Situacin y abordaje de

las listas de espera en Europa

IN04/2000
Noviembre 2000
3
La Agncia dAvaluaci de Tecnologia i Recerca Mdiques es una empresa pblica, sin nimo de lucro, creada en mayo
de 1994. Tiene como objetivos promover que la introduccin, la adopcin, la difusin y la utilizacin de tecnologas
mdicas se haga de acuerdo con criterios de eficacia, seguridad, efectividad y eficiencia demostradas, y tambin
promover la investigacin orientada a las necesidades de salud de la poblacin y a las de conocimiento del sistema
sanitario.
La cita de este documento ha de hacerse de la siguiente manera: Mireia Espallargues, Pedro Gallo, J oan M. V. Pons,
Laura Sampietro-Colom. Situacin y abordaje de las listas de espera en Europa. Barcelona: Agncia dAvaluaci de
Tecnologia i Recerca Mdiques. Servei Catal de la Salut. Departament de Sanitat i Seguretat Social. Generalitat de
Catalunya. Noviembre de 2000.
Las personas interesadas en recibir ejemplares de este documento pueden dirigirse a:
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Edita: Agncia dAvaluaci de Tecnologia i Recerca Mdiques\ 1a edicin, noviembre de 2000, Barcelona
Diseo: J oana Lpez Corduente
Traduccin: AATM
Impresin: AATM
Agncia dAvaluaci de Tecnologia i Recerca Mdiques
La Agncia tiene la propiedad intelectual de este documento. Ningn fragmento de esta edicin puede ser reproducido,
almacenado o transmitido de ninguna forma ni por ningn procedimiento, sin el permiso previo expreso del titular
del copyright.
5
7
AGRADECIMIENTOS
A Rafael Barba, Aurora Farr y Alcia Granados por sus comentarios y sugerencias a una
versin preliminar de este documento.
9
NDICE
Resumen 11
Introduccin 13
J ustificacin y objetivos 17
Fuentes de Informacin y consideraciones preliminares 19
Descripcin y caractersticas de los sistemas sanitarios en los pases miembros
de la Unin Europea. Cuadros resumen 21
Polticas de racionamiento: conceptos y experiencias europeas y otras 31
Las listas de espera en los pases europeos: datos cuantitativos 37
El abordaje de las listas de espera en los pases europeos: propuestas especficas 49
Mecanismos descritos para el abordaje de las listas de espera 55
Principales puntos de inters 65
Conclusiones 69
Anexos 71
Anexo 1. Organizacin y financiacin de los sistemas sanitarios europeos. 71
Anexo 2. Distribucin de recursos financieros en los diferentes pases
de la Unin Europea. Pago a hospitales. 77
Anexo 3. Experiencias internacionales en la gestin de las listas de espera 86
Bibliografa 99
11
RESUMEN
Antecedentes
Las listas de espera en la atencin sanitaria son un fenmeno que est presente en gran
parte de los pases europeos, y afectan tanto a la atencin primaria como a la especializada.
Sin embargo, las listas de espera que han tenido ms repercusin pblica son aquellas
que afectan a los procedimientos electivos quirrgicos. Ante esta problemtica los gobiernos
de diferentes pases han llevado a cabo actuaciones dirigidas a paliar las implicaciones
sanitarias y sociales que comportan. Mientras que inicialmente el inters se focaliz en la
reduccin del nmero de enfermos en espera, despus la atencin se ha centrado en
disminuir el tiempo de espera y en conocer la composicin de la lista de espera.
Objetivos
A peticin de la Comisin sobre Listas de Espera, creada a iniciativa del Parlamento de
Catalua, este estudio tiene como objetivo cuantificar y describir la situacin de las listas
de espera en Europa as como las diferentes polticas o estrategias de actuacin desarrolladas
o propuestas para hacer frente a esta problemtica.
Mtodos
Se ha realizado una bsqueda de la literatura mdica en las bases de datos MEDLINE y
HealthStar utilizando las siguientes palabras clave: waiting list/ s, health care, health
priorities, health services need and demand, health care reform, health expenditures,
health services accessibility y health care rationing. Tambin se han considerado las
referencias incluidas en los artculos seleccionados, comunicaciones personales, libros o
documentos que tratan de organizacin sanitaria o de aspectos de polticas pblicas de
racionamiento y priorizacin, webs oficiales de los departamentos/ ministerios de sanidad
de los diferentes pases europeos y datos macroeconmicos y sanitarios elaborados por la
OCDE. Se ha llevado a cabo una sntesis cualitativa de la informacin y un anlisis comparado
de sta.
Resultados y conclusiones
A pesar de que en Europa coexisten diferentes modelos sanitarios (Beveridge y Bismarckiano)
con diferentes sistemas de organizacin, financiacin y provisin de servicios, se ha
observado la presencia de listas de espera en diferentes pases. En todos los pases estn
presentes formas de racionamiento implcito y/ o explcito, entre los que encontramos las
listas de espera. Cabe destacar que en cuanto a la cuantificacin de la lista de espera
aquellos pases con sistemas nacionales de salud son ms explcitos y transparentes.
Llama la atencin que aquellos pases donde el mdico de familia no acta como puerta de
acceso a la atencin especializada y/ o se llevan a cabo copagos por ingreso hospitalario,
parece que no tienen lista de espera o no se dispone de datos al respecto.
Se constata que, a pesar de las diferencias entre sistemas sanitarios, las especialidades
mdicas con ms lista de espera son comunes en la mayor parte de los pases: traumatologa,
ortopedia, otorrinolaringologa, oftalmologa, ciruga vascular, ciruga general y ciruga plstica.
Se observan amplias diferencias en la definicin de quin entra en lista de espera, cmo
se expresa el tiempo en espera y cul es la poblacin de referencia. Las propuestas
identificadas para el abordaje de las listas de espera en los pases europeos se pueden
clasificar en tres grandes grupos: 1) Propuestas para reducir el tamao de la lista de
espera (aumentar la capacidad del sistema; subsidiar los enfermos que van al sector
privado; utilizacin de la atencin sanitaria en otros pases; reduccin/ moderacin de la
oferta; reduccin/ moderacin de la demanda; modificacin de barreras legislativas); 2)
Propuestas para reducir el tiempo de espera (aumentar la capacidad resolutoria de la
12
atencin primaria y mejorar la coordinacin/ integracin entre los niveles de atencin primaria
y especializada; favorecer la ciruga ambulatoria o procedimientos alternativos;
establecimiento de tiempo de garanta; medidas de tipo organizativo encaminadas a mejorar
la eficiencia); 3) Propuestas para racionalizar las listas de espera (crear o mejorar los
sistemas de informacin sobre la lista de espera; anlisis y publicacin de los datos sobre
la lista y tiempos de espera globales por los diferentes proveedores; establecimiento de
sistemas de priorizacin de la lista de espera; polticas especficas relacionadas con el
sistema de financiacin de los proveedores; polticas integradoras a medio y largo plazo;
evaluacin del impacto de las medidas). De entre todas las polticas de abordaje de las
listas de espera descritas, las que se plantean como ms prometedoras, son aquellas que
consideran medidas tanto a corto, medio como largo plazo, que actan tanto en el mbito
de los factores que afectan la oferta y la demanda, sustentadas en necesidades sociales,
que son explcitas y transparentes, que se basan en un proceso sistemtico, con implicacin
de los profesionales y la participacin activa y bidireccional de los ciudadanos y que
abarcan todo el mbito de atencin sanitaria. Sin embargo, antes de aplicar cualquier
propuesta para abordar la lista de espera es fundamental disponer de informacin precisa
sobre sta mediante sistemas de informacin explcitos, sistemticos y consensuados.
Finalmente, ante la presencia de recursos limitados que tienen que ser distribuidos, el
abordaje de las listas de espera requiere una visin ms global y un compromiso poltico
intersectorial. Es decir, cuantos recursos se est dispuesto a invertir en sanidad en lo
relativo a todo el resto de las necesidades sociales.
13
INTRODUCCIN
Las listas de espera en la atencin sanitaria son un fenmeno que, a pesar de poder tener
una trascendencia pblica desigual, est presente en diferentes pases. Una definicin
terica es la que establece como lista de espera la diferencia, en un momento en el
tiempo, entre el nmero de tratamientos considerados como necesarios y el nmero de
pacientes que un sistema sanitario tiene capacidad para tratar.
1
Otra definicin ms
aceptada en nuestro entorno es la que concepta la lista de espera como aquella lista de
enfermos a los que el mdico ha indicado una intervencin (sea un procedimiento diagnstico,
teraputico o rehabilitador, pueda ser tambin una consulta al especialista realizada desde
la atencin primaria o la espera del paciente para acceder a la atencin primaria) y que, por
imperativos ajenos a la voluntad del enfermo, tienen que esperar para ser atendidos.
2
Lo que claramente puede derivarse de esta definicin, a parte de poder ser referida a
procedimientos especficos, es que las listas de espera pueden abarcar diferentes mbitos
de la asistencia sanitaria: listas de espera ambulatorias y hospitalarias, listas de espera
para procedimientos teraputicos, quirrgicos u otros, diagnsticos y rehabilitadores. Cabe
destacar, entonces, que un enfermo, desde que se inicia o se agrava un sufrimiento,
puede tener que circular por diversas listas de espera hasta que finalmente recibe un
procedimiento clnico que alivia o elimina sus problemas de salud.
No obstante, lo que se considera problema clave, ms que propiamente la lista de espera
o volumen de enfermos pendientes de intervencin (diagnstica, teraputica y/ o
rehabilitadora), es el tiempo de espera. Lgicamente, dentro de esta conceptualizacin, la
definicin de tiempo de espera que se considere determinar el tamao de la lista. Incluso
se podra decir que ms que el tiempo de espera, lo que an es ms importante es la
composicin de estas listas, es decir, quin espera. Es bien conocido que las listas de
espera no reflejan un retraso general de todos y cada uno de los pacientes (tratados), sino
que afectan a pocas especialidades y, dentro de estas, a un nmero relativamente pequeo
de condiciones/ procedimientos.
3
A pesar de que las listas de espera se pueden percibir socialmente como un aspecto
negativo del sistema sanitario, lo cierto es que responden a una necesidad de facilitar la
planificacin para favorecer una mejor utilizacin de los recursos.
3
Son, pues, un instrumento
que acta sobre la oferta de servicios sanitarios, pero pueden tambin actuar sobre la
demanda de servicios pblicos al ser un mecanismo desincentivador, tanto en aquellos
casos donde el beneficio esperado de la intervencin mdica es marginal, como en los
casos (no urgentes ni muy graves) en los que el paciente dispone de los recursos econmicos
para acceder a un procedimiento en el sector privado. Un periodo de retraso tambin
permite que algunas condiciones clnicas mejoren por si mismas (por ej. algunas lumbalgias,
fecundacin in vitro). Tambin permiten que los pacientes se adapten a las nuevas
circunstancias y ofrecen un periodo de reflexin para decidir si realmente quieren operarse
teniendo en cuenta el riesgo asociado a cualquier intervencin.
4
Por otra parte, cabe
mencionar que las listas de espera tambin pueden ser interpretadas como un reflejo de la
confianza que la poblacin tiene en el sistema sanitario. Un sistema sanitario que no
funciona y en el que la poblacin no confa no genera actividad. Todas estas potenciales
ventajas asociadas a la existencia de listas de espera han hecho que algunos autores
critiquen aquellas polticas dirigidas a su eliminacin.
1
Sin embargo, su razn de ser (planificacin, utilizacin ms eficiente de recursos para
evitar su infrautilizacin, etc.) pierde consistencia cuando estas listas de espera alcanzan
un grado exagerado, especialmente en tiempo de espera, y cuando estas no discriminan de
manera suficiente aquellos enfermos en los que el beneficio puede ser marginal de aquellos
14
otros que pueden obtener beneficios considerables. Este podra ser el caso para
determinadas patologas graves (por ej. la patologa tumoral); las listas de espera pueden
tener repercusiones importantes en su deteccin y diagnstico ya que una rpida intervencin
puede tener una influencia decisiva en la supervivencia y curacin del enfermo (por ej. el
acceso al especialista y el acceso a determinados medios diagnsticos por parte de la
atencin primaria de la salud).
Las listas de espera se encuentran presentes en mltiples pases con diferentes sistemas
sanitarios y con intensidad desigual. Slo hay una lista de espera que, por ser de carcter
comn a todos los pases, puede considerarse como de presencia universal: es la lista de
espera para trasplantes de rganos. Esta lista de espera, pero, no genera un alto grado de
debate pblico, fuera de aquellos llamamientos en medios de comunicacin para la obtencin
de un rgano en enfermos particulares (prctica actualmente no permitida), ya que todo del
mundo reconoce que la oferta no puede dejar de ser limitada y al mismo tiempo existen
unos criterios de priorizacin explcitos establecidos y comnmente aceptados.
Los factores que se considera que influyen en la generacin (y empeoramiento) de las
listas de espera son los mismos que explican los incrementos del gasto sanitario observable
en la mayora de los pases desarrollados, entre ellos el envejecimiento de la poblacin, el
incremento de la necesidad de tener buena salud en edades ms avanzadas y, por tanto,
un aumento o cambio de las caractersticas de la necesidad percibida, una mejora en las
tcnicas diagnsticas y teraputicas que permite ampliar las indicaciones, los avances
cientficos que permiten intervenir sobre condiciones hasta ahora no abordables o, hasta,
desconocidas, o el aumento de las expectativas generadas para estos avances y por la
mayor disponibilidad de informacin, etc. Adems, los cambios en los comportamientos de
los ciudadanos/ consumidores, derivados de la nueva sociedad de la informacin,
caracterizada por una modificacin de los conceptos de espacio y tiempo y por la inmediatez
de la respuesta a las nuevas demandas fruto de la rapidez en la circulacin de la informacin,
hacen muy difcil que las personas acepten demoras en el tiempo para la resolucin de sus
necesidades, por lo que actualmente la lista de espera es mucho ms difcil de aceptar que
hace diez o veinte aos.
A pesar de que los sistemas sanitarios europeos han adoptado diferentes medidas para
hacer frente al problema de las listas de espera, lo cierto es que stas persisten.
Probablemente esto se explica porque el problema del origen de las listas de espera es
multifactorial y requiere un abordaje coordinado e integral a diferentes niveles del sistema
sanitario. Entre las causas que podran condicionar su persistencia se han citado
1
: a) la
inexactitud de los datos sobre las listas de espera, al mismo tiempo que no recogen la
necesidad real no cubierta de la poblacin, tan slo muestran la demanda (necesidad
explicitada) por procedimientos; b) el inters por parte de los profesionales para mantener
las listas de espera como medio de obtencin de ms recursos; c) la opinin que ante la
limitacin de recursos de los sistemas sanitarios pblicos, el racionamiento de la atencin
sanitaria, que se manifiesta en ocasiones como listas de espera, es inevitable; d) la
existencia de financiacin insuficiente del sistema sanitario; e) la ineficiencia en la utilizacin
de los recursos sanitarios existentes; f) la simultaneidad de la actividad profesional en el
sector privado y pblico; y g) las prioridades implcitas de los profesionales clnicos (ya sean de
aprendizaje, investigacin, etc.) para determinados problemas de salud y/ o su tratamiento
(diferente inters cientfico de las condiciones clnicas abordadas)
3
o g) el comportamiento y
actitud de los profesionales implicados en la gestin de la lista de espera (desde los propios
clnicos, el personal de admisiones, los administrativos, etc.) que pueden comportar determinadas
prcticas organizacionales a nivel del manejo individual de los pacientes en la lista.
5
Aunque son mltiples los factores que pueden intervenir en la generacin y persistencia de
las listas de espera, tradicionalmente se ha defendido que el factor principal es la falta de
15
recursos, lo que comporta como consecuencia el desajuste entre la oferta (provisin de
servicios) y la demanda (necesidad expresada). Este desajuste se resuelve mediante un
criterio explcito que es el tiempo de espera. No obstante, si esto fuera as tendra que
haber una relacin inversa entre el tiempo de espera y el grado de medidas al alcance en
cuanto a la provisin, recursos y variables socioeconmicas. Sin embargo, los estudios
realizados en este sentido, en el mbito de la traumatologa y la ciruga ortopdica, ponen
de manifiesto una falta de relacin.
3
Adems cuando se han adoptado medidas de incremento
de recursos (oferta, por ej. incrementando el nmero de intervenciones y el nmero de
cirujanos), en los casos estudiados se ha observado un aumento en el tamao de las listas
de espera (Inglaterra, Gales y regin de Oxford).
3
Puede considerarse, entonces, que en
muchos casos el volumen de pacientes en lista de espera puede corresponder a la punta
del iceberg de las necesidades reales de la poblacin; de forma que, cuando aumentan los
recursos, la consecuencia es un traslado de las necesidades no manifestadas a la demanda
(necesidades expresadas). Sin embargo, tambin se ha descrito que un volumen considerable
de la lista de espera no sera real puesto que algunos pacientes ya se habran operado
(normalmente en otros centros), otros no querran operarse y algunos hasta habran
muerto.
3,6,7
Las listas de espera para procedimientos quirrgicos son las que se consideran ms
problemticas y suscitan ms debate, en parte porque se considera que en estos casos la
indicacin teraputica est plenamente establecida, a pesar de que el enfermo tambin
haya tenido que esperar para el procedimiento diagnstico que determine con la mxima
claridad su afectacin y su grado. Sin embargo, dentro de los procedimientos quirrgicos
sometidos a listas de espera, tanto el tipo de ciruga como el beneficio esperado puede ser
muy desigual. As, se pueden encontrar listas de espera por problemas que no son
propiamente una falta de salud fsica (por ej. vasectoma, pero tambin podra ser incluida
la fertilizacin in vitro), pero que en ocasiones comportan implicaciones psquicas importantes
(por ej. ansiedad) y, a veces, pueden erosionar la confianza y satisfaccin del usuario hacia
el sistema sanitario. O por procedimientos donde la frontera con la ciruga esttica/ cosmtica
es muy tenue (varices, rinoseptoplastias).
3
Adems, en general, las listas de espera afectan
a condiciones que no suponen una amenaza para la vida (por ej. ciruga del tnel carpiano,
varices etc.). Sin embargo, tambin afectan a tcnicas quirrgicas que van dirigidas a
condiciones que, sin ser urgentes, pueden suponer un riesgo vital (una parte importante de
la ciruga cardaca), o condiciones donde el procedimiento teraputico no modifica la
supervivencia, pero aumenta la capacidad funcional y calidad de vida del paciente, al
mismo tiempo que son altamente coste-efectivas (sustituciones protsicas y ciruga de
catarata).
3
Otras veces, pero, se trata de procedimientos de los que no se ha probado su
efectividad o los beneficios que se derivan son marginales.
Tambin, cabe destacar que dentro de los procedimientos quirrgicos en listas de espera
tambin hay procedimientos electivos que presentan una gran variabilidad entre zonas
geogrficas y donde se han descrito altas tasas de ciruga innecesaria (amgdala/
adenoidectoma, histerectoma, prostatectoma), a menudo causadas en parte por la falta
de consenso o de protocolos clnicos relacionados con los criterios de seleccin de pacientes
o en relacin con el momento en el que se hubiera de hacer la operacin (por ej. ciruga
cardaca, artroplastia).
Adems, cuando se consideran las caractersticas de una lista de espera para procedimientos
clnicos, cabe diferenciar entre lo que es urgente (rapidez necesaria en el acceso al
procedimiento para que el paciente obtenga los efectos deseados) y lo que es prioritario
(posicin relativa de un paciente respecto a otros en la lista de espera teniendo en cuenta
diversos condicionantes clnicos y sociales). Esta observacin tambin nos lleva a considerar
diferentes tipos de listas de espera, es decir, aquellas en las que los enfermos se caracterizan
por una mayor urgencia relativa respecto a otros pacientes en lista de espera para otros
16
procedimientos, y aquellas en las que el tiempo de espera no agrava de manera considerable
la condicin clnica del paciente.
Entre las caractersticas comunes a los procedimientos teraputicos electivos donde hay
ms lista de espera encontramos que: a) muchos de ellos van dirigidos a condiciones
clnicas crnicas ligadas al envejecimiento; b) son procedimientos/ tcnicas que desde el
punto de vista cientfico no representan un reto o no tienen un inters cientfico especial
para los profesionales; c) muchos de ellos son tambin procedimientos donde hay mucha
oferta privada (se ha observado que las condiciones clnicas por las que los pacientes
tienen que esperar ms son tambin las que suponen ms actividad en el sector privado)
1
y/ o en los que se obtienen considerables beneficios en el sector privado
a,1,3
,

o d)
procedimientos realizados por profesionales que comparten su prctica en los dos sectores,
pblico y privado (se ha observado que los cirujanos del sector pblico que tambin trabajan
en el sector privado son los que tienen listas de espera ms largas)
8
; e) se trata de
intervenciones que van dirigidas a mejorar la capacidad funcional/ calidad de vida y en las
que la evaluacin de la necesidad no deja de ser muy subjetiva; o f) se trata de
procedimientos donde falta un consenso sobre los criterios de grado de afectacin en la
seleccin de enfermos (por ej. sustitucin protsica de cadera y de rodilla) y, especialmente,
el momento (evolutivo) idneo de la intervencin.
3
a Segn se ha podido comprobar en el Reino Unido, las regiones con ms camas privadas son tambin las que tienen ms
lista de espera y las especialidades (procedimientos) con ms lista de espera en el sistema pblico son tambin aquellas
cuyos beneficios en el sector privado son ms altos.
1,3
17
JUSTIFICACIN Y OBJETIVOS
Este documento surge a peticin de la Comisin sobre Listas de Espera, creada a iniciativa
del Parlamento de Catalua, que pidi a la Agencia de Evaluacin de Tecnologa e Investigacin
Mdicas que informase sobre la situacin y abordaje de las listas de espera en Europa.
Dado que la misma comisin tambin encarg a otra subcomisin la recogida de datos
sobre listas de espera en el Estado espaol, en este documento en ningn momento se
hace referencia a stas.
El objetivo de este informe es presentar, sobre la base de la informacin disponible, datos
sobre la cuantificacin de las listas de espera en los pases europeos, as como describir
las diferentes polticas o estrategias de actuacin desarrolladas o propuestas para abordar
esta problemtica comn. Cuando se ha hecho referencia a los mecanismos de abordaje
utilizados o propuestos en algunos pases, necesariamente se ha tenido que ampliar el
mbito geogrfico del estudio para recoger, ya que pueden constituir experiencias valiosas,
las polticas aplicadas en otros pases no europeos, en concreto Canad, Nueva Zelanda y
Australia. Igualmente, se presentan datos descriptivos sobre la organizacin, la financiacin
y los recursos de los diferentes sistemas sanitarios de los estados miembros de la Unin
Europea (poblacin, gasto sanitario pblico y privado, financiacin de servicios y de
prestaciones, grado de desarrollo de seguros privados, etc.) para analizar la posible relacin
existente entre algunos de estos factores diferenciadores y la existencia y magnitud de las
listas de espera.
19
FUENTES DE INFORMACIN Y CONSIDERACIONES PRELIMINARES
Se ha realizado una bsqueda de la literatura mdica en las bases de datos MEDLINE
(1966-agosto de 2000) y HealthStar (1975-agosto de 2000) utilizando las siguientes palabras
clave: waiting list/ s (en el ttulo y como descriptor MeSH) en combinacin con los descriptores
MeSH health care, health priorities, health services needs and demand; health care reform,
health expenditures, health services accessibility or health care rationing. Tambin se han
revisado las referencias incluidas en los artculos seleccionados, as como aquellos
documentos referenciados pero no indexados en las bases de datos electrnicas biomdicas
habituales que hicieran referencia a las listas de espera. Otros datos se han obtenido a
travs de comunicaciones personales o de libros que tratan de aspectos de polticas
pblicas de racionamiento y priorizacin en el campo sanitario. Tambin se han consultado
webs oficiales de los departamentos/ ministerios de sanidad de diferentes pases europeos
(cabe destacar la limitacin idiomtica en algunos pases, hecho que ha imposibilitado la
recogida de algunos datos). Otras fuentes documentales consultadas han incluido:
documentos sobre los sistemas sanitarios en los diferentes pases europeos, informes de
la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) sobre las reformas de los sistemas sanitarios
europeos, anlisis comparativo de datos sanitarios de 29 pases elaborado por la OCDE, y
documentos editados por organismos gubernamentales (Comisin Europea) y universidades.
Consideraciones preliminares
Antes de iniciar la lectura del documento cabe tener en cuenta una serie de consideraciones:
No todos los pases llevan a cabo una poltica de absoluta transparencia con relacin a la
problemtica de las listas de espera. El ejemplo ms claro, en un extremo de mxima
transparencia, lo constituye el National Health Service (NHS) del Reino Unido (RU) donde
peridicamente se publican datos muy amplios sobre la situacin existente en Inglaterra.
En el otro extremo podramos encontrar Alemania y Francia donde, por la falta de datos
disponibles, parece que esta problemtica sea inexistente. En general, se puede decir que
excepto algunos pases concretos, los datos sobre listas de espera, especialmente aquellas
cuantitativas, no acostumbran a difundirse o a hacerse pblicas.
Con relacin a la produccin cientfica, la literatura mdica existente sobre el tema de las
listas de espera se caracteriza por diferentes aspectos: 1) su escasez (exceptuando el
caso de los trasplantes que no se ha tratado en este informe) relacionada con la importante
problemtica que representa en algunos pases; 2) la tipologa de artculos acostumbra a
ser bien en forma de editoriales que plantean la problemtica y los mecanismos de abordaje
(el caso ms notable es el del British Medical J ournal y, con menos relevancia, el Lancet, y
el The Economist, las tres revistas del RU) o bien, en forma de artculos originales que
presentan la problemtica para una condicin clnica especfica (por ej. ciruga cardaca,
sustitucin protsica) en el mbito nacional o regional; sin embargo, hay una escasez de
artculos que aborden el tema de una forma ms global y cuantificada.
No hay uniformidad entre pases en el mtodo para cuantificar las listas de espera ni en
los denominadores utilizados. Por una parte lo que se acostumbra a presentar, cuando se
presenta, es un cmputo global de enfermos pendientes de alguna consulta o procedimiento
(ambulatorio u hospitalario, ya sea diagnstico, teraputico o rehabilitador). En algunos
casos (Inglaterra, Irlanda), tambin se presentan datos sobre el nmero de enfermos en
lista de espera por especialidades (y no por procedimientos); y en otros (Inglaterra,
Dinamarca), tambin se presenta el nmero de enfermos o el porcentaje de estos segn
diferentes intervalos de tiempo de espera. Sin embargo, siempre es necesario preguntarse
no slo por los enfermos que son incluidos (punto que no queda claramente definido en la
20
mayora de los pases), sino tambin por la forma de contabilizar el tiempo de espera
b
, as
como por los denominadores utilizados, a menudo no explicitados (porcentaje de personas
en lista de espera sobre el total de poblacin cubierta, porcentaje de personas en lista de
espera sobre la poblacin mayor de 65 aos ya que muchos procedimientos en lista son
propios de la gente mayor -, personas en lista de espera sobre la poblacin total, porcentaje
de personas en lista de espera por patologa/ especialidad/ procedimiento sobre el total de
enfermos atendidos por la misma patologa/ especialidad/ procedimiento).
El punto referenciado anteriormente, la falta de uniformidad en la forma de cuantificar la
lista de espera y sus denominadores, ya dificulta cualquier comparacin entre pases. Sin
embargo, un elemento que an lo limita ms hace referencia a las polticas globales y al
establecimiento de prioridades que los diferentes gobiernos optan por realizar en un marco
de polticas generales (mbitos de actuacin preferencial) y, dentro del marco europeo de
los ltimos aos, dirigidas a controlar el dficit pblico (criterios de Maastrich y posteriores
planes de estabilidad) y la presin fiscal. Por una parte, dentro del campo de la poltica
sanitaria, puede considerarse que los recursos, en general en forma de plan de choque,
dirigidos a mitigar las listas de espera, se tienen que sacar de otros mbitos de actuacin
sanitaria como podran ser la atencin sanitaria a los problemas de salud mental o a la
atencin domiciliaria, o el siempre presente difcil equilibrio entre la atencin primaria y la
especializada/ hospitalaria. Por otra parte, dentro de las polticas pblicas de sostn de lo
que se denomina estado del bienestar, existen diferentes mbitos, tambin socialmente
muy valorados, que compiten por unos recursos limitados (sistema de pensiones, educacin/
enseanza, desarrollo de infraestructuras, etc.).
Por ltimo, a pesar de que ya se ha mencionado en la introduccin que el tipo de atencin
mdica que puede ser objeto de listas de espera incluye procedimientos llevados a cabo en
diferentes niveles de la atencin sanitaria (primaria/ hospitalaria), para diferentes tipos de
procesos (agudos, crnicos, salud mental, etc.) y para objetivos diferentes (diagnsticos,
teraputicos, rehabilitadores), en este documento se hace especial nfasis en los
procedimientos que requieren ingreso hospitalario, puesto que son estos los que parecen
generar ms listas de espera en nuestro contexto sanitario.
b Algunos de los indicadores habitualmente utilizados son:
Tiempo de demora medio: promedio de das que los pacientes incluidos en la lista llevan esperando.
Tiempo de espera medio: promedio de das que los pacientes han tenido que esperar en total para ser operados (se ha
observado que entre los tiempos de demora y el tiempo de espera puede haber un mes de diferencia).
Tiempo activo y pasivo: algunos pases han definido el tiempo activo como aquella parte del tiempo de espera que no es
causado por el paciente; el tiempo pasivo, en cambio, sera aquella parte del tiempo de espera influenciado por el propio
paciente (por ej. si una fecha de ciruga no le va bien o si se considera necesario hacer tratamiento mdico antes de la
ciruga).
Tiempo de aclaracin: es el tiempo necesario para absorber la lista de espera de acuerdo con la capacidad productiva del
centro, correspondiente a la actividad anterior.
Adems, cabe tener en cuenta que en algunos casos la definicin de lista de espera quirrgica slo incluye pacientes
programados para la intervencin que no se ha operado en un periodo superior a los tres meses desde la fecha de inclusin
dado que este tiempo hasta 3 meses se considera lista de espera tcnica (suele ser un tiempo que se da de margen al
sistema para hacer los trmites administrativos y de gestin antes de incluir un paciente en la lista de espera oficial, por
lo que este tiempo no se contabiliza oficialmente).
21
DESCRIPCIN Y CARACTERSTICAS DE LOS SISTEMAS SANITARIOS EN
LOS PASES MIEMBROS DE LA UNIN EUROPEA. CUADROS RESUMEN
El proceso de diseo y planificacin de polticas sanitarias pasa por el conocimiento y el
anlisis de la evolucin y las tendencias demogrficas poblacionales, del estado de salud
de la poblacin, as como de las tendencias en sus patrones de enfermedad, y de los
indicadores macroeconmicos y sociolgicos generales as como de gasto sanitario,
comparando un contexto sanitario concreto con el de otros pases con poblaciones de
caractersticas y tendencias sociales similares al nuestro. Tambin es una fuente de
informacin importante el conocimiento de la organizacin y la financiacin de los diferentes
sistemas, dado que estos pueden ser uno de los factores que contribuyen a potenciar o
disminuir la eficiencia y la equidad en la provisin de atencin sanitaria as como en lo
relativo a la efectividad de la atencin sanitaria en la mejora de la salud de la poblacin. La
disponibilidad de datos objetivables comparables sobre la dotacin de personal sanitario
especializado, la disponibilidad de camas hospitalarias, la tasa de utilizacin hospitalaria
(ocupacin y admisiones) y la estancia media tambin pueden ser de gran valor en el
anlisis global y comparativo de la situacin de las listas de espera, principalmente en
procedimientos que requieren atencin especializada y una asistencia hospitalaria.
Tradicionalmente, el Estado ha jugado un papel fundamental en la organizacin de los
sistemas sanitarios de los pases de la Europa occidental. Sin embargo, el grado de
intervencin ha diferido en intensidad segn los pases. Mientras que el gobierno juega un
papel importante en la financiacin y provisin de servicios sanitarios en pases como el
RU y el Estado espaol (modelo Beveridge), su protagonismo ha sido menor en sistemas
sanitarios predominantemente gestionados por proveedores y asociaciones de seguros
sanitarios privados, como es el caso de Alemania (modelo Bismarkiano). No obstante, los
procesos de reforma que se estn llevando a cabo en el sector sanitario de los pases de
Europa en la ltima dcada, promueven actuaciones encaminadas al desarrollo de un
equilibrio gubernamental y no gubernamental, al mismo tiempo que potencian la participacin
activa de los ciudadanos en la toma de decisiones en polticas de salud y en servicios
sanitarios.
9
Las fuentes de financiacin tradicionalmente utilizadas por los sistemas sanitarios
occidentales han sido: los impuestos, contribuciones obligatorias al sistema de la seguridad
social, subscripciones voluntarias a entidades de seguros privados y pagos directos por
parte del paciente. En Europa, en general, no hay un sistema puro de financiacin de la
sanidad, generalmente los sistemas fundamentados en impuestos tambin incluyen algunos
elementos de seguro social y un componente no pblico en pagos directos y seguros
privados no obligatorios. En los pases de Europa occidental hay diferentes tipos de
financiacin que, al mismo tiempo, influencian el tipo de organizacin del sistema sanitario,
y que nos permiten hacer una clasificacin sobre la base del modelo predominante:
Bismarckiano versus Beveridge.
9
Una de las caractersticas organizativas comunes de las reformas sanitarias que se estn
llevando a cabo en Europa es la descentralizacin. En la toma de decisiones sanitarias la
descentralizacin se percibe como un medio efectivo para estimular la mejora en la provisin
de servicios, para favorecer que la distribucin de recursos se haga segn las necesidades
de la poblacin, para potenciar la implicacin de la comunidad en el establecimiento de
prioridades y para reducir las posibles inequidades existentes. El trmino descentralizacin
se ha definido como la transferencia de autoridad, o distribucin de poder, en la planificacin
pblica, gestin y toma de decisiones desde un nivel nacional hacia niveles subnacionales,
o ms general, desde niveles superiores a inferiores dentro de un gobierno.
