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PROPUESTA DE IMPLEMENTACIN DE UN MODELO

INTEGRAL DE GESTIN EN SALUD EN EL
INSTITUTO DE SEGURIDAD Y SERVICIOS SOCIALES
PARA LOS TRABAJADORES DEL ESTADO DE SONORA
[ISSSTESON]






INFORME FINAL DE INVESTIGACIN


Jess Armando Haro Encinas (Director), J. Rubn Caldern Ortiz,
Ricardo Freydig Encinas, Ramn Alberto Jorquera Limn, Lucero Ada
Jurez Herrera, Lourdes Betina Minjarez Sosa, Juan Enrique Ramos
Salas, Alejandro Sandoval Cota, Manuel Velasco Contreras.


Hermosillo, Sonora, Mxico, 2013

El Colegio de Sonora, Centro de Estudios en Salud y Sociedad.






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"El humanismo no es un lujo ni un refinamiento de estudiosos
que tienen tiempo para gastarlo en frivolidades disfrazadas de
satisfacciones espirituales. Humanismo quiere decir cultura, comprensin
del hombre en sus aspiraciones y miserias; 'Valoracin de
lo que es bueno, lo que es bello y lo que es justo en la vida;
fijacin de las normas que rigen nuestro mundo interior; afn de
superacin que nos lleva como en la frase del filsofo, a "igualar
la vida con el pensamiento". Esa es la finalidad del humanismo,
el hacernos cultos. La ciencia es otra cosa; nos hace fuertes, pero
no mejores.
".

Dr. Ignacio Chvez
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Agradecemos la colaboracin del personal administrativo, directivo y de salud, en el
diseo de esta propuesta, as como a los derechohabientes del ISSSTESON que
participaron como informantes.

As mismo, a quienes fungieron como colaboradores en distintos momentos de
recopilacin y anlisis de informacin: Isidro vila, Gustavo Domnguez, Jess
Gerardo Mada, Alberto Noriega, por parte de ISSSTESON.

A Bettina Anhel Valdez Minjarez, Nydia Carolina Mariscal Valenzuela, Daniela
Snchez y Ana Melissa Valenzuela, quienes colaboraron en el equipo de
investigacin con actividades de campo y gabinete; Graciela Garca Gmez, en
apoyo secretarial.

A Delia Guadalupe Lozada Reyes, Brianda Armburo Vzquez, Dulce Carolina
Ramrez Domnguez, Edith Alejandra Hernndez Castro, Faviola Acosta Lpez,
Francisco Barrera Barrios, Karla Edith Robles Chavarra, Laura Elizabeth Prez Meza,
Matilde Barajas Leos y Paola Ivonne Lpez Alonso, estudiantes de la Escuela de
Trabajo Social de la Universidad de Sonora, por su apoyo en el levantamiento de la
encuesta.

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NDICE


NDICE .............................................................................................................. 5
NDICE DE GRFICOS ....................................................................................... 9
SIGLAS y ACRNIMOS .................................................................................... 21
LISTADO DE ANEXOS EN CD-Rom .................................................................. 27
INTRODUCCIN ............................................................................................... 29
CAPTULO I. MODELOS DE ATENCIN, SERVICIOS DE SALUD Y SISTEMAS DE
SEGURIDAD SOCIAL ........................................................................................... 33
Modelos de atencin a la salud ........................................................................ 33
Aspectos paradigmticos en los modelos de atencin ................................................. 36
El modelo biomdico y sus variantes ............................................................................ 37
Otros modelos de atencin en situacin de pluralismo mdico .................................. 40
La crisis del modelo de atencin ................................................................................... 44
Aspectos institucionales ................................................................................................ 46
Aspectos organizacionales ............................................................................................ 47
Atencin Primaria a la Salud ......................................................................................... 48
Prevencin y promocin a la salud ............................................................................... 52
El enfoque epidemiolgico y la epidemiologa sociocultural........................................ 57
Sistemas de salud y seguridad social ............................................................................ 61
La seguridad social y el sistema de salud en Mxico .................................................... 66
Organizaciones sanitarias .............................................................................................. 73
Desafos actuales para el modelo vigente de atencin a la salud ................................ 76
CAPTULO II. INDAGAR LOS PROCESOS Y LA CALIDAD DE LA ATENCIN:
METODOLOGA Y ESTRATEGIAS DE ABORDAJE EN EL PROYECTO MIGS ......... 79
Investigacin evaluativa y triangulacin de mtodos ................................................... 79
Estrategias metodolgicas en el proyecto MIGS .......................................................... 82
CAPTULO III. EL PERFIL DE SALUD EN SONORA Y EN LOS DERECHOHABIENTES
DEL ISSSTESON ................................................................................................... 93
El contexto sonorense y los derechohabientes del ISSSTESON: retos y perspectivas .. 93
El perfil sociodemogrfico ............................................................................................. 97
El perfil epidemiolgico ............................................................................................... 111
La atencin a la salud en Sonora ................................................................................. 127
Derechohabiencia e institucin en el ISSSTESON ....................................................... 131
CAPTULO IV. ORGANIZACIN Y GESTIN DE LA ATENCIN A LA SALUD EN
EL ISSSTESON .................................................................................................... 151
El ISSSTESON: una institucin estatal de seguridad social .......................................... 151
Estructura organizacional y de servicios ..................................................................... 157
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Los rganos directivos y de gobierno en el ISSSTESON ...................................................... 157
Subdireccin de Servicios Administrativos ......................................................................... 165
Subdireccin de Prestaciones Econmicas y Sociales ........................................................ 168
Fondo de Vivienda de los Trabajadores al Servicios del Estado de Sonora ....................... 170
Subdireccin de Finanzas ................................................................................................... 171
Subdireccin de Servicios Mdicos .................................................................................... 173
Infraestructura fsica, financiera y de recursos humanos .................................................. 180
Recursos humanos en el ISSSTESON .................................................................................. 180
Infraestructura fsica ........................................................................................................... 183
Recursos financieros ........................................................................................................... 185
La prestacin de servicios de salud en el ISSSTESON ......................................................... 191
Patrones de uso de los servicios de salud .......................................................................... 213
CAPTULO V. LA CALIDAD DE LA ATENCIN A LA SALUD .............................. 227
EN EL ISSSTESON .............................................................................................. 227
Calidad de la atencin percibida por el derechohabiente ................................................. 227
Opinin de los derechohabientes segn estrategias cualitativas ...................................... 243
Servicios preventivos en el ISSSTESON ............................................................................... 258
Calidad tcnica en la atencin: la evaluacin del expediente clnico ................................ 263
Calidad Organizacional en el ISSSTESON ............................................................................ 270
CAPTULO VI. LA PROPUESTA DE UN MODELO INTEGRAL DE GESTION EN
SALUD EN ISSSTESON ....................................................................................... 307
El Modelo Integral de Gestin en Salud [MIGS] ................................................................. 307
El modelo actual de atencin y gestin institucional en el ISSSTESON.............................. 308
El nuevo modelo de atencin ............................................................................................. 314
El enfoque integral en salud como eje conceptual ............................................................ 316
Enfoque Biopsicosocial ....................................................................................................... 321
El Primer nivel de atencin en el nuevo modelo ................................................................ 341
Medicina de primer contacto, atencin primaria y medicina familiar .............................. 341
Medicina familiar como primer nivel de atencin ............................................................. 346
Recepcin del derechohabiente ......................................................................................... 350
Centro de Atencin Programada ........................................................................................ 351
La sectorizacin y los Centros Integrales de Atencin a la Salud [CIAS] ............................ 352
La consulta externa en el primer nivel ............................................................................... 357
El Equipo de Salud Familiar ................................................................................................ 358
El mdico en el primer nivel ............................................................................................... 363
Enfermera de familia ......................................................................................................... 365
Auxiliares de Enfermera .................................................................................................... 376
Expediente Clnico Electrnico ........................................................................................... 379
Guas de Prctica Clnica ..................................................................................................... 381
El familiograma como instrumento clnico ......................................................................... 386
Ecomapa ............................................................................................................................. 389
APGAR Familiar ................................................................................................................... 391
Acontecimientos Vitales Estresantes ................................................................................. 392
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Visitas domiciliarias ..................................................................................................... 394
Grupos de Ayuda Mutua ............................................................................................. 395
Es Tiempo Cudate en las Etapas de la Vida ..................................................... 398
Programas preventivos integrados en salud ............................................................... 398
La Cartilla de Salud del Derechohabiente ISSSTESON ................................................. 406
Es Tiempo Cudate en los bebs y los nios ................................................................ 408
Prevencin en los menores de edad ........................................................................... 413
Acciones preventivas en la etapa adolescente ........................................................... 415
Prevencin en la edad adulta ...................................................................................... 417
Salud de las mujeres .................................................................................................... 419
Prevencin en hombres adultos ................................................................................. 422
La prevencin en el adulto mayor ............................................................................... 423
Somatometra como medida de prevencin .............................................................. 424
Medidas preventivas en adultos ................................................................................. 425
Inmunizaciones en el modelo preventivo ................................................................... 428
Promocin de actividad fsica y prevencin de accidentes ........................................ 435
Asesora en alimentacin y nutricin .......................................................................... 437
Otras acciones preventivas y de promocin a la salud ............................................... 438
Equipo comunitario de salud .......................................................................... 440
Coordinador mdico en el CIAS ..................................................................... 443
Coordinacin de Enfermera........................................................................... 444
La Coordinacin de Epidemiologa ................................................................. 445
El Sistema de Vigilancia Epidemiolgica ..................................................................... 447
Diagnstico situacional de salud ................................................................................. 458
Salud Bucodental ........................................................................................... 459
Salud Mental ................................................................................................. 467
Trabajo social en el nuevo modelo de atencin .............................................. 471
Promocin de la salud ................................................................................... 479
Inhaloterapia ................................................................................................. 486
Imagenologa................................................................................................. 487
Laboratorio ................................................................................................... 495
Farmacia ....................................................................................................... 503
Atencin Clnica Intermedia ........................................................................... 510
Clnicas de Medicina Preventiva en el ISSSTESON............................................ 514
Clnica de Corazn Sano .............................................................................................. 519
La Clnica para Dejar de Fumar .................................................................................... 522
Clnica de Nutricin y Obesidad .................................................................................. 526
Clnica de Diabetes ...................................................................................................... 531
La Clnica de Atencin Integral para La Mujer ............................................................ 537
Clnica de Lactancia Materna ...................................................................................... 538
La Clnica de Mama ..................................................................................................... 540
Clnica de Displasia ...................................................................................................... 541
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Clnica del Climaterio y la Menopausia .............................................................................. 542
Clnica de Planificacin Familiar ......................................................................................... 544
La Red Integral de Servicios a la Salud en el ISSSTESON ...................................... 549
CAPTULO VII. EL MODELO DE GESTIN INSTITUCIONAL ............................. 561
Un concepto multidimensional de gestin ......................................................... 561
Gestin institucional, equidad y derecho a la salud........................................................... 570
Planificacin y evaluacin en la gestin institucional ........................................................ 576
Sustentabilidad financiera .................................................................................................. 577
Gestin Integral del Personal ............................................................................................. 581
Corresponsabilidad y participacin del derechohabiente ................................................. 588
Gestin de calidad .............................................................................................................. 594
Calidad Tcnica en la atencin a la Salud ........................................................................... 606
Auditoras Mdicas ............................................................................................................. 607
Satisfaccin del Usuario ...................................................................................................... 608
Comit de Gestin de la Calidad ........................................................................................ 609
Rendicin de cuentas ......................................................................................................... 611
Enseanza e Investigacin .................................................................................................. 617
Sistema de comunicacin institucional .............................................................................. 621
Gestin de Sistemas de Informacin .................................................................................. 622
Consejo de participacin de los derechohabientes y enlace con Organismos afiliados .... 631
Gestin de quejas y sugerencias ........................................................................................ 632
Encuestas de opinin .......................................................................................................... 632
Programa de Capacitacin Participativa ............................................................................ 633
Retos para la implementacin del nuevo modelo de atencin y gestin .............. 636
Implementar una gestin de calidad .................................................................................. 641
Ofrecer un modelo de atencin a la salud eficaz y resolutivo ........................................... 643
Impulsar una cultura corresponsable en salud basada en la prevencin .......................... 644
Crear una cultura organizacional participativa .................................................................. 648
Asegurar la sustentabilidad financiera ............................................................................... 651
Proveer los recursos materiales para la sustentabilidad institucional............................... 653
Fortalecer el liderazgo de cuadros directivos..................................................................... 655
Consolidar el bienestar y la capacidad del personal administrativo y de salud ................. 657
Solucionar los problemas de equidad ................................................................................ 661
Estrategias de cambio para el ISSSTESON ........................................................... 661
BIBLIOGRAFA ................................................................................................. 669



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NDICE DE GRFICOS

Grfico I-1. Elementos en la nocin de modelo de atencin a la salud.

Grfico I-2. El sistema real de atencin en las sociedades contemporneas.

Grfico I-3. Estrategias de garanta de calidad en salud.

Grfico I-4. Hitos en la historia contempornea del Sistema Mexicano de Salud.

Grfico 1-5. Cobertura de seguridad social en Mxico, 2010.

Grfico I-6. Institutos Estatales de Seguridad Social para trabajadores de los gobiernos de
las entidades federativas mexicanas, 2011

Grfico II-1. Formato general de evaluacin de procesos, proyecto MIGS.

Grfico II-2. Resumen Metodolgico, Proyecto MIGS.

Grfico II-3. Dependencias ISSSTESON visitadas por el equipo de investigacin.

Grfico II-4. Clculo muestral por unidades ISSSTESON en encuesta a derechohabientes,
2011.

Grfico II-5. Entrevistas con personal ISSSTESON, proyecto MIGS.

Grfico II-6. Adscripcin laboral de los entrevistados, proyecto MIGS.

Grfico II-7. Entrevistas grupales con derechohabientes, proyecto MIGS 2011.

Grfico II-8. Distribucin de consultas de medicina general en un da tpico, ISSSTESON,
Hermosillo, 2011.

Grfico II-9. Quejas, sugerencias y felicitaciones recibidas por ISSSTESON, 2010-2011.

Grfico II-10. Categoras para calificar hallazgos de investigacin emprica, proyecto MIGS.

Grfico III-1. Poblacin ocupada y desocupada, Sonora y promedio nacional, 2010-2012.

Grfico III-2. Indicadores demogrficos, Mxico y Sonora, 2010.

Grfico III-3. Pirmides poblacionales, Sonora y Repblica Mexicana, 2010.

Grfico III-4. Pirmide de poblacin, Sonora, 2010.

Grfico III-5. Pirmide poblacional derechohabientes ISSSTESON, 2010.

Grfico III-6. Distribucin poblacional por grupos de edad prioritarios, Mxico y
derechohabientes ISSSTESON, 2011.
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Grfico III-7. ndice de Desarrollo Humano en municipios de Sonora y lugar nacional, 2005.

Grfico III-8. Tipo de vivienda y disponibilidad de servicios en el hogar en poblacin
general y derechohabientes ISSSTESON, 2010.

Grfico III-9. Disponibilidad de tecnologas de la informacin en vivienda, Mxico y
Sonora, 2010.

Grfico III-10. Tipos de Hogares segn parentesco en residencia, Mxico, Sonora y
derechohabientes ISSSTESON, 2010.

Grfico III-11. Tipos de hogares en derechohabientes ISSSTESON, Hermosillo, 2010.

Grfico III-12. Tipo de hogar familiar en DH ISSSTESON. Hermosillo, 2010

Grfico III-13. Caractersticas de hogares no familiares, derechohabientes ISSSTESON,
Hermosillo, 2010.

Grfico III-14. Poblacin de 25 aos y ms con grados aprobados en nivel superior.
Comparativo entre Mxico, Sonora y derechohabientes ISSSTESON, 2010.

Grfico III-15. Filiacin religiosa nacional, estatal y derechohabiente ISSSTESON, 2010.

Grfico II-16. Tasas de Mortalidad General, Sonora y Repblica Mexicana, 2000-2008.

Grfico III-17. Tasa de mortalidad por 100,000 habitantes por principales causas, Sonora,
2008.

Grfico III-18. Defunciones hospitalarias registradas en ISSSTESON, IMSS Sonora y Estatal
por causa de muerte, 2009.

Grfico III-19. Casos nuevos en patologas seleccionadas por institucin, tasa por mil
derechohabientes usuarios, Sonora. 2010.

Grfico III-20. Tasa de Incidencia de IRAs por mil DH usuarios por institucin, Sonora,
2006-2010.

Grfico III-21. Tasa de incidencia de EDAs por mil DH usuarios por institucin, Sonora,
2006-2010.

Grfico III-22. Tasa de incidencia de IVU por mil DH usuarios por institucin, Sonora, 2006-
2010.

Grfico III-23. Tasa de incidencia de HTA por mil DH usuarios por institucin, Sonora,
2006-2010.

Grfico III-24. Detecciones HTA y DM realizadas en derechohabientes trabajadores,
Programa Es Tiempo Cudate, 2011-2012.
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Grfico III-25. Detecciones de sobrepeso y obesidad realizadas en derechohabientes
trabajadores, Programa Es Tiempo Cudate, 2011-2012.

Grfico III-26. Unidades mdicas del Sector Salud, Sonora, 2010.

Grfico III-27. Condicin de derechohabiencia, Sonora y nivel nacional, 2010.

Grfico III-28. Poblacin no derechohabiente en Jurisdicciones Sanitarias, Sonora, 2010.

Grfico III-29. Derechohabientes de un IESS con otra derechohabiencia, Sonora, 2010.

Grfico III-30. Tipos de derechohabiencia en el ISSSTESON.

Grfico III-31. Composicin de la poblacin derechohabiente ISSSTESON, Sonora, 2011.

Grfico III-32. Tipos de prestaciones a derechohabientes ISSSTESON.

Grfico III-33. Rgimen de pensiones en ISSSTESON.

Grfico III-34. Crecimiento poblacional DH ISSSTESON, Sonora, 2005-2010.

Grfico III-35. Crecimiento de pensionados en ISSSTESON, Sonora, 1963-2010.

Grfico III-36. Poblacin derechohabiente y pensionados del ISSSTESON, Sonora, 1963-
2010.

Grfico III-37. Crecimiento de DH ISSSTESON y distribucin de unidades mdicas por
municipio, Sonora, 2005-2010.

Grfico III-38. Crecimiento de derechohabientes en ISSSTESON por municipio, Sonora,
2005-2010.

Grfico III-39. Distribucin de derechohabientes ISSSTESON por principales municipios,
Sonora, 2010.

Grfico III-40. Localidad de residencia de derechohabientes ISSSTESON que reciben servicios
en Hermosillo, 2010.

Grfico III-41. Derechohabientes ISSSTESON por Organismo afiliado, Hermosillo, 2010.

Grfico III-42. Dependencias con mayor nmero de derechohabientes ISSSTESON en
Hermosillo, 2011.

Grfico III-43. Modalidad de registro de padres por organismo de afiliacin, ISSSTESON,
2010.

Grfico III-44. Distribucin de padres por tipo de derechohabiencia, ISSSTESON, Sonora,
2010.
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Grfico III-45. Distribucin de padres por tipo de derechohabiencia y organismo que
proporciona la afiliacin, ISSSTESON, Sonora, 2010.

Grfico III-46. Derechohabientes de ISSSTESON con seguro mdico en otra institucin,
Hermosillo, 2011.

Grfico III-47. Institucin que proporciona otro servicio mdico adems del ISSSTESON,
Hermosillo, 2011.

Grfico IV-1. Hitos importantes en la historia legal del ISSSTESON.

Grfico IV-2. Prestaciones econmicas y sociales en ISSSTESON.

Grfico VI-3. Directores Generales del ISSSTESON, 1963-2012.

Grfico IV-4. Organigrama ISSSTESON, 2012.

Grfico IV-5. Organigrama de la Direccin General y Unidades ISSSTESON, 2012.

Grfico IV-6. Organigrama de la Subdireccin de Servicios Administrativos, 2012.

Grfico IV-7. Organigrama de la Subdireccin de Prestaciones Econmicas y Sociales, 2012.

Grfico IV-8. Organigrama de la Subdireccin de Finanzas, 2012.

Grfico IV-9. Organigrama de la Subdireccin de Servicios Mdicos, 2012.

Grfico IV-10. Estructura organizacional y asignacin de recursos humanos en ISSSTESON,
2010.

Grfico IV-11. Recursos humanos por Unidad Administrativa en ISSSTESON, 2010.

Grfico IV-12. Indicadores de servicios mdicos en instituciones pblicas de salud, 2009.

Grfico IV-13. Recursos humanos en atencin al paciente en ISSSTESON y otras instituciones
del sector pblico de salud en Sonora, 2010.

Grfico IV-14. Algunos indicadores de infraestructura en el ISSSTESON, 2009.

Grfico IV-15. Infraestructura, servicios y recursos humanos en unidades ISSSTESON,
Hermosillo, 2011.

Grfico IV-16. Destino de cuotas obligatorias sobre el sueldo bsico integrado en
ISSSTESON.

Grfico IV-17. Distribucin del presupuesto anual del ISSSTESON, 2004-2012.
Grfico IV-18. Presupuesto de Egresos ISSSTESON, 2012.

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Grfico IV-19. Recursos Asignados por reas en el ISSSTESON, 2005-2009.

Grfico IV-20. Relacin entre compra directa de medicamentos y por licitacin pblica en el
ISSSTESON, 2009-2010.

Grfico IV-21. Dficit financiero ISSSTESON, 2007.

Grfico IV-22. Presupuesto ejercido y dficit en ISSSTESON, 2002-2011.

Grfico IV-23. Coordinaciones Mdicas del ISSSTESON en Sonora, 2012.

Grfico IV-24. Distribucin de los derechohabientes ISSSTESON por Coordinacin Mdica,
2010.

Grfico IV-25. Organizacin de la red de servicios propios ISSSTESON, 2012.

Grfico IV-26. Organigrama general del Centro Mdico Dr. Ignacio Chvez, 2012.

Grfico IV-27. Organigrama de servicios en el Centro Mdico Dr. Ignacio Chvez, 2012.

Grfico IV-28. Servicios de consulta externa utilizados en ISSSTESON, 2010.

Grfico IV-29. Unidades de Atencin Mdica del ISSSTESON en Hermosillo.

Grfico IV-30. Especialidades mdicas subrogadas en Hermosillo ISSSTESON, 2011.

Grfico IV-31. Servicios de gabinete subrogados en Hermosillo ISSSTESON, 2011.

Grfico IV-32. Servicios hospitalarios subrogados por ISSSTESON en Hermosillo, 2011.

Grfico IV-33. Farmacias subrogadas por ISSSTESON en Hermosillo, 2011.

Grfico IV-34. Monto en pesos de servicios subrogados por ISSSTESON, 2002-2009.

Grfico IV-35. Monto en pesos por servicios subrogados en ISSSTESON, 2009.

Grfico IV-36. Evolucin del monto total en servicios subrogados en ISSSTESON, 2002-
2009.

Grfico IV-37. Erogaciones en servicios subrogados directos, farmacias y hospitales
subrogados por ISSSTESON, 2002-2008.

Grfico IV-38. Consultas por mil derechohabientes en instituciones del sector salud Sonora,
2010.

Grfico IV-39. Promedio de consultas en medicina general por tipo de derechohabiente.

Grfico IV-40. Consultas de medicina general por mil derechohabientes en ISSSTESON,
Sonora, 2006-2010.
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Grfico IV-41. Consultas por cada mil derechohabientes por municipio en ISSSTESON,
Sonora, 2010.

Grfico IV-42. Consultas por cada mil derechohabientes* en los principales municipios,
Sonora, 2010.

Grfico IV-43. Distribucin de acciones en salud de tipo preventivo, curativo y de
rehabilitacin, ISSSTESON, 2010.

Grfico IV-44. Servicios mdicos otorgados por ISSSTESON en Hermosillo, 2010

Grfico IV-45. Patrn de utilizacin por el usuario de servicios preventivos. MIGS-2011.

Grfico IV-46. Grupos de medicamentos en Cuadro Bsico ISSSTESON, 2011.

Grfico IV-47. Grupos teraputicos en Cuadro Bsico de Medicamentos ISSSTESON 2011-
2012.

Grfico IV-48. Costo y Volumen de medicamentos adquiridos por ISSSTESON 2009-2010.

Grfico IV-49. Emisin de incapacidades en ISSSTESON, Hermosillo, 2011.

Grfico IV-50. Egresos hospitalarios en las instituciones pblicas del sector salud por
diagnstico de egreso segn institucin, Sonora, 2009.

Grfico V-1. Categoras utilizadas para registrar respuestas positivas sobre la calidad de los
servicios en el ISSSTESON.

Grfico V-2. Categoras utilizadas para registrar respuestas negativas sobre la calidad de los
servicios en el ISSSTESON.

Grfico V-3. reas de oportunidad identificadas de acuerdo a la percepcin del usuario.

Grfico V-4. Aspectos positivos percibidos por el usuario sobre calidad percibida en ltimo
episodio de atencin recibida.

Grfico V-5. Aspectos negativos percibidos por el usuario sobre la calidad en ltimo
episodio de atencin recibida.

Grfico V-6. Rangos de tiempo de espera para recibir atencin.

Grfico V-7. Tiempo de espera promedio percibido por el usuario segn servicio.

Grfico V-8. Motivo de ltima atencin en ISSSTESON, Hermosillo, 2011.

Grfico V-9. ndice de satisfaccin del usuario por servicio. MIGS-2011.
Grfico V-10. Percepciones positivas del usuario sobre los servicios, MIGS-2011.

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Grfico V-11. Percepciones negativas de los usuarios por servicio, MIGS-2011.

Grfico V-12. ndice de satisfaccin por tipo de informante.

Grfico V-13. ndice de satisfaccin por sexo.

Grfico V-14. Relacin entre el ndice de percepcin de calidad y edad del derechohabiente.

Grfico V-15. Relacin entre el ndice de percepcin de calidad y los aos como
derechohabiente.

Grfico V-16. ndice de satisfaccin por escolaridad.

Grfico V-17. ndice de satisfaccin por tipo de derechohabiente.

Grfico V-18. ndice de satisfaccin por organismo afiliado.

Grfico V-19. Aspectos positivos en el modelo actual ISSSTESON.

Grfico V-20. ndice de calificacin del usuario sobre las clnicas de Medicina Preventiva.

Grfico V-21. ndice de calificacin por el usuario de las CMP sobre aspectos especficos,
MIGS-2011.

Grfico V-22. Aspectos positivos referidos en las Clnicas de Medicina Preventiva, MIGS-
2011.

Grfico V-23. Aspectos negativos referidos en las Clnicas de Medicina Preventiva

Grfico V-24. ndice de calificacin del usuario sobre los servicios preventivos.

Grfico V-25. Distribucin de consultas de medicina general por mdulos en ISSSTESON
Hermosillo en un da tpico 14/12/2011.

Grfico V-26. Principales motivos de consulta en un da tpico, ISSSTESON Hermosillo. 14-
12-2011.

Grfico V-27. Nmero de expedientes y notas por entidad clnica.

Grfico V-28. Grado de cumplimiento general con la NOM del Expediente Clnico.

Grfico V-29. Grado de cumplimiento de la NOM 168 en la consulta de Medicina General.
ISSSTESON Hermosillo, 2012.

Grfico V-30. ndice de cumplimiento en el registro de datos del expediente clnico.

Grfico V-31. ndice de cumplimiento en el registro del expediente clnico por entidades
nosolgicas seleccionadas.

16


Grfico V-32. Distribucin de problemas identificados en entrevistas con personal
ISSSTESON, 2011.

Grfico V-33. Problemas organizacionales identificados en insumos.

Grfico V-34. Problemas organizacionales en procesos-1.

Grfico V-35. Problemas organizacionales en procesos-2.

Grfico V-36. Problemas organizacionales interpersonales.

Grfico V-37. Resultados: caractersticas del modelo actual de atencin-1.

Grfico V-38. Resultados: caractersticas del modelo actual de atencin-2.

Grfico V-39. Resultados: caractersticas del modelo actual de atencin-3.

Grfico V-40. Problemas identificados en entrevistas con personal ISSSTESON, 2011.

Grfico VI-1. Componentes del Modelo Integral de Gestin en Salud ISSSTESON.

Grfico VI-2. Mapa conceptual del enfoque integral en el nuevo modelo.

Grfico VI-3. Diferencias entre los modelos biomdico y biopsicosocial.

Grfico VI-4. Etapas del ciclo de vida familiar.

Grfico VI-5. Etapas del Ciclo Vital Familiar segn la OMS.

Grfico VI-6. Atencin centrada en el paciente en el primer nivel.

Grfico VI-7. Actividades en Medicina Familiar.

Grfico VI-8. Distribucin de los derechohabientes de Hermosillo en los CIAS ISSSTESON.

Grfico VI-9. Sectorizacin por CIAS en Hermosillo, 2012.

Grfico VI-10. Cartera de servicios en los CIAS ISSSTESON.

Grfico VI-11. Organigrama del CIAS Sur 2012.

Grfico VI-12. Integracin de los equipos de salud familiar.

Grfico VI-13. Historial del Paciente en Expediente Clnico Electrnico.

Grfico VI-14. Formato de captura de signos vitales por enfermera.
Grfico VI-15. Proceso de enfermera,

Grfico VI-16. Diagnsticos de valoracin en enfermera.
17



Grfico VI-17. Etiquetas diagnsticas y problemas de Enfermera.

Grfico VI-18. Algunas guas de prctica clnica de inters para el primer nivel de atencin.

Grfico VI-19. Aspectos a considerar en el Anlisis de la Situacin de Salud.

Grfico VI-20. Representacin de un familiograma.

Grfico VI-21. Representacin de un Ecomapa Familiar.

Grfico VI-22. Cuestionario del APGAR familiar.

Grfico VI-23. Escala de reajuste social para adultos.

Grfico VI-24. Actividades preventivas en Es Tiempo Cudate en las Etapas de la Vida-
ISSSTESON.

Grfico VI-25. Curva de peso/edad para nias.

Grfico VI-26. Esquema de inmunizaciones en Mxico, 2012.

Grfico VI-27. Acciones de Es Tiempo Cudate en las Etapas de la Vida.

Grfico VI-28. Estructura del Equipo Comunitario de Salud.

Grfico VI-29. Funciones del Equipo Comunitario de Salud.

Grfico VI-30. Elementos sujetos a vigilancia epidemiolgica.

Grfico VI-31. Datos a considerar en el Sistema de Vigilancia Epidemiolgica ISSSTESON.

Grfico VI-32. Formato de Historia Clnica Dental.

Grfico VI-33. Formato de dictamen dental.

Grfico VI-34. Formato de interconsulta para endodoncias.

Grfico VI-35. Hoja diaria de estomatologa.

Cuadro VI-36. Intervenciones psicolgicas de demostrada y probable eficacia segn la
American Psychological Association.

Grfico VI-37. Procesos de Trabajo Social en Primer Nivel de Atencin.

Grfico VI-38. Acciones en salud: un mapa conceptual.

Grfico VI-39. Estudios de imagenologa en el ISSSTESON.

18


Grfico VI-40. Estudios radiolgicos en el primer nivel de atencin en el ISSSTESON.

Grfico VI-41. Estudios de ultrasonografa en primer nivel de atencin.

Grfico VI-42. Catlogo de servicios de imagenologa- ISSSTESON.

Grfico VI-43. Seleccin de estudios de imagenologa desde el expediente clnico-
ISSSTESON.

Grfico VI-44. Procedimiento para placas simples y ultrasonografas- ISSSTESON.

Grfico VI-45. Reporte de imagenologa digital- ISSSTESON.

Grfico VI-46. Reportes generales de estudios de Imagenologa.

Grfico VI-47. Ejemplo de reportes diarios por rea de laboratorio: hematologa.

Grfico VI-48. Estudios diagnsticos en primer nivel de atencin-ISSSTESON.

Grfico VI-49. Propuesta de solicitud de laboratorio para uso automatizado- ISSSTESON.

Grfico VI-50. Informe diario de actividades de laboratorio.

Grfico VI-51. Formato de Informe de pacientes con exmenes de laboratorio por fecha.

Grfico VI-52. Reporte de exmenes de laboratorio solicitados por mdicos.

Grfico VI-53. Reporte de resultados de laboratorio no vistos por mdicos.

Grfico VI-54. Diagrama de Flujo en surtido de medicamentos.

Grfico VI-55. Mapa logstico del surtido de medicamentos.

Grfico VI-56. Indicaciones de envo inmediato a Urgencias desde primer nivel.

Grfico VI-57. Algunos casos clnicos para observacin en Atencin Intermedia.

Grfico VI-58. Factores de riesgo y metas teraputicas en Clnicas de Medicina Preventiva
ISSSTESON.

Grfico VI-59. Personal en la Coordinacin de las Clnicas de Medicina Preventiva.

Grfico V1-60. Personal y horarios de atencin en Clnica de Corazn Sano.

Grfico VI-61. Personal y horarios en la Clnica para Dejar de Fumar.

Grfico VI-62. Personal y horarios de atencin, Clnica de Nutricin y Obesidad.

Grfico VI-63. Manejo de pacientes en Clnica de Nutricin y Obesidad.
19



Grfico VI-64. Gua de alimentacin en Clnica de Nutricin y Obesidad.

Grfico VI-65. Personal y horarios en la Clnica de Diabetes.

Grfico VI-66. Hoja de monitoreo para pacientes, Clnica de Diabetes.

Grfico VI-67. Hoja de registro a plticas de la Clnica de Diabetes.

Grfico VI-68. Hoja de registro de asistencia de Enfermera.

Grfico VI-69. Manejo del paciente en la Clnica de Diabetes.

Grfico VI-70. Personal y horarios de atencin en la Clnica de Atencin Integral de la
Mujer.

Grfico VI-71. Coordinaciones Mdicas y Unidades de Atencin a la Salud en Sonora,
ISSSTESON, 2012.

Grfico VI-72. Especialidades mdicas subrogadas en Hermosillo-ISSSTESON.

Grfico VII-1. Componentes del Modelo de Gestin Institucional.

Grfico VII-2. Elementos y diferencias en el Modelo de Gestin Institucional.

Grfico VII-3. Algunas medidas de sustentabilidad financiera para implementacin en el
ISSSTESON.

Grfico VII-4. Actividades de Gestin del Personal.

Grfico VII-5. Actividades de prevencin y promocin de la salud.

Grfico VII-6. Instrumentos de corresponsabilidad y participacin del derechohabiente.

Grfico VII-7. Relacin entre las dimensiones y los enfoques de Evaluacin.

Grfico VII-8. Estrategias de garanta de calidad en salud.

Grfico VII-9. Indicadores de la calidad en procesos.

Grfico VII-10. Indicadores de evaluacin de efectos.

Grfico VII-11. Ciclo de Mejora Continua.

Grfico VII-12. Herramientas de Institucionalizacin de la calidad en el ISSSTESON.

Grfico VII-13. Formatos de rendicin de cuentas y su situacin en el ISSSTESON.

Grfico VII-14. Actividades bsicas de capacitacin permanente en salud.
20



Grfico VII-15. Actividades de problematizacin en capacitacin permanente.

Grfico VII-16. Sistema de Gestin Informtica.

Grfico VII-17. Componentes del Sistema de Gestin Informtica en el ISSSTESON.

Grfico VII-18. Diplomado en Atencin Integral a la Salud en el primer nivel.

Grfico VII-19. Lineamientos generales del Modelo Integral de Gestin en Salud-ISSSTESON.

Grfico VII-20. Retos para la implementacin del nuevo modelo de atencin y gestin.

Grfico VII-21. Ejes del nuevo modelo para crear y consolidar en la primera etapa de
implementacin.

Grfico VII-22. Ejes del nuevo modelo para crear y consolidar en la segunda etapa.

Grfico VII-23. Ejes para crear y consolidar en la tercera etapa.


21


SIGLAS y ACRNIMOS

AA Alcohlicos Annimos
ACV Accidente Cerebro-Vascular
ADA American Dental Association
ADA American Association of Diabetes
AHT American Heart Association
ANIESS Asociacin Nacional de Instituciones Estatales de Seguridad Social
APE Antgeno Prosttico Especfico
APD Aos perdidos por discapacidad
APS Atencin Primaria de Salud
APSS Atencin Primaria de Salud Selectiva
ARM Angiografa por RM
ASQC American Society for Quality Control
AVAD Aos de Vida Ajustados a la Discapacidad
AVE Acontecimientos Vitales Estresantes
AVP Aos de Vida Perdidos
AVPP Aos de Vida Productiva Perdidos
CA Circunferencia Abdominal
CAO Calidad en la Atencin Odontolgica
CAP Centro de Atencin Programada
CAT Caries Risk Assessment Tool
CDC Center for Disease Control and Prevention
CDSS Comisin sobre los Determinantes Sociales de la Salud
CECAS Comits Estatales de Calidad en Salud
CEE Comisin Econmica Europea
C-HDL Colesterol (High Density Lipoprotein)
C-LDL Colesterol (Low Density Lipoprotein)
CENETEC Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud
CESS Centro de Estudios en Salud y Sociedad
CIAS Centros Integrales de Atencin a la Salud
C.I.E. Clasificacin Internacional de Enfermedades
CIESS Centro Interamericano de Estudios sobre Seguridad Social
CIMA Centro Internacional de Medicina
CLICS Centro Latinoamericano de Impulso a la Calidad en Servicios
CMDICH Centro Mdico Dr. Ignacio Chvez
COCASEP Comits de Calidad y Seguridad del Paciente en Hospitales y Atencin
Primaria
COFEPRIS Comisin Federal de Proteccin contra Riesgos Sanitarios
CONADIC Consejo Nacional de Adicciones
CONAMED Comisin Nacional de Arbitraje Mdico
CONAPO Consejo Nacional de Poblacin
CSG Consejo de Seguridad General
CT Colesterol Total
CTFPHC Canadian Task Force on Preventive Health Care
22


CVF Capacidad Vital Forzada
DALE Esperanza de Vida Ajustada a la Discapacidad
DALY Aos de Vida Ajustados a la Discapacidad
DGPLADES Direccin General de Planeacin y Desarrollo en Salud
DH Derechohabientes
DHA Docosahexaenoico
DIC Dato, informacin y conocimiento
DICCA Dato, informacin, conocimiento, comunicacin y accin
DIF Desarrollo Integral de la Familia
DIRFT Doing it right the first time
DM Diabetes Mellitus
DSS Determinantes Sociales de la Salud
ECG Electrocardiograma
ECIC Expediente Clnico Integrado y de Calidad
ECNT Enfermedades Crnicas No Transmisibles
EDAs Enfermedades Diarreicas Agudas
ENEC Encuesta Nacional de Enfermedades Crnico Degenerativas
ENSA Encuesta Nacional de Salud Pblica
ENSANUT Encuesta Nacional de Salud y Nutricin
ENTs Enfermedades no transmisibles
EPA cidos Eicosapentaenoico
EPOC Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica
ER Evidencia y Recomendaciones
ERS Escala de Reajuste Social
EUA Estados Unidos de Amrica. Tambin EE. UU.
FESP Funciones Esenciales de la Salud Pblica
FOVISSSTE Fondo de Vivienda del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de
los Trabajadores del Estado
FOVISSSTESON Fondo de Vivienda del Instituto de Seguridad y Servicios
Sociales de los Trabajadores del Estado de Sonora
FUNSALUD Fundacin Mexicana para la Salud
GAM Grupos de Ayuda Mutua
GBD Carga Global de Enfermedad
GBR Gestin Basada en Resultados
GPC Guas de Prctica Clnica
GTA Grupo Tcnico Asesor
HAS Hipertensin Arterial Sistmica
HIB Haemophilus influenzae tipo B
HIES Hospital Infantil del Estado de Sonora
HMO Health Maintenance Organization
HTA Hipertensin Arterial
ICC ndice Cintura Cadera
ICS Institut Catal de la Salut
IDH ndice de Desarrollo Humano
IE Investigacin Evaluativa
23


IESS Institutos Estatales de Seguridad Social
IFAI Instituto Federal de Acceso a la Informacin y Proteccin de Datos
IMC ndice de Masa Corporal o ndice de Quetelet
IMSS Instituto Mexicano del Seguro Social
INDICAS Sistema Nacional de Indicadores de Calidad en Salud
INEGI Instituto Nacional de Estadstica, Geografa e Informtica
INER Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias
INFONAVIT Instituto del Fondo Nacional para Vivienda de los Trabajadores
INSP Instituto Nacional de Salud Pblica
IRAs Infecciones Respiratorias Agudas
ISAF Instituto Superior de Auditora y Fiscalizacin
ISO International Organization for Standarization
ISONCO Instituto Sonorense de Oncologa
ISSFAM Instituto de Seguridad Social para las Fuerzas Armadas
ISSSTE Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores del
Estado
ISSSTESON Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores del
Estado de Sonora
ITS Infecciones de Transmisin Sexual
IVU Infecciones de Vas Urinarias
JCAHO Joint Commission on Accreditation of Health Care Organizations
LGS Ley General de Salud
MAP Modelo de Atencin Participativa
MBE Medicina Basada en la Evidencia
MCC Mejoramiento Continuo de la Calidad
MIDAS Modelo Integrado de Atencin a la Salud
MIGS Modelo Integral de Gestin en Salud
MMH Modelo Mdico Hegemnico
NIP Ncleos de Intervencin Participativa
NOC Nursery Outcomes Classification
N/S Nuevo/Subsecuente
NV Nacidos Vivos
ODM Objetivos del Milenio
OIT Organizacin Internacional del Trabajo
OMS Organizacin Mundial de la Salud
ONU Organizacin de las Naciones Unidas
OPS Organizacin Panamericana de la Salud
PAC Programa de Ampliacin de Cobertura
PAD Programa de Atencin Domiciliaria
PALIAR Cuidados Paliativos
PAN Partido Accin Nacional
PDI Plan de Desarrollo Institucional
PEA Poblacin Econmicamente Activa
PEMEX Petrleos Mexicanos
P.E.P.S Primeras entradas primeras salidas"
24


PES Planificacin Estratgica Situacional
PIC Plan Integral de Calidad
PLACE Planes de cuidado de enfermera
PNS Programa Nacional de Salud
PNUD Programa de la Naciones Unidas para el Desarrollo
PRD Partido de la Revolucin Democrtica
PREREIN Prevencin y Reduccin de la Infeccin Nosocomial
PREVENIMSS Programas Integrados de Salud
PRI Partido Revolucionario Institucional
PROGRESA Programa de Educacin, Salud y Alimentacin
p/s/e/a Proceso salud-enfermedad-atencin
PYLL Aos de Vida Potencial Perdidos
RAM Reacciones Adversas a Medicamentos
RM Resonancia Magntica
RMM Razn de Muertes Maternas
RR Referencia Rpida
RSM Reglamento de Servicios Mdicos
REDESS Redes Estatales de Servicios de Salud
RHOVE Red Hospitalaria de Vigilancia Epidemiolgica
SCDSS Secretara de la Comisin sobre los Determinantes Sociales de la Salud
SCS Servei Catal de Salut
SEDENA Secretara de la Defensa Nacional
SEED Sistema Epidemiolgico y Estadstico de las Defunciones
SEMAR Secretara de la Marina
SESA Sistemas Estatales de Salud
SIA Sistema Integral de Archivos
SIEC Sistema Electrnico de Compras
SII Sistema Inteligente ISSSTESON
SILOS Sistemas Locales de Salud
SINAIS Sistema Nacional de Informacin en Salud
SISES Sistema de Informacin en Salud en el Estado de Sonora
SISMP Sistema Integral de Servicio Mdico a Padres
SNTE Sindicato Nacional de Trabajadores de la Educacin
SOAP Subjetivo, Objetivo, Anlisis y Pronstico (interrogatorio mdico)
SPS Sistema de Proteccin en Salud o Seguro Popular
SRC Sistema de Referencia y Contrarreferencia
SS Secretara de Salud
SSa Secretara de Salubridad y Asistencia
SSP Secretara de Salud Pblica
STAUS Sindicato de Trabajadores Acadmicos de la Universidad de Sonora
SUEISSSTESON Sindicato nico de Empleados del Instituto de Seguridad y
Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado de Sonora
SUIVE Sistema nico de Investigacin y Vigilancia Epidemiolgica
SUMAR Servicios de Urgencias que Mejoran la Atencin y Resolucin
TAC Tomografa Axial Computarizada
25


TCA Trastornos de la Conducta Alimentaria
TCL Gestin de Calidad Total
TENS Estimulacin Elctrica Transcutnea
TG Triglicridos
TIC Tecnologas de informacin y comunicacin
TLC Tratado de Libre Comercio
TQM-TCL Gestin de la Calidad Total
UIPES Unin Internacional de Promocin y de Educacin para la Salud
UNICEF Fondo Internacional de Ayuda a la Infancia
UNISON Universidad de Sonora
URM Uso Racional de Medicamentos
US Ultrasonografa
USPSTF United Service Preventive Task Force
VE Vigilancia Epidemiolgica
VIH Virus de Inmunodeficiencia Humana
VPH Virus del Papiloma Humano
VRIL Vigilancia del crecimiento, rehidratacin oral, inmunizacin y lactancia
materna
WHO World Health Organization
WONCA Asociacin Mundial de Mdicos de Familia


26



27


LISTADO DE ANEXOS EN CD-Rom


Carpeta I. ndice de Anexos.

Carpeta II. Propuesta y convenio ISSSTESON-COLSON.

Carpeta III. Currculum vitae de los participantes en el proyecto.

Carpeta IV. Informe final de investigacin. Propuesta de implementacin de un
modelo integral de gestin en salud en el Instituto de Seguridad y Servicios Sociales
para los Trabajadores del Estado de Sonora [ISSSTESON].

Carpeta V. Metodologa.

V.1 Encuesta a derechohabientes ISSSTESON
V.1.1 Formato Encuesta DH
V.1.2 Instructivo y formato para piloteo
V.1.3 Base de piloteo categorizada
V.1.4 Anlisis estadstico de variables
V.1.5 Logstica de la encuesta
V.I.6 Distribucin de encuestadores
V.I.7 Formato captura encuesta DH

V.2 Entrevistas con personal ISSSTESON
V.2.1 Guin entrevistas personal ISSSTESON
V.2.1 Lista de entrevistados

V.3 Entrevistas grupales
V.3.1 Gua para entrevistas grupales
V.3.2 Sugerencias para entrevistas en grupo

V.4 V.4 Revisin de Expedientes clnicos
V.4.1 Criterios evaluacin expedientes clnicos
V.4.2 Consultas da tpico ISSSTESON Hermosillo

V.5 Buzn de quejas
V.5.1 Quejas generales 2010-2011
V.5.2 Quejas lnea de contacto directo
V.5.3 Quejas pgina web ISSSTESON
V.5.4 Quejas oficinas de Gobierno estatal
V.5.5 Concentrado de quejas y sugerencias

V.6 Fuentes hemerogrficas

V.7 Cartas de consentimiento informado

V.8 Minutas de reuniones del equipo tcnico
28



V.9 Seminario taller "Ciencia y arte de las encuestas en salud"

V.10 Seminario Dr. Hugo Spinelli Pensar en Salud

Carpeta VI. Fuentes de Datos y Hallazgos de Investigacin

V1.1 Resultados Encuesta a derechohabientes
VI.1.1 Base de datos Encuesta a DH ISSSTESON
VI.1.2 Anlisis estadstico encuesta a DH
VI.1.3 Anlisis con cruce de variables
VI.1.4 Grficas de la encuesta DH ISSSTESON

VI.2 Entrevistas individuales personal ISSSTESON

VI.3. Anlisis de entrevistas grupales

VI.4 Base de datos revisin expedientes clinicos

VI.5 Buzn de quejas y sugerencias

VI.6 Reportes etnogrficos

VI.7 lbum fotogrfico

VI.8 Presentaciones del proyecto MIGS avances y resultados

VI.9 Cuadros y grficos

Carpeta VII. Bibliografa de apoyo



29


INTRODUCCIN

El presente documento constituye una propuesta dirigida a reorganizar la forma en
que el Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores del Estado
de Sonora (en adelante ISSSTESON), ofrece servicios de salud a su poblacin
derechohabiente, as como a introducir mecanismos de gestin fundamentados en la
calidad y la sustentabilidad institucional. Este reporte da cuenta de un ejercicio de
colaboracin e investigacin aplicada, consistente en una evaluacin del modelo
actual que recoge la opinin del personal que labora en l y la de sus
derechohabientes. Adems de estos referentes empricos, han sido insumos
relevantes, la revisin bibliogrfica y su cotejo en experiencias de capacitacin y
reflexin, as como la sistematizacin y anlisis de informacin documental y
estadstica, tanto pblica como la facilitada por el Instituto. La conjugacin de estas
fuentes ha sido la estrategia fundamental de esta investigacin de carcter
evaluativo y propositivo.
El objetivo central del proyecto fue disear un nuevo modelo de atencin a
la salud en el ISSSTESON, un instituto estatal de seguridad social de referencia
fundamental en el estado de Sonora, responsable tambin de otras prestaciones
sociales y culturales que se otorgan a funcionarios del sector pblico estatal y
municipal. Este mandato constituy el eje central de nuestro estudio, solicitado por
las autoridades del ISSSTESON a El Colegio de Sonora, para formular en conjunto
una propuesta de restructuracin referida especialmente al primer nivel de atencin
mdica, con un universo de trabajo acotado a la ciudad de Hermosillo, que, sin
embargo, considerara la extensin del modelo a todo el estado.
Consideramos que para la introduccin de cambios en un modelo de
atencin a la salud se requiere integrar abordajes de distinto nivel, para orientar el
sentido de las modificaciones propuestas, con miras al cumplimiento de los
objetivos institucionales y hacia una actualizacin necesaria en su forma de
funcionar, tomando en cuenta las transformaciones sociales, demogrficas y
epidemiolgicas de una poblacin que se reorganiza bajo nuevos acuerdos,
principios y valores. As, corresponde a la evolucin de conceptos como ciudadana,
bienestar social, derechohabiente, justicia, democracia, equidad, salud, seguridad
social, que estn en la base filosfica y tica que orienta las aplicaciones polticas y
tcnicas en las instituciones de salud. Igualmente corresponde poner al da los
programas y polticas de salud en relacin a los avances en materia de prevencin y
salud pblica, como tambin es necesario pensar las bases conceptuales desde las
cuales debe orientarse este sistema en consonancia con nuestra realidad local,
incluyendo las aspiraciones y expectativas de quienes viven cotidianamente la
institucin. Con esta consideracin, nuestra propuesta tiene como base los
resultados de un diagnstico situacional que enfoca el anlisis de la oferta y la
demanda de servicios desde una perspectiva incluyente de los distintos actores
significativos.
Es importante concebir el modelo de atencin como un conjunto que incluye
aspectos paradigmticos, institucionales y organizacionales especficos, como
pudimos advertir al integrar nuestras distintas fuentes de informacin. Considerar
30


que se expresan en tipos de interaccin entre personal y usuarios, y tambin en
otros factores, que incluyen el estilo de gobernanza, como tambin las polticas de
gasto y rendicin de cuentas, entre otros elementos concurrentes en lo que es y
representa ser un modelo de atencin a la salud y al bienestar del derechohabiente.
El modelo propuesto surge de conjuntar la visin de expertos con la de proveedores
y receptores en los servicios de salud, que constituyen registros diferenciados sobre
la forma de atencin. La distincin de tres niveles, como son el terico, el
normativo y el operativo, nos permiti entender mejor el funcionamiento y
organizar la informacin disponible para analizar los distintos temas que incluye esta
nocin de modelo de atencin estructurada en tres niveles.
Pensamos que el re-diseo de la gestin institucional es central para la
operacin del nuevo modelo de atencin a la salud, lo que amerit de la revisin
de referencias conceptuales y operativas que justifican y explican la introduccin de
los componentes en los que se basa nuestra propuesta, especialmente en lo relativo
a los retos actuales para la oferta de servicios de salud en las instituciones pblicas
de seguridad social. Abordamos estos retos desde distintas perspectivas tericas,
buscando posiciones en comn, como la perspectiva de que los servicios de salud
deben orientar sus acciones en un sentido preventivo e integral, asegurar la
sustentabilidad institucional, ser adecuados y satisfactorios para los usuarios, y
promover la equidad y la justicia social. Estos elementos forman parte de un
paradigma emergente en el campo de la salud que propugna por transformar el
enfoque dominante en la atencin mdica (basado en una atencin individual y
fundamentada en aspectos biolgicos), que propone una perspectiva que otorga
mayor importancia al contexto y a los determinantes socioculturales de la salud, y
que basa sus intervenciones en medidas racionales y efectivas, con mayor impacto,
resolucin tcnica y aceptabilidad social.
Por qu es relevante proponer un cambio en el modelo de atencin en el
ISSSTESON? La respuesta contiene varias aristas, que van desde las tendencias
internacionales hasta factores que se desprenden del diagnstico efectuado. Hay
convergencia en planteamientos que retoman experiencias de otras instituciones de
salud en Mxico y en el mundo que nos indican la necesidad de cambiar
profundamente el modelo, no nicamente por circunstancias locales o regionales: la
crisis del modelo es un hecho que se verifica a nivel mundial en la situacin actual,
tanto desde un punto de vista epidemiolgico, como de costos en la atencin a la
salud. Obliga a los sistemas pblicos a transformarse para re-definir sus prioridades,
sus criterios e indicadores de desempeo, as como repensar su futuro desarrollo con
claridad y coherencia. En este tenor, hay algunos temas que requieren de una
argumentacin terica para justificar la pertinencia de nuestra propuesta, que
pretende explicar al personal de salud, al funcionario administrativo y al
derechohabiente, el nuevo modelo de gestin en salud que se propone para el
ISSSTESON.
Lo expuesto en este reporte aspira a que el lector comprenda tanto el
diagnstico institucional como los componentes operativos y conceptuales del
nuevo modelo. Su contenido se divide en siete captulos, bibliografa y anexos. El
primer captulo, Modelos de atencin, sistemas de salud y seguridad social,
31


introduce elementos tericos sobre la organizacin de la atencin mdica en los
actuales sistemas de salud, su devenir histrico y tendencias actuales, abordando
tambin el marco conceptual referente a lo que es un modelo de atencin. El
segundo apartado justifica la transformacin del modelo actual, desde paradigmas
vigentes como la atencin primaria a la salud, prevencin y promocin, el enfoque
epidemiolgico sociocultural y el de calidad, adems de describir algunas tendencias
sobre seguridad social en nuestro pas. Finalmente, repasamos el tema de la
organizacin interna de los servicios de salud, con abordaje de algunas cuestiones
relevantes para el nuevo modelo.
El segundo captulo refiere las estrategias de investigacin empleadas en el
proyecto, el cual denominamos Modelo Integral de Gestin en Salud (en adelante
MIGS), a manera de historia metodolgica sobre este proceso de evaluacin
formativa realizado mediante la triangulacin de mtodos. El captulo tercero
introduce el contexto de la propuesta, abordando el panorama epidemiolgico de
Sonora con referencia al perfil demogrfico y de salud de los derechohabientes. Las
particularidades regionales, como especificidades de los usuarios antes del anlisis
institucional y organizacional se abordan en el captulo cuarto, dedicado a la
institucin y su modelo de atencin, la organizacin y el derechohabiente;
referencias que se concretan en el captulo quinto, donde se vierten hallazgos de
investigacin y la evaluacin de la calidad de la atencin, con la identificacin de
problemas, causas y alternativas de solucin. Los captulos finales, el sexto y
sptimo, presentan el nuevo modelo y sus distintos componentes, con sugerencias
para su implementacin.
Esta propuesta es producto de un proceso de investigacin, evaluacin,
acompaamiento y reflexin de un ao y medio, en el que particip un equipo de
doce investigadores, con distintas responsabilidades y grados de competencia,
adems de un grupo de encuestadores. El texto resume el proceso de discusin
sobre la pertinencia y formato de los componentes en el nuevo modelo, que
emergieron durante el ejercicio de colaboracin de los investigadores con el
personal directivo y operativo del ISSSTESON.
Fue importante partir de la reflexin terica a la par de la experiencia de
campo, preguntndonos qu cambios habra que proponer en el modelo de
atencin actual, con base a qu esquema de modelo deseable o situacin ideal. Por
ello, adoptamos una conceptualizacin amplia e incluyente que permitiera una serie
de propuestas pertinentes, relacionadas con elementos tericos y hallazgos de
investigacin que integramos a lo largo del proceso. Asumimos nuestro trabajo
dentro de los lmites epistemolgicos del modelo biomdico por ser este el
paradigma de la prctica institucional en los servicios de salud. La reflexin terica
sobre los modelos de atencin y sus caractersticas tuvo un lugar importante en la
elaboracin del diseo estratgico del proyecto, especialmente en la elaboracin de
la propuesta del nuevo modelo de atencin, debido a que era necesario realizar una
crtica del enfoque convencional vigente.
En nuestra revisin encontramos numerosos aportes sobre los modelos de
atencin referidos especficamente a la distincin entre el modelo biomdico
hegemnico y otras formas de hacer medicina o realizar actividades para la salud.
32


Estos planteamientos fueron muy tiles para abordar el paradigma que sustenta
cada modelo de atencin, as como las variantes que admite cada modelo al
incorporar elementos de otros modelos o tradiciones mdicas; igualmente para
concluir que el paradigma de base del modelo mdico oficial admite variantes que
se expresan en versiones biomdicas, sanitaristas, humanistas y biopsicosociales, que
tambin son incorporadas a los actuales modelos de atencin institucionales, con
vertientes organizacionales distintivas, y que ilustran las diferencias que existen, por
ejemplo, entre un modelo inspirado en la atencin primaria y otro fundamentado
en la actuacin primordial de especialistas mdicos de distinto tipo.
Agradecemos la colaboracin de amigos solidarios y colegas interesados en
nuestro trabajo, quienes nos sirvieron como interlocutores y acompaantes en
varios momentos de esta travesa, tanto para analizar la problemtica expuesta
como para disear los distintos fundamentos del nuevo modelo, si bien, como
siempre, la responsabilidad nos pertenece. A Hugo Spinelli, Raquel Abrantes, los
colegas del CESS (Centro de Estudios de Salud y Sociedad), del COLSON, y los
integrantes del SEPAM (Seminario Permanente de Antropologa Mdica, del
CIESAS), muchas gracias por las sugerencias y consejos; a Cristina Trull i Trillas y
Ramn Martnez Coria, por su apoyo en la revisin tcnica y la redaccin. Al
personal y compaeros de El Colegio de Sonora por su inters como
derechohabientes de ISSSTESON en el desarrollo de este diagnstico y diseo.

33


CAPTULO I. MODELOS DE ATENCIN, SERVICIOS DE SALUD Y
SISTEMAS DE SEGURIDAD SOCIAL

Modelos de atencin a la salud

Qu es un modelo de atencin?, Cules son los elementos que lo definen?, Cules
deben ser los criterios para su estudio y evaluacin? La respuesta a estas preguntas
no es materia ciertamente sencilla, pues conviene advertir que cuando hablamos de
modelos de atencin a la salud nos referimos a un complejo que puede ser
abordado desde diversos niveles y sentidos, bajo el entendido de que siempre existe
un nivel terico, explcito o implcito, y que subyace a la organizacin y el
funcionamiento de los servicios y sistemas de salud. Este nivel expresa el paradigma
de referencia y define las competencias tcnicas de quienes son practicantes u
oferentes de alguna forma teraputica, aun cuando conviene reconocer que los
aspectos paradigmticos no solamente aluden al mbito de lo terico y lo tcnico,
sino que se inscriben en los horizontes epistemolgicos, relacionales y ticos de
cualquier respuesta individual o colectiva a la problemtica sanitaria. Es decir, en la
nocin de modelo asistencial existen fundamentos bajo los cuales se conceptualizan
problemas que se investigan y se gestionan; asimismo, marcan el rango en el que se
inscriben los derechos y obligaciones de proveedores y usuarios. Abarca el ideal de
una vida ptima, adems de la responsabilidad que se atribuye al individuo, su
familia y al sistema social en su conjunto.
1
Por eso, un modelo de atencin es mucho
ms que la prestacin de servicios de salud, atae a un modo de concebir el mundo
natural y el social.
En la nocin de paradigma se incluyen aspectos implcitos e inconscientes,
como conceptos asociados a la salud y la enfermedad, que se amalgaman con
nociones de bienestar, armona, silencio orgnico, pureza, funcionamiento ptimo,
belleza, estado de gracia, sobrevivencia, desarrollo, y que son configuradas en cada
sociedad de manera distinta. Y con teoras sobre la etiologa de las enfermedades y
factores determinantes o condicionantes, lo cual abarca una amplia gama de
modelos explicativos, regmenes teraputicos y modelos de organizacin para la
entrega de los servicios. Los modelos explicativos existen en cada modelo de
atencin para cada causa reconocida, tanto si es desorden gentico, sndrome
metablico o afeccin psiquitrica: sucede en la medicina aloptica que presta sus
servicios en sitios clnicos y en otros, en la medicina tradicional o etnomedicina, y en
la popular basada en la auto-atencin, que emplea escenarios domsticos o rituales

1
Paim (2003) considera que los modelos de atencin representan una racionalidad lgica, una
forma de disponer de los medios de trabajo, que consisten en saberes e instrumentos. Los define
como ...combinaciones tecnolgicas utilizadas para la organizacin de los servicios de salud en
determinados espacios-poblaciones, incluyendo acciones sobre el ambiente, grupos poblacionales,
equipamientos comunitarios y usuarios de diferentes unidades prestadoras de servicios de salud con
distinta complejidad. Es evidente que nuestra cultura de salud actual se relaciona con el alivio
expedito, la prisa, el individualismo, la libertad de elegir y otros valores propios de Occidente y que
esto influye en la configuracin de las modalidades de atencin.

34


que son pertinentes para el diagnstico y la curacin. Existen varios modelos de
atencin a la salud y cada uno funciona con un paradigma de referencia.
Si bien un modelo de atencin puede definirse por su paradigma de base, es
pertinente distinguir que el trmino se utiliza tambin en un sentido operativo, que
traslada a la prctica los aspectos tericos y epistemolgicos. Aunque existen
distintas formas de aplicarlos, podemos distinguir dos niveles de concrecin, que son
complementarios en la definicin de un modelo: uno que refiere a los aspectos
institucionales y las condiciones de acceso, como son la condicin de usuario-
derechohabiente, la cartera de servicios, sus modalidades tcnicas y las polticas de
un sistema de salud; mientras que el otro nivel apunta a los aspectos
organizacionales, que son las formas especficas de ofrecer y recibir estos servicios,
tanto administrativas como interpersonales.
El Grfico I-1 ilustra nuestra concepcin de modelo de atencin. Se incluyen
aspectos que definen cada eje de anlisis, considerando que en cualquier modalidad
de atencin a la salud se parte de una referencia terica y se configura un sistema de
prcticas institucionales y organizacionales. Entendemos entonces que el modelo de
atencin mantiene un sentido terico que intenta representar una realidad a modo
de un mapa conceptual para pensar y categorizar, como sucede con sus aspectos
paradigmticos, aun cuando hay caractersticas que comparten sus aplicaciones
concretas en aspectos institucionales y organizacionales. Tambin hay reas de
traslape, como corresponde a la forma en que un modelo se visualiza a s mismo a
travs de sus prcticas institucionales y cmo es percibido por los usuarios en la
recepcin de los servicios.


35


Grfico I-1
Elementos en la nocin de modelo de atencin a la salud
Fuente: Elaboracin propia

El hecho de que existan distintas acepciones revela que hay mltiples factores
que componen un modelo de prestacin de servicios de salud, con disposiciones
prcticas de ndole tcnica, administrativa y, en sntesis, organizacional,
fundamentadas en elementos tericos y culturales variantes que responden a usos y
costumbres disciplinarias, gremiales o institucionales, adems de usos histricos y
regionales. Los factores socioculturales e interpersonales son sustanciales en la
definicin de un modelo concreto de atencin, en tanto la salud es pensada y
realizada segn un determinado esquema definido por la relacin entre el ideal y la
prctica. Atae, asimismo, a las relaciones entre los usuarios y el personal de salud
como cultura organizacional y cultura de la salud, que puede o no ser compartida
por prestadores y destinatarios.
2



2
El planteamiento de que la atencin est organizada en modelos o paradigmas surgi del estudio
sobre las maneras que tienen los conjuntos sociales de gestionar sus problemas de salud, donde la
atencin biomdica profesional es apenas una de las estrategias que utilizan los individuos, las
familias y la poblacin en general. En este sentido, los aportes de la antropologa mdica son
relevantes para comprender los procesos de salud y enfermedad, incluyendo su atencin. Analizar un
modelo de atencin debe incluir su eficacia prctica y simblica, sus aportes a la salud de la
poblacin, y no solamente a la estabilidad del sistema social-cultural (Menndez 2003).

36


Aspectos paradigmticos en los modelos de atencin

Un modelo constituye un planteamiento abstracto que est fundamentado en
hechos empricos. Es un instrumento terico que intenta explicar una realidad
compleja y que basa sus proposiciones con evidencias y ordenamientos
conceptuales, los cuales estructuran una determinada prctica y son susceptibles de
ser analizados para interpretar la realidad.
3
En el caso de la salud, es interesante
sealar que para Frenk (1995) en cada sistema de salud existe un paradigma de base,
que concibe como un modelo ideolgico sobre la forma, contenido y
organizacin de la atencin a la salud; es decir, una serie de reglas que prescriban,
de manera normativa, la forma en que los recursos humanos y materiales deberan
combinarse para producir tipos ideales de servicios.
4
El paradigma se refiere a lo
que es dado curar, prevenir, aislar, difundir, rehabilitar o indemnizar en un esquema
de atencin; incluye conocimientos validados socialmente, aspectos ticos y
morales, por lo que constituye, ms que una respuesta tcnica, un conjunto de
dispositivos para gestionar el sistema social en su conjunto (Parsons 1951, Kleinman
1980). Por ello, se expresa en polticas de salud, reglas y procedimientos, y otras
representaciones discursivas y prcticas sanitarias.
Los procesos asistenciales implican derechos y obligaciones sociales de prestar
ayuda a quien la necesite para poder ser objeto de auxilio, segn el imperativo
social de la reciprocidad y la idea misma de vivir en sociedad, que indica que los
aspectos ticos y de inters estn siempre presentes en los modelos asistenciales
(Gouldner 1979). Como han sealado numerosos estudios de las ciencias sociales en
salud, debido a que el sufrimiento por enfermedad implica generalmente angustia
vital ante un desenlace desconocido, histricamente, el uso del conocimiento
mdico ha ido ms all del restablecimiento de la salud individual para incidir en el
control de la poblacin y en la legitimacin del poder econmico y poltico.
5
Por
ello, un modelo de atencin a la salud no se limita a gestionar, como declara,
nicamente la realidad biofsica de la poblacin, sino que inscribe su quehacer en
aspectos socioculturales, que incluyen factores econmicos, polticos, sociales y
culturales (Albrecht, Fitzpatrick y Scrimshaw 2000, Kleinman 1980).
La salud ha llegado a constituirse en un derecho de ciudadana que tiene
incidencia en el proceso de atencin y esto es interpretado de maneras diversas en

3
Como seala Eduardo L. Menndez (2003), la nocin de modelo debe entenderse como una
construccin terica y metodolgica que se maneja con alto grado de abstraccin, al modo de un
instrumento heurstico para la indagacin de la realidad.
4
Comprender cmo en un paradigma se integran concepciones y prcticas, nos lleva a entenderlo
como una matriz disciplinaria formada por creencias, modelos y generalizaciones simblicas, valores
y compromisos comunes, que son utilizados para la resolucin de problemas. Por ello, se seala que
un paradigma es lo que comparten los miembros de una comunidad cientfica y, a la inversa, una
comunidad cientfica consiste en unas personas que comparten un paradigma (Kuhn 1971: 271).
5
La salud de la poblacin guarda una estrecha relacin con la evolucin de la civilizacin y el Estado
pues una de las funciones primordiales del poder poltico ha sido precisamente la organizacin de la
atencin a la salud, hecho que se registra en sociedades antiguas como la egipcia, la hind y la china
dentro de un modelo jerrquico, destinado a proteger el bienestar de las lites gobernantes (Porter
1999).
37


las instituciones de salud y seguridad social, pues cada una dispone de una cartera de
servicios muy diferenciada, aunque todas comparten el principio de cubrir en forma
comprensiva (al menos) las necesidades mayoritarias y frecuentes de sus
destinatarios.
La manera de conceptualizar la realidad moldea el diseo de dispositivos,
procedimientos, organigramas o prcticas sanitarias, se traduce en polticas de salud
e informa de la respuesta social a las enfermedades u otros riesgos para la salud.
Cada modelo incluye opciones conceptuales, diagnsticas o teraputicas y tiende a
excluir otros modelos mdicos, a pesar de que ninguno de ellos ofrece soluciones
para todas las necesidades. En nuestro caso existe un modelo mdico que es
considerado oficial y es hegemnico en sociedades occidentales, aunque coexista
con medicinas tradicionales, prcticas alternativas y complementarias, grupos de
autoayuda y distintas formas de autocuidado y autodiagnstico.
Todos estos son modelos distintos de atencin a la salud que tienen
paradigmas de referencia distintos y poseen diversos formatos institucionalizados
(dentro y al margen de la legalidad y la legitimidad), por ello presentan
modalidades con criterios tcnicos propios, parafernalias y smbolos distintivos. La
nocin de modelo de atencin ha sido ampliamente abordada por la antropologa
mdica y denota la conjuncin de representaciones y prcticas en la forma de
saberes que coexisten en relaciones de hegemona y subordinacin. Lo relevante en
este planteamiento es reconocer que los modelos de atencin son formas de
concebir y gestionar los problemas de salud que involucran referentes de distinta
ndole, cosmolgica o filosfica, como desde perspectivas cientficas y tcnicas, sin
soslayar elementos de carcter sociocultural, abstractos y concretos (Menndez
1990, 2003; Zolla 2003).

El modelo biomdico y sus variantes

Podemos concebir a la biomedicina como el modelo ms importante en las
sociedades occidentales, debido a su desarrollo y penetracin social a nivel mundial.
Es la principal variante del modelo mdico convencional, una prctica
institucionalizada y hegemnica en la mayora de sistemas de salud pblicos y
privados. En su nivel paradigmtico, la medicina actual descansa en lo que se
conoce como modelo biomdico, un paradigma de orientacin biologicista que
enfoca la individualidad, con escaso nfasis en la prevencin y en los determinantes
sociales e histricos de la salud y la enfermedad (Menndez 1990, Kleinman 1995).
6

Aunque la medicina es una prctica diferenciada en niveles de atencin y

6
Para Menndez (1990, 2003) el modelo mdico hegemnico (MMH) se caracteriza por su
biologicismo, lo cual alude a que la medicina no suele considerar lo social, lo histrico y lo cultural.
Tambin seala como caractersticas del MMH su fuerte orientacin curativa, una relacin
mdico/paciente asimtrica y subordinada, la exclusin del saber del usuario, la profesionalizacin
formalizada de los prestadores, la identificacin ideolgica con la racionalidad cientfica, su tendencia
a la mercantilizacin y a la medicalizacin de los problemas humanos, as como una escisin entre
teora y prctica.
38


especialidades, los rasgos cruciales del modelo biomdico descansan en la
importancia que tiene el tercer nivel y la preferencia de los profesionales del
hospital como lugar privilegiado para la resolucin de problemas de salud, lo cual se
deriva del hecho de que el modelo de atencin vigente fue fraguado para atender
problemas agudos, pero resulta poco eficaz para solucionar problemas crnicos y
otros de difcil solucin (Comelles 1993). Este modelo fomenta la sub-especializacin
como forma superior de conocimiento y desacredita el holismo, patente en
especialidades generalistas, como la medicina de familia, la enfermera comunitaria y
la salud pblica.
La hegemona del modelo biomdico en el campo sanitario, pblico y
privado, se distingue por tener profundas repercusiones en lo que se refiere a
atencin, investigacin, diseo de polticas y formacin de profesionales. Si bien el
desarrollo de medios diagnsticos de alta tecnologa, medicamentos de lnea e
instrumentos quirrgicos y teraputicos incorporados a los servicios de salud, es
provechoso para prolongar la supervivencia e incrementar la calidad de vida,
tambin se ha incrementado exponencialmente los costos de atencin. Por eso, es
muy cuestionable la contribucin del modelo a la mejora de las condiciones de
salud de la mayora de la poblacin. Las crticas aluden a la poca sustentabilidad del
modelo actual que ha contribuido a aumentar las inequidades en salud y se expresa
en vertientes pblicas y privadas como gastos incluso catastrficos (Arredondo
1997).
Aunque la misma prctica mdica aloptica hegemnica en nuestras
sociedades es diferenciada y vara enormemente de una especialidad a otra, en
trminos de habilidades, objetivos y mtodos, la medicina en su conjunto est
basada en un modelo terico y epistemolgico que conjuga ciertas caractersticas
acuadas en etapas muy tempranas de la profesionalizacin de la medicina.
7
En la
primera mitad del siglo XX, los problemas de salud se consideraban del dominio
exclusivo de la medicina, una disciplina de tradicin biologicista, positivista,
experimental, que evolucion rpidamente hacia una medicina de especialidades,
basada en el tercer nivel de atencin. Su fuerte vnculo con la investigacin
biomdica tuvo como consecuencia que la prctica mdica perdiera
progresivamente su acento en la clnica y el arte de la interpretacin mdica, para
basarse cada vez ms en apoyos diagnsticos con pretensiones objetivas. Desde esta
perspectiva poco importan los aspectos psicolgicos, subjetivos, culturales,
relacionales o contextuales, puesto que los determinantes o agentes son de tipo

7
Es relevante tomar en cuenta, como seala Greenwood (1984), que la medicina contempornea no
conforma un todo homogneo y existen considerables diferencias entre las distintas especialidades,
que este autor ubica entre un polo intervencionista y otro naturalista. Lo mismo puede decirse de la
epidemiologa y otras especialidades tambin relacionadas con la salud pblica, las cuales se
encuentran ciertamente diversificadas. Sin embargo, las corrientes y subdisciplinas menos
medicalizadas ocupan posiciones subordinadas en el campo de la gestin, la investigacin y la
enseanza. Para Gaines y Davis Floyd (2003) en la actual medicina coexisten al menos tres enfoques:
el tecnocrtico, que caracteriza a la biomedicina, el humanstico y el holstico.
39


fsico y biolgico.
8
A cambio, promueve procedimientos diagnsticos y teraputicos
que no mejoran necesariamente la calidad o expectativa de vida y son actualmente
parte de la prctica dominante.
El modelo biomdico constituye el ncleo de los sistemas convencionales de
salud, que ofrecen servicios personales y formas comunitarias en el formato de
saneamiento o salud pblica. Expresa el campo de trabajo al que pueden acceder los
diferentes profesionales de salud preparados bajo este paradigma, que se decanta
de los saberes populares as como de diversos abordajes religiosos y alternativos.
9

Incluye la seguridad social, muy variable en su cobertura y prestaciones segn su
implementacin en cada pas, la salud pblica y asistencia social bajo administracin
de los estados, la medicina privada individual y corporativa; tambin otras formas
de atencin mixta, donde los servicios privados son pagados con fondos pblicos o
viceversa; comprende formas de beneficencia y autoayuda (privadas, civiles y
eclesiales), que otorgan desde atencin mdica hasta campaas de prevencin o
erradicacin de enfermedades; asimismo, ciertos organismos internacionales con
servicios personales o comunitarios organizados por profesionales mdicos (Cruz
Roja, Mdicos Sin Fronteras, Mdicos del Mundo, entre otros).
En su definicin intervienen las prcticas realizadas por los profesionales
mdicos y las ejercidas por el personal paramdico y de apoyo administrativo.
10

Plantea cubrir acciones que son sanitarias y no necesariamente mdicas, como
dotacin de medicamentos, asistencia nutricional y actividades de enfermera o

8
La biomedicina constituye un paradigma de pretensiones cientficas y universales que parte de una
concepcin estrictamente fsica y material de la realidad. Comprende el conocimiento y la
investigacin que es comn a las llamadas ciencias de la salud, lo cual no abarca solamente a la
medicina y sus especialidades, sino tambin a la odontologa, veterinaria y a las biociencias
(anatoma, biologa, bioqumica, botnica, embriologa, farmacologa, fisiologa, gentica, histologa,
ingeniera biomdica, microbiologa, patologa, qumica y zoologa). Para algunos autores (Gaines y
Davis Floyd 2003), el trmino biomedicina es anlogo a la medicina clnica o profesional y
especialmente a la llamada Medicina Basada en la Evidencia.
9
Para Arthur Kleinman (1995) lo que resulta especfico de la biomedicina es el nfasis que pone en el
paradigma cientfico (positivista) como mtodo unitario de conocimiento de pretensiones universales
y ortodoxas, intolerante con otros saberes de carcter holstico, vitalistas, plurales o dialcticos. Este
paradigma parte de una concepcin materialista-fsica, en la cual lo psicolgico y lo social son
epifenmenos que cubren la verdadera realidad. Se centra, adems, en una oposicin dual de
carcter ontolgico (normal/patolgico, mente/cuerpo, masculino/femenino, fuerza/debilidad,
ciencias duras/blandas), que se traduce en una visin unicausal y reduccionista de los fenmenos
sanitarios. Se aade una (falsa) neutralidad tica/ideolgica y el rechazo del papel epistemolgico de
la subjetividad y las emociones, tambin una mirada que tiende a atomizar, homogeneizar a los
individuos y a apreciar la enfermedad de una forma ontolgica y descontextualizada.
10
Los llamados paramdicos incluyen formalmente enfermeras, auxiliares, farmacuticos, tcnicos
de laboratorio, nutricionistas, psiclogos, trabajadores sociales, promotores y tcnicos diversos en
tareas diagnsticas, teraputicas y de rehabilitacin. La denominacin de paramdicos expresa tanto
la labor de apoyo que realizan frente a las acciones mdicas como su dependencia subordinada -no
sin fricciones y resistencias- en la jerarqua organizada. Desde el lado administrativo, los perfiles
incluyen a estadsticos, archivistas, personal de oficina, de cocina y mantenimiento, choferes y otros
que generalmente se encuentran subordinados a otro sector involucrado que incluye a los directivos,
administradores y polticos que ocupan posiciones superiores en la jerarqua desplazando a los
mdicos.
40


paramdica, que se pueden ejercer al margen de la supervisin mdica,
configurando redes sociales informales.
11
La atencin mdica convencional
comprende otras formas hbridas que se relacionan con lo que consideramos el
autocuidado y la autoatencin, tal como sucede con los recursos que se brindan a
travs de los medios de comunicacin, fuentes impresas (manuales, recetarios,
enciclopedias) y sitios en Internet.
Otros modelos de atencin en situacin de pluralismo mdico

Al menos desde mediados del siglo XX la investigacin antropolgica ha venido
sealando que, en casi todas las sociedades coexisten varios modelos de atencin a
la salud, tal situacin de pluralismo mdico es usual en comunidades urbanas y
rurales. Aun cuando la alopata constituye el modelo mdico hegemnico (en
adelante MMH) mundial, en las ciudades y pueblos de Latinoamrica, se documenta
la pervivencia de prcticas populares como el incremento de prcticas diagnsticas
y teraputicas no alopticas de muy variada ndole, desde formas mdicas
ancestrales tradas de Oriente o frica (ayurveda, china) hasta las que incorporan
tecnologas contemporneas (biofeedback, electro-acupuntura). Hoy se reconoce la
importancia y potencialidad de las tradiciones indgenas como un campo complejo
y diferenciado del anterior, aunque comparta una visin holstica e integrativa de
los problemas de salud. Otro modelo subyace a formas de gestin de la salud
basadas en redes sociales, organismos civiles, grupos de ayuda mutua y otras formas
autogestivas de accin colectiva, cuya relevancia tiende a incrementarse con la
urbanizacin y masificacin actual (Haro 2000).
Estos modelos en distintas combinaciones constituyen segn Zolla (2003) el
sistema real de salud, un concepto que supera al de sistema formal de salud que
reconoce solamente la oferta biomdica. Podemos discernir tantos modelos de
atencin como prcticas teraputicas estn en uso en cada comunidad, las variantes
pueden ser numerosas y tales formas hbridas tienen una importancia creciente. A
pesar de sus diferencias, los modelos de atencin a la salud comparten elementos,
como una base terica propia que refiere conceptos explicativos sobre la salud y
las enfermedades, sus causas, determinantes y condicionantes, su prevencin,
criterios diagnsticos y formas de tratamiento distintivas, presentes en todas las
tradiciones mdicas y teraputicas (Samaja 2004); epistemolgicamente, conciben
la realidad de una manera determinada, por lo tanto, admiten, privilegian o
proscriben ciertas maneras y no otras de proceder. Cada modelo tiene
especificidades axiolgicas o ticas que generan cdigos entre practicantes y
pacientes: principios sobre lo que constituye una vida digna deseable que delimitan

11
Hay que sealar que -al menos en el mundo latino-, los llamados paramdicos suelen realizar
labores de diagnstico, cuidado y prescripcin teraputica al margen de la mirada mdica
profesional. El prototipo de estos casos es el boticario o farmacutico cuyas faenas no suelen ser
consideradas dentro de los mecanismos formales de atencin a la salud, pero que tambin realizan
otros profesionales de la salud no mdicos fuera de sus horarios y mbitos laborales. Segn nuestras
propias observaciones la aplicacin informal de estos conocimientos se registra de forma ms
evidente en los medios rural y suburbano entre sectores subalternos del tercer mundo.
41


la responsabilidad del individuo y la sociedad, paradigma que pueden o no
compartir los practicantes de los distintos modelos mdicos.
El modelo de las medicinas alternativas y tradicionales constituye un
modelo subordinado (Menndez 2003). En l convergen tendencias variadas que
comparten el hecho de ser consideradas alternas al modelo hegemnico y son
ejercidas casi exclusivamente a nivel privado por individuos o corporativos
especializados.
12
Tales medicinas complementarias o paralelas poseen un estatus
ambiguo en cuanto a su aceptacin por parte del Estado y la propia biomedicina,
que se expresa en su deslegitimacin, pero tambin en una creciente y tmida
incorporacin.
13
Para algunos autores el trmino debe incluir a las medicinas
americanas autctonas, para otros debe distinguirse como un modelo ancestral
diferente del importado o de reciente creacin, que caracteriza a la medicina
llamada alternativa. Tambin hay quienes plantean que el trmino de alternativo
o complementario debe ser suplantado por el de medicinas integrativas, puesto
que comparten un paradigma holstico sobre el ser humano y la salud que
considera la dimensin espiritual y energtica.
14

Un modelo de atencin a la salud de importancia histrica es el de
autoayuda como respuesta en torno a la salud y la enfermedad generada
endgenamente por la sociedad civil organizada, desde grupos autogestivos, redes
de apoyo mutuo y cajas locales de ahorro, frente a otras formas externas de apoyo
social en la forma de voluntariado y beneficencia (Menndez 1984a).
15
El trmino

12
Las caractersticas del modelo alternativo subordinado para Menndez son una concepcin
globalizadora de la enfermedad, con tendencia pragmtica, ahistoricidad, asimetra mdico-paciente,
subordinacin del consumidor, legitimacin comunal, racionalidad tcnica y simblica, y tendencias a
la exclusin o recientemente a la mercantilizacin (Menndez, 1984b).
13
Aqu confluyen formas de muy diversa factura histrica y filiacin cultural, desde saberes
tradicionales indgenas, que incluyen variadas formas especializadas (adivinadores, chamanes,
curanderos, comadronas, hueseros, sobadores, yerberos), hasta diferentes corrientes
teraputicas ancestrales (como la medicina china, la islmica, la ayurvdica y la tibetana, que para
algunos autores constituyen el autntico campo de las medicinas tradicionales al poseer una tradicin
escrita y provenir por tanto de sociedades con historia), y otras mucho mas modernas, que
incluyen, por citar algunas: alphabiotismo, aromaterapia, homeopata, iridologa, kiniesologa,
naturismo, osteopata, quiropraxia, sinergtica, sofrologa, reflexologa, terapia neural y muchas ms
tendencias y corrientes mdicas alternativas o no convencionales consideradas ahora de la nueva
era (Eisenberg et al. 1993).
14
A pesar de su variedad, algunos autores distinguen ciertas caractersticas de las prcticas alternativas
que quiz sera abusivo intentar generalizar. Incluyen su adscripcin a paradigmas ms bien holsticos,
fundamentados en una nocin de equilibrio; un enfoque particularizado sobre el usuario con nfasis
en la eficacia simblica y no solamente pragmtica; el carcter no necesariamente mercantil en su
prctica, puesto que suelen aceptar pagos en especie o diferidos; tambin su relacin con las
cosmologas locales, de matriz sociocultural y no solamente cientfica y con formas teleolgicas de
explicacin de la enfermedad mas que las propiamente causales. Tambin comparten un carcter
mitificador, autoritario y paternalista, que supuestamente estara menos presente como tendencia
actual en la prctica biomdica al menos (Kleinman 1995).
15
El trmino de autogestin, como su nombre indica, tiene connotaciones de referencia interna al
origen del grupo que se propone ejercer una experiencia de autoayuda. Implica un nivel que
sobrepasa el concepto de ayuda en sus aspectos fcticos e ideolgicos, apunta hacia las prcticas
constitutivas necesarias para la organizacin interna de las experiencias de autoayuda, como tambin
42


de autoayuda se emplea de forma diferenciada para referirse a iniciativas sociales
que operan entre iguales o en condiciones de reciprocidad y mutualidad, que
representan instancias distintas a las informales porque pueden considerarse una
trasposicin de la tradicional ayuda domstico-familiar (Canals 1996) y se
encuentran institucionalizadas prestando sus servicios fuera del mbito domstico y
de los crculos de sociabilidad primaria.
16

Finalmente, es conveniente distinguir el modelo de autoatencin y
autocuidado en salud que est fundamentado como el anterior en iniciativas
endgenas, pero que indican estrategias personales, familiares y de redes
informales. Cada vez existe mayor conciencia sobre el nivel domstico de cuidado y
autoatencin, que son formas de respuesta que se generan y desarrollan a partir de
su propio caudal de representaciones, conocimientos y prcticas, situados al margen
de los sistemas especializados. Para algunos autores (Dean 1989) la autoayuda (self-
help) es una variante del autocuidado (self-care), sin embargo el autocuidado o la
autoatencin constituye un modelo en s mismo, que representa el primer nivel real
de definicin de la atencin, mbito natural de referencia para todo proceso
asistencial (Menndez 1993).
El autocuidado se refiere a aquellas actividades que se realizan para
promover la salud desde el hogar, incluyendo alimentacin, higiene, limpieza,
ejercicio fsico y que, segn este autor, se acota al individuo y la familia, mientras
que la autoatencin involucra redes sociales. Podemos hablar de un modelo que se
expresa a nivel domstico, basado en un sedimento cultural popular de mltiples
influencias, desde saberes tradicionales a elementos de la biomedicina o prcticas
alternativas (Seppilli 1983). Para Menndez (1990) representa una apropiacin
sinttica que reformula sus prcticas de atencin a la enfermedad, a travs de
relaciones directas e indirectas con la prctica mdica, constituye el nivel ms bsico
de todos los modelos de atencin y, por ello, tiene un carcter estructural presente
en todas las sociedades. Se reconoce que el cuidado atiende las necesidades de un
paciente al margen de cualquier consideracin de orden institucional (Tulio y Mehry
2011).
17


a las acciones necesarias para obtener reconocimiento externo de su existencia y, en suma, en el
intento de control de las condiciones que generan el estado de salud. Un ejemplo de prctica de
autogestin lo encontramos en las iniciativas de financiamiento de las empresas de ayuda y tambin
en sus empeos como grupos de presin ante el sector poltico o la opinin pblica.
16
La red social de autoayuda constituye un dispositivo potencial que acta de forma generalmente
paralela, raramente coordinada con las acciones sanitarias gubernamentales. Comprende instancias
tan diversas como Alcohlicos Annimos, Neurticos Annimos, La Casa de Diabtico y otros grupos
de ayuda mutua que han proliferado en las ltimas dcadas casi para cualquier enfermedad,
organismos no gubernamentales que tienen acciones en el campo de la salud, colectivos de mujeres,
grupos ecologistas, organizaciones gays y lesbianas, uniones de consumidores, cooperativas,
proyectos universitarios, comunidades teraputicas no psiquitricas y muchas otras iniciativas del
voluntariado, todas ellas de carcter eminentemente civil y preferentemente no profesional en sus
aspectos de atencin a la salud, si bien pueden incluir membresas o asesoras de profesionales
sanitarios. Tambin caben aqu las experiencias de autogestin que adoptan la forma de
movimientos sociales e inciden en la reformulacin de las polticas sanitarias.
17
Es interesante conocer la propuesta de estos autores en tanto abordan la produccin subjetiva del
cuidado en salud, que se manifiesta en la integralidad de esta dimensin, en la dimensin
43


El modelo de autoatencin incluye las prcticas domsticas de prevencin,
higiene y cuidado de la salud, como en caso de enfermedad o sufrimiento, que
tienden a activar respuestas colectivas pues abarcan a la familia extensa y sus redes
sociales.
18
Estas redes informales son equivalentes a lo que en psicologa social son
los grupos primarios o microgrupos: suelen ser ms espontneos que intencionados,
su vnculo es afectivo, su contacto directo, de acceso ms bien cerrado y de gestin
informal (Haro 2000).
19
El Grfico I-2 representa el sistema real de salud en las
sociedades contemporneas, caracterizadas por el pluralismo mdico.

Grfico I-2
El sistema real de atencin en las sociedades contemporneas


inconsciente y lo que ellos llaman el "trabajo vivo en acto", que acta como una plataforma sobre la
cual se producen las redes del cuidado. Esto nos revela que los trabajadores construyen su proceso de
trabajo de acuerdo con un modo singular de significar el mundo e intervenir en l, poniendo un
lmite a las directrices normativas que intentan encuadrar las prcticas del cuidado en frmulas
rgidamente protocolares. El plano del trabajo y del cuidado en salud es el lugar de manifestacin de
las singularidades y por ello es diverso, mltiple, como expresin de las subjetividades en accin.
18
Se habla de redes sociales (de apoyo o soporte social) para referirse a instancias de la familia
extensa, nexos de amistad y compadrazgo, compaeros de trabajo o estudio, grupos vecinales o de
paisanos y otras formas comunitarias que brindan asistencia en caso de enfermedad o de cualquier
causa de afliccin y que aqu proponemos referir dentro del modelo de autoatencin cuando no
estn expresamente organizadas para tal funcin y su activacin se produce ocasionalmente, de
modo caractersticamente espontneo y anecdtico.
19
Para Gottlieb (1983), la diferencia entre redes sociales y sistemas profesionales consiste en que
generalmente no condicionan su acceso, ofrecen sus servicios en congruencia con las normas de la
cultura local, tienen sus races en relaciones igualitarias sin fecha de caducidad, son variables y
flexibles y operan independientemente de los costes econmicos y psicolgicos.
44



Fuente: Elaboracin propia.

La crisis del modelo de atencin

Desde hace dcadas el modelo biomdico se encuentra en crisis debido a una serie
de evidencias e indicadores. La crisis puede constatarse desde la epidemiologa: a
pesar del aumento en la esperanza de vida que se documenta a nivel mundial como
uno de los principales logros en salud pblica, adems de la erradicacin de algunas
enfermedades prevenibles por vacunacin, tambin se verifica el incremento en la
carga global de la enfermedad, que ya no se limita a las no transmisibles, sino que
remite al rezago, al retroceso y la polarizacin epidemiolgica, con el incremento
de la pobreza y las inequidades en salud.
20


20
Se traduce en el (re) surgimiento de entidades infecciosas, como las recientes epidemias de gripe
aviar, influenza A/H1-N1, VIH-sida, fiebres hemorrgicas de Lassa, Ebola y Marburg, dengue,
tuberculosis, clera, legionelosis, gonorrea resistente, paludismo y fiebre amarilla, que se acompaan
de un repunte masivo de enfermedades no transmisibles, entre las que destacan la diabetes y sus
complicaciones, el cncer, las enfermedades cardiovasculares y cerebrovasculares, las alergias y
enfermedades autoinmunes y reumatolgicas, los accidentes, las muertes violentas, los problemas de
salud mental, las patologas laboral y ambiental y las adicciones. Este panorama incluye un acceso
injusto y desigual a la tecnologa y a los cuidados que otorgan potencialmente los servicios de salud y
se ha concretado en la factura de un sistema de salud que fomenta las desigualdades, la atencin
curativa, el mercantilismo y la politizacin en la atencin a la salud, y la fragmentacin del sistema,
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Los avances registrados con el modelo unicausal de la primera
epidemiologa, basado en las enfermedades infecciosas, conllevaron al desarrollo de
un modelo de gestin e investigacin de la salud que otorga menor importancia al
contexto y ms a la bsqueda de agentes y teraputicas especficas para cada
enfermedad. Los lmites del paradigma biomdico se han hecho evidentes con la
transicin epidemiolgica y el auge de enfermedades no transmisibles, con el
cuestionamiento de la eficacia para la prevencin y control de las enfermedades
crnico-degenerativas, al demostrar la multicausalidad en su historia natural y al
evidenciar el papel del husped y el entorno, lo cual apunta la relevancia de
factores sociales, econmicos, polticos, culturales, ecolgicos y psicolgicos,
conceptualizados sin suficiente precisin como determinantes de la salud-
enfermedad(Raphael 2008).
Las principales crticas al modelo biomdico proceden de las ciencias de la
salud y la epidemiologa, con el surgimiento de reas como medicina psicosomtica,
psicoanlisis, medicina social, medicina y enfermera comunitarias, salud pblica,
medicina preventiva, promocin de la salud y de una creciente aplicacin de las
ciencias sociales al mbito sanitario. Desde tales perspectivas han surgido crticas a
este modelo por su biologicismo e ineficacia para el mejoramiento de la salud
pblica (OPS 1992, Almeida Filho y Silva Paim 1999, Garret 2000, Chen et al.
2004). La crisis del modelo cuenta con varios puntos en debate que convergen en la
irracionalidad de apostar por mtodos diagnsticos y tcnicas teraputicas cada vez
ms sofisticadas y caras, en vez de invertir en prevencin y creacin de ambientes
saludables. El correlato de esta poltica, cultivada por el inters privado en la
industria de la salud, es el aumento de costos de atencin y empeoramiento en las
condiciones de salud de la poblacin mundial con el incremento de las
desigualdades, lo cual implica un acceso ms difcil a los recursos de la medicina.
21

Con este panorama, en el mbito de la salud existe una revalorizacin acerca
del papel que juegan los determinantes socioculturales, como problemtica en una
perspectiva colectiva que, en buena medida, ha sido ignorada por la prctica mdica
convencional. Desde la psicologa clnica y social, ciertas corrientes psicoteraputicas
(como la sistmica y la Gestalt) han evidenciado la influencia de los procesos
psicodinmicos y relacionales en numerosos problemas de salud, lo cual ha dado
paso a un modelo biopsicosocial de atencin, en el sentido de atender a las
dimensiones biolgica, sociocultural y psquica de los pacientes, con un enfoque
individual de base familiar y colectiva, con la prevencin como principio estructural.

que implica fomentar una poblacin dividida, con acceso y derechos distintos en materia de atencin
a su salud.
21
Los alcances de la medicina en trminos de mejoramiento de la salud colectiva tienden a ser muy
limitados en la poca actual, caracterizada por una transicin epidemiolgica polarizada y desigual y
por una creciente insatisfaccin hacia el modelo biomdico, derivada de una atencin a la salud
eminentemente curativa y paliativa, de corte individualista y costes progresivamente mayores, con
elevada frecuencia iatrognica, que elude resultados de investigaciones y acciones realizadas desde las
ciencias sociales o desde modalidades participativas de accin. Y que tampoco toma en cuenta
aportes realizados desde las medicinas denominadas alternativas.

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En suma, el paradigma basado en los modelos mdicos de atencin
hegemnicos sigue siendo predominantemente biomdico, aun cuando en la
prctica del primer nivel y algunas especialidades incorporan enfoques integrales y
humanistas vigentes, como el biopsicosocial, la atencin primaria a la salud y la
psicoterapia; o, asumen perspectivas holsticas, como las medicinas alternativas y
tradicionales. Los grupos de autoayuda y ciertas formas de participacin han sido
incorporados a los servicios de salud de forma complementaria a la atencin
predominante, ya que se comienza a prestar atencin a las estrategias de
autocuidado y a la interculturalidad, aunque el modelo vigente contine basado en
atender la demanda por enfermedades, con un enfoque curativo, biologicista y de
manejo farmacutico individual.

Aspectos institucionales

Los aspectos de la atencin en un nivel institucional definen lo que son las
condiciones de acceso y operacin en las aplicaciones de un modelo. En la
medicina aloptica encontramos que el modo de atencin individual y privado
refiere una prctica mdica de antigua tradicin occidental, a la que se sum en el
siglo XIX la forma pblica corporativa y en el siglo XX la va privada, igualmente
corporativa. Entre los aspectos institucionales podemos distinguir protocolos y
prcticas de atencin cuando comparamos instituciones como consultorios privados
y civiles.
Esta perspectiva es interesante en tanto nos permite la evaluacin de las
prcticas y del propio modelo de referencia. Podemos nombrar como modelo de
atencin al conjunto del paradigma de base, sus aplicaciones institucionales y
formas organizacionales, que conjuntan a nivel local un esquema propio de servicios
que constituye su sistema real de salud.
22
Un modelo de atencin incluye diversos
formatos, como la distincin entre medicina pblica y privada, o entre
derechohabientes y poblacin abierta. En el mbito de la medicina aloptica o
biomedicina hay diferencias en la cartera de servicios y el tipo de prestaciones que
ofrecen estas modalidades, que han sido identificadas como formas de atencin
dentro del MMH; los submodelos pblico y privado vertientes de prctica
individual y corporativa (Menndez 1984a). La distincin es relevante, desde un
consultorio aislado donde no se tienen asegurados recursos diagnsticos y
teraputicos, que dependen de la capacidad econmica del paciente, en oposicin a
los sistemas de seguridad social donde est incluida la resolucin o atencin de casi
cualquier problema de salud.
El estudio de un modelo de atencin atae a la indagatoria de los aspectos
paradigmticos y su concrecin tcnica, haciendo explcita la forma en que se
organizan los servicios y prestaciones que ofrece una institucin de salud como el
ISSSTESON. Su abordaje describe el tipo y combinacin de servicios que son

22
Dependiendo de cada realidad nacional o regional, incluye modalidades distintas, como es el caso
de la diferencia entre sistemas pblicos para poblacin abierta y los sistemas de seguridad social para
derechohabientes, o los seguros privados que operan a travs de organizaciones sanitarias.
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ofrecidos para prevencin, curacin o rehabilitacin, as como analizar su dinmica
e impacto en la salud de la poblacin. Ello implica establecer los requerimientos de
infraestructura, recursos materiales, humanos y financieros, adems de evaluar
procesos de organizacin en salud con indicadores. El diseo incluye estudiar los
resultados epidemiolgicos o de costo-beneficio. El anlisis institucional y
organizacional de un sistema de salud, requiere estudiar polticas internas y formas
de organizacin del personal, con la inclusin del clima y la cultura organizacional
en niveles ms concretos de un modelo de atencin.

Aspectos organizacionales

Se habla de modelos de atencin en un sentido concreto, referido a prcticas y
procedimientos durante la entrega de servicios en una unidad o sistema de salud,
en cada una de las tradiciones subdisciplinarias o especialidades mdicas y las
ciencias de la salud.
23
Estos aspectos prcticos se localizan en modelos distintos al
biomdico, que incluyen rituales y parafernalias, como tecnologas para diagnstico
y teraputica. Son elementos que deben abordarse al estudiar un modelo de
atencin a la salud y se ilustran de manera fehaciente en ejercicios de evaluacin del
desempeo.
Un modelo de salud se traduce en servicios institucionales que componen un
sistema. En un sentido restringido, los servicios de salud son personales (de
prevencin, diagnstico, teraputica y rehabilitacin), pero en realidad operan
dentro de un formato conceptual y axiolgico. En un sentido amplio, un modelo
de atencin se expresa en todo dispositivo asistencial dirigido al restablecimiento de
la salud y en la gestin parcial o total de la enfermedad, siendo un componente del
sistema social ms amplio para la gestin de la realidad. En este sentido, un modelo
de atencin est compuesto tambin por condiciones de acceso, con influencia de
mltiples elementos geogrficos, culturales, horarios y calendricos administrativos:
Cmo recibe la institucin a los pacientes, cul es la imagen que reconoce el
derechohabiente, los mensajes e informacin que recibe; el vnculo est relacionado
con la satisfaccin de las necesidades emocionales y simblicas del paciente.
Finalmente, est la forma, la direccin y el grado de la resolucin de problemas,
que es la razn de ser de las instituciones sanitarias.
Un modelo de atencin est siempre fraguado con valores socioculturales
que sintetizan lo que una sociedad considera como aceptable, y est sujeto a
permanentes actualizaciones y negociaciones debido al desarrollo progresivo de la
tecnologa mdica. Los derechohabientes y usuarios tienden a demandar
continuamente una ampliacin de la oferta de bienes y servicios a los que tienen
derecho. Igualmente, existe una tendencia por adecuar los servicios de salud a los
usuarios tomando en cuenta su opinin. Esta es una forma de aplicar el principio de

23
Se puede hablar tambin de modalidades de atencin, que pueden responder a normativas
institucionales, preferencias gremiales, escuelas clnicas, e incluso estilos personales de gestionar
problemas de salud, como pueden ser, por ejemplo, las diferentes maneras que existen de atender un
embarazo y un parto (Comunicacin personal de Hugo Spinelli, enero de 2012).
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la participacin comunitaria o ciudadana en salud, que tiende a modificar el actual
modelo biomdico, con exigencias ticas novedosas, como competencia
intercultural y consentimiento informado. Las negociaciones sociopolticas y
presupuestales son tan importantes como los aspectos tcnicos de la atencin a la
salud y la gestin sanitaria en general. En los nuevos modelos, es cada vez ms
importante el viraje hacia el primer nivel de atencin, sin dejar de incorporar
mejoras a los hospitales. En ambos escenarios el discurso de la calidad de la atencin
emerge e intenta garantizar criterios de accin y mnimos de infraestructura, entre
ellos, la satisfaccin del usuario a la par que los aspectos epidemiolgicos. La poltica
de Atencin Primaria a la Salud impulsada en 1978, testimonia la apertura de nuevas
estrategias que an estn en proceso de implantacin, pues se relacionan con la
integralidad, el enfoque preventivo y la cercana con los usuarios que fomenta la
corresponsabilidad en la gestin, sin relevar de sus obligaciones a las instituciones
sanitarias.

Atencin Primaria a la Salud

Una respuesta consistente a la crisis del modelo de atencin curativa comenz con
la Conferencia de Alma Ata, convocada por la Organizacin Mundial de la Salud
[OMS] y el Fondo Internacional de Ayuda a la Infancia [UNICEF] en 1978.
24
Se
sentaron las bases para un nuevo modelo de atencin ms accesible y efectivo ante
los retos en salud pblica, en atencin a la meta Salud para Todos en el Ao 2000
o los Objetivos de Desarrollo del Milenio [ODM]; ambos basados en el nuevo
paradigma conocido como Atencin Primaria a la Salud [APS]. La APS parte de
restructurar la atencin a nivel mundial porque surge del diagnstico de la crisis; la
respuesta se caracteriza por su integralidad y de su carcter preventivo anticipatorio,
adecuando los servicios a las necesidades y preferencias de la poblacin, bajo el
concepto de continuidad asistencial y concurso intersectorial, lo cual implica una
orientacin de salud pblica basada en criterios epidemiolgicos. La APS supuso una
revolucin conceptual al aceptarse implcitamente que la orientacin exclusivamente
teraputica es insuficiente para resolver cabalmente los problemas de salud, porque

24
Esta conferencia se llev a cabo en septiembre de 1978, donde se congregaron tres mil delegados
de 134 gobiernos y 67 organizaciones internacionales. En la declaracin de Alma-Ata se especific
que la atencin primaria "incluye, adems del sector de la salud, todos los dems sectores
relacionados y diferentes aspectos del desarrollo nacional y de la comunidad, en particular la
agricultura, la cra de ganado, los alimentos, la industria, la educacin, la vivienda, las obras pblicas,
las comunicaciones y dems sectores; y exige el esfuerzo coordinado de todos ellos". Junto con la
ampliacin a las comunidades desfavorecidas de los servicios de atencin bsica de salud, era
necesario tomar medidas para abordar factores determinantes no mdicos a fin de superar las
inequidades en materia de salud. Esta declaracin enarbol el objetivo de Mahler, Salud para Todos
en el ao 2000 mediante la APS, quien seal en la Asamblea Mundial de la Salud de 1976, que La
Salud para Todos implica la eliminacin de los obstculos para la salud, como la solucin de
problemas netamente mdicos, es decir, la eliminacin de la desnutricin, la ignorancia, la
contaminacin del agua potable y la falta de higiene en la vivienda.
49


el enfoque biomdico presta escasa atencin a la prevencin y la creacin de
ambientes saludables.
25

El propsito de la APS es mejorar el nivel de salud de la poblacin a travs
de estrategias que permitan la cobertura total con servicios integrales de calidad
homognea y fortaleciendo las acciones en los grupos de mayor riesgo; con el
objetivo de optimizar la organizacin y el funcionamiento de los Sistemas Locales de
Salud [SILOS], para asegurar disponibilidad y acceso, con plena satisfaccin de los
usuarios y prestadores de servicios (Secretara de Salud 2006). La APS se basa en la
coordinacin interinstitucional e intersectorial para la atencin a la salud familiar, la
participacin activa de la comunidad, en un esquema de interrelacin de recursos
institucionales y comunitarios. El paradigma promueve tres ejes: el uso de tecnologa
apropiada, lo cual alude a que la tecnologa sanitaria se ha salido de control y es
necesario retomar opciones sencillas de bajo costo y al alcance de los
derechohabientes; la salud como condicin para el desarrollo y la cooperacin.
La necesidad de modificar el modelo de atencin se evidenci con la
transicin epidemiolgica por la ineficacia de la biomedicina para controlar el
incremento de las enfermedades crnicas y no transmisibles, con un costo creciente
y exponencial para su atencin. Con la constatacin de que es prioritario adoptar
un enfoque preventivo y de mayor resolucin en el manejo de los problemas
colectivos de salud, se inici un movimiento internacional de reforma en los
sistemas pblicos, con nfasis en el primer nivel de atencin y otras iniciativas, como
fomentar la extensin de la cobertura y la coordinacin para una red de atencin
con otros sectores estratgicos (hidrulico, educativo y laboral). Al proponer una
atencin integral de tipo longitudinal, la APS supone una atencin continuada de
carcter biogrfico, con la consideracin de factores contextuales, como el
reconocimiento y uso de algunas medicinas tradicionales y alternativas. La APS tuvo
planteamientos concretos, como los SILOS, pero desemboc en modelos ms
limitados de promocin basados en el concepto de campo de salud (Lalonde 1974),
en el que el estilo de vida es fundamento de trabajo, lo que llev al desarrollo
posterior de distintas teoras psicolgicas del cambio conductual.
26
Posteriormente,
han resurgido enfoques basados en la atencin de los determinantes sociales de la

25
La APS ha sido concebida como la asistencia sanitaria esencial que debera estar al alcance de
toda la poblacin, de acuerdo a los requerimientos y disponibilidad financiera de cada pas. Cubre al
menos el abasto de agua potable y el saneamiento, alimentacin suficiente y adecuada, educacin
para la salud, salud reproductiva y materno-infantil, inmunizaciones, prevencin y control de las
enfermedades endmicas, el tratamiento de las enfermedades comunes y lesiones y la provisin de
medicamentos esenciales (WHO 1978).
26
Un elemento importante en la organizacin de los servicios de salud fue promovido desde niveles
internacionales mediante el fomento de la APS y de los SILOS (1980), una estrategia que implica la
interrelacin de instituciones de salud a nivel local y regional, entre otros elementos que inciden en
la salud pblica de la poblacin local. Si bien los SILOS no se siguieron promoviendo desde la OPS ni
la OMS, el planteamiento sirvi como un antecedente para que desde fines de la dcada de 1990 se
disearan polticas y estrategias para crear redes integradas de servicios, como una manera de
resolver problemas de fragmentacin y cobertura entre las instituciones pblicas, con la creacin de
mecanismos de concertacin con la medicina privada en algunas reas.
50


salud, buscando la disminucin de inequidades que enfatizan la participacin y el
desarrollo comunitario (Chan 2008).
Las polticas neoliberales y los programas de ajuste estructural
implementados en pases latinoamericanos llevaron a soslayar dos ejes rectores de
la APS: el universalismo y el igualitarismo. Un problema de implementacin integral
o comprensiva, derivado de su reduccin al primer nivel de atencin o a la prdida
de su integralidad en paquetes de intervenciones de bajo costo para la comunidad
(vacunaciones, suero oral, mtodos de planificacin familiar). Distintas propuestas se
integran en el concepto de Atencin Primaria de Salud Selectiva [APSS], como
acciones de bajo costo y alto impacto.
27

Las reformas se llevaron a cabo bajo mecanismos que no revirtieron las
desigualdades sino que las incrementaron, en aspectos tan importantes como el
acceso a los servicios y la garanta del derecho a la salud. La nueva salud pblica
que se promueve desde entonces, evidencia un cambio de paradigma que no aflora
en el discurso pero s en la prctica, debido a las privatizadoras reformas a los
sistemas de salud en Amrica Latina y otras partes del mundo. Esto se debe a que la
integralidad en salud exige el concurso de la intersectorialidad y compromiso
poltico con la salud pblica, condiciones que difcilmente se dan en todo el orbe.
Considerando que la APS es componente indispensable para los sistemas de
salud, desde las organizaciones internacionales se gestionan procesos de renovacin
acordes con los nuevos retos, ante una transicin epidemiolgica que se polariza e
impone cargas ms altas para esos sistemas, con enfermedades crnico-
degenerativas, re-emergentes e infecciosas. Este proceso busca revertir debilidades e
incoherencias en el enfoque como en la implementacin de la APS, busca generar
conocimiento y fortalecer la capacidad de grupos poblacionales. La renovacin de la
APS es una condicin esencial para cumplir con los compromisos internacionales
incluidos los presentes en la Declaracin del Milenio, as como para abordar los

27
El concepto de Atencin Primaria de Salud Selectiva [APSS] fue propuesto poco despus de la
Conferencia de Alma-Ata como una alternativa ms pragmtica, econmicamente buena y que no
representaba una amenaza poltica. Los tericos de esta propuesta la presentaron como una
estrategia provisional de ejecucin urgente mientras los pases trabajaban para conseguir mayores
recursos y el compromiso poltico necesario para implementar una APS integral. En muchos entornos,
sin embargo, el modelo provisional suprimi realmente la atencin primaria de salud integral como
un objetivo a largo plazo. El planteamiento de la APSS consista en que los esfuerzos para fortalecer
los sistemas de salud deban dirigirse a un nmero pequeo de intervenciones de bajo costo y eficacia
probada, destinadas a atacar las causas principales de mortalidad y morbilidad de una regin o de un
pas. sta se centr en la salud materna y la salud infantil, ms sin embargo, aunque hubo avances en
estos rubros, slo se presentaron de manera muy focalizada, la reducida seleccin de las
intervenciones dirigidas principalmente a las mujeres en edad fecunda y los nios menores de 5 aos.
La estrategia que se utiliz para la reduccin de la mortalidad de la niez, fue conocida como VRIL
(Vigilancia del crecimiento, rehidratacin oral, inmunizacin y lactancia materna). Ms sin embargo,
en la prctica, la estrategia VRIL fue todava ms limitada de lo que la sigla implicaba, ya que muchos
pases restringieron sus campaas de supervivencia infantil nicamente a la terapia de rehidratacin
oral y a la inmunizacin: "estaba concebida para mejorar las estadsticas sanitarias, pero abandon el
nfasis de Alma-Ata sobre la equidad y el desarrollo de sistemas de salud". La APSS elimin las
dimensiones sociales y polticas de la visin original de la atencin primaria de salud. (OMS 2005:
21-22).
51


determinantes sociales de la salud y alcanzar el nivel de salud ms alto posible para
todos (OPS 2007: 3).
28

La APS fue pensada como estrategia de extensin de cobertura para pases en
desarrollo, considerando los efectos de la crisis financiera en los modelos de
seguridad social, especialmente por el aumento de costes de atencin relacionados
con el incremento de la longevidad y, con ello, de las enfermedades no
transmisibles. Es un hecho que el enfoque de atencin primaria, con nfasis en salud
comunitaria (acciones no personales) y actuacin de primer nivel, comenz a
implementarse en numerosos sistemas europeos y americanos, donde bajo distintos
formatos se desarroll como medicina y enfermera de familia, en forma coordinada
con profesionales y equipos de salud comunitaria, epidemiologa, trabajo social,
odontologa, psicologa y otras reas. Con la APS se populariz la idea de trabajo en
equipos interdisciplinarios, abandonando el esquema del mdico y la enfermera
trabajando aislados y por separado. La APS considera los contextos locales y prev
su funcionamiento de sistemas de salud pluralistas en un contexto globalizado, que
incluya la participacin institucionalizada de la sociedad civil en el dilogo sobre
polticas y mecanismos de rendicin de cuentas. La orientacin de los recursos para
la salud hacia la cobertura universal, con solidaridad y aprendizaje conjunto,
fundamentan la estrategia como coordinadora de una respuesta integral a todos los
niveles. Durante los ltimos 30 aos, diversos estudios han demostrado que los
sistemas enfocados en la atencin primaria han logrado mejores resultados en salud
y son ms eficaces en la atencin individual pblica (Showstack 2003, Starfield, Shi y
Macinko 2005, Meads 2006). Una atencin primaria fuerte tiende a bajar costos,
aumentar la satisfaccin de los pacientes y disminuir la hospitalizacin y las
consultas. A partir de 2005, desde la Declaracin de Montevideo, se promueve la
creacin de redes integradas de salud.
29
Su propsito es el desarrollo de la atencin
primaria, entendida como servicios ms accesibles, equitativos, eficientes, de mejor
calidad tcnica y que sean satisfactorios para los usuarios.



28
La OMS ha planteado la necesidad de realizar reformas a los sistemas de salud para ajustarse a las
necesidades de la poblacin, lo cual ha incluido la transformacin y reglamentacin de los actuales
sistemas de salud, con el fin de lograr el acceso universal y la proteccin social en salud y una
respuesta integral a las expectativas y necesidades de las personas, considerando todos los riesgos y
enfermedades pertinentes y la promocin de modos de vida ms saludables, con la mitigacin de los
efectos de los peligros sociales y ambientales para la salud. Para ello se requieren: Servicios de salud
organizados en consecuencia con equipos multidisciplinarios cercanos a los usuarios que se ocupen de
un grupo de poblacin determinado, colaboren con los servicios sociales y otros sectores y coordinen
las contribuciones, de los hospitales, los especialistas y las organizaciones comunitarias (OMS 2008:
XVI).
29
Una red integrada de servicios de salud es una red de organizaciones que presta, o hace los
arreglos para prestar, un continuo coordinado de servicios de salud a una poblacin definida, y que
est dispuesta a rendir cuentas por sus resultados clnicos y econmicos y por el estado de salud de la
poblacin a la que sirve (Shortell et al. 1993).
52


Prevencin y promocin a la salud

El paradigma de la APS se centra en la prevencin de enfermedades y promocin de
la salud, lo cual incluye la atencin oportuna. Es relevante porque se reconoce
como la transicin de los servicios de salud, que debe acompaar la transicin
demogrfica y epidemiolgica e introduce la prevencin de daos evitables como
objetivo primordial. Ciertamente, las prcticas preventivas han estado presentes en
todas las tradiciones mdicas con importantes desarrollos en salud pblica y control
epidemiolgico.
30
La prevencin, como parte del proceso
salud/enfermedad/atencin [(p/s/e/a] en sus variaciones, es una dimensin
estructural de todos los conjuntos sociales (Menndez 2009). La anticipacin de
eventos negativos con acciones especficas para frenar su impacto no es una
competencia exclusiva del campo de la salud sino que est en relacin con la cultura
sanitaria, la capacidad organizativa, tecnolgica y los insumos disponibles,
comunitarios o estatales. Est en clara consonancia con el ethos de su tiempo.
La asociacin del concepto de prevencin con nociones de salud positiva, no
slo consisti en evitar enfermedades, fue algo que comenz a gestarse a lo largo
del siglo XX, en torno a movimientos eugensicos, salutognicos y naturistas.
31
Se
propuso en la prctica mdica hasta las ltimas dcadas del mismo siglo, cuando las
medidas de prevencin primaria fueron complementadas con medidas de
promocin y educacin para la salud.
32
La educacin higinica, sanitaria o para la

30
En la historia de la humanidad, existen evidencias de que el enfoque preventivo de las
enfermedades ya se practicaban en las distintas civilizaciones antiguas, desde la poca de la antigua
China (XXI-XI siglos a.C.) los hebreos y los griegos, por mencionar algunos, las prcticas preventivas
y de salud pblica ya existan. Las nociones higinicas fueron utilizadas como formas de control social
en Europa. En los siglos XVIII y XIX, la industrializacin y la urbanizacin introdujeron entre las lites
el miedo a que las concentraciones poblacionales fueran un caldo de cultivo de epidemias y vicios
que amenazaran el orden social. No obstante, hubo asimismo nociones contrarias: la del higienismo
liberal y la medicina o higiene social; el movimiento higienista de signo social tendra un hito muy
relevante con Johann Peter Frank (1745-1821), quien plante la importancia de la organizacin de
los estados y de las medidas sanitarias propugnadas como elemento esencial para el control de las
enfermedades, ms all de la contribucin individual de cada individuo. En forma paralela al
desarrollo del higienismo se desarroll otra corriente en Europa conocida como Higiene social o
Medicina Social, que inici en Alemania a mediados en el siglo XIX. Alfred Grotjahn (1869-1931)
propuso que la higiene pblica no poda limitarse al anlisis de los fenmenos fsicos, qumicos y
biolgicos con los recursos de las ciencias de la naturaleza, sino que deban aprovecharse los de las
ciencias sociales para estudiar tambin detenidamente las repercusiones de las condiciones
econmicas y culturales y del ambiente social en el que los hombres nacen, viven, trabajan y
disfrutan, se reproducen y mueren.
31
Estos movimientos fueron particularmente importantes en Europa y Amrica durante el siglo XIX,
cuando surgieron numerosas corrientes mdicas que hoy seran calificadas de alternativas. Vase
Arouca (1976).
32
Existen diferencias claras entre la promocin de la salud y la prevencin de la enfermedad, sin
embargo, en algunos aspectos, el enfoque de la prevencin primaria presenta similitud con el de la
promocin. Ambas pueden compartir instrumentos y niveles de intervencin. Sin embargo, su
poblacin blanco es diferente, pues la prevencin incide en grupos e individuos en riesgo de adquirir
una enfermedad especfica, mientras que la promocin busca incidir sobre los determinantes
favorables para la salud de los grupos poblacionales y de la sociedad en general.
53


salud, definida hace casi cuatro dcadas como "el proceso educativo que tiende a
que los ciudadanos se comprometan con la defensa de la salud individual y
colectiva (Seppilli 1959), es el antecedente ms importante de la promocin de la
salud.
33
La relacin entre acciones preventivas y educacin sanitaria se planteaba
como un proceso que no poda reducirse al cambio individual de las conductas, se
reconoca el carcter profundamente social de la higiene, rea que deba recurrir, a
las acciones colectivas (Cardacci 1999).
34

Los primeros antecedentes en Promocin de la Salud se encuentran ligados al
incremento de las enfermedades no transmisibles o crnico-degenerativas y al
desarrollo de la vigilancia epidemiolgica y el enfoque de riesgo. Durante la dcada
de 1970 se llevaron a cabo estudios para dilucidar la creciente frecuencia de
enfermedades crnicas no-trasmisibles en pases desarrollados. Fueron pioneros los
estudios de Framingham, Albany y North Karelia sobre enfermedades
cardiovasculares, que identificaron factores de riesgo para coronariopatas y se
convirtieron en referentes para los programas de promocin y educacin para la
salud, al igual que la medicina preventiva.
Se seala como prevencin a intervenciones situadas en tres niveles:
proteccin especfica e inespecfica (prevencin primaria, que se realiza en periodo
prepatolgico), deteccin y tratamiento oportuno de enfermedades (secundaria) y
limitacin del dao (terciaria). La primera en orden lgico y cronolgico est a
cargo de acciones muy variadas: se refiere a la promocin y comprende aspectos
educativos relacionados con nutricin, higiene y hbitos de vida; incluye medidas
dirigidas a mejorar el ambiente fsico, social y cultural, abarca la proteccin
especfica cuyo ejemplo son las inmunizaciones. Prevencin secundaria es la que
puede hacerse en la fase diagnstica de la enfermedad y gracias a un tratamiento
oportuno y eficaz queda la posibilidad de evitar mayores daos; la prevencin
terciaria se da en la etapa de rehabilitacin consecutiva al tratamiento. Su bondad
se pondr de manifiesto con la continua vigilancia sobre la eventual reactivacin del
proceso o complicaciones (CIESS 1986).
La medicina preventiva se desarroll a partir del concepto de historia
natural de la enfermedad de Leavell y Clark (1958), quienes plantearon que las
enfermedades poseen una evolucin y se pueden distinguir distintos perodos. Su
conocimiento permite interceptar el desarrollo de las patologas en cualquier fase de
su evolucin en los tres niveles de accin preventiva sealados. El esquema plantea
que debe estudiarse la interaccin entre agente, husped y medio ambiente. Si bien
signific un importante progreso para desarrollar prcticas preventivas, como

33
La educacin para la salud era un elemento clave para la transformacin cultural, dentro y fuera
del sistema sanitario, segn la visin de diversos salubristas en el contexto de la Europa de la
posguerra.
34
Segn Dora Cardacci (1999), esta posicin se ubica dentro de la llamada "orientacin democrtica"
de los educadores sanitarios de la que se conoce como "primera generacin". Es decir, la de aquellos
pioneros que no crean en la imposicin de normas tcnicas indiscutibles y sugeran no slo realizar
estudios sobre la comprensin individual y colectiva del lenguaje, la informacin y la iconografa,
sino tambin acerca de las estrategias que llevan a los grupos sociales a movilizarse para lograr
mayores niveles de salud.
54


vacunaciones y procedimientos de tamizaje (screening) en la bsqueda oportuna de
enfermedades, su forma de aplicacin sigue siendo reduccionista en la interpretacin
de esa trada, como lo evidenci la escasa eficacia al aplicar el modelo de control de
enfermedades infecciosas a las no transmisibles.
35

Ante la evidencia de que los sistemas de salud en el mundo no responden a
las necesidades cambiantes de la sociedad, y que no se alcanzaran la meta de Salud
para Todos en el Ao 2000 de la OMS, en 1986 se organiz en Canad la Primera
Conferencia Internacional de Promocin de la Salud, la cual qued plasmada en la
Carta de Ottawa. En sta se integra explcitamente el concepto de promocin a la
salud como el proceso que proporciona a la poblacin los medios que requiere para
mejorar su salud y para ejercer mayor control sobre la misma.
36
La Carta estableci
cinco rumbos estratgicos para la promocin a la salud: la necesidad de construir
polticas pblicas que contribuyan al logro de la salud universal, la creacin de
entornos saludables y sustentables, la movilizacin consciente y empoderada de la
poblacin para la accin colectiva de los determinantes de la salud, el desarrollo de
capacidades de las personas para enfrentar problemas y tomar decisiones saludables
en el control de sus procesos vitales y reorientar los servicios de salud hacia la
comunidad y el cuidado de la salud (Castro Albarrn 2011).
El movimiento de promocin a la salud refundado en Ottawa, ha implicado
un cambio conceptual trascendente que coloca la multicausalidad y un concepto de
agente, husped y ambiente no reduccionista que pone nfasis en que la salud
pblica es un asunto colectivo y no solamente una cuestin de Estado. Fomenta la
capacitacin del individuo y los grupos sociales, que les permita identificar y realizar
sus aspiraciones, satisfacer sus necesidades y cambiar o adaptarse al medio ambiente,
como lo seala el concepto de promocin de la que la define como ...el proceso
de capacitacin de los individuos para que ejerzan un mayor control sobre su
propia salud y puedan as mejorarla (OMS 1988a). El cambio conceptual que
propone la promocin se ubica en la multidimensionalidad de la salud-enfermedad
y en la corresponsabilidad, incide tambin en la promocin del autocuidado y la
capacitacin para la atencin primaria. La promocin de la salud no es nicamente
competencia del sector sanitario, sino que exige la accin coordinada de todos
los implicados: los gobiernos, los sectores sanitarios y otros sectores sociales y
econmicos, las organizaciones benficas, las autoridades locales, la industria y los

35
Cabe sealar que en 2002 la XXVI Conferencia Sanitaria Panamericana se reconoci que las
enfermedades crnicas no transmisibles son la causa principal de muerte prematura y morbilidad en
Amrica Latina y el Caribe y se aprob una propuesta para que la Organizacin Panamericana de la
Salud [OPS] intensifique y coordine la cooperacin tcnica en esta materia.
36
La Carta de Ottawa supuso el nacimiento de la promocin de la salud en un sentido amplio, que
implic superar el higienismo autoritario, con la unin operativa de informacin y accin, que se
traduce en que adems de vigilancia epidemiolgica, el profesional ha de pasar de su actual status de
subordinacin administrativa a tener una voz pblica para defender la salud. Igualmente, signific
una ampliacin del concepto de salud, al introducir distintos requisitos o determinantes para un buen
estado de salud que son de nivel social y colectivo (OPS 1986).
55


medios de comunicacin. Las gentes de todos los medios sociales estn involucradas
como individuos, familias y comunidades (OMS 1998b).
37

En forma similar a lo que aconteci con la APS, la promocin de la salud ha
sufrido transformaciones que en ocasiones dejan de lado sus fundamentos y se
reducen a paquetes de intervencin sin integralidad. Es frecuente encontrar que el
manejo preventivo y de promocin a la salud se realiza con enfoques individuales,
cuyo objetivo es la modificacin del comportamiento o estilo de vida, como de
medidas de prevencin primaria y secundaria pensadas en funcin del individuo o
grupo familiar (Castiel 2006). En el caso de la promocin, cuyo campo de accin es
muy amplio y con enfoque colectivo, las intervenciones suelen concebirse en torno
a la modificacin individual de estilos de vida, pero poco en la transformacin de
las condiciones que sustentan a las conductas de riesgo. Pensar la salud y la
enfermedad como procesos vitales que transcurren bajo condicionantes micro y
macro-estructurales permite visualizar al individuo y a los grupos sociales no como
rganos o entes biolgicos, sino que posibilita reconocer la complejidad del proceso
salud-enfermedad-atencin, visualizar y actuar considerando los determinantes
estructurales y las condiciones de vida de la poblacin que, en conjunto, constituyen
los determinantes sociales de la salud (OMS 2009).
38

Una crtica relevante al modelo biomdico estriba en que ha sido concebido
en torno a las enfermedades y no a la salud, mientras que las propuestas ms
actuales giran alrededor de fomentar mejores niveles de salud y no solamente curar
o prevenir las enfermedades. Los trabajos de Aaron Antonovsky (1979, 1984, 1996)
supusieron el primer intento riguroso de indagar los aspectos positivos de la salud,
en base a una teora general de la salutognesis. El objetivo del estudio de la salud
pblica no debera ser el de los enfermos sino el de personas con plenitud que no
enferman a pesar de estar expuestos a factores de riesgo. Si bien ha habido
desarrollo en este sentido, no se ha concretado en medidas especficas de salud
pblica que atiendan al contexto en el que se crean la salud y la enfermedad; es
importante sealar que aunque se testimonia una nueva cultura del consumo

37
La promocin a la salud consiste en proporcionar a los pueblos los medios necesarios para
mejorar su salud y ejercer un mayor control sobre la misma. Para alcanzar un estado adecuado de
bienestar fsico, mental y social, un individuo o grupo debe ser capaz de identificar y realizar sus
aspiraciones, de satisfacer sus necesidades y de cambiar o adaptarse al medio ambiente. La salud se
percibe pues, no como el objetivo, sino como la fuente de riqueza de la vida cotidiana. Se trata, por
tanto, de un concepto positivo que acenta los recursos sociales y personales as como las aptitudes
fsicas. Por consiguiente, dado que el concepto de salud como bienestar trasciende la idea de formas
de vida sanas, la promocin de la salud no concierne exclusivamente al sector sanitario (OPS 1996).
38
Para Dennis Raphael (2008) los determinantes sociales de la salud son las condiciones econmicas
y sociales que determinan la salud de los individuos, las comunidades, y la jurisdiccin en su
conjunto; son los que determinan que los individuos se mantengan sanos o enfermos, as como
tambin determinan el grado en que una persona posee los recursos fsicos, sociales y personales para
identificar y lograr aspiraciones personales, satisfacer las necesidades y enfrentarse al medio ambiente.
Los determinantes sociales de la salud se refieren a la cuantificacin y a la calidad de una variedad de
recursos que la sociedad pone a disposicin de sus miembros.
56


sanitario y de la prevencin de riesgos, desafortunadamente no existen suficientes
evaluaciones sobre la aplicacin de medidas y su efectividad.
39

En la actualidad la promocin de la salud se encuentra bajo la tensin de los
paradigmas mdico-preventivista, conductual-individualista o socio-poltico. Bajo el
enfoque preventivista se guan la mayora de las intervenciones de las instituciones
de salud. El enfoque conductual-individual prioriza cambios en el comportamiento
mediante intervenciones dirigidas a individuos, no abandona cierto nfasis sobre la
enfermedad, pero mediante el concepto de estilos de vida saludables conduce el
bienestar individual al mbito de las relaciones de mercado. El enfoque socio-
poltico enarbola la accin colectiva, social, poltica, transectorial, afronta distintos
retos para la vida humana surgidos de la creciente inequidad social y la deuda
sanitaria acumulada; se alimenta de los procesos de construccin ciudadana, la
abogaca (o procuracin de la salud), el establecimiento de alianzas, la bsqueda de
la transformacin social, la equidad, el empoderamiento y la creacin de
oportunidades para vivir de manera saludable al alcance de todos, implica la
creacin de una cultura de la salud, a favor de la vida y los derechos universales de
los seres humanos (Gonzlez, Castro y Moreno 2011).
Cada vez es mayor el reconocimiento del papel que deben jugar la
prevencin, la promocin y la educacin para la salud, as como la consideracin de
que los problemas de salud y su atencin son complejos y de difcil elucidacin.
40

stas representan el patrn que la promocin de la salud ha reconocido,
comprendido e intentado abordar, con recursos y capacidad limitados y con escaso
apoyo de los organismos gubernamentales e internacionales. La investigacin sobre
inequidades sociales y sus efectos sobre la salud ha demostrado que la promocin y
la prevencin deben ir ms all de los enfoques basados en los estilos de vida y
abordar los determinantes sociales de la salud, como la enseanza, el empleo, la
alimentacin, la vivienda, la renta, el acceso a la atencin de salud y la falta de
acceso a una promocin de la salud eficaz.

39
Fue a partir de Alma Ata cuando empez a hablarse de promocin de la salud, inicialmente como
"prevencin primordial", cuando se basaba en el modelo medicalizado de Leavell y Clark (1958) de
historia natural de la enfermedad y planteaba iniciativas incluso previas a la prevencin primaria. En
los aos setenta, con la revolucin sexual, el feminismo, las luchas de descolonizacin y otros
factores, se comenz a plantear la necesidad de un modelo de intervencin ms amplio que inclua la
educacin sanitaria sobre las conductas. Se puso de manifiesto la importancia del anlisis del impacto
de diversas polticas en la situacin de salud, con un renacimiento en la importancia del medio
ambiente fsico, social y cultural, junto con una reivindicacin poltica de disminucin de la asimetra
en el sector salud, surgiendo la aplicacin al terreno de la salud de la nocin feminista de
"empowerment" o empoderamiento de los ciudadanos en su rol de no ser ms pacientes.
40
La Unin Internacional de Promocin y Educacin para la Salud [UIPES] reconoce que para reducir
la carga que suponen las enfermedades no transmisibles [ENT] habr que centrar la atencin en
determinadas reas, concretamente, en el control del consumo del tabaco, en la mejora de la
provisin de alimentos y del sistema alimentario y entornos seguros para la prctica de la actividad
fsica, en la reduccin del consumo peligroso de alcohol y la provisin de medicamentos esenciales y
de tecnologas rentables y asequibles. Si bien todo lo anterior es importante, una gran parte de
enfermedades cardacas, accidentes cardiovasculares, diabetes tipo 2 y cnceres, se evitaran si se
eliminasen los principales factores de riesgo comunes a todos ellos (tabaco, falta de actividad fsica,
dieta poco sana). Esto evitara muchos millones de muertes tempranas.
57


La OMS (2011) ha desarrollado una estrategia de promocin dirigida
especialmente al control de las enfermedades no transmisibles [ENT], con cuatro
lneas de accin: reconocer su prioridad en los programas polticos y de salud
pblica, considerar la vigilancia como un componente clave, aceptar la necesidad de
reorientar los sistemas de salud a fin de que respondan a las necesidades de las
personas que sufren afecciones crnicas, y tomar nota de la funcin esencial de la
promocin y la prevencin. Esta resolucin reconoce que los cambios de
comportamiento no se originan en decisiones individuales sino que en ellos inciden
factores relacionados con el entorno, como normas sociales, cultura,
reglamentaciones, polticas institucionales y ambiente fsico. Por consiguiente, es
necesario incluir en las estrategias de salud pblica acciones comunitarias que
induzcan cambios en las comunidades y su entorno, promuevan modos de vida
sanos y ayuden a prevenir enfermedades.
La estrategia reconoce que la prevencin y el control de enfermedades
crnicas exigen contacto a largo plazo de los pacientes con servicios accesibles de
atencin primaria, que funcionen con normas y prcticas ptimas. El control de
enfermedades crnicas requiere la integracin de servicios mediante fortalecimiento
de sistemas de derivacin de casos y la relacin entre los niveles primarios,
secundarios y terciarios de atencin; un control apropiado debe incluir prevencin,
tamizaje, deteccin temprana, diagnstico, tratamiento, rehabilitacin y cuidados
paliativos. La prevencin integrada incluye intervenciones que previenen y reducen
factores de riesgo comunes modificables. Esto significa poder acceder a servicios de
salud de calidad y la posibilidad de obtener los medicamentos esenciales. Tal
estrategia tiene en cuenta la educacin y capacitacin permanente de los
trabajadores de atencin para reforzar las competencias relacionadas, haciendo
alianza con el paciente y los proveedores, en una perspectiva de salud pblica.

