Tendon Valoracion y Tto Fisioterapia

"
'
,
TEN DON
Valoracin
y tratamiento
en fisioterapia
Antonio Jurado Bueno
lvn Medina Porqueres
. - ..
. . ,
--1; . _.:
-..
t' .....
Espmia
Ed1/ona/ Paidotribo
Les Guixeres
CI de la Energia.1921
0891 s Badalooa
Tel .. 00 34 93 323 33 11
Fax: 00 34 93 453 50 33
www.paidotrioo.com

Argentina
Editorial Paidotri/Jo Argentina
Adolfo Alsina. 1537
C 1088 MM Buenos Aires
Tel.: 00 54 11 4383 64 54
Fax: 00 54 11 4383 64 54
www.padolrioo.com.ar
paiclolnbo.argentina@paidotribo.com
Diseo cubierta: Rafael Soria
2008. Antonio Jurado Bueno
lvn Medina Porqueres
Editorial Paidotribo
Les Gu1xeres
CI de la Energia. 19-21
08915 Badalona (Espaa)
Tel.: 93 323 33 11 - Fax: 93 45..1 50 33
http://www.pa1dotribo.com
E-mail. paidotribo@paidotribo.com
Primera edicin:
ISBN: 97884-8019-979-7
Fotoco111posicin: Editor Service, S.L.
Diagonal. 299 - 08013 Barcelon<1
Impreso en por Sagralic
Mxico
Editorial Paidotri/Jo Mexico
Pestalozzi. 843
Col. Del Valle
03100 Mxico D.F.
Tel: 00 52 55 55 23 95 70
Fax: 00 52 55 55 23 96 70
1wN1.paidolribo.com.mx
pak'.-0lribo.mexico@paidolribO.com
Quedan rigurosamente prohibidas. sin la autorizacin escrita de los titulares del copyrtghl,
bajo las sanciones establecidas en las leyes, la reproduccin parcial o total de esta obra por
cualquier 111edio o procedimiento, comprendidos la reprograia y el tratamiento informtico,
y la distribucin de ejemplares de ella mediante alquiler o prstamo pblicos.
/
Indice
Prlogo
Prefacio
Captulo 1
ESTRUCTURA DEL TENDN
Antonio jurado e lvn Medina
. . . . . . 1
.. . ...... ' .... . .3
f nrrocluccin . . . . .. . .... . . . ...... . ...... . ... . .. .. 7
Elementos exrracendinosos . . . . . . . . . . . . . . . . ... . .... 9
Especia l consideracin ele las vai nas rendinosas .... . ...... 1 O
Componemes del rendn ..... . ..................... 12
Clulas .... . ............................. . ... 12
Cohgcno ..... ..... .. . ..... .. ........ ... . .... 13
Suscancia fundamental . .......... . .......... ..... 15
Elemenros de conjuncin: enlaces cruzados ........... 15
1 rrigacin dd rendn .............................. 16
Inervacin del rendn ............................. 18
Proceso del colgeno .............................. 20
Proceso inrracelular del colgeno ... ......... ....... 20
Proceso exrracelular del col:geno ..... . ..... . . ...... 22
Fibras de elasrina . . . . . . . . . . . . . . . . ...... 23
Sustanc fundamemal ........................... 23
Configuracin espacial de las fi brillas .......... . .. ... . . 24
Enlaces cruz.ados .. . .. .... .... ............ . . .. . . .. 24
Dcfccws del cohigeno ..... ... ... . ............... . 25
Jerarqua cid colgeno ... . ... . .. . .. .. ..... ... .. ... . 27
de cr;rnsici11 . . . .. .......... ..... .. ......... 28
Unin musculotendinosa ............ . ...... . . .... 28
Unin ostcorendinosa (UOT) ...... .... .......... .31
Tipo.s de UOT ..................... . .......... 32
. !";""
t-4 . . , < .. ' 1,
1)f.9(.J.J\8v
111

rJ

1
.,
:1
.,
)

Afinidades v diferencias cnrre ligamcnros _\' rendones .. ..... 32
Bibliografa. . ............. . .. - . .................. 33
Captulo? ,
BIOMECANICA DIEl TENDON
Imroduccin . . . .. .... ........ . .......... ....... .4 [
Caracrerfsricas del rendn ........................... 42
Propiedades mednic1s dd rendn ......... .......... .43
Propiedades esrrucruraks del rendn .. ........ . ... . .... 44
'Viscodasticidad . .... . .. .. ... . . .. .. . .. . ....... . .44
Grosor y longicud ..... . . . .. . .. . ... ........ . .. . . 45
Curva carO'a/ dcfor111acin .. . .. .. .. . .. ... ...... .. . .48
v
Fuerza rensil de los rendones . ......... ............. .50
Propiedades mcdnicas y composicin biogumic;1
del rendn. Esdn rd.1cio11adas? ...................... 51
Biomecnica de las inscrciones del rendn ............... 51
Unin musculorendinosa .............. ........... 51
Unin osreorendinosa ........ . ...... .. ... . ...... 53
Biomednica del rendn bajo carga. Lesin .v rornra .. ..... 53
Cmo resofl(k el rendn :1 la carga? ... . ........... 55
Formacin del espoln (Cnrcsollto) . . . . .... .. ...... . . . 56
Aparicin de la lesin tendinosa . . ....... ............. 57
Efectos dei ejercicio y el d<.:susQ sobre el rendn ........... 57
Efecros del ejercicio ............................. 58
Efectos del desuso y la inmovilizacin ............... 59
Cambios bioqumicos rn d cuerpo del tendn ....... . .. . G 1
Cambios bioqumicos debidos al ejercicio ............ 61
Cambios bioqumicos debidos a la inmovilizacin .... .. 62
Prevencin de la arrorl n por inmovil iz;lcin . .. . ...... .. . . 63
Envejecimienro del re11 dn . .... ... . . ........ .... .. . . G5
Cambios celulares . ...... ...... .. .. ............. 67
Cambios de la m;mii celular . .... ........... . ..... 68
Cambios en b bio111ednica ....................... 68
Biblioorafa ........ . . .. . .... . .... ....... 68 ;:,
IV
!' :; ' '
>: ;, \. :

Captulo 3
TENDINOPATAS. TENDINfflS O TENDINOSIS?
Antonio Jurado e lvn Medina
Inrroduccin ........ ... . . .... . . .... .. .. ........ . 77
Clasificacin de las rendinoparas . ., .. . .. . ............. 79
Erioparogenia de los accidcnres rendinomusculares ........ 81
factores inrrnsecos ............................. 82
Facrores exrrnsecos ............................. 87
Cambios fisioparolgicos en las teqdi noparas .......... . . 9 l
Cambios fisiopatolgicos en las rendini ris .... . . . . ..... 91
Cambios fisioparolgi co:; en las rendinosis ..... ..... . . 91
Cambios cel ulares ............ . . . .. ... . . ........ 92
Cambios vasculares ............ . .. ... . ... ... .... 92
Cambios del colgeno .......... . ................ 93
Tendinoparfas y reaccin inflamatoria .... .. ............ 93
lcndinoparas y dolor ............................. 95
fmplicacin del dolor en la curacin .... ............ 96
Causas de dolor en el rendn ......... . .............. 97
Hiptesis bioqumica .............. . .... . . . . . . .. . 98
Hiptesis rnccnica . . ... ...... . ..... .. .... .. . ... 99
- lmpingement como causa de dolor en el rendn
rotuliano . . . .. .......... ....... .. ... . ..... . 100
Hiptesis anatmica ........ . . .... .. . .......... l O
Hipresis final sobre el dolor y las rendinoparas ...... . . 102
Bibliografa .......... . ......................... 02
Captulo 4
CONCEPTO DE TRABAJO EXCNTRICO
Introduccin .................... .. .. . .......... 11 l
Eriologfa de la lesin tendinosa ....................... 1 L
Causas mecnicas .............. . ............ '. . L 2
Causas merablicas ............................ 118
6? '! r:
el t.P i: 1 J V
Dolor muscular tardo .......... . ....... ........ .
118
Comporcamienro del rendn s o m r i ~ o a esrrs .......... 120
Carcter excntrico de las fuerzas aplicadas ............. 123
Biomecnica comparada del entrenamiento excntrico ..... 125
Fisiologa del trabajo excntrico ..................... 128
Efecros del trabajo excntrico ........... ............ l 29
Recuperacin del trabajo muscular excnrrco ........... 130
Bibliografa ............ . .... .... ............... 132
Captulo 5 ,
RESPUESTA DE LOS TEJIDOS A LA LESION
TENDINOSA
Inrroduccin ....... . ....... .. .............. . .. . 141
Diferencias entre procesos agudos y crnicos ............ 14 3
Lesin aguda .... . ....... .. ................... 143
Lesin crnica ..... . . . ..... .. . . ............... l 43
Apoprosis celular ................................ 14 5
Fases del proceso de reparacin ...................... 146
Fase inflamacoria .............................. 146
Fase proliferariva .............................. 1 5 l
Fase de rcmodelacin o maduracin ........... ..... 15 2
Facrores que interfieren el proceso de curacin ..... . .... 153
facrores locales ......... . ..................... l 53
Faccores sistmicos ..... .. .......... . ........... 153
Proceso reparador en las lesiones crnicas . ............. 1 53
Desencuenrros cln icos: rendinopacas agudas y crnicas ..... 154
Caractersticas dnicas de las tendinoparas en fncin
del tiempo transcurrido ....... . ... . .............. l. 54
Determinacin de la fase lesiona[ . . . .. . ...... . . ...... l 5G
Por qLt puede fracasar el proceso reparador? . . ... .. ... . 157
Faccores inrrnsecos ......... . . .. . .. . .. ......... 157
F::tccores extrnsecos .. ... ....... ... . .... . ....... 159
Bibliografa ...... ........... .. .. .... . .. ........ 161
VI
Captulo 6
DIAGNSTICO DE LA TENDINOPATA
f ntroduccin ................................... 167
Paromecnica: implicacin en la tendinopata ........... 167
Mecnica lesioml .......... .' .................. 168
Elaboracin de un diagnstico ...................... l 69
Hisroria ..... . . . .......................... . . 170
Examen fsico . .. ... ................... . . . ... . 17 4
Esrudios de laborawrio . ... : ..... . ... . .. ........ l 77
Diagnsrico por la imagen ........ . ... . ......... . 178
ParttcLdarid,1des de las tendinoparas crnicas: adapracin .... 180
Fenmeno de adaptacin ..... ........ ... . ..... .. 183
Bibliografa ...................... .. .. . ........ . 185
Captulo 7
TRATAMIENTO DEL TENDN LESIONADO
[mroduccin ................................... 189
1endinopara aguda o tcndinitis ..................... 190
Tendinopara crnica o tendinosis .................... 191
Principios generales en el tratam ienro
de la rendi nopada aguda . . . ........... ............ 195
Idemificar y el iminar todos los faccorcs/fue17..as externos . . . 195
Esrimar la fase de cicarrizan (estadio de la
cendinopada) ..... . . ............. .. .......... 197
Tr;uamienro adecuado a la fase de cicacrizac[n . ....... 197
Aplicar un programa de carga censil apropiado .. .. .. .. l 97
Control del dolor )' la i11flamacin .. .. ........... .. 198
Traramicnco ....... . . ............ ... .. ..... . . ... 198
Modal idades fsicas ........ ... . ................ l 98
Fro . ............ ......... . ........... ... 198
- Calor .... .... . ............ . .............. 200
VII

- Ulrrasonidos ............ .. ......... .. . ..... 201
- Esrimulacicn dccrica ............... ....... . . 205
- L;ser ..................................... 206
Masaje ................................... 207
- Movilizacin ccndinosa ....................... 21 O
Programa de ejercicios
Por qu un progrtlrna excnrrico? ........ . ... . ....... 21 O
Papel dd 1.:jercicio excntrico en el traramiemo de la
rendinopara crnica ............... . ....... . ... 21 O
Pri11cipios del ejercicio . ..................... . ..... 211
Especificidad del en crenamienro ... . . .. .. .......... 212
Carga m;xim:1 ....... . ... .... .... . . ... . ....... 212
Progres in de l;i carga . .... .. .... . .... .... . .... . 213
El dolor debe gui ar la progresin del tratamienrn ...... 213
Desarroll o de un programa ci po . .. .. ........ . ....... 215
Calc:ncamienro .. ..... . ... . .. . ................ 215
FlcxibilicL1d ... ....................... ... ..... 2 l 5
Ejercicio especfico ..... . ............... ....... 217
Fro ........... ..... ..... . ............... .. 218
Bibliografa .................................... 220
Captulo 8
TENDINOPATA AQULEA
lnrroduccin ............... . . . . ... ... ........ .. 229
Anarom a ...................... . . . . . ...... .... 230
Bioniednica ... . ........ . .................. . ... 232
Eciolog1'a ......... . . . .... . . . ............... . ... 233
Desajusres biomcdnico.c; . ... .. ... .. .. . .......... 234
Errores de cnm.: namienr.o .... ... .. .... ........... 236
Papel de la c a r g ~ .... .. .. .... ... . ... .... . . ..... 237
Papel de la concraccin excnt rica en la
cendi 11 opaca del Aquiles .... ... ...... . ... . ...... 238
f-isiop;1rologa ..... . . . . ........ . . .... ........... 239
Examc11 ......... . . ..... . . ..... . . . . ........ . ... 241
VIII
Dagnsrico por la imagen ... .. ....... .... .... ..... 247
Snromas ............. ............. ............ 248
Oi.1g11scico diferencial ............................ 248
Traramicnro . ...... ............................. 249
bse aguda: cratamiemo de la rcndinopaca agu&1 . ... .... 249
=asc crnica: indicaciones de tracam icnro de la
rendinopaca del Aquiles .... .. .... .. .. .... ... ... 250
Bibliograf'a . . ........................ . . .... .... 258
Captulo 9
TEND[NOPATA ROTUUANA (RODILLA
DEL SALTADOR)
1 n rroducci n . . ... . . .. .... .... . .. ..... .. .... . .. 267
Anaroma ................ . . ................... 268
Biomcdnica . . . . ..... .................... ...... 270
r isioparologia ....... .. . ............. ........... 272
Eciologa ...................................... 274
Faccores predisponemcs ........................... 277
Diagns[ico .............. ....... ............... 278
Diagnsrico diferencial ............................ 280
Snromas .. ... ....... .......................... 281
Trararnienro ............................. .. .. ... 282
Medidas generales ............................. 283
Configuracin del tracamicnm .............. . .... . 283
- Correccin de los faccorcs biomecnicos predisponemes .283
- Elas[ihcacin del compartimento exn.:rno de la rrula ... 284
- flcxibiliz:icin selectiva ........ ... ... . .... . ... 284
- Masaje ......... . ...... .. ..... ....... . .... 287
- Electroterapia . . . . . . . .. .. ..... .. .......... . . 287
- Trmamiemo de los puntos gatillo (J>sG) relacionados ... 288
- Rescablecer la capacidad de absorciu del illlpacro .... 288
- Programa excntrico ......................... 290
- Reeducacin de los patmnes mororcs .. . . ......... 292
Bibliografa ................ ............ .. ...... 293
IX
Capt ulo 1 O
SNDROME DE FRICCIN DE LA BANDA
ILI OTIBIAL
Inuoduccin .............. . ...... . . . .......... .301
Anawma .... . .......... . .. . . . ..... . ..... .... .301
Biomecnica ............ .. ..... . . . .. .... ...... .302
Patomednica .. . ..... . . . ..... . . ....... . .. ....... 303
fisiopacologa ... . . . ..... . . . . .. . . ... . ....... . . . .305
faiologa ... .. .. . ..... .. . . ... . . . . . . . . .. .... . ... 305
Diagnstico .. .. . .. . .... . . . ... . . . .... . . ... .... . .306
Hisrori a .. .. . . .... . ... . ...... . . . . . . . . . . . .. . .306
Exan-ien de la rodilla . . .. . ...... .. ....... .. ... . .307
Pruebas es.ieciales ...... . . .. . . . . .. . .... . . . ... .. 308
Diagnsri<.:o di fo rt::n<.:ial .......... . .. .. .. . . . .... . .. .310
Tratamiento .......... . . .. ... .. ....... . .... .... .311
Fase aguda .................... .. ... . ........ 3 l l
fase crnica ................ . ... . .. . ........ .3 l 2
Readaptacin del enrrenamienro . . . ... ... . .......... .316
Bibliografa .................................... 317
Captulo 11
TENDINOPATA INGUINAL
Antonio jurado e fvn Medina
lnuoduccin ..... . ... ... . ... . .. . . . .. . . . . .. .... .323
Anawma inguinal . ..... . ... . .. . .. . . . . . . . . . . .. .. .325
Snrornas ... ... ....... ... . ... . .. .. .. . . .. ... . . .. 327
focco res predisponenrcs .. ..... .. . .. .. .. ........ ... 328
Patogenin ........... . .. . . .. . .. .. . . . .... . ..... . .332
Valoracin ... ... . .. . ... ...... . . . ..... . ........ .334
Historia ... . .. ...... .. ... . . . . . .. . .. . ... . ... .334
Valoracin del dolor .. . .... .. ... . . ....... ..... .335
X
Examen fsico ... . ...... ........... .. . .... .... 336
- Observacin .... ........ ............... . ... 336
- Movilidad articular .. ....................... . 336
- Esrado muscular . . . ............... ... .. ..... 337
- Pruebas especiales . . ......................... 338
- Palpacin ... . . .. .......................... 339
Pruebas complememarias .... ....... . . ........... 340
- Radiologa simple .. .......... .. ... . ......... 340
- Resonancia magntica .. ..... . ..... . ........ .. 340
- Ecografa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .... .341
-- Dinamometra isocintica ............. ....... .34 1
Diagnstico diferencial .... . . .. ....... . .. . . . .. . . .. .342
Traramienro . . .. ... .. ... .. .... . ... . ...... .. .... .346
Fase aguda: ffatamicnto de la cendi nopnra aguda . ... .. 347
fose crnica: indicaciones de craramienco
de la ccndinopaEa inguinal . ... . .......... . . .... .348
- Terapia manual . . ... .. .. . .. . ............. . .. 348
- Movilizacin de los rejidos blandos ... .. ..... . .. .350
- Elernorerapia ...... ..... ......... .. . . ... . .. 352
- Flexibilidad miotendinosa ................... .. 353
- Forralecimiemo ...... ........ ... ......... .. .354
- Readapcacin al esfuerzo ...................... 363
Prevencin .. ............. ................. .... .364
Bibliografa ......... ... .................... . ... 364
Captulo 12
TENDINOPATAS DEL HOMBRO: SNDROME
DE ATRAPAMIENTO O IMPINGEMENT
SUBACROMIAL
limoduccin ... .. ........ . . ..... . ..... . . .. ... . .373
Anatoma funcioid ....... . ................... . . .373
Esrnbilidad de" la articulacin glenohumcral .. ... . . ..... .375
EsrabilidJ<l en los distinros planos ........ . . . . .. .. . 378
XI

\/;tscul<1rizac11 del manguiro ele los roraclores ... . .. ..... 380
Espacio sub;1crornial ...... ... . .... .... ...... ...... 38 l
lmpingm1e111 subacromial: etiologa y clasificacin .. .. .... 381
Diferenciacin cnrre impingement e inestabilidad
como primer.1 causa de dolor ......... .. .. ..... ..... 383
Biomednica .. .. ... .. ... . .. .... ........ . ... .. .. 384
Pares de fuer7.a ........ .... .. ... . ........... . ... .385
Papel de la csdpub en b biomecnica del hombro ....... 387
Rim10 escapulohumeral .......................... .390
Alteracin de la biomednica normal .. . ... ... . ....... 39 1
Mo\' imienros c.:o rrectamenre cjecurados y disruncin ... .393
Movimienms dcfccruosos y disFuncin . . ..... : .... .. 393
Factores predispo11cntes ... . . . .. .. ... . .... ... ... .... 394
Fisioparologa ..... .. ... . ..... . .. . .. . . . ... .. . .. .396
Diagnsrico ............. . .. ........... . ....... .397
- H isroria .... .. ......... ... .. ....... . . .... .397
- Esrudio del pacic11rc .. . . .. .. . ..... .. . ........ 399
- Diagnsrico por la imagen . .... . ... .. .. .. .... .. 406
Diagnscico di forcncial .... . .... ........ . .... . .... .407
liaramienro ...... ........ ................ .. .. .. 408
Principio 1: Cormol del dolor y/o la inflamacin
y normalizacin risular ....... . ........ ..... ... .41 O
Principio 2: Ajuste de la escpula y rescablecimienro
del rirmo escapulohumeral normal ................ .41 j
Principio 3: Rcsrablecimienro de la amplirud
del rnovi m icn ro flsiolgico de rodas las aniculacio nes .. .418
Principio li: Recencrado de la cabeza humeral ... ...... 420
Principio 5: forcalccimicnro muscular ... . . . ... .... .426
Principio 6: Trabajo inregrador en cadena cin[ic;1
cerrada .......... .. .................... . ... .429
Protocolo de recuperacin del sndrome de
impingemenl subacromial ...... . . . ........ . ........ 4:'B
Bibliografa . ........ .. . .. .... .... .. .... .. . . . ... 435
XII
----

Captulo 13
TENDINOPATAS DEL CODO: EPICONDILALGIAS
lnrroduccin .................................. .447
Anaroma funcional ..................... . . . ..... .448
!3iomednica ...... .... . ... : ............ .... ... .450
E. 1 , ~
_no ogra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ) l
i::acrores predisponenres .... . .......... .. .. . ...... .452
Hisroparologfa ... ... .. ..... ... . . ..... . .......... 453
Diagnsrico . . ... .......... ' ........ .. . . .. ... ... .454
!?ases del diagnstico .................. . .. . .. . .. 455
Di<lgns[ico diferencial ........... ... . . .. ..... . .457
Trararniemo ... . ..... .. . . . .......... . . .. . ...... .458
Conrrol del dolor y la inflamacin ....... ... .. ..... 459
Resrablecimiento de la flexibllidacl ................ .464
Recuperacin del equilibrio muscular ..... .......... 465
Tratamiento de orientacin excnrrica ..... . .. ...... 467
iV[aniobras osceopfocas .. ... .. .... ............. .469
Medidas onsicas .... . ....................... .471
e ' d 1 e d lo7"
Olrecc1on e os cacrores e nesgo .................. l .:>
Bibliografa . .. . ........................ .... ... .474
Captulo 14
TENDINOPATAS DE LA MANO Y LA MUECA:
TENDOSINOVITtS DE DE QUERVAIN
Antonio Jurado, lvn Medina y Raquel Cantero
1 n traduccin .. .. .... . . ........................ .4-8 5
Tcnosinovicis de de Querva in ....... ...... ......... .489
Anacomia funcional ............. . . . .. ........... .490
Aspecms biomecnicos . .. . .. . ........ ...... .. .. .. . 492
Fisioparologa .. ....................... . ... ... .. 493
Etiologa . ........ . . .......................... .494
Facrores predisponences a h aparicin de rcndinoparas
en el primer companimenco ................. .... 495
XIII
Diagnscico .................... . . . ... . . . ... ... .496
Diagnscico diferencial . ... .... . .............. .... .498
Tracamienco del sndrome de de Qucrvain ... .. ........ 500
Fisiorcrapia ... .... ............ .. ........ ..... 50 l
Tracamiemo con frulas .. .......... . ...... ...... 503
Orras lesiones rcndinosas de la mano y la muieca ........ 504
Tendinoparas de los extensores de la mueca ......... 504
iendinopara del extensor largo del pulgar ......... .. 507
Tcndinoparfa del exrensor del meique ....... .. ..... 508
Tcndinopara del cubital posrerior .. .... .. ... ...... 508
Tendinopata del extensor del ndice . ..... . .. . . ... .509
Tendinopaca del primero y el segundo radial.
Tendinopacas de los lexores de la mueca. lendi noparfa
del palmar mayor .. . . ... .. .. . ........ .. . .... . . 51 O
Tendinopatfa del flexor cubital cid carpo ... ......... 511
'fcnosinoviris Aexora de los dedos. Dedo en resorte ... . . 513
Bibliografa . . .. . ..... .. ....... . . . .. . ........... 516
Capt ulo 15
MODIFICADORES FARMACOLGICOS
DE LA INFLAMACIN
Antonio Jurado, lvn Medina y Begoa Utrera
Introduccin . .. ...... ............... . .......... 529
Anriinflamarorios ............. .. ... .. . . ....... . .. 529
anriinflanmoria ... . . . . .... .. . . .. .. . ... 529
Qu son los AINE? ...... . ... . . . . .. . ... ...... . . .. 5.?0
Mecanismo de accin de los AINE . ..... . .. .. .. ... . .. 532
Problemas derivados de h adminimacin de los Af NE ... .535
Aplicaciones rerapuricas . . . .. .. . . .. . ... . . . .... .. .. 535
Corticosreroides ....... .... . . .. . .. . . .. ... ... ... .. 537
Mecanismo de accin ... .. . . ... .... . .. . ... . .. . .... 539
Efocros .sobre el [endn ... .. . . .... ... .. ........ . 539
Efectos sobre la ::miculacin .. . .. . . . . . .. . . .... .... 540
XIV
Vas de administracin .............. . .......... ... 541
Evidencia clnica en distinras pacologas ............... 542
Epicondilalgias .......... ....... ............. .542
Tendinopata del manguiro de los roradores .......... 543
Tendinopatas aquleas .......................... 543
Complicaciones y contraindicaciones ................. 544
Anlisis AlNE/corticosteroides y conclusin .. 546
Bibliografa .. .. ............................... .549
Captulo 16
NUEVAS TENDENCIAS EN EL
TRATAMIENTO DE LASTENDINOPATAS
Antonio Jurado, lvn Medina, Isabel Rodrguez
y Ana Pallars
lnrroduccin ...... ......... . . ........... . ...... 557
faccores de crecimiento ........................... 558
Funcin en la fase reparadora. Famil ias de facrorcs
de crecimiemo ......... ... . ..... ... .. .. . ..... 559
;Cmo acn'i:in los facwres de crecimicnro? .... .. .... . 567
i:acrorcs de crecimiento y lesin tendinosa . .......... 568
Cmo inciden los factores de crecimienro
en la reparacin risular? ......................... 569
Cmo se obtiene el plasma rico en factores
de crecimiento? .. .......... .. .. .. . ........... . 569
Adminisrracin de plasma rico en faCLo res de
crecimiento ... . .... . ...................... . .. 570
Terapia genrica . . ...... ....... ..... . ........ .. . . 572
Clulas madre ... . . .. .......... . .. ......... ... .. 572
'Ierapia celular .. ...... ...... .......... .... .. . . . .573
Ondas de choque .... . ... . . . .... . ... .. .. . ... . ... . 573
Qu son las ondas de choque? Ctno acrli an? . . . . . . .. 5n
Generadores de ondas de choque .. . ... .. .. . ... . . . . 575
- Principios del tratamiento con ondas
de choque . . .......... .. .. .. ... .. . .. . .577
XV

- Efeccos. Mecanismo de acruacin ............... .580
- Aplicacin en disrinras parologas .. ..... 582
- Conclusiones ................. .. ........... 588
Bibliografa . ................................... 589
XVI
Prlogo
Con gusro y placer realizamos una breve prcsencacin <le! rra-
bajo 'El rendn: valoracin y tracamienro en flsimerapia" de los
:lll[Ores flsiorerapeuras D. Antonio Jurado Bueno y D. Idn Medi-
na Porqueres, que con gran olfato cdiror publica Paidorribo.
Nos agrada ver la metdica del rrabajo y el planreamienrn se-
mcintico de la rendinitis y la rendinosis .
Al escudioso del dolor rendinosoen el dcporris-
ra de este li bro le va a resolver las dudas diagnsricas y a proponer
medidas fisiorcrapuricas.
Venimos manifestando que las dos causas 111;\s frecuenrc.::; de le-
siones en el deporte son la bic n tendinosa y la muscular con pre-
ferencia a los esguinces y las men iscoparas .
Clasificarnos las rendinopatas en rrcs grados o estadios:
- Esrndio I: dolor despus del deporte .
- Esradio ll: dolor ames del depone.
- Esradio Ill: dolor ames, duranre y despus del depone. Y aiia-
dimos un IV esradio que serfa la rowra rcndinosa. En los csca-
dios l y II el cracamenro fisorcr:pico ebria crme buenos r ex-
celenres resultados. )' malos resulcado!> en el csradio [[[, que
muchas veces precisa ciruga .
Este estudio sobre la v<ilorac.:in }' foiocernpia del rendn va a
convertirse en un libro de consulca para los sanirar[os del depone
y por ello folciramos a sus autores .
Pdm G11itl11 Gardfl
Prefacio
Lecror, el libro que rienes en rus manos es el resultado de algo
ms de rres aos de rrabajo de un grupo de flsiorcrapeuras.
Tras varios aos de profesin, hemos crarado de organizar nues-
uas experiencias procurando liberar el siempre oneroso peso de la
ceora de prerensiones licer<Jrias intiles. As pues, el libro que an-
ee ti rienes, )'que osadamente so111ccemos a ru juicio, ha sido es-
crim con la pluma de la pruden1, siempre buena consejera.
El trabajo ha sido estructurado en dos bloques, el primero, ms
rerico, compuesto por siete captulos con los que se ha pretendi-
do conformar una base de conomienws sobre b que fuera ~ s
fcil construir otro bloque, el segundo, cuyos capmlos s estn de-
dicados al estudio - rnzonamienco diagnstico y lratamicnrn- de
las patologas tendinosas concreras.
No conocemos hasta la fecha ninguna publi cacin monogrfi-
ca en castellano sobre el tendn. La lireramra sobre flsiocerapia que
nos invade en los t'ilrimos tiempos se distingue ms bien por el de-
sarrollo de mwdos - ms o menos novedosos- o b elaboracin ele
libros-gua a panir de nociones un ranro ccrcas, un ramo abs-
rracras; por eso es a veces preferible bajar a ras de suelo y pregun-
tar a la experiencia. En la clnica diari a, los problemas que abor-
damos con ms frecuencia son las lesiones de pures blandas,
esencialmente el rendn, el msculo y la foscia. Y son problemas
reales que requieren soluciones reales. Esre li bro nace de la necesi-
dad de los amores de saber mJs sobre esrns pmblcmas y sobre sus
soluciones, pues el cuerpo cerico-pdcrico en el que nos desen-
volvamos antes de iniciar su cscrirur:i nos pareca insuftcienre. Y
an hoy nos lo parece.
Por rodo ello, amigo lecwr, re pedimos benevolencia en ru ju[-
cio, ya que al fin y al cabo segui1 nos siendo estudiantes de fisiote-
rapia. El mayor aprendizaje que hemos alcanzado despus de estos
tr('S aos de trabajo, tniles de arrculos consultados, decenas de Ji-
3

.--

TE.NDN: valoracin y trntamiento en (lsio1erapia
bros y rcsis docror:iles revisadas, es que nuesrro conocimiento so-
bre esre asumo alin es escaso. A partir de esre punro nuestra am-
bicin es siempre mejorar. .. aprendiendo, por supuesm .
4
Amonio jurado Bueno
lvtin lvfedinn Porqueres
Estructura
del tendn
Es<rvctura del 1cnd11
INTRODUCCIN
Los tendones son estructuras anatmicas simadas emre el ms-
culo y el hueso cuya funcin es uansmitir la fuei-la generada por
el primero al segundo, dando lugar al movimienro articular. En la
unidad de movirniemo bsica un msculo riene dos rendones, uno
proximal y orro disral (fig. 1-1 ). Los tendones y liga meneos pose-
en rres zonas especficas en roda su longitud: (l) el punro de unin
msculo-tendn se denomina unin miorendinosa (UMT); (2) la
unin cendn-hueso recibe el nombre de unin osteorendinosa
(UOT); (3) en la zona media o curpo del cendn src a veces pue-
de cambiar de di reccin apoyndose en las poleas seas; !
1
. No
siempre ornrre la misma adaprncin msculo-rendn; un L'i nico
tendn, como es el de Aquiles, focaliza la accin de vari os mscu-
los o vi emres musculares - crceps sural- con el objetivo ele ejercer
traccin sobre un solo hueso -caldneo-, mientras que un solo
msculo - tibia! posterior- puede acruar sobre varios rendones que,
a su vez, anclan en distimas piezas seas.
Origen /
UOT /
UMT
\/
"'\
.....
Insercin
FIGURA 1- 1. Esquema simplificado de la biomecnica articular. El msculo
biceps braquio/ se une o sendos tendones en sus exremos (UMT). A su vez, los tendo-
nes se insertan en distintos huesos (UOT). paro con(ormor le palanca simple respon-
sable de lo movilidad articular. (Abreviaturas. ver texto).
7

TENDN voloracit1 y cra1amictlto e11 (isioccropio
Los rendones prcscnr:rn un aspecto blanquecino a causa de su
rclaciva avascularidad. Esrn con1puestos de colgeno en un 30%
y de elascina en un 2%, codo ello en el seno de una macriz extra-
celular que conriene hasra un 68% de agua. El cohgeno represen-
ta al rededor del 70% del peso seco del cendn
1
-
16

Morfolgicamenre el rendn vara en forma y tamafio. Puede
ser aplanado o redondeado; con respecro al mt.'1scu lo puede en-
contrarse en el origen, en la insercin o formando incersccciones
tendinosas dencro de l. Denrro de un mismo rendn pueden dis-
currir haces paraldos en un esrraro y hacerlo en direccin diferen-
te en escraros adyacenres, siempre en funcin de la accin muscu-
lar, por lo que, en dd l 11iriva, lo que decermina la configuraci n del
rendn es d cscmul o tiue genera el cipo de movirnienco que sre
realiza!tl w. Adems, respecro a los rcndo11cs redondeados, el rea
por seccin es proporcional a la fuerza isomErica mcL'Cima del mlis-
culo al qu<.: penrncce11').
Los rendones pueden csrar encapsul.1dos, esrn es, rodeados
por la membrana si novial de la arriculacin; en cal caso se de-
nominan incracapsulares. Los rendones que discurren bajo re-
rin.lculos se encuenrran enclauscrados en rneles fibrosos; ejem-
plos de ellos son los rendones largos de b mano, la mueca o
el pie .
El grado o amplirud del mmirnienro de la UMT y la fuerza
aplicada al rendn dcrerm inan la oriemacin de las fibras y la ma-
yor amplirud del movimicnco del msculo y de! rendn
11
El ten-
dn, en ocasiones, se halla alejado del msculo ai que acompaa,
como ocurre en los mlisculos de los dedos de la mano, cuyos ren-
dones se localizan en el anrcbra'l.O.
Los rendones pu!.!dcn presencar mlriples variaciones en su di-
se1.o, de cal modo que pueden ser corros y gruesos, porque deban
cransmicir una ruco:a imporrame, como ocurre con el rendn del
cu<driceps, o bien largos y fi nos, c.:o mo ocurre con los rendones de
los dedos, responsables ele la ejecucin de movincnrns delicados,
no vigorosos.l'l, o con los rendones peroneos\ que discurren por es-
pacios escrcclws.
8
Es!rucwro del tendn
ELEMENTOS EXTRATENDINOSOS
De acuerdo con la clasificacin de lppoliro y las
escrucmras que rodean al rendn pueden agruparse en cinco care-
goras:
1) Las vainas fibrosas son los conduccos a rravs de los cuales los
rendones se deslizan durante su recorrido. Esdn presenres en
rendones que rienen que recorrer un largo camino para al -
canzar su pumo de insercin y pueden. por ello, csur some-
ridos <1 imporranres fricciones; en ot.:asiones, los huesos les
ofrecen escocaduras y hendiduras dt sucio flbrocar-
rilaginoso y rnbierr<ls por una clpa flbrosa o rcrincu lo. Ejem-
plo ele ell o es el rerin;icu lo de los lexorcs y exccnsores de la
mano y el pie.
2) Las polens de rejlexll son reFucrrn.s anarmicos de las vainas
fibrosas kJCalizados en los luga res curvos que se pueden cncon-
crar en el curso del rendn. Su misin en m:lllre11er el rendn
dentro del lecho por el que sc desliza.
3) Las vainas sinoviales son tneles de acceso por los que los ren-
dones acceden al hueso o a otras estructuras anarmicas que
pueden causar friccin sobre el rendn. Su finalidad es mi-
nimizar dicha friccin. 1' lis frecuenrcmcnre se las encuentra al-
rededor de los tendones de la mano (flg. 1-2) }'el pie. Simada
bajo una capa !-lbros;1, la vaina sinovial se compone de dos ca-
pas finas y serosas, las vainas y visceral. Escas vainas for-
man un conducco cerrado que concicne un fl uido perirendino-
so que se encarga de la lubricacin cendinosa .
4) Algunos tendones, como los ( ue clrecen de una sinovial
ve rdadera, disponen de una vaiw1 perite11diiwsrt o przmtendn
para reducir la friccin. Su funcin es pcrmici r el libre movi-
miento del Lendn comra los rcj idos colindances.
camemc, el tendn de Aquiles es un cl:iro ejemplo en el que se
puede observar el pararendn con finas membranas de desliza-
mien co. Cuando el paracendn conrienc cl ulas sinoviales reci-
be el nombre de tendoii11011ird; b ausencia de dichas clulas y la
9
TENDN: volorac1n y troiomiento en fisioterapia
Vaina sinovial
Bursa
------ Retinculo
Vaina fibrosa

Polea de reflexin
FIGURA 1-2. Elementos extratendinosos en el tobi/10: relin, u/o, vaina fibrosa,
vaina si11ovial, polea de rePexin, bursa.
presencia de una doble capa le confiere el nombre de tendova-
ginaf.
5) Las bursrtS {bolsas) constituyen el quimo tipo de estructura ex-
tratendinosa. Son pequeflos sacos de lquido situados entre dos
esrruccuras adyaccnres - nu'1sculo, rendn o hueso- donde ac-
tan como amorriguadores, reduciendo la friccin y asisciendo
el movimiento. Juegan un papel imporranre en la reduccin de
la friccin. Esr;in localizadas en lugares anatmicamente esco-
gidos donde msculos y tendones pueden sufrir fenmenos
compresivos contra prominencias seas que dificulran el desli-
zamienro Je estas csrrucruras. Ejemplos de ello son las bursas
reuocalcfoca, subacromial o infrarrotuliana.
ESPECIAL CONSI DERACIN
DE LAS VAINAS TENDINOSAS
. Entre los elemcnros externos al tendn, son especialmenrc re-
levantes las vainas que lo rodean. Las vainas tendinosas se encuen-
10
Estructuro del 1cndll
eran al rededor del tendn)' son comunes en los tendones de lama-
no y del pie, donde esrn localizadas en las wnas de largo recorri-
do curvo - tneles carpiano o del t:i.rso- y en la zona de los dedos.
Su principal funcin es minimizar la friccin enne el tendn y los
tejidos que lo rodean
2
!

Las vainas tendinosas tienen dos capas: una externa, que es la
vaina fibrosa, y una i mema, que es la v1Tint1 emre ambas
exisre un espacio virwal que slo se hace real en sirnaciones pato-
lgicas. La capa externa esd compuesta por una red de colgeno
cuyas fibras se orientan de manera 1011gicudinal, oblicua o circular
respecro al eje del tendn. La sup'erficic interna de la capa fi brosa
esd tapizada por una capa de clulas de la cara sinovial pariera[,
mient ras que el rendn esd recubierto por las clulas de la capa
visceral. El espacio cerrado -cavidad- enrre estas dos capas con-
tiene una fina pelcula de Huido con una composin qu(mica si-
milar a la del lquido sil1ovial
Exis(cn dos ripos principales de clulas sinoviales. Las del pri-
mer cipo o tipo A son macrfagos y rcpresenran el 20-30% de la
capa sinovial. Est<lS clulas segregan ;icido hialurnico, el cual sir-
ve de lubricante p;1ra controlar la irriracin por friccin y posee,
adems, funcin fagoccicax'. Las clulas del segundo cipo o tipo B
poseen las caracrersticas de los fibroblasros y representan el 70-
80% del toral celular. Estas clulas tambin producen lquido si-
novial rico en hialurnico. En el citoplasma de escas clulas
encomramos glicoaminoglicanos (GAG))' protcoglicanos (PG) es-
rrucruralcs. Adems se puede encontrar una ccrccra serie de clu-
las o tpo C, igualmente <le tipo sinovial, forma inrci:media entre A
y R y que parricipa en el tejido auroinmune'-.
La principal funcin de la sinovia rendinosa es procurar lubri-
cacin, aunque algunos autores han defendido su conrribucin a
h n u crici n del rendn
1
"
19

10
. El rnesotend11 es caracrcrscico de
los tendones de la mano y pie y tiene dos fu nciones: primera, an-
dar el tendn y protegerlo del exceso de rocacin, y segunda, pro-
porciona r la placa por la que vasos y nervios penetran en el tejido
del rendn
6
.
11

[:

TENDN; valoracin y cra1amicnto en isioteropio
COMPONENTES DEL TENDN
El cendn csr;i consrimido por discimo.s clemenros: clulas, sus-
canca fundamencal y fibras de cohlgeno (rabia l- l), codo ello man-
rcnido por difcrenres cipos de l'nlace. Escos elementos conscimyen
el cuerpo del rendn en disrinrns

TABLA 1-1. Componentes del tendn .
Clulas
Sustancia fundamenta/
Fibras de colgeno
Clulas
Fibroblasto es la clula predominante
Producen colgeno y sustancia fundamental
Necesarias para la cicatrizacin
Elememos ms frecuentes: proceoglicanos y agua
Organira y controla el tejido colgeno
Acta como barrera ame algunas sumncias
Faci lita la nutricin
Soporta las propiedades mecnicas durante la compresin
Molculas de colageno empaquetadas como miofibrillas
Microfibrillas empaquetadas como fibras de colgeno
Colgeno tipo 1 ms presente en el tendn
Gran luerza tensil
Son numerosos los tipos de clulas que se cncucnrran en la sus-
canci:i fundamencal del rejido coneccivo. Algunas son fijas, es de-
cir, pertenecen a una poblacin pcrmaente, miencras que orras
van y venen de forma alcaroria respondiendo a las necesidades del
rej ido.
(i) Los jibrobl11stos son las clulas constan ces del tejido conecti-
vo. Adoptan diversos aspeccos morfolgicos, aunque la mayor par-
te ele ellos tienen forma de huso. Muy numerosos, son los respon-
12
Esuucwro del tendn
sables de la formacin de los componemes fibrosos del [ejido co-
neccivo, el colgeno y la cbscina. De igual modo, escn implicados
en la elaboracin de la suscancia fundamenral amorfa y de media-
dores celulares del proceso de curacin. De ah que prescncen cier-
ra movilidad en rcspucsca al craumacismo y la inflamacin. No en
vano la proliferacin fibroblscica cicnc un papel crucial en el pro-
ceso de reparacin cendinoso_;'. Carecen de regulacin central, por
lo que las modificaciones de su forma. funcin y composicin obe-
decen a esrmulos loctles, prinpalmenre de carcccr mednicol
0
.
(i i) Los macrfiigos son parcicubrmencc numerosos en el ceji-
do conecrvo laxo. Se mueven li bremenrc y juegan un papel en
el sisrema rericuloendorcl ial. Son carroeros acrvos, engullendo
clulas nrnerrns, bacreri as pa rrcu las ex cm as. Ta rnb in 1 i beran
muchos de los medadores que gcll cran la respuc.sra infl:1m<1ro-

(i L) Las clulm cebarlas se encuentran cerca de los vasos san-
guneos y su funcin es concroverrida. ['roduccn ancicoagu-
bnres como la hepari na, aunqu1: tambin liberan hisramina y se-
roconina. Escas susrancias \'asoacrivas. conocidas como cininas,
parricipan en el comrol del flujo de S<rngrc a la zona, especialmen-
re en el proceso nflamarorio.
Aunque se:1 slo en deci;:rminadas circunsrnncas. cabe encon-
trar orras clulas como linfoclos y neucrfilos polimorfonudea-
res, que inrerviencn en el sistema de defensa celular y .
Colgeno
La llave de h hicrza del rcjido conecrivo es la configuracin de
la molcula de colgc no. El coLgeno comprende una familia ele
molculas divididas en dos grupos mayores. Se iclemiftcan l 3 ci-
pos de col<igeno (rabla l-2), los cuales pueden ser divididos en dos
clases: los c1ue conforman regulares de cohgeno (T, U, 111, V,
Xl) y los que no las conforman (lV, Vf. VII, Vlfl , IX, XII , XII I) .
Los cipos ll y IX se cncuencran nicamemc en el carrl ago. El co-
1:1gcno presente en d rendn es en su mayora de tipo l. conscitu-
13
l
TENDN: voloroc1n y trotomicnco en fisioceropio
yendo el 70-80% del peso seco del rendn. Los dems cipos se en-
cuentran en camidades menores. Entre todos ellos configuran las
"dd , . di d'
1331
prop1e . a es mecan1cas e cen on -.
TABLA 1-2. Caractersticas de los diferentes t ipos de colgeno. Adoptado de:
Eyre DR. The collagens of musculoskeletal soft tissue. En: Leadbetter WS, Suck-
water JA, Gordon SI. Spom-induced inflammation. Park Ridge: AAOS; 1990.
Tipo
Tejido
Forma
Tipo 1
Hueso, piel, tendn Fibrilar
Tipo 11
Cartlago, disco
Fibrilar
Tipo 111
Piel, tendn, vasos sanguneos
Fibrilar
Tipo IV
Lmina basal
Red tridimensional
Tipo V
Con tipo 1
Fibrilar
Tipo VI
Extendido
Microfilamemos
Tipo VII
Membrana epitelial
Insercin fibrilar
Tipo VIII
Membrana endotelial
Desconocida
Tipo IX Cartilago
Enlace cruzado
Tipo X
Cartlago hipertrfico
Desconocida
Tipo XI
Con tipo 1 Fibrilar
Ti po XII
Tendn, otros'
Desconocida
Tipo XII I
Clulas endoteliales
Desconocida
14
..
Estructuro del ce11d11
Sustancia fu ndamental
Es una sustancia amorfa en cuyo seno ocurren la configuracin
y <leambulacin de las disnras fibras y clulas. La sustancia fun-
damemal o matriz extrncelulnr comribuye de manera imponance
a la imegridad mecnica del rendn, al desarrollo de los tejidos, a
su organizacin y al control de su crecimienroi. Su composicin
responde a una mezcla de agua, PG )'GAG. La sustancia funda-
mental aporra el cemento que causa que las fibras de colgeno se
adhieran unas a otras y proporcionen lubricacin )' espacio para
que puedan deslizarse unas sobre otrns.
Los GAG represenran slo el 1 % del peso seco del rendn, pe-
ro su imporrnncia radica en su c:lpacidad para retener agua, la cm!
consr.imye el G5-75% del peso rora! del tendn. Los GAG son bio-
molculas de azcar que pueden combinarse con orros GAG para
formar cadenas largas, o con prordnas, para forma r gl icoprorenas
del tipo flbronecrina, renascina o flbromcdulina, Fundamenrales en
la regulacin y escablizacin de la marriz exrracelular
11 11
16
.
No codos los rendones poseen una composicin uniforme en
roda su longimd, sino que rienen variaciones locales en cuanto al
contenido de agua, GAG y colgeno para ajusrarse a las parricula-
ridades biomecnicas en su recorrido. Cuando los rendones discu-
rren por las poleas seas tienen un contenido preferenre de coH-
geno cipo Il-
1
y su contenido en GAG es muy airo"'.
Elementos de conjuncin: enlaces cruzados
Las molwlas de tropoc.:ohgeno t::mn c::srnbilizadas y se man-
tienen unidas mediante enlaces dectrosrfocos y qumicos deno-
minados en!tices cnizados. Si la sustancia aporra el
esp;1cio fsico, la estabili dad molecula r la aporran los enl aces cru-
zados. bras molcul as se encucnrran uni das medianre enlaces co-
va lentes rnnro a nivel imramolecular - cadenas C'/. del mismo rro-
pocol;igeno- , como intermolccular-enrrc molculas adyacentes de
cropocoLigeno--
11
.
IS

TENDN: voloraci11 y cralamienco en fi sioterapia
Difcrenres cadenas de amino;ciclos son conectadas mec.lianrc
enlaces in rermoleculares para formar flbrillas que clar<n lugar a la
fibra. Los enlaces cruzados son imporranres para la fuerza ten.sil del
coHgeno. hacindolo m;is fuene por unidad y con capacidad para
<lbsorber m:is energa, lo que aumenra su resisrencia al ser someri-
do a tensin .
Las susrancias qumicas de los enlaces se producen duranrc el
merabolismo normal)' son renovadas por procesos rnecab6licos du-
rante la primera erapa de la vida, pero se acumulan en los indivi-
duos De ah que los rendones en la edad avanzada Sl'-
an m<S rgidos y menos el:.srico.s .
IRRIGACIN DIEL TENDN
Hasrn corn ic11'1.0S del siglo XX el rendn fi.Je considerado un de-
mento avascular \' mt"rablicamenrc inactivo. Es en l 916 cuando
se demuestra el ,;porre vascul ar al rendn a rravs de la inyeccin
con coloranres, admitindose enmnces que el rendn recibe cier-
to aporre sanguneo procedenre del mesorendn'
11
A parrir de los
rrabajos de Smirh, en 1965, se arrbuyc al tendn una acci,idad
rnerahlica propiciada por su flujo continuo de sangre'
1

El aporre sanguneo al rendn proviene en su mayora del ms-
culo. El abordaje vaso-rendn difiere en Funcin del segmenro ten-
dinoso, considerando el rendn en rres regiones: cuerpo dd
tendn)' UOT. !.os vasos sanguneos se originan desde microva-
sos en el peri .
En b UMT los vasos sanguneos del perimisio muscular cont i-
nlian enrrc los fasccu los del rendn y son del mismo rnmao que
1 1
, 1 "i (c. 1 3)
os vasos en e muscu o- ng. -. . .
En In porcin media del rendn el aporre vascular llega va pa-
ratendn o a rravs de la v:iina sinovia[Y
1
Son vasos de menor ca-
mai1o, por lo que esta zona esd peor perfundicla, lo que la con-
vierte en una zona crrirn lcsionaV. Los tendones que escfo
expuesros a la fr iccin y csdn encerrados en una vai1'.a re-
ciben el 1porcc a rravs de la membrana s1 nov1al. S1 no
16
Estrucwra del 1c11d11
FIGURA 1-3. Aporte vascular al tendn rotuliano. Se observa cmo una fina
red vascular invade las capas ms externas del tendn procedentes de la grasa ama-
rilla; por otro lado, se observa la disposicin vascular en paralelo al paratendn.
cxisre membran:l sinovial, la perfusin sangunea ocurre a parcir de
la red vascular del pararendn. Los pequeios vasos del pararendn
discurren rransversalmenre hacia el rendn, micnrras que erras ra-
mas lo hacen paralelas al eje del rendn. Los vasos penerran el epi-
rendn y recorren el endorendn para forrnar la red vascular in-
crarendinosa (fig. 1-3). Las arreriolas discurren longitudinalmente
flanqueadas por dos vnulas
2
;

Los vasos que irrigan la UOT suminisrran el tercio externo del
rendn. No escfo comunicados direccamence los vasos proceden-
tes del hueso con los que proceden cid rendn, debido a la pre-
sencia de una membrana ftbrocarrilaginosa entre el rendn y el
hueso, pero existe alguna anasromosis indirecta cnrre estos vasos .
De cualquier modo, su aporre sanguneo es menor y 110 conrribu-
ye a la vascularizacin del cuerpo del rendn
21
! 'l
17
.
La configuracin espacial de la red vascular depende de la mor-
fologa del tendn; es larga y uniforme para tendones como el ro-
17
' ''
TENDN: valoracin y rroromiento en (isio1erapia
ruliano o el de Aquiles, y ancha y emelbda para los rt:mfones fle-
xores de los dedos.
El :iporre sanguneo al rendn aumerw1 durame el ejercicio y an-
ee los procesos de y se ve disminuido cuando es some-
tido a rensin o en dccerminadas zonas de friccin, rorsin o com-
presin. Exisccn d&remes lugares en el organismo anarmicarneme
predispues1os al deterioro Yascular. Quiz el lugar donde esta cir-
cunsr:mcia es ms cvidenre lo conscimyc el rendn del supraespi-
'r', en el que las posiciones de aproximacin o ek:vacin del
hmero en el plano sagi ral agravan el dficit sanguneo 's. En el ren-
dn de Aquiles ha sido ra1nbin identificada una zona de relariva
avascularid<H1
10 1
as como en la cara dorsal del flexor profundo
ele los dl!cl os, en el primer ccmmetro previo a Li insercirr
1
<'.
Por lo gc.:neral. h vascubridad del rendn es rn<h ddicirnria en
los hombres que en las mujeres y disminuye con la edad y la so-
brecarg<1 mednica
1
Ourance el ejercicio el aporre sanguneo au-
menta, independicnrernenrc de la edad, si bien :-ilrededor del ren-
dn slo alc:rnza el 20% de la capacidad mxima en comparacin
con lo que puede conseguir durante la hipercm reacri\;1 '.
INERVACIN DEL TENDN
La inervacin del rendn es esencialmeme afcrenre. Los nervios
acceden al tendn cerca de la UMT y form.an pequei'1os plexos lon-
gimdinaks, los cuales, desde la UMT, arraviesan sra y pencrran
en el scpro del cndoren<ln. Desde el paratendn forman ricos ple-
xos que cnv.ln r,unos que penetran en el epitendn v se
mosan con los r<1mos de ori gen muscular (fig. l-4) . Si el rendn
provisto de vaina sinovial, los nervios ;maviesan el rnesoren-
dn v cbn rnrnas haci;1 la pared visceral de la membrana sinovial,
pene,mrndo desde ella en el rendn. Dentro del rendn el nervio
se desliza a lo largo de su eje y finafa en terminaciones nerviosas
SCI \SOrialcs:
1
..
De acutrdo con los criterios funcionales v anatmicos, las tcr-
mi1ucioncs en los (endones se pudelen cbsillcar en cua-
18
Es1ruc1uro del tendn
FIGURA 1-4. Acceso neuronal al cuerpo del tendn . En esce ''Jso se muestro
lo distribucin de los terminaciones de Golgi.
ffO caregoras
18
tipo I o c01psrnlos dr: que son re-

cepwres ele presin y reaccionan lcncamcnre a los cambios de pre-
sin; tipo 11 o corpsculos de Pr1c11i, que rambin reaccionan a la
presin pero son de adaptacin rpida, ya que inrervicnen en la
deteccin de movimientos de aceleracin y desaceleracin; tipo f 11
o terminaciones de Golgi, las cuales son mecanorreceprores cuya
funcin es convenir la deformacin mecnica, expresada en pre-
sin o tensin - comraccin o elongacin musculares- , en sef1alcs
nerviosas aferentes. La censin muscular se rransmire al tendn e
induce la compresin de las terminaciones nervios:1s por medio de
las fibras de cohigeno, generando porenciales a.xonales cue sinap-
ran con las neuronas de inrerconexin de la mdula espinal e in-
hi ben las neuromotoras a. Todos ellos cicnen un irnporrame ra-
pe! en la organizacin del sistema sensorial neuronal aferenre que
comrola los movimientos del cuerpo V<t sisrcma nervioso central.
El tipo 1\1 son las terminrtdones ur:r1Jiosas lihres, cue son receptores
del dolor de adaptacin lema.
19

I

TENDN: valoracin y tracamienw en {isiot erop10
Los rendones inmersos en movimientos sofisticados - por
plo, f:xores de los dedos- poseen una inervacin o;upcrior :1 la de
orros comprometidos en movimientos ms primarios
-como el rendn de Aquiles- '''. Por ouo lado, la inervacin t:s ma-
}'Or cerca de la UMT que de la

.
PROCESO DEL COLGENO
La snresis de col<gcno comprende dos procesos c1ue ricnen lu-
gar ranro en el imcrior como en el exrerior de b clula .
Proceso intracelular del colgeno
El cohigeno posee como unidad esm1crural al rropocohgeno. El
rropocolgcno t's la unidad mnima, una nica protena larga y dd-
gada formada por cohigeno de ripo l. El enrrecrnzamienro de rrcs
secuencias de aminocidos en cri ple hlice da lugar a una molcu-
la de procol:igeno. De escas secuencias o cadenas polipcprdicas .
dos poseen una cscrucrura prinuria r reciben d nombre de cade-
na a-\, en ranro que la tercer;\ riene una composicin de amino-
cidos diversos y se denomina cadena o:-2'
1
(fig. 1-5) .
Las cadenas de aminocidos se conecran mcdianre pue1m:s in-
termoleculares, mic:ncras que las molculas de tropocolgeno se cn-
cuencrnn unidas por medio de enlaces elecrrosrticos .
La principal caracrerstica del proceso incracelubr es la hidroxi-
lacin y glicoli1.acin de los aminokidos, la formacin de cadenas
rercia1s y la u11i11 por medio de enlaces covalentes. La prcsi::ncia
de las cadenas largas pol ipeptdicas dota de es tabilidad y calidad a
la fibra de
Escas cadenas de amino<'iciclos se e1mccru-

zan en formaciones terciarias uniths por enbces covalenrcs, for-
mando una cadena en rriple hlice que recibe el nombre de proco-
lgeno (flg. 1-6). La rnolCllla de es enmnccs secrecada
al espacio excracelular rnedianre exocicosis.
20
Escrucwro del tendn
Cadena polipeptidica (J. (secuencia de aminocidos)
0
Procolgeno (enlace en triple hlice de ) cadenas a.)

Tropocolgeno (3 cadenas crean una molcula de rropocolgeno)
0
FIGURA 1-5 .
A B e o
FIGURA .. Representacin esquemtica de uno fibrilla de colgeno tipo
I'. am1n.oac1dos se unen para formar una cadena a; la glicina ocupa las terceras po-
s1CJ011es (crrculos negros); (B) y (C) tres cadenas o. (orman Ja triple he/ice de
1111
a mo-
lcula de colge'.1a; las cadenas o: estn cubiertas por una fina capa de proteoglicanos
Y glucasaminoglicanos; (D) la molwla de colcigeno se une para formar uno molcula
de tropocolgeno o micro(rbri/la; (E) micro(tbrilla o (rbrilla de colgeno esuiado; los mi-
cro(bn/Jas estn rodeadas por proteoglicanos y glucosaminoglicanos; (F) can(rguracin
de Ja red de frbri/las .
21
TENDON: valoracin y Lrotamienlo en fsiocerapio
Todos los componentes del rendn, desde las cadenas de ami-
nocidos hasra la fibra de colgeno ya formada, se encuenrran em-
bebidos en el seno de la sustancia fundamenral. la cual proporcio-
n,1 soporce a la csrrucrura del tendn y a la vez sirve para la difusin
de aases v nucrienccs -.
" .
Proceso extracelular del colgeno
El proceso exrracelular se caracrerl-za por la enrre_ rnol-
cub.s y sL1 posrcrior organizacin en esre
proceso el c.:ol.lgeno adqui ere sus proptedades mccan1cas. El pro-
colgeno es dcpo:;irado en el espacio excracclubr, cerca de la su-
perficie de los fibroblasros. Varias molcul:;s de se en-
samblan para dar lugar a una nueva molecula cor1:a y hgcra que
ahora se llama tropocoldgmo (fig. 1-7}. La mokcula ?e tropocol-
geno es el ladrillo bfoco en el edificio del cohlgeno '
1
. Los proce-
sos cxtracelulares incluyen enlaces cruzados enrrc: molculas y su
organizacin en esrrucwras fibrilares, lo que confiere al colgeno
su va Ira resiscencia
13
!! As pues, 5 molculas de rropocolgeno se
aareoan de manera superpuesra para formar una fibrilla de cohge-
" " - 1
no (frg. 1-7)'-.
FIGURA 1-7.
5 unidades de tropocolgeno conforman l fibrilla

Un grupo de fibrillas conforman 1 fibra
0
Un grupo de fi bras forman un fascculo
n
9
Varios fascculos conforman el tendn
22
Esuucwro del ccnd11
Cada molcula de colgeno cnlaz.1 con su vecina, para lo cual
invierre un cuarto de su longirud. Por L'ilrimo, las frbrillas de col-
geno se agregan}' se mantienen unidas gracias a la marriz para for-
m:ir la fibra de colgeno, que es d prximo elemenro en la esrruc-
rura del tendn'
6
.
Fibras de elast ina
La elascina conrribuyc a dar elasricidad :i l rendn. Son las res-
ponsables de devolver al tendn su. configuracin original ondula-
da m1s ser estirado. Es una protena no colgena que represenrn el
20/ci del peso seco del tcnd11?
1
Puede alargarse hasra un 70% de
su longitud sin romperse(. !nvesrigaciones recienres aseguran que
est presente nicameme c.:: n el l 0/t, de los re ndones del individuo
sano. En condiciones parolgicas, como son las alteraciones hor-
monales, el m mero y volumen de b fibras eUsricas rcnclinosas es-
t<n claramente aumentados, pero en l.i s hcrid.1s en proceso de cu-
racin se encuemran reducidos'''.
Sustancia fundamental
La susrancia fundamenral es un gel salino que ororga propie-
dades viscoelsticas al rendn y la lubrificacin y ef espacio nece-
sarios para el deslizamiento y enrrecruzamicnto de los rcjidos. Asi-
mismo, es el medio para d aporce de nurrietrn!s )'gases.
Esr compuesra por prorcogl icanos, vlicol)rorenas -COlllO la fi -
\.. t> r
bronecrina, que une los fibroblastos a las fibras de colgeno- y
agua, que dan lugar a GAG y PC.
La marriz extracelular la prnducen los rl broblasros. El agua re-
presenta el 70-80% del peso coral, m ie1mas que los proreoglicanos
)' glicoprorenas son el 1 % del peso seco del rend11 . F.I agua en es-
re sisrema esd atrapada entre las cargas ncgarivas de las molculas
de proreoglicanos, las cuales concicnen un gran nmero de grnpos
hidroxilos que acraen el agua:
1
,;.;
1
v. La matriz <:s cons1anremenre
23
'

.,

.,

TENDN: va/oracin y uowmiento en (lsioceropio
remodelada por los llbroblascos y las enzimas dcgradances, espe-
cialmente la cola!!enasa \' proceoolicanasa .
'-"' . o
La formacin de rropocoUgeno y marriz exrracelular esr nri-
mamcnre inrcrrclacionada. Los proreoglicanos parecen regular la
formacin de fibrillas en la suscancia fundamencal; la casa de pro-
ceoglicanos disminuye en el rendn cuando el rropocoHgeno h<l
madurado y alcanzado su ramat1o finaF''.
CONFIGURACIN ESPACIAL DE LAS FIBRILLAS
La geomrrica cid tendn es deudora de la fun-
cin del nnsculo cual csni un ido. La movilidad del tendn y la
fuerza <tpli cada por el mlisculo dererminan la orienracn de fi-
bras de UMT en relacin con d eje del rendn. Los msculos fu-
siformes son los que generan una mayor canridad ele fuerza sobre
el rendn. Conforme aumenta la a11gulacin de las fibras muscu-
lares con respecm al rendn, hay mayor disipacin lacera! de fuer-
za. Los rendones que en su recorrido sufren un cambio de direc-
cin esrfo someridos a m:s rcnsin y su aporre vascular es menor
debido a que sopurran mayores fuci-Las de compresin .
La disposicin de las fibras de cohgeno a lo largo del curso del
rendn no es linicamemc paralela. Por medio del microscopio po-
larizado se han enconrrado hasra cuarro tipos de enrrecruzamien-
ro de fibras.
!ENLACIES CRUZADOS
Las molculas de tropc)l:Ol<igeno son esrnbilizadas y mantenidas
unidas por mt.:dio de enlaces crnz<ldos eleccrosrricos y qumicos .
Las molculas poseen en laces covalcnres mediante pucn res in rra-
molccul ares enm:: las cadenas a del mismo rropocoh1geno e inrcr-
molecularmentc encre molculas de colgeno adyacenres. Los enla-
ces cnr1.ados se cncuenrran dcmro y emre las molculas de cohge110,
y las previenen de la rorura enzimrica, rnednica o qumica
1
! .
24
Estructura del 1e11d11
Los puentes derivan de reacciones enzim:ric:1s en las que inrer-
vienen principalmence la lisina )' la hidrolisina. La clave enzimti-
ca es la lisiloxidasa, que regula la rasa de puenres en el colgeno.
Disrimas caden<ls de aminocidos esdn conecradas por enlaces in-
rermoleculares para formar fibrillas. Los enlaces son los responsa-
bles de la fue1-La rensil del colgeno.
Los enlaces qumicos se producen duranre d meraholismo y su
r<l sa disminuye con la edad. Los enlaces pueden ser o
il'l'educi bles. Los enlaces irreducibles se encuent ran en el coL geno
maduro, al que hacen m:is esrable v !'uenc:. ! ,a n.:duccin del n-
mero de enlaces hace al colcigeno rn;s dbi l. La hipcrrmfia del ren-
dn se asocia con el aum.enco de la hidroxilacicin de la lisina en dos
enl aces especficos locafados en el col:gcno
''.
DEFECTOS DEL COLGENO
Existen muchas causas de ddccros en d mcrabolismo dd col:-
geno que pueden llegar a provocar rr;1scornos clnicos. Encre ellas
se cuentan las alreraciones genricas, la osreogm:sis impcrfccra, el
sndrome de Marfan o las condroclisplasias (rabia l-3F
1
''>.
Las muraciones genricas disminuyLn d nmero de enlaces y,
por consiguienre, se produce un col.igeno mucho m;is dbil, que
responde fcilmenre a la elongacin cuando se :1plican pequei1as
fuerzas. Tambin pueden originar defectos c.:n la t.:srrucrura u or-
gani1.acin del colgeno molecular. L1 gra\edad dd crasrorno de-
pende de la localizacin del gen

. Es ms que el incremento de los cnlaccs ocul'l'a en pa-
ctentes con diabetes. El resultado es un tej ido duro que requiere
r:1'.s fue1:zayara ser de ah la incidencia de c 1psu-
lms reuacnles en pac1enres con esca enferrncdad '
1
.
25
TENDN: valoracin y troamiento en fisioterapia
TABLA 1-3. Defectos del colgeno. Tomado de: Curwin SL.Tcndon injuries: pa-
rhophysiology and rrearment. En: Zachazewski JE, Magee DJ. Quillen WS.Athleric
injuries and rehabilitation. Philadelphia: WB Saunders: 1996.
Nivel del
defecto
Regulacin
de la simesis
Defectos
estructurales
Delmos
enzimaucos
Inhibicin
Defecto en el
colgeno
Colageno tipo 1
anormal o
disminuido
Colgeno tipo 111
anorn1JI o
disminuido
Colgeno tipo 1
disminuido
Disminucin de la
formacin de fibras
de colageno
Disminucin de
hidroxipro!ina
D1sminuc1n de
cnlces
Disminucin de
enlaces
Disrrnnucin de
lisiloxidasa enlaces
Disminucin de

Escasez o
mutacin de genes
Escasez o muucin
de genes
Escasez o mutacin
de genes
Defi ciencia grave de
vitamina c
Mutacin emucwral
en una cadena de
procolgcno
Dficit de vi:amina
e
Disminucin de la
enzima lisl-oxidasa
Disminucin enzima
lisil hidroxilasa
Delicit de cobre.
disminucin de la
mividad lisiloxidm
Clnica
Huesos y tejidos blandos frgiles.
raciuras mlples, de variable
gra1e<lad dependiendo de
patrones genticos
Arterias. piel. incestino y tero
dbiles (estos rganos pueden
romperse)
Supresin del desarrollo, piel
frgil. curacin herida deficiente
Piel frgil e hiperextensible.
hematomas fciles. luxacin
bilateral de caderas
Igual que arriba
Perdida piel. hipermovilidad en
las articulaciones de los dedos
Piel hiperextensible.
deformidades
Denominacin
Osteogenesis
imperfecta
Sndrome de
Ehler-Danlos
tipo IV
Escorbuto
Sindrome de
Ehler-Danlos
tipo IV
Escorbuto
Sndrome de
Ehler-Danlos
poV
Sndrome de
Ehler-Danlos
muscufoesquefcicas, poca tipo VI
capacidad de cicatrizacin
Igual que Ehler-Da nlos tipo V
Envenenamiento Igual que Ehler-Danlos tipo V Latirismo
debido a la ingestin
de fl-aminopropio-
nitrilo
26
Estrucwro del tendn
JERARQUA DEL COLGENO
La unidad de menor tamao en el tendn es el rropocolgeno,
el cual, como se dijo, es una protena compuesra por colgeno [i-
po I }'creada por fibroblascos. Enlaces elecrrosrricos son respon-
sables de la estabilidad intrnseca de esras molculas, miemras que
los enlaces cruzados enm: mol<.:ulas de uopocoHgeno facilitan que
escas unidades se unan v formen fibrillas
1
c..
Slo cienas zonas algunos rendones de las manos y los pies
poseen vaina, que, como si.'. ha inencion:ido, posee dos capas. La
vaina verdadera se encuentra en las 7.onas en las que exisren un
cambio de direccin y aurnenco de la friccin, por lo que se nece-
sira una exceleme lubricacin. En cambio, la mayora de nuestros
rendones estn rodeados por un rejido conccrivo que recibe el
nombre de pamtendn. El colgeno del pararendn es ele cipos 1 y
III. El paratendn funciona como u na fund,1 chsrica y permi[C el
movimiemo libre del rendn en los tejidos qw: lo rodean.
La unidad funcional menor dd rendn son las ftbrillas, las cua-
les se disponen en haces paralelos rodeados por susrnncia matriz ..
Las fibras se agrupan en colecciones primarias de fibras
demro de tejido conectivo, que dan lugar al wdotendn . El en-
dorendn es una red recicular de tejido coneccivo dentro del ren-
dn; se conoce tambin como haz pri111t1ro. La unin de haces pri-
marios con la inclusin de vasos, nervios \' microsiscema linftico
conforma el fascculo o haz jffu11d11rio. haces secundarios fun-
cionan como verdaderas unidades indcpendiemes denrro del pro-
pio rendn. Varios haces secundarios constituyen el rendn, el cual
se rodea de una fina cap;1 lb 111:1cb ep1e11d11, que es la capa m;s ex-
terna del cuerpo del tendn -
1
; )'.
El epicendn es una red rdarivamenre dens<1 de coLigeno. Esca
red contiene fibras lonairudinales, obli cuas y mrnsvcrsales. En es-
o ,
tado de relajacin parte de las fibras de col:geno del epirendn se
encuentran formando un Angulo de GOu aproxirnadamence con !as
fibras del rendn. El ngulo decrece a 30 cuando el tendn se es-
tira. El epitendn conricn"c el apom: ' "1scubr, nervioso )' linffo-
co31 _
27

,.

.,

l.

.J

TENDN: valoracin y tratamiento en fisioterapia
Un manojo de fibras rcnclinosas forma el haz primario de fibras
-subfoscculo- )' grupos de esms haces forman haces secundarios
-foscculos-. Un grupo de haces secundarios forman haces rcrcia-
rios, los cuales. a su vez, forman el rendn. El endocendn rodea
los luces primarios. secundarios y rerciarios
1
(fig. 1-8).
Micro bias tos
Triple hlice
Estructura
ondulada
Membrana
fascicular
5A 35A 100-200 A 500 50004 !00500v
Escala de tamao
FIGURA 1-8. Jerarqua estructural del t endn desde las molculas de tro-
poco/geno a la presentacin fin al. Tomado de: Kascelic J. Galeski A, Baer E:
The multicomposite struccure of tendn. Connecc Tissue Res 1978; 6( 1):11-23.
ZONAS DE TRANSICIN
Unin musculotendinosa
El msculo y el rendn rienen un punro de encuenrro donde se
funden miofibrillas imracel ulares con fi bras exrracel ulares de colge-
no. Esca zona de transicin se denomina unin
(UMT) y consri rnye una unidad funcional nica, capaz de aclaprar-
se a las disrinrns siwaciones de carga. La Fuerza generada por el ms-
culo se mrnsmire a la UMT y al rendn, los cu;es ricne;:n que adap-
tarse al grado de solicirncin para producir el movimienro correcro .
28
Estrucwra del tendn
La UMT es una membrana plegada y exrensa para aumencar la
superficie de conracrn y al mismo ricmpo disrribuir el esrrs sobre
dicha unidad. El ngulo que forma el rendn }'el msculo es cer-
cano a 0. con la misma finalidad de disminuir la rensin sobre la
unin .
La UMT es la placa de crecimenro del msculo debido a que
las clulas que se adosan son capaces de generar colgeno; tam-
bin es sca la zona de crecirniemo del rendn, capacidad que va
disminuyendo conforme se acerca a la insercin en el
En
csra regin es donde se localizan los rganos de Golgi }' los re-
ceprores nerviosos. La UMT es la wna de mayor sufri mienro al
aplicar fuerzas de traccin duranrc la conrraccin muscular. Para
paliar el estrs, las superfi cies en concacto presencan repli egues
membranosos con el fin de aumentar dicha frea de concacrn '!. La
fo rtaleza de la UMT depende no solamenrc de la disposicin ana-
rrnict de las superficies en conrncco. sino que rnmbin intervie-
ne de manera decisiva la orientacin de las Fuerzas que confluyen
en ht propia UMT. As. los tejidos en los que las f'uerz.ts ejercen
un cizallamienro sobre la unin. donde las fuerz:ts se aplican en
paralelo a la superficie de la mc:mbrana, resulran ms rcsistenres
que las uniones en las que las fuerzas que provocan el estrs se
perpendicularmence a b membrana. El grado de conrac-
ro msculo-rendn disminuye enormemenrc despus de una in-
movilizacin .
En el microscopio elecrrnico cabe observar los mlriples re-
pliegues e invaginaciones que ofrece la membrana celular enlazo-
na de unin a fin de aumenrar la superficie de conracrn y dismi-
nuir la tensin duranre la fose de carga. El sarcolema de la lrima
ri la de clulas muscul ares es de morfologa dentada, por lo que las
fi bras reticulares y cohgenas cnrran en ntimo contacto con aqu-
llas (fi gs. l-9a y l-9b) .
La UMT es, en defini tiva, una zona crrica durante la aplica-
cin de escrs mecnico, ya que en ella conviven dos elemenros.
msculo y rendn. que responden de manera muy diferente a di-
cho esrrs. Adens de: las caractersticas macerialcs de los dos com-
ponentes de la unin. orro condicionanre en la aparicin de lesio-
29
1
TENDN vcrloroci11 y uawmiento en (i sioleropio
FIGURA l-9a. Unin miotendinosa (400x). Tomado de: Departamento de Bio-
loga. l<ilgore Collegc. Texas, EE.UU.
Tendn
Msculo
esqueltico
~ 'J
. . ~ ~
FIGURA 1-9b. Unin miotendinosa. Tomado de: Departamento de Biologia. Nia-
gara County Comniunity College. Nueva York, EE.UU.
30
E!lrunurn del ce11dci11
nes es el llamado efecto .flcchr1, d cual somcrc a una igualdad asi-
111rric,1 a dichos componcnres ';.
La localizacin de la lesin en esra zona guarda relacin con la
acrividad del msculo. Si la UMT se rensa con el msculo esci-
mulado, la lesin acomece en la misma UMT Si, por el comrario,
se censa con el nu'1sculo relajado, la lesin se alojar a poca disran-
cia de la UMT.
Unin osteotendinosa (UOT)
Es la insercin gradual del [Cndn en el hueso o fibroc1nlago.
Li rra nsicin de rejido blando a hueso sucede en un grosor de
1 mm, lo que dora a esta zona de una complejidad escrucmral con-
siderable (flg. 1- 1 O). La unin del tendn al hueso se denomina
en tesis.
FIGURA 1-1 O. Unin osteotendino-
sa (40x). Tomado de: Rust TG.A Gui-
dc to Anatomy and Physiology Lab, 2
Ed. San Amonio: Southwest Educatio-
nal Enterpriscs; 1986.
31
; i
J
/
.J

TENDN: vnloracin y lralamienco en (isioccrapia
Reciememenre se han descrito dos tipos de enresis: fibrosa y fi-
brocartilaginosa. Cada una de ellas se corresponde con una zona
sea derermnada. As, la encesis fibrosa ocurre en la difisis de los
huesos largos, lo que Woo et al denominan tic111 indirecta; por
otro lado. la encesis fibrocarci!aginosa es tpica de las epfisis de los
huesos largos )' se conoce como insercin directr/'::.
Tipos de UOT
Directa: el tendn se inserta en el hueso fonnando un ngulo
recto. La porcin de transicin presenta cuacro zonas: zona l , si-
milar al rendn; zona 2, de fibrocartlago, con clulas similares a
los condrociros; zona 3, de fi brocartlago mineralizado; w na 4, que
corresponde al hueso .
fndii-ecta: la insercin en el hueso ocurre formando un :ngulo
agudo; la zona flbrocartilaginosa no exisce y las fibras cendinosas
se mezclan con el periostio rodeando el hueso.
La lesin sude localizarse en las proximidades de la UOT, pero
rara vez sobre la misma unin. Se debe b;isicamcme a las ditcrcn-
cias enrre bs propiedades materiales del rendn y el hueso .
En b enresis fibrocarrilaginosa la porcin de insercin da lug:1r
a cuatro zonas de rejido fibroso puro que son: rendn, fibrocart-
lago desmineralizado, fibrocartlago mineralizado y hueso. Una ca-
racterstica de la VOT es que no exisre vascubrizacin en la zon.1
de fibrocarrlago
3 10
.
AFINIDADES Y DIFERENCIAS ENTRE
UGAMENTOS Y TENDONES
Los tej idos ligamcnrnrio y tendinoso estn cornpuescos por fi-
brnblasros, flbrociros, fi bras - tanto coUgenas como ehsticas y re-
ticulares- y sustancia fundamental. Ambos acrlian en un contexto
similar, pues lo hacen en el seno de un complejo que implica su
unin a otro tej ido histolgicamente diferente, bien hueso-lcga-
menro-hueso, bien hueso-tcndn-m(1sculo-cendn-hueso. Esta
32
Es1rucwra del 1c11dn
transicin riene lugar en varias fases en las que el ccndn/ligamen-
ro se rransforma primero en fibrocarrilago no mineralizado. des-
pus en fibrocanlago mineralizado y finalmente en hueso'".
Enrre las propiedades mecnicas comunes ms desracadas de
rendones y ligamentos se encucnrran b viscoelasricdad y la plas-
ticidad. dependienres del nmero de enlaces de colgeno incer e
inrramoleculares, de la relacin de formas solubles/insolubles de
col<igeno y del comenido en agua' . Difieren en cuanto a la canri-
dad de enlaces cruzados y coLigeno cipo I, que es mayor en los ren-
dones. en contraste con una mejor vascularizacin de los ligamen-
tos (tabla 1-4) .
TABLA 1-4. Semejanzas y diferencias entre ligamentos y tendones.
Semejanzas
Densidad. empaquetado en haces cerrados.
Forma ondulada en reposo .
Clulas encre los haces de fibras.
Tasa metablica relativa baja.
Aporte sanguineo relativo escaso.
BIBLIOGRAFA
Diferencias
Los cendones poseen algunas celulas propias.
Los tendones tienen los haces ms alineados.
Los tendones poseen ms colgeno cipo l.
Los cendones poseen ms enlaces cruzados .
El aporte sanguneo es mayor en los
liga memos.
1. J\scrom M. Lascr Doppler fl owrncrry i 11 c h ~ s s c s s m ~ n e o F ccndo11
blood flow. Scand J Med Sci Sports 2000; 10(6HG5-7 .
33
TENDN: voJorocion y 1ra1omie1110 en fisioterapia
2. Backman C, Fridcn J, Widmark A. Blood flow in chronic Achilles
tendinosis. Radioaccivc microsphere study in rabbics. Acta Orrhop
Scand l 991; 62(4):386-7.
3. Benjamn M, Qin S, Ralphs JR. Fibrocani!age associaced with hu-
man rendons and cheir pullcys. J Anar 1995; 187 (Pr 3):625-33.
4. Benjamn M, Ralphs JR. Tendons and ligaments- an overview. His-
rol Histoparhol 1997; 12(4):1135-44.
5. Boushcl R, L1ngberg I !, Grel!n S, Skovgaard O, Bulow J, Kjaer
Blood Aow and oxygenarion in peri rendinous rissue ami calf musde
during dynamic exercise in humans. J Physiol 2000; 524 (Pt 1 ):305-
13.
6. Bray RC. 13lood supply of ligamems. Orrhop lnr 1995; 3:.?8-48.
7. Buder DL. Grood ES, Noyes FR. Zcrnicke RF. Biomcchanics of li-
gamcnts and rendons. Exerc Sporr Sci Rev 1978; 6: 125-81 .
8. Clark MG, Clcrk Ll-1, Ncwman .J ivl, Racrigan S. lnreracrion bmn;-
en mcrabolism and flow in rc:ndon and 1nuscle. Scand J Med Sci
Sporrs 2000;
9. Cook CS, McDonagh MJ. Mcasurcmenc of musclc and renden sciff-
ness in man. Eur J Appl Physiol Occup Physiol 1996; 72(4):380-2.
1 O. Cooper RR, v[isol S. Tcndon and ligarni::nr insarion. \ lighr and
e!ecrron microscopic srudy. J Bone Joim Smg Am 1970; 52( l ): 1-20.
11. Culav EM, Clark CH, Merrilces MJ. Connective rissucs: marrix
composirion ami irs rdevance to physical rherapy. Phrs Ther 1999;
79(3):308-19.
J 2. Curwin SL. Thc :tcciology and rrcaunem of tcndiniris. In: Harries
M, Williams C. Sranish WD, Michelis LJ. Oxford Texrbook of
Sporcs Medicine. Oxford: Oxford Univcrsiry Press; 1994.
13. Curwin SL. Tendon injuries: P:i rhophysiology and trearmenc. ln: Za-
chazewski JE, Magee DJ, Quillen WS. Arhleric injuries ancl n:habi-
lirarion. Philadelphia: WB S:iundcrs; 1996.
14. Curwin SL. Roy RR, Vai las AC. Regional and age variations in gro-
wing rcndon. J Mnrphol l 994; 221 (3):309-20.
15. Eike11 O, Rank F Experimental resrorarion of rhc digiral syncll'i:tl
sheadi. Scand J Pl asr Recomrr Surg 1977; l I (3) :21 :)-8.
lG. El Hawarv R, Sranish WD, Curwi n SL. Rehabilitarion of tcndon
injuries i1; sporr. Sporrs Med l 997; 24(5):347-58.
17. Ellior DH, C: rawford GNC. The thickness and collagen conrcnr of
tendon relarivc ro rhc srrengrh and cross-secrional arca of musdc du-
ring growrh. Proc Roy Soc B l %5; l 62: 198-202.
34
Estwcwra deJ te11d11
18. Frceman MA, Wyk::: B. Thc innervarion of rhe knec joinc. An :ma-
romical and hisrological srudy in che car. J Anac 1967; 1O1 {3):505-
32.
19. Gelberman RH. r:lexor renden physiology: lendon nucririon and cc-
llular acriviry in injury and repair. lnm Course Leer 1985; 34:351-60.
20. Gross M. Chronic rcndiniris: Parhomechanics o injury, fucrors af-
fccring che healing response, and rrearmcnc. J Orrhop Phys Ther
1992; l6(G):218-GI.
2 l. Hayem G. Hisroire narurdle pathologie rendincuse. KincsiL Scienc
2000; 404:8-9.
22. HcrTberg G, Gregoi rc O, Comrcr JJ. Anatomic er physiologie du
rendon normal. Encr Mcd Chir'I40007-AJ0-6, 1985.
23. Hess Cappiel lo WL, [loole RM, Hunrcr SC. Prcvenrion and rre-
arrnenr ot ovcrusc cendon injuries. Mcd 1989; 8(6):371 -84.
24. lppolim E, Posr;icchi11i F. Anaromia. In: Pcrugia L, Postacchi ni F, l p-
poli rn R. l ccndini, biologa, parologia, cl nica. !vliLn. ivlasson;
1985.
25. Jozsa L, 13al inc J, Kannus P, Jarvincn M, Lehco .tvl. Mcchanorcccp-
rors in human myorendinous junction. tvlusdc Nerve 199.3;
i 6(5):453-7.
26. Jozsa L Kannus E Human rcndons: Anaromy, physiology, and par-
hology. Champaign: Human Kincrics; 1997.
27. Jozsa L, Kai1nus P, Jarvincn TJ\, Balint J, Jarvincn M. Numbcr ami
morphology of mechanoreceptors in rhc myorendinous junction of
paralysed human musdc. J Parhol 1996; 178(2): 195-200.
28. Kannus P, Jarvinen TL, Sievancn H et r1L. Effcccs of immobilizarion,
duce forms of remobilizarion, :ind sulm:qucnr dccondirionin<> on
"
bone mineral cumcnr ami densiry in rnr fcmora. J Bonc Miner Res
1996; i 1(9): 1339-46.
29. Kannus P, Rcnsrrom Trcannenr for acute rears of rhe brcral lio-a-
" ments of the anl<le. Operarion, casr, or carly conrrollcd mobili1.a-
tion. J Bone Joint Surg Am 1991; 7:1(2):305-12.
.")O. Kastd ic J, Galcski A, B;1er E. Thc mulcicompositc strucwn.: of tl! n
don. Con ne([ Tissue Res 1978; 6( 1):1 1-23.
Khan Ktvl. Cook JL, l3onar r:, Harcourr Asrrom 1'vl. H isropatho-
logy of common tcndinoparhics. Updarc and impl icarions for cli ni-
cal managemcnr. Sporn Med 1999; 27(6):393-408.
32. ((i rkcndall DT Garrttt \\!E. Funcrion <llld biomcchanics of rcn-
dons. Scand J Mcd Sci Sports 1 7(2):62-6.
35

TENDN: valoracin y uocomielllo e n (isioceropo
33. Kischcr CW, Specr Microvascubr changes in Dupuycren's con-
cracrurc. J H:111d Surg [Ami l984; 9\(1):58-62.
34. Kvist M, Hurme T, Kannus P e1 al. Vascular dcnsiry ar che myoccn-
dinous junccion of che rae gastrocnemius muscle afrer immobili7.a-
tion and rcmobilizacion. Am J Sporrs !\frd 1995; 23(3):359-64.
35. Lcadbercer Wl.3. Cell-macrix response in rendon injury. Clin Sporcs
Mcd 1992; 11 (3):533-78 .
36. L..:vcrscdge FJ, Dicsios K, Goldfarb CA. Sika MJ, Gdberman RH.
13oycr tv!I. Vascular anatomy of the human flexor digimrum pro-
fundus rcndon imercion. J Hand Surg [Ami 2002; 27(5):806-12.
57. l.ohr ) F, Uhthoff H K. Thc pam:m or rhc
tus rcndon. Clin Orrhop 1990; (254):35-8.
38. Lundborg G. Holm S, Myrhage R. The role of rhe synovi;\1 !luid
::ind rcndon shenrh for fle xor renclo n nurririon. 1\n experi mc1Hal tr:t-
c:cr SLudy on diffusional p:irhways in clogs. Sc;111d J Piase R<.:consrr
Surg 1980; 14( 1):99-l 07.
39. Magnusson sr, l-L1nsen P, Kiaer ivf. 1endon properrits in relarion w
muscular acriviry and physical rraining. Sc111d J Med Sci Sports
2003; 13(4):2 11-23.
40. tvlanskc PR, L..::skcr PA. Fli:xor rt:ndon nmririon. Hand Clin 1985;
l (l):U-24.
41. Maycr l.. Thc physiological mcchod of rcndon rranspbncarion. Surg
G\'necol Obsrcc 1916; 22:18_)_9-_
42. tvcLm:hie GR. Lennox CML The sofc cissues: cr:iuma and sporrs
injuries. Bosron: Burrcrworch Heincmann; 199.).
43. Monnicr VM, Vishwanarh V. Frank KE. Elmecs CA, D:n1chor P,
Kohn RR. Rdarion becwecn c:omplicarions-ol' rype 1 diaberes melli-
rus and coll:igcn-linkcd fluorcstenc:e. N Engl J tvled 1986; 314(7):
40.i-8 .
44. Nakamura N, Harr DA, Frank CB et rrL. Efficienr rr:insfor of inract
oligonudeorides inro die: nucl us of' ligamcnr scar flbrobl:1scs by
H V.J -cationi c is corrdnred wirh cflcccivc anrisense gene
in hibi rion. ) l.3iochcrn Cfokyo) 200 l; 12.9(5):755-9 .
45. Noonan TJ. Carrete WE Jr. fnjurics ar rhc myocendi nous juncrion.
Clin Spnrrs Mcd 1992; 11 (4) :783-806 .
16. O'Rricn M. Funcrio1ul anaromy :rnd physiology of rcndons. Cl in
Sporrs tvkd l 992; 11 (3):505-20 .
47. Prnckop DJ, Guzman NA. Collagen diseases and rhe biosrnrhcsis
of colla nen. f losp Pracr l 9T'; 12( 12) :61-8 .

36
Escruccura del rendn
48. Rarhbun JB, lvlacnab l. The microv:1scular parrcrn of che roracor
cuff J Bonc Joinc Surg 13r 1970; 52(.)):540-53 .
49. Smirh JW Blood supply of rendons. Am J Surg 1965; 109:272-G .
50. Srnnish WD, Curwin SL.. Mandell S. Tendiniris: its eriologr and
rrearmem. Lexingron: Collamort! Prcss; 1984.
51. Teicz CC. Scienrific Foundarions of Sporrs Medicine. Phibdclphia:
Decker; 1989.
52. Tidball JG, Chan M. Adhcsive strcngrh of single musc:le cells roba-
sem.enc membrane at myoccndinous juncrions. J Appl Ph}siol 1989;
67(3):1063-9 .
53. Tillman LJ, Chas<111 NE Propertics or dense conncCLive rissue and
wound hcaling. In: Herrling D,' Kessler RM. tvl:rnagc111cnr o( com-
mon musculoskeleral disorders. Philaddphia: Li ppincorr Williams
&Wilkins; 1996 .
54. Tipron Clv[, Matthes RO, ivlay11ard JA, Carey RA. The influencc of
physicnl acriviry on ligamenes and rcndons. Mcd Sci Sports l t)75;
7(3):165-75 .
55. Tuite DJ, Rensuom PA, O'l3ric11 !v. Thc aging rendan. Scand J i\fod
Sci Sports 1997; 7(2):72-7 .
56. Viidik A. f-uncrional properric:s of collagenous rissues. lnr Rev Con-
necr Tissue Res 1973; 6:127-215 .
57. Wahl SM, Rcnsrrom P. Fibrosis in sofr tissuc. In: l.eadberccr WB .
Buckwarer JA, Gordon SI. Spons-induccd inflammarion. Park Rid-
ge: AAOS; 1990 .
58. Woo SL, Maynard J, Burler O, Lyon R. Tor7.illi Akesron \Y/. Li -
gamenr, cendon. and joinr capsule inserrions ro bonc. In: \Xloo SL.
Buckwalrer JA. fnjury and rcpair of rhc musculoskdecal sofr rissues.
Park Ridge: AAOS; 1988 .
59. Zimny MI., DcP:i.olo C, Dabe7.ies E. Mcchann-receprnrs in rhe !le-
xor tendons of che hand.] Hand Surg [Br] 1989; 14(2):221)-31 .
37
Biomecnica
del tendn

~ ~ ~ ~ ~ ~ _ _ . _ ~ ~

Biomec11ica del
INTRODUCCIN
Tamo las acrividades de b vid:l tforia como la pr:icric<l clepor-
riva implican movimiencos de o menor inrcnsid.1d que so-
mccen al rejido conecrivo, espcci:llmenre ligamenros y rendones, a
un dererminado grado de estrs, por lo que la respucsra mecnica
ha de ser adecuada a cada siruacin. El comporramicmo mecini-
co de los tejidos blandos es cierramenre complejo, por lo que este
caprulo se dedica al eswdio de la respucsra del rendn somerido
a esrrs funcional.
El rendn est disei1ado para mtnsmitir fuerzas con deforma-
cin y prdida de energa mni mas. Su fu ncin por excelencia es
rransmirir la fuerza generad;1 en el mscul o <ti hueso para generar
movi rnienro. En esr;i misin el rendn es sometido a disri nras fuer-
zas de rensin, por lo que se alargad o conrraer; para crab<ljar con
el menor cosre energ(ico. Si d rendn fuera roralmcnre inexren-
sible, la fuerza muscular sera rransmirida nregra y direcrnmente
al hueso, el cual esrara obligado a responder adecuadamente a es:l
fuerza. La presencia del rendn entre el hueso y el vienrre muscu-
lar, como adaprador y disipador de es1 fuer1.a, juega un papel Fun-
damenral en la unidad msculo-rendn-hueso
El
cornponenre elsrico de dicha UMTH es esrirado pasivamenre por
una fuem eX[erna e imcracn.'1a con el componcnre concrccil. El
componenre elsrico rambin realiza funciones de alm:lcenamien-
ro de energa y de regulacin mednica. et nL afirman que el
ciclo esriramienro-acortamienro (CEA) es un componeme natural
de la funcin muscular en muchas de las acrividadcs de la vi(fa dia-
ria, como pueden ser la carrera, el salro o d lanzamicnro. Defi nen
el CEA como una sccuencia de acciones musc.ula rcs excnrricas su-
cedi das por una accin muscul nr concmrica. El xiro del CEA se
debe a la Cuerza debida al msculo y tambin a las propiedades chs-
ricas del tendn
5
.
Ourance la contraccin concmrica o isomrrica el rendn se
es rir<l, micmras que el msculo sc acorr:t o mantiene su ramao
1
i
61
Oiscinros esrudios han concluido que la rensin elstica del ren-
dn y la aponeurosis es disrinca, soportando b aponeurosis mayor
41
TENDN: valoracin y uacomien(IJ en fisioterapia
gra<lo de rensin que el rendn,-
2
Orros amores, en cambio, afir-
man que la aponacin de aponeurosis y rendn es simila(' so.
CARACTERSTICAS DEL TENDN
En primer lugar, los rendones estn diseiados para resisrir grnn-
des fuerzas de rensin. Par;l esre propsito el colgeno dispone <le
una esrruccura n1uy panicular ramo al nivel primario como su-
pr:unolecular. En segundo lugar, los rendones muestran un punro
concreco de exrensibilidacl, lo cual se debe a la configuracin del
colgeno y a la presencia en su composicin de fibras ebisticas. En
rercer lugar, los rendones son muy resisremes a la elongacin y po-
seen gran capacidad eHsrica, por lo que pueden asumir el cambio
de direccin de la rraccin'.
En los rendones ..:n que las fuerzas son ejercidas en rodas dirc.:c-
ciones, los haces de Fibras de cohigeno se disponen enrrecrnzados,
con una disposicin aparenremenre alearoria. Por el conrrario, en
los rendones en que las fuerzas aplicadas son unidireccionales, las
fibras de cohgeno mucsrran una disposicin paralela y ordenada
en el senrido de la aplicacin de dichas fuerZ<lS. Los rendones se so-
mcccn a la accin del mlisculo al que corresponden a cravs de la
unidad musculorendinosa correspondienre, por lo que la disposi-
cin del tendn rcspccw al msculo depender de la funcin de
este ltimo. Si la rcnsin m11scular es ejercida en una sola direc-
cin, la disposicin de las fibras rendinosas ser m:s paralela y en
el senrido del eje de rr,tecin. Por ello, los mt.'isculos fusiformes apli-
can mayores uerzas sobre el rendn que los msculos pennifor-
mes, ya que en los primeros L1 fucr1..a se aplica en el sentido del eje
longirudi nal del

,-.
Algu no:, rendones sufren una torsin previa a su insercin que
decerm i na tui i ncrc:m<: n ro ele su fuera de traccin. Los tendones
someridos a rorncin poseen zonas de mxima concenrracin de
esrrs -por ejemplo, el de Aquiles, cuya rocacin origina una zona
de m:ximo eIHn:'. los 2-7 cm previos a SU insercin en el cal-
dneo-. Esrns zon,1s de m;iximo csrrs son las peor vasculari1.adas
42
Biamecnica del tendn
debido a las fuerzas de compresin inrrnsccas generadas por el
efecro mrsin
1
u
.;i, lo que las conviene en la porcin rendinosa

ms proclive a la lesin.
TABLA 2-1. Caractersticas del tendn.
Caractersticas
Resistencia a la tensin
Capacidad de estiramiento
Resistencia a la extensin
Aplicacin de fuerza multidiree<ional
Aplicacin de fuerza unidireccional
Disposicin espacial del tendn
Cantidad fuerza aplicada/
morfologa muscular
justifrcacin
Estnictura del colgeno
Estructura molecular colgeno y presencia
de elmina
Estructura molec11lar colgeno y presencia
de elastina
fibras de colgeno en disposicin aleatoria
fibras de colgeno paralelas y en sentido de
aplicacin de fuerzas
Depende del musculo al que va unido
Msculo fusiforme -+ fuerza mayor sobre el
tendn (aplicada en el eje longitudinal)
Msculo penniforme -+ fuerza menor sobre el
tendn (varios ejes de aplicacin de la fuerza)
PROPIEDADES MECNICAS DEl TENDN
Como ocurre ..:n codos los ccjidos biolgicos, la esrrucrura jc-
drquica de los tendones define su cornporrarnienro mcdnico. Los
crabajos sobre rendones se deben a experimentos in vhro, por lo
que a menudo d conocimiento que rcnernos de la mednica ten-
dinos;1 va unido l cxpcrimcmos muy analricus.
43

.,

r

TENDN: valoracin y tratamiento en (rsioteropio
El cendn posee dos propiedades mcdnicas fundamencales:
fuerza y deformacin. La fuerza depende del grosor del rendn y
de su conrenido de colgeno. independientemente de la censin
1rnxima que pueda ejercer el msculo
1
s. Por ocro lado, las fuet-as
excernas aplicadas al rendn son resisridas incernamenre por me-
dio de sus enlaces moleculares. Las fuerzas de estiramiento que si-
guen el eje longiClldinal del rendn y lo alargan son las fuerzas te11-
siles. Lis fuerzas aplicadas en el eje longiClldinal en el senrido del
acorrnmienro del rendn son las fleerzas compresivas; por lrimo,
las fuemis perpe11dicul:ues al eje longirudinal del cen.dn son las
jiterzris de torsin o Z/Ittmimto. In vi110, el rendn nunca es so-
metido a una censin superior al 25% de su fuerza m:.xima
18

Como se ha indicado, la organizacin molecular del tendn de-
termina sus propiedades mednicas. La sustancia fundamenral es
la responsable de la contraccin del rendn en reposo, por [o que
su apariencia es ondulada
111 1
: ''. Bajo b accin de fuerzas excemas
los tejidos conccr''S cambian su configuracin, defonnfodose .
De l'Sre modo, el rendn es aplanado cu<lndo esr somcrido a una
Fuerza, pero. cuando sc1 cesa, aqul riende a recuperar su aspecco
ondulado, lo que sc corresponde con ia regin basal de la curva
carga/elongacin (fig. 2-4). Los rejidos de colgeno, como la piel
r el ligamento, presenran un comporramiemo biomecnico simi-
lar al del rendn cuando se los so mere a carga io .
PROPIEDADES ESTRUCTURALES DEL TENDN
Viscoelasticidad
El Lendn somericlo a rcnsin presenta un componamienco eUs-
cico no lineal si se represema por medio de un diagrama (fig. 2-1 ) .
El comporr<tmicnro del rendn depende en gran parre de su ca-
pacidad viscoehscica, que podemos definir como la relacin enrrc
[a deformacin 1rnixi111a y e[ riempo necesario para consegui rla. La
relacin emre escrs y escirnmiento no es constance, sino que se ve
modiflcada por dos va riables, que son el ciempo y la carga:
44
Biomecnirn del tendn
a) Bajo carga conscamc, el cendn aumenra su longirud. Es el con-
cepro de crap, encendido como la propiedad que poseen de-
rerminados rna[eriales biolgicos de, anee un esriramicnco de
[ensin moderada maneen ido de fonna prolongada en d riem-
po. modificar gradualmente su escruccura y permanecer en es-
rndo de elongacin hasca que cede dicha tensin
11
'
1
.
A
B
Origen

- Creep
Deformacin e
. r----- Tensin
relajacin
Tiempo Tiempo
FIGURA 2- 1. Comportamiento biomecnico del tendn. (A) El 1endn sorne
lido a cargo cons1an1e aumento su longiwd (concep10 de creep). (8) El 1endn some-
1ido o deformacin conslante. conforme pasa el uempo. requiere menos estres porn
mantener la deformacin; ste es el concepto de esues-relajacion. Tomado de: Best T.
Garrett WE. Muscle and tendon. En: Dele e JC, Drez D. Orthopaedic Spom Me
dicine: Principies Practice. Philadelphia: WB Saunders: 199<! .
b) Bajo deformacin consrante, la carg:i necesaria para rnancener
la deformacin es cada ve'/. me11or1.'
1
' "
Grosor y longitud
Las dimensiones del rendn influyen decisivamcme en b cur-
va carga-deformacin. General menee, un tendn ancho debera so-
porrar grandes fuerzas para lograr el mismo porcenraje de clonga-
45
Tf.NDN: valoracin y uaiamiento en (sioteropia
cin que uno con menor rea de seccin somecido a menores fuer-
zas. Un rendn largo, por ocro lado, debera experimenrar un cam-
bio imporrame en b longi[Ud al aplicar la misma carga que un ren-
dn ancho (fig. 2-2).
A
GROSOR
Fuerza
LONGITUD
B
Fuena
Rigidez
"' . '\
. - l
'
Rigidez
doble
---,
Rigidez
. ...
.; . .
Elongacin
112 Rigidez
Elongacin
FIGURA 2-2. (A) Representacin de dos tendones de seccin diferente so-
metidos a In misma carga. A mayor nmero de fibras, mayor fuerza y mayor rigi
dez; la elongacin necesaria para la rotura es la misma. (B) Efectos de la cargo so-
bre dos t endones de longitudes diferentes. Para tma mayor longitud, la rigidez
disminuye, Ja fuerza es la misma y la elongacin necesaria para la rowra es an ma
yor. Tomado de: Butler DL, Grood ES, Noyes FR. Zernicke RF. Biomechanics of li-
gamenes and tendons. Exerc Sport Sci Rev 1978; 6: 125-81.
46
Biomecnica del iendon
Orra caracrersrica de los cuerpos viscoelsricos es la disipacin
de energa. Si se elonga un espcimen de rendn hasra alcanzar el
pico de csriramienro y posceriormence se le permire recuperar su
ramao inicial con desplazamienro consramc, ambas curvas, de es-
ciramiemo y relajacin, no coinciden, sino que enrre ambas exisre
un rea que representa la energa perdida duran re el ciclo comple-
ro1! (fig. 2-3). En la figura se mucsLra el clsico ciclo carga/defor-
macin sobre un rendn. La regin basal (A), al serle aplicada una
fuerza, sufre una deformacin (B). Cuando 1:1 fuerza cesa la es-
trucmra recupera su caraccerscica inicial, F)Cro en el ciclo caro-a/de-
. o
form:"tcin/recuperacin una parce de la energa se disi pa -se con-
vierte en calor- , lo que se conoce como

B
A
o
Desplazamiento
FIGURA 2-3. Representacin de la disipacin de energa. La curva superior
representa la deformacin del tendn sometido o una carga. La curva inferior repre-
senta la vuelfa a la posicin inicial cuando la carga cesa. Entre ambas wrvas aparece
un espacio que representa lo disipacin o f>rdida de energa durante el ciclo.
47

,-.

TENDN: valoracin y crocamento e11 (l so1erapio
Curva carga/deformacin
Las propiedades anceriormenre expuestas se representan grMl-
camenrc en la curva carga/deformacin, en la que se puede obje-
tivar la deformacin debida ;1 la carga. Esros darns provienen de
csrudios realizados i11 uitro sobre rendones aislados que han sido
sometidos a elongacin h;1sra la rotura. Los estudios referemes a la
aplicacin de cargas sohre el tendn fueron simerizados por Burb
et al. en 1978, en lo que se conoce como curva de estrslte11fi6n o
(flg. 2-4) .
Estrs es la can ti dad de carga por unidad de .seccin, mi en rras
que tensin se describe corno la elongacin temporal que <)CUITC:
cuando el es rrs es ;1pl ic1do demro de los lmites fisiolgicos. 13u-
dcr et id descri bieron los acontecimienros que suceden en el ten
dn sometido a carga en la llamada curva carga/defor macin, la
cual Fue di vidida en cuarro

8 lesin por sobreuso roturJ tendn
-
60-
=- - 5-8%

"'
40
fisio16gico
=-=3-5%
"'
"''

L.U
20
==1-3%
0-

---'a'---'-9--'- 1 -->
Tensin(%)
FIGURA 2-4. Representacin de la curva carga/deformacin. Tomado efe: Bu-
tler DL. Grood ES, Noyes FR, Zernicke RF. Biomechanics of ligamenes and ten-
dons. Exerc Sport Sci Rev 1978; 6: 125-81.
48
Biamecnica del rendn
Zona 1: Reprcsenra la panc basal de la curva. Los [endones, en si-
macin de reposo, preseman una configuracin ondulada, la cual de-
saparece cuando el cendn es estirado un 2% de su longitud inicial
por la rcorienracin de sus fibras. Esro se recoge en la primera fase de
la curva esrrshensin. Lo que sucede es una reorienracin de las fi-
bras debido a las propiedades elfaicas del [endn ya descritas. En es-
ta fase se necesita una carga muy pequefia para alargar el rejido.
Zona 2: En un segundo cramo, llamado lineal, el rendn res-
ponde de manera lineal a la aplicacin de tensin merced a la elon-
gacin de su esrrucru11 helicoidal. Es, pues, la d4ormacin elsti-
ca. Al final de es(a segunda fase /a se aprecian microrroruras en la
parre fi nal de esre segmenta de

Zona 3: El tercer tramo comprende el 4-8% del estiramiento.
Comienza el deslizamiento de las fi bras de colgeno entre s debi-
do a la rornra de los entrecruzamientos. Es lo gue se conoce corno
pLdstica. En esca porcin de la curva el re ndn trabaja
de for ma muy eficaz, pues es capaz de rransmirir gran rensin al
hueso }' sufrir slo una pequea deformacin. En esrn fase la cur-
va alcanza la cresta y comienza a decrecer alrededor del 6% del es-

55
.
Zona 4: En !a cuarra fase de l,t curva, correspondiente a valores
de esriramienro superiores al 8%, suceden l:ts roruras macroscpi-
cas )' la curva cae especracularmenre. Pequeas variaciones <le la
carga se corresponden con deformaciones imponanres.I'
31
.
De rodo ello se deduce que la zona de seguridad se encuemra
enrre el O y el 4% del esciramienro.
El comporramienro mecnico del colgeno duranre el esrrs de-
pende en l tima instancia del cipo, nmero y localizacin de los
enlaces inrramolecubrcs
18
Los cambios que ocurren a ni vel mole-
cular afecran a los enlaces incramoleculares )'de manera especial a
la cohesin intermolecular. El airo rario de rornra rcndinosa se de-
be a desesrructuracin en origen, que desemboc<t en la rorura, es
decir, en lrima insrnncia, la rot ura tendinosa es la consecuencia
del dao fibrilar de origen mecnico.
La capacidad elstica del rendn queda pacen re en su capacidad
de recuperacin cuando se lo somerc a un csriramienrn no SLLpe-
49
TENDN: vo/orocin y uo1amien10 en {isioccrapia
rior al 4%. por encima del cual comienza el lmire viscoso del ren-
dn. La fraccin elstica del rendn -equilibrio fuerza/fuerza ini-
cial-, represenra la capacidad de recuperacin del tendn a la de-
formacin v su ca1xKidad de reversin se debe a esa misma
, ,
cualidad elsrica.
Las propiedades mecnicas descritas varan con la velocidad de
la aplicacin de l.l carga, de manera que con velocidades lemas d
rendn es ms seguro, seguridad que disminuye conforme :rnmenra
la velocidad de aplicacin de la carga
25

FUERZA TENSll DE LOS TENDONES
La fuen'.a rcnsil el e los rendones sanos aumema durante la in-
fancia y adolescencia y encuenrra su mayor nivel enrre lm 25 y 35
aos de vida; despus disminuye progresiv;unence. El rcnd<n de
los adolcscenrcs es tn<lS dbil pero ms elsrico que el de los adul-

La fuerza del rendn para soportar cargas depende de su cs-
rrncmra imerna. Dcsdt: el punw de visra funcionaL la capacidad
del rendn esr; dererminada por el msculo al que se encucmra
unido. Tanro la morfologfa del mlisculo - penniforme. fusiforme,
ere.- como el ripo de conrraccin que efectan -\'elocidad a la que
con m;is frecuencia efecran la comraccin- influren decisiv;l-
1
C 1 , c1 d . J 1 d 1(1 IS
menre en a morro og1a y capac1 a meca111ca oe ren on .
Durante las acrividades de la vida diaria los rendones no son so-
licirados ms alh1 de la cuarra parte de su capacidad rensil; la soli-
ciracin de la fer1.a rensil es mxima durarne la con1racci11 mus-
cular excntrica
1
N. Li resistencia rendinosa a b urg,a es similar a b
del hueso, hasrn el punto de que un ;irea de l soporta l.! ntre
600 y 1.000 kg. supone un de seguridad Frt!nte .1 bs
posibles demandas nada despreciable)(.
so
Biomcc11co del 1cndn
PROPIEDADES MECNICAS Y COMPOSICIN
BIOQUMICA DEL TENDN. ESTN
RELACIONADAS?
Esra cuesrin no esr suficienrememe clarificada, pero se cree
que la capacidad rensil del rendn esr regulada por las fibras de
coU.geno, mientras que la capacidad elstica est mediada por las
fibras elsticas, quedando en entredicho el papel de la susrancia
fundamemal. Ippollirn descubri que la susrancia fundamenral
- GAG y PG- inluye de manera decisiva en la viscosidad del ren-
dn )' que su degradacin cm.im'foca, como en el caso de la hia-
luronidasa, produce disminuciones en la viscosidad del rendn. Es-
re ;:iuror cree que el rendn no es un elemenro meramenre pasivo,
sino que desempea un rapel en el proceso de comraccin, pues
se ha dernosrrado la presencia de protenas concrctiles, acna y
miosina, en el interior de los renocitos
1
<'. Esto, unido a la presen-
cia de rerminaciones nerviosas en el inrerior de los renocims, nos
lleva a pensar que exisce un mecanismo 11rth10 en la regulacin del
rono rendinoso
19
.
BIOMECNICA DE LAS INSERCIONES
DEL TENDN
El rendn se une al msculo en una de sus rerminaciones, dan-
do lugar a la unin musculorendinosa (UMT), y en el otro excrc-
rno se une al hueso, consriruyendo la unin osrcotendinosa (UOT);
a veces el rendn se inserta en un carrlago o en una aponeurosis,
pero es menos frecuenre. Ambas UMT y UOT, son las
principales wnas de asemamirnro de lesiones
7

Unin musculotendinosa
Es la zona de conracro del msculo con el rendn. Se ve some-
rida a una gran tensin nH.:cinica duran re la rransmisin de la fuer-
51

TENDN: valoracin y cra1amien10 en fisiaccrapio
za conrrccil del msculo al rendn, transmisin que tiene lu<Tar
;;..
por medio de las protenas concr:cciles incracelulares del msculo
a las protenas de las fibras de colgeno del rendn
29
La UMT es-
t considerada como la placa de crecimienro de rendn y mt'1scu-
lo, ya que conciene clulas que pueden elongarse rpidamente )'
aporcar colgeno, pero esta capacidad de alargamienco disminuye
al acercarse al hueso. La UMT es una regin hisrolgicame1He
compleja, ya que en ella se concenrran los corpsculos de Golgi r
los receptores nerviososn .
No existe conrinuidacl cncrc las fibras de colgeno y Lis miofl-
brllas, ya que escn separadas por el sarcolema, el cual va descri-
biendo numerosas invaginaciones para aumenrnr la supcrFicic de
contacto y disminuir los efecros de la rraccn. Las Fuerzas de fric-
cin producco de esra superposicin son las principales responsa-
bles de la fuerza de la UMT
58
.
Es m. la zona de mayor localizacin de lesiones debido a la asi-
mtcrica disrrihucin de tensiones, ya que la ca1Hidad de tensin
generada por las fibras musculares es muy superior a la capacidad
de absorcin de las fibras tendinosas. Esra desproporcin se cono-
ce corno efecto jlechrt (fig. 2-5)'
8
. Si la lesin se produce, es muy
importante reducir la fuerza sobre la zona lesionada en la medida
de lo posible para mejorar la cica[rizacin .
Fuerza
.... .......... ..........
-== ......................................... ..

-
FIGURA 2-5. Representacin de la unin musculotendinosa. Lo traccin mus-
cular se aplica paralelamente a la disposicin de los miar/omentos y rbras de colge-
no. Obsrvese la asimetra entre ambos elementos que da Jugar al efecto ffecha. To-
mado de: Tidball JG. The geomecry of actin fi lamenc-membrane associations can
modify adhesive mength of che myotendinous junction. Cell Motil 1983; 3: 5-6.
52
Biomecnlco del 1e11<l11
Unin osteotendinosa
La insercin del tendn en el hueso se produce de manera <Tfa-
dual, de rendn a fibrocartlago y de ste a hueso corrical. La
sicin de rejido blando a hueso sucede en 1 mm, consticuyendo
una regin compleja. La osreognesis en la UOT permice rran-
sicin mecnica concinuas. En lneas generales, es una zona con es-
caso apone sanguneo, aunque el periostio, como un tejido co-
neccivo especializado, posee una capa externa muv vascularizada
prcdominanremente fibrosa y un ida a una capa in,terna cclular!O.'
As el rendn concacra con el hueso de la si.guienre fo rrna
8
:
- Las fibras perifricas se fijan al periosrio.
Las fibras centrales o de Shrpey pcnecran en el tejido seo y a
parci r de aqu su matriz exrracclular se modifica progresiva-
mente, consci myendo primariamente estructuras fibrocarrl agi-
nosas. Posccriormente, en planos m<"s profundos, el fibrocarr-
lago se mineraliza.
BIO""!ECNICA DEL TENDN BAJO CARGA.
LES ION Y ROTURA
La del tendn no es homognea en codo su gro-
sor y longm1d, s1110 que su uniformidad se adapca a las distintas
demandas mecnicas en cada punro del mismo. Los rendones so-
metidos a carga compresiva son fibrocarrilaginosos; ello sucede en
dos reas especialmente: la primera, all donde. el rendn rodea el
hueso, en las poleas fibrosas; la segunda cs el lugar de insercin, es
decir, la en tesis
8
.
El. l,ugar de lesin no es aleacorio. Si se aplica una
tracc1on longm1d111al al conunco hueso-rcndn-inlisculo, la lesin
ase ntar en las UMT o UOT, indepcndientcmcnre de b intensi-
dad y velocidad de traccin apli cadal". Por ocro lado, las lesiones
de la UMT se localizan de manera m:ls frecuente en la zona ms
distal de la insercin, lo cual se puede deber a b menor cxcensibi-
lidad de esca zona .
53
TENDN: va/t}racin y crotamiento en fisioterapia
Cuando la lesin aconccce sobre la la zona de localiza-
cin prefereme es el punro de abordaje tendoperistico. En las
tracciones lencas el rendn provoca la avulsin del hueso; con
rracciones medias rompe la unin rendn-hueso, y a velocidades
alLas, se produce la rotura del conjumo de la abrazadera rendi-
nosa 1861.
La rowra de las fibras rendinosas no es exclusiva de las cica-
das localizaciones. En realidad, se erara de un fallo en serie que
hace que las fibras se rompan en diferentes lugares, lo cual ocu-
rre porque algunas fibras se esciran al inicio de la carga )' fallan
anees que aquellas o eras que precisan mayor carga para esti rarsc;
an existe un rcrcer grupo de fibras que slo se rompen cuando
son sometidas a sobrccsti ra mienro
12
Arner et rd. es rudiuon :1 74
pacientes afectos de rotura del rendn de Aquiles y enconrr:uon
signos hisropamlgicos degenerativos previos a la rotura del ten-
dir'.
El comportamicnro dci rendn sometido a esmis es variable,
respondiendo a varios facrores: morfologa, velocidad ele la rcnsin
apli cada y edad. Los [endones largos, debido a su mejor disei'to,
son menos propensos a la rotura que los de morfologa cona )' an-
cha. Los rendones, en general, son fuerces, pero poco resisrenrcs,
de manera que si se les aplica una carga de manera cclica, ocurre
una deformacin plsrica residual despus de cada ciclo, mostran-
do la susceptibilidad del rendn a la
Como ya se ha dicho, existen muchos factores que influyen en
el comporramienro biomccnico del rendn. Mienrras que unos
son discutidos como causantes de lesin en el tendn, ouos son
claramente accprndos, y enrre ellos se citan: nivel de actividad,
edad, sexo, peso corporal e inmovilizacin.
Desde el punto de visla biomednico, los mecanismos les iona-
les que incluyen ranco el cuerpo del tendn como sus uniones mus-
cular y sea pueden afoctarse tan ro de forma aguda como crn ica,
dependiendo de la aparicin sbira e inesperada de la lesin, en ca-
so de lesin aguda, o bien debido al sobreuso, es decir, al abuso o
agocamienro de la capacidad de recuperaciri"cisular.
54
Biomecnico del tendn
Cmo responde el tendn a la carga?
El rendn acta como un mudle biolgico, almacenando y li-
berando energa durame el movimienco y regulando la interven-
cin mecnica del msculo(,(,. Gran parre de los escudios referidos
al comporcamienco del rendn bajo carga se han desarrollado con
animales de laboratorio, y los pocos que se han diseado sobre se-
res humanos se han desarrollado sobre especmenes congelados,
que por este motivo han perdido parre de sus propiedades'"
Si considerarnos que el tendn se encuentra en serie con el mLts-
culo, el escrs m;iximo del tendi1 es igual a la tensin especfica
del rn sculo mulciplicada por el ratio del rea ele la seccin de la
Ulv!T Si consideramos la velocidad un focror capa1. de aumemar
de fo rma sustanciva el estrs, se infiere que el rendn no se en-
cuenrra en peligro de rotura a menos qt1e sea somcrido a un esti-
ramienro rpido, corno ocurre con frecuencia durante la contrac-
cin muscular excnrric:i u.
En el tendn sometido a rrabajn Fsico se obsernn diferencias
en las propiedades mecnicas que se aprecian en el aumemo del
dimecro de las fibrillas de colgeno y del 111'11nero de enlaces in-
cennoleculares >.>,as como en cambios de la naruralez:l de stos. L1
hipemofia del rendn se asocia con el a u memo de la hiclroxilacin
de los enlaces inrermoleculares en el col:gcno de tipo F'; las res-
rames propiedades estructurales penna111.cc11 prcricamenre inal-
rcrables53.
El grupo de trabajo del !:>j1orts Mecliri11e Remrrch U11it miel Tea111
Drmmnrh test Center ha esrudiado el comporrami emo del tendn
somerido <l sobrecarga urilizando el mtodo de microdi:ilisis para
clcrerrn i11ar la prdida de coUgeno ripo 1 y compar:rndo la medi-
cin de cohgeno propprido y los producros de degradacin del
colgeno en el rendn de Aqui les. Tres das despus de realizar cr;1-
bajo fsico, se observ un aumenro de la snresis de cohigeno. mien-
rras que slo se observaron incrementos m;1rginales de las concen-
craciones de procoligeno, las cuales se produjeron en el plasma.
Esto indica una adaptacin del tendn <1 una c;1rga de rrabajo agu-
da. La adaptacin fue precedida por un:l elevacin de la concen-
SS

TENDN: valorncin y 1rawm1ento en (isioleropio
mandas

El rendn so mecido a encrenamienco sufre cam-
bios en su arquitecrura )'su composicin celular y
Efectos del e jercicio
El efccro del ejercicio sobre el rendn ha sido sobr<1damcnte es-
tudiado en animales.1
1
''' t.I con todas las lmiraciones que ello
comporta, y1 que los anim:1les de laborarorio se encuentran con-
finados en jaulas y su nivel de acrividad es muy inferior al que de-
sarrollan los mismos :inimales en li bertad. Pese a ello, escos cxpe-
rimcncos incirnn a creer quc la fucrz:1, la elasticidad y el peso rornl
del tendn :rnmentan conforme lo hace el ejercicio fsico. Las pro-
piedades del tendn pueden, por canco, ser modificadas por el en-
[l'enamienco, de modo que un enrrenarnienro adecuado mejora la
calidad Je.: esre ccjido (flg. 2-G).
La apli cacin de fuerzas supone un esrmulo importance para el
manrenimicnro y desarrollo de la homeoscasis en los tejidos. Es
igualmenre conocido que un cendn some6do a carga inicia un
proceso de hipercrofla, pues ocurre un cambio progresivo en sus
propiedades, corn;indose ns fuerce por unidad de seccin. Ade-
ms, disminuye la disposicin alearoria de las fibrillas de colgeno,
promoviendo su disposicin en el senrido longitudinal del eje del
tendn. Tipcon et confirmaron en 1975 el aumenco de la capi-
bridad asociada al ejercicio, con el consiguience aumenco de la dis-
posicin dc las hormonas endgenas y el aumento del flujo san-
guneo que fovorccc el proceso de reparacin'
9
.
Microscpica1rn.:11Le, en el [cndn sometido a carga se observa
que las fibr:1s de coUgeno son mis gruesas y que el nmero de en-
laces cruzados es mayor. El msculo se hipercrofia de manera dpi-
da como respucsra al au1m:11m de la carga y ello conlleva una ma-
yor capacidad del rejido conecrivo implicado. El ligamento y d
tendn resondcn ele manera si1nilar al ejercicio, si bien los resul-
tados por aplicacin de carga sobre el rendn aparecen mucho ms
lenta1nemc tlLH! en el caso de los msculos. Segn Kannus, lamo-
58
60
50
l
::+-Comrol flexor
-&- Flexin 3 meses
Flexin 12 meses
extens
I
""*" Excens 3 meses
Extens. 12 meses
Biomecnico del cendn

"'
QJ
30
LU
20 1
10 +----1
o 3
Traccin %
5 s
FIGURA 2-6. Influencia del ejercicio sobre la curva estrslrotura. La figura
muesuo el incremento de las prestaciones tendinosos con el ejercicio, si bien no iodos
los rendones responden de lo misma manero -los tendones y excensores del
cerdo ofrecen una respuesta dispar al ejercicio.
vilizacin precoz despus de un corro perodo de inmovilizacin {3-
5 das) ofrece unos resulrados primos en el rrarnmienro de L1s ren-
dinopadasH 'En sntesis, el movimicnro influye decisivamente en
el mantenimiento de los rejidos ramo inrraarricubres como extra-
arriculares; es deci r. en la rodilla la movilidad esrimul:i las 1.srrucw-
ras incraarciculares, cartlago, menisco, ligamentos, as como los
ml!sculos y el resto de tejido corn:ctivo cxcraarricular.
Efectos del desuso y la inmovilizacin
L1 inmovilizacin y el desuso, por el coirnario, ejercen un erec-
to nocivo sobre las parces blandas y lo!; aniculares. An-
59

l:
TENDN: valoracin y lratomiento en (l siolerapia
tracin en los tejidos de prosraglandina E2, la cual imerviene en
la cascada que escimula la produccin de colgeno cipo T. lgual-
menre, se observ un aumenro del flujo sanguneo }'de la sacura-
cin de oxgeno
1
1

FORMACIN DEL ESPOLN (ENTESOFITO)
F.s muy discutida la causa fundamencal, pern se acepta comn-
mente que la cnccsiris puede deri var en calciflcaciones. espolones
otras formaciones osteofl rnri as .
Es sabido que la UOT o enresis comprende 4 zonas: rej ido co-
nectivo denso fi broso, fi brocartl ago no calcificado, fi brocartl ago
calcificado y hueso. El fl brocanilago no calcificado no se estrecha
conforme el rendn se aproxima al hueso, aunque el Lendn est
estirado, y acn'ta como una pequea placa de crecimiento. El fi-
brocarclago calcificado ancla el tendn al hueso y permite sopor-
tar las tensiones de ci7.allamienro
8
.
Kumai y Benjamin describen 3 fases en la formacin del es-
poln calcneo: l) formacin de clulas cartilaginosas y presenci:t
ele fisura en la encesis de la fascia plantar; 2) engrosamiento del
hueso subcondral en el luoar de insercin del tendn, que posee-
<=>
rionnenre ser el inicio del espoln; 3) desarrollo de rrabculas
orientadas verticalmente conformando el espoln final. Segn es-
tos autores, el espoln crece por una combinacin de osificacin
inrra111embranosa v condroide. Afirman que dicho espoln no se
debe, o al menos ;10 se debe nicamente, a traccin de la fascia
plantar sobre el caldnco. Sugieren que su ori gen son cambios de-
generativos que afecrn n a la encesis ele la fascia plantar'. Benja-
nn et rrL. concluyen: La osij2cacin Vtl precedida por invasin v1rs-
culm; la nud ttjl.ctrl tl tod11s Las clulas que conjimnan fa entesis
jibroctfrtiltigi nMa. Los espolones pueden desarrotlarse en fa UOT del
tendn de Aquiles sin necesidad de que lo precedan microdesgarros o
reaccin injlamrttoritt y se formtin por osificacin endocondml del .fi-

56
Biomecnica del cendn
El aumenro de la superficie creada por el espoln quizs sea un
mecanismo de adapracin para asegurar la incegridad de la unin
en respuesta al aumento de la carga mednica'' .
APARICIN DE LA LESIN TENDI NOSA
La lesin ocurre por uno de escos mecanismos:
l. La UivfT recibe una contusin.
2. La parre mLtscular de la UMT se conrrae dpida y poderosa-
meme contra la sobrecarga. por lo que el rendn recibe el esti-
ramiento lesional.
3. El miembro es movido de manera pas iva y violcnc:i desde una
posicin de flexin, extensin, aducci11 o abduccin en el sen-
tido conrrario de una contraccin muscular ruerte; la lesin
ocurre por un estiramiento forzado de la UMT.
En 1971 Barfred sugiri seis mecanismos posibles de lesin ten-
dinosa4:
1) La tensin se aplica rpidamenre.
2) El tendn se encuentra en Lensin ames de la lesin.
3) La tensin se aplica oblicuamence.
4) El tendn es dbil respecro al msculo.
5) La insercin muscular est fuertemente inervada.
G) El grupo muscular es estirado por estmulos externos.
Todos estos condicionantes estn presentes en la prctica de-
portiva corriente.
EFECTOS DEL EJERCICIO Y EL DESUSO
SOBRE EL TENDN
Las propiedades mecnicas y emucmrales del t'i:ndn pueden
cambiar si ste es sometido de manera sistem;irica a nuevas de-
57

TENDN: voloractin y uacomienca en fi sio1erapia
te la disminucin o ausencia de carga, estos tejidos se acrofian de-
bido a un desequilibrio enrrc la sntesis y la degradacin proreica
1
.
Tanro la conccnrracin de colgeno como la concemracin de en-
140
120
"'
"' 100
L.
QJ
::>
,_

80
QJ b
"'O e:
o
CiO - u
:: cu
"'O

: -
40
"'O
' So
a:
20
o
:;; 100
u
e:
rJ s
OJ C>
E -
>-- )(
"' b
"' e:
50
u "' L.
e:
"' QJ
:'.: .!ii
QJ ....
"'O QJ
"' o.. "'O )(
QJ UJ
o.. - o
e
Q..
Ejercicio
CONTROL
------...,.,. ......
Inmovilizacin /
\
/ Removilimin
'
I
Estudio octuul
o 2 4 5 6 7 8 9 10
Tiempo (meses)
Ejercicio
e!-- --r------CONTROL
Inmovilizacin
1 ' /
: I
1
\ Recuperacin
: .
1
1
1
1 Adopcado de Woo et al. 1987
1

semanas meses
Tiempo
FIGURA 2- 7. Efectos del ejercicio, inmovilizocin y removilizocin del t en-
dn comparados con el esquema propuesto por Woo et al. Tomado de: Tish-
ya ALW. Beaupre GS, Carter DR.Tendon and ligament adapcation to im-
mobilization. and remobilizacion. J Rehab Res Develop 2000: 37(2): 217-224.
60
. ..
8iomccnico del ce111Jn
laces cruzados estn alreradas, lo que afecta a b calidad de los re-
ji<los blandos. Por ello el rraramiento de las lesiones de esros reji-
dos debe comenzar con la aplicacin precoz de pequeas tensio-
nes. que se aumenrar<in de forma gradual. L1 inmovilizacin
disminuye el troflsmo del rendn, aunque en menor grado que en
el mlisculo, debido a que el primero posee una menor actividad
merablica a causa de una menor
Woo et al encucncran en su em1dio que el tendn inmoviliza-
do sufre una degradacin profunda; en cambio, afirman que el en-
rrcnamicnro tiene efectos mnirnos o no afccra a sus propiedades
mecnicas
65
(fig. 2-7) .
Tipron et al. afir man que la fi.1c r'/.a rensil y la capacicbd el <srica
del rendn disminuye n debido a la inmovilizacin'>
960
. A nivel mi-
croscpico, las fi bras de coUgeno se mueman finas y dispuesras de
manera aleatoria, y los enl aces cruzados :iparecen menores en ra-
maflo y ni.'unero2S. Akeson et([/ .. por su parte, asocian el riernpo
de desorganizacin de la susrancia Fundarnenrnl con la disminu-
cin de aC[ividacl fsica
2

Microscpicamenre. los primeros cambios aparecen a las dos se-
manas: arrofia de la masa muscular y proliferacin tejido conecrivo.
Hacia los 4 5 das aparecen las adherencias. Los mmiemes aporrados
por el lquido sinovial disminuyen, as como la vascubrizacin, con
la consiguience prdida de nmrienres! .
Salrer y Field inrrodujeron el trmino de "necrosis por presin"
para referirse a los cambios degenerarivos que se producen a nivel
:micular en una articulacin inmovi lizada en flexin forzada
49
.
CAMBIOS BIOQUMI COS EN EL CUERPO
DEL TENDN
Cambios bioqumicos debidos al ejercicio
Si la actividad mcrabl ica del tendn es lenta en comparacin
con el msculo a causa, como dijimos, de su mala vascularizacin 1,
sus respuesras adaptativas sern igualmence lcnrasss .
61
TENDN: valoracin y tro1omienco en (t;ioterapio
Muchos aurorcs han investigado en los ltimos tiempos la ac-
cin del ejercicio sobre el rendn. Curwin et al. encontraron mar-
cados cambios bioqumicos en el rendn de Aquiles en pollos so-
meridos a tr:ibajo exhaustivo duranre 8 semanas
16
, si bien no
hallaron cambios en la concenuacin de PG y AON; la smesis de
colgeno, en cambio, aument de manera considerable (46%). Za-
mora y Marini hallaron cambios imporrances en el tendn plantar
de la nua, especialmeme un aumenro del nmero de renoblastos;
adem<is de un mayor nmero de vacuolas en las clulas citoplas-
mfocas, lo cual sugiere activacin de la snresis de prorenasc.-. Es-
tos esrndios y orros, con la precaucin de que han sido efecruados
sobre animales, ponen de maniflesrn que el ejercicio aumenta la
foer7..a rens il del tendn y su capacidad Resumiendo, los
cambios en el tendn se deben a que el ejercicio acelera la snresis
de colgeno )' PC en la susrnncia fundamenral debido al aumenrn
de la actividad dt:: los renocims. Microscpicamenre se puede ob-
servar aumenm del nmero dt: los enlaces cruzados del tropocoh1-
geno. Asimismo la oricmacin espacial del tendn somecido a es-
trs se configura siguiendo las lneas de m:ixirna

El \'Olumen e inrensid;1d del trabajo sobre el rendn se deben
enmare.u dentro de los par:imetros correctos. Si el equilibrio se
rompe a favor de un crabajo excesivo o muy extenuamc, los bene-
ficios desaparecen y el peligro de lesin se hace presente.
Cambios bioqumicos debidos a la inmovilizacin
Ka rpakka e1 ni. afirman que bioqumicarnenrc exisle una dis-
minucin de la accivdad cnzimrica cuando en el rendn es in-
movi liz:ido c..:n acorramiento'
5
.
Los cambios bioqumicos en b nutriz del rendn se cnncrct111
en la dismi 1rncin de agua, disminucin de los GAG torales, dis-
minucin de la masa de coUgcno, aumento del volumen de col;i-
geno y aurncnro t;rnro de su sntesis corno de su degradacin; ade-
ms ocurre un aumento basrantc notable de los enlaces cruzados
(rabia 2-2).
62
810111ecariico del <c11d11
TABLA 2-2. Cambios bioqumicos duronte la inmovilzacin.
Colgeno
GAG
Contendo en agua
Reduccin masa, 10%
Aumento de volumen
Aumento de degradacin
Aumento de sintesis
Aumento de enlaces cruzados
Reduccin GAG, 20%
Reduccin cido hialurnico, 40%
Reduccin condroici nsulfato, 20%
Reduccin dermmnsulfato, 8%
Reduccin 4%
El :iumenro del volumi.:n mcrnblico de los constituyentes de b
sustancia Fundamental es causa de desorganizacin de la propia
m:miz celular s no existen fucrLas aplicadas. La formacin de
brillas de coLigeno a parrir de la agregacin de tropocolgeno es
un fenmeno exrracelular y por ranro su proceso de organizacin
estar regulado por focrore'i externos.
Si bien los cambios degcn<::rarivos debidos a la inmovilizacin
se producen de manera dpida. el proceso contrario, lamenra-
blemcnte, es -muy lenm. Noycs eral. afirman que despus de un
perodo de inmovilizacin de 8 semanas son necesarios 12 meses
para volver al punro inicial''' (flg. 2-8).
!PREVENCIN DE LA ATROf IA
IPOR
Todos los colllponenres del musculocsquellico -hue-
so, carr lago, tendn, ligamento )' mt.'tsculo- se ven afectados en
disrinra y adversa medida por la inactividad, apareciendo la :nro-
fl,1 de parres bbndas y la desmineralizacin del tejido seo. Para
63

r

TENDN: valoracin y traromien!o en ftsiatcrapi<J
lnmoviliz.1cin
Aumemo
Eser es
Disminucin
Estrs
Actividad
Tiempo de aplicacin del estrs
Ejercicio
FIGURA 2-8. Curva de Kirkendal/: relacin hipottica de los efectos del es-
trs y el movimiento en las respuestas del tejido blando conectivo. Tomado
de:Woo SL-Y. Ritter MA,Amiel D. Sanders TM. Gomez MA. Kuei SC, Garfin SR,
Akeson WH. The biomechanical and biochemical properties of swine tendons-
long term effects of exercise on the digital extensors. Connect Tissue Res 1980;
7: 177-83 .
combatir escos cfocros indeseables podemos incluir trabajo de mo-
vilizacin acriv;1 )' porenciacin como prevencin:
1. Porenciaci11 previa a la inmovilizacin.
2. Ejercicios durante la inmovilizacin .
3. Movilizacin precoz .
La posicin de la articulacin durnme el perodo de inmovi li -
zacin debe ser aq11ella que mantenga la relajacin de la muscula.-
64
Biomecnico del tendn
rura impliClda, ya que la inmovilizacin con la rnuscularura esri-
r.1da favorece la aparicin de la
El emrenamienm previo a la inmovilizacin hace que los efec-
tos indeseables de sta disminuyan y que b atrofia por desuso sea
apenas perceptible en las primeras semanas de inmovilizacin. Es-
re ripo de trabajo esr especialmente recomendado en pacienres
que vayan a ser sometidos a ciruga y 'tras la cual deban ser inmo-
"ilizados. El entrenamiento previo, adems de tener efccros bene-
ficiosos sobre los tejidos blandos y el hueso, permite conservar un
estado propioceprivo ptimo .
Ourame la fase de inmovilizacin es necesario trabajar la mus-
rnlamra involucrada en la arciculacin afecta de manera isomrri-
ca y las arriculaciones adyacentes de manera isotnica, ranro ele fr-
ma concntrica corno excnrrica. f gualmence, podemos trabajar
con parrones imporrados del crncamienco neurolgico como siner-
gias homolacerales, irradiaciones y mras tcnicas. Es im-
porrance, cuando sea posible, empicar el trabajo en cadena cinti-
ca cerrada, ya que la coconrraccin de los msculos agonista y
anragonisra controla el juego articular en los tres planos. Adems,
esre tipo de ejercicios nos permirc incluir rrabajo del equilibrio y
la coordinacin
3
! .
Tras el perodo de inmovilizacin, lo rn:is indicado es comen-
zar el trabajo anicular de manera precoz, aunque es preciso ser pru-
denres para no provocar nuevas lesiones.
La elecrroestimulacin parece retrasar la aparicin de la atrofia
!J
50
, siendo m;s cflca1. esta medida cuando el pacieme
efecta una contraccin voluntaria previa<'. La instauracin de es-
te tipo de trabajo debe ser precoz, para obtener los efecros desea-
dos, y consranre en el tiempo .
ENVEJECIMIENTO DEL TENDN
Las propiedades mednicas del colgeno esrn influidas por la
edad. Los cambios m<l.s apreciables son la mayor rigidez del cen-
dn y la disminucin de su capacidad de El en-
65
TENDN: valoracin y 1raca111iento en fisioterapia
vejecimienro afocrn. por igual a codas las personas, disnnuyendo
[a capacidad del rendn de manera progresiva. El proceso de en-
vcjecimienco esc; previsro genticameme y no puede ser conside-
rado como algo parolgico, si bien es cierro que el grado de afec-
racin depende de mltiples factores, que pueden ser genricos,
dependienrcs del estilo de vida o debidos a la presencia de enfer-
medadesi
1

Los c:tmbios son apreciables a parcir de los treinta aos de vida
como trmino medio. A partir de esca edad b capacidad muscular
decrece, el tiempo de conduccin neuronal es mayor y el resto de
las grandes funciones del organismo comienzan a sufrir un rerro-
ccso4' .
i:
E
....
o
a.
"'
"' -s
:a;
u
250
200
150
100
50
o
o 2 4 6
-- --- --- --- -:- Biceps braquial
- a- - Se11icendinoso
.. ------- --- -:- --- -- _ :_:_:.:::i. ' s-------:-:-:-. :--: -
l
'
'
8 10 12 14 16 18 20
Edad (aos)
FIGURA 2-9. Representacin grfica de la prdida de clulas por mm
3
en
relacin con los primeros aos de vida.
66
81omcc<i11ico del tendn
Cambios celulares
Desde el nacimienro comienz.:1 una disminucin considerable
de la cantidad de clubs, de manera fisiolgica, al tiempo que se
suceden los cambios imracelulare5 (fig. 2-9).
Dentro de los mltiples cambios que acomecen a nivel celular,
el ms descacable es b disminucin ele! nmero de renobhmos y
de organelas responsables de la sncesis de prorcnas y aminoci-
dos. Decrece igual mente el nmero de capilares y, con ello, la irri-
gacin del rendn, lo que da lugar a la aparicin de diversas ren-
dinopacas: degenerativas, debidas a la hipoxia, clcgcncracin
mucoide, rendolipomacosis y rendinopata

-E
E
e
O
:;
u
e!
6
o.
"'
...
<
45
40
35 -
30
25
20
15
10
5
G
o
o
----- --- 1------
.-B-
. .a ._, ..:._!?- - - :..:.: -B. - _-_o
1
! ..
--- Biceps braquial
!- o- Semitendinoso
r.-.-. ------ -
5 1 o 15 20 25 30 35 40 45 50 55
Edad (aos)
FIGURA 2- 1 O. Variacin de fa seccin tendinosa por mm
1
debido al enveje-
cimiento. Es apreciable el aumento del grosor y, por ende, de la rigidez del tendn
con Jos aos.
67

TENDN: valoracin y 1racamicnco en fisiot erapia
Cambios de la matriz celular
La alreracin ms significaciva es la disminucin ele agua y mu-
copolisadridos exrracelulares y del rea por seccin de la fibra de co-
lgeno (fig. 2- l O); en cambio, aumenran los enlaces entre las mol-
culas de rropocohigeno. b acrividad enzimtica rambin decrece con
la eda<l, }' codo ello causa que el rendn aparezca ms rgido y m;is
d d l l
. . , d 1 l' '9 11 l'J 51 (.'
esesrrucrura o en cuanto a a a 1neac1on e co ageno .
Cambios en la biomecnica
El cambio ms signi ficativo en el inrerior del tendn es la afoc-
racin del colgeno
51 62
La cantidad de cohigcno es menor porque
la cap:i.cidad regenerativa es menor; en ello infl uye de forma ine-
xorable la menor actividad Ocra cara([ersrica defi-
nitiva es la abundancia de enlaces cruzados no reduci bles, lo que
afocta a la biomecnica del tendn por: l) incremenro de la resis-
tencia a las enzimas de degradacin; 2) reduccin de la solubilidad
del colgeno; 3) incremento de la rigidez mecnica. Por ello, el n-
mero de enlaces cruzados del coLgeno se ha convenido en uno de
los biornarcadorcs para conocer la edad del .
BIBLIOGRAFIA
l. Ahmed lM. Ltgopoulos M. lvlcConnell P. Soames RW. Seft:on GK.
Blood supply or rhe Achillcs rcndon. J Orrhop Res l 998; 16(5):591-
6.
2. Akeson Wl-1. Amicl D. Abe! lvm Garfi n SR, \Y/oo SL. Effcc.:rs oF im-
mobilil;trion on joinrs. Clin Orrhop 1987; {219):28-37.
3. Arner O, Li ncl holm A, Orcll SR. Hiswlogic changes in subcucancous
ntprurc of che Achillcs rendon; a swdy of 74 cases. Acca Chir Scand
1959; 11 6(5-6):484-90.
4. Uarfred T. fapcrimcnral ru prure of d1c Achi lles rendon. Compariso1:
of experimental ruptures in r:m of diffcrent ages ancl living undcr dif-
ferenr condirions. Acta Orchop Scand 1971; 42(5):406-28 .
68
Biomecnica del 1e11d6n
5. Barfrcd T. Histology oF che rae Achillcs tcndon beforc and afrcr ten-
don ruprure. Acta Pachol Microbio! Scand [AJ 1971; 79(3):287-92.
6. Basas Garca A. Mecodologa de la elccrrocscimulacin en el depor-
rc. Fisiorerapia 2001; 23(Mong 2):36-47.
7. Benjamin M, RalphsJR. Tendons:rnd ligaments-an ovcrview. His-
rol Hisropachol 1997; 12(4): 1135-44.
8. 13cnjamin M, Ralphs JR. Encheses-the bon y :machmenrs of rendons
and ligaments. Ira! J Anar Embryol 2001; 106(2 Suppl 1): 151 -7.
9. Benjamn M, Rufai A, Ralphs JR. The mechanism of fo rmarion of
bony spurs (enrhesophyres) in che Achilles ccndon. Arrhri ris Rheum
2000; 43(3):576-83 .
l O. Bbzi na ME. The crirical osseocencinous juncrion. Wesr J Med 1975;
122(2): 153-4.
11. Brand PW, Hollisrer AM. Clini cal Mechani cs of rhc hancl. 3 cd. Se
Louis: Mosby; 1999 .
12. Buder DL, Grood ES, Noyes FR. Zernicke RF Biomechanics of li-
gamenrs and rendo ns. Exerc Sporr Sci Rcv 1978; 6: 125-81.
U. Carr AJ, Norris SH. The blood supply of rhc cakancal rendan. J Bo-
ne Joinr Surg Br 1989; 71 ( l }: 100- l.
14. Clemenr DB, "faunron JE, Smarc GW: Achilles rendini[is and peri-
rendiniris: eriology and rrearmenr. Am J Sporrs Mcd 1984;
l 2(3): 179-84.
l 5. Cu1win SL. V.1ilas AC. Wood J. Immarure rendan adapcarion ro scre-
nuous cxercise. J Appl Physiol 1988; 65(5):2297-301.
16. Ellioc OH. Srrucrure and funcrion of mammalian rendon. Riol Rcv
1965; 40:392-421.
17. Enema GJ, Huijing PA. Properties of rhc rendinous srrucrures and
series elasric component of ED L m usclc-rcndon com plex of rhe r:ir.
J Biornech 1989; 22( 11 - 12): 1209-1 5 .
18. Fyfe l. Srani.sh WD. The use of eccencric rraining :rnd stre[ching in
rhe m:armenr and prevemion of rendon injuries. Clin Spom Med
1992; 11 (3):601-24 .
19. Galeski A, Kasrelic J, Baer E. Kohn !Ut Mcchanical ancl srrucrural
changes in rae rnil tcndon induced by allox<rn diabcres ami aging. J
Biomech 1977; lO(l l/12):775-82.
20. Garrerc WE Jr, Nikolaou PK, R.ibbeck BM, Glisson RR, Seaber AV.
The effecr of muscle ;i rchi recrure 011 rhe biomechanical fai lure pro-
perries of skelernl muscle under passive cxrension. Am J Sporrs Mee!
1988; 16(!):7- 12 .
69
TENDN: va/oracin y uaramienco en fisioterapia
21. Gerricrs JE, Curwi n SL, Lasr JA. -rendon hypemophy is assoc:iared
wirh incrcascd hydroxylarion ofnonhe!ical lysine residues ar rwo spc-
cific cross-linking sires in rype I collagen. J Biol Chem 1993;
268(34):25-53-60.
22. Gould N, Donnermeyer O, Gammon GG, Pope M, Ashibga T.
Transcurnneous muscle srimul:uion w recard disuse :urophy afo:r
open mcniscecromy. Clin Orchop 1983; (178):190-7.
2.3. Gould N, Donncrmcycr O, Pope M, Ashikaga T Transcutancous
musclc scimularion as a mechod ro rerard disuse atrophy. Cl in On-
hop 1982; (1(14):2 15-20.
24. Griffirhs RJ. Shonening oF musde fibres cluri ng mcrch of rhc acti-
ve car rm:dial gastrocnemius muscle: the role of rendon compliancc.
J Plwsiol 199 1; 436:219-36.
25. Hcrzbcrg G, Grcgoi rc O, Comccc JJ. Anatomie et physiologie du
tendon normal. Ency l'v!ed Chir 140007-AI 0-6, 1985.
26. Ippolito E. Postacchini F. Anaromia. ln: Perugia L, Posracchini F, lp-
pul iw R. [ tcndini, biologia, pamlogia, cl nica. Mihin: lv!asson; 1985.
2 7. Jarvi nen lv!J. Lehco l\
1
1 U. Thc cffocts of earl y mobi lisacion and i111 -
mobilisation on che heal ing prncess following musde injurie>. Sports
Nk d 1993; 15(2):78-89.
28. Jozsa L, Balinr BJ, A, Deme! Z. Fine srrucwral alrcracions of
collagen fibcrs in dcgcneracive Arch Orchop li;mma
Surg 1984; 103(1):47-51.
29. Jozs.i L. l<:innus I !tunan rendons: Anacomy, physiology, and par-
hology. Champaign: Human Kinerics; 1997.
30. Kakurin U, Yegorov BB, ll'ina Yl, Cherepakhin MJ\. Effcm of mus-
cle electroscimularion during simularcd weighdessness. Acta Asrro-
naur 1975; 2(3-4):241-6.
.1 1. K:11111us Joz.sa L. Narri A . .Janincn M. Effccts of training, i1111110-
biliz:uio11 and rcmobilization nn ccndons. Scand J Med Sci Sports
1997; 7(2):67-7 1.
32. I<annus P, Rensrrum P. Treacmenr flir ac:ute tears uf rhe Lirtral liga-
menes of dle anide. Opcrarion, case, or carly controllcd mobiliza-
cion. J 13o nc Joint Surg 1\ m 199 1; 7 3(2) :305-1 2.
3.1. Karpakka J. Virtanen V:i ananen K. Orava S. Tabla TE. Cnl lagen
synchcsis in rat skelctal muscle duri ng immobili zatio11 and remobi-
lizaciun . .J Appl Physiol 1991; 70(4) : l 77S-80.
34. Knstdic J, fhcr C. Ddo rmarion in cendon collagcn. Symp Soc Exp
Biol 1980: .)4:.)97-4:15.
70
Biomecnico del tc11dn
35. Kastelic J, Galcski A, Baer E. The mul ric:omposirc struclllre of ccn-
don. Connect Tisme Res 1978; 6(1):11-23.
36. Kirkendall DT, Garrert WE. Funcrion and biomechanics of ren-
dons. Scand J Med Sci Sporrs 1997; 7(2):62-6.
37. Kubo K, Kawakami Y, Fulmnaga T. lnlucnce of elascic propcnics
of cendon suucmres on jump performance in humans. J Appl Phy-
siol 1999; 87(6):2090-6.
38. Kubo K, Kawakami Y, Kanchisa H, f-ukunagn T. Measurcmenr of
viscoelascic properries of rendon srructures in vivo. Scand J 1V\ed Sci
Sports 2002; 12(1):3-8.
39. Kumagai J, Sarkar K, Uhthoff !1K. Thc col lagen rypcs in che ar-
rnchmenr zone of roraror cuff rendons in che elderly: an immu-
nohisrochemical stucly. J Rheumacol l. 994; 21 ( 11 ):2096- LOO.
40. Kumai T. Benjamn :tvl. Heel spur formarion ami the subc:alcaneal
cnchcsis of che plantar fascia. J Rhcumat0l 2002; 29(9) : 1957-64.
41. Lagergren C, Li n<l lwlm A. V:iscular <l isrriburion in che Achi lles ren-
don; an angiographic ancl mic:roangiographic srudy. Acrn Ch ir Sc:aml
1959; 116(5-6) :491 -5.
'12. Liebcr RL, Brown CG, Tresrik CL. Modd of musclc-cc.: ndon inrc-
raccion during frog scmitcndinosis flxcd-cnd concractions. J L3io-
mcch 1992; 25(4):421-8.
!i3. Magnusson SP, Hanscn P, Kjaer M. Tcndon propcrtics in rcbrion ro
muscular activicy and physical tr:iining. Scand J Mcd Sci Sporcs
2003; L 3( 4):211 -23.
44. Menard D, Stanish WD. The aging acblecr. Am J Sporcs lvled 1089;
17(2): l 87-96.
45. Mur:imatsu T, Muraoka T, Takeshir:i D, Kawaka mi Y, Hirano Y,
Fukunaga T. Mcchanical properrics of rcndon and ;1puncurosis
of human gastrocnemius muscle in vivo. J Appl Physiol 200 1:
90(5) :1 671 -8.
46. Noyes FR, Torvik PJ, Hyde WB, DeLucas J L. Biomechanics of li-
gamenr fa ilure. ll . An analysis uf i111111obi li1.;uio11, l'xcrcise, ami re-
condicioni ng l:':Heccs in prim;ms. J Bone .J oint Surg 1\ 111 1974;
56(7):1406-18.
47. O'Brien M. Funccional anatomy and physiulogy of rcndons. Cl in
Sports Mecl 1992; 11 (3):505-20.
48. Oxlund H. Rdarionships bcrwcen rhe biomcchanical propcrrics,
composicion and molecular srruccurc of"connccrive cissucs. Conncc[
Tissue Res 1986; 15(1 -2):65-72.
71

....