10, 11
La
descentralizacin ubica la toma de decisiones a un nivel ms bajo en la organizacin. El
22
punto extremo de la descentralizacin es la decisin en el nivel de aplicacin del acto
asistencial. Sin embargo, cabe mencionar que la descentralizacin en su forma pura no se
ha alcanzado en ningn sistema sanitario europeo.
Otra de las caractersticas comunes ligadas a los procesos de reforma de los sistemas
sanitarios europeos es el hecho que la mayora de los sistemas sanitarios de los pases
desarrollados se enfrentan a la existencia de una limitacin de recursos y a un aumento en
las presiones para incrementar el gasto pblico en sanidad. Entre las propuestas teorizadas
por diferentes gobiernos para hacer frente a esta dicotoma se encuentra la derivacin de
recursos de otros sectores pblicos de gasto hacia la partida sanitaria, el aumento en las
contribuciones de los ciudadanos a travs de impuestos o contribuciones a la seguridad
social y, por ltimo, llevar a cabo estrategias que influyan tanto en la parte de la demanda
(usuarios) como la de la oferta (proveedores y profesionales sanitarios) con el objeto de
contener el crecimiento de costes sanitarios.
11
Las reformas de los sistemas europeos
actuales se centran principalmente en influenciar la provisin y compra de servicios. As
pues, los sistemas sanitarios modernos han incluido entre sus instrumentos de gestin
algn tipo de contrato entre el financiador y el proveedor, bien sea de manera formal y
explcita, o implcita y no formalizada. Las caractersticas y nivel de involucracin de las
partes contratantes difieren segn el modelo de sistema sanitario. En los modelos de
sistema nacional de salud (modelo Beveridge), la parte contratante son las autoridades
pblicas, a pesar de que en algunos pases los mdicos de atencin primaria tambin
pueden tener este papel (por ej. RU). El contenido del contrato no se centra slo en la
provisin de servicios asistenciales sino que tambin puede incluir temas de salud pblica,
programas para enfermedades especficas o medicina familiar y comunitaria. En los Sistemas
de Seguridad Social (modelo bismarkiano), el gobierno juega un papel menos importante
en la contratacin. Tradicionalmente, la contratacin se ha llevado a cabo entre entidades
de seguros y empresarios o ciudadanos, o las entidades de seguros privados y los
proveedores. En estos sistemas, en ocasiones, el gobierno subsidia la sanidad mediante
contratos especficos. La relacin compra/ provisin en estos modelos sanitarios tambin
puede regularse de manera colectiva ms que individualizada, por ejemplo estableciendo
contratos entre sociedades mdicas y entidades de seguros. Entre los proveedores de
atencin sanitaria, los hospitales de agudos probablemente son el componente asistencial
que ms recursos consume. El establecimiento de techos presupuestarios, de diferentes
tipos, se ha utilizado tambin como otra medida para el control del gasto sanitario en este
mbito asistencial.
Otras propuestas dirigidas a hacer frente al dficit de financiacin sanitaria son el incremento
de la inversin privada, la reduccin de la cartera de servicios de financiacin pblica o la
introduccin de copagos, la reduccin de la cobertura pblica a grupos de poblacin concreta,
y/ o la combinacin de estas propuestas.
12
Todas estas iniciativas tienen ventajas pero
tambin desventajas, tanto econmicas como sociales.
C.Ham argumenta la cuestin bsica de la financiacin de los sistemas sanitarios actuales.
Segn este autor, la cuestin no es si pueden pagar o no los servicios del estado del
bienestar (incluyendo la atencin sanitaria), sino cul es la habilidad del sistema poltico
para proporcionar financiacin adicional en un clima de resistencia al aumento de los
impuestos.
12
El debate real entorno a la cuestin de la financiacin se centra en como el sector pblico
y privado pueden trabajar conjuntamente. En Europa se han preparado diferentes iniciativas
que pasan por promover la subscripcin a planes de seguros sanitarios que prevean un
consumo futuro de recursos y por potenciar el mercado de los seguros privados (como en el
caso del RU); hasta acuerdos entre empresarios, sindicatos y gobierno en relacin con la
asignacin de una parte de los beneficios de la empresa y del salario del trabajador para la
23
financiacin de un seguro asistencial que cubra la atencin sanitaria a largo plazo (es el
caso de la reforma de Alemania del 1995).
12
A continuacin, se presentan una serie de cuadros resumen que sintetizan las caractersticas
organizativas y de financiacin de los sistemas sanitarios de los pases miembros de la
Unin Europea (UE) como tambin la distribucin de recursos (principalmente relacionados
con la contratacin hospitalaria), y la dotacin y caractersticas de los recursos fsicos en
el mbito hospitalario.
Caractersticas generales de los sistemas sanitarios de la UE
Tabla 1. Modelos de sistema sanitario segn fuente de financiacin predominante
Sistemas de Seguridad Social Sistema Nacional de Salud
(modelo Bismarckiano)
1
(modelo Beveridge)
2
Alemania Dinamarca
Austria Finlandia
Blgica Italia
Francia Irlanda
Grecia (en transicin) Portugal
Holanda Reino Unido
Luxemburgo Suecia
[Estado espaol]
1 Contribuciones obligatorias a la Seguridad Social (model bismarckiano): estos modelos organizativos se financian principalmente a travs de
contribuciones obligatorias de la poblacin a la Seguridad Social. En estos sistemas la principal fuente de financiacin es el seguro social, sin
embargo, en muchos casos esta financiacin se complementa con subsidios/ aportaciones del gobierno. La aportacin gubernamental va principalmente
dirigida a temas de salud pblica, educacin mdica e investigacin, lo que corresponde a una parte importante del presupuesto sanitario total. Los
recursos sanitarios se gestionan de forma independiente por las llamadas cajas, entidades o fondos de seguros sanitarios/ fondos de
enfermedad, que tienen un presupuesto definido y un estatus legal propio. Sin embargo, en estos sistemas suele existir una fuerte regulacin por
parte del gobierno para controlar los costes. El nivel de cobertura que se da al beneficiario se asocia al grado de contribucin. La contribucin
acostumbra a estar relacionada con el nivel de renta y se suele compartir entre el empleado y el empresario. El nivel de contribucin de cada uno
de ellos se negocia a diferentes niveles, pero es el gobierno central quien se responsabiliza de la decisin. Estos pases suelen cubrir el 99%de
la poblacin ya sea a travs del seguro social o combinndolo con los privados. Dentro de un esquema determinado de seguro sanitario, la mayora
de pases han definido un paquete bsico que tiene que estar presente en cada uno de los seguros privados. De manera adicional, cada entidad
puede ofertar beneficios complementarios al paquete bsico. Este tipo de sistema evita la tendencia a la seleccin del paciente por perfil de riesgo.
La competencia se suele centrar en la bsqueda de fondos pblicos ms que en la seleccin de pacientes con un perfil de riesgo menor.
9
2 Financiacin a travs de impuestos (modelo Beveridge): estos sistemas fundamentan la financiacin sanitaria en los impuestos. La mayora de
fondos para financiar la sanidad provienen de los impuestos locales, regionales o centrales. No slo existe una cobertura universal y gratuita en
el punto de contacto de la asistencia, sino que los ciudadanos pueden acceder a cualquier procedimiento clnico que ofrezca el sistema. La ausencia
de la seleccin de los pacientes por perfil de riesgo est garantizada.
9
La equidad en la financiacin se tendra que encontrar en gran medida en
el balance entre impuestos indirectos y directos y en sus respectivas regresividad y progresividad.
2
4
Tabla 2. Cuadro resumen de datos demogrficos, macroeconmicos y sanitarios de los pases de la Unin Europea.
13
Pas Poblacin
a
Poblacin Gasto total Gasto total Gasto privado Camas Tasa Estancia Admisin Espec. Mdicos
(1999) 65
a
en salud Pblico en salud
c
en salud
d
Hospitales
e
ocupacin Media
g
Hospital
h
en activo
i
en activo
j
(%)
b
%PIB / cpita, $PPC / cpita, $PPC / 1000 hab hospitales
f
(dies) / 100000 h / 1000 h / 1000 h
(1997) (1998) (1998) (1996) (1997) (1996) (1996) (1996) (1998) (1998)
Alemania 82.087 15,4 10,6 1.808 444 9,4 80,9 13,6 20.930 2,3 3,5
Austria 8.114 14,7 8,2 1.388 586 9,1 78,8 10,5 25.100 1,7 3,0
Blgica 10.214 16,1 8,8 1.866 1.712 - - 11,3 20.000 - -
Dinamarca 5.319 14,8 8,3 1.748 352 4,6 83,4 7,2 19.825 0,1 -
Espaa 39.418 15,8 7,1 936 517 3,9 (1996) 79,9 10,0 11.382 - 4,4
Finlandia 5.171 14,3 6,9 1.146 550 7,9 - 11,6 26.900 1,6 3,0
Francia 59.099 15,6 9,6 1.587 1.276 8,5 81,1 11,2 22.500 1,5 3,0
Grecia 10.553 16,8 8,3 663 485 5,0 - 8,2 - - -
Holanda 15.754 13,4 8,6 1.458 1.166 11,2 88,7 32,5 11.144 - -
Irlanda 3.745 11,0 6,4 1.088 396 3,7 83,2 7,0 15.098 0,4 2,2
Italia 56.952 16,8 8,4 1.212 859 5,9 73,4 9,4 18.467 - 5,9
Luxemburgo 431 14,0 5,9 2.044 - 8,1 - 15,3 - 1,6 3,0
Portugal 9.983 14,9 7,8 828 - 4,1 73,9 9,8 11.360 2,2 3,1
Reino Unido 59.333 15,6 6,7 1.224 203 4,3 81,0 9,8 14.985 1,5 1,7
Suecia 8.868 17,0 8,4 1.463 395 4,0 81,9 7,5 18.100 - -
PPC Paridad en Poder de Compra: se trata de las tasas de conversin monetaria que igualan el poder de compra de diferentes monedas. Esto significa que una cantidad determinada de dinero de diferentes pases,
cuando se convierten en PPC, comprar a cada pas de donde provenga la moneda la misma cantidad de bienes y servicios. Por tanto, los PPC son tasas de conversin que eliminan las diferencias de niveles
de precio entre los pases.
Espec. Mdicos especialistas
a Poblacin total en miles de personas
b Poblacin en miles de personas
c Gasto total pblico en salud: atencin sanitaria financiada con fondos pblicos tanto para los proveedores pblicos como para los privados. Las fuentes de financiacin pblicas son el gobierno estatal, regional o local y
los sistemas fundamentados en la seguridad social. El capital pblico en salud incluye las inversiones en centros sanitarios ms las transferencias de capital al sector privado tanto para construir hospitales como
para equipamiento; tambin se incluyen los subsidios del gobierno a los proveedores de atencin sanitaria. Incluye financiacin para los trabajadores del Estado.
d Gasto privado en salud: incluye los bienes y servicios mdicos comprados bajo la iniciativa del consumidor, como por ej. frmacos no prescritos y la proporcin del coste que se comparte en asistencia de financiacin o
de asistencia proporcionada sin financiacin pblica. Los bienes consumidos que reciben reembolso total o parcial tambin se encuentran incluidos.
e Camas hospitales: censo diario medio, o a mediados de ao, de la cantidad de camas disponibles en todos los centros sanitarios (pblicos y privados). El nmero de camas disponibles incluye atencin aguda, atencin
psiquitrica y atencin de larga estancia. Una cama se encuentra disponible inmediatamente si se encuentra ubicada en un rea adecuada para proporcionar atencin y cuando existe personal de enfermera y
auxiliar disponible, de manera inmediata o en un periodo razonable. Se incluye tanto camas ocupadas como no ocupadas. Para la atencin de crnicos, el nmero de camas aprobadas incluye camas de reserva.
f Tasa ocupacin hospitales: nmero de camas ocupadas en atencin aguda u hospitalaria (ingreso) dividido por el nmero de camas disponibles y multiplicado por 100.
g Estancia media: divisin entre el nmero de das que el paciente ha estado en el hospital (desde el da de admisin) y el nmero de altas ms las muertes durante el ao.
h Tasa de admisin hospitalaria: nmero de admisiones hospitalarias que han supuesto como mnimo una noche en el hospital dividido por la poblacin total y expresado en tasa por 100.000 habitantes. En algunos pases
slo se han registrado las altas, sin embargo las admisiones equivalen al nmero de altas ms el nmero de muertos en el hospital.
i-j Mdicos y especialistas en activo: incluye el nmero de mdicos y especialistas que practican medicina en centros pblicos y privados. Estos datos excluyen: dentistas, estomatlogos, mdicos cualificados que trabajen en
el extranjero, o en la administracin, en la investigacin o en la industria. Los datos incluyen mdicos extranjeros que se encuentran trabajando en el pas con licencia. Los datos representanpersonas trabajando
a tiempo completo.
2
5
Tabla 3. Cuadro resumen de las principales caractersticas de los sistemas sanitarios de la Unin Europea.
Sistemas basados predominantemente en la Seguridad Social (modelo Bismarckiano)
Administracin y gestin del sistema
[%de gasto sanitario] Cobertura complementaria
a
Mdico de Familia
Pas Fuentes de financiacin Nivel de cobertura (%de cobertura poblacin) (gatekeeper)
Alemania
14-16
Contribuciones sociales obligatorias 90-92%de la poblacin Fondos de enfermedad de libre eleccin (88%) Entidades de seguro privado (9%) NO
+ contribuciones privadas voluntarias (fondos pblicos)
Austria
17
Contribuciones sociales obligatorias 99%de la poblacin - - NO
+ contribuciones privadas voluntarias (fondos pblicos)
Blgica
18
Contribuciones sociales obligatorias Prcticamente total con 6 fondos de enfermedad privados Entidades privadas con nimo de lucro
+ contribuciones privadas voluntarias fondos pblicos sin nimo de lucro (mutualidades)
1 entidad de seguros sanitarios pblicos NO
Francia
19-21
Contribuciones sociales obligatorias Fondo de enfermedad [75,5%] El 87%poblacin tiene cobertura -
+ contribuciones privadas voluntarias - complementaria
Entidades privadas (mutuas) [7,1%]
Otras entidades privadas [3%]
Entidades privadas dirigidas a prevencin [2%]
Grecia
22,23
Contribuciones sociales obligatorias 98%de la poblacin 39 fondos de enfermedad pblicos 10%de la poblacin NO
+impuestos (58%). (fondos pblicos) La atencin privada es mucho ms importante (datos oficiales del 1992)
(considerado como un sistema en volumen (representa el 3%del PIB) 24 %de la poblacin
en transicin) (datos recientes no oficiales)
Holanda
23,24
Contribuciones sociales obligatorias 95%de la poblacin Fondos de enfermedad (57%) Entidades de seguros privados S
+ contribuciones privadas (fondos pblicos) Fondos de enfermedad para funcionarios
municipales y provinciales (6%)
Luxemburgo
25
Contribuciones sociales obligatorias 100%de la poblacin 9 entidades de seguros - NO
+ contribuciones privadas voluntarias (excluyendo funcionarios
y trabajadores UE)
2
6
Tabla 3 (cont). Cuadro resumen de las principales caractersticas de los sistemas sanitarios de la Unin Europea.
Sistemas basados predominantemente en la Seguridad Social (modelo Beveridge)
Administracin y gestin del sistema
[%de gasto sanitario] Cobertura complementaria
a
Mdico de Familia
Pas Fuentes de financiacin Nivel de cobertura (%de cobertura poblacin) (gatekeeper)
Dinamarca
26
Impuestos locales, regionales 100% Regiones y municipios - S
y estatales +privados (con subsidios del gobierno, block grants)
Finlandia
27,28
Impuestos estatales, municipales 100% Municipios (local, 42%de la financiacin) Atencin privada representa aprox.
+ privados (76%con fondos pblicos) +subsidios del gobiernon (block grants, 19%) el 20%del volumen y coste -
Irlanda
29
Impuestos + privados 100% - 40%de la poblacin S
Italia
30,31
Impuestos regionales 100% Regional 16%de la poblacin (el gasto privado
corresponde al 20%del gasto sanitario) S
Portugal
32
Impuestos + privados - - de milln S
Reino Unido
33
Impuestos (88%) + privados 100% Autoridades sanitarias locales (Health Authorities) 11%de la poblacin S
Suecia
23,34,35
Impuestos (70%fondos sanitarios 100% County councils (77%impuestos locales) - (2%del gasto) NO
+13%fondos seguridad social) 15%out-of-pocket
+mnimo privados (17%del total) (pago directo atencin)
UE Unin Europea
PIB Producto Interior Bruto
a Financiacin sanitaria a travs del seguro privado: dependiendo de la estructura del sistema sanitario del pas, el papel y la funcin del seguro privado difiere. En los sistemas nacionales de salud (modelo Beveridge) y en los de
la Seguridad Social (modelo Bismarckiano) actan como complemento o como agentes de cobertura complementaria al paquete de servicios ofrecido por el gobierno o por el esquema de seguro estatal. Al mismo tiempo, proporcionan
cobertura voluntaria a grupos de poblacin de renta alta que no se encuentran cubiertos por otro esquema de asistencia sanitaria (principalmente en pases con un modelo Bismarckiano). En ambos tipos de sistemas, generalmente,
el seguro privado se percibe como un lujo que puede ver aumentada su demanda si se incrementan las listas de espera, se racionan los servicios o se instauran polticas de comparticin (sharing) de costes. En los modelos sanitarios
privados (por ej. Estados Unidos), los seguros privados son la principal fuente de financiacin y provisin de asistencia mdica a la poblacin. La creacin de un modelo sanitario fundamentado exclusivamente en el seguro privado
tiene unos costes sociales importantes. El principio de solidaridad (los servicios sanitarios tienen que proveerse de acuerdo con la necesidad y no con la capacidad de pago
36
) se vulnera. Los contratos se suelen ajustar al perfil
de riesgo del individuo, por ejemplo, los pacientes crnicos suelen pagar ms que los sanos. Existe una seleccin de beneficiarios, es decir, se compite por la atraccin de individuos sanos o de riesgo menor, con lo que se crean
inequidades de acceso para los grupos de poblacin ms dbiles y ms enfermos. Sin embargo, existen defensores de la liberalizacin del mercado sanitario, entendida como la libertad de eleccin de los ciudadanos entre seguros
de enfermedad, utilizando como argumento el incremento en la eficiencia y la responsabilidad de las instituciones en mercado con variedad de proveedores. Sin embargo, en la actualidad no existe evidencia concluyente que d
soporte a este argumento.
2
7
Tabla 4. Cuadro resumen de la distribucin de recursos financieros en los pases de la Unin Europea. Pagos a hospitales.
Sistemas basados predominantemente en la Seguridad Social (modelo Bismarckiano)
Pas Tipos de Pago
a
Fondos/ Relacin contractual
b
Observaciones
Alemania
14-16
Antes del ao 2000: . Contrato directo entre la entidad . Copagos por ingreso hospitalario
. Pago prospectivo de seguros (pblica o privada) (exceptuando los jubilados y los nios)
. 1996: pago por caso y y el hospital . Pago de 20 marcos/ ao por asegurado
por procedimientos especficos para mantener y restaurar los hospitales
Ao 2000: GRD. Pago a tres niveles: . Los GRD permitirn que un hospital tenga tarifas diferenciadas
. Pago por da por estancia hospitalaria dependiendo de los casos
. Prospectivo por caso . 15%de los hospitales son privados
. Tarifas definidas para (representan <del 7%del total de camas)
ciertos procedimientos
Austria
17
Presupuesto ajustado por case-mix . Reembolso de la Province Funds (PF) . Se ha observado una disminucin de la estancia media y
(GRD, 1997) a los hospitales (previamente la federacin, un aumento del nmero de hospitalizaciones para
la provincia y los seguros han pagado a los procedimientos con precio por GRD ms alto.
la PF una cantidad fija estipulada) . 50%de los hospitales son pblicos o sin nimo de lucro.
Representan el 80%de las camas hospitalarias en Austria
. 93%de las camas pblicas son para agudos
. 25%de las camas privadas son para agudos
Blgica
18
. Prospectivo ajustado por actividad . El presupuesto global asignado a todos . Los pacientes hospitalizados pagan una pequea
histrica (tanto para los pblicos los hospitales se fija en el mbito nacional cantidad por da de estancia hospitalaria
como para los privados). . La entidad de seguros reembolsa . Entre las propuestas de reforma se incluye: que los mdicos
. Pago a tres niveles: directamente al hospital (en concepto de hospitalarios pasen a ser asalariados, la introduccin de GRD.
- Gastos de inversin espacio, personal, servicios generales) . 60%de los hospitales de propiedad privada
- Gastos de funcionamiento . El mdico se paga a parte por acto . 40%de los hospitales de propiedad pblica
- Otros mdico (fee-for-service, FFS)
Francia
19-21
. Presupuesto prospectivo ajustado por . La Caisse Nationale dAssurance Maladie . El paciente paga una cantidad fija al hospital
actividad histrica +pequeo %incremental reembolsa al hospital directamente o al paciente que no se le reembolsa (forfait hospitalier)
(segn salarios e Indice de Precios si ste ha pagado directamente al hospital . 1/ 3 de los hospitales es privado. Las camas hospitalarias
al Consumo, IPC) privadas representan el 30%del total de camas (20%de estas
. Establecido por el Ministerio Sanidad en hospitales sin nimo de lucro)
tanto para los hospitales pblicos como . Los mdicos son asalariados. Tambin trabajan en la privada
para los privados en su tiempo libre.
. Los hospitales privados son muy importantes en obstetricia,
cardiologa y ciruga general.
. Los hospitales privados contratados se pagan por da-estancia.
Grecia
22,23
. Proveedores privados: . Contratos con proveedores pblicos (el Estado . Copagos por atencin hospitalaria pblica
pago prospectivo por actividad histrica es el propietario de los hospitales pblicos) y (supone el 20%de los ingresos del hospital).
con precios por acto mdico (FFS) privados. Se paga una cuota por da de estancia. El resto proviene de subsidios estatales.
. Proveedores pblicos: . Los mdicos del sector privado cobran por . El 70%de las camas, el 80%de las admisiones y
pago prospectivo por actividad histrica acto mdico (FFS), los del sector pblico el 60%del gasto pblico corresponden a los hospitales pblicos
con tarifas negociadas. son asalariados . El paciente puede escoger entre hospitales proveedores
2
8
Pas Tipos de Pago
a
Fondos/ Relacin contractual
b
Observaciones
Holanda
23,24
. Presupuesto prospectivo ajustado por . Negociaciones directas entre la Asociacin . Los precios por servicio son homogneos en todo el territorio,
actividad (el Central Board for Health Tariffs de Fondos de Enfermedad Holandeses y el precio por cama no lo es.
(COTG) establece una frmula y guas para la Sociedad Nacional de Seguros Sanitarios
calcular el presupuesto de un hospital) Privados con los hospitales
. Los mdicos se pagan por acto mdico . El COTG revisa los acuerdos finales
(a excepcin de los hospitales universitarios
y municipales donde son asalariados)
Luxemburgo
25
Presupuesto global prospectivo. . Relacin contractual directa entre entidades . La mayora de los hospitales son de propiedad privada sin nimo
Tres conceptos: de seguros y el hospital de lucro (a excepcin de un hospital maternal privado,
- Para la facilitacin y disponibilidad del . Negociaciones directas entre entidades el resto pertenecen a congregaciones catlicas)
hospital a tratar pacientes (mensual) de seguros y cada colectivo de mdicos . Algunos hospitales son de propiedad estatal y municipal.
- Volumen de actividad prevista
- Pago diferenciado para ciertos
procedimientos
Los mdicos se pagan por acto mdico
(fee-for-service, FFS)
Sistemas basados predominantemente en Sistemas Nacionales de Salud (modelo Beveridge)
Pas Tipos de Pago
a
Fondos/ Relacin contractual
b
Observaciones
Dinamarca
26
. Prospectivo en base histrica . Entre los county councils (equivalente . El contrato recoge todos los servicios que tiene que proveer
a regiones) y el hospital el hospital, se estipulan plazos y se les asigna un presupuesto.
. El county council puede cambiar el presupuesto del hospital
y adaptarlo a demandas cualitativas y/ o cuantitativas.
. Los hospitales pueden pedir fondos
suplementarios/ incentivadores
. Tendencia hacia un aumento de la actividad ambulatoria.
. Existen registros nacionales para conocer el resultado
de ciertos procedimientos (por ej. sustitucin de prtesis).
Finlandia
27,28
. Pago por servicio prestado . Relacin directa entre autoridad local (municipio) . El hospital de distrito tiene bajo su influencia
(no existen guas nacionales sobre y hospital de distrito (pblico, privado o diversos hospitales.
precios por servicio) de otro distrito) . Redistribucin de recursos econmicos para cubrir el exceso
. El proveedor (hospital) controla el coste de coste por procedimientos entre los hospitales de distrito.
y la actividad . Los municipios reciben subsidios del gobierno para cubrir los
dficits sanitarios. Desde el ao 1993 no es obligatorio que
estos recursos econmicos se gasten en sanidad.
. Existen grandes variaciones en el volumen de procedimientos
quirrgicos entre regiones no explicables por
los diferentes patrones de morbididad.
. Ha aumentado el nmero de procedimientos y
ha disminuido la estancia media.
. Pago particular en hospitales/ centros universitarios
segn produccin cientfica.
2
9
Pas Tipos de Pago
a
Fondos/ Relacin contractual
b
Observaciones
Italia
30,31
. Presupuesto global prospectivo ajustado . Relacin directa entre las regiones italianas . Existen penalizaciones si se excede la actividad contratada.
por actividad (hospitales pblicos). (financiadores) y los proveedores . Los 90 hospitales principales tienen autonoma jurdica.
Conceptos: GRD +tarifa plana. (hospitales de la regin) . Libre eleccin de proveedores por parte del paciente.
. Pago por estancia +actividad prefijada
(hospitales privados)
Portugal
32
. Prospectivo en base histrica +pequeo
%corrector +pequeo porcentaje (10%)
ajustado por case-mix (GRD)
Reino Unido
33
. Prospectivo ajustado por actividad . Relacin contractual entre Health Authorities . Los hospitales son autogestionados (NHS Trusts).
y proveedores (el contrato estipula precio, . En las negociaciones, los hospitales tienen que garantizar que
cantidad, calidad) no existir subsidio entre servicios.
. La competencia entre hospitales se hace en el mbito
de captacin de contratos, no de pacientes.
. Entre las propuestas del nuevo gobierno se incluye el hecho
que si un hospital obtiene beneficio de su gestin, podr
reinvertir el beneficio en ampliacin de la cobertura segn
necesidades de la poblacin que tiene asignada.
. El 8%de la dotacin de camas es privada y
se utilizan para ciruga electiva.
Suecia
23,34,35
. Prospectivo ajustado por actividad y . Relacin directa entre County Councils y . Casos muy complicados y costosos pueden llegar a
case-mix (GRD, generalmente por atencin el hospital (el contrato incluye mximos complementar el coste con pagos por da/ estancia.
aguda, su uso vara entre condados) de actividad y consideraciones de calidad) . Los pacientes pueden escoger los proveedores, es decir,
. Prospectivo por actividad y no case-mix pueden ir a un proveedor de un condado diferente
(psiquiatra, geriatra, emergencia) al que residen.
. Retrospectivo por caso . 80 hospitales pblicos.
(hospitales especializados) . 17 hospitales privados (ao 1987).
GRD Grupos Relacionados con el Diagnstico
FFS Fee-for-service (pago por acto mdico)
IPC ndice de Precios al Consumo
a Tipos de pago hospitalario:
. Retrospectivo: se reembolsa al hospital despus de que ste haya provedo los servicios. El sistema utilizado puede ser por estancia hospitalaria o por caso tratado. Generalmente, el hospital dispone de una lista
de precios para cada servicio provedo (los precios suelen estipularse segn la complejidad del procedimiento).
. Presupuesto prospectivo: la principal caracterstica de este sistema de pago es que tanto a precio por servicio como el compromiso de pago se establecen por un perodo definido y se determinan antes de proveer
el servicio. Existen diversas aproximaciones:
1.1. Tradicional: el presupuesto total a pagar se determina sobre la base de costes histricos del hospital. Sin embargo, se llevan a cabo ajustes teniendo en cuenta el incremento salarial y las inversiones
realizadas en nuevos recursos fsicos. Suelen incluirse objetivos a alcanzar relacionados con la calidad de los servicios.
1.2. Presupuesto prospectivo ajustado por actividad: es similar al anterior, pero se diferencia en que ste incorpora algn indicador de actividad hospitalaria en el contrato (por ej. tasa de ocupacin), con
el objetivo de poder llevar a cabo revisiones anuales presupuestarias (por ej. ste es el caso de Francia donde los presupuestos se negocian entre el gobierno, las entidades de seguros y los hospitales).
37
Cabe destacar el caso de Alemania donde existe un presupuesto prospectivo flexible que, por ejemplo, se ajusta si en el hospital se producen menos estancias hospitalarias de las estipuladas. Cuando se
negocian los contratos del ao siguiente el hospital recibe un presupuesto equivalente al 75%del pago de los das de estancia hospitalaria estipulados en el contrato anterior que no fueron cubiertos. De la
misma manera, en el caso de atender ms pacientes de los estipulados en el presupuesto prospectivo, el hospital tiene que reembolsar el 75%de las estancias correspondientes al exceso de pacientes atendidos.
. Presupuesto prospectivo ajustado al case-mix de pacientes: los presupuestos se determinan considerando tanto el grado de actividades del hospital como la complejidad de sus pacientes. Este sistema de pago
requiere la disponibilidad de sistemas de informacin adecuados, situacin que se cumple en pocas ocasiones.
. Pagos por servicio prestado: bsicamente se trata del pago por volumen de pacientes atendidos. Se fundamentan en una relacin contractual y representan los resultados de las negociaciones entre proveedor y
comprador.
b Tipos de contratos:
11
. Contrato en bloque: el comprador acuerda pagar una cantidad determinada a cambio de un rango amplio de servicios estipulados en el contrato. Los contratos pueden incluir acuerdos sobre volmenes mximos y mnimos
de servicios, como tambin la monitorizacin de la calidad.
. Contrato de coste y volumen: en este tipo de contrato el pago por servicio se encuentra ms relacionado con el tipo de servicio que se ofrece. Por ejemplo, puede existir un contrato en el que se paga una cantidad especfica
por una cantidad determinada de pacientes en una especialidad clnica concreta. En una etapa posterior o ms avanzada, el pago puede llegar a diferenciarse segn el coste del servicio ofertado (bajo, medio, alto).
. Contrato de coste por caso: se establece un precio determinado a pagar por cada tem incluido en el procedimiento clnico.
31
POLTICAS DE RACIONAMIENTO: CONCEPTOS Y EXPERIENCIAS
EUROPEAS Y OTRAS
A pesar de que los recursos destinados a la sanidad han continuado aumentando en los
ltimos aos, tambin lo han hecho otros factores que hacen que se incremente la distancia
entre (i) lo que es posible hacer como resultado de los avances cientficos en medicina y
(ii) lo que es posible financiar con los recursos disponibles. Entre los factores que han
contribuido de forma ms importante a este hecho, debemos mencionar, sin duda, los
avances en medicina y en investigacin mdica, el aumento y cambio en las necesidades
percibidas en la poblacin, el incremento en las expectativas generadas por estos avances
y por la informacin que llega a los pacientes, gestores y clnicos, y el evidente proceso de
envejecimiento de la poblacin en pases desarrollados como el nuestro.
La restriccin que imponen unos recursos limitados para satisfacer una demanda creciente
de servicios sanitarios pone de manifiesto la necesidad de adecuar las prestaciones sanitarias
a las disponibilidades econmicas del sistema. Es en parte una cuestin sobre la cual las
sociedades modernas se tienen que definir en trminos de cuntos recursos, como sociedad,
estn dispuestas a pagar en sanidad con relacin a todo el resto de las actuaciones y
necesidades sociales, como la educacin, defensa, vivienda, comunicaciones e
infraestructuras, seguridad social, etc.
En la literatura encontramos suficiente evidencia de este distanciamiento entre oferta de
servicios y demanda de los mismos.
38-41,
Se trata de un hecho que siempre ha estado
presente de una manera u otra, segn Smith, cuando dice que hace falta reconocer que a la
poblacin siempre se le ha negado la posibilidad de acceder a procedimientos mdicos
potencialmente beneficiosos y que siempre se har independientemente de cuanto se
gasta en sanidad.
42
Esta reflexin no es nica ni aislada y la encontramos tambin
reflejada en los manifiestos de la British Medical Association, la National Association of
Health Authorities and Trusts y el National Health Service Executive del RU, cuando
literalmente se expresan diciendo que es bastante improbable, a la vista de las presiones
demogrficas y tecnolgicas, as como por parte de las expectativas generadas en la
poblacin, que la distancia entre la demanda y la capacidad para satisfacerla se reduzca
significativamente.
43
Es, por tanto, inevitable la necesidad de tomar decisiones difciles
(hard choices) en la provisin de servicios sanitarios en el futuro.
44
En 1997 se lea en el
The Times
45
que no hay ningn pas en el mundo, independientemente de su riqueza, que
pueda llegar a cubrir los gastos generados por la provisin y acceso universal a todos los
servicios, procedimientos mdicos y medicamentos que puedan llegar a estar disponibles.
Ante este hecho, se definen diversas estrategias de priorizacin, de racionamiento o de
provisin selectiva como se ver ms adelante.
Con buena lgica, encontramos ciertos detractores de este racionamiento que insisten en
el hecho de que no se tiene que apostar por el racionamiento hasta que todas las posibilidades
de eliminar las causas de ineficiencia de los sistemas hayan sido agotadas. Sin embargo,
parece difcil asumir que todo lo que se provee pueda ser valorado adecuada y
suficientemente en relacin con su eficiencia y efectividad. En el caso de que fuera as, no
se tiene certeza de que los recursos liberados sean suficientes como para eliminar la
necesidad de determinar prioridades, ahora y en el futuro.