El enfoque epidemiolgico y la epidemiologa sociocultural

Una tendencia consistente en los sistemas de salud ha sido la evaluacin de su
efectividad en trminos de costos como en el alcance de objetivos, as como sobre
su impacto en el perfil de salud poblacional, lo cual describe un tipo de anlisis que
complementa y trasciende a la evaluacin de la calidad tcnica que se efecta en el
nivel clnico. A diferencia de la medicina clnica, al enfoque epidemiolgico le
interesa la evaluacin de medidas diagnsticas y teraputicas, pero
fundamentalmente la aplicacin del conocimiento a estrategias para prevencin de
enfermedades y de la salud.
Gordis (2004), resume los objetivos de la epidemiologa en cinco: i)
identificar causas y factores de riesgo a las enfermedades y mejorar la salud
poblacional mediante la eliminacin o reduccin de la exposicin a stos; ii)
determinar la frecuencia y distribucin de enfermedades en la poblacin; iii) estudiar
su historia natural y pronstico; iv) evaluar las medidas preventivas y teraputicas,
as como las modalidades de atencin; v) proveer evidencias e indicadores para el
58


diseo y aplicacin de polticas pblicas.
41
Interesa destacar que, la investigacin
epidemiolgica tiende a proyectarse ms all de los objetivos descritos, en el sentido
de asumir un rol central en la produccin del conocimiento de base para la
medicina cientfica. Han adquirido relevancia los ensayos clnicos aleatorizados para
evaluar teraputicas e intervenciones sanitarias, con la implementacin de polticas
de salud que toman como base ciertos hallazgos epidemiolgicos.
En su prctica procesual la epidemiologa conlleva etapas. La primera
constituye la observacin de hechos y su sistematizacin en datos (epidemiologa
descriptiva), que suele considerar solamente factores aceptados por el paradigma
biomdico, con omisin de modelos que utilizan otros enfoques explicativos; en un
segundo momento (epidemiologa analtica), elabora hiptesis de explicacin de
tales hechos sobre la misma base biomdica imperante; el tercer paso intenta validar
las hiptesis sometindolas a verificacin estadstica. Es decir, la disciplina
epidemiolgica tiende a concebirse ms como ciencia bsica y menos en su carcter
de ciencia aplicada en la salud pblica, aun cuando su ejercicio cotidiano se divide
en facetas que conllevan la aplicacin constante de medidas preventivas y paliativas,
como sucede en el quehacer profesional de los epidemilogos de campo, en
hospitales o asignados a servicios de salud, cuyos conocimientos aplicados pocas
veces son tomados en cuenta por la epidemiologa dura, como poltica que dicta
las intervenciones en salud pblica.
En cuanto al mtodo epidemiolgico, cabe sealar su reduccin a la
bioestadstica; aun cuando incluye un amplio rango de procedimientos, las
observaciones sobre el terreno slo tienen importancia en los estudios de brote
basados en flujogramas previamente diseados. Tal reduccionismo se evidencia en el
desarrollo casi exclusivo de procedimientos estadsticos, en sintomtica ausencia o
muy escasa utilizacin de otras fuentes de conocimiento.
42
La sistematizacin de

41
Algunos autores dividen los propsitos de la epidemiologa contempornea en dos grandes reas:
una ms bien proximal y otra de alcances ms amplios. En la primera se ubica la cuantificacin y el
control de la morbimortalidad por un lado y, por el otro, la evaluacin de medidas preventivas,
teraputicas y servicios de salud, incluida su calidad. En este primer tipo de epidemiologa se han
desarrollado distintas medidas estndares de salud poblacional que integran lo que hoy se conoce
como vigilancia epidemiolgica", actividad que tiende a incorporar varios indicadores compuestos,
como la carga global de enfermedad [GBD], los aos de vida potencial perdidos [PYLL], los aos de
vida ajustados a la discapacidad [DALY] o la esperanza de vida ajustada a la discapacidad [DALE].
Asimismo, se han creado varias subespecialidades como la epidemiologa de hospitales o de desastres,
as como una epidemiologa comunitaria que suele estar en manos de personal con posgrado en
salud pblica. En la segunda rea de alcance distal, y ms bien dedicada a la investigacin, cabe
sealar sobre todo el desarrollo de la epidemiologa clnica, que actualmente constituye la ciencia
bsica de la medicina basada en evidencias, en la que se agregan las mltiples subespecialidades
que se han desarrollado en epidemiologa, como la frmaco-epidemiologa, la epidemiologa
gentica y molecular, la epidemiologa ocupacional y ambiental, la conductual y la social, y
numerosas ramas aplicadas a las distintas especialidades mdicas.
42
Para Olli S. Miettinen (1989), el paradigma metodolgico de la epidemiologa convencional lo
constituye el ensayo clnico aleatorizado, desarrollado inicialmente en epidemiologa y actualmente
caracterstico de las ciencias biomdicas. Los estudios epidemiolgicos abarcan, adems, estudios
transversales, de casos y controles y de cohorte (prospectivos y retrospectivos); as como los
59


casos suele desdearse al igual que los estudios ecolgicos o socio-ambientales, muy
raramente -por razones ticas y prcticas- se conducen diseos experimentales. La
llamada epidemiologa moderna (Rothman y Greenland 1998) se interesa en la
elaboracin de intrincados modelos factoriales de riesgo y menos en la investigacin
sobre las causas de las enfermedades y sus contextos, lo cual implica su reduccin al
estudio descriptiva de causas proximales a nivel individual, como dieta, actividad
sexual, nivel de colesterol, ejercicio, etctera.
Estas limitantes de ninguna manera invalidan el quehacer disciplinario en la
identificacin de la ocurrencia y distribucin de enfermedades. Est fuera de
cuestionamiento la utilidad de las herramientas y mtodos desarrollados, que han
brindado bases firmes para establecer ciertas redes causales y perfiles
epidemiolgicos en salud pblica. As lo denotan los aportes a la identificacin de
agentes causales y medidas preventivas en enfermedades como el escorbuto, la
pelagra, el cncer de escroto, el cncer pulmonar, la viruela, el clera, la fiebre
amarilla, el cncer uterino y el heptico; aun as, los instrumentos epidemiolgicos
convencionales no han bastado para explicar el repunte masivo de la carga global
de la enfermedad o la reemergencia de enfermedades infecciosas, tampoco para
comprender el aumento progresivo de la esperanza de vida a nivel mundial, pese al
incremento de las desigualdades. A la vez, el enfoque preventivo centrado en
individuos y no en el medio social, limita el alcance de los programas de prevencin
y control de buena parte de las enfermedades transmisibles y no transmisibles, ya
que focaliza la identificacin de factores de riesgo y no aborda los escenarios en que
se producen.
43

Podemos situar la crisis de la epidemiologa en el agotamiento de su mtodo
privilegiado de anlisis (la investigacin de factores de riesgo mediante
procedimientos estadsticos). Cada vez es ms difcil encontrar asociaciones de
magnitud elevada porque mantienen los sesgos o confusores en las asociaciones ms
dbiles; al respecto, son escasos los hallazgos de la actual investigacin
epidemiolgica que se traducen en medidas concretas de gestin, pues resultan
derivados del mbito de las conductas individuales.
44
En el transcurso de los ltimos

llamados estudios ecolgicos, cuya validez ha sido a menudo puesta en tela de juicio, aunque hoy se
tiende a revalorizados ante la crisis explicativa de la epidemiologa moderna (Dez Roux 1998).
43
A pesar de que en las ltimas dcadas se documenta la ampliacin del campo de observacin y
accin mediante la inclusin de otras disciplinas y profesiones que hoy integran el campo de la
nueva salud pblica, este paradigma tiende paradjicamente hacia la individualizacin del riesgo,
transformndolo en un elemento clave para el fomento de individualidades constantemente
ocupadas en colonizar su futuro, a partir de la difusin de las consecuencias personales de los
llamados estilos de vida, mediante su atomizacin y despolitizacin (Coreil, Levin y Jaco 1985,
Ayres 2005).
44
Una excepcin a esta tendencia se encuentra en numerosos aportes de la epidemiologa social
anglosajona y la medicina social latinoamericana, incluido el movimiento de Salud Colectiva
brasileo, los cuales -en mayor o menor medida- han pugnado por superar la antinomia entre
enfoques macro (upstream), intermedios (midstream) y micro (downstream). Sin embargo, la
aplicacin de estos aportes no deja de ser an marginal, a pesar de la adopcin de varios
planteamientos surgidos en estas corrientes por parte de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS
2009).
60


aos, varias editoriales y artculos en revistas acadmicas proponen debatir cul
debera ser la misin de la epidemiologa, con cuestionamientos a la escasa reflexin
terica, tica y epistemolgica en la disciplina, lo que pone en entredicho su eficacia
como ciencia bsica de la salud pblica. La insatisfaccin a las limitaciones de los
abordajes epidemiolgicos y sanitaristas es patente en las tensiones y divergencias
dentro y fuera de la disciplina.
45
Se muestra en la tendencia a incorporar enfoques
de las ciencias sociales a la medicina clnica y la salud pblica, aunque esto no
supera el marco reduccionista dominante, pues da uso mecnico a conceptos
tomados de las ciencias sociales o emplea mtodos cualitativos en forma
complementaria dentro de una lgica biomdica. Esta adscribe los hallazgos
cualitativos al marco de lo anecdtico, tal como sucede con los llamados factores
culturales. Es comn que los sanitaristas utilicen enfoques sociolgicos o
antropolgicos, que no orientan a problematizar los conceptos en los que basan sus
mediciones y tienden a tomar como hechos las realidades naturales, cuya
construccin es cultural o poltica. El recurso de la estadstica como baremo de
cientificidad ha sustituido a la reflexin terica en epidemiologa, a pesar de que su
objeto de estudio es una entidad compleja y dinmica, como corresponde a los
conjuntos sociales.
Es por eso que plantear una epidemiologa sociocultural surge de advertir la
insuficiencia de la convencional para diagnosticar integralmente los problemas de
salud colectiva, especialmente la deteccin de situaciones (y no solamente factores)
de riesgo, as como su aplicacin en prevencin y atencin a la salud. La propuesta
sociocultural busca reconfigurar el modo de conceptualizar y gestionar los
problemas de salud, considerando abrir el dilogo entre la epidemiologa y las
ciencias sociales. Implica un giro epistemolgico, pues propone que este dilogo no
debe limitarse a los expertos, sino que debe llegar a los sujetos y conjuntos sociales
que sufren y experimentan las situaciones de enfermedad y malestar, como
requerimiento para su correcta comprensin y eficaz atencin, ms all del punto de
vista tico y poltico.
El trmino de epidemiologa sociocultural comenz a utilizarse hacia los aos
cincuenta y sesenta del siglo XX en el terreno de los desrdenes psiquitricos y,
posteriormente, para enfermedades cardiovasculares. Inicialmente, aluda a la
importancia de factores socioculturales en estudios epidemiolgicos; a partir de
1980 diversos autores, entre los que sobresalen Gilles Bibeau, Ellen Corin y

45
Segn Mervyn Susser y Zena Stein, existen actualmente numerosas perspectivas epidemiolgicas
emergentes que abogan por ampliar los horizontes de la disciplina en pos de una integracin que
rompa las restricciones que supone la epidemiologa del riesgo, la cual debe ser balanceada por otro
tipo de estudios diseados para responder otras cuestiones que son cruciales para la salud pblica.
Estos autores incluyen aqu la perspectiva del curso de vida, los efectos del contexto social en sentido
local y amplio, la diseminacin de enfermedades infecciosas y su relacin con las conductas, as como
las tendencias histricas y las causas genticas: Mediante la completa incorporacin de estos
elementos, la epidemiologa debe basarse en la investigacin de los mecanismos mediante los cuales
las experiencias biolgicas y sociales generan salud y enfermedad, y debera estar capacitada para
identificar el impacto de los cambios biolgicos y sociales en la salud de la poblacin (2009: 326-
327).

61


Raymond Mass en Canad, y Eduardo L. Menndez y Carlos Zolla en Mxico,
plantearon modificar el paradigma epidemiolgico, bajo la perspectiva de conjugar
teoras y herramientas desarrolladas en las ciencias sociales -especialmente la
antropologa- y en las sanitarias. Abogaron por el abordaje conjunto de las
dimensiones biolgico-ecolgica, ideolgica (cultural) y social. Ello implic la
triangulacin metodolgica y la combinacin de estrategias estadsticas y
cualitativas, as como el aporte del recurso de escuchar la voz de los actores
relevantes, rasgos fundacionales de la propuesta.
46

En lo epidemiolgico equivale a situar la incidencia/prevalencia y distribucin
poblacional de los problemas de salud, identificar los factores biolgicos, ecolgicos
y conductuales del agente y el husped, como tomar en cuenta aspectos clnicos
relevantes para el diagnstico, la prevencin y el manejo teraputico. La dimensin
cultural requiere explorar los correlatos que se asocian a conductas sociales y no
debe ser reducida a la inclusin de variables, debe sobre todo dar cuenta de los
procesos ideolgicos (creencias, costumbres, valores, preferencias, restricciones,
rituales, cargas simblicas) que concurren en los episodios de salud, enfermedad y su
atencin. Ello da relevancia al marco religioso y espiritual de las personas para
explicar sus conductas en el mbito de la salud, en trminos de su conformacin y
reproduccin, en relacin a procesos socioculturales ms amplios.
La dimensin social considera los aspectos relacionales, tanto en escala micro
(interactivos y relativos a las redes sociales) como sus determinantes estructurales o
factores macro (lo econmico y lo poltico). No significa que sistemticamente se
incluyan todas las posibles variables o elementos relacionados con los procesos
s/e/a, sino que en base a la problematizacin del estudio, se elijan aspectos
relevantes, su identificacin como componentes determinantes. Puede plantearse la
epidemiologa sociocultural como un proceso transdisciplinario emergente, que
contribuye al anlisis de problemas colectivos de salud mediante el concurso de
actores sociales y herramientas tericas y prcticas desarrolladas tanto en las ciencias
sociales como en las de la salud (Haro 2011).

Sistemas de salud y seguridad social

Un sistema de salud abarca todas las organizaciones, instituciones y recursos de los
cuales emanan iniciativas para mejorar la salud de una sociedad o comunidad.
Comprende los modelos de atencin aceptados, subordinados y alternativos, que

46
En palabras de Eduardo L. Menndez (2008: 6-7): considero que la epidemiologa sociocultural
se caracteriza por varios rasgos, pero en particular por tres. En primer lugar, por plantear la
necesidad de incluir () no solo los aspectos sociales, sino tambin los culturales y los econmico-
polticos junto, por supuesto, los biolgicos y ecolgicos. Subrayo que estos aspectos deben ser
tratados no como variables epidemiolgicas, sino sobre todo como procesos socioculturales y
bioecolgicos. En segundo lugar, por proponer un tipo de trabajo que realmente utilice y articule las
aproximaciones estadstica y cualitativa. Y tercero, por la aplicacin de un enfoque relacional que
incluya no solo los diferentes factores que operan respecto a un problema determinado, sino que
incorpore el conjunto de actores sociales significativos que viven, sufren y actan respecto de dicho
problema.
62


efectan acciones para restablecer o fomentar el estado de salud desde sus propias
perspectivas y las de sus usuarios. Un sistema de salud, en sentido amplio, incluye
los servicios personales de salud y numerosos rubros de atencin pblica, como
regulacin sanitaria, vigilancia epidemiolgica, promocin y educacin para la
salud.
47
Los servicios sistmicos son parte importante de la respuesta social
organizada para combatir las enfermedades y mantener la salud de la poblacin. Su
organizacin, en la forma hegemnica, implica la disposicin de tipos de servicio
por niveles de atencin segn su grado de complejidad.
Para la OMS (Murray y Frenk 2000), existen cuatro funciones bsicas de los
sistemas de salud que deben ser fijadas para evaluar su desempeo: financiamiento,
prestacin de servicios, generacin de recursos y rectora, que pueden ser vistos
como objetivos extrnsecos. Se ha planteado que hay tambin objetivos intrnsecos,
que son: mejorar la salud de la poblacin, ofrecer un trato adecuado a los usuarios
y garantizar seguridad financiera.
48
Todos estos criterios son los que una
organizacin sanitaria debe observar; la pertinencia y grado de adecuacin de un
modelo de atencin a la salud slo se valora desde una perspectiva que incluya al
menos tres dimensiones: epidemiolgica o de la salud colectiva, que implica generar
y analizar datos demogrficos, estadsticas de incidencia/prevalencia, causas de
demanda de consulta, como medidas de impacto y calidad. En la estimacin del
perfil de salud de la poblacin existen al menos tres mbitos a explorar:
determinantes sociales de la salud (condiciones de vida, hbitos sociales, indicadores
ambientales), condiciones de salud (morbilidad, discapacidad y mortalidad) y
desempeo del sistema de salud (indicadores de recursos, accesibilidad, cobertura,

47
En el ao 2000, la Organizacin Mundial de la Salud [OMS] public su Informe sobre la Salud en
el Mundo 2000. Mejorar el Desempeo de los Sistemas de Salud, el cual represent un parte aguas
en la medicin del desempeo de los sistemas de salud a nivel mundial. En este documento se aport
informacin que permite ubicar los lmites y alcances de los sistemas de salud y muestra la necesidad
de evaluar el cumplimiento de sus objetivos intrnsecos, la ejecucin de sus funciones y la
identificacin de las razones por las que se presentan diferencias en los logros obtenidos. Si bien, el
informe gener un gran debate respecto a su contenido, su difusin ha permitido profundizar en el
desarrollo de procesos de evaluacin del desempeo de los sistemas generando una movilizacin
terico-acadmica al respecto.
48
De esta forma, se considera financiamiento del sistema de salud al proceso por el cual se captan los
ingresos, se integran en bolsas de financiamiento y se asignan a acciones de salud especficas
(compras). La prestacin de servicios se refiere a la manera en que los insumos se combinan para
permitir la entrega de una serie de intervenciones o acciones de salud. Incluye servicios de salud
personales y no-personales. Los primeros son servicios preventivos, de diagnstico, teraputicos o de
rehabilitacin que son consumidos directamente por un individuo. Los segundos son acciones que se
aplican tanto a colectividades o a componentes no humanos del medio ambiente. No es muy clara la
OMS con el concepto de estrategias para la generacin de recursos, la tercera funcin, aunque s
seala que pueden ser crticas para el desempeo del sistema. La rectora es una funcin desatendida
en la mayora de los sistemas de salud y abarca ms all de la nocin convencional de regulacin.
Implica el establecimiento, la implantacin y el monitoreo de las reglas del juego para el sistema de
salud, el aseguramiento de un campo de juego similar para todos los actores del sistema
(particularmente compradores, proveedores y derechohabientes), y la definicin de direcciones
estratgicas para el sistema de salud en su conjunto (Funsalud 1995).
63


calidad y eficiencia).
49
Una segunda dimensin es la relativa a la satisfaccin de los
usuarios. Supone servicios de salud presentables en un marco que respeta su
autonoma y confidencialidad, hasta la posibilidad de elegir al mdico tratante.
Finalmente, la dimensin organizativa implica los ordenamientos financieros,
polticos y administrativos.
Ciertas tendencias internacionales en materia de servicios de salud aplican
para instituciones de seguridad social como las de poblacin abierta. Algunas de
ellas ya se han mencionado, las relativas a las demandas de prevencin e
integralidad, otras son para atender la demanda de equidad que se ha impuesto a
nivel internacional como una exigencia, en el sentido de contribuir a la igualdad de
oportunidades de atencin en al menos una mnima cartera de servicios (Gmez
Dantes, Gmez e Incln 2004). Hay consenso en considerar la seguridad financiera
como prioritaria, con esquemas de financiamiento de servicios justos y racionales,
en la medida en que protejan a la poblacin contra gastos desproporcionados por
motivos de salud (Frenk 1993).
Murray y Frenk (2000) sealan que existen otros objetivos en los sistemas de
salud, como acceso y utilizacin de servicios, disponibilidad de insumos, calidad y
uso eficiente de recursos; sealan que estos objetivos deben ser instrumentales en la
medida en que contribuyan a mejorar las condiciones de salud, el trato adecuado o
la seguridad financiera; es decir, cuando ayuden a alcanzar los objetivos intrnsecos
o medulares del sistema. Otros enfatizan reas crticas para la evaluacin de la
prestacin de servicios de salud, como la cobertura de intervenciones que alcanza el
sistema, los insumos con los que cuenta y la estructura organizacional (Arredondo y
Melndez 1992, Mendoza y Beria 2001). Cmo evaluar esta complejidad de
mejorar la salud, lograr la equidad, alcanzar la eficiencia y obtener la satisfaccin de
los derechohabientes, en condiciones de sustentabilidad financiera y organizacional?
Los sistemas de salud se encuentran en una encrucijada, a nivel mundial se busca
mejorar las formas de regular, financiar y otorgar servicios. Existe un sentido de
innovacin inminente, donde una diversidad de pases de todos los niveles de
desarrollo econmico y distintos tipos de sistemas polticos han emprendido
procesos de reforma. Es muy posible que esta bsqueda conduzca a nuevos modelos
conceptuales y prcticos para los sistemas de salud.
Dentro de los distintos modelos, a pesar de su heterogeneidad en
prestaciones y alcances, la seguridad social ha cobrado importancia a nivel mundial
dada su incidencia en el bienestar de la poblacin en general y de ciertas fracciones
en particular, como los trabajadores beneficiados y sus familias en los pases donde

49
Para darle seguimiento a los determinantes de salud se ha propuesto utilizar indicadores de
anticipacin, como los relacionados con estilos de vida (tabaquismo, alcoholismo, obesidad),
condiciones de vida (escolaridad, agua potable, infraestructura sanitaria) y ambiente (aire, ambiente
laboral). Para las condiciones de salud, indicadores de efectividad, como los relacionados con la
natalidad (tasa de fecundidad), morbilidad (diabetes, respiratorias agudas, hipertensin),
discapacidad y mortalidad (mortalidad infantil, mortalidad materna). Para el desempeo del sistema
se ha sugerido el uso de indicadores de accesibilidad (abasto de medicamentos, atencin del parto,
control de vectores), calidad (tiempos de espera, certificacin de unidades), eficiencia (consultas por
consultorios, cirugas por quirfano) y sustentabilidad (gasto en salud) (Garca 1983, Martnez 2005).
64


no existe cobertura universal. La seguridad social permite disminuir las
externalidades negativas, provocadas al conjunto de la sociedad por el mal estado
de salud en una parte de sus miembros, quienes no tienen capacidad para su
aseguramiento. El concepto de seguridad social naci con un sentido de promover
equidad y solidaridad social, contra la lgica de los seguros privados, que busca
satisfacer primeramente el beneficio individual del inversionista.
50
La mayora de los
pases europeos han adoptado diversos esquemas de prestaciones sociales y de
salud, dirigidos a grupos vulnerables y al sector obrero.
51

El Estado de Bienestar que emergi como paradigma poltico en Occidente
desde la posguerra ha incluido en su oferta la prestacin de servicios mdicos, as
como diversos servicios sociales y asistenciales para la poblacin, incluye regmenes
de pensiones, incapacidades, viudez e invalidez, teniendo como referente el
llamado Plan Beveridge en Inglaterra.
52
Este Plan es una propuesta amplia y
comprensiva de la seguridad social por sus componentes de universalidad y

50
El concepto de seguridad social, aunque tiene referentes muy antiguos, que abarcan distintos
sistemas de atencin mdica implantados desde la antigedad, adquiri contenidos modernos
inicialmente en torno a la nocin de previsin social, un trmino que apareci en las ltimas
dcadas del Siglo XIX para agrupar distintas formas de proteccin colectiva, como fue el caso de las
cajas de ahorro obreras, las mutualistas, instituciones de beneficencia y otras instancias que
emergieron especialmente en pases europeos desde siglos atrs. Si bien puede considerarse que estos
formatos constituan dispositivos institucionales donde se organizaba la respuesta social a la
enfermedad y la muerte, no fue hasta a finales del siglo XIX (1881) cuando se estableci por primera
vez un seguro social de salud de tipo estatal, creado por el canciller Bismarck, dirigido a los
trabajadores en Alemania. Estableci que los obreros deban estar asegurados contra enfermedades,
accidentes, invalidez y carencias econmicas durante la vejez, con lo cual instituy el derecho a
obtener diversas prestaciones.
51
La seguridad social como un derecho comenz a solidificarse hasta inicios del siglo XX, con la
creacin de la Organizacin Internacional del Trabajo [OIT], cuando se consolid a nivel
internacional como un instrumento fundamental de proteccin de los trabajadores y sus familias.
Posteriormente a la Primera Guerra Mundial, se comenzaron a elaborar distintas polticas sociales en
pases europeos y americanos, y despus de la Segunda Guerra Mundial, los derechos polticos y
sociales se incorporaron a la nocin de ciudadana en los pases europeos y en Estados Unidos, los
cuales fueron incorporados a la nocin de Estado de Bienestar (Welfare State), que se propag junto
con el ideal democrtico y la universalizacin del voto.
52
Sir William Beveridge propuso un esquema de seguro social que combina en un nico sistema la
asistencia mdica y las prestaciones econmicas, previendo ofrecer proteccin contra cualquier
adversidad de la vida. En sus informes enfatiz la necesidad de que todo trabajador contribuya con
cuotas al seguro social, y que este debe ofrecer una cobertura total, que incluya el desempleo, la
enfermedad y la jubilacin. De manera importante, para Beveridge, el sistema social debe asegurar
un nivel de vida mnimo y debe existir pleno empleo, para lo cual explica que el gobierno debe
asumir los gastos de enfermedad y jubilaciones como una manera de estimular la productividad y el
bienestar social. Su concepto de seguridad social lo elabora en el sentido de asegurar un ingreso
que sustituya a las retribuciones normales del trabajo cuando stas quedan interrumpidas por paro,
enfermedad o accidente; que permita retirarse del trabajo al llegar a determinada edad; que supla la
prdida de recursos para vivir motivada por el fallecimiento de la persona que trabaja para
proporcionarlos, y que atienda a los gastos extraordinarios en las circunstancias extraordinarias,
como boda, parto y defuncin. Ante todo, seguridad social significa seguridad de un ingreso superior
a un mnimum determinado, pero su concesin debe estar combinada con el procedimiento que se
siga para lograr que la interrupcin de los ingresos normales sea lo ms breve posible. (Beveridge
2008: 59).
65


solidaridad social, concebida para dar cobertura a la poblacin en general,
independientemente de su condicin laboral. En el plano administrativo, Beveridge
se pronunci por la necesidad de unificar todos los seguros mdicos en un nico
servicio pblico y ello dio origen al National Health Service, que otorga asistencia
mdica gratuita a toda la poblacin y se financia va impuestos (Etala 2002: 14).
53

El concepto de seguridad social, a nivel discursivo, se invoca como un ideal
primordial que debe ser universalizado, aun cuando en la prctica incluya solamente
a sectores selectos de la poblacin, como sucede en pases con sistemas de salud
segmentados, como Mxico. Para la OIT la seguridad social debe ser La proteccin
que la sociedad proporciona a sus miembros, mediante una serie de medidas
pblicas, contra las privaciones econmicas y sociales que, de no ser as,
ocasionaran la desaparicin o una fuerte reduccin de los ingresos por causa de
enfermedad, maternidad, accidente de trabajo, o enfermedad laboral, desempleo,
invalidez, vejez y muerte; y tambin la proteccin en forma de asistencia mdica y
de ayuda a las familias con hijos (OIT 1991:4).
54

Desde finales del siglo XVIII los pases de Amrica Latina fundaron
instituciones de salud pblica, con el inters de la burguesa para evitar la entrada de
enfermedades que pusieran en peligro la produccin. Posteriormente a la Primera
Guerra Mundial, con la inversin masiva de capitales a la regin, la intervencin
estatal en salud se enfoc en la reduccin del impacto de enfermedades en la
productividad, principalmente agrcola. Se tradujo en instituciones de Sanidad y
posteriormente en ministerios y departamentos de salud. El acelerado proceso de
industrializacin, desde ese perodo, increment las necesidades para la
reproduccin de fuerza de trabajo obrera y dio origen a las primeras instituciones de
seguridad social, como sucedi en el caso mexicano.



53
De esta forma, se han propagado dos grandes modelos de bienestar: el universal o beveridgeano y
el ocupacional o bismarckiano. El primero considera los derechos bsicos de bienestar para los
ciudadanos, caracterizados en un acceso sin restricciones a polticas y servicios sociales, con
financiacin por va impositiva. El segundo corresponde al principio distributivo de la seguridad
social en el cual las prestaciones monetarias, principalmente pensiones, se perciben de acuerdo a las
contribuciones realizadas.
54
Por otra parte, en la Conferencia Internacional del Trabajo convocada por la ONU en 2001 se
concluy que La seguridad social es un derecho humano fundamental y un instrumento esencial
para crear cohesin social, y de ese modo contribuye a garantizar la paz social y la integracin social.
Forma parte indispensable de la poltica social de los gobiernos y es una herramienta importante
para evitar y aliviar la pobreza. A travs de la solidaridad nacional y la distribucin justa de la carga,
puede contribuir a la dignidad humana, a la equidad y a la justicia social. Tambin es importante
para la integracin poltica, la participacin de los ciudadanos y el desarrollo de la democracia.
66


La seguridad social y el sistema de salud en Mxico

El sistema de salud mexicano est fragmentado en mltiples instituciones de salud
del sector pblico y privado, bajo la rectora programtica de la Secretara de Salud
federal y la de cada entidad federativa. El sistema pblico est organizado en dos
grandes sectores: el dirigido a poblacin abierta y el rgimen de seguridad social;
esto tiene como correlato el acceso diferencial a los servicios, por tipo de
derechohabiencia e institucin. El derecho a la salud est establecido en la
Constitucin Mexicana desde 1917, en su artculo 4, que en su modificacin de
1993 seala que la proteccin a la salud es derecho de cada individuo y que la
responsabilidad de protegerla es del Estado, pero no seala la forma ni el alcance de
su definicin. La falta de especificidad y el diseo fragmentado del sector pblico de
la salud en su conjunto, explican la gran heterogeneidad de sistemas, con graves
problemas de integracin y financiamiento; con distintos programas y avances que
conllevan al aumento de las diferencias y relativizan la forma en que opera el
derecho a la salud. El reconocimiento de esta crisis y el inters por encontrar
soluciones sustentables ha conducido a los distintos sistemas de salud que existen en
Mxico a procesos de reforma, que datan desde la creacin del sector.
55

El sistema nacional de salud se fund en 1943 cuando se crearon la Secretara
de Salubridad y Asistencia [SSA] actualmente Secretara de Salud [SSa] y el Instituto
Mexicano del Seguro Social [IMSS]. Desde el inicio se estableci un esquema
fragmentado, donde la Secretara atiende a la poblacin no asegurada (trabajadores
del sector informal, desempleados y personas que no trabajan), mientras que el
Instituto est destinado para trabajadores asegurados (empleados del sector privado
y de algunas paraestatales, trabajadores por cuenta propia y autoafiliados).
56
La Ley
de Trabajo determina que obligatoriamente todo trabajador debe afiliarse a alguno
de los institutos de la seguridad social, dependiendo del rea donde se desarrolla la
actividad laboral.
57
El IMSS absorbe a los trabajadores asalariados del sector

55
El sistema mexicano de salud ha evolucionado a lo largo de tres generaciones de reformas. Una
primera generacin de reformas es la que inici en 1960 con la creacin del Instituto de Seguridad y
Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado [ISSSTE], donde surgi un tercer sistema de seguro
que cubra a los empleados del gobierno y a sus familias y que comenz a ser replicado por separado
en las entidades federativas, con la instauracin de Institutos Estatales de Salud y Seguridad Social,
como es el caso del ISSSTESON. Posteriormente se crearon otros institutos de seguridad social ms
pequeos que cubren poblaciones especficas, como el que atiende a los trabajadores petroleros
[PEMEX] y a los militares, la Secretara de la Defensa Nacional [SEDENA]. Estas instituciones dieron
lugar a un modelo segmentado y que brinda servicios de salud y prestaciones de distinta ndole a
sectores de la poblacin por separado. Igualmente existen los proveedores privados, que atienden a
un sector igual de complejo, que incluye personas con seguros privados, no asegurados con
capacidad de pago y asegurados que prefieren el servicio particular.
56
En Mxico, dada la creciente industrializacin, se previ la necesidad de crear el Seguro Social con
las tradicionales coberturas de enfermedades, maternidad, riesgos de trabajo, invalidez, cesanta en
edad avanzada y muerte. A nivel de los estados de la Repblica se gestaron tambin leyes que
garantizaron la seguridad social, en consecuencia con la demanda de acceder servicios mdicos por
parte de distintos sectores sociales, con el liderazgo del sector magisterial (Daz Limn 2000).
57
A fines del siglo XIX, la mayora de los pases buscaron el establecimiento de sistemas de Seguridad
Social, generalmente basados en los principios de solidaridad social establecidos en la Constitucin de
67


privado, mientras que el ISSSTE y los Institutos Estatales de Salud y Seguridad Social
[IESSS] a los de la esfera pblica en todos sus estratos. PEMEX, afilia a los
trabajadores del petrleo y el Instituto de Seguridad Social para la Fuerzas Armadas
[ISSFAM] a los militares mexicanos. Los beneficios de los derechohabientes en cada
uno de estos institutos son similares; en trminos generales incluyen: seguro de
salud, maternidad, pensin, invalidez, cesanta, vida, riesgo del trabajo y crditos
hipotecarios. No obstante, el nivel de prestaciones y la cartera de servicios son
diferentes, como tambin el modelo de atencin a la salud en cada una de estas
instituciones.
En la Secretara de Salud, responsable de los servicios a la poblacin abierta,
el modelo de entrega se modific sustancialmente con la descentralizacin iniciada
en la dcada de 1980 (Abrantes 2010), as como la creacin de los Sistemas Estatales
de Salud [SESA], lo que deriv en la apertura de numerosos programas nacionales y
estatales, con distintos esfuerzos para ampliar la cobertura de servicios, desde el
Programa IMSS-COPLAMAR a los actuales del Seguro Popular y el IMSS-
Oportunidades, que son llevados desde nivel central en concertacin con los SESA.
Las instituciones de seguridad social en el pas siguen centralizadas desde su creacin,
con diferentes procesos de reforma a sus propios modelos de atencin y a los
regmenes de prestaciones, donde destacan las reformas a las pensiones y los
modelos de atencin; en el sentido de transitar hacia enfoques basados en la
medicina familiar y la salud pblica, que han modificado el primer nivel de
atencin, donde actualmente trabajan vinculados mdicos, enfermeros, psiclogos,
trabajadores sociales y promotores de salud.
Frenk (2008) seala que, en respuesta al creciente gasto en salud y la
bsqueda de mayor atencin a las expectativas de los usuarios sobre los servicios de
salud, a inicios de la dcada de 1990, surgi un movimiento mundial que marc la
tercera generacin de reformas del sistema mexicano de salud, que tuvo como
objetivo incrementar la eficiencia con que operan los sistemas.
58
Esto ha implicado
evaluar las intervenciones en salud para garantizar servicios efectivos a costo
razonable, asegurar la proteccin financiera e implantar programas para el
mejoramiento continuo de la calidad y promover la participacin ciudadana.
59
Es

la Organizacin Internacional del Trabajo. En Amrica Latina se opt por la solucin alemana de
Seguros Obligatorios, con sus particularidades nacionales.
58
El sistema de seguridad social incluye servicios mdicos, pensiones y otras prestaciones sociales y
econmicas, cuyo financiamiento depende de tres pilares: los aportes realizados por los trabajadores
pertenecientes al rea del empleo formal, las contribuciones de los empleadores por cada empleado,
y, finalmente, un complemento aportado desde el Estado Nacional. En porcentaje, el total de los
aportes flucta entre un 8 y un 10 por ciento del salario de cotizacin del trabajador que se financia
desde tres sectores: los trabajadores, los empleadores y el Estado.
59
La tercera generacin de reformas al sistema de salud mexicano fue diseada para democratizar el
sistema de salud con base en el principio de que la atencin a la salud debe garantizarse a todos los
ciudadanos y residentes del pas, independientemente de su ingreso, lugar de residencia, origen
tnico o situacin laboral. La reforma se sustenta en cinco valores bsicos: igualdad de
oportunidades, inclusin social, justicia financiera, corresponsabilidad y autonoma personal, y 8
principios: universalidad, portabilidad, priorizacin explcita, gratuidad al momento de uso,
solidaridad financiera, subsidiaridad, presupuestacin democrtica, rendicin de cuentas y
68


importante mencionar la conflictividad y manejos polticos en los procesos de
reforma del sector (Abrantes y Arjonilla 2002). En el siguiente Grfico mostramos
algunos de los eventos que han marcado el acceso y la cobertura en la atencin a la
salud de la poblacin mexicana.

Grfico I-4
Hitos en la historia contempornea del Sistema Mexicano de Salud
1905 Inauguracin del Hospital General de Mxico
1917 Creacin por la Constitucin del Consejo de Salubridad General y el
Departamento de Salubridad Pblica
1939 Creacin del Instituto de Salubridad y Enfermedades Tropicales
1943 Creacin de la Secretara de Salubridad y Asistencia [SSA]
Creacin del Instituto Mexicano del Seguro Social [IMSS]
Creacin del Hospital Infantil del Mxico
1960 Creacin del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los
Trabajadores del Estado [ISSSTE]
1971 Especialidad en Medicina Familiar en el IMSS
1979 Creacin del Programa IMSS-Coplamar, hoy IMSS-Oportunidades
1983 Incorporacin a la Constitucin del derecho a la proteccin de la
salud
1984 Promulgacin de la Ley General de Salud
1985 Inicio de la descentralizacin de los servicios de salud para poblacin
no asegurada, que concluye en 2000
1987 Creacin del Instituto Nacional de Salud Pblica
1991 Creacin del Programa de Vacunacin Universal
1995 Creacin de la Fundacin Mexicana para la Salud
1996 Creacin del Programa de Ampliacin de Cobertura [PAC]
Creacin del Programa de Educacin, Salud y Alimentacin
[PROGRESA] hoy Programa de Desarrollo Humano Oportunidades
2001 Creacin de la Comisin Federal de Proteccin contra Riesgos
Sanitarios [COFEPRIS]
2003 Creacin del Sistema de Proteccin Social en Salud, entrando en vigor
en enero de 2004, tambin denominado Seguro Popular
Fuente: Elaboracin propia, con apoyo en Frenk y Gmez Dants (2008).

Cabe mencionar que al sector salud mexicano se le caracteriza como un
sistema de salud que fomenta el mercantilismo y las inequidades en el acceso,
debido a su segmentacin, que conlleva prestaciones diferenciales, traslape de
derechohabiencias, falta de coordinacin al interior del sector, escasa coordinacin
intersectorial, desigualdad en la atencin; donde la poblacin abierta recibe servicios

democratizacin de la salud, que sustentan el concepto de democratizacin. Como parte de distintas
reformas en 2004 se cre el Sistema de Proteccin Social en Salud, cuyo brazo operativo es el Seguro
Popular.

69


muy bsicos, de escasa complejidad tcnica y bajo costo, a cambio enfrentar gastos
mdicos mayores con el bolsillo (Mendizbal 2010). La duplicacin de acciones
entre instituciones del sector se combina con problemas de acceso y cobertura,
debido a la segmentacin de la poblacin, con grandes diferencias geogrficas,
presupuestales y de cobertura. A ello se suman los problemas de informacin
epidemiolgica y de manejo clnico.
En la actualidad, ms del cincuenta por ciento de la poblacin mexicana no
cuenta con cobertura de seguridad social, aunque se incluye al Seguro Popular que
es una forma restringida de cobertura; el porcentaje de personas sin
derechohabiencia es de 33.8, segn datos del Censo INEGI de 2010.
60
Como puede
verse en el Grfico siguiente, la fragmentacin del sistema de salud mexicano es
considerable.

Grfico 1-5
Cobertura de seguridad social en Mxico, 2010
Tipos de cobertura mdica en Mxico
Nmero de
personas Porcentaje
Poblacin derechohabiente 72,514,513 64.6
IMSS 35,380,021 31.5
ISSSTE 6,303,630 5.6
ISSSTE estatal 900,884 0.8
Pemex, Defensa o Marina 1,091,321 1.0
Seguro Popular / Nueva Generacin 26,229,071 23.3
Institucin privada 2,006,687 1.8
Otra institucin 1,647,155 1.5
No derechohabientes 38,020,372 33.8
No especificado 1,801,653 1.6
Nota: los porcentajes de cobertura son en relacin a la poblacin total mexicana: 112,336,538
Fuente: Elaboracin propia en base a datos de INEGI. Censo de Poblacin y Vivienda 2010:
Tabulados del Cuestionario Bsico. Poblacin total por entidad federativa, sexo y grupos
quinquenales de edad segn condicin de derechohabiencia a servicios de salud y tipo de institucin.

Desde el Programa Nacional de Salud 2001-2006 hasta el Plan Nacional de
Desarrollo 2006-2012, las estrategias giraron en torno a una mejora del acceso a la
proteccin de salud para el pueblo mexicano en su conjunto. El PNS 2001-2006
prevea diez estrategias para vincular la salud con el desarrollo econmico y social,

60
Cabe destacar que la seguridad social en Mxico tiene como antecedente legal a la Constitucin
Poltica de 1917, que reza en su Ttulo Sexto que Toda persona tiene derecho al trabajo digno y
socialmente til; al efecto, se promovern la creacin de empleos y la organizacin social para el
trabajo, conforme a la Ley. Son algunas las fracciones contenidas dentro del Artculo 123, las cuales
abarcan el establecimiento de cajas de seguros populares de invalidez, de vida, de cesacin
involuntaria del trabajo y de otras con fines anlogos para lo cual el gobierno federal, como el de
cada estado, debern fomentar la organizacin de instituciones de esta ndole, para difundir e
inculcar la previsin popular de otras prestaciones.
70


reducir los rezagos en salud que afectan a los pobres, enfrentar los problemas
emergentes mediante la definicin explcita de prioridades, desplegar una cruzada
por la calidad de los servicios de salud, brindar proteccin financiera en la materia a
toda la poblacin, construir un federalismo cooperativo, fortalecer el papel rector
de la Secretara de Salud, avanzar hacia un Modelo Integrado de Atencin a la Salud
[MIDAS], ampliar la participacin ciudadana y la libertad de eleccin en el primer
nivel de atencin, fortalecer la inversin en recursos humanos, investigacin e
infraestructura.
61

Alude la conveniencia de centrar la atencin en el primer nivel e incrementar
su coordinacin con la atencin mdica especializada y el sistema hospitalario,
promover la autonoma de gestin hospitalaria y consolidar redes regionales de alta
especialidad, impulsar una poltica farmacutica integral, fortalecer las
organizaciones de la sociedad civil que participan en tareas de salud, impulsar
actividades de monitoreo y evaluacin de servicios y promover la participacin de
la ciudadana en la toma de decisiones. Son recomendaciones para el sector salud en
su conjunto, pertinentes para cualquier servicio de atencin a la salud con enfoque
integral, en consonancia con el paradigma de Atencin Primaria a la Salud.
Es necesario ver a la salud y la seguridad social como un mecanismo de
proteccin colectiva que se sostiene en acuerdos de carcter estatal; el
fortalecimiento y modernizacin de estos sistemas debe reconocer el valor que
ambos tienen en la cohesin social, el crecimiento econmico, el bienestar de la
poblacin y el desarrollo humano. A partir de la segmentacin del sistema de
proteccin social en diversas instituciones, el IMSS tiene un slido sistema de
referencia y contra referencia a nivel nacional, que fue lder en el cambio del
modelo de atencin hacia un esquema de abordaje familiar, con mdico de
cabecera.
62
Para algunos, el primer nivel en el IMSS afronta serios problemas
derivados del involucramiento del personal en labores de salud comunitaria y la

61
Estos objetivos para el sector salud mexicano pueden ser completados con las recomendaciones de
un estudio de FUNSALUD (1995) que seala, especficamente para los servicios de salud: la necesidad
de fortalecer la accin comunitaria para la promocin de la salud y la prevencin de la enfermedad,
separar el financiamiento de la atencin mdica del financiamiento de otras prestaciones de la
seguridad social, as como separar el financiamiento y la prestacin de los servicios de atencin
mdica; adems incluye asegurar el financiamiento de los bienes pblicos de la salud, institucionalizar
un proceso justo y democrtico para definir prioridades entre las intervenciones de salud, impulsar la
participacin pblico-privada en la inversin en salud, asegurar el impacto del incremento de los
niveles de salud en la competitividad del sistema productivo. Igualmente se seala que es pertinente
fortalecer los procesos de formacin y actualizacin de los profesionales de la salud, impulsar la
innovacin y el uso racional de la tecnologa para la salud, intensificar el despliegue coordinado de
las tecnologas de la informacin y la telemedicina, promover la investigacin en salud, mejorar la
capacidad resolutiva de los servicios.
62
El IMSS fue tambin pionero en la implementacin de programas de posgrado en Medicina
Familiar, inicialmente, y posteriormente en enfermera comunitaria, enfermera con especialidad
pblica y enfermera de familia, entre otras muchas especialidades mdicas y quirrgicas. Del mismo
modo, fue uno de los primeros sistemas de seguridad social a nivel mundial que adoptaron un
esquema de acciones preventivas integradas en lo que hoy se conoce como PREVENIMSS. Si bien
existen importantes logros en esta materia, todava no se ha evaluado el impacto a mediano y largo
plazo en lo relativo a estas innovaciones.
71


falta de incentivos para los mdicos familiares, mientras que en el segundo y tercer
niveles ven disminuida su eficacia y eficiencia por una excesiva integracin vertical
(Dvila y Guijarro 2000).
Otro problema severo en Mxico, es el relativo al pago de pensiones, que
afecta al IMSS, al ISSSTE y a los sistemas estatales y municipales de pensiones, donde
se incluyen los IESSS. Los sistemas estatales de seguridad social ofrecen servicios de
salud, seguros de invalidez y vida, riesgo de trabajo y retiro. Algunos estados
otorgan servicios de manera parcial o total, en convenio con instituciones federales
o privadas. La multiplicidad de sistemas es otra variable que complica la bsqueda
de soluciones, que hace del derecho a la salud un ejercicio desigual y diferencial
segn el estrato laboral y la capacidad socioeconmica. En el subsistema pblico de
los IESSS, al que pertenece ISSSTESON, la heterogeneidad de derechos y prestaciones
a los que tiene acceso el usuario es la ms importante.
Debido a efectos de la propia transicin demogrfica, con el incremento de
personas mayores y los costos de atencin, como por malos manejos
administrativos, los sistemas pblicos de pensiones trabajan con dficit e
incertidumbre financiera. No es raro que sean sujetos a manejo poltico, en
ocasiones subsidiados o rescatados. Ello ha obligado a buscar esquemas diferentes
como mecanismos que ayuden a enfrentar el problema de la insolvencia (Centro de
Estudios Sociales y de Opinin Pblica 2006).
63
Con el paso del tiempo, los sistemas
gubernamentales han enfrentado graves problemas financieros que requieren
subsidios, afectando sus finanzas. El aumento en el envejecimiento de la poblacin
aunado al incremento de las enfermedades crnico degenerativas, elevan el costo de
la atencin, lo que ha obligado a buscar esquemas de abordaje diferentes. Como
puede verse en el Grfico siguiente, el inters principal de estos sistemas se focaliza
en el otorgamiento de pensiones. Cabe sealar que la forma de prestar servicios
mdicos es muy distinta en cada entidad federativa de la Repblica Mexicana.
En buena medida, podemos suponer que la nueva salud pblica, que se ha
venido promoviendo desde entonces, evidencia un cambio de paradigma que no se
evidencia en el discurso pero s en la prctica, debido a las maneras privatizadoras
que caracterizan a las reformas de los sistemas de salud en Amrica Latina y otras
partes del mundo. Para algunos, esto se debe a que la integralidad en salud exige el
concurso de la intersectorialidad y un compromiso poltico con la salud pblica,
condiciones que no estn dadas de manera fehaciente en el subcontinente. Otros
sealan la imposibilidad financiera y poltica de asumir la salud pblica como
suprema ley bajo el actual sistema econmico y poltico (Hersch y Haro 2007).

63
Como seala la Asociacin Nacional de Instituciones Estatales de Seguridad Social [ANIESS],
organismo que aglutina a 27 de estos institutos, los sistemas de pensiones de los gobiernos estatales
comparten algunas caractersticas: predominan los sistemas de beneficio definido, existe
heterogeneidad entre los sistemas, pero en general los beneficios son altos debido a que los requisitos
de edad de retiro y tiempo de cotizacin para el retiro son laxos, que a pesar de ser onerosos
resultan inequitativos: son generosos nicamente para quienes permanecen gran parte de su vida
laboral en el sistema; no ofrecen portabilidad: si un trabajador migra de un sistema a otro pierde sus
derechos; no son heredables: si los derechohabientes no tienen cnyuge o hijos menores de edad se
pierde la pensin.
72


Grfico I-6
Institutos Estatales de Seguridad Social para trabajadores de los gobiernos de
las entidades federativas mexicanas, 2011
Entidad Nombre
Servicios
mdicos
Unidades
mdicas
propias
Observaciones
Derecho-
habientes
Poblacin
Porcentaje
de
derechohabientes
Aguascalientes ISSSSPEA SI NO
Servicio privado o
pblico subrogado
3,470 1,184,924 0.29
Baja California ISSSTECALI SI SI Prestacin mdica
directa
85,922 3,154,174 2.72
Baja California
Sur
Gobierno
Baja
California Sur
SI NO
ISSSTE 1,927 637,065 0.30
Campeche ISSSTECAM SI NO
Servicio privado o
pblico subrogado
1,059 822,001 0.13
Coahuila IPTECOAH SI SI
Prestacin mdica
directa
8,435 2,748,366 0.31
Colima SI NO Servicio privado
subrogado
1,185 650,129 0.18
Chiapas ISSTECH SI SI Prestacin mdica
directa
46,761 4,793,406 0.98
Chihuahua Direccin de
Pensiones
Civiles
SI SI
Prestacin directa y
Servicio privado
subrogado
11,131 3,401,140 0.33
Distrito Federal CAPREPOL SI SI
ISSSTE y subrogados 11,231 8,873,017 0.13
Durango SI NO
Servicio privado
subrogado
3,736 1,632,860 0.23
Guanajuato ISSEG SI NO
Farmacias propias y
servicio mdico
subrogado
10,493 5,485,971 0.19
Guerrero ISSSPEG SI NO
ISSSTE 8,348 3,386,706 0.25
Hidalgo Direccin de
Prestaciones
Laborales,
Pensiones y
Jubilaciones
SI NO
Servicio privado
subrogado
7,784 2,664,969 0.29
Jalisco IPEJAL SI Si
Prestacin propia 1er.
Nivel, servicio
privado subrogado e
IMSS
8,159 7,350,355 0.11
Mxico ISSEMyM SI SI
IMSS e ISSSTE 307,590 15,174,272 2.03
Michoacn Direccin de
Pensiones
Civiles
SI NO
ISSSTE 6,576 4,348,485 0.15
Morelos ICTSGEM SI NO
Servicio privado
subrogado
3,402 1,776,727 0.19
Nayarit Fondo de
Pensiones de
los
Trabajadores
al Servicio del
Estado
SI NO
1 unidad CE propia y
servicios subrogados
3,760 1,084,957 0.35
Nuevo Len ISSSTELEON SI SI
Prestacin mdica
directa
30,897 4,643,321 0.67
73


Entidad Nombre
Servicios
mdicos
Unidades
mdicas
propias
Observaciones
Derecho-
habientes
Poblacin
Porcentaje
de
derechohabientes
Oaxaca Oficina de
Pensiones del
Gobierno del
Estado
SI SI
Prestacin mdica
directa
8,144 3,801,871 0.21
Puebla ISSSTEP SI SI
Prestacin mdica
directa
84,533 5,779,007 1.46
Quertaro Gobierno del
Estado de
Quertaro
SI NO
Servicio privado
subrogado
2,954 1,827,985 0.16
Quintana Roo Instituto de
Seguridad
Social de los
Servidores
Pblicos del
Estado de
Quintana
Roo,
SI NO
Servicio privado
subrogado
3,058 1,324,257 0.23
San Luis Potos Direccin de
Pensiones
Gobierno del
Estado de San
Luis Potos
SI SI
Prestacin mdica
directa y subrogados
3,884 2,585,942 0.15
Sinaloa ISSSTESIN SI SI
Prestacin mdica
directa
6,698 2,767,552 0.24
Sonora ISSSTESON SI SI
Prestacin mdica
directa y subrogados
128,563 2,662,432 4.83
Tabasco ISSET SI SI Prestacin mdica
directa
74,001 2,238,818 3.31
Tamaulipas UPYSSET SI SI ISSSTE y Hospital
General
6,205 3,270,268 0.19
Tlaxcala PCE Tlaxcala SI NO
Prestacin mdica
directa
4,567 1,169,825 0.39
Veracruz IPVER SI SI
IMSS 9,803 7,638,378 0.13
Yucatn ISSTEY SI SI
Prestacin mdica
directa
3,198 1,953,027 0.16
Zacatecas ISSSTEZAC SI NO
ISSSTE 3,410 1,490,550 0.23
Fuente: Elaboracin propia, en base a visitas a los sitios web respectivos.

Organizaciones sanitarias

Para el estudio de las organizaciones es necesario entender el funcionamiento
organizacional en situaciones concretas para lo que se han elaborado tipologas que
distinguen maneras de concebir los procesos de trabajo, la gestin, la cultura, as
como el formato que adquiere cada organizacin y su direccin o gobierno. Las
organizaciones sanitarias ofrecen un reto en tanto formaciones complejas del sector
servicios, donde su personal dedicado al contacto con el usuario debe emplear tanto
la palabra y la empata como las habilidades, adems de la suficiencia tcnica. Buena
parte del trabajo en organizaciones sanitarias depende del buen juicio, la
motivacin e implicacin del personal en la entrega de servicios, aludiendo altos
74


grados de autonoma profesional, rasgos que caracterizan lo que Henry Mintzberg
(2001) llama burocracias profesionales.
64

Es un tipo de organizacin que se expresa en los servicios de salud y
educativos, como en general ocurre en las instituciones sociales; posee una
estructura que enfatiza la autonoma de los individuos a travs de la normalizacin
de habilidades. El modelo se aplica a organizaciones que realizan trabajos de gran
complejidad, difciles de controlar, supervisar, normalizar y medir en sus productos
finales por parte de los mandos superiores. El ncleo operativo est formado por
profesionales cuyo trabajo requiere de una formacin especial, generalmente
adquirida fuera de la organizacin (en las universidades), de difcil normalizacin
para medir su productividad ("outputs"). Todo esto hace que la formalizacin de
este tipo de trabajo y la supervisin directa sea, salvo casos de extrema negligencia,
infructuosa e incluso nociva.
Desde esta perspectiva organizacional, un elemento relevante es la crtica al
modo en que se implementan procesos organizacionales en las instituciones de
salud, siguiendo el modelo de la administracin industrial y empresarial. Si bien los
tericos desde mediados del Siglo XX marcaron la importancia de los factores no
econmicos, la influencia de los grupos informales y la comunicacin paralela, las
condiciones de trabajo y el grado de participacin de los trabajadores en la
conduccin de la organizacin, en el campo industrial se trabaja con una
perspectiva de sujeto-objeto que no es aplicable a las instancias que ofrecen
servicios, como los educativos y de salud, donde el concepto de productividad
deja de tener sentido si no se adscribe a una nocin de calidad que incorpore
aspectos que no son medibles de manera inmediata o neutral, como es el impacto
epidemiolgico a largo plazo y la satisfaccin del usuario ms all de la opinin
expresada sin reflexin.
65


64
Para este autor, las organizaciones pueden dividirse en tipos, segn el peso que otorgan a distintos
elementos, como es el pice estratgico (los directivos), la tecnoestructura (quienes planean el trabajo
de los operadores y deciden los modos de producir), el staff de apoyo (ejecuta para mantener obras,
limpieza) y la lnea media, responsable de articular el pice con el ncleo operativo, donde se ubican
los trabajadores que realizan el trabajo sustantivo de la organizacin. Con esta base Mintzberg
distingue cinco tipos de organizaciones: 1. Simple Structure (Estructura simple o Empresarial) 2.
Machine Bureaucracy (Burocracia Mecanicista) 3. Professional Bureaucracy (Burocracia Profesional) 4.
Adhocracy (Organizacin Ad-Hoc) y 5. La organizacin misionera, que utiliza los valores como
principio de coordinacin.
65
La teora de las organizaciones se comenz a generar desde inicios del siglo XX con Taylor y Fayol,
quienes sentaron las bases de la administracin llamada cientfica, consistente en el establecimiento
claro de lneas de autoridad y de mando, una jerarquizacin organizacional y el diseo de programas
de estmulo a la productividad, mediante la modificacin de condiciones de trabajo y bonificaciones
econmicas. Posteriormente, Henry Ford estudi el movimiento en la lnea de produccin para
determinar mtodos que eliminaran la subjetividad y la palabra del trabajador, a quien no se le
reconocan iniciativas. En forma posterior, diversas investigaciones, como las de Hawthorne y Mayo,
evidenciaran que los trabajadores no siempre se comportan con la racionalidad del homo
economicus, como pensaron los primeros tericos de las organizaciones, sino que existen factores
que son a veces ms importantes que los incentivos econmicos. Entre ellos destaca la importancia
del sentido de pertenencia a un grupo laboral, cuya integracin y colaboracin es preciso conseguir
para obtener resultados de calidad. Surgieron de este modo teoras integrativas sobre las
75


En las organizaciones sanitarias la combinacin de lo normativo y lo
relacional puede ser el enfoque ms promisorio, en tanto conjunta la evaluacin de
la calidad y el apego a la normatividad, con la satisfaccin del trabajador y el
usuario. La mirada tcnica debe ser complementada con una perspectiva de cultura
organizacional, que reconozca las diferencias entre legalidad (apego a normas) y
legitimidad (consenso). Aplicando este principio a las instituciones de salud, pueden
ser vistas como una red de conversaciones.
66
Se requiere partir de una perspectiva
sujeto-sujeto, asumir el grado de complejidad que supone el trabajo con y entre
personas, a diferencia del trabajo con cosas. En el mbito sanitario, el grado de
especializacin que maneja cualquier mdico es difcilmente dominable por un
mdico con otra especialidad. Pretender que las acciones de atencin a la salud
consisten simplemente en la aplicacin de normas, flujogramas y guas clnicas o
teraputicas, es ignorar la importancia de los procesos relacionales y de
comunicacin en este tipo de organizaciones, donde el elemento de referencia es
el grado de salud, satisfaccin y bienestar de los seres humanos.
67
La consecuencia
de ignorar estos aspectos es que no se consiguen indicadores de salud adecuados, a
pesar de que cada vez se invierte ms en el sector.
Las exigencias del trabajo y sus condiciones generan un impacto negativo en
los trabajadores de la salud con altos ndices de insatisfaccin, escepticismo,
cansancio o inseguridad, que se evidencian en estudios realizados a nivel
internacional. Las instituciones de salud, al ofrecer servicios sujetos a una demanda
que no siempre se puede anticipar trabajan en un estado de incertidumbre
permanente, porque el ejercicio de la atencin a la salud es complejo y variado y
raras veces diferible, con grandes presiones para su satisfaccin expedita. Es un tipo
de trabajo donde se requiere precisin tcnica y sensibilidad emptica, que exige
especializacin, profesionalizacin y autonoma en la operatividad del servicio. Las
organizaciones sanitarias son grandes complejos con servicios que mantienen un alto
grado de autonoma en sus procedimientos, que requieren de una coordinacin
eficaz.
68
Las instituciones de salud trabajan en ambientes de incertidumbre financiera

organizaciones que inciden en considerar ambos paradigmas, el econmico y el de las relaciones
sociales, para proponer modelos de anlisis que consideran ambas dimensiones (normativa y
relacional) para evaluar el modo de funcionamiento de las organizaciones (Taylor y Fayol 2003).
66
El inters en la comunicacin como elemento central del trabajo en salud no se limita al lenguaje
verbal sino que incluye tambin los comportamientos no verbales, los usos del espacio, las
arquitecturas. En particular los usos del lenguaje ataen a que contiene dimensiones denotativas,
exclamativas e imperativas que inducen un tipo de relacin entre los hablantes. De all que el anlisis
de las pautas comunicativas en una organizacin sean elemento central. (Searle 1990)
67
Segn Hugo Spinelli (2012b) el lenguaje es central en el proceso de trabajo en las organizaciones
de salud: Se imaginan qu pasara si un da los trabajadores de un hospital se presentan con la boca
sellada por una tela adhesiva? Este trabajo me interpela constantemente como sujeto. Me permite
poner lo afectivo, lo religioso, poltico, cultural, en contacto con mis sentimientos y pensamientos.
68
Algunos autores sealan que el uso de estas tecnologas blandas, basadas en la interaccin,
generan identidad y satisfaccin para el profesional. Es verdad que la tecnificacin tiende a
subvalorar el contacto humano y los aportes de la anamnesis, la hermenutica, la exploracin, el
tacto y la palabra como arte, pues todo se deja al laboratorio y al medicamento industrializado
(trabajo muerto). No obstante, la situacin de la persona en plan de paciente orilla a los
76


debido al incremento exponencial de los costos de atencin y los efectos de la
transicin demogrfica y epidemiolgica. Esto implica que se trabaja con
inseguridad e insuficiencia de recursos, debido al impacto de las crisis econmicas y
las consiguientes polticas sociales en la asignacin del gasto pblico en salud: se
planifica lo que no se hace y se hace lo que no se planifica (Spinelli 2012a).
Han surgido teoras sobre las organizaciones sanitarias que hablan de pasar
de una planeacin normativa a una situacional estratgica, que reconoce el carcter
negociado de la realidad en el ejercicio del poder. La perspectiva estratgica y
situacional propone no partir de los diagnsticos basados en el comportamiento de
indicadores, se debe abordar la situacin donde confluyen procesos
organizacionales e informales reconocidos como problemas complejos relacionales.
La planificacin debe ser una forma de conocimiento sobre la organizacin, que
involucra el saber y la opinin de los trabajadores. Las relaciones de poder son
parte de la complejidad de estas organizaciones y se manifiestan en vertientes
polticas, administrativas y tcnicas, instauran un campo ms all de lo formal donde
se definen las formas reales del funcionamiento, los cdigos de validez. La
planificacin estratgica situacional comienza a pensar interactivamente y a
considerar a los otros como constructores de realidad y no solamente receptores
pasivos de tablas de verdad. Se incorpora tambin el anlisis del conflicto para
distinguir actores, paisaje y problemas.
69

Desafos actuales para el modelo vigente de atencin a la salud

Con la revisin terica efectuada podemos plantear que los retos actuales para los
sistemas de salud estriban en cambiar el modelo de atencin vigente para desarrollar
uno nuevo que ponga el acento en la integralidad, la prevencin, el enfoque
familiar, la sustentabilidad financiera y los aspectos que ataen a la calidad tcnica,
de satisfaccin del usuario y de racionalidad organizacional. Ello requiere un
enfoque epidemiolgico que considere las dimensiones socioculturales y no slo las
biolgicas, que distinga la especificidad de las organizaciones sanitarias con la visin
de los trabajadores de la salud en su evaluacin y diseo; que incorpore las voces de
los usuarios y desarrolle la participacin social en salud, como la corresponsabilidad
de los pacientes y los profesionales en la mejora del servicio. Estos elementos estn
presentes en los planes y programas que se elaboran en la actualidad tanto a nivel

profesionales a recapitular continuamente y verse obligados a ofrecer trabajo vivo que debe
improvisarse en el acto mismo de la atencin (Merhy 2006).
69
Spinelli (2012b), sostiene que las organizaciones sociales son radicalmente distintas por su
complejidad. Aqu no se puede emplear una lgica meramente normativa y unidireccional pues el
proceso es una caja negra muy grande, donde se desconocen muchas variables. El trabajador tiene su
propia red con la que hace cosas. Cada quien tiene su propia red, su mbito de palancas e
influencias. Cada uno tiene su propio organigrama. En esta perspectiva resulta crucial para una
organizacin sanitaria que los trabajadores puedan discutir y reformular sus procesos de trabajo, pues
se debe partir de que en estas instituciones existir la necesidad de redisear permanentemente la
entrega de los servicios, de acuerdo a nuevas tendencias y directrices. Interesa, asimismo, generar
canales eficaces de comunicacin, lo cual incluye propiciar estrategias de negociacin y resolucin de
conflictos, as como un sistema integrado de peticin y rendicin de cuentas.
77


internacional como a nivel nacional en nuestro pas. Sin embargo, los desarrollos en
la materia son an incipientes y muy desiguales en la incorporacin de los enfoques
aqu analizados, propuestas que intentan mejorar y modificar de raz el modelo
hegemnico de atencin a la salud, con la inclusin de iniciativas para incrementar
la eficiencia de la biomedicina mediante la investigacin bsica y la aplicacin de
tecnologas, sin soslayar el entorno o contexto. Las iniciativas sealadas seguirn
enfrentando intereses econmicos y polticos aparejados a los distintos procesos que
entraa la atencin a la salud. Ello puede discernirse mucho mejor a travs del
estudio de una institucin de seguridad social como el ISSSTESON, cuyo contexto de
actuacin es motivo de exploracin en captulo III, dedicado a la caracterizacin de
la poblacin que atiende esta organizacin de salud en el estado de Sonora.

78



79


CAPTULO II. INDAGAR LOS PROCESOS Y LA CALIDAD DE LA
ATENCIN: METODOLOGA Y ESTRATEGIAS DE ABORDAJE EN EL
PROYECTO MIGS

Investigacin evaluativa y triangulacin de mtodos

Un elemento crucial en el diseo de programas y servicios sociales y de salud es que
sea acompaado por actividades donde se evalen las condiciones de partida, lo
cual atae al estudio de la adecuacin entre poblacin destinataria y recursos
institucionales. Existen formas de conceptualizar la evaluacin y la investigacin
evaluativa [IE], nociones que han tenido diversos desarrollos analticos.
70
Todos
tienen en comn el inters por evaluar los resultados de programas aplicados dentro
de un contexto determinado; en trminos de comparar objetivos y metas, como
medir el impacto de la modificacin o introduccin de algn elemento en un
sistema de salud. Se plantea que la investigacin evaluativa (IE) sirva para facilitar la
toma de decisiones que mejore la ejecucin de acciones institucionales. Parece muy
acertada la definicin de Jos Ricardo Ayres sobre la investigacin aplicada a la
salud, como Un conjunto de procedimientos sistemticos que buscan hacer visible
lo que se hace, con referencia a lo que se pretende hacer; respecto a intereses,
efectividad, operacionalidad y calidad de las acciones, tecnologas, servicios o
programas de salud (Ayres 2004).
71

La IE en el campo de la salud puede ser normativa cuando verifica el xito
tcnico de acciones concretas, es posible que se transforme en una investigacin
formativa, ms all de la calidad objetiva para juzgar el impacto como xito
prctico con consecuencias en la vida de las personas. Implica reconocer los
proyectos de felicidad que justifican la intervencin integral en salud, donde la IE
se convierte en herramienta para la formacin ciudadana y mecanismo de
validacin o transformacin del sistema social, poltico e ideolgico.
72


70
De acuerdo con Guba y Lincoln (1989) no existe una definicin precisa sobre lo que constituye una
evaluacin, pues toda definicin se relaciona necesariamente con el procedimiento y con los
propsitos de la evaluacin. Estos autores proponen que la evaluacin es una de las tres formas
bsicas de indagacin disciplinar, junto con la investigacin y el anlisis de polticas. La evaluacin
correspondera a aquella forma de indagacin que se enfoca en algn evaluando (programa,
proceso, organizacin, persona, etctera) y que resulta en construcciones (juicios) acerca del mrito
o el valor de ste.
71
Como mencionan Francisco Javier Mercado et al. (2006). No existe un modelo o enfoque nico
de evaluacin emergente o alternativo en el rea de salud, pues en las ltimas dcadas han
emergido distintos tipos de investigacin evaluativa, como son las propuestas de evaluacin
participativa, cualitativa, de sistemas de salud, de sntesis realista, evaluacin respondente,
democrtica, por triangulacin de mtodos, evaluacin crtica y evaluacin formativa.
72
Para Sousa Minayo et al. (2008) la investigacin evaluativa se refiere al proceso sistemtico de
hacer preguntas sobre el mrito y la relevancia de determinado asunto, propuesta o programa,
teniendo como propsitos reducir la incertidumbre, mejorar la efectividad de las acciones y propiciar
la toma de decisiones relevantes, en pos de fortalecer la ciudadana y los derechos humanos. Para
esta autora, la investigacin evaluativa se inscribe como modalidad de evaluacin en oposicin a la
evaluacin normativa, cuyo nfasis est en analizar cientficamente el objeto de evaluacin, para lo
80


Lo que hoy se refiere como IE ha transitado analticamente, desde los
esfuerzos por estudiar aspectos formales de las organizaciones, como el apego a la
normatividad o la medicin de resultados para analizar procesos. A inicios del siglo
XX se evaluaban las organizaciones con parmetros como el coeficiente intelectual,
las aptitudes mentales y los rasgos de personalidad de los integrantes, que
pretendan medir datos objetivos. Esto inici con estudios de costo-beneficio y
costo-efectividad, para derivar hacia la investigacin de procesos organizativos, que
empez observando externamente el desempeo en distintos momentos; en la
segunda generacin se present un enfoque descriptivo de logros, centrndose en la
evaluacin de programas organizacionales y recursos humanos, a partir de juzgar la
relacin entre objetivos y resultados, sin cuestionar los criterios ni estudiar los
procesos. En la dcada de 1960 surgieron nuevos enfoques para analizar la toma de
decisiones ms que el anlisis de los resultados, elaborando juicios de valor sobre
programas, proyectos y objetivos, que pueden ser cuestionados. Esta generacin
incorpor el estudio de procesos vividos por las personas e implic el estudio de
actores sociales clave en la gestin de los problemas de salud, mediante encuestas,
entrevistas, grupos focales o grupos de consenso; tambin introdujeron mtodos y
tcnicas cualitativas como la etnografa, la observacin participante y la
investigacin accin, que comenzaron a usarse para la evaluacin de programas y
servicios sociales y de salud.
La IE de cuarta generacin se orienta a la negociacin e incorpora una
concepcin constructivista de las organizaciones, donde co-existen realidades
mltiples e intersubjetivas, que es preciso no dar por conocidas sino indagarlas
(Guba y Lincoln 1989). Aunque pueden emplearse mtodos y tcnicas cuantitativas,
la metodologa cualitativa prevalece para redisear estrategias de investigacin a lo
largo del proceso y orientar el anlisis, considerando y mediando diferentes visiones
entre quienes dirigen y operan cada institucin, incluyendo las perspectivas de los
implicados (stakeholders o grupos de presin) en el desempeo de proyectos y
programas. La evaluacin de cuarta generacin es una aproximacin desde el
evaluador, subjetivista y transaccional para examinar el fenmeno en cuestin, que
privilegia metodologas cualitativas en el proceso evaluativo y aboga por la
triangulacin terica y de mtodos.
73

La introduccin de estrategias cualitativas de investigacin permite estudiar
procesos subyacentes y emergentes, como identificar pautas y obstculos para la
formacin de equipos de trabajo. La evaluacin por triangulacin de mtodos se

cual ste debe aislarse de las interferencias del contexto. As, lo que agrega la investigacin evaluativa
es el anlisis de las relaciones entre la intervencin y el contexto en el que se sita.
73
Denzin y Lincoln (2000) conceptualizan la investigacin cualitativa como una actividad que
delimita el lugar del observador en el mundo y que consiste en un conjunto de prcticas materiales e
interpretativas que hacen visible a ese mundo. En la mayora de los casos estudia fenmenos y
relaciones en su medio natural, evaluando un sentido en funcin de los significados que la gente les
atribuye. Estos autores reflexionan sobre la dificultad de una definicin, dado que la investigacin
cualitativa no cuenta con una teora o paradigma propios, nutrindose de varios referentes
disciplinares, metodolgicos y paradigmticos, constituyendo as un campo de actividades
interpretativas con tensiones y conflictos internos.
81


propone como una dinmica de investigacin que integra el anlisis de estructuras,
procesos y resultados, la comprensin de relaciones implicadas y la visin de los
actores, como el anlisis de la organizacin y sus relaciones jerrquicas y tcnicas.
74

Implica un formato flexible en el diseo de la investigacin, donde pueden
reajustarse los conceptos e indicadores inicialmente propuestos, como las estrategias
e incluso los objetivos de investigacin durante el trabajo de campo bajo una
perspectiva en la cual las interacciones humanas son claves para orientar la
indagacin. Las acciones de las personas estn permeadas por significados que es
preciso indagar y no dar por supuestos, en un proceso recursivo y reflexivo donde
se ponen en dilogo (triangulacin) diferentes fuentes de informacin.
75
Es un estilo
de investigacin que amerita del desarrollo de perspectivas multi, inter y
transdisciplinarias.
76

La IE de cuarta generacin (Guba y Lincoln 1989) surgi debido a que la
metodologa convencional no identifica las demandas y preocupaciones de los
implicados, ni toma en cuenta factores contextuales de manera suficiente. En
cambio, la IE no plantea la neutralidad ideolgica en el proceso de investigacin,
pues reconoce el papel que juegan los intereses. Segn Mattos (2005), la
integralidad debe ser el principio que oriente las prcticas evaluativas, as como del
trabajo en salud y las polticas pblicas. Esto requiere desarrollar la capacidad de
responder al sufrimiento manifiesto, con una postura no reduccionista y
aprehensin amplia de las necesidades en salud y defensa de la intersubjetividad.
Durante las dcadas de 1960 y 1970 se consolid la prctica de evaluar
programas y servicios de salud y las polticas globales del sector (Araujo y Viera
2009). El auge de la evaluacin en el campo de la salud se relaciona con aspectos
econmicos como el aumento de necesidades detectadas y el incremento de costos
en la atencin. A la par de esta exigencia de racionalidad econmica, se fue

74
La triangulacin es un trmino originariamente usado en navegacin por tomar mltiples puntos
de referencia para localizar una posicin desconocida. En investigacin se asume que triangulacin es
el uso de mltiples mtodos en el estudio de un mismo objeto de estudio, aunque puede tambin
referirse a una estrategia que combina distintas variedades de datos, investigadores y teoras, as
como de metodologas, que es su acepcin ms comn y que generalmente se asocia a la
combinacin de mtodos cuantitativos y cualitativos. Se traduce en un tipo de investigacin que
reconoce que es fundamental conocer la opinin de los implicados y no solamente la del cliente o
financiador (Denzin 1988).
75
Como han mencionado Sousa, Goncalves de Assis y Ramos de Souza (2008), la triangulacin de
mtodos conlleva una perspectiva de causalidad compleja, con la consideracin de interacciones,
inter-retro-acciones y un principio de organizacin recursiva, que induce a pensar interactivamente.
El principio discursivo complejo intenta disolver e integrar antinomias existentes frente a un mismo
sujeto/objeto de estudio.
76
Para Almeida Filho (2006) la multidisciplina implica compartir un objeto de estudio, desde las
bases de cada disciplina; la pluridisciplina supone una yuxtaposicin de disciplinas que crean
relaciones entre s. En cambio, la interdisciplina alude a una axiomtica general compartida con una
plataforma conjunta de trabajo en la cual hay transferencia de mtodos de una disciplina a otra y
que en su forma radical, se transforma en transdisciplina, la cual se basa en un sistema de varios
niveles, con objetivos diversificados y una finalidad comn, con tendencia a la horizontalidad donde
existen relaciones de poder. Implica la creacin de un campo nuevo que desarrolle autonoma
terica y metodolgica.
82


desarrollando una mayor exigencia por parte de los usuarios acerca de la calidad de
los servicios que reciban.

Estrategias metodolgicas en el proyecto MIGS

Nuestro trabajo se plante como ejercicio de investigacin aplicada evaluativa y
formativa, con un abordaje colaborativo de planificacin en salud. La idea tuvo
origen en una solicitud de los directivos del ISSSTESON, quienes detectaron desde
su gestin la conveniencia de una re-estructuracin en el modelo de atencin del
Instituto, con la identificacin de necesidades para la intervencin. Inicialmente
estaban interesados en nuestra colaboracin para planificar e implementar un nuevo
modelo de atencin con nfasis en la prevencin. Reconocimos con ellos la
importancia de un diagnstico situacional sobre el modelo actual, para lo que
propusimos conducir varias estrategias de investigacin para la evaluacin de la
calidad de los servicios de salud, especialmente en el primer nivel de atencin.
Se convino nuestro trabajo como una colaboracin de El Colegio de Sonora
con personal directivo y administrativo del ISSSTESON en el sentido de tomar, de
manera conjunta, las decisiones metodolgicas y las relativas a los componentes
que fuimos agregando de manera secuencial. En septiembre de 2011 se firm el
convenio interinstitucional para realizar el Proyecto MIGS, cuyo objetivo
estratgico consisti en efectuar un diagnstico situacional de los servicios mdicos
de la institucin, dirigido al diseo de un nuevo modelo de atencin: el Modelo
Integral de Gestin en Salud [MIGS]. Este estudio se dise para evaluar el
funcionamiento actual de los servicios de salud que se otorga en el ISSSTESON,
identificando reas de oportunidad considerando aspectos demogrficos,
epidemiolgicos, organizacionales y de uso de los servicios, as como disear, en
forma participativa, una propuesta de reestructuracin del modelo de atencin y su
plan de implementacin. Est contemplado apoyar la transicin hacia un nuevo
formato, que ofrezca mejores resultados a los derechohabientes y resuelva los
problemas detectados de gestin y atencin. Sobre el universo de trabajo, se
negoci centrar nuestras indagaciones en la ciudad de Hermosillo por falta de
tiempo para incluir otras localidades del estado, y ser la ciudad que concentra el
mayor nmero de derechohabientes, adems de implementar en la capital del
estado el nuevo modelo de atencin de manera piloto.
La metodologa del proyecto MIGS incluy tcnicas y estrategias de abordaje,
que se sintetizan en el Grfico II-1, las cuales se desarrollaron en cuatro etapas
sucesivas. La primera consisti en una fase exploratoria de anlisis y sistematizacin
de informacin existente, conformacin del equipo de trabajo y algunas entrevistas
con directivos del ISSSTESON, adems de una serie inicial de reuniones con
directivos y funcionarios involucrados en el diseo del nuevo modelo de atencin,
especficamente en la planeacin de una nueva unidad de atencin a la salud en la
zona sur de Hermosillo. En una segunda etapa se profundiz en el trabajo de
campo con visitas a las unidades mdicas y administrativas del ISSSTESON
distribuidas en la ciudad, al mismo tiempo que se disearon y pilotearon distintos
83


instrumentos de investigacin: un formato para encuesta a derechohabientes, otro
para entrevistas individuales con el personal, adems de un guion para entrevistas
grupales con derechohabientes; se continu con las reuniones al mismo tiempo que
se organiz la informacin documental y hemerogrfica; se contrat y capacit a un
equipo de encuestadores para aplicar la encuesta a derechohabientes y se realizaron
visitas a otras instituciones de salud de las ciudades de Mxico, Hermosillo y Toluca.
La tercera etapa comprendi dos estrategias complementarias que se
desarrollaron de forma simultnea: la realizacin de entrevistas grupales y un
ejercicio de evaluacin de la calidad tcnica de la atencin en el primer nivel
mediante la revisin de expedientes clnicos. Finalmente, en la cuarta etapa, la
integracin de distintas fuentes de informacin nos llev a realizar un anlisis
sistemtico sobre la pertinencia, eficiencia, progresos y resultados del actual modelo
en funcin, que comprendi la revisin de procesos administrativos, tcnicos y
polticas institucionales.
Los temas incluidos en este ejercicio reflejan nuestro inters por obtener
informacin estratgica para el planteamiento del nuevo modelo de atencin. Por
ello, incluimos aspectos diversos vinculados con este propsito como la
caracterizacin de la poblacin, su perfil de salud, as como la oferta y utilizacin
de los servicios. La evaluacin fue realizada de una manera secuencial y flexible,
donde los resultados de cada etapa nos permitieron el rediseo estratgico de las
posteriores, tal como propone la evaluacin por triangulacin de mtodos" (Souza,
Goncalves y Ramos 2008). En trminos muy generales, el esquema que se presenta
en el Grfico II-1, representa la gua bsica con la que diseamos las estrategias de
investigacin: identificar los problemas en el ISSSTESON segn la perspectiva del
actor abordado, indagar sobre lo que se piensa que son sus causas y dinmicas y
explorar alternativas de solucin; lo cual implic el dilogo con los
derechohabientes para consultarles sobre posibles elementos de reforma.

Grfico II-1
Formato general de evaluacin de procesos, proyecto MIGS













Fuente: Elaboracin propia.

Solucin
Causas Problema
84


El equipo de trabajo estuvo integrado por trece personas de diferentes
niveles y perfiles de formacin, como distintas habilidades y responsabilidades:
mdicos (4), socilogos (2), antroplogos (2), un estadstico, trabajadores sociales
(2) y administradores pblicos (2). Con este equipo se llevaron a cabo sesiones de
capacitacin, planeacin y anlisis durante los cinco meses que dur el trabajo de
campo.
77
Prcticamente todo el equipo particip en el diseo y piloteo de los
instrumentos, la seleccin de categoras, la capacitacin de encuestadores, visitas a
unidades ISSSTESON y realizacin de entrevistas individuales. Un equipo compuesto
por tres personas fue encargado de efectuar el anlisis y la redaccin final de este
documento, mientras dos personas ms efectuaron una revisin externa, en materia
de contenido y redaccin.
Grfico II-2
Resumen Metodolgico, Proyecto MIGS
* Nmero de personas entrevistadas, algunas de las cuales fueron visitadas en ms de una ocasin.
Fuente: Elaboracin propia.


77
Se llevaron a cabo tres talleres, el primero con la finalidad de conocer a fondo la metodologa del
proyecto (Evaluacin por triangulacin de mtodos), llevado a cabo el 25 de octubre de 2011. Un
segundo se realiz con el grupo encargado del levantamiento de la encuesta a derechohabientes:
Ciencia y arte de las encuestas en Salud, efectuado los das 17, 20 y 22 de octubre de 2011.El terceo
fue el Seminario Taller Pensar en Salud: El trabajo, la organizacin, la gestin y el gobierno en las
instituciones de salud, a cargo del Dr. Hugo Spinelli (Universidad de Lans, Argentina), del 16 al 20
de enero de 2012.


Nmero de casos
Anlisis documental y de bases de datos INEGI, Anuarios Estadsticos, SINAIS
Recopilacin y anlisis de dossier hemerogrfico 220 notas
lbum Fotogrfico 820 fotografas
Reuniones de trabajo con los lderes de proyectos del ISSSTESON 8
Reuniones del Equipo de Investigacin del Proyecto MIGS 21
Observacin y etnografa realizada en distintas reas de las
unidades mdicas del ISSSTESON
3 meses
Mdulos de atencin visitados 9
Farmacias visitadas 3
Unidades Mdicas visitadas 13
Encuesta a derechohabientes 802
Entrevistas semiestructuradas a personal mdico y administrativo 59*
Entrevistas grupales a derechohabientes de distintos organismos
afiliados
5
Evaluacin del manejo del expediente clnico electrnico en
Consulta Externa Da Tpico
45
Sistematizacin y anlisis de quejas y sugerencias de los
derechohabientes
1,347
Visitas a otras instituciones de Seguridad Social
IMSS (D.F., Sonora)
ISSSEMyM (Edo. de Mxico)
Seminario-Taller de capacitacin y anlisis (equipo de trabajo) 3
85



La revisin documental incluy tanto recopilacin de informacin
bibliogrfica y hemerogrfica sobre el ISSSTESON, como sistematizacin y anlisis
de informacin estadstica y documentacin normativa de la institucin. Recurrimos
al anlisis de bases de datos oficiales del INEGI, del CONAPO y de la Secretara de
Salud, que nos apoyaron para la contextualizacin, estructuracin y generacin de
la informacin aqu vertida. Fueron importantes las oportunidades de cotejar
puntos de vista con directivos de la institucin, adems de nuestra participacin en
reuniones formales con los lderes de proyectos, personal de reas administrativas y
mdicas con la responsabilidad de proponer y disear estrategias para la
implementacin del nuevo modelo de atencin.
78
Esto nos permiti obtener
elementos sobre la visin institucional y discutir nuestras visiones diagnsticas, con
especial referencia al diseo de componentes deseables y factibles de introducir en la
propuesta final.
Como se muestra en el Grfico II-3 las visitas a unidades del ISSSTESON se
centraron en conocer la dinmica de oferta de servicios en el primer nivel de
atencin, donde incluimos observaciones realizadas en las farmacias, las clnicas de
medicina preventiva y en el hospital. Estas actividades se realizaron previamente al
levantamiento de la encuesta a los derechohabientes y tuvieron como estrategia
realizar observaciones sobre la entrega de servicios, realizar entrevistas con el
personal de las unidades y concertar el levantamiento de la encuesta.

Grfico II-3
Dependencias ISSSTESON visitadas por el equipo de investigacin

Mdulos Unidades Mdicas Farmacias
Mdulo Norte
Centro Mdico
"Dr. Ignacio Chvez" Farmacia No. 1
Mdulo Sur Farmacia No. 2
Mdulo Casa del Jubilado y
Pensionado
Farmacia Mdulo
Sur
Mdulo SNTE
Mdulo Centro de Gobierno
Mdulo Universidad de Sonora
Mdulo Centro SISMP*
Mdulo Norte SISMP*
Mdulo Sur SISMP*
*SISMP: Sistema Integral de Servicio Mdico a Padres
Fuente: Elaboracin propia.



78
En este marco se conformaron distintas comisiones de trabajo que elaboraron propuestas que
fueron presentadas y discutidas en 15 reuniones conjuntas llevadas a cabo durante los meses de
octubre a diciembre de 2011.
86


La encuesta a derechohabientes implic el diseo del marco muestral y un
formato de cuestionario cuya elaboracin se realiz con la participacin de todo el
equipo de investigadores; ste fue piloteado en tres ocasiones antes de su aplicacin
por el equipo de encuestadores, todos ellos estudiantes de Trabajo Social de la
Universidad de Sonora. La encuesta se estructur de tal manera que nos mostrara
un acercamiento a la percepcin que tienen los usuarios sobre la calidad de la
atencin en los distintos servicios de salud que otorga el ISSSTESON, as como
identificar reas de oportunidad en la organizacin institucional.
79
El nmero de
encuestas por aplicar se decidi en relacin al nmero de consultas externas
realizadas en las unidades del ISSSTESON de septiembre de 2010 a agosto de
2011.
80
Respecto a los informantes en la encuesta, en su mayora acudieron en
calidad de pacientes, la mayora de sexo femenino, con escolaridad de nivel medio
superior o superior, trabajadores, promedio de visitas a Medicina General de 8.5
veces al ao, promedio de 17 aos como derechohabientes del Instituto; adscritos
principalmente al Gobierno del Estado, Ayuntamiento de Hermosillo, Magisterio y
UNISON, organismos con mayor nmero de encuestados. El Grfico II-4 muestra la
distribucin de casos encuestados segn el lugar de atencin.




79
El cuestionario se conform de 75 reactivos, de los cuales 21 correspondieron a preguntas abiertas.
Se pilote tres veces hasta que se hicieron los ajustes necesarios. La muestra representativa para su
aplicacin bastaba con 500 usuarios, ms por los piloteos previos a la misma, sumaron un total de
802 usuarios, los cuales fueron seleccionados de acuerdo a perfiles muy especficos, como sexo,
rangos de edad y unidad de atencin mdica. Dado el enfoque de nuestro estudio se consider de
suma importancia incluir de manera especfica las Clnicas de Medicina Preventiva. Al igual que con el
procedimiento del muestreo general, se calcul el tamao de la muestra y se distribuy de acuerdo al
nmero promedio de atenciones en las diferentes clnicas y se aplicaron cuestionarios directamente
en estos sitios. Una vez recabada la informacin fue cargada al programa Epi Info y se corri en el
programa NCSS (Number Cruncher Statistical System). La encuesta final se levant del 23 de octubre
al 8 de noviembre de 2011.
80
Como se mencion en la nota anterior, el tamao de muestra para el levantamiento de la encuesta
a derechohabientes se determin en 500 cuestionarios por considerarse estadsticamente suficiente.
La frmula que se aplic para calcular el tamao de la muestra fue n= z2(1-p) p/e2, donde z2 es la
confiabilidad al cuadrado, con un margen de error estimado en 0.05. La distribucin se determin
considerando el porcentaje de cada mdulo sobre el total de consultas en 2011. La submuestra de las
Clnicas de Medicina Preventiva se dise en base a un tamao muestral de 125, con el mismo
criterio basado en el porcentaje de consultas en 2011.
87


Grfico II-4
Clculo muestral por unidades ISSSTESON en encuesta a derechohabientes, 2011

Unidad de servicio
Consultas
2011*
% Sobre
total de
consultas
Encuestas
programadas
segn clculo
muestral
Encuestas
realizadas
Centro Mdico Dr. Ignacio Chvez 350,711 86.1 430 467
Mdulo Norte 14,305 3.5 18 35
Mdulo Sur 13,182 3.2 16 37
Mdulo UNISON 3,892 1.0 5 29
Mdulo SNTE 4,784 1.2 6 7
Mdulo Centro de Gobierno
1
4,993 1.2 6 13
Casa del Pensionado y Jubilado 3,301 0.8 4 14
Mdulo Norte SISMP
2
4,089 1.0 5 8
Mdulo Centro SISMP
2
4,089 1.0 5 13
Mdulo Sur SISMP
2
4,089 1.0 5 12
Otros (domicilios y centros de trabajo) - - - 42
SUBTOTAL DE MDULOS 407,435 100.0 500 677
Clnica de Obesidad 4,560 30.6 37 29
Clnica de Corazn Sano 3,435 23.1 28 24
Clnica de Diabetes 1,975 13.3 16 19
Clnica de Dejar de Fumar SD

7
Clnica de Displasia 1,125 7.6 9 10
Clnica de Mama 1,119 7.5 9 9
Clnica de Climaterio y Menopausia 716 4.8 6 6
Clnica de Lactancia Materna SD

8
Clnica de Geriatra 667 4.5 5 8
Clnica de Cuidados Paliativos y Tanatologa 1,289 8.7 10 5
SUBTOTAL DE CLNICAS 14,886 100.0 120 125
* Los datos son al 10 de octubre de 2011.
1. Estos datos corresponden al perodo de enero a septiembre, 2010.
2 El nmero total de consultas fue de 12,267; no est desagregada por mdulo, la distribucin se realiz de esta manera para
fines de muestreo.

Otra estrategia que utilizamos fue la realizacin de entrevistas semi-
estructuradas, tanto a personal mdico y administrativo como a funcionarios del
ISSSTESON. Las entrevistas tuvieron como objetivo obtener la visin del personal
sobre aspectos organizativos e institucionales, en relacin a la calidad de la atencin
al derechohabiente y cmo mejorar la gestin desde sus puestos de trabajo. Esta
tcnica de investigacin sirvi para identificar puntos crticos en los procesos
actuales de entrega de servicios de salud, as como para rescatar sugerencias de
mejora y requisitos de implementacin vinculados a cambios en la organizacin
institucional. Para analizar la informacin recabada de estas entrevistas se utiliz el
programa NVivo. Los datos generales relativos al personal incluido en esta estrategia
se muestran en los Grficos II-5 y II-6.

88


Grfico II-5
Entrevistas con personal ISSSTESON, proyecto MIGS
Categorizacin por rea
Laboral
Total por Categora
Confianza Base Eventual
Suplente
rotativo
Totales
Directivos 15 4 3

22
Mdicos 1 9 5 1 16
Dentistas

1

1
Trabajadoras Sociales 1 1 1

3
Tcnicos 1 4 2 1 8
Administrativos

6 3

9
Totales 18 25 14 2 59
Fuente: Elaboracin propia


Grfico II-6
Adscripcin laboral de los entrevistados, proyecto MIGS
Lugar de adscripcin en ISSSTESON
Nmero de
Entrevistas
Casa Club del Pensionado y Jubilado 2
Clnica de Medicina Preventiva 7
Clnica Dental 3
Farmacia No. 1 1
Farmacia No. 2 2
Centro Mdico Dr. Ignacio Chvez 25
Mdulo Centro de Gobierno 1
Mdulo Norte 1
Mdulo SNTE 2
Mdulo Sur 1
Mdulo UNISON 3
Oficinas Centrales ISSSTESON 11
T o t a l
59
Fuente: Elaboracin propia

Las entrevistas grupales efectuadas a los derechohabientes sirvieron para
profundizar en la percepcin sobre la calidad de los servicios de atencin a la salud
e identificar puntos crticos y reas de oportunidad, con la exploracin de itinerarios
teraputicos y explicaciones causales o alternativas de mejoramiento en el
desempeo institucional. Se realizaron un total de cinco entrevistas grupales con los
89


derechohabientes, sumando un total de 36 personas participantes. El Grfico II-7
denota algunas caractersticas de los entrevistados en grupo, estrategia que sigui un
primer encuadre con los objetivos del proyecto para, posteriormente, recoger sus
opiniones (grabadas y transcritas), tomando en cuenta los principales problemas
identificados, sus causas y alternativas de solucin.

Grfico II-7
Entrevistas grupales con derechohabientes, proyecto MIGS 2011
Entrevista
Grupal
Organismo Lugar
No. de
participantes
Fecha
Duracin
en horas
1
El Colegio de
Sonora
El Colegio de
Sonora
11
13 de diciembre
2011
2
2
H.
Ayuntamiento
de Hermosillo
El Colegio de
Sonora
5
12 de Enero de
2012
2
3
Cuerpo de
Policas
Comandancia
Centro
6
13 de Enero de
2012
1.5
4
H. Cuerpo de
Bomberos
Estacin de
Bomberos
Centro
6
13 de Enero de
2012
1
5
Universidad
de Sonora
Escuela de
Sociologa de
la UNISON
8
31 de Enero de
2012
2
Totales 36

8.5
Fuente: Elaboracin propia.

Otro recurso fue la revisin de expedientes clnicos electrnicos, para evaluar
la calidad tcnica de la atencin en el primer nivel. Nos permiti identificar
fortalezas y debilidades en el desempeo tcnico-profesional del personal mdico. El
ejercicio nos sirvi para evaluar la capacidad del formato electrnico actual e
identificar la pertinencia de proponer cambios en su diseo. La estrategia consisti
en elegir un da tpico para analizar una muestra de los expedientes en diferentes
unidades de atencin de la ciudad.
81
Del listado proporcionado por el ISSSTESON se

81
Se eligi al azar el da 14 de diciembre del 2011. La base de datos proporcionada por el ISSSTESON
contena la siguiente informacin: lugar de la atencin, tipo de atencin, nmero de afiliacin,
nombre del paciente y clave del diagnstico, de acuerdo a la Clasificacin Internacional de
Enfermedades, Dcima revisin (C.I.E. 10). En el da seleccionado se otorgaron un total de 1,362
consultas mdicas consideradas dentro del rubro de Medicina General en los diferentes mdulos de
atencin. Poco ms del 80 por ciento fueron otorgadas en la consulta externa del Centro Mdico
Dr. Ignacio Chvez, las restantes se distribuyeron en el resto de los mdulos de atencin. No se
cont con informacin de los mdulos del Sistema de Padres (SISMP) ni del Mdulo Centro de
Gobierno.
90


eligieron al azar tres expedientes de cada entidad clnica que utiliza el Consejo de
Salubridad General, para los cuales se elaboraron guas de evaluacin especficas.
Mediante autorizacin temporal de las autoridades, se tuvo acceso en lnea para
evaluar las tres ltimas notas de atencin en cada uno de los expedientes
seleccionados. Para ello se elabor un formato que busc determinar el grado de
apego a las normas establecidas, bajo el supuesto de que el registro correcto de
informacin es un elemento bsico para el manejo adecuado de los usuarios.
82
Ver
Grfico II-8.

Grfico II-8
Distribucin de consultas de medicina general en un da tpico, ISSSTESON,
Hermosillo, 2011
Lugar de Atencin No. de Consultas
Centro Mdico Dr. Ignacio Chvez 1,152
Mdulo Norte 99
Mdulo Sur 46
Mdulo SNTE 30
Mdulo UNISON 20
Mdulo Casa del Pensionado y Jubilado 15
Total de Consultas 1,362
Fuente: Elaboracin propia en base a datos proporcionados por el ISSSTESON.

Una estrategia de suma utilidad para conocer la percepcin sobre la calidad
de la atencin desde el punto de vista de los derechohabientes, fue la
sistematizacin y el anlisis de las quejas, sugerencias y felicitaciones recibidas por
diversos medios, como buzones de quejas, pgina web, oficina del Gobernador y la
lnea telefnica gratuita institucional. Se revisaron 1,347 casos del periodo 2010-
2011, en los que se identifican lugares donde se interponen quejas, reas de servicio
ms problemticas, gravedad de la queja, frecuencia mensual y tiempo de respuesta
a las mismas, as como las localidades y los organismos a donde pertenecen los
derechohabientes que externan su queja. La distribucin por va de recepcin se
muestra en el Grfico II-9.


82
El instrumento de captura de los datos contenidos en los expedientes clnicos se elabor con base
a las normas oficiales respectivas. Cada uno de los tems evaluados se calific por consenso de
expertos como 0=no cumple, 1=cumple de manera parcial y 2= cumple, adems de la categora
extra de NA= no aplica. Con esta informacin se elabor un ndice de cumplimiento con un rango
de 0 a 2. El otro aspecto evaluado fue el cumplimiento de aspectos bsicos en el manejo de las
entidades clnicas elegidas. Se elabor un instrumento tomado de los Estndares de procesos y
resultados para la evaluacin de establecimientos de atencin mdica ambulatoria de la Comisin
para la certificacin de establecimientos de servicios de salud (Consejo de Salubridad General) en su
versin 2012 en su numeral 1.3.2. Se calific como no cumple=0 y cumple=1. Con estos datos se
elabor un ndice de cumplimiento. Considerando el impacto tanto social como mdico que se tiene
en nuestro medio, se determin utilizar como marcadores las entidades clnicas propuestas por el
Consejo de Salubridad General para evaluar los establecimientos de salud: infecciones respiratorias
agudas, enfermedades diarreicas, hipertensin, diabetes y control prenatal.
91


Grfico II-9
Quejas, sugerencias y felicitaciones recibidas por ISSSTESON,
2010-2011
Va de recepcin Nmero
Buzn de quejas 908
Va telefnica 261
Oficina del Gobernador 101
Pgina web 77
TOTAL 1,347
Fuente: Base de datos proporcionada por ISSSTESON.

En la perspectiva terica y metodolgica del proyecto nos interes mantener
el enfoque de evaluacin por triangulacin de mtodos, debido a la importancia
que tiene para las organizaciones y la salud pblica construir instituciones y
programas incluyentes, en el sentido de recoger las opiniones de los actores
implicados. La IE por triangulacin de mtodos concibe la realidad en forma
prismtica y compleja, emplea tcticas y estrategias incluyentes que ofrecen la
posibilidad de cotejar visiones inter o multidisciplinarias, como poner en este
dilogo la voz de los usuarios y del personal de salud. Con el inicio del proyecto ha
comenzado este dilogo en torno a la institucin a travs de informantes de sectores
muy diversos, todos vinculados con el ISSSTESON. La vertiente participativa del
proyecto es incipiente y merece ser completada con la discusin de este diagnstico
y la propuesta de este nuevo modelo de atencin. Queda la tarea de la capacitacin
del personal, que estar dedicada a ofrecer los servicios de primer nivel en el
instituto. En el penltimo captulo se muestran algunos Grficos que sintetizan los
hallazgos de investigacin, que fueron confeccionados mediante el siguiente cdigo:

Grfico II-10
Categoras para calificar hallazgos de investigacin emprica
Fuentes cualitativas Fuentes cuantitativas
Sin referencia 0 menciones 0
Referencia anecdtica o
infrecuente
1 mencin
0.1-10%
Referencia comn,
frecuente
2 menciones
10-19%
Referencia consensada por
varios
3 menciones
20-39%
Referencia compartida
4-6 menciones
40-69%
Referencia unnime o
contundente
7-10 o unnime
ms de 70%
Fuente: Elaboracin propia.
92



93


CAPTULO III. EL PERFIL DE SALUD EN SONORA Y EN LOS
DERECHOHABIENTES DEL ISSSTESON


El contexto sonorense y los derechohabientes del ISSSTESON: retos y perspectivas

La atencin a la salud en Sonora presenta actualmente importantes desafos, debido
a los cambios en la entidad durante las ltimas dcadas, experimentando un rpido
crecimiento poblacional y una transformacin social, productiva y cultural sin
precedentes, que se caracteriza por el trnsito de una comunidad rural y tradicional
(afincada en la sierra y dedicada a la produccin agropecuaria), hacia una sociedad
predominantemente urbana, que habita mayormente en los valles y en la franja
costera. Otro elemento a destacar, son los efectos de la globalizacin, que ha
significado una mayor integracin del estado a la economa nacional y
transnacional, acompaada de cambios demogrficos, residenciales y socioculturales
que perfilan nuevas identidades regionales (Haro 2007). A la par, la participacin
poltica y ciudadana tiende a ser ms intensa en los ltimos tiempos, con el relevo
por vez primera en la gubernatura del Partido Revolucionario Institucional [PRI],
puesto que el Partido Accin Nacional [PAN] triunf en las elecciones estatales de
2009; as como por la emergencia de una sociedad que es cada vez ms
participativa y reivindicativa, como ha podido evidenciarse con los numerosos
movimientos ciudadanos surgidos en Sonora desde el relevo poltico. Este contexto
funge de trasfondo respecto al perfil epidemiolgico sonorense y marca posibles
escenarios para el futuro.
En este contexto, es preciso advertir el relativo retroceso ocurrido en Sonora
en las ltimas dcadas, la decadencia de un modelo de desarrollo que ha agotado
las posibilidades de distribuir sus beneficios. Sonora ha presentado por lo general
mejores indicadores sociales y de salud que el promedio nacional, pero en la
actualidad la entidad ha perdido algunas ventajas comparativas, aunque sigue
manteniendo indicadores de desarrollo que en algunos rubros socioeconmicos o
epidemiolgicos estn por encima de la media mexicana. Esto expresa condiciones
socioculturales diferenciales geogrficas y ecolgicas, respondiendo a la dinmica
econmica y social que responde a la del norte del pas. En este contexto, el perfil
epidemiolgico de los sonorenses se ha complejizado, debido al incremento de las
enfermedades crnico-degenerativas, la incapacidad y la mortalidad, requiriendo de
nuevas estrategias en materia de atencin a la salud, que equivalen a orientarlas en
un sentido preventivo; con el reto de resolver los rezagos en salud y las inequidades
sanitarias que vulneran a una parte importante de los sonorenses, considerando que
las condiciones de vida se manifiestan de manera heterognea entre la poblacin
urbana y la rural en las distintas regiones, donde an subsisten problemas de
cobertura y superacin de daos evitables, como sucede con las muertes maternas y
el control de ciertas pandemias infecciosas, peridicas en la entidad. En cuanto a los
indicadores sociales, su evolucin en materia de bienestar denota prdida de la
94


ventaja comparativa aunque mantiene una posicin de desarrollo humano alto en
la mayora de sus municipios.
En el cambiante entorno sonorense existen factores de gran impacto, como la
modernizacin tecnolgica y la globalizacin econmica y cultural, que se han
intensificado por la colindancia fronteriza con los Estados Unidos de Amrica
[EUA], y por la instalacin de varias zonas agrcolas intensivas. Se ha manifestado en
la presencia creciente de inmigrantes, concatenada a procesos de liberalizacin
econmica y comercial, penetracin del narcotrfico, contaminacin ambiental,
estratificacin y absorcin productiva y tecnolgica, cambio en estilos y condiciones
de vida, y, desde luego, nuevas pautas de consumo (Castro Luque 2000).
En lo econmico se han registrado cambios productivos importantes desde
que en el siglo XX, el estado pas del predominio de actividades mineras y
pecuarias a la produccin agrcola industrial, al menos desde la dcada de los
sesenta. En la de 1980 destaca la industrializacin maquiladora y una importante
tercerizacin de la economa, donde el sector servicios aport el 57 por ciento del
PIB estatal en 2009, mientras que las actividades secundarias generaron el 35 por
ciento y las primarias un 8 por ciento (INEGI s.f.). No obstante, hay que sealar que
el sector agropecuario aporta el 5 por ciento de lo que se genera a nivel nacional en
este sector, mientras que la minera contribuye con el 4.2 por ciento y la generacin
de agua, gas y luz un 4.8 por ciento. Son factores que han influido en el crecimiento
promedio del PIB estatal durante el periodo 1996-2006, superior al nacional, con
4.41 contra 4.23 por ciento (Gobierno del Estado de Sonora 2008); con un clculo
de entre 5 y 6.7 por ciento de crecimiento durante 2011. Es un hecho que se
atribuye a una economa muy diversificada con un buen mercado interior y
exterior, donde actualmente destaca la pesca; adems, es relevante la condicin
fronteriza de un estado donde abundan actividades econmicas formales e
informales relacionadas con el comercio internacional, que incluyen el narcotrfico y
lavado de dinero, y de la industria maquiladora.
Si bien se considera que la entidad est medianamente industrializada, hay
que advertir que una de las caractersticas de la industria sonorense es su
polarizacin y heterogeneidad. Un grupo reducido de empresas con procesos de
trabajo altamente tecnificados y de alto rendimiento econmico, principalmente
extranjeras, de las ramas automotriz, electrnica, informtica y de la nueva gran
minera. Por otro lado, un amplio conglomerado de unidades productivas con bajos
niveles de tecnificacin y rendimiento econmico moderado, dedicadas a la
elaboracin de bebidas, calzado, alimentos y pequea minera (Covarrubias
2000).
83
Hoy en da, el 28 por ciento de los asalariados son obreros industriales y el
18 por ciento de ellos son empleados en las manufacturas. La entidad destaca a nivel
nacional por la produccin minera, con un nuevo auge en los ltimos aos, adems
de la produccin de energa elctrica (Gobierno del Estado de Sonora 2004a). Sin

83
Las empresas comnmente locales, agrupadas en la amplia categora de las MIPYMES
(micropequeas y medianas empresas), constituyen el 97 por ciento de las industrias estatales. Hay
ms de 8,000 establecimientos industriales y destacan las unidades manufactureras (plantas
automotrices, maquiladoras, complejos del cobre y sus aleaciones, productos alimenticios y bebidas).
95


embargo, los ndices de desempleo en los ltimos aos han sido superiores a los
nacionales y se sitan alrededor del 8 por ciento de la poblacin mayor de 14 aos.
Ver Grfico III-1.



Grfico III-1
Poblacin ocupada y desocupada, Sonora y promedio nacional, 2010-2012
PEA*
Nacional Sonora
% Poblacin
ocupada
% Poblacin
desocupada
% Poblacin
ocupada
% Poblacin
desocupada
1T 2010 94.7 5.3 92.4 7.6
2T 2010 94.8 5.2 93.6 6.4
3T 2010 94.4 5.6 92.0 8.0
4T 2010 94.7 5.3 92.4 7.6
1T 2011 94.8 5.2 93.1 6.9
2T 2011 94.8 5.2 94.3 5.7
3T 2011 94.4 5.6 92.7 7.3
4T 2011 95.2 4.8 93.9 6.1
1T 2012 95.1 4.9 93.2 6.8
*Poblacin Econmicamente Activa en el trimestre del ao sealado.
Fuente: INEGI. Encuesta Nacional de Ocupacin y Empleo. Poblacin mayor de 14 aos.

Aunque se han implementado diversas medidas para elevar la productividad
industrial, como la simplificacin administrativa, el sector secundario no ha logrado
recuperarse del estancamiento econmico que inici en 2001 (Gobierno del Estado
de Sonora 2004a) y que contina. El comercio y los servicios absorben al 60 por
ciento de la Poblacin Econmicamente Activa [PEA], mientras que slo el 10 por
ciento se dedica a actividades agropecuarias (INEGI 2006a). Esto indica que la
entidad ya no es la regin esencialmente agrcola que se preciaba como el granero
de Mxico.
84
Como seala Vzquez (1999: 37), El potencial que despleg en las
actividades primarias agricultura, ganadera y avicultura- a partir de la dcada de
los cuarenta, le permiti convertirse en una entidad lder a nivel nacional, con
mrgenes de autonoma considerables de los agentes econmicos para programar su
destino econmico. Lo que pareca un proceso ascendente de desarrollo, que luego
debera de expresarse en la diversificacin econmica con componente industrial, se
debilit por las condiciones en que se dio su insercin en la dinmica de la

84
En 1950 el 54.4 por ciento de la PEA se ocupaba en la agricultura. Para 1970 y 1990 la proporcin
haba descendido al 38.5 y 22.7 por ciento, respectivamente. El dato de 2008 (10 por ciento de los
trabajadores se ocupan en este sector) descubre que la cada agropecuaria ha seguido irrefrenable y
supuestamente irreversible para los economistas y planificadores gubernamentales.
96


globalizacin, desde la dcada de los ochenta. La crisis agrcola que lleg desde las
ltimas dcadas se ha establecido en forma permanente.
85

A raz del Tratado de Libre Comercio [TLC] con Estados Unidos y Canad,
firmado en 1994, estas tendencias a la polarizacin y heterogeneidad se han
acentuado. Asistimos a una penetracin de inversiones y comercio extranjero a
expensas del capital nacional y regional, especialmente en los rubros minero e
industrial maquilador. Con las actividades exportadoras dominantes no slo se ha
reorganizado la economa, el desarrollo regional se ha hecho ms desigual. Regiones
como los corredores Guaymas-Empalme y Hermosillo-Nogales que toman el papel
de eslabones manufacturero y de servicios dentro de las cadenas globales de
produccin, han adquirido renovados dinamismos; regiones de la Sierra al Desierto,
y an de los Valles, ms vinculadas a actividades tradicionales y a una agricultura de
autoconsumo y escasos capitales domsticos, cobran renovadas dificultades. Son las
zonas donde las condiciones de competencia con el mercado internacional refieren
una reconversin productiva que beneficia a pocos y que ha tenido como saldo el
aumento de la pobreza rural y la emigracin de buena parte de la poblacin
(Valenzuela 2002). Aumento de pobreza e informalidad en el empleo e impactos
diferenciados en las condiciones de vida, con la consiguiente reubicacin de buena
parte de la poblacin (Vzquez 1999, Camberos y Yez 2003), son aspectos
asociados al significado que ha tenido para la entidad el libre comercio e integracin
a la economa estadounidense (Camberos, Huesca y Salido 1998). Mayor
dinamismo de un lado y mayor vulnerabilidad econmica y social del otro, son los
saldos de un proceso de ndole tan diversa como contrastante, se ha dicho que
Sonora es un estado rico con muchos pobres (Gobierno del Estado de Sonora
2004a).
En materia poltica, la transicin de un sistema de partido nico (el PRI) a un
sistema pluripartidista en procesos electorales ha llegado a Sonora dcadas despus
cuando el PAN primero, y posteriormente el Partido de la Revolucin Democrtica
[PRD], ganaron algunas alcaldas, as como espacios en el Congreso estatal
(Covarrubias 2011). Apenas en 2009 el PAN alcanz la titularidad del Gobierno del
Estado, y desde entonces distintas dependencias estatales han entrado en procesos
de evaluacin y restructuracin, aun cuando se registra un creciente dficit
presupuestal derivado de la deuda del anterior gobierno, que se asocia al
incremento de los gastos efectivos ordinarios contra los ingresos. En el caso de la
salud, la gobernanza se ejerce de una forma ms crtica, como consecuencia de una
sociedad crecientemente participativa, que demanda ms y mejor informacin, as
como ms opciones de atencin de calidad.



85
Especialistas como Bracamonte (1999) y Bracamonte, Valle y Mndez (2007), sitan el inicio de la
crisis agrcola desde mediados de la dcada de 1960, respecto a su continuidad y dureza.
97


El perfil sociodemogrfico

Con una extensin territorial de 184 mil 934 kilmetros cuadrados, Sonora tiene 72
municipios distribuidos en cinco regiones geogrficas y econmicas: el desierto, la
costa, la sierra, la frontera y los valles agrcolas. La lejana con el centro del pas as
como la vecindad con los Estados Unidos [EE. UU.], contribuyen a definir sus
caractersticas estructurales, matizadas por su heterogeneidad ecolgica y
etnolingstica, debido a que adems de la poblacin mestiza, subsisten en la
entidad ocho pueblos indgenas autctonos y numerosos grupos indgenas migrados
desde el centro y sur del pas, viviendo dispersos en campos agrcolas y ciudades, al
igual que otras personas originarias de otros estados de reciente inmigracin. A
diferencia de dcadas anteriores, Sonora constituye un crisol sociocultural altamente
diferenciado.
86

De acuerdo al ltimo censo (2010), el estado de Sonora tiene una poblacin
de 2662,000 personas y ocupa el lugar 18 a nivel nacional en cuanto a nmero de
habitantes, con una tasa de crecimiento medio anual (1.8 por ciento) que est por
arriba de la media nacional (1.4 por ciento), con una edad mediana de la poblacin
de 26 aos, que es igual que el promedio del pas. Su densidad poblacional es de 15
habitantes por kilmetro cuadrado y es de las ms bajas a nivel nacional (de 57),
solo por arriba de entidades como Campeche, Chihuahua, Durango y Baja
California Sur.
87
La poblacin sonorense es mayoritariamente urbana, con un 86
por ciento que reside en localidades de 2,500 habitantes o ms; no obstante, se
encuentra dispersa en ms de 8 mil puntos geogrficos, donde el 99.2 por ciento
de los asentamientos es menor de 2,500 habitantes y en esta condicin, netamente
rural, habita el 14 por ciento de los sonorenses.
88
La urbanizacin de la poblacin es
ms elevada que la del promedio nacional, y es uno de los procesos ms relevantes
registrados en Sonora a lo largo del siglo XX, la entidad pas de ser
predominantemente rural a una eminentemente urbana en el plazo de medio
siglo.
89


86
La poblacin nativa es en su mayora de ascendencia pata, pimana o eudeve, con mayor o menor
mixtura con espaoles y otros europeos. Por su parte, la poblacin indgena se encuentra asentada
en diferentes ncleos poblacionales y regiones de la entidad, siendo los ms numerosos los yoremes
(mayos) y yoemes (yaquis) del sur del estado, seguidos de los tohono ootham (ppagos), los
mahkurawe (guarijos), los oob (pimas bajos), los konka-Ak (seris), los es-pei (cucap) y los kikap.
En cuanto a los ms recientemente migrados se cuenta a los triquis, zapotecos y mixtecos procedentes
de Oaxaca y Guerrero, como tambin contingentes amuzgos y nahuas procedentes del centro y sur
del pas (Haro 2008). Las principales lenguas indgenas habladas en el estado son la lengua mayo
(46.4 por ciento) y la yaqui (26.6 por ciento), stas son habladas por el 2.5 por ciento de la
poblacin del estado (INEGI 2010).
87
Cabe sealar que la tasa de crecimiento natural tiende a la baja, pues Sonora ha pasado de 4.4 por
ciento anual en la dcada de 1960 a 2.0 por ciento entre 1990 y 2000 y a 1.4 por ciento entre este
ltimo ao y 2005.
88
Las condiciones de aislamiento y dispersin de algunas de las comunidades rurales dificultan la
dotacin de servicios bsicos, generando ncleos de marginacin o rezago que inciden en la cuota de
inequidades sociales.
89
En 1950 la poblacin urbana era de poco menos del 43 por ciento, mientras que en 1990 alcanz
el 71 por ciento y para 2010, esta cifra aument a casi un 78 por ciento. Los procesos migratorios del
98


Existen otros procesos demogrficos de inters epidemiolgico y
trascendencia para la atencin a la salud, como el incremento numrico de
pobladores y los consiguientes cambios en la estructura poblacional de la entidad.
90

El envejecimiento gradual de la poblacin es otro hecho de relevancia: los adultos
mayores de 60 aos han pasado de representar el 4.9 por ciento del total
poblacional en 1970 a un 8.7 por ciento en 2010, es un grupo que tiende a
incrementarse en vista de la extraordinaria baja en las tasas de natalidad, fecundidad
y mortalidad. Cabe sealar que el envejecimiento en Sonora presenta la misma
tendencia que a nivel nacional, aun cuando actualmente la tasa global de
fecundidad sonorense se encuentra por arriba de la media nacional, mientras que la
tasa de natalidad por su parte se ubica por debajo de sta.
91
A diferencia del
promedio nacional, en Sonora existen ms hombres que mujeres, en una razn de
101.3, cuando a nivel nacional es de 95.4 (INEGI 2010).
Los cambios culturales que inciden en las relaciones familiares se manifiestan
en que poco ms de una cuarta parte de los hogares sonorenses tienen jefatura
femenina, como que tambin existen ms divorcios que a nivel nacional. El Grfico
III-2 muestra una comparacin en algunos indicadores sociodemogrficos para
Sonora y el pas.



campo a la ciudad se convirtieron en un fenmeno de importancia creciente a lo largo del siglo XX,
como tambin el hecho de que Sonora se ha convertido en las ltimas dcadas en un polo de
atraccin migratoria permanente y transicional, cuya magnitud es an difcil de establecer. El
crecimiento extraordinario de la poblacin ha ocurrido a pesar de que su tasa de crecimiento natural
ha tendido a la baja.
90
Sonora a partir de la dcada de 1950 ha cuadriplicado el nmero de sus habitantes, al pasar de
510,607 a 1832,606 en 1990 y a los ms de dos millones y medio en 2010. Actualmente ocupa el
lugar 18 en la Repblica respecto al nmero de sus habitantes, que conjugan al 2.4 por ciento de los
mexicanos (INEGI 2010).
91
En Sonora la tasa bruta de natalidad descendi desde 45.7 en 1970 a 17.8 en 2006 (Denman,
Castro y Aranda 2007); seguramente debido a que el uso de anticonceptivos es mayor (72 por
ciento de las mujeres en edad reproductiva) que el promedio nacional (67 por ciento) (Castro y
Salazar 2000).

99


Grfico III-2
Indicadores demogrficos, Mxico y Sonora, 2010
Indicadores Demogrficos Nacional Entidad Lugar
Nacional
Edad mediana, 2010 a/ 26 26 5
Relacin hombres/mujeres, 2010 95.4 101.3 4
Tasa global de fecundidad, 2011 b/ 2.0 2.1 11
Tasa de natalidad, 2011 17.5 16.8 26
Promedio de hijos nacidos vivos por mujer, 2010 c/ 2.3 2.3 20
Esperanza de vida al nacimiento, 2011 d/ 75.6 75.6 17
Migrantes internacionales, 2010 e/ 1.0 0.7 19
Tiempo de duplicacin f/ 39 33 21
Tasa bruta de nupcialidad, 2009 5.2 5.5 16
Relacin divorcios/matrimonios, 2009 15.1 20.2 8
Hogares con jefatura femenina, 2010 24.6 25.7 8
Poblacin afiliada a servicios de salud, 2010 (%) g/ 64.6 74.0 10
Razn de dependencia por edad, 2010 h/ 55 54 22
Tasa de mortalidad, 2011 5.0 5.0 17
Tasa de mortalidad infantil, 2011 i/ 13.7 11.3 26
a/ Indica la edad que divide a una poblacin en dos grupos numricamente iguales, uno ms viejo y otro ms joven respecto a
dicha edad.
b/ Nmero de hijos nacidos vivos que tendra una mujer al final de su vida reproductiva, de acuerdo con un patrn de
fecundidad prevaleciente en un ao determinado y en ausencia de mortalidad.
c/ Con respecto a la poblacin femenina de 12 aos y ms de edad. Comprende slo a las mujeres que especificaron el total
de hijos nacidos vivos.
d/ Estimacin del nmero de aos de vida promedio de una persona nacida en determinado ao, tomando como base las
tasas de mortalidad por edad calculadas para ese mismo ao.
e/ Se refiere a las personas que entre junio de 2005 y junio de 2010 salieron del pas para vivir en otro, independientemente
de que hayan regresado a vivir o no a Mxico.
f/ Indica el nmero de aos que tardara una poblacin en duplicarse conforme a la tasa media de crecimiento anual 2005-
2010.
g/ Se refiere a la poblacin en hogares con derechohabiencia en IMSSS, ISSSSTE y otras instituciones pblicas, las privadas en
convenio con empresas y otro tipo de instituciones.
h/ Muestra el nmero de personas de cada cien, en edades "dependientes" (menores de 15 aos y mayores de 64 aos),
respecto a las personas en edades "econmicamente productivas" (15 a 64 aos) en una poblacin.
i/ Nmero de defunciones ocurridas entre los nios menores de un ao de edad por mil nacidos vivos.
Fuente: Elaboracin propia, con datos de INEGI (2011).

La composicin de la pirmide poblacional del estado es muy similar a la
nacional en la distribucin por grupo de edad y por la tendencia a estrechar la base
y engrosar los grupos productivos (Ver Grfico III-3 y III-4). No obstante, tiende an
a ser expansiva, aunque registra decremento en su base ya que los menores de 15
aos (que comprendan el 46 por ciento en 1970) ocupan ahora la tercera parte de
la estructura poblacional. Se manifiesta un bono demogrfico, donde el 64.4 por
ciento de los habitantes sonorenses estn en edad de trabajar (de 15 a 64 aos).
Igualmente importante es el incremento de la poblacin llamada de la tercera edad
o de adultos mayores, como ya fue comentado.



100


Grfico III-3
Pirmides poblacionales, Sonora y Repblica Mexicana, 2010
Grupo de edad
Estados Unidos Mexicanos Sonora
No. y % Hombres No. y % Mujeres No. y % Hombres No. y % Mujeres
0-04 aos 5,346,943 9.7 5,181,379 9.0 127,915 9.5 123,054
9.3
05-09 aos 5,604,175 10.2 5,443,362 9.5 132,598 9.9 127,352
9.6
10-14 aos 5,547,613 10.1 5,392,324 9.4 131,336 9.8 125,547
9.5
15-19 aos 5,520,121 10.1 5,505,991 9.6 128,406 9.6 123,104
9.3
20-24 aos 4,813,204 8.8 5,079,067 8.8 116,320 8.7 111,827
8.5
25-29 aos 4,205,975 7.7 4,582,202 8.0 104,540 7.8 102,711
7.8
30-34 aos 4,026,031 7.3 4,444,767 7.7 103,146 7.7 102,764
7.8
35-39 aos 3,964,738 7.2 4,328,249 7.5 102,169 7.6 100,562
7.6
40-44 aos 3,350,322 6.1 3,658,904 6.4 85,722 6.4 86,531
6.5
45-49 aos 2,824,364 5.1 3,104,366 5.4 73,258 5.5 74,584
5.6
50-54 aos 2,402,451 4.4 2,661,840 4.6 63,397 4.7 65,198
4.9
55-59 aos 1,869,537 3.4 2,025,828 3.5 48,466 3.6 48,808
3.7
60-64 aos 1,476,667 2.7 1,639,799 2.9 36,506 2.7 37,937
2.9
65-69 aos 1,095,273 2.0 1,221,992 2.1 27,424 2.0 28,816
2.2
70-74 aos 873,893 1.6 1,000,041 1.7 21,279 1.6 22,633
1.7
75-79 aos 579,689 1.1 665,794 1.2 13,585 1.0 14,475
1.1
80-84 aos 355,277 0.6 443,659 0.8 7,746 0.6 9,273
0.7
85-89 aos 197,461 0.4 256,703 0.4 3,937 0.3 5,024
0.4
90-94 aos 68,130 0.1 96,794 0.2 1,247 0.1 1,828
0.1
95-99 aos 25,920 0.0 39,812 0.1 364 0.0 576
0.0
100 aos y ms 7,228 0.0 11,247 0.0 87 0.0 137
0.0
No especificado 700,219 1.3 697,187 1.2 10,164 0.8 10,127
0.8
Total 54,855,231 57,481,307 1,339,612 1,322,868
Fuente: Elaboracin propia en base a INEGI. Censo de Poblacin y Vivienda 2010: Tabulados del
Cuestionario Bsico. Poblacin total por entidad federativa, sexo y grupos quinquenales de edad
segn tamao de localidad.

La composicin de la pirmide poblacional de los derechohabientes del
ISSSTESON muestra diferencia, en comparacin con la estatal, ya que presenta un
estrechamiento importante en los grupos de edad de 20 a 34 aos, principalmente
en el sexo masculino, un dato que se repite al comparar los datos de
derechohabientes de todo Sonora con los de Hermosillo. Esto puede deberse a que
es un grupo de edad no representado en la pirmide porque ya no est protegido
por los padres derechohabientes, que son trabajadores en los organismos afiliados a
101


la institucin.
92
Al agrupar los datos en grandes rangos de edad, como los
considerados prioritarios en Lnea de Vida y PREVENIMSS, la distribucin
poblacional de los derechohabientes del ISSSTESON es similar al panorama nacional,
aunque relativamente hay ms adultos mayores, principalmente mujeres.
Actualmente, el grupo poblacional de 60 aos y ms constituye el 10.4 por ciento
de derechohabientes en el ISSSTESON, esta cifra es mayor en un punto porcentual
al promedio nacional. Ver Grficos III-5 y III-6.

Grfico III-4
Pirmide de poblacin, Sonora, 2010

Fuente: Elaboracin propia en base a datos de: INEGI. Censo de Poblacin y Vivienda 2010:
Tabulados del Cuestionario Bsico












92
Por ley, los menores de 18 aos, hijos de trabajadores derechohabientes de instituciones de
Seguridad Social tienen derecho a la atencin a la salud, y en caso de comprobar que son estudiantes
ste se ampla hasta los 25 aos de edad.
150 100 50 0 50 100 150
00-04 aos
05-09 aos
10-14 aos
15-19 aos
20-24 aos
25-29 aos
30-34 aos
35-39 aos
40-44 aos
45-49 aos
50-54 aos
55-59 aos
60-64 aos
65-69 aos
70-74 aos
75-79 aos
80-84 aos
85 aos y ms
No especificado
Millares
Masculino
o
Femenino
102


Grfico III-5
Pirmide poblacional derechohabientes ISSSTESON, 2010

Fuente: Elaboracin propia en base a datos de: INEGI. Censo de Poblacin y
Vivienda 2010: Tabulados del Cuestionario Bsico



Grfico III-6
Distribucin poblacional por grupos de edad prioritarios, Mxico y
derechohabientes ISSSTESON, 2011
Grupo Nacional (poblacin general)
DH ISSSTESON
Sonora Hermosillo
Nio 21,575,859 19.4% 23,840 18.5% 11,492 18.1%
Adolescente 21,966,049 19.8% 26,009 20.2% 12,668 20.0%
Mujer 29,885,223 26.9% 37,873 29.5% 19,386 30.6%
Hombre 27,456,622 24.7% 27,428 21.3% 13,200 20.8%
Adulto mayor 10,055,379 9.1% 13,373 10.4% 6,650 10.5%
Total 110,939,132 128,523 63,396
Fuente: Elaboracin propia en base a datos INEGI. Censo de Poblacin y Vivienda 2010.

En relacin al nivel de desarrollo socioeconmico, Sonora se caracteriza por
niveles mayores que el promedio nacional y, en el caso de los indicadores de
desarrollo humano, con algunas excepciones, tienden a ser mejores que en el resto
del pas ya que aparece entre los 10 estados con mayores ventajas relativas a salud,
educacin, empleo y vivienda (INEGI 2000). En relacin al ndice de Desarrollo
Humano [IDH], ha mejorado su posicin en el nivel nacional pasando del octavo
lugar que tena en el ao 2000, al sptimo en 2008 (Programa de la Naciones
80 60 40 20 0 20 40 60 80
00-04 aos
05-09 aos
10-14 aos
15-19 aos
20-24 aos
25-29 aos
30-34 aos
35-39 aos
40-44 aos
45-49 aos
50-54 aos
55-59 aos
60-64 aos
65-69 aos
70-74 aos
75-79 aos
80-84 aos
85 aos y ms
Cientos
Masculino
Femenino
103


Unidas para el Desarrollo [PNUD], 2011).
93
Sin embargo, segn datos de 2005 se
encuentran diferencias importantes entre algunos municipios: hay 22 municipios por
arriba de la media estatal (0.8424) mientras los restantes 50 estn por debajo, como
puede apreciarse en el Grfico III-7.
94
Las consecuencias se exhiben estrechamente
vinculadas a aumentos de la pobreza y de desigualdades sociales, estimando
CONEVAL (2012) que para 2010 el nivel de familias en pobreza extrema se situ en
5.2 por ciento, cuando en 2008 fue de 4.3 por ciento. La pobreza moderada pas
de 22.9 por ciento en 2008 a 28.6 por ciento en 2010, indicativo de la crisis
econmica que atraviesa la entidad.
95


























93
El ndice de Desarrollo Humano [IDH] es una medicin por pas, elaborada por el Programa de las
Naciones Unidas para el Desarrollo [PNUD]. Se basa en un indicador social estadstico compuesto
por tres parmetros: vida larga y saludable (medida segn la esperanza de vida al nacer), educacin
(medida por la tasa de alfabetizacin de adultos y la tasa bruta combinada de matriculacin en
educacin primaria, secundaria y superior, as como los aos de duracin de la educacin
obligatoria) y nivel de vida digno (medido por el PIB per cpita PPA en dlares).
94
A nivel municipal el primer lugar lo tiene Cananea que ocupa a su vez el lugar 21 dentro de los
municipios a nivel nacional, seguido por Hermosillo en segundo lugar a nivel estatal y ubicado en el
lugar 26 a nivel nacional. En el extremo inferior encontramos los municipios de Rosario y Ycora que
ocupan los ltimos lugares en el estado y las posiciones 1,620 y 1,741 a nivel nacional. El crecimiento
del IDH durante el periodo 2000-2005 muestra tambin diferencias importantes pues encontramos
municipios como Moctezuma, Sahuaripa y Pitiquito con un crecimiento cercano al 10 por ciento,
mientras Tepache y Ycora mostraron un decrecimiento en este mismo periodo (PNUD, 2009)
95
De acuerdo al ndice de Desarrollo Social del CONEVAL en la entidad, son 64 los municipios
considerados de muy bajo grado de rezago social, cuatro como grado bajo y cuatro ms como
grado medio. Sin embargo, a nivel de localidades, hay 85 de ellas consideradas con grado alto y
35 ms con muy alto, estas ltimas ubicadas principalmente en el municipio de lamos (CONEVAL
2005).
104


Grfico III-7
ndice de Desarrollo Humano en municipios de Sonora y lugar nacional, 2005
MUNICIPIO LUGAR
NACIONAL
IDH MUNICIPIO LUGAR
NACIONAL
IDH
Cananea 21 0.8951 Soyopa 325 0.8255
Hermosillo 26 0.8912 Navojoa 330 0.8251
Moctezuma 50 0.8801 Divisaderos 342 0.8238
Magdalena 77 0.8730 San Pedro de la
Cueva
362 0.8225
Nogales 78 0.8726 Aconchi 383 0.8205
Nacozari de Garca 79 0.8725 Bavispe 386 0.8204
Santa Ana 96 0.8655 Carb 389 0.8200
Puerto Peasco 97 0.8654 Villa Pesqueira 395 0.8194
Cajeme 100 0.8635 Altar 405 0.8185
Agua Prieta 113 0.8605 Huachinera 419 0.8166
Naco 118 0.8592 La Colorada 457 0.8125
San Felipe de Jess 120 0.8588 Cucurpe 461 0.8123
Oquitoa 125 0.8579 Opodepe 494 0.8100
Granados 131 0.8565 Bacanora 496 0.8099
Cumpas 138 0.8555 Rayn 509 0.8086
San Luis Ro Colorado 139 0.8551 Ncori Chico 526 0.8075
Guaymas 143 0.8536 Arivechi 538 0.8065
Fronteras 150 0.8522 Santa Cruz 550 0.8058
Benjamn Hill 154 0.8514 Villa Hidalgo 560 0.8047
Pitiquito 165 0.8497 Tepache 598 0.8009
Bacoachi 184 0.8463 Huatabampo 604 0.8002
Hupac 188 0.8458 Sric 613 0.7996
General Elas Calles 242 0.8361 San Javier 649 0.7965
Empalme 250 0.8357 navas 703 0.7921
Caborca 253 0.8355 Bcum 761 0.7881
Mazatn 257 0.8350 Benito Jurez 764 0.7880
Bavicora 259 0.8344 Trincheras 767 0.7879
Husabas 274 0.8321 San Ignacio Ro
Muerto
800 0.7853
Imuris 283 0.8308 Bacerac 900 0.7776
Bacadhuachi 288 0.8299 Tubutama 1026 0.7702
Ures 292 0.8292 Etchojoa 1151 0.7624
Arizpe 293 0.8291 San Miguel de
Horcasitas
1210 0.7584
Suaqui Grande 295 0.8291 lamos 1248 0.7559
Banmichi 310 0.8278 Quiriego 1564 0.7356
Sahuaripa 318 0.8263 Rosario 1620 0.7318
til 320 0.8261 Ycora 1741 0.7222
Fuente: Elaboracin propia con datos de PNUD- ndice de Desarrollo Humano Municipal en Mxico
2000-2005. http://www.undp.org.mx/spip.php?page=rea_interior&id_rubrique=125&id_parent=119.


105


Como puede verse en el Grfico III-8, en Sonora, la disponibilidad de
servicios bsicos en el hogar se encuentra por arriba de la media nacional y esto es
ms notorio en los derechohabientes del ISSSTESON, con mejores indicadores para
los residentes en el municipio de Hermosillo donde es mayor la proporcin
poblacional que vive en casas independientes y tiene acceso a agua entubada,
drenaje y energa elctrica. La disponibilidad de bienes domsticos en el estado se
encuentra por arriba de la media nacional: el 92.2 por ciento cuenta con
refrigerador, 73.1 por ciento con lavadora, 95.6 por ciento con televisin, 38.0 por
ciento con computadora, 29.0 por ciento con servicio de internet y 63.0 por ciento
con automvil. A nivel estatal, el promedio de habitantes por vivienda particular
habitada es de 3.7, cuando en el nivel nacional es de 3.9 (INEGI 2010).
Las tecnologas de informacin y comunicacin [TIC] se han convertido en
fundamentales para el desarrollo social. Sonora se encuentra por arriba de la media
nacional en el nmero de hogares que disponen de estos elementos: en
disponibilidad de telfono celular se ubica en tercer lugar, solo por debajo de Baja
California y Baja California Sur; en disponibilidad de computadoras e internet en el
domicilio, se ubica en quinto lugar. Los Grficos siguientes presentan datos que
denotan un nivel de vida con mejores indicadores en relacin al promedio nacional.
Respecto a los derechohabientes del ISSSTESON, el tipo y la clase de hogar
es muy similar al encontrado en el resto del pas, en su mayora hogares
considerados como familiares, poco ms de tres cuartas partes nucleares, menos
de una cuarta parte ampliados y una pequea proporcin como compuestos.
Los hogares no familiares, que representan el 3.3 por ciento del total, son
unipersonales.
96
Esto indica que, es ligeramente mayor la proporcin de hogares que
se alejan del enfoque tradicional, como puede verse en el Grfico III-9. Las Grficos
III-10 al III-13 ilustran la distribucin por tipos de hogar de los derechohabientes de
Hermosillo.


96
Se considera hogar censal a la unidad formada por una o ms personas, vinculadas o no, por lazos
de parentesco, que residen habitualmente en la misma vivienda particular. Hogar familiar es el hogar
censal en el que al menos uno de los integrantes tiene parentesco con el jefe(a), mientras que uno no
familiar es donde no hay parentesco entre sus miembros, y puede ser de corresidentes con dos o ms
integrantes sin parentesco con el jefe(a) del hogar; o unipersonal. Los hogares familiares se clasifican
en nucleares, ampliados y compuestos. Los nucleares se conforman por el jefe(a) y cnyuge; jefe(a) e
hijos; jefe(a), cnyuge e hijos; los ampliados, por un hogar nuclear y al menos otro pariente, o por
una jefe(a) y al menos otro pariente. Hogar compuesto es aquel con un hogar nuclear o ampliado y
al menos un integrante sin parentesco (INEGI 2010).

106


Grfico III-8
Tipo de vivienda y disponibilidad de servicios en el hogar en poblacin general y
derechohabientes ISSSTESON, 2010
Tipo de vivienda Poblacin general Derechohabientes
ISSSTESON
% Nacional % Sonora % Sonora % Hermosillo
Casa independiente 92.13 95.41 97.31 98.84
Departamento en edificio 5.23 3.68 1.95 0.56
Vivienda en vecindad 1.95 0.17 0.04 0.02
Vivienda en cuarto de azotea 0.06 0.02 0.01 0.02
Disponibilidad de servicios en el hogar
Energa elctrica 97.80 97.90 99.60 99.90
Agua entubada 91.50 96.50 98.90 99.30
Excusado 95.40 97.40 99.20 99.60
Drenaje 89.60 89.10 97.40 99.30
Fuente: Elaboracin propia en base a datos de INEGI. Censo de Poblacin y Vivienda 2010.
Poblacin en hogares y sus viviendas. (INEGI, 2010).




Grfico III-9
Disponibilidad de tecnologas de la informacin en vivienda, Mxico y Sonora,
2010
Elementos TIC* % Nacional % Sonora
Telfono celular 65.1 80.4
Computadora 29.4 38.0
Internet 21.3 29.0
Radio 79.5 78.0
Telfono fijo 43.2 42.7
Televisin 92.6 95.6
Los seis TIC 16.8 21.6
TIC*: Tecnologas informticas y de comunicacin
Fuente: INEGI. Censo de Poblacin y Vivienda 2010. Viviendas (INEGI, 2010)










107


Grfico III-10
Tipos de Hogares segn parentesco en residencia, Mxico, Sonora y
derechohabientes ISSSTESON, 2010
Familiares Nucleares Ampliados Compuestos No
especificado
% NACIONAL 97.3 63.0 33.8 1.9 1.3
% Sonora 96.7 64.2 32.2 2.5 1.0
% DH
ISSSTESON
Sonora
96.8 73.3 24.0 1.6 1.0
% DH
ISSSTESON
Hermosillo
96.6 75.7 21.5 1.8 1.0
No
familiares
Unipersonal Corresidentes

No
especificado
% NACIONAL 2.6 87.1 12.9 5.1
% Sonora 3.2 87.1 12.9 2.8
% DH
ISSSTESON
Sonora
3.1 88.5 11.5 0.1
% DH
ISSSTESON
Hermosillo
3.3 88.5 11.5 0.1
Fuente: Elaboracin propia en base a datos de INEGI. Censo de Poblacin y Vivienda 2010. Consulta
de: Poblacin total de los hogares censales Por: Entidad y municipio Segn: Derechohabiencia en
Institutos Estatales de Salud y de Seguridad Social [IESSS] y Tipo y clase de hogar.




108


Grfico III-11
Tipos de hogares en derechohabientes ISSSTESON, Hermosillo, 2010

Fuente: Elaboracin propia en base a datos de: INEGI. Censo de Poblacin y Vivienda 2010.
Poblacin en hogares y sus viviendas.




Grfico III-12
Tipo de hogar familiar en DH ISSSTESON Hermosillo, 2010

Fuente: Elaboracin propia en base a datos de: INEGI. Censo de Poblacin y Vivienda 2010.
Poblacin en hogares y sus viviendas.


Familiares
96.7%
No familiares
3.3%
Nuclear
76.5%
Ampliado
21.7%
Compuesto
1.8%
109


Grfico III-13
Caractersticas de hogares no familiares, derechohabientes ISSSTESON, Hermosillo,
2010

Fuente: Elaboracin propias en base a datos de: INEGI. Censo de Poblacin y Vivienda 2010.
Poblacin en hogares y sus viviendas.

El grado de escolaridad de la poblacin de Sonora se encuentra por encima
de la media nacional, como puede verse en el Grfico III-14. El grado promedio en
la poblacin de 15 aos y ms, por ejemplo, es de secundaria concluida (9.4 aos
de estudios, contra 8.6 nacional). Mantiene cifras bajas de analfabetismo en
mayores de 15 aos, mientras que 3.4 por ciento no tienen ningn grado de
escolaridad y un 18.8 por ciento concluy la educacin superior (INEGI 2010). La
poblacin sonorense muestra niveles ms altos de formacin profesional
universitaria y de posgrado.
97
En cuanto a la poblacin derechohabiente ISSSTESON
en Hermosillo, tambin muestra porcentajes ms elevados que la media estatal y
nacional, sobre todo en los grados de maestra y doctorado. Contrasta con la
filiacin religiosa, donde la mayora es catlica en todos los niveles, as como en la
poblacin derechohabiente de Hermosillo la proporcin es ms alta que los
promedios nacional y estatal; encontramos un porcentaje de poblacin declarada
sin religin por debajo de la media nacional, mientras la poblacin general del
estado se encuentra por arriba de dicha cifra. Ver Grfico III-15.
Un aspecto que no puede dejarse de lado en el estudio de un modelo de
atencin, es el grado de medicalizacin de los usuarios que tiende a ser relevante

97
El porcentaje de poblacin de 15 aos o ms analfabeta en Sonora es de 3.0 por ciento, la media
nacional es de 6.9. El 94.9 por ciento de los nios entre 5 y 14 aos de edad asiste a la escuela. El
72.6 por ciento de la poblacin de 15 aos o ms tiene instruccin post-primaria con un promedio
de 9.4 grados escolares cursados (INEGI, 2011).
Unipersonal
88.5%
Corresidentes
11.5%
110


en la utilizacin de los servicios.
98
Tomando como base la manera de responder a la
pregunta sobre el motivo de solicitar la atencin al momento de la encuesta, se
consider un grado de medicalizacin en el 19.6 por ciento de los encuestados, lo
que nos sugiere que al menos una quinta parte de los derechohabientes del
ISSSTESON estn familiarizados con el lenguaje y los diagnsticos mdicos.

Grfico III-14
Poblacin de 25 aos y ms con grados aprobados en nivel superior. Comparativo
entre Mxico, Sonora y derechohabientes ISSSTESON, 2010
Grado educativo de
educacin superior
%
Nacional
%
Sonora
ISSSTESON
% Sonora % Hermosillo
Estudios tcnicos o
comerciales con preparatoria
terminada
10.5 9.5 6.0 6.0
Normal de licenciatura 11.6 9.3 12.2 8.4
Profesional 68.7 71.0 62.1 66.6
Maestra 7.9 8.6 15.8 14.6
Doctorado 1.4 1.5 3.9 4.4
Consulta de: Poblacin de 25 aos y ms con grados aprobados en nivel superior.
Por: Entidad y municipio.
Segn: Nivel de escolaridad y grado.
Fuente: Elaboracin propia a base de datos de INEGI. Censo de Poblacin y Vivienda 2010.



Grfico III-15
Filiacin religiosa nacional, estatal y derechohabiente ISSSTESON*, 2010
Filiacin Religiosa %
Nacional
%
Estatal
% Derechohabientes
ISSSTESON
Catlica 82.7 82.3 88.9
Protestantes y Evanglicas 7.5 7.7 6.2
Bblicas diferentes de Evanglicas 2.3 2.0 1.2
Otras religiones 0.1 0.1 0.1
Sin religin 4.7 6.5 3.2
No especificado 2.7 1.5 0.4
* Poblacin de 12 aos y ms. Los datos nacional y estatal se refieren a poblacin general, los DH ISSSTESON
son del municipio de Hermosillo.
Fuente: Elaboracin propia en base a datos de INEGI. Censo de Poblacin y Vivienda 2010.