TENDN: valoracin y crawmicnto en fisioterapia
49. Salrer RB, P. The effecrs of concinous compression on living
arricubr carrilage. J Bone Joinr Surg Am 1960; 42:31-76.
SO. Scorr SH, Loeb GE. lvfechanical properries of aponeurosis and rcn-
don of che car soleus muscle during whole-muscle isomcrric con-
rracrions. J Morphol 1995; 224(1):73-86 .
51. Shadwick RE. Elasric energy scorage in rendons: mechanical diffc-
rences rclaccd co fu nccion and ::igc. J Appl Physiol 1990; 68(3): 1033-
40 .
52. Shcehan FT, Drace JE. Human parcllar cendon srrain. A noni nvasi-
ve, in vivo srudy. Clin Orrhop 2000; (370):20 l -7.
53. Smirh CV, Kcarncy JN, Young fS. tv!echanical propercies of rendons;
changcs \.vich sceril isarion and prescrvacion.. J Biocnech Engin 1996;
18( 1 ):56-G J.
54. Sranish WD, Curwin SI., Manclell S. Tcndi niris: ics eriolo<>v and tre-
;;,.
acmenc. Lcxi 11gro11 : Collamon: Prcss; 1984 .
55. Sr::inish WD, Rubinovich RM, Curwi n S. Ecc<::nrric cxcrcisc in ch-
ronic rcndiniris. Cl in Orchop 1986; (208):()5-8.
56. Sraubli HU, Schaczmann l., Brunner P. Rincon L. Nolre LE Mc-
chanical ccnsile properries of che quadricep.<> rcndon ;111d parellar li-
gamenr in young adules. J\ m J Sporcs Mcd l999; 27(1):27-34 .
57. Taylor DC, Dalcon JO, Seaber AV, Garree WEJr. Yiscoelascic pro-
perries of muscle-cendon unics. Thc biomcchanical dfocrs of srrec-
ching. Am J Spom Med 1990; 18(3):300-9 .
58. Tidb::ill JG. The gcomerry of accin fllamenr-nn:mbranc asmciarions
c.111 adhesive strengch of che myoccndinous juncrion. Cdl
Mocil 1983; 3(5-6):439-47 .
59. Tipron CM, Marches RD. JA, Carey RA. Thc influence
of physical acriviry on ligamenrs an.d cendons. Med Sci Spom 1975;
7(3): 165-75 .
60. Ti pron CM, V:iilas AC. Marches RO. Experimental srndies on rhe
influcnces ol: physical acriviry 0 11 ligamenrs, tendons anJ joinrs: a
bric rcvicw. Acra Med Scand Suppl 1986; 7 1 1: 157-68.
G l. Trcsrik CL, Licbcr RL. Rdarionship berween Achilles rendon mc-
chanical propcrries ami gasrrocnernius musclc fun((ion. J Biom.cch
Eng l993; 115(.3):225-30.
62. Tuirc DJ, Renstrom PA, O' Brien M. Thc aging rcndon. Scancl J Med
Sci Sporcs 1997; 7(2):72-7. :
63. Yiidik A. Thc eFfocr of craining on rhe rensilc scrcngrh of isolarc:d
rabbi r rcndons. Scand J Pbsr Reconscr Surg 1967; 1(2):14 l-7.
72
Biomccnico del 1cnd11
64. Welsh RP. Macnab f, Rilcy V. 13iomechanical srudics of rabhil ten-
don. Clin Orthop l97l; 81:171-7.
65. Woo SL, Gomez MA, Woo YK, WH. proper-
ries of rendons and ligamenrs. IL Thc relarionships or irnmohiliia-
rion and exercise on rissuc rcmodeling. 13iorheology 1982;
19(3):397-408.
66. Zajac FE. Muscle and ccndon: propercies, models, scali ng, and ap-
plicarion co biomechanics and moror conrrol. Cric Re, Biomed En<>
1989; 17(4):359-411. ;:::>
67. Zamora AJ, Marini JF. Tc::ndon and 1nyo-rendinous juncrion in an
overloadcd skek:ral muscle of rhe rat. Anar Embryol (Bcrl) J 988;
179( 1 ):89-96.
73
Tendi npat as.
Tendinitis
o tendinosis?

-------------------------------------------- .

Tendinopocios: Tcndinitis o 1cndlnos1s?
INTRODUCCIN
El trmino tendinitis se utiliza de forma indiscriminada v :1bu-
siva para designar a la mayora de las parologas que s i e n t ~ en el
rendn, aunque en los ltimos ai1os son mulcirud los aurores que
abogan por el cambio de denominacin de las lesiones tendinosas,
atendiendo a la namraleza de los hallazgos en anaroma parolgi-
ca371041'547 (rabia 3-1). El concepro de rendiniris alude a una si-
rnacin de predominio inflamarorio, como ocurre en las lesiones
de naturaleza traumfoca -desgarros o laceraciones del tendn- , y
suelen ser tendinoparas agudas; cundo la causa de la lesin obe-
dece a microtraumatismos repetidos, se habla de lesiones por so-
breuso crnico o cendinopatas crnicas -como ocurre en la rodi-
lla del saltador, donde se afecrn el rendn rotuliano- . Ambas
enridades responden a desiguales patrones etiolgicos y diagns ri -
cos y, por canco, su tratamienro tambin es disrinco .
TABLA 3- 1. Clasificacin de las tendinopatas segn los sntomas .
Lesin
Tendosinovitis
Tendovaginitis
Peritendintis
Tendinitis
Tendinosis
Distensin o desgarro
del tendn
Sntomas y signos clnicos
Signos inlamacorios cardinales: dolor. crepitacin, sensibilidad.
calor y disfuncin.
Igual que la anterior. con ndulo tendinoso palpable con
frecuencia, hinchazn y signos inflamatorios .
A menudo se palpa un ndulo cendinoso que puede ser
asintomtico o doloroso. No existe edema de la vaina
sinovial .
Sinrnmas inflamatori os proporcionales a la lesin vascular,
hematoma y wpfia celular por necrosis. la duracin de los
simomas define cada rnbgrupo .
77
TENDN: valoracin y uotamien10 en fsioieropio
Son ya numerosos los estudios histopacolgicos publicados en
los que no se encucnrran elemenros inlamarorios en especmenes
obren idos en zonas afecras de sobreuso crnico'.!
36
1 41 53
. Las le-
siones por sobreuso, que represencan entre el 30 y el 50% del co-
ca! de las lesiones en la prctica deporriva
27
, deben ser diagnosti-
cadas como tenclinosis cuando afectan al rendn. Dicho trmino
alude a un proceso degenerativo que se caracteriza por la presen-
cia mltiple de fibroblasros, hiperplasia vascular y desorganizacin
del colgeno-''. Una caracterstica de la tendinosis es que puede no
ser dolorosa debido a la ausencia de clulas inflamarorias, las cua-
les s es rfo prcsentc:s en la fase aguda de la lesin"; una segunda ca-
racterstica es la prdida de continuidad y desorganizacin del co-
hgeno. cuyas flbra.s aparecen fragmemadas, agrieradas y separadas
a causa del in cremen ro de la sus rancia fundamental, con fibras ne-
crticas ocasionalcs
1
'' '", y como tercera caracterisrica se observa
un aumcnw de la vascubridad y celularidad, aunque las clulas
presences son Rbroblasros miofibroblasros, no clulas inflamaro-
rias-' "1
(cthla 3-2). Todo ello confiere al rendn una consisten-

cia m;s blanda de lo habirual y una coloracin gris<kea o amari-
llema -a veces marrn- que en nada se asemeja al blanco brillante
que lo car:Kreri7a
1
' '!; esta apariencia macroscpica se conoce como
degeneracin mucoide
11
'i5.
TABLA 3-2. Caractersticas histopatolgicas de las tendinopatas.
TENDINITIS TENDINOSIS
Dolor Siempre Eventual
Inflamacin Siempre Eventual
Respuesta celular Aumento n glbulos bl ancos Aumento n
2
de i broblascos
Respuesta vascular Hemorragia Hiperplasia
Estado del colgeno Organizado Desorganizado
78
Tcndinopocios: Tc11dinicis o 1c11di11om?
La rrada caraccersrica de la ten-
dinosis fue llamada por Nirschl te11-
dinosis 1111giofibroblstim') ' )' se re-
fiere a los cambios degenerativos
que cienen lugar en el rendn cuan-
do ste es incapaz de reparar por s
mismo la lesin originada por un
TRADA DE LA TENDINOSIS
ANGIOFIBROBLSTICA
./Aumento del nmero de fbrob/astos
./ Hiperplasia vascular
./ Desorganizacin del colgeno
microtraumarismo repetitivo. La tendinosis :;e caracreriza por b
presencia de ftbroblasros ;1ctivos e hiperplasia vascular. La rendini-
tis, en cambio, se distingue por la apari cin de un gran nt'lmero de
linfociros o neurrfi ios.i
50
roclo ell o cabe concluir que a ve-
ces exisre rendinosis sin rendinitis )' d cuadro sin rom;.rico puede
permanecer silente durame ai)os, o apan:.ccr y desaparecer, pues,
como se indic anees, siempre exisre flbrosis y, cvenrualmenre, al-
gn grado de inrhmacin.
Algunos autores mantienen u11:1 du;tlid;1cl mar-
cada emre cendini[is )' rendi iwsi.s, cuando en realidad no .se puede
hablar de exclusin absoluta de una entidad cuando predomina la
orra, sino ms bien de una que progresi,-;1rnen re bascula
de un proceso a orro, normalmeme de rendiniris a tcndinosis,
pese a que en esta lrima siempre esrad pn.:senrc cic.:rro compo-
nemc inflamarorio, aunque sea pequeilo; de hecho, a \'eces se ob-
rienen mejoras clnicas urliz:rnJo anciinflamarorio.s, como los cor-
ticosreroidcs, en el traramienro de las lesiones crnicas ;_; -' .
ClASIFICACIN DE LAS TENDINOPATAS
Las lesiones rendinosas pueden das if:a rsc <k mt'ilriples mane-
ras. la m<is sencilla consisra en dividida:-. <:: n dos categoras
en base a la narnraleia del inicio - n-au111:rico o por sobreuso-, o
bien en base al riempo de evol ucin transcurrido desde emonccs
(rabia 3-3) , o funcin de la degeneracin histolgica de los [e-
jidos implicados (tabla 3-4).
79

TENDN: valoracin y trotamemo en fiso1eropa
TABLA 3-3. Clasificacin de los tendinopatias segn t iempo de evolucin .
Tendinopato aguda o tendinitis < 2 semanas
Tendinopata subaguda 4-6 semanas
Tendinopata crnica o tendinosis > 6 semanas
TABLA 3-4. Clasificacin de los tendinopatas desde el de vista histo-
potolgico .
Diagnstico patolgico Patologa macroscpica
Tendinosis Degeneracin intratendinosa
debida a micrmraumatismo .
deterioro vascular o edad .
Tendinitis
Tenosinovitis
Tenosinovitis
con tendinosis
Degeneracin sintomtica del
tendn con rocura vascular y
respuesta inflamatoria.
Inflamacin de la capa externa
del tendn .
Paracendinitis asociada con
degenerJcin intratendinosa.
Datos histolgicos
Desorientacin y
desorganizacin del colgeno,
neovascularizacin y celularidad
aumentada.
Proliferacin fibroblastica,
hemorragia y organizacin del
tejido de granulacin.
Degeneracin mucoide en el
tejido areolar.
Cambios degenerativos con
degeneracin mucoide con o sin
fibrosis y clulas inflamatorias .
Las lesiones agudas suelen tener un origen rraum<tico y un de-
sarrollo cl nico comprendido dentro de las dos primeras sem'.1n<tS
desde que ocurre el incidente rraum<irico. Las lesiones
tambin ll amadas les iones por sobreuso, son el resultado de mt-
crouaumarismos repetidos que causan de. las estrucm-
ras imcrnas del rendn y cambios degeneranvos a nivel celular y
de la macriz10 .in .;o
1 4
' . Podemos afirmar que el rendn normal en
80
Tendinopatos: Tendinitis o tendinosis?
principio es somerido de manera crnica a cargas que cal \'ez pue-
dan ser discrecamenre excesivas, pero que en cualquier caso se en-
cuenrran demro de la zona lineal de la curva de esrrshensin
(v. cap. 2). Con el riempo, rodas estas lesiones dan lugar a cendino-
sis. Desde el punro de visea del riempo de evolucin, se conside-
ran crnicas las lesiones en las que b situacin clnica se mantiene
duranre ms de seis semanas desde que la lesin se produce. Exis-
re un perodo inrermedio entre las fases aguda y crnica que se de-
nomina fase subaguda de la lesin .
Segi.'1n el lugar de de la rendinosa, sta pue-
de ser(':
1. Tenosinovitis, que indica una inAamacin de la vaina del ten-
dn , como ocurre en la lesin de De Quervain .
2. Tendinitis, que alude a la infl amacin del cuerpo del tendn,
como puede ocurrir en el rendn roruliano despus de un ejer-
cicio inrenso ele saltos.
3. Tendinosis, donde el aspecto tn<is signiflcmivo es la degenera-
cin del cuerpo dd rendn .
Cada una de ellas posee unas cxpcesiones clnic;1 e hisropaml-
gica caracrersricas con algunos aspectos comunes emre s (tablas
3- 1 y 3-2) .
ETIOPATOGENIA DE LOS ACCIDENTES
TENDINOMUSCULARES
La naturaleza de las lesiones cendinosas tiene una relacin di-
rec:ra con el ripo de fuerza que acra sobre el rendn, compresiva
o rensil, as como con la cantidad de fuet7.a aplicada y el parrn de
aplicacin. Soa bsicamenre Fuerzas de compresin -accidenrcs
anatmicos que provocan un arrapamienro (irnpirtgement)-, fuer-
zas de rozamienco o friccin -materi al o dispos itivos externos que
irnpacran el rendn contra una superficie dura-, fuerzas de trac-
cin - que superan la capacidad clisrica del rendn- o csrmulos de
inrensidad leve aplicados de forma repcciriva - sobreuso .
81
TENDN: volorocin y rrotomiento en (isioterof>ia
El tendn, dada su esrrucrura mima y las propiedades fisico-
qumicas de sus componemes, es muy fuerte, pudiendo soporrar
una fucrz.a rcnsil entre 49 y 98 N/mm de seccin. Posee una zona
de seguridad denrro de la cual puede ser esrirado hasra el 4% de
su longitud en reposo, recobrando el ramafio original cuando la
tensin que lo estira cesa
17 51 59
.
Se ha probado clnicamente que los sujeros con tendinoparas
recalciuanres del cendn de Aquiles experimeman dolor cuando
desacelernn o efecn.bn cambios de direccin durame sus activida-
des. De igual ni.oda. los arlerns afecros d.e rendinopata rotuliana
experimentan dolor en el proceso de desaceleracin al wmar
rra eras el sal ro. Muchos i nvesrigado res han co 11 el u ido que d h1c-
to r cornt.'111 de estos problemas reside en el carcter de las fuerzas
intcrvinienrcs, especialmente el carcrer excnuico de las cargas
l
. l 1 .. 1 . d . d d9 1> .p l ))
ap icac as a os tCJlC os en este npo e act1v1 a .
La les in tendinosa puede tener su origen en facrorc:s inheren-
tes al propio sujem o inrrnsecos que, pese a localizarse fuera del
tendn, :.lgredcn a ste aplidndole una tensin de cadcter com-
presivo, como ocurre con cierras anomalas del acromion )'su ac-
cin sobre d rendn del supraspinoso. Se trara casi siempre de di-
sarmonas biomcdnicas de origen gentico, lo que nos permire
afamar que existen facrores gencicos que predisponen a la lesin
tendinosa
31
I ,a lesin tendinosa tambin puede deberse a causas
externas al individuo o facrores extrnsecos, encre los que se en-
cuemran el sobreenrrenamienro, ia superficie o el tipo de calzado,
enrre orros. La combinacin de varios facwrcs, extrnsecos e in-
trnsecos, ofrece una tercera posibilidad que diflc11lra an ms d
an;lisis eriolgico. En las lesiones agudas los facwres exrrnsecos
son los clomin:inces, miencrns que en una lesin de car<c(cr crni-
co la ca11sa suele ser mulrifacrnrial.
Factores intrnsecos (rabia 3-5)
La isquemia es considerada por algunos aurores como b prin-
cipal causa de rendinopata. Esra siruacin tiene lugar cuando el
82
Tendinopotos : i Tendinilis o tcndinosis?
_es _sometido a carga m:ixima o comprimido por una pro-
m,menc1;: o_sea -caso del acrom1011-, de manera que cuando el ren-
dan se d1snende ocurre la reperfusin, generando oxo-eno con _
d
. 1 lb o ra
1ca es 1 res; esro puede causar la lesin del rendn;
58
. El [endn
posee una_ enzin:a antioxidante que lo prorege freme a la agresin
de los radLG:les libres llamada peroxirredoxina-5, que se encuentra
en l.os renoc1tos. En caso de rendinopara la concentracin de esta
enzima sufre un incremento considerable, Jo que la convien:e en
un indicador fiable<i
1
.
El ems a que son so1:1eridos los renocims puede dar
lugar ah apopro_m o muerte celular programada de sros, aunque
los deralles del como y el por qu permanecen desconocidos. Se ha
;1sociado una apoptosis excesiva a la degeneracin rendinosa. El
cremento de clulas tendinosas apoprricas alrerara la s1Hesis del
}' ios reparadores, debilitando el tejido, lo que
1mpl1cana un mayor riesgo de rornra. Las nuevas lneas de inves-
rigacin en esre sentido pretenden darif:ar y detallar las fases de
esce proceso con el fin de inrroducir estraregias que permitan in-
TABLA 3-5. Factores intrnsecos predisponentes en los tendinopotos del
miembro inferior.
Generales
Sexo
Edad
Grupo sanguneo
Aporte sanguineo
lsquemia/hipoxia
Locales
Malalineamientos
Pie hiperpronado o hipopronado
Pie plano o cavo
Antepi o retropie en varo o valgo
Tibia en varo o valgo
Rtula alta o nfera
Ameversin del cuello femoral
Oismetria /V1MI/
Debilidad o desequilibrio musculares
Disminucin de lo nexibilidod
Laxitud articular
83

..

r

TENDN: valoracin y cracamienco en fisio1erapin
rerrumpirlo en cualquiera de esas fases}' trarar as de un modo nds
efecrivo la
57
.
Si arendemos a las alteraciones de la biomecnica como focror
lesion:i.1, la relacin de malalineamienros es amplia (tabla 3-6) }'
denrro de ella los problemas ms comunes son la hiperpronacin
del pie, que se debe a razones anarmicas: amep! en valgo.
tud lio-amenraria del mediopi con cada del navicular y/o debil1-
dad o del trceps sural, cuya insercin en la cara i nrcrna del
calcneo contribuye al manrcnimiento del arco plamar inrerno.
TABLA 3-6. Factores seos asociados a lesiones por sobreuso del miembro
inferior.
Factor
TR BIT TA SFR FP
Anteversin femoral
+
Rcula alca
+
+
Rtula nfera
+
+
Torsin lateral tibia
+ +
Tibia en varo
+
T
Varo calcneo
+ + +
Valgo cllcneo
+ + + +
Pronacin
+ + + + +
Pie cavo
+
Dismetria
+ + +
+
Abreviaturas: TR= tendn rotul iano; BIT= banda iliocibial; TA = cendn de Aquiles: SFP = sfndrome
femororrotuliano: F P = fascitis planear .
84
Tendinopolias: Te11di11itis o cendinosis?
La hiperpronacin del pie puede ser causa de tendinopata en
diferenres reas anatmicas como el tendn del tibia! posterior, el
tendn de Aquiles, la fascia planrar, el rendn rotuliano o la ban-
da ilioribial. Por lo ramo, en rodos escas cuadros la primera medi-
da correctora reequilibrar el pie mediame el uso de planrillas .
En caso de afecracin del tendn de Aquiles es convcnienre para
descargar esre rendn el uso de copas de rnlns
10 25
Asrrom, sin
embargo, en un estudio sobre 342 pacienres afccros de cendiniris
crn ica ele Aquiles, no encontr una mejora signifl.cariva con el
uso de orrcsis correctoras viscoel;sricasi .
Las afccrnci ones del tendn se deben, en granparre,
a la siwacin de la rmla. La rrnb aira es deudora de un rendn
largo, el cual focilira un excesivo desplazamien ro lateral de la rcu-
la. F.n el caso contrario, anee una parda nfera y un rendn corco,
esca excursin est< li mitada. La inexrcnsibilidad del cu;driceps es
asimismo causa de problemas en el rendn roculi <1 110, m<s dbil
que el rendn cuadricipiral, el cual transmite la fuerza del crndri-
ccps multiplicada por el efocro de polca de la parel;i, al rendn ro-
wliano. Aunque es raro, a veces la afectacin recae propiamente
sobre b insercin del rendn cuadricipical en el polo superior de
la rwla, habindose clescriro casos de apoflsiris romliana a esre ni-
\'el (('.
Las dismeuas del miembro inferior se considerndn en su jus-
ra medida. Slo dismerras superiores a 1,5 cm deben ser consi-
deradas como fact0r de riesgo, si bien la experiencia aconsea que
en los adecas de eli ce se debe corregir las discrepancias superiores
a 0,5 cm .
Atendiendo al componence activo, el desequilibrio en la actua-
cin de los grupos musculares agonistas y anrngonistas o el ripo de
rrabajo muscular son factores que predisponen a .sufri r lesiones
musculorendinosas cap. G) . La falta de Fl exibilidad es, asimis-
mo, una fuente conrrastada de numeros;1s les iones ranto a nivel
muscular como cendinoso debido a que merma la capacidad mus-
culorendinosa para absorber tensiones (rabia 3-7). Un atlera con
rigidez de tejidos blandos es propenso a sufrir concracturas rnus-
culares, tcndinoparas, apoflsicis y, en t'tlcimo caso, romras mscu-
85
TENDN: valoracin y uocomienro en (isioceropio
locendinosas. Por orro lado, la laxicud anicular permice el desliza-
mienco excesivo de los planos seos, lo que coloca la arriculacin
por encima de sus posibilidades fisiolgicas, al tener que asumir
movimiemos anormales o excesivos. Es un elemenm puramenre
gentico que no ciene correccin posible, por lo que es importan-
te que la muscularura circundanre se encuencre
ce en condiciones ptimas para pal iar en parte las posibles conse-
cuencias de una accin derivada de la incompetencia de los
estabilizadores arcicu!ares
31
.
TABLA 3-7. Dficits de fl exibilidad asociados a lesiones por sobreuso.
Msculo
lliotibial
Recto femoral
lsquiocibiales
Trceps sural
Manguito de
los rotadores
SFR
+
+
+
TR os BIT FP
+
+ +
+
+
+
/A
+
Abreviaturas: SFR = sndrome femororroculiano; TR =tendn rotuliano: OS = Osgood-Schlauer;
BIT= banda iliotibial; FP = foscicis planear; IA = impingement anterior.
En los nios y adolcscenres, debido a la inmadurez :;ea presen-
te, son frecuemes bs apofisitis por traccin del tubrculo tibia! -en-
fermedad de Osgood Schlarrer- en los deportes de salto )' en me-
nor medida del epicndilo humeral en el caso de los ln111.ado res
-enfermedad de Panner- . En las personas adulras la rigidez de las
partes blandas y la disminucin del aporte sanguneo a stas se ha-
cen cvidenrcs con el paso de los aos. Las lesiones de blan-
das en csros casos se deben esencialmenre a procesos dcgenerarivos.
El cnvcjecimienro del tendn es un faccor progresivo e inrrnscco,
86
Tendinopocios. Tendn.
ic1s o lcndinosis?
por lo que debemos considerarlo alo L
. , . ' -o natural , no paco ogteo. ,1
p1111c1pal caracrensnca es la gradual n d.I d >
r r lt a e comperenc1a )' ca-
pacidad para soportar el estrs al que d cei
1
d ele ver some-
c1 L . on se pue
n o. os cambios degeneranvos del tcndo 1, e
1
a p1rric
. _ . . . omienzar
los ueima anos aprox1madamemc. l,,,1s alceiic
10
a's sianiftcaci-
. nes n1. o
se producen a mvel cclula.r, con u.na disminucin de la presen-
cia de tenoblasros. En n:amz celular dc:crece la presencia de agua
exrracelular con la cons1gu1ente disminucin de mucopolisacridos,
lo que se concrera en la disminucin de GAG-' .11 s
1

La esd igualmente disminuida, por lo que
el r.esul rado hnal de rodos estos carr1bios es la prdida de organi-
en el rendn y la reduccin de su propiedad de desli za-
m1enco. Dentro del tendn, los grni'tclcs cambios son los que arcc-
tan a las p'.opiedades mednicas dd cohgcno y de la elastina, lo
cual debido al cambio del perfil de los puentes cruz.ados, gue se
man1fiescan ns numerosos e irreducriblcs.
E! sexo tambin se considera un EKcor prcdisponemc, siendo el
femen ino el ms proclive a padecer rendinoparas. Varios esrudios
confirman la mayor presencia de lesiones por sobreuso en bs rnu-
jcresl! !'.l r
La razn puede residir en la menor capacidad del sis-

ren:a femenino par.l absorber el impacro re-
pcndo, u111do a desajustes hormonales v carencias nmricionalcs.
El sobrepeso causa problemas en arricubciones que sopor-
ran una mayor carga corporal, como las rodillas y caderas; en in-
dividuos con sobrepeso b actividad fsica la aparicin <le
problemas como osreoartritis o rendinoparas.
IFa<Ctores extrnsecos (tabla 3-8)
Exiscc una relacin di recra entre el incremenro de la distancia,
los enrrenam[enros a intervalos, el aumenro de velocidad, el incre-
mento de rcpcriciones y la carrera sobre: superficies duras y la pre-
senracin de lesiones rendinosas. Esro se debe a la ausencia del <'-
!!llll'JJO r.le acla.ptrrcin, es decir, no atender corrccramemc a ios
crirerios de progresin.
87

TE.NDN: valoracin y LraLomienco en fisioierop10
El cipo de superficie juega un imporcanre papel en la aparicin
de lesiones de las parres blandas debido a la capacidad de aqulla
para absorber en mayor o menor grado el impacro del pie cunera
el suelo. En un cscudio publicado por Fern:fodez Palaz et ni. so-
bre la aparicin de tendiniris de Aquiles en bailarinas de balb, se
observ que en el 4% de los casos la superficie de trabajo era ma-
dera, en el 23% linoleo y en el 45% ccmenrn
1
s, superficies clasifi-
cadas de mayor a menor capacidad de absorcin.
La falca ele acli marncin al cambio ambienr:1l, pasar de un
ambiente fro a uno c.1luroso o la rasa de humedad hacen que
el individu no regule biolgicamente la prdida de agua y otros
minerales, con incidencia di rccra sob re b calidad del coL gcno.
El cambio inverso de calor a fro implica un y
esti ra111le1HO previ os a la an ividad ms conciem.udo y mimt-
cioso, canco en el plano general como en el especfico de cada
depone.
Ocros aurores pref'i eren hablar de causas endgenas y
en la eriop:uogcnia de la rcndiniris
1
i. Lls primeras corresponder-
an a las que act1.'1an exrernarnenrc al rendn, como son los proce-
sos anmalos del acromion que pueden comprimi r el tendn del
supraespinoso, dando lugar a un impingemmt de src. Las rendi-
nitis de causa endgena riencn su origen en procesos que ocurren
denrro del cuerpo del rendn, por ejemplo en enfermedades sist-
micas o de origen genrico. Sin embargo, no es raro que en las pa-
cologas en las que 110 se encucnrra clara mente un facror cxgeno
se atribuya el problema a posibles cambios en la esrrucrura del cen-
dn4' .
El ccndn responde de disrinra manera al ripo de soliciracin a
que es sometido, siendo difcil enconrrar el punro de equili brio
idneo, lo que se denomine) ventana de r:strs.f/siolgicoi . Una l-
rima clasificacin de las [endinopatas responde, por canto, al tipo
de estmulo, fsico o qurnico, que se aplica al tendn. /\s, el ejer-
cicio excesivo o su ausencia son causa fsica de aparicin de lesin,
en ramo que la adtninisrracin de determinados fiirmacos -AINE
o corcicosreroicles- puede afecrnr qumicamemc al rendn, debili-
dndolo (rnbla 3-9).
88
Tendrnopa1ias: Te11dinitis o 1cndi11osis?
TABLA 3-8. Factores extrnsecos predisponentes en las tendinopatas.
Causas comunes de lesiones por sobreuso
M1odos de enuenamiemo
Duracin o intensidad excesiva
Dficit de adaptacin fisiolgica
Inadaptacin a la especificidad del encrenamiemo
Incrementos sbitos en el programa de entrenamiento
Error en la adaptacin individual del entrenamiento
Cambios de superficie
Calentamiento insuficiente
Entrenamiento general inadecuado
Recuperacin insuficiente
Problemas derivados del material
Carga incorrem por otros motivos (fatiga. descoordinacin neuromuscular. ecc.)
Resumiendo, podemos decir
que el rendn es parolgico cuan-
do es incapaz de soportar la carga
o la secuencia de cargas a que se ve
somecido. Existen, por canrn, dos
opciones: disminuir las solicita-
ciones sobre el tendn o tratar de
89
PRINCIPIOS DE TRATAMIENTO
DE LA TENDINOSIS
./ Disminucin de las solicitaciones
sobre el tendn
./Adaptacin del tendn por
entrenamiento
TENDN: valoracin y tro1omie1Ho en (sioterapio
TABLA 3-9. Causas de tendinopatas segn estmulo.
Estmulo
Inmovilizacin
Ejerci ci os de
fortalecimiento
excesivos
Ejercicio intenso
Incremento
prol ongado
de cargas
Infiltraciones
AINE
Respuesta Posibles efectos
Atrofia de la unin miotendinosa Microdesgarros. rotura parcial
Incremento de los enlaces cruzados Incremento de la resistencia al
en cpsula articular movimiento
Cambios hormonales, perdida de Tendn dbil, microdesgarros
colageno
Rotura de enlaces cruzados o fi bras
de colgeno, liberando
componentes del colgeno a la
circulacin
Aumento de enlaces cruzados.
disminucin de colageno
Disminucin sntesis de colgeno
Disminucin de la inlamacin
Incompetencia de las fuerzas de
escabilim in durante las
activi dades de la vida diaria.
Respuesta inlamatoria
Efectos sobre el tendn
desconocidos
Debilidad del tendn
Efectos sobre el tendn
desconocidos
entrenarl o para que pueda adaptarse a ese ritmo de trabajo. La
imposibilidad el<.: reducir la cantidad de crabajo o el volumen de
carga, so pena de que el adcta sufra una merma considerable en su
rend micnco deponivo, es Jo que rnamiene permanemementc al
conjunto atlcra-m1bajo-lesin somerido a un equi librio in<::stable,
sin ocra salida que entrenar d cendn para que soporte el estrs dia-
rio. La mayora de las tendinopatas crnicas o por sobreuso tie-
nen origen.
90
Tendinopotios: Te11d1111tis o tendinosis?
CAMBIOS FISIOPATOLGICOS
EN LAS TENDINOPATAS
Los cambios fisiopawlgicos comprenden un amplio abanico
en correspondencia con el estadio de la lesin que afecra al tendn.
Estos cambios van desde la inflamacin pura )' hemorragia aguda
en las (endnopacas agudas, hasta la dcscsrrucmracin en las cen-
dinoparas crnicas. En condiciones crnicas se aprecia degenera-
cin del rendn e inflamacin del paraccndn, pero no existe res-
puesta celular inflamarnria en el tendn. Existe correlacin entre
los datos fisioparolgicos y la cln1ca.
Cambios fi siopatolgicos e n las t endinit is
Este estadio se caracteriza por la aparicin de infbrn.1-
rnrias como macrfagos, linfocitos o ncucrfr los. La orra c;ir;tcte-
rstica norable es que se observa el rendn hiper\'ascularizado y con
signos de hemorrctgia.
Cambios fisiopat olgicos en las tendinosis
Las cendinosis presenc:rn como elemenro caracrersrico de su
proceso degenerarivo una gran cancidad de fibroblascos activos, hi-
perplasia vascular y una gran desorga11'acin del col;igeno. Los
smomas pueden escar ausences en esrn fase -si acaso, aparicin de
dolor con la acrivi dad-, debido pri ncipalmeme a la ausenc:ia de c-
lulas inlamacorias. Es re conjunro de cambios fis iopatolgicos que
suceden en el rendn fueron ll amados por Nirschl t-endinos rm-
giofibrobldstci'>
50
, la cual aparece cuando el n::ndn ha sido i 11-
capaz. de sanar por s mismo despus de una lesin o de micro-
traurnatismos repetidos, esto es, por sobrcuso. Si la tendiniris se
caracreriza por la presencia de clulas inflamarorias, la rendinosis
es un proceso degener:lrivo, no inlamarorio, en el col;geno
que se forma aparece desorgani7.ado e inmaduro.
91

-
TENDN; valoracin y trotamienio en (isio1erapia
macorio exisren una gr;lll cantidad de preguntas que an no tienen
respuesta, por lo que muchas de las determinaciones que poste-
riormente se toman en la fase de rra ramienco quedan bajo sospe-
cha, siendo morivo, cuando menos, de imerprecaciones muy di-
versas.
Una vez que el rraurnarismo ocurre, los fenmenos inflamato-
rios iniciales tienen lugar a nivel de los pequeflos capilares afecta-
dos, los cuales vierten al espacio inrersricial leucociros, hemates y
plasma
16
. La cascada de fenmenos vasculares que suceden a la le-
sin se caracteriza por una serie de cambios fisiolgicos que se su-
ceden de manera secuencial (fig. 3- 1 ).
T
R
A
u
M
A
T
s
M
Activa el sistema capilar
(plaquem)
/

= Acc.va faclores quimiotclicos
ddo araquidnico
Proteam
Cilocina1
OxidJOce1
O => Activa mediadores vasomivo1 _ _ ,...
..
Formacin de
Mediadores vasoactivos
(permeabilidad vascular)
Permeabilidad vascular
(himmina, serotonina)
Activo
el sistema
Factores de
crecimiento
FIGURA '3-1. Cascada de fenmenos vasculares despus de la lesin.
94
Tendinopa!ias: Tc11di11itis o tendinosis?
Los primeros eventos son la li beracin al exterior de distintas
sustancias desde el interior ele las clulas lesionadas. Escas sustan-
cias, que son mediadores de la inflamacin, atraen a las clulas in-
flamatorias, que en condiciones normales circulan por el lecho vas-
cular. Las clulas inflamatorias influenci:iclas son esencial menee los
leucocitos, los linfociros y los m:icrfagos. L1s clulas inflamato-
rias a su vez libera11 mediadores de b inflamacin, que causan ms
edema y acraen igual mente nuevos mediadores de la inflamacin,
entre los que se encuentran cininas, proscaglandinas y leucouie-
nos, entre ocros. Escas susrancias act:rn asimisn10 arrayendo y ac-
tivando orras clulas inlamamrias, que son las llamadas citocinas.
Finalmente, las clubs inlarnarorias liberan factores que suponen
la tr<rnsicin de la fose infl amatoria <l la fose proliferariva; son lus
ll amados Factores de
21
.
La inflamacin crnica sucede cuando In respuesrn inlamaro-
ri a es incapaz de elimi nar :il age1rn: agre:;or y rcstirn[r la normali-
dad fisiolgica.
TENDINOPATAS Y DOLOR
En la gnesis del dolor tendinoso pueden inrcrvenir factores in-
flamarorios, anatmicm;, n1cdnicos y bioqumicos
56
. Dicho dolor
proviene de la excitacin de los nociceprores tendinosos por dos
patologas diferentes: y rendinosis, aunque por esta lti-
ma causa es mucho menos frecuente y no son pocos los e<tsos en
que la degeneracin rendinosa cursa silenrc
1
<>. Sin embargo, el ten-
dn no se muestra como d Lmico rcj ido susceprible de generar la
sensacin dolorosa en el contexro de las rcndinop:ubs.
Orros rej idos implicados c.: 11 )rcsencia del dolor son los hue-
sos, nervios y vasos (nrirnarncnre ligados al tend11. La implicacin
sea en el proceso de las rendinopatas parece jusLiflcada por la re-
accin sea caracterstica cerca de la unin osleorendinosa - es el
caso de la rrula en la tendinopata rotuliana- , aunque s ta se con-
sidere una sirnacin secundaria nds que una parologa en s mis-
ma-'". En cuanto al rej ido nervioso, Harr et al. inrroduj eron el cr-
95

TENDN: valornci11 y craiamienco en (sioterapia
Uhrhoff y Sarkar describen en esce esradio la presencia de clu-
las del mesnquima r gran camidad de ccnoblasros
60
. Re-
!!<ln et al. enrienden la ccndinosis como un proceso reparador in-
..
maduro en el seno de una degeneracin hialina" .
Los cambios m:s significacivos en la rendinopaca crnica los
enconrramos a nivel celular, a nivel vascular y en el cipo de coh-
geno:
Cambios celulares
Numerosos cnmbios se han clereccado a nivel microscpico en-
tre los clcmenros celulares del rendn con rendinosis. En algunas
reas se adviene la presencia de cenociros de ncleo redondeado,
lo que sugiere la transformacin de tenocitos. La actividad meta-
b6licrt de los jihrobh:rstos es muy eleV11da. Por mm lado, se observa
un incremellto del colgeno tipo !Il; por el conrrario, el c:obgeno
0
r d 1 - H
npo aparece . egcnern( o .
Las clulas predominanccs en los procesos crnicos son los
fibroblasros, con numerosas vacuolas en su incerior, abundan-
ce produccin de cohigeno a lo largo de la periferia de las c-
lulas y elemcnros conucriles
60
. lwasaki et al. mostraron que
disrinros mediadores qumicos pueden convenir clulas del mc-
snquima perisrico en condrociros y osreociros, por lo que se
puede comprender por qu a veces aparecen zonas de calcifi-
cacin y de grandes depsi ros de material condroide en las ren-
di .
Cambios vasculares
El aporcc vascular al rendn procede de capi lares que penerrnn
en el epirendn y el endorcndn. En las rendinosis los vasos s:-tn-
auneos han duplicado )'endurecido la himina basal. Muchos va-
. d l '
sos presenran ohliceracin de su luz.. La marnz. eco ageno que ro-
dea los vasos es ele mala calidad.
92
Tcndinopocos : Tcndmilis o tet1di11osis?
La presencia de hemares denrro de los ,asos enconcrados en
las cendinosis indica que la hiperplasia v11sculflr inicia la comuni-
cacin con la respuesra de curacin extrmeca. Esro es inreresan-
re. ya que nos indie-<1 que cierra camidad de ejercicio puede esc-
mular la hiperc111ia, con lo que se ayuda a los fibroblasws, muy
accivos mccablicameme, a producir nuevo colgeno .
Cambios del colgeno
Leaclberrer afirma que el colSgeno en esre cipo de lesiones es
desorganizado y con la presenc:ia de microdesgnrros y algunos sig-
nos de degenerttci11 Teicz l't rti. advirrieron cambios en
La sustancia fundamwtat''
1
, m ienrras que Kraushaar y Nirschl ha-
llaron, adems de esros cambios, no slo 11 11 proceso de reparacin
incompleto, sino rambin una prdida fisio lgic1 de 1,, comunica-
c:in encre el proceso de curacin local la normal tendencia del
cuerpo a resraurar la escructurn original. Los mismos aurores ha-
llaron rnedianre el microscopio decrrnico que las fibrillas rnuer-
cas a veces no forman fascculos y en ocasiones aparecen frag-
mentadas en conos trozos, los cuales se enrremezclan con orros
ms largos'' . En las zonas de tendinosis gr<Wt:, las fibras de col-
geno 1zo conectan UllflS con otrn.s para dar continuidad y escruccu-
ra al rendn. Desde esra perspectiva, la ulcraesrrucrura del col-
geno en la rendinosis es incapaz de- mantener ciertos grados de
tensin.
T IENDINOPATAS Y REACCIN INFLAMATORIA
La inflamacin comprende la sucesi11 de complejas y din<rni-
cas reacciones bioquimicas cuyo resulrndo final son cambios es-
tructurales de los tejidos. Escas reacciones ricnen corno objetivo eli-
minar d rejido lesionado y promover la normal regeneracin de
los ccjidos afecros. Es necesario adverci r <.1ue en el proceso inlh-
93

TENDN: valoraci11 y uocamiento en fisioterapia
mino injlamrtcin neurognica, segn la cual, merced a la proxi-
midad de los elementos neurales y clulas cebadas ciculares en el
rendn. queda conscicuida la unidad clula cebada-neuricis, es de-
cir, la acrividad neural se puede ver amplificada por la liberacin
por parre de las clulas cebadas de cicocinas y facrores de creci-
mienro que, al acruar sobre elemenros vasculares y fibroblastos,
causen edema celular o quimiocaxis de cl ulas inflamarorias. Esle
fcnn1eno ha sido probado en diversos rejidos, salvo en el rendn,
donde las clulas cebadas no son prominentes. Pese a ello conrri-
buve a explicar el proceso de neovasculari 7..acin propio de la ten-
un punto de vista vascular, Kvisr et al afirman
que el paso ft bri ngeno-fi brina y sus producros de degradacin
pueden estar implicados en las lesiones vasculares de las periren-
dini ris de Aquik:si! .
El papel dd para tendn en la gnesis del dolor es defendido por
orros amores, ya que ste se encuenrra mucho ms vascularizado e
inervado que d propio rendn, de modo que neuromrnsmisores
corno la susrnncia P pueden alrerar la desgranulacin y acrividad
secrerora de las clulas cebadas. La defensa de esre mecanismo des-
cansa sobre la base de que aumenros ligeros de estos mediadores
pueden formar pane del sisrema regulador, pero niveles alros pue-
den deberse a la respuesca adapcaciva de los

.
Implicaci n del dolor en la curacin
La reparacin del rendn es necesaria para la disminucin de la
sensacin dolorosa. El dolor debido a un rraumarismo, como pue-
de ser un pinchazo con una aguj a, es fuer re y pasajero, mienrras
que el dolor debido a inflamacin se caracteriza por una hi peral-
gesia prolongada, resulrado del sostenimiemo de la. si cuacin de in-
flamacin, lo cual deriva en la instalacin de un ciclo de feedback
inreracrivo enrre el problema local y el sistema nervioso cenera!
(SNC). Los nociceprores recogen la informacin local y, por va
aferente, rransmiren el dolor al SNC. En la rodilla, por ejemplo,
se localizan en el rerirniculo, al mohadi lla grasa, sinovia y periostio;
96
Tendinopatias: Te11din1t1s o tc11dinosis?
cualquiera de estas estructuras puede descmpefiar un papel en la
produccin del dolor5H.1.
Los nociceprores son, en su gran mayora, terminaciones ner-
viosas libres, aunque en el tendn no rodas lo son. Los nocicepro-
res tendinosos son sensibles a esrn1tdos mecnicos y qumicos. Es-
ros esrimulanres son susrancias capaces de producir dolor;
especialmeme efecri\'as, desde punto de visea, son las bradi-
cindinas, las serornni nas y la prosraglandina E
2
, las cuales acubn
simeri7-<lndo agcnres capaces de aumcnrar la sensibilidad de las rer-
mi naciones nerviosas li bres. Alfredsun el' t7L, en un csrudio real i-
zado s_obre pacienres afecros de dolr crnico del rendn de Aqui-
les, efectuaron una puncin en el ndulo doloroso p;ua medir
concenrraciones de susrancias, y compararon escos hall azgos con
los obtenidos en un grupo conrrol as inrom:itico. Enconrraron ai-
ras conccncraciones de glmamaro en los rendones con rendinosis,.
mienrras que las concenrraciones de prosraglandina E
2
fueron si-
en ambos grupos, lo que confirma la escasa presencia de
bcrores infla macorios en los procesos crnicos y, por orro lado, la
elevada presencia de neurotransmisores -gluramaro-, lo cual pue-
de explicar el mecanismo de dolor a esre Los mismos auco-
res enconrraron resultados similares t:n el tendn del se(>undo ra-
dial de 4 pacienres con codo de renisra'.
0
O[ra accin de los mediadores de l:t inlamacin es la modula-
cin de la liberacin de neuroppridos, como la susrancia P, alma-
cenados en los nocicepcores perifricos. Esros ppti<los rienen efec-
ros inflamarorios, ya que inducen la extravasacin del plasma, por
lo que se. puede considerar que los nervios perifricos rambin jue-
gan un cierro papel en la modulacin de la (flg. 3-2) .
CAUSAS DE 'DOLOR EN El TENDN
Los resultados iniciales obren idos en csrudios sobre animales
han sido confirmados posceriormenre por ensayos clnicos sobre
P?blacin humana y en ambos casos conciden en resrnr prorago-
n1smo al componente inlam:uorio en la gnesis de dolor en las
97
TENDN: volorocin y iratamiento en fi sioterapia
DOLOR CON INFLAMACIN
FIGURA 3-2. Dolor e inflamacin: relacin. Tomado de: Cailliet R. Soft tissue
pain and disabilicy. Philadelphia: F. A. Davies Company; 1996.
tendnopatas crnicas. Aunque la inflamacin est presente en la
fuse inicial ele determinadas lesiones tendinosas, los sntomas pro-
pios de las ren<linoparas ms de .una sema1;a de duracin
cen proceder <le u'.1
crnico de separnc10J1 del colageno, untante oioquimico ? rmatomico
- exclusivo ste de simacones anatmicas muy determmadas- han
inrenrado explicar a esce fenmeno, despl_azando al original mo-
delo injlrlfnrttorio de produccin de dolorh_
Hiptesis bioqumica
Parce de la aceptacin de que la anoxia regional y la ausencia de
clulas Fagodticas son responsables de una irriraci61: tisular de
rcccr qumico que acrivara pri ncipalmente los noc1ceptores pen-
98
Tendinopocios: Tendinicis o tendinosis?
rendinosos. El principal agente irriranre bioqumico no es bien co-
nocido20. La degeneracin del colgeno precipita la exposicin de
sustancias marrices como el condrorn sulfaco, un m:s que pro-
bable candidaro a irritar los nociceptores junco a los glucosamino-
glicanos extravasados procedentes de regiones adyaccme!> afectas
de rendinosis-''l_
Los neurorransmisores nociceprivos tambin parecen desempe-
ar cieno papel en esrc proceso. Alfredson et nL. -cirados m<s arri-
ba- identificaron. un aumenro anormal ele neurorrans1nisorcs ex-
cirarorios del tipo gluramaw en sujcros con rendinopacas del
Aqul es
2
El orro gran neurorransnli'sor nociccpcivo, la sus[ancia
se encuemra prdercnremenre en la arricubcin del hombro\ don-
de cancdades exci.:sivas de! mismo en la bursa subacromial han
mostrado una correlacin sgni ficariva con el dolor provcnienre de
la afectacn del manguiro de los rorndores
1
'J.
Hiptesis mecnica
La separ:icn o fragmenracin del cohgeno, como la de cual-
quier cejido inervado, es susceptible de generar dolor. En oposi-
cin a eS(C argumento se encuentra el que atribuye al colgeno ad-
yacente imacro y a la sobresolicitacn que sufre el origen de la
st:nsacin dolorosa. La rotundidad de ambas afirmaciones con-
trasta con numerosas situaciones clnico-radiol6gicas en las que un
rendn afocro en su esn-ucrura se muestra compleramcnre asinto-
mrico u.is
1
- . En esta lnea, Khan et ttl. afirman que existen 5 ob-
servaciones que cuestionan la relacin cmrc el dolor percibido y d
estado del coLgeno en ei rendn rotuliano que permanecen inex-
plicables1'):
1) Pacien re intervenido con reconstruccin del li gamen ro cruz;i do
ancerior con aloinjerro de rendn roruli ano que prescnra mni-
mo dolor en la zona clonan re.
2) Paciente que nonnalmeme no tiene dolor y vuelve a hacer de-
porte aunque las anomalas del cobgeno persistan durante 2-3
aos.
99

TENDN: va/oracin y cro1t1mienca en fi sioterapia
3) De manera similar, despus de ciruga abierta de rodi lla del sal-
rador, el esrndo del cohigcno no se corresponde consistente-
mente con el dolor de rodilla .
4) Pacienres con rodilla de salrador pueden ser sometidos a un des-
bridamienro anroscpico de la zona infraparelar y borde poste-
rior del rendn rotuliano, sin rocar el cuerpo del rendn .
5) A veces se encuemran zonas hipoecoicas - colgeno anormal-
en ecografas de atletas si n una hismria previa de rodilla de sal-
tador .
lmpingement como causa de dolor e.n e/ tendn
rotuliano
Es el mecanismo propues.rn por Johnson et a!. , caracterizado por
el pellizcamicnt:o o arn1pamiento {impingement) del rendn roru-
liano pM el polo inferior de la rtula durancc la Aexin!
8
. Es t:e ar-
gumenw presume que ca nro la insercin superficial como proFun-
da del tendn en el hueso son igualmemc fuenes, aunque escudios
biomecnicos previos demosmmm una mayor transmisin de fuer-
za a travs de las fibras superficialcs'
16
, lo que explicara la mayor
afectacin de srns respecto a bs proft.111d,1s (fig. 3-3). Segn el rno-
delo de impingement de Johnson et al., por el conrrario, son preci-
samente bs fibras profundas las primeras perjudicadas por ese pe-
llizcamienro tendinoso. Encre las objeciones a este modelo se
encuentran el hecho de que el dolor aparezca en la fase precoz de
b recepcin del saleo - con la rodilla prxima a la extensin- y en
los casos graves, incluso en exrensin completa y/o descarga -re-
poso-, que dicho dolor se acreciente con la palpacin, especial-
mente en excensinJ
5
.
Otra posible causa de cendinopaca rornliana esd vinculada al
mecanismo de rraccin, ya que el tendn rotuliano puede llegar a
soportar 17 veces el peso corporal dmantc la competicin- y t n ca-
sos extremos, y como resultado el e la traccin parelar, puede ll egar
a lesionar el retinculo .r'.1edial en un aleo porcencaje de sujeros con
rendinopada

100
Ten dinopoci11s: Te11dini1is o te11di11osis?
FIGURA 3-3. lmpingement de las fi bras tendinosas profundas: modelo de
Johnson. Mayor solicitacin de fibras superficiales; (b) Pe/lizcamienco de fibras pro-
fundas. Modificado de: Johnson DP, Wakeley Cj, Watt l. Magnetic resonance ima-
grng of pacellar tendonitis. J Bone Joint Surg 1996; 788: 452-457.
Hiptesis anatmica
la presenracin de dolor en un rendn guarda re-
lac1on con el contexro anatmico en el que se encuemra di-
cho rendan, por lo que el n:ecanismo es nico para ese tendn }'
no. es extrapolable a otros. Ejemplo de ello son la almohadilla <Yra-
sa infra parelar en el comexro de la rendinopara rotuli ana o el rrEfo-
Kager en la aqu lea. En particular en el pri-
mer caso, la extremada riqueza en nociceptores de l.., 0 .
15
,. d u f"f:
l . " b l e <l e n o a
a una zona n:uy sensib[e5i. Por esra\ azn aquella
puede.: desernpenar un papel importante en h producci d
las rend , 1 ' n o or en
: inopat1as rocu ianas, mxime cuando, eras escisin quin.'1 r-
se ha .comprobad? q1oue con frecuencia aparece adherida a la
c.'11 posrenor del rendotr' '. Obviameme esca hi presis aoza de va-
lidez en un grupo muy selecto de rendinopacas.
0
101
TENDN: valoracin y uoromiento en fsioteropio
Hiptesis fi nal sobre el dolor y las tendinopatas
Todas las valoraciones quedan abienas, ya que, si a(endcmos ;1
la causa qumica como clememo causal, sta debera desaparecer
con el uarnmicmo farmacolgico; del mismo modo, si la causa es
puramente mecnica, no se comprende que el adern lesionado pue-
da continuar con la prccica deportiva. La conclusin es que nin-
guna hiptesis o modelo es su flcienremente consistenre, ya que '
1
:
l. La patologa llamada (endinitis es, en realidad, en la mayora de
los casos una rendino.sis.
2. El trarnmicnw formacolgico en corticosreroides pued<.: di mi-
nar el dolor, aunque no siempre de modo permanemc.
3. Tcnicas <1uirrgicas como el deshridamienro longiwcl inal pue-
den aliviar el dolor.
4. La morfologa anormal del tendn es un factor de riesgo pero
no una ce. ne.za de sincornarologa.
5. El trabajo excntrico parece promover el acondicionamienro <ld
tendn, cspccialmeme en rendinoparas <le origen excntrico.
BIBLIOGRAFA
1. Alfredso11 H, Ljung 130, Thorsen K, Lorenrzon R. In vi,o inn:sti-
gacion of ECRl3 rc11do11s wich microdialysis rechnique-no signs of
inlamma1ion bue high :irnounrs of gluc;im::tce in ten nis dbow.
Orrhop Sc1nd 2000; 71 (5):475-9.
2. Alfrcclson H, Thorscn K, Lorenrwn R. In sim micrudialrsis in r1.11-
don rissue: high levds of gl ucamate, bur nor prosragbndin E'.! in
chroni c Achillcs tcndon pai n. Knee Surg Sporn Traumawl Arthrosc
1999; 7(6):378-8 1.
:? . Alpanraki K, tvk.La11ghli n O, Karagogeos D, 1-ladji padou 1\ , !(on-
rakis G. Symparhcri c and sensory 11Clll'al elcmclHS in rhe rendon or
thc long hcad of rhe bceps. J Bone Joinr Surg Am 2005; 87(7} :
1580-3.
4. Ascrom M. Partial ru pwrc in chronic achilles tendinopathy. A re-
trospcctivc analysis of 342 cases. Acta Orthop Scan<l 1998; 69(4):
404-7.
102
Tendinopolias: Tendiniiis o cendinosrs!
5. Bcsrwick CS, Maffulli N. Rcacrive oxygen spccics and rcndinoparh\':
do chey maner? Br J Sports Mcd 2004; 38(6):672-4. '
6. Burry HC, Pool CJ. Cenera! degenerarion o rhc achi!les rendon.
Rheumawl Rehabil 1973; 12: 177-8 l.
7. Burler DL, Grood ES. Noyes FR, Zernicke RE Biomcchanics of li-
gamems and rendons. Excrc Sport Sci Rev 1978; 6: 125-81 .
8. Channussor JC . Danowski RG. Rducarion en mrnmarolooic du
spon. Membrc infricur et rachis. Pars: Massun; 1997. "'
9. Ciullo JV, Zarins B. Biomechanics of rhe musculorendinous unir:
rc!arion ro arhleric performance :md injurv. Clin Sporrs Med 198"'
2(1) :71-86. . .J,
1 O. Cook J. Khan K, Purdam C. Achil!es tcndinopad1y. Man Ther 2002
7(3):121-30. '
11. Cook JL, KM, 1-!arcourr [>[\, f'v!, Young DA, Bonar SF.
A cross se.cnonal srudy of 100 arhletes wirh jumpcr's knee managcd
and surgically. The Victorian 11mirnre of Sporr Ten-
don Srudy C.1roup. Br _) Spons Mcd 1997; 31 (4):332-6.
12. JL, K.h:in Kl'd, Harcourr PR, Kiss ZS, Fchrmann MW, Gri-
hrhs L, Wark JO. Patdlar rendon ulrrasonography in asymptomaric
:uhle(es_ hypoechoic rcgions: a scudy of 320 rcndons.
V1ctonan Insmute of Sport Tcndon Smdy Group. Clin J Sporr Med
1998; 8(2):73-7. .
13. JL, Khan KM, Kiss ZS, Grifflchs L. Pardbr rendinoparhy in
Jlm1or b:lSkctb.tll playcrs: a controlled clinical and ultrasonographic
scudy of 268 parellar rendons in p!aycrs aged 14-18 years. Scand J
Med Sci Sporrs 2000; 10(4):216-20.
14. Curw!1.1 SL. aeriolOb')' and 1re;irmem of rcndini1is. In: Harries
M. Will1ams C, Srnrnsh WD, Michelis LJ Oxford Tcxtbook of
r Spom Medici ne. Oxford: Oxford Universi ty Prcss; 1994.
1 ) . :1 J:tawary R, Sranish WD, Curwi n SL. Rehabi li rarion of tcndon in-
1unes 111 sport. Sporcs Mcd 1997; 24(5):347-58.
16. Espejo,-Baena A, Urbano-Labajos V, Lopcz.-Arcvalo R. Luna-Gon-
zalez 1-. Marquez.-Moreno A. A case of apophysitis of rhc proximal
Am J Sports Me<l 2000; 28(4) :583-5.
17. Fanronc JC. Basic conceprs in inlammarion. In: Le:idbcrrcr WB,
Buckwarer JA, Gordon SI. Sports-i nduccd inlhmmarion. Park Rid-
ge: AAOS; 1990.
18. Fernandez-Palazz.i r:. flivas S, Mujica Ad1i llcs ll'11di11 i1is i11 baller
danccrs. C!i11 Orthop l990; (257):257-61.
103

TENDN: valoracin y tratamiento en fi sioceropia
t 9. Goroh M, H:imada K, Yarn:ibwa H, lnoue A, Fukuda H. lncrca-
sed subsr:incc P in sub:icromial bursa and shoulder pain in rotacor
cuff discascs. J Orchop Res 1998; 16(5):618-21.
20. Greenbaum B. The parhoanarnmy and hiscopachology of rennis d-
bow. Cur Opin Orrhop 2001; 12(4):353-5 .
2 l. Guinard D. Soras X, Moucec F. L1 cicacrisacion cendineusc. /\spccrs
physiologiqucs. Cah Kincsirher 1995; 174(4): 15-20 .
22. Hales TR, Bernard Epidcmiology of work-relaced musculoske-
leral disorc.lers. Onhop Clin North Am l 996; 27(4):679-709 .
23. Harr DA, Frank CB, Bray RC. lnflamm.arory processes in repeciri-
ve morion and overuse syndromes: Poremial role of neurogenic 111e-
chanisms in rcndons ancl ligarnents. [11: Gordon SL., Blai r SJ, Fi ne
LJ, ed. Rcpcri rive morion disorclers of che upper extrcmiry. Rosc-
mounc: AAOS; l 995.
24. 1-leargraves KM. Mech.u1isms of pain scnsarion resulting from in-
flammarion. l.n: Leadbctter WB, Buckwater JA, Gordon SI. Sporrs-
induced inflammarion. Park Ridge: AAOS; 1990.
25. Huncer G. The conservacive management of Achilb tenclinopachy.
Phys - her Sporr 2000; l :6- l 4.
26. fwasaki M, Nakahara H, Nakaca K, Nakase 1: Kimura T. 0110 K.
Rcgulacion of proliforarion and osceochondrogcnic differcnci.uion ot"
periosreum-derivcd cells by rransforming growch foccor-bcca and ba-
sic fibrobbsr growth factor. J Bone Joinc Surg Am 1995; 77(4):'4.>-
54.
27. Jarvinen M. Epidemiology of tendon injuries in spons. Clin Sports
Med l992; l 1(3):493-504.
28. Johnson DI., Eirhcr DB, Vanarrho:. Wj . Herniarion oC the patellar
far pad rhrough che pacellar rendon defecr aFrer aurologous bo11c-p:1-
cellar rcndon-bonc anrc: rior cruciace ligamcm reconscruccion. t\ c.t-
se reporc. Am J Sporrs Med 1996; 24(2):201 -4.
29. Jones BH, Bovcc tv!W, !-!:mis j l\'1 3rd, Cowan DN. lntrinsic risk
facrors fo r cxercise-relared injuries among male and fo rnalc army crai-
nees. /\111 J Sports Med 1993; 21 (5):705-10 .
30. Jozsa L. P. Human rcndons: Anarnmy, physiology, and pat-
hology. Champaign: Human Kinerics; 1997. .
31. Kannus P, Nacri A. Eriology and pachophys1ology of rcndon rupru-
res in sporrs. Scand J Mcd Sci Sporcs 1997; 7(2)_; 107-12 .
32. Karlsson .J, Kalcbo Goksor LA, Thomee R. Swtrd L. rarrial rup-
turc of rhc patcllar ligamen c. Am J Sporrs Med 1992; 20(4): .390-5 .
10'1
Tendinopotio s: Tcndm!is o ce11dinosis?
33. Kerlan RK. Glousman RE. lnjt:cLions ancl rcchniqucs in achlecic me-
dicine. Clin Sporcs Med 1989; 8(3):54 1-60.
34. Khan KM, Sonar F, Dcsmond PM cr al. Pacclbr ccndinosis {jum-
per's knee): ftndings at hiscoparhologic cxaminaLion, US. ancl MR
imaging. Viccorian Inscirutt: of Sporc Ten<lon Srudy Group. Radio-
logy 1996; 200(3):821-7.
35. Kh:rn KM, Cook JL. Where is che .pain from in rendinopachy? Br J
Sporrs Med 2000; 34:8 1-3.
36. Khan KJvf, Cook JL, Bonar F, Harcourr P, Asrrom M. Hisroparho-
logy of common cendi nopachics. Updace and irnpl ic;uions fo r clini-
cal marugemenr. Sporn Med l 27(6):393-408 .
37. Khan KM, CookJ L, Kannus P., Maffulli N, Bonar SE Time ro aban-
don rhe '\cndinicis" myr h. BMJ 2002; J2'(73'.'8) :626-7.
38. Khan KM, Cook JL, Kiss ZS, Viscnti ni PJ, r:ehrm<1n n lvfW. Har-
coun PR, Tress 13W, WarkJO. Pacellar rcndon ultr;1sonogr:1 phy and
jumper's knee in femalc baskerball playcrs: a longitudinal srudy. Cl in
.J Sport Med 1997; 7(3): l 99-206.
39. Khan KJ\t!, C:ook JL tvfafull i N, Ktnnus Whcrc rh pain co-
ming from in tendinopachy? le may be biochcmical, nor only :- mrc-
rural, in origin. Br J Sports Med 2000; 34(2):81-3.
40. Khan KM, Cook JL, 'faunron JE, Bonar E Ovcrusc cendinosis, no(
(endiniris. Part 1: A new par:idigm for a dillculc dinical problem .
Phys Sporcsmed 2000; 28(5) .
41. Kraushaar BS, Nirschl RP. Tcndinosis of ch.: c:lbow (cennis dbow).
C!inical feacures and findings of hisrological, immunohisrochcmi-
cal, and elecrron microscopy studies. J Bonc Joinr Surg i\m 1999; .
81(2):259-78 .
42. Kvisr MH. Lehco MU,Jozsa L,Jarvincn M, Kvisr HT. Chronicachi-
lles par:nenonitis. An immunohisLOlogic scudy of fllmmecrin and fl-
brinogen. Arn J Sports Mcd 1988; 16(6):616-2.1 .
43. Leadbener WB. Conicosccroid injccrion rhcrapy in sporn inj urir.s.
f n: L.eadbetccr WB, Buckwater JA, Cordon SI. Spnrrs-induccd in-
flammarion. Park Ri dge: AAOS; 1990.
44. Leadbecrer WB. Cell-matrix rCS[.>Onsc in rendan injury. Cli11 Sports
Med 1992; 11(3):533-78.
45. Maffulli N, Khan KM, Puddu G. Ovcruse cc ndon co11ditio11s:
rime ro change a confusi ng 1\ rrhroscopy 1998;
14(8):840-3 .
105
TENDN: valorac1on y uaiam1enco en ftsioterapia
46. McConell J, Fulkcrson J. The lrnee: parellofomoral and sofr tissue
injuries. In: Zachazcwski JE, vlagee DJ, Quillen WS. Arhletic inju-
ries and rehabili rnrion. Philadelphia: WB Saundcrs; l 996.
47. McKean K, Srnnish WD. Diagnosing and rreari ng rendon injuries
in fcmalc arhlercs. Diffcrcmiari ng ber1
1
een an inflammarory and :i
degenerari ve condition. Wom H;alrh 200 l; 4(7):491-500 ..
48. McLoughlin RF, Raber EL, Vcller AD, Wiley Bray RC. Part:llar
rcndinitis: lvl R imaging fcamrcs, wirh suggested puhogcncsis :md
proposed classiflcation. Radiology 1995; l 97(3):843-8.
49. Nirschl RP. Elbow rendinosisltennis elbow. Clin Sporrs tvlcd 1992;
11(4):85 l-70.
50. Nirschl Perrronc FA. len nis elbow. The surgical Lrcarmcnt oF la-
teral epicondyiitis. J Gonc: Joint Surg Am l 979; 6 l (Gt\) :832-9.
51. O'Brien M. Funcrional an:iromy and physiology oF 1endons. Clin
Sporrs lvlcd l992; 11 (3):505-20.
52. O'Connor FG, Howard TM, Fieseler CM, Nirschl RP Managing
ovcruse injuries: a a.iproach. Phys S.ionsnH:d 1997;
25(5):65-72.
53. Potter HG, Hann:lfln JA, Morwessel RM, DiCarlo I.::F, O' Brien SJ .
Alrchck DW. Laccral cpicondylitis: corrchrion of 1vl R imaging.
gical, and hisroparhologic findings. Radiology 1995; 196( 1 ):43-G.
54. Puddu G, Ippoliro E, Posrncchi1 F. A dassiflcarion of ;\chilles cn-
don discase. Am J Spnrrs !vfcd 1976; 4(4): 145-50.
55. Regan \Y./, Wold LE, Cnonrad R, Morrcy BF. lvfi croscopic histopH-
hology of chronic refracrory larer:i l cpicondyliris. Am J Sporrs J\1fed
1992; 20(6):746-9.
56. Sanchis-Alfonso V, Roscllo-Same E, Subias-Lopa t\. Ncuroan:iro-
mic basis for pain in p:uellar tcndinosis ('"jumper's kncc"): a ncu-
roimmunohisrochcmical m1dy. Am J Knec Surg 2001: 14 (3): 174-
7.
57. Skilaby M, Almekinder.s LC. Parclbr ccndiniris: rhl' signitlcance of
magneric rcsonancc.: imaging tlndings. Arn .J Sporcs Med 1999;
27(3):345-9.
58. Sharma P. Maffulli N. 'fcndon injury and rendi noparhy: hcal i ng and
repair. J Bon e Joi nr Su rg /\m 2005; 87-A( 1): 187-20 2.
59. Teirz CC, Garrt.:tt WE Jr, Miniaci A, Lee lv!H, 1v1ann RA. Tcndon
problems in adilcric individuals. lnsrr Leer 1997; 46:569-
82. .
106
Tendinopoaas: Tcnd1t11i1s o iendinosis?
60. Uhrhoff HK, Sarbr K. Classiftcuion and dc.:finirion or tcndinopa-
rhies. Clin Sports Mcd 1991; 10(4):707-20.
G l. Wang tv1X, \X/ei A, Yuan J, Clippe A, Bernard A, l<noops B, !vlurrell
CA. Amioxidam enzyme pcmxiredoxin 5 is uprc:gulared in clegcne-
rativc human tcndon. Biochcm Biophys Res Cominun 2001;
284(3):667-73.
62. \.X/ilber CA, 1-lolland GJ, Ma<lison f{E., Lor SE An epidcmiological
analysis of overuse injuries among recrearional cydists. lnt J Sporrs
Med 1995; 16(3):201-6.
63. Wironski D, Wagrowska-Danielewicz tvl. Disrributilrn oF substan-
ce-P nerve fibers in rhe knc.:e joint.in parienrs with anterior knet.: pain
syndrome. A prcliminary repon:. Kncc Surg Sporrs Ti-.1umarol Arrh-
rosc 1999; 7(3):1 77-83.
61. Yuan J, Murrel l Gt\, \X/ei AQ, W;ing tvX. Apoprosis in roraror cuff
rcndonoparhy. J Orrhop Res 2002; 20(6): 1372-9.
G5. Yuan J, \Xlang MX, Murrel l GA. Cell dearh and rcndinop.i.rhr Cl in
Sports 1vfed 2003: 22(4):69.1-701.
107

Concepto
de trabajo
' a
excentrico
Concepto de unbajo cxcnirico
INTRODUCCIN
La nocin de equilibrio musculnr es antigua y muy conocida
por los biomecnicos. El equilibrio muscular esrablecido alrededor
de una arciculacin pone en oposicin y en sinergia mlisculos ago-
nisras y msculos anragonisras, garanrizando el buen funciona-
miento de la arricuhcin. Este bahince de !'uerzas agonist;ls y an-
tagonistas es la definicin del equilibrio muscular. De lo expuesto
se comprende Hcilmence ciue el equil ibrio muscular puede alterarse
a favor de uno u otro grupo muscular despus de un rraumacismo
o una afeccin, y que esre desequilibrio por s mismo puede pro-
mover cierras patologas. La dificultad es criba en cifrar exactameme
el rendimiento de las fuerzas impli cadas. El isocinecismo permite
la vali dacin exacrn de la fuerza de los rni.'1sc 1dos de una arricula-
cin y el clculo del balance muscul;1r agonisra/anragonisra. Sin
embargo, los aparaws isocinricos permiten el rrab:1jo en un solo
plano del espacio, mientras que los de la vida coti-
diana se presentan tridi mensionales.
ETIOLOGA DE LA LESIN TENDINOSA
Los rendones se lesionan por dos causas: por problemas incer-
nos o por problemas externos del rendn; de aqu la acepcin in-
trnseca o exrrnseca. En la rcndinopara de causa ex(rnseca, la so-
lucin es idenrificar la causa lesiona! corregirla; si no es as,
aunque se establezca un tratamienro .se obtengan buenos resul -
tados, la afectacin scr< recurrenre. Por ejemplo, en una tendi no-
pada aqulea provocada por la friccin del calzado, la primera ac-
cin del tratamiento consiste en iden ril-lcar y corregir el problema,
es decir, escudiar el calzado y 111odifi c.1rlo o susti ruirlo. En un sn-
drome ili ocibial la causa es una tendinopara ex rerna fricciona! cue
puede ser debida a un problema el<: ali neacin arricular, a una pro-
minencia sea, a presin externa o a folrn de fl exibil idad, por lo
que para esrablecer un tratamiento debemos idenri rl c1r y corregir
el origen del problema.
111

TENDN: vnloracin y trotomienio en (isioierapia
En una rcndinopara de origen incrnseco, el problema es sisr-
mico, enmarcado en un conrexro ms general y debe ser rrarado
como ral, nunca como un problema mecnico .
Se puede idenrificar las causas mecnicas de una rendinopara
con las causas exrrnsccas al rendn y las causas inrrnsccas con las
causas metablicas. De esrc modo, habr:
Causas mecnicas
l. Sobreuso. El primer focror y esnt casi siempre presenre en la
les in rendinosa. Signif:a que el rendn ha sido estirado repeti -
darneme enrn.:: el 4 y el 8% de su longiwd original, lo que produ-
ce rornras macroscpicas y/o microscpicas en su cstrucLura, que
determinan inflarnaci11, edema y dolor
21
Si la lesi11 progresa,
puede aparecer tencli nos is -;irea focal de degeneracin inrracencl i-
n osa que es i11i cialmenrc asi ntom<lrica- , desgarros parciales y ro-
turas compleras.
La acrividad repetida, a menudo de naruraleza excnrrica, puede
iniciar el microrraumarismo acumularivo que debilira los puemes de
col.aeno, la macri7. \' los clemenros vasculares del rendn. En orrns
o ,
palabras, cuando d proceso desrrucror debido a la aplicacin de es-
rrs supera al proceso de recuperacin, aparece la lesin por sobreu-
so. Lo ideal es enconrrar el equilibrio enrre ejercicio y clpacidad de
recuperacin, lo que Leadberrer denomin principio de transicin;?
(fig. 4- 1) .
2. Fatiga o debilidad muscular. L1 foriga ocasiona una prdida
ele la capacidad de absorcin de energa por la unidad musculoren-
dinosa. El mlisculo <.:s incapaz de alargarse para proccger al rendn
de la lesin y de ciar una respuesrn dpida a la demanda. La respucsrn
inadecuada se debe a un dl'lci r propioceprivo
28
)
9
.
3. Alteracin del equilibrio muscular. Es sabido que en codo
movimienco articular el cornponenre excncrico de la contraccin
n1uscular es esencial. En efecto, sce constituye el freno activo de
la articulacin dura11re h1 desaceleracin - en un movimiento en ca-
11 2
Concepio de crabajo excncrco
A) Dficit enrrenamienco _, Falca de condicin fisica _, Hundimiento mecablico
B) LESIN
Encrenamiento correcto ESTRS FISIOLGICO EFECTO ENTRENAMI ENTO
ADECUADO
TRANSICIN Homeoscasia celular
Equilibrio anabico
C) Sobreentrenamienw _, Sobre uso
-+ Hundimiento metablico
LESIN
1
A y C conducen al fracaso del e11trenomie1110 por falta de condicin (isica o por sobreentrenamiento.
El paso de B a grandes cantidades de encrenamiento se consigue con una transicin correcta; a mayor
duracin de esta fos e, menor peligro de lesin .
FIGURA 4- 1. Principio de transicin. Modificado de: Leadbetcer WB. Cell-ma-
trix response in tendon injury. Clin Sports Med 1992; 11 (3):533-78 .
dena cintica pero tambin acta como iniciador del mo-
vimiento, corno elemenro mornr anicular, :mee un movimienco en
cadena cintica cerrada. Para la rodilla, la extensin acriva es asi-
mismo asegurada por las conrracciones concntrica del cu;idriceps
y excntrica de los isquiocibialcs y del rrceps sural -paradoj a ele
Lombard
5
'l .
Los desequil ibrios cmre m1.'tsculos agoniscas y anragonisrns son
nmy frecuenres en los deporrisras
6
'
1
La repeti cin de un gesrn es-

y la especiFic_idad del encrem1111ienco ocasionan adapra-
c1ones musculares que a(ectan preferentemente a los msculos mo-
co re.s o propulsores, es decir, a los msculos agonisras. Paralelamente,
la pdcrica deponiva se acompai1a de lesiones musculares preocu-
11 3
pantes por su carcter rccidivanrc. As, la frecuencia lesional de los
isquiotibialcs aparece aumcmada en los velocistas - 50% de las le-
siones musculares-, los salradores en adetismo y los fucbolisras-40%
de las
Las circunstancias de aparicin corresponden a es-

fuerzos imensos -chm, esprinr, impulso, etc.- en el curso de las cua-
les las solicitaciones sobrepasan los lmites mec.foicos y fisiolgicos
tolerados por el mt'isculo. El msculo y su tendn trabajan sucesi-
vamente en las fases concmrica y excntrica. Todo desequilibrio
muscular agonisra/anragonisra puede ser el origen de una disfuncin
anicular y de lesiones tendinosa5.
Se ha demostrado la importancia del papel de la carga excn-
trica en el porveni r y el traramienco de las rendinopatas
21
51
El
trabajo excnni co permite Ltn aumento de la tensin a la puede
ser sometida dur;llHe el alargamienro la unidad musculmcndi-
no:;a, lo que implica una mejor colerancia a las solicitac.:iones ex-
cntril.'.as a nivel de los rendones en la recepcin de saltos o en la
prcaracin del chur";. Si el tendn no est pre-
parado, escas solicirnciones pueden desembocar en cizallamie11-
t0, tracciones y lesiones rendinosas con origen en la disfuncin
articular.
Dos par:imecros :;un imponanres en lo que concierne al traba-
jo exc111 rico:
( l) La elnstridr1d tendinosa, que permite obtener el estado de
pretensin necesario para desarrollar una fuerza mxima durante
la contraccin. Si exisrc un dficit de elasticidad tendinosa, no ha-
br este estado de pretensin, pero s una mayor probabilidad de
lesin tendinosa, especialmente en la inversin del ciclo excntri-
co-co ncn rrico.
(2) La.fuaw critica, p:lrmetm establecido por Benne(t y Srau-
ber, que nos ayudn a establecer el diagnsrico en el dolor en la par-
re anterior de b rod illa o en los probkmas del tendn rotuliano
9
.
4. Sentido de aplicacin de la fuerza muscular sobre el ten-
dn, la cual puede ser representada por dos veccores (fig. 4-2): uno
orientado en el sentido del eje del rendn y el orro en el sentido
de la traccin. El rnmailo de cada vector lo determina el ngulo de
114
Concepto de crabao excncrico

l
1
'
1
FIGURA 4-2. Representacin vectorial de /o fuerza producida par un com-
plejo muscular (trceps sural).
orienracin de las fibras musculares. Los componenres laterales se
:i.nula.1'. en gran parte el uno al ocro; si ambas parres del mlisculo
penn1formc son igualmente acrivas, la diferencia de fuerza rensil se
apli ca al cendn seri e con el msculo. Los msculos pennifor-
mes, por ramo, ecrcen menos fuerza rcnsil en el rendn a causa
enrre el eje longirudinal del msculo y el ren-
don. Es to es cierro pese a que las fibras musculares de los mscu-
los fusiformes y pennifonnes son capaces de producir iguales pi -
cos de fuerza
21
(figs. 4-3 y 4-4).
Muchos estudios para esrimar la capacidad de fuerza tensil se
efecran en rnndiciones que no son fisiolgicas, por ejemplo, mi-
11s

Fibras
musculares
Tendn
TENDN: valoracin y tratamiento en (lsiotcrapia
y
FIGURA 4-3. Efect o de la pennacin en la transmisin de fuerza muscular
al t endn. Tomado de: Mc:Comas Aj. Skelet al musde. Form and function. Cham-
paign: Human Kinecics; 1996.
[izando rendones aislados. De esce modo, difcilmence se rrne-
cle emubr las condiciones de estrs obtenidas in vivo .
En la pr.ctica deportiva, los atletas suelen esfuerzos
ximos y el movimienro que sucede es incierco e inesperado.
movimiento cw somericlo a la aravedad o se encuencra en opos1c10n
b .
al estiramiento subsiguiente a la comraccin muscular. Esra varie-
dad de circunscancias que pueden ocurrir duranre la ejecucin del
116
Conapto de trabajo excncrico
Efecto de la pennacin
(O = O')
fuena = x
Fueru'
-- =codl
X
Fuerza' = xcos9
= 0.87x
A
Efecto del empaquetamiento de fi bras
(O= O)
8
l
(0 = 101
(9 = 30')
.4
i-1,
FIGURA 4-4. Re presentacin esquemt ica del efect o de la pe11nacin so-
bre la fibra muscular. Uno fibra orientada en el sentido del eje longitudinal trons-
mice toda su fuerzo; en cambio, ocra fibra con una angulacin de 30 sufre lo prdida
de parte de su fuerzo. Tomado de: lieber RL. Skeletal Muscle. Struccure, Function
& Plascicicy. The physiological basis of rehabilitation. 2 ed. Baltimore: Lippincocr
Williams & Wilkins; 2002 .
gesm deportivo hace que las conclusiones extradas de estudios ex-
perimencales sean difci lmente extrapolables al encorno prfrcco. En
suma, b incapacidad de los artilugios para imerprccar, reproducir o
dar expli cacin a los macices que enriquecen el movimiento huma-
no que las co,nclusiones nunca superen el grado de hiptesis.
Ell1oc et aL. defienden qLte, en caso de lesin, se debera buscar
alguna posible alcerncin del fogulo entre el hueso de in-
sercin y el vi enrre muscularu;. Esto puede iniciar una desigual dis-
tribucin de esrrs en el tendn cuyo parrn decermina las wnas
ms proclives a alojar la lesin. Un ejemplo es el giro del rendn
117
TENDN: valoracin y 1ratamiento en (lsio1eropia
de Aquiles duranre su discurrir a cravs de la pierna para insertar-
se en el
La sobrecarga de rrabajo y la hipersoliciracin provocan lesio-
nes en el mismo rendn o en su insercin. Existen pruebas a favor
del papel que desarrolla el trabajo excmrico en la aparicin de es-
ros problemas
21 31 41

Causas metablicas
l. Envej ecimiento tendinoso (teora trfica). Presenta dos fa-
ses: una fase inflamacoria, asociada a los microcraurnarismos de-
porvos rcpecidos, y una fase posterior que comporta un proceso
de degradacin biolgica, asociado a las dificulcades de cicatri-
zacin y reparacin del tejido coneccivo. lngd mark ha demostra-
do que, en el transcurso del envejecimiento, existe una atrofia mus-
cular selectiva de las fibras cipo Il, con un dficit de fuerza muscular
a velocidad rpida'''. Seglin Friden et al., esta siniacin puede pa-
liarse parcialmeme gracias a un trabajo excncrico
29 50

2. Hundimiento metablico. Con el suficienre tiempo de des-
canso tras el estrs, el tendn puede recuperarse, pero una nueva so-
licitacin anees de que su proceso de recuperacin se haya comple-
tado puede iniciar una lesin permanente, que desembocar
finalmente en rendinosis. Aqu se encuencra probablemente la del-
gada lnea que separa el aumento de ejercicio con capacidad de adap-
tacin y los ejercicios con carga excesiva que estresan el rejido por
encima del pu neo de.: normal mantenimiento y reparacin celular:,, .
DOLOR MUSCULAR TARDO
Se ha descriro el dolor muscular tardo (OMT) tras un crabajo
muscular excncrico prolongado
30 5
5, aunque no slo aparece por es-
ce motivo. Oeporcisc::is que rerornan a una actividad incensa tras un
perodo de reposo o baja acrividad o bien quienes realizan por vez.
118
Concepto de lrabao cxcn!fico
pri mera una acrividad especfica tambin lo experimcnrair;
1
5. La
frecuencia y gravedad de las microlesiones son m::iyores con el tra-
bajo excntrico que con cualquier orro cipo de crabajo muscular.
El DMT riene un origen mednico y mernblico. Hasta 5 teo-
ras han inrenrado dar explicacin a esre mecanismo: la del cido
lciccico, la del espasmo muscular, la del dailo del rejido conecrivo,
b de la inflamacin y la del flujo enzimfoco'
15
. La lesin se pro-
duce, en un primer tiempo, a nivel de la fibra muscular de la unin
musculorendinosa-mosrrfodosc sra sensible a la palpacin
5
-, pa-
ra exrenderse, en un segundo ciempo, al tej ido conecri vo de sosrn
)' at viencre muscular. Los sntomas discurren desde hi persensibili-
dad muscular a dolores intemos y debi licanC<:s
15
Exisre una sirni-
lirucl en ere el DMT y la rendiniris de es radio f .segn la clasifica-
cin de Blazina)
1
. En ambos casos los dolores sobrevienen en las
hor<lS qu siguen al fi n de la acti vi dad dcponiva.
Exisre una diferencia entre las curvas obrenic.bs con rrabajo con-
cncrico o
75
. En d transcurso del eraba jo concmrico
la fuerza la produce el tejido contr:iccil. El rejido conjuntivo sirve
para rransmicir la fuerza de5arrollada al segmento del miembro sub-
yacen ce. La fuerza depende de numerosos punros actomiosnicos
puescos en juego, es decir, de la longimd del sarcmcro. La con-
rraccin muscular necesita la utilizacin de ATP En el trabajo ex-
cntrico existe rnntraccin muscular, duranre la cual se coloca en
tensin el tejido conjunrivo de sosrn. La fuerza aumenca con el
grado de esti ramiento del complejo musculotendinoso )'depende
principalmente de la tensin desarrollada por el reji do no con-
rdcril. No hay m;is que un mnimo consumo de ATP )' no cxisre
au ment0 de la vascularizacin local!.
1
. Es ramos, pues, en bs con-
diciones ideales de lesiones potenciales de origen mcdnico, por so-
breesriramiemo, y rncrablico, por hipoxia risular
61
. En la pr<k ri-
c.1 deporriva nos encontramos siscemci camenrc lesiones de los
tendones de los msculos sol icitados de fornu excntrica. Esto es
evidente en la aponeurosis plantar, que es siempre solicirada en es-
ri ramienro durance la marcha )' carrera. Rcbcr et a! ha n demos-
trado que la actividad elcrrica del nceps es mxima cuando ca-
119

TENDN: voloracin y !ratamiento en fisioterapia
minamos hacia :ms, es decir, cuando el crceps rrabaja de manera
excncrica
70
. Giangarra et al. han demosErado la diferente acrividad
eleccromioadfica de los epicondlos en el revs de renis en juga-
dores que ejecucan a una mano y los que emplean las dosJ. Pe-
ro la epicondilicis se encuenrra exclusivamente en
efeccan el revs con una mano. La acrividad elcmca s1 es similar
en ambos grupos, pero el revs a dos manos soliciEa los
los en acorramienro mienrras que el revs a una mano los sol1c1ra
en estiramiento, debido al lifrndoi' .
"fras sorneccr a un individuo <1 una sesin de trabajo excntrico,
exisre una rpida adaptacin, que incl uye un incremenrn de los mar-
cadores circulanres de dao muscular - accividad de la creacincina-
sa (CK) )' c:o1H.:cntracin de mioglobina- y del dolor, unidos a un
aumento de la fuerza muscular''. El mecanismo de esta adaptacin
se desconoce, aunque algunos amores'
10
asumen que la rapidez. en
la recuperacin del rrabajo excmrico se debe a faccores neurales
-afectacin de la con rraccin accomiosnica-, y que esrn recupera-
cin ocurre independienrerneme de la rornra. Adems, en dicha
adapracin se incluye la especificidad del cpo de contraccin, lo
que posibilira, eras varias semanas de enrrenamiemo excntrico, u_1:a
mayor)' mejor rolerancia al propio trabajo excnuico ulterior
16
). .
Las rendnopacas rorulianas se encuenrran mayortariamencc en
los depones de saleo. En esre gesm el cudrceps es solicirado .co-
mo frenador de la Aexin de rodilla canto en el momenro del im-
pulso como en el de la recepcin. La puesca en carga
de una lesn tendinosa debe cener en cuenrn el escado les1onal,
evaluado por la dasficKin de Blazna
5
\ la fisiopamloga de la le-
sin y los facrores favorecedores asociados.
COMPORTAMIENTO DEL TENDN SOMETIDO
A ESTRS
Durante la actividad fsica el rendn es somecido a diversos gra-
dos de escrs, dependientes del gcsrn y del rendn soli cicado (ta-
bla 4-1) .
120
Concepto de crobajo excntrico
En el microscopio el tendn en reposo presenta una configura-
cin ondulada en la que aparecen bandas regulares que atraviesan
la superficie del tendn. Cuando el tendn es estirado, la ondula-
cin desaparece por esriramienco de las fibras de colgeno .
TABLA 4-1. Fuerzas aplicadas al tendn. Modi(tcodo de: Curwi n SL. Ten don in-
juries: Pathophysiology and treatment. En: Zachazewski JE, Magee DJ, Quill en WS.
Athletic injuries and rehabili taton. Philadelpha:WB Saunders; 1996 .
Accin Tendn
Fuerza (N)
Andar
Aquiles 500-1.000
Correr Aquiles
5.000
Rotuliano 7. 500-9.000
Salear
Aquiles 4.000-5.000
Rotuliano
8.000
Ciclismo
Aquiles 5.500
Rotura Rotuliano
14.000
Si el tendn se elonga ms del 4% de su longirud en reposo, las
fibras de colgeno comienzan a ser sometidas a estrs; esto corres-
ponde a la regin II de la curva es trs/rensiin. En una elongacin
del 4 al 8% las fi bras de colgeno se desl izan unas sobre otras. En-
rre el 8 y el 10% de elongacin el rendn comienza a fallar y ro le-
ra menos carga. El tamao y nmero de fibras de colgeno deter-
minarn la cantidad de carga que se puede aplicar por encima de
ese 4% anres de que la romra ocurra. La secuencia lesiona! se ini-
cia con la romra de algunos puentes cruzados intermoleculares, lo
que provoca un efecto domin. La desaparicin de un nt.'t mero ca-
da vez. mayor de enlaces cruzados hace que las dbiles fibras se rom-
121
TENDN: valoracin y 1ro1omicn10 en (is101cropio
pan y que el rendn pierda su esrrucrura, lo cual a su vez produce
aumentos de carga en las dcn1s fibras indemnes. La aplicacin
conrinuada de fuerza determina un fallo secuencial de las fibras
que desemboca en la rotura del rendn.
Los cambios que se producen primariamente en la tendinopa-
ta tienen lugar a nivel molecular y no son visibles. Acle1rnis, el des-
lizamiemo de las fibrillas y de la matriz. inrerpuesra puede causar
una fuerza cortante que puede daar el rendn rnicrovascular-
menre. La reduccin del aporre vascular es crucial, ya que ste es
el vehculo por ei que el oxgeno y offos nurriences alcanzan el in-
terior del rendn. El oxgeno es especialmente imporranre para ha-
cer posible el esrablecimienro de los enlaces cruzados emre las mo-
lculas de tropocol:1geno.
En el adern estos cambios se manifiestan como molestias insi-
diosas duranre la actividad deportiva, sobre codo en las acciones
que incluyen la desacelc!racin. La mayor:.i de los deporrisras con-
tinan participando hasta que el incrcmemo de los sntomas dis-
minuye el nivel de sus presraciones, al tiempo que aumenta el do-
lor. Es muy frecuente que el atleta conviva con un cierro grado de
dolor de manera pcrmanenre, dolor que rrara de salvar con un ca-
lencamiento adecuado (rabia 4-2).
TABLA 4-2. Grados de disfuncin tendinosa. Tomado de:_Blazina ME, Kerlan RK.
Jobe FW, Carter YS, Carlson GJ. jumper's knee. Onhop Clin North Am 1973;
4(3): 665-678.
Nivel de dolor Nivel de actividad
Grado 1 Dolor despus de ejercicio extenuame Put:de participar
Grado 11 Dolor durance actividad extenuante Puede participar
Grado 111 Dolor durante y despues activi dad Participacin limitada
Grado IV Dolor durante actividades vida diaria No puede participar
122
L
Concepto de trabajo excntrico
CARCTER EXCNTRICO DE LAS FUERZAS
APLICADAS
Resulta imeresanre analizar la influencia del r. rabajo excntrico
sobre el complejo articular. In vivo la lesin de la unidad muscu-
lorendinosa suele ocurrir por uno de los sigLiienres mecanismos:
1. La unidad recibe una concusin directa.
2. La parre muscular de la unidad se contrae rpida y fuertemen-
le en el sentido opuesto a la tensin, por lo que la otra parce de
la unidad, e1 rendn, recibe el esriramiemo lesional.
3. Movi lizacin pasiva, violenta, del miembro implicado desde
una posicin de fl exin, extensin, aduccin o abduccin con-
lra una fuerce contraccin muscular en senrido opuesto a lamo-
vilizacin.
Las fuerzas que someten a un elevado esrrs a la unidad musculo-
tendi nosa ocurren durante la contraccin excncrica del nHscu-
lo" l ~ _ En contraccin excntrica, la unidad musculorendinosa
completa se alarga durante la contraccin muscular, produciendo
un trabajo negarivo. Est claramente demostrado que la produc-
cin activa de fuerza muscular puede ser significarivamcnrc ma)'or
cuando el msculo se estira mienrras es activado que cuando rn:rn-
riene el mismo ramao o se acona
16
--
07
; . Adems, hemos ct:ner en
cucma el principio de recuperacin eld.stica - cuando un cuerpo els-
rico es estirado, tiende a retornar a su tamao original, generando
una fuerza- , en vinud del cual se produce ms fuerza por medio
del tejido pasivo o elemento conectivo cuando sce se encuentra
esti rado. Por lo ramo, no es ninguna sorpresa que las lesiones por
estiramiento de la unidad musculorendinosa ocurran prefcrcmc-
mcnce durante la conrraccin excmrica" ti
2
(fig. 4-5). Como
ejemplos de accin muscular excntrica que conciernen al cendn
de Aqui les se puede cirar el empuje en carga del pie mientras si-
mulrneamence se exriendc la rodilla -como subir una pendien-
te-, sbita e inesperada dorsif1exin del tobillo -la que ocurre al
subir un escaln y dejar caer el taln al vaco; el tpico "apoyo en
falso"- o la rpida e involuntaria dorsiflexin de los f1exores plan-
123

.. .

TENDN: valoracin y lfawmicnco en sioteropia
Nm
600 -
soo
400
300
200
-3
+ -4
-S I
seg
-6
+

4

' .
if

;
P.

;l :1

"
;

FIGURA 4-5. Diagrama representativo de los cargos que soporto el tendn
rotuliano durante lo ejecucin de uno sentodilla con rotura final del ten-
dn rotuliano. La mayor solicitacin ocurre durame la fase excntrico. Tomado de:
Zernicke RF, Garhammer J,Jobe FW. Human patellar-tendon rupture. J Bone Joint
Surg 1977; 59A: 179-83 .
tares. Lungqvist hall relacin encre Ltn cambio sbito de movi-
miento de delante hacia amis en el bdminton y la rorura del cen-
d
, i A 1 'iO
on e e qui es . , . .
Barfred estudi la anarnma, fisio logfa y mecan1ca del conJun-
tO hueso-mliscLtlo-rendnri Ehendn Fue m<lS vulnerable cuan-
do:
124
' !._
Concepto de unbajo excntrico
la tensin se aplic rpidameme;
la rensin se aplic oblicuamen re;
- el tendn esraba tenso previamente al craumarismo;
- el msculo insertado estaba miximamenre inervado;
el grupo muscular fue estirado por un escmulo exterior;
- el rendn era dbil en comparacin con el msculo .
Noonan y Garret concluyen que son conocidos los facmres que
afccran a la aparicin y prevencin de las lesiones mio[endinosas.
Las conclusiones que extraen en este senrido son 'r.:
Primero, la etiologa .de la mayora de las les iones miorendino-
sas incluyen contracciones excntricas vigomsas, propias de
mt.'1sctdos que poseen un airo porcentaje de fibras rpidas y que
son biarticulares. Gastrocnemio, cu;driceps e isquiotibiales,
msculos uri lizados por los esprinrers )' levantadores ele peso,
sufren frecuencemenre lesiones por rorura.
- Segundo, el ;\rea prxima a la unin miorcndinosa es la m:s
p_ropensa a focalizar la lesin, confirmado por lullazgo.s quirr-
g1cos .
- Tercero, la aprirud de un 1m'tsculo para la comraccin acciva es
relaciva a la capacidad de la unin miorendino.sa p:ua absorber
energa o resisrir fuerzas de tensin sin rorur:l .
Finalmente, la experiencia clnica y los experimenros sobre ani-
males evidencian que lesiones previas predisponen a la unidad
musculorendinosa a lesiones

BfOMECNICA COMPARADA DEL
ENTRENAMIENTO EXCNTRICO
En la dcada de 1950 empiezan los primeros trabajos compa-
rativos de los discinros cipos de rrnbajo muscular. La aplicacin cl-
nica del trabajo excntrico en las cendi11opacfos no comiema has-
ca la drnda de 1980 por Stanish y Curwi
11
70
-
1

Los csrndios se han ccnrrado en:
125
l
TENDN; valoracin y tratamiento en {isiotcropio
l. Comparar [as cargas concmricas/excnrricas.
2. Describir los beneficios porenciales del ejercicio excntrico.
3. Describir los principios de los prorncolos clnicos excntricos.
4. Desarrollar un perfil de los parmerros mecnicos, merablicos
y fisiolgicos del ejercicio excnrrico.
Las caracrcrsricas biomecnicas del crabajo muscular excncri-
co se concreran en:
1. Esriramiento muscular mientras se produce tensin.
H. Presencia de 3 elemcncos indispensables:
fuerza muscular,
velocidad de movim[enco,
estirnmienro musculorend inoso.
Estos 3 elemencos inreracran de Forma inseparable, pero si-
mul tneameme cada uno de ellos pLtede ser modificado, dorando
al conjunco de gran versaci lidad.
Las diferencias biomednicas entre el trabajo concmrico y el
excncrico se resumen en (fig.
1. Demora clcccromccnica: es el empo entre la orden de con-
traccin )' la comraccin muscular. L1 demora es menor en el
ejercicio cxcnrrico, luego hay mayor beneficio en potencia
muscular )' velocidad anicular1.;
1
.
2. Ciclo esciramienro/acorramiento: durance la primera fase de es-
riramienro, ocurre un mayor almacenamiemo de energa els-
tica, que potencia, a su vez, el movi miento opuesto (amagonis-
ca) . El componenrc musculorendinoso en serie (CES) estirado
produce una fucrz_a conrdcril de magnitud mucho mayor. Por
ejemplo, flex ion:1r las rodillas anres del sal ro. En sntesis, la con-
traccin excntrica potencia la contraccin subsiguiente.
3. Principio de Elfrman: el nivel de produccin ptimo de fueu.a se
obciene con el trabajo muscular cxcmrico, seguido de la isome-
tra y, en ltimo lugar, el m1bajo muscular concnrrico
25
. Se es-
tablece, por ta nro, una jerarqua comandada por el entrenamicnco
cxcncrico, merced a su capacidad para solicitar en el msculo
tanto d componcmc comrkril como el no concrctil3

126
<i3

0
X
LI..I
z
O
Vi
z
UJ
t-
6
0
X
UJ
z
O
Vi
z
w
1-
ANTES
38
36
34
t
32
30
28
o
o
ANTES
28
Concepto de troboo excnirico
GRUPO EXCNTRICO (n = 11)
1 MEDIA i EE
4
PERODO DE ENTRENAMIENTO (semanos)
DESPUS
6
DESPUES
'
'
26
! T
.
2'i
:
'
, GRUPO CONCNTRICO (n = 10) :
''l
2
MEDIA t EE
20
o
o 1 2 3 4 5 6 7
PERODO DE ENTRENAMIENTO (semanas)
38
36
34
32
30
28
o
28
26
24
22
20
o
4-6. Diagrama comparativo sobre el comportamiento del tendn
so.metido. a trabajo excntrico y concntrico. Se aprecia claramente que en un
mrsmo perio?o de trabajo el tendn entrenado excntricamente es capaz de soportar
tens'.011. Tomado de: Fye 1, Stanish WD. The use of eccemric tr:iining and
st1 etchmg in preventron of ten don injuries. Clin Sports Mcd 1992; 11(3):601-624.
127

TENDN: valoracin y tratamiento en [tsioteropro
Alfrcdson et al. , en un csllldio sobre 44 pacientes afectos de ren-
dinopara aqulea. de los que la mitad fueron sometidos a progra-
ma concntrico y la otra mirad a un programa excntrico, encon-
traron mejores resultados en el grupo sometido a un programa
excmrico
52
. Otros muchos han demostrado el efecco be-
neficioso del enrrcnamienro cxcmico sobre las tendinopatas
1 2 2- ;; (>O
aqu1 ca y rotu 1ana .
Tipton et al. ya sugirieron a mediados de los al1os l 970, que el
ejercicio induca un incremenro del contenido en agua)' de la con-
ccnrracin de cohgeno, 'con la consiguiente hipertrofia. Se afir-
maba, que la respuesta no era la misma anee codo cipo de
ejercicio, sino que los mejores resultados se deban a la aplicacin
de ejercicio especfico;-. Dos dcadas m<is carde, las imgenes ob-
tenidas medianre RM indican que, tras someter a encrenarnienros
concntrico y excncrico al tendn de Aquiles, se produce un in-
cremento del volumen tendinoso coral y de la seal inrrarendino-
sa que puede tener su explicacin en un mayor comen ido en agua
y/o una hiperemia del rendn durante o inmediatamente despus
del trabajo sobre el complejo suroaquleo
6
- .
FISIOLOGA DEL TRABAJO EXCNTRICO
El forralecimienm muscular excntrico produce una serie de
fisiolgicas a disrimos niveles:
1) Utilizacin de oxgeno. El ejercicio excnrrico consume una
quima parre del oxgeno que emple<l el ejercicio concnuico
8
.
En un individuo entrenado, donde las demandas disminuyen,
el consumo del primero es de una rercera parte.
2) Frecuencia cardaca (FC). Durance esfuerzos excncricos ex-
haustivos y prolongados, la FC alcanza un nivel submximo y
el individuo rinde al 60% de su potencia aerbica mxima. Se-
at.'tn Petersen ec rd, el rrabajo excntrico de aira intensidad es
fgual al trabajo concnrrico de baja incensidad
12
.
128
Concepto de trobojo excentrico
En snresis, el trabajo excntrico no emi limitado por facto res
respiratorios o circulacori os.
3) Presin arcerial (PA). En el ejercicio excn.rrico aparece un au-
mento de la PA media debido al efecto opresor y al cfecro Val-
salva.
4) Temperarura. Aumenro de la rem'perarura perifrica )' dismi-
nucin de la temperatura central-'
5) Fatiga. Ms fatigable a baja velocidad, menos facigable a aira ve-
locidad - a alta velocidad influye el ciclo esriramienco/acorrn-
mienro, por lo que In carga musc.:ular excnrrica requiere un me-
nor uso de energa que retrasa la apari cin de la for iga-.
6) Actividades neuromusculares. Poco conocidas. La conrraccin
muscular se encuemra influida por ambos sisremas -voluntario
y reflejo- . El acorramienro y alargamienrn musculocendinoso
est monirorzado por receptores sensoriales localizados a ese ni-
vel - rganos tle Golgi-. Saxron et al. hallaron una disminucin
significariva de la funcin neuromuscular en sujeros sanos tras
50 acciones musculares excntricas emprendidas co11 los ms-
culos lexores del anrebrnzo'. hallazgos simi lares a los obteni-
dos por Miles etal.
81
.
EFECTOS DEL TRABAJO EXCNTRICO
La filosofa del eraba jo excntrico (fig. 4-7) aplicado al trata-
miento de las cendinopatas se centra en la mejora de la resiscencia
del tejido no contrccil y en la preparacin de ste parn soportar
las solicirnciones ulceriores a parcir de una hipercrofia )' un incre-
rnenro de su capacidad para almacenar energa, junco a la acriva-
cin de los mecanorreceptores que, a su vez, escimula la produc-
cin de colgeno por los tenocitos y revierte con ello el ciclo de la
d
' 30 4- G., '3 L
ren 10os1s- - ' . os rendones resulcan as forralecidos gracias
a una mayor acrividad flbrobli'itica y a la aceleracin de la reac-
129
TENDN: valoracin y uoramienco en {isiocc rapio
cin colgena correspondiente, caracterizada por un engrosamien-
to ele las fibras y fibrillas de colgeno y un aumemo de los enlaces
cruzados del De esce modo, las fibras tendinosas
quedan alineadas de forma ptima para responder a las elevadas
demandas mccfoicas del msculo
48
.
El trabajo excnrrico conlleva, por canco, un claro
neuromuscular, pero su sobremilizacin o uso incontrolado nene
efecros secundarios indeseablcs
11
Enrre los efectos deseados del en-
trenamiento excncrico sobre el adeta se encuemran
2
'
30 32 63 71
:
(i) aLtmenw de la ehmicidad de los cejidos conmcl y no con-
u;ccil;
(ii) aumenco de la Fuerza y rcsisrcncia del complejo msculo- ten-
dn;
(iii) reedl.tcacin de la sensibilidad propioceptiva.
RECUPERACIN DEL TRABAJO MUSCULAR
EXCNTRICO
Una de las principales consecuencias del trabajo excn-
rrico es d DMT Son varias las modalidades diagnsticas''' y cera-
pucicas7
1

1
'
1
'"'"
1
cuya urilidad viene siendo escudiada en torno a es-
te sntoma, pero pocas gozan de evidencia'. Desde el punto de visea
teraputico, son escasas las escr:uegias de tratamiento coi: que
obtiene un alivio de la gravedad del DMT y un restablcc1rn1enro ra-
pido de b funcionalidad muscular. La administracin de Frmacos
anciinflamatorios ha mamado cierra dependencia de la posologa,
actuando preferentemente sobre la sensibilidad en el msculo, en de-
trimento <le su funcionalidadn . Esco l timo es extrapolable al ma-
sajc69 wr., cuya eficacia parece estar condicionada por la ccnica
ticmpo de rrncamicnto, lo que le ha valido ser duramencc cuesno-
nadoi\1. Tanto el oxgeno hi perbrico"
35
y los uluasonidos
18
, como
10
la suplcmentacin con vitamina C
75
o la criocerapia
81 10
si;, la rer-
c. \ 10 [ , 37 .JS H 1 1 t
moccrapia prorum a , e esmam1ento escaneo e en a-
miento"s poseen un efecto prevcmivo cuando menos d1scut1blc.
130
l
z O
o s
u t::;
-' O
:f z
o l:>
1- <(
iil i3
o L.U
t:;
L.U
Concepto de lrobojo exce11crico
11! Tendinicis rotuliana
80 O Tendinitis Aquiles
O Codo tenista
60
40
20
o
.__ __ _JI ._I ._I ,_ _ _ ___J
e: "'
:Q
u -
"" o_
.._ E
o
U V
e:
"'O
-o '
"'
V C:
..... -
"' E
.L "'
i5
o
:o
E
"'
V
e:
:
FIGURA 4-7. Respuesta de distintos tendones a un programa de fortaleci-
miento excntrico. Tomado de: Stanish WD. Curwin SL. Mandell S.Tendinitis: its
etiology and treatmem. Lexington: Collamore Press; 1984.
En la acru.alidad, las medidas que han demostrado una mej or
adaptacin y recuperacin respecro al DMT son precisamente bs
que incluyen una i1moduccin progrc.siva del mismo o perodos
de cncrenamienro previos
12 11
' '>.l c.s. Giamberardino et td., en un es-
rndio ciego, obmvieron buenos resultados con b adminis[racin
prolongada de L-carnitina - 3 g/da durante 3 semanas-, con una
reduccin signi fl c::lti va del dolor, la hipersensibilidad y la libera-
cin de CK frente a la administracin de un placebo. Los <l LLtOres
131

TENDN: valoracin y cratnmie11to en fisiote rapia
<mibuyen su efecco procecror a la accin vasodilacora del compo-
nence, que mejora canco el mernbolismo del msculo hipxico o
lesionado como la eliminacin ele mecabolicos algigenos
33
. Lapo-
pularidad ele esca suscancia en pocas pasadas conrrasta con el de-
suso en el que ha cado en la acrualidad .
Existen todava gran cantidad de preguntas sin respuesca y nu-
merosas reas potenciales de investigacin en torno a esce con-
cepto.
BIBLIOGRAFA
I. Alfredson H. Loren1:wn R. Tnrrnrendi nous gluramate levels and ec-
ccnrric r. r;1ini ng in chrnnic Achiltes lendinosis: a prospecrivc srudy
using microdialys is cechniquc. Knee Surg Sports Traumatol Arrhrosc
2003; 11(3) :1 96-9 .
2. Alfredson H. Pierila T. Jonsson T.oremzon R. Heavy-load eccenrric
calf muscle craini ng for rhc rreannem oF chronic /\chilles cendinosis .
Am J Sports Mcd 1998; 26(3):360-6 .
3. Armsrrong RB. Mechanisms oF exercise-induced delaycd onsct mus-
cular sorcncss: a brief review. Med Sci Sporn Exerc l 984; l 6(6):529-
38 .
4. 13abul S, Rhodes EC. T:1unmn JE, l.cpawsky M. Effccrs of incermir-
rent exposme ro hyperbaric oxygen for rhe rreacmenc of an acure sofr
lissue injury. (]in J Sporc Mcd 2003; 13(3): 138-47 .
5. Bakc:r SJ, Kclly NM, Esron RG. Pressure pain rolerance ar differem
sires on rhe quadriceps fcmoris prior ro and following ccccnrric exer-
cisc. Eur J Pain 1997; 1 (3) :229-33.
6. BarCred T. Experimental ruprnrc of rhe Achi lles tendon. Comparison
of experimen ral rupcures in raes of di ffc renr ages and living undcr d if-
fe ri.: nt condicions. Acca Orrhop Scand 1971; 42(5):406-28.
7. Barias Craig JA, Robinson J, Walsh DM. Baxcer GD, All en JM.
Managing delayed-onscr muscle sorcness: lack of effecr or selecred
oral syscemic analgcs ics. Arch Phys Med Rehabi l 2000; 81 (7) :966-
72.
8. !.hrnes GR, Pinder DN. [n vivo rendon rension and bonc srrain me-
asuremenr and correlacion. ] Biomech 197 4; 7( l):35-42 .
132
Concepto de trabajo excntrico
9. Be_nnercJG, Sraub_er WT. Evaluation and rrearmenr otanrerior knee
ustng eccencnc exercise. Med Sci Sporrs Exerc 1986; 18(5):526-
1 O. Brock Symons T'. Clascy J L, _Garer DR. Yaces JW Effcccs of deep he-
;H as a prevenrarive mecha111sm on delayed onscc muscle sorcness. J
Screngrh Cond Res 2004; 18( 1) :155-61.
11. Brown SJ. Child RB. Donnellv AE Saxcon JM Day SH CI
. , ' ' . . 1anaes
111 human skelecal muscle conm1cci le funccion followino srimul"' rt> d
. . o " e
exerctse. Eur J Appl Physiol Occup Physiol 1996; 72(5-
6).) !)-_ l.
12. Byrnes \'</C, Clarbon P M. Delaycd onscr rnusclc soreness and rrai-
ni 11g. Cli n Sports Med 1986; 5(3):605-14 .
13. Cavagna _CA. Smrnge and utili zation of clasric encrgy in skeleral
muscle. Ex.ere Spon Sci Rcv 1977; 5:89- l 29.
14. Cavagna GA, Dusman B, Margara R. Posirivc work done by a pre-
- v_:ously srrerched musclc. J Appl Physi() I 1968; 24 (! ):2 1-32.
1 ) . Cheung K. Hume P. M:u ....well L. Delaycd onsec rnusclesoreness : rre-
acmenr scrarcgies and perfor mance focrors. Sports lvlcd 2003
33(2): 14 5-64. ' '
l(;. C!eary MI\, f(jmura fF, Sirler MR, Kcndrick ZV Temporal Parcern
of rhe Repearecl 13out Effect o( Eccenrric Excrcise on Delaycd-On-
ser lvfuscle Sorcncss. J Arhl Trnin 2002; 37( 1 ):32-6 .
17. Connolly DA, Sayers SP, McHugh MP. Trearmenc and prevemion
of delaycd onsec musclc soreness. J Srreno-rh Cond Res 2003 17{ )
197-208. o ' .
18. Craig JA, Bradley J. Walsh DM, Baxcer G O, Allen J M. Dclayed on-
- ser muscle soreness: lack o( effccc of cherapcucic ulrrasound in hu-
mans. Arch Phys Med Rehabi l 1999; 80(3):318-23.
19. Craig JA. MB, Walsh DM, Baxrer GD, Allen JM .
__ of or rrnnscuraneous elecrrical nerve srimulacion upon
t:xpe11menrall} 111duced debycd onscr muscle soreness in humans
Pai n 1996; 67(2-3):285-9. .
20. Croisier Forrhomme B. Foidart-Dcssalle M, Godon B, Criel a-
ard of recurrenr tcndinitis by isoki netic eccenrrc
exerc1ses. Isok1nencs Exerc Sci 2001 ; 9: 133-41.
21 . :=urwin SL Tendon injuries: Parhophysiology and rrearmenc. In:
Zachazewsk1 JE Maoee DJ Qull WS A 11
. . . : 'o 1 en . n et1c 111J unes and re-
habil 1rarln. Philadelphia: WB Saundcrs; 1996.
133
TENDN: volorawi11 y craiomiemo en fi sioterapia
22. Davics CT, B<trnes C. Negarive (eccenrric) work. IL Physiological
responses ro walking uphill and downhill on a mowr-driven rrcad-
mill. Ergonomics 1972; 15(2): 12 l -3 l.
23. Davies GJ. A compendium of isokinetics in dinical usage. 3ed. Ona-
laska: S&S Publishcrs; 1987.
24. El Haw<lr}' R, $(anish WD, Curwin SL. Rehabilication of tendon
injuries in sporr. Sporrs Med 1997; 24(5):347-58.
25. Elfrman H. Biomcchanics of muscle wirh particular application ro
studics of gair. .J Bone Joinc Surg Am 1966; 48(2):363-77.
26. Elliot OH, Crawford CNC. The rhickness and collagcn co1itc1H of
ccndon rclarive co (he strcngth and cross-sectional area of musclc du-
ring growrh. Proc Roy Soc 13 19G5; 162: 198-202. . .
27. Fahlsrrom M, Jonsson P, Lorcntz.on R, AJfredson H. Chron1c Ach1-
lles rcndon ni n rn.:ated wich cccentric calf-musclc cr;1ining. Knec
Surg Sporrs Traumawl Arrluosc 2003; 11 (5):327-33 ...
28. Freeman MA, Wyke B. Articular reflexes at rhe anide 01m: dcc-
tromyographic study of normal ami abnormal influcnces of anlde-
joinr mech<lnoreccprors upon reflex acrivi ry in rhe !eg musdes. Br J
SurO' 1967; 54 (l 2) :990- 100 l.
29. Fricien J, Lieber RL. Ecccnrric excrcise-induced injuries LO conrrac-
tile and cywskeleral muscle fibrc componencs. Acrn Ph)'siol Scand
2001; 171(3):321-6.
30. Friden J, Seger J, Sjomom M, Ekblom B. Adaprive response in hu-
man skeleral musclc subjecrcd to prolonged cccemric training. lnc J
Sports Med 1983; 4(3):177-83.
3 . Frontera WR. Mcrcdith CN. O'Reilly KP, Knurrgen HG. Evans WJ .
Strength condiLioning in oldcr men: skelernl muscle hypenrophy
and improvcd funcrion. J Appl Physiol 1988; 64(3): l 038-44.
32. Fyfe I, Sranish WO. The use of eccenuic naini ng and srrerching in
rhe rrcarmenr and prcvcnrion of rendon in juries. Clin Sports Mcd
1992; 11 (3) :601-24.
:B. Giambernrdino ivl.A, Draga11i L, Valemc R, Di Lisa L Saggini R,
Vecchict L. EHeccs of prolonged L-carni[ne admi nismirion on de-
layed muscle pain an.d CK release after ccccntric cfforr. [nr J
Med 1996; 17(5):320-4.
34. Giangarra CE, Conmy 13, Jobc FW, Pink M, Pei:ry J'.
gpphic and cincinacographic analysis of elbow funrnon 111 re11n1s
;1lay<::rs using single- and doublc-handed backhand strokes. Am J
Spons Mcd l'J93; 21(3):394-9.
134
L
Concepto de trabajo excenrrico
35. Harrison BC. Robinson D. Davison BJ, Foley B, Seda E, Bymes
WC. Treacmenr of exercise-induced muscle injury via hyperbaric
oxygen cherapy. Med Sci Sports Exerc 2001; 33(1 ):36-42.
.?6. Has5on SM, Wiblc CL, Reich M, Barnes WS, Williams JH. Dcxa-
mcrhasone ionrophoresis: cffect 011 muscle sorencss and
musclc funcrion. Can J Sport Sci 1992; l7(1):8-13.
37. Hcrberr RO, Gabriel M. Effeccs of s1rc:1ching bcforc and after exer-
cising on muscle soreness and risk ofinjury: sysrcmaric review. BMJ
2002; 325(7362):468.
38. High DM, Howley ET, Franks 130. Thc cffccrs of sraric screrching
and warm-up on prevencion of dcl,aycd-onser musclc sorcncss. Res
Q Excrc Sport 1989: 60(4):357-61.
39. Hilbcn JE, Sforzo GA, Swenseo T. Thc cffccts of 1mssage on dcla-
ycd onser musclc soreness. Br J Spom Med 2003; 37( 1):72-5.
40. Horrobagyi T, Houmard .J, Fraser O, Oudck R, lamberc J, Tracy J.
Normal forces and myofibrillar disrupcion afrer rcpcarcd eccencric
cxcrcise. J Appl Physiol 1998; 84(2):492-8.
41. lngelm;lrk BE. Thc scrucrurc of rendon at v;1rious ages and undcr
funcriona.I conditions. An clcccron microscopic invcsrig;uion from
whice rae. Act;\ Anat 1948; 6: l 93-225.
4 2. Jcnsen K, Di bbio RP. E val uation of eccencric cxcrcisc in rreannenr
of parellar cendiniris. Phys Ther ! 989; 69(3):211-6.
4.1. Johansson PH, Lindsrrorn L, Sunddin G. Lindsrrom B. The effects
of preexercise srrccching 011 muscular sorcness, ccnderness and force
loss following heavy eccentric excrcisc. Sc.111d J Mee! Sci Sports 1999;
%0:219-25.
44. Joz.sa L, Balinr JB, Demel S. Histochemical and ulrrascrucrural srudy
uf human musclcs afrer sponr:rneous rupwre of che rendon. Acta
Hisrochcrn 1978; 63(1):G1-73.
45. Kelley JD. Lombardo SJ, Pink M, Perry J, Giangarra CE. Elec-
trnmyographic and cincmarographic an;1lysis of elbow funcrion in
rennis players with lareral epicondyliris. Am J Sporrs Med 1994;
22(3J:359-G3.
46. Komi PV, Fukashiro S, Jarvincn M. 13iomechanical loading of Achi-
ll es cendon duri ng normal locomotion. Clin Sporrs Mcd 1992;
11(3): 521-31.
47. Langberg H, Rosendal L, Kjacr M. Traini ng-indL1ccd changes in pe-
rirenclinous rypc i collagen rurnovcr by microdialysis in
h11mans. J Physiol 2001; 534(Pr 1):297-302.
135

Tf.NDN: valoracin y tratamienlo en fi siolerapia
48. LaSrnyo PC. Woolf JM, Lewek MD, Snyder-Mackler L, Reich T .
Lindsredr SL. Ecccnrric musde conrracrions: rheir contribucion ro
injury, prcvencion, rehabilitarion, and sporc. J Onhop Spom Phys
Ther 2003; 33(10):557-71.
49. Leadbercer WB. Ccll-marrix response in rendon injury. Clin Sporcs
Med 1992; 11(3):533-78 .
50. Ljungqvisc R. Subcmaneous parcial rupwre of rhe Achilles rcndon.
Acra Orchop Scand l 967; Suppl 113:34-8 .
5 l. Lorentzon R, Nordsrrom Pcrrersson U. Thc Achi!lcs heel of cxer-
cise. La.ncer 2000; 355(9218) :1909- 1 O.
52. Mafi N, Lorentzon R, Alfredson H. Superior shon-renn resulrs wirh
eccentric calf musde rrai ning compared ro concenrric training in a
randomized prospcccive mulricencer srudy 011 parie ncs wi rh chronic
Achilles rendi nosis. Knce Surg Sports Traumarol Arrhrosc 200 l;
9(1 ):42-7.
5). Michaut A, Babault N. Pousson M. Specific cffecrs of eccenrric trai-
11ing 011 muscular far igabiliry. Tnt J Sports Med 2004; 25(4) :278-8.1 .
54. Middlecon P, Trouve Puig Les cffers du rravai l musculain..: ex-
ccntrique. En: Simon L. Acrualires en rccducacion fonccionndlc et
rcadaprarion. Paris: Masson; 1994 .
55. Newham DJ, Joncs DA, Ghosh G, Aurora P. Muscle forigue :md
pain afrcr eccenrric conrracrions ar long and shorc lengrh. Clin Sci
(Lond) 1988; 74(5):553-7.
56. Noonan TJ, Garrcrr WE Jr. Injuries ar rhe mrorendinous juncrion .
Clin Sporrs Med 1992; 11(4):783-806 .
57. Ohberg L, lorenrzon R, Alfredson H. Eccenrric rraining in pariems
wirh chronic Achillcs rendinosis: normalised cendon scrucmrc and
clecreased rhickness ac follow up. Br J Spons Med 2004; 38( 1 ):8-11;
discussion l l .
58. Paddon-Joncs DJ, Quigley BM. Effccr of cryorherapy on musclc:.: so-
reness and strcngrh followi ng eccencric exercise. lnt J Sporcs Med
1997; 18(8):588-93 .
59. Pochollc M. lntcret du rravail cxcenrrique dans les rcndi noparhics et
les desequil ibres nrnsculai rcs. Kinesi th Scienr 2001; 413:39-48.
60. Purdam CR, Jonsson P, Alfredson H, Lorenrzon R, Cook JL. Khan
KM. A pilor srudy of che eccencric decline squat in rhe managen.1cnt
of painful cbronic parcllar rendinopa.cby. Br J Spom Med 2004;
38(4):395-7 .
136
1
t
Concepco de uabajo exccncrico
6 l. JB, !v!acnab l. The microvascular p:mern of the rornror
cufr. J Bone Joinc Surg Br 1970; 52(3):540-53.
62. JB, Steenbeek O, Schiereck P. Bar PR. Warm-up, strer-
ch111g and massage diminish harmful effects of eccenrric excrcise. !nr
J Sporrs Med 1994; 15(7):414-9.
63. Rosager S, Aagaard Dyhre-Poulscn P, Necrgaard K, Kjaer M,
Magnusson SP. Load-displaccmenr propenics of thc human criceps
sume aponeurosis and rendon in runners and non-runncrs. Scand J
Med Sci Sporcs 2002; 12(2):90-8.
64. Rupp S, Berninger K, HopfT Shouldcr probtems in hi crh leve! swim-
. . b
rners-1mpmgement, anterior insq1bi lity. muscular imbalancc? Inr J
Spom Med 1995; 16(8):557-62.
65. Ryan i\l. Hear sm:ss. l n: Mucller FO, Ryan Al. Prevenrion of ath-
leric injuries. The role of rhc Sporrs Medicine Team. Phibdelphia:
Ft\ Davis Company; 199 l .
66. S.axron JM._ Clarkson PM, James R l't al. Neuromuscular dysfunc-
non followmg eccemric exercisc. Mcd Sci Sports Excrc l 995;
27(8): 185-93.
67. Shalabi A, Krisrofferscn-Wi berg M, Aspelin lvlovin T !mmeclia-
cc Achilles rendon response afcer srrengch rrai ni ng eval u:m:d by MRI.
Mcd Sci Srorrs Exerc 2004; 36( 11): l841-6.
68. Smich LL, MG, Holbcrt D et 11/. The impacr of a repeared
bouc of eccenmc cxcrc1sc on muscular srrcngd1, muscle sorcness and
crcatine kinase. Br J Sports tvled 1994; 28(4):267-71.
69. Smirh LL, Kearing MN, Holbert D et rtl. The cffccrs of achletic mas-
sage on delayed onser muscle soreness, crearinc kinase, and neu-
trophil counr: a preliminary repon. J Orrhop Spom Phys Ther
994; 19(2):93-9.
70. Stanish WD, Curwin SL. Manddl S. Tcndiniris: irs criolooy and tre-
armcnt. Lexingron: Collamorc Press; 1984. n.
7 1. Sranish WD, Rubinovich RM, Curwin S. Ecccnrric excrcise in
chronic tendiniris. Clin Orchop 1986; (208):65-8.
72. Delayed-onser muscle soreness and musclc pai n. fn:
JE: Magec D.J, Qui llen WS. Athlcric injuries and re-
hab1IHanon. Phdadelphia: WB Saundcrs; 1996.
73. Scauber. \XIT. Eccemric acrion of musclcs: physiology, inj ury, and
adaprat1011. Exerc Spon Sci Rev 1989; 17: 157-85.
74. Takahashi H, Kuno S. Miyamoto T et 11/. Ch;rnges in magnerc re-
137
TENDN: ~ o l o r o i r i y cra1amienco en fi sioterapia
sonance imagcs in human skeleral musde afrer eccenrric cxercise.
Eur J Appl Physiol Occup Physiol 1994; 69(5):408- 13.
75. Thompson O, Bailey OM, Hill J, Hurst T, Powell JR, Williams C.
Prolonged vitamin C supplemenrarion and recovery from eccencric
exercise. Eur J Appl Physiol 2004; 92(1 -2): 133-8.
76. Tiidus PM. Manual massage and recovery of musclc funcrion follo-
wing exercise: a lirerarure review. J Orrhop Sporrs Phys Ther 1997;
25(2):107-12.
77. Tipton CM, Marrhcs RD, Maynard JA, Carey RA. The inAuence
of physical acciviry on li gamenrs and ccndons. Med Sci Sports 1975;
7(3): 165-75.
78. Tokmakidis SP, Kokkinidis EA, Smilios T, Ooud;1 H. Thc cffccts of
ibuprofen on debycd musck: soreness and muscular perfo rmance al:_
ter eccenrric exercise.] Strength Cond Res 2003; 17( 1 ):5V).
79. Weber MO, Servedio GJ , Woodall WR. The effern ofthree moda-
li ties on delayed onset muscle soreness. J Orrhop Spom Phrs Ther
I 994; 20(5):236-12.
80. Wilk KE, Arrigo C. Current conceprs in rhe rehabiliLation ol" rhc:
arhlecic shoulder. J Orrhop Sporrs Phys Ther 1993; 18( 1):3<>5-78.
81. Yackzan L, A<l:tms e, Francis KT. The effecrs of ice m:tS!iagc Oll dt:-
layed musclc sorcncss. Am J Sporrs Me<l 1984; 12(2): I 59-65.
82. Zerncke RF, Garhammcr J, Jobc FW Human pardbr-tcn<lon rup-
turc. J Bonc Joinr Surg Am I 977; 59(2): 179-83.
138
. ,,
Respuesta
de los tejidos
a la lesin
tendinosa

Respuesta de los tejidos a lo lesin tendinoso
INTRODUCCIN
Cuando la imegridad del tendn se inrerrumpe el espacio cre-
ado se llena rpidamence con tejido de granulacin. Al poco tiem-
po este rejido, eras sufrir una serie de modificaciones, recompone
la continuidad del cendn.35.
La reparacin de la lesin de parrs blandas se ha definido co-
mo la sustitucin de las matrices celular )' excracelular daadas o
ausentes por macri2 y clulas nuevas. El proceso reparador se con-
creta en la regeneracin de ccj ido nuevo, el cual es idnrico, es-
rrucrnral y funcionalmenre, al tejicf'o originaf' .
El rej ido lesionado responde de discinra manera a la agresin
que supone la les in; como se ha escrico en captulos precedences,
la respuesta es adecuada a cada cipo de lesin, por lo que ser dis-
cinca en los procesos agudos que en los crni cos. La califtcacin de
la patologa como tendinicis o cendinosis puede parecer banal, pe-
ro no lo es, ya que la distinta afectacin del rendn determina el
tratamiemo adecuado y efectivo .
Tras la hiswria y el examen fsico el rerapcuca puede cener da-
ros suficiemes sobre las caractersccas de la lesin. En ocras oca-
siones ser necesario completar dichos daros con pruebas comple-
menrarias - esrudios radiolgicos, decerminacioncs en sangre, ere.- .
Con rodo ello se confecciona un plan de rraramienro adecuado al
cipo de cejido lesionado y a su fase de curacin. El rcrapeura debe
ser lo suficemememe hbil para aplicar en cada momenro del rra-
ramenco el escmulo adecuado para la sntesis de rej ido de neo-
fonnacin y alineamiento de las fibras, con el mnimo riesgo de
recada (fig. 5-1) .
Una bsqueda exhaustiva en la li terawra cxisrc:1Hc sobre la re-
paracin de la lesin tendinosa ofrecer<i abundante informacin
sobre los procesos que afectan al rendn de manera aguda o sobre
el proceso de regeneracin despus de ciruga, pero la informacin
del proceso regenerarivo en las lesiones por sobreuso esni insLt h-
cencemence estudiado y la evidencia ciencflca en corno a este re-
ma es escasa .
141
TE.NDN: volorocin y iratomicnto en (l sioteropia
PLAN DE TRATAMIENTO
A: Conocimiento de la lesin
Historia
Examen fsico
Pruebas complementarias
ESTMULO SUFICIENTE
Mayor replicacin celular
Correcto desarrollo fibras (sntesis)
Alineamiento fibras
TEJ IDO DE CALIDAD
MENOR RIESGO RECADAS
B: Claves tratamiento
Tipo de tejido
Fase curacin
Aplicacin esdmulo
ESTMULO INCORRECTO
No alineamiento tejidos
A veces adherencias
Retraso cicarriracin
TEJIDO DE MALA CALIDAD
MAYOR RIESGO RECADAS
PRDIDA FUNCIN
F/G. 5-1. Respuesta de los tejidos a la lesin tendinosa.
142
Respuesto de los tejidas o la lesin cendrnoscr
DIFERENCIAS ENTRE PROCESOS AGUDOS
Y CRNICOS
Lesin aguda
La lesin aguda del rendn puede ser producida por un obje-
ro corranre o por un impacto direcro, o bien ocurrir de manera
indirecra, como los accidentes en los que la unidad miotendino-
sa es sometida a una carga excesiva apl icada en un lugar distante
del punto de rotura - por ejemplq, la rornra del tendn romliano
en levantadores de peso-; a menudo en este ltimo caso la zona
de rotura ya padeca una degeneracin previa debida al sobreuso.
Una cosa es cierca en la lesin aguda: se conoce el momento exac-
to en que la lesin ocurre, por lo que el trarnmienro se adapra a
las distintas fases del proceso reparador y el resulrndo final es pre-
decible en cuanto a tiempo y cumplimiento de los objetivos mar-
cados.
Lesin crnica
Las lesiones crnicas son las ms comunes en las rendinopatas,
pero las carencias en el conocimiento del comporramienco del ren-
dn ame este tipo de lesiones todava son significativas"
Las
tendinopatas crnicas se caracterizan por ser procesos de larga evo-
lucin en los que es difcil determinar el comienw del problcnu
y, por tanto, la fase del proceso de curacin en el que se encuadra.
Las lesiones crnicas pueden durar incluso ai1os, alrernando etapas
de reagudizacin del problema con otrns en las que ste puede cu r-
sar silente.
El elemenro caracterstico de la lesin aguda es la inflamacin.
La inflamacin tisular es una secuencia de fen menos qumicos)'
celulares que sLtceden en cascada como respuesta a la rowra de te-
jidos vascularizados
10
. El objetivo ltimo de la es la re-
paracin del tejido lesionado. Por el conrrario, Cl demento carac-
143

A)
B)
TENDN: valoracin y 1ra1amie1110 en fisioreropio
cerscico de la lesin crnica -rendinosis- es la degeneracin tisu-
lar, lo que disminuye la funcionalidad del y su sus-
cepribildad a padecer lesiones corales o parciales al ser solicHado de
forma repeririva o scc sobrecargado de manera brusca. La degene-
racin de los tejidos impide la replicacin celula_r correcta, por lo
que la debilidad del rendn es manifiesra
rc a la afectacin del equili bri o horneoscnco desrrucc1on/genera-
cin!5 (fig. 5-2)
8
.
MACROTRAUMATISMO
Impacto 1 contacto
Tratamiento correcto:
Adapcacin fisiol6gic3 continua
Resolucin
del problema
Reaccin
infiarnatorfa
Macrorroturas
faDa proceso reparacin
Disfuncin progreslva
funcin disminuida
MICROTRAUMAtJSMO ,
1 i friccin
Desequilibrio.
mecnico tisul3r
Carg3 abusiva
Disrupcn vascular
Cambios degenerativos
Respuem inlarnatoria
1
j Cu!cin 1
FIGURA 5-2::.Esquema terico de la fisiopato/oga en las tendinopotas (A)
y su evolucin hacia lo curacin o la disfuncin (B).
144
Respuesca de los tejidos a Ja lesin 1cndi11oso
Difcilmence el cej ido rendinoso esd infllrr.1do de clulas, como
pueden ser los linfociros o los macrfagos, y si csro ocurre, quizs sea
parce del proceso de regeneracin risular' -. Un hallazgo caraccersri-
co de la rendinosis es b proliferaci<;)n de capilares r aneriolas'
0
-'
1

De codas maneras, el rrmino degeneracin no es un conccpro
t'mico, ya que se asocia a mulrirud de encid:.ldes histolgicas como
son: degeneracin hipxica-'<'. degeneracin mucoidc o grasa
18 20
,
degeneracin hiali na
56
, degeneracin

engrosamicnro nodular. deflcicme oricnracin cel ular, prolifera-
cin vascular en el cuerpo del tendn, o la combinacin de varias
de elbs
1
'
19