Sin embargo, cabe tener presente que un aumento en el gasto en sanidad no es negativo
en si mismo, bien al contrario si tiene aadido un aumento y mejora en los indicadores de
salud en la poblacin. Es decir, se tiene que estudiar el aumento en los recursos destinados
a la sanidad en la perspectiva de los beneficios en salud obtenidos. Adems, la sanidad se
puede igualmente concebir como un sector productivo importante en la economa de un
32
pas, tanto como sector que demanda otros bienes y servicios, como tambin por su
contribucin a la productividad de la economa mejorando la salud de los trabajadores:
sickness is a major cost for business, la mala salud como coste para la economa.
El mercado como mecanismo de asignacin de recursos
Uno de los mecanismos ms antiguos para la distribucin de los bienes y servicios escasos
es el mercado. Ciertamente, las fuerzas del mercado son las ms eficientes en el momento
de determinar qu servicios se ofrecen y quin se beneficia de los mismos, incluso en el
sector pblico.
46
Los mercados acuerdan la oferta y la demanda de servicios mediante el
precio del mercado, que se ajusta de manera que mantiene un equilibrio entre las dos
fuerzas. En un sistema de precios flexible, estos se modifican continuamente como respuesta
a las fluctuaciones de las dos fuerzas. Uno de los atractivos de los mecanismos de precios
y, por tanto, de los mercados en general, es su flexibilidad y su esperada eficiencia, a
parte de que son promotores importantes de la eleccin de los individuos como consumidores
as como incentivadores de los agentes proveedores atrados por los posibles beneficios.
De hecho, en un sistema de mercado perfecto
c
no tienen demasiado sentido las listas de
espera. En todo caso, la existencia de listas de espera sera la constatacin de un exceso
de demanda que frente a una oferta limitada hace subir el precio de acceso hasta equilibrar
el mercado. Ahora bien, los servicios iran antes a aquellos consumidores dispuestos a
pagar el precio de mercado. As, sera la capacidad econmica del individuo, juntamente
con sus preferencias, los determinantes ms importantes del volumen de servicios sanitarios
al que tendr acceso.
Debido al hecho de que no hay una distribucin de ingresos igualitaria, que no hay unos
consumidores perfectamente informados, ni una igualdad en los riesgos en la poblacin, y
que hay mucha incertidumbre, las autoridades y los estados han asumido tradicionalmente
las responsabilidades en la financiacin y la provisin de servicios sanitarios. Una vez
asumido este rol, llega a ser necesario tomar decisiones en nombre del resto de las
personas, de la poblacin en relacin con qu proveer, a quin, cmo y cundo. El debate
surge del hecho de que no hay mecanismos de decisiones universalmente aceptados y
cada parte est dispuesta a expresar su opinin.
Qu pretende el racionamiento y/ o la determinacin de prioridades
As, el objetivo de racionamiento y la determinacin de prioridades no es otro que tratar de
adecuar la oferta de servicios a la demanda de servicios en un contexto de limitaciones
presupuestarias. Si huimos de la libre accin del mercado, y no dejamos que esta institucin
determine puntos de equilibrio entre oferta y demanda, entonces algn tipo de racionamiento
tiene que prevaler inevitablemente en un contexto como el descrito.
Los pases de nuestro entorno hacen uso de una serie de instrumentos para hacer compatible
una creciente demanda de servicios sanitarios con una oferta que no crece al mismo ritmo.
Podemos pensar en estrategias que pongan nfasis en los factores que influencian tanto
la demanda como la oferta de servicios, incrementando los costes (no solamente econmicos)
que supone para los pacientes adquirir los servicios en cuestin por encima de los beneficios
que los mismos pacientes esperan obtener (sistema de copago de determinados servicios,
el incremento de precios de aquellos servicios que se cobran limitar el acceso de los
pacientes a los servicios mediante la reduccin de la informacin que se facilita, el
incremento en las distancias a los centros donde se reciben los servicios). Otras estrategias
para adecuar la demanda a la oferta de servicios sanitarios incluyen el establecimiento de
c Un mercado perfecto asume que: (i) hay suficiente nmero de compradores y proveedores, (ii) los bienes son homogneos,
es decir, todos los proveedores proporcionan exactamente los mismos bienes y servicios de manera que el mercado no se
puede segmentar, (iii) hay informacin perfecta sobre los precios y la calidad de los bienes y servicios, y (iv) no hay barreras
a la entrada ni a la salida del mercado, o su coste es cero.
87
33
criterios de seleccin entre los individuos, es decir, facilitar el servicio slo a aquellos que
satisfagan unos criterios o condiciones preestablecidas. Se puede tratar de una articulacin
consciente de prioridades hechas explcitas en sanidad, definiendo un paquete de servicios
disponibles o las maneras y criterios que dan acceso al mencionado paquete. Hace falta
una definicin precisa del paquete de servicios que se proveer, por ejemplo sobre la base
de la gravedad de la enfermedad, o a la efectividad y la eficiencia de los tratamientos. Esto
obliga a aquellos que requieran los servicios no incluidos a adquirirlos fuera del sistema.
Los mecanismos de filtrado como son determinados cribajes a grupos diana, o el retraso
en la provisin de servicios sanitarios (listas de espera), son otras frmulas de prctica
comn.
La determinacin de prioridades
La determinacin de prioridades es un concepto suficientemente relacionado con el
racionamiento; de hecho, no es otra cosa que hacer explcitos los mecanismos por los que
se proveen unos servicios determinados a unos colectivos concretos. En la literatura a
menudo encontramos una diferenciacin entre racionamiento implcito y explcito. El
racionamiento explcito, o determinacin de prioridades, se caracteriza por el hecho que se
conoce con bastante claridad el criterio que se hace valer en el racionamiento o bien el
resultado de la aplicacin del criterio o criterios utilizados. Es decir, se conoce el cmo y/
o el qu del racionamiento, si bien la literatura y los expertos internacionales en la
determinacin de prioridades se muestran a favor de establecer criterios para la provisin
de servicios sanitarios lo ms transparentes posible, tambin es suficientemente claro
que para hacer un uso adecuado de estos instrumentos hace falta informacin precisa
sobre los procedimientos en cuestin, como son datos fiables sobre su efectividad o
eficiencia, lo que no siempre est disponible en el sistema.
Cabe destacar que la literatura cientfica nos muestra experiencias de polticas de priorizacin
explcita de procedimientos clnicos en funcin de la relacin entre los costes y el beneficio
que suponen en salud (QALY, Aos de Vida Ajustados por Calidad) que la intervencin
supone.
47, 48
Los QALY reflejan las preferencias de los pacientes por determinados estados
de salud. Cabe sealar tambin, que los QALY incorporan simultneamente la medida de la
cantidad y calidad de vida relacionada con la salud. El coste por QALY permite comparar la
utilidad relativa entre procedimientos de diferente naturaleza, con objetivos diferentes, que
compiten por los recursos disponibles. Sin embargo, cabe remarcar que la comparacin de
procedimientos segn coste por QALY se puede ver limitada por la diversidad de mtodos
utilizados para la obtencin de los QALY y para la estimacin de los costes. Finalmente,
cabe mencionar que tambin se ha propuesto el uso de la informacin proporcionada por el
QALY para poder priorizar pacientes en una lista de espera para un procedimiento
determinado.
48
Experiencias en nuestro entorno
La experiencia en nuestro entorno es muy variada en el momento de establecer mecanismos
de racionamiento y de determinacin de prioridades. Lo primero que cabe destacar es la
coexistencia en todos los sistemas estudiados en la literatura de una mezcla entre
racionamiento explcito y implcito. Sin embargo, la tendencia es suficientemente clara
hacia una definicin ms precisa de los criterios que permitirn la definicin de los paquetes
bsicos o de los beneficiarios potenciales de los servicios sanitarios. De entre los criterios
ms utilizados cabe destacar: que las condiciones clnicas sean causa importante de
muerte prematura y/ o evitable; la morbilidad, el dolor, o la discapacidad causadas por
estas condiciones; la calidad de vida asociada; el impacto de los servicios sanitarios sobre
sta; la existencia de evidencia cientfica sobre efectividad y eficiencia de las intervenciones;
su aceptacin, la factibilidad en la puesta en marcha; la accesibilidad a los servicios
sanitarios; las oportunidades para la reduccin de costes; el impacto sobre equidad; o el
poder tener capacidad de eleccin por parte de los usuarios.
34
En nuestros sistemas sanitarios se pretende hacer valer tres principios que se cree que
son reflejo de unos valores sociales inalienables: (1) proveer un amplio espectro de
prestaciones sanitarias, (2) de calidad, y (3) para todos los ciudadanos, sobre la base de
criterios de necesidad mdica, sin barreras de acceso de tipo financiero ni de tiempo.
Weale
49
argumenta que estos tres principios son difciles de alcanzar conjuntamente, ya
que se da una contradiccin que slo hace posible que puedan coincidir dos al mismo
tiempo. As, por ejemplo, una alta calidad y una amplia serie de prestaciones no parecen
ser compatibles con un acceso universal a esta asistencia. Es el caso de los Estados
Unidos, donde existe ms de un 20%de los americanos sin ningn tipo de asistencia
mdica. Europa parece ms partidaria de sacrificar el espectro de las prestaciones que de
renunciar a la equidad del sistema.
Todas las propuestas entorno a la definicin de un paquete bsico han fracasado cuando
se han puesto en marcha. Todos los comits gubernamentales encargados de determinar
este paquete han encontrado como resultado los mismos candidatos para la exclusin:
vasectoma, esterilizacin, cambio de sexo, extraccin de tatuajes, fertilizacin in vitro y
ciruga puramente cosmtica o esttica (por ej. el aumento de pecho). Todos estos
procedimientos tienen poco peso en el conjunto del sistema sanitario como para solucionar
el problema de asignacin de recursos.
Ciertamente, en nuestro entorno europeo hay constancia de una serie de iniciativas
parlamentarias y gubernamentales que pretenden determinar prioridades en la provisin de
servicios sanitarios, es decir, tratar de establecer criterios que permitan definir mejor lo
que las autoridades sanitarias han de cubrir. Detallamos brevemente algunas de las
experiencias de determinacin de prioridades ms relevantes.
Holanda
El gobierno holands cre en 1990 el Comit Dunning con el encargo de aconsejar qu
tendra que formar parte del paquete bsico del sistema sanitario. El Comit fue capaz
de hacer explcitas unas guas que facilitasen el proceso de decisin, identificando
cuatro criterios fundamentales: (i) la necesidad desde el punto de vista de la comunidad,
(ii) la efectividad demostrada, (iii) la eficiencia demostrada, y (iv) la posibilidad de que
los individuos puedan hacerse cargo de la provisin de la atencin. Segn esta
aproximacin, se pusieron como ejemplos de servicios sanitarios que no pasaran los
cuatro filtros mencionados y, por tanto, seran candidatos a la exclusin: la fertilizacin
in vitro, la homeopata y el tratamiento dental en adultos. Sin embargo, el propio Comit
argumentaba que la exclusin de estos servicios era del todo insuficiente para aligerar
las presiones financieras en el sistema.
43
Noruega
El Comit Lonning, creado por el gobierno noruego en 1985, tambin fue el encargado
de la elaboracin de unas guas para la determinacin de prioridades considerando
cinco principios esenciales: (i) gravedad de la enfermedad, (ii) equidad en el acceso al
tratamiento, (iii) tiempo de espera, (iv) coste y (v) responsabilidad individual con el
problema de salud. De acuerdo con el primer criterio de gravedad, se establecieron unos
niveles segn los cuales el Comit no recomendaba financiar aquellos servicios que
pertenecan a los dos ltimos niveles de gravedad hasta que se garantizar una provisin
satisfactoria de los tres primeros. El Comit aada que cualquier ejercicio de
determinacin de prioridades tendra que ser compatible con los principios morales
generales, particularmente con los de justicia (equidad) y autonoma (de los pacientes),
En 1996 el Comit se reuni de nuevo y precis que la gravedad de la condicin clnica,
la efectividad de las intervenciones y su coste-efectividad eran los tres criterios
fundamentales de la priorizacin. Recomendaba igualmente la necesidad de que los
expertos profesionales se pronunciaran con relacin a las prioridades segn sus
especialidades mdicas haciendo uso de los criterios mencionados.
43
35
Suecia
El gobierno sueco cre en 1992 una Comisin para definir estrategias de determinacin
de prioridades, que propuso tres principios bsicos en la priorizacin: (i) la dignidad
humana, (ii) la necesidad y la solidaridad, y (iii) la eficiencia, de cuya combinacin se
derivaban cinco categoras en la priorizacin. La conclusin principal de la comisin fue
que la gran mayora de los servicios sanitarios tienen que ser financiados de forma
conjunta y de manera equitativa alejndose de la idea de paquete bsico asistencial.
43
Reino Unido
El NHS Management Executive del Reino Unido pidi que una comisin estudiar en
1982 las experiencias locales en priorizacin. El nfasis en el Reino Unido se ha
puesto, pues, en el papel de los distritos en la determinacin de paquetes bsicos
asistenciales, lejos de experiencias nacionales como, por ejemplo, la que se plante en
el estado americano de Oregon. La equidad, la efectividad y la capacidad de respuesta
(entendida como capacidad de satisfacer las necesidades de la poblacin) fueron
identificadas como los valores esenciales del NHS. Las diferentes autoridades sanitarias
utilizaron una amplia variedad de criterios similares a los descritos por otros pases.
Esta multiplicidad de criterios al mismo tiempo de determinar prioridades en la provisin
no impidi que los resultados fuesen muy parecidos con relacin a los servicios que las
diferentes autoridades dejaron de cubrir (mayoritariamente procedimientos cosmticos,
fertilizacin y cambios de sexo.)
43
Finlandia
En 1995 se estableci un grupo de trabajo sobre determinacin de prioridades en
Finlandia. Las recomendaciones insistieron en el hecho que los aspectos de (i) dignidad
humana, (ii) derechos humanos, (iii) autonoma y desarrollo personal (autonomous self-
determination), (iv) igualdad y justicia, (v) efectividad y eficiencia, tenan que prevalecer.
43
Nueva Zelanda
En 1992 Nueva Zelanda decidi cambiar parte de la estructura de su sanidad pblica.
Los objetivos que persegua la reforma sanitaria eran mejorar el reparto de los bienes
sanitarios entre la poblacin promoviendo un mayor control de los gastos. Por este
motivo, se decidi implantar un nuevo sistema de priorizacin a las personas que sufren
determinadas enfermedades o que tienen necesidad de determinados servicios mdicos.
Esta implantacin se tendra que enmarcar dentro de un conjunto de cambios de ms
amplio alcance que se realiz en todo el sistema de sanidad pblico.
50,51
En el marco de las reformas generales de la sanidad pblica, se cre el Comit Asesor
al Ministro (National Advisory Committee on Core Health and Disability Support Services,
aunque es ms conocido como Health Committee) para que aconsejar al Ministro de
Sanidad sobre medidas que redujeran las largas esperas que muchos ciudadanos tenan
que sufrir en el acceso a los servicios sanitarios y que afectaban negativamente a su
salud. Al mismo tiempo y segn la ley que lo constituy, el Comit Asesor al Ministro
tuvo el deber de orientar sobre los tipos y prioridades de servicios en los mbitos de
personal de salud, servicios de salud y servicios a los ciudadanos con discapacidades
que tenan que ser financiados pblicamente.
El Comit decidi desde sus inicios no diferenciar entre qu servicios tenan que ser
financiados por el Estado y qu otros no, sino distinguir entre qu pacientes merecan
ser tratados (por su gravedad, por su necesidad o por el motivo oportuno) con cargo al
erario pblico y qu pacientes tenan que afrontar personalmente el coste de la utilizacin
de los servicios mdicos.
Estas experiencias han sido ilustrativas de un debate sobre la necesidad de priorizar de
manera explcita. El fracaso de las propuestas no se tiene que entender como tal. Como
36
bien argumenta New,
52
un debate abierto sobre la necesidad de priorizacin no se tiene
que entender como un fracaso, por el contrario, es una muestra de la honestidad de los
dirigentes al admitir las limitaciones al mismo tiempo que mencionan sus potencialidades.
Si bien no se puede hablar en ningn caso de un xito rotundo, s que supuso un avance en
la voluntad de las autoridades sanitarias para hacer explcitas las dificultades financieras
del sistema frente a una demanda creciente.
Racionamiento racional: sistemtico, explcito y democrtico
Parar finalizar, cabe destacar que entre los expertos actuales en este tema se debate la
oportunidad y viabilidad de proponer un racionamiento ms racional.
53
Este racionamiento
ms racional tiene que ser explcito, sistemtico y democrtico. Explcito se refiere a la
prctica del racionamiento abierta, conocida en relacin con su existencia. Sistemtico
hace referencia al hecho de que la asignacin de recursos tendra que basarse en los
resultados procedentes de la aplicacin de mtodos formales (por ej. las guas de prctica
clnica, los estudios de evaluacin econmica, o la medicina basada en la evidencia). Esto
quiz es lo deseable pero no siempre es lo posible. Ante esta informacin imperfecta
respecto a la evidencia sobre efectividad y eficiencia de los servicios sanitarios, las
autoridades sanitarias no pueden hacer otra cosa que complementar la informacin disponible
con otros instrumentos en la determinacin de prioridades. En la realidad, es difcil eludir
los juicios de valor en el momento de establecer prioridades. Por proceso ms democrtico
se entiende que el sistema tiene que tomar conciencia de la necesidad de participacin
directa o indirecta de la poblacin y de los profesionales en las decisiones sanitarias. En
este sentido es necesario preguntarse sobre los mejores mecanismos para determinar
quin tiene que participar, como lo tiene que hacer, qu responsabilidades se asumen y
qu efectos tendr esta participacin. Cabe sealar que hay experiencias internacionales
sobre los beneficios de la participacin ciudadana en el proceso de decisin as como en la
determinacin de prioridades.
54,55,56
Los jurados de ciudadanos son ejemplos en esta lnea.
57
37
LAS LISTAS DE ESPERA EN LOS PASES EUROPEOS: DATOS
CUANTITATIVOS
A continuacin se hace un breve repaso de los datos cuantitativos ms recientes que se
han publicado de algunos pases europeos. Se han incluido tanto datos de tratamiento
hospitalario como de consultas externas si stas estaban disponibles. La tabla siguiente
(Tabla 5) resume estos datos al mismo tiempo que aporta informacin sobre la poblacin
total y mayor de 64 aos, as como la cobertura poblacional de los sistemas sanitarios
pblicos para cada uno de los pases de los que se tiene informacin sobre listas de
espera. Hay que mencionar que no se han podido obtener datos oficiales y cuantitativos de
pases como Alemania, Finlandia, Francia, Holanda, Italia, Grecia, Portugal y Suecia.
Inglaterra (Reino Unido)
En Inglaterra la poblacin total residente estimada a mediados de 1999 era de 49.753.000
personas, de las cuales un 15,6%tenan 65 o ms aos.
58
Tratamiento hospitalario con ingreso y ambulatorio (inpatient treatment)
Los datos sobre listas de espera publicados por el National Health Service (NHS) hacen
referencia a pacientes que estn esperando para ser tratados de forma electiva (no
urgente) ya sea de forma ambulatoria/ hospital de da (day case) o por ingreso hospitalario
normal (ordinary inpatient admission)
d
.
1,59
En 1948, cuando se cre el NHS, haba aproximadamente 500.000 pacientes en lista
de espera para tratamientos electivos hospitalarios. A partir de los aos 70, el volumen
aument hasta 750.000 pacientes, cifra que se mantuvo estable hasta inicios de la
dcada de los 90 en que se observ un fuerte incremento. A partir de entonces, y hasta
1996, se mantuvo alrededor de un milln. Durante 1997 y 1998 esta cifra fue aumentando
hasta aproximarse a 1.300.000 pacientes en lista de espera para volver a disminuir a
partir de 1999 y situarse otra vez alrededor de un milln (ver Tabla 6)
e
. Esto representa
aproximadamente un 2% del nmero total de pacientes tratados por ao y parece
representar un retraso de nada ms unas pocas semanas o meses de trabajo.
1,59
En cuanto al tiempo de espera
f
, en 1987 haba ms de 200.000 pacientes con esperas por
encima de los 2 aos. Entre marzo de 1991 y septiembre de 1992 el nmero de pacientes
con una espera superior a los 2 aos disminuy desde cerca de 50.000 hasta 0. El nmero
d Estos datos no incluyen:
- pacientes admitidos como casos urgentes
- consultas externas
- pacientes que realizan un programa de tratamiento planificado, como por ej. una serie de admisiones para quimioterapia
- mujeres embarazadas que tienen que dar a luz
- pacientes hospitalizados pero incluidos en otras listas de espera
- pacientes que estn temporalmente dados de baja de la lista de espera por razones sociales o porque no es oportuno
someterlos a tratamiento
e Los datos presentados del NHS Waiting Times (disponibles por Internet)
59
se basan en las cifras aportadas por los
hospitales (hospital based information), aunque el NHS Waiting Times tambin ofrece datos basados en las Health
Authority. En este ltimo caso, se excluyen todos los pacientes que viven fuera de Inglaterra y todos los pacientes de
cobertura privada en lista de espera en hospitales del NHS. No obstante, incluyen pacientes bajo la cobertura del NHS que
viven en Inglaterra y que estn en lista de espera en Escocia, Gales o Irlanda del Norte, en el extranjero, y en hospitales
privados. Estos pacientes no se incluyen en los datos aportados por los hospitales. Histricamente ha habido una
diferencia entre el 1%y el 3%en el tamao global de la lista de espera entre estas dos fuentes de informacin, siendo los
datos basados en los hospitales los de mayor cuanta, motivo por el cual se han recogido los datos de esta fuente.
f El tiempo de espera por tratamiento hospitalario se calcula desde la fecha en la cual el especialista aade el nombre de
un paciente a la lista de espera. Un caso especial es el de los pacientes que rechazan una fecha de operacin (self deferred
cases), ya que son enfermos que a menudo vuelven a reincorporarse a la cola de la lista de tal forma que el tiempo que han
estado esperando previamente no se toma en cuenta en el clculo del tiempo de espera total ni en las estadsticas que se
derivan; su tiempo de espera se calcula a partir de la fecha de tratamiento ms reciente que se le ofrece.
3
8
Tabla 5. Indicadores de lista de espera y de poblacin en diversos pases europeos
Inglaterra Irlanda Dinamarca Alemania Finlandia Italia Portugal Suecia
Indicadores 1998 1999 1998 1999 1998 1999 1999 1999 1999 1999
Lista de espera
intrahospitalaria
Nmero total 1.173.598 1.108.006 36.883 36.855 1.087.581
b
NO - S S S
>3 meses (%sobre total) 50% 49% 8%
Lista de espera de
consultas externas ( 3 mesos) ( 3 mesos)
Nmero total 467.622 495.668 1.408.028 NO S S S -
>3 meses (%sobre total) 22%
d
25%
d
12%
Especialidades/ procedimientos COT Otorrinolaringologa Ciruga
ms afectados
a
Ciruga general COT - - coronaria - Ciruga -
c
Oftalmologa Oftalmologa Catarata
f
ambulatoria
Poblacin total (en milers) 49.753 3.745 5.301 82.087 5.171 56.952 9.983 8.868
Poblacin 65 aos (%) 16% 11% 15% 15% 14% 17% 15% 17%
Poblacin cubierta por 100% 100% 100% 90% 100% 100% -
e
-
e
el sistema sanitario (%)
COT Ciruga ortopdica ytraumatologa
a Bien por el nmero total de pacientes en espera o por el nmero de pacientes con importantes tiempos de espera
b No se incluyen pacientes en lista de espera para tratamiento/ ingreso ambulatorio pero se incluyen pacientes agudos
c A pesar de que no se dispone de datos cuantitativos sobre la lista de espera, en Suecia se establecieron tiempos de garanta para los siguientes procedimientos: ciruga cardaca, artroplastia de cadera y rodilla,
ciruga de cataratas, colecistectoma, herniorrafia, ciruga por hiperplasia benigna de prstata, ciruga por prolapso de tero, tratamiento de la incontinencia y tests de prtesis auditivas
d Porcentaje sobre el total de pacientes que a 31 de diciembre de aquel ao ya haban sido visitados por el especialista
e Al ser un sistema nacional de salud el %de poblacin cubierta se aproximara al 100%
f Tambin se han descrito listas de espera para pruebas diagnsticas cardiolgicas invasivas yservicios extrahospitalarios
39
de pacientes con una espera superior a los 12 meses en marzo de 1991 tambin
disminuy desde casi 120.000 hasta cerca de 5.000 en marzo de 1996. Pero a partir de
marzo de 1996 hubo un aumento de los pacientes en lista de espera superior a los 12
meses. Entre septiembre y diciembre de 1996, el nmero de pacientes con una espera
superior a los 12 meses aument desde los 6.900 (46%) a los 21.900. Entre el ao
1997 y la actualidad, esta cifra ha oscilado entre los 45.000 y los 70.000 pacientes,
suponiendo de forma invariable a lo largo de este tiempo alrededor de un 5%del total de
pacientes en lista de espera (ver grficos 1 y 2).
1,59
Por tanto, mientras que el nmero de pacientes en lista de espera ha ido disminuyendo
en los ltimos aos, el tiempo que los pacientes estn en lista de espera no ha
disminuido respecto a los datos de 1996: en mayo de 1999, un 4,4%de los pacientes
tenan tiempos de espera para tratamiento hospitalario superior a los 12 meses en
comparacin al 2%de 1996.
60
En relacin con la composicin (case-mix) de la lista de espera, la Tabla 7 muestra datos
referentes a los pacientes en lista de espera para tratamiento hospitalario, segn la
especialidad, desde septiembre de 1996 hasta marzo de 2000. Se puede observar que la
ciruga ortopdica y la traumatologa (COT), la ciruga general y la oftalmologa son las
especialidades con mayor nmero de pacientes en lista de espera, suponiendo ms del 50%
de stos. Por otro lado, la COT juntamente con la otorrinolaringologa tienen una mayor
proporcin de pacientes en lista de espera para ingreso normal, mientras que la oftalmologa
y el resto de las especialidades en su conjunto presentan ms pacientes para ingreso
ambulatorio. Adems, globalmente no se observan variaciones en estos ltimos aos.
59
Tabla 6. Pacientes en lista de espera para tratamiento hospitalario en el NHS (National
Health Service) en Inglaterra. Nmero total y segn meses en espera (1997-2000)
Admisiones normales y ambulatorias/ hospital de da
Perodo Total Pacientes en espera para ser admitidos %de pacientes
en espera segn nmero de meses en espera (meses)
<3 3~5 6~11 12~17 18+ <3 <6 <12
30 J unio 1997 1.189.962 586.329 285.609 271.340 46.299 385 49 73 96
30 Septiembre 1997 1.207.515 577.854 291.922 280.073 56.872 794 48 72 95
31 Diciembre 1997 1.261.915 595.356 299.001 299.226 67.360 972 47 71 95
31 Marzo 1998 1.297.662 605.506 309.724 314.409 68.019 4 47 71 95
30 J unio 1998 1.287.543 591.031 314.575 309.191 72.746 - 46 70 94
30 Septiembre 1998 1.213.839 583.215 282.867 284.277 63.480 - 48 71 95
31 Diciembre 1998 1.173.598 584.304 273.570 259.630 56.094 - 50 73 95
31 Marzo 1999 1.072.860 543.138 250.095 232.323 47.304 - 51 74 96
30 J unio 1999 1.094.251 555.930 259.203 229.676 49.441 1 51 74 95
30 Septiembre 1999 1.084.157 551.113 252.269 229.974 50.702 99 51 74 95
31 Diciembre 1999 1.108.006 564.807 257.759 233.293 52.042 105 51 74 95
31 Marzo 2000 1.037.066 524.314 244.477 219.229 49.39 7 51 74 95
Porcentaje de cambio
30 J unio 1997-30 J unio 1998 8 1 10 14 57 N/ A
30 Sept. 1997-30 Sept. 1998 1 1 -3 2 12 N/ A
31 Dic. 1997-31 Dic. 1998 -7 -2 -9 -13 -17 N/ A
31 Mar. 1998-31 Mar. 1999 -17 -10 -19 -26 -30 N/ A
30 J unio 1998-30 J unio 1999 -15 -6 -18 -26 -32 N/ A
30 Sept. 1998-30 Sept. 1999 -11 -6 -11 -19 -20 N/ A
31 Dic. 1998-31 Dic. 1999 -6 -3 -6 -10 -7 N/ A
31 Mar. 1999-31 Mar. 2000 -3 -3 -2 -6 4 N/ A
N/ A No aplicable
Fuente: NHS Waiting Times. Hospital based information
59
4
0
Tabla 7. Distribucin de pacientes (%) en lista de espera segn especialidad en al NHS (National Health Service) en Inglaterra. Septiembre
1996 marzo 2000 (para ingreso hospitalario y ambulatorio)
Septiembre 1996 Septiembre 1998 Septiembre 1999 Marzo 2000
Ingreso Ingreso Ingreso Ingreso Ingreso Ingreso
Especialidad Todos normal ambulatorio Todos normal ambulatorio Todos normal ambulatorio Todos
(Nmero)
a
(550.813) (663.026) (1.213.839) (499.933) (584.224) (1.084.157) (502.174) (534.892) (1.037.066)
Ciruga general (%) 20 19 19 19 19 18 19 19 18 19
Urologa (%) 8 6 7 7 7 7 7 7 7 7
COT (%) 19 28 14 20 30 15 22 31 16 23
Otorrinolaringologa (%) 10 17 5 10 16 4 9 15 4 10
Oftalmologa (%) 13 6 20 14 5 23 15 4 24 15
Ciruga oral (%) 5 2 6 5 2 5 4 2 5 4
Ciruga plstica (%) 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4
Obstetricia y ginecologa (%) 10 9 10 10 9 10 9 9 9 9
Otros (%) 11 9 15 11 8 14 11 9 13 9
COT Ciruga ortopdica y traumatologa
a Nmero total de pacientes en lista de espera
Fuente: NHS Waiting Times. Hospital based information
59
41
Dado que se dispone de informacin en el mbito nacional sobre la especialidad clnica
correspondiente a los pacientes en lista de espera pero no sobre el tipo de procedimiento
que se ha de realizar, la composicin de la lista de espera se puede estimar a partir del
nmero de operaciones realizadas, suponiendo que aquellos procedimientos ms
frecuentes tambin son los que se acompaan de ms lista de espera (Tabla 8).
1
Tabla 8. Procedimientos ms frecuentes en el NHS (National Health Service) para Inglaterra,
1992-93.
Procedimiento Nmero de operaciones
Endoscopia (tracto gastrointestinal superior) 299.686
Grupo que incluye terminacin del embarazo
a
152.962
Citoscopia 152.130
Dilatacin y raspado (y otros) 126.636
Extracciones dentales (especialmente muelas del juicio) 93.052
Ciruga de catarata 92.622
Amigdalectoma 74.751
Tratamiento de la otitis media serosa 68.038
Herniorrafia 61.721
Histerectoma 59.607
a Procedimientos no susceptibles de incluirse en lista de espera
Fuente: NHS Waiting Lists: Towards The Elusive Solution. Office of Health Economics. London, 1997.
1
Visitas a consultas externas (outpatient visits)
Por otro lado, se ha incrementado el nmero de pacientes en lista de espera para una
visita al especialista de consultas externas (outpatient visits) despus de la derivacin
por un mdico de cabecera. A finales de marzo de 1999, 456.000 pacientes tenan una
espera superior a las 13 semanas para consultar a un especialista, superior a las 26
semanas un tercio de ellos, incluidos todo tipo de tratamientos (Tabla 9).
1,59
Hay que
tener en cuenta, dado el proceso de atencin que siguen los pacientes, que muy
probablemente el aumento de pacientes en consultas externas se traducir en un futuro
en una mayor presin sobre las listas de espera para tratamiento hospitalario.
60
Grficos 1 y 2. Pacientes en lista de espera para tratamiento hospitalario segn perodo de
espera en el NHS (National Health Service) en Inglaterra (1997-2000)
Fuente: NHS Waiting Times. Hospital based information
59
4
2
Tabla 9. Actividad y lista de espera para consultas externas en el NHS (National Health Service) para Inglaterra. Nmero total y segn meses en
espera (1998-2000)
Consultas externas (visitas al especialista)
Nmero de Nmero de pacientes con solicitud De los pacientes derivados por Nmero de pacientes
pacientes con de derivacin por el MF y visitados por el MF y que se han visitado, no visitados por
solicitud de el especialista segn tiempo que el %que han esperado el especialista, en lista
derivacin por el MF y han esperado (en semanas) (en semanas) de espera (en semanas)
visitados por
el especialista
0 a <4 4 a <13 13 a <26 26 + <4 <13 <26 13 a <26 26 +
30 J unio 1998 1.827.140 689.992 808.996 256.053 72.099 38 82 96 269.013 108.684
30 Septiembre 1998 1.881.607 686.582 816.487 303.642 74.896 36 80 96 310.863 126.312
31 Diciembre 1998 1.894.358 696.199 780.267 329.383 88.509 37 78 95 323.218 144.404
31 Marzo 1999 1.929.607 703.734 786.792 332.865 106.216 36 77 94 303.246 152.787
30 J unio 1999 1.837.726 646.962 791.926 293.814 105.024 35 78 94 338.752 145.896
30 Septiembre 1999 1.907.904 663.929 787.579 347.365 109.031 35 76 94 362.794 149.247
31 Diciembre 1999 1.935.766 686.568 762.903 360.029 126.266 35 75 93 336.457 159.211
31 Marzo 2000 2.028.664 693.319 807.444 381.120 146.781 34 74 93 269.385 132.23
MF Mdico de familia
Fuente: NHS Waiting Times. Hospital based information
59
43
Irlanda
En Irlanda la poblacin total residente en 1999 era de 3.745.000 personas, y en 1997
la poblacin de 65 o ms aos representaba el 11%.
13
Coincidiendo con la puesta en marcha en el ao 1993 de un programa para luchar contra
el problema de las listas de espera (Waiting List Initiative), el nmero de pacientes en
lista de espera fue disminuyendo desde 40.000 en junio de 1993 a 26.000 hacia
finales de 1996. No obstante, el mayor progreso tuvo lugar al realizar un importante
esfuerzo entre junio y septiembre de 1993 cuando las listas de espera disminuyeron
considerablemente, gracias en parte al ejercicio de validacin de stas. Desde 1994, en
la tendencia se ha observado un aumento progresivo hasta llegar casi a las mismas
cifras que a principios de 1993, observndose en algunos casos notables reducciones
durante los ltimos cuatrimestres del ao (ver Tabla 10 y Grfico 3).
