Paciente: Adalfredo Emiro Fernandez Villegas

60 aos de edad
Fecha de nacimiento: 22-11-54
C.I.- 4756344
Lugar de procedencia: Estado Zulia
Lugar de residencia: San Jacinto

Motivo de consulta: dolor, aumento de volumen de la cadera
Enfermedad actual: Paciente masculino de 60 aos de edad, con antecedente de habito tabquico
y alcohlico desde su juventud, es trado a la consulta por presentar dolor de fuerte intensidad en
cadera izquierda que se irradia al muslo acompaado de aumento de volumen en esa rea e
impotencia funcional, posterior a una cada desde su propia altura, motivo por el cual se decide su
ingreso.
Diagnstico de ingreso: Fractura epfisis proximal de Fmur izquierdo AO 31-B1 (fractura
extraarticular, de cuello, subcapital con ligero desplazamiento)

Extremidad proximal del fmur
Las fracturas de cadera son muy frecuentes en pacientes de edad avanzada que
desarrollan con facilidad complicaciones derivadas de un encarnamiento prolongado
(escaras por presin, trombosis venosa profunda, neumona, etc.). Por esta razn, el
objetivo principal del tratamiento es conseguir que el paciente pueda salir de la cama y
comenzar a caminar cuanto antes. Su mortalidad en el primer ao oscila entre un 2 0 % y
un 3 0 % . Existen dos grandes tipos de fracturas de fmur proximal, cuyas caractersticas
se recogen en la Tabla 8: las fracturas del cuello femoral (comparables con las fracturas de
escafoides) y las fracturas del macizo trocantreo (comparables con las fracturas de la
extremidad distal del radio)
Estas fracturas se producen habitualmente como consecuencia de una cada. El paciente
refiere, salvo en determinadas fracturas no desplazadas del cuello femoral, impotencia
funcional absoluta (no puede caminar).
En la exploracin, la extremidad inferior se encuentra acortada, y en rotacin externa
marcada, contactando el borde externo del pie con la cama. En ocasiones se aprecia una
equimosis sobre la cara lateral de la regin de la cadera sobre el trocnter mayor,
indicativo de lazona de impacto, siendo este un fenmeno caracterstico de las fracturas
extracapsulares. Los intentos de movilizacin de la cadera resultan dolorosos.
Las fracturas del cuello femoral (fracturas subcapitales o intracapsulares) ocurren en una
zona de vascularizacin precaria. La cabeza femoral se nutre fundamentalmente a
expensas de vasos endostales, y sobre todo de las arterias que discurren en la cortical
superolateral del cuello. Con la fractura, especialmente si es desplazada, la
vascularizacin del foco y de la cabeza se ven comprometidas. Por lo tanto, estas fracturas
plantean un problema fundamentalmente biolgico y pueden presentar bsicamente dos
complicaciones: necrosis isqumica de la cabeza femoral y ausencia de consolidacin.
Existen dos alternativas bsicas de tratamiento: la osteosntesis con tornillos y la
artroplastia; optar por una u otra depende de dos circunstancias:
El grado de desplazamiento. Cuanto ms desplazada est la fractura, ms
probabilidades existen de necrosis o alteraciones del proceso de consolidacin. El
desplazamiento se evala con la clasificacin de Garden (Figura 28), que reconoce cuatro
tipos: tipo I (incompleta, no desplazada, mpactada en valgo), tipo II (completa, no
desplazada ni i m pactada),
tipo III (completa, desplazada parcialmente en varo) y tipo IV (completa, totalmente
desplazada).
La edad del paciente. Las complicaciones propias de la artroplastia de sustitucin
aparecen con ms facilidad en pacientes jvenes que van a usar su prtesis muchos ms
aos, y adems desempeando mayor actividad, lo que condiciona mayor desgaste del
implante. Por lo tanto, en los pacientes jvenes, hay que intentar conservar su propia
cabeza femoral y evitar la artroplastia.
En resumen, el tratamiento de las fracturas no desplazadas (grados I y II) y de las
desplazadas (grados III y IV) en jvenes es la osteosntesis con tornillos canulados
mientras que en las fracturas desplazadas de pacientes de edad avanzada, es la
artroplastia (vanse las Figuras 28 y 29). El problema es que no existe una definicin clara
de " j o v e n " y "edad avanzada"; en general, la edad para pasar de una a otra indicacin
oscila entre los 60 y los 75 aos
Las fracturas del macizo trocantreo (fracturas pertrocantreas, intertrocantreas o
extracapsulares) se producen en hueso metafisario muy bien vascularizado, y con
abundancia de inserciones musculares, por este motivo plantean fundamentalmente un
problema mecnico (por la intensa traccin muscular) por su frecuente conminucin. La
conminucin hace que sea ms inestable la osteosntesis, y que pueda resultar en una
consolidacin viciosa de la fractura y una alteracin biomecnica como consecuencia de
los cambios de brazos de palanca de los msculos que se insertan en la regin
pertrocantrea. Se clasifican en funcin de su estabilidad. El tratamiento de eleccin de
estas fracturas es la osteosntesis
Los dispositivos de osteosntesis ms utilizados en la actualidad son el tornillo deslizante
de cadera (como el dynamic hip screw o DHS) y el clavo intramedular femoral proximal
(como el proximal femoral nail o el clavo Gamma). El tornillo deslizante de cadera se
utiliza ms frecuentemente en las fracturas puramente pertrocantreas, y el clavo femoral
proximal en las fracturas con trazo de oblicuidad invertida, y en aquellas con extensin
subtrocantrea. Losclavos de Ender, una opcin muy utilizada en el pasado, se asocian a
tasas inaceptables de consolidacin en mala posicin y reintervencin, y actualmente se
consideran implantes obsoletos.
Las fracturas subtrocantreas son extracapsulares, y son un lugar frecuente de
localizacin de fracturas patolgicas. Se tratan mediante osteosntesis, generalmente con
un clavo femoral proximal o un clavo intramedular de fmur bloqueado proximalmente,
aunque en fracturas con mucha extensin proximal puede optarse por un tornillo
deslizantede cadera. Sus principales complicaciones son las alteraciones del proceso de
consolidacin y la rotura del implante.