Las transformaciones demogrficas y econmicas han ocasionado procesos de
redefinicin de patrones culturales, se tiende a suplantar modos y costumbres de
una sociedad tradicional, centrada en valores comunitarios dependientes de una
adscripcin masiva a la religin catlica, hacia un escenario donde el individualismo,

98
Con el transcurso del tiempo se han ido medicalizando las diferentes etapas de la vida,
ampliando las situaciones en que se considera se requiere apoyo mdico y que, cada una de ellas,
necesita una forma particular de consumo teraputico (Barros 1992).
111


el incremento de los aos de escolaridad, la fragmentacin de adscripciones y los
nuevos patrones de consumo resultantes, se traducen en estilos de vida emergentes
y la restructuracin de identidades regionales (Nez 2002). En el caso de la salud y
la enfermedad, esto se relaciona con la redefinicin del papel de la mujer y su
incorporacin al mercado laboral, cambios en las relaciones familiares, las prcticas
sexuales y los hbitos de recreacin y consumo.
99
Las consecuencias socioculturales
de trascendencia epidemiolgica que derivan son tasables. Hay incremento de
alcoholismo, tabaquismo y toxicomanas en nuevos grupos poblacionales (mujeres y
jvenes, especialmente), as como un aumento de trastornos mentales subsidiarios
de nuevos patrones laborales y de urbanizacin.

El perfil epidemiolgico

El perfil de daos a la salud en Sonora se ha modificado manifestando una
modernizacin defectuosa (Simonelli 1986), resultante de la incorporacin
extensiva de tecnologas productivas sin la implantacin de medidas adecuadas de
regulacin sanitaria y laboral, con importacin de riesgos y mantenimiento de
saldos sin resolver, a lo que se suman la transicin demogrfica y epidemiolgica en
la entidad, que ha modificado radicalmente el perfil de salud de los sonorenses e
incide en nuevos retos para la atencin a la salud.
Tradicionalmente los indicadores tanto epidemiolgicos como de atencin
(cobertura en este caso) a la salud han sido mejores en Sonora al compararse con el
promedio nacional (Denman y Haro 1990), esto se mantiene en distintos mbitos
de medicin pero, en algunos rubros crticos, el perfil epidemiolgico sonorense
muestra que ha perdido la posicin de vanguardia que le era caracterstica en los
comparativos nacionales. Se relaciona con la magnitud de ciertos daos a la salud
aparejados al tipo de transicin epidemiolgica manifiesta, pero con rezagos del
desarrollo y asignaturas pendientes en materia de atencin y prevencin.
La ventaja comparativa en salud es menos evidente en la actualidad
sonorense. Su mayor esperanza de vida (ms ostensible en mujeres) ya es igual al
promedio nacional y tiende a igualar otros indicadores demogrficos, tal y como se
muestra en el Grfico III-16.
100
La entidad se haba caracterizado por tasas de
mortalidad general ms bajas que las nacionales, pero desde hace algunas dcadas
esta tendencia se ha estancado (Denman y Haro 1990), e incluso se ha
incrementado, lo cual no parece ser imputable a los cambios demogrficos sino que

99
El crecimiento de la fuerza laboral femenina en Sonora es uno de los fenmenos ms
trascendentes, no solamente para la economa, sino tambin para la cultura y la epidemiologa. Se
estima que la proporcin de mujeres en edad productiva con empleo asalariado ascendi del 17.1
por ciento en 1970 a 38 por ciento en 2012 (CONAPO).
100
Segn el CONAPO, la Esperanza de Vida al Nacer en Sonora ha tenido una tendencia franca al
ascenso, de 40 aos en 1940 a 73 en la dcada de 1990 y a ms de 75.73 en la actualidad, siendo
mayor en las mujeres (78.6 nacional y 78.23 en Sonora) que en hombres (73.4 nacional y 73.3
Sonora) para 2012.
112


denota cobros generacionales de la transicin epidemiolgica.
101
En mortalidad
neonatal, infantil y prescolar, histricamente, Sonora ha mostrado tambin tasas
ms bajas que el promedio nacional y esa posicin se mantiene por presentar
mejores condiciones de vida y de atencin a la salud.
102
En cuanto a las muertes
maternas, aunque la entidad denota ndices menores que los nacionales, la
evolucin en su atencin ha sido muy errtica, sin que se aprecien avances
sostenidos en su disminucin.
103

La transicin epidemiolgica evidencia la presencia creciente de
enfermedades crnico-degenerativas entre las principales causas de muerte, las
cuales cobraron el 63 por ciento de las defunciones sonorenses en el ao 2000. A
diferencia del siglo pasado, las causas ms importantes son enfermedades del
sistema circulatorio, tumores malignos, diabetes y distintas patologas del sistema
respiratorio.
104
Existen evidencias de que en la entidad las enfermedades no
transmisibles (conocidas como crnico-degenerativas) tienen mayor incidencia en
trminos de mortalidad y de morbilidad en el perfil estatal actual ya que sus
proporciones superan a la incidencia promedio a nivel nacional.
Al comparar el panorama epidemiolgico con estandarizacin de tasas, se
evidencian problemas de salud que muestran mayor incidencia al relacionarlos con
los datos nacionales. Destaca la diabetes mellitus, sndrome que ocupa el tercer lugar
como causa de mortalidad en el estado, con tendencia ascendente (Robles 2000).
105

Otro es el caso de las enfermedades isqumicas del corazn, que se relacionan con
obesidad, sedentarismo, hbitos de consumo y estrs, que ostentan tasas ms

101
Segn el CONAPO, la tasa cruda de mortalidad general para Sonora fue de 4.6 en 2000, con un
clculo de 5 para 2012.
102
Para 2005 las tasas respectivas en mortalidad neonatal fueron de 8.9 X 1000 NV en Sonora y 11.4
a nivel nacional, en mortalidad infantil de 15.5 en el estado y 18.1 nacional y en prescolares de 3.5
estatal y 3.7 nacional (INEGI 2007). La mortalidad por desnutricin en preescolares es tambin
menor (5.3 Sonora, 8.5 nacional 2005, por 100,000 menores de 5 aos).
103
El nmero de muertes maternas registradas en Sonora en el periodo de 2003 a 2007 fue de 100;
segn el Sistema Nacional de Informacin en Salud (SINAIS s.f.), las principales causas de muerte
fueron: hemorragias postparto inmediatas, pre eclampsia severa, eclampsia en el embarazo,
enfermedades especficas y afecciones que complican el embarazo, parto y puerperio, sepsis
puerperal, eclampsia en el puerperio y embolia de cogulo sanguneo obsttrico. La razn de
muertes maternas [RMM] ha presentado un comportamiento un tanto irregular, principalmente por
un incremento importante durante el 2006, a pesar que en el estado se lleva control prenatal en el
75 por ciento de los embarazos, con un promedio de 3.5 consultas por embarazo (Secretara de
Salud de Sonora 2004) que resulta ser bajo. No obstante, se ha reportado (INEGI 2008) que en
2007 el 95.7 por ciento de los partos recibieron atencin mdica en Sonora, proporcin que es
mayor a la media nacional (80.1 por ciento). La tendencia es descendente y cabe sealar que an
durante el incremento mencionado Sonora, siempre se ha mantenido por debajo de la media
nacional (Haro et al. 2009).
104
En Sonora se presentan poco ms de 10,000 defunciones al ao, con una edad promedio de 58
aos al momento de la muerte.
105
La diabetes ha presentado una tendencia ascendente en el panorama de la mortalidad y
morbilidad en la entidad. En mortalidad, de constituir el 27.1 en 1980 a 57.2 en 2006. En
morbilidad, se estima una prevalencia de 6.5 por ciento en mayores 20 aos, segn la ENSANUT
2006 (INSP 2007).
113


elevadas que las nacionales.
106
En relacin a la morbilidad, la hipertensin es un
diagnstico con una prevalencia estimada por la ENSANUT 2006 de 39 por ciento
en adultos, que contrasta con el 29.2 por ciento nacional (INSP 2007); las
dislipidemias con 11.5 por ciento de prevalencia en adultos de 20 aos o ms y la
obesidad alcanza el 26.4 en este grupo.


106
En el ao 2000, Sonora registr una tasa de 136.3 muertes por cardiopatas (por 100,000
habitantes) en hombres y 87.6 en mujeres, cuando a nivel nacional las tasas respectivas fueron de
83.1 y 58.1.
114


Grfico III-16
Tasas de Mortalidad General, Sonora y Repblica Mexicana, 2000-2008
Ao
Nacional/
Estatal
Total Mujeres Hombres
NE ISM
Defuncio-
nes
Tasa
1/
Estandari
-zada 2/
Defuncio-
nes
Tasa
1/
Estandari-
zada 2/
Defuncio-
nes
Tasa
1/
Estan-
dari-
zada
2/
2000
Nacional 435 486 4.4 6.0 192 593 3.9 5.0 242 781 5.0 7.2 112 126.1
Sonora 10 468 4.6 6.7 4 283 3.8 5.2 6 184 5.4 8.2 1 144.4
2001
Nacional 441 004 4.4 6.0 196 058 3.9 5.0 244
606
5.0 7.1 340 124.8
Sonora 10 812 4.7 6.8 4 423 3.9 5.4 6 382 5.5 8.3 7 144.3
2002
Nacional 457 680 4.5 6.4 203 252 4.0 5.3 254 112 5.1 7.6 316 125.0
Sonora 10 995 4.7 7.0 4 486 3.9 5.5 6 509 5.5 8.6 0 145.1
2003
Nacional 470 692 4.6 6.4 209 673 4.1 5.4 260
657
5.2 7.6 362 124.3
Sonora 11 697 4.9 7.3 4 846 4.2 5.8 6 851 5.7 8.8 0 141.4
2004
Nacional 472 273 4.6 6.3 210 991 4.0 5.3 261 078 5.1 7.5 204 123.7
Sonora 11 723 4.9 7.1 4 902 4.2 5.7 6 820 5.6 8.5 1 139.1
2005
Nacional 493 957 4.8 6.4 221 575 4.2 5.4 272
236
5.3 7.6 146 122.9
Sonora 12 401 5.1 7.3 5 153 4.3 5.8 7 248 5.9 8.8 0 140.7
2006
Nacional 493 296 4.7 6.3 219 880 4.1 5.2 273
276
5.3 7.5 140 124.3
Sonora 12 241 5.0 6.9 5 058 4.2 5.5 7 183 5.8 8.5 0 142.0
2007
Nacional 513 122 4.9 6.3 228 936 4.3 5.3 284 012 5.5 7.5 174 124.1
Sonora 12 449 5.0 6.8 4 948 4.1 5.3 7 500 6.0 8.5 1 151.6
2008
Nacional 538 288 5.1 6.5 238 150 4.4 5.3 299
968
5.7 7.7 170 126.0
Sonora 13 210 5.3 7.0 5 396 4.4 5.6 7 812 6.2 8.6
2
144.8
1/ Tasa por 1 000 habitantes segn sexo.
2/ Tasa por 1 000 habitantes estandarizada con el mtodo directo de la OMS, usando la distribucin promedio por edad de la
poblacin mundial de 2000 a 2025.
NE= no especificado.
ISM= ndice de sobremortalidad masculina.
Fuente: Secretara de Salud/Direccin General de Informacin en Salud. Elaborado a partir de la base
de datos de defunciones 1979-2008 INEGI/SS y de las Proyecciones de la Poblacin de Mxico 2005
- 2050, y proyeccin retrospectiva 1990-2004. CONAPO 2006.

La incidencia de muertes por cncer en general, y de mama en particular, es
mayor en la entidad. En el ao 2000, la tasa de muerte en mujeres mayores de 25
aos fue de 19.58 por 100,000, mientras que en Mxico fue de 14.34. En cuanto al
cncer cervicouterino, se mantiene alta la mortalidad, aunque ha mejorado su
posicin nacional. En Sonora los tumores malignos ms frecuentes son el cncer
pulmonar (con una tasa de mortalidad de 30.5 mientras la nacional es de 14.1) y de
115


estmago en los hombres. El cncer de prstata tiene una incidencia ms elevada
que la nacional (30.9 estatal contra 26.4 nacional).
107

Para las enfermedades coronarias y vasculares, as como la diabetes y las
cancergenas, en su etiologa juegan un papel importante los patrones de consumo,
estilos y condiciones de vida, sin soslayar el rol que juega el estrs laboral y social en
las dos primeras, adems de los factores ambientales en el caso de los tumores
malignos (plaguicidas y substancias txicas industriales), tanto para estas causas de
mortalidad como en las malformaciones congnitas.
108
En este sentido, esto se ha
generado por el posible impacto del deterioro ecolgico en el estado, relacionado
con el desarrollo de la minera, ganadera, industria, tala forestal, desarrollos
hidrulicos y la agroindustria. La repercusin medioambiental incluye contaminacin
de suelos, acuferos, cosechas y alimentos, prdida de fauna y flora locales, debido a
malas prcticas agrarias, pesqueras, industriales y extractivas de todo tipo.
109

Otra causa importante son las muertes por lesiones, con el 13 por ciento de
las defunciones en 2000, segn datos de la Secretara de Salud Pblica de Sonora
[SSP] (2004). Los accidentes, homicidios y suicidios en conjunto, son la principal
causa de muerte en varones de 15 a 34 aos, con grandes diferencias al comparar su
incidencia en mujeres.
110
La tasa de suicidios es casi el doble que la nacional en
varones (11.20 en hombres de Sonora, 6.6 en hombres a nivel nacional).
111
En

107
Las tasas son por 100,000 habitantes (SS 2007).
108
Una comparacin realizada entre Hermosillo y Cajeme demostr tasas ms elevadas para este
ltimo municipio, donde tambin fue mayor la incidencia de leucemia y linfoma, denotando con ello
una posible relacin entre la incidencia y el uso agrcola de plaguicidas. A pesar de su alta letalidad,
la investigacin en este rubro es an escasa, como igualmente son las acciones encaminadas a su
prevencin (Abril, Saucedo e Higuera 2001).
109
Segn Gustavo Castro (2008), el Valle del Yaqui es una de las regiones agrcolas del pas
mayormente expuesta a la presencia de pesticidas y contaminantes como el aldrn, endrn, dieldrn,
heptacloro y DDT. Se estima el uso de casi cuatro millones de litros de pesticidas al ao en esta zona,
donde actualmente se siembran 220 mil hectareas, 197 mil de trigo y el resto de hortalizas. Se han
encontrado, asimismo, concentraciones altas de plomo y arsnico derivadas del uso de agroqumicos
en esta regin (Santana y Meza, 2008). La exposicin a estos contaminantes puede causar efectos en
la salud como anemia, neuropatas, hiperpigmentacin, irritacin de la piel, de las mucosas y del
tracto gastrointestinal. Las exposiciones crnicas llevan a la hiperqueratosis, prdida de la
pigmentacin drmica y diversos tipos de cncer como el de piel, hgado, vescula y de pulmn.
110
Las muertes por lesiones constituyen el 13 por ciento de las defunciones y conjuntan accidentes,
homicidios y suicidios, los cuales en su conjunto son la principal causa de muerte en varones de 15 a
34 aos, con grandes diferencias al comparar su incidencia en mujeres: en 2003, los varones de 15-24
aos presentaron una tasa de 30.7 por 100,000 en accidentes por vehculos de motor, mientras que
en mujeres del mismo grupo etario la tasa correspondiente fue de 8.2. La tasa de suicidios es tambin
alta entre los hombres sonorenses (11.3 por 100,000 a diferencia de las mujeres de 0.9 en 2004)
(Denman, Castro y Aranda 2007). Como seala un estudio realizado en la sierra sonorense, las
diferencias en muertes violentas pueden explicarse por patrones culturales de la masculinidad
sonorense que conllevan exposicin gratuita a riesgos, falta de autocuidado y conductas
autodestructivas (Rivas 2004).
111
La mortalidad por cncer crvicouterino para 2000 fue ms baja que en el promedio nacional
(Sonora 15.45/Nacional 19.23), como tambin fueron las tasas de mortalidad por enfermedades
cerebrovasculares (39.9 por 100,000 en hombres de Sonora y 33.5 en mujeres, contra 41.6 y 39 a
nivel nacional), en diabetes mellitus (66 en hombres, 77.2 en mujeres de Sonora, contra 73.1 y 80
respectivos a nivel nacional). Tambin por cirrosis heptica (20.7 hombres de Sonora contra 34.1
116


Sonora tambin es mayor el ndice de accidentes de trfico como causa de muerte
en varones (Sonora 27.2, con un promedio nacional de 25.3). Ver Grfico III-17.

Grfico III-17
Tasa de mortalidad por 100,000 habitantes por principales causas, Sonora, 2008
Grupo Sexo
2008
Nacional Sonora
Enfermedades del aparato
circulatorio
Total 118.2 143.8
Mujeres 113.4 121.3
Hombres 123.1 165.5
Enfermedad isqumica del corazn
Total 55.8 81.6
Mujeres 47.9 60.1
Hombres 64.1 102.6
Enfermedades cerebrovasculares
Total 28.3 28.5
Mujeres 29.2 27.6
Hombres 27.4 29.3
Neoplasias malignas
Total 62.7 76.5
Mujeres 63.0 71.8
Hombres 62.5 81.1
Causas externas
Total 55.9 66.4
Mujeres 21.1 25.4
Hombres 91.9 106.3
Cirrosis y otras enfermedades
crnicas del hgado
Total 25.9 15.7
Mujeres 12.2 8.3
Hombres 39.9 22.9
Diabetes mellitus
Total 70.8 62.0
Mujeres 73.6 66.7
Hombres 68.0 57.4
Fuente: Elaboracin propia, con datos de:
Instituto Nacional de Estadstica, Geografa e Informtica. INEGI/Secretara de Salud. Base de datos
de las defunciones. 1999-2004 y CONAPO (2002)

Un factor relevante para el perfil epidemiolgico es la nutricin y la dieta.
Estudios realizados en Sonora han mostrado la asociacin entre la dieta regional,
alta en grasa y sodio, con la obesidad y la presin arterial. La prevalencia de
sobrepeso y obesidad se acerca a ms del 30 por ciento de la poblacin general
(Ballesteros, Cabrera, Saucedo y Grijalva (1998). En la ENSANUT se report 73. 2
por ciento de obesidad y sobrepeso en mayores de 20 aos (69.8 por ciento como
promedio nacional), lo cual alcanz a una tercera parte de los nios en edad escolar
y de los adolescentes. La prevalencia de anemia fue de 30.9 por ciento en nios de 1

nacional) y por homicidios (16.3 hombres de Sonora contra 21.1 hombres a nivel nacional) (DGIED
2002).
117


a 5 aos, 24.4 por ciento de 5 a 11 aos, 16.9 por ciento de 12-19, 20 por ciento de
20-49 y 37.1 por ciento en mayores de 50. En la ENSANUT de 2006, en todos los
grupos de enfermedades, Sonora present incidencias ms altas que el promedio
nacional (INSP 2007).
Igualmente, se documenta un incremento de alcoholismo, tabaquismo y
toxicomanas en nuevos grupos poblacionales (mujeres y jvenes, especialmente), a
la vez que el aumento de trastornos mentales subsidiarios de los nuevos patrones
laborales y de urbanizacin. La estimacin de las tasas de alcoholismo, adicciones y
violencias muestran evidencias de su aumento, sin embargo, son difciles de
demostrar debido a su carcter discreto y sub-registrado, como sucede tambin con
la incidencia/prevalencia de trastornos mentales manifestados bajo el rubro de
ansiedad, depresin, psicosis y otros padecimientos, que han incrementado
sustantivamente el nmero de consultas en servicios especializados de salud mental,
pasando de 8,012 consultas en 1991 a 32,111 para 2001.
112
Otro hecho centinela se
expresa en los resultados de las Encuestas Nacionales de Adicciones, donde la regin
norte del pas presenta las proporciones ms altas y el consumo de drogas se ha
incrementado en los ltimos aos.
113
En el caso del alcohol, segn la Secretara de
Salud Pblica de Sonora (2004), es la droga de inicio para todas las adicciones, y su
consumo como intoxicacin en el ltimo mes fue de 20 por ciento en adultos, a
diferencia del 15.7 por ciento a nivel nacional (CONADIC).
114

Aunque el perfil epidemiolgico sonorense revela un evidente
desplazamiento de las enfermedades infecciosas como causas de muerte, merece
notarse cierto rezago en el anlisis por grupo de edad. A pesar de que los logros
obtenidos en salud neonatal e infantil denotan niveles de mortalidad infantil
menores que el promedio nacional mantiene tasas que siguen siendo altas en
comparativos internacionales: la tasa actual de mortalidad infantil es de 20 muertes
por cada 1,000 nacidos vivos (Secretara de Salud Pblica de Sonora 2004), mientras
que en pases desarrollados se mantienen proporciones de entre 3 y 10.

112
Segn datos del Sistema de Informacin en Salud en el Estado de Sonora [SISES], disponibles en
www.salud-sonora.gob.mx.
113
En 1988, en la regin norte, el 3.7 por ciento de los encuestados (12 a 65 aos) manifest haber
consumido alguna vez drogas ilcitas, mientras que el promedio nacional fue de 3.3 por ciento. Para
1998, este porcentaje se elev en el pas a 5.27 por ciento y en la regin norte a 6 por ciento,
correspondiendo un 12.6 por ciento a hombres. Estos datos pueden considerarse, al menos, indiciales
de que el consumo de drogas es un problema muy importante de salud pblica en Sonora, donde en
los ltimos aos se aprecia, adems del alcoholismo y el uso de mariguana, la cocana y los frmacos,
la presencia creciente de herona y metanfetaminas (Cristal), de los que existen indicios sobre sus
proporciones epidmicas (SS-CONADIC 1988, 1998).
114
En Sonora el ritual inicitico de una vida experimentada en la ingestin de alcohol es a la edad
de 12 aos en muchos de sus municipios. Los sonorenses gastan diariamente 7 millones 232 mil 880
pesos en cerveza, mientras que en leche se gastan 2 millones 90 mil pesos. Por cada litro de leche se
consumen dos litros de cerveza. Existen 6 mil 639 comercios que tienen licencia para expender
bebidas alcohlicas, equivalente a un lugar de venta de alcohol por cada 360 sonorenses. 85.85 por
ciento de la poblacin del sur de Sonora consume bebidas alcohlicas y 82.3 por ciento en el norte
de la entidad, donde el 32 por ciento lo hace en exceso, con frecuencia variable. Se calcula que en
Sonora el 13 por ciento de las muertes masculinas y el 3 por ciento de las femeninas son causadas por
la ingestin del alcohol (SS-CONADIC 2002).
118


Sonora muestra rezagos preocupantes respecto a ciertas causas especficas de
mortalidad en nios: en el ao 2000, las enfermedades diarreicas cobraron una
mayor proporcin de muertes que a nivel nacional, siendo esto paradjico, quizs
atribuible al subregistro en otras entidades o a problemas de regulacin sanitaria o
atencin mdica en la entidad (la tasa fue de 21.4 en Mxico por cada 100,000
menores de 5 aos, con 23.4 en Sonora para el mismo ao).
115
Cabe sealar, sin
embargo, que la Secretara de Salud report que para 2002 la tasa de muerte por
enfermedades diarreicas en menores de 5 aos disminuy a 7, as como un
decremento de las muertes por infecciones respiratorias agudas, de 33 en 1995 a 18
en 2002. Como lo reporta el mismo documento, la mitad de las causas de muerte
en nios son evitables. As sucede con los accidentes, que se han convertido en la
principal causa de muerte en preescolares, con tasas promedio de 60 por cada
100,000 nios de 1 a 4 aos.
116
En contraste, los daos a la salud en la niez
atribuibles a entidades prevenibles mediante estrategias de vacunacin muestran
logros considerables, alcanzndose coberturas de inmunizacin superiores al 95 por
ciento, con un descenso significativo de estas entidades patolgicas en la
morbimortalidad.
117
En el caso de los adultos, la tasa de mortalidad ha tendido a
descender, de 294 por cada 100, 000 habitantes del grupo a 281 para 2001
(Secretara de Salud de Sonora 2004), destacando como causas el cncer, las
enfermedades circulatorias y las lesiones. En adultos mayores de 65 aos la tasa de

115
Probablemente la disminucin en la mortalidad infantil sea subsidiaria del decremento de causas
de mortalidad perinatal, las cuales han descendido de 8.25 por cada 1,000 nacidos vivos en 1990 a
6.39 en el ao 2001. En todo caso, cabe sealar, que si bien Sonora muestra tasas ms bajas en los
rubros de mortalidad infantil y preescolar con respecto al promedio nacional (para 2000 fueron
respectivamente de 22.6 y 25.2 en Sonora, mientras la mortalidad infantil nacional fue de 24.9 y la
preescolar de 28.35), en comparacin con el vecino estado de Arizona, el estado denota tasas
substancialmente elevadas, habiendo sido para el perodo 1992-1994 de 17.8 por 1000 nacidos vivos
la tasa de mortalidad infantil en Sonora, contra 0.79 en Arizona. En cuanto a la mortalidad
preescolar, Sonora mostr en el mismo perodo una tasa de 89.9 por 100,000, mientras en Arizona
se document una tasa de 52.7 (DGIED 2002). La reduccin en la tasa de mortalidad infantil por
enfermedades diarreicas agudas ha sido notable en Sonora, siendo su descenso particularmente
importante durante la primera parte de la dcada de los 90, cuando esta tasa tuvo un decremento
del 71 por ciento, superior incluso al promedio nacional. Sin embargo, a partir de 1996 disminuy la
aceleracin de este descenso y nicamente se avanz slo un 10 por ciento ms (lvarez y Navarro
2001).
116
En el caso de la mortalidad infantil (menores de un ao) y preescolar (menores de 5 aos), los
datos disponibles muestran la mayor complejidad y posible rezago en la atencin respecto al perfil
epidemiolgico, denotando en el primer caso la persistencia de muertes perinatales (63.9 por cada
100,000 nacidos vivos para 2001) como principal causa de muerte en este grupo de edad, seguida de
malformaciones congnitas (21.4), accidentes, respiratorias e infecciosas. En el caso de la poblacin
preescolar, para 2001 las causas principales fueron accidentes, respiratorias, neoplasias y otras
enfermedades infecciosas y parasitarias, donde se incluyen las diarreicas, siendo este grupo de edad el
que concentr el 32 por ciento del total de casos en el estado, segn aparece en la Base de Datos de
INEGI, SEED 1998-2001, disponible en www.salud-sonora.gob.mx.
117
Desde 1989, la OMS certific a Sonora libre de poliomielitis, considerando prxima la erradicacin
del sarampin, del cual no se han presentado casos registrados en los ltimos aos. Adems, otros
padecimientos se ubican dentro de niveles de control epidemiolgico: tosferina, el ttanos neonatal
y la meningitis tuberculosa. (Secretara de Salud Pblica de Sonora 2004).
119


mortalidad es de 5,022 defunciones por 100,000 habitantes, y como se mencion
anteriormente, las principales causas son de origen cardiovascular, cncer y
diabetes.
118

En la poblacin femenina los tumores del cuello del tero y mamas
constituyen las dos primeras causas de mortalidad por neoplasias malignas entre las
mujeres de 25 aos y ms, ocupando el tercer lugar respecto a la mortalidad
general.
119
La cobertura de deteccin oportuna contina siendo insuficiente, con
rangos en reas geogrficas que oscilan de un 20 a un 70 por ciento entre mujeres
en edad reproductiva (Castro y Salazar 2001). El crecimiento de este grupo
poblacional, que hoy suma 610,000 y para el ao 2020 ser de 890,000 mujeres,
anuncia la necesidad de una mayor infraestructura de prevencin de este tipo de
problemas de salud. Segn estudios realizados en Sonora, existe una relacin entre
la educacin sobre salud sexual reproductiva y la morbimortalidad por cncer
cervicouterino y mamario. Indagaciones exploratorias denotan que la mayora de
las mujeres no recibe informacin de su familia acerca de su cuerpo y sexualidad en
la infancia, factor clave para la realizacin de la prueba de Papanicolaou (Castro y
Salazar 2001).
En el anlisis de las defunciones en Sonora, al comparar los datos para
defunciones hospitalarias con dos instituciones pblicas, se observa que las
relacionadas con neoplasias son la primera causa de muerte en los derechohabientes
del ISSSTESON, con una proporcin superior al IMSS y a la media estatal, as como
tambin las defunciones por enfermedades del sistema nervioso, con el doble de la
media estatal. En cambio, el porcentaje de defunciones por enfermedades
infecciosas y parasitarias est muy por debajo de lo que se reporta en el IMSS y de
la media estatal. Ver Grfico III-18.












118
Segn seala un estudio realizado en Sonora (Rascn et al. 1999), al ponderar la mortalidad
sonorense mediante la consideracin de un valor econmico relacionado con la edad en que ocurri
el fallecimiento mediante la metodologa de Aos de Vida Productiva Perdidos [AVPP], las causas de
muerte con mayor trascendencia son las afecciones originadas en el periodo perinatal, los accidentes,
las anomalas congnitas, los homicidios y las enfermedades infecciosas intestinales.
119
Cabe sealar que Sonora ocupa el cuarto lugar en el mbito nacional en la incidencia de tumores
malignos en mujeres, con 18.3 por ciento de mortalidad por cada 100 mil mujeres mayores de 25.
Cada ao se detectan ms de 100 casos en el estado, segn informacin de la Secretara de Salud
Pblica de Sonora en http://www.cimacnoticias.com/noticias (consultado el 27 de abril, 2005).
120


Grfico III-18
Defunciones hospitalarias registradas en ISSSTESON, IMSS Sonora y Estatal por causa
de muerte, 2009
Causa de muerte
ISSSTESON IMSS-Sonora Sonora
Nm. % Lugar Nm. % Lugar Nm. % Lugar
C00-D48 Tumores (neoplasias)
77 22.1 1 387 17.9 2 631 15.3 2
I00-I99 Enfermedades del sistema
circulatorio
68 19.5 2 473 21.9 1 749 18.2 1
E00-E90 Enfermedades endcrinas,
nutricionales y metablicas
51 14.7 3 346 16.0 3 559 13.6 3
J00-J99 Enfermedades del sistema
respiratorio
41 11.8 4 197 9.1 5 449 10.9 4
K00-K93 Enfermedades del sistema
digestivo
29 8.3 5 261 12.1 4 445 10.8 5
N00-N99 Enfermedades del sistema
genitourinario
24 6.9 6 82 3.8 7 184 4.5 9
G00-G99 Enfermedades del sistema
nervioso
17 4.9 7 42 1.9 11 97 2.4 11
P00-P96 Ciertas afecciones
originadas en el periodo perinatal
15 4.3 8 81 3.7 8 238 5.8 8
D50-D89 Enfermedades de la
sangre y de los rganos
hematopoyticos, y ciertos
trastornos que afectan el
mecanismo de la inmunidad
6 1.7 9 14 0.6 13 39 0.9 12
R00-R99 Sntomas, signos y
hallazgos anormales clnicos y de
laboratorio, no clasificados en otra
parte
5 1.4 10 14 0.6 14 22 0.5 14
M00-M99 Enfermedades del
sistema osteomuscular y del tejido
conjuntivo
4 1.1 11 26 1.2 12 32 0.8 13
Q00-Q99 Malformaciones
congnitas, deformidades y
anomalas cromosmicas
4 1.1 12 89 4.1 6 161 3.9 10
L00-L99 Enfermedades de la piel y
del tejido subcutneo
3 0.9 13 7 0.3 15 13 0.3 15
A00-B99 Ciertas enfermedades
infecciosas
y parasitarias
2 0.6 14 79 3.7 9 238 5.8 7
V01-Y89 Causas externas de
morbilidad
y de mortalidad
2 0.6 15 61 2.8 10 239 5.8 6
Total 348 2164 4112
Fuente: INEGI- Anuario estadstico 2010.

Con respecto a la morbilidad, el perfil epidemiolgico de los sonorenses sigue
manifestando incidencia de las enfermedades infecciosas como motivo importante
de consultas mdicas, aun cuando se haya reducido la mortalidad, tendencia que se
observa en el conjunto del pas. Las infecciones respiratorias agudas [IRAs] ocupan el
121


primer lugar en las demandas de atencin, seguidas por infecciones intestinales mal
definidas y por infecciones urinarias, en ese orden. Si bien los canales endmicos en
estas entidades se comportan dentro del curso esperado, es importante advertir la
amenaza que representa la emergencia de entidades como el VIH-Sida, rickettsiosis e
influenza, y el resurgimiento de otras entidades de origen infeccioso que se asocian
al incremento de portadores de VIH-Sida, como hepatitis B y C, lo cual se ha
evidenciado a partir de su bsqueda intencionada como efecto de una mayor
regulacin en la donacin de rganos y transfusiones. Hay que mencionar el
resurgimiento de la tuberculosis, el clera y el dengue, cuya notificacin contina
siendo obligatoria.
120
Por su importancia, destaca la pandemia del VIH-Sida, donde
Sonora muestra un incremento del 40 por ciento en el nmero de casos reportados
en los ltimos cinco aos, con una tasa de 28.37 por 100,000 habitantes para el ao
2000, correspondiendo al doble del promedio nacional.
121
Es preocupante, tambin,
que Sonora muestre una tasa de morbilidad por tuberculosis pulmonar de 30.1 por
100,000 habitantes, cuando a nivel nacional la tasa global respectiva es de 22.53,
siendo ms elevada su prevalencia en la poblacin masculina (41.65 en Sonora,
mientras a nivel nacional es de 28.5) (DGIED 2002). Es probable que su incremento
se asocie a la poblacin migrante pues es con estos grupos de poblacin con los que
la Secretara de Salud Pblica ha trabajado detectando casos y mejorado
notablemente su control y registro. Queda mucho por hacer respecto a la
identificacin de fuentes de infeccin activa entre los integrantes de los grupos
familiares y laborales, particularmente entre los trabajadores migrantes del campo,
as como en la intensificacin de medidas preventivas y de proteccin.
El dengue es otra patologa infecciosa reemergente, cuya relevancia en
Sonora tiende a incrementarse, presentndose desde 1980 defunciones por
variedades hemorrgicas. Actualmente, su incidencia estabiliza su comportamiento
como enfermedad endemo-epidmica con un claro ascenso. Se atribuye a la escasez
de agua en varias localidades con mayor densidad de poblacin, debido a la
prctica que mantienen los habitantes de conservar el agua para uso y consumo en
el interior y exterior de sus casas en depsitos descubiertos.
122
En cambio, el

120
En tuberculosis, destaca el incremento en su incidencia, que tambin sucede con la hepatitis A y C,
con una tasa de mortalidad ms elevada que el promedio nacional (35.7/19.2 en 2004), como
ocurre tambin con la sfilis congnita. El VIH-Sida, en cambio, a pesar de la estabilizacin en su
incidencia tiene elevada letalidad. Asimismo, han sido muy importantes los brotes de influenza AH1-
N1 y de dengue en los ltimos aos. En cambio, en enfermedades diarreicas agudas [IRAs], Sonora
presenta una tendencia a la baja como causa de muerte, con tasas que son menores que las
nacionales, lo que sucede tambin con las IRAs (lvarez Hernndez et al. 2009).
121
Sonora se encuentra en el lugar 22 en el pas en cuanto a la tasa acumulada de casos de sida. Es
decir, desde 1985 a la fecha se han reportado un total de 2 mil 307 casos, adems de 775 personas
seropositivas, que dan un total de 3 mil 082 personas viviendo con dicho virus en la actualidad.
Vase al respecto http://www.cimacnoticias.com/noticias/05feb/05022204.html (consultado el 22
de febrero, 2005).
122
Cabe sealar que entre 1997 y 1999, los riesgos de padecer dengue aumentaron hasta 34 veces
ms en Sonora, llegando a un repunte en 1998 con 3,540 casos. Si bien el nmero de casos baj
notablemente en 2000, con 328 casos, los datos de los aos subsecuentes muestran que el riesgo
contina siendo alto (Navarrete, Vzquez, Vzquez y Gmez 2002), aun cuando se han logrado
descensos cclicos en la incidencia. El ao 2009 tuvo un descenso del 38 por ciento en relacin al ao
122


paludismo, que es endmico en el sur del estado, se ha mantenido bajo control,
logrndose un descenso gradual y constante en el registro histrico (el ms bajo del
Estado) ya que no se han rebasado los 18 casos, cuando en la dcada anterior el
promedio anual era de 53 casos, lo que sugiere que en un mediano plazo permitir
declarar reas libres de paludismo.
En lo relativo al saneamiento ambiental, relacionado con patologas
infecciosas, de 30 municipios monitoreados por la Secretara de Salud de Sonora
(2004), el 16.5 por ciento no realiza cloracin sistemtica del agua, careciendo los
72 municipios de plantas tratadoras de aguas negras, lo cual impacta lechos de ros y
mantos acuferos con el uso ilegal de aguas negras para riego de legumbres y
hortalizas (Haro, Nubes y Caldern 2012). Sumado el mal manejo de basura, existe
un alto riesgo en la salud por incidencia de enfermedades gastrointestinales,
parasitarias, dermatosis, clera y dengue.
Contar con informacin precisa y confiable del comportamiento de los
diagnsticos mdicos es indispensable para planear las actividades para la atencin
de la salud. No contamos con datos para evaluar la prevalencia de padecimientos
entre la poblacin derechohabiente de ISSSTESON debido a que no opera el sistema
de vigilancia epidemiolgica de las enfermedades de inters para el Sector Salud a
nivel nacional (como del inters institucional), as como tampoco hay programas
prioritarios orientados a la prevencin y control de enfermedades con mayor
impacto epidemiolgico, ni se le da relevancia desde una perspectiva laboral y
econmica.
La incidencia (que refiere al registro de casos nuevos de enfermedades en un
tiempo y lugar determinados) permite identificar magnitudes y distribucin en la
poblacin afectada, as como establecer comparaciones entre las principales
instituciones de seguridad social; sin embargo, hay una marcada diferencia entre los
registros de las mismas. El IMSS y el ISSSTE presentan resultados similares en varios
diagnsticos, aunque en el ISSSTESON se documentan tasas ms elevadas en varios
diagnsticos, como puede observarse en el Grfico III-19, que triplican incluso las
tasas respecto a las otras dos instituciones. Curiosamente, la excepcin se da en
enfermedades crnico-degenerativas, donde se muestran tasas mucho menores,
como en hipertensin arterial y diabetes. No encontramos razones mdicas o
poblacionales para respaldar una diferencia tan marcada. Consideramos
conveniente revisar la calidad de la informacin para contar con registros confiables,
que permitan una adecuada evaluacin y planeacin de la atencin mdica.


anterior, mientras que durante el ao 2010 la incidencia se mantuvo ligeramente menor (Gobierno
del Estado de Sonora 2011).
123



Grfico III-19
Casos nuevos en patologas seleccionadas por institucin, tasa por mil
derechohabientes usuarios, Sonora 2010
Institucin que
proporciona el
servicio
Total IMSS ISSSTE ISSSTESON SEDENA SEMAR SSP
Poblacin
usuaria
2,227,802 1,286,554 186,268 162,527 24,994 5,300 534,648
DIAGNSTICO TASA POR MIL DERECHOHABIENTES USUARIOS
Infecciones
respiratorias
agudas
350.68 243.86 374.66 1,077.61 79.94 667.36 405.93
Infeccin
intestinal por
otros
organismos y las
mal definidas
51.90 39.05 60.63 148.23 13.80 78.87 54.66
Infeccin de vas
urinarias
44.25 36.71 40.77 93.79 20.93 56.79 51.77
lceras, gastritis
y duodenitis
18.74 11.07 13.19 85.25 4.72 16.04 20.54
Otitis media
aguda
8.02 0.40 17.72 21.20 5.72 16.42 19.40
Hipertensin
arterial
6.74 8.43 4.88 1.05 2.20 4.34 5.63
Asma y estado
asmtico
6.74 3.81 2.82 28.65 2.12 8.87 9.03
Conjuntivitis 5.53 0.01 8.15 37.23 7.72 33.77 8.17
Gingivitis y
enfermedad
periodontal
5.37 1.76 2.28 18.61 50.69 10.19 9.22
Diabetes
mellitus no
insulino-depen-
diente (tipo 2)
3.97 4.65 4.45 0.54 2.60 3.40 3.49
Fuente: INEGI. Anuario Estadstico Sonora, 2010.

A fin de evaluar cabalmente el comportamiento de la incidencia reportada
por el ISSSTESON, se revisaron registros del ltimo lustro en algunos padecimientos
como marcadores del total registrado. Se revisaron IRAs, EDAs, Infecciones de Vas
Urinarias [IVU] e Hipertensin Arterial [HTA]. El comportamiento es irregular para
IRAs y EDAs con un incremento en los reportes en el ao 2008; para los aos
siguientes hay un descenso a los niveles previos aunque siempre por arriba de lo
reportado en las otras instituciones del sector. El comportamiento de las Infecciones
de las vas urinarias muestra incremento constante en los aos revisados; de manera
contraria, el registro de casos nuevos de Hipertensin Arterial [HTA] se encuentra
por debajo de lo reportado por otras instituciones y con una marcada tendencia
descendente. Ver Grficos III-22 a III-23.

124



Grfico III-20
Tasa de Incidencia de IRAs por mil DH usuarios por institucin, Sonora 2006-2010

Fuente: Elaboracin propia en base a datos de anuarios estadsticos INEGI




Grfico III-21
Tasa de incidencia de EDAs por mil DH usuarios por institucin, Sonora, 2006-2010

Fuente: Elaboracin propia en base a datos de anuarios estadsticos INEGI





Grfico III-22
Tasa de incidencia de IVU por mil DH usuarios por institucin, Sonora, 2006-2010

Fuente: Elaboracin propia en base a datos de anuarios estadsticos INEGI
150.0
350.0
550.0
750.0
950.0
1,150.0
1,350.0
1,550.0
1,750.0
2006 2007 2008 2009 2010
IMSS
ISSSTESON
ISSSTE
30.0
80.0
130.0
180.0
230.0
280.0
2006 2007 2008 2009 2010
IMSS
ISSSTESON
ISSSTE
30.0
40.0
50.0
60.0
70.0
80.0
90.0
100.0
110.0
2006 2007 2008 2009 2010
IMSS
ISSSTESON
ISSSTE
125



Grfico III-23
Tasa de incidencia de HTA por mil DH usuarios por institucin, Sonora, 2006-2010

Fuente: Elaboracin propia en base a datos de anuarios estadsticos INEGI

Como puede verse en los Grficos III-24 y 25, la posibilidad de prevenir
algunas enfermedades crnicas no transmisibles es patente en el ISSSTESON, donde
el programa Es Tiempo Cudate estuvo dedicado desde 2011 a detectar factores de
riesgo entre trabajadores derechohabientes mediante la estrategia de visitas a los
centros de trabajo para realizar tomas de peso y talla, presin arterial y glucemia.
Los resultados arrojan una alta proporcin de usuarios que requieren de
seguimiento, especialmente en las ciudades de Hermosillo, Empalme y Huatabampo
en caso de diabetes; otros factores se presentan de forma diferencial segn se
observa en el mismo Grfico, donde se muestra que los trabajadores en Etchojoa y
San Luis Ro Colorado presentan problemas de sobrepeso y obesidad hasta en un 75
por ciento, lo que consideramos un ndice muy alto.


0.0
1.0
2.0
3.0
4.0
5.0
6.0
7.0
8.0
9.0
10.0
2007 2008 2009 2010
IMSS
ISSSTESON
ISSSTE
126


Grfico III-24
Detecciones HTA y DM realizadas en derechohabientes trabajadores,
Programa Es Tiempo Cudate, 2011-2012
Localidad
Traba-
jadores
% de
avance
del
programa
abril
2012
DIABETES HIPERTENSIN
Total
Detec-
ciones
DM
Casos
sospecho-
sos
%
sospecho-
sos DM
Total
Detec-
ciones
HTA
Casos
sospecho-
sos HTA
% sospe-
chosos HTA
Hermosillo 30777 26.73 8226 919 11.17 8226 731 8.89
Ciudad
Obregn 7446 70.19 5226 283 5.42 5226 460 8.80
Guaymas 2545 66.99 1705 174 10.21 1705 137 8.04
Navojoa 2926 67.63 1979 179 9.04 1979 49 2.48
Huatabampo 1193 64.79 773 83 10.74 773 55 7.12
Empalme 682 77.86 531 64 12.05 531 51 9.60
lamos 450 78.00 351 21 5.98 351 8 2.28
San Luis Ro
Colorado 2289 41.90 959 135 14.08 959 72 7.51
Etchojoa 999 77.98 779 84 10.78 779 37 4.75
Benito Jurez 362 61.88 224 24 10.71 224 2 0.89
Totales 49669 63.39 20753 1966 9.47 20753 1602 7.72
Fuente: Elaboracin propia, con datos proporcionados por la Subdireccin de Servicios Mdicos del
ISSSTESON.

Grfico III-25
Detecciones de sobrepeso y obesidad realizadas en derechohabientes trabajadores,
Programa Es Tiempo Cudate, 2011-2012.
Localidad Trabajadores
SOBREPESO - OBESIDAD
Detecciones
Con
sobrepeso
Con
obesidad
Total
Sobrepeso/
Obesidad
% Sobrepeso/
Obesidad
% Obesidad
Hermosillo 30777 8226.00 1326 4799 6125 74.46 58.34
Ciudad
Obregn 7446 5226.00 919 3019 3938 75.35 57.77
Guaymas 2545 1705.00 300 922 1222 71.67 54.08
Navojoa 2926 1979.00 328 1177 1505 76.05 59.47
Huatabampo 1193 773.00 129 479 608 78.65 61.97
Empalme 682 531.00 110 254 364 68.55 47.83
lamos 450 351.00 56 232 288 82.05 66.10
San Luis Ro
Colorado 2289 959.00 121 682 803 83.73 71.12
Etchojoa 999 779.00 124 575 699 89.73 73.81
Benito
Jurez 362 224.00 42 131 173 77.23 58.48
Totales 49669 20753.00 3455 12270 15725 75.77% 59.12
Fuente: Elaboracin propia, con datos proporcionados por la Subdireccin de Servicios Mdicos del
ISSSTESON.

127


La atencin a la salud en Sonora

Como en el resto de la Repblica Mexicana, en Sonora la atencin a la salud est
constituida por un sistema plural y fragmentado, que incluye recursos de la medicina
aloptica en sus vertientes pblica y privada, diversas formas de medicina
alternativa (tradicional, importada o popular), grupos de autoayuda y otras
estrategias, que incluyen aquellas de autoatencin.
123
La oferta aloptica pblica
comprende dos grandes sectores: los servicios dirigidos a la poblacin en general y
los dependientes de regmenes de seguridad social. En el primero, la responsabilidad
es de la Secretara de Salud Pblica de Sonora (SSP) como instancia rectora,
encargada de la regulacin sanitaria de productos, bienes y servicios potencialmente
peligrosos para la salud, as como de la prestacin de servicios mdicos a no
derechohabientes (poblacin abierta), aunque tambin abarca desde hace poco a
la poblacin beneficiaria del Sistema de Proteccin en Salud (Seguro Popular), como
sistema de seguridad social de paquete bsico ms no de cobertura total.
124
El
sistema pblico sonorense est compuesto adems por el IMSS, el ISSSTE y el
ISSSTESON, as como otros organismos de seguridad social restringida, como el de la
SEDENA, PEMEX y SEMAR.
En el sistema pblico de Sonora, existe una red de recursos que comprenden
415 unidades de consulta externa y 41 de hospitalizacin, de las cuales 26 son de
especialidad. La mayora pertenecen a la Secretara de Salud Pblica estatal y
constituyen Centros de Salud, que ofrecen consulta externa de medicina general y
estn atendidos por mdicos pasantes en servicio social. La Secretara cuenta con 15
hospitales generales y 22 de especialidades.
125
Funcionan aqu 74 unidades mdicas
del IMSS, 40 del ISSSTE, 29 del ISSSTESON, una de la SEDENA (ISSFAM), dos de la
SEMAR y 43 del Desarrollo Integral de la Familia [DIF] (Desarrollo Integral de la
Familia), adems de los servicios de la Cruz Roja en las principales localidades. La
distribucin de estos recursos en materia de infraestructura se muestra en el Grfico
III-26.


123
Es importante advertir que incluso en Sonora la herbolaria es un recurso de amplia aceptacin y
uso entre mdicos, personal de salud y pacientes, segn se evidenci en un estudio llevado a cabo en
una clnica del IMSS en Hermosillo, Sonora (Taddei, Santillana, Romero y Romero 1996).
124
El Seguro Popular se cre en el ao 2003 para dar cobertura de salud a quienes no tienen
derechohabiencia en la seguridad social. Funciona como un esquema financiero que canaliza recursos
a los SESA para que otorguen un paquete de intervenciones, tratamientos y servicios a los
beneficiarios. El presupuesto federal del Seguro Popular ha pasado de 2 mil millones en 2004 a 44
mil millones en 2009 a nivel nacional y al finalizar 2008 cubra a 8.5 millones de familias en la
Repblica Mexicana. En Sonora las familias afiliadas suman 209,672.
(http://seguropopular.saludsonora.gob.mx/).
125
Estos ubicados en Santa Ana (Centro de Salud con Hospital), Moctezuma, Ures, Caborca, San Luis
Ro Colorado, Cananea, Magdalena, Nogales, Agua Prieta, Obregn, Guaymas, lamos, Navojoa y
Hermosillo, Hospitales Integrales en Puerto Peasco y Huatabampo, de especialidades en Hermosillo
y dos psiquitricos. 22 unidades mviles y dos unidades de desintoxicacin (Agua Prieta y Nogales).
Se cuenta, adems, con 355 Casas de Salud, que son atendidas por promotores de salud, as como
tambin ms de 1,000 Casas Saludables.
128





Grfico III-26
Unidades mdicas del Sector Salud, Sonora, 2010

IMSS ISSSTE ISSSTESON SEDENA SEMAR DIF SSP TOTAL
De consulta externa 55 35 26 0 0 43 256 415
De hospitalizacin 18 5 0 1 2 0 15 41
De especialidades 1 0 3 0 0 0 22 26
TOTAL 74 40 29 1 2 43 293 482
Fuente: Elaboracin propia con datos de INEGI (Anuario Estadstico Sonora, 2010).

En lo referente a la infraestructura en el sector salud, Sonora dispone de un
total de 482 centros de salud, clnicas y hospitales pblicos, de los cuales el 60.7 por
ciento pertenecen a la Secretara de Salud Pblica estatal y 39.2 por ciento a la
seguridad social, con 2,595 camas censables. El sector mdico privado participa con
59 establecimientos que corresponden al 13.7 por ciento de las unidades existentes
en el estado. Se cuenta con 1,300 consultorios pblicos y 229 privados, lo cual da
una oferta total de 0.65 consultorios por 1,000 habitantes, por lo que est abajo del
ndice ideal de la OMS, mientras que en el caso de las camas censables, sobrepasa su
valor ideal de 1 (en Sonora fue de 1.22 por cada 1,000 habitantes en 2001).
En cuanto a recursos humanos, el estado tiene 21,597 trabajadores en el
campo sanitario pblico, el 24.3 por ciento son mdicos, el 31.4 por ciento es
paramdico (29.4 por ciento de enfermera), el 6.8 por ciento est dedicado a
labores auxiliares de diagnstico, el 18.8 por ciento es personal administrativo y el
17.7 por ciento corresponde a otro tipo de funciones, segn datos a diciembre de
2007 (INEGI 2008).
126
Poco ms del 8 por ciento labora exclusivamente en la
medicina privada. Destaca la alta proporcin de profesionales de la salud en el
sector pblico, en 2001 sumaban 4,859 mdicos en contacto directo con ciudadanos
usuarios, con un indicador de 2.02 por cada 1,000 habitantes, que sobrepasa el
recomendado por la OMS (Secretara de Salud de Sonora 2004).
127


126
La Secretara de Salud Pblica de Sonora tiene entre sus recursos humanos, a 74 Promotores y 49
Auxiliares de Salud y ha implementado 292 Comits de Salud en el medio rural. No existe un
inventario exhaustivo en el estado sobre las personas que otorgan atencin a la salud desde formas
no alopticas, pero cabe sealar que la Secretara de Salud (2004) tiene registrados 98 curanderos, 67
sobadores, 2 yerberos y 82 parteras empricas, capacitadas por los Servicios de Salud de Sonora. En
cuanto a grupos organizados que ofrecen servicios de salud o apoyo social se tienen identificadas 297
asociaciones.
127
La orientacin de la oferta en salud en Sonora contina siendo eminentemente curativa. En el caso
de la Secretara de Salud Pblica de Sonora (2004), se reporta que en 2002 el ejercicio presupuestal
129


La cobertura de poblacin con seguridad social en Sonora fue de 74 por
ciento en 2010, cifra superior a la media nacional de 64.6 por ciento (INEGI 2011).
Como puede apreciarse en el Grfico III-27, al igual que en el pas, la mayor
cobertura est dada por el IMSS, donde la cifra estatal se encuentra a ms de diez
puntos porcentuales por arriba de la media nacional. La poblacin con cobertura
del ISSSTESON es, porcentualmente, cinco veces superior a la media nacional con
respecto a los Institutos Estatales de Seguridad Social, lo cual indica que es mayor la
proporcin poblacional que tiene derechohabiencia por vnculo laboral con
organismos gubernamentales.
128

Los datos sobre cobertura de las instituciones de seguridad social reflejan un
estancamiento respecto a la meta de que todos los sonorenses tengan acceso a algn
sistema de seguro mdico, como se aprecia en el Grfico III-28, donde los no
derechohabientes conjuntan al 25 por ciento de la poblacin. A pesar del Seguro
Popular, como sistema de seguridad social intermedio, la cuarta parte de la
poblacin no cuenta con cobertura, pese a que se ha incrementado ligeramente el
acceso.
129
Aunque no existen datos fidedignos debido al traslape resultante de
personas que tienen ms de un seguro mdico pblico o privado, es notorio el
contraste que representa la poblacin socialmente desprotegida cuando se compara
el dato de no derechohabiencia entre las cinco Jurisdicciones Sanitarias del estado.



fue de 61.4 por ciento en el rubro curativo, con un 10.3 por ciento para la operacin de los
programas de salud pblica y apenas un 3.4 por ciento para regulacin y fomento sanitario. La
administracin absorbi el 9.3 y 15.7 por ciento el resto de los programas. En este mismo ao, dicho
ejercicio correspondi a 1538.7 millones de pesos, de los cuales el 54.5 por ciento procedi de
recursos federales. El restante, 45.5 por ciento (700.8 millones de pesos), fue de recursos del
Gobierno Estatal y cuotas de recuperacin.
128
La cobertura de seguridad social en nuestro pas ha presentado cambios importantes en la ltima
dcada. En el ao 2000 la cobertura nacional era de 40.1%, las diferencias a nivel de entidades
federativas era significativa: mientras en Coahuila se tena una cobertura del 69.7% de la poblacin,
en Chiapas apenas se alcanz el 17.6% con una diferencia de 52.1 puntos porcentuales entre ambas
entidades (Gmez, Gmez e Incln 2004).
129
Una de las reformas ms importantes del sector ha sido el establecimiento del Sistema de
Proteccin Social en Salud (SPSS, en 2004) con el objetivo de atender a la poblacin sin acceso
formal a la seguridad social, lo cual se ha concretado en la estrategia conocida como Seguro Popular,
que actualmente cuenta con 649,199 beneficiarios, y tambin mediante la continuacin del
Programa IMSS-Oportunidades, con el mantenimiento de la estructura segmentada y fragmentada
del sistema de salud, pues la derechohabiencia de estos seguros de salud basados en un paquete
bsico de intervenciones (Frenk et al. 2007).

130


Grfico III-27
Condicin de derechohabiencia, Sonora y nivel nacional, 2010

Fuente: INEGI. Censo de Poblacin y Vivienda 2010: Tabulados del Cuestionario Bsico.



Grfico III-28
Poblacin no derechohabiente en Jurisdicciones Sanitarias, Sonora, 2010
Jurisdicciones Sanitarias Poblacin
total
Poblacin sin seguridad social
Nmero Porcentaje
Jurisdiccin Sanitaria I Hermosillo 871,474 199,471 22.9
Jurisdiccin Sanitaria II Caborca 356,706 131,934 37.0
Jurisdiccin Sanitaria III - Santa Ana 424,359 120,901 28.5
Jurisdiccin Sanitaria IV Obregn 664,325 148,123 22.3
Jurisdiccin Sanitaria V Navojoa 345,616 65,945 19.1
Estado de Sonora 2,662,480 666,374 25.0
Fuente: Elaboracin propia con datos de INEGI. Censo de Poblacin y Vivienda 2010. Consulta de
poblacin total con estimacin por entidad y municipio segn derechohabiencia y nmero.

Es interesante advertir que en Sonora es mayor la proporcin de poblacin
que posee ms de un seguro de salud. Segn el Censo 2010, el 1.4 por ciento de los
censados a nivel nacional manifest tener ms de una derechohabiencia, mientras
que en Sonora la proporcin fue de 2.7, la ms elevada de todo el pas, (INEGI
2011). Ver Grfico III-29.

0.0% 10.0% 20.0% 30.0% 40.0% 50.0% 60.0% 70.0% 80.0%
NE
NDH
Otra
Privada
Seguro Popular
ISSFAM
ISSSTE estatal
ISSSTE
IMSS
Poblacion DH
Sonora Nacional
131


Grfico III-29
Derechohabientes de IESS con ms de una derechohabiencia, 2010

Fuente: INEGI. Censo de Poblacin y Vivienda 2010. Poblacin total con estimacin segn
derechohabiencia y nmero.

Derechohabiencia e institucin en el ISSSTESON

La derechohabiencia es una nocin fundamental para conocer la situacin que
ampara a la poblacin de un pas, regin o localidad, en un sistema de seguridad
social. Se refiere a prerrogativas por derecho y remite a criterios de elegibilidad y
requisitos que deben cubrir los titulares y beneficiarios. En nuestro esquema, su
anlisis incluye la dimensin institucional del modelo de atencin, donde se
inscriben polticas, derechos y deberes de un contrato que estipula el acceso a
prestaciones y servicios para sus legtimos destinatarios. Otros factores delinean las
condiciones propias del orden administrativo e incluyen disposiciones legales para
determinar los alcances y formatos que adquieren los servicios de salud en un
determinado modelo de atencin. Nos interesa describir y analizar estos aspectos
para entender cabalmente cmo funciona el modelo de atencin a la salud en el
ISSSTESON; entre ellos, las condiciones que abarca el carcter de la
derechohabiencia, su perfil de adscripcin a la institucin y otros elementos
sustantivos, cuyo anlisis precede en este apartado al de la institucin como
organizacin de seguridad social.
El trmino derechohabiente designa a una persona autorizada para exigir la
observancia de derechos. Su voz cobra significado como sujeto activo, facultado
para obtener alguna prestacin. En las instituciones de salud, la derechohabiencia
indica la afiliacin a un determinado sistema de proteccin o seguridad social (ser
partcipe, destinatario), y tambin al conjunto de prestaciones que ampara. La
condicin de derechohabiente suele incluir al trabajador asegurado y generalmente
a sus familiares ms cercanos, quienes son considerados beneficiarios con distintos
3.9%
13.5%
10.8%
6.8%
23.0%
6.4%
2.2%
2.6%
7.2%
6.0%
3.2%
15.3%
3.8%
1.0%
IMSS ISSSTE ISSSTE
estatal
ISSFAM Privada Otra Seguro
Popular
Sonora
Nacional
132


grados y niveles de cobertura. En algunas instancias, cabe sealarlo, la
derechohabiencia implica asimismo el derecho a recibir la mejor atencin posible,
con acceso a los medios de diagnstico y teraputica actuales, tal y como sealan
los estatutos actuales del IMSS (2012).
130

La derechohabiencia en el ISSSTESON comprende variantes en cuanto a los
derechos que ampara la cartera de servicios y prestaciones. Como se aprecia en el
Grfico III-30, la institucin asigna un nmero de afiliacin a cada derechohabiente
segn el tipo de cobertura, estableciendo una primera diferenciacin en el acceso.
En primer trmino se encuentran los asegurados, que son trabajadores afiliados por
dependencias pblicas. Son beneficiarios los familiares del asegurado y del
pensionista que contempla la ley, mientras que jubilados y pensionados reciben una
compensacin del Instituto, que puede ser personal, a la viuda, los hijos menores de
un trabajador fallecido o los hijos discapacitados.
131
Todos los derechohabientes del
ISSSTESON, actualmente poco ms de 175 mil, tienen derecho a servicios mdicos.
Ms de la tercera parte (57,355) corresponde a trabajadores activos, 9,387
pensionados y jubilados, y poco ms de 110 mil que son familiares beneficiarios.
132
El
Grfico III-31 muestra la proporcin entre estos tres sectores, donde los beneficiarios
constituyen la mayora de los derechohabientes.



130
Para INEGI (s.f.) la derechohabiencia se define como el derecho de las personas a recibir atencin
mdica en instituciones de salud, pblicas o privadas, como resultado de una prestacin laboral,
puede igualmente abarcar tambin a los familiares del trabajador, quienes son designados como
beneficiarios.
131
El Instituto no est obligado a otorgar servicios mdicos a hijos de derechohabientes que hayan
contrado matrimonio, ni a la hija embarazada, an en el caso de que no hubiere contrado
matrimonio. En cuanto a los hijos discapacitados, el ISSSTESON cubre los gastos de educacin
especial en instituciones oficiales y slo, excepcionalmente, en establecimientos particulares
(Congreso del Estado de Sonora 2010).
132
Es importante mencionar que hay trabajadores afiliados al ISSSTESON en regmenes especiales que
solamente contemplan la atencin mdica pero que no incluyen el derecho a pensin y otras
prestaciones, como es el caso de trabajadores eventuales, especialmente en los ayuntamientos.
133


Grfico III-30
Tipos de derechohabiencia en el ISSSTESON
Clave
afiliacin
Categoras de derechohabiencia
01 Trabajador asegurado
02 Pensionado
03 Jubilado
05
Pensin definitiva (por viudez y/o manutencin de
hijos menores)
08 Esposa (Esposo en caso de incapacidad permanente)
11,12,13 Hijos y otros dependientes del asegurado
50 Padre exento de pago
51 Madre exenta de pago
60 Padre arancelado
61 Madre arancelada
Fuente: Elaboracin propia, proyecto MIGS-ISSSTESON

Grfico III-31
Composicin de la poblacin derechohabiente ISSSTESON*, Sonora, 2011


*Los datos son de los derechohabientes afiliados en Hermosillo.
Fuente: Elaboracin propia con datos de Vigencias de Derechos al 13 de septiembre de 2011.

Desde una perspectiva institucional, en el caso de los servicios de salud, el
Reglamento de Servicios Mdicos del ISSSTESON seala que el derechohabiente
debe recibir asistencia mdica, quirrgica y farmacutica por tiempo indefinido
mientras se trate de personas ambulatorias, o la asistencia hospitalaria especfica no
debe rebasar 52 semanas para una misma enfermedad.
133
Menciona que las
derechohabientes y beneficiarias (esposa o concubina) tienen derecho a asistencia

133
Segn el artculo 16 del Reglamento de Servicios Mdicos [RSM], se entender por una misma
enfermedad aquel padecimiento que se prolonga ininterrumpidamente y que obedece a factores de
orden fsico, qumico, biolgico, as como las complicaciones o recadas de un mismo mal.
Trabajadores
35.5%
Beneficiarios
60.9%
Pensionados
3.7%
134


obsttrica en consulta prenatal, medicamentos, estudios de diagnstico, atencin de
parto y apoyo para lactancia (con dos latas de leche semanales entre los cuatro y seis
meses de edad del lactante). Dice de forma explcita que el servicio mdico
comprende: consulta externa general y especializada, atencin hospitalaria de segundo
y tercer nivel en unidades del instituto, intervenciones quirrgicas, atencin gineco-
obsttrica, curaciones, estudios de laboratorio clnico, radiolgicos y especiales
(radioterapia, fisioterapia, quimioterapia, tomografa axial computarizada,
ultrasonido), as como recibir gratuitamente los medicamentos que sean recetados por
los facultativos adscritos, siempre y cuando estn contemplados en el Cuadro Bsico
de Medicamentos de la institucin.
134
Explicita que la atencin bucodental comprende
consulta, extracciones dentales, amalgamas, profilaxis, aplicacin tpica de flor,
endodoncias nicamente para trabajadores pero no para sus familiares.
135
Incluye la
atencin a menores con problemas de labio leporino y paladar hendido, servicio de
psicologa y derecho a solicitar examen y certificado mdico para fines matrimoniales,
ingreso a la escuela o servicio militar. Excluye servicios de ciruga cosmtica,
dentfricos, cosmticos, aparatos de prtesis de odontologa u ortopedia (excepto
en riesgos de trabajo).
136

El Reglamento consigna las obligaciones del derechohabiente, que incluyen
un trato corts con mdicos, consulta en horarios normales, someterse
estrictamente a las indicaciones del mdico tratante, no slo en lo relativo al
mtodo teraputico, sino tambin dentro de lo posible, en lo concerniente a su
rgimen alimenticio y de reposo, as como a las dems prescripciones que se le
den. En caso de que no exista adherencia teraputica al rgimen mdico, el
Instituto puede limitar la atencin o suspender incluso el servicio mdico si se
demuestra mal uso de medicamentos, pues prohbe el consumo exagerado de
medicamentos, debido a un nmero excesivo de consultas con uno o varios
mdicos. El derechohabiente tiene la obligacin de velar por la buena marcha del
servicio mdico del Instituto, no solamente evitando prcticas viciosas que se

134
En el Reglamento de Servicios Mdicos del ISSSTESON se definen como servicios mdicos al
conjunto de recursos y servicios que intervienen sistemticamente para proteger y restablecer la
salud de los derechohabientes. El Reglamento tiene por objeto reglamentar las disposiciones de la
Ley 38 en materia de los servicios mdicos que como prestacin derivan del seguro de enfermedades
no profesionales y de maternidad, as como el seguro de accidentes de trabajo y enfermedades
profesionales.
135
Segn marca el Reglamento, los dentistas afiliados slo podrn atender seis amalgamas al mismo
paciente en un mes; slo en casos especiales y con autorizacin del coordinador mdico respectivo,
podrn aplicarse diez amalgamas en un paciente.
136
Como seala en su artculo 5, el ISSSTESON no est obligado a proporcionar servicios de ciruga
cosmtica, ni a proveer dentrficos, cosmticos y prtesis de todo tipo. No se proporcionan soportes
ortopdicos externos, ni medicamentos fuera del cuadro bsico; los servicios de resonancia
magntica, queratotoma radiada, densitometra sea, rtesis (lente intraocular, aparatos auxiliares
auditivos y lentes de contacto), ortodoncia, ciruga laparoscpica, litotripsia extracorprea, estudios
y procedimientos para el manejo de la infertilidad, gama knife, y trasplantes de todo tipo se
encuentran fuera del seguro mdico de atencin, as como cualquiera otra tecnologa mdica de
diagnstico e investigacin que aparezca en el mercado, en tanto no se realice un estudio actuarial
para validar su conveniencia.
135


traduzcan en prdidas econmicas para la Institucin, sino denunciando casos
concretos de usos indebidos de medicamentos u otros servicios.
Como se aprecia en el Grfico III-32, adems de los servicios de atencin a la
salud, el ISSSTESON provee una gama de prestaciones incluyendo el rgimen de
pensiones en distintas modalidades, prstamos para vivienda (FOVISSSTESON),
crditos personales, riesgos de trabajo, indemnizaciones, pagos pstumos, servicios
sociales, deportivos y culturales. En pensiones, las modalidades abarcan jubilacin,
vejez y cesanta en edad avanzada, condiciones de invalidez, viudez, orfandad,
ascendencia e hijos discapacitados. Sus requisitos se muestran en el Grfico III-33.

Grfico III-32
Tipos de prestaciones a derechohabientes ISSSTESON

Fuente: Subdireccin de Servicios Mdicos ISSSTESON, 2011.


Pensiones y
jubilaciones
Servicio
Mdico
Prstamos Vivienda
Servicios
Sociales y
Culturales
Pago Pstumo
Riesgo de
Trabajo
Indemnizacin
Global
136


Grfico III-33
Rgimen de pensiones en el ISSSTESON
Pensin por
Jubilacin
Trabajadores con un mnimo de 28 (mujeres) y 30 (hombres) aos
de servicio, con base al tiempo cotizado o sueldo regulador
ponderado.
Pensin por
Vejez
Trabajadores mayores de 55 aos de edad con un mnimo de 15
aos de servicio e igual tiempo cotizado.
Cesanta en
Edad
Avanzada
Trabajadores con mnimo de 60 aos de edad y 10 aos de servicio
e igual tiempo de cotizacin, en servicio activo.
Pensin por
Invalidez
Trabajador inhabilitado fsica o mentalmente por causas ajenas al
trabajo, con mnimo de 10 aos de servicio y cotizaciones.
Pensin por
Viudez
Esposa.
Pensin por
Orfandad
Hijos menores de 18 aos, de trabajador o pensionista que fallece,
siempre y cuando al momento del deceso, haya tenido un mnimo
de 10 aos de servicios e igual cotizacin.
Pensin por
Ascendencia
Padres del trabajador o pensionista que fallezca, siempre que falte
un cnyuge, los hijos, la concubina y que hayan dependido
econmicamente del trabajador o pensionista durante 5 aos
anteriores a su muerte. 10 aos de servicios y cotizacin.
Discapacitados
Mayores de
Edad
Hijos del trabajador o pensionista discapacitados mayores de edad
que no pudieren mantenerse por su propio trabajo debido a una
enfermedad duradera, defectos fsicos o afectacin psquica. La
pensin se prorrogar por el tiempo que subsista su inhabilitacin.
Fuente: Elaboracin propia.

El comportamiento numrico de la poblacin derechohabiente es
importante por las implicaciones que tiene con la planeacin. Como puede verse en
el Grfico III-34, el crecimiento de los derechohabientes ha sido sostenido desde la
creacin del ISSSTESON, mientras el nmero de jubilados y pensionados se
increment en menor rango. Como podemos observar, en los ltimos aos se
registr un crecimiento notorio en el nmero de derechohabientes, relacionado con
el ingreso de nuevos organismos afiliados. Igualmente, se aprecia un crecimiento
exponencial de derechohabientes pensionados, segn se muestra en el Grfico III-35,
que ilustra el incremento de 1963 a la actualidad. En este ltimo perodo (2005-
2010), el incremento se registra en 38 de los municipios y un decremento en los 35
restantes. Ver Grfico III-36. Pese a tal divergencia municipal, la tendencia general
est determinada por el comportamiento de Hermosillo, que present un
incremento de 7,856 derechohabientes, esto es el 64.4 por ciento del total estatal.
El mayor decrecimiento en nmero de derechohabientes, fue de 138 en Nacozari y
113 en lamos, como puede advertirse en el Grfico III-37.


137


Grfico III-34
Crecimiento poblacional DH ISSSTESON, Sonora, 2005-2010

* A noviembre de 2010.
Fuente: Datos propios del ISSSTESON.


Grfico III-35
Crecimiento de pensionados en ISSSTESON, Sonora, 1963-2010

Fuente: Elaboracin propia, con datos de la Unidad de Planeacin del ISSSTESON.


155,226
158,281
164,206
165,775 163,936
175,327
2005 2006 2007 2008 2009 2010*
463
615
1143
2653
5146
6400
8784
0
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
8000
9000
10000
1963 1970 1980 1990 2000 2005 2010
N

m
e
r
o

d
e

p
e
n
s
i
o
n
a
d
o
s


Aos selectos
Pensionados en ISSSTESON 1963-2010

138


Grfico III-36
Poblacin derechohabiente y pensionados del ISSSTESON, Sonora, 1963-2010

Fuente: Proyecto MIGS, 2012, con datos contenidos en Sonora Ciudadana (2011).


0
20000
40000
60000
80000
100000
120000
140000
160000
180000
1963
1970
1980
1990
2000
2005
2010
Pensionados y jubilados
Derechohabientes
139


Grfico III-37
Crecimiento de DH ISSSTESON y distribucin de unidades mdicas por municipio,
Sonora, 2005-2010

Fuente: Elaboracin propia, con datos de INEGI (2010).


Crecimiento Decrecimiento



25 Empalme
26 Etchojoa
27 Fronteras
28 Granados
29 Guaymas
30 Hermosillo
31 Huachinera
32 Husabas
33 Huatabampo
34 Hupac
35 Imuris
36 Magdalena
37 Mazatn
38 Moctezuma
39 Naco
40 Ncori Chico
41 Nacozari de Garca
42 Navojoa
43 Nogales
44 Onavas
45 Opodepe
46 Oquitoa
47 Pitiquito
48 Puerto Peasco

Crecimiento de DH Isssteson por municipio 2005 - 2010
55
48
70
17
4
47
64
46
7
60
65
43
59
39
2
27
19
35
36 11
6
22
58
41
15
10
67
31
16
45
13
23
32
8
40
28
38
24
52
5
63
57
14
1
34 53
50
66
56
20
30
68
37
21
29
25
18
72
54
61
9
44
62 69
51
49
3
42
71
26
33
12

1 Aconchi
2 Agua Prieta
3 Alamos
4 Altar
5 Arivechi
6 Arizpe
7 Atil
8 Bacadhuachi
9 Bacanora
10 Bacerac
11 Bacoachi
12 Bcum
13 Banmichi
14 Bavicora
15 Bavispe
16
Benjamn Hill

17 Caborca
18 Cajeme
19 Cananea
20 Carb
21 La Colorada
22 Cucurpe
23 Cumpas
24 Divisaderos


49 Quiriego
50 Rayn
51 Rosario
52 Sahuaripa
53 San Felipe de Jess
54 San Javier
55 San Luis Ro Colorado
56 San Miguel de Horcasitas
57 San Pedro de la Cueva
58 Santa Ana
59 Santa Cruz
60 Sric
61 Soyopa
62 Suaqui Grande
63 Tepache
64 Trincheras
65 Tubutama
66 Ures
67 Villa Hidalgo
68 Villa Pesqueira
69 Ycora
70
General Plutarco Elas
Calles
71 Benito Jurez
72 San Ignacio Ro Muerto

Hospital Policlnico Unidades Mdicas
140



Grfico III-38
Crecimiento de derechohabientes en ISSSTESON por municipio, Sonora, 2005-2010
Municipio 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Crecimiento
Aconchi 331 222 314 313 268 306 -7.55
Agua Prieta 1,688 1,755 1,988 2,048 2,039 2,050 21.45
lamos 1,511 1,520 1,572 1,578 1,489 1,398 -7.48
Altar 446 398 483 496 402 515 15.47
Arivechi 149 107 151 142 98 109 -26.85
Arizpe 379 344 430 419 384 402 6.07
til 165 149 148 154 141 145 -12.12
Bacadhuachi 197 153 218 193 99 233 18.27
Bacanora 158 149 156 144 104 129 -18.35
Bacerac 186 110 141 145 122 139 -25.27
Bacoachi 115 78 142 150 95 160 39.13
Bcum 816 804 864 883 828 821 0.61
Banmichi 260 274 259 259 252 249 -4.23
Bavicora 288 243 307 310 193 319 10.76
Bavispe 102 95 101 98 75 69 -32.35
Benjamn Hill 556 537 589 617 589 582 4.68
Caborca 3,597 3,694 3,646 3,556 3,874 4,062 12.93
Cajeme 17,425 17,891 18,069 18,050 18,539 18,561 6.52
Cananea 1,720 1,770 1,804 1,844 1,870 1,979 15.06
Carb 488 462 484 461 471 467 -4.30
La Colorada 136 83 97 82 74 100 -26.47
Cucurpe 82 38 67 59 30 73 -10.98
Cumpas 662 585 624 657 617 610 -7.85
Divisaderos 245 175 203 204 154 186 -24.08
Empalme 2,004 1,977 1,949 1,938 1,912 1,905 -4.94
Etchojoa 2,818 2,562 2,824 2,932 2,987 3,063 8.69
Fronteras 264 241 247 226 215 184 -30.30
Granados 215 167 246 233 188 178 -17.21
Guaymas 6,148 6,233 6,275 6,294 6,302 6,404 4.16
Hermosillo 70,462 74,305 76,237 74,558 76,811 78,318 11.15
Huachineras 191 123 170 157 112 121 -36.65
Husabas 185 186 212 230 241 248 34.05
Huatabampo 3,326 3,311 3,426 3,386 3,377 3,525 5.98
Hupac 158 218 187 179 182 207 31.01
Imuris 349 281 381 350 342 297 -14.90
Magdalena 1,709 1,797 1,871 1,832 1,835 1,793 4.92
Mazatn 114 86 144 146 141 146 28.07
Moctezuma 664 603 707 665 694 707 6.48
Naco 268 259 284 293 276 264 -1.49
Ncori Chico 324 187 301 269 165 246 -24.07
141



Municipio 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Crecimiento
Nacozari de Garca 735 679 698 639 634 597 -18.78
Navojoa 7,458 7,611 7,863 7,813 7,894 8,149 9.27
Nogales 7,516 7,501 7,588 7,750 8,063 8,132 8.20
navas 153 83 124 121 136 171 11.76
Opodepe 322 276 291 311 281 308 -4.35
Oquitoa 52 32 72 78 57 91 75.00
Pitiquito 450 452 517 547 552 565 25.56
Puerto Peasco 2,254 2,500 2,772 2,722 2,469 2,321 2.97
Quiriego 329 265 310 336 277 279 -15.20
Rayn 142 121 151 146 126 122 -14.08
Rosario 472 408 467 477 377 376 -20.34
Sahuaripa 703 688 760 762 709 711 1.14
San Felipe de Jess 101 111 133 125 114 126 24.75
San Javier 99 69 81 83 44 89 -10.10
San Luis Ro Colorado 7,267 7,625 7,804 7,906 7,953 7,699 5.94
San Miguel de Horcasitas 153 117 138 184 157 187 22.22
San Pedro de la Cueva 196 205 226 236 240 259 32.14
Santa Ana 825 793 783 762 750 772 -6.42
Santa Cruz 120 131 783 163 114 141 17.50
Sric 106 113 136 135 122 120 13.21
Soyopa 266 176 220 207 177 205 -22.93
Suaqui Grande 156 100 181 181 119 178 14.10
Tepache 173 118 176 174 162 217 25.43
Trincheras 168 140 154 156 119 146 -13.10
Tubutama 130 72 120 120 105 113 -13.08
Ures 756 794 791 784 655 689 -8.86
Villa Hidalgo 222 173 245 222 147 196 -11.71
Villa Pesqueira 234 213 226 225 220 228 -2.56
Ycora 598 560 673 753 450 604 1.00
General Plutarco Elas Calles 635 649 678 705 661 634 -0.16
Benito Jurez 718 759 791 841 849 927 29.11
San Ignacio Ro Muerto 644 575 573 561 616 632 -1.86
Estado 155,054 158,281 164,843 162,775 163,936 167,254 7.87
Fuente: Elaboracin propia con base a INEGI-Anuarios Estadsticos

Actualmente, el ISSSTESON tiene derechohabientes en todos los municipios
del estado, casi la mitad de ellos ubicados en el municipio de Hermosillo. Como
puede verse en el Grfico III-39, cerca del 90 por ciento de la poblacin
derechohabiente est ubicada en 15 municipios, lo cual es indicativo de la
concentracin demogrfica, mayoritariamente urbana y ubicada en los sitios con
mayor infraestructura de servicios. Son 99 los organismos incorporados al
ISSSTESON a nivel estatal y de estos, Hermosillo concentra derechohabientes de 63
142


instituciones afiliadas, cuatro de ellos acumulan las tres cuartas partes: Gobierno del
Estado, los ayuntamientos, el magisterio y la Universidad de Sonora [UNISON]. A
nivel estatal, el nmero de organismos afiliados se eleva a 130. Ver Grficos III-37 y
38 para los datos de los derechohabientes en Hermosillo.

Grfico III-39
Distribucin de derechohabientes ISSSTESON por
principales municipios, Sonora, 2010
Municipio Derechohabientes Porcentaje
Hermosillo 79,510 46.8
Cajeme 18,844 11.1
Navojoa 8,273 4.8
Nogales 8,256 4.8
San Luis Ro Colorado 7,816 4.6
Guaymas 6,502 3.8
Caborca 4,124 2.4
Huatabampo 3,579 2.1
Etchojoa 3,110 1.8
Puerto Peasco 2,356 1.4
Agua Prieta 2,081 1.2
Cananea 2,009 1.2
Empalme 1,934 1.1
Magdalena 1,820 1.1
lamos 1,419 0.8
Resto de Municipios 18,170 10.7
Total del Estado 169,803 100
Fuente: Elaboracin propia con datos de INEGI, Anuario Estadstico 2010, Sonora.

Grfico III-40
Localidad de residencia de derechohabientes ISSSTESON que reciben
Servicios, Hermosillo, 2010
Regin Hermosillo Asegurados Beneficiarios Total
Hermosillo 31,396 49,218 80,614
Opodepe 73 133 206
Rayn 51 77 128
Carb 185 299 484
San Miguel de Horcasitas 57 115 172
La Colorada 37 59 96
Puerto Libertad 15 22 37
Mexicali, B.C 2 0 2
Mxico, D.F 8 0 8
Cd. Jurez, Chihuahua 1 1 2
Culiacn, Sinaloa 1 1 2
Phoenix, Arizona 4 1 5
San Jos del Cabo B.C.S 1 0 1
Total 32,203 50,679 82,882
Fuente: Elaboracin propia con datos de INEGI, Anuario Estadstico 2010, Sonora.
143




Grfico III-41
Derechohabientes ISSSTESON-Hermosillo por Organismo afiliado, 2010
Nm. Organismo Trabajadores Beneficiarios Total Porcentaje
1 GOBIERNO DEL ESTADO 10,643 19,402 30,045 35.6
2 H. AYUNTAMIENTO DE HERMOSILLO 4,566 8,930 13,496 16.0
3 MAGISTERIO 3,962 6,772 10,734 12.7
4 UNIVERSIDAD DE SONORA 4,004 5,802 9,806 11.6
5 ISSSTESON 2,106 3,596 5,702 6.7
6 COLEGIO BACHILLERES 669 1,144 1,813 2.1
7 DIF SONORA 638 982 1,620 1.9
8 CECYTES 523 802 1,325 1.5
9 CESUES 413 610 1,023 1.2
10 INSTITUTO SONORENSE DE CULTURA 288 363 651 0.7
11 JUNTA CAMINOS GOBIERNO DEL ESTADO 141 254 395 0.4
12 AGUA DE HERMOSILLO 144 223 367 0.4
13 CEDES 145 209 354 0.4
14 CODESON 137 194 331 0.3
15 COMISIN ESTATAL DEL AGUA 104 178 282 0.3
16 ICATSON 112 166 278 0.3
17 EL COLEGIO DE SONORA 87 123 210 0.2
18 INSTITUTO DE CRDITO EDUCATIVO 88 118 206 0.2
19 CECOP 82 114 196 0.2
20 I.S.I E. 70 96 166 0.1
21 CONSEJO ESTATAL ELECTORAL 78 87 165 0.1
22 FONDO NUEVO SONORA 70 89 159 0.1
23 CECCES 79 53 132 0.1
24 FIDEICOMISO DE ALUMBRADO PBLICO 40 87 127 0.1
25 COMISIN ESTATAL DE DERECHOS
HUMANOS
59 61 120 0.1
26 COMISIN ESTATAL DE FOMENTO AL
TURISMO
50 63 113 0.1
27 RADIO SONORA 44 68 112 0.1
28 HOSPITAL INFANTIL 45 60 105 0.1
29 INSTITUTO DE VIVIENDA DEL EDO. DE
SONORA
46 58 104 0.1
30 PROMOTORA INMOBILIARIA 30 54 84 0.1
31 INSTITUTO SUPERIOR DE SEGURIDAD
PUBLICA
36 47 83 0.09
32 SUTSPES 29 43 72 0.08
33 INSTITUTO SONORENSE DE LA MUJER 34 36 70 0.08
34 COACTORES 29 40 69 0.08
35 PATROCIPES 22 45 67 0.08
36 COPRESON 37 27 64 0.07
37 CEDIS 23 36 59 0.07
38 TEETI 26 26 52 0.06
39 MUSAS 24 26 50 0.05
40 INSTITUTO SONORENSE DE LA JUVENTUD 25 18 43 0.05
41 SERVICIO NACIONAL DEL EMPLEO 22 20 42 0.05
42 INSTITUTO DE ACUACULTURA 15 18 33 0.03
43 TELEFONA RURAL 9 23 32 0.03
44 FIDEICOMISO FONDO REVOLVENTE
SONORA
10 18 28 0.03
45 FONDO ESTATAL PARA LA
MODERNIZACIN
13 13 26 0.03
46 IMPULSOR 14 7 21 0.02
144


Nm. Organismo Trabajadores Beneficiarios Total Porcentaje
47 FOOSSI 7 10 17 0.02
48 COMISIN AHORRO EDUCATIVO 9 7 16 0.01
49 COMISIN ESTATAL DE LA LECHE 6 7 13 0.01
50 FAPES 2 10 12 0.01
51 FIDEICOMISO PROMOTOR URBANO 4 8 12 0.01
52 SISTEMA DE PARQUES Y JARDINES 4 7 11 0.01
53 COECYT 8 3 11 0.01
54 FIRME 2 7 9 0.01
55 CONS. SON. PROM. DE LA REG. DEL
BACANORA
3 6 9 0.01
56 CDES 3 2 5 0.00
57 UNIVERSIDAD DE LA SIERRA 1 3 4 0.005
58 ITSON 0 2 2 0.002
59 DIF GUAYMAS 1 1 2 0.002
60 INSTITUTO TECNOLGICO SUPERIOR DE
CAJEME
1 1 2 0.002
61 INSTITUTO TECNOLGICO SUPERIOR DE
PTO. PEASCO
0 1 1 0.001
62 IEEES 0 1 1 0.001
63 COAPAES SONORA 0 1 1 0.001
PENSIONADOS 3,075 3,075 3.651
TOTAL 84,235 100.0
Fuente: Elaboracin propia con datos de Vigencias de Derechos al 13 de septiembre, 2011.

Grfico III-42
Dependencias con mayor nmero de derechohabientes ISSSTESON en Hermosillo,
2011

Fuente: Elaboracin propia con datos de Vigencias de Derechos al 13 de septiembre de 2011

En el caso de los padres de los asegurados, que constituyen el 7 por ciento de
la poblacin derechohabiente del ISSSTESON, segn seala el Reglamento de los
Servicios Mdicos, la prestacin de servicios mdicos debe otorgarse de forma
gratuita a los padres que dependan exclusivamente del trabajador, modalidad que
en el Instituto se conoce como padre exento, a la que se puede acceder siempre y
cuando los padres no sean beneficiarios de otro instituto de seguridad social, segn
la clasificacin que realiza la Comisin Dictaminadora del ISSSTESON con el apoyo
de Trabajo Social. En esta situacin se encuentran apenas el 11.1 por ciento de los
30,045
13,496
10,734
9,806
5,702
1,813
1,620
1,325
1,023
3,075
5,596
GOBIERNO DEL ESTADO
AYUNTAMIENTO
MAGISTERIO
UNISON
ISSSTESON
COLEGIO BACHILLERES
DIF SONORA
CECYTES
CESUES
PENSIONADOS
OTROS
145


padres de los asegurados.
137
En caso de no poder demostrar la dependencia
econmica exclusiva de los padres, el ISSSTESON otorga el servicio mdico pero
cobra el costo que determinan los aranceles del servicio; en este esquema entran los
padres del trabajador con otro tipo de servicio mdico, si no viven de manera
permanente con el asegurado o si son pensionados de otra Institucin. A esta
modalidad se le conoce como padre arancelado, que actualmente cubre casi a la
cuarta parte de los padres de los trabajadores afiliados.
138
Cuando se otorgue el
servicio mdico bajo el sistema de aranceles, el importe que genere el servicio se
deber cubrir al recibir la atencin mdica. El Instituto no subroga servicios a padres
arancelados, sin embargo extiende una carta para que se le brinde el servicio con los
aranceles convenidos para el Instituto por parte de sus subrogatarios, que cubrir
directamente el usuario.
139
Una tercera opcin est dada por el Sistema Integral de
Servicio Mdico a Padres (SISMP), que se concibe como un sistema optativo y
voluntario, el cual proporcionar servicio mdico y medicamentos del cuadro bsico
con que cuente el Instituto, a los padres de los trabajadores de base y de confianza,
afiliados al Instituto que cuenten con dicho beneficio.
140
Slo podrn ingresar los
padres de los trabajadores de los organismos que a la fecha de entrada en vigor
tengan contemplado este beneficio en el convenio de prestacin de servicios.
Mediante el SISMP se atiende actualmente a 7,857 personas, que corresponden al
64.5 por ciento de los padres. Est a cargo de un servicio mdico privado (Hospital
San Jos en Hermosillo) para hospitalizacin y consulta de especialidades, en esta
misma ciudad funcionan tres mdulos SISMP del propio ISSSTESON para atencin
de primer nivel.
141


137
Segn seala el artculo 21 del RSM, Los padres del asegurado podrn disfrutar del servicio
mdico, el cual se proporcionar sin costo adicional o conforme al costo de aranceles que se
determine. El servicio mdico se brindar sin costo adicional, cuando los padres dependan
econmicamente en forma exclusiva del trabajador, y cuando no exista tal circunstancia, el servicio
se otorgar bajo el esquema arancelado.
138
Se entiende por dependencia econmica exclusiva, el que los padres del trabajador se alojen
bajo el mismo techo donde vive el asegurado, que no cuenten con apoyo econmico, que no
cuenten con otros hijos o forma de subsistencia, mas que la proporcionada por el trabajador,
incluyendo alimentacin, vestido y cuidados en general(RSM).
139
Se incorporarn bajo el sistema arancelado los padres que se ubiquen en las condiciones siguientes:
si los padres del trabajador cuentan con otro tipo de servicio mdico por parte de sus hijos
(hermanos del asegurado); si los hermanos del trabajador cuentan con servicio mdico en el que
puedan incluir potencialmente a sus padres; si los padres no viven permanentemente con el
asegurado; los dems hermanos del trabajador pudieran apoyar econmicamente a sus padres; si los
padres cuentan con alguna fuente de ingresos propios; si la edad de los padres es menor de 60 aos
an que se encuentren desempleados; si son pensionistas de otra Institucin. No se brindar el
servicio mdico a los padres del asegurado cuando aquellos tengan derechos propios en relacin con
ese beneficio en otras Instituciones de seguridad social, sean del Estado o de la Federacin.
140
Segn el artculo 45 bis, el SISMP es un sistema optativo y voluntario que proporciona servicios
mdicos y medicamentos del Cuadro Bsico del ISSSTESON, dirigido a los padres de los trabajadores
de base y de confianza que tengan esta prestacin, de acuerdo al convenio de prestacin de servicios
celebrado por el Instituto y cada organismo afiliado.
141
El SISMP se cre en la administracin pasada (2004-2009) debido a la alta cartera vencida que
tena el ISSSTESON por los costos del servicio mdico a padres arancelados, lo cual ha llevado a la
institucin a realizar convenios con los trabajadores para liquidar adeudos.
146


Como se muestra en el Grfico III-43, del total de padres registrados a
noviembre 2010 (12,194), representan el 24.5 por ciento en la modalidad de
arancelados, el 64.4 por ciento en el SISMP y el 11.1 por ciento en la de
exentos. Dos organismos registran el mayor nmero de padres con derecho a
recibir atencin mdica; el Magisterio con un 43.2 por ciento del total y el
Gobierno del Estado con un 32.6 por ciento. Con respecto a la modalidad de
atencin, el 59.7 por ciento de los padres arancelados est vinculado por
trabajadores del Gobierno del Estado y en la modalidad SISMP el magisterio con un
62.6 por ciento. En la modalidad de exento, se encuentran distribuidos entre el
ISSSTESON, el Magisterio y el Gobierno del Estado y el conjunto de Otros con un
porcentaje arriba del 20 en cada caso. Las Grficos III-44 y 45 denotan la manera en
que estn distribuidos los padres de los derechohabientes asegurados segn las
distintas opciones que ofrece el ISSSTESON, as como la distribucin por organismo
afiliado. Como puede apreciarse, los adscritos al magisterio conforman la mayora
en el SISMP, el modo ms econmico con prepago de cuota fija por los servicios.
Segn datos de nuestra encuesta (Proyecto MIGS), ms de la cuarta parte de los
derechohabientes del ISSSTESON en Hermosillo tienen otro seguro mdico, siendo
en ms de la mitad esta doble derechohabiencia dada por su adscripcin al IMSS,
seguido por algn seguro mdico privado. Ver Grficos III-46 y 47.

Grfico III-43
Modalidad de registro de padres por organismo de afiliacin, ISSSTESON, 2010
Organismo Arancelados SISMP Exentos Total
Gobierno del Estado

1,784

1,891

295 3,970
Magisterio

44

4,920

306 5,270
ISSSTESON

154

390

317 861
UNISON

552

273

74 899
Colegio de Bachilleres

211

121

32 364
CECYTES

79
86

3 168
Otros

164

176

322 662
Total

2,988

7,857

1,349 12,194
*Sistema Integral de Servicios Mdicos a Padres
Fuente: ISSSTESON. Agenda Estadstica 2010.




147




Grfico III-44
Distribucin de padres por tipo de derechohabiencia ISSSTESON, 2010

Fuente: Elaboracin propia en base a datos del ISSSTESON. Agenda Estadstica 2010. Afiliacin y
vigencia de derechos. Datos al mes de noviembre de 2010.

Grfico III-45
Distribucin de padres por tipo de derechohabiencia y organismo que proporciona
la afiliacin, ISSSTESON, 2010.

Fuente: Elaboracin propia en base a datos del ISSSTESON. Agenda Estadstica 2010. Afiliacin y
vigencia de derechos. Datos al mes de noviembre de 2010.

ARANCELADOS
25%
SISMP
64%
EXENTOS
11%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Gobierno
del Estado
Magisterio ISSSTESON UNISON Colegio de
Bachilleres
CECYTES Otros
ARANCELADOS SISMP EXENTOS
148




Grfico III-46
Derechohabientes de ISSSTESON con seguro mdico
en otra institucin, Hermosillo, 2011
Otro Seguro Nmero %
No 580 73.9
Si 205 26.1
Fuente. Encuesta a DH Proyecto MIGS-ISSSTESON.



Grfico III-47
Institucin que proporciona otro servicio mdico
adems del ISSSTESON, Hermosillo, 2011
Institucin Nmero %
IMSS 110 53.7
Seguro de Gastos Mdicos Mayores 39 19.0
ISSSTE 33 16.1
Seguro popular 21 10.2
Hospital militar 1 0.5
Seguro mdico escolar 1 0.5
Fuente. Encuesta a DH Proyecto MIGS-ISSSTESON.


Es importante considerar tanto el contexto epidemiolgico como el anlisis
de la respuesta social a las necesidades de atencin que existen en Sonora, con miras
a reformular el modelo del ISSSTESON en concordancia con las polticas del sector,
aprovechando los avances en otras instituciones de seguridad social y del sector
salud a travs de mecanismos de colaboracin y concertacin para la prestacin de
servicios, asimismo con organismos privados. Una caracterstica del gremio mdico y
de enfermera es la alta proporcin que trabaja en ms de una institucin de salud.
El ISSSTESON forma parte del Sistema Estatal de Seguridad Social y del Sector
Salud y le corresponde ofertar servicios segn los objetivos contenidos en el
Programa Nacional de Salud [PNS], para mejorar las condiciones de salud de la
poblacin, reducir las desigualdades en esta materia, prestar servicios con calidad y
seguridad, evitar el empobrecimiento de la poblacin por enfermedad y contribuir
al desarrollo social del pas. El Programa marca estrategias pertinentes para alcanzar
estos objetivos, seala metas e indicadores especficos, que interesa revisar en
relacin a la situacin sonorense y las particularidades del ISSSTESON, tema del
siguiente captulo.
142
En el caso del objetivo referido al mejoramiento del perfil de

142
Para cumplir con estos objetivos se disearon las siguientes diez estrategias: i) fortalecer y
modernizar la proteccin contra riesgos sanitarios; ii) fortalecer e integrar las acciones de promocin
de la salud, y prevencin y control de enfermedades; iii) situar la calidad en la agenda permanente
149


salud poblacional, es obvio que el enfoque debe centrarse en las enfermedades no
transmisibles, con especial atencin a problemas selectos y con intervenciones en el
entorno que reclaman la accin interinstitucional e intersectorial.
143




del Sistema Nacional de Salud; iv) desarrollar instrumentos de planeacin, gestin y evaluacin para
el Sistema Nacional de Salud; v) organizar e integrar la prestacin de servicios del Sistema Nacional
de Salud; vi) garantizar recursos financieros suficientes para llevar a cabo las acciones de proteccin
contra riesgos sanitarios y promocin de la salud; vii) consolidar la reforma financiera para hacer
efectivo el acceso universal a los servicios de salud a la persona; viii) promover la inversin en
sistemas, tecnologas de la informacin y comunicaciones que mejoren la eficiencia y la integracin
del sector; ix) fortalecer la investigacin y la enseanza en salud para el desarrollo del conocimiento
y los recursos humanos, y x) apoyar la prestacin de servicios de salud mediante el desarrollo de la
infraestructura y el equipamiento necesarios.
143
En este sentido, es pertinente retomar la meta de aumentar la esperanza de vida al nacer en 1.5
aos para la poblacin, disminuir en un 15 por ciento la mortalidad por enfermedades del corazn
en la poblacin menor de 65 aos, reducir la incidencia y la mortalidad por diabetes, disminuir la
prevalencia en el consumo de drogas, incrementar la deteccin de cncer mamario en mujeres de 45
a 64 aos, disminuir la mortalidad por cncer crvico-uterino en mujeres de 25 aos y ms, reducir
las muertes causadas por accidentes de trnsito de vehculos de motor en poblacin de 15 aos.

150



151


CAPTULO IV. ORGANIZACIN Y GESTIN DE LA ATENCIN A LA
SALUD EN EL ISSSTESON

El ISSSTESON: una institucin estatal de seguridad social

El Instituto de Seguridad Social al Servicio de los Trabajadores del Estado de Sonora
[ISSSTESON] es una de las principales instituciones de seguridad social en la entidad,
que ofrece servicios de salud y prestaciones a ms de 175 mil derechohabientes y sus
familiares, quienes son funcionarios de organismos gubernamentales afiliados,
donde se incluyen la mayora de los ayuntamientos. Aunque su alcance en trminos
de contribucin a la salud pblica estatal parezca discreto, pues cubre apenas al 7.3
por ciento de la poblacin estatal, la institucin constituye uno de los principales
referentes del sector, debido al prestigio que mantiene por la calidad de sus
servicios, percibidos por la poblacin sonorense como la mejor opcin pblica; y
porque varias de sus iniciativas llegan ms all de sus derechohabientes, como
acciones preventivas, deportivas y culturales, e incluso de asistencia clnica.
Mantiene presencia en la opinin pblica a travs de la promocin a la salud y la
organizacin y difusin de actividades diversas. Esta institucin se identifica adems
como un organismo clave, destinado a vigilar por el bienestar de los funcionarios
gubernamentales y otros actores estratgicos de la sociedad sonorense, como es el
personal administrativo de distintos rdenes gubernamentales, de los cuerpos de
seguridad, los ayuntamientos, el sector educativo y el de la salud, entre otros.
El ISSSTESON es uno de los 32 Institutos Estatales de Seguridad Social [IESS]
que existen en cada entidad federativa, un mbito de la seguridad social mexicana
que, por ser propio de los gobiernos estatales, constituye en la prctica un
conglomerado heterogneo de organismos que estn sujetos a drsticos cambios
sexenales. La situacin de los IESS ha sido poco estudiada y su problemtica es
escasamente reconocida en el sector como la amplia gama de formatos que
compone su derechohabiencia y las carteras propias de prestaciones y servicios en
cada organismo, adems de que sus prestaciones poseen escasa o nula portabilidad
fuera de la entidad federativa.
144
Dado que los IESS son entes minoritarios, requieren
apoyos externos a la institucin para la atencin y suelen contratar servicios
subrogados para hacer efectivas las prestaciones de la derechohabiencia. La forja de
cada IESS responde a circunstancias histricas diferenciadas, fraguando sistemas de
salud particulares, basados en modelos contributivos mixtos y principios de
solidaridad interpretados de manera dismil en su heterogeneidad.

144
En el caso del ISSSTESON (1997), por ejemplo, segn seala el artculo 8 del Reglamento de
Servicios Mdicos [RSM], los servicios de salud solamente se otorgan dentro del territorio sonorense.
Esto implica que el Instituto no asume ninguna responsabilidad fuera de los lmites del estado,
aunque cabe sealar que en ocasiones la Subdireccin de Servicios Mdicos puede enviar pacientes
fuera de la entidad para atencin concertada. Uno de los objetivos de la actual coordinacin de la
Asociacin Nacional de Instituciones Estatales de Seguridad Social [ANIESS] es explorar las
posibilidades de portabilidad de los servicios mdicos mediante convenios entre los IESS.
152


El ISSSTESON constituye una organizacin sanitaria y de seguridad social sui
generis que inici financiando servicios a cargo de mdicos privados subrogados y
actualmente posee personal e instalaciones propias, desarrollando una considerable
infraestructura, a la par que ha disminuido la subrogacin de servicios,
especialmente en el primer nivel de atencin y en la atencin hospitalaria de alta
especialidad. Es un modelo de seguridad social pblico que presta servicios bajo un
esquema mayoritariamente propio, y utiliza al sector privado como red de
proveedores subrogados, actualmente en proceso de conformacin y concertacin
para la integracin de nuevos procesos de gestin clnica y administrativa.
Reconocemos un modelo de atencin a la salud exclusivo del ISSSTESON,
que se diferencia de la oferta de otras instituciones pblicas como ha sido
comentado por la derechohabiencia. En sus inicios, fue concebido como una
institucin mutualista y solidaria al servicio de los burcratas del estado,
principalmente del magisterio, representado por la Seccin 54 del Sindicato
Nacional de Trabajadores de la Educacin [SNTE]; posteriormente, fue
incorporando otros organismos afiliados de la administracin estatal y municipal,
con relativa autonoma paraestatal, aunque funciona, en cierta medida, al modo de
una Health Maintenance Organization [HMO] estadounidense, organismo para el
mantenimiento de la salud que implica un esquema de prepago con cuotas fijas. Las
HMO operan con una cartera de servicios que no suele ser universal: depende de la
oferta propia que marca el baremo y el tipo de derechohabientes.
145
La diferencia
con las HMO consiste en que los derechohabientes del ISSSTESON son usuarios
cautivos por Ley, con un pago coactivo para cada trabajador.
146
La solidaridad que
marca la Ley se solventa en las polticas de gasto, servicios mdicos y prestaciones
de los derechohabientes y sus familiares en forma diferencial y cuotas segn el tipo
de rgimen. En cada administracin se decide la manera en que se gestionan las
finanzas, cobros y servicios.
Sus antecedentes pueden situarse desde 1948, cuando el Congreso Estatal
promulg la Ley 112 con la que se cre el "Fondo de Proteccin Burocrtica" para
los trabajadores del Gobierno de Sonora, el cual se transform en la Direccin de
Pensiones del Estado. A finales de la dcada de 1950 se aprob el reglamento de esa
instancia (Ley 60) y en diciembre de 1962, el gobierno de Luis Encinas Johnson

145
Una organizacin de mantenimiento de la salud es una instancia que proporciona o gestiona
servicios de salud mediante el pago previo de servicios. Las HMO (Health Maintenance
Organizations) son una forma comn de prestar servicios de salud en Estados Unidos mediante el
financiamiento de seguros privados (Strang 1995).
146
El hecho de que varias de las prestaciones mdicas no sean universales (como sucede con las
prtesis y las angioplastas coronarias, las cirugas para correccin de miopa por lser, la
densitometra sea, resonancia magntica y otros procedimientos, incluyendo medicamentos), tiene
como efecto que se efecten frecuentemente negociaciones que involucran a los sindicatos del mismo
modo que se realiza en los seguros privados aunque, cabe sealar, que esto sucede en casos
excepcionales, pues las prestaciones suelen otorgarse en forma gratuita para los derechohabientes,
ms no sucede lo mismo para todos los familiares (ISSSTESON 1997).
153


public la Ley 38 que dio origen a la actual denominacin del Instituto.
147
Se
establecieron las atribuciones y competencias del Instituto, su rgimen de
prestaciones, abarcando pensiones y servicios de salud, que han constituido desde
sus inicios la piedra angular. La Ley 38 ha tenido tres reformas: 1989, 2005 y 2010.

Grfico IV-1
Hitos importantes en la historia legal del ISSSTESON
Fecha Ley Suceso
20 Dic. 1948 Ley 112 Se establece el "Fondo de Proteccin Burocrtica"
19 Nov. 1949 Ley 5 Se instituye la Direccin de Pensiones del Estado
4 Dic. 1950 Ley 60 Se aprueba el Reglamento de la Direccin de Pensiones
14 marzo, 1962 Ley 13
Se establece el 5% del sueldo base para los servidores pblicos
del Gobierno del Estado por concepto de Asistencia Mdica y
Medicinas.
31 diciembre, 1962 Ley 38
La Direccin de Pensiones del Estado se transforma, dando
origen a su actual denominacin como Instituto de Seguridad y
Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado de Sonora
(ISSSTESON).
29 junio, 1989 Ley 91
Es aprobada por el H. Congreso del Estado la Ley nmero 91
que reforma, deroga y adiciona diversas disposiciones de la Ley
nmero 38 del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los
Trabajadores del Estado de Sonora, misma que entr en vigor el
4 de Julio de 1989.
28 junio, 2005 Ley 38
Es aprobado por el H. Congreso del Estado el decreto que
reforma, adiciona y deroga diversas disposiciones de la Ley 38;
el cual se public en el Boletn Oficial del Gobierno del Estado,
Tomo CLXXV, Edicin Especial No. 3, del mircoles 29 de
junio, ao 2005.
28 diciembre, 2010 Ley 38 Derogacin de requisitos para incorporar derechohabientes con
enfermedades crnicas.
Fuente: Elaboracin propia con datos obtenidos de la Pg. Web ISSSTESON

Cabe mencionar que el Instituto fue creado inicialmente para dos sectores: los
burcratas del Ejecutivo estatal y el magisterio. Sin embargo, su cobertura se fue
ampliando para incluir universidades y personal de los ayuntamientos del estado.
148

Comenz con 4,598 derechohabientes y al ao siguiente contaba con 10,514
usuarios. Su crecimiento ha sido paulatino desde 1966, cuando se construy el
edificio para las oficinas centrales, cuyo diseo estuvo a cargo del clebre arquitecto

147
El 14 de Marzo de 1962 se public la Ley Nmero 13 en la que se estableci un pago adicional del
5% del sueldo base para los servidores pblicos del Gobierno del Estado por concepto de Asistencia
Mdica y Medicinas. Esta Ley rigi hasta diciembre de este mismo ao.
148
Segn la Ley 38 (artculo 3):El Instituto podr celebrar convenios con las Entidades de la
Administracin Pblica Estatal y con los ayuntamientos de los municipios del Estado, as como con
organismos o Instituciones Pblicas, con el fin de que sus trabajadores y los familiares
derechohabientes de stos reciban las prestaciones y servicios del rgimen de esta Ley (Congreso del
Estado de Sonora 2010).
154


Felipe Ortega. En 1977 se habilit la primera unidad hospitalaria y de consulta
externa en lo que despus sera el actual Centro Mdico Dr. Ignacio Chvez
[CMDICH] en Hermosillo; hacia 1979-1981 se construyeron la clnica dental y la
ptica; en 1990, se inaugur en Ciudad Obregn el Hospital Lic. Adolfo Lpez
Mateos, seguido por la de la Clnica Hospital en Guaymas-Empalme en 1997 y la
Policlnica ISSSTESON SNTE Seccin 54 Siglo XXI en Navojoa en 2002. La primera
Casa Club para Pensionados y Jubilados se abri en Hermosillo en 1991,
posteriormente las de Ciudad Obregn y Nogales; desde 1998 comenz la apertura
de mdulos para atencin de primer nivel, inicialmente tres en Hermosillo, hasta
sumar 30 en el estado. Con la incorporacin paulatina de otros organismos, agrupa
actualmente a 68 ayuntamientos sonorenses y 69 paraestatales.
La institucin se ha convertido en un sistema de primer nivel y alta
especialidad, incluyendo cirugas, cobertura en atencin dental primaria,
optometra, audiometra, adems de servicios avanzados de diagnstico
(laboratorio e imagenologa), pensiones por vejez, cesanta en edad avanzada,
invalidez o muerte, pagos pstumos a beneficiarios, gestin de riesgos laborales y
pago de indemnizaciones. Ofrece un paquete de prestaciones a los derechohabientes
con acceso a fondos de vivienda (Fondo de Vivienda del Instituto de Seguridad y
Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado de Sonora [FOVISSSTESON]),
prstamos personales y diversos servicios sociales y culturales.
149
El paquete de
prestaciones y servicios abarca actualmente 13 distintos formatos los que se ilustran
en el Grfico IV-2.



149
De acuerdo a la Ley 38 (Congreso del Estado de Sonora, 2010), las prestaciones del ISSSTESON
incluyen el seguro de enfermedades no profesionales y de maternidad, el seguro de accidentes de
trabajo y enfermedades profesionales, el servicio de reduccin y readaptacin de invlidos, crditos
para la adquisicin en propiedad de casas o terrenos para la construccin de las mismas, destinados a
la habitacin familiar del trabajador, actividades que eleven el nivel cultural del servidor pblico y su
familia, arrendamiento de habitaciones econmicas pertenecientes al Instituto, prstamos
hipotecarios, prstamos a corto plazo, jubilacin, pensin por vejez, pensin por invalidez, pensin
por muerte, indemnizacin global, pago pstumo en los trminos del Captulo Sptimo Bis y fondo
colectivo de retiro.
155


Grfico IV-2
Prestaciones econmicas y sociales en el ISSSTESON
I.- Seguro de enfermedades no profesionales y de maternidad
II.- Seguro de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales
II Bis.- Servicio de reduccin y readaptacin de invlidos
III.- Crditos para la adquisicin en propiedad de casas o terrenos para la
construccin de las mismas, destinados a la habitacin familiar del trabajador
III Bis.- Actividades que eleven el nivel cultural del servidor pblico y su familia
IV.- Arrendamiento de habitaciones econmicas pertenecientes al Instituto
V.- Prstamos hipotecarios
VI.- Prstamos a corto plazo
VII.- Jubilacin
VIII.- Pensin por vejez
IX.- Pensin por invalidez
X.- Pensin por muerte
XI.- Indemnizacin global
XII.- Pago pstumo en los trminos del Captulo Sptimo Bis
XIII.- Fondo colectivo de retiro
Fuente: Elaboracin propia, con base al artculo IV de la Ley 38 (Congreso del Estado 2010).

El ISSSTESON es un organismo pblico descentralizado [OPD] del Gobierno
de Sonora, cuyo objetivo primordial es otorgar prestaciones y servicios de seguridad
social a los servidores pblicos del estado.
150
Considerando su decreto fundacional
contenido en la Ley 38, posee personalidad jurdica y patrimonio, que le permite
funcionar mediante infraestructura y personal propios o subrogados, ya que opera
con un esquema mixto de atencin mdica que combina varios tipos de servicios.
151

Presta la mayor parte de los servicios, aunque en atencin a la salud se recurre a la
subrogacin debido al requerimiento de solventar mayores demandas. Asimismo, la
institucin ha incorporado prestadores privados para cubrir varias necesidades y
servicios, como sucede actualmente con imagenologa, limpieza y seguridad. Las
subrogaciones externas se dan en farmacia, hospitalizacin, consulta de
especialidades, medicina general y servicios de laboratorio. Su control est a cargo
de la Subdireccin de Servicios Mdicos del ISSSTESON.
152


150
Segn reza su misin de Proporcionar servicios de salud y prestaciones de seguridad social a
nuestros derechohabientes con apego en lo establecido en la ley 38 reformada, con un sentido
solidario y humanista, y en las mejores condiciones de calidad, oportunidad y seguridad (ISSSTESON
s.f.).
151
Como seala el artculo 9 de la Ley 38 reformada: El Instituto prestar los servicios mdicos
directamente, o bien, a travs de personas fsicas o morales con las cuales se celebren los contratos
correspondientes, tambin proporcionar los medicamentos, los servicios de laboratorio clnico,
radiologa, estudios especiales y hospitalizacin, todo sin costo alguno para el derechohabiente, con
las salvedades que seala este reglamento y la ley (Congreso del Estado de Sonora 2010).
152
De acuerdo a la Ley 38, el Instituto debe otorgar y administrar los distintos servicios de los que se
hace cargo. Significa que debe vigilar la concentracin de las cuotas, aportaciones y dems recursos
156


Un hito institucional importante es la organizacin de los trabajadores en el
Sindicato nico de Empleados del Instituto de Seguridad Social al Servicio de los
Trabajadores del Estado de Sonora [SUEISSSTESON], creado el 8 de Abril de 1985.
153

La sindicalizacin del personal de salud y administrativo ocurri cuando la
organizacin an no desarrollaba su normatividad interna, lo que gener una
poltica de estmulos al personal que no est relacionada con indicadores de
productividad, aunque s de asistencia y puntualidad, por lo que constituye un
sistema de salud que requiere ordenamiento y normalizacin de procedimientos,
pensando en la resolucin de problemas agudos, con la operacin del hospital y la
medicina de especialidades. Como efecto de las transiciones demogrfica y
epidemiolgica, donde se incluyen los derechohabientes, existe la necesidad de un
cambio en el modelo de atencin con la prevencin en la atencin primaria a la
salud como eje central, segn menciona el Instituto en su visin: Constituirnos en
un slido Instituto de Referencia Nacional, con plena capacidad para otorgar a
nuestra derechohabiencia las prestaciones sociales de Ley, y Servicios de Salud de
calidad; que basa su desarrollo en la innovacin e implantacin de las mejores
prcticas en sus procesos, para el logro de la excelencia en la organizacin y
administracin de sus recursos (ISSSTESON s.f.).
154

El ISSSTESON forma parte del Sistema Estatal de Seguridad Social y del
Sector Salud, cuya rectora est a cargo de la Secretara de Salud Pblica estatal, que
regula la prestacin de servicios a la poblacin abierta. Adems, el sector abarca al
IMSS, ISSSTE, SEDENA y SEMAR. Esto implica coordinaciones en materia de
vigilancia epidemiolgica y acciones coordinadas de medicina preventiva. Aunque la
institucin dirige sus actividades a la poblacin derechohabiente, realiza acciones de
promocin a la salud que alcanzan a la opinin pblica y programas a los que

del ISSSTESON, satisfacer las prestaciones a su cargo y otorgar jubilaciones y pensiones; invertir los
fondos financieros de acuerdo con las disposiciones de esta ley y realizar toda clase de actos jurdicos,
lo cual implica celebrar los contratos que se requieran. El Instituto tiene la facultad de adquirir bienes
muebles e inmuebles que son necesarios para la realizacin de sus fines, organizar sus dependencias y
fijar su estructura y funcionamiento; expedir los reglamentos para la debida prestacin de sus
servicios y de su organizacin interna; y obtener prstamos, crditos o financiamientos. Todas estas
acciones requieren de la deliberacin y la toma de decisiones, que recaen en las figuras de la
Direccin General y de la Junta Directiva.
153
El Sindicato nico de Empleados del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los
Trabajadores del Estado de Sonora, nace el da 08 de abril de 1985, debido al propio inters de los
trabajadores de coligarse para luchar por mejores condiciones de trabajo; fue as que 365
trabajadores se convocaron el 24 de febrero de ese mismo ao en las instalaciones del Auditorio del
P.R.I. Estatal de esta ciudad de Hermosillo, Sonora, en donde a travs de la mesa de debates de la
asamblea, por votacin pblica y aprobndose por unanimidad se elige como primer Secretario
General de SUEISSSTESON al C. Jos Lomel Anzaldo, establecindose con ello el rumbo de lucha y
justicia para sus agremiados (SUEISSSTESON s.f.).
154
Cabe sealar que la poltica de calidad constituye actualmente uno de los intereses cruciales de la
institucin, que busca consolidar la implantacin de una cultura de la calidad, mediante el
compromiso renovado de la organizacin con la mejora continua de sus procesos, el incremento en
la percepcin de los usuarios sobre la calidad de los servicios, as como de la eficiencia, eficacia y
transparencia en la administracin de los recursos de la institucin (ISSSTESON, s.f.).
157


pueden acceder los no derechohabientes, como es el caso de la Clnica para dejar de
fumar, los programas culturales y deportivos e ISSSTESON en tu Comunidad.
Durante la presente administracin (desde 2009), los directivos han
identificado la necesidad de reorganizar la institucin en varios rubros crticos, con
base a la deteccin de una serie de problemticas en un modelo de atencin con
nuevos criterios, que respondan a las necesidades de los derechohabientes y
aseguren la sustentabilidad y eficiencia de la gestin sanitaria.
155


Estructura organizacional y de servicios

Los rganos directivos y de gobierno en el ISSSTESON

Como todos los organismos descentralizados de la administracin pblica, se trata
de una institucin autnoma cuya direccin depende de sus rganos de gobierno,
que tienen influencia en los procesos de gestin. Sin embargo, la institucin funciona
siempre ligada al Gobierno del Estado en turno, debido a que la direccin se
concibe como un importante puesto poltico, sin que esto signifique tener
experiencia tcnica en el ramo, pero s la capacidad para dirigir la atencin al
bienestar y la salud de un sector de la poblacin que es exigente de sus derechos.
Por ello, se considera que la direccin del ISSSTESON es un puesto poltico de alta
responsabilidad administrativa, pues incide en la toma de decisiones respecto al
manejo financiero de la institucin, con grandes volmenes de compras e
inversiones en infraestructura y equipamiento.
156
Cambia al menos cada sexenio por

155
Gestin es un concepto ms amplio que el de administracin de los servicios y alude al ejercicio de
tareas directivas y tambin del personal de salud, para operativizar objetivos, planificar y evaluar
acciones. Implica una necesaria interrelacin entre las partes que componen una organizacin, en
alineacin con su misin y visin institucionales (Tobar y Fernndez Pardo 2011).
156
Cabe sealar que existen numerosas acusaciones de corrupcin en contra de algunos de los
anteriores directores del Instituto. La actual directora desde que asumi su cargo, manifest a la
prensa la facilidad que encontr en la Direccin para efectuar diversos actos de corrupcin, debido al
poder del cargo y la debilidad en la reglamentacin. Un reportero local seal, al respecto, una
declaracin suya: En dos meses como director del ISSSTESON te puedes hacer millonario!, me dijo,
para tratar de explicar y dimensionarme en pocas palabras el tamao de la vorgine de corrupcin y
permisividad en el uso y aplicacin del presupuesto que se encontr al asumir la direccin del
Instituto que se asume debi ocuparse por dcadas de la seguridad social de los trabajadores al
servicio del estado y que ya vemos que se le ha dado un uso de instrumento para saquear
sistemticamente las arcas pblicas. Es que de ese tamao eran los arreglos, nosotros estamos
trabajando para corregir y evitar esas situaciones! () La verdad es que hay muchas historias de
cmo corre la danza de los millones en el Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los
Trabajadores del Estado de Sonora, que nada ms barajar los nombres de quienes han fungido como
directores de esa dependencia causa molestia en algunos y hace sudar a otros () El ISSSTESON,
como ya lo dijimos en este espacio alguna vez, es algo as como la cereza del pastel, maneja 2 mil
400 millones de pesos al ao de recursos pblicos y opera compras y licitaciones multimillonarias, las
necesidades de aditamentos mdicos, medicamentos, pero incluso de equipamiento bsico como
mobiliario de oficina y computadoras, realmente implican erogaciones millonarias de recursos.
158


ser puesto de confianza del mandatario estatal, posee facultades y un voto de
calidad que debe ser refrendado por la Junta Directiva, que aparece como la
mxima autoridad institucional.
El Instituto est constituido por tres rganos de gobierno que son
responsables de la toma de decisiones: Junta de Gobierno o Junta Directiva,
Direccin General y Comisin Ejecutiva del Fondo de Vivienda (otorga los crditos
de FOVISSSTESON). La Junta Directiva es el mximo rgano, responsable de evaluar
y aprobar las estrategias, mediante reuniones convocadas por la Direccin General.
La Junta se constituye por siete miembros: el director, un representante de cada uno
de los poderes estatales (ejecutivo, legislativo y judicial) y tres de la Federacin de
Sindicatos de Trabajadores al Servicio del Estado y Municipios de Sonora, de los
cuales dos puestos se dejan al Magisterio (SNTE-Seccin 54). Los miembros de la
Junta duran en su puesto tres aos, con posibilidad de reeleccin.
157

El Director General funge como presidente de esta Junta, que tiene entre sus
competencias planear las operaciones y servicios del Instituto, decidir sobre
inversiones y dictar los acuerdos necesarios para satisfacer las prestaciones
establecidas.
158
Puede conceder, negar, suspender, modificar y revocar jubilaciones
y pensiones, le corresponde nombrar y remover el personal de base y de confianza
a propuesta del Director General, aprobar reglamentos internos y conferir facultades
especiales al Director, monitorea y aprueba el ejercicio financiero, concede licencias
y determina gratificaciones y recompensas a los funcionarios y empleados, propone
reformas legislativas y vigila el Fondo de la Vivienda [FOVISSSTESON].
159

La Direccin General conduce el Instituto, vigilando el cumplimiento de
acuerdos tomados con la Junta Directiva y otras instancias. Le corresponde la
representacin, resolucin y gestin administrativa, judicial y extrajudicial; debe

http://www.larevistadelpatron.com/vernotaanterior.php?artid=4552&cat=42&categoria=Columna
%20Demian%20Duarte
157
Segn el artculo 102 de la Ley 38, para ser miembro de la Junta Directiva del ISSSTESON se
requiere ser ciudadano mexicano por nacimiento y en pleno ejercicio de sus derechos, no estar
desempeando cargo alguno de eleccin popular o sindical y ser un ciudadano de reconocida
competencia y honorabilidad (Congreso del Estado de Sonora 2010).
158
Es facultad de la Junta Directiva planear las operaciones y servicios del Instituto, decidir las
inversiones, incluso aquellas relativas a la autorizacin de transferencia de recursos entre programas,
cuando las condiciones financieras del Instituto as lo requieran, exceptuando los recursos de los
Fondos de Pensiones y de Vivienda para los Trabajadores. La Junta Directiva celebrar las sesiones
que sean necesarias para la debida marcha de la Institucin y sus sesiones sern vlidas con la
asistencia por lo menos de cuatro consejeros. Las votaciones de la Junta Directiva se tomarn por
mayora de votos de los miembros presentes. En caso de empate el presidente, o quien haga sus
veces, tendr voto de calidad.
159
En el FOVISSSTESON, la Junta debe examinar y, en su caso, aprobar el presupuesto de ingresos y
egresos y los planes de labores y de financiamientos del Fondo para el siguiente ao; los estados
financieros y el informe de actividades de la Comisin Ejecutiva del Fondo; establece tambin las
reglas para el otorgamiento de crditos y para la operacin de los depsitos relacionados con el
Fondo, examina el presupuesto de gastos de administracin, operacin y vigilancia y determina sus
reservas. Vigila que los crditos y los financiamientos que se otorguen, se destinen a los fines para los
que fueron concedidos, adems de ordenar, cuando lo estime necesario, la realizacin de estudios
financieros actuariales, a fin de determinar el monto de sus reservas y la suficiencia de las
aportaciones para el correcto cumplimiento de las funciones del Instituto.
159


acordar con los titulares de las unidades y definir las polticas de instrumentacin de
los sistemas de control, formular el calendario oficial y presentar peridicamente
informes y dictmenes de auditora a la Junta Directiva, instancia ante la que se
presenta el plan del presupuesto del Instituto. La Direccin debe proporcionar al
Comisario Pblico Ciudadano, designado por la Secretara de la Contralora
General, las facilidades e informes necesarios para el desempeo de su funcin. El
Grfico IV-3 muestra el concentrado histrico de los directivos titulares del
ISSSTESON.
160



160
Un comentario periodstico puntea el estado en que inici la actual administracin y las
expectativas que se generaron por la llegada de una direccin nueva al Instituto: El ISSSTESON por
tradicin siempre ha estado en quiebra, ha sido, lo acepten o no, una caja chica de los gobiernos
estatales en turno, por eso cada vez el servicio mdico era ms deficiente y las prestaciones sociales
ms reducidas. La administracin de Eduardo Bours concluy con una gran deuda al instituto, era el
dinero que se les descontaba a los trabajadores pero no lleg en los ltimos meses a donde deba
llegar. Es solo un ejemplo. Cuando Armando Lpez Nogales asumi la gubernatura, en 1997, las
irregularidades eran inmensas. Al menos durante ese sexenio se logr sanear un poco las finanzas y
mantener la calidad en el servicio. A partir del nuevo gobierno, llega una mujer con toda la
confianza del Gobernador Guillermo Padrs y con todo el respaldo para rescatar esa dependencia
vital para los trabajadores del estado y de otros derechohabientes afiliados. La funcionaria al
principio tuvo que resistir las presiones, fueron muchas, entre otras, de vivales prestadores de servicio
y vendedores de medicamentos que queran seguir con el gran negocio, pero se toparon con una
dama de hierro. Transparentar, a travs del internet, las licitaciones, costos y compras, fue la mejor
defensa. Todos pueden participar, a nadie se le niega oferten sus servicios y productos, pero bajo las
reglas del instituto y con transparencia. Los primeros meses no fueron nada fciles para la licenciada
en administracin pblica, haba que poner orden y planear rpidamente una transformacin de
fondo a la vez que capotear las necesidades ms apremiantes. Hace un ao, cuando me coment de
sus proyectos, parecan demasiado ambiciosos, particularmente en el rengln de obras como
construccin de nuevos hospitales y remodelacin y ampliacin de los existentes (Rodrguez 2010).

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Grfico IV-3
Directores Generales del ISSSTESON 1963-2012
PERIODO DIRECTORES GENERALES DEL
ISSSTESON
1963 Lic. Csar Tapia Quijada
1964 Lic. Alberto Gaxiola Gndara
1964 1971 Ing. Armando Hopkins Durazo
1971 1973 Dr. Alfonso Durn Vsquez
1973 1975 Dr. Guillermo Ocaa Garca
1975 1977 Lic. Hctor Guillermo Balderrama N.
1977 1979 Dr. Vctor Galindo Snchez
1979 1981 C. Hctor Monroy Rivera
1981 1982 Lic. Daniel Acosta Ccerez
1982 1985 Dr. Carlos Rodrguez Buelna
1985 1989 C. Jos Jess Rochn Durazo
1989 1991 Lic. Germn Uribe Corona
1991 1994 Lic. Genaro Encinas Ezre
1994 1997 C.P. Carlos Milln Flix
1997 2002 Prof. Luis Moreno Bustamante
2002 2003 Prof. Lic. Francisco De Paula Garca
2003 2004 Lic. Roberto Ruibal Aztiazarn
2004 2007 Lic. Daniel Hidalgo Hurtado
2007 2008 Lic. Otto Clausen Iberri
2008 2009 Lic. Enrique Palafox Paz
2009 a la fecha Lic. Teresa de Jess Lizrraga Figueroa
Fuente: Elaboracin propia.

Como puede apreciarse en el Grfico IV-4, la estructura organizativa del
ISSSTESON sigue un esquema piramidal, en el cual la direccin aparece como cabeza
ejecutiva, con un staff de apoyo de seis unidades y cuatro subdirecciones generales,
con una tecnoestructura representada por la Junta Directiva y la Comisin del
FOVISSSTESON. Los cuatro pilares de la ejecucin de tareas sustantivas son las
Subdirecciones de Servicios Administrativos, de Servicios Mdicos, de Prestaciones
Econmicas y Sociales, y la de Finanzas. Adems, una infraestructura mdica y
administrativa, en parte desconcentrada, compuesta por un centro mdico, dos
hospitales, tres policlnicas y 30 mdulos de atencin de primer nivel para consulta
externa. Buena parte de las actividades administrativas del ISSSTESON son
conducidas desde las oficinas centrales de Hermosillo y de las Coordinaciones
Mdicas y unidades administrativas que existen en el estado.
Las reas que dependen de la Direccin General son: Planeacin del
Desarrollo, Informtica y Estadstica, Asuntos Jurdicos, Vinculacin y Seguimiento,
Enlace de Comunicacin Social y Licitaciones. La Unidad Jurdica planea y
proporciona servicios de apoyo a las diferentes reas con el fin de encaminar las
operaciones en un marco de legalidad y acta como rgano de consulta con
161


atribuciones de gestin en la interpretacin y aplicacin de las disposiciones
jurdicas.
161
Registra y custodia las actas de la Junta Directiva y gestiona querellas
penales o delitos patrimoniales en contra del Instituto; contesta procedimientos
contenciosos, como nivelacin de pensiones, indemnizaciones, inconformidades
sobre dictmenes mdicos, juicios laborales instaurados por terceros perjudicados,
as como levanta actas administrativas en contra de servidores pblicos que han
desviado su conducta.
162

La Unidad de Planeacin es un rgano clave que estudia y disea estrategias
de desarrollo institucional, instrumentos financieros y de inversin en infraestructura
y recursos humanos. Mantiene actualizado el banco de informacin estadstica, as
como la planificacin presupuestal y operativa de los proyectos institucionales,
incluyendo la modernizacin y simplificacin administrativa, la actualizacin y
seguimiento de manuales y reglamentos (organizacin, procedimientos, trmites y
servicios, servicios mdicos, crditos). Le corresponde establecer lineamientos,
normas y polticas, y formular los programas operativos anuales del Instituto.
163

La Unidad de Enlace de Comunicacin Social promueve la imagen del
Instituto mediante la difusin de las acciones realizadas en beneficio de los
derechohabientes ante la opinin pblica, cultivando relaciones con los medios.
Realiza monitoreo de prensa y disea estrategias de radio, televisin, presentaciones
orales, notas informativas o carteles; crea y opera programas de carcter educativo-
formativo, apoya eventos conmemorativos y otros, como las jornadas mdicas y
de enfermera, eventos culturales y deportivos (Es Tiempo Cudate, ISSSTESON
en tu Comunidad),
164
y otros programas.
165


161
En el ao 2010, esta Unidad tramit 1,995 asuntos de diversos rganos jurisdiccionales y de reas
del propio Instituto, adems se atendieron 209 asuntos de lo Contencioso Administrativo, relativas a
contestacin de demandas ante diversos rganos. De igual manera asesor en la firma de convenios
del instituto con varias instancias.
162
A la Unidad le corresponde verificar que los bienes inmuebles del Instituto se encuentren
debidamente inscritos en el Registro Pblico de la Propiedad, manteniendo un registro de las
escrituras correspondientes; efectuar la revisin de las escrituras notariales en las que debe intervenir
el Instituto; brindar apoyo para la pronta recuperacin de los prstamos y adeudos a favor del
Instituto de acuerdo con las leyes de la materia; participar en la formulacin y/o revisin de los
anteproyectos de leyes, reglamentos y decretos de la competencia del Instituto; revisar los convenios,
acuerdos, circulares y contratos en los que intervenga el Director General.
163
La Unidad de Planeacin del Desarrollo es la unidad responsable de publicar la informacin bsica
que oficiosamente debe ser difundida y de integrar la informacin correspondiente al informe anual
del Gobernador del Estado; as como el informe anual que debe rendir el Director del Instituto.
164
El Programa Estatal de Atencin Mdica Mvil ISSSTESON en tu Comunidad es llevado por el
ISSSTESON en coordinacin con la SSP, y ofrece servicios mdicos a derechohabientes y consulta
gratuita a la poblacin en general, preferentemente en localidades que no cuentan con Mdulo
ISSSTESON en su localidad. Los servicios incluyen consulta general, asistencia farmacutica,
odontologa, exmenes de laboratorio, cncer crvicouterino y de mama, acciones de saneamiento
bsico y aplicacin de vacunas, entre otros. La Unidad Mvil es un camin equipado donado por el
SNTE 54, con Rayos X y espacio para atencin dental y mdica. La brigada est integrada por un
coordinador general, dos mdicos, un odontlogo, dos enfermeras, un tcnico en laboratorio y dos
promotores de medicina preventiva. Algunas de las localidades visitadas a la fecha son Altar,
Arivechi, Bacadhuachi, Bacanora, Bacobampo, Baha de Kino, Banmichi, Bavicora, Benito Jurez,
Benjamn Hill, Divisaderos, El Novillo, Esqueda, Fronteras, Granados, Mazatn, Mazocahui,
162


La Unidad de Licitaciones apoya los procesos de adquisiciones y le
corresponde planear, organizar y conducir adjudicaciones y licitaciones sobre bienes
y servicios, arrendamientos y obra pblica, acorde con la normatividad.
166
Ello
implica que debe actuar en conformidad con los programas autorizados por el
Comit Tcnico de Obra Pblica y Adquisiciones, Arrendamientos y Prestacin de
Servicios del Instituto. Asimismo, elabora y conduce la revisin de bases, anexos y
modelos de contratos, recibe y revisa dictmenes de propuestas presentadas por los
participantes y emite los fallos correspondientes.
167

La Unidad de Vinculacin atiende las relaciones con los derechohabientes y
organismos afiliados, as como otros entes del sector salud para evaluar el grado de
satisfaccin por los servicios que presta el Instituto, a travs del seguimiento de
quejas y sugerencias que se recogen desde el buzn en las unidades de atencin, la
pgina web y por va telefnica (01-800). Planea y genera una estrecha vinculacin
interior y exterior en el alcance de sus objetivos, concientiza a los derechohabientes
sobre el buen uso de los recursos institucionales, as como establece mecanismos de
seguimiento a programas y proyectos institucionales para medir su impacto.
La Unidad de Informtica y Estadstica desarrolla y disea sistemas
informticos, que apoyen la generacin oportuna de datos, adems de aplicar la
reingeniera de los sistemas y de establecer controles para la optimizacin de stos.
Sus tareas implican la creacin, administracin y alimentacin de sistemas
informticos (configurables al usuario) que permitan la generacin de informacin
estadstica de calidad, homognea, continua, oportuna, relevante y confiable de los

Nacozari, Husabas, Hupac, Oquitoa, Poblado Miguel Alemn, Naco, Rosario Tesopaco, Sahuaripa,
San Felipe de Jess, San Ignacio Ro Muerto, Sric, Soyopa, Tepache, Tubutama, Trincheras, Valle de
Tacupeto y Villa Hidalgo.
165
Le corresponde, asimismo, promover, coordinar y canalizar los casos especiales de atencin a las
inconformidades, sugerencias y comentarios en apoyo a la derechohabiencia, adems de acercar al
derechohabiente a los diversos beneficios a los que tiene derecho. La Unidad es, adems,
representante del Instituto ante las instancias de la Coordinacin General de Comunicacin Social del
Gobierno del Estado, administra la pgina del instituto en Internet (www.isssteson.gob.mx), adems
de difundir los diversos programas del Instituto, cubriendo las necesidades de informacin, mediante
un diagnstico y evaluacin peridica de los recursos requeridos. Mediante un convenio con Radio
Sonora, el ISSSTESON tiene presencia en la radio desde 2008, cuando se difundan eventos mdicos y
se realizaban entrevistas. Desde 2009, el ISSSTESON tiene el programa Barra de la Salud que se
transmite en la misma emisora de forma semanal.
166
El Instituto, a travs de la Unidad de Licitaciones, adquiere los bienes y servicios que son
requeridos para su operacin mediante los procesos de licitacin pblica o simplificada conforme a
lo dispuesto en el artculo 19 de la Ley de Adquisiciones, Arrendamientos y Prestacin de Servicios
relacionados con Bienes Muebles de la Administracin Pblica Estatal.
167
La Unidad debe coordinar la supervisin, proyectos y precios unitarios para la ejecucin de las
obras pblicas que lleve a cabo el Instituto; contratar los proyectos de obra necesarios para la
realizacin de modificaciones, construcciones y adecuaciones a los bienes inmuebles del Instituto;
coordinar los procedimientos administrativos para poder realizar los trmites pertinentes de
licitaciones, concursos de obra pblica, revisin y supervisin; instrumentar la revisin de
estimaciones que se tienen programadas con los contratistas para trmite de las mismas; asesorar a las
diversas unidades administrativas del Instituto en materia de adquisiciones, arrendamientos y
prestacin de servicios relacionados con bienes muebles, as como en obra pblica.

163


servicios prestados por las distintas unidades administrativas. Asimismo, implementa
y mantiene la red de cmputo, capacita y da soporte tcnico a los empleados
usuarios, coordina y verifica la informacin que se publica y difunde, captura,
integra y sistematiza la informacin estadstica nica y oficial del Instituto con fines
de congruencia y homogenizacin; as como desarrolla, opera y mantiene
actualizado el banco de informacin estadstica, para utilizarlo como instrumento
para la planeacin. Vase el siguiente grfico.


164


Grfico IV-4
Organigrama ISSSTESON 2012

Fuente: http://transparencia.esonora.gob.mx/NR/rdonlyres/3D5B8A67-9EBB-4A8C-8AFE-
61CED3C092F7/76335/OrganigramaGeneral2012.pdf

En la organizacin del ISSSTESON se trabaja por unidades administrativas, y
es responsabilidad de sus titulares organizar y dirigir los trabajos mandatados.
Deben formular anteproyectos de programas y presupuestos anualizados con metas
trimestrales, para someterlos a la consideracin del Director General, as como
rendir informes, dictmenes, estudios y opiniones que le sean requeridos.
Igualmente, les corresponde someter a la consideracin del Director General los
proyectos de modernizacin y desarrollo administrativo, atender al pblico en los
asuntos de su competencia y expedir copias certificadas de las constancias existentes
rganos desconcentrados
165


en archivos. Todos los puestos directivos son de confianza. Ver Grfico IV-5, que
ilustra la organizacin de la Direccin General y su staff de apoyo.