A nivel inrrarendinoso, se han cnconrrado imporranrcs con-
cenrraciones de lactato indicativas de <tnacrobios is en comparacii1
con el rendn normal - 2, l 5 mmol/I frenre a L l 4 mmol/l-
1
Es-
cas elevadas cifras de laccarn parecen guardar relacin con la pre-
sencia de dolor en la rendinosis. Por d conrrnrio, el decro benefi-
cioso del rrabajo excntrico no se asocia :t una disminucin de las
cifras
2
de glurnmaro, neurotransmisor cuya concenrrncin se en-
cuentra igualmenrc elevada en las renclinoparas crnicas
1
i .
APOPTOSJS CELULAR
La apoprosis es una manera de muerce celular 'fisiolgica", es
decir, es una rnuerre disrinca a la necrosis, que puede
considerarse una muerre celular accidemal. Cabe decir que se rra-
ra de clulas con fecha de caducidad
Yu::tn a r!l. fueron los primeros t'n relacionar las rcnclinopatas
con la apoprosis. En un estudio sobre pacientes con afccmcin del
supraespinoso, romando rendones de subescapubr de pacientes sin
lesin del manguiw corno grupo de conrrol, 1\all aron una degene-
racin mucoide significativa en los primeros, con un gran nmero
de clulas apoptricas presemcs en dichas reas de degeneracin.
La rasa de clulas apoptricas crn signifl cativamence rnavor en d
rendn degenerado que en el sano, el cual prescnraba ut; aspecto
hisrolgico relativamente normal'
1
1
El exceso de clulas tendinosas
145
TENDN: valoracin y uotamienco en fi sioterapia
apoprricas en el rendn degenerado alterar la
sis )' reparacin del coh\geno, lo que implica un rendan deb1I
y, por ello, con un m:tyor riesgo de _rornra. Toda tera-
p
utica dche, por r:tnro, romper este ciclo en uno o mas pa-
, c. 1 ' ..
ra prevenir o rr:ttar de un modo mas encaz as ten_ rnopanas . . .
Estos mismos auwres presumen que la secuencia les10nal se 1111-
cia con la aplicacin de esus mecnico, que ocasiona un aumen-
to de las proreoquinasas y, por ello, la apopwsis celular, con la con-
siguience lesin del rendn (fig. 5-3):
ESTRS ..... AUMENTO PROTEOCINASAS -+ APOPTOSIS
-+ DEGENERACIN TENDN ..... DESGARRO
FIGURA 5-3. Ciclo de la opoptosis en las tendinopatas segn Yuan et al.
No obsranre, existen muchos aspecrns que conducen al fallo del
lendn que permanecen dt:sconocidos o poco daros.
FASES DEL PROCESO DE REPARACIN
En condiciones ptimas la influencia de la vasculariz.acin, b
edad, la nutricin y los facmres genricos sobre el proceso de re-
paracin, por un las fases que suceden . la lesin y el pro-
pio proceso reparador, por ocro, son bien El proceso de
reparacin consrirnyc una sucesin de aconcec1m1e1,uos que se van
solapando. dando lugar a 1ma accin reparadora opnma o com-
pleta. Tres son las foses que se diferencian en rodo proceso repara-
dor:
1. fase infla matoria
. Despus de la lesin la respucsra inflam:Horia se inicia :i. nivel
de los capbrc.:s y vnulasH
1

146
1
l
Respuesta de los tejidos a lo lesin ccnd1noso
La vascular a la lesi?n se ccncrern en una serie de pro-
que se caracrem .. m por una secuencia de cambios
S_e por los mediadores vasoacrivos que produ-
en pnnc1p10, una vasoconscriccin arrcriolar, con lo que dis-
mmuye el apone sanguneo a los rejidos. La vasoconscriccin de las
la presin hidrosrrica de los capilares y fomenta
la apanc1on ede'.na. Los mediadores vasoacrivos, asimismo, pro-
ducen cambios a nivel de la permeabilidad vascular, con salida de
al_ :spacio interscicial en los J 0-30. minu ws posreri orcs a su
csn mulac1on, y recobran la normal iclad al cabo de una hora' 9_
El primer ocurre' tras la lesin es la hemorragia,
por lo que la acnv1dacl 1111c1al en el foco lesiona! va encaminada a
el cogulo i1:flamacorio, el cual persigue evitar Ja exua-
vasac1on de sangre. Te111endo en que el rendn posee un es-
caso aporre sanguneo, se puede deducir la procedencia de la ma-
yora de la sangre exmwasad<t: los cejidos circundanrcs
28
". La
primera reaccin observahle es una vasoc.:onscriccin. Inmediara-
meme despus sucede una imponame vasodi laracin. debido ini-
cialmenre a la accin de la liisr:imina y ms tarde a susrancias de
,,---- -_,,--f'',,_ ---
-- - - - -_,,,,-"
'
' :'::-----'---..-:
-- - -- - -
Edema locai ' '
FIGURA 5-4. Esquema representativo de las secuelas vasoqumicas del trau-
matismo. La hemorragia libero serotonino, qlle causo vosoconscriccin, y clu/os ce-
que a su vez liberan histamina, responsable de lo vosodilatacin y de la forma-
c1011 del edema resultante. Tomado de: Cailliet R. Soft tissue pain and disabilicy.
Philadelphia: f. A. Davies Company; 1996.
147

TENDN: valoracin y crocamienco en (lsioteropia
liberacin 1rns lerua -sistema complementario, cininas, prosrn-
glandinas y om1s (flg. 5-4) .
Tres sistemas derivados del plasma se interrelacionan para re-
gular la respuesta inllamaroria: el sistema de las cininas, el sistema
complementario y el siscema de coagulacin .
Las cininas son polippcidos plasmticos que se encuemran en
el exudado conrribuyendo a la dilatacin arreriolar y aumentando
la permeabilidad de las vnulas.
El .sistema complemenrario, conocido por su papel en la for-
macin ele complejos anrgcno-anticuerpo, tambin desempei1.a un
papel importante en la inAamacin. Cornpuesro por protenas
plasmcicas, acta sobre las clulas cebadas, guc responden libe-
rando hisrarnina. La hisramina produce la dilarncin inicial de las
arteriolas y aumcnra la permeabil idad vascular de las vnulas. El
incremenro del lquido sanguneo es el resul tado de la vasodi lata-
cin, causa del calor y enrojecirnienrn observado clurance los cam-
bios hemodin<\micos iniciales del proceso inflamatorio. Los vasos
no lesionados, dilatados inici.1lmente, liberan un trasudado en el
intersticio compucsro esencialmeme por agua y elecrrlitos. Esra
exudacin inici.1 el edema que se ha observado durante la fase in-
flamacoria
10
.l'l .
El siscema complementario esr compuesto por unas 20 prote-
nas plasm<iricas y su accin principal es prevenir la infeccin bac-
teriana. Se activa mediame los mediadores inflamatorios .
El sistema de coagulacin est forrn.ado por una serie de pro-
renas plasm<iricas que son activadas por el facror XII de la coa-
gulacin. Este factor inicia el proceso de coagulacin convirtien-
do la prorrombina en nombina; la trombina, a su vez, conviene
el fibringeno en fibrina , en el paso final de la cascada de la coa-
gulacin. La flbrina rapona los capilares sanguneos y linfticos al-
rededor de la herida, sellando la zona. Una consecuencia colace-
rnl de la reaccin inlnmacoria es el aumenta local de la viscosidad
de la sangre, lo que favorece la adherencia de aqullas al endote-
lio10.
148
Respuesta de tPjiclos o la lesin cendinoso
Respuesta celular
El signo caracterstico de esra fase es la presencia de leucocir
En las h_cridas, la fase inlamatoria se caracrcriza por la
de nemrfilos, monocifos y clulas T Cada uno de es-
t?s n_pos de clulas tiene un papel en la curacin. Los neuffflJos
limpian y microbios. Los macrfagos son imporranres
fagoc1car las celulas mueHas y como fuente de facrores de cre-
c1 m1en to para esri rn u lar la proliferacin }' regeneracin del d
, j 'l - . . te)I o
es1onac_o . La func.:io n de las clulas T no esn clara, pero parece
que acruan regulando las fases 1)osceriores del 1roceso ren1 d .is
(
c. - 5) r r r' L,l or
11g. )-. . '
Lesin celular del colgeno
Hundimiento celular y colgeno
Mediadores
inflamatorios
y citocinas
crecimiento
Respuesta
proliferativa
FIGURA La respuesta inflamatoria tras una lesin aguda de partes
C
blonbdasd. Ad
8
P
1
takdo de: Alrnekinders LC. Soft tissue injuries in sporcs medicine
arn n ge: ac ,well Science; 1996.
149
TENDN: valoracin y tratomienco en (i sioteropio
Producms bacreranos, complementos y fracciones de fibrina,
hsramina v orros componences son los mediadores qumicos de la
respuesra elular. Los neurrftlos son arra.dos al de la lesin,
donde fugociran anrgcnos extraos y bacrenan?s. Los
rrfilos, bacterias y facrores complemenranos son arra1dos quuni-
camenre por los macrfagos. Estos leucocitos acran sobre la
brana celular, produciendo cido araquidnico, con lo que se 1111c1.a
la llamada cascada del cido arr1quidnico, cuyo resultado es la li-
beracin de prostaglandinas y leucotrienos. Es en este 1.nome1: ro
cuando se desarrollan los importantes signos que caracteri zan la rn-
flamacin 12
1
'
1
l 'i (flg. 5-6).
El perodo exudari vo o fase inflamatoria aguda se
diacamenre y concl uye al rededor de dos semanas despues. Clmt-
Leucotrienos
Rotura de la membrana
celular de fosfolipidos
CIDO ARAQUIDNICO
Dolor \:=J
Vasoconmiccin
Aumento de la permeabilidad
Vasoconscriccin
Dolor, Fiebre
Edema, Eritema
PG sintetasa
PG sintetasa
Vasodilacacin
FIGURA 5-6. Cascada del cido araquidnico. Adaptado de: Almekinders LC.
Soft tissue injuries in sports medicine. Cambridge: Blackwell Science; 1996.
150
l
Respuesw de los tejidos o lo lesin tendinoso
camenre, la inflamacin presenta hinchazn, crircma, aumenco de
la remperarura, dolor y prdida de b funcin.
Res.umiendo, la primera fase se caraclcriza por la presencia de
lcucoCLros, y la segunda fase por la presencia local de macrfaaos
Y linfociros. La esencia de los macrfagos es su capacidad de
0
fa-
goc1rar elementos indeseables, mienuas que los linfociros rienen
preferenrcmenre una funcin inmun(raria.
2. Fase proliferativa
Esca fase comienza unas 24 horas despus de la lesin y se ca-
por la presencia de distintas clulas reparadoras. ,Clulas
L1np[1cadas en el proceso reparador son los (lbroblasros, los flbroci-
ros, los macrfagos y las endorcliales. La reparacin risular
una acumulacin ordt:nada de todas esr<ls clulas )' de la
mamz celubr. Enronces se inicia b migracin celular en el seno de
la marriz que da senrido a todo el proceso reparador.
Esra fase caracreriza por la prolifcrJcin de clulas que, de
manera sucesiva, desempean su papel en el lecho de la herida
(fig. 5-7). Se inicia con la presencia de fibroblasros, rnioflbro-
blasros )' clulas endoreliales en la zona lesionada del ccndn. La
migracin y de escas clulas se deben a la presencia
de crec'.m1enro producidos por las plagueras y los rna-
c1ofagos . Cada celula es regulada por un facror

Cro-
nolgicamenre, las .48 horas la herida esd cubierra por matriz
amorfo en cuyo mtenor se encuentran abundanres hemares leu-
cociros, macrfagos y fibwblastos. La susranci:i est
compuesca por esa mal riz amorfo y por frao- menros
de fib rina.
0
A los 4 _das la poblan celula r est b:sicamcnre consrituida
por mact:fagos y fi broblasms. La reparncin del rendn se produ-
ce a d: los flbroblas ros, ya que esrns clulas son capaces de
colageno, protenas y sustancia amorfa. La combinacin
de -los nue':?s capihres, fi broblastos y matriz cxcracelul,1r es lo que
se llama tepdo de granu!ttci;r';.
151

TENDN: voloracin y 1mtamicn10 en fisiocerapio
A los 7 das los demenros celulares quedan reducidos a los fl-
broblascos, de aspecro fusiforme. Los macrfagos an se encuen-
tran presences, pero sus carac[ersricas morfolgicas son las de los
macrfagos tpicos y de los flbroblasros. se
una gran cantidad de sustancia amorfa. En el esrndto final se sm-
ceciza colgeno nuevo, predominando el colgeno tipo Ill, que :s
reemplazado progrc!>ivamente por colgeno cipo l. cuyas organt-
zacin y orienracin son an deficientes. Esw ocurre alrededor
del da 14, aunque el proceso de proliforacin suele durar hasta el
da 21
15
. .
La aplicacin de es trs mednico sohre los ftbroblastos del ren-
dn tiene como rcsulrado una alreracin de la poblacin celular,
dependiendo el grado de alteracin del de del
estrs
1
5. Escudios de Gehlsen aseguran que dJCha apl1cac1on no
slo aumenta la prol iferacin de fibrob lasrns en los rejidos, sin?
que el incrcmenco es proporcional a la magnitud de la fuerza apl1-
cada11.
J. Fase de remodelacin o maduracin
Esta fase es de laroa duracin, exrendndose por un ao o
ms, aunque alcanza nvcl cfoccivo a las 8 semanas de la lesin.
Se caracteriza por la prdida de las caracrersricas de las fases an-
teriores y una progresiva similimd con el tejido Las clulas
disminuyen de manera progresiva al tiempo que existe u1:a ma-
yor capacidad de :;nccsis )'la marriz extracelular aparece meor_or-
ganiz.ada11. Duranrc esra fase disminuye el nmero de n:acrofa-
gos, m)l'oblastos y nuevos capilares. El coLgeno aparece mas denso
y es exclusivame11re cohigeno tipo l; como resultado de ello au-
men ra la fue1'7,a rensi l del rendn. Hasta la semana 30 las carac-
tersticas morfolgicas del tendn regenerado no son similares a
las del tendn normal''
152
L
Respuesta de los tejidos o lo lesin ce11dinosa
FACTORES QUE INTERFIEREN EN EL PROCESO
DE CURACIN
Factores locales
Tnmnio, forma y Localizacin de In hfrid11. Las heridas pequeas
cicarrizan anees que las ms grandes; las heridas lineales con bor-
des claramence definidos cicatrizan all(CS que las que presentan
. una definicin irregular de sus bordes; las heridas locali7.adas en
zonas bien vascularizadas cicatri,zan ames que las que se hallan
en zonas mal perfundidas .
- !nfaccin. La presencia de infeccin alarga el proceso reparador .
Las cicatrices necesitan una gran canridad de tejido de granula-
cin y son irregulares.
1'v!ovilizacin. La aplicacin de las fuerzas generadas por el mo-
vimienro en estadios muy precoces retrasa la formacin de la ci-
catriz .
factores sistmicos
- Problemas circulatorios de base, con mala aporcacin sangunea
al rea lesionada .
- Problemas nu.tricionales, ya que todo el proceso requiere vicami-
nas - la e principalmente- o minerales que actan como coen-
zimas - el caso del zinc'
1

PROCESO REPARADOR EN LAS LESIONES
CRNI CAS
En las lesiones degenerativas se produce una acumulacin de le-
siones m icrorraumticas, las cuales generan un ncleo lesiona! den-
rro del rendn que en fases iniciales puede ser asintomtico. Es lo
que se conoce como cendinosis. El estadio inicial o fase inlama-
mria esd poco presente en este cipo de lesiones .
153
TENDN: valoracin y tratamiento en is ioteropia

. PMN
., Mafagos
linfocitos
FASE INFLAMATORIA
Fibroblmos
FASE PROLIFERATIVA
Colger.o
Epicelio
FASE DE REMODELACIN
FIGURA 5-7. Modelo ideal del proceso de curacin de una herida. Adapta
do de: Gamble JG. The musculoskeletal syscem: physiological basics. En: Hunter-
Griffin L. Athletic training and sports medicine. 2 ed. New York: Raven Press; 1988.
DESENCUENTROS CLNICOS: TENDINOPATAS
AGUDAS Y CRNICAS
Cmo aplicar la informacin sobre el escado de curaci6n del
rendn en las rcndinoparas? Sigue el tendn los mismos patro-
nes en los casos agudos y en los crnicos? Cmo enmarcar el pro-
blema de pequeos traumatismos mecnicos que producen la
cendinosis?
Caractersticas clnicas de las tendi nopatas
e n funcin del tiempo transcurri do
Tendinopata aguda
1. Momento de inicio conocido ([raurnarismo, rorura esponrfoca).
154
Res puesto de los tejidos o lo lesin 1end111oso
2. Dolor inicial imponame, que disminuye progresivameme en
ranro se pone en marcha el proceso de curacin. Exisre un es-
radio crrico de especial vulnernbilidad, en el que es fcil que se
pueda sufrir una recada (fig. 5-8). Ocurre cuando el dolor
se presenta de manera subclnica, mientras que el proceso de
curacin es insuficiente para someter al tendn a nuevas solici-
raciones; es decir, el paciente puede retomar la prctica depor-
tiva por la ausencia de molestias y dolor, pero el rendn no esr
preparado para ello. L1 duracin del perodo de vulnerabilidad
depende de la edad del paciente, del grado de la lesin, la na-
turaleza del rejido lesionado y la' intensidad de la soliciracin al
reincorporarse a la prctica deponiva
2
s.
N'ivel de t
do'or
o
(Momento
de la lesin)
'
100%
Cuminfin.ll%
Punto terico en el
que la curacin es
i111ufidente pua la
fividad deportm
-------r------
t Curacin tisular total
'
',
'
.
Periodo de
: + vulnmblidad -f> :
' 1
de lesin ,
3 (semanis)
Tiempo
-
1
6(1en131m)
FIGURA 5-8. Representacin esquemtico del ciclo de recuperacin tras
una lesin aguda importante. Ntese la determinacin entre ambas curvas del es-
pacio, que representa el perodo de vulnerabilidad. Tomado de: Leadbetter WB. Cell-
matrix response in cendon injury. Clin Sports Med 1992; 11 (3):533-78.
155

TENDN: valoroci11 y tro1amien10 en fisioierapia
Tendinopata crnica
1. Inicio de la lesin desconocido .
2. El momento lesiona! referido por el deporrisra corresponde a la
aparicin de dolor incenso despus de la actividad deporciva. La
lesin efectiva, normalmente subclnica, antecede en el tiempo
a la manifescacin clnica. igual que en la fase aguda, aparece
un momento de vulnerabi lidad, especialmenre cuando el dolor
esr enmascarado por el uso de Ermacos analgsicos (flg. 5-9).
Mon1cnlo en _..,. "
1e"percibe" "
tisubr
Anttcedcnte
de dolor
'
: '
lnu:n!o de a.iniciJr
ll JctividJd
,
dcporfrvJ
Unibr>I do dolor \ .:'
Epi,odM> ...
1ub<lnico - ' :
de ad>pc.><1n : Pcnodo' de '
- '- oruln!nbo1id1d Crcnco
P<ttOdo d<
sobre ! +--- J IC1to0,es ,,..:
-
1 rurrentt\
100';
D.1.o
t tisubf
[OtJI
Punto tenco el
:.I ti(mpo
(UflOn es StJKIC!ntt
PJ" el ni>el d vto

permi.ncme
FIGURA 5-9. Representacin esquemtica del desarrollo clnico de una le-
sin crnica. Tomado de: Leadbetter WB. Cell-macrix response in ten don injury.
Clin Sports Med 1992; 11 (3):533-78 .
DETERMINACIN DE LA FASE LESIONAL
La decenninacin del esrndio lesiona! supone un requisico im-
prescindible para instaurar un craramienro coherente. . . ,
Sobre todo en procesos crnicos en los q.ue, como .se_ 1_nd1co
anteriormente, no se tiene constancia de la fecha de 1n1c10 del
156
Respuesto de /os iejidos 0 /11 lesin tendinosa
problema, algunas pruebas complementarias son realmen te liri-
les:
1. Determinaciones de laboratorio: en ellas se puede cuanriflcar
la presencia celular y. por canco, su correspondencia con la fase
lesiona!. La inflamacin alcera la serie blanc1. El aumenro de
leucocitos es tpico de u11;1 inflamacin grave. Unos valores de
sedi mencacin de hemates elevados st: corresponden tambin
con la presenCl de inflamacin
4
l.
2. Exmenes hiscolgicos: medianre biopsias se puede el iferenciar
entre maneras agudas o crnicas de rendinop:uas. Dependien-
do de la organizacin del tejido podemos hablar de una LL ocra;
ndem<is la presencia celular igualmcni:e indica la fose lesiona!.
3. La resonancia magntica (Rl\lf) puede dar un:.1 de-
tallada del proceso de reparacin de los rcj idos bhndos ligera-
rnence superior a la conseguida con la ecografa (ver cap[Ulo 6) .
POR QU PUEDE FRACASAR EL PROCESO
REPARADOR?
Parece que el cuerpo humano esc diseado de manera que las
ccndinoparas aparezcan en zonas predec:iblcs;
5
1
(cabla 5-1 ). Son
zonas donde la vascularizacin es mala o existen accidentes seos
pronunciados. Otras zonas de aparicin frecucnce son aquellas
las que las esuucturas son sobreesriradas de fo rma repetida .
El proceso de curacin puede fallar por faccores fracasar al pa-
cienre o por factores extrnsecos a l.
Factores intrnsecos
1. Edttd. Se considera la edad fis iolgica como foctor predomi-
nante en la aparicin de tendinopatas. Ya se ha descrico anre-
rionnence cmo e! envejecimienco del tendn es una de las cau-
sas pmenciales de lesin. El margen etario en el que el sujeto
157
TENDN: valoracin y uo1omict110 en (isioterapio
TABLA 5-1. Localizacin ms frecuente de los tendinopotas.
Pie Fascia plantar especialmente en su borde medial.
Tobillo Tendn de Aquiles especialmeme entre 2 y 7 cm de su insercin en el calcneo.
Pierna Tendn tibia! posterior, insercin distal.
Rodilla Tendn rotuliano, insercin patelar; tendn cuadricipi tal, insercin en polo superior
rtula.
Pubis Tendones aductores, insercin en rama pubiana.
Codo Tendones de los extensores de la mueca; trceps braquial, insercin en olcranon:
insercin de los flexores de mueca en la epitrclea.
Hombro Tendn supraespinoso, porcin larga biceps braquial e insercin del angular de la
escpula.
puede desarrollar accividades m;is intensas con menor riesgo dt:
lesiones comprende de los L 5 a los 3 5 ai1os-'!.
2. Jnsuficiencin vascultTr, como ocurre en la esrasis venosa de la ex-
tremidad inferior, en la diaberes mellirus o en la hiperrensin.
Esros cuadros ricnen en comn la presencia de microangiopa-
tas y, por ramo, la disminucin del riego sanguneo a los rcji-
dos.>6. Las alteraciones crnicas del merabolismo del ripo hiper-
liproteinemias con hipercolesterolernia favorecen la aparicin
de depsiros xanromarosos a nivel ccndinoso que conduzcan a
la rotura
1
.i. El hiperparatiroidismo, la insuficiencia renal crni-
ca y la gorn se encLtemran rambin en esre grupo.
3. Persistencia de los sntomas, como pm:dc ser el mantenimiento
del dolor durante ms de G meses, debido a las inhibiciones que
provoca, fenmenos de sustitucin mantenidos, ere.
4. Persistencia de dficits funcionales respecto a clasricidad, fueria, re-
sistencia o amplitud dc.:I movimienro limirada, enrre ocros. Los
158
i
l
Respuesto de los t ~ j i o s o lo lesin tendinoso
cuadros que cursan con hiperlaxitud rendinoligamcnraria, como
Ehlers-Danlos o Marfan, afeccan preferenremente a las articula-
ciones, ame cuyo dficir ocurren las lesiones rendinosas
1
x.
Factores extrnsecos
l. Sohreuso repetitivo. Una vez conseguido cierto grado de cura-
cin, se reroma el mismo ti po de actividades abusivas que pro-
vocaron el fracaso inicial del rendn. La clave es mantener el
equilibrio actividad/ reposo.
2. Administracin de ciertos medicamentos, como glucocorticoides,
quimiocerpicos o esrnr el pac:ienre sometido a radiacin por
otro problema.
3. Tratamiento deficiente o insuficieme.
4. Facrorcs ambientales como el calor(', el fro incenso, la hume-
dad o incluso la altitud parecen influir sobre la probabilidad le-
siona! del tendnu.
Cmo mejorar el proceso de curacin?
Una observacin de los estudios realizados en el senrido de ace-
lerar o mejorar el proceso de cicarrizacin v curacin del cendn
permite aflrma.r que la respuesta biolgica ~ los rejidos blandos se
puede influir de dos maneras
2
-:
1. Alterar el enromo bomednico para conseguir una mejor res-
pucsca biolgica.
2. Alrerar la respuesrn biolgica para mejorar las wal idades bio-
mecnicas.
En el prirner caso los dccros del esrrs cclico sobre el rendn
acrlian aumencando Ja produccin de coUgcno, aunque se desco-
nocen las causas del aumenrn de b replicacin celular coordinada,
esro es, de la alineacin del cohigeno, sometido a esffs. El segun-
do caso se fundamema en el emplc.:o de focrores de crccimienro y
terapia por ingeniera genlica con el fin de acderar el proceso de
159

TENDN: valoracin y 1rocamicn10 en flsiolcropia
ligamento =:> Lesion =:::> Inflamacin
Escimulacin
mednica
+
frmacos
factores de crecimiento
celular
Terapia gentica
Tejido
==> cicacrkial

Remodelacin
lema
' :O.. Regeneracin
FIGURA 5-1 O. Esquema que representa Jos mtodos biomecnico y biol-
gico en e/ proceso de regeneracin. Adapwdo de: Lo IKY, Randle Majita T,
Thomton G. Rattner JB. Shrive NG. CB, Hart DA. New d1rernons m un-
derscanding and optimi zing ligament and tendon healing. Curr Opin Orchop 2000:
11 (5): 42 1-8.
reparacin, lo cual se encuencra ampliameme revis:ido en el cap-
tulo
El problema de las adherencias
Este fenmeno frecucnce en los rendones que se encuencran
recubierros de vaina. L:i disrupcin de la vaina sinovial en el mo-
menro de la lesin o por ciruga conforma cejido de granulacin;
anee esto, l:i vaina sinovial reacciona con gran proliferacin y res-
puesta inlamaroria en con _los fenmenos que
producen dencrn del cc_ndow
1
, y los q:ie rodea1,1 el Ce)l-
do llegan a invadir el foco de reparacton. Las exog_cnas y
los tenocirns endgenos terminan por adherirse' i. TrabaJOS _re-
cientes rrarnn de influi r sobre los aspccros que provocan la or-
macin de adherenci;1s, fu ndamencalmente a ffavs de la mrns-
formacin de cicrrns facrores de crecimiento, especialmente el
factor

160
Respuesto de los 1cj1dos a lo lcsiatt 1cndi11osa
BIBLIOGRAFA
1. Alfredson H, Bjur D, Thorsen K. Lorenczon R, Sandsrrorn P. High
inrrarendinous laceare levels in painfi.d chronic Achillcs rendinosis.
An invesrigation using microdialysis rechniquc. J Orchop Res 2002;
20(5):934-8.
2. Alfredson H, Lorenczon R. lncrarcndinous gluramatc lcvds and ec-
cemric rraining in chronic Achillcs rcndinosis: a prospccrivc srudy
using microdialysis Lechnique. Knec Surg Sporrs T11umarol Arrh-
rosc 2003; 11(3) :1 96-9 .
3. Alfredson H, Ljung BO, Thorsen [(, Lon::nr:w11 R. In vivo invesri-
g:ttion of ECRB rendo ns wich mcrodialysis rcchnique-no signs oF
inflamarion bur high amouncs of glurn rnatt: in rcnnis dbow. Acrn
Orchop Scand 2000; 71 (5):475-9 .
4. J\lfredson H, Thorsen K, Lorenrwn R. In siru microdi,1lvs is in ren-
don rissue: high lcvels of gl ucamate, but noc prosraglandi;1 E2 in ch-
ronic Achiltes rcndon pain. Knee Surg Sp0rcs Arrhmsc
1999; 7:378-81 .
5. f\lmekinders LC. Weinhold PS, Maffi.ilti N. Crnnrircssion criolo<>\'
t' ;;,
in rendinoparhy. Clin Sporrs Med 2003; 22(4):703- l O .
G. Birch HL, Wilson AM, Goodship AE. Thc dfocr of cxercise-indu-
ced localised hyperrhermia on tendon cell survintl. J Exp Biol 1997;
200(Pr 11):1703-8.
7. Caillier R. Sofr rissue pain and disabiliry. Philaddphia: F. A. Davies
Company; 1996.
8. Curwin SL. Tendon injuries: Pachophysiology and rrearmcnr. In:
Zachazewski JE, Magee DJ, Quillcn WS. Arhleric injuries and rc-
hahilitarion. Philadelphia: WB Saundcrs; 1996 .
9. Egozi ET, Ferreira AM, Burns AL, Gamclli RL, Dipiecro 1 .A. 1'vfasr
cells modulare che infbmrnarory bur 11or rhe f.' l"Olifcrntive response
in healing wounds. Wound Rcpair Regcn 2003; 1 1 ( 1 ):46-54.
lO. Famone JC. Basic conceprs in inflam7narion. [11: Lcadberrcr WB,
Buckwarer JA, Gordon SI. Sporcs-induced inflammarion. Park Rid-
ge: MOS; I 990.
11 . Gehben GM, Ganion LR. R. Fibrohlasr responses ro va ria-
rion in sofr cissue mobilizarion prcssure. Mcd Sci Sporrs Excrc 1999;
31(4):531-5.
12. Hardy MA. The biology of scar fon11:ition. Phys Tha 1989;
69( 12): 1o14-24 .
161
T.NDN: valoracin y croiomien10 en (lsio1e ropio
13. Hayem G. Hisroirc n::nurelle pa(hologic rendineuse. Kinesit Scient
2000; 404:8-9.
14. Herrling D. Kcssler RM. of rnusudoskeleral disorders
and conceprs of managcmelH. En: Herding D, Kesslcr Rlvl. Mana-
gcmenr of common musculoskeleral disorders. 3 ed. Philadclphia:
Lippincor; 1996.
15. Houglum P. Soc rissue hcaling and irs impacr on rehabilirarion. J
Sports Rehab 1992; 1:19-39.
l G. Hsieh AH, Tsai CM. Ma QJ eral. Time-dependenc increases in ty-
pe- ll l collagen gene cxpression in mcdicai collareral ligamenr fibro-
Glasrs under cyclic mai ns. J Onhop Res 2000; 18(2):220-7.
17. Jarvinen M, Jow1 !.., Krnnus P, Jarvi nen TL, Kvsr M, Leadbctcer W
Histopathological fi ndings in chronic rcndon disorders. Scand J
Mcd Sci Sporcs 1997; 7(2) :86-95.
18. L, Kannus E Human tendons: Anacomy, physiology. and par-
hology. Champaign: E-luman Kincccs; 1997.
19. Jozsa [., Kannus P. Hisroparhological f1 ndings in sponLa ncous ten-
don rupcures. Sc:llld J Mcd Sci Spons l 997; 7(2): 113-8.
20. Khan KM. Cook J L. Bonar F. Harcourr P, .Astrom M. Hiscoparho-
logy of common rendinopathies. Updare and implicarions for clini-
cal managemcnt. Sporrs Med 1999: 27(6):393-408.
2 l. Khan U. Edwards JC, McGrouchcr DA. P:merns of cellular actva-
rion afrer rendon injur)'. J Hand Surg [BrJ 1996; 21(6):813-20.
22. Khan U. Kakar S. Akali A, Bcncley G, McGrourher DA. Modula-
rion of che formacion of adhesions during rhc healing of injured ren-
do ns. J Bone Joint Surg Br 2000; 82(7): l 054-8.
23. Laurenr TC. Strucrure. funcrion and rurnovcr of rhe extracellular
marrix. Adv Microcirc 1987; 13: 15-34.
24. Leadbcrrcr WB. An inrroducrion ro spons-induced sofr-tissue in-
l;-immarion. In: Lcallbcrter WB, Buckwater JA, Gordon SI. Sporrs-
induced inflammation. Pa rk Ridge: AA.OS; 1990.
25. LcadbctlCr WB. Cdl-marrix response in rendan injury. Clin Sports
Med 1992; 11 (3):5:)3-78.
26. Lee OA, Nogucht T. Kni glu MM, O' Donndl L, Bentley C, Bader
DL. Response oF chondrocyte subpopulations culrured wirhin un
loaded and loaded ag3rose. J Orchop Res 1998; 16(6) :726-33.
27. Lo l KY. RandlcJA, Maji1rn\ T, Thurnton G, Rarmer J B, Shrive NG,
rrank CB, Harr DA. New dirccrions in underscanding and oprim-
162
Rcspuesro de los !ejidos o lo lesin tcndmosa
z.ing ligarnenr and tendon healing. Curr Opin Orchop 2000,
11(5):421-8.
28. Lohr JF, HK. The microvascular pauern or rhe supraspina-
rus rendan. Chn Orrhop l 990; (254):35-8.
29. Maffulli N, Khan Puddu C. Ovcruse rendon condicions: rime
" to chan?e a confus111g 1erminology. Arrhroscopy 1998; 14(8):840-3.
.:>O. N, \'(long J. Almckinders LC:. Typcs and epidemiology
0
f
rendmoparhy. Clin Sporrs Mcd 2003; 22(4):675-92.
0
31. Hernndez ,A, Amema PS. Basic concepts in wound hca-
lmg. In: Leadbwer WB. Buckwarcr JA, Gordon Sf. Sporrs-induccd
rnflammar1on. b rk Ridge: AAOS; 1990.
32. Nirschl RP Pmems of' foiled heaiing in rcndon injury. ln: Lcadber-
rer WB, Buckwarer JA, Gordon SI. Sporn-induccd inthmmat ion
Park Ridge: Ai\OS: 1990. .
33. RP. of clbow and shoulder inju-
r 1es 111 che renn1s player. Cl111Sporrs1Vled 1988; 7(2):289-308.
34. Ohberg L. l orenrzon R, Alfrcdsnn H. Ncovascularisacion in Achi-
llcs rendons painful rcnJinosis bue nor in normal rendons: an
ulcrasonographrc 111vcs1ig,1rion. l<rn::c:: Surg Sporcs Traumarol Arrh-
rosc 2001; 9(4):233-8.
35. F: Procesi !1.1: L. Posracchini F, lppo-
.., lico R. 1 p;'.rolog1a, cl1111ca. Mil<in: Masson; 1985.
. )6. Posrlerhwa1rc AE hiled h "Ull1 res
. .' <.:, -, ponses m connccnw nssuc anda
of In: Leadbcncr \'<'B. Buckwa(er JA,
Go1dan SI. Sporrs-111duce:l 111Aammarion. Park Ridgc: AAOS; 1990.
37. JB, l. rhc microvascular parrcrn or rhc roraror
cuff. J Bone Jame Surg Br 1970; 52(.=l):540-53.
38. .Barbul A. Lymphacyrc f'lrncrion in wound hcalino and
fotlowmg 111/llr)'. Br J Surg 1998; 85(4):444-60. '"'
39. Schurman DJ Goodnnn SB S, I l"l I fl :1
. ' ' ' 1 lll 1 " . 11 ammanun anc ossue
rcpa1r. ln: Leadbecrcr \X"fl), Buckwm:r )A Corc:l ,111 SI s 1
- f1 . . ,, ' poi ts-rnc u-
ce 111 ammat_LOn. Park R1dge: AAOS; l 9l)Q.
40.
N: injurpnd tcndinoparhy: hcaling <lnd

& iepa1.1. J Bone !ouu Surg Am 2005; 87( 1): 187-202.
11. Srnn1sh WD C urw 111 SL M t ,11 S 1
.' , , :'\ ne e , . ene mrns: rrs eno ogy and rre-
arrncnr. Lexmgron: Collamore Prcss; 1984.
42. Walsh WM Helz.,1-J 1 M 1 1 l f.
. . ' e u 111 . : 111 1ca mcr lOl s o mcasunng 111 -
In: WB, Buckwatcr JA, Cordon SI. Sporcs-
induced ml:unmat1on. Park Ridge: 1\AOS; 1990.
163

L:
TENDN: valoracin y uatomierHo en fsio tcropio
4.). Yuan J. Murrdl GJ\, Wci AQ. Wang MX. Apoptosis in rot:uor cuff
cendonopath)'. J Orchop Res 2002; 20(6): 1372-9.
44. Yuan J. Wang MX. Murrell GA. Cell death and rendinopathy. Cln
Sporcs Mcd 2003; 22(4):693-70 l .
4 5. Zcichen J, van Griensven M. Bosch U. The proliferacive response of
isolaced hunrnn rcndon fibroblascs ro cyclic biaxial mechanical srran.
Am J Sports Med 2000; 28(6):888-92 .
164
Diagn'stico
de la
tendinopata
DiagnSlico de la 1endinopa1ia
INTRODUCCIN
Esrablecer un diagnsrico acerca.do es el pilar en el que se sus-
renra una correcra acwacin posterior. Si no exisre una base sli-
da a parcir de la cual definir un programa de craramiemo, rodas
los esfuerzos sern inriles y, por ramo, condenados al fracaso. Por
orro lado, los requerimientos del contexto deporrivo, en especial
en la elire, otorgan mayor especificidad y exigen mayor acierto, si
cabe, en dicho proceso diagnstico.
Haciendo una revisiri de la lirerarura aparecen diferences rr-
minos para definir un mismo problema. Es frecueme que se em-
pleen trminos como tendinitis, tendinosis, tendosinoviris o para-
tendinitis para nombrar procesos parolgicos que ocurren sobre o
alrededor del cuerpo del tendn-
1
Una vez se dccecca y delimita la
patologa, se debe huir de denominaciones vagas como rodilla del
saltador u ho1nbro de lanzrtdor, pues ambas responden a un pro-
blema inconcreto y no representan nunca una ctiquera diagnsti-
ca. El diagnsrico debe precisar la eslrucrnra dafiada, su localiza-
cin y la cancidad de dafio.
En una regin anatmica com:reta pueden alojarse parologas
de muy diferenrc naturaleza, que en ocasiones coexisten. En estos
casos el proceso evaluador debe ser selectivo para no incurrir en
errores diagnsricos, especialmenre si existe relacin causal entre
dichas patologas. Ejemplo de ello es el dolor anterior de la rodi-
lla, en dque una tendinopara puede eclipsar un sndrome ferno-
rorrotuliano. Oua cuestin a tener en cuenra son los dolores refe-
ridos, como ocurre en b patologb de origen cervical gue irradia
hacia el hombro o el codo, por lo que siempre ser necesario ex-
cluir un problema central antes de tratar el perifrico.
PATOMECNICA: IMPLICACIN EN LA
TENDINOPATA
La lesin tendinosa es el resultado de una multiplicidad de fac-
rore.s que actan de mam:ra adversa sobre d rendn. Es difcil en-
167

l:
TENDN: valoracin y cro1omicnto en (tsiocerapia
conrrar una patologa donde el elemenrn causal sea nico, aunque
s es cierro que suele exisrir un facror predominanre que ciene ma-
vor influencia en la aparicin de la lesin que los rescames facro-
.res. Una cuestin es fundamental en este punco: no confundir las
causas que van apareciendo debido a fenmenos compensawrios
con los focmres desencadenames de la lesin. Por ejemplo, no con-
fu ndi r el dficit de flexibilidad que aparece sobre el trceps sural
como consecuencia de una cendinopata de Aquiles con la ri gidez
muscular que puede ser causa desencadenante del problema. Esto
no es mtS que la conremplacin del principio
Son diversas las maneras en las que la mecnica puede afectar
negativamente al rendn, lesionndolo. Esca en
pri ncipio mi ve?. parezca banal, no lo es, pues cada patron
condiciona un cipo de rracamienco distinto y clarameme dLt: ren-
ciaclo. Recordemos que pacologas con distinca etioparogerna re-
quieren abordajes individualizados .
Mecnica lesiona!
En las rendinopadas la aparicin de la lesin rendinosa esr mo-
rivada por uno o varios de escos foccores:
1. Friccin. Roce conrinuado del rendn sobre una esrrucrura r-
gida, como es una prominencia sea - roce de la, cimilla iliori-
bial sobre el epicndilo femoral exrerno en el smdrome de la
banda ilioribial-. o conrra su propia cpsula o rerinculo -ten-
dinopata de De Quervain- .
2. Impi1Lgement. Arrapamienco del rendn entre dos :scruc.wras
rgidas. Normalmente, este problema sucede en a:ttculacLOnes
que realizan movi mientos complejos, .donde c?ex1sre,n despla-
zamiencos en varios planos del espacio - rendrnopana del su-
praespinoso por arrapamienro de ste enue el borde anceroex-
rerno del acromion y b cabeza humeral-.
"' TracC1l. Cuando la fuerza que cransmire el tendn es la resul -
.J .
came de la fusin de la fue1-z.a desarrollada por varios msculos
168
l .
l
Oiagnslico de lo celldinopacia
y, adems, dicho tendn se inserta en una superficie sea rela-
tivameme pequea. El desequilibrio entre la masa muscular y
el pequeo pumo de insercin (UOT) hace que la traccin por
unidad de superficie sea muy elevada, dando lugar a la apari-
cin de la lesin -rendinopaca ioculian:t, en la que coda la ma-
sa del cudriceps se proyecta sobre el polo inferior de la rmla .
4. Sobreuso. Un cuarto caso podra ser el uso excesivo, en el que
la es correcta, pero el esrrs fisiolgico provocado por
el eerc1c10 no se compensa convenienrcmen re con perodos de
descanso (ver cap. 2) .
TABLA 6-1. Relacin entre patomecnica y tendinopata.
Causa Accin mecnica
Friccin Roce sobre prominencia sea
lmpingemem Atrapamiemo entre dos
elementos rgidos
Traccin Concentracin de fuerza muscular
en una pequea rea sea
Sobreuso Sobresolicicacin
Gesto repetitivo
Patologa
Sindrome de la banda iliotibial
(SBIT)
Manguito de los roradores
(supraespinoso)
Tendinopaca roculiana
Epicondilicis
Epitrocleicis
Tendinopatia inguinal
Todas las anteriores
ELABORACIN DE UN DIAGNSTICO
. La elaboracin _ele un cliagns rico consisrence debe recoger dis-
uncos aparrados. Estos son:
169
TENDN: valoracin y rotomiento en fisioterapia
1. Historia (anamnesis)
Consta de una serie de aparcados en los que la informacin de-
be obtenerse y regiscrarse de manera exhaustiva.
Entrevista
El objetivo es conocer las exactas en qu: on-
cri n la lesin. A menudo, el pacienre descnbe con tal prec1s10n de
detalles el mornenco lesiona[ que prcticamente sirve en bandeja el
diagnsco. Inicialmente se harn preguntas abiertas, acotando
posteriormente la respuesta cada vez ms
8
.
Preguntas abiertas (admiten ms de una respuesta). Por ejem-
plo: dgame qu Le trae por aqu? , . . . .
Precruncas cerradas (la respuesra es si/no). Por eemplo. el rmdai
b )
hace que eL dolor aumente.
Historia personal y familiar
Se pregumar por los siguientes exuemos:
Edad.
- Historia mdica pasada.
Condiciones de trabajo.
- Inicio del problema acrual.
Cmo es el sueo.
- Estrs.
- Tr:uamienco mdico actual.
Sicrnos y constantes vitales.
a 1 .
Anrecedenres lesiona.les en a misma zona.
Historia del problema actual
Se emplean inicialmencc prcgunras abiertas:
D.game, por qu est aqu?
Hrbferne sobre su problema.
Qu cree que puede causar su problema?
170
Diagnstico de lo iendinupotio
Se rermina con preguntas cerr:idas: bajar escaleras, aumenta. el
dolor?
Es importame conocer si el comienzo de la lesin fue insidioso
o es desconocido para el paciente,. o si, por el comrario, se debe a
un rraumarismo o a la repeticin manrcnida del mismo gesto, co-
mo ocurre al pintar o al sacar en el rnnis.
Si el paciente es arieta, es necesario conocer:
Patrones y mrodos de entrenamiento.
- Equipamienro.
Tipo de superficie.
Valoracin del dolor y sntomas
El smoma esrrella es el dolor. Sus caractersticas sirven incluso
para eciquerar la lesin. El dolor normalmenre aparece al inicio de
una actividad; eras el calenrarnienro suele desaparecer para apare-
cer de nuevo cuando la actividad te rmin:1 y el rendn se enfra. No
hay que olvidar que el dolor es a menudo proporcional al grado de
la lesin y que, por ello, puede ser mili-Lado como gua del craca-
mienro. El dolor es un snroma progresivo, especialmente si la ac-
tividad deportiva contina en el tiempo sin tratamiento alguno (ra-
bia 6-2r ,-
19

Es necesario que el paciente describa el dolor de la mejor ma-
nera posible: su localizacin, su frecuencia, su imensidad, su du-
r;tcin, el cipo de sensacin y la posible irradiacin. Adem<S, el pa-
ciente debe reconocer los facrores que lo agravan )' que lo alivian,
as como los signos o sntomas asociados.
Carrr.ctedsticas clel dolol'
1. Localizacin. Ubicacin exacta del dolor y sus posibles irradia-
ciones.
2. !llicio. Comienzo sbiw, rpico de la tendinopara aguda, o in-
sidioso, ms propio de las tendinosis. Hacer notar si el pacien-
re apreci algn chasquido, crujido u orro elemenro que pueda
aporcar informacin complememari a.
171

Li
TENDN: valoracin y uawmiento en fisioterapia
TABLA 6-2. Relacin entre los sntomas y lo cantidad de tejido afectado.
Gradacin de la afectacin tisular y su correlacin clinica. Se distinguen 4 grados, los
dos primeros corresponden a pequeas lesiones y los dos ltimos a lesiones graves. To-
mado de: Leadbetter WB. Cell-macrix 1esponse in cendon injury. Clin Sports Med
1992; 1 1 (3): 533-78 .
Grado Dolor Signos fsicos Naturaleza de lo
lesin
Potencial
de curacin
Slo durante Dolor no
actividad . localiz.ado
Duracin de los
sntomas menos de
2 semanas .
Posibilidad
Resolucin M icrod esga rros de resolucin
espontnea dentro de
espontnea
las 24 horas
11 Dolor durante y Dolor localizado.
despus actividad Signos
Duracin de los inflamatorios
sntomas entre 2 y 6 mnimos o
semanas ausentes
111 Dolor durante y Inflamacin
despus actividad. intensa.
Funcin muy Intensidad de
disminuida . dolor imporcame
Duracin del dolor
mas de 6 semanas
Cicatriz.
IV Dolor no slo en Inflamacin y Macrodesgarros permanente y
prcti ca deportiva, dolor.
lesin tisular
sino cambien en
Rornra de tejidos. residual
actividades dia rias . Atrofia muscular
Funcin muy
disminuida.
Dolor nocturno
habitual
172
Diognscico de lo cendinopntia
3. 01igen e irradiacin. Lugar en que se maniflesra inicialmenre
y posibles reas de irradiacin.
4. Gravedad. Clasificacin por las diferenres escalas visuales. Es de
hacer nocar la capacidad o incapacidad del pacienre para conti-
nuar su acrividad.
5. Factores que lo agravan o lo alivian. Circunsr:mcias a rener en
cuenra tanro en el proceso diagnsrico como en el rerapurico.
6. Tmtamiento medicamentoso hasra o en el momenro de la ex-
ploracin, relacionado o no con la rendinopata. La anribiore-
rapia con luoroquinolonas como el ciprofloxacinl
1
o el oflox:a-
cin24 ha sido relacionada con patologa rendinosa de origen
rrnumrico o por sobreuso
22
La reduccin de la sncesis de pros-
raglandina E2 inducida por la podra ser uno
de los mecanismos implicados
2
J.
Valoracin clnica
Injlamaci1t, si es inmediata o de comienzo rera rdado, lo cual
esr en relacin direcca con la gravedad del problema. Debe re-
TABLA 6-3. Dolor y nivel de participacin. Correlacin enue el grado de dolor y la ca-
pocidad del deportisla paro integrarse en un plan de trabajo ftSico. Tomado de: Stanisl1 WD,
Curwin SI., Mande!/ S. Tendinitis: its etiology and ueotmenr. Lexington: Collamore Press; 1984.
Nivel Descripcin del dolor
Nivel de participacin deportivo
Sin dolor
Normal
2 Dolor slo con crabajo excremo
Normal
Dolor con trabajo extremo y 1-2 h despus
Normal o ligeramente disminuido
4 Dolor durante actividades vigorosas
Discretamente disminuido
5
Dolor durante actividad normal
Marcadamente disminuido
6
Dolor con las actividades vida diaria
Incapaz de participar
173
TENDN valoracin y tratamierr10 en [isioceropio
gistrarse el corrcspondiemc grado de inflamacin, si es leve, me-
dia o intensa.
Estabilidad arti.c11lnr, especialmemc en el caso del hombro, so-
bre todo si el pacience emplea el lanzamienro.
Grado de fi111cio11alidad, es decir, observar si el pacieme puede
o no conrinuar con las acrividades de la vida diaria o con su par-
tici pacin deporriva. El grado de gravedad de la clnica.se _en-
cuentra en relacin directa con el grado de incomperenc1a fun-
cional (tabla G-3) .
2. Examen fsico
Es necesario un buen conocimiemo de la anatoma y la bion-1e-
cnica para escablcccr un diagn.stico correcco, ya que existen zonas
en las que puede haber varios tipos de patologa - por proximidad
de las escruccuras afecras- con si milar carta de presentacin. Por
ejemplo, la tendinopara de Aquiles, la ccndinopacia del lexor largo
de los dedos, rendinopara de los peroneos, apofisicis calcnea, bur-
sitis recrocaknea y fasciris planear, rodas ellas pueden ser descritas
por el paciente como dolor en el caln. Igualmente, se debe dife-
renciar la rendinopara de orras lesiones que asieman en esrruccuras
vecinas -bursas, ligamemos- y cursan con similar clnica. En codo
caso, el examen del paciente sigue los clsicos padmeuos de "mirar,
sentir y mover". Cualquier hallazgo paco lgico debe ser contrastado
con el mismo gesro sobre la zona concralateraJ para r e n ~ r una idea
de la anatom:l \' biomcdnica normales de la wna no <lfecrada.
(i) f11specc11 visual, arendiendo a posibles inflamaciones, ~
loracin de la piel , problemas de alinearnienro de rnic.::mbros, as i-
metras o prdid<l de masa muscular o alreraciones del contorno de
las estructuras.
(ii) Palpacin del tendn, de su CLterpo y de sus insercione.s en
busca de ri gidez, ndulos, depresiones, prominencias seas y zo-
nas de 1rn ximo dolor. La palpacin se debe efectuar con la articu-
lacin ranro en carga como rel ajada y comparar con el lado con-
rralateral. En h1s Lendinop<ttas rotulianas la palpacin constituye
174
l
Diognsiico de lo tendinopatio
la llave del diagnstico clnico, por encima de ocras pruebas com-
plememarias, donde a veces se puede observar patologas que in-
duzcan a confusin. Cook et aL consideran la palpacin en estos
casos como un recurso diagnstico moderadamente fiable y sensi-
ble, aunque inespecfico. Aaden qLie cierro maleslar en la zona re-
ferida durante su ejecucin se debe considerar un hallazgo normal
enrre salradores asinromticos
5

(iii) Amplitud del movimiento: se debe inspeccionar las prdidas
de arco articular, tanco de manera acciva como pasiva. Durante la
valoracin acriva, la que realiza el paciente sin ayuda del terapeuta,
se debe idenrificar posibles compe1sacio11cs, que requerirn co-
rreccin. La valoracin del paciente debe producirse tanto de ma-
nera analtica como en torno a su comporramienco anee movi-
miencos complejos.
El examen pasivo tiene Jugar cuando el pacienre es incapaz de
completar el movimiento activo. Los valores obtenidos en el miem-
bro afecto debern ser siempre contrastados con los correspon-
dienres al miembro contralateral. La prdida total de movimiento
es premonitoria de una rotura completa del tendn involucrado.
(iv) Examen funcional donde se le pide al pacienre que repita
el gesro que desencadena el dolor. El dolor es, en Jcima instancia, d
motivo principal de incapacidad deportiva (rabia 6-3). De for ma
complementaria o adicional, puede solicitarse la ejecucin de orras
acrividades funcionales afines y valorar, por ejemplo, la respuesta
de una determinada esrructura anee el saleo o la recepcin.
(v) Tests especficos para 1. lesin en estudio. Algunas pruebas
exigen la ejecucin de movimientos contra resistencia, maniobra
de capital importancia dentro del examen clnico. Esrc examen
muestra de manera inequvoca el problema al examinador.
(vi) Anomalas biomecnic({s. La alteracn de la biomednica
normal es caus<l de multitud de lesiones por sobreuso. La biomed-
nica correcra hace el movimiento ms eficaz. y protege anre posibles
lesiones. En las tendinopatas se debe idenriflcar las alreraciones bio-
mecnicas con una anomala anatmica de base rnnto en la esdrica,
como puede ser el valgo del retropi, la desigu:i l longimd de los._
miembros inferiores o un cpicnclilo femoral externo cxcesivamen-
175

TENDN: valoracin y troiamienia en (isiocerapic1
te prominenre, como en el amilisis di1dmico, con roda la cobone de
compensaciones que ello pudiera implicar.
Las anomalas funcionales se deben en gran parre a una ccni-
ca deftcienre (rabia 6-4) o a un sobreuso desmesurado, rodo lo cual
puede desembocar en inesrabilidad arricular, como tantas veces
ocurre en el caso del hombro .
TABLA 6-4. Errores en la tcnica deportiva como causa de lesin.
Modalidad deportiva Errores tcnicos Lesin
Tenis Extensin excesiva de la Epicondiliris
mueca en el golpe de revs
Natacin Insuficiente rorncin del tronco Tendinopaca del supraespinoso
Lanzamiento Caida del codo Inestabilidad parte anterior hombro
Soltada muy pronto
Salto
Apoyos plantares incorrectos Tendinopatia rotuliana
Sndrome de estrs tibi:il anterior
La inestabilidad es cwsa de mulrirnd de problemas tendinosos,
por lo que es necesario conocer el grado de estabilidad anicular de
una -si la aniculacin vinculada es nica- o de rodas las arricula-
ciones implicachs en el movimicnro desencadenante de la tencli-
nopaca. Las inesrabilicbdes del hombro son caus:-1 de rendinopa-
tas del manguiw, las incsrnbi lidades del calcfoeo son causa de
tendinopatas del Aquiles )' una tibia vara puede ser causa de afcc-
racin del rendn rotuliano. En resumen, las alteraciones de labio-
mecnica y las deflc.iencias tcnic:-1s en la ejecuc!n de ciertos mo-
vimientos producen lesiones crnicas del rendns .
En los lugares de insercin del tendn en el hueso son frecuen-
tes las apofisit i!i, que son c.taccerscicas en el mbrculo cibial -en
el caso de la enfermedad de Osgood-Schlatrer- , en el polo inferior
176
Diagnslico de la w1dinopa!io
de la rrula - e.n la enfermedad de Sinding-Larsen-Joliansson-
0
en
b zona posterior del caldneo -en la enfermedad de Sver.
. anatmicas, como ya se vio en el caprulo 3, son
asimismo origen de parologa (rabia 6-5).
Tabla 6-5. Relacin entre anomala anat6mca y patologa .
Anomala anatmica
Pie plano o cavo
Pie pronado
Retropi pronado
Rcula descentrada: tibia vara, inclinacin
anterior de la pelvis, rtula alca
Rodillas en varo
Retraccin de la cpsula; inestabilidad
anterior hombro
lnexcensibilidad de la musculatura pronadora
del codo
Lesin
Fascicis plantar
Tendinopacia del cibial poscerior
Tendinopltia aquilea
Tendinoptia rotuliana
Sndrome de la banda iliotibial
Tendinopatia del manguico de los rot.idores
Epicondilitis
C_vii) musculares. Equ i 1 i bro rnuscular: valoracin
excenrnca, dfirn de

3. Estudios de laborator io
, .No cicnen un papel imporranrc en el diagnscico, pero s son
va li dos. se sospeche una alteracin sisrmica
0
problemas
merabol 1cos o endocrinos .
177
TENDN: valoracin y tro1amien10 en fi sioterapia
Marcadores en la sangre
La velocidad de sedimenracin se encuemra elevada en la ren-
dinopata aguda y en los rumores que afectan al tendn.
La serie blanca (lcucociros) normalmente no se encuemra afec-
rada en los procesos crnicos; las cifras de inmunoglobulinas pue-
den estar alreradas en caso de rendinopata reumaroide.
Quizs sean los marcadores enzimticos las pruebas que ms
puedan aporcar en bs lesiones de parres blandas. La CPK y la LDH
suelen encontrarse elevadas despus de una rotura tendi nosa o
muscular debido al propio proceso carablico.
Los esrndios rned1He biopsia del rendn ayudan a conocer la
configuracin y presencia de di!'ltinros productos qumicos en el
rendn, sobre codo en las pawlogas crnicas. Como se ha citado
en el capf rulo 3, los especmenes obtenidos por medio de biopsia
han mostrado un alro grado de degeneracin inrrarendinosa sin
componente inflamarorio
1
1
.
Diagnstico por la imagen
Se emplea cuando, cfccruados los pasos ameriores, no hay cer-
teza diagnstica. Se puede emplear discimas pruebas para confor-
mar el diagnstico:
Radiogrnflrts, que pc::rmi ren idenrificar calcificaciones del ren-
dn y anormalidades seas que pueden ser causa de parologa.
Las calcificaciones son frecuemes en el rendn roLuliano )'en el
manguito rorador.
Ecogrnflrt., mmdo no invasivo para evaluar tendinopacas re-
calcirrn11Les. El re ndn presenrn en condiciones normales una
csLrucrn ra fibrilar hiperecoica, en contraste con la menor eco-
gcnicidad del vienrrc muscular'J
10
Las regiones hipoecogni cas
se cor responden en general con alteraciones de las fibras de co-
lgeno -reas degeneracin mucoide-1,
11
. Una incorrecta an-
gul::tcin del cabca[ sobre el rendn o una incurvacin de este
178
Diagnstico de la 1end1t1opotio
pueden aporrar falsas sefrnlcs hipoecognicas que se re-
ac1onen con un edema inexistenr.
1nagntica'. emplead:i por su capacidad para detec-
muy suules de los tejidos blandos, siendo el me-
de elecci'.1 para este cipo de lesiones. L1 dege-
1,1e1 ac1011 colagena o muco1dc se manifiesta en esros casos como
areas donde la seal est incrementada'' (rabl.1 6-6).
.. una sntesis de los signos y sntomas puede
se1 derenmnanre en el diagnstico d<: las tcndinopatas (fig. 6-1).
1
Completada la historia y el examen
fsico el paciente presenta:
t
'"
- Dolor
- Dolor
- Ndulo
- lnlamacin
- Movimiento limi1ado
- S<!nsibilidad local
- Rigidez
- Sincomas de menos de 3
- Sincomas ms de J sem.
sem.
l
-
-
Dolor
- 1 nlamacin
-Signo de hachazo
onido: .. pop .. - s
- Prdida respuem muscular
TENDINOSIS
[ROTuRADELTENDN
FIGURA 6-1. Establecimiento del diagnstico. a partir de los sntomas.
TABLA 66. Diagnstico de la lesin tendinoso
l. His toria
2. Examen fsico
3. Estudios de laboratorio
4. Diagnstica por la imagen
179

TENDN valoracin y trornmenco en {lsiocerapio
PARTICULARIDADES DE LAS TEND! NOPATAS
CRNICAS: ADAPTACIN
La inflamacin es la ma11er;1 en que el rejido responde a la le-
sin. Segt'm Lcadbcrccru. la mayora de las cendi1.10paras son
dinosis, lo cual se con Firma posreriormenre con d1feremcs esrudios
sobre el rendn de Aquiles' . la musculatura epicondleaH o el man-
auiro de los
enrre otros, donde, por medio de anlisis

de tejidos lesionados, se observ en ellos una
gran desorganizacin. . ,
La cendinosis se rna nifl csrn como una degenerac1on gradual del
cendn que debe responder d nicamenre a unos sn-
comas en cada esrndio degenerativo, 1ns alhi del hecho clnico pun-
rnal que sucede en las lesiones agudas. As imismo, es
que el cuadro clnico derivado del proceso va a producir una sene
de adapracioncs. unas de car<cter local, como es
muscular pcriarricular en respuesta al dolor, y arras situadas a dis-
tancia, por ejemplo, dolor en la rodilla por inversin de los apo-
yos secundario a fosciris planear. El adern, para mancener sus pres-
raciones deponivas. susriruye o alrera los parrones de recluram1enro
muscular, incidiendo en ocras localizaciones nuis disrales de la ca-
dena cinrica, con prdida de fuerza muscular debido a la propia
alreracin de la biomednica. Esro ocurre frecuenremence en re-
niscas con rendinopara del supraespinoso, quienes, al no poder ele-
-var suficienremcnre el brazo, compensan a nivel del codo, pu-
diendo desarrollar una rendinopaca epicondlea. De todo ello se
infiere que:: el diagnscico la de los !.o-
cales, inflamacin, dolor. h1erz.a, flex1b1lidad, adaptaciones a d1s-
cancia )' alreracioncs biornecnirns. describe e,I fe-
edback
11
egatiuo, que cla lugar a la instauraon de un circulo v1c10so
como causa k:sional
11
(lg. 6-2) . .
Un error frecuente en el que el cl nico puede incurri r es Ll .s?-
ciacn aurnm<lrica del sobreuso corno mecanis mo de producc1on
cnn la rendinosis. La lesin que induce esce mecanismo sobre el
rendn no ricne siempre un car<icrer clegeneracivo, con lo que su
significado clnico puede ser disrinrn. Por ello, el abordae de una
180
Diagnstico de lo cc11dinopociu
Recomo
3 fa prcrio

Cl
"cr"con J. Sobreu
1
rga m11ion1I -<tt----.
T muscu 01cnd1nosl
uf subdinicas
l esin L Adapociones
_.__ _ _ _ "_'.L_r Rendimienco d1sm111U_i_a o_...._. _ _J_J
""""!""' _____...,. --t._ t
l _______ _ __.. Funcion1i
Snrornas clnicos
l. Dolor
2. lnembifid>d
3. Disfuncin
Dcf1ci1 funcionales b1omedmcos
l. Dcbilid.1d nlUScular
2. Reirmin
3.Ctemiz (ISUl.11'
4. Desequilibrio de la fuem muscular
FIGURA 6-2. Cicla de fee dback negativa. Resultados probables de las lesiones por
sobrecarga sobre la UMT. Tomado de: KibferWB, Chandler TJ, Pace BK. Principies of
rehabilitation alte1- chronic tendon injuries. CJin Sports Med 1992; J 1(3):661 - 71 .
esrrucrura con un mismo mecanismo producror requiere
siempre un enfoque individualizado acorde con los halla?_gos cl-
nicos (rabia 6-7).
La lesin risular se acompai1a inva;iablemenre del fenmeno in-
Aamarorio, el cual altera la capacidad de los ccjidos para cumplir co-
rrectamente su funcin. Este problema ocurre ranro en los proce-
sos agudos, donde la inflamacin, el dolor, la inc1pacidad i'uncional
y el emin presenres, en los crnicos. caracterizados por
una clm1ca en la que predominan d dolor, la inflexibilidad v la de-
bilidad musculares.
alteracin del normal funciona rnienro de los cej idos y, de-
del grado de afeccacin, la incrrna Funcional las pode-
mos .clas1flcar en grados atendiendo a la crccien re imposibili dad
func1on.al. As, hallamos primer ripo que se caracreriza por la
presencia de leves molemas al efectuar determinados nwvimien-
cos. El nivel o ti po CU<ltro recoge la imposibilidad de efectuar la
normal actividad previa a la lesin, corno sucede a veces en un des-
181
TENDN: valoracin y uotomienlo en fisioterapic1
TABLA 6-7. Significado clnico del de
C k J L 1' ncon JE. Sonar F. Overuse tendmos1s. not tendinms - Part . new
for .a clinical problcm. Phys Sportsmed 2000; 28(5): 38-48.
Caracterstica
Prevalencia
Objetivo del
conservador
Tiempo de recuperacin
precoz o parcial
Tiempo de recuperacin
wtal
Probabilidad de retorno
al deporte desde la
cronicidad de los sntomas
Tendinosis por sobreuso
Comn
Promover la sntesis, maduracin
y fortalecimiento del colgeno
6 a 1 O semanas
3 a 6 meses
Aprox. 80%
Tendinitis por sobreuso
Rara
Controlar el dolor
y la inflamacin
Entre 3 y 15 das
4 a 6 semanas
99%
uarro rraumfoco del rendn o msculo, donde hay un cese de la
" acrividad (rabia 6-8).
TABLA 6-8. Grados de disfuncin tendinosa. Tomado de: Bl:zina ME,
jobe FW. Carter VS, Carlson Gj. Jumper's knee. Orthop Chn North Am '
4(3): 665-6 78.
Grado de disfuncin
Nivel de dolor
Nivel de actividad
Grado 1
Dolor des pus de eercicio extenuante
Puede participar
Grado 11
Dolor duranre actividad extenuante
Puede participar
Grado 111
Dolor durante y despus actividad
Participacin limitada
Grado IV
Dolor durante actividades vida diaria
No puede participar
182
Oiagnsrico de lo 1endi11oparia
Fenmeno de adaptacin
El sujero afecro de una lesin de menor gravedad frecuente-
mente desarrolla el llamado fenmeno de ({dapt11ci11, scglin el cual
los parmC(fOS de la accividad son modificados hasrn que sca se
desarrolla bajo condicin subclnica, es decir. el arieta se adapta a
la acrividad de modo que pueda desarrollarla con ligeras molcsrias.
Pero la persis(cncia de la alteracin biomecnica conduce indefec-
ciblemenre a la aparicin de la parnloga crnica; paralelamente,
las prestaciones disminuyen en cuanro a su capacidad y eficacia.
Kibler et rd. describen 5 erapas en el crculo vicioso de foedback
negativo demro del complejo lesinnal
11
:
l. Complejo de lesin tisular: grupo de emucwras que est roto.
2. Complejo de sntomas clnicos: agrupa los signos )' snrnmas
evidemes que caracteri zan la lesin.
3. Complejo de sobrecarga tisular: grupo de rejidos somccido a una
sobrecarga de (ensin.
4. Complejo de dficit biomecnico uncional: desequilibrios de
la fuerza muscular y recracciones que alreran la mecnica de-
pomva.
5. Complejo de adapracin subclnica: Jcrividades sustirurivas que
el deponisca emplea para compensar la alteracin mednica.
Cada lesin desarrolla su propio complejo de fct:dback ncgari-
vo (rabias 6-9 y G-10).
183

TENDN: valoracin y uawmiento en fisioterapia
TABLA 6-9. Diagnstico por complejo de feedback negativo: tendinopota
del manguito rotador .
Complejo
Sobrecarga tisular
Lesin tisular
Complejo clinico
Dficit bomecnico
funcional
Adaptaciones subclincas
Hallazgos
Estructuras cara posterior de la cpsula, musculatura del
hombro (retadores externos), embilizadores de la escapula .
lmpingemenl del manguito de los retadores, posible desgarro cpsula
posterior, tensin en rodete glenoideo .
lmpingement del manguito de los retadores: dolo.r cara antcrolateral ..
hombro: inescabilidad glenohumeral anterosupenor: tese de Clunk pos1uvo .
Infl exibili dad en rotacin interna _, deslizamiento lacera! escpula:
debilidad rocadores exce1nos y estabilizadores de la escapula.
Modificacin posicin brazo durante el .
del brazo: reclutamiento muscular alterado: a partir de zona ance1101
del hombro. ancebrazo y tronco; velocidad disminuida.
Tablo 6-1 O. Diagnstico por complejo de feedback negativo: (ascitis plantar.
Complejo
Sobrecarga tisular
Lesin tisular
Complejo clnico
Dficit biomec;\ nico
funcional
Hallazgos
Unin musculotendinosa trceps-Aquiles y unin Aquiles-calcnea:
fascia planear; msculos imrinsecos del pie .
Insercin fasca planear en calcneo.
Punto sensible localizado bajo cara anterior del calcneo: dolor en
primeros pasos del da; inicio y fi n de carrera.
Retraccin de los flexores planeares .... pronacin funcional.
Acortamienco de la zancada: carrera con sobrea.poyo sobre la cabeza
Adaptaciones subclinicas b
1
de los memarsianos, especialmente so re e primero.
184
Diognstico de la tendioopatio
BIBLIOGRAFA
I. Alfredson H, Thorsen K, Lorenczon R. In sin1 microdialysis in rcn-
don rissuc: high levels of gluramarc. bur noc prosraglandin E2 in
chronic Achillcs cendon pain. Knee Surg Spons Traumarol Arrhrosc
1999; 7(6):378-81.
2. Almekinders LC. Tendinicis and orhei- chronic rcndinopachies. J Am
Acad Onhop Surg 1998; 6(3):157-64.
3. Almekin<lers LC, Temple JD. Eciology, diagnosis, and [rearmenr of
rendoniris: an analysis oF che lirerarure. Mcd Sci Sporcs Exerc l 998;
.10(8) : 1183-90.
4. Asrrorn M, Gentz CF, Nilsson P. Rausing !\, Sjoberg S. Wesdi n N .
lmaging in chronic achi lles rendinopa1:hy: a comparison of ulcra-
go1iography, magneric rcsonance irnaging and surgical fl ndings in
27 hisrnlogic1ll y verified cases. Skeleral Radiol 1996; 25(7):615-
20 .
5. Cook J L, Khan I<Jvl, Kiss ZS, Purdam CR, Grifflrhs L. Reproduci-
bilirr and clnica! uriliC)' of' rendon palparion to de:recr p<lteHar ren-
dinoparhy in )'Oung baskecball pbyers. Vicrorian Insrirure of Spon
rendon study group. Br J Sports Med 200 1; 35( 1 ):65-9 .
6. fomagc BD, Rifkin MD. Ulrrasound cxaminacion of rendons. Ra-
dio! Clin Norch Am l 988; 26( 1):87-107.
7. fyfc l. Sranish \XID. The ust: of eccencric training and srrecching in
rhc trcarmenr and prevcntion of rendon injuries. Clin Sporrs Med
1992; 11(3):601 -24.
8. Goodm:rn CC, Snyder TE. Differemial Diagnosis in Physical The-
rapy. 3 ed. Philadelphia: WB Saunders; 2000.
9. Kalcbo P. Allcnmark C. Peterson L, Sward L. Diagnosric val ue of ul-
rrasonography in p<lrtial ruprures of che Achillcs rendon. J\m] Sports
Mcd 1992; 20(4):378-8 l.
l O. K,1lebo Karlsson J. S .....vard L, Pcterson L. Ultrasonography oF
chronic re ndon inj uries in the groin. Am .J Sporrs Med 1992;
20(6):634-9.
1 l. Ki bler WB, Chandler 1J, Pace BK. Principies of rehabili mrion afrer
chronic rcndon injuries. Clin Sporrs Med 1992; 11(3):661-7 1.
12. Kurnagai J, Sarkar K, Uhchoff HK. The coll agen typcs in rhe ar-
rachmenc zone of rorator cuff tendons in rhc dderly: an immu-
nohisrnchemical srudy. J Rheumarol 1994; 21 ( 11 ):2096- 1 OO .
13. Leadberrer WB. An inrroducrion ro sporrs-induced sofr-rissue in-
185
TENDN: volorocin y craiamiento en {isiocerapia
fbmmarion. In: Leadbcrccr WB, Buckwater JA, Gordon SI. Spom-
induced inAamnrnrion. Park Ridge: AAOS; l 990.
14. Movin T, Krisroffcrsen-Wiberg M, Rolf C. Aspelin P. MR imaging
in chronic Achillcs rendon disorder. Acrn Radio! l 998; 39(2): 126-
32.
15. Movin T, Kriscolferscn-Wiberg M, Shalabi A, Gad A, Aspdin P, Rol(
C. Inrrau.:ndinous alrcrations as imaged by ulffasound and conrrasr
medium- enhanced magneric resonance in chronic achillodynia. Fo-
or Ankk lnr 1998; 19(5):311 -7.
16. Nirschl RP. Pemonc f;A. Tennis elbow. The surgical rrearmem ola-
reral epi..:o ndyli ris . .J Bone Joinc Surg Am 1979; 61 (6A}:832-9.
17. Sandmeier R, l<..ensrrom PA. Diagnosis and rrear111enr of chronic ren-
don disorders in sporrs. Scancl J lv!cd Sci Sporrs 1997; 7(2}:96-106.
18. SLanish WO, Curwin S, Rubinvich M. Tendiniris: rhe analysis ami
rreauncnr for running. Clin Sporrs Med 1985; 4(4):593-609.
l9. Stanish WD, Curwin SL. Ma ndell S. Tendiniris: lrs etiology and
rrearn1(;nt. Lcxingron: Collamore Press; 1984.
20. Sranish WD, Rubinovich RM, Curwi11 S. Eccenrric cx<::rcisc in
chronic ccndiniris. Clin Orrhop l 986; (208):65-8.
186
"
Trataniento
del tend
/'
on
lesionado

. \

i
1
l
Trotomien10 del tendn lesio11ndo
INTRODUCCI N
Se considera la lesin rendinosa como la incapacidad del rendn
para adaprarse a las soliciraciones a que es somerido de forma shi-
ra o por sobreuso, aunque exisre la reora de que la causa final es la
incapacidad de cicarri1.acin del rendn
11
A rravs del ejercicio el
rendn es capaz de adaprarse a grandes cargas, para lo cual se hi-
penrofia o cambia sus propiedades mecnicas para incremcnrnr su
fuerza por seccin (ver cap. 3). Existen diversos rrnbajos que de-
muescran cuanrirarivamenre la capacidad dt adaprncin del rendn
medianre dicho ejercicio; esros trabajos sugieren que el ejercicio
puede el nmero y ramao de las fibras de cohigeno y aumenrar la
seccin de cada

48
7
Por oti:o lado, la movi lizacin imen-
sa de los cejidos lesionados aumcnra el nmcro de

Si
adems sabernos que el pico de solicirncin ocurre durante el ffa-
bajo excntrico, parece lgico es tablecer un protocolo de crara-
mi enco basado en randas de ejercicios capaces de estimular sufl-
cientemenre al tendn para provocar su adaptacin a las cargas a las
que va a ser sometido y complernr dicho esrmulo con tcnicas de
movilizacin de las partes blandas .
En esre caprulo se aborda el rraramienro de los procesos be-
nignos no infecciosos que afectan al tendn desde dos perspecti-
vas disrinras desde el punro de visea temporal: como proceso agu-
do o crnico. Cada cipo de lesin exige un rraramienro distinto
de[erminado por el esradio o fase lesiona!.
El mecanismo lesiona! influye de forma norable en el aborda-
je rerapurico y sobre su correccin descansa el programa de cra-
rnmienro. No se puede hablar, pues, de un programa estndar pa-
ra la resolucin de tendinopatas, sino que cada regin anatmica
lesionada requiere un rraramienro individuali zado que persigue,
en cada caso, corregir la causa, es decir, el componente de fr ic-
cin, de arrapamiemo o compresin, o de sobresolicicacin sobre
el rendn .
Los cratamienros descri(Qs por los diversos aLttorcs y los crite-
rios que los rigen fueron inicialmente fruro de la observacin cl-
nica de los propios aurores
14
. Es la tendencia general izada de las
189
TENDN; vu/orocin y trorom1cn10 en (is101eropio
diferentes disciplinas la que los va de mayor rigor cient-
fico, siendo esra evidencia cienrfica el mejor aval para unos rcsul-
ca<los cada vez ms favorables.
TENDINOPATA AGUDA O T ENDINITIS
La caractersrica determiname de la rendinicis es el componen-
te inflamatorio y en su resolucin radica el xiw del craramiento.
En los casos en los que se conoce el momenrn exacco en que se
produjo la lesin, poi: ejemplo, u1: r_r.as una carga sbica,
los principios fisiolgicos de curnc1on de los tejidos bl:ndos se
den urilizar como gua del trarnrn ienro (tabla 7- l ). En un pnnc1-
TABLA 7-1. Gula de tratamiento de la tendinopata aguda.
Estadio de
Inflamatoria
Fibroblstica-
Remodelacin
curacin
proliferativa
Da
0-6
5-21
20 y sucesivos
Terapia
Reposo, fro
Introduccin gradual de
Estrs progresivo
Electroterapia
escrs
antiinlamatoria
Electroterapia para
Disminuir la tensin
aumentar la sntesis de
colgeno
Razonamiento
Prevenir la inlamacin
Incrementar el colgeno
Incrementar enlaces:
fisiolgico
prolongada
Incrementar los enlaces
tendn y ligamento
Prevenir la rocura de
cruzados
Disminuir enlaces:
nuevos vasos y fi bras de
Incrementar el tamao
capsula articular
cola geno
y alineacin de las fibras
Incrementar el camao
Promover la sintesis de
de las fibrillas
sustancia fu ndamental
Objetivo
Prevenir la disrupcin
Prevenir la acrofia
Opcimizar la
del tejido nuevo
muscular y articular
cicacrizacin del tejido
190
..._
Tratamiento del !endri lesionado
po, hay que tener un cuidado exquisiro en no inrerfcrir o inre-
rrumpir el comienzo del proceso de reparacin del rendn. Cuan-
do el peligro de rerromra ha pasado, las actividades se cenrran en
prevenir la auofia de otras arriculaciones y la arrofta muscular que
derermina el perodo de inmovilizacin, el cual se prolongar el
riempo mnimo necesario para asegurar la inregridad de los tejidos
lesionados. En cuanto este objerivo est cubierro, el nuevo ser b
curacin del propio tejido daado. A conrinuacin se ofrece una
lnea de trabajo sobre la recupracin del rendn que riene aplica-
cin parcicularmenre en las lesiones agudas cuando se conoce el
tiempo exacto rranscurrido desde la lesin.
TENDINOPATA CRNICA O TENDINOSIS
La caraccerstica ms sign ificaciva de esca lesin es la desorgani-
zacin del colgeno que presenta el rendn. L1 esencia de la lesin
crnica es el sobreuso, solicitaciones reperidas en las que el tendn
es escirado por encima de su capacidad elstica, m:s del 4 y el 8%
de su longitud en reposo. Los tendones se forigan por encima de su
capacidad basal de recuperacin. El equilibrio enrre la capacidad de
reparacin de las clulas tendinosas y d dao producido por dis-
funciones reperidas y procesos microtraumcicos se rompe a favor
de esros ltimos. Las acciones reperirivas aplicadas al tendn son ca-
si siempre de cmkrer excmrico'-1. Orr.< de las caracrersricas de las -
lesiones crnicas es su mantenimiento en el tiempo o el cadcter re-
curreme de sus snromas.
Considerando la irrigacin del rendn, el sobreuso puede inci -
dir sobre ell a causando dao ramo a nivel microvasc1tlar corno ma-
crovascular. La disminucin del aporte vascuhr conlleva la cada
del m.etabolisrno, lo que hace que dismi nuya el rransporte de ox-
geno, influyendo negativamente en b formacin y reparacin de
los puenres 1T1oleculares. Algunos <llltorcs estiman que el dfi cir cir-
cularorio es causa importante en las lesiones por sobreuso que con-
ciernen especialmerne al rendn del supraespinoso y al rendn de
Aquiles, ya que ambos poseen una zona de rdativa avascularclacl
191

TENDN: valoracin y croiamicmo err (sioccropio
que los hace espccialmenre vulnerables, siendo adem<is la zona don-
de asienra el m'tclco parnlgicoH,_1c.i;ss. L< fatiga tambin puede in-
cidir en la presenracin de lesiones por sobreuso puesco que el ms-
culo facigado dispone de menor capacid<ld aerbica y. por ranro,
de menor capacidad de respuesra. Es conocido que cuando el ms-
culo responde de manera inadecuada es el rendn el que recibe esa
sobrecarga. T.a recuperacin implica ciempo de reposo eras el es-
rrs. lo que delimira la fina lnea del umbral fisiolgico.
Kannus afirma que la degeneracin del rendn puede cursarasin-
romric.r1'. Para Lcadbecrer, la rendinosis se debe a un fallo de adap-
racin de la marriz celular por excesivos camb[os de carga'". El me-
canismo que convicrre un proceso agudo en crnico es desconocido.
Es posi ble que la carga cominua )'abusiva y la inicacin cominua
la li beracin local ele cicocinas. Como hemos explicado
anreriormenre. el proceso de inflamacin. degeneracin y regenera-
cin conforman el equilibrio homeosnitico. Cuando el proceso de
degeneracin supera al de regeneracin se inicia el ciclo de la ten-
dinosis. L.j_ rendinosis podra enronces ser descrita como un foco de
degeneracin incrarendinosa que inicialmeme es asincomtica .
Cuando abordamos una cendinopada crnica, la Fecha de la le-
sin generalmente es desconocida r la primera diflculrad estriba
entonces en dererminar la fase del proceso de curacin en que se
encuenrra el rendn. Parn instaurar el rraramiemo se puede asumir
que la lesin se encuentra en la Fase de remodelacin o en los es-
radios iniciales de curacin, con lo cual la terapia a aplicar es in-
tuitiva y a veces inapropiada. Las respuesras concretas a estas pre-
guntas son difcilmenre justificables en la anualidad.
Qu hacer ante una tendinopata crnica?
Mientras nuesrro desconocimiemo en corno a la tendinopata
crnica pern-1anece. el des.uro! lo de una esrracegia racional requie-
re asumir algunas suposiciones con la esperanza de que lleguen a
ser verdaderas. Primero. es probable que la lesin no se vea perju-
dicada si asumimos que todas las cendinopadas se encuentran en
192
Tratamiento del rendn lesionado
fase aguda. si el uaramiento. progresa adecuadamente. Curwin ha-
ce una sene de propuesras
1
':
Propuesta 1. Todas las tendinopatas pueden ser
tratadas correctamente si se encuentran en fase aguda
El rraramienro de las lesiones agudas sigue el curso de la cabla
La mayora de los casos se resuelven en seis semanas
0
menos
si la fecha de la lesin es conocida.
Lls crnicas han superado rericamenre la fose
aguda, pero, si vuelven a ella, se las puede tratar apropiadamence.
Cuando abordan:os una crnica quiz;is lo m;1s ade-
sea la lesin -masaje cransverso profundo (MTP)
e1erc1c1.o v1.goroso, ere.-. Entonces el rraramienro puede
con baJO de soli citacin y progresar de acuerdo con
del paciente. aproximacin asegura que las le-
siones cro111c:1s que estn en fase inAamaroria o proliferariva sean
,en cambio, a menudo se las empeora por-
que se .p1esum.e que esran en la fase de remodelacin \' reciben un
c:acanuenro cuando realmence son agudas.' No slo el
r_'.c'.npo el de curacin y el cracamienro a apli-
ca1: L: sensac1on de incenso en d foco lesiona! que ocurre
despues .de un muy fuerce convence al clnico de que
se. neces1ra un rraram1enro ms conservador. La nica venraja es-
mba en que ahora s conocemos la fecha de la lesin.
Propuesta 2. Las lesiones crnicas cicatrizan en
el mismo sentido que las lesiones agudas
ya que no.se de informacin sobre la secuencia de es-
rad1os la de tendinopacas, resulca complicado
un smema de trabajo para la progresin fisiolgica del
tendon duranre el tratami t E . . .
I . . ' en sea propuesra permite v1suallzar
os :ar:ib10s que nenen lugar en el rendn duramc e[ proceso ce-
rapeut1co El uso apropiad d 1 [
1
l
. , o e a e ecrrorerapta y a progresin de
a carga rensil es confrontado l e d
l con a rase e c1carnzac111, dando
ugar a una esrrareo-ia de tral'tmienro s el d . 1 . d
o ' . 1 rcn on esrona. o re-
193
TENDN; voloroc111 y 1ro1omien10 en (lsio1eropio
gresa de forma inadverrida a la fase aguda, la progresin del craca-
mienrn vuelve a ser fcil de visualizar.
Propuesta 3. El dolor y la inf1amacin del tendn y/o su
vaina reflejan el grado de lesin del t endn
Si esca relacin se mamienc, los signos de inflamacin -dolor,
rumor, funcin- pueden ser moniwrizados para valorar la progre-
sin de la recuperacin del rendn lesionado. Esta suposicin es
muy importante, puesto que el xiro del tratamiento de la cendi-
nopata crnica se basa en la teora de que el dolor es el reflejo de
la respuesta inflam<Lroria que est< ocurriendo en el tendn. Y la
modificacin del rracamicnro es la que permite acmar sobre el pa-
dmetro dolor/ inflanucin. La principal dcsvenraja es la subjetivi-
tlad de la percepcin dolorosa. a ello, hoy por hoy el dolor es
el parmetro clnico m;is utilizado para valorar la progresin de un
adeta.
Propuesta 4. Los efectos del ejercicio y del desuso
seran los mismos para las tendinopatas crnicas que
para otras estructuras de tejido conectivo
Si los efecros del ejercicio y desuso son los mismos para la cen-
dinopada crnica que para rendones }' ligamenros. o
fose de cicarrizacin, el ejercicio debera tener una 1nfluenc1a posi-
tiva sobre la cicatrizacin del tendn y, por lo ramo, debera ser
beneficioso en el muamienro de la rendinopaca crnica.
Estas teoras no han sido suficiencemenre contrastadas)' por ello
mantienen el srnms de propuesta. Existen muchas lneas de investi-
gacin sobre la secuencia de aconrecimienros en la cicatriz.acin del
rendn lesionado, la correlacin entre los sntomas clnicos de los te-
jidos blandos lesionados y los marcadores sricos en orina, as como
sobre otros gradientes del metabolismo del rejido conectivo. Escas
marcadores se han mil izado con xito en el seguirnienro de la cura-
cin de huesos, la osreoporosis )' la osteognesis imperfecta, por lo
que parece rawnable que funcionen igualmente en el control de
otros crastornos del cohgcno como es la tendinopara crnica.
194
TrotamierHo del tendn lesionado
PRINCIPIOS GENERALES EN EL TRATAMIENTO
DE LA TENDINOPATA AGUDA
Exisren muchos principios fisiolgicos y mecnicos que pueden
ser romados en cuenra cuando se discute sobre el rraramienro de las
disfunciones tendinosas. Un principio fundamenral considera el
,como la piedi:a angular del traramienro. Anres de la imple-
menrac1on de las medidas teraputicas elegidas, el camino debe es-
tar libre para evitar imerfercncias o factores indeseables en el deve-
nir del traramiemo. Las [ neas generales se ofrecen en la rabia 7-2.
TABLA 7-2. Principios generales en el tratamiento de lo tendinopota agudo.
l. Identificar y eliminar codos los raccores/fuerzas externos.
11. Estimar la fase de cicatrizacin (estadio de la tendinopatia).
111. Tratamiento adecuado para la fose de cicatrizacin.
IV.Ailicar un programa de carga censil apropiado.
V. Concrol del dolor y la inflamacin.
1. Identificar y eliminar todos los factores/fuerzas
externos
En las tendinoparas de origen extrnseco existe una Fucrz;t ex-
c:1:na que oprime el cendn. La idenrificaL:in y posterior elimina-
de la fuente de presin es el tratan'\cnto uncbmenral de esta
forma de. lo cual es esencial si queremos evirnr una
nue.va del rendn. Un ejemplo sencillo lo constituye la cen-
dosrnov1t1s de los rendones extensores de la articulacin dci wbillo
causada por la de los rgidos cordones de un parn o zapa-
to, que aparece con en los jugadores de hockey sobre
195

.\

TENDN: valoracin y croramicnco en {isioteropio
hielo. La presin puede ser eliminada suscimyendo los cordones o
empleando un nuevo modelo de calzado que redistribuya las fuer-
zas. Un ejemplo algo mS complejo es el clsico conflicm subacro-
mial del hombro, donde el rraramienco apropiado es eliminar la
causa del atrapamiemo. Si el movirnienco glenohumeral esc res-
tringido, el arrapamienro se produce cuando la cabeza del hmero
fracasa en su desliz.amiento inferior sobre la glenoides, de modo que
el hmero sufre un ascenso leve durance la abduccin. El crara-
mienco persigue aqu volver a centrar la cabeza humeral, bsica-
mente a parcir de rcnicas de movilizacin o de ene_r?a
muscular, acruando sobre el componente miofasc1al de la lesron.
En caso de que el problema se deba a procesos degenerativos del
manguito de los roradores, los cambios ocurridos requieren
racin. Cuando 1,i conngurncin del acromion es anmala)' moti-
vo de la compresin es necesaria la ciruga. Exiscen, por otro lado,
casos de sndrome de arrapamiemo secundarios debido a la hiper-
movilidad glenohurncral )'en los que la estabili zacin di_nmica de
la cabeza humeral es insuflcience. Este cipo de arrapam1ento, pre-
seme normalmencc en arlecas jvenes, requiere orra estrategia de
cratamienro. El trammienro sintomclcico mediance modalidades
analgsicas como la elecrroterapia tiene un carcter paliativo o tem-
poral, pero elude el origen del problema. Eliminar la causa es el tra-
tamiento fundamcnrnl.
Existen casos en que son factores externos los que pueden con-
tribuir o causar la tendinopara inrrnseca. Una excesiva prona-
cin del pie puede moriv<H un esriramiento excesivo de la cara_n:e-
dial del rendn de Aquiles' o de la unin miocendinosa del nb1al
posteri or. El varo del rerropi puede iniciar el sndrome de la ban-
da ilioribial. porque aumenta el estrs sobre la cara lateral de la
pierna. La mayora de esrns problemas encuenrran solucin rne-
diance la correccin orcopdica o simplememc renovando el cal-
zado .
Es probable que el factor que ms interviene_ en la rendinopa-
ca crnica sea la prdida de elasticidad de la unidad musculorcn-
dinos;1 (UMT). Por esca razn, es esencial ur: meticuloso
ma de estiramiencos es esencial en la escrareg1a de recuperac1011 .
196

1
!
1
1
1
l
Tratamiento del tendn lesionado
2. Estimar la fase de cicatrizacin (estadio de la
tendinopata)
Esce es impreciso y requiere basrnnce experiencia por
pane del cl1nico para lograr una correcta esrimacin. Genera1-
mence, el ms grave de los sncomas del paciente, el dolor, es el ms
estrechamente ligado a la eleccin y riempo de aplicacin del rra-
r'.unicn to y en cierto modo debiera asemejarse al usado para las le-
siones agudas del rendn. El rratamienro habra de oroqresar co-
J r o
mo s1 se tratase oc una lesin aguda .
3. Tratamiento adecuado a la fase de cicatrizacin
Esro comprende el confron car el rraramienro con el estadio de
cicatrizacin. Muchos casos de rendinopara crn ica esrcn en la fa-
se de remoddacin, en la que la aplicacin dc fuerzas es el crara-
mienco ms efectivo. No solamenrc el tiempo define la fase de cu-
racin; numerosos casos severos deben tratarse como si esruvieran
en fuse aguda con fro, reposo, elecrrorerapia, ere. durante un cor-
ro perodo de tiempo, seguido por un incrcmenro qradual del es-
, b 1 . <:>
rres so re a cicauiz .
4. Aplicar un programa de carga ten sil apropiado
El tendn en fase de curacin debe ser sometido a carga si la
sncesis de colgeno y el alineamiento y la maduracin de los en-
laces so'.1 l_os lndependicnrernente de que la lesin sea agu-
da o el nivel de_ fuerzas aplicado ser bajo. El movimien-
pas1_vo produce una fuerza censil mur pequea, pero es segura
despus de la lesin y se sabe que tiene un ;foc-
ro_ bcnehc1oso el rendn. Cl siguiente paso es aplicar cst ira-
m suave, segur do de estiramiento 1rns fuerte y de ejcrctcio
acnvo.
197
TENDN: valoracin y tratamiento en frsioterapio
5. Control del dolor y la inflamacin
El uso apropiado de carga durancc la curacin debe asegurar que
la inflamacin que sucede a codo uabajo musculocendinoso no es
provocada por disrupcin mecnica y una nueva lesin. Existen
muchas ayudas para reducir una respuesta inflamacoria prolonga-
da: medicacin, criorerapia )' eleccrocerapia, las cuales deben ser
usadas como complementos del rraramiemo mecnico.
TRATAMIENTO
El rrarnmienm fo iotcdpico de las rendinopatas descansa. b:si-
camenre sohre rres pibrcs: programa de ejercicios, masaje y movi-
lizacin rcndinosa y modalidades fsicas.
Modalidades fsicas
1. Fro
La aplicacin de fro genera una serie de efectos locales y sist-
micos (rabia 7-3). l .;1 justificacin de su empleo se basa en evi-
dencias clnicas
13
< "<i , quedando su uso limitado a los estadios ini-
ciales de la lesin, es decir, durante las primeras 72 horas desde que
sra se produjo. La rcspuesrn inicial a la aplicacin de fro es una
vasoconsrriccin circularoria que reduce el aporre sanguneo a la
wna lesionada, con b consiguiente reduccin de la inflamacin.
La explicacin csd C'll que una aplicacin de fro de al menos 15
minutos prodLLCe una disminucin de la permeabilidad de los ca-
pilares y una disminucin del merabolisrno celular, lo que hace que
disminuyan las demandas de oxgeno a nivel celular. De es te mo-
do, es necesari a una menor presencia de agentes inlamarori os en
el foco lesional
58
1

En oposicin, 1:1 <tplicacin de fro rambin provoca t::fecls ne-
gativos sobre d proceso de cicacrizacin, ya qLte comporta una me-
nor afluencia sangunea que riene como consecuencia una lesin
198
Tratamiento del tendon lci1011ado
TABLA 1-3. Efectos de lo oplicocin de fro.
< DE 30 MINUTOS > DE 30 MINUTOS
Capilares cutneos Constriccin Constriccin seguida de vasodilacacin
Color piel Blanco. luego rojo Violeta
Metabolismo tisular Disminuido Disminuido
Pulso Ligero, luego rpido Lento
Presin arterial Aumentada Disminuida
Sensacin de dolor Disminuida Disminuida
hipxica secundaria. Se sabe que la reaccin inlamacoria es nece-
para di_sparar la serie de ;i.conccctmiemos que desembocan en
la c1camzac1n de la herida;<. Por otro lado, la excensibilidad del
se ve disminuida y su viscosidad aumenrada, con el con-
s1gu1enre menoscabo funcionar'.
Desde el punm de visea del dolor, d fro consriruye un <Wcme
analgsico eficaz. La supresin de remperaLura acra sobre el do-
lor yor dos vas: direfttT, bloqueando las transmisiones sensoriales
a nivel_ de l_as tcrmina;iones li bres, responsables del dolor-para ello
aplicaciones de fno deben durar entre 30 minuros )' 2 horas'
6
- ,
e tndl/'ectr1, a travs la disminucin del espasmo muscular, lo que
se produce por .medw de la inhibicin del esriramienrn reflejo a
causa de la d1sm1nuc1n del urnbral de respucsra de los husos mus-
c.u,lares y los rganos de Golgi a la elongacin y a la ren-
s1on, respecnvamencC"
8
).
Mtodos de aplicacin del fro
El modo ms eficaz de aplicar fro es la inmersin de la zona en
agua helada, pues se obricne una mayor profundidad de enfri<i-
199

-

TENDN: valoracin y trowmic1110 en fi sioterapia
mienro y una perfecrn adaptacin a las irregularidades de la zona
a tratar. Si no es posible. se puede emplear mallas enrolladas con
hielo picado en su inccrior, o bien bolsas de hielo picado. Otras
formas de aplicacin son las bolsas de gel qumico, sprays, etc., pe-
ro con un resultado muy inferior en trminos de enfriamienro efec-
tivo.
En la fase aguda de la lesin se puede aplicar fro de manera re-
petida, cada hora y media o dos horas si es preciso
36
, pero en ca-
sos de tendinonra crnica, el fro debe aplicarse despus de cual-
quier actividad deportiva que produzca molestias.
2. Cal or
Su aplicacin en las lesiones tendinosas no se concen1pla clu-
rame la fase inflamatoria debido a que su efecto vasodilatador pro-
voca un ;mmenro de la circulacin, con el consiguiente incren1en-
to del apone de oxgeno y del metabolismo celular {tabla 7-4) .
Segt'tn et af."
2
y Rivenburgh
69
, por cada 1 O C que aumenrn-
mos la temperamra, la actividad celular enzimtica y metablica se
puede incremencar dos o tres veces. Su aplicacin, pues, queda re-
ducida a las ltimas fases del proceso de cicatrizacin. en las que
el aumento de los procesos metablicos puede acelerar la cicatri-
zacin del tendn por la gran concentracin de nuuienres en la
zona afecta. Un segundo decro atribuible a la aparicin de calor
es su capacidad para inducir analgesia, ya que acta sobre el cr-
culo de dolor-isquemia reduciendo el espasmo y relajando el ms-
culo. Esca teora de la concrairrirncin est basada en el mecanis-
mo de gflte control de Melwck y \'\fall, segn el cual impulsos
aferentes procede1Hes de los rermorrecepcores pueden actuar como
"compuerrns" a nivel del asta posterior de la mdula. en el seg-
menco medular correspondiente, inhibiendo la conexin con cen-
tros superi ores. Dicha relajacin, por tanto, puede ocurrir tanco a
nivel local como general
53
.
Li aplicacin de calor favorece la posterior elongacin de las fi-
bras tendinosas, puesw que disminuye la viscosidad e incrementa
la elasticidad y capacidad de deslizamiento de las fibras u
31
-'
8
. Las
200
Trowm1ento del 1e11dn lesionoc/o
TABLA 7-4. Efe ctos de la aplicacin de calor.
< DE 30 MINUTOS > DE 30 MINUTOS
Capilares cutneos Dilatacin Dilatacin
Color piel Rosa Oscuro
Metabolismo celular Aumentado Muy aumencado
Pulso Lento Puede aumentar
Presin arterial Aumentada Disminuida
Sensacin de dolor Disminuida Depende de la duracin
de cennocerapia profunda, en ausencia de esrira-
ha11 mosrrado mayor eficacia para aumcnrar la exrensibi-
lidad del rc1do qt'.e las mo(blidades de calor supcrficial-n.
Las. mas usuales ele calor son bs radiaciones clccrro-
como las o la onda corra, y los medios que
apo1 ran por <.:onducc1on, como bolsas de agua 0 gel, con las
que se constguen remper<lturas emre 41 y /ij oc con .
d. .
20
1
8
. ' 1cac1one:;
e. unos . Escas modalidades tienen como venraja su
bao coste y scnc11lcz en su aplicacin .
3. Ultrasonidos
Los ulcrason idos son ondas sonoras de alrn frecuencia que
se en.cuenn:an por enon;a ?e la. de percepcin del odo
Lt o1: da ulrrason1ca su incensidad al atravesar
rep,dos d_ebtdo a la convers1on del efecro ultrasnico en calor .
de esr:t, .V<lnas son las variables que afeccan a la dos is efec-
r1va de US recibida (rabia 7-5).
201
TENDN: voloroc6n y croiomienco en (lsiocerapia
TABLA 7-5. Variables que influyen en la cantidad de ultrasonidos emitida.
Adaptado de: Speed CA. Therapeutic ultrasound in soft tissue lesions. Rheumato-
logy 2001; 40; 1331-6.
Frecuencia de emisin
Longitud de onda
Amplitud
Intensidad
rea de radiacin efectiva del cabezal
Continuidad de la emisin
Medio de acoplamiento
Composicin de los tejidos
Velocidad de movimiento y angulacin del cabezal
Frecuencia y duracin de las sesiones de tratamiento
La aplicacin de US sobre el rendn ciene 3 efectos disrinros
(rabia 7-G):
Efecto trmico: se ohriene un calemamienro profundo de los Le-
jidos, con los efecros propios del calor: aumento del fluj o san-
guneo y ck b rcmpcrarura risular. Esrudios cfecruados sobt:e
parres bland;1s concluyen que, aplicando US enrre 2 y 20 mt-
nucos sobre stas, se consigue un aumento de l a 2 C, frenrc
a los 5-G C que se obrendran en el hueso
46
. Chan et aL. en
1997, en su esmdio sobre rcrapia ultrasnica en el tendn ro-
tuliano, concluyen que la aplicacin a 3 MHz y l W/cm
2
pue-
de aumenrar signiftcarivamente la temperatura de dicho rendn
en funcin del ciempo de aplicacin
10
Draper et al obruvieron
202
T
Tracamienco del 1cnd11 les1011 odo
un calenramienw prximo a los 5 oc en el mC1sculo gemelo, a
3 cm de profundidad, rras 1 O minutos de aplicacin en moda-
lidad conrinua :i l MHz y 1,5 W/cm
18

- .Efecto mecnico: acta favoreciendo la difusin de sodio, calcio
y porasio y aumemando la permeabilidad de la membrana ce-
lular. Igualmente, cs( descriro uf) efecro de micromasaje que
riene su origen en el fenmeno de c1witacin, esto es, la vibracin
de las burbujas de gas o vapor que se cncuenrran denrro de los
tejidos someridos al campo
Enwemeka demosrr
que la aplicacin diaria de US ;{ 1 Mhz durance 5 minutos y en
modo continuo aumenta la fuerza rensil y la capacidad de ab-
sorcin de energa del rendn aquleo del conejo en los prime-
ros das de la fase ele

Si colocamos cierta cantidad de medicamento en forma de
gel bajo el cabezal de aplicacin, podemo:; dirigir el principio
accivo hacia rej idos profundos, lo que se conoce como fonofore-
. f.! d
sis' . . rno o en que esto ocurre no esr del mdo claro. El
rrnnsporre acrivo, a expensas de un aumenro de permeabilidad
<le las membranas celulares, propiciado por la propia <lccin rr-
parece consrimir d medio por el cual el frmaco pene-
tra60. Algunos csmdios han pucsro en duda la mayor eficacia de
esca modalidad rcspecm a la aplic;1cin medianre gel neuuo en
el traramienro de lesiones musculoesquelricas "'.
Efecto analgsico: esre mecanismo carece de explicacin cienrfi-
ca, pero se sabe que, tras la aplicacin de US, aumenta la con-
cenrracin dt: corticosreroides en los tejidos perifricos. Ocra ex-
pli cacin puede ser el efecto que induce en la membrana celular,
la cual sufre una despolarizacin<
1
'
1
. Algunos a u rores afoman que
la aplicacin de US contribuye a acelerar c.l proceso de confor-
macin de la cicarriz, ya que incrcm.enra Ja snresis del colge-
no, favorece el proceso de reconstruccin de la microvasculari -
dad del tendn y su fuerza tensil, conrribuycnclo a la reparacin

65
. Su apl icacin es m;s efoctiva el u ra nte la fase in-
flama roria por su efccro sobre las clubs cebadas y los macr-
203

TENDN: valoracin y uawmicnio en {isio1erapia
fao-os!
769
, pese a que algunos aurores no encuencran diferencias
b -
en series rracadas con US y placebo;). Sin embargo, parece cla-
ro que los US la acrividad fibroblscica )'aceleran b
angiognesisA< y la sncesis de
Debemos subrayar que

codos esros daros se observan en la curacin de la herida y que
su aparicin en rendinopacas no ha sido demosuada. Anrc es-
te panorama, la jusciflcacin del empleo de los US en las lesio-
nes de parces bbndas parece susrenrnrse en sus efecros clnicos.
TABLA 7-6. Efecto y accin de los ultrasonidos .
Tipo de efecto
Trmico
Mecni co
Trmico/mecnico
Accin
Aumento de la temperatura
Aumento del flujo sanguineo
Aumento de ta viscoeslacicidad de los tejidos
Reduccin la rigidez articular
Reduccin del espasmo muscular
Micromasaje
Fenmeno de cavicacin
Aumento de la acvidad fibroblastica
Incremento de la sntesis de proceinas
Aumento de la acfr1idad de los osteocitos
Diversos esrudios\ !'i '.>-i
5 80 82
s.> ponen en tela de juicio la efica-
cia del rraramienm por US y dernuesrran que no es efecrivo en de-
ccrminaclas parnlogas objero de esrudio como afecciones del hom-
bro, esguinces de robillo, etc. S parece claro que la aplicacin de
US en los procesos rendinosos es paHicularmenre efectiva en los
escadios iniciales del problema'' . En estudios in vitro los US pose-
en una gran efocrividad y, si n embargo, sra disminuye signific::tri-
vamence en las aplicaciones in viuo debido quizs a la pobreza de
f:
' . I'
los diseos o a actores puramenre rec111cos .
204
Tratamie1110 del tendn lesionado
Los US esrn indicados en las fibras que necesiran un calenra-
rnienro punrual y profundo, por lo que consrimyen la modalidad
de eleccin si el rejido a rratar se encuemra a ms de 2 cm de pro-
fundidad. Lts comraindicaciones son las mismas que en las dems
fuenres generadoras de calor, con especial precaucin en la fase in-
Aamaroria, en la que se puede la modalidad pulsada. La in-
rensidad ms frecuenrememe urilizada es l W/cm
1
, no debiendo
superar habimalmenre los l,5 en el rraramiemo cendino-
so. La duracin depende de la excensin del rea a rracar, aunque
los riempos se mueven en un de 5 a l O

4. Estimulacin elctrica (tabla 7-7)
La esri m ulacin elctrica rranscu cfoea (TENS) consri rll\re una
de las modalidades electroterpicas ms utilizadas en la acru:1li dad.
B:sicamenre se emplean frecuencias alcas, de 80 a 130 Hz, para los
esradios agudos y frernencias bajas, enrre 1 y 3 Hz, para las afec-
ciones crnicas. En el primer caso la finalidad de la TENS es re-
emplazar la seal dolorosa por una seal elcrrica, provocando el
bloqueo de la puena de entrada. En el segundo caso se favorece la
liberacin de endorflnas, por lo que su accin va dirioida a modi-
flc:ir el umbral del dolor
5
!. A estas acciones puede la dis-
mi1_nicin del edema, el aumento del aporre sanguneo y la acele-
racin del proceso de cicarrizacin de los tejidosM. La aplicacin
de los electrodos es bipolar o tetrapolar, segt'tn el caso, y se hace so-
bre el rea lesionada o sobre el curso del nervio responsable de di-
cha rea .
Orra modalidad de ucilizacn de las corrienre.s conrinuas muy
empleada en los t'tltimos afi os es la ionroforesis, que consisre en co-
una cancidad de un farmaco bajo el electrodo
igual polaridad, de rnodo que el propio paso de la corrienre lo
1ncmduzca en el incerior de los tejidos blandos. Su capacidad de
penecracin no es muy profunda
6 47
Cudeman, en un e.s mdio so-
bre paciences afectos de fasci ris p lancar, adm in is er un trn ca mien-
to esrc.ndar a un grupo a razn de 3 sesiones senrnnales durante
2 semanas, mientras que orro grupo recibi el mismo tracamicnro
205
TENDN: valoracin y cracamiemo en fisioterapia
ms dexamerasona al 0,4%. Sus resulrados mostraron una mejora
significativa al rrmino del tratamiento en los pacientes rrarados
con dexamerasona
28

TABLA 7-7. Efectos de los agentes fsicos. (+) aumento; (-) disminucin.
Fro Color Ultrasonidos
Estimulacin elctrico
() Metabolismo
celular
(+) Permeabilidad
( +) Vmularidad
(+) Metabolismo
celular
Efectos trmicos:
(+)Temperatura tisular
Efectos mecnicos:
(+}Fuerza tensil
(+) Permeabil idad vascular
(-) Edema
(-) Requerimientos
de oxigeno
(+) Cantidad de
tejido daado
()Edema
(-) Dolor
(+)Viscosidad
5. Lser
(+) Edema
(-) Espasmo
()Dolor- espasmo
-isquemia
(-)Viscosidad
( +) Extensibilidad
de los tejidos
del tendn
( +) Prnduccin de
colgeno
( +) Reconscruccin
microvascular
( +) Miofibroblasws
(C.H.)
(-)Viscosidad
( +) Extensibilidad
de los tejidos
()Dolor
(+) Fortalecimiento
del tend11
()Atrofia muscular
El lser difiere de orras fuentes de energa radiante en que sus
rayos son coherentes, monocrom[icos y colimados. Exm:n mu-
chos tipos de lseres segt'ln el gas o el diodo que empleen. Los nds
uriliz;idos en el craramienro de la:s parces blandas son helio-nen
(He-Ne), dixido de carbono (C0
2
), arseniuro de galio (CaAs) e
infrarrojo (IR). Una revisin de la literatura muestra que la bioes-
rimulacin con l:.iser acelera la fose inflamatoria en el proceso de
curacin de la her ida debido a que disminuye el nivel de pros-
taglandinas, incremenrn la sntesis de ATP por tra nsferencia de
electrones a nivel de la membrana mcocondrial y aumenm la ca-
pacidad de la clulas inmunitarias para combatir a los agenccs p:i-
206
Tro comien10 del 1end11 lesionado
rgenos
20
'
2
Asimismo, se han descriro buenos resultados en la re-
duccin del dolor crnico
72
.
La lasenerapa. tiene resultados favorables en estudios experi-
mentales sobre animales. En un estudio sobre conejos Enwemeka
demom que la estimulacin con lser de He-Ne o de Ga-As <le
rendones de conejos parcial o coralmenre rotos promueve la snre-
sis del colgeno
12
. Oem.ir y cols. presentan un csrudio comparati-
vo entre el US y el lser de GaAs sobre el proceso reparador en ten-
dones de r;uas; ambas modalidades proporcionan por separado una
mejora significativa de dicho proceso, pero carecen de efecro adi-
tivo1'. Reddy et al defienden tui incremento de la rasa de pro-
de colgeno al combinar el lser con una carga mecnica
prccoz6 . Los ensayos clnicos y las revisiones sistemfocas, sin em-
bargo, ponen de manifiesto cierta inconssrcncia de esra modali-
dad tcrapmica en materia ele resultados, lo cual plantea al clnico
,1lgunas dudas sobre su verdadera Lttilid.1d'
;i ,
81
.
6. Masaje
Indudablememe el masaje posee efecros fisiolgicos beneficio-
sos que van desde el incremento del flujo sanguneo por va direc-
ra }' refleja, el drenaje de los merabolitos y la produccin de cicna
analgesia hasta los producidos sobre la psique
5885
. El masaje de elec-
cin en las tendinoparas es el masaje transverso profundo, desa-
rrollado por Cyriax y Russell
9
Sin embargo, hay que ser sumamente
cauros a la hora de elegir y aplic<1r esta tcnica, ran empleada como
poco justificada fisiolgicamente. Una revisin realizada por Bros-
et} concluy que la combinacin de friccin transversa pro-
hmda con otras modal idades fisio[crpicas en el cracamien-
ro del sndrorne de la cintilla iliotibial no mosrr un beneficio
consisteme sobre el control del dolor. Debido a su inconsistente
an<11is is, la aplicacin de esta tcnica h.a sido objero de pennanen-
[es. dcbares. As, Suohal la consider y daii.ina.
12
. De cual-
quier modo, la tcnica, tal y como la describi James Cyri ax, y el
nt'11'.1ero de sesiones deben ser adaprados :i cada parologa, a cada
paciente y a la experiencia particular de cada terapeuta.
207
.,

TENDN: vnloracin y tratamiento en (isiocerapia
El objerivo de esre cipo de masaje es eliminar adherencias y Olros
fenmenos llbrticos debidos a la cic:miz y, en segundo lugar, pro-
vocar hiperemia. Orra accin de esre masaje cuando se aplica
bre los punros garillo es producir inhibicin del dolor por medio
de fenmenos reflejos.
TABLA 7-8. Secuencia de aplicacin de la FTP en lesiones t endinosas .
1. Evaluar
2. Reagudizar la lesin
3. Observar-evaluar
4. Aplicar nuevos estimules en caso necesario
La rcnica se aplica colocando el rendn a_ rracar en primer pla-
0
Y
con cierro o-rada de rensin. Cyriax defenda que los tendo-
n . .
nes con vaina deban simarse en posicin de esriram1enro, mien-
tras que los que carecan de ella deb<rn .
Por ejemplo, para el rendn del supraspmoso la pos1c1on
en decbiro supino, con la mano tras la espalda : .
Se lleva a cabo en seco, es decir, sin crem<lS 111 acetres. La, [Jre-
sin se sira sobre el cuerpo del rendn, perpendicular a sus fibras
)'con la punrct de los dedos, de. que los dedos del
y la piel del sean .. Una
parmcrros, se aplica un mov11rncnro de va1ven, p1oc11 1,rndo l)Ut:
siempre exisra una unidad en.ere del
peura )' la zona a tratar. El t1emyo de es ...
5 y 10 minuros segn la parolog1a y su ex.rens1011, se. de
una tcnica incensa y dolorosa para el pac1en:c. La
determina los resulrados tllte se vayan <>bren1endo. As1, en 1111-
. h d d
1
,., 11a Dos sesiones son suficiemes para reagud1zar la
CIO a e SCI " ' . . - .
208
Tratamiento del tendn lesior1ndo
lesin. Luego, es prudente esperar y observar los progresos, y slo
volver a incidir en caso de esrancamiemo o rerraso en las previsio-
nes (rabia 7-8). Llegados a esre punro, es imporrancc que el rera-
peura sepa distinguir entre molesti_as producidas por la accin me-
cnica del propio masaje y las rnolesrias previas al v
que alerce convenienremenrc al de las consecuencias
esre masaje. Las rnolesrias debidas a la friccin se caracterizan por
aparecer e inrensificarse con la palpacin, mientras que el dolor
original puede ser reproducido con diversos tesrs orropdcos o
movilizaciones comra resistencia.
.
Siempre ser convenienre la apficacin de calor rras una ses in
de FTP, ya que uno de los fi nes es provoca!' hiperemia .
La apli cacin de FTP slo tiene sencido en la rcndinopaca cr-
nica con el propsito de generar una nueva hemorragia en la zona
y, con el lo, reagudizar la lesin (tabla 7-9). La lesin vuelve a su
fose inflamacoria y, a parcir de ell a, se ha de rrarar de completar los
siguientes esr.1dios del proceso de curacin. Lis caracrersricas de
esra rcnica anee un proceso agudo difieren, de modo que en una
lesin agud;: el masaje consisrir en movimicnros pasivos de ma-
nera suave a fin de proporcionar movilidad a las fibras de nueva
formacin y evirar con ello su rorura''. Las lesiones crnicas <ldmi-
ren sesiones ms incensas y duraderas .
TABLA 7. 9. Condiciones de aplicacin de la FTP.
l. Localizacin exacta de la zona afemda
2. Aplicar cierto grado de tensin al rendn
3. Realizar la friccin de forma transversal a las fibm tendinosas
4. Dedos del terapeuta y piel del paciente conforman una unidad
S. Suficiente profundidad y amplitud de aplicacin
209
TENDN: valoracin y 1ro1omien10 en fisio ier<Jpia
7. Movilizacin tendinosa
Puede ser considerada una ccnica del masaje o una modalidad
cerapucica en s misma. Requiere b relajacin previa del cuerpo
del tendn, esto es, del vientre muscular al que pertenece. Se
plea Lras la aplicacin de FTP y, en .s<:510-
nes en que la FTP no se aplica. Su finalidad es la
rendinosa a parcir de la eli minacin de adherencta.s producir hi-
peremia. Se craca igualmente de un esrmulo mecan1co, Y
reflejo que, a expensas de movimientos suaves, pero rimucos
y repetitivos, persigue idnti cos objetivos. Se emplean vect?res d.e
fuerza transversales al rendn que, cuando son opuestos)' sunulta-
neos, consiguen un efecto grngueame sob1e el cuerpo dd tendn.
PROGRAMA DE EJERCI CIOS
Toe.lo progra1m de ejercicios debe resperar las siguienres premisas:
I. Consecucin de FLEXIBILIDAD ptima.
2. Aplicar fUERZA suficienre sobre la
3. DOLOR, slo presente al final del crabao.
4. CARGA, a dererrninar en cada siruacin.
POR QU UN PROGRAMA EXCNTRICO?
Papel del e jercicio excntr ico e n el t ratamient o de la
tendinopata crnica
Anee un pacicnre afecw de rendinopata so1; v:rias las
opciones tcrapuricas. El pmrocolo de es
te el mismo que emplearamos en la y consis-
te en US, corrientes lser, fro, TENS, 1T1asa1e.
do, campos magnticos y, fi naln1ence, un. pr.ogranu de
Es frecuenre que despus de tener a un paciente sometido a este
210
Trotamicn10 del tendn lesionado
rraramienrn duranre 4 6 semanas, especialmente en tcndinopa-
tas romlianas o aquleas, no se observe mejorfa; probablcmeme no
haya sido incluido el componente excntrico. Una nueva valora-
cin del paciente evidenciar debilidad muscular durame la reali-
zacin dd trabajo excntrico. En esce muido, los tests de fuerza
que contienen carga excntrica m;ixima deben ser aplicados con
sumo cuidado, ya que es probable que reproduzcan la lesin si se
aplican anres de que la recuperacin sea rora!.
Casos como el descrito anreriormenre y una minuciosa apre-
ciacin de la fisiologa y mecnica sugieren que una rnod,1lidad ba-
sada en esle tracarnienro de la tendnopar;1 crnica es inadecuada.
Ell o no quiere decir que la dectrnrerapia .V las frn1acos deban ser
abandonados, pero nunca deben consri tuir la hase del rrnra mien-
ro de una cendinopaca crnica. l .a conocida capacidad del tendn
p<lra adaptarse a cargas progrcsivamenre crecientes y la real id<ld de
que la lesin a-nica es el resulrndo de un exceso de carga sugieren
que el ejercicio excncrico ha de ser la piedra angular del rrncamien-
to. Y es que los problemas rnecn icos demandan siempre solucio-
nes medn icas.
Por qu ejercicio excntrico? Porque permire crab3j:H con
mxima carga, niveles de esriramienro similares parrones
de movimiemo, es decir, en condiciones simi lares a las que encon-
rrad el sujeco en la actividad deporriva. sta fue la primera jusrifi-
cacin que ofrecieron sus precursores al comprobar 1os beneficios
obtenidos inicialmeme con este trabajo. Posrcrionncnrc, se ha de-
mostrado que el ejercicio agudo eba la formacin de coL1geno ti-
po 1 al menos 3 4 das desru OI:! haber sido
IPlfUNCiPIOS DEL lEJERC BCI O
Para comenzar el programa es necesario tiue se cumplan dos re-
quisitos: haber llegado al estad io subcl 11ico inll1marori o v que la
UMT sea rotalrnente capaz de tolerar el trabajo iso-
mrrico. En funcin del grado de lesin, la fase subd n ica llega en-
211

TENDN: valoracin y uotamiento en (sioterapia
ue los 3-7 das. El rrabajo cxcnrrico submximo con cargas livia-
nas y a baja velocidad comienza en esre cic.a-
trizacin de los tejidos blandos. La progres10n en la solirnac1on
discurre ptlralela a las fases de formacin de colgeno. Las.
ciones al programa ser<in las propias de cada fase de curac1on.
1. Especificidad del entrenamiento
El enrrcnamienco debe se; anarmicamence especfico ele In
UMT afectada e igualmenre especfico en de tipo de car-
ga (concnrrica-cxcnrrica) y ! t
aplicada. La actividad es pecfica es adqurnda med1ame
de parrones de movimi en w asociados con .fucrz:ls tcnd111os<lS ma-
xi mas, por ejemplo, alargamiento de la r. de una
conrraccin en acorc:unicnco. La magnitud 1r11c1al y velocidad de
la carga se basan en la fose de cicarrizacin e_srirnada. Si lesin
emi en fose aguda, se aplicarfo canridades de fuerza y velocidad ex-
cncricas bajas. .
Orra caracrcrsrica del rrnbajo excnrrico es que nos pernrne rra-
bajar en un :1wulo arricular determinado. El tendn afectado de-
be ser sometido
0
11. cmgns tensiles aisladas siu infiueucins sistmicas
para cvitu compensaciones, ere. Por ejemplo, el tendn de Aqui-
les se carga mameniendo al arlera de pie sobre .el fllo. de un
ln y aproxitnando sus calones al suelo, como s1 esruv1era cornen-
do. Esre ejercicio especfico ricne el objerivo de conrrarresrar el
pocencial efocro con esrresame
- hormonal- con el decro posmvo del eerc1c10 en la un1on muscu-
lorendi nosa -incremento de fuerza-. Las actividades funcionales
progrestill gmd11rrlme1lte al tiempo que los sntorntts desap11.rece11 .
2. Carga mxima
El trabajo comienza el da siguiente a la lesin, empleando co-
mo resisrencia la fuerza de la gravedad. Si el adeca no puede con-
212
,, 11)'",
Tratamienco d
el IEndn lesionado
rrolar el miembro y aparece el te bl I r. el terapema de-
b
. I . . in or muscu
1
, .., .
e guiar e mov11rnenco; esta fase
11
1
<l . n1as de J sesiones.
, . . o suc e u ra 1 , ..
La carga ma,x1ma es esencial paia
111
d . J L ..
1
c;1on en el re11do
, . , . uc1 r a(la p .
musculoesquelenco. Clm1camenre la . : x-i!ll:I es dc[erm111a-
. carga 111.1 .
da por la roleranc1a del rendn, influida a vi:.1. por el rnvel de
dolor del adeca durame el ejercicio. Esr.i cmpric.:,uncnrc aceptado
que el paciente debe experimenrar alon dolor y foriga duranre el
t'drimo ciclo de repeticiones. La de dolor ;1! fi nal de las re-
pcriciones indica normalmente que el esrmulo es inadecuado pa-
ra induci r un cambio en el rendn. Como gua, podernos iniciar
con una carga de seguridad 1 RJV[ concmrico 1rns el 20%, es de-
cir, 120% RM. La velocidad para complcrnr el movimiento ser
lenca, de al menos 1 segundo .
3. Progresin de la carga
El rendn se adapra a las cargas si sras son aplicadas de mane-
ra progresiva, aumemando su fue1-a rensil. la carga aplicada siem-
pre ser< la nuixima rnlerada, lo cual cread csrmulo de :1dapraci11.
El progreso se puede efecruar aumenrando b vdocidad del movi-
mienro - acrivacin muscular excntrica- o incremc:nrando la mag-
nitud de la ferza rensil medianre el cambio de b resis(encia exrer-
na - isomcrica, concnrrica y acrivacin excnrrica- . la progresin
b. dererminan los sntomas del pacienre. Al final de la progresin se
aplican las acrividades de la vida diaria o deporriva - ms Fuerza y
ms carga-. Los ejercicios suelen ser en cadena cinric l cerrada en
el mi embro inferior y en cadena cinril.:a abicna en el miembro su-
perior, emulando si tuaciones funcionales reales .
4. El dolor debe guiar la progre sin del tratami ento
Como se dijo anteriormenre, para el programa progrese co-
rrecramence el dolor debe aparecer al fin:i l de bs series. Si el dolor
no aparece en ningn rnomenro del rrabajo, s(C no es suftcicnre-
213
TENDN: valoracin y tratamiento en sioteropio
mcme incenso )' el individuo no esr rrabajando adecuadamente,
ya que sin dolor no existe progresin (fig. 7-l).
Comenur con movimiento lento,
pequea o nula
No

1-ll>'
Aumentar velocidad (moderada) ...,.
No 1 Dolo1osol
f
Aumentar velocidad {rapido)
No \ Doloroso!
"
Aumcn1ar
No Doloroso'
Seguir en el mismo nivel
Si
Seguir en el mismo nivel
Si
Segvir en el mismo nivel
Si
Seguir en el m.smo nr1el
Si
FIGURA 7-1. Esquema de un programo excntrico. La o
d lor es la llave de lo progresin en codo uno de Jos niveles. En dicho ex1s-
o de la velocidad sobre lo cargo o resistencia. Tomado de: Stamsh WD,
le uno pnvoCIOll . C 11 o-
Cu rwi n SL, Mandell s. Tendinitis: its etiology and treatment. Lexington. o am
re Press; 1984.
En el sentido opuesto, si existiese dolor. durante rndo, el tra-
bajo, ello indicada que el adera esd some.nen.do al cend?n a un
trabajo excesivo. Por lo explicado, es de vHal 1mportanc1a hallar
un punto de equilibrio en la valoracin del dolor, ya qLte estepa-
rmetro, por decco o por exceso, puede hacer que el programa
fracase.
214
Tro1omien10 del i endn lesionado
DESARROLLO DE UN PROGRAMA TIPO
Se trata de unificar los conceptos anceriores conformar con ellos
un programa de ejercicio. Esros podrn ser aplicados so-
bre cualquier rendn. Todo programa sigue los siguienres pasos:
1. Calentamiento
El aumenro de la r.emperatura c9rporal facilita el deslizamiento
fibrilar ramo a nivel del msculo como del rendn. Por es[e mori-
vo se debe comenzar con ejercicios de cipo general, como bicicle-
ta o trote, para generar est'. calor y aclimarar el sistema cardiorres-
pirarorio. Escos ejercicios deben solicitar mnirnamenre el tendn
implicado y no deben causar dolor local o malescar. Es posible
calor por medio de bolsas calienrcs o US, con el inconve-
niente de que el aumemo de rcmperacura se producid linicamen-
re en la zona que recibe la aplicacin.
2. Flexibilidad
La elasricidad es necesaria para prevenir lesiones y. ame la apa-
ricin de sras, conseguir que la cic.1criz alcance un punro de Ae-
xibilidad primo. La orienracin de los flbroblasms comienza al-
rededor de las ues horas de someter el rendn a esriramienco y
dicho proceso reoricnrnti\'o coll[ina en el ri empo"'
1
(fig. 7-2). La
elasticidad influye decisivamc.:nre sobre la UMT cambiando las
propiedades viscoelsricas de la misma
11
Magn usson et llL, en un
trabajo in vivo, han demostrado que el repetido y a
velocidad constante reduce los picos de tensin sobre.: la UMT
50
.
Como hemos dicho, el dficit de Flexibili dad suele esr:ir presemc
en gran parre de las rendinopatas crn icas debido al incrememo ele
la viscosidad tendinosa. Adt:rns, la reduccin de la tensin pasiva
existente en un grupo muscula, comribuye a reducir b sensacin de
rigidez y el dolor muscular tardo rras d cxcmrico
68
. El arle-
215

e :

TENDN: volorocin y uawmiemo en (i siol eropia
FIGURA 7-2. Creciente alineacin de los fibro blastos: A) Inicio del esciramien
co: B) A los 6 horas de esciromiemo; C) A las 2 4 horas de estiramiento. Tomado de:
Neidlinger-Wilke, C. Grood E, Claes L. Brand R. Fibroblasr orientation to srretch
begins wi thin three hours. J Orthop Res 2002; 20(5): 953-56 .
ca debe, por canco, rcaliwr un esriramienrn general, para posterior-
mente estirar sclecrivamenre la unin musculotendinosa implicada
y su antagonista. Mayor cantidad de estiramiento si se considera que
el dficit de ste es el tn<lyor facwr causante de patologa, como, por
ejemplo, si la ampli wd del movi mienco funcional est lejos ele al-
canzar su lmi te nornrnl debido a fal ca de elasticidad .
Al final del estiramienco, cuando el msculo alcanza su mixi-
ma longitud, suele 1pareccr dolor y contraccin releja. La inhibi-
cin de esros reflejos ocurre a travs del sistema espinal y es me-
diado por los receptares musculares )' los rganos ck Golgi
presentes en l<l UMT La comraccin muscular ac(i v<l provoca una
Fuerce inhibicin neuromuscular refleja, que permanece un corro
perodo una vez que cesa sra. De ah la importancia del esrira-
216
i
1
L
Tra tamiento del tendn lcsio11ado
mienro postisomrrico, con el cual se obtienen ganancias de flexi-
bilidad mayores sobre la UMT
5
-. Las modalidades de facilitacin
neuromuscular propiocepciva (FNP) que hacen uso de esros me-
canismos fisiolgicos - concraccin del 1m'tsculo implicado y de los
agonisras, seguido de relajacin )
1
poslerior estiramienco- se han
ido
debido a su eficacia, en las ms utilizadas, por

delanre mcluso del estiramienro

"
1

El punto de desencuentro encre los diversos aurores es el modo
de confeccionar un prococolo de estiramientos adecuado. Esr
acepcado que el esriramienro balsrico es inapropiado y que los
tiempos de estiramiento son largs, entre 1 O y 30 segundos, y s-
ros deben ser sostenidos'
1
.
3. Ejercicio especfico
Ejercicios que involucran al rendn diana, ranro concntrica co-
El programa ms conocido es el descriro por
Sra111sh et aL. , aunque posceriormen re diversos aurores han pro-
en cuanco al nmero de repeticiones,
penod1c1dad, etc.
4961
'
378
. En l se sugiere que el arieta ejecute
3 series de lO repeticiones, con un breve descanso o esriramienro
series .. Los sntomas deberan aparecer despus de 20 repeci-
c1ones. El 111vel de malestar ha de ser similar al que sienre durante
la actividad deportiva y no debe ser intenso o aumenrar escalona-
damente en incensidad. Si el dolor se hace presente ames de las
20 repcriciones, hay que reducir la velocidad de movimiento o dis-
minuir la carga. Si no aparece dolor despus de 30 repeticiones,
luy que aumemar la carga o la velocidad, nunca ambas a la vez. Si
nos encomramos en la primera sesin de ejercicios y el nivel ini-
cial de carga es indeterminado, la inccnsidad del ejercicio debe ser
incrementada hasta que los sntomas se reproducen. Un nivel rne-
nos imenso de ejercicio puede e11 t0nces ser elegido como punco de
parrida y 30 repeticiones ej ecutadas. La respuesca a esce rracamento
determinara si el craramienro subsguiencc sera ms o menos vi-
goroso.
217
TENDN: valoracin y irocomicnco en fis1oceropio
4. Fro
Enfriamienco del rea implicada durance al menos 15 minuros.
El fin es prevenir la respuesra inflamatoria provocada por las rotu-
ras microscpicas del tendn durance el ejercicio y, al mismo ciem-
po, disminuir el dolo1
37
. .
Muchos adecas con cendinopara crnica son capaces de parti-
cipar en actividades deporrivas, pero la participacin es dolorosa
(grados 2-3) o est disminuida (grados 4-5). No es esencial para
esr.os atletas imerrumpirlas mientras realizan el programa excn-
trico, a menos que sean incapaces de desarrollar su accividad satis-
facwriamen te o que sus sntomas empeoren. De hecho, la sicua-
cin ideal es aquell a en la que no se producen otros cambios que
los lgicos de la evolucin del programa. Esto significa que slo
una variable ha cambiado, la progresin inherence al efecto del rra-
tam ienrn, por lo que su valoracin es ms segura. Una disminucin
de la acrividad Fsica, segunda variable, habitualmeme produce una
disminucin de los sntomas. Entonces es difcil distinguir si es la
reduccin de la actividad o la intervencin clnica - desarrollo del
programa- la responsable de la mejora. Se sin em-
bargo, que los arietas no participen en depones inmed1aramence
ames o despus del programa terapurico, especialmente antes; y
as valorar s el dolor se debe al ejercicio o en su caso a la actividad
deportiva.
Los ader.as pueden, a menudo, ser ffatados satisfactoriamente
con un programa domiciliario )' chequeos peridicos, por lo que
los ejercicios deben de ser de comprensin fcil. Con este progra-
ma dorniciliario, la mayora de los arietas se encuentran asintom-
ticos en 6-8 semanas. La actividad adrica puede ser incrementa-
da gradualmente miencras que los smomas decaen, aunque la
progresin debe ser lenca. Se recomienda supervisin en
los estadios iniciales, hasta que el nivel de carga, progresiones, etc.,
responda al rracamienro establecido.
El programa de ejercicios se efecta diariameme, con una pro-
gresin continua hasra que los snt0mas desaparecen durante ac-
tividad. La resisrencia no debe (rabajarse hasta que el rracamrento
218
Trocarnie11co del 1c11dci11 lcsionodo
se haya complecado y el arieta se encuentre asintomtico y haya re-
rornado a la actividad; hasra entonces la aplicacin de niveles m-
ximos de fuerza pueden daar el tendn, que se encuentra en fase
de cicatrizacin. Posceriormence la valoracin consiste en detectar
dficics residuales o asimetras dei'echa/izquierda. Los dficics de
fuerza pueden permanecer incluso cuando la rcndinopata ha de-
saparecido o disminuido sus sncoma'.s, por lo que ayuda a deter-
minar la progresin de la carga.
La modificacin de la actividad puede ser necesaria si los sn-
tomas son ms gra\;es o estn concinuamence presentes. La aren-
cin proFcsional c:s raramente necsaria hasra que la funcin se ve
afectada. Emonces muchos adetas se ven forzados a reducir su ac-
rividad. Los snwmas discretos se consideran el reflejo de una cen-
dinopata aguda. El cratamienw comienza de manera rnuy suave:
fro, es ti ramientos suaves, mov miento pasivo, electroterapia para
esrimular la sntesis del cohigeno y medicacin si es necesario. El
rratamienco progresa cuando lo hace la curacin. Enronces, du-
rante 2 semanas se incroducen ejercicios ms vigorosos, ame los
cuales los snromas deberan remitir -mrodo similar al aplicado
en la progresin del trabajo excntrico-.
El perodo comprendido enrre el final de la rehabilitacin )' la
vuelca a la accividad complera es el mayor rero canro para el aclera
como para el clnico, porque se conoce poco acerca de la mejor
manera de retornar a la actividad. Esto es especialmcme cierro en
los arietas que han cesado en rodas sus actividades durante el tra-
tamiento, quienes se cnconrrar;1n con mayores dificulrades de
adaptacin que los gue mantienen una actividad paralela durante
el tratamiento.
219

TENDN: valoracin y crawmlenco en fisioterapia
BIBLI OGRAFA
1. Andcrson B. Burkc ER. Scienrific, medica!, and pracrical aspecrs of
merching. Clin Sporrs Med 1991; 10(1 ):63-86 .
2. Bandy WL), [rion JM, Briggler M. The effect of sraric srrerch and
dynamic range or morion craining on rhe flexibiliry of d1e hamsrring
muscles. J Onhop Sporcs Phys Ther 1998; 27(4):295-300 .
3. Beckerman H. Bourer LM, van der Heijden GJ, de Bie RA, Koes
BW. Efficacy of physiorherapy for musculoskeleral disordcrs: whar
can we learn from research? Br J Gen Pracr l 993; 43(367):73-7 .
4. 13iberrhaler P, Wicdc:;mann E, Nerlich A er al. Microcircularion as-
sociared with degcnerarive roraror cuff lesions. In vivo assessmenc
wirh orrhogonal polarizarion specrral imaging during archroscop)' of
che shoulder. J Bone Joint Surg Am 2003; 85-1\(3):475-80.
5. Bisscl L, Paungmali A, Vicenzino B, Beller E. A sysremaric rcvicw
and mera-analysis of clinirnl crials on physical imervenrions for la-
rcral cpicondylalgia. Br ] Sporrs Med 2005; 39(7):4 11 -22.
G. Boli n DJ. Trnnsdcmrnl approaches ro pain in sports injury manage-
menr. Curr Sports Med Rep 2003; 2(6) :303-9.
7. Brosseau L, Casimi ro L, Milne S, Robi nson V, Shea B. Tugwell P.
Wells C. Deep rransvcrsc fricrion massage for ueacing rendiniris .
Cochrane Database Sysc Rev 2002; ( 1 ):CD003528.
8. Brucks R, Nanaval)' M, Jung D, Siegel F. The elecr of ulrrnsound
on che in virro pcncrracion of ibuprofen rhrough human epidermis.
Ph:um Res 1989; 6(8):697-701.
9. Chamberlain GJ. Cyriax's fricrion massage. J Orrhop Sporrs Phys
Ther 1982; 4(1):16-22.
1 O. Chan AJ(, Myrer ]\XI, Measom Gj, Draper OO. Temperature chan-
ges in human pacellar rendon in response ro rherapeutic ulrrasound .
J Ath Train 1998; 33(2): 130-5.
l l. Clancy W. f.ailed healing responses. En: Leadbener W13, l3uckwal-
cer jA, Gordon ST. Sporrs-induced inlammarion. Park Ridge: AA-
OS; l990.
12. Clarke GR, Srcnncr L. Use of rherapeutic ulrrasound. Physiorhcrnpy
1976; 62(6): 185-90.
13. Cohen RE, Hoolcy CJ, McCrum NG. Mcchanism of che viscodas-
ric dcfor marion o collagenous rissue. Namre l 974; 247(435):59-
G l.
220
Tracamienco del tendn lesiona<io
14. CookJL, Khan Kl\11. What is rhe rnost ::tpproprinre rrcarmenr for pa-
rcllar rendinoparhy? Br J Sporrs Med 2001; 35(5):291-4.
15. Curwin SL. Tendon injuries: Parhophysiology and rre:umenr. En:
Zachazewski JE, Magec DJ, Quillen WS. Arhleric injuries and re-
habilirarion. Philadelphia: WB Saunders; 1996.
16. Cyri:Lx J. Traramienro por manipulacin, mas<1jt: e inyeccin. Tomo
rT Medicina Ortopdica. Madrid: M;\rb:n; 2001.
17. Dcmir H, Mcnku P, Kirnap M, Calis tvf, lkizcdi l. Comparison of
rhe effccrs of laser, ulrrasound, :rnd combined lascr + ulcrasound rrc-
aunenrs in experimencal renclon hcaling. Lasers Surg Med 2004;
35( 1):84-9. .
18. Oraper DO, Sunderland S, Kirkendall DT, Ricard M. A comp_ari
son of rempcrawre rise in human calf musclcs following applicarions
oC underwarer and ropical gel ultrasound. J OrrhorSporn Phys Ther
1993; 17( 5):247-51.
19. E.ngland S, Farrell AJ, CoppockJS, Srrurhers G, Bacon PA. Low po-
wcr laser rherapy of shouldcr tendoniris. Sean el J Rhcumarol 1989;
18(6):427-3 l.
20. Enwcmeka CS. Laser biosrimulacio11 of healing wouncls: Spccific cf-
fcc rs and mechanisms of acrion. J Orchop Spom Phys Ther 1988;
9:333-8.
21. Enwemeka CS. The effecrs of rherapemic ulrrasound on cendon he-
aling. A biomechanical srudy. Am J Phys Med Rehabil 1989;
68(6):283-7.
22. Enwemeka CS. Ultrascrucrural morphomerry of mcmbranc-bound
inrracyroplasmic collagen fibrils i11 rendon fibroblasrs exposed co
He:Ne laser bearn. Tissue Cell 1992; 24(4):511-23.
23. fcrber R. Osrernig L, Gravelle D. Effecr of PNr srrerch rechniques
on knee flexor muscle EMG activiry in oldcr adules. J Electromyogr
Kinesiol 2002; 12(5):391-7 .
24. F1iedcr S, \Xleisberg J. A pi loe srucly: he cherapeucic effecr of ulrra-
sound Fol lowing parrial ruprurc of Achilles rendons i11 ma le rats. l
Onhop Spons Phys Thcr 1988; 10:39-46. .
25. Gam AN, Johannscn F. Ulm1sound rhcrapy in muscul oskeleral di-
sorders: a mern-analysis. Pain 1995; (3( 1 ):85-91.
26. Gehlsen Giv[, Ganion LR, Helfst R. foibroblasr responses ro varia-
rion in sofr rissuc mobilizarion pressurc. Med Sci Sporrs Excrc 1999;
31(4):531-5 .
221
r
27. Gieck JH. Saliba E. Therapeucic ultrasound: inluence on inlam-
marion and healing. En: Leadbeuer WB, Buckwarer JA, Gordon SI.
Spom-induced inlammarion. Park Ridge: AAOS; 1990.
28. Gudcman SO, Eisele SA, Hcidr RS Jr, Colosimo AJ, Scroupe AL.
Trcarment of planear fasciiris by ionmphoresis of 0.4% dexamecha-
sone. A randomized, double-blind, placebo-concrolled scudy. Am J
Sporrs Med 1997; 25(3):312-6.
29. Harvey W, Oyson M, Pond JB, Grahame R. The srimularion of pro-
rein synchesis in human fibroblam by rherapeutic ulrrasound. Rheu-
marol Rehabi l 1975; 14(4):237-41.
30. Hogan RO, Burke KM, Franklin TO. The effecr of ulrrasouncl on
microvascul:1r hcmodynamics in skdecal muscle: effecrs during is-
chemia. Microvasc Res 1982; 23(3):370-9.
31. Hooley CJ, McCrum NG, Cohen RE. Thc viscod.m\c defornrncion
of tendon. J Biomcch 1980; U(6) :52 l-8.
32. Josza L, Lchro MU.Jarvinen M. Kvisr M, Reff), A, Kannus P. Acom-
parativc srudy of mechods fo r demonsrration and quanciftcuion of
capillaries in skdernl muscle. Acrn Hisrochern 1993; 94( l ):89-96.
33. Kader D. Saxena A. lvlovin T, Maffulli N. Achilles cendinopachy: so-
rne aspeccs of basic sciencc and clinic:il managemenc. Br J Sports
Mee.! 2002; 36(4):239-49.
34. Kannus P. Eciology and parhophysiology of chronic cendon disor-
ders in sports. Sc.1nd J Med Sci Sports l 997; 7(2):78-85.
35. Klaiman .\10, ShrnderJA, DanoffJV, HicksJE. Pesce WJ, Fcr-
land J. Phonophoresis versus ulcrasound in che rreacment of com-
mon musculoskcletal condirions. Med Sci Spons Exerc 1998;
30(9): 1349-55.
3G. K.nighc KL. Cryocherapy in sport injury management. Champaign:
Human Kincrics; 1995.
37. Knobloch, Grasemann R, Jagodz.insk i'v1, Richter M, Zc;ic\hcn J,
Krcccck C. Changes of Achilles midporrion rendon microci rcubcion
afcer reperi rivc simulrnncous cryorhernpy ancl compression using a
Cryo/Cuff. Ain J Sports Mcd 2006; 34( l 2) : l 953-9.
38. Krusen E. Medicina Fsica y Rehabili tacin. 4 ed. Madrid: Pana-
mericana; 1993.
39. Kubo [(, Kanehisa H, Fukunaga T. Effccts of resisrancc an<l strcr-
ching 1r:lining programmes tm che viscoelasric properries of
rcndon srrucrurcs in vivo. J Physiol 2002; 538(Pc l ):219-26.
222
Tratamiento del 1e11dn lesionado
40. Kubo K. Kanchisa H, Fukunaga T. Effccrs o 1ransicnt musclc con-
rraccions and srrecching 011 rhc rcndon srruc1urcs in vi'' Acra Plw-
siol Scand 2002; 175(2): 157-64.
41. Kubo K, Kanehisa H, Kawaka111i Y, 'ukunaga T. lnlucnce of sraric
srrccching on viscocbsric propercics of human tendon srrucrnrcs in
vivo. J Appl Physiol 2001; 90(2):520-7.
42. Kuprian \\/. Physical cherapy for sports. Philadelphia: \VB S:111ndcrs;
1982.
43. Kurrais Gursd Y, Ulus Y, Bilgic A, Oincer G, van der Heijden CJ.
Addi ng ulcrasound in rhe managemenc of sofr rissuc disordcrs oF the
shoulder: a randomized phcebo-conrrol led trial. Phys Tbcr 2004;
84(4):336-43. .
44. Langberg H, Rosendal L. K'aer l'vf. Trai ning-induced chanoes in ne-
'- '- - r
rirendinous rype 1 collagen rurnover dcrcrmincd by microdialysis in
hurnans. J Physi ol 200 1; 534(Pr 1 ):297-302.
45. L1::adbencr \xrB. Ccll-nmrix in tc:ndon injury. Clin Sports
Mcd 1992; 11 (3) :533-78.
46. lehmann JF. Delareur BJ, Warrcn CC, Swnebridgl.'. JS. Hcating
procluced by ulu-asound in bonc and soCr cissue. Arch Phvs Med Re-
habil 1967; 48(8):397-40 I.
47. Li LC, Scudds RA. fonrophoresis: an overview of che mcchanisms
and clinictl ;lpplicuion. Arrhritis Carc Res 1995; 8(1):51-61.
48. Maffulli N, King JB. Effeccs of physical acrivicy on somc cornpo-
nc:nrs of rhc skelecal syscem. Spons Mcd 1992; 13(6):393-407.
49. Mafi N, Lorcntz.on R, Alfredson H. Superior shorc-term resulrs \\'th
eccemric calf musclc training comparcd ro conccncric rrnining in a
randomized prospeccive mulccencer s1udy on parients wirh cl;ronic
!\chilles cendinosis. KHc:e Surg Spons Traumarol Arthrosc 2001;
9(l):42-7.
50. Magnusson SP. Sirnonsen EB, Aagaard P, Dyhrc-Poulscn P,
MP, Kjaer M. Mechanical attd physical responses to srrerching wi,rh
and wichour preisomt:tric concracrion in human skderal musclc.
Arch Phys Mcd Rcbabil 1996; 77(4):373-8.
5 l. McL..uichla n GJ, Hancl ol l HI l. lnrerventions for rrcaring acuc aml
chronic Achi lles tendiniris. Cochranc Dacabasc Svsr Rev 200 l ;
(2) :CD000232. ,
52. f\-1elzack R, \V.1ll PD. Pain mt:cha nisms: a new rhcory. Scicnn.: l <)());
150(699):97 1-9.
223