61
Tabla 10. Nmero de pacientes en lista de espera para tratamiento hospitalario (inpatient)
en el sector pblico. Irlanda, 1993 2000.
Ao Marzo Junio Septiembre Diciembre
1993 39.423 40.130 25.165 25.373
1994 27.576 24.778 27.633 23.772
1995 27.475 27.696 27.004 27.752
1996 28.865 30.447 31.519 25.959
1997 29.069 30.453 32.252 32.206
1998 33.847 - - 36.883
1999 - - - 36.855
2000 34.370 - - -
Fuente: Report of the Review Group on the Waiting List Initiative, Department of Health and Children, Ireland (J unio 1998)
62
Grfico 3. Nmero de pacientes en lista de espera para tratamiento hospitalario (inpatient)
en el sector pblico. Irlanda, 1993 2000.
62
44
Hay que destacar que la lista de espera para tratamiento hospitalario (in-patient waiting
list) representa aproximadamente el 4%del total de altas de los hospitales de agudos.
62
Para algunos procedimientos existen tiempos de espera largos, hecho que se ve como
una debilidad del sistema.
29
En este sentido, se puede observar que una alta proporcin
de adultos tienen que esperar ms de 12 meses para ser tratados en las especialidades
con ms lista de espera (ver Tabla 11). Aproximadamente 3/ 4 partes de los adultos en
espera para ciruga cardaca y 2/ 3 partes de los de ciruga vascular y ciruga plstica
tienen que esperar ms de 12 meses. Se observan porcentajes similares en el caso de
la lista de espera en nios.
62
Tabla 11. Porcentaje de pacientes adultos en lista de espera de ms de 12 meses segn
especialidad en el sector pblico de Irlanda: 1996 1997.
Especialidad Diciembre 1996 Septiembre 1997 Diciembre 1997
N (%) N (%) N (%)
Ciruga cardaca
a
1.030 (74) 1.141 (77) 969 (76)
Otorrinolaringologa 1.124 (40) 2.067 (47) 1.937 (47)
Ginecologa 396 (20) 512 (23) 600 (27)
Oftalmologa 647 (30) 873 (36) 803 (29)
Ortopedia 2.188 (45) 2.972 (48) 3.037 (48)
Ciruga plstica 467 (58) 769 (63) 883 (62)
Ciruga general 666 (27) 1.076 (39) 1.110 (40)
Urologa 560 (37) 812 (49) 802 (50)
Ciruga vascular 1.518 (64) 1.652 (64) 1.781 (65)
a En diciembre de 1998 se contabilizaron 1.586 pacientes en espera para ciruga cardaca y 937 en julio de 2000
61
Fuente: Report of the Review Group on the Waiting List Initiative, Department of Health and Children, Ireland (J unio 1998)
62
A finales del ao 1998 y con relacin al primer semestre del mismo ao se anuncia una
disminucin entre el 3 y el 5%en la proporcin de pacientes adultos en tiempos de
espera superior a los 12 meses; estas cifras se refieren a tratamientos hospitalarios
para algunas especialidades claves del sector pblico (ciruga cardaca, ortopedia, ciruga
plstica y ciruga general). Tambin hay una disminucin en la proporcin de nios que
esperan ms de 6 meses para tratamientos ortopdicos, ciruga general y urologa.
61
Por otro lado, hay que destacar que las especialidades con mayor volumen en la lista de
espera tienen ms de 22.000 (69%) de los 32.000 pacientes en espera en diciembre de
1997, tal como demuestra la tabla siguiente (Tabla 12).
62
Tabla 12. Nmero de pacientes en lista de espera para las 5 primeras especialidades con
mayor volumen de lista de espera. Irlanda, diciembre 1997.
Especialidad Diciembre 1997
Otorrinolaringologa 7.138
Ortopedia 6.432
Oftalmologa 3.002
Ciruga general 2.958
Ciruga vascular 2.726
Total (5 primeras especialidades) 22.256
Fuente: Report of the Review Group on the Waiting List Initiative, Department of Health and Children, Ireland (J unio 1998)
62
45
g El tiempo de espera total o bruto para ciruga se calcula desde la fecha de derivacin (referral) hasta la fecha de
hospitalizacin, e incluye tanto el tiempo de espera activo (parte del tiempo de espera que no es causado por el paciente)
como pasivo (parte del tiempo de espera vinculado al propio paciente, por ej. si una fecha de ciruga no le va bien o si se
considera necesario hacer tratamiento mdico antes de la ciruga).
Dinamarca
En Dinamarca la poblacin total residente en 1999 era de 5.319.000 personas, y en
1997 la poblacin de 65 o ms aos representaba el 14,8%.
13
Tratamiento hospitalario con ingreso (inpatient treatment)
En 1988, el 92%de los pacientes hospitalizados estuvieron en lista de espera por un
tiempo inferior a los 3 meses
g
. En 1998 esta cifra tambin fue del 92%. No obstante, la
actividad fue muy superior en 1998 en comparacin con 1988, habindose tratado
50.000 pacientes ms en 1998 en comparacin con 1988 (Tabla 13 y 14). Esta lista de
espera afecta especialmente a pacientes quirrgicos.
63
Tabla 13. Tiempo de espera para pacientes hospitalizados. Dinamarca, 1988, 1997 y
1998 (nmero y %).
Tiempo de espera 1988 1997 1998
Agudos 639.459 (62%) 771.245 (71%) 769.133 (71%)
<14 das 167.343 (16%) 101.083 (10%) 99.573 (9%)
14 30 das 75.116 (7%) 58.023 (5%) 55.107 (5%)
1 - 3 meses 78.585 (7%) 71.221 (7%) 75.380 (7%)
>3 meses 77.800 (8%) 77.032 (7%) 88.388 (8%)
Total 1.038.303 (100%) 1.078.604 (100%) 1.087.581 (100%)
Fuente: Ministerio dans de Sanidad
63
Tabla 14. Tiempo de espera total (activo y pasivo) para ciruga en pacientes que han
completado el tratamiento. Dinamarca, 1993 1998.
Tiempo de espera 1988 1993 1994 1995 1996 1997 1998
Tiempo de espera (media, das) 73 87 [92] 91 [100] 93 [100] 90 [97] 87 [92] [91]
>3 meses (%) 23 30 [31] 31 [34] 32 [35] 30 [33] 28 [31] [32]
Nota: Debido a la aplicacin de un nuevo mtodo de clculo en los condados de Northern Jutland County, Funen County, Ringkobing CountyyViborg
County, se han incluido entre corchetes los datos de tiempo de espera sin tener en cuenta los condados anteriores.
Fuente: Ministerio dans de Sanidad y J unta Nacional de Salud
63
Tratamiento ambulatorio (ambulatory/ partial day treatment)
En 1997 y 1998, casi 142.000 pacientes y algo ms de 168.000, respectivamente,
esperaron ms de 3 meses para tratamiento ambulatorio.
63
Consultas externas (outpatient treatment)
Por lo que se refiere a las consultas externas, un 89%y un 88%de los pacientes fueron
tratados antes de 3 meses en 1997 y 1998, respectivamente (Tabla 15).
63
Tabla 15. Nmero de pacientes en lista de espera para tratamientos completados en
consultas externas. Dinamarca, 1997 y 1998 (nmero y %).
Tiempo de espera 1988

1997 1998
<14 das 748.487 (57%) 773.492 (55%)
14 30 das 181.259 (14%) 197.342 (14%)
1 3 meses 238.542 (18%) 269.070 (19%)
>3 meses 141.939 (11%) 168.124 (12%)
Total 1.310.227 (100%) 1.408.028 (100%)
a Datos no disponibles para este ao
Fuente: Ministerio dans de Sanidad
63
46
Alemania
En Alemania la poblacin total residente en 1999 era de 82.087.000 personas, y en
1997 la poblacin de 65 o ms aos representaba el 15,4%.
13
Segn una comunicacin personal
h
en este pas no hay lista de espera para tratamientos
hospitalarios y consultas externas. Al mismo tiempo, no se ha encontrado ninguna
informacin referente a listas de espera cuando se han consultado diferentes webs
oficiales de los departamentos/ ministerios de sanidad de este pas.
Finlandia
En Finlandia la poblacin total residente en 1999 era de 5.171.000 personas, y en
1997 la poblacin de 65 o ms aos representaba el 14,3%.
13
Existen listas de espera para servicios extrahospitalarios en ciertas partes del pas y
para algunos procedimientos como pruebas diagnsticas invasivas cardiolgicas, ciruga
coronaria y ciruga de cataratas.
27, 28
Las variaciones entre regiones por lo que se refiere
a tiempo en lista de espera son considerables.
28
Italia
En Italia la poblacin total residente en 1999 era de 56.952.000 personas, y en 1997
la poblacin de 65 o ms aos representaba el 16,8%.
13
Los mecanismos de racionamiento, por ejemplo mediante listas de espera, no se explicitan
ni reconocen como de prctica oficial. De hecho, los usuarios tienen libertad para
escoger el proveedor y trasladarse a otras regiones a la bsqueda de cualquier tipo de
atencin que se les haya prescrito.
Adems, los usuarios italianos han tenido hasta ahora bastante libertad para utilizar los
servicios asistenciales de otros pases de la Unin Europea (el llamado E-112 atencin
preautorizada) financiados con fondos pblicos.
64
Italia ha sido el mayor usuario de las
E-112 de Europa. De hecho, hay listas de espera en Italia pero son mucho menores que
las que existen en el Reino Unido. En los ltimos aos los gobiernos italianos han sido
muy flexibles en el acceso de los ciudadanos a un amplio espectro de atencin mdica
en el extranjero. No obstante, recientemente han reconocido explcitamente el deber del
gobierno de limitar la oferta de prestaciones por razones presupuestarias. El Ministerio
de Sanidad est trabajando en una poltica de bajo impacto para recortar la cobertura
que provee el esquema de preautorizacin E-112 mediante la revisin peridica de la
lista de servicios incluidos dentro del E-112. El Consiglio Superiore di Sanit ha
determinado que en aquellas reas donde se consume ms el E-112 se refuerce la
dotacin necesaria en Italia (personal, equipamiento, organizacin). El objetivo es que el
E-112 se limite a un nmero muy determinado y pequeo de servicios donde no existe
experiencia o infraestructura en Italia. El Consiglio tambin ha propuesto que todas las
referencias que existen sobre tiempos de espera mximos (a partir de los cuales los
pacientes podan ir a buscar tratamiento a otros pases) dentro de las regulaciones que
gobernaban el E-112 se eliminen.
30
Finalmente, hay que mencionar que el sector privado acta como complementario del
pblico cuando las listas de espera son demasiado largas.
31
h IMOR, Institute Medical Outcomes Research, Alemania. No obstante, un documento identificado sobre seguros de
dependencia
88
menciona que la introduccin de este tipo de seguro supuso una disminucin de la lista de espera para el
acceso a residencias geritricas.
47
Portugal
En Portugal la poblacin total residente en 1999 era de 9.983.000 personas, y en 1997
la poblacin de 65 o ms aos representaba el 14,9%.
13
Hay importantes listas de espera para servicios ambulatorios, especialmente para
especialistas y para ciruga, con la excepcin de la oncologa que no tiene problemas de
listas de espera.
32
Suecia
En Suecia la poblacin total residente en 1999 era de 8.868.000 personas, y en 1997
la poblacin de 65 o ms aos representaba el 17%.
13
La presencia de listas de espera tambin es una realidad en Suecia. Entre el ao 1991
y 1993 las listas de espera disminuyeron mucho. Esta disminucin fue el resultado, en
parte, de una decisin explcita por parte del gobierno que garantizaba el acceso a cierto
tipo de atencin que requera el paciente en otros hospitales o en hospitales privados,
si ste haba superado una espera de tres meses.
34, 35
Los servicios bajos este acuerdo
eran: ciruga cardaca, sustitucin de cadera y de rodilla, ciruga de cataratas, cirugas
de vejiga de la hiel, herniorrafia, ciruga por prolapso de tero, tratamiento de la
incontinencia, tests de prtesis auditivas.
La consecuencia de esta medida fue el aumento en el nmero de procedimientos
quirrgicos, como por ejemplo la artroplastia de rodilla y de cadera, la extraccin de
catarata, o la ciruga coronaria. A finales del ao 1993 y 1994 slo 3.500 pacientes
haban esperado tiempos superiores a tres meses para estos procedimientos. En el
caso de la ciruga de catarata, en 1993 el tiempo mximo de espera se cumpli en el
75%de los pacientes que tenan derecho a ser operados a los tres meses como mximo,
con variaciones entre el 40%y el 90%segn los centros, No obstante, los tiempos de
espera para estas condiciones est aumentando de nuevo. En los aos 1996-97 cerca
de 13.000 pacientes tuvieron que esperar ms de 3 meses para alguno de los
procedimientos mencionados anteriormente.
34
49
i Tambin se han incluido experiencias de otros pases no europeos por considerarlas de suficiente inters, como es el
caso de Nueva Zelanda, Canad y Australia.
EL ABORDAJE DE LAS LISTAS DE ESPERA EN LOS PASES EUROPEOS:
PROPUESTAS ESPECFICAS
El hecho de que las listas de espera tengan un origen multifactorial ha hecho que los
sistemas sanitarios de diferentes pases las afronten a travs de diferentes actuaciones.
A continuacin se repasa en forma de cuadro resumen las estrategias adoptadas por los
gobiernos de diferentes pases de Europa
i
para paliar las listas de espera (Tablas 16 y
17). En el Anexo 3 se puede encontrar una explicacin ms detallada de stas.
5
0
Tabla 16. Resumen de los abordajes de las listas de espera en diversos pases europeos.
Pas Acciones realizadas Resultados/ Impacto
Suecia
34,35,65
. Tiempos de garanta (acuerdo entre el Gobierno y la Federacin de Consejos de . La lista de espera y los tiempos de espera se reducen despus
los Condados en 1992) de un mximo de 3 meses para 12 procedimientos: ciruga cardaca, de la introduccin pero los efectos son cortos: en diciembre de
artroplastia de cadera y rodilla, ciruga de cataratas, colecistectoma, herniorrafia, ciruga por 1993 la lista y el tiempo de espera comienzan a aumentar y en
hiperplasia benigna de prstata, ciruga por prolapso de tero, tratamiento de diciembre de 1996 se llega a los mismos niveles del ao 1992-93.
la incontinencia y tests de prtesis auditivas . A finales de 1996 se abandona el tiempo de garanta
. Sistemas de informacin: creacin de registros nacionales de la lista de espera (cataratas) en su forma original
Dinamarca
26
. Tiempos de garanta de 3 meses para 2 patologas en 1993 (no se especifican)
. Publicacin de los datos sobre la lista de espera: para tratamiento hospitalario
(a partir de 1998) y consultas externas (a partir de 1997)
Finlandia
27,28
. Publicacin de los datos sobre la lista de espera (1993)
. Tiempos de garanta (1996) para:
. Atencin primaria ( 3 das)
. Atencin especializada (1-2 semanas)
. Ingreso hospitalario para tratamientos especficos
Irlanda
29,61,62
. Plan de choque: Waiting List Initiative WLI- (Dept. de Sanidad, 1993) para un nmero . Reduccin del nmero de personas en lista de espera hasta
especfico de procedimientos electivos por ingreso hospitalario): 1996 (en parte gracias al proceso de validacin de la lista);
. <12 meses en adultos pero hay un aumento entre 1997 y 1999
. <6 meses en nios . El Grupo de Revisin efecta recomendaciones a corto, medio
. Grupo de Revisin de la WLI con el objetivo de hacer diferentes tipos de recomendaciones y largo plazo en atencin primaria, hospitalaria y geritrica
para maximizar la efectividad de esta iniciativa (larga estancia)
. Mejora de los sistemas de informacin: validacin de la lista de espera
. Establecimiento de un sistema de medida de resultados
. Establecimiento de prioridades de forma explcita y objetiva desde el gobierno pero
teniendo en cuenta las preferencias de los ciudadanos
5
1
Pas Acciones realizadas Resultados/ Impacto
Reino Unido
1,51
. Plan de choque: Waiting List Initiative (Dept. de Sanidad, desde 1987) . Los pacientes conocen el tiempo mximo de espera
. Tiempos de garanta: la Carta del Paciente (Patients Card, 1991) establece una espera . Preocupacin de los mdicos por la posible prdida de importancia
18 meses para ciruga de cadera, rodilla y catarata; en 1995 ampliada para cubrir todo del criterio de prioridad clnica delante de la poltica basada
tipo de admisiones hospitalarias y garantizar que 9 de cada 10 pacientes esperen en el nmero de pacientes y su tiempo de espera
menos de 13 semanas para visitarse en el especialista . Posibles problemas legales para los hospitales que pueden ser
. Publicacin de los datos sobre la lista de espera: para tratamiento hospitalario acusados de negligencia al priorizar enfermos para cumplir el tiempo
(desde los aos 80) y consultas externas (desde 1994) mximo de espera por delante de otros con mayor necesidad clnica
. La BMA (British Medical Association) propone que la lista de espera para determinadas Informe Grupo de Expertos:
condiciones clnicas se tendra que priorizar segn un sistema de puntuacin de criterios . Se detectan variaciones considerables entre centros en el
clnicos y no basado en el tiempo de espera nmero de pacientes dentro de cada categora de priorizacin
. Sistema de priorizacin de pacientes para by-pass coronario y angiografa coronaria . Acuerdo amplio sobre la importancia de los factores clnicos para
(informe del Grupo de Expertos sobre Estndares Clnicos): se analizan sistemas de priorizacin priorizar pero hay variaciones entre mdicos
realizados y variaciones en la actividad entre y dentro de un cierto nmero de regiones . Influencia de las caractersticas sociodemogrficas y
sanitarias en Inglaterra y Escocia el estilo de vida del paciente en la toma de decisiones de los
. Establecimiento de un sistema de medida de resultados mdicos de forma variable
. Necesidad de mayor transparencia y consenso para
asegurar la aplicacin del sistema de priorizacin
Inglaterra
51,66
. Sistema de priorizacin para 22 condiciones que generan lista de espera realizado por . Salisbury: sistema til para los compradores de servicios;
cirujanos del hospital Guy de Londres tambin facilita a los financiadores juzgar quin tiene prioridad
. Sistema de priorizacin de la lista de espera en Salisbury . Consistencia en las opiniones y principios de los directores
. Sistema de priorizacin de pacientes para ciruga cardaca en Birmingham de los centros mdicos, pero diferencias en la priorizacin real
. Sistema de priorizacin de la lista de espera en el campo de las personas de personas con deficiencias del lenguaje entre centros
con problemas de lenguaje
Irlanda del Norte
67,68
. Sistema de priorizacin de pacientes para revascularizacin cardaca segn opinin . Se identifican discrepancias entre pacientes y mdicos:
de posibles candidatos (pacientes en lista de espera para angioplastia) y mdicos preferencias de los mdicos centradas en una mayor base
cientfica, mientras que los pacientes penalizan estilos de vida
no saludables
Gales
51
. Sistema de priorizacin de la lista de espera hospitalaria (siguiendo el sistema de Salisbury,
Inglaterra) que tiene en cuenta un Cociente Inicial de Paciente (CIP) y un Cociente de Elegibilidad (CEP)
Italia
30,69
. Sistema de priorizacin para intervenciones cardacas segn opinin de los pacientes . Las personas mayores dan mayor prioridad a pacientes ms
de ms edad y enfermera (en un hospital de Padua) jvenes sin basarse en criterios mdicos, pero no en
. Utilizacin de la atencin sanitaria en otros pases (E-112) el caso del personal de enfermera
5
2
Pas Acciones realizadas Resultados/ Impacto
Holanda
11,70
. Tiempos de garanta establecidos por el fondo de enfermedades (sickfunds) para conseguir . Estabilizacin de las listas de espera, observndose
ms mercado despus que el Plan Simon (1990) establezca la libre competitividad una disminucin moderada en el tiempo de espera
entre los sickfunds y las entidades de seguro privado
. Plan de choque y polticas integradoras a medio y largo plazo (Plan Estratgico para las listas
de espera y Annual Health Care Survey; Ministerio de Sanidad, Bienestar y Deportes; 1998-2000)
. Aplicacin de un mtodo uniforme y coordinado de recogida de datos sobre la lista de espera
. Publicacin de la lista de espera para atencin domiciliaria
. Creacin de un grupo coordinador (Equipo de Listas de Espera, 1999) en atencin
domiciliaria y residencias
. Modificacin de la legislacin: creacin del Outpatient Care Regulation (1999) que permite a los
hospitales tratar en su casa a los pacientes que requieren atencin de enfermera especializada
Actuaciones especficas
a) Servicios mentales, tratamiento de adicciones y servicios sociales
. Incremento de la capacidad del sistema: expansin de las instituciones
b) Atencin a la incapacidad
. Plan de choque para la atencin a la incapacidad (fsica, sensorial o de aprendizaje)
. Incremento de la capacidad del sistema en la atencin extrahospitalaria
c) Atencin de enfermera (atencin domiciliaria, nursing homes y casos de convalecencia)
. Plan de choque
. Incremento de la capacidad de atencin y asignacin apropiada
. Medidas de tipo organizativo encaminadas a mejorar la eficiencia: mejora de la organizacin
y estructura de los servicios y descentralizacin de la lista de espera (abordaje regional)
. Mejora de la informacin sobre la lista de espera
. Establecimiento de un sistema de medida de los resultados
. Polticas integradoras a medio y largo plazo: elaboracin de un sistema para detectar necesidades
Alemania
71
. Poltica a largo plazo: se establece la obligatoriedad del seguro de dependencia . Desaparecen prcticamente las listas de espera para
(Care Insurance Act, 1994) residencias geritricas
. Se han generado unos 80.000 nuevos puestos de
trabajo en el rea de atencin domiciliaria
5
3
Tabla 17. Resumen de los abordajes de las listas de espera en otros pases no europeos.
Pas Acciones realizadas Resultados/ Impacto
Nueva Zelanda
50,51
. Creacin del Comit Asesor al Ministro (National Advisory Comittee on Core Health and . El Comit decide priorizar pacientes y no servicios sanitarios
Disability Support Services, 1992) para aconsejar sobre medidas de resolucin de las (restringiendo el acceso al uso de servicios sanitarios pblicos
listas de espera y orientar sobre los tipos y prioridades de servicios sanitarios a determinadas persones) con un criterio utilitarista
a
. Sistema de priorizacin de la lista de espera (sistema lineal de puntos) que permite decidir . Algunos hospitales adoptan el sistema de priorizacin por
qu personas pueden recibir atencin y su prioridad de acceso a los procedimientos evaluados: puntos desarrollado en el mbito nacional mientras que
ciruga de catarata, by-pass coronario, artroplastia de cadera y rodilla, colecistectoma, otros lo han adaptado o han desarrollado el suyo propio
operaciones de tmpano y servicios de fertilizacin; los criterios (clnicos y sociales) (muchos hospitales han utilizado el sistema nacional
se establecen por tcnicas de consenso (Delphi) entre especialistas clnicos y cirujanos para la ciruga de catarata)
. Implementacin del booking system: los pacientes pueden saber en funcin de los puntos
que tienen el plazo de tiempo en que sern atendidos
. Plan de choque para modificar el sistema de priorizacin de la lista de espera y para reducir
el tiempo de espera y adaptarlo a las recomendaciones de los expertos (booking system)
Canad
72-74
. Sistema de priorizacin de pacientes para procedimientos de revascularizacin . Fue extremadamente difcil llegar al consenso en la mayora
coronaria (segn acuerdo entre proveedores y gobierno de Ontario, finales de los aos 80): de los casos hipotticos individuales evaluados
criterios (slo clnicos) establecidos por tcnicas de consenso por un panel . Reduciendo la escala (ranking) de priorizacin a 3 categoras
de 16 cardilogos y cirujanos cardacos se consigui un mayor acuerdo
Australia
1,75
. Sistema de priorizacin de la lista de espera en la regin de Victoria (Departamento de Sanidad, . Se observaron reducciones importantes en el nmero
1991): los especialistas clasifican a los pacientes en 3 categoras de acuerdo con criterios de pacientes clasificados como urgentes con esperas superiores
de urgencia especficos de la especialidad (urgentes, semi-urgentes y no-urgentes) a los 30 das, y reducciones en el nmero de pacientes que
. Cambio en la poltica de financiacin de los proveedores en la regin de Victoria tenan esperas inapropiadas de las otras dos categoras
(Departamento de Sanidad, 1993): los hospitales pblicos cambian el sistema de financiacin por
presupuestos globales a uno basado en el case-mix, ligando el reembolso con
la actividad, especialmente con relacin a la lista de espera
a Se defiende el acceso de los pacientes que tengan una mayor posibilidad de mejora y el nivel de mejora de los cuales (situacin final situacin inicial) sea ms notable
55
MECANISMOS DESCRITOS PARA EL ABORDAJE DE LAS LISTAS DE
ESPERA
Hay diferentes propuestas llevadas a cabo por los pases europeos para el abordaje de las
listas de espera que se pueden agrupar en tres grandes tipos (la Tabla 18 resume de
forma esquemtica las diferentes propuestas identificadas). Algunas de ellas son resolucin
de las comisiones creadas a instancias de los diferentes gobiernos/ ministerios para revisar
la problemtica de las listas de espera y elaborar recomendaciones al respecto. Todas las
medidas identificadas tienen, sin embargo, sus ventajas y limitaciones tal como se expone
a continuacin.
Tabla 18. Resumen de las propuestas identificadas para el abordaje de las listas de espera
Propuestas para reducir el tamao . Aumentar la capacidad del sistema (oferta)
de la lista de espera . Subsidiar a los enfermos que van al sector privado
. Utilizacin de la atencin sanitaria en otros pases
. Reduccin/ moderacin de la oferta
. Reduccin/ moderacin de la demanda
. Modificacin de barreras legislativas
Propuestas para reducir . Aumentar la capacidad resolutoria de la atencin primaria y mejorar
los tiempos de espera la coordinacin entre los niveles de atencin primaria y especializada
. Favorecer la ciruga ambulatoria o procedimientos alternativos
. Establecimiento de tiempos de garanta (tiempos mximos de espera)
. Medidas de tipo organizativo encaminadas a mejorar la eficiencia
Propuestas para racionalizar . Crear o mejorar los sistemas de informacin sobre la lista de espera
las listas de espera . Anlisis y publicacin de los datos sobre la lista y tiempos
de espera globales y por los diferentes proveedores
. Establecimiento de sistemas de priorizacin de la lista de espera
. Polticas especficas con relacin al sistema de financiacin de
los proveedores
. Polticas integradoras a medio y largo plazo
. Evaluacin del impacto de las medidas
Propuestas para reducir el tamao de la lista de espera (pueden actuar sobre la oferta o
la demanda)
Aumentar la capacidad del sistema (oferta). sta acostumbra a ser una poltica aplicada
tanto a corto plazo -planes de choque o presupuestos finalistas- como a medio plazo
(creacin de unidades quirrgicas especficas dirigidas a patologas/ procedimientos
que generan ms lista de espera -una de las ltimas propuestas del Reino Unido-
3
). Este
tipo de iniciativa procura aumentar los recursos estructurales y humanos (ms centros,
ms camas, ms profesionales, ms presupuesto para prtesis), as como su utilizacin
(ampliar horarios de funcionamiento de los quirfanos) para dar cabida a un mayor
volumen de pacientes en lista de espera. No obstante, estas medidas son efectivas
siempre que el hospital pueda establecer una poltica de reajuste interno de recursos
(quirfanos, camas, etc.) entre diferentes especialidades mdicas y quirrgicas para
poder conseguir aumentos de productividad. La ventaja de los planes de choque o de los
fondos finalistas la encontramos en el corto plazo, cuando aparentemente mejora la
problemtica (se acortan las listas y especialmente los tiempos de espera). Al mismo
tiempo, tiene una repercusin pblica positiva. Por el contrario, la limitacin de estas
polticas es que slo actan a corto plazo y pueden ser muy genricas, es decir, poco
discriminatorias entre los centros eficientes y no eficientes, de manera que no suponen
ningn incentivo positivo para aquellos centros que gestionan eficientemente su demanda.
56
Por otro lado, es conocido que, en ocasiones, la oferta genera ms demanda y que a
medio y largo plazo puede conducir a reducir el umbral a partir del cual se establece la
indicacin del procedimiento. Igualmente, un exceso de oferta, si no se ha analizado
atentamente la estacionalidad de algn tipo de demanda, puede originar un grado elevado
de ineficiencia al infrautilizarse unos recursos o al utilizarse stos para indicaciones
inapropiadas (ciruga innecesaria). Diversos pases que desde hace tiempo han aplicado
planes de choque mediante la dotacin de partidas extraordinarias para reducir las
listas de espera han constatado, al cabo de pocos aos, su fracaso (Suecia, Noruega,
Irlanda). Una limitacin genrica de las polticas dirigidas a la reduccin del nmero de
pacientes en lista de espera es que no siempre es un reflejo claro de un aumento de la
productividad del sistema sanitario. Adems, muy probablemente se traducir en un
mayor acceso a los servicios sanitarios (especialmente en el caso de la ciruga) de
aquellos casos menos complicados y que requieren de una atencin menos prolongada.
Ciertamente esto conducir a corto plazo a una reduccin del nmero de pacientes en
lista de espera pero aqullos que queden en ella sern los que presenten condiciones
de mayor complejidad y casi seguro tambin aqullos que han tenido que esperar ms.
1
Hacer un mayor uso de los servicios sanitarios privados: (1) Extender la compra selectiva
de servicios en el sector privado, es decir, contratar ms volumen de compra normalmente
ligado al establecimiento de tiempos de garanta en las listas de espera. (2) Subsidiar a
los enfermos que van al sector privado. Esta propuesta slo surge en pases donde el
sector privado de seguro sanitario est bastante desarrollado y, en general, se plantea
para ciertas condiciones especficas y en funcin de las diferencias en la cobertura de
las prestaciones sanitarias entre el sector pblico y el privado. El caso que suele
plantearse se refiere a la subvencin por parte del sistema pblico del material protsico
(ciruga de sustitucin de cadera y rodilla), que no recibe cobertura en el sistema
privado, para que los enfermos que tienen un seguro privado se operen en el sistema
privado. En ambos casos, estas prcticas tendran que acompaarse de una regulacin
efectiva que garantice la calidad de la asistencia prestada (ya sea mediante criterios de
calidad, acreditacin, etc.). Como ventaja, una poltica de este tipo, claramente
favorecedora del seguro privado (y de su papel hasta un cierto punto complementario del
sistema pblico) puede tener sus efectos positivos a corto y medio plazo sobre algunos
procedimientos muy especficos. Por el contrario, como limitacin, no slo es una poltica
que puede sacrificar la equidad, sino que tambin puede tener un efecto contraproducente
y dar lugar a que los enfermos que originalmente iban al sistema privado (y pagaban el
material protsico de su bolsillo) vayan, y carguen ms de nuevo, el sistema pblico
para buscar la subvencin. Hay que mencionar tambin, como ejemplo notable, para
evitar perversiones de esta clase y favorecer la equidad, el ejemplo canadiense donde
existe el seguro sanitario de tipo privado, pero ste no puede ofrecer aquellos
procedimientos incluidos en la cobertura pblica.
76
Utilizacin de la atencin sanitaria en otros pases. Este mecanismo, llamado E-112
j
,
permite para casos no urgentes (electivos) recibir asistencia sanitaria en otro pas de la
Unin Europea siendo condicin necesaria la previa autorizacin del pas de origen. En
general, en la mayora de los pases, este mecanismo slo se utiliza para procedimientos
o intervenciones que no se realizan en el propio pas o de los cuales no se tiene
suficiente experiencia. No hay que olvidar que la normativa para la utilizacin del E-112
establece que la autorizacin no puede ser denegada cuando el tratamiento en cuestin
j El E-112 es un documento que permite, previa autorizacin de la institucin sanitaria competente del pas de residencia,
utilizar la asistencia sanitaria financiada con fondos pblicos de otros pases afiliados de la Unin Europea dado que hay
el acuerdo de cubrir los costes relacionados con el tratamiento mdico que se especifique por parte de la institucin
competente.
77
Esta autorizacin no se tendra que rechazar cuando el tratamiento requerido por el interesado forma parte
del paquete de prestaciones sanitarias cubiertas por el sistema de proteccin social en el rea de asistencia sanitaria, y
cuando este tratamiento no puede ser provedo en el pas de residencia dentro del perodo que se considera necesario en
funcin del estado de salud actual y el curso probable de la enfermedad.
57
est incluido dentro de las prestaciones cubiertas por el estado miembro donde reside
la persona y cuando ste no puede ofrecerse dentro del tiempo considerado necesario
teniendo en cuenta tambin el estado de salud del paciente y el curso probable de la
enfermedad.
77
Es decir, una autorizacin no tendra que ser denegada cuando se refiere
a un tratamiento por el cual el enfermo tiene que esperar en su pas ms tiempo del que
se considera mdicamente aceptable. Por este motivo, una ventaja de esta medida es el
hecho de poder proporcionar atencin a pacientes concretos que necesiten de una
tcnica especfica, de una manera eficiente (se evita la inversin que supondra crear
servicios, y educar/ capacitar a los profesionales, para tcnicas sofisticadas). Hay que
mencionar que el grado de restriccin/ seleccin en la utilizacin de este mecanismo es
muy desigual tanto entre pases (prcticamente nulo en el Reino Unido y muy utilizado
en Italia), como dentro de un mismo pas en el tiempo (en Suecia se utiliz mucho para
el caso de ciruga cardaca en el perodo de tiempo inmediatamente posterior a la
regulacin sobre tiempo mximo de espera para este procedimiento)
23
con la excepcin
de Italia (especialmente regiones del norte de Italia) donde muchos enfermos reciben
asistencia sanitaria de pases fronterizos (especialmente Francia) para procedimientos
muy comunes (cross-border care). Una limitacin en el uso de este sistema es que
puede generar una demanda de servicios de necesidad no urgente, es decir, los pacientes
que estn esperando en el pas pueden ver este sistema como una especie de va de
salida a su espera, hecho que puede comportar unos costes elevados para el sistema
sanitario (como se ha observado en Italia).