Grfico IV-5
Organigrama de la Direccin General y Unidades ISSSTESON, 2012




Fuente: http://transparencia.esonora.gob.mx/NR/rdonlyres/3D5B8A67-9EBB-4A8C-8AFE-
61CED3C092F7/76336/OrganigramaDirecci%C3%B3nGeneralyUnidades2013.pdf

Subdireccin de Servicios Administrativos

La Subdireccin de Servicios Administrativos planea, organiza y supervisa las
actividades en las unidades administrativas; vigila la correcta difusin y aplicacin
de polticas y procedimientos para la administracin de recursos humanos,
materiales y de servicios, como la compra de materiales y suministros a cargo del
Departamento de Proveedura, que gestiona la adquisicin de medicamentos, bienes
muebles y otros insumos, en teora con las mejores condiciones en calidad y costo
mediante licitaciones pblicas, que obedecen al Programa Anual de Adquisiciones,
sometido para su aprobacin al Comit Tcnico de Obra Pblica y Adquisiciones,
Arrendamientos y Prestacin de Servicios.
168


168
Es de inters advertir que en 2008 la mayor partida gestionada por esta instancia se realiz en el
rubro de medicamentos ($311,420,246), material y reactivos de laboratorio ($37,160,094), material
de curacin ($21,380.300), sumando un importe total de adquisiciones de $387,300,971 pesos
Direccin General
Unidad de
licitaciones
Unidad de
planeacin del
desarrollo
Unidad de enlace
de comuniciacin
social
Unidad jurdica
Unidad de
vinculacin y
seguimiento
Unidad de
informtica y
estadstica
Desarrollo de
sistemas
Soporte tcnico
166


En esta Subdireccin, el Departamento de Servicios Generales da
mantenimiento a la infraestructura y el equipo, mediante el control de inventarios
de bienes muebles e inmuebles, control de instalaciones y servicio al equipamiento;
se ocupa de la remodelacin de unidades, adems de mantener el equipo de
transporte de todas las reas. El Almacn Central asegura la recepcin y distribucin
de medicamentos, material de curacin y limpieza, de oficina e insumos en general,
los hace llegar a farmacias, hospitales, depsitos, botiquines, mdulos y oficinas en
general, en todo el estado; utiliza sistemas de reparto comerciales y unidades
propias, tiene la responsabilidad de organizar, dirigir y controlar el sistema de
abasto de medicamentos en los procesos de adquisicin, almacenamiento y
distribucin. La Imprenta incluye entre sus tareas la edicin de papelera impresa, as
como vigilar la correcta y oportuna prestacin de los servicios de correspondencia,
intendencia, seguridad y transporte.
El Departamento de Recursos Humanos gestiona la contratacin de personal
y servicios generales. Propone y aplica polticas bsicas de reclutamiento, seleccin,
contratacin, remuneracin, promocin, adiestramiento, capacitacin y desarrollo
de los trabajadores al servicio del Instituto, mediante el programa de basificacin de
eventuales y re-categorizacin del personal de base, para homogeneizar las
estructuras ocupacionales y remunerativas de acuerdo con el SUEISSSTESON. Esta
rea propone sistemas y polticas salariales, vigila la oportuna y correcta elaboracin
de la nmina quincenal del pago, se encarga del programa de induccin para
trabajadores de nuevo ingreso, as como de conducir el programa de evaluacin del
personal, por sus perfiles de personalidad, habilidades y conocimientos de acuerdo
al perfil del puesto de los contratados.
169

Este departamento, a travs de la Comisin Mixta de Escalafn, debe cuidar
del ptimo desempeo institucional, procurando un adecuado clima laboral y
apego a la normatividad vigente.
170
Implica elaborar la estructura ocupacional y
aplicar el Catlogo de Puestos; difundir y apoyar el programa de prestaciones y
servicios a que tiene derecho el personal y establecer registros de la historia laboral
del personal. Vigila el control de asistencia, puntualidad e instruccin del personal,
el correcto pago de salarios al personal, en coordinacin con el Departamento de
Recursos Financieros. Coordina las relaciones laborales acorde a las normas
aplicables, e integra el calendario vacacional del personal. Igualmente, organiza
cursos de capacitacin en coordinacin con el Departamento de Enseanza de la
Subdireccin de Servicios Mdicos.

(ISSSTESON 2008). En la partida de productos farmacuticos, gracias al SIEC, se lograron mejores
condiciones de compra por un monto de ms de 24 millones de pesos. Adicionalmente se pudieron
adquirir ms piezas al pasar de 4.7 millones de unidades a 6.9 en el mismo perodo respecto al ao
anterior.
169
El Departamento de Recursos Humanos aplica las pruebas de conocimientos en ortografa,
contabilidad, primeros auxilios, administracin, ingls, finanzas, mercadotecnia, secretariales, as
como las pruebas psicomtricas Lscher, Allport, Kuder personal, Kuder vocacional, Moos, Terman,
Cleaver, Apitud para ventas y Domins.
170
Como nos seal un entrevistado de esta rea hemos estado detectando las necesidades de
capacitacin y elegido aquellos cursos que les han ayudado a incrementar sus habilidades y
conocimientos a la hora de realizar su trabajo, as como tambin cursos para su desarrollo personal.
167


El rea administrativa se encarga del custodio y mantenimiento de los bienes
muebles y adquisiciones a travs de su Departamento de Control de Bienes, que
lleva el registro de su ubicacin, descripcin y estado fsico, con el fin de tener
control de stos. La Subdireccin integra al Sistema Integral de Archivos [SIA],
creado en el marco de la Ley de Acceso a la Informacin Pblica del Estado de
Sonora, que resguarda toda la documentacin del Instituto en formato impreso y
electrnico.
171
Para hacer ms transparente y eficiente el ejercicio administrativo, el
Sistema Electrnico de Compras [SIEC] se aplic inicialmente en las Oficinas
Generales y en el Centro Mdico Dr. Ignacio Chvez" desde 2010, con un catlogo
de proveedores incrementado de 223 a 616 empresas, logrando el pre-registro de
931 y el abasto oportuno en las reas administrativas y unidades hospitalarias. Las
adquisiciones se han agilizado mediante el llenado en lnea de requisiciones,
cotizaciones y rdenes de compra, lo cual ha permitido mejorar las estrategias de
informacin en cuanto a otras necesidades de abasto. Ver Grfico IV-6, donde se
muestra el organigrama de la subdireccin administrativa del ISSSTESON.



171
La nueva Coordinacin del Sistema Integral de Archivo, desarroll e implement el SIA WEB,
programa informtico que permite la consulta va Internet a las diferentes reas del Instituto, del
contenido y ubicacin fsica de sus documentos resguardados en el Archivo General.
168


Grfico IV-6
Organigrama de la Subdireccin de Servicios Administrativos, 2012





Fuente:http://transparencia.esonora.gob.mx/NR/rdonlyres/3D5B8A67-9EBB-4A8C-8AFE-
61CED3C092F7/76339/OrganigramaServiciosAdministrativos2013.pdf

Subdireccin de Prestaciones Econmicas y Sociales

La Subdireccin de Prestaciones Econmicas y Sociales, cuyo organigrama se muestra
en el Grfico IV-7 hace efectivas las prestaciones de los derechohabientes que no
son del mbito de la salud ni de los crditos para vivienda, y se refieren al
otorgamiento de pensiones y otras prestaciones econmicas, aqu est integrado el
Departamento de Afiliacin y Vigencia de Derechos, que recibe y revisa la
documentacin de los asegurados y sus familiares para el trmite de la credencial
como derechohabientes.
172
El Departamento de Pensiones y Jubilaciones estudia las

172
El Departamento de Afiliacin y Vigencia de Derechos desde la pasada administracin ha
implementado acciones que han permitido reducir el tiempo de espera en trmites de afiliacin, que
antes era de 24 horas, y actualmente se han reducido a menos de dos horas en las oficinas centrales,
debido a que se puso en marcha la ventanilla nica de recepcin de solicitudes de pensin, lo cual
permite tener mayor efectividad en los trmites. Tambin se llev a cabo la desconcentracin del
trmite de renovacin de credenciales en San Luis Ro Colorado, Caborca, Nogales, Agua Prieta,
Cananea, Guaymas, Ciudad Obregn y Navojoa. Cabe sealar que esta rea de atencin al pblico
se encuentra actualmente en proceso de remodelacin fsica. En este Departamento se llevan a cabo
cotejos con las nminas de cuotas y aportaciones que presentan los diferentes organismos, as como,
Subdireccin de
Servicios
Administrativos
Departamento de
Recursos
Humanos
Departamento de
Proveedura
Departamento de
Servicios
Generales
Departamento de
Control de Bienes
Almacn General
Coordinacin del
Sistema Integral
de Archivos
169


solicitudes para las prestaciones a que tienen derecho los trabajadores o sus
familiares, determina los beneficios con base al captulo sptimo de la Ley 38
vigente. Esto inicia con la recepcin de la solicitud para el trmite de constancia de
tiempo cotizado y elaboracin de un dictamen, que se turna a la Direccin General
para consideracin de la Junta Directiva.
173
Son diversos los formatos en que el
ISSSTESON otorga pensiones y cada uno contiene requisitos especficos.
El rea de Prestaciones gestiona cerca de 1,000 solicitudes anuales de
pensiones. Para 2011 se registraron 9,046 pensionados y jubilados, con una nmina
anual de ms de 765 millones de pesos. La modificacin al esquema de trmites ha
logrado reducir a 30 das, en promedio, las gestiones como pagos pstumos y
gastos funerarios; se sum la decisin de pagar en la nmina mensual el beneficio de
retiro para evitar contratiempos al pensionado. Este Departamento determina y
tramita el seguro de retiro (devoluciones de indemnizacin global) a los
pensionados con derecho, que se otorga y causa baja definitiva del servicio, segn
la Ley reformada. El Departamento de Crditos da admisin a solicitudes de
prstamos y vigila que se presenten de acuerdo a las disposiciones legales; verifica
los prstamos otorgados a corto plazo, as como monitorea la recuperacin de los
mismos y que se cumplan las condiciones establecidas.
174

El Departamento de Recreacin y Cultura organiza eventos culturales y
recreativos, mientras la Casa Club del Pensionado y Jubilado ofrece servicios de
capacitacin y recreacin para la tercera edad, como cursos y talleres de msica,
teatro, literatura, pintura y reparacin de electrodomsticos, as como programas de
turismo social y convivencia deportiva-recreativa.
175
Vase el siguiente grfico.

a partir de 2012, se ha venido realizando la asignacin de derechohabientes a cada Centro Integral
de Atencin a la Salud [CIAS] en la ciudad de Hermosillo, de acuerdo a la sectorizacin efectuada
para el nuevo modelo de atencin.
173
En 2008 los 7,687 pensionados y jubilados del ISSSTESON reciban en promedio 8,390 pesos
mensuales, cifra estimada superior en cuatro veces al salario mnimo. La nmina mensual ascenda a
un monto superior a 62 millones de pesos (ISSSTESON 2008).
174
En lo concerniente a la prestacin de crditos, a septiembre de 2010, se haban otorgado 2 mil
285 crditos autorizados de prstamos a corto plazo, prendarios y adquisicin de automviles, con
una erogacin de 34 millones de pesos, que increment en 11.8 por ciento a la del 2009, a lo que se
suman 436 crditos prendarios. En crditos hipotecarios al cierre del mes de septiembre de 2010 se
haban otorgado 1,053 crditos, divididos en 213 con garanta, 806 sin garanta y 34 de apoyo para
enganche, significando un incremento en nmero de crditos respecto al ao pasado del 28.8 por
ciento, con una erogacin total de 134 millones de pesos.
175
La Casa Club del Jubilado y Pensionado es una instancia donde concurren los derechohabientes
pensionados y jubilados en las sedes que tiene en Hermosillo, Nogales y Ciudad Obregn, donde se
realizan varios tipos de cursos de capacitacin y se llevan a cabo diversas actividades recreativas,
adems de ofrecer un consultorio mdico y una ventanilla para recibir sus pagos de pensin. Entre las
actividades que se han realizado en estas Casas se encuentran la Rondalla Ayer y Hoy, Papel-
Nonos, Grupo de Baile y Taller de Teatro, La Caminata Nacional por la Salud, Caminata Corazn
Sano, Carrera Fundacin Bours, Juegos Deportivos y Culturales para las Personas Adultas Mayores. Se
realizan, asimismo, encuentros recreativos que incluyen viajes dentro y fuera del estado, e incluso
viajes al extranjero, en el programa Turismo Didctico.



170


Grfico IV-7
Organigrama de la Subdireccin de Prestaciones Econmicas y Sociales, 2012




Fuente:http://transparencia.esonora.gob.mx/NR/rdonlyres/3D5B8A67-9EBB-4A8C-8AFE-
61CED3C092F7/76338/OrganigramaPrestaciones2013.pdf

Fondo de Vivienda de los Trabajadores al Servicios del Estado de Sonora

Otra de las prestaciones que ofrece el ISSSTESON se refiere a los prstamos para la
adquisicin, reconstruccin o hipoteca de las viviendas de los derechohabientes,
para lo cual se cre el Fondo de Vivienda de los Trabajadores al Servicios del Estado
de Sonora (FOVISSSTESON), que opera desde 1982 con una aportacin del 2 por
ciento, y desde 1989 del 4 por ciento sobre el sueldo bsico integrado de los
trabajadores. El Fondo debe planear y operar el sistema de financiamiento que
permita a los trabajadores obtener crditos hipotecarios para enganche de vivienda,
construccin o mejoramiento, pago de hipotecas residenciales o compra de terrenos
con este fin. Debe vigilar que los crditos y financiamientos se destinen para lo que
fueron concedidos.
176
Segn seala la Ley 38, el Fondo puede disear esquemas de
financiamiento compartido con otras instituciones del ramo de vivienda.
Recientemente se estableci en FOVISSSTESON un sistema de sorteos para la


176
Actualmente el fondo del FOVISSSTESON supera los 481 millones de pesos, con una tasa anual de
crecimiento promedio de 15.3 por ciento anual y un beneficio de ms de 3,000 trabajadores de los
sindicatos SUTCESUES, SNTE-54, SUEISSSTESON, SUTSPES (Plan).
171


asignacin de crditos con garanta hipotecaria para servidores pblicos de
confianza, que antes se haca por recomendacin.

Subdireccin de Finanzas

El objetivo principal de la Subdireccin de Finanzas es garantizar la administracin
eficiente de los recursos financieros para el desarrollo institucional y sus programas,
buscando las mejores condiciones de seguridad, beneficio y rentabilidad, con la
supervisin de las unidades administrativas del Instituto. Los rganos que la
componen son: Coordinacin de Finanzas, Departamento de Contabilidad,
Departamento de Ingresos y Control Presupuestal, Departamento de Control de
Fondos y Departamento de Verificacin a Organismos Afiliados. La subdireccin
recauda los ingresos presupuestados por concepto de cuotas, aportaciones y
recuperaciones de instituciones pblicas incorporadas al ISSSTESON, verificando que
cumplan con requisitos y estableciendo vigilancia sobre los pagos a que tengan
obligacin.
177
Controla la aplicacin de egresos con base al presupuesto aprobado,
formula mensualmente los estados financieros consolidados y sus relaciones
analticas; esta rea debe presentar, a solicitud del Director General, informacin
para la Junta Directiva sobre la situacin financiera. Se encarga de tramitar pagos
por reposicin de fondos revolventes, servicios subrogados, proveedores,
prestadores de servicios y otras erogaciones necesarias para la operacin del
Instituto. Debe elaborar reportes de operaciones bancarias sobre cuentas de cheques
e inversiones, debe planear, ejercer y controlar el presupuesto, as como registrar
contablemente todo acto, contrato o documento que implique obligacin o
derecho inmediato. Tambin le corresponde custodiar documentos, valores y
activos del Instituto, como elaborar reportes para el control de movimientos de
ingresos y egresos; y notificar sobre su ejercicio a las unidades administrativas.










177
En la realidad, la Secretara de Hacienda es la que se encarga de recaudar estas cuotas y
posteriormente asigna este presupuesto al ISSSTESON, siendo la subdireccin de Finanzas la
encargada de gestionar su recepcin y distribucin.
172


Grfico IV-8
Organigrama de la Subdireccin de Finanzas, 2012



Fuente:http://transparencia.esonora.gob.mx/NR/rdonlyres/3D5B8A67-9EBB-4A8C-8AFE-
61CED3C092F7/76337/OrganigramaFinanzas2013.pdf

Subdireccin de
Finanzas
Coordinacin de
Finanzas
Departamento de
Contabilidad
Departamento de
Ingresos y Control
Presupuestal
Departamento de
control de fondos
Departamento de
verificacin de
organismos
173


Subdireccin de Servicios Mdicos
La Subdireccin de Servicios Mdicos es la responsable de determinar las necesidades
de atencin mdica de los derechohabientes, con la finalidad de mejorar los
servicios de salud y los procesos de atencin; segn reza en uno de sus informes de
labores (ISSSTESON 2011b), en esta subdireccin recae la responsabilidad de dirigir
y evaluar los servicios en hospitales, policlnicas y mdulos, as como de las unidades
a su cargo. Organizar los programas y actividades de medicina curativa, medicina
preventiva y de rehabilitacin, debe evaluar y supervisar que los servicios propios y
subrogados se entreguen en forma oportuna y con suficiente calidad, en apego a la
normatividad vigente. Tiene competencias en planeacin, ampliacin, creacin y
remodelacin de servicios y unidades; le corresponde, proponer la contratacin de
servicios mdicos, hospitales y auxiliares de diagnstico, instrumentar y evaluar los
programas de enseanza, investigacin, educacin mdica continua, salud
ocupacional y medicina preventiva, as como conducir la coordinacin con otras
instituciones del Sector Salud en materia mdica y epidemiolgica, le toca
representar al Director General en las reuniones mdicas, cientficas y tcnicas que
impacten la prestacin de servicios y actividades de los mdicos del Instituto y sus
afiliados.
La subdireccin realiza estudios, investigaciones y otras acciones para
actualizar peridicamente el Cuadro Bsico de Medicamentos.
178
Organiza y dirige
el sistema de distribucin de medicamentos a establecimientos, farmacias
institucionales, supervisando tambin el uso de las subrogadas; investiga, califica e
informa al Director General sobre quejas presentadas por los derechohabientes
relacionadas con la prestacin de los servicios mdicos, una tarea en la que
ciertamente se emplea gran parte del tiempo laboral y extra laboral. Para realizar
estas actividades, se apoya en tres instancias: la Coordinacin General de Servicios
Mdicos, la de Subrogaciones y la de Farmacias.
La Coordinacin General Mdica, tiene como objetivo servir de enlace entre
las coordinaciones mdicas, los mdulos de primer nivel del Instituto y la
Subdireccin de Servicios Mdicos, participando directamente en la supervisin y
evaluacin. De esta Coordinacin depende el Departamento de Supervisin de
Servicios Mdicos, que realiza auditoras internas relativas al pago de servicios
mdicos subrogados, lo cual incluye revisin de solicitudes para reposicin de gastos
mdicos y pagos directos a prestadores, procediendo a su anlisis, revisin y
resolucin, segn la normatividad vigente. Los dictmenes y trmites son validados
por el Comit del Consejo Tcnico de esa Subdireccin. Igualmente lleva el control
de la compra de medicamentos en farmacias subrogadas, para disminuir los costos

178
Respecto al cuadro bsico de medicamentos cabe sealar que la actualizacin del nuevo cuadro
bsico ha sido avalada por mdicos propios y afiliados, la Federacin Mdica de Sonora, el Colegio
de Mdicos Generales y Familiares de Hermosillo, as como por organizaciones como el SUTSPES y la
Seccin 54 del SNTE. No obstante esto, en nuestras entrevistas encontramos numerosas quejas de
mdicos que consideran que hace falta mayor informacin y consulta.
174


subsecuentes.
179
La subdireccin se compone, adems, por la Coordinacin de
Mdicos Forneos, la de Mdulos de Primer Nivel de Atencin Mdica y la de
Hospitales, que actan como enlaces operativos entre las unidades hospitalarias y la
Subdireccin, participando directamente en la supervisin, evaluacin y asesora en
el funcionamiento de las unidades de atencin. Esta Subdireccin tiene la facultad de
implementar medidas de control, como indicadores de servicio, as como sanciones
para evitar las irregularidades en el uso y prestacin del servicio mdico, en ocasin
de procurar una atencin eficiente, oportuna con calidad y calidez a los
derechohabientes a travs de precisin diagnstica y uso racional de la teraputica;
le corresponde, asimismo, suspender el servicio profesional, temporal o
definitivamente, a mdicos que no se ajusten a la normatividad y, al menos
temporalmente, a los derechohabientes que hagan uso indebido del servicio. La
suspensin definitiva del servicio mdico nicamente puede ser decretada por la
Junta Directiva (ISSSTESON 1997).
El Departamento de Enseanza e Investigacin tambin depende de la misma
Subdireccin mdica, y se encarga de promover cursos de capacitacin al personal y
de educacin mdica continua, de organizar eventos acadmicos y cientficos, as
como de coordinar las actividades de formacin para mdicos internos que realizan
sus prcticas en el CMDICH. En conjunto con Recursos Humanos, detecta
necesidades de capacitacin y elabora el diagnstico para promover, desarrollar y
evaluar programas de investigacin; las actividades suelen realizarse como charlas,
cursos, talleres, seminarios y diplomados, adems de las Jornadas Mdicas y de
Enfermera que se llevan a cabo anualmente. El Departamento de Salud
Ocupacional coordina las actividades mdico administrativas en calificacin de
accidentes de trabajo, dictmenes por enfermedades generales y/o profesionales,
anlisis de los exmenes mdicos de admisin y subsidios de incapacidad;
comprende la revisin de historias clnicas, como resultados de laboratorio y
gabinete en expedientes de trabajadores con trmite de pensin y evaluacin de
subsidio de incapacidades para determinar si pertenecen a enfermedad general y/o
riesgo de trabajo. Corresponde a la Subdireccin presidir la Comisin Mdica quien
dictamina sobre casos de invalidez, incapacidad y accidentes de trabajo, para
determinar la procedencia del pago de las pensiones y dems prestaciones a que
tengan derecho los asegurados.
El Departamento de Estadstica apoya con el anlisis de informacin, realiza
evaluaciones numricas de diversos indicadores de servicios mdicos
proporcionados por las unidades propias y subrogadas, para optimizacin y
racionalizacin, en apoyo a los programas de regionalizacin operativa y

179
Es notorio advertir que en 2008 la atencin proporcionada por prestadores de servicio
subrogados de tercer nivel inclua fundamentalmente a seis hospitales en Hermosillo: Hospital
privado de Hermosillo (CIMA), Sanatorio LICONA, Clnica del Noroeste, Hospital Infantil de Estado,
Hospital Oncolgico del Estado de Sonora, Hospital Psiquitrico Dr. Carlos Nava y el Hospital
Psiquitrico Cruz del Norte. Actualmente el Hospital San Jos se perfila como otro de los
principales centros subrogados que adems presta el servicio a padres de derechohabientes afiliados
al SISMP.

175


escalonamiento de los servicios. En esta rea se actualiza el directorio mdico y se
elaboran informes estadsticos de unidades mdicas, recaba la informacin para
actualizar la agenda estadstica del Instituto, el Gobierno del Estado y el Sistema
Estatal de Informacin; trabaja en conjunto con la Secretara de Salud Pblica para
actualizar anuarios estadsticos y registros, igual que con el Instituto Nacional de
Geografa e Informtica.
La Coordinacin de Subrogaciones Mdicas incluye al Departamento de
Servicios Subrogados, el de Liquidaciones Mdicas y el de Auditoras Mdicas; este
ltimo Departamento, desde 2009, establece controles y procedimientos de revisin
a las cuentas de servicios mdicos subrogados y medicamentos proporcionados a los
derechohabientes. Conduce un programa trimestral de visitas de supervisin a las
diferentes Coordinaciones Mdicas, revisa las cuentas de prestadores de servicios
subrogados, tramitadas para su cobro en la Coordinacin de Subrogaciones Mdicas
de los diferentes hospitales; y elabora informes con observaciones sobre anomalas
detectadas, estableciendo recomendaciones y propuestas para su solucin.
En este Departamento se han implementado acciones para un uso racional de
los recursos financieros designados al rea mdica, como abatir gastos de operacin
por subrogaciones de hospitales afiliados, que implica establecer acuerdos con
prestadores de servicios y regular aranceles para paquetes quirrgicos y
hospitalarios, con revisin de la capacidad mdica y hospitalaria de cada
coordinacin para establecer polticas de referencia. Para el mejor control en gastos
excesivos de medicamentos y en internamientos hospitalarios, revisa expedientes
clnicos y audita cuentas ordinarias de gastos subrogados; ha establecido acuerdos
para igualar productividad y necesidades de servicio, mediante estudios costo-
beneficio para su contratacin, as como apoyar a la Unidad Jurdica para la
elaboracin de contratos de prestadores de servicios subrogados y sus aranceles. En
otro tenor, esta rea revisa la infraestructura de los mdulos para su adecuacin
integral en presentacin, funcionalidad y comodidad para los derechohabientes.
Tambin da seguimiento a casos de personas con incapacidades prolongadas.
El Departamento de Medicina Preventiva y Epidemiologa mantiene una
conformacin poco definida, debido a que sus actividades no se encuentran
integradas de manera cabal en la cobertura institucional, sino diluidas entre Oficinas
Centrales y las unidades de epidemiologa que operan en los hospitales del
ISSSTESON. Esta rea debe aplicar las polticas y normas de vigilancia
epidemiolgica, por ello, es la responsable de operar el sistema de informacin y
estadsticas, de promover y coordinar acciones para la disminucin de riesgos y
daos a la salud, a travs de la promocin y proteccin especfica. Recolecta e
integra informacin administrativa y de salud que generan las diversas reas y
servicios, as como asesora en materia de sistemas automatizados de informacin;
emite, adems, la informacin administrativa y de salud que se requiera, adems de
organizar y ejecutar la vigilancia epidemiolgica y dar seguimiento de casos sujetos
a control y notificacin inmediata, de acuerdo al Sistema Estatal de Vigilancia
Epidemiolgica. Para ello, debe establecer la coordinacin intra y extra-institucional.
Participa tambin en actividades docentes para la formacin y desarrollo del
personal mdico y paramdico, y en la elaboracin de manuales de organizacin y
176


procedimientos para la estandarizacin de estas funciones. Es importante sealar
que, segn el responsable del rea, hacen faltan sistemas y personal para notificacin
y vigilancia epidemiolgica, as como instalaciones adecuadas. Actualmente hay slo
tres mdicos con formacin en epidemiologa.
Medicina Preventiva lleva a cabo programas, como el control de
enfermedades prevenibles por vacunacin con la aplicacin de biolgicos en todos
los grupos etarios de derechohabientes, a travs de visitas a centros de trabajo y
promocin de la consulta externa en las Casas Club de Pensionados y Jubilados,
donde cada otoo e invierno se aplica la vacuna antigripal. El programa de control
de enfermedades transmisibles entrega sobres de rehidratacin oral y tratamiento,
prevencin y educacin de enfermedades diarreicas agudas [EDAs]. Se llevan a cabo
medidas de vigilancia y control epidemiolgico que son obligatorias para el sector,
las cuales se capturan en el Sistema nico de Investigacin y Vigilancia
Epidemiolgica [SUIVE]. Adems, vigilan acciones preventivas como las consultas
prenatales y del recin nacido.
180

Las acciones de planificacin familiar son monitoreadas desde este
Departamento, as como los mensajes de promocin para la salud que se emiten en
distintos formatos, coordina la capacitacin a la poblacin en materia de salud con
la oferta de plticas informativas y educativas, para reforzar en la poblacin
derechohabiente sus conocimientos en autocuidado. Otras acciones son las consultas
de prevencin odontolgica y de atencin a la nutricin infantil, que incluyen el
fomento de la lactancia materna y el apoyo selectivo con frmulas lcteas. Da
vigilancia y seguimiento a los Grupos de Ayuda Mutua, participa en eventos como
la Semana Nacional de Salud, Semana Nacional de Salud Bucal, Semana del
Diabtico, Das Nacionales contra la Lepra, Tuberculosis, Sida, Tabaquismo,
Alcoholismo y Farmacodependencia. Igualmente, es uno de los principales agentes
en alertas epidemiolgicas, como ha sido los casos de dengue, paludismo, clera e
influenza. A travs del programa Es Tiempo Cudate se hace prevencin secundaria
mediante la deteccin oportuna de enfermedades como diabetes, hipertensin
arterial y obesidad. Otras detecciones, como farmacodependencias, sida,
tuberculosis, lepra, clera, sarampin, cncer crvicouterino y de mama, se realizan
en ambientes clnicos.
El Departamento de Trabajo Social tiene un papel fundamental en la entrega
de prestaciones en el ISSSTESON. Establece el vnculo entre el derechohabiente y la
institucin en la recepcin de quejas y sugerencias y especialmente en la mediacin
de conflictos. Trabajo Social participa en la orientacin, gestin de apoyos,
canalizacin y seguimiento de casos de derechohabientes, con acciones de atencin

180
Las tres unidades hospitalarias del ISSSTESON: Centro Mdico Dr. Ignacio Chvez de Hermosillo,
Hospital Lic. Adolfo Lpez Mateos de Ciudad Obregn y la Clnica Hospital de Guaymas son parte
de la Red Hospitalaria de Vigilancia Epidemiolgica (RHOVE). Los formatos que se llevan son el
SUIVE-1-2010 Informe semanal de casos nuevos de enfermedades, SUIVE-2-2004 Estudio
epidemiolgico de caso, SUIVE-3-2004 Estudio de brote, VIH-SIDA 2005-1 Estudio epidemiolgico
VIH-sida, Estudio epidemiolgico de enfermedades transmitidas por vector y el Estudio
epidemiolgico de parlisis flcida aguda.

177


personalizada al trabajador y sus beneficiarios, o a travs de enlaces y representantes
sindicales. Esto incluye el acompaamiento al derechohabiente en gestiones como
citas, referencias al segundo y tercer nivel, viticos, constancias, estudios especiales y
subrogaciones, especialmente en el apoyo a adultos mayores en trmites y uso de
servicios. Gestiona el ingreso al servicio de padres de trabajadores y otorga
seguimiento personalizado a derechohabientes atendidos en distintos hospitales
subrogados, tramita solicitudes de Salud Ocupacional, Supervisin Mdica,
Afiliacin y Vigencia, interviene en consulta externa y en las clnicas de medicina
preventiva con entrevistas y asesoras; acta en la conduccin de grupos de
autoayuda y seguimiento de casos en apoyo a distintos servicios; adems se dedica a
la localizacin de familiares y de mdicos en casos especficos, da seguimiento a altas
voluntarias y brinda apoyo tanatolgico en caso de fallecimiento. Le corresponde la
elaboracin de estudios socioeconmicos y visitas domiciliarias, que se requieren en
los expedientes.
La Coordinacin General de Farmacias se encarga de farmacias y botiquines,
coordina su organizacin y funcionamiento adoptando medidas y acciones para
aprovechar los recursos humanos y materiales, con base en las normas, polticas y
lineamientos establecidos por la Subdireccin de Servicios Mdicos. Tiene el
cometido de informar sobre la organizacin del Departamento al personal
dependiente de esta coordinacin, para unificar criterios que permitan sistematizar
las referencias y optimizar los recursos, sin deterioro de la calidad de atencin al
pblico. La red de farmacias del Instituto opera siguiendo los fundamentos de
dispensacin, garanta de surtido y ambiente apropiado, sustentados en el
mejoramiento continuo de la eficacia del sistema de gestin de la calidad.
181
El
ISSSTESON mantiene, en general, mejores indicadores de abasto farmacutico que el
resto de instituciones de seguridad social en el estado. En 2008 se estim que el
abasto de los 433 cdigos del Cuadro Bsico era de 95 por ciento cuando en
octubre de 2003 fue de 65 por ciento (ISSSTESON 2008).
La Coordinacin es responsable de brindar un servicio que satisfaga los
requerimientos de los derechohabientes mediante la definicin y constante medicin
de indicadores de desempeo y eficiencia, adems de considerar los buzones de
quejas y sugerencias. Una tarea importante es vigilar peridicamente que los
medicamentos en anaqueles se encuentren debidamente acomodados y distribuidos,
con niveles de existencia adecuada (mximos y mnimos); que el acomodo de los
medicamentos sea de acuerdo al sistema para el control de inventarios denominado

181
Segn el artculo 62 del Reglamento de los Servicios Mdicos, el Instituto debe otorgar a sus
derechohabientes asistencia farmacutica a travs de sus farmacias, depsitos y botiquines, para
proporcionarles los medicamentos que se ubiquen en el Cuadro Bsico del ISSSTESON, siempre y
cuando sean prescritos por mdicos afiliados al servicio mediante receta oficial del Instituto, previa
presentacin de la credencial vigente respectiva, segn seala el artculo 65 del mismo reglamento. Es
responsabilidad del encargado de farmacia supervisar y avalar los procesos de la informacin emitida
a la coordinacin de farmacias y almacn, para disponer de una informacin oportuna que garantice
la disponibilidad de recursos para la atencin de calidad al derechohabiente; y del encargado de
ventanilla, surtir las recetas que presente el derechohabiente con esmero y sin error alguno de
acuerdo a las instrucciones mdicas, para satisfacer la demanda.
178


"primeras entradas primeras salidas" (P.E.P.S.), dirigido a vigilar la fecha de
caducidad prxima como mecanismo de control de calidad, a efecto de tramitar su
devolucin ante el correspondiente proveedor o almacn. Supervisa que los
receptores y dispensadores de medicamentos observen un trato amable, oportuno,
gil y eficiente en la atencin, realizando sistemticamente acciones que propicien
una eficaz toma fsica de inventarios de farmacia.
182
Participa en apego a las
normas de seguridad y farmacovigilancia, a travs de la notificacin de sospechas de
Reacciones Adversas a Medicamentos [RAM] y mantiene estrecha comunicacin con
el personal mdico sobre existencias y faltantes de medicamentos, evitando con ello
la subrogacin.












182
Segn seala el artculo 66, para que sean surtidos los medicamentos es necesario que las recetas
contengan la fecha, los datos del paciente, el diagnstico y los datos del mdico. Las recetas debern
hacerse efectivas dentro de las 72 horas posteriores a su expedicin.

179


Grfico IV-9
Organigrama de la Subdireccin de Servicios Mdicos, 2012




Fuente: http://transparencia.esonora.gob.mx/NR/rdonlyres/3D5B8A67-9EBB-4A8C-8AFE-
61CED3C092F7/76340/OrganigramaServiciosM%C3%A9dicos2013.pdf





180


Infraestructura fsica, financiera y de recursos humanos

En trminos generales, la capacidad que posee el ISSSTESON en recursos,
infraestructura e insumos es considerable, y existen elementos para asumirla como
suficiente, en tanto se encuentra por encima de los estndares comparativos
respecto a otras instituciones pblicas de salud y de seguridad social en el estado, en
casi todos los rubros. Sin embargo, la visin estadstica oculta carencias que se
identifican en infraestructura, en su mantenimiento y en los insumos para el trabajo;
los recursos humanos se encuentran distribuidos de tal manera que la carga de
trabajo y los tiempos de espera no son equivalentes, las partidas presupuestales
resultan frecuentemente deficitarias y se cubren de manera cruzada, segn pudimos
observar en nuestras incursiones etnogrficas y en las entrevistas realizadas con
personal de salud de la institucin.
En este sentido, la suficiencia de los insumos, que es uno de los criterios
empleados para evaluar el desempeo de una institucin, representa un rubro
crtico para la calidad, relativo tanto a la dimensin organizacional como a la
tcnica, en tanto puede impactar los resultados en la entrega de los servicios. En el
caso de las organizaciones, la dimensin de los actores es un componente
fundamental para evaluar la suficiencia de los recursos y ser un tema que
abordaremos en el captulo siguiente, mientras que en este apartado se describe el
estado de los recursos humanos, la infraestructura y el financiamiento en el Instituto
segn las fuentes documentales consultadas.
Recursos humanos en el ISSSTESON

El anlisis de recursos humanos en el Instituto en trminos numricos, denota la
suficiencia que tiene la institucin como prestadora de servicios de salud. Como
puede verse en el Grfico IV-10, ms del 80 por ciento de sus empleados laboran en
los servicios mdicos, en mdulos de atencin, policlnicas y centros hospitalarios
propios. En orden de importancia, le siguen los empleados vinculados al resto de las
reas donde se otorgan las distintas prestaciones, y despus, los adscritos a la
administracin central. El Grfico IV-11, muestra la distribucin del personal por
unidades administrativas, donde la mayor concentracin se encuentra en el Centro
Mdico Dr. Ignacio Chvez de Hermosillo, seguido por la Subdireccin de Servicios
Mdicos, donde se agrupa tanto el personal de los Mdulos como los
coordinadores mdicos, y el personal del Hospital Lpez Mateos. Esto denota el
enorme peso que tiene la prestacin propia de servicios de salud, a lo que se agrega
el personal que presta servicios subrogados, no considerado en los indicadores
disponibles y vigentes.


181


Grfico IV-10
Estructura organizacional y asignacin de recursos humanos en ISSSTESON, 2010
rea bsica
Unidades
administrativas
Recursos humanos
Nmero
Absoluto
%
Nmero
Absoluto
%
Subdireccin de Servicios Mdicos y
Hospitales 27 54 2,167 81.3
Subdireccin de Prestaciones Econmicas y
FOVISSSTESON 6 12 157 5.9
Subdireccin de Servicios Administrativos 6 12 124 4.7
Administracin Central 7 14 143 5.4
Subdireccin de Finanzas 4 8 74 2.8
Totales 50 100 2,665 100
Fuente: Elaboracin propia, con datos de Agenda Estadstica ISSSTESON 2010.



Grfico IV-11
Recursos humanos por Unidad Administrativa en ISSSTESON, 2010
rea Base Confianza Otros Total
Direccin General 15 4 12 31
Unidad de Control Interno 2 14 0 16
Unidad de Informtica 15 3 11 29
Unidad Jurdica 1 3 4 8
Unidad de Planeacin 5 3 3 11
Unidad de Vinculacin 1 1 3 5
Subdireccin de Servicios Administrativos 88 13 23 124
Subdireccin de Finanzas 47 6 21 74
Licitaciones 0 1 6 7
Subdireccin Prestaciones Econmicas y Sociales 84 12 61 157
FOVISSSTESON 19 5 12 36
Subdireccin de Servicios Mdicos 235 75 205 515
Centro Mdico Dr. Ignacio Chvez 930 33 137 1,100
Clnica Guaymas 97 7 54 158
Hospital Adolfo Lpez Mateos 215 14 48 277
Policlnica Navojoa 2 1 34 37
Policlnica Obregn 40 1 39 80
Totales 1,796 196 673 2,665
Fuente: Agenda Estadstica ISSSTESON 2010.


182


En el rea de servicios de salud, el ISSSTESON muestra en lo general mejores
indicadores en relacin a los recursos humanos, en comparacin con otras
instituciones. As lo denota la proporcin de mdicos por usuarios respecto a los
datos estatales y nacionales, segn se muestra en el Grfico IV-12, que compara la
informacin en estos niveles. El Grfico IV-13 muestra la comparacin en mdicos
generales y especialistas en contacto directo con el paciente, donde el ISSSTESON
tiene casi el doble de mdicos. Con el personal de enfermera se registra tambin un
gradiente mayor al 50 por ciento que en el mbito nacional y ligeramente menor
que en el nivel estatal.
183
No sucede lo mismo con los odontlogos, que tienen una
menor representacin en el ISSSTESON, de acuerdo a los promedios
latinoamericanos, e incluso respecto a otras instituciones de salud en el estado,
como el IMSS.
184


Grfico IV-12
Indicadores de los servicios mdicos de las instituciones pblicas de salud, 2009

Fuente: Elaboracin propia con datos de INEGI (2008, 2011).




183
A nivel del estado y en comparacin con otras instituciones del sector salud, el ISSSTESON tiene,
proporcionalmente, un nmero mayor de mdicos por derechohabiente, tanto generales como
especialistas. El promedio de enfermeras es tambin mayor, aunque en menor proporcin que el
resto del sector salud en el estado.
184
En lo referente a la salud dental el ISSSTESON tiene 0.47 odontlogos por cada diez mil
derechohabientes, mientras que el promedio de Amrica Latina y el Caribe es de 3.86 (PAHO 2001).

Recursos humanos
a/
NACIONAL SONORA ISSSTESON
Mdicos por cada mil habitantes 1.6 1.8 2.6
Mdicos generales o familiares por
cada diez mil habitantes
5 5 10
Mdicos especialistas por cada diez
mil habitantes
7 9 15
Enfermeras por cada diez mil
habitantes


21 27 29
Enfermeras por mdico 1.4 1.5 1.1
183


Grfico IV-13
Recursos humanos en atencin al derechohabiente en el ISSSTESON y otras
instituciones del sector pblico de salud en Sonora*, 2010
Tipo de personal IMSS ISSSTE ISSSTESON
Personal mdico en contacto directo con
pacientes
15.13 21.06 26.21
Mdicos generales 4.36 7.98 9.60
Mdicos especialistas 6.78 12.04 15.49
Odontlogos 0.47 1.05 0.47
Enfermera 20.31 23.16 28.74
Poblacin derechohabiente 1,499,593 229,300 169,803
*Por diez mil derechohabientes
Fuente: Anuario estadstico Sonora 2010. INEGI.

Infraestructura fsica

ISSSTESON ha realizado inversiones que le han permitido consolidar una red de
servicios propios, fundamentada en la prestacin de servicios de salud, que
componen ms de la mitad de las unidades administrativas de la institucin; su
patrimonio en instalaciones de salud es considerable y ha venido sustituyendo la
subrogacin de servicios mdicos. Segn los datos del INEGI, los indicadores sobre
los recursos en infraestructura se encuentran en algunos rubros por arriba de la
media nacional, sobre todo en consultorios de especialidad y quirfanos. En camas
censables de hospital se encuentra en el mismo promedio estatal, que es ms
elevado que el nacional; solamente est por debajo en unidades de consulta
externa. Ver Grfico IV-14.


Grfico IV-14
Algunos indicadores de infraestructura en el ISSSTESON, 2009
Recursos fsicos NACIONAL SONORA ISSSTESON
Unidades de consulta externa por cada cien
mil habitantes b/
18.4 15.5 15.9
Unidades de especialidad por cada cien mil
habitantes c/
1.1 1.8 1.8
Camas censables por cada mil habitantes 0.7 1 1
Quirfanos por cada cien mil habitantes 3.2 4.2 5.9
b/ Incluye unidades de primer nivel cuya principal funcin es proporcionar consulta externa. No incluye mdulos urbanos
IMSS-Oportunidades.
c/ Incluye unidades hbridas.
Fuente: Elaboracin propia con datos de INEGI (2008, 2011).




184


Grfico IV-15
Infraestructura, servicios y recursos humanos en unidades ISSSTESON
en Hermosillo, 2011

Centro
Mdico
Dr.
Ignacio
Chvez
Mdulo
Norte
Mdulo
Sur
Mdulo
Casa del
Pensionado
y Jubilado
Mdulo
Centro
de
Gobierno
Mdulo
SNTE
Mdulo
UNISON
Mdulo
SISMP
Norte
Mdulo
SISMP
Sur
Mdulo
SISMP
Centro
Horario de
Atencin
Lun-
Dom
7:00 a
21:00
hrs.
Lun-
Vier
7:00 a
21:00
hrs.
Lun-
Vier
7:00 a
21:00
hrs.
Lun-Vier
8:00 a
15:00 hrs.
Lun-Vier
8:00 a
15:00
hrs.
Lun-
Vier
8:00 a
20:00
hrs.
Lun-Vier
8:00 a
20:00
hrs.
Lun-
Vier
8:00 a
13:00
15:00 a
19:00
hrs.
Lun-
Vier
8:00 a
13:00
15:00 a
19:00
hrs.
Lun-
Vier
8:00 a
13:00
15:00 a
19:00
hrs.
Consultorios
Medicina
General
12 2 2 1 1 1 2 1 1 1
rea de
Auscultacin
X X X X X X X X X X
rea de
Somatometra
X

X*

Odontologa X

Urgencias X

Laboratorio 2* X

X***

X** X* X* X*
Rayos X X

Farmacia 2* X X

X X X

Sala de Espera X X X

X X X X X X
Mdicos
Generales
47 4

1 1 2 3

Especialistas 18

1 Mdico
Internista*
Dentistas 15

Qumicos 12

1

1* 1** 1** 1**
Radilogos 8

Enfermeros 82

Paramdicos 12

Trabajadores
Sociales
6

1

Empleados de
Farmacia
25 2 2

1 2

Asistente
Mdico
10 2* 2*

1** 1**

Recepcionistas 15


2* 1** 1** 1**
Intendencia 15 1 1 1 1 1 1* 1** 1** 1**
Computadora
X X X X

X X X X X
Telfono
X X X

X X X X X X
Televisin
X

X X X
Dispensador
de agua
X X X

X

X X X X
Fuente: Elaboracin propia.



185


Recursos financieros

El financiamiento ha tenido varios cambios a lo largo de la historia institucional.
Inicialmente se plante con un esquema bipartita a cargo de los trabajadores y el
gobierno del estado, cuando en 1962 la ley fundacional de ISSSTESON sealaba que
los derechohabientes deban destinar el cinco por ciento de sus ingresos al pago de
servicios mdicos y medicinas, al modo de una caja de seguro mdico, mientras que
el empleador era responsable del el resto. En 1989, el Congreso del Estado reform
la Ley 38 para modificar las primas de contribucin y definir las proporciones en los
rubros de pensiones, servicios mdicos y otros, lo cual implic restructurar
internamente la organizacin. En 2005, se realiz otra reforma al rgimen de
pensiones y jubilaciones, con diversos ajustes a la estructura de contribuciones del
ramo para solucionar el creciente dficit financiero. Segn informes de la pasada
administracin, la medida signific eliminar la carga financiera del subsidio estatal
para pensiones del ISSSTESON, la que actualmente se considera autosuficiente y con
viabilidad financiera hasta 2036 (ISSSTESON 2008).
185
Antes de esta reforma no
haba ahorros suficientes para el pago de la nmina de jubilados y pensionados sin
el subsidio; actualmente el fondo se ha saneado al manejarse de manera autnoma
y es considerado como ejemplo en otros estados.
El 28 de Diciembre de 2010 se realiz una reforma y adicin a la Ley del
ISSSTESON para eliminar el condicionamiento al ingreso o reingreso por motivos de
enfermedad mdica del trabajador o sus familiares, a peticin del C. Abel
Montenegro Velsquez hecha a la Suprema Corte de Justicia de la Nacin,
precedida por una recomendacin de la Comisin Estatal de Derechos Humanos.
Por ello, el Congreso estatal decret la modificacin legal, con el consiguiente
cambio al artculo sexto del Reglamento de Servicios Mdicos del Instituto.
186
Con la
reforma promovida por el Instituto y la agrupacin Sonora Ciudadana, para abrir
la afiliacin del servicio mdico a las personas con enfermedades pre-existentes,
termin as un conflicto con familias que vean limitados sus derechos.
187

185
En su momento, la aprobacin de las reformas a esta Ley signific que patrones y trabajadores
tuvieron que cubrir nuevas cuotas, que de manera gradual se irn aplicando a los afiliados al SUTSPES
y a la Seccin 54 del SNTE. Para el resto de los organismos, ayuntamientos, universidades y
organismos pblicos descentralizados la reforma se realiz a travs de convenios.
186
El Reglamento de Servicios Mdicos del ISSSTESON fue aprobado el da 23 de Diciembre de 1996
por la Junta Directiva del Instituto. En su Artculo Sexto indica que para tener acceso al servicio
mdico, los trabajadores de nuevo ingreso o reingreso debern acreditar que gozan de buena salud.
Este sealaba: Para tener acceso al servicio mdico, los trabajadores de nuevo ingreso o reingreso
debern acreditar que gozan de buena salud. Para ello debern presentar un examen mdico segn
formato proporcionado por el Instituto debidamente llenado por un mdico del Instituto o afiliado al
mismo. El mismo inclua VDRL, Radiografa de trax, qumica sangunea, biometra hemtica
completa, examen general de orina, cido rico, colesterol y triglicridos y en caso de ser mujer,
prueba de embarazo.
187
La Agrupacin Sonora Ciudadana, liderada por el C. Guillermo Noriega, inici una lucha
reivindicativa que dur ms de tres aos para revocar este artculo y conseguir el ingreso al Instituto
de pacientes con enfermedades crnicas, como fue el caso del C. Abel Montenegro. Cabe sealar que
la reforma a la Ley fue solicitada tambin por la Direccin del ISSSTESON y desemboc en la
correccin legislativa respectiva por parte del Congreso del Estado en 2011 (Marquesina Poltica
186


En la actualidad, un servidor pblico sonorense destina el 17.5 por ciento de
sus ingresos salariales al ISSSTESON, que se encarga de prestarle servicios mdicos y
abonarle a su pensin despus de la jubilacin. El artculo 21 de la Ley 38 reformada
establece que las dependencias de la Administracin Pblica Estatal y dems
instancias que conforman los organismos afiliados al instituto, deben cubrir el 29.5
de lo que pongan los trabajadores; la Ley seala la forma en que deben distribuirse
estos ingresos entre las distintas prestaciones y necesidades institucionales, tal y
como se muestra en el Grfico IV-16. Las modificaciones legales al rgimen del
ISSSTESON, ilustran adecuaciones realizadas, tanto en relacin a los servicios
mdicos como a las pensiones. Las finanzas del Instituto incluyen ingresos propios
derivados de la prestacin de servicios mdicos.

Grfico IV-16
Destino de cuotas obligatorias sobre el sueldo bsico integrado en el ISSSTESON
rea Trabajador Patrn
Pensiones y jubilaciones 10.0 17.0
Servicios mdicos 5.5 7.5
Prstamos a corto plazo 0.5 0.5
Prstamos prendarios 0.5 0.5
Infraestructura, equipamiento y mantenimiento
hospitalario 1.0 1.0
Indemnizacin global - 0.4
Ayuda de funeral - 0.1
Gastos de administracin - 2.5
Fuente: Ley 38 reformada en 2005, artculos 16 y 21.

El Instituto reciba una partida presupuestal regular para el pago de
pensiones por parte del Gobierno del Estado hasta la reforma de 2005 que elimin
el subsidio con el propsito de alcanzar la autosuficiencia financiera, lo que
modific el sistema de pagos y el rgimen de contribuciones a cargo de los
derechohabientes.
188
Segn puede verse en el Grfico IV-17, esa tendencia es
evidente. Con esta medida, el ISSSTESON evolucion hacia una institucin
prestadora de servicios y administradora de prestaciones sociales, principalmente de

2012).
http://www.marquesinapolitica.com/index.php?option=com_content&view=article&id=2091:-
inicia-isssteson-proceso-de-solucion-al-acceso-de-trabajadores-no-afiliados&catid=17:encabezados
188
La reforma de 2005, que fue impulsada por el PRI, la que signific que el Gobierno del Estado
dejara de aportar al fondo de pensiones, para lo cual se cre un fideicomiso y una serie de nuevas
disposiciones, como la de incrementar las contribuciones de los asegurados y disponer de las
pensiones en virtud del tiempo cotizado. A las pensiones se les agregaron 40 das de aguinaldo, entre
otras nuevas medidas, como elevar a rango de ley la cesanta por edad avanzada a partir de los 60
aos. Cabe sealar que el monto de las pensiones por vejez y de cesanta por edad avanzada se
calcula en base a un porcentaje del sueldo regulador, dependiendo de los aos cotizados al
momento de retiro, lo que constituy ms apertura y participacin en las decisiones por parte de los
representantes del Gobierno del Estado, sindicatos y organismos incorporados.
187


pensiones, que opera en base a un reglamento general, pero tambin por convenios
con los distintos organismos afiliados. Su idiosincracia deriva de su modelo mixto de
financiamiento, que le hace relativamente autosustentable en lo financiero, como
en la prestacin de servicios de salud, que involucra un componente privado. La
diferencia, con respecto a otras instituciones de seguridad social, radica en que
obtiene ingresos propios, derivados de los servicios prestados a padres de los
derechohabientes, los cuales se manejan en tres regmenes separados.
La suficiencia financiera del ISSSTESON es materia de controversia y debate,
debido a que desde la ltima modificacin a la Ley 38 se han incrementado los
gastos en servicios mdicos como consecuencia, entre otros factores, del ingreso de
derechohabientes con enfermedades crnico-degenerativas. La institucin mantiene
solvencia financiera debido a que tiene ingresos propios, que proceden de las cuotas
de trabajadores derechohabientes y organismos afiliados; as como por la cobranza
de servicios mdicos arancelados, recuperacin de crditos, transferencias de
pensiones y recuperaciones del FOVISSSTESON. En varios informes se seala que los
servicios mdicos son deficitarios con el clculo de que generan cerca del 40 por
ciento de los ingresos, pero absorben ms del 50 por ciento del gasto institucional,
especialmente en el rubro de liberacin de adeudos a proveedores de
medicamentos.
Grfico IV-17
Distribucin del presupuesto anual del ISSSTESON 2004-2012
Ao
Ingresos propios por
aportaciones de
cuotas
Ingresos propios
Apoyo Adicional
Gobierno del Estado
2004 $ 1,118,979,000.00 Sin datos 0
2005 $ 1,189,103,000.00 $ 1,189,100,000.00 $252,100,000.00
2006 $ 1,451,151,520.00 Sin datos 0
2007 $ 2,079,126,207.00 $2,028,022,000.00 $145,000,000.00
2008 $2,357,000,000.00 $2,390,860,824.00 0
2009 $2,625,420,077.00 Sin datos 0
2010 $ 3,136,263,126.00 Sin datos 0
2011 $3,323,990,274.00
2012 $3,323,990,274.00
Fuente: Elaboracin propia, con base en Informes anuales de actividades de ISSSTESON.

Como puede apreciarse en el Grfico IV-18, la mayor parte del presupuesto
2012 se gast en transferencias y recursos, que constituyeron el 39 por ciento de los
egresos, donde se contabilizan los pagos de pensiones; fue seguido por el pago de
servicios personales, con el 21 por ciento de los gastos y la compra de insumos con
un 17 por ciento, destacando las erogaciones para la adquisicin de medicamentos y
materiales de curacin. En cambio, fueron escasos los fondos derivados a servicios
generales (que incluye las cuentas mdicas que originan los servicios subrogados y las
asignaciones para cubrir los gastos de los servicios bsicos), la compra de bienes
188


muebles (mobiliario y equipo destinado a la administracin y equipamiento de
hospitales) y de inmuebles, siendo especialmente bajo el presupuesto asignado a
inversiones en infraestructura. Segn se desprende de datos incluidos en los informes
anuales de actividades, la prestacin de servicios mdicos compone el 56 por ciento
de los recursos asignados, seguido por las prestaciones econmicas y sociales con un
39 por ciento, mientras que un 5 por ciento se dedica al gasto administrativo.
189

Ver Grfico IV-19.
Grfico IV-18
Presupuesto de Egresos 2012 ISSSTESON
Captulo rea Monto Porcentaje
1000 Servicios Personales 941,835,181 21.39
2000 Materiales y suministros 791,766,674 17.98
3000 Servicios Generales 456,978,826 10
4000 Transferencias y recursos 1,718,373,441 39.02
5000 Bienes Muebles e Inmuebles 85,620,060 1.94
6000 Inversin en Infraestructura 82,358,000 1.87
7000 Inversiones Productivas 273,633,637 6.21
9000 ADEFAS*(deudas) 53,000,000 1.2
Totales 4,403,565,819 100.0
Fuente: Elaboracin propia, con datos tomados de
http://transparencia.esonora.gob.mx/NR/rdonlyres/3A2E5679-7779-4F6B-9DE0-
82D179A21CB9/73893/PRESUPUESTODEEGRESOS2012.pdf

Grfico IV-19
Recursos Asignados por reas en el ISSSTESON, 2005-2009
rea 2005 2007 2008 2009
Servicios Mdicos 56.3 56.0 56.0 56.0
Prestaciones Econmicas y Sociales 39.7 39.0 39.0 39.0
Apoyo Administrativo 4.0 5.0 5.0 5.0
Fuente: Elaboracin propia, con datos de Informes Anuales ISSSTESON.
En el caso de los recursos financieros, la informacin con la que contamos fue
escasa y ambigua. Las finanzas son un tema discrecional y controversial, como suele
serlo en la mayora de las instituciones pblicas. En el ISSSTESON, las dificultades
para obtener un panorama financiero se multiplican debido a que el sistema de
finanzas implica una complejidad entre activos y pasivos que depende de variables
externas, como el hecho de no recibir directamente las contribuciones de parte de

189
En 2005, por ejemplo, se seala que el rea de Servicios Mdicos particip en la asignacin de
recursos para el ejercicio con el 56.3 por ciento del gasto programable; Prestaciones Econmicas y
Sociales con 37.2 por ciento; el Fondo de Vivienda con 2.5 por ciento; y slo el 4 por ciento se
program como apoyo administrativo.

189


los organismos afiliados sino a travs de la Secretara de Hacienda estatal, adems
de crdito con los proveedores de servicios e insumos. Ello conlleva que la carencia
financiera sea proclive a un manejo discrecional y poltico protector de la capacidad
de crdito del instituto. Existe, adems, una buena cantidad de gastos imprevistos de
operacin en el rubro de los servicios mdicos, algunos generan aranceles cuyo
cobro suele ser diferido, como lo es el pago a deudores pendientes de juicio de
resolucin, que atae a pensionistas como a derechohabientes que han presentado
demandas legales contra el Instituto. Otros problemas financieros se derivan de la
falta de reglamentos y criterios que deben aplicarse en los servicios subrogados y
compra de insumos. Un informe reciente de auditora realizada en 2011 por el
Instituto Superior de Auditora y Fiscalizacin [ISAF], por ejemplo, refiere una
enorme diferencia entre los medicamentos pagados por licitacin contra las compras
subrogadas.
190
La proporcin es alta y se increment entre 2009 y 2010, como se
muestra en el Grfico IV-20.
Grfico IV-20
Relacin entre compra directa de medicamentos y por licitacin pblica en el
ISSSTESON, 2009-2010
Ao
Monto compra
directa
Monto compra
pblica Total % Directa
2009 $ 73,661,320.74 $295,056,039.38 $ 368,717,360.12 20.0
2010 $102,739,311.00 $239,967,343.28 $342,706,654.28 30.0
Fuente: ISSSTESON, bajo la lupa del SNTE http://percepcion.com.mx/columna.php?id=9287

Algunos autodiagnsticos sobre el ejercicio financiero en los informes anuales
del ISSSTESON advierten problemas para la viabilidad financiera, sealando la
asimetra entre partidas presupuestales y el financiamiento asignado a medicina
curativa y a medicina preventiva (500:1).
191
El aumento de costos farmacuticos de
servicios, as como en costos de operacin, ha generado un dficit similar al que se
presenta en todas las instituciones de seguridad social. En el informe consultado de
2007, existen datos sobre el dficit financiero que se exponen en el Grfico IV-21,
donde se aprecia que los problemas ms importantes ocurren en los servicios
mdicos, pero compensados con el supervit en el rubro de pensiones y dems
prestaciones. Sin embargo, la cantidad, diversidad y calidad de los servicios que
exigen los asegurados, ha ocasionado -segn las autoridades- una fuerte presin

190
En las adquisiciones de medicamentos bajo la modalidad de subrogaciones, se determin, en base
a una muestra de 170 medicamentos contenidos en los vales de subrogacin, que el ISSSTESON pag
sobreprecios de considerable cuanta en 168 casos en relacin con los precios contenidos en el fallo
de las licitaciones, situacin que requiere el establecimiento de polticas que definan el tipo de
medicamentos que podrn ser subrogados (sean stos Genricos, Genricos Intercambiables o
Sales Originales en Presentacin Comercial), ya que actualmente el ISSSTESON selecciona, bajo el
procedimiento de licitacin, el medicamento de menor precio, siempre y cuando cumpla con las
especificaciones de calidad requeridas, situacin que no se encuentra regulada en el caso de la
adquisicin de medicamentos a travs de subrogaciones.
191
El informe anual de 2008 seala que en medicina curativa se aplicaron ms de 800 millones de
pesos al ao dando un gasto por derechohabiente de 4,700 pesos/ao, mientras que al de medicina
preventiva se destinaron 16 millones, para un gasto por derechohabiente de 93 pesos/ao.
190


sobre las finanzas del ISSSTESON. Los ingresos, derivados de las cuotas y
aportaciones, han perdido poder adquisitivo a consecuencia del incremento de
precios. Los directivos ya no sealan la incertidumbre financiera sino la
insostenibilidad del actual nivel de gasto, a mediano y largo plazo. El informe 2011
asent: ante la situacin deficitaria que presenta ISSSTESON por concepto de la
prestacin de los Servicios Mdicos, la cual al cierre de Septiembre de 2010 ascenda
a un dficit de $309,198,578.00, se realiz un Estudio Actuarial con el fin de
dimensionar el impacto de las afiliaciones de las personas con enfermedades
prexistentes y poder determinar un esquema responsable en el que al Instituto le sea
posible recibir a estos trabajadores, Es por esto que con el fin de sufragar los
gastos de los trabajadores de ingreso y reingreso al Instituto que confirmen la
presencia de alguna enfermedad prexistente, se propone el establecimiento de una
Aportacin Adicional.
192
La Ley reformada seala que el Instituto podr cobrar al
patrn, en este caso Gobierno del Estado, ayuntamientos y organismos afiliados,
cuotas compensatorias para amortiguar el impacto econmico que se tiene al cubrir
a derechohabientes con enfermedades prexistentes.

Grfico IV-21
Dficit financiero ISSSTESON, 2007
rea Ingresos Egresos Balance
Servicios Mdicos 777, 305,010 1,092,254,905 -314,949,895
Prestaciones Econmicas y
Sociales
1,030,780,692 771,939,597 258,841,095
FOVISSSTESON 119,041,671 42,288,783 76,752,888
Administracin Central 104,734,710 97,479,660 7,255,050
Totales 2,031,862,083 2,003,962,945 +27,899,138
Fuente: Sonora Ciudadana (2011).


192
Al cierre de Septiembre del 2011 se han afiliado 1,772 trabajadores que cuentan con algn tipo de
enfermedad preexistente. Cantidad que supera la estimada en el Estudio Actuarial, lo que implicar
llevar a cabo revisiones sobre este tema, seala dicho informe (ISSSTESON 2011).

191


Grfico IV-22
Presupuesto ejercido y dficit en ISSSTESON 2002-2011















Fuente: Sonora Ciudadana (2011).
La prestacin de servicios de salud en el ISSSTESON

Los servicios de salud en el ISSSTESON estn basados en un modelo clsico de
atencin mdica a las enfermedades, con una derechohabiencia que requiere y
encuentra apoyo en momentos crticos de la vida, pero que dista de una visin
preventiva e integral, pues se basa en la atencin curativa, dirigida preferentemente
al manejo oportuno de padecimientos agudos, donde funciona con mayor
eficiencia. Si bien es cierto que la institucin ofrece servicios preventivos, es la
medicina curativa la que compone la mayora de acciones en salud, dentro de un
modelo que acta por demanda, con nfasis en las intervenciones mdicas y con
escaso concurso de personal colaborador en el manejo clnico. El nfasis curativo del
modelo se advierte en la estructura organizacional del personal de salud y en que
las erogaciones se ejercen especialmente en medicamentos, gastos de hospitalizacin
y diagnstico, con baja asignacin presupuestal para acciones preventivas.
Los servicios se proporcionan sin costo extra para el derechohabiente, aunque
existe una cartera diferenciada donde ciertos insumos y procedimientos
especializados estn disponibles para ciertos derechohabientes, lo cual depende de
negociaciones sindicales especficas. Una pequea parte de los servicios mdicos se
prestan a personas que no son derechohabientes o han perdido su vigencia,
mediante firma anticipada de un pagar que permite la atencin de urgencias y a
nivel hospitalario. Segn el artculo 59 del RSM, es responsabilidad del Instituto
informar a los derechohabientes y familiares sobre los servicios que tiene derecho a
recibir el enfermo sin costo alguno, para lo cual se debe firmar la aceptacin de
responsabilidad mdica.
El Instituto tiene dos modalidades bsicas para la prestacin de sus servicios
mdicos: en forma directa o subrogada. El criterio para autorizar una subrogacin
192


es que el ISSSTESON cubre los servicios que ya ofrece en sus propias instalaciones, su
cartera incluye medicina preventiva, consulta de medicina general y de
especialidades, rehabilitacin, diagnstico y dotacin farmacutica. Estas se otorgan
en sus 30 mdulos de atencin de primer nivel, distribuidos en el estado, en tres
hospitales especializados y tres policlnicos, adems de los servicios que se contratan
a la medicina privada. Actualmente existen 14 Coordinaciones mdicas regidas por
la Coordinacin de la Supervisin Mdica, misma que optimiza y procura una
prestacin eficiente, oportuna y de calidad por parte de los mdulos de primer
nivel, mdicos afiliados y servicios subrogados. Son responsables de monitorear el
desempeo del primer nivel de atencin, a cargo de los diferentes mdulos y
servicios de consulta en hospitales y clnicas, como los servicios de segundo y tercer
nivel que otorga en centros hospitalarios propios y concertados.
193
Ver Grfico IV-
23 y 24.


193
Las Coordinaciones Mdicas estn integradas de esta manera: Hermosillo, que abarca a los
municipios de Arivechi, Bacanora, Carb, La Colorada, Mazatn, Onavas, Opodepe, Rayn,
Sahuaripa, San Javier, San Miguel de Horcasitas, San Pedro de la Cueva, Soyopa, Suaqui Grande y
Villa Pesqueira, adems de Hermosillo, la capital estatal; Bavicora, con Aconchi, Arizpe, Banmichi,
Bavicora, Hupac, San Felipe de Jess y Ures; Moctezuma, que contempla los municipios de:
Bacadhuachi, Cumpas, Divisaderos, Granados, Husabas, Moctezuma, Ncori Chico, Tepache y
Villa Hidalgo; San Luis Ro Colorado; Puerto Peasco, Gral. Plutarco Elas Calles; Caborca, que
conjunta a Altar, til, Oquitoa, Pitiquito, Sric, Trincheras y Tubutama. La Coordinacin Mdica de
Magdalena, Benjamn Hill, Cucurpe, muris, Magdalena, Santa Ana; Nogales, con Santa Cruz;
Cananea, con los municipios de: Bacoachi, Cananea y Naco. Agua Prieta, que incluye a Bacerac,
Bavispe, Fronteras, Huachineras y Nacozari de Garca. La Coordinacin Mdica de Guaymas, que
contempla los municipios de Guaymas y de Empalme; la de Cajeme, a los municipios aledaos de
Bcum, Quiriego, Rosario, San Ignacio Ro Muerto y Ycora. La de Navojoa, contempla a lamos,
mientras que la de Huatabampo incluye a Etchojoa y Benito Jurez.
193


Grfico IV-23
Coordinaciones Mdicas del ISSSTESON en Sonora, 2012

Fuente: Subdireccin de Servicios Mdicos, ISSSTESON 2012.






194


Grfico IV-24
Distribucin de los derechohabientes ISSSTESON
por Coordinacin Mdica, 2010

Coordinacin Porcentaje
Hermosillo 49
Bavicora 1
Moctezuma 2
San Luis Ro Colorado 5
Puerto Peasco 2
Caborca 3
Magdalena 2
Nogales 5
Cananea 1
Agua Prieta 2
Guaymas 5
Cajeme 13
Navojoa 6
Huatabampo 4
Fuente: Elaboracin propia, con datos de Agenda Estadstica 2010.


La atencin a la salud mantiene una orientacin mdica, que se efecta bajo
un modelo regionalizado y escalonado por niveles de intervencin, que aumentan su
complejidad de acuerdo al nmero de derechohabientes por localidad y a la
disponibilidad de prestadores de servicios.
194
El primer nivel incluye servicios de
consulta externa general, atencin dental, estudios de laboratorio clnico bsico,
radiografas simples y se imparte en mdulos, clnicas, hospitales propios y algunos
consultorios mdicos privados. Todos ofrecen servicios bsicos de atencin curativa
y preventiva, a cargo de mdicos y enfermeras generales, adems de personal de
farmacia, laboratorio e imagenologa. Se brindan servicios preventivos, como
aplicacin de vacunas y productos biolgicos, deteccin oportuna de enfermedades,
atencin materno infantil y salud dental. Se desarrollan actividades de promocin y
proteccin especfica, diagnstico precoz y tratamiento oportuno de necesidades de
salud ms frecuentes. Se espera que este nivel resuelva alrededor del 80 por ciento
de los problemas de severidad y complejidad bajas, y que respondan a una oferta
de gran tamao y menor especializacin y tecnificacin de los recursos. Que cuando
un problema lo requiera, se aplique sin demora el sistema de referencia y
contrarreferencia en personas que se canalizan a segundo y tercer nivel.

194
Se concibe que un nivel de atencin es un conjunto de establecimientos de salud con niveles de
complejidad diferentes, necesarios para resolver con eficacia y eficiencia necesidades de salud de
diferente magnitud y severidad.

195


El segundo nivel de atencin recibe varias interpretaciones, desde la ms
convencional, que incluye servicios de urgencias y hospitalizacin con las cuatro
especialidades bsicas (ciruga, gineco-obstetricia, pediatra y medicina interna),
hasta versiones que lo conciben como una clnica de atencin ambulatoria con
promocin, prevencin, diagnstico, incluso terapias mdicas y quirrgicas,
dirigidas a referidos del primer nivel. Est constituido por unidades mdicas ms
complejas donde se atienden problemas que requieren algunos recursos que no se
tienen en el primer nivel. Su caracterstica es que suelen contar con rea de
hospitalizacin para encamar, con servicio de urgencias abierto las 24 horas del da,
aun cuando existen excepciones, como son las clnicas ambulatorias referidas. En
algunas realizan actividades de rehabilitacin y pueden incluir ms especialidades,
dependiendo de las redes institucionales de servicios. Contempla los servicios de
consulta de especialidades bsicas, hospitalizacin general (pediatra, gineco-
obstetricia, medicina interna y ciruga), servicios de apoyo a diagnstico con pruebas
especiales de laboratorio clnico y radiologa con medios de contraste y ultrasonido.
El tercer nivel de atencin comprende servicios de hospitalizacin de alta
especialidad y resolucin, donde laboran especialistas para la atencin de
patologas, con habilidad y tecnologa para procedimientos especializados, como
ciruga cardiovascular, hemodilisis, tomografa axial computarizada, neurociruga,
prueba de laboratorio e investigacin de gran complejidad, angiografas coronarias,
radioterapia y estudio de medicina nuclear. En este nivel, la categora de los
cuidados tienen el propsito de ayudar a los usuarios ms graves y es donde existe
ms nfasis en investigacin y docencia. Aqu se refieren personas que ameritan
procedimientos complejos de corazn, rin, cerebro, hgado, cncer, VIH-sida, as
como otras condiciones que ponen en peligro la vida.
Los servicios auxiliares de diagnstico y teraputica son proporcionados tanto
por el ISSSTESON como mediante subrogacin, a travs de establecimientos
pblicos o privados, independientes o ligados a algn servicio de atencin mdica.
Los servicios auxiliares que se incluyen son de patologa clnica y anatoma
patolgica, histopatologa y citologa exfoliativa, estudios de radiologa,
ultrasonografa, tomografa axial computarizada, medicina nuclear y radioterapia.






196


Grfico IV-25
Organizacin de la red de servicios propios ISSSTESON, 2012

Fuente: Elaboracin propia (J. Rubn Caldern Ortiz, 2012).

En el ISSSTESON, los niveles de atencin mantienen el esquema anterior,
con distintos tipos de organizacin. En Hermosillo, en el Centro Mdico Dr. Ignacio
Chvez se ofrecen los tres niveles de atencin, aun cuando el hospital y la consulta
externa de primer nivel funcionen de forma relativamente autnoma, como sucede
con las Clnicas de Medicina Preventiva aledaas al nosocomio, ubicadas entre el
rea de urgencias y el servicio de consulta externa. Algo similar sucede en el
Hospital Lic. Adolfo Lpez Mateos en Ciudad Obregn y la Clnica Hospital de
Guaymas, los tres hospitales son rganos desconcentrados. La Subdireccin de
Servicios Mdicos, a travs de la Coordinacin de Hospitales, supervisa y asesora la
197


operacin de los nosocomios, que proporcionan consulta externa general, de
especialidad, odontolgica y de urgencias, servicio mdico de hospitalizacin y
quirrgico de primero, segundo y tercer nivel de atencin a la poblacin
derechohabiente. Brindan servicios auxiliares de diagnstico y tratamiento en el
estudio, resolucin y tratamiento de los problemas clnicos; promueven y realizan
actividades de enseanza continua y capacitacin, congresos y reuniones de
intercambio cientfico. Participan en la formacin de recursos humanos a travs de
programas con enfoque curativo y preventivo, que involucran al personal mdico,
de enfermera, tcnico y administrativo; fomentan la investigacin clnica y bsica
entre el personal mdico y de apoyo.
El CMDICH, es el hospital ms importante del ISSSTESON y cubre un alto
porcentaje de la poblacin de Sonora, con atencin a derechohabientes que
proceden de Hermosillo, Obregn, Guaymas, Nogales, Agua Prieta, Carb, Santana,
Benjamn Hill y otras localidades. Se le dio el nombre de un ilustre cardilogo y
humanista mexicano, con lo cual su legado ha apadrinado el prestigio mdico de la
institucin, que se ha convertido en la ms emblemtica del ISSSTESON en el
imaginario de los sonorenses. El da 9 de mayo de 1977, en el inmueble antes
conocido como Hospital Santa Cruz, se abri el Centro Mdico Dr. Ignacio Chvez
como unidad hospitalaria y de consulta externa. Al inaugurarse contaba con cocina,
intendencia, recepcin, cubculo de curaciones, urgencias, rayos X y oficinas de
administracin y direccin. En 1979 se instal el laboratorio y se ampli el gabinete
de rayos X; para 1985 entraron en funcionamiento nuevas reas de ciruga general,
pediatra, gineco-obstetricia, quirfano y cuneros, se ampli la sala de espera, se
adapt un cubculo para inhaloterapia y se abri una farmacia, adems del nuevo
servicio de consulta externa. En 1986 se pusieron en funcionamiento los servicios de
medicina general y especialidades, archivo clnico y lavandera. Se ampliaron
cuneros en 1987 y se puso en funcionamiento la Unidad de Cuidados Intensivos
[UCI]. La farmacia se reubic y en 1989 y se remodel urgencias. En 1991 el Hospital
adquiri su actual nombre Centro Mdico Dr. Ignacio Chvez.
Como puede verse en el Grfico IV-26, el CMDICH posee una estructura
compleja de rgano desconcentrado con los servicios del primer nivel ms
completos en el estado, como las Clnicas de Medicina Preventiva, as como por el
mayor nmero y variedad de especialidades. La Direccin se apoya en las
subdirecciones mdicas y administrativas. La Coordinacin Mdica es un rea de
apoyo a la gestin clnica y tiene como subsidiarias las cuatro especialidades mdicas
bsicas y a las coordinaciones de consulta externa y enfermera. El organigrama de
servicios del CMDICH tiene reas como psicologa y epidemiologa dentro de la
Coordinacin de Medicina Interna, mientras que las clnicas de medicina preventiva
pertenecen a la Coordinacin de la Consulta Externa.


198


Grfico IV-26
Organigrama general Centro Mdico Dr. Ignacio Chvez, 2012


Fuente: Modificado en base a: http://transparencia.esonora.gob.mx/NR/rdonlyres/3D5B8A67-9EBB-4A8C-
8AFE-61CED3C092F7/76341/OrganigramaCh%C3%A1vez2013.pdf








Direccin
Subdireccin
Mdica
Coordinacin
Mdica
Ciruga Medicina Interna
Ginecologa y
Obstetricia
Enseanza e
Investigacin
Pediatra Consulta Externa
Hematologa Enfermera
Archivo Clnico Trabajo Social
Atencin al
Derechohabiente
Laboratorio
Clnico
Nutricin y
Diettica
Rayos X
Banco de Sangre
Subdireccin
Administrativa
Informtica
Servicios
Generales
Control de
bienes
Contabilidad
Planeacin Jurdico
Costos
Almacen de
medicamentos
Comunicacin
social
Recursos
Humanos
Compras
199


Grfico IV-27
Organigrama de servicios en el Centro Mdico Dr. Ignacio Chvez, 2012

Fuente: Modificado en base a: http://transparencia.esonora.gob.mx/NR/rdonlyres/3D5B8A67-9EBB-4A8C-
8AFE-61CED3C092F7/76341/OrganigramaCh%C3%A1vez2013.pdf




Coordinacin Mdica
Ciruga
Clnica del dolor
Anestesiologa
Ciruga Oncolgica
Ortopedia y
Traumatologa
Ciruga Peditrica
Oftalmologa
Ciruga Plstica
Coloproctologa
Neurociruga
Angiologa
Otorrinolaringologa
Urologa
Medicina Interna
Gastroenterologa
Psicologa
Vigilancia
epidemiolgica
Reumatologa
Neurologa
Dermatologa
Pisquiatra
Geriatra
Cardiologa
Nefrologa
Inhaloterapia
Terapia intermedia
Cuidados intensivos
Ginecologa y
Obstetricia
Planificacin Familiar
Pediatra
Lactancia Materna
Rehidratacin oral
Cuidados intensivos
Neonatologa
Consulta Externa
Clnica de Diabetes
Clnica de
Tabaquismo
Clnica de Nutricin
Clnica de Corazn
Sano
Clnica Dental
Enfermera
Enseanza
Supervisin
200


El CMDICH cuenta con reas de hospitalizacin para Medicina Interna,
Ciruga, Pediatra y Ginecologa, con 117 camas censables y 59 no censables. Tiene
dos quirfanos con 7 salas quirrgicas y una de expulsin. Las especialidades son 32,
como puede apreciarse en el Grfico IV-27. Es el centro con mayor variedad de
recursos del tercer nivel en relacin al resto de unidades hospitalarias del
ISSSTESON, con la reciente incorporacin de neurociruga, hematologa, clnica de
nutricin y clnica para dejar de fumar, as como un servicio privado de
imagenologa digital que ha venido a cambiar el procedimiento y mejorando las
posibilidades diagnsticas con la resonancia magntica.
195

La productividad en el CMDICH es considerable. En un da tpico (2012),
segn informacin proporcionada por el Director del CMDICH, se otorgan 1,950
consultas: 822 de medicina general, 405 de especialidades, 235 en clnica dental y
95 en clnicas de medicina preventiva. En urgencias se atienden 343
derechohabientes diarios y aproximadamente el 75 por ciento de las consultas son
urgencias sentidas (es decir, que no son realmente urgencias). A nivel hospitalario
se practican 21 cirugas diarias y pueden incluir cardiovasculares, angioplastias y
cateterismos cardiacos. En cambio, los partos que se atienden son relativamente
pocos, con una elevada frecuencia de cesreas (en 2012 se calculaban 4 nacimientos
diarios y de stos solo uno por parto natural).
Respecto a los servicios de apoyo, en el laboratorio se realizan ms de
cuatro mil anlisis clnicos diarios y el promedio por usuarios es de ocho. Se efectan
en promedio 438 servicios dentro del rea de imagenologa digital: 78 ultrasonidos,
36 tomografas, 7 estudios especiales, 26 mamografas, 8 resonancias magnticas, 3
ortopantografas y 280 placas simples. De estos estudios, 349 son programados y 89
de urgencias. En Inhaloterapia se realizan 153 procedimientos diarios,
nebulizaciones, ventiladores mecnicos neonatales, peditricos y para adultos, as
como flujometras. Se aplican un total de 160 vacunas a nios, jvenes y adultos,
para completar esquemas y prevenir la influenza; las vacunas aplicadas son:
pentavalente, Hepatitis B, Rotavirus, Neumococo, Influenza, Influenza H1N1,
Ttano, Triple Viral, siendo ms demandadas las de los menores de edad y la de la
Influenza. Se realizan 28 sesiones de Hemodilisis, 6 de Tamiz Neonatal y 6 Tamiz
Auditivo; en el Banco de Sangre realizan 28 transfusiones sanguneas diarias.
Desde una perspectiva etnogrfica, las instalaciones del CMDICH marcan el
crecimiento institucional a modo de un bricolage, que ha ido aadiendo secciones
al edificio original en forma paulatina, con escasa planeacin y abundante

195
Recientemente el CMDICH recibi equipamiento por 18 millones de pesos en dispositivos para
anestesia de alta especialidad, carros rojos, desfibriladores, estuches de diagnstico porttiles y de
pared, rayos X, dental, cavitrones, monitores para Unidad de Cuidados Intensivos, autoclave de
vapor y sillas de ruedas. Tambin nebulizadores ultrasnicos para uso hospitalario, dopplers fetales,
baumanmetros, aspiradores de secreciones, cranetomo elctrico y monitores de diversos tipos. Se
proyecta invertir en la remodelacin de varias reas del Centro, lo cual ha incluido ya algunas reas
internas, como la de urgencias (con un uso estimado de 250 pacientes diarios), imagenologa, y se
planea continuar con quirfanos, cocina, UCI, terapia Intensiva y gineco-obstetricia, adems del rea
de consulta externa.

201


improvisacin, por ejemplo, de reas aledaas en los servicios, para numerosas
actividades que se concentran en este dinmico complejo clnico y hospitalario. Para
ir de consulta externa a urgencias, un derechohabiente comn debe atravesar la
calle exterior, donde se cruzan comercios de comidas, bancos, consultorios mdicos
privados, expendios, la Clnica de Medicina Preventiva del ISSSTESON;
trashumando por la fachada ambulatoria del Hospital, donde se ubica la Farmacia,
se encuentran mquinas de comida chatarra en la entrada, donde est el acceso a la
sala de espera, los consultorios y el laboratorio. Imagenologa queda adentro del
laberinto, cuya arquitectura hace vericuetos y rincones donde se ofrece apretujada la
atencin mdica. El rea generalmente abarrotada- de los consultorios, aglomera
los servicios de medicina general, las especialidades, bucodental y las clnicas de
somatometra, inhaloterapia y medicina preventiva; ms all se accede al rea de
hospitalizacin y urgencias.
196

Al ingresar al hospital por consulta externa se encuentra el Mdulo de
Atencin a Forneos y el de Previsin Social del SNTE. Ah mismo est la recepcin
de laboratorio, el rea de toma de muestras sanguneas y los baos; en el rea de
consulta externa hay doce consultorios de medicina general. La Coordinacin
Mdica, suele tener una fila de derechohabientes que buscan arreglar citas, trmites
y recetas. Hay otros consultorios para consultas relacionadas con odontologa,
otorrinolaringologa, somatometra, alergologa y dems especialidades mdicas.
Bucodental tiene cinco consultorios y un servicio de citas. El rea de inmunizaciones
(Medicina Preventiva) marca horarios como nica informacin: El horario para
entregar vacunas es desde las 9:30 hasta las 13:00. Frecuentemente se encuentran
mesas improvisadas que brindan algn tipo de servicio, venta de libros de medicina
y salud, o un mdulo de la Semana Nacional de Hipertensin Arterial. El personal
de salud nos comentaba que el rea ms concurrida del Chvez es el laboratorio: A
partir de las 4:00 AM hay mucha gente que est esperando que le den cita, mucha
de ella es gente que viene de los pueblos que estn por la sierra de Sonora.
(Enfermera-ISSSTESON).
Hay letreros anunciando que despus de las 7:15 PM no s permitir el
acceso a ms usuarios. En otros dice que si se asiste a consulta por primera vez hay
que presentar credencial vigente y pase de interconsulta, que no se atender a
pacientes que no cuenten con previa cita. En las paredes se leen letreros de guardar
silencio, no correr, no gritar. Otro aviso est en los botes de basura con
etiquetas para separarla: papel, cartn, paales, envoltura de alimentos, toallas
sanitarias, jeringas sin agua, frascos de mpula. Puede observarse que los
deambulantes hacen caso omiso de los sealamientos, con excepcin del de no

196
El edificio principal del CMDICH se encuentra frente a un restaurante de hamburguesas, rodeado
por locales de quesadillas, tortas y tamales que invitan a un bocadillo rpido. Es difcil encontrar
estacionamiento, pues el propio es pequeo y est lleno casi a todas horas y los estacionamientos
privados cobran por hora. El acceso a la zona de consultorios est invadido de mquinas con
bebidas altamente azucaradas y comida chatarra, que ofrecen la bienvenida al derechohabiente.
Algunas sillas de espera en la entrada suelen estar ocupadas por vendedores ambulantes, bajo los
letreros que anuncian la certificacin del nosocomio. La recepcin se completa con las sillas de ruedas
en caso de que se requieran, donde hay un mapa arrinconado que ubica las reas de trabajo.
202


fumar, actividad que se realiza en los sitios externos a las instalaciones por parte del
personal y los derechohabientes que todava fuman, a pesar de las campaas,
grupos de autoayuda y la Clnica para dejar de fumar.
En el centro de este espacio hay sillas fijas que conforman la sala de espera
principal, otras sillas se diseminan por los pasillos aledaos, donde estn otros
consultorios y el servicio de inhaloterapia. Hay adentro una mquina de caf y un
televisor (con canales locales), que intenta hacer ms amena la espera de los
derechohabientes, quienes tienen estas opciones de entretenimiento o merodean
por las paredes, donde abundan oficios y avisos sobre actividades de salud y
culturales que oferta el ISSSTESON. Al recorrer las instalaciones llama la atencin
una puerta con papeles impresos pegados, donde avisan que Lactancia Materna se
atiende en Medicina Preventiva; otro que prohbe entrar a consulta con celulares y
nios. Detrs de las ventanillas es comn observar al personal chachareando
(comprando artculos diversos), aun con la gente esperando. Hay quienes prefieren
salir a comer a los puestos que rodean el hospital o entablar conversacin con otras
personas que esperan tambin. Algunos consultorios tienen una pantalla electrnica
que permite monitorear si falta poco o mucho tiempo para el turno, pantalla que
contiene el nombre del mdico, la relacin de usuarios anotados, su nmero total
de consultas, las que ya otorg, las pendientes y el tiempo estimado de espera. Los
tiempos de espera son muy variables, de hasta 30 minutos, dependiendo del caso.
Cada mdico general debe atender 30 personas por da, mientras que los
especialistas asisten a no ms de 15 pacientes. Bajo este entendido, los horarios poco
importan si se ha sacado ya la cuota diaria de consulta antes de tiempo. Existe
tolerancia para ausentarse y regresar a registrar la salida, esto es muy evidente en el
turno matutino donde faltan consultorios, hay mdicos que terminan apurados su
cuota de derechohabientes para dejarle el consultorio a otro, hay especialistas que
ven muy rpido su consulta y en dos o tres horas se marchan para regresar noms a
checar. Sin embargo, ISSSTESON es de los pocos servicios pblicos que otorga
consulta incluso fines de semana y das festivos. Los mdicos de la llamada jornada
acumulada suelen hacer maratones de 80 a 100 pacientes usuarios en cada uno de
estos das especiales, creados para desahogar el servicio de urgencias.
En la consulta externa es posible atisbar varios estilos personales de gestionar
los problemas que presenta la derechohabiencia. El inters que pone cada mdico
en cada persona, as como los recursos profesionales, humanos y materiales con los
que cuenta, en ese especfico horario de trabajo, son factores que determinan la
calidad de la atencin que se otorga. Hay de los que recetan a ojo de buen
cubero y otros que sacan su calculadora y prescriben segn el peso del paciente con
auxilio de internet; aunque, la mayora no tiene internet en la consulta externa y
tampoco hay guas clnicas, si acaso alguna hoja informativa de la subdireccin.
Cada quien prescribe segn su propio criterio, y hay quienes utilizan sus relaciones
para conseguir que sus pacientes obtengan citas prximas en laboratorio o en
interconsulta a especialistas. Sin embargo, predomina un modo pragmtico, pues los
mdicos comentan que existe mucha presin incluso de los propios
derechohabientes para que saquen la consulta rpido: Te miran con recelo si te
tardas ms de la cuenta con alguno de ellos. El expediente electrnico induce un
203


modo prctico de gestionar la consulta mediante la vista de notas previas en el
expediente o resultados de estudios; no obstante, la mayora de los galenos
subutiliza el expediente y pasa por los campos consignando cualquier signo para
poder avanzar en el formato. Todo se concentra en realizar un SOAP
(interrogatorio mdico diseado para cubrir someramente lo Subjetivo, Objetivo,
Anlisis y Pronstico), exclusivamente dirigido al motivo de consulta actual. Incluye
apuntar lo que refiere el usuario, explorarlo en la medida de sus posibilidades (un
trmino con distintas acepciones), hacer un diagnstico razonable y establecer un
plan teraputico, que suele anotarse siempre parcialmente.
En las visitas a los consultorios, los mdicos refirieron numerosos problemas
de infraestructura: mesas de exploracin rotas y olor a drenaje en temporadas. Por
otro lado, alarma la liberalidad con la que ciertos facultativos prescriben
antibiticos, antiinflamatorios, analgsicos, antihistamnicos, incluso esteroides o
antihipertensivos con generosidad, a veces sin solicitarlo. Algunos elaboran
numerosas solicitudes a laboratorio e imagenologa que no estn bien justificadas.
Los derechohabientes generalmente salen muy contentos y ms tarde los ve uno
salir cargando con bolsas enteras de frmacos y suplementos.
Este modelo de medicina paliativa es el que permea en las visitas al mdico
de primer nivel del ISSSTESON; segn hemos podido cotejar, opera un modelo de
libre eleccin del mdico segn la disponibilidad de citas (cada galeno maneja un
tope diario de mximo de consultas) y el deseo del derechohabiente para ser
atendido cuanto antes o esperar. De todas maneras, la atencin suele darse por
numerosos mdicos sin coordinacin efectiva de los casos individuales y menos an
de los familiares.
En la consulta no faltan casos raros, el derechohabiente es con frecuencia un
paciente alrgico, con defensas bajas, con evidencias de estrs, diabetes, depresin,
hipertensin, obesidad, artrosis, mialgias, cefaleas, infecciones variadas, gastritis y
colitis, insomnio, ansiedad, adems de casos inslitos como mononucleosis
infecciosa, rickettsias, lupus o leucemias. Uno nunca sabe si el paciente est
somatizando un problema relacional, porque no hay tiempo para charlar y entonces
todo se compensa brindando medicamentos al derechohabiente para todo mal:
laxantes, vitaminas, antiinflamatorios, lubricantes, pomadas y gotas con cortisona,
estatinas para bajar la grasa, diurticos para la hinchazn, inhibidores de la ECA
(angiotensina) para la presin, hipoglicemiantes para la cifra alta de glucosa en
ayunas, analgsicos y antipirticos para el botiqun familiar; un sinnmero de
medicamentos sintomticos, sustitutivos y supresores que estn contenidos en el
Cuadro Bsico.
Los casos raros ameritan explorar acuciosamente el expediente electrnico,
con las limitantes de que no pueden verse las dosis prescritas en consultas anteriores,
porque los resultados de laboratorio se reportan en un formato pdf que no permite
su anlisis en la base de datos, ni posibilita generar alertas cuando los resultados
sean amenazadores. No existen prcticamente las historias clnicas, porque (casi)
ningn mdico las llena y el formato diseado es de contenido medicalizado, los
expedientes individuales no estn ligados familiarmente. Son muy raros los mdicos
204


que llenan correctamente el campo N/S (Nuevo/Subsecuente), lo cual impide
producir datos de incidencia y prevalencia epidemiolgica.
Hay numerosas situaciones en que la calidad de la atencin se ve mermada
tanto por la precariedad de los insumos existentes como por la complicidad de los
mdicos que atienden, quienes aprovechan para justificarse porque no exploran a
sus pacientes. Muebles rotos sin reparar, falta de bateras, otoscopios u
oftalmoscopios. S hay balanza y baumanmetro, cada quien se las arregla con su
propio estetoscopio, pero es muy raro que se le tomen sus signos al paciente:
sencillamente no hay tiempo. No se sabe para qu son los coordinadores, tampoco
los criterios para enviar a los derechohabientes a las Clnicas de Medicina
Preventiva.
El rea de farmacia suele estar abarrotada de gente que espera surtir su
medicamento, aunque en fines de semana este espacio se mira desolado. Las colas
pueden llegar hasta la calle, con altas y bajas temperaturas que soporta la gente que
espera, segn la temporada y las horas en fila. Llama la atencin que hay letreros
electrnicos que avisan la ficha que se est atendiendo. Hay una ventanilla para
trabajadores, varias para derechohabientes en general, una especial para quienes
vayan a surtir un solo medicamento y otra ms para jubilados, pensionados y
tercera edad. La refrigeracin es adecuada.
El rea de urgencias se encuentra a un costado del Hospital y cuenta con una
sala de espera con 40 sillas y baos. A toda hora hay personas en esa rea. La
atencin comienza por el filtro de la trabajadora social, quien pide la credencial y
comprueba la vigencia de derechos; si considera que es consulta de urgencia,
inmediatamente pasan al necesitado al rea de atencin mdica. Por lo general, es
un servicio saturado de personas, y el personal de salud resulta insuficiente para
otorgar la atencin, tanto de mdicos urgencilogos como especialistas, enfermeras,
camilleros y administrativos. Asimismo, el espacio se percibe limitado, ya que suelen
verse personas con venoclisis en camillas en los pasillos o sentados.
El sistema de farmacia funciona dependiendo del sitio en que est ubicada. En
Hermosillo, la farmacia No. 2, ubicada a un costado del CMDICH, el servicio se
percibe como el ms lento por aglutinar gran cantidad de usuarios, sin embargo es
siempre la mejor surtida, a pesar de tener un procedimiento selectivo con 10
ventanillas de atencin. Se debe llegar a la primera ventanilla y mostrar la receta
como requisito para dar un turno de espera. Hay varias ventanillas especiales: para
empleados del ISSSTESON, para discapacitados, para personas de la tercera edad y
embarazadas y otra para surtir un solo medicamento. Sin embargo, es poco comn
que todas las ventanillas estn en funcionamiento cuando la sala de espera se
encuentra atiborrada de gente y sin asientos disponibles. En caso de no tener el
medicamento en existencia, se extiende un vale para surtir en farmacias particulares
afiliadas o se otorga otra fecha prxima para que el derechohabiente regrese por el
medicamento. Por regla, el usuario tiene 3 das para surtir la receta y los vales.
Generalmente la gente tiene expresiones de enfado y cansancio en la sala de espera
de la farmacia, muchos se desesperan y se van pensando en volver cuando baje la
consulta, generalmente despus de las 7 de la tarde, ya que el horario de atencin
es hasta las 9 de la noche. Existe otra farmacia del ISSSTESON, la No. 1, ubicada en
205


la calles Jurez y Colosio; el personal que labora en ella es de tres personas donde
la atencin suele ser ms rpida, como sucede en los mdulos de Hermosillo que
cuentan con el servicio de farmacia. Los derechohabientes pueden recoger
medicamentos en cualquier farmacia, y esto genera serios problemas de abasto y
distribucin.
La prestacin de servicios de salud en el ISSSTESON comprende la oferta
propia y la concertacin subrogada, que incluye recursos de la medicina privada y
de las instituciones pblicas del estado, aun cuando en casos especiales se hace
referencia de derechohabientes a centros hospitalarios fuera del estado.
197
El
esquema de provisin de servicios en esta red abarca de forma subrogada a
consultorios, clnicas y hospitales privados, as como de la Secretara de Salud
Pblica de Sonora y del IMSS, con los cuales se tienen convenios suscritos. La
concertacin que efecta el ISSSTESON, incluye prestacin de servicios de
diagnstico, hospitalarios y de farmacia. La red de entidades concertadas
comprende personas fsicas y morales, constituyendo un entramado organizado por
las 14 Coordinaciones Mdicas.
198
Como seala el Reglamento de Servicios Mdicos
del instituto, los servicios subrogados abarcan mdicos, dentistas, qumicos y otros
trabajadores de la salud, incluidos en el programa de prestacin de servicios
profesionales. Deben seguir una serie de disposiciones, que tienen como objetivo
brindar al derechohabiente un servicio eficiente, oportuno, con calidad y calidez,
dentro de las normas de la tica profesional.
199
El Grfico IV-28 muestra la

197
En el periodo 2008-2009, por ejemplo, se inform que se llev a cabo el traslado de 56 pacientes
fuera del estado, referidos al Instituto Nacional de Neurologa y Neurociruga, Asociacin Nacional
para evitar la Ceguera, al Hospital Infantil de Mxico, al Instituto Nacional de Nutricin, al Centro
Dermatolgico de Pascua, a la Clnica de Schriners en Nogales, Arizona, al Hospital de Schriners en
los ngeles, California, al Kalet Tawansi MD y al Instituto de Investigacin en Neuroplasticidas.
198
Conviene advertir que segn el RSM (artculo 49), los establecimientos mdicos deben cumplir con
la normatividad que sealan las Leyes General y Estatal de Salud, as como con el Reglamento de la
Ley General en Materia de Prestacin de Servicios de Atencin Mdica, lo cual atae a los siguientes
requisitos: instalaciones apropiadas para brindar el servicio, licencia de funcionamiento, Alta y
Registro de Hacienda, Acta Constitutiva en personas morales; mdico responsable; directorio de
mdicos afiliados al Instituto, para llamarlos en los casos necesarios en que los derechohabientes
requieran el servicio, por conducto del coordinador mdico; proporcionar la informacin estadstica
y contable al Instituto, en relacin a la atencin de los derechohabientes; tener convenio con el
ISSSTESON y proporcionar al derechohabiente una atencin eficiente, oportuna, con calidad y
calidez, sin distincin ni discriminacin respecto a los pacientes privados.
199
Los requisitos del artculo 30 del RSM sealan que los profesionales deben contar con ttulo
profesional legalmente expedido y registrado ante la Secretara de Salud Pblica del Estado, cdula
profesional; Registro Federal de Contribuyentes, documentos probatorios de especialidad cuando sea
el caso y otros documentos administrativos. Adems, deben contar con Instalaciones apropiadas para
proporcionar sus servicios, medios de diagnstico de su propiedad y manejo de personal, incluyendo
los propios de cada especialidad, as como con la licencia de funcionamiento de la Secretara de
Salud. Los prestadores de servicios profesionales de la medicina deben colocar en forma visible el
logotipo del Instituto y utilizar los formatos oficiales, as como observar las indicaciones
administrativas que son base para el pago de sus servicios. Se especifica que solamente se aceptan tres
consultas por paciente cada mes, excepto en casos autorizados, asimismo, no deben hacerse
distinciones al recibir a los derechohabientes respecto a la clientela particular: La calidad del servicio
206


proporcin en que se otorga la consulta externa de primer nivel, especialidades y
bucodental, en los puntos que tiene el ISSSTESON en el estado, incluyendo los
servicios subrogados. El Grfico IV-29, muestra los centros de primer nivel de
atencin en la ciudad de Hermosillo.

Grfico IV-28
Servicios de consulta externa utilizados en el ISSSTESON, 2010*

Fuente: datos proporcionados por la subdireccin de servicios mdicos de ISSSTESON, 2011.
*Los datos son de enero a noviembre de 2010.



mdico ser sin excepcin, igual en todos sus aspectos a la que un enfermo particular recibe en el
consultorio de cada mdico.
Centro
Mdico "Dr.
Ignacio
Chvez"
Hospital
Adolfo Lpez
Mateos
Hospital
Guaymas
Subrogados Mdulos
35,389
78,593
32,212
126,925
130,980
143,511
37,663
6,960
90,336
27,768
94,142
8,871
3,926
7,011
Consulta General Consulta Especializada Consulta Bucal
207


Grfico IV-29
Unidades de Atencin Mdica del ISSSTESON en Hermosillo
Mdulo Casa Club del Jubilado y Pensionado
Mdulo Centro de Gobierno
Mdulo UNISON (1)
Mdulo SNTE (2)
Centro Mdico Dr. Ignacio Chvez
Mdulo Centro SISMP (3)
Mdulo Sur
Mdulo Sur SISMP (3)
Mdulo Norte
Mdulo Norte SISMP (3)
(1) Universidad de Sonora
(2) Sindicato Nacional de los Trabajadores de la Educacin
(3) Sistema Integral de Servicio Mdico a Padres
Fuente: Elaboracin propia.

En Hermosillo se subrogan los servicios personales de 115 mdicos bajo la
modalidad de pago por honorarios, aunque en algunos casos es por iguala.
Dentro del municipio de Hermosillo, aunque fuera de la ciudad, se subrogan los
servicios de mdicos generales y qumico bilogos, como en el Poblado Miguel
Alemn y en Baha de Kino, localidades que cuentan con depsitos de
medicamentos o Botiquines.
200
Las especialidades utilizadas y el nmero de
mdicos, como las farmacias, hospitales y servicios diagnsticos que subrog el
ISSSTESON en 2011, se muestran en los Grficos siguientes.

200
Cabe sealar que se han renovado convenios con el Centro Internacional de Medicina (CIMA) en
Hermosillo para atender a pacientes de ciruga cardiovascular y medicina nuclear, y con el Instituto
Sonorense de Oncologa [ISONCO], para atender padecimientos oncolgicos. Asimismo, se ha
sostenido el convenio con la Secretara de Salud Pblica con el fin de subrogar los servicios de sus
hospitales bsicos y centros de salud establecidos en las diversas regiones del Estado.

208


Grfico IV-30
Especialidades mdicas subrogadas en Hermosillo ISSSTESON, 2011
Especialidad Nmero Especialidad Nmero
Alergologa 3 Neumologa 1
Algologa (Terapia del dolor) 1 Neurociruga 1
Anestesiologa 6 Neurologa 3
Angiologa Escleroterapia 3 Neuropsiquiatra 2
Ayudanta 3 Odontologa Peditrica 1
Cardiologa 4 Oftalmologa 7
Cardiologa Peditrica 1 Oncologa 2
Ciruga Cardiovascular 4 Oncologa Peditrica 2
Ciruga General 2 Ortodoncia 1
Ciruga Maxilofacial 1 Ortopedia y Traumatologa 5
Ciruga Oncolgica 3 Ortopedista Pediatra 3
Ciruga Peditrica 6 Otorrinolaringologa 8
Ciruga Plstica 2 Pediatra 4
Cirujano Dentista 1 Pediatra Alergologa 2
Dermatologa 2 Pediatra Infectologa 1
Endocrinologa 1 Pediatra Nefrologa 1
Endodoncia 2 Psicologa 1
Gastroenterologa 6 Psiquiatra 2
Ginecologa 1 Rehabilitacin 1
Hematologa 1 Retinologa 2
Medicina Interna 2 Terapia del Lenguaje 1
Medicina Nuclear 1 Terapia
Fsica/Rehabilitacin
5
Nefrologa 2 Terapia Psicolgica 1
Fuente: Documento propio de ISSSTESON, Coordinacin Mdica de Hermosillo, Directorio de
Servicios.

209


Grfico IV-31
Servicios de gabinete subrogados en Hermosillo
ISSSTESON, 2011
Servicios Nmero
Cardiologa Dopler 1
Cardiologa EKG 1
Cardiologa Prueba de Esfuerzo 1
Densitometra sea 1
Electroencefalograma 1
Endoscopa 4
Espirometra 2
Laboratorio Dx Pruebas de Aliento 1
Laboratorio Histopatologa 2
Papanicolaou 1
Estudios Radiolgicos Varios 1
Tamizaje Auditivo 1
Fuente: Documento propio de ISSSTESON, Coordinacin Mdica
de Hermosillo, Directorio de Servicios.



Grfico IV-32
Servicios hospitalarios subrogados por ISSSTESON en Hermosillo, 2011
Unidades Mdicas Servicio
Clnica del Noroeste Hospitalizacin
Clnica San Benito Hospitalizacin
Cirugas Cardiovasculares del Noroeste Ciruga Cardiovascular
Hospital Sanatorio Licona Hospitalizacin
Hospital General del Estado Hospitalizacin
Hospital Infantil del Estado (HIES) Hospitalizacin
Hospital Oncolgico del Estado Radioterapia/Mamografas/Gamagrafas
Hospital CIMA Hospitalizacin
Hospital San Jos de Hermosillo Hospitalizacin
Instituto de Ojos de Sonora Oftalmologa
Ortophedica Artroscopa, interconsulta ortopdica
Hospital Psiquitrico Cruz del Norte Hospitalizacin/Electro-encefalografa
Hospital Psiquitrico Dr. Carlos Nava Electroencefalografa/ Adicciones
Fuente: Documento propio de ISSSTESON, Coordinacin Mdica de Hermosillo, Directorio de
Servicios.


210


Grfico IV-33
Farmacias subrogadas por ISSSTESON en Hermosillo, 2011
Farmacia Buena Salud / Mdica Avanzada
Farmacia Galeno
Farmacias Kino
Frmacos Especializados de Hermosillo
GS Especialistas en Salud Integral
DMI Distribuciones Especializadas S.A. de C.V.
Gabinete Farmacutico G.F. S.A. de C.V.
Farmacias Benavides
Fuente: Documento propio de ISSSTESON, Coordinacin Mdica de
Hermosillo, Directorio de Servicios.

Como puede apreciarse en el Grfico IV-34, los montos erogados en
servicios subrogados en el periodo 2002-2009 muestran un comportamiento
irregular y denotan que, en su mayora, corresponden a los rubros de pagos
directos, farmacias y hospitales. La evolucin en el monto total de servicios
subrogados, despus de una disminucin importante hasta el ao 2007, presenta
posteriormente un incremento, segn muestra el Grfico IV-35, lo cual se debe a la
falta de infraestructura propia y la compra directa de medicamentos que no pasa
por licitacin, lo que explica el incremento en este pago calculado en un 141 por
ciento para el perodo 2000-2008 (Sonora Ciudadana 2011). Es importante notar
que la evolucin de las erogaciones en los tres servicios con monto mayor, muestra
una disminucin en el rubro de Farmacias, mantenindose estable a partir del ao
2005. El monto erogado en Hospitales se mantiene estable durante el mismo
periodo, mientras que los servicios Subrogados pagos directos muestran una
tendencia francamente ascendente, segn se muestra en los Grficos, donde se
denota que los pagos por servicios directos, no previamente concertados,
conjuntaron buena parte de los egresos en 2009.















211


Grfico IV-34
Monto en pesos de servicios subrogados por ISSSTESON 2002-2009
SERVICIOS 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
SUBROGADOS PAGOS DIRECTOS 13,011,036.91 14,723,687.86 13,830,329.82 13,840,259.49 17,890,853.18 22,030,807.83 57,304,024.77 71,713,021.46
FARMACIAS 59,594,079.61 87,592,559.76 55,558,908.99 37,401,238.29 50,279,467.74 35,693,729.91 40,245,866.78 38,544,505.20
HOSPITALES 30,236,160.21 34,489,290.57 32,565,470.49 33,184,316.48 34,785,562.87 40,993,704.04 52,287,745.58 37,020,343.11
HONORARIOS 20,511,042.89 19,399,524.73 17,222,737.65 16,253,003.56 14,513,217.25 15,509,266.89 17,470,088.96 11,490,246.94
HONORARIOS PAGOS DIRECTOS 8,789,149.01 8,919,209.98 9,502,394.87 8,810,782.97 11,515,550.34 11,831,323.82 13,496,395.60 10,365,819.36
ANLISIS CLNICOS 5,344,031.28 5,386,557.57 4,738,381.51 5,625,243.95 5,050,798.36 5,668,621.37 5,495,261.39 4,488,104.35
ESTUDIOS PARA DIAG 4,625,424.09 4,570,208.65 3,895,688.47 4,419,903.71 4,188,573.55 4,243,937.47 4,436,840.50 3,781,126.22
TERAPIA FSICA 1,667,198.72 1,878,737.66 1,769,425.09 1,899,212.19 1,809,164.63 1,923,905.09 2,771,685.63 2,263,321.97
RAYOS X 7,834,938.61 9,953,555.73 9,292,160.36 9,622,556.57 7,772,961.91 2,036,198.07 2,005,916.58 2,046,305.64
HISTOPATOLOGAS 1,507,698.37 1,408,309.42 1,402,597.48 1,402,711.43 1,544,772.47 1,829,076.33 1,723,807.23 1,332,374.77
ONCOLOGA 451,362.05 293,378.89 313,205.20 401,280.46 238,765.24 577,363.57 490,756.31 990,915.56
ODONTOLGICOS 1,520,925.61 1,509,209.74 1,410,623.56 1,437,715.94 1,326,116.38 1,315,676.80 1,446,537.89 873,387.49
CITOLOGAS 1,286,593.29 1,245,339.17 1,185,203.43 1,199,269.21 1,148,601.45 1,178,566.73 1,096,067.66 839,390.17
MEDICINA NUCLEAR 1,493,652.03 1,854,973.21 1,903,338.28 2,383,533.30 2,485,709.31 756,996.51 724,092.38 642,464.10
ALERGOLOGAS 244,833.16 229,541.86 249,158.18 261,026.53 183,192.65 124,820.50 206,962.61 200,292.98
AUDIOLOGAS 257,099.24 221,870.27 189,442.17 255,374.94 235,823.63 261,495.33 255,028.61 188,004.86
PTICA 329,391.56 223,629.65 183,921.97 172,637.12 224,500.14 235,043.76 230,387.57 176,579.20
TOTALES 158,704,616.64 193,899,584.72 155,212,987.52 138,570,066.14 155,193,631.10 146,210,534.02 201,687,466.05 186,956,203.38
Fuente: Sonora Ciudadana (2011).




Grfico IV-35
Monto en pesos por servicios subrogados en
ISSSTESON, 2009
Servicios 2009 Porcentaje
Subrogados pagos directos 71,713,021.46 38.4
Farmacias 38,544,505.20 20.6
Hospitales 37,020,343.11 19.8
Honorarios 11,490,246.94 6.1
Honorarios pagos directos 10,365,819.36 5.5
Anlisis clnicos 4,488,104.35 2.4
Estudios diagnsticos 3,781,126.22 2.0
Terapia fsica 2,263,321.97 1.2
Rayos X 2,046,305.64 1.1
Histopatologas 1,332,374.77 0.7
Oncologa 990,915.56 0.5
Odontolgicos 873,387.49 0.5
Citologas 839,390.17 0.4
Medicina Nuclear 642,464.10 0.3
Alergologa 200,292.98 0.1
Audiologa 188,004.86 0.1
pticas 176,579.20 0.1
Total 186,956,203.38 100.0
Fuente: Sonora Ciudadana (2011).

212


Grfico IV-36
Evolucin del monto total en servicios subrogados
en ISSSTESON, 2002-2009

Fuente: Elaboracin propia, con datos de Sonora Ciudadana (2011).





Grfico IV-37
Erogaciones en servicios subrogados directos, farmacias y hospitales
subrogados por ISSSTESON, 2002-2008

Fuente: Elaboracin propia, con datos de Sonora Ciudadana (2011).




130.00
140.00
150.00
160.00
170.00
180.00
190.00
200.00
210.00
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
M
i
l
l
o
n
e
s

0.00
10.00
20.00
30.00
40.00
50.00
60.00
70.00
80.00
90.00
100.00
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
M
i
l
l
o
n
e
s

SUBROGADOS PAGOS DIRECTOS FARMACIAS HOSPITALES
213


Patrones de uso de los servicios de salud

El modelo actual de atencin mdica del ISSSTESON est centrado en la satisfaccin
de la demanda sobre el evento, que es alta, pues el nmero de consultas por cada
mil derechohabientes es de tres a cinco veces mayor que en otras instituciones pares,
dependiendo del tipo de consulta, como se muestra en el Grfico IV-38.

Grfico IV-38
Consultas por mil derechohabientes* en instituciones del sector salud Sonora, 2010
Tipo de consulta 2010 IMSS ISSSTE ISSSTESON
Consultas totales en el estado 3,327.0 3,506.7 9,431.5
Medicina General 2,218.3 2,302.0 5,608.4
Especializada 510.2 873.4 2,297.1
Urgencias 477.9 193.6 763.9
Odontolgica 120.6 137.6 762.1
Consultas totales en Hermosillo 2,978.9 2,851.9 9,931.5
Medicina General 1,939.5 1,520.8 5,149.5
Especializada 474.4 1,038.9 2,348.1
Urgencias 480.9 161.9 1,143.5
Odontolgica 84.1 130.3 1,290.3
*Poblacin usuaria
Fuente: Elaboracin propia con datos INEGI-Anuario Estadstico 2010.

Segn datos propios del ISSSTESON, el promedio de consultas anuales por
derechohabiente es de 8, que es un perfil alto, y concuerda con los datos que
obtuvimos en la encuesta a derechohabientes que se muestran en el Grfico IV-39,
donde se aprecia que el promedio de consultas a medicina general durante el ltimo
ao es mayor en los padres del sistema SISMP, los padres arancelados y los
pensionados, con una diferencia estadsticamente significativa (p < 0.0001).
201









201
En los servicios del ISSSTESON se proporcionan entre un milln y un milln y medio de consultas
en un ao, que generan un nmero similar de recetas de medicamentos. Segn datos del ISSSTESON,
en 2008 cada derechohabiente de todo el Estado, recibe en promedio 8 consultas al ao, en
comparacin con 2 del mismo indicador en otros institutos de seguridad social. La magnitud de los
servicios de salud prestados en todo el Estado es cuantiosa: 4,400 consultas diarias con similar
nmero de recetas, casi 4 mil estudios radiolgicos y de laboratorio todos los das, 16 mil
intervenciones quirrgicas y aplicacin de 20 mil dosis de vacunas al ao, y diariamente nacen 8
bebs en el sistema mixto de servicios mdicos del Instituto.
214



Grfico IV-39
Promedio de consultas en medicina general
por tipo de derechohabiente ISSSTESON
Tipo DH Promedio de consultas en
Medicina General
Padre SISMP 10.8
Padre arancelado 10.5
Pensionado 10.0
Jubilado 7.8
Beneficiario 7.6
Trabajador 6.9
Padre exento 6.0
Fuente: Encuesta a DH Proyecto MIGS-ISSSTESON.

Es sorprendente la escasa congruencia en los datos al comparar los distintos
municipios con derechohabientes del ISSSTESON, respecto al nmero de consultas
anuales. Se encuentran cifras extremas como las del municipio de Bavicora, con
ms de 27 mil consultas por cada mil derechohabientes, mientras en el otro extremo
Villa Pesqueira con 43.9. Dentro de los municipios con mayor nmero de
derechohabientes, Hermosillo tiene 5,149.5 consultas por cada mil
derechohabientes, en el otro extremo, Magdalena tiene 13,954.3. Ver Grficos IV-
40 y 41. En todo caso, el Grfico denota que el nmero anual de consultas por
derechohabiente tiende a la baja en los ltimos aos.

Grfico IV-40
Consultas de medicina general por mil derechohabientes
en ISSSTESON, Sonora, 2006-2010

Fuente: Elaboracin propia con informacin de INEGI-Anuarios Estadsticos

5000
5500
6000
6500
7000
7500
8000
8500
9000
2006 2007 2008 2009 2010
215


Grfico IV-41
Consultas por cada mil derechohabientes por municipio en
ISSSTESON, Sonora, 2010
Municipio 2010 Municipio 2010
Bavicora 27,122.3 Bavispe 2,681.2
Magdalena 13,954.3 Cucurpe 2,643.8
Santa Ana 11,878.2 Banmichi 2,642.6
Agua Prieta 11,699.0 Tubutama 2,628.3
Moctezuma 11,075.0 Bacerac 2,589.9
Carb 10,877.9 Bacanora 2,449.6
Huatabampo 9,421.8 Soyopa 2,419.5
San Ignacio Ro Muerto 8,901.9 Sric 2,375.0
Granados 8,550.6 Nogales 2,357.6
Cumpas 8,204.9 Oquitoa 2,307.7
Cajeme 7,343.4 San Javier 2,280.9
muris 7,134.7 Santa Cruz 2,241.1
Sahuaripa 6,820.0 Arizpe 2,236.3
Navojoa 6,696.0 Fronteras 2,228.3
San Luis Ro Colorado 6,644.2 navas 2,222.2
Puerto Peasco 6,627.7 Trincheras 2,157.5
Cananea 6,542.7 til 2,137.9
Aconchi 6,313.7 Arivechi 1,926.6
Benjamn Hill 5,683.8 San Pedro de la Cueva 1,876.4
Empalme 5,589.5 Husabas 1,822.6
Caborca 5,417.0 lamos 1,599.4
Guaymas 5,413.2 Bacadhuachi 1,579.4
Hermosillo 5,149.5 Tepache 1,530.0
Nacozari de Garca 5,137.4 Quiriego 1,333.3
Mazatn 4,897.3 Ycora 1,291.4
Naco 4,746.2 Suaqui Grande 1,134.8
Altar 4,244.7 Divisaderos 1,134.4
Villa Hidalgo 4,239.8 Hupac 507.2
Etchojoa 3,932.1 Ures 336.7
General Plutarco Elas Calles 3,895.9 Opodepe 324.7
Benito Jurez 3,154.3 Bacoachi 287.5
Rayn 3,082.0 La Colorada 260.0
Huachinera 2,991.7 San Miguel de Horcasitas 213.9
Ncori Chico 2,926.8 Bcum 163.2
Rosario 2,776.6 Pitiquito 115.0
San Felipe de Jess 2,769.8 Villa Pesqueira 43.9
Fuente: Elaboracin propia con datos proporcionados por la Subdireccin de Servicios Mdicos
de ISSSTESON.


216


Grfico IV-42
Consultas por cada mil derechohabientes* en los
principales municipios, Sonora, 2010
Municipio Consultas
Por mil
derechohabientes
Magdalena 25,020 13,954.30
Agua Prieta 23,983 11,699.00
Huatabampo 33,212 9,421.80
Cajeme 136,300 7,343.40
Navojoa 54,566 6,696.00
San Luis Ro Colorado 51,154 6,644.20
Estado 938,031 5,608.40
Caborca 22,004 5,417.00
Guaymas 34,666 5,413.20
Hermosillo 403,301 5,149.50
* Poblacin usuaria
Fuente: INEGI-Anuarios Estadsticos.

El siguiente Grfico exhibe las principales acciones en salud que lleva a cabo
el ISSSTESON en un ao. Las consultas de primer nivel constituyen las ms
frecuentes y del total estimado, que conjunta informacin para 2010 nicamente en
Hermosillo, el que denota una proporcin importante respecto al total reportado
(un 15 por ciento), y se observa que aun excluyendo los servicios diagnsticos, su
proporcin aumenta al doble. Hasta el 23 por ciento de la consulta de medicina
general es subrogada, como sucede con la consulta de especialidades. La consulta en
salud bucodental y en urgencias tiene una proporcin similar, en ambos casos es
menor al 10 por ciento. Tambin son bajos los porcentajes de hospitalizaciones,
partos y cesreas, por haber sido subrogadas en el 100 por ciento de los casos.
Hay una elevada proporcin de estudios diagnsticos realizados, aun
cuando en el laboratorio la unidad de anlisis no refiere pacientes sino el nmero de
estudios efectuados. No obstante, la proporcin sigue siendo alta al considerar
estudios de imagenologa y de laboratorio en conjunto (1470,740 acciones en
2010, con 44 por ciento del total), las acciones curativas de atencin a usuarios
(1178,751) y las que podemos agrupar como preventivas, aun cuando la inclusin
del nmero de sobres de rehidratacin oral tiende a inflar la estimacin;
independientemente del ejercicio presupuestal, el derechohabiente del ISSSTESON
recibe atencin preventiva de diferente tipo y nivel que no se encuentra
debidamente sistematizada a nivel del expediente clnico electrnico. Sorprende que
las acciones preventivas conjunten un 22 por ciento de todas las realizadas en 2010,
a nivel de la ciudad capital. Los Grficos 43 y 44, muestran la informacin para estas
acciones.




217



Grfico IV-43
Distribucin de acciones en salud de tipo preventivo, curativo y de rehabilitacin,
ISSSTESON, 2010

Fuente: Elaboracin propia.
35.24%
20.36%
43.96%
0.44%
Curativas Preventivas Diagnsticas Rehabilitacin
218


Grfico IV-44
Servicios mdicos otorgados por ISSSTESON en Hermosillo, 2010*
Programa
Unidad de
medida
Servicios
ISSSTESON
Servicios
Subrogados.
TOTAL
Porcentaje
subrogado
Porcentaje
respecto al
total
acciones
Consulta
Externa General
Consultas 404,099 126,925 531,024
23.9 15.87
Consulta
Externa
Especializada
Consultas 306,238 90,336 396,574
22.8 11.85
Consulta Salud
Bucal
Consultas 113,950 7,011 120,961
5.8 3.62
Atencin a
Partos
Partos 419 80 499
16.0 0.01
Cesreas Cirugas 396 396

0.01
Hospitalizacin Egresos 9,663 9,663
0.29
Laboratorio
Clnico
Anlisis 1,208,672 143,766 1,352,438
10.6 40.43
Rayos X
Estudios
Rayos X
103,395 14,907 118,302
12.6 3.54
Rehabilitacin Sesiones 14,583 14,583
0.0 0.44
Urgencias Atenciones 116,587 3,047 119,634
2.5 3.58
Acciones preventivas
Vacunas
aplicadas
Dosis 55,460 55,460
1.66
Control de
enfermedades
transmisibles
Consultas 176,786 176,786
5.28
Deteccin
oportuna de
enfermedades
Detecciones 339,704 339,704
10.15
Consulta a sanos Consultas 13,253 13,253
0.40
Rehidratacin
oral
Sobres 76,035 76,035
2.27
Planificacin
familiar
Consultas 14,670 14,670
0.44
Salud bucal
Aplicaciones
Flor
5,273 5,273
0.16
Total
2,958,787 386,468 3,345,255 11.6 100.0

% Acciones preventivas 20.36
Fuente: Elaboracin propia con datos proporcionados por la Subdireccin de Servicios Mdicos
ISSSTESON.



219


Un aspecto importante en los enfoques de atencin primaria a la salud, es
tener una base slida en el aspecto preventivo que sirva como modelo. A fin de
acercarnos a la comprensin del funcionamiento actual en este aspecto, se
recolectaron los patrones de uso de los encuestados acerca de los servicios de
Medicina Preventiva y las Clnicas de Salud Integral de la Mujer, Obesidad, Diabetes,
Dejar de Fumar y Corazn Sano. Como puede verse en el Grfico IV-45 que
presenta resultados de nuestra encuesta aplicada a derechohabientes, se observa que
el uso de servicios preventivos puede considerarse escaso, siendo el ms concurrido
el de medicina preventiva, con la tercera parte de los encuestados. Le sigue con el
20 por ciento la Clnica de Salud Integral a la Mujer y con menos utilizacin el resto
de las Clnicas.

Grfico IV-45
Patrn de utilizacin por el usuario de servicios preventivos, MIGS-2011
Servicio Poblacin Utilizacin % Utilizacin
Medicina Preventiva 802 271 33.8
Clnica Salud Integral de la Mujer* 526 106 20.2
Clnica de Obesidad 802 73 9.1
Clnica de Diabetes 802 61 7.6
Clnica para dejar de fumar 802 25 3.1
Clnica de Corazn Sano 802 47 5.9
*La poblacin es el nmero de mujeres encuestadas.
Fuente. Encuesta a DH Proyecto MIGS-ISSSTESON.

Con el fin de contextualizar los datos mostrados en cuanto a la utilizacin de
los servicios referidos, de acuerdo a los resultados obtenidos en la Encuesta Nacional
de Salud y Nutricin 2006, en Sonora, el porcentaje de personas mayores de 20
aos con diagnstico previo de diabetes mellitus fue de 6.5 por ciento, el de
hipercolesterolemia (uno de los aspectos bsicos del manejo de la Clnica de
Corazn Sano) fue de 11.5 por ciento y de tabaquismo el 30.7 por ciento de los
nios de 5 a 11 aos de edad, 33.4 por ciento en los de 12 a 19 y 73.2 por ciento en
los mayores de 20 aos. Es conveniente aclarar que en algunos padecimientos como
diabetes mellitus e hipertensin arterial, el subregistro es importante, por lo cual las
cifras mencionadas deben ser consideradas como referencia general.
Una de las caractersticas del modelo actual de atencin es el alto consumo
de medicamentos, que expresa la vocacin curativa del enfoque, con nfasis en el
alivio sintomtico mediante la resolucin a corto plazo, por lo que se ha visto la
necesidad de realizar cambios en la poltica farmacutica del Instituto, desde
modificaciones al Cuadro Bsico de Medicamentos hasta nuevos mecanismos de
licitacin para las empresas competidoras. En el nivel de la atencin, el Cuadro de
Medicamentos en el ISSSTESON incluye actualmente 786 claves, que corresponden
a distintas presentaciones de medicamentos.
202
El ISSSTESON utiliza una clasificacin

202
Desde finales de la dcada de 1980 se ha propugnado en el pas el desarrollo de una poltica
farmacutica que permita sentar las bases para lograr un sistema de abasto a las instituciones del
220


propia, que corresponde a la utilizada por el Sector Salud. Se registran 786 claves,
259 destinadas para su uso en el primer nivel de atencin. No todos los
medicamentos incluidos en el Cuadro Bsico del Sector Salud se encuentran
presentes en el del ISSSTESON, a su vez ste incluye medicamentos que no
contempla el del Sector Salud. Ver Grficos IV-46 y IV-47.

sector pblico. Una de estas estrategias fue la elaboracin del Cuadro Bsico de Medicamentos para
el Sector Salud en 1982 mediante la concertacin de las instituciones del sector salud. Al respecto, el
Acuerdo Presidencial del 24 de diciembre de 2002 establece que las instituciones pblicas del
Sistema Nacional de Salud slo debern utilizar los insumos establecidos en el cuadro bsico para el
primer nivel de atencin mdica y, para segundo y tercer nivel, el catlogo de insumos.
Actualmente la elaboracin y actualizacin de los Cuadros Bsicos de Insumos para el primer nivel de
atencin mdica son responsabilidad del Consejo de Salubridad General. Para llevar a cabo esto se
cuenta con una Comisin Interinstitucional conformada por los titulares de las instituciones del
sector. El Reglamento Interior de la Comisin Interinstitucional del Cuadro Bsico de Insumos del
Sector Salud, publicado en el Diario Oficial de la Federacin el 22 de junio de 2011, establece los
lineamientos para elaborar y revisar permanentemente el Cuadro Bsico y Catlogo con el fin de
efectuar su actualizacin a travs de la inclusin, modificacin o exclusin de los insumos.

221


Grfico IV-46
Grupos de medicamentos en Cuadro Bsico ISSSTESON, 2011
Grupo Nombre del grupo
Nmero de
claves
Grupo 1 Analgesia 10
Grupo 2 Anestesia 7
Grupo 3 Cardiologa 23
Grupo 4 Dermatologa 25
Grupo 5 Endocrinologa y Metabolismo 11
Grupo 6 Enfermedades Infecciosas y Parasitarias 79
Grupo 7 Enfermedades Inmuno-alrgicas 10
Grupo 8 Gastroenterologa 34
Grupo 9 Gineco-obstetricia 9
Grupo 10 Hematologa 11
Grupo 11 Intoxicaciones 5
Grupo 12 Nefrologa Urologa 10
Grupo 13 Neumologa 17
Grupo 14 Neurologa 25
Grupo 15 Nutriologa 23
Grupo 16 Oftalmologa 11
Grupo 17 Oncologa 0
Grupo 18 Otorrinolaringologa 6
Grupo 19 Planificacin Familiar 12
Grupo 20 Psiquiatra 17
Grupo 21 Reumatologa y Traumatologa 15
Grupo 22 Soluciones Electrolticas y Sustitutos del Plasma 15
Grupo 23 Vacunas, Toxoides, Inmunoglobulinas, Antitoxinas 66
Fuente: Elaboracin propia, con base en ISSSTESON (2011d).














222


Grfico IV-47
Grupos teraputicos en Cuadro Bsico de Medicamentos ISSSTESON 2011-2012
Grupo Nivel 1 Nivel 2
Uso
Hospitalario
Total
1 Antibiticos 40 9 8 57
2 Epidemiologa 5 5 0 10
3 Gastroenterologa 40 22 7 69
4 Cardiologa 18 46 6 70
5 Inmunologa 9 4 1 14
6 Hematologa 5 5 0 10
7 Endocrinologa 16 19 5 40
8 Vitaminas y minerales 13 0 0 13
9 Urologa y Nefrologa 1 8 0 9
10 Reumatologa y Traumatologa 17 10 0 27
11 Alergologa 8 5 1 14
12 Dermatologa 18 6 0 24
13 Otorrinolaringologa 18 2 0 20
14 Oftalmologa 13 14 0 27
15 Neurologa-Psiquiatra 8 55 3 66
16 Ginecologa y Obstetricia 11 30 2 43
17 Nutricin infantil 2 1 0 3
18 Oncologa 0 21 0 21
19 Medicina Preventiva 3 0 3 6
20 Analgsicos 14 4 2 20
21 Clnica para dejar de fumar 0 6 0 6
22 Planificacin familiar 0 6 0 6
23 Medicamentos de indicacin especial 0 22 0 22
24 Medicamentos de uso hospitalario 0 0 189 189
TOTAL 259 300 227 786
Fuente: Elaboracin propia, con base en ISSSTESON (2011d).

Aunque se cuenta con un Cuadro Bsico de Medicamentos, son frecuentes los
casos en que se subrogan otros frmacos. Cada mdico opera segn su criterio y no
se utilizan guas clnicas ni teraputicas, a pesar de que existen guas nacionales ya
elaboradas de otras instituciones pblicas. Es importante resaltar que la tendencia
del nmero de consultas de medicina general en el ltimo lustro es claramente
descendente, a pesar de encontrarse an muy arriba respecto a otras instituciones.
De acuerdo a declaraciones pblicas, el ISSSTESON alcanz un abasto superior al 95
por ciento, y el restante se surte en farmacias complementarias subrogadas.
Actualmente, el ISSSTESON tiene 157 proveedores registrados en el rubro de
Medicinas y Productos Farmacuticos, donde los laboratorios participantes se
223


sujetan a un proceso de licitacin. De acuerdo a datos obtenidos por un diario local
a travs del portal de transparencia, se aprecia un incremento importante en el
porcentaje de adquisicin directa, tanto en costo como en volumen, de
medicamentos al comparar 2010 con 2009. Ver Grfico IV-48.

Grfico IV-48
Costo y Volumen de medicamentos adquiridos por el ISSSTESON 2009-2010
Costo
Ao Directa Pblica Total
%
Directa
2009 $ 73,661,320.74 $ 295,056,039.38 $ 368,717,360.12 20.0
2010 $ 102,739,311.00 $ 239,967,343.28 $ 342,706,654.28 30.0
Volumen
2009 1,187,843 8,648,390 9,836,233 12.1
2010 4,787,730 6,430,845 11,218,575 42.7
Fuente: Elaboracin propia, con datos contenidos en ISSSTESON, bajo la lupa del SNTE (13-06-
2011) http://www.nuevosonora.com/vernoticias.php?artid=18857&cat=60

Un asunto importante de actuacin en los servicios de salud, es la emisin de
incapacidades laborales. La derechohabiencia del ISSSTESON incluye el seguro de
enfermedades no profesionales, que habilita la incapacidad laboral en episodios de
cualquier padecimiento a juicio del mdico tratante. Todo mdico adscrito est
facultado para incapacitar a los trabajadores afiliados. El mdico tratante deber
tomar en cuenta la existencia de impedimento fsico o psquico ocasionado por la
enfermedad atendida, que limite temporalmente al servidor pblico para
desempear el trabajo actual o regular, as como la prescripcin del descanso como
factor del tratamiento mdico y como medio para prevenir invalidez. Ninguna
incapacidad deber ser expedida por una duracin mayor de un mes, a excepcin
de la postnatal. Existe la obligacin de comunicar la simulacin de la enfermedad
para obtener la incapacidad y existen sanciones para quienes extiendan
incapacidades no justificadas. Las incapacidades tambin se extienden por
accidentes laborales y enfermedades profesionales.
203
Los riesgos de trabajo amparan
aquellos que producen incapacidad temporal, permanente parcial, permanente total
o muerte, mientras que la condicin de invalidez, susceptible de pensin, est
destinada para trabajadores asegurados que se inhabiliten fsica o mentalmente por

203
Segn el artculo 90, se considera accidente de trabajo toda lesin orgnica o perturbacin
funcional inmediata o posterior, o la muerte, producida repentinamente en ejercicio o con motivo
del trabajo. Riesgos de trabajo son los accidentes y enfermedades a que estn expuestos los
trabajadores en ejercicio o con motivo del trabajo. Enfermedad de trabajo es todo estado patolgico
derivado de la accin continuada de una causa que tenga su origen o motivo en el trabajo o en el
medio en que el trabajador se vea obligado a prestar sus servicios. En todo caso, sern enfermedades
de trabajo, las consignadas en la Ley Federal del Trabajo. Como seala el artculo 93, en caso de
accidente de trabajo, existe la obligacin del organismo afiliado de reportarlo al ISSSTESON dentro
de las primeras 72 horas. Tambin pueden hacerlo el trabajador, su representante legal o sus
familiares.

224


causas ajenas al cargo o servicio pblico que desempeen, siempre y cuando renan
el nmero de aos contribuidos que exige la Ley. Si bien no se cuenta con datos
para evaluar la pertinencia en la emisin y control de las incapacidades mdicas,
existen sealamientos sobre serios problemas debido al trfico de influencias, que
permite a algunos derechohabientes conseguir incapacidades no justificadas de
manera fcil, gracias a la estrategia de acudir con mdicos diferentes. Igualmente
recogimos reportes de la falta de sistematizacin que impide un control adecuado
en la emisin de incapacidades. Como puede verse en el Grfico IV-49, el grueso de
las incapacidades se clasifica como enfermedad general, la mayora de ellas emitidas
en la consulta de medicina general.

Grfico IV-49
Emisin de incapacidades en ISSSTESON, Hermosillo, 2011
Tipo de Incapacidad
Mdico General Mdico Especialista Total
Incapacidad Das Incapacidad Das Incapacidad Das
Enfermedad General

21,619

60,044

5,263

46,630

26,882

106,674
Accidente de Trabajo

1,795

24,258

1,311

8,006

3,106

32,264
Prenatal

31

12,579

451

235

482

12,814
Posible Accidente de
Trabajo

142

878

69

620

211

1,498
Enfermedad Profesional

78

1,253

97

286

175

1,539
Enlace Pre-Post Natal

13

342

46

45

59

387
Postnatal

6

3,695

67

159

73

3,854
TOTAL

23,684 103,049 7,304 55,981

30,988 159,030
Fuente: Elaboracin propia en base a datos de: ISSSTESON. Anuario Grfico de los servicios
proporcionados. Enero-Diciembre 2010. Centro Mdico Dr. Ignacio Chvez


El anlisis comparativo de los egresos hospitalarios del ISSSTESON con los
datos del IMSS y la Secretara de Salud para 2009, permite advertir que las
enfermedades metablicas son el principal motivo de egreso y se encuentran muy
por arriba respecto al IMSS y al Estatal; proporcionalmente, es cuatro veces mayor
que en las otras instancias. Las enfermedades del sistema circulatorio son el doble
que en el IMSS y que en el promedio estatal; las enfermedades respiratorias se
presentan tambin en mayor proporcin que en el IMSS y seis veces superior al
promedio estatal. La atencin hospitalaria de embarazo, parto y puerperio es de
dos a tres veces menor que en las otras instancias, donde es el principal motivo de
egreso, como tambin son menores los egresos por traumatismos. Los egresos por
enfermedades genitourinarias se encuentran un poco por debajo del IMSS y a nivel
Estatal, sin embargo, las causas de egreso por enfermedades del ojo son tres veces
225


mayor en el ISSSTESON. Es probable que este patrn de uso de los servicios
hospitalarios responda al uso selectivo que los derechohabientes hacen de los
recursos institucionales considerando que, una buena proporcin de los
derechohabientes, tiene ms de un seguro mdico e, incluso, seguros privados, lo
cual es explicativo de la baja incidencia de partos en el ISSSTESON. Por otra parte,
este patrn puede estar evidenciando el uso de los servicios hospitalarios del
instituto mediante el sistema de padres arancelados. Ver Grfico IV-50.

Grfico IV-50
Egresos hospitalarios en las instituciones pblicas del sector salud por diagnstico de
egreso segn institucin, Sonora, 2009
Diagnstico de egreso
ISSSTESON IMSS Estatal
Nm. % Lugar Nm. % Lugar Total % Lugar
E00-E90 Enfermedades
endcrinas, nutricionales
y metablicas
2,201 17.9 1 2,399 3.6 8 7,432 4.5 8
I00-I99 Enfermedades
del sistema circulatorio
2,011 16.3 2 5,270 7.9 5 10,100 6.1 6
J00-J99 Enfermedades
del sistema respiratorio
1,401 11.4 3 5,494 8.3 4 11,828 7.2 4
O00-O99 Embarazo,
parto y puerperio
1,281 10.4 4 16,416 24.7 1 50,910 30.9 1
N00-N99 Enfermedades
del sistema
genitourinario
1,212 9.8 5 8,137 12.3 2 19,886 12.1 2
K00-K93 Enfermedades
del sistema digestivo
1,201 9.8 6 7,668 11.6 3 15,293 9.3 3
C00-D48 Tumores
(neoplasias)
711 5.8 7 4,174 6.3 7 7,637 4.6 7
H00-H59 Enfermedades
del ojo y sus anexos
369 3.0 8 336 0.5 18 1,643 1.0 18
P00-P96 Ciertas
afecciones originadas en
el periodo perinatal
365 3.0 9 1,834 2.8 10 4,515 2.7 10
G00-G99 Enfermedades
del sistema nervioso
355 2.9 10 757 1.1 16 1,959 1.2 15
M00-M99 Enfermedades
del sistema
osteomuscular y del
tejido conjuntivo
301 2.4 11 2,239 3.4 9 3,455 2.1 12
R00-R99 Sntomas,
signos y hallazgos
anormales clnicos y de
laboratorio, no
clasificados en otra parte
249 2.0 12 1,379 2.1 12 2,019 1.2 14
S00-T98 Traumatismos,
envenenamientos y
algunas causas externas
235 1.9 13 4,913 7.4 6 10,172 6.2 5
226


Diagnstico de egreso
ISSSTESON IMSS Estatal
447 0.7 17 904 0.5 19
Nm. % Lugar Nm. % Lugar Total % Lugar
H60-H95 Enfermedades
del odo y de la apfisis
mastoides
65 0.5 16 203 0.3 19 341 0.2 20
L00-L99 Enfermedades
de la piel y del tejido
subcutneo
55 0.4 17 906 1.4 15 1,880 1.1 16
Z00-Z99 Factores que
influyen en el estado de
salud y contacto con los
servicios de salud
41 0.3 18 1,262 1.9 13 6,592 4.0 9
F00-F99 Trastornos
mentales y del
comportamiento
35 0.3 19 111 0.2 20 2,781 1.7 13
Q00-Q99
Malformaciones
congnitas, deformidades
y anomalas
cromosmicas
31 0.3 20 972 1.5 14 1,707 1.0 17
Total 12,312 66,347 164,991
Fuente: INEGI-Anuario estadstico de Sonora 2010.





227


CAPTULO V. LA CALIDAD DE LA ATENCIN A LA SALUD EN EL ISSSTESON

En la evaluacin de la calidad de la atencin en el ISSSTESON, consideramos las tres
dimensiones del concepto de acuerdo a la revisin terica expuesta. El primer
objetivo, fue evaluar la calidad que percibe el derechohabiente, dimensin que se
conoce como satisfaccin del usuario o calidad subjetiva; reflejan sus expectativas e
ilustran posibles ejes de desarrollo a travs de sugerencias y crticas; partimos de tres
fuentes de informacin: encuesta, entrevistas grupales y buzones de quejas. En
nuestro abordaje consideramos que no era suficiente recopilar la visin del
derechohabiente para evaluar la calidad pues, a diferencia de otros servicios, en el
caso de la salud es muy relevante cotejarla con la eficacia tcnica de la atencin, en
trminos de su impacto en el estado de salud de la poblacin que atiende el
ISSSTESON; principalmente con la certeza diagnstica y la efectividad teraputica,
aadiendo la visin epidemiolgica a la mirada clnica. Este eje fue abordado a
travs de la evaluacin de expedientes clnicos y otras estrategias de investigacin.
204

Finalmente, la dimensin organizativa en la administracin y gestin institucional. El
abordaje conjunta la informacin del anlisis documental, entrevistas al personal y
con derechohabientes.
205
Estos son los ejes estratgicos de investigacin que
tomamos para realizar una evaluacin propositiva del modelo actual de atencin a
la salud, que sirviera como lnea basal para estudios posteriores, y, especialmente,
para identificar reas con necesidades de mejoramiento, como a la vez indagar la
recepcin a los componentes en que se basa nuestra propuesta de reestructuracin.