.,

TENDN: vn/orocin y trarnmenro en fisioterapia
53. Melz.ack R. Wall PO. Evolurion of p<lin cheories. nr Aneschesiol
Clin 1970; 8(1):3-34 .
54. Michael RH. Holder LE. The soleus syndrome. A cause of medial
cibial scrcss (shin splines). Am J Spom Med l985; 13(2):87-94.
55. Michlovici. SL. Cryorherapy. The use of cold ::i.s a chcrapeucic agcnc.
En: MichlovirL SL. Thermal Agems in Rehabilicarion. 2 cd. Phila-
ddphia: F.A. Davis; l 990. . .
56. Molnar TJ, Fox J M. Overuse injuries o che knee tn baskccball. Cltn
Sporrs Med 1993: 12(2):349-62. .
57. Moorc: M/\, Hucron RS. Eleccromyographic in\'cstigation musclc
strerchino rech niqucs. Mee! Sci Spom Exerc 1980; 12(5) :322-9:
::> h
58. Moyer CA, J, l-l<1nnum ]\XI. 1\ mcrn-analysis of massage e c-
rapy r<::senrch. Psychol Bull 2004; 1:10( 1) :3- 18 .
59. Neidl inger-W lkc C, Grood E. Clacs 1., Brand Fibroblasr orien-
r:uion ro stn::rch bcgins wichin rh rce hours . .J Orthop Res 2002;
20(5):953-6.
60. Ncvvman JC Nellermoe MD, Carnecr JL.. Hydrocortisonc phonopho-
rc.sis. A lirerarure review. J Am Podiarr Med Assoc 1992; 82(8):432-5 .
G 1. Niescn-Vcrrommcn SL, 'faunron JE. Clem.:m DB. The cffccr of cc-
cenrric versus conccn trie exercise in che managcmen r of Achilles ren-
doni ris. Clin J Sporr Med 1992: 2(2): l 09-U .
62. Nussbaum E. Thc inAuence of ulcrasound on healing rissues. J Hand
Thcr 1998; l 1(2):140-7.
63. Pufo T. Pcrcrscn WJ. Menrlcin R. Tillmann BN. The role of vascu-
lamre and angiogcncsis for che pachogcncsis of dcgcncracive cendons
dise:c;e. Scnnd J Med Sci Sporcs 2005; 15(4):211-22 .
Gli. Quille11 \XI$, Mohr TM, Reed BV. High-volr.age pulsed galvanic sci-
mulation is a modifier of sporn-induced inflamrnarion. En: Lcad-
bwer 'W13, Buckwalrer JA, Gordo11 Sf. Sporcs-induced inHnmma-
cion. Park Ridgc: AAOS; 1990. . .. .
65. Ramirt'.Z /\, Schw;rnc JA, 1vlcFarland C, Starcher B. Thc elfecc o( ul-
rrasound on colbgcn symhcsis ancl flbroblasc prolifcrncion in virro .
Mcd Sci Sports Exerc 1997; 29(3):326-32. .
66. Rarhbun J 13, Macnab !. Thc: microva:;cular of rhc rotaLOr
cuff. J Bonc Joinr Surg Br 1970; 52(3):540-53 .
67. Recldy G l<. Gum S, s"cchno-Birrel L. CS. 13iochemimy
and biomechanics of hcaling cnclon: Parr fl. t.ffecrs of comb1necl
kiser rhcrapy and clccrrical stiinulacion. Mccl Sci Sporrs Exc::rc L 998;
30(6):794800 .
224
Tra1amie11co del tendn l es1011ado
68. Reisman S, \o/alsh LO, Proske U. \'(/;1nn-up srrecches reduce sensa-
rions of stiffocss and sorcness aftcr ecccncric cxcrcise. Mcd Sci Sporrs
Exerc 2005; 37(6):929-36 .
69. Rivenburgh DW. Physical modalicies in rhe rreannem ofrendan in-
juries. Clin Sporrs Med 1992; 11(3):645-59.
70. Roberrson VJ, Ward AR, J ung P. The effecr of hear on cissue exren-
sibilicy: a comparison of dcep nnd superficial hearing. Arch Phys
Med Rehabil 2005; 86(4):819-25.
71. Sady SP, Womn<ln M. Blankc D. Flexibi lity craining: ballscic, srn-
ric or proprioceprive neuromuscular focil itation? Arch Phvs Med
Rehabil 1982; 63(6):261-3. .
72. Saliba E, Foreman S. lasers. J n: Prencice WE. Thcra-
peuri c modalir.ies in sports medi cine. 3 cd. St Louis: 1\lfosby, 1994.
73. Silbernagel KG, Thomcc R. Thomcc P. Karlsson J. Eccenrric ol'er-
load craining for parienrs wirh chronic Achillcs renden pain-n ran-
domised conrrolled srudy with reliabiliry rcsring o che evaluacion
merhods. ScandJ Med Sci Sporcs 2001; l 1(4):197-20(i.
74. Simunovic Z, Ivankovich AD. Dcpolo A. Wound hcal ing oC animal
and human body sport and rraffic accidenr injuries using low-lcvcl la-
ser rherapy a randomized clinical srudy of sevemy-four pa-
rienrs wich conrrol group. J Clin Lascr Med Surg 2000; 18(2):67-73.
75. Snow CJ, Johnson K. Effecr of rhcrapeuric ulcrasound on acure in-
Aammarion. Physiorhcr Can 1988; 40(3}: 162-7.
76. Soroslq
1
B, Press J, Plasraras C. Riccenberg J. Thc praccic.1! rnanage-
mem of Achilles rendinoparhy. Clin J Sporr Med 2004; l 4(1):40-4.
77. Srnnish \XfD, Rubinovich RM, Curwin S. Eccenrric exercise in ch-
ronic cendiniris. Clin Orchop l 986; (208):65-8.
78. Svcrnlov B, Adoltsson L. Non-opcrarive rreacmcnr reaime incl udino
I:> <:::>
eccentric craining for lateral humeral epicondylalgia. Scand J Med
Sci Sports 2001 ; 11(6):328-34.
79. Swenson C, Sward L, Karlsson J. Cryorherapy in sports medici ne.
Scand J Med Sci Sporrs 1996; 6(4): l 93-200.
80. Ter Haar G. Therapeuric ulrrasound. Eur .J Ulrrasound l 999; 9( 1 ):3-
9.
81. Tyle P, Agrawala P. Drug dcl ivery hy phonophoresis. Pharm Res
1989; 6(5):355-61.
82. Van der Heijden GJ, van der Windr DA, de Winrcr AF. Phvsorhe-
rapy for paticnrs wirh sofc rissue shoulder disordcrs: a sysre1;u ric re- ..
view of randomised clinical rrials. BMJ 1997; 315(7099):25-30.
225
TENDN: va/oracin y 1ro1omicnto en flsiorerapa
83. Van Oer Windr DA, V:rn Der Heij<len GJ, Van Den Berg SG, Ter
Riet G, De Wincer AF, Bomer LM. Ulrrasound [herap)' for acule
:111l<le sprains. Cochr:mc Darabasc Sysc Rev 2000; (2) :CDOO 1250.
84. Vasseljen O J r, Hocg N, Kjddsrad B, Johnsson A, Larsen S. Low le-
vd laser versus placebo in che rrearmenr of cennis clbow. Scand J Re-
habil Med 1992; 24(1 ):37-42.
85. Weerapong P, Hume PA, Kolr CS. Th.:: rnechanisms of massagc :rnd
cffecrs on performance, muscle recovery and injury prcvention.
Spom Med 2005; .15(3):235-56.
86. Young SR, Oyson M. Thc cffecr of rherapeucic ulrrasound on an
giogenesis. Ulrr:1sound Mcd Biol 1990; l 6(3):261-9.
87. Zamora AJ, Mari ni JF. Tcndon and myo-rendinous juncrion in an
overloaded skelernl rnusclc oC ch.:: rat. Anat Embryol (Berl) 1988;
179( 1):89-%.
88. Zanrop T, Tillmann B, l\:rcrsen \Y./. Quanrirnrivc assessmcm of blo-
od vessds oF che human Achilles ccndon: an immunohistochemical
cadavcr srudy. Arch Orrhop Trauma Smg 2003; 123(9):501-4.
226
l
TendinOpata
aqulea

Tendinopacia aquilea
INTRODUCCIN
El [endn de Aquiles mma su nombre del personaje creado por
Homero en la Ilada (fig. 8-1 ), pero no es urilizado como con-
cepro anarmico hasra el siglo X\'11::. Se esrima que enrre el 30 y
el 50% del rora! de las lesiones deporriv.is son lesiones por so-
breuso, de las cuales las alreracioncs del rendn de Aquiles esdn
consideradas enrre las ms comunes
58
-
0
.
FIGURA 8- 1. Aquiles .
La rendiniris aqulea es una inflamacin primaria del rendn
con afecracin secundaria del perirendn. En su origen se en-
cuenrran los microrraumatismos de repericin, que co11clucen al
fracaso de los fascculos del Los rnicrorraumas reperidos
originan una zona de degenera<.:in, con inflamacin y necrosis
cenual, que en algunos casos inici:1 el proceso de romrn
53
'tl '
2 67
.
La parnloga aqulea es m<1s frecuenre en personas de edatl me-
dia en adelanre debido a la progres iva deshidrarncin y al aumen-
ro del nmero de enlaces cruzados que sufre el rendn con el pa-
so del riempo
75

El uso que de la nomend1nira se hace parn definir las lcs[ones
tendinosas en general es a menudo incorrccro, pues [gnorn la aire-
229
TE.NDN: valoracin y crotamienco en isioterapia
racin hiscopacolgica producida en cada caso, que es lo que oror-
ga a la postre la denominacin al problema. Con frecuencia nos
referimos a la afccracin del rendn de Aquiles como una rendi-
nitis, pese a que en hi mayora de los casos los resulrados de las
biopsias muestran una ausencia de clulas inflamacorias en el ren-
dn afecto al tiempo que los niveles de prosraglandinas en el mis-
mo tendn se manrienen
ANATOMA
El rendn de AqLtilcs es el rendn nico y comn a los rres ms-
culos que componen el trceps surnl y su funcin es transmi tir las
fuerzas generadas por los gemelos y el sleo al calcneo. El gas-
trocnemio se compone de dos viencres musculares, los gemelos,
que se originan en la superficie posteri or de los cndilos fcmorn-
les. El sleo, en un plano m;is profundo se origina en la cara pos-
terior del rercio proxind de la ribia y el peron. Las aponeurosis
de estos eres vientres musculares se unen para conformar el ren-
dn de Aquiles, que se distal mente en las caras medial y la-
teral del calcneo sin LJUC existan exrensiones significativas alrede-
dor de las caras internJ o cx.rerna de este hueso
16
. El espacio enrre
la wberosidad posrcrior del caldneo y el rendn est ocupado por
la bursa rcrrocaldnca, cuya pared ms externa est formada por el
propio rendn. Esre espacio se conoce como tringulo de Kager1'
(figs. 8-2 y 8-3).
Morfolgicamcnrc el rendn presenta un aspecm redonde:tdo,
en la parce superior)' aplanado en la parre disral. Sus fibras se dis-
ponen en espiral girando unos 90 e11 su uayecro de arriba a aba-
jo. La marri'i la forman ;1p rerndos haces de colgeno tipo 1 de los
que depcndt: la fortaleza del
El aporre sanguneo al rendn se produce por tres vas: la uni6n
del rendn al hueso, b unin miotendi nosa y, principalmente, una
mnin1a y red de pequeas arterias paralelas a las fibras de
cohigeno qu proceden del cpitencln, las cuales se desarroll an en
la vaina sinovial
1
"' ...
230
Tendinopacia aquilea
Calcine o
FIGURA 8-2. Vista lateral del pie.
Sleo
Calcneo
FIGURA 8-3. Vista posterior de la pierna.
231
Ligamento anular anterior
Extensor propio del primer dedo
Extensor comn de los dedos
Tendones de los
peroneos laterales
Gemelos
Vaina del tendn

TENDN: valoracin y uatomicnco en fi sioterapia
En siruacin parolgica se aprecia una hi pervascularizacin ca-
racrerizada por un predominio de vasos de gruesas paredes en te-
jido hipercelular. Esta gran proliferacin vascular y celular adopra
un aspecto nodular
6
. .
El rendn de Aquiles se encuenrra inervado por pequeas rami-
ficaciones del nervio sural. Si bien el nmero de rermi naciones ner-
viosas es rclarivamenre pequefi o en rendones largos como el Aqui-
les, ste es rico en neurotransmisores. Los pequeos ramos nerviosos
discurren por los conduccos vasculares, demro del eje largo del ren-
dn, dando a su paso rerm i naciones nerviosas sensoriales
21

El cuerpo del rendn se encuencra recubierto por el peritendn
mediante una doble capa, el epitendn, que es la capa interna en
incim.o con mero con el rendn, y el primtendn o capa externa. Pa-
ra Allenmark el rendn no posee una verdadera vaina tendinosa,
sino que se encuemra embutido en el paratendn, el cual se en-
cuentra adherido al primero por cejido conectivo laxo, lo que ha-
. l
ce que ambos se muevan con;unramence- .
BIOMECNICA
Pese a esc:tr poco vascularizado y poseer un ratio de remodela-
cin superior :t 100 das, el cendn de Aquiles es extraordinaria-
mente poccnce, siendo capaz de soportar hasra 17 el cor-
pora!'.'4. Durante la marcha y la carrera el cendon de es
solicitado en elongacin, pudiendo tolerar una rasa de esmam1en-
co mxima del 10% de su longirud en reposo anees de que ocurra
la rorur:f'J. Durante la carga del rendn el enderezamienro de las
fibras de col<geno, es decir, la prdida de su disposicin helicoidal,
no sucede de mancrn uniforme, sino que se inicia sobre una pe-
queih canridad de haces y afecc,a a el cen-
dn. Un estudio in 1Jivo de Komt et al. demostro que existe una
relacin directa entre el aumento de cargas durante la fase de de-
saceleracin y la aparicin de rendinopadas
4
Aproximadameme
con un cercio de la carga mxima comienzan los microdesgarros
-1
en el colgeno .
232
1
1
1
l
Tcndinopaiia aquilea
Como esrructura dependiente de un sistema muscular biarti-
cular, constiruido por rodilla y t0billo, el rendn de Aquiles se de-
bate conrinuamenre entre escas dos arciculacioncs, debiendo res-
ponder a una solicitacin asincrnica.
ETIOLOGA
La eciologa del dolor debido a una rendinopata crnica se aso-
cia en los deponisras con el sol.i reusp
1
'J
10

pero rambin per-

sonas que no desarroll an una actividad fsica tienen este proble-
ma21. Las tendinopacas de Aquilt:s se puc;dcn deber, desde el punto
de visea de su etiologa, a foct0res intrnsecos (tabla 8- 1) como rna-
lalineaciones o desajustes biomednicos, o a facrores extrnseco.e;
(rabia 8-2), siendo enconces a menudo la causa pri ncipal mwn -
cica, aunque por regla general tienden un car.crer mulcifacrori al.
En mayor grado, la aparicin de la cendinopara de Aquiles csr<i
condicionada por focrorcs biomednicos, errores del entremrnicn-
TABLA 8- 1. Factores intrnsecos asociados a lesiones por sobreuso del
tendn de Aquiles .
Malalineamiencos:
- Hiperpronacin del recropi
- Pie plano o cavo
- Genu varo o valgo
Desequilibrio y/o debilidad musculares
Inflexibil idad parces blandas
Laxitud micular
Sobrepeso
Apone sanguneo: isquemia, hipoxia
233
TENDN: valoracion y 1ro1omienro en {tsioterapia
TABLA 8-2. Factores extrnsecos asociados a lesiones por sobreuso del
tendn de Aquiles.
Errores del entrenamiento:
- Demasiada distancia
- Demasiado rpido
- Tcnica deficiente
- Fatiga
- Subir cuestas o gradas
Carga excesiva:
- Velocidad de ejecucin
- Numero de repeticiones
Equipamiento inadecuado:
- Zapatillas y vestido
Tipo de superficie
ro y desajustes en la carga a la que el rendn puede ser sometido;
}' en menor grado, por facrores ambientales o enfermedades sisr-
1111cas.
Desajustes biomecnicos
Los tendones estn disefiados para resistir fuerz.as de rensin y
sus fibras se alinean en respuesta a esre tipo de fue17,a, siguiendo la
lnea de m;iximo estrs. En cuanto a su morfologa, la configura-
cin del rendn sc adapta a las demandas que va a recibir. As, los
rendones pueden ser cortos y anchos o largos y delgados. Pero en
zonas en las que el rendn debe resistir o absorber grandes fuerzas,
darn de muy largo en relacin con los msculos a que se deben, ya
que d tendn, por seccin, es ms fuerte que el msculo.
La hipoxia se considera uno de los factores etiolgicos, hecho
que se ve favorecido por la configuracin anatmica del rendn.
234

1
Tendinopa(ia aquilea
El rendn de Aquiles est diseado para soporrar las fuerzas exter-
nas de la marcha y la carrera, y sus fibras estn orientadas longicu-
dinalmenre. Anarmicamenre el rendn rora en su trayecco des-
cendente desde su unin musculorendinosa a su zona de insercin
en el calcneo. La torsin mayor de las fibras se localiz.a en un rea
situada de 2 a 6 cm de la insercin. Esca configuracin helicoidal
produce zonas de concentracin de csrrs incerno y estrangula la
vascularidad de una paHe del tendn''
1
'>'
18
Es posible que el retor-
cimiento cclico del tendn de Aquiles, como el que puede ocurrir
durante la carrera, comprornera la vasculariiacin de la zona ms
cenrral. La porcin central del tendn es la menos perfundida y la
ms al dao isqumicou. Diversos amores han obser-
vado que la capa 1rnis externa del tendn posee a menudo una apa-
riencia normal y que los cambios degenerativos no <lparecen hasta
que durame la ciruga se profundiz.a exponiendo la regin c.cntral''
9

Los cambios isqumicos en la sustancia mecli;1 <ld tendn pueden
preceder a la rotura estrucrnra!l' .
Factores biomecnicos predisponenres a b tendinopata aqulea
son las malalineaciones de cadera, rodilla, tobillo y pie; cuales-
quiera de estas disarmonas someten al tendn a esfuerzos anor-
males que pro,ocan cambios inlamarorios'
0
11
ellas, b pro-
nacin del pie es el mecanismo nlis asociado a b rcndinopata del
Aquiles
19
1
Asimismo, el varo dd rerropi se considera causa
frecuenre de esra tendinopara"". Es de especial imporcancia cono-
cer bs implicaciones derivadas de b posicin de h .miculacin su-
bamagalina para apreciar el papel de la alineacin de la extremi-
dad inferior en las lesiones por sobrcuso del rendn de Aquiles. La
pronacin se asocia a una rotacin ribial medial y a una mayor fle-
xibilidad del mediopi. Durante la marcha, la pronacin se inicia
inmediatamente despus del con tacto del taln y progresa duran-
te la fase de apoyo inicial. En esre pumo el apoyo inicial del caln
favorece la absorcin del choc.1ue y permi te al pie ajusrarsc a un te-
rreno desigual. La aniculacin subasrrag<1lina comiermt a supinar
duramc el 30% final de la fase dt! apoyo del reuopir. La supina-
cin restablece la rigidez, del mediopi y proporciona una palanca
es[able para el impulso. Una mablincacin, aunque sutil, de
235

TENDN: valoracin y croLOmienlO en (isia!eropia
la exrremidad inforior puede prolongar la duracin de la prona-
cin y somecer a las escrucruras de la excremidad a rotaciones y cen-
siones anormales
10
.
El incremcnro de la anreversin femoral aumcnca la duracin
de la pronacin subasrragalina, al ser necesaria una roracin inrer-
na conscanrc de la exrrernidad que permita centrar de forma pti-
ma la cadera. La deformidad en varo de la rodilla (genu varo) fa-
vorece la roracin tibia! exrerna, que induce un apoyo en varo del
caln y promueve una pronacin compensadora para mamener el
. . , ' 1 ' . :l
pte en una pos1c1on lllas p anttgrac a .
El estado del trceps sural, bien por debilidad o desequilibrio,
puede alterar la fl exibilidad musculorendinosa. Si el trceps sural
se encuemra muy tenso, crea un varo funcional del taln que se
acompaa de una mayor pronacin compensadora cluranrc la car-
ga. La pronacin aumenta el grado de rernrcimiento que sufre el
tendn, dando lugar a fuerzas de rotacin y cizallamien co an ma-
yores en el interior de la esrrucmra
50
La muscularura fat igada pier-
de su capacidad de proceccin sobre el rendn por la disminucin
de su capacidad para absorber energa
40
.
Errores de entrenamiento
Los errores de enrrenamicnto suceden tanto en la cantidad d<.
esfuerw acumulado sin el debido inrervalo de recuperacin como
en la calidad del uabajo exigido, ame el cual el adera no dispone
de la respuesta adccuac.h'
6
=' . Los errores ms frecuentes son correr
una distancia demasiado larga sin estar preparado, cambLar la in-
tensidad del encrenamicnro de manera sbita, con carreras dema-
siado npidas, seri es y similares; subir pendientes o hacer grndas;
entrenamientos monronos, como hacer slo carrera, sin inclui r
campo a travs, por ejemplo; por ltirno, cabe citar una tcnica de-
ficiente como causa lesiona!
111
1

6
} .
Existen activid,1des como la danza que llevan implcita la apa-
ri cin de escc tipo de lesiones, pues hacen uso de posiciones en las
que <.:I complejo aquileosural es sobreescirado, corno ocurre en el
236
Tendinopoto aquilea
FIGURA 8-4. Pli.
pli (fig. 8-4). Es el carC[er repetitivo de csrn actividad, ms que
la inrensidad con que se lleva a cabo, lo que predispone al desa-
rrollo de la .;o.
Papel de la carga
Todos los es tudios publicados sobre la resisccncia del rendn de
Aquiles a b carga en la prctica del aclecisrno remarcan que cl u-
rnme la carrera la carga a la que es sometido el rendn es la equi-
ce a 6-8 veces el peso corporal-'
17
. Toda la info rmacin de que
disponemos sobre el comportamiento de un tendn somerido a
una carga la encomramos en esrudios de laborarori o o realizados
especmenes en los cuales el tendn ha sido aislado y despus
esmado baj o una traccin constante hasta su rotura'!. Escas condi-
ciones no pueden ser extrapoladas a la pr<krica deportiva y no son,
pues, el relejo de la realidad, si bien no exisce duda de que el so-
237
TENDN: valoracin y traiamienco en frsioterop1a
metimiento del rendn a fuerces cargas reperidas veces le hace su-
frir microdesgarros que, cuando afeccan a su equilibrio fisiolgico,
provocan la lesin.
Un calzado inadecuado puede complicar la correcta discribu-
cin del peso corporal o una mala absorcin del impacto conrra el
suelo, lo que consrirnye orra fuente potencial de lesiones.1.
Papel de la contraccin excntrica en la tendinopata
del Aquiles
Los tendones deben servidumbre a las articulaciones en las que
estn integrados. Los qLie perrenecen a mt'.tsculos biarticularcs es-
tn so mecidos a un doble patrn cinrico que los hace m ~ s vulne-
rables. El cobillo es una articulacin bisagra con un solo plano de
movimienco -sagirnl-, lo que hace pensar que coda fuerza sobre el
rendn de Aquiks produce movimiento a lo largo del eje del to-
billo. Esca aparente simplicidad se contradice cuando se comidera
que el movimienco de la aniculacin subasffagalina tambin esd
influida por d rendn de Aquiles. El movimienro de b articula-
cin subasrragalina ocurre en los planos fronral r transverso, pro-
duciendo los movimientos de inversin/eversin y aduccin/ab-
duccin. El movimicnco en el plano rransverso rot;l y desrota el
tendn de Aquiles sobre s mismo. Barfred, en 1971, escribi que
el rendn es somerdo a tracciones oblicuas
8
.
Segn Ljunqvist;o, las causas ms frecuemcs de fracaso del ten-
dn son las siguientes:
1. Empujar con el antep lucia flexin dorsal al tiempo que se
produce la extensin de la rodilla, como en 1111 espri m o su-
biendo cuestas, donde el trceps sural est en comraccin m;-
x1ma.
2. Rpida o inesperada dorsiflexin del pie, como resbalar en un
escaln o caer en un agujero, casos en los que el raln cae s i ~
rarnence. El trceps sural est rnoderad<unence tenso, pero se
conrra<:: m:iximamcnte en respuesta al esrramienco rcpemino.
238
Tendinopoiio aquilea
3. DorsiAcxin violenta mientras el pie esr en flexin plantar, co-
mo en un salto y recepcin sobre el suelo. El trceps se encuen-
tra en concraccin mxima y el st'1bto movimiemo estira el ms-
culo y panicularmence el tendn.
Todos estos ejemplos implican una conrraccin excntrica de la
muscularura. Los adecas con tendinopata aqulea sufren ms do-
lor durante un movimiento excntrico y pueden frecuentemente
recordar movimiemos especficos que son dolorosos .
. Tal vez parezca conrradicrorio d que la etiologa lesiona! y el pa-
[rn de tratamiento coincidan, es decir, que en ambos casos se em-
pleen movimientos sbiros en el sntido del estiramiento del ten-
dn. Esro puede no tener explicacin, excepto que la causa kima
de la lesin es la incapacidad del complejo iniotendinoso para apli-
car medidas pro(ecwras como relajar el msculo.
En un estudio publ icado por Alfrcdson et rd sobre 15 atletas con
tendinopata crnica del Aquiles, con dolor localit.ado a 6 cm de su
nivel de insercin en el calcneo, se incluy a los arietas en un pro-
grama de craramiemo -reposo, cambio zapatillas, AINE, onesis, fi-
sioterapia y programa usual de entrcnamicnm- sin resulrado, por
lo que pasaron a formar parre de la lista de espera quirrgica. Los
pacicmes fueron entonces sometidos a un programa de trabajo ex-
cntrico del trceps sural dos veces al da, siete das a la semana, du-
rante doce semanas. Tras dicho programa el dolor durame la carre-
ra desapareci y reanudaron las accividades previas al dolor
1

U:ISIOPATOLOGA
El arlern afreto de rendinopata del Aquiles relata un gradual au-
mcnco de los sntomas y es comn que sufra episodios de dolor y
rigidez mamrinos al levanrarse. El dolor remire con la marcha o
con la apli cacin de calor. Asimismo, c;s frecuente que el deporris-
ra nore cmo el dolor disminuye durante el ejercicio para aumen-
ta r de rnanera dramtica tras el cese de ste. Las lesiones agudas del
rendn consiguen la curacin con la triple rcspucsra conocida de
inflamacin-prolifrracin-remodelacin, y con d io recuperan b
239

TENDN: valoracin y rrawmienlo en (isioreropia
normal estructura y organizacin del rendn. Se desconoce por qu
las lesiones crnicas no evolucionan de la misma manera! !s. En
las lesiones crnicas esri ausemc la respuesra inflamaroria necesa-
ria para iniciar el ciclo reparador.
Clnicamenre, el rendn presema un aspecro engrosado, con
una zona dolorosa localizada enue 2 y 7 cm de su insercin cald-
nea. A la palpacin se presenra indurado y en algunos casos espe-
cialmente agudos presenta crepitacin por afecracin de la vaina.
por lo que indicara la presencia de una rendosinoviris. El engro-
samienro y/o la inflamacin del cuerpo li mitan la movilidad [rans-
versal de ste. En los estadios crnicos recalcirrantes es frecuente la
presencia de ndulos en el cuerpo del rendn
6
. La presencia de una
masa en el cuerpo del rendn puede deberse a reaccin inlamaro-
ria, rotura parcial del rendn o a un wmor de clulas gigantes. por
lo que se hace preciso el examen hiswlgico
68
.
Puddu et al. han clescriro la progresin ele las lesiones por so-
breuso del tendn de Aquiles en diferemes etapasr.\ en funcin de
la zona de compromiso. En la fase inicial aparece una pararcndi-
nicis; el engrosamiemo del pararendn alrera la funcin ele desli-
zamienro entre tejidos, potenciando de esta manera el estmulo in-
Aamarorio. La crepitacin se debe al deslizamiento del rendn <le::
Aquiles dentro de un paratendn parcialmeme ocupado por exu-
dados de fibrina. Si el craramiemo en la fase aguda falla, la fibrina
puede organizarse y formar adhesiones del rendn, el paracendn
y la fascia

Los estudios hisroqumicos sobre perirendiniris aquilea mues-
tran un aumenro de las roturas del colgeno y de la actividad en-
zimtica del merabolismo anaerhico, as como una disminucin
de la actividad enzimtica del metabolisrno aerbico-;
5

En un segundo estadio aparece la rendinosis, que se caracteriza
por Ltn cambio degenerativo en la susrancia del tendn debido a
un fallo en la respuesta de curacin
18
. La teora ms aceptada so-
bre las lesiones tendinosas por sobreuso es que la incapacidad dd
tendn para resistir cargas reperitivas da lugar a la apa.:icin de mi-
crodesgarros. Esros cambios se observan con ms frecuencia en b
sustancia inrermedia del tendn. La configuracin espiroidea del
240
Tcndinopatio oqulea
rendn apoya la [eora de que se produce un cfccrn de ret0rci-
mienro que compromere la vascularizacin de: aqul, siendo lazo-
na cennal del tendn la ms proclive a la isqutmia
1
H
8
.
Microscpicameme se observan cambios denrro )'fuera del ren-
dn, aunque lo normal es que coexistan. En el incerior del rendn
se observa un gran aumento de la sustancia fundamemal y prdi-
da de la estructura del cendn
10
, aumenro asociado a rornra de los
enlaces de colgeno
6
. Las fibras de colgeno se vuelven finas y pier-
den su oriencacin espaciaF
1
-'; los rcnociros producen principal-
mente col;igeno cipo 111 con menor capacidad para resisrir cargas
que el colgeno tipo f2
9
. Por ocro b1do, el incremen[o de GAG en
la matriz reduce las propiedades rensiles del rendn '6. La vascula-
ridad aparece aumentada, pero los capi lares son finos v rorruosos,
con disposicin espacial alearoria, formando a nnulos de
90 con respecto a las fibras de_ parece que: su
al proceso reparador es escasa
4
'
7
q.
EXAMEN
El dolor es el snrnma cardinal de la ccndinopata del Aquiles y
la causa de que el pacieme solicite ayuda. No es raro que el orado
de dolor sea proporcional a la gravedad del problema. Se observa
el rea de dolor desde distintos planos y se rrara de descartar
0
consracar la presencia de factores predisponenres, como son rioi-
deces del trceps sural o de la articulacin del tobillo, as como ano-
malas. l;iomecn_icas, como son un calcfoco en varo 0 valgo. La
palpac1on es la_ piedra angular del examen y. segL.'1n Maffulli et ({/.,
ser sufic1enre obtener un dtagnsrico de ccrreza, ya qLte
nene aira proba?d1dad de presenrnr signos ecogr:-ificos e hisrn-
parolog1cos compatibles con una cendinopataH.
El examen fsico se desarrolla de la siguiente manera:
1. Observacin:
Decbito pmno.
Decbiw lareral.
241
TENDN: volorocion y 1rotomien10 ell fisioreropio
Bipedesracin.
Durance la marcha.
2. Movimientos acrivos:
Flexin dorsal y planrar.
3. Movimientos pasivos:
Flexin dorsal (fig. 8-5) y planrar.
Movilidad subascragalina.
Estado del trceps sural
4. Palpacin:
Unin miocendinosa.
Cuerpo del tendn (fig. 8-6) : cara anterior, cara lateral )'ca-
ra posteri or.
FIGURA 8-5. Flexin dorsal pasiva.
242
Tendi11opotio oqvleo
FIGURA 8-6. Palpacin del tendn.
Bursa y zona retrocalcnea.
0
Zonas de crepitacin.
Ndulos o defecros.
0
Eritema, re,1 de calor.
5. Valoracin funcional:
Puntillas (fig. 8-7).
Drop excntrico (ftg. 8-8).
Existen mltiples cues tionarios para valorar el grado de afecra-
cin clnica del tendn. En el tendn de Aquiles el ms conocido
es el VlSA-A, que divide la recogida de daros en rrcs campos: do-
lor, funcin y accividad
66
(flg. 8-9).
243

TENDN: valoracin y cra1omiento en {isioteropa
FIGURA 8-7. Puntillos .
FIGURA 8-8. Drop excntrico.
244
Tendinopocia aquilea
EN ESTE CUESTIONARIO, EL TERMINO DOLOR SE REFIERE ESPECFICAMENTE
A DOLOR EN LA REGIN DEL TENDN DE AQUILES
l. Durance cuntos minutos al levantarse por 13 ma.aiu presenca rigidez en la regin aqulea!
100 min O mio
8 9 10
PUNTOS
o
2. Una vez que lleva a cabo ciem actividad durante et dia. tiene dolor cuando estira el rendn de
Aquiles en el borde de un escaln! (con la rodilla extendida)
Dolor
fuerce,
intenso
'---'--- ! ...._ I ...._...._..__! . ..__I ..___._LI
) 10
Sin
dolor
PUNTOS
o
1 Tras caminar sobre terreno llano durante 30 minutos, t i ~ n dolor en las dos hom siguienm! (si ni
siquiera puede caminar en terreno llano durante 30 minutos a causa del dolor. marque O en esca
pregunta)
Dolor
n
'-
Sin
PUNTOS
fuerte,
dolor
incenso 10
o
4. Padece dolor al 11ajar escaleras a un paso normal!
Dolor
Sin
PUNTOS fuerte,
dolor
incenso
6 9 10
o
5. Tiene dolor durante o inmediatarnence despues de realiur 10 elevacione1 del caln con un solo pie
apoyado desde una superficie plana!
Dolor
fuerte,
intenso
ID
10
6. Cu neos saltos a una pierna puede dar sin dolor'
o
ITI 1 l
s 6 7 e 9 10
Sin
dolor
10
PUNTOS
o
PUNTOS
o
corainJ en p.ig. sig.
FIGURA 8-9. Cuestionario VISA-A. Tomado de: Robinson JM, Cook JL, Purdam,
Visemini PJ, Ross J. Maffuli N, Taumon JE, Khan, K. M. The VISA-ft.. questionnaire:
a valid and reliable index of the dinical severity of Achilles tedinopathy. Br J
Sports Med 2001 ; 35(5): 335-41.
245
TENDN: voloroci11 y tratomi en10 en fi sioterapia
7. Realiza actualmente algn deporte o actividad fisica!

o
Ninguno PUNTOS
(ntren1mfonto mod1!1udo - Competicin modificJd1
D
o
. . . eJ . al comicNO de los sintomas
Entrcmimiento completo - Compec1c1on a ruv m erior ,_ r -
10 O
Competicin un nivel igual o superior respecto al comienzo de los sintomis
8. Por favor. conteste A. B o C en cm pregunta.
- Si no tiene dolor al practicar depones que soliciten el tendn de Aquiles. responda a la pregunta
SA unicamente. d . A .
1
no le impide concluir
- Si tiene dolor al practicar depones que soliciten el ten on oe quo es. pero
la actividad, responda a la pregunta BB tinicamente. . .
- Si tiene dolor que le impide practicar deporccs que soliciten el tendon de Aquiles. responda a la
pregunta ac nicamente.
A. Si no tiene dolor al pmtim depones que soliciten el tendn de Aquiles. durante cuanto tiempo puede
entrenar o competir!
1-10 min 11-20 min 21-30 min > 30 min
o D
o
14
D D
11 11
PUNTOS
D
8. St uene dolor al pracucar depones que el cendon de Aquiles. pero no impide entrenar o competir,
durante cujnto tii;mpo pueoe hacerlo!
o
1-IOmin ll lOmin
11-30 min > JO min PUNTOS
D o
f
D
14
D D o
11 21
C. Si tiene dolor que le impide complmr IA sesin de entrena.miento en deportes que solici11n el cendn de
Aquiles. durAnte cuanto tiempo puede entrenar'
0
1-I Omin ll-10min
21-30 mn > 30 min PUNTOS
o o o o D D
14 11 21
PUNTUACIN TOTAL ( 1100)
FIGURA 8-9. Cuestionario VISA-A. Con1inuacin.
246
Tcndinopotio aquilea
DIAGNSTICO POR LA IMAGEN
La ecografa se ha utilizado desde hace tiempo con excelentes
resulrados para el estudio del tendn de Aquiles. Los hallazgos ms
caractersticos son la presencia de zonas hipoecoicas inrrarendino-
sas y zonas inAamatorias, lo que da una idea bastante exacra de la
localizacin y camao de la lesin; -
11
in
139 69
. Ohberg analiz 28
rendones con un ndulo doloroso a la palpacin y en codos ellos
encontr una gran zona de neovascularizacin, caracterizada por
un ensanchamiemo del rendn con ;-. reas hipoecoicas focales, que
no exisca en los rendones del gru'po de control
60
.
La otra fucnre utilizada es la resonancia magnrica (RM), que
cvidentcmence ofrece unas imgenes m;(s con trasrnd;:is y resolucio-
nes espaciales elevadas. La RM es especial mcnre ril para diferen-
ciar la presencia de adherencias pararen.dlnosas e inflamacin de la
rcndnosis degcneratlva verdadera (fig. 8- 10) y de los desgarros par-
FIGURA 8-1 O. Imagen por RM del tendn de Aquiles que muestra inflama-
cin y ndulo central.
2"17

TENDN: volorocin y 1ra1om1ento en fisioterapia
ciales5 1
5-
6
'. La capacidad de la RM para ofrecer tridi-
mensionales es una gran ventaja, siendo su elevado cosre el mayor
. .
mconvenienre .
SNTOMAS
Los snromas que acompafian a la rendinopata aqulea son los
ya descritos: inflamacin, dolor, induracin y en ocasiones pre-
sencia de ndulos )' crepiracin. Esrns sntomas aparecen por este
orden de manera secuencial, pudiendo estar preseme el complejo
sintomcic.:o de manera parcial o completa en funcin del escadio
evolucivo en d mo111enw de ser valorada !a lesin. La localizacin
de los sntomas c:s variable: en b unin miorendinosa. en el pro-
pio cuerpo del tendn -generalmente a 2-6 cm ele la insercin- o
en la insercin del rendn en el calcneo; en es[e lcimo caso no
es rara la presencia de apoflsitis .
Los pacientes refieren molestias o dolor en el tendn de Aqui-
les duranrc o al final de la actividad deponiva
19
il. Algunos refieren
dolor durancc bs actividades de la vida diaria como caminar o ba-
jar

(ver capculo 6). Es comn la presencia de dolor al
palpar la 7.ona media del cendn as como la presencia de ndu-
los<>. Limirncin del movimiento y el mbillo y debilidad del rr-
ceps sural son hallazgos rambin frecuemes
14
.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Diversas p:trnlogas localiwdas cerca del rendn de Aquiles pue-
den ser confundidas con lesiones del tendn o coexisrir con ellas .
Las ms Frecuemes son las siguie1ucs:
Bursiris reLrocaldnca, cuya causa suele ser la presin del zapa-
m sobre esa zona.
-.Tendinopata del ribial posterior.
0
Fasciris pbnrar.
248
1
1
Tendinopo1in aquilea
musculares inmediatamente superiores a la UMT
vcrrebral, especialmente de los niveles L4-L5 y LS-
TRATAMI ENTO
Fase aguda: tratamiento de la tendinopata aguda
El de las inflamaones agudas del rendn com-
pm;de un_ conJunro de tcnicas dirigidas a mejorar los sntomas
Esta por serie de estrncegias dirigidas a
el dolor, d1smmu1r la inflamKin wmc11t11 la fle 1 1 d f
. . . ' , , x1 )1 1 ac, corre-
gtr las '.nalal_meac1_ones. trabajar la debi lidad muscular Y susriruir
un equtpam1ento inadecuado (tabla 8-3). '
Tabla 8-3. Tratamiento de la tendinopatia aquilea.
Control de la inflamacin
y dolor
Local:
Criomasaje (20 minucos
despus del ejercicio)
Calentamiento prolongado.
Adaptacin de la mividad
fsica
AINE ( 1 semana)
Acondicionamiento del
compleja Aquiles-sural
Esciramiemo complejo
aquileosural
Tcabajar apoyo punca/c.aln
Ultrasonidos
Masaje criceps y elongacin
miofascial
Correccin de los factores
biomecnicos
Taloneras de descarga
Cambio de zapatillas
Disminucin de peso
Modificacin de la diera
Control neuromuscular de
tobillo y rodilla
. El rratamiemo _inicial pL1e:le ser reposo y c.:r ion::rapia; los AINE
ser prescmos _en la fase inicial aunque su eficacia es bas-
ev1d:n.te que si la valoracin se dctecca cual-
lle[ .rnomalia b1omeca111ca, el pruncr oaso sen( la corrcccio' :l
esra. r n e e
249
Fase crnica: indicaciones de tratamiento de la
tendinopata del Aquiles
1. Identificar y corregir los factores predisponentes
a. Correccin de la pronacin excesiva mediante la
utilizacin de ortesis
b. Movilizacin de los tejidos blandos
El objetivo de este r.rabajo es influir sobre las propiedades me-
dnicas del tejido cicarricial. Elasrificar la musculatura de la pan-
torrilla mediante un programa de: (i) esciramientos, (ii) masaje y
(iii) esriramienro miofascial sostenido.
(i) Estiram.ientos. Se trabajar tanto los gemelos como el sleo
usando para ello la pared o bien una tabla con 20 de inclina-
cin (figs. 8-1 l y 8-12) .
(ii) J\1rtsaje descontracturnnte del trceps sural, comenzando con ro-
zamienros profundos de incensidad creciente, siempre de dis-
tal a proximal.
(iii) Estimmiento miofrzscial. Si la rigidez de la masa muscular es im-
portan ce, colocaremos al paciencc en prono, con el pie fera de
la mesa; con una mano rraccionando del amepi aplicaremos
cierto grado de estiramienm sobre el complejo calcneo-aqu-
leo-sural. logrando un grado de rensin miofascial que ser
maneen ido, mientras que con el antebrazo contralareral aplica-
rnos una presin desliza.me en sentido ascendente (fig. 8-l3).
El paciente debe portar copas de taln durancc la deambulan
para relajar todo el complejo aquileosural. Esros dispositivos se em-
plearn siempre con cadcter bilateral con el fin de evitar disme-
tras arciflciab y sus consecuencias mecnicas clerivadas
51
. Si fue-
se necesario obrencr un grado de relajacin impornrnre, cabe
recurrir a la aplican de vendajes funcionales.
En ltimo lugar se puede obtener relajacin del gastrocnemio
aplicando corriemcs de baja frecuencia, entre 1 O y 20 Hz duranre
15-20 minuros.
250
Tendinopatio aquilea
FIGURA 8-1 l. Est iramiento
de los gemelos.
FIGURA 8-12. Estiramiento
del sleo.
miofascial del trceps sural.
c. Ganar amplitud del movimiento mediante la movilizacin
articular
especfica del complejo trceps sural-Aquiles se
consigue aplicando cierto grado de tensin a los tejidos mediante
251

..

TENDN: valoracin y crotamiento ell fisioterapia
la movilizacin articubr y risular acriva y pasiva. El objerivo rera-
purico de esrc rrabajo se centra durante la fase aguda posdesional
en acruar sobre las propiedades mecnicas del tejido de nueva for-
macin, influyendo en la snresis de la susrancia fundamental. Lo
m<is frecuenre es que el tendn se encuentre en la fase crnica de
remodelacin, en la que los picos de produccin de colgeno han
quedado atrs; en este caso la intencin teraputica es afectar la res-
puesra mecnica de los tejidos a la carga medianre la alteracin de
la indolencia del complejo trceps sural-Aquiles
14
. Se puede iniciar
el trabajo con el siguiente esquema:
Movilizacin pasiva del tendn, lo que inicia el rrabajo pasivo en
descarga. Se emplea preferencemenre el cizallarnienco sobre el
cuerpo del rendn con ambos pulgares, que se enfrentan y se
desplaan en sentidos opuesms, uno bajo el orro {fig. 8-14) .
FIGURA 8-14. Movilizacin pasiva del tendn.
252
r
Tcndinopotio oq11ileo
J'vf ovifiz1zcin activa dinmica sin carga. Puede efectuarse con el
sujero en prono, empicando bandas de goma. Se trata de un tra-
bajo isomcrico, concnrrico y excnrrico .
Moviliwcin pasiva subastragalinn (fig. 8-15) .
FIGURA 8-15. Movilizacin pasivo subostragalina .
l. Masaje
- f.!ln.sajc transverso profundo {MTP) con friccin no demasiado
impemosa sobre la zona dolorosa, especialrnenre si se aprecian
ndulos. Norris sosriene que el propsiro de esrc masaje es au-
menrar la hiperemia local, mie11crns que orros aurores afirman
la incencin es reagudizar el proceso inflamatorio"
3
. Este tipo de
masaje se emplead nicameme en los primeros das de rrcua-
micnro y durame no ms de 2-3 sesiones. Al rrrni no de stas
se aplicad c1lor profundo. El rendn debe ser es rirado sin do-
lor durante l O minurns anres del masafen .
253
TENDN: valoracin y uawmienco en fisioterapia
Gehlsen et al han desarrollado un nuevo mrodo denominado
Terapia aumentada de movilizacin de los tejidos blandos con exce-
lemes resultados en el rraramienm de la rendinopara crnica. El
fundamenco de la tcnica reside en una mayor proliferacin de fi-
broblasros en respuesta a la aplicacin conrrolada de microtrau-
matismos a incensidades elevadas.1
1

Masaje especfico sobre las bandas de contractura que a menudo
se localizan en la zona lareral del gemelo externo y zona medial
del gemelo interno.
3. Electrot erapia
El uso de la electroterapia ha sido difundido como parte del rra-
camienro de las cendinoparas de Aquiles. As se puede enconrrar
en la lircratura indicaciones de aplicacin de lser, estimulacin
elctrica o ultrasonidos con buenos resulcados, pero no existen es-
tudios clnicos comrolados que confirmen los efectos y doten a di-
chas modalidades de evidencia ciemfica
4

Los ultrasonidos (US) tienen su indicacin concreta en la fase
proliferariva debido a su capacidad para estimular la sntesis del
colgeno en el perodo de proliferacin celular rpida
36
. Enwe-
meka et al., en esrudios sobre conejos, hallaron un incremento
significativo de la fuerza tensl y la capacidad de absorcin de ener-
ua de los tendones de Aquiles despus de 9 aplicaciones de 5 mi-
.
nucos de duracin con un:1 frecuencia de 1 MHz y una mten-
sidad media espacial de 1 W/cm
2 25
o 0, 5 W/cm
2 26
, lo que podra
justificar el empleo de b ulrrasonoterapia en las fases iniciales de
la curacin
1
En es re semido, da Cunha et aL., en un experimen-
to real izado sobre rendones de ra(a Wistar so mecidos a tenocom a,
obruviernn mejores resul rados con los US en modo pulsado du-
rante la fase inicial del proceso reparador, mejora que se tradujo
por una mejor organizacin y agregacin de los fascculos de co-
lgeno2J . Una dosimetra lgica durance el perodo no agudo se-
ra una emisin cominua con una inrensidad de 1,5 W/crn
2
por
espacio de 7 minutos.
254
Teridinopotio aquilea
Las corriemes de baja frecuencia, enrre 5 y l O Hz, aplicadas du-
rante 15-20 minutos pueden ser utilizadas para relajar el gasrroc-
nem10.
4. Programa de ejercicios excntricos
Seguimos el programa descriro en el captulo 7:
(i) El calentamiento puede consistir en ejercicio moderado como
minisemadillas, empujar la pared con el amepi, biciclera, ere.
(ii) Estiramientos del trceps sural, trabajando de manera inde-
pendienre los gemelos y el sleo, es decir, con la rodilla en ex-
rensin y flexin respecrivamente. Al menos 1 O repeticiones
de cada ejercicio manceniendo 15 segundos cada vez.
(iii ) Trabajo excntrico. Cuarro seri es de l O repericiones de traba-
jo excntri co. Se rcalil,a al borde de un escaln, dejando caer
d caln hacia el suelo de forma lenta. La progresin tiene lu-
gar a partir de un aumento de la velocidad del movim ienro y/o
de la carga. El programa procede de la siguienre forma:
1. El peso es soportado equirativamenre por ambos pies
- len ro/rpido .
2. Aumemar la carga sobre la pierna sincomfoca
-lenro/dpido.
3. Cargar solo la pierna sinrom:rica
-len ro/rpido.
4. Aumencar la velocidad de cada del caln
- len ro/ d pido.
5. t\iadir peso sobre los hombros
d pido.
La gravedad de los sntomas i11iciales derermina In carga a apli -
car inicial menre. La indicacin para aumentar la carga es la au-
sencia de dolor al final de las repericiones, aunque AJfredson et r.tl.,
en un estudio sobre 15 pacienrcs, obtuvieron buenos resultados
empleando cargas airas y rrabajando sin el lmire del dolor
1
Por
255

..

TENDN: valoracin y uaco111ienco en fisioterapia
ejemplo, un arieta en el que los snromas esdn presenres durante
cualquier actividad, como es correr en rerreno llano, y que experi-
menta dolor cuando se deja caer sobre el borde del escaln, debe
comenzar a baja velocidad, soporrando linicamenre su peso cor-
poral con ambos pies. Un arieta que experimenta dolor slo du-
rante ejercicio extremo, como esprincar en pendiente, puede co-
menzar el programa con apoyo unipodal y peso adicional sobre los
hombros. Generalmence, aadir el 10% del peso corporal es un
punco de arranque apropiado para esra fase del programa, aunque
esra norma puede ser adaptada a cada caso particular.
El resumen de la progresin se ofrece en la tabla 8-4 .
El hecho es que existen va ri aciones segn los individuos, ya
que cada arlern tiene sus propios peso y talla, y la gravedad de los
sntomas es igualmenrc individual. Recomendamos, por ranro,
que el programa sea guiado por el aumenro del malestar experi -
mentado por el paciente. El males ca r ha de aparecer en la ltlti m:t
seri e de 1 O repeticiones, pero ese dolor no debe esrar preseme
continuamente ni su inrcnsidad ser exrrema. Especial atencin se
requiere con los atletas que ignoran el dolor. El dolor es un se-
m:foro que nos avisa de un peligro inminente. Por ramo, el arie-
ta debe rrabajar hasta que se encienda el color fo1bar, sin alcan-
zar el rojo, que represenca el dolor nero, pero rampoco quedando
denrro del color verde, zona de seguridad total donde no tiene
lugar la progresin; si se ignora el dolor, la lesin puede ocurrir
nuevamenre. La progresin se detiene hasta que el malestar de-
saparece o es mnimo.
J\ menudo los cambios en los snrornas son mnimos durarue
las primeras dos o rrcs !iem<rnas del programa. Efectivamente, los
paciemes pueden experimcncar un ligero aumento del dolor du-
ranre b actividad fs ica. Esto, aunque normal, puede llegar a ser
basunrc descorazonador para el adern, quien, pese a ello, debe con-
tinuar con el programa.
Angermann y Hovgaard aplicaron un protocolo excntrico
con ligeras variaciones sobre el programa ameriormentc expues-
to sobre 22 pacientes con tendinopata aqulca crnica con ex-
celentes resulrndos, mejores en rodo caso que los de un grupo
256
. ~ '
Tendinoparia aq11ilca
TABLA 8-4. Programa excntrico para la tendinopata de Aquiles. Madi(tca-
do de: Stanish WD. Curwin Sl. Mandell S. Tendinitis: its et.iology and treatment
lexington: Collamore Press; 1984.
Semanas Das Ejercicio
Nivel de actividad
1-3
3.5
6-7
2 l-3
3-5
6-7
3 1-3
3-5
6-7
4 1-3
3-5
6-7
5 1-3
3-5
6-7
Cada lenta, carga bilateral
Velocidad moderada, carga bilateral
Velocidad rpida. carga bilateral
Lenta, aumentando carga pierna
sinwrntica
Moderada, incrementa carga
Rpida, incrementa carga
Lenta, carga sobre la pierna sintomtica
Moderada. carga sobre la pierna
sintomtica
Rpida, carga sobre la pierna sintomtica
Lenta, + 10% peso corporal
Moderada; misma carga
Rpida; misma carga
Lentamente, + 10% corporal
+ 2.5-5 kg
Velocidad moderada
Velocidad rpida
257
No puede participar
No puede participar
Dolor cuando desciende
rpidamente; parricipacin
deportiva limitada
Dolor duranre una
actividad violenta
Rara aparicin de dolor
TENDN: valoracin y tratamiento en isioterapia
control que fue rrarado con idnricas medidas rerapuricas salvo
el programa excnrrico
1
. El seguimiento llevado a
bo por Ohberg et al. sobre 26 rendones de 25 someti-
dos a 12 semanas de rrabajo excntrico revel que dicho encre-
namienro disminuye el grosor del cendn y normaliza su
escrucrura, y que, si persisten anomalas esrructurales, estarn
. d ' 61 u .
asociadas con el dolor residual en el ten on . n estu 10 previo
demostr mediancc Dopplcr a color que la neovasculariz.acn
que acompaa a la lesin tiende igualmente a desaparecer con es-
te tipo de tratamienro
59
.
La pregunta ms frewen re durante este perodo es: cundo de-
ben desaparecer los sntomm? Esto depende de la gravedad de los sn-
tomas al inicio del programa. En un aclera que experimenta dolor
slo con el mximo esfuerzo los snmmas deben desaparecer du-
rante las primeras seis sen1anas
19 70
Cuando los sntomas sean ms
graves, la mejora ser ms cosrnsa. . _
Para Maffulli y Kader, en general es ms conveniente ensenar a
los paciemes a convivir con y a comrolar sus sntomas que
le promesas que terapuricamenre rnl vex nunca se cumplan)-.
BIBLIOGRAFA
l. Alfrcdson H, Pierib T, Jonsson P, Lorenr-.wn R. Heavy-load ecccn-
rric calf musclc rraining for che rrearmenr of chronic Achilles cendi-
nosis. Am J Spom Med 1998; 26(3):360-6.
2. Alfredson H, Thorsen K, Lorenrwn R. In siru microdialysis in ren-
dan rissm:: high lcvels of gluramate, bue nor prosrnglandin E2 in ch-
ronic Ad1i llcs ccndon pain. Knee Surg Sports Traurnatol Arduosc
l 999; 7(6):378-81.
3. Allenmark C. I'<mial Achillcs tendon cears. Clin Sporn Med 1992;
11 (4):759-69.
4. Angermann P, Hovgaard D. Chronic Achilles tcndinopachy in at h-
lccic individuals: rcsulcs of nonsurgical uearmem. Foor Ankle !ne
1999; 20(5):304-6.
). J\stro111 M, Gcnrz CF, Nilsson P, Rausing A, Sjoberg S, Wesdin N.
lmaging in chronic achillcs rcndinoparhy: a comparison of ulrraso-
258
Tendinopacio aquilea
n?graph.y, magnetic resonance imaging and surgical findings in 27
hisrolog1cally verified cases. Skelecal Radio! 1996; 25(7):615-20.
6. Asrr?m M, A. Chronic Achilles rendinoparhy. A survey of
surg1cal and h1smparhologic findings. Clin Orrhop 1995; (316):
151 -64.
7. Bagnolcsi P, Cilo[[i A, Lencioni R, Campassi C, Tcssa C, Barcoloz-
zi C. [The Achilles rendon: echogtaphy at differcnr frequencies.
Cornparacive srudy]. Radio! Med (Torino) 1993; 85(6):741-7.
8. Barf:red T. Kinesiological commenrs on subcurancous ruprnres of che
Ach11les rendon. Acta Orthop Scand 1971; 42(5):397-405.
9. Barfred T Achil!cs rendon Aeciology and pathogcnesis of
subcurane?us ruprnre asscssed 011 rhe basis of che lirerature and rup-
ture expenmcnrs on raes. Acta Orthop Scand Suppl 1973; 3- 126.
l O. Benazzo F, Maffulli N. An operacive approach ro Achilb rendino-
pathy. Sports Med Archrosc Rev 2000; 8:96-1O1.
11. Blanlmein A, Cohcn I, Diamanr Lec al. Achilles renda n pain and
relarcd parhologics: diagnosis by ultrasonography. Isr Med Assoc J
2001; 3(8):575-8.
12. Blei CL, Nirschl RP, Grane EG. Achilles rendon: US diaanosis of
parhologic condirions. Work in progress. Radiology 159(3):
765-7.
13. Carr AJ, Norris SH. The blood supply of rhc calcaneal rendon. J Bo-
nc Joim Surg Br 1989; 71(1):100-1.
14. Chandnani VP, Bradley YC. Achilles rcndon and misccllaneous ren-
don lesions. Mago Reson Imaging Clin N Am 1994; 2(1):89-96.
15. Chanussot JC , Danowski RG. Rducarion en rr:n11natologie du
sporr. Membre infrieur er rachis. Pars: Masson; 1997.
16. Chao \Y/, Deland JT, Bares JE, Kcnneally SM. Achillcs rendan inscr-
tion: an in vi rro anaromic study. Foot Anide lnr 1997; 18(2):81-4.
17. Clain MR, Baxrer DE. Achilles rcndiniris. Poor Anl<le 1992;
13(8):482-7.
18. Clancy WG. Tendon trauma and ovcrusc in juri<:s. In: Leadberrcr
W13, Buckwarer JA, Gordon SI. Spom-induced inlammarion. Parle
Ridgc: AAOS; 1991.
19. Clemcnr DB, T1l!nton JE, Smarr GW. Achilles tcndiniris and peri-
cendinis: etiology and rrearmenr. Am .J Sporcs Med 1984;
12(3): 179-84.
20. Cook], Khan K, Purdam C. Achilles tcnclinoparhy. Man Ther 2002;
7(3): 12 l.
259

TENDN: valoracin y cralamcnLO en (isio1erapio
21. Cook JL, Purdam CR. Rehabilirarion oflower limb rendinopachics .
Clin Sporcs Med 2003; 22(4):777-89.
22. Couch JH. The cendon of Achilb. Crn tv{ed Assoc 1936; 34:688.
23. da Cunha A, Parizorro NA, Vida! Bde C. The effecr of rherapeutic
ulcrasound on repair of rhc :i.chilles rendon (rendo calcaneus) of rhe
rae. Ulcrasound Med Biol 2001; 27(12): 1691-6.
24. De Maio M, Paine R. Orcz DJ. Achillcs rendiniris. Orrhopaedics
1995; 18:195-204 .
25. Enwemeka CS. Thc cfTccrs of rherapemic ulrrasound on rcndon he-
aling. A biomech;rnical srudv. Am J Phys Med Rehabil 1989;
68(6):283-7 .
26. Enwcmeka CS, Rodrguez O. Mcndosa S. The biomechani cal cf-
feccs oC low-inrensirr ulnasound on hcaling tendons. Ulrra.sound
Med Biol 1990; 16(8):801-7.
27. Fcrnanclct.-Palazzi F, Rivas S. Mujict P /\chilles tendi nitis in ballet
dancers. Clin Orrhop 1990; (257):257-61.
28. Frank CB. Haart DA. Cellular response rn loacling. In: Leadberrer
\'(18, Buckwarer JA. Gordon SI. Sporrs-inc\uced inflammarion. Park
R.idge: AAOS; 1990. . .
29. Fyfe !, Sranish WD. The use of ecccncric rrai ning and merch1ng 111
che creaunenr and prevention of rendon injuries. Clin Sporrs ivfcd
1992: l 1(3):601-24.
30. Galloway MT, Jokl Dayron OW. Achllcs tendon overusc injuries .
Clin Sporrs Med 1992; 11(4):771 -82. .
3 l. Gehlst::n GM, Ganion LR. Hcltsr R. Fibroblasr responses ro vana-
rion in sofr cissuc mobilizarion pressurc. Ivlcd Sci Spom Exerc 1999;
31(4):531-5 .
32. Goodwn DW. lmagng oF rhe Achilles' rendon. Foor Anide Clin
2000; 5(1): 135-48. .
33. Gross M. Chronic cendiniris: Parhomccliani cs of injury, facrors at-
fecring che healing response, and rrcaunent. J Orrhop Phys Thcr
1992; 16(6):248-61.
34. lunrer DG, Spriggs J. lnvesrigacion inro che relarionship bel'ween
the passive flexibili ry and acrive sriffncss of rhe :rnl<le_ plantar-flexor
muscles. Cl in Biomech (Brisco!. Avo11) 2000; l ) (8):600-G .
35. Ippoli to E. Posracchini F. Anammia. [n:_Pcru?i': l., Pos_racchini F. lp-
poliro R. I tendini, biologa, pt0logia, clin1ca. M1b11: Masson;
1985 .
260
Ter1dinopa1ia aquilea
36. Schwai_te JA, Srarcher I3C. Effccr of ulrrasound rherapy
011 me repa1r of Ach11les rcndon injuries in r.ltS. Mcd Sci Sporrs Exerc
1991; 23(2}:l71 -6 .
37. James SL. Bares BT, Osrernig LR. Injuries ro runncrs. Am J Sporrs
fvled 1978; 6(2):40-50.
38. Jarvinen M. Epidemiology of tcndon injuries in sporrs. Clin Spons
Med 1992; 11 (3):493-504 .
39. Kainberger FM, Engel A, Barren P, Huebsch Ncuhold A, Salo-
monowirz E. lnjury of rhe Achilles rendon: diagnosis wirh sono-
graphy. AJR Am J Roenrgenol 1990; l 55(5): 1031-G.
40. Kannus P. Eriology and parhophysiology of chronic rcndon disor-
ders in spom. Scand J Med Sci Sports 1997; 7(2) :78-85 .
41. Kaufrnan KR, Brodine SI<. Shaffer RA, Johnson CW. Culliso11 TR.
The effccr of foor strucrme a11d rnngc of mori o11 on musculoskdc-
ral overuse injuries. Am .1 Spons iYled 1999; 27(5):585-93 .
42. Khan KM, Cook JL, Taunron JE, Bonar E Overuse rendi nosis, not
rendinitis. Parr 1: A nt:w paradigm for a difflculr cl inical problcm.
Phys Sporrsmed 2000; 28(5):38-48 .
43. Komi PV, Fukashi ro S, Jarvinc:n M. Biomechanical loading of /\chi-
lles rendan during norrn:-il locomorion. Clin Sports lv!cd 1992;
11 (3):521-31.
44. Komi PV, Saloncn M, Jarvi11en M, Kokko O. In \'ivo regisrrarion of
Achilles rendon forces in man. f. Merhodological [ne
J Sports Med 1987; 8 (Suppl 1 ):3-8.
45. Kraushaar BS, Nirschl Tendinosis of che elbow (cennis elbow).
Clnica! fearnres and findings of hisrological. immunoJ1isrochemi-
cal, and electron microscopy srudies. J Bonc Joint Surg Am 1999;
81 (2):259-78 .
46. Kvisr M. Achilles tendon injuries in arhleres. Sporrs 1994;
18(3): 173-20 l.
47. Jozsa L, Jarvi nen MJ, Kvist H. Chronic paraccno-
111 us 111 arhleres: a histological and hist:ochcmical srudv. Parholcwv
(Phi la) 1987; 19(1):1-l l. . "''
48. Lagergren C. Lindholm A. Vascular disrriburion in che Achi lles ren-
don; ln angiographic and microangiographic srudy. Acra Ch ir Scand
1959; 116(5-6) :491-5.
49. J. Orava S, Karpakb J, 'fabla T. Overuse injuries of rhe
Achtlles rendon. Ann Chir Gy11;1ccol 1991; 80(2):202-7 .
261
TENDN: volorocin y crntomienro en fisioterapia
50. Ljungqvisc R. Subcurancous parcial rupture of che Achilles ccn<lon.
Acca Orchop Scand 1967: Suppl l l 3: 1-82.
51. Lowdon A, Bader DL, Mowac AG. The effecr of heel pads on rhc
creacmenr of /\chilles ccndinicis: a doubk blind erial. Am J Sporrs
Mt:d 1984; 12(6):431-5.
52. Maffulli N, Kader D. Tendinopad1y ofrendo achillis. J Bone Joinr
Surg Br 2002; 84(1):1-8. . .
53. Maffulli N, Kenward MG, Tesra V, Capasso G, Regme R, K1ng JB.
Clinical diagnosis of Achilles rendinopathy wicb ccndinosis. Cli n J
Sport Med 2003; . . .
54. Maffulli N, Khan KM, Puddu G. Overuse cendon condmons: rnnc
to changc a confusing terminology. 1
55. McCror)' JL, Marrin DF, Lowcry RB ce al. Enolog1c facrors assoc1a-
ted wich Achil ks rendi nicis in runncrs. fv1ed Sci Sports Exerc 1999;
31(10):1374-81.
56. Movn T, Cad A, Rei nholr FP, Rolf C. Tendon pachology in long-
sranding achi llodynia. Biopsy findings in 40 parienrs. Acta Orrhop
Scand l 997; 68(2): 170-5.
57. Movin T, Kristoffcrscn-Wibcrg M, Rolf C, Aspelin P. MR imaging
in chronic Achillcs cendon disorder. Acta Radio! l 998; 39(2): 126-
32.
58. Nclcn G, Marrens M. Burssens A. Surgical rrcarmenc of chronic
Achillcs rendiniris. Am J Sporcs Med 1989; 17(6):754-9.
59. Ohberg L, Alfrcdson H. Effecrs on .bchind .che
good resulrs wich cccenrric rraining in chromc rn1d-pomon Ach1lles
cendinosis? Knee Surg Sporrs Traumarol Arrhrosc 2004; 12(5):465-
70.
60. Ohbcrg L. Lorcnrzon R. Alfredson H. Neovascularisacion in Achi-
llcs tendons wich painful tendinosis bur not in normal rcndons: an
ulcrasonographic invcsti gari on. Knec Surg Sporrs Traumarol Arch-
rosc 2001 ; 9(4):233-8.
61. Ohberg L, Lorem2.0n R, Alfredson H. Eccenrric rraining in patients
wirh chronic Achillr.:s tendinosis: normalised rcndon srrucrure and
decrcasc<l thickncss ar follow up. Br J Sporrs Med 2004; 38( 1 ):8-
1 1.
62. Paavola M, l<:1.11n us P, Jarvinen TA, Khan K, Jozsa L, Jarvincn M.
Achilles rcndinoparh};: J Bone Joim Surg Am 2002; 84(11):2062-
76.
262
Tendinopocia aquilea
63. Prenrice W Therapeuric rnodalitics in spom medicine. Sr. louis:
Mosby-Year book, Inc; 1994.
64. Puddu G, Ippoliro E, Postacchini E A classiflcacion of Achilles ren-
dan disease. Am J Sports Med 1976; 4(4): 145-50.
65. Quinn SF, Murray WT, Clark RA, Cochran CE Achillcs rendan:
MR irnaging ar 1.5 T. Radiology 1987; 164(3):767-70.
66. Robinson J M, Cook JL, Purdam C et al. The VISA-A quesrionnai-
re: a valid and rel iable index of thc clnica! sevcrity of Achilles ren-
dinopachy. Br J Sporrs Med 200 l; 35(5):335-41.
67. Movi.n T Etiology, hisroparhology. and ourcomc of surgery
tn ach11lodynia. Foot Anldc Int 1997; l 8(9):565-9.
68. Schissel DJ, Elston DM. Achilles tendon nodule: inflammarion,
rupture or rumor? Phys Sportsmed 1998; 26(5):59-62.
6'9. Sell S, Schulz. R, Balenrsiefen M, Weber H. Kusswerrcr W Lesions
or the Achilles rendon. A sonographic, biomcchanical and hisrolo-
gical study. Arch Ort hop-frauma Surg 1996; l 15( 1):28-32.
70. Silbcrnagel KG, Thomee R, Thomec Karlsson J. Eccemric over-
load craining for parienrs wirh chronic rcndon pain-a ran-
domised concrolled srudy with rcliabilicv resrino of rhe evaluarion
, !:>
methods. Scand J Mcd Sci Sporrs 2001; l 1(4):197-206.
7l. Smarr GW, Taunron JE, Clemcnr DB. Achillcs rendon disorders in
runners- a review. Med Sci Sporrs Excrc 1980; 12(4):231-43.
72. Srnnish WD, Curwin SL, Mandcll S. Tcndinicis: its criology and rre-
arment. I..cxingron: Collamore Prcss; 1984.
73. Stover SA, Roush MB, Sevicr TL, Miller KW, Wilson JK. Aug-
mcnted soft rissue mobilization in che trcattnl!nc of chronic Achillcs
rendoni tis: A case srudy. J Onhop Sporrs Thcr J 998; 27( 1):80-1.
74. C. Maffulli N, Ewen SW. Ruprnrcd Achilies cendons are sig-
rnflcanrly more degenerared rhan rendi 11 oparhic rendons. Med Sci
Spons E.xcrc 2001; 33(12): 198.1-90.
75. DJ, Rensrrom PA, O'Bricn M. Thc aging rendon. Scand .J Med
Sc1 Sporrs 1997; 7(2):72-7.
263

1
1
1 .
Tendin'opata
rotuliana
(rodilla del
saltador)
Tendinopo1io rotuliano (rodilla del sol!odor)
INTRODUCCIN
La rendinopara roruliana es un claro ejemplo de rendinopara
por traccin. La rodilla del saltador alude al trmino acuado por
Blazina en 1973 para referirse a las tendinoparas cuadricipitales
7
y ampliado ms rarde por Ferretti <ll incluir las rendinoparas de
insercin - realmente son encesiris- del rendn romliano en el tu-
brculo ribial
18 39
. El sndrome se caracteriza por dolor en la zona
anterior de la rodilla que aumenra con la presin sobre el rendn
rotuliano, cerca de su insercin en la rrula;. El rrmino rodil/tl
deL saltador debe su apari n a la elevada frecuencia con que es-
ta parotoga se da en atletas que incl uyen el salto como parre in-
dispensable y cominuada de su acrividad <.kportiva. Durance el
salro se somete el tendn rotuliano a tremendas Fuerzas, pues es
un movimiento explosivo
7
Cada sal ro supone una enorme so-
licitacin de los msculos extensores de la rodi lla sobre dicho ren-
dn. Sin embargo, las fuerzas alcanzadas duranre la roma de tie-
rra son mucho mayores que las generadas para conseguir el sal ro.
Aproximadamente el 60% de la fuerza de traccin debida a la to-
ma de rierra es absorbida por la UOT a nivel del polo inferior de
la rrula
3
.
Existen cuatro posibles lugares de localizacin de la rendinopa-
ra rotuliana, que guardan relacin con el lugar de insercin del
rendn cuadricipiral o del rendn romliano: 1) polo inferior de la
rrula; 2) tuberosidad tibia! anterior; 3) insercin del rendn cua-
dricipiral en el polo superior de la rtula, y 4) cuerpo del tendn
roculiano. El asenramienlO de la lesin en los accidemes anatmi-
cos referidos se corresponde frecuen remen re con una edad espec-
fica. As pues, la primera y la cuarra acon rece n en personas de me-
nos de 3 5 ai.os , la segunda se d ;1 en n ii.os o adolcscen res - no existe
consolidacin sea- y la tercera en personas de ms de 40 aos,
aunque es mucho menos recuc.: ntc.
En los individuos esqudricarncnre inmaduros las rcndinopat-
as a nivel romliano presenrarse en form:t de apofisitis.>7, bien
en la tuberosidad ti bia] anterior -nii.os con edad comprendida en-
tre 14 )' 15 ;:i os }' nifias con edad comprendida encre 13 }' 14 aos- ,
267

TENDN: v<1loraci11 y tratamiento en fisioterapia
FIGURA 9-1. Imagen
radiol6gca de la en-
fermedad de Osgood-
Schlatter.
FIGURA 9-2. Imagen
radiolgica de la en-
fermedad de Sinding-
Larsen-Johansson .
ANATOMA
donde recibe el nombre de enfermedad de
Osgoocl-Sch
.s
57
(fig. 9-1), bien en el
polo inferior de la rmla - jvenes de 9 a 12
aos- , donde es conocida como lesin de
Sinding-Larsen-Johansson
1550
(fig. 9-2). En
ambos casos es frecuenre enconrrar un cre-
cimienro seo importance en la zona de
rraccin y una debilidad muscular rel ariva
18
.
Consideramos como verdadera rendi-
nopara romliana b que asienta en el polo
inferior de la rrnla. Es el lugar ms co111L1n
de localizacin de rendinopatas en indivi-
duos esqLtclricamente maduros, ms con-
crcrnmenre entre la adolescencia y los 40
<t 1os, aproximadamente. De hecho, el 80%
ele las rendinoparas en este grupo de indi-
viduos se localizan en este lugar.
La lesin se presenta habicualmenre co-
mo una rendinosis del rendn rornliano,
que se localiza normalmcme en las fibras
medias )' posteriores del rendn, cerca de
su insercin. Existen dos razones para que
b lesin tendinosa asienre en esms lugares:
primera, las fibras cercanas al centro del
rendn son menos elsticas; segunda, la ri-
gidez de las fibras riene lugar sobre rodo
con la rodilla flexionada y, de manera es-
pecial, cuando el <ngulo es agudo, se foc:1-
liza cerca del cenrro del rendn'
10

La cara anterior de la rodil la est anatmicamente disead<t en
funcin de la rrula. La rtula es un gran hueso ses:1111oideo cuya
principal Funcin es servir de palanca al cu;idriceps para rnulripli-
268
Tendiriopotio rotuliano (rodillo del salcodorJ
car su fuerza. El rendn roculiano se origina en el polo inferior de
la rwla y se inserta en el cubrculo preespinal de la ribia.
La irrigacin del rendn rornliano proviene de las arrerias ge-
niculadas - nfcromedial, inferolareral, superolarcral- y la arteria ti-
bia! anterior recurreme, ramas todas ellas de las arrerias femoral y
poplrea
11
Su inervacin depende de pequeos ramos terminales
del nervio c;ico, especialmeme el nervio poplteo.
El rendn roculiano presenta en condiciones normales un color
anacarado y solamente en situaciones paroloicas riene un color
. o
arnari !lo-marrn.
Como elementos enc;,irgados minimizar la friccin de los ten-
dones sobre las sLtperficies seas de la rodill a se distinguen dos bur-
sas: suprarroruliana e i nfrarroruliana pro fonda, bajo los tendones
cuadricipiral y rowliano, respecrivamenrc; este tlrimo posee, a su
ve?., una bursa ms anterior denominada infrarroruliana superficial
(flg. 9-3).
FIGURA 9-3. (A) Vista anterior de la rodllla. (B) Corte lateral de la rodilla .
lnmediawmente por debajo del tendn se encuentro lo olmol!odi/la graso, o grasa de
Hoffa, cuya funcin es evitar el roce del tendn contra las estructuras seas subya-
centes. La almoliadilla grasa se irrita con facilidad, lo que produce un dolor imporran-
te. A veces lo graso de Ho((a se ad/Jiere o lo coro posterior del tendn rotuliano. por
lo que se hace necesario un diagnstico di(erencial preciso.
269
TENDN: valoracin y tratamienro en fisiote rapia
BIOMECNICA
El rendn rornliano es el l[imo eslabn de la cadena extenso-
ra de la rodilla, la cual se inicia en el cudriceps, contina con el
tendn cuadricipiral, atraviesa la rrnla - que acta de polea para
multiplicar la capacidad del cudriceps- y concluye en el tendn
rotuliano, quien, en ltima insrancia, rracciona de la tibia a partir
de la fuerza generada en el cudriceps. Por ello, a cada concraccin
del cudriceps se produce extensin de la rodilla, al ciernpo que su-
cede una mnima rraslacin tibia! amerior (ftg. 9-4).
FIGURA 9-4. Esquema que representa la conse cucin del momento de fuer-
z.a. Fwt es el peso del cuerpo, r es el momento de extensin de la pierna; (es lo lon-
giwd efectivo del fmur medido desde la rodilla hasta lo interseccin con la lnea ver-
tical que representa el centro de gravedad; t es la distancio desde lo rodilla al punto
donde el pie contacta con el suelo; ex y B corresponden a los ngulos femoral y tibio/.
La resultante es una fuerza, PF)R, que aumenta conforme aumento la nexin de lo ro-
dilla. Tomado de: Aglietti P. Menchetc PPM. Biomechanics of the patell ofemoral
joint. En:The parella. Scuderi G. NewYork: Springer-Yerlag; 1995.
270
Tendinopotio rowliono (rodilla del sallador}
Cada comraccin del cudriceps supone una simacin de estrs
para el tendn rotuliano. Como se ha citado anteriormenre, la ten-
dinosis rornliana asienta preferenremence en la unin osreo[endi-
nosa a .del poi? inferior de la rrula
10 18
y es infrecuence que
la causa tn!Ctal de dicha rendinosis sea un mecanismo traumtico.
El dolor se localiza casi siempre en la punta inferior de la rtula
debido a los microdesgarros localizados en este lugar, aunque lti-
mamente algunos autores apunran como posible causa del proble-
ma un pdlizcamiento de la grasa amarilla subyacente debido a un
polo inferior"de la rtula prominence3D
6
.
El recro anrerior es un msculo biarcicular que acta sobre la
cadera )' la rodilla. Algunos autores lo apuntan como posible caLt-
sa de las lesiones por sobreuso del tendn rotuliano, ya que las rcn-
dinopatas son basrnnte comunes en las unidades musculorendi-
nosas que cruzan dos articulaciones, como el tendn de Aquiles,
el bceps Femoral y los grupos epicondleo y eproclear
32

Cada zona de la UOT tiene su particular manera de asumir la
rraccln. Es la localizacin de la uaccin el primer facror predis-
ponenre a la lesin, incluso ms guc las cargas repetidas. La zona
de mayor traccin y el rea de insercin no siempre son coinci-

L-1 fuerza de traccin a que es sometida la rtula es uniforme en
roda la zona de insercin mientras la rodilla permanece exrendida_
Pero a medida que aumenta la flexin aumenra la tensin, hasta al-
canza1: ;1 momemo crrico. Despus la tensin disminuye aunque
la flex1on aumcme. Las fuerzas de craccin se localizan preferente-
mente en el tercio central del tendn -insercin proximal cenrral-,
concrcramcrne en la zona anterior de srn, al tiempo que disminu-
yen en la 2011:1 pos[erior de la insercin proximal cencral2 3 3
1
. El mo-
menro crtico de tensin sobre el rendn roculiano ocurre aproxi-
madameme a los 45 de flexin de rodillal
3
(ftg. 9-4.).
Al len et al. encuentran una relacin significativa entre las ano-
malas bio1necnicas en la traccin rornliana y la tcndinosis roru-
proximal. Como factores anormales consideran la hipcrmo-
v1lidad de la rtula y el impingemenr del tendn con el cndilo
externo l.
271

TE.NDN: valoracin y uacamienco en {tsioterapia
FISIOPATOLOGA
La hiscoparologa de la rcndinopaca rotuliana ha sido sufi-
cientemente explicada en el caprulo 3. En cuanco al rendn ro-
rnliano, la anomala parolgica se localiza en la unin osccoccn-
dinosa.
La valoracin hismlgica duranre la fase grave de la rendino-
para roruliana ha revelado. algunos c.am.bios Fc-
rretri et al. dividieron la unin osreorendmosa de la rorula y ren-
dn rotuliano en cuatro zonas: (l) rendn, (2) fi. brocarrlago, (3)
carrlago mineralizado y ( 4) hueso. En condiciones normales exis-
te una transicin gradual del tendn al fibrocartlago. u'.1
azul" inconfundible enrre el fi.brocarrlago y el fibrocarnlago mi-
neral izado, y una cransicin gradual desde el Fi brocartlago mint:-
Uneo azul
UNIN OSTEOTENDINOSA
NORMAL
Tejido cendinoso
fibrocartlago
Fibrocartlago
mineralizado
.. ' . . :-:_, .. -:

TENDINITIS
Tejido tendinoso
Fibrocmilago
mineraliudo
., .
! : =:-:;
FIGURA 9-5. Transicin de hueso a tendn, tanto en tendn anmalo
mo en una muestra normal. Tomado de: Ferretti A. Puddu G, Mari ani PP. Nen
M.The natural hi story of jumper's knee. Pacellar o r quadriceps tendonitis. lnt
hop 1985; 8(4):239-42.
272
Tendi11opa1o roculiono (rodillo del scrltoclor)
ralizado hasra el hueso. En las muesrras quirCirgic.:as que ellos co-
maron la lnea azul esraba ausenre, el fibrocanla<>o esraba crwro-
t> t>
sado y [ena una apariencia mixomarosa, y en la rransicin fibro-
carclago mineralizado-hueso aparecan Cl\idades pseudoqusric<is
(fig. 9-5)
19
.
En el propio rendn se observ una degeneracin mucoide
-desorganizacin tisular- )' una nedosis flbri noide. faros a u ro-
res rambin observaron que la alineacin de los fibroblasros en
el rendn roculiano siempre es normal salvo que se hayan inyec-
rado es reroidesil .
En uru visin macroscpica el 'rendn aparece desorganizado,
- degeneracin mucoide- , de un color alll arillo-rnarrn en la z.ona
posreroi nfcrior de la rrula
272
'>. La visin microscpica mues rr:1 un
rendn en el que las fibras de colgeno han perdido su conrinui-
dad y esdn separadas por un gran aumenro de la suscancia funda-
menral rnucoide, por lo que la apariencia del rendn es disconti-
nua y desorganizada ro
28 5
'l. La presencia de fisuras en el col<geno y
ocasionalmente de clulas necrticas sugiere la existencia de mi-
crorrornras. Ouo hallazgo evidence es la proliferacin de pequeos
vasos, algo similar a lo que ocurre en las rendinoparas del Aqui-
les2''. La RM y la ecografa permicen apreciar una zona rendinosa
anormal cerca de la insercin pacelar, cuyo anlisis hisropamlgi-
co posterior indica en la cotalidad c.k los pacicnces y hasta en un
8% de los cad;iveres una degeneracin ..
El aumemo de la generacin celular es rvidenre, lo (1ue se debe
principalmenre a la proliferacin de fibroblasros, siendo notable la
ausencia de clulas inflamacori;1s, lo cual sugiere que la [nflarna-
cin em presente en algn esrad io del problc111:1, pero que 110 per-
;>.
Alfredson f.'t al defienden en un esrnd[o in111 unohisroqumico
la ausencia de un infilrrado de clulas inflamat0rias
1
y la presencia
de gl uramarn, neurorransmisor excirarori o relacionado con om1s
rendinopacas. En dicho escudi o la 111 icrodi:liss ofrece m;1yores
concenrraciones de la forma li bre del c.:irado neurotransmisor fren-
te a niveles normales de prosraglandina E
2
(PGE
1
). Para Fu et lll
los mediadores en la cascada i nlamarnria, si csdn presences en su-
273
TENDN: valoracin y tra1omi e1Ho en {isioleropio
jetos con rcndinosis rotuliana, en los que los niveks de ciclooxige-
nasa-2 (COX-2) y de facrnr de crecimiento cransformador bera- l,
son significarivamenrc mayores que los de un grupo de conuol, al
iaual que la produccin de PGE
2
en ftbroblasrns culrivados in vi-
t ~ o perrenecienres a ese mismo grupo de pacienres!
0
. Cilli et al.,
con posterioridad, owrgan cierro protagonismo a la produccin de
PGE
2
en relacin con la celularidad y la desorganizacin de la ma-
triz en la rcndinopata inducida por el ejercicio'>.
La presencia de os ificaciones endocondrales son frecuentes en
las rendinosis rorulianas. Para Uhrhoff y Sarkar la calclficacin ten-
di nosa sucede a travs del fibrocartlago y su resolucin es espon-
tnea>' . Fenwick et al., en un esrudio sobre 86 paciences afecros de
lendinoparfa crnic:l aqulca y romliana, encontraron depsiros de
calcio en muestras tendinosas
16
. Algunos aurnrcs asocian el au-
mento de la vascularizacin que ocurre en la tendinopata crnica
con el proceso de calcificacin
1
'.
Todos los cambios descricos -prolifcr,1cin celular, vascular y de
la susrancia fundamental- rcpresernan un inrento de curacin del
tendn.
ETIOLOGA
En un intento por acercarnos al origen del problema, es nece-
sario observar la cadena cintica inferior en su conjunro. Hay que
presrar especial atencin a las posibles disarmonas biomecfoicas
(rabia 9-6) capaces de alterar la capacidad de absorber la energa
de choque, canto <1 nivel de la rodilla aFecr<l con10 de las articula-
ciones de la cadera y robillo. El cobillo y el crceps sural tienen una
importancia capital en el mornenro inicial de absorcin del im-
pacto, durnnte la tom;:i de cierra, por lo que algt'rn problema a es-
te nivel puede rnani fos rarse en la rodilla. En presencia de pies pla-
nos la recepcin sobre el antepi genera grandes fuerzas de reaccin
de localizacin baja; si esce efecto se combina con un grado am-
plio de !1exin de cadcrn o rodilla, la fuerza de reaccioi\ en la ca-
da verrical puede ser reducida un 25% ms.
274
Tendinopot io rowlio11a rac/illa del saltador)
Dentro de las correcciones biomednicas hay que atender ran-
ro a las anatmicas como a las funcionales, que ya se incluyeron
en el caprulo 3.
TABLA 9-4. Factores intrnsecos asociados . la tendinopata rotuliana.
Alteracin
Patomecnica
Rigidez de tejidos blandos
Disfunciones musculares
Causa
Pronacin excesiva del pie
Ariteversin femoral .
Tibia vara
.Rtula alta
ngulo Q aumentado
Tejido conectivo
Banda iliocibial
Retinculo externo
Vasco externo
Msculos
Triceps sural
lsGuiocibiales
Tensor de la fascia lata
Atrofia del vasco interno
Abductores cadera/retadores externos
Aunque el mecanisrno de produccin no es del todo conocido,
una de las teoras ms acepcadas alude como cnusa dd problema al
agoramiento por sobreuso, el cual conlleva el au memo de la ri<ri-
d
~
cz muscular y la disminucin de la capacidad de concraccin
muscular rpida, ranro isomtrica como concnrricamemc. l3ajo
csros condicionames, ambos grupos musculares .incagonisras, is-
quioribiales y cu;idriceps, disminuyen su capacidad p ~ reducir la
traslacin ribial amerior, por lo que b craccin sobre el rendn y
sus inserciones es an mayor (fig. 9-G)c;.
275

TENDN: valoracin y 1racamien10 en {i siocerapio
Actividad funcional
vigorosa
menor repetitivo
(tendinopata rotuliana,
secundariamente
artrosis)
Laxitud ligamencaria
(LCA)
Prdida respuesta
muscular refleja
Fallo rerroalimentacin
a nivel
FIGURA 9-6. Crculo indeseable del efecto de actividades especficas sobre
el complejo anatomofisiolgico de la rodilla.
Se ha asociado la ccndinop;Hfa remdiana con la amiorrofia del
cudriceps, rcrraccin del cudriceps :. los con-
dromalacia rornli ana, rmla hiperrnvd, dehc1enre alineac1on ro-
rnliana y algun;1s orras clisannonas Femororron.1l ianas
5
'
6
p7ro
duda es la desacelcraci11 que sucede en el rnov1m1ento excen meo
- conu de rierra eras el sal ro- el principal factor eriolgico en la ren-
dinopaC<1 romliana, :n que las rensiones UOT
ocurren clurnnre la conrraccin excntrica. Un esrnd10 ele Ri chards
N af. sobre jugadores de voleibol con fir ma esca teora y subraya el
esfuerzo excnrrico como el origen del problema
11
'. Los aclerns des-
cri ben el m;.ximo malestar duranrc la recepcin del salto o un mo-
vimienro r<1p ido hacia am.s. El dolor por canrn es reproducible me-
276
Te11 dinopo1o rotuliano (rodilla dd sntcador)
dianre el tese de la senradilla en declinacinl
1
Evidencemente, exis-
ten orros factores que influyen es este cuadro como el tipo de en-
trenamienro o de superficie
18
, pero el sobreuso excnrrico es el fac-
tor dominante .
Desde hace aos se han barajado diversas teoras que aludan al
arrapamiento de dererminadas esrrucruras corno causa del proble-
ma. McConnell, en 1986, propona el pdlizcamienro de la grasa
amari ll a como origen del dolor en detrimento del rendn rorulia-
no35. lvLls recientemente, se ha descriro como facco r causal el acra-
pamienro de las fibras profundas de dicho rendn contra el pico
del polo inferior de Ja rtula, especialme1He durante la flexin
26
.
Escudios posteriores, en cambio, no encue1uran diferencias enrre
rodillas simomricas y as intomticas en relacin con el fogulo for-
mado por la unidad rtula-rendn dur;rnte la flex in, por lo que
descarcan el impingement corno facro r c;1usa1i
9
_
En trminos de factores de riesgo, Gaid:1 et al manrienen que
sros son slo identificables en las rendinoparas rorulianas unib-
rerales, lo que sugiere una etiologa disrinra en lo.s casos de aFecra-
cin
Las desajustes biomecnicos de la rrula en rorncin, en incli-
nacin o en la rtula alca traccionan de manera inadecuada el ren-
dn y consrruyen otra causa posible de tendinopaca rotuliana. Lo
que s parece claro es que existe una clara relacin enrre b traccin
anormal de la rrula y la cendinoss de insercin
1

FACTORES PREDISPONENTES
Numerosos facrores conrribuyen a la aparicin de cendinopaca
rorulana. Pueden ser clasificados en foccores inhercnres al sujero,

45 56
, y factores debidos al en corno, exrrnsecns (cablas
9-4 y 9-5)
18
. Colosirno y Basscrr se inclinan por una trada de fac-
rores extrnsecos compuesta por la 1nagnicud de la fuerza aplicada
( 1 ), la duracin de la carga (2) y el ngulo de Flexin de rodilla du-
rante el escrs recibido (3)
10
Warden y Brukncr aluden a li'com-
binacin de factores intrnsecos y extrnsecos como causa de ren-
277
Tf.NDN: l'Olorac1n y cra romienco en (i siocerapio
dinopara roculana. Es posible que desde el punco de visea hisco-
lgico los cambios pacolgicos se inicien inducidos por los cam-
bios en la macrii. que eraran de lograr la curacin
55
.
Tablo 9-5. Factores extrnsecos asociados o la tendinopoto rotuliana.
Elemento
Entrenamiento
Superficie
DIAGNSTICO
Causo
Carga de trabajo excesiva
-) Correr mucha distancia
Planificacin inadecuada:
- Muchas series de vel oci dad
- Subir cuestas, escal eras
Muy dura/blanda
El di,,gnsrico de la rend nopar;l roruliana se establece a parrir
de la historia, el examen de la rodilla y, sobre todo, la palpacin
del rendn y sus inserciones. La palpacin es el punco fuerte del
diagnstico y su sello caraC[erstico. Para Cook et al. puede ser su-
ficiente como medida diagnstica, con un alm porcentaje de acier-
La valoracin de la rendnopata rotuliana a punta de dedo se
ll eva a cabo con el p:tcieme en decbito supino. Con una mano se
fij a el polo superior de la rtula y con la punta del dedo ndice de
la orra mano se ejerce una presin craneal conrra el polo infe rior
de la rrula; si hay pacologa, el dolor aparece con una presin mo-
de rada (fig. 9-7). Resulta interesante incluir en este apartado la pal-
pacin de la grasa de Hoffa, ya que con frecuencia se presenrn in-
durada y scmible a la presin en estos casos.
La posicin de la rrula riene un papel esencial en el escableci-
micnro del diagnstico, ya que puede presemar una anomala bio-
mednica o posicional que d lugar a pawloga por s misma. Una
278
Tendinopocia rotuliano (rodilla del salwdur)
FIGURA 9-7. Examen del polo inferior de lo rtulo. Una mano levanta la r-
tula mediame una presin sobre el polo superior de la rtula mientras la otro palpo
-con el ndice- su polo inferior.
rtula lateralizada o rorada somete al rendn romliano ,l una trac-
cin conrinua e intil. De igual modo, el estado de tensin del
driceps, en especial del recto anrerior, se debe examinar minucio-
samenre, pues la presencia de restricciones miofasciales puede
alterar la posicin de la rtula.
Un segundo punto a valorar es el ramao y la funcionalidad
musculares. Se debe observar si existe debilidad o ;urofi;1 del cu-
driceps, en parcicular del. vasco imerno. La va loracin fu ncional del
cudriceps se puede llevar a cabo pidi endo al arieta que descienda
un escaln con la pierna afecta en discrcca flexin, no 1ws de 15
repeticiones; la pierna concralareral permanece sin comar conracro
con el Sllelo. Se cienc en cuenca la apari cin de fat iga y la calidad
de los movimiemos y se las compara con el mismo e)i;:rcicio efoc-
ruado por la pierna conrralareraP.
279

,.

TENDN: va/orcicin y 1rawmienco e" (sio1eropio
El diagnscico se puede complcrar con pruebas complemcnca-
rias, desracando enrrc ellas la RM (fig. 9-8) y la ecografia. En am-
bas se aprecia de manera ncida los cambios hisroparolgicos cerca
de la UMTl
8
.
.\\,
' . .
>
FIGURA 9-8. Estudio mediante RM (fast spin echo sagital) del tendn ro-
tuliano. (a) Tendinopaia rowliana con incremento de seal en fos mr-
genes superior, central y posterior del rendn; (b) aspecto 11n 1endon sa-
no. Tomado de: Johnson DP. Wakeley Cj. Watt l. Magneoc resonance 1maging o
patellar tendonitis. J Bone joinc Surg Br 1996: 78(3):452-7 .
DIFEIRENCiAt
..
El diagnscicn diferencial .se har<i con clifereme.s que
afectan al apararn extensor o a la arriculacin de la rodil la:
- Probfemasfemororrotu!ianos. Las alreraciones de la
femororroruliana incremencan ele manera clara la soltc1rac1on
mednica sobre el rendn rmuli ano. El dolor pacebr disminu-
ye la <.:ficaci:1 del cu<ic.lric<.:p.s por inhibicin rclejaiu_ Del mismo
280
'l
- ' .
Tendinopacia rowliona /rodillo del solcodor)
modo, la atrofia del vasro inccrno puede desembocar en dolor
rendinoso. Es difcil a veces hacer un <liagnscico diferencial pre-
ciso, pues es b:iscanre comn que ambas parologas - sndrome
femororrotuliano (SFR) y rotuliana- coexisran.
Bursitis prerrotulirtna .
Rotums meniscales .
Derrames intmarticu/[{res.
lnflamacidn de la grasa ele que se encuentra en 1nc1mo
contacto con la cara posterior del rendn romliano e incluso en
ocasiones adherida a l. La afccracin de la almohadilla grasa
puede ser facilmence confundida con la rendinopatfa roruliana,
pero hay aspectos que diferencian un cuadro del otro:
en la inflamacin de la gras:1 amarilla exisre sensacin de ro-
dilla inflamada;
- si exisce inflamacin de la grasa amarilla, el dolor aparece du-
rance la fase aguda, especial menee al rratar de bajar escaleras;
en las rendinopatas el dolor surge con el salro o las semadi-
llas m:iximas.
SNTOMAS
Comn a codas las tendinopacas-, el sntoma m;\s significativo
e invalidanre es el dolor. El pacienre rdlcre dolor en b c1r:1 ante-
rior de la rodilla que se agrava al correr, salear y, en general, con la
prctica deportiva. El arleca describe un dolor sordo, salpicado por
algunas sensaciones agudas que pueden corresponder a mici-odes-
garros del rendn. Se localiza con la punra del dedo en los polos
inferior (+++) y superior de la rtula(+) y en la emi nencia prces-
pi nal (+) ;en pocos casos se aprecia sobre el cuerpo del tendn .
El rendn es sensible a la palpacin. Con frecu<.: ncia aparece r-
gido y en ocasiones se puede palpar ndulos inmuendinosos que
corresponden a ccjido cicarricial.
281
TRATAMIENTO
Si considerarnos que la eciologa obedece a dos causas esencia-
les, malalineamiemo de la rcula, por un lado, }' sobrecarga ex-
cncrica, por otro, evidencemcnce la normalizacin de ambas enti-
dades causales debe regir la configuracin del traramienco.
Existen esrndios que valoran de manera dispar la eficacia del tra-
tamiento conservador en la ccndinopara rotuliana. Como ya vi-
mos en el rratamicnro de los problemas del tendn de Aquiles, di-
ferentes modalidades rerapmicas, enrre las que se encuentran los
ultrasonidos (US)'
1
y la movilizacin de parres blandas
25
, han de-
mostrado su milidacl en esrndios in vitro en los que obcuvicron un
increff1enro de la proliferacin fibroblstica. De codos ellos es et
fo rcalecimienro muscular excntrico el que ha ofrecido unos re-
sultados ms a len rado res
11 11 14 1
' H
51 58
Lo que s es obvio, en fun-
cin de dichos res ul tados, es que el craramiento clsico basado en
d re[JSO, los anriinlamarnrios y la croterapa no es el ms ade-
cuado1
1
. Por rodo dio, la imervcncin teraputica ha de estar ba-
sada en la evidencia clnica )' clararneme enfocada a disminuir el
dolor. El segundo objetivo es recu[Jerar la funcionalidad ptima
del tejido lesionado!.'.
TABLA 9-6. Disarmonas biomecnicas asociadas a t endinopata rotuliana.
Localizacin
Pie
Rodilla
Cadera
Problema
Pronacin excesiva o muy rpida; pies planos o cavos; impingement
tibioamagali no
Problemas asociados a malposicin de la rtula; banda iliotibial rigida
Coxa vara, anteversn femoral
282
Tendinopatia rotuliano (rodillo del soltador)
Medidas generales
El reposo se limita a la articulacin imcresada, por lo
que se .conrmuar con trabajo del rren superior y de
otras arnculac1ones del ffen inferior.
Los antiinlamarorios se administrarn duranre la primera se-
mana despus de la lesin, pero riunca en procesos crnicos.
Las orresis - bandas o cinchas rotulianas- quedan a voluntad del
interesado, ya que su utilizacin no tiene un sopone biomec-
nico ni cientfico claro, pese a ta mejora. clnica que en ocasio-
nes comporra.
Configuracin del tratamiento
1. Correccin de los factores biomecnicos predisponentes
Consiste en corregir cualquier alteracin de la normalidad bio-
1:1ednic,a en cualquier eslabn de la cadena cintica. Especial con-
s1derac1on de la rrula: la rtula debe csrar biomecnicameme cen-
para !o cual es conveniente el uso de ortesis, que se pueden
fabricar con esparadrapo y un prorecror o ser prefabricadas. En es-
ce semido es frecuente:
i. la utilizacin de abrazaderas en estribo para descender la rtu-
la)' minimizar la traccin sobre su polo inferior;
ii. el uso de abrazaderas circulares para rcparrir la traccin sobre el
rnbrculo ribial o sobre el cuerpo del tendn;
!ii . la confeccin de los vendajes arriba citados con una base y es-
paradrapo (fig. 9-9) . '
Los vendajes circulares solo tienen inters <;:n personas que no
hayan alcanzado la madurez sea -debido a que la continua trac-
cin del rnbrculo tibia! en adolescentes produce dolor a ese ni-
vel- y en los esrndios avanzados de la enfermedad de Osgood-Sch-
lauer.
283

TENDN: valoracin y uocomienio en fisioierapio
FIGURA 9-9. Confeccin de un vendaje funcional. (a) Banda in(rarrotuliana po-
ro dispersor las fuerzas de traccin sobre Ja insercin distal del tendn rotuliano; (b)
estribo paro el descenso de la rtula.
2. Elastificacin del compartimento externo de la rtula
En el conrexro de una rencl inopara rotuliana es frecuence que
exista una craccin ex cerna excesiva de la rtula, lo que implica una
mayor solicirncin del rendn rornliano. Por ello, se debe elastifi-
car el comparcimc.:nro exrerno de la rodilla:
1. Pacience en decbiro lateral, con la rodilla discretamente fle-
xionada -unos 30-. El flsiorerapema aplica la eminencia cenar
de su mano sobre el borde lateral de la rtula y cracciona de ella
en senrido medial (fig. 9-10) .
ii. Estiramiento accivo de roda la musculamra de la cadena ame-
rior, flexores de la cadera y roradores internos. Paciente en de-
d1bi m prono adopta la posicin en 4 (ftg. 9-11). La espina ila-
ca debe ser aproximada paularinamente a la camilla.
ii i. Vendaje funcional para minimizar el componente de desliza-
micnro externo ele la rrub, el componente de rocacin exter-
na o

3. F/exibilizacin selectiva
Se debe rrabajar la flexibilidad de:
- Cu<idriceps, en especial del recw anrerior por su cadccer biar-
ricubr Ul.g. 9- l 2a) .
284
'
1
l
Tenc/inopo1io rowliana (rodilla del saliac!or)
FIGURA 9-10. Flexibilizacin
manuol del compartimento
/otero/ de la rodilla.
global del miembro in ferior:
posicin en 4.

FIGURA 9-12 a y b. (a) Estiramiento bilateral de cudriceps. (b) Estira-
miento de los isquitiobiales - porcin inferior .
- Isquioribiales, especialinence el bceps fe moral (fig. 9-l 2b) .
- Tensor de la foscta larn (TFL) (flg. 9-13) .
'frceps sural, ya que su rigidez la dorsiAexin del rabillo
Y. C<lnCO, la capacidad de absorcin dd choque por el rerrn-
p1e (flg. 9-l 4) .
285
TENDN: valoracin y troramiet110 en (sio!cropia
a

del tensor de la fascia lata.
del trceps sural.
Estiramiemo 111iofoscial de la musculamra anterior (i) y poste-
roexcerna (ii):
1. Paciente en dccbirn El fisioterapeuta coloca su anre-
brat.o sobre el tendn cuadricipital y ejerce una presin desli-
1.ame t:n scnrido craneal (fig. 9-15).
li. Para la cara nnreroexrerna la ejecucin es idntica. con el pn-
cien te en dcd1 b i ro la cera l.
286
1
'
1
Tet1 dinopatio rowliona (rodillo del solwdor)
FIGURA 9-J 5. Estiramiento miofascia/ del cudriceps, cara anterior.
4. Masaje
Masaje desconrracturanrc dd cudriccps y rrccps sural. El ma-
saje disminuye asimismo d dolor muscular de ;1paricin rarda
asociado al trabajo excnuico.
MTP del tendn rotuliano duranrc 5-G minutos, colocando
previameme la rodilla a 30 de flexin (fig. 9-16) . Est espe-
cialmente indicado en los primeros das de trawmienm. Una
vez reagudizada la lesin, su aplicacin c;1rc<:c de se lia-
d cada vez m;s espaciada y menos .
5. Electroterapia
La aplicacin de agentes fsicos tienen cscaS<l relevancia dcmro
del programa rehabilirador. E11 codo caso se:: emplean US, espc-
cialmeme en la fase prolifrrariva -cluranrc 7 rninuros aplie;1dos di.'.
287

1

TENDN: valoracin y uawmien(O en fisiot erapia
FIGURA 9-16. Masaje transverso profundo sobre el tendn rotuliano .
manera concinua, a una inrensidad de 1- 1,6 como pre-
p<tracin del rcjido a la posrcrior aplicacin de
6. Tratamiento de los puntos gatillo (PsG) relacionados
Es muy comn encomrar PG en el recro ;:interior, en las fibras
medias del vasto lateral y. algo menos, en el TFL (figs. 9- l 7 y 9-
18). Se los tratar<i mediante pinzado rodado, MTP y presin is-
qumi ca inhibirori a inrermitentc con elongacin y/o contraccin
previas del vienrre muscubr. En los casos recalcirrani:es se puede
aplicar puncin seca .
7. Restablecer la capacidad de absorcin del impacto
En el miembro inferior la articubcin de la rodilla es, cras el ro-
billo. el segundo rcccpror de las fuerzas de impacto. Si existen ele-
288
Tendinopotio rowliono (rodillo del soltador)
FIGURA 9-17. Localizacin y
distribucin del patrn de do-
lor caracterstico de los pun-
tos gatillo en el vasto lateral.
FIGURA 9-18. Localizacin y
distribucin del patrn de
dolor caracterstico del pun-
to gatillo en el recto anterior .
memos que compromeran esra funcin, aumentan, de manera in-
direcra, las solicitaciones sobre b rodilla.
Los atletas en rnya actividad deportiva el salro csr;i muy pre-
scnr: son propensos a sufrir lesiones del tobillo y, por ramo, ste y
el rnceps son cada vez ms incapaces de absorber !as fuerzas gene-
radas el ch_ocue comra el suelo. Uno de los objetivos
de _la hSH)(erap1a es resrablecer la movilidad en el rabillo y la flexi-
bilidad en e! trceps .
En la prctica, se procede a saltar desde un escaln al suelo. Pri-
mero desde un escaln bajo y posteriormente se aumenrar la al-
mra del escaln .
289
TENDN: voloroc1n y 1ro1omienio en fisioieropio
8. Programa excntrico
Son muchos los aurores que han defendido la indicacin de un
programa excnrrico para esre tipo de patologas debido a los bue-
nos resulcados obtenidos en los cscudios realizados
5 8 24 42
Bennerr
y Stauber defienden un programa de 12 semanas de duracin pa-
ra encontrar una reduccin efectiva del dolor'i. Karlsson et al. en-
contraron la mejora de sus pacientes con un programa que com-
prenda crabajo ranco concnrrico como excncrico
27
En oposicin,
Visnes et al. no encuenrran mejora funcional respecto al grupo de
control en jugadores de voleibol que fueron sometidos a un proto-
colo, rambin de 12 semanas de duracin, en el tramo final de la
temporada. Esros <lll[Orcs subrayan el hecho de que el estudio tu-
viera lugar durante la competicin
54
.
El rendn, sin duda, se lesiona cuando se excede la solicitacin
tensil. Un traramienro que aumeme la rolerancia a esta fuerza tensil
hace que el rendn se lesione menos. Esro es can imporcanre corno
calenrar y esrirar anees y enfriar despus. Una ventaja del programa
excntrico es que huye del empleo de perodos de inmovilizacin o
reposo, salvo en casos muy dolorosos.
La base de esce programa es uriliz.ar acrividades que someten a m-
xi mo estrs al rendn para aumenrar su fuerta rcnsil. En el rendn
rotuliano este csrrs se obtiene en circuiro peso-polea o adoptando la
posicin de semisenradilla. Esta lcima ha permitido obtener leves
mejoras clnicas en rrminos de dolor y retorno a la actividad de-
porriva respecto al uabajo en cadena cintica abierra
8
Las semisen-
cadillas ejecuradas sobre un pbno con una angulacin de 25-30 dis-
minuyen la influencia del cdceps sural, recardando la flexin de la
rodilla
11
(figs. 9-19 a 9-21). El empleo de esre dispositivo permite
obtener ganancias clnicas mayores a cono
43
y medio-largo plazo - 12
meses- respecco al entrenamiento sobre plano horizoncal
58
.
1. Calenramienco
General de codo el cuerpo.
Ejercicios que no incluyan extensin de la rodilla.
Suficicnrc al empezar a sudar.
290
Tendinopoiia roiuliono (rodilla del solrodor}
FIGURAS 9- 19 y 9-20. Trabajo excntrico sobre plano inclinado, primero bi-
podal y despus monopodal.
FIGURA 9-2 /.Trabajo excntrico con
incremento de carga mediante barra y
pesas.
291

TENDN: valoracin y craramienio en {rsioterapia
2. Esrirarnienco
- Esriramienco esrcico del cudriceps y los isquiotibiales .
- Mancener al menos 30 segundos .
- Repeti r 3 veces.
3. Programa principal
Scrnisencadillas. con soliciracin y carga progres1vamcncc
crec1c11 te .
- La duracin de la foe de deceleracin o descenso sed el do-
ble de la de ascenso o concmrica.
En la primer<l semana, en los das 1 y 2 la ejecucin ser len-
rn y li bre de carga. Ent re los das 3 y 7 se incrementar pro-
gresivamente la velocidad de ejecucin .
En la segunda semana se aade b carga -un l 0% del peso
corporal- en secuencias lemas-dpidas. La progresin res-
pecto a la velocidad se mantiene en la cercera semana, con
un incremcnco de entre 5 y 15 kg. en la carga desplazada .
Tres series de 1 O repeciciones diarias durante las primeras G
sem;rnas. Evenwalmeme, y segn tolerancia, se puede pres-
cribir 2 sesiones de trabajo diarias.
Tras 6 semanas, 7 series de l O repeticiones 7 veces en sema-
na .
4. Enfriamienro
Esriramienro cstrico como al comienzo.
Criorernpia local durante 15 minutos mediante aplicacin
esdrica o en forma de criomasaje .
9. Reeducacin de los patrones motores
Conocidas las causas del problema, se debe observar con dete-
ni miento los parrones morores y corregirlos en aquell os aspt:cros
en que influyan negarivamenre sobre el rendn. Una vez concl ui -
do el aprendizaje del parrn normal, s ce se inclui r en disrinros
t jercicios que deben ser monirorizados de forma comi nua e in-
cl uidos en un programa de fonalccimiento general previo al re-
torno a l;i pdcrica deporriv;i.
292
Te11di11opoto rowlia110 (rodilla del soltador)
TABLA 9-7. Protocolo de trabajo excntrico para el aparato extensor de
la rodilla.
PROGRESIN
Semana Dio Ejercicio Nivel de actividad
1-3 Semisencadilla No puede participar
Carga bilatera 1
Velocidad lema
3-5 Velocidad moderada
s. 7 Velocidad rpida
2 1-3 Carga monopodal Trabajo suave
3-S Velocidad lema-moderada
S-7 Velocidad rpida
3 1-3 Aumentar carga 10% Parcicpacin limitada
Velocidad lenta
3-5 Velocidad moderada
S-7 Velocidad rpida
BIBLIOGRAFA
l. Alk n l v ~ .. T1L11:0 t>G, Osderc SJ. Proximal pacellar cencli nosis :rnd
;'.lrnormal mes o ~ pardlar rracking. Skcleral Radio! J 999; 28(4) :220-
:i .
293
TENDN: valoracin y 1tatamienco en ftsioteropio
2. Almekinders LC. Vellema JH, Wcinhold PS. Srrain p:merns in che
parcllar cendon and rhe implicacions for parellar cendinopachy. Knee
Surg Sporcs Tr:1umarol Anhrosc 2002; 10(1):2-5.
3. Ashford RL, Cassclla JP, McNamara S, Srevens R..M, Turner P. A rc-
crospective magnecic rcsonance image srudyof pacellar cendinosis.
Phys Ther Sporc 2002; 3(3): 134-42.
4. Basso O, Amis M, Race A, Juhnson DP. Pacellar tendon fibcr
mains: rhcir differenrial responses m quadriceps tension. Clin Orc-
hop 2002; (400):246-53.
5. Bennett JG, Srauber \X/T. Evalu:uion and rrearmem of anrerior knec
pain using cccenrric exercisc. Med Sci Sporrs Excrc 1986; 18(5):526-
30.
6. Bergscrom KA, Brnndserh K, Frcchei m S, Tvilde K, Ekeland A. Ac-
riviry-rcbccd knee injuries ;rnd pain in achleric adolescetlls. Kncc
Surg Spom Traumarol Archrosc 200 l; 9(3): 146-50.
7. Blazina ME, Kcrlan RK, Jobe FW, Carter VS, Carlson GJ. Jumpcr's
kncc. Orrhop Clin Norch Am 1973; 4(3):665-78.
8. Canndl LJ, Taunmn JE, Clemenr DB, Smirh C. Khan KM. A ra11-
domisc<l clinical rrial of rhe efficacy of drop squars or leg excen-
sionllcg curl cxercises to crear clinically diagnosed jumper's knee in
arhlcres: pilor srudy. Br J Sporn Med 2001; 35(1):60-4.
9. Cilli F, Khan M. Fu F, WangJH. Prosraglandin E2 alccrs prolife-
rarion and colhigcn synchesis by human parelbr rendon fibroblasts.
Clin J Sporc /vfed 2004; 14(4):232-6.
1 O. Colosirno AJ, B;1sscrc FH 3rd. Jumper's knee. Diagnosis and rrc:u-
menc. Orrhop Rev 1990; l 9(2): 139-49.
l l. Cook JL, Khan KM. Whar is che mosr appropriare crc:nmenc for pa
tellar rcndinoparhy? Br J Sports Med 200 l; 35(5):291-4.
12. Cook JL, Khan KM, Kiss ZS, Purdam CR, Griffirhs L. Reproduci-
biliry and clinical uti liry of rcndon palparion ro derccc parcllar ren-
dinoparhy in young b:iskcrball playcrs. Vicrorian lnsrimt<:: uf Sport
cenclon srudy group. Br J Sporcs Med 2001; 35(1):65-9.
13. Cook J L, Khan IOA, Maffull i N, Purdam C. Overuse tcndinosis.
nor rendinitis. f>:m 2: Appl ying thc ncw approach to pacdhr rendi-
noparhy. Phys Sporrs med 2000; 28(6) :31-46.
14. Cook JL, Khan l(l\ll, Purdam CR. Conservarive rrcacmenr of pacc-
llar ccndinoparhy. Phys Ther Spon 200 l; 2:54-65.
15. Danowski R, Chanussor JC. Traumatologa del depone. Barcelona:
Masson; l 992.
294
!.
Tendinopocio rotuliano (rodilla del saltador)
16. Fenwick S, Harrall R, Hackney R et nl. Endochondral ossification
in Achilles and parella tendinopad1y. Rhcunmology (Oxford) 2002
41(4):474-6. < ,
17. Fenwick SA, Curry V, HarrJll RL, Ha7.leman BL, Hackney R Ri-
lcy GP. Expression of cransformng growrh faccor-beta and
thcir rcceprors in chronic tendinoss. J Anar 2001; l 99(Pc 3):231 -
40.
18. A. Epidemiology of ju;nper's knee. Sporrs lvfed 1986;
J( 4):289-95.
19. Fcrrecri, A, Puddu G, Marian Neri M. Thc nacural of
JUmpers knee. Parellar or quac.lri'c:cps rcndoniris. Inr Orchop 1985;
8(4):239-42.
20. Fu SC, Wang W, f>au HM, Wong Chan l<Ivl, Rol f CG. Increa-
scd expression of cransforming growth faccor-bera l in parelL1r ren-
dinosis. Clin Orthop 2002; (400) : 174-83.
21. l;yfo L Sranish \XID. The use u c::ccenrric rraining and screrchi nrr in
1 d < tl
r )e tr'atmenr an prevenciun of rcndon injuries. Clin Spom Mcd
1992; l [ (3):601-24.
22. Gaida JE, Cook JL, Bas1. SL, Auscen S, Kiss ZS. Are unilarcr;ll and
bilaceral p3tdlar rcndinopachy dsringuished by differences in anrh-
ropomeffy, body composirion, or rnusdc srrcngrh in el ice fcm;ile bas-
kcrb:ill pbycrs? Br J Sporrs Med 2004; 38(5):581-5.
23. <:_;1''.I, Ganion LR, Helfo R. Fibrobbsr responses co varia-
m_sofr nssuc mobiliz.acion Med Sci Sporrs Exerc 1999;
.Jl (4):)31 -5.
24. jensen K, Di Fabio Evaluacion of ccccntric cxcrcise in m:armenc
of .mellar rcndiniris. Phys Ther 1989; 69(3):211-6.
21. S. En forur icke beskrivcn sjukdom i patella. Hvrrica l 922
84:161-6. ' '
26. Johmon DP, Wakdey CJ, Warr l. M:ignccic rcsonance imaging of
.mellar rcndonitis. J 13one Juinc Surg Br 1996;
27. Karlsson J. Kalcbo Goksor LA, Thomcc R, Sward L. Panial rup-
:ure of rhc pardlar lig;1rne11 t. Am J Sports Mcd 1992; 20(4):390-
) .
.28. Kl1'.111 KM, F, Dcsmond PM et al. P:uellar rcndinosis (jum-
per s kncc): findtngs ar hisroparhologic c:xaminarion, US, MR
imaging. Vicrorian Insricure of Sport Tc: ndon Srudy Group. Radio-
logy 1996; 200(3):821-7.
295

-

TENDN: valoracin y uotamiento en fisioterapia
29. Khan KM. Cook JL. Sonar F. Harcourr P. Asrrom M. Hisroparho-
logy of common cendinoparhics. Updace and implicacions for clini-
cal managemenr. Sporcs Med 1999; 27{6):393-408.
30. Khan KM, Cook JL, Taunton r:. Bonar E Overuse rendinosis. nor
rendinicis: Pare 1: A new paradigm for a difficulr clinical problem.
Phys Sports mcd 2000; 28(5):38-48 .
3 l. Khan KM, Maffulli N. Coleman BD, Cook JL, Taunrnn JE. Parc-
llar rcndinoparhy: some aspecrs of basic science and clinical mana-
gemenr. Br J Sporrs Mcd 1998; 32(4):346-55 .
32. [(jng J. Patcllar dislocarion and lcsions or d1c parella ccndon. Br J
Sporrs Mccl 2000; 34(6):467-70.
33. Krevolin J L, Pandy MG, Pc,cc JC. Mornent arm of che pan.:llar rcn-
don in rhc human kncc. J Bioll\ech 2004; 37(5):785-8 .
34. Larscn E, Lund P/vl. Ruprnrcs of che cxrensor mechanism of che
knce joinr. Clinic;i l resulcs and parellokmoral arricul;i rion. Clin Orc-
hop 1986; (213):150-3 .
35. McConncll J. The managcmcnr of chondromalacia p;nellae: a lonu
term solurion. Aust J Ph;,siorhcr 1986; 32(4):215-23. "
36. McConncl l J, Fulkerson J. The kncc: parclloremoral :rnJ sofr ri.s.suc
injuries. In: Zachawvski JE. ivfagee DJ y Quillen WS. Arhlecic in-
juries and rchabilicacion. Philadelphia: WB Saunders; 19% .
.>7. Micbeli LJ. The rracrion apophysirises. Clin Sports i\kd 1987;
6(2):389-404.
38. Michcli LJ, Fehlandc AF Jr. Overusc injuries co cendons and :tpophy-
ses in childrcn and adolcscems. Clin Sporrs /'vled 1992; J l (4):7 U-
26.
39. MolnarTJ, foxJM. Overuse injuries of che kncc in baske1bal l. Clin
Sporrs Mcd 1993; 12(2):349-62 .
40. lvforrissey MC. Rdlex inhi birion of rhigh 111uscles in lrnee injurr
Causes and crc:trrncnr. Spons Med 1989; 7(4):263-76 .
41. Nichols 'arcllar cendon injuries. Clin Spom tvlcd 1992;
l l (4):807-13 .
42. Osgood RB. Lcsions of rhe ri bia rubercle occurring cl uri n<> ndo-
lescence. Bosron Med Surg .J 1903; 148: 114-7. ' "
43. Purdnm CR. Jnnsson P, 1\ lfrcdson H, Lore1mon R, Cook JI. , l<han
KM. A pilor srudy of rhe eccenrric decline squac in che rnanagcmcnr
of painful chroni c parcllar ccndinopachy. Br J Sports Mcd 2004;
38( 4):395-7 .
296
Tcndinopatio rotuliano (rodillo del saltador)
44. Ramirei A, Schwanc JA, McFarland C. Srarcher B. The cffect of ul -
trasound on collagen synrhesis :tnd fibroblasc prolifer:nion in virro.
Med Sci Sports Excrc 1997; 29(3):326-32.
45. Richards DP, Ajemi:m SV, Wiley JP. Brunec JA, Zernicke RF. Rela-
tion berween ankle joinr dynamics and pacellar ccndinopachy in di-
ce volleyball players. Clin J Sporr Med 2002; 12(5):266-72.
46. Ri_chards DP, Ajemian SV, Wiley JP, Zernickc RF. Kncc joinr dyna-
m1cs predice paccllar rendinitis in elire voll cyball players. Am J Sporrs
ivled 1996; 24(5):676-83.
47. Rolf CG, Fu BS, Pau A, Wang \Y/, Chan 8. lncreascd cell prolifora-
and associarcd expression oF.PDCFRbera causing hypercdlub-
nry 111 parellar rendinosis. Rheumarology (Oxford) 2001; 40(.3):256-
6 l.
48. Schlarccr C. Verlerw11ge11 des schnabelformigen Forsarzcs dcr obe-
ren Tibiaepiphysc. Beirr:ige Zur Kl inischen Chirurgic 1903; 38:874-
87.
49. Schmid MR, Hodlcr J, Carhrcin Ducwcll S. Jacob HA. Romero
J. fs imp[ngemcnr thc cause of jumpcr's kncc? Dynnmic and sraric
magncric resonance irnagi ng of parcllar rendi ni tis in an opcn-confi-
guracion sysrem. Am J Sporrs f..
1
led 2002; 30(3):388-95.
50. CMF A hicherro unknown afteccion of che parella
m children. Acta Radiol 1921; 1: 171-3 .
51 . Srnnish WD, Rubinovich RM. Curwin S. Eccencric exercise in ch-
ronic rendiniris. Clin Orchop 1986; (208):65-8.
52. Scefko JM, Fu F. Parellar problems in che young pacienr. En: Scu-
deri GR. The Parella. New York: Spri nger-Verlag; 1995.
53. Uhchoff HK. Sarkar K, Mayn:ird JA. Calcifying cendiniris: a ncw
concepc of irs parhogenesis. Clin Orrhop 1976; (1 18): 164-8.
54. Visncs H, Hoksrud A, Cookj , Bahr R. No Effccr of Eccenrric Trai-
011 Jumpc:r's Knee_ in Volleyball Playcrs Ouring che Compctiri-
vc Scason: A Random1zed Clnica! ' [iial. Cli n J Sporr Mcd 2005;
15(4):227-34.
55. Warden SJ, Brukner P Pacellar rendinoparhy. Cl in Sporrs Med 2003;
22( 4): 7 43-59.
56. Wirvrouw E, Bellemans J. Lysens R, Danncels L. Cambicr D. [n-
rri nsic risk focrors for che developmenr of par.ellar rendinicis in an
achlcric popularion. A rwo-ycar prospcctivc scudy. Am J Sporrs Med
2001; 29(2) : 190-5.
297
TENDN: valoracin y uawmieni o en (lsio1eropia
57. Woolfrcy BF, Ch:mdler EF. Manifescarions of Osgood-Schlancr's
diseasc in !are rccn age and carly adulrhood. J Bonc Joinr Surg Am
1960; 42:327-32.
58. Young MA, Cook JL. Purdam CR, Kiss ZS, Alfredson H. Eccemric
decline squat prorocol offers superior rcsults ar 12 monrhs compa-
red with cr-adicional ecccncric promcol for parellar tendinoparhy in
volleyball playcrs. Br J Sporrs Med 2005; 39(2}: 102-5.
59. Yu JS, Popp JE, Kaeding CC, lucas J. Correl:nion of MR imaging
and parhologic findings in acbleces undergoing surg;ery for chronic
paLellar rcndinits. AJR Am J Rocnrgenol 1995; 165(1):115-8.
298
Sndrome
de friccin
de la banda
iliotibial

Sndrome de {rccrn de lo bando iliotibial
INTRODUCCIN
El sndrome de friccin de la banda iliocibial (SFBIT) es causa
de dolor en la cara lacera! (cxrerna) de la rodilla. Es una lesin por
sobreuso resulrado de la friccin rcpecida de la banda ilioribial
(BIT) conrra el epicndilo femoraF
11
''
11

El SFBIT se ha considerado un mal fecucnre en los corredores
de media y, sobre rodo, larga dsrancia, aunque asirn ismo es fre-
cueme en remcros
32
yciclisras
11
. En el ciclismo el ciclo l exin/ex-
rensin de la rodilla ocurre unas 4.800 veces en una hora, con una
cadencia de pedaleo de 80 n:volciones por minmo
11

Las himas dcadas han visw crecer el 11<1 mero de pracricrnres
de esras actividades, por lo que d nmero de pacienrcs con este pro-
blema ha ido en aumento, hasrn d punro de que aproximadamen-
te el l 2% de corredores padece alguna vez en su vida es te sndro-
me1 -. Li nenger y Chrisrenson lo considcran como la lesin
especfica habitt1al en el perodo de cntrenamienro de 12 semanas
de los m;i rines; no en vano consrirur el 22,2% de las lesiones del
miembro inferior
19
. Su incidencia parece depender, por tanro, de
la poblacin em1diada, con unos lmires enrrc el 1.6 y el

Esre problema se caracteriza por la aparicin de dolor en la cara
lateral de la rodilla asociado a inflamacin de la BIT como resulca-
do de la friccin enrre la banda y el epicndilo femoral lateral.
ANATOMA
La BIT (flg. 10-l)es la longitudinal y gruesa de la porcin
lareral-disral de la fascia lara. Tiene sus anreccdenres a ni vel del rro-
d nrer mayor por la fusin de la fascia de rcnsor de b fascia lata,
glreo rnayor y glreo medio. Oistalmenre, se inserra en la rodilla
en el rubrculo lateral de la tibia, rubrcul o de Gerdy, y b cabeza
del peron. La BIT sirve de anclaje al rnsculo vasro lateral del cu-
driceps'6. En el punro de insern distal, bajo la banda, se halla
una sinovia que facili ta el movimienco ele b I3lT sobre el epicn-
dilo lateral y llega a estar implicada en el proceso pacolgico: in-
301
TENDN: valoracin y uacamienco en {isracerapia
Banda i!iotibial
FIGURA I 0-1. Banda i/iotibial.
flamacin e hiperplasia; se [fara de una exrensin breral y una in-
vaginacin de la c:psula de
1
y no de
sa, como se ha indicado en b l1reramra . Poco ames de su 111serc1on
se separa en dos componentes funcionales: b banda iliorrotuliana
y el cracm ilio1ibial
1
1

BIOMECNICA
La Funcin de la BIT es basranre desconocida y tal vez por ello
mucho 1n;s compleja de lo que se pueda creer. La insercin parc-
lar de la capa aponeurcica es esrabi lizadora en la subluxacin me-
dial de la rcula. Su funcin esrabitizadora se extiende a la articu-
lacin Femororibial, ya qe las capas superficiales dd rracw
itioribial se comporran como un verdadero li gamento amerobri:-
302
Sindrome de (ricci11 de l a bando iliocibial
ral de la rodilla-'". Junco a los isquiotibialcs, <..:jcrcc infl uencia sobre
la cinemrica y los parrones de contacto de la rodilla
17
, exisriendo
una relacin significativa entre la tensin de b Bf'J' y la disminu-
cin del deslizamiento medial de la rcul<t
50
Por orro lado, la BIT
asisrc al TFL en el conrrol y deceleracin de la abduccin de la ca-
dera' .
PATOMECNICA
El cadc[er biarticubr del TFL obliga considerar ambas arr.i-
culaciones en el anlisis patomecnico de csre sndrome. La Acxin
de cadera implica una comraccin dd TFL y un dcslizamienrn an-
terior de la BIT respecw al cndil o femoral l:ueral. Micnrras el ade-
ca corre o camina, la BIT ayuda en d rnanci: nimicnro de la flexin
de la cadera y de la rodilla. Cuando se Hexiona b cadera, el TFL
se coloca por ddance del trocnter mayor y ayuda a m,111rener la
flexin de cadera. Cuando la cadera se exi icndc, d TFL se coloca
por dcrrs del crodntcr mayor y asiste en el manrcnimicnro de la
extensin de la cadera. J\ nivel de rodilla, cuando sra se flexiona
m;s de 30, el glreo mayor se co111r:1c y la BIT se desliza pos[e-
riormenre hasra colocarse deffs del epicndilo femoral. Durance
la extensin, la BIT se coloca por ddanr<: del epicndilo femor:1J .
El anlisis biomecnico de b carrera indica que el borde posreri or
de la BIT comacra con el epicndilo kueral dd temur inmedia-
rameme despus del contacto del pie con el suelo, alredcdor de los
30 de flexin de
Es es[e movimienro el caus:rnre de la

irritacin y posterior inflamacin <l e b 13J'C burs:i periost!o del
epicndilo femoral
Este lrimo parece u;rnsmirir mayor

n:nsin sobre las fibras posteriores de la Bn "!;.
En las acrividades en carga el componcrm: de fri ccin de la BlT
sobre el epicndil o femoral aurnenra por la concr:1cci11 de los 1m'1.s-
culos gue circundan la rodilla. Esras fuerzas son m;s :icusadas en
presencia de genu varo o con pronacin excesiva del

En el momento de comacro de pie cxisr(' t111:1 aduccin relariva
del fmur. Aqu los mscul os que ;icran sobre b BIT se conrraen
303

.,

TENDN: valoracin y 1rocomicn10 en fisioterapia
excnrricamcnre, en ramo que los abductores de la cadera lo hacen
concntricamenre durance b. fase de propulsin. El glteo medio)'
el TFL son ambos abducrores de la cadera, aunque el primero es ro-
rador externo de b cadera y el segundo es rorador interno. Por esce
motivo, los corredores forigados o con debilidad del glteo medio
recurren a la pronacin para conseguir la aduccin y rotacin inrer-
na adecu:tdas, iniciando as el proceso lesiona!.!.
La ropografb del terreno influye asimismo en la aparicin o
agrav<imienro de esta lesin. Bajar pendientes predispone a pade-
cer el ya que el fogl.ilo de flexin de la rodilla es menor. El
esprinc y la carrera rpida requieren un grado de flexin mayor, por
lo que es menos probable la aparicin o el agravamiento de la le-
sin. En esrc lcimo caso du rante el conracto del pie con el suelo,
la rodilla esr; fl exionada lejos de los ngulos en los que la friccin
(flg. 10-2) .
...
Tuberosidad del cndilo externo
Fmur

\
') Banda iliotibial
1
/ T1b1a
l_)
Exte11 sin
80 de flexin 90 de flexin
FIGURA / 0-2. Mecanismo de produccin del SFBIT. La BIT sufre una trasla-
cin posterior conforme aumenta el grado de nexin de lo rodillo. Tomado de: Danowski
R. Chanussot JC. Traumatologa del deporte. Barcelona: Masson; 1992.
304
Sndrome de friccin de lo bando il101ibiol
FISIOPATOLOGA
Esrudios hisropatolgicos en pacienres con SFBIT demues-
uan, como se ha inducido que debajo de IJ BIT exisre una pe-
quea sinovia que se considera una exccnsin lacera! e invagina-
cin de la cpsula de la rodilla. cuyo papel podra ser deftnirorio
en la gnesis de esre sndrome. El' an;lisis de esca sinovia mues-
rra inflamacin e h.iperplasia, lo que sugiere su implicacin en el
proceso parolgico
2
". Teniendo en cuenca que los csrud ios por
RJvf muestran al reraciones difusas en csra si novia v no en la BIT,
no se puede afirmar con tora l cei"te:i:a que el sea una

ETIOLOGA
La causa de [a lesin es siempre 111ulrifoct0rial: focrores anrro-
pomcricos, biomednicos y derivados de un cnrrenamienro ina-
propiado predisponen al padecimierno de esca lesin (rabia 10-l) .
Un estudio realizado por Fredericson et ni. apunta a la debilidad
de los msculos abductores de la cadera como um causa del pro-
blema. Los msculos gl(eo medio y menor ejercen un conrrol ac-
civo sobre la pelvis durame el movmienco . Cu:lndo los ;1bducm-
res son dbiles o no son acrivados adecuadamencc, la escabilizacin
plvica se ve compromerda y el control excncrico de la abduccin
femoral, limitado. Corno consecuencia, orros mtsculos incen can
compensar la situacin, lo que enrraa un incremento de la ren-
sin de las partes blandas en general )' In aparicin de resrricciones
miofasciales
8
. Una BIT excesivamenre rgida acnh como un arco
censo gue roza conrinuamentc conrra d epicndilo femoral larc-
ral, erigindose como la primera causa de friccin. I<rivickas v Fein-
berg lo subrayan corno factor causal. espccialmence en

.
La litermura no es un;inime al considerar b pronacin excesiva
como factor predisponen re, en parre porque la pronacin se debe,
en ltima instancia, a un mecanismo compensarorio de gcrm va-
ro, cibia vara, pronacin excesiva cid rctropi, supinacin del an-
tepi y, finalmente, un verdadera pronacin compensaroria
9 15
.
305
-1
TENDN: valoracin y uotomiento en (isioceropio
TABLA I 0-1. Factores etiolgicos en el SFBIT.
Intrnsecos
Extrnsecos
Restriccin miofascial en la BIT
Disrancia excesiva
Pronacin excesiva de pie y retropi Entrenamiemo intenso
Torsin tibia! interna
Calzado inapropiado
Genu varo
Superiicie: terreno irregular, pendiente, asfalto
Dismetria escruccural de miembros inferiores
Debil idad de los separadores de la cadera
Diversos a u rores :idmii:en como posible causa determinados :is-
pccros relacionados ;
1
l emrenami:nm como
kilmecros a la semana - , enrrenam1emos demasiado mtensos o
los ejecutados en zonas de desnivell
9 33
. .
Exisren otras probables causas como calzado 111aprop1ado, te-
rreno irreoular o excesiva menee duro, que no estn claramente pro-
" 1 . ,
bad:i.s y es convenienre cirarlas con mue la precauc1on.
El csrndio de Messier et al. sobre un grupo <le 70 corredores
la carrera de larga distancia como el ms claro elemen-
to causal, en canro que otros factores no mosrraron una influencia
sionificativa en los grupos sometidos a Otros aurores, c?-
Fredericson tt rz/., rambin consideran el recorrer largas d1s-
rancias como uno de los factores eti olgicos ms determinantes
9
.
DIAGNSTICO
Historia
Se debi.: interrogar al paciente sobre el momemo de aparicin
del dolor, as como sobre las acrivid,1des que lo desencadenan, lo
306
Sndrome de friccin de /o bando ilioebio/
agravan o lo alivian. Es necesario conocer el rgimen de emrena-
miemos acmal y si ha habido en l cambios hast;l b aparicin de
la lesin, el esrado de las zapatillas y si usa o no planrillas u orros
dispositivos orcopdicos. Hay que pregunr:u si el paciente sieme
dolor al caminar o al subir o bajar esc.1lcras.
Examen de la rodilla
En pri mer lugar se inrenra locali zar un foco de dolor sobre el
cpicndilo femoral lateral. El cxanicn de b rodilb no ofrece alte-
raciones remarcables, no aparecen incsrahili clades, ni maniobras
dolorosas. Solamcme la presin
sobre el epicndilo femo ral de-
sencadena e! dolor sobre la BIT
Se debe valorar de forma mi-
n uciosa el grado de ri gidez de to-
do el complejo lateral de
rodilla: TFL, vasro lateral y gl-
reos medio y menor. La rigidez
est mur relacionada con rcsrric-
ciones miofasciales o puntos ga-
tillo (PG) que pueden ser
de un dolor irradiado a la zona o
provocar excesiva tensin sobre la
Bn: lo que a su vez causa un ma-
yor grado de friccin. No es raro
encomrar zonas dolorosas en la
cara lateral del muslo (fig. 10-3).
Se debe entonces palpar con fir-
meza los PG. El patrn de dolor
asociado a los PG alojados en el
glteo medio y vasto lateral es de
caractcrscicas y localizacin_ mur
similares a las observadas en el
SfBIT
35
.
307
.. fi,( -. ,
'

-:<,,. :
-'::,
-:.:
FIGURA I 0-3. Punto gati-
llo y patrn tpico de do-
lor del tensor de Ja fascia
lata. Tomado de: Travell JG.
Simmons DG. Dolor )' dis-
fu ncin miofascial. Madrid:
Panamericana. 2004.