Reduccin/ moderacin de la oferta. Se refiere al establecimiento de polticas globales
dirigidas a la definicin del paquete de servicios/ prestaciones sanitarias incluidas dentro
de la cobertura pblica (el caso ms notable es el de Oregn en los Estados Unidos para
enfermos del Medicare y Medicaid). Sin embargo, hay mecanismos de influencia en los
factores que determinan la oferta en procedimientos electivos que hacen referencia al
establecimiento de criterios en la seleccin (criterios de indicacin) de los pacientes
que entran en lista de espera, pero este apartado se trata ms extensivamente en las
propuestas de racionalizacin. Como ventaja, se puede destacar que suele tratarse de
sistemas explcitos resultantes de la participacin de diferentes sectores sociales, hecho
que puede contribuir a una mejor aceptacin de la medida. Este aspecto positivo tambin
tiene su limitacin, ya que el hecho de establecer prioridades sobre la base de diferente
grado de conocimiento cientfico-clnico y el hecho de introducir posibles criterios ms sociales,
puede dar lugar a la priorizacin de procedimientos que afecten a mucha gente pero cuyo
grado de beneficio clnico derivado pueda ser menor que el de otros procedimientos con
menos gente afectada pero con unos beneficios substancialmente mayores.
Reduccin/ moderacin de la demanda. Dentro de estas polticas hay que reconocer,
primero de todo, que la existencia de las mismas listas de espera es un factor, no slo
de limitacin de la oferta, sino tambin desincentivador de la demanda. Una de las
medidas utilizadas para desincentivar la demanda es la introduccin de copagos. En
este sentido, algunos de los pases sin datos sobre lista de espera tienen medidas de
copago por ingreso hospitalario (por ej. Alemania y Francia). Este mecanismo tiene como
ventaja el incremento de los recursos en el sistema que permite una mejor financiacin
al mismo tiempo que puede concienciar a la poblacin en el uso adecuado de los
servicios sanitarios. Tiene, no obstante, una limitacin derivada de sus posibles
implicaciones sobre la equidad (inequidad de acceso para rentas muy bajas). Al mismo
tiempo, es una medida que en sistemas nacionales de salud, donde el usuario no est
acostumbrado a pagar directamente por la atencin sanitaria, requiere de un proceso de
educacin y asimilacin social.
Modificacin de barreras legislativas: en algunos pases la existencia de reglamentaciones
especficas relacionadas con la provisin de servicios ha podido ser una de las causas
58
de la aparicin de listas de espera, por la cual cosa se ha modificado la legislacin al
respecto. ste ha sido el caso de Holanda donde la atencin sanitaria por parte del
personal de enfermera especializado slo se poda llevar a trmino en el mbito
hospitalario, lo cual haca que los pacientes tuviesen una estancia media elevada y se
produjesen retrasos en la provisin de procedimientos que requeran el ingreso hospitalario
por falta de camas. El cambio de regulacin permite ahora la asistencia a domicilio por
parte del personal de enfermera especializado. Como ventaja de esta medida se puede
mencionar la descongestin de la lista de espera y la mejora en la satisfaccin y confort
del paciente si ste puede llevar a cabo su postoperatorio en casa asistido de una
manera adecuada. Como limitacin, hay que decir que esta medida requiere de una
adecuada coordinacin entre los niveles de actuacin asistencial, hecho que por ahora
no es evidente en nuestro contexto, y de la incentivacin/ modificacin econmica
necesaria para los hospitales.
Propuestas para reducir el tiempo de espera
En este mbito, las propuestas ms implantadas han sido las siguientes:
Aumentar la capacidad resolutoria de la atencin primaria y mejorar la coordinacin
entre los niveles de atencin primaria y especializada. Esta medida tendra que permitir
reducir la presin asistencial sobre las consultas externas de los hospitales. Como
ventaja, una mejor coordinacin asistencial, donde la atencin primaria asumiese un
papel ms activo en el diagnstico/ seguimiento, permitira una mayor dedicacin del
especialista a la actividad quirrgica propiamente dicha; por ejemplo, los enfermos
podran llegar diagnosticados o con algunas pruebas realizadas desde la atencin primaria
y, al mismo tiempo, se podran acelerar las altas de las consultas externas.
78, 79
Sin
embargo, una buena coordinacin asistencial y la presencia de cirujanos en los centros
de atencin primaria (integracin de especialistas), significara una mayor resolucin de
procedimientos sencillos fuera del marco hospitalario as como tambin una mayor
dedicacin a la actividad quirrgica en el marco extrahospitalario. Como limitaciones, se
podran mencionar las posibles resistencias de los especialistas a estas medidas por el
hecho de no poder seguir personalmente al enfermo intervenido. En este sentido, se
argumenta que el mdico que opera, o aplica un tratamiento especfico, tiene que seguir
al paciente dado que es quien sabe qu circunstancias relacionadas con el acto quirrgico,
o con un tratamiento especfico, pueden condicionar los resultados clnicos del paciente.
Una apreciacin ms subjetiva es el hecho de que el especialista recibe un estmulo
profesional cuando ve el resultado de la intervencin teraputica. En este sentido, si
bien experiencias de coordinacin con la atencin primaria pueden ser dificultosas para
pacientes postoperados, stas dejan de serlo cuando la visita la puede realizar el
mismo cirujano en el mbito de la atencin primaria. Otra limitacin tambin puede ser
la falta de incentivos para fomentar el trabajo de coordinacin entre niveles asistenciales,
o el propio sistema de financiacin de los hospitales el cual no est diseado para
asumir el traspaso de una parte de su actividad a otros niveles asistenciales.
Favorecer la ciruga ambulatoria o procedimientos alternativos. Esta medida ha tenido
un gran desarrollo en los ltimos aos en todos los pases europeos. Su ventaja radica
en proveer ciertos procedimientos teraputicos de manera ms eficiente, si bien esto
suele comportar un aumento final del gasto sanitario por el aumento en la productividad.
De hecho, surge como consecuencia de las presiones para controlar el gasto sanitario y
adoptar los avances en el mbito de tcnicas quirrgicas/ anestsicas. El desigual
desarrollo de la ciruga ambulatoria entre pases tiene mucho que ver con el sistema de
financiacin de los proveedores hospitalarios. Dentro del hecho de favorecer
procedimientos alternativos puede hacerse referencia tambin a la reciente gua del
NICE (National Institute of Clinical Excellence, del Reino Unido) sobre la potenciacin del
uso de stents coronarios y del cateterismo teraputico coronario como alternativa a la
59
ciruga coronaria tradicional que puede repercutir en una reduccin de las listas de
espera.
80
Como limitacin, hay que mencionar que el mismo hecho de introducir nuevas
tcnicas/ procedimientos quirrgicos/ anestsicos puede tener el efecto de aumentar la
demanda, dado que se intervendran pacientes que con las tcnicas convencionales no
se habran intervenido nunca por su alto perfil de riesgo o pacientes con un desarrollo
de la patologa leve que, al ver disminuido el riesgo asociado a una intervencin quirrgica
tradicional, preferiran esperar ms tiempo hasta acceder al procedimiento quirrgico.
Establecimiento de tiempos mximos de espera o lo que se ha dado en llamar tiempos
de garanta. sta ha sido una poltica implantada en diversos pases (Suecia, Reino
Unido, Holanda, Dinamarca, Finlandia) y por procedimientos seleccionados. Se basa en
definir un tiempo mximo de espera, a partir del cual el enfermo tiene derecho a recibir
asistencia, a cargo del sistema pblico, en otro centro hospitalario (pblico o privado).
La ventaja de esta medida radica en el hecho de que al garantizarse unos tiempos
mximos de espera se asegura que el paciente tiene acceso a un tipo de atencin
necesaria, y se aumenta la satisfaccin de ste con el sistema. La puesta en prctica,
sin embargo, de esta poltica ha sido desigual entre pases en el sentido de si la
responsabilidad de buscar una alternativa al enfermo corresponde al centro hospitalario,
que es el que correra con el gasto, o bien corresponde a un organismo que centralice
las listas de espera. Estas polticas han mostrado a corto y medio plazo unos efectos
favorables, pero los datos anuales muestra que al cabo de un tiempo hay un rebrote de
las listas de espera. Entre las limitaciones, hay que sealar que este sistema puede no
ser efectivo si no tiene en cuenta la realidad asistencial de cada centro. En este sentido,
el profesional es el que en ltima instancia decide la priorizacin del paciente que tiene
que operar en funcin de diversos factores y que, en algunos casos, podra hacer que se
incumpliesen los tiempos mximos de espera. Adems, la valoracin de la idiosincrasia
de cada centro es de vital importancia en el caso de que el no-cumplimiento de los
tiempos mximos de espera se asociase a una penalizacin. Por ejemplo, situaciones
como la presin de urgencias pueden desestabilizar las programaciones en centros
donde la actividad urgente no puede ser derivada a ningn otro recurso asistencial: esto
podra hacer que un centro no cumpliese con los tiempos mximos de espera. Al mismo
tiempo, el establecimiento de tiempos mximos de espera ha de tener en cuenta las
implicaciones legales que se pueden derivar. Cualquier sistema de este tipo tiene que
aceptar la responsabilidad legal y la resolucin del paciente cuando el criterio establecido no
se est cumpliendo. Adems, se ha observado que el rebrote en listas de espera tiene
mucho que ver con la distribucin geogrfica de los recursos, que muchos enfermos prefieren
esperar ms (ms del tiempo lmite establecido) para poder ser operados en el centro
hospitalario ms cercano y no tener que desplazarse (enfermos y familiares). Por otra parte,
el hecho de operar al paciente que hace ms tiempo que espera no garantiza que se operen
a los que ms lo necesiten. En este sentido, algunos pases (Gales, Reino Unido) combinan
criterios segn perfil clnico y social del paciente con tiempos de espera.
Medidas de tipo organizativo encaminadas a mejorar la eficiencia. Dentro de este
paquete de medidas se encuentra la descentralizacin en la gestin de las listas de
espera (por ej. en el caso de Holanda hacia las regiones, en el Reino Unido hacia las
autoridades sanitarias locales). Otra de las medidas utilizadas por algn pas como
Holanda, es la creacin de centros coordinadores de listas de espera que siguen la
dinmica de stas en el mbito nacional, para un procedimiento determinado, y dan
apoyo a aquel hospital que supera los tiempos de espera establecidos. El apoyo se
concreta en buscar otros hospitales donde los tiempos de espera son correctos o
inferiores a los mximos para derivar a los pacientes. Tambin hay evidencia de que la
introduccin de mecanismos que mejoren la organizacin y la gestin de los pacientes
dentro del hospital (por ej. introduccin de un gestor de camas) pueden tener un impacto
positivo en la disminucin de las listas de espera a un coste adicional pequeo. Estas
60
iniciativas tienen como ventaja el hecho de tener constantemente una visin de conjunto
de la dinmica de las listas de espera y sus tiempos mximos, hecho que permite llevar
a cabo actuaciones rpidas en caso necesario. Como limitacin, podra encontrarse el
hecho de que los hospitales pudiesen ver como una intromisin en su gestin interna la
participacin de un organismo externo. Al mismo tiempo, para mantener un volumen
adecuado, y rentable, de pacientes intervenidos, podra ser que los hospitales llegasen
a operar con ms frecuencia los casos de menos riesgo, postergando la intervencin de
los de riesgo superior para que stos fuesen derivados a otros centros. Por este motivo,
un apoyo externo para agilizar las listas de espera y disminuir los tiempos medios
tendra que considerar los perfiles de los pacientes operados en cada centro.
Propuestas para racionalizar las listas de espera
Dentro de este mbito son diferentes las propuestas realizadas. Entre stas se pueden
referir las siguientes:
Crear o mejorar los sistemas de informacin sobre la lista de espera. Parece claro que
antes de cualquier propuesta para abordar la problemtica de las listas de espera, lo
que hace falta es una informacin detallada sobre stas.
81
En este sentido, se han
referido mltiples causas de falta de precisin en los datos actuales sobre las listas de
espera (enfermos en varias listas, enfermos muertos, enfermos que no quieren ser
intervenidos, etc.). Se ha observado en diversos casos una reduccin importante de la
lista de espera despus de someterla a un proceso de validacin (Irlanda).
62
La puesta
en prctica de sistemas precisos y uniformes de recogida de informacin sobre las
listas de espera es variable entre pases, tanto por su amplitud (procedimientos,
diagnsticos o teraputicos incluidos), sino tambin en cuanto a la responsabilidad en
su recogida y manejo (descentralizacin en el mbito de regiones, hospitales, o mbitos
asistenciales concretos -por ej. salud mental- o centralizacin). Otros sistemas de
informacin, sin embargo, que pueden tener su influencia en el manejo de las listas de
espera, hacen referencia a los registros establecidos en algunos pases y por algunos
procedimientos (registro de artroplastias de cadera y rodilla en los pases nrdicos). La
ventaja de estos sistemas de informacin, con la publicacin de los datos, es que han
contribuido a modificar la prctica mdica y a la reduccin de la variabilidad en la
utilizacin del material protsico, cosa que ha contribuido a una mejora en la efectividad
y eficiencia del procedimiento (no son sistemas de control de la productividad, sino de
la calidad). La limitacin fundamental radica en establecer un consenso en los criterios
de inclusin, la metodologa y la coordinacin de la recogida de datos, hecho que
supone un esfuerzo importante y un consenso profesional amplio, como tambin un
compromiso poltico en el uso final que se har de estos datos. Otro aspecto a considerar
dentro de la mejora en los sistemas de informacin, como una medida que se lleva a
trmino a nivel micro, es la posibilidad de que el paciente en lista de espera conozca el
promedio de su espera. Se ha observado que, en los casos en los cuales se da al
paciente un tiempo de espera aproximado, el paciente vive la espera de forma ms
relajada y no se encuentra tan angustiado.
Anlisis y publicacin de los datos sobre la lista y tiempos de espera globales y de los
diferentes proveedores. A parte de una recogida ms detallada de datos, el hecho de
hacerlas pblicas (en Internet fundamentalmente) ya constituye de por si una forma de
abordarlas. Esta medida pretende reducir tanto el tiempo de espera como la propia lista
de espera. La ventaja atribuida a esta medida es el hecho de que al hacer pblica la
situacin de cada proveedor se crea una competencia real de mercado para reducir la
lista y el tiempo medio de espera. Esto, claramente presente en el Reino Unido (datos
agregados centralizados, datos por regiones sanitarias, datos por centro), responde no
slo a una voluntad poltica de transparencia, sino tambin al posible efecto que de
esto se puede derivar, especialmente cuando se presentan en el mbito hospitalario. Se
interpreta que el conocimiento de estos datos puede forzar a los centros hospitalarios a
61
mejorar la eficiencia en la utilizacin de los recursos a su alcance (y aquellos otros
recursos extraordinarios que pueda recibir). Por otro lado, el conocimiento por parte de
los usuarios del estado de la situacin de los centros proveedores puede facilitar que
los enfermos puedan seleccionar el centro que pueda ofrecer el tratamiento ms rpido
y ayudarlos a reflexionar sobre su disposicin para ser intervenido en un centro, en caso
de requerir un procedimiento quirrgico, de un rea geogrfica alejada de su domicilio.
Lgicamente, este ltimo potencial beneficio slo puede darse en pases donde los
enfermos pueden seleccionar el hospital y/ o especialista (por ejemplo, Holanda). Al
mismo tiempo hay que mencionar que los potenciales clientes no siempre consideran
esencial acceder a un servicio sanitario en un momento determinado. La informacin
sobre el estado de las listas de espera puede llevar a que el paciente no busque el
servicio, o por lo menos, posponga su decisin. Como limitacin, puede sugerirse que la
disponibilidad de informacin puede iniciar actuaciones perversas (por ej. incremento en
la utilizacin del E-112) o contraproducentes (por ej. denuncias, litigios) para el sistema.
Adems, los proveedores pueden mostrar reticencia por publicar los datos si hay
establecidas determinadas penalizaciones en caso de no llegar a los estndares de
actividad acordado o no cumplir con los tiempos de garanta.
Establecimiento de criterios clnicos y sociales de priorizacin en las listas de espera.
La forma tradicional de gestionar estas listas ha sido utilizar el tiempo de espera como
argumento bsico para establecer el turno de atencin de los pacientes. De hecho, el
tiempo de espera suele ser el nico criterio explcito aunque tambin es verdad que son
diversos los factores que tiene en cuenta el profesional en el momento de seleccionar a
los pacientes para ser tratados. En este sentido, algunas sociedades mdicas, como la
British Medical Association (BMA), han sealado que el tiempo de espera como nico
criterio podra estar en contradiccin con otros principios basados en la necesidad de
los pacientes. No siempre quien lleva ms tiempo esperando es quien ms necesita ser
intervenido antes. Entre los sistemas que se han propuesto para asignar recursos o
tomar decisiones sobre priorizacin estn aqullos que combinan diversos criterios: son
los sistemas mixtos. Entre stos, hay que destacar los sistemas lineales de puntos,
que tratan de escoger diversos criterios que se considera que son importantes. Cada
uno de estos criterios se mide en una escala y se asignan puntos a cada nivel de cada
escala. Es sobre la base de esta puntuacin que se ordena la lista de espera, al mismo
tiempo que tambin se puede determinar la urgencia de la intervencin (tiempos de
espera mximos). Entre las ventajas de estos sistemas est la necesidad de combinar
diversas caractersticas cuando no hay ninguna que sea la nica importante. Entre los
inconvenientes est la necesidad de reducir estas variables o criterios a un nmero que
sea fcilmente manejable. De estas polticas se pueden recoger ejemplos notables,
habitualmente referidos en la misma literatura mdica, en diferentes pases (algunas
regiones del Reino Unido, Nueva Zelanda, Canad) y para procedimientos especficos
(sustitucin de cadera y rodilla, ciruga cardaca coronaria, catarata). Se han aplicado
diferentes metodologas en la elaboracin de estos criterios y en su ponderacin: desde
el mtodo de consenso entre expertos (Canad, Nueva Zelanda) donde principalmente
se consideran criterios clnicos, a mtodos que dan entrada a una mayor representacin
de la poblacin (jurados de ciudadanos) y donde tambin se consideran criterios sociales.
Como particularidad, hay que destacar el sistema de Nueva Zelanda, en ciruga cardaca
coronaria, donde hay tambin unos puntos mnimos para poder entrar en la lista de
espera. Como ventaja, cabe mencionar que estos sistemas de priorizacin propuestos
surgen para contrarrestar la gestin habitual de las listas de espera segn orden de
llegada (first to come, first served).
k
Es decir, utilizando los criterios se operar a quien
k Este sistema de gestin de las listas de espera segn el orden de llegada puede considerarse, de alguna manera, como
una lotera natural y parecer dar, aparentemente, el mismo derecho a todo el mundo (equidad horizontal). Sin embargo,
no considera la necesidad (el grado de necesidad) del enfermo ni el potencial beneficio que ste puede obtener, con la cual
cosa la equidad vertical se ve gravemente afectada. Igualmente, como es tambin conocido, un sistema sin priorizacin
explcita es ms fcilmente objeto de manipulaciones.
62
ms lo necesite desde un punto de vista clnico y social. Otra ventaja es que no se
considera ningn criterio de forma exclusiva sino que generalmente se tienen en cuenta
un conjunto de criterios (es decir, a una persona que necesite de un servicio mdico no
se la excluir por presentar buena puntuacin -saludable- en un determinado criterio ya
que puede tener puntuaciones muy bajas en otros). Adems, en sistemas de puntuacin
lineal el paciente sabe en qu nivel de prioridad est en relacin con los otros pacientes
en lista de espera y puede hacer previsiones sobre cundo ser intervenido. Entre las
limitaciones, hay que destacar que los sistemas de priorizacin, aunque sean muy
explcitos, transparentes y elaborados con la mxima participacin, no son una garanta
absoluta de proteccin frente a manipulaciones (gaming) por parte de profesionales,
pacientes y familiares. Al mismo tiempo, habr pacientes que siempre quedarn en la
cola de la ordenacin de enfermos y esto podra llegar a afectar su estado de salud
general (por ej. depresin). Adems, hay que sealar que el establecimiento de criterios
se tendra que hacer para cada procedimiento y que, si se hace de manera rigurosa y
vlida, requiere un esfuerzo en tiempo y recursos importantes. Finalmente, no hay que
olvidar que este tipo de medidas podra precisar de actualizaciones a lo largo del tiempo
ya que los criterios puntuados pueden variar a medio y largo plazo como consecuencia
por ejemplo de cambios en los factores sociales. Adems, a pesar de la dificultad que
supone para los clnicos encontrar criterios de priorizacin comunes y consensuados, es
indispensable su participacin. Por ltimo, mencionar el hecho de que es necesario
disponer de una buena organizacin de los servicios asistenciales y de un sistema de
informacin adecuado para la recogida de datos y aplicacin del sistema de priorizacin.
Polticas especficas en relacin con el sistema de financiacin de los proveedores. Se
trata de modificaciones en los mecanismos de pago (proveedores hospitalarios,
ambulatorios, material protsico), y tambin de la contratacin. Pago prospectivo por
Grupos Relacionados con el Diagnstico -GRD- (se ha referido que la potenciacin de un
sistema de pago por GRD en Italia y en ciruga cardaca ha sido la causa del aumento
tan notable de actividad -volumen- de intervenciones y la notable reduccin de las listas
de espera). En los Estados Unidos, por ejemplo, dentro del pago prospectivo por GRD, el
coste del material protsico se incluye dentro de la tarifa establecida (precisamente,
este mecanismo, y cuando la tarifa se ha modificado muy ligeramente a lo largo de los
aos, al contrario que el material protsico que ha aumentado mucho su precio, ha
forzado a los hospitales a potenciar polticas para mejorar la eficiencia). En la regin de
Victoria, Australia, por ejemplo, se cambi el sistema de pago de los hospitales pblicos
desde una financiacin por presupuestos globales a uno basado en el case-mix,
relacionando el reembolso con la actividad, especialmente en relacin con la lista de
espera. Esto comport reducciones importantes en el nmero de pacientes clasificados
como urgentes con esperas superiores a los 30 das, y reducciones en el nmero de
pacientes de menor urgencia que tenan esperas inapropiadas.
1, 75
Como ventaja, esta
medida permite pagar cada procedimiento mdico con una tarifa ms aproximada a su
coste real, por lo que se desincentivan todas aquellas actuaciones dirigidas a compensar
la falta de una financiacin adecuada. Como limitacin, este sistema de pago requiere
de una actualizacin dinmica de acuerdo con los avances cientficos (por ej. cambio de
precio delante de material protsico ms sofisticado). Al mismo tiempo, en estos
momentos, la mayora de los centros sanitarios no disponen de una contabilidad analtica
adecuada para poder calcular los costes medios para cada procedimiento o acto clnico.
Polticas integradoras a medio y largo plazo. Estas polticas suelen surgir a partir de
comisiones especficas y multidisciplinarias donde se plantea un abordaje ms en
perspectiva y global de las listas de espera (caso de Irlanda y Holanda). En muchos
casos se acostumbra a hacer proyecciones demogrficas futuras, especialmente por lo
que se refiera a la gente mayor. Propuestas que entonces acostumbran a abordarse
hacen referencia a la potenciacin del papel de la atencin primaria (para que asuma,
63
con garantas de calidad, procedimientos o intervenciones por ahora restringidos a la
atencin especializada, as como el seguimiento de los pacientes una vez intervenidos),
a la gestin de las camas en los hospitales de agudos (cierre estacional de camas,
mejorar su gestin, potenciacin de los programas ambulatorios), a la focalizacin en
unas determinadas especialidades/ procedimientos diana en la lista de espera, y a la
moderacin de la demanda de atencin geritrica en hospitales de agudos con la creacin
de centros asistenciales para enfermos crnicos (modificar la oferta), centros de larga
estancia y potenciacin de la atencin domiciliaria. Dentro de estas polticas globales,
de sistema y a largo plazo, puede considerarse tambin el favorecer (incentivacin
fiscal) los sistemas alternativos (privados) de seguro sanitario, sea el convencional
(caso del Reino Unido durante los gobiernos conservadores) o aquel otro de mayor
penetracin progresiva de seguro de atencin sanitaria a largo plazo o de dependencia.
Hay que aadir, finalmente, los estudios encaminados al anlisis de necesidades y
aquellas polticas de fomento de la implicacin de los profesionales y de la poblacin en
los servicios sanitarios, favoreciendo su participacin y el desarrollo de estrategias
formativas por lo que se refiere a las posibilidades y limitaciones de los servicios
sanitarios as como de su funcionamiento.
65
PRINCIPALES PUNTOS DE INTERS
Formas de racionamiento implcito o explcito, como el caso de las listas de espera,
estn presentes en todos los pases. En Europa, en general, a diferencia del modelo
americano, se tiende hacia un sacrificio por lo que se refiere al alcance de prestaciones
cubiertas (catlogos o men de servicios incluidos) para mantener la equidad del sistema
especialmente en cuanto a la provisin de servicios.
A pesar de que pueden existir antecedentes previos, es a partir de finales de los 70
cuando comienza a aparecer la problemtica de las listas de espera. Al menos, es a partir
de entonces que esta problemtica se hace pblica y entra en el debate poltico. Es
constatable, sin embargo, la persistencia de las listas de espera a lo largo de este perodo
a pesar de mejoras temporales frutos de medidas especficas y de manera independiente
de la orientacin poltica de los gobiernos.
Los principales factores que se considera que influyen en su persistencia (y
empeoramiento) son los mismos mediante los cuales se explican los incrementos del
gasto sanitario observable en la mayora de los pases desarrollados, principalmente los
avances en medicina e investigacin mdica, el incremento de las expectativas generadas
por estos avances y por la mayor disponibilidad de informacin que tienen pacientes,
gestores y clnicos, as como el progresivo envejecimiento de la poblacin.
En general, los sistemas sanitarios pblicos de los diferentes pases del entorno europeo
no hacen pblicos los datos sobre las listas de espera y todava menos sobre las
especialidades o condiciones ms afectadas, cosa que puede hacer parecer que la
problemtica no existe. El caso ms claro sera el italiano donde se ha hecho explcita la
voluntad del gobierno de no hacer pblicos los datos existentes sobre la lista de espera
para no reforzar todava ms uno de los mecanismos (E-112) utilizados en aquel pas para
esquivar estas listas. Se ha manifestado la necesidad de buscar mecanismos no perversos
ni disuasorios para los proveedores de servicios sanitarios que tienen que informar sobre
los tiempos de espera. Los incentivos dentro del sistema sanitario tendran que animar a
recoger de forma completa los datos sobre la lista de espera.
Se observan amplias diferencias en la conceptualizacin de las listas de espera (es decir
qu se entiende por lista de espera, quin entra en la misma, cmo se expresa el tiempo
en lista de espera). En general, no hay ninguna mencin a los denominadores sobre la
poblacin de referencia (por ej. sobre el total de poblacin cubierta, o sobre el total de
pacientes mayores de 65 aos, o sobre el total de pacientes adscritos a un rea sanitaria,
etc.). Por lo que se refiere a la forma de calcular los tiempos de espera, hay que mencionar
la posible falacia a la hora de calcularlos. Mientras que en algunos pases el tiempo de espera
incluye tanto el activo como el pasivo (Dinamarca), en otros, a los pacientes que rechazan ser
intervenidos en un momento determinado se les pasa a la cola de la lista de espera de tal
forma que el tiempo que han tenido de espera no se contabiliza en las estadsticas. Esto tiene
un efecto obvio de reduccin en el momento de calcular el tiempo de espera total (como es el
caso del Reino Unido). Diferentes sistemas europeos han apostado por el desarrollo de sistemas
de informacin que se fundamenten en la recogida de datos con una metodologa explcita,
sistemtica y consensuada por todas las partes implicadas.
Tal como demuestran los datos disponibles, el nmero de pacientes en lista de espera en el
sector pblico ha recibido mucha ms atencin que el tiempo real que tienen que esperar los
enfermos para ser tratados. No obstante, el volumen de la lista de espera no focaliza la
verdadera naturaleza del problema. En trminos prcticos, lo que preocupa al paciente es el
tiempo que l tiene que esperar para ser tratado y no el tamao absoluto de la lista.
En general, los datos sobre la lista de espera disponibles se refieren a atencin sanitaria
aguda y falta informacin sobre la lista de espera para la atencin de enfermos con otras
66
patologas como pueden ser discapacitados mentales, demencias o aqullos pendientes de
ingresar en residencias asistidas. Igualmente, los datos se focalizan hacia procedimientos
teraputicos ms que diagnsticos, aunque estos ltimos pueden sufrir tambin lista de espera.
Las listas de espera no reflejan un retraso general de todos y cada uno de los pacientes,
sino que afectan a pocas especialidades y, dentro de stas, a un nmero relativamente
pequeo de condiciones y/ o procedimientos. Es por ello que hay un inters creciente por
conocer la composicin (case-mix) de las listas de espera. Se constata que, a pesar de las
diferencias entre sistemas sanitarios, los procedimientos diagnsticos o teraputicos que
generan ms lista de espera son comunes entre los diferentes pases. Las especialidades
mdicas comnmente con ms lista de espera son: traumatologa/ ortopedia,
otorrinolaringologa, oftalmologa, ciruga vascular, ciruga general y ciruga plstica.
Se ha considerado tradicionalmente que los pases que gastan ms en sanidad (mayor %
del PIB en sanidad) no tienen listas de espera. Se suele poner el ejemplo de Alemania, pas
europeo que invierte el 10,6%del PIB en sanidad y en el que parece que no hay listas de
espera (exceptuando para trasplantes). No obstante, cuando se observa el gasto de otros
pases que invierten en sanidad ms que el nuestro (p. ej. 8,3%Dinamarca, 8,4%Italia y
Suecia) se comprueba que estos pases tambin tienen listas de espera. Tampoco se
observa una relacin entre el nivel de gasto sanitario (en la pblica y en la privada) y la
existencia o no de listas de espera (p. ej. Holanda gasta ms que Espaa tanto en el
sector pblico como en el privado y tambin tiene listas de espera). En resumen, las listas
de espera como fenmeno o sntoma no es nico de aquellos pases europeos que gastan
menos atencin sanitaria en relacin con el PIB.
En cuanto a recursos disponibles (camas hospitalarias, mdicos y especialistas, estancia
media) tampoco se observa ninguna relacin entre una mayor disponibilidad de stos y la
ausencia de listas de espera. Este hecho lleva a sugerir que un aumento en la oferta (como
puede ser una medida de choque aportando ms recursos econmicos para aumentar el
nmero de operaciones) no garantiza la desaparicin de las listas de espera, tal como se
ha comprobado en estudios realizados sobre este tema.
3
Si ni el volumen de gasto en sanidad ni el volumen de recursos ofertados condiciona la
presencia o no de las listas de espera, podra ser que ello se explicase por los mecanismos
de financiacin o por otras variables de tipo organizativo del sistema. Por lo que se refiere
a los mecanismos de financiacin, parece que los sistemas fundamentados principalmente
en la seguridad social que gestionan su cobertura pblica mediante fondos de seguro, son
aqullos que no tienen lista de espera (Alemania) o bien no existen datos al alcance
publicados (Francia). No obstante, hay que resaltar que el hecho de disponer de ms datos
sobre la lista de espera de aquellos pases que tienen un sistema nacional de salud,
puede responder a la mayor transparencia que caracteriza estos sistemas y no a la
constatacin de que los otros modelos (bismarkiano) no tengan.
Tambin llama la atencin que aquellos pases en los cuales el mdico de familia no
acta como puerta de acceso a la atencin especializada no tienen listas de espera, o no
se dispone de datos. No parece que el tipo de pago que se hace al hospital sea una
variable diferenciadora en cuanto a la existencia de listas de espera; sin embargo, en el
caso de Alemania (donde no existen listas de espera) y en el de Francia (donde no se han
identificado datos) existe un copago del paciente por ingreso hospitalario (en Alemania
tambin existe un copago anual de todos los beneficiarios para mantener los hospitales).
Las observaciones realizadas en cuanto a la presencia de listas de espera y su relacin con
el gasto sanitario, los recursos disponibles, los mecanismos de financiacin o la organizacin
del sistema sanitario, se han de considerar con cautela dado que no se puede establecer una
relacin causa-efecto, tanto por la falta de estudios adecuados para este propsito como por la
limitacin impuesta por la diferente disponibilidad de datos sobre la lista de espera.
67
Dado que las decisiones de los compradores de servicios sanitarios tambin tienen un
efecto sobre las listas y los tiempos de espera (si no hay provisin de un determinado
servicio entonces no habr lista de espera y el nmero de pacientes en espera disminuir,
como puede ser el caso de los Estados Unidos donde no ha lista de espera porque hay
mucha poblacin sin cobertura sanitaria), es necesario considerar las tendencias de la
lista y el tiempo de espera dentro del contexto de la tendencia de la actividad global del
sistema sanitario. Tambin es crucial para este anlisis conocer la composicin (case-mix)
de las listas de espera (en general slo se dispone de informacin referente a la especialidad
clnica pero no del procedimiento para el cual hay listas de espera). Hay que tener en cuenta
que la composicin de la lista de espera puede cambiar a lo largo del tiempo debido a diversos
factores como cambios sociodemogrficos, cambios en los patrones de morbilidad, avances
cientfico-mdicos y cambios en las primas de los planes privados de seguros de salud.
En diversos pases europeos (Holanda, Reino Unido, Suecia, Finlandia), por mandato
gubernamental o parlamentario, se ha creado comisiones para abordar la problemtica de
la adecuacin de la oferta a la demanda dentro de la globalidad de la atencin sanitaria.
Estas comisiones, sin embargo, se han centrado en definir unos principios generales que
tendran que guiar las polticas de adecuacin sin llegar a hacer explcitos el paquete de
prestaciones a cubrir. No obstante, s se hicieron explcitos los criterios para la priorizacin
de los servicios sanitarios.