Calidad de la atencin percibida por el derechohabiente

Nuestros hallazgos de investigacin evidenciaron buenos ndices de satisfaccin y
buena percepcin de la calidad en los servicios. Sin embargo, esta opinin se
expres en trminos globales, sin reconocer excelencia en la calidad, ya que fueron
escasos los informantes que manifestaron un grado mximo de satisfaccin en todas
sus experiencias. Las referencias reflejan que la calidad puede ser muy variable, aun
cuando la mayora opina que la atencin en ISSSTESON es mejor que en la del
resto de servicios pblicos de salud en Hermosillo. Su derechohabiencia se considera
a s misma de lite por algunos informantes. En las fuentes aqu utilizadas
encontramos referencias a la calidad de la atencin que deben ser agrupadas con los

204
En este captulo se sintetizan hallazgos procedentes de diversas fuentes: la encuesta a
derechohabientes, entrevistas grupales con trabajadores derechohabientes (asegurados), entrevistas
con personal del ISSSTESON, observaciones etnogrficas as como la revisin y sistematizacin del
buzn de quejas 2010-2011. Como podr apreciarse en los apartados del captulo, si bien casi todas
estas fuentes se utilizan para analizar las tres dimensiones aludidas de la calidad, en cada apartado se
privilegiaron algunas de ellas.
205
Igualmente, en estos testimonios fue comn encontrar alusiones a problemas referidos a la
cobertura de la derechohabiencia, los cuales, en nuestro esquema, son aspectos ms bien
institucionales y no organizacionales, por lo cual no suelen ser incluidos en la evaluacin de la
calidad de los servicios de salud.

228


aspectos tcnicos y organizacionales, aunque preferimos situarlas aqu para
conjuntar la visin de los usuarios directos.
Un primer acercamiento al tema se muestra en los Grficos V-1 y V-2, donde
se registran las categoras que utilizamos para el anlisis de las respuestas de los
derechohabientes para conocer la percepcin sobre la calidad de la atencin.
Pueden apreciarse las valoraciones positivas que reconocen calidez en el trato,
satisfaccin en el servicio, buena comunicacin, eficiencia tcnica y administrativa,
as como buena actitud, todo ello referido a los recursos humanos. Los
derechohabientes valoran el tiempo de espera, la calidad y abasto de
medicamentos, la atencin mdica subrogada y el servicio en farmacias subrogadas,
marcadores base para guiar la discusin en las entrevistas grupales. Los
sealamientos a la infraestructura y el equipamiento generaron un abanico de
opiniones negativas y crticas que agrupamos en categoras que las clasifican, como
muestra el Grfico V-2. En relacin a los recursos humanos las categoras negativas
son opuestas a lo que los derechohabientes consideran una buena atencin y son
temas que emergentes que consideramos relevantes. Igualmente, en lo relativo a
servicios hacen buena referencia al tiempo, a los medicamentos y a la subrogacin
en el servicio, mientras que para infraestructura y equipamiento sealan problemas
de carencia y mantenimiento.

229


Grfico V-1
Categoras utilizadas para registrar respuestas positivas sobre la calidad de los
servicios en el ISSSTESON
Aspectos positivos sobre recursos humanos
Calidad total
Incluye calidez, eficiencia tcnica y comunicativa, es sinnimo
de excelencia en la atencin.
Calidez
Implica amabilidad, confianza, trato privilegiado o
personalizado, etctera.
Satisfaccin en el servicio
Satisfaccin con la atencin recibida, cumplimiento de
expectativas, sin ms mencin de excelencia. No implica
calidez.
Eficiencia Comunicativa
Satisfaccin con la informacin recibida, con los intercambios
comunicacionales en lo general. No implica necesariamente-
eficiencia tcnica ni calidez.
Eficiencia Tcnica
Satisfecho por la prestacin del servicio en relacin al
procedimiento tcnico, ya sea mdico, administrativo, etc.
Eficiencia Administrativa
Cuando se valora de manera positiva un trmite administrativo
en el servicio.
Recursos Humanos-Buena
Actitud
Personal que muestra una actitud positiva al brindar el servicio.
Servicios
Buen Tiempo de Espera
Aplica tanto para atencin inmediata como para asignacin de
citas.
Medicamentos-Eficiencia y
abasto
Conformidad en la provisin de medicamentos, buena calidad
de los medicamentos. En farmacias ISSSTESON.
Medicamentos-Eficiencia y
abasto. Farmacias
Subrogadas
Conformidad en la provisin de medicamentos, buena calidad
de los medicamentos. En farmacias subrogadas.
Atencin subrogada Satisfaccin con la atencin mdica subrogada.
Farmacia- Buen
Funcionamiento
Satisfaccin con el servicio otorgado en la farmacia, sin incluir
lo relacionado con la provisin de medicamentos.
Buen Horario de atencin Conformidad con el horario de atencin.
Creencia de que el servicio
de salud es gratuito
Conforme con el servicio con el argumento principal de que lo
considera gratuito.
Buena en comparacin con
otras Instituciones de Salud
Considera el servicio otorgado mejor en comparacin con
otras instituciones.
Infraestructura y equipamiento
Buen equipamiento
mdico
Considera que el equipo mdico utilizado satisface sus
necesidades.
Buena Infraestructura Conformidad con las instalaciones.
Instalaciones limpias Satisfaccin con la limpieza de las instalaciones.
Fuente: Encuesta a DH Proyecto MIGS-ISSSTESON.


230


Grfico V-2
Categoras utilizadas para registrar respuestas negativas sobre la calidad de los
servicios en el ISSSTESON
Aspectos negativos sobre recursos humanos
Mal Trato Despotismo, discriminacin, abuso, mal genio, arbitrariedades.
Insatisfaccin Indiferencia, no consideracin al derechohabiente, etc.
Insuficiencia Comunicativa
Problemas referidos a la mala comunicacin, pobre entendimiento,
carencia de informacin, confusin, ambigedad.
Ineficiencia Tcnica
Problemas referidos a falta de competencia del profesional, como es
el caso de la mala prctica mdica. Se refiere a incompetencia, no a
mala fe.
Burocratismo Quejas sobre procedimientos administrativos.
Negligencia Mdica
Toda alusin a alguna accin que el derechohabiente percibi que
falt, referida en este caso a cuestiones tcnicas, no comunicativas.
Recursos Humanos- Mala
Actitud
Actitud negativa del personal al brindar el servicio.
Recursos Humanos Nmero-
Carencia
Falta de personal.
Recursos Humanos-
Sustitucin
Quejas personales que hablan de sustituir a determinados grupos o
personas en la institucin.
Recursos Humanos-
Capacitacin
Necesidad de capacitacin al personal para una atencin adecuada.
Servicios
Mal Tiempo de Espera Aplica tanto para atencin inmediata como para asignacin de citas.
Desabasto de medicamentos-
Ineficiencia y Quejas
Desabasto de medicinas, quejas, mala calidad de los medicamentos en
farmacias ISSSTESON.
Desabasto de medicamentos-
Ineficiencia y Quejas.
Farmacias Subrogadas
Desabasto de medicinas, quejas, mala calidad de los medicamentos en
farmacias subrogadas.
Mala Atencin Subrogada Deficiente atencin en servicios subrogados.
Farmacia Mal
Funcionamiento
Quejas sobre el funcionamiento de la farmacia sin incluir lo
relacionado a medicamentos.
Mal Horario de Atencin Inconformidad con los horarios de atencin.
Mala en comparacin con
otras Instituciones de Salud
Considera que los servicios proporcionados son mejores en otras
instituciones de salud.
Infraestructura y equipamiento
Falta de insumos No incluye medicamentos.
Mal equipo mdico Quejas sobre el equipo mdico en uso.
Problemas en la
Infraestructura
Aqu se incluyen tanto la demanda de ms inmuebles como la
ampliacin de los existentes.
Problemas de limpieza Instalaciones sucias.
Mejoras Infraestructura
Propuestas y sugerencias para mejorar las instalaciones. Aqu se
incluyen tanto la demanda de ms inmuebles como la ampliacin de
los existentes.
Problemas de
Estacionamiento
Quejas sobre el estacionamiento.
Fuente. Encuesta a DH Proyecto MIGS-ISSSTESON.
231


Tres indicadores nos permiten una primera evaluacin de la percepcin del
derechohabiente sobre la atencin brindada en el Instituto: tiempo de espera para
recibir algn servicio, apreciacin sobre la informacin recibida por el mdico y la
calidad de la atencin referida al grado de satisfaccin, trato y capacidad resolutiva.
En estos indicadores se sintetizan resultados obtenidos en la encuesta, donde se
indag tanto un episodio reciente de atencin como experiencias con los servicios
en otro momento.
206
Segn puede advertirse en el Grfico V-3, la dimensin peor
valorada es la del tiempo de espera, siendo la calidad percibida la mejor
posicionada de los tres. Esto nos indica que para el derechohabiente es relevante
reducir el tiempo de espera, que es importante mejorar la relacin comunicativa con
el personal de salud, as como atender otros problemas variados, relacionados con
la calidad de la atencin en su dimensin tcnica.

Grfico V-3
reas de oportunidad identificadas de acuerdo a la percepcin del usuario


Fuente: Encuesta a DH Proyecto MIGS-ISSSTESON.

Un aspecto relevante para conocer las fortalezas y reas de oportunidad del
sistema actual del otorgamiento de los servicios, es identificar los motivos especficos
por los que el usuario percibe la atencin de una manera determinada. Las grficas
siguientes muestran estos aspectos, positivos y negativos, con relacin a la
experiencia recibida en la ltima atencin.
207
Destaca que se perciba buena calidad
tanto en la satisfaccin por la atencin recibida como por la eficiencia alcanzada.

206
Se le pidi al informante que calificara estos parmetros en relacin a la ltima atencin recibida
en una escala categrica que incluy muy bueno, bueno, regular, malo y muy malo. Se
construy un ndice en base a las respuestas del usuario con un rango que va de muy malo (-2),
malo (-1), regular (0), bueno (1) y muy bueno (2).
207
La metodologa empleada para lograr esto se hizo analizando las respuestas de los encuestados
acerca de las razones para otorgar una determinada calificacin.

0.842
1.275
1.353
-2
-1.5
-1
-0.5
0
0.5
1
1.5
2
espera informacin calidad
rea de
Oportunidad
rea de
Oportunid
ad
rea de
Oportunidad
232


Menos frecuentes son las referencias a la buena comunicacin con el personal
ISSSTESON, a la buena actitud de los recursos humanos o al tiempo de espera;
mientras que, las menciones al abasto de medicamentos y la calidad total configuran
el peor perfil, segn puede verse en el Grfico V-4. No obstante, la agrupacin de
factores crticos relativos al reciente episodio de atencin entre nuestros
encuestados, denota insuficiencia tcnica e insatisfaccin con el servicio; fueron
causales importantes, la mala actitud del personal, insuficiencia comunicativa y
carencias en la capacitacin de los recursos humanos, como se muestra en el Grfico
V-5.

Grfico V-4
Aspectos positivos percibidos por el usuario sobre calidad percibida en ltimo
episodio de atencin recibida





Fuente: Encuesta a DH Proyecto MIGS-ISSSTESON.





Satisfaccin en el
servicio
56.3%
Eficiencia Tcnica
28.3%
Eficiencia
Comunicativa
6.4%
Recursos
Humanos-Buena
Actitud
5.0%
Buen Tiempo de
Espera
3.5%
Calidez/Calidad
total
0.3%
Buena en
comparacin con
otras Instituciones
de Salud
0.1%
Medicamentos
-Eficiencia y
abasto
0.1%
Aspectos positivos de la calidad de la atencin. n=707
233


Grfico V-5
Aspectos negativos percibidos por el usuario sobre la calidad en ltimo episodio de
atencin recibida



Fuente: Encuesta a DH Proyecto MIGS-ISSSTESON.

Destacan las diferencias encontradas al comparar los servicios con los que
nuestros encuestados tuvieron contacto en otro momento anterior. Esto puede
verse, por ejemplo, en el tiempo de espera, que fue sealado como bueno por la
gran mayora de encuestados. Como se evidencia en el Grfico V-6, el rango de
espera referido fue de 0 a 420 minutos (7 horas), la mayora se ubic en el periodo
de una hora o menos con grandes diferencias entre los servicios, siendo el menor en
el laboratorio y urgencias, mientras que las consultas de medicina general y
especialidades obtuvieron un promedio de media hora; las Clnicas de Medicina
Preventiva requirieron de un tiempo cercano a los cuarenta minutos y el servicio
bucodental tuvo el mayor tiempo, tal como se muestra en el Grfico V-7.
208




208
El anlisis realizado concluy que las diferencias son estadsticamente significativas (p< 0.007) al
comparar los resultados de los diferentes servicios evaluados. Debido a que la encuesta se levant en
la farmacia, las respuestas obtenidas fueron referidas a la consulta externa y urgencias, laboratorio y
otras reas de apoyo. No registramos casos de atencin en el servicio de imagenologa debido a que
no encontramos derechohabientes que acabaran de ser atendidos en este servicio, quizs porque en
ese momento el rea se encontraba en remodelacin. No obstante, los derechohabientes nos
reportaron sus percepciones sobre otras ocasiones anteriores en que se utilizaron los distintos
servicios de ISSSTESON.
Insatisfaccin con
el servicio
37%
Ineficiencia
Tcnica
30%
Mal Tiempo de
Espera
16%
Recursos
Humanos- Mala
Actitud
10.9%
Insuficiencia
Comunicativa
4.3%
Recursos
Humanos-
Capacitacin
1.1%
Mal horario de
atencin
1.1%
Aspectos negativos sobre calidad de la atencin. n=92
234


Grfico V-6
Rangos de tiempo de espera para recibir atencin
Tiempo de espera en minutos Nmero de casos Porcentaje
Inmediata
53 6.6
De 1 a 60
648 80.8
De 61 a 120
72 9.0
De 121 a 180
11 1.4
De 181 a 240
3 0.4
De 241 a 300 1 0.1
De 301 a 360
1 0.1
De 361 a 420
1 0.1
Sin respuesta
12 1.5
Fuente: Encuesta a DH Proyecto MIGS-ISSSTESON.

Grfico V-7
Tiempo de espera promedio percibido por el usuario segn servicio
Servicio Encuestas
Tiempo de
Espera
Promedio
(Minutos)
Medicina General 447 34.7
Especialidad 143 33.2
Clnicas de Medicina Preventiva 125 39.0
Urgencias 41 20.4
Dental 20 57.5
Medicina Preventiva 14 42.4
Otros 12 33.1
TOTAL 802 35.0
Fuente. Encuesta a DH Proyecto MIGS-ISSSTESON.

Con el objeto de ubicar los hallazgos fue conveniente revisar las razones ms
comunes para solicitar los servicios, lo cual se ilustra en el Grfico V-8. La mayor
parte de la muestra consisti en cuestionarios aplicados a derechohabientes cuyo
ltimo episodio de atencin se otorg en algn consultorio mdico de CMDICH.
Las encuestas se levantaron en la sala de espera de la farmacia y en las Clnicas de
Medicina Preventiva; en su mayora se atendieron padecimientos crnicos, aunque
los agudos tuvieron importante presencia. En los consultorios se atiende tambin lo
relativo a control prenatal y se prescriben medicamentos, aqu resalta que casi una
235


quinta parte de los encuestados (19.8 por ciento) no identific el motivo de la
ltima atencin.
209


Grfico V-8
Motivo de ltima atencin en ISSSTESON, Hermosillo, 2011
Motivo Nmero de Casos Porcentaje
Padecimiento crnico 296 36.9
Padecimiento agudo 232 28.9
Inespecfico, otros* 159 19.8
Surtir medicamento 11 1.4
Control prenatal 3 0.4
Prevencin 69 8.6
Dental 18 2.2
Laboratorio 12 1.5
Administrativo 2 0.2
Total 802 100.0
*Aqu se incluyen motivos ambiguos y poco claros expresados por derechohabientes encuestados en
su ltima atencin mdica en ISSSTESON.
Fuente: Encuesta a DH Proyecto MIGS-ISSSTESON.

Al analizar los ndices de percepcin de calidad, construidos por tipo de
servicio utilizado, se aprecia que la calidad percibida es menor a la mitad del ideal
esperado por los derechohabientes, pues ninguno de los servicios tuvo una
calificacin por arriba de 1, en una escala de -2 a 2. El servicio mejor calificado fue
Imagenologa con 0.98, seguido por hospital y laboratorio. Se valor mejor la
consulta de medicina general que la de especialidades, lo cual es un hallazgo poco
sorprendente puesto que existen numerosos aspectos de satisfaccin en la atencin
continua que se ofrece en el primer nivel. En contraste, dental, urgencias y farmacia
fueron los servicios peor calificados.




209
Puede ser indicativo de la limitacin del instrumento utilizado, pero tambin ilustra la dificultad
para abarcar las necesidades y demandas de los derechohabientes. Aqu hubo respuestas como No
me pudieron revisar porque no me tom el tratamiento y me pusieron cita para hoy, Me estoy
muriendo, Por problemas que tuve, Me dijo el Doctor que cuando ya tuviera el resultado de los
estudios se los trajera para revisarlos.
236


Grfico V-9
ndice de satisfaccin del usuario por servicio

Fuente: Encuesta a DH Proyecto MIGS-ISSSTESON.

La categorizacin de las percepciones positivas de los usuarios, detallada por
servicios, se muestra en el Grfico V-10. Segn se aprecia, la satisfaccin con el
servicio obtenido fue la respuesta ms comn en laboratorio, imagenologa y
urgencias, donde el tiempo de espera fue bien calificado. Las menciones a la
eficiencia tcnica fueron menores, pero muy importantes al evaluar lo referente a
dental, consultas mdicas de primer nivel y especialidades. La calidez, relacionada
con una percepcin de excelencia y de calidad total, tuvo ms referencias en
imagenologa, urgencias y consulta de especialidades, mientras que la buena actitud
del personal se mencion en hospital y en laboratorio. Como puede verse, se
identific poco a farmacia, la relacin comunicativa, la atencin subrogada y el
buen equipo mdico como factores relevantes.



0.98 0.94 0.93 0.86 0.75 0.73 0.29
-0.30
(2.00)
(1.50)
(1.00)
(0.50)
-
0.50
1.00
1.50
2.00
Rayos X Hospital Laboratorio Med Gral Urgencias Especialidad Dental Farmacia
237


Grfico V-10
Percepciones positivas del usuario sobre los servicios
CATEGORA
D
E
N
T
A
L

I
M
A
G
E
N
O
L
O
G

A

F
A
R
M
A
C
I
A

U
R
G
E
N
C
I
A
S

H
O
S
P
I
T
A
L

M
E
D
.

G
R
A
L
.

E
S
P
E
C
I
A
L
I
D
A
D

L
A
B
O
R
A
T
O
R
I
O

S
U
M
A

Satisfaccin en el servicio 55 266 78 217 147 147 147 275 1,332
Buen Tiempo de Espera 32 232 39 107 11 44 7 182 654
Eficiencia Tcnica 81 45 18 12 39 50 75 18 338
Calidez/Calidad total 7 83 2 78 36 53 259
Recursos Humanos-Buena Actitud 3 20 10 7 48 29 52 169
Medicamentos-Eficiencia y abasto 1 42 2 45
Eficiencia Comunicativa 5 20 3 28
Atencin subrogada 6 10 11 27
Buen equipamiento mdico 3 6 9
Buena en comparacin con otras
Instituciones de Salud
1 1 1 1 1 2 1 8
Medicamentos-Eficiencia y abasto.
Farmacias Subrogadas
6 6
Farmacia Buen Funcionamiento 3 1 4
Buena Infraestructura 1 1 1 3
Instalaciones limpias 1 1 2
Buen Horario de atencin 2 2
Creencia de que el servicio de salud es
gratuito
2 2
Eficiencia Administrativa 1 1
Totales 182 662 201 432 250 285 345 532 2,889
Fuente. Encuesta a DH Proyecto MIGS-ISSSTESON.

Los aspectos negativos expresados por los usuarios respecto a los diferentes
servicios se muestran en el Grfico V-11. Destacan las numerosas respuestas sobre el
largo tiempo de espera, en farmacia, dental y laboratorio, quizs con experiencias
distintas dependiendo del horario en que ocurri. Menos importantes fueron los
sealamientos por negligencia mdica, atribuibles al servicio dental y a la consulta
de medicina general, muy escasas estas atribuciones a los especialistas. Estos datos
coinciden con los indicadores de mala calidad tcnica en dental, urgencias y
hospital. La insatisfaccin con el servicio recibido se report ms en consulta
externa, urgencias y hospital. En farmacia denotan los comentarios desabasto de
medicamentos y mala actitud del personal, mientras que el burocratismo alcanz
mayores ndices en imagenologa. En el Grfico V-11 pueden apreciarse otras
percepciones negativas que obtuvieron menor frecuencia en las respuestas.


238


Grfico V-11
Percepciones negativas de los usuarios por servicio
CATEGORA
D
E
N
T
A
L

I
M
A
G
E
N
O
L
O
G

A

F
A
R
M
A
C
I
A

U
R
G
E
N
C
I
A
S

H
O
S
P
I
T
A
L

M
E
D
.

G
R
A
L
.

E
S
P
E
C
I
A
L
I
D
A
D

L
A
B
O
R
A
T
O
R
I
O

S
U
M
A

Mal Tiempo de Espera 67 36 480 54 5 31 28 71 772
Negligencia Mdica 37 8 1 35 5 86
Ineficiencia Tcnica 20 5 2 11 11 4 6 59
Desabasto de medicamentos-
Ineficiencia y Quejas
54 54
Recursos Humanos- Mala Actitud 1 3 15 1 5 8 33
Insatisfaccin con el servicio 2 2 3 5 5 6 5 28
Recursos Humanos Nmero-Carencia 1 1 8 1 1 3 3 18
Burocratismo 3 6 1 3 1 1 1 16
Mal Trato 2 3 1 2 2 5 15
Insuficiencia Comunicativa 2 2 3 3 3 1 14
Problemas en la Infraestructura 4 1 2 5 1 13
Falta de insumos 11 1 12
Farmacia Mal Funcionamiento 9 9
Problemas de limpieza 2 1 3
Mejoras Infraestructura 3 3
Mal horario de atencin 2 2
Mal equipo mdico 1 1
Recursos Humanos- Sustitucin 1 1
Mala atencin subrogada 1 1
Mala en comparacin con otras
Instituciones de Salud
1 1
Totales 151 60 577 91 37 74 61 90 1,141
Fuente. Encuesta a DH Proyecto MIGS-ISSSTESON.

La percepcin de la calidad en la atencin recibida por los derechohabientes
no present diferencias estadsticamente significativas al compararse por gnero, rol
de paciente o cuidador, aos de cobertura o edad. En cambio, s fue significativa la
relacin entre la percepcin del usuario acerca del servicio recibido y su nivel de
escolaridad (p<0.0000001) con una disminucin en la calificacin al aumentar el
grado de estudios.
210
Se encontraron diferencias significativas segn el tipo de

210
En cuanto al ndice de calificacin y la edad del encuestado encontramos que, aunque existe una
relacin lineal estadsticamente significativa entre estas dos variables (p < 0.00001), cuantificada con
el coeficiente de la recta de regresin simple ajustada, que tiene un valor de 0.0072 puntos del ndice
por cada ao de edad, la correlacin es baja (0.22).

239


derechohabiencia, siendo menor el promedio con los trabajadores o asegurados y
mayor con los padres que estn en el SISMP. No hubo diferencias estadsticas
significativas al comparar otros rubros, como la pertenencia a los distintos
Organismos que proporcionan la afiliacin. Los Grficos siguientes muestran estos
resultados.



Grfico V-12
ndice de satisfaccin por tipo de informante
Tipo ndice
Paciente 1.05
Total 1.05
Familiar 1.03
Cuidador 0.78
Fuente: Encuesta a DH Proyecto MIGS-ISSSTESON.





Grfico V-13
ndice de satisfaccin por sexo
Sexo ndice
Femenino 1.06
Masculino 1.01
General 1.05
Fuente: Encuesta a DH Proyecto MIGS-ISSSTESON.



240


Grfico V-14
Relacin entre el ndice de percepcin de calidad y edad del derechohabiente


Fuente: Encuesta a DH Proyecto MIGS-ISSSTESON.


Grfico V-15
Relacin entre el ndice de percepcin de calidad y los aos como derechohabiente

Fuente: Encuesta a DH Proyecto MIGS-ISSSTESON.

-1.5
-0.6
0.3
1.1
2.0
0.0 25.0 50.0 75.0 100.0
Edad
I
N
D
I
C
E

-1.5
-0.6
0.3
1.1
2.0
0.0 20.0 40.0 60.0 80.0
Aos como derechohabiente
I
N
D
I
C
E

241



Grfico V-16
ndice de satisfaccin por escolaridad
Escolaridad ndice
Primaria 1.25
Secundaria 1.09
Promedio 1.05
Tcnica o comercio 1.04
Licenciatura 1.02
Preparatoria 0.99
Posgrado 0.69
Fuente: Encuesta a DH Proyecto MIGS-ISSSTESON.




Grfico V-17
ndice de satisfaccin por tipo de derechohabiente
Tipo de DH ndice
Padre SISMP 1.41
Padre arancelado 1.32
Pensionado 1.29
Padre exento 1.09
Jubilado 1.05
Beneficiario 1.03
Trabajador 0.97
Fuente: Encuesta a DH Proyecto MIGS-ISSSTESON.


242


Grfico V-18
ndice de satisfaccin por organismo afiliado
Organismo ndice
Instituto de Crdito Educativo 1.83
Agua de Hermosillo 1.82
SUTPETS 1.63
Municipio de La Colorada 1.40
Instituto Sonorense de Cultura 1.15
H. Ayuntamiento 1.13
Hospital Infantil 1.12
ISSSTESON 1.11
Magisterio 1.08
ISPE 1.06
UNISON 1.03
PATROCIPES 1.00
DIF Sonora 0.99
Gobierno del Estado 0.98
CESUES 0.94
CECYTES 0.88
El Colegio de Sonora 0.79
Colegio de Bachilleres 0.76
Comisin Estatal de Derechos Humanos 0.67
Instituto Sonorense de la Juventud 0.33
Fuente: Encuesta a DH Proyecto MIGS-ISSSTESON.

243


Opinin de los derechohabientes segn estrategias cualitativas

La informacin recabada por la encuesta es coincidente con los datos cualitativos
obtenidos en las entrevistas grupales y en la revisin de comentarios vertidos en los
buzones de quejas. En las entrevistas, la opinin subray aspectos positivos por
encima de los negativos; no obstante, todos aportaron elementos crticos y
sealaron reas de oportunidad para mejorar la atencin. Se considera en general
buena, especialmente si se compara con el resto de las instituciones pblicas de
salud, incluso mejor, para algunos, que la recibida en instituciones privadas. Un
participante en entrevista grupal coment: yo he tenido la experiencia de contar
con los tres servicios, tanto del seguro [se refiere al IMSS], como del ISSSTESON y
del ISSSTE, y comparativamente, en trminos de atencin, as de consulta externa,
pues es mucho ms ventajoso lo que ofrece el ISSSTESON, el seguro social es
tardadsimo, muy cansado, muy tedioso y a eso le sumas que vas enfermo,
normalmente no te sientes bien, pues es agotador estar esperando a que te
atiendan, y luego tambin tiene problemas de higiene; el ISSSTE es algo parecido, un
poquito mejor que en el Seguro Social, pero el ISSSTESON, comparativamente, a m
me ha tocado vivir experiencias de que es mucho ms gil, ms rpido, no es tan
tardado el tiempo de espera.
211

Un comentario que resume el perfil de percepcin sobre la calidad es el
siguiente: Considero que a pesar de sus deficiencias, es mucho mejor servicio
mdico que otros que existen en nuestra entidad.
212
La afirmacin prevaleciente es
que, la calidad de la atencin en el Instituto es buena y va mejorando y
recogimos distintas visiones sobre esto.
213
Hubo personas que destacaron la ventaja
econmica al utilizar los servicios del Instituto como principal referente de
satisfaccin: La verdad que para m es una gran ayuda tener ISSSTESON por la

211
Otro derechohabiente entrevistado (del Ayuntamiento de Hermosillo) seal: si lo comparas
con otros institutos nada que vero sea el ISSSTESON ,en lo general, tiene lo que son
medicamentos, tiene doctores, tiene los estudios que se te niegan en otro instituto.
212
He tenido tambin la oportunidad con los tres servicios; al IMSS no voy a ir porque de aqu a
que me den la consulta, ni al hospital del terror que es el ISSSTE. En el ISSSTESON tengo buenas y
malas experiencias, buenas experiencias creo que porque es un hospital pequeo tal vez influye el
nmero de derechohabientes, no es tan grande como lo son los otros hospitales, tal vez porque no
es tan antiguo como otros hospitales, por ese lado est mejor. Creo que aqu la idea sera pensar qu
podemos hacer para que no se deteriore el servicio como el de los otros hospitales, eso sera lo
interesante, destac otro entrevistado en grupo. Otro comentario en el mismo tono: yo noto
que es una atencin muy a la ligera sobre todo en urgencias, pero todo parte tambin de cada
poltica administrativa, de la organizacin, todo eso conlleva a una atencin deficiente en este caso,
entonces si nos ponemos a evaluar, comparar, de los tres [ISSSTE, IMSS e ISSSTESON] este es el
menos peor
213
Un derechohabiente del sector acadmico nos coment: Afirmo que el ISSSTESON no me ha
dejado desamparado porque he recibido el apoyo de los directivos para poder atender a mi hijo con
un especialista externo a la Institucin y que incluso atiende en ciudad Obregn y en cuyos traslados
tambin me apoya, as como tambin subrogando estudios especficos indicados por este especialista,
con el nico objetivo de dar solucin al problema de salud que aqueja a mi pequeo nio, lo cual
no se logr mediante el Seguro de Gastos Mdicos Mayores AXXA, que al contrario, slo me dej
con una gran deuda econmica.
244


cuestin econmica, lo que a m me descuentan es poco comparado con el servicio
recibido. Antes de tener este servicio tena que ir al mdico particular y mnimo
pagaba de 500 a 600 pesos por consulta, y tengo dos nios, mas aparte los
medicamentos. Haba ocasiones que senta que estaba trabajando para los doctores
y las farmacias. A m me gustara hablar de la atencin en trminos generales del
personal del ISSSTESON, hablando de personal, administrativo, mdicos,
enfermeras, todo es en grande y es calidad y calidez, tiene estndares altos porque
no son personas fras, no son personas despreocupadas, son personas amables, son
personas que orientan, son personas que consuelan, que ayudan () se queda uno
gratamente sorprendido, es que una cosa es el trato que me das como persona y
otra cosa es el trato que me das como paciente, el trato es excelente, aunque la
eficiencia tcnica tiene muchas desventajas.
214
Yo creo que tenemos muy buen
servicio, somos privilegiados por tener el servicio que tenemos.
215

Estos comentarios contrastan con relatos relativos a la mala atencin que
algunos derechohabientes recibieron. Al problematizar este contraste de visiones
recogidas, algunos sealaron que la distancia de percepciones puede deberse a que
en la institucin conviven estndares altos de calidad (referidos a elementos tcnicos
como de trato interpersonal) con aspectos deficientes y negativos organizacionales e
institucionales; aun cuando las diferencias dependen de quienes privilegian la calidez
por encima de la eficiencia tcnica. Es decir, se reconoce que el ISSSTESON tiene ms
recursos y funciona mejor que la mayora de instituciones en Hermosillo, se cree
que la calidad en la atencin depende de la suerte para ser atendido por personal
de calidad; segn los testimonios, hay personas que realizan su trabajo con mucho
esmero y otras de manera ineficiente y de mala gana. Y esto sucede prcticamente
en todas las reas.
216


214
Muchas veces cuando hablas con los especialistas o con los mdicos familiares, por ejemplo con
el especialista con el que yo voy el trato es ms de amigos, o sea, tienes la confianza suficiente para
decirle, hay una confianza con esas personas para hablar, no se cohbe uno para decirle como est,
como se siente, porque esa persona me motiva a hablar, por ejemplo, en mi caso, los neurlogos, los
psiquiatras son personas que se dan el tiempo suficiente para escucharte ah mismo en la institucin,
ah mismo en el Chvez, en mi caso se dan el tiempo suficiente, llegas y ms que nada te reciben
como amigos como estas?, fue el comentario de un derechohabiente del Ayuntamiento.
215
Un comentario de excelencia: El ao pasado me enferm de dengue y fui (al ISSSTESON), pues
traan todo ese rollo de la campaa del dengue y ya haban muerto unas personas. Me atendieron
muy bien, iba cada segundo o tercer da a checarme, a sacarme muestras. Luego tuve una baja, una
cada de plaquetas y fue lo peor, pero poco a poco me fui recuperando. Yo iba y durante todo ese
tiempo tena un lugar donde acudir a checarme y luego supe que se gener hasta un reporte porque
fueron a mi casa por parte de la Secretara de Salud. Sinceramente me sorprendi la atencin que
recib. Uno se pregunta cmo es que pasa esto y al escuchar a todos sobre sus malos comentarios a
veces uno se siente como fuera de lugar, porque s fue una atencin de calidad.
216
Un testimonio as lo puntualiza: Menciono los problemas que he tenido al utilizar el servicio, sin
embargo, no generalizo, reconozco tambin a excelentes mdicos y enfermeras, camilleros, etc. que
brindan su atencin en el Hospital Chvez, o bien, en alguno de sus mdulos. Mencionar algunos,
reconociendo esa atencin: del Hospital Chvez, en el Departamento de Pediatra el Dr.
Covarrubias, el Dr. Sosa, el Dr. Rubio y la Dra. Barraza; del Departamento de Ginecologa el Dr.
Valenzuela y el Dr. Chzaro; el alerglogo Dr. Huerta Romero; El mdico internista Dr. Ham; del
mdulo norte la Dra. Paola Crdova. Podra mencionar ms pero no los recuerdo a todos o no me
s sus nombres. Sin embargo, recalco su excelente atencin, actitud de servicio y profesionalismo.
245


Todos los participantes sealaron necesidades de mejora en los
procedimientos y servicios.
217
Pudimos constatar un alto nivel de exigencia en
cuanto a la calidad que creen merecer los usuarios: Primeramente, un servicio as
debe ser realmente profesional, t eres un derechohabiente, y como consecuencia,
no vas a pedir un favor, no vas a pedir limosna, vas a que te atiendan, tienes
derecho a que te atiendan, siempre ha existido algo que no s si sea falta de criterio,
discriminacin, o una serie de circunstancias, la normas no operan en el
ISSSTESON.
218
Tambin hubo participantes en las entrevistas grupales para quienes
la calidad de la atencin es inmejorable, percepcin relacionada a episodios
cruciales incluso para la vida de algn derechohabiente.
219

En las entrevistas grupales qued claro que los derechohabientes conciben la
capacidad resolutiva como el componente fundamental de la calidad en la atencin,
aun cuando ponderan otros factores como el tiempo de espera, la facilidad de
acceso y la comunicacin con el personal.
220
Es decir, la mayora considera que si
estas cosas se cumplen buen diagnstico y buen tratamiento- las dems pueden
relativizarse, lo cual no significa que no deban atenderse.
221
Trabajadores del

217
Un profesor universitario mencion en una de las entrevistas grupales: si tuvieras la posibilidad
utpica de votar, si hubiera alguien con una varita mgica y cambiara las cosas, entonces tuviramos
un modelo ideal, entonces yo le dira, tendra que ser alguien como el Doctor House y el hospital
que tiene, entonces ya tendra que ver con la infraestructura, los mdicos, el equipamiento, tendra
que ver la profesionalizacin de los mdicos, de los enfermeros, tendra que ver en hospitalizacin, la
capacitacin de todo el personal, tambin lo administrativo, tendra que haber toda una resolucin
ms o menos houseana.
218
Yo creo que la atencin la tendran que medir en base a los resultados que estn obteniendo con
los pacientes, es parte del profesionalismo, parte de la capacidad, o de plano, el manejo privilegiado
de una burocracia administrativa que impide que te den el certificado de que eres diabtico, porque
implica estar a cargo de un asunto, entonces todo eso es parte del servicio y es falta de
profesionalismo de que la secretaria no te atienda correctamente, seal el mismo derechohabiente
universitario.
219
Un empleado del Ayuntamiento de Hermosillo seal que en lo personal yo lo que te podra
decir es que, por ejemplo, a mi nia cuando estaba chiquita la operaron a corazn abierto, tiene
ocho aos, a m me operaron del cerebro a travs del ISSSTESON, entonces lo que te puedo decir es
que () he recibido muy buena atencin del ISSSTESON en ese aspecto, y en lo que conlleva a
medicamentos al menos para m no he tenido problemas en ese aspecto.
220
Desde luego, un factor importante es el estratgico del derechohabiente que ya conoce los ritmos
institucionales, gracias a lo cual consigue una atencin ms rpida y efectiva, como nos coment un
empleado del ISSSTESON en su calidad de paciente: A m y a mis hijos nos han atendido muy bien
en urgencias, en consulta general tardo aproximadamente 30 minutos, me parece justo. En
laboratorio tambin el tiempo es de aproximadamente 30 minutos, pero ya descubr el que est
abajo del puente en el Centro de Gobierno y mejor ya voy all porque nada ms tardo de 5 a 10
minutos. En farmacia nada ms en una ocasin me dieron un vale y fui a la farmacia que se
encuentra cerca de all por la calle Nayarit y all tenan el medicamento y en este servicio pues me
parece bueno ya que nunca es tardado. Bueno nosotros tenemos una ventanilla exclusiva de
empleados y siempre voy a esa. Otro derechohabiente, bombero, nos coment otra situacin
bastante comn entre nuestros entrevistados: yo tengo un conocido ah en el ISSSTESON, de
hecho tengo un conocido al que le hacen paros ah en el ISSSTESON, a veces tienes la fortuna de
conocer alguien para que te echen la mano y muchas cosas as si se pueden pero si no, qu haces?.
221
Esta consideracin fue producto de un ejercicio de reflexin en una de las entrevistas grupales,
donde esta conclusin se ofreci como tema de discusin puesto que algunos derechohabientes
246


ISSSTESON, en su rol de pacientes, sealaron que la calidad en la atencin a la salud
consiste en recibir mis servicios a tiempo, tener una buena informacin de mi
diagnstico, que me reciban de buen humor o sea que me den un buen trato, que
me expliquen el tratamiento (odontlogo de base, 21 aos), implica recibir un
buen diagnstico, as como el medicamento adecuado, sin la necesidad de pasar
varios minutos o una hora esperando para surtir la receta (asistente dental de base,
15 aos).
Para algunos, la principal ventaja con el ISSSTESON es su funcin proveedora
de medicamentos, incapacidades y estudios diagnsticos. Buena proporcin de
derechohabientes utilizan selectivamente los servicios, por ejemplo, tienen un
mdico particular que pagan de manera privada, pero en caso de estudios o
medicamentos recurren a algn mdico adscrito al Instituto. Otros utilizan su seguro
mdico de gastos mayores para hospitalizacin o ciruga, como sucede con eventos
obsttricos. Finalmente, existen derechohabientes que no tienen otro seguro mdico
y que acuden a farmacias de similares con el objeto de ahorrar tiempo. La
principal ventaja del ISSSTESON es que yo veo que puedo estar yendo
prcticamente a cualquier hora, hay consulta general sbados y domingos y te
atienden ms o menos igual.

narraron experiencias donde consideraron que quizs no hubo suficiente comunicacin, el tiempo de
espera fue largo, o las citas a especialistas, pero que valoran sobre todo el haber solucionado su
problema de salud.
247


Grfico V-19
Aspectos positivos en el modelo actual ISSSTESON
Aspectos
identificados
Derechohabientes Entrevistas a personal ISSSTESON Otras fuentes
Promedio
ponderado Encu
esta
Entrevistas
Grupales
Buzn
de
Quejas
Mdicos
Personal
de salud
Administrativos
Funcionarios
y directivos
Estadsticas Hemerograficas Etnogrficas
Buena en
comparacin
con otras
Instituciones
1 4 0 4 4 4 5 4 0 4 60.00
Satisfaccin en
el servicio
4 2 1 3 3 3 3 0 1 3 46.00
Buen
equipamiento
mdico
3 2 1 2 2 3 4 0 0 4 42.00
Buen equipo
diagnstico
1 2 0 2 2 3 3 0 3 4 40.00
Eficiencia
Tcnica
2 2 1 3 3 3 3 0 0 3 40.00
Calidez 1 2 1 3 3 2 3 0 0 4 38.00
Recursos
Humanos-
Buena Actitud
1 2 1 3 3 1 3 0 0 3 34.00
Buena
Infraestructura
1 2 0 2 2 2 3 0 2 2 32.00
Eficiencia
Comunicativa
1 2 0 2 3 3 3 0 0 2 32.00
Eficiencia
Administrativa
1 2 1 2 2 2 2 0 0 2 28.00
Atencin
subrogada
1 2 0 0 3 1 3 0 0 1 22.00
Menciones de
calidad total en
el servicio
1 1 1 1 1 1 1 0 0 2 18.00
Farmacia Buen
Funcionamiento
0 0 0 1 2 2 0 0 3 0 16.00
Medicamentos-
Eficiencia y
abasto
1 1 0 0 0 0 3 0 0 0 10.00
Medicamentos-
Eficiencia y
abasto.
Farmacias
Subrogadas
1 1 0 3 0 0 0 0 0 0 10.00
Instalaciones
limpias
1 2 0 0 0 0 0 0 0 0 6.00
Buen Horario
de atencin
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2.00
Creencia de que
el servicio de
salud es gratuito
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2.00
Funcin
proveedora de
medicamentos e
incapacidades
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2.00
Fuente: Elaboracin propia (Ver ponderacin de calificaciones en el captulo II).
248


Sobre los factores negativos en las entrevistas grupales los problemas
percibidos refieren mayormente a la relacin con el personal administrativo como
de los servicios de salud y reas de apoyo, incluyendo vigilancia. Apata,
despotismo, nepotismo, indiferencia y poco esmero se identifican con algunas
personas que tienen trato con los usuarios en distintas reas y unidades.
222

Encontramos numerosas quejas de que la informacin recibida es insuficiente, poco
clara y se otorga de mala gana; que algunos empleados son muy lentos y se ocupan
en asuntos personales. Los entrevistados identifican incluso por su nombre a quienes
los maltratan, lo cual se aprecia asimismo en las quejas de los buzones. Varios
entrevistados sealaron que de nada sirve quejarse porque estas personas siguen
laborando sin modificar su comportamiento.
223
Otra queja comn es el
burocratismo en la institucin, aspecto negativo reiterado en las entrevistas, donde
se marca el retraso debido a errores en el sistema informtico, por problemas
administrativos y actitudes formalistas en la entrega de los servicios percibida en
ocasiones como despticas y arbitrarias.
224
Como derechohabiente me da la
impresin que es un sistema que est basado sobre todo en seguir los reglamentos y
no tanto en satisfacer a uno como derechohabiente, es un servicio deshumanizado,
estn las reglas primero. El burocratismo se refiere a procedimientos
administrativos onerosos e innecesarios, que se ven como obstculos y lmites a la
atencin; es una actitud chambista que se encuentra tambin en el personal de
salud, como mencion un participante universitario en el trabajo grupal: la
verdad a m la idea que me da el trato del mdico con el paciente en el ISSSTESON

222
Un participante mencion un problema que identifico y que considero es propio de la
condicin humana (pero no debiera ocurrir), es la apata y el poco esmero con el que atienden
algunas enfermeras, principalmente, y mdicos de la institucin en general. Esto me ha ocurrido en
dos ocasiones y se ha solucionado acudiendo con el responsable del rea, quien llam la atencin a
las personas involucradas y atendieron, si bien es cierto no como uno quisiera, pero ofrecieron el
servicio a fin de cuentas.
223
Cabe sealar que los comentarios fueron ms crticos en la entrevista grupal que realizamos con
bomberos y policas del Ayuntamiento de Hermosillo, quienes expresaron como principal motivo de
inconformidad el hecho de que se perciben discriminados en el ISSSTESON, debido a que saben que
el Ayuntamiento ha realizado un convenio con el ISSSTESON para la atencin a la salud que excluye
derechos que s tienen otros derechohabientes y, en ciertos casos, a que algunos de nuestros
entrevistados se han sentido discriminados por ser de una clase social inferior a la del
derechohabiente promedio. Te dicen las cosas pero a medias, no te dicen nada, nada ms
escriben en la computadora, dejan que se imprima la receta y ya, ests esperando consulta y llega
un empleado con el doctor y mete a otra persona, o sea, no se vale.
224
Dos ejemplos, procedentes de esta estrategia, son los siguientes casos ocurridos ambos en el
CMDICH: operaron a mi esposa, era una cesrea que ya estaba programada y ese da como no
estaba actualizada la vigencia de derechos en urgencias no me cubra la ciruga y tuve que hacer miles
de vueltas para que me lo hicieran vlido, fue un broncn pues en una computadora no sala la
vigencia y en otra s, fue falta de criterio e ineficiencia informtica y tambin negligencia mdica.
cuando le iban a practicar la cesrea ya estaba listo todo, pero pasaron una serie de cosas y no la
atendieron, la sacaron, entonces yo me fui con el director, con las trabajadoras sociales, para ver qu
era lo que estaba pasando, simplemente t stas cotizando al ISSSTESON, bueno, afortunadamente
yo me fui al palacio y me fui a nmina y me dieron a m los papeles donde yo fui y comprob que
efectivamente se me haba cotizado que el 16 de noviembre de 1999 ehpues se tuvo que hacer otra
vez todo el procedimiento.
249


es que nos ven estandarizados, que somos un nmero que ocupa un tiempo de
despacho, pero hay otros casos que es diferente con otros doctores, es difcil
generalizar, pero no hay relacin de empata, el mdico no trata de ser emptico,
son fros y verticales. Algunos derechohabientes comentaron que entienden que no
se pueden excluir los aspectos subjetivos y que la calidad de la atencin no depende
solamente de asuntos normativos, sino que responde a una cultura organizacional y
a condiciones de trabajo muy particulares.
225

El mal diagnstico, las citas que son alargadas, la cuestin del tiempo, la
ubicacin, la comodidad propia de la infraestructura, problemas de burocracia,
problemas con los principiantes que se ubican en urgencias principalmente, la
atencin a la ligera en trmino de diagnstico, problemas en urgencias, pago a
consulta a mdicos subrogados que por lo general se alarga o son mal pagados, los
mdicos que ven al paciente como cliente estandarizado, digamos la situacin de los
mdicos que la administracin los ve como trabajadores y ellos ven a los pacientes
como clientes, y los mdicos que nos ven como un nmero estandarizado,
medicamento de mala calidad, entre otras cosas que hemos venimos comentando,
bueno, entonces qu hacemos ante esa problemtica?. El comentario intenta
resumir la complejidad de los factores involucrados en la atencin a la salud, para
arribar a la conclusin de que los problemas se encuentran en todos los servicios
indagados. Es una conclusin general que admite una descripcin particularizada de
las reas exploradas, que se presentan a continuacin en orden decreciente en
cuanto a la problemtica percibida.
Sobre la farmacia, las quejas se refieren al excesivo tiempo de espera, entre
una y tres horas. Hay molestias por la insuficiencia del espacio, abarrotado
especialmente en el Hospital Chvez, que es la farmacia principal de ISSSTESON, en
el estado. En ocasiones, al llegar a la ventanilla el medicamento no est disponible
y hay que acudir a otra farmacia o volver otro da, o surtirlo en una farmacia
subrogada, lo cual abre otro abanico de problemas derivados del abasto: Acaso
no pueden estimar el consumo en base a las recetas emitidas por los mdicos?, Para
qu les sirven los sistemas?.
226

La indignacin se incrementa con la percepcin de que hay pocos empleados
tras el mostrador, es muy frecuente la referencia de que favorecen a conocidos y
empleados de la institucin (no se respetan los turnos), se ausentan con demasiada

225
algo que a m se me hace muy interesante, que a m me ha tocado constatar, es que en
ocasiones lo que se vive dentro de las clnicas, dentro de los hospitales, dentro de los consultorios,
no se conoce dentro de la administracin. Lo que se dice ah, en ocasiones no se conoce arriba, lo
que emana arriba no llega a los de abajo, porque me ha tocado ver buenos proyectos, me ha tocado
ver buenas intenciones en la parte de la administracin, iniciativas positivas, y abajo la informacin
est totalmente distorsionada, pienso que los problemas pueden estar muchas veces en la falta de
informacin entre los empleados, coment un profesor universitario.
226
Un derechohabiente nos manifest su incomprensin acerca del desabasto de medicamentos,
especialmente en lo relativo a pacientes con enfermedades crnicas Soy un paciente hipertenso y
tengo ms de un mes sin recibir mis medicamentos porque no los tiene ISSSTESON, me siento muy
mal y de nada sirve que la atencin en el mdulo UNISON sea muy buena, si no nos dan los
medicamentos; si algo me pasa los responsabilizar legalmente. Otra queja comn fue en el
desabasto de anticonceptivos y de ciertas vacunas, como tambin en la dotacin de leche.
250


frecuencia, comen en la oficina y son dspotas en su trato; las sillas son insuficientes,
hay muchos nios haciendo ruido, hay carencias de limpieza.
227
Hay numerosas
quejas por las negativas del personal de farmacia para surtir algn medicamento
recetado por algn mdico de la institucin, como los del Cuadro Bsico que
solamente pueden ser prescritos por especialistas. Hay incomodidad por las
limitaciones que tienen las farmacias en los Mdulos que no otorgan vales
subrogados o no surten medicamentos controlados.
228

Hay muchos sealamientos por la subrogacin de medicamentos en
farmacias. Cuando un medicamento no se encuentra en existencia se elabora un vale
de subrogacin y el derechohabiente debe acudir a alguna de las farmacias afiliadas,
donde es comn que tampoco lo tengan en existencia o que lo nieguen para no
llenar los procedimientos administrativos requeridos.
229
Una queja comn es el
vencimiento de los vales subrogados, que da origen a gastos imprevistos y trmites
onerosos: no encontramos el medicamento que necesitamos, nos entregan un vale
el cual tiene vigencia de 36 horas (por decir un nmero de horas) y las farmacias a
las que nos mandan no tienen para surtirlas, finalmente vence el vale y nos
quedamos sin medicamento.
Los problemas relativos a la consulta externa ocuparon el segundo lugar en
menciones negativas sobre la calidad de la atencin. En nuestras indagaciones
cualitativas, los hallazgos relativos al primer nivel fueron contrastantes ya que
brindaron opiniones tanto positivas como negativas. En las entrevistas grupales se
seal la ventaja de poder acudir a consulta a cualquier hora y obtenerla en poco
tiempo (menos de una hora), aun cuando haya que esperar mucho para surtir el
medicamento. Por ello, algunos prefieren surtir sus recetas en otros sitios: Es que
muchas veces dices: mejor voy a una Similares, me sale ms barato por el tiempo

227
Algunos testimonios sacados del buzn de quejas (2010-2011): El tiempo de espera en la farmacia
es demasiado largo, siempre est demasiado lleno, no se dan abasto, hay nios llorando, no hay
lugar para sentarse, gente mayor parada, el espacio ya no es suficiente, ya rebasamos la poblacin
afiliada para la capacidad de la farmacia. No puede ser, durar una hora con treinta minutos para
recoger medicamento, habiendo tantas ventanillas. La persona que est atendiendo la caja No. 1,
dur como treinta minutos atendiendo a una seora y despus se puso a platicar con su vecino, le
dije que timbrara para que siguiera atendiendo y se enoj, y dijo: como chinga la gente y le dije
que estaba ah para servir.
228
Evidentemente, tambin abundan los comentarios de resignacin, como denota este testimonio
etnogrfico: Son la 6:53 a.m. y hace mucho frio. Me encuentro sentada en la nica macetera que
est afuera de la farmacia y puedo notar que la gente tiene frio y aun as no les importa y se van
formando como van llegando. As ya saben quin tiene el primer turno y como se van a ir
desocupando ms pronto.
229
Por qu me hacen hacer cola para enterarme de que no hay la medicina? Me dieron una receta
para un preparado el cual no es una medicina que se surte en la farmacia, slo vengo por un vale
para ir a la Farmacia Galeno a que me hagan el preparado y me hicieron esperar 70 turnos, nos
seal un derechohabiente molesto, que coment que hay muchos procedimientos administrativos
que pudieran mejorarse con un diseo ms eficiente de los procedimientos: Dense una vuelta al
IMSS de la Jurez tienen 2 o 3 personas atendiendo y son bien eficientes en un ratito sacan el trabajo
y no hacen esperar tanto a la gente, qu vergenza!, y para colmo de males me falt un
medicamento, coment un entrevistado.
251


que pierdo en lo que me toca la consulta y luego surtir el medicamento, me sale
ms barato ir a una Similares.
Se seal que el ISSSTESON tiene buenos mdicos y que su trato personal
suele ser clido y adecuado, se reconoci la suficiencia tcnica en el diagnstico y
que se surten la mayora de medicamentos. Sin embargo, recopilamos versiones y
ancdotas sobre malas experiencias con la calidad de la atencin en consulta. Un
elemento manifiesto fue la importancia de tener continuidad en la atencin y de
encontrar al mismo mdico para asegurarla. Alguna derechohabiente seal: Por
favor se los pido no nos hagan sufrir cambindonos de doctor, ya que aparte de
venir a perder tiempo con los doctores nuevos, tengo que gastar de mi bolsa para
atenderme con mdico particular. A la gente le importa contar con un mdico de
cabecera.
230

Una de las crticas ms comunes es el escaso tiempo que se dedica a la
consulta mdica, incluye quejas de que es superficial el interrogatorio, nula la
exploracin fsica y raro que se tomen los signos vitales; la mayora de nuestros
informantes esperaran ser mejor examinados: Es un tipo de atencin express, en el
que lo toman muy a la ligera. Una va preocupada porque tiene esto y aquello, y
ellos como si no pasara nada, o no hacen el diagnstico acertado o no hacen los
anlisis para llegar a un diagnstico correcto.
231
y luego, cuando entras con un
mdico general, ni te checan, noms ponen en la computadora lo que le duele a
uno y como que sola diagnostica la computadora, ni te checan nada, dura ms lo
que tardas en entrar que lo que te revisan, en 5 minutos, y ni siquiera te pesan, ni te
miden, ni nada, hay otros que ni siquiera te voltean a ver y llegas y slo te
dicen En qu le puedo servir? Yo creo que noms voltea para ver si coincide la foto
de la pantalla () para qu tengo que ir con el doctor cada mes para que me d
una dotacin de tal medicamento, si ni siquiera me revisa por favor!, En das
pasados acud a la Casa Club con el mdico y no me gust su manera de atenderme,
es una persona muy dspota y receta a diestra y siniestra, ya que no lo examina a
uno, adems de que nos trata con mucha indiferencia, Cmo es posible ir con el
mdico general para que me de pastillas? y eso es todo. Para contextualizar estos
comentarios recogidos, es necesario sealar que la toma de signos ocurre slo
cuando un derechohabiente toma la iniciativa de pasar por somatometra, es raro,
incluso, que sean enviados por el mdico a tal rea.

230
Nos enteramos que el Dr. Baltierra va a ser removido de su cargo a otra localidad y no estamos
de acuerdo, porque el Dr. Baltierra es un excelente mdico y fina persona, por lo que exigimos que
no lo remuevan y si la cuestin es monetaria, entonces que lo motiven econmicamente, porque no
queremos que nos priven de su servicio. Hay cosas buenas y malas, casi siempre voy con el mdico
familiar por las maanas, ese doctor me ha atendido muy bien, una vez me dio neumona, y el
especialista de tan mala que vena me acompa a hacerme los estudios y a sacarme las radiografas,
y me atendieron muy bien; eso que dice usted que uno debera tener un mdico familiar que uno ya
conoce, y que lleve la secuencia y el expediente de los males que tengamos, pues casi todas las
personas tenemos diferentes enfermedades, eso me parece muy bien, fue un comentario recogido.
231
Un bombero del Ayuntamiento de Hermosillo coment al respecto mi mam tiene seguro
social y ah la revisan bien, de pe a pa [quiere decir que lo revisan bien de todo] y en el ISSSTESON
no, o sea, la presin por ejemplo qu tal si la traigo mal? Y no te revisan.
252


Numerosos derechohabientes comentaron tener la sensacin de que a los
mdicos les interesa sacar pronto la consulta para irse, que pierden su tiempo en
charlas con el supervisor, en sesiones clnicas y festejos, en jugar con la computadora
y en consultas con amigos y empleados.
232
Existen carencias de equipo que notan
(esfingomanmetros, bsculas, estuches de diagnstico), as como molestia por la
cada frecuente del sistema informtico, especialmente en los Mdulos: Ese es
uno de los motivos por los cuales yo no voy a los mdulos porque ah no saben de
tu expediente clnico, no saben nada de tus antecedentes. Por eso, es bien
importante que se tenga bien el expediente clnico para que se tenga cuidado con lo
que te recetan y por eso es importante que cuando veas a un especialista tenga tu
expediente para que vea qu medicamento es compatible.
233
De la misma manera
denunciaron problemas para solicitar citas telefnicas por saturacin de la lnea.
Algunos derechohabientes prefieren hacer las citas y consultas con el mdico general
o el dentista por telfono, porque trabajan y les dan poco tiempo para ir a la
consulta: sera bueno que la consulta fuera por telfono, para no tener que hacer
tanto tiempo para tomar los turnos.
Otra queja muy enfatizada es contra el despotismo en la actitud de algunos
mdicos, as como la impunidad en casos de negligencia mdica. En entrevistas
grupales con derechohabientes del sector educativo emergi una crtica al modelo
que le presta atencin al padecimiento actual y da escaso seguimiento clnico, que
no acta en factores contextuales de la salud y la enfermedad: Todos sabemos
que la salud es un proceso: salud, enfermedad, trabajo, actividad, creencias, etc.
Entonces si se ve as el asunto, s tendra que mejorarse considerablemente en todos
los aspectos, mejorarse en atencin, en historial, en atencin a los hijos, a los
padres, a uno mismo, acurdense que el ISSSTESON juega un papel importantsimo
en la cuestin de la jubilacin, entonces ah es donde estamos nosotros bien
amolados, por ejemplo en el caso nuestro, entonces habra que ver cmo el
ISSSTESON ofrece opciones para los casos nuestros, que tenemos un tipo de
convenio con ellos, alternativas de poder lograr etapas terminales de vida con
dignidad, incluida la cuestin de servicios mdicos con dignidad.
En dos de las entrevistas grupales se plantearon proposiciones para que el
ISSSTESON ofreciera un servicio integral, que equivale a poder contar con un
mdico de cabecera auxiliado de mdicos especialistas, psiclogos y trabajadores
sociales. Numerosas narraciones de cuando el ISSSTESON no ha cubierto un
determinado procedimiento o medicamento, de gastos que son cubiertos por el
bolsillo del derechohabiente, como nos seal un bombero que particip en una de
las entrevistas grupales: Hay un momento en el que el Chvez te dice hasta aqu, y
de aqu para all t arrglatelas como puedas, sobre todo en enfermedades como el

232
El servicio en general es bueno, solo que la mayora de los mdicos y enfermeras estn en pltica
siempre y/o hablando por celular y/o mandando mensajitos y no le dan la seriedad que uno se
merece. No hay control, ni respeto al tiempo de los pacientes, hay personas que entran despus
que otras a consulta y les surten primero las recetas, comentaron en dos de las entrevistas grupales.
233
Es la tercera vez que acudo a consulta y no pueden revisar mis antecedentes mdicos porque no
funciona el sistema, no se puede dar un seguimiento por desconocerse datos, los mdicos no
adivinan y los pacientes necesitamos buena atencin.
253


cncer. La mayora de la gente que quiere estar bien, la verdad, pues hace el
sacrificio y pues prefiere arreglarse con los doctores, porque cosas fuertes que te
tienes que tratar no te las quieren cubrir, vas y se hacen mensos. Y, qu es lo que
haces? Ests enfermo y ests mal y te desesperas y qu?, consigues para pagar y si
tienes influencias ah pues luego, luego te hacen todo, pero y si no? Ah est el
problema pues. El mismo reclamo encontramos respecto a servicio odontolgico,
ptico y de medios diagnsticos y teraputicos.
No encontramos ningn sealamiento sobre la conveniencia de una
perspectiva preventiva o epidemiolgica, aunque s sobre incorporar la homeopata,
quiroprctica y acupuntura; los usuarios tienen referencia de que en otros sistemas
de salud ya se hace. Pocos mencionaron la importancia de un mejor diseo de
estrategias de promocin a la salud y de gestin de la enfermedad, sin embargo, se
marc la promocin de grupos de ayuda mutua. Como coment una persona
crtica del modelo reduccionista de atencin que impera en el Instituto: Debera de
haber grupos de apoyo de personas con el mismo padecimiento, o sea, de personas
diabticas o una hipertensa, entonces como que ah nos sueltan puesah nos
sueltan, vngase con medicamento y cada mes tengo que ir con el doctor a que me
d una receta para surtir mi medicamento, tengo esperar, tengo que esperar
consulta, tengo que esperar farmacia, es el mismo medicamento es la misma dosis,
no me checa la presin, ni siquiera me voltea a ver Qu se le ofrece? Vengo por
medicamento para la presin, psele se toma solo dos alguna otra cosa? y ah
est.
Algunos cuestionaron la eficiencia tcnica en la atencin mdica. Muchas
quejas fueron por malos diagnsticos mdicos o ineficacia teraputica, con
sealamientos de tiempo escaso y muy poca exploracin corporal en consulta de
primer nivel, en menor medida en especialidades. Un informante comentaba que,
es una tendencia general dejar a los medios de apoyo la responsabilidad del
diagnstico y que, en el ISSSTESON esto ocurre ms ostensiblemente con mayor
dispendio en los medios. La facilidad para obtener rdenes de laboratorio e
imagenologa fue un punto destacado como muy positivo en el Instituto y no en
otros organismos pares; aunque, surgieron relatos de estudios que no se hicieron
en el momento oportuno, lo cual se relacion con una mala calidad tcnica.
234

Una derechohabiente platic el caso de su hija, a quien llev varias veces al
ISSSTESON el ao pasado por una tos persistente a la que nunca le pudieron
encontrar la causa, ni en tres visitas al mdico general, ni en la consulta de

234
No me parece justo que mi hijo menor, Santiago, tenga un mes enfermo y por ms
medicamento que ha recibido y diagnsticos malos de los doctores de medicina general no se tomen
la molestia de ver el expediente y que se informen cuales fueron las condiciones del menor al nacer,
porque por ms que les deca que mi hijo naci prematuro y que tuvo problemas en sus pulmones al
nacer, jams se tomaron la molestia de hacerle una radiografa para saber por qu no se aliviaba, y
hace seis das tuve que ir a un mdico particular para que me lo valorara y que me dijera que tiene
bronquitis a causa de que nunca se le puso el tratamiento correcto y jams le hicieron los estudios
convenientes. No se vale que pongan en riesgo la vida de las personas, porque nomas estn
cumpliendo con un horario de trabajo y estn apurados por terminar rpido la consulta para irse al
caf, como dicen muchos, y ponen en riesgo la vida de los pacientes por estar atinndole a ver qu
medicamento les funciona seal una madre participante en una de las entrevistas grupales.
254


neumologa. No le supieron atender ni quitar tal enfermedad, al contrario, sta
empeoraba. Le dieron una cantidad enorme de medicamentos intiles, hasta que la
llevamos con un mdico particular que se percat de que tena un frijol alojado en
la nariz. Se recogieron relatos de experiencias negativas en urgencias: donde
hemos tenido mala experiencia es en la atencin de urgencias, ah el problema en
urgencias es la atencin de mdicos muy poco calificados, o son pasantes o tienen
poco tiempo y, la verdad, que hasta miedo da.
235

Menos comunes fueron las inconformidades por la oportunidad en la
atencin, aunque en el buzn de quejas se encuentran algunos testimonios de
derechohabientes forneos muy molestos, que acuden a su cita en Hermosillo para
regresarse sin consulta porque el especialista no se present.
236
Encontramos quejas
sobre mal trato del personal que atiende la ventanilla (mdulo) de forneos, por
lo oneroso que resulta un da ms de estancia en Hermosillo.
237
Tambin es motivo
comn de queja que las citas con especialistas se programan con demasiado tiempo
de antelacin (semanas, incluso meses).
238
En opinin de un derechohabiente:
es mejor la atencin con los especialistas, pero duran mucho tiempo para
atendernos, se alargan mucho las citas y la espera es mucha, y los mdicos no llegan
a la hora. Un entrevistado derechohabiente seal tambin: Las citas que te dan
para la atencin con especialistas que atienden en el hospital siempre son muy
retiradas, de dos a tres meses, aunque se requiera atencin urgente, slo si tienes
algn conocido mdico o administrativo que te recomiende con el coordinador de

235
Una experiencia negativa, relatada en una entrevista grupal fue la siguiente: mi mala
experiencia ha sido en urgencias, una experiencia muy lamentable. Llev a mi hija con 5 de
hemoglobina, con una hemorragia vaginal, ella de 21 aos. Y as nada ms, me dice el doctor:
seora, tengo que hablar con su hija a solas. Est bien, le digo al mdico, adelante. Porque creo
que ella le est quitando a usted la oportunidad de ser abuela, me dijo l. Entonces para qu me
dice que quiere hablar a solas con ella, cuando me est diciendo que mi hija est abortando? Despus
terminaron hacindole un ultrasonido y el mismo mdico me dijo que result ser un tumor y que la
nica alternativa que hay para ella son 6 meses de quimioterapia, de radiaciones, porque el
tratamiento adecuado es muy caro para el ISSSTESON. Entonces hago uso del Seguro de Gastos
Mdicos Mayores y rentan un aparato, le extraen el tumor va laparoscpica y, afortunadamente,
todo tuvo un final feliz, porque la alternativa que le haban dado a ella era darle 6 meses de
radiacin y quimioterapia y despus extraerle la matriz, nos seal una profesora universitaria.
236
Las quejas que recogimos refieren que no se respeta la hora de las citas, que no siempre funcionan
los monitores electrnicos ubicados afuera de los consultorios, que hay muchos problemas cuando
falta un mdico ya que pasa demasiado tiempo para que se presente el suplente. Una de las
sugerencias recibidas es de que debera ponerse un consultorio exclusivo para solicitar medicamentos,
pues en ocasiones hay gente que no alcanza consulta cuando slo requiere el medicamento y lo
necesita a la brevedad.
237
las secretarias que atienden son dspotas, groseras, intolerantes, agresivas, mas con las
personas que no saben leer o escribir qu falta de educacin de ellas! pero muy buenas para comer y
comer, mientras que los derechohabientes esperando, pero, pues que se vengan del lado donde
estamos nosotros para que vean lo que se siente, no es justo, coment uno de los participantes.
238
Cada da las citas con los especialistas son ms largas, entre la cita con un especialista, los estudios
que te ordena, otra cita para que vea los estudios y te programe para una intervencin (aunque sea
menor) pasan hasta 6 meses. Cmo es posible que las citas con especialistas sean tan largas? yo
solicit mamografa y Papanicolaou, el mdico general nunca me dijo que para la mamografa deba
tener cita con el gineclogo.
255


los mdicos te la programan ms pronto (la he llegado a conseguir de una
semana).
Hay referencias de que el trato que recibe un derechohabiente ISSSTESON en
un consultorio mdico subrogado es en ocasiones discriminatorio, resulta oneroso
conseguir la cita, hace ms tiempo de espera y obtiene menor tiempo de consulta y
exploracin, a diferencia de los pacientes que pagan consulta privada. Si el
especialista es subrogado, y tiene consultorio particular, stos generalmente atienden
diariamente a 3 pacientes referidos del ISSSTESON, si pagas la consulta te atienden
el mismo da. En estos casos las recetas las expiden para que se surtan en la farmacia
del ISSSTESON.
No obstante, son escasas las quejas por ser referido a hospitales privados,
laboratorios o gabinetes particulares, lo cual se considera sinnimo de buena calidad
en la atencin, que permite combinar la rapidez del servicio privado con ciertos
beneficios institucionales: Vamos a ser sinceros, hay muchos doctores ah en el
ISSSTESON que vas a sus consultorios particulares, le pagas y te dan la receta que
pues, bien o mal, pues es un aliviane porque de perdida te dan las medicinas para
cuando llegan a haber porque tambin se tardan mucho. Algunos saben que el
ISSSTESON les paga muy mal y con retrasos: yo voy a ver al externo, a un
internista externo, pero primero atiende a los que van a pagar, porque los del
ISSSTESON o no le pagan la consulta o le pagan muy barato.
239
Para otros esto es
indignante y no debera de suceder. Al igual que en los Mdulos, algunos
derechohabientes consideran muy importante que los mdicos subrogados tengan
acceso al expediente clnico del derechohabiente en el ISSSTESON.

Hubo
sealamientos de problemas de coordinacin entre el Instituto y los servicios
subrogados, por la insuficiencia de mecanismos de referencia y contrarreferencia
como en el traslado de pacientes hospitalizados.
Encontramos pocos sealamientos crticos relativos al servicio de hospital en
el CMDICH, aunque s evidencias de mala coordinacin entre lo que pasa en
segundo y tercer nivel y la consulta de primer nivel. El diferimiento de citas
quirrgicas por no contar con el equipo (electrocauterio) fue otro elemento de
queja pero, en general, se valora bien la atencin hospitalaria, aun cuando
recogimos quejas sobre el comportamiento poco profesional del personal que
labora en algunas reas del hospital, incluso en terapia intensiva o intermedia,
donde es frecuente que se organicen meriendas que ponen en peligro la asepsia de
las salas.
240
Otros comentaron su inconformidad por las restricciones en horarios de

239
Otro comentaba: Este fue el caso de un doctor oculista, oftalmlogo, oculista no s qu ser, el
mdico me dijo: yo no te voy a dar este servicio por que el ISSSTESON no me lo paga, o me lo paga
3 meses despus. Entonces un aspecto negativo es la desercin de muchos internistas buenos,
especialistas buenos, quizs por el problema de pago oportuno, quiz por el problema del bajo
arancel que se llama, el pago por cada consulta que hace un afiliado al instituto y, obviamente, de
que ha habido desercin de muy buenos mdicos.
240
Una derechohabiente seal: .estuve 15 das, da y noche, en el hospital y pude darme cuenta
que es una romera, que muchos empleados llmense enfermeras, doctores, etc. hacen fiesta todos
los das en los diferentes departamentos, pues los empleados llegan con bandejas de comida, sodas,
pasteles, recuerditos para baby shower, aboneros, mdicos que cobran las cundidas, el chorizo que
venden, etc. Me llamaba la atencin que el guardia de la entrada les permita pasar con todo eso y
256


visita a los hospitalizados y por la discrecionalidad de los guardias para dejar pasar
alimentos y bebidas al personal pero no a los visitantes.
Hay muchas crticas respecto del servicio bucodental aunque tambin
encontramos experiencias positivas y una percepcin elevada de la calidad en la
atencin odontolgica.
241
Sin embargo, fueron ms abundantes los comentarios
negativos referidos al rea de recepcin e informacin de bucodental, servicio que
algunos perciben poco eficiente y desptico, as como inconformidad con las
limitaciones con las que operan los odontlogos, quienes asienten a tratar una sola
pieza en cada visita, adems de que excluyen numerosos procedimientos necesarios,
que hay que resolver en consultorios privados con cargo al derechohabiente.
242

Otras quejas fueron relativas a la ineficiencia tcnica y negligencia, como lo
representa el siguiente testimonio: Una experiencia que tuve es que fui atenderme
al servicio dental, me toc a las 5:00 de la tarde y not a la doctora un poco
cansada, como que ya quera terminar su turno. Me estaba sacando una muela del
juicio y se qued as como que ya no pudo. Tengo las races de los dientes muy
profundas, y me dej la doctora con las pinzas y la sangre, la vi que sali y vino
otro doctor a checarme, me dijo que la doctora debi de haberme sacado unas
placas, no intentar sacrmela as noms. El doctor con su experiencia cambi de
pinza y me la pudo sacar.
243

Dentro de los servicios de apoyo, el laboratorio genera crticas por el tiempo
de espera y el manejo de citas, especialmente en los Mdulos. Son frecuentes las
largas filas y que no se alcance ficha: sera excelente que hubiera toma de sangre
y recepcin de muestras los sbados para no tener que llegar tarde al trabajo o
pedir permisos. Entre las molestias se menciona el personal que se niega a atender
a un derechohabiente si este ha extraviado la orden de laboratorio, a pesar de que
est en el sistema de informacin: Yo he ido 2 veces a hacerme unos exmenes que
me iban hacer y he perdido el papel, y entonces ya ests ah, llevas tu orina, llevas
todo, y resulta que apenas te das cuenta que no encuentras el papel, y digo yo, qu
absurdo, si todo est en la computadora por qu tengo que llevar el papel impreso

no deja pasar comida a los familiares de los pacientes pero a los empleados si los dejan entrar con
bandejas de comida para hacer sus pachangas dentro del hospital. Creo que debe de haber un
reglamento muy claro para todos y debe de haber gente que vigile que se cumpla el reglamento.
241
tengo toda mi vida yendo al ISSSTESON, desde nio, mi pap trabaj ah, entonces tenamos
el servicio, y luego mi mam por ser derechohabiente, ella trabaja en la UNISON. Tengo muchos
problemas con los dientes, y me atendieron ah y fue de calidad; el consultorio dental estaba antes
ubicado frente a la Clnica del Noroeste; era con un especialista excelente y luego con Navarro y
siempre me atendi bien, nos coment un asistente a una de las entrevistas de grupo.
242
Un derechohabiente seal al respecto: El servicio de dentista es muy, muy, muy ineficiente, ah
noms te sacan muelas, te la sacan o te la sacan. No te hacen endodoncia, te dicen esta muela tiene
arreglo pero vete a un particular porque aqu no, no te cubre y ya estando en un particular
pues ya ests ah, ya te checaron pues. Vamos a ser sinceros, hay muchos doctores ah en el
ISSSTESON que vas a sus consultorios particulares, les pagas y te dan la receta que pues, de perdida,
bien o mal, pues es un aliviane porque de perdida te dan las medicinas.
243
Este mismo derechohabiente mencion que debera de cuidarse la carga de trabajo pues es el
derechohabiente el que termina pagando los costos del cansancio de los doctores: por ejemplo la
doctora esa, por salud de ella y ma, no debera estar ah, a lo mejor se puso una guarapeta un da
antes y no andaba bien. Ya me daban ganas de sentarme yo y atenderla de lo mal que se vea.
257


si lo perd? y te dicen: ni modo, pues vaya de nuevo a sacar otra cita; por lo que se
vuelven dos semanas ms para que te den los resultados, ya me ha pasado dos veces
en el ltimo tiempo y eso me parece muy absurdo.
Se recopilaron numerosas quejas de imagenologa, por la mala atencin de
tcnicos y recepcionistas, con largos tiempos de espera en estudios programados.
244

Se pierden citas por problemas con el equipo (cistografa, serie gastroduodenal) y
hay fallas en la relacin con el personal. Sin embargo, algunos comentaron que
recientemente el ISSSTESON estaba brindando un servicio mucho mejor desde que
se decidi introducir un proveedor privado en el CMDICH: Incluso el
diagnstico que se hace hoy con imgenes es mucho mejor al que tenan antes,
porque ahora contrataron a un particular, a los de diagnstico por imgenes, es un
particular y tiene buen servicio, por eso sera bueno tener solamente servicios
subrogados y poder escoger tu mdico por fuera.
Asimismo, se sealan problemas con la infraestructura y el equipamiento,
desde la mala limpieza de los baos donde escasea jabn, toallas y papel higinico,
hasta la falta de agua para beber en todas las unidades administrativas. Las quejas
respecto al aire acondicionado son de insuficiencia y exceso, algo que comparte el
personal entrevistado. No sucedi lo mismo con las carencias de equipo,
identificadas por el personal como problema frecuente, no as por los
derechohabientes. Recopilamos alguna referencia a que en ocasiones falta
instrumental mdico necesario y esto merma la calidad: cmo puede darte el
diagnstico un mdico si no tiene los aparatos que necesita?, () una infraestructura
que realmente opere en la institucin, que sea la adecuada, es algo que depende
totalmente de la misma institucin. Mencionan la falta de mantenimiento en
algunas de las unidades, con deterioro del mobiliario.
245
En el buzn de quejas se
encontraron referencias de pacientes forneos, solicitando baos con duchas hasta
albergues para familiares de hospitalizados. Las quejas por la falta de
estacionamiento gratuito en el Hospital Chvez fueron numerosas.
246




244
Una derechohabiente platicaba que su beb tena una cita a las 7:00 horas para un estudio
programado y que se le realiz hasta las 9:30 cuando el pequeo lloraba de hambre, y el doctor
del ultrasonido llega y todava se pone a platicar y a tomar caf, mientras que mi hijo llorando de
hambre y sed, no se me hace justo.
245
En la sala de espera de la farmacia, a algunas estructuras de las sillas les faltan asientos y hacen
mucha falta cuando est lleno y uno espera por el medicamento. La limpieza del lugar es psima,
tanto de la farmacia como la de las otras reas, fueron algunos comentarios recogidos en las
entrevistas grupales.
246
Un testimonio de una derechohabiente del SNTE: no pagas la consulta en el momento, porque
nos descuentan en el sueldo por el servicio, pero con las horas que te la pasas en el Chvez vienes
pagando a veces hasta 60 pesos, de puro estacionamiento, ojal que en esa clnica s lo hayan
contemplado (Diario de campo, LBMS, 31 de octubre, 2011).

258


Servicios preventivos en el ISSSTESON

Debido a nuestro inters por evaluar los aspectos preventivos en el modelo de
atencin vigente, la evaluacin incluy dos elementos intencionales para su
exploracin en la encuesta. Una fue la bsqueda intencionada de derechohabientes
que haban utilizado alguno de los servicios preventivos de forma reciente.
247
La
otra, preguntar a todos los encuestados si alguna vez haban usado los servicios
preventivos y solicitar su opinin sobre la calidad de la atencin recibida. Como
puede verse en el Grfico V-20, el ndice de calificacin ubica a la Clnica para dejar
de Fumar con una cifra muy cerca al mximo posible. La calificacin general ms
baja fue para la Clnica de Corazn Sano.

Grfico V-20
ndice de calificacin del usuario sobre las clnicas de Medicina Preventiva

Fuente: Encuesta a DH Proyecto MIGS-ISSSTESON.

La calificacin del usuario sobre tiempo de espera, calidad de la informacin
recibida y calidad de la atencin, ubican a la Clnica para dejar de fumar con la
mejor percepcin en los tres rubros. El tiempo de espera es algo que incomoda de
manera especial a los usuarios de las Clnicas de Mama y Obesidad. La calidad de la

247
Se levantaron un total de 125 encuestas en las Clnicas de Medicina Preventiva de manera directa
entre los usuarios. El tamao de la muestra de cada una se determin de acuerdo a las cifras
otorgadas por el ISSSTESON sobre el nmero de consultas en cada una de ellas.
1.10
1.13
1.18
1.19
1.28
1.33
1.46
1.50
1.80
1.95
- 0.20 0.40 0.60 0.80 1.00 1.20 1.40 1.60 1.80 2.00
CLINICA DE CORAZON SANO
CLINICA DE DISPLASIA
CLINICA DE OBESIDAD
CLINICA DE MAMA
CLINICA DE DIABETES
CLINICA DE CLIMATERIO
CLINICA DE GERIATRIA
CLINICA DE LACTANCIA MATERNA
CLINICA DE TANATOLOGIA
CLINICA PARA DEJAR DE FUMAR
259


informacin recibida tuvo su calificacin ms baja entre los usuarios de la Clnica de
Corazn Sano. Grfico V-21.

Grfico V-21
ndice de calificacin por el usuario de las Clnicas de Medicina Preventiva
sobre aspectos especficos

Fuente: Encuesta a DH Proyecto MIGS-ISSSTESON.

En cuanto a los derechohabientes que en algn momento haban hecho uso
de alguno de los servicios preventivos del ISSSTESON, la mayora refleja satisfaccin
general, con comentarios positivos en eficiencia tcnica y calidad, segn se observa
en el Grfico V-22, donde destaca lo poco que se mencionaron otros factores, como
tiempo de espera, buena actitud del personal, o eficiencia comunicativa, donde las
impresiones de calidez/calidad total conjuntaron un 15 por ciento. El Grfico V-23
muestra que los comentarios negativos fueron sobre ineficiencia tcnica,
insatisfaccin general por el servicio, insuficiencia comunicativa y tiempo de espera
prolongado. Menos frecuentes, fueron el mal trato del personal, burocratismo,
negligencia mdica y carencia de recursos humanos.









-
0.20
0.40
0.60
0.80
1.00
1.20
1.40
1.60
1.80
2.00
CLINICA DE
CORAZON
SANO
CLINICA DE
DISPLASIA
CLINICA DE
OBESIDAD
CLINICA DE
MAMA
CLINICA DE
DIABETES
CLINICA DE
CLIMATERIO
CLINICA DE
GERIATRIA
CLINICA DE
LACTANCIA
MATERNA
CLINICA DE
TANATOLOGIA
CLINICA PARA
DEJAR DE
FUMAR
ESPERA ATENCION INFORMACION
260


Grfico V-22
Aspectos positivos referidos en las Clnicas de Medicina Preventiva

Fuente: Encuesta a DH Proyecto MIGS-ISSSTESON.



Grfico V-23
Aspectos negativos referidos en las Clnicas de Medicina Preventiva


Fuente. Encuesta a DH Proyecto MIGS-ISSSTESON.



Satisfaccin en el
servicio
41.7%
Eficiencia Tcnica
21.2%
Calidez/Calidad
total
15.0%
Eficiencia
Comunicativa
8.4%
Recursos
Humanos-Buena
Actitud
7.3%
Buen Tiempo
de Espera
5.7%
Medicamentos-
Eficiencia y abasto
0.3%
Ineficiencia
Tcnica
19.4%
Insuficiencia
Comunicativa
13.9%
Insatisfaccin con
el servicio
16.7%
Recursos
Humanos- Mala
Actitud
11.1%
Burocratismo
5.6%
Mal Trato
8.3%
Negligencia
Mdica
5.6%
Recursos
Humanos
Nmero-
Carencia
2.8%
Mal Tiempo de
Espera
16.7%
261


Como puede verse en el Grfico V-24, la Clnica para dejar de fumar y la de
Corazn Sano alcanzaron los ndices ms altos en la apreciacin de los
derechohabientes que alguna vez haban hecho uso de los servicios, seguidas por
Salud Integral de la Mujer, Clnica de Diabetes y Medicina Preventiva. Solamente la
Clnica de Obesidad qued un poco ms por abajo con respecto a las otras.

Grfico V-24
ndice de calificacin del usuario sobre los servicios preventivos*. MIGS-2011

*El rango del ndice es de -2.0 a 2.0
Fuente: Encuesta a DH Proyecto MIGS-ISSSTESON.

Como se aprecia en el Grfico anterior, fue la Clnica de Obesidad donde se
expresaron mayores crticas hacia las estrategias cualitativas. En las entrevistas
grupales nos percatamos de que los derechohabientes no conocen las Clnicas de
Medicina Preventiva o, si las conocen, no las han utilizado. Recogimos comentarios
muy positivos de derechohabientes que han utilizado las Clnicas para Dejar de
Fumar, Corazn Sano y Salud Integral de la Mujer, aunque emitieron testimonios
de dificultades por la falta de coordinacin para el manejo de citas y de que algunos
de los mdicos se ausentan demasiado temprano. En cambio, las Clnicas de
Diabetes y de Obesidad fueron peor valoradas por aquellos derechohabientes en
las entrevistas grupales.
248


248
En nutricin, por obesa, fui el ao pasado y lo que me gan fue una regaada por gorda: Ests
gorda. Mira, porque no comes bien por esto y que esto, y no me dieron ganas de volver. Intent
bajar de peso por m misma pero uno no tiene la educacin, me alimentaba de otras cosas y lo que
haca era el sedentarismo, y regreso con ms kilos y diabetes. Yo reconozco mi responsabilidad por
no haber regresado con el mdico, pero tambin con esa actitud no me dieron ganas de regresar,
entonces cuando regreso, regreso con un problema mayor, ahora con diabetes, ahora con ms kilos,
que ya estoy bajando, pero honestamente tuve que comprar un producto de esos que venden disque
naturales, algo alternativo para bajar de peso, porque la dieta noms no me funcion, porque estaba
subiendo ms cada vez con el doctor, no la s manejar como l dice.
1.11
1.30
1.37
1.39
1.60
1.60
- 0.20 0.40 0.60 0.80 1.00 1.20 1.40 1.60 1.80 2.00
Clnica de Obesidad
Medicina Preventiva
Clnica Diabetes
Salud Integral Mujer
Clnica Corazn Sano
Clnica dejar de Fumar
262


En las entrevistas grupales encontramos derechohabientes cuya crtica se
dirigi al enfoque mismo de los programas preventivos del ISSSTESON. En la Clnica
para dejar de fumar el cuestionamiento es que se siga un mismo mtodo
estandarizado, a pesar de que se individualiza el tipo de adiccin de cada paciente
mediante un test; que el acceso al grupo de autoayuda se haga una vez que se ha
dejado de fumar, que es muy limitado el apoyo de los parches. Tambin
encontramos referencias muy positivas, como el testimonio de un usuario del
ayuntamiento de Hermosillo: yo estuve en la clnica de fumadores y me
atendieron muy bien y todo, y mi familia se sorprendi porque cuando llegu con
los parches y todo eso, me preguntaban que si cunto me costaron y pues les deca
que me los dio el Chvez y pues est muy bien. Los que haban utilizado la Clnica
de Corazn Sano consideran que el manejo diagnstico y teraputico es muy
apropiado, pues incluye un interrogatorio muy exhaustivo y valoran que en cada
visita se les tomen signos vitales, se les realice el electrocardiograma cuando es
requerido y la aplicacin del monitor de presin arterial.
En cambio, en las Clnicas de Obesidad y Diabetes encontramos
cuestionamientos al manejo que juzgan superficial y poco efectivo: con el
especialista de la diabetes me llev ms tiempo hablando aqu, ahorita, que el
tiempo que l tard en atenderme. Me atiende y vmonos recio y a los tres
meses tengo que volver con unos estudios y es todo, en cinco minutos o tres le
enseas los anlisis y nada ms. Solo es saliste bien, hasta que ya me lleven mis
hijos sin una pierna o me quede ciego o algo. Cuando yo escuch de la Clnica del
Diabetes del ISSSTESON pens que iba a ser algo ms bonito, que iban hacer una
concentracin de diabticos ah porque hay mucha gente diabtica que acude al
ISSSTESON y al Seguro Social, que nos iban a educar, que nos diran: esta va ser tu
dieta y me contesta qu me viste cara de cocinero? Yo esperaba que me dijeran
esto es lo que vas a comer o realizar ciertos ejercicios y yo aprender a cocinar y no
depender de una mujer. O sea, que eduquen bien, que nos digan aqu te vamos a
ensear a comer, aqu vas a hacer ejercicio, y en seis meses aprender a hacer mi
comida.
En cuanto a medicina preventiva, hay peticiones para que se aplique la
vacuna contra el VPH y quejas por algunas inmunizaciones no disponibles, como la
del rotavirus y la neumococcica conjugada.
249
Otras quejas fueron porque no existe
buena coordinacin entre los programas institucionales Es tiempo Cudate y Es
tiempo Actvate, como con los servicios que deben dar seguimiento a sus
recomendaciones, como sucede con el de nutricin.




249
Tengo entendido que en el IMSS ya estn aplicando la vacuna contra el virus del Papiloma
Humano a las nias. Por qu ISSSTESON an no la est poniendo?, es muy necesario que se aplique
esta vacuna a las nias a una edad temprana, por favor nuestras hijas la necesitan. Solo quiero
sugerir que se incluya en las vacunas la del VPH, ya que eso nos tranquilizara a nosotras la mams
que tenemos hijas, yo en lo particular tengo 2 hijas y estn creciendo y por lo menos me gustara que
a mi hija menor de 12 aos se le alcanzara a aplicar, seal una trabajadora derechohabiente.
263


M
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Calidad tcnica en la atencin: la evaluacin del expediente clnico

La calidad tcnica en la atencin tiene como objetivo mejorar las condiciones de
salud mediante la aplicacin de la ciencia y tecnologa mdicas, de tal manera que
se logre el equilibrio ms favorable entre el riesgo y el beneficio, mientras que la
calidad percibida se refiere al trato adecuado y la satisfaccin del usuario. Desde esta
perspectiva, su evaluacin requiere de alta competencia pues se refiere a la
aplicacin de normas tcnicas, considerando medidas de cumplimiento e impacto de
muy diverso tipo que son de naturaleza cambiante, pues aluden al grado de
desarrollo de un sistema de salud. Las evaluaciones de la calidad tcnica ms
comunes incluyen el expediente clnico, medidas de uso racional de medicamentos,
conocimientos de los prestadores de servicios, uso de guas clnicas, prevencin de
infecciones nosocomiales y de muertes maternas, etctera.
250

En nuestro caso, si bien se recogieron planteamientos de los derechohabientes
sobre aspectos tcnicos de la calidad en la atencin, la indagacin se centr en el
expediente clnico electrnico, por constituir el documento ms fehaciente y de uso
ms intensivo en la atencin de primer nivel.
251
Con este propsito, se realiz una
evaluacin del expediente clnico del Instituto, para lo cual se determin un da
tpico eligiendo el 14 de diciembre de 2011. A pesar de que esta actividad fue
planeada y planteada con antelacin, fueron necesarias mltiples gestiones ante
distintos funcionarios con el fin de obtener la informacin solicitada. Como se

250
La calidad en el sentido tcnico puede entenderse como el grado en el cual los servicios de salud
para los individuos y poblaciones mejoran la posibilidad de lograr resultados deseados en salud y son
congruentes con los conocimientos profesionales actuales. Otra forma posible de definir la calidad es
como el grado en que el servicio prestado se aproxima al prototipo, entendiendo por tal, el modelo
ptimo de asistencia que debera prestarse a tal paciente. Este concepto de calidad exige la definicin
previa de las caractersticas del modelo de atencin o servicio prestado (normas), en funcin de
poder determinar el grado de aproximacin al ideal u ptimo que, a su vez, definir el grado de
calidad alcanzado. Definimos las normas como pautas de actuacin, reglas a las que se deben ajustar
las acciones. Esta tarea de normativizar la atencin mdica consiste sencillamente en llegar a un
acuerdo acerca de la conducta y eficacia que se espera encontrar en el cuerpo mdico institucional.
251
El expediente clnico electrnico es un repositorio de los datos del paciente en formato digital que
se almacenan e intercambian de manera segura y al que pueden acceder mltiples usuarios
autorizados. Contiene informacin retrospectiva, concurrente y prospectiva, y su principal propsito
es soportar de manera continua, eficiente, con calidad e integralidad la atencin y cuidados de salud.
Los usos del expediente clnico electrnico pueden ser primarios o secundarios. Entre los primarios se
encuentra la provisin de servicios de salud, la gestin de la atencin mdica y del cuidado personal,
el soporte para procesos financieros y administrativos; mientras que en los secundarios estn sus usos
con fines docentes, de vigilancia epidemiolgica e investigacin, evidencias para la regulacin
sanitaria y la certificacin de calidad (IOM 1997). La historia clnica es considerada por las normas
deontolgicas y legales como un derecho del paciente, derivado del derecho a una asistencia mdica
de calidad; puesto que se trata de un fiel reflejo de la relacin mdico-paciente, as como un registro
de la actuacin mdico-sanitario prestada al paciente. Su estudio y valoracin permite establecer el
nivel de calidad asistencial prestada.
264


mencion anteriormente, para la evaluacin de expedientes clnicos se eligi un da
tpico y se solicit a la institucin un listado de las consultas hechas en la ciudad de
Hermosillo el da 14 de diciembre de 2011.
252
Ese da se realizaron 1,362 consultas en
el rubro de Medicina General, incluyendo todas las unidades de atencin, ms
del 80 por ciento fueron otorgadas en el Centro Mdico Dr. Ignacio Chvez; no
tuvimos informacin del mdulo Centro de Gobierno ni los mdulos del SISMP.
La distribucin de consultas otorgadas en el primer nivel en Hermosillo, que
constituy nuestro marco muestral, se muestra en el Grfico V-25.

Grfico V-25
Distribucin de consultas de medicina general por mdulos en ISSSTESON
Hermosillo en un da tpico 14/12/2011
Consultas de medicina general ISSSTESON Da tpico
Lugar de atencin Nmero de
consultas
Centro Mdico Dr. Ignacio Chvez 1,152
Mdulo Norte 99
Mdulo Sur 46
Mdulo SNTE 30
Mdulo Universidad de Sonora 20
Mdulo Casa del Jubilado y Pensionado 15
Total 1,362
Fuente: Elaboracin propia en base a datos proporcionados por ISSSTESON

En el Grfico V-26 se encuentran los principales diagnsticos reportados en el
da seleccionado, en la mayora de consultas se diagnosticaron enfermedades
respiratorias agudas y rinitis, con el 37.7 por ciento en el primer nivel. En segundo
trmino, enfermedades crnicas, como hipertensin arterial, diabetes y
dislipidemias, que en conjunto componen el 17.3 de las causas de atencin. Llama la
atencin que en este da tpico, se registraron diagnsticos de insomnio e
hipotiroidismo que no se reflejan en las estadsticas institucionales, aunque nuestra
recopilacin no tuvo el inters de ser representativa, sino configurar una medida
indicial del cumplimiento en el llenado del expediente clnico.










252
El listado incluy informacin sobre el lugar de la atencin, tipo de atencin, nmero de
afiliacin, nombre del paciente y clave del diagnstico de acuerdo a la Clasificacin Internacional de
Enfermedades, Dcima revisin (C.I.E. 10).
265



Grfico V-26
Principales motivos de consulta en un da tpico 14-12-2011,
ISSSTESON Hermosillo
N Grupo DX CIE X Diagnstico Casos Porcentaje
1 Infecciones agudas de las vas
respiratorias superiores
J00-04, J06 IRAS 411 30.2
2 Enfermedades hipertensivas I10, I11 HTA 123 9.0
3 Diabetes mellitus E10-E12, E14 DMNID 86 6.3
4 Otras enfermedades de las
vas respiratorias superiores
J30-32, J35,
J39
Rinitis 48 3.5
5 Personas en contacto con los
servicios de salud para
investigacin o exmenes
Z00-02, Z10,
Z12-13
Examen
Mdico
General
44 3.2
6 Otras dorsopatas M51, M53-54 Cervicalgia,
Lumbalgia
36 2.6
7 Enfermedades del esfago, del
estmago y del duodeno
K29-30 Gastritis 32 2.3
8 Trastornos de la glndula
tiroides
E03, E06 Hipotiroidismo 29 2.1
9 Sndromes del
comportamiento asociados
con alteraciones fisiolgicas y
factores fsicos
F51-52 Insomnio 27 2.0
10 Trastornos metablicos E75, E77,
E80, E82, E85
Dislipidemias 27 2.0
11 Resto de diagnsticos Control
prenatal,
enfermedades
diarreicas,
etctera
499 36.6
Fuente: Elaboracin propia en base a datos proporcionados por ISSSTESON.

El anlisis del expediente clnico se realiz para evaluar el cumplimiento de
la NOM 168 del Expediente Clnico, as como la calidad tcnica de la atencin,
siguiendo criterios del Consejo de Salubridad General [CSG]. Estos criterios fueron
aplicados a expedientes con diagnstico de enfermedades diarreicas [EDAs] e
infecciones respiratorias agudas [IRAs] en menores de cinco aos, as como diabetes
mellitus [DM], hipertensin arterial [HTA] y control prenatal en adultos.
253
En el
listado del ISSSTESON se identificaron los diagnsticos de acuerdo a la CIE 10,

253
Se utilizaron los criterios del Consejo de Salubridad General [CSG] en su documento: Estndares
de procesos y resultados para la evaluacin de establecimientos de atencin mdica ambulatoria en
su numeral 1.3.2. Para la calificacin de las variables utilizadas se utiliz la siguiente escala: 0: No
cumple, 1: Cumple parcialmente, 2: Cumple y NA: No aplica.
266


posteriormente se eligieron tres casos de manera aleatoria. En cada caso se aplicaron
los instrumentos, tomando en cuenta las tres ltimas consultas. La seleccin de
expedientes por entidad clnica se muestra en el Grfico V-27.

Grfico V-27
Nmero de expedientes y notas por entidad clnica
Diagnstico Expedientes Notas
Diabetes mellitus 3 9
Hipertensin arterial 3 10
Enfermedad diarreica aguda 3 9
Infeccin respiratoria aguda 3 9
Control prenatal 3 8
Total 15 45
Fuente: Revisin de expedientes clnicos. Proyecto MIGS-ISSSTESON

De acuerdo a la Norma, el porcentaje de cumplimiento en los rubros que se
contemplan fue de 35.4 por ciento, con un ndice de 0.70/2), lo cual nos indica la
baja calidad tcnica en el llenado del expediente (Grfico V-28). Ninguno de los
expedientes evaluados contaba con historia clnica, se encontraron serias deficiencias
en la elaboracin de notas mdicas, limitando diagnsticos correctos, pronsticos
certeros y tratamientos adecuados. Si bien se solicitaron interconsultas para alguna
especialidad, la congruencia y su justificacin son muy dbiles. El grado de
cumplimiento general fue bajo: slo una tercera parte cumpli con la normativa,
pese a que existen datos, como el nombre del derechohabiente, edad, sexo, lugar
de la atencin, organismo afiliado, que son proporcionados por el sistema de
registro de manera automtica.
Como puede verse en el Grfico V-29, el mayor porcentaje de cumplimiento
(93 por ciento) se encontr en el registro de primera vez o subsecuente del motivo
de consulta, la variable refiere un diagnstico pero no si est correctamente
registrado en el expediente clnico, como pudimos advertir al revisar las notas
previas. Ello coincidi con observaciones directas realizadas en la consulta de primer
nivel, donde verificamos que este dato (primera vez/subsecuente) como otros
campos del expediente (signos clnicos, somatometra) son llenados sin especial
atencin.
254
Otros datos crticos fueron: baja pertinencia en estudios de gabinete,
escasa especificacin de seguimiento, pertinencia cuestionable de interconsultas y
congruencia teraputica con medidas generales indicadas. De hecho, solamente en
tres de las 21 variables evaluadas se encontr un marcador arriba del 50 por ciento
de cumplimiento, con mejores porcentajes en especificacin de diagnstico y en no
utilizar abreviaturas.





254
Los menores porcentajes de cumplimiento se ubicaron en el pronstico (apenas el 2 por ciento), la
presin arterial y la temperatura.
267



Grfico V-28
Grado de cumplimiento general con la NOM del Expediente Clnico

Fuente: Revisin de expedientes Proyecto MIGS-ISSSTESON




Grfico V-29
Grado de cumplimiento de la NOM 168 en la consulta de Medicina General


Fuente: Revisin de expedientes Proyecto MIGS-ISSSTESON
No cumple
60.8%
Cumple
parcialmente
3.8%
Cumple
35.4%
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
Pronostico
Registro de temperatura
Especificacin de seguimiento
Congruencia en medidas generales
Congruencia posolgica
Solicitud ultima interconsulta completa
Congruencia teraputica
Suficiencia de exploracin fsica
Teraputica empleada
Sin abreviaturas
Especifica si es primera vez o subsecuente
Cumple Cumple parcialmente No cumple
268



Con el fin de tener una medicin de los elementos evaluados, con base en
una escala de calificacin 0, 1 y 2, se construy un ndice de cumplimiento. Respecto
al adecuado registro de datos, encontramos que solamente una tercera parte de las
notas cuentan con datos bsicos, exploracin fsica y congruencia diagnstico
teraputica. El pobre registro de medidas generales, seguimiento y pronstico no
permite el seguimiento del evento ni tampoco apreciar su contexto especfico. Ver
Grfico V-30.


Grfico V-30
ndice de cumplimiento en el registro de datos del expediente clnico

Fuente: Revisin de expedientes Proyecto MIGS-ISSSTESON

Al agrupar las calificaciones, segn los diagnsticos evaluados, encontramos la
mejor en Infeccin Respiratoria Aguda con un ndice de 1.17, y la menor en
Hipertensin Arterial con 0.63. Aun cuando lo evaluado es el cumplimiento en el
registro de informacin, dada la trascendencia de estos padecimientos resulta
preocupante el escaso grado de cumplimiento global alcanzado. Ver Grfico V-31.

1.86
1.67
1.64
1.11
1.06
0.89
0.89
0.89
0.76
0.76
0.66
0.62
0.58
0.51
0.40
0.36
0.32
0.27
0.14
0.13
0.07
0.00 0.20 0.40 0.60 0.80 1.00 1.20 1.40 1.60 1.80 2.00
Especifica si es primera vez o subsecuente
Sin abreviaturas
Diagnstico
Registro de peso
Registro de TA
Terapeutica empelada
Suficiencia de exploracin fsica
Pertinencia de estudios de laboratorio
Congruencia diagnstica
Datos de interrogatorio
Congruencia terapeutica
Registro de FC
Solicitud de ltima interconsulta completa
Congruencia posolgica
Pertinencia de estudio de gabinete
Congruencia en medidas generales
Pertinencia de interconsultas
Especificacin de seguimiento
Pertinencia de otros estudios
Registro de temperatura
Prnostico
269


Grfico V-31
ndice de cumplimiento en el registro del expediente clnico por entidades
nosolgicas seleccionadas
Fuente: Revisin de expedientes Proyecto MIGS-ISSSTESON

Para la evaluacin sobre la calidad tcnica de la atencin mdica, segn los
criterios del CSG, se busc medir aspectos bsicos en cada una de las entidades
clnicas, acciones mnimas del personal de salud para lograr el bienestar del
derechohabiente, buscando el servicio con calidad, calidez y seguridad. El promedio
en el cumplimiento de los aspectos bsicos evaluados fue de 49.1 por ciento, con
rangos del nulo cumplimiento. El mejor cumplimiento se obtuvo en IRAs, seguido
de control prenatal, aun cuando no se cumplieron todos los requisitos al 100 por
ciento. En el resto de entidades se obtuvo un pobre desempeo, con 55 por ciento
en HTA, equivalente a que una tercera parte no tenan cifras de tensin arterial en
el control. Peor an, no se registr la t/a en un 33.3 por ciento, como tampoco se
registr el peso en 66.7 por ciento de las notas mdicas con este diagnstico. En
diabetes fue similar, con peores evidencias de control de la glicemia o del
protocolo de manejo. No se encontr ningn derechohabiente diabtico con
control metablico (glicemia de 140 mg o menos en los ltimos tres meses), y en
ninguno se consign revisin de pies. El cumplimiento de llenado en expediente en
EDAs e IRAs fue bajo, con 16.7 y 33.3 por ciento. En ninguno de los expedientes
revisados de enfermedades diarreicas se encontr prescripcin de un plan de
hidratacin y alimentacin.
En nuestra revisin de expedientes y mediante observaciones directas en la
consulta de primer nivel, comprobamos que las notas no permiten establecer
cabalmente la evolucin del derechohabiente. La escasez de datos en la historia
clnica hace difcil establecer indicadores de calidad tcnica, como congruencia entre
diagnstico y tratamiento, pertinencia en solicitudes de interconsultas y estudios
auxiliares diagnsticos; generalmente se piden sin justificacin. Es elevado el nmero
1.17
1.14
1.01
0.92
0.63
0
0.2
0.4
0.6
0.8
1
1.2
1.4
1.6
1.8
2
Infeccin
Respiratoria
Aguda
Control Prenatal Diabetes Mellitus Enfermedad
Diarreica Aguda
Hipertensin
Arterial
270


de solicitudes a laboratorio e imagenologa (solicitar ms de lo indicado u omitir
donde es necesario). Se consignan diagnsticos sin anamnesis que los sustente. Es casi
nula la informacin sobre medidas generales, pronstico y seguimiento.
Encontramos registros repetidos sin que el paciente haya acudido a consulta cuando
acude un familiar. Se observa alto dispendio de medicamentos as como uso
inadecuado o no justificado de la prescripcin. Un problema comn es que el
expediente no permite consultar la dosis o presentacin de un medicamento
recetado por un mdico en una ocasin anterior.


Calidad Organizacional en el ISSSTESON

La calidad organizacional indica la suficiencia en la gestin de la atencin a la salud,
que alude a un abanico muy amplio de competencias, suficiencia e idoneidad de
recursos humanos, materiales y financieros, as como de polticas institucionales,
desarrollo de la normatividad y sus procedimientos. La calidad organizacional
puede evaluarse tambin en trminos de equidad en la prestacin de servicios, lo
cual implica garantizar la accesibilidad con eficacia, usar metodologas y tecnologas
adecuadas, alcanzar cobertura e impacto apropiados, con rendimiento y costos
adecuados. Actualmente, implica tambin la dimensin de la calidad de las
relaciones interpersonales, que es indicador del ambiente y la dinmica de la
institucin, lo que se conoce como cultura y clima organizacional. Estos enfoques
sealan aspectos relevantes para fundamentar un concepto de calidad que cubre las
expectativas de varios actores significativos; por ello, en nuestra indagacin, nos
centramos en identificar problemas para el desempeo laboral desde la visin de los
trabajadores, con la intencin de explorar las causas y pensar alternativas de
solucin. Otro eje importante fue evaluar con los entrevistados la relacin entre
insumos, recursos, procesos y resultados.
255

La Grfico IV-32 muestra la proporcin en que los problemas fueron
identificados por el personal del ISSSTESON que entrevistamos. Las cuatro reas que
se describen merecen ser atendidas: refieren a problemas de infraestructura y abasto
de insumos, escasez de recursos humanos por exceso de derechohabientes y otros
aspectos relativos a la organizacin del Instituto.




255
Cabe sealar que nuestros hallazgos, en la dimensin organizacional, deben considerarse
exploratorios en la medida en que responden a un intento de sistematizar una serie de aspectos que
emergieron en nuestra evaluacin sobre el modelo actual de atencin a la salud en el ISSSTESON y
que quedaron abiertos como cuestiones que ameritaran de mayor indagacin.
271


Grfico V-32
Distribucin de problemas identificados en entrevistas con
personal del ISSSTESON

Fuente: Elaboracin propia.

Para caracterizar el actual modelo de atencin a la salud en el ISSSTESON,
hemos sintetizado en los siguientes Grficos los elementos que ordenamos por
fuentes de informacin, de acuerdo a la relevancia atribuida positiva o negativa.
Para ello, hemos categorizado los distintos elementos en aspectos positivos,
problemas organizacionales en insumos, procesos y en relaciones interpersonales,
adems de la dimensin de resultados, que sintetiza los problemas del modelo
actual de atencin.
Los problemas de insumos son materia de queja entre derechohabientes y el
personal. Como puede apreciarse en el Grfico V-33, el desabasto de medicamentos
fue el problema percibido ms importante. En segundo trmino, estuvieron las
carencias en infraestructura fsica, con apreciaciones ms crticas por parte del
personal, como la falta de estacionamiento. Las cuestiones de mantenimiento
deficiente tambin se mencionaron en el rea de enfermera, mientras que los
medicamentos fueron cuestionados en su calidad. La carencia de recursos humanos
fue otro tema que destac entre el personal administrativo, mientras que la falta de
insumos fue expresada en mayor grado por mdicos, enfermeras y dentistas. La
incertidumbre financiera fue muy relevante para directivos y administrativos. Los
problemas de limpieza de las instalaciones, la mala calidad del equipo e
instrumental mdico, quejas sobre mdicos que no indican estudios diagnsticos
considerados necesarios, fueron sealados en menor grado por los
derechohabientes.

Problemas de
infraestructura y
abasto (recursos
materiales)
25%
Escasez de
recursos
humanos
21%
Problemas de
organizacin
32%
Problemas
relaciones
interpersonales
y otros
22%
272


Grfico V-33
Problemas organizacionales identificados en insumos
Problemas
identificados en
insumos
Derechohabientes Personal ISSSTESON Otras fuentes
Promedio
ponderado*
Encuesta
Entrevistas
Grupales
Buzn
de
Quejas
Mdicos
Personal
de salud
Administrativos
Funcionarios
y directivos
Estadsticas Hemerogrficas Etnogrficas
Desabasto de
medicamentos
1 4 3 4 4 4 3 0 3 2 56.00
Problemas de
infraestructura
fsica
1 2 1 5 5 5 4 0 0 3 52.00
Problemas de
Estacionamiento
1 4 1 4 3 4 3 0 0 5 50.00
Alto gasto en
medicamentos
0 0 0 2 2 2 5 5 0 5 42.00
Mala calidad de
medicamentos
1 4 4 3 2 3 1 0 2 2 44.00
Mantenimiento 1 1 0 3 4 3 3 0 0 4 38.00
Carencia de
recursos humanos
1 1 1 4 2 3 2 0 0 2 32.00
Carencia de
insumos
1 2 1 4 4 3 0 0 0 0 30.00
Incertidumbre
financiera
0 0 0 0 0 0 4 5 0 0 18.00
Problemas de
limpieza
1 1 2 0 1 0 0 0 0 2 14.00
Mal equipo mdico 1 1 0 4 3 0 0 0 0 0 18.00
Mdicos no
solicitan estudios
necesarios
1 3 2 0 0 0 0 0 0 0 12.00
Fuente: Elaboracin propia.

Los problemas organizacionales referidos a los procesos de trabajo y
administrativos se muestran en el Grfico VI-34. En estos, el mal funcionamiento en
farmacias obtuvo el primer sitio, seguido de la mala percepcin sobre el tiempo de
espera en distintos servicios, por parte de los derechohabientes. Varios
sealamientos crticos a propsito de la capacitacin de los recursos humanos, falta
de comunicacin y coordinacin interna, burocratismo e ineficiencia administrativa.
273


Finalmente, el nepotismo en la asignacin de puestos o privilegios de trabajo, como
los usos polticos del instituto y el funcionamiento de las farmacias subrogadas,
ocuparon lugares intermedios, como la percepcin de corrupcin, falta de trabajo
en equipo, ineficiencia tcnica y falta de actualizacin en el usos de sistemas
electrnicos. En menor medida, mala coordinacin con la atencin mdica
subrogada, y otros problemas minoritarios como errores para otorgar citas con
especialistas.


Grfico V-34
Problemas organizacionales en procesos-1
Problemas
identificados en
procesos
Derechohabientes Personal ISSSTESON Otras fuentes
Promedio
ponderado*
Encuesta
Entrevistas
Grupales
Buzn
de
Quejas
Mdicos
Personal
de salud
Administrativos
Funcionarios
y directivos
Estadsticas Hemerograficas Etnogrficas
Mal
funcionamiento
farmacias
ISSSTESON
4 4 4 3 4 4 5 0 2 5 70.00
Mal Tiempo de
Espera
4 4 4 3 3 3 3 0 0 4 56.00
Recursos
Humanos-
Capacitacin
1 3 3 4 4 4 4 0 0 5 56.00
Falta de
Coordinacin y
comunicacin
interna
0 2 2 4 4 3 4 0 0 5 48.00
Burocratismo 1 3 3 3 3 3 3 0 0 3 44.00
Ineficiencia
administrativa
3 4 4 2 2 2 1 0 2 2 44.00
Nepotismo 0 1 1 4 4 4 3 0 3 2 44.00
Usos polticos
del Instituto
0 3 2 3 3 4 2 0 3 2 44.00
Fuente: Elaboracin propia.


274


Grfico V-35
Problemas organizacionales en procesos-2
Problemas
identificados en
procesos
Derechohabientes Personal ISSSTESON Otras fuentes
Promedio
ponderado*
Encuesta
Entrevistas
Grupales
Buzn
de
Quejas
Mdicos
Personal
de salud
Administrativos
Funcionarios
y directivos
Estadsticas Hemerogrficas Etnogrficas
Mal
funcionamiento
farmacias
subrogadas
3 4 3 2 2 2 2 0 0 4 44.00
Privilegios del
personal
0 2 0 2 4 3 4 3 0 3 42.00
Corrupcin 1 1 3 2 4 4 1 0 4 0 40.00
Escasa normatividad 0 0 0 3 4 4 5 0 0 4 40.00
Falta trabajo en
equipo
0 0 0 2 4 4 5 0 0 5 40.00
Ineficiencia Tcnica 1 4 5 1 0 0 2 0 4 3 40.00
Falta de
actualizacin en el
sistema digital
0 0 0 4 4 4 4 0 0 4 40.00
Mala coordinacin
con Atencin
mdica subrogada
0 2 0 5 2 0 3 0 0 4 32.00
Errores del personal
Administrativo para
otorgar citas con
especialistas
0 3 4 2 0 0 0 0 0 2 22.00
Mala Atencin
Subrogada
1 3 4 0 0 0 1 0 0 1 20.00
Mal Horario de
Atencin
1 0 2 0 0 1 0 0 0 0 8.00
Mala en
comparacin con
otras Instituciones
de Salud
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2.00
Fuente: Elaboracin propia.

En lo interpersonal se destacaron otros problemas organizacionales, como
insatisfaccin con el trato recibido entre los derechohabientes, incluyendo al
personal administrativo, en su rol de pacientes. Los relatos de mal trato conforman
especial peso en el buzn de quejas, como las denuncias de negligencia mdica. Los
derechohabientes comentan problemas como la falta de coordinacin en la atencin
y el escaso tiempo de contacto en consulta externa. El hecho de que los
derechohabientes del ISSSTESON son muy exigentes apareci especialmente entre
los mdicos, personal de salud, administrativo y directivos. Ver Grfico VI-36.

275


Grfico V-36
Problemas organizacionales interpersonales
Problemas
interpersonales
Derechohabientes Personal ISSSTESON Otras fuentes
Promedio
ponderado
Encuesta
Entrevistas
Grupales
Buzn
de
Quejas
Mdicos
Personal
de salud
Administrativos
Funcionarios
y directivos
Estadsticas Hemerogrficas Etnogrficas
Insatisfaccin con el
trato recibido
3 3 4 2 2 4 2 0 3 3 52.00
Mal trato al
derechohabiente
3 3 5 2 1 3 3 0 3 1 48.00
Insuficiencia
Comunicativa hacia
el DH
1 3 4 3 3 5 2 0 0 3 48.00
Negligencia Mdica 1 4 5 1 1 1 2 0 4 3 44.00
Pacientes muy
exigentes
0 0 0 4 4 3 5 0 0 5 42.00
Falta de
Coordinacin en
atencin al DH
0 1 2 4 3 3 3 0 0 4 40.00
Escaso tiempo de
contacto en consulta
0 5 2 3 2 0 2 0 0 5 38.00
Recursos Humanos-
Sustitucin
1 3 3 0 0 3 1 0 2 1 28.00
Fuente: Elaboracin propia.

Los anteriores elementos denotan que el modelo actual, paradjicamente, es
relativamente adecuado y conveniente para buena parte de los derechohabientes y
mdicos, aun cuando generan igualmente numerosas muestras de insatisfaccin
entre los usuarios, el personal y los directivos. No obstante, el modelo resuelve
buena parte de las necesidades y exigencias de los usuarios. Su escaso desarrollo
normativo ha permitido prebendas y condiciones ventajosas para algunos actores,
lo cual incluye trfico de recetas, incapacidades mdicas y solicitudes de
laboratorio, adems del traslape de derechohabientes en consultorios y clnicas
privadas. Por el lado de los directivos, se manifiesta la emergencia frecuente de
situaciones de excepcionalidad, que conllevan autorizaciones de gastos
extraordinarios subrogados; no significa que sean generalizadas, dado que los
aspectos positivos hacen referencia a la eficiencia tcnica, calidad interpersonal y
organizacional. Estos y otros planteamientos resaltan las ventajas comparativas del
ISSSTESON con otras instituciones de salud de la localidad.
Existen rasgos del actual modelo apreciados por los derechohabientes dada
la flexibilidad para el uso de los servicios. Una ventaja es que pueden elegir al
mdico incluso en cada consulta. Generalmente, hacen relaciones cercanas con
algunos de ellos y pueden solicitar algn servicio especial (anlisis, radiografas),
siempre y cuando sea de su competencia y el sistema lo permita. El derechohabiente
suele pedir medicamentos al mdico para otros miembros de la familia, a pesar de
276


que en la receta se consigna el diagnstico, es factible prescribir medicamentos no
relacionados con la causa de consulta registrada. Se valora mucho que el mdico
general pueda referir a especialistas, si lo desean los derechohabientes. Cuando no se
encuentra el mdico de preferencia, o ya tiene asignados los pacientes del da, el
servicio de recepcin ofrece la atencin con otro mdico que tenga cupo o se
apunta para el siguiente da. Los derechohabientes prefieren mdicos conocidos,
otros desocuparse rpido y conseguir lo que necesitan, por lo que no les importa
ver distintos facultativos.
Encontramos consenso en que existen problemas organizacionales que se
traducen en mala calidad de la atencin. La percepcin es que en el ISSSTESON, las
cosas pueden funcionar muy bien o muy mal, dependiendo del da y las personas
encargadas de brindar la atencin. La buena atencin depende de presiones
sindicales o relaciones clientelares entre derechohabientes y personal o al interior
de la institucin. La organizacin funciona como una maquinaria al gusto de quien
logre activarla. Como nos sealaron algunos entrevistados: es un modelo a la
carta.
El modelo actual est orientado a satisfacer reactivamente la demanda y
enfoca recursos y esfuerzos al tercer nivel, con subutilizacin de servicios
preventivos, a pesar de esfuerzos como la puesta en marcha de las Clnicas de
Medicina Preventiva; iniciativa que adolece de coordinacin e integracin, es
escasa la utilizacin de estos servicios y poco el conocimiento de su existencia,
incluso por mdicos y personal de salud. Es muy escaso el gasto operativo y de
inversin en materia de prevencin. Tambin es escasa la difusin que existe sobre
prestaciones y actividades que otorga el ISSSTESON, a pesar de las campaas
publicitarias en los medios.
El promedio de consultas por derechohabiente en el ISSSTESON es alto en
comparacin con otras instituciones, estos datos requieren de mayor precisin para
que se traduzcan en mejores indicadores de calidad en la atencin o en mejor
estado de salud; el mayor nmero de consultas se utiliza para conseguir ms
medicamentos, interconsultas, estudios diagnsticos o incapacidades, lo cual impacta
la suficiencia de los recursos humanos, a la vez que el personal manifiesta exceso
de trabajo en la mayora de servicios de primer nivel y de apoyo, las citas con
especialistas para estudios diagnsticos e intervenciones quirrgicas requieren de
largo tiempo de espera. Hay sobresaturacin en Urgencias, donde es comn la
ausencia de especialistas asignados al hospital y a este servicio, por lo que es
necesario que en este servicio se atiendan las verdaderas urgencias y no cualquier
problema de atencin que no pudo ser resuelto en otra rea. Una caracterstica del
modelo es el consumo y gasto de medicamentos muy elevado, concordante con la
cantidad de solicitudes para estudios diagnsticos.
En el primer nivel, el mdico otorga la consulta sin asistente y atiende slo la
causa que motiva la demanda, con un enfoque teraputico curativo o paliativo. El
esfuerzo mdico se dirige a sacar la consulta en el menor tiempo posible y a
satisfacer las demandas del derechohabiente en dotacin de medicamentos,
interconsultas, diagnsticos e incapacidades mdicas. No se llevan programas
prioritarios y se ignora el comportamiento epidemiolgico. Tampoco se registra
277


informacin relevante en el expediente electrnico, solamente un abordaje
individual. La anamnesis, que es el interrogatorio bsico, suele ser muy escasa, tanto
en los expedientes, como en las narraciones de los derechohabientes o nuestras
observaciones etnogrficas. Prcticamente no se realizan historias clnicas y no se
registran variables cruciales, como somatometra, estructura o ciclo de vida familiar,
proceso de trabajo, diagnstico de primera vez o subsecuente o recomendaciones
no farmacolgicas. La exploracin fsica es poco comn y existen problemas de
infraestructura, mantenimiento y equipamiento en los consultorios. El pobre
cumplimiento en el llenado del expediente clnico (con excepcin de control
prenatal), denota problemas de coordinacin para una adecuada atencin clnica
de los derechohabientes, no hay visin de largo plazo en el seguimiento al proceso
de atencin cuando existe poca coordinacin entre los diferentes mdicos que ven a
un derechohabiente. No existe asignacin a un mdico y el paciente pasa por
numerosos servicios, son frecuentes las consultas donde el paciente y el mdico se
ven por primera vez. Es evidente la ausencia de criterios diagnsticos y teraputicos
compartidos por los mdicos de la institucin.
No obtuvimos indicadores de capacidad resolutiva del primer nivel de
atencin, sin embargo, el diferimiento de citas y la proporcin de derechohabientes
por mdico del primer nivel, son indicios indirectos de que el modelo resuelve las
demandas con uso intensivo de medios diagnsticos paraclnicos, interconsultas y
medios teraputicos farmacolgicos. Los derechohabientes comentan que
frecuentemente acuden a estrategias distintas al ISSSTESON para resolver sus
problemas de salud, varios de ellos hacen un uso muy selectivo de servicios y
prestaciones mientras resuelven necesidades por otros medios. Para algunos
mdicos, el ejercicio en el ISSSTESON es un despacho clnico que difcilmente
permite el arte de la medicina, porque aqu no son pacientes sino sujetos que
esgrimen derechos sindicales y amenazan con denunciar y quejarse si no se les da lo
que piden.
Los usos clientelares en la institucin son una herencia de administraciones
anteriores, que se remonta a casi cincuenta aos, constituye un vicio de origen que
ha crecido alimentado desde las sucesivas direcciones. Es algo que se verifica en la
oficina de enlace que mantiene el SNTE en el CMDICH y en la larga cola de
derechohabientes que mantienen los coordinadores de consulta externa a toda
hora. En ambos sitios se suelen tramitar las excepcionalidades, lo cual no es raro,
dada la carencia de criterios operativos y normativos para el uso racional de los
servicios, con requerimientos que exceden las prestaciones que refiere el
Reglamento de Servicios Mdicos. En la perspectiva de los derechohabientes, el
personal incurre en conductas inadecuadas, se ocupa de asuntos personales o festeja
en horarios de trabajo.
Se evidencia escasa coordinacin entre reas, carencias en el desarrollo e
institucionalizacin de la normatividad, mecanismos de comunicacin poco
explcitos y eficientes, tratamiento casustico de los casos. La inconformidad que
expresan los derechohabientes a travs de numerosos mecanismos, se encamina a
satisfacer momentneamente las demandas de atencin o pago, o de establecer
tiempos ms cortos, acceso a medios de diagnstico, medicamentos e insumos no
278


disponibles o no autorizados. La problemtica detectada es debilidad normativa y
carencia de canales explcitos para mediacin de conflictos con la derechohabiencia
y los organismos sindicales.
De parte del personal mdico se sealan inconformidades e insatisfacciones
con la institucin. Casi todas se relacionan con el hecho de que no son tomados en
cuenta para la toma de decisiones ni son debidamente informados sobre los
numerosos cambios en la operacin, como es el Cuadro Bsico de Medicamentos y
las facultades de prescripcin, temas muy lgidos. En la opinin de los mdicos, la
limitacin para prescribir cierto tipo de medicamentos retrasa la atencin oportuna,
sobrecarga la consulta de especialidades y cuestiona la compatibilidad con el
objetivo de incrementar la capacidad resolutiva en el primer nivel. Estas limitaciones
son consideradas arbitrarias e innecesarias y generan problemas a los
derechohabientes que el mdico tiene que enfrentar. La falta de consulta se
relaciona con el programa de enseanza y capacitacin, que ganara mucho si se
contara con la opinin de los capacitandos. Como se aprecia en los Grficos
siguientes, los actores tematizaron de manera diferencial la caracterizacin del
modelo, donde se problematizan aquellos rasgos ms cercanos a la experiencia de
cada quien.


279


Grfico V-37
Resultados: caractersticas del modelo actual de atencin-1
Problemas
identificados
en resultados:
el modelo de
atencin
Derechohabientes Personal ISSSTESON Otras fuentes
Promedio
ponderado*
Encuesta
Entrevistas
Grupales
Buzn
de
Quejas
Mdi-
cos
Perso-
nal de
salud
Administra-
tivos
Funciona-
rios y
directivos
Estadsticas Hemerogrficas Etnogrficas
Muestras de
insatisfaccin
del usuario
3 4 5 3 3 3 4 0 4 4 66.00
Alto promedio
de consultas 5 0 0 3 4 3 5 5 0 5 60.00
Largas citas
con
especialistas e
intervenciones
quirrgicas
5 5 5 3 2 1 3 0 0 2 52.00
Escaso gasto
prevencin
0 2 0 3 3 2 4 5 0 5 48.00
Pobre
cumplimiento
en expediente
clnico
0 2 0 2 1 0 5 5 0 5 40.00
Criterios
heterogneos
para
diagnstico,
tratamiento y
metas de
control de
enfermedades
0 3 3 2 2 0 5 0 0 4 38.00
Sobresaturaci
n de pacientes
(casos no
urgentes) en
Urgencias
0 2 0 4 4 4 3 0 0 2 38.00
Escasa difusin
sobre
prestaciones al
DH
0 4 3 2 1 2 1 0 2 3 36.00
Fuente: Elaboracin propia.

280



Grfico V-38
Resultados: caractersticas del modelo actual de atencin-2
Problemas
identificados en
resultados: el
modelo de
atencin
Derechohabientes Personal ISSSTESON Otras fuentes
Promedio
ponderado*
Encuesta
Entrevistas
Grupales
Buzn
de
Quejas
Mdi-
cos
Perso-
nal de
salud
Administra-
tivos
Funciona-
rios y
directivos
Estadsticas Hemerogrficas Etnogrficas
Carencia de
criterios
operativos y
normativos
para uso
racional de
servicios
0 0 0 3 2 3 4 0 0 5 34.00
Escasa
anamnesis y
exploracin
fsica
3 4 2 2 0 0 2 0 0 4 34.00
Falta de
vigilancia
epidemiolgica
0 0 0 1 0 0 5 5 0 5 32.00
Alto consumo
medicamentos
0 1 0 0 0 0 5 5 0 5 32.00
Modelo
curativo y
reactivo
0 2 0 2 2 0 4 0 0 5 30.00
Prevencin no
integrada
0 2 0 2 1 0 5 0 0 5 30.00
No existe
mdico de
cabecera
0 3 0 1 0 0 5 0 0 5 28.00
Necesidad de
acudir a otros
servicios
2 4 3 0 0 0 0 0 0 3 24.00
Escasos de
especialistas en
Urgencias
0 4 3 0 3 0 0 0 0 2 24.00
Mdico trabaja
aislado
0 1 0 3 0 0 2 0 0 5 22.00
Conductas
inadecuadas
0 1 4 1 0 1 1 0 0 3 22.00
Ausentismo
Especialistas
0 2 4 1 0 1 0 0 0 2 20.00
Atencin
individual
0 0 0 1 0 0 3 0 0 5 18.00
Faltan Grupos
Apoyo mutuo
0 2 0 2 0 0 1 0 0 2 14.00
Mdicos
solicitan
estudios
innecesarios
0 0 0 0 3 0 0 0 0 3 12.00

Fuente: Elaboracin propia.
281


Grfico V-39
Resultados: caractersticas del modelo actual de atencin-3
Problemas
identificados en
resultados: el
modelo de
Gestin
Derechohabientes Personal ISSSTESON Otras fuentes
Promedio
ponderado*
Encuesta
Entrevistas
Grupales
Buzn
de
Quejas
Md
i-cos
Perso-
nal de
salud
Administra-
tivos
Funciona-
rios y
directivos
Estadsticas Hemerogrficas Etnogrficas
Requerimientos
de servicios fuera
de contexto por
sindicatos y
organismos
afiliados
0 0 0 2 0 2 5 0 0 3 24.00
Inconformidad
con capacitacin
0 0 0 2 2 2 0 0 0 1 14.00
Derechohabiencia
diferenciada
0 4 2 3 3 0 3 0 0 3 36.00
Ausencia de un
eje de desarrollo
institucional
0 1 0 3 1 3 4 0 0 5 34.00
No se consulta al
personal en
decisiones
0 0 0 4 3 3 0 0 0 4 28.00
Crecimiento
demogrfico de
derechohabientes
0 0 0 4 0 0 5 0 5 0 28.00
Inexistencia de
programas
prioritarios de
salud
0 1 0 1 1 0 5 0 0 5 26.00
Envejecimiento
de la poblacin
derechohabiente.
0 0 0 2 0 0 5 5 0 0 24.00
Fuente: Elaboracin propia.


282


Grfico V-40
Problemas identificados en entrevistas con personal ISSSTESON, 2011
Problema
M

d
u
l
o
s

M
e
d
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c
i
n
a

P
r
e
v
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c
i
n
a
s

G
e
n
e
r
a
l
e
s

T
o
t
a
l


Problemas Infraestructura 1 5 2

7 1

3

19
Falta de Mobiliario, Equipo y
material mdico
1 1 2

2 1 1 2

10
Problemas de
infraestructura y
abasto
Desabasto de Medicamentos 4 3

4 3

14
Mala Calidad del medicamento 2 2

2 2

8
51
Sobredemanda de DH 2 5 2

2 1 1 1 1 15
Largo tiempo de espera para
Especialistas
1 1 1

1

3

7

Largo tiempo de espera consulta

1

3

4
Escasez de recursos
humanos
Sobrecarga de trabajo 1

1 1 1 2 1

7
Recursos Humanos- Carencia 3 3 2

1 1

1

11
44
Falta de Manuales de
procedimientos
1 1 1 1 1 1 1 1

8
Falta de Coordinacin y
comunicacin interna
2

3

5 10
Falta de capacitacin, falta de
actualizacin en el sistema digital
3 2

2

1 1 9

No trabajo en equipo

1

2

1 2 6
Falta de Coordinacin y
comunicacin entre Mdicos
Generales y Especialistas. Entre
Mdicos y Enfermeras. Entre
mdicos y radilogos.
3 1

1

1

1 7
Falta de Coordinacin entre
Farmacia y otras reas
1 1

1

3

Ineficiencia administrativa

1

1

1 3

Burocratismo 1 1 1

1

1 5
Demasiados trmites
administrativos
1

1

2
Problemas con el Sistema de
Cmputo
2

2 1

5

Nepotismo 1

1 1 1

4
Problemas de
organizacin
Est muy politizado

1

1 2

4
Cambio del modelo de atencin. 2 1

2

2 7
73
Problemas con el cumplimiento
de la jornada de trabajo
2 1 1

3 1

1 2 11
Recursos Humanos-Mala Actitud-
Maltrato, Falta de calidez
1 6 1 2 3 2

15
Problemas de actitud

Los mdicos solicitan estudios que
no son necesarios o no pueden
ordenar estudios que son
necesarios.