TENDN: valoracin y 1rate1miento en fisio1erap10
Prue bas especiales
Sobre la propia BIT:
- Prueb11 de Noble, donde se pone de manifiesto la cxis(encia del
SFBIT Con el p:icieme en decbito supino y la rodilla afecta a
90 de lexin, se aplica presin con el dedo sobre el epcndi-
lo femoral. E.monees se pide al pacienre que ex[ienda la rodilla.
La prueba ser: posiriva si aparece dolor a los 30-40 de flexin
(ficr. 10-4)
11 2
" .
de Nmm:, igualmente evidencia un SFBIT El p:icicn!e
se encucnrra en apoyo monopodal sobre la pierna aCecw (eje-
cuta una fl exin de )0-40, que mamiene unos segun-
dos. El hall azgo es posicivo si aparece dolor
13 51
.
FIGURA 10-4. Prueba de Noble .
308
Sndrome de friccin de la bando ilio:ibial
Sobre estructuras implicadas:
- Prul'bn tt' Ober para Yaiorar el gndo Je flexibilidad del TFL. El
paciemc, en decbito lateral sobre el lado sano, ex[iende !a ca-
dera has[a que el miembro infcri\)r cae del plano de la ca-
milla. Un dficir de aduccin -descenso- de b cadera se
a rigidez de ia BffU
- Pn1eba de Thomas, con la que se valor.1 el grado de flexibilidad
de los msculos de la cadera. E! pacicme, en decbrn
en su pi no, rr.1cciona con amb.is manos ele la rodiila sana, acer-
dndoh hacia su pecho. Si el muslo concralaceral se despega de
la existe un grado de i:i gide1. muscular importan te en
los fkxorcs de Ja cadera (fig. HJ-))
1
1

FIGURA 10-5. Prueba de Thomas.
309
TENDN: valoracin y rratomienro en frsioieropio
Lgicamente se confronr:t con otras pamlogfas que cursen con
dolor en la cara breral de la rodilla, como son el sndrome femo-
rorrornliano (SFR), rneniscopacas }' cendinoparas de la zona
posreroexcerna de b rodilla (poplteo, bceps fe moral). No hay que
olvidar la bsqucda de posibles dolores irr:tdiados de origen lum-
bar bajo.
La RJ\lf ha demomado una evidencia es til cuando
el di:'lgnsrico defini tivo es crucia1
5

'-' .
del TFL autoasistido con el
codo. El codo contralateral ayuda
en la obtencin de lo elongacin.
FIGURA 10- 7. Estiramiento asistido
del TFL. La de cadera y rodilla con
tribuye a estabilizar lo columna lumbar con-
tra la camilla. La pierna afecto, con la rodi
!la flexionada, se coloco entre las piernas del
fisioterapeuta, que coloca los monos en lo
coro lateral de la pierna e induce un mov
miento de oducdn y rotacin in terno.
FIGURA f 0-8. Estiramiento del TFL auto-
asistido con la rodilla cont ra/otero/. El CO
In de la pierna lesionado se sito sobre lo rodi
/la contraria, la cual empuja el pie hacia arriba,
provocando una rotacin externo forzada de lo
codera del lado o(ecto.
3 10
Sindrome de friccin de lo bando il101ib1ol
TRATAMIENTO
Durame la fase aguda o inmediara los objerivos deben ser: con-
nobr el dolor}' la inAarnacn, revisar y regular los crirerios de cn-
rren:lmienro y corregir las posibles anomalas esrrucrurales.
FIGURA 10- 9. Estiramiento del TFL Rguro
en "4".
-Fase aguda
1. Corregir desajusres biomednicos: orresis.
ii . 1\INE.
FIGURA 10-10. Estira-
miento de/TFL El miem-
bro inferior afecto se sita
detrs def sano. Puede re
atizarse en laieralidad pt1-
ro o con un componente
de nexin anterior.
111 . Esriramien ro del . rFL Cualqui era de las posiciones debe man-
rencrse durante 30 segundos, siguiendo el mtodo esrtico
(figs. J0-6a 10-10).
1v. Fro, con ca r<'crer pluri c.o ridiano, mediante aplicaciones de
criomasaj e de 15 minuros de duracin.
Aplic;icn de US, con una inrensid:'ld de 1,2- l ,5 W/cm!
una frecuencia de 1 MHz, duranre 7 rninuros aproxi-
madamente.
311

VI.
Vil.
([.NON: voloron y crowmienco en isioteropio
Reposo deportivo o adecuacin del nivel de trabajo. Consi-
dcrM CSll' punro es crcico para el sarisfacrorio desenlace del
problema, ya que acrividades tales como correr o pedalea r.
que exarceban el problema de friccin, deben ser disminui-
das o eliminadas. Durame la fase aguda, para manrener la
condicin Hsica, se permite la natacin, urilizando nica-
menre los brazos y sosreniendo una almohadilla enu-e las ro-
dilbs.
Las infiltraciones con conicoidcs (aceraro de meril predniso-
lona +anestsico) producen una disminucin significativa del
dolor de menos de dos semanas de evolucin inFerior en co-
rredores10 .
Fase crnica
Consideramos dentro de este perodo la patologa no resuelta
denrro de las dos primeras semanas. El rratamicnrn incluye:
t. Conrinuacin de la terapia anriinflamatoria .
ii. M:tsaje y orras n1edidas anlogas para rehajar la excesiva ren-
sin sobre el TFL, mediante presin deslizante y movilizacin
prorunda de los rejidos, para una mejor elasticidad y una li-
beracin de las resrricciones miofasciales (figs. l 0-11 a 10-13) .
Pese a que su empleo es extendido, una revisin sistemtica
realizada por Brosseau a aL no ha obren ido afirmaciones con-
cluremes respecro al uso o no uso de la FTP para el rrara-
mienro del SFBITi;.
111. Mantener el programa de flexi bilidad impuesto.
IV . f 1ticiar d forralecimient0 de los estabilizadores de la cadcr.1
principalmenre a travs de rrabajo muscular excnrrico, ges-
cos que incluyan los eres planos y patrones de movimi cnro in-
cegrados7. (flgs. 10-14 a 10-17) .
v. Tiabajo propioceprivo: apoyo unipodal sobre la pierna afect;1.
Describir una diagonal en rotacin hacia el l::ldo afrcro. qui:
se i11 icia por encima de la cabeza y concluye debajo de la ca-
312
Sndrome de (ricc111 de lo bando iliot1bial
FIGURA 1. Presin deslizante sobre la fase/a !ata con el antebrzo.
Figs. I 0- 12 y I 0- 13. Deslizamiento de la cara externa del muslo, desde Ja
rodilla a la cadera, sobre un rollo de foam. Croduaimente se puede comprimir
ms el rulo.
dera, en rotacin hacia el lado sano. En esrndios avanza-
dos se puede complicar el ej1.: rcicio median re utili-z.acin de
balones medicina!es (flgs. 10-18 v 10-19) .
v1. Comrol plvico: ejercicios en Son ejercicios dirigidos
a restablecer el comrol ncuromocor sobre la rnuscularura en-
313
TENDN: voJoradn y uotamienro en ftsrote10pio
Figs. 10-14 y 10-15. Potenciacin de la musculatura estabilizadora en ca-
dena cintica abierta y libre de carga.
Figs. I 0-16 y I 0-17. Potenciacin de lo musculatura estabilizadora -distin-
tos msculos- utilizando bandos elsticas. Trabajo selectivo del gltiteo mayor con-
tra resistencia elstico.
314
Sndrome de (11cci11 de la ll<lnda ilio11bial
FIGURA I 0- 18 y 10-19. Ejecucin de un patrn diagonal de miembros su-
periores y tronco con control plvico.
cargada de la estabilizacin phica o dise1ados para el fo1n-
leci rnienro de la rnuscubrur:1 hiporricamenre ckbil (flgs. 10-
20 r i o-21)'
1
.
v11. L1 medicacin indicada en esrn fose para casos graves son los
corricosreroides, administrados medi<int(.: inyeccin local" ro_
v1 1r. Tr;narnienro de los PG locales. Una secuencia v<li<la podra
ser: T l ~ pinza rodada )' presin isquemiantc inhibiroria
inrcrmirenre, esta (1lrima mcdianre esriramienro 1
1
/0 conrrac-
cin previos de los msculos diana. La puncin s ~ o puede ser
t'iti! en los casos rcc:llcitrames.
315

1
TENDN: vcloracrn y traramieo10 en {tso1crapia
FIGURA I 0-20 y I 0-21. Control de la pelvis dumnte el descenso lateral de
un escaln. El paciente 1rato de contoaor el suelo con la pierna de la hemipelvis
del lodo sano. Para realizar un descenso armnico, el sujeto debe solicicar incensa-
mence la musctilawra es1abilizadorc de le hemipelvis ofecw, en especial el glceo me-
dio. Se debe evi1ar lo compensacin de la rodiilo homo/01erol -en flexin-. como ocu-
rre en la figuro.
DEL IENTRENAMD!EINTO
Es nel.'.csario considerar de manera espi:.:cial i:ste conccpLo e11 el
muamiemo del de manera que se debe hacer cons-
canres adapL<1dos al estado
l. Fase rtgudtt del SFB/7:
Reducir el kil ometr;1jc a la mirad dur<tnte las dos primeras se-
.
Trabaj;1r sobre terreno llaao.
316
Sndrome de friccin de la banda iliocibiol
Pedaleo suave -a 80 revoluciones por minuro o menos- con re-
sisrencia ligera al menos duranre una semana .
Trabajar en amplirud del movimienco libre de dolor.
2. Fase crnica del SFBJT
Reposo absolmo al menos durancc 2-3 seman:is.
Comernar con recorridos corros en rern.:no llano cuando los sn-
romas lo permiran. Como se ha indicado anrcriormcnrc, es pre-
ferible la carrera rpida, por su menor probabilidad de agravar
el cuadro, a la efecruada a menor velocidad, por lo que sed la
de eleccin una vez est indicada su realizacin .
Para reromar el nivel de entrenamiento previo es necesario, rcs-
pecco a la rodilla. que:
1) milice toda la amplirnd del movimicnco sin dolor,
2) disponga de la misma fuerza que la conrrnlareral,
3) tolere acrividades funcionales sin molesti<1s,
4) exista un estado cardiovascular ptimo.
El recomo depender de la cronicidad y gravedad del cuadro y
de la funcionalidad previa.
BIBLIOGRAFA
1. Barbee FA, Surker AN. Ilioribial band syndrome. Sports Mcd 1992;
14(2): 144-8 .
2. Biundo JJ Jr, Trwin R\XI, Umpicrre E. Sporrs and orher sofr (ssue in-
juries, tcndinicis, bursitis, and occupation-rclarcd syndromcs. Curr
Opin Rheunmol 200 !; l3(2): 146-9 .
3. Brosseau L, Casimiro L, Mil ne S ct rd Dccp rransversc fr ic(ion mas-
sage for trearing rendiniris. Coduanc Darabasc Sysr Rev 2002;
(4):CD03528 .
4. Danowski R, Chanussor JC. Traumarologa del deporte. Barcelona:
Masson; 1992.
5. Ekman EF, Pope T, Martin DF. Curl \'{/\Y/. Magnctic resonance ima-
317
TENDN: valoracin y crotomienro e11 {isiorerapia
ging of ilioribial band syndrome. Am J Spom Med 1994; 22(6):85
4.
6. Fr:inco V, Cerull o G, Gianni E, Puddu G. lliocibial band friccion
sindromc. Oper Tech Sporrs Mcd 1997; 5(3): L 53-G.
7. Fredericson M. Cookingham CL, Chaudhari AM. Dowddl BC,
OcsLreicher N, Sahrmann SA. Hip abducmr weakness in discance
runncrs wirh iliotibial band srndrome. Clin J Sporr Med 2000;
10(3): 169-75.
8. Fredcricson M, Wolf C. flioribial band syndrome in runners: inno-
varions in rrearmcnr. Sporrs tv[ed 2005; 35(5):451-9.
9. Fredericson ME Guillcr ivf. DeB<.:ne<licris L. Quick solurions for ilio-
tibial band friccion syndromc. Phys Spons Mcd 2000; 28(2):53-68.
1 O. Gunrer Schwellnus ME Local conicosrcroi<l injection in ilior.ibi;1]
band fricrion syndrome in runncrs: a randomised conrrollc:d erial.
l3r .J Sporrs lvled 2004; 38(.)):269-72.
11. Holmes JC, Pruin AL, \X/halen NJ . Tlioribial band syndroine in C)'-
cl isrs. Am.J Spons lvkd 1993; 21(.3):419-24.
12 . .J ames SL. Rllnning ln juri.s to che Kncc. J Am Acad Orchop Surg
l 995; 3(6):309-18.
13. Jurado Bueno A, Medina Porqueres l. tvlanu.al de pruebas diagns-
cicas; Barcelona: Paidorribo; 200 1.
14. Kirk KL, Kul<lo T. Klcmmc W. !lioribial band fricrion syndromc.
Orthop1.:dics 2000; 23(1 l ): 1209- 14.
L 5. Krivickas LS. Anaromical fac:wrs assoncJ wilh overusc sports in-
juries. Sporrs /\ led 1997; 24(2): 132-46.
16. Krivickas LS. Fcinbcrg J 1 l. L.ow!:'r exrremiry injuries in college :uh-
lcrcs: relaLion bcrwccn lioamentous hxicy and lower extre111i1v mm-
de licrhcncss. Arch Plws icd Rdrnbil 1996; 77( 11 ): 1139-43.
;:>
17. Kwak SD. Ahm;1d CS, Cardncr TR eral. Hammings ami ilioribial
band forces afTec:i knct.: kinemacics and conracr pauern. J Orrhop
Res 2000; 1S(1):1O1-8.
18. Lebsack !), (.;icck J, Saliba E. Ilioribial bancl fricr ion S}
1
ndromc.
JNAT/\ 1990; .156-61.
L9. Lincnger J lvl, Chrisrensen CP. Is iliocibial band syndrome overloo-
ked? Phys Sporrs Mcd 1992; 20:98-1 08.
20. Mann RA. Mor:rn CT, Dougherty SE. Comparative dccrromyo-
graphy 0 rhc lower cxrrcmi rv in jogging, running, and sprincing.
Am J Sporcs 1()86; 14(6):501-10.
318
Sndrome de friccin de Jo bando i/1ocibiuf
21. Messier SP. Edwards OC. Manin Df et 11/. Eriology ofil ioribial band
fricrion syndrome in disrnnct: runners. Med Sci Spons Exerc L 995;
27(7):951-60.
22. Muhle C, Ahn JM, Yeh L et ni. llioribial band friccion syndromc:
MR imaging findngs in 16 pariems and MR archrogr:iphic sll!dy of
six cadaveric knees. Radiology i 999; 212( 1):10.1-1 O.
23. Murphy BJ, Hechnnan KS, UribeJW, Sdesnick H. Smirh RL Ziar-
kin MB. Ilioribial band friclion S);ndrome: MR imaging ftndings.
Radiology 1992; 185(2): 569-7 1.
24. Ncmerh \VC, Sanders BL. Thc larcral synovial rccc'ss oF rhc knec:
anarorny and role in chronic lliori_bial band fricr ion syndrome. Arrh-
roscopy i996; 12(5):574-80.
25. Nishimura G, Yamaro M, Tamai K. Takahashi J, Uci;rni lvL MR fin-
dings in ilior.ibial band syndrome. Skclml Radio! 1997; 2((9):533-
7.
26. Noble CA. Iliotibial band fricrion. S}' ndromc in runners. 1\111 J Spom
Med l 980; 8(4):232-4.
27. Ober FR. The role of che ilioribial band and fascia bca in che cau-
sarion of rhe low-back disabilily and scialica. J Bone Joiur Surg Am
1936; 18: 105- 1 O.
28. Orava S. Iliotibial rracr fricrion syndromc in arhlercs- an uncom-
mon exerrion syndrome 011 che lac<::ral side of che knee. Br J Sporcs
Med 1978; 12(2):69-73.
29. OrchardJW, Fricker PA, Abud AT, Mason BR. l3iomccl1anicsofilio-
ribial band fricrion syndromc in runnt:rs. Am J Sporrs Med 1996;
24(3):375-9.
30. Puniello MS. llioribial band righmcss and medial p:irdbr glidc in
parienrs wirh patellofemoral dysfuncrion. J Orrhop Sporrs Phys Ther
1993; 17(3):l44-8.
31. Renne ] \XI. The ilioibial band fricrion
J Bone Joinc Surg,

Am 1975; 57(8): 1110-1.
32. Rurnball JS, Lebrun CM, Di Ciacca SR, Orlando I<. Rowi ng inju-
ries. Sporrs Mcd 2005; 35(6):537-55.
33. Surker .t\N, lhrber FA, Jac:kson DW, Pagliano JW. llioribial hand
syndrome in disrance runners. Sporrs Med 1985; 2(6):447-51 .
34. Tcrry GC, Hughston JC, Norwood LA. The a11aw111y of rhc il io-
patellar band and ilioribial rr:icr. Am J Sporrs lv1c:d 1986; "1 40 ):39-
45.
319

35. Trnvcll JG. Si111mons DG. Dolor,. disfi.111cin miofascial. Madrid:
Panamericana; 2004 .
36. Wu CC. Shih CH. Thc influence of ilimibial traer on parellar crac-
king. Orrhopcdics 2004; 27(2): l 99-203.
320
-
'
. . ... ... ._ ..
Tendinopata
inguinal
Te11dinopo1io i11gu111ol
INTRODUCCIN
De las numerosas encidadcs pawlgicas que se manifiesc:an en la
regin inguinal, la rendinopara inguinal forma parre del grupo con
mayor incidencia: las lesiones musculorcndinosas-
0
. Conocida co-
mo la lesn del jinete, se rraca de una afeccin comn a acrivi-
dades que implican aceleraciones)' rnraciones sbiras, movimiencos
explosivos, despb:z.amienms laLer:iles o combinados, o el chur re-
peririvo (fig. l l- 1). Se ha asociado a c.kporres ran diversos como el
hockey sobre hielo, la carrera, la lucha libre, el r=ugby, la esgrima o
el. renis'-' si . En modalidades corno la naLacin, donde esr:1n ausen-
(es facrores lesivos en poc:encia como la reaccin del suelo o el con-
rncro, se han descrim casos de afocran de los msculos aducto-
res que se han arrihuido al sobreesfuerzo o so breen rrcnamienm
30 81
;
Ja braza se mues(ra c.:omo d esrilo que
mayor solicitacin rransmice a esra
muscularura-
1
Rcnsrrom esc;iblecc
una clasificacin basada en la inci-
dencia de la patologa en la que los
focbolistas ocupan el primer lugar,
seguido de maraconianos, jugadores
de rugbr, lcvancadores de pesas y
cidisras ..
0
. L1 incidencia del dolor
inguinal en los primeros es, segt'm
Gilmore, un 5%
2
'\ mienrras tuc la
lirerawra arroja cifras de entre 0.5 y
6,2% en deponistas de diferenres

-<,_ Para Hawkins et 1d.
FIGURA 11-1 . Posible me-
canismo productor de la
lesin.
b regin ingui nal es la quinr:1 en frecuencia rras el muslo, la rodi-
lla, el robillo y la pierna, con un l 0/r, del coral de produ-
cidas en un equipo de Ftbol profesional
3
'' .
Como en otras afecciones musculoesquelricas, d inicio puede
ser rraumrico - golpeo simulr:lneo del baln en senrido opuesco-
o progresivo -a panir de una soli ciracin repcida de las esrrucru-
ras que conduzca a microrrornr:1s-. Propia del sexo masculino, se
observa en rod;1s las edades.
323

TE.NDN: valoracin y trotomieno en fisioterapia
.L---'-- Aductor largo (mediano)
Aductor cono (menor)
'--->.....i
1
,__- Adunor myor
-- Grcil (recto interno)
FIGURA 11-2. Msculos aductores de la cadero .
Tradicionalmenre, se ha considerado el aductor largo (medi::i-
no) como la esrrucrnra inguinal ms proclive a la lesin
1469
' Ni-
cholas y encuemran explicacin a este fenmeno en su rela-
(iva desventaja mednica rcspecm al resw de la muscularura

Recrn interno (grcil) y pectneo pueden acompaarlo

o verse afccrados de forma aislada''
2
Peinado et al. subrayan la im-
portancia que desempefa el pectneo en el golpeo de baln y en el
conrexro de la osrcomiopata de pubis
6
".
La entesopada del grupo aductor puede, en estadios avanzados
y como consecuencia de un complejo fenmeno de desequilibrio
muscular, provocar una artropata degenerativa sinfisaria, )' cual-
quiera e.le ellas ser el origen de un cuadro clnica}' cerapuricamcntc
324
Tendi11opatio inguinal
ms complejo conocido, entre ocras denominaciones, como oste-
opada dinmica de pubis o pubalgia .
Las consideraciones anacmicas y biomecnicas para lesiones en
la regin inguinal son quiz;is bs m;is complejas del sistema mus-
culoesquelrico .
ANATOMA INGUINAL
La snfisis plbica es una anflanross for mada por Ll unin de
los huesos del pubis a rravs de Ln disco f-lbroc:mi!aginoso
26
que
es reforzado por un ligamento inrcrsco y cuatro lig:unemos peri-
fricos - anterior, posterior, superi or e inforior- . Posee una cavi-
dad cemral lineal no sino\ial. Recibe su inervacin de los nervios
genitofemoral (Ll -L2) ). pudendo (S2-S4)
5
;. Por ramo, en un hi-
pottico origen espinal, los slnro1rn1s pueden ser referidos a
dermarnmas de L l, L2, S2. S.) o 54, es decir, regin inguinal. rro-
cnrer mayor, regin lumbar, cara anrcrior dd muslo, por un la-
do, y perin, parre baja del sacro, nalgas y cara medial del mus-
lo. por orro. De igual modo, los mioromas a esos niveles pueden
verse afecr;1dos, ocasionando una debilidad de los flexores y se-
paradores de cader,1, rocadores exrrnos de cadera y msculos gl-
rcos'c. (rabia i 1-1 )s .
Los msculos encargados de ejccucar la aduccin en la cadera
son msrnlos corros. que van desde el pubis al fmur, y largos,
que desde el pubis se insertan en la porcin disral del fmur o en
la tibia (rabia l l -2) . Los msculos aducwres esrfo incrvados por
el nervio obru rador exrerno, a excepcin del pectneo, que reci-
be un ramo motor del nervio femoral ' ;. Su origen se encuentra
en diferentes zonas del pubis. desde donde se dirigen a la cara
medial del fmur (flg. l l-2). La accin que promueven, por can-
to, es la aproximacin del muslo a la lnea media cuando acr;1n
en cadena cintica abierta, o la csrnhiliiacin del miembro infe-
rior si lo hacen en cadena cinric;1 cerrada. El grado de parrici-
pacin de cada::clemenro en los 1110\imicnros de flexi n y rota-
cin es variable
1
325
TENDN: vciloracin y tra1omien10 en {isioierapio
TABLA 11-1. Va/oracin de los miotomas del miembro inferior.
Nivel
vertebral/raz
Ll-L2
. L3
L4
LS
SI
S2
S3
Movimiento a valororlarticulacin
FLEXIN Cadera
EXTENSIN Rodilla
FLEXIN DORSAL Tobillo
EXTENSIN I" dedo
EVERSIN Tobillo
FLEXIN PLANTAR Tobillo
EXTENSIN Cadera
FLEXIN Rodilla
326
Grupos musculares
Psoasilaco, sartorio, recto interno
(grcil), pectneo, corto aductor
largo, corto aduetor menor
Cudriceps. cono aductor mayor,
corto aductor largo. aductor corto
Tibia! anterior. tibia! posterior,
cudriceps. tensor de la fascia lata,
aductor mayor, obturador externo
Extensor del I" dedo extensor
comn (largo) de los dedos, glteo
medio. glteo menor, obturador
interno, semimembranoso,
semitendinoso, poplteo, peroneo
anterior
Gemelos. sleo, glteo mayor,
obturador interno. piriforme, bceps
femoral, semitendinoso, poplteo.
peroneo lateral largo, peroneo
lateral corto. pedio
Biceps femoral, piriforme. sleo,
gemelos, lexor comn largo de los
dedos, flexor largo del I"' dedo,
musculatura intrnseca del pie
Musculatura intrnseca del pie
(excepto abductor del 1 cr dedo).
flexor del 1 dedo, fl exor comn
de los dedos (corto), Pedio
Tendinopotio inguinal
TABLA 11 -2. Grupos musculares implicados en la tendinopata inguinal.
Msculos Msculos Msculos afectados
aductores largos aductores cortos por fenmenos
compensatorios
Recco incerno o grcil Pectneo Recto anterior del cudriceps
Aductor mayor - porcin recta Aductor cono Tensor de la fascia lata
Aductor largo Psoas ilaco
Aductor mayor Sernicendinoso-
- porcin torcida sem imembranoso
SNTOMAS
Generalmeme exisre un inicio progresivo o subagudo de los
snromas debido al sobreuso mantenido y raro es d caso en el que
el comienzo es rraum,ico ;;. Los sujeros no suden ser c:i.paces de
recordar un episodio o evenm que precipirase el inicio de los sn-
romas, pero s las acrividades que lo desencadenan o agravan. En-
rre esras acrividades se encuentran el ejercicio intenso en gener:l\,
el csprint, los cambios bruscos de rirmo y/o direccin en la ca-
rrera, el golpeo/patada o llevar a cabo semadillas y, ocasional-
mente, los ejercicios de fonalc<.:imicnm acciones co-
mo la rns o el aumenm de la presin inrra:i bdomi1u l no suelen
reproducir los sntomas. Los episodios rraumricos, por su parce,
se car:Krerizan por la ejecucin de un gesto brusco que suele pro-
ducir dao anatmico.
Limitados en un principio en cuanro a localizncin y narurale-
z.a, los smomas progresan a medida que lo hacen el dao tisular y
la reaccin inflamamria secundaria, llegando :i afccrnr a travs de
mecanismos compensatorios a orros grupos musculares cuya 111-
327

TENDON: voloroci11 y uotomienio en (isio1erapio
sercin o funcin es comnH. Se localizan en la ingle y con fre-
cuencia irradian hacia la cara interna del muslo. Tanco su crono-
loga como su inccnsidad respecto a la prctica deportiva depen-
den del escadio lesiona! )' del grado de solicitacin sobre la
musculatura durance la accividad. El deportista aprecia cmo ese
rnalesrar inicial, que se calma eras el calenramienco o en reposo y
se acrecienca con la foriga, que provoca cierra rigidez macurin:t, se
transforma, con el paso del tiempo y de los encrenamiencos, en un
dolor q11e le impide participar y que en ocasiones persiste en re-
poso<' -o .
Se debe tener en cuenta, por un lado, que el dolor: en la regin
inguinal puede provenir de lesiones sacroilacas, plvicas, vc rrc-
bralcs o coxofomorales, entre otras, y por otro, que cualquiera de
los viencres musculares direct<l o indirecramenrc pueden alojar
punros gatillo (PG) capaces de alterar la funcionalidad y que, por
ello, requieren un abordaje individualizado sumado al rrar:1111ic11-
m especfi co del rendn .
L1 inespecificidad de esros snromas puede llegar a confondir al
fisiocerapeuca aunque sce complere codos los pasos del
evaluador .
Los foccorcs eriolgicos propuescos en la literatura en relacin
con b tendinopara inguinal son numerosos
15
Los anrecedemes le-
sionales de tendinopaca inguinal, por ejemplo, reprcseman uno de
los facrores de riesgo rn:s determinantes. Este hecho ha sido con-
firm:ido en un estudio prospecrivo realizado sobre jugadores profo-
"TRADA" ANATMICA
DEL FUTBOLISTA
./Abductores dbiles
I Aductores potentes
l lsquiotibiales aconodos
sionales de hockey en el que los juga-
dores con una historia previa de lesin
inguinal en la temporada anterior
mostraron un doble riesgo de tener
recidivas durame la pretemporada.
Asimismo, una frecuencia inferior a
las 3 sesiones de enrrenamiemo c;spe-
328
Tcndinopo1io inguinal
cftco por semana durante las 6 semanas que abarca esre perodo
elev d riesgo al

>.
Exisre una serie de facrnres anatmicos, congniros o adquiri-
dos que modifican la capacidad de carga del rendn y de su inser-
cin5' (rabia 11-4). La dismecra de los miembros inferiores se en-
cuencra entre ellos, pues conlleva una desigual transmisin de
foerzas de reaccin caudocraneales -desde el suelo a la snfisis p-
bica- emre el segmento largo y el ms corro.
Tamo la snfisis pbic:i como las inserciones musculares son
parritularmeme sol ici radas por fuerzas de compresin o cizalla-
mienro, sobre codo duranre el poyo monopodal. Esas hiperso-
licit<Kiones se ven favo recidas por anomalas de la estfoca pd vi-
co verrebral o por desequilibrios musculares. El morforipo mis
afccc;1do por la rendinopara inguinal es, segn Busquec, aquel en
el que existe una recroversin plvica excesiva que condiciona un
es rado de reosin previo de los msculos aducroresc. Por otro la-
do, se ha descrito la llamada triada m111tmica del ji1tbolisra (rabia
1 1-3). que predispone al desarrollo de esca :leccin y parece ser
la responsable de su elevada incidencia en esta poblacin. Con-
siste en una serie de caractersticas fs icas, constitucionales o ad-
quiridas. que conforman el equilibrio muscular ms frecucnce en-
cre esros deportistas .
La biomecnica articular alrerada parece contri buir al desarro-
llo del proceso. Miller et ttl. demostraron en cadveres que la fija-
cin sacroil faca intensificaba las rornciones y nasl::iciones pbicas
y, por ralHO, las solicitaciones sobre la musculatura advaccme
57
.
Major y Helms demostraron mediance el diagnsrico la ima-
gen una asociacin entre cambios degeneracivos a nivel sacroilaco
)' lesiones por estrs en la snfisis pbica
11
. Rochcongar analiz en
1954 la influencia de la Jntevcrsin plvic.a como fueme de ten-
siones sinfisarias
72
Aiios m<S tarde Carn con.firmara csros ha-
ll azgos11.
El problema del desequili bri o muscular. Existe un desequili-
brio muscular cuando un msculo o grupo muscular es ms
poten ce o ms dbil que otro grupo muscular en sus acciones so-
bre una o vari as arciculaciones. En la mecnica abdominoinaui-

329
TENDN: valoracin y rracamiento en fis1orcropio
nocrural los pares de grupos musculares enrre los que se esrablc-
ce el desequilibrio y se han asociado a pamloga inguinal son
aducrores/abducrores de la c d e r ~ y abdominales/aducrorcs de
la cadera, a favor de los segundos
9
. Tyler et al., en un estudio so-
bre fuerza y flexibilidad en jugadores de hockey, obtuvieron que
la fuera en aduccin era un 95% de la de abduccin en los su-
jetos sanos, mientras que en los lesionados era un 78%. Segn
sus clculos, un jugador ciene 17 veces ms posibilidades de pa-
decer una rorura muscular en los aducrores cuando la fuerza de
sros supone menos de un 80% de la fuerz.a de los msculos ab-
d.ucroress3.
Para Busqucc un rrabajo continuado en scmiflexin favoreced
desarrollo excesivo de los isquiocibiales y con ell o su acorrnmic:n-
w. Todo ello conlleva un fl exum de rodilla, un descenso de la ru-
berosidad isquitica y una posreriorizacin del il <lCO que implica
Pos1eriorizacin
del ilaco
Abdominfes
FIGURA / 1-3. Influencia de la retroversin plvica inducida por el acortamien-
to de los isquiotibiales en el estado de pret ensin de los msculos aductores.
330
Tendinopaiio inguinal
un ascenso del pubis. Como consecuencia, la muscularura aduc-
mra se encuemra en desvenrnja mecnica, en un estado de preren-
sin en el que los alargamientos suplememarios o las sobresolici-
raciones son peor rolerados
9
(fig. 11-3).
Paraldameme, en una misma escruccura puede darse dicho de-
sl'quilibrio. Esro ocurre cuando la fuerza que es capa1. de generar
el msculo no es asumible por su tendn; dicho de otro modo: el
rendn no es capaz de transmitir h1 fucrla generada por el mscu-
lo. Es la lhunada rrsincrona nusculo-tendn. Del mismo modo, h
propia debilidad muscular puede ser fuenre de lesiones en esra re-
gin. Tyler et al, en el mismo estdio sobre j11gadores de hockey,
regisrraron valores de fuerza en los a<luctores un 18% menores en
sujeLOs afecros de lesin inguinal que en los no sanos
83
. El eterno
rcro reside en determinar cules son los valores normales de fuer-
za de cada grupo muscular en cada individuo.
TABLA 11-4. Factores favorecedores en la t endinopata inguinal.
Intrnsecos
Oismetria de miembros inferiores
Hiperlordosis y ameversin plvica
Lesiones coxofemorales
Retracciones musculares
Deformidades tobillo-pie
Movilidad coxofemoral. sinfi saria
o sacroilaca restringida
Amecedentes !esionales
Extrnsecos
Entrenamiento inadecuado
Cambio subito intensidad de entrenamiento
Cambio de terreno
Progresin inadecuada
Sobreemrcnamiemo o recuperacin
insuficiente
331

TENDN: valoracin y !ra10mien10 en fisialerapio
PATOGENIA
La rendinopara inguinal se ha asociado a diferenres mocblicla-
des deponivas que poco o nada rienen que ver con el fi.hbol. pero
en las que la musculatura aducrora ene un papel dererminanr<:'!.
Todas aquellas en las que se requiere un trabajo prolongado y/o ex-
cesivo de aducrores en isomerra -manrenimienro de 1111,1 postura-
isorona -desplazamientos brerales- , una abduccin forzada del
muslo y recuperacin de ste o vencer una resistencia aplicacb al
miembro inferior predisponen a su padecimiento. En el conrcxm
deportivo, de rodos los gesms propios de los depones ligados a l;1
rendinopata inguinal, es el chuc probablemente el que genera ma-
yores tensiones a esre nivel. El cuadro se instaura a travs dt mi-
crotraumacismo o a parcir de un macrocraumatismo bien definido
en tiempo }' lugar. La brusquedad del gesrn y su carcter as mrri-
co, responsable del cizallarnienco producido en la snfois, unido a
la relativa ese:1sa movilidad de csra arriculacin, fawmxen lo ann;-
cior. El anlisis biomecnico de esre gesto en sus distincas per-
mite conocer las diferentes csrrucruras solicitadas y, por tamo, sus-
ceptibles de lesin'> i'>:
Primera fnse o prepam-
cin del golpeo (flg. 11-4).
La preparacin se produce
merced a una transferencia
de peso del cuerpo al pie de
pivote. La c1dera dd miem-
bro que golpea se si na en
extensin, abduccin y li-
gera rotacin externa, con
cierra flexi n de rodilla, lo
que induce una rotacin
anterior del ilaco honlla-
ternl. El miembro inferior
en apoyo prcsenra cierra
flexin de rodil!a y cadera,
332
FIGURA 11-4. Preparacin del
golpeo .
Tcndinoporia inguinal
con rotacin externa y aduccin de la cadera. Todo ello condi-
ciona una inclinacin plvica del lado conrrario al pie de apoyo,
con un predominio del compon<:nre excntrico en la conrrac-
cin de los flexores de la c1dera y exrensores de la rodilla.
- Segunda fase o ejecucin del golpeo. La cadera inicia un movi-
miento tridimensional de lexin, rotacin interna y aduccin
que, unido a una progresiva extensin de la rodilla, pcrmiren d
conracm con el baln. El miembro inferior de apoyo manciene
la aduccin y comie1na a extenderse. El golpeo se produce me-
dianre la conrr,iccin concmrica de los flexores de la cadera y
ex.tensores de rodilla, que gen'cran la aceleracin necesaria. Pa-
rece que existe una primaca de los primeros sobre los segun-
dos, siendo mayor su apon:icin al gesro
5
'>. El psoasilaco, por
ejemplo, permanece acr.ivo durante codo el movimicnro de gol-
peo, incluida la fase 1.'tltma de En csra fase los
veccores de fuerza de cizalbmicmo y torsin alcanzan su cora
mxima .
- Tercera fase o desaceleracin (fig.
11-5). Los msculos y las articu-
laciones de la cadena cintica del
miembro inferior :lcaban de ab-
sorber la onda de choque genera-
da por el impacto con el b:lln .
La fase parre de una posicin
i nesrable en aduccin v rotacin
inrerna mxima del miembro in-
ferior que golpea, mientras el
conrralateral mantiene la aduc-
cin y se sica en rotacin inrer-
na. La cinrura escapular rora en
semido contrario a la pelvis, ge-
nerando un momento tors ion:i l
sobre la snfisis pbica .
FIGURA 11-5. Desacelera-
cin.
La com::cra y fisiolgica ejecucin del chm requiere de la inre-
gridad y sincronizacin de los componen res de b cadena cinrica,
333
TENDN: 1oloroci11 y uowmiento en (lsiot eropio
un adecuado equilibrio muscular emre aducrores )' abJomina[cs y
una elascicidad y movilidad sinfisaria mnimas que posibilicen des-
lizamiencos superiores a los 2 mm o rotaciones de ms de .1 gra-
dos13. Toda alceracin de los parmetros ameriores rnotiva la apa-
ricin de la lesin.
VALORACIN
Escablccemos cuarro grandes aparrados dentro del proceso dt:
evaluacin de esca afeccin:
- anamnesis o historia;
- valoracin del dolor;
examen fs ico;
- pruebas complememari<lS.
Historia
El complejo proceso de valoracin anre la sospecha de tendi-
nopaca inguinal requiere el anlisis de los facrores etiolgicos que
predisponen a su padecimiemo. Un examen fsico metdico que
evale seleccivamenre los diferentes grupos musculares, una vez
idencificado el rejido muscular como causa, comribuye ;1 esclare-
cer el origen de los snromas.
La edad es el primer parmerro a considerar, ya que deLermi-
nadas pacologas se presenran en un margen erario concrcro. En los
nios de 4 a 12 aos se debe sospeclur la enfermedad inflamato-
ria de Legg-Calv-Pcnhes, que se acompaa de gonalgia o coxal-
gia y cojera. Adolescentes y adultos jvenes son m;fa proclives a pa-
decer lesiones apofisarias y cpifarias debido a una incompleca
osificacin en bs placas de crecimienco. Las fracrnras por cscrs del
fmur son propias de deporrisras adultos, esquelrcamenre madu-
r o ~ que practican modalidades de resis:ncia, y pueden progresar
a necrosis de la c3beza femoral, o bien de mujeres con b triada de
334
Tendinopo1io 111guinol
/11 deportista.: amenorrea, trastorno de la con<lucra alimenraria y os-
teoporosisG1. L1 enfermedad arricular degenerariva hace su apari-
cin hacia la cuarta dcada de la vida, aunque atl etas de elite pue-
den sufrirla con mayor precocidad
1

Una recogida sistemtica de .la informacin debe ser prctic..i.
comn en codas las edades. Prdidas inexplicables de peso, fiebre
)' sudoracin nocrurna son signos. parognomnicos de proceso
inAarnawrio sisrmico. La descripcin por el p:lcieme de snto-
mas propios de los aparatos genital o excrcrnr -disuria, henutu-
ria, diarrea, heces sangunole1Has, ere. debe cenrrar la arencin
del clnico en estas estructuras, aJ ..igt1al que aquell os casos en los
que los hallazgos sean inconsiscenres con una afeccin musculo-
esq u el tica.
Valoracin del dolor
La cendinopara inguinal puede manifesrarse siguiendo dife-
remes parrones en funcin de la esrrucrura lesion3da y/o del es-
radio de la lesin. Con frecuencia el dolor se local iz;1 en b inser-
cin pbica o en la unin miorendinosa, pudiendo irradiar haca
la cara inrerna del muslo. Ocasionalmenrc aparecen molestias en
la regin peranal y/o percesrcular, aunque son m;is caraners-
ticas de las disfunciones snfisarias. l:n Cl131HO a su cronologa, el
dolor suele aparecer primero rras la pdcrica deportiva, para poste-
riormence hacerlo duran re y desplu:s de dicha actividad; en los es-
radios avanzados la sensacin dolorosa llega a ser cominua<> -o.
O[ros daros imprescindibles son el mecanismo de produccin
o bs ac[ividades que el paceme relacion:l con el cuadro, bs que
lo alivi<rn y las que lo agravan, oh impocencia funcional pre\'a y
accual. En los deporrisras en general se debe anali1.ar las p<i urns )'
mmdos de enrrenamiemo y su inAuencia sobre la p;uologa y el
craramienco a instaurar, siendo sct un buen rnomenro para mo-
dificar las actirudes no deseadas en el proceso de recuperacin_
335

TENDN: voloroci11 y tro1omien10 en fisioccropio
Examen fsico
Un aborda e orcranizado y esEruccurado, basado en la observa-
.
cin, la valoracin acEiva y pasiva de la movilidad, los esLUdios fun-
cionales y la palpacin, garamiza un examen clnico cenero que
jusrifique la realizacin de una u arras pruebas complemenrarias y
que conrribuya :i.I esrablccimienro de un diagnsrico definirivo
acercado.
Desde el punro visra de la expl oracin fsica, la expresin clni-
ca de la rendinopada inguin:il posee rres raeterscicas pri ncipale.s
cuya presell cia no ricnc por qu ser simulcnea: (l) dolor a la
pacin selecriva del rendn implicado; (2) dolor a b contraccin
selecriva conrra resisEencia del msculo afecco; (.3) dolor ;11 esrira-
mienco del complejo miorcndinoso correspondienrc
2
')

.
Observacin
Consiste en una inspeccin visual general - poscura, paso, mar-
cha, cambios de postura-, regional -complejo cadera-pelvi.s- y lo-
cal -regin inguinal-. En los procesos crnicos, eras la prcric1 dc-
porriva y en los escadios agudos se apreci.1 en ocasiones la adopcin
Je una posrura anr.lgica que panicularmenre se pone de mani-
fiesto duranrc b marcha o con los cambios de posicin.
Movilidad articular
-
Esrc parcn1elro debe va lorarse de modo cualitativo y cuanrirari-
vo en los complejos arricularcs anatmica y biornecfoicarnenrc
Licionados, es deci l', articulaciones coxofemoral y sacroilaca, snfi-
sis ptbica )' colurnna lumbar. fonro la snfisis pbic<: las
1 el 1 1 d
8
x
6
lo q e
amcu ac1o nes sacro1 1:1cas gozan e muy poc1 mov1 1< a , u
cornporra su exhausrivo examen. La valoracin de las articulacio-
nes coxnfemurales incluye una serie de maniobras de palpacin y
aprcci,1cin de la movilidad que requieren determinada desrrez.a, ha-
bilidad y experiencia, sobre codo en el esmdio del juego articular.
La presencia de disfuncin o inflamacin en cualquier;: de ellas
se pune de manifiesro con h prueba de balloternent, en la cual se
336
Tendinopo1io inguinol
aplica el caln de la mano sobre la articulacin r se comprime-des-
comprime sca. La prueba es positiva cutindo aparece
Los
valores normales de movilidad anee esta prueba dependen de la
edad del sujeto. .
Las disfunciones venebrales de los niveles L4-L5 pueden ma-
nifescarse sobre la zona inguinopqica, por lo que una valor<lCn
exhaustiva del segmento lumbar resulta fundamem1l para clasifi-
car correcramenre una tendinopata inguinal
1
'
1
' .
Estado muscular
Equilibrio muscular. Se ha rncncionado el desequilibrio de los
msculos abductores/msculos aducrores como una de las po-
sibles causas de rendinopata ingui nal debido a la desigual dis-
tribucin de tensiones que comporta. Dicho desequilibrio se
manifiesta como un contraste c11 la ronidad de ambas mus-
culaturas, siendo una de ellas hipen611 ica respecco a la comra-
ria; este fenmeno se presenta gencralmemc de forma unilate-
ral, es decir, predomina en los msculos aductores de un solo
lado. Esta hipenonicidad fue denominada por Busquc:t hiper-
progmmacin, concepro que sirve de base a la explicacin del
autor al fenmeno anrerior
9
. La palpacin diferencial de vien-
ues musculares y de sus inserciones permitir dcrerminar cul
de ellos se encuenrra hiperprogramado. Existe un modo de
comprobar el estado de los msculos y si sros son o no sinto-
mticos: consisre en efecrnar una presin descendente en los
msculos aductores con el taln de la niano. La reproduccin
de los smotnas junto a una menor sensacin de
ro tangencial de los tej idos blandos percibida por el exami na-
dor indican una hiperprogr:11nacin en el vi.t'ncre muscular. La
identificacin de PG y de su naturaleza mediance un anl isis
palpacorio sistemtico completa el eswdio dd equili brio mus-
cular.
Grado de flexi bilidad. Ll puesta en tensin de los msculos
aductores en el plano coronal o asociada a Lin cornponcnre de
flexin de cadera puede generar molestias compatibles con el
337
TENDN: valoracin y tro1amie1Ho en (isiocerapio
cuadro. La posicin en b que se suele valorar es[e grupo mus-
cular es la sedesracin, con flexin de rodillas y abduccin m-
xima y rorncin exrerna de caderas, con los pies unidos.
Puede ser necesaria la valoracin adiciona] de grupos mus-
culares cuya siruacin de acorramienro incremence la solici-
racin sobre los mlisculos aducrores, como los flexo res de la ro-
dilla o los roradorcs excernos \' lexores de la cadera. La
valoracin de los lexores de la por ejemplo, ciene lu-
gar en bipedesrncin con la prueba de la disrnncia de?os-sue
lo, o en deet.'1bim supino, con el test de flexin 90-90''
8
.
- Fuerza. La fuerza muscular del pacienre ser valorada )' regis-
trada en rodos los movimicmos <le la cadera de forma isom-
crica e isotnica, comparndolos con los de la aniculacin con-
ualarcral. L:1 ;1proximacin de la cadera comra resisrcncia suele
provocar un dolor que decrece conforme el proceso se
ca. Martens et al midieron isocinticarnentc b potencia mus-
cular en el pn:oper:irorio y encontraron valores entre un LO )'
un 50% infe ri ores en el bdo afecto, lo que atribuyeron a la in-
hibicin refleja por dolor'
5
.
Pruebas especiales
Test de los aduccores. Con el sujew en decbico supino )' las
cader:is en flexin de 60-70 y abduccin, se solicita una aduc-
cin contrn resistencia. En la cendinopatfa aguda aparece un do-
lor sordo e imenso en la regin inguinocrural que suele incre-
menrarsc cuando la prueba se realiza en extensin de rodilla. En
cal caso se debe csrablc:cer un diagnsrico diferencial con el da-
o ;rnarmico :i nivel muscular. A medida que la cendinopata
adquiere un carcter crnico, esta prueb:-i pierde
Un;i varianre de esla prueba consisLe en valorar la fuerza 1so-
mrrica de los aductores con ligera separacin de caderas y en
tres tiempos: extensin de rodilla (1), flexin de cadera de 45
(2) y flexin de cadera de 120 (3) .
Se;tadilla completa. Solicita los msculos aduccores tanto en
acorramicnro como en alargamiento.
338
Tendinopa!a inguinal
Marcha de pato. Constituye una evolucin de la anterior, ya
que implica adems el desplazamienco. lo cual incrementa el ni-
vel de solicitacin.
Tese de compresin lateral. Se aplica una presin sobre la espina
ilaca externa que persigue rransmitir cieno estrs sobre la snfisis
pLbica. Representa, segn Mulhall et al, una opcin clnica vli-
da para descartar su afectacin c1fando exisra duda
58
.
En c.>.ste aparrado hay que incluir pruebas especi:.tles que eva-
len orras estructuras capaces de originar dolor inguinal y de hs
que haya sospechas de afecraci.11.
Palpacin
Se lleva a cabo preferentemente en dccbico. Se identifican y
palpan de forma sisremrica las diferenres esrrucrm<lS hipotticamen-
te responsables del dolor, atendiendo a su forma, ramao, densidad
o resis[encia al desplazamienro o desl i:1.amicnro. l .a palpacin ayuda
a clarificar las zonas especialmente sensibles en comparacin con el
lado comraJateral (tabla 11-5) . L1 palpacin profunda del compo-
nenre musculorendinoso en coda su exrcnsin -vientre, UOT
y periosrio- evidencia de manera definiti\'a el secror afecto.
TABLA 1 1-5. Estructuras a palpar ante la sospecha de tendinopata inguinal.
Estructuras musculotendinosas
(de latera/ a medial)
- Tensor de la fascia lata
- Recco amerior (femoral)
- Sartorio
- Psoasi liaco
- Pectneo
- Aducwr largo
- Recta interno (gracil)
- Aductor mayor
Otras estructuras
- Ganglios linfticos
- ligamento inguinal
- Crestas ilacas
- EIAS
- EIPS
- Tubrculos pubicos
- Rama ascendente del pubis
- Rama.descendente del pubis
Snfisis pubica
339

TENDN: valoracin y uocomienco en fisioterapia
Los hall azgos obrenidos en la exploracin fsica sern ms evi-
denres cuando sra se lleve a cabo inmediararneme despus del ce-
se de la acrividad. Esra siwacin, sin embargo, no es recomenda-
ble por no ser represenrnciva del csradio real de la lesin .
Pruebas comple mentarias
La compleja parogenia del dolor inguinal dificulta d proceso
diagnscico. Los esrndios por la imagen ofrecen u na informacin
de gran valor, pero su prescripcin debe ampararse en una hism-
ria y un examen fsico exh:wsrivos .
Radiologa simple
El esrudio radiolgico de las lesiones agudas de cadera debe in-
cl ui r las proyeccio11c:s anreroposrcri or y "de rana". En las lesiones
crnicas esra decisin depende de la gra\'edad de los snromas y del
diagnsrico diferencial' . La radiologa simple es neg:uiva en la gr:rn
mayora de los casos. siendo la esclerosis, la rarefaccin y b osceo-
ficosis de craccin hallazgos relacivameme infrecuemes. Por el con-
trario, los jugadores de li.hbol asinmmricos pueden presemar di-
chas alteraciones en exploraciones rurinarias
53
.
Resonancia magntica (RM)
Represenc;i un mcodo vlido para evaluar un dolor inguinal
ambiguo o discreco, en especial si su origen se halla en las parres
blandas, merced a su capacidad para la caracreri zacin mulripb-
nar1
211
. Esr.1 rcnica ofrece informacin derallada del rejido afecro
)' de la cxrc.: nsin y naturaleza de la lesin presente. Sin embargo,
la info rmacin c. uc apom1 la R!vl no debiera ser inrerpretada sin
disponer de radiografas recienres para su comparacin, pues cabt
1
b1 1 J J . . d ' . O ~
15
L h ll
a pos1 1 t<.:ao oc 111curnr en errores 1agnomcos- - . os a <1Z-
.. gos m:is caractersticos en el concexro de la rendinopata inguinal
son aumentos de la seal - en relacin con el edema prcsenre- o
atenu::icin inscrcion.11
1
(Eg. l l -7) .
340
Tendinopntio ing11ir10/
FIGURA l f-7. Corte axial en T2 de un cuadro de dolor inguinal bilateral.
Incremento focal de Jo seilol bilateral en el origen del aductor largo. Tomado de: Albers
SL. Spritze1- CE, Garren WE. Meyers WC. MR findings in athl eces wich pubalgia .
Skelecal Radio! 200 1; 30(5): 270-7.
Ecografa
La ccograFa ha mostrado su \alidci y fo1bilidad en el csrndio de
las rcndinopatfas de la regin inguinal r sus hallazgos han sido co-
rrelacionados con los imr.1opcrarorios. Kalebo et nL valoraron me-
diante ecografa a 36 pacientes con dolor inguinal crnico y hallaron
reas hipoccognicas locales sugerentes de rornra parcial previa del
endn, la UMT o la UOT en d 77% de ellos. y en ningn caso hi-
poccogenicidad tendinosa que indicara b presencia de rendinopafa
;1guda. La exploracin dd suj ew sano. e11 cambio, muesrra fibras co-
l:gcn<lS oricmadas longi tudinalmcnre con un parrn fibrilar ecoico
o norm;1I; en romo a la UMT, Ebras rendinosas ecoo-nicas se van
. b
rransformando progresivamemc en fasccul os hi poecognicos'
12

Dinamometra isocintica
Comprueba el grado de fuerza o Acxibi lidacl de los grupos mus-
culares implicados y objeciva los desequi librios musculares que ha-
341
TE.NON: valoracin y 1roiomiento en fisio1erapia
yamos sospechado o idemi ficado en la exploracin fsica. El hecho
de que las mediciones se realicen en un solo plano del espacio su-
pone un facwr limicame para esca modalidad diagnstica.
Los halla2gos histolgicos muescran un tejido inlamarorio de
carcter crnico caracrerizado por la fi brosis
89
.
El espectro de patologas enrre cuyos smomas se encuentra el
dolor inguinal es bastan Ee amplio. Cada afeccin suele tener Sll pro-
pia expresin clnica y no codas requieren las mismas pruebas com-
plementarias para alcanzar un diagnstico cenero qc pcrmit:-i es-
tablecer una terapia adecuada. El dolor inguinal requiere un
proceso diagnscico dife rencial basrante amplio
1
"
466
'
91
(rabias 11-
6 y l 1-7).
Las parologas asociadas a los rganos sexuales masculinos y fe-
meninos, los rracrns i mesrinal y urinario y las csrrucwras vascula-
res son causas de dolor referido a la regin inguinal is
Los sndromes de arrapamienco de los nervios obturador e
ilioinguinal cursan con unos s momas de localizacin inguinal. En
d primer caso el engros:.lmiento de b fascia siruada anteriormente
bajo el aducrnr menor puede ser la causa del compromiso nervio-
so, lo que h;1ce necesaria su divisin quirrgica-. Su ramo anterior
suele producir un dolor inguinal medial. Aqu se incluye el deno-
minado sndrome inguinrtl del hockey consistente en un arrapa-
mienro de ramos del nervio ilioinguinal en las roruras de la apo-
neurosis del oblicuo exrerno. Origina un dolor de nawrale1.;1
muscular, especialmente evideme al despenar, que se exacerba con
la exlensin de la cadera homolateral y la rocacin conualareral
del rronco
1
s.N.
E.n lo!\ deportistas se debe descarrar las causas comunes ames de
considerar mecanismos especficos de la actividad deportiva. En los
ms longevos o con un:l carrera deportiva dilatada hay que sospe-
char esradios dcgenerarivos avanzados de la articul acin coxoFc-
moral no acordes con la edad biolgica, tal y como han descrito
342
Tendinopoto inguinal
TABLA 11-6. Diagnstico diferencial por regiones en los dolores inguinales.
Abdomen Bursicis (iliopecrnea, trocamrica)
Lesin recco anterior del abdomen Necrosis avascular
Arrapamienco nervio ilioinguinal Artrosis o artritis coxofemorales
Hernia deporciva o sndrome inguinal del Sinovis I capsuliris
hockey
Aneurisma de la aorra abdominal Muslo
Apendicitis Roturas musculares y lesiones de panes
Diverticulosis. diverciculiris blandas
Litiasis renal Hernia inguinal o emoral
Infeccin-inflamacin vesicales Linfadenopacia
Quim ovrico Fracrura por avulsin
Embarazo ectpico Elongacin del aductor
Osteomielitis
Columna Trombosis safena
Espondiloarrropatia
Disfuncin TI l-Tl2-LI Urogenit al
Discopatia L 4-LS Infeccin (promcits, uretritis, epididimitis)
Radiculopata Ll -L2 Orquitis
Sndrome facet:ario Urolitiasis
Causas yatrognicas a procedimientos
Pelvi-;-cadera pelvicos
Fraccura pcr ems del cuello femoral
Diasrasis pbica del pano
Fractura de la rama pbica
Espondiliris anquilosame
Enfermedad de Legg-Calv-Penhes
Artritis reumacoide
Cadera en resorte
Sndrome de Reirer
Lesin labra!
Klunder et rrL'\ cnrre orros, y c11ya manifestacin clnica presenra
si militudes con la rendinopata.
. l:a inlamacin de la bolsa iliopcctnea, encargada de proteger
el tl1opsoas a su paso por la cabeza fe moral en direccin al rrodn-
rer menor, puede generar un dolor inguinal que aumen ra con la
con era resisrencia
1
El rodete acera bular, por su parre, pue-
de tgualmenrc ser causa de dolor en csw regin; suele ir acompa-
ihdo de be crepitacin o resalte arricular inrerno
60
.
343

TENDN: valoracin y trawmiento en (isioleropio
TABLA 11-7. Diagnstico diferencial: t endinopata inguinal vs osteopata
dinmica de pubis. Modificado de: Danowski R. Chanusso[ JC. Trauma to logia del
deporte. Barcelona: Masson; 1992 .
Afeccin de los Orteoartropata Patologa parietal
aductores pbica abdominal
Localizacin Subpbico Pbico Suprapbica
del dolor
Particularidades Dolor en la insercin Dolor a la presin Dolor a la palpacin en:
clnicas y/o UMT de aduccores: de la snfisis pbica - la insercin baja del
- a la palpacin Movilizacin sinfisaria recto anterior y los
- al estiramiento dolorosa oblicuos
- a la contraccin - el conducto inguinal
resistida Aumento de dolor con
la mani obra de Valsalva
Radiografas Normales o rarefaccin Lesin en espejo del Normales
de la porcin inferior pubis (snfisis pbica)
del pubis
Tratamiento Conservador Conservador Conservador o
quirrgico
La hernia inguinal se debe descarrar a partir de un examen f-
sico concienzudo. Las pruebas complemenrar<lS recomendad:-1s
son la RJ.Vf o el herniogranu. Su elevada incidencia en adet:ls ha
dado origen ::t la llamada hernir1 del cltportista, consistente en una
rorura del conducro inguinal con dilatacin del anillo cxr<.:rno )'
esrrechamiemo del muro posreror. Segn Gull mo, un gran n -
mero de aderns sin evidencia clnica tienen una o varias hernias
adquiridas
11

La regin plvica 1rn1s proclive a sufrir fracwras por esrrs es la
rama pbica inforior, parrculari:nenre emre los corredores de lar-
ga dismnciai
7

344
Nervio cutneo
femoral lateral
Ligamento inguinal
Nervio femoral
Tendinopacia inguinal
if
I!
..
,
./
I ./
FIGURA 11 -8. Localizaciones ms frecuentes de lo neuropata por atrapa-
miento .
Para [Vlaigne, el dolor pubicoinguinal puede tener su origen en
un trastorno inrervenebral mc:nor (TfM) en T11-T12 y Tl2-L1
por irriracin de las ramas anrcriores de T 12 y l. 1, dando lugar a
u na psr:11dot-endiniti.i de Los
La disco para L4-L5 o b afec-

tacin de las :miculaconcs puede m.anifos tarse
gmlmence en esra zona w .
El s!lldrome del grdcil o recto i11terno, consisrenre en una avul-
sin de un fragmento seo prximo al fogulo inferior de la snfi-
sis pbica, posee una similar carra de presencacin, ya que su prin-
cipal caracrersrica es el dolor ingui nals
8
. Para Taylor et al., el
origen puede esrar en anomalas de la muscularnra abdominal co-
345

Tf.NDN: valoracin y Lratamienco en fisioterapia
ne cabida rodo ejercicio dirigido a manrener o mejorar el estado
fsico y menral del sujero. El momenco de re:rnudacin de la prc-
rica deporriva esrar marcado por la mejora clnica. Una correcca
adminislracin de las exigencias sobre el arlera su lesin y um
aplicacin de cargas progresivamenre creciemes en inrensidad ase-
guran el xito de todo programa de reeducacion. En cuanro a b
rerapia con fro, no exisre soporre ciemfico que secunde su em-
pleo ms all de esre perodo, aunque hay amores que recomien-
dan su mi lizacin en bs rendinopatas rras el esfuerzo fsico. Las
modalidades de masaje con hielo y bolsa del gel hidrocoloide son
por su vers:Hilidad, sencillez. y eficacia en la supresin de rempera-
rura las ms milizadas .
La mcdieacin amii nfb rnaroria se puede prescribir en esra pri-
mera fose. aunque su eficacia es bastanre discutible (ver cap. l 5) .
Fase crnica: indicaciones de t ratamiento
de la tendinopata inguinal
Terapia manual
L1 ll:r<1pia manual persigue la normalizacion del rejido conjun-
tivo a parrir de su En los esradios agudos posdc-
sin, el objerivo se cemra en optimizar las propiedades mcdnicas
del rejido de nueva formacin, inAuyendo en la sntesis-de la sus-
rancia fundame11ral. Duranre b fase crnica de remodelacin, por
el contrario, se persigue mejorar la respuesta mecnica de los teji-
dos a la carga medi;tncc una <tdapcacin progresiva a sra. Se pue-
de inicia r el trabajo con el siguienLe esquema:
.. Moviliwci11 pasit.'tt del tmcln. Se lb-;1 a cabo con el caln de
la mano sobre b cara nds lacera! del rendn. El sujeco se siu.b
en decbito supi no con flexin de cadera y rodilla \' d pie apo-
yado. La mano libre se coloca sobre la rodilla para coll(rular el
grado Je t1proximacin de sra ;i la lnea media. /\ concinuaci11,
y de forma simul dnea, se realizan abduccin de cadera y com-
348
Tendinopatia inguinal
presin inferior del rendn y aproximacin de cadera y desliza-
mienco superior del tendn, respectivamenre (fig. l l-8) .
FIGURA 11-8. Movilizacin pasiva de l t endn del aductor largo .
0
Masaje
- Masaje descontractumnte especfico sobre las bandas de con-
tractura, localizadas sobre el aducror largo y el recro imerno
(grcil) preferenrememe. La movilizacin pasiva especfica
de la musculamra aducmra se obtiene a parcir de compre-
siones y presiones deslizames en sentido longimdinal y trans-
versal respecto a la direccin de las fibras musculares y ren-
dinosas.
- Friccin transversa profunda (FTP) de Cj1J"iax. Adquiere espe-
cial relevancia en profesos crnicos de ms de G semanas de
duracin. Se ejecuta de forma inrensa con el pulgar o los cua-
tro lilrimos dedos en el punto de mximo dolor, bien en el
vienrre muscular, bien en la insercin o en la unin miocen-
dinosa. La duracin es de 5 a 7 minutos. Su fi nali dad es la
reagudiz.acin del proceso a parcir de la provocacin de una
hiperemia craumrica que favorece la eliminacin de las ad-
herencias6s. Cuando se ha ejecurndo corrcctarnenre desenca-
dena la aparicin de un hemamma a parrir de las 6-12 ho-
349
TENDN: valoraci n y crocomienio en (tsiocerapia
mo hernias inguinales, microrroturas o avulsiones del oblicuo in-
terno">.
El origen del dolor inguinal puede ser rambin infeccioso. Han
sido descritos casos de ostetis pbica spric1 en deportistass
5
9 <>S .
causada por Staphilococcus nureus en su mayora
5 24 63 84
, en quienes
una herida o traumatismo menor en la piel acta como portal de
emrada y las metstasis biognicas asienran preferenremenre en los
grupos musculares ms solicitados.
Cualquiera de las etiologas anteriores debe tenerse en cuenta
en el diagnstico diferencial de cualquier malestar inguinal o cuan-
do la causa sea o musculorendinosa han sido descarradas y la re-
ra pia no ha producido los efectos esperados.
TRATAMIENTO
Toda imervencin teraputica requiere una identificacin pre-
via de los elementos ameriormeme mencionados )'del csradio en
el que se encuentran, as como de las patologas con similar carra
de presenracin, )' la puesta en marcha de acciones que especfica
y sdectivameme combaran dichas situaciones con garanras de xi-
to.
El rraramienro conservador va dirigido en diferentes sentidos,
cada uno de los cuales es fundamenral para el rescablecimienro de
la normalidad:
luch<1 coima el dolor y la inlamacin;
normali zacin tisular y articular y correccin del desequilibrio
muscular;
readapracin del tejido miorendinoso a las solicitaciones ulcc-
nores;
rerorno progresivo a la actividad funcional propia.
El primer paso tras la valoracin, independienremenre del esca-
dio lesiona!, consiste en identificar y corregir los factores predis-
ponenres. La el iminacin de las anomalas biomednicas constitu-
ye, pues, un paso necesario.
346
Tendinopo1io inguinal
Fase aguda: tratamiento de la tendinopata aguda
El traramienro de las inflamaciones agudas del rendn com-
prende una serie de estraregias con el objetivo de aliviar los sn-
tomas: controlar el dolor. disminuir la inflamacin, aumentar la
flexibilidad, corregir las malalneaciones y mejorar la debilidad
muscular (rnbla 11-8).
El uaramienro inicial suele el reposo relativo y la criore-
rapia pluricoridiana, especialmente en los estadios iniciales. El re-
poso parece ser fundamencal en la recuperacin de esca entidad y
son varias las publicaciones que lo subrayan como una de las me-
didas rerapucicas ms
46 8 12 19 29
1
" -
0
. Si n embargo, es.ca
medida no es muy convincente para algunos ;Hletas en quienes los
ni veles de exigencia alca nz;in coras muy elev::idas. Sedn el esradio
cl ni co y la gravedad de la lesin los que determinen la duracin
de csre perodo y las activiclc1des que en l se pueden desarroll ar. La
<Ktirnd inici,11 debiera contemplarlo como un reposo relativo o de-
portivo, donde, salvo las actividades que agravan los sntomas, re-
TABLA 11 -8. En foque teraputico de la tendinopata inguinal.
Control de lo
y dolor
Criomasaje local
pluricotidiano (20
minutes)
AJNE (1 semana)
Ultrasonidos
TENS
Adaptacin de la actividad
fsi ca
Calencamienro prolongado
Acondicionamiento del
complejo inguinocrural
Normalitacin de los
complejos articulares
Masaje de la UMT y
musculatura circundante
y liberacin miofascial
Movilizacin tendinosa
Restablecimiento del
equilibrio muscular
Fortalecimiento
excntrico
Concrol neuromuscular
del eje lurnboplvico
347
Correccin de los factores
biomecnicos
Flexibilizacin de la
cadena posterior
Desequilibrio plvico
ameroposterior
D ismecria de los
miembros inferiores

TENDN: valoracin y trawmiento en (l sioleropio
ras, apreciable o no visualmeme y del que se debe informar
al pacieme. Lt mejora clnica ms o menos transiroria ex-
perimenrada por el pacience parece deberse, en parre, al au-
menco de la secrecin de
liberacin roxofemoral El rescablecimienro de b fisiologa ar-
cicular normal a nivel coxofemoral hace uso de maniobras
miorensivas, posruras osreoaniculares y rcnicas articulares
principalmente. Descr(as por Mirchell, las maniobras mio-
rcnsivas se emplean en procesos benignos que afectan al com-
ponenre miofascial con el fin de resrablecer la amplitud del
movimienrn. Puede comarse como referencia los msculos o
grupos musulares -msculos diana- o la malposicin de la
pieza sea. Los msculos o grupos musculares suscepribles
de ser rrarados con estas tcnicas en el conrexto de la rendi-
nopara inguinal son: recto del abdomen -el cual se divide re-
rapuricamence en dos porciones, las que determina la l11c:1
alba-, aductores ele la cadera e isquiotibittes.
Movilizacin de los tejidos blandos
Esr dirigida a mejorar las propiedades mecnicas del rejido ci-
carricial. La elasriflcacin del complejo musculorcndinoso conrri-
buye a ello a rravs de: (i) masaje desconuacruranre, (ii) csrira-
rnienro miofascial y (iii) esriramiencos miorendinosos. Segn
Gehlsen et al., la movilizacin vigorosa de los tejidos blandos pro-
voca una mayor proliferacin de fibrobbstos ei1 respuesra a la apli-
cacin conrrolada de microrraumarisrno, con resulrados en el rra-
tamienro de la rendinopara
(i) M1.1sttje descontractimmte de /.a musculatum ttductora, que
debe incidir en los viencres y bandas musculares con mayor
grndo de tt'nsin.
(ii) Estiram.iento Se obriene a partir de maniobras en
las 4ue la accin direcra de la mano mediante presiones des-
lizanr('S o pellizc1miencos permiren recuperar la capacidad de
c.blizarnienro de los diferentes rejidos entre s en sus diforen ..
res pbnos, rcsrnblcciendo sus propiedades mednicas. Suelen
350
Tendinapo1ia 1n11inol
y deben ser dolorosas. Se las apli ca sobre la musculatura aduc-
rora. Con el pacieme en decbiro supino o decbiro lareral
homolareral, con una mano sobre la snfisis pbica para apli-
car el esriramienro inicial, el anrebrazo opuesro aplica una pre-
sin deslizante en sentido caudal (fig. 11-9).
FIGURA 11-9. (a) y (b). Estiramiento miofascial de la musculatura aducto-
ra en sentido craneal.
iii) Estiramientos miotendinosos (figs. 1 1- 1 O )' 11- 1 1). Una revi-
sin sisremrica de la lirerarnra mucsrra hererogeneida<l y es-
casa calidad de los estudios, lo que impide extr;1er conclusio-
nes vlidas sobre la urilidad del csrirnmienro como medida
prevenriva anre lesiones asociadas al ejercicio en gcneral
8
-. Sin
embargo, sus acciones desconrracruranre y flexibi!izadora pa-
recen innegables y justifican su empleo con los objetivos men-
cionados. Se practican sobre hs muscularnr;1s aducrora corra
y larga de la cadera. En caso de ser realizadas individualmen-
re opramos por el mtodo esttico, en el que el sujcm adopra
la posicin)' la mantiene un mnimo de 15 segundos, con in-
rerva!os de descanso de igual o mayor duracin. En determi-
nados casos y posiciones el pacienre podd por s rnis!llo lle-
var a cabo rcnicas de FNP como contraer-relrrjar (flg. l l-1 l ),
o bien ponerlas en marcha con b ayuda dd rerapcura.
351

TENDN: valoracin y trocamienco en fisioterapia

1
FIGURA 11- 10. Estiramiento
de la musculatura aductora
larga.
Electroterapia
FIGURA 11 - 1 l. E.stiromiento
de la musculatura aductora
corto.
Terapia antiinflamawria y antilgica. Las modalidades rer<1-
puticas andlgicas tienden a poseer efecros antiinflamarorios y vi-
ceversa..
Ulcrasonidos. La fase prolferariva consrimye el perodo idneo
para obrener de los ulrrasonidos (US) sus beneficios debido a su
capacidad parn esrimular la snrcsis del colgeno en el perodo de
proliferacin celular rpida. La dosis puede var:ar en funcin <.k
la zona a crarar y del objerivo perseguido, siendo la emisin conti-
nua comn a todos los procesos crnicos. En zonas relacivamencc
superficiales como el rendn o la UMT, las incensidades se sitan
en corno a los 0,8 y los 1 ,5 miencras que el rratamienro
de punros garillo que se alojan en el vientre muscular del aduc-
cor maror, por ejemplo, suele requerir una potencia superior a los
1,4 El riempo recomendado no suele en ningn caso ex-
ceder de los 7 tn inuros.
Electroterapia antlgica. Con la imencin de incremenrar el
efecro relajante, la clecrroesrirnulacin con frecuencias bajas resul-
ta interesan re. Corricnrcs exciromorrices de encre 2 y l O lh, con
impulsos de 300 ps p.or espacio de l 0- 15 minutos, ;1Jivian, mer-
ced a su accin desconrracturanre, la sensacin dolorosa. De for-
352
Tendinopaca 1ng111nal
rna paralela y consecuriva, se puede administrar corriences analg-
sicas de unos 100 Hz y una duracin de impulso de 150 s du-
ran re un mnimo de 30-35 minuros
5
r. .
Flexibilidad miotendinosa.
Diversos esrudios han probado una dlcaci;i estadsricamenre no
significativa del crabajo de f-lexibitid;id en la prevencin de lesiones,
de forma aislada o conju1u:t
6
-', aunque h:rn sido varios los al!Cores
que han recomendado su empleo en el rrammienro de las rendi no-
paras u ouas afecciones > "' -
1
. En su arrculo
de revisin, \'Vi rvrouw et rtl. defienden que b clave csd en consi-
derar el ripo de actividad deportiva que rcaliz;1 el suiero. Aquel las
que implican ciclos de estiramienm-acorcamicnm de d e\'ada in-
tensidad y que requieren para dio musculorend nosas ca-
paces de alojar y liberar grandes canridades de encrg:i eUsrica se be-
nefi ciarn de los progra1rns de flexib ilidad, cuya eficacia sobre la
viscosidad musculOLemlinosa s ha sido dcmosrrad:1->.
El rrabajo de flexibilidad un;1 rcnica coadyuvante en
la mitigacin de la contracrura muscular. capaz de incrcrnenur b
solicitacin sobre la UMT o d cendn disminuir su capacidad
de absorcin de energa')(. Sus d ecws sobre b Hcxibilidad ;1 corco
plazo han sido clemosrrados i:
1
- . Su efi cacia ,.,1 ;1 b coh1bo-
racin del sujero, quien debe ser conscicnrc de su empleo mi.; all
de las sesiones de craramiento, como cou1pkmell(o a Prefe-
rible el es;:iramienro suave y prolongado en d ricmpo que el brus-
co y de escasa duracin. El 111rodo c:sdrico se mucsrra como el
ms seguro y de poner en pdcrica y pcrmire obtener ganan-
cias de Hcxibilidad cfoctiv;1s y ,; so. Se habla de varios
minuros de duracin para obrcner una ganancia efecriva de flexi -
bilidad por agotamiento dd mscu lo ni reflejo miorrico
inverso. Es lo que Busquet denomin postum.; e,v:cnlriur/i. La rc-
nicas de facilitacin neuromuscular propioccpriva (FNP), a ex-
cepcin de la autoacri va
1
'\ han dernoscrado cieno benefi cio ;1di-
cional sobre ouos mtodos, con d incomenienic de rl'queri r una
comraccin isomrric 1 o isornica previa qt11: no siempre es indo-
353

TENDN: valoracin y 1racamicn10 en (i sioieropia
lora en esros
Por ranro, su uso depender de la tole-

rancia del pacieme.
Los grupos musculares que hay que trabajar sern los que ha-
van moscr;tdo un dficit de extensibilidad duranre la valoracin .
Los que frecuentemente se ven afecrados en esre conrexw son los
aductores de la cadera y los isquioribiales. El rrabajo sobre la mus-
culamra aducwra se lleva a c:ibo en flexin o en posicin neutra
de la cadera (figs. 11-10 y l l- 11).
Fortalecimiento
Una vez controlada la fase aguda y normalizada la. mednica ar-
ticular y de los tejidos blandos, y pese a que no existan estudios que
havan la efecrivi dad del trabajo excmrico especfica-
en la tcndinopata inguinal, proponemos una solicitacin
progresiva del tej ido a parcir de un forcalecimiento selectivo per-
mita su adaptacin a las soliciraciones ulteriores. Los beneficios del
fonalecimicmo excnrrico no son exclusivos del componente tendi-
noso - por la consabida hiperrrofia- , si no que a nivel neurornuscu-
lar ejercen una accin posiciva sobre la unidad miocendinosa al ha-
cer uso del tipo de contraccin predominante en la accin lesiona!.
Sin embargo, el trabajo muscular es ms amplio y complejo e in-
cluye conrracciones isomrricas (fig. l l - 12) y concmricas. Confor-
FIGURA 11-12. Trabajo isomtrico de la musculatura aductora en posicin
neutra de la codera .
354
Tendinopacia ineuinol
me mejora el estado neuromuscular del sujem y avanza el programa,
cada una de las acciones o modificaciones introducidas en l debe-
rn ser toleradas por el sujero a corro y medio plazo.
Isometrfa. El objetivo de los ejercicios de fuerza isomrrica es
la reconstruccin conjuntiva y el mancenimienm o resrableci-
mienro del mno muscular. Se emplean los componenres de lexin
o posicin neutra de cadera para cenrrar d trabajo sobre la mus-
cularura aducrora corca o larga, respectivamenre. Balones de dife-
rentes tamaos, coallas o almohadas plegadas sirven como dispo-
sitivos conrra los cuales ejecutar la contraccin esttica. Por ocro
lado, corno ya se adelant en el captulo 7, el resr de fuerza iso-
mrrica es un requisito previo para la insrauracin de un progra-
ma de fonalecirnienr.o excnt rico.
Programa de ejercicios excntricos. Basado en el programa des-
crito en el capculo 4:
(i) El calentamiento puede consistir en ejacicio moderado co-
mo movilizacin articular del eje lumboplvico, bicicleta, etc.
(ii) Esti ramientos de la musculatura aductora, aislando los ms-
culos largos de los conos, es decir, con la cadera en excensin
y en Aexin respecrivamen te. Unas 8 reperic:iones de cada ejer-
cicio de 15 segundos de duracin cada una .
(iii) Trabajo excntrico. Tres series de LO rq)Cliciones de crabajo
excntrico. Se puede realizar de forma individual o auxiliado
por otra persona. Esca lrima se lleva a cabo sobre una col-
choneta, en decbito supino, con Acxin bilateral de la cade-
ra y rodill as y pies apoyados en el suelo. El operador se arro-
dilla a los pies del suj em, frenre a l. Coloca sus rnanos
- momento resistente- sobre la cara interna de ambas rodillas
- momenco motor-. Partiendo de una aproximacin bilaceral,
el operador separa ambas rodillas hacia fuer;\ y hacia abajo
comra la resistencia que ejerce el sujeto (ftg. 11- 13). El pri-
mero vencer al segundo, de modo que el momento resisten-
te ser siempre superior. al momenro rnoror. El ejercicio ser
correcramence ejecurado cuando se logre que dich;1 diferencia
355
TENDN: vnloracin y uotomienco en fisioterapia
FIGURA 11- 13. Trabajo excntrico contra resistencia manual de la muscu-
latura aductora en flexin de cadera.
sea Jurante rodo el recorrido. Requiere la perfec-
ca coordinacin enrre ambos individuos debido al riesgo que
..::src par de fuern1s opuesrns emrna para la imegridad musc11-
lorendinosa. La progresin ciene lugar a panir de un aumcn-
co e.le b velocidad dd movimienro y/o de la carga; finalmen-
te se puede emplear arras posiciones ms funcionales o qu<::
hagan uso de brazos de palanca m<is brgos. El programa pro-
cede de la siouicme forma:
v
1. La resistcnci.l manual aplicada se califica de leve.
2. La c t rrcra concinua no genera dolor. La velocidad de eje-
cucin aumenra.
3. Se aplica una resislencia manual moderada. La velocidad
vuelve a disminuir.
4. Las molcst[a.s esdn presences ame cambios de ri tmo y di-
reccin.
5. Nuevo [11cremenro de la velocicb d de ejecucin anre una
rcsistc:i 1cia rno.derada.
356
Tendinopniio ingwnal
6. Gesrns violemos o CJmbios de ricmo y direccin bruscos
precipitan el dolor.
7. Aplicacin de c1rg;1s submxim:1s a vdocidad progresiva-
menre creciente.
8. Empleo de posiciones o. actividades funcionales para una
misma variacin de los parmecros ameriorc::-.
La gravedad de los sn romas iniciales determina la carga a
aplicar inicialmenre. La indicacin para aumcnrnr la inrensidad
ele trabajo es la ausencia de dolor :il ll{rrnino dt' L1 etapa anre-
rior. La presenci:1 de dolor obli ga al esr:111camit:1Ho de h reri ca
progresin y al consiguil'mc rerardo en !;1 resoluci n complera
del cuadro. Es necesario subrayar que la fX)r el cum-
pl micmo dd calendari o cc:>ra pu rico cotitl llci r; ran n:.) al el n ico
como <ll p;icienrc al fr,icaso seguro. Las indi caciones aqu plas-
madas son merame11ri:: oriencuivas y en ningn caso pretenden
consri(Ui r una rcccu infoliblc. Por ejemplo, u11 sujeto que expe-
rirnenca dolor en cualquier acti\id,td ramo a b palp:icin co-
mo a ];.i comraccin iniciad d trabajo conrrn una
resisrencia manual k\'c. En los casos en que la rnnrraccin esd-
tic1 genere dolor ,.o existan signos i.:vidcnres de infl:imacin lo-
cal, se debe posponer la ejecucin ele la sesin hasra la remisin
de aqullos; d comienzo sed igualmcnre conrra una resistencia
leve. Si las molestias csdn presenccs slo durancc el cjLTcicio ex-
rremo, el programa puede parrir de n:siscencias y velocidades
mayores, adaptadas siempre a C.ld:l indi\iduo )' Sintacin (tabla
11-10).
El resumen de b progresin esc;i en h tabla 1 1-1 O'' -.,:
La principal li rnicaci11 del tr:-ibajo asisrido conrra resisrencia
manual es la imposibilidad de lk:\:tr a cabo un regisuo de b s cir-
gas aplicadas y, por ranw, ele an;1lizar de ft)rma objcriva la evolu-
cin del indi viduo. La alcefll<Hiva podr;1 $er h1 en juego de
rcsiscencias el:sricas mediance el ernplto de gotnas de clifcrcnrc ten-
sin, a una misma distancia de su pumo de ;rnclaje (fig. J 1-14).
Un hecho es el empico del expcri1111:ntado por
el pacienre como gu;1 o rd-::n:ncia. Cornt1 se ha mencionado,
357

TE.NDN: valoracin y Lratamiento en (isiocerapia
TABLA 11-1 O. Programa excntrico para fo tendinopata inguinal. Modifica-
do de: St.anish WD. Curwin SL. Tendintis: its etiology and treatment. Lexington:
Collamore Press; 1984 y Medina Porqueres l. Barbado Mellado LM. Jurado Bue-
no A, Prez Frias JC. Osceopatia dinmica de pubis: propuesta de un programa
preventivo.Arch Med Dep 2003; 20(94) 163-9.
Semanas Das Series x repeticiones Ejercicio Nivel de actividad
1-2 3 X 10
3-4 3 X 10
5-6 4 X 10
2 1-2 3 X 10
3-4 3 X 10
S-6 4 X 10
3 1-2 3 X 10
3-4 3 X 10
5-6 4 X 10
AD bilateral contra
R manual leve
AD bilateral contra
R manual leve
AD bilateral contra
R manual leve
AD bilateral contra
R manual leve e
incremento velocidad
AD bilateral contra
R manual leve e
AD bilateral contra
R manual leve e
AD bilateral contra
R manual moderada
AD bilateral contra
R manual moderada e
incremento de velocidad
AD bilateral contra
R manual moderada e
incremento de velocidad
358
No puede participar
- Carrera continua
limitada
No puede participar
- Carrera continua
indolora
Dolor en cambios
de ritmo y direccin;
participacin
deportiva limitada
Tendinopaia ineuinal
TABLA 11- 10. Programa excntrico paro la tendinopata inguinal (cont.)
Semanas Das Series x repeticiones Ejercicio
4 1-2 3 x 1 O AD bilateral contra
R n;ianual submxima
3-4
5-6
s 1-2
3-4
5-6
3 X 10
4 X 10
3 X 10
3 X 10
4 X IQ
AD bilateral contra
R manual subrnxirna
AD bilateral contra
R manual submxirna
e incremento velocidad
Trabajo excntrico en el
contexto de una accin
ms compleja a
diferentes grados de
velocidad y carga o
empleando brazos de
palanca ms largos
Nivel de actividad
Dolor durante una
actividad violenta o
un cambio de ritmo
y direccin intenso
Rara aparicin de
dolor
sce debe aparecer en la ltima serie de 1 O repeticiones, pero mm-
C<l estar presente en todas las series ni ser su inrensidad extrema
77
.
La recca final del rracamicnro incluye un;1 reprogramacin neu-
romuscular de la musculatura plvica en un conrexm esttico o di-
nmico a parcir de soliciracioncs progresivamence crecientes en
ejercicios de equilibrio, disociacin de tronco y rren inferior, y ha-
ciendo uso de planos estables o inestables y de cargas o desequili-
brios exrernos adicionales (figs. 11-15 y 11-16) .
La propuesta que Holmich et aL hacen para el dolor inguinal
origi nado en aductores para casos subagudos-crnicos consisce en
un programa de ejercicios que se desarrolla en dos fases, con obje-
tivos individuales para cada una de ellas, en funcin del cscadio le-
359
TENDN: vcrlorac111 y iratamiento en {t sioccropia
FIGURA 11 - 14. Trabajo excntrico di? Ja musculatura aductora e n flexin
de cadera contra resistencici elsticll.
FIGURA 11-15. Reprogramacin neuromuscular sobre plano inestable.
360
Tendi nopolia 1ng11i11af
FIGURA l 1- I 6. Reprogramacin neuromu;cular en apoyo monopodal asis-
tido. Esie ejercido permiie !Iabajar los (oses concnwca y exccn!fica de la comrac-
cin isocnica de la musculo1ura aductora de cadera e insistir sobre cualquiera de ellos.
Ademas, reporro beneficios sobre la coordinacion intermuscular e intramuscular.
.>io1ul. Durantt: h pri1nc>ra fose, de unas 2 seman:1s de duracin, se
incluyen ejercicios simples de cadcrer esc;cico y din;rnico di ri gi-
dos principalmente a restablecer acrividad de la rnuscularura
adtLcrora. L1 segunda fase, de unas JO semanas de durncin, ;1l-
berg:1 ejercicios de fon<llecimienro m;S avanzados, as como acri -
vidades para d desarrollo dd equilibrio y de la coordi nacin. E!
propsiro de fase es favorecer b adapracin progrr..siva de ejer-
cicios funcionales en el program;r'" 1 1- 1 l ).
361

TABLA 11-1 1. Programa de ejercicios en la tendinopat a de aductores.Adap-
tado de: Holmich P. Uhrskou P. Ulnits L, Kanstrup IL, Nielsen MB, Bjerg AM. Krogs-
gaard K. Effecciveness of active physical training as treatment for long-standing
adduccor-relaced groin pain in achletes: randomised trial. Lancet 1999;353(9 IS 1 ):
439-43 .
FASE 1 (semanas J y 2)
TRABAJO ESTTICO*
a. Decbito supino, rodillas extendidas, con
una pelota entre ambos pies. Comprimir
la pelota 1 O veces por espacio de 3 O
segundos .
b. Decbito supino, rodillas y caderas
lexionadas y pelota entre las rodillas.
Compresin activa de la pelota durante
30 segundos un total de 1 O veces. La
fuerza generada supondr un estmulo
situado por debajo del umbral de dolor.
TRABAJO DINMICO*
a. Flexin simultanea de tronco y caderas .
Pelota entre las rodillas. stas se
<1proximan a los hombros y viceversa
3 X 10-20.
b. Plato de Freeman. Trabajo de
equilibracin (S minutos)
c. Patinaje sobre tabla deslizante,
movimientos suaves de lado a lado,
manteniendo los pies en contacto con la
tabla. paralelos y formando un ngulo de
90; 5 series de 1 minuto .
(*} Rutina a repetir 3 veces por semana .
FASE 11 (semanas 3 a J 1)
l. Aduccin en decbito lareral. La rodilla
inferior se mantiene extendida y la superior
permanece fl exionada. Elevacin del pie
inferior.*
2.Abduccin en decbito lateral. con la rodilla
inferior fl exionada y la superior extendida.
Elevacin del pie superior. *
1 Aduccin en bipedestacin contra
resistencia en circuito peso-polea -contacto
distal en tobillo.*
4. Trabajo abdominal en direccin sagital
y oblicua, S x 1 O.*
S. Semadilla unipodal.*
6. Placo de Freeman. Traba jo de equilibrio
(5 minutos).*
7. Patinaje sobre tabla deslizante en S senes de
1 minuro."
(*) Se realizan S series de 1 O repeticiones de
cada ejercicio .
La rutina se lleva a cabo 3 veces en semana .
362
Tendinopa110 inguinal
Readaptacin al esfuerzo
El riempo de evolucin parece jugar un papel fundamental.
como en cualquier rendinopaca, de modo que a mayor ciempo,
mayores los cambios hisroparolgicos y ma)'Of el esfuerzo cera-
pucico para una menor rcspuesca al Lracamienrn. Por canro, la
precocidad en la instauracin del naramicmo ~ un elemenw cla-
ve en la obcencin de una funcionalidad adecuada y de un re-
como extroso.
El abordaje conservador es considerado mayorirariamcncc por
la comunidad cienrfica como el-de eleccin. Um terapia basada
en el conrrol del dolor y la inlamaci6n, en la adaptacin neuro-
muscular de la esrruccura a las m u r a ~ solicitaciones y en el man-
tenimiemo o la recuperacin de un adecuado equili brio muscula r
riene mayor probabilidad de alcanzar el xico.
E! programa de fortalecimiento y el promcolo de cracamienro en
general requieren un control y una modulacin cominuos durame
mdo el proceso a partir de los parmerros clnicos ya definidos.
La experiencia clnica revela que la desaparicin complera de los
sntomas es quizs ms facciblc en esca patologa gue en muchas
FIGURA 11- 17. Desplazamientos laterales en zig-zag .
)63
Tf.NDON: valorocion y 1rocomicn10 en {isiolerapia
otras. El riempo que rarde en hacerlo depende de multiwd de foc-
cores, enrre los que descacan la gravedad de dichos snrom:-ts
y el esLricro e fncegro cumplimiento del progranu.
La ausencia de dolor en la ejecucin a inrensidad m;ixima de
gesros }' acciones caraccersricos de la accividad deporciva (fio-. 11-
17), unido a una inregracin paularina en riempo e de
crabajo canco a la rurina de enrrenarnienros como a la compericin.
asegura un recomo con escasas posibilidades de recidi\'a.

La profilaxis se consider:i una acrirud v no una medida. P:Ht\>.
de la idenrificacin previa de los facrores de riesgo y !> t i ico radi -
ca en acrnar sobre ellos. Tyler et tZI. proponen u11 programa
de forralecimienco selecrivo de los msculos aducrores dur:lllte b
precemporada en los jugadores de hockey profesion;1les. Con l st:
obruvo un:-t reduccin dd nmero de roruras de los nusc.:ulos adw.:-
cores respecro a cempor:idas

BIBLIOGRAFA
1. Adkins SB 3rd, Figler RA. Hip pain in arhleccs. ;\m fam Plwsici:in
2000; 61(7):2109-18. .
2. Agre JC. Hamstring injuries. Proposed :1cciological facrnrs. pr<:'\\;'ll
rion, and cre:irment. Sporrs Med 1985; 2( 1 ):2 ! -.3.3
3. Albers SL, CE, Garn::n \VE J r, i\'kl':rs \'\.'C. ;,,. R l)ndings in
arhlercs wirh pubalgia. Skeletal R:1diol 2001; .10(5 ):27()-7.
4. Anderson lvlK, 1 lall SJ, !Vlartin M. Sports injury managcml'lll. 2 n i.
Philadclphi:i: Lippincorr Wil!i:ims & Wilkins; 2000.
5. lhrr ME, McShanc JM, Dillingham ME Osreitis pubis in .::oll-:giarc
foorball pl<iycrs. Mee! Sci Spcms Excrc l 995; 27(5):629-.?.>. '
6. Blaii na ME, Kcrlan RI<, Jobe F\XI, Carter VS, Carlson GJ . Jurnxr's
knee. Orchop Clin Norrh Am 1973; 4(3):665-78.
7. Bradshaw C, McCrory Bdl S, Brukner P. ObLUrator !l i:: rn.: c1 1l r:1p
mcnr. A c.rnsc of groin p:ii n in :1 rhleres. Am J Sports 1v!ed l l)l)'':
25(3):402-8.
364
Tendinopo1io wguuwl
8. Brukner P, Clearih:m L. Sporrs medici ne. Cl1ronic and debi liwi ng
pain in rhe groin. Ausr FJm Physician 1997; 26(7):863.
9. Busquer L. Las caden:ls musculares. L:i pubalgia. Barcelona: Paido-
rriho; 2002.
1 O. Cabor J R. Ostcoparfa dinmica de pubis. En: H:rnekopf G. Procc-
cdings of rhe >-.'VI \X'orld Congress of Sports Han:10ver;
L 966. pp. 359-364.
! l. Carn P Conrrainres pubiennes 'cr degr d'anrYcrsion du bassin.
J Trnum:uol Spon 1991; 8: l 04-8.
12. Clancy \XIG. Osreiris pubis in arhlelc::s. \'(ljs iv1l'd J 1 ')82; 81 :26.
13. Cugar R. Groin pain in socca p,l:tyers. lnstntcrio1d coursc lccrurc
n 105. ISAKOS Congrcss, May 11 - J 6; Bucn()s Ai rt:s, 1997.
14. Danowski R, Chanussol JC. Tr:lum:rni lt>g:l dd ckporrc. Bar.::don:1:
1\fasson; 1992.
15. Da,is DS, 1\shby PE, McC1k: I<L, McQu;1i11 JA, \\/inc Jlv!. The
fecrivcness oC3 srrerching rechniqucs on hamsrring llcxibilicy nsi ng con-
sisrcrn srrerching p:iramcrcrs. J Sm:np,1 h Cnnd Res 2005; 19( 1 ):27-J2.
16. Donardli R. Woode11 MJ . Orrhoptdi<.: ph)sical rhcr.1py. 3 ed. Ncw
York: Churchill Livingsrone; 2001 .
17. Dorgc HC, Anderscn TB, H. Simcm:n E!3, Aag<l<lrd I l.
Dyhrc-Poulscn Klauscn K. E/l. IG ani,itr of rhc iliopsoas musck
and !eg kincrics during (he socn:r pbci: kick. Scrnd J i\kd Sci Sporrs
1999; 9(4): l 95-200.
1 S. Durnin RA. Saphcnous chrombo:.is mimKking adducror rcndiniris.
Can Med J 1982; 126(.3):232.
19.EkbergO. Pcrsson Nll, Abrahamsson P:\, \X'csrlin NE, Lilja B.
Longsc;.mding groin p:iin in :uhlerc:s. A mulridisciplinarr appro;Kh.
Sporrs Med 1988; G( 1):56-6 l.
20. Ekberg O. Sjobcrg S, \X'estl in N. Sporrs-rcl:m:d groin p;n: cvalua-
tion \\'irh iviR imagi ng. Cur Radiol 19%; 6( 1):)2-5.
21. [mc-ry CA. lvkcuwissc \VI l. Risk for grl>i n injuric:s in hoc
key. Ivled Sci Sporrs Excrc 200 l; 33(')) : 142:1-.:n.
22. Ernyre BR, Abrnh;1111 L.D. Cains in r:rngc of anide dorsirle:\ ion
[hree popubr srrcrching r1.:ch1 1iquts. Am .J Phys fvkd l 98(i;
65(4) : 189-96.
23. Fricker PA. Managerncnl liC groin p:1 in in arhl etl'S. Hr .J Spnrrs Mcd
1997; .11(2):97- 101.
24. Fricker PA. T1u11ron JE, Arn m:mn \'i/. pubis in arhlett's. i11-
.;_,ccio11, infl:immarion or i11jl1ry? Sporrs tvkd 1991; 12(4):266-79.
365

-

.,

TENDN: volorocion y uocamienco en ft sioteropia
25. Funk OC. Swank AM, Mikla BM, FagJn TA, Farr 13K. fmpacc of
prior cxcrcise on hamsrring flexibil icy: a comparison o proprioccp-
cive ncuromuscular focilicacion and sracic screcching. J Sm:ngch
Cond Res 2003; 17(3):489-92 .
26. GambleJG, Simmons SC. Freedman M. The symphysis pubis. Ana-
comic and pachologic considerarions. Clin Orchop 1986; (203):261-
72.
27. Gchlscn GM, Ganion LR, R. Fi brohlasr responses ro vari:1-
rion in sofr rissuc mobilizacion prcssure. lVfed Sci Sporrs Excrc 1999;
31(4):531-5.
28. Gibbon WW, Hession PR. Oise;tses of che pubis and pubic symphy-
sis: MR imaging appcarances. AJ R Arn J Rocnrgenol 1997;
l 69(3):849-53 .
29. Gilmorc J. Croin p:1i11 in rhc socccr arhl ere: facc, and trear-
ment. Clin Sporrs Mcd 1998; 17(4):787-93.
30. Grate:: K, Li ncoln TL., Garnble JG. Hip adducror injury in comp<.:-
cicive swimrncrs. Am J Sporrs lvfc<l 2004; 52(1) :104-8.
3 1. Gullmo A. Hcrniography. World J Surg 1989; 13(5):560-8 .
32. Halben:snrn JP. va n Rolhuis Al, Goekcn LN. Spon srrecching: cffccr
on pnssivc musdc sriffncss of shorc hamscrings. Arch Phys Med Re-
habil l 996; 77(7):688-92.
33. Harris N !-1, RO. Lcsions of rhc symphysis in achleces. Rr
Mcd J 1974; 4(5938):21 l-4.
34. Hawkins RO, Hulsc: MA, Wilkinson C Hodson A, Gibson M. Thc
associacion football medicll programme: an audic o inju-
ries in profcssional footb;tll. Br J Sporcs tvled 2001; 35(1 ):43-7.
35. Haycs C\Y/, B,tlkissoon AA. i'k1gneric resonance imaging of 1he
musculoskckral :.ysrcm. [ L Thc hi p. Clin Onhop l 996;
309.
36. Holmich P. Uhrskou P. Ulnirs l. K.rnscrup IL, Nicl sen i\18, Bjcrg
AM Krogsoaard K. Effecrivenc:ss of active physical rrai ning as ere-
' 0 J V
atrnerll ror long-sranding adducror-related groin pain in arhleres:
randorn ised tria!. Lancee 1999; 353(9151 ): 439-43 .
37. Hubley-Kozey CL, Srnnish WD. Can srrerching prevcnc :ichlecic in-
juries? .J Muscul oskcl Mcd 1990; 7:21-3 l.
38. Huncer C. sofc rissuc mobilizaclon in che managemenr of
soft tissuc: dysfuncrion. Man Ther 1998; 3(1 ):2- 1. 1 .
39. lr.s had K, r:eldman LS, LlVoic C Lacroix VJ, Mulder OS, Brown
RA. O)l.:rativc managerrn:nc of '"hockey groin syndromc": 12 ycars
366
Tendinopoiio inguinal
of experience in Na[ional Hockey League phyers. Surgery 2001;
130( 4): 759-64.
40. Jackson BA, Schwane JA, Scarcher BC. Effecr of ulrrasound dierapy
on che repairof Achilles cendon injuries in raes. Mcd Sci Sporcs Exerc
1991; 23(2): 171 -6.
4 l. Jankovic G. Prevencion of pubis pain in foocball players. Sporcs Med
1977: 14:623-5 .
42. Kalebo P, Karlsson J, Sward L, Peccrson L. Ulcrasonography of ch-
ronic cendon injuries in rhe groin. /\m J Sporrs tvfed !992;
20(6):634-9.
43. Karlsson J, Sward L, Kalebo l; Thomee R. Chroni c gro in injuri es in
a[hlc[<:s. Rccommendacions for trearmcnr and rehabilimion. Sporrs
Med 1994; 17(2): 141-8.
44. Kendall McCreary EK. Muscles: rcsri ng and funcri on. 3 cd. Ba!-
cirnore: Wi ll ia111s and Wilkins; 1992 .
45. Klundcr K.B, Rud B, Hansen]. Osceoarrhri cis of rhe hip and kncc joinr
in rerired foocball pbyers. Acrn Orrhop Scand 1980: 51 (6):925-7.
46. Lacroix VJ . A complete approach to groin pain. Phys Spommed
2000; 28(1 ):66-86 .
47. Lynch SA, Rcnsrrom PA. Groin injuries in sporc: trearrnenr strarc-
gies. Sporcs Med 1999; 28(2):137-44.
48. M:igee DJ. Orrhopedic Physical Assessmcnr. 4 cd. Phibdelphia: \VB
Saundcrs; 2002 .
49. Maigne R. Pubalgie, pseudo-rendinices des adducreurs ec charnicre
dorso-lombaire. Ann Med Phys 1981; 24:313-9.
50. Maigne R. Le syndrome de la charnicrc dorso-lombaire. Lomhalgie
basse, douleurs pseudo-viscrales, pseu<lo-douleu rs de han che, pscu-
do-tendini re des adducrcurs. S<::m Hop 1981; 57( 11 -12):547-54 .
51 . Major NM, Hdms CA. Pdvic scress injuric::s: rhc rclarionship bcr-
ween osreicis pubis (symphysis pubis SLress injury) and sacroil iac ab-
normaliries in arhleres. Skel eral Radio! 1997; 26( 12):711-7.
52. Mann O. Pclvic joint dysfuncrions, li fri ng injuries, and rcsricular
pain. J Occup Environ Med 1998; 40(5):419-21.
53. Manens MA, Hansen L, Mulier JC. Adducwr cendini[is and mus-
cul us rectus abdorni nis rendoparby. Am J Sporcs Med 1987;
15(4):353-6.
54. McCrory P, Bell S. Nerve entrapmcnr syndromcs as a cause oF pain
in the hip, groin and bucrock. Spons Mcd 1999; 27(4):26 l-74 .
367
TENDN: valoracin y trotomienlo en {isiotewpio
55. Medina Porqucn:s l. Barbado ivlellado LM, Jurado Bueno A, Prez.
Frias JC. Osct'Opata din;mica de pubis: propuesca de un progr.1ma
prevencirn. Arch tded Dep 2003; 20(94): 163-9.
56. Millar AP. An early mecching rourine for calf musclc strains. Mcd
Sci Sporrs 19..,6; 8( 1 ):39-42.
57. Miller JA, Schulrz ,\B, Andersson GB. Load-displacemenc behavior
o sacroiliac join1s. J Onhop Res 1987; 5(1):92-101.
58. Mulhall KJ. 1\:lcKcn11;1J, \Valsh A, tvfcCormack D. Oscciris pubis in
profcssional soccl'r players: a repon of ourcome wirh symphyseal cu-
rerragc in cases rcfrcrory ro conservativc managemcnt. Clin J Sporr
Med 2002; 2(.1}: 179-81.
59. Narici MV. Sircori i1,:fD, /vlognoni E ivhximal vdociry and peak cor-
ques o hip flexnr and kncc cxrcnsors muscb. En: Rei ll y Clarys
J, Scibbc A. S<:il.'IKC and foorb::ill. London: E&FN Spon; 1988.
GO. Narv.111i AA, Tsiridis E, Kendall S, Chaudhuri R. Thomas P A prc-
limin:iry rcporr 011 prevalen.ce of acecabular labrum tears in sporrs
paric111s wirh grnin pain. Kncc Surg Sports 1!aumarol Arrhrosc
200J; 11 (C):4(U-8.
61. Narriv 1\, ,\gnst ini R. Drinkw:Her B, KK. The fomale achlc-
1c criad. Thl i111lr-;-.:btnl11lss of disordercd earing, ;un<:'norrhea, and
Clin Sport!> t-.fed 1994; 13(2):405-18.
62. Nichol:ts SJ, TE \dducror musde mains in sporr. Sporrs lv!cd
2001; .12('ll:3YJ--44.
63. Pauli S. \\' illc1mcn Decb K. Chappel R. \'andernken 1vl. Os-
ceomydiris pubis n?rsus osceiris pubis: a case presentation and revicw
uf 1hc lirt'ranm'. Br J Spons tv{ed 2002; 36(1):71-3.
64. Peinado R..:qu1:na Jl\l Pt'in:itlo Esreb;m JE. tvbrrn tviedel LA, l.uquc
Garca S. Posibk-s bases etiopawgnicas de la osreo111iopata de pubis y
diversas opcin.111. :s de rr:uamicnro. Arch rvlcd Dcp 1995; 12(47): 183-7.
G5. Peluchon I'( SommilT .J, J111oyc.:r M, Olive C, Colombani JF [Pubic
osceiiis Clll$l'd b1 Sal n11>11ell.1 indi:ml. A propns o[:j case]. R<.:'' Chir
Onhop i\pp:ir tvlo1 1997; 83(8):743-6.
66. Pop<:: RP. 1-lerbl.' n RD. Kirw:rn JD, Crnliam BJ. A ra11domi'lcd rrial
of strcrching for prevenrion of lowcr-limb injury. Mcd
Sci Sporrs Exerc 2000; 32(2):271-7.
67. Purn:'.r HC . .'\dlcr RS. l maging oC che hip in arhletes. Spons Med
Anhmscop Rlv 2002; 1O:115-22.
68. Prcnricl'. \\'. Thcr:1pcuric modal icics in spom medicine. St. Louis:
book. lnc; 1994.
368
Te11dir1opo1ia inguinal
69. Renscrom P, Pererson L. Groin injuries in arhlcrcs. 13r J Sporrs i\1ed
1980; 14(1):30-6.
70. Rensrrom PA. Tendon and muscle injuries in rhc groin area. Clin
Sporcs Med 1992; 11(4):815-31.
7 l. Richardson AR. The biomechanics of swimming: che shoulder and
knee. Clin Sports Med 1986; 5{1):103-13.
72. Rochongar P. lnfluence de l'.u1tvcrsion du b:1ssin sur les comrain-
ccs de la symphyse pubienne. Med 'Sporr 1981; 55:42-4.
73. Sady SP, \Xfonman tv, Blankc O. r:lexibiliry rraining: ballisric, srn-
ticor proprioccprive neuromuscular facilirarion? Arch Phys Mee! Re-
habil 1982; 63(6):26 l-3.
74. Shrier L Srretching before docs no( reduce rhc risk of loc1I
rnuscle injury: a critica! review of th cl inic:il :rnd basic science lire-
rarure. Clin J Sports Med 1999; 9(4):221-7.
75. Smich CA. Thc wann-up proce<lure: ro sm.:rch or not w A
brief rev[ew. J Orchop Spons Phys Th<:r 1994; 19( 1): 12-7.
76. Smodiaka VN. Groin pain in soccer pl:iycrs. Phys Sporcsmcd 1980;
8:57-Gl.
77. Sranish WD, Curwin SL, Mandell S. ir.s criology and rrc-
acmcnc. Lcxingron: Collamore Prcss; 1984.
78. Sruresson B, Sel\'ik G, Uden A. Movme1us of rhe s:icroiliac
joincs. A roenrgen srereophorogrammcrric analysis. Spinc 1989:
14(2):162-5.
79. Taylor OC, Meyers WC, Mo}'hlll jt\, Lohnes J. f3:1-;s..;n FH, Garrcrr
\X/E Jr. Abdominal muscularurc abnormaliries as a cause of groin
pain in arhleres. Inguinal hernias and pubalgia. Am J Spons !vbl
1991; 19(3):239-42.
80. Thacker SB, Gilchrist J, Stroup DF. Kimsey CD Jr. The impacc of
srrerching on sporrs injury risk: ;t sysrcmmic rc:,icw of rh<.: li1eraru-
re. Med Sci Sporcs Exerc 2001; .?6(3):371-8.
8 l. Tonsoline PA. Chronic adducror rendiniris in a fo n1ale swimrner. J
Orrhop Sporrs Phys Ther 1993; l8(5):629-33.
82. TylerTF, Nicholas SJ, Carnpbdl RJ , Doncll an S, /Vi d lugh The
effeccivcness of a preseason exercise program ro prevcnr adducror
muscie srrains in profcssional ice hockey playcrs. Am J Sporcs iVlcd
2002; 30(5):680-3.
83. Tyler TF, Nichobs SJ, Campbell RJ, McHugh /vi P The asso1cion
of hip srrength and Aexibiliry wirh 1hc i11cide11ce of adducror mus-
369

TENDN: vnloracin y 1ratamic11to en frsioleropio
de m:ii ns in prolcssional ice hockey players. Am J Sporrs Med 2001 ;
29(2): l 24-8.
84. Ukwu HN. Graham BS. Luham RH. Acme pubic osccomydiris in
achleces. Clin lnfocc Dis 1992; l 5(4):636-8 .
85. Vix VA. Ryu CY. The adult symphysis pubis: normal and abnormal.
AmJ Roencgcnol RadiumTherNucltvled 1971; 112(3):517-25.
86. Walheim G, Okrud S. Rihbc T Mobilicy of che pubic symphrsis .
Mcasuremcncs by :in dccrromcchanical mc[hod. Acra Orchop Scand
l 984; 55(2):203-8 .
87. Weldon SM, Hi ll RH. Thc': dflcacy of scretching for prevcnrion of
cxcrcise-rdared injury: a sysrernacic review oF rhe lirer:nure. Man
Ther 2003; 8(3):141-50.
88. Wi ley JJ. Traumacic osceicis pubis: che gracilis syndrome. Am J
Sporrs Mc:::d 1983; l I (5):360-63 .
89. Wi ll ia1m PR. Thomas DP, Downes EM. Osceiris pubis and insrabi-
liry of che pubic sy111 phrsis. \X'hen nonoperacive measures foil. Am
J Sporcs Mcd 2000; 28(3):350-5.
90. \X'icvrouw E. Mahicu N, Danneels L, tv!cNair r Srrc(chingand inju1y
prevcncion: an obscurc rclarionship. Spons .l'ved 2004; 34(7):443-9 .
9 l. Zachcr J. l.l!l'schc A. Regional musculoskeler;il condirions: ' hip'
pain. Bese !'raer Res Clin Rhcumaml 2.00.); 17( 1):71-85.
370
Tendinopatas
del hombro:
sndrome de
atrapamiento
e '
o 1mp1ngement
subacromial
Tendinopatios del ll ombro
INTRODUCCIN
Esre ripo de lesin responde al parrn rpico de las rendinopa-
das por acraparniemo del tendn. La cendinopata del manguiro
de los roradores consriwye una afeccin corrienre, que, si bien es
rara durame la adolescencia, aumema en frecuencia con la edad y
d abuso de la prcrica dcporriva. En los t'tlrimos tiempos se ha em-
pleado el trmino de impinge111e11t sub:icromial para hacer referen-
cia al sndrome que se caracteri<.a por h presencia de dolor en la
zona ancerosuperior del hombro. Sin embar.go, csro no siempre res-
ponde a la realidad en ocasiones su diagnsrico se roma com-
plejo, ya que su expresin cl nica es confusa. Es imporrnme dife-
renciar el sndrome de imping<' l'IW/.l subacromial de ouos cuadros
cl nicos que cursan con dolor en el hombro como son la inesrnbi-
li dad glenohumeral, la rad iculopaca cervical, b calci fi cacin del
rendn del supraespinoso, la c1psulicis :idhcsiva u orros problemas
degenc:rarivos de la aniculacin del hombro.
En un principio autores como Meyer o Anmtrong achacan el
problema a la fri ccin del rendn del supr;1espinoso contra la ca-
ra inferior del acromion-. No es hasca 1972 cuando Nccr describe
como causa del problem<l la r1:perda del m<rnguiro de
los roLa<lores enrrc la caha.;1 humeral, por un lado, y b cp11b for-
mada por el tercio anterior del ;icromion, d ligamenro coracoa-
cromial (LC.A) y h ;miculacin acromioclavicular, por orros ; esca
ceorJ, con ligeras variaconcs, sigue vigente hoy da.
ANATOMA FUNCIONAL
El hombro tie- nc como objerivo posicionar la mano en el espa-
cio para que pueda cumplir su h1ncin. Mediante el codo se ajus-
ta h longi rud de la cxcremidad. Anrcbraw y muec1 concluyen el
ali ne;1mienw de la mano.
El hombro es la arri culacin irds vcrsfol dd cuerpo. El precio
de esca versari li dacl es una arriculacin imrnsccamcnre inesrable.
El 11ormal foncio11;"tmienw del hombro dcpentl<.: de un ddicad.o
373

TENDN: vo/orocion y uocomienco en (sioteropio
equilibrio cncre los esrabilizadores esccicos y dinmicos del com-
plejo arricular del hombro, especialmenre a nivel de la aniculacin
glcnohumeral (GH). La presencia de cualquier elemenro que aire-
re csce equil ibrio -dolor, fariga o debilidad muscular- modifica la
biomednica y predispone progresivamente a la lesin de la arti-
culacin?'
10
''.
El hombro debe responder a dos premisas: poseer una gran arn-
plinid de movimiento para ser capaz de afrontar todas las solicira-
ciones a que se encuentra somerido duranre las actividades de la
vi<la Ji;iria y manrencr un grado de esrabilidad que permira el re-
corrido narural de la cabeza humeral dentro de la glena en cada
momcmo -ccnrro insra1rnneo de movimienro articular-. Conju-
gar esras dos premisas requiere un delicado proceso biornecnico
debido a las grandes fuerzas de traslacin y distraccin que con-
curren t:n la arri culacin GH, especialmenre imponantes en los
movimicnros balsricos como los lanzamientos .
La gran movilidad de la arriculacin GH reside en su arquircc-
rura anarmica, en la que una gran bola humeral encaja parcial-
menrc en la pequeia fosa glenoidea. La fosa abarca slo 113 de la
cabeza humt:ral. Para paliar la precaria esrabilidad derivada de la
configuracin sea, la aniculacin dispone de elemenros de coap-
racin capaces de permirir grandes grados de movimienco y, a la
vez, asegurar la esrabilidad articular. Esros clemcncos coaprndores
son la cpsula anicular, que permite fcilmcnre todos los sentidos
del movimienro excepro los movimiencos exrremos, y los liga-
menros, que en esros movimienros extremos son los mayores [i-
mitadores de la aniculacin GH.
L'l movilidad arricular acriva se debe, como es lgico, a la ac-
cin <le la muscularura irmnseca y extrnseca del hombro (rabia
12- 1 ) .
El plano de la glcnoides es rara vez perpendicular al plano de la
escpula; normalmenre se orienra hacia delante en anteversin o
hacia acds en rerroversin 122. El exceso de retroversin se conside-
ra un faccor favorecedor de la inestabilidad poscerior
6
, mientras que
una allleversin excesiva predispondra a la inesrabilidad en senci-
do anterior'
10

374
Tcndinopoiios del hombro
TABLA 12-1. Msculos participantes en los diferentes movimientos anal-
ticos de la articulacin glenohumeral .
Flexin
Extensin
Abduccin
Adduccin
Rotacin externa
Romin interna
Deltoides anterior
Coracobraquial
Dorsal ancho
Redondo mayor
Deltoides posterior
Supraespinoso
Dltoides medio
Pectoral mayor
Dorsal ancho
lnfraespinoso
Redondo menor
Subescapular
mayor
Dorsal ancho
Redondo mayor
ESTABILIDAD DE LA ARTICULACIN
GLENOHUMERAL
La esrabilidad le es conferida a la articulacin GH por la propia
cpsula arricular, el rodccc glenoideo o Labrum, la configuracin ana-
cmica de los huesos implicados --en menor medida-y un vasco sis-
cerna ligamemario y muscular
1
' ' i tn_ Todos los componcnres de este
siscema esrabilizador se pueden cncuadrnr en dos caregoras: acrivos
}'pasivos (tabla 12-2). Ninguno de ellos aporta esrabilidad duranre
todo el req:mido arricular, sino que en cad;1 sector de movimienro
una o varias estruccuras son las pre<lominanres
14
.
375
TENDN: valoracin y uaromien(o en fi sioterapia
TABLA 12-2. Estabilizadores del complejo articular del hombro.
ACTIVOS
Estabil izadores del hmero
Subescapular
Supraespinoso
lnfraespinoso
Redondo menor
Articulacin glenohumeral
Pectoral mayor
Dorsal ancho
Porcin larga del bceps
Trceps
Deltoides
Escpul a
Trapecio
Romboides
Dorsal ancho
Serrato anterior
Elevador de la escpula
Estabilizadores pasivos
PASIVOS
Cpsula
Ligamentos
Ligamemo glenohumeral superior
Ligamento glenohumeral medio
Ligamento glenohumeral inferior ( ++)
Ligamento coracoacromial
Geometra sea
Tendones del manguito
Rodete glenoideo
Los lig<llnencos glenohumerales y la cpsula controlan la trasla-
cin humer:1l, especialmente al fi nal de la amplitud del movi-
miemo. Sin embargo, estos estabilizadores pasivos no son sufi-
cientes para procur;1r la estabilidad necesaria y necesitan una fuerza
muscul ar adicional equil ibrada
8
('. Cuando el conjunto de escabi li-
zadores fracasa en su Funcin, el hombro se hace inestable. Hoy en
da el concepw de inestabilidad esd. en continua evolucin y es di-
fci l cuantifica r el gr:ido de traslacin humeral , siendo ste disrin-
ro para cada
Li csrabilidad esr:tic:t la proporcionan los ligamemos glenohu-
merales y la cpsula. La oriencacin espacial de las fibras de cob-
376
Tcndinopatias del hombro
geno de la cpsula es radial desde la clipula del hombro hasra el
rercio superior del lu'1mero. Elemenros circulares entrecruzados
con elementos radiales constituyen un verdadero rcjido. La parce
anceroinferior de la cpsula es ms espesa y presenra una mayor
de fibras de colgeno, lo que la hace ms resisrenre ); r-
gida. La wna poscerior, por el concrario, es mis fina En sirua-
cin de reposo la cpsula articular aparece laxa con imporrances
fondos de saco. Esra caracterstica es relevanre, ya que slo as pue-
de permitir una gran amplitud del movimiemo. Slo con los mo-
vimientos extremos la cpsula es s.orncrida a 1rnxima tensin
10

Los ligamentos glenohumerales son real incnre refuerzos cap-
sul;ues, pues se encuentran i nscnados en la d psula. Son rres: su-
perior, medio e inferior. El ligarncnro interior ciene como prlnci-
pal misin prevenir la traslacin interior de la cabez.a humeral, con
las bandas anteri or y posceri or rgidas t:n rotacin para limirnr la
rraslacin ;rnrerior y Lt r<:nsin liga mentaria aumenca
desde una posicin de relajacin arricular, en la posicin neucra o
de referencia, hasra la elev:icin nxima del mismo, por lo que el
papel escabilizador de los ligamcnros glenohumerales crece en ra-
1.n direcrameme proporcional al grado de elevaciones. Duranre b
a_bduccin, posicin funcional por excelencia, el principal esrabi-
l1zador escfoco es el ligamento glenohumernl inerior
11 9
"' .
El ligamento coracoacromial (LCA) juega un papel importan-
re en la aparicin del impingement subacromial cuando no esrn
descartadas como causas de ste anomalas :inacmicas del acro-
mion o arricularcs>)
1111
:
1
El LCA est fo rmado por
una pre<lommanre banda lateral y una dbil banda mc:dial con un;1
leve regin difana entre ambas b:i ndas;'. Junio al acromion y la
apfisis coracoicl es constit uye el ar1.;o coracoacromial. Lo!> estudios
de Soslowsky et al. afirman que las propiedades biomecnicas del
LCA en los hombros norm;des di Fi ercn de bs del LCA con afccca-
cin del manguito de los rotadorcs, en el que b handa Lueral - la
que con mayor probabilidad atrapar; d mangui w- es m;s cona r
posee un rea de seccin mayor. En este contcxco, bs fuerzac; de ci-
ll amienro del tendn del supraespinoso comra el LC1\ durante
d impingement caus:in desorganizacin de sus fibras .1s 11r
377

. ,

TENDN: valoracin y uacomienco en fisioterapia
El rodete glenoideo proporciona una esrabilidad primaria. Es
un anillo fibroso que bordea la cavidad glenoidea y aumenta su su-
perficie de concacw y profundidad alrededor de un 50%. Si el ro-
dere se escindiera, la efecrividad de este mecanismo se reducira a
la

Estabilizadores activos
La esrnbil idad dinmica csr garamizada por la compresin )'el
equi librio de las fuerzas generadas alrededor del hombro. Un
papel preponderanre en este apartado tiene el sistema muscular
(rabb 1. 2-3), en concreto la muscu!amra del mangui to de los ro-
cadorcs. facc mecanismo de compresin es el m;s imponanct: en
el arco medio del movimicnro, ya que la cpsula y los li ga1nencos
se cornan laxos en dicho sector .
La fu ncin primera de los msculos del manguito, msculos
corros que acran con brazo ele p;ilanca igual rnence cono, es esca-
bilizar la cabeza humeral, mienrras que la de los msculos largos
-delcoides, dorsal ancho, pecroral mayor y redondo m;1yor-, con
mayor brazo de palanca, es rnover el hmero en relacin con la es-
cpula para ubicar d miembro superior en el espacio
10
.i . Los ren-
dones correspondiemes a estos msrnlos actan como transmiso-
res de la fuer1..a y en ocasiones como escabilizadores en s mismos.
Podemos resumir que el hombro posee gran movilidad y bajo
grado de estabilidad, la cual depende de elemenros esrticos y di-
nmicos; en este ltimo aspecto es rernarcable el equilibrio de los
pares de fuc:rz.a musculares'
Estabilidad en los distint os planos
La esrn.bilii.acin de la articulacin GH durante los di forcnces
movimienros ocurre simulrneameme en codos los sc: midos, ex-
cepco en el superior, por la presencia del acromion. Los elementos
que proporcionan la estabilidad en los distintos pbnos se exponen
a concinuacinwx:
378
Tendinopocos del hombro
TABLA 12-3. Msculos participantes en los movimientos de la escpula.
MOVIMIENTO
RE traccin
Protraccin
Rotcin externa
Roracin interna
Elevacin
Depresin
Estabilidad anterior
MSCULOS IMPLICADOS
Romboides mayor y menor
Trapecio
Serrato anterior
Trapecio
Serrato anterior
Romboides
Pectoral menor
Ti"apecio
Elevador de la escapula
Romboides
Dorsal ancho
Pectoral mayor
Los ligamenros anteriores de la articulacin GH ase!mran la es-
tabilidad amerior. Se tensan en abduccin, extensiny roracin
externa. Los ligamentos anteriores glenohumeralcs inreracn.'tan con
los coracohumerales, de manera que se pueden pre-
senrar las siguienres sirnaciones:
- 0
11
Abduccin
Ligamento coracohumeral es limirador primario.
glenohumeral superior es limirador primario.
Ligamento glenohumeral medio es li micador secundario.
- 45 Abduccin
Cpsula posterior es limirndor primario.
379
TENDN: valoracin y tro!Omie nto en isio1crapia
Ligamcnro glenohumeral medio es limi[ador primario.
Los ligamenros coracohurneral y glenohumeral superior dis-
minuyen su conrribucin.
- 90 Abduccin
Ligamenro glenohumeral inferior es el principal limilador.
Estabilidad inferior
- En rocacin imerna el ligamcnro glcnohumeral se encuentra re-
lajado.
- A 45 de abduccin el li gamento glenohumeral inlerior asume
el procagonismo.
- A 90 de abduccin la porcin posreri or del ligamenro gle-
nohumera es el principal limicador.
Estabilidad posterior
L1 zona posrerior de la dpsub y el ligamemo glcnohumcr.11 in-
ferior son los princip:i.les limiradores.
- Los ligamcnros aparecen rgidos en flexin, flexi n horizonral,
abduccin y roracin inrerna.
- A 90 de abduccin la b:i.nda posrerior del ligamenco glenohu-
meral inferior es el primer limicador.
VASCULARIZACI N DEL MANGUITO DE LOS
ROTADO RES
Toda la regin del hombro se cncuenrra irrigada por bs distin-
cas ramas de la arceria subclavia. El rnanguiro de los roradores re-
cibe el aporre sanguneo de hi rama superior de la arteria humeral
circunfleja
82
. En la li rerarura hay numerosas publicacio-
nes c.:uc confirm.an la rchriva avascularidad de una zona del ren-
dn del supracspi noso, la zo11:i. que soporta mayor presin cuando
el rendn es empujado comra el arco coracocromial. En dicha zo-
na, localizacb a unos l O mm de la insercin disc:tl del tendn del
380
Tendinoporios del liombro
supraespinoso y que Codman ll am crrica por su rclariva avascu-
la ridad12, se localizan las mayores alreraciones hiscolgicas en el
rendn lesionado
47
;o
1
0.
1
. La inyeccin de medio de comrasre ha
permicido consracar un seccor hipovascular en el rendn del su-
praespinoso, aunque Rarhbun }' MacNab lo asocian con determi-
nadas posiciones de la cabeza humeral' 0.
1
. Brooks et al. demosrra-
ron que esra avascularidad es propia no slo del rendn del
supracspinoso, cerca de su insercin, sino rambin del rendn del
infracspinoso
11
.
ESPACIO SUBACROMIAL
Alude al espacio existenre emre la cara inforior del acromion, la
cara inferior de la apfisis coracoides, la cara superior de la cabeza
humeral y el LCA. Como se ha mencionado anreriorn1ente, el ren-
dn del supraespinoso es especialmcnre v1 dncrable en las <lCCiones
cjecmaclas con d bra7.0 por encima de la cabeza, las cuales posibi-
liran d impingement subacromial, a 90- 100 de flexin amcrior,
asociado a roracin imerna
4
s x-. La disminucin del espacio suba-
cromial o del inrervalo acromiohumeral -disrancia enrre la cara in-
ferior del acromion }' la superior del hlmero de una lnea veni.cal
que auaviesa el cenero de la cabei:t humerald_ favorece la apari-
cin del impingement.
IMPINGEMENT SUBACROMIAL: ETIOLOGA
Y CLASIFICACIN
El lmplngement del manguiw de los rotadores bajo el :i rco co-
racoacrornial es la princi pal causa de la patologa crnica del hom-
bro. La superficie amcroinferi or del acromion, el LCA y la super-
ficie bajo la aniculacin acromioclavicular son lugares reconocidos
de hnpingemen?
40
. El LCA en concreco ri;nc un papel muy deci-
sivo en el impingement mednico del supraespinoso y bceps bra-
quial (fig. 12-1). La relacin de la zona crtica y dicho ligamenro
381

TENDN: valoracin y trocamiento en fisioterapia
FIG. 11- 1. Arco coracoacromia/ y espacio subacromial. ( 1) Acromon; (2) ligo
mento corocoocromiaf; (3) apfisis corocoides.
ha sido demosu;1daS
7
s
9
_ !\dems del espacio subacronal, la regin
subcorncoidea es orro lugar reconocido de impingeml'nt, siendo el
rendn del subescapular el principal perjudicado en este caso.l'J.
El inrervalo coracohumeral, como se conoce la distancia entre la
cabeza humeral y la apfisis coracoides, en una aniculacin normal
en reposo es de S,7 mm disminuyendo hasta G,8 mm enHexin. En
mujeres esra distancia es una media de L4 mm inferior'.
Exim:n mlriplcs clasificacio11es par;i d impi11gmwu subacromial
segn la referencia que se come, pero la ms aceprada es la que lo
clasifica en primario y secundario (r.lbla l 2-4), atendiendo a si el
elemenro eciolgico es causa por s mismo de la cendinopat:l o s-
ta es el resultado de ocro problema, originndose, por tanto, de m:i.-
nera secundaria. Respecro a su localizacin, adem;s del impillgemenr
poscerosuperior del suprnespinoso descrito por \"V'alch

-emre la
cara profunda del supraespinoso y el borde posrerosuperior de la
glenoides-, exisre un impingement anrcrosuperior del subescapular,
de carcrer inrrnarricuLir, responsable de patologa estrucrural y do-
lorosa en el un impingement ameroi merno en el que d
manouito es comprimido comra la parce amerosuperior del rodete
glen;ideom. En los casos en los que esd afeccada la inregridad del
rendn se emplea la clasificacin de Pane, basada en el grado de ro-
, d d . [ 'l'I
cura)' el numero e ren ones aecros .
382
Tcndinopotios del liombro
TABLA 11-4. Clasificacin del impingement subacromial segn su origen .
Primario Secundario
Etiologa Obmuccin desfiladero subacromial lnescabilidad
Tests de impingement Positivos A veces positivos
Pruebas radiogrficas Espoln cara anterior acromion Sin hallazgos significativos
Artriris acrorniodavicular
Esclerosis
Clave del tratamiento subacromial Estabilizacin
DI FERENCIACI N ENTRE IMPINGEMENT
E INESTABILI DAD COMO PRIMERA CAUSA
DE DOLOR
Tradicionalmeme el conflicto <le espacio aconrecido bajo el ar-
co coracoacromial ha sido <!tribuido al arrapamienro mcdnico re-
perido del rendn del manguiro de los roradores::-. Lis anomalas
de las esrrucruras de la cpuhi acrom iocoracoidea son causa pri-
maria de conflicto subacromial; la morfologa del acro111io11, la ri-
gidez del ligamento coracoacromial o la presencia de osceoflros en
la cara inferior de la aniculacin acromioclavicular se encuentran
entre d!;is. Es lo que actualmenre se conoce como impingementpri-
mario. Por otro lado, cuando el cirado conflicco es propiciado por
un dficic de estabilidad glenohumeral por incomperencia muscu-
lar o de los elernenros capsuloligamentarios, se habla de impinge-
ment secundario
16
Disti nguir el primero del segundo'' a ser cru-
cial para el xiro del tratamiento (tabla 12-5) .
Jobe y Pink clasifican la lesin en cuatro grados. El gr,1do r se ca-
racteriza por el impingement aislado, sin inesrabi lidad y es frecuente
en arietas ocasionales; el grupo TI responde al sobreuso, sobre wdo
en los aderas que trabajan con el brazo por encima de la cabeza y
383
TENDN: volorocin y croiamienn en fisio1crop10
TABLA 12-5. Dolor y su relacin con el impingement y la inestabilidad. To
modo de: Bfevins FT. Rorator cuff pachology in athletes. Sports Med 1997; 24(3):
205-20.
Sntoma, signo, factor o test IMPINGEMENT INESTABILIDAD
Edad < 40 aos Raro Comn
Lanzador Secundario a inestabilidad Comn
Dolor nocturno Comn Raro
Tests de impingement Positivo A veces negacivo
Test de aprensin Negativo Normalmente positivo
Test de recolocacin Negativo Positivo
Acromion tipo 11 A menudo presente Raro
que normalmeme preseman un:i inesrabilidad primaria con impiu-
gement secundario. El grupo 111 se asocia a a rieras jvenes y riene mu-
chos demenros en comn con el grupo II, siendo b mayor diferen-
cia la laxitud generalizada a nivel de codo, rodilla)' dedos. El grupo
IV se refiere al impingement de causa rraumrica'-i .
BIOMECNICA
Los cuatro msculos del nunguico - supraespinoso, infraespi-
noso, redondo menor y subescapular- ascienden el hmero cuan-
do actan de manera simulrnea, manceniendo la cabeza humeral
centrada en la glena. Individualmeme asiscen la rotacin al riem-
po que impiden el ascenso de la cabeza del hmero, considern-
dose a efectos biomecnicos como rendones no accivos. Su fun-
cin, por tamo, es eminenremenr: e.<>rabilizadora. De ah que anre
el fallo del complejo del manguita se produzca el ascenso de la ca-
384
Tendinopocias del hombro
beza humeral, el escrechamienro del espacio subacromial y consi-
guienrememe el compromiso mecnico ele las esrrucruras :ill alo-
jadas, lo que ha venido a denominarse conflicro o arrapamicmo
subacromial, sinnimo del trmino anglosajn impingemmt (fig.
12-2). A ello parece comribuir el rendn de la porcin larga del
bceps braquial, el rnal, segn Pagnani, dcscmpe:i un imponan-
re papel estabilizador en el complejo arricubr del hombro% '
1
" .
, lmpingcmenr
. .
: ~ ~ ) . ' . ~
. ,. ::;:';\,,
FIGURA 12-2. Representacin esquemtico del conflicto subacromial. (A)
Tuberosidad mayor de la cabezo liumeraf; (B) tendn del suproespinoso; (C) zona pos
terosuperior del rodete glenoideo.
El conflicto subacromial origina, por r::i1uo, hombro doloroso
por conAicro en la zona ameroinferior (HDCAI) o en la zona an-
rerosuperior (HDCAS)'l
8
. El primero es reproducible fon un mo-
vimiento de aduccin horiz.onr:il en rolacin inrern:i 1
9
x- y el se-
gundo con un gesco de elevacin en fkxin-abduccin-roracin
imerna
19
18 40
'JN_ En el priiner caso se afocra11 prefcrcnremenere el
supraespinoso, el infr:lespi noso y la porcin b rga del bceps, mien-
rras que en el segundo lo hace el subcscapular
1
'1_
PARES DE FUERZA
Para un mejor <:nrcndimienro de b esrabilidad din:imca dd
hombro es necesario conocer el concepro de par de fuemis. Un par
385

.\

de JuerZllS son dos grupos musculares que (rabajan de manera con-
juma para producir un movimienm (fig. 12-3 y [abla 12-6). El par
de fuerz.as es b sinergia emre los msculos cscabilizadores de l! es-
cpul.1 y los movilizadorcs del hmero para opcimizar la oricnca-
cin de escpula y hmero de manera simulcnea y armoniosa, csco
es, buscando en cada momenco la mayor congruencia glenohu-
meral. Esca sincronizacin esr; bajo el conuol propioceptivo
10
. El
par de fuerzas podra defi nirse, pues, como dos fueras iguales,
pero de sentido contrario, que no actan en el mismo plano>-'. Exis-
ten eres tipos de pares de fuerza, Lno comprende la actividad co-
ordinada de los msculos sinergiscas, orro comprende la coactiva-
cin coordi nada de los n1lsculos agonistas y antagon istas, que
reaccionan en direcciones opuestas para producir roracin e11 Lor-
no a un eje, y d cerccro comprende la coaccivacin coordinada de
los agonisrns con inhi bicin si mulrfoea de los antagonisras(>G_
Ejemplo de ello a nivel del complejo dd hombro es el par de
fuc1-1.as cons[iruido por el delwides y los msculos del manguito
de los roradores. Dur:uHe la elevacin del brazo el supraespinoso
ajusca la cabeza humeral a la gl enoides dando lugar a un eje fisio-
lgico sobre el cual se produce la abduccin a parcir de la con-
craccin del delwidcs'>t. El supraespinoso, por ramo, acta depri-
miendo la c:ibeza humeral, miencras que el resco de los msculos
del manguico consriwyen mediance su concraccin el clemcnco in-
ferior o caudal del par de fuerzas. b . fuerza opues[a que uacciona
del hlimcro procede del delwides. La alteracin del par de fuerzas,
producto de un desequilibrio muscular, desemboca en impinge-
menr.
En el par de fucr"L.as un msculo o grupo muscular acta con-
cmricamencc, 111 iemras el opuesm lo hace excmricamente. Por
ello, en cualquier secwr angular es posible el Fenmeno de la co-
conrraccin, gue perrn irc el concrol y la estabilizacin anicubres .
La fu<.:mt y aceleracin necesarias durante el lanzamiento re-
quieren una ac[vaci11 coordinada del sisrema muscular. Esca ac-
tivacin soli cirn sccuencialmence a roda la cadena cincica. As,
cuando un enlace -msculo- concluye su acwacin le sucede el
enlace pos[erior.
386
Nivel de la
7' costilla
Tendi11opo1ios del hombro
U = crapecio superior
M = trapecio medio
1 ..,. trapecio inferior
S = serrato anterior
SR = rotacin escapuiar
FIGURA 12-3. Par de fuerzas. Durante el movimiento de rotacin escapular /ostra-
pecios superior e inferior consrituyen uno de los componenccs del por de fuerzas. EJ
otro componente es el serrato anterior. El efecto de aduccin del trapecio es cantra-
rrescodo por el efecto de abduccin del serrato anterior. Tomado de: Gilliec R. Shoul-
der pain 3' ed. Philadelphia: FA Davis Company; 1991.
PAPEL DE LA ESCPULA EN LA BIOMECNICA
DEL HOMBRO
El borde lateral de la escpula se cncuencra anceriorizado 30-
450, dando lugar al llamado pmo de lt! escdpula. En dicho plano
se ~ l l ~ el cenero de roracin alrededor del cual tienen lugar los
mov1m1entos de esra pieza sea: campanilla cxrerna e inrerna, ele-
387
TENDN: vo/orad11 y tratamie nto en fisioterapia
TABLA 12-6. Pares de fuerza.
Estabilizacin escpula Trapecio (superior e inferior)
Romboides mayor y menor
Serraco anterior
Elevacin escpula Sermo ancerior
Trapecio (superior)
Elevador de la escpula
Serrato anterior
Trapecio (inferior}
El evaci n acromion Trapecio (inferior}
Serrarn anterior
Rotacin/abducci n hmero Delrnides
FUNCIONES DE LA ESCPULA
(Adaptado de: Kibler WB. The role of che sca-
pula in athletic shoulder function. Am J Sports
Med 1998; 26(2):325-37)
.1 Dotar de uno base estable o/ miembro
superior
.1 Movimiento coordinado entre escpula y
hmero para el mantenimiento del cenuo
de rotacin en un patrn fisiolgico
.1 Protroccin y retraccin en lo parrilla costal
.1 Facilitar el armado para almacenamiento y
transformacin de lo energa
.1 Ocupar una posicin adecuada respecto
al hmero y disipar algunas fuerzas de
aceleracin
.1 Elevacin del acromion
.1 Proporcionar un lugar de anclaje a la
musculatura
,1 Constituir un nexo en la secuenciacin
prximo-distal de velocidad, energa y fuerzas
que permito una funcionalidad ptima
388
Trapecio superior
Romboides
Manguito
de los rocadores
Supraespinoso ( ++)
vac1on y depresin, ab-
duccin y aduccin, y
procraccin y reuaccin.
Los msculos capica-
1es de la escpula son el
uapecio y el serraco an-
terior, el primero corno
rotador de la escpula )'
el segundo como mayor
proreccor de la cinrura
esClpular.
La Funcionalidad p-
ri ma se obcienc cuando
la anatoma normal ince-
racciona con la fisiologa
normal para crear una
biomecnica normal. La
escpula desempea va-
rias funciones en su mi-
sin de comribuir a la es-
Tendinopotios del hombro
rabilidad del hombro. Primero, provee de un si rio de anclaje a la
muscularura y dota de escabilidad a la arciculacin

12
s. Un
msculo capiral en esca funcin, especialmence en lanzadores, es
el romboides, que retrae la escpula y por ramo, una vez. cjecura-
do el lanZ<lmienco, es frenador de la aceleracin. Duranre el bn-
z.amiemo la escpula se prouae y recrac a lo largo de la pared co-
rcica, con lo cual asegura un grado de Lensin muscular pcimo
duranre mdo el movimiento del hombro, inclmo con el cambio
del cipo de rrabajo de concncrico a excncr[co. El mecanismo de
prorraccinlretraccin ayuda en la absorcin de ruerzas en la fase
de desaceleracin. Las fuerzas prducidas durame el lanzamienro
equivalen al 80-1 20% del peso corporal. El pico de Fuerza se al-
canza duran re L1 fase de desaceleracin;.
Orra funcin de la escpub, menos csrncli.lda pero no me-
nos importante, es elevar el acro111ion con el fin de ofrecer es-
pacio suficienre para el deslizamienro del rcnd11 del suprnespino-
so. De wdo ello se deduce que anrc una esdpub excesivameme
laceralizada exis re una menor capacidad de prerensin y la ca-
pacidad de ejecucin aparece disminuida, en sum:1 exisre alte-
racin de la an iculacin G H, cuyo cenrro i nsr:rncneo de rora-
cin conserva la misma posicin dur:1nrc roda b ampl irnd del
movimienro, por lo que el riesgo <lt lesin por compresin es
mayor.
Para que el movimiemo sea pt.:rf<:cro en rodos sus objerivos es
necesario que el ricmo escapulohumeral sea correcro .
La adecuada panicipacin de la escpula es un requisiro indis-
pensable par;1 asegurar la normal biomcdnica del hombro'>4

b disfuncin escapular se encuencra cnrre l1)s foccores eciolgicos
c:lpaces de insrnurar un hombro doloroso, d<.: mancr;1 que los pa-
cientes que presen(:rn dolor en el hombro frt.:cuenrememe cienen
un mal conrrol dinmico de la esdpula<
1
<> :; ,
1
'
1

La debilidad de los rcrracrores de l:t esdpula favorece su pro-
rraccin y con ello la disminucin dd espacio sub:icrornial
13
L:l
fatiga de los esrabilizadores escapulares con1promcte la funcin del
manguito y aurnc.:ma el Se ha aceprndo que d exagera-
do desplaz;1micnm de b escpula sobrt.: la pared rodcicl represen-
389

.,

.,

TENDN: valoracin y 1ro1omienco en fisioterapia
ta un indicador de la debi lidad de los escabllizadores. Las referen-
cias ms empicadas para localiz..1r la correcta situacin de la esc-
pula han sido las de DiVeca y Kibler. Oi\/era como
cia la apfisis espinosa de la 3 vnebra toracica }' el angulo
posrerolateral del
Kibler, por su parre, emplea el n-

gulo inferior de b escpula y la apfisis espinosa de la vnebra dor-
sal adyacente''' (ver f!g. 12-7) .
RITMO ESCAPULOHUMERAL
El. movirnienw GH csd asociado al movimiemo ele otras arri-
culacioncs como b escapulocor;kica, la acromioclavicular o b es-
rernocl.avicular. El movimie!1[o normal requiere una integracin de
TABLA 12-7. Ritmo escapulohumero/ durante lo abduccin. Tomado de: Ma-
gee DJ. Orthopedc physical assessment. 4 ed. Philadelphia:WB Saunders: 2002 .
FASE l Hmero
Escpula
Clavcula
FASE 11 Hmero
Escpula
Clavcula
FASE 111 Hmero
Escapula
Clavcula
390
30 abduccin
movimiemo mnimo
0-6 elevacin
40 abduccin
20 romin, mnima protraccin o elevacin
1 S elevacin
60 abduccin + 90 rotacin externa
30 rocacin
30-50 rotacin posterior mas de 1 S
elevacin
Tendinopatios del hombro
los movimienros de todas estas arriculaciones, lo que se conoce co-
mo ri tmo escapulohumeraJ . El ritmo cscapulohumeral depende
de un componente seo o esdrico, que permite apreciar el mo-
mento y la forma en que participan los diferemes elememos se-
os, y un componeme musculorendinoso o dinmico, responsable
del despbzamiento coordinado y secuencial de dichos elemenros
seos y sobre el cual, a la postre, reside el fracaso o el xico de es-
re mecanismo (rabia 12-7) .
La aniculacin escapulor.odcica participa en la flexin y b ab-
duccin del hmero. Al iniciar el ,movimienro fisiolgico, 60 de
flexin y 30 de abduccin, la esdpula adqui ere una posicin de
estabilidad en relacin con el hmero. Si el grado de fl exin y ab-
duccin aumenta, la escpula aumema su movimienrn. Clsica-
me!1[e se ha manrenido el criterio de 2: 1 como ratio de movi-
memo escapulohumera l, aunque esto no es consranre a lo largo
de roda la amplirnd del movimiento. Diversos amores defienden
una mayor participacin del IHmtro, con proporciones de 3: l o
incluso 4: 1. Poppcn y Walker creen que el rario es menor, de 5:4
eras unos 30 de abduccin '!. l'ar:t Magee, sin embargo. resulra
ms dererminame buscar asimetras cnrre el hombro sano y el le-
sionado - 1.
ALTERACIN DE LA BIOMECNICA NORMAL
El hombro se vuelve exrremadamenre vulnerable en los movi-
mientos reperidos ejecucados por encima de la cabeza. Los lanza-
mienros conri nuados merman la competencia de los esrabilizado-
res esdricos, generalmenre en sentido anrerior, lo que posibilica un
ligero desplazamiento amerior de la cabeza humern[i s
7
? 101 11 7. Es-
ca incompccencia de los escabilizadores csccicos la suplen los di n-
micos merced a un aurnemo de la actividad muscul ar. Sin embar-
go, si la actividad es prolongada en el tiempo, aparece la fatiga. Los
msculos no sot1 capaces ele cumplir su funcin y el desplazamienro
anrerior de la cabez..1 humeral se hace alin m;s evidenrc. Esca cir-
cunsrancia favorece que en las acrividades por encima de la cabe-
391
TENDN: valoraci11 y tratamiento en fisio1erapia
za, cabeza humeral y arco coracoacromial entren en conflicco me-
cnico, con el consiguience sufrimiemo para las estrucruras suba-
cromialcs68. Por ocro lado, la lesin del manguico de los rotadores,
esrnbilizador dinmico de la cabeza humeral, favorece el ascenso de
sta, lo cual descenrra la arriculacin GH estrechando el espacio
subacromial. Dicha lesin ocurre usualmente por una sobrec.irga
excnuica, la cual sucede durante la fase de deceleracin.
La alteracin de la funcin dd hombro se puede deber a uno
de estos facrores:
i. Disminucin de la movilidad articular.
ii. Prdida del conrrol vol umar[o - fariga.
iii. Dolor.
La disminucin de la Aexibilidad o movilidad arcicular se aso-
cia a un dficit en la roracin incerna del hombro. Esta al teracin
supone una rraslacin anrerior y superior de la cabeza humeral du-
ranre el movimiento de flexin. Esca traslacin est obviamente re-
lacionada con la aparicin de irnpingement. Asimismo, el dficit de
rotacin inrerna del hombro resulta en excesiva prorraccin esca-
pular, lo cual desencadena la aparicin del hnpingemeut por la in-
suficiente elevacin del

La rigidez de la musc11l:mir;1 que se insena en la apfisis cora-
coides -pecroral rm:nor y cabeza corra del bceps- aumenta la pro-
rraccin de la escpula y, a causa de una insuficiemc inclinacin
posrerior de la escpula, esrrecha el espacio subacrornial
11 5
.
La debilidad muscular, y especialmenre la alceracin del equil i-
brio muscular emrc los componenrcs del manguito, es un signo ca-
racrerst ico del impingcment subacromial. La debilidad de la mus-
cularurn responsable de la roracin externa es muy comn, vindose
mermacbs s11s funciones escabilizadora y depresora de la cabeza hu-
meral"'. El serraco wLc:rior y rrapecio inferior esrn tambin afec-
tados con frecuenci;i, lo que da lugar a la alreracin de la activacin
secuencial de los msculos. El result,1do final es una protraccn es-
capuhr :iumenrada e insuficiente elevacin del

La lesin puede ocurrir ramo durante la ejecucin de movi-
mienros normales como con los movimicmos mal ejecurados - lO'>_
392
Tendinopa1ias del hombro
A. Movimientos correctame nte ejecutados
y disfuncin
1. Mecnica corrccrn, pero movimiento repeticivo prolongado en
el ciempo, lo que dara lugar .a la lesin por sobreuso.
11. Movimienros anormales por rcnica incorrecca, como puede ser
!a posicin del miembro superior a su encrada en el agua; el na-
dador la inicia con el primer dedo y brat.0 en ror:J.cin incerna
excesiva.
iii. Movirnienros reperidos pero con poscura corporal inapropiada,
como lo es la posrura del nadador con demasiadas brazadas.
iv. Posiciones estcti cas inapropiadas, como es dormir con la mano
bajo la
B. Movimientos defectuosos y di sfuncin
1. Esdpula alada por debilidad del serraco anterior, lo
que con lle'' la aheracin del ritmo csc1pulohumeral. En el rra-
bajo de Aex.in excntrica los msculos escapulohumcrales son
sobreacri,ados, mientras que los msculos escapulocorcicos se
encuemran hi poacrivos.
ii. Traslacin glenohumeral o mal posicin-de la cabeza humeral:
:L . Traslacin superior, por el predominio de los msrnlos en-
cargados de rorar la escpula hacia abajo.
b. Traslacin amcrior, por debilidad del 111t'1sculo subescapular,
redondos mayor y menor e infraespinoso.
c. Tiaslacin inferior, por inadecuada roracin snpcrior de la
t:sc pula. La causa es la mala sincrona de 1-oracin glenohu-
mc: ral.
d. Disminucin de la rotacin bcernl del hmero por csdpula
rorada hacia abajo.
e. Excesiva retraccin escapular durante la rotacin lacera! de-
bido a recraccin de b dpsula :111 terior y rerraccin de los
ror;1dores mediales.
393

. ,

.,

TENDN: voloraci11 y tratamiento en fisiorerapia
Cuando la lesin se perperlia disminuyen la eficacia muscular y
la esLabilidad dinmica, con un incremenro del desplazamicnco de
la c:i beza humeral y de la inesrabilidad funcional (rabia 12-8) .
Cuando uno o varios movimiencos esrn resrringidos, por ejem-
plo, en la capsuliris adhesiva, el adera trara de compensar sobreso-
licirando orras arriculacioncs del complejo del hombro. Por el con-
rrario, en caso de inesrabilidad los movimientos son excesivos, lo
que resulca en un eje fisiolgico inescable que favo rece una funcin
muscular ineficaz. y b aparicin de dolor.
TABLA 12-8. Patomecnica del sndrome subacromia/ .
Mecnica correcta Mecnica incorrecta
Sobreuso Escapula alada
Movimiento anormal Traslacin GH incorrecta:
Postura corporal incorrecta - Traslacin superior cabeza humeral
Esttica prolongada inapropiada - Traslacin anterior cabeza humeral
- Traslacin inferior cabeza humeral
Disminucin rotacin humeral
Retraccin escapular acentuada
La causa ltima del inzpingement no se conoce exactameme, aun-
que desde el punto de vsra terico se la causa n:ultifacro-
rial. Dentro de ella se consideran como bctores que predisponen al
amipamiento subacromia.I la hpcnrofia miotendinosa mangui-
to y/o su inflamacin, la inflamacin de la bursa o del
tendn de b porcin larga del bceps, la de en
la cara inferior del acromion, la fibrosis del espaoo subacrom1<tl o
un mangui to dbil o farigado
2
lJ
48
so. Existen adems una serie de
factores anatmicos relacionados con esra patologa (tabla 12-9) .
Burkhart describi la estenosis congni ta del espacio subacromial co-
394
. r
Tendinopotias del hombro
mo circunstancia que predispona a esre sndrome o a la lesin del
manguiro
1
s. Para Soslowsky et al., el engrosarnienro del LCA con-
rrbuye tambin al esrrechamenco de dicho espacio
116
El gr.ido de
inclinacin glenoidea ha sido relacionado con esca dis-
fimcin49. Escudios sobre cadveres han demosrrado que determi-
nados tipos de acromion, en los tipos Ir y lll, incrememan
la incidencia de impingemem!.J
1
sosi s (fig. 12-4). L1 osificacin in-
completa de esca prominencia sea, propia de hasra un 8% de lapo-
origina un hueso accesorio -os acromalc- que predispo-
ne al conflicm .
FIGURA 11-4. Variantes de la morfologa acromia/. /)plano (po I); l ) curvo
(tipo //); 3) en formo de gancho (tipo 111).
TABLA 11-9. Etiologa del conflict o subacromia/ .
Fa ctores anatmicos
Acromion agresivo
Osteofitosis acromioclavicular
Sobreuso del hombro
Calcificacin tendinosa
Irritacin crnica de la bursa
Factores funcionales
Anoxia relativa del tendn
Desequilibrio entre delrnides/supraespinoso
Friccin excesiva del tendn comra el arco
acromiocor;icoideo
395
FISIOPATOLOGA
Especialmenre en la patologa del hombro y debido a la gran
cantidad de csrrucruras implicadas, se debe huir de denominacio-
nes vagas como "tendinitis del manguito" o "esguince del hombro"}'
ser algo ms concisos a parcir de un conocimienro derallado de las
escructuras implicadas y su grado de afeccacin con el fin de ins-
taurar un plan de rraramiemo igual n1enre preciso.
El estado muscubr y la patologa rendnea estn escrechamen-
te relacionados, de modo que la fal ca de flexibilidad o un grado de
fuerza muscular inadecuado pueden favorecer la alteracin, por
mni ma que sea, de la biomecnica, favoreciendo a su vez la apa-
ricin de ccnclinop:uas. Con frecuencia los fenmenos de coin-
pensacin hacen que una pacologa cuyo origen se encuentra en el
hombro pueda dar lugar a lesiones en el codo y viceversa. Por ello,
la exploracin clnica debe aclarar si la patologa en esLllCli o es fuen-
te <le urra lesin o su consecuencia a fin de que pueda ser rrarada
de un modo efecrivo y evitar bs recidivas.
Denrro de la del manguito de los rotadores el cuadro
ms frecuente es la rcndinosis del supraespinoso, patologa que
asienta en la wna de mxima avascularidad del rendn. Cuando el
rt:ndn del supraespinoso es sobresolici[ado, la zona avascular es
incapaz de regenerar la casa de microrroturas que sufre, por lo que
el equilibrio homeoscrico se rompe y la nueva siruacin deriva en
dolor}' debilidad del msculo deltoides, lo que aumenra el riesgo
de compresin y, con ello, inflamacin y ss, c:s decir, ro-
do el conejo conocido de !a rendinosis por sobreuso (rabia 12-9).
La estrecha relacin anatmica emre la porcin larga del bceps
braquial )' el supraespinoso hace que en las lri mas foses de esre
b
. ' f" d l . '0 48 ')0
cuadro mm 1en se vea a ecra o e pnrnero- ' .
El es1t1dio de la vascul:uincin del rendn del supraespinoso ha
idcnrificado zonas rn bs que el aporte sanguneo es mnimo o ine-
xistenre, lo que las hace proclives a sufrir lesin. Los estudios de
Lohr y Uhd1off describen la zona crtica como una zona de anas-
tomosis entre vasos provenientes del hueso y del cendn "
0
.
bun y Macnab enconrraron u n;l clara relacin entre el rea de hi-
396
Tendinopatias del hombro
povascularidad y los cambios dcgencrarivos localizados en esa zo-
na 10. Las lesiones localizadas en esra regin. incluso desgarros par-
ciales. se acompaan de una reaccin inlhmacoria igualmenre m-
nima o inexisrenre, ya que para que sra se produz.ca debe exisrir
una vascularizacin del tejido implicado que permita la respuesta
celular. Este precario aporre sanguneo es un factor decisivo en el
proceso de degeneracin del rendn.
Los cambios fisioparolgicos ms c:vi<lenres son el aumenro de la
celularidad, los cambios en la forma celular y la desorg:rnizacin y
<lafio del cobgeno. Los productos de la matriz extmcelular se co-
rresponden tambin con los propios de In degencrncin
Desde el punro de vista hisroqumico. los ;in;lisis reali zados en
personas con afecracin del de los roradores revelan can-
ridades elevadas de susrnncia P en la bursa subacromial proporcio-
nales al dolor percibido
1
1; daws, por otro bdo, no despreciables a
b hora de disear estrategias t('raputicas.
D!AGNOSTlCO
A rr;ivs del conocimicmo profundo de la siruacin de bs cs-
rrucruras causanres de parologfa, el flsiotcr.1pcura sed capaz de ins-
raurar un plan para trarar correctameme el problenu.
La valoracin se inicia con una historia decallada.
l . Historia
En eila se debe recoger de manera concisa el mecanismo crn-
sanre de la lesin, los movimienros que provocan el dolor y el de-
porre o acrividad habitual que desarroll a el sujeto, reserv;H un
aparrado para bs carncrersricas del dolor: lugar de local izacin,
irradiacin, cuJlidad, presencia noclllrna y focrorcs que lo agravan
\' lo alivian.
Cada patologa posee un parrn de dolor caracrersrico. As, el
dolor debido a impingemei/t se refleja en l:t cara ;l!Herobreral dd
397

,.