Los pases europeos han implantado diferentes mecanismos para el abordaje de la
problemtica de las listas de espera (la poltica de planes de choque, el establecimiento
de tiempos de garanta, el desarrollo de sistemas de priorizacin de la lista de espera). No
obstante, un mecanismo aislado no parece efectivo en si mismo y slo parece efectivo a
corto plazo en cuanto a la reduccin del tiempo de espera (del nmero de enfermos que
ms esperan). En general, estos pases han adoptado diferentes medidas concomitantes y
en diferentes horizontes temporales. Hay que tener en cuenta que todas las medidas
consideradas tienen sus ventajas y limitaciones, y que muchas de las medidas que se
proponen son alternativas en el tipo de racionamiento.
Los pases europeos que parecen ms sensibilizados por el tema de las listas de espera
(Reino Unido, Irlanda, Holanda) acompaan las medidas que introducen para hacer frente a
la lista de espera con el establecimiento de un sistema de medida de resultados (es decir,
definicin de indicadores).
Es de aquellas polticas aplicadas desde hace ms tiempo de las que se pueden conocer
sus resultados a medio y largo plazo. En este sentido, existen referencias sobre las
limitaciones y los efectos de los abordajes basados en planes de choque y tiempos de
garanta. Se ha visto que estas polticas acaban generando ms demanda y que actan
slo temporalmente. Los abordajes del tipo tiempos de garanta actan mucho sobre aquellos
casos donde la espera es ms larga pero no reducen en gran medida el tamao de las
listas. Es incierta, en estos momentos, la efectividad a ms largo plazo de los abordajes
basados en sistemas de priorizacin segn necesidad clnica y/ o social (puntuacin) para
procedimientos especficos. Las experiencias referidas estn limitadas a patologas/
procedimientos muy concretos (ciruga coronaria, sustitucin de prtesis de cadera/ rodilla,
cataratas), aunque pueden ser extensibles a otros. Por otro lado, son sistemas que, por su
metodologa de elaboracin, son complejos y largos de desarrollar. S que parece claro, sin
embargo, que permiten un manejo de la lista ms racional.
Adems, en un pas donde se defiende la sociedad del bienestar con unos recursos
limitados, el abordaje de las listas de espera requiere de una visin ms global y
multidisciplinaria, as como de un compromiso poltico intersectorial (es decir, cuntos
recursos se est dispuesto a invertir en sanidad en relacin con el resto de las necesidades
sociales como por ejemplo educacin, bienestar social, defensa, vivienda, etc.).
69
CONCLUSIONES
A pesar de que en Europa coexisten diferentes modelos sanitarios (Beveridge y
Bismarckiano) con diferentes sistemas de organizacin, financiacin y provisin de servicios,
se ha observado la presencia de listas de espera en la atencin sanitaria en casi todos los
pases de los cuales se ha obtenido informacin. Buena parte de los pases europeos no
hacen pblicos los datos sobre las listas de espera por lo cual puede parecer que la
problemtica no existe. Aquellos pases con sistemas nacionales de salud son ms explcitos
y transparentes en la cuantificacin de la lista de espera.
Antes de aplicar cualquier propuesta para abordar la lista de espera es fundamental que
se disponga de informacin detallada y transparente sobre sta, ya sea mediante la creacin
o bien la mejora de los sistemas de informacin sobre la lista de espera fundamentados en
la recogida de datos con una metodologa explcita, sistemtica y consensuada por todas
las partes implicadas.
Considerando la documentacin consultada, las polticas de abordaje de las listas de
espera que parece que pueden ser ms exitosas o, por lo menos, que se plantean como
ms prometedoras, son aquellas que consideran, de forma integradora, medidas tanto a
corto, medio como a largo plazo, que actan tanto en el mbito de los factores que afectan
la oferta como la demanda, sustentadas en necesidades evaluadas, que son explcitas y
transparentes, con implicacin de los profesionales, que se fundamentan en la participacin
activa y bidireccional de los ciudadanos y que abarcan todo el mbito de atencin sanitaria.
71
ANEXOS
Anexo 1. Organizacin y financiacin de los sistemas sanitarios europeos.
Pases europeos con sistemas de tipo predominantemente Bismarkianos
Austria
La asistencia sanitaria se financia mediante las contribuciones al esquema de la seguridad
social, de carcter obligatorio, y se complementan parcialmente con los impuestos. El
Estado Federal es responsable de definir el marco general de poltica sanitaria y las 9
provincias autnomas se responsabilizan de la provisin de la atencin sanitaria, como
tambin de los servicios sociales.
17
Alemania
El sistema de seguridad social alemn cubre el 90-92%de la poblacin. La gestin y
administracin del seguro sanitario pblico la llevan a cabo los fondos de enfermedad
(sickness funds), es decir, financian y compran servicios sanitarios para la poblacin
cubierta dentro del esquema pblico. Existe libre eleccin de la entidad de seguro por
parte de los contribuyentes. Los fondos de enfermedad estatal cubren el 88%de la
poblacin. Las entidades de seguro privado cubren el 9%de la poblacin.
14-16
La poltica del gobierno alemn explicitada a travs de la Health Insurance Contribution
Rate Exoneration Act (1996) y la First and Second Statutory Health Insurance (SHI)
Restructuring Acts (1997) - apoyan el cambio desde una poltica de contencin de costes
hacia una disminucin en el porcentaje de contribucin al sistema sanitario por parte de
los empresarios y un aumento de las contribuciones privadas. Los copagos se han
presentado como un medio para dotar de ms recursos al sistema.
14-16
Blgica
La asistencia sanitaria se financia mediante las contribuciones al esquema de la seguridad
social, de carcter obligatorio, y se combina con la provisin de atencin de carcter
privado.
La gestin y la administracin del seguro sanitario pblico la llevan a cabo seis fondos
de enfermedad (sickness fund) sin nimo de lucro - conocidos como mutualidades y
controlados por el Estado - y una entidad de seguro sanitario y de incapacidad pblica.
Todas las entidades, pblicas y privadas, han de proporcionar los servicios definidos en
un paquete bsico de servicios sanitarios explicitados en la Compulsory Health Insurance
Act- y retribuir al beneficiario en caso de incapacidad laboral. La Compulsory Health
Insurance Act define dos esquemas de reembolso. Los asalariados estn cubiertos por
riesgos mayores y menores, mientras que los autnomos estn cubiertos por riesgos
mayores. La cobertura de riesgos mayores incluye la asistencia hospitalaria y el tratamiento
especializado. Los ciudadanos pueden escoger libremente la entidad de seguro sanitario
que quieran. La mayora escoge aquella que refleja su ideologa poltica, puesto que los
diferentes seguros sanitarios existentes pertenecen a diferentes ideologas polticas y
actan como lobbies en el rea poltica. La mayora de los seguros ofrecen prestaciones
no incluidas en el paquete bsico por un pago adicional, incluyendo seguros por riesgos
menores a los autnomos y beneficios y servicios complementarios que no estn incluidos
en el paquete bsico (p.ej. rehabilitacin, transporte al y del hospital). El mdico de
familia no acta como gatekeeper para acceder a la atencin especializada.
18
Grecia
El sistema sanitario de Grecia se considera un sistema mixto o en transicin. A pesar de
que existe la voluntad del gobierno de constituirlo como sistema nacional de salud, en
la prctica lo cierto es que todava se encuentra financiado fundamentalmente por
72
fondos procedentes de la seguridad social, al tiempo que la organizacin del sistema
tambin sigue los parmetros de los modelos bismarkianos. Al mismo tiempo, existe un
subsistema financiado principalmente por fondos directos que provienen de los pacientes
(out-of-pocket) y por contribuciones voluntarias a entidades de seguro privado, estimndose
que estas fuentes de financiacin suponen el 3%del PIB del pas. Existen 39 entidades
de seguro encargadas de proveer la atencin de la poblacin cubierta bajo el sistema de
la seguridad social. Estas entidades de seguro pueden contratar servicios tanto a
proveedores privados como a pblicos. El mdico de familia no acta como filtro para el
acceso a la atencin especializada (gate-keeper), por lo cual los pacientes acceden a
diferentes mdicos en la demanda de atencin y buscan a menudo soluciones en el
sector privado. En los ltimos aos se ha observado un aumento notable del porcentaje
de poblacin con cobertura privada complementaria. Estas cifras van desde el 10%de la
poblacin, segn fuentes oficiales (1990), al 24 %(recientemente), segn otras fuentes.
22
Francia
La asistencia sanitaria se financia mediante las contribuciones de los ciudadanos al
esquema de la seguridad social -Caisse Nationale dAssurance Maladie-, de carcter
obligatorio. El 75,5%del gasto sanitario lo cubre el sector pblico mediante fondos de
enfermedad,
20
el resto lo cubren individuos particulares o entidades de seguro privado.
Estas ltimas se clasifican en tres tipos: las mutuelles son el grupo ms importante y
representan el 7,1 %del gasto sanitario-, otras compaas de seguro privado (3%de los
gastos de salud) y las entidades dirigidas a la prevencin (2%de los gastos sanitarios).
20
El 87%de la poblacin tiene un seguro complementario.
20
Los mdicos de familia no
tienen funcin de gatekeeper para el acceso a la atencin especializada.
Luxemburgo
La responsabilidad en temas sanitarios recae en tres departamentos: el Ministerio de
Sanidad, el Ministerio de la Familia y de Personas Incapacitadas (responsable de la
atencin a largo plazo a dependientes y de la gente mayor) y el Ministerio de la Seguridad
Social (responsable del seguro de salud nacional y del seguro por accidentes laborales).
25
El sistema sanitario se financia mediante las contribuciones obligatorias de los ciudadanos
que confluyen en el Centro Comn de la Seguridad Social. Desde 1964, todos los
residentes en Luxemburgo se hallan cubiertos a travs del esquema de seguro sanitario
pblico, gestionado por 9 fondos de enfermedad. Los nicos residentes que no estn
asegurados bajo este esquema de seguro son los funcionarios y los trabajadores de
instituciones europeas. Cabe sealar que, en este pas, hay un mayor nmero de personas
aseguradas por entidades de seguro sanitario de Luxemburgo que habitantes hay en el
pas (excluyendo los funcionarios europeos que tienen su propio seguro). Esto responde
al hecho de que muchas personas de los pases de alrededor van a consumir servicios a
Luxemburgo. La relacin entre los fondos de enfermedad y el beneficiario se realiza
principalmente por el reembolso de los gastos pagados en el consumo de atencin
sanitaria. Las otras funciones que tendra que efectuar una entidad de estas caractersticas
las lleva a cabo la Union des Caises de Maladie (UCM), entre las cuales est el reembolso
a los proveedores, la contabilidad y la realizacin de estadsticas. El mdico de familia
no acta como gatekeeper para el acceso a la atencin especializada.
25
Holanda
La asistencia sanitaria se financia mediante las contribuciones al esquema de la seguridad
social, de carcter obligatorio. Desde el ao 1987, existe un fondo sanitario central que
actualmente representa el 95%del gasto sanitario total y que asegura a toda la poblacin
por un paquete bsico de servicios. Este fondo se nutre tanto de las contribuciones
sociales ajustadas por nivel de renta que confluyen en un fondo central para su
posterior distribucin entre entidades de seguro pblicas y privadas, de acuerdo con la
73
edad y el sexo de los beneficiarios de cada entidad y su mbito de actuacin geogrfica
como del pago directo de primas fijas a los fondos de enfermedad y a las entidades de
seguro privado
(14,35).
El resto del gasto sanitario se cubre mediante seguros privados
adicionales o pagos directos del paciente a la entidad de seguro por los servicios que el
paquete bsico no cubre.
82,83
La gestin y la administracin del fondo sanitario central las llevan a cabo los fondos de
enfermedad (sick funds), entidades independientes miembros de la Asociacin de Fondos
de Enfermedad, que cubren el 57%de la poblacin. Los beneficiarios de este esquema
de cobertura son los asalariados y los profesionales autnomos que tengan unos ingresos
inferiores a un cierto nivel (62.000 guilders holandeses en el ao 1996) y aquellas
personas mayores de 65 aos sin ingresos o con ingresos bajos. Todas ellas son
miembros de la Asociacin de Fondos de Enfermedad Holandeses. El grupo de funcionarios
municipales y provinciales, un 6%de la poblacin, tienen un esquema de seguro similar
al de los fondos de enfermedad. El 37% de la poblacin est asegurada mediante
entidades de seguro privado. Las compaas de seguro privado estn representadas por
la Sociedad Nacional de Seguros Sanitarios Privados. El mdico de familia acta como
gatekeeper para el acceso a la atencin especializada.
Desde 1992, los fondos de enfermedad pblicos (sick funds) pueden vender sus plizas
en el mbito nacional, en contraposicin a la antigua poltica de oferta regional. De esta
forma, los fondos de enfermedad pierden el monopolio regional y han de competir con
otros seguros. Una de las frmulas utilizadas por los fondos de enfermedad para conseguir
una penetracin mayor en el mercado es la oferta de beneficios adicionales, como por
ejemplo, revisiones anuales, limitacin de tiempos de espera (cambio rpido de proveedor
en caso de existir lista de espera), etc.
11
Tambin desde 1992 los beneficiarios de un
fondo de enfermedad pueden cambiar de entidad cada dos aos.
84
Este hecho ha
introducido un elemento de competicin entre los fondos de enfermedad que tratan de
captar beneficiarios mediante su calidad, la prima bsica, el tipo de proveedores
contratados.
Generalmente, el beneficiario selecciona al proveedor atendiendo al paquete de servicios
ofertados que responde ms a sus necesidades. Por ejemplo, un beneficiario puede
preferir una pliza que ofrezca libre eleccin de mdico pero que est sujeta a una prima
de cuanta superior, mientras que otros pueden preferir una eleccin restringida y pagar
una prima inferior.
84
Pases con sistemas sanitarios predominantemente de tipo Beveridge
Dinamarca
La principal fuente de financiacin del sistema sanitario proviene de los impuestos.
Estos impuestos se recogen en el mbito nacional (el Estado), en el mbito regional
(counties) y en el mbito local (municipios). Tambin hay una pequea parte de la
financiacin sanitaria que se efecta directamente a travs de los seguros privados.
Las regiones y los municipios financian los servicios sanitarios en parte mediante los
impuestos locales y en parte mediante subsidios (block grants) del gobierno. Los
subsidios (block grants) se asignan considerando criterios objetivos que, entre otros,
consideran factores demogrficos. Los servicios sanitarios se proveen principalmente
por instituciones del sector pblico. El mdico de familia acta como gatekeeper para el
acceso a la atencin especializada.
Finlandia
En Finlandia existen 5 provincias y cada una tiene un gobierno propio. El sistema sanitario
se financia principalmente a travs de impuestos. En 1998, el 19%de los fondos para
financiar servicios sanitarios procedieron de subsidios del gobierno (impuestos estatales),
74
el 42%de las autoridades locales (municipales) y el 15%de las entidades de seguro. El
76%de toda la atencin sanitaria se financia con fondos pblicos, los usuarios de los
servicios aportan un 20%de la financiacin. El 4%de la atencin sanitaria se financia
con fondos de seguro privado. La tendencia en las ltimas dcadas ha sido la disminucin
en los subsidios procedentes del gobierno.
27
La asistencia sanitaria pblica local (tanto la primaria como la secundaria) se financia
parcialmente por impuestos locales y parcialmente por subsidios del gobierno (block
grants). Los subsidios dependen de la estructura de edad y la morbilidad de los habitantes
del municipio, densidad de poblacin, y el tamao y el nivel econmico del municipio.
El sistema sanitario pblico se complementa con la atencin privada, la cual se concentra
en las zonas urbanas. La penetracin en el mercado de la atencin privada es del 20%,
por lo que se refiere tanto a volumen como a coste. La prctica privada proporciona
servicios hospitalarios en una proporcin mnima. Mientras que slo el 5%de todos los
mdicos en activo trabajan a tiempo completo en la privada, una tercera parte de todos
los mdicos empleados pblicos tambin tienen privada por las noches y durante los
fines de semana.
27
La atencin privada en Finlandia se focaliza en atencin ambulatoria
en las grandes ciudades del sur del pas. La mayora de los mdicos que proporcionan
atencin privada son especialistas que tienen un trabajo a tiempo completo en un centro
sanitario pblico.
28
Irlanda
El sistema sanitario irlands se financia principalmente mediante los impuestos, a
pesar de que el sistema privado tiene un papel importante. Es un sistema mixto basado
en una atencin sanitaria gratuita en el punto de atencin y un sistema privado donde
cada individuo se subscribe a una entidad de seguro sanitario que cubre parte del gasto
mdico. Casi el 40%de la poblacin est subscrito a una entidad de asistencia privada.
Hasta 1996, el principal proveedor de servicios de seguro sanitario es la Voluntary
Health Insurance (VHI) Board. En 1994 entra en el mercado sanitario una entidad de
seguro privado, la British United Provident Association (BUPA). Las plizas voluntarias
que pagan los asegurados por la atencin sanitaria se pueden deducir de los impuestos.
La entidad de seguro privado reembolsa directamente a los asegurados por aquellos
gastos que hayan podido tener en los servicios extrahospitalarios y tienen algunos
acuerdos con los proveedores, incluyendo hospitales y mdicos, para el pago directo sin
que haya de pagar el enfermo. El seguro privado cubre principalmente los gastos
hospitalarios. Una peculiaridad del sistema sanitario irlands es que tanto el seguro
pblico como el privado se pueden contratar a la misma entidad de seguro.
29
Italia
El sistema sanitario italiano proviene de un sistema de seguridad social. Desde 1978,
Italia tiene un sistema nacional de salud. Hasta 1998, las contribuciones al sistema
provenan en un 50%de las contribuciones directas de los ciudadanos a la sanidad
pero, a partir de ese ao, estas contribuciones se reemplazan por impuestos regionales
segn actividad productiva.
30
El sistema sanitario italiano tiene un alto nivel de
descentralizacin hacia las regiones. El gasto en el sector privado representa el 20%del
total del gasto sanitario.
31
El 16%de la poblacin tiene seguro privado y el 16%de todas
las camas hospitalarias son privadas.
31
El sector privado acta como complementario
del sector pblico.
31
Portugal
Tiene un sistema nacional de salud financiado, principalmente, mediante impuestos. No
obstante, este sistema coexiste con esquemas de seguro sanitario para los trabajadores,
lo cual se traduce en la existencia de una doble cobertura en un cuarto de milln de la
75
poblacin portuguesa. La mayora de la gente utiliza la asistencia privada para servicios
ambulatorios o ciruga electiva. La financiacin de estos esquemas de seguro sanitario
se hace por contribuciones del empleado de acuerdo con el nivel de salario. Desde
1990 se ha incrementado el gasto sanitario privado por el hecho de que ste puede
deducirse de los impuestos. En 1992 se introducen copagos para disminuir la demanda
de servicios. Los copagos se aplican a atencin hospitalaria, atencin primaria, servicios
de emergencia y pruebas diagnsticas.
32
Suecia
Tiene un sistema nacional de salud financiado principalmente mediante impuestos
relacionados con el nivel de renta. Los impuestos se recogen en el mbito de los
gobiernos locales (county councils).
34,35
El 77%de las tasas de un county council se
gastan en sanidad.
34,35
Otras fuentes de financiacin incluyen subsidios que provienen
del sistema de seguridad social y fondos privados (pago directo y seguro privado). En
1993, el 70%del total de gasto sanitario fue pblico (financiado con tasas) y el 13%
corresponda a subsidios del sistema de seguridad social. El 17%supuso gasto privado.
35
El gasto privado, que proviene del seguro privado voluntario, se estima que representa
un 2%del total del gasto sanitario. El pago directo privado corresponde al 15%(out-of-
pocket payments). Cabe sealar que, generalmente, no es posible contratar un seguro
sanitario privado a partir de los 65 aos.
35
Por ltimo, cabe destacar que los pacientes
pueden escoger el proveedor de la atencin, por tanto, el dinero sigue a los pacientes.
Es decir, si un paciente de un county council va a tratarse a otro county council, el
reembolso de la atencin proviene del county council de residencia del paciente.
35
Reino Unido
La fuente principal de financiacin del sistema nacional de salud (NHS) del Reino Unido
son los impuestos. El 88%de la financiacin del total del gasto sanitario proviene de
fondos pblicos, el resto se cubre mediante fondos privados. El Parlamento establece el
presupuesto anual para el NHS, con presupuestos separados para Inglaterra, Gales,
Escocia e Irlanda del Norte. En 1992 se instaura la llamada iniciativa de financiacin
privada (Private Financing Initiative, PFI), que pretenda atraer financiacin privada al
sector pblico de la sanidad.
85
Esta iniciativa permiti que recursos privados financiaran
los costes de capital, as como otros tipos de costes ocasionados, por el NHS. Uno de
los resultados de la PFI fue la aparicin de compaas privadas especializadas en la
construccin y gestin de centros sanitarios que competan por los contratos con el
NHS. A partir de 1995, se requiri que cualquier hospital autogestionado (llamados
Trust del NHS), que quisiera tener ms control en la gestin de su capital, tena que
buscar financiacin privada antes de cualquier peticin de apoyo financiero por parte del
Tesoro pblico.
85
En el futuro, el NHS se ve como una organizacin vital en la que existir una red de
relaciones y agencias que reemplazarn a la jerarqua burocrtica tradicional, combinndose
la financiacin pblica y la privada. Se hipotetiza que los sectores independientes y privados
jugarn un papel ms importante en cuanto a la provisin de servicios, y no tanto en la
financiacin, a pesar de que, con el paso del tiempo, los recursos privados podran tambin
llegar a alcanzar un rol importante en la financiacin del sistema.
85
El documento Health Care 2000 recomienda mantener los impuestos como fuente principal
de financiacin, pero sugiere la posibilidad de que los individuos aporten sumas por
servicios considerados adicionales o extras dentro del esquema del NHS (p.ej. pago de
circuncisiones por motivos religiosos, preferencia de un frmaco determinado ante otro
de igual efectividad ms barato, acceso a la acupuntura, ). De esta manera se pretende
mantener los recursos que provienen de las clases medias y altas y, al mismo tiempo,
contribuir a minimizar los dficits financieros de otras reas.
85
76
En el Reino Unido el 11%de la poblacin tiene seguro complementario.
33
Esta cobertura
se utiliza, generalmente, como by-pass de las listas de espera existentes en el sector
pblico y para el acceso a servicios no financiados por el NHS. La mayora de los
beneficiarios de un seguro privado son asalariados de renta alta o autnomos. No
obstante, con el objeto de paliar el aumento en la demanda de servicios como resultado
del envejecimiento de la poblacin, el gobierno ha desarrollado un plan de incentivacin
fiscal para la gente mayor que subscriba planes sanitarios privados que provean servicios
a largo plazo.
85
Un pequeo segmento del sector sanitario proporciona atencin privada pagada por acto
(fee-for-service), mediante el pago realizado directamente por los pacientes o por entidades
de seguro privado. Mediante la asistencia privada los pacientes obtienen eleccin del
mdico, tiempos de espera inferiores para procedimientos electivos, capacidad para
programar los procedimientos, ms confort y privacidad.
El mdico de familia acta como gatekeeper para el acceso a la atencin especializada.
Debido al retraso de los pacientes que esperan para una visita en la atencin primaria,
la mayora de pacientes tardan semanas, o meses, para acceder al especialista.
Tabla 19. Gasto total en salud como porcentaje del producto interior bruto (PIB) en diferentes
pases de la Unin Europea
Gasto total en salud - %Producto Interior Bruto (PIB)
Pas 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999
Alemania 8,7 9,1 9,7 9,7 9,8 10,2 10,6 10,5 10,6 10,5
Austria 7,2 7,2 7,6 8,1 8,1 8,9 8,9 8,2 8,2 8,3
Blgica 7,4 7,8 7,9 8,1 7,9 8,2 8,6 8,6 8,8
Dinamarca 8,4 8,3 8,4 8,7 8,5 8,2 8,3 8,2 8,3 8,3
Espaa 6,9 7,0 7,4 7,6 7,4 7,0 7,1 7,0 7,1
Finlandia 7,9 9,0 9,1 8,3 7,8 7,5 7,7 7,3 6,9
Francia 8,8 9,0 9,2 9,7 9,6 9,8 9,7 9,6 9,6
Grecia 7,6 7,9 8,3 8,3 8,3 8,3 8,3 8,5 8,3
Irlanda 7,0 7,4 7,8 7,8 7,7 7,4 7,2 7,0 6,4 6,1
Italia 8,1 8,4 8,5 8,6 8,4 8,0 8,1 8,4 8,4 8,4
Luxemburgo 6,6 6,5 6,6 6,7 6,5 6,3 6,4 6,0 5,9
Paises Bajos 8,8 9,0 9,2 9,4 9,2 8,9 8,8 8,5 8,6
Portugal 6,4 7,0 7,2 7,5 7,5 7,7 7,7 7,6 7,8
Reino Unido 6,0 6,4 6,9 6,9 7,0 7,0 7,0 6,7 6,7 7,0
Suecia 8,8 8,7 8,8 8,9 8,6 8,4 8,7 8,5 8,4
Fuente: Eco-Salud OCDE 2000. Anlisis comparativo de 29 pases. OECD Health Data 2000.
13
77
Anexo 2. Distribucin de recursos financieros en los diferentes pases de
la Unin Europea. Pago a hospitales.
Austria
En 1997 se llevaron a cabo una serie de reformas del sistema sanitario dirigidas a
trasladar el peso de la atencin desde el mbito hospitalario a la atencin ambulatoria y
a las residencias de la tercera edad. Estas reformas incluyeron la reduccin del coste
hospitalario, cambiando el reembolso de la atencin hospitalaria segn una tarifa plana
por das hospitalarios -que no tena ninguna relacin con la complejidad o caractersticas
de la poblacin atendida- por un sistema de pago relacionado con la complejidad
diagnstica [Performance/ related Hospital Financing System, Leistungsorientierte
Finanzierung LKF]. Este sistema se introdujo sin ningn tipo de programa educativo que
concienciase a los clnicos de la necesidad de reducir costes.
17
La LKF se introdujo en unos 20 hospitales de referencia y se convirti en obligatoria
para todos los hospitales en 1997. El nuevo sistema se fundamenta en el coste por
diagnstico relacionado (coste por case related, o GRD). Se identificaron 1.850 grupos
de casos segn el consumo de recursos. Estos se fundamentaban en los patrones de
diagnstico, tratamiento y en variables demogrficas. Cada grupo relacionado de
diagnstico tiene un nmero determinado de puntos (puntuacin LFK). El valor monetario
que se da a cada punto lo determina la administracin sanitaria de cada provincia sobre
la base del tipo de hospital, el equipo mdico-tcnico, el personal, etc. Los hospitales
son reembolsados, directamente por parte de la Province Fund, de acuerdo con el nmero
de puntos que presentan. Las agencias de seguro sanitario, la federacin y la provincia
ya han pagado una proporcin fija a la Province Fund por anticipado. A mediados de
1998 se observaron los conocidos efectos de un sistema de pago relacionado con el
diagnstico, es decir, se observ una reduccin de la estancia media pero tambin un
aumento en el nmero de hospitalizaciones, en el nmero de procedimientos con una
puntuacin LFK elevada, etc.
17
Los pacientes pagan una pequea cantidad por estancia hospitalaria (unos $15 US) y,
desde 1997, pagan unos $5 US por cada factura del seguro.
17
En 1996 haba en Austria 325 hospitales con una dotacin total de 75.200 camas. La
mitad de los hospitales, con el 80%total de las camas, son pblicos o sin nimo de
lucro y su subsidio procede de fondos pblicos. El 93%de las camas pblicas son de
agudos. El 25%de las camas en los hospitales privados son de agudos. Hay 10 camas
por 1.000 habitantes, con un rango que va entre 6,4 y 13,6 camas dependiendo de la
provincia. La Federal Hospital Act ofrece una distincin poco precisa entre las 7
categoras de hospitales existentes: a) hospital general (64%del total del nmero de
camas); algunos hospitales generales pueden tener algn departamento especializado;
se diferencian en: hospitales estndar (1 por 50.000-90.000 habitantes), hospital regional
(1 por 25.000-30.000 habitantes), hospitales centrales (como mnimo uno por cada
provincia por encima del milln de habitantes); b) hospital especializado (27%del total
de nmero de camas); c) otras categoras: casas de convalecencia, residencias, hospitales
maternales y sanatorios.
17
El Federal Hospital Plan propone la disminucin de camas de agudos, por lo que se lo
conoce como el plan de cierre. Se propone que en el ao 2005 se haya reducido la
dotacin de camas hospitalarias de agudos en 1.000 unidades. Se tiende a la cooperacin
entre hospitales. Por ejemplo, en una misma rea geogrfica pueden existir tres
hospitales, pero slo uno de los tres ofrecer atencin hospitalaria especializada.
17
78
Alemania
En 1993, mediante la Health Care Structure Act, se introduce un sistema de pago
prospectivo al hospital substituyendo el sistema anterior que cubra todos los costes
del hospital. En 1996 se comienza a instaurar el pago por caso y por procedimiento en
tratamientos seleccionados. El pago a los hospitales se realiza a tres niveles, pago por
da, tarifa prospectiva por caso, y tarifas predeterminadas para ciertos procedimientos y
tratamientos. La negociacin de cmo y qu cantidad de procedimientos se contratan se
realiza directamente entre los hospitales y las entidades de seguro estatal (statutory
sickness fund). El nuevo sistema de pago que quiere impulsar el ltimo gobierno,
recogido en la Reform Act of Statutory Health Insurance (SHI) 2000, establece un nuevo
sistema de pago por grupos relacionados de diagnstico y tratamiento. Este sistema
cambiar el pago para cada hospital adaptando el pago por da segn las caractersticas
de la poblacin atendida por el hospital. De esta manera, los hospitales podrn fijar
diferentes tarifas por estancia, excepto en los casos que corresponden al mismo grupo
relacionado y para algunos procedimientos especficos.
14
Mediante la Health Insurance Contribution Rate Exoneration Act (1996) y la First and
Second Statutory Health Insurance (SHI) Restructuring Act (1997) se aumenta dos veces
el copago por atencin hospitalaria. Asimismo, se introduce un pago de 20 marcos
alemanes al ao, por asegurado, para restaurar y mantener los hospitales.
14
El acceso a la atencin hospitalaria se puede hacer mediante la referenciacin del
mdico de familia o del especialista. El 15%de los hospitales, que tienen menos del 7%
del total de camas, son privados.
16
Blgica
Los hospitales reciben un presupuesto anual ex-post por las actividades que han realizado,
es decir, pago prospectivo ajustado por actividad histrica. En este sentido, no hay
distincin entre los hospitales pblicos y los privados. El presupuesto global asignado a
todos los hospitales se fija en el mbito nacional. El presupuesto anual hospitalario
tiene tres componentes: gastos de inversin, gastos de funcionamiento, y otros. El 75%
del presupuesto hospitalario proviene del RIZIV (National Institute for Sickness and
Disability Insurance), el 25%restante proviene de fondos gubernamentales. Los servicios
hospitalarios se pagan por acto mdico (fee-for-service) directamente al mdico que
proporciona el servicio, y no al hospital. Pero en la prctica, el hospital recibe una parte
del importe a cargo del espacio, el equipamiento, el personal y los servicios generales
que utiliza el mdico. Entre las propuestas de reforma del sistema sanitario se encuentran
la integracin del pago a los mdicos hospitalarios en el presupuesto global del hospital,
de manera que aquellos pasen a ser asalariados. Tambin se propone que el presupuesto
global hospitalario se distribuya entre los hospitales de acuerdo con la complejidad de
los casos atendidos evitando, de esta manera, determinar los presupuestos segn los
costes histricos del hospital. Los pacientes hospitalizados pagan una contribucin al
hospital por da de estancia hospitalaria.
18
La atencin hospitalaria es de provisin mixta. Un 60%de los hospitales son privados y
un 40%son pblicos. La mayora de todos ellos son hospitales sin nimo de lucro.
Grecia
Las entidades de seguro contratan los servicios directamente a los proveedores tanto
pblicos como privados. El Estado es propietario de los hospitales pblicos y el
responsable de la atencin urgente y de la provisin de atencin primaria en las zonas
rurales. El 70%de las camas, el 80%de las admisiones y el 60%del gasto pblico en
salud corre a cargo de los hospitales pblicos. Estos tienen mucho subsidio del Estado.
El sector privado juega un papel muy importante en los procedimientos extrahospitalarios
79
y en los de tipo diagnstico y es propietario de hospitales privados grandes. El sistema
de pago dominante en el sector privado es el de pago por acto (fee-for service). En el
caso del sector pblico los pagos se hacen por tarifas administrativas establecidas y
los mdicos son asalariados. As pues, los hospitales pblicos son reembolsados sobre
la base de precios oficiales establecidos muy por debajo de sus costes reales, como
una forma indirecta de subsidiar al sistema de la seguridad social. Los hospitales
pblicos recogen un 20%de sus gastos a travs de pequeas contribuciones de los
pacientes, el resto proviene directamente de subsidios del gobierno sobre la base de
actividad histrica.
22
Las entidades de seguro reembolsan a los proveedores principalmente por acto mdico
(fee-for-service) mediante una tarifa negociada y por el volumen de servicios que ofrecen.
Esto a veces se traduce en un incremento extra en la facturacin y en una demanda
inducida de atencin y de exploraciones diagnsticas as como en un alto consumo de
frmacos. A los beneficiarios de una entidad de seguro privado se les reembolsa el
coste de los servicios sobre la base del precio que han pagado; ello ha resultado en un
cheque en blanco que los hospitales privados y los centros diagnsticos utilizan en su
beneficio. La IKA, la entidad de seguro ms grande, es propietaria de sus servicios de
atencin y tiene a los mdicos asalariados.
22
Dinamarca
Los servicios hospitalarios y la atencin primaria son financiados por las regiones
(counties). La regin define el rol del hospital de acuerdo con su rea de influencia. Los
hospitales reciben presupuestos globales de las regiones (counties). Los presupuestos
se determinan sobre una base histrica, es decir, atendiendo al presupuesto del ltimo
ao. Los contratos se negocian entre el hospital y el county. Todas las actividades que
el hospital ha de llevar a cabo se hallan relacionadas en el contrato y cada una de ellas
tiene asignados un presupuesto y unos plazos. El county puede cambiar el presupuesto
del hospital o especificar cierto nivel de demanda de productividad (cuantitativa o
cualitativa) en el presupuesto mediante contratos especficos. Generalmente, tambin
existe una cantidad, correspondiente a fondos suplementarios o incentivadores, que los
hospitales pueden aplicar. Los mdicos hospitalarios son asalariados.