1

3

2 1

7
Pacientes exigentes e inconformes
(hacen referencia al pago de sus
cuotas, exigen medicinas)
2 2

3 1 2 1 1 12
45
Fuente: Elaboracin propia.
283



Los problemas organizacionales en el ISSSTESON son materia comn entre
directivos y trabajadores, como derechohabientes, se percibe la necesidad de
efectuar cambios en el modelo de atencin y la forma de organizacin operativa,
aludiendo a aspectos de racionalidad administrativa, suficiencia normativa,
sustentabilidad financiera, dinmica organizacional en toma de decisiones, como
condiciones y oportunidades laborales. Los problemas del ISSSTESON se deben a
que en el transcurso de los aos, los dos tipos de modelo de servicio, el subrogado y
el propio, se han ido hilvanando de manera perversa, dando motivo a corrupcin,
ineficacia e ineficiencia. No es cuestin de falta de recursos, ms bien sobran, hay
un promedio de 11.5 personas que atienden cada cama en el Chvez, siendo que
debiera haber 6, eso se debe a que los mdicos no son exclusivos del Estado, tienen
que trabajar en varios lados porque les pagan poco y entonces hay competencia
desleal, adems de suplencias obligadas, ausentismo, etctera, subrogacin
desmedida de parte del mismo personal mdico de base, que en casos usan y cobran
por el uso de equipo privado de su propiedad. Un funcionario seal problemas
de sustentabilidad financiera por el gasto en servicios mdicos.
256
Una visin que
comparten algunos mdicos, enfermeras y administrativos es que, los problemas se
derivan de haber incorporado demasiados derechohabientes y no se han adecuado
ni la infraestructura, ni los recursos humanos y materiales: cada vez son ms los
derechohabientes y organismos y nosotros seguimos siendo los mismos,
257
el
problema no es tanto que no haya presupuesto, sino que la plantilla de suplentes no
alcanza para cubrir todas las ausencias.
Los mdicos externan que un problema relevante es el exceso de
derechohabientes, como la falta mdicos y consultorios, aunque mencionan que
existe personal innecesario: gente que no hace nada, hay gente que aqu se la lleva
todo el da y no hacen nada, cmo no se enfadan?. Esta cuestin fue comentada
tanto en el Hospital Chvez como en los Mdulos de Hermosillo, el personal de
laboratorio, bucodental y farmacia, donde la carga de trabajo es considerable y se
labora a destajo, como la consulta de medicina general que funciona sbados y
domingos.
258
La excepcin al exceso de derechohabientes se da en los mdulos

256
Para otros entrevistados, el ISSSTESON requiere restructurar las aportaciones que realizan los
organismos afiliados, como nos coment un entrevistado de Prestaciones: no ha habido una
restructuracin en cuanto a las cuotas, dependiendo de los servicios que demanden ciertos
organismos se tienen que hacer las cuotas, y eso no se ha modificado, por ejemplo el ayuntamiento,
tenemos lleno aqu de los del ayuntamiento, y les pagan mucho pues y muy poco de aportacin,
entonces, hay que restructurar, entre menos cuides a tus trabajadores pues te vamos a hacer
corresponsable, o sea, aumentaron a cien mil tus accidentes de trabajo pues vas a tener que aportar
mas al ao, pues.
257
Ha crecido la derechohabiencia pero no el Instituto. Con el Nuevo Sonora solo hay gente nueva
que entra y ni tienen experiencia, ni saben nada, solo por ser conocidos entran, nos coment una
recepcionista de base.
258
Ha crecido mucho el nmero de derechohabientes, nosotros como farmacia, tenemos que tener
ms medicamentos para poder brindar un mejor servicio, por ejemplo hay dos temporadas crticas
en el ao, en tiempo de calor se presenta mucha deshidratacin y en tiempo de frio son las alergias,
aqu en estos tiempos tenemos que tener los medicamentos para no estar subrogando o dando
284


SNTE, UNISON y Casa de Jubilado, donde se trabaja por horario de trabajo y no
por cuota mxima. La atencin a los derechohabientes se condiciona con criterios
distintos, pues el mdulo UNISON solamente acepta a sus propios trabajadores, el
del SNTE tambin a los familiares de los maestros y la Casa del Jubilado nicamente
a sus agremiados jubilados y pensionados.
259

Una visin que resume es que el principal problema es la cantidad de
derechohabientes y la infraestructura que no es la adecuada para atender a tanta
poblacin. En esencia son buenos los servicios que ofrece, pero es baja la calidad de
la atencin porque no hay tiempo para que las citas se den oportunamente, los
servicios no se dan abasto. Desde ese punto de vista, no es muy buena la atencin y
eso puede estar causando una mala imagen del ISSSTESON. Como pudimos
observar, la sobrecarga de trabajo en el Hospital Chvez incrementa los lunes y
martes, lo mismo sucede en Mdulo Norte y Mdulo Sur donde las fichas se
entregan desde temprano y hay derechohabientes que hacen cola desde las 5 o 6
de la maana. Requisitos para la consulta: Credencial vigente; Si no est presente al
momento del turno, lo pierde; Menores de edad deben ser acompaados de un
adulto; Entrega de fichas 7 am y 2 pm; 2 pacientes por trabajador.
En los Mdulos el trabajo es ms sosegado, aun cuando las citas para
laboratorio sean muy concurridas y si no alcanzan las fichas se difiere el servicio. La
atencin se otorga de lunes a viernes en turnos matutino y vespertino, de 7:00 a
20:00 horas. En el Norte, la atencin es dada por un mdico de base y un
suplente, a quienes se les asignan 28 y 24 fichas por turno. El servicio de
farmacia es ms expedito. El tiempo de espera para consulta suele ser de entre 15 y
20 minutos, a razn de 5 consultas por hora, el panorama es variable segn los das
de la semana o el mes.
260
Algunos entrevistados sealaron que los das de
quincena hay muy baja afluencia.

vales, coment un empleado de farmacia. Otros comentarios, sobre el diferimiento en las citas en
consulta externa y las solicitudes a laboratorio fueron los siguientes: Pues, a veces, t sabes, los
pacientes se ponen en un plan me entiendes?, por ejemplo el derechohabiente pierde la cita o llega
tarde y para que se le atienda al otro da tiene que madrugar y no lo quieren hacer y pues aun as,
no alcanzan las citas, y las citas estn hasta un mes. Y, debera haber otra rea de laboratorio,
porque no nos damos abasto, estamos hasta el tope () El problema no se soluciona y sigue as,
aumentando cada mes.
259
En el Mdulo SNTE, por ejemplo, el tiempo de espera suele ser corto, un promedio de 15
minutos. Nunca se apreci llena la sala a pesar de ser muy pequea. Se denota un trato cercano con
los derechohabientes por parte del personal. En las paredes tienen tres cuadros: uno con la misin
del ISSSTESON, otro que menciona Slo se consultar a Agremiados de la Seccin 54 del SNTE y
un poster de Diego Rivera con alcatraces, enmarcado. El espacio es agradable y confortable y el
ambiente laboral se aprecia muy tranquilo.
260
Un testimonio etnogrfico del Mdulo Sur: Llega un seor, muestra su credencial y la enfermera
le dice que no tiene fichas y que tendr que regresar maana a las 7 o a las 14 horas. El seor, con
camisa que dice Seguridad Penitenciaria, le dice que viene de muy lejos y que se va a tardar poco. La
recepcionista gestiona entonces la consulta con el mdico. Algunas personas son atendidas en cuanto
llegan, corren con suerte. Sale un mdico y entra otro. Tres mdicos generales y un suplente en la
maana y dos en la tarde, ms un pediatra. A dos locales hay una farmacia con laboratorio. Jueves,
viernes y sbado hacen Papanicolaou. No obstante, me dice la enfermera del Mdulo que cuando
cambia el clima se pone muy diferente, con muchsima gente.
285


La Casa Club del Jubilado y Pensionado de Hermosillo se ubica en una
construccin antigua y emblemtica, en lo que era un hospital. La plantilla es de 33
trabajadores en un ambiente laboral satisfactorio. Los problemas son de
infraestructura fsica, que adolece de mantenimiento y reparaciones, adems de ser
insuficiente. La demanda se ha incrementado de 140 personas hace algunos aos a
280. El servicio mdico tiene un solo consultorio, con equipo de cmputo
conectado al SII del ISSSTESON. Un biombo hace una divisin virtual entre el rea
de interrogatorio y la de exploracin, sin privacidad real para el derechohabiente.
Para los entrevistados, vinculados a puestos administrativos, ya se est
trabajando en el desarrollo institucional desde hace varias administraciones, en
relacin a informtica, ordenamiento normativo y a inversiones en
infraestructura.
261
Un concepto comn de calidad se fundamenta en la rapidez y
eficacia para la entrega de servicios, donde se esperara que todo funcionara como
relojito. Es cuestin de avanzar con la adopcin progresiva de instrumentos de
apoyo a la gestin, aun cuando haya que vencer la resistencia para adoptar nuevos
mtodos de trabajo, como nos seal uno de los responsables de informtica: Los
mdicos son conservadores en trminos de informtica, no les interesa aprender. A
veces cambian mucho de opinin en breve tiempo. Funcionan como changarro, con
prcticas establecidas desde hace muchos aos. Hay que establecer procesos,
documentarlos. Un comentario, desde el rea administrativa, incide en este
sentido: Pues desde que se fund el ISSSTESON y que se empezaron a hacer las
leyes y reglamentos internos, todo eso, se han hecho muy pocas modificaciones, ya
es mucho tiempo y se tiene que adecuar al tiempo actual, por ejemplo, hace muy
poco se estableci un sistema electrnico para este departamento, tiene desde el
2004 y, pues, para algunas cosas estamos todava en paales y yo no estaba aqu
pero pues me lo han comentado que antes todo se haca manual, archivo fsico y
todo eso. Me toc estar haciendo modificaciones, por eso te comento que se vino
mucho trabajo encima, pues, por sugerencias que me hicieron para frenar algo y
pensamos en el siguiente paso ya no ver lo mismo, lo mismo, todo se tiene que
hacer tres pasos ms al futuro, es un poco obsoleto en muchas cosas, sobre todo en
lo administrativo.
262


261
obviamente hay polticas y no todo mundo est conforme, hay gente que est resentida, pero
en general, yo creo que el ISSSTESON va por muy buen camino, con buena administracin, con
buenos directivos, esto puede llegar a ms todava pero, sin embargo, yo, como mdico, he tenido la
fortuna de trabajar en otras instituciones pblicas, en todas, y hospitales privados, y cuando yo llegu
al ISSSTESON dije WOOW! Es un hospital, pues, obviamente tiene recursos y bien canalizados nos
va a llevar a buen puerto, nos seal un especialista entrevistado. Un coordinador nos deca: Yo
creo que el ISSSTESON ha mejorado pues, por ejemplo, se estn haciendo muchos cambios () pero
no sabra definir exactamente, pero tengo la percepcin de que los derechohabientes ven mejor
ahora al ISSSTESON, por ejemplo, por lo que estn haciendo en radiologa, aun con toda la
incomodidad que les genera irse a otra parte a tomarse rayos X.
262
Cmo se siente en su puesto actual en el ISSSTESON? fue una de las preguntas del guion de
entrevistas. La verdad me siento muy saturada de trabajo porque han venido muchos cambios en el
ltimo semestre. Llevaba todo al da, mi trabajo y todo, por algo estaba todava en aqul
departamento, cuando realmente me haban pedido que viniera noms dos meses a ayudarles, y
tuve que quedarme ms tiempo porque haba deficiencia en el trabajo. Se vinieron muchos cambios
286


Esto atae al manejo de los recursos financieros, pues con las aportaciones
de los derechohabientes se pagan prestaciones que no estn disponibles para todos.
Una solucin, escuchada de un funcionario, es que deben separase los distintos tipos
de servicios desde el punto de vista financiero, ms all de separar las pensiones de
otras prestaciones. Deberan llevarse indicadores que comparen la prestacin
subrogada con el costo que tiene y separar el financiamiento del SISMP, del sistema
de padres arancelados. Este funcionario coment; Al Instituto le resultara ms
rentable utilizar servicios subrogados si consideramos que actualmente un seguro
mdico privado promedio cuesta unos 40,000 pesos por familia en un ao, con la
ventaja que tienes de escoger al mdico que prefieras.
Varios de los entrevistados sealaron la urgencia de contar con instrumentos
normativos actualizados. Su importancia fue reconocida por la mayora, como el
siguiente comentario de un entrevistado administrativo: Lo principal siempre es
establecer manuales de procedimientos, cuando no se tiene un manual de
procedimiento la gente empieza a actuar a criterio y todos tenemos diferentes
criterios de actuar, entonces se generan pugnas o bueno pues, no tanto as, pero se
quieren imponer criterios de cada persona y eso hace como que un cuello de botella
con el trabajo. Hubo tambin quienes sealan que la normatividad existente es la
adecuada para su puesto de trabajo, como en las Clnicas de Medicina Preventiva.
263

Los aspectos normativos se encuentran en un estado de desarrollo incipiente,
segn quienes sealan la existencia de manuales de procedimientos y organizacin
que requieren actualizacin: no hay una normativa, un reglamento, y si lo hay, es
muy antiguo y eso falta, al igual que la induccin al puesto. En el IMSS nos dan
mucho, aunque a veces el problema es que vienes muy estimulado y llegas a un rea
de trabajo con muchas ideas, pero conforme pasa el tiempo ves que todo sigue
igual, que la gente sigue igual; No tenemos un reglamento o normatividad,
aqu todo mundo quiere mandar, estamos en proceso para tratar de cambiar eso,
pero todo mundo tiene injerencia, para las decisiones no hay manual de
organizacin, ni de procedimientos, o si lo hay es muy antiguo () aqu es muy
comn eso de no me corresponde, no me corresponde, al no tener normatividad,
profesiogramas, se facilita el no me corresponde. Algunos conocen que existen
manuales y normas que no se utilizan: Con esto de la certificacin se ve que todas
las reas tienen sus manuales, pero de escritorio, ah estn las guas pero no las leen,
yo te conozco el hospital como mis manos, particip en la comisin de seguridad e
higiene, hay muchas reas de riesgo, que tenemos que estar informados, estar

con los nuevos procedimientos que no son oficiales, no, son cuestiones del nuevo jefe, de la nueva
administracin. Y entonces todo eso me ha retrasado el trabajo porque se toman decisiones que
inmediatamente se tienen que cambiar porque pues se les ocurren nuevas cosas, yo no digo que sean
para mal, pero pues retrasan mucho el trabajo. Luego se hacen cosas de manera retroactiva lo cual
no debera de ser, nos coment una persona del rea administrativa.
263
de hecho tenemos un manual de procedimientos por todo lo que es la certificacin y la Clnica
de Corazn Sano tambin est en proceso de certificacin entonces pues, contamos con la
normatividad obviamente, las oficiales mexicanas, tenemos manuales de procedimiento y tratamos
de apegarnos ms a la Norma. Otro, en farmacia, coment: S, mi puesto de trabajo est definido
y cuento con normas y procedimientos adecuados, la informacin con que cuento es suficiente.
287


informados sobre accidentes, lo que puede pasar, los policas y todo no tienen una
informacin, hay un relajo porque no hay seguimiento a la normatividad, pero si se
llevara a cabo como es, sera otra cosa (Mdico general, de base, 14 aos).
Para los entrevistados hay mucho que hacer respecto a recursos humanos,
comentario que emitieron tanto empleados de reas administrativas como de los
servicios de salud. Existe la percepcin de que hay personal que no debera de
trabajar en el Instituto porque no posee la competencia que requiere su puesto, no
tiene espritu de servicio o se presta a gestiones poco ticas en el manejo de los
recursos. A ello se le adjudica a recomendaciones de contratacin que vienen del
Gobierno del Estado y del sindicato, otras de redes sociales y familiares. Un
entrevistado coment al respecto: Normalmente cuando hay tiempos de poltica,
muchos de ellos acomodan a personas que por compromisos polticos, es decir que
les deben algn favor, porque estuvieron en la campaa o por ser familiares, los
acomodan y estas personas no saben ni siquiera como realizar el trabajo, ni
experiencia, ni el inters de realizarlo, luego por no saber hacen malos manejos.
Al identificar los problemas que se presentan, inquirimos cmo consideran los
entrevistados que se podra solucionar. La mayora opin que es responsabilidad de
la institucin tener a la persona indicada en cada rea, que se sientan
responsables y cumplan con su obligacin y as mejorar la atencin a los
derechohabientes.
264
Para otros, la solucin depende de la voluntad poltica para
velar por los intereses de los derechohabientes, por lo cual los puestos deberan
otorgarse con criterios nicamente tcnicos, as como restructurar el organigrama de
acuerdo a las necesidades de cada unidad, como nos seal un trabajador
administrativo: Se trabaja muy bien, pero hay mucha gente que est de oquis, que
no debera estar. Hay secretarias de las secretarias, ayudante de la ayudante, Qu
onda pues?. En opinin de varios entrevistados, no existe una adecuada induccin
al puesto ni una buena seleccin de perfiles, como en la farmacia: La contratacin
de los chamacos tan jvenes, que no tienen una iniciativa para apoyar al paciente.
Pues hay tantas cosas que te puedo decir, en general la forma como muchos
compaeros tratan al paciente, tan dspotas (Recepcionista de base, 1.6 aos).
265

Se recogieron numerosas quejas por favoritismo y nepotismo en el
otorgamiento de plazas de base. Nos comentaba un trabajador eventual del rea de
laboratorio: La falta de una buena seleccin de personal, aqu no es por
antigedad, porque si son recomendados, como esto es estatal y ya traen
recomendacin de arriba pues les dan la base, aunque no hayan estado trabajando

264
Que los cambios bruscos que se dan por cambios de gobierno o sexenio son muy notorios y
normalmente contratan a mucha gente que realmente no sabemos a qu vienen o qu hacen, salen
unos entran otros, y no sabemos si van a funcionar, o no funcionan. Creo que la propuesta sera que
no se contrate personal nomas por compromisos polticos, sino en base a la necesidad de cada
departamento o por sus conocimientos. Si los directivos tienen sus compromisos polticos, que
coloquen a sus gentes no por colocarlos sino que se fijen que verdaderamente esas personas vayan
funcionar y vengan a trabajar, coment uno de nuestros entrevistados del sector clnico.
265
Otro entrevistado comentaba de un mdico que quera una chamaca muy bonita, de foto y
sexi, y no le hice caso, le mand una enfermera buensima, muy trabajadora, ahora est encantado,
porque yo la eleg porqu es muy buena trabajadora (Coordinador mdico).
288


antes aqu (), hay discriminacin para los que no somos de base y luego el sueldo
es la mitad de lo que reciben los de base, no hay estmulos, no existe el interinato,
no se conoce, por eso digo que no seleccionan bien, no siguen un perfil para
seleccionar.
266
Para algunos informantes, la oferta de plazas debera ser
normalizada como en otras instituciones de salud: yo todo lo traspolo al IMSS, ah
todo es legal y, sin embargo, aqu ahora vemos gente que va entrando y ya les
dieron base. Hay gente que gana mucho ms que yo y no tiene tanta
responsabilidad y eso se da porque es poltico (personal del rea mdica).
267

Para varios entrevistados los problemas del ISSSTESON tienen un trasfondo
poltico, pues son muchos los intereses por mantener el estado actual, que permite
una dinmica laboral compleja, donde opera una red que trafica influencias entre el
sistema pblico y la medicina privada y el mal manejo de los recursos disponibles.
Un funcionario nos seal: Los problemas aqu son muchos y es difcil solucionarlos
porque tienen aos que las autoridades lo han permitido. Y es que aqu buena parte
de los puestos son polticos y todo se maneja como que se va de paso, sorteando
da con da los problemas. Por eso mejor as como est y as est bien, como que las
autoridades anteriores manejaban acostarse de muertitos y dejar pasar las cosas. Sin
embargo, para varios informantes, esa voluntad poltica existe en la actual
administracin, con logros importantes, aun cuando enfrenta oposicin interna y
externa: La directora es muy objetiva y visionaria, todo lo lleva para arriba, tiene
una visin endemoniada, mucha capacidad de visionar las cosas, pero al mismo
tiempo de enfrentar a los sindicatos. Por eso creo que con el apoyo de ella
podemos mejorar. La institucin es extraordinaria, pero tambin tiene problemas
porque el sistema no permite mejorarlo.
La corrupcin, entendida como relaciones clientelares y transacciones poco
ticas, fue el tema emergente en las entrevistas con el personal del ISSSTESON;
abarca venta de licitaciones para compra de medicamentos, adjudicadas a pasadas
administraciones, especialmente en tres reas identificadas como proclives a malos
manejos: prescripcin de medicamentos, extensin de incapacidades y desviacin de
necesidades del derechohabiente hacia el gasto no cubierto en beneficio de la
medicina privada. Nos comentaron que existen medicamentos cuyo volumen de
prescripcin no corresponde con los patrones epidemiolgicos supuestos, otros

266
Al respecto, un entrevistado nos comentlos que trabajamos como suplentes no tenemos
derecho a nada, ni la bata nos dan. Y considero que esto es ms por una cuestin poltica que
laboral. Todo se maneja a nivel sindical yo por eso solo trabajo el horario asignado (Mdico
general, suplente, 4 aos). Otro mdico suplente (2 aos) nos deca que hay inconformidad pues
desde el momento que eres suplente no te cuenta la antigedad, ests trabajando prcticamente de a
gratis, bueno, no de gratis, porque recibes sueldo, pero pues no hay antigedad, y ese tipo de cosas
como que te bajan la moral.
267
Esta misma persona coment que no hay dificultades para hacer trabajo en equipo con el
personal de los Mdulos, pero que el hecho de que no les den su base afecta mucho la dinmica de
trabajo: Con mis trabajadores excelente, del horario matutino y vespertino, mi equipo es
incomparable, pero no he logrado compensarlos, porque son eventuales o suplentes, porque tardan
mucho en darles la base, tengo personal hasta con 6 aos de antigedad, y no les dan base, primero
tienen que pasar tres aos siendo suplentes y luego eventuales, tambin tres aos, y luego hay quien
ha estado otros dos aos, hay gente que tarda hasta diez aos y no le dan la base.
289


donde su consumo es inapropiado como hipoglicemiantes orales, antibiticos,
ansiolticos o cortico-esteroides. Se document la prctica de solicitar a pacientes
que recojan medicamentos adicionales en la farmacia que luego entregan al mdico,
algunos galenos incluso inventan consultas para liberar una receta. Es similar con la
extensin de incapacidades mdicas, segn sealaron directivos entrevistados, cuyo
escaso control permite la persistencia de vicios clientelares y simulaciones. Un
directivo coment la alta frecuencia de incapacidades en el personal del
ISSSTESON.
268
La forma en que la institucin es utilizada por algunos mdicos para
llevar derechohabientes hacia la atencin privada fue otro tema recurrente en las
entrevistas con mdicos y directivos.
Otro problema que surgi es el ausentismo mdico que retrasa las
actividades, se ausentan hayan cubierto o no su cuota de 28 consultas por turno. Lo
mismo sucede con especialistas de guardia o en horarios ordinarios, donde hay una
extrema flexibilidad y amplias facilidades para tener dos o tres puestos en distintas
instituciones de salud, incluso en el mismo horario.
269
En opinin de algunos
entrevistados, no existe suficiente voluntad poltica para acabar con esta situacin
porque los costos polticos pueden ser altos, especialmente en coyunturas
electorales.
270
Los jefes de confianza declaran que es costumbre no respetar horarios
de trabajo por mdicos protegidos desde el sindicato, otros no cumplen con el
nmero de pacientes asignados y las autoridades lo permiten por intereses polticos.
En trminos sistmicos (reglamentos, leyes, estructura organizativa y programtica),
los jefes se manifestaron de manera negativa sobre la influencia del sindicato, los
tratos diferenciados con los organismos afiliados, especialmente los trabajadores del
magisterio, obstrucciones a proyectos particulares e inoperancia de los derechos
sindicales, como nos seal un directivo de confianza: el sindicato es un

268
En este rubro podemos anotar la existencia de privilegios en la atencin al personal del
ISSSTESON: aqu los compaeros nos ayudamos entre nosotros cuando nos urgen una cita, un
estudio, inclusive una medicina en urgencias, nosotros no hacemos largas filas o esperamos una cita,
nos seal una enfermera entrevistada.
269
Un coordinador mdico seal en una reunin que mucho se ganara en la calidad de la atencin
en el ISSSTESON si se asegurara la permanencia del personal mdico en las instalaciones,
especialmente en lo que se refiere a guardias en el hospital. En consulta externa se da el mismo
problema aun cuando hace 10 aos los mdicos vean 45 pacientes por turnos, pero ahora en el
Hospital Chvez hay hasta 4 mdicos en el mismo consultorio, y eso hace que se vea una gran
cantidad de pacientes. El da que logren que no se vayan del instituto, que lleguen, chequen y no se
vayan, vamos a mejorar mucho, pues se sabe que se van a hospitales privados y que realizan
cirugas en otros sitios, por eso a veces piden estudios innecesarios aqu, para hacer tiempo (17 de
octubre, 2011).
270
Al respecto, un coordinador comentaba: tengo que hacer ms visitas a los mdulos pero no
tengo vehculo, pero lo ms importante es que los trabajadores no acuden en su horario de trabajo
como debe de ser, porque es una costumbre de muchos aos y los protege el sindicato, porque
recursos humanos no se impone, me dicen si es as en el Chvez por qu aqu no?, no llegan a su
horario, se van muy temprano, llega el derechohabiente y no hay mdico, deben llegar a las 7 llegan
a las 8, se van a las 10, aunque su horario sea hasta las 2, y luego tienen un determinado nmero de
pacientes, deben tener 28 pacientes, que la gran mayora cumple, pero hay varios que no cumplen
con el nmero de pacientes, ven los que les da la gana y se van, hacen lo que les da la gana, he
tratado de tener un freno, y no he podido, por lo que te deca, recursos humanos y el sindicato.
290


obstculo para que se cumplan las normas como el cumplimiento de horarios.
Otros reclaman apoyo de las autoridades para que el SUEISSSTESON permita
actividades complementarias y formalice prestaciones y derechos para personal que
no es de base (suplente y eventual), como es el caso de los cursos de especializacin
y posgrado.
271

Otros entrevistados consideran que la disciplina se ejerce de manera selectiva
y laxa, lo cual favorece ausencias del personal en horas de trabajo, tanto en reas
mdicas como administrativas: Realmente en una escala de bueno, regular y malo,
yo dira (el ambiente de trabajo) que regular, porque no he hecho empata con
algunos compaeros de trabajo y con algunos otros la empata ha hecho laxa la
relacin de trabajo. No hay un punto medio para entender que la empata es para
trabajar no para convivir. Se tergiversa el sentido del trabajo y se pierde la nocin
de que hasta qu punto permitir algunas faltas. Por ejemplo, que salgan a la tienda
en horas de trabajo, sin tomar en cuenta el buen funcionamiento de la Clnica. Creo
que se debe a que es el mismo sistema el que les permite ser tan laxos
(coordinador mdico).
272
Recogimos comentarios sobre la falta de disciplina en el
cumplimiento de horarios y actividades, como el siguiente: La falta de
cumplimiento del personal en sus horarios, y que hagan lo que quieren, es una
romera, aqu venden de todo. Haba un mdico, que ya no est porque se
dedicaba a vender, todo mundo le deba. Hay trabajadores que hasta ponen su
para vender, en un pasillo entre los puestos de comida. Luego se pierden los
trabajadores porque andan en las compras, comiendo, todo mundo come en los
servicios o se la pasa platicando en otros servicios.
Para algunos entrevistados la dinmica de trabajo no es buena porque se
contratan personas que no realizan su tarea a consciencia ni se interesan en la
derechohabiencia: la organizacin en este departamento est muy viciada, ese es
el principal problema que yo le veo, la cuestin humana pues (administrativa de
confianza). Otra persona, coment que no se identifican con la institucin, seal
que ellos trabajan por sus propios beneficios, no por el servicio al
derechohabiente. Tienen una forma de trabajar muy diferente a la ma. No les
interesa el derechohabiente sino el bien personal. Para otros, tanto del rea
administrativa como de servicios de salud, la dinmica organizacional no es la
adecuada porque no se trabaja en equipo y hay poca coordinacin con otras reas:

271
En el caso de los suplentes, un testimonio de campo resulta elocuente sobre la situacin laboral
interna: .un mdico general me explica que l es eventual (dice) que hay suplentes eventuales y
fijos (y que l) estuvo de suplente fijo hasta que un mdico de base quiso el turno y entonces lo
movieron, porque los de base aqu son intocables. Hay mucha elasticidad (con ellos), pueden tener
un horario pero quien sea puede checar por ellos la entrada y la salida, porque no hay supervisin.
En la consulta a los novatos (eventuales), de repente les ponen mucha consulta, quieren que vea uno
hasta 20 pacientes en 2 horas.
272
Los problemas de ausentismo y de tiempos muertos son tambin imputables a Enfermera por
algunos entrevistados, lo cual se conjunta con una carencia de insumos para perder oportunidades
resolutivas en el rea hospitalaria, como nos coment un mdico especialista entrevistado:
nuestros problemas principales son: el instrumental, que es deficiente, y la falta de personal de
enfermera por ausentismo laboral, ellas tienen mucho ausentismo, tambin hay mucho tiempo
muerto entre ciruga y ciruga.
291


Varios sealaron que no fluye adecuadamente la informacin: Pues siempre estoy
en mi rea, no comparto el trabajo con otros departamentos. La falta de
coordinacin fue sealada como crucial en el ambiente laboral, donde coexisten
diferentes maneras de entender la problemtica del ISSSTESON sobre lo que
debe ser y ofrecer. Segn algunos, existen cotos de poder autnomos dentro de la
institucin y el organigrama todava muestra la intervencin poltica de la pasada
administracin Priista.
Otra queja es que no se considera la opinin de los trabajadores en
decisiones que se relacionan con la organizacin del trabajo: En cuanto a
situaciones adversas, hay personas que tienen probablemente una tarea, o estn
encargadas de un proyecto con mucha responsabilidad, pero toman decisiones sin
tomarnos en cuenta, invadiendo el espacio; llegaron y quitaron la oficina de
viticos y la pusieron en una pequea rea, de paredes frgiles, porque alguien as
quiere, solo le quitaron espacio al rea de espera de los pacientes y queran tapar la
puerta. Me taparon el rea y all haba ventanas, estaba protegida para ellos y
donde estaban era mejor. Son los del dinero y eso pues molesta. Aunque me
corresponde ese proyecto en el aspecto de apoyar, tomaron la decisin sin
tomarnos en cuenta. Tenemos un rea de medicina preventiva, ah pudieron
colocarlo. Igual me mandaron gente de trabajo social que no tienen nada que hacer
ah, tengo dos personas que no son de mi rea, todo para ac. Y no puedo decir
que no.
273
El mismo reclamo nos expres un mdico general, sobre la manera en
que se decidi el contenido y las restricciones del Cuadro Bsico de Medicamentos
2011.
274
Un empleado de farmacia comentaba que, por resolver los problemas,
compran medicamentos que no son tan necesarios como otros, entonces, no se
basan en qu medicamentos por temporada se ocupan ms que otros, entonces ese
sera una oportunidad de mejora que verdaderamente se basaran en estadsticas de
temporada y comprar los medicamentos que ms se utilicen, programar bien la
compra de estos para que no se estuvieran subrogando tantos vales.
No obstante, encontramos a quienes consideran que s son tomados en
cuenta y que pueden incidir en la organizacin del servicio y la toma de decisiones:
aportar ideas, hacer cambios, trabajar todos, est bien cumplir con lineamientos

273
La frustracin por la marginacin en toma de decisiones fue algo relativamente comn en nuestras
entrevistas: Cuando llegas a un puesto de estos traes tus planes, yo quisiera haber hecho ms cosas,
pero el sistema te limita, llegas con muchos planes, slo que cuando empiezas ves que te detienen, el
detenerte en parte es porque las autoridades no entienden bien la dinmica e importancia del
departamento, ellos traen sus programas y sus polticas y otras cosas que les dan ms importancia,
este es un hospital muy poltico, en todos los sentidos, por eso es que se hacen acciones para apoyar
o hacer determinadas cosas, porque se mueven de acuerdo a la poltica.
274
Nunca se toma en cuenta al mdico general, nunca se toma en cuenta. Ahora para el (nuevo)
Cuadro Bsico de Medicamentos, hay medicamento que ciertamente es muy bueno, el que entr
es muy buen medicamento, entraron claves muy padres, quitaron claves que s hacan mucho estorbo
porque ya estaban muy obsoletas, y tambin quitaron una que otra por ah que estaba era buena
no?, este que se utilizaba, eeeh el problema es que el medicamento de mayor calidad, o que
podramos utilizar mejor para los pacientes, se fue para uso exclusivo de especialidades. Entonces les
decimos: bueno, en qu momento nos preguntaron a nosotros como mdicos generales si eso
estaba bien? ellos agarraron lo hicieron y por sus pistolas. (Mdico general, suplente rotativo).
292


y todo eso, pero siempre siendo propositivos, no decir, hay eso as se ha hecho y as
lo vamos a hacer, y esto sucede con los trabajadores que ya tienen mucho pues, no
quieren hacer un cambio, se tiene que ser propositivo siempre, y as se mejorara
mucho. De hecho, una sugerencia que se recogi ampliamente fue la de mejorar
los canales de comunicacin y la oportunidad de intercambiar opiniones, en el
sentido de tener un contacto ms cercano con las autoridades, aunque sea una vez
cada tres meses, parece largo, pero aunque sea cada tres meses hacer reuniones.
Los entrevistados reconocieron factores que dependen de un buen trabajo
en equipo y del buen desempeo organizacional. Marcan que no siempre es posible
controlar todos los factores presentes en la nocin de calidad: No hay trabajo en
equipo bueno, desde lo particular a lo universal, el trabajo est dividido en
procedimientos, cosa que no debera de ser. Aqu se concentra la mayor parte de
trabajo, trmites, iniciar trmite de pensin, y muchas otras cosas y pues es un
slo mdico, o sea yo, y all en las oficinas estn cuatro mdicos y con dos
procedimientos pero uno de ellos es leve y entonces est muy mal distribuido el
trabajo, todo est dividido, no hay trabajo en equipo. Es muy frecuente que cada
quien sepa lo que sucede en su rea inmediata de trabajo, y en ello, cada unidad
administrativa puede considerarse una isla, incluso en oficinas centrales donde cada
rea trabaja de manera independiente y existen dificultades manifiestas para actuar
en equipo. El trabajo en equipo debera ser la manera normal de funcionar pero es
frecuente que hable a las oficinas y me respondan, no me corresponde, hblele a tal
o cual.
La situacin fue referida tambin en unidades perifricas por directivos y
coordinadores, que no tienen suficiente apoyo de las autoridades, ni los insumos o
el tiempo suficiente para realizar su trabajo como quisieran. En una de las
coordinaciones mdicas nos comentaron que ya una vez trat de imponer
orden y me dejaron sola, rscate con tus uas, no en esta administracin, fue antes,
pero me dejaron sola. Obviamente se refleja en la productividad, luego llegan a las
8 y ven a los pacientes hasta las 10, ven menos pacientes, no cumplen con su
trabajo, y luego los ven en 2 o 3 minutos, para desocuparse rpido, hacen la receta
por los medicamentos que sean y si acaso toman la presin, y rapidito el paciente
que sigue, usted sabe, qu clase de atencin es para el paciente y la calidad?.
275

Tambin recopilamos opiniones favorables de trabajo, como la siguiente: La
comunicacin con mis compaeros es buena, no falta quien sea prepotente o no

275
Otro comentario sobre la situacin: Yo quise hacer un seguimiento de mis cinco mdicos y me
top con pared, el sindicato se meti y no pude, sin el apoyo de recursos humanos no se puede, y
es que aqu todos queran manejar el rea, todos decan cmo hacer las cosas, yo era un cero a la
izquierda, hasta que llegaron estas autoridades me empezaron a dar mi lugar, pero poco, tengo un
mdico que est en el sindicato, le digo que tiene que dar el ejemplo, pero hace lo que quiere, le
digo que es la manzana podrida, se maneja as, sin ser objetivo solo despotrica contra m, si le digo
que llegue a las siete, empieza a despotricar, cuando le dije, yo saba que iba a llegar a las siete
veinte, pero al menos trat de que llegara ms temprano, me dijo que por qu, su argumento es que
porque tiene 14 aos de trabajador, el sindicato y recursos humanos me dijeron que s, que tena
razn, cuando enfrent al sindicato me dejaron sola las autoridades as como vamos a mejorar si le
tenemos miedo al sindicato? obvio, los dems mdicos que estn ah y ven eso, hacen lo mismo que
hacen los otros, se me hace un despapaye. (Desastre)
293


conteste el saludo, pero es ocasional y con mi jefe inmediato hay muy buena
comunicacin.
La capacitacin es un tema relevante para el personal de salud y el
administrativo: Es buena, nos dan cursos para atencin al pblico, mejorar como
compaeros, manejo del derechohabiente y trabajador, mejorar la relacin entre
jefe y trabajador; cuando mi personal se quiere inscribir a los cursos ya no hay
lugares, como que esto lo manejan en las oficinas y cuando nos llega la informacin
ya estn saturados porque son de cupo limitado; Me he programado para el curso
de calidad en el servicio que da el Instituto, pero no he podido tomarlo, porque lo
cancelan de parte de ellos porque no se rene la cantidad de gente que consideran.
En otras ocasiones porque yo no he podido ir por cuestiones de trabajo. Surgi la
cuestin de los puestos con ninguna capacitacin de induccin y que la educacin
mdica continua se concentra en el Hospital Chvez: Los mdicos de los mdulos
nos sentimos rezagados. Tambin, porque no se nos toma en cuenta. Aunque
pertenecemos a las coordinaciones, es un poco distinto del hospital, pero de todas
formas no existe una situacin de decir, oye, sabes qu, hoy va haber una reunin
o va haber una capacitacin, no? (Mdico general, suplente rotativo).
Entre los entrevistados, el concepto de calidad en la atencin se centra en la
dimensin personal, en realizar el trabajo con sincero inters para beneficio del
derechohabiente y la institucin, realizar esto con buen nimo, amabilidad,
confianza, informacin clara y suficiente, resolver el problema o derivarlo
correctamente. Se tiene conciencia de la calidad como suma de numerosos factores
que no dependen estrictamente de la buena voluntad del personal, sino que
obedecen a una dinmica institucional compleja, frente a la cual existieron
posicionamientos diversos, generalmente fundamentados en referentes propios
sobre la visin y la misin. Un funcionario seal que la calidad en la atencin es
cumplir con las cartas compromiso que se tienen firmadas con los
derechohabientes, en el sentido de brindar servicios con oportunidad, prontitud,
calidad y seguridad (Jefe de Planeacin, confianza, 2 aos).
Un mdico comentaba: esto, pues obviamente incluye instalaciones
adecuadas, ya sea en consulta externa o en hospitalizacin y no nomas como
mdico, sino como toda el rea que somos, desde que te reciben en la puerta con
los buenos das hasta que llegas a tu consultorio y ya todo esto lleva al producto
final que es el diagnstico y el tratamiento, un tratamiento adecuado que se lleve a
cabo pero, obviamente, debe de haber reciprocidad pero en educarnos y educar a
los pacientes, pues nos corresponde a nosotros. Otro enfatiz una posicin comn
entre los mdicos: que un componente importante de la calidad es la capacidad
resolutiva de los servicios de salud, como nos seal un coordinador: Que se le
resuelva el problema real que tiene el usuario. Que el paciente que viene a la Clnica
de Obesidad, baje de peso, el de diabetes que se controle su enfermedad, gripa que
se controle.
276


276
Este mismo galeno sealaba que no debe relacionarse la rapidez de la atencin con su calidad:
por lo general se relaciona calidad con tiempo, creo que no es: a mayor tiempo mayor calidad,
pero lo que he notado pudiera ser a menor tiempo mayor calidad, si potenciramos a nuestros
294


Para el personal mdico, el concepto de calidad enfatiza un buen ejercicio
clnico, lo cual implica poseer habilidades mdicas y tambin interpersonales,
otorgar tiempo suficiente al derechohabiente, saber escuchar y comunicarse, saber
que los pacientes no son iguales, conducirse con tica y saber informar con certeza y
esmero. Varios comentaron que es fundamental atender el lado humano,
recordar que es una persona que siente y la actitud que t brindas al paciente.
Algunos de los testimonios as nos lo sealan: Darles tiempo, explicarles, hacer un
buen interrogatorio, explicarles mis posibilidades sobre el padecimiento, si vienen
por un resfriado decirles -sabes que mira tienes tanto tiempo de evolucin, te voy a
dar un tratamiento sintomtico, esto no es siempre bacteriano, puede llegar a eso,
pero no todos se tratan con antibiticos () Explicarles bien el porqu del manejo
y el modo. Yo les pongo el medicamento y ah les anoto para qu es cada uno,
debajo de donde anot el medicamento, por ejemplo para la infeccin, para cortar
el moco, para la tos con flema, para tos seca, en su lenguaje. Y les explico a qu
hora es mejor que se tomen su medicamento, dependiendo de cada uno, les doy
tiempo, trato amable e informacin. Reviso las notas de otros mdicos en el
expediente y luego me encuentro con que no les toman la presin a los hipertensos,
me he encontrado pacientes que reciben tratamiento de tiroides sin controles en 2-3
aos, igual con enfermedades crnico-degenerativas (Mdico General, Hospital
Chvez, Base, 16 aos en ISSSTESON).
277


muchas veces el paciente lo que necesita no es tanto un medicamento sino que
se le escuche. Tiene tantos problemas que solo necesita hablar. Hay mucho paciente

mdicos, enfermeras, trabajadoras sociales, que trabajaran lo mejor posible en el menor tiempo
posible; para m, la calidad es resolverle al paciente su problema sin importar el tiempo que te lleve,
esto va suceder cuando el mdico que est detrs del escritorio entienda que el paciente necesita ser
escuchado, darle la debida atencin y tiempo, y que el otro paciente que est en la sala de espera
comprenda que el mdico necesita dar a su paciente ese tiempo para que sea efectivo y que tambin
aprenda que el aprovechamiento de su tratamiento es en base a que se tome sus medicinas
correctamente, se cuide, se ejercite, y comprender qu es lo que debe hacer, y esto tambin amerita
una campaa de concientizacin masiva por aos y aos, pero no va pasar si la gente sigue con este
tipo de actitud, no se puede resolver si decimos ahora vamos a ser un nuevo modelo de atencin, no
se puede si no se cambia esa actitud.
277
Otros comentarios textuales: Que el paciente se vaya satisfecho, que la atencin sea buena, que
el paciente se vaya sin resentimientos, pero para lograr esto se debe contar con lo mnimo necesario
en los consultorios. Para un buen clnico con lo elemental es suficiente. (Mdico General, Hospital
Chvez, suplente, 4 aos); A todos los atiendo con calidad, yo acto como si t fueras yo o yo
fuera t, pero la calidad la damos y procuramos hacerla bien. Haz de cuenta que t tienes que hacer
tarea y si yo te puedo ayudar lo voy a hacer, es mi chamba y si t me estas pidiendo ayuda yo te la
voy a dar (Mdico especialista de base, 13 aos); Sobre todo siendo humanos, primeramente
tenemos que tratarlos bien, estar bien capacitados, tratarlos con la calidez que se merecen, siendo
humanos, justos, responsables y honestos como servidores, pues eso para m sera calidad, y ofrecerle
lo que est a nuestra disposicin aqu como servicio mdico e informar siempre al paciente, se le d
o no se le de lo que busca, porque pues muchas veces no se cuenta con el recurso. Por ejemplo, la
resonancia magntica y, pues, el ISSSTESON no te la cubre, pero te pueden hacer un descuento.
Obvio que no lo vas a negar, vas a decir cules son las opciones y ayudarlos, informarles sobre todo,
no desinformar al paciente (Mdico de salud ocupacional, confianza, 4 aos).

295


que dice que no sabe ni lo que trae, que esto y el otro, y bien sabemos que le duele
ahora la cabeza, pero no sabemos que le duele porque discuti con el marido o el
marido la enga () el paciente tambin tiene ese lado emocional, pero nosotros
muchas veces no podemos atender eso pues tenemos el tiempo encima. Tenemos
nuestros 30 pacientes del da y tenemos 10 minutos nada ms para verlos y para
sacar toda la consulta (Mdico general, antes suplente, hoy fijo, un ao, Mdulo
ISSSTESON).

A m me gusta informarle al paciente, y decirle, mira: as, as y as, y bscalo en
Internet, as, as, as; por qu?, porque ya no es un paciente analfabeta en el
aspecto de su salud, ya vienen informados, o por lo menos con un norte o una idea,
porque tambin hay quien viene: doctor, es que yo tengo tal cosa, y le digo: ah,
caray, cmo es que lo sabes?, es que tengo esto, esto, esto, entonces ya uno lo
ve, no, eso no es lo que tienes, se parece, pero no es as (Mdico de primer nivel,
14 aos).

siempre trato de dar el mejor servicio a mis pacientes, para m la calidad es ver
al paciente o escucharlo, explorarlo, darle las indicaciones pertinentes y pues
esclarecer dudas y, bueno, ah s de manera cada quien individual, ver la estrategia
de hacerlo rpido, y sobre todo que el paciente se mejore, y si no mejora, dar
tiempo con determinados criterios y referirlo. Si algo no sabemos, como mdicos, es
decirle al paciente: mire ya no me compete a m, vamos hacer esto, de esa manera,
vamos a evitar que el paciente se haga crnico (Mdico especialista, 6 aos).

Para m en la calidad tambin va implcita la calidez, tiene uno que tratar con
respeto al paciente, dejarlo hablar y saber en qu momento dirigir el interrogatorio,
obvio, por el tiempo, a veces el paciente viene deprimido y pues tratarle bien
(Enfermera, 6 aos, distintos puestos).

Bueno, desde brindar una buena actitud al paciente, establecer esa relacin
mdicopaciente, darle su tiempo al paciente y recordar que es una persona, y
escucharlo, muchas veces estamos tan apurados queriendo terminar la consulta al
saber que hay mucho paciente esperando, que lo nico que nos importa es que
salgan (Mdico General, Mdulo, suplente 3 aos, fijo hace 1 ao)

En las reas administrativas, el concepto de calidad se analoga con las
habilidades interpersonales. Una trabajadora social nos coment que atender con
calidad es dar lo mejor de ti, atender a las personas de la mejor forma, que
reciban una buena informacin para evitar vueltas repetitivas, como en el seguro
social, saludarlas amablemente cuando pregunten o, cuando se les hable, verles a los
ojos, darles el trato que merecen. La rapidez, creo que todo mundo cuando vamos
a un hospital quiere ser atendido lo ms rpido posible. Un comentario comn del
personal que tiene contacto con el pblico, seala que la atencin de calidad debe
ser ponindose en lugar del paciente. Hay muchos casos que de veras uno debe
apoyar, no ser tan inhumanos, hacerles sentir que de verdad estamos para ayudar, y
296


que estamos haciendo nuestro trabajo; tratar de proporcionar un buen servicio,
que los tiempos de espera sean mnimos y que reciban la atencin que requieran
(Tcnico radilogo, de base, 22 aos).
278

En las entrevistas surgieron sealamientos sobre carencias en recursos
materiales y de infraestructura, desde la falta de vehculo para visitar y coordinar
unidades administrativas, instalaciones insuficientes para el nmero de
derechohabientes que se reciben, falta de equipo e insumos para el trabajo
cotidiano, equipo informtico obsoleto e insuficiente, cadas del sistema
informtico, necesidad de mantenimiento en instalaciones, como problemas de
abasto y distribucin de medicamentos.
279
Recopilamos sealamientos de
insuficiencia de aire acondicionado, problemas por olores del drenaje en
consultorios, mesas de exploracin y sillas rotas, carencia de iluminacin, falta de
baumanmetros y estuches de diagnstico. Hay personal que seal problemas con
la higiene en los Mdulos como en el Hospital Chvez. Para algunos, el problema
del abasto de insumos estriba en que los responsables no realizan bien su trabajo.
280

Sin embargo, como seal el jefe de Proveedura, se debe a que no se hacen
solicitudes con la debida anticipacin: Los principales problemas son con el rea
mdica, que se tardan en hacer sus requisiciones, las pierden, no les dan

278
calidad es dar la atencin calificada con el adiestramiento suficiente, con el respeto que se
merecen los pacientes y los tiempos de entrega de resultados (Radilogo de base, 26 aos); tratar
a los pacientes con respeto, ponindose en los zapatos de ellos, de buena manera y tratando de
ayudar en lo que ms se pueda (Qumico Bilogo, eventual, 1.2 aos); parte del buen servicio
es saludar cordialmente y viendo a los ojos. Atender con alegra y gusto y si en dado caso no
tenemos el medicamento, pues orientar a los derechohabientes para que no vayan de farmacia en
farmacia, sino que aqu mismo les digamos a cual farmacia vayan por su medicamento (Jefe de
farmacia, de base, 9.8 aos); es dar la respuesta al problema a esa personas; aparte, como te
vuelvo a decir, para brindarle yo una buena atencin tengo que estar muy bien capacitada y darle un
seguimiento a esa persona para que se vaya contenta porque muchas veces hay que conocer la
institucin para ofrecer un buen servicio. Primeramente, saludar al derechohabiente, hacerle sentir
bien, si se le da un vale, tratar de decirle en qu farmacia lo puede encontrar para que no de vueltas,
muchas veces el paciente viene enfermo y no tiene ni ganas de saludar, uno debe darle buena cara,
sonrerle y darle nimos, si el medicamento es controlado y no hay, aconsejarle al derechohabiente
que le comente a su mdico que le recete otro medicamento que le sirva para que no est sin
tratamiento (Funcionario de farmacia, de confianza, 2 aos).
279
No tenemos sistema, no hay red, todas las citas las manejo a mano. Solo me acuerdo que la
Doctora nunca tuvo computadora, solo un aparatito y se descompuso y no lo arreglaron. De hecho
hubo una computadora y se la robaron, dur un ao nomas () hay un descontrol muy grande por
la falta de un sistema para llevar el control, nos seal una recepcionista del Mdulo del Centro de
Gobierno. Un empleado de farmacia sealaba: Pues que el rea de sistema se ponga las pilas y
resuelva este problema que surge en el sistema, que no es a diario, pero pasa () Muchas veces el
paciente viene molesto, de mal pelo y una parte del servicio es que lo calmemos, que hablemos con
l y le expliquemos que en ocasiones falla el sistema de cmputo o que hay faltantes de
medicamentos y no es culpa de nosotros.
280
Para ellos, la causa de estos problemas se debe a que no existe una buena coordinacin al interior
de la institucin: Que no fuera tanto el tiempo de espera para la requisicin de nuestras
necesidades, por ejemplo equipo de cmputo o algn archivero, aqu nos tenemos que esperar a que
realicen una licitacin y eso es lo que hace que tarde tanto tiempo, a lo mejor si tuvieran algn
almacn con este tipo de necesidades se resolvera, yo que creo se presentan en todas las reas, nos
coment un administrativo.
297


seguimiento. Los hospitales se sienten autnomos, pierden las cosas y nos echan la
culpa.
281

En los Mdulos de Hermosillo, nos sealaron que las instalaciones son poco
apropiadas para ciertos derechohabientes y deberan ser acondicionadas para
personas con limitaciones fsicas, con mayor privacidad en la sala de espera y
asistencia mdica: Luego vas a tener tu chamba y vas a saber qu es esto. Luego no
quieren invertir, hay una impresora para todos, que imprime esto, que imprime lo
otro y luego no hay espacio, estamos todos hechos bola aqu. As cmo pues?
Y a la pregunta: Cree que han mejorado los servicios en relacin al ao
pasado? No, para nada (mdico de consulta externa). El responsable de farmacia
del Mdulo Norte coment que se requiere crecer con especialistas, pediatras,
Papanicolaou, entre otros servicios ms y, obviamente, en infraestructura. Aqu son
2 consultorios y se entregan 52 fichas en la maana y 52 fichas en la tarde, cabe
sealar que muchas veces atendemos a ms DH. Las fichas se entregan a las 07:00
a.m. (matutino) y 2:00 p.m. (vespertino) y las consultas y el laboratorio inician
desde las 7:15. En las maanas hay cola de gente desde las 04:30 o 05:00 a.m. para
las fichas. Aqu no se pueden realizar citas ni por telfono ni por internet, s que las
gentes batallan, pero las que vienen por sus fichas rara vez no alcanzan consulta.
La carencia de insumos y equipo se vincula con la calidad en la atencin, ya
que para varios de nuestros entrevistados es un problema frente al que necesitan
hacer milagros para que todo salga bien; para m sera ideal que tuviramos
ms equipo para no tener diferimiento de citas. Esta nueva empresa trajo equipos
que antes no haba, incluso trajo ms si yo tuviera otro aparato de ultrasonido y
otro mastgrafo no tuviera tantas quejas. La demanda de la mamografa es
increble, ahorita tenemos diferimiento hasta febrero, aparte que hicimos una
campaa y se tuvo que trabajar sbados y domingos extras. Pero la demanda no
baja y la gente se desmoraliza con las citas tan largas y ya no viene (Coordinador
de radiologa, confianza, 1.6 aos). Hay quienes consideran que el problema no est
en la falta de equipo sino en que no se utiliza de manera planeada. Muchas
solicitudes son innecesarias y riesgosas, como nos coment un radilogo.
282


281
La falta de equipamiento en los consultorios nos fue sealada especialmente por mdicos
suplentes: por ejemplo, te comento que yo tengo que llevar mi propio estuche de diagnstico.
Anteriormente estaba empotrada en la pared una lmpara y otros aditamentos que se utilizaban
como laringoscopio y otoscopio pero se las roban o se deterioran y no las remplazan. Algo tambin
necesario para el consultorio donde estoy es una mesa de exploracin adecuada ya que la que est
ah y en otros consultorios son viejas y estn muy reducidas. Otra carencia importante es el
esfigmomanmetro, los que hay son tambin muy viejos, algunos ya fuera de servicio y en otros las
cifras que marcan no son nada confiables, al menos yo no tomo esos resultados con certeza
(Mdico general, suplente, 4 aos).
282
Los problemas que enfrenta el ISSSTESON, es que existe una sobredemanda de estudios, a veces
no podemos ir al da en cumplirlos, por eso existe diferimiento, es muy exagerada la solicitud de
estudios que se hacen, la mayora de las veces son estudios que uno sabe de antemano que van estar
bien, pero los mdicos lo solicitan a peticin del paciente, muchas de ellas no son analizadas, incluso
hay pacientes que se vienen a hacer estudios y nunca los recogen y esos son montones, y el gasto
todo eso si ocurri, entonces, no s, yo creo que hay que hacer conciencia en los mdicos que lo
solicitaron, hacerles ver la importancia de que los ordenen cuando en verdad los necesiten (Mdico
radilogo, de base, 26 aos).
298


Encontramos numerosos sealamientos a la carencia de instalaciones
adecuadas para el apoyo de derechohabientes forneos y sus familiares: Otra es la
cuestin de los viticos, que sea una cantidad suficiente para el paciente forneo que
viene desde ciertas distancias, y luego la tramitologa para pagar los viticos. No hay
albergue aunque hay un convenio con Santa Eduwiges [Iglesia con albergue ubicada
cerca del CMDICH]. Luego no hay rea de descanso para los familiares, tampoco los
dejan acostarse en las salas de espera y es un problema para la gente, igual que la
falta de estacionamiento, es mortal, han ocurrido accidentes en personas de la
tercera edad. Ah, tambin a veces llegan a urgencias pacientes discapacitados o de la
tercera edad que vienen solos, sin familiar responsable, o vemos el abandono de
pacientes de tercera edad, porque no hay responsables de ellos, y por ltimo los
pacientes o familiares que quieren estar todo el da en las reas, pasando a cada rato
a los servicios (de hospitalizacin), rompiendo reglas y quejndose porque no se les
permite (Personal de urgencias, Hospital Chvez).
283
Tambin refirieron problemas
con la referencia y contrarreferencia: hay gente que viene referida de
coordinaciones forneas con un especialista que no es el ms correcto. Es necesario
mejorar los sistemas de referencia-contrarreferencia, que sean bien especficos. Hace
poco me toc atender a una paciente que estuvo aqu una semana. Me cont que
vino referida con el neurlogo y cuando ste la vio le dijo que no saba qu haca
ah y la mand a reumatologa, pero ya no haba cita para ese da y cuando fue con
l, la mand con el nefrlogo, que su problema era de los riones, imagnate una
semana aqu porque estaba mal referida.
Encontramos mdicos del Hospital Chvez, que en el ISSSTESON encuentran
mejores insumos para el manejo de casos crticos. Uno de ellos seal que, con
toda la infraestructura, lo que viene, las nuevas policlnicas, yo pienso que el
ISSSTESON est a la vanguardia en cuanto a mdicos, equipo mdico, en cuanto al
cuadro bsico de medicamentos, un cuadro bsico envidiable que en otras
instituciones lo quisieran tener como nosotros, el ISSSTESON est a la altura de
cualquier hospital privado; otro coment que (la atencin) est excelente,
pues ya ves que ya contamos con mamgrafo en el Chvez, con especialistas muy
buenos, no es que trabaje aqu, los servicios excelentes y luego tenemos los estudios
subrogados, no dejamos al derechohabiente desatendido.
Una persona de farmacia nos sealaba que han mejorado mucho los sistemas
de abasto, aun cuando se mantienen problemas para agilizar la dispensacin: Ha
mejorado en el aspecto del medicamento, se est generalizando el medicamento
genrico y dicen que es bueno, supongo que es por el costo, aunque los
derechohabientes dicen que ahora es como en el ISSSTE, porque ahora compran
medicamento genrico, el abasto es muy bueno, los pacientes dicen que ha
disminuido la calidad, pero yo no s porque no los he usado, no los he necesitado,

283
Algo bien importante es lo del pago de traslados al derechohabiente que viene de fuera.
Generalmente no tienen mucho cuidado en las coordinaciones de otras ciudades y los pacientes
vienen aqu con su documentacin incorrecta (.), falta ms responsabilidad, ms control y
supervisin y que el coordinador del lugar se haga cargo, nos seal una trabajadora social.
299


no me he enfermado.
284
Otros mdicos y farmacuticos cuestionan que cada vez se
incorporan ms genricos al arsenal institucional: en cuanto que los
medicamentos no son los originales y eso genera que las personas no se alivien, los
medicamentos no son los adecuados, no es el que debe ser, solo ests intoxicando al
paciente, no le ests dando las sales adecuadas del medicamento original que
requiere, no se alivian, hay gente que va una, dos, tres veces y eso tiene ms gasto,
lo barato sale caro, y yo creo que si no se hace una restructuracin adecuada en ese
sentido, creo que se va acabar, pues los que son los fundadores de esta institucin,
que es el magisterio, se van a dar cuenta que al haber abarcado ms gente
disminuy la posibilidad de lo que ellos buscaban, de tener una atencin efectiva y
ya no se est teniendo (Mdico general del Hospital Chvez).
285

Existen opiniones favorables, visiones y sugerencias crticas por parte del
personal entrevistado sobre la calidad de los servicios: Son de primera, a m me
gusta mucho la manera como se brindan los servicios, s hay exigencias, obviamente,
quejas de mdicos y pacientes, pero es como en todas las instituciones pues, a final
de cuentas ni siquiera los pacientes que asisten a servicios particulares estn
satisfechos al 100 por ciento; Yo considero que se da muy buen servicio; Me
parecen adecuados, una atencin personalizada, la verdad yo no puedo evitar
comparar los servicios que brinda un seguro social, un hospital, y me parecen que
vamos por encima de ellos. Creo que hay excelentes mdicos, personal preparado
para atender de la mejor manera al derechohabiente, son ms bien las actitudes de
los compaeros en lo que a veces falla, estn tan preocupados por satisfacer sus
propias necesidades que han olvidado el por qu y para qu estn en la institucin
(Mdico de primer nivel).
286

La mayora de los mdicos entrevistados ofrecieron visiones crticas respecto
a la atencin mdica desde muy distintas perspectivas. Es importante sealar que la
opinin generalizada es similar a la que encontramos en las entrevistas grupales con
derechohabientes: la atencin es mejor que en el resto de instituciones de salud,

284
Es que escasean los medicamentos aunque sean bsicos. Y los derechohabientes no entienden que
hay medicinas que no subroga el ISSSTESON, que tienen que esperar, y que aunque se les d un vale
es para que vayan a la Colosio o a la del Chvez porque yo no puedo subrogar, no s, tienen que ir
a buscarla en otra parte, solo algunos mdulos subrogan, coment la encargada de farmacia del
Mdulo SNTE.
285
La farmacia est fallando, hay presupuesto, y creo que nunca se va a acabar, pero los
medicamentos ya no son buenos, ahora son de laboratorios chafitas, no son de prestigio, y no s por
qu, porque dinero hay, pero estn faltando medicamentos nos coment un mdico eventual,
mientras que otro seal: Los medicamentos son genricos intercambiables, hace muchos aos no
haba eso, eran solo de patente. Se nos dio un cuadro bsico en el 2011 y hemos batallado los
mdicos generales, que si podemos recetar, que no, que nos los quitan de ah, pero noto que a
ltimas fechas en farmacia necesitamos bastante coordinacin, no salen los cdigos de los
medicamentos.
286
Otro coment, en el mismo tenor: Obviamente yo meto las manos al fuego por la clnica en la
que trabajo, Corazn Sano, y es una atencin sumamente personalizada la que se le da al
derechohabiente. Nos hace falta un poco de difusin, efectivamente, pero tampoco podemos tener a
todos los derechohabientes pues es una atencin muy personalizada. Los famosos check up que
ofrecen en hospitales privados aqu los hacemos de manera trimestral. Los mismos pacientes se dan
cuenta de que realmente se ha hecho algo en los ltimos aos en el Instituto.
300


pero existen numerosas reas de oportunidad para elevar la calidad y la satisfaccin
del derechohabiente. Desde un punto de vista institucional, algunos cuestionan la
estructura administrativa, que sera mejor si el ISSSTESON subrogara la totalidad de
sus servicios mdicos. Otros comentaron que lo que se requiere es invertir en
reformular y consolidar el primer nivel de atencin con recursos e instalaciones
propias, y que el segundo y tercer nivel podran brindarse tal y como se est
haciendo, con instalaciones propias y subrogadas.
Se enfatiz la importancia de contar con condiciones de trabajo ms
adecuadas, lo cual atae a resolver la carencia de consultorios en el Hospital
Chvez, como pendientes de inversin, mantenimiento y abasto de insumos: En
la consulta externa es un problema la falta de tiempo en el consultorio, porque est
otro mdico esperando para entrar en un segundo tiempo. En ocasiones te ves
presionada porque no puede verse todo en la consulta con la presin de desocupar
el consultorio () nos faltan consultorios (Mdico general, de base en Hospital
Chvez, 16 aos).
287
Otros entrevistados en los Mdulos expresaron la necesidad de
contar con ms espacio y enfatizaron otros elementos de mejora: En mis Mdulos,
la mejora tiene que ver con el rea de recursos humanos, poner un checador; s
que de todos maneras podran salirse, pero que lleguen en su hora, que
permanezcan, debe haber una encargada de recursos humanos en cada mdulo, eso
iba a mejorar la responsabilidad, la permanencia, la atencin para el
derechohabiente, el problema es sobre todo con el personal mdico
288
; lo que
pasa es que hay mucha gente (pacientes) que estn acostumbrados - junto con los
mdicos- a venir noms por la receta y no los revisan, solo transcriben las recetas
anteriores.
Al igual que lo indagado con los derechohabientes, los reclamos por no
contar con una buena opcin de estacionamiento fue motivo de queja por el
personal, especialmente del Hospital Chvez: No hay estacionamiento, los carros
los dejamos en la calle, a veces hasta a cuatro cuadras de aqu, inseguros, pensamos
que al irnos para all [a la Policlnica] vamos tener ms comodidades, acurdate que
una de las obligaciones de la institucin es darle comodidad a sus empleados, que
tuviera una biblioteca, cafetera y estacionamiento. Un hospital donde permanezcas
y tengas donde permanecer, y lo que te digo del estacionamiento, la mayora de los
carros estn a tres o cuatro cuadras, hay mucho robo de vehculos o te sale bien
caro si quieres dejarlo en estacionamiento (privado). (Mdico general, de base, 14
aos).
El personal coment que es necesario resolver los excesivos tiempos de
espera en la farmacia para surtir los medicamentos, adems de conseguir citas con

287
Donde hay muchos problemas es en dental, hay muchas quejas, es un caos, estn 2
bucodentomaxilares y trabajan medio turno, se dividen en la maana, aunque cada uno tiene
asignado un turno distinto, matutino y vespertino, pero los dos atienden en la maana, ya que se
desocupa de otro lado, llega el segundo, y el primero igual, se va a otro lado. Aqu cada quien dice
como quiere venir a trabajar, nos dijo un mdico general eventual refirindose al Hospital Chvez.
288
El rea de la Clnica est muy chica, hace poco hubo una emergencia y se dieron cuenta que no
contamos con salidas de emergencia, nos seal, por ejemplo, una trabajadora social que labora en
una de las unidades del ISSSTESON en Hermosillo.
301


especialistas ms cercanas. El tiempo de asignacin de citas para segundo y tercer
nivel es ms crtico para varios de los informantes, como seal una recepcionista
puede ser que cuando llegue con el especialista se le d lejos la cita, por ejemplo,
muchos pacientes dicen todo est muy bien, me atendieron muy bien pero nomas
pide uno cita con el especialista y te dan bien lejos la cita y entonces aqu es donde
se molesta el paciente, porque ah se atoraron ya, tienen que esperar. Lo ms
oportuno sera que las citas se dieran una semana despus o sea no tan alejada la
fecha. Otra coment que, hay doctores que no tienen las citas ms pronto,
como los proctlogos y hay gente que de verdad ocupa mucho la cita, los
gineclogos estn saturados (Recepcionista, de base, 1.6 aos).
Muy pocos mdicos cuestionaron el modelo de atencin en el sentido de
modificar el esquema de consulta por demanda, sin mdico asignado por
derechohabiente donde el mdico trabaja sin asistente ni datos epidemiolgicos
sobre la poblacin. Este tipo de mdico considera que la calidad mejorara si se
eliminaran las restricciones para prescribir medicamentos con libertad, considerando
que las consultas con especialistas pueden tardar meses y que el resurtido de las
recetas genera dificultades tanto para el derechohabiente, al mdico de primer
nivel, como al mdico general, para solicitar estudios especializados de
imagenologa.
289
Otro sector menciona que el ISSSTESON debera permitir a los
derechohabientes la libertad de elegir mdico, y que los mdicos ganaran en funcin
del trabajo realizado.
290
Un mdico suplente, que ha trabajado en el Chvez y en
consulta externa de varios Mdulos, coment que la prctica est institucionalizada
en los propios derechohabientes: normalmente en el ISSSTESON la consulta
externa es eso, consulta externa. Tristemente el mdico aqu se ha convertido en un
farmacutico, porque los pacientes no vienen a consulta, vienen por el
medicamento. Y uno nada ms se dedica a darles el medicamento. Yo tengo dos
aos supliendo aqu y solamente un paciente me ha dicho doctor, vengo a
revisarme de mi presin, de mi azcar, y tambin vengo por el medicamento que
me da cada mes, es el nico, de ah en fuera, vengo a recoger el medicamento, y
nada ms Nos hemos convertido solamente en surtidores de medicamento.
Encontramos profesionistas que plantearon incorporar el enfoque familiar y
el epidemiolgico, como apostar por el trabajo en equipo. Hasta el momento se
han enfocado en satisfacer las necesidades del derechohabiente, darle al paciente lo
que quiere y no lo que en verdad necesita, muchas veces no trae problemas de
salud, trae algo delicado, anmico, y solo necesita que lo oigamos, pero no lo omos

289
Algunos mdicos especialistas nos han dicho, doctores, ah les encargo que sus pacientes me los
manden as, de esta manera se agiliza la atencin para que el paciente no espere mucho tiempo.
Hay mdicos que sabiendo que un paciente va a una valoracin preoperatoria, les solicita distintos
estudios, pero no puede pedir un ultrasonido, porque el mdico general lo tiene prohibido o, mejor
dicho, no est autorizado (Mdico general, suplente rotativo. 1.6 aos).
290
Otros sealan que no se debe generalizar, pues en el Chvez se da la consulta a destajo mientras
que en Mdulos no tienen esa carga de trabajo y suelen ver a los mismos pacientes: yo siento que
los mdicos que trabajamos en los mdulos, o por lo menos en el mdulo de la UNISON, somos los
que tenemos mayor permanencia en nuestro horario, no vemos pacientes al aventn, ni vemos 30
pacientes en 2 horas (Mdico general de base, Mdulo UNISON, 18 aos).
302


le damos tratamiento farmacolgico, que es lo que l (derechohabiente) quiere. En
algn momento se tergivers que el mdico se convirti en el facilitador de
medicamentos, donde realmente es una labor de la medicina que el mdico haga su
funcin humanitaria, como deca Hipcrates realmente ver a su paciente, conocer
a su paciente, escuchar a su paciente, saber qu tiene su paciente, realmente si
conocemos bien a nuestro paciente lo podemos atender sin tener que darle siempre
un medicamento, y la gente se ha hecho la idea de que es responsabilidad de uno
como mdico aliviarle y que solo puede ser con medicina, como yo pago mi
servicio mdico, tengo derecho a que me den los medicamentos.
La incorporacin de una enfermera con enfoque de APS sera una medida til
para mejorar la sobrecarga de trabajo, como nos dijo un mdico del Mdulo
UNISON: se satura mucho la consulta, es una poblacin amplia lo que es la
Universidad, y aunque sea la pura universidad, los derechohabientes son bastantes,
actualmente, hay dos mdicos por la maana y otro en el turno vespertino y
realmente necesitamos el apoyo de una enfermera, ya que eso es Atencin Primaria
y sera de una gran ayuda.
291

Una opinin importante de los mdicos de primer nivel es que sera
conveniente incorporar el enfoque de la medicina familiar y que este nivel debera
ser el eje en la atencin de cada derechohabiente: "El mdico general est sper
desvalorizado. El mdico general se ha convertido, bsicamente, como en pen, se
ha convertido en lo que es la primera lnea, ah como que es el que les va estar
dando el medicamento cada mes y las incapacidades, eso es en lo que se ha
convertido y debe de ser al revs, el mdico general debe de ser el eje de la
atencin, debe de tener la capacidad de dirigir al paciente hacia el especialista y el
especialista debe de contra referirle al mdico general al paciente, porque
normalmente qu ocurre? Va con el especialista ah, no, tienes esto, tienes X, as,
y al mdico general ni se lo informan, no son capaces ni de ponerle en la nota:
doctor, por favor, le vas a dar al paciente, esto, esto y esto, en contra de esto y
esto, su tratamiento va ser as, mndamelo de nuevo en tanto tiempo (Mdico
general, suplente rotativo, 1.6 aos).
292


291
Como nos dijo un coordinador mdico: No tengo enfermera para cada tantos mdicos generales,
como debera de ser, solo estn con los que realizan procedimientos que son todos especialistas.
Tengo una enfermera que tiene salud pblica (especialidad), pero que est a punto de jubilarse. El
personal de enfermera que tengo en consulta externa no tiene un perfil, tengo una enfermera en
somatometra y las que tengo en la consulta son de especialidades, en las maanas solo checan en los
consultorios que no falten cosas, y ellas se encargan de ver lo que se ocupe, nos seal otro. Pues
mire, los principales problemas son que no tenemos enfermera, se supone que los mdulos, son
mdulos de consulta externa, no son mdulos de urgencias, ni de primeros auxilios, y entonces nos
hemos enfrentado con que vienen pacientes a monitorearse la presin y, entonces, no son consultas,
no podemos dar ese monitoreo o poner inyecciones, porque como tenemos a nuestros pacientes ya
con horario, es quitarles 5 minutos de la consulta y a lo mejor no son 1, 2, son ms; en un momento
lo hicimos, pero era un agobio espantoso, nos coment el mdico de un Mdulo.
292
Un comentario elocuente procede de una derechohabiente que suele acudir a un Mdulo
ISSSTESON: Por favor se los pido no nos hagan sufrir cambindonos de doctor, ya que aparte de
venir a perder tiempo con los doctores nuevos, tengo que gastar de mi bolsa para atenderme con
mdico particular.
303


Otro doctor de primer nivel sealaba que una de las perversidades del
modelo del ISSSTESON estriba en que, en vez de mdicos, nos hemos convertido
en transcriptores: quiero nifedipino, o lo que sea. Con tal de desocuparnos rapidito,
se los damos. Ya no somos confidentes de los pacientes, no nos damos tiempo y no
se los damos, aunque a veces si se los das, pero es otro asunto, porque tengo quejas
de pacientes porque se tardan los mdicos y no les parece, porque as hemos
acostumbrado a los derechohabientes. Otros sealan la importancia de contar con
asistencia para incrementar la capacidad resolutiva en los consultorios de primer
nivel, los cuales deberan aspirar a otorgar algo ms que recetas, solicitudes de
diagnstico e incapacidades: algo que yo particularmente veo es que en el
Seguro Social, por ejemplo, el mdico general tiene instrumental, tiene un asistente
de consultorio porque, por ejemplo, si hay que revisar un dispositivo intrauterino
de una mujer, si hay que hacer una exploracin mamaria, si hay que no s, una
pequea curacin, dar unos puntos o simplemente drenar un absceso o algo, todo
eso, el mdico general puede hacerlo en el consultorio en el momento porque tiene
un asistente y porque tienen el material a la mano. En el ISSSTESON no funciona as.
Yo no tengo a la mano ms que el material de pura consulta externa y oiga, que
traigo fractura de rtula, pues te vas a ir a Urgencias a que te hagan all la frula,
Oiga doctor es que traigo aqu los puntos y quiero que me los quite, pues te vas a
ir a Urgencias a que te quiten los puntos, Oiga doctor, traigo un absceso y necesito
que me lo drene, te vas a ir a Urgencias a que te lo hagan, o sea Tu atencin y
tu calidad de la consulta se va para el suelo. (Mdico general, suplente rotativo, 1.6
aos).
293

Para los entrevistados de mayor antigedad la forma de atender a los
derechohabientes se ha modificado desde la introduccin del expediente clnico
electrnico, percibido como importante instrumento para organizar la
informacin, como su fcil acceso y manejo; sin embargo, para algunos, su diseo
puede mejorar mucho ms en ganar tiempo al evitar procedimientos y gestiones
innecesarias.
294
Otros reconocen que con las capacitaciones y desarrollos normativos
e informticos hay procesos de trabajo que son actualmente ms fciles, aun cuando
se requiera de adaptaciones.
295
Para algunos entrevistados de larga estancia, la
cultura de los derechohabientes ha cambiado mucho en los ltimos aos, con una
exigencia de informacin y atencin de calidad que antes no exista, porque los
derechohabientes eran ms pasivos. desde que yo empec a trabajar aqu ha
cambiado mucho el trato al derechohabiente, se le da mayor informacin sobre

293
Lo primero sera tener una asistente o enfermera que le tomara los signos vitales, que estuviera
ah presente durante la revisin, es todo, porque lo que a m respecta, la revisin, en la pltica, yo
estara de testigo, el atender a la gente es muy importante, pero no noms es lo tcnico, es la
empata, nos coment otro doctor.
294
Un mdico nos coment: es mucha la papelera que tenemos que llenar y enviar, claro por
medios electrnicos, pero ahora si se cuenta con mejoras de la tecnologa, como la otra vez nos los
hizo saber nuestra Directora que nos va funcionar excelente.
295
Una recepcionista de un Mdulo nos sealaba Aqu hay ms gente que en otros mdulos, y
nomas hay un doctor, a veces hay muchsimos pacientes, mucho estrs, que les duele la cabeza a los
mdicos, les sale alta la presin, y es por la carga de trabajo, que no estn acostumbrados.
304


enfermedades y aparte l puede preguntar al mdico si tiene dudas, yo creo que
consiste en el respeto al paciente, o sea, en que sea tratado de buena manera, que
no se vaya confundido sino que le quede clara la informacin que recibe de su
estado de salud, nos coment una asistente dental, de base.
En el personal entrevistado existe la idea compartida de que el
derechohabiente del ISSSTESON es un usuario especial, exigente y demandante para
que se le atienda con rapidez, eficacia y calidez: Nos enfrentamos a un gran
problema en el ISSSTESON, sobre todo porque el paciente es exigente, demandante,
se cree que merece lo mejor, y si se lo merece, pero la manera en que llegan
exigiendo, no pidiendo o exponiendo su problema, llegan exigiendo sus derechos,
porque son del magisterio o parientes de alguien, pienso que esa actitud debera de
quitarse, ms que todos tenemos derecho a una misma atencin, pero as como que
se va degenerando la atencin porque a este por exigente o por demandante se le
atiende relativamente mejor, y al otro, que no exige, no se le atiende de la misma
manera, en base a la exigencia. Entonces en qu papel estoy aqu vengo a trabajar
o a cumplir peticiones? (Mdico funcionario de confianza, 6.5 aos); el
paciente del ISSSTESON es muuuy especial, ya sabes en qu sentido lo digo. Las
caractersticas de los que vienen del magisterio, que sienten que son los merecedores
de todo, porque dicen que ellos hicieron el ISSSTESON, que tienen ms derechos
que todos los dems derechohabientes. Son muy exigentes, y no est mal, pero hay
maneras de exigir (Jefa de Enfermeras, de confianza, 28 aos).
296
No obstante, el
personal reconoce que lo ms comn es un paciente estndar, un paciente que
no se va meter mucho en problemas con el mdico, en realidad, ocasionalmente
hay pacientes altaneros, ocasionalmente habr pacientes sumisos que no dicen nada,
lo que usted quiera doctor y casi te ponen la alfombra, nos coment un mdico
suplente.
297

Para otros, un componente que dificulta el buen fluir del trabajo se encuentra
en la cultura del derechohabiente del ISSSTESON, que quiere que todo se le otorgue
inmediatamente, sin limitacin alguna y al margen de la cartera de servicios
estipulada. Muchas confusiones derivan de que estn acostumbrados a acudir a
consulta a cualquier unidad del ISSSTESON y a cualquier farmacia. Esto genera
problemas para el seguimiento clnico de los derechohabientes y dificulta el abasto
de medicamentos, segn nos comentaron nuestros entrevistados. En cambio, en uno

296
Un mdico general (de base, 14 aos) comentaba que hay ocasiones en que la actitud de los
derechohabientes se convierte en un obstculo para una buena prctica mdica: Vas a ver pacientes
que vienen por 10 o 15 medicamentos: analgsicos, antihipertensivos, antivrices, geles para dolores,
medicamentos para gastritis, diabetes, colesterol, etc., entonces llega el paciente, son crnicos, ya se
los dieron por un mes y otro mes, y vienen contigo y les dices que toman muchas medicinas y parece
que les echas de la madre. Yo propuse al director tratarlos por 7 das y luego que los viera el
internista, pero con la certeza de que lo vea un internista para que los valore cmo es posible que
les indiquen omeprazol y diclofenaco? son vicios que no puedes con ellos, o llegan y piden
exmenes, y hay mucho autoritarismo de parte de los pacientes, como tienen derechos, en un
momento te la rayan y te dicen: de aqu comes y as.
297
Lo ms comn hoy en da es que ya el paciente no es un paciente sumiso, casi te puedo decir que
el ochenta por ciento de los pacientes que vienen, cuando vienen, ya leyeron en Internet qu tienen,
es un paciente informado, nos coment otro profesionista.
305


de los Mdulos (UNISON) donde se ve solamente poblacin universitaria, la
capacidad de conocer a los pacientes fue valorada como una ventaja: veo una
fortaleza muy grande aqu, que los pacientes siempre son los mismos, de tal forma
que ya los conocemos, ya sabemos de qu pie cojean, y cualquier cosa extraa ya
sabemos qu hacer; y hay pacientes que no se acostumbran al mdico, y van
brincando de mdico en mdico, es ms me ha tocado que un paciente ha visitado
a ms de 3 mdicos, y que vienen a buscar otro consejo conmigo, y en ese da
tienen reportado a 3 de estos, entonces ah debe haber algn candadito para evitar
eso, y bueno lo de la sectorizacin de pacientes est perfecto, de que el mdico vea
siempre a sus pacientes, como en el IMSS, si de repente el paciente no quiere estar
con uno, bueno decir sabes qu, me quiero cambiar por tales motivos y al saber
los motivos vamos a saber si el mdico est fallando y en qu (Mdico general,
Mdulo Unison, de base, 18 aos). Por esto, debera haber difusin y decirle a la
persona que llegue que a partir de ahora usted va estar con ese mdico y va ser su
mdico familiar, siempre va venir al consultorio 1 y en el momento que usted no
desee estar con ese mdico, bueno va llenar esta solicitud donde va a exponer sus
motivos.
298




298
Un comentario sobre la exigencia de algunos pacientes: yo estaba en consulta externa y me
toc un paciente que vena por su medicamento para la presin y no me dej tomrsela. Me deca
no, no, no, no tengo tiempo para que me tomes la presin. Y pues no te dejan y ni modo de
ponerse a alegar? () esto merma mucho tambin la calidad que se le debe de dar al paciente
(Mdico general suplente, 2 aos).
306



307


CAPTULO VI. LA PROPUESTA DE UN MODELO INTEGRAL DE GESTION EN
SALUD EN ISSSTESON

El Modelo Integral de Gestin en Salud [MIGS]

En el presente captulo y el ltimo presentamos nuestra propuesta como un ejercicio
de diseo organizacional que se fundamenta en dos eslabones complementarios: el
modelo de atencin a la salud y el de gestin institucional. Ambos constituyen el
Modelo Integral de Gestin en Salud [MIGS] que planteamos para implementarse
en el ISSSTESON, y se refieren a manejar de una nueva manera los problemas y las
diversas situaciones que se presentan en la institucin, con una perspectiva de
abordaje integral y sustentable a largo plazo. En lo relativo a la atencin, se
propone la adopcin de un enfoque integral de continuidad familiar con nfasis en
la prevencin, cimentado en la consolidacin del primer nivel. En cuanto a la
gestin, el principal elemento es lograr el compromiso profesional de los
trabajadores y su implicacin en la apertura de nuevos procesos, para lo cual se
propone abrir espacios que propicien la motivacin del personal administrativo y de
salud, con la conformacin de equipos de trabajo y un programa de capacitacin
permanente, con incidencia en el diseo de los servicios y la gestin de su calidad.
Para alcanzar estos objetivos se propone la implementacin de estrategias
encaminadas a mejorar el desarrollo organizacional en varios ejes. Incluye
componentes que ataen a los recursos humanos y la planeacin programtica de
actividades, con la implementacin de diversas herramientas tcnicas de apoyo
informtico y mecanismos de control interno para la simplificacin administrativa
con transparencia. La propuesta se dirige a incrementar la comunicacin de calidad,
tanto para mejorar la coordinacin entre las unidades de atencin, como en el trato
y dilogo con los derechohabientes. Atae, asimismo, a inducir un cambio de
paradigma en la forma de gestionar los problemas de salud de los derechohabientes
y los problemas administrativos y financieros de la institucin, cuyo diseo e
implementacin final depender de la adopcin y diseminacin de una nueva
cultura de salud basada en la integralidad y en la prevencin, as como en la
participacin conjunta de los derechohabientes, trabajadores y directivos en el
desempeo institucional.
En este captulo presentamos primero una sntesis del modelo actual, para
posteriormente abordar distintos ejes de la propuesta integral de atencin a la salud.
Los siguientes apartados describen los componentes operativos del modelo, su
justificacin y elementos analticos para su implementacin en el ISSSTESON.





308


El modelo actual de atencin y gestin institucional en el ISSSTESON

En la dimensin del paradigma, el modelo actual de atencin del ISSSTESON se
inscribe fuertemente en el modelo biomdico. Esto se denota no solamente en la
forma en que est organizada la atencin, que otorga mayor importancia a los
aspectos tcnicos y menos a los relacionales, sino tambin en otros elementos como
la hegemona mdica, la figura del profesional aislado, el hecho de que no
promueva la continuidad de la atencin as como el estar basado en un abordaje
netamente individual y de carcter insuficientemente preventivo. El ISSSTESON es
un instituto que se ha caracterizado por favorecer el desarrollo de la medicina
hospitalaria y de especialidades, aun cuando existen iniciativas importantes en
materia de medicina preventiva que -no obstante- adolecen de integracin y
especialmente de incorporar la visin preventiva e integral desde el primer nivel de
atencin. Aun cuando el paradigma biomdico constituye el ncleo ideolgico
dominante en el Instituto, existe la preocupacin por transitar hacia un nuevo
modelo donde los aspectos epidemiolgicos, preventivos, familiares, laborales,
relacionales, psicolgicos y socioculturales sean considerados dentro de un nuevo
concepto de salud integral.
La dimensin institucional en el ISSSTESON se caracteriza por ser un modelo
gerencial vertical, donde los rganos de gobierno y el personal operativo ejercen
escasamente la rendicin de cuentas.
299
Las decisiones importantes son tomadas
exclusivamente por los directivos y la Junta de Gobierno y existen escasos
mecanismos de consulta hacia el personal de base, donde suelen generarse
numerosos conflictos laborales en torno a la asignacin de plazas y otros asuntos de
competencia sindical, adems de otros que son del mbito clnico y administrativo.
Evidenciamos que no son eficientes los mecanismos de comunicacin entre los
distintos niveles y unidades administrativas institucionales. Igualmente, hay carencias
importantes en la emisin de normatividad institucional, con lo cual la
discrecionalidad y el casuismo son estrategias usuales en la dinmica organizacional.
La dimensin se expresa asimismo en un modelo de derechohabiencia que
diferencia su cartera de servicios segn el organismo laboral de referencia y el tipo
de convenio realizado con la institucin para la prestacin de servicios mdicos y
para el propio rgimen de pensiones. La derechohabiencia diferenciada que
mantiene es justificada debido a que solamente los organismos mencionados en la
Ley 38 son quienes rigen su relacin con el ISSSTESON siguiendo los lineamientos
que estn expresados en esta ley, mientras que el resto de organismos afiliados se
rigen mediante convenios especficos.
La desregulacin, que a nuestro ver existe en el sector salud, ha permitido al
ISSSTESON constituirse como una organizacin sanitaria y de seguridad social sui
generis, en el sentido de que su cartera de servicios est determinada por una

299
Atendemos a la dimensin institucional de las organizaciones en el sentido propuesto por Rene
Lourau (1973), mismo que refiere a estudiar las condiciones normativas, legales y procedimentales de
una organizacin, en su sentido explcito, pero tambin en el sentido implcito, que alude a los
aspectos pulsiones y simblicos contenidos en la estructura y el funcionamiento de las instituciones en
el contexto social ms amplio.
309


prctica institucional y poltica determinada, que ha ido configurndose como
institucin desde una instancia que inici bsicamente financiando servicios mdicos,
principalmente a cargo de mdicos privados subrogados, hasta su situacin actual,
una institucin que posee personal e instalaciones propias y que en los ltimos aos
ha desarrollado una considerable infraestructura, con lo cual ha tendido a disminuir
la subrogacin de servicios, especialmente en lo referido al primer nivel de atencin
y en la atencin hospitalaria de alta especialidad. Su particularidad actual se expresa
en un modelo de seguridad social de financiamiento pblico que presta servicios
bajo un esquema que, aunque es mayoritariamente propio y por lo tanto pblico,
utiliza tambin al sector privado, dentro de una red de proveedores propios y
subrogados que se encuentra actualmente en proceso de conformacin y
concertacin para la integracin de nuevos procesos de gestin clnica y
administrativa, como corresponde a iniciativas de privatizar la gestin
hospitalaria.
300

En la dimensin organizacional encontramos numerosos elementos de juicio,
referidos tanto a aspectos positivos como a negativos, que para su anlisis dividimos
en insumos, procesos y resultados. En buena parte se evidenciaron buenos ndices de
satisfaccin en los servicios de salud, tanto en el episodio reciente de atencin como
en la experiencia de nuestros informantes. Sin embargo, fue una opinin que
comnmente se expres en trminos globales, mas no de excelencia, ya que hubo
menciones a numerosos puntos crticos, lo cual refleja que la calidad en los servicios
puede ser muy variable. Su derechohabiencia es considerada de lite aunque de
manera comparativa con el IMSS (Instituto Mexicano del Seguro Social), el ISSSTE
(Instituto de Salud y Seguridad Social de los Trabajadores del Estado) y la SSP
(Secretara de Salud Pblica de Sonora) locales, aun cuando todos reconocen
necesidades de mejora.
301

En la encuesta fueron minora quienes expresaron aspectos negativos en la
atencin recibida en el ltimo contacto con algn servicio del ISSSTESON. No
obstante, tanto en las entrevistas grupales con derechohabientes como en las
entrevistas con el personal (quienes tambin son derechohabientes), emergieron
numerosos problemas referidos a experiencias y expectativas personales. Los ms
evidentes: mal tiempo de espera en entrega de servicios, problemas de relacin
comunicativa entre derechohabientes y personal de salud, y relacionados con la
calidad tcnica de la atencin. Si bien estos denotaron las principales reas de
oportunidad detectadas en la encuesta, la indagacin efectuada mediante distintas
estrategias evidenci la existencia de un numeroso abanico de situaciones que
requieren ser atendidas.

300
Ello permite numerosas situaciones de irregularidad financiera, en la cual los derechohabientes
menos favorecidos financian no solamente a los ms favorecidos, debido a que no todos tienen
acceso a las mismas prestaciones mdicas.
301
Las menciones positivas sobre la atencin incluyeron percepciones de calidad total, de calidez en
el trato, satisfaccin en el servicio, buena comunicacin, eficiencia tcnica y administrativa y de
buena actitud, todo ello referido a los recursos humanos. Los derechohabientes valoran
especialmente el buen tiempo de espera en la consulta mdica, la calidad y abasto de los
medicamentos, la atencin mdica subrogada y el servicio en farmacias subrogadas.
310


Entre los problemas organizacionales, referidos en este caso a los procesos de
trabajo y procedimientos administrativos, destacaron: el mal funcionamiento de las
farmacias ISSSTESON, seguido de la percepcin de mal tiempo en espera en
distintos servicios, lo cual fue tematizado especialmente por los derechohabientes.
Varios sealamientos crticos a procesos internos fueron mencionados a propsito
de la capacitacin de los recursos humanos, la falta de comunicacin y coordinacin
interna, el burocratismo y la ineficiencia administrativa. El nepotismo en la
asignacin de puestos o privilegios de trabajo, como los usos polticos del instituto y
el funcionamiento de las farmacias subrogadas ocuparon lugares intermedios, as
como la percepcin de corrupcin, la falta de trabajo en equipo, la ineficiencia
tcnica y la falta de actualizacin en el uso de sistemas electrnicos, principalmente
informticos. En menor medida, la mala coordinacin con la atencin mdica
subrogada, o su mala calidad tambin fueron mencionadas, al igual que otros
problemas, como errores para otorgar citas con especialistas.
En relacin al aspecto interpersonal tambin destacaron diversos problemas
organizacionales. Entre ellos, distintos motivos de insatisfaccin con el trato
recibido, especialmente por los derechohabientes, pero igualmente por parte del
personal administrativo en su rol de pacientes. Los relatos de mal trato conformaron
especial peso en el buzn de quejas, as como las denuncias por negligencia mdica,
mientras que la insuficiencia comunicativa hacia el derechohabiente fue tematizada
ampliamente en las distintas fuentes de informacin utilizadas. Destaca que los
derechohabientes comenten como problemas relevantes la falta de coordinacin en
la atencin y el escaso tiempo de contacto en consulta externa. El hecho de que los
derechohabientes son muy exigentes apareci como otro elemento comn
especialmente entre mdicos, personal de salud, administrativo y directivos.
En la evaluacin de la calidad tcnica, basada en la revisin de expedientes
clnicos, fue bajo el porcentaje de cumplimiento (segn la NOM del expediente
clnico).
302
Segn criterios del Consejo de Salubridad General [CSG] para evaluar la
calidad tcnica de la atencin se encontr un desempeo muy heterogneo: 100 por
ciento en control prenatal, 55.6 por ciento en hipertensin, 40 por ciento en
diabetes, 33.3 por ciento en respiratorias agudas y 16.7 por ciento en diarreicas. Se
document asimismo un alto dispendio de medicamentos as como un uso
inadecuado o no justificado en su prescripcin. Situaciones frecuentes fueron el uso
de antibiticos, somnferos y cortico-esteroides. De la misma forma fue elevado el
nmero, as como la no siempre adecuacin en el envo de solicitudes a laboratorio
e imagenologa, tanto en un sentido de solicitar ms de lo indicado o, en su

302
Ninguno de los expedientes clnicos evaluados contaba con historia clnica y en relacin a las
notas mdicas se encontraron serias deficiencias en su elaboracin, limitando de manera importante
establecer un diagnstico correcto, un pronstico certero y un tratamiento adecuado. Si bien en
algunas notas se solicita interconsulta para alguna especialidad, la congruencia y su justificacin
fueron dbiles. El grado de cumplimiento general encontrado fue bajo: solamente en una tercera
parte de los elementos evaluados se encontr un cumplimiento cabal de la normativa, a pesar de que
hay datos, como el nombre del derechohabiente, edad, sexo, lugar de la atencin, organismo
afiliado, etctera, que son proporcionados por el sistema de registro de derechohabiente de manera
automtica.
311


contrario, de omitir su solicitud en casos donde era necesario. Tambin se
mostraron casos en que no se detectaron condiciones patolgicas evidenciadas en
esos exmenes.
Los anteriores elementos nos dan motivos suficientes para plantear que el
modelo actual se caracteriza por ser paradjicamente un modelo que resulta ser
adecuado y conveniente, al menos parcialmente, para varios sectores, tanto de
parte de los derechohabientes como del lado de los mdicos; sin embargo, tambin
es un modelo que genera numerosas muestras de insatisfaccin entre los usuarios, en
buena parte del personal y, desde luego, tambin en los directivos, debido a que el
modelo ISSSTESON constituye bsicamente un modelo de atencin casustico y
reactivo, en el que no existen procedimientos estandarizados y donde la
normatividad no solamente es escasa e insuficiente sino que se conoce poco entre el
personal. No obstante, el modelo resuelve buena parte de las necesidades y
exigencias de la derechohabiencia, a la vez que su escaso desarrollo normativo ha
permitido que parte del personal, especialmente mdico, pueda disfrutar de ciertas
prebendas y condiciones ventajosas a partir de su insercin en la institucin, lo cual
incluye por una parte el trfico de recetas de medicamentos, incapacidades mdicas,
y solicitudes de laboratorio, entre otras, adems del traslape de derechohabientes
hacia los consultorios y clnicas privadas. Por el lado de los directivos se manifiesta
no tanto la ausencia de normatividad como la emergencia comn de situaciones de
excepcionalidad, que conllevan autorizaciones de gastos extraordinarios
subrogados. Lo anterior, no significa que estas situaciones sean comunes o
generalizadas dado que la mencin de aspectos positivos fue asimismo importante,
con referencias a la eficiencia tcnica, la calidad interpersonal y organizacional, y no
solamente desde la perspectiva del derechohabiente.
303

A pesar de los aspectos positivos mencionados, el modelo se caracteriza por
presentar numerosas muestras de insatisfaccin en el usuario las que son ms
evidentes en el buzn de quejas pero que tambin surgieron en la mayora de las
fuentes de informacin, referidas especialmente por los derechohabientes, directivos
y por el personal, incluyendo a los mdicos. Es decir, encontramos un consenso

303
Es pertinente destacar que existen rasgos del actual modelo que son apreciados positivamente por
los derechohabientes debido a la enorme flexibilidad que encuentran en el uso de los servicios de
salud. Una de las ventajas que le encuentran los derechohabientes al actual modelo es que pueden
elegir al mdico de su preferencia incluso cada vez que se va a consulta. Generalmente logran hacer
relaciones ms cercanas con algunos de ellos, a tal grado de que le pueden solicitar algn servicio
especial (anlisis, radiografas, etctera) siempre y cuando sea de su competencia y el sistema le
permita emitir la orden correspondiente. Igualmente, el derechohabiente suele pedir medicamentos
al mdico para otros miembros de la familia y, en el sistema actual, aun a pesar de que en la receta
se consigna el diagnstico, es factible prescribir medicamentos que no estn relacionados con la causa
de consulta que queda registrada. Asimismo, se valora mucho que el mdico general puede referir a
mdicos especialistas si lo desean los pacientes. Cuando no se encuentra el mdico de preferencia, o
ya tiene asignados los pacientes del da (28), el servicio de recepcin ofrece la atencin con otro
mdico que tenga cupo, o se apunta para el siguiente da. Algunos derechohabientes sealan que
prefieren mdicos conocidos, otros que prefieren desocuparse rpido y conseguir lo que necesitan,
por lo que no les importa ver distintos facultativos.

312


generalizado de que existen numerosas problemticas organizacionales que se
traducen en una mala calidad de la atencin, como sucede en la percepcin que se
tiene de que en el ISSSTESON las cosas pueden funcionar muy bien o muy mal,
dependiendo del da y de las personas encargadas de brindar la atencin. En
muchos casos la buena atencin depende de presiones sindicales o de relaciones de
clientelismo entre derechohabientes y el personal, o fundamentalmente de
relaciones clientelares entre el propio personal de la institucin. La organizacin
funciona como una maquinaria cuyos engranajes se hacen girar al gusto de quien
logre activarla. Como nos sealaron algunos entrevistados: es un modelo a la
carta.
El modelo actual est orientado a satisfacer reactivamente la demanda de los
derechohabientes y enfoca en buena medida recursos y esfuerzos al tercer nivel, con
subutilizacin de servicios preventivos. A pesar de los esfuerzos de la institucin por
fortalecer los programas preventivos, como se denota con la puesta en marcha de
las Clnicas de Medicina Preventiva, el modelo adolece de coordinacin e
integracin, adems de que es poca la utilizacin de estos servicios, as como el
conocimiento de su existencia por parte de derechohabientes e incluso por los
mismos mdicos y personal de salud. Igualmente es muy reducido el gasto operativo
y de inversin en materia de prevencin. Tambin es insuficiente la difusin que
existe sobre prestaciones y actividades que otorga el ISSSTESON a las que tiene
acceso el derechohabiente, a pesar de las campaas publicitarias en los medios.
El promedio de consultas por derechohabiente es alto en comparacin a las
que se dan en otras instituciones (8 al ao por derechohabiente), y es paradjico
que esto no se refleje en mejores indicadores de calidad en la atencin o en una
mejora en el estado de salud, ya que el mayor nmero de consultas parece ser
utilizado para conseguir ms medicamentos, ms interconsultas, ms estudios
diagnsticos o mayor nmero de incapacidades, lo cual lo revierte a su vez en un
sistema de salud donde se tienen recursos humanos suficientes, de acuerdo a los
indicadores institucionales, pero a la vez este personal manifiesta exceso de trabajo
en la mayora de servicios de primer nivel y de apoyo, mientras que las citas con
especialistas y para estudios diagnsticos e intervenciones quirrgicas pasan por un
largo tiempo de espera.
En el primer nivel, el mdico otorga la consulta sin asistente y suele atender
solamente la causa que motiva la demanda, con un enfoque teraputico que es
generalmente curativo o paliativo. El esfuerzo mdico, casi siempre aislado, se dirige
a sacar la consulta en el menor tiempo posible y en satisfacer las demandas del
derechohabiente en materia de dotacin de medicamentos, interconsultas,
solicitudes de auxiliares diagnsticos e incapacidades mdicas. No se llevan
programas prioritarios y se ignora el comportamiento epidemiolgico. Tampoco se
registra informacin relevante en el expediente electrnico, el cual permite
solamente un abordaje individual. La anamnesis, que es el interrogatorio bsico,
suele ser muy escasa y esto se denota no solamente en los expedientes sino tambin
en las narraciones de los derechohabientes. Prcticamente no se realizan historias
clnicas y no suelen registrarse variables cruciales, como la somatometra, la
estructura o ciclo de vida familiar, el proceso de trabajo, el dato de si el diagnstico
313


es de primera vez o subsecuente, las recomendaciones no farmacolgicas, etctera.
La exploracin fsica es poco comn y existen problemas de infraestructura,
mantenimiento y equipamiento en los consultorios.
No obtuvimos indicadores de capacidad resolutiva del primer nivel de
atencin pero el diferimiento de las citas y la proporcin de derechohabientes por
mdico del primer nivel son indicios indirectos de que el modelo resuelve las
demandas de los derechohabientes mediante un uso intensivo de medios
diagnsticos paraclnicos, interconsultas y de medios teraputicos, preferentemente
farmacolgicos. Por ello, los derechohabientes comentaron que frecuentemente
requieren utilizar otras estrategias fuera del ISSSTESON para resolver sus problemas
de salud y algunos de ellos hacen un uso muy selectivo de ciertos servicios y
prestaciones mientras que resuelven otras necesidades por otros medios.
Los usos clientelares de la institucin son parte de una herencia que viene de
administraciones anteriores y que se remonta a lo que son ya casi cincuenta aos de
la existencia del ISSSTESON. Constituye un vicio de origen que ha crecido no
solamente a expensas, sino alimentado, incluso, desde la misma direccin de la
institucin. Es algo que se denota en la oficina de enlace que mantiene el SNTE en el
CMDICH y tambin en la larga cola de derechohabientes que mantienen los
coordinadores de consulta externa a toda hora. En ambos sitios, as como en las
oficinas centrales, es donde se acostumbra tramitar todas las excepcionalidades. No
es raro que suelan ser la regla en el ISSSTESON, pues como sealan los directivos,
existe una carencia de criterios operativos y normativos para el uso racional de los
servicios, con requerimientos de servicios que exceden a las prestaciones que refiere
el Reglamento de Servicios Mdicos. Igualmente, segn la perspectiva de los
derechohabientes, no es raro que el personal denote conductas inadecuadas, como
ocuparse de asuntos personales o realizar festejos en sus horarios de trabajo.
En este modelo es, adems, alta la inconformidad que expresan los
derechohabientes a travs de numerosos mecanismos de presin, generalmente
encaminados a lograr satisfacer demandas de atencin o de pago por atencin; o de
establecer tiempos ms cortos o acceso a medios de diagnstico o medicamentos e
insumos no disponibles o no autorizados. Buena parte de la problemtica detectada
se relaciona con la debilidad normativa y con la carencia de canales explcitos para
la mediacin de conflictos con la derechohabiencia y, muy especialmente, con los
organismos sindicales.
El personal de salud, especialmente los mdicos, sealan una serie de
inconformidades e insatisfacciones con la institucin. Gran parte de ellas se
relacionan con la percepcin de que no son tomados en cuenta para la toma de
decisiones y que tampoco son debidamente informados sobre lo que justifica los
numerosos cambios en la operacin. En lo particular, las modificaciones, que son
frecuentes, en el cuadro bsico de medicamentos y, especialmente, en las facultades
de prescripcin, son temas lgidos e irritantes, principalmente para los mdicos de
primer nivel. En su opinin, la limitacin para prescribir cierto tipo de
medicamentos retrasa la atencin mdica oportuna y sobrecarga la consulta de
especialidades y de Urgencias, adems de que cuestiona que esta medida sea
compatible con el objetivo de incrementar la capacidad resolutiva del primer nivel.
314


Estas limitaciones son consideradas arbitrarias e innecesarias, adems de que generan
numerosos problemas y disgustos a los derechohabientes que el mdico tiene que
enfrentar continuamente. As mismo, la falta de consulta es otro elemento
relacionado con el programa de enseanza y capacitacin de la institucin, el cual
ganara mucho si se contara con la opinin del personal destinatario.

El nuevo modelo de atencin

Esta propuesta plantea reestructurar la forma de organizacin y funcionamiento del
Instituto en la prestacin de sus servicios de salud, sobre todo en el primer nivel,
para transitar desde el abordaje individual vigente a un enfoque familiar y
comunitario, con una perspectiva de integralidad y colaboracin interdisciplinaria;
apunta hacia la reorganizacin de las reas de apoyo, clnicas y administrativas, con
la introduccin de procedimientos tendientes a simplificar la atencin al
derechohabiente y de lograr mejores resultados en salud. Retomamos el concepto
de gestin de la calidad tcnica, organizacional y de satisfaccin del usuario, con
una perspectiva epidemiolgica y preventiva de salud pblica y no solamente de
eficiencia institucional o eficacia clnica.
El propsito del nuevo modelo consiste en satisfacer las demandas de
atencin y prevenir condiciones o secuelas de enfermedad con el objetivo, a
mediano y largo plazo, de elevar el estado de salud de los derechohabientes,
mediante un proceso integral de atencin cuya responsabilidad primera es de un
equipo de salud familiar, compuesto por dos profesionistas mdicos y uno de
enfermera, quienes trabajan con una poblacin asignada, con una plataforma
regulada de servicios cuyo prototipo son los Centros Integrales de Atencin a la
Salud [CIAS]. Estos centros operan en el primer nivel de atencin y disponen de
servicios especializados diagnsticos y teraputicos de apoyo bsico, con trminos
de referencia y contra-referencia para la consulta de especialidades, urgencias y
servicios de mayor complejidad, de diagnstico y hospitalizacin. Forman parte de
la red de servicios del ISSSTESON en el estado, ligada por mecanismos informticos
y normativos, segmentada en unidades de atencin que comparten criterios tcnicos
y de calidad. La prevencin se fundamenta en el programa Es Tiempo Cudate en las
Etapas de la Vida, con el apoyo de las Clnicas de Medicina Preventiva y el
Departamento de Promocin de la Salud, en coordinacin con el departamento de
Epidemiologa.
Los hallazgos de investigacin en nuestro proyecto marcaron rubros
susceptibles de mejora que apuntan a aspectos que van desde el mejoramiento del
sistema informtico hasta la reorganizacin en el manejo de recursos humanos, en
donde se propone la ampliacin e integracin de competencias y la asignacin de
nuevos mbitos de responsabilidad. Todo ello requiere de la formacin de equipos
de trabajo y del desarrollo de una cultura organizativa basada en la participacin de
los trabajadores y los derechohabientes. La reorganizacin implica mejorar la
interaccin entre las partes que componen el sistema de apoyo al primer nivel,
como son la interconsulta con especialidades, los servicios preventivos y los
315


procedimientos administrativos. El siguiente Grfico ilustra los principales
componentes del modelo en sus dos rubros: atencin y gestin.


316


Grfico VI-1
Componentes del Modelo Integral de Gestin en Salud ISSSTESON



Fuente: Elaboracin propia.

El enfoque integral en salud como eje conceptual

Para la reestructuracin del modelo de atencin en el ISSSTESON, admitimos que el
concepto de integralidad en salud posee una dimensin utpica cuando refiere una
prctica de cambio permanente, como lo est en el concepto mismo de salud y
bienestar, los cuales mantienen una propiedad asinttica y exponencial, a la que se
alude comnmente sin precisar su contenido (Comelles 1993).
304
No obstante, la
atencin integral puede y debe ser un proceso desarrollado en funcin de las
posibilidades locales e institucionales. En el caso del ISSSTESON, su competencia
abarca los servicios personales de salud, aun cuando su rgimen de prestaciones
incide en algunos de determinantes econmicos y sociales de la salud. Para nosotros
el modelo integral representa un principio bsico para resolver en forma
comprensiva y sustentable las necesidades de la derechohabiencia. En consonancia
con los convenios internacionales en la materia y los planes del sector salud, en
Mxico, la integralidad en salud requiere un perfil de intervencin con equidad,
trabajo en equipo, corresponsabilidad, prevencin y promocin, capacidad de

304
Es conocida la imprecisin y el abuso que se otorga al trmino integral, concepto que tiene
pretensiones humanistas y que tambin se utiliza para bautizar modelos donde se agregan acciones
complementarias al modelo convencional de atencin a la salud. En este sentido, hay que comentar
que si bien las acepciones del trmino son mltiples, ello indica que el adjetivo posee una resonancia
que alude al grado de cobertura y de plenitud que puede adjudicarse a un modelo de atencin a la
salud y, por este motivo, el concepto de integralidad tiende a modificarse a medida que se
incrementan nuestros conocimientos sobre el campo de la salud (Anzures 2008: 133).
317


resolucin y calidad en la atencin, entre otros aspectos (lvarez, Vargas y Vsquez
2003).
La integralidad es un trmino complejo y polismico utilizado de manera
profusa y ambigua. Su significado incluye, de cualquier forma, una cobertura total o
acaso multidimensional de las necesidades en salud. En la actualidad la atencin
integral requiere de mdicos mucho ms preparados en el primer nivel, as como la
actuacin de un equipo en un sistema institucional participativo, que logre incidir
preventivamente en la morbilidad y la mortalidad de la poblacin (Frenk 1995). En
este sentido, la integralidad aqu apunta hacia las capacidades instaladas y al grado
de resolucin del servicio con distintos niveles de atencin.
305
El rango de los
servicios disponibles debe ser suficiente para responder a las necesidades de salud de
la poblacin, incluyendo promocin, prevencin, diagnstico precoz, curacin,
rehabilitacin, atencin paliativa y apoyo al auto-cuidado.
306

Es importante que esta nocin sea comprendida por todos los agentes que
participan en los procesos de referencia de una institucin de salud como el
ISSSTESON, donde el dilogo y el monitoreo de impactos son centrales para un
modelo de atencin con calidad, que mantenga procedimientos estandarizados sin
dejar de particularizar la situacin especfica de los derechohabientes y su situacin
familiar.
307
Ms all de reglas de operacin y mecanismos de control interno, el
personal debe ser capaz de brindar una atencin eficaz, tanto en trminos curativos
como preventivos a partir del trabajo en equipo, donde cada funcionario conozca
las competencias de los dems. Igualmente, que desde la gestin grupal se definan

305
La integralidad es un trmino polismico, es decir, tiene varios sentidos, y uno de ellos consiste
en realizar un conjunto articulado y continuo de acciones preventivas y curativas, individuales y
colectivas, en los diferentes grados de complejidad del sistema, donde los servicios deben estar
organizados para realizar una atencin ampliada de las necesidades de la poblacin a la que
atienden (Baeta et al. 2009).
306
El concepto de atencin apropiada es otro elemento importante de la integralidad y plantea la
aplicacin de medidas, tecnologas y recursos en cantidad y calidad suficientes para garantizar el
cumplimiento de los objetivos propuestos en materia de salud. Significa que los beneficios esperados
deben superar las consecuencias negativas del proceso patolgico, lo cual atae a considerar los
datos epidemiolgicos y a evaluar el impacto de las acciones en salud. Igualmente, la calidad tcnica
de la atencin forma parte del concepto de atencin integral, y puede definirse de manera general
como la adecuacin con la que se llevan a cabo las acciones de salud. Una accin es de mayor
calidad cuando se realiza de la mejor manera posible, en trminos de mayor efecto, menor molestia,
menor costo, segn lo que permiten la habilidad profesional, el nivel de conocimiento cientfico y
del desarrollo tecnolgico. Todos estos elementos deben estar presentes en un concepto inclusivo de
atencin integral.
307
En el caso del personal de salud la reflexividad es importante debido a que alude a considerar
todos los factores que estn involucrados en los problemas humanos y, por extensin, de salud, a la
vez que conlleva estar atento a los fenmenos de transferencia y contratransferencia que se dan en
las relaciones con pacientes y familiares que son usuarios de los servicios de salud (Mogensen 1997).
Los servicios de salud que previenen la enfermedad, que curan y que rehabilitan, deben tener como
objetivo contribuir al aumento de la capacidad reflexiva y de intervencin de los diferentes sujetos
sobre lo social. Al contribuir a la constitucin de ciudadanos saludables, conscientes de sus derechos y
portadores del "derecho a tener derechos", estos servicios aumentan la posibilidad de acciones
sociales que incidan positivamente sobre los mltiples determinantes y condicionantes del proceso
salud/enfermedad (Mattos 2005, Pinheiro 2007, Di Leo 2012).
318


estrategias prospectivas y de planeacin situacional para priorizar los procesos de
intervencin institucional (Spinelli 2012a).

El nuevo modelo propone un marco
lgico para orientar la actuacin de mdicos y personal de enfermera como
equipos de salud familiar, articulada con los especialistas de otras disciplinas,
constituyendo equipos comunitarios de salud ampliados en todas las unidades
administrativas.
Por integralidad nos referimos a la capacidad de resolver de manera efectiva
los problemas de salud de la poblacin, lo cual implica, segn el paradigma de la
APS, aspirar a resolver hasta un 90 por ciento de los requerimientos de atencin que
se presentan en el primer nivel (Starfield 1994, OMS 2009a). Sin embargo, el
concepto de resolucin de un problema debe abordar su multidimensionalidad con
enfoque preventivo y epidemiolgico, as como promover vidas saludables. De la
coordinacin en situacin de armona para cualquier accin o esfuerzo comn. La
cuestin es instalar sistemas de informacin electrnicos que garanticen la
disponibilidad de historiales clnicos para mejorar la atencin actual. Esto plantea la
aplicacin de regulaciones, tecnologas y recursos en cantidad y calidad suficientes
para asegurar el cumplimiento de los objetivos propuestos. Los resultados esperados
de una atencin adecuada deben superar las consecuencias negativas de la
enfermedad y por ello los criterios en su evaluacin dependen del avance del
conocimiento en materia de diagnstico y resolucin o contencin de problemas y
factores relacionados con la salud.
308

El cambio de paradigma valoriza el autocuidado e impulsa la
corresponsabilidad de los derechohabientes y los trabajadores de salud. Como
sealan Pinheiro, Ferla y Silva Junior (2007), la integralidad en la atencin sanitaria
slo es posible como prctica democrtica, cuando el agente de salud se ve a s
mismo como parte de una red comunitaria de servicios donde la equidad es un
imperativo tico. Los problemas de los beneficiarios deben ser manejados en su
circunstancia sociocultural, lo que requiere informacin de referencia y vnculos con
la comunidad.
309
Los problemas de los derechohabientes deben ser manejados en su
vertiente social y comunitaria, lo cual implica tanto la atencin a los determinantes
sociales de la salud, como al hecho de tener informacin y contactos en la
comunidad para poder referenciar pacientes cuando esto sea conveniente. Muy
frecuentemente los trabajadores de la salud laboran de manera aislada, sin conocer
los recursos y servicios que existen en la localidad. El hecho de activar los contactos

308
La integralidad de la atencin se fundamenta en proponer un modelo que ofrezca a los
derechohabientes una atencin que coordine tanto acciones curativas como preventivas y de
rehabilitacin, orientadas por una concepcin biopsicosocial que abarca el anlisis del entorno
familiar o domstico. Bajo esta concepcin, integralidad significa articular, bajo una concepcin inter
y multidisciplinaria, las distintas intervenciones que el equipo de salud efecta en los
derechohabientes y sus familias, las cuales estn orientadas a la promocin de la salud, la prevencin
de la enfermedad, la curacin, la paliacin, la rehabilitacin y el apoyo fsico, psicolgico y social a
los individuos.
309
Una forma de hacer esto posible es contar con directorios apropiados y con otros recursos
(ecomapas, por ejemplo), as como ampliar el campo de la gestin sanitaria al terreno comunitario.
319


y las redes sociales de manera intencional y no circunstancial, debe ser vertebral en
el nuevo modelo de atencin.
Un modelo coordinado puede dar lugar a equipos multidisciplinarios o
interdisciplinarios, con perspectivas ms integrativas o ms jerarquizadas, que
combinan biomedicina con medicinas complementarias y alternativas. Finalmente,
una caracterstica de la integralidad es la que se refiere a un manejo eficiente y
racional de los recursos por parte del personal. Algunos autores identifican hasta
siete modelos distintos orientados a la atencin integral por un equipo de salud
(Anzures 2008). Las principales variantes son: i) donde hay divisin concertada del
trabajo mdico, ii) donde los profesionales se consultan entre s situacionalmente,
iii) donde se comparte informacin sobre el derechohabiente slo por expediente.
310

El modelo propuesto para el ISSSTESON, no incorpora el concurso de
prcticas mdicas alternativas, que deben ser sin duda reconocidas en un mediano
plazo, en concordancia con los estndares internacionales en seguridad social. Esto
no se debe a una limitacin conceptual, sino al inters explcito de los directivos del
Instituto en avanzar por etapas en la transformacin del modelo de atencin
vigente. De cualquier manera, en el estado de Sonora no existen disposiciones
legislativas para que los servicios pblicos de salud contraten especialistas cuyo
grado de experticia no est an reconocido por las autoridades sanitarias para el
ejercicio pblico, como ya sucede en el Distrito Federal.
311

El nuevo modelo propone prevenir las enfermedades para mitigar las
necesidades en materia de atencin a la salud, mejorar su proteccin con servicios
de salud y fomentar la promocin con acciones integradas, detecciones oportunas y
educacin en salud. La prevencin es el objetivo prioritario, con enfoque
epidemiolgico y atencin a factores de riesgo.
312
La estrategia efectiva para
instrumentar la prevencin aprovecha cualquier contacto del derechohabiente con
los servicios de salud, aun cuando su demanda sea por otro motivo. Asumir la
prevencin como principio estructural y no como medida simplemente
complementaria, tiene numerosas vertientes que exceden la actuacin de mdicos y
personal de enfermera: obliga a la incorporacin del concurso de todo el personal

310
Cuando los mdicos de familia se integran en equipos de salud funcionan ms eficientemente ya
que aumentan la extensin y profundidad de los servicios que se le ofrecen a la poblacin. Es
importante que las competencias con las que cuenta el equipo de salud familiar redunde en beneficio
de los pacientes, en el sentido de realizar un seguimiento conjunto y una atencin coordinada por
parte del personal mdico y de enfermera, con el apoyo del resto de profesionistas que componen
el equipo de salud en una unidad de primer nivel [CIAS].
311
Segn datos de la Encuesta a Derechohabientes del proyecto MIGS la proporcin de usuarios que
han utilizado alguna prctica alternativa en el ltimo ao fue del 18 por ciento.
312
Se ha demostrado ampliamente la eficacia de los servicios preventivos para reducir la
morbimortalidad en las principales causas tanto en nios como en adultos, por lo tanto, la provisin
de estos cuidados a poblaciones definidas (por edad, sexo y riesgo) es un estndar ampliamente
aceptado en la atencin primaria. Actualmente, debido a la transicin epidemiolgica es muy
importante el rol de la educacin y la promocin de la salud como prctica preventiva de gran
valor, debido a que varios factores de riesgo son en cierta medida atribuibles a los modos de vida,
los cuales pueden modificarse al cambiar las percepciones de los pacientes y con ello contribuir al
desarrollo de conductas y entornos saludables. Los agentes de salud deben ver a los derechohabientes
como una poblacin en riesgo.
320


de salud y administrativo y de los derechohabientes. Fuera de consulta, todos los
facultativos y servicios auxiliares deben involucrarse en actividades continuas de
educacin dirigidas a los usuarios.
La integralidad del modelo implica la provisin continua y coherente de
acciones dirigidas al individuo, su familia y la comunidad, para promocin,
prevencin, recuperacin y rehabilitacin de la salud. Se basa en la continuidad y
longitudinalidad inherentes al enfoque familiar.
313
El conocimiento acumulado
sobre el derechohabiente y su familia a travs del seguimiento personal, es una
ventaja; sin embargo, no siempre es posible mantener el contacto mdico - paciente
a largo plazo. Por ello, el registro de observaciones y prcticas clnicas en un
historial garantiza la continuidad ante los cambios que amenazan la longitudinalidad
en el proceso de atencin, dado que el equipo de salud se convierte en un nicho
que da seguimiento a cada ncleo domstico.
El mdico familiar y el personal de salud en general, deben considerar al
derechohabiente y al grupo familiar y comunitario al que pertenece. La orientacin
familiar considera la situacin y el contexto de los usuarios y esto atae, en primer
trmino, a que cada vez que se realice una atencin individual se aborde el contexto
familiar y se explore la estructura y el funcionamiento en relacin a la salud.
314
El
marco conceptual que se muestra en el Grfico VI-2 ilustra los distintos elementos
implicados en el cambio paradigmtico del nuevo modelo. Es importante compartir
un concepto similar o equivalente de integralidad entre el personal de salud del
Instituto, particularmente en quienes estn en contacto con los derechohabientes y
que por ello tienen la oportunidad de influir en los procesos.



313
Continuidad refiere a la medida en que los pacientes ven al mismo agente de salud a lo largo del
tiempo, aun cuando consulten a otros facultativos o acudan a otras instituciones y servicios. No
obstante, hay otro criterio de garanta de continuidad cuando puede mantenerse si se dispone de
algn instrumento que permita la transferencia efectiva de informacin a travs de una historia
clnica nica.
314
En esto es muy til la visualizacin del familiograma del derechohabiente en el Expediente Clnico
Electrnico. Esto permite a mdicos, enfermeras, trabajadores sociales, odontlogos, psiclogos y
otros profesionistas, que estn en contacto directo con los pacientes, poder ubicar las posibilidades
que ofrece el entorno domstico para las acciones que tengan lugar. En este formato puede
apreciarse la estructura familiar, la etapa del ciclo vital, los padecimientos y acontecimientos vitales
estresantes.
321


Grfico VI-2
Mapa conceptual del enfoque integral en el nuevo modelo


Fuente: Elaboracin propia.

Enfoque Biopsicosocial

La integralidad como estrategia refiere a superar la visin reduccionista de los
problemas de salud y adoptar una perspectiva multidimensional, tal y como
propone el enfoque biopsicosocial.
315
Desde este punto de vista, las enfermedades o
padecimientos de los individuos expresan siempre una compleja interaccin de
factores genticos, biofsicos, biogrficos, demogrficos, ambientales y
socioculturales, que es necesario abordar y que deben ser comprendidos en el
proceso para determinar su tratamiento; asumiendo que hacen sustantivamente el
estado de salud e inmunidad de cada uno de nosotros (Engel 1980).
316
Este

315
Este enfoque fue propuesto por George Engel (1977) como una aplicacin de la teora general de
sistemas, que asume la multicausalidad como principio, como la jerarquizacin de subsistemas
subsidiarios de la salud. Se trata de una propuesta integradora, comprehensiva y sistmica, que
conjunta el anlisis de los niveles biolgicos, ecolgicos, psicolgicos, sociales y culturales. Estos
subsistemas interactan intercambiando informacin y energa, lo cual permite comprender la salud-
enfermedad-atencin como una dinmica procesal; por ejemplo, la relacin entre estrs y
enfermedades, entre pobreza econmica y discriminacin con acceso a recursos necesarios para
conservar la salud.
316
los factores que determinan la triada salud/enfermedad/atencin aluden siempre a un proceso
cambiante y dinmico donde las enfermedades se presentan en un contexto que es, a la vez,
biolgico (del husped) pero tambin del entorno (el medio ambiente fsico y social), culturales
(tradiciones y representaciones mentales), econmicos (condiciones de vida y posibilidades de
322


abordaje seala como imperativo la formacin y gestin prctica de equipos
multidisciplinarios de atencin a la salud. El Grfico siguiente sintetiza las diferencias
entre el modelo biomdico y el biopsicosocial.






















atencin), psicolgicos (estilos de afrontamiento) y polticos (polticas de bienestar social). Es decir,
toda enfermedad no es solamente un proceso individual, sino tambin sociocultural (Romero
Tllez, Santillana y Haro 2008: 63)
323


Grfico VI-3
Diferencias entre los modelos biomdico y biopsicosocial

Modelo biomdico Modelo biopsicosocial
Concepto de
enfermedad
La enfermedad es causada por un
desorden en el funcionamiento
corporal o en uno de sus rganos, o
molculas. Puede implicar un agente
patgeno.
La enfermedad est determinada por un
conjunto de factores biolgicos,
psicolgicos, sociales y culturales, que
interaccionan de modo complejo y nico en
cada persona.
Concepto de
salud
La salud es la ausencia de signos
objetivos y/o sntomas subjetivos de
funciones corporales inadecuadas.
La ausencia de enfermedad es una condicin
necesaria pero no suficiente para la salud,
que involucra un funcionamiento ptimo
en los niveles psicolgicos y sociales.
Rasgos del
modelo
Dualismo mente-cuerpo Multidimensional: en la complejidad e
interaccin de factores de riesgo.
Mecanicismo: el cuerpo como una
mquina
Concepcin integrada de lo psicolgico y
lo biolgico.
Reduccionismo: de los factores
psicosociales a factores orgnicos.

Negativismo: enfoque en la
enfermedad y no en la persona.
Orientacin hacia la salud y la
enfermedad.
Ventajas Desarrollo farmacolgico. Mayor comprensin del desorden
patolgico, con mayor poder explicativo.
Educacin popular sobre medidas
higinicas.
Desarrollo ms amplio en prevencin
primaria de la enfermedad.
Desarrollo de mtodos diagnsticos
ms precisos y tcnicas quirrgicas
Rehabilitacin integral de la persona
coronaria, enfocada en mejorar su calidad
de vida.
Desventajas Preponderancia de una visin curativa
sobre una visin preventiva de la
enfermedad.
Exige un mayor intercambio
interdisciplinario.
Adopcin de un rol pasivo frente a la
enfermedad que conlleva una pobre
responsabilidad frente a la salud.
La dificultad para implementar equipos de
salud multidisciplinarios, para la prevencin
y rehabilitacin de la enfermedad.
Preocupacin excesiva en la duracin
de la vida en detrimento de su
calidad.
Dificultades tericas y empricas en la
consideracin de factores de riesgo, segn
las posturas tericas disciplinarias.
Peligro de relativismo en el anlisis de
factores que determinan la salud y la
enfermedad
Fuente: Elaboracin propia, con datos modificados de Laham (2006).

Integrar el enfoque biopsicosocial al modelo de atencin requiere de la
actuacin de equipos interdisciplinarios en salud, donde las especialidades mdicas y
de otro tipo constituyen estrategias complementarias y necesarias para ofrecer una
intervencin integral. En este cometido es indispensable la presentacin de casos
324


clnicos que hayan sido evaluados por profesionistas de trabajo social, enfermera,
medicina, epidemiologa, laboratorio, lo que dar como producto un plan
referenciado en una matriz biopsicosocial. Implica considerar todos los factores que
pueden influir en la salud de un individuo, aun cuando aparentemente no podamos
actuar en todos ellos. Los aspectos socioeconmicos influyen en la calidad de vida,
como sucede con la educacin y todo lo que comprenden las nociones de capital
social y capital cultural, estructura familiar, calidad de la vivienda y acceso a
servicios bsicos. Se reconoce la influencia de factores materiales e inmateriales en la
salud, como la cultura, la presencia de redes sociales, el ambiente laboral y
comunitario, la alimentacin y el estilo de vida. El enfoque biopsicosocial considera
el contexto en que se desenvuelve cada individuo, su entorno familiar y
comunitario, por lo que el equipo de salud familiar debe contar con herramientas y
estrategias que le permitan conocer e incidir en los procesos de salud-enfermedad-
atencin de los derechohabientes.
El desarrollo de una perspectiva integral en la atencin debe incluir adems,
la visin de los derechohabientes, y no solamente la de los expertos, como plantea
la epidemiologa sociocultural (Menndez 2008) y otras corrientes que actualizan la
visin de la APS con un sentido que no se agota en los trabajadores de la salud, sino
que recoge tambin la voz de los usuarios. La medicin de resultados con esta
estrategia, no solamente se basa en la satisfaccin del derechohabiente sino que
observa la eficacia y la calidad en la atencin. La interpretacin de la situacin del
paciente define una prctica integral, que debe ser intercultural, en el sentido de
proveer servicios pertinentes, considerando los juicios, valores y actitudes de los
pacientes, lo cual conlleva a superar una visin meramente tcnica, que califica
cierto ejercicio mdico como deshumanizado (Haslam 2006). Humanizar la
atencin significa atender el contexto del paciente y su circunstancia, lo cual implica
apreciar los problemas en su entorno domstico o familiar.
317


El enfoque familiar en el modelo de atencin

Trabajar con este enfoque significa que la familia, o grupo domstico, debe
constituir la unidad mnima de atencin y anlisis para los equipos de salud. Este
abordaje considera las redes sociales y culturales como parte de la realidad de un
grupo familiar y cmo se relacionan con el estado de salud en sus miembros. El
personal de salud requiere de un concepto de familia suficientemente flexible y
operativo para poder asimilar la diversidad de formatos y funciones familiares que
han puesto en relieve estudios antropolgicos, sociolgicos e histricos, as como de

317
La adherencia de los pacientes a las recomendaciones mdicas est muy vinculada, por ejemplo, a
que hayan comprendido tanto el mensaje lineal como el metamensaje (lo que est detrs del
mensaje) del agente de salud. Esto tiene que ver con aspectos tales como el vocabulario que se
emplea para hablar con su paciente, la comprensin de que muchos hbitos son parte de una cultura
distinta y la diferencia entre lo que significa estar sano o enfermo para el mdico, por un lado, y para
el paciente, por el otro (Kleinman 1980).
325


medicina familiar. En nuestra poca, la organizacin familiar ha cambiado tanto en
su estructura y dinmica como en su significacin econmica, poltica y cultural.
318

Una familia es antes que nada una construccin social, movilizada con una
serie de regulaciones y sistemas de intercambio que tienden a prescribir y proscribir
las relaciones de parentesco, el ejercicio de la alianza matrimonial, la posesin y la
transmisin de la herencia. Por ello, es la base de la organizacin poltica de
cualquier comunidad. La institucin familiar es imprescindible para la especie
humana por el largo proceso de crianza, al mismo tiempo que es el mbito de
produccin y transmisin cognoscitiva y sociocultural.
El anlisis de los sistemas de parentesco en su heterogeneidad y complejidad
genealgica desde las ciencias antropolgicas y la filo lingstica, excede el marco de
la presente investigacin; para nuestros fines, asumimos un concepto operativo
donde la familia es un conjunto de relaciones de alianza, filiacin y descendencia,
reguladas por una nomenclatura (clasificacin de parientes) que jerarquiza, restringe,
condiciona, prohbe, permite o mandata, la posesin, la residencia, la autoridad, la
herencia, el intercambio, as como la pertenencia. La organizacin familiar es una
multiplicidad de formas polticas que configuran los sistemas societarios;
inversamente a su enorme diversidad, la nica regla universal a todas las culturas de
la historia es el tab del incesto.
Nuestra definicin de familia valoriza la funcionalidad solidaria del vnculo
filial, donde la adopcin, el divorcio y los genitores solteros constituyen pautas
comunes. Por ello, abundan definiciones, como la de la OMS (2003: 5): "los
miembros del hogar emparentados entre s, hasta un grado determinado por sangre,
adopcin y matrimonio. El grado de parentesco utilizado para determinar los lmites
de la familia depender de los usos a los que se destinen los datos y, por lo tanto,
no puede definirse con precisin en escala mundial". Esta definicin describe las
relaciones de parentesco que caracterizan a la familia nuclear y extensa en sus
variantes; es importante mencionar que actualmente el trmino familia es una
nocin que describe una organizacin ms general aunque conserva como ncleo el
hecho de que est organizada alrededor de relaciones de parentesco, a diferencia de
otros grupos primarios e incluso domsticos, que no mantienen vnculos sexuales o
de filiacin.
319


318
Cabe recordar que la voz familia proviene de la raz latina famulus, que significa sirviente o
esclavo domstico. Aluda a la posesin de un patriarca, quien tena el poder de decidir el destino de
hijos, esposa y esclavos.
319
La construccin social de la familia en occidente concibe la idea de familia nuclear como la
estructura natural o normal y, de hecho, es el tipo que contina predominando en la sociedad
actual. Este modelo tambin tiene implcita una organizacin patriarcal, donde el hombre, jefe de
hogar, es la autoridad mxima y concentra el poder. No obstante, en las ltimas dcadas, el modelo
de familia nuclear, as como las condiciones bsicas de procreacin, sexualidad y convivencia, han
sufrido algunas transformaciones que se denotan en el aumento de las uniones libres, el descenso de
la fecundidad, las parejas homosexuales (hoy legalizadas en numerosos pases), las familias
monoparentales, los hogares unipersonales, las parejas que deciden no procrear, las familias
reconstituidas, las formas de convivencias (padres divorciados que no conviven con sus hijos) y otros
formatos o arreglos de convivencia entre personas, al margen de la relacin conyugal, donde los
miembros cumplen el criterio bsico del compromiso y el cuidado y la proteccin econmico-
326


Es evidente que las interacciones familiares tienen un impacto considerable en
la salud y la enfermedad de las personas, que la pertenencia a un grupo de
parentesco suele predecir o determinar en buena medida el tipo y la calidad de la
atencin mdica que reciben. Las interacciones familiares influyen profundamente
sobre la salud, especialmente en problemas llamados de tipo psicosomtico,
donde se reconoce el rol etiolgico que juega el entorno psicosocial en la
configuracin de sntomas y trastornos, como dolor de cabeza, insomnio, diarrea,
dolor plvico, ansiedad, depresin, fatiga, etctera. Como se ha sealado en varias
investigaciones, la cultura en salud de las familias es un elemento importante en la
expresin de los sndromes. Los cambios en los ciclos vitales de las personas y las
familias generan tensiones y crisis que pueden manifestarse a travs de sntomas de
sus miembros. Los sntomas somticos pueden cumplir una funcin de adaptacin en
el interior de la familia y ser mantenidos por los patrones de conducta colectiva.
La familia es depositaria de acervos y conocimientos experimentales,
transmitidos por generaciones y actualizados en cada circunstancia histrica, como
farmacopeas, modos alimentarios, prcticas mdicas vernculas, practicas rituales y
cosmologas, que trascienden el mbito domstico y se extienden a la formacin
sociocultural comunitaria; en la perspectiva de fortalecer el enfoque familiar de
atencin a la salud, todos esos saberes compuestos por representaciones y
prcticas- constituyen una fuente de apoyo para el adecuado manejo de las
enfermedades; la contencin y el acompaamiento de la familia en los problemas
de salud, especialmente los crnicos y degenerativos, han demostrado mejorar los
resultados y la calidad de vida; en contraposicin, la falta de este recurso se asocia a
peores indicadores de salud, como as lo demuestra el aumento de la
morbimortalidad en personas sin familia. La Asociacin Mundial de Mdicos de
Familia (WONCA 2008) ha mencionado que se debe reconocer la influencia de los
factores familiares sobre la salud del paciente y tenerlos en cuenta tanto para la
prevencin como para la curacin.
Trabajar con familias requiere tomar en cuenta la estructura de sus vnculos
parentales. Los criterios ms comunes distinguen la familia nuclear, compuesta por
padres e hijos, de los formatos que asume la familia extensa, cuando conviven otros
familiares.
320
Desde el punto de vista de su integracin, algunos clasifican a las
familias como integradas, semi-integradas o desintegradas. Si analizamos a la familia
con un enfoque psicosocial, basndonos en la dinmica de las relaciones
intrafamiliares, puede clasificarse en funcional y disfuncional.
Abordar a las personas en situacin clnica desde la perspectiva del ciclo vital
familiar, permite anticipar el acompaamiento y consejera que los
derechohabientes requieren en cada etapa de manera diferenciada. Cada etapa del
ciclo presenta problemas distintos, tanto en lo referente a la salud como en cambios

afectiva. Algunos ejemplos de equivalentes familiares son la familia que incluye a una persona sola, la
co-residencia de grupos de personas en escala domstica, comunidades religiosas o militares,
relaciones homosexuales estables o un adulto homosexual con hijo(s) propios o adoptado(s).
320
La familia nuclear agrupa slo a los padres y a los hijos, a los padres sin hijos, o bien, a uno de los
padres con hijos cuando el otro ha muerto, se ha retirado o divorciado. En cambio, la familia
extendida es la formada por los padres, los hijos y algn otro familiar consanguneo.
327


conductuales y adaptativos, que pueden ocurrir cuando hay eventos especiales. En
la etapa formativa de nuevas parejas se pueden distinguir dos momentos: la del
nido sin usar, con la adaptacin de los nuevos cnyuges al matrimonio y quienes ya
esperan un hijo, con los problemas propios de embarazo y la transicin hacia la
segunda etapa.
321
Ver Grfico VI-4.
En la etapa de extensin ocurre el crecimiento del nmero de hijos. El
nacimiento de cada uno produce cambios sustanciales en la dinmica familiar, con la
adaptacin y adquisicin de nuevos roles, que puede complicarse por situaciones
como una corta duracin de la etapa de formacin, ocurriendo el nacimiento del
hijo dentro del primer ao de convivencia.
322
En la adolescencia de los hijos
acontecen numerosos cambios que forman parte del desarrollo que los jvenes
deben sobrellevar.
323
En la fase de contraccin la produccin de prdidas es la
constante que define al ncleo, tanto por la retirada del seno familiar de los hijos
como por los cambios que supone la jubilacin de quienes fundaron la familia y
trabajaron de manera asalariada.
324

En algunas ocasiones se presentan situaciones que aumentan la vulnerabilidad
en esta etapa como son los sentimientos de vaco o depresin, dificultad para
asumir la partida de los hijos y el rol de abuelo, as como la imposibilidad de

321
En este momento los problemas generalmente giran en torno al embarazo. El equipo de salud
debe investigar la adaptacin de la familia a las situaciones estresantes presentes en esta etapa del
desarrollo, facilitando la deteccin de problemas o dificultades en forma temprana y acordar
estrategias de solucin.
322
En la familia con hijos recin nacidos la madre centrar toda su atencin al nio y sus actividades
laborales, educacionales y sociales quedarn relegadas a un segundo lugar. El padre tambin tendr
que reajustar sus funciones e incorporarse a esta unin fuerte que forman madre e hijo, colaborando
con actividades domsticas y renunciando, en ocasiones, a actividades de recreacin que tena en la
etapa anterior. Durante la escolarizacin de los hijos, las dificultades giran en torno a la socializacin,
las actividades y el rendimiento escolar. La pareja vivir las primeras experiencias de la salida del hijo
del hogar cargadas de incertidumbre. Pueden surgir diferencias de los padres con respecto a la
educacin, a la toma de responsabilidades o a la incapacidad de comportarse como padres frente a
sus hijos. La puesta de lmites y el ejercicio inadecuado de autoridad tambin pueden generar
situaciones de conflicto familiar.
323
En esta etapa, los sentimientos de omnipotencia e inmortalidad suelen llevar a algunos
adolescentes a comportamientos arriesgados, lo que desencadena un aumento de accidentes,
relaciones sexuales de riesgo que pueden terminar en embarazo, adicciones, depresiones y suicidios.
La imposibilidad de flexibilizar los lmites y el fracaso en el ejercicio de la autoridad necesaria son
situaciones que pueden generar conflictos familiares.
324
Abarca la partida de los hijos del hogar paterno y su duracin aproximada de 20 a 30 aos,
dependiendo del nmero de hijos de la pareja. Cabe destacar, que en las familias con hijo nico, esta
etapa es vivida en forma ms traumtica debido al paso brusco de la etapa de extensin al nido
vaco. Con la partida de los hijos, los esposos deben aprender a vivir nuevamente en
independencia. Esto requiere cambios de roles y funciones lo que suele producir en muchas
ocasiones una situacin de crisis, principalmente en las mujeres que han centrado toda su energa en
el crecimiento de sus hijos. La relacin con los hijos adquiere otra dimensin de adulto a adulto y
con el envejecimiento de los progenitores, los hijos jugarn nuevos roles de cuidadores. Entre los
problemas de salud frecuentes en esta etapa se destacan los crnicos degenerativos, como
hipertensin y diabetes, los problemas circulatorios, osteoarticulares, el cncer, la depresin y los
relacionados a la menopausia. Tambin encontramos numerosas consultas por problemas
psicosociales, como consecuencia de la dificultad para la adaptacin a esta nueva situacin familiar.
328


modificar la relacin con sus propios padres. As ocurre con la etapa de nido
vaco (contraccin completa y disolucin), fase que inicia con la partida del ltimo
hijo del hogar y concluye con el fallecimiento de los cnyuges.
325
Por otro lado, la
llegada de los nietos ofrece nuevas posibilidades en la vida sin las responsabilidades
de ser padres. Los problemas de salud en esta etapa son numerosos, aunque muchas
dolencias son producto del proceso de envejecimiento normal. En esta situacin una
actitud comprensiva por parte del equipo de salud puede aliviar algunos problemas
reasegurando su bienestar.
El estudio del ciclo de vida de la familia permite analizar genricamente su
historia natural, desde su formacin hasta su disolucin; con ello, se puede estar en
posibilidad de prever una serie de fenmenos que afectan en una u otra forma su
salud. El Grfico VI-4 ilustra una manera de concebir el ciclo de vida familiar (Duvall
1977). En este esquema su ciclo de vida se muestra en ocho estadios, que se inician
cuando la pareja contrae matrimonio y se encuentra sola y sin hijos, terminan
cuando la pareja nuevamente queda sola, en etapa de retiro y frecuentemente
abandonada por los hijos. Evidentemente hay diferentes expectativas, necesidades,
crisis y fenmenos psicosociales en cada una de estas etapas.



325
Paradjicamente, en esta etapa observamos, el contraste entre el entusiasmo e ilusin que
caracterizaban la fase del matrimonio con la incertidumbre y la nostalgia que con gran frecuencia se
ve marcada en esta fase del desarrollo familiar. La jubilacin, no slo crea una situacin difcil para el
marido, sino tambin para el matrimonio, que hasta entonces estaba balanceado en esferas
diferentes. La incertidumbre econmica aporta serias dificultades a esta etapa. La muerte de amigos y
familiares se vive con angustia, pero el fallecimiento del cnyuge es el ajuste ms difcil que se debe
superar.
329


Grfico VI-4
Etapas del ciclo de vida familiar




Grfico VI-5
Etapas del Ciclo Vital Familiar segn la OMS
SECUENCIA ETAPA

DESDE HASTA
I. Formacin Matrimonio El nacimiento del primer
hijo
II. Extensin Nacimiento del primer
hijo
Nacimiento del ltimo
hijo
III. Extensin completa Nacimiento del ltimo
hijo
Primer hijo abandona el
hogar
IV. Contraccin Primer hijo abandona el
hogar
ltimo hijo abandona el
hogar
V. Contraccin
completa
ltimo hijo abandona el
hogar
Muerte del primer
cnyuge
VI. Disolucin Muerte del primer
cnyuge
Muerte del ltimo
cnyuge
Fuente: Elaboracin propia, con base a OMS (2002).