TENDN: valoracin y uatomiento en fisioterapia
hombro y puede irradiar h;isra el codo. Se agrava con las activida-
des por encima de la cabeza. L1 presencia de dolor noccurno es pa-
cognomnico de impingmient grave o de amiris glenohumeral. El
dolor agudo de aparicin sbira se debe esencialmemc a b pre-
sencia de calcific:icin (cabla l2-l0) .
TABLA 12-1 O. Relacin entre patologa y dolor.
Dolor delante yfo detrs del nombro
Dolor en deltoi des, irradiado
a todo el hombro y codo
Dolor nocturno
Dolor sbito incenso
Patologa articulacin glenoliumeral
lmpngement subacromial
lmpi11gement grave: artritis glenohumeral
Calcificacin tendn
En la hiscoria debe consrar la presencia de ineswbilid:id, el grn-
do y el sencido. L1 inesrabilidad amerior es mur frecuente en j-
venes y arleras. El dolor durame la rmacin imerna o al empujar
una puerca debe hacer pens;ir en inesrabilidad posrerior. La ines-
tabilidad del hombro se clasifica de acuerdo con su direccin t 1)
en ancerior, posterior, inferior o mulridireccional; por su eciologa
(2) en traumtic<1 o por sobreuso; y por su frecuencia (3) en agu-
da, rccurrcnce o Los episodios recurrenrcs de luxacin
dolorosa en posicin de abduccin y rO(acin ex(erna sugieren d
desgarro de la zona dd rodete glenoideo -lesin de Ba11-
kan-. Los lanzadores sufren estrs crnico de los ligamentos
nobumerales anrcriorcs sin t1uc existan episodios previos de prdi-
da mrnl o parcial de la congruencia anicular. Si n embargo, el arlern
sicncc la arriculacin inestable, lo que a veces da lugar a impinge-
ment sccund;1rio .
Es conveniente conocer la medicacin que esr romando el pa-
cieme, las posiciones que alivian el dolor y cuan ros daros crea que
son de inters el flsiorcrapeura .
398
l
'".'' .
" .
.
1
1
l
f.
1
l
1
1
1
1

1
i
1
Tendinopcllias del lrombro
2. Estudio del paciente
El esmdio comprende:
2.1. Observacin
1. Vista amerior: deformidad en signo del surco (flg. 12-
5), deformidades congniras o adquiridas, posrura, asimerra
anrerior, inflamacin. En la luxacin anterior, al sirnarse la ca-
beza humeral fuera de la glena, el hombro pierde su forma re-
dondeada .
,
11. Vista posterior: especial arencin a la posicin y acriwd de la
esdpula ante los diferentes movimienros (fig. 12-6).
FIGURA. 12-5. Vista anterior
del hombro, donde se aprecia un
surco derecho ms pronundodo.
2.1. Examen
FIGURA. 12-6. Vista posterior
del hombro, donde se aprecia de-
bilidad de los fqadores de la escpu
la once una solicitacin isomt.rica.
1. Medicin de la distancia entre el borde inferior de 1.a escpula
y la apfisis espinosa de la vrtebi:a dorsal ms prxima en di-
ferenres grados de abduccin, compar:1ndo el resultado con la
conrralateral (fig. l2-7) .
399
TENDN: valorociri y trawmiento en fisiorerapio
FIGURA 12-7. Medicin del deslizamiento lateral de lo escpula. Se tomo
como referencia el borde inferior de lo escpula y la apfisis espinoso de la vriebro
dorsal ms prxima: ( 1) los brazos a lo largo del cuerpo; (2) tus monos se colocan SO
bre las (3) brazos en abduccin de 90.
ii. Espasn1os rnuscularcs debidos al dolor.
13L
'1soue<.b de siQ:nos radiculares.
111. 1 '-'
2.3. Movimientos act ivos
Et fisiorerapeura observa el grado de participacin de las difo-
remes csrrucrnras -acrivas y pasivas- durnme los movimienro::; de
flexin, abduccin v roracin, arendiendo especialmenre al rirmo
cscapulohurneral posible variacin de_ los snromas al
ficar la posicin. Una restriccin en la amplmid de un. dcccrm111a-
do movimicnro puede cener como causa un aconam1en.co de los
msculos ancagonisras. Ejemplo de ello son de
subcscapubr, lo::; rocadorcs externos,_ supraespmoso y delco1des
-que limira b aduccin humeral-. Es inreresanrc.cfecwar balan-
ces musculares mediante teses ma-
MOVIMIENTOS ACTIVOS
I Movimientos en un solo plano.
I Movimiemos combinados.
I Arco doloroso.
I Ritmo escapulohumerol.
I Elevacin.
I Rotacin externo (codos nexonodos
y brozo unido al cuerpo).
nuales que confirmen las sospechas
iniciales. Desequili brios frecuentes
en la cimura escapubr son los exis-
renres enrre los roradores internos y
los externos, a favor de los prime-
ros-<>. Esce problema es muy frecuen-
re en iudadorcs y suele ir asociado a
debilidad de la esubili -
400
Tendinopaiias del hombro
FIGURA 1 Z-8. Valoracin activa de los msculos f1exores del hombro ( 1),
msculos abductores (2) y msculos retrapulsores (3).
1.4. Movimientos pasivos
Al rea lizar este tipo de movirniencos se valora la respuesra de los
rejidos blandos a la movilizacin pJsiva, en c$pccial en el Lilrimo
del movirnienco, lo que se conoce como sensacin del pun-
ro fl nal<,s
91
. Recoge la impresin subjct iva dd al re-
ali7.ar un empuje pasivo en los lrirnos grados del sccrnr del movi-
mienro. Se debe valorar la ::;ensacin dolorosa y su rebcin con los
diferenres movirniemos en sus diferences :ingulos.
En el hombro la sensacin de pumo fod puede tener un com-
ponence:
a) De rigidez capsular, detencin brusca dd movimiemo que
aconrece anres de lo esperado canto en l.'I tiempo como en el
espacio, caracccrsrica de la capsuli ris adhesiv<l.
b) De espasmo muscular: freno brusco, clsrico al movimiento que
ocurre por una concraccn involun rari :1 cid mL'tsculo e11 rcs-
puesra al dolor. Ocurre dentro del arco de: movimienro libre.
c) De sensacin de vaco o blando: no exisrc sensacin de rcsrric-
cin de movimiemo, ya que el dolor aparece anrcs que la re-
sistencia. Ejemplo de ello es la bursiris subacromial :1guc.b.
Es muy frecuente que los pacicnces afocros de dolor cn el hon1-
bro presenren dos pa[Qlogas asociadas: una de c.:llas primaria o de-
senc1dename del cuadro, y otra secundari a o consewencia de la
401

TENDN: voloroci11 y uoamienco en fisiolernpio
Tabla 12-10. Relacin entre el punto final y lo lesin .
Sensacin del punto final
Estructura afectada
Rgido. aparicin sbita
Capsula
Elstico. aparicin sbita
Msculo
Blando, no fin movimiento Bursitis
primera. Kvime: r Jobe e1nendieron que el hombro doloroso debe
1
. f' J
e as1 1carse en u no uc esws cuacro grupos :
GRUPO l: dolor en el hombro asociado a impingmu:nt pri-
rnario, sin incs[abilidad articular asociada .
GRUPO 2: !ncstabilidad primaria debido a microtraumacismos
crnicos dd rode[c glcnoideo. fmpingemeut s.::cundario .
GRUPO .3: inesrabilidad primaria debido a hiperhxinid liga-
men rosa. !mpi11gmu'J1t secundario .
GRUPO 4: inc.>tabikbd pur;1, no exis[C impi11gnnent .
2.5. Pruebas especficas en patologa del hombro
Con ellos se valoran disrimas pacologas y distintas c:scrucru ras
de manern bascanre
i. lmpiugement subacromia3
PmefJrt til' Netr. Con ella se pon..: de 111<lllifiesro un conlicro cn-
cre rendones del manguito ;'el ;neo corncoacromial. Neer
observ 'l1 1e, se lleva el br;r1.0 a elt::\aci11 :wu.:rior ma1He-
nindolo e11 rotacin interna i::n el plano de: la csdpula, se pro-
voca el iJ11pi11:_emc;1t, reproducindose sus snromas
8
' .
Prueba ele f-fr1';ukiw-Kenru'dJ', variame de la anterior. bJ pacien-
te tiene el hombro\
1
el codo flexionado 90 ven esra posicin
se le aplie;1 rmacit; inrcm:i forzada. Ei dolor, es el signo positi-
402
Tendinopolias del hombro
FIGURA 12-9. Prueba de Hawkins-l<ennedy para valorar la existencia
de un conflicto subccromial.
vo dd cese debido al conlicm cid supraespinoso bajo el liga-
menrn coracoacromiai (ftg. l2-9)
1
N '"
ii. Inestabilidad anterior
Pmeb,1 de rcw!oCflcin. Con el pacme c:n decbim supi110, seco-
ioca el brazo emre 90 .r U5 di: rot;1cic.11 -m;xima- . A
parrir de aqu se aplic;c una fuerz:t :

>
Prueba&! jl.cro. Con el pacicnr.c en <.kcL biro supino, hombro
)' codo a 90 ele abduccin y fl cxi11 rcspectivameme y en ro-
tacin eX[enu. Una mano del fis ioc<:'rnpwra ce!Tarh1 en puo
colocada bajo el hombro en examen. A parcir de csce ;nomen-
m el fisioterapeuta imprime una retropulsin y m:b rot<Kia ex-
terna (fig. 12- i O)'>" .
403
TENDN: valoracin y rratamieno en flsio1eropio
FIGURA 12- 1 O. Prueba del fu/ero poro voloror la estabilidad glenohume-
ral anterior.
iii. Inescabilidacl posterior
Pmebt1 de inesmbilidt1d posterior. Con el pacience en decbiro
supino, hombro y codo a 90 de flexin con mxima roracin
interna. El rcrapcura fija con una mano la esdpul<J )'con b otra
aplica un empuje a rr;ws de la tfrifisis humeral desde.el codo
al h.ombro '<. O' Driscoll cncuenrra es re resr muy apropiado P:1-
b1 "' ra inesrabilicbdcs posrcri ores porgu(: es surnameme sens1 e .
iv. Inestabilidad inferior
J>ruebn cM sflrco. Con d pacicme sentado, d brnzo cae a lo lar-
go del cuerpo; d terapeuca rracciona del brazo en semido cau-
dal para <: I surco glcnohu111cral. Ntese unos.hom.bros
)Licden rcncr imporcances mfon?res
r)or .,ran laxitud lig;111ll'nraria, por lo que es necesario examinar
r -=' '--J
404
Tendinopa1ias del hombro
el hombro conrralareral y otras arciculaciones comiguas como
el codo><>.
v. Pruebas para tendones especficos
Prueba de Gilcreest (rendn de la porcin brg:i del bceps bra-
quial), con el pacienre de pie, d br.azo en el plano <le la esdpula
y anrcbraw su pinado. Se resiste el ascenso del braz.o (fig. 12-11 )'>6.
FIGURA 12-11. Prueba de Gilcreest poro voloror el tendn de la porcin
larga del biceps.
Prueba de Jobe (rendn dd suprai.:spinoso). Los hombros a 90
de abduccin y rm;icin inrerna, L'n d ph1110 de h esdpula, los
antcbraws en pronacin. Se aplica presin dcscendenre sobre
ambos brazos'-' 'il; .
Prueba de Patt(' (rendn del infracsp inoso). Con el p;1cie1uc sen-
tado, el braw a 90 de abduccin y el rndo a 90 de flexin; se
resiste a nivel del anrebraw la roracin \?Xrern;1'"
Esrudios
'105

TENDN: volarodn y crowmicn10 en fisioceropia
clcccromiogdlcos posteriores han demostrado que el aisla-
mienro especfi co del infraespinoso se obtiene en rotacin ex-
terna a 0 de elevacin escapular y -45 (roracin inrerna) de
rotacin humcral5-.
Pmebll de Cerber (rendn del subescapular). Con el pacieme
senrado y el brazo flexionado a nivel del codo colocado <leers
de la espalda, se resiste la separacin del antebrazo de la espal-
da (flg. l 2-l2)
57 5
'' .
4
... (.,:,.,."; ,/
-:;r:1f: ..:;:
!\;.11.'

.
1
.

1
,:.<,
lii

"'
ff_
"'1'4
'
, .
:
FIGURA 12-12. Prueba de Gerber para valorar el tendn del subescapulor .
3. Diagnstico por la imagen
Se uciliza b;sicamcncc la radiologa simple, la RM y la ecogra-
fa .
Hay que reali zar las r:1diografas en eres proyecciones <li srincas:
arciculacin glenohumeral anceroposterior (AP) y lateral, y visra
del dcsflbdcro del supraespinoso. Representa una tcnica diag-
406
. :1 . -,
Tendinoporias del /1ombro
nsrica especialmenre [il en la idenrirlcacin de calcificaciones,
configuracin del acromion y fenmenos degenerativos y [umora-
les (rabia 12-l l). Se emplea para medir el espacio subacromial, que
no debe ser inferior a 4-6 mm en condiciones normales.
La Rlvf aporra valiosci informacin adicional acerca del esrado
de los rejidos blandos. Es capaz de m0scrar la localizacin y el ra-
mao del proceso inflarnarorio, as como la presencia de desgarros
en [endones o rodete. Perrnire visualizar igualmente la bolsa y rn-
do cipo de infiltrados .
l a ecografa ha dejado paso de manera paularina a la RM, pero
comina siendo vlida en la dererm i1 acin de ciertos problemas que
afocran a h1s parres blandas corno los desga rros musculares.
TABLA 12-1 1. Anomalas visibles en cada proyeccin radiolgica. Modifica-
do de: Lyons PM, Orwin JF. Rotator cuff tendinopathy and subacromial impingc-
mem syndrome. Med Sci Sports Exerc 1998: 30(4 Suppl): S 12-7.
Proyeccin
AP. orticulodn glenohumeral
Lotero/, arriculocin glenohumera/
Visto des(:ladero del s1rpraespinoso
Anomalas
Cambios degenerativos glenohumerales
Calcificaciones del tendn
Luxacin articulacin glenohumeral
Fractura del borde glenoideo
Os acromiale
Fractura cara posLerior de cabeza humeral
Tipo de morfologa del acromion
Cambios degenerarvos del acromion anterior
El diagnsco requiere una recogida sisrcmri ca de dacas a rra-
vs de la historia, un completo examen Csico )' las pruebas com-
407

TENDN: valoracin y crocomiento en [isi0Lerop10
PRINCIPIO 1: Control del dolor y/o la inflamacin
y normal izacin tisular
El rrarnmicnro de las cendinoparas del hombro se arricula en su-
cesivas erapas basadas en los factores anarmicos y biomecnicos que
se han explicado. En la fase aguda, en la que predomina el dolor, el
Lracamicnro se encuni na reducir la respuesta inflamatoria.
El con crol del dolor corresponde a los esradios iniciales del pro-
arama de muamienro. La disminucin de la actividad, el reposo
o - 1
rclarivo y la aplicacin de fro estn indicados en esta tase de pro-
grama .
i. Modalidades fsicas
El empleo de modalidades fsicas es muy conrrcwercido. Encre
las diversas modalidades de elecrrocerapia parecen ser los ultraso-
nidos (US) los que han obtenido los mejores re.micados. Algunos
esrudios hallaron una pequea pero apreciable diferenci;1 en series
de individuos rrarndos con US frenre <l OffO grupo resri go (place-
bo)1\ pero otros esrudios que no encontraron diferencias signifi-
. b 30 9 1
canvas cnrre am os grupos .
Algunos aurores indican US para aumentar la circulacin local
o corrientes de airo volcaje de l 5 a 20 minutos por sesin a 90-
100 Hz>.1. Los US. como ya se ha expuesto en otras parologfas y
segn se ha demosrrado a rravs de estudios experimenrales, no rie-
nen capacidad anriinlamarori<1H. Orros autores abogan por la apli-
cacin de US pulsados demro de las 24 horas tras la le-
sin para minimizar la organizacin del edema )' el espasmo
muscular, pese a que su aplicacin es ms efectiva una vez que b
hemorragia ha cesado. En cualquier caso, los mismos aurorc::s coin-
ciden en que los US son mucho menos eficaces en la fase crnica
de la lesin. Su accin cerapurica se cenera sobre la respuesca ce-
lular, aumentando el gradiente de concentracin y el metabolismo
intracdular. Lt snresis proreica se ve influida por la aplicacin de
US, si bien las dosis altas la disminuyen (l,0 W/cml), y las dosis
bajas (0,5 W/cml) la aurnencan"'
410
Tendinopotias del hombro
El l<;er parece, segn diversas invesrigaciones, tener buenos re-
sulcados en la capsuliris adhesiva, pero no en la rendinosis del su-
pracspinoso112
119
.
ii. Masaje transverso profundo
El masaje tansverso profundo (MTP) se empica casi exdusiva-
menre en parologas crnicas, buscando la reagudizacin del pro-
ceso y el sangrado del tendn implicado. Se aplican 2-3 sesiones
en b fase del tratamiento y, una vez reagudizada la lesin,
c1rece de sentido conrimrn empl<::mdo esre tipo de r. ratamienro
con dicha finalidad.
L1 apl icacin de MTP sobre el hombro necesita la clara locali-
zacin del rendn impl icado as como una posicin ptima del
brazo que permita cransmirir cieno grado de rensin sobre el ren-
dn (figs. 12-13 a 12-1 5) .
FIGURA 12- 13.MTP sobre el
tendn de la porcin larga
del bceps braquial. El pocien-
1e nexiono el codo y sita lo mo-
no bojo la zona lumbar o ftn de
que la cabeza humero/ coloque el
ccndn en primer plano.
411
FIGURA 12-14. MTP sobre el
tendn del supraespinoso. El
paciente adopta Ja posicin de
esfinge, que expone el tendn e
induce sobre el cierto grado de
tensin.
TENDN: valoracin y u aramiento en fisioterapia
plemcntarias. La hismria es imeresante para decerminar la locali-
zacin y la gradacin del dolor, los movimientos que lo exacerban
v las posiciones que producen alivio. Esca informacin oricnca al
sobre el cejido lesionado o deficicario y ayuda a sicuarlo en
la senda correcca hacia el diagnscico definicivo. El diagnscico di-
rerencial se esrablecer con pacologas en !as que predomina el do-
lor y/ o !a rcsrriccin de la movilidad (rabia 12-14).
TABLA 12- 14. Di agnstico dif erencial en ef impinge ment subacromial.
Bursicis
T endinopacia bicipit.al
Subluxacin numeral
Desgarro parcial del manguito
Calcificaciones
Hombro congelado
Lesin del nervio supraescapular
Patologia acromioclavicular
Patologias debidas a problemas mecnicos por compresin radicular:
- compresin de ratees cervicales e 4. es o (6
TRATAMIENTO
Cada una de las parologas que suceden en el espacio subacro-
mial responden a un faccor eriolgico distinto, por lo que resulta
indispcns:i.ble esrablecer un diagnstico correcco y, en funcin del
an;ilisis de sce, esrablccer el cratamienco adecuado.
Considerando d sndrome de impingement subacromi:ll como
unn rendinopata por atrapamienm, b piedra angular del rrara-
mienco sed mi nimizar el impacto del tendn del supraespinoso
contra el arco coracoacromial, es decir, ctJGH de hacer ms viable
el paso del cicado rendn por el desfiladero subacrornial. La efica-
cia del ejercicio ceraputico y la terapia manual han mosm1do una
evidencia limirnda en una serie de cswdios publicados cnrre los
aos 1993 }' 2000
2
<.
408

1
i

1
i
'
l
Tendinopacios del ltorubro
El plan de recuperacin debe
ajustarse a una serie de crirerios
de progresin funcional. Se de-
be huir de los ejercicios en los
que el pacience tenga percepcin
de inestabilidad o que aumenten
Ja inflamacin o el dolor. Asi-
n1ismo, lu y que tener
cuidado con las maniobras de
compensacin, por lo que d era-
ba jo debe ser inrerrumpido
menor signo de Farig<1.
TRATAMIENTO
1. Reprogramacin en el plano de la
escpula.
2. Control muscular adecuado de 12
desaceleracin.
3. Traba jo sobre una escpula estable de
partida.
4. Progresin funcional (propiocepcin,
pliometra, reincorporacin al
entrenamiento).
S. Estabilidad del tronco.
El rraramicnto tiene como obj<.:t ivo alcanzar la normalidad ar-
cicular; se debe concebir como algo di nmico, que se ha de adap-
tar a cada una de las fases o estadios pawlgicos. Debe respetar una
serie de principios que persiguen comrolar b sens:icin dolorosa,
resrablecer !a biomednica articul:ir, mejorar el rroflsmo muscu!o-
tendinoso y propici:1r un rerorno gr;Hfoal a las sol icitaciones futu-
ras {labia 12- 15) :
Tabla 12- f 5. Principios teraputicos del impingement subacromia/.
l. Control del dolor y/o la inflamacin
2. Ajuste de la escapula y resr.1blecimiemo del ritmo escapulohumeral normal
3. Rcstablecimi emo de la amplicud del movimiento fisiolgico de todas las articulaciones
4. Recentrado de la cabeza humeral y fl cxibilizacin de las estructuras acortadas
5. Fortalecimiento muscular
6. Trabajo imegrador en cadena cinetica cerrada
409

iii. Otros
TENDN: valoracin y rrornmiento en flsio!eropia
FIGURA 12-15. MTP sobre el tendn del infraespino-
so. E.1 pacience posa la palma de su mano sobre el hombro
concrorio para definir y fijar el tendn en tratamiento.
El masaje dcsconrracmrame sobre el viencre muscular del ren-
dn implicado, por su Jccin relajante, puede conrribuir :1 dismi-
nuir la soliciracin cendinosa. Las maniobras de drenaje venoso,
por su capacidad de arrasrre de los productos de desecho )' apoyo
a la circulacin, csdn indicadas rras la ejecucin del lvlTP. Puede
emplearse adicionalmeme medicamemos como los AINE, coino
se indica en el capwlo 15, en los escadios precoces. Todo ello con-
rribuye a :lliviar b sensacin dolorosa. .
Los esriramientos rni ofasciales, iniciados en el hombro hacia el
codo (flgs. 12-15 a l 2- l 7) , son <lsimismo recomendados. Ocros ri-
pos de masaje ms agresivos esdn rornlmeme contraindicados.
412
Tendi nopatios del liombro
FIGURAS 12-16 y 12-17. Estiramiento miofosciol ejecutado con el ante-
brazo ( 17) o con los nudi/(os ( 16 ).
P RINCIPI O 2:Ajuste de la escpula y restablecimiento
del ritmo escapulohumeral normal
La posicin idnea de la esdpula en reposo es aquella en la que
d ngulo superior de la esdpula se: cncuenrra a nivel de la apfi-
sis espinosa de T2-T3, la raz de la espina de la escpula se corres-
ponde con la apfisis espinosa <le T3-T4 y d ;\ngulo inferior se en-
cuentra a nivel de T7-T9' 111 i.
El ajusre de la esdpula es la oriencacin dirdmica de sra hacia
una posicin en b. que se oprimiza la situacin de la glenoidcs a
favor de la movilidad y estabilidad del complejo arricular. El ajus-
re ideal requiere un correclo control mocor. Una vez que el pacienre
aprende :i colocar la esdpula en la direccin ideal, puede iniciar ia
toniflc,Kin de los msculos esiabilizadorcs -crapecio y romboi-
des- habirnalrnenre median re isomccra.
i. Justificacin
La muscularura periescapular comprende los mlisculos que po-
sicionan, esrabil iza11 y mueven la escpula. Li movi lidad escapular
esd asegurada por el elevador de la esdpub, los romboides mayor
y menor, el pecroral menor y el dorsal ancho. El rrapecio y el se-
413

iENDN: voloraciGn y tratamiento en ftsioreropio
rraro anrerior conjunramenre son los estabilizadores ms irnpor-
ranccs. Las fibras cscapubres del rrapecio son especi:i!meme acci-
vas durance los primeros 60 de abduccin
1
!
5
El serraco amerior,
por su parre, es el mayor protracmr de la cimura escapular. La c-
pica imagen de la debilidad del serrato anterior es la escpula ala-
da. Las fibras superiores e inferiores de ambos, trapecio y scrraro
anccrior, trabajan como un par de fm:i-t.as para producir roracin
escapular hacia arribas''. El mamenimicmo de la escpula en rota-
cin superior minimiz<i el impingemeut y facilira b ptima con-
gniencia glcnohumcral .
La reeducacin)' el acondicionamiento de los msculos peri es-
ca pulares sern decisivos en la resolucin del sndrome de impin-
gement subacromial y el primer objerivo del rr:narn iemo .
Se debe considerar la parnloga muscular, ya que la dc::bil idacl de
los msculos escabilizadores del 111ovimie11ro escapular es frecuen-
re. El serraro anrcrior y el rrapccio son los msculos ms com1'111-
mence afocradosi
1
, lo que causa un dficit de Fuerza, inhibicin de
la actv;1cin y alrerncin de la secuencia de acrivacin. El d ~ l i t
de activacin disminuye la capacidad de inclinacin poserior de
la escpula y, por ramo, propicia la aparicin de impingement su-
bacromiaVi.
Moseley et 1tl midieron la acrivid:id dectromiogrflca de los
msculos periarciculares, un rora! de 16 msculos disrinros, y con-
cluyeron que los ejercicios de fona!ecimiemo que aportan un ma-
yor beneficio ncuromuscular son los siguiencess
5
:
1. Remo, con una ma}'Or activacin del romboides y trapecio me-
dio (fig. 12-18).
2. Eb-.1cin dc los hombros en el pbno de la csd.pula (.icrtpcio11)
con c.;I ilmero en ror:Kin exrerna. Los msculos 1ms solicita-
dos son el trapecio superior e inferior ;.' el elevador ele la esd-
pula (flg. 12- 19) .
3. Push-ups, que activan el serr<HO amcrior (flg. 12-21).
4. Press-ups, que implican una mayor acrivacin de pecmral me-
nor y dors;il :in cho (fig. 12-20) .
414
Te11d1nopotios del hombro
FIGURA 12-18. Ejercicio de
remo contra resistencia ma-
nual .
estabilizacin escapular bi-
lateral (press-up) .
415
elevacin en el plano de la
escpula (scaption).
FIGURA 12-21. Ejercicio en
cuadupedla con f/ex;;iexten
sin de codos (push-up) .
TENDN: valoracin y tratamiento csi (isiocerapia
ii. Ejercicios
Respecro al movimiento escapular, es imponame comar decisio-
nes visualizando el pbno de la escpula. La seleccin de los nnscu-
los que son acrivados y la sincrona relari va de cada uno de ellos son
cruciales para manrener una posicin apropiada. Es esencial asegu-
rar el aislarnicnro del crapecio )'del serrato anterior y evirar manio-
bras compensarorias. Una vez que la escpula esd orientada en h
posicin ideal, los mL'1soilos esrabilizadores se acriv:rn conscientc::-
meme para manrener esa posicin. El pacieme debe reconocer esa
postura como la ideal de la esdpula. La escipula se oricnra hacia dc-
bmc 15-30 respecto al plano coronal. Con la esdpula en csre pb-
no, el acromion y la glenoides se levanran ror<mcfo la esdpub l1acia
arriba, con lo que el ngulo interior se desplaza laceralmenrc:. El hon 1-
bro se relaja en el senrido de la depresin hasra el pumo t n que d
ngulo inferior se mueve med ialmenre o la coracoides prorrac. Cuan-
do csra posicin es aprendida por el paciente, son necesari os pequ<::-
os esfueL-lOS par:-t mancener esta posicin por s mismo. Deben
ruarse 1 O repericioncs mamenidas durnnre 1 O scgundos'
06

Kibler sosricnc que los ejercicios iniciales del programa rehabili-
rador incluyen el pellizco escapular, acrividad isomrrica duran re la
cual la escpula se rerrae. La integracin de la musculatura respon-
sable de la rerr<tccin escapular con la del manguirn de los rorado-
res en coconrraccin es el parrn ms fisiolgico a desarrollar
1
" ;.
El programa rehabilirador <le la musculatura escapular debe co-
menzar con ejercicios isomrricos de la musculatura escapular, se-
guidos de c.:jcrcicios de elevacin y descenso escapulares (figs. 12-
22 a 12-24) Despus se conrim'ia con ejercicios en cadena cinric1
cerrada (CCC); por ejemplo. el pacienre esrabilz,1 la csdpula con
la mano sobre 1111 plano verrical y realiza maniobras especficas de
elevacin, depresin y pro1 raccin escapulares (flg. l 2-25) . El em-
pleo de t111a pelora dorn al plano verrical de cierta inesrabilidad (fig.
12-26). Posreriormenre, se concluir con rrahajo en cadena
cerrada, pero :nunemando la carga de manera irnporranre, con ejer-
cicios de press-11p y push-11p en bipcdescacin, en:cuadrupedi:1 o 1..'n
prono.
416

"
.
Tendinopocias del /1ombro
... . ... .,.. .-.-. -

Figs. 12-22, 12-23 y 11-24. Ejercicios de recentrado escapular: control-se-
guimiento. Se pide o/ paciente que contacte con el dedo del fisio1eropeuw, aseen
dindola (22), descendindo/o (23) o prwoyndola (24).
FIGURA 12-25. Ejercicios isomtricos de protroccin ( I) y retraccin (2) es-
capulares.
FIGURA 12-26. Trabajo de ajuste de la escpula sobre plano inestable.
417

TENDN: valoracin y cro!omienco en (isioicropio
PRINCIPI O 3: Restablecimiento de la amplitud del
movimi ento fisiolgico de todas las articulaciones
i. Justificacin
Conseguir el movimicnco glenohumeral cornplero con el fin
de conserv:ir los ejes insranrneos de roracin durante rodo el mo-
vimiemo es de c;1piral imporrancia en el inicio del programa rc-
habilirndor de las lesiones debidas a sobreuso del hombro. En
ocasiones la prdida de ampl irnd del movimie1Ho es muy pc-
quei1a, pero puede inluir decisi vameme en la pr;C(ica de algu-
nos depones, como ocurre sobre rndo en d saque de tenis. Pc-
que\as vari aciones de a posicin arricular --hasca 15"- son
biornedni camenrc aceptables, pero alteraciones mayores cam-
bian los p:nrones de activacin motriz. Por el lo en la reeducacin
la norm<\l izacin de la movil idad es el primer par;netro que hay
que considerar. Dicha normalizacin rcndr; lugar a expensas di.!
ejercicios de posicionamiclllO :i rricubr }'de lexibiJizacin mO-
tendinosa
101

La mayora de las actividades deporcivas necesitan una ampli-
tud del movimienm <lel hombro de al menos 90 de abduccin .
El lanz.amienco ocurre enrre los 85 y l I 0 ele abduccin. Por ello,
con el tiempo los lan?.adores adquieren m;1ror grado de movilidad
glenohumeral que los aderas que no emplean el lanzamienro co-
mo gesto habirual, especialmente en roracin externa, con dife-
rencias, en ocasiones de l 0 sC1periores a la media. Este fenmeno
se conoce como zxitud del lttnzado/"--
ii. Ejercicios
Se los puede efectuar con ayuda del fisioterapeuta, o emplean-
do algt.'1n m:uerial corno palos, barras en T u orros similares (figs.
12-27 a 12-29). Los ejercicios se ajLtsran a las fi guras. Es impor-
rante, al crarar de ganar ampllrud del movi rnienro, no sobrepasar
el umbral del dolor, sino, una vez alcanzado en cada siruacin per-
manecer en l por espacio de unos segundos (de 6 a 8) y reperir d
ejercicio al menos 3 series de 1 O repcciones. Al final de cada se-
418
fondnopacias del /1ombro
FIGURA 12-27. Posicin indicada para el dficit de la rotacin in-
terna.
FIGURA 12-18. Estiramiento global del hombro asistido con un ~ l o .
419
1 ENDN: valoracin y trawmienco en fisioterapia
FIGURA / 2-19. Estiramiento en "libro abiert o", indicado en caso de rigidez
de la musculatura que se inserta en la apfisis coracoides.
ric se debe observar que el umbral del dolor aparece un poco ms
lejos.
PRINCIPIO 4: Recent rado de ta cabeza hume ral
i. Justificacin
Por definicin, d conflicro subacromial i1nplica un descentra-
do de la cabeza hu 111er;1l respecro a la cavidad glenoidea, quedan-
do la primera en superi oridad y/o ancerioridad en relacin con la
segunda. Es frecucme enconrrar rigidez cemrada en la zona pos.Le-
rior de la dpsuh y en basrnncc menor grado en l.1s zonas anr_cnor
)' larcral '
1
. El rrab;1jo id encaminado a cenrrar de modo pasivo o
420
Tcndinopoiios del l1ombro
acrivo la cabeza humeral en la c.:aviJad glenoidca a parti r de l;1 flc-
xibilizacin de la zona capsular y bs esrructuras mi0tendinosas
afecras
116
.
El trabajo de elasrificacin debe incluir no slo el hombro, si-
no rambin coda la cadena cincica, desde el cronco ,1 las extremi-
dades inferiores (EEII). El 54% de la fuei-La ffansmirida por el
hombro se genera en el cronco y las EEI!. Los d;flcirs de labio-
mecnica de bis EEfl , el cronco o ambos incremcnc:rn en lrima
insrancia bs fuerzas que acLan sobre el hombro, con lo que di-
chos dficits deben ser rambin paliados.
El recemrado pasivo se puede brener por medio de la movi li -
zacin anicular
24 62
y del esciramicmo
101
. Ll n1 ovi li1.:icin arricuLu
es ms precisa, ya que actL1:\ de manera selecriva sobre b zon:i cap-
sular ms rgida, se puede ejecutar con menos dolor, 110 sobrecar-
ga orras escrucwras pel'iarriculares y mini111 iz.;1 h Cucrz.as de com-
presin sobre b articulacin GH
2
i.
ii. Recentrado pasivo
ii. a. Deslizamiento inferior o caudal
FIGURA 12-30. Deslizamiento glenonumeral caudal.
1
,
421

TENDN: valoracin y cratomiento en fisocerapia
La finalidad es aurnenrar la capacidad del surco subacromial. La
maniobra debe realizarse en disrintos grados de flexin y abduc-
cin, de forma repe[i[iva y rrmica. El pacieme se sin'1a en posicin
supina. El fisiorerapema fija con una mano el mun del hombro,
al tiempo que palpa el surco subacromial con el ndice. La otra ma-
no realiza una traccin disral a partir de una presa intermedia, trac-
cionando del amcbrazo (ftg. 12-30). L'l confirmacin de la am-
pliacin del espacio subacromial se aprecia en el ndice. La
estabili zacin de l;i esdpula aumenra la eficacia de la maniobra .
ii. b. Deslizamiento anterior
Se emplea cuando exisrc una li miracin de la rotacin exrerna .
De especial imporrancia <.:n lat1"1,adores que ti enen limitado el ar-
mado del brazo. L1 maniobra se ejecuca con el paciente en dec:L1-
bico prono, con el hombro por debajo de los 90 de abduccin y
el codo flexionado. El fision:rapeur;i aplica una mano sobre la ca-
ra posterior de la cabeza humeral. ivfediante una presa sobre el an-
tebrazo y un 111ovimienro de roracin ex(erna del hmero se pro-
voca u ~ deslizamienro anrerior de la cabeza humeral y una
elastificacin capsubr en ese scmido. Esra maniobra puede reali-
Z<HSC en disrimos grados de abduccin y rocacin externa .
ii. c. Deslizamiento posterior
ril para conseguir la flexin y roracin interna completas. El
paciente est en dccbim supino, con el hombro en abduccin de
60 a 90. Se efew.'1a una presa del tercio distal del hmero y un
apoyo "limpio" sobre la cara ancerior de la cabeza humeral, alo-
jando el troqun en la palma de la mano. La presin en sentido
posterior a lo largo del eje del hmero se acompaar de una rrac-
cin en sentido tuera! (fig. 12-.31). El grado de roracin interna
podr modificarse segi.'111 la rolerancia .
ii. d. Deslizamiento lateral
Dcb2 aplicarse en rodas bs parologas, sea cual sea el n<lok de
la limitacin y el movimienw resffingido. Es un ejercicio de elas-
422
Tendinopoiios del hombro
FIGURA 11-31. Deslizamiento glenohumeral posterior .
rificacin puro. Con el paciente sentado o en posicin supi na, Li
mano proximal desplaz:i la cabaa del hmero hacia lateral desde
la cara medial del brazo, al riempo que se lleva el codo hacia la l-
nea media (flg. l 2-32). En ocasiones .)t: coloca un;:i ro:illa en rolla-
da a modo de fulcro bajo la zona proximal del lm1zo .
FIGURA 11-32. Deslizamiento glenohumeral lateral .
423
TENDN: va/oracin y uotomiento en fisioceropio
iii. Recentrado activo
En el cncorno del hombro existen dos grandes grupos muscu-
lares que acran sobre la arciculacin GH: de un lado, los mscu-
los largos y, de ouo, los msculos cortos - percenecienres al man-
guito-, algunos de los cuales -infraespinoso, redondo menor )'
subcscapular- descienden y estabilizan la cabeza humeral para
compensar la traccin ascendente que sobre ella efecra el del-
toides, espccialmenre durame el movimienro de abduccin
11
3.
En de la musculatura cona incerviene la rnusculacura lar-
ga cencradora y depresora el e la cabeza humeral: d dorsal ancho y
el pecroral ma)'Or. Si los cemradores corros -manguito-)' los cen-
rradores largos - ddr.oides v dorsal ancho- fall aran, la cabeza hu-
meral conrra la,bveda acromiocoracoidea . .
Es ele h;.icer noc:tr que algunos msculos como el subescapular
y el pt>ctoral mayor descienden la cabeza humeral al riempo cue
rtenen un decrn anccriorizador de sca. Como quiera que la anre-
riorizacin es u1u indeseable, ser: necesaria h1 conrracci11
simulc;inca de los msculos rcrropulsores, particularmente de los
ror:1dores externos.
En un csrudio r;1diogrfico sobre 20 individuos para medir la
capacidJd de inferior acrivo del hmero se observ
que d descenso era significavo, aurnencando la amplirnd del es-
pacio subacromi;il. Orro esmdio similar de Afonso ec al., eras en-
seilar a un grupo de pacienres el recemrado accivo de la cabeza hu-
meral, 111os1 r mayor apenura del espacio subacromial bajo comrol
radiogdflco
1
El bceps braquial parece tener un papel prepondc-
r:tnte en este descenso accivo, especialmeme en caso de :ifecracin
del nunguiro"'
1
1
.

El uabaj o de recenrrado activo debe respecar una serie de prin-
. . (e- ] I .., .., )
c1p1os 11g. _-.).J :
a) Los ejercicios se deben realizar en b mayor amplitud arricular
posible, dentro del arco no doloroso.
b) Todo el trabajo se realiza en el plano de la escpula, en sedes-
racin, con el :uucbraw apoyado sobre una mesa contiga.
424
Tendinopotios del hombro
FIGURA 12-33. Recentrado activo
de la cabezo humeral: descenso.
e) El recenrrado riene lugar en el sentido o semidos de la corre-
ctn posicional y es manrenido por espacio de 5 segundos.
d) Los roradores ex.remos se deben rrabaj;ir en coconrraccin si-
con el dorsal ancho y el pccroral mayor para eviur la
ancerrecropulsin de la cabeza luuncral (flg. 12-34).
FIGURA 12-34. Trabajo isomtrico de
los estabilizadores cortos de la GH.
425

e) La inclusin de los escabilizadores largos queda asimismo jus-
cificada porque los cemradores corros a menudo esrn dolo-
ridos y son por canro ineficaces.
f) Una vez que el pacieme domina el trabajo de recemrado esr-
cico, se incluye el rrabajo propioceprivo, incrementando la di-
ficulrad de cadena abiena a cerrada y de ngulos pequei1os a
ejercicios de ;implio recorrido .
En el inicio del aprendi1.aje de los ejercicios de deslizamicn-
ro inferior, el fls iorcrapeuca debe palpar simul cneamenre el bor-
de externo del acromion y la zona superior de la cabez..1 hume-
ral. Duranrc los cercicios de recentrado el acromion no debe
bajar )' la cabeza humeral s, abrindose entre ambos un estre-
cho surco .
PRINCIPIO 5: Fortalecimiento muscular
El fomlecimienro de los ml'.1sculos fijadores de la esdpub y del
manouiro de los roradores -cuando los snromas lo permicen- pro-
.
porciona una mayor esrabilidad dinmica y disminuye la h1por-
cica hipermovilidad. Tradicionalmenre se rrabaja en posicin de va-
co -abduccin + roracin imerna- . Adquieren aqu imporrancia
los ejercicios o-lobales en los que se incluye el rrabajo de los fijado-
res de la csc;ula y de los rocadores
68
(fig. 12-35) .
Se emplean ejercicios de baja carga y airo nmero de repecicio-
nes en una ampl irud del movimiemo libre de dolor. Una ampli-
rud del movimienro inferior a 90 garamiza una mnima o nula
compresin del supraespinoso
33
;
2
. Por tamo, el forta lecimiento del
rnanguiro se debe llevar a cabo en escas posiciones, en lo posible
en l:i. posicin de abduccin cmoda - de 20 a 45-. Gomas ds-
ricas y halreras permiren insisrir sobre la rotacin externa y los 1110-
vimienros en el plano ele la escpula; se progresa en peso y ampli-
rnd del movimienro cuando los 90 son rnlerados
67
.
Se debe emplear contracciones concntricas y excnrricas, estas
ltimas especialmenre presenres en los deportes de lan7.amienro.
426
Tendinopa1fas del l1ombro
FIGURA 12-35. a) Trabajo de los rotadores externos y fijadores de la esc-
pula empleando gomas; a veces se coloco uno peloto entre codo y tronco para evi-
tar compensaciones. b) Patrn en diagonol empleando gomas. e) Trabajo de
los separadores con pulgar hacia abajo empleando gomas .
Los roradores exrernos s deben ser 1 rabajados sdecri\amenre de
' . d 1 J 11 . 'S
14
manera cxcenmca por su papel ece era( or en e ani.am1enm- .
El rrabajo se har contra resisrencia elsrica, empleando mbos de
goma o goma elscica. Si el sujeto <!mplea habirualmcme el l a n 1 ~ 1 -
111iemo, es necesario incluir en el progr:rnia de ejercicios gesros que
se ejecuren por encima de la cabez:i.
La naruraleLa compresiva de esra patologa ha disuadido a la
gran mayora de profesionales de abordarla de fornu especfica nie-
diance fonalecimiemo muscular excntrico. Las publicaciones en
este senrido son escasas e inconsistentes, ya que, pese a sus buenos
resultados a corro plazo, presenran carencias mccodolgicas .
El fonalccimienw de manera aislada del supracspinoso es un
asumo comroverrtdo. Originalmente, Jobe describi como la po-
sicin en la que existe mayor acrividad del supraespinoso los 90
de abduccin ~ los 30 de adduccin horiz.onr;1I del hombro, con
ste en rocacin inrern.1
1
1
; se ha demosrrado median re elecrromio-
427
TENDN: valoracin y crotomicnra en fisioierapia
grafa un mayor aislamienro del msculo al susriruir la rorncin in-
cema por la exrernas
1
. Blackburn propone el decbirn prono, con
el hmero en abduccin horizomal de l00 v 90 de rotacin ex-
terna, como posicin de mayor acrividad electrorniogr.1flca<J. El es-
tudio clccrromiogrfico de Malanga et al. pone de manifiesto que
cualquiera de ellas se puede emplear para el fonalecimienro del ci-
tado m1sculo, pero que en ninguno de los casos se aisla ste del
resio,.3. No parece exisrir comroversia en hacerlo siempre en au-
sencia de dolor.
El bceps braquial desempea rnmbin un papel importante en
la estabi lizacin de la arriculacin GH y muchos autores defienden
su inclusin en esros programas de s1 s2.
El trabajo de ronificacin y forralecimienw debe respetar una
scl"le de principios:
" Escabilidad proximal-movilidad distal.
0
Evitar siruaciones de impingement.
Cali dad del movimiento, evitando compensaciones.
Cargas no excesivas y nmero de repeticiones elevado.
liabajo :malrico inicial sobre msculos dbiles )' progresar ha-
ci;1 movimiemos funcionales.
0
La mayora de los lam.adores rrabajan con el hombro a 90-100
de abduccin; por ello se debe efecwar los distincos ejercicios
alrededor de los 90 de abduccin, ya que alteraciones de 15
en la posicin de la arciculacin modifican los parrones de ac-
tivacin rnorrizt.i. Esd claro que los ejercicios no deben ser eje-
cutados hasra que se alcancen los 90 de abduccin indolora.
Anre una hipotti ca limiracin, y una vez. identificada la natu-
raleza de sta, seran riles las tcnicas descritas con anteriori-
dad para el rescableci miento de la movilidad arricular y la lex-
biliz:tcin miorendinosa.
Ejercicios para el control de la escpula
e Escpula en posicin neurra.
Escpula en rotacin exrerna.
428
Tcndinapalios del hombro
" Ejercicios en el plano de la escpula (baln 1ncdicinal con de-
sequil ibrio en la extremidad inferior).
Escpula en movimienros funcion:lles.
" Ejercicios en cadena cinlica cerrada.
Ejercicios para el control del hmero
Los ejercicios incluyen los msculos del manguito de los ro-
radores parJ manrener la congruencia glcnohumeral. Esros rns-
culos se acondicionan con e"c.: rcicios imeO"radores rara vez de fio r-
;;. '
ma aislada, aunque en derenniirados gesms exisLa 1rn msculo
<lominanrc. Para propiciar la esrnbili iacin simulc;inea de la cs-
dpub, los ejercit:ios deben ser ejecutados e11 cadena ce-
rrada (CCC).
lnicialmenre se trabaja de fonm isomrrica. Con el brazo en ro-
racin n<.;urra y a lo brgo del cui;:rpo y codo a
1
)0 J e flexin, se
la ror<Kn externa concra b resisrencia de la pared en 3 s-
ries de ! O repeticiones de 1 O segundos de durncin.
Los ejercicios isQ(nicos comienzan cuando el pacieme rolera
el trabajo isomrrico. Se emplean para su ejecucin rubos de go-
ma o pesJs. Se trabajan ambas roraciones con d brazo a 90 de
y ei codo en fogulo recto. El nt'tmero de series y repe-
c1c1011t:S y la duracin de las son similares ;t los del rraba-
JO 1somrrico.
Cuando d pacienre soporta estos ejercicios, comienza d rraba-
jo dinmico y en CCC.
PRJNCIPiO 6: Trabajo integrador ere cadena
cintica cerrada
Si considera1nt)S la 1nano corno lri111 0 eslabn de la caden;1
cintica que comienza con el apoyo del miembro inerior sobre
el suelo - pics-rodill as-caderas-rronco-hombro-111;1110- ,, en b
que los eslabones inreracran dirtc1:1 o indirecramL'n re s,
parece claro que desde el inicio del progranu bs disrimas acci-
429

-.

.,
TENDN: volorocin y trotamienlo en fisio1eropia
vidades deben ir encami nadas a poner en marcha la cadena ci-
ntica global.
Los ejercicios cjccurados en CCC normalmenre se ejecutan so-
bre una base escapular muy estable. De esce modo se pone en jue-
go b arrrocinrica normal, se minim.a el riesgo de rraslacin hu-
meral y la actividad del deltoides, cuya tendencia es la ffaslacin
superi or del hlimero, se ve disminuida; adems, se estimulan los
parrones propioceprivos, ya que solicitan la articulacin en posi-
ciones fi siolgicas .
Los ejercicios para el conrrol de la esdpula se ejecuran con una
man.o apoyada en la pared, con el hombro aproxi rmdarncntt: a 900
de abduccin. Se comienza con ejercicios que soliciten b protrac-
cin y rcrracci11 escapular. Posteriormente se efecn.'tan
de ajusLe de la csc:ipula como los ejercicios del rdoj de Kible1-i.
11
Despus, la situacin se puede complicar trabajando sobre u11 apo-

yo mvil como una rabia, un baln, ere.
Cuando hay una base escapular estable se incluyen los ejercicios
de incegracin de la muscul::nura del manguico, aunque muchos
de ellos casi siempre i11ccgran la musculacura larga y cona de la cin-
cura escapular.
Se comienza con trabajo en cadena cinrica abierta (CCAJ me-
dianre esrabi li zacioncs rrmicas y parrones de rNP en diagonal. Se
concim'1a con el crabajo en CCC sobre la pared e el sudo, en bi-
pedcsrncin o en cuadrupedia, sobre planos estables e inestables
(figs. 12-36, 12-37 y 12-39). Es necesario incluir ejercicios de ro-
tacin externa a O, 4 5 y 90 de abduccin, ya que soliciran difo-
renres 1.onas de la dpsuh y sus inserciones li gamemosas''.
En la fose final se incluyen ejercicios de estabilizacin din-
mica de la articulacin CH, especialmente ejercicios de smptio11
-plano de la esc:pub (fig. 12-38)- . Dicho plano proporc.ion:1 un
alto grado de congruencia esc1pulohumeral, con lo que const i-
ruye una buena base sobre la que puede pivotar el hmero; 11 0
en vano en esrc plano se desarrollan la mayora de los movi-
mientos normales. represema la posicin ideal par<l tra-
bajar el supraespinoso d<.:ncrn de una amplicud del movimienro
seguro' .
430
Tcndinopatias del hombro
b)
FIGURA 12-36.a) Primera fase en bipedestacin contra la parcd;b) segunda
fase en cuadrupedia.
FIGURA 12-37. Ejercicio en
cadena cerrada con integra-
cin del serrato anterior y fi-
bras inferiores del trapecio .
431
a)
ENDN: valoraci11 y crowmienw en fisioterapia
b)
FIGURA 12-38. a) Ejercicio de scaption sobre base inestable; b) ejercicio
de FNP sobre base inestable.
FI GURA 12-39. Ejercicio de push-up sobre base inestable.
432
c11dnopo1ias del hombro
Por l rimo se incluyen ejercicos pliomrricos, caracrerizados
por la posicin distal de la carga en el miembro superior. La idea
es coordinar la conrraccin de msculos agonisras y anragonisras
en ricmpo e imensidad para dotar de un conrrol neuromuscular
primo a la fase de deceleracin aJ final dd lanzamienro. Ejemplo
de esros ejercicios son los trabajos con goma del pacrn lanz.a-
mienw o el envo-recepcin con de balones medicinales.
PROTOCOLO DE RECUPERACIN DEl
SNDROME DE IMPINGEMENT SUBACROMIAL
El siguienr.e protocolo describe el crnbajo progresivo <1 dcs:.uro-
llar en el cratarnienro fls iorcdpico del sndrome de impingement
subacromial. Es de hacer notar que esrn rnbta se h,1 de adapwr a bs
y al ci po de depone de cada p;.iciente. De suma im-
poruncia es acender a los criterios de progresin y no asumir una
fose hasta que la ;wcerior est rocalmcnre inregr:ida en el esquema
motor del individuo sin dolor.
l . FASE AGUDA
a) Objetivos:
Comrol del dolor.
Recuperar amplitud del movimienco si n dolor.
" Conseguir la estabilizacin de la esdpub.
b) Acmaciones:
Disminuir la movilidad (reposo rela rivo).
Q Elecuorerapi::i para combncir el dolor (criorerapia, US).
u Movilizacin GH para recuperar ampl irud del 1110\' t-
miento.
Masaje zona peri anicular y MTP.
Estiramientos con una barra, ejercicios pendulares.
Iniciar ejercicios conrrol escapul ar: cadena cerrada - pro-
ximal- y abiena -distal.
" Isomuicos con d dorsal :incho y el pectoral mayor.
AINE demro de la primera semana.
433

TENDN: v0Joroc1n y crotomienco en fisioterapia
2. FASE Dt' RECUPERACIN
a) Objerivos:
Conseguir los lcimos grados de movilidad.
Forralecer la musculatura periescapular y del manguiro .
Reinsraurar el conrrol neuromuscular de miembros supe-
riores .
0
Resrablecer la normal biomecnica en los difercnres mo-
v1m1enms.
b) /\crnaciones:
Continuar el rrabajo sobre b esdpula.
0
[n iciar trabajo isotnico de la muscularnra del manguiro:
excntrico y concntrico.
0 Ejercicios aislados del manguiro de los .
Continuar movi lizacin articular - desplazarnie1Ho posrc-
rior del hmero.
0
Iniciar el trabajo de normalizacin neuromuscular mc-
diame ejercicios de propiocepcin (fN P).
.. Trabajo sclcccivo de los pares de fi.1erza mmculares .
Iniciar ejercicios inregradores en CCC.
3. FASE FUNCIONAL
a) Objetivos:
0
Manrener y/o mejorar la fuerza y resistencia muscular .
Conrinuar el crabajo propioceprivo con FNP y ejercicios
especficos.
0
Vuelca a la actividad deponiva.
b) Acwaciones:
Cominuar ejercicios de Forralecimicnro.
0
lnduir ejercicios con el braw por encima de la cabc:za.
Trabajo de control neuromuscular en distintos planos .
Pliomuicos: deceleracin.
lniciar pmgramas especficos: lanzamientos, saque .
Vuelta a la acrivdad .
434
BIBLIOGRAFA
1. Afonso C, Vaillam J, Santoro R. Apprencissa(tc du recencraoe acrif
de h rcre humfo1le: ttudc radiologiquc de haurcur de 1\spacc
sous-acromial. Ann Kinesid1d 2000; 27( 1 ):21 -7.
2. Almekinders LC. fmpingemcnr Clin Spom Med 2001;
20(3):491-504.
3. Armsrrong J. Excision or rhc acromion in cn;:irmcnr of rhe supras-
pinarns syndromc. Reporc of nincry-fin.: c:--:cisions. J Bone Joint Surg
Br 1949; 31 :436-42.
4. Barbicr C, C1i ll ar-Miousse J L. rrnde radi ologiquc prli minai rc de
l'influcncc de abaissemenr actif,, de la rete hurnrale, sur la va-
riarion de l'cspace sous-acromi al. f\ 1111 Kincsirher 2000; 27( l ): 12-
20.
'. Barrcnrinc SW, Fleisig GS, Whitc:sidc JA, Escani ill a RF, Andrews
JR. Biumechanic.:s of windmill soli:bnll pi rching wit h implicarions
<tbour in jury mechanisms ar che slwuldcr and dbo\\'. J O rrhop Sports
Phys Thcr 1998; 28(6):405-15.
6. Belli ng Sorcnsen AK, Jorgensen U. Sccondary impingemenr in rhe
shoulder. An iinprovcd rcrrninology in impingc.:mcnr. Scand J !Ykd
Sci Sporrs 2000, 10(5):266-278.
7. Bigliani LU, Levine WN. Subacromial impingement syndromc. J
Bone Joinr Surg Am 1997; 79( 12): 1854-68 .
8. Bigliani LU, Ticker J B, Fbww EL. Soslowskr l .J. Mow VC. The re-
lationship of acromial archirccrur<! to ror.11or cuff Clin
Sporrs Mcd 1991; 10(4):823-38 .
9. Blacklmrn TA, McLeod \XID, \Xlhirc B. \Xlolford L. El\fG ahal\'sis
of posrerior rorator cuff cxcrcises. Arhl Train 1990: ::?.5:L0-5. .
1 O. Bleron R. [ insrabil ir de l'paule: de la lu xarion n:cidiv:11He aux "slap
lesions". Kinesirher Scicnt 1. 997: .365:7- 1} .
11. Rowcn MK, Warren RF. LigamenLlll!S conl rol uf shnHlder srabliry
lx1sed on sclcccive cutting and srari c rranslari o11 c.:xpcrimenrs. Cl i;1
Sports Mcd 1991 ; 10(4):757-82.
12. Brooks CH, Rcvell WJ. He:irley nv A quanrir:uil'e hislOlogical
study of che vascubriry of rhe roraror cuff rcndon. J Bone Joinl Surg
Br 1992; 74(1):151-3.
13. Brukner PD, Khan KM. Clini d Spom fvlcdicine. Srdney: Mc-
Graw-Hill: 1993 .
435
TENDN: valoracin y !'atamiento en fisioterapia
14. Burk:m AC. Dcbski RE. Anacomy and funcrion of tht! glenohumc-
ral lioarnenrs in anrerior shoulder insr:tbilirr. Clin Orthop 2002;
o .
(400):32-9.
15. Burkh:i.rr SS. Congeniral sub;lcromial scenosis. Arrhroscopy 1995;
11 ( 1 ):63-8.
16. Burkharc SS. Morgan CD. Kibler \XIB. Shouldcr injuries in O\'erhe-
ad arhlt:rcs. The "dead Mm" re,siccd. Clin Spom Med 2000;
19(1):125-58.
l 7. Burnham RS, M:w l., Nelson E, Sreadward R, R.-:id DC. Shoul<ler
pain in wheeld1ai.r :uhktes. Thc role of muscle imbalancc. Am J
Sports Med 1993; 21(2):238-42.
18. Ca vallo RJ, Spccr KP Shoulder insrabiliry and impingement in rh-
rowing athleLes. Mcd Sci Sporrs Exerc t 998; 30(4 Suppl):S 18-25.
J 9. C: hanussor JC, ;inowski RC. Rducnion en rraumatologie i..ili
sporr. M\.:mlrn: ieur. Pars: Masson; 1997.
20. Chcn CH, 1 lsu KY, Chen \'\!], Shih CH. [ncidcncc ;:ind severiry of
biceps long head rendon lcsion in parienrs wirh complerc rnt:lror cuff
ce:1rs. J Trauma 2005; 58(6): l 189-93.
21. Clarncrre RC, tvlinia A. Clinical ex.un or rhc shoulder. ivlt:d S,i
Spo1 rs Excn.: 1998; 30(4 Suppl):S 1-6.
22. Codman EA, Akt'rson !B. Thc: parholog assoucd wirh ruprure o!'
the suprnspin:uus cendon. Ann Surg 1931; ll3:348-59.
23. Cohen RB, \\lilliams GR Jr. lmpingemcnc synJromt'. anJ roraror
cuff dise;\SC as rcpet iti\'c morion Clin Orrhop 1998;
(351) :95-1 o l.
24. Conrov DE, H.l\'l'S KW. The cffccr of joilll mobiliz;:icion 3s a com-
ponen; of comp;chcns\'c crewncnr for prirnJr)' shou!dcr impingc-
mcnr syndromc. J Orrhop Spons Phys Ther 1998; 28(1):3-14.
25. Crorcv N 1\11 , Smith J. ;\Jrcr:nions in scap11 Li r posi ion wirh forigue:
:l sru(y in Clin J Sport tvlcd 2000; 1 O(!ii:25 l-8.
26. Oesmetdes F, Cocc CH, f rcmonr E Thcr;1pcuric cxt'.rcisc: and ore
hopc:dic manu;i l rhcrapy for impi ngt'.ment syndromc: a sym:maric
re\'iC\\'. Cli 11 J Sporr !Vid 2003; 13(:1): 176-82.
27. DiGiovine NM, Jobc FW, Pink M, Pcrry J. An d<.'cr romyographic
:lll:ll)'SS or rhc uppcr cxcremiry in pirching. J Shoulder Elbow Smg
1992; l(l):\ 5-25.
28. Dines Dtvl, Lcvinson ivl. conservarive mana!?,e1m:nr o he uns-
.
r:tblc shoulder n:habilicacion. Cli 11 Spnrrs Mcd 19<) 5;
14(4):797-816.
436
29. DiVera J, Walker ML. Skibinski B. Rclarionship between perfor-
mance of sclecced scapular muscles :md scapul.ir abducrion in sran-
ding subjecrs. Phys Ther l 990; 70(8):470-6.
30. Downing OS, Wcinscein A. Uhrasound rhcrapy of sulx1crornial bur-
siris. A double blind tria!. Phys Thcr 1986; 66(2): 194-9.
31. Edelson G, Teit- C. lnrernal in rlic: shoulder. J Shoul-
der Elbow Surg 2000; l 5.
32. Edelson JG, Zuckerman J, Hcrshkovi tl l. Os acromiale: an:iromy
:.md surgical implic.uions. J Bone Joint Surg Br 1995: 75(4):551-5.
3.1. Ellcnhcckcr TS, Derscheid GL Rchabilie11ion o ovcrusc injuries of
rhe shoulder. Clin Sports /'vlcd 1989; 8(.)):58.)-604.
34. Ellenbecker TS, Roeren F.P Tcsring isnkinecic muscul:ir forigue oF
shoulder imern:il ;rnd cxrernal rotation in di re ju11inr rcnnis pLwcrs.
.J Orrlmp Sporrs Phys Ther l<J99;
.35. Frcmcrcy R, Bascian L, Sicbert WE. Thc corncoacromial lig;linc:nt: an;l-
and bi omechanic<tl propcrrics wirh rcspc.'CL co agc.' a11d romor
cuff discase. Knee Surg Spons Ti-;1t11mcol Archrosc 2000; 8(5):309-13.
36. Cagey O. fnstabili anrricurc chrnnique de !'paule. Orr-
hopedique [En Lnea] 2002 [ 1 O De Octubrt: De 20041; U RL Dis-
ponible En: lairri$c-Onhop.Com/Corpusmairri/ Orr-
hopacdid88_ Gagey/Gagcy.Shnnl.
37. Gerber C, Krushell RJ. lsoLucd rupwrc of ch.: rcndon of rhc subc<l-
pularis musde. J Bont' Joim Surg Br l 1)':) 1;
38. Gerher C. Sebesra A lmpingcmc,>nr of rl1t'. J.:ep of the subsca-
pularis rendan and che rcAecrion pulky 011 rhc anrcrosupe,rior glenoid
rim: a prdimin;;ry repon. J Shouldo:r Elbow Surg 2000; 9(6):1iS3-90.
39. Gerber C. Terrier F, G.rnz R. The role of dll' coracoi<l tjrocess in rht"
dlfonic irnpingcmenr srnJ romc. J Bone Joint Br ! 985;
67(5):703-8.
40. Gcrbcr C. rerric:r E Zchndcr R. Cam. R. Thc s11hcoracoid An
:11wornic scudy. Clin Orrhup 1987; (2 15): 132-8.
41. Gieck JH, Saliba EN. !\fJp[ication of modali ril'S in O\'cruse syndro-
111es. Clin Sporrs Med J!J87; 6(2):427-()()_
li2. Glousnnn R, Jobc F, Tibone J, fVfM11\'S D, :\ntondli D, Perry
J. DynJmic analysis or the throwing shoul-
dcr wi ch glcnohumeral i1mabil icy. J Bonc J() i11 r Su rs- i\111 1988;
70(2):220-6.
43. Colding FC. Thc shouldcr-d1.: fo rgon.::n joim. J lbdiol l
35: 149- 158.
437

TENDN: voloracion y uatamiento en frsiocerapio
44. Gomh lvl, (-[amada K, Yamakawa H, Inouc A, h1kuda H. f ncrca-
scd sulmancc P in subacromial bursa and shoulder pain in roracor
cuffdise.1ses. J Orchop Res 1998; 16(5):618-2l.
45. Harrym:rn DT 2nd, Sidles JA, Clark JM, McQuade KJ, Gibb TO,
iv!acsen FA Jrd. fomslarion of rhe humeral hcad on che glenoid
wirh passivc glcnohumeral morion. J Bone Joim Surg Am 1990;
72(9): 1334-43.
46. Harvey \X', Dyson tvl, Pond J B, Grahamc R. Thc srimulacion of pro-
r<:in synchesis in human flbroblasrs by rherapeuric ulcrasound. R.heu-
nmol Rehabil 1975: l 4(4}:237-41.
47. Hawki ns RJ, Hobeika PE. lmpi ngerncnr syndromc in rhe achlelic
shouldcr. Cl in Sporrs Mcd 1983; 2(2):391-405 .
48. 1 bwkins RJ, [(cnncdy JC. Impingcmenr S)' ndrome in arhlercs. Am
J Spnrrs iVlcd 1980; 8(3): 151 -8 .
49. Hughes RE, Bryanc CR, Hall JM, Wening J, Husron LJ, Kuhn JE,
Carpenrer JE, 131assier RB. Glenoicl incl ination is associared wirh
full -rhickness roraror cuff ccars. Clin Orthop 2003; (407):86-91 .
50. Hyvont>n P. Pail'ansalo [VI, Lchriniemi H. Lcppilahci J, Jalovaara P.
Supraspinarns outkr vicw in che diagnosis of scages II and Ill im-
pingcmcnc syndrome. Acrn Radio! 2001; 42(5):44 l-6 .
51. !coi E, Kucd1lc DK, Newrnan SR, }.forrcy BF, An KN. Scabilising
funccion of rhe hiccps in srable and unsrable shoulders. J Bonc Joinr
Surg Br 199.1; 75(4):546-50.
52. lroi E, Newman SR, K11echlc DK, Morrey BE An KN. Dynamic
:rnccrior srabilisers of che shouldcr wirh rhc arm in abducrion. J Bo-
nc Join..t Surg Br 1994; 76(5):834-6.
53. Jobc FW, Moy11es DR. Delinearion of diagnostic criceria and a re-
habil irarion program for roramr cuff inj uries. Am J Sporrs Med
1982; 10(6):336-9 .
54. Jo be r\\I. Pin k M. Classificarion ancl rre:urnem of shoulder clys-
f111H:rion in rhe overheacl arhlerc. J Orrhop Sporcs Phys Ther 1993;
18(2):427-32 .
55 . .Jonsson Wahlscrorn P. Ohberg L. Al fredson H. Ecccntric training
in chronic p;tinful impi ngement syndromc of che shoulder: results
of a pi lor st11dy. Knee Surg Sports Traumarol Archrosc 2006;
14(1):76-81.
56. Jurado Bueno A, Medina Porqucrcs I. Manual de pruebas diagns-
cicas; Rarcdona: Paidotribo; 2002 .
438
Tcndinopa!ios del nombro
57. Kd!y BT, Kadrmas WR, Spccr f(p The manual musde cx:Hnin:uion
IOr roraror cuff srrength. An elecrromyographic invcscigarion. Am J
Spom Med 1996; 24(5):581-8.
58. Kenal KA, Knapp LD. Rehabilirarion of inju1 ics in compecirive
swimmcrs. Sporrs Med 1996; 22(5):337-47 .
59. Kennedy JC, Hawkins R, KrissoffWB. Onhop:tedic manifosraciom
of swimming. Am J Sports Mcd 1978; 6(6):309-22.
60. Kibler WB. Biomechanical analrsis of che shouldcr during rennis
acriviies. Clin Sporrs Mcd 1995; 14(1 ):79-8'i .
61. Kiblcr WB. The role of che sc1p11b in arhlrcic shoulder fimccion.
Am J Spom Med 1998; 26(2):325;37.
62. Kibler \l.'lB. Shouldcr rchabi lirarion: pri ncipies :rnd praCLice. Med Sci
Sporn Exerc 1998; 30(4 Suppl}:S40-50.
63. Ki bler \VB. Rehabil iration of roraror cuff rcndinopachy. Clin Spom
Mcd 2003; 22(4):837-47.
64. Kibler WB, McMullen J. Scapular ancl irs relacion ro
shoulder pain. J Am Acad Orthop Surg 200J; l l (2): 142-5 l .
65. Kido T, [coi E, Konno N, Sano f\. Ura\:una lvl. Saro K. Thc dc-
pressor funccion of biceps on che hcad,of che humerus in shoul-
ders wirh cears of che rorarnr curC J Bone joim Surg Br 2000;
S2(3):4 t6-9.
66. Kolsrad K, Tylcr TF, Nicholas SJ. Rchabilimcion of che Shoulcler.
In: Kumbhare DA, Basmajian JV. Di:cision Making and Oucco-
mes in Spom Rehabil ir:uion. PhilaJc..:lphia: Churd1hill l.\' ngsco-
ne; 2000 .
67. Krabak BJ, Sugar R, Mcfadand EG. Pracric.11 nonoperacive manage-
menr of ro mor cuff injuries. Cli n J Sporc Med 2003; 13(2): l 02-5.
68. Kvirne RS, Jobe FW The diagnosis and crearmi:m of ancerior insrn-
bilicy in rhe rbrowing achlctc. Clin Orrhop 1993; (29 1):l07-23.
69. Lewis J, Green A, Reichard Z, \Xlrigh1 C. Scapular posi ri on: rhc va-
lidicy of skin surface palp;1cio11. tvlan Ther 2002; 7( 1 ):26-.30.
70. Lohr JF, Uhchoff HK. The microvasc.:ubr p:HlCrl1 or Lhe supraspi na-
rus rendan. Clin Orrhop l 990; (254):35-8.
71. Magee DJ. Orthopedic physical assessmc11r. 4 c.:d. Philadelphia: W[)
Saunders; 2002.
72. Magee DJ, Red OC. Shoulder injuries. In: 7.ach;r1.ewski JE. Magee
DJ, Quillen WS. Achletic injuries ano rchabi lirarion. Philadelphia:
\'Vl) Saunders; 1996.
439
TENDN: valorociri y uotamienw en (isi oteropio
73. lv!alanga GA. Jenp YN, Growney ES, An KN. EMG analysis of
posirioning in rescing and sn-cngchening rhe supr:ispin:irus.
Med Sci Spom Exerc 1996; 28(6):661 -4.
74. Malanga G/\, Jcnp YN, Growney ES, An EMG analrsis of
shouldcr positioning in resring :md srrengrhenmg rhe suprasp111:uus.
Med Sci Sports Excrc 1996; 28(6):661-4.
75. f\brsen FA 3rd, Harryman DT 2nd. Sidles JA. Mechanics of gle-
nohumeral insrability. Clin Spom rvfed 1991; 10(4):783-8.
76. McMasccr WC. Long SC, Caiozzo VJ. Shouldcr cor(ue cha11gcs in
rhc swimmin" achlcce. Am J Sporrs fv!ed 1992; 20(3):323-7.
77. Mehra S, Giml)d JA, Soslowsky LJ. Eriologic :rnd pacbogene1 ic facrnrs
for roraror cuff rcndinoparhy. Clin Spom Med 2003; 22(4) :791-8 l 2.
78. lvkn'! r A \V/. . r hc mi llllteS ;111:1(0111}' of amicion lcsions. J Bon e Joint Su rg
An; 193 1; LU4 1-60.
79. Mini;1ci A. Fowler PJ. lmpingemem in rhe achlerc. Clin Spocrs Med
1993; 12(1):9 1- 11 0.
80. ivlomms..:n U, Dorncr A. [Soft rissue inj uries of the shouldcr joinr1.
Unfallchirurgic 1 10(2):84-8.
8 l . J\forrison DS, Bigli,1ni LU. Thc clinical significancc of vari:trions in
acro111 i:1I morphology. Ord10p Trans l 987; 11 :234. _
82. Mosde\' H F. Goldic l. The arrerial panen1 of che roramr cu A- of rhe
J Bone Joinr Surg Br 1963; 45:780-9.
83. Moselcy JB Jr, Jobc FW, f>ink M, Perry J, Tibone J. EMG :rnalysis
0
f rhe scapular musdcs <luring a shoulder rchabilirarion program.
Am J Sporrs f\ kJ 1992; 20(2): 128-34.
Sli . lvlorrr..1111 SL. Drn:tmic scabiliry oF rhe scapula. Man Thcr 1997;
- 2(3): 123-31.
85. /v!udgc MK. Wood VE, Frykman GK. Roracor cuff rears associaccd
wid1 os acromialc. J Bone Joinr Surg Arn 1984; 66(3):427-9.
8(
1
. M\'ers J B, l.cphan SM. Sensori mowr dcficics coniriburing to gle-
1H;hu111cr:1I insrabili1 y. Clin Onhop 2002: (400):98-104.
87. Nc:cr CS lnd. A11rerior :icrorni oplasry 1-or rhc chronic impingcmcw
svndromc in che shnulder: a prcl imina ry rcporr. J Bone Joint Surg
m ll)/2; 54(1):41 -50.
88. N..:cr CS 2nd. Impingcmcm lesi ons. Clin Orrhop 1983; (173):70-7.
89. Neviaser RJ, Nevi;iser TJ. Obscrv:uions 0 11 irn pi ngemeur. Cl in Orr-
hop 1990; (25-1):60-3. . . .
90. N1..:vi C1sc r TJ. Tite role of the biccps tendon rn Lbe 1mp111gcment syn-
drome. Ordwp Cl in Norch Arn 1987; 18(3):383-6.
440
Tendinoporios del hombro
91 . Nicholson GG. Rchabili rariun of co111111011 shouldcr injuri es. Clin
Sporrs Mcd 1989; 8(4):6.'33-55.
92. No\'otny JE, Beynnon BD. Nichols Ce. Modeling rhc stabiliry of
rhe human glenohumeral joinr during exrenul rorarion. J Biomech
2000. 33(3):345-354.
93. Nykanen M. Pulsed ulcrasound m:;11mc1ll of rhe painfol shoulder
a randomiz<l, double-hlind. pbc.:bo-conrrolkd m1dy. Scand J R-
habil Med 1995; 27(2): 105-8.
94. O'Brien SJ. Neves t-.fC r\rnoczky R<l'lbruck SR. Dic1rlo EF.
Warrcn RF, Schw;trrz. R, \\lickicwio, Tf.. Thc anaromy an<l hisw-
logy of rhc inferior glenoht11Hc'r:tl ligalllCilf rn111plcx uf Lhe shoul-
der. Am J Sports rAcd 1990; 18(5):449-56.
C)5. O'Driscoll SW. A reli;tblc and simple test fiir pnsrt:rior insrabi lity
of che shouldcr. J Bone JoinL Smg Br 1991; 73B (suppl 1 ):50.
96. P:tgmni i'vl.J, Dcng XH, \'\larn:n 'lrzi lli Pi\, \ltchc>k DW.
fect of iesions uf thc superior porri on or the glenoid hbrum nn gk-
nohumcral ll'<tnsl<1til) ll. J Bo11c joinr Surg /\111 1995: 77(7): l 003-
10.
97. Pagnani MJ. Deng XH, \\':irn:n IZF. iorzilli PA, O'Brien SJ . Role
of rhe long hcad of cht> bceps brachi i in glcnohumer:il scabilirr: a
biomechanical smdy in cada,<::LL J Shouldcr Elhow Surg L 996;

98. Pacte D. Di;ignoscic des .!p;1uh:s doulourcuscs. J Traumarol Sporr
1987; 4(22):92-5.
99. PaHe D. Classificario11 of roraror cuff ksions. Clin Orrhop 1990;
(254}:81 -G.
100. Paxinos A, \Valron J. Tz:1111)1;s A, Callanan 1\1, H:m:s K, Murrdl
CA. Advanccs in the ol craumaric :rnrcrior aml atrau-
matic mulridir..:-crion;1I shouldn inscabili ty. Sporrs lvkd 2001;
31(11):819-28.
l O l . Pi nk M, Perry J, Hrowne A, Sco,az;:o /\H., Kerrigan J. lhc normal
shouldcr d11ri 110 frecs rvle swi 111 111 i rw. i\11 dcc.: L romvnor:i11h ic and C
o .
nemarographic :11rnlysis of twdv..: muscks. 1\111 J Spom /'vkd l 991;
l 9(6):569-76.
l 02. Poppen NK, \\i'lalkcr PS. Normal :rnd :1bnormal mmion of che
shoulder. J Bone Joinr f\m 1976: 58(2): 195-20 l.
103. Poppcn NK, \Xlalker PS. Forc<.-s ar che glc:: nohuml'.' r:il joinr in ab-
ducrion. Clin Orthup 1978; (J.)')): 1 <>5-70.
441

TENDN: valoracin y tro1amienco en fisioterapia
10/. Rachbun JB, l'vbcnah l. Thc rnicrovascular paccern of che roraror
cuff J Bone Joinr Surg Br 1970; 52(3):540-53 .
l 05. Richards DB. Injuries ro che glcnoid labrum: A diagnosric and trc
acmenc challenge. Phys Sporrmed 1999; 27(6):73-85 .
106. Richardson CA, J ull GA. Musde concrol-pain control. Whar exer-
cises would you prescribe? Man Ther 2000; 1 ( 1 ):2-1 O .
107. Rockwood CA, Lyons FR. Shouldcr impingcmcnt syndro111e: diag-
nosis, radiographic evaluacion, and rre:umcm wilh a modilled Nt:-
er J Bone Joinr Surg Am 1993; 75(3):409-24 .
108. Rockwood CA. Marsen FA. Developmental anatomy of che shoul -
der and anacomy o' che glenohumeral joint. !11: Rockwood, CA .
/Vlarscn Wirch tvfA Lippin SB. The shoul der. 2 cd.
ddphia: WH $;rnnders; 1998 .
109. Rowe CR. Recurrenr rransicm ;111rcror sublux;irion of rhe
Thc "dcad .irm" syndromc. Clin Orrhop Rdar Res 1987; (223): 11 -
9 .
11 O. Sah;i t\K. Oynarnic srabilicy oF the gknohumeral joint. Acra On-
hop Scand 1971; 42(6):49 1-505.
1 1 1. Sarbr K. 1:1inc W, Uhd1off H K. 'he ul rrascrucrun.: of che cor;lco-
acromial ligamcnt in pariems wi rh chronic impingemcnt syndro-
me. Clin Orrhop I 990; (254):49-54.
112. Saundcrs L. Thc cfficacy of low-level laser cherapy in suprnspina-
cus ccndinicis. Clin Rehab 1995; 9(2): 126-34 .
113. Sharkcy NA, M:irder RA. The ror:itor cuff opposcs superior rrans-
lacion of che humeral head. Am J Sporcs Med l 995; 23(3):270-5.
l 14. Sobush OC, Simoneau GG, Dicc7. KE, Lcvcnc JA, Grossman RE.,
Smich \\113. The lennie resr for mcasuring scapular posirion in he-
althy young adule femalcs: a rcliabiliry and validiry srudy. J Onhop
Sporrs Phys Ther l 996; 23( 1 ):39-50.
115. Solcm- fkrroft E, Thuomas KA, Wesrerberg CE. The influencc of
sea pu lar rctracrio11 and prorracrion 011 rhe width of rhe;: subacromial
spac\:. /\n MRf srudy. Cln Orrhop Rdat 1993; (296):99- 103.
l 16. LJ, An CI-1, Johnston SP, Cupelllcr JE. Geomt:tric ,111d
1m:cha11ical prnperries of rhe corarnacromial ligarncnr and cheir re-
lacionship ro ror;Hor cuff disease. Clin Orrhop Rclac Res 1994;
(304): l 0-7.
117. Sp<xr KE l\natomy and parhornechanics of shouldcr ins(;1bi li1y.
Clin Sports Med 1995: 14(4):75 1-60 .
442
Tendi11opacias del hombro
l I 8. Struhl S. Anrerior imcrnal impingemcnc: An arrhroscopic obser-
varion. Anhroscopy 2002; 18( 1 ):2-7.
119. Taverna E, Parrini M, Cahic-La P. L.ascrrcrapia fR versus placebo nd
cracramenro di alcunc pacologic a carcio ddl'.1ppar:uo locomorore.
Minerva Onop Traumawl 1990; ' 1 :631-6.
120. T)'ler TF, Nicholas SJ, Roy T, Clcim GW. Quancificacion of pos-
rcrior capsule tighcness and morion loss in p:uiencs wich !>houldcr
i mpi ngement. Am J Med 2000; 28(5) :668-7 3.
121. Uhrhoff HK, lbmmond DI. S.1rkar K, llooper GJ, PapoffWJ.
The role of rhe coracoacromial liga111enr in che impingcmcnr syn-
drome. A cl inical. radiological and hi stological m1dy. Inr Orrhop
l988; 12(2):97-1 04. .
122. Vailbnr J. Lcsions de Kint'.sicher Scicnr 1997; 367:54-5.
123. Van der Hdrn fC. or rli e kincmaric and dyn:1111ic beha-
vior of che shoulder mcchanisn1. J Biornech 1994; 27(5) :527-50.
124. \Xfalch G, Lior;Hd J l; Boilcau Noel E. [t>osrero-supcrior glenoid
impingcmcm. Another shouldcr i111pingeme1lll. Rcv Chir Onhop
Rcparacrice Appar IV!oc 1991; 77(8):57 l-t.
125. Wall MS. O'l3rie11 SJ. Archroscopic evaluarion of rhe unsrable
shoulder. Clin Sporrs fvlcd 1995; l4(4):817-39.
126. Wamer Jj. M ichdi LJ, Arsbnian LE, Kcnnedy J, Kcnncdy R. Pac-
cerns of Aexibi lity, laxicy, and srrcngrh in normal shoulders ami
shoulders wich inscabiliry and i111pi11ge111c11t. Am J Sporcs Med
1990; 18(4):366-75.
I 2!. \\!ilk KE, Meisrer K. Andrcws J R. Currenc conccprs in rhe reha-
bilimion of che overhc:a<l rhrowing :uhlcrc:. Am J Spom Med 2002;
30(l):B6-5 i.
443
'
.. ,
Tendin'opatas
del codo:
ep icond i lalgias

, .
1
1
Tendinopo1ios del codo: cpico11dilolgios
INTRODUCCIN
La primera referencia J es[a parnloga se debe a Morris en l883,
a la que alude como lawn tennis elbouf'
1
, aunque Runge en 1873
ya haba baUlizado el dolor sob.re el cpincndilo lareral (exreroo)
como ca/4mbre del
El rt:rmino epicondilitis ttteral o codo

Je fCJlS sugiere tpicamemc dolor en b insercin de la ffil!SCUlam-
ra extensora en el epicndil o que se cxarceba con la extensin de
mulec.a o actividades que incluyan la prensin, como leva1m1r una
t1z:1, es rrechar una mano, fregar o lx1rrcr o vcsrirse-desvenirsc. De
rodas maneras, ambos rrmi nos so'n errricos, ya que la cruidad 1_10
es una inflamacin verdadera -se mua de una tendinosis, .por lo
que se habla de cpicondiblgi;1 y no de epicondi lici s
6
'.I_ ni lama-
yora de los pacientes afoct:ldos pracrican el tenis -esra afeccin se
observa en otras modalidades deporrivas y en orras actividades no
precisamente deporcivas .
Las lesiones de parres blandas que ;1fccran al codo debidas a la
prctica del tenis se reparten de manera desigual entre las caras me-
dial y laceral del codo. En ambos c3sos se debe descarr:ir las neu-
ropatfas por arrapamienw -nervio cubica! en el primer caso y ra-
dial en el segundo- y distinguirlas de las verdaderas cendinosisi.I _
Tradicionalmcnrc se ha localizado el pumo lgido en la inser-
cin del segundo radial, aunque algunos autores lo sirlian en la in-
sercin del ex censor comn de los dedos. Grccnbaum et al, en una
diseccin mltiple de cad;veres, observaron que es muy difcil ais-
br el segundo radial del cxlensor comn, existiendo una ntima re-
lacin emre ellos que concluye en una aponeurosis
El se-
gundo radial, por su parre, es el que sufre los mayores cambios
dcgener;1civos'
1
r. .
Orra caracrersci c:1 que define las epicondilalgias es la presencia
de desorganizacin coLigena debida a rraumacismo acumul:Hivo .
El dolor prolongado y el malestar en el epicndi lo lareral afecta
aproxi madamente al 501<> de los renisrns, al 59% de los trabaja-
dores
y al 3% de la poblacin generaP .
El codo de rcnsra comprende lesiones del msculo y el rendn
del anrebrazo. La tendinosis lateral del codo se origina en la inscr-
447
TENDN: valoracin y uo1omien10 en fisioterapia
cin om:orendinosa y en la unin miocendinosa ele los msculos
exrensores de la mueca y su rendn correspondiente, y se extien-
de por la cara dorsal del anrebrno. Es frecueme encontrar un pun-
ro muy doloroso sobre el excensor comn de los dedos, a 5-8 cm
de su origen
6
.
Los rendones exrcnsores de la mueca, originados en el sepw
inrermuscular y en el cpicndilo lareral, ayudan a esrabilizar el co-
do conrra el csrrs en va ro. En esre proceso de esrabiliiacin el com-
plejo musculorcndinoso csd sometido a carga excntricac.'' .
ANATOMA FUNCIONAL
El codo comprende rrcs arricu.b cioncs: hu111crocubital, hume-
rorr:1dial y r<1d iocubiral proximal, las cuales posibiliran dos rnovi -
mientos, la flexoextensin y la pronosupinacin. La arculacin
humerocubirnl es una arciculacin bisagra, con ligeros cambios n
d cenrro de roracin durance los movirniemos de flexin y exccn-
sin5'
60
. La rrclea, siwad:i en l:i zona distal dd hmero, es el ci-
lindro articular con el que engrana el cbim para dar lugar <ll mo-
vimienro de tlc:xocxrcnsin. face ltimo ofrece d olcranon, una
palera hueca que, junto a la apfisis coronoides, recoge b crclea
y da consistencia sea a la arciculacin
86
La aniculacin radiocu-
bira.l proximal, por su parre, es de cipo trocoide y da a_ los
movimientos de pronacin y supinacin del amebrazo. En
lugar, la hmerorradial es una articulacin condlca que pern11cc
codos los movimienrus anreriores. Todas ellas esdn rodeadas de un
imporrance complejo capsulolig:unenrario que dota al siscema de
una gran escabilidad cstrica. .
La muscularura implicada en csra pacologa es la que lorm:1 par-
ce de la cadena excensora y roma insercin en el epicndilo. Oc ella
destacan el segu ndo radi;il y d extensor comn de los dedos, por
la frecuencia con que fom1an parte de esce cuadro (fi g. 13- 1). J un-
to a ell os, pri1ncr radi al, cubir:i. l posterior, exrensor propio del me-
ique supinador cono y ancneo comple[an la cerna de msCLYfos
ele los llamados cpicondleos (fig. 13-2) .
448
Tendinopo1ias del codo: epicondilolgios
2
, . .,_ ,.
/
___ :j{f:
--:--
.
.
'
"'
FIGURA 13- 1. Msculos implicados en l tendinopata epicondlea. ( 1) Ex-
censor comn de los dedus: (2) segundo radial.
El an:ilisis individua-
lizado de cada nu'1sculo
o de cada movimienw se
roma ;i qu complejo de-
bido ;1 la exisrencia de
smerg1as o monmrcntos
acoplados. De modo que
cxisren msculos que de-
sempean funciones muy
similares, si no idnri-
cas, con lo que es difcil
disociarlos, y, por otro
bdo, algunos movimien-
tos difcilmcnce se reali-
zan de forma ana!rica
pura, como es el caso de
la exrensin de la n111lc-
ca, que comporra cterro
componenre de inclina-
cin. Todo d io diflculra
el proceso del diagns-
co. Resulra adem<ls inrc-
resame considerar el si-
FI GURA 13-2. Musculatura epicond-
lea. Tomado de:Gray's Ana-
toinical Basis of Medicine ;1nd Surgery
39ed. Londres: Churc/Jill-Livingstone; 2004
449

TENDN: valoracin y craiamienco en fisioterapia
nergismo exisrente entre los exrensores de la muneca y los flexo res
de los dedos, por un lado. y los Aexorcs de la mueca )' exrcn-
sores de los dedos, por
BIOMECNICA
El codo es una articulacin que raramente acca de manera ais-
lada, sino que lo hace inmersa en h cadena cinrica del miembro
superior. La propiedad del codo es dorar al brazo de mayor me-
nor longirud, para si ruar b mano en el espacio. Las activi dades de
la vida diaria requieren enrre 30 y 140 de flexin y unos 50 de
pronacin y supinacin, respc:crivamcnre'J. La rcsrriccin de cual.-
quiera de esros movimiemos pone en marcha factores compensa-
torios que somccen a las discimas arricuhciones del codo a gran es-
trs muscu lo1endi noso .
El codo acta como un eslabn en la cadena cinrica del miem-
bro superior, por lo que csci sornerido ;1 los eslabones ms proxi-
males -rronco y hombro- e infl uvc sobre los eslabones c.liscales
-mano y dedos.:__ Los eslabones son decisivos en la co-
rrecta ejecucin de algunos movimienros como bnzar una pelota
u orro objeto, ya que el codo por s solo es incapaz de generar la
fuerza necesaria para realizar dichos rnov1mienms y necesita reclu-
tar msculos penenecienrcs a eslabones superiores del tronco )'el
hombro .
La actividad muscular es necesaria p<Ha controlar las fuerzas que
aumencan o disminuyen la rcnsin sobre las esrructuras liga111e11-
rarias del codo. Por ocro lado, el hombro contribuye a la aceler;1-
cin del brazo )'a su parcicipacin a la l10ra de equilibrar las fuer-
zas angulares a que es somecido el codo dur;rnce el lam.amienro. La
rotacin imenu del hombro incide sobre la aceleracin en varo, lo
que protege al codo de las fue17.as en valgo, nentras que l<1 rora-
cin externa protege al codo frente a las fuerzas en varo
4
' ' .
450
Tendinopacias del codo: cpicondilolgios
ETIOLOGA
Las epicondilalgias por sobreuso rara vez aparecen anres de los
30 aos. Ocurren comnmemc en personas encre 40 v 50 aos,
siendo la distribucin equitativa enrre hombres y Se-
gn Gabel la proporcin en la afecracin enrre el lado lacera! v
el medial es de 5 :i 8 a favor del primero
11
Aproximadamenre u;1
50% de los jugadores de rcnis mayores de 35 aos v un 60% de
los mayores de 50 ailos padecen <tfeccin alo-L;na vez en su
"d --, o
VI a'-.
L La causa de epicondilalgia ms considerada en la li rerarura es
el sobreuso ele los msculos extensores de la mui1ec1 v pronosupi-
nadores del amebrazo, impli cados de m<tncra repeti da en lo> movi-
n_1iemos de prensin y giro y que terminan sobrepasando la cap<1-
udad de adaptacin de los rcj idos
2772
Roles y Maudsley afirman
que la pacologa se debe al movimienco repetido, especiamcnre h1
supinacin y pronacin en excensn forzacbso. L1 conrraccin
produce fuerzas rensilcs dermo del rendn que
derivan en microtraumacismos. Cuando el namral proceso de re-
paracin falla, aparece la degeneracin angiofibroblscicai
Acwalmeme es muy comn en la prcrie;1 rcnsrica la ejecucin
del revs a dos manos. Es mucbo menos frccuenre la aparicin de
rendinopacas enrre los deporrisras que emplean esra rcnica a dos
manos que en quienes lo hacen con un solo brazo, lo cual puede
deberse a que la mano no dominanre limira la flexin dorsal de la
mueca. Dentro de esta misma disciplina, circunstancias como un
ma1:go de raquera demasiado grande o pequeo, una raqueD de-
masiado pesada, unas cuerdas demasiado ce nsas, pelorns humede-
cidas o un cambio de adversario pueden preci pirar la aparicin del
problema .
La primera causa, segn Coldie, es la degeneracin de la
unin del segundo radial en la <.:ara lateral del epic.: ndi lo
26
. Co-
mo se ha lo indicado, segn algunos autores tiene lugar en la
UOT o en UMT
16
. La independencia biomedni ca ent re los ej es
de pronosupinacin del antebrazo y de incl inacin radial y cu-
451
TE.NDN: valoracin y ua1omiento en {isioleropia
bital de mueca, los cuales pueden acrnar individualmente, re-
fueri.t esca idea '
11
Orros a uro res encuenrran la causa en las ex-
cesivas fuerzas excnrricas a que es sometido el rendn, fuerzas
que son principalmente absorbidas a nivel de la insercin ten-
dinosa' ' :o.
2. Una segunda circunstancia se invoca como c1usa del proble-
ma: la compresin del ramo posterior del nervio radi:il. Esro re-
presenca alrededor del 5% de los casos de cpicondiblgi3''
7
-, ux ..
Recienremcnre se ha propuesco el fascculo superfLcial dd supi-
nador cono como uno de los responsables de ambos procesos pa-
rolg[cos, hecho a lener cuema ramo en la valoracin como en
el esrnblecimi<.nro de un di;1gnsrico diferencial
1
x.
FACTORES IPREDISPONENTIES
FACTORES ETIOLGICOS RELACIONADOS
CON LA TENDINOPATA EPICONDLEA EN
EL JUGADOR DE TENIS
,1 35.45 aos de edad.
,1 Parlicipocin elevada (2: 3 veceslsem, > 40 minlsesinJ.
/Tcnica defcieme.
,/ Condicin flsica deficiente.
No esr;\11 descri ros
Factores a11acmicos
prcdisponcnccs puros,
si bien el aumtnro del
valoo fisioloico hu-
o
mcrocubical, que es
de 10-15 }'mayor en
bs mujeres que en los
hombres, lo cir:rn :11-
gunos ;rnrores
biomcdnic1
facror pr<.>disponenrc, sin una jusrificacin
L:i cpicondiliris se desarrolla en rrabajadnres que panici-
p;rn en activitlidcs que impliu11 el agarre de objeros )'el giro o d
movi111icnl0 de sros. Escc tipo de actividades dereriora el. rendn
cuando:
el n10virnienro se ejecura .siempre en la misma posicin o en po-
sicin diflculrosa;
se realizan rm'd(i ples repecicioncs;
se urili'la un;l fuerza excesiva;
452
Tendinopotios del codo: cp1co11dilalg1os
TABLA 13- 1. Anlisis comparativo de los hallazgos histopatolgicos en las
epicondilalgias.
Autores Kraushaar y Nirschl Ljung, Lieber Alfredson
Regan et al. y Friden et al.
Estudio Microscopio electrnico Biopsia Microdilisis
Respuesta inpamatoria
Concemraciones de PGE2 Sin diferencia
Sustancia P Sin diferencia
Clulas cebadas Observadas Sin diferencia
Cambios degenerativos
Proliferacin fibroblsrica Observada Observada
Disrupcin colgeno Observada
no exisre una recuperacin adecuad:-i;
lanza m iencos.
Por canco, los rnovimienros de pronosupin:-icin asoidos a la
lexin dorsal de mueca, al Lempo que se produce h prensin de
alglin objero con la mano, exponen :i b i11scrcin tc:ndinosa en d
cpicndilo lacera! a la lesin
8
- .
HiSTOIPATOlOGA
Los exmenes hisr.opatolgicos efoccuados a acicnces ;ifocros de
epicondilalgias crnicas muesLran dcgener;Kin hia!i11<1 y prolifr.-
racin La respuesrn cel11 l:1r a los microdcsga rros inrer-
nos inicia la cendinosis-'
6
, seguida c:n un segundo es1;1din la de-
generacin angiofibroblstica, es decir, una 1\:spm:sra tlbrobLscica
453

.,

.,

TENDN: valoracin y trotamienla en fisioterapia
y vascular den ero del rendn-,. Es comlin encomrar en la matriz
celular calcificacin. hemorragia y degeneracin fibrinoide''" -,._
Ljuno- et al. afirman que. al igual que en otras Lendinosis, no se
suscanci;.s inflamarorias, pero s sustancia P y pptidos en
el origen del segundo radial. Los ppridos la
dad vascubr de los vasos sanguneos y la susranc1a P y los propios
ppci<los actt'1an :1 nivel de la sinapsis nerviosa, pudiendo producir
una disfuncin del sis(ema sirnpcico que quizs est relacionado con
la aparicin de: la cendinopar<r''l. Parece ser que el rr:1bajo excnrri-
co crenera ccnsin sobre la insercin del segundo radial, y dicha so-
mednica promueve la liberacin de susrancia P y ppci-
dos. Escas dos susrnncias actan sobre los receprores nocicepcivos,
precipicando la aparicin de dolor. Por otro lado, el anlisis mediante
microdilisis del origen del extensor comn en pacientes afectos du-
ranre ms de G meses de codo de tenis confirma la ausencia de sig-
nos bioqumicos de inflamacin (PGE].) y muestra niveles elevados
de glucamaco en comparacin con un grupo de comrol asinromri-
co (rabb 13-1 ) .
Los cuatro escadios de la lendinosis son-i
6
:
l. lnjlamacirJn. los cambios son re\'ersibles hacia rejido
2. Alter1uit11 patolgict1, donde la degeneracin tisular se aprecia ;1
nivel microsopico y normal menee es irreversible:.
3. Tejido degenenulo con rotum.
4. Cambios crnicos con flbrosis, calcificaciones, exosrosis .
Edclson et rd. enconrraron en un esrudio sobre cadveres que
erran canridaJ de codos. el 16%, presentaban exosrosis sea exac-
en el pumo de dolor que rnanifiesran los p;iciente.s afec-
tos de codo de rcnis
1
-.
DIAGNSTICO
El dolor es el signo disrinrivo parolgico. dolor locali?.ado sobre
el epicndi lo. Se extiende a la cara del y se exarce-
ba con la prensin de los dedos, con act1v1d.1des repennvas de b mu-
454
l
1
Tendinopatias del codo: epicondilolgins
fieca, una combinacin de ambas o con el lifrado en el renis
10
El p;i-
ciente relaciona la presencia de dolor con las actividades de la vida
diaria como estrechar la mano, vestirse y desvestirse o retorcer una
fregona. Si el proceso persevera y av:lllz.<t, el hecho de sostener un va-
so puede resultar molesto, el llamado "signo de In lrl.w de ct1f'.
El diagnstico se basa en la del pacicnre y en el examen
clnico. Las pruebas contra resistencia manual que solicitan Li ex-
censin de la mueca y la supinacin del antebrazo a menudo in-
cremencan el dolor.
fases del diagnstico
. Examen fsico
Se basa en una identificacin de la z.ona doloros:1 y de las es-
tructmas responsables del dolor. Lo palpacin debe ser selecciva en
busca de pumos dolorosos y, en su caso, crepicacin.
La prensin se vuelve blanda; a veces aparecen paresresias del
ramo superficial del nervio radial.
Nirschl y Ashman han escablecido una relacin enrre la inca-
pacidad funcional provocad;i por el dolor y los cambios que se de-
sarrollan a nivel fisiopatolgico (rabia l3-2)c.N .
;;, Valoracin analtica y global de la movilidad
La amplitud del movimiento aparece inicialmenre denrro de la
normalidad, en algunos casos crnicos se observa la prdida de los
lrimos grados de extensin del codo. Resulra igualmente intere-
sante .
Valorar la extensin de los dedos y la mueca y la pronosupi-
nacin del antebra1..0.
iii. Pruebas especficas para valorar la epicondilalgia
Se rrara bsicamente de dos tesrs isomtricns para valorar el se-
gundo radial el extensor comn de los dedos. respectivamente .
455
TENDN: volorocin y cracamiento en fisioierapia
TABLA 13-2. Nivel de dolor en las distintas fases de la tendinosis. Modifica-
do de: Nirschl RP.Ashman ES. Elbow tendinopathy: t ennis el bow. Clin Sports Med
2003: 22(4): 813-36.
Fases patolgicas
Fase 1 : irritacin temporal.
Fase 2: tendinosis permanente
(menos del 50% de la seccin del tendn).
Fase 3: endinosis permanente
(mas del 50% de la seccin del rnndn) .
fase 4: rotura parcial o total del tendn.
Fases del dolor
Fase 1: dolor despus actividad, < 24 horas.
Fase 2: doior ms incenso despues actividad,
> 48 horas. se resuelve con calemarniento.
Fase 3: dolor con actividad. pero no llega a
alterarla.
Fase 4: doior con actividad y llega a alterarla.
Fase 5: dolor aparece con las actividades de 13
vida diaria.
Fase 6: dolor no llega a interrumpir el sueo.
Fase 7: dolor es capaz de interrumpir el sueo.
FIGURA 13-3. Pruebi'.1 de valoracin activa del segundo radial.
456
'
!
1
!
Tendinopacias del codo: epicond1totg1as
En ambos el pacenre se halla senrado, con el anrebraz.o pronado
y apoyado sobre una mesa. El resiste selecrivameme
la extensin de la mueca a nivel del rercer me1acarpiano para va-
lorar el segundo radial (fig. 13-3) o aplica la resisrencia sobre la fa-
lange disral del dedo medio para evaluar el comn de los
dedos (fig. 13-4)5'
1
.
FIGURA 13-4. Prueba de valoracin activa del extensor comn de los dedos.
Diagnst ico dife re ncial
Se realiz<1 con:
a) Arrrosis degenera[iva de la articulacin huml'rorradial. El dolor
en csms casos es m<is difuso )' no se locali rn com:n:ramente so-
bre el epicndil o Lucra! (ex1erno)S.
b) . l .as disfunciones cer\'ic.1les en niwk:; C5-C6 rnani fies ran por
dolor irradiado sobre la cara exrc.::m;t del codo. En esrc caso h:w
que comprobar si cxisren rnoviinicnws rest ringidos en d
o punros de dokir-'
1
Vcenzi no et 1d. recurren ;1 h tr:rapia ma-

nipulariv;1 de la columna cervical por b r;ipida hipo;1lgesia que
induce en las epicondilalgias larcrnlcs
1
"
1
e) . El sinclrome del tl11eL mcli1d es una compn.:sin dd nervio r;Kld.

Las COill presiones radialt's a rncm.Jo se :1.mcia11 ;1 paresr.::si;is, que
457

.,

TENDN: o/oracin y trolomiemo en fisioterapia
no esdn presenres en las epicondilagias
18
. Representan el 5% de
las causas de epicondilalgia. L1 contigidad de los accidentes
anatmicos hace difcil justificar su localizacin exacta. Parece
1 d l d d F h
16
'
4 91 100
R les 1
encontrarse a 111vc e a arca a e ro. se . o }
Mau<lsley creen que los casos resistentes al tratamiento se deben
en realidad a la existencia de una neuropaca por auapamienco
del nervio radial v sus ramos8. Para Moore, la liberacin qui-
rroica de la arcada alivia los sncomas del codo de tenista por la
liberacin de tensin en el epicndilo lateral, con inde-
pendencia de la descompresin del nervio interseo
Segn este auror, en su origen los rendones del radial y
el supi nador corro no esrn perfectamente <lcfoudos; se entre-
cruzan y conforman u 11 a l n ica aponeu rosis
3
'
1

d). Cuando el paciente refiere inflamacin y tiene sensacin de
chasquido, hay que considerar la patologa intraarticular, afec-
racin de la sinovi;-i, dd cmlago, del peri ostio o del hueso
46
.
Las placas radiogrficas no ofrecen dams signifi.carivos, pero se
puede apreciar calcificaciones o cxosrosis e:1 el 20% de los ca-
sos8 '". Edelson et al. idemificaron exostos1s en el 60% de los
pacienres con sndrome de epicondilalgia lareral a quienes se re-
aliz una r.1diogralh simplc
1
- .
TRATAMIENTO
El sobreuso precipita el fallo de los procesos reparadores y la de-
sorganizacin fibroblstica. Si consideramos acenada la teora de
numerosos auLOrcs
1
la cual en estos sndromes por sobreuso
no est presente el componente inlamacori o, parece razonable que
el rrarnmiento debe ser guiado por la reagudizacin del proceso
crnico, de manera que se esci mule el proceso inflamatorio. El con-
trol consrnnte de esce proceso permite organizar el tejido neofor-
mado rnediance los ejercicios de orientacin de los fibroblsros )'
reducir el aumenco de la mauiz'
9
.
La readaptacin comprende multitud de tcnicas fisioterpicas,
nonn;1lizaciones biomccnic1s y medidas elccuoccrpicas y orrsi-
458
Tcndinopa1ias del codo: epicond1/olg1as
cas dirigidas a conrrolar el dolor y la inflamacin y a liberar b ten-
sin miocendinosa, pero quiz.1s el eje del programa lo consriwyan
los ejercicios de esciramienro y forralecimienro.
A. Control del dolor y de l a inflamaci n
El conjunto de medidas destinadas a la consecucin de este ob-
jerivo incluyen una serie de normas de cumplimicnm obligado, co-
mo el evitar las acti vidades que rcprsKlu1.can los snromas rnnro du-
rame la sesin de uaramiento como fuera de ella, o eludi r b accin
concreta de levantar objecos con l;: palma de la mano hacia el sue-
0 102.
i. Masaje y tcnicas de partes blandas
a. MTP
Su aplicacin se ha basado en la movilizacin profunda de !os
rejidos y, con ello, el esrirarnicmo o la liberacin del rejido cicmi-
ci;1I que impide d normal movimicnco. No exisren publicaciones
consistences que sostengan la aplicacin de esra terapia en esrn pa-
cologa. Esta forma de masaje se aplica vigorosamcnre duramc 5-
10 minutos sobre el rendn afecro. Progresivamenre aplicamos se-
siones ms largas a una menor incensidad. El masaje tipo Cyriax
ha de manejarse de manera exquisita, pues aplicado de un modo
incontrolado es sumameme doloroso y llega un pumo en que el
dolor generado por el propiu masaje irnpi<lc apreciar la evolucin
de la lesin. Por ello se debe aplicar esrn tcnica de manera vigo-
rosa al inicio del tratamiemo - 2-3 sesiones- e ir paulatinamente
susti tuyndola por terapias menos agre:;ivas (Gg. 13-5).
b. Movilizacin aumentada de los tejidos blandos
Trmino acuado y desarrollado por Sucron y que Se-
vier y \Xli lson trasladan a las epicondi lalgias
8
". Esl;\ modalidad pue-
459
TENDN: volorocn y cratamiento en {isiorerapia
FIGURA 13-5. Masaje de friccin transversa profunda. La zonr;r u tra-
tar se debe coloccrr con cier10 grado de tensin previa al masaje, extendiendo
el codo y (orzando la nexin palmar de la mueca.
ck tnrenderse como una cxrensin del fvlTP Emplea objeros sli
dos con filos angulados y curvilneos para movilizar los rejidos
blandos. Dichos ohjeros se deslizan gener:rndo cierra presin que
inicialrnenre es longirudinal y posreriormence es mulriclircccional
las esm1<=rnras musculorendinosas alrededor de las promi-
nencias se:1s. Su venraja al MTP es que en un mismo pe-
rodo de ricmpo es mayor la zona que recibe y se beneficia del ua-
tarnienro frenre ni cnrkter local de la friccin transversas;.
c. Trabajo miofascial
Es usu,11 que los pacienres con rcndinoparia epicondlca pre-
senren una grnn zona indurada sobre los msculos ex[ensores, es-
pccialmeme en el segmento comprendido emrc el tercio clisral del
bra1,o )' el rercio medio del antebrazo. Es asimismo normal que
en dich;lS zon:ls exisran ;frcas concreras de rn;1ximo dolor que pro-
picien una ck:bilidad muscular ral, que incremente las solicirn-
cioncs sobre el rendn. Se debe por ranto rnasajcar y csrir;u el
conjl1 1ico miofasci.11 del cornpan imento externo y abordar selec-
460
Tcndinopotias del codo. epicondilolgios
rivamenrc los puntos ga-
tillo (PG) presentes -ha-
biLUalmeme el supinador
cono v el seetundo ra-
. v
dial- con el objetivo de
devolver a los tejidos blan-
dos sus propiedades me-
dn icas.
La liberacin miofos-
fril tiene lugar sobre lo$
msculos extensores de Ja
mueca y los supinado-
rcs dd antebrazo. Puede
realizarse de forrn<l p:isiva
(fig. 13-6) o con cierro com-
ponente activo (figs. 13-7 y
13-8). lnicialmcnrc, d pa-
FIGURA 13-6. Estiramient o miofascia/
de los msculos extensores de la mue-
co. El ftsio1erapetr1a aplica presin deslizanie
con el pulgar en sentido caudal.
cie1:re est<i con el codo a 90> y b muikca en posicin neurra. fvbn-
tenien.do la con los pulgares sobre los punros d induracin,
d p<ic1enre exnende el codo y fkxiom la m11it:c1 micncras el foio-
rerapeuta desl.iza la en s1:'ntido proximal. Esrc rrab;1jo e; inrl'.'-
res,rnrc para liberar los planos musculan::!>'".
FIGURA 13-7. Posicin ini-
cial para lq liberacin act iva
de los planos musculares.
461
"
v
/
k
'
<
.
/
FIGURA 13-8. Posicin final
para la liberacin activa de
los planos musculares.

TENDN: valoracin y uaiamienca en fisioterapia
ii. Electroterapia
a. Ultrasonidos
Exiscen varios esrndios sobre la eficacia de la aplicacin de ul-
uasonidos (US) en el uaramiemo de las epicondilalgias con resul-
cados muy dispares. Segn Lundeberg et al., los US cominuos pa-
rece que ayudan en el crar:imienco, aunque no de manera
significaciva en comparacin con un placebo5
2
Haker et al. no cn-
cucncran di forencias significativas emre la emisin pulsada y un
placebo en las epicondilalgias3
2
En lneas generales Van <ler \Xli ndt
et al. no hallan en su revisin sistemtica diferencias importantes
desde los punros de visea clnico o esradsrico a favor de la tt lcra-
. l . :1 1 t ' 1 I ' 'c
10
'
sonoter:tpia en e traram1ent0 ce a pato ogm muscu ocsquc en a -.
La fina li dad de la aplicacin de US es ctlemar las emucruras
profundas como et msculo, el cendn y las estructuras articula-
res, lo que implica un incremenw del flujo saguneo y de la ex-
tensibi l idad del rcjido. Habirualmenre se emplean dosis ermc 1
1,5 duramc 5-7 minmos
8
;. Sobre el msculo se <::mpkan
potencias ms airas, 2-2.5 durame 5-8 minuros r se bus-
ca un efecro descomracruranre que pudiera obtenerse mediamc d
abordaje selecrivo de los PG .
Los US constituyen una modalidad apropiada para comhacir d
dolor y el espasmo muscular
7
''. Su accin amiinflamamria se pu(;-
dc inremenc:me mediante el empleo de un preparado de hidro-
corrisona al 10% o una mezcla de hidrocorcisona al l
0
10 )' dexa-
mcrasona al 2% en lugar del gel uansmisor, lo que convierrc la
aplicacin en una sesin de fonoforesis
85
. Est;.i modalidad no ha
mosrrado un decro beneficioso superior al de la friccin'''
b. Estimulacin elctrica transcutnea (TENS)
Se aplica con 1ina frecuencia de enrre 50 y 100 Hz y un;1 :111-
chura de impulso no superior a los 150 ps. Se coloca un electrodo
activo sobre el punm de nl<ixirno dolor, miemras que el cleccrodo
indi ferente se coloca a nivel cervical sobre la salida de la raz co-
al dermaroma, normalmente C5-CG o CG-C7 .
462
.-:-.... - .
T
d
. cios del codo: epicondilalgias
en inopo
iii. Frmacos antiinflamatorios
Los Al NE son medicacin de eleccin, pero no esr claro que
esros frmacos ejert.an una accin especfica sobre los flbroblasros
y sobre la reparacin del tendn. En I 995 Almekinders dirigi un
esrudio sobre los efectos de la indomecacina y et ejercicio en los fi.-
broblasros aislados de tendones humanos. La medicacin antiin-
flarnawri a se asoci con una disminucin de l.t sntesis del ADN
duranre la fase proliferariva precoz y un incrcmenco de la sntesis
proteica en.la fase de remoclelacin tarda. De igual modo, la in-
dometacina, asociada o no a ejercici,o, promovi unos niveles ms
bajos de prosraglandinas -PGE2 especialmente- en los Lendones,
lo que in. dic1 un:i inhibicin del proceso ele curacin inflamaiorio.
Cuando se aplic el ejercicio de forma aislada s hubo un incre-
mento de la sntesis del ADN y por rnnro un crecirn ienro de los
fibroblasros. En resumen, la inhibicin de la sntesis de las prosca-
etlandi nas "el ADN no es deseable durante la rase proliferariva de
<:> ,
las lesiones de parres blandas, pues la divisin celular de los fibro-
blasros es necesari;i para la curacin de l.1 lesin'.
Srahl y Kaufinan, en un esrudio a doble ciego, Lr:1raron epicroclc-
algias con un anestsico local, lidocana al 1 %, y conisona -40 mg
de merilprednisolona, por un lado, y por orro, como un anestsico
local ms suero salino. Los pacienrcs tratados con corrisona rnvieron
una considerable mejora a corro plazo, aunque a largo plazo (6 me-
ses-! ao) el efecco fue el mismo que con el placebon . Similares re-
sulrados obtuvieron. Hay et aL en su ensayo clnico conuolado y ale-
en el que se compara en eres grupos de paciemes con
cpicondilaJgia la eficacia a las 4 semanas, a los 6 meses y a los 12 me-
ses de AJN E por va oral - naproxeno- con la infitrracin de metil-
prednisolona m<1s lignocana y tabletas phtccbo; la mejora susranciaJ
obtenida a las 4 semanas para quienes fueron infllcrados se equipara
a los l 2 rneses
3
>. Solveborn et al., por ocro b do, idenrificaron una re-
currencia a los 3 meses de haber sido tratados con una inyeccin de
l mi de rriamcinolon::t ms mepivacafoa o bupivacana, pese a la me-
jora inicia.! obtenida a las 2 semanas; concluyeron que los pacientes
que no han recibido terapia alguna previamcnce rienen mejor pro-
nstico')(' .
463
TENDN: volorac1n y trritomiemo en fl sioteropia
iv. Otras medidas analgsicas
La efeccividad de la acupunrura sobre las afecciones muscul o-
esquelcicas se ha ;rn;:ilizado en diversas publicaciones - i ; ,., !O-.
Su efecro sobre epicondilalgias parece ser eminenremenre anal-
gsico sx y beneficioso a corco plazo
27
. Ello, unido a su carcrer in-
doloro )' mnimamente invasivo, la convienen en una tcnica v-
lida en escos casos!').
B. !Restablecimiento de la flexibilidad
Segn Saal, la picdr:i angular de! programa de rehabiliracin de
las cwdinoparas del codo es rescableccr b ebsricidad y el equ ili-
brio muscular, por lo que hay que crabajar adccuadamcmc b le-
xibilidHd y el fona lecimienw musculars
2
. Solveborn obLuvo mejo-
res resulrados en el muamienro de la rcndinopada epicondlca con
el esriramienro que con ocras
Los ejercicios de esriramienro incluyen''':
1. Flexin de b mueca con pronacin y exLensin complera dd
codo (fig. 13-11).
FI GURA 13-9. Estramie nto
de la musculatura epitrode-
ar con extensin del codo y
flexin dorsal de la mueco.
464
FIGURA 13- 1 O. Estiramiento
de la musculatura epitrocle-
ar con flexn del codo y fle-
xn dorsal de la mueco.
T endinopatias del codo: epicondilaleias
FIGURA 13-1 1. Estiramiento
de la musculatura epicond-
leo con flexin palmar de
mueca.
2. Excensin de la mueca con exrensin compleca del codo
(fig. l3-9).
3. Excensin de mueca con flexin de codo (fig. 13-10).
_Di fe.remes esmdios comparativos han mosrrado que rcnicas de
esma1menco FNP, en el modo conrraer-relajar-cscirar, pennicen
obrener m:s ganancias de flexibilidad que con los csriramiemos es-
f< ricos33
C. !Recuperacin del equilibrio muscular
. Una de las principales limi racioncs que ocasiona la rendinopaca
ep1condlea es un des;:icondicionamiento de la muscularura ame-
braquial ame el dolor'
3
. Por ello, un programa de forrnlecimiento
es una condicin esencial para el rora! resiablecimienro de la fun-
465

TENDN: valoracin y trowmiento en {isioierapia
cionalidad. Se proponen dos ripos de ejercicios: sin carga )' con car-
ga. En ambos casos la soliciracin debe ser progresirnmemc crcciemc
y los ejercicios 110 deben provocar dolor. Si as fuese. se reduce el n\1-
mero de repcriciones, la resisrencia o peso despbz.tdo o el gr.ldo el(!
movimicmo-
0
-:. En algunos casos crnicos el desacondicionamien-
m es ran intenso que slo es posible ejecucar una serie .
Sin carga
a) C"omrr eldstirfl cofocadrt cerca de fa hase de los ci11co rlcr.los. S<;:
pide al pacieme que separe los dedos y manrenga la posi<.:in du-
rante 3 segundos; despus, debe relaj<tr. Se repite el ej1:rcicio has-
ta que aparcz.<.:<111 signos de EHiga. Una vez que el indivi duo
capn de ejccurar el ejercicio ficilmcme se le impone rn;tyor dil-l -
cultad mediante una goma mis cima, utilizando dos o nds gomas
y/o colocando h goma en bs z.onas rns distalc:-; de los dedos
(fig. J 3- 12) .
b) Compren con lit 1J1t!J10. Se coloc:i 11na pelma blanda sobre
la palma de la mano y se la comprime durame 3 segundos; des-
pus, se relaja. Repecir hasta agmamiemo local. Cuando b cjecu-
FIGURA 13-12. Fortaleci-
miento de los extensores de
los dedos con goma elstica
466
FIGURA 13-13. Fortaleci-
miento de los msculos fl e-
xores de los d.dos con pelo-
ta blonda.
Teridinopatas del codo: epico11dilalg1as
cin parezca muy ficil, sustituir la bola por orra m;is dura como
puede ser una peloca de tenis (flg. 13- l 3). Los ejercicios se deben
reperir varias a veces al da.
Kibler propone incluir en el rr;uamicmo d lorrnlecimiemo de
los msculos antagonistas -flexorcs de la mano y dedos- a fin de
resrablecer el par de fuerzas idneo i\
Ejercicios con pesas
Se basan en los principios del rr.b;1j o cxcmrico:
a) Calencanenco general con ci 1rnr sin fin o directa-
mente con bolsa o paquete cali emc.
b) Esci rarn ientos sclecri vos.
e) Progc101a de fortalecimiento excncricn.
D. Tratamiento de orientacin excntrica
La gran diferencia entre este trabajo )'el uab<ljo chisico escriba
en el nfasis del ejercicio. Parece ser que la disminucin de h fle-
xibilidad juega un papel preponderanre. Escc dlcir de base pro-
voca que los tendones sean hipersolicirados o sobreescirados du-
ramc la contraccin excntrica, con la consiguiemc sobrecarg:i
muscular, causa ms reconocida de inicio de cpicondilitis. Se tra-
1:i no slo de fonalccer los msculos, sino rambin de acondicio-
narlos desde e! punto de vista neuromuscular para acomcrer con
soli citaciones ulteriores. Por ello, rodo programa de
forcalec1m1enro nunc1 debe obviar el ejc: rcicio excnrrico'
1
.J
En un esrudio comparativo realizado por Svernlov y /\dolrsson
sobre dos grupos de pacientes al-t:cros de epicondilalgi;1 y rrarados
clurance 1. 2 semanas con tcnicas y forralecimicnro
respectivamenre, se obwvieron mejores re-
sul rados en de dolor y fuerza de prensin en el grupo de
rrabaJO excenmco.
Un ejemplo de ejercicio de fortalecimiento excncrico es: codo
a 90 de flexin y antebrazo apoyado sobre una mesa o cu11a. La
467
TENDN: voloroci11 y crotamienco en fisioterapia
FIGURA 13-14. Trabajo excntrico con ha/tero de 1,5 kg.
mano c:ie fuera de la mesa y a parrir de una flexin dorsal de la
mueca se concrola dicha cada hasta la flexin palmar compler;i.
Se comienza con cargas bajas hasta llegar a 2-3 kg en 2-3 series de
l O repet icion\:S. El recorrido concnrrico la :._c:.r
algo ms rpido ( 1-3 segundos) que el excnmco hacia b lex1on
(3-4 serundosf
2
(fig. 13- l 4).
La de la carga de m1bajo se obtiene ig.ualmenrc mo-
dificando la resistencia o la velocidad del movimiento. Sugerimos
arrancar con 1 kg (la mirad en mujeres) en los casos agudos y 2,5
kg en los casos crnicos.
) . El calentamiento por aplicacin de calor local - bolsas calientes,
infrarroj os- o por calcnramienm va general.
2. Estiramienms selecrivos.
3. Trabajo muscular excmrico que se efern.'1a con el pacient e sen-
rado y el ancebrazo apoyado y sujeLando el peso con la mano.
Nuevamenre d nfasis csd en el cambio desde la cada a la
bida - flexin palmar a flexin dorsal.
4. Esriramienros seleccivos.
5. Enfriamienro. Lo ideal es una copa d fro y una Friccin su:l\t:
durante 5-1 O minuros.
48
El resro de las semanas se e . . . ' i _ --. - . ,
11
. (a pro-
., 1 . . . , onnnua ton est. !ogres10 ' .
gres100 en a parttc11)aCJon d . -- :r
1
-..-.
11
c
1
., 1 los
1 ctenninad l .
0
e 1" "
snromas (cabla 13-3). a por ar
TABLA 13-3. Protocolo de trobao excntrico p
1
d" patio epicon-
, . . . oro o ten 1no
d1/ea (fase m1c1al).
PROGRESIN
I semana
5 series/ 1 O repeticiones
Inicio lenco progresando en velocidad
Periodiddad diaria
Sin competicin. trabajo del resto del cuerpo
Peso: 1-3 kg, aumentando segn tolerancia
r semana Aumenrar peso. limite tolerancia dolor
Lenco con progresin en velocidad
Periodicidad diaria
E. Maniobras osteopticas
Las moviliz.aciones con impulso propuesras en Li lircrarura pa-
ra el cr:Harnenro de esta afeccin se podran clasif-lo r en dos gru-
pos: en el primero se cncuemran bs que persiguen una cxrensin
completa del codo; el segundo engloba aquell as en las que el im-
pulso se produce en varo. Las prirner:ls, entr<.: las que se hallan las
descrirns por Milis, Cyriax o i'Vlc1111dl, rienen lugar en exrcnsin y
pronacin del anrebrazo y actan prcrcnrcmcnrc sobre el rejido
conmicriL L:is segundas, las d<. K.ilrcnborn y St0ddard enrrc orras,
469

.,

.,

TENDN: volorocin y traramicnio en (isio!erapia
ejercen su accin sobre el componente capsular, por lo que con-
cri buyen a restablecer el juego anicular;-_
De eleccin es la m:iniobra de Mills, en b que el fisioterapeuta
coloca el pulgar de una mano derrs de la cabeza del radio, mien-
cras que con b arra mano agarra la mueca del pacieme. El pa-
ciente esci sentado, con el hombro en abduccin y rocacin incer-
na. El codo parct: de una flexin de 30, con la mueca y los dedos
en flexin complera y pronacin de amebrazo. Se procede a ll evar
el codo :1 e;.;ccnsin cornplera, m:rnceniendo.la mueca y los dedos
flexionados, a parcir de un implllso corro y dpido en el extremo
del movi rn ienco'- (fig. 13- 15). Debe aplicarse al menos 3 veces a
lo brcro del rrarnmicnro '-
1
. Origina!mence, se recomendaba el uso
:::> "
de anesresia general o local para eli minar la aprensin o el dolor
debidos a la maniobra. El fundamento de la aplicacin de esra cc-
nic;i parece ser qw.: se encuentra en Ja rotura de las adherencias a
nivel del extensor LOmn. Pese a que su eficaci<1 ha sido constaca-
da, esc:1 rcnica se debe emplear siempre jumo con O[ras modali-
dades que corrija11 los focmres cciolgicos idcmificados en la valo-
raci11"1 .
FIGURA 13- 15. Maniobra de Milis .
470
Tendinapatios del cado: epicondilolgios
Denrro de es(e aparcado se habra de incluir el enfoque pro-
puesro por Srruijs et al. en el cra.ramienco de la epicondili6s lace-
ra!, basado en la manipulacin reperida - l 5-20 veces- del esca-
foides alcernada con una exrensin pasiva forzada o una extensin
contra resistencia. Su efectividad a corro plazo frente a un crara-
mienro combinado a base de US, friccin, masaje y ejercicios de
fonalecimiento y esriramienro result significarivameme mayor en
este esrudio compararivo?h .
F. Medidas ortsicas
Exiscen diferenres cipos de om.:s[s
empleadas clsicarnencc en el trata-
mienco de las epicondilalgias como co-
adyuvante o como forma de Lracam il.'.n-
co por s solas103
7
_ En ere las ms senci llas
se encuentran los brazaletes (flg. 13- 16),
cuya finalidad es disipar la fucra de
rraccin miocendinosa sobre el rea
afecra, creando un "segundo origen" dis-
cal de la musculatura cxcensora e inhi-
biendo la concraccin mxima de sca''<->.
Dado el protagonismo arribuido al
segundo radial en la patogenia de la cpi-
FIGURA 13- 16.
Brazalete para
epicondilalgia.
condilalgia18, ste suele ser el lugar ms comn de aplicacin'-;
Los lmites de presin ptima a bi que se debe aplicar en reposo
se sirlian ent re 30 y 50 mmHg, cransformados en 120 mmHo-du-
.., t>
ranre la accividadS<'.
La urilizacin de bandas de codo ha sido deFencli da por muchos
ancores desde su introduccin a principios de los aii.os L 97oz1 &1:N10;,
pese a _que ya en el siglo anrerior hubiesen sido descrirns por
Morris
1
Esrudios mecnicos y elcccromiogrMi cos avalan la mi[i-
1.acin de estos brazaletes en jugadores de rcnis-
10
. S!n embargo, su
empleo queda reservado al riempo que dura la acri,idad laboral o
deporciva
88
.
471
TENDN: valoracin y crotomien!O en {rsioicropio
FIGURA 13- 17. Expe rimento
de Chan et al. para evaluar
la accin del brazalete en
base a distintos parmetros
neuromusculares y funcio-
nales de la musculatura del
antebrazo. Tomodo de: Chan
HL. Ng CYF. Effect of Coun
rerforce Forearm Bracing on
Wrisr Extensor Muscles Per-
formance. Am J Phys Med Re-
hab 2003; 82(4):290
1
295.
La efeccividad del brazalere
no es menor que la de ocros ms
complejos y costosos
101
. Bunon
hall mejores cifras de prensin
indolora en el 85% de los suje-
ros a quienes se les haba con-
feccionado un brazalete vendaje
elisco o inelstico, sin diferen-
cias significativas emre ambos
1
.
Por el comrario, orro eslUdio
llevado a cabo por Chan et al
mid[ la influencia del brazale-
re a diferenre censin sobre los
exrcnsores de la mueca en ba-
se a cuatro parmetros: fuerza
isoci ntica, latencia del reflejo
de estiramiento, cstiramicmo
pasivo indoloro y sensibilidad
propiocepriva. El nico que
mostr una variacin significa-
riva fue el umbral doloroso al es-
riramicnro pasivo (fig. 13-17).
De igual modo, Wuori et rt!. es-
cudiaron y compararon la efica-
cia de dos brazaletes discinros y
un placebo sobre el dolor y l:i.
fuerza de pren:.in indolora. No obruvieron diferencias significa-
tivas con un grupo que no habb uri!izado ninguno de los disposi-
rivos1us. Para Ng y Ch:m, los brazaleres mejoran la sensibi lidad pro-
piocepri vn e incrt:menran d umbral del dolor al esramicnro pasivo
de los extensores de la 1rn1eca, pero no influyen sobre la fuerza
isocinri ca de
Vendajes funcionales. Persiguen modificar la biomccnica pa-
ra proteger el compkjo msculo-aponeurosis afectado. Se cons-
truye un vendaje en aconarnienro que mantiene: en posicin rela-
472
Tcndinopoiias del codo: epicondilulgios
jada msculos y rendones, colocando un ancbjc alrededor de la
palma de la mano y otro sobre la zona epicondlea. Se fijan eres
bandas activas de material inexrensible ene re <1mbos anclajes, man-
teniendo la mano en flexin dors;il. En un esr11dio a simple ciego
con grupo de concrol y placebo,.\ficenzino e1 al. hallaron una me-
jora significariva en los p;idmetros de fuerLa de prensin indolo-
ra y umbral doloroso a la presin .con la :iplicacin de vendajes,
por lo que su utilizacin se debe considerar junto con las medidas
generales de recuperacinH1
5
. McConnell , por ocro bdo, emre sus
procedimienros de descarga tisular, incluy<: c.:I vcnd.1jc en clirnnm1-
te para el ffa(amiento de las cpico.ndilalgias, que consisre en con-
feccionar un rombo cuyo cenrro aloje a la zo1u dolorosa"'
Frulas termomoldeables. Los lmi(cs de las Frulas son l;l zo-
na proximal, unos 5 cm por debajo d<:I codo, y la zona distal. a ni-
vel de las aniculacioncs rnerncarpofol:. ngicas de los dedos. l .a rn:1-
110 se fija en ligera e:m:nsin dorsal. El canal carpiano debe t1ucdar
libre. Se fija con bandas de velero.
CORRECCIN DE LOS FACTORES DE RIESGO
En coda acrividad y p:inicularrneme en b deporriv:1 se h.1 de re-
ner en cuenr;1 para prevenir posibles recidivas:
:i) un buen calenramiento previo y recuperacin posre-
nor; se debe calentar 1amo de modo gener:il (cirrcra, salros,
estiramientos) corno especificamencc b zona a(eCLa.
b) Tener Ull.3. preparacin rsica mfnim;l p<lra re:1li:.ur clcporre, lo
que conlleva tr;1b:1j o dt: muscub cin )' de :Kondicionamien-
ro cardiovascular, y conocer el ri empo de la sesin deporriv:1,
al menos de manera aproximada.
c) Conocer la tcnica para realizar de ma11cra el gesco
deporrivo, evitando compensaciones.
d) Cuidar de que el materi al esr en buen csraclo, utiliz.ar 1111;1
vescimenta (zapacillas, rop:t) adecuada y asegurar una corree-
473