26
En 1993 se introduce la libre eleccin de hospital. Hay una tendencia hacia una disminucin
en los tiempos de hospitalizacin y una mayor actividad ambulatoria. Cabe sealar que,
en el mbito nacional, se han creado una serie de bases de datos para el seguimiento
del resultado clnico de ciertos procedimientos quirrgicos (p. ej. sustitucin de cuello
de fmur, AVC, infecciones de heridas, ciruga laparoscpica). A estas bases de datos
clnicos slo pueden acceder los hospitales que aportan informacin, las autoridades
pblicas no pueden. Por este motivo, estas bases de datos no se pueden utilizar para el
control de la productividad pblica, sino que sirven como un instrumento de investigacin
y de calidad interna.
26
Finlandia
Los hospitales pblicos, propiedad de coaliciones municipales, se financian principalmente
por las autoridades locales (municipios). Los municipios reciben un subsidio por parte
del gobierno, que se calcula segn criterios demogrficos, aunque desde 1997 se estn
discutiendo cules seran los mejores criterios. El subsidio se paga cada ao por
anticipado al municipio y, desde 1993, no es obligatorio que se gaste en actuaciones
sanitarias.
28
Los municipios suelen comprar servicios hospitalarios a su hospital de distrito
l
, aunque
tambin lo pueden hacer a otros hospitales de fuera de su distrito o a hospitales
l Un hospital de distrito tiene diversos hospitales a su cargo.
80
privados. El hecho de que se compren pocos servicios hospitalarios a otros hospitales de
distrito responde a limitaciones geogrficas o a que los precios de compra son superiores.
28
Los municipios no negocian un contrato formal con los hospitales, llevando a cabo acuerdos
con algunos hospitales para la provisin de ciertos tipos de servicios especializados.
28
Desde 1993, la actividad del hospital se ha pagado por unidad de servicio. Los hospitales
determinan el precio de sus servicios sin ninguna gua nacional. Se ha realizado un
esfuerzo considerable en los hospitales para definir los servicios y calcular su precio. La
definicin de los servicios y el clculo de su precio se realiza de forma muy diversa entre
los hospitales; cabe mencionar que no siempre hay uniformidad en la definicin de
servicios y precios entre los hospitales de un mismo hospital de distrito. El mtodo ms
comn para asignar un precio es por cama-da. Los precios por cama-da generalmente
se dividen por categoras o grupos segn el rango y el nivel de atencin necesitada por
el paciente. Tambin es comn la existencia de precios por paquetes de servicios por
paciente ingresado. Un paquete de servicios incluye ciertos servicios (el tipo de diagnstico
o tratamiento realizado, p. ej. un parto o una colecistectoma) por una estancia hospitalaria
determinada.
28
Los hospitales de distrito tienen mecanismos de ecualizacin para distribuir el riesgo
financiero. Si el coste del tratamiento de un paciente individual es superior al de un
umbral por servicio previamente especificado y que se ha acordado entre los hospitales
del distrito, todos los municipios que son miembros del mismo distrito pagarn una
parte del coste en exceso, o toda la parte, que supere el umbral determinado. El umbral
puede variar entre FM 100.000 a FM 300.000. La mayora de los hospitales de distrito
han establecido un umbral de FM 200.000. Existen variaciones en la manera de definir
la ecualizacin: la mayora de los hospitales de distrito hacen ecualizaciones por perodo
de enfermedad; en otros casos se especifica que los costes en exceso se han de
incurrir en un hospital; en tanto que otros aplican los umbrales de ecualizacin a todos
los costes de la atencin hospitalaria en un ao. Este sistema funciona bien dado que
los municipios con bajo presupuesto no pueden hacer frente a tratamientos muy caros.
Los costes de transaccin de este sistema son mnimos.
28
Hay variaciones en cmo los hospitales facturan a los municipios. Generalmente la
municipalidad enva una factura mensual al hospital, el cual la devuelve cumplimentada
al municipio. El municipio paga la factura ingresando el importe directamente en la
cuenta del hospital. Los municipios no suelen negociar los precios, lo cual supone que
siempre aceptan el precio que el hospital estipula. No obstante, recientemente los
municipios son ms reacios a aceptar precios de los hospitales sin explicaciones.
28
Los
hospitales de distrito pueden facturar de manera retrospectiva al municipio si el volumen
de recursos econmicos proporcionados por este ltimo no cubre los gastos sufridos
(los distritos estn abandonando este sistema).
28
Los municipios no tienen mucho poder.
As pues, el establecimiento de prioridades y precios en atencin sanitaria se halla
centrada en el proveedor. No obstante, existen experiencias piloto de establecimiento
de contratos donde se estipulan unos servicios y nivel de servicios prospetivo.
28
El
tratamiento hospitalario representa el 42%del gasto sanitario y el 33%se consume en
atencin extrahospitalaria.
Los 5 hospitales universitarios de Finlandia reciben un subsidio especial de los municipios
para compensar el coste derivado de las actividades en docencia e investigacin. La
cantidad del subsidio se determina sobre la base del nmero de mdicos y especialistas
que se gradan en el hospital y al nmero de publicaciones cientficas realizadas por los
investigadores del hospital. A cada mdico o especialista graduado y a cada publicacin
se les asigna un determinado nmero de puntos. Cada punto tiene un valor monetario
que estipula cada ao el Ministerio de Asuntos Sociales y Sanidad. Los estudios que se
publican en revistas prestigiosas tienen asignados un mayor nmero de puntos.
81
Desde 1970, el nmero total de camas hospitalarias, de larga estancia y de residencias
de la tercera edad ha disminuido considerablemente, y todava se observa un ritmo
decreciente. Este hecho se explica principalmente por un aumento en la actividad
ambulatoria y una disminucin en la estancia hospitalaria.
Finlandia se divide en 21 distritos hospitalarios, con el Hospital Universitario de Helsinki
que es una unidad separada. Cada hospital de distrito es responsable de proporcionar
servicios hospitalarios y coordinar la atencin hospitalaria pblica en su rea. Un hospital
de distrito generalmente incluye 1-3 hospitales de agudos (no psiquitricos) y 1-2
hospitales psiquitricos.
28
Los municipios son responsables de asegurar la atencin
especializada a sus ciudadanos. La Hospital Health Care Act y la Mental Health Care Act
de 1991 regulan la organizacin de estos servicios. Tambin lo hace la Ley de planificacin
de la atencin sanitaria y social. No obstante, en aquellos casos en que la legislacin
no explicita instrucciones claras, los municipios pueden determinar el volumen, tipo y
mtodos de provisin de atencin. Generalmente la provisin y organizacin de los
servicios se adapta a la idiosincrasia de cada municipio (p. ej. estructura de edad,
localizacin geogrfica, etc.).
28
Hay grandes variaciones en el volumen de procedimientos quirrgicos entre regiones
que no pueden explicarse por los diferentes patrones de morbilidad o por la estructura
en edad y sexo de la poblacin. El nmero de pacientes y de episodios tratados en los
hospitales en los ltimos aos ha aumentado, al tiempo que ha disminuido la estancia
hospitalaria.
28
Este ltimo hecho ha conducido a una reduccin del tiempo en lista de
espera para algunos procedimientos. Los mdicos hospitalarios son asalariados.
28
Francia
Hasta el ao 1997, el Fondo de Seguro Sanitario Nacional (Caisse Nationale dAssurance
Maladie, CNAM) reembolsaba a los hospitales pblicos mediante un presupuesto global
prospectivo anual, determinado por el Ministerio de Sanidad. El presupuesto hospitalario
refleja la actividad realizada por cada hospital hasta el final del ao ms una cantidad
definida por un porcentaje de incremento nacional aceptable, establecida por el gobierno
sobre la base del IPC y salarios. Desde 1997, este sistema se ampla a los hospitales
privados. En caso de hospitalizacin, la CNAM reembolsa directamente al hospital o al
mdico, sea pblico o privado, en nombre del paciente. En otros casos, es el paciente
quien paga y la CNAM le reembolsa el dinero. El paciente paga una cantidad fija al
hospital (forfait hospitalier) que no se reembolsa.
21
La atencin hospitalaria y los
tratamientos suponen el 48%del gasto total sanitario.
El sistema hospitalario est formado por hospitales pblicos y hospitales privados con y
sin nimo de lucro. Los hospitales pblicos se clasifican de acuerdo con el tamao de la
poblacin en su rea de referencia y el tipo de servicios que proporcionan. Las principales
categoras incluyen: hospital general, hospital especializado, hospital regional (docente),
hospitales especializados psiquitricos, centros de tratamiento de cncer, y hospitales
locales donde mdicos privados pueden atender a sus pacientes. Los mdicos que
trabajan en los hospitales pblicos son asalariados, pero hasta cierto punto pueden
desarrollar la prctica privada a tiempo parcial fuera del hospital. Desde 1980 el nmero
de camas hospitalarias y la estancia hospitalaria ha disminuido, como tambin lo ha
hecho la tasa de readmisiones.
Los hospitales privados juegan un fuerte papel en el sistema sanitario y representan un
tercio de todos los hospitales de Francia. Algunos son sin nimo de lucro y otros con
finalidad comercial. Los hospitales privados son especialmente importantes en ciertas
reas clnicas, como por ejemplo obstetricia, cardiologa y ciruga. Los mdicos que
trabajan en estos hospitales generalmente actan como mdicos privados y los pacientes
les pagan directamente por acto mdico. Las camas hospitalarias privadas representan
82
el 35%de todas las camas: el 20%se encuentran en hospitales con nimo de lucro que
se dedican principalmente a procedimientos de ciruga electiva de corta estancia. Las
camas hospitalarias privadas de hospitales sin nimo de lucro representan el 15%del
total de camas en Francia.
21
A los pacientes tratados en hospitales privados concertados,
se les reembolsa parcialmente por el sistema nacional de seguro de acuerdo a una
tarifa estipulada.
21
La mayora de los hospitales privados se reembolsan sobre la base
de da de estancia.
21
Irlanda
El sistema hospitalario est formado por hospitales regionales, generales o comunitarios
y de distrito. Los hospitales regionales se ubican en centros urbanos y proporcionan un
amplio espectro de servicios. Los hospitales generales o comunitarios cuentan con
adjuntos (consultants) que proporcionan atencin a su rea de referencia inmediata. Los
hospitales de distrito disponen en su plantilla de mdicos de familia.
29
Los hospitales pblicos ms importantes tienen tanto camas pblicas como privadas.
Casi la mitad de las camas hospitalarias privadas se encuentran en hospitales pblicos.
Asimismo, dependiendo de la naturaleza del contrato, los adjuntos hospitalarios pueden
practicar tanto en hospitales pblicos como en privados. Este rol complementario de
pblica y privada se considera uno de los puntos fuertes del sistema sanitario irlands.
29
Italia
Los proveedores de servicios hospitalarios se reembolsan sobre la base de tarifas
relacionadas con grupos diagnsticos (GRD) y tarifas planas por hospitales, que son
determinadas por las regiones, siguiendo unos criterios establecidos en el mbito
nacional.
30
Para los proveedores directamente gestionados por el sistema nacional de salud o sin
nimo de lucro, el volumen de actividad se determina segn su capacidad productiva y el
nivel de demanda de los servicios disponibles. Para los proveedores privados con nimo
de lucro, los contratos se establecen determinando un umbral mximo de actividad, que
se especifica mediante el nmero de camas que se pueden utilizar para cada tipo de
servicio provedo. Un hospital privado se puede contratar para que utilice toda su capacidad
o parte de sta.
30
Los hospitales privados se financian por da de estancia hospitalaria.
En algunas regiones el control de la provisin de servicios se establece mediante
contratos (piano di attivit). Algunas regiones tienen tasas de actividad muy especificadas
para cada centro proveedor y se les fija un presupuesto global prospectivo sobre la base
de estas especificaciones. Todas las regiones han adoptado mecanismos que compensen
la tendencia hacia el aumento en el volumen de actividad hospitalaria derivado del pago
mediante tarifa plana. Las penalizaciones son severas, por ejemplo, un incremento del
15%por encima del volumen negociado en trminos de gasto puede provocar una reduccin
del 90%en la tarifa que se paga.
Un 1,6% de todos los pacientes admitidos en los hospitales estn completamente
cubiertos por un seguro privado.
31
Las reformas del ao 1992 convirtieron los 90 principales hospitales italianos en
empresas hospitalarias. Todos estos hospitales pasan a tener una gran autonoma
administrativa y financiera y son administrados por un gestor con contrato ligado al
resultado. En 1992, el 25% de los mdicos que trabajaban en hospitales pblicos
tambin lo hacan en la privada. En el curso de los aos siguientes esta proporcin ha
ido disminuyendo con la introduccin de limitaciones para trabajar en el sector privado.
Luxemburgo
A partir de 1995, se negocian presupuestos individuales entre cada hospital y la agencia
de la entidad de seguro. Los pagos dentro de los presupuestos globales del hospital se
83
hacen sobre la base de tres conceptos diferentes: a) se paga por el coste que supone
una disponibilidad rpida del hospital para tratar pacientes. Estos costes se pagan,
mensualmente, dependiendo de la estructura del hospital y por un importe previamente
negociado en los presupuestos; b) precio por unidad de actividad. Cuando el hospital
planifica su presupuesto ha de hacer proyecciones por el nivel de actividad que espera
realizar. La actividad se organiza en un nmero de unidades limitado, por ejemplo, das-
hospital, nmero de intervenciones quirrgicas, nmero de analticas Los precios se
calculan dividiendo el presupuesto total asignado a una determinada actividad por el
volumen estimado de actividad. A fin de ser reembolsado por la entidad de seguro, el
hospital ha de hacer una factura por cada paciente tratado que refleje el nmero de
unidades consumidas por cada tipo de actividad; c) algunos tratamientos del hospital
pueden tener un trato de financiacin diferenciado (por partidas separadas). Este tipo
de presupuesto excluye el pago por el acto asistencial del mdico especialista en el
hospital.
25
A propuesta del Ministerio de Sanidad y el de Seguridad Social un grupo de expertos
prepara una serie de nomenclaturas de procedimientos o servicios a proveer por el
sistema. El valor relativo de cada servicio respecto al otro tambin queda reflejado en
las nomenclaturas. El precio de cada servicio se obtiene mediante la multiplicacin del
valor relativo por una tarifa estndar (lettre cl) cuyo valor se negocia cada ao entre el
seguro (Union des Caisses de Maladie, UCM) y la organizacin que representa el colectivo
de proveedores principales de un servicio determinado. Este sistema es el que se utiliza
para pagar la atencin sanitaria proveda por los mdicos de los hospitales. Cualquier
acuerdo al cual se haya llegado en las negociaciones entre la direccin del hospital y los
sindicatos (p. ej. aumento de salarios) ha de quedar reflejado en los presupuestos
globales que recibe cada ao el hospital.
25
Los proveedores de atencin sanitaria son, principalmente, instituciones privadas sin
nimo de lucro y profesionales autnomos. Algunos hospitales son propiedad del Estado
y otros lo son del municipio. A excepcin de un hospital maternal privado, el resto de los
hospitales son propiedad de congregaciones de monjas catlicas.
25
Holanda
En 1965 el Acta de Tarifa Hospitalaria estipul un control para la tarifa hospitalaria. La
ley se ejecuta mediante el Central Board of Health Care Tariffs (Centraat Orgaan Tarieven
Gezondheidszorg, COTG). En 1984 se introduce un sistema de presupuestos globales
prospectivos anuales para los hospitales.
24
El COTG crea una frmula y guas para
calcular el presupuesto hospitalario, y esta frmula y las guas se utilizan en las
negociaciones locales de los presupuestos hospitalarios. Los presupuestos, que se
negocian entre los hospitales y los financiadores, han de ser aprobados por el COTG.
Tanto la Asociacin de Fondos de Enfermedad Holandeses como la Sociedad Nacional
de Seguros Sanitarios Privados, donde hay representacin de todas las entidades de
seguro privado, participan en las negociaciones de presupuestos con cada hospital. La
posible complejidad de este proceso se reduce por el hecho de que en cada regin
existe un fondo de enfermedad predominante. Los hospitales y las entidades de seguro
negocian anualmente el volumen de actividad de acuerdo con los presupuestos. El COTG
monitoriza los resultados finales de cada negociacin local para supervisar que sean
consistentes con las guas generales. El COTG monitoriza los resultados de cada
negociacin con el objeto de comprobar que el acuerdo alcanzado es consistente con las
recomendaciones generales establecidas por esta institucin.
24
Si el hospital excede su
presupuesto en un ao concreto, no existe posibilidad de ajuste o reclculo. Los precios
por servicio sanitario son homogneos en todo el territorio a excepcin del precio por
cama hospitalaria (diferentes tarifas por estancia hospitalaria segn el hospital). El
seguro pblico cubre toda la atencin hospitalaria.
84
Los especialistas se pagan por acto mdico (exceptuando los mdicos que trabajan en
hospitales universitarios y municipales, que son asalariados). Sus tarifas no forman
parte del presupuesto hospitalario. Las tarifas de los especialistas, cuando tratan
pacientes privados, se negocian con las compaas privadas y son generalmente ms
altas. Todas las tarifas de los mdicos las controla y aprueba el Ministerio de Asuntos
Econmicos. Los seguros sanitarios (pblicos y privados) y los proveedores negocian
libremente los trminos del contrato. Los contratos pueden diferir en la forma de
presentacin del paquete bsico, tipo de proveedor contratado y requisitos necesarios
para la cobertura de un servicio determinado (p. ej. referenciacin del mdico de atencin
primaria para el acceso al especialista).
84
Portugal
Los hospitales reciben presupuestos globales anuales por parte de las regiones sanitarias
(Regional Health Authorities). Estos presupuestos responden a incrementos anuales
correctores y, en un pequeo porcentaje (10%), se basan en GRD.
32
Suecia
En 1994, los county councils (gobiernos locales) introducen un sistema de compra de
servicios. Los compradores negocian con los hospitales proveedores y establecen una
serie de contratos de actividad. Estos contratos generalmente se fijan de manera
prospectiva por un nmero fijo de casos, complementados por techos de actividad y
precio y consideraciones de calidad. Generalmente se utilizan los GRD cuando se trata
de la atencin aguda a corto plazo. No obstante, el uso de los GRD y de otros sistemas
de compra de servicio vara entre los condados.
34
Cuando se trata de casos muy
complicados, que superan el coste medio establecido por caso, se puede llegar a
complementar mediante pagos por da.
35
Sin embargo, no todas las actividades se
pagan de manera prospectiva por caso. Algunas, por ejemplo psiquiatra, geriatra,
servicios de emergencia, generalmente se financian a travs de presupuestos globales.
Los hospitales regionales especializados generalmente son reembolsados mediante
pago retrospectivo por caso (fee-for-service).
35
Un hecho importante es que, recientemente,
los pacientes pueden escoger el proveedor, por tanto, el dinero sigue a los pacientes.
Los county councils han de pagar los servicios provedos a sus residentes al county
council que los ha proporcionado.
35
Prcticamente toda la atencin hospitalaria que se provee en Suecia se hace mediante
80 hospitales pblicos bajo la responsabilidad de los gobiernos locales (county councils).
En 1987 haba 17 hospitales privados pequeos para atencin sanitaria.
Tradicionalmente, los county councils han gobernado un rea de influencia de 300.000
habitantes con un hospital especializado central (entre 15-20 especialidades), y uno o
ms hospitales de distrito con por lo menos cuatro especialidades (medicina interna,
ciruga, anestesiologa, radiologa). No obstante, los county councils varan bastante
tanto por lo que se refiere a la poblacin de su rea de influencia como a estructura.
34
Para atencin altamente especializada, Suecia tiene 6 regiones sanitarias que cubren
como mnimo una poblacin de un milln. Tiene 9 hospitales para estos servicios, de
los que 8 estn afiliados a una escuela mdica y tambin funcionan como centros de
investigacin y docencia.
35
Reino Unido
Los hospitales reciben financiacin de acuerdo a lo estipulado en sus contratos
respectivos. El sistema de pago de los hospitales del Reino Unido ha pasado del
establecimiento de presupuestos anuales a un sistema de contratacin. El hospital
hace de proveedor de servicios en el marco de un contrato que estipula el precio, la
cantidad y la calidad de los servicios. La mayora de los hospitales del Reino Unido se
85
han convertido en hospitales autogestionados (Trusts), entidades de gestin directa e
independiente.
86
Los hospitales autogestionados han de funcionar dentro de los lmites
financieros estipulados en su contrato. En la definicin del contrato han de igualar los
precios ofertados al coste medio del servicio y garantizar que no existe subsidio entre
servicios.
86
La competencia entre hospitales autogestionados se lleva a cabo en el
mbito de captacin de contrato.
Entre las nuevas lneas a desarrollar por el NHS, en su ltimo White Paper, se incluye la
creacin de una lista de costes de referencia, procedentes de los diferentes costes
imputados a diferentes procedimientos clnicos en el conjunto de los hospitales
autogestionados del NHS. Por este motivo, el Departamento de Sanidad solicita la
informacin de los costes incurridos por los hospitales autogestionados en la provisin
de servicios, la cual es pblica. Otra propuesta del nuevo gobierno es que tanto los
hospitales autogestionados como los Grupos de Atencin Primaria (Primary Care Grups)
que obtengan beneficios mediante la mejora en su gestin, podrn reinvertirlos en la
expansin de la cobertura de las necesidades sanitarias de la poblacin que tienen
asignada.
El 8%de la dotacin de camas es privado. Estas se utilizan fundamentalmente para
ciruga electiva.
33
86
Anexo 3. Experiencias internacionales en la gestin de las listas de espera
Una de las consecuencias de la escasez de recursos en el mbito sanitario es la existencia
de listas de espera. La forma tradicional de gestionar estas listas ha sido utilizar el tiempo
de espera como argumento bsico para establecer el turno de atencin a los pacientes. No
obstante, algunas opiniones de sociedades mdicas, como la British Medical Association,
han sealado que este criterio podra estar en contradiccin con otros principios basados
en la necesidad de los pacientes. No siempre quien lleva ms tiempo esperando es quien
ms necesita ser antes intervenido.
Por tanto, la falta de recursos plantea la necesidad de tomar decisiones sobre prioridades.
Habitualmente la economa ha defendido que la mejor manera de resolver este tipo de situaciones
es mediante el uso del mercado y los principios que lo regulan ya que ello conduce a la mejor
situacin posible. El problema fundamental es que esta conclusin est basada en una
determinada distribucin de la renta. En el mercado, el derecho a ser priorizado sobre otros
depende de la disposicin a pagar por un producto. Hay algunos productos que la sociedad ha
considerado que se han de asignar mediante el mercado, ya sea por motivos de eficiencia (el
mercado no realiza bien la asignacin de estos productos) o por motivos relacionados con la
justicia, es decir, no se considera que la renta de una persona haya de influir en la prioridad que
sus demandas tienen sobre las demandas de otras personas.
El principio segn el cual la forma de repartir algunos recursos escasos no ha de estar
relacionada con la renta se aplica de forma casi universal en el caso de los recursos
sanitarios. No obstante, la aplicacin de este principio, aun pudiendo producir una distribucin
de recursos sanitarios ms justa, tambin genera problemas. Uno de ellos es encontrar un
principio alternativo sobre el cual basar las decisiones de priorizacin, es decir, de asignacin
de recursos. Entre los principios de justicia que aplican algunos sistemas de asignacin de
recursos o priorizacin estn: 1) los principios de igualdad (igualdad absoluta, sorteos,
proporcionalidad, rotacin); 2) principios relacionados con el tiempo (hacer cola, tiempo de
espera en una lista, antigedad); 3) principios definidos por el estatus (edad, sexo,
caractersticas fsicas, situacin familiar, residencia); 4) principios relacionados con otras
propiedades (necesidad, incrementos de bienestar). Estos sistemas estn basados en la
aplicacin de un nico principio para asignar los recursos.
No obstante, hay otros sistemas que combinan diversos criterios: son los sistemas mixtos.
Entre estos cabe destacar los sistemas lineales de puntos, que tratan de escoger diversos
criterios que se considera que son importantes para tomar decisiones sobre prioridades. Cada
uno de estos criterios se mide en una escala y se asignan puntos a cada nivel de cada escala.
Entre las ventajas de estos sistemas est la necesidad de combinar diversas caractersticas
cuando no hay ninguna que sea la nica importante. Entre los inconvenientes est la necesidad
de reducir estas variables o criterios a un nmero que sea fcilmente manejable.
Los sistemas sanitarios de los pases han intentado afrontar las listas de espera mediante
diferentes actuaciones. Hay diversas experiencias en el mbito internacional de asignacin
de recursos sanitarios mediante sistemas de puntos en el caso de las listas de espera.
ste es el caso de los trasplantes en los Estados Unidos, la experiencia neozelandesa, la
experiencia de Ontario en el caso de tratamientos coronarios y otros abordajes utilizados
en diversos pases europeos. A continuacin se hace un repaso de estos sistemas, as
como de otras estrategias adoptadas por los gobiernos para paliar las listas de espera.
Suecia
Cabe sealar en primer lugar que la confianza de los ciudadanos suecos hacia el sistema
sanitario sueco es elevada, de manera que un estudio reciente puso de manifiesto que
el 75%de los ciudadanos estaban de acuerdo en asignar una mayor parte de las tasas
a sanidad.
34
87
En este pas se decidi en 1992 que, para determinados procedimientos, haba un
perodo mximo de espera de tres meses garantizado por los servicios sanitarios en los
casos urgentes. Este acuerdo se llev a cabo en el mbito nacional entre el Ministerio
de Sanidad y Asuntos Sociales y la Federacin de County Councils (gobiernos locales).
Los servicios bajo este acuerdo incluyeron: ciruga cardaca, sustitucin de cadera y de
rodilla, ciruga de cataratas, colecistectoma, herniorrafia, ciruga por prolapso de tero,
tratamiento de la incontinencia, tests de prtesis auditivas. Si la operacin no se poda
realizar en hospitales prximos en el transcurso de los tres meses, el sistema sanitario
garantizaba que se llevara a cabo la intervencin en otro lugar del pas. No obstante, la
mayora de los pacientes escogieron esperar para recibir tratamiento en su hospital,
incluso si el tiempo de espera era superior a 3 meses.
35
En el caso de las cataratas, esta garanta fue otorgada a todos los pacientes que
entraban en la siguiente definicin: pacientes con una agudeza visual de 0,5 (20/ 40) o
menos en el mejor ojo con especiales motivos para recibir ciruga. Estas razones fueron
definidas como una necesidad creciente de ayuda o como una incapacidad de trabajar
para aquellos que tenan trabajo. Se cre un registro nacional de cataratas con todos los
que estaban esperando ser intervenidos. En 1993 el tiempo mximo de espera se
cumpli para el 75%de los pacientes que tenan derecho a ser operados en los tres
meses siguientes como mximo, con variaciones entre el 40% y el 90% segn los
centros.
65
La consecuencia de esta medida fue el aumento en el nmero de procedimientos
quirrgicos, como por ejemplo artroplastia de rodilla y de cadera, extraccin de catarata
y ciruga cardaca. A finales de los aos 1993 y 1994, slo 3.500 pacientes haban
esperado tiempos superiores a los tres meses para estos procedimientos. No obstante,
los tiempos de espera por estas condiciones estn aumentando de nuevo. En 1996 y
1997 casi 13.000 pacientes hubieron de esperar ms de 3 meses para alguno de los
procedimientos mencionados anteriormente.
34
Dinamarca
Se publican los datos sobre las listas de espera a partir del ao 1997 con relacin a
consultas externas y a partir del 1998 con relacin al tratamiento hospitalario. Por otra
parte, en 1993 se hicieron pruebas piloto para dos patologas seleccionadas definiendo
el tiempo mximo de espera en 3 meses (el dinero sigue a los pacientes).
26
Finlandia
En 1993 se aprueba la Act on the Status and Rights of Patients que establece que el
paciente tiene derecho a conocer la duracin de las listas de espera y puede protestar y
presentar una queja si no queda satisfecho.
27
En la primavera de 1996 se realiza una prueba experimental para garantizar los tiempos
mximos de espera: los tiempos de espera estudiados afectaron tanto a la atencin
primaria como a la especializada. El objetivo era que el paciente tuviera acceso a la
atencin primaria en un perodo de tres das y al especialista entre 1 y 2 semanas. Los
tiempos mximos en lista de espera para tratamientos especficos an no se haban
establecido en 1996 pero seguramente variaran entre distritos. Si el paciente no tena
acceso al tratamiento dentro del tiempo lmite especificado, se le deba ofrecer tratamiento
en otro hospital.
28
Irlanda
Como resultado de la creciente preocupacin por el evidente tiempo que los pacientes
haban de esperar para determinados procedimientos electivos en los hospitales pblicos
irlandeses, en 1993 se establece la Waiting List Initiative (WLI). Esta iniciativa funciona
a partir de la financiacin especfica que se dedica para procedimientos electivos en los
88
hospitales voluntarios y los health board participantes. Su objetivo es reducir el tiempo
de espera para los procedimientos con ingreso hospitalario en los hospitales pblicos a
menos de 12 meses para los adultos y a menos de 6 meses para los nios en una serie
de especialidades diana. Se gastan para esta iniciativa un total de 58 millones de liras
(irlandesas) entre 1993 y 1997, 12 millones ms durante 1998 y 20 durante el 2000.
29,61
Por otra parte, en abril de 1998 se constituye, por orden del Ministerio de Sanidad, un
Grupo de Revisin de la iniciativa para la lista de espera (WLI) para el tratamiento
hospitalario en el sector pblico. Su objetivo es hacer recomendaciones sobre cmo
maximizar, de la mejor manera posible, la efectividad de esta iniciativa. Este grupo
constata que la WLI parece haber tenido xito en la reduccin del nmero de personas
en espera en el sistema pblico (el nmero de pacientes en espera pasa de 40.000 en
junio de 1993 a 26.000 a finales de 1996). Pero parte de esta reduccin parece que fue
gracias al proceso de validacin de la lista al excluir a todos aquellos pacientes que no
estaban realmente esperando para ser tratados. Segn el grupo revisor, parece difcil
sealar con absoluta certeza un vnculo directo entre la financiacin de la WLI y la
reduccin de la lista de espera. No obstante, la evidencia disponible sugiere que hay
una fuerte correlacin entre la cuanta de financiacin aportada y la reduccin en el
nmero de personas en espera al final de cada ao. El nmero total disminuy a finales
del 1993, 1994 y 1996, aos en que se proporcion una financiacin substancial para
parte de la WLI. Por el contrario, el nmero total en lista de espera aument a finales
del 1995 y 1997, aos en que la financiacin de la WLI fue reducida de forma considerable
respecto del ao anterior. No obstante, aun habiendo realizado una financiacin de
hasta 20 millones durante 1999, al final de este ao no se observa una reduccin de la
lista de espera respecto del ao anterior.
62
Tabla 20. Nmero de pacientes en lista de espera para tratamiento hospitalario (inpatient)
en el sector pblico y financiacin de la Waiting List Initiative 1993 1999.
Ao Financiacin (m) Marzo Junio Septiembre Diciembre
1993 20,0 39.423 40.130 25.165 25.373
1994 10,0 27.576 24.778 27.633 23.772
1995 8,0 27.475 27.696 27.004 27.752
1996 12,0 28.865 30.447 31.519 25.959
1997 8,0 29.069 30.453 32.252 32.206
1998 12,0 33.847 - - 36.883
1999 20,0 - - - 36.855
Fuentes: Report of the Review Group on the Waiting List Initiative, Department of Health and Children, Ireland (J unio 1998)
61,62
Este grupo de revisin concluye que, si se quieren reducir de forma substancial los
tiempos de espera, se tendran que tomar una serie de iniciativas a corto, medio y largo
plazo, aunque tambin manifiestan que no hay soluciones simples a corto plazo que
puedan tener por si mismas un impacto importante. Adems, se tendra que conseguir
una respuesta satisfactoria ms all de los servicios hospitalarios (de atencin a enfermos
agudos) por si solos. Se hacen recomendaciones con relacin a iniciativas de carcter
organizativo que podran ser implementadas con celeridad, pero stas deberan
acompaarse de un conjunto integrado de iniciativas a medio y largo plazo tanto dentro
como fuera del sector hospitalario de atencin a enfermos agudos.
62
Entre las recomendaciones a corto plazo se considera la valoracin de la capacidad de
los hospitales, la mejora en los sistemas de informacin, el avance en la validacin de
las listas de espera as como una serie de iniciativas encaminadas a la mejora del
funcionamiento del sistema. Entre las recomendaciones a medio plazo se incluyen
aspectos relacionados con la financiacin adicional para la lista de espera, como por
ejemplo financiar slo un nmero limitado de especialidades o introducir incentivos
89
positivos en aquellos hospitales que consigan los objetivos de reduccin de las listas
de espera. Tambin se recomienda el desarrollo de protocolos para la validacin y
priorizacin de casos en las especialidades con mayor lista de espera as como una
serie de medidas para reducir la presin sobre las camas de pacientes agudos desde
los servicios de urgencias. Entre las recomendaciones a largo plazo se incluyen aquellas
encaminadas a aumentar la disponibilidad de camas para tratamientos electivos mediante
medidas que palien el dficit en la provisin de servicios para la gente mayor.
62
Una de las estrategias centrales del nuevo gobierno es que las decisiones sobre
distribucin de recursos se llevarn a cabo de una manera ms explcita, abierta y
objetiva, fundamentndose en un anlisis de las necesidades, en los costes y en los
resultados clnicos, reconociendo que un proceso de priorizacin no puede ser nunca
enteramente objetivo. Esta estrategia reconoce que es posible medir los beneficios en
salud derivados de una ciruga cardaca o de una sustitucin de cualquier articulacin
maltrecha, p. ej. de rodilla o de cadera. Tambin se considera que se pueden obtener
resultados deseables a travs del apoyo a padres de nios con dficits cognitivos. No
obstante, se hace difcil puntuar los beneficios de manera que se pueda determinar qu
condicin necesita ms recursos.