La familia, desde su inicio hasta su disolucin, pasa por diferentes etapas tales
como: la unin de la pareja, el embarazo, la llegada de los hijos, la escolarizacin,
330


los cambios de los lmites en la adolescencia, la partida de los hijos del hogar, la
llegada de los nietos, la jubilacin, el fallecimiento de los cnyuges. El paso de una a
otra etapa supone un cambio llamado crisis normativa, en donde los integrantes y la
familia debern afrontar nuevas tareas de adaptacin con el fin de mantener el
equilibrio. Por otro lado, durante el desarrollo, existen crisis no esperadas o
paranormativas, como el divorcio, el aborto, el fallecimiento de algn familiar, la
desocupacin, los accidentes, que exigen nuevas respuestas adaptativas.
El mdico y el enfermero de familia son los nicos especialistas que tienen la
oportunidad de observar y seguir el paso de una familia a lo largo de su ciclo vital,
lo cual les permite actuar anticipadamente respecto a los problemas propios de cada
etapa, estimulando cambios conductuales para su adaptacin y actuando en
situaciones de crisis. Cuando un sistema familiar pierde su funcionalidad, por crisis
de evolucin o externas, puede suceder que un miembro de la familia represente el
papel de enfermo y se convierta en el chivo expiatorio. De ah que la aparicin
del sntoma o la enfermedad es seal de que el sistema familiar est en crisis. En
ocasiones, su aparicin no es ms que el intento del sistema familiar para que no se
produzca el cambio. El funcionamiento familiar influye en la aparicin, o no, de
enfermedades crnicas, en la descompensacin de las mismas, en casi todas las
enfermedades psiquitricas y en las conductas de riesgo.
En lo que se refiere a las funciones familiares, desde un punto de vista
psicosocial, se clasifican en externas e internas. Las externas tienen como fin
transmitir al individuo una serie de valores culturales con el propsito de que se
incorpore y transmita esa cultura y sea aceptado socialmente. La funcin interna se
refiere a la proteccin biolgica, psicolgica y social del individuo.
326
Para Epstein et
al. (1982), el funcionamiento familiar puede esbozarse en tres esferas bsicas: 1) la
de las tareas bsicas para satisfacer las necesidades materiales, donde el trabajo es la
fuente de ingreso econmico fundamental; 2) las tareas de desarrollo, relacionadas
con el ciclo de vida colectivo; 3) las tareas arriesgadas, que ponen de manifiesto la
capacidad grupal para resolver crisis imprevistas. Para que una familia funcione de
una manera sana, las tres esferas deben ser abordadas con eficacia.
Los estudios desarrollados por terapeutas familiares, destacan la
diferenciacin entre los grupos funcionales y disfuncionales para resolver las crisis,
el clima emocional, la capacidad de cambio y adaptacin durante el curso del ciclo
de vida familiar, la capacidad para equilibrar la proximidad y la distancia en las
relaciones internas, as como la formacin de fronteras generacionales. El estudio de
la dinmica familiar es otro elemento terico indispensable para entender sus
relaciones con la salud.
327
Para ello, es indispensable que cada integrante de la

326
Existen otras formas de enfocar las funciones de la familia, probablemente ms descriptivas, pero
que permiten comprender ms fcilmente las funciones familiares a los mdicos no psiquiatras. Una
de estas formas seala que las funciones de la familia son la seguridad psquica de sus miembros, la
satisfaccin sexual de los cnyuges, la seguridad fsica de sus miembros, la procreacin, la
socializacin de los hijos, la contribucin a la economa y la conservacin y la transmisin de las
costumbres.
327
Segn Jackson (1965), "la dinmica familiar consiste en un conjunto de fuerzas positivas y
negativas que afectan el comportamiento de cada miembro, haciendo que sta funcione bien o mal
331


familia interiorice su rol dentro del ncleo. Al respecto, la dinmica familiar
comprende las diversas situaciones de naturaleza psicolgica, biolgica y social que
estn presentes en las relaciones que se dan entre los miembros que conforman al
grupo de parientes y que les posibilita el ejercicio de la comunicacin, afectividad,
autoridad y crianza de los miembros y subsistemas de la familia. Lo anterior significa
que su dinmica interna est atravesada por una historia, donde comparten su
individualidad orden biolgico, fsico, psicolgico, social, cultural y poltico y
asumen diversas posturas frente a lo que los permea como grupo, como la manera
de asumir dificultades, retos, xitos y fracasos, la cual es siempre distinta.
Desde la teora de sistemas podemos comprender que la familia es mucho
ms que la suma de sus partes, que los diferentes elementos que la componen al
interrelacionarse producen una organizacin psicosocial en constante cambio y
crecimiento. La terapia sistmica se enfoca en modificar el presente (el aqu y
ahora) y no en explorar e interpretar el pasado (el all y entonces), aunque no
niega que el pasado influye en el funcionamiento actual de la familia, pero interesa
ms intervenir para cambiar el momento actual.
328
La familia se puede concebir
como un sistema abierto organizacionalmente, separado del exterior por sus
fronteras y estructuralmente compuesto por subsistemas demarcados por grados de
permeabilidad y formas de jerarquizacin interna. Los miembros del sistema familiar
organizan y regulan su interaccin mediante procesos comunicativos discursivos y
gestuales, que definen relaciones de simetra y/o complementariedad. Dicha
organizacin se caracteriza por las propiedades de totalidad o no sumatividad,
patrones de circularidad y el principio de equifinalidad; mantiene su organizacin
mediante procesos homeostticos (por ejemplo, mientras modifica su estructura a
travs de una serie de fases evolutivas) y la altera mediante procesos
morfogenticos.



como unidad". La dinmica familiar se puede interpretar como los encuentros entre las
subjetividades, encuentros mediados por una serie de normas, reglas, lmites, jerarquas y roles, entre
otros, que regulan la convivencia y permite que el funcionamiento de la vida familiar se desarrolle
armnicamente.
328
Para conocer una familia es preciso observar tres aspectos fundamentales: 1) Su estructura de
funcionamiento: Como por ejemplo la forma de unin, su tamao, el nmero de personas que
incluye, el tipo de parentesco y algo de su historia y evolucin; 2) su sistema relacional, la forma
como interaccionan el hombre y la mujer, los roles, la comunicacin, los vnculos positivos y
negativos, el afecto, la cohesin de sus miembros; y 3) el momento evolutivo por el cual atraviesa la
familia. Este enfoque tambin permite definir las diferentes alianzas o subsistemas que se dan en todo
tipo de familia, y que el mdico familiar debe conocer ya que pueden influir en el xito o el fracaso
de la teraputica. Las familias funcionales resuelven los problemas con cierto grado de xito y en ellas
los conflictos suelen ejercer un efecto positivo, ya que estimulan los cambios de desarrollo. Segn la
terapia sistmica, las familias funcionales son capaces de abandonar las estrategias que les han
resultados ineficaces y formular nuevas formas creativas para resolver las crisis. Las soluciones que
utilizan las familias disfuncionales para resolver los conflictos a menudo constituyen el problema en
s.
332


El enfoque preventivo integral en el ISSSTESON

El perfil epidemiolgico de los sonorenses, por extensin de los derechohabientes
del ISSSTESON, requiere de la implementacin prioritaria de programas integrales y
coordinados de prevencin y promocin a la salud, en concordancia con la
Estrategia Nacional de Promocin y Prevencin para una Mejor Salud Federal, que
tiene como objetivo disminuir el impacto de las enfermedades y las lesiones en
individuos, familias y comunidades mediante intervenciones especficas dirigidas a
las personas que se combinarn con intervenciones dirigidas a la construccin de
entornos favorables a la salud. El PNS 2007-2012 seala que la estrategia tiene que
realizarse en colaboracin con familias, comunidades, medios de comunicacin,
sociedad civil, sindicatos, sector privado y distintos rdenes de gobierno.
El enfoque preventivo en las instituciones de salud se basa en los diez
componentes sealados como poltica pblica, con diferentes grados y modos de
implantacin. Uno de los componentes se refiere a Intervenciones por grupos de
edad, que son servicios de promocin de la salud y prevencin de enfermedades
que se otorgan en todas las instituciones pblicas del Sistema Nacional de Salud
mediante las Cartillas Nacionales de Salud, las cuales clasifican cinco grupos
poblacionales para acciones de promocin, nutricin, prevencin y control de
enfermedades, deteccin de enfermedades y orientacin en salud reproductiva.
stas se basan en impulsar la corresponsabilidad del usuario, mediante estrategias
que incluyen el uso social de la mercadotecnia y otras tcnicas educativas o
comunicativas dirigidas a reforzar determinantes positivos de la salud, como
actividad fsica, alimentacin saludable, reduccin del consumo de tabaco y
seguridad vial.
329
Recomiendan brindar informacin que contribuya a abatir rezagos
en salud y preparar a la poblacin para responder ante posibles emergencias de
salud pblica. Se busca reorientar la participacin comunitaria para la creacin de
entornos locales saludables, lo cual requiere tanto de promocin sanitaria y
coordinacin para la prestacin de servicios no personales de salud, como
regulacin y fomento sanitario, ambiental y laboral, aprovisionamiento de agua,
adopcin del enfoque de riesgo en el trabajo, vigilancia y control
epidemiolgicos.
330
La consolidacin de mecanismos colaborativos entre las
instituciones del sector para concertar la prestacin de servicios en redes integradas,
as como para la prestacin de servicios no personales, aparece como eje en el PNS
2007-2012; el desarrollo de capital humano en salud pblica, la realizacin de

329
Para todo ello se establecer un modelo metodolgico de comunicacin en salud con el fin de
estandarizar procesos en las instituciones. Los lineamientos a seguir sern: sustentar con evidencias
cientficas los mensajes a difundir; incorporar en las campaas el enfoque de gnero, la
interculturalidad y la no discriminacin; validar los diferentes productos comunicativos con los
grupos objetivo, y realizar la evaluacin cualitativa y cuantitativa para la validacin e impacto de
mensajes como parte de la planeacin y ejecucin de las campaas (SS 2007).
330
Estas iniciativas refieren a la mejora de los ambientes en que se vive, estudia, trabaja, ejercita y
divierte. Se consideran entornos favorables a la salud aquellos que son seguros, higinicos, libres de
humo de tabaco, facilitan el acceso a alimentos nutritivos, facilitan realizar actividad fsica, tienen una
buena sealizacin, ofrecen informacin y orientacin visual, y cuentan con condiciones de
accesibilidad para personas con capacidades diferentes (PNS 2007-2012).
333


diagnsticos sobre el desempeo del personal de salud, respaldan el objetivo de
impulsar programas de formacin, capacitacin y actualizacin, dirigido
principalmente al personal que se encuentra en las unidades de salud.
Para poder mejorar las condiciones de salud de una poblacin es
indispensable contar con servicios personales y de salud pblica de calidad, efectivos
y seguros, que respondan a las expectativas de los usuarios y tomen en
consideracin su diversidad cultural. El PNS 2007-2012 plantea instrumentos de
planeacin, gestin y evaluacin, para lo cual ofrece la restructuracin organizativa
de los servicios estatales de salud, mediante mecanismos innovadores para la
gestin de unidades mdicas y redes de servicios de salud, lo cual implica explorar
inversiones mixtas pblico-privadas. Se seala priorizar las intervenciones en salud
con base a una evaluacin clnica, tica, social y econmica, as como establecer
polticas e instrumentos para la planeacin sectorial de recursos y acciones. Mejorar
la calidad estriba en promover la evaluacin de tecnologas para la salud, integrar el
Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica y actualizar el Cuadro Bsico y el
Catlogo de Insumos, as como facilitar el acceso a informacin confiable y
oportuna.
Un componente muy relevante para atender los retos de la transicin
epidemiolgica es el enfoque de atencin centrado en el paciente, que suple la
prctica vigente de seguimiento y teraputica, que implican alto costo por estar
basados en procedimientos auxiliares de alta tecnologa. Este enfoque propone la
vigilancia y coordinacin de la atencin continua y a largo plazo, con una relacin
slida entre los usuarios y el personal de salud.
331
Segn exmenes sistemticos, la
estrategia centrada en el paciente aumenta las tasas de cumplimiento sobre los
planes de atencin, reduce la morbilidad y mejora la calidad de vida de los
enfermos (Steward 2001).
La integralidad del enfoque preventivo en este nuevo modelo de atencin
considera al derechohabiente desde una perspectiva biopsicosocial y el enfoque de
previsin est presente en todos los niveles de atencin. Interrelaciona, adems se
centra en la promocin, prevencin, tratamiento y rehabilitacin; involucra el
concurso multidisciplinario de un equipo estructurado en distintos niveles y
servicios. En este enfoque, la prevencin no solamente considera lo que hacen
mdicos y enfermeras, sino que incorpora al resto de profesionistas que laboran en
los servicios de salud, especialmente en el primer nivel de atencin, que constituye
el primer contacto del derechohabiente con los servicios del ISSSTESON. La
integralidad se sustenta en que incorpora las acciones que el derechohabiente realiza

331
Como seala el PNS 2007-2012, La atencin de las enfermedades crnicas es continua y
permanente y, por ende, los profesionales deben estar cualificados para celebrar consultas de
seguimiento, as como de planificarlas y de asegurarse de que los pacientes las reciben. Durante las
consultas de seguimiento, los profesionales pueden aplicar sus conocimientos para vigilar la respuesta
de los enfermos al tratamiento y su cumplimiento de los planes de atencin acordados. Pueden
recompensarse los cambios de hbitos logrados por los pacientes, se les puede ayudar a resolver
problemas, pueden examinarse las dificultades previstas y pueden desarrollarse relaciones slidas y
duraderas entre el enfermo y el dispensador de salud.

334


en sus prcticas domsticas de autocuidado. Implica incorporar la promocin de la
salud en las oportunidades en que los derechohabientes acuden al ISSSTESON, como
farmacia, laboratorio, trabajo social y en actividades clnicas de diverso tipo,
incluyendo del segundo y tercer nivel de atencin. La prevencin requiere
diagnosticar para tratar oportunamente a un enfermo, rehabilitarlo y evitar
complicaciones o secuelas de su padecimiento, mediante diversos niveles de
intervencin entre los que se ofrece la deteccin oportuna y la
promocin/educacin para la salud. Como seala la Organizacin Mundial de la
Salud, la prevencin consiste en Medidas destinadas no solamente a prevenir la
aparicin de la enfermedad, tales como la reduccin de factores de riesgo, sino
tambin a detener su avance y atenuar sus consecuencias una vez establecida (OMS
1998b).
El giro del paradigma desde lo curativo hacia lo preventivo que pretende
impulsar el nuevo modelo requiere un cambio cultural para modificar condiciones
de vida y comportamientos relacionados con la salud, para la disminucin de los
factores de riesgo. Conlleva una concientizacin sobre la importancia de prevenir y
detectar a tiempo, pensar a largo plazo en lugar de las gratificaciones inmediatas; lo
cual supone introducir un enfoque generalmente ausente en la prctica mdica y de
enfermera, odontologa, trabajo social y otras especialidades que participan en el
cuidado de la salud.
Es importante mencionar que en la mayora de pases la atencin a la salud
ha trascendido el paradigma curativo, basado especialmente en el acto clnico
hospitalario, especializado e institucional, hacia la implementacin progresiva de un
modelo basado en la prevencin y en la atencin de primer nivel. En Mxico, a
pesar de los esfuerzos realizados, el enfoque predominante sigue siendo paliativo o
reactivo a la enfermedad. Esto ha favorecido que la atencin se centre en la
demanda sentida, donde se gestionan los padecimientos por los que acuden los
usuarios, priorizando el desarrollo de infraestructura y dotando de recursos a los
niveles de atencin ms especializados. La organizacin de los sistemas vigentes ha
estimulado la costumbre de que la poblacin slo recurra a estos servicios cuando le
aqueja una molestia o es vctima de una enfermedad, las personas solicitan y reciben
atencin para aliviar aisladamente ese padecimiento o problema y se desaprovecha
la oportunidad de su visita para abordar otros aspectos que podran prevenir otros
problemas de salud.
Es de utilidad distinguir conceptualmente las actividades de prevencin y
promocin desde los servicios de salud. La prevencin refiere acciones especficas
dirigidas a individuos y sus familias y tiene como objetivo modificar factores de
riesgo a enfermedades (Martin-Zurro 1999). La prevencin permite, mitigacin,
reduccin o neutralizacin de los factores de riesgo, utilizando estrategias de control
viable y eficaz, anticipa la aparicin del efecto que puede perjudicar la salud de la
poblacin. Por el contrario, la promocin comienza con individuos o grupos sanos
y busca promover medidas individuales o comunitarias que ayuden a desarrollar
estilos de vida ms saludables.
La promocin de la salud acta con mayor nfasis en determinados grupos
de poblacin y es conveniente acentuar que no debe limitarse a modificar las
335


conductas asociadas al riesgo contra la salud, lo cual implica cambiar los estilos
personales de vida y la cultura sanitaria. Apunta hacia la concientizacin de la
comunidad para asumir una corresponsabilidad en su salud, as como a incidir en
forma conjunta- en el mejoramiento de las condiciones de vida; es decir, el ejercicio
de la ciudadana en materia de salud. Por ello, segn la Carta o Conferencia de
Ottawa (OMS 1988b), se define a la promocin como el proceso que permite a las
personas incrementar el control sobre su salud para mejorarla.
Si bien esta visin de considerar a la salud en su expresin ms amplia es
correcta, en el nivel clnico de los consultorios, la promocin tiene un eslabn muy
relevante en el formato de educacin sanitaria y en otros medios de formacin,
capacitacin, informacin y comunicacin. En el nivel de la atencin profesional la
promocin debe desarrollarse en todos los espacios clnicos, subrayando los
aspectos educativos, de asesoramiento y consejera como mtodos que fortalecen
las estrategias de promocin. Cualquier actitud, recomendacin o intervencin que
haya demostrado su capacidad para mejorar la calidad de vida de las personas o de
disminuir su morbimortalidad es, en s misma, una medida de promocin de la
salud.
Existen numerosos procedimientos de higiene y medicina preventiva que han
demostrado efectividad a lo largo de la historia. Entre estos se encuentran medidas
de saneamiento, potabilizacin del agua, disposicin de excretas, acceso a servicios
educativos, transporte o vivienda, que actualmente corresponden al concepto de
proteccin contra riesgos sanitarios. La prevencin primaria incluye un conjunto de
actuaciones dirigidas a disminuir la incidencia, impedir la aparicin o disminuir la
probabilidad de ciertas enfermedades. Desde una vertiente amplia, no solamente
corresponde a actividades personales que se brindan, sino que considera actividades
para el desarrollo de potencialidades fsicas, psquicas y sociales en individuos y
comunidades. Como caracterstica, la prevencin primaria acta en el periodo pre
patognico, es decir antes de la aparicin de la enfermedad. Son medidas de
proteccin que mantienen distintos grados de interaccin con instituciones
ambientales, laborales, educativas y de atencin social. As, refiere a intervenciones
sanitarias sobre las personas, como vacunas, quimioprofilaxis, quimio-prevencin,
as como para algunos autores- incluir aqu actividades de promocin y educacin
para la salud, como tambin de abogaca y gestin de polticas pblicas, como es
abolir circunstancias y prcticas de riesgo y disminuir el dao (conduccin bajo
efectos de alcohol/drogas, velocidad excesiva, uso de medidas de proteccin
especfica en el trabajo, preservativos), disminucin de factores de riesgo a
accidentes en hogares, saneamiento y servicios sanitarios (tratamiento de aguas
negras, disminucin de contaminantes ambientales, flor en el agua para evitar
caries), manejo de ecosistemas (sendas para caminar, limitar venta de comida
chatarra, impuestos al tabaco y alcohol, publicidad, etctera).
La prevencin secundaria busca eliminar la enfermedad en sus primeras fases,
lucha contra la prevalencia cuando la enfermedad ya est presente, se articula en un
conjunto de acciones de diagnstico precoz y tratamiento intensivo de
enfermedades, antes de que se hayan producido manifestaciones clnicas en la fase
pre sintomtica del periodo en el que se puede propagar. Su ncleo fundamental lo
336


forman los programas de cribado o deteccin (screening, tamizado, deteccin
precoz), procedimientos (pruebas de laboratorio, exploraciones radiolgicas,
etctera) que ofrece un modelo de atencin o servicio de salud para detectar una
enfermedad, se centra en el diagnstico precoz de determinados cnceres: cuello de
tero (Papanicolaou), prstata (examen clnico y Ag prosttico), deteccin de
anemia (determinaciones peridicas de hemoglobina), revisiones dentales
peridicas, prueba de taln del recin nacido (fenilcetonuria); cuando no se han
producido complicaciones de la enfermedad, trata de evitar el agravamiento de la
enfermedad o limita el dao ya existente (como en programas especficos para
personas con diabetes, HTA, IAM, hiperlipidemias).
Las actividades de prevencin terciaria son aquellas dirigidas al tratamiento y
rehabilitacin de una enfermedad previamente establecida, buscan detener la
progresin de la enfermedad y evitar complicaciones e invalidez, intenta mejorar la
calidad de vida de las personas, acta para evitar secuelas (educacin, control y
tratamiento de diabtico), facilitar rehabilitacin fsica psicolgica, social y laboral
(asistencia social) y limitacin del dao (metadona en heroinmanos, tanatologa),
podemos incluir el ejercicio precoz en un infarto agudo al miocardio o el abandono
del hbito tabquico en un paciente con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica
(EPOC).
Distintos modelos se han aplicado en la prevencin y promocin de la salud
partiendo de la definicin de la OMS (Jurez 2011). Uno de los ms relevantes es el
modelo salutognico, propuesto por Antonovsky (1996), dentro del enfoque
biopsicosocial. Recoge conceptos como personalidad resistente, dureza, resiliencia,
recursos de afrontamiento y estresores, constituye un slido fundamento terico
para la promocin de la salud (1996) que tiene vocacin social en relacin a los
factores que pueden afectar a comunidades enteras (1991). Su marco terico se
centra en el sentido de coherencia, que consiste en una disposicin generalizada de
confianza en que las cosas saldrn bien y en que se pueden predecir los estresores
que presentarn cierta estructura, existe la creencia de que los recursos de
afrontamiento estarn disponibles y merecer la pena utilizarlos ante las demandas
del medio. As, el sentido de coherencia conecta el mundo interno con el externo, el
modelo incluye el orden y claridad de la informacin ambiental (comprensibilidad),
la adecuacin entre recursos y demandas (gestionabilidad o autosuficiencia), y dar
sentido a los acontecimientos de la vida (sentido) (Eriksson y Lindstrom 2006).
332


332
Otros modelos concurrentes incluyen al modelo de salud positiva, donde la salud se entiende
como un estado ptimo de capacidades (Parsons 1984), o se identifica con el bienestar social,
incorporando la nocin de calidad de vida (Moreno-Altamirano 2007). Unos de los ms firmes
defensores del modelo, desde la psicologa positiva, son Seligman y Peterson (2003), quienes se
apoyan en la tradicin humanista, pero con nfasis en la perspectiva positiva. El modelo holista de
salud enfatiza a la persona en su totalidad, con un enfoque centrado en la relacin mente-cuerpo
incluyendo a la espiritualidad, que integra aspectos de vitalidad, bienestar, complejidad, resiliencia,
balance, armona, etc. (Hamilton, Phillips y Green 2004). El holismo es actualmente, una teora y
serie de modelos muy bien formulados, estando lejos de aquellas propuestas de carcter mgico que
se le atribuyeron en numerosas ocasiones. Para el modelo de salud como bienestar, (Kahn y Juster,
2002), el bienestar es igual a la salud, incluyendo lo subjetivo (satisfaccin con la vida y sus dominios
importantes, afecto positivo, bajos niveles de afecto negativo. Por su parte, el modelo de salud como
337



El enfoque epidemiolgico del modelo

El enfoque epidemiolgico es fundamental para el nuevo modelo de atencin del
ISSSTESON. Tiene como objetivo primordial proveer informacin sobre el
comportamiento y la atencin de la salud y la enfermedad de la derechohabiencia.
Por ello, constituye una herramienta imprescindible para evaluar el perfil de salud e
identificar necesidades de atencin, medir avances en acciones preventivas y de
promocin a la salud, otorgar datos para la planeacin y aportar insumos para el
monitoreo de acciones y su impacto. Igualmente, para apoyar las tareas de los
equipos de salud familiar en el seguimiento epidemiolgico de su poblacin, y para
que el rea de Prevencin y Promocin de la Salud obtenga insumos relevantes para
planear sus actividades. A nivel estatal, los datos epidemiolgicos son decisivos para
orientar y evaluar las distintas campaas de promocin a la salud que la institucin
difunde en los medios de comunicacin.
La epidemiologa se encarga de conocer, analizar y proporcionar informacin
sobre las caractersticas de todos los factores relacionados con la salud, describiendo
los principales problemas y cuantificando el nivel de efectividad de las
intervenciones para cada problema, dndole herramientas a la salud pblica para
que las polticas pblicas dirijan los recursos a intervenciones prioritarias y ms
efectivas. Es importante el rol que puede tener la aplicacin de principios y mtodos
epidemiolgicos a problemas encontrados en la prctica clnica, as como la
consideracin de informacin local para la prctica mdica sobre aspectos de
diagnstico, pronstico y decisiones teraputicas en la atencin individual (Hart
1974). El conocimiento de las endemias locales implica el hallazgo de asociaciones
causales que expliquen la presencia de los problemas de salud.
Segn Sackett et al. (1991), la epidemiologa clnica es una subdisciplina en la
que participa el mdico en contacto con los usuarios, provisto de informacin
epidemiolgica y estadstica para los procesos de diagnstico, tratamiento y
pronstico. Sin embargo, la epidemiologa clnica permite identificar patrones de
morbilidad y riesgo en la poblacin y sus grupos, seleccionar mejor las pruebas
diagnsticas, interpretarlas ms correctamente, elegir la mejor secuencia en la
estrategia mdica, juzgar ms objetivamente los resultados de intentos teraputicos,
optimizar el uso de los recursos disponibles, emitir pronsticos con bases ms
slidas, transferir adecuadamente los resultados de la literatura a la atencin de
ciudadanos, reflexionar ms slidamente sobre las expresiones de la enfermedad y
otros posibles aportes que se dirigen a la investigacin en salud.
333


madurez implica un incremento de mecanismos mentales adaptativos tales como altruismo,
sublimacin, supresin, humor y anticipacin (Vaillant 2000). Igualmente, la madurez emocional se
compone de manejo del estrs, manejo de la ira, relaciones saludables con la autoridad, integracin,
autocontrol, juicio, sexualidad, actitud hacia el aprendizaje, madurez intelectual, responsabilidad,
centrarse en s mismo vs. centrarse en lo social, comunicacin, seguridad emocional y equilibrio social
(Jurez 2011).
333
La investigacin causal, por ejemplo, se constituye una herramienta imprescindible para la accin
y bsqueda de factores, causas y condiciones relacionados con los problemas identificados; constituye
338


La epidemiologa otorga parmetros para estimar la funcin de los rganos
como orientar criterios diagnsticos, sirve para adecuar las pruebas diagnsticas o
las estrategias para detectar enfermedades, ayuda a determinar las caractersticas
biolgicas, sociales, geogrficas en que ocurre la enfermedad y qu factores se
asocian con la probabilidad de enfermar y las consecuencias de padecer una
enfermedad, para saber qu tan til es una medida teraputica (Mullan y Nutting
1986). Aporta un enfoque sistemtico y de largo aliento en sus principios bsicos de
observacin, cuantificacin, comparacin y proposicin de acciones, tanto en salud
pblica como en los servicios de salud, especialmente en el primer nivel de atencin,
lo cual permite un anlisis de los problemas individuales y poblacionales.
Profundizar en el anlisis de la situacin de salud constituye una necesidad
para cualquier proceso de planificacin y programacin sanitaria en cualquier nivel
organizativo que se plantee. Su desarrollo permite mejorar el nivel de salud de la
poblacin mediante acciones programadas dirigidas a solucionar los problemas
detectados. Caracterizar la poblacin e identificar los principales problemas de salud
y conocer la historia natural de la enfermedad, permite prevenir su aparicin e
intervenir efectivamente sobre su desarrollo y secuelas, as como la organizacin y
capacidad institucional de controlar e impactar favorablemente sobre la salud de la
poblacin beneficiaria (Morrell y Holland 1981).
En la APS est implcito el enfoque epidemiolgico, que considera la
enfermedad de la poblacin como un proceso dinmico; asume que las
enfermedades de la poblacin no ocurren al azar ni se distribuyen
homogneamente, que tienen factores contextuales asociados y causales que las
caracterizan. El enfoque consiste en la observacin de los fenmenos de salud de la
poblacin, su cuantificacin, frecuencia y distribucin, sus determinantes y la
definicin de cursos de accin ms apropiados y participar en actividades de control
en casos de brotes epidmicos y enfermedades endmicas, as como en los estados
de emergencia epidemiolgica y recomendar intervenciones basadas en evidencias.
Estos mtodos y principios se han aplicado a la estimacin presupuestaria y
evaluacin de oferta y uso de servicios de salud, con aplicacin en el uso de los
datos para la medicin del impacto de las intervenciones, as como para la
evaluacin de la calidad sobre el desempeo institucional.
El enfoque epidemiolgico impacta las actividades de planeacin y los
equipos de salud familiar en un anlisis situacional peridico que se realiza de forma
conjunta, donde se incluye la demanda de atencin de servicios por parte de los
derechohabientes y la estimacin de las necesidades en materia de prevencin,
promocin y atencin a la salud.
334
La estimacin de la morbilidad no puede

un aspecto fundamental para lograr efectividad en las medidas aplicadas y es, de hecho, un elemento
motivador de los recursos humanos y movilizador de recursos, debido a que tiene amplia utilidad en
equipos de salud locales (Abramson 1984).
334
La funcin de la epidemiologa relativa a la administracin de los servicios de la salud es
proporcionar informacin para que constituya una base para la toma de decisiones. Contribuye a la
elaboracin del diagnstico de necesidades de atencin de la poblacin, lo cual incluye la planeacin
de recursos humanos, materiales y de infraestructura. La epidemiologa provee elementos valiosos
para la administracin y la planificacin de los servicios de salud y para su evaluacin, dado que
339


constituirse nicamente sobre el anlisis de la demanda de atencin (Martnez
2003), requiere de ser completado con datos buscados activamente mediante
estrategias especficas, como corresponde al estudio de los llamados Determinantes
Sociales de la Salud [DSS] o el cruce de informacin con otras fuentes, como
encuestas, la prescripcin y el anlisis de desempeo y productividad de las distintas
unidades y sus servicios.
Aplicar estas bases operacionales para el anlisis situacional de la salud para
la gestin, es otra de las actividades fundamentales del epidemilogo. Requiere
elaborar, coordinar, asesorar y definir prioridades para la planificacin, desarrollo y
adiestramiento en investigacin epidemiolgica, como fuente de explicacin para
los problemas de salud y para el aporte de modelos y mtodos de solucin; aporta
datos relevantes para las etapas de diagnstico, monitoreo, evaluacin y decisin,
en tanto es responsable de planear las necesidades, estimar los daos, valorar la
importancia relativa de los fenmenos y determinar las posibles intervenciones o
cursos de acciones posibles, de acuerdo a su magnitud, trascendencia, impacto y
vulnerabilidad. De esta manera, se llegar a la toma de decisiones con la
presentacin del problema racionalmente estudiado y priorizado de acuerdo con las
posibles opciones en trminos de costo-beneficio.
El proceso comienza con la identificacin de las necesidades de salud de la
poblacin, lo cual puede hacerse mediante el recurso de los indicadores de salud, las
encuestas u otras estrategias cuantitativas o cualitativas de investigacin.
335
La
estimacin de necesidades puede hacerse mediante extrapolacin para estimar la
prevalencia e incidencia de enfermedades de ciertas condiciones sanitarias en una
determinada poblacin. Otra estrategia incluye encuestas, que pueden dirigirse al
estudio del uso de los servicios y su calidad, el anlisis causal de los problemas, la
identificacin de los recursos comunitarios y otros. La contribucin de la
epidemiologa se centra bsicamente en expresar los hechos de manera cuantitativa,
utilizando anlisis del riesgo de probabilidad de que ocurra un evento adverso a la
salud, para reducir incidencia o prevalencia de enfermedades o trastornos. Para la
determinacin de prioridades se utilizan tres criterios epidemiolgicos: magnitud de

ofrece datos acerca del uso de los servicios, factores socioeconmicos y culturales de la poblacin
usuaria y factores de la organizacin, como la relacin entre el volumen y tipo de recursos existentes
con los recursos necesarios para satisfacer las necesidades de atencin sanitaria de la poblacin, es
decir, la oferta de recursos (Dever 1981). La epidemiologa debe contribuir a evaluar la accesibilidad
geogrfica, sociocultural y la satisfaccin del usuario, as como los propios procedimientos, como
parte de su tarea vigilante y evaluativa, lo cual incluye la generacin de datos primarios como son las
encuestas y otras estrategias cuantitativas y cualitativas.
335
Existen tres tipos indicadores en esta tarea como son los clnicos, los cuales incluyen datos de
morbilidad, mortalidad y de discapacidad. Sus fuentes son las estadsticas de causas de consulta y de
egresos hospitalarios, as como de defunciones, adems de otras estadsticas pertinentes, como las de
mortalidad materna, neonatal e infantil, tablas de expectativa de vida de la poblacin e ndices de
discapacidad para poblaciones especficas. Los indicadores sociales son relevantes para identificar las
necesidades de salud porque se correlacionan con la utilizacin de la atencin. Las fuentes de
informacin para la formacin de indicadores sociales incluyen las estadsticas por edad, sexo,
educacin, antecedentes tnicos, vivienda, trabajo y consumo de alimentos.
340


la prdida, posibilidad de que la prdida sea prevenida o reducida (vulnerabilidad)
y trascendencia de la prdida, lo cual ubica su importancia en trminos sociales.
La epidemiologa puede planear la ubicacin de los servicios de salud segn
la residencia geogrfica de los usuarios, la utilizacin de servicios de prevencin
depende ms estrictamente de la accesibilidad geogrfica que de la disponibilidad de
servicios curativos; lo mismo ocurre con la asistencia a especialistas o la visita a
mdicos subrogados en comparacin con la utilizacin de servicios pblicos. Cuanto
ms seria resulte la enfermedad o desorden y cuanto ms sofisticado o especializado
sea el recurso o servicio, menos importante o estrecha ser la relacin entre
accesibilidad geogrfica y volumen de servicios utilizados.

El enfoque de Atencin Primaria a la Salud

La APS propone que el primer nivel sea el eje de los servicios de salud y esta
consideracin ha detonado un giro en la organizacin de los sistemas de atencin a
nivel internacional, puesto que hay numerosas evidencias que asocian mejores
resultados en salud en los sistemas basados en la APS, como son menores tasas de
hospitalizacin (Starfield 1994, 1998; Jarman, Gault y Alves 1999).
336
La APS no es
sinnimo del primer nivel de atencin, debido a que se basa en la
corresponsabilidad de los ciudadanos y el autocuidado, as como de la utilizacin de
tecnologas apropiadas a cada sistema de salud en particular. Se concibe, adems,
como una estrategia orientada a las personas y no a las enfermedades. stas slo
existen en el contexto de las personas y de las poblaciones, y no en s mismas. Han
sido ampliamente demostrados los beneficios de que un mdico familiar constituya
el principal eje en la atencin a las personas. El principio de favorecer la
especializacin en el primer nivel ha sido adoptado por la mayora de sistemas de
salud en el mundo en el formato de la medicina familiar.
337




336
Los pases con un alto porcentaje de especialistas, en relacin a la poblacin, dedican una mayor
parte del Producto Bruto Interno a servicios de salud que los que tienen una menor proporcin
(Starfield 1994).
337
Es importante mencionar que la medicina de primer contacto constituye un ncleo fundamental
de atencin en los servicios de salud. Desde 1994 la OMS y la WONCA, recomendaron que cada
persona debera tener acceso a un mdico para servicios de atencin primaria, y que lo ms
recomendable es que fuera un mdico de cabecera que atendiera a toda la familia, en un formato de
continuidad y orientacin hacia la prevencin, preferentemente con posgrado en Medicina Familiar
(OMS/WOMCA 1994).
341


El Primer nivel de atencin en el nuevo modelo

Medicina de primer contacto, atencin primaria y medicina familiar

El primer nivel de atencin se define como la principal puerta de entrada a una red
de servicios, aun cuando se reconozca la relevancia que tienen las prcticas
domsticas de autocuidado como el nivel ms bsico. En el caso de los servicios de
salud, la nocin de recepcin es fundamental para el diseo y la evaluacin de un
sistema de salud, teniendo en cuenta que el mdico y el enfermero de consulta
general suelen constituir el objetivo inmediato de los usuarios cuando tienen algn
problema de salud que amerita de competencia profesional. Dado que la mayora
de los sistemas de salud estn organizados en niveles de atencin de complejidad
creciente, es el personal del primer nivel el que suele actuar como filtro, adems de
referir a los usuarios a los servicios complementarios de enfermera, psicologa, salud
dental, salud mental o nutricin, y otras especialidades. Debido a que estas
actividades se ejercen generalmente de manera escasamente coordinada, una de las
iniciativas de mayor consenso es establecer un formato donde mdicos, enfermeras,
promotores y otros profesionistas trabajen de manera conjunta, con la
responsabilidad de una poblacin asignada. Implica concebir el primer nivel de
atencin de manera multidisciplinaria, que integra y coordina la atencin de salud,
adems de satisfacer la mayor parte de las necesidades de la poblacin.
Para comprender la relevancia de situar nuevamente el primer nivel de
atencin como eje en la gestin de la salud de los derechohabientes, resulta
importante sealar que representa un componente imprescindible de la integralidad.
La especializacin en las ciencias mdicas tuvo un impresionante desarrollo desde la
segunda mitad del siglo XX con la implementacin de numerosas aplicaciones
cientficas y tecnolgicas en salud. Esto complejiz el esquema de atencin y
condujo a que progresivamente se organizara por niveles: en una atencin mdica
primaria de tipo ambulatorio, como medicina de primer contacto con el sistema de
salud; una atencin mdica secundaria y terciaria, para consultas e intervenciones
especializadas. La lgica de este sistema permite planear la regionalizacin
coordinada de una red de servicios, si bien en la prctica se ha privilegiado al
menos en Amrica Latina- el desarrollo de los hospitales, la tendencia a la atencin
especializada ha conducido a un sistema fragmentado y de costos exponenciales.
338

El primer nivel de atencin posee algunas caractersticas tpicas, ya que est
comprometido a responder a un cmulo heterogneo de demandas. La mayora de
los individuos suelen buscar a un mdico por motivos muy diversos, debido a que
constituye la principal puerta de acceso a los servicios de salud. El tipo de consulta

338
Como ha sido sealado, un sistema de salud fundamentado en especialidades mdicas es una
amenaza para la equidad porque ninguna sociedad tiene recursos ilimitados para proveer servicios de
salud, ni siquiera en los pases ms desarrollados. Es mucho mayor el costo de los cuidados
especializados y, por eso, son menos accesibles, aun en trminos de sistemas de seguridad social. Los
recursos gastados en alta tecnologa compiten con los destinados a proveer servicios esenciales
basados en la prevencin de las enfermedades y la promocin de la salud.
342


del mdico de primer nivel se caracteriza por una alta prevalencia de trastornos
pasajeros, como gripes, diarreas y enfermedades crnicas no transmisibles. Algunas
estimaciones sealan que el 70 por ciento de los problemas que maneja el mdico
familiar se hallan dentro de unos 30 diagnsticos. Son numerosas las consultas por
trastornos indiferenciados de causa emotiva o emocional, adems de combinaciones
complejas de trastornos somticos y psicosociales y padecimientos en formato
prodrmico. Por ello, una buena atencin debe trascender lo episdico.
339
La
abundancia de este tipo de cuadros clnicos confusos en el primer nivel, radica en
que los problemas se abordan en estadios incipientes, con formas clnicas distintas a
las que contienen los libros de medicina basados en pacientes tpicos, al igual que los
ensayos clnicos aleatorizados (Ros 1997). Se requiere pericia para manejar la
incertidumbre que suponen las demandas dispersas e indiferenciadas, donde la
complejidad de la relacin persona-familia-sociedad se hace mucho ms evidente
(Patrick, Eagle y Coleman 1978).
Comprender la dinmica del uso de servicios de salud implica contextualizar
los patrones existentes. Existen considerables evidencias que demuestran que la
poblacin acude al mdico para atender solamente una pequea fraccin de sus
problemas de salud. Segn el clebre estudio de White et a. (1961) sobre la ecologa
de la atencin mdica (realizado en UK y EU), estimaron que de cada 1,000
personas en riesgo de enfermar, 750 referan algn padecimiento por mes, pero
solo 250 (uno de cada tres) consultaba con alguna queja al mdico. La mayora de
los problemas de salud se resuelve en el nivel de autocuidado y nunca llega a
conocimiento del mdico.
Las diferencias en el umbral de consulta por parte de los usuarios se tipifican
como conductas ante la enfermedad (Mechanic 1962), las cuales son las maneras
por las cuales diferentes sntomas pueden ser diferentemente percibidos, evaluados y
actuados por distintos tipos de personas. De acuerdo con el modelo conductual de
Andersen (1973), existen tres tipos de factores que hacen que un individuo tome
contacto con los servicios de salud: factores predisponentes, factores facilitadores y
factores que expresan necesidad de cuidados mdicos. Los factores predisponentes
tienen que ver con caractersticas sociodemogrficas tales como la edad, el sexo, la
educacin, el origen tnico o el nivel econmico; los factores facilitadores tienen
que ver con la presencia de seguro de salud y extensin de la cobertura, con la
accesibilidad o con la relacin con los mdicos y el sistema de salud; mientras que
los factores mdicos tienen que ver con los problemas de salud propiamente dichos,
ya sea por la evaluacin por parte de un proveedor de salud como por la
percepcin del usuario.

339
Varios trabajos han evidenciado la alta incidencia de problemas psicosociales en pacientes que
acuden a consulta de medicina general. La prevalencia estimada es muy variable y se ha estimado
entre un 27 por ciento (Stumbo 1982) y 84 por ciento (Stoeckle et al. 1964), aunque la mayora de
estudios han encontrado que aproximadamente el 50 por ciento de los pacientes que visitan a su
mdico de familia lo hacen por un problema psicosocial (Katon et al. 1981). Entre los problemas se
encuentra una gran variedad de situaciones, desde graves enfermedades mentales hasta pacientes
estresados coyunturalmente (Patrick 1978). Destaca la elevada proporcin de los que no son
detectados ni tratados por el mdico de primer nivel (Goldeberg 1995, Higgins 1994).
343


Como muestra el Grfico VI-6, el primer nivel tiene como caracterstica que
tiende a constituir una prctica centrada en las necesidades de la persona. Ello
requiere de un mtodo clnico que sepa que existe una agenda mdica y una del
paciente, que deben ser conocidas y comprendidas con el objetivo de producir un
dilogo de trascendencia clnica (Levenstein et al. 1989).

Grfico VI-6
Atencin centrada en el paciente en el primer nivel


Fuente: Mc Whinney (1989).


Tener un mdico de primer contacto debe ser una ventaja y no un obstculo
para los derechohabientes. El mdico que se capacita y especializa en atencin
primaria y medicina familiar representa un recurso idneo para llevar, con el equipo
de salud, un seguimiento de la evolucin en padecimientos bajo vigilancia clnica y
epidemiolgica de la poblacin a su cargo.
340
Una caracterstica de los servicios de

340
Las razones de hacer de la atencin de primer nivel el eje en el manejo de los pacientes refieren a
que la mayora de las personas carecen del conocimiento tcnico suficiente como para tomar una
decisin apropiada sobre qu tipo de cuidados y qu tipo de mdico necesitara para cada problema
de salud. El acceso al mdico especialista resulta ms costoso que el generalista, adems de que la
mayora de los motivos de consulta son habitualmente por problemas indiferenciados y, muchas
veces, vagos. Finalmente, se ha destacado la enorme variabilidad que existe en el abordaje de un
mismo problema por parte de distintos especialistas, lo cual denota la necesidad de que exista una
coordinacin que otorgue sentido y continuidad a la atencin de los pacientes (Iturbe 1987,
Rubinstein 2001).
344


primer nivel y de la MF es conocer los propios lmites y referir con oportunidad a
quienes lo requieran. Las referencias o interconsultas a los especialistas por el mdico
de primer nivel pueden efectuarse por varios motivos, se solicitan para obtener
consejo o reaseguro para el paciente y/o para el mdico de familia, para asegurar
una gua para el manejo u obtener una segunda opinin. Algunas referencias
constituyen verdaderas interconsultas y generalmente ocurren por perodos cortos,
dado que el mdico de cabecera conserva la responsabilidad. Otras son en realidad
derivaciones a un especialista y relegan la responsabilidad por ms tiempo. Para un
mdico familiar, el especialista debe ser un colega consultor, dispuesto a asesorar en
casos difciles o hacerse cargo de aquellos casos que requieren cuidados especiales de
segundo y tercer nivel.
341

El concepto de niveles de autonoma ubica grados o tipos de prctica en el
primer nivel, que se corresponden con habilidades y competencias de los
facultativos. La autonoma se refiere al grado de independencia que el mdico debe
asumir para el diagnstico o tratamiento de enfermedades, problemas y otras
situaciones relativas a la salud (Ledesma y Flores 2008). En un primer escaln, un
mdico de primer nivel tiene suficientes conocimientos para manejar los
padecimientos y sntomas agudos ms comunes entre la poblacin a su cargo, sabe
referir correctamente a los especialistas para el manejo de casos crnicos y agudos
complicados, pero hace un mnimo nfasis en el individuo y la familia, puesto que
centra la entrevista en los aspectos mdicos, sin atencin especfica al contexto
psicosocial. En un segundo paso, el mdico puede ofrecer informacin, colaboracin
y consejo de manera continua, mostrar inters por las necesidades del paciente, su
lenguaje y estilos de aprendizaje. Solicita su opinin y atiende la percepcin del
problema mediante la escucha atenta de preguntas y preocupaciones. El mdico
debe poseer conocimiento detallado y experiencia clnica en el diagnstico
diferencial y estar familiarizado con las variedades teraputicas, aun cuando cumpla
con el rol de referir al demandante a una red de especialistas.
En un tercer grado de competencia, el mdico co-diagnostica con el
especialista y se hace corresponsable del seguimiento teraputico. Acepta la
responsabilidad en un 80 por ciento de los casos que usualmente consulta. En el
plano interactivo muestra empata con el rango de reacciones emocionales del
paciente y de sus familiares frente a la enfermedad o el problema, a los cambios en
salud y al estrs general de la vida diaria. Puede trabajar con toda la familia y realiza

341
Lawrence y Dorsey (1976) categorizaron los motivos de interconsulta de MF a las especialidades
en
dos grupos: Necesidad de procedimientos diagnsticos o teraputicos que no estn accesibles al
mdico de primer nivel, reaseguro para el paciente o el mdico en relacin con el manejo de un
problema mdico y consulta de segunda opinin. Es un tipo de consulta que es clara para todos los
actores involucrados, el perodo de consulta suele ser breve y el paciente sigue en la rbita del
mdico de cabecera. En el otro tipo de referencia, el mdico familiar espera que el especialista tenga
ms iniciativa y realice una evaluacin ms extensa de problemas complejos y poco claros para el
mdico de cabecera, como es el manejo de condiciones crnicas serias o inusuales, en las cuales los
conocimientos tcnicos del especialista, apoyado por cuidados de mayor complejidad e internaciones
reiteradas, son habituales. En este caso, el especialista se responsabiliza por los cuidados continuos del
paciente y el mdico de familia adopta un rol auxiliar.
345


visitas domiciliarias, ofrece educacin y consejera psicosocial adaptada a sus
necesidades afectivas. El cuarto nivel refiere a un facultativo que puede ofrecer un
tipo de atencin que es equivalente al perfil de un mdico integrativo. Maneja
tcnicas breves de psicoterapia individual y familiar y es capaz de gestionar
eficazmente hasta un 90 por ciento de las necesidades de las personas. Finalmente,
en el quinto escaln se ubica al mdico que est calificado en medicina familiar, que
debe demostrar conocimiento detallado y experiencia clnica directa en el
diagnstico y tratamiento en forma independiente en un 95 por ciento de los casos.
Tiene competencia en psicoterapia individual y familiar, con aplicacin de tcnicas
avanzadas.
La definicin de estos niveles tiene varias ventajas: le dan al mdico familiar
un lmite en su actuacin, garantizan la permanente actualizacin en las entidades y
problemas donde sus competencias deben ser mximas y, por tanto, se asegura la
calidad de la atencin, y ayudan a decidir la referencia oportuna para aquellas
situaciones que requerirn la intervencin de otros especialistas; de esta manera, se
establece una clara relacin con el resto de las especialidades al saber dnde est el
territorio de cada una y hasta dnde llega la capacidad resolutiva de sus mdicos de
cabecera (Doherty y Baird 1986).
La medicina familiar es un cuerpo de conocimientos acerca de los problemas
que tienen que atender los facultativos, lo cual requiere de habilidades, saberes y
tcnicas especializadas en las necesidades del paciente, sin importar cuales sean stas
(El mdico de familia, el especialista en usted, Taylor 1983, 1994). No es porque
el mdico sepa hacerlo todo, sino que conoce sus lmites y conoce los recursos
institucionales locales tanto mdicos como sociales, culturales y espirituales, para
poder referir a sus pacientes. Es, adems, un profesionista que trabaja en el seno de
un equipo de salud y sabe sacar provecho en beneficio de sus pacientes. Dentro del
perfil profesional est la responsabilidad de atender los problemas de salud de la
poblacin, se trate de enfermedades agudas o crnicas, con carcter normal o
urgente; debe coordinar la colaboracin con otros especialistas, posee una slida
formacin cientfico-tcnica que le proporciona los conocimientos, habilidades y
actitudes necesarios para llegar al diagnstico y al tratamiento adecuados en cada
caso; se caracteriza por su enfoque biopsicosocial acerca del proceso salud-
enfermedad-atencin y posee herramientas especficas para valorar las
interrelaciones familiares, laborales y sociales de sus pacientes. Otro elemento
caracterstico de los mdicos generales y familiares que laboran en el primer nivel de
atencin, es que deben atender a los pacientes enfermos y abordar activamente la
promocin de la salud y prevencin de la enfermedad (Jure, Didoni y Ciuffolini
2008).
342


342
En realidad no existe un modelo estndar de mdico de familia pues los contenidos de la
prctica varan de un mbito a otro. Se suele encontrar mayor variedad y versatilidad en la prctica
de los mdicos generales y familiares y, por lo tanto, la existencia de distintos estilos de prctica, los
cuales constituyen usualmente adaptaciones personales a las condiciones locales. La principal fuente
de variacin se vincula con el contexto local, fuertemente influido por la estructura de la poblacin,
sus condiciones socioeconmicas, la relacin mdico/poblacin, la disponibilidad de otros servicios
de atencin primaria, secundaria y terciaria, as como la organizacin administrativa.
346


La accesibilidad es otra caracterstica estructural del primer nivel de atencin y
puede definirse en trminos organizacionales o geogrficos. Si no hay un acceso
adecuado, los cuidados pueden demorarse a un punto tal que se afecte severamente
el diagnstico y el tratamiento de las enfermedades, lo que produce insatisfaccin
con el sistema de atencin y una tendencia a la sobreutilizacin de los servicios
alternativos, como consultorios de urgencia o servicios privados. El Acceso implica
implementar alternativas que faciliten el contacto de los pacientes con su mdico, ya
sea a travs de disponibilidad telefnica, correo electrnico o mediante un sistema
de sustitucin basado en un grupo de mdicos que estn familiarizados con la
poblacin de una unidad mdica y conozcan los criterios con que se maneja.
El mdico de familia es un especialista clnico competente para enfrentar los
problemas de salud del ciclo vital (embarazo, nacimiento, infancia, adolescencia,
edad adulta y tercera edad), para enfrentar la ambigedad de los problemas
generales y amorfos de los pacientes en la atencin primaria, y para enfrentar y
manejar problemas terminales que no tienen solucin. En el nuevo modelo de
atencin estas funciones se complementan con un enfoque fuertemente basado en la
prevencin y la integralidad. Para ello se requiere que el primer nivel est a cargo
de mdicos y enfermeros especializados en familias.

Medicina familiar como primer nivel de atencin

La situacin ptima para un sistema de salud es que se base en un modelo de
atencin integral organizada por niveles de complejidad, donde el primer nivel
institucional est cubierto por especialistas en medicina y enfermera familiar, con la
colaboracin de promotores, psiclogos, odontlogos, trabajadores sociales y otros
agentes de salud. Los expertos en medicina familiar comparten el mismo mbito de
responsabilidad que un mdico general pero cuentan con ms habilidades y
recursos. Una caracterstica que ha sido sealada por Ian R. Mc Whinney (1981), su
precursor, es que se focaliza en el paciente. Estos mdicos tienen la responsabilidad
de atender las necesidades de las personas y no con algn conocimiento, grupo de
enfermedades o tcnica en particular. El objeto es el individuo y su familia, a
diferencia de otras especialidades que se definen por su experticia en rganos y
sistemas del cuerpo, por habilidad diagnstica o teraputica. La prctica no est
limitada por algn problema de salud, sino que admite, como Terencio, que nada
humano me es ajeno. En la atencin del primer nivel es el paciente quien debe
definir el problema, el mdico familiar no puede decir que algn problema de salud
no sea de su competencia, e incluso admite hacerse cargo de problemas que no son
estrictamente sanitarios pero que estn estrechamente relacionados (Mc Whinney
1995).
La medicina familiar es una especialidad de posgrado que inici su
conformacin a nivel mundial en la dcada de 1960, con antecedentes importantes
en los sistemas pblicos de seguridad social que comenzaron a ofrecerse de manera
regionalizada con la actuacin primordial de los mdicos generales. La prctica de la
medicina general fue refinada en el formato familiar, ms tarde en el modelo
347


integrado y el holstico; esfuerzos implementados en pos de la integralidad en la
atencin. Mxico fue pionero en este campo, cuando el modelo denominado
Sistema Mdico Familiar se dise en el IMSS y se puso en funcionamiento 10
aos antes que en los EEUU (Irigoyen et al. 2006).
343
En ese pas se desarroll a
partir de la medicina general y tuvo su primer hito con el establecimiento de la
especialidad en Medicina Familiar en 1971, cuando la Academia Americana de
Medicina General cambi su nombre por el de Academia Americana de Mdicos de
Familia, en forma simultnea con la primera residencia del IMSS en Mxico, avalada
por la UNAM desde 1974.
344

La especialidad de medicina familiar ha venido a sustituir la figura del mdico
general en el primer nivel de atencin y es una tendencia que se ha diseminado en
varios sistemas pblicos de salud europeos y americanos. El reto ha sido transformar
un sistema de salud basado en hospitales, donde se presta atencin clnica dividida
en mltiples servicios y subespecialidades bajo paradigmas biologicistas, dando paso
a un sistema fundamentado en la APS, donde la prevencin constituye la meta. Se
considera a la MF como una prctica horizontal porque integra las ciencias
biomdicas, conductuales y sociales, sin privilegiar de antemano un ngulo
particular, lo cual se denomina mirada vertical. Como buen generalista, conoce un
poco de todo e integra visiones especializadas, comparte varios de los
conocimientos y habilidades de otras especialidades mdicas, maneja tcnicas y
conceptos de psicologa y ciencias sociales, con nfasis en epidemiologa, salud
pblica y psicoterapia familiar. El mdico de familia realiza un ejercicio profesional
con un cuerpo doctrinal claro, delimitado por conocimientos, habilidades y
actitudes; por su formacin puede desempear su trabajo en diversos campos
laborales (servicios de urgencias, medicina del deporte, administracin de servicios
de salud), aunque su mbito natural de actuacin es la atencin primaria (Jure,
Didoni y Ciuffolini 2008).
345


343
El IMSS no solo transform su sistema de atencin mdica, sino que efectu una trascendental
modificacin al incluir la formacin del personal mdico. As, implant cursos sistematizados de
posgrado en varios de sus hospitales y afin su capacidad para entender las necesidades de salud
empleando nuevas tecnologas o adquiriendo nuevos conocimientos.
344
En 1980 se abri la especializacin en otras instituciones de salud: el Instituto de Seguridad y
Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE) y la Secretara de Salud (SS), con programas
muy parecidos a los del IMSS-UNAM. Estas instituciones tambin modificaron su sistema de atencin
mdica en el primer nivel de atencin, para atender a los derechohabientes por familias. En 1988 se
cre el Consejo Mexicano de Certificacin en Medicina Familiar y hacia 1994 el Colegio Mexicano
de Medicina Familiar.
345
Una definicin espaola de MF: Es el mdico del primer contacto, con excelencia clnica y
destreza para procedimientos manuales o de consultorio (ciruga menor o procedimientos invasivos),
experto en la consulta externa, con atencin continua, intra-domiciliaria, comunitaria, hogar del
adulto mayor, hospitalaria y de urgencias, adems de los grupos poblacionales, con y sin factores de
riesgo, con un amplio campo de accin (sin distincin de edades, sexos, sistemas orgnicos y
enfermedades), capaz de ir del individuo a la familia y la comunidad, integrador de las ciencias
biolgicas, de la conducta y sociales (Medicina Integral), adems de los aspectos educativos,
preventivos, curativos y de rehabilitacin (Medicina Integrada), intercesor y abogado del paciente
(Gerente de los recursos de salud), con amplio liderazgo, conocedor de la realidad nacional, del
impacto de sus acciones y de sus limitaciones, interesado en comprender el contexto de los
348


El mdico familiar debe proporcionar atencin continua, amplia y
personalizada a las personas de todas las edades. Acepta la responsabilidad sobre
todas las necesidades de salud del individuo y cultiva una relacin ntima,
confidencial y personal. Dado que conoce mejor las familias a su cargo, es a quien
corresponde coordinar los esfuerzos de otros profesionales cuando sea necesario,
aun cuando sea capaz de resolver por s mismo la mayor parte de los problemas
(Kahn 2004). El Grfico VI-7 resume las principales competencias en el ejercicio de
la medicina familiar.

Grfico VI-7
Actividades en Medicina Familiar
Abordaje integral de los problemas de salud.
Asesoramiento gentico y cuidados prenatales.
Atencin contnua en la consulta externa y cuidados comprehensivos sin distincin
de sexo, edad, sistema u rgano afectado o enfermedad.
Consejo o terapia individual, familiar, grupal, prematrimonial y matrimonial.
Medicina comunitaria y diagnstico de salud comunitario.
Medicina costo efectiva (Uso racional de los recursos).
Medicina preventiva clnica y mantenimiento de la salud.
Participacin y organizacin de actividades comunitarias en salud y educacin
comunitaria.
Participacin y organizacin de actividades docentes para el personal de salud y la
comunidad.
Teraputica clnica ambulatoria en las tres esferas.
Visitas comunitarias, domiciliarias, cuidado en hogares e intrahospitalarias y
urgencias mdicas.
Fuente: Elaboracin propia.

Si el mdico de familia tiene una prctica integral, no puede ser ajeno a la
problemtica psicosocial que el individuo y la familia traen a la consulta. Debe
distinguir entre la persona dentro de la familia y la familia dentro de la persona.
La primera representa las relaciones interpersonales en el grupo, la segunda las
experiencias colectivas incorporadas individualmente. Por ello se dice que este tipo
de mdico representa la utopa de la atencin integral en salud (Comelles 1993), en
el sentido de lograr ser un profesional que posea habilidades tanto quirrgicas como
teraputicas, capaz de tratar sociopatas y problemas de salud mental, enfermedades
infecciosas y metablicas. La atencin integral requiere un equipo, un sistema de
salud y polticas pblicas que incidan preventivamente en la morbilidad y la

problemas y en buscar soluciones plausibles y costo-efectivas (Medicina Costo Efectiva), capaz de
resolver el 95% de los problemas (desde signos y sntomas aislados hasta las complejidades derivadas
de mltiples padecimientos), experto en la relacin mdico-paciente-familia-comunidad,
comprometido con la persona (comprende sus dolencias, emociones, esperanzas); Medicina
Humanstica con un alto nivel profesional, tcnico, investigativo y acadmico permanentemente
actualizado.
349


mortalidad de la poblacin. Utopa que merece ser desarrollada, en tanto esperanza
de equidad, inteligencia y sensibilidad hacia las diferencias, que actualmente forman
parte del discurso y los convenios internacionales en materia del derecho a la salud.
El enfoque requiere de una metodologa para la exploracin de la familia ya que no
es una tarea fcil porque no se logra con el registro mecnico de preguntas, sino con
la capacitacin y experiencia en tcnicas de entrevista, tambin conocimiento sobre
este particular y complejo objeto de anlisis.
En medicina familiar se ha desarrollado un amplio bagaje de tcnicas y
modelos de indagacin basados en el anlisis de las caractersticas del ncleo
familiar, como la composicin, que describe la estructura y el tipo de organizacin
parental, donde pueden registrarse roles y lmites. Es igualmente importante abordar
el ciclo vital familiar para vislumbrar riesgos y oportunidades de prevencin, as
como el estudio de la dinmica grupal y sus relaciones con el cuidado de la salud.
Importa el impacto de los acontecimientos estresantes y los mecanismos colectivos
de adaptacin, as como la existencia y la calidad de las redes locales y del apoyo
familiar.
346
Otros aportes relevantes proceden de la teora general de sistemas y la
psicoterapia sistmica, que aportan lneas para comprender y manejar algunos
problemas relacionados y que estn basados en el anlisis de los resultados y no del
proceso. En esta perspectiva es imprescindible, por ejemplo, el anlisis de las
tentativas anteriores de una familia para solucionar un problema. Tambin es crucial
que el agente de salud se percate de que la entrevista se desarrolla en dos niveles o
planos, uno digital donde el mensaje se dice con letras y palabras y el de la
comunicacin analgica que se esboza a travs del tono de la voz, la gestualidad, el
contexto, la intencin. Este nivel define y clasifica cmo se dice lo que se dice.
La exploracin de la familia cuenta con instrumentos desarrollados en
psicologa clnica, antropologa, historiografa, demografa, sociologa y, de manera
importante, en la Medicina Familiar. En esta especialidad tambin se han diseado
herramientas para captar informacin muy especfica sobre la unidad familiar y su
evolucin. Los desarrollos apuntan hacia un tipo de historia clnica (Historia Clnica
Familiar), que recoge los datos grupales de estructura, funcionamiento, vivienda,
grado de dependencia e ingreso. Para la historia familiar hay varios formatos, de
acuerdo a diferentes visiones y tipos de necesidad, entre ellos, las tarjetas de registro
de actividades familiares, el familiograma y el ecomapa, entre otros.


346
Es necesario que el personal de salud tome nota de que, tanto en la entrevista con el paciente
como con su familia, existen una serie de expectativas de uno y otro lado, que pueden entorpecer o
facilitar la propia entrevista. Se deben percibir los fenmenos transferenciales y contra-transferenciales
para facilitar el proceso diagnstico, lo cual equivale a identificar proyecciones tanto del paciente
como del agente de salud. Igualmente, es importante que el personal de salud se d cuenta de que
sus palabras, actitudes y gestos forman parte de una intervencin sanitaria que puede tener
connotaciones curativas y preventivas, como sealan los estudios de los esposos Balint en Inglaterra,
los cuales han servido de gua para que se prepare a mdicos y enfermeros familiares en la
interpretacin de fenmenos de este tipo.

350


Recepcin del derechohabiente

El concepto de recepcin del derechohabiente es fundamental en el nuevo modelo,
que debe estar presente en todas las puertas, desde el acceso presencial a las
instalaciones como en la interaccin telefnica, documental y electrnica (Spinelli
2012b). La recepcin introduce al derechohabiente en un ambiente que le da
confianza y condiciona su sentido de corresponsabilidad con el uso adecuado de los
servicios; implica claridad en la orientacin de los mensajes escritos, los usos
amigables del espacio, sus cortesas, la calidad y congruencia de los mensajes que
recibe, esto se refiere, de manera fundamental, a la actitud del personal.
La recepcin constituye la primera impresin de la institucin, desde la
imagen visual de las instalaciones, el uso de los espacios, las condiciones fsicas de
acceso, as como el trato amable y la atencin eficaz, aspectos que forman parte de
las expectativas de los derechohabientes y que estn presentes en una nocin de
integralidad basada en la calidad.
347
Obviamente, los usuarios perciben,
comprenden y valoran la capacidad resolutiva de los servicios y la cualificacin
tcnica del personal de salud en todo el proceso de atencin. La humanizacin de la
atencin es una dimensin significativa para los derechohabientes para obtener
informacin precisa, detallada y comprensible en un marco cordial, con respeto y
consideracin como ser social. Por esto, es muy importante que todo el personal sea
capaz de desarrollar una comunicacin asertiva: manifestacin de inters, escucha
atenta e informacin clara, con "tono" afectivo.
Saludar siempre a cada derechohabiente con amabilidad, optimismo y
claridad, intentando adaptar los mensajes al estilo sociocultural de las personas,
enfatizando la informacin y asegurarse de que fue comprendida. Es relevante que
todo el personal considere la situacin del usuario y no anteponga sus propias
necesidades a las del derechohabiente, puesto que la calidad tambin est
relacionada con el tiempo de espera y requiere de no hacer esperar al
derechohabiente, o explicar la causa de la demora y el estado de la gestin. La
gestin administrativa debe ser gil e informada, la atencin de calidad implica un
trato igualitario, no excluyente ni discriminatorio a los derechohabientes, sea cual
sea su puesto, su organismo afiliado o su procedencia.
La calidad incluye contar con una buena infraestructura, tener buenas
condiciones de higiene, personal suficiente y horarios de servicio adecuados; que se
tengan recursos materiales y humanos compatibles con la misin del servicio.
Calidad es resolver los problemas de salud mediante buenas intervenciones clnicas y
referir oportunamente a los usuarios cuando sea necesario a niveles ms
especializados.


347
Es habitual confundir los conceptos de calidez y calidad en el servicio. La calidez refiere al trato
que recibe un paciente por parte de un prestador de servicios. En cambio, el concepto de calidad es
mucho ms amplio y, si bien incluye a la calidez en una de sus dimensiones, se orienta ms a la
funcionalidad del servicio.
351


Centro de Atencin Programada

El Centro de Atencin Programada [CAP]) es un nuevo servicio que integra varias
funciones relevantes para el ptimo funcionamiento de las unidades de salud del
ISSSTESON, cuya operacin iniciar desde los Centros Integrales de Atencin a la
Salud [CIAS]. Tales funciones son de recepcin e informacin al derechohabiente,
asignacin de citas para consulta de primer nivel, especialidades y servicios de
apoyo, as como comprobacin de vigencias y derivaciones a trabajo social. Est
concebida como un rea que cumple igualmente con funciones de central telefnica
para citas (3-19-00-66), archivo clnico, asignacin de citas mdicas y trmites de
vigencia y afiliacin. En el nuevo modelo, estas funciones estn integradas en un
mismo departamento con personal polivalente, que asigna citas mdicas por
primera vez de manera personal y espontnea, por va telefnica y electrnica; se
encarga de actualizar datos de referencia en el expediente clnico electrnico y de
custodiar notas impresas de los mismos expedientes, as como de informar al
derechohabiente de la disponibilidad de mdicos para consulta.
El proceso de atencin en consulta externa de primer nivel (medicina familiar
y enfermera de familia) puede ser activado mediante cita telefnica o directamente
en la unidad perteneciente. La cita telefnica se puede realizar hasta con 5 das de
anticipacin, solamente por parte del derechohabiente, o de un familiar en caso de
menores de edad, sin que esta opcin sea posible de manera directa para el
personal de salud. Al acudir a su cita el derechohabiente, el personal del CAP
verificar la cita y la vigencia de derechos, con la asignacin de un nmero de folio
donde se indique el consultorio y nombre del mdico o enfermero que le atender.
El derechohabiente deber presentarse 15 minutos antes al mdulo que le
corresponde y ser atendido inicialmente por el personal de enfermera para las
mediciones necesarias en la consulta mdica.
El CAP establece la coordinacin interdepartamental requerida para la
atencin integral de los derechohabientes y coloca el sello de vigencia a las
solicitudes de interconsulta con mdicos especialistas afiliados. El recepcionista o
trabajador social del CAP proporciona a los derechohabientes orientacin e
informacin sobre los servicios, le corresponde atender eficazmente las
inconformidades y canalizar al derechohabiente al rea correspondiente para la
solucin oportuna de su necesidad. Su personal debe verificar e informar al
coordinador mdico sobre la asistencia y puntualidad del personal de consulta
externa, adems de apoyar en la asignacin de consultorios y reprogramacin de
citas; tambin colabora con el desahogo de filas en todos los servicios de la unidad,
filtrando y orientando a los derechohabientes al rea correspondiente. Es
importante que el personal recepcionista participe en la difusin de los programas y
servicios a los derechohabientes, as como efectuar evaluaciones de satisfaccin de
los derechohabientes sobre la calidad del servicio e informar a la coordinacin de
consulta externa para que, en conjunto, desarrollen un programa de mejora
continua enfocado a elevar y mantener la calidad.
El sistema integral de citas mdicas del CAP es una herramienta informtica
para establecer una relacin ms estrecha entre el usuario y la institucin,
352


permitiendo mecanismos de mejora continua. Permite una reduccin significativa en
los tiempos de espera tanto en la consulta de primer nivel como en la toma de
muestras de laboratorio. Este sistema tiene como objetivos constituir un canal
efectivo de comunicacin permanente entre la derechohabiencia y la prestacin de
servicios de la Institucin; proveer informacin clara y precisa sobre el
procedimiento y las polticas de programacin de citas mdicas; garantizar la
oportunidad y el acceso al servicio; optimizar tiempo y recursos en la atencin al
usuario; y, en sntesis, garantizar que las citas mdicas de primer nivel y toma de
muestras sean eficientes y oportunas. El Sistema inicia su operacin al recibir la
llamada del derechohabiente por parte de la operadora, quien solicita el nmero de
afiliacin preguntando si su cita es para medicina general o para toma de muestras
de laboratorio. El operador debe aprovechar la oportunidad para actualizar los
datos del derechohabiente, principalmente si es la primera vez que solicita el
servicio por este medio, instndolo a que le brinde su direccin, telfonos (de casa y
celular), as como su correo electrnico. Posteriormente, otorga al derechohabiente
un nmero de folio indicando la fecha y hora de la cita ya programada. La
atencin finaliza cuando se realiza la confirmacin de los datos por parte del
derechohabiente y el operador agradece por utilizar este servicio.
El CAP recibe apoyo de la Unidad Informtica en materia de soporte tcnico.
Este servicio se brinda de lunes a viernes de 8:00 a 20:00 horas, en el rea de la
Unidad de Vinculacin y Seguimiento. La plantilla del personal est constituida por
un jefe de unidad, un coordinador, dos supervisores (uno por turno), as como de 6
operadores en el turno matutino y 4 en el vespertino. El personal asignado al
Centro de Atencin Telefnica est capacitado para brindar una buena atencin al
pblico. Este sistema computacional opera de manera centralizada y cuenta con
acceso universal (Acceso WEB) desde cualquier punto geogrfico. Representa una
herramienta de servicio al derechohabiente, cuya implementacin y funcionamiento
requiere un diseo minucioso y un monitoreo permanente.

La sectorizacin y los Centros Integrales de Atencin a la Salud [CIAS]

La sectorizacin, en una nocin amplia, se asienta como un principio de la
administracin pblica en la formacin de los estados nacionales. Para los
latinoamericanos esta poltica inici durante el primer tercio del siglo XX, mientras
que en el caso mexicano, la sectorizacin como paradigma poltico se consolid
durante el periodo cardenista en la convencin hacendaria de 1938. Conviene
advertir que en pases donde no existe una efectiva coordinacin intersectorial, ni
tampoco al interior del sector en el caso de la salud, la sectorizacin se convierte en
un esquema que se contrapone con los paradigmas de transversalidad, integralidad
y territorialidad de la gestin pblica. Esta contradiccin de fondo permanece en
toda la arquitectura de la administracin pblica del Estado mexicano y no ha
podido ser resuelta desde las iniciativas de reforma a los programas sectorizados y
mucho menos en el mbito de la salud pblica nacional o estatal. Por esta razn,
353


nos referiremos en adelante al concepto de sectorizacin de forma restringida, sobre
el proceso de gestin programtico en la materia estatal de salud pblica.
El principio de sectorizacin del primer nivel de la atencin en el ISSSTESON,
obedece a una necesidad identificada de hacer un uso ms racional y eficiente de los
recursos humanos y materiales de la institucin, en consonancia con el enfoque
familiar y la asignacin de los derechohabientes y sus familiares a un equipo de salud
especfico, inicialmente en la ciudad de Hermosillo. La sectorizacin se asume aqu
como un sistema de georreferenciacin que consiste en utilizar los datos
cartogrficos para ubicar a cada familia derechohabiente en el contexto de la red de
servicios de salud, con la intencin de asignar a cada grupo familiar a una unidad de
salud [CIAS] y, consecuentemente, a un equipo de salud familiar especfico.
348

Anteriormente el Instituto no contaba con un proyecto de ubicacin de la
poblacin derechohabiente en ciudades grandes, como Hermosillo, donde existen
varias unidades de primer nivel de atencin. Esto ha representado problemas para la
entrega de servicios, como el desabasto en farmacias, adems de fomentar una
atencin episdica y reactiva por no estar asignados los derechohabientes a una
unidad o a un mdico de manera especfica. Hasta ahora, los usuarios podan
solicitar consulta y retirar medicamentos casi en cualquier mdulo del ISSSTESON, el
hecho de no tener un consultorio o mdico asignado les facultaba para obtener
medicamentos e incapacidades sin adecuada justificacin, con problemas para el
manejo racional de recursos en lo relativo al abasto de medicamentos; no tener un
mdico asignado ocasionaba fragmentacin, cultivo de una visin individual y
episdica de los problemas de salud, adems de no existir continuidad ni
longitudinalidad en el esquema de atencin. La sectorizacin en la ciudad de
Hermosillo, permitir una mejor planeacin de las actividades, adems de reducir
los tiempos de traslado de los derechohabientes a su unidad de adscripcin. Otro
argumento importante, es que la sectorizacin apoyar a los equipos de salud para
un mejor conocimiento de recursos y condiciones de vida en la zona donde habita
la poblacin a su cargo.
349


348
Georreferenciacin es un neologismo que refiere a un ordenamiento espacial basado en la
proposicin de coordenadas geogrficas y determinados datos. En este caso, su utilidad es para
ubicar a nivel local diversos factores que son muy importantes para la salud, desde posibles riesgos o
factores de vulnerabilidad que estn en el entorno comunitario hasta recursos valiosos para el
autocuidado como son espacios para el deporte, mercados con alimentos naturales, grupos de
autoayuda, casas de cultura, etctera. Se utiliza tambin como herramienta muy importante para
facilitar la gestin de la salud de la comunidad.
349
El ISSSTESON tiene una poblacin de 176,856 derechohabientes, de los cuales el 47.5 por ciento
(84,021) radican en la localidad de Hermosillo, donde existen 7 mdulos de consulta y 6 farmacias.
Aunque en el CMDICH se otorga la mayora de consultas mdicas (ms de 1,600 diarias), los
derechohabientes pueden acudir a consulta y recoger medicamentos en cualquiera de las unidades, lo
que ha causado problemas para planear el abasto de medicamentos y la oferta de servicios mdicos.
La sectorizacin propone reducir los mdulos a tres Centros Integrales de Atencin a la Salud y
asignar a cada derechohabiente para recibir servicios de atencin primaria en un nico sitio. El
Centro Mdico Dr. Ignacio Chvez queda para consulta de especialidades, hospitalizacin, urgencias
y las Clnicas de Medicina Preventiva, adems de los servicios especializados de apoyo y de su propio
Mdulo de atencin primaria. Cada sector tendr su propia unidad de atencin: sector centro con
CIAS Centro, aledao al Hospital Chvez, sector sur en el nuevo CIAS-Sur (Policlnica) y sector norte
354


En el nuevo modelo, cada derechohabiente y su grupo familiar estn
asignados a un equipo de salud familiar conformado por dos mdicos y un
enfermero, con la particularidad de que la poblacin de cada equipo est
constituida por residentes de sectores residenciales contiguos. El equipo de salud
conoce las condiciones y servicios que ofrece el entorno de la poblacin a su cargo y
eventualmente gestiona el uso y ampliacin de recursos en la comunidad, como
pueden ser los espacios para actividades deportivas y culturales, grupos de
autoayuda, mercados saludables, etctera. Todos los derechohabientes estn
adscritos a uno solo de los turnos que ofrece cada CIAS: el matutino (7:00-14:00) o
el vespertino (14:00-20:00).
350
Cada titular derechohabiente puede elegir el turno
de atencin de su preferencia para l y su familia. Una vez realizada esta eleccin se
les asigna un equipo de salud familiar que ser responsable colectivamente de su
atencin.
Con la sectorizacin y asignacin de la poblacin a los equipos de salud, se
pretende que el derechohabiente acceda a consulta en su unidad de adscripcin, al
igual que se realice el surtimiento de recetas y la asignacin de citas para
interconsultas y estudios. Los mdicos del equipo de salud familiar expiden recetas o
incapacidades nicamente a los derechohabientes a su cargo. La distribucin de los
derechohabientes de la ciudad de Hermosillo en los tres CIAS programados se
muestra en los Grficos VI-8 y VI-9.


Grfico VI-8
Distribucin de los derechohabientes de Hermosillo en los CIAS
CIAS
Nmero de
consultorios
Poblacin a
cargo
Derechohabientes
por mdico
Capacidad real
de atencin a
DH por
consultorio
Incremento
mximo de
DH por CIAS
NORTE 8 13,859 1,732 20,000 6,141
SUR 24 45,364 1,890 60,000 14,636
CENTRO 12 23,902 1,992 30,000 6,098
TOTAL 44 83,125 1,889 110,000 26,875
Indicador OPS: un consultorio por cada 3,000 DH
Indicador ISSSTESON: un consultorio por cada 2,500 DH
Fuente: Subdireccin de Servicios Mdicos ISSSTESON.



con el CIAS Norte. Los mdulos UNISON, Centro de Gobierno, Casa del Jubilado y SNTE quedarn
como consultorios auxiliares. La atencin a padres dentro del sistema SISMP continuar como se est
llevando a cabo actualmente.
350
Cada turno clnico (mdicos y enfermeros) tiene seis horas de atencin a los derechohabientes y
una hora diaria para actividades de capacitacin, planeacin y evaluacin, visitas domiciliarias. La
propuesta es que se paguen 8 horas por turno.
355



Grfico VI-9
Sectorizacin por CIAS en Hermosillo, ISSSTESON 2012

Fuente: Subdireccin de Servicios Mdicos ISSSTESON.

Como se mencion, los CIAS corresponden al nuevo modelo de entrega de
servicios fundamentado en el primer nivel, con orientacin preventiva y familiar. La
cartera de servicios en los CIAS resume la oferta del primer nivel de atencin en el
ISSSTESON, como puede verse en el Grfico VI-10. Comprende un amplio abanico
de opciones diagnsticas, teraputicas, de prevencin y promocin a la salud. El
Grfico VI-11 muestra el organigrama del CIAS Sur, la cual es considerada la unidad
prototipo del nuevo modelo de atencin. El CIAS debe constituirse en el modelo
lder de la atencin en el ISSSTESON, que proporcione servicios de excelencia, con
infraestructura y un equipo humano profesional, innovador, tico, honesto,
responsable y comprometido, con la garanta de satisfaccin de las necesidades de
salud y expectativas de los derechohabientes.

356



Grfico VI-10
Cartera de servicios en los CIAS ISSSTESON
Consulta de Medicina Familiar
Consulta de Salud Bucodental
Consulta de Enfermera de Familia
Programa Es Tiempo Cudate en las Etapas de La Vida
Somatometra (mediciones clnicas)
Salud Mental
Epidemiologa
Medicina Preventiva e Inmunizaciones
Trabajo Social
Laboratorio Clnico
Imagenologa
Salud Integral de la Mujer
Nutricin
Farmacia
Atencin Intermedia y Curaciones
Inhaloterapia Ambulatoria
Promocin de la Salud
Fuente: Elaboracin propia.

Grfico VI-11
Organigrama del CIAS Sur 2012

Fuente: Subdireccin de Servicios Mdicos ISSSTESON.
357


La consulta externa en el primer nivel

El primer nivel es el rea responsable de otorgar la atencin mdica de calidad
ambulatoria requerida por los derechohabientes de primera vez y subsecuentes. El
servicio de consulta externa constituye una de las puertas al sistema de atencin
mdica, por lo cual debe ser ejemplar en calidez y calidad, por lo que debe estar en
ptimas condiciones de infraestructura y equipamiento mdico, as como con la
disponibilidad de personal altamente capacitado. La consulta externa y el primer
nivel en su conjunto, son los encargados de gestionar las demandas de atencin de
los derechohabientes, de promover el autocuidado y detectar oportunamente
necesidades de diagnstico, tratamiento y rehabilitacin, as como de mantener el
control individualizado de los procesos patolgicos que presentan, para contribuir a
elevar la calidad de vida y el bienestar de la poblacin de forma integral. Con ello,
se busca disminuir los indicadores de morbimortalidad y prestar servicios de alta
calidad, con la racional utilizacin de los recursos hospitalarios.
Como se expuso en prrafos anteriores, el proceso de consulta externa inicia
con la asignacin de cita con el mdico de familia, mediante cita telefnica o de
manera presencial. El derechohabiente debe ser recibido por el personal de
enfermera para la toma de signos vitales y revisin de la Cartilla de Salud del
Derechohabiente, donde se contemplan las acciones preventivas del programa Es
Tiempo Cudate en las Etapas de la Vida. El objetivo en la consulta externa de
primer nivel es lograr la plena cobertura de las demandas de atencin mdica
ambulatoria requeridas por los derechohabientes. Cada mdulo de atencin o
equipo de salud familiar, debe ser capaz de atender plenamente las consultas que se
presenten por la poblacin a su cargo. No obstante, en consideracin a la poltica
de calidad, se ha establecido un tope de 30 consultas diarias por mdico en cada
turno laboral. Las solicitudes excedentes son remitidas para el turno o da siguientes,
o bien, referidas a servicios propicios, como Atencin Intermedia o Urgencias.
La normativa estipula que el personal de consulta externa debe atender en
forma amable y eficiente las demandas presentadas por los derechohabientes y sus
familiares. Todo procedimiento y sus resultados, as como las indicaciones mdicas
sealadas durante la consulta, deben ser registrados en el Expediente Clnico
Electrnico del derechohabiente, deben incluir los medicamentos requeridos para el
tratamiento completo, adems de las medidas complementarias y solicitudes
realizadas. El personal debe observar las medidas de higiene reglamentarias, como
lavarse las manos antes y despus de la atencin de cada derechohabiente, as como
portar el uniforme y gafete normados durante su jornada laboral. Los problemas y
limitaciones presentados para otorgar servicios de calidad a los pacientes atendidos
en el servicio debern de ser reportados de inmediato a las autoridades
correspondientes con el fin de aplicar las medidas correctivas oportunamente. El
personal deber de realizar las acciones de atencin a los derechohabientes con la
visin de optimizar los servicios y recursos disponibles.
El equipo de salud familiar debe proporcionar consultas mdicas directas. La
informacin al derechohabiente y/o familiares debe ser clara y veraz sobre su
enfermedad, tratamiento, pronstico y servicios que se otorgan en la unidad [CIAS],
358


con la finalidad de disminuir su estrs y resistencia al proceso de atencin necesario;
incluye datos sobre cuidados generales y procedimientos especficos, de forma
verbal y escrita como parte del plan teraputico: medicamentos, alimentacin,
higiene, cuidados generales y procedimientos (consulta, estudios, incapacidades,
interconsultas, etctera). Se debe referir a los derechohabientes a los grupos de
ayuda mutua y clnicas de medicina preventiva cuando el equipo de salud familiar
lo considere conveniente. Al rea de Enfermera le corresponde informar sobre
cuidados generales y procedimientos especficos, mientras a Trabajo Social le atae
lo relacionado con programas y prestaciones disponibles, adems de dar
seguimiento a trmites y quejas de los derechohabientes y de los servicios y orientar
sobre los procedimientos administrativos. Trabajo Social, adems, efecta gestiones
para autorizacin y realizacin de estudios y atencin mdica, participando tambin
en el equipo interdisciplinario para el manejo de grupos de autoayuda y familias
programadas para su atencin, incluyendo visitas domiciliarias para el seguimiento
del derechohabiente crnico, o que a juicio del equipo de trabajo, requiera la
valoracin de trabajo social.
El servicio de consulta externa mantiene una relacin de receptor de todos
los departamentos que integran la unidad [CIAS], los que funcionan como sus
proveedores. El Almacn abastece material y equipo de oficina, as como insumos
sanitarios; Servicios Generales aporta mantenimiento preventivo y correctivo tanto
de las instalaciones fsicas como del equipo mdico y no mdico asignado al
servicio, coordina el servicio de limpieza, desinfeccin y fumigacin, se encarga del
servicio de lavandera y costura de ropa, recoleccin y almacenamiento temporal de
RPBI; Informtica provee servicio de soporte, desarrollo de programas y servicio de
red; Recursos Humanos provee personal calificado para la atencin del
derechohabiente; el Laboratorio Clnico realiza los estudios de laboratorio
requeridos para establecer el diagnstico mdico, al igual que el Departamento de
Imagenologa.

El Equipo de Salud Familiar

Un sistema de salud con enfoque de APS se apoya en la colaboracin de recursos
humanos especializados, lo que incluye el concurso de proveedores directos de
servicios (de salud, sociales y otros), gestores institucionales y personal
administrativo. Igualmente, la poblacin derechohabiente debe ser considerada
como parte de los recursos humanos que deben ser continuamente activados.
351
En
la estrategia de la APS, los equipos de salud familiar en el primer nivel de atencin

351
La composicin de los equipos bsicos de salud vara en los diferentes pases de la regin. Como
comn denominador se encuentran presentes el mdico y la enfermera de familia, a quienes se
agregan, dentro de las particularidades de los sistemas de salud, otros profesionales, como dentistas,
promotores de salud, pediatras, trabajadores sociales, etctera. Lo que define un equipo de salud no
es el tipo de profesionales que lo constituyen, o su relacin cualitativa respecto a la poblacin, sino
la forma organizativa a travs de la cual su estructura y funcionamiento se adecuan para solucionar
las necesidades del individuo, la familia y la comunidad.
359


constituyen la principal puerta de entrada y el eje en el que descansa el
funcionamiento de todos los programas y servicios de un sistema de salud, como se
plantea en el nuevo modelo para la institucin.
Un equipo es un grupo de personas que realizan aportaciones a una tarea
colectiva, con una axiologa (valores), objetivos y una metodologa compartida, lo
cual implica que el impacto de las actividades desarrolladas por el conjunto es
mayor que la suma de las individuales.
352
Para una buena articulacin, es esencial
que exista sinergia y no duplicacin de funciones, contar con el inters personal y
colectivo, pues todos deben compartir la responsabilidad que les corresponde por
los resultados. Para ello, cada miembro debe tener bien definidas y asumidas sus
responsabilidades, y contar con estmulos pertinentes en base a su actuacin tanto
colectiva como personal.
En el caso de la salud, se propicia el desarrollo del trabajo en equipos, dado
que fortalece la integralidad de la atencin, adems de que facilita y potencia el
desempeo de distintas actividades, creando una funcin sinrgica. El
derechohabiente tiene mayores posibilidades de ser mejor atendido y tratado. A la
vez, los miembros de un equipo obtienen mayor grado de satisfaccin profesional,
al tener mayores probabilidades de elevar la calidad al compartir la responsabilidad
en el manejo clnico de las familias. Es relevante que el trabajo en equipo se conciba
de una manera dinmica, abierta y participativa, que debe contar con una visin
interdisciplinaria, centrada en el beneficio de la poblacin a cargo, lo cual facilitar
la definicin, desarrollo y evaluacin de competencias de cada miembro del equipo,
con la renovacin e integracin de capacidades clnicas. Aun cuando el resultado se
asuma de forma coordinada y no jerarquizada, tanto entre los colegas de una
misma disciplina como entre otros profesionales del rea de la salud, un factor
crucial es la coordinacin. Debe superarse la idea errnea de que el mdico es el que
sabe ms acerca de la salud de las familias. Un enfoque integral requiere de la
consideracin y atencin de distintas reas del conocimiento, del concurso de
diferentes profesiones. Implica una ruptura con la idea de que la titulacin lleva
consigo una jerarqua, por lo que ninguno de los grupos profesionales que integran
el equipo ha de tener un estatus superior o inferior respecto a otros. De hecho, las
funciones y actividades de cada componente no han de venir nicamente
delimitadas por su techo profesional, sino por la competencia cambiante como
son las mismas necesidades de la poblacin.
353

El equipo de salud familiar constituye una estructura bien definida para la
atencin, con consultorios mdicos y de enfermera en un territorio especfico,

352
El equipo se define como un nmero pequeo de personas con habilidades complementarias que
estn comprometidas con un propsito comn, con metas de desempeo y con una propuesta por
las que se consideran mutuamente responsables.
353
La constitucin de un equipo de salud no se logra mediante la mera yuxtaposicin fsica de sus
componentes y actividades; es necesario que asuman objetivos comunes y que se establezcan entre
ellos vnculos funcionales que posibiliten un desarrollo armnico y un conjunto de tareas, basndose
en la divisin funcional del trabajo y de las responsabilidades compartidas de acuerdo a la
capacitacin tcnica de los profesionales de salud que lo integran, en lugar de basarse en una lnea
jerrquica vertical.
360


gracias a la sectorizacin, que permite cierta homogenizacin de la poblacin a
cargo de cada equipo, desde el punto de vista demogrfico, socioeconmico, de
estilo y condiciones de vida, aspectos higinico-epidemiolgicos y otros. El equipo
de salud cumple funciones concretas de asistencia, docencia, investigacin, control
metodolgico y administrativo. Mantiene autonoma con respecto al resto de
equipos de salud familiar que constituyen una unidad de servicios del primer nivel.
El equipo de salud familiar est integrado por dos mdicos y un enfermero
(a) de familia en ambos turnos, en un mismo mdulo que cuenta con tres
consultorios aledaos. Este equipo es responsable de la atencin a 5,000
derechohabientes considerando 1,600 familias. Son tres las personas con las que los
beneficiarios interactan para resolver la demanda y acciones preventivas.
354
El
carcter anticipatorio de la atencin se basa en que las consultas son programadas
por el equipo de salud; las citas se dirigen especialmente a pacientes con
enfermedades crnicas, embarazadas, nios en vigilancia nutricional, de crecimiento
y desarrollo, as como acciones preventivas donde se detectan pendientes en otros
miembros de la familia.
355
Los derechohabientes tienen posibilidad de elegir uno de
dos mdicos en cada visita segn su disponibilidad, dependiendo de su necesidad de
atencin.
A travs de experiencias de capacitacin y responsabilidades compartidas, el
esquema de atencin de los derechohabientes es asumido colectivamente por el
equipo de salud familiar, aun cuando se respeten los vnculos preferentes entre los
derechohabientes y determinado mdico de cada equipo. El equipo asume en
conjunto la tarea de planear y evaluar la gestin de la salud de la poblacin a su
cargo. Este esquema permite que cada integrante conozca mejor a sus pacientes, se
compartan responsabilidades y criterios y, especialmente, que se analice la
problemtica familiar en casos difciles, en sesiones regulares de frecuencia
quincenal, para llevar a cabo tareas de vigilancia clnica familiar y epidemiolgica.
En la primera cuestin se presentan casos selectos de la poblacin a su cargo para
disear una estrategia de abordaje que puede involucrar otros servicios o requerir
estudios intensivos (visitas domiciliarias) o ser presentados en sesin clnica.
356
En la
segunda, se analiza el reporte epidemiolgico de la poblacin a cargo y se evalan
los avances en acciones preventivas, identifica necesidades de capacitacin y
retroalimenta a otras instancias relacionadas (epidemiologa y prevencin y

354
El criterio ideal para consulta externa de primer nivel es que el 60 por ciento de la actividad sea
programada previamente, ya sea por el equipo de salud o por cita telefnica a travs del Call Center
y, en su momento, mediante la web. La base del sistema es un Call Center y Soporte WEB que
reunir dos de los servicios ms importantes que recibe el Derechohabiente: Citas Mdicas Generales
e Informacin, Quejas y Sugerencias. La demanda espontnea de los pacientes puede estimarse en 40
por ciento. Al fortalecer la cita telefnica como valor agregado se proporciona seguridad,
comodidad, tiempo y oportunidad al derechohabiente.
355
El equipo de salud puede agendar citas en forma cruzada (cada miembro del equipo maneja la
agenda propia y la de los otros mdicos y enfermeras del equipo de salud).
356
Las sesiones clnicas son un instrumento que introduce la reflexividad en los equipos de salud,
adems de las funciones ya sealadas. En stas participa el equipo de salud comunitaria en su
conjunto, que incluye a todo el personal del CIAS, y en ellas se presentan casos reales surgidos de la
prctica de los equipos de salud, con una perspectiva integral e interdisciplinaria.
361


promocin de salud). Los equipos de salud envan pacientes y familias a actividades
que son organizadas por Prevencin y Promocin a la Salud, comunes a toda la
poblacin de cada CIAS. Ver el siguiente Grfico.

Grfico VI-12
Integracin de los equipos de salud familiar

Fuente: Elaboracin propia.


Para que un grupo se constituya en equipo es importante que su desempeo
colectivo sea el objetivo principal y que se conciba como un medio y no como fin.
La creacin de una tica de desempeo fortalece el trabajo de los propios equipos,
lo cual se logra con el desarrollo de una coordinacin efectiva que logre superar las
tendencias culturales hacia el individualismo. Las necesidades cambiantes que
caracterizan el mbito de la salud y su atencin, requieren que se cuente con
condiciones para lograr el involucramiento de diferentes profesiones, lo cual
permite interpretar la realidad y abordar los problemas de los derechohabientes
desde diferentes pticas, para construir respuestas integrales e integradas.
Es condicin que se mantenga la autonoma de cada competencia
profesional, as como que se promueva la interdependencia de manera horizontal y
flexible, que permita la emergencia de la creatividad, facilitando la interaccin
comunicativa.
357
La comunicacin es la principal herramienta del trabajo en equipo
para una gestin con calidad de la salud de los derechohabientes y para interactuar
con el resto de las reas de la institucin y con la comunidad local. Requiere que las

357
Como criterios de reconocimiento del trabajo en equipo estn los grados de comunicacin
intrnseca del trabajo, tener un proyecto asistencial comn, diferencias tcnicas entre trabajos
especializados, argumentacin de la desigualdad de los trabajos especializados, especificidad de los
trabajos especializados, flexibilidad en la divisin del trabajo y autonoma tcnica de carcter
independiente.

362


pautas comunicativas sean adecuadas entre los niveles de atencin y los propios
miembros del equipo, como tambin en relacin a los niveles polticos y gerenciales.
En el caso del primer nivel de atencin, el desarrollo de habilidades
comunicativas y de la comprensin de la situacin del derechohabiente, constituye
quizs el bagaje ms necesario, adems de la competencia tcnica. Es habitual que
en la consulta de primer nivel se atiendan personas con problemas de salud poco
definidos o en estadios precoces de su historia natural. Por ello, debe cultivarse una
capacidad de razonamiento adecuado para distinguir situaciones ms complejas y de
gravedad que requieren de referencia a otro nivel, para elaborar una orientacin
diagnstica o teraputica ms concreta. En cuanto a los equipos de salud, tomar en
cuenta que el proceso de derivacin es bidireccional. Se debe derivar al resto de los
miembros del equipo con un criterio generado en el propio equipo. Ello depende
de las habilidades especficas de cada miembro as como de la disponibilidad clnica
del momento, puesto que uno de los objetivos pertinentes del trabajo en equipo es
eliminar los tiempos muertos y aprovechar el contacto con los derechohabientes.
El mdico debe derivar hacia la enfermera a todo derechohabiente que
requiera apertura de historia clnica, fomento de actividades generadoras de salud e
intervenciones preventivas, promocin del autocuidado, procedimientos tcnicos
bsicos teraputicos y diagnsticos, deteccin precoz de complicaciones potenciales,
control y seguimiento en derechohabientes crnicos, desarrollo de planes de
cuidados de enfermera y vistas domiciliarias, aun cuando no exista una demanda
formal del usuario o su familia, pero se observe su necesidad, como en casos de
inadecuada adhesin al rgimen teraputico. Al mdico se deben referir pacientes
que presenten sntomas o signos que precise valoracin clnica o confirmacin de
diagnstico, evolucin desfavorable de procesos seguidos por enfermera,
actividades programadas de seguimiento, valoracin de efectos adversos de
medicacin, intolerancias, incompatibilidades farmacolgicas o teraputicas
detectadas, demandas de medicacin no incluidas en Cuadro Bsico y sospecha de
usuarios que precisan ser derivados a otro servicio o nivel asistencial.
Una estrategia para que el trabajo en equipo se realice de manera sinrgica
son los apoyos matriciales: interconsultas o acciones especficas ligadas a distintos
especialistas de referencia. Los apoyos matriciales representan formas organizativas
dirigidas a la articulacin y colaboracin entre el personal de salud de distintas
disciplinas y niveles. Se basa en la distribucin georreferenciada de la poblacin
como base en la formacin de equipos de trabajo para la gestin clnica. De esta
forma, un especialista mdico o un trabajador social se relacionan siempre con
equipos de salud familiar asignados. Esta prctica busca generar confianza y
familiaridad entre los profesionales de la salud del instituto, para que en conjunto se
realice un manejo clnico adecuado de los problemas de los derechohabientes. Un
gineco-obstetra, por ejemplo, puede trabajar siempre con los casos de cinco o seis
equipos de salud familiar simultneamente y de manera peridica para compartir
criterios y revisar casos difciles.
358
La bsqueda de vnculos ms calificados, explcitos

358
En las estructuras matriciales, las lneas de responsabilidad horizontal se estructuran en base al
conocimiento de una temtica particular, se cruzan as con una lnea vertical de responsabilidad
363


y duraderos, adems de las ventajas de orden poltico y organizativo, explicita
grados de compromiso y las competencias de cada trabajador para aumentar la
eficacia del trabajo clnico y de rehabilitacin. Se sabe que no hay clnica eficaz sin
personalizacin y contextualizacin de los proyectos y programas teraputicos
(Spinelli et al. 2004).

El mdico en el primer nivel

El mdico de primer nivel en el ISSSTESON es responsable de ofrecer una atencin
integral y continua a la poblacin que tiene asignada con la colaboracin del equipo
de salud familiar. Sus funciones incluyen otorgar atencin preventiva y curativa con
la utilizacin de la red de servicios del Instituto, mediante un manejo adecuado y
oportuno del sistema de referencia y contrarreferencia. Las competencias mdicas
incluyen la evaluacin de la salud individual y familiar y el diagnstico de
necesidades de atencin, con la vigilancia de su manejo teraputico.
Debe proporcionar atencin mdica a problemas de salud de baja y mediana
complejidad, y por ello necesita de conocimientos actualizados sobre aspectos
biolgicos, psicolgicos y sociales, no solamente de las enfermedades principales a
nivel local, sino de las medidas protectoras de salud. Debe saber identificar los
factores de riesgo a la salud segn el grupo de edad y el gnero, como tambin de
los que se deriven de las condiciones situacionales de cada grupo familiar a su cargo.
La historia y la nota clnica orientada por problemas [SOAP] en el expediente
clnico electrnico constituyen instrumentos valiosos para apoyar las decisiones
mdicas, principalmente porque permiten consultar la estructura y dinmica de las
familias y acceder a los expedientes del resto de los miembros. Igualmente, el
sistema informtico contiene guas clnicas y otras herramientas que permiten un
manejo mdico eficiente, para solicitar exmenes de laboratorio y gabinete,
interconsultas, informes diversos o agilizar la prescripcin y dispensacin de
medicamentos; establecer planes de tratamiento, sealar rdenes y prescripciones
mdicas, proporcionar licencias de incapacidad y reportar casos de
derechohabientes detectados con padecimientos sujetos a vigilancia epidemiolgica.
La solicitud y recepcin de resultados de exmenes de laboratorio y
radiologa es el procedimiento mediante el cual el mdico tratante recurre a los
estudios clnicos de apoyo diagnstico. Existe una batera de estudios autorizados
para primer nivel y de especialidad y es responsabilidad del mdico de primer nivel
solicitar los estudios procedentes, registrar la solicitud en el expediente clnico
electrnico e imprimirla para entregarla al derechohabiente con su firma, explicando
el objetivo y el tipo de estudio solicitado. Informar, asimismo, si es necesaria una

geogrfica, dando lugar a mltiples interacciones que van ms all de las estructuras jerrquicas de
una direccin o un departamento, cuando permiten la estabilizacin de grados de verticalidad y
horizontalidad, de autonoma, responsabilidad y control colectivo. Cada tcnico o equipo tiene
responsabilidad integral sobre determinado nmero de casos, pero cuenta con el apoyo de los dems
trabajadores (Spinelli 2012b).

364


consulta posterior para valorar los resultados. En caso de estudios invasivos
(consulta de especialidad), se deber llenar el formato de consentimiento
informado, con la firma del derechohabiente y dos testigos.
Se debe garantizar la privacidad en el interrogatorio y exploracin fsica para
brindar seguridad al derechohabiente y obtener mayor cooperacin de su parte al
respetar su pudor. Podrn estar en el interrogatorio: el mdico, el paciente y el
familiar (si el derechohabiente lo autoriza). Toda exploracin al paciente se realizar
bajo las normas de respeto, explicacin y aclaracin de dudas que tenga el
derechohabiente, cuidando descubrir slo la zona a explorar. La exploracin del
paciente femenino se realizar siempre con su autorizacin y en presencia de un
familiar y/o personal de enfermera de su propio sexo. En caso de derechohabientes
peditricos o con enfermedad mental, hay que solicitar autorizacin al familiar o
representante legal para realizar exploraciones fsicas. Se debe explicar en qu
consiste el procedimiento de la exploracin fsica a realizar y lo que se espera
obtener de ella, antes de pedir la autorizacin para realizarla.
Al igual que el resto del equipo, el mdico orienta a pacientes y familiares
sobre planes teraputicos y trmites. Emplea su criterio clnico y sociocultural para
disear, en ocasiones necesarias con otros colegas y a veces con los propios
familiares, las intervenciones necesarias que constituyen un plan de manejo. Disea
y ejecuta planes preventivos en base al anlisis de la carpeta familiar. Identifica
individuos y familias de alto riesgo. El conocimiento que tiene sobre la estructura y
dinmica familiar, le ayuda a establecer planes de manejo para la solucin de
situaciones de crisis y disfuncin familiar. Resulta clave utilizar los recursos de la
comunidad en beneficio de sus pacientes, considerando la red ms amplia de
atencin mdica y servicios de apoyo; debe conocer el sistema formado por la red
de servicios de apoyo oficiales y privados. Programa y realiza visitas domiciliarias
para evaluacin (individual o familiar). Debe planificar los mecanismos y acciones
en base al censo y diagnstico de salud de su comunidad, organiza sus recursos
asistenciales para brindar una atencin mdica de calidad eficiente y oportuna,
evaluar y actualizar peridicamente las normas y procedimientos de cada miembro
del equipo de salud; organizar el consultorio para cumplir las actividades y tareas
que se realicen.
Se responsabiliza del cuidado y manejo de todo tipo de procedimientos,
agudos o crnicos, infecciosos o degenerativos, orgnicos o psicosociales, en el
consultorio o en el domicilio del derechohabiente. Por ello, es importante saber
derivar hacia otros niveles de atencin mdica a los pacientes cuando as lo
ameriten y mantener la continuidad, cumpliendo la orientacin de
contrarreferencia. Requiere referir al paciente al segundo nivel en caso necesario y,
en ocasiones selectas, solicitar la participacin directa de especialistas en casos
urgentes, apoyando en el desarrollo de las actividades clnicas de su competencia.
El papel del mdico de primer nivel en el nuevo modelo constituye una
prctica centrada en la salud del derechohabiente y su familia. Cuenta con criterios
de actuacin (guas clnicas) y adeca sus prescripciones al caso particular con el
apoyo de un expediente clnico que emite alertas propicias y le permite evaluar el
contexto clnico familiar. Los apoyos informticos y una capacitacin orientada a la
365


actuacin en equipo permiten incrementar la eficiencia clnica, la calidad tcnica y
sus habilidades para manejar de manera satisfactoria la relacin mdico-paciente.

Grfico VI-13
Historial del Paciente en el Expediente Clnico Electrnico

Fuente: Subdireccin de Servicios Mdicos de ISSSTESON.


Enfermera de familia

Enfermera de familia constituye un perfil fundamental para consolidar el enfoque
integral anclado en la prevencin del nuevo modelo de atencin en el ISSSTESON.
Sus competencias estn diseadas para otorgar asistencia y consejera a las
necesidades de salud de la poblacin derechohabiente que es de su responsabilidad,
cuya cobertura comparte con su equipo de salud familiar. Enfermera posee su
propio espacio y apoya a los consultorios mdicos, se encarga de recibir al
derechohabiente en el mdulo del equipo de salud familiar y de la toma de los
signos vitales, en forma previa a la consulta mdica. Aprovecha el tiempo de espera,
o cita del derechohabiente despus de la consulta, para revisar el estado de avance
de actividades preventivas (Es Tiempo Cudate), tanto suyas como del ncleo
familiar, para lo cual Enfermera programa citas subsecuentes. Otra actividad
importante es el diseo de planes de cuidados domsticos cuando el caso clnico lo
requiera. Estos pueden ser solicitados por el mdico o ser implementados por el
enfermero, tanto en casos crnicos como agudos. Igualmente, el personal de
enfermera ofrece consejera en planificacin familiar y crisis vitales a las familias,
366


receta algunos medicamentos e insumos bsicos de primer nivel in situ; debe asumir
funciones y actividades en todos los campos propios del primer nivel de atencin
para enfermera, con amplios niveles de responsabilidad y autonoma. Estas
competencias se deben implementar a medida que el personal obtenga la
preparacin tcnica necesaria y no como una simple delegacin por parte del
mdico. El nuevo modelo propone ampliar las competencias convencionales de
enfermera, con conocimientos y herramientas que han sido desarrollados en el
trabajo con las familias tanto en medicina como en psicologa y trabajo social.
359

Las actividades de enfermera de familia se enfocan en la asistencia integral a
un conjunto de derechohabientes asignados, que son cobertura de un mdulo o
equipo de salud, con el cual se comparte la responsabilidad en la atencin; sus
acciones se dirigen a esta poblacin, tanto en sus momentos saludables como en
aquellos en que se presenta alguna alteracin, con el objetivo de ayudarlos a
recuperar y promover su salud. El logro de estos objetivos requiere consolidar un
rol primordial en la vigilancia clnica de las familias debido a que su posicin le
permite identificar de manera privilegiada, oportunidades de prevencin y accin
para los distintos miembros, en sus diferentes etapas del ciclo vital personal y
colectivo.
El abordaje integral requiere de considerar a la familia como una unidad
actuante no como la suma de problemas y recursos individuales. Es funcin de
enfermera en el primer nivel de atencin proporcionar cuidados integrales y
continuos, a travs de la planificacin, el desarrollo y la evaluacin de planes para
cuidados y acciones preventivas, dirigidas al logro de niveles ptimos de salud en las
distintas etapas del ciclo vital: gestacin, desarrollo infantil, adolescencia, edad
adulta, jubilacin y vejez. Implica conocer cules son los principales problemas en
estas etapas como manejar factores de riesgo. Toda problemtica de salud se
inscribe dentro de un contexto dinmico para hacer frente a las demandas de la
vida cotidiana en el aprendizaje de tareas para cubrir las diferentes etapas de la vida
individual, familiar y social. Se deben tener en cuenta las relaciones que existen
entre los miembros de la familia y cmo se reparten las tareas en el hogar, hay que
definir las situaciones que son prioritarias de resolver, tomar en cuenta el contexto
general cultural y comunitario de la familia y explorar asimismo el papel que juegan

359
Es importante mencionar que la profesin de enfermera ha venido adquiriendo un papel cada
vez ms importante en la dispensacin de atencin primaria a la salud. En diversos pases, los
profesionales de enfermera asumen responsabilidades independientemente de los mdicos generales,
en el mbito de la visita domiciliaria y en actividades preventivas y de promocin de la salud. En el
terreno de la asistencia curativa, los profesionales de enfermera participan en la prestacin de
cuidados de salud, con especial referencia al seguimiento y control de pacientes crnicos y la
instrumentacin de tcnicas diagnsticas y teraputicas. En la atencin domiciliaria programada, el
profesional de enfermera es habitualmente el responsable del mayor porcentaje de las actividades
desarrolladas, quedando el mdico prcticamente como un elemento consultor. En varios
consultorios de APS atendidos por enfermeras se considera que puedan atender algunas situaciones o
problemas de salud, como son la anticoncepcin de emergencia, quemaduras, diarrea, disuria, dolor
mecnico lumbar, heridas, odinofagia, odontalgia, ojo rojo, sintomatologa aguda de vas altas
respiratorias, elevacin de la presin arterial, lesin drmica, torcedura de tobillo, epistaxis y crisis de
ansiedad.
367


las creencias y valores en el manejo de situaciones conflictivas como son las de
enfermedades o las crisis familiares.
360

Por la influencia que posee la organizacin familiar y residencial en la
creacin de hbitos relacionados con la salud, se induce de manera esencial el
desarrollo de actitudes y hbitos, representaciones y prcticas, en aspectos como
alimentacin, sexualidad, actividad fsica o gestin del tiempo libre, entre otras
preferencias. Las relaciones familiares son determinantes para la salud, se refiere su
participacin en la gnesis de problemas sanitarios y por el papel fundamental que
juega la red del parentesco y la propia unidad domstica en el manejo de los
problemas de salud. La familia tiene numerosas tareas en lo que se ha llamado
cuidados de salud. Es frecuente que por la enfermedad de alguno de sus miembros
se modifiquen costumbres y roles familiares, y es importante que enfermera
conozca estas transformaciones y evale su funcionalidad para todos, considerando
que los problemas de salud afectan a toda la familia.
La posicin de enfermera de familia incluye el uso de herramientas tcnicas
para evaluar la evolucin clnica de los derechohabientes y su avance en la
secuencia de acciones preventivas del programa Es Tiempo Cudate en las Etapas de
la Vida. Sus competencias comprenden fomentar las capacidades del autocuidado y
para cuidar a las personas en los ncleos familiares a su cargo. Estas actividades se
realizan de manera sinrgica a las tareas que realizan en conjunto con un equipo
multidisciplinario.
En el nuevo modelo, el papel de la enfermera de familia no debe ser
solamente asistencial, sino concebirse como una funcin integral de asesora y
consejera en salud. Enfermera tiene distintos roles ya que, adems de apoyar el
desarrollo de la consulta externa, es responsable de la conduccin del paquete de
actividades preventivas y de promocin del programa Es Tiempo Cudate en las
Etapas de la Vida. Se encarga de recibir al paciente en el mdulo donde opera el
equipo de salud donde abre el expediente clnico electrnico del derechohabiente
para anotar los datos pertinentes en la cejilla del mdulo de enfermera. Los signos
vitales de somatometra, as como otros datos pertinentes (por ejemplo, cambios
del familiograma o de la historia socioeconmica familiar), deben quedar
registrados automticamente en otros formatos, como es la hoja de evolucin y la
cejilla de Es Tiempo Cudate. Debe comunicar al mdico tratante las alteraciones
encontradas, as como revisar la pestaa del historial del paciente, para monitorear
sus itinerarios: si estuvo en urgencias, laboratorio, hospitalizacin o radiologa, la
medicacin actual y pasada.

360
El sistema de creencias constituye una fuerza muy poderosa: cuando las creencias son mal
utilizadas, o no son tomadas en cuenta, pueden hacer estragos en las relaciones e impedir una buena
adaptacin pero, cuando se les usa con criterio, fortalecen todas las relaciones y proporcionan la
base para una buena adaptacin. Los pacientes y sus familias tienen sus propias ideas sobre la
naturaleza de su problema (significado) y algunas teoras sobre cmo podran resolverlos. Los
pacientes y sus familias son personas que poseen sus propios valores, creencias y prioridades, que
estn fuertemente consolidadas y que determinan el modo en el que actuarn o no actuarn.

368


El Grfico VI-14 muestra el formato de registro de los signos vitales en el
expediente clnico. Enfermera realiza la somatometra de los derechohabientes y la
registra en el expediente, revisa el historial de Es Tiempo Cudate del paciente y sus
familiares. Conduce una o dos acciones en cada visita como medicin de glucosa en
sangre capilar a derechohabientes diabticos en control o estimacin de la agudeza
visual. Cita al derechohabiente atendido y a sus familiares a acudir en prxima fecha
a efectuar otras acciones preventivas. Anota la fecha y hora en el expediente y en la
cartilla.
Es muy relevante para el buen funcionamiento del equipo de salud que
enfermera registre todos los datos que recopile sobre el derechohabiente,
incluyendo sus actividades; permite garantizar la continuidad asistencial,
individualizar la atencin, facilitar la comunicacin con el equipo de salud, as como
disponer de datos para vigilancia epidemiolgica, investigacin y evaluacin. Es
tambin responsabilidad de enfermera reportar casos de hipertensin, obesidad y
diabetes a la Unidad de Vigilancia Epidemiolgica.

Grfico VI-14
Formato de captura de signos vitales por enfermera

Fuente: Subdireccin de Servicios Mdicos del ISSSTESON.

Es competencia de enfermera colaborar con el mdico en la consulta
ejecutando tcnicas y procedimientos propios, como apoyo para exploraciones
fsicas, ayuda en la atencin a pacientes especiales, realizacin de curaciones y otras
tareas que surgen en la prctica, en las que participan las auxiliares de enfermera,
igual que en detecciones. Lleva control y aplicacin de inmunizaciones y revisin de
salud bucal, con la facultad compartida de canalizar a derechohabientes a salud
bucodental; es capaz de una coordinacin funcional con el resto de los servicios, de
una tarea de gestin basada en el derechohabiente y su situacin particular; conduce
con flexibilidad y oportunidad las actividades preventivas, organiza el abasto de
369


insumos para el equipo de salud familiar. Al igual que el mdico, posee su programa
de capacitacin y especializacin.
361

Es importante que enfermera, en conjunto con los mdicos, realicen
seguimiento a los pacientes crnicos y elabore un plan de cuidados domsticos y de
enfermera. De manera importante, enfermera familiar, debe proporcionar a los
derechohabientes y sus familiares, una educacin para el autocuidado de su salud
conveniente de forma simultnea a las actividades de actualizacin y revisin del
programa Es Tiempo Cudate.
362

Se deben utilizar los componentes de la salud familiar al realizar las
intervenciones de enfermera, analizar la situacin y apreciar la cadena causal de los
padecimientos de sus miembros, evitando el reforzamiento del rol del enfermo y
buscando que los integrantes no produzcan emociones negativas como rechazo,
miedo o abandono; tiene un rol crucial en el anlisis y discusin de la situacin de
salud de su poblacin, detectando grupos vulnerables, factores de riesgo e
implementando acciones pertinentes; participa en los programas de vigilancia
epidemiolgica y clnica, gestiona acciones que den solucin a los problemas de
salud identificados en el Anlisis de la Situacin de Salud, participa en la planeacin,
evaluacin e investigacin en su unidad de salud. Estas funciones tienen un enfoque
integral que considera al individuo, la familia y la comunidad con un enfoque
biopsicosocial anclado en el ciclo vital. Incluyen tareas y responsabilidades que le
confieren al personal de enfermera una mayor independencia y autonoma en la
toma de decisiones en el cuidado de los derechohabientes y sus familias, lo cual
refuerza su posicin dentro del equipo de salud y le posibilita desempear un papel
mucho ms activo.
La enfermera centrada en la familia concientiza a las personas acerca del
autocuidado en la salud, asesora a los derechohabientes en el uso de servicios y
prestaciones disponibles en la comunidad para distintos problemas puesto que la
familia es la unidad mnima de anlisis y prctica, ocupando una posicin central

361
Si bien existe cierta asignacin prioritaria de funciones, la idea es que el equipo en su conjunto
realice labores compartidas e intercambie ciertas responsabilidades, con el objetivo de aumentar el
tiempo de contacto del mdico y de enfermera con el paciente, como principal elemento de calidad.
El equipo de salud tiene acceso en forma integral a los expedientes clnicos de los pacientes y sus
familias. La clave para que estos procesos desemboquen en la conformacin de equipos de trabajo
con capacidad para la atencin y gestin, incluida la investigacin con visin epidemiolgica, la
centramos en el establecimiento de un programa de capacitacin en atencin primaria o, mejor an,
una especializacin del equipo de salud en medicina y enfermera de familia.
362
Temas como cuidados de crianza a un nuevo beb, apoyo al cuidador familiar, asistencia en el
mantenimiento del hogar, cuidados intermitentes, potenciacin de roles, movilizacin familiar,
afrontamiento, comunicacin y relaciones entre sus miembros, redes sociales, provisin de cuidados a
miembros dependientes, duelo anticipado, duelo disfuncional, alteracin del desempeo del rol,
aislamiento social, deterioro de las relaciones sociales, alteracin de los procesos familiares,
alteraciones de la maternidad/paternidad, conflicto con el papel de padre/madre, alteraciones de la
comunicacin verbal y alto riesgo de violencia dirigida hacia uno mismo o falta de sistemas de
apoyo, econmicos, hospitalizacin de un miembro de la familia, divorcio, deterioro de la relaciones
familiares, estrs, falta de intimidad, enfermedad, prdida de un familiar, crisis de la familia, entre
otros.
370


para la comprensin del proceso de enfermedad y atencin.
363
Atiende a la familia,
tanto de manera individualizada como en grupo; brinda sus servicios en momentos
de fomento, de produccin y desencadenamiento de la enfermedad, en el proceso
de curacin y en la rehabilitacin.
Conocer cul es la postura del derechohabiente y la familia ante la
enfermedad y su tratamiento permite conocer hasta qu punto se aceptarn los
cambios y recomendaciones sugeridos. Las creencias de la familia y el paciente,
acerca del control y dominio de una enfermedad, ayudan a predecir
comportamientos relativos a la salud, especialmente en la adherencia teraputica;
indican las preferencias de la familia de participar o no en el proceso curativo. Es
muy relevante averiguar cul es el modelo explicativo de enfermedad
(Explanatory Model of Illness), que abarca el conjunto de creencias sobre: a) la
etiologa, b) el conjunto de sntomas, c) la fisiopatologa, d) el curso de la
enfermedad (en cuanto a severidad y tipo de rol del enfermo) y e) el tratamiento.
Kleinman (1980) destaca que es muy relevante para la prctica mdica cmo los
pacientes entienden los episodios de enfermedad y cmo eligen y evalan los
tratamientos particulares. La variacin en los modelos del mdico (disease) y del
paciente (illness) refleja entendimientos o diferencias culturales subyacentes que
deben atenderse para asegurar la adecuada adherencia teraputica.
Los elementos simblicos en las creencias y costumbres de las familias deben
ser explorados respecto a las enfermedades a tratar o a las actividades preventivas a
fomentar. Qu piensan los pacientes y sus familias sobre la causa de determinada
enfermedad?, cules son las expectativas de tratamiento?, qu posibilidades tienen
de llevar a cabo las prescripciones institucionales? Un estadio ms profundo de la
dinmica familiar se concreta en la determinacin de su grado de funcionalidad,
analizando los elementos que intervienen: pautas de comunicacin, relacin entre
subsistemas, normas y reglas, roles, adaptabilidad y cohesin. Los mecanismos de
defensa familiar en la forma de conocimientos, habilidades y actitudes relacionados
con la salud y recursos (funcionamiento previo ante sucesos parecidos), tareas de
desarrollo, estrategias de afrontamiento y toma de decisiones; agentes estresantes:
cambios en las etapas del ciclo vital familiar y acontecimientos vitales estresantes,
conforman igualmente las bases del diagnstico de enfermera familiar.
La aproximacin al individuo y la familia debe realizarse de un modo que
permita explorar los factores de la dinmica colectiva que intervienen en su
adaptacin a su problemtica, como los factores ligados que influyen en las formas
de interactuar dentro del grupo, para facilitarles una nueva forma de relacionarse.
Los factores de proteccin o de riesgo constituyen parte de los diagnsticos que
describen la vulnerabilidad o posibilidad de un individuo y de una familia para
desarrollar un problema de salud o, al contrario, sus fortalezas para afrontarlo.

363
Para Enfermera de Familia, la unidad domstica es el principal objetivo de trabajo, segn seala
el Comit de Expertos en Enfermera de la OMS "Los servicios de enfermera orientados a la salud de
la familia se basan en la concepcin de sta como unidad, y tienen por objeto atender las
necesidades y preocupaciones de la familia en materia de salud, animndola a utilizar sus propios
recursos, humanos y materiales, y sealando la manera ptima de utilizar los servicios de salud
disponibles" (OMS 1974).
371


Describen las respuestas humanas a esos problemas o estados y cmo puede ser la
disposicin para mejorar (Ackley y Ladwig 2007).
El objetivo del proceso de enfermera es constituir una estructura que pueda
cubrir las necesidades del paciente, de la familia y de la comunidad. Ya desde la
dcada de 1950 se conceba a la Enfermera como un proceso, aunque en sus inicios
se contemplaban nicamente tres fases. En la actualidad, la Asociacin Americana de
Enfermera ha estandarizado este proceso en 5 etapas estrechamente relacionadas,
donde el cumplimiento de una de ellas conduce a la siguiente ruta: 1) valoracin:
colecta y organizacin de los datos que conciernen a la persona, familia y entorno,
para identificar y analizar problemas y respuestas humanas y fisiopatolgicas, as
como recursos disponibles; 2) diagnstico: emisin de un juicio clnico a partir de la
informacin obtenida, plantear claramente la situacin de la persona, familia o
comunidad; 3) planeacin: estrategias para prevenir, minimizar o corregir los
problemas, as como promocionar la salud, se toman decisiones y priorizan
objetivos; 4) ejecucin: llevar a la prctica el plan mediante acciones que conduzcan
al logro de los objetivos establecidos y los resultados esperados y 5) evaluacin:
determinar y medir el progreso hacia el logro de resultados y valorar las propias
competencias, lo que posibilita hacer las modificaciones necesarias. Con este
proceso, en los aos sesenta, las enfermeras comenzaron a tener un lenguaje comn
que facilit compartir aspectos de la prctica ya que generaron un conocimiento
colectivo de su propio trabajo de dar cuidado; el enfoque procedimental cambi
hacia el de la prctica basada en el conocimiento cientfico, puesto que proporciona
un mtodo lgico y racional para el profesional, de tal manera que la atencin sea
adecuada, eficiente y eficaz. Ver Grfico VI-15.


Grfico VI-15
Proceso de enfermera

Fuente: http://enfermeria.bligoo.pe/proceso-de-enfermeria.
372



La valoracin en el proceso de enfermera incluye el manejo de datos, tanto
subjetivos como objetivos, que se obtienen a travs de la palabra y la exploracin
fsica del paciente, as como del expediente y lo que dicen los familiares. El nivel
familiar comprende una descripcin del grupo domstico en su composicin o
estructura y subsistemas que la conforman (conyugal, parental, fraternal), as como
el ciclo vital colectivo, debe incluir el estado socioeconmico, seguros de vida y
salud concurrentes, estado laboral de los miembros y nivel de educacin, datos del
barrio y comunidad pertinentes.
Su diagnstico es un juicio sinttico sobre las necesidades en salud y las
respuestas del paciente y su familia; el objetivo es identificar el estado de salud los
problemas relativos al cuidado, analizar los datos recogidos, identificar los
problemas que constituirn la base del plan de intervencin; se basa en una
concepcin biopsicosocial que influye en la aparicin de la enfermedad. El
enunciado del estado de salud familiar, constituye la segunda etapa de este
diagnstico, el cual puede ser de bienestar, riesgo real o posible (Carpenito 2000,
Alfaro 2003).
364

El diagnstico de enfermera no debe confundirse con el diagnstico mdico.
El de enfermera es un juicio sinttico sobre las respuestas del individuo, su familia o
la comunidad, a situaciones que requieren cuidados de salud, en prevencin de
enfermedades, mantenimiento y mejora de la salud o en el fin de la vida. La
elaboracin pasa por etapas que incluyen recoleccin de datos, deteccin de seales
o patrones que pueden constituir factores de riesgo, establecimiento de hiptesis y
su validacin. Este diagnstico puede establecerse mediante el formato P.E.S., que
equivale a describir el Problema, su Etiologa o posibles causas y sus Signos y
Sntomas (Gordon 1996).
365

El conjunto de operaciones ordenadas con las que se pretende alcanzar un
resultado clnico, configura un mtodo de enfermera ms all del mero empleo de
etiquetas estandarizadas. La puesta en marcha de intervenciones de demostrada
eficacia es imprescindible para alcanzar los mejores resultados al menor coste Dentro
de la enfermera an hay que trabajar rigurosamente para poner sobre la mesa
nuevas o mejores evidencias acerca de la ptima manera de cuidar personas con
problemas clnicos concretos o determinadas necesidades humanas. Una va para
esta investigacin es la utilizacin de los lenguajes estandarizados: cuando no hay

364
Segn Varela et al. (2005), entre los componentes de la salud familiar se encuentran la
adaptabilidad, que es la capacidad de utilizar recursos familiares y comunitarios para resolver
situaciones de crisis; la participacin, posibilidad de compartir los problemas y de comunicarse para
explorar maneras de resolverlos; gradiente de crecimiento, que refiere a la capacidad de atravesar
las distintas etapas del ciclo vital familiar en forma madura, permitiendo la individualizacin y
separacin de los miembros de la familia; la funcin de expresin y manejo de las emociones; y la
resolucin, que es poder aplicar los elementos anteriores, compartiendo tiempo, recursos espaciales y
materiales de cada miembro de la familia.
365
Marjorie Gordon (1996) ha descrito once patrones para evaluar la funcionalidad familiar: 1)
percepcin de la salud, 2) nutricionalmetablico, 3) eliminacin, 4) actividadejercicio, 5) sueo
descanso, 6) cognitivoperceptivo, 7) autopercepcinautoconcepto, 8) rolrelaciones, 9)
sexualidadreproduccin, 10) tolerancia al estrs, y 11) valores-creencias.
373


evidencia disponible, la experiencia clnica (que da pie a los estudios para buscar
nuevas evidencias) es la que prima en la atencin enfermera. Consideramos que los
diagnsticos emitidos son enfermeros cuando hay intervenciones con este perfil de
demostrada eficacia, que mejoran o alivian sustancialmente el problema
identificado.
Es conveniente consultar los diagnsticos aceptados de la clasificacin
NANDA, que se agrupan en los dominios de la taxonoma. Los elementos son:
etiqueta, definicin, factores de riesgo y relacionados, no necesariamente
patgenos. La etiqueta diagnstica consta del nombre del problema, elemento
esencial y raz de la formulacin explicativa; la definicin equivale a una descripcin
clara y precisa del problema, caractersticas definitorias, grupo de signos y sntomas
que se asocian y se expresan en la respuesta de la persona; los factores de riesgo y,
factores (no necesariamente) relacionados, parecen mostrar algn tipo de vnculo
con el diagnstico enfermero (Johnson 2006).
366
El Grfico VI-16, muestra los
diagnsticos de valoracin en enfermera.

366
La taxonoma NANDA incluye diagnsticos aplicables a la unidad familiar: disposicin para
mejorar el afrontamiento familiar, disposicin para mejorar los procesos familiares, interrupcin de
los procesos familiares, procesos familiares disfuncionales: alcoholismo, conflicto de decisiones,
afrontamiento familiar incapacitante, disposicin para mejorar el afrontamiento familiar, deterioro
parental, manejo inefectivo del rgimen teraputico familiar, deterioro en el mantenimiento del
hogar, entre otros.

374


Grfico VI-16
Diagnsticos de valoracin en enfermera
1. PATRN PERCEPCINMANTENIMIENTO DE LA
SALUD
5. PATRN SUEO-DESCANSO
Riesgo de infeccin 00004 Deterioro del patrn del sueo 00095
Riesgo de lesin 00035 6. PATRN COGNITIVO-PERCEPTIVO
Riesgo de asfixia 00036 Trastorno de la percepcin sensorial: auditiva 00122
Riesgo de intoxicacin 00037 Trastorno de la percepcin sensorial: gustativa 00122
Riesgo de traumatismo 00038 Trastorno de la percepcin sensorial: cenestsica 00122
Proteccin inefectiva 00043 Trastorno de la percepcin sensorial: olfatoria 00122
Incumplimiento del tratamiento (especificar) 00079 Trastorno de la percepcin sensorial: tctil 00122
Conductas generadoras de la salud (especificar) 00084 Trastorno de la percepcin sensorial: visual 00122
Mantenimiento inefectivo de la salud 00099 Dficit de conocimiento (especificar) 00126
2. PATRN NUTRICIONALMETABLICO Trastorno de los procesos del pensamiento 00130
Desequilibrio nutricional por exceso 00001 Dolor agudo 00132
Desequilibrio nutricional por defecto 00002 Dolor crnico 00133
Riesgo de desequilibrio nutricional por exceso 00003 7. PATRN AUTOPERCEPCIN-AUTOCONCEPTO
Hipotermia 00006 Trastorno de la imagen corporal 00118
Hipertermia 00007 Baja autoestima crnica 00119
Exceso de volumen lquidos 00026 Baja autoestima situacional 00120
Riesgo de dficit de volumen de lquidos 00028 Desesperanza 00124
Riesgo de aspiracin 00039 Impotencia 00125
Deterioro de la mucosa oral 00045 Ansiedad 00146
Riesgo de deterioro de la integridad cutnea 00047 8. PATRN ROL-RELACIONES
Deterioro de la deglucin 00103 Deterioro de la comunicacin verbal 00051
Lactancia materna ineficaz 00104 Aislamiento social 00053
Lactancia materna eficaz 00106 Desempeo inefectivo del rol 00055
Interrupcin de la lactancia materna 00105 Deterioro parental 00056
3. PATRN DE LA ELIMINACIN Riesgo de deterioro parental 00057
Estreimiento 00011 Interrupcin de los procesos familiares 00060
Diarrea 00013 Cansancio del desempeo del rol de cuidador 00061
Incontinencia fecal 00014 Conflicto del rol parental 00064
Deterioro de la eliminacin urinaria 00016 Duelo disfuncional 00135
4. PATRN DE LA ACTIVIDAD-EJERCICIO Duelo anticipado 00136
Limpieza ineficaz de las vas areas 00031 9. PATRN SEXUALIDAD-REPRODUCCIN
Patrn respiratorio ineficaz 00032 Disfuncin sexual 00059
Riesgo de sndrome del desuso 00040 Sndrome traumtico de violacin 00142
Deterioro de la movilidad fsica 00085 10. PATRN ADAPTACIN-TOLERANCIA AL ESTRS
Dficit de actividades recreativas 00097 Negacin ineficaz 00072
Deterioro en el mantenimiento del hogar 00098 Afrontamiento familiar incapacitante 00073
Dficit de autocuidado: alimentacin 00102 Afrontamiento familiar comprometido 00074
Dficit de autocuidado: bao e higiene 00108 Disposicin para mejorar el afrontamiento familiar 00075
Dficit de autocuidado: vestido/acicalamiento 00109 11. PATRN VALORES- CREENCIAS
Dficit de autocuidado: uso del WC 00110 Sufrimiento espiritual 0006
Retraso en el crecimiento y desarrollo 00111

Sndrome de estrs de traslado 00114
Fuente: Elaboracin propia, con datos tomados de SEAPA (2002)



375


Estos elementos integran el diagnstico familiar que debe realizar enfermera
familiar donde se identifican factores de riesgo y vulnerabilidad de la unidad grupal
y se proponen oportunidades de mejorar el estado de salud y bienestar. Existen
algunos instrumentos para la recopilacin y el anlisis de datos, como el test de
Apgar Familiar que aborda la dinmica y funcionalidad del grupo; los cuestionarios
de MOS o de DUKE-UNC, que miden el apoyo social percibido; la Escala de
Reajuste Social, que analiza los agentes estresantes (divorcio, muerte, enfermedades,
cambios de residencia, problemas econmicos).
367

Enfermera debe conocer la dinmica de las relaciones familiares en torno a
la salud; saber cmo se organizan las familias, sus pautas estructurales, en qu etapa
de desarrollo se encuentran, sus experiencias multigeneracionales, el proceso de
comunicacin y el sistema de creencias. Para ello, el familiograma constituye una
herramienta de utilidad en el anlisis de varios aspectos de estructura y dinmica
familiar (Rogers y McGoldrick 1998).
368
Una evaluacin ms consistente con la
prevencin y la promocin de salud requiere que se incluyan en su diagnstico
aquellos elementos relacionales o sociales que impacten el proceso salud-
enfermedad-atencin.
La planeacin es donde se determina cmo otorgar los cuidados de
enfermera de forma organizada, individualizada y orientada a los objetivos.
Comprende priorizar los problemas del derechohabiente, fijar los objetivos,
determinar las actividades y registrar el plan de cuidados. Qu se desea conseguir?,
cmo, cundo y con quines? Los objetivos deben consensuarse con el paciente y/o
las personas implicadas en su cuidado, deben ser realistas, derivados de diagnsticos
y registrarse como conductas mensurables. Pueden ser a corto o largo plazo, del
dominio cognitivo, afectivo o psicomotor. La clasificacin NOC (Nursery Outcomes
Classification) nomina, estandariza y proporciona escalas para medir los resultados
de los pacientes dependientes de enfermera.
La ejecucin del plan de cuidados elaborado es la culminacin de la
planeacin, la puesta en prctica de todo el proceso realizado hasta el momento. El
plan trazado es una gua de accin que busca la estandarizacin, flexible, dinmica y
acorde con la situacin. Las intervenciones en enfermera se realizan para evaluar y
controlar el estado de salud de las familias de forma individual y grupal, para
reducir riesgos y promover un ptimo estado de salud y autonoma funcional en
una interdependencia armnica de los miembros de cada grupo domstico. Dentro
de la gama de acciones factibles se encuentran aquellas intervenciones

367
Holmes y Rahe (1967) definen reajuste como cantidad y duracin del cambio en el patrn de
vida usual del individuo. Consta de 43 reactivos sobre eventos o situaciones ("Unidades de cambio
vital"), los cuales asignan valores que van del 11 al 100 segn su estimacin de gravedad. Si la suma
total de eventos es igual o mayor de 150 UCV, se considera que hay alta probabilidad de que pueda
afectarse la salud fsica, social o emocional de alguno de los miembros o de la familia en su conjunto.
368
El familiograma es un instrumento imprescindible para el estudio de las familias que tienen un
paciente con enfermedad crnica o se encuentra en situacin terminal. Junto a los datos generales
sobre estructura, ciclo vital familiar y eventos estresantes, puede aportar valiosa informacin acerca
de las condiciones psicosociales del paciente, del cuidador principal y de los cuidados profanos en el
hogar (Rogers y McGoldrick 1998).
376


interdependientes, aquellas en que enfermera requiere de otros miembros del
equipo de salud (mdicos, trabajadores sociales, nutrilogos, psiclogos,
fisioterapeutas, etctera); otras, son intervenciones independientes indicadas a la
familia como respuesta a un diagnstico enfermero. Definen las actividades
necesarias para eliminar los factores de riesgo en el hogar y en la vida cotidiana,
incluyendo los mbitos escolar, laboral y recreativo (SEAPA 2002).
369

La evaluacin es la penltima etapa del proceso de atencin de enfermera.
Es la retroalimentacin del proceso y supone recoger datos, compararlos y
elaborar/emitir un juicio o una conclusin. Al evaluar, los profesionales de
enfermera dinamizan y actualizan el plan de cuidados, miden la calidad de los
cuidados y determinan si los planes han sido eficaces, si necesitan introducir cambios
o si se dan por finalizados.

Auxiliares de Enfermera

El papel del personal auxiliar de enfermera en el nuevo modelo de atencin se
centra en apoyar las actuaciones del equipo de salud familiar con varias tareas como
acciones de somatometra (medir peso y talla), deteccin y proteccin especfica,
como agudeza visual y auditiva, glicemia capilar, toma de tensin arterial e
inmunizaciones.
370
Le corresponde registrar en la bitcora los datos de identificacin
del derechohabiente, nombre del mdico tratante y resultados de la valoracin
realizada, incluyendo la revisin y actualizacin de su cartilla de salud, proponiendo
al derechohabiente nuevas actividades para l y sus familiares. Revisa si est en un
programa dependiendo de su edad y sexo, lo comunica a la enfermera o al mdico
de familia, en caso de identificar alguna anormalidad en signos vitales o una
necesidad de atencin.
Enfermera juega un rol importante en compensar y elevar el nivel de
autocuidado de los derechohabientes, ofreciendo informacin sobre programas y
servicios, consejos de nutricin, higiene y salud, adems de prevencin de
enfermedades especficas; proporciona a personas y grupos asistencia directa en su
autocuidado, segn los requerimientos derivados de sus situaciones domsticas y
laborales.
371
Debe identificar las necesidades de cuidado para establecer las

369
La organizacin sistemtica de las etiquetas de intervencin de enfermera ha dado lugar a la NIC
(Nursing Interventions Classification). La clasificacin incluye las intervenciones tanto independientes
como interdependientes, de la esfera fisiolgica y psicosocial. Comprende acciones para la
prevencin y tratamiento de enfermedades, y para el fomento de la salud. La edicin actual (3.)
clasifica 486 intervenciones y ms de 12,000 actividades. Los resultados, por otra parte, tambin han
sido sistematizados como los NOC (Nursing Outcomes Classication). Ver Moorhead, Johnson y
Maas (2008).
370
En somatometra se realizar exclusivamente la toma de signos vitales y su registro en el
expediente clnico por personal de enfermera (presin arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia
respiratoria, peso, talla, temperatura y permetro abdominal cuando corresponda).
371
Desde esta perspectiva, hay que entender el trmino de autocuidado como todas las acciones
que permiten al individuo mantener la vida, la salud y el bienestar, es decir, lo que la persona hace
por y para s misma (Haro 2000).
377


estrategias ms adecuadas en conjunto con los miembros familiares, compensando
limitaciones o apoyando educativamente.
Los servicios auxiliares de enfermera en atencin primaria comprenden
intervenciones que se realizan de forma conjunta al usuario con enfermera, como la
revisin del nio sano que forma parte de Es Tiempo Cudate, la aplicacin de
vacunas, deteccin de problemas en el desarrollo estaturo-ponderal, problemas
visuales y auditivos, etc. Estos servicios incluyen procedimientos tcnicos bsicos,
donde se solventa la necesidad del autocuidado mediante un sistema compensatorio
parcial, interviniendo la persona o los cuidadores al realizar alguna accin de
autocuidado (poner un inyectable, realizar una prueba diagnstica). Segn la
situacin, este nivel de intervencin debe combinarse con apoyos educativos a fin
de potenciar la capacidad del individuo para la realizacin del procedimiento. En un
segundo nivel de competencia, el auxiliar de enfermera participa en la diseminacin
de conductas generadoras de salud y actividades preventivas. Este nivel est
enmarcado en los Requisitos de Desviacin de la Salud: la enfermera, interpretando
la presencia de patologas (codificadas desde el episodio clnico) como factor que
altera las necesidades de cuidado, ayuda a la persona a evitar la aparicin de
problemas derivados de su situacin de salud (si estos ya estn presentes) o a la
misma aparicin de los mismos. La promocin del autocuidado implica abordar y
resolver problemas de cuidado, como el abordaje de la incontinencia urinaria, y en
trabajar una intervencin educativa individual o grupal (ejemplo un paciente en fase
terminal), facilitando su correcto afrontamiento. El seguimiento y control de
problemas de afrontamiento y adaptacin representa otro escaln posible, y
pretende abordar problemas de alteraciones de respuesta humana graves o
complejas que requieren una metodologa y un tiempo distinto, que es mayor que
los anteriores. En este nivel, la enfermera ayuda a la persona a superar
satisfactoriamente las etapas de la vida proporcionando cuidados para que esta
transicin se realice correctamente, as como para el afrontamiento, adaptacin y
superacin de determinadas situaciones de prdida o cambio de rol que por sus
caractersticas pueden afectar a la salud de las personas. En este contexto hay que
interpretar el concepto de diagnstico enfermero como la deteccin de una
situacin de dficit en el que la necesidad de cuidado es mayor que la capacidad,
pudiendo darse en todos los niveles expuestos. El Grfico VI-17 sintetiza las
principales etiquetas diagnsticas utilizadas en enfermera.



378


Grfico VI-17
Etiquetas diagnsticas y problemas de Enfermera
1. RESPIRACIN
a. Alteracin del patrn respiratorio
b. Riesgo de aspiracin
c. Riesgo de obstruccin
2. CIRCULACIN
a. Alteracin de las constantes vitales
b. Dificultad circulacin perifrica/retorno venoso/edemas
c. Riesgos circulacin
3. TERMORREGULACIN
a. Alteracin de la termorregulacin
4. ELIMINACIN
a. Alteracin en la eliminacin intestinal/urinaria
b. Riesgo de estreimiento
5. EJERCICIO-ACTIVIDAD
a. Intolerancia a la actividad
b. Deterioro de la movilidad fsica
c. Riesgo de intolerancia a la actividad
6. ALIMENTACIN
a. Dficit de autocuidados: Alimentacin
b. Alteracin en la masticacin/deglucin/digestin/absorcin
c. Va de alimentacin no fisiolgica
d. Desequilibrio nutricional por defecto
e. Alteracin talla/peso
f. Riesgo de deshidratacin/hiperhidratacin
7. SEGURIDAD
a. Mantenimiento inefectivo de la salud
b. Alteracin de la comunicacin
c. Riesgo de cadas
d. Riesgo de infeccin
e. Riesgo de violencia autodirigida
f. Riesgo de violencia dirigida a otros
g. Riesgo de traumatismo

(contina)





379





8. BIENESTAR/CONFORT
a. Baja autoestima situacional
b. Riesgo de baja autoestima situacional
c. Deterioro del patrn del sueo
d. Temor
e. Fatiga
9. DATOS CULTURALES SOCIO-SANITARIOS
a. Dficit de actividades recreativas.
b. Aislamiento social
c. Deterioro de la interaccin social
d. Afrontamiento familiar comprometido
e. Interrupcin de los procesos familiares
f. Dficit de autocuidados: Bao/higiene
g. Dficit de autocuidados: vestido/acicalamiento
h. Conocimientos deficientes
10. TRATAMIENTO FARMACOLGICO
a. Conocimientos deficientes
b. Riesgo de incumplimiento del tratamiento
11. PIEL Y MUCOSAS
a. Deterioro de la integridad cutnea
b. Riesgo de deterioro de la integridad cutnea
Fuente: Elaboracin propia.

Expediente Clnico Electrnico

El expediente clnico electrnico es clave para el modelo propuesto. Se maneja en
un formato familiar reformulado, que incorpora un familiograma y una historia
clnica integral, adems de vnculos pertinentes a auxiliares diagnsticos y
teraputicos. Permite una visin contextual del paciente y su salud para el
diagnstico integral y la planeacin de acciones. Por ello, su visualizacin conjunta
se convierte en un instrumento para la educacin del derechohabiente y sus
familiares sobre su propio estado de salud (Annimo 1997). El nuevo expediente
tiene funciones, y sobre todo incorpora variables pertinentes, que permiten una
atencin integral con enfoque psicosocial y preventivo, con alertas diagnsticas y
con diversas facilidades para el manejo teraputico (guas clnicas, acciones
380


preventivas, cuadro bsico, abasto de insumos, posologa, interacciones
medicamentosas). Tambin focaliza riesgos individuales y familiares.
372

Como caracterstica del nuevo sistema informtico, cada dato capturado
acerca del derechohabiente debe quedar grabado en el expediente clnico y
alimentar otras bases de datos, lo cual permitir optimizar en sumo grado diversos
procedimientos clnicos, epidemiolgicos y administrativos. El expediente forma
parte de una base de datos que relaciona a su vez varias bases informticas
pertinentes, con ligas a manuales, guas clnicas, rdenes a/y desde laboratorio,
imagenologa, interconsultas y farmacia. Permite la impresin de recetas, referencias
a especialistas y servicios auxiliares, incapacidades y solicitudes de apoyo
diagnstico; sirve como vehculo de informacin estratgica para apoyar la toma
de decisiones en el consultorio de medicina y enfermera de familia. Sus datos, una
vez sistematizados y conjuntados, pueden utilizarse en procesos de planeacin,
monitoreo, evaluacin y vigilancia epidemiolgica. Por estos motivos, el expediente
debe mantener varios elementos diferenciados pero relacionados entre s. Amerita
de un diseo en el que todos los datos estn capturados en campos especficos y no
adjuntos en formatos como actualmente aparecen; su diseo debe contemplar su
manejo en la red de servicios que utiliza el ISSSTESON, documentando las
referencias y contrarreferencias.
El expediente clnico est ligado a distintas bases de datos. En la plataforma
clnica contiene enlaces de utilidad, accesibles al diagnstico o prescripcin
teraputica. Contiene guas clnicas, manuales de procedimientos y protocolos, a la
vez que cuando el sistema est abierto, la pantalla queda como un vehculo para
informacin institucional y laboral oportuna. Puede verificarse el acceso a
documentos enviados y aplicar test de comprensin. La plataforma de farmacia
permite ver el catlogo de medicamentos y su abasto y sustituir alguno en caso de
carencia; al momento de prescribir se enva la orden de surtido a la farmacia para
que el derechohabiente tenga en tiempo ptimo sus medicamentos. La plataforma
de laboratorio emite aviso de anlisis solicitados y programa citas desde el
consultorio, otorgando las debidas indicaciones al paciente. El Laboratorio captura
resultados de anlisis en el expediente clnico electrnico, lo que permite al mdico
hacer grficas de seguimiento para sus pacientes. El expediente emite alertas al
mdico tratante cuando hay resultados anormales. Una interfase similar ocurre con
la plataforma de imagenologa. El expediente forma parte, adems, de una
plataforma epidemiolgica, que monitorea el estado de salud de derechohabientes,
familias y conjuntos poblacionales (equipos de salud), emite alertas sanitarias y
genera reportes clnicos y epidemiolgicos en casos pertinentes.