.,

TENDN: valoracin y trotom1cn1a en fisioterapia
ta rensin del cordaje y presin de las bolas en los practican-
tes de cenis. p<del o squash. Lis dimensiones de la raquera se
deben corresponder con las del
Hoy por hoy, pese a ser una de las afecciones musculoesquel-
ricas ms diagnosticadas y que es objem de mayor diversidad de
111od:ilidadcs ccrapucicas, pcrsisre una escasa evidencia en lOrno ;i ]
rraramicnro de la epicondilalgia. Esw podra deberse a la falta de
d:nos flsiopamlgicos, a los errores merodolgicos de los estudios
disponibles, :1 la existencia de numerosos facrores llue determinan
el resultado fi nal o a la propia naturaleza aucoli mitante de este cua-
dro%.
BIBLIOGRAFA
l. Alfredso11 1 l. Ljung BO, Thorsen K, l.oremwn R. In vivo invcsci-
gation of ECRl3 ccndons wich rnicrodialysis ccchnique--no signs uf
inlamm.uio11 bur high amouncs of glucamare in ten11is dbow. Acra
Onhop Scand 2000; 71 (5):475-9 .
2. Allandcr E. Pn.:valence, incidcnce, and remission of some com-
111011 discascs or syndro111es. Scrnd J RhcurnalOI l 974:
3(3): llt5-53 .
3. Almekindc1s LC. Bavncs AJ, 13raccv L\V !\nin vicro invescio:uion in-
. ,
ro rhe effects of rcpcci rive morion :rn<l nonsrcroidal ancii nfl:rn1 maron
mcdicarion on human ccndon flbroblasrs. Am J Sports Med J 99S;
23( 1): 1 19-23 .
4. Alnoc JY. Les rcndinoparhies du coude: picondylagies er pirrochlci-
tcs. Kin..:sidwr St:ienr 2000; 404:26-9.
5. An l<N. /V[om:y BF. Chao EY. Cmying anglc of che human dbow
join1. J Orrhop Res l 984; 1 (4):369-78.
G. Ash<.: MC, McCauley 1: KJ1an KM. lendinop:irhies in che;: upper cx-
cre;: miry: ;\ p:1 radigm shifr. J H:rnd Ther 2004; 17(3):329-34.
7. Audccre J r:, Ryan AH. Thc role of acupuncrurc in p:iin managemenc.
Phys Med Rchabil Clin N Am 2004; 15(4):749-72, v.
8. Benn,rr JB. l.:uer:d ami medial epicondylicis. Hand Clin 1994:
1O( 1 ): l 57-3.
474
Tendinopacios del codo: cpicondilalgios
9. Boone OC. Azen Normal rangc of mocion of joincs in male sub-
jern. J Bone Joim Surg J\m l 979; 6 1 (5):756-9.
1 O. Borkholder CD. Hill VA, f-t:ss EE. Thc cfficacy of spliming for la-
reral epicondyli(is: a s:sccm:icic rcvicw. J Hand Thcr 2004;
17(2): 181-99.
11. Burron AK. Grip screngch and forcarm srraps in rcnnis elbow. Br J
Sporrs Med 1985; 19( 1 ):.F-8.
12. Channussor JC, D:rnowski R. Rducacion en 1ra11m:irologie du
sporr. tvlcmbre supricur. iV(uscles el tc11do11s. 3 cd. Paris: Masson;
200 1.
U. Clurd iv[D, 1-fazlcma n Bl.. Ten nis dbow- a reappraisal. Br J Rheu-
marol 1989; 28(3): 186-90. ,
14. Curwin SL. Thc aeci ology and rrearmcnr nf rendinicis. In: Harries
lv[, Will iams C, Stanish \\ID, l.J. Oxford ' !Cxtbook of
Sporrs !Vledicine. Oxord: Oxford Univcrsiry Prcss; 1994 .
15. David J, Townscnd S, .\1t h<tnarhan R, Kriss S, Dore CJ. Thc cffecr
of acupuncrnrc 011 p:iticnrs wid1 rhe11 marnid arrhriris: a ran<lomi-
zed, placebo-conrrolled cross-ovcr scudy. Rheumarology (Oxford)
1999; 38(9):864-9.
16. Ebrahcirn NA, Jin F. Pulist:tti l), Yc,1sring RA. Quanritative ;marn-
mical srudy of rhc posrcrior inrc:msscous IH::rve. Arn J Orrhop 2000;
29(9):702-4.
17. Edclson C. Kunos CA. Vigda F, Ob<.:<l E. Bon)' chang.::s :ir rhc la-
rer:il epicondyle of possible sig,nillc:1ncc: in dbow syndrome.
J Shoulder Elbow Surg 2001; 10(2): 1 58-63.
18. Erak S, Day R, Wang A. The role of supin:iror in che parhogenesis
of chronic Lucra! clhow pain: a sn1dy. J Hand Surg
[BrJ 2004; 29(5):461 -4.
19. Fink M. \Xfolkensccin t., Karst ivt, Gehrke i\. Acupunccurc in chro-
nic epicondyliris: a randomizcd conrrollcd erial. Rhcumarology (Ox-
ford) 2002; 4 1(2): 205-9.
20. Fridcn J, Seger J. Sjomom tv[ , Ekblom B. Adaprive response in hu-
man skeleral rnusde subiec(ed co prolonged eccell(ric rraining. Int J
Sports Mcd l 98.3; 4{.?): 177-83.
21. Froimson Al. 11cacment of ten nis clbow with forcarm supporr band .
J Bone Joint Surg Am 1971; 53( 1):183-4 .
22. Gabd GT. Acure ancl chrnnic rendinopachics :u rhc clbow. Curr
Opi n Rheumacol 1999; l 1(2):138-43 .
475
TE.NDN: valoracin y cralomienro en isio1erapia
23. Cilberrson B, Wenner K, Russdl LC. Acupuncturc ;rnd arrhrosco-
pic acrom.ioplasry. J Orrhop Res 2003; 21 (4):752-8.
24. Goddard G. Shorc rcrm pain reducrion wirh acupuncture creacmcnt
lor chronic orofacial pain pacienrs. Med Sci Monic 2005; 11 (2):
CR7l-4.
25. Godfrer CM, Morgan P. A concrolled erial of rhe rhcory of acupunc-
curc in musculoskelecal pain. J Rheumawl 1978; 5(2): l 21-4.
26. Goldie l. F.picondylitis lareralis humeri (epicondyl;ilgia or rcnnis cl-
bow. A parhogencrical srudy. Acra Chir Scand 1964; 5: Suppl 339: l.
27. Green $, Buchbinder R, L eral. Acup1111ccure for bceral cl-
bow pain. Cochr;rne Database Sysc Rev 2002; (l):C0003527.
28. Grccnbaum B. Tbc parho:rnammy and hismparhology o ten nis el-
bow. Cmr Op Onhop 2001 ; 12(4):353-55.
29. Greenbaum B, 1 rn mura], Vangsncss CT. Tibone J, Atkinson R. Ex-
rcnsor carpi radial is brevis. An anat0rn ic1l analysis of irs origi n. J Bo-
nc Joinc Br l 999; 81(5):926-9.
30. Groppel J l.., Ni rscbl RE A mcchanical and ekctromyographcal
analysis of rhe cffccrs of various joi m councerforce braces on rhe tc:11-
nis pbyer . .Am J Sporrs Mcd 1986; l 4(3) : 195-200.
31. Gunn CC, M ilbrandr WE. Ten nis elbow :rnd che cervical spine. Can
MeJ AssocJ 1976; 114(9):803-9.
32. Haker E. Lundc:berg -: Pulscd ulrrasound rrcarment in huera! cpi-
condylalgia. Scand J Rchabil Med 1991; 23(3): 115-8.
3.3. Hay EM, Parcrson SM, Lcwis tvf, Hosie G, Crofc e Pragmaric rnn-
concrolled rrial oflocal conicosreroid injccrion and napro-
xcn for trcauncnr of larcral epicondyliris of elbow in primar)' care.
BlvfJ 1999: ;) l <J(72 l 5 ):964-8.
.34. l leysc-Mnnn: CH. Rcsisr:rn r rcnnis elbow. J Hand Surg [BrJ 1984;
9( 1 ):64-6.
35. Holdswonh LK, Anderso11 Dtvl. EFfocriveness of ulrrasound usc-d
wirh :i hydmcnrtisonc coupl ing medium or epicondyliris clasp co 1re-
;1r l:w:ml Physiorhcrapy 1993; 79( l ): 19-25.
36. Hong QN. Durand M.J , Loisd P. 'fremnem of lateral epicondyli ris:
where is che cvidcncc? Joi nr Bone Spi ne 2004; 71 (5):369-73.
37. llfold FW, Ficld Srd. Tn.::umenr of rcnns elbow. Use of a special bra-
cc. JAIVIA 1 %6; 195(2):67-70.
38. Jobe F\V, Cic..::oui iv!C. Lateral and Medial E)icondyl icis o th<.: El-
bow. J r\111 Acad Orrhop Surg 1994; 2(1 ): J-8.
476
Tendi11opaiias del codo: epicondilolgios
39. Jurado Bueno A, l\'iedina ['orqucrcs f. M;inual de pruebas diagns-
tCJs; Barcelona: Paidorribo; 2002.
40. Kaminsky SB, Bakcr CL. Llleral epicondyliris of rhe elbow. Sporrs
Mcd Arrhrosc Re\ 2003; 11(1):63-70.
41. Kandemir U, Fu fl L Mdvlahon PJ. Elbow injuries. Curr Opin
Rhcumarol 2002; 14(2): 160-7.
42. Kapandji L'\. Cuadernos de fisiolog:l .miClllar. Miembro superior.
Barcelona: Mason. 4 cd; 1993.
43. Khan Klvl, Cook J L, Bonar F, l larco11rt P, Asrrom lvl. Hisroparho-
logy of common endinopaihies. Upd:H<: and impl ic;1[ions fr dini-
cal rnanagemenr. Sports Med 199,9; 27(6):393-408.
44. IGbler \VB. Clnica! biomcch:rnics o the elbow in (ennis: implica-
Lions for eval u:nion and di:ignosis. M<:'d Sc Sporrs Exerc 1994;
26( 1O) :1203-G.
45. Kibler WB, Chandkr TJ. P.Kc BI<. Pri nci pies of rchabili rarion
afrer chronic tendon inj uries. Clin Spom Med 1992; 1 1(3):661-
71 .
1.+6. Krauslu ar BS, Nirschl Tcndinosis of rhe elliow (ren11is elbow).
Clnica! leatures and findings of hiswlogic;i l, immunohistochemi-
caL ;111d dccrron microscopy swdie.s. J Bone Joinr Surg Am 1999;
81 (2):259-78.
47. Kushner S. Reid OC. iVlanipubrion in rhc rreacment of cennis d -
bow. J Onhop Sporrs Phys Ther 1986; 7(5) :264-72.
48. Licbcr RL, Ljung BO, Friden J. Sarcomcrc lengrh changes in wrisc
extensor muscles provides insighrs inro rhc crinlogy o chronic lare-
ral epicondyliris. Ana Orrhop Scrnd 1997; 68:249-54.
49. Ljung BO, Forsgrcn S. Friden J. Subscance P and c:ilcitonin gene-
relarcd pepcide exprcssion ar the extensor carpi 11dialis brevis mus-
cle origin: implications r1.1 r rhc:: eriology of cennis dbow. J Orrhop
Res 1999; 17(4):-154-9.
50. Ljung BO, Friden J, Lieber RL. Sarcnmcrc kngh v;1rics wirh wrist
ul11:1r devi;ition but nor forcanl1 pronacion in rhc cxr1.;11sor carp ra-
di:1l is brt:vis rnuscle. J Biomcch 1999; 32(2): 199-202.
51. Lomlon JT Kinemacics of che dbow. J Bonc Joinr Surg l\m 1981 ;
63(4): 529-35.
52. Lundeberg T, Abraharnsson P, Hakcr E. A compararivc srudy of con-
ri nuous ul rr-asound, pl;Kcbo ulrrasound ami n:sr in epicondylalgia.
Scrnd J Rchabil tvled 1988; 20(3):99- 1 O I.
477

T[NDN: volorocin y tratamiento en (isioceropia
53. Maignc R. Diagnosrique er rraitemem des doulcurs communes d'o-
rigine r:ichidicnnc. P,1ris: Expansion scicmiflque 1989.
54. McConnell J. A novel approach ro pain rel ief pre-che::rapcmic excr-
cise. J Sci Mcd Spon 2000; 3(3):325-34.
55. t-.
1
leyer NJ, Pcnningron W, Hai nes B. Daley R. The effect of rhe fo-
suppon band on forces ar rhe origin of rhc extensor carpi ra-
d1alis brcv1s: :t cadavenc srudy ;rnd rc:view o lirerarure. J H:ind Ther
2002; 15(2): 179-84.
56. Mcyer NJ, \':f.'llrcr E Haines B, Orron O, Daler RA. Modele<l cvi-
dencc of force reducri on ar rhe exrensor carpi brevis origin wirh
rhe forearrn supporr band. J Hand Surg [AmJ 2003; 28(2) :279-87 .
57. Milis GP. Thc trcam1ent of "rcnnis elbow". BMJ J 1928; 1: 12-3.
58. 1\folsbcrgcr A, Hi llc E. The :inalgesic cffecr of acupuncture in chro-
nic 1cnnis dbow pain. Br J Rhcumarol 1991; 33(12): 1162-5.
59. Mooncy V. Q,erusc syndromes of che uppcr extrernity: raliorwl and
cfrecLive: trc:armcnr . J Musculoskcl Med l 998; 15{8) : 11-8.
60. 1\ forrcy B F, Chao EY. Passive rnotion of che el bow joi nr. J Bon e Joi 111
Surg Am 1976; 58(4):501 -8.
()l. Morris H. Lawn rcnnis elbow. BMJ 1883; 2:557.
62. Ng GY, Chan 1 IL. The immediare of rension of coumerfor-
ce fore.1rm bracc on neuromuscubr performance of wrist extensor
muscles in subjeccs wirh larer.tl humeral epicondylosis. J Onhop
Spons J>hys Ther 2004; 34(2):72-8 .
63. Nirschl 1ennis dbow. Onhop Clin Norrh Am 1973; 4(3):787-800.
64. Nirschl Thceciology and rrearmenrof rennis elbow. J Sporrs Med
l 974; 2(6):308-23.
65. Nirschl RP. Tennis clbow. Prim Gre 1977; 4(2):367-82.
66. Nirsd1l RP. Prevemion and trearmem of elbow and shoulder inju-
ries in rhe rcnnis playcr. Clin Spom Mcd 1988; 7(2):289-308.
67. Uhow clbow. Clin Spom Med 1992;
11 (4) :851-70.
68. Nim:hl Ashman ES. Elbow tendinoparhy: ccnnis elbow. Cl in
Sporrs Mcd 2003: 22(4):81 3-36.
69. Nirschl RP. Krausha;1r 135. Assessrnent and treacment guidelines Jor
elbow i11jL1ric..:s . Phys Sporrsmed l99G; 24(5):13-GO .
70. Ni rschl RP, Kraushaa r BS. Keeping tcnnis cl bow <lt arm's lengd1:
si mpk, effccti\'c srrcngrheni ng exercises. Phys Sponsmcd 1996;
24('S):6 l-2.
478
Te11di11opo1ias deJ codo. epicondi/11/gios
71 . Nirschl RP. Perrrone FA. -len nis clbow. Thc..: surgical rrcarmenc oFla-
rcral cpicondyliris. J Bone Joim Surg Am 1979; 61 (6A):832-9 .
12. Ollivierre CO. Nirschl Tcnnis dbow. Currcnr conce)(s of rrcar-
menr and rehabilirarion. Sports Med 1996; 22(2): 133-9 .
n. Olli,ierre CO, Nirschl RP. Pcnrone FA. Resecrion and rcpair forme-
dial rcnni.s clbow. A prnspccti,e an:ilysis. Am J Spons Med 1995;
23(2):214-2 1.
74. Ozkan M, Bac1koglu /\K, Gul O. El<in A. Magdcn O. Anatomic
scudy of posterior inrcrosscous nene in thc arc.1dc of frohse. J Shoul-
der Elbow Surg 1<)9t); S(Ci):617-20.
7
5. Paricr J. Les rcchnoparics du coudc..:. Kincsitl1er Scicnr 2000; 404:21 -5.
?(. Pumarn tvl D, Cohen M. l'ainl'ul 'condirions :ir<>u nd the elbow. Orr-
hup Clin Norrh Am 1999; .30( 1):109- 18 .
77. R<.'.gan \'!/, \Vold LE. Coonr:id R. MorrC)' R F. fv!icrnscopic his.ropat-
hology of chronic rcfracro1y b rcral cpicondyliri s. Am J Sports fvfed
1992; 20(6):746-9 .
78. Richards AJ, Swinron DR. Asse:.ssmenr of tennis-cl bow. Lancer 1973;
1(7817) :1454-5.
7
9. DW. Physical mod;ilirics in che rrcarmcnr ofrendan in-
juries. Clin Sports t-. ltd 1992: l l (3):645-59 .
80. Roles NC. RH. R:idial runnd syndromc: rcsisranr tcnnis
dhow as a ncr\'e enrrapmc:nt. J Bon e Joinr Surg Br 1972; 54(3 ):499-
">08.
81. Rungc F. Zur gcncsc und bchandlung des sd1reibckr:trnples. Berl
Klin \\!ochenschr l 873; l 0:24 5-48 .
82. Saal JS. Flcxibiliry ffaining. In: Kiblcr WB, l lcrring SA, Press JM.
Func1ional n::habilil:ttio11 or spons :1nd musculoskclc1.:tl injuries .
lvfarybnd: Aspen Publishcrs; 1998 .
83. S:1dy SP, \V'orunan t\'l, Blanke D. Flexibilil)' rraining: ballisric, sra-
ric or proprioccpti,c neuromuscular facil irnrion> Arch Phys Mee! Re-
habil l 982; G5(6):2(i 1-3 .
84. Schocn A.M. Acupuncrnrc for muscul oskdeLal disorders. Probl Ver
ivted 1992; 4(1) :88-97 .
85. Sevicr TL Wilson JK. -ricuing bter:il c:picondyl iris. Sporrs Mee!
1 l)99; 28(5):375-80. .
86. Shiba R. Sorbi e C, Si u DW, Bryanr JT, Cookc TO, \X/t:'.vcrs HW
of rhe humeroulnar joinr. J Onhop Res 1988; 6(6) :897-
906 .
479
TENDN: valoracin y rroromien10 en fi siol eropio
87. Snijdcrs CJ. Volkers AC, Mechelse K, Vleeming A. Provocation of
epicondylalgia lareralis (rennis elbow) by powcr grip or pinc:hing.
Med Sci Sports Exerc 1987; l 9(5) :5 l 8-23.
88. Snyder-tvlackler L, Epler M. Effecr of srandard and Airease rennis
elbow bands on inregrared cleC[romyography of forearm exrensor
muscularure proximal ro che bands. Am J Sporn Mcd 1989;
l 7(2):278-81.
89. Solveborn SA. R.1di:il cpicondylalgia (' rcnnis elbow'}: crearmcnt with
stretching or forearm band. A prospecrive smdy wirh longrt'rm fo-
llo,,v-up inducling range-of-morion measurcments. Scand J Med Sci
Sports 1997; 7(4):229-37.
90. Solvcborn SA, 13uch F, Mallmin H, Adalberth G. Corrisonc injc::c-
tion wi rb anesrhctic addirives for radial epicondyblgia (rennis el-
bow). Clin Orrhop 1995; (3 16):99-105.
91. Spinncr M. The arcade of Frohse and irs relacionship ro posterior in-
terosseous nervc paral ysis. J Bone Jo!nr Surg Br 1968; 50(4):809-12.
92. Srahl S, Kaufman T. The efficacy of an injec(ion of sLeroids Cor 1m:-
dial epicondylitis. A prospec(ve scudy of sixry dbows. J Bone Joi11t
Surg A.in 1997; 79(1 l):1648-52.
93. Srasinopoulos D, Srnsinopoulos K, Johnson MI. An e::xcrcise pru-
gramme for Lhc managemcm of lareral dbow cendinopath)'- Br J
Spons tvkd 2005; 39( 12) :944-7.
94. Sroeckan RA , Vlc:eming A, Snijders CJ. Anaromy of rhe exrcnsor
carpi radialis brevis muscle elared w cennis dbow. Clin 13iomc:rh
1989; 4:2 l 0-2.
95. Stracford P\\/ , LeV)' DR, Ga11ldie S. Miseferi D, I.cvy K. The t'\a-
luation of phonophoresis and friccion massage as rreaunents for cx-
rcnsor carp radialis ten<liniris: A randomized comrolled erial. Phy-
siother Can l 989; 41 (2):93-9.
96. Srruijs PA, Damcn PJ, Bakkcr E\Xf, B!ankevoorr L, Asscnddfr WJ,
van Dijk CN. Manipul:nion of rhe wrisc for managcme11t of latc: ral
cpiconclyli(tS: a random!?.cd pilm srudy. Phys Ther 2003; 83(7):608-
16.
97. Sum)ll CS, Bar(el MR. Sofr-rissue mobiliz,a(ion techniques for tht:
hand chcr:lpisr. J Han<l Ther l 994; 7(3): 185-92.
98. Svcrnlov B, Adollsson L Non-opcrati ve treacmem regi mc incl uding
eccenrric crai ning for lacer:il humeral epicondylalgia. Scand J tvkd
Sci Sporcs 2001; l l (6) ::US-34.
480
Tendinopatias del codo: cp1condiJolgios
99. Targi no RA, lmamura M, K:iziv:una H !-!, Souza l WT
; o 1
Imamura ST. Pain ue;i.rment wirh acupuncrun' or patienrs wi ch
flbromyalgia. Curr Pain Headache Rep 2002; 6(5):.179-83.
100. Thomas SJ, Yakin DE, Parry BR, Lubahn JD. Thc anarornical re-
\a(ionship becween che posrerior inrerosseous nervc :rnd che supi-
naror ornscle. J Hand Surg [Am] 2000; 25(5):936-41.
1 O l. Van De Srreek MD, Van Der Schans CP, De Gree tvl H, Posccma
K. The effccr of a forcarm/h:rnd splim comp:rn:d wirh an elbow
b:rnd as a rrearment for hreral cpico11dyliris. Prosrhec Orrhoc Im
2004; 28(2) :183-9.
102. Va n der Windr DA, van der I foijden GJ, van dcr Berg SG, tl.!r Rier
G, de \Vinrcr AE Romer LM. Ultrasounc.l rherapy for musculos- .
kelernl disorders: a sysrematic review. Pain. 1999 jun; 81(3):257-
71.
103. Vicenzino B, Brooksbank J, MiJHo J. Offord S, l\mngndi A. lni-
rial effecrs of dbow raping on pain-fo.:e grip sm:11g,th :rncl prcssure
p::i in rhreshold.] Onhop Sporrs Phys Thcr 2003; 33(7):400-7.
l 04. Vi ccnzino B. Collins O, Wrighr A. Thc iniLial cffocts of a cen[cal
sp[nc manip11hrive crea1 mene 011 [he p.1i n :rnd dys-
funcrion of larcral epiconclyblgia. Pain 1996; 68(1 ):69-74.
105. \Xladsw0rrl1 CT, Nidsen DH, Burns IJ, Krull JO, CG.
Effecr of tht> councerforcc armband on wrist exrcnsion :rnd grip
strcng[h and pain i11 subjec1s wirh 1cnnis dbow. J Orrhop Sporrs
Tber i 989; 11 (5 ): 192-7.
l 06. \'V'crner CO. Lueral clbow pain and posrcrior inrerosseous nerve
cnu:1pmenr. Acca Orrhop Scand Suppl 1979; 174: l-62.
107. \'\long JY, Rapson LM. Acupuncnm: i11 che managcmcm of pain
of musculoskclecal and neurologic origin. Phys Med Rchabil Clin
N Am 1999; 10(3):531-45.
108. \Xluori JI., Ovcrend T.J, Kraml!r JF, M:1cDc:'nnid J. Screngrh and
11;1in measures :1ssociarcd wirh l:1rer:1I epicondyliris bracing. J\rch
Phys ivled Rehabil 1998; 79(7):832-7.
481

%
Te n d i n a
1
f
" :;:Y., .
. ' . ......
d e
- 1 a . m . - '"" .
., Q : <> .
... ._..... -....' :
1 y la

1 tenosinovitis de
1
1
1 De Quervain
1
1

1
Tendinopaeios de lo mano y la mueco
INTRODUCCIN
Los huesos que componen el complejo ancular de la mueca
conforman dos arciculacones, la mdiocnrpiana, que csd formada,
de un lado, por la superficie distal del radio y, de ocro lado, por los
huesos de la primera fila del carpo -escafoides, semilunar y pira-
midal- ; y la rnediocarpimw, conformada por los h11esos de la pri -
mera y segunda hileras del carpo -rrapecio, crapez.oide, c a b e ~ del
hueso grande y ganchoso-. Ll mueca, pues, se exriende desde la
cara disral del radio hasta la base de los meracarpianos
71

La configuracin del carpo viene determinada por la propia for-
ma de los huesos que lo componen y por una exrensa y firme red
de li g<i mcmos.
Excensor comuo de los
dedos con cuacro tendones
Excensor largo del pulgar
_ Abuctor largo del pulgar
(Abduaor pollicis longus)
Primer radial (Exrensor carpi rodiolis /ongus)
Segundo radial (&1ensor carp rodio/is brevis}
FI GURA 14-1. Compartimentos de /o cara dorsal de la mueca. 1-Abduaor
largo del pulgar y extensor corto del pulgar (abductor pollcis longus y ex1ensor polli-
cis brevis); 11 - primer y segundo radial (extensor carpi radia/is /ongus y brevs); 111 - ex-
tensor largo del pulgar (extensor pollicis longus); IV - extensor comti11 de los dedos (ex-
tensor digitorum comunis), con (Uatro tendones, y extensor propio del ndice (extensor
indicis);V - extensor propio del meique (excensor digiti minim);VI - cubica/ posterior
(extensor carpi u!naris). Tomado de: Gray's Anatomy:The Anatomical Basis of Medi-
cine and Surgery. 39 cd. London: Cllurdiilt-Livingstone; 2004.
485

TENDN: volorocin y troromicnlo en fisioleropio
Mccnicamenre, los (endones de la mueca y los huesos del car-
po forman una emidad fuenemenre engarzada para aproximar el
cenero de rorncin de la ;miculacin; no en vano la carga sopona-
da por la mano se mulciplica sobre la mueca por el lgico cfccro
de palanca. El complejo d (endones implic.1.dos en la exrensin de
la mueca se organiza en sc:is companimenros localizados en la ca-
ra dorsal de la muccl y sujems por el rerinculo cxrensor {liga-
mcnro dorsal del carpo) (fig. 14- l ). En el plano palmar el conjunto
de lendones responsable de la flexin arraviesa la anicul acin ba-
jo el tnel (canal) carpiano. formado por el rerinculo Acxor (l iga-
menro transverso del carpo) (fig. l 4-2)i;
1

Desde un punro de visea funcional, ia mu1cca es d lcimo es-
labn de una cadena cinrica encargada ele poner la mano en una
simacin pt in1a para el desarrollo ele la vida de relacin, con pre-
cisin y el mayor grado de esrabilidad posible .
Los tt'.1ndcs osceofibrosos se encargan de rnamener los tendo-
nes, de guiarlos hacia su insercin r de optimizar bs fuerzas de
traccin. La mayora ele las rendinopatas de la mueca y mano ti<.:-
nen lugar en csros (neles, en la primera polea -falange proximal-
en la mano, y en los rcrinculos flexores y cxrc11sorcs en la mue-
ca. Son las llamadas cenelovaginitis csrenosanrcs, que afecrnn al
rendn )'su vaina rerinacular, cura hiperrrofia es causa de esteno-
sis )' constriccin; b vaina sufre una metapb.sia tlbrocanilaginosa
que puede aumcnrar su grosor hasta rres veccs
115
Estudios me-
dianre biopsia han demostrado que en la lendovaginiris la infla-
macin de la vaina sinovi al es infrecueme, salvo en las afocciones
sistmicas, al igual que la proliferacin sinovial. La degeneracin
afecta cxdusiv:unen re al rcrin:culo, micntr;1s que las adherencias
propias de estadios crnicos suelen formarse cnrre rendones, pole-
as y
Las rendinoparas insercionalcs ricncn una impor-

rancia cuali raciva menor en comp<Hacic n con las <mreriores. Para
Burman, las eres cauS<lS principales de cendovaginiris son
1
'>:
estiramiento ocupacional del rendn;
" conrraccin activa reperiLfa del mliscnlo correspondiente al 1en-
dn;
486
Tendi11opoti11s de lo mono y lo mueco
5 1 4 6 2 3 7
FIGURA 14-1. Corte axial de mueca que muestra las diferentes estructu-
ras que configura.n el tr.e/ carpiano. ( I) Ligamento anular anterior del carpo; (2)
tendones del f/exor superfidal; (3) tendones del f/exor profundo; (4) tendn del {/exor
largo del pulgar; (5) tendn del palmar mayor; (6) nervio mediano; (7) nervio cubital.
" lesin direcra, siendo la estenosis el residuo de una lesin mayor.
Son frecuenres las afecciones tendinosas que se localizan alre-
dedor de la mueca, un complejo arricular amplio donde se pue-
de e1:contrar una gran cantidad de lesiones dis1 imas en un espacio
reLwvamenre pequei1o. Son las rendinoparas mis signi ficarivas,
por frccuenres, las localizadas en b cara dors:il ele la rnuieca es-
de los comparrimenros primero, segundo y sexro
1
; tas
rendmoparias de otros companin1<.:nms son raras'J
1
En esre capiwlo se eraran las prim;1rias, de ori o-en

' . ! :! o
mecanico, qucc. anc o excluidas las secundarias a infeccin o enfer-
medades siscmicass1 .
Al igual que en orras regiones anarmicas, cuando la carga so-
portada por el cendn es demasiado elevada o, aunque leve, dema-
487
r TENDN: vo/orocin y rrowmiento en [i siotcropio
siado frccuence, su capacidad reparadora se ve superada y ocurre un
microfa11o imrasusrancia acumulado
126
. Las cendinopadas de la mu-
eca y la mano son en su mayora sndromes por sobreuso. El ca-
rcrer repe1icivo, las posiciones aniculares forzadas, la presin dircc-
ca, la vibracin o la aplic:icin de una fuerza exagerada propician su
aparicin'',''
12
" . Cuando el principal mecanismo produccor es la
friccin el oriaen i)uede ser inunseco o extrnseco. En el primer ca-
' o
so quistes, fraccuras, callos viciosos o procesos amsicos de las arti-
culaciones colindanres comribuyen a la gnesis del problema y sce
recibe el nombre de rcnosinoviris
111
. En el segundo disposirivos ex-
rernos -orresis- comprimen el lendn.conrra una eslntClura firme
y desencadenan el comienzo del proceso fisiopatolgico.
El desempei'lo de determinadas labores o profesiones, debi<l o a
los o-escos que incluyen o a las condiciones en bs que srns se
predisponen al padecimiento de cend nop:Ha en el
bro superior. Tal es el caso de los rnsicosw, bs lavanderas'- , los
granjeros'';, jardineros y pracricanres de depones de raquera'' ', ('11
de ruedas o en los que es necesario el empleo ele la prensin.
como el remo, d golf b h;1lrerofilia, la escalada o la gim11asi<1 :lr-
rscica'' El 60% de las lesiones que sufren los escaladores aficio-
nados se dan en b mano o mueca y la mayora de ellas son cen-
dinopatfas secund;Hias a esguinces, irriracin dd recin;iculo flcxor
0
, sencillamenrc, microuaumarismos
111
. Por orro lado, se ha ck-
mosrrado que las personas que llevan cabo rareas repericivas y for-
zadas cienen 29 veces ms posibilidades de padecer cendinoparas
- 1 l e ' ''
de la mano o muncca que as que no as erecrnan . .
En cu:HHO a la eriologa, una compleja inreraccin de h<.:rorcs
es quizs el nico aspecm sobre el que exisrc consenso en h li tera
rura. Parece11 que esrn impli cados d sexo o los foccorcs
nales, neurognicos y mednicos parecen esrar implicados) ' . El
embaraw y SLLS fluctuaciones hormonales asociadas, por ejemplo,
desembocan en rerencin de lkuidos que pueden conrribuir ;1 au-
memar la presin en los n.'tndes fibrosos
82
U1u de hor-
monas, la oxiLOcina, es capaz de inducir un cuadro de renos1nov1-
tis asptica y rornra espondnea en el exrensor comn de los
ded
05
101. Los por su p;tne, podran desempcfr1r un pa-
488

::,
!
l
1
i
1
!
:
1
t
Tendinoporas de la rnono y lo mu1ieco
pelen la regul.acin d: la del rcjido es-
d por derermmar su mfiuenc1a sobre la func1on y las propiedades
rnednicas del rendn
57

TENOSINOVITIS DE DE QUERVAIN
L1 renosinoviris de De Quervain se refiere a las lesiones que
asie.nran sobre los rendones comprendidos en el primer compani-
menro dorsal de la mueca, pertenc.;cicntes al abducror largo del
pulgar (ALP) y al exrensor corro del pulgar (ECP).
Ll lesin de De Quervai 11 fue mencionada por primera ve en
b l }1 edicin del Gray de 1893, describindola como el "esguin-
ce de ltzs L11vandert1S" . En 1895 De Quervin publica un estudio de
5 casos de renosinovicis en el primer comparrimenr.o", aunque atri-
buvc a Kocher la primera descripcin <le la palOloga )'del primer
quirrgico sobre clla
13
. Es Parrerson en 1936 quien
por primer vez emplea el trmino "EnfarmedrTd de De Quervain"
en una publicacin ap<lrecida en el New England Journal of Me-
diciner.
Lls primeras confusiones en el uso de esra nomenclarura apa-
recen en la dcada de los aos 1940. Anees de csre perodo "teno-
sino1Jitis esienosante" y ''parate11dinitis" eran bien diferenciadas des-
de los pumos de visra clnico, parolgico y epidemiolgico.
La par:uendiniris del ALP y dd ECP es similar a la renosinovi-
ris de De Quervain, ya que ambas se caracteriian por la presencia
de dolor y la dificulrad para milizar el pulgar en las acrividades de
b vida A pesar de estas simili rnclcs es convenienrc aclarar
que b par:m:ndiniris presema un dolor m:s proxim;1I , locali zado
en la unin miorendinosa (UMT), pudiendo a veces ir acompa-
i1ada de cre;:pitacin. En el sndrome de De Qucrvain cambios
fis ionacoloi cos se observan en la vaina del rendn
85
.
r o
En 1943 empieza a ser urili7.ado el rrmino "shwvitis" para de-
finir ambos procesos y todava en la literawra accual los rrminos
"tendinitis" v 'tenosinovitis" se mil izan i ndisrinrnmence
102
, si bien el
rrmino te1;osinovitis de De Quervan viene en algt1nos casos aso-
489

TENDN: valoracin y crolamienco en {rsiocerapia
ciado a las rcnosinoviris esrenosames local izadas m;s proxim:ll-
menre .
ANATOMA FUNCIONAL
El primer compar1 m1Ho dors:ll se localiza en el borde radial
de la mui'leci. En h 111;1yora tk los casos esce compartimcnro con-
tiene los tendones y las vainas si noviales del Al.J> y d ECP'"' -este
l timo a usen re n un pareen raje variable(,'
1
E.n con.dicio-
nes nonrn1 les rendones se deslizan libremente por el canal
osreoflhroso que conforma el primer comparri111enco. Ti lhux ob-
serv que en algu nos casos el r\CP se encuentra en un comparci-
mcnro (ibroso separadoL;i, lo que Lipscomh denomin

r>osrcrionnenre, son numerosos los amores que han apoyado la te-

ora de h exisre11cia de un doble canal fi broso, uno cada ren-
dn: foikclstci 11 c11 4 c:1sos de 20, Fenron en el 3.3% de los casos
y Muckan en el 60%"
11
'
11
. r'ara Laulan et al, cierras variacionts
anatmicas pu<:den explicar los fracasos del rraramienros
11
(fig. 14-
3). Esras variaciones anatmicas son: a) la cxisrencia de endones
mltiples en d ahducrnr largo (58-89%); b) b cxisrencia de un
sepco que separa los ALP y ECP. creando as un segundo compar-
rimcnco (20-Y%) _ j;tckson et rd describen hasca un 7YVo de ca-
sos en los que existe 1111;1 vari;rnte de l;t norm:ilidad, bien una sep-
tacin rotal o p;1rcal (10%). bien u11a divisin del primer
comparcimcnrn en la que dos o m:s rendones esraban prc:senccs en
el subcornpanmcnrn de mayor Para Al.eran ctaL esta ci-
fra asciende al 85,4%
1

El f\ Ll' se desliza describiendo una t!>piral por la cara dorsal y
media l e.Id radio h;1sra ll egar a su insercin en la zon:1 excerna del
prilller hueso dd mcL:1c1rpo, ;idquiriendo la morfologa de: rendn
cuando at.ravesa las ;irriculaciones de la mui1eca y del pulgarH' .
A pesar de su nombre, la accin del ALP no implica una <1b-
duccin pura del pulgar, sino que de un lado ayuda a transmitir la
supinan, tirando de la muieca, y respecw al primer dedo, lle-
va el plllgar hacia ards, es decir. lo excienck' ;. Sin embargo, cuan-
490
Tendinopolias de lo mono y la mue<a
8
FIGURA 14-3. (a) Representacin esquemtica del primer compartimento,
donde se observa la presencia de dos tendones, que es lo situacin ms (recuente. (b)
Variante de la normalidad, en la que se aprecian numerosos !endones - ms de
dos- separados par un sepw. lo cual predispone al podecimienco de tenosinovis de
De Quervoin .
do existe una parlisis de b musculacura rcnar, se observa fre-
cuenremenre cmo este msculo es c.'\paz de provocar la flexin de
la articulacin meracarpofalngica (MCF) del primer dedo y man-
tener el arco de la pinza, evirando el colap:-.o del metacarpo bajo la
influencia del aducto1-"-'
9
.\ .
El ALP es, asimismo, abducror y flexor de: la mui'tcca - nico
tlexor importante de la mueca incrvado por d nervio radial- . El
ECP esd esffechamence vinculado al A L.P y, aun siendo ms pe-
que1o y dbil, realiza una accin similar sobre la mueca. Una de
sus funciones primarias es l::i. extensin cie la articulacin MCF del
pulgar. Ambos msculos, corro y largo, co11trolan y orientan d
pulgar para cue adopce una posicin adecuada en la apli cacin de :
la Fuerz;{>-i.
491
TENDN: valoracin y lrotomienco en fisiotcropio
En el rercio disral del antebrazo el ALP v el ECP se encuentran
acravesados por la rama superficial del nen;io radial, que conrim'ia
enrre el primer y el rcrcer comparri memo dorsal, dividindose en
varias ramas; de ellas, la amerior discurre por el companimenro cx-
rcnsor, aporcando sensibilidad a la cara dorsal del pulgar
1
; .
ASPECTOS BIOMECNICOS
La mayor part e de las observaciones realizadas por De Quer-
va in, Troeel, .:inkclsrcin )' Perrerson, enrre orros, inviran ::i l estudio
de la biomednica para descifr;1r los facrores desencadenanres de
esta parologa <.
En condiciones normales el ALP y d ECP se desl izan sin pro-
blenrns a travs del pri mer comparrimen ro dors;1l gracias a la con-
fi guracin ana(mica dcscrra con anrerordad y a la vai na sinovial
gue, jumo con el lquido sinovial, reduce la friccin cuando b con-
u-accin muscular hace que los rendones se desli cen longirudinal-
menre a rravs de sus vainasS'l.
A nivel d<: b mu1kca los rendones y la vaina sinovial esdn re-
cubiertos por una c.:smicmra ligamenrosa que los protege, c:vita11-
do un dt:splazamicnro errneo cuando se crabaja con la mui1eca en
posicin no ncurra.
El canal formado por el rerin:culo y los huesos del carpo origi-
nan el comparrmcnro osreofibroso, que realiza la funcin de po-
le:is en el mecanismo exrensor del primer dedo.
El ALP y el ECP rienen un papel imponame e imprescindible
en roda:. las accividadcs coridianas donde se solicira el puloar nra
. v
formar la pinza anarmica necesaria para coger cualquier objet0.
La cont raccin de los 1rn'1sculos del pri mcr dedo provoc1 un au-
mcnro de l:l pn.:sin dentro del prim.er compartimenw, sobre co-
do cuando se reali z;1 con la 111u1cca en posicin no neum1 - gt'.nc-
ral menre en ligera cxrensin y desviacin radial
1
i.
Esca pat0logh <.:sr rdacionada casi siempre con la actividad !a-
hora!, especalmcnre con bs ocHp;Kiones que solici can de mnera
rcperida la exccnsin del primer dedo.! y/o la incl inacin cubica! re-
perida o
492
Tendmopatias de lo rnono y lo murieco
Dado que la urilizacin de h mueca y la solicirncin del pul-
gar en una posicin no neu1ra provocan una variacin del vccror
de fuer-w del ALP y del ECP que aumenca de manera consider::i-
ble la presin en el primer comparrimenm, podra ser valiosa b
urilizacin de una frula palmar para proceger la aniculacin du-
ranre el desarrollo de la acrivid:id concrerar..
FISIOPATOLOGA
Existen algunas formas de renosnov ti s cuyo ori gen es sisrmi-
co o infeccioso; como ya se ha indicado, nos ccncrarcmos en aque-
ll as cuvo oria
0
en es mednico. La renosinoviris de De Ouervain es
, '-
11ama <la tenosinovicis estenos:i ncc, donde el rendn prcscnra casi
siempre un aspee.ro normal, sin signos de inflamacin, a excepcin
del punro de compresin. La clnica es secundara a la causa me-
d nica, no apareciendo clulas (flg. 14-4).
FIGURA 14-4. La figura muestra el estado de congestin e irritacin de las.
estructuras del primer compartimento.
493

TENDN: valoracin y craiamicnco en fisioterapia
E.I primer comparrimento puede aparecer ms denso)' fibroso,
lo que, unido a la disminucin del rea por seccin ?el canal: pro-
voca una difrculcad en el deslizamiemo del ALP y el ECP. pudiendo
los tendones prcsenrar prdida de sus cualidades rnednicas y ccji-
do de oranubcin
1111
El di<imeuo de dicho se puede reducir has-

ta 3 4 veces en los casos m:is graves
2
- .
Inicialmeme se obse1Y:1 un engrosamienro de hts vainas sino-
viales en los punros donde no existe compresin, :Jcompai1ado de
u na el ism i 11 uci n ele: l;1 ,:1scu larizacin del [ejido conectivo que fo r-
ma el rer.inculo exn..:nsors
5
.
Por lo descrito, la clnica inicial se caracteriza por la presencia de
un dolor a ni vel del primer comp<mirnenro que :lllmcnw al
realizar act: ividadcs que solic iran explciramenre bs estl'ucru ras que
1.o conforman, pero que disminuye con el En los esradio!i
avanndos el dolor aparece incluso en reposo, la articulacin MCF
del puloar puede aparecer bloqueada por desuso e incluso cabe ob-
servar :llter<1c in sensici\'<l en el dorso del dedo por c1npresi<11
de una de l;1s ramas e.Id nervio radial. En esros c;isos h vaina sino-
vial puede estar tkmuic.b, con prdida de tejido conecrivo y dege-
neracin hialina\' cmilaoinosa
3
s. La degeneracin de la vaina pue-
. o
de dar lugar a la presencia de adherencias enrre el rendn y su vaina
e incluso enrre los rendones<'.
Los pacicmes en estadios iniciales - fase aguda- responden po-
sirivamencc al rraramiemo con AJNE, lo que no sucede en esta-
dios ms avanzados, co11ftrma11do la teora de la ausencia de clu-
las infl<lmarorias en los procesos crnicos (ver cap. 3).
IETIOlOG[A
Esca pacologa ciene un car<crer mull factorial, aunque cond icio-
nada de nrnnera geneml por factores hiomednicos predisponentes .
Afccca en primer lugar :1 mujeres (relacin l O: l) con edades com-
prendidas enm; los 35 y 55 ;los
18
, quienes, Lipscomb, tienen
una mayor c:ipacidad angular la rnui'leGt' '. Suelen ser madres de
nios enrre 6 y 12 meses de edad en las que el gesro de levantar al bc-
494
Tendinoporios de /o mono y lo mulleco
b provoca la aparicin de la rendinopara, nom1almenre de forma
bilareraP. Este lcimo hecho podra esrnr relacionado con retencin
de lquidos y/o desarreglos hormonales del perodo posrpano.
La eriologa de origen rraumrico represenra el 25%
los casos'
1
" e implica una rorura de las fibras de colageno del ren-
nculo exrensor o del cuerpo de los rendones exrensores cuyo pro-
ceso reparador puede provocar una eStenosis del canal. En el trau-
marismo agudo se debe considerar asimismo la ?el
hemaroma, que ocupa un espacio denrro del compammenro d1fi -
cuhando el desli zamiemo de los rendones"''.
El hecho de que el ECP ocupe un companimemo separado
-en el 60% de los casos, segn Muckarr- podra ser considerado
como un Factor causal9
1
; no en vano la capacidad de deslizamien-
ro del rendn del ECP queda mermada por la propia sepracin
77

En algunos pacienres con sndrome de De Quervain exisre una
cresra sea asociada al sepro
118

Phalen, emre ocros, describe la coexiscencia del sndrome del t-
nel carpiano, el dedo en resorte, el codo de renis y la capsulitis adhe-
siva del hombro con la afeccin de De Quervain como algo "dema-
siado frecuenre" que invira a pensar en alguna relacin

!Factores predisponentes a la aparicin de
tendinopat as en el primer
<1) Sobreuso, descompensaci11 cnrrc acri,idad y n.:poso .
h) Debilidad de b musculatura proxim<ll o dc.:sc.:q uilihrio muscu-
lar, ya que los msculos de b mutii.:ca y de.: b m:ttH) se hacc11
cargo de !as acrividades i1m:ncando corn>c: 11s;1 r d desajuste que
exisrc en el tercio proximal.
e) Laxiwd li gamenraria, que ocasiona una cien;1 de
!a l11ll lH:'Gl.
d) Real izacin de parrones de mov inicnm i 11adcc.:u;1dns .
Esros factores mcdnicos pueden provocar 1.h!ho en d 1ri11h.:r
companimenro medi,rntc un rnecrnis1no de comprcsic11 Lominua
495
TENDN: valoracin y 1ratarnien10 en fi sioleropio
secundaria a un movimienm continuado o muy repetido, como
ocurre en la mayor parce de los rrabajos realizados con la mano en
los que se solicira la pinza anarmica, como son el escribir, tocar
1111 insrrumenro y orras acrividades similaresir.
DIAGNSTICO
Pese a que el diagnstico de la cenosinovicis de De Quervain es
emi nenremenre clnico, la posibilidad de que el dolor se deba a
otras entidades clnicas hace necesaria la realiz;:icin de
complementarias ramo para descarrar aqullas como para confir-
mar la primera. La ecografa )' la resonancia magnti ca (RJvl) son
los mtodos de eleccin en d diagnstico por la imagen de esra
afeccin. En a!llbos casos los hallazgos que co11ll rma11 b presencia
de pacoloo-a son d en
0
<"rrosa mienro del rendn v su v:l ina v c.:I edc-
t> , ,
ma dt: las pam:s blandas ci rcundanres'
5
'
4
Chien etaL, por su par-
ce, promulgan el empico de la radiologb simple rr:ls consrarar en
un estudio rc.:rrospccrivo sobre 49 radiograt<lS de 45 pacientes que
anomalas focales de la esriloidcs radial - erosin conical, esclero-
sis o aposicin sea al periosrio- constiruyen un indicador <le re-
nosinoviris de De
Se requiere un proccdimicnro diagnsrico preciso y mccdico
para insLaurar un plan de rraramienro adecuado. Dicho
mienco debe incluir los siguienres puntos:
a) JnrerrogrZrorio, t:n el que se inquieren los movimienros que de-
sencadenan el dolor, con lo que se obriene una informacin im-
ponanre sohrt: l.1 localizacin de la lesin y el mecanismo le-
sion:ll. Es necesario conocer la ;ictividad profesional dd sujtro
p;1ra evirar los movimienros reperirivos nocivos ylo propiciar b
adapracin del material que corrija los problemas o dc-
sajusces bioincdnicos.
b) El examen.f1\ico, que pone de manifiesto una rnmefaccin y do-
lor localizados sobre el rravccro del rendn hasra el dorso del
pulgar; molesrias se ;1gr;;v;ll1 con la desviacin cubical )'la le-
496
Tcndnopatlos de lo mono y la
xin-aproximacin del primer dedo. lo que acaba restringien-
do la movilidad de sce. La palpacin dolorosa de la estiloides
radial, el engrosamienco del rendn y la vaina del extensor y una
crepiracin ocasional completan el cuadro .
c) M1111iobra.J tsptdficas, entre las que la prueba de Finkelstein se
presenca como la ms fiable y patognomnica. En ella se aloja
el primer dedo, en flexin entre la cara palmar y los cuatro J-
timos dedos, llevndose a continuacin la muneca a inclinacin
cubital (fag. J 4-5). La aparicin de dolor en el trayecto cendi-
noso durante la ejecucin de la prueba indica la presencia de
patologa46 . Estudios biomednicos llevados a cabo por Kut-
sumi et 11/. han demostrado que este reSt refleja principalmente
anomalas del ECP. en derrimenro del ALP. Esros autores con
sideran la enfermedad de De Quervain como una disfuncin
ms propia del ECP concreto, de su subvaina- que del
o cuando menos de ambos por igual ....
111
El signo de
FIGURA 14-5. Prueba de Finl<e /stein.
497

TENDN: y trowmie11Co en fisioterapi a
encendido como el dolor vivo a la exrensin y abduccin del
pulgar con carcLer isomrrico, no est necesariamente presen-
re en esrn parologfa
2
.
Se debe esrablecer el diagnsrico diferencial con las siguienres
patologas:
a) Neuritis de Wartmberg, que afccra a la rama sensitiva dd ner-
vio radial a su paso por el anrebrazo, por lo que se debe valorar
la sensibilidad de la cara dor.sal de la primera comisura-
9

Paw Dell on y Mackin11on existe una propensin desproporcio-
nada de esce ramo a desarroll ar un neuroma
3
5 _\(,_ En un 18% de
los casos, segn Foucher, exisce una asociacin entre esra dis-
funcin y la renosinoviris de De Quervain
24
.
b) Estiloulitis radial. Se erara en realidad de una rendinicis de in-
sercin del supinador largo
11
- . Exisre una reaccin periS(Cl que
se manifiesta por la presencia de dolor en la cara ancerior de la es-
ciloides radial anee los movimiemos de la mueca y el anrebrazo,
especialrnenre la inclinacin cubila! y la supinacin for:1da. Pre-
domina <.:n el sexo femenino, en las edades medias de la vida}' en
profesiones que empleen frecuemememe las manos )' los anre-
brazos11'
El diagnscico se escablece preferenremenre me-

di;1nre radiologa simple, en la que se aprecia desc:ilcificacin de
la zona cpi flsaria y cambios en el perioso y en la corcicaJ!
5
.
e) Si11dr01ne de localizado en rercio distal de cara dor-
sal del :rnrcbrazo, a unos 4-8 cm d.e la mueca, cerca de la ani-
cubcin MCF del pulgar, pem con irradiacin al propio dec.1o
10
5.
El sndrnme de imcrseccin es realmente una bursicis que asien-
ra en la inrerseccin del primero y segundo compartimenros, en-
crc los rendones radiales y el del a unos 3-5 cm del tubr
cul o de Listcr
1

12
t.
18
El signo disrimivo de esta patologa es l:i
presencia de un pumo gari llo ntido en el lugar de la friccin y
a veces cic::no grado de crepiracin -audible ocasionalmence- lo-
498
Tendinopaiios de la mono y lo lllu1icca
calizada en el mismo lugar ranto en lexoexrcnsin como en pro-
nosupinacin1'. El dolor se manifle.srn en la cara posceroexrema
del anrebrazo, cuarro traveses de dedo por encima de la estiloi-
des radial y aumema con b presin
2
(flg. 14-6). Remeros y !e-
vancadores de pesas son propensos a su padccimienro. El dolor
aparece con las mrsiones y las desviaciones radiales o con la com-
bian de mlriples movimienros de la 111a110'
1
' .
S. de incerseccin
De Quervain
FIGURA 14-6. Patrones de dolor de la tenosinovitis de De Quervain
y del sndrome de interseccin.
Em1dios csrndar no incluycn la '.ona de inrcrsccci11, por lo
que, cuando se sospeche la afrcracin de sla, s<.: debe inclu r el
antebrazo en la valoracin mediante Esra prueba ofrece
im<igencs comparibles con edenrn -perirendini-
tis- en los rendones del primero y segundo compartimentos,
que se extiende proximalrncnre desde.: el <1rea de inrerscccin y
que constituye el hallazgo m;s significarivo. En los casos crni-
cos esros hallazgos son rrds suril es, m;s propios ele una reno-
sinovicis esrenosanre2>.
499
TENDN: valoracin y rrawmiento en fisioterapia
El ALP cruza los rendones radiales a unos 4-7 cm por encima del
tubrculo de Liscer. En esca encrucijada exisre una bolsa serosa
que normalmeme separa rendones radiales y ALP
13
' . El sobreu-
so a es1e nivel genera una reaccin inflamamria secundaria a un
fenmeno de friccin sostenida que riene como resulcado una ce-
nosinoviris localizada en el segundo companimenm dorsal;;c._;. El
compromiso enrre los dos planos tendinosos a menudo confor-
ma una rcnosinoviris crepirame
15
. L1 mayora de los casos -un
60%., segln Grundberg y Reagan''- responden a un tratamien-
to conservador unido a modificaciones del gesto propio de la ac-
tividad labor:il y/o cleporriva que evitan la recidiva.
d) Llber:i ci11 incomplcra del compartimento del ECP tras ciruga
del De Qucrvai n que se puede poner de manifiest0 con la prue-
ba de ..
e) La pacologa del sndrome de interseccin es frecuente en per-
sonas que ti enen que sostener algn objero poco pesado pero
duranre largas horas, como los escribicmes, peluqueros o quie-
nes, sin csrar habiwados, hacen una larga sesin de bricobjc
19
.
Su diagnsrico es casi exclusivamente clnico. El signo clave es
el dolor que SI.' sima en el cercio inferior de la cara dorsal del an-
rebrno, inmc:di;H;imeme por encima del lugar de expresin del
sndrome de De Querv;1in. Ocasionalmence, esce dolor se acom-
paa de crepitacin a la palpacin. La exccnsin resistida dd
pulgar es dolorosa.
El rrara111i en10 es similar descriLO en el sndrome de De Quervain,
si bien la (eruh ha de colocarse en ligera extensin - 15('-, incl i-
nacin radial y retropulsin del pulgar duranre 2 semanas'> l.i<i.
TRATAMBIENTO DEL SNDROME DE DE QUERVAIN
El crnramicnco de esca patologa se ha de considerar en dos apar-
1ados compknienrarios: por un lado, la fis iorerapia pura y, por otro
bdo, el empico ck um.:sis.
soo
Tendinopo1ios </
lq
Fisioterapia
;1) Criocerapia en los escadios ii .. -
menre bajo la modalidad de
ca de 2 minllCos de
rodo de enfriamienro de lf) l
d
. .
11
H11uto
e cnomasaJe con hielo proinuev' s c. _
o . c1 e unaacci
COl\,esnon.rnre mme 1a1;1 al rer . .
1
.
. . . r.1sar a h . ,
p1c1, nelll r;iliza r la accin de h 1
1
1
. .
. . , . sr.1m1na )' u
c1dad de conducc1on ncr'.'1osa21 x. l?l . .
. . 1 . . . i.:inpk
evitarse en su1ems con 111)crsen!> ibiliclt<l
. u <:n er
naud)''. . .
b) Esrir.unienros y rr;1bajo cxcmrico suave res) . :;,
i 1 d 1
1o<J 11, f eta ne
e e o or -.
e) i"vlasaje dcsconrracturante dd anrcbr:rw.
d) pr_oCundo (/\JTP) slo en k)s casos
y las primeras sesiones (_le trat;1mi,1110, 110
111
,)s
cac1ones durance 10-1_2 l>;l!"a aplicar L'Sta
rrccramcme hay que si ruar prc,i:11111.:11te al paciente co\ et :::""""""''
do flexionado unos 90 }' b mu1"lec1 en inclinacin
d fin de lograr cieno gr;1do de r..:min t:I\ d primer
memo.
e) la ra,sc d..: del cotge-
no, a una 1mens1dad 0,8 \XI/cm dur:mte 5 n111mws. Espccial-
mence inreresanres si despus se cominlia con csrir:1mic11ros, "
que en la fase crnica ha lt>niJo lug:u un .lCorramit1Ho de
Las caracrcrstc<ls d..: b regin .1fec1ada prn1i[cn uti-
lizar la modalidad subacurica. Klaiman 1'/ al. hallaron 11 11;1 re-
duccin signiflcuiva del dolor a cono pL1zo <.: n cuano );lcic:n
ces con tendino.:wa d<.: De Querva in
f) lonroforess, que en estos puc::de ser especialn1emc tcil , p
que no es neces2rio profundi1.ar en exceso para Lr;insport;1 r L:I
medio mento al lugar del contl ic10. Dado que Li profoncl idad
alcanzada al menos 1 cm. esta modalidad supone una ;i lrer-
nariva para h adminisrracin de dexamerasona en SlTUcruras
superficiales en !os pacicnres qlll' no toleran medidas lii<S
SOi

TENDN: voloraci11 y crotomienco en [isioieropio
intensas o invasivas
1
u. Se apl icarn ionizaciones para mnar el
dolor y la inlamacin con cloruro de calcio en el electrodo po-
sitivo o con yoduro de porasio en el elecrrodo negativo. La du-
racin del rraramienco ser 20 minuros y la intensidad de la co-
rricme se calcular en funcin del rnmafio de los elec1 rodos .
cnrre 0,01 y 0,05 mAlcnY
1
:m.
g) La lasc de recuperacin incluye la reali zacin de los ejercicios
de forralccimienco de los msculos implicados en la arricula-
cin dd pulgar. Al pri nci pio puede ser bendlcioso el empleo
de vench.jcs fu ncionales para dorar a la zona de csrabilida<.P
1

Se empicarn gomas para el trabajo isotnico .y ejercicios de
estabilizacin del ripo soliciracin en coconcraccin de los
mscul os de la mueca (fig. 14-7) . Amores como Chapin-
Bouscarac cues tionan la milidad de un programa de fo rrnlc-
cimicnco excnrrico progres ivo en esros casos, aluditndo a su
efi cacia en las cendinopadas del miembro inferior
2
i. hnaln1t!n-
FIGURA 14-7. Ejercicio de estabilizacin de la mueca .
502
Tendir1opc11os de la mano y la mueca
re, en un lrirno estadio se trabaja la propiocepcin y se rero-
rnan paulacinarneme las actividades funcionales propias del
individuo .
Tratamiento con frulas
Esd muy extc:ndido en la literawra el tratamenro bas:ido en in-
fil traciones con corticoides combinado con la ut ilizacin de feru-
las fabricadas on material termomoldcable
1
"
1
2-1_ Win et al. de-
fi enden la combinacin de ferula' m;.s infi ltracin de conisona
como Lratarnicnm ideal. pero no presentan la accin de cada uno
de cscos dos elememos de manera scparacfo
1
1
';. La efeccividad de la
ucilizacin de ta frula de reposo nocturno como cracamienrn ni-
co o unido a una infiluacin c:s incicrco'
1
.l .
La aplicacin de b f rula nocturna comprende emre 2 y 3 me-
ses. Dicha frula sira la muicca en 15 de Acxin dorsal y el pul-
gar en <lbduccin, con la articulacin MCF en posicin neurra. L'l
incerfalngica puede ser incluida o no en funcin de la comodidad
del paciente (fig. 14-8) .
Por orro lado. el empleo
diurno de una frula
funcional que manccn-
ga la mueca en esos
l 5 de flexin dorsal
evira el aumenco de la
presin en el comparri-
menro radial dura me
las acrividades cotidia-
nas que se realizan con
la mu eca en posicin
no neutra.
El Eratamiemo con-
servador riene una efi-
cacia del 5 l -92% en los
casos en los que no se
503
FIGURA 14-8. Frula termomoldeable
para el tratamiento del sndrome de
De Quervain.
TENDN: volorocin y trotomicnlo en (isio1erapia
manifieste adems el dedo en resorr
1
>s. Cuando, unido al com-
ponen re clnico, aparecen signos de auapamiento: el craramienro
conserv;ldor no dismi nuye el dolor, aunque soluciona el dedo en
resorce eu el 44% de los
OTRAS LESIONES TENDINOSAS
DE LA MANO Y LA MUECA
La relariva frecuencia de las rendinoparas de b mueca se de-
be al largo discurrir de los rendones sobre esca arriculacin )'..los
requerimi emos que sobre el los se hace en rrminos de
cin )' movilizacin de las difcre11 res piez.as seas en awvidadcs
profosionales, dcponivas o de la propia vida diaria.
El diagnstico se basa nuevamence en b bsqueda)' demostra-
cin de la rrbda sinrom<itic:i compuesra por el dolor local a b pal-
pacin del rendn, con su puesca en tensin y co'.1 la contraccin
muscular resisrida dd mlisculo al que pcncnece
1
'-.
Tendinopatas de los extensores de la mueca
La similicud en cuanro al diagnsrico y al rraramiento de los
rrasrornos rendinosos de los cinco lcimos comparrimcnros -del
al sexro- permire su anlisis conjunto. Sin embargo, re-
sulta imprescindible la localizacin exacra de la cendi,nopar:1 '.l par-
ri r de los halltngos clnicos para abordar con ,de cx1ro su
rrarnmienro. Com11n a esras tendinoparas es la apanc1on de dolor
en la ocrircndinosa o en el propio rendn anre movimien-
;:, r 1 .
ros pasivos, act. i vos o resistidos, y especial rnen te a ro y
a la p<ilpacin selectivos del rendn, que acompa'.ur
de inlamacin99 U7. Dicho dolor suele ong1narse con b eecuc1on
repetida de actividades que incluyen la excensin de y/o
dedos )' se ve incrcrnemado a medid:l que la carga de trabao
rnenta. Su cese est relacionado con la interrupcin de escas acu-
vidades, con la modificacin del gesto producror y/o con el
del cquipamienro o material propio de b accividad en cada caso.
504
Tendinop(l(ias de la mono y lo mueco
Respecro a las rendinopacas de la mueca, a excepcin del sn-
drome de inrerseccin, la lirerarura alude a ellas como cnresopac-
as. La mayor parre de ellas se deben a sobreuso o ina<lapracin a b
acrividad".
Biomecnica
La exrensin de la mu1.eca se debe a su musculamra dorsal,
que comprende los msculos extensores de la mueca y los de-
dos, divididos en dos grupos musculares: superficial y profundo.
El grupo superficial est constirnido por los msculos braquio-
rradial, exrensores radiales largo y corro del carpo, exrensor co-
m n de los dedos, exrcnsor del meique y exrensor cubiral del
carpo {rnbiral posrerior); codos esrns msculos se originan en la
cara posterior del epicndilo 1.1
1
. El grupo profundo incluye, se-
parador largo del primer dedo, excensor del primer dedo y ex-
censor del ndice; su origen se encuenrra en b cara ancerior del
epicndilo, a excepcin e.I d exrensor del ndice, gue se origina en
la membrana nrersea-
1

El mecanismo de excensin de la mano y mueca es mucho ms
complejo que el de la flexin. La inervacin se debe a un sisrema
de red conformado por los nervios radial, cubica! y d nervio me-
di;rno10s. El sisrema excensor de la mueca csr compuesro por seis
comparrimenros, desde el pulgar al quimo dedo. Los rendones de
cada uno de csros comparrimcmos csrn cubiercos por el retin-
culo e:xrensor, banda fibrosa p:ua prevenir l:i luxacin rendinosa.
A ni vel de la mueca los tendont:S poseen vaina fibrosa, cosa que
no ocurre en la mano v dedos.
Los cuauo rcndonc's que conforman el extensor comn de los
dedos se originan en un mismo vi entre muscular. El extensor del
ndice y el extensor del meique, en cambio, riencn vientre mus-
cular propiows.
sos

TENDN: valoracin y uotomicnco en fisioterapia
Patomecnica
Las cendinopa(aS de los excensores de la mueca se deben a so-
breesciramienro repecdo o bien a un comienzo brusco de una ::ic-
lividad a la que no se esc acoscumbrado. Usualmeme son proble-
mas asociados a sobrcuso, esco es. repe(icin desmedida de un
mismo gesto, el cual acaba produciendo la lesin .
El meca nismo extensor ciene mucho menos coleranci;t a los
cambios de longitud del rendn que el mecanismo lexor:. La ex-
tensin de los dedos es sinrgica de la flexin palmar de la mui'ie-
ca y para que csco suceda es necesario un buen cemro de movi -
mienro y uno corcccra estabilizacin de la mueca. L-1 disminucin
o incapacidad de l cxocxrcnsin de la mueca es un faccor prcdis-
ponence a la lesin; oua posible causa es la debilidad de la mus-
culaturn. encargad::t de estabi lizar la muilcca.
Sntomas
Los snmmas capicales son:
1. Dolor: punm doloroso o hipersensible sobre el rendn mismo,
asociado a 111enudo con dolor en el recinJculo flcxor o en d ex-
censor. Frecuenremence se craca de una verdadera ccnosinovicis .
por lo que presenra crepicacin. Asimismo es normal que d
msculo dependieme del rendn se encuenue :ccrado y es fre-
cueme el problema de la compensacin a nivel del codo e in-
cluso del hombro. El dolor se cenera sobre el anclaje seo de la
UMT o en las vainas sinoviales de los rendones implicados .
2. Inflam::icin local y fusiforme que aparece sobre el cr:tyecco del
Lendn inflamado.
3. La prdida de fuerza debido al dolor se podr<l considerar un
cercer sntoma:
El dolor en la mueca se localiza en cuatro zonas concretas: ca-
ras dorsal y palmar y bordes cubi tal y radial (rnbla 1 Lf-1) .
Ocros problemas son menos frecuemes, como ocurre con los
excensores de la mueca, sndrome de interseccin, excef1sor largo
cid pulgar y ouas enridades menores .
506
Tendinopocios de lo mano y fa mueca
TABLA 14-1. Localizacin del dolor en la mueca.
Cara dorsal de lo mueco
Ganglin
Acrapamiemo nervioso
Problemas degenerativos
Sndrome de incerseccin
Tendinopada
de los excensores
Fraccuras
Luxacin mpo
me(acarpiana
Cara palmar de la mueco
Tenosinovicis escenosance
Sndrome cnel carpiano
Necrosis escafoides
Tendinopatia de los lexores
lnescabilidad del carpo
Fracturas
Bordes interno y externo
Borde cubital
Sndrome de impmacin
cubital
Tendinopacia de los lexores
y extensores cubitales
Subluxacin cbito
Bo1dc radial
Fractura escafoides
Tenosinovitis de De
Quervain
Sndrome de interseccin
Tendinopata del extensor largo del pulgar
El exrensor largo del pulgar (ELP) forma un :ngulo agudo al-
rededor del cubrculo de Lisrer que lo conduce al cercer compar-
cimcnro, donde se aloja. Puede verse afeccado por diversos cuadros
degcncracivos o inflamatorios de la mueca, fraccur:is disrales del
radio o hipenrofia de los vientres musculares que ocupan ese ter-
cer companimenross.
Conocida tambin como la p1mLis deL se cncucnrra
escrechameme ligada a un trauma1 ismo previo o 11 na fractura de la
mueca sin desplazarnienco que con el riempo da lugar a inflama-
cin o rotura del rendn\ La ejecucin de movimiencos o la ;1dop-
cin de posturas que incluyan la desviacin radial y la dorsiflexin
de la mueca favorecen la irricacin de esta esrrnctura. Por el lo, los
escricores y mt'tsicos que cocan b batera y el acorden u orros ce-
ci ados suelen padecerla
21

Enue los sntomas, adems del dolor, la inflamacin y la sensi-
bilidad a la palpacin, se encuentra la crcpicacin localizada en el
cubrculo de Lister. La sens<tcin doloros:i se puede reproducir con
507
TENDN: valoracin y uaiamienco en (lsioteropio
la flexin acriv:i o pasiva de la arriculacin imerfa lngica e irradiar
proximal o discalmemc2
1

Tendinopata del extensor del meique
El exrensor del meique rara vez se ve afecrado por una teno-
sinoviris estenosanres
2 121
y s por patologas previas como la luxa-
cin cubiral discal o la fractur;1 de Colles
11
o asociada a la presen-
cia de msculo dentro del recinculo
61 1
1
'. El dolor, localizado en
el quinto c:omparrimenro, se reproduce al aplicar cierra resistencia
a b extensin metacarpofalfogica con flexin palmar previa de l; 1
mufecan.
Tendinopata del cubital poster ior
El sexto compartimemo extensor es el segundo en orden de fre-
cuencia lesiona!l". El techo de esre comp:irrimiento esd form,ldo
por el recinculo de los extensores, por debajo del cual pasa el ren-
dn del extensor cubirnl del c1rpo (cubital posterior) <l unos 5 cm;
en ocasiones existe un rendn accesorio-i'.i_ Por wdo ello, la rendi-
nopara suele desarrollarse y expresarse en forma de tendovaginiris
es(enosanre, aunque tambin se ha descrim la varianre insercio-
nal
13
. Su estrecha relacin anatmica y funcional con el complejo
fibroc:irdlago-rriangular (CrT}, jumo con el cual contribuye a b
estabilidad de la aniculacin radiornbiral disra1'
2
<l, hace que em
rendinopata se manifieste de forma aislad:1 o relacionada con otras
parologas, principalmenre articulares.
Los sntomas son dolor difuso y profundo en el borde cubi ral
de la mufleca ame el empleo de la mui1eca y el an rebrazo, males-
tar que aumenra con la inclinacin cubica! y excensin resisrid:is
o ante d esriramicnro hacia flexin palmar o desviacin radi,l[.I., '">
2

Clnicamcnre, el di:ignsri co diferencial se escablece (On caus<1S
de dolor medial dd carpo como afecciones secun-
darias a inesrabilidades, luxacin del rendn propio,
508
Tendi11opatias de lo mono y l<J nweca
ro carpoulnar, lesiones del emorsis lunopimmidal, fr:lcruras
de la esriloides cubital o amosis
51
Entidades clnicas como la en-
fermedad de De Quervain, el dedo en resorce, la epicondiblgi;1 o
una laxiwd articular marcada pueden coexisrir con esra parolo-
Barfred describi la exiscencia de una !engera enrrc el ex-
tensor cubica! del carpo)' el ex censor del meique causante de una
rcndinopara caracterizada por sinovicis y dolor a la flexin si-
multnea del meique y la muiieca, y CU}'O rr:uamienco es qui-
rrgico12.
Un movimienro de rorsin de h mueca parece esrar implica-
do en su aparicin5
9
, aunque el n'kcanismo defendido es el so-

92
. Los movimienros e.le la mueca provoc:i n la fri ccin de!
rendn comra la esriloides lunar, all donde $ufre la angulacin.
Esa irritacin constame implic:i inflarn:lcin y engrosamicnrn de
la

El exJmcn fsico puede revelar u11:1 rum . ..:faccin fusiforme en
b cara cubirodorsal de la rnuiicca, a 1 cm aproxinrndarneme de
b esriloides cubiral, dolorosa a la palpacin, pero no necesari;1-
menre calienre''
2
, compatible con edcm:iY
1
La pr;Clca toL<il idad
de los movimienros de mueca gener;rn dolor cuando se ejecu-
r:rn conrra resiscencia; la pronosupinacin lo h:icc ocasional-
ine1ne3'l.
La incisin quirrgica mu1:scra un ccjido rerinacubr engrosado
y una atenuacin del rendn del extensor cubir;1l del carpo a su en-
trada en el compartimemo.
Tendinopata del extensor del ndice
Esta afeccin se encuadra en el 1 lalllado s11drome deL dcL
ndice''< i n- i i:;i , una de las ten.din.opa cas menos conocidas. En 11 11
75% de los casos se debe :1 invaginacin de b porcin miorendi-
nosa del citado msculo en el cuarm compan irnenro dorsal de la
m Dicho comparti mcn ro y la U j unro al ccndn dd
extensor co1mn de los dedo:;, consriruycn los punros ;ilgidos de es-
te cuadro. El an;Hisis patolgico Lk c!'ca zona revela la existencia de
509

TENDN: valoracin y trawmienco en isioteropia
cejido cicacricial. proliferacin vascular}' colgeno en exceso, ade-
ms de un elevado nL1mero de flbrociros de gran tamao.
Clnicamenre se con dolor :i nivel de la mueca, en el
cmrco comparcimenw, :inrc la extensin contrariada del ndice en
flexin }' excensin de la mueca
15
. El diagnstico diferencial in-
cluye parolog<1s como gangliones y quistes arcrosinoviales, sndro-
me de inrersecin, deformidades de los huesos del carpo, tumores
de partes blandas o anomalas del viemre muscular5'>6s
10
5_
Tendinopata del primero y e l segundo radial
Suele tr::lcarse de ccndinopadas insercionales con dolor selecri-
vo a la palpacin y <l la exrensin de mufieca contra resisrencia,
agravado con b inclinacin radial en el caso del primer radiall
1

Casi excl usiva de depnrrisras
1
; .n, se la relaciona con movimienros
reperidos en cxrensin y con depones como d remo. !a l1alrerofl-
lia o el esqut;s_ Resulra crucial establecer el diagnstico diferencial
con el sndrome de imersecc.:ln y el sndrome de De Quervain
1
.F,
adems de con las exosrosis carpomecacarpianas o huesos super-
numerarios.11 .
Tendinopatas de los flexores de la mueca .
Tendinopata del palmar ..mayor
En la zona de rransicin, desde el anrebrazo hasra l:i. mano, el
tendn del palmar m<lyor (flexor radial del carpo) a(r;wiesa 1111 rl'1-
ncl fibroso relacionado anarmic1menre con la dpsula articular de
la articulacin radiocarpiana en direccin al cubrculo escafoideo,
por d que pasa hacia las inserciones en la superficie radiopalmar
dd segundo y ccrccro rner<Karpianos
14
. La pared del n.'mel de des-
lizamiento pucde esrar engrosada debido a rraumarismos, infla-
macin, gangli os, consolidacin viciosa o artrosis trapezotscafoidca,
pudiendo irrirar con ello el rendn
11
"
119
Los rnicrouaumarismos
de repeticin en flexin palmar represenran un segundo mecanis-
510
Tendinopotos de la mano y lo murieco
mo de produccin
10
. Ll rizamosis y el sndrome del canal carpia-
no son patologas a descartar en este

Afecta prefere1Hemenre a mujeres (75%) con una elhd media de
45 aos }' una actividad ocupacional inespecfica. El examen fsico
puede revelar alteraciones de la sensibilidad cutnea en el cerritorio
del ramo cutneo palmar del nervio mediano y signos asociados:
quistes y artrosis rrapezoescafoidca Los pacicnres prescman dolor
esponrneo e inducido a lo largo de la porcin distal del rendn, cu-
yo punto de mxima sensibilidad se sita a la emrada del rendn en
la eminencia cenar. Puede irradiar hacia proximal a lo lawo del bor-
o
de r;1dial del La flexion palmar asoci:i.da a inclinacin
radial y la supinacin conrra resisrencia son causa de dolor
1
l
1 11
' , <t un-
que la pronacin resisrida represenra la m;1 n obra ni;.is dolorosa. La
clnica incluye en ocasiones crepicaciu palpable sobre el rendn y
malestar ante el estiramientoir. Los hallazgos imraoper:uorios van
desde el deshilachamiento del tendn hasta la presencia ele adhe-
rencias emre sre y su vaina, y el engros:imienco de esra

Tendinopata del flexor cubital del carpo
La tendinopaca calciflcanrc del lexor cubica! del carpo (cubi-
ral anrerior) ha recibido mayor acencn en la liccraturaS(>'o'..ln que
la no calcificanre.
El estadio patolgico determina los hallazgos hisropamlgicos.
Budoff et tZl. 2 hallaron una hiperplasia angiofibroblsrica simiLtr a
la descrira por otros autores "
6

en rcndones tambin cxrrasi novia-
lcs como los de los msculos epicondl eos o el manguiro de los ro-
radores y que se caracteriza por una desorgan izacin del coUgeno,
hi perplasia vascular y la presencia de un gran nmero de gruesos
fibroblasros activos
20
(fig. 14-9). Las manifoscaciones el n icas de es-
ra misma serie no incluan tumefaccin, eritema o proceso infl1-
marorio localizado, Debida a rraumacismos de repeticin, es rela-
tivamente frccuence. Clnicamcnre apar<.:ce hiperalgia al rededor del
pisiforme y sobre la eminencia hiporcnar. La palpaci6t1 del rendn
a unos 3 cm de su insercin es especialmente dolorosa
1
s. El dolor
s 11
TENDN: valoracin y uo1omien10 en fisioterapia
FIGURA 14-9. Muestra de t endn del flexor cubito/ del carpo con tendi-
nosis. En lo mitad inferior de la figuro se puede apreciar cmo los fibroblastos apa-
recen dispersos y discribuidos de manera uniforme a lo largo de la matriz. alineados
con las fibras tendinosos; la moiriz colgena est organizado y su aspecto es hamo
gneo. En cambio, en la mitad superior existe hiperplasia angiofibroblstica (V), carac-
terizada por un colgeno (C) desorgoni:z;ado que forma nidos y espirales distribuidos
al azor. conformando un aspecto global hecerogneo; existen zonas de importante hi
percelularidad fibroblstica {F) en cuyo ccn!ro se observan pequeas lmenes que re-
presentan la hiperplasia vascular. Tomado de: Budof JE, Kraushaar BS,Ayala G. Fle
xor carpi uln;iris cendinopathy. J Hand Surg 2005; 30A( 1}:125-9.
suele estar rdacionado con la actividad y los movimientos repe-
titivos -manipulacin de cordajes-, como los propios de los de-
portes de raqueca o el golf
11
<-;se inrcnsifica con la flexin o la
inclinacin cubica[ resisrida v el esriramienm seleCLivo del mscu-
lol s- r!'i. El di:i<msrico se esrablece con bs :lectacio-
t>
nes de b. :irriculacin pirarnidopisiformc
11
.
A diferencia del extensor cubical del carpo, el flexor comn de
los dedos y los ccndones CX[ensorcs que arraviesan la muieca, d
flexor cubira l dd c 1rpo carece de va ina sinovial, lo que le impide
desarrollar una ccno$11 ovitis. Si omrgarnos, corno Budoff et al. pro-
ponen, a esra p;imloga un cadcrer degenerativo en derri1nenco del
inflamaror io, su resolucin clnica esrar trnis prxima a un pro-
a-rama de esrirnrnicnco v forralccimienco que a un tratamiento ba-
t>
sado en m<.:didas anriinflanurorias
20

512
Tendinopo1as de lo mano y la mu1ieca
Tenosinovitis fl exora de los dedos. Dedo en resorte
Los [endones flexores de los dedos se afocran de forma aislada
o junco con su vaina sinovial. El primer caso se debe habitualmence
al uso reperirivo o a un de
En el se-
gundo, los rraumarismos repetidos conducen a la inflamacin de
la vaina rendinosa - y su correspon<li(!nce esi:rechamicmo-, del (en-
dn o de ambos, lo que limira la capacidad de dcslizamiemo del
segundo denrro de la primeras. Esto es cspecialrneni norablc en
la porcin de la vai na gue conforma la polea A
1
en la arriculacin
La presencia de ndulos rendinosos agrava el citado con-
fl icrn de espacio, pudiendo ocasionar un hlociueo del dedo en fle-
xin (++) o exrensin, cuya liberacin da lug:tr :1 1 caracrn.s rico re-
smre. El resalre se acompaia de un chasqui do pal pable y a veces
audi ble (fig. 14- 10).
El diagnsrico es eminenti:mcnrc clnico. Consi.s rc en reprodu-
cir los sntomas medi ante la lexoexcensin de los dedos al ricmpo
que se palpa la imcrlnca arrirnbr de la MC:F. La p:ilpacin reve-
a) Ndulo tendinoso que
capona la emmla a la vaina
b) Ndulo tendinoso atrapado
en el imerior de la vaina
FIGURA 14- 10. Tensonivitis (/exora de los dedos (dedo en resorte). Lo inflo
mocin del rendn P,exor provoca un problema de espacio entre ste y su vaina, dan-
do lugar al dedo en resorte. Como se aprecio en lo (gura, la flexin puede completar-
se, mientras lo extensin queda limitada.
513

TENDN: valoracin y craiomie11to en isioteropio
la, en caso de ndulo rendinoso, una deformacin olivar mvil, a
diferencia del quiste de la polca, que es fijo".
La escal<ida es una de las modalidades deportivas ms proclives
a provocar lesiones de los rendones Aexores de los dedos debido a
las incensas maniobras de agarre y rraccin que efecct'1an sus prac-
ricanrcss>
110
, siendo su presencia ocasional en los depones de ra-
quera, donde se debe a la presin direcra' ' El cuadro m.s fre-
cuence incluye dolor e inflamacin de la cara palmar del dedo, que
puede excendersc a la palma o al antebrazo. Ll flexin pasiva sue-
le ser norm:tl. pero la act iva li abimalmeme esr limitada"'
11
s. El
dolor, inicialrnenrc maruti.no, termi na por manifestarse a lo l;irgo
de t0da la
Tratamiento
El rraramienco de estas rendi nopatas, excepcin hecha de b
afoccin de De Qucrvain - ya expuesm rn:s arriba- tiene aspecros
comunes entre s y en conjunro es bastanre similar al rraramienro
del ya cirado sndrome de Oc Quervain. Gran parte de ellas res-
ponden de manera positiva al rraramienro conservador
1
l6. Duran-
te b fose aguda d craramienro se inicia con reposo con frula, me-
didas correcwras de los dficits de flexibilidad o fuerza, criorerapia
y anriinAamaLOrios orales. En la fase crnica el empleo de calor en
forma de US y los esriramicnros estn especialmenre indicados.
Reeeducacin
Dcncro del programa de reeducacin hay que incluir el trabajo
de poccnciacin de la musculawra implicada para prevenir la alro-
fia, b disfuncin y rodos los probleru:is derivados de b inmovili-
zacin v la fab de uso.
Un; vez con rrobdo el dolor y m1s el calentamiento de la w-
na - przclzs. US, etc.- , comienza el trabajo de potenciacin, que ha
de hacerse en arco indoloro a purir de rrab:ijo isomtric.o, comi-
nuando con concnrrico y pos reriormenre excnrrico'
4
. Los ejer-
cicios-. isomrricos son los nl<is efectivos en el rratarnienco de la fo-
se aguda. f nicialmenre s solicita del paciente alrecleclor del 40%
514
Tcndi11opocio s de lo mano y lo mueca
de la fuerza que puede ejercer, ganando progresivamenre. Los
ejercicios isomtricos se ejecutan en difcrcmes ngulos manre-
niendo la comraccin de 6 a 8 segundos
8
". Se comi na con tra-
bajo isornico, 3 series de l O repcciciones hasra la apari cin del
dolor, aumenrando progresiva menee la carga y la amplitud dd mo-
v1m 1ento .
Modalidades fsicas
Esd indicado el empico de fro o de calor segln el problema se
encuemrc en la fose aguda o en Ja crnica y s11 justificacin ha si-
do ya suficicnremenrc cornencada en orros capL ulos .
Los US reducen el espasmo musc11 lar, aumentan b d as ticidad
del colgeno e incrementan el merabolismo. Se recomienda el uso
de inrensidades de 1 \Y//cm! y frecuencias de 3 MHz par:i conse-
gui r una penetracin
Dado que el lmite de penetracin

bajo la piel es slo de l-2 cm para em1 frecuencia, se podra uri-
lizar 1 rvlHz para alcanzar rcjidos m:s profundos en deffimento
de la primcra:l!.
Inmovilizacin con frulas
Se confocciona una frula a p.mir de material moldeable, bus-
cando modificar la parorncdnica de cada patologa con el fin de
situar el rendn en reposo, minimizar su friccin y/u optimizar su
funcin. Exim:n, por ramo, numerosos tipos de frulas. Lis ms
utilizadas son:
- Frula para tenosinoviris del exrensor cubiral del carpo, en fle-
xin dorsal e inclinacin cubirai1
1
.
- Frula para la afoctacin del flexor cubirnl del carpo, en ligera
fl exin

Frula para los radiales, a u11os 30 de flexi n dorsal de la mu-
eca ' 1.
Frula para dedo en resorre: se puede uri l iza r una pequea f-
rula de aluminio, manteniendo los dedos en posicin flsiol-
gLG! .
SIS
TENDN: valoracin y tratamiento en {isiocerapia
Modificacin de Ja actividad
En los deporrisras, el xiro del traramienro depende de 1111 re-
torno gradual a la accividad, una aplicacin adecuada de las cargas
de enrrenamienro, un correcto equipamiemo especficameme adap-
tado y de calidad, y la correccin de una rcnica deficienre. Es1;1s
direcrrices pueden ser exrrapoladas, salvando las diferencias, al m-
bito laboral, en el que b posicin de rrabajo y el equipamiento ad-
quieren un papel prcpondcranreu

BIBLIOGRAFA
l. 1\kcan ZA, zrii rk L, Cllli [H. An :maromical smdy of rhe firsr exren-
sor compartmcm of the wrisc. Kaiboga.ku Zasschi 1998; 73( 1 ):49-54.
2. Albercon CM, f ligh \Y/A, Shin AY, Bishop ./\T. Exrcnsor rriggering
in Dt: Q.uervain's scenosing tenosynovit:is. J Hand Surg [/\mj 1999;
24(6): 1.311-4.
3. Alnor J-Y. L1 rnosyovire De Quervain. Kinesirher Scienc 2000;
40.3:43-4.
4. Andcrson SE, Srcinbach LS, Oc Monaco D, Bond HM. f Tunien-
11e Y Vocudin E. "13ab\' wrisr": MR of an overuse sv11dro111e i11 mor-
:"'>
hers. l\JR ;\m J Roc:nrgenol 2004; 182(3):719-24.
5. Arch.1111b:iulr JI\!, \\?iky JP, Bray RC. Exercise loading of cendons
ami che de,elopmcnr of ovcrusc- injuries. ,a, review of currenr licera-
nm:. Sporrs rvfeJ 1995; 20(2):77-89.
6. Armmono TI. f-inc LJ, Goldsrein SA, Lifshirz. YR, Silvcrscein BA.
o . .
Ergonomics rnnsidl'r.irions in hand :rnd wrisc tendinitis. J Hand
Surg [Amj l 'J87; 12(5 Pe 2)K)Q-7.
7. 1'vlS. De Quervain's release in working women: a of
fa ilures, complicarions, and :issnciaced diagnoses. J Han<l Surg [Am]
1987; 12(4):5-10-/i.
8. 1\sfo.;1drn1rian 11. Les doigrs ressam. Kinesirher Scienr 2000;
404:52-4 .
9. J\sfa;Hiouri an 11. L<.! de l 'inrersecrion. Ki ncsirber Scicnc
2000; 404:4 1-2.
10. f\sfo.adourian H. Tendinirc du Aechisseur radial du carpe (grand
palmairc). l<incsilhcr Sci enr 2000: 404:50-1 .
516
Tendinopacias de lo mano y la n111eco
11. Asfozadourian H. "frndiniLes du cubiral antcricur ou flexor carp ul -
naris. Kincsicher Scicnc 2000; 40!i:48-9.
12. Barfred T, Adanisen S. Duplicacion of che excensor carpi ulnaris ten-
don. J HanJ Surg [Am] 1986; 11 (3):423-5.
13. Bincaz L. L.:s rcndinires des cXlcnscurs du carpe au poigner.
Kinesii:her Sciem 2000; 404:33-6.
14. Bishop AT, Gabel C. Carmichacl SW. Fbor carp radialis tendinitis .
Parr l: Oper;uive J Bone Joim Smg Am 1994; 76(7): 1009-
14.
15. Bollen SR, Gunson CK. Hand injuries in competirion dimbcrs. 13r
J Spom Mcd 1990; 24( 1): l 6-8.
1 G. Brand E Clinical nF rhc h:rnd. 51 l.ouis: lvlosby; l 985.
17. Brand P\V', 1:-Iollisrer AM. Clinical Mt:chanics o-rhe hand. 3 cd. St
l.ouis: lv{osby; 1999.
l 8. Brandfonbrcncr i\C. epidemi ology :rnd prev(tiri on of ha11d ancl
wrisc injuries in pcrforrning arcisrs. Hand Clin 1990; 6(3):365-77.
19. Brownc .J, Hcl ms Ct\. lnll:fSCCtion syndrome or rhe forearm. Anh-
ri[iS Rht:1 1rn 2006; 54(6):2038.
20. Budoif JE. Kraushaar BS, Ayala G. Hcxor carp uln:iris rcndino-
parhy . .J Hand Surg [Ami 2005; 30(1):125-9.
21. Burman lvl. Stenosing n..:ndovaginicis of che dors;ll and vob.r com-
p:mmcnts o che wrist. Al'\'fA Arch Surg 1952; 6)(5):752-62.
22. Byl N. \X!ilson F, \1erzcnich ivl c1 :ll. Sensory dysfuncrion associaccd
wich rcpctiri"c: srr.1in injuries of rcncliniris and foc:ll hand dysmnia: a
s1udy. .J Onhop Sports Phys Thcr 1996; 23(4):234-44.
23. Cauldwdl Anson BJ. \X'righc RR. The 1:xrc11sor indicis proprius
musde . .-\ scudy of 263 consccutive !>pccimens. Q Bull Norrhwcs-
rern Uni\ i\k<l School 1943; 17:267-79.
24. Chapin-Bouscarar B. -li::nosynoYicc de De Querv:1i n et recducarion.
l<inesi(her Scie111 2000; 404:46-7.
25. Chien AJ, J;1cobsnn JA, Marcd \Y./, l<abcm iv1 U, ivl:ircrnwnio DR.
Focal radial styloid abnormaliry :1s a of De Quervain
rcnosyno\'itis. i\j R Am J Rocnrgenol 200 l ; 177(6): 1383-6.
26. Cobvira N, Soli vcrri FM, Vecchioli A, Bock E. Pcrircndiniris calca-
rea of flexor carp ulnaris. Diagn lmag ng 1983; 52(5):284-6.
27. Conklin JE. \X/hite \XIL Srenosing cenosynoviris and irs possiblc rc-
la1io11 w che carpa! mnncl S)
1
ndromc. Surg Clin Norrh /\m 1960;

517

TENDN: volorncin y 1ro1amien10 en (isioieropio
28. Cooncy \XIP 3rd. Bursiris and cendiniris in rhe hand, wrisr, and cl-
bow. An approach co creacmem. Minn iV[ed 1983; 66(8): 491-4.
29. Cosca CR, Morrison \XIB, Canino JA. MRI fearures of intersec-
rion syndromc o rhe forearm. AJR Am J Roemgenol 2003; 18 l (5):
1245-9 .
30. Coscello CT, Jeske AH. Ioncophoresis: applicacions in cransdermal
medic:icion dclivery. Phys Ther 1995; 75(6):554-63 .
31. Oauce Y, Lebbnc VA. Rducacion de la cendini ce des radi aux ce du
cubirnl posrricur. Kinesirhcr Scienr 2000; 404:37-40 .
32. De Lim;i JE. Kim HJ, Alberrorri F. Resnick D. fnrerseccion syndrn-
mc: MR imaging wirh anaromic comparison of rhc disLal fore:urn .
Skelm l Radio! 2004; 33(11):627-31 .
33. De Qucrv;1i11 F. On a for rn of chronic rendovagini ris by Dr. f-rirz.
De Qucrvain in la Chaux-de-Fonds. 1895. Arn .J Orthop 1997;
26(9):6/i 1-4.
34. Deiverc RG. Funccional Thurnb laping Procedurc. J Arhl Trnin
1994; 29(4):357-9 .
.15. Dellon AL, Mackinnon SE . .Suscepcibiliry of che superfici.d sensory
branch of rhc radi:il ncm.: ro form painful neuromas. J Hand Surg
[Br] 1984; 9( l ):42-5 .
36. Dellon AL. Mackin11011 SE. Radial sensory nerve enrrapmen1. Arch
Neurol 1986; 43(8):833-5.
37. De Qucrv,1in F . Uchcr cinc form von chronischer Tendovagini1is.
Corresp Bbm Schwcizcr Ame 1895: 25:389-94 .
38. Diack AW, Trommald J P. DeQuervain 's diseasc: a frequcndy missed
diagnosis. Wcsr J Surg I 939; 47:629-33.
39. Oickso11 DO, Luckey CA. 1cnosynoviris of che cxrensor c.1rpi ulna-
ris ccnd<llt sheath. J Bone Joinr Surg Arn 1948; 30:903-7 .
40. Oill ey DF, Tonkin MA. Acure cakific tcndiniris in che hand and
wrisL. J Hand Surg [Br) 1991; 16(2):215-6.
4 l. Drury 13J. Tcndovaginiris o[ extensor digici cuinti proprius. J I3one
Joinr Surg /\m 1955; :)7:407.
42. Dums F. Ubcr rrnmmcrlerlahumingen. Deursche Milir. Zeitsch
1896; 25(10):14-5-55.
43. Edgcrron MT, Brand PW. Resrnrarion of abduccion and adduccion
ro che unsrablc chumb in median and ul nar paralysis. Piase Rcco1mr
Surg 1965; 36: 150-64.
5 18
Te11dnopo1ios de la mano y la mueco
44. Fedorczyck JM. Objccrive wrisc measuremenc I assessmem. Pro-
grams in hand and uppcr cuarccr rehabilirario11. Phibdelphia: Dre-
xel Universiry; 2004 .
45. fenron R. Stenosing (endovaginitis ac che radial sryloid invnl"ingan
accessory ccndon sheach. Bull l losp Joint Dis 1950; 11(1):90-5.
46. Finkelscein H. Srcnosing cendo"aginicis ar che radial sryloid process.
J Bone Joi nc Surg 1930; 12(509):509-40.
47. Firron J, Shea F\XI, Gol die \XI. Lt:sions of rhc rl exor carp radial is ren-
don and shcach causing pain at rhc wrist. J Bone Joim Surg Br 1968;
50(2):359-6:1.
48. Fulcher SM, l<idliaher TR, S.rcrn PJ. Uppcr-exrremi cy rendiniris
a11d O\'CL'LISC srndromcs i11 rh<:: arhlcrc. Clin Spons Mcd 1998; 17(3):
tf33-48.
49. Futarni T. !coman M. Exrcnsor carpi ulnaris syndrome. Findings in
43 parients. /\cu Ortl1op Scand 1995; 66(6):538-9 .
50. Gandec \ X ~ Harrison RB, Occ PivI. Perircndiniris calcarca of flc-
xor carpi ulnaris. AJ R Am J Roenrgenol 1979; 133(6): l 1.19-4 1.
5 l . G<lrscen P. Stenosis of rht: exr.:: nsor carpi ulnctris rendon shcarh. Ac-
rJ Chir Scand 1951; 101 (1) :85-90 .
52. Cazaran A. Fouchcr C. {'frndinicis of che palmaris lo11g11s musclc.
Apropos of 24 cases J. Ann Ch ir Main Mernb Super 1992; 11 ( 1): 14-
8.
53. Giovagnorio F, Anc.lreoli C Oc Cicco ML. Ulrr.1sonogr:iphic eva-
luarion of De Qucrvain disc;tse. J Ulcr:i:.ound Mcd 1997;
16(10):685-9.
54. Gbjchen N, Schwcit1.er M. MR! earurcs in De Quervain's rc-
nosrnoviri s of (he wrisr. Skeletal Radio! 1996; 25(1 ):63-5 .
55. Grundberg Al3. Rcagan OS. Parhologic annrnmy of rhe forcarm: in-
rcrsecrion synclrorne. J Hnnd Surg IAm) 1985; 10(2) :299-302.
56. Hardy M, \Xloocbll W. Thcrapcuric effecrs of he:.1r, cold. and merch
on connccrivc [issuc. J HancJ Thcr 1998; 11(2): I48-56 .
57. Harc DA, Archnmbaulc JM. Kydd A, Reno C, Frank CB, Herzog
\Y/ C<::ndcr and ncurngenic v;ui:iblcs in rcndon biology and re-
petirivc morion disorders. Cl in Orthop Relac Res 1998; (351) :
44-56 .
58. Harvey FJ, Harvey PM. Horsley MW Oc Quervain's disease: sur-
: gical or 11ons11rgical rrcau11enr. ] Hand Surg f Am] 1990; 15( 1 ):
83-7 .
519
TENDN: valoracin y uaiamiento en flsioierapio
59. Hayashi H, Kojima T, Fukumom K. The founh-compamncnr syn-
drome: irs anarumical basis and clinical cases. H<mdchi r Mikrochir
Piase Ch ir 1999; 31 ( 1 ):6 l -5.
60. Hochberg FH, Lefferr RD, Hdler MD, Merriman L. Hand diHl-
culries among musicians. JAMA 1983; 249(14): 1869-72.
61. Hoopcr G, tvlcMasccr MJ. Srenosing renovaginiris affecring rhc ren-
don of exrensor digiri mini mi ar che wrisr. Hand 1979; 11 (3):299-
301.
62. Humer JM. Sraged lexor cendon rcconsrrucrion. J Han<l Surg [Am]
1983; 8(5 Pe 2) :789-93.
63. ldler RS, Srrickfand J\XI, Crcighron JJ J r. Tnrersccrion syndrornc. l n-
diana Med 1990; 83(9):658-9.
64. l mat:<la T, A11 l<N, Cooney WP. Funcrional anacomy an<l biome-
chanics of" rhc rhumb. Hand Clin 1992; 8( 1 ):9- 15.
65. Jackson WT. Viegas SF, Coon TM. Scimpson KD, Frogamcni AD.
Simpson J M. J\nacomical variaons in che flrsr extensor comparr-
rnern of che wrist. A cl inical and anacornical sm<ly. J Bone Joi111 Slll'g
i\ .m 1986; 68(6):923-6.
66. Johnson CA. Ocurrcncc o rhe Quervain's disease in postparcum wo-
men. J Elm Pracr 199 l ; 32:325-7.
67. Johnson RK. Sofr-rissue injuries of rhe forearm and han<l. Clin
Sports Mcd 1986; 5(4):701-7.
68. Joncs BV. An anomalous excensor indicis muscle. J Bon<: Joim Surg
Br 1959; 41:763-5.
69. Joisa L. Kannus P. Human rendons: Anammy, physiology, an<l pat-
hology. Clrnmpaign: I luman Kinerics; 1997.
70. Jurado Bueno A, Medina Porqueres l. Manu;1l de pruebas diagn<is-
cicas. Barcdoua: P:i idorribo; 2002.
7 1. Kapandji Al. Pisiologa arcicular. Torno 1- Miembro superior. M:1-
drid: Panamericana; l 998.
7 2. Kapbn EB. Embryological developmenr of che {endinous appararus
of rhc fintrers; rdarion cu runccion. J Bone Joi m Surg Am 1950;
t> '-
32(A.:4.) :820-6.
73. Kibler WB. Sl1uldcr rchabiliration: principies and praccice. M<::d Sci
Sports Exerc 1998; 30(4 Suppl):S40-50.
74. Kibler WB, Prcss JM. Rchabil itacion of che elbow. In: Functional
Rchabilir;Hion oFSporrsand Musculoskeleral Injuries. Gaithersburg:
/\spcn; 1998.
520
. ,.
de lo mano y lo murieco
75. Kbim;in MD, Shrader JA, Oanoff JV, l licks JE. Pesce WJ, Fer-
land J. Phonophoresis versus ultr:tsound in rhc creaunenr of corn-
mon musculoskderal conditions. Mcd Sci Sporcs Exerc 1998;
30(9): 1349-55.
76. Kraushaar BS, Nirschl RP T1.:ndinosis of rhc dbow (rennis dhmv) .
Clinical foarures and findings of hisrological, itnrnunohisrochemi -
cal, and deccron microscopy scudies. J Bonc Joim Surg Am 1999;
81 (2):259-78.
77. Kursumi K. Amadio PC, Zh:1o C 7.obir1, 1vl E., An KN. Gliding rc-
sisrance uf che cxrensor poll icis brevis Lcndon :111d abducror po!licis
longus rcndon ,,ichin the firs r dors:il rnmp:HI mcnr in fixe<l wrisr po-
sirions . .1 Onhop Res 2005; 23(2):24:3-8.
78. Kumuni K, Amadio PC, Zliao C, Zobiu. ME. Tinak:i 'l A.n KN.
Finkelsrcn 's cc.:s r: a biomcchanical ;rnalysis. J l laml Surg !m) 2005;
30(1): l30-5.
79. Lanzcrrn i\1, foud1er C. Enrrapmcnr oF rht supc-rficial branch of rhc
radial ncne (\Xlarrcnberg's syndromc). A rcporr of 52 cases. lm Orr-
hop l 99.3; l 7((j):342-5.
SO. Ludan J. Jeannou J. Coupi lk Ttndinop:irhits de b main cr du
poigner. Rev Rhunmismc 200 l; 68(6H97-504.
81. l.cadbt:ner \X'B. Cdl-marrix response in Lcndon injury. Clin Spons
tvfed 1992; 11 (3):533-78.
82. Lec M P. N.i.ser-Sharif S, Zdouf DS. Surgeon 's ami rherapisr' s ma-
nagemem of rcndonoparhies in the h:rnd and wrisc. En: Hulller JM,
lviackin EJ. Callah;rn AD er al. Rchabilita1io11 of rhc hand and up-
pcr cxrremity. 5 ed. St. Louis: Mosby; 2002.
83. Lewis OJ. H:imshere RJ, Bucknill TM. Tht: :111;11omy of rhe wrisr
joinr. J Anar J 970; 106(Pr3):539-52.
84. Lipscomb PR. Srenosing renosynovirs :H thC' radial sryloid proccss
(De Qucrvain's discase). Ann Surg 1951; 1:>4(1):110-') .
85. Logan AJ. i'vfakw:rna N, Mason C, DiasJ. Acure h:rnd and wrist
in juries in <.:Xf)t:rienced rock cli mbcrs. Br J Sports Mcd 2004;
38(5): 54S-8.
86. l.ouis OS. incomplere releas.:: or thc f'.i rsr dorsal comxirrmcnr--;1
di:ignosric resr. J Hand Surg fAm) 1987; 12( 1):87-8.
87. McCue re, Hussamy OD, Gie;:ck J H. Ha11d and wrisr injuries. In:
Zachazc:wski JE, Magee DJ, Q.ui ll cn WS. J\rhlcric and rc-
habilir;i rion. Phihddphi:i: \\/ 13 S:rnndcrs Comp:my; 1996.
521

TE.NON: valoracin y tra1omicn10 en rlSioleropio
28. Cooncy \'{!> 3rd. Bursi ris and rendiniris in rbe hand, wrisr. and cl-
bow. An approach ro rrc;.Hmenc. Minn Med l983; 66(8): 491-4.
29. Cosra CR. Morrison WB. Carrino JA. MRf feacures of nrc.:rsec-
rion syndromc of che forearm. AJRAm J Roenrgenol 2003; 181 (5):
1245-9 .
30. Cosu::llo Cr. Jcskc AH. Ionrophoresis: applications in rransdermal
mcdcacion dclivery. Phys Ther 1995; 75(6):554-63 .
31. Daucc Y, 1.cbbnc VA. Rducuion de la rendinire des radiaux et du
cubital posrricur. Ki nesirhcr Scienr 2000; '104:37-40 .
32. De Lima JE. Kim HJ. Albermrri F, Resnick D. fnrcrsecrion syndro-
rne: MR imagng wirh anaromic comparison of rhe distal fore:mn .
Skeler:il Radiol 2004; 33(l l ):627-31 .
33. De Qucrvai n F. On a fonn of chroni c tendovaginitis by Dr. Fritz
Oc Qucrvain in la Chaux-dc-Fonds. 1895. Am J Orchop 1997;
26(9) :641 -4.
34. Dcivcrc RG. Funccional Thumb T<1 ping Proccdure. J Arhl Train
l994; 29(4):.157-9 .
35. Dellon /\!., Mackinnon SE. Suscepribiliry of rht: superficial scnsory
branch or thc r;1dial ncnc [Q form painful neuromas. J Hancl Surg
[Br) 1981; 9(1):42-5 .
36. Dellon AL, tvlackinnon SE. Radial sensory nervc c11crapmen1. Arch
Nc:urol 1986; 43(8):833-5.
37. De Qucrvain F . Ucbcr cinc form von chronischer Tendov.igini1is.
Corrcsp Blan Schwcizcr Anee 1895: 25:389-94 .
38. Diack AW. Trommald J P. DeQuervain's disease: a frcguendy missed
diagnosis. \Xlcsr] Surg 1939; 47:629-33.
39. Dickson DO, Luckcy CA. Tcnosynoviris of che exrensor carpi uln;i-
ris tendon sheach. J Bone Joiur Surg Am 1948; 30:903-7 .
40. Di lley DF, Tonkin MA. Acure calcifi c rcndiniris in rhe hand and
wrisr. .J Hand Surg [Br] 1991; 16(2):2 l 5-6.
4 1. Drury BJ. "li:: ndovaginiris of cxrensor digiri quinti proprius. J Bont
Joim Surg Am 1955; 37:407.
42. Dums F. Uber rrommerlerlahumingen. Dcurschc Milit. Zt:icsch
l896; 25(10):145-55.
43. Edgcrron MT, Brand PW Rcsrnracion of abducrion and adduccion
ro rhe unsrable rhumb in median and ulnar paralysis. Plast Reconscr
Surg 1965; 36: l "i0-64.
518
Tendinopatios de lo memo y fo m11eca
44. Fedorczvck Jivl. Objecrive wrisc measurcmcnt / assessmcnt. Pro-
grams in hand and upper gu:mer rchabiliraiion. Philadclphia: Dre-
xel Uni,ersin; 2004 .
45. Fencon R. Srcnosing rcndov,1ginitis ac rhe radial sryloid invoh-ing an
accessory rendon sheadi. Bull Hosp Joinr Dis 1950; 11(1):90-5.
Finkelsrein H. Srenosing tendovaginiris ar rhe r.tdial sryloid process.
J Bonc Joinr Surg 19 30; 12(509):509-40.
47. Firron J. Shea FW. Goldic W. Lesions of die fkxor carpi radial is ren-
don and shcarh causing pain ar rhc wrisr. J 13one Joi nr Surg Br 1968;
50(2):3 59-63.
48. Fulcher SM, Kidl1aber TR, S.t(.'1"11 PJ. Uppcrexrrcmi ry rendiniris
and overuse in rhc arhlete. Clin Sports Mee! 199-8; 17(3):
43.3-48.
49. Furarni :!toman M. fatt:nsor c:t rpi ul naris syndrome. Findings in
43 paricms. Acta Orrhop Scand 1995: 66(6):538-9 .
50. Gandce RW. Harrison RB, Dee PM. Pcrirendinicis calcarea of fle-
xoc carp ulnaris. AJ R /\111 J Rocncgenol 1979; l 33(6): 1 139-41.
51 . Carsrcn E Srcnosis of rhc extensor carpi ulnaris rcndon shcach. Ac-
ca Chir Scand 1951; 101(1):85-90 .
52. Gaz:1ri,111 A. Foucher C. [Tendiniris of che palmaris longus musclc.
Apropos of 24 cascsJ. i\nn Ch ir Main Mcmb Super 1992; 11 ( 1):14-
8.
53. Ciovagnorio E Andreoli C. De Cicco ML. Ulrr:isonographic cv;i-
luacion of De Quc.:rvain diseasc. J Ulrrasound Med 1997;
I 6(l0):685-9.
51_ Glajchen N, Schwc::iw:r M. MRf rearures in De Qucrvai11's tc-
nosynovilis of rhc wrist. Skelecal Radio! 1996; 25( l ):63-5 .
5 5. Grundbcrg AB, Rc::agan OS. Pathologic anaromy of rhc foreann: in-
rmc:crion syndrome. J Ifand Surg f Ami 1985; 10(2):299-302.
56. H:inly M. Woodall \'/. Tlic::rapc:: urc cfeccs of hear. cok!, and srrerch
on co11 11cccive rissuc. ) l land Ther 1998; l 1(2):148-56 .
57. H:m DA, Archambault JM. Ky<ld A. Reno C. Frank CB. Herzog
\V Ccnder and neurogeni c variables in rcndon biology and re-
perirrve mocion disorders. Cln Orrhop Relar Res 1998; (351):
44-56 .
58. Harvey FJ. H:m'ey PM. Horslcy MW. De Qucrvain's dsease: sur-
. gical or nonsurgie<1 l rrt'.armcnr. J Hand Surg [ArnJ 1990; 15( 1 ):
83-7 .
519
TENDN: valoracin y tra!Omienro en fisioterapia
59. Hayashi H, l<ojima 1: Fukumom K. The fourth-comparum:nr S)'n-
drome: its anaromical basis and clinical cases. Handchir Mikrochir
Piase Ch ir 1999; 31 ( 1):G1 -5.
60. Hochberg FH, Lcffcrr RD, Heller MD, Merriman L. l-bnd diffi-
culries among musicians. JAMA 1983; 249(14): 1869-72.
61. Hoopcr G, McMasccr MJ. Srenosing renovaginiris affecring rhe tcn-
don of cxrensor digiri mini mi :u che wrisr. Hand 1979; 11 (3):299-
301.
62. Hunrer JM. Sraged flexor rendon rcconstrucon. J Hand Surg [Am]
1983; 8(5 Pr 2):789-93.
63. Idler RS, Srrickhnd JW, Creighron JJ J r. Inrersccrion syndromc. l n-
di ana Med 1990; 83(9):658-9.
64. Jmacda T, An I<N, Cooney \XfP. Funcrional anacomy :rnd biome-
chanics of rhc rhumb. Hand Cl in 1992; 8(1) :9- 15.
65. Jackson \XIT, Viegas SF, Coon TM, Sri mpson KD, Frogameni l\D,
Simpson J M. J\ narnmical va riacions in che ftrsr extensor comparr-
rnent of rhc wrist. A cli nical and anaromical study . .J Bone JoiuL Surg
Arn L 986; 68(6):923-6.
66. Johnson CA. Ocurren ce of rhe Qucrvain 's disease in postpartum wo-
men. J fom l'rac.:1 l 991; 32:325-7.
67. Johnson RK. Sofr-rissue injuries of the Corearm and hand. Clin
Sporcs Mcd 1986; 5(4):701-7.
68. Joncs BV. An anomalous exrensor indicis muscle. J Bone Joinr Surg
Br 1959; 41 :763-5.
69. Jozsa L. Kannus P. Human rendons: Anacomy, physiology. ami pal-
hology. Cha111 paign: 1 fornan Kincrics; l 997.
70. Jurado Bueno A, Medina Porqueres T. Manual de pruebas diagns-
ricas. Barcdona: Paidorribo; 2002.
71. K:1pandji A l. ;\ rricular. Tomo L Miembro superior. M:.t-
dricl: Pan;nncricana; 1998.
72. Ka plan El3. E.mbryological developrnenr of the rendinous appar<1rus
of rhc fi ngers; rdarion w funcrion. J Bone Joinr Surg Am 1950;
32(A:4:):820-6.
73. Kiblcr WB. Shoul der rcb<1blirarion: principies and pranicc. Mc:d Sci
Sporrs berc 1998; .30(4 Suppl ):S40-50.
74. Kibler WB, l'rcss JM. Rehabilirarion of rhe elbow. In: Funcrional
Rch:tbil ir:uion ofSporrs :rnd Musculoskeleral Injuries. Gai thersburg,:
Aspen; 1998.
520
_ .._ ..,t.-i .
75. Klaiman MD. Shradcr JA, Oanoff JV. Hicks JE. Pescc \Xlj, Fer-
land J. Phonophoresis versus ulcrasound in rhc creacmenr of com-
mon musculoskdetal condirions. Mcd Sci Sporrs Exerc 1998;
30{9): 1349-55.
76. Kraushaar BS. Nirschl Tcndinosis of che dbow {rcnnis dbow).
Clinical foarurcs and flndinos of hisrolooical. immunohiswchemi-

cal, and eleccron microscopy swdics. J Bonc Joim Surg Am 1999;
81(2):259-78.
77. Kll(sumi K, Amadio PC. Zhao C. Zobirz i\ll:., A 11 KN. Gliding re-
sisrnnce uf che cxrensor pollicis brcvis cc.:11do 11 ancl abducwr pollicis
longus rcndon wirhin the firs r dors:1I comp:1n111cnc in rlxcd wrisr po-
sicions. J Orrhop Res 2005; 23(2):2/i:)-8.
78. Kursumi K. Amadio PC, Zh.10 C. Zobit z ME, T;1 11 aka T, An KN.
Finkclsrcn 's resr: a biomecha11 ic1I :111alysis . .J I h nd Surg [rn ] 2005;
30(1):130-5.
7') . La111.emt M. Foucher G. Entrapmcnr of che superficial branch of Lhe
radial nervc (\X'anenl>erg's syndromc). /\ rcporr of 52 cases. 1 nr Orr-
hop 1993; l 7():342-5.
80. l.aubin J. Jeannou J, c;oupille P. Tendi11opaLhies de la nuin er du
poigner . Re\ Rh1111misme 2001; 68(6):497-504.
81. l.eadbeccer \\
1
B. Cell-macrix response in 1c11dou injury. Clin Sporn
Med 1992; 11 {3):533-78.
82. Lec Me Naser-Shari S, Zdouf DS. Surgeon s and rhcr:ipisr' s ma-
nagemcnr of rcndonopathies in Lhe hand :rnd wrist. En: l lunrer JM,
t>.fackin EJ. Callahan AD ec JI. Rchabilita1ion or rhc h;md and up-
pcr c-xrremity. 5 ed. St. Louis: /'v[osby; 2002.
83. Le\\'is OJ. H;1rnshere RJ, Bucknill TM. Th<.: :in.Homr of rhe wrisr
joinr. J Anar 19/0; 106(Pr3):539-52.
X4. Lipscomb PR. Srenosing cenos)'noviris at thc r:rdial sryloid process
(De Qucrvair discase). Ann Surg 1951; 134(1):1 10-5.
85. Logan AJ, i'vlakwa na N, Mason G, Dias J. Acure hand :rnd wrisr
in juries in expericnced rock climbcrs. Br J Spnrrs Med 2004;
38(5) :545-8.
86. l..ouis DS. lncompbe rclcase o!' the dors:1I cornpamnent--a
diagnosric test. J Hand Surg [i\ m] 1987: 12( 1) :87-8.
87. ivkCuc FC, Hussamy OD. Gieck J l l. Ha nd and wrisr injuries. In:
Z:icha?.ewski JE. Magec D.J, Quillcn \XIS. Arhlccic injmies :rnd rc-
habil it:1rion. t>hibddphia: \VB Saundcrs Comp:rny: 1996.
521

TENDN: valoracin y tratamiento en (isro teropio
88. Minamikawa Y, Peimcr CA, Cox \XIL, Sherwin FS. De Quervain's
syndro1nc: surgical and an:nomical smdies of rhc ftbroosseous ca-
nal. Orrhopedics 1991; 14(5):545-9.
89. Moore ]S. De Quervain's renosynovilis. Stenosing tcnosynovicis or
che first dorsal comparcmcnc J Occup Environ Med 1997;
39( 10):990-1002.
90. Moycr H.A, Bush OC. Harrington Ttvl. Acure calcific rendinitis of
the hand and wrist: a repon of l 2 c;1ses and a review of rhc liccra
cure. J Rhcumnrol 1989; 16(2): i 98-202 .
91. Muckart RO. Scenosi ng rendovagin iris of abducrnr pollicis longus
and exccnsor polticis brcvis at che r;idial styloid (De Qucrvain's
disc:isc). Cli n Orrhnp 1964; 33:201-8 .
92. Nachi nolcar UG, l.\J1anokar KB. Srenosing rcnovaginiris nf extensor
carpi u naris: hrif repon. J Bonc]oinc Surg 13r 1988; 70(5):842.
93. Nevi ascr R.J , Wilson JN, Gardner MM. Abductor pollicis longL1S
cransfcr fo r replaccmcn[ of ftm dorsal inrcrosseous. J Hand Surg
[AmJ 1980; 5(1):53-7 .
94. Oscl!1"1H:in AL. Moskow L., Low D\XI. Soh:-rissue inj mics oF che" h:rnd
and wrisc in racgucc spom. Clin Spom [Vfcd 1988; 7(2):329-48.
95. Pamukosit S. l'erchkrua \'\', S1iens SA. lnterscccion srndromc in
Buriram Hospir,11: a 4-yr prospecrivc srudy. Am J Phys Med Rc-
habil 2001; 80(9):6 56-6 l.
96. Parcl MR, Moradia VJ, B:t-;sini L. Lci B. Exrensor indicis proprius
syndromt::: a case rt::pon. J Hand Surg [Arn] l 996; 21 (5):914-5.
97. P.merson OC. De Qucrvain's disease: sccnosing rcndovaginitis ;n
che r:idial sLyloid. N C.ngl J Med l 936; 21 l: lO l-2. _
98. Phaten GS. Scenosing renosyuovitis: rrigger finger and rriggc r
chumb, De Qucrvain 's dise:i.se, acure calcificarion in wrisc ami
hand. In: Flvnn JE, ed. Hand surgery. 3 ed. B::i lcimore: Will iams
& Wilkirn;; 1982.
99. Pi ligirn e;, Hcrbcrc R, Hcarns IV! , Dropkin J. Landsbcrgis I ~ Cha-
niack J\11. Cval ualio11 and rnanagcmenr of chronic work-rebred
muscul oskd cral disordcrs of che distal upper excremi ty. Am J lnd
Med 2000; 37(1 ):75-93 .
1 OO. Pync JI. Aclams 130. Hand rendon injuries in athlecics. Cli n ~ o r r s
Mcd l 992; 11 {4):833-50 .
101. Rat h S, Bhan S. Oxyrocin-induced renosynovi ris ami exrt:nsor di-
gitorum rendon rupturc. J Hand Surg [Arn] 1989; 14(5):847-9.
522
Tcndinopatlas de la mono y la mueca
102. Reed JV: Harcourt AK. Tenosynovicis: an induscrial disabilirv. Am
J Surg l 943; 62:392-6.
103. Recdcr CA, Pandeya NK. Excensor indicis proprius syndrome se-
condary w an anomalous extensor indicis proprius musde bellr J
Am Osrenparh Assoc 1991; 91 (3):251-3 .
104. Rerrig AC. Wrisr ::ind hand overuse syndromes. Clin Spom Med
2001; 20(3):591-611.
105. Renig .'\C. Arhlcric injuries of the wrisc and hand: pare I!: overu-
se injuries of che wrisc and traumaric injuries ro che hand. /\m J
Sports Mcd 2004; 32( 1):262-73.
106. Richie CA 3rcl, 13ri ner \YJW .Jr. Corricosternid injenion for rre:u-
cnent of De Quent in 's renosynoviris: a poolcd quantirn rive licern-
rure evaluarion. J Am Board F<tm Pracr 2003; 16(2): 102-6 .
107. Rrer MA, lnglis AE. The extensor in<licis proprius syndrome. J
13one Joim Surg Ant 1969; 5l(8) :1 64 5-8 .
108. Rockwcll WB, Butler PN, Byrne BA. Exrensor rcndon: anaromy,
injury, and rcconstrucrion. Piase Rcconstr Surg 2000; 106{7): 1592-
603.
109. Rndineau J. Les rendinices et tenosynovires du poignec. Rev Prac-
cicien 1991; 41 (26) :2699-706 .
110. Rohrbough JT, Kenneth Mudge M, Schilling RC. Overuse injuries
in che elire rock climber. Med Sci Sporrs facrc 2000; 32{8): 1369-
72 .
l 11. Rooks MD. Rockclimbing injmies. Sporrs Mcd 1997; 23(4):261-70 .
l 12. Rumball JS, Lebrum CM, Di Ciacca SR. Orlando K. Rowing in-
juries. Sports Med 2005; 35(6):537-55.
113. Sampson SP, Badalamence MA, l lursr LC, Scidman J. Parhobio-
logy of che human Al pulley in rrigger ftngcr. J Hand Surg lAm]
199 L; 16(4):714-21.
114. Schrnidr HM. Cl inical anacomy of the m. flexor carpi radial is ren-
den shcad1. Acra Morphol Neerl Scand 1987; 25( 1): l7-28 .
1 15. Schncd E. De Quervai n tcn()synoviris in pregnanc and poscparrum
worncn. Obsrct Gynecol 1986; 68:41!- 14.
1 16. Schneider CC. Srenosing fibrous tendovaginicis over radial sryloid
(dcQuervain). Surg Gynecol Obsrer 1928; 64:846-50 .
117. Schncider H, Gschnitzer F. [The so-called sryloidi ri s radi i, <1 ren-
doparhy of the br<ichioradial muscle.]. Z Orrhop lhre Grenzgcb
1955: 86(3):386-96 .
523
TENDN: vcrlorocin y cratomicmo en {lsio1erapia
l 18. Shca KG, She:i Ol:, Meals RJ\. J\.fanual dc:mands and conscquen-
cc:s of rock cl imbing. J 1 Iancl Surg [AmJ 1992; 17(2):200-5.
119. Soejim:i O. lida H, Nairo M. Flexor ctrpi radialis rendinicis cau-
sed by malunircd rrapezial ridge fracrurc in; profession;il basc:b.111
playcr. J Orrhop Sci 2002; 7( L): 151-3.
120. Spinner M, Kaplan ER. Exrensor carpi ulnaris. lls rel:uionship ro
che stabiliry of rhc.: disral radio-ulnar joinc. Clin Orrhop 1970:
68: 124-9.
121. Spi nner IV!, Olshansky K. The extensor indicis proprius svndrome.
A clinical rcsL Pl:isr Reconm Surg l973; 51(2):134-8.
122. SproA<in l3E. Cbcirnlgia parcsrhcric:i \V'anenberg's disease. Ncuro-
logy 1954; 4:857-62.
123. Stein A H. Vuiations of rhe re11dons of inserrion of che abducror
polli cii; longus and che c:xrensor pollicis hrevis. Anat Rl"c 195 1;
11 0(1):49-55.
124. Scern Pj. "fondiniris, ovc: rusc synclromes, and cendon injuries. Hand
Clin 1990; 6(3):467-76.
125. Talmik J. Pain on rhc ulnar sic.le of che wrisr. Hand Clin l 9tP;
3(1):5 L-68.
J 26. Thorson E, Sz:tbo RM. Common rendiniris problems in thc ha11d
and forearm. Orchop Clin Norrh Am 1992; 23(1):65-74.
127. Thurn J R. \Xl.111 washer's thumb. Ann lnrcrn Med 1983; 99(3):412-1.
128. Titriranond:1 P. Rcmpd D, Annstrong T, Bur.mero S. Hr;;cc of four
compucer keybo:irds in compucer uscrs wirh upper exrrc:mity mus-
culoskelc:c:tl disorders. 1'\m .J lnd Med 1999; 35(6):647-61.
129. Vcrclon ME. verusc syndromes of rhc h:md and Prim Ca-
n: 1996; 23(2):305-19.
130. \liegas SF. Triggcr rhumb of De Quenain's discasc. J Hancl Surg,
(Ami 1986; 11(2):235-7.
13 1. von SdHoed<:: r HP, Borre MJ. Anacomy and funcrional signific,rn
ce of rhe long cxrcnsors rn rhe fi ngen; and rhumb. Clin Onhop Re-
lar Res 2001; (383) :74-8.1.
132. Walsh AC. Miller GE. Pain abour ihe radial sryloid. Can l\fod As-
soc J 1952; 66( 1):36-8.
133. Weiss f\P. 1\kdman E, T1b::Habai
Tre:rnncnc of De
diseast' . .J H;rnd Surg [Ami 1994; 19(4):595-8.
134. Wiu J. Pcss G, Gdberman RH. Treanm:nr of De Qucrl'ai n ce-
nosyncwiris. \ prc)spc:crivc srucly of rhe resuJcs of injecttOll or Sl !;"
524
Tcndinopatias de lo rnouo y la mueco
roids :md immobiliz.:nion in a spli nr. J 13onc Joinr Surg Am 1991;
73(2):219-22.
135. \'\/alfe S\Xf. Tcnosynovi ris. In: Green DP. Hotchkiss RN, Pederson
\Y/C. Green's Opcrarive Hand Surgery. Ncw York: Churchill Li -
vingsrone; 1999.
136. \Xfood CF. Scenosing rendovag;niris a1 1he radial sryloid process.
SourhSurgeon 1941; 10:105-10.
137. Woo<l MB, Dobyns JH. Spons-rdiitcd exlraarricular wrisl syndro-
mes. Clin Onhop 1986; (202):93- 102. .
138. Wood MB, Linscheid RL. Abduclor pollicis longu<> bursi ris. Clin
Orrhop 1973; 93:293-6.
525

. ,

Modificadores
farmacolgicos
de la inflamacin
Modificadores farmacolgicos dt lo m(/amocin
INTRODUCCIN
El proceso inflamarorio se puede alrerar, o rrarar de alrerar, a
rravs de agenres fsicos como la dcc1 ron:rapia, el masaje o la ci-
nesirerapia, e igualmente mediante el empleo de frmacos. Los
preparados farmacolgicos acn't:in como corrafuegos en alglin lu-
gar del proceso inflamatorio, inhib'icndo de esra manera b res-
pucsra inflamawria. Las drogas ms utili7 ..adas para conrrolar la in-
flamacin son aqullas cuya princip:d accin es, obviamenrc,
anriinflamaroria. En su composicin se e1Kucmran diversas mol-
culas que perrniren su actuaci n a disrinws ni\'clcs de la cascada
i11fl:imaroria.
ANTUNFLAMATORIOS
Reaccin antiinflamatoria
El primer evcmo gue tiene lug.u rras b lesin es la rc:Kcion in-
flamaroria, la cual comienza en los primc.:ros momcnros rras la le-
sin, incluso mienrras conrima el sangrado de! rejido li.:sionado.
La inflamacin ocurre en el lugar de l.t bin e inmcdiaramcnte el
sujl'.ro riene noticias de ella y. prnbabltmenn:, de un;i :.ensacin do-
lorosa que la acompaa (ver c1p. 3) .
E'>ros primeros sucesos liheran en cascada una serie de- susranci;1s
que configuran el proceso inflanurorio. El rejido lcsio11;1do libera ci-
do a1-.1qudnico desde b pared celular. E!>n.: compuesto, a lravs <le
procesos cnzimricos, -especialmente la accin de la ciclooxigenasa
(COX)- se desdobla en prosraghndi nas, cromboxano y prosr:lcicli-
nas. Estas susrancias son mediadores dt> la respuesta i nfhmarori;i.
El pri ncipal objerivo del tra r:1111ienro fonn:icolgico es conrro-
br ti dolor, el edema y la inflamacin. Para ell o se pueden emplear
disrimas drogas, entre las cuales rienen cspeci:i l relc:vancia los an-
rinflarnatorios no es1eroideos (AlN E) y los con icosrcroidcs. Even-
rualrncrne han sido empicadas drogas con poder an Liflbri nol rico,
529

TE.NDN: valoracin y tro1amien10 en fisioterapia
enrrc las que se cncucmra la aprorinina, en virrud de su capaci-
dad para normalizar los niveles de meraloproreasa -anormalmen-
te elevados en rcndinopacas crnicas- e inhibir la colagenasa y b
proteasa -derivado del pulmn bovino que inhibe enzimas pto-
reolcicos inflamarorios como la uipsina, la quimmripsina, la plas-
mina, el activador del pbsmingeno o la kalicrena- , con resulta-
dos clnicos no despreciables'',- ,s Derivados del xido ntrico como
el rrini lr:Ho de gli cerol, capaz de estimular la sntesis de colge-
no por los ftbroblasms, han dcr.nostrado una evidencia clnica no-
table en trminos de dolor, fuerza tensil r.endinosa v funcionali-
dad en tendinopat as epicondle.1
4
" y La
inyeccin de sustancias esderosames c:n wnas de neovasculariza-
cin en crnicas ha ofrecido igualmente result:tdos
.
QU SON LOS AINE?
De forma general, se puede decir que los AlN E son compues-
LOS :rntiinflamarorios. analgsicos y anripirricos. En medicina de-
porciva se usan para conrrolar el dolor, para disminuir el edema y
como agt:nrcs anriinlbmarorios. Y precisamence es este punro el
primero que ha de :1nali7-me. Para algunos aurores el proceso in-
flamacorio es beneficioso para la formacin de la cicarriz
61
y por lo
tanto es preeiso hasta qu ptmro es convenicncc supri-
mirlo. E.s normal que los Al NE conformen el rraramiento de elec-
cin para numerosos deporristas, si tenemos en cuenra que el prin-
cipal objerivo ele su rrara111ien10 v3. a ser el rpido retorno a la
actividad deportiva, Fl que esrm frmacos proporcionan un buen
control del dolor y del edema, permitiendo la movilizacin precoz
del
Por 01 ro lado, reciemes estudios sobre el tratamiento con AfNE
concluyen que ::. u accin no compromere el proceso bsico de re-
creneracin de las miofibrillas musculares eras la lesin"' "'
61
, as-

pecto que ha sido objero de concroversia en los !timos tiempos,
y<i que hasrn el mornenro se pensaba lo conrrario' . f\n en la ac-
530
Modificadores farmacolgicos de lo inflamacin
cualidad se pueden encontrar algunas investigaciones que indican
haber observado un retardo en la regeneracin muscular3
5 57
, pero
ha sido comprobado que dichos compuescos no tienen efecros se-
cundarios sobre la funci n de los fibroblasros -lo que modera la
preocupacin existente en cuanto .il retraso de la cicauizacin de
la herida-, aunque no ha sido dtmostrado que :iccleren la curacin
de b lesin
1
De hecho, y aunque pacientes Lra1:1c.los con AJNE res-
ponden muy bien al tratamiento, si recurrimos :1 numerosos art-
culos hallados en la bibliografa a em: respec10 se puede conscac;l!'
que las diferencias entre estos y los de los grupos place-
bo - con las mismas caracterstic:1s- rcsulr:1n 110 ser significativas,
es decir, que en rodos los casos son pcque1'1:1s o i nexiscences
1 2
.
Podemos encontrar diferentes esrudios, como, por ejemplo, el
realizado por Michel Dupom et tl. en el que se presen tan G7 pa-
ciemes con esguince de tobillo en fase aguda distri buidos en dos
grupos: un grupo control y otro grupo tratado con 600 rng de ibu-
profeno, 4 veces al da. Se valoraron los resulrados medidos de for-
ma subjetiva y de forma objetiv:i. A.l realizar la evaluacin subjeti-
va del dolor por el propio pacicnre, no se hallaron diferencias entre
ambos grupos. En cu:rnto a la evaluacin objetiva, b palpacin de
los ligamentos en el grupo tratado con ibuprofcno result menos
sensible, aunque las diferencias no eran estadsticamente significa-
tivas. En el da 8 del estudio, los pacientes de dicho grupo refer-
an menos sensibilidad al dolor, aunque s eran sensibles al movi-
miento pasivo, lo que hace pensar en una mejora p:ircial
21
. En orra
investigacin por Mcl .acchie eL al. en la que se esrudia-
ron 144 pacientes con esguince de robill o (grado f y If) erar.idos
dentro de las 72 h con ibuprofono (600 rng, 4 veces/da
o 1200 mg, 2 veces/da) o con placebo, !>e observ que en el da 7
del rraramienro los pacienres rrarados con ibuprof-eno prescntabafl
escads[icamenre menor sensibilidad )'consigui eron un rn.ayor ni-
vel de emre11amiemo. Sin embargo, no hubo esrn.dsti-
cas enrre ambos grupos en lo rcfcrcnre ;11 movimienro muscular, la
gravedad de la lesin y la valoracin de los progresos por p<me de
los invescigadores
57
. En general, si bl'en es cierro que al observar los
parmerros analizados - dolor, edema, rango de movimiento ... - en
531
TENDN: valoracin y uaramienco en {i si oeropio
los csrudios que se pueden encontrar en la bibliografa, las dife-
rencias existenres cmre grupos tratados con esre ri po de frmaco y
los grupos placebo favorecen a los paciemes que siguieron el trn-
ramielllo con AINE. rambin es cieno que dichas diferencias no
son clar.amenre significativas'

MECANISMO DE ACCIN DE LOS AINE
Algunos aurores han defendido la necesidad de produccin lo-
cal de prosraglandinas para el normal. inicio y desarrollo del pro-
ceso inflamawrio, ya que hoy en da parece clarame11 w clemosm1-
do el po[encial proi nflamatorio de las rnismas
58
.
Los AINE interfieren la conversin del cido araquidnico en
proscaglandinas. medianre b inhibicin de la enzima responsable
de este: proceso. la COX, aunque no slo poseen CS[e efecco, sino
que ra mbin alteran la respuesrn linfociraria, inhiben la liberacin
de cnzin1as lisosomi;1 lcs, disminuyen la migracin de los granulo-
ciros y rnonocicos y su fagocirosis, adems de arras funciones (fig.
l 5- l)
1
>i; _ La COX-l caraliza la produccin de proscaglandinas
que protegen la mucosa gsrrica y ayuda en la agregacin plaque-
taria. L1 COX-2 es catalizadora en el proceso de conversin del
cido araquidnico en proscaglandinas inflamarorias, las cuales de-
sarrollan rres funciones biolgicas: acclian sobre los receptores de
la piel, devan la tempera cura corporal a travs del hipotlamo)' rc-
cl ur:rn clulas inlamarorias".
Todos los Al NE son cidos orgnicos dbiles con bajo pKJ\,
-cnrre .3 )' 5-, por lo cual niveles bajos de pH faci liran su concen-
tracin en el rcj ido inflamada
1
'. Esco afecta a la discribucin ho-
mognea de la droga en los rejidos, acurnul<ndose en reas de gran
acidez, como son las aniculaciones inAarnadas, el escmago y la
mdula renal
1

Los Al NE son solubles en grasas, lo cual hace posible d paso a
rravs de la membrana celular. Dependiendo de cada susranci<J
-rmul<l molecul ar-, ri cncn una presencia en sangre desigual, va-
ri ando su ra ri o de rransformacin y merabolismo. Su nall!de1.a
532
fnhibidores
- Aspirina
1-AINE {no COX-2)
Modr(lcodores farmacolgicos de la rn(lomocin
Lesin tisular
Fosfolipidos
G
l eucocrienos
cido araquidnico 1----1>
oncoconstriccin
COX-1
(constirucicnal)
COX-2
(inducible)
// Inductores J
- Ciroquinas
- Facrnres de
crecimienrn _ _
lnhibidores
--- -COX-2 J.