29
Las decisiones en prioridades las ha de tomar el gobierno. No obstante, se acepta que
el proceso de decisin podra beneficiarse de un sistema que identificara e informara de
las preferencias del pblico general entre diferentes prioridades. En este sentido, la
estrategia del nuevo gobierno no tan slo quiere incluir un mecanismo explcito en la
priorizacin sino tambin reflejar las preferencias en la medida de lo posible. Hay un
compromiso por parte del Departamento de Sanidad irlands para buscar estrategias
para identificar las preferencias de los ciudadanos entre procesos de atencin sanitaria
que compiten por ser prioritarios.
29
Reino Unido
En respuesta al problema de la lista de espera en el NHS (National Health Service), se
destin financiacin desde el gobierno central para la Waiting List Initiative a partir del
1987/ 88 hasta el 1993/ 94 incluido. Durante este perodo de 7 aos se distribuyeron
un total de 252 millones de libras recortadas del presupuesto del NHS para facilitar la
provisin adicional de servicios para eliminar las largas esperas.
1
En este pas, la denominada Carta del Paciente (Patients Card) estableci en abril de
1991 que ningn paciente debera esperar ms de 18 meses para ser intervenido de
catarata, de prtesis de cadera y de rodilla. En 1995 esta carta fue ampliada para cubrir
todo tipo de admisiones hospitalarias al tiempo que se garantiz que 9 de cada 10
pacientes esperasen menos de 13 semanas para visitarse en el especialista cuando
eran derivados por un mdico de cabecera.
1
Esta decisin, sin duda, tiene efectos favorables sobre la certidumbre que tiene el
paciente acerca del tiempo mximo de espera; no obstante, tambin genera problemas.
En especial, una de las preocupaciones principales que esta poltica basada en el
nmero de pacientes y en su tiempo de espera ha generado en la clase mdica ha sido
la posible prdida de importancia del criterio de prioridad clnica.
1
Por una parte, el nfasis en el nmero de personas y en el tiempo de espera puede
provocar que se prioricen aquellos casos que se supone que tienen un perodo de
convalecencia ms corto. Ello podra reducir el nmero de pacientes esperando pero
podra dejar ms tiempo en lista de espera a los pacientes ms complejos. Por otra
parte, concentrarse en el tiempo de espera puede comportar que un paciente no grave
que se espera desde hace 18 meses, automticamente pase al primer lugar de la lista
de espera. Este paciente podra ser priorizado por delante de otro con mayor necesidad
90
clnica para asegurar que el sistema cumple con el indicador tiempo mximo de espera.
Este criterio puede, por tanto, generar problemas legales ya que si un paciente que ha
sido adelantado muere y puede probarse que el retraso, causado por la necesidad de
priorizar el paciente que est esperando hace 18 meses, aument significativamente la
probabilidad de muerte, el hospital puede ser acusado de negligencia. Dado que el
enfoque basado en el tiempo ha sido considerado insuficiente, se han realizado intentos
de aplicar otras frmulas en el Reino Unido.
51
Durante el mes de marzo de 1993 el Ministerio de Sanidad Britnico public un informe
del Grupo de Expertos sobre Estndares Clnicos sobre acceso a by-pass coronario y
angiografa coronaria. Este informe se centr en la variabilidad de la actividad entre y
dentro de un cierto nmero de regiones sanitarias de Inglaterra y de Escocia. Una parte
del informe se fij en los tiempos de espera tanto para citas ambulatorias como para
intervenciones quirrgicas. Los resultados mostraron que en los 10 centros estudiados,
siete utilizaron una forma similar de priorizacin para la ciruga (tres categoras: 0 a 1,9
meses; 2 a 8 meses y ms de 8 meses de espera). Los otros tres centros, aunque
tambin tenan tres categoras, diferan bastante de stas.
El nmero de pacientes dentro de cada categora variaba considerablemente de un
centro a otro. Por ejemplo, mientras que en un hospital de Londres haba un 66%de los
casos en cada categora, en otro de la misma ciudad nicamente haba un 11%. Ello
poda tener explicacin tanto en el case-mix, en los diferentes mtodos adoptados por
los cirujanos, como en el hecho de que los cirujanos diferan en su consideracin de la
urgencia para la disponibilidad de instalaciones para operar en la prctica. Estos datos
demostraban que se necesitaba mayor transparencia y consenso si el sistema de
clasificacin haba de utilizarse en todo el pas.
51
Inglaterra
En el hospital Guy de Londres 5 cirujanos, independientemente, jerarquizaron las 22
condiciones que constituan las listas de espera quirrgicas. Tuvieron en cuenta los
siguientes factores:
a) tasa de mortalidad perioperativa
b) proporcin de pacientes que no se beneficiaron de la intervencin
c) esperanza de vida
d) calidad de vida
Estas cantidades, cifras/ datos se utilizaron para estimar los beneficios netos esperados
que se habran producido si la intervencin hubiera tenido lugar un ao antes. El siguiente
paso consisti en relacionar esta cifra con la estancia media en el hospital y con los
tiempos de intervencin de cada procedimiento para poder estimar as qu tratamiento
proporcionara el mayor beneficio por unidad de recurso escaso. Utilizando este mtodo
se observ que el tratamiento de las fisuras anales era el que produca el uso menos
intenso de recursos con relacin a los beneficios alcanzados.
51
En Salisbury, las prioridades en las listas de espera se establecieron dando a las
siguientes variables una puntuacin de 1 a 4: progreso de la enfermedad, dolor o
malestar, incapacidad y grado de dependencia de otros; interferencia de la enfermedad
con la ocupacin normal y tiempo de espera en la lista. Los primeros cuatro haban de
ser mejorados con la intervencin. Los factores de ponderacin se estimaron a partir de
los estudios que se haban hecho con mdicos de familia y con consultores. El mtodo
se calific como til por los compradores de servicios ya que les permiti ser ms
concretos en los servicios que queran comprar. Tambin facilitaba a los financiadores
juzgar quin haba de ser intervenido en primer lugar.
51
91
En Birmingham, se ha estado trabajando en un sistema de puntos para priorizar pacientes
en ciruga cardaca. A partir de un cierto conocimiento previo de la efectividad de las
intervenciones quirrgicas, se obtuvieron diferentes puntuaciones a partir de las
puntuaciones de la gravedad de la angina; pruebas no invasivas; anatoma cardaca y
funcin ventricular. A partir de estos factores se obtuvieron cinco categoras de prioridad:
inmediata; en hospital; <1 mes; 1 a 6 meses y >6 meses.
51
Otro tema interesante es el que plantea Ann Rice sobre la gestin de las listas de
espera en el campo de las personas con problema de lenguaje.
66
Como mbito en el
que, a diferencia de los anteriores, la vida humana no est en juego, Rice sugiere un
mayor nfasis en valores psicosociales y ticos a la hora de gestionar una lista como
sta. Por este motivo considera que se han de priorizar los enfermos del habla sobre la
base del siguiente criterio:
. Dar la mxima autonoma personal al paciente
. Beneficiarlo al mximo en su salud
. Perjudicarlo al mnimo
. Hacer justicia
Tambin resultan interesantes en este estudio los diferentes hallazgos entre las opiniones
de prioridad aportadas por los directores de los centros mdicos sobre la asignacin de
prioridades y cmo stas se asignan en la realidad. Mientras que en sus opiniones los
directores demuestran consistencia y principios latentes en sus respuestas, en la realidad
no se observa la presencia de estos principios. Por este motivo, se puede suponer que
un control riguroso por parte de una instancia superior al centro mdico a la hora de
asignar prioridades supondra una mejora en la satisfaccin de necesidades de las
personas con este tipo de discapacidad.
51
Irlanda del Norte
Siguiendo el informe ya mencionado de la Comisin de Expertos sobre by-pass coronario
y angiografa coronaria que describe el estudio realizado por F. Kee, P. McDonald, J .R.
Kirwan, C.C. Patterson y A.H.G. Love,
67
33 mdicos (cirujanos, mdicos de familia y
cardilogos) tomaron parte en un ejercicio de priorizacin. Les dieron una seleccin de
casos reales que haban sido intervenidos quirrgicamente en Irlanda del Norte. Un
tema estudiado fue la diferencia entre urgencia y prioridad, donde urgencia se refiere a
la rapidez requerida para que la intervencin produzca el efecto deseado y prioridad es la
posicin relativa en la lista de espera. Por ejemplo, mientras que todos podan estar de
acuerdo en el hecho de que un fumador requiere ser operado urgentemente, no haba
unanimidad sobre la prioridad que tendra que recibir.
Cabe destacar el hecho de que diversos mdicos se dejaron influir por variables
demogrficas (como la edad, el sexo o el ndice de masa corporal) que no estaban
relacionadas con el xito de la intervencin. Pero, en general, los resultados mostraron
que haba un acuerdo bastante amplio sobre la importancia de los factores clnicos a la
hora de establecer prioridades aunque con bastante variacin entre los mdicos. Para la
mayora se tena que dar mayor prioridad a la reduccin en el riesgo de muerte y menos
a la reduccin de los sntomas, sobreconsiderando el riesgo. Factores demogrficos y el
estilo de vida (ndice de masa corporal, fumador o no) influyeron en la hipottica toma
de decisiones, aunque no haba evidencia de la influencia de estos factores en la
eficacia de la ciruga. Los mdicos diferan en el grado en que estas variables influan
en sus decisiones, hecho que refuerza la importancia de conseguir un consenso entre
los clnicos si se quiere introducir alguna forma de establecimiento explcito de
prioridades.
66
92
Otro estudio interesante es el que realizaron Frank Kee, Penny McDonald y Brian Gaffney
68
sobre las prioridades que deberan tener los pacientes que esperan para una revascularizacin
cardaca, preguntando sobre estas prioridades justamente a aquellos que estaban en la lista
de espera para hacerse una angioplastia, que sera la prueba que determinara si necesitaran
o no la revascularizacin cardaca. Es decir, con el nimo de determinar los problemas de
comunicacin y los diferentes criterios de prioridad existentes entre mdicos y pacientes, se
pregunta a aquellos ciudadanos que pueden recibir una revascularizacin cardaca (sin ser
esto seguro, porque antes tendran que realizarse la angioplastia), qu prioridades aplicaran.
No son slo los autores los interesados en este campo: La necesidad de una mayor
claridad en este mbito ha sido recientemente enfatizada por el Clnic Standards Advisory
Group y por la Audit Commision.
Los resultados a los que llegan reflejan una discrepancia entre usuarios y mdicos en
cuanto a las prioridades que se han de otorgar a los pacientes. Mientras que los
mdicos centran sus preferencias en una mayor base cientfica, los usuarios penalizan
ms a aquellas personas cuyo comportamiento personal hacia su salud no haya sido
suficientemente bueno. Ello sucede aunque no haya una clara relacin mdica entre
mal comportamiento y enfermedad. Los autores acaban proponiendo a mdicos y
ciudadanos que consensuen sus diferentes puntos de vista para llegar a un sistema de
prioridades que pueda ser satisfactorio para ambas partes.
68
Gales
En los dos Informes Blancos Galeses sobre la reforma del Sistema Nacional de Salud de
1996 y 1998 se estableci la necesidad de investigar sobre un sistema de establecimiento
de prioridades para las listas de espera hospitalarias. El sistema se basa en el aplicado
en Salisbury. Reconoce que cualquier sistema de establecimiento de prioridades es una
forma de racionamiento y que el sistema actual es otra forma de racionar.
51
En el sistema gals que se est probando actualmente, los puntos sirven en primer
lugar para identificar a los pacientes que han de ir a la lista de espera (Cociente Inicial
del Paciente CIP). Estos puntos se establecen a partir de la tasa de progreso de la
enfermedad; molestias y posibilidades de influir en el resultado. El Cociente de Elegibilidad
del Paciente (CEP) es una puntuacin que relaciona el CIP con el tiempo de espera. En
un momento del tiempo el CEP alcanza una cifra que provoca la admisin. La rapidez con
que el paciente alcanza este punto est relacionada con la puntuacin inicial (CIP) de
manera que un problema de poca importancia con una puntuacin de 5 esperar 10
semanas para alcanzar un umbral de 50 mientras que otro con un CIP mayor (digamos
25) alcanzar un umbral de 50 en dos semanas. Un CIP mayor producir un aumento/
incremento ms rpido y por tanto una seleccin prioritaria. En principio, a partir de
estos datos se puede predecir la fecha aproximada de admisin.
51
Italia
De manera parecida al artculo de F. Kee
68
en el que consulta a ciudadanos sobre qu
prioridades otorgaran a los pacientes necesitados de servicios mdicos cardacos en
Irlanda del Norte, A. Mariotto, D. De Leo, M. Dello Buono, C. Favaretti, P. Austin y C.D.
Naylor realizan un estudio
69
en la ciudad italiana de Padua sobre las prioridades que
otorgaran los pacientes en un hospital de esta ciudad que esperan para ser intervenidos
(quirrgicamente o no) tambin sobre problemas cardacos. Con un detalle importante:
se pregunta slo a aquellos pacientes mayores de edad y a las enfermeras que los
atienden (todas ellas ms jvenes que los pacientes) con nimo de encontrar diferencias
por lo que se refiere al conocimiento de la enfermedad y por lo que se refiere a la
diferencia de edad. Los resultados que obtienen sugieren una mayor generosidad por
parte de los ancianos a la hora de autootorgarse bajas prioridades teniendo en cuenta
su edad y no basndose en criterios mdicos, para favorecer a aquellos otros pacientes
93
ms jvenes (y con ms aos de vida per delante). No obstante, las enfermeras no
aceptan esta disminucin en la prioridad de los ancianos sobre la base de su edad. Se
sugieren como posibilidades explicatorias de esta diferencia la base ms tcnica en que
se sustentan las enfermeras o la diferencia generacional.
Holanda
Desde la introduccin de la competitividad por beneficiarios entre fondos de enfermedades
(sickfunds) y entidades de seguro privado por el Plan Simon (1990), una de las frmulas
utilizadas por los fondos de enfermedad para conseguir una penetracin mayor en el
mercado es la oferta de beneficios adicionales, como por ejemplo, revisiones anuales, o
la limitacin del tiempo de espera (cambio rpido de proveedor en caso de existir lista
de espera), etc.
11
La estrategia en poltica sanitaria presentada por el Ministro de
Sanidad, Bienestar y Deportes para el ao fiscal 2000, se articula alrededor de una
atencin sanitaria centrada en los pacientes. En este sentido, el gobierno pretende
potenciar una atencin que responda a las preferencias y necesidades de los ciudadanos.
Las dos lneas de actuacin prioritarias en esta estrategia general son: a) acortar las
listas de espera, b) reducir los workloads (cadencia carga de trabajo) en el sector
sanitario, en aquellas reas donde existan. En este sentido, una gran proporcin (no se
especifica) de los 5,6 billones de NLG (guilders) adicionales que se invertirn en sanidad
durante el plazo parlamentario del actual gobierno - que representan unos 1.415 millones
de NLG adicionales por ao- irn dirigidos a las dos lneas prioritarias mencionadas. Las
actuaciones para dar respuesta a los objetivos prioritarios se harn mediante acuerdos
a largo plazo (prximos 4 aos) a diferentes niveles del sector sanitario. Como medida
de choque, la Annual Health Care Survey del ao 1999 invirti una parte considerable
del presupuesto adicional para sanidad (681 millones de NLG) en las diferentes reas
sanitarias con los problemas prioritarios mientras no se llegue a acuerdos a largo plazo
dentro de cada sector. El Gabinete no slo definir las condiciones para hacer frente a
las prioridades, sino que tambin estimular y monitorizar el proceso que se disee.
70
Con el objetivo de poner el inters del paciente en el punto central de las actuaciones
sanitarias, se da a los fondos de enfermedad y a las oficinas sanitarias (Health Offices)
un papel de liderazgo. Las oficinas sanitarias tendrn un papel clave en el vnculo entre
los clientes y los proveedores de atencin de manera que se compren servicios
fundamentados en las necesidades regionales, precios y calidad.
70
En noviembre de 1998, prcticamente todos los sectores sanitarios (a excepcin del
sector de salud mental) disponan de un marco general de acuerdos para los 4 aos
estipulados. En la primavera de 1999, se definieron acuerdos especficos dentro de
cada sector. Se trataba de extensiones al marco del acuerdo general que trasladaban
los acuerdos generales a medidas especficas para el ao 2000. Estas medidas cubren
temas como por ejemplo la cooperacin y coordinacin entre instituciones y los recursos
que se tenan que distribuir en diferentes centros sanitarios. Los acuerdos a largo plazo
tambin actan como la agenda poltica de todos los actores involucrados en el sistema.
El componente ms tangible de los acuerdos es la descripcin especfica de los resultados
que se quieren obtener y la manera en que se medirn y recogern estos resultados.
Despus de un cierto perodo, se medirn los resultados para ver si se han alcanzado
los resultados esperados tras haber utilizado los recursos destinados a esta finalidad.
70
Los acuerdos a largo plazo dentro del sector sanitario slo se podrn alcanzar si todos
los actores implicados se encuentran de acuerdo en los trminos y las metodologas
utilizadas. La transparencia en las decisiones y actividades se ve como un elemento
indispensable para trasladar la actual atencin a una orientada hacia el cliente. Es
importante que todas las partes implicadas entiendan lo mismo por listas de espera.
Por este motivo, se ha establecido que cada sector aplique un mtodo uniforme en la
94
recogida de datos de listas de espera. De esta manera se clarificar el problema y se
podr encontrar una solucin efectiva.
70
De la misma manera, se crea claridad para el cliente. Por ejemplo, el gobierno quiere
que cada hospital establezca cul es la espera para atencin domiciliaria. De esta
manera el cliente podr registrarse en el hospital que quiera. En septiembre de 1999 se
cre un Equipo de Listas de Espera para ayudar a las regiones sanitarias a resolver los
problemas de cuello de botella de listas de espera en atencin domiciliaria y residencias.
70
Otra de las actuaciones dirigidas a reducir las listas de espera ha sido modificar cualquier
barrera legislativa que dificultase el objetivo. Por ejemplo, crear la Outpatient Care
Regulation (1999) que permite a los hospitales tratar en su casa a los pacientes que
requieran atencin de enfermera especializada. En las antiguas regulaciones sobre
este tema esto no era posible con el resultado de que dado que existan largas listas
de espera para atencin domiciliaria los pacientes ocupaban camas hospitalarias
caras por ms tiempo del que realmente era necesario. Los nuevos acuerdos hacen la
asistencia ms orientada hacia el cliente, ms efectiva y eficiente.
70
Actuaciones especficas:
70
Atencin sanitaria
Se han aadido recursos econmicos adicionales (172 millones de NLG) para hacer
frente a las listas de espera y hacer que la atencin sanitaria tenga un tiempo de espera
aceptable. Los actores implicados en este campo han diseado un Plan Estratgico para
las listas de espera en el sector de atencin sanitaria que podr ponerse en marcha
utilizando los recursos econmicos extras. Se trata de afrontar el problema de las listas
de espera desde ngulos diferentes. Todava es pronto para presentar los resultados
del esfuerzo presupuestario realizado en 1999. Pero los resultados de las investigaciones
llevadas a cabo hasta el momento ponen de manifiesto que como resultado de los
recursos adicionales que se otorgaron en 1998 se han estabilizado los efectos de las
listas de espera. Incluso ms, se ha observado una disminucin moderada en los
tiempos de espera.
Servicios mentales, tratamientos de adicciones y servicios sociales
La cantidad disponible para invertir en el ao 2000 es de 6 millones de NLG. Por lo que
se refiere a la atencin mental extrahospitalaria, la uniformidad en la recogida de datos
de listas de espera se est realizando en estrecha colaboracin con la Plataforma de
Tiempos en Espera. Al mismo tiempo, existe una iniciativa coordinada para la recogida
de datos en todo el rea cubierta por la Exceptional Medical Expenses Act (AWBZ
m
). Otra
medida llevada a cabo para acortar las listas de espera en atencin mental especializada
es expandir la capacidad de las instituciones relacionadas con este tipo de atencin. En
1999, se han invertido unos 4,5 millones adicionales de NGL para expandir la asistencia
ambulatoria de adultos y de gente mayor. Para el ao 2000, se han asignado unos 4
millones ms de NGL a la cantidad disponible en el ao 1999.
Atencin para la incapacidad
Dentro de este tipo de atencin se engloba un rango amplio de tipos de servicios para
gente con incapacidad fsica, sensorial o de aprendizaje. Tambin se incluye como
objetivo prioritario la reduccin de las listas de espera en este campo. En 1999 se
llevaron a cabo una serie de medidas para alcanzar este objetivo. La asignacin de
presupuesto personal / por usuario (Personal Budget) se aument en 23 NGL millones,
de manera que el total de presupuesto disponible en 1999 fue de 111,6 millones de
NGL. La cantidad media anual por fundholder es de 27,000 NLG. A alrededor de 630
mAWBZ: esquema nacional de la seguridad social que cubre el coste de residencias, atencin domiciliaria, atencin a la
incapacidad, servicios mentales.
95
nuevos clientes (usuarios) se les asign un presupuesto personal (Personal Budget) en
1999.
El Social Pedagogical Services (SPDs) reserv la cantidad de 6 millones de NGL para la
expansin de la atencin extrahospitalaria el ao 1999. Esta cantidad cubre tres tipos
de atencin: atencin psicolgica, asistencia familiar prctica pedaggica e intervenciones
precoces, supervisin de personas que viven independientes (BZW). El esquema BZW
cubre a 293 usuarios-clientes, con el objetivo especfico de aligerar las listas de espera
para los otros dos tipos de atencin extrahospitalaria. El apoyo directo de los padres o
de los cuidadores pospona su necesidad de contactar con un tipo de atencin ms
intensiva/ sofisticada. Tambin se trabaja para expandir la capacidad intramuros de las
instituciones para personas con dificultades de aprendizaje. Para este objetivo se han
invertido 43 millones de NLG para el perodo 1997-2000. El objetivo para el ao 1999
ha sido crear 458 plazas de residencias adicionales.
En cuanto al Plan Estratgico a largo plazo para la reduccin de listas de espera en esta rea
asistencial, el abordaje ha sido regional de manera que los recursos adicionales dirigidos a
mejorar el problema se han focalizado en dar respuesta a la atencin demandada (ms que
en prever respuesta a una posible futura atencin). Tambin se ha llegado a acuerdos para
alcanzar la manera ms efectiva y, para el cliente, la manera ms transparente de gestionar
las listas de espera. La responsabilidad para la gestin de recursos para hacer frente a las
listas de espera se asigna a las Oficinas Regionales Sanitarias (Health Offices). Se ha
desarrollado una frmula basada en los datos de poblacin regional y la capacidad (nivel de
recursos fsicos) disponible para asignar-distribuir los recursos econmicos.
Atencin de enfermera
Se estima que hay 23.000 personas en listas de espera para la atencin domiciliaria
(ayuda domstica), 20.000 para nursing homes y 8.200 para casas de convalecencia.
No hay datos exactos porque el sistema de registro de listas de espera an no se ha
completado. Bajo el acuerdo de primavera, se han puesto a disposicin un total de 1,3
billones adicionales de NGL para hacer frente a las listas de espera en este sector. De
esta cantidad el sector recibir 423 millones de NLG en el 2000, de los cuales las
regiones se podrn gastar 124,3 millones de NGL como ellas crean ms necesario. En
1998 se reservaron 81 millones de NLG para el problema de listas de espera para el
ao 1999.
El Plan Estratgico dentro de esta rea tiene cuatro niveles de actuacin. El primero
incluye la expansin y asignacin apropiada de capacidad de atencin (recursos fsicos).
El segundo consiste en la creacin de un abordaje regional a las listas de espera. El
tercero es dar apoyo y estimular el abordaje regional. Por ltimo, el cuarto consiste en
mejorar la informacin sobre las listas y su tiempo de espera. Adems de los 124,3
millones de NGL que las regiones pueden gastar a voluntad, a cada regin se le han
asignado 65 millones de NLG para Personal Budgets en el 2000, comparado con el ao
1998. Ello contribuir a la reduccin de listas de espera. Ms de 132 millones de NLG
extras se pondrn a disposicin en el prximo ao para construir nursing homes. Ello
beneficiar considerablemente nursing care tanto dentro como fuera de estas instituciones.
En cuanto a la atencin domiciliaria, el nfasis se pone en crear oportunidades para
mejorar la estructura del sistema. El establecimiento de un marco de organizacin claro
de este tipo de atencin repercutir favorablemente en la reduccin de las listas de
espera. El desarrollo asociado con la modernizacin del AWBZ es crucial para su alcance.
Se estn llevando a cabo una serie de medidas para encajar mejor la provisin con la
demanda en el mbito regional. Para llevarlo a trmino, se incrementar el papel de las
Health Offices.
96
Tambin se estn realizando esfuerzos para hacer ms claro y transparente el papel del
sector de la atencin de enfermera, tanto por lo que se refiere a la provisin de
atencin y la elaboracin de un sistema para detectar necesidades como tambin al
tema de la eficiencia. Con todas las descripciones que se obtienen se est creando un
sistema administrativo ms gil.
A continuacin se exponen algunas experiencias internacionales en pases no europeos
dado su inters por haber desarrollado sistemas pioneros de asignacin de recursos.
Nueva Zelanda
En 1992 Nueva Zelanda decide cambiar parte de la estructura de su sanidad pblica.
Los objetivos que persegua la reforma sanitaria eran mejorar el reparto de los bienes
sanitarios entre la poblacin y un mayor control de gastos. Por este motivo, decide
implantar un nuevo sistema para asignar prioridades entre las personas que padecen
determinadas enfermedades o que solicitan determinados servicios mdicos. Esta
implantacin se debera enmarcar dentro de un conjunto de cambios de ms amplio
alcance que realiza en todo su sistema de sanidad pblica.
50
Como cualquier pas cuya administracin ofrece una gama de servicios sanitarios a su
poblacin, Nueva Zelanda padece una escasez en su oferta de servicios si la comparamos
con la demanda que reclama su poblacin. En el caso concreto de este pas, la diferencia
que se produce entre demanda y oferta es an mayor que en muchos otros estados,
generndose, con anterioridad a 1992, unas largas listas de espera de ciudadanos
solicitantes de servicios mdicos concretos.
51
Ante este problema social, y en el marco de las reformas generales de la sanidad
pblica, se crea el Comit Asesor del Ministro (National Advisory Committe on Core
Health and Disability Support Services, aunque es ms conocido como Health Committe),
para que aconseje al Ministro de Sanidad sobre medidas que aligeren las largas esperas
que muchos ciudadanos han de padecer y que afectan negativamente a su salud. Al
mismo tiempo, y segn la ley que lo constituye, el Comit Asesor del Ministro tiene el
deber de orientar sobre los tipos y prioridades de servicios en los mbitos de personal
de salud, servicios de salud y servicios a los ciudadanos con discapacidades que deberan
ser financiados pblicamente.
El Comit decide desde sus inicios no diferenciar entre qu servicios han de ser
financiados por el Estado y qu otros no, sino distinguir entre qu pacientes merecen
ser tratados (por su grado de dolencia, por su necesidad o por el motivo oportuno) con
cargo al erario pblico y qu pacientes debern afrontar personalmente el coste de la
utilizacin de los servicios mdicos. As, se decide luchar contra las largas esperas de
la poblacin a la hora de decidir determinados servicios de la sanidad pblica no eliminando
algunos de ellos (para que as, los otros servicios que permanezcan en el marco de la
Administracin reciban ms fondos), sino restringiendo el acceso al uso de los servicios
sanitarios pblicos preexistentes a determinadas personas. Con ello se pretende reducir
el nmero de usuarios de la sanidad pblica y as disminuir la distancia existente entre
la demanda de servicios sanitarios y su oferta.
En el mbito general, el Comit utiliza un criterio utilitarista a la hora de considerar qu
personas pueden acceder a los servicios sanitarios pblicos, ya que defiende el acceso
de todos aquellos que tengan una mayor posibilidad de mejora y cuyo nivel de mejora
(situacin finalsituacin inicial) sea ms notable.
Este consejo, que fue llevado a la prctica, requiere instrumentos capaces de decidir
qu ciudadanos merecen recibir las atenciones sanitarias pertinentes con cargo al erario
pblico y qu otros pacientes no las merecen. Por ello se decide elaborar y, ms tarde,
97
implantar en cada caso concreto, unos sistemas lineales de puntos capaces, en primer
lugar, de decidir qu personas pueden ser atendidas en el marco de la sanidad pblica
y qu personas no, y en segundo lugar, de entre las personas que han sido aceptadas
para recibir los cuidados mdicos por parte del sector pblico, qu personas tienen
mayor prioridad en el acceso a los servicios y qu otras la tienen menor.
Un modelo lineal consiste en una frmula por la cual se valoran diferentes variables
basndose en qu nivel de dolencia tenga el paciente en cada una de las variables
consideradas. Estos puntos se sumarn a los que obtenga en otras variables dependiendo
de su nivel de dolencia o de gravedad, dando una puntuacin final que determinar tres
cosas. La primera, el nivel de prioridad que tendr aquella persona por delante de las
otras que tambin deseen recibir el mismo servicio. El segundo elemento que obtendremos
de la puntuacin ser el margen de beneficio que obtendr el enfermo de recibir el
servicio sanitario. Y el tercer elemento que se obtendr de utilizar este sistema en el
conjunto de poblacin necesitada de servicios mdicos ser determinar qu pacientes
merecen recibir tratamiento mdico a cargo del presupuesto del Estado y qu otros,
dada su baja puntuacin (lo cual significa que tienen un nivel general de dolencia bajo)
no merecen esta atencin por parte de la Administracin.
De esta manera se decide encargar a diferentes especialistas clnicos en diferentes
campos de la medicina, la elaboracin de sistemas de prioridad en cada uno de los
siguientes procedimientos: la extraccin de cataratas, el by-pass coronario, la instalacin
de prtesis de cadera y de rodilla, colecistectoma, las operaciones de tmpano y los
servicios de fertilizacin. En cada campo mdico, un sistema lineal de puntos valorar
las variables mdicas que considere importantes y oportunas. No obstante, segn la
opinin del Comit Asesor del Ministro, han de incluirse tambin en los sistemas de
puntuacin otro tipo de variables que denominan sociales. Por ello, se decide incorporar
en los sistemas de puntuacin variables sociales que valoren otros mbitos en la vida
de los enfermos perjudicados por la enfermedad.
Al mismo tiempo que se implanta este sistema lineal de puntos para asignar prioridades
a los pacientes que esperan recibir un servicio pblico de sanidad, el Comit Asesor del
Ministro decide que cada enfermo, dependiendo de los puntos que haya recibido, sepa
con exactitud en qu plazo de tiempo ser atendido. Este sistema, que como se ve se
desarrolla paralelamente al sistema de puntos y no requiere ninguna otra herramienta
adicional, se conoce como booking system.
En diferentes partidas y momentos, el Gobierno de Nueva Zelanda ha destinado fuertes
sumas de dinero a modificar el sistema de listas de espera por el nuevo sistema de
puntos y de booking system, y ha sido en relacin con booking system en lo que se
han gastado estas cifras, para conseguir reducir el tiempo de espera y adaptarlo a
aquello que es necesario y recomendado por los grupos de expertos.
Canad
En el caso del Canad hemos de destacar el papel realizado por C. David Naylor y sus
colaboradores a la hora de realizar estudios de diversos tipos con el propsito de
determinar las prioridades clnicas por parte de los especialistas en reas de
revascularizacin coronaria e intervenciones quirrgicas coronarias. Naylor desarrolla
sus estudios en la provincia canadiense de Ontario donde, por una parte, trata de
discernir cules son las variables mdicas ms importantes para los especialistas en
los casos antes citados, y por otra parte, pretende adecuar el grado de dolor de los
pacientes a una escala de prioridad ideada por l (y que tiene siete puntos, de uno a
siete, siendo el 1 el ms grave y el 7 el ms leve) basndose en la opinin de los
mdicos sobre las variables que consideran ms importantes y sobre una serie de
casos hipotticos que se presentan.
72-74
98
Australia
Destaca en este pas la experiencia llevada a cabo en los hospitales pblicos de
Victoria.
1,75
Como respuesta al problema de la importante lista de espera y a los largos
tiempos de espera, en 1991 el Departamento de Sanidad de Victoria puso en marcha
una iniciativa para conseguir reducir los tiempos de espera. Se pidi a los especialistas
que categorizaran a los pacientes de acuerdo con criterios de urgencia especficos de la
especialidad, para despus vincular la financiacin con la actividad mediante nuevos
contratos con los hospitales pblicos de Victoria. Los pacientes fueron categorizados
como urgentes, semiurgentes y no urgentes.
En 1993 la regin de Victoria cambi el sistema de financiacin global de sus hospitales
por un sistema de financiacin basado en el case-mix, ligando estrechamente as el
reembolso con la actividad. Se establecieron iniciativas para paliar las listas de espera
de forma que los hospitales no podan reclamar ingresos por aquella actividad adicional
si no haban tratado a todos los pacientes de la categora urgente de su lista de espera.
Tambin se establecieron acuerdos para los pacientes de categoras menos urgentes
que haban de ser tratados antes de determinados perodos, estableciendo as un gradiente
de tiempo de espera apropiado para las tres categoras de urgencia.
Esta nueva estructura de incentivos para la gestin de la lista de espera tuvo un efecto
inmediato. Se observaron reducciones importantes del nmero de pacientes en la categora
de urgencia (los ms urgentes) que esperaban ms de 30 das para recibir tratamiento,
as como reducciones en el nmero de pacientes que esperaban por encima del tiempo
de espera mdicamente apropiado en las otras dos categoras. Aunque no se realizaron
auditoras externas de la respuesta a esta iniciativa, se observ una estabilidad relativa
del nmero de pacientes categorizados como no urgentes. Ello hace pensar que en
principio no se produjo una manipulacin en la categorizacin de los pacientes ni en el
mtodo con que estos eran incluidos en la lista de espera.
99
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Servei Catal
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