- AINE (no COX-2)
Prostaglandinas citoprotectoras
- Protegen la mucosa gstrica
r
Prostaglandinas infl amatorias
Reclutan clulas inflamatorias
- Contribuyen a la agregacin plaGueraria Sensibilizan receptores curneos de
dolor
- Regulan control hipoca!mico de la T-
FIGURA 15- 1. Esquema de las vas bioqumicos que suceden en el proceso
inflamatoria y su bloqueo par frmacos antiinflomatorios esteroideos y no
esteroideos. En esre olgommo se puede observar la formacin de los pros1aglandi-
nas a travs de los dos enzimas ciclooxigenasa (COX-1 y COX-2).
catabl ica los hace parricuhrnncrn<.: en lesiones de par;es
blandas -msculo, ligamenro, rcndon y fascia-- siendo su accin
l1l<lS rcsrri ngida en el tcj ido n eu ral ,-.
En generaJ, se puede h_a blar de mejores resuk1dos por la admi-
n isrracin ele Al NE en los agudos y de po res res u 1 ta dos
1
, . 1 J . . '1 11
en os procesos cronicos, aunque 110 t L' manera ue 1n 1m a - .
533

TENDN: valoracin y uatamiento en {isio1erapia
TABLA / 5-1. Antiinflomotorios ms usuales. Tomado de: C;itlogo de Especia-
lidades Farmacuticas: Madrid: Consejo General de Colegios Oficiales de Far-
macuticos; 2002.
GRUPO QUMICO
SALICILATOS
cido acetil-saliclico
PIRAZOLONAS
Fenilbuwzona
Feprazona
DERIVADOS
INDOLACTICOS
Acetamicina;
/11dometacina; Tolmetin
DERIVADOS
ARILACTICOS
Aceclofenaco
Diclo(enaco;
Nabumetona
DERIVADOS ARIL-
PROPINICOS
lbuprofeno; lbuproxam
Ketopro(eno
OXICAMASY
ANLOGOS
Piroxicam
Te11oxicam
COXIS (inhibidores
selectivos de la
COX-2)
Ce/ecoxib; Ro(ecaxib
COMENTARIOS
El cido acetil-salicilico sigue siendo de los AINE mas Utiliz.ados por su
relacin eficacia/coste. Para obtener eficacia ptima se han de
administrar dosis elevadas. lo que ocasiona importantes efectos
secundarios.
Quiz sean de los antiinlamatorios ms potentes, pero con
importantes efeccos secundarios. Las pirazolonas deben ser
consideradas como medicamenws de ltimo r.ecurso.
La indornecacina sigue siendo de los antii nlamatorios ms eficaces,
pero con elevada incidencia gamica y sobre el SNC.
Qumicameme muy parecidos al grupo anterior. Entre ellos se
encuencra el diclofenaco, que quizs sea el AINE mas empleado .
La nabumecona, tras ser absorbido a nivel intestinal, se transforma
en un mecabolito muy parecido al naproxeno.
Generalmente son menos potentes y. por ello, son mejor colerados. El
ibuprofeno tiene un reconocido historial de seguridad. El naproxeno
es ms pocente y se encuentra en un lugar medio en cuanto a
mlerancia. debido a su adminiscracin cada 12 horas.
El piroxicam tiene una semivida muy larga, lo que permite
administrarlo en dosis nica diaria; ello lo ha convertido en uno de los
antiinllamarnrios ms urilizados, pero no de los mejor tolerados. El
tcnoxicam posee una semivida an ms larga. pero es dudoso que
esto suponga alguna vemaja, ya que los efectos secundarios duran mas
tiempo.
Actividad anciinlamatoria similar a los AINE convencionales. Su mayor
aponacin est en la seguridad, ya que no producen grandes
crascornos digestivos. alrededor de un 30% menos que los AINE
convencionales.
534
Modificadores farmacolgicos de lo in/lamocin
Los problemas escomacales y gasrroduo<lcnales son potenciales
efecms secundarios y, en el caso de que sucedan, debe interrum-
pirse ia :i.dminisrracin del medicamcnro .
Exisren gran nmero de molculas en el mercado que poseen
capacidad amiinlamamria, siendo la m;is anrigua la propia aspiri-
na. Lis grandes dosis necesarias para su efecrividad -alrededor de
650 mg/4 romas al da- y sus efcccos colarerales desaconsejan w-
ralmenre su usoi:>. Los AfNE ms comunes prescnran en su com-
posicin ibuprofcno o nap_roxeno, aunque existen muchas ocras
molculas .
PROBLEMAS DERIVADOS DE LA
ADMINISTRACIN DE LOS AINE
En creneral los AlNE son drogas de mnimos efecros colatera-
::. ...,
les. Los m<is comunes son los que aFecran al rrncm gastroinrescinal,
1 d
. . 1 ' 1 1 ' 1 "'l 61
como a 1speps1a, as u ceras o as nauseas .
En el mercado se pueden encomrar disrin1<1s presencaciones.
Emre ellas podemos destacar los suposirorios, que en algo elimi-
nan, pero no reducen por complero. los efeccos colarcralcs.
f mportame es conocer las inrcracciones con orros frmacos, ya
que poseen el potencial de desplazar arras drogas. Aunque nor-
malmente esca propiedad no se considera clnicameme significari-
va, ha derenerse especial cuidado cuando al mismo ricmpo se ad-
rniniscran anricoagulames. metotrexarn y fenirona
1

APLICACIONES TERAPUTICAS
Los AINE son habicualmence frmacos de eleccin tras la le-
sin, pese a que diversos all(ores cuescionan el apone de escas dro-
gas a la mejora de la clnica y al tns promo rerorno deporcivo.
Los csmdios de Andcrsen y Gocczsche compar:indo los efectos
de la aspirina con los del naproxeno sobre 79 pacientes con lesio-
nes de menos de L4 das de evolucin. es decir, que puedan con-
535
TENDN: valoracin y uotomiento en {isioterop10
siderarse en fose aguda, encomraron que ambas drogas mejoraron
los ni veles de dolor, aunque sin diferencias significariv::is entre una
y otras.
Bahamonde y recluraron 93 pacientes con esguince de
robillo, comenzando el rracamicnro dentro de las primeras 24 h tras
la lesin. Se compararon los cfecros del piroxicam (20 mg/dfa) )'
los del diclofcnaco (50 mg tres veces/da) con un placebo durancc
siete e.l as. Se condu)' que, rras dos das, el diclofenaco disminu-
y ms el dolor -en reposo y durante la marcha- que el piroxicc1111
y el placebo, p<.:ro no redujo la tumefaccin de forma estadsti ca-
mente signific,1riva - la necesidad de medicacin de resc:ue tam-
bin fue menor en el gmpo del diclofenaco- . Al fin;il del 1 rarn-
rnienro no haba difnencias estadsticas ei1tre los tres grupos en
cuanm al dolor - reposo y movimienco- , uso de medicacin de res-
cate o valoracin global de los invesgadores
10
.
Sancilli et rzl. eligieron 30 deponiscas profesionales con diversas
lesiones de parres blandas r los disrribuyeron en [res grupos: a lino
de ellos se les ad111i11isrr piroxic.1111 (20 rng/d<t), a orros ibupro-
feno a dosis muy bajas (900 mg/da), y a los terceros un placebo.
A pesar de qu<.: los tres grupos demostraron una excelente mejora,
los paciences rrarados con piroxicam presemaron mejores resulca-
dos -menos dolor cspondnco e inducido y menos impotencia fun-
cional- que los otros dos grupos, lo cual no es de excra:ir, dad:is
las dosis tan bajas de ibuprofenow.
Thorling et rzl. estudiaron os efectos de un gel de naproxeno al
10% con un gel placebo sobre 120 paciemes con lesiones agudas
-menos de 48 h- de parres blandas. En cuanro a la si ntom:uolo-
ga, 1a desapareci en ambos grupos de form;1 similar, aunque d
grupo rratado con naproxeno mejor 1ms rpidamente. En la c.;va-
luacin por Jos propios p<iciemes se favoreca de forma
escadsci ca ai grupo naproxeno, aunque en las evaluaciones mdi-
cas globales no s<.: cnconuaron estadsticamente signi-
Sin embargo, R11ssell realiz un esrndio a doble ciego
con 200 pacienccs de diversas patologas agudas de rej idos blan-
dos. Emple pi roxicam en gel al 0,5% y un placebo. 1 movilidad,
la capacidad funcional. la reduccin del dolor y, en general. la re-
536
Modi(icodores (ormocolgicos de lo in(lon1ocin
cuperacin de los pacientes rrat:'lclos con el -nnaco fueron esta-
dsricameme superiores que el placebo
1
! .
Tradicionalmente se han empleado los AINE de manera in-
discriminada, hecho que ha empobrecido exrraordin::iriamenrc los
resulrados obrenidos con dicho uatamiento, tal vez porque las pa-
rologas rraradas no poseen un componenre inflamarorio que jus-
rif!que la administracin de esle 1 ipo de drogas. Si esro es as, por
qu se siguen dispensando tal cantidad de Al NE? la respuesta es,
bien por desconocirnienm, o bien debido al largo brazo de las mul-
rinacionales de la ii1dusuia !'rnacutica.
El ya mencionado trabajo de AJfredson c't al., cirndo en el cap-
ndo 8, sobre pacienres afectos de rendinopara de Aquiles y un gru-
po control <l los que se le implanca un catter en el rendn, no en-
cuemr:i significarivas diferencias en los niveles de prostaglandinas
en ambos grupos, pero s ;1 ltos niveles de glutamaro en sujcros con
rcndinopara-; . Porcnte neurorransmisor, el gl uramaro parece ser el
responsable dd mecanismo doloroso, pero en absoluro de b infla-
macin, como ha sido demostrado pom:riormenrc en rendinopa-
ras de diversa
5

De rodo ello, conclui mos que los AINE tienen su mayor efec-
rivid,1d en L1 fase aguda de la lesin, en las dosis narur:iles, si bien
dehen emplear.se durante el menor riempo posible y restringir de
manera progresiva su aplicacin Jurancc la fase proliferariv:i, para
interferi r lo menos posible en el cfccro beneficioso de la inflama-
cin rarda. El mecanismo por el cual esro.s farmacos accan en las
rendinoparfas sigue siendo desconocido. La esc1sa evidencia al res-
pecro rampoco secund;1 su empleo c:n cst:i parolog:{' .
CORTRCOSTEROIDES
Son horrn.onas corricosuprarrenalcs derivad;1s de la hormona
corrisol que pueden ser creadas arrifici:1lmence y cuya accin me-
jora considerablemente el pronsrico de los daos inl;11narorios
(rabL1 15-2). Se dividen en glucocorticoir.les, que regulan el met;1-
bolismo hid rocarbonado y poseen un potente etecm :111riinflama-
537

TENDN: volorocin y iraamienio en (isio(erapia
corio e inmunosupresor, y mineralocorticoides, reguladores del me-
Labolismo de la sal.
Los csreroidcs anabolizanres son derivados sinrricos de la ces-
rosrerona. Los agcnres anaboliz.1nres mejoran el equilibrio nitro-
genado slo cuando hay un consumo suficience de caloras y pro-
Lenas. Qumicamente se dividen en dos grupos: los derivados del
alfa alquilo y los no derivados. Los primeros poseen un urupo al-
quilo en el carbono 17 )' [os segundos presentan un gru;o mecilo
ausenre en el carhono 19. El mecanismo de accin de los cor-
cicosreroides es poco conocido y bastan re complejo. Los esreroides
e.srimulan la s1uesis de protenas; carnbin determinan un balan-
ce de nitrgeno posirivo, lo cual resulta en el crecimienro de todos
los rganos, no slo de los msculos
27
55
.
Los conicostcroides poseen car:ictersricas muy distimas a bs
enunciad:1s en los AINE. Constituyen el ms potente amii nfla-
marorio disponible en el mercado, con alta capacidad para anular
la respuesta inflamaroria; dado que esta respuesta es necesaria pa-
TABLA 15-2. Actividad biolgica de los glucocorticoides ms usados. Toma-
do de: Behrens T. Goodwin JS. Corticosteroids. En: Leadbetter WB. Buckwalter JA.
Gordon SI. SporlS-induced inflammacion. Park Ridge:AAOS; 1990 .
Glucocorticoidc Vida medio en Potencio relativo Dosis oprox.
sinttico plasma (minutos) G/ucocorticoide Mineralocorticoide (miligramos)
Cortisol 80-120 1.0 1.0 20
Cortisona 80-120 0.8 0.8 25
Prednisona 200-21 o 3.5-4.0 0.8 5
Prednisolona 120-300 4.0 0.8 5
Triamcinolona 180-240 5.0 o 4
Dexametasona 150-270 30-150 o 0.75
538
..
Modificadores farmacolgicos de lo in(Jomoci11
r:i iniciar el ciclo de inflamacin y rcpar:icin, su supresin signi-
fica un retardo en la reparacin risular. Por ello, son muchos los
detraccores de su empleo en las lesiones agud:is
11
I!
19

MECANI SMO DE ACCIN
Los conicoides son los m:is porcmcs anriinfbmamrios inespe-
cficos que existen. Acran sobre la rt'gubcin de la rranscripcin
genrica, suprimiendo direc1amcnte la accin de las clulas impli-
cadas en la respuesta infh1n:1roria y, por talllo, disminuyendo los
cuatro signos tpicos de la Escos medicamenrns ac-
tan muy pronw en la c:1sc1d:1 inflamarori a, bloquea ndo la li be-
racin de ;cido araquidnico - precursor de las prosraglandi nas- y
previ niendo la fagocirosis y b li beracin ele enzi mas lisosomiales
47
.
Concrerarneme, se incorporan al ciclo anti inflamarorio entre la ro-
mra de la membrana fosfolipdica y l.1 produccin de :kido ara-
quidnico. En csrc punto actlian inhibiendo la

51

Todos los antiinflamacorios no c.:srcroidcos rienen su punto de ac-
cin sobre la prosrnglandinas, de aqu la singularidad de los cor-
ricosrcroides, pues actan en el paso amcrior, suprimiendo el po-
rencial de inflamacin.
Juscamemc por su poder de anticipacin inflamacoria se en-
cuenrran encrc los agenrcs anriinlamarorios ms efectivos quepo-
demos encontrar, aunque presentan serios efec1os secundarios en
numerosos sistemas biolgicos difcrcnrcs, lo que obliga a su uso
juicioso y crrico
31
Precisamente por ello han sido objeto de gran
controversia en los ltin1os tiempos, pudiendo cnconrrar en la bi-
bliograFa <lllrores que defienden su uso roralmen re, al igual que
existen orros que lo condenan por co111ple1n.
Efectos sobre e l t endn
Los esreroides acrivan d mernbolismo cel ular en el rendn. Las
lisozimas exffacelulares se hacen prese11rc:s e inducen cambios de-
539
TE.NDN: valoracin y uatamicrllo en fisioterapia
gener;irivos en la fina esrrucrura de la unin mio(endinosa. Oc
igual manera, los corricosreroides afectan a la proliferacin de fi-
brillas de colgenoH. Duramc la primera semana de rratamienco
aumenrn la acumulacin de colgeno cxtracclular, lo cual puede ser
el resulrado de la a<lapracin del (endn al :wmenro de la fuerza
muscular resulranrc del rracamiemo con esteroides. Alrededor de
la dcima semana de traramicnw, el volumen de fibrillas dismi-
nuye y. por ende, la resistencia del rendn
12 38 59

Los conicosreroides alcanzan cocas de xiw elevadas en el cam-
po de las rendinoparas crnicas, debido al enorme y rpido des-
censo del dolor que proporcionan
6 1128 35
. El mecanismo exacto por
el que esro sucede no csd rntalmeme claro, pero ya se ba mc11cio-
nado que acran muy pronto en la cascach antiinlarnaroria blo-
queando la li beracin de cido araquidnico, el cual es precursor
de las prosraglandinas
12
Otros amores han postulado Lma hipo-

ttica aire racin de la composicin qumica de la rnarriz -nivel de
pH-i.1_
Para Paavola et t1. las infil(raciones locales ofrecen buenos re-
sul rados a corto plazo en casos subagudos o recalcirranres que no
responden a Lernpia conservadora convencional.f.l _ Sin embargo, los
hallazgos son conrradicrorios y Maffulli describe un efccro debili-
ranre sobre el mernbolismo del (cndn-x; que podra llevar a b rnp-
'<, sin olvidar b resputsra dolorosa temporal eras la admi-
nisrracinw. Kenncdy y \Xlillis, por su parte, hallaron un cese del
metabolismo colgeno por espacio de G semanas eras la infiltracin
de corricoides alrededor del rendn-'. La ausencia de estu<lios que
detall en las indicaciones y el modo y el nmero de veces que se de-
be ll evar a cabo csr;i rcnica es manifiesta y el respaldo ciendflco
para el empico de la misma escaso.
Efectos sobre la a rticulacin
A nivel articular los cambios debidos a las infilrraciones de cor-
ticosreroidcs se producen en el lquido sinovial. La principal coi1-
secuencia es d incrcmenro de la concemracin de cido hialur-
5'10
Modi(icadorcs farmacolgicos cle lo 111(lomocin
Tambin se ha observado disminucin del canlago articu-
lar, sobre todo anre altas dosis de medicacin
3
' -'
1
>''.
VAS DE ADMINISTRACIN
La adminis(racin de conicosreroidcs se efeCLa por va oral,
por medio de inyecciones o a rravs de la piel, medianrc la ionro-
foresis.
l. Corticoides orales, gue rara se urilizan c:n medicina depor-
tiva, y:t que requieren un ri empo de adminisrracn muy pro-
longado.
TABLA 15-3. Declogo sobre el uso de inyecciones de corticosteroides en
tendinopotas.
l. Usar slo en lesiones crnicas
2. Emplear cuando han fracasado otras medidas conservadoras (fisioterapia)
3. Utilizar agujas de calibre fino
4. Conocimiemo anatmico preciso de la zona a infiltrar
S. Desinfeccin exhaustiva de la zona a pinchar
b. Diluir en anestsico local
7. No puncionar nunca el cuerpo del tendn
8. No infihrar ms de tres veces consecutivas
9. Dejar transcuri-ir al menos una semana entre inyecciones
1 O. No continuar el tratamiento si no se observa ningn cambio
54 1

TENDN: valoracin y uacamiento en fisioterapia
2. luyecciones focales. Con ello se consigue la mxima concencra-
cin de agenres anriinlamarorios en el lugar de la lesin y mi-
nimiza los efecros colarerales debidos a la adminimacin sist-
mica. Junro a sus po[emes efccms anriinflamatorios debe
mencionarse su capacidad para inhibir la sncesis de colgeno y,
con ello, la cicatrizacin risular";
51
El rpido mejoramienco de
los smomas redunda en sobreuso de los tejidos lesionados y, por
canto, aurncnra la lesin. Para inycccar corcicoides se han de res-
petar cienos facmres (rabias 15-3 y 15-4) .
3. lontojoresis o cr;rnsforcncia de iones, urlliza corrieme conrinua
:i bajo amperajec introduce iones acr\'OS a travs de la piel. Un
ensayo doble ciego en el rrararnienro de b fasciris plantar ha ob-
renido buenos resuli:ados con clexaniecasona al .4 ad-
ministracin. sin embargo, 110 ha podido ser justificada en la
epicondilalgi:i larcral
1
'1.
EVIDENCIA CLNICA EN DISTINTAS
PATOLOGAS
Epicondilalgias
Existen mlripks estudios sobre del codo Je tenis a
b inyeccin <le cortisotia"in .,i; '
2
. El codo de no es un proce-
so inflarnacorio, sino una degeneracin mucoi<le y un proceso vas-
cular dcgenerarivo '
1
En 1111 ensayo mulcicnrrico randomizaclo y
controlado, el 92% de los paciemes que fi.tcron infilcraclos encon-
tr una lllcjora signiflcariva, mcncras que en un segundo grupo
Lrattdo con naproxeno dich<1 mejora ocurri en el 57% de los pa-
cientes, fren re al 50% del grupo placebo. Al cabo ele un ar1o no
hubo difcrcnc<ls significuivas erme los rres grupos'i.:. En el estu-
dio de Smidr et al. la in fi ltracin obruvo mejores resulrados a cor-
to plazo que la fisioterapia a base de u!uasonidos, friccin trans-
versa pro Funda )' p rogr:una de cjercios, hecho que se i nvi rri en
el an;lisis a brgo phv.0'
1
. En orro estudio compararivo en el que
542
, .
1"1odi{rcodore5 (ormocolgicos de la innamocin
TABLA 15-4. Precauciones en el empleo de corticosteroides .
Lugar de infillracin clarameme localizado y delimitado
Localizacin peritendinosa, no inyeccando el cuerpo del tendn
Fracaso de otras erapias ames de inyectar
No ms de ffes inyecciones consecutivas con intervalo de una semana entre cada una de ellas,
suspendiendo el tratamiento si se advirtiera cualquier reaccin adversa o mejoria nula.
Reposo de 2-4 semanas tras el ciclo de infiltraciones .
Verhaar et ttf. valoran su eficacia fo.:ntc <il MTP de Cyri<Lx a corto
- 6 semanas- y largo plazo en trminos de dolor, fuerza de pren-
sin y sarisfoccn del paciente, se recomienda su empleo por su
accin rpida, la reduccin efecciva del dolor)' la ausencia de cfcc-
ros secundarios, pese a que tras un afio las diforencias no eran sig-
niflcativas59.
Tendinopatas del manguito de los rotadores
Los conicoides obrienen, segn \'\/inrers et al., mejores resulra-
<los a corto pino sobre disfunciones de hombro -ubicadas en las
aniculaciones acrorniodavicular o glenohumeral o en el espacio su-
bacromi,11- que la fisioterapia o la terapia manipulaciva
6
l. Hay et
al., por el concrario, encuentran una efeccividad similarl'J en am-
bos enfoques. Seg(111 Blair, el dolor del hombro responde con muy
buenos resultados :i la infiltracin <le la bursa subacrornialu.
Tendinopatas aquleas
Un estudio a doble cieoo no dcmucscra unos beneficios claros
o .
de inyecciones de corticoides sobre individuos afeccos de pericen-
543
TENDN: volornciri y rrawmic1110 en (isio1erapio
diniris, sobre otras modalidades de tratamiemo Por
otra parte, la bibliografa muestra diFerenres resultados, incluso a
veces concrarios del uso de los corricosreroides en este tipo de pa-
rologfa. Esros resulrndos dependen en gran parre del lugar de la in-
yeccin, de forma que se observan mejores efecros en aquellas in-
filtraciones realizadas alrededor del rendn y no en el seno del
mismo
11
.ll .IS_
COMPLICACIONES Y CONTRAINDICACIONES
La mayor parre.; de las complicaciones debidas a la adminisrra-
cin de ;rnriinlamarorios se deben a h s inyecciones locales en
ellas las reacciones a nivel sisrmico se reducen, pero aparecen ms
efecros adversos a nivel local-. En escos casos, el mayor peligro apa-
rece cuando los snwnias inlamarorios son enmascarados por la
inyeccin.1
1 18
. De esrn forma, se puede J.tlrmar que el uso indiscri-
minado de: conicoides locales puede producir el enmascaran1.ienro
de los snromas }' la ;paricin de efectos secundarios.
Es cierro es que numerosas complicaciones mdicas se asocian
al rrarnmicnco prolongado con corricoidcs. lo cual limira su uso.
Uno de los mayores cceros indeseados es el decerioro de la cura-
cin <lt: la herida, ya qui.' inrcrfieren con b formacin de la cicatriz
fibrosa y suprimen el conrrol secundario de la inflamacin, nece-
saria para promover la regeneracin. Qcras reacciones adversas que
se pueden asociar a su adminiscrac.:in prolongada son la accin ca-
tablica proceica -osreoporosis, asrenia-, hi perglucemia, rerencin
Je agua y sodio, hipertensin arterial, suscepribilidad a infecciones,
efectos androgfoicos, cornplicaciones oculares - carararas. glauco-
ma--, desencadcna1 11 e <le neurosis o psicosis o provocacin o agra-
vamienro de llcL:ras g,astroinresrinales
12

Sin embargo, rninbin es cierrn que exis(e diferente rolerancia
en pacientes disLintos: algunos con grandes dosis no presencan ape-
n;1s efectos secundari os y orros con pequcas dosis sufren efecros
devastadores. Parece ser que eslas reacciones adversas son depen-
dienres de ta dur;icin del y del mtodo de adminis-
544
Modificadores (armacol11cos de la inflamacin
tracin. Con un uso prolongado pueden aparecer efectos a nivel
sistmico
31
De codo ello se deduce que en decerminadas circuns-
tancias el empleo de corticosteroides esc conrrai ndicado (rabia t 5-
5). De forma general, pueden establecerse unas consideraciones ge-
nerales en el uso de los corticoides (rabia 15-6).
TABLA 15-5. Contraindicaciones del empleo de corticosteroides. Tomado de:
Lcadbetter vVB. Corticosteroids injection therapy in sports injuries. In: Leadbet-
ter WB, BuckwalLer JA, Gordon SI. Sports"induced inllammation. Pa1k Ridge:AA-
OS; 1990.
Proceso agudo
Inyeccin intracendinosa
No ms de de 3 inyecciones consecutivas
Infeccin
lnyemr inmediatamente antes de la competicin
Inyecciones intraarticulares frecuentes
TABLA 15-6. Consideraciones generales en el uso de los corticoides.
Valorar otras terapias complemeritarias
Considerar el esrado general del paciente
La dosis ms baja posible en coma nica
Son preferibles los preparados de accin corta
545

TENDN: valoracin y uocamiento en fisioterapia
ANLISIS COMPARATIVO.
AINE/CORTICOSTEROIDES Y CONCLUSIN
Podemos afirmar que los po[encialcs efeccos adversos escructu-
ralcs de los corcicoides sobre cendones y ligamencos, as como a ni-
vel siscm ico, deben ser sopesados freme ,1 los posibles eteccos ce-
rapucicos como poderosos agcnrcs farmacolgicos.
Una vez conocidas las caractersticas, riesgos y beneficios de cs-
1os dos [pos de medicamenms, estableceremos las conclusiones
ms imporrnntcs:
l. los corticoides son agcnccs anriinflamatorios mucho ms po-
rcmes que los J\INE;
2. los AINE no rurasan la curacin de la lesin -cri terios diver-
sos, como ya hemos visco--, al comrario de lo que ocurre con
los corticoides - de ah el peligro ele su ucilizacin, sobre codo
en el deporce- .
La justificacin de esras afirmaciones se encuentra cn la fisiologa
misma del proceso reparador. Cuando una lesin se produce, tienen
lugar una serie de erapas que conforman el proceso

l. Liberacin de sustancias qumic;1s que activan la inlamacin,
como la hisramina, bradicina. enzimas proreolticas, etc., que
provienen de los rejidos daados .
2. Vasodilatacin local con aumento del flujo sanguneo.
3. Aumenm de la permeabilidad de los capilares, acompaado dt
fuga de grandes camidades de lquido, en concreto plasma casi
puro, seguido de coagulacin del lquido causando un edema
de tipo "duro" .
4. Tambin aumenra la li beracin de inrerleukina [ y prosraglan-
dinas, lo que promueve codo el proceso inflamat0rio, incluida
la actividad lisoso11;1] parece ser responsable de la afo-
rencia dolorosa).
5. Infiltracin del rea por leucocirns. Aumenta la circulacin de
neurrfl los en la zona lesionada, as como de monociros, que se
ditercncian en macrfagos.
546
Modificadores (a rmocolgicos de lo inflamacin
6. del tcjid?, que suele llevarse a cabo al menos par-
c1almenre, por crecurnento de tej ido fibroso .
De esta forma, estas reacciones provoc;idas por sustancias como
las prostaglandinas, linfoquinas, sistema complemcmo, ere. acrivan
a los macrfagos, encargados de fagocirar el cejido dcs-
mudo; ecapa fundamenral para la rep:iracin de la 20na lesionada.
Ahora bien, los AJNE, como ya se ha dicho, acnan inhibien-
do la cox, enzima responsable <l e la liberacin de prostaglandinas
desde el cido ar;1quidnico, con lo cual se suprime la reaccin ini-
cial inflamatoria. Por om1 parre, se sabe que sra no es la nica
de csrs frmacos, ya que se ha comprobado que rambin
el 1rn1nan la respuesta qumica de ncu1 rfllos, impidiendo la ''re-
gacin clula-club, aunque se ha demosrradn que son
mayores dosis para inactivar a los neucrft los que para inhibir a las
prosraglandinas'
39
.
cuanro a los corticoides, la inhibicin del proceso inflama-
antes, bloqueando al cido araqui-
. Concrera mcnte, su efocro anrnnflamarono se debe a los
s1gu1enres mecanismos:
" Disminucin de la produccin de clubs y mediadores infla-
mamrios: provocan la inhibicin de la fosfolipasa A-2, la cual
libera cidos grasos poliins:irurados, que son los precursores de
los leucorrienos y las prosraglandinas. Esrns dos sustancias me-
dian procesos vasculares y celulares de la inflamacin .
Pr?duccin de mediadores anriinflamacorios (lipocorrina).
" D1smr.nuc1on de la produccin y accin de: las cirokinas (inclu-
yendo imerleukin:is).
6
Reduccin en la produccin de lgG y del en b
sangre.
De esca forma disminuye 1:1 vasodilatacin, el fluido ele exuda-
do, la marginacin, migracin y acumulacin de neurrfilos en el
lugar de la lesin)' la liberacin de enzimas hi drol ricas por los liso-
soma_s. Por codo ello, la reaccin inflamawria queda bloqueada de
una forma mucho 1nc1s potente que con los Al N F .
547
TE.NDN: valoracin y troramiento en isroieropia
Pero rodos csros efecros cienen una doble cara, ya que los cor-
ricoides rienen un<l gran accin inmunosupresora
1 12 16
. Concreta-
mente:
l. Disminuyen la poblacin de linfociros, eosinfilos y monociros
en sangre, como consecuencia de un:-i redistribucin de linfoci-
ms desde la sangre a los rganos linfoides.
2. J nrerficrc11 la informacin mnsferida por el macrfago al lin-
focito T, impidiendo la acrividad de sre lrimo.
3. Sobre :reas de inflamacin aguda, disminuyen la llegada y ac-
rivida<l de los leucoci ws.
4. Sobre reas de inflamacin crnica, disminuyen la acrividad de
los 111.ononucleares, b proliferacin de vasos sanguneos y n:d.u-
cen la fi brosis.
A nivel esrrucrurnl rnmbin es muy irnponanre cener en cuen-
ta sus efectos ya que provocan un aumemo del cata-
bolismo de las pro1enas y una disminucin ele su anabolismo, as-
pecLO bsico para el proceso de regeneracin muscular!
2

Ocras potenciales :iccioncs que no podemos olvidar son:
debilidad muscular, consecuencia del carabolismo proceico in-
ducido:
su accin estimulanrc sobre el sisrema nervioso central. Como
ya dijimos, sus decros pueden manifestarse como euforia, in-
somnio. inrranquilidad, hiperactividad momra, o incluso an-
siedad, depresin o reacciones psicricas, especialmeme en pa-
cientes prcdispuesLOs;
reduccin de la inflamacin crnica y de las reacciones auLOin-
rnunes;
muy imporr;\nre, disminucin de la curacn de las heridas;
De codo d io se dcd1 1ce que han de ser utili'Lados con mucha
precaucin, para no provocar peores consecuencias posreri orn1e11-
[e. De ah, por ejemplo, que numerosos autores aboguen por t1 in-
movilizacin de la zona donde se han administrado los conicoides
locales"
8
. "
548
/\1odi(icodores (ormocolgicos de lo in(lomoc111
En cambio, esre efecro adverso no aparece cuando se sigue un
traramienro con AfN E, ya que se ha comprob;1do que no influyen
en la funcin de los fibroblasros v macrfapos, de manera que la
, V
regeneracin muscular no se ve comprometida.
De forma resumida y a modo. de conclusin podemos <lhrmar
que:
los corricoides son agcnres antii1Hla111arorios inespccflcos ms
potenres que los AINE;
los AINE presenrnn un menor ckcro anriinflamacorio, pero nio-
diican en menor grado d proceso de curacin de la lesin.
Una vez ms. queda a juicio del terapeuta v:ilor;1 r los objerivos
a conseguir y b s posibles consecucncias par:i llev:H a c:i.bo el rrara-
rn ienro rn;1s adecuado en cada caso.
BIBLIOGRAFA
1. Abramson SB, \\
1
cssmann G. Thc mcchanisms of acrion of nonsrc-
roidal amiinfhmm:iwry drugs. Anhrics Rheum 1989; 32( 1):1 -9.
2. A.lfredson H, Forsgren S. Thorsen K, Lon.:nrzon R. In vivo micro-
dialysis ;l!ld lllll11!!10hisCOdlCl1lC;11 ;ln:!l)'SCS Oi' (L"lldOn SSUC dc-
lll011S[f;lfCd high amo unes of frei: and gf m;1111arL N M DAR 1
receprors, hur no signs of inAamm:uion, in Jttmper's kncc. J Orrhop
Res 200 l; l 9(5):881-6.
3. Alfre<lson H. Ljung BO. Thorsci1 K. Lon:nrwn R. In vivo invcsti-
garion of ECRB renJons wi rh rnicrodialrsis rcchnit1ue-no si<ms of
t>
infhrnmar!on bur high arnoums of gl ur:1mat in n: nns dbow. Acr:i
Orrhop Scand 2000; 71 (5):1i75-9.
4. Alfrcdson H. Ohberg L. Sclerosing inj C(. l Ol1S ro arcas or l1C0 -\';1SCU-
larsarion reduce pain in chronc Acbil les tcndinol:uhv: a double-
bli nd randornisccl comrollcd Lrial. l<. 111..:1.: Surg Spons Traumarnl Arth-
rosc 2005; U(4}:338-44.
5. Alfredso n f-T. Thorscn l<, Lorentzon R. In si t11 microdi:1!\1sis in ren-
don ri ssuc: high levels ol' bur 110 1 prostaglandi1.1 E2 in ch-
ronic Achillcs rendon pain. Kn1.:e Surg Sporrs Traun1arol Anhrosc
1
t)9') (G) ,...,s "1
.. ; / ::>/t -8 .
549

TENDN: 10/oracin y uotomienlo en fisioterapia
G. Almcki nders LC. Anri- inlammawry crearment of muscular in-
juries in sporl. /\ n updarc of recent srudies. Spom Mcd 1999;
28(6):383-8 .
7. AJmekin<lers LC. Gilbcrc JA. Healing of experirncncal muscle strains
and rhc dfocts of nonsreroidal amiinA:imm:lrory rnedicacion. Arn J
Sporrs Med 1 ')86: 14( 4):303-8.
8. Andcrscn LA. GorLSche PC. Naproxen and aspirin in acure musc11-
loskclcral disorders: a double-blind, parallel smdy in parienrs with
spnrrs injuries. Pharm:uherapeurica 1984; 3(8):531-7.
9. /\ubin F. L. Rochcongar P [Case repons of aprorinin in
Ach il les rcnd i noparhics wirh arhlercs J . .J Pharmacic Clinique l 997;
16:270-3 .
10. l3aha111011dt: LA, Saavedra H. Comparison of rhe analgesic andan-
ri-infunmarory effoc rs of dicloft:n;ic porassium versus piroxicarn
versus placebo i11 ankle sprain p<1riems. J Inr Mcd Res 1990;
18(2):104- 11.
11 . 13amji t\N, Oieppe P1\ , Haslock DI, Shi plcy ME. Whar do rhcu-
nmologists do? A pilot audi r scudy. Br J Rhcurnacol 1990;
29(4) :295-8 .
12. 13c:hrens T. Coodwin JS. Oral corricosrcroids. In: Lcadbeucr \VB,
Buckwalrr JA. Gordon SI. Sporrs-induced inflarnmation. Park Rid-
ge: AAOS; 1990 .
U. Bl.1ir B, Rokiw AS, Cuomo F, Jarolcm K, Zuckennan JO. Efficacy
of injctions o conicosceroids for subacromial irnpingemenr syn-
cirome. J Bon e Joinr Surg Am 1996; 78(11):1685-9.
14. Brune K, Neuben A. Pharmacokinc:ric :md pharrnacodynamic as-
peccs of rhc ideal COX-2 inhibiror: a pharmacologisr's pcrspccrivc.
Clin Exp Rhcumarol 200 1; 19(6 Suppl 25):551-7.
15. WW, Rainsford KD. Aspirin and nonacetylared salicyla-
res: use in inflammarory inj urie.s incurred during sporring acrivities.
J n: Leadht't tcr \XIB. Buckwalrer JA. Gordon SI. Sporcs-induced in-
flamm:uio n. Park Ri dge: AAOS; 1990 .
1 () . Campbd l RB, Wiggi ns tvl E, Cannima LM, Fadale PD, Akclrnan
E. lnfl ucrH.:e orstcroid injcccion on ligarnem heali ng in rhe rat. Clin
Orrhop 1996; (332):242-53.
17. C1passo G, Mafful li N, Tcsc;i V, Bi fulco G. Aprorinin, wrricosrc-
rnids and normos:il ine in che managernenr of patellar tendinoparhy
in arhlercs: a prospccrivc randomized srudy. Spom Exerc Injury
1997; 3:111-'} .
550
Modificadores (ormacolgicos de lo inflamacin
18. Capasso C. M<lffulli N, Tesr V, Sgambaro A. Preliminary resuks
wirh pcrirendinous prmcasc inhibitor injecrions in rhe managcmenc
o Achilles rcndinicis. J Sporcs Trauma rol 1993; 15:.)7-40.
19. Cox JS. Currenc conceprs in rhe role or SlCroids in the rrc:mnenr of
sprains and strains. l\icd Sci Sporrs Excrc 1984; 16(3):116-8 .
20. DaCruz DJ, Gecson M. /\!len MJ, Phair l. Achilles par.uendo-
niris: an evaluarion oF Hcroid injecrion. Br J Spons Med 1988;
22(2):64-5 .
21. Dupom .M. Thcriauh C. Thc enlcacy of amiinl:irrnm-
mry mcdicacion in the rrcat meru of rhc acutdy ankl e. Am
J Sporrs Med 1987; 15( 1):4 1-5,.
22. Fernndcz. J\M, Povedano J. Campos S. Garca- Lpct.. !\ . EfiG1cia
clnica de his inlilrrat:iones con csteroi d<:s. Rev Esp Rcum:1rnl 1998;
25:36 1-70 .
23. Ford DeBcndcr ). Tcndon ruptun.: afrcr local injeccion .
Somh Med .J 1979; 72(7):827-30.
24. Forrest M, Brooks r l\t iVkchanism of acrinn of flOll-Stcroid:il :l llti-
rhcumaric drugs. Baillicrc.:s Clin Rheum:uol 1988; 2(2):275-94 .
25. Goodwin JS. Arluru D. tvlcchanism oF <icrion of glucoconicoid-in-
duccd immunoglobulin producrion: rok of lipoxrgenasc metaboli-
res of arachidonic aciJ. J lmmunol 1986; 1.36(9):3455-60 .
26. Gudeman SD, Eisde SA. Hcidt RS Jr, Colosirno AJ. Scroupe AL.
Tremuenr of plamar fasciicis by iomophoresis of 0.4% <kxamerha-
sone. A randomized, douhlc-blind, placcbo-controllcd srudy. Am J
Sports Med 1997; 25(3kH2-6 .
27. Haupt HA. The cole of anabolic Meroids as modifiers of sporrs-in-
duced inflamrnarion. In: LcadbeLLcr WG, Bw.:kwarerJA, Gordon SI.
Spons-induced inllammarion. Park Ridge: AAOS; 1990.
28. Hay EM, Parcrson SM, I.ewis M, Hosic G. Crofr E Pragmacic ran-
domised control led trial of loc1f corricosreroid injccrion and napro-
xen for trearmenc uF h rcral epicondyliris of clbow in prirnary c1rc.
13.MJ 1999; 3 l 9(72 l 5) :961-8.
29. Hay EM, Thomas E, l\iterson SM. Dzicd:cic K, Crofr PR. \ .nag-
mati c randomiscd conrrolled tri:il oF lornl corcicosreroid injecti on
ancl physiorherapy for rhe trearrncnc of new cpisodcs oF unilateral
shoulcler pain in primary care. Ann Rheurn Dis 2003; 62(5):394-9 .
30. Kennedy JC. \Xlillis RB. The t:ffocrs of local stcroid injt:ctions on
cendons: a bioinechancal and microsrnpic correlarive srudy. Am J
Sporrs 1\ifod 1976: '( 1):1 1-21.
SSI
TE.NON: valoracin y uowmiento en (tsiotcrapia
31. Kcrlan RK, Glousma11 RE. Tnjccrions and cechniques in achleric me-
dicine. Clin Sporrs Med 1989; 8(3):541-60.
32. Klcinman M, Cross AE. Achilles cendon rupmre following sceroid
injeccion. Repon of rlucc cases. J Bone Joint Surg Am 1983; 65(9):
1345-7.
33. Kr:mshaar BS, Nirschl RP. Tendi nosis of rhe elbow (tennis clbow).
Clinical li::arnrc.:s :rnd ftndings of hismlogical, immu11ohistochcmi-
cal, and elecrron microscopy srudi cs. J Bone Joinr Surg Am 1999;
81 (2):259-78.
.34. Lcadbccrcr \XIB. Conicosrcroid injcccion rherapy in sports inj uries.
In: Leadbecrer \XIB, Buckwalrer JA, Gordon SI. Sporrs-induced i11-
8ammation. l)<uk Ridgc: 1\AOS; l 990.
35. Levine WN, Bcrgfeld ]1\, l(ssendorf W, Moonnan CT 3r<l . Intra-
muscular corcicosrcroid injccrion for hamsrring injuries. 1\ 13-rcal'
expcrience in rhc Nacional Foorlnll League. A.111 J Sports Med 2000;
28(3) :297-300.
36. i\.fafful li N. Ruprurc of rht Achilles rendon. J Bone Joinr Surg Am
1999; 81(7):1019-36.
57. McLarchic GR, J\llisrcr C, MacEwen C. Hamilron G, McGrcgor H,
Colquhuon l, Pickvance N J. V.1 ria ble schedules of ibuprofen for an-
kle sprains. Br J Sporrs Med I 9(4):203-6.
38. tvlcWhorrer JW, Francis RS, Heckmann RA_ lnfluencc oFlocal sre-
roi<l injec1ions on rr:u1m:Hizcd rcndon propcrries. A biomecbanical
and hisrological m1dy Am j Sports Med 1991; 19(5):435-9.
39. Mishra DK. i::ri<lcn J, Schmirz MC, Lieber RL. Anri-inlamm:irory
medic.u ion afccr musdc injury. A treacmenc resuking in shorr-rerm
imrrovcmenr buc subsequenc loss of musde funccion. J Bone Joinr
Surg Am 1995; 77( 1O):1510-9.
40. Nt:wcomer KL, l.askow5ki ER, Idank DM, McLean TJ, Egan KS.
Corri cosr..:roi<l injc:ccion in carly rreannenr of lareral epicondrliris.
Clin J Sporr Mt:cl 200 1; 11(4):214-22.
41. Obremsky \XIT, Scabcr AV, Ribbeck BM, Garretr WE J r. 13iome-
chan ica l and hisrnlogic a.ssessmenr of a conuolled musclc srrain
injury rreared wich piroxicam. Am J Sporrs Me<l 1994; 22(4):
5 58-61.
42. Ohbcrg L, Alfrcdson H. Sclerosing rherapy in chronic Achi lles ren-
don ins<::rritllial p;tin-rcsulrs of a pilor srudy. Knee Surg Spons Trau-
marol Arrhrosc 2003; 11 (5):3.19-43.
552
Modificadores farmocolg1cos de la mnomacin
43. Pa:tvob lvl, Kannus P, Jarvinen TA, Jarvincn TL, L, Jarvinen
ivf. Trearmenr of rcndon disorders. Is rhac a role for conicosrcroid
injccrion? Foor Ankle Clin 2002; 7(3):501- 13.
44. Paoloni JA, Appleyard RC. Nelson J, Murrdl GA. Topical nitric oxi-
de applicarion in rhc rreaw1cm of chronic extensor rendinosis ar che
elbmv: a randorni1.ed, doubk-blindcd, placcbo-con1rollcd clinical
erial. Am J Sporrs !'vkd 2003; .31 (6):91 5-20.
ft5. Paoloni JA. Appleyard RC, Nelson J, Murrdl CA. Topical glyceryl
rre:umenr of chronic noninscnio11al achill es ttndinoparhy.
A randomizcd, double-bl ind, pbccbo-conrrol lcd rri al. J Bone Joim
Surg Am 20Qli; 86(5):916-22 ..
46. P:ioloni JA, Appleyard RC. Ndson .J , iV!urrdl CA. Topical glyceryl
rri nirrare :1pplic:uion in rhe trcaunem o chronic supraspinarns ren-
di11oparhy: a ra ndomi zed, douhk-blindcd, placcbo-co111rolkd dini-
d rri;1l. Arn J Spom iv!ccl 2005; .$3(6):80(i- 1 :3 .
47. Paoloni JA. Orchard J \Y/. Thl! use of therapeuti c mc:dicarions for soft. -
1issue injuries in SfJOrtS medicine. Mcd .1 Aust 2005; 183(7) :384-8.
48. Pric<.' R., Sindair H. Hcinrich l, Cibson T. Loc1l injc:crion rrcarmenr
of rennis dbuw- hrdrocorcisonc, triamcinolonc and lignocaine
compaH:d . Br .J Rhcumat0l 1991; .10( 1 ):39-44.
49. Runcson L Haker E. lonrophorcsis wirh corcisonc i11 rhe trearmcnr
of lareral cpicondyl.ilgia (twnis dbow)- -a double-blind srudy.
Sc!lld J lvkd Sci Spom 2002; 12(3): 136-42.
50. S:rncilli G, Tuccimei U, Cannisrr;i Ftvl. Comp:ir:uiw swdy wirh pi-
roxicam and ibuprofcn \crsus plai.:ebo in rhc: supporti\'C rrcarmcnr
of rninor sporrs injuries. J !ne Med 1980; 8(4):265-9-
51 _ Sevicr TL, HeHsr lU 1. Stovcr Si\, \'\
1
ibon JK. Clinical rrcnds 011 ren-
dini[is. \Vork 2000; 14(2): 123-6.
52. Smidt N, Assenddfr \Y/j, van <lcr Wi ndr DA, ! lar F..M, Buchbinder
R, lour<.':r Li\ l. inj cctions for la Lera! c:picondyliri:;: a
sysre1rnric n:'.vicw. P;1i n 2002; %( 1-2) :2.1-40.
53. Smidr N, vm1 dcr Wi ndt DA, WJ, Dc:villc \XIL, Korrhals-
d<.: Bos IB, Bourer Uv1. Corrirnsrcroid physiorhcrapy, or
;i wair-;rnd-see policy for bter:1l cpicondylilS: .1 randomiscd conrro-
lbl ni1l. Lanccr 2002; 359(9307):G57--62.
54. Smich AG, Kos)'gan K, Williams H, Ncwman RJ. Common exten-
sor ruprure following conico\lc:roid injecrion for lareral rcn-
dinosis of rhc clbow. Br J Sports Mcd 1 33(6):423-4.
553

TE.NDN: va/orac111 y trawmienlo en fisioterapia
55. Srovirz SD. Johnson RJ. NSA!Ds and musculoskeleral treacmenr:
Whac is che clinical evidence? Phys Sporcsmed 2003; 31 (1 ):35-40.
56. ThorlingJ. Linden B, Bcrg R. Sandahl A. A double-blind compari-
son of naproxcn gel and pl<1cebo in che rreatmenr of sofc cissuc in-
juries. Curr Med Res Opin 1990; 12(4):242-8 .
57. Thorsson O, R:rnrancn J. Hurme T, Kalimo H. Effcccs of nonscc-
roidal anciinlammarory rnedication on sardlire cell proliferarion du-
ring musclc rcgener:uion. Am J Sports Mcd 1998; 26(2): 172-G .
58. Vane J, 13oning R. Inlammarion :Hld rhe rnechanism of acrion ot"
anti-i11f11nmarory drugs. FASEB J 1987; 1 (2) :89-96 .
59. Verha:u JA, Walenkamp GH, va11 Mamcren H, Kester AD. van dcr
Li nden AJ. Local corricosreroid injecrion versus Cyriax-type phy-
siorher:lp}' for rcn 11 is elhow. J Bo11e .Joim Surg Br 1996; 78( 1):l28-
32 .
60. \Xlang AA. Whi1aker E, H11rchinson DT, Coleman DI\. l'ain levds
afcer injecrion of corricosreroid ro hand and elbow. 1\ m J Orrhop
2003; 32(8):383-5.
l. Wciler J tvl. Medica! modifiers of sports injmy. The of
roidal anri-inllammarory drugs (NSAlDs) in sporcs sofr-cissue in-
jury. Clin Sports 1992; 11 (3) :625-44.
62. Wimers JC. Sobd JS, Grocnier KH, Arcndzen HJ. Meyboom-dc
Jong B. Comparison of phrsimhcrapy, manipularion, and
rcroid injccrion for crc;iring shouider complaims in general practicc:
r.indn111iscd. single blind scudy. BMJ 1997; 314(7090):1320-5 .
554
.....
'Nuevas
tendencias en
el tratamiento
de las
tendinopatas
Nuevas cende11cias en el tracamicnco de los 1cndinopo1ios
INTRODUCCI N
El uso de nuevas estrat<.:gias en el rrarnmiento de bs rendino-
paras se debe en gran parte;: a la insatisfaccin que las terapias ua-
dicionales producen, incapaces a menudo de resolver de manera
sarisfacroria y definiriva los problemas re;:ndinosos.
Corno ya dijimos en el captulo 15, f:.lrmacos como los AINES
o los esreroides, si bien alivian el dolor, poseen una accin tempo-
ral sobre el lecho inflamarnri o, amn de los problemas colmerales
dcriv:-idos de su empleo, enrre ellos el propio rernrdo de b cicatri-
zacin. La fisioterapia viene erigi1close en los ltimos aos como
una de las opciones teraputicas ms efecrivas, aunque a expensas
de imcrvenciones demasiado h rgas en el riernpo. Fs esca necesidad
de acorcar los perodos de recuperacin la <.pie ha propici<1do el de-
sarrol lo de nuevas vas que, ;rnnque coscosas en sus orgenes, esdn
procurando grandes avances en el mitamienro de las lesiones de
parres !.>landas.
Ya en b dcada de los cincuenca era conocida la exisccncia de
unos facrores que escimulaban el crccimienrn celular)' su incor-
poracin al canlago
86
. Investigaciones reali1.adas en aos poste-
riores han venido a demosmu el papel que juegan los factores de
crecimienco (FFC) sobre el crecimienco celular y las compecen-
cias propias de cada uno de ellos.
lnicialmenre los fCC romaron el nombre del tejido de proce-
dencia o de los efecros que se les arribuan. Exiscen pues FCC de-
rivados de las plaquecas (PDGF), facrores parecidos a la insulina
(IGF) o foetores de crccimienro fibrobh1srico (FGF) . Posrerior-
rnenre se conocieron sus secuencias ADN y ARN )' s11s efectos so-
bre los discinros tejidos. Trabajos de los L'th imos aos dernuesrra11
d compl ejo siscema de acniacin de esros facLOres a nivel incra o
inhibiendo o la migr;1cin celular, la rni -
wsis celular y la snresis o degradacin de la m;mi'l o la propia ne-
oformacin de vasos sanguneos.
557

TENDN: voloroc1n y cro1ome1110 en fisioleropio
FACTORES DE CRECI MIENTO
La curacin del rendn es un proceso complejo, iniciado, de-
sarroll ado y finalizado por un numeroso conjunco de molculas .
La famil ia molecular ms imponame involucrada en la resraur.t-
cin de esre cejido son precisamente los facrorcs de crccirnienco
(FC)
5561
. Esros, junco a orras cimcinas, desempefan un papel cn1 -
cial en la diferenciacin embrionari a y cur::tcin de los rejidos5'.
El proceso de cicatrizacin o reparacin de una herida se di vi de
en rres fases (ver cap. 5) que no suceden exaCLamemc una a CJHi-
nuacin de la orrn, sino que se sobpan. Desde el punco de vista bio-
qumico, la rcspucsra risular a la lesin responde a un detenni naclo
perfil de secrecin y la acrividad de los FC vara a medida qu(; suc(;-
den las fose.s de reparacin
88
. La primera fase reparadora (5 la inf-
macoria, que tiene lugar en los primeros das despus de la herida .
Esta fase se caracteriza por la liberacin de dememos de la sangre
denrro de la herida, to que inicia el proceso inflamatorio. En dla su-
cede una gran vasodila(acin - modulada por el xido nrrico- con
el consiguienre ;1umenro del !lujo sanguneo, que inicia de manera
secuencial el despla7.amienm celular hacia el foco de la herida. Du-
rante la segunda fose ciene lugar el proceso primario de cicarriz:icin,
que dura aproximadamence hasra la segunda semana rras la apari-
cin de la lesin y se caracceriza por la llegada de clulas - fibroblas-
cos y macrfugos- y la angiognesis denrro de la matriz celular; b
neoformacin vascular riene su justificacin en ta necesidad del apor-
re de oxgeno y nurrienres al foco lesiona!. Durame ta rercer:1 fase
-remo<leb.cin-, que se exriende hasra los seis meses aproximada-
mente, sucede una disminucin del nmero de vasos sannu ncos v
o .
clLdas; se caracteriza por la presencia de coUgeno y dasrina que, a
la posrre, da rn los rropicdades mednicas ideales al rejido
11
' .
Los son unas protenas sintetizadas y secretadas por varios ci-
pos de clulas como las plaqucras, los fibroblastos, las clulas epire-
liales y las clulas endoreliales vasculares, implicadas en la repara-
cin tisular. Poseen un reconocido_ efecto en la formacin de nuevo
tejido, pues no en vano esrimulan la prol iferacin ceiiilar r la qui-
mioraxis y regulan ta acrividad secrcrora y sinretizadora cel ul ar de
558
Nuevos 1c11dcncios en el tra1amiento de los iendinoparias
l,llA
a)
b)

FIGURA 16-1. Representacin de los tres t ipos de secrecin. a) endocrina;
b) paracrina; e) autocrina. Tomqdo de: Sporn MB. Todaro GJ. Aucocrine secre-
tion and malignant transformaton of cells. N Engl J Med. 1980; 303( 15}: 878-80.
los componentes de la marriz La proporcin celula[
en cada momento del proceso, por canco, esd. regulada por la pre-
sencia de estos facrores bioqumicos. Los FC en definitiva, modu-
l,111 el desarrollo, ta diferenciacin v el merabolismo celulares:..
,
Los FC se sinretizan en una clula y posreriormente emigran
por el espacio intercelular hacia ocras clulas CLrcanas, csrimulan-
do su crecimiento-.
Pueden acruar de manera autocrinll -sobre la clula producto-
ra, la cual riene recepcores externos para dicha susrancia- , de ma-
nera pamcrina -sobre clubs adyacenrc:s, a travs del espacio exrra-
celular, pero no por va sangune:i- y de manera endocrinrt - sobre
clulas lejanas, a travs de los vasos sanguncos-
100
(fig. 16-1 ).
l.os FC deben unirse a sus recepwres, prorc11as especficas de
gran afi nidad que se encuenrran en h membrana phis111Lica de las
clulas diana.
Funcin en la fase repar ador a. Familias de factores
de crecimiento
Los FC desempean un papel d<1ve p;Ha iniciar y mantener bs
fuses de la reparacin tisular, que son
559
TENDN: valoracin y ira1amicn10 en (isiotcrapia
1) formacin Je co3gulo.
2) Las clulas inflamarorias son acradas hacia la herida.
3) Migracin de fibroblasros y clulas epi(diales. que repueblan el
rea lesionada.
4) Creacin de nuevos capilares por pane de las clulas v:iscularcs
endoreliales, eslableciendo un nuevo suminisuo sanguneo.
5) Los fibroblasros simeriz.an ma(riz exrracelular para fo rmar una
cicatriz y reemplazar el rejido daado.
G) La celularidad de la herida disminuye y se remodcb la matriz
c.xtracelular.
Pese a todo, es poco probable que un solo FC produic:1 un re-
sultado posi(ivo. Es necesaria Li inreraccin de varios facrorcs en h
concenrraci11 y en d momemo jLtsm;
1
. Exiscen para ello
cinco FFC
4
:
1) Familia EGF o facro r esrimulanre epidrmico.
2) E:tmilia o factor de cn:cimienro rransformador
3) Familia fGF-I o Facror de crcci miemo parecido a la insulina.
4) Familia fGfo o fact0r de crecimiemo fihrobhistico.
5) Familia PDGF o facror de rn:cirniemo derivado de las plaquetas.
Los faccores de crecimienro PDCF, TGi-:-p, EGF e lGF-I se en-
cuenuan en los grnulos plaquerarios y aparecen en b coagulacin
y degranulacin plaqueraria. Parece que esros facrnres inician lacas-
cada de evenros que llevan a la cicmi-zacin. Primero se produce
la quimiora.xis de clulas inflamawrias, fibroblasros, clulas epite-
liales y clulas endorelia les vasculares al lugar de b herida. Los FC
li berados por las plaqucras se disemi nan y se degr:1<l a11 por las pro
teasas. Para conrin uar la cicauizacin, las cd ubs inflama1orias, los
fi broblastos y las clulas epiteliales fueron inicialmeme arra-
<los1
555
sinccrtzan nuevos FC.
Familia EGF
Incluye EGF, amphireguli m y E.GF asociado a la hc-
panna.
560
Nuevas tendencias en el 1rotomien10 de los cendinopotias
- EGF. Se localiza fundamell(almence en la' plaqucras, aunque
rambin se puede sinrc(izar en riones, glndula lagri mal, glfo-
dula submandibuiar, glndula de Brunner y en los megacario-
cicos1
1
1
Acra en la fase lemprwa de la cicarrizacin, ya que in-
fluye en la migracin de fibroblastos e incremenca la produccin
de colgeno y la

Se sintetiza en macrfogos ac(ivados, eosinfilos, he-
p:irociros, querarinocitos, clulas g:lSlroinrestinales, clulas ce-
rebrales y clulas Induce el desarrollo epitelial lt
11ivo y es miwgnico para los fiproblasros in 11/tro. Es n1s poren-
re que el EGF como facmr angiogn ico i11 vivo y como esri-
mulador de la formacin de coloni:is de clubs epidermales en

de lo que se deduce que ;icta en la fase rard;1 de h

cicarrizacin.
EGP asociado a la heparina. No se conoce el papel que desem-
pea en la cica(rizacin, nic1me:He que puede estar implica-
do, ya que es producido por macrfagos y es capaz de unirse
un componeme de b matriz extracelular, el sulfaw de hcparina.
Amphiregulin. Se desconoce su grado de implicacin en la ci-
carrizacin. -rambin se une reversiblemcmc al sulfaro de hep:i-
rina y parece ser un imporcanre FC amocrino para los queraci -
nociros'.
El receptor del EGF es una nica gran glucoprorena (rans-
membranosa con peso molecular de 170000. Tiene rres regiones
princip:iles: el campo extr;icelular, que comicne el lugar de unin
al FC, el c:irnpo transmembranoso hidrfobo y el campo cicopLh-
mico, que conriene la protena cspccfica ri roxina. Cuando el EG F
se adosa al lugar de uni n del campo c::xuacclular se induce un cam-
bio en la conform.aci n del reccpror que promueve la dimeriz.;lCn
de los recepwres y, por ltimo, activa Li (iroxi nacnasa del campo
ciropl:lsmico. Luego se fosfori lan pro(e11;1s cel ulares especficas en
residuos de riroxina, lo que las ll eva a ac(ivarse o dcsacrivarse. Es-
rn inicia una cascada de sucesos que provoca la 111i msis celubr, Li
snresis de prorenas y el (r:rnsporrc
561

, .

TENDN: valoracin y crawmiento en flsioieropia
Familia TGF-/3
Incluye TGF-p,, TGF-P2 y
Son sinrerizados por plaqueras, macrfagos, linfociros, fibro-
blasms, clulas seas r queranocims
11
. La familia TGF se en-
cuemra acriva durance el perodo inlamarorio, ya que se encarga
de regular la migracin y proliferacin celular y las inreraccioncs
obligadas de la f!hroneccina. .
TG F-31. Promueve la respuesra inlamamria en las fases rem-
pranas. incluyendo el redmamicnco de leucocirns, la adhesin, se-
.crecin y ac6vacin de
Panici pa en c:I rcclu-

tamienro de mac rfogos y flbrob lastos, la angiognesis y b
csrimulacin de la produccin de cotlgeno, adem:s de activar una
respuesra inflamarori a en d rnecl io local
11 62
.
En un esrndio se emplearon 2 pg (80 pmol) de PDGf< y 20 pg
(600 prnol) de sobre dos grupos disrinws. En a1nbos gru-
pos se observ un incremenm considerable de la fuerza necesaria
para romper la herida. 1.a cicatriz.acin de la herida se aceler en-
tre 2 y 3 das durante la primera semana en comparacin con el
grupo de comroF
6
La respucsra obtenida con TGF-P
1
fue menor
que con POGF, pero la esrimulacin de la snresis de nuevo col-
geno se mantuvo durante ms riempo-"
En las fases posteriores el papel del TGF-P
1
se invierce para
resolver la inflamacin y mediar la reparacin. Ejerce efecms an-
tiproliferacivos sobre los leucocicos activados. Es capaz de indu-
cir la sntesis de.: proreoglicanos y suprimir su degradacin, con
lo que sc produce un:1 deposicin de Es acelerador
del proceso de pero no de manera concrolada, lo que
puede causar flbrosis y alteracin en la deposicin del coh1geno,
por lo que se debera neurral iz<H con anricucrpos ncut ralizado-
res1
1

Los fib roblasms del tendn normal tienen una capacidad li mi-
tada para <tet ivar el

latenre in vitro. Sin embargo, el culri-
vo de los pertenecientes a una tendinosis ha demostrado la exis-
tencia de un mc.:canismo de activacin para producir TGF-r3
1
activo, adem;is de prosraglandina E
2
2
-.
562
Nvevas tendencias en el 1ro1amicn10 de fos tendlnoporos
Aunque se han descrico nueve protenas di!crences que se unen
especficameme al TGF-P, slo dos, los recepcores I y II. se cree que
son molculas de sei1al. El recepcor cipo I I se ha clonado y muestra
ser un miembro de una nueva familia de recepLOres sern-rreonin-
cinasa; no est confirmado at'1n, pero parece que la cooperacin de
los dos cipos esc implicada en la unin y el inicio de la sealiza-
cin. Existe un recepcor conocido como beraglic.1no o recepror lff.
que se une al con gran afinidad. pero alin se ha de dcmos-
rrar su implicacin directa en la transduccin de la
Familia JGF
Existen dos tipos: IGF-I e IGF-II.
El IGG-I es sinterizado en tejidos adulms como el corazn, pul-
mn, hgado, rii.n, pncreas, carrbgo, cerebro y msculo, mien-
tras que el IGF-II se sintetiza fundamentalmence durancc el desa-
rrollo feral.
El IGF-1, conocido como somatomedina C, se libera cambin
durance la coagulacin a partir de las plaquccas. Es un pmenre
agence quimiorccico para las clubs vasculares endorcliales. Pue-
de promover la migracin de dichas clulas al :rea lesionada, pro-
vocando un incremento de la neov:iscularizacin. Tambin esti-
mula la mirosis de muchas clulas como fibrobbstos, condrocims
y osreociros
32
En modelos :rnimales de tendones en fase de cura-
cin el IGF-I esr presente durante la fase inlamaroria precoz y
parece conuibuir a la proliferacin y migracin de ftbroblasros y
el consiguienre incremenco de la produccin de

El hipoclamo dabora la hormona liberadora de la hormona de
crecimienro (HC), la cual esrimula a IH hipMlsis amcri or para que
segregue esca lcirna. La HC se li ber;l a la circulacin sisrmica pa-
ra ser cransporrada a cada tejido dian;i, como son d hgado o la
placa de crecimienro. La unin de la 1 IC con el receptor especfi-
co de superficie estimula estas clulas para producir IGF-1. El [GF-
I puede enrrar luego en la circulacin para ser llevado despus a
sus clulas diana; puede actuar localmcnre en la-.misma clula que
lo ha producido medianre la unin con reccpcorcs de superficie o
563
TE.NDN: valoracin y uolOmienio en fisiocerapia
hacerlo sobre clulas vecinas, como se indica al inicio de esce ca-
ptulo. El IGF-1 ayuda a regular su propia sntesis mediante reuo-
al imemacin ncgaciva sobre la hipfisis y el hiporlamo'
5

Aunque la exiscencia de pro[e11as de unin de IGF se conoce
desde la dcada de 1980, no es hasra hace poco riempo cuando se
han dcscubierro lc1s caraetersricas deralladas de la alta afinidad y
especiflcid:ld de esras molculas. Se las puede localizar en muchos
fluidos y pueden modular las acciones proliferarivas, metablicas
y mirognicas. Exisren cinco ripos, cuarro de los cuales han sido
identificados en seres hunw1os y r:Has, mientras que el qui nto ti-
po es propio del lquido cefalorraqudeo. Pese a que su papel fi-
siolgico no .'Sf<l compleramcme definido, ernergen como unos
ITtoduladorcs aurocrinos )' par<tcrinos en pmencia de la accin del
IGF en el crecimienro y la di ferenciacin <le tejidos
15
.
Famil ia FGF
Desde el punto de visra de la reparacin del rendn, quiz sea
esca fomili:1 la m:s imeresanre. Su funcin es controlar la pobla-
cin de clulas madre y la modulacin de genes especficos capa-
ces de codificar las protc:: fnas en la marriz
Se han descubierto tres ripos: fGF-cido (FGF-a), FGF-bsico
(FGf-b) y KGE La bioacrividad del FGF-a y del FGF-b puede ser
regulada positiva o negativamente por el TGF-P dependiendo del
ripo de clula. AsiR1ismo, el que selecrivamenre aumente o se re-
prima la proliferacin y diforenciacin celulares rambin depende
de la habilidad de v.lrios rejidos p:ua sinrerizar FGF y y de
las concenrraciones relativas de esros facrores de crecimiento en el
microambienre
51
c,
1 10
'.
El FG r-b l1a demostrndo ser un potente facror angiognico
cuando se:: rcsca en ensayos in 11i110 can di ferentes como la crnea de
un cont:jo, la nwmlna11a :1 rbnrncorrnica de un polluelo o la bolsa
de la mejilla de un h<inmer. El ha mostrado igualmente su
e[ecw angiogni co, aunque menos porenre que la forma bsica
31
.
A pesar de la evidencia de que el FGF es angiognico, hay dos
desconce1 Lances cucsriones que apunran a la existencia de otros fac-
564
Nuevas tendencias e11 el 1ra101111enco de las 1endinopnas
mres angiognicos que podran complcmenrnr la accin de ste.
En primer lugar, el FGF carece de la serie c.k seales hidrfobas
que gobiernan la secrecin. En segundo lugar, este factor es pro-
ducido por clulas endoreliales. Si el FG F est presenre en }' alre-
dedor de las clulas endoteliales aunque las esrn en repo-
so, otros facmres podran provocar la angiognesis.
Despus de su liberacin, el FG F podra rcncr un papel crucal
en los procesos de cicaLrizacin. El FGF-b estimula la proliferacin
de rodos los cipos de clulas involucradas en los procesos de cica-
trizacin in vivo e in vitro. stas incluyen las clulas endorel iales,
el msculo liso vascular, los flbroblasros y orros tipos de clulas co-
mo condrocitos y miobbscos que csdn involucrados en la cicaui-
zacin de tejidos espcci.a liz.ados. In vivo, el FG F-b i 11cremen Ll la
formacin de rejido granulado, lo que se asocia con la esrimula-
cin de las funciones sintticas de fibroblasros y rn ioflbroblasLOs"
El culdvo de flbrnblasros de rendones rowl i::rnos de ratas y el cs-
mdio de su rcspuesra proliferativa )' qui111iotctica ha permitido
constatar una cicatrizacin ms r<pida con la adicin de 1 O ng/ml
de FGF-b, frenre al aumenro significacivo de la prolifer:icin celu-
lar inducido por conccnrracioncs de 2 ng/ml. Por r:inro, la ;icelcr:i-
cin del proceso cicaui.zanrc mediame FG F -b parece csrar media-
da por una respuesta celular prolfcr:Hiva -efocro mimgnico-, en
detrimento de la quimiOlaxis. La dosis dnica clecriva, sin embar-
go, debiera ser determinada en escu<lios in vivo, ya que los FC :i
mayores concenrraciones pueden accionar orros sisrcmas reccprores
)' alrerar la respuesta celular en d modelo de cierre de la herida
10
.
Familia PDGF
A esta familia penenecen el facwr de cn.:ciiniento derivado dl'
las plaqueras (PDGF) y el focror de creci m.icnro del c11dmel io vas-
cular (VEGF) . La pri ncipal acrividad de C:'S(C tlrirno es rn icogni-
aunque alcanza sus ni veles de produccin cms elevados slo
tras la fose inAamaroria, inomenro en el cual se conviene en un
norenre escimul::i.dor de b anoioonesis'' l.
t n n .
El POGF es un porente quimioarra);Cnrc para ncmrfl los, mo-
nociros y fibroblasros y rambin estimula ;1 csras clulas en accivi-
565

Tf.NDN: valoracin y tratamiento en {isiocerop1a
dades de mayor imporrancia en los procesos de cicarrizacin de las
heridas la sncesis de flbronecrina, colgeno y FfC adi-
PDGF
es ms
efeccivo a bajas concenrraciones como quimioarrayence para los
monociros y fibroblascos que el PDGF, esre lrimo inicia una ma-
yor afluencia de macrfagos y fibroblasros hacia la her.ida. El
PDGF conrina aumenrando la fuerza de rowra de la henda du-
rante 49 das y no se aprecia formacin de cicatriz hipenrfica. in-
duce un o-rnn incremcnro en la afluencia de neu rrfilos Jurancc los
t>
das l y 2 )'de macrfogos y fibroblasros duranre los das 3-5. Aun-
que el nmero de flbroblasros aumenra con el rracamienco con
FFC, la proporcin de procohigeno ripo I contenido en los fibro-
blasros es similar. El PDGF es incapaz de promover clircctamentC
la s1Hesis de procohigeno en los fibroblastos in vitro y en hs heri-
das animales crarndas con glucocorricoides, en conrraste con el
aunci ue si puede mediar indirectamenre en la smesis del
precursor del col:lgeno indi rectamenre. Las herid:is tratadas con
PDGF continan manifesrando un incremento de la fuerza du-
rante el da 49 a partir de la lesin y un incremento del tejido de
granulacin en la herida a parrir del 2 l. La esrimulacin perma-
nente de ftbrobbsms haci:1 h1 herida puede conducir a una nueva
expresin de TG endgeno denrro de os ,de_ b he-
rida v la subsinuicnce expresin de procolgeno tipo lJ' r._ ''.
,; nitro el TG

riene 40.000 veces ms potencia de activi-
dad quimior;clica que el PDGF, miemras que es 10 veces menos
acrivo il 1Jivo. El PDGF inciucc una mayor aAuencia de clulas in
vit10 que el TCF-B1-
TGF-B y PDCP tienen imporrames papeles In vivo, como son
la regulacin de procohlgeno cipo I, fibronect ina, gluco-
saminoglic:tnos y la sntesis del receptor de fibronccuna .
Se ha podido observar protenas asociadas al PDG .: en Li ft-
brosis pulmonar, pudicndo ser sinterizadas por macrfagos alveo-
lares activados, y en placas acerosclcrricas, siendo segregadas por
clulas muscula;es lisas articas y clulas endoteliales vasculares, as
con10 .. .cn la pared arrerial normal
90
.
566
Nuevos ce11de1Jcias en el trocamiento de las iendinopotios
TABLA 16- 1. Efecto de los factores de crecimiento en el tejido musculoes-
queltico. Modificado de: Martinek V. Ucblacker P. lmhoff AB. Currenc concepts
o gene therapy and canilage repair. J Bone Joint Surg 2003; 858(6): 782-8 .
Factor de
crecimiento
IGF-1
FGF
PDGF
TGF-ll
Msculo
esqueltico
+
+
+/-
Cartlago Menisco Ligamento Hueso
hialino
+ +/- +(-
+
+ + +/- +
+/-
+ +/- +/- +
Como actan los factores de crecimiento?
Cada tejido se corresponde con un faccor de crecimienm espe-
cfico, pero en un mismo rejido la respucsca puede ser difereme
funcin cid <rrado de madurez. celubr. Los FC pueden actuar a drs-

rinros niveles, inhibiendo o escimulando la migracin celular, !a
mirosis celular, la smesis o degradacin de la marriz. o la neofor-
macin de vasos sanguneo). Para que csros factores ejerzan su ac-
cin sobre las clulas es necesario que sras posean receprores es-
pecficos para u_n facrol- Los rcceprorcs a su ,vez e1:van
una seial qumICa que es decodificada dentro de la celub d1a!1a.
Si el recepror no es el adecuado. esd ausenre n bloqueado, el tac-
ror pierde rod;1 efectividad .
Los FC se unen <l los receprores accivando una enzima que es la
fosfol_ipasa C, c.ue a su vez amia bidroliz.and_o orro fosfolpido de
membrana, el fosfacidilinosicol difosforo (PIP2), y de esca rnanera
se obriene inosicoltrifosfato (IP3) y dialglicerol (DAG), que aCl-
an como seaundos mensajeros celulares. Estos dos lrimos ele-
mentos el calcio intracelula(; adems, el DAG acciva la
proreincinasa e ligada ;\ los procesos de prol iferacin y creci-
mienro celulares'' .
567
TENDN: valorac1n y trotamienlo e11 fisioterapia
TABLA 16-2. Especificidad de los distintos fact ores de crecimiento. Tomado
de: Evans CH. Robbins PO. Genetically augmemed ssue engineering of the mus-
culoskeletal syscem. Clin Orchop Relat Res 1999: (367 Suppl):S4 I 0-8.
Actividad
A:igiogenesis
Migracin y divisin celulares
Simesis de ECM
Diferenciacin
Antiinlamatoria
Claves:
FGF-b: FC bsico pbroblosto
BMP-12: pro!eno 12 seo-mor(ogenico
/GF: FC parecido a lo insulina
IL-1 O: intcrlcucino-1 O
Factor crecimiento
FGF-b.VEGF
PDGF. IGF
TGF-13. IGF
BMP-12
IL- !Ra. IL- 10
IL-1 Ro: Receptor antagonista in!erleucino-/
PDGF: FC derivado de las plaquetas
TGF-P: FC transformador beta
VEGF: FC vascular endotelial
Por orro lado, los re provocan sobre Ll clula la accin mic-
gena por medio de dos vas: (1) FC Je compecencia y (2) FC de
progn:sin, los cuales finalizan con la duplicidad del ADN celular.
Factores de crecimiento y lesin tendinosa
La reparacin del rendn se produce 1nedianre la formacin de
callo. El hcmarom<l inicial es rcemplaz.ado por tejido de granula-
cin, aurnenc:rndo gradualmente en colgeno. Si dicho callo es so-
metido a un esdmulo mednico, se consigue la prim,1 orientacin
espacial del colgcno
2
<.
Existen difcrcnr.::s eswdios donde se ha tratado la lesin tendi-
nosa m<.:di:1nre el uso de difercncc:s FC (IGF-I, PDGE IGf-1, HGF,
VEGF, TG y ECF)
21
; ,;
105 1
u. Una sola <1plicacin de pro-
568
Nuevos tendencias c11 el cro1amien10 de tos 1endir1opa1ios
renas morfogenricas derivadas del carrlago (CDMP-2), segn
Forslund et al. , incremenra la capacidad de reparacin del rendn
a parrir de un aurnenro en el camao del callo del rendn. La res-
puesra a escas prorenas parece depender de la si1uacin mecnica
del lugar en que es aplicada. La esiimulacin mecnica duranre la
fase de curacin sed, por canco, fundarnenral en esros casos para
consegui r un rendn de calidad-:<>. Por ocro lado, la infilrracin de
IGF-I en modelos equinos afecros de cendinopara del flexor co-
mn superficial de los dedos ha logrado reducir el tamao de la le-
sin y la inflamacin local e la proliferacin celular y
el contenido colgeno. La mejora ecogrfica obrenida unida a lo
amerior hace que, desde el punto de visea mecnico, esr justifica-
do el uso inrralesional del IGF-l en bs afr:cciones rendi nosas
19

Cmo inciden los factores de crecimiento
en la reparacin t isula1-?
Existe la posibilidad de ayudar a bs foes que suceden rras la le-
sin, acelerndolas, mcdianre el apone al foco lcsion:il de plasm:i
rico en FC (PRGF). La aclminiscracin de PRGF escimub el inicio
de la prolifer:icin celular, con lo que se acorra de manera signifi-
la fase inflam;uoria por ende, la durncin toral del
sos . Por mro lado, d PDGF es producido en pequeas canridades
rras el dao ce11dinoso, pero conrribuyc a cscimubr la produccin
de orros FC, incluido d IGF-I, :ldem:is de parricip;ir en la remo-
dd:lcin risuiar<:.
Cmo se obtiene el plasma rico en factores
de crecimiento?
Para ello se procede a extraer sangre al lesionado. La sangre es
depositada en rubos de ensayo con an ri coagulanres y sometida <1
conrinuacin al proceso de cc.:mritugacin, en el que se el
pbsm;1 de los cl<.:mcnws fo rmes (ig. 16-2). Se extrae con jeringa
r aguja b fraccin de plasrn.l (0,5 mi) situada inmcdiarnmcmc por
569

TENDN: valoracin y tra1amiento en fi siolerapio
FIGURA 16-2. Centrifugadora de sangre de cuatro tubos, con cabezal oscilan-
te, no angular, poro la obtencin de plasma rico en factores de crecimiento.
encima del sedirncnro (hemarncriw) o serie roj a, la cual posee un
airo comenido en plaqueras; plaquecas jvenes, de mayor de nsi-
dad, que se sitan en la zona basal del plasma
1
H
6
.
Administracin de p!asma rico en factores
de crecimiento
Se miliza hi infll[racin percurnea de PRCF jusro en el foco
lesiona l. Scgt'in Snchez et al., se debe localizar ecogrficamcnte el
foco de la lesin )' reagudizarlo mediante la aplicacin de ondas <le
choque o escarificaciones percurncas. Posteriormente, y bajo con-
trol ecognifico, se inyectan dos Fracciones de PRGF recin acliva-
do. Si la clnica remire, se repi(e la infiluacin a la semanass .
Tras la aplicacin de PRGr es imprescindible la de fisioterapia,
ya que los escmulos mecnicos son necesarios para la ori entacin
de bs fibras de ncofonnacin.
Quedan at'1 n por cuestiones referentes a la dosis efecti-
va, tiempo de mllamienro o tipo de factor de crecimienro a inycc-
car en cada caso, entre otras; las respuesras a dichas cuestiones van
a permitir una aplicacin m;\s eficaz y eflcienre de esta tcnica .
570
Nuevas tendencias en el 1ro!omien10 de las iendinopatias
Los [endones, pese a consriruir uno de los cejidos conecr\'OS
menos complejos en cuamo J composicin )' arqui[ccrura, prc-
sencan una capacidad limitada de regener:tcin, lo que abre un !Tran
c1mpo de actuacin a la ingenierfa tisular (llg. 16-3). Exisce :n la
anualidad una crecienre accivida<l investigadora en rnmo a la iden-
rificacin de los facrores bioqumicos que dificultan o panicipan
en el proceso de reparacin tendinosa. Enrre ellos, adem;s de los
FC anreriormeme expuestos, han surgido recienrcmenre nuevas
formas de emeudcr )'abordar la parologa tendinosa, como la apli-
-;
,,,:.: '
"',,,,.-.........
< ...
. ';;;,,
j,,
/-
. \.,: .
>4: :
-\_ ' ;;.. -:,.
- :- ,.,
. . . -.. -:.l'i?:,/. ,.: .: ..
. . .. :. :
FIGURA 16-3. Microfotografas representativas de cultivo de tendn hu-
mano a los seis das de tratamiento con factores de crecimiento. n) es wl-
tivo contro; b) es culivo con plasma pobre en plaquetas; c) y d) es cultivo con plasma
rico en ploquews. En e), en concreto, sobrenodonie de plasma rico en plaqueias. To
modo de: Anitua E,Andia l. Sanchez. M.Az.ofra J. del Mar Zalduendo M, de la Fuen-
t e M, Nurden P. Nurden AT.Autologous preparations rich in growth facrors pro-
mete prolieration and induce VEGF and HGF production by human cendon cells
in culcure. J Onhop Res 2005; 23(2):28 1-6.
571
TENDN: valoroCJn y uocomicnco en fisioterapia
cacin de clulas

85
o la rcrapia genrica
2

53
o median re ci-
coci
TERAPIA GENTICA
Es una rcnica que se basa en la alteracin de la informacin
genrica a nivel celular.
Las clul:is de los diferenres rejidos que componen el sistema
musculoesquclrico pueden ser modificadas genricamemc de for-
ma que se produzca un ;iumenrn de la expresin de una prorena
o, por el contrario, una supresin de la sntesis proreica
2
'. Se pue-
de imroducir los genes en el tendn a travs de vectores virales
3
s .w
5

60
o no virales, l iposomas
65
, o por medio de "disparos de genes",
microproyecriles de ADN
11
Los primeros son virus privados de

su capacidad de replicacin en los que se inserta el material gen-
tico deseado para que, a su vez, sea inrroducido en la clula hus-
ped. Los segundos esrn especializados en alcanzar y penccrar el
ncleo celul.1r
55
.
Dejando a un lado las consideraciones de ndole rico, el uso de
la terapia gentic:i necesirn rodava en la accualidad ser aclarado en
muchos extremos. Es necesario, por ejemplo, conocer la afinid:td
de determinadas clulas por determinadas protdnas, <le manera
que d efecro buscado no sea rxico. La lnea que separa la dosis ce-
rapurica de los cceros txicos es muy delgada en la actualidad.
CLULAS MADRE
Una clula madre es un;1 clula pluripo(encial que ti ene l:i ca
pacidad de diferencrsc en distintas lneas cel ulares mesenquima-
les tanro in uitro como in ;ivo, dando lugar en cada caso a una es-
tirpe celul ar concrera';
1
. Normalmence son esrimuladas mediante
FC, los cuales dererminan el ripL) de clula obtenida: osrcociro,
condrocito, ftbrobl:tsw u osreobbsro, por ejemplo.
572
Nuc1as 1ende11cias en el 1t1Hom1en10 de los cendinopacias
En paralelo a la investigacin en ingeniera genrica se desarro-
llan los esrndios basados en disrinras aplic:tciones merndolcricas
sobre la clula, y en este semido <le manera muy especial las
las madres mesenquimales, las cuales, enrre orros muchos efecros,
tienen un papel imporranre en la curacin de los fibroblastos, me-
jorando las cualidades del rendn
116

TERAPIA CELULAR
Los rraramienros que c:ornbina1; la urilizacin de clulas con FC
esdn abriendo un campo insospechado en el rrararnienro de al<ru-
n;1s lesio'.1es - rendinosas, ligam.emarias, o
sas- . La idea es obtener algunas clulas del individuo y aplicar so-
bre di.as FC, corno puede ser el rGF, y deposir:ulas sobre una m::dla
de vicryl o en un gel de coUgc.:no. Una vez cultivadas, se obciene
el ccjido sufo:ieute para implanrar sobre la zona lesionada el mis-
mo nlfariduo'H l .;8 -,- '11 l l 5.
En orropeclia una rcnica recienre y que csd ofreciendo inicial-
menre resultados alcnradores es el uso de CorticeL para reemplazar
cmlago dailado de la rodilla. Se roma una mucsrra de condroci-
lOS del propio pacienre, que se culriva sobre wn m;irriz y posre-
riormcnre se imphnra sobre la zona dai'ladaM<''
8
'' '
15

ONDAS DE CHOQUE
Qu son las ondas de choque? Cmo actan?
1 .as ondas de choc1ue (OC) son ondas on or:\S presentes en la
vicb diaria que suelen pasar El <lj)lauso de un au-
ditorio o el sonido de un;l tormenta son ejemplos de esta expre-
sin de la narnraleza. Un rem:moro o el colapso de burbuj:1s de g<1s
en un lquido generan OC a nivel macroscpico v
respecrivan1cnrc
1
u
1
. '
573

TENDN: valoracin y cracamien!O en {isio1erapia
El mundo de la ciencia y de l,1 tecnologa no ha permanecido aje-
no a este fenmeno fsico ni a sus posibles aplicaciones. Actualmen-
ce se disringuen dos campo> de accuacin basados en las propieda-
des de esras ondas: su capacidad para alcerar la escrucrura de un
111.nerial y la posibilidad de acruar como una fence de se:il con pr-
didas mnimas en gr:rndes discancias. Al primero percenecen las OC
de aplicacin teraputica o exrracorpreas. En el segundo caso se en-
cuentra la medicin de disrancias en investigacin subamarinaw
1

Las OC de aplicacin teraputica son ondas ac:lmicas o sn ic;1s
de impulsos individuales, generadas neunicicicamcncc en el agua
por una fuente elcccrohidrali lica, elecuomagncica o piezodccri -
ca y en las que b presin acmosfrica se el.eva del nivel ;unhienre a
una presin 1rnxima en unos pocos nanosegundos (flg. l 6-L). Di-
cha elevacin de la presin, cambin ll amada presin posici\'a, jun-
ro al corco perodo de ascenso son responsables del o
primario de las OC. El descenso local de la presin da lugar al dec-
ro indirecto o set"lmdnrio, en el que las fuerzas tensiles de la onc.l:i
exceden la fuen:a censi l dinfolica del agua - lquido incers1icial-.
PRESIN
MPa
5-IOms
P = +100 MPa
(ns)
FIGURI\ 16-4. Forma de fa anda de choque. Los OC se carocterizcm f>Or una pre-
sin positiva muy elevado, que llega hasia los 100 MPa, seguidos por una presin ne-
gativa que desdende a un nivel cercana o los 5-1 O MPo. Lo elevacin se produce de
forma rpido. en 5-1 20 ns ( I O
9
) y la duracin del pulso es corro. de unos 5 s ( 1 o.o.
574
Nuevas !endencias en el !rocamicn!o de los icndi11oporias
produciendo con dio burbujas de caviLacin!s r.s, cu va urilidad se
desarrolla ms adelame. !.as amplicudcs de presin. urilizadas de
forma rerapmica se enc11cnrr;111 en los 1 O y los 100 megapasc1les
(MPa) - l tvlPa equivale aproximadamenre a 10 bar, es decir, 10
veces la presin annosfr:ric1-
111
:. Las ondas se dirigen medi,ime un;t
leme acs(ca o un sis(ema reflector hacia un puma focal en el re-
jido diana. Su baja frecuenci;1 implica una lllcnor absorcin de
energa por los lejidos''
1
. Pueden acrnar unw sobre cuerpos sli-
dos como lquidos. De Forma genri ca, se l<ls podra definir como
una <1 lrenwicia rransiroria de la presin qU<: se propaga en d es-
pacio rrid i mcnsiona l. Esta se co nsidcr:t ...como u na
compresi11 v relajacin alterna11tc del mcdio1>s.
Las OC en urologa-licorricia- se milizan clesde hace aii os pa-
ra desi nregrar clculos renales u co11 rcsul (a dos rn 11 y l:fcccivos -98%
casos resuelros-
1
t'
1
_En los traeros bil iaq' salival r:unbin se h:1 apli-
c;1do con xito esra tccn ica para l:i el i tninacin de dlculoss
1
! <
3
-., .
Su exu;1pobci n al campo de la orcopcdia -ortotricia- ocurre con
posterioridad \' esr prececffa por cscudios no slo experi menra-
les, si no rambin ensayos clnicos en lf. En esrc e;1-
so no persiguen la desintegracin del rcjido, sino la neov;1scubri-
zacin y regeneracin tisular. Su gran \'Clllaj.1 reside aqu en su
1uniraleza no i1wasi\a y bs mnimas complicaciones deri \:1das
de su uso en el sistema m uscu loesq uelrico
11
! .
L1 aplicacin de esca recnologa en ormpcdia comienZ.<'l en la d-
cada de los aos 1990. lnicialmencc se utili1, para la descruccin
de calcitlcaciones en d hombro, par:t
posn;rionnence en iplcarsc en problemas
rnusculocsqudricos h.1hindes, cncre
los que se encuentran las tcndinopadas
insercionales (fig. J 6-5)cn .iw
1111

GeneV"adores de ondas
de choque
Exiscen tres formas de generacin
de OC: electrohiddul ic.1, clcctrornag-
575
FIGURA / 6-5. Aplica-
cin de ondas de choque
en lo regin del codo_
TENDN: valoracin y trotamienco en (isioccrapio
ncica y piezoelccrica (fig. 1G-6).1odas dlas convierten la e11ecg;i
elccrica en energa mecnica, aunque a diferentes volmenes, in-
censidades y profundidad de peneuacin en el rejido humano
68

1. El genemdor electrohidrduLico emplea una buja elctrica, en un
medio acuoso, por la que se hace pasar una corrienre elcuic:1
de aleo volraje ( 14-30 k V) a fin de generar una burbuja de plas-
ma, que se expande de manera esfrica. Tras esta expansin se
gener:l una onda de choque y una densidad de energa caracrc-
rsricas.
b)
e)
f1GURA 16-6. Generadores de ondas de choque. a) E/ectromagnelico. b) Elec
troliidrOJlico. e)
576
Nuevos tendencias en el cratamien!O de los 1endinopoos
ii. El generador piezoelctrico funciona 111erced a la cstin1ulacin
mediante una corricnce de alto volr:ije de ciemos de piez.ocle-
menros ordenados en una b.rndeja esfrica de forma que la on-
da de presin resulrance puede ser dirigida a un punto focal.
iii. El genemdor elertromr1gntiw genera dos campos magnricos de
disrima polaridad a parcir Je bobinas dcrricas, que puede ser
planas o cil11dric1s. Cuando In bobina es plana, se hace pasar
por ella una corriemc dcrrica imporrnnte que gcnerJ un cam-
po magnrico capaL. de empujar b1 membrana de meral situada
encima de la bobin<l contra volumen de agua adyacente, lo
que riene como resulrado una onda de choque de 1111os 50 ivf Pa
de porencia. Esrn onth puede ser reflejada mccbnrc el disposi-
tivo parablico hacia el punco focal.
1. Principios del tratamiento con ondas de choque
El emisor de OC coima de un:l unid,1d mvil fluo-
roscpica. Las OC se generan al p:1s;ir un:1 c1mienre dC:nrica fuer-
rc a rravs ele una bobina plana. Esto induce un c:i mpo magnci-
co, el cual induce a su vez la creacin de otro campo magnrico en
una membrana metlica que descansa sohrc la bobim. F.n un mo-
menro derenninado los polos de carg;1 se repden, generando
una energa, la cual es dirigida mediame un:i leme .1n'1scica a rra-
vs de un braz.o que cermina en un cabaal, d cual en lrima ins-
rancia roma conraao con la wna an:trmic:i que va :i recibir la des-
carga de OC El cabezal es u11 cilindro lll'.no de ag,ua. El comacro
con b piel del paciente, :li igu:1I qu<.: ocurre 1?11 l:t aplicacin de ul-
rrasonidos, se ,1segura mediantl'. la colocacin sohrc 1:1 piel de un
gel conduccor a fin de acoplar acsricam<.:nrc el dispositivo con el
rejido 1:1mbin existen en el 111ercado otro ripo de m:-
quinas que utilizan como gener:idor ele energa un compresor de
ai re, consisriendo el Lrnrnmienro en d martilleo b zona a trarar.
Son OC de cadcter medni co, de baja frecuencia
e impacm neuncico direcro o a trnves de u11 pcrcmor en comac-
rn con la piel. Se clenomin:rn OC ra&iles o b.ilsricas, ya que su
luz de energa se ensancha cniclmt;IHC r pil'.rde inreJ1sidad. A di-
577

TENDN: valoracin y crotGmiento en fi sioterapia
ferencia de sus predecesoras las OC focalizadas, bs radiales rienen
menor cap;icidad de penerracin -3-3.5 cm- y por tanto son me-
jor roleradas por el pacienre.
La energa en el pu neo focal se define como la densidad del flu-
jo de energa (DFE) por impulso, regisrrada como julio por rea
La energa eccriva roca! de rraramicnro se define por
el nmero y la DFE de los impulsos simples y por la medida geo-
mtrica del foco. Para el uso mdico se aplican OC de aproxima-
damence 0,00 1 ; 0,4 entre 300 r 3.000 impulsos, con
una frecuenci:l operacional que va de J ;1 15 Hz'
Existe mucha concroversia a la hora de definir y clasificar las
OC segn el nivel de energa (baja, media y alca). Rompe et al. in-
tentan defi nir cscos conceptos, consider<rndo OC de baja energa
las que tie nen una DFE por segundo de 0,08 DFE de
media energa si tiene una DFE de mas de 0,28 mJlmm! y alca
energa si su DrE. es superior a O,(i
su
aplicacin en rejido musculoesquclrico, se aplicaran para dife-
rences objerivos los diferences niveles de energa. As, se
baja energa para disminuir el dolor y media y alca para destruir
depsitos de calcio
6
-. por ejemplo. Valchanou et al. han demos-
rrado en sus esmdios que las OC de aira energa son capaces de
producir fraccuras seas en raras, miemras que las de baja energa
estimulan la osreogncsis en esros mismos animales'" JO- .
Factores a considerar en la aplicacin de ondas de choque:
informacin de utilidad para los pacientes80 9\
l. Cunto dum tz sesin de tratr1mienw?
Depende de la frecuencia y del nmero de impulsos a l'lic:u .
Puede variar de unos segundos, en aplicaciones inrens;1s y muy do-
lorosas, a 20-30 minutos ante intensidades y frecuencias bajas. El
empleo de anesresia puede modificar tambin la duracin.
2. CuL es la ji-ecuencin. con que se apfiu1 eL mztmniento?
Habicualmeme se ;1plican series d 3-4 sesiones, a razn di: una
a la semana .
578
Nuevas tendencias en el tratamiento de las ccndinopoias
3. Puede existir un empeoramiento de los sntomtLs?
Tras el rratarnienco suele aparecer el denominado dolor de resor-
cin, aunque no se ha dcscrico olro tipo <le agravaciones de larga
evolucin. El dolor de resorcin sude evolucionar en Ctta(ro fases:
Fase l: alivio inmediato del dolor durance un perodo de 6 ho-
ras aproximadamenre m1s el r;aramiento.
" Fa.se 2: incrcmenco del dolor respecco a los niveles iniciales has-
ta un de 4 das posterapia .
Fase 3: mejora de un 500%_ aproximadameruc a parri r de la
anrenor.
" Fase 4: mejora definiriva a las 4-G semanas eras el traramiento.
4. Esten contraincfi mcio1u's a ('Stl' tipo de tmtrrmimto?
Las OC no debieran aplirnrse en caso de:
Q 1vfarcapasos.
TABLA 16-3. Impedancia acstica de diferentes tejidas y materiales orgnicos.
Tejido/material Impedancia acstico (x 10-
1
Nslm
1
)
Aire 429
Pulmn 260-460
Grasa 1.380
Agua 1.480
Rin 1.630
Msculo
1.650-1.740
Hueso
3.299-7.400
Clculo renal S.600-14.400
579
TENDN: valoracin y 1ra1omiento en (isiocerop10
Trascornos de la coagulacin.
Proximidad de rgano de co1uenido gaseoso.
0
Gestacin.
Inmadurez csquelcica.
Infeccin en el rejido afccro.
Ncleo de crecimienco.
Neoplasias primarias o merasr;isicas.
Polincuropacas des miel i nizan res.
2. Efectos. Mecanismo de actuacin
Las OC pueden desincegr;ir dlculos y/o calcifiG1cioncs, resol-
ver defectos de consolidacin y rrarar rraswrnos ele las partes blan-
das. Sin embargo, los efocros de esta terapia en urologa parecen
diferir de los obtenidos en orcopedia y rraumJt0loga. L1 desinrc-
gracin de un dlculo renal resulrn de una combinacin de los elec-
ros direcro e indirccco. Por el co11rr,uio, en la patologa rraumaro-
lgica y orwpdica no esr claro si exisre un efecro dominanre o si
se trata de una COlllbinacin de ambos.
Se persigue la consecucin de unos resubdos ptimos sobre Jos
tejidos blandos con los mnimos efccros adversos; en este seiuido
es de hacer notar la f1;l[Uf}le"La no invasiva r bs complicaciones m-
nimas por aplicacin <le OC
El porencial de acruacin de las OC sobre el tejido musculoes-
queltico no slo ha disparado bs investigJciones en torno a este
asumo, sino que ha sup11est0 tambin la fo rmacin de la Soed11.tL
!ntern11ciomzl para /11 Frmpirr co11 OndllS de 01oque iV!uswloesque-
lticr1. El mecanismo de :lcn1acin de las OC en esws tej idos no
est an del rndo cl:iro y destaca la importancia de esr<1bleccr los
partnerros cxacros que caus:i.n dererminados cambios tisulares. La
folt:i de una criterio comn en esre senrido - dosificacin, duracin
del uaramiento. nlirnero de sesiones- hace que los estudios publi-
cados aparezcan he1ewgneos y sus resul tados sea poco clarific.:a-
dores67.
Una hi ptesis sobre d modo de accin de las OC en esre :1m-
bico alude a la csrimulacin de la vascularizacin en tej idos avas-
580
Nueves tendencias en el uotomiento de los 1endu1opocios
culares o levememe vasculariz.ados, con lo que se promue\'e el rc-
duramiemo de clulas madre )' la liberacin de FC locales. Ello
posibil ira la escimulacin o la reacrivacin dd proceso de curacin
de rendones y rejidos circundances
104
Otra accin arribuiblc a las
OC es el fenmeno de la caviracin, que consisrc en la generacin
de movimienro de burbujas en un lquido, produciendo un dcc-
ro micromecnico en los tejidos c9rporalcs que puede determinar
evenws qumicos a nivel
l.as OC emiridas en los pad -

mecros correctos no producen desrruccin de los tejidos, como
puede ocurrir con par;imerros propios para la desintegracin de
clculos, pero microscpicamenr se observa disrupcin imersri-
cial y extracelular
6
-.
. El mecanismo de actuacin de h Lt::rapi:i con OC en el caso
de la rendinicis c1lciflcante de hombro se basa en la hip[esis de
que un incremento de presin en el foco Lerapforico ca_usa la frag-
mentacin )' cavirncin de las calcillcaciom:s amorfas, produ-
ciendo la desorgani7.acin y la dcsinregr.1cin de los depsiws de
calcio. Adems <le est:i desi1m:gr;1cin mednica, los cfecrns bene-
ficiosos de las OC en estas afecciones son un proceso an;1lgsico }'
b estimulacin del proceso de regeneracin risula1-'>
10
...-_; _ Por orro
lado, el efecto rcr.-ipucico obtenido con dosis de energa baja so-
bre las enresopacas parece cnconrrar su explicacin en mecanis-
mos neurofisiolgicos.
Li susrancia P podra estar implicada en la :lCCn biolgica de las
OC sobre el rejido musculoesqudrico. ScgH l\faier y cols., la con-
cenrracin de dicha sustancia aumenca <1 las 6 y a bs 2'1 horas de
bornbarde:ir el pcriosrio femoral del conejo co11 1 .500 impulsos/s
con una DFE de 0,9 rn]/111111
2
. Los v:tlores iniciales se resr:iblecen a
la.s G senunas de la Ello explicad incrcmcnro i11i ci;:tl dd
dolor segui do de su disminucin; se rrara, en realid:1.d, no de un;1
mejora, sino de una vuelta a los parmerros originales '
6
. Wang et al.
afirma n que una de las posibles causas de mejora se debe a que la
. . J 1 1 . . , 1 ' .. 110 111
:1plicac16n de OC mouce a nc:ova:)cu am ..acion (e a "' .
La aplicacin de OC en las emesoparas ri ene su en el
rraramiento de las rendinopacas en los cibal los de carrera
1
'. Posre-
riormcnre, han sido numeros.lS bs lneas de investigacin :1bierc:1s
581

TENDN: valoracin y trotomiell!o en {i siowropia
par,1 dilucidar su ef:acia para estas parologas en seres humanos.
Chen et nl crH.:oncraron ptimos resultados en d rraramienco de
la tendinopar,1 dd Aquiles CO!I una DFE de O, !6 r 200
impulsos, parmcrros que promovieron la restauracin hioqurni-
ca y biomedn ic1 del rendn lesionado <l las 12 semanas. Desde el
pumo de ,isra hisrolgico observaron que los tendones lrarados
haban resudro la infl:umcin. el edema y la infil tracin de clu-
las inflamawria!i. que en el lugar de la lesin se haba producido
um neov,1scul:1riz:Kin con de renoci ros y regenera-
cin progn:siva del lcjido tendinoso, y que, en rodo el lo, los tC
e ICF-f descmpci'tan un papel primordial como media-
dores dd proceso'".
Son pocos los esrudios que recogen especfica o sistcrnfoc1-
mcnre los d ccros c:oLiccrales ;1dvcrsos de esta modalidad rerapu-
ric:l, ql1e rnn de$dc el enroj eci mienrn de la piel que recibe d era
ramienro pcquei'lo!-. hcmamrnas subcur: neos hasra episodios Je
migrara o sncopes poslraramienro. Tamo unos corno otros dcbc11
ser considerados snbrc ellos hay que informar a los

En eset' scnridn, quiz: se:l d dolor el que rcquera un a1dlisis m:b
pormcnori7.ado. La regin cudnea donde se realiza la aplicacin
sude ser dolorosa, cspccialmcnrc cuando se cmple:1 gd.
El princip:ll problem:1 para su aplicacin reside en establecer
.1decu;1damenre los padmerros para las diferenres aplicaciones, as
corno b energa toral por impulso, b DFE y la distribucin de la
presin <s.
Es importan re la reali?..acin de estudios con airo rigor cicnrfl-
co, que empleen ccnicas de enmascaramiento \' muestras sufl-
c.:it:nte111c1He am pi ias. oa r;1 conseoui r cleterrn i nar ios efcccos benc-
r b
ficiosos de las OC en lesiones de parres blandas, lejos de tcnrnciones
de ric1 el
3. Aplicacin teraputic:a en dist intas patologas
El uso d<..: e\r;t cerapia sobre las emesopadas se cs r<i exlendicndo
generalizando r.ipidamcnrc, ya que cxisren clife renres estudios
que defienden su cfecLi "idad en el traramiemo de lesiones locali-
582
Nuevos lcndencios en eJ u11ion11e11to ele las ccndinapauas
zadas en zonas cercanas ,il hueso sin l.t cxis[encia de complicacio-
nes. Los primeros estudios sobre animales nnu.:srran una propie-
dad neovascularizamc de esca cerapia a nivel de la unin mioren-
dinosa1115
1101 11
. Este hecho ha llevado a extender su uso a patologas
eminentemente seas que requieren esa neovascularizacin, corno
son el recraso de la consolid;icin o la pseudoanrosis
1
'
10
' . De mo-
do paralelo, su capacidad para a'cruar sobre la imcrfaz cemenro-
hucso y focilirar la retirada del implame prnrsico y del propio ce-
rnemo le ha ,alido un puesto enrrc las rcnicas de eleccin par;:i
lbar a cabo esros

Tcndinitis cak ificante dd hombro

Ln muchos pacientes co11 csra patologa la presencia de calcifi-
caciones puede cursar asinrom;iric i o, por d conrrario, produci r
dolor imcnso e impocc11 1 funcional. El cr:uamienro puede ba-
sarse en fisi oterapia, antiinflamarorios no cstcrotdeos, inyecciones
de estcroides o. en ltimo lugar, una i11 1ervencin quin:'trgic,1 para
b diminacin de !os dcpsiros de calcio:' la descompresin dd es-
pacio subacromial. L1 terapia con OC se mucsua como una alrcr-
nariva rerapmica cada vez ms apoyada)' cswdiada par:i esra afec-
cin-'' -,

Desde que se pn.:conizarn su uso en csu p:uolog.i" numerosos
Stuciios han analizado la dicacia de las OC en d rracamienrn de
las rendinop:.uas calciflcantcs del hombro como alm naciva a la ci-
. . . . " "' -' -I ..." s' \)S E 1 '
rug1a a orras opciones rerapeuttcas - - . ' n a m;iyoria
de estos escudios se parte de la base d1:: que los paciemes han ele-
aido un rr:uamiento conservador durame al menos seis meses y son
a esr;1 terapia, excluyendo los qL1c ti enen inl<11nacin
agllcb, bursiris aguda o degeneracin. lr m:nrnn deino:; trar los be-
neficios uriliz.ando dik rentcs dosis a dlerenres intervalos de riem-
po, de modo que los resultados se comrolan por medio de evi-
dencia radiolgica. observando hi reduccin de Lls c1lci ficaciones,
en el caso de que sras exisrnn, y rdaconnndu esLe parmecro con
la disminucin de dolor y la ganan1 de funcio nalidad, unido al
au mcn ro del grado de con fon de los pacienres. Uno de los esrn-
583
TENDON: voloroc111 1roto1menw en (i;ioteropio
dios es el reali zado por Loew et 1rl., dividido en dos parres par..i de-
finir, por un lado, los creeros a corco plazo sobre la morfologa y d
curso clnico de la parologa y, por orro, p<1r<l csrudiar los efecros
adicionales ms rardos. Hubo correbciones significati vas enrre los
xims subjerivos y los radiolgicos, as como enrre el xiro y la ener-
ga LOtal efecriva apli cada. Scgln d csmdio, los mejores resulrados
se obruvieron con dos sesions de 2.000 impulsos de 0,3 mj/mm
1
y lleg a desaparecer la calcillc:icin o desimegrarse los dcpsims
de calcio
50
. Oai::ckc l't t{l, en una lnea similar, aplicando OC so-
bre dos grupos -al grupo /\ una sesi1i a aira energa y al grupo B
dos con id1Hicos padmeLros- observaron diferen1s sig-
nificari vas a favor del segundo de ellos respecio a los cambios ra-
diolgicos inducidos por d rraramienro, los cuales s<: produjeron
en un 93% de los casos
1
-. En el msmo sentido Rompe et al. de-
mostraron los efecros bcndlciosos de esre rraramiemo sobr<:
ficacioncs del hombro en m;s del 50% de los casos -
9
.
\Xlang et al en st 1 e.\rudio la correlacin que exisrc en-
ffe el ramaio y d nt'imcrn de depsitos con la funcionalidad del
hombro, siendo sra inwrsamemc proporci onal a los primeros,
aunque no direcrnmenre proporcional a la disminucin del dolor.
Emplean una DFE de O, 1 S ;l unos 1.000 impulsos y
14 k \/,y valoran la mejora funcional mc:diallle la escala de Cons-
cam Je 100 puntos. Aprecian buenos rcsulcados -desaparicin de
los snromas en d 23,8% de los c:isos y mejora significariva en el
38, 1 %- y ninguna Kcurrencia de los depsitos de calcio a las 21
semanas del rracamienrouri.
En el csrudio rdi1.ado por Rompe et t!I. se comparan los dec-
tos de la ex1irpaci11 quirt'1rgic1 rnn b aplicacin de OC en pacicnces
con calciVica<.:in crnic1 del 1end11 dd supraespi noso. Ambos gru-
pos rueron divididos a su vez en pacicmes con depsims de calcio
homogneos y no hornog,ncos. Los parmetros urilizados fueron
3.000 impulsos dt:: 0,6 E11 rre los crirc:rios de eval uacin
se indu1
1
eron el rit:m)o de esrc1nci;1 hosoiralaria, la vuelta al traba-
, '
jo y oLros aspectos subji:rivos. Ll ciruga ;1pon mejores resultados
cuando el dcpsiro era homognc>o. Para los depsitos no homog-
neos ;unbas rcn os ofrt:cic1011 resultados ec. ui valemesR.
584
N11evos cendencios c11 el trotom1en10 de los 1endinopa1ns
El primer objeri,o del rraramicnco de esca pacologi:.1 es la de-
simegracin de las calcificaciones, obteniendo muy buenos rcsul-
rados, desde la desimegracin parcial hasra h resolucin complera
de la calcificacin, observando su corrdacin en ocasiones con la
disminucin de los s momas v el aumenro de la [irncionalida<l. Sin
embargo, el mecanismo de accin en esros casos es :it'rn descono-
cido, y acciones como la reabsorcin de la calciflcaci>n y la hiper-
v;1scularizacin reacriva siguen siendo discurid;1s. Pese a dio, di-
versas publicaciones respaldan el eFecro beneficioso de esra rcnica
sobre la calcificacin patolgica, aunque c.:sre hi:cho no debe ex-
trapolarse a web la pa1ologa del hombro.
Epicondilalgia
La cerapia con OC de baja energa se ha mosrrado efocriva en
el traramienro del codo de tenista, con una r;tsa de xiro que va dd
48 al 73%, sea con disposiri\'OS piezoelctricos o clccuont;tgnri-
cos7. Rompe et al. defiendrn la apli clCin puncual en la zona de
m;ximo dolor duranre un perodo de 20 a .:$0 minuros, L1Ue indu-
ce una analgesia por hiperesrimulacin. F.sros inwsrig;idorcs
emplearon unos padmerros que consisran t'n J.000 impulsos a
0,08 mJ/mm! en d epicndilo. El grupo 1racado con par;-
merros obrnvo una disminucin signitlcuiva dd dolor y un au-
memo de la tuel7..a <le prensin respcct0 al grupo de concrol'''.
Haupr y Karzmeier rc::alizaron un esrudio en 150 pacienres que
haban recibido rraramienro conservador durante al menos ) me-
ses sin xiro; un 92% de ellos recibi adcm:is inrcccionc::s de csre-
roides, rambin sin alguno. Se empl..: un aparato de OC Os-
rcosrar con el que se apl ic:iron tres sesiones de 1.000 impulsos con
una OFF de 0,06 mJ/rnrn
2
En p:icirnres los padm.::rros eva-
luados como rlolor noclllrno y dolor dependit:nrc de la
mejoraron considerablemenre. La terapia con aira energa no ob-
tuvo rcsulrados vorables".
O eros estudios realizados rn uesrran ta dos excelentes. As ,
en un ensayo clnico realizado sobre 5.) ;aci<:: 1ncs durame 11 me-
ses, con uno:; padmetros de 1.000 impulsos, un volraj1:: de 14 kV
585

TENDN: voJoracin y tratamiento en fi sioterapia
y una densidad de energa de O, 18 mJ/mm
2
, se me-
jora significaciva en cuanro al dolor en el la
prensin y la prueba de la silla, unido a la meJOra a nivel laboral y
social en rebcin con el dolor.
6
. Son varias las publicaciones que
sostienen escos mismos resultados evaluando los diferentes tipos de
dolor, adems de concar con efecros adversos y complicaciones lo-
, I -s :ll
cales o s1stcm1cas m1111mos .
Esrudios comparativos cmre las OC y diferenres modalidades
teraputicas arrojan resultados menos alemadores. Comparando la
aplicacin en esra parologa de las OC con la inyeccin
mides, Crowrer et al estudiaron a un grupo al que se adm11rntro
20 mg de rri amcinolone compuesrn a 1,5 mi lignocana al l
en el punco de m<ixi mo dolor, y a un segundo grupo al quese apli -
caron 3 sesiones ele OC de 2.000 impulsos con una densidad de
enero-a de O, l mJ/mml. En la epicondi lalgia, se muestran m:s efoc.:-
civa/las inyecciones de csteroides y ancscsico local por su rapidez
,, cosce econrnico
1
<.
, Al comparar la eGcacia del rrarnmienco de bs epicodilalgias me-
diante OC con mras pacologas, escas l timas ofrecen cierra su-
premaca sobre la primera. Maier et fll., por ejemplo, esm,diaron la
aplicacin de OC a baja energa - de 0,09 a O, l8 mj/mm-- en
pacologas distimas: epicondiliris humeral, fasciris plantar y tend1-
niris calcificance, cnconcrando buenos resulrados en Lls rres pato-
logas, por este orden: fascitis planrnr, tendinoparia calcificanre y
epicondilitis Resulcados similares arrojan orros esn:-
dios3"1. En esta comparacin la epiconclilalgia parece sali r benefi-
ciada slo respccro a !a cpirroclealgiai".
Speed et 11/., en un estudio alearorizado a doble ciego, a_ctuaron
sobre dos grnpos: uno con placebo y otro de control - l. )00 im-
pulsos a O, 18 mJ/mm
1
- siendo la conclusin que el grupo tratado
con OC no obrnvo mejores resultados que el grupo tratado con
pl<1cebo
9
<i. ,
As, la terapia con OC en esta pacolog1a se muestra una
alternativa teraputica basrance efectiva. Por ello. es esencwl eva-
luar, seleccionar y combinar adecuadamente las di ferentes alterna-
586
Nueva s tendencias en el trntomienco de los 1cndinopaC1os
rivas terapuricas en cada caso clnico concreto antes de recurrir a
la ciruga .
Fascitis plantar
Buchbinder ec al. llevaron a cabo un esmdio sostenido por evi-
dencias limicadas en el que se imcnta determinar la reduccin del
dolor y la mejora funcional en los paciences con esca patologa tra-
rados con OC. Es un estudio a doble ciego cuyos resulrados no
aporran evidencia de que el alivio del dolor, y la mejora de la fun-
cin y la calidad Je vida fuesen superiores con cmt terapia que con
el placebo-.
Maier et tri.. , cr,1dos con anteri ori dad, s encuentran buenos re-
subdos - mejora en conw al 50%- con la apl icacin de OC en
la fascicis plamar
5
-, al igual que Hammcr et tl., esms ltirnos con
un ratio de xito del 70%_;.
1
. Speed, en un escudio ale:i torizado a
doble ciego sobre pacienres con fascitis plantar concluye que la efi-
cacia del cratamienro parece ser ms depcndicme del cipo de apa-
rnro y del protocolo de traramienro empicados que de la propia
dosis
9
-.
En los esrudios realizados los resultados son posirivos, pero muy
similares a los obtenidos con la ciruga. A favor de las OC est la
eviracin de los efectos adversos que conlleva la ciruga, como son
la herida provocada y la escancia hospitalaria, y una mayor celeri-
dad en la recuperacin o en la vuelca al rrabajo
6 6
" .
Tendinopaa rotuliana
Esca p<uologa es muy comn, sobre rodo en corredores y sal-
tadores, y es importante considerar que se resiste normalmente al
tratamienro conservador, prolongando el ciempo de reci r:i.da de !a
actividad del deportista. La apl icacin de OC en estos casos es muy
reciente y los estudios son escasos. Los efccros beneficiosos de es-
ra terapia se atribuyen a la analgesia inducida, la desimegracin de
los depsiros de calcio y la esti mulacin del proceso de regenera-
cin (sular.
587
TE.NDN: valoracin y cro10mien10 en fisioterapia
Peers et al. compararon los efecms de la ciruga con los de la
aplicacin de OC. Las OC fueron aplicadas de acuerdo con los cri-
terios de b Sociedad Europea parrt la Terapia Musrnloesqueltica con
Ondas de Choque, con unos parmetros de 1.000 impulsos a una
frecuencia de 4 Hz y una DFE 0,08 m)/mm
2
la ciruga consisti
en la renocoma con reseccin del tejido rendinoso degenerativo.
Los resultados de ambas pdcricas rerapuricas fueron

Hsu et 11'., en un estudio en el que se aplic OC sobre el ren-
dn roculiano de conejo a 1.500 ciclos y 0,29 mJ/mm
2
, lleg :i. la
conclusin de que csra terapia puede incrementar la formacin de
enlaces incermolcculares y la sntesis del colgeno durance la fase
inicial del proceso de curacin del mismo
40
.
Conclusiones
La terapia con OC se prcscnra como una solucin para los pa-
cientes afeccos de rcndinopada en quienes hayan fracasado los tra-
tamientos co11serv,1dorcs
1
. Es considerada por algunos aurores una
alternariva a la ciruga, apoyada por numerosos aspectos benefi-
ciosos desde el punco de visea clnico, como son un:i rpida vuel-
ta ;11 trabajo, un menor tiempo de hospicalizacin, el ser conside-
rada un mtodo no invasivo o la ausencia de efecros secundarios,
unido a un nivel de funcionalidad y de absencismo laboral similar
al que aporca b ciruga
3
-.>_
Es una terapia que puede ser ucilit.ada en patologas con una
alta incidencia en nuestra sociedad v numerosos estudios de-
muestran su efecrividad en aqullas. Las dosis b:i.jas se pueden
apli carse con el nbjerivo de disminuir el dolor y las dosis medias
y alrns para elimi nar los dcpsiros ele calcio o producir osreoin-
duccin. Sin embargo, es necesario seguir reali zando
clnicos que permitan conocer exacramence los parmcuos de
aplicacin - nmero de choques, vol raje o densidad de energa-
ptimos, el tipo de energa apl icada, el nmero de sesiones o la
necesidad de anestesia.
Consideramos la importancia de la realizacin de esrudios t'S-
pccflcos con calidad cienrfica )'gran exrcnsin en tiempo y nt'1-
588
Ntrevos lendencios en el troromiento de las cendinopor1os
mero de paciemes para argumentar y apoyar el uso de esra terapia
en los diferentes trastornos musculoesquclticos. Permanecen at.'tn
sin respuesta cuestiones como qu tejidos u rganos se ven afecta-
dos de forma aguda o crnica y cules son ms susceptibles al da-
11o celular u orgnico.
BIBLIOGRAFA
l. Ca:nl)[as R, Rodrgu<:1. !'vil, Garca Estrada Elvf,
lvfarrero Rivern LO, Vega Rodrgue1. /VI. liarnmiento de la pseu-
doarrrosis de la ribia median re ondas de choque por lirorricia exrra-
corprca. Rcv Cubana Orrop fraumarol 2004; 18\2).
2. 1\nirua E, Andia I, Sanchez M, Azofra J, Del Mar Zalduendo M,
<: la Fuenre M, Nurden Nurdcn J\.T. /\urologous prepararions
rich in gro\\'th facrors promote prolift:rarion and induce VEGF and
HCF producrion by human n.:n<lon cells in culture. J Ordwp Res
2005; 23(2):281-6.
. 1. Fh.rringrnn J, Hagc WD. Laccr.il cpiconclyliris (m111is clbow): Nono-
pt:racin:>, open, or arrhroscopic rrcarmcnr? Curr Opin Onhop 2003;
14(4):291 -5.
Benneu NT. Schulc1. CS. Growth focrors and wound healing: bio-
chemical propenies of growrh facrors and rhcir reccprnrs. A:n J Surg
1993: !65(6):728-37.
5. Bcnncrr Schulcz GS. Growrh factors and wound hcaling: Parr
!l. Role in normal and chronic wound hcaling. Am J Surg 1993;
l GGti }:74-81.
6. Buchbinder R. Gn:en $, Whitc M, B:unsll!y L, Smidr N, Asscndelfr
WJ. Shock wave rherapy for lateral clbow p:iin. Cochrane Daraba-
<>e Svs l\ev 2002; (l) :CD003524.
7. Buchbincler R, Ptasznik R, Gordon J, Buchanan .J, Prahaharnn V,
forbc:s i\. Ul trasound-guided cxtracorporeal shock wavc rhcrapy for
Jlanrar fosciicis: a random1.t:d conrrolk:d rriril. JAMA 2002;
288( 11):1364-72.
8. Capaccio P. Qraviani F. M;in1.o R, Schindlcr A, Cesan<t B. Exrrn-
corporeal lithotripsy for sali v:u y calcul i: a lnng-rcrm cl inica.I
rience. Laryngoscope 2004; 11 4(6): 1069-73.
9. Ca rpcmer JE, S, Soslowsky LJ. Animal models of ren-
589

TENDN: valoracin y cracamienco en (isiacerapia
don and ligamcnr injurie!> for tissue engineering applications. Clin
Orchop L 999; (367 Suppl):S296-311.
10. Chan BP. Chan KM, Maffulli N, Webb S. Lee KK. Effecc of basic
fibroblasc growrh focror. An in vicro smdy of cendon healing. Clin
Orchop 1997; (342) :239-47.
11. Chang J, Mosr D. Scelnicki E. Sieben JW, Longaker MT, Hui K.
Lineawcavcr \Y/C. Gene cxpression oF rransformi ng growch facror
bera-1 in rabbit zone 11 flexor cendon wound healing: evidcncc
for dual mechan isms of repai r. Piase Reconstr Surg 1997; 100( 4):
937-44.
12. Chang WH. Chu CH. Wang TE, Chen !Vfj, Lin CC. Ouccomc or
simple use of mt:chanical lichorri psy of difficult common bilc ducr
sroncs. World .J Gastroenccrol 2005; 1 l (4):593-6.
13. Chaussy C, Sch111iedr E, Jocham O, Brendcl W, Forssman n B,
Wa lchcr V. Fi r.sc dinical experi ence wich excracorporeally induccd
demucrion o[ kidney scones by shock waves. J lJrol 1982; 127(3):
41 7-20 .
14. Ch en YJ, Wang CJ, Yang KD eral. Exrracorporeal shock wavcs pro-
moce healing o collagenase-induced Achilles rendinitis and incrc-
ase TGF-bccal and IGF-[ expression. J r[hop Res 2004; 22(4) :
854-61.
15. Cohen P. Fielder PJ, Hasegawa Y, Frisch H, Giudicc LC. Roscnfold
RG. Clinical aspcccs of insulin-like growrh facror binding proreins.
Acta Endocrino! (Copenh) 1991; l 24 (Suppl 2) 71-85.
16. Crowrher MA, Bannisrer GC, Huma H, Rooker GD. A prospecci-
ve, randomised scudy ro compare excracorporeal shock-wave rherapy
and injecrion of srcroid for rhe rrearmenr of rcnnis elbow. J 13onc
Joint Surg 13r 2002; 8-1(5) :678-9.
17. Oaecke W, Kusnierc2ak D, l .oew M. Long-rerm effecrs of excracor-
poreal shockwavc rherapy in chronic calcific rendiniris of rhc shoul-
dcr. J Shouldcr Elbow Surg 2002; 11 (5) :476-80.
18. Dahlgrcn LA, Moh:unmed HO, Nixon AJ. Temporal expressi on of
owwrh factors and ma[rix molecules in ht:aling cendon lesions. J
b <..I
Onhop Res 2005; 23(1):84-92 .
19. Dahlgren LA, van der Meulen MC, Bmram JE, Starrak GS, Ni xon
AJ. Insulin-likc growrh facmr-1 improves cel lular and molecular ;is- ..
peces of healing i11 a collagenase-induced modcl oflexor tencliniris.
.J Orrhop Res 2002; 20(5) :910-9 .
590
N11evas ce11dencias en el tratarnien10 de las cendinopatias
20. Dahme11 GP, Meiss L, Nam VC. Skruodies B. E:\trakorporalc Scoss-
wellcn-rhcrapie (ESWT) im knochcnn:ihen Wcichreilbereich an der
Schulrer. Exrracra Orrhopaedica 1992; l 1 :25-7 .
21. Day CS, Kasemkijwattana C. Menecrey J, r:loyd SS J r, 13oorh O,
Mordand MS, Fu FH, Huard J. Myoblasr-mcdiated gene rransfor
ro che joinr. J Orrhop Res 1997; 15(6):894-903.
22. Delius M. Jordan M, Licbich HG, Brendcl W Biological effccrs of
shock waves: effecr of shock waves on rhe liver :rnd allbladder wall
of dogs--administrJrion rate depc:ndcncc. Mcd Biol
1990; 16(5):459-66.
23. FJ Jr , Scilcr JG, Gelbcrman,RH, Hcrgrucrcr CA. foc-
cors and canine Aexor rrndon healing: inirial srndies in uninjured
and repair models. J H:111d Surg [!\mi [ 9;J5; 20(4) :645-9 .
24. Evans CH, Ghivi?.zani SC, Herndon JH, Rohbins PO. Gene rhe-
mpy for rhc crearmenr of musculoskdcc:i l cliscascs. J Am Acad Orr-
hop Surg 2005; 13(4) :230-42 .
25. Evans CH, Robbins l)D. Genecically augmcnccd cissue engineering of
che muscu!oskelecal sysrem. Clin Orrhop [ 999; (367 Suppl):S4 l 0-8.
26. Forsluncl C. f\spenbcrg P. CDMP-2 induces bonc or rcndon-li ke ti s-
suc depending on rnechanical stimulacion. J Orchop Res 2002;
20(6) : l 170-4.
27. Fu SC, Wang W. Pau HM. Wong YP. Clun KM, Rolf CG. lncrea-
sed exprcssion of rransforming growch facror-bera 1 in patdlar ren-
dinosis. Clin Orrhop 2002; (400): l 74-83 .
28. Gcrich TG. Kang R, Fu FH. Robbins PO, Evans CH. Gene rrans-
for to rhe rabbir parellar rendon: potemial for gencric enh:rnce-
menc ofrendan and lig:tmenr healing. Gene Ther 1996; 3(12):
1089-93 .
29. Gil Albarova J. Garrido Lahigucra R, Gi l Albarova R, Melgosa Gil
M. Maeriales para la reparacin y wsti wcin sc;1: focrorcs de cre-
cimiento y terapia gentica en ci ruga orropdica y mrnrn:irologa .
Mapfre Med 2003; 14(1):5 1-63.
30. Gospodarowicz D. FibroblasL growrh facwr. Chemical mucturc and
biologic funccion. Clin Orchop 1990; (257):231-48.
31. Gospodarowicz D, Ferrara N, Schwcigerer L, Neuldd G. Sm1ctural
char.icrerizacion and biological funcr ions of flbroblasr growrh faccor.
Endocr Rcv 1987; 8(2):95-114.
32. Granr M. Jercbn J, Mcrimee TJ. Insulin-like growh facmr-1 mo-
591
TENDN: voloroe1n y Lratamienro en {isioleropia
dulares endorhclial ccll chcmoraxis. J Clin Endocrino! Merab 1987;
65(2):370-1.
33. Ha;1ke M. Boddckcr IR, Dccker T, Buck M, Vogel M. Labek C.
Maier M, Loew M, Maier-Boerrier O. Fisher J. Bmhauser A, Rehack
HC, Kanowsky \'</, Muller [, Gedersmeyer L, Rompe JO. Sidc-cffccrs
of exrr.Korporcal shock wavc rherapy (ESWT) in rhe rrearmcnc of
tcnnis elbow. Arch Orrhop Trauma Surg 2002; 122(4):222-8.
34. Hammer OS, Rupp S, Ensslin S, Kohn D, Seil R. Exrracorporal
shock wavc cherapy in pariems wich rennis elbow and painfu! heel.
Arch Orchop Trauma Su rg 2000; 120(5-6) :304-7.
35. Haupr G. Use of shock waves in rhe rrc,nmcnr of
pseudarrhrosis, rcndi nopathy and other orrhopedic discascs . .J Urol
1 158(1):4- 11.
36. Haupt G, Chv<l pil M. Eftecr of shock waves on rhc hcaling of par-
cial-rhickness wounds in piglers. J Surg Res 1990; 49( 1 ):45-8.
37. Haupc G, Karz.mcicr l'.1iaramiento por ondas de choque para el do-
lor lateral del codo. ln: Chaussy C, Eisenberger F, Jocham D. Wilberr
D. High energy shock waws in medici ne. Snmgarr: Thicme; 1997.
38. Hildebrand l<A, Ocie M, Al len CR, Smi th DW, Ceorgcscu HI,
Evans CH, Robbins PO, Woo, SLY. E:irly expression of rnarker ge-
nes in thc rabbir medial colbreral and anterior cruciare ligamenes:
rhc use of diffcrcnr viral ,.ecwrs :tnd rhe effecrs of injmr. J Orrhop
Res 1999; 17(1):37-42.
39. Hoeller D. Pccrie N, Yao F. Eriksson E. Gene cherapy in soft rissuc
rcconmuccion. Cdls Tissues Organs 2002; 172(2): 118-25.
40. Hsu RW. Hsu \Xfl-[, T.1i CL, Lec KE Effecc of shock-wavc rhcrap)'
on parellar rendinopachy in a rabbi r rnoclel. J Orrhop Res 2004;
22(1):221-7.
41. Huard J, Li Y, Peng H, Fu FH. Gene rherapy and rissue engineeri ng
far sporcs medicine. J Gene Med 2003; 5(2):9.3-108.
42. Hui JH, Ouyang HW, Hurmacher DW. Goh JC. Lee 12H. Me-
srem cdls in musculoskeletal rissue engincering: a review
o[ recenc ad vanees in N<1ti onal Universiry of Singapore. Ann Acad
Med Singapore 2005; 34(2):206-12.
43. Karpman RR, lvlagee FP, Grnen TW, Mobley T. Work-in-progrcss
# 1. The lirhotriptor and irs pocemi:i l use in rhe revision of rgral hip
arrhroplasry. Orrhop Rev 1987; 16(1):38-42.
44. Kashiwagi K. Mochi:wki Y, Yasunaga Y, Ishida O, Ocie M. Ochi /vi.
592
Nue1os rendencios en el tro1ou11c1110 de los 1e11dmopolios
Effecrs of rransforming growrh facror-bera 1 Oll thc early sragcs ar
healing of the Achilles rendon in arar model. Scand J Plasr Reconsrr
Surg Hand Surg 2004; .38(4): 193-7.
45. Kau!esar Sukul DM, Joh:mncs EJ, Picrik EG, van Eijck GJ, Krisre-
lijn MJ. The effecr of high energy shock waves focused on corric:il
bone: an in virro srudy. J Surg Rl's 199 3; 51 (1 ):46-51.
46. Ko JY, Chen HS, Chen LM. Trcarmcnr of lacera! epicondyli cis of
che elbow wi rh shock wavcs. C!in Orrhop 2001; (387) : 60-7.
47. Krischek O, Hopf C, Nae B. Rompe J D. Shock-wave rherapy for
rennis and golfer's el bow--1 ycar follow-up. Arch Onhop Trauma
Surg l 999; 1 t9(1 -2}:G2-6.
48. Lrndis 'V' !], Jacquer R, Hill ycr J cr ;il. The oF rissuc enginee-
ri1 1g in orrhopedics. Orrhop Cl in Ncmh Am 2005; 36(1):97- 104.
49. Lcwis G. Effocr of lirhorriprnr rrcarmenr on dle fracrnre rnughness
o!' acrylic bone cemcnr. Bionrnc:rials 1992; 13(4):225-9.
50. Loew M, Daeckc W, Kusnicrczak D, Rahmanz.adch M, Ewcrbeck
Y. Shock-wave rherapy cffocrivc for chronic rendi niris
o rhe shoulder. J Bone joint Surg Hr 1 81 (5):863-7.
51 . Loew M, Jurgo\\'ski W. [l nirial cxpericnces \\'ith cxtracorporcal
shockwave lirhotrips}' (ESWL) in rrearmem of rendinosis calc1re1 or
the shoulder]. Z Onhop Ihrc Grcnz.gcb 1993; 131 (5):470-3.
52. Loew M, Jurgowski \Y/, Mau HC, Thomscn M. Tn::armcm of cal-
rendiniris of roracor cuff by cxcr.1corporcal shock a
prdiminary rcporc. J Shouldcr Elbow Surg 1995; 4(2): 1O1-G.
53. l.ou J. In vivo gene rransfer inro rcndon by recombinanr adcno\'i-
rus. Clin rthop 2000; (379 Suppl):S252-S.
5'i. Lou J, Manske PR, Aoki M, Joycc: ME. Adenovirus-mediated gl'ne
rransfer inrn rendan and rcnclon shcarh. J Orrhop Res l996; l '(fi} :
513-7.
55. Maffull i N. Mollcr HD, Evans Cl l. ' lendon liealing: crn ic be op-
rimisccl ? 13r J Sporrs Med 2002; 36(5):.? l 5-6.
56 Maier M, Averbeck B, Jvli lz S, Rcfior HJ, Schmi rz C Sulmance l>
and prosraglandin E2 rclcase afccr shock wavc ;l[)plicari on ro rhe rab-
bit femur. Cl in Orrhop Relat Res 2003; (406):237-45.
57. Maier M, Durr HR, Kohl cr S, Sraupcndahl D, Pfohlcr M, Rdlor
HJ. [Analgesi c effecr of low cncrgy exrr:icorporeal shock vavcs in
tenJ inosis calcare<i, epicondylicis humeri radi;1l is and pbnrar fascii-
ris] . Z Onhop Ihrc Crcmgeb 2000; 138( 1 ):34-8.
593

TENDN: voloracin y cratamie1110 en fi sioicrapia
58. M:mini L. G, Fini tv[ ce al. Effecc of exrracorporeal shock
wavc rhcrapy 011 osrcobl::isclike cells. Clin Onhop Relac Res 2003;
(413):269-80.
59. Massague J. liansforming growrh fuccor-alpha. A model fur membra-
ne-anchorcd growth focrors. J 13iol Chem l 990; 265(35): 21393-6.
60. Melm V, Kang Q, Luo J, He TC. Haydon RC. Mass DP. Charac-
reriz:uion of adenmirus-mediared gene rransfer in rabbir Hexor ccn-
dons. J Hand Surg [An1) 2005; 30(1):136-41.
G l. Mehr:1 V, lvlass D. The use of growrh foccors 0 11 ccndon injuries. J
Hand Thcr 2005; 18(2):87-92.
62. Molloy -e Wang Y, l\forrcl l G. The roles of growrh foccors. in ren-
don and ! igament healing. Spom Med 2003; 33(5):.18 1-94 .
63. R, 13 ramb:Hi M, Rossi A eral. Extracorporcal lirhocripsr
of- incrnhep<1ric scones wich assnciaced stricrures of incraheparic bi-
liary duces. f cal J Gascrocnrcrol Hcparol l 998; 30(6) :624-30 .
64. Muchukrishn.rn L, Warder F .. tvlcNcil Pl. Basic flbrobbsc growch
factor is cf"ficicnrl\' rdeascd from a C)'COlsolic srorage sicc rhrnuoh
; 0
plasma mcmbrlne disrupcions oF cndnrhelial cdls. J Cell rhl'siol
199 l; l 48( 1): 1- l ( . .
65. Nakamura N, Horibe S, iVl:mumorn Ne( al. Transienr imroduccion
of a foreign gene inm healing rae patdlar ligamcnc. J Clin Jn,csr
1996; 97(1):226-Jl.
66. Oakes BW. Orrhopacdic rissuc enincerincr: from labor:uon' ro che
o ,
dinic. Mcd J Ausr 2004; 180(5 Suppl):S35-8 .
67. Ogdcn JA, Alvarcz RG, Lcvirr R. Marlow M. Shock w:l\'c cherapy
(Orrhorripsy) in musculoskclcr:d disorders. Clin Orchop 2001;
(387):22-40 .
68. Ogden JA, Torh-Kischkat A, Schulrhciss R. Pri nci pies o!' shock wa-
vc rhcrapy. Cli n Orrhop 2001; (387) :8-1 7.
69. Okabc T, Tcnsho l<, Wakicani S, Nakay;1 H. [Articular canibge re-
wich ccll cransplantation] . Cl in Calcium 2004; 14(7):96-101.
70. Orraviani F. Capaccio Campi 1\il , Omiviani f\. Excracorpon:al dec-
cromagncri c shock-wavc:: litl1orripsy for salivary gbnd srones.
goscopc 1996; 106(6):761 -4 .
71 . 1.\\lacios Carvajal J. Si mposio [nccrnacional : Innovaciones v tenden-
cias en la ciruga prorsica: consecuencias tcnicas, sociale; y econ-
micas. Madrid; 2001 .
72. Pan PJ, Chou CL, Chiou HJ, Ma HL Lee HC. Chan RC. Excra-
corporcal shock W<\\'C rhcrapy for chronic calcifi<.: cendinitis of rhc
594
Nuevas tendencias en el tratamiento de los tc11d1nopatios
shoulclers: a funccion:d and sonogrnphic srudy. Arch Phys Mcd Re-
habil 2003; 84(7):988-93 .
73. Peers KH, Lysens RJ, Brys P. 13ellemans J. Cross-secciona! ourcorne
analysis of achleres wich chronic parell.u rcndinopachr rreaced sur-
gically and by excracorporeal shock w:we therapy. Clin J Sport Med
2003; 13(2):79-83.
74. Perlick L. Luring C. Bachis H, C, KraFr C Oiedrich O. Ef-
ficacy of exrracorporal shock-wave rrcarmenr for calcific cendiniris
of rhe shoulder: experimental and clnica! rc::sulcs. J Orchop Sci 2003;
8(6):777-83.
75. [)erers J, Luboldr \Y/, Schwarz W, Jacobi V, Hcrzog C. Vogl TJ. Ex-
cracorporeal shock wave rhernp); in calcific rcndiniris of che shoul-
cler. Skel eral Radio! 2004; 33(12):7 l 2-8 .
76. Pierce GF. Musrue TA. Li ngelbach J, M'1sakowski VR, Griffing GL,
Senior RM, Deuel TF. Plarelcr-deri ved growrh facwr ancl rrnnsfor-
ming growth facrnr-bcca enhancc rissuc rcpair acrivicies by unique
mcchanisms. J Cell Biol 1989; l 09( l ):429-40.
77. Rodeo SA, Mahcr SA, Hidaka C. \'(lhar's new in orrhopaedic rese-
arch. J Bone Jonc Surg Am 2004; 86-A(9):2085-95 .
78. Rompe JO. OcckingJ. Schocllner C. Theis C. Rcpccirivc low-energy
shock wave crc:mnenr for chronic lacc:ral epicondy!iris in cennis pla-
yers. Am J Sports Med 2004; 32(3):734-43 .
79. Rompe JO, Eyscl P, Hopf C. Krischeck O, Vogd J, 13urgcr R, Jage
J, Hcine J. [Exrracorporeal shockwave rhcrapy in orchopcdics. Posi-
ve resulrs in cennis elbow and rcndinosis calore'1 of rhe shoulderJ.
Forrschr Mcd 1997; 115(18):26, 29-33.
80. Rompe JO, Hopf C, Kullmcr K, Heinc J. Burgcr R. Analgesic ef-
fecr of excracorporcal shock-wave rherapy on chronic rennis clbow.
] Bone Joinc Surg Br 1996; 78(2):233-7 .
81. Rompe JD, Hopf C, Kullmer K, Hcinc J, Burgcr R, Nafe B. Low-
cnergy cxrracorporal shock wavc thcrapy for pcrsisrenr tennis dbow.
lnr Orrhop 1996; 20(1):23-7.
82. Rompe JD, Ki rkp:mick CJ, Kuilmc.:r K, Schwirnll e lvf, Krischek O.
Dose-rclaced effects oF shock waves 0 11 rabbir rendo Achillis. A so-
nographic and hiscological study. J Gone Joinr Surg Br l 998;
80(3): 546-52 .
83. Rompe JD, Rumler F, Hopf C. Nafo B, 1-lcine J. Extracorpor:1I shock
wave rherapy for rencl initis of che shoulder. Clin Ofrhop
i995; (321) :196-201.
595
TENDN: volorocin y tratamie11Co en (l sioterapia
84. Rompe JO, Zocl lncr J, \!afc B. Shock wave rherapy versus convcn-
rional surgery in che crearmenr of
cendinitis o rhc shoul-

der. Clin Orrhop 2001; (387):72-82.
85. S:ilngcarnboriboon R, Yoshir:ikc H, Tsuji K, Obimra M, Am,1g.1sa
T, Nifuji A, Nada M. Esrablishmem of rendon-derived cell lines ex-
hibiring pluriporcnr mesenchymal stem cell-like property. Exp Cdl
Res 200.3; 287(2):289-300.
86. Salman WD, Daugh;1day WH. A hormonally cormolled serum fac-
tor wich srimularcs sulfarc incorporarion by carrilage in virro. J Lab
Clin Med 1957; 49:825-.16.
87. S: nchcz M, Azofra J, Aiz1)urua B. ElorTiaga R, Anima E, 1\ndi:i [.
Aplicacin de plasma amlogo rico en fuer.ores de crecirnienro en ci-
rugfa Cu:1dcr Arrroscopia 2003; 1O(1): 12-9.
88. S:nchez M, Ar.ofrn J, Anirna E, Andia I, Padilla S, Sanciesreban J,
Mujika l. Enhanced Achi llcs tcndon he:il ing wirh aurnlo"OLIS
, :, !"'
ma ri ch in growrh focrors. lnr J Sports Med 2003; 35.
89. Sfochci. M, Azofra J, Anirna F, Andia I, P.<dilla S. Sanriesceban J,
Muj ika l. Pbsma ri cl1 in growrh focmrs rn (rearan articula r cirri-
lagt avubion: a case rcporr. Med Sci Sporrs Exerc 2003; 35( 1 O):
l648-52.
90. Saro Y, Ril<in DB. lnhibirion of cndorhdial cdl !110\'emenr by pc-
ricyres ami smooch musclc cells: acrivacion of a laccnt rransformin"
b
growrh faccor-bcca 1-likc molccule by plasmin during co-culcure. J
Cell Biol 1989; 109(1):309-15.
91. Schelling G. Ddius M, Gschwcndcr M, Grafe P, Cambihler S. Ex-
rracorporeal shock waves srimulate frog sciaric nerves indirecdy va
a cavication-medi.ucd mechanism. Biophys J 1994; 66(1): 133-40.
92. Sedel L, Hannouche D. Meunier A, Avramoglou DL. Pctite H. [Tis-
sue cnginccring in rhc of orrhopaedics and rraumatology]. Pac-
hol Biol (Pars) 2005; 53(.3): 129-30.
93. NA. The Furu re of curilage rcsrorarion. J l<nce Surg 200/ ;
17(4):2.?5-43.
94. Sharma P, Maffulli N. furu re: rehabiliraon, geue thcrapy. op
rimization ofhcal ing. Foor Anide Clin 2005; 10(2):383-97.
95. Sisrcrm;1n11 R. I<acd1,lg,L'l1 BD. [Complicacions, side-effrcrs and con-
rraindic;i rions n rhe llSt oC mcdium ancl hi<>h-enerJ'
al shock wavcs in orrhopcdicsj. Z Orrho; lhrc Grenzgcb l 998;
136(2): 175-8 l.
596
Nueas tendencias en el trotom1cnto de las cendinopacios
96. Spced CA, Nichols D. Rich:irds C, Humphreys H, Wies J, Burnec
S. 1-Iazlcman BL Exrracorporc:il shock wavc cherapy for breral epi-
condylicis--a double blin<l conrrolled rria!. J Orrhop
Res 2002; 20(5):895-8.
97. Speed CA, Nichols O, \Xfies J, Humphrcys H, Richards C, Bumer S.
farracorporeal shock w:ive cherapy for planear fusciiris. A dcuble blind
randomised conuolled rrial. J Orchop Res 2003; 21 (5):937 -40.
98. Spindler A, Berman A, Lucero E, Braier M. Exrracorporeal shock
wave rrearment for chronic calcific rendiniris oF 1he shouldcr. J
Rheumacol 1998; 25(6): 1161-3.
99. Sporn MB, Roberrs AB. "Jransforming growrh focror-bcra: recenr
progrcss :md new challenges. fCdl Biol l 992; 11 9(5): 1O17-2 l.
100. Sporn MB, Todaro GJ. Autocrine secrerion and malgnanr rrans-
formarion of ccl ls. N Engl J Med 1980; 303( 15):878-80.
1 O I. Srreem SB. Conremporary d inical pmcrice of shock wave li thorri psy:
a rcevaluation of conrr:iindicacions. J Urol l 997; 157(4): 1197-203.
102. Smrrcvanr B. Shock wave physics of lithorriprors. En: Smich /\,
Badbni GH, Bagley OH. Smth's Tcxtbouk of Endourologl'. Se
Louis: Qu,1liry lvkdical Publishing; 19%.
103. Tang JB, Xu Y, Ding F, Wang XT. Tcndon he;iling in vino: pro-
morion of collagen gene cxpression by bFG F wirh N F-kappaB ge-
ne <lCC\'arion. J H:rnd Surg [Am) 2003; 28(2):215-20.
104. Thiel M. Aoplicition uf shock wavcs in medicine. Clin Orrhoo fk-
l:u Res 2001; (387): J 8-21. '
105. Trippel SB. Growth faccors as rherapc111ic agcnrs. 1 nsrr Course Leer
1997; 46:473-6.
106. Vachalnou V. Michailov P, Kcrin T. Extracorpor.11 exposure wirh
shock waveson bone rissue as a facror for loc:il osrcogcnesis. En-
douroiogy 199 l; 5(Suppl 1):22-6.
107. Valchanou VD, Michailov P High cnergy shock waves in rhe crc-
arnient oF dclaycd and nonunion of fractures. !ne Orrbop 199 l;
15(3):181-4.
108. Wang CJ, l-111:1ng HY, Pai CH. Shock wave-enhanced ncov,1scub-
ri1.acio11 ac die rendon-bone junction: an in dogs. J Fo-
m Anide Surg 2002; 41(1):1 6-22.
109. Wang CJ, Ko JY Chen HS. Trcarmcnc of calcil)
1
ing rendiniris of
rhc shouldc: r wirh shock wave rhcrapy. Clin Onhop Rclat Res
2001; (387) :83-9.
597

TENDN valoracin y trmamicnto en {is101erapia
l 1 O. Wang CJ, \\/:ing FS. Yang KD cr al. Shock wavc rhcrapy induc<.:s
ncov;1scularizario11 ac che tcndon-bonc juncrion. A sw<ly in rab-
birs. J Orchop Res 2003; 21 (6):984-9.
l 11. Wang Cj. FS. Y:111g KD. Weng LH, Sun YC, Yang YJ. The
effect of shock wave rrcarmcnr ar che rendon-bonc imerfacc-an his-
comorphological and biomcchanical in J Orrhop Res
2005; 23(2):274-80 .
112. \Xlang CJ, Y:lllg KD, \Xl;rng FS. Chen H H. \vm1g ]\\!. Shock wavc
rherapy for calc: illc Cndiniris of rh<: shouldcr: a prospective clini-
cal .srudr wirh rwo-year follow-up. Am J Sporcs Mcd 2003;
31 (.1):425-.30 .
113. Wang XT. Liu PY. '[irngJB. Tcndon hcal ing in virro: gcncric mo-
diflcarion of renocyri:s wich cxogenous PDG F gene and promo-
rion of' grne cxprcssion. J lfand Smg [Am] 2004; 29(5) :
884-90 .
l l4. Wcsrermark 13. Thc molecular and cel lular biology of plarelcr-de-
rived gro\\'rh foc ror. Acra Endocrino! (Copenh) 1990; 123(2) :
131-42.
11 5. \Y/oo SL, I<, Wamnabe N, FenwickJA. Papagcorgiou
CD, W;ing JH. cnginccring oF ligament .me! rendon he;i-
ling. Clin Orrhop 1999; (367 Suppl):S3 t 2-23.
l 16. Young RG. Budcr Dl.. \'{lebcr \'/, Capbn Al, Gordon SL, Fink DJ .
Use of" memichymal srem cells in a collagen marrix for Achillcs
rcndon repair. J Onhop Res 1998: 16(4):406-13 .
598
AUTOR
TITULO
FECHA DE
DEVOLUCION
NOMBRE DEL LECTOR
----- ------- ------- -----
- - - -+------ ------------
--------
- ---i-------- -------
--- --!-- ----------
- - ---!-------- ---- -
-----1-----------..---

Tendon Valoracion y Tto Fisioterapia

Transféré par

Informations du document

Copyright

Formats disponibles

Partager ce document

Partager ou intégrer le document

Options de partage

Avez-vous trouvé ce document utile ?

Ce contenu est-il inapproprié ?

Droits d'auteur :

Formats disponibles

Tendon Valoracion y Tto Fisioterapia

Transféré par

Droits d'auteur :

Formats disponibles

"

tipo I o c01psrnlos dr: que son re-

Escas cadenas de amino<'iciclos se e1mccru-

.;i, lo que las conviene en la porcin rendinosa

(cthla 3-2). Todo ello confiere al rendn una consisten-

La razn puede residir en la menor capacidad del sis-

La repeti cin de un gesrn es-

Las circunstancias de aparicin corresponden a es-

N: injurpnd tcndinoparhy: hcaling <lnd

enrre otros, donde, por medio de anlisis

Debemos subrayar que

debido a su eficacia, en las ms utilizadas, por

pero rambin per-

Es es[e movimienro el caus:rnre de la

Este lrimo parece u;rnsmirir mayor

J Bone Joinc Surg,

Recrn interno (grcil) y pectneo pueden acompaarlo

La disco para L4-L5 o b afec-

Por ranro, su uso depender de la tole-

Kibler, por su parre, emplea el n-

Despus, la situacin se puede complicar trabajando sobre u11 apo-

El rt:rmino epicondilitis ttteral o codo

Vcenzi no et 1d. recurren ;1 h tr:rapia ma-

e) . El sinclrome del tl11eL mcli1d es una compn.:sin dd nervio r;Kld.

Las rendinoparas insercionalcs ricncn una impor-

En esre capiwlo se eraran las prim;1rias, de ori o-en

r>osrcrionnenre, son numerosos los amores que han apoyado la te-

El diagnscico se escablece preferenremenre me-

Dado que el lmite de penetracin

Otros amores han postulado Lma hipo-

de lo que se deduce que ;icta en la fase rard;1 de h

Panici pa en c:I rcclu-

Los primeros son virus privados de

l.as OC emiridas en los pad -

Tcndinitis cak ificante dd hombro

cendinitis o rhc shoul-

Vous aimerez peut-être aussi