372
Para ello recoge datos de identificacin de la derechohabiencia, sociodemogrficos, clnicos,
psicodinmicos y de estructura y riesgo familiar. De manera crucial, permite un acceso diferenciado al
personal segn su puesto (vigencia, trabajador social, medicina, enfermera y otros).
381


Guas de Prctica Clnica

Las guas de prctica clnica (GPC) son un conjunto ordenado de recomendaciones
elaboradas, sistemtica y rigurosamente, para ayudar a profesionales y pacientes a
tomar decisiones acerca de la atencin mdica apropiada en circunstancias clnicas
especficas.
373
Ofrecen al mdico las recomendaciones que provienen de la mejor
evidencia cientfica y al paciente le genera confianza: lo que le indica su mdico se
apoya en estudios cientficos, resumidos en forma de gua. Pueden disminuir la
variabilidad en la asistencia, fuente de compromiso con la calidad, as como el
rezago en el acceso a informacin y tecnologa; apoyan las decisiones mdicas con
recomendaciones basadas en evidencias y contribuyen a la inclusin de criterios de
costo-efectividad. Las GPC se han convertido en un auxiliar imprescindible para la
profesin mdica, como propuesta para mejorar la calidad en los sistemas de salud,
disminuir la heterogeneidad de la atencin mdica y hacer ms organizado y
eficiente el manejo de los recursos, con reduccin de costos (Grifell, Carbonell e
Infiesta 2002). Las GPC y otras herramientas subsidiarias, como fluxogramas de
atencin o vas crticas son para orientar intervenciones, delinear procedimientos y
operacionalizar la implementacin de prcticas basadas en evidencias.
374
El buen
resultado depender de la calidad de las guas y el buen juicio del mdico usuario
(Echevarra 2009).
Se han descrito puntos a favor y en contra del uso de las GPC respecto a la
calidad de la atencin, difusin de conocimientos cientficos, polticas, impacto
econmico y requerimientos jurdico-administrativos. Los resultados dependern en
gran parte de la calidad de la gua, su aplicacin reflexiva por los usuarios finales
(mdico y paciente), los recursos disponibles y el contexto organizativo. Las GPC
son herramientas para mejorar los procesos sistmicos de salud que involucran a los
tomadores de decisiones en todos los niveles.
375


373
El proceso para desarrollar una GPC es complejo, requiere tiempo e incluye una serie de pasos: la
participacin de un equipo multidisciplinario que enfoque el objetivo, que plantee las preguntas
relevantes y factibles en una bsqueda posterior, cuidadosa y exhaustiva de material bibliogrfico. En
este proceso son valiosas las guas existentes, las revisiones sistemticas y el meta anlisis. Las
recomendaciones y protocolos de manejo se deben revisar minuciosamente, analizar y sintetizar
conforme el contexto, a fin de servir como herramientas de consulta fcil.
374
Los fluxogramas o vas crticas son planes asistenciales que se aplican a enfermos con una
determinada patologa, y que presentan un curso clnico predecible. Tambin se denominan mapas
de cuidados o gestin de casos clnicos. La forma de presentacin ms comn que adoptan las vas
clnicas es la de una matriz temporal, en el eje de las abscisas se coloca el tiempo en divisiones por
das o incluso horas y la ubicacin del enfermo, en el eje de las ordenadas se distribuyen todas las
acciones e intervenciones cuidadosamente distribuidas (evaluaciones, determinaciones de laboratorio,
tratamientos mdicos y cuidados de enfermera, dieta, informacin y apoyo al enfermo y/o familiar,
criterios de ingreso o de alta, etctera).
375
Algunas ventajas de las GPC estriban en que puede armarse un caso para otorgar tratamientos,
localizar puntos que requieren revisin de la literatura y del desarrollo de investigaciones, ya que
renen la evidencia relevante sobre un tema, ofrecen informacin cientfica actualizada, promueven
el abandono de tratamientos obsoletos o dainos que generan costos injustificados y disminuyen la
brecha entre la prctica actual y la ptima.

382


Con un total de 304 guas, el Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica
se encuentra disponible en el sitio electrnico del Centro Nacional de Excelencia
Tecnolgica en Salud [CENETEC], que depende de la Secretara de Salud [] federal .
Estas Guas son de Evidencia y Recomendaciones [ER] y de Referencia Rpida [RR].
Todos los archivos se encuentran en formato pdf, en categoras temticas y
disponibles a texto completo. El Grfico VI-18 muestra algunas de las guas que son
de mayor utilidad para la prctica de primer nivel.

Grfico VI-18
Algunas guas de prctica clnica de inters para el Primer Nivel de Atencin
Especialidad Nombre GPC
Fecha de
Inclusin en
Intranet
Ginecologa y
Obstetricia
Control Prenatal con Enfoque de Riesgo. 19/08/2009
Pediatra Control y Seguimiento de la Nutricin, el
Crecimiento y Desarrollo en el Nio Menor de 5
Aos.
23/03/2011
Ginecologa y
Obstetricia
Deteccin y Diagnstico de Enfermedad
Hipertensiva del Embarazo en el Primer Nivel de
Atencin.
27/11/2009
Pediatra Diagnstico de Infeccin Aguda de Vas Areas
Superiores en Pacientes Mayores de 3 meses hasta 18
Aos de Edad.
23/03/2008
Dermatologa Diagnstico y Manejo de la Dermatitis Atpica
desde el Nacimiento hasta 16 Aos de Edad en el
Primer Nivel de Atencin.
27/11/2009
Ginecologa y
Obstetricia
Diagnstico y Manejo del Climaterio y Menopausia. 27/11/2009
Gastroenterologa Diagnstico y Tratamiento de Dispepsia Funcional. 27/11/2009
Otorrinolaringologa Diagnstico y Tratamiento de Faringo-amigdalitis
Aguda.
06/08/2009
Hematologa Diagnstico y Tratamiento de Hemofilia Peditrica. 16/03/2010
Oftalmologa Diagnstico y Tratamiento de la Conjuntivitis. 23/03/2011
Neumologa Diagnstico y Tratamiento de la Enfermedad
Pulmonar Obstructiva.
27/11/2009
Cardiologa Diagnstico y Tratamiento de la Hipertensin
Arterial en el Primer Nivel de Atencin.
27/11/2009
Urologa Diagnstico y Tratamiento de la Infeccin Aguda, no
complicada del Tracto Urinario en la Mujer.
23/03/2011
Pediatra Diagnstico y Tratamiento de la Infeccin de Vas
Urinarias No Complicada en el Nio.
23/03/2011
Ginecologa y
Obstetricia
Diagnstico y Tratamiento de Vaginitis Infecciosa en
Mujeres en Edad Reproductiva, en un Primer Nivel
de Atencin.
27/11/2009
383




Especialidad Nombre GPC
Fecha De
Inclusin En
Intranet
Gastroenterologa Diagnstico y Tratamiento del Sndrome de Colon
Irritable.
03/08/2009
Traumatologa y
Ortopedia
Diagnstico y Tratamiento del Sndrome de Hombro
Doloroso en el Primer Nivel de Atencin.
23/03/2011
Traumatologa y
Ortopedia
Diagnstico y Tratamiento del Sndrome de Tnel de
Carpo en el Primer Nivel de Atencin.
03/09/2009
Traumatologa y
Ortopedia
Diagnstico, Tratamiento y Prevencin de Lumbalgia
Aguda y Crnica.
19/08/2009
Medicina Interna Diagnstico, Tratamiento y Prevencin de Sobrepeso
y Obesidad en el Adulto.
03/09/2009
Infectologa Enfermedades de Transmisin Sexual en el
Adolescente y Adulto que Producen lceras
Genitales: Herpes, Sfilis, Chancroide,
Linfogranuloma Venreo y Granuloma Inguinal.
27/11/2009
Geriatra Evaluacin y Control Nutricional del Adulto Mayor
en Primer Nivel de Atencin.

17/06/2010
Neurologa Manejo de Cefalea Tensional y Migraa en el
Adulto.
23/03/2011
Neumologa Prevencin, Deteccin, Diagnstico y Tratamiento
del Tabaquismo y de la Exposicin a Humo de
Segunda Mano.
11/03/2011
Dermatologa Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de Tia y
Onicomicosis en el Primer Nivel de Atencin.
23/03/2011
Oncologa Prevencin y diagnstico oportuno de cncer de
mama en el primer nivel de atencin
11/03/2011
Ginecologa y
Obstetricia
Diagnstico y Tratamiento de Dismenorrea en el
primero, segundo y tercer nivel de atencin
24/08/2010
Endocrinologa Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus
Tipo 2 en el Primer Nivel de Atencin.
28/10/2009
Ginecologa y
Obstetricia
Diagnstico y Tratamiento de la Patologa Mamaria
Benigna en el Primero y Segundo Nivel de Atencin.
11/03/2011
Geriatra Diagnstico y Tratamiento de Depresin en el
Adulto Mayor en el Primer Nivel de Atencin.
24/08/2010
Hematologa Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Anemia
por Deficiencia de Hierro en mayores de 2 aos
11/03/2011
Fuente: Elaboracin propia.



384


Vigilancia clnica

La vigilancia clnica constituye un monitoreo permanente sobre el estado de salud
de los derechohabientes a cargo de un equipo de salud familiar. Cabe sealar que
este trmino, a diferencia de la vigilancia epidemiolgica, tiene como mbito de
observacin al individuo, su familia y sus necesidades de cuidado y atencin. En el
nuevo modelo, el equipo de salud familiar ocupa un lugar relevante en su funcin;
como guardin de la salud, su desempeo est dirigido a observar y actuar sobre
cualquier fenmeno o suceso que atente contra el bienestar de las familias que
ponen su confianza en este equipo. La vigilancia clnica debe estar slidamente
fundamentada en la epidemiolgica sobre la poblacin a su cargo. Implica
observacin y registro permanente de datos desde el consultorio, que deben ser
sistematizados en el expediente clnico electrnico, fuente gil, segura y
sistemtica, de informacin confiable que permite realizar anlisis situacionales,
elaborar hiptesis causales y de respuesta, sacar conclusiones, as como proponer y
ejecutar acciones segn los problema respectivos, lo cual equivale a introducir una
iniciativa de reflexividad en la actuacin de los equipos de salud.
En su labor de vigilancia clnica, los equipos de salud familiar deben lograr la
transmisin de los datos necesarios mediante tres procedimientos: 1) el reporte de
Actividades de Consulta Externa, que incluye actividades relativas a Es Tiempo
Cudate, diagnsticos de consulta mdica y solicitudes de interconsulta (laboratorio,
imagenologa, trabajo social, etctera); 2) reportes especiales, que abarcan
enfermedades transmisibles y reacciones adversas a Medicamentos, y 3) el Anlisis
de la Situacin de Salud (Diagnstico de Salud), un anlisis dinmico y sistemtico
del estado de salud. Aqu deben reflejarse los cambios que se producen (favorables
o desfavorables) en el perfil epidemiolgico, as como de acciones que se deben
realizar para obtener mejores resultados. Este anlisis constituye la base del
componente estratgico de la vigilancia.
376
El Grfico VI-19 ilustra los tpicos que
deben ser considerados para un buen ejercicio de vigilancia clnica.







376
Existen tambin otros procedimientos que aportan informacin necesaria para la vigilancia en los
que el mdico de la familia participa para trasladar los datos requeridos en forma dinmica y
completa, segn corresponda al problema de que se trate o se investigue, por ejemplo un brote
epidmico. Entre ellos, estn la historia epidemiolgica, que recoge los aspectos relacionados con el
control de foco y la acciones en enfermedades transmisibles; los informes sobre problemas graves
relacionados con la higiene comunal (riesgos ambientales, contaminaciones, etctera), problemas en
centros laborales, escuelas y otros. Tambin son tiles las encuestas a la poblacin, en especial para
recoger informacin cualitativa, aspectos psicolgicos relativos a actitudes y conductas con respecto a
determinado problema y que requiera de este procedimiento, ya sea eventual o sistemtico, para
conocer su comportamiento (Castellanos 1987, Dever 1981).
385


Grfico VI-19
Aspectos a considerar en el Anlisis de la Situacin de Salud
1. Alteraciones o daos a la salud (individuales o de la comunidad: brotes,
epidemias).
a. Enfermedades transmisibles y no transmisibles.
b. Daos y desviaciones de la salud: accidentes, suicidio.
c. Discapacidades.
d. Sucesos desconocidos no esperados.
2. Factores de riesgo y condiciones asociadas.
a. Relacionados con el modo y estilo de vida (hbitos, conductas nocivas).
b. Factores biolgicos
c. Factores ambientales (medio fsico, laborales, escolares, etctera).
d. Condiciones socioeconmicas.
e. Servicios de salud.
3. Satisfaccin de la poblacin y participacin comunitaria
Fuente: Elaboracin propia, en base a Batista (1997).

Los aspectos a vigilar clnicamente pueden ser de distinto cariz: los
estrictamente biolgicos (tisulares o corporales) y la escala relacional. Todos tienen
particularidades segn el lugar de desempeo del equipo de salud. La vigilancia
clnica observa el medio domstico, laboral y comunitario, sin soslayar el imperativo
de individualizar y contextualizar el marco de atencin a las necesidades del
derechohabiente y su familia. La tarea de observacin debe ir encaminada a los
elementos especficos que influyen en la salud de los derechohabientes, en su nivel
domstico, escolar, laboral y comunitario; para todos los sucesos que se van a
vigilar son: forma, frecuencia y fuente de todos los datos que se registrarn
determinados por los resultados del anlisis situacional de salud, realizado por el
mdico con la participacin de la poblacin, y que variarn segn se modifiquen las
circunstancias y condiciones sanitarias de la comunidad que atiende.
En el primer nivel, el anlisis por el equipo de salud familiar se realiza al
menos quincenal.
377
El objetivo es discutir los problemas que se presenten, tanto en
el manejo de los derechohabientes individuales como lo referente a la situacin de
salud. En estas sesiones de vigilancia clnica se revisan las estadsticas de la poblacin
asignada y se evalan avances respecto a metas de acciones preventivas; el
propsito es identificar necesidades de atencin y gestionar la solucin en el nivel
correspondiente, y proponer recomendaciones para tomar decisiones.
378


377
Cabe sealar que en algunos sistemas de salud las reuniones de los equipos de APS se realizan
diariamente o con periodicidad semanal, quincenal o mensual.
378
Epidemiologa y Coordinadores Mdicos y de Enfermera deben analizar la informacin desde
todas las fuentes y por cualquier va, y participar activamente en la emisin de alertas del sistema de
vigilancia epidemiolgica. El consejo de direccin realiza de manera semanal, mensual, trimestral,
semestral y anualmente, los aspectos de vigilancia principales para evaluar y actuar sobre la situacin
de salud que se presente.


386


El equipo de salud familiar desempea una funcin muy importante en el
sistema de vigilancia, constituye la entrada y hace disponible toda la informacin
necesaria para el anlisis; debe ser precisa, completa, fidedigna y rpida, con
enfoque integral, clnico, epidemiolgico y social. El mdico y la enfermera de la
familia deben estar bien preparados, conocer el funcionamiento del sistema
integralmente, tener en cuenta la vigilancia en funcin de los problemas prioritarios
de salud en su poblacin, ser capaces de detectar los sucesos nuevos, o aqullos
conocidos cuya modificacin sugiere incorporar la vigilancia.

El familiograma como instrumento clnico

Un familiograma es un formato para dibujar un rbol genealgico que registra
informacin sobre los miembros de la familia de hasta tres generaciones e incluye
etiquetas y smbolos para ilustrar problemas de salud, relaciones familiares o
condiciones socioeconmicas. El tambin llamado genograma, permite dar un
vistazo rpido a patrones complejos y situaciones familiares particulares,
constituyendo una rica fuente de hiptesis acerca de cmo un problema clnico est
relacionado con el contexto familiar y social de un paciente. Como instrumento,
permite valorar la dinmica, composicin, estructura, tipo de familia, relaciones y
roles que asumen y el ciclo evolutivo por el cual cursa la familia en un momento
determinado.
379

El familiograma es una representacin de las relaciones familiares con datos
esenciales, como edad, sexo, parentesco con el derechohabiente titular, ocupacin,
educacin, datos socioeconmicos o socioculturales (etnicidad, religin), conexiones
emocionales, ubicacin geogrfica y referencias sobre la salud, incluyendo
enfermedades padecidas y causas de muerte. Es un excelente instrumento para
representar los datos familiares en un documento conciso y legible, permite registrar
y conocer la informacin de una manera "visible" e ilustrar acerca de la etapa del
ciclo vital en curso, acontecimientos estresantes, crisis normativas, relaciones
afectivas y recursos del grupo familiar.
Ayuda a apreciar la contribucin que el sistema familiar hace al problema
detectado. Esto se aplica con problemas recurrentes de toda ndole, involucran
enfermos crnicos, graves o terminales que requieren un apoyo determinado. Puede
ser analogado a una "radiografa de la familia, donde se evidencian pautas
relacionales actuales y transgeneracionales y se consignan las enfermedades y
acontecimientos vitales importantes. Los datos deben ser agregados a medida que
son recolectados y poder ser actualizados de manera dinmica. El anlisis del
familiograma tambin sirve para identificar a aquellos miembros de la familia sobre

379
Segn Revilla et al. (1992) el familiograma es una representacin grfica que por medio de
smbolos permite recoger, registrar, relacionar y exponer categoras de informacin del sistema
familiar de su evolucin y utilizarlas para la resolucin de problemas clnicos.
387


los cuales se conoce poco, cuyo abordaje puede ser oportuno en trminos
preventivos o de activacin del cuidado en casa.
380

La importancia del familiograma consiste en advertir el impacto de patrones
multigeneracionales de enfermedad y riesgos emocionales y de salud, puede ser
enriquecido con informacin adicional obtenida durante cada contacto con la
familia. A medida que se agrega la informacin, la familia (cualquiera de sus
miembros en consulta) es capaz de activarse para la identificacin de sus fortalezas,
riesgos y problemas; ofrece a la familia ayuda para reflexionar respecto a la propia
dinmica, asuntos y problemas intergeneracionales. El personal de salud lo puede
construir con la familia como una manera de estimular la reflexin familiar, y los
miembros pueden ayudarla a llenar las brechas existentes en la informacin. El
familiograma puede convertirse en un rbol genealgico, una fuente de informacin
familiar que puede ser transmitida a las futuras generaciones.
381

Puede ser realizado por cualquier miembro del equipo de salud.
382
Los
smbolos del genograma han sido estandarizados universalmente. La informacin
que recoge el familiograma se puede dividir en dos categoras diferentes: la de tipo
estructural, que registra la anatoma familiar; y la funcional, donde se describe el
mapa relacional (Jure, Didoni y Ciuffolini 2008). Permite conocer otros miembros
de la familia en condiciones de vulnerabilidad que no acceden al sistema de salud.

380
Un familiograma es una especie de mapa de carreteras: puede ser ledo con exactitud si los
smbolos son utilizados en forma correcta y coherente. Las representaciones ms usuales utilizan al
cuadrado como smbolo de los varones y un crculo para las mujeres. La edad (o fecha de
nacimiento) de cada individuo se pone dentro del smbolo, donde se etiqueta el nombre. Se ilustra
una demarcacin de los miembros de la familia que viven bajo el mismo techo y las fechas de
matrimonios y divorcios. Cada generacin ocupa una sola lnea horizontal. Como regla, los hombres
son colocados a la izquierda, excepto en el caso de las relaciones homosexuales. El orden de los
hermanos se designa siempre representando al mayor a la izquierda y al menor a la derecha,
avanzando en orden descendente. Las conexiones emocionales pueden ser representadas una vez que
se ha construido la estructura bsica del familiograma. El matrimonio se simboliza por una lnea
continua que une los esposos; si es unin libre, se utiliza una lnea discontinua; el divorcio se
representa mediante dos lneas paralelas que interrumpen la lnea continua del matrimonio o la
discontinua de la unin libre. Sobre estas lneas se debe escribir las fechas del matrimonio precedidas
de la letra m; la separacin, por la letra s; divorcio, por la letra d; dejando la M mayscula
para anteceder la fecha de muerte. Los enlaces emocionales entre los integrantes de la familia se
denotan en la literatura mediante el uso de la doble lnea. Sin embargo, es til y sencillo denotar el
grado del enlace mediante la audicin de otra lnea para sealar si es intenso. En caso de presentarse
ruptura, se interrumpe con una lnea sencilla. Las relaciones conflictivas se denotan con una lnea
quebrada.
381
El familiograma es un mtodo para almacenar datos de la familia, los cuales dan la oportunidad
de hacer una retro-informacin bsica (nombres, fechas de nacimiento, muerte, matrimonio, entre
otros) y as mismo informacin compleja (problemas familiares repetitivos, triangulaciones, herencia
y otros).
382
Es importante informar al paciente sobre el motivo de construir el familiograma porque suelen
movilizarse sentimientos y puede sentirse invasin de la intimidad. Por esto, hay que sealar al
paciente que tanto lo asentado en la historia clnica como en este instrumento, es materia de
confidencialidad, y que tambin el paciente debe conservar la libertad de elegir qu de lo informado
puede quedar asentado en el Expediente Clnico Electrnico, y qu informacin prefiere ofrecer
nicamente de manera oral, sin registro alguno.

388


Desde la perspectiva de una consulta de atencin primaria muchas veces es difcil
relacionar las manifestaciones clnicas del consultante con los problemas
psicosociales subyacentes. El familiograma es una herramienta ideal para develar
procesos que evidencian gnesis de enfermedad, riesgos de vulnerabilidad y
deficiencias de autocuidado. Es de gran utilidad registrar debajo de cada smbolo
(cuadrado o crculo), informacin sobre los antecedentes biomdicos que pueden
estar incidiendo en el sistema familiar, como antecedentes de cncer o leucemia, as
como otras enfermedades que se agrupan en las familias: alergias, problemas de la
piel, diabetes mellitus, artritis, fiebre reumtica, glomrulonefritis, hipertensin,
cardiopatas, enfermedades oculares, problemas respiratorios, infertilidad, abortos
espontneos, aborto inducido, mortinatos, anormalidades congnitas, embarazos
mltiples, retardo mental, trastornos en el aprendizaje, drogadiccin, alcoholismo,
tabaquismo y otras causas frecuentes de muerte en la familia. Ver VI-20.

Grfico VI-20
Representacin de un Familiograma




Es importante recordar que el familiograma aporta datos de tipo esttico,
constituyendo una fotografa fija de la familia. A pesar de que se registra
informacin sobre acontecimientos estresantes y las relaciones entre sus miembros,
389


estos datos corresponden a un momento determinado. Por otro lado, hay datos
con una importante carga de subjetividad (como son las relaciones intrafamiliares) y
que son aportados por un solo miembro de la familia (al que se le realiza el
genograma).
Un obstculo potencial para su uso en atencin primaria es el tiempo que
requiere su elaboracin (Revilla et al. 1992). Para realizar un familiograma completo
(con aspectos estructurales y funcionales) se necesitan no menos de 30 minutos;
tambin puede ser elaborado en varias consultas, de manera individual o por varios
miembros presentes. Se recomienda realizar el componente estructural en todos los
derechohabientes, lo que permitir identificar caractersticas de cada familia, como
nmero de integrantes, convivientes, edades, problemas de salud, fallecimientos
recientes y aspectos laborales. En situaciones donde se sospeche mayor estrs
familiar (falta de adherencia a los tratamientos, pacientes hiper-consultadores,
enfermedades crnicas degenerativas, transicin en las etapas del desarrollo, crisis
no esperadas o problemas psicosociales) se aconseja una consulta programada a fin
de investigar aspectos funcionales (relaciones interpersonales, adaptacin a los
cambios vitales y acontecimientos estresantes, presencial y calidad de apoyo social).

Ecomapa

El ecomapa es un complemento del familiograma de gran ayuda visual para el
equipo de salud familiar para la comprensin del entorno en que se desarrolla la
vida de las familias a cargo; dibuja al individuo y la familia en su espacio de vida,
representando en forma dinmica el sistema ecolgico que le rodea: conexiones
importantes, lmites intrasistmicos, conflictos, recursos, carencias, adems de la
naturaleza e intensidad de las relaciones familiares con sistemas externos, o sea, con
el suprasistema social y otros sistemas. Su uso rutinario tiene el propsito de
representar la familia y sus contactos con el ambiente que les rodea: familia extensa,
trabajo, recreacin, educacin, servicios de salud, instituciones educativas o religin.
Permite identificar posibles motivos de estrs o conflicto, sugiere recursos para
movilizar en momentos de crisis, e indica si algunas personas tienen buenas
relaciones con elementos externos a la familia.
383

El Ecomapa representa un panorama de la familia y su situacin grfica,
conexiones importantes que nutren las relaciones, la carga conflictiva entre la familia
y su mundo, muestra el flujo de los recursos, las prdidas y privaciones. Al igual que
el familiograma, el ecomapa debe ser parte del registro del personal de salud de
todas las familias a cargo del equipo. Se reconoce como una tcnica para observar
las redes de apoyo con las que cuenta la familia y reconocer su relacin con estas;

383
Ann Hartman (1979) describe el ecomapa as: representa un panorama de la familia y su
situacin; grafica conexiones importantes que nutren las relaciones, la carga conflictiva entre la
familia y su mundo; muestra el flujo de los recursos, de las prdidas y de privaciones. Este
procedimiento de dibujar el mapa, destaca la naturaleza de las interfaces y puntos de conflicto que se
deben mediar, los puentes que hay que construir y los recursos que se deben buscar y modificar.
390


puede ser elaborado por mdicos, enfermeros, trabajador social, odontlogo o
psiclogo.
El ecomapa consta de un crculo central que contiene el familiograma de la
familia, es decir, la que vive bajo el mismo techo; alrededor se ubican otros crculos
que representan amigos, instituciones de salud y educacin, trabajo, familia extensa,
religin, contexto de la familia nuclear.
384
El valor del Ecomapa est en su impacto
visual. Su propsito es retratar, en lo posible con diferentes colores, las relaciones de
los miembros del grupo familiar con sus suprasistemas. Para la realizacin de la
Grfica, se parte con el familiograma en su forma ms simple y a su alrededor se
dibujan tantos crculos o rectngulos como interacciones con sistemas externos tenga
la familia en su totalidad o cada uno de sus componentes: salud, educacin,
deporte, recreacin, cultura, religin, poltica, relaciones afectivas y sociales,
laborales, familia extensa o de origen. Las conexiones se realizan a travs de lneas
que unen a la familia o a uno o varios miembros con los crculos externos y dan
cuenta de la naturaleza de las relaciones (fuertes, tenues, dbiles y estresantes o
conflictivas) y su intensidad, es decir el flujo de energa visualizado por flechas.

Grfico VI-21
Representacin de un Ecomapa Familiar

Fuente: http://www.soytrabajosocial.com/2012/10/como-construir-un-ecomapa.html


384
El tamao de los crculos que rodean el familiograma puede ser variable y debe ajustarse a las
necesidades del diseo. Las lneas se dibujan entre la familia y los crculos externos a ella, para indicar
la naturaleza de las conexiones que existen. Las lneas punteadas indican conexiones tenues. Las lneas
quebradas indican relaciones estresantes. Las lneas ms anchas indican mayor unin. Las flechas que
se utilizan se pueden dibujar a lo largo de las lneas, indicando el flujo de energa y de los recursos.
Los crculos adicionales pueden dibujarse si se necesitan, dependiendo del nmero de contactos
significantes que tenga la familia.

391


APGAR Familiar

El APGAR familiar es un mtodo para evaluar la funcionalidad familiar diseado en
1978 por el doctor Gabriel Smilkstein para su aplicacin en equipos de atencin
primaria. Se basa en la premisa de que los miembros de la familia perciben el
funcionamiento colectivo y pueden manifestar el grado de satisfaccin con el
cumplimiento de sus parmetros bsicos; evala cinco funciones bsicas de la familia
consideradas las ms importantes por el autor; funciona como un acrstico donde
cada letra de APGAR, se relaciona con una inicial de la palabra que denota la
funcin familiar estudiada. En servicios orientados hacia la medicina familiar se usa
rutinariamente en la segunda o tercera visita de todos los pacientes; es muy
importante que sea usado por lo menos en pacientes polisintomticos en los que se
perciba un componente predominantemente psicosocial en las dolencias,
particularmente en la ansiedad o depresin, en grupos familiares o individuos
consultadores crnicos o cuando es necesaria la participacin de la familia en el
cuidado de un paciente; igualmente a los integrantes de una familia que atraviesa
una crisis del diario vivir, miembros de familias problemticas o baja adherencia
teraputica. Su mtodo de aplicacin es mediante el autollenado.
385
Es
recomendable que el APGAR sea siempre utilizado conjuntamente con el
conocimiento y la aplicacin del familiograma, el ciclo vital familiar y otros
elementos que permitan contextualizar mejor los resultados. Ver Grfico VI.22.




385
El cuestionario debe ser entregado a cada paciente para que lo realice en forma personal, excepto
a aquellos que no sepan leer, caso en el cual el entrevistador aplicar el test. Para cada pregunta se
debe marcar solo una X. Debe ser realizado de forma personal (autoadministrado idealmente). Cada
una de las respuesta tiene un puntaje que va entre los 0 y 4 puntos, de acuerdo a la siguiente
calificacin: 0: Nunca, 1: Casi nunca, 2: Algunas veces, 3. Casi siempre, 4: Siempre. Al sumar los cinco
parmetros el puntaje flucta entre 0 y 20, lo que indica una baja, mediana o alta satisfaccin en el
funcionamiento de la familia. Basados en estos puntajes, la calificacin de la funcin familiar se
efecta siguiendo el puntaje especificado. Debe tenerse en cuenta que este cuestionario no tiene una
precisin absoluta, aun cuando constituye un instrumento que le proporciona al profesional que
atiende a la familia una idea global sobre el grado de funcionalidad de la familia. Por ello, una
recomendacin importante es no considerar los grados de disfuncionalidad mostrados sino
considerar preferentemente los resultados como una baja, mediana o alta satisfaccin en el
funcionamiento de la familia.
392


Grfico VI-22
Cuestionario del APGAR familiar




Acontecimientos Vitales Estresantes

Los acontecimientos vitales estresantes [AVE], refieren a toda situacin de crisis
(entendindose una situacin de cambio) percibida como negativa y acompaada
en general de un cambio vital. Los AVE desencadenan una serie de cambios en las
personas a fin de a adaptarse a la situacin. La falta de adaptacin o resolucin a
dicha situacin puede desencadenar numerosos sntomas y signos en los pacientes; a
nivel familiar, pueden desestabilizar la homestasis del grupo que en caso de no
contar con estrategias y recursos adecuados para su adaptacin pueden
desencadenar crisis y disfuncin familiar. El impacto de los AVE sobre la familia va a
depender de los distintos factores, como tipo, intensidad y caractersticas del agente
estresante, calidad y cantidad de los recursos familiares, equilibrio u homestasis de
la familia, creencias y percepcin frente al estresor.
Numerosos estudios han demostrado la clara influencia de los AVE en la
salud del individuo y la familia, facilitando la aparicin de nuevos eventos o
complicando los preexistentes. Revisiones bibliogrficas confirman una clara relacin
entre acontecimientos estresantes y aparicin de eventos coronarios (infartos, ACV)
en las personas. Los estudios realizados en pacientes diabticos e hipertensos son
ms contundentes. Eventos estresantes asociados a la ansiedad producen elevacin
de las cifras tensionales. Tambin se describe una clara relacin entre los AVE y la
adherencia a los tratamientos farmacolgicos y no farmacolgicos en pacientes
hipertensos. En los problemas digestivos se encontr una clara relacin entre los
393


AVE y alteraciones motoras del colon, trayendo como consecuencias constipacin y
sndrome del intestino irritable. Tambin se encontr relacin entre estos eventos y
problemas de asma, cefaleas y algunas epilepsias. Los accidentes infantiles, de
trnsito y los ocurridos durante el deporte y/o el trabajo, guardan estrecha relacin
con situaciones estresantes severas o acumulativas. En algunos problemas
psicosociales se ha comprobado la relacin causal entre los AVE (como el divorcio o
el fallecimiento del cnyuge) y la aparicin de sntomas depresivos. Otra situacin
en la que se encontr una clara relacin con agentes estresantes fue en los pacientes
que consultan por sntomas vagos y mal definidos, as como los hiperutilizadores de
los sistemas de salud. De la Revilla (1994) comprob que 59 por ciento de los
pacientes que sufren de AVE consultan por ese motivo.
Los elementos que definen la crisis familiar son los siguientes (Revilla 1994):
incapacidad de la familia para cumplir los roles y sus tareas habituales en el trabajo,
el negocio y la escuela, incapacidad para tomar decisiones y solucionar problemas,
incapacidad para cuidar de otros en la forma habitual y pensar y preocuparse ms
por la supervivencia personal que de la familia. Podemos investigar los AVE en
todos los pacientes que consultan por diversos motivos, pero debido a la ntima
relacin que tienen los estresores con algunos problemas en particular, resultan
imprescindibles en casos de enfermedades crnicas con o sin adherencia al
tratamiento, hiperconsultadores de los sistemas de salud, problemas psicosociales
(violencia, adicciones), controles de embarazo, de nio sano, del adulto mayor,
transiciones en las etapas del CVF, sntomas o indicadores de disfuncin familiar.
386




386
Un mtodo rpido para detectar AVEs es la sistematizacin en el interrogatorio de preguntas
como: Recuerda si en los ltimos meses le ha ocurrido algn evento que pudo afectarle a usted o a
su familia? Qu tipo de acontecimiento? Tambin hay instrumentos ya desarrollados, como la Escala
de reajuste social (ERS) de Holmes y Rahe y la entrevista semiestructurada para la Escala de reajuste
social.

394


Grfico VI-23
Escala de reajuste social para adultos
Evento adverso Puntaje Evento adverso Puntaje
Muerte del cnyuge 100 Juicio por crdito o hipoteca 30
Divorcio 73 Cambio responsabilidad trabajo 29
Separacin matrimonial 65 Hijo/a que deja el hogar 29
Encarcelacin 63 Problemas legales 29
Muerte familiar cercano 63 Logro personal notable 28
Lesin/enfermedad personal 53 Esposa comienza o deja trabajo 26
Matrimonio 50 Comienzo o fin escolaridad 26
Despido trabajo 47 Cambio condiciones de vida 25
Desempleo 47 Revisin de hbitos personales 24
Reconciliacin matrimonial 45 Problemas con el jefe 23
Jubilacin 45 Cambio turno o condiciones laborales 20
Cambio salud miembro familiar 44 Cambio de residencia 20
Alcoholismo/Adicciones 44 Cambio de colegio 20
Embarazo 40 Cambio de actividades de ocio 19
Dificultades/problemas sexuales 39 Cambio de actividad religiosa 19
Nuevo miembro en la familia 39 Cambio de actividades sociales 18
Reajuste de negocio 39 Cambio de hbito de dormir 17
Cambio de situacin econmica 38 Cambio n de reuniones familiares 16
Muerte de amigo ntimo 37 Cambio de hbitos alimentarios 15
Cambio en el tipo de trabajo 36 Vacaciones 13
Mala relacin con el cnyuge 35 Navidades 12
Leves transgresiones de la ley 11


Fuente: Elaboracin propia, con datos de Holmes y Rahe (1967)


Visitas domiciliarias

La visita domiciliaria se considera un pilar en la atencin a la salud, y muy
especialmente en el primer nivel, donde se ha configurado como una herramienta
indispensable en medicina y enfermera de familia y en trabajo social. Ninguna
tcnica o mtodo ofrece tanta informacin como realizar una visita a la casa de los
pacientes, lo cual garantiza la integralidad en la atencin preventiva y curativa de
395


todo el ncleo domstico. Es el medio ideal para evaluar constantemente la
condicin y evolucin del estado de salud del usuario de forma integral, porque
permite intervenciones especficas.
Es crucial que las visitas domiciliares se realicen de forma programada,
peridica, ordenada y planificada. Que se considere su valor para evidenciar
situaciones domsticas y relacionales relacionadas con la salud, con la finalidad de
detectar, valorar, dar soporte y seguimiento a los problemas de salud de los
usuarios, potenciando su autonoma, reduciendo las crisis por descompensaciones y
mejorando su calidad de vida. Las visitas a las familias tienen consecuencias muy
positivas en el cuidado de la salud, activa la participacin de los miembros
familiares, genera confianza con el personal de salud, con la cual se crea una
relacin emptica con la situacin familiar; facilita el cumplimiento de indicaciones,
constata y verifica la recepcin de informacin y la adherencia teraputica, identifica
problemas y necesidades, facilita vigilancia y seguimiento, otorga una visin global
de la familia. Es importante que exista un plan de intervenciones que contenga
objetivos y metas de la visita y que se aprovechen las estancias para realizar
actividades de fomento y promocin de la salud, con un plan de seguimiento
integrado en el expediente clnico electrnico familiar.

Grupos de Ayuda Mutua

Los grupos de ayuda mutua [GAM] son otro pilar para las actividades de cuidado.
Estn formados por personas que comparten un problema de salud, que
intercambian recursos, distintos tipos de apoyo, informacin, experiencias, apoyo
emocional, actividades recreativas, prestacin de servicios y presin social. Una
ventaja operativa de la ayuda mutua es que genera contactos y pone en relacin a
las personas afectadas por un mismo problema, ofreciendo telfonos, consejos para
la utilizacin de recursos, mensajes de educacin sanitaria y sesiones socioeducativas
(Villalb y Roca 1989, Roca y Llauger 1994).
Los GAM son recursos muy valiosos para mejorar el autocuidado y la
corresponsabilidad y, por ello, su uso se disemina en el campo de la salud,
especialmente en enfermedades crnicas, adicciones y ciertos problemas sociales.
387

Las personas mejoran la autoestima, incrementan sus habilidades de afrontamiento
y de vinculacin social, como la participacin en tareas grupales; se buscan
colectivamente alternativas o mejoras para su calidad de vida, se facilitan contactos
y se promueve tambin el uso de prestaciones y servicios. Ayudan a salir del

387
Los primeros grupos u organizaciones pioneras fueron -AA- Alcohlicos Annimos, creada el ao
1935 en EEUU. Especialmente en la dcada de 1970 aparecieron numerosos GAM en Estados Unidos
y Europa, como respuesta a necesidades no cubiertas por los servicios de salud. Desde la Conferencia
de Alma Ata (WHO 1978) se ha propugnado el apoyo a los GAM como forma efectiva de mejorar la
salud (Canals 2002). La utilidad de los GAM en el manejo de las ECNT ha sido bien demostrada por
diversas investigaciones, como la de Barath y Glavacic (1989) sobre la hipertensin arterial, que
presenta resultados espectaculares entre la evolucin de enfermos que participan en los GAM y la
poblacin hipertensa en general.
396


aislamiento y soledad con solidaridad social, incluso para otras problemticas. Los
GAM mejoran calidad de vida y bienestar de personas enfermas y sanas. Quienes
participan en los GAM utilizan los servicios sanitarios ms racionalmente al igual que
los medicamentos (Velzquez et al. 2001).
A nivel social, los GAM normalizan la enfermedad como situacin colectiva
en la comunidad, sensibilizando a la poblacin y evitando el estigma, se promueve
una mayor integracin con la parte afectada constituyendo una gua para enfrentar
da a da las distintas problemticas que se presentan y funcionar interactivamente.
Los GAM ayudan en la prevencin social y sanitaria, que a la larga reducen costes
dentro del sistema sanitario, como ingresos, bajas laborales, consumo farmacutico;
sin embargo, generan un tejido social ms solidario y participativo que enriquece la
comunidad donde se ubica; estas organizaciones forman parte del patrimonio
asociativo de una ciudad.
Es importante que se mantenga un clima de reciprocidad horizontal factible
cuando el grupo se constituye entre iguales. En este sentido, la presencia de
profesionales es un tema que ha sido debatido cuando los GAM son autogestivos,
aunque los profesionales puedan estar cerca y brindar apoyo al grupo. Estos, no se
forman por placer o diversin, sino por una necesidad, de ah la obligatoriedad de
dar apoyo en sus inicios desde los estamentos pblicos. Son un sector muy
vulnerable y delicado, y sus ritmos de trabajo son mucho ms lentos debido a
mltiples incapacidades o limitaciones. Por ello, es necesario que dispongan de
soportes profesionales e institucionales que les favorezcan.
Los profesionales de salud y servicios sociales facilitan la creacin y el
aumento de redes de apoyo entre la poblacin que asiste a sus consultas, que son
recursos para los mismos profesionales. Los profesionales pueden impulsar la
creacin de grupos facilitando los primeros encuentros, asesorar al grupo y ser
referente del mismo para futuras consultas, dirigir pacientes o afectados a grupos
existentes o conectarlos con la comunidad, recoger experiencias y compartirlas con
otros profesionales.
Existen diversos tipos de GAM de acuerdo al perfil de quienes lo constituyen,
pueden ser afectados por un mismo problema de salud, familiares y cuidadores,
profesionales vinculados o interesados. Caractersticas especficas son: su autonoma
profesional (Canals 1996), compartir un problema comn, el carcter voluntario de
la asociacin, el objetivo de cambio en las vidas de sus miembros o en la manera de
enfocar su problema, la especificidad de sus objetivos (que se refiere al problema
compartido), compartir experiencias y conocimientos, el requisito de funcionar sin
presencia de profesionales, el pequeo tamao de los grupos y el reforzamiento de
responsabilidad, identidad y autoestima (Canals 2002).
388


388
La popularizacin de los GAM en el campo de la salud ha implicado la implementacin en
distintas instituciones del Sector Salud de grupos de autoayuda o ayuda mutua, que son conformados
y dirigidos por profesionales, generalmente mdicos, enfermeros, psiclogos, promotores de salud y
trabajadores sociales. Los GAM son grupos complementarios a cualquier tratamiento o a otro tipo de
grupos teraputicos, de apoyo o de trabajo y pueden estar perfectamente dentro de los servicios que
ofrecen las Asociaciones de Salud o pueden estar bajo el apoyo de algunas Federaciones, as como
397


Para la constitucin de un GAM es recomendable clarificar los objetivos y
necesidades de cada miembro y distribuirse los roles de "facilitadores" entre todos
(secretario, moderador, portavoces, servidores), los que pueden ser intercambiables
con el tiempo. Es bueno que todos faciliten tareas en la medida de sus posibilidades,
que todos se sientan comprometidos. El acceso al grupo debe ser totalmente
voluntario y libre. Debe crearse una atmsfera de confianza y fijarse las tareas de
todos entre todos, con un funcionamiento democrtico. El grupo debe crear sus
propias reglas relativas a puntualidad, confidencialidad, roles, tareas rotativas o
membresa.
El da y la hora estn en funcin del grupo y es recomendable que las
reuniones oscilen entre una hora y dos. La periodicidad ms frecuente es una vez
por semana, aunque algunos GAM se renen dos veces por semana y otros cada
quince das o de manera mensual. Es conveniente que el lugar de sesin sea estable
y confortable, con intimidad. Las sesiones de los grupos requieren tener una
estructura definida, que puede variar a medida que crezca y evolucione. Entre las
actividades ms comunes estn relatos de experiencias, charlas educativas,
planeacin de actividades, talleres prcticos y visitas. En cada sesin conviene que
exista un responsable que, con o sin la ayuda de un profesional de salud (mdico,
enfermera, psiclogo, trabajador social o promotor de salud) se encargue de
moderar las sesiones, pasar lista de asistencia, invitar conferencistas y organizar
talleres, que en esta tarea tenga un coordinador suplente y un secretario, encargado
de cuestiones logsticas. La coordinacin debe planear el contenido e invitar a los
expertos pertinentes de acuerdo al plan de cada sesin. Los GAM deben concebirse
como escenarios para la capacitacin voluntaria y peridica con nfasis en el
manejo no farmacolgico y el autocuidado de la salud.


tener autonoma propia. Asimismo, es importante visualizar un GAM como el embrin de una futura
asociacin ciudadana (Rivera Navarro 2005).
398


Es Tiempo Cudate en las Etapas de la Vida

Programas preventivos integrados en salud

El panorama epidemiolgico de nuestro pas y del estado muestra que las
principales causas de morbilidad y sus complicaciones pueden ser prevenidas, aun
cuando esto requiere transformar el enfoque convencional de ofrecer servicios
mdicos para cultivar una perspectiva anclada en la prevencin y que fomente una
cultura del autocuidado. El impulso a la prevencin ha transitado por distintas
etapas en la historia, primero como higiene y despus como medicina preventiva,
luego al interior de la medicina clnica y de all a la salud pblica. Existen al respecto
numerosos datos cientficos que destacan la necesidad de aplicar intervenciones a lo
largo de la vida, dirigidas a la prevencin y el control de enfermedades crnicas.
Aunque el panorama de evidencias es an incompleto, a partir de la
informacin disponible, es posible afirmar que regmenes alimentarios insalubres,
inactividad fsica y tabaquismo son comportamientos de riesgo confirmados
causantes de enfermedades crnico-degenerativas. Los principales factores de riesgo
biolgicos y conductuales surgen y actan en etapas tempranas de la vida y siguen
teniendo efectos nocivos a lo largo de la misma. Se sabe que existen intervenciones
eficaces, que deben extenderse ms all de los factores de riesgo individuales y
prolongarse toda la vida. El mejoramiento de regmenes alimentarios y la actividad
fsica en los adultos y personas de edad, reducir riesgos de muerte y discapacidad
asociados a esas enfermedades. La prevencin mediante la dieta y la actividad fsica
es complementaria y retrasa la progresin de enfermedades crnicas existentes,
disminuyendo la mortalidad y la carga de morbilidad derivadas.
Los responsables nacionales y estatales elaboraron la estrategia denominada
La Prevencin y Promocin de la Salud durante la Lnea de Vida, que establece
acciones bsicas a cubrir en cada contacto de las personas que acuden por cualquier
motivo a las unidades de salud. Esta estrategia permite ser monitoreada por el
usuario de las cartillas de uso obligatorio desde 2003, implementadas en la
Secretara de Salud, IMSS, ISSSTE, DIF y en los servicios de salud de SEDENA, SEMAR
y PEMEX. En el IMSS, desde 2001-2002, se implementaron los Programas Integrados
de Salud [PREVENIMSS], una estrategia de prestacin de servicios que tiene como
propsito general la provisin sistemtica y ordenada de acciones relacionadas con
promocin de la salud, vigilancia de la nutricin, prevencin, deteccin y control de
enfermedades, salud reproductiva, en forma similar al modelo de las cartillas
nacionales, donde se eligi clasificar a los derechohabientes en cinco grupos de
edad: menores de 10 aos, adolescentes de 10 a 19 aos, mujer de 20 a 59 aos,
hombres de 20 a 59 aos y adultos mayores de 59 aos y ms.
Las evaluaciones realizadas al programa PREVENIMSS, han mostrado que
increment el cribado de derechohabientes en materia de prevencin primaria y
secundaria, con ms de 90 por ciento de nios con esquemas de vacunacin
completos, aumento en la prescripcin de cido flico, en tamizaje de defectos
metablicos de recin nacidos y otros indicadores que evidencian potencialidades y
399


bondades. El programa evidenci la prevalencia de anemia en nios y una
incidencia creciente de sobrepeso, obesidad, hipertensin y diabetes en adultos
(Castro 2007, Gutirrez et al. 2010). Es importante mencionar que las acciones
preventivas de estos programas se basan en estimaciones epidemiolgicas y
evaluaciones de costo, riesgo y beneficio.
Para el caso del ISSSTESON, las enfermedades cardiovasculares, la diabetes,
los accidentes, los padecimientos cerebrovasculares, el cncer y las afecciones renales
representan los principales problemas de salud de su poblacin derechohabiente y
esto se traduce en un alto consumo farmacutico y hospitalario debido al modelo
de atencin imperante, enfocado a la atencin de problemas de salud en el
momento en que se manifiestan. stos se detectan tardamente y poco se atienden
los factores de riesgo que estn asociados al perfil epidemiolgico de la poblacin,
como tabaquismo, inactividad fsica, abuso de alcohol, nutricin inadecuada,
obesidad, adicciones y estrs, cuyo manejo si lo hay- es predominantemente con
la prescripcin de medicamentos. El reconocimiento a los costos crecientes de estas
enfermedades en trminos de aos de actividad perdidos (DALY por sus siglas en
ingls),
389
ha conducido a promover intervenciones de salud pblica para reducir la
incidencia de estos problemas y sus complicaciones. Varios estudios han demostrado
la conveniencia que tiene prevenir o retrasar el inicio de diabetes en pacientes con
alto riesgo (Knowler et al. 2002, Tuomilehto et al. 2001)
Segn Gray y Fowler (1983), la asistencia primaria es el marco ideal para las
actividades de cribado que fundamentan la prevencin secundaria o deteccin
oportuna, mediante la bsqueda activa de casos. De esta forma mejora su acceso a
la poblacin y permite la integracin de las actividades preventivas con las curativas.
Los problemas descubiertos son diagnosticados y tratados en los mismos servicios, lo
que favorece su seguimiento. En la dcada de los setenta los cribados se efectuaban
fuera del mbito clnico, en escuelas, fbricas, ejrcitos y centros de reconocimiento
mdico (exmenes de salud para la obtencin del carnet de conducir, para la
suscripcin de una pliza de seguro de vida, chequeos para ejecutivos) en la
modalidad de cribado masivo. Sin embargo, era escasa su utilizacin con fines de
salud pblica.
Las primeras referencias en la literatura mdica en relacin a la idea de
realizar exmenes de salud peridicos a la poblacin adulta datan del siglo XIX, y en
siglo XX, en los aos veinte, la American Medical Association (1923) y la
Metropolitan Life lnsurance Company (1921) recomendaban la prctica del examen

389
Disability-Adjusted Life Year [DALY] en espaol Discapacidad Ao de Vida Ajustado [AVAD], es
una frmula que la OMS implement para cuantificar la carga de morbilidad de la mortalidad y la
morbilidad. Un AVAD puede considerarse como un ao perdido de vida "sana". La suma de estos
AVAD en toda la poblacin, o la carga de la enfermedad, se puede considerar como una medida de
la diferencia entre el estado de salud actual y una situacin ideal para la salud en toda la poblacin
vive hasta una edad avanzada, libre de la enfermedad y la discapacidad. Los DALY o AVAD para una
enfermedad o condicin de salud se calculan como la suma de los aos de vida perdidos [AVP] por
muerte prematura en la poblacin y los aos perdidos por discapacidad [APD] como casos incidentes
de la condicin de salud (WHO s.f.).


400


mdico anual (exmenes peridicos de salud multifsicos o chequeos) a todas las
personas adultas. Durante varias dcadas diversos grupos abogaron por realizar
exmenes de salud y prueba de cribado (anlisis de sangre y orina, radiografas de
trax, electrocardiogramas), a pesar de que no se dispona de informacin cientfica
para justificar tales intervenciones. La prctica del tamizaje (screening) como medida
de prevencin secundaria surgi a fines del siglo XIX e inicios del XX, tuvo como
primeros objetivos la deteccin de tuberculosis y reconocimientos mdicos a
escolares (Emerson 1923, Han 1997). La implantacin de los seguros mdicos y las
influencias comerciales parecen haber promovido la prctica peridica del chequeo
mdico, con la incorporacin progresiva del examen fsico completo y una batera
de estudios de laboratorio y gabinete que se ha venido incrementando
progresivamente hasta constituir un costo importante para individuos, seguros
pblicos y privados (Davis 1981). Desde la dcada de 1970, los costos crecientes de
estos exmenes, las expectativas cambiantes de los pacientes y la puesta en marcha
de mtodos refinados para el estudio de eficacia y efectividad de los cribados,
pusieron en duda el valor de los chequeos anuales. Una primera revisin fue
publicada en un Journal of Family Practice en 1975, y a partir de entonces
comenzaron a aparecer dudas acerca de intervenciones durante la consulta en
ausencia de evidencias.
Han emergido sealamientos que cuestionan el empleo indiscriminado de
exmenes existentes y su uso masivo como medida de salud pblica (Frame y
Carlson 1975, Charap 1981, Gordon y Senf 1999); igualmente, respecto a estudios
sobre chequeos mdicos efectuados que no han considerado las actuales
recomendaciones cientficas (Knox 1974, Olsen, Kane y Proctor 1976, Boulware et
al. 2007). Los reconocimientos mdicos peridicos han sido cuestionados por
considerarse una intervencin mdica innecesaria, tanto por la falta del aval
cientfico que justifique su uso masivo y rutinario como por las limitaciones de
algunos de los estudios al presentar falsos positivos y falsos negativos (Gervs 2010).
Adems, existen riesgos asociados a algunos procedimientos que tienen potencial
iatrognico, en trminos de salud fsica con reacciones adversas a medicamentos;
algunos autores han sealado el potencial que tiene el enfoque preventivo para
producir iatrogenias en salud mental, como ansiedad, depresin e hipocondra que
pueden asociarse a aspectos diagnsticos y teraputicos cuando no es considerada la
dimensin subjetiva del paciente (Ortiz Lobo e Ibaez 2011).
390


390
La prevencin implica la idea de que las personas son responsables de su salud para motivarlas en
un cuidado mayor de s mismas. Sin embargo, las expectativas irreales en la prevencin junto con
esta responsabilidad personal pueden convertir a los que enferman en vctimas culpables por no
haber cumplido los consejos mdicos que dictan lo que es una vida sana. Existe tambin el peligro de
que personas sanas se conviertan en pacientes cuando pasan a ser sujetos de consejos y controles
mdicos, con el riesgo consecuente de la medicalizacin de ciertos aspectos normales de sus vidas. Se
debe considerar que la prevencin primaria no es inocua y su lugar de aplicacin no es la consulta
sanitaria individual, sino que tiene un enfoque comunitario y social. Con las etiquetas diagnsticas se
corre el peligro de alejarse del paciente y cosificarlo, y siempre ser menos daino para l considerar
sus sntomas en el contexto de su historia personal, familiar, social, acadmica y laboral, dndoles un
sentido psicosocial y no exclusivamente biolgico (Ortiz Lobo e Ibez 2011).
401


En 1979, la Canadian Task Force on Preventive Health Care [CTFPHC]
public el primer informe a partir de criterios de revisin sistemtica para identificar
los niveles de evidencia y la fuerza de las recomendaciones para una amplia
variedad de servicios preventivos. Revis la evidencia cientfica para 78 condiciones
potencialmente prevenibles y lleg a la conclusin de que el chequeo anual deba
suplantarse por una serie de paquetes de proteccin de salud especficos para cada
edad. Para 1984, el Servicio de Salud Pblica del Departamento de la Salud Pblica
de EEUU, estableci la United Service Preventive Task Force [USPSTF], que
comenz a publicar artculos y elabor la primera gua de Servicios Clnicos
Preventivos de la USPSTF, que edit en 1989.
391
La publicacin de la Gua USPSTF
tuvo efectos sobre la medicina preventiva como sobre la basada en la evidencia;
puso a disposicin una gua de referencia para clnicos y planificadores de salud y
promovi la creacin de una agenda para la investigacin.
Las estrategias de prevencin primaria consideran las cantidades o
concentraciones de agentes o factores de riesgo, a partir de donde podran ser
considerados como peligrosos y por tanto evitables; implica la determinacin de
causas entre aquellos factores que, a partir de los estudios epidemiolgicos, han
mostrado asociacin con el desarrollo de la enfermedad. Sin embargo, a la hora de
definir polticas y estrategias preventivas para las diversas enfermedades, el principio
de precaucin ha de pasar por delante del principio de riesgo; significa que el
reconocimiento de la incertidumbre cientfica sobre los efectos que cierto nivel de
exposicin produce no debe traducirse en una conducta expectante sino en una
valoracin del riesgo potencial y acciones preventivas.
Debido a la relevancia creciente de estas consideraciones ha surgido el
concepto de prevencin cuaternaria, definida como el conjunto de actividades
sanitarias que atenan o evitan las consecuencias de intervenciones innecesarias o
excesivas del sistema sanitario (Gervs 2004, Kuehlein et al. 2010); es el conjunto de
medidas adoptadas para identificar al paciente en riesgo de sobremedicalizacin,
para protegerlo de nuevas incursiones mdicas y sugerirle las intervenciones que son
ticamente aceptables, bajo el principio del primum non nocere (primero no daar,
Jamoulle 2011). La prevencin cuaternaria debera primar sobre cualquier otra
opcin preventiva, diagnstica y teraputica.
Hasta muy recientemente, el chequeo anual fue considerado, junto con las
vacunaciones, el paradigma de la medicina preventiva por los mdicos prcticos de
todo el mundo. Sin embargo, actualmente la mayora de expertos y sociedades
cientficas recomiendan el abandono de los exmenes peridicos de salud
multifsicos (chequeos anuales) y su sustitucin por intervenciones preventivas
escalonadas, programadas segn un calendario y un paquete de intervenciones
preestablecido, de acuerdo con los problemas de salud prevalentes en la comunidad
y la edad y el sexo del paciente (American College of Physicians 1981, American

391
La gua revis las evidencias para 169 pruebas de cribado, intervenciones de consejo,
inmunizaciones y quimio-prevencin, clasificando las recomendaciones en una escala sobre un total
de 5 niveles (de la A a la E) para reflejar la calidad de la evidencia y teniendo en cuenta la poblacin
infantil, los adultos y los de la tercera edad.
402


Medical Association 1983); el paquete incluye algunos de los cribados clsicos de los
chequeos, adems de intervenciones de prevencin.
Algunos autores sealan las inconsistencias conceptuales que subyacen en la
clasificacin de medidas de prevencin en niveles debido a la dificultad de distinguir
la prevencin primaria de la secundaria, en vista de la multifactorialidad y
complejidad de los problemas de salud. Gordon (1983) ha propuesto que es ms
efectivo clasificar las medidas preventivas en tres categoras: universales, selectivas e
indicadas.
Las universales seran las aplicables a toda la poblacin, donde los beneficios
sobrepasan los riesgos y los costos; pueden aplicarse sin intervencin profesional, en
stas se incluyen el mantenimiento de una dieta equilibrada, la higiene dental, el uso
del cinturn de seguridad en vehculos automotores, el abandono del tabaco, el uso
moderado del alcohol e inmunizaciones sistemticas.
Las selectivas son aplicables segn edad, sexo, ocupacin u otras
caractersticas de grupos, cuyo riesgo de padecer la enfermedad en cuestin es
superior al de la poblacin general. Los beneficios slo sobrepasan los riesgos y
costes; ejemplos de este tipo de medidas preventivas son: la vacunacin antirrbica
en los veterinarios que tratan perros, la vacunacin antigripal en las personas de ms
de 65 aos, el uso de casco protector en los trabajadores de la construccin, el
abandono del alcohol y ciertos frmacos en las mujeres embarazadas.
Las indicadas se realizan en personas a quienes se han identificado anomalas
o factores de riesgo en el examen fsico, de laboratorio, imagenologa u otros
medios diagnsticos. Se efectan cuando se demuestra la existencia de factores,
condiciones o anormalidades que indican un riesgo lo suficientemente alto como
para requerir la intervencin, como ocurre con los cribados. Medidas de control de
hipertensin, dietticas para reducir la hipercolesterolemia y quimio-profilaxis
secundaria con isionazida de los convertores recientes a la prueba de la tuberculina,
son ejemplos concretos de este tipo de medidas preventivas.
En la actualidad, ha cobrado importancia un modelo que a nivel de
intervenciones preventivas focaliza las acciones de acuerdo a las distintas etapas de
la vida por las que atraviesa un individuo (Brewslow y Somers 1977). En este
sentido, los esquemas de promocin de la salud para la prevencin de
enfermedades deben ser diferentes dependiendo del sexo de la persona y de la
etapa de la lnea de vida que est cursando en ese momento. El trmino lnea de
vida se refiere a las diferentes etapas que recorre un individuo desde que nace
hasta que muere, adems de ciertos eventos que ocurren a lo largo de sta, como el
nacimiento, la infancia, la adolescencia, el embarazo, el puerperio, la adultez y la
edad madura.
El panorama epidemiolgico del pas muestra que las principales causas de
morbimortalidad podran ser prevenidas, evitando gastos innecesarios para el
individuo, las familias y el estado, si en las unidades de salud la atencin se otorga
con un enfoque preventivo y se fomenta la cultura del autocuidado de la salud
entre la poblacin, adems de atender los determinantes sociales de la salud [DSS].
Las principales causas de morbilidad y mortalidad se modifican dependiendo de
edad y sexo de los individuos. As, en el grupo de menores de un ao, las
403


principales causas de morbi-mortalidad son las enfermedades infecciosas y los
defectos al nacimiento; el grupo de nios y adolescentes es altamente vulnerable a
otras enfermedades infecciosas, accidentes y adicciones; conforme aumenta la edad
y cambia el estilo de vida, las enfermedades crnico-degenerativas y los accidentes
ocupan los primeros lugares, patrn que persiste hasta la tercera edad.
Hasta ahora, los servicios de medicina preventiva se han enfocado al manejo
de riesgos y daos especficos a travs de mltiples programas. Esto ha contribuido
al avance sustancial en la cobertura de inmunizaciones y en detecciones en pacientes
sanos asintomticos, contribuyendo en la disminucin de la incidencia o
complicaciones de ciertas enfermedades. Las acciones de prevencin se realizan
desde el segundo y tercer nivel de atencin, al igual que en otros servicios de salud:
consultorios de primer nivel, odontlogos, trabajadores sociales, laboratoristas y
profesionistas que estn en contacto clnico con pacientes, lo que contribuye a la
prevencin y al control de diversos padecimientos. Debido a una excesiva
implementacin de programas, se ha generado la fragmentacin de los servicios de
salud, con acciones preventivas en diferentes tiempos, por personal cambiante y en
cualquier cubculo: a sta se le llam atencin en banda, que origin un servicio
ineficiente, citas numerosas y tiempos de espera prolongados.
Los comportamientos y estilos de vida insanos constituyen hoy el factor
determinante de la salud en los pases urbanizados, donde la promocin de la salud
es una cuestin de conductas en relacin con la alimentacin, ejercicio fsico, sueo,
reposo, recreacin, relaciones interpersonales, entre otros. La prevencin de la
enfermedad est relacionada con el control de los factores conductuales, estilos de
vida, que son las causas ms significativas de las enfermedades crnicas
(cardiovasculares, cncer, enfermedades respiratorias crnicas, cirrosis heptica), los
accidentes (de trfico) y otros problemas de salud (enfermedades venreas,
drogodependencias, embarazos no deseados). Por ltimo, la participacin activa
(autoexamen) o pasiva (cribados) de la poblacin en el diagnstico precoz de las
enfermedades crnicas depende en gran medida de la educacin sanitaria. El
fomento a la salud debe iniciarse antes del nacimiento del individuo, y ha de
continuar a lo largo de su niez, adolescencia, vida adulta y ancianidad.
El programa Es Tiempo Cudate en las Etapas de la Vida es parte del enfoque
preventivo integral del ISSSTESON con el nuevo modelo de atencin. Constituye
una estrategia para involucrar al personal y a la derechohabiencia en el cuidado de
la salud con perspectiva de prevencin (Mejor prevenir que curar, Tiempo para
cuidarte, Prevenir es cuidarte, pudieran ser sus consignas); tiene como objetivo la
corresponsabilidad del derechohabiente y activar la actuacin del equipo de salud
mediante procedimientos cuya implementacin se basa en el programa Cartillas
Nacionales de Salud, con adaptaciones y adiciones. Comprende apoyos
electrnicos, impresos y visuales disponibles para su fcil consulta y socializacin. La
estrategia se difunde en los medios de comunicacin y constituye un recurso de
capacitacin al personal responsable y de evaluacin sobre su avance con
indicadores y metas de vigilancia epidemiolgica. As, el ISSSTESON incrementa el
cuidado y monitoreo de su derechohabiencia.
404


Las actividades preventivas en el programa pueden ser clnicas, las que se
obtienen comnmente en los consultorios de medicina o enfermera;
procedimientos y exploraciones especiales, como la aplicacin de cuestionarios
especficos o mtodos de laboratorio o de imagenologa. Comprenden acciones
variadas como vacunaciones que marca la normatividad sanitaria, as como de
promocin y educacin para la salud e intervenciones sanitarias especficas, que se
incluyen en las clnicas de medicina preventiva donde se da seguimiento a
detecciones que se realizan en este programa. La integracin de estas actividades en
paquetes por etapas de la vida, est diseada para sustituir los programas de
prevencin de enfermedades y riesgos especficos por el de proteccin de la salud
de grupos poblacionales bien definidos, mediante acciones simultneas y
coordinadas para incrementar su impacto y obtener la sinergia de los distintos
servicios del ISSSTESON.
Los objetivos especficos del programa son: mejorar la calidad de la atencin
en las unidades de primer nivel mediante la oferta garantizada de un paquete
estandarizado de intervenciones coordinada con el anlisis epidemiolgico, y
detectar necesidades de prevencin de la derechohabiencia ms all de la demanda;
introducir un principio de rectora institucional en la salud de los derechohabientes
para asegurar parmetros vlidos de atencin y reducir la variabilidad clnica por
idiosincrasia mdica; garantizar un monitoreo bsico que debe contribuir a
individualizar la atencin al derechohabiente mediante una mejor identificacin de
sus factores de riesgo. Simultneamente, la estrategia preventiva integral proveer
de insumos que incidan en el mejoramiento de los niveles de salud colectiva.
Amerita otorgar a cada usuario un conjunto de acciones para la prevencin de
enfermedades, de promocin y educacin para la salud, de mejorar la
corresponsabilidad con el fomento del autocuidado y el uso oportuno de los
servicios de primer nivel con la gua de la cartilla del derechohabiente.
La incorporacin de nuevas acciones preventivas y su conjuncin en un
paquete de intervenciones selectivas y estandarizadas, es una respuesta del Sector
Salud mexicano a la transicin demogrfica y epidemiolgica, la cual constituye una
de las polticas pblicas ms consistentes en las ltimas dcadas. Una de sus virtudes
es que permite la integracin en la prestacin de los servicios preventivos en el
ISSSTESON, actualmente fragmentados. Esta estrategia es una herramienta colectiva
para el cuidado de la salud de los derechohabientes, diseada para el concurso del
equipo de salud.
Es Tiempo Cudate en las Etapas de la Vida busca disminuir las
oportunidades perdidas en la prestacin de servicios, y contribuir a elevar la salud
de la poblacin derechohabiente con el fomento de conductas y ambientes
saludables e intervenciones especficas; adems, abate el impacto de enfermedades y
lesiones, reduce la morbilidad en individuos, familias, comunidades y de la
sociedad; a largo plazo, habr un decremento de costos por atencin a
enfermedades crnicas (especialmente sus complicaciones) y mejorar el perfil
epidemiolgico y la calidad de vida de los derechohabientes.
Lograr comunidades saludables depende de la prevencin y atencin
oportunas con los DSS y las condiciones psicosociales de los derechohabientes, que
405


deben posibilitar la creacin de entornos saludables y modificar factores de riesgo
de orden ambiental, laboral, econmico y poltico. Es Tiempo Cudate constituye
una estrategia integral de prevencin que incluye intervencin primaria y
secundaria, otorga educacin y promocin con el propsito de fomentar el
autocuidado, la participacin, el empoderamiento del usuario de los servicios de
salud y contribuir con ello a la construccin de un concepto de ciudadana donde
los derechos sociales incluyan una proteccin efectiva contra riesgos sanitarios.
El programa Es Tiempo Cudate en las Etapas de la Vida, integra en un solo
formato diversas acciones diseadas segn la edad y sexo de cada derechohabiente,
conjunta acciones de prevencin especfica para cada etapa de la vida como
vacunaciones, con deteccin oportuna o precoz; otorga tratamiento oportuno y
adecuado a padecimientos debido a que canaliza y referencia a derechohabientes
detectados con necesidades de atencin. El equipo de salud familiar requiere a su
disposicin una red de servicios donde los derechohabientes pueden acudir para dar
seguimiento a las detecciones positivas.
El nombre de este programa seala que riesgos y cuidados para la salud
cambian en las etapas que recorre el individuo desde que nace hasta que muere,
como lo denota el perfil epidemiolgico de cada grupo de edad y sexo. Por
ejemplo, embarazo, parto y nacimiento requieren cuidados especficos y estas etapas
crticas tienen factores de riesgo diferenciales que es preciso observar. La infancia
tiene igualmente particularidades de relevancia clnica, como el resto de las etapas
de la vida, que ameritan atencin y manejo especial. El Programa contempla las
necesidades de prevencin en la vida adulta, donde las mujeres requieren una
vigilancia clnica distinta para la salud reproductiva en condiciones diferenciales de
cuidado y riesgo. La adultez mayor precisa de un enfoque que siempre debe ser
particularizado, e incidir en la deteccin y apoyo con estrategias selectivas.
En el nuevo modelo, este programa se establece con los mismos
procedimientos y criterios de calidad en todas las unidades ambulatorias; de forma
piloto, en los Centros Integrales de Atencin a la Salud [CIAS] para acciones bsicas
en cada oportunidad de contacto cuando un derechohabiente acuda por cualquier
motivo al primer nivel y tenga contacto con alguno del equipo integral de salud:
mdico, enfermera, trabajo social, odontlogo, qumico, promotor de salud, va
cartilla o cejilla del expediente electrnico, referenciando al derechohabiente para la
realizacin de acciones preventivas que tenga pendientes. Todo el personal debe
tener acceso y estar capacitado para otorgar educacin para la salud en temas de su
competencia, con medios de apoyo y capacitacin continua para el autocuidado del
individuo y su familia. Se puede estimular por medio de programas, plticas
informativas, talleres, grupos de autoayuda, publicidad impresa y televisiva, as
como en servicios de salud.
Esta estrategia tiene su etapa inicial en los tres CIAS de Hermosillo. Se
unificarn en el estado a nivel operativo, con mdicos, enfermeras, trabajadores
sociales, promotores de salud y prestadores de servicios, quienes da con da
trabajan en contacto directo con la poblacin derechohabiente. La estrategia
proporciona acciones bsicas para la atencin integral a la salud en las unidades
mdicas, por grupos de edad y sexo: recin nacidos, 0-5, 5-9, 10-19, 20-59 mujeres,
406


20-59 hombres, 60 y ms. Los esquemas para cada grupo son diferenciales. Para
facilitar el desarrollo del programa Es Tiempo Cudate en las Etapas de la Vida se
puso en uso el Sistema de Cartillas Nacionales de Salud, apoyado en manuales de
procedimientos, materiales didcticos y de difusin, as como capacitacin para el
personal y la derechohabiencia.
392


La Cartilla de Salud del Derechohabiente ISSSTESON

La cartilla de salud del derechohabiente fomenta la corresponsabilidad en el
cuidado de la salud en tanto permite monitorear y registrar una serie de acciones de
prevencin primaria y secundaria. Los datos sirven para vigilar la evolucin de
variables biolgicas, registro de actividades preventivas realizadas, llevar un
seguimiento personalizado y continuo de acciones, deteccin oportuna y control de
enfermedades que ocurran en cada etapa.
393

El Sistema de Cartillas Nacionales de Salud garantiza a toda la poblacin la
entrega gratuita de un instrumento de promocin para el autocuidado de la salud,
promover y posicionar su uso entre la poblacin mexicana a lo largo de toda su
vida, as como la prestacin de servicios con calidad.
394
Las acciones promueven el
autocuidado a travs de acciones de prevencin, deteccin oportuna y control de
las enfermedades, seguimiento, como ya se dijo, independientemente del lugar
donde reciban atencin mdica, por lo cual constituyen un instrumento ms de
estandarizacin del Sector Salud mexicano y un medio para conducir algunas de las
polticas contenidas en los ms recientes Planes Nacionales de Salud.
Adems del registro manual de acciones, en la cartilla, el nuevo modelo
incorpora el registro electrnico en un formato de cejilla asociado al expediente
clnico, que permite al personal autorizado consultar los registros preventivos para
identificar acciones pendientes en cada ncleo familiar. El sistema de informacin de
Es Tiempo Cudate en las Etapas de la Vida forma parte del sistema nico de
informacin en salud. Entre sus propsitos est simplificar tareas del personal
operativo y fomentar la cultura de anlisis de la informacin. La evaluacin del
desempeo utiliza el sistema para la construccin de indicadores de cobertura e
impacto. Es importante actualizar el sistema con la encuesta de base poblacional y
representatividad.

392
Entre los materiales de apoyo se cuentan ayudas de memoria para ser utilizadas por el personal.
Las acciones sern dadas a conocer a los usuarios por medio del Manual del Derechohabiente
ISSSTESON, con la finalidad de que aqu se expongan los objetivos y ventajas que otorgan las
actividades preventivas en el Instituto.
393
Las Cartillas Nacionales de Salud incluyen la Cartilla Nacional de Vacunacin para nias, nios y
adolescentes, la Cartilla de la Mujer de 20 a 59 aos de edad; del Hombre de 20 a 59 aos de edad
y del Adulto Mayor de 60 aos y ms.
394
Este Sistema fue establecido mediante la publicacin los decretos presidenciales en el Diario Oficial
de la Federacin del 24 de diciembre del 2002 y del 28 de febrero del 2003. En estos se establece
que son documentos oficiales para las familias mexicanas que se deben entregar en forma gratuita a
la derechohabiencia en las unidades mdicas y en las Oficialas o Juzgados del Registro Civil, en el
caso de los recin nacidos.
407


El programa otorga, segn edad, gnero y factores de riesgo, promocin y
proteccin para deteccin oportuna de enfermedades e intervenciones educativas
sobre hbitos saludables de vida. En el mbito clnico, los responsables de la
educacin constituyen oportunidades de dilogo y socializacin, no siempre
presentes, o las ms adecuadas, debido a la diferencia de criterios e informacin que
recibe un derechohabiente.
La genealoga de la estrategia procede de programas preventivos basados en
el ciclo o lnea de vida, que propone un enfoque personalizado para cada etapa
vital, con el inters de que el propio derechohabiente vaya verificando en su cartilla
la evolucin de variables para monitorear su salud y planificar cambios conductuales
o acciones de seguimiento. Este enfoque se encuentra anclado en la investigacin
epidemiolgica y demogrfica, sobre causas de demanda de atencin, morbilidad y
mortalidad, que son diferentes a lo largo del ciclo vital.
Como se muestra en el Grfico VI-24, las acciones de prevencin y
promocin inciden en la deteccin y prevencin de condiciones de riesgo, como
actividades educativas intramuros, a cargo del personal que labora en las unidades
de primer nivel de atencin en el ISSSTESON. A continuacin se describen los
principales ejes del programa en cada una de estas etapas.

408



Grfico VI-24

Fuente: Elaboracin propia, basada en la consulta de IMSS, SSA.

Es Tiempo Cudate en los bebs y los nios

Las actividades de prevencin inician con la asistencia al recin nacido e incluye la
revisin fsica y algunas intervenciones actualmente rutinarias. Es muy importante el
control del embarazo y la atencin del parto, debido a la influencia que tienen estas
condiciones en la salud de los recin nacidos. Las condiciones del parto indican el
modo en que el beb naci, el lugar, quin le atendi y si hubo o no
complicaciones. La prevencin con los bebs inicia con verificar y registrar las
condiciones del parto, al menos para toda la etapa peditrica. Es crucial identificar
signos de alarma, como cambios de temperatura y coloracin del cuerpo del beb,
el ritmo de su respiracin y los latidos del corazn, notar si est excesivamente
adormilado, si deja de comer o se presenta flacidez; todos stos son datos que se
Para-
cl ni cos
Vacunas
Otras
prescrip-
ciones
Reci n
naci dos
Exploracin
f sica
complet a.
Hist oria
cl nica
Verif icar
condiciones
de part o
Buscar
signos de
alarma
Revisar
cordn
umbilical
Det ect ar
def ect os de
nacimient o
Realizar
Tamiz
neonat al
Ent regar
cart illa de
vacunacin y
BCG
Aplicar Vit .
K y
prof ilaxis
of t lmica
Capacit ar
padres
aliment acin
mat erna y
est imulacin
t emprana
Menores de
5 aos
Exploracin
f sica
complet a.
Hist oria
cl nica
Peso y t alla
Revisin
salud
bucal
Ident if icar
problemas
post urales
Evaluar
desarrollo
psicomot or
Ident if icar
f act ores de
mal
pronst ico
del ent orno
f amiliar
Revisar y
act ualizar
esquema de
vacunacin
Administ rar
micronut rien-
t es
Capacit ar
cuidadores en
cuidados y
aliment acin
Promover
act ividad
f sica y
prevencin
de
accident es
Orient acin
nut ricional
Promocin
salud bucal
Ni as y
ni os de 5 a
9 aos
Exploracin
f sica
complet a.
Hist oria
cl nica
Peso y t alla
Revisin y
promocin
salud
bucal
Revisar
agudeza
visual y
audit iva
Ident if icar
problemas
post urales
Ident if icar
t rast ornos
del
desarrollo y
aprendizaje
Revisar y
act ualizar
esquema de
vacunacin
Promover
sexualidad
responsable y
ant iconcep-
t ivos
Promover
act ividad
f sica y
prevencin
de
accident es
Promocin
salud bucal
Adol es cent es
(10 a 19
aos )
Exploracin
f sica
complet a.
Hist oria
cl nica
Peso y t alla
Revisin y
promocin
salud
bucal
Revisar
agudeza
visual y
audit iva
Evaluar
est ado
nut ricional
Verif icar
riesgo de
t uberculosis
Ident if ica
df icit de
at encin o
adicciones
Revisar y
act ualizar
esquema de
vacunacin
Orient acin-
consejer a
sobre
educacin
sexual y
reproduct iva
Promover
act ividad
f sica y
prevencin
de
accident es
Promocin
salud bucal
Muj eres de
20 a 59 aos
Exploracin
f sica
complet a.
Hist oria
cl nica
Peso y t alla
Revisin y
promocin
salud
bucal
Revisar
agudeza
visual y
audit iva
Exploracin
mamaria
Verif icar
riesgo de
t uberculosis
Det ect ar ITS
y VIH/ SIDA
Aplicar
cuest ionarios
diabet es,
hipert ensin
art erial,
sobrepeso,
obesidad y
ost eoporosis
Mast ograf a,
Papanicolau
Aplicar
Vacunas TD ,
SR, inf luenza
est acional
cido f lico
Orient acin-
consejer a
sobre
educacin
sexual y
reproduct iva
Promover
act ividad
f sica y
prevencin
de
accident es
Brindar
inf ormacin
sobre cncer
cervico-
ut erino y ca.
mama
Ident if icar y
orient ar
sobre
climat erio y
menopausia
a part ir de
los 40 aos
Promocin
salud bucal
Hombres de 20
a 59 aos
Exploracin
f sica
complet a.
Hist oria
cl nica
Peso y t alla
Revisin y
promocin
salud
bucal
Revisar
agudeza
visual y
audit iva
Verif icar
riesgo de
t uberculosis
Det ect ar ITS
y VIH/ SIDA
Aplicar
cuest ionarios
diabet es,
hipert ensin
art erial,
sobrepeso,
obesidad y
ost eoporosis
Aplicar
cuest ionario
para det ect ar
enf ermedad
prost t ica
Aplicar
Vacunas TD ,
SR, inf luenza
est acional
Orient ar
sobre salud
sexual y
reproduct iva
y planif icacin
f amiliar
(vascect om a
y condones)
Promover
act ividad
f sica y
prevencin
de
accident es
Inf ormar
sobre
riesgos de
consumo de
alcohol y
t abaco
Promocin
salud bucal
Mujeres y
hombres de 60
aos y ms
Exploracin
f sica
complet a.
Hist oria
cl nica
Peso y t alla
Revisin y
promocin
salud
bucal
Revisar
agudeza
visual y
audit iva
Ident if icar
signos de
alarma por
det erioro
cognit ivo y
depresin
Verif icar
riesgo de
t uberculosis
Aplicar
cuest ionarios
diabet es,
hipert ensin
art erial,
sobrepeso,
obesidad y
ost eoporosis
Aplicar
cuest ionario
para
ident if icar
enf ermedad
prost t ica
Aplicar
Vacunas TD ,
SR, inf luenza
est acional
Brindar
inf ormacin
sobre cncer
crvico
ut erino y si
corresponde
se t oma
Papanicolaou
Promover
act ividad
f sica y
prevencin
de
accident es
(ca das)
Proporcionar
inf ormacin
sobre cncer
mamario,
realiza
exploracin
mamar a y en
su caso se
t oma
mast ograf a
Orient ar
sobre
Inf ecciones
Respirat ori
as Agudas
y of recer
vacuna
ant ineumo-
cccica,
ant i-
inf luenza y
Td
Promocin
salud bucal
Dat os cl ni cos
Expl oraci ones es peci al es
y paracl ni cos
Actividades de promocin a la salud
Actividades preventivas en Es Tiempo Cudate en las Etapas de la Vida- ISSSTESON
409


deben comunicar a los padres. La exploracin fsica debe ser completa e investigar si
existen defectos o malformaciones de nacimiento, como labio leporino, estrabismo,
anormalidades en columna o cadera, adems del estado del mun umbilical. El
tamiz neonatal constituye una prueba de sangre que se practica a todos los recin
nacidos para identificar hipotiroidismo congnito, fibrosis qustica del pncreas o
fenilcetonuria, entre otras detecciones, que se realiza en el hospital o en el servicio
de medicina preventiva.
Las medidas al neonato incluyen reanimacin cardiopulmonar neonatal
bsica, valoracin de Apgar y de Silverman Andersen, valoracin de edad
gestacional (Mtodo de Capurro y Ballard), examen fsico y antropomtrico
completos, manejo de cordn umbilical, tamiz neonatal, aplicacin de vitamina K
intramuscular, profilaxis oftlmica (Mtodo de Cred) y aplicacin de BCG. Debe
permitirse y promoverse el alojamiento conjunto del beb y la madre y el inicio de
lactancia materna exclusiva. A los padres del recin nacido deben capacitrseles
sobre alimentacin al seno materno y estimulacin temprana, adems de entregar la
cartilla de vacunacin y verificar que se hayan aplicado las primeras vacunas.
395
Con
el objetivo de prevenir anemia por deficiencia de hierro, algunas recomendaciones
incluyen administrar un suplemento de hierro a partir del segundo mes de edad, a
razn de 10 mg/da durante 2 meses y de 15 mg/da durante 4 meses en el recin
nacido pretrmino y en nios de trmino. En caso de intolerancia 20 mg
semanalmente hasta el ao de edad (NOM-008-SSA-1993).
El cuidado de nios y nias de 0 a 9 aos, se fundamenta en la evaluacin y
vigilancia del estado nutricional, aplicacin de inmunizaciones, desparasitacin y
varios tipos de detecciones, entre las que se incluyen la agudeza auditiva y visual,
anemia ferropriva y deficiencias vitamnicas, trastornos de la alimentacin, vigilancia
del crecimiento y desarrollo.
396
El personal de salud debe considerar que esta etapa
de la vida es muy importante para inculcar hbitos saludables a la derechohabiencia
ms joven. Los nios estn en etapa formativa y son susceptibles de adquirir
conocimientos, actitudes y prcticas que pueden volverse hbitos de vida. Por ello
se enfatiza la importancia de orientacin adecuada, deteccin temprana y atencin

395
La estimulacin temprana es una medida que facilita el desarrollo integral, la maduracin del
sistema nervioso y el desarrollo de habilidades por lo que es muy importante llevarla cabo desde la
etapa del recin nacido, especialmente en casos de nacimiento prematuro.
396
La deficiencia de hierro es la deficiencia nutricional ms prevalente y la principal causa de anemia.
En Mxico los grupos ms afectados son los nios y adolescentes debido a sus mayores
requerimientos determinados por el crecimiento. Su diagnstico puede hacerse clnicamente, por
frotis perifrico o por biometra hemtica. Los valores de punto de corte de hemoglobina en gr/dl
para diagnstico de anemia son los siguientes: a) 6-12 meses de edad: 9.5, b) 12-71 meses: 11.0 y c) 6
a 12 aos: 12.0. Se programa una consulta de seguimiento y tratamiento con sulfato ferroso. La
deficiencia de hierro puede prevenirse y tambin tratarse mediante el consumo de una dieta
adecuada, alimentacin al pecho, suministro de frmulas fortificadas con hierro. Cuando la
alimentacin al pecho no es factible, ablactacin oportuna con cereales fortificados y carnes, y
desaconsejar la provisin de leche entera de vaca en el primer ao de vida. En nios mayores,
promover, cuando la economa familiar es favorable, el consumo de pescado, carne y cereales
fortificados con hierro.
410


oportuna de problemas de salud en la infancia, para evitar daos y secuelas, y
favorecer el desarrollo integral de este ncleo de poblacin.
En la etapa infantil la vigilancia del crecimiento y desarrollo de los nios,
como el registro de sus indicadores es muy relevante en Es Tiempo Cudate en las
Etapas de la Vida, especialmente el monitoreo de su evolucin en curvas
estandarizadas de acuerdo a edad y sexo. El proceso de crecimiento inicia en el
momento de la fecundacin y culmina cuando se alcanza la madurez completa. La
evaluacin del crecimiento no debe ser aislada sino parte de un programa integral y
eje articulador de promocin, prevencin, recuperacin y rehabilitacin de la salud.
El control del crecimiento y desarrollo puede definirse como una serie de acciones
integradas que se brindan al nio desde su nacimiento hasta los nueve aos, con el
propsito de la deteccin temprana de limitaciones y defectos en estos procesos.
397

Mediante acciones simples como control prenatal, promocin de lactancia
materna, orientacin nutricional, vigilancia del crecimiento y desarrollo, prevencin
y tratamiento temprano de lesiones, enfermedades agudas y no transmisibles, es
posible prevenir o tratar causas de trastornos del crecimiento. Hay factores que
requieren del autocuidado en el espacio domstico y la participacin de la
comunidad en materia de saneamiento bsico, como el fortalecimiento de las redes
sociales, adems de las habilidades adquiridas por endoculturacin y socializacin
(educacin). Para detectar alteraciones del crecimiento de modo temprano, es
indispensable observar, examinar y vigilar el mismo. El crecimiento puede ser
evaluado de manera simple y a bajo costo por medio de la antropometra, adems
existen otros mtodos bioqumicos o funcionales de complejidad y costo variables.
Dada la estrecha relacin del crecimiento con la salud, las condiciones de vida y la
posibilidad de prevenir y/o tratar sus alteraciones, la vigilancia del crecimiento y
desarrollo constituye un eje fundamental en la atencin integral de la niez. La
evaluacin del crecimiento es un proceso que se realiza por medio de mediciones
del tamao del nio, observaciones y revisiones para evaluar el desarrollo fsico,
accin en la que deben involucrarse tanto el equipo de salud familiar y el resto del
personal de salud, como los propios padres o familiares responsables.
La evaluacin del crecimiento puede ser minuciosa pero inefectiva si la madre
y la familia quedan excluidas del proceso, puesto que son los cuidadores domsticos
quienes deben estar mejor capacitados para detectar signos de alarma y manejo de
infecciones respiratorias agudas o enfermedades diarreicas agudas. La importancia de
involucrar a los familiares en la vigilancia estriba en que son quienes llevan a la
prctica las medidas prescritas y recomendadas por el equipo de salud familiar. La

397
El crecimiento presenta cuatro caractersticas fundamentales que lo colocan en el centro de las
acciones de cuidado de la niez. Existe una estrecha relacin entre el crecimiento, la nutricin, el
estado de salud del nio y las condiciones de vida de l y su familia. Debido a su dependencia de
factores biolgicos, psicosociales y ambientales, se podra afirmar que un nio que crece bien est
sano, o no presenta problemas de salud importantes y a la inversa, toda alteracin del crecimiento
responde a causas que requieren especial atencin, sean stas de origen biolgico, psicolgico o
social. La mayora de los factores que comprometen el crecimiento normal pueden ser prevenidos o
tratados.

411


posibilidad de que los consejos del equipo de salud se transformen en acciones de
proteccin para el nio depende de que se logre involucrar activamente a la madre
o cuidador durante los momentos de consulta.
Es importante crear una relacin de confianza con los padres o cuidadores y
hacerlos sentir parte del proceso de monitorear el crecimiento y desarrollo de sus
hijos, dedicarles tiempo para que aclaren sus dudas, ofrecer explicaciones precisas,
cerciorarse de que comprenden sin ambigedades los consejos recibidos; es preciso
usar materiales de apoyo, reconocer el mrito de los cuidadores cuando se observa
un crecimiento satisfactorio o la recuperacin de casos que presenten algn
problema, evitando culpabilizar a los responsables y realizando con ellos un anlisis
que debe ser exhaustivo y conducir a acciones resolutivas.
Los indicadores antropomtricos ms utilizados para evaluar el crecimiento
son peso y talla; las mediciones aisladas no permiten evaluar el estado nutricional
del nio a menos que se relacionen entre s o con la edad para compararlos con
patrones de referencia. Para usarlos como indicadores de crecimiento, es necesario
medirlos repetidamente de manera longitudinal ya que esto permite evaluar
cambios en funcin del tiempo para analizar el patrn y la velocidad del
crecimiento; conviene anotar los datos en una grfica donde se ubiquen las curvas
normales de crecimiento.
Los indicadores ms comunes del crecimiento incluyen el peso para la edad,
en una medicin sencilla que permite detectar fcilmente si hay desviaciones en la
curva del crecimiento o en el estado nutricional lo que nos permite distinguir entre
un nio desnutrido con talla adecuada o alta y un nio bien nutrido u obeso pero
con talla baja por eso es muy til para vigilar la evolucin del nio.
398
El retraso del
crecimiento en los lactantes, puede reflejarse en la falta de aumento de peso y en la
falta de aumento de talla. Tanto el retraso del crecimiento como un aumento
excesivo del peso o la talla (salto de centiles), pueden contribuir a la incidencia
posterior de enfermedades crnicas. La talla para la edad permite apreciar la
evolucin en centmetros de altura y evaluar si existe un retraso en el crecimiento,
lo que generalmente se asocia con deficiencias nutricionales por perodos largos,
repetidos o crticos del crecimiento. Los cambios en la talla no son tan rpidos como
los cambios en el peso, por lo que la deficiencia de talla para edad representa un
retraso de crecimiento esqueltico (retardo del crecimiento). Al igual que el peso, la
talla tiene sus limitaciones, cuando es utilizada de manera aislada puede tener poca
utilidad, es ms adecuado partir de ndices complejos, como son el peso para la talla
y el ndice de masa corporal. El permetro ceflico se debe estimar hasta los dos

398
Como seala la NOM, la talla o longitud debe medirse acostando en un infantmetro a los nios
que no pueden ponerse de pie. Se utilizar el estadmetro en nios que pueden ponerse de pie, sin
zapatos y retirando objetos que alteren la medicin. Debe asegurarse que el nio tenga las rodillas
estiradas, la espalda recta y la vista al frente. La lectura se debe realizar frente a la escala y debe
anotarse en centmetros. Para la toma de peso se debe calibrar y colocar la bscula en una superficie
plana (bscula pesa beb o de piso), o colgarla de un sitio fijo (bscula de resorte). Se debe retirar
toda la ropa, zapatos y objetos pesados, colocando al nio en la bscula y realizando la lectura de la
medicin cuando el instrumento est sin movimiento, de frente a la escala de medicin, y expresarse
en kilogramos.
412


aos de edad, con cinta mtrica metlica, flexible, de 5 milmetros de ancho,
expresndose en centmetros.
399

El peso para la talla permite hacer un diagnstico de desnutricin o
sobrepeso y es relativamente independiente de la edad del nio. Su principal
inconveniente es el grado de dificultad y la magnitud del error asociado con la
medicin de la longitud, particularmente en el primer ao de vida. El ndice de
masa corporal (IMC o peso/talla2), refleja la corpulencia y es un indicador de
adiposidad por su alta correlacin con la grasa corporal y su independencia de la
talla. No obstante, tambin registra la masa magra, por lo que es un indicador de la
masa corporal total. La curva del IMC se caracteriza por un incremento en el primer
ao de vida (5 kg/m2) seguido por un descenso y luego un aumento progresivo a
partir de los 5-6 aos, hasta el final del crecimiento. Para clasificar la desnutricin, se
emplean las mediciones de peso para la edad, peso para la talla o talla para la edad,
y se comparan con los valores de una poblacin de referencia que establezca
indicadores. Ver Grfico VI-25.


399
En desnutricin leve hay que incorporar al paciente a un programa de orientacin alimentaria y
consulta mdica mensual hasta su recuperacin. En desnutricin moderada sin infeccin agregada que
ponga en riesgo su vida: a un programa de recuperacin nutricia ambulatoria, consulta cada 15 das
hasta que disminuya el grado de desnutricin y continuar en un programa de orientacin alimentaria
hasta su recuperacin. En desnutricin grave: envo a una unidad de segundo nivel hasta disminuir el
grado de desnutricin y ser dado de alta, incorporarlo a un programa de recuperacin nutricia
ambulatorio, consulta cada 15 das hasta que disminuya el grado de desnutricin y continuar en un
programa de orientacin alimentaria hasta la recuperacin. En caso de sobrepeso u obesidad:
integrarlo a un programa de orientacin alimentaria, incrementar la actividad fsica y evaluar
peridicamente su estado de nutricin (NOM).

413


Grfico VI-25
Curva de peso/edad para nias


Fuente: NOM-031-SSA2-1999

Prevencin en los menores de edad

Los menores de 5 aos son un grupo prioritario de atencin en el ISSSTESON, y la
vigilancia de su estado de salud es una responsabilidad que se comparte entre el
equipo de salud y la familia del nio. El personal de salud debe promover la
participacin del ncleo domstico para identificar factores de riesgo y otorgar
medidas de prevencin adecuadas en el hogar.
400
Por parte del equipo de salud

400
Los factores de mal pronstico del entorno familiar permiten identificar si una nia o nio tienen
mayor probabilidad de desarrollar complicaciones graves durante el curso de una enfermedad, como
por ejemplo: peso menor a 2.500 Kgs, en edad menor de 2 meses, antecedente de muerte de un
menor de 5 aos en la familia, entre otros.

414


familiar, el cuidado del menor de 5 aos debe incluir la historia clnica con
exploracin fsica completa, seguimiento peridico para la toma de peso y talla
(vigilancia de crecimiento y desarrollo o evaluacin del desarrollo psicomotor),
orientacin nutricional y administracin de micronutrientes, revisin y promocin
de la salud bucodental, identificar problemas posturales y problemas de columna,
piernas y pie plano, a travs de la observacin de pies, rodillas y hombros;
actualizar el esquema de vacunacin y capacitar a los padres sobre cuidados de la
nia o el nio, alimentacin y estimulacin temprana, promocin de la actividad
fsica y prevencin de accidentes. Segn refiere la NOM-009-SSA2-1993 (SS 1993), se
debe valorar el desarrollo psicomotor, que corresponde al grado de madurez para
desarrollar ciertas habilidades y acciones que el nio debe realizar de acuerdo a su
edad y que se relacionan con problemas de aprendizaje y conducta. Debe darse
tratamiento al problema detectado o referirlos al nivel correspondiente de atencin.
Se realizar deteccin oportuna de violencia familiar canalizando al
derechohabiente al servicio correspondiente y se elaborar consejera con la
finalidad de promover la prevencin de la violencia contra los menores as como
fomentar una cultura de no violencia en la familia.
Las acciones preventivas para nias y nios de 5 a 9 aos en el programa,
estn dirigidas a proveer a los escolares de herramientas y oportunidades para crear,
mantener y recuperar su salud. En esta etapa, las acciones incluyen: actualizar la
historia clnica, realizar exploracin fsica completa, consignar peso y talla en la
curva de desarrollo incluida en el expediente, evaluar la agudeza visual con la
cartilla de Snellen y la auditiva con la prueba del minuto, detectar trastornos que
limiten el desarrollo y el aprendizaje, identificar problemas posturales, promover y
revisar la salud bucal, actualizar el esquema de vacunacin, brindar atencin
nutricional, promover actividad fsica, prevencin de accidentes, higiene personal y
familiar. Se deben identificar defectos posturales a travs de la observacin de pies,
rodillas y hombros y valorar problemas de aprendizaje y conducta, asimismo
reconocer seales de consumo de drogas. Se recomienda desparasitacin intestinal
peridica mediante tratamiento con albendazol dos veces al ao y una megadosis
de vitamina A en administracin peridica anual o bianual.
401
Al igual que en todos
los grupos, las acciones se debern actualizar en la cejilla de Es Tiempo Cudate,
donde se registran las actuaciones preventivas efectuadas por el personal de salud
del ISSSTESON, adems de anotarlas en la cartilla de salud del derechohabiente.
Hay que considerar que actualmente los accidentes constituyen la primera
causa de mortalidad, incluso hasta los 14 aos. Es importante recomendar pautas de
actividad fsica que vengan acompaadas de educacin vial y uso del cinturn de
seguridad en vehculos motorizados. En el medio domstico se generan accidentes
especialmente en los nios, por lo que se requiere educacin en prevencin de

401
La deficiencia primaria de vitamina A es un problema de salud pblica debido a que es la principal
causa de ceguera en nios de pases pobres, contribuye a aumentar significativamente la morbilidad y
la mortalidad infantil y prescolar por infecciones comunes. Su causa ms comn es la deficiencia
alimentaria y para su tratamiento se usa el palmitato o el acetato de retinil por va oral o en
inyeccin intramuscular. La dosis oral se debe repetir el segundo da y de nuevo entre 7 y 30 das
despus de la primera dosis.
415


accidentes. Es importante que el personal de salud revise junto con los cuidadores si
en la casa familiar existen riesgos de accidentes, relacionados con instalaciones
elctricas e hidrulicas, entre otras, as como por la presencia de productos txicos o
medicamentos al alcance de los nios.
Acciones preventivas en la etapa adolescente

La adolescencia es una etapa de la vida que se caracteriza por el vigor y la salud lo
que representa que este grupo tenga la menor carga de enfermedad, as como que
utilice poco los servicios de salud (Gonzlez, Castro y Moreno 2011). No obstante,
es tambin un perodo crtico en que pueden iniciarse hbitos o conductas de riesgo
que van a condicionar su morbimortalidad al llegar a la edad adulta. Se trata de una
edad con caractersticas psicosociales muy especficas (necesidad de autoafirmacin,
impulsividad, negacin del riesgo) que propician la adopcin de conductas de
riesgo, las cuales suelen tener consecuencias que comprometen su salud y desarrollo.
Entre los problemas de los adolescentes ms comunes se encuentran
adicciones, accidentes, enfermedades de transmisin sexual, embarazos no deseados
o trastornos en la conducta alimentaria, aun cuando las principales causas de
consulta por enfermedades agudas sean muy similares a los de la poblacin adulta.
Llama la atencin la incidencia de gingivitis y enfermedades periodontales como
tambin de gastritis, IRAs, EDAs, IVU y otras. Los primeros aos de vida adulta
representan un periodo de ptima funcin fsica, etapa donde las principales causas
de muerte son lesiones traumticas, homicidio, suicidio, cncer (leucemia y otros) y
cardiopatas, VIH y asociadas al embarazo, entre otras. Tres cuartas partes de las
muertes traumticas de las personas en este grupo de edad se deben a accidentes de
trfico (primera causa de muerte entre la poblacin joven mexicana), donde en la
mitad de ellos interviene el consumo de alcohol.
Debido al importante papel que tiene la prevencin en el panorama
epidemiolgico de este grupo etario, el equipo de salud debe aprovechar las
oportunidades de contacto para lograr vincular acciones preventivas diseadas para
este grupo con el desarrollo de habilidades que incrementen la autoestima y la
autoeficacia, que es la capacidad para reconocer las propias capacidades para
realizar acciones positivas mediante relaciones interpersonales, nuevas experiencias,
as como el aprendizaje de cmo hacer frente a estos nuevos desafos. Se debe
promocionar la cultura de la no violencia y los valores de solidaridad, tolerancia,
respeto a la diversidad, inclusin y equidad entre los y las jvenes. Mdicos,
enfermeras y trabajadores sociales deben retroalimentar positivamente a los
adolescentes que cuidan de su salud, con el objetivo de conseguir que se involucren
en su mantenimiento y monitoreo.
En los adolescentes de 10 a 19 aos, las acciones preventivas de Es Tiempo
Cudate en las Etapas de la Vida incluyen la realizacin o actualizacin de la historia
clnica, con exploracin completa y evaluacin del estado nutricional. Brindar
orientacin y consejera sobre salud sexual y reproductiva a travs de acciones
efectuadas por el mdico y la enfermera de familia, lo cual comprende informacin
sobre anticoncepcin, dotar de preservativos si el derechohabiente lo solicita,
416


detectar infecciones de transmisin sexual (ITS) y VIH/Sida, para lo cual se solicita
una prueba serolgica de ELISA en derechohabientes con factores de riesgo altos; en
aquellos casos que salgan positivos se brinda la prueba confirmatoria de Western
Blott. Se debe verificar el riesgo de tuberculosis mediante interrogatorio y
exploracin, tomar muestra para baciloscopa en presencia de tos y flemas;
identificar trastornos por dficit de atencin y problemas de adicciones, con la
ayuda de la anamnesis clnica. Las acciones de promocin en este grupo se dirigen a
promover buena nutricin, actividad fsica, salud bucal y prevencin de accidentes.
Se deben actualizar las vacunas y valorar la conveniencia de desparasitacin y
prescripcin de cido flico y hierro. En caso de embarazo adolescente hay que
considerarlo de alto riesgo, confirmar su existencia y vigilar su evolucin, identificar
riesgos y referir en su caso; controlar peso, talla y tensin arterial, indicar serologa,
biometra hemtica, qumica sangunea, examen general de orina, tipo sanguneo y
Rh; aplicar toxoide tetnico diftrico, investigar antecedentes de vacunacin contra
sarampin y rubeola, administrar cido flico y hierro.
El abuso del alcohol, tabaco y otras adicciones, constituye un grave problema
de salud pblica en Mxico, con un alto impacto en el desarrollo de enfermedades
ocasionadas por su consumo en el grupo adolescente. La deteccin de estos
problemas generalmente se realiza durante las entrevistas con mdicos de primer
contacto en los diferentes niveles de atencin o con acciones de tamizaje en escuelas
y grupos organizados de la sociedad. La consejera de adicciones en adolescentes se
basa en sesiones de abordaje psicosocial que pueden tener distintos referentes
tericos y mtodos. Su objetivo es que el usuario del servicio adopte un cambio
voluntario en su conducta con un impacto positivo en su salud mediante el
desarrollo de autoeficacia en cada derechohabiente, que se logre crear confianza en
la propia capacidad de poner en prctica un plan para lograr un cambio. El
profesional ayuda a fomentar la conciencia del problema y acta como catalizador
para el cambio. El objetivo principal es que los afiliados permanezcan abstinentes
del alcohol o que desarrollen mecanismos de consumo responsable, mientras que en
materia de tabaco y drogas la meta es la abstinencia total o prolongada, al menos la
reduccin del dao.
Los trastornos de la conducta alimentaria [TCA] se presentan principalmente
en adolescentes y pberes, con edades de inicio del trastorno que van desde los 12
hasta los 25 aos. Aunque los TCA se padecen individualmente y tienen causas
psicolgicas, el entorno cultural y familiar marca su aparicin y origen, por lo que
son multicausales. Si bien requieren de la atencin de un equipo interdisciplinario
(mdico, nutrilogo, psiclogo y psiquiatra), el equipo de salud familiar del primer
nivel de atencin es fundamental para la deteccin y canalizacin de estos
padecimientos.
402
Para realizar un diagnstico oportuno de estos trastornos se

402
Segn la NOM-043-SSA2-2005, los criterios para el diagnstico de anorexia nerviosa incluyen:
renuencia a mantener el peso corporal igual o por arriba del valor mnimo normal considerando la
edad y talla; prdida de peso igual o superior a un 15% del peso terico; y miedo intenso a ganar
peso o convertirse en obeso, incluso estando por debajo del peso corporal. En las mujeres post-
puberales la presencia de amenorrea. Se diagnostica bulimia nerviosa cuando hay presencia de
ingesta de gran cantidad de alimento en un corto espacio de tiempo (en un perodo de 2 horas, por
417


requiere de una anamnesis acuciosa. Debe enviarse a estos derechohabientes a los
servicios de salud mental para su atencin integral.
Hacer un fuerte nfasis en la promocin de la salud durante esta etapa de la
vida puede dar resultados muy positivos en etapas posteriores. Los temas ms
importantes para charlar con jvenes dieta y ejercicio, manejo de la sexualidad y
de conflictos personales e interpersonales, prevencin de accidentes y violencias. Se
debe promover una alimentacin saludable, con indagacin de la dieta comn y
exploracin de alternativas con calidad nutricional para prevencin de
enfermedades crnico-degenerativas, descartar consumo excesivo de grasas
saturadas; advertir sobre el sedentarismo y el sobrepeso como factores de riesgo
para el desarrollo de enfermedades cardiovasculares, as como los problemas
derivados del abuso de sustancias (tabaco, alcohol y otras drogas). Es muy relevante
promover prcticas sexuales, considerando que en esta etapa de la vida las
enfermedades de transmisin sexual, incluida la infeccin por VIH, constituyen
riesgos especiales. La consejera en salud sexual y reproductiva debe abarcar
informacin sobre los distintos mtodos anticonceptivos, incluyendo la
anticoncepcin de emergencia.

Prevencin en la edad adulta

En Es Tiempo Cudate en las Etapas de la Vida es crucial personalizar la atencin al
derechohabiente y contextualizar las acciones de prevencin con conocimiento del
historial clnico individual y familiar. Debe considerarse que el perfil epidemiolgico
del adulto va cambiando segn la biografa previa, y que las necesidades de
atencin y prevencin tambin se transforman. En la primera madurez del adulto
joven, los principales problemas sanitarios son lesiones traumticas, homicidios,
suicidios, cncer y cardiopatas. Al igual que en el grupo de adolescentes,
especialmente en los hombres, este panorama se relaciona con los accidentes de
trfico y el abuso del alcohol. Las consecuencias sanitarias relacionadas con el
consumo de tabaco y alcohol, dieta, ejercicio, prcticas sexuales y hbitos de
seguridad, se vinculan con comportamientos y actitudes que fueron desarrollados
durante la adolescencia. En la segunda madurez el perfil sanitario de los adultos de
edad media se ve determinado por factores de riesgo derivados de condiciones de
vida y trabajo, comportamientos y hbitos de vida. Las relaciones interpersonales
son muy relevantes, en trminos de parejas sentimentales e hijos, como de las redes
sociales adultas. La principal causa de muerte en este grupo de edad son

ejemplo), en una cantidad que es muy superior a la que la mayora de las personas ingeriran en un
perodo de tiempo similar y en las mismas circunstancias; cuando hay sensacin de prdida de
control sobre la ingesta del alimento, sentimientos de descontrol y culpa en relacin a los atracones
alimenticios; conductas compensatorias inapropiadas, de manera repetida, con el fin de no ganar
peso, como son la provocacin del vmito, uso excesivo de laxantes, diurticos, enemas u otros
frmacos; ayuno y ejercicio excesivos. Los atracones alimenticios y las conductas compensatorias
inapropiadas tienen lugar, como promedio, al menos dos veces a la semana durante un perodo de
tres meses, la autoestima est exageradamente influida por el peso y la silueta corporal, la alteracin
no aparece exclusivamente en el transcurso de la anorexia nerviosa.
418


cardiopatas, cncer prosttico y colorrectal en varones, de mama y pulmn en las
mujeres, mientras que las demandas de consulta se inclinan por infecciones
respiratorias agudas, infecciones urinarias, diarreas, lceras y gastritis, HTA y DM II,
entre otras (Gonzlez, Castro y Moreno 2011).
Una buena promocin de la salud basada en la educacin sobre los
beneficios del ejercicio, la dieta y el cese del consumo de tabaco pueden minimizar
los factores de riesgo de enfermedades cardiacas y metablicas. La promocin y
proteccin de la salud en este grupo de edad van dirigidas a la modificacin de
hbitos personales y formas de vida, con el fin de mejorar su desarrollo biolgico,
fsico y psicosocial. Se ha demostrado que modificando comportamientos se puede
reducir el nmero de muertes relacionadas con cncer, diabetes, cardiopatas,
accidentes cerebrovasculares, lesiones traumticas, enfermedades pulmonares
crnicas y hepatopatas. Las actividades preventivas en esta etapa de la edad deben
cubrir un amplio espectro de intervenciones, con el objetivo de impactar la
incidencia de trastornos y enfermedades prevenibles.
La periodicidad recomendada para estos exmenes debe individualizarse de
acuerdo a los antecedentes y modo de vida de cada paciente. Para la deteccin de
diabetes mellitus a partir de los 45 aos, es conveniente una medicin de glucosa en
sangre capilar con glucmetro cada tres aos o una glicemia en ayunas. En los
hombres con sobrepeso y obesidad, y padres o hermanos con diabetes, se debe
practicar glicemia cada ao a partir de los 20 aos. Para deteccin de hipertensin
arterial, a partir de los 30 aos se debe efectuar medicin de presin arterial cada
ao (IMSS 2003). En algunos derechohabientes con riesgo alto y glicemia normal es
necesario realizar una curva de tolerancia a la glucosa. Se ha sugerido el uso de
hemoglobina glucosilada como deteccin temprana, especialmente en embarazos
con alto riesgo de DM (Gonzlez, Castro y Moreno 2011).
Se deben registrar en el expediente clnico electrnico los resultados y
hallazgos de las acciones realizadas, as como elaborar la nota mdica o de
enfermera correspondiente. En caso de que posteriormente a la evaluacin mdica
y resultados diagnsticos se sospeche o confirme una entidad patolgica, se har la
intervencin correspondiente para el seguimiento. Debern anexarse al expediente
clnico los distintos cuestionarios de detecciones y factores de riesgo que se utilizan
en las consultas y servicios, donde se incluyen cuestionarios para la deteccin de
diabetes, sobrepeso e hipertensin arterial, osteoporosis, violencia familiar o de
pareja, cuestionario de conducta Conners, escala de Tanner Femenino y Masculino,
cuestionario AUDIT (Alcohol), cuestionario FAGERSTROM (nicotina), cdula de
indicadores para medir dependencia de drogas, cuestionario de sntomas prostticos
(mayores de 40 aos con antecedentes de cncer prosttico o de mama y a partir
de los 45 aos a quienes no tengan antecedentes), minimental, registros de la
utilizacin de los programas preventivos de tuberculosis. Asimismo, existen registros
de atencin en expedientes clnicos de cada programa: diabetes, hipertensin,
tuberculosis, lepra, infecciones de transmisin sexual, diagnstico oportuno de
cncer crvico-uterino y de mama, hipertrofia de prstata y control prenatal.

419


Salud de las mujeres

La dinmica diferencial que caracteriza a hombres y mujeres en la edad productiva y
reproductiva, obliga a disear acciones en salud que distingan medidas generales y
especficas para edad y gnero. La prevencin debe tomar en cuenta estos
elementos para dirigir acciones personalizadas, segn los resultados contenidos por
grupo de edad en el programa Es Tiempo Cudate en las Etapas de la Vida. El
enfoque de gnero debe estar presente en la disposicin y entrega de los servicios
en el diseo integrado de actividades sobre la salud de la mujer, lo que implica
ofrecer intervenciones y servicios especficos para atender sus necesidades, adems
de cuidar que la entrega se haga respetando la intimidad y confidencialidad de las
usuarias.
Es conocido que en las diferentes etapas de la vida de la mujer se
experimentan cambios relacionados con la edad, gentica y biografa en salud de la
persona, cuestiones relacionadas con el estilo y condiciones de vida. Gracias a los
avances tecnolgicos y de la ciencia, hoy es factible reducir los riesgos de
enfermedad caractersticos de cada una de las etapas de la vida de la mujer, siempre
y cuando se realicen los estudios correctos en el tiempo adecuado. A los 20 aos la
mujer promedio ya ha iniciado su vida sexual y es aconsejable estar al tanto de
cualquier cambio en menstruacin, mamas o genitales, lo cual depende tanto del
autocuidado como de que el personal de salud identifique alteraciones mediante el
interrogatorio o el examen clnico, incluye el examen mamario como accin
preventiva y el Papanicolaou.
Cabe sealar que el estudio citolgico Papanicolaou es el mtodo de eleccin
para prevencin y deteccin oportuna del cncer crvico-uterino, que se debe
realizar de manera anual desde el inicio de la vida sexual.
403
Respecto a la
periodicidad, en el IMSS el criterio es que a partir de los 25 aos se realice la prueba
de Papanicolaou cada tres aos y una exploracin clnica de mama cada ao, con
capacitacin a la paciente para la autoexploracin.
404
A partir de los 50 aos se
solicita una mastografa cada dos aos. En las mujeres con madre, hermana o hija
con cncer de mama solicite la mastografa a partir de los 40 aos, cada dos aos.
En el ISSSTESON, el criterio es que los casos sospechosos o anormales sean enviados
a la Clnica Integral de Atencin a la Mujer.

403
El cncer crvico-uterino est disminuyendo gracias a los programas de deteccin precoz, y
actualmente se recomienda mantener el tamizaje hasta los 65 aos de edad. En cambio, no se
recomienda mantenerlo despus de esta edad en mujeres que tienen PAP normal. Tampoco se
justifica el tamizaje en mujeres histerectomizadas por patologa benigna. El inicio de la toma del PAP
podra postergarse hasta 3 aos despus de iniciada la actividad sexual. En cuanto a la periodicidad
de realizacin del PAP la recomendacin es cada 3 aos (USPSTF 2010).
404
La autoexploracin mensual se debe realizar a partir de la menarca entre el 7o. y 10o. da del
ciclo y en un da fijo en la postmenopausia (NOM035-SSA2-2002). En tamizaje para cncer de
mama la USPSTF (2010) recomienda realizar mamografa a partir de los 50 aos de edad, con un
intervalo de cada dos aos hasta los 74 aos de edad. La decisin de iniciar el screening a los 40 aos
es una decisin a ser tomada con la paciente en forma individual, dependiendo de la existencia de
otros riesgos y otras consideraciones individuales.
420


Para una toma satisfactoria, es necesaria la observacin directa del cuello
uterino mediante un espejo vaginal (esterilizado), debindose describir las
alteraciones encontradas.
405
En caso de alteraciones debe canalizarse a la usuaria a la
Clnica Integral de la Mujer para colposcopa y biopsia dirigida a una clnica de
displasias, para confirmar diagnstico y, en su caso, realizarse tratamiento
conservador con criociruga, laserterapia o electrociruga. Pacientes con resultado
compatible con imagen citolgica de infeccin por VPH deben enviarse a una clnica
de displasias para diagnstico colposcpico, biopsia dirigida, tratamiento y
seguimiento con control citolgico anual.
Dependiendo de las alteraciones y sospechas clnicas deben ordenarse los
exmenes pertinentes, como son de laboratorio, colposcopa, ultrasonido plvico y
perfil hormonal. Igualmente, es importante investigar ITS, VIH y VPH; dependiendo
del interrogatorio puede ameritar exmenes convenientes, especialmente despus de
los 30 aos, revisar el funcionamiento de aparatos y sistemas por medios clnicos y
paraclnicos, lo cual incluye una batera de biometra hemtica y qumica sangunea.
Desde los 40 aos se recomienda iniciar con mastografa de manera anual, as como
densitometra sea y perfil hormonal despus de los 50 aos, ya que se produce una
disminucin del metabolismo y la cantidad de hormonas.
406

El climaterio constituye una etapa de la vida de la mujer de lmites
imprecisos, situada entre los 45 y 64 aos de edad. Es una poca en la que se
producen importantes cambios, tanto desde el punto de vista fsico como social. La
educacin sanitaria durante este periodo se convierte en un elemento clave para la
promocin de la salud. Temas como la adecuada alimentacin, evitar los txicos,
mantenerse activa, realizar actividades preventivas o utilizar los servicios de salud
especficos, constituyen los pilares bsicos de la educacin sanitaria en esta etapa.
Las atenciones preventivas a las mujeres de 20 a 59 aos comprenden
exploracin fsica e historia clnica completa en cada consulta, acciones de educacin
para el autocuidado, orientacin-consejera en salud reproductiva, planificacin
familiar y uso de condones para la prevencin de infecciones de transmisin sexual
y VIH/SIDA, que se realiza en el grupo de 20 a 40 aos que tengan factores de alto
riesgo, serologa de ELISA para VIH y en aquellos casos que salgan positivos se
brinda la prueba confirmatoria de Western Blott. Tambin es fundamental informar
sobre el cncer crvico-uterino y tomar una muestra para Papanicolaou,
proporcionar informacin sobre cncer de mama, realizar exploracin mamaria, y

405
El resultado del estudio citolgico es descriptivo y se informa como negativo a cncer, negativo
con proceso inflamatorio, imagen de infeccin viral [IVPH], displasia leve, displasia moderada,
displasia grave, positivo a cncer, In situ, Micro-invasor, Invasor, Adenocarcinoma y endocervical,
endometrial, Maligno no especificado, Muestra Inadecuada para diagnstico.
406
Ambas situaciones predisponen a la osteoporosis, la elevacin de lpidos (grasas) y aceleracin del
endurecimiento de las arterias (arterioesclerosis). Se recomienda practicar qumicas sanguneas
peridicas y mastografa rutinaria cada dos aos. De los 60 aos en adelante los estudios
recomendados incluyen biometra hemtica, qumica sangunea de 27 elementos, examen general de
orina, placa de trax y electrocardiograma. Es sumamente importante monitorear los niveles de
azcar en la sangre para evitar problemas a futuro, por ello es necesario medirla cada seis meses.
Adems de las pruebas de laboratorio para conocer cmo funciona el pncreas, es necesario tomar
una radiografa para monitorear los pulmones y un electrocardiograma.
421


en su caso, solicitar mastografa.
Es importante considerar que en las mujeres adultas de entre 40 a 50 aos
hay enfermedades y trastornos comunes que pueden prevenirse o controlarse en
forma temprana, que tiene tanto beneficios clnicos como de costo-efectivos. Los
auxiliares analticos deben incluir la deteccin de enfermedades como patologa
maligna de alta incidencia, cncer crvico-uterino (citologa), cncer de mama
(mastografa), cncer de colon y enfermedades crnico-degenerativas, hipertensin
arterial, diabetes mellitus y obesidad, as como deteccin de dislipidemias (perfil de
lpidos y colesterol) y osteoporosis (densitometra sea). Estas detecciones se apoyan
con estudios de gabinete y anlisis de laboratorio.
En mujeres mayores de 40 aos es conveniente iniciar la prevencin y
deteccin precoz de la osteoporosis, trastorno que se caracteriza por baja masa sea
y deterioro de la microestructura del tejido seo, lo que produce fragilidad del
hueso y aumento del riesgo de fracturas (Consensus Development Conference
1993). La relacin entre dieta y osteoporosis parece slo moderada, aunque tanto el
calcio como la vitamina D son importantes en las poblaciones de ms edad y debe
fomentarse su consumo inteligente. El calcio es de los principales minerales
formadores de hueso por lo que es indispensable suministrarlo en todas las etapas
de la vida. Pueden ser tiles algunas recomendaciones en la dieta y modos de vida
ya citadas en relacin con otras enfermedades crnicas que reducen el riesgo de
fractura. Entre ellas: aumentar actividad fsica, reducir ingesta de sodio, aumentar
consumo de frutas y verduras, mantener peso corporal saludable, evitar el tabaco y
limitar el consumo del alcohol. Existen pruebas convincentes de que la actividad
fsica, en particular aquella que mantiene o incrementa la potencia muscular, la
coordinacin y el equilibrio, es determinante para no sufrir cadas y prevenir las
fracturas osteoporticas, adems de una actividad regular de levantamiento de peso
a lo largo de toda la vida. En lo que atae a las personas mayores, hay reduccin
del riesgo de osteoporosis con una ingesta suficiente y simultnea de vitamina D y
calcio, y hay evidencias de que el riesgo aumenta con un consumo elevado de
alcohol y un peso corporal bajo (OMS-FAO 2003).
En caso de confirmar embarazo, deben iniciarse actividades de control
prenatal, que consisten en elaborar la Historia Clnica Perinatal y el Carnet Perinatal,
con el objetivo de iniciar el seguimiento de su evolucin, identificar riesgos y referir
en su caso. Incluye realizar exploracin fsica completa y registrar especialmente
peso, talla y tensin arterial, indicar exmenes de laboratorio (VDRL, biometra
hemtica, qumica sangunea, examen general de orina, tipo sanguneo y Rh). Se
aplica el toxoide tetnico diftrico y se investigan antecedentes de vacunacin
contra sarampin y rubeola; asimismo se prescriben micronutrientes (cido flico y
hierro, si corresponde); proporcionar consejera sobre salud sexual y reproductiva es
otra tarea, donde se incluye planificacin familiar y participacin paterna, prevenir
y detectar infecciones de transmisin sexual, as como VIH/Sida. En la segunda
consulta se identifican nuevamente signos de alarma y se solicita un examen general
de orina, adems de los micronutrimentos y consejeras. En la tercera se solicitan
exmenes de laboratorio (BH, Glicemia y VDRL) y se valora la presentacin fetal. La
segunda dosis de toxoide se aplica en la cuarta o quinta consulta, en las cuales se
422


valoran nuevamente signos de alarma y presentacin del producto. Finalmente, los
cuidados del embarazo terminan con la consulta del puerperio, en la cual se
actualiza la Historia Clnica Perinatal, se promueve el alojamiento conjunto y la
lactancia materna; se vigila si hay sangrado obsttrico o datos de toxemia o de
sepsis, se examinan las heridas quirrgicas para un manejo y referencia oportuna de
posibles complicaciones. Se ofertan tambin mtodos de planificacin familiar y se
capacita a ambos padres o cuidadores sobre los cuidados del recin nacido con la
promocin de tcnicas sencillas de estimulacin temprana. En todas las consultas se
debe promover la deteccin de violencia familiar o de pareja (NOM-190-SSA1-
1999).

Prevencin en hombres adultos

El examen de la evidencia acumulada en el marco del enfoque del ciclo de vida,
demuestra la importancia en la etapa adulta para medidas preventivas y prcticas
eficaces de autocuidado por ser el perodo en el que se manifiestan la mayora de las
enfermedades crnicas, as como un escaln crtico para reducir los factores de
riesgo y aplicar tratamientos eficaces. En hombres de 20 a 59 aos, las acciones se
basan en una exploracin fsica minuciosa y focalizada que debe realizarse al menos
cada tres aos, al igual que la actualizacin de la Historia Clnica contenida en el
Expediente Clnico Electrnico. La focalizacin en la exploracin en este grupo debe
basarse en un examen de ojos y la visin, revisin odontolgica y presin
sangunea, vigilancia de peso y talla. Es importante medir la cintura abdominal para
evaluar el estado nutricional y aprovechar esta oportunidad para explicar al
derechohabiente los riesgos y daos de sobrepeso, obesidad y formas de
prevenirlos.
Se realizan acciones de educacin para el adulto, enfatizando en las ventajas
de una vida saludable y en evitar las enfermedades crnico-degenerativas a travs
del ejercicio fsico, el buen manejo del estrs, nutricin equilibrada y manejo seguro
y responsable de la sexualidad, aplicables a las enfermedades ms comunes en este
grupo hacia las cuales se dirigen distintas medidas de deteccin precoz. stas
incluyen diabetes mellitus, hipertensin arterial, dislipidemias, obesidad e hiperplasia
prosttica, esta ltima en particular despus de los 40 aos. Para ello, el equipo de
salud familiar y la enfermera de familia, aplican un cuestionario para la deteccin de
diabetes, hipertensin arterial, sobrepeso, obesidad y enfermedad prosttica,
medicin de glucosa, colesterol y toma de signos vitales.
407


407
En relacin al tamizaje en cncer prosttico, es importante mencionar que se utilizan varias
tcnicas: tacto rectal, antgeno prosttico especfico [APE], rangos de APE especficos para la edad,
velocidad de cambio de APE, densidad de APE, razn APE libre/total y ultrasonografa [US]
transrectal. El APE es ms sensible que el tacto rectal y menos molesto, y las variantes del APE no
mejoran los resultados, pero aumentan los costos. La USPSTF (2010) concluye que la evidencia actual
es insuficiente para evaluar los riesgos y beneficios del screening universal en hombres menores de 75
aos. En caso de decidir controlar el APE se recomienda repetirlo cada 4 aos. En los mayores y en
aquellos que tienen una expectativa de vida inferior a 10 aos es desaconsejable.
423


La promocin de actividad fsica rutinaria es muy importante en esta etapa
por su contribucin al estado de salud. Hay que insistir en la prevencin de
accidentes y violencias puesto que constituyen causas importantes de
morbimortalidad. La consejera incluye orientacin en salud sexual y reproductiva,
informacin sobre paternidad responsable y mtodos anticonceptivos, vasectoma y
utilizacin de preservativos (condones), los cuales se aconsejan en materia de
prevencin de ITS y VIH con prcticas de sexo seguro. Debe investigarse el virus de
la inmunodeficiencia humana en derechohabientes con factores de riesgo, al igual
que en los otros grupos y siguiendo los mismos criterios de manejo. Se debe
informar sobre los riesgos del consumo de alcohol, drogas y tabaco, prcticas para
el manejo del estrs, as como el papel protector que tienen las redes sociales y la
espiritualidad. Se informa tambin sobre salud bucal, con la recomendacin del uso
rutinario del hilo dental, del cepillado y una limpieza dental con el odontlogo en
forma anual o cada dos aos. Se revisa el esquema de vacunacin, y si corresponde,
se aplican las vacunas SR, td e influenza estacional. Verificar riesgo de tuberculosis en
tusgenos y expectorantes. En el hombre mayor de 40 aos deber realizarse una
pesquisa especial para tumor de prstata.
408


La prevencin en el adulto mayor

La atencin a los adultos mayores de 60 aos representa un reto importante para
los programas preventivos debido a que en esta edad son ms comunes los
padecimientos crnico-degenerativos y a que es frecuente que al avanzar la
longevidad las capacidades fsicas se deterioren resultando ms difcil educar al
derechohabiente. Es muy importante una vigilancia clnica estrecha en casos
identificados, as como activar redes familiares y sociales para una mejor atencin al
derechohabiente mayor. Es difcil establecer un orden de prioridad en materia de
prevencin para este grupo de edad por lo que es indispensable un paquete de
intervenciones para apoyar el manejo clnico como instrumento de seguimiento,
corresponsabilidad y autocuidado en el hogar.
Tales acciones preventivas estn basadas en el perfil epidemiolgico de este
grupo poblacional, donde las enfermedades ms comunes son hipertensin arterial,
accidentes cerebrovasculares, enfermedades broncopulmonares crnicas, artrosis,
insuficiencia cardiaca, cardiopata isqumica, diabetes mellitus, demencia senil,
depresin y reumatismo inflamatorio. No obstante, los principales factores de riesgo
son las condicionantes de la vida que pueden desencadenar situaciones negativas
como pobreza, soledad, prdida de redes sociales y no poder adaptarse a los
cambios que impone la vida moderna. Todos ellos pueden coexistir estando
asociados a problemas patolgicos o ser desencadenantes de enfermedades y

408
En los hombres de 40 a 59 aos el examen fsico debe incluir la realizacin de la historia clnica
con exploracin fsica completa, y los auxiliares deben incluir la deteccin de enfermedades como
patologas malignas de alta incidencia (cncer de colon) y enfermedades crnico-degenerativas como
hipertensin arterial, diabetes mellitus y obesidad, as como deteccin de dislipidemias (perfil de
lpidos) y sintomatologa prosttica. Se apoya con estudios de gabinete y anlisis de laboratorio.
424


discapacidades, por lo cual es importante tenerlos presentes en cualquier valoracin
clnica o preventiva. En esto, es muy til la actuacin de otros profesionistas del
equipo de salud, como trabajo social o de quien tiene contacto con los
derechohabientes y detecta necesidades de atencin, en cuyo caso debe turnar el
caso al servicio correspondiente. Un fenmeno comn en edad geritrica es el
incremento en la demanda de servicios de salud como resultado de la presencia de
enfermedades crnicas caractersticas. Las oportunidades de prevencin y
promocin que se posibilitan mediante las demandas de atencin no deben ser
desaprovechadas por el equipo de salud.
409

Los objetivos generales de la prevencin geritrica son equivalentes a los
planteados en otras edades. La intervencin incluye historia clnica y examen fsico
completo, esquemas de vacunacin, deteccin de diabetes, hipertensin,
tuberculosis, hiperplasia prosttica y osteoporosis, entre otros. Es idneo aplicar
cuestionarios o mediciones para identificar cualquier padecimiento, o enfermedades
crnicas en adultos jvenes y medianos, como son diabetes, hipertensin arterial,
sobrepeso, obesidad y osteoporosis, deficiencias visuales y auditivas. Es importante
elaborar la historia clnica y una exploracin fsica completa cada dos aos; para la
deteccin de cncer de mama en mujeres de 60 a 69 aos realizar exploracin
clnica cada ao y mastografa cada dos, para la deteccin de diabetes efectuar
medicin cada tres aos, para la deteccin de hipertensin arterial revisar la t/a cada
ao.
En las mujeres mayores corresponde realizar el Papanicolaou, indicar la
mastografa, as como informar sobre cncer crvico-uterino y mamario. Es
importante vigilar peso, salud bucal y mental, identificar signos de alarma por
deterioro cognitivo y depresin, promover actividad fsica y prevencin de
accidentes con nfasis en cadas; se debe verificar riesgo de tuberculosis, brindar
orientacin sobre infecciones respiratorias agudas y ofrecer vacunas antineumnica,
antinfluenza y toxoide tetnico diftrico. Las enfermedades detectadas en este grupo
de edad sern atendidas y registradas para su referencia y manejo en la cartilla de
salud del adulto mayor.

Somatometra como medida de prevencin

En materia de prevencin, el peso en adultos puede constituir un indicador general
de homeostasis en una persona cuando se mantiene estable, ya que sirve para
diagnosticar sobrepeso y obesidad. El ndice de Masa Corporal [IMC] es el indicador
ms utilizado (WHO 2000b) para el diagnstico de la obesidad.
410
De acuerdo a la

409
Cabe mencionar, por ejemplo, que en un estudio retrospectivo sobre el programa PREVENIMSS
efectuado a nivel nacional, los adultos mayores presentaron diabetes mellitus en un 40.4%, con 9.3
7.1 aos de evolucin, mientras que la hipertensin arterial report un 47.4%, con 9.86.7 aos
de evolucin. Cuando se indag la presencia de alguna otra patologa, se identific la depresin en
5.5%, con tiempo de evolucin de la enfermedad de 9.67.3 aos (Castro et al. 2007).
410
El ndice de Masa Corporal [IMC], o ndice de Quetelet, es el criterio diagnstico que se obtiene al
dividir el peso entre la talla al cuadrado. Se considera que es un ndice confiable y vlido para
425


OMS y a la Norma Oficial Mexicana (NOM) el intervalo normal de IMC se
establece entre los valores 18.5 - 24.9, el sobrepeso 25-29.9 y la obesidad en tres
grados: 30.0 - 34.9 (Grado 1), 35.0 - 39.9 (Grado II), > 40.0 (Grado III). El ndice
Cintura Cadera [ICC] evala la distribucin del tejido adiposo y se obtiene al dividir
en centmetros la circunferencia abdominal entre la circunferencia de la cadera. Es
predictor independiente de factores de riesgo y morbilidad, es una medida
aceptable para evaluar el contenido de grasa abdominal antes y durante el
tratamiento en la prdida de peso. La Circunferencia Abdominal [CA], es el
indicador que evala el riesgo de las co-morbilidades ms frecuentes asociadas,
caracterizado por un exceso de grasa abdominal. Para medir la circunferencia
abdominal se localiza el punto superior de la cresta iliaca, se coloca la cinta
alrededor del abdomen a este nivel, se asegura que la cinta no apriete y est en
paralelo con el piso, se hace la medicin al final de la expiracin normal. El riesgo
de presentar complicaciones metablicas relacionadas con la obesidad se considera
alto 94 cm a 102 cm y moderado 80 cm a 88 cm (WHO 2000b). En caso
de que exista obesidad, es indispensable lograr la reduccin del peso corporal,
tomando para tal efecto las consideraciones establecidas en la NOM-174-SSA1-1998,
para el Manejo Integral de la Obesidad y la NOM-015-SSA2-1994, para la
prevencin, tratamiento y control de diabetes.

Medidas preventivas en adultos

La toma de tensin arterial es una medida preventiva bsica a partir de la etapa
adulta, tanto en hombres como en mujeres; refleja el estado del aparato
cardiovascular y tiene relevancia clnica y epidemiolgica debido a que sirve para el
diagnstico de hipertensin, enfermedad crnico-degenerativa que suele ser el
antecedente de accidentes cerebrovasculares, enfermedades coronarias, oftlmicas y
renales. La medicin de la presin arterial requiere cubrir criterios tcnicos bsicos,
como ambiente relajado, el derechohabiente sentado y su brazo apoyado
cmodamente. Si la primera medida excede 140/90 mmHg se debe tomar una
segunda lectura confirmativa. El diagnstico de hipertensin, ya sea esencial o
secundaria, requiere comprobar que existen cifras persistentes arriba de 140/90
mmHg por lo que se debe pedir al paciente que vuelva al menos dos ocasiones
subsecuentes, con intervalo mensual. Cuando hay cifras ms elevadas, el registro
debe hacerse de manera ms intensiva.
411
Si el derechohabiente usa algn aparato
esfingmomammetro para medir la presin arterial en casa, debe pedrsele que lo

identificar adultos con mayor riesgo de morbimortalidad por sobrepeso (25 kg/m2 -29,9 kg/m2) u
obesidad (30 kg/m2). El IMC puede utilizarse para estimar de forma aproximada la prevalencia del
sobrepeso y la obesidad en una poblacin. Sin embargo, no da cuenta de las amplias variaciones en
la obesidad entre distintos individuos y poblaciones, por lo cual es preciso tener valores de referencia
regionalizados.
411
Hay que referir al mdico especialista (cardilogo o internista) o a la Clnica de Corazn Sano a
quienes presenten hipertensin maligna o acelerada (BP ms de 180/110 mmHg, con muestras de
papiledema o hemorragia retiniana; o cuando se acompae de episodios de hipotensin, el dolor de
cabeza, palpitaciones, palidez y diaforesis, datos de feocromocitoma (SMSP s.f.).
426


traiga y verificar el modo de uso y la calidad de los resultados para poder evaluar el
monitoreo domstico.
El examen fsico debe encausarse a investigar evidencias de factores de riesgo
adicional (en particular obesidad abdominal, cintura > 90 cm. en el hombre o > de
85 cm. en la mujer), signos de HAS secundaria (con posible causa conocida) y dao
a rganos blanco.
412
Se deben considerar aspectos tales como presencia o no de co-
morbilidad asociada (diabetes, dislipidemia, ateroesclerosis, enfermedad renal, entre
otras), dado que el impacto que puede tener la obesidad central suele ser
diferente.
413
Entre las recomendaciones dietticas a pacientes hipertensos figura la
restriccin de sal y alimentos con alto sodio, consumo de frutas (incluidas bayas,
nueces y frutos secos), verduras, pescado y aceite de pescado (cidos
eicosapentaenoico (EPA) y docosahexaenoico (DHA)), alimentos ricos en cido
linolico y potasio, as como actividad fsica y consumo moderado de alcohol
(OMS-FAO 2003: 86).
El riesgo cardiovascular que representa la presin arterial elevada (HTA) ha
sido determinado por mltiples estudios epidemiolgicos, hoy en da se considera
que la morbimortalidad atribuible se relaciona en forma directa y continua con el
valor de la presin arterial an dentro del rango de normalidad (<140/90 mm
Hg). Existe consenso mundial sobre la importancia de la deteccin de HTA y su
control peridico, donde la toma de tensin arterial se incluye en somatometra y
consulta mdica; se ha incorporado con xito a los programas masivos de
deteccin.
414
La estimacin del riesgo cardiovascular utiliza varias frmulas para
detectar una enfermedad coronaria.
415


412
Los exmenes rutinarios para una persona a quien se diagnostica HTA deben incluir: glucosa, urea,
creatinina, sodio, potasio, biometra hemtica completa, colesterol total, lipoprotenas de alta y baja
densidad, triglicridos, calcio, fsforo, cido rico, examen general de orina con examen del
sedimento, un electrocardiograma y una tele de trax (SMSP s.f.).
413
Un aspecto notable es que es raro encontrar HTA, diabetes y sndrome metablico en personas
con cinturas muy grandes >140 o con patrones de adiposidad concentrados en la cadera (OMS-FAO
2003).
414
La American Heart Association recomienda medir la presin arterial cada dos aos si est bajo
120/80 o anualmente si la presin sistlica est entre 120-139 o 80-89 la diastlica a partir de los 20
aos. La variacin normal de la presin, el efecto delantal blanco, el registro realizado por equipo
o postura o conducta inadecuada y el procedimiento no estandarizado de registro de la misma, entre
otras causas, atentan para definir el valor real de la presin de los individuos. Es importante ser
cuidadoso en la toma de la misma y seguir las pautas establecidas. Bajo esas condiciones se deber
considerar hipertenso a la persona que presenta valores iguales o superiores a 140 /90 mm
HgmmHg. en dos o ms oportunidades y en al menos 2 visitas en un lapso de tiempo de una o ms
semanas.
415
Una de las ms usadas es la de Framingham, que estima el riesgo de sufrir un infarto agudo al
miocardio en los prximos diez aos teniendo en cuenta los siguientes factores: edad, sexo,
colesterol total, colesterol HDL, presin arterial sistlica, diabetes y tabaquismo. Su capacidad
predictiva, construida a partir del seguimiento de una poblacin anglo-sajona de Nueva Inglaterra,
tiende a sobrestimar el riesgo en otras poblaciones. Por esta razn, se han desarrollado adaptaciones
a la misma, considerando la incidencia local de la enfermedad coronaria y la prevalencia de los
factores de riesgo. Algunos exmenes como el ECG y el test del esfuerzo tienen un rol claro en la
atencin de pacientes con sntomas sugerentes de enfermedad coronaria pero no se aconsejan en el
examen rutinario de personas sanas.
427


La USPSTF (2010) recomienda determinar la glicemia slo cuando la presin
arterial es mayor a 135/85 mm. Hg. En las instancias clnicas se determina de manera
independiente de las cifras arteriales. La American Association of Diabetes [ADA]
considera la medicin de la hemoglobina glicosilada A1C para el diagnstico de
prediabetes con rango entre 5,7% -6,4% y para la diabetes con valores superiores a
6,5%. Aunque su manejo farmacolgico es controvertido, hay suficientes evidencias
sobre la conveniencia de identificar las dislipidemias, ya que su reduccin disminuye
la incidencia de enfermedades coronarias. A modo de tamizaje es suficiente el
colesterol total (CT) y HDL en muestras con o sin ayunas, aun cuando la
recomendacin oficial actual es realizar un perfil de lpidos (CT, C-HDL, C-HLD y
TG o triglicridos) cada cinco aos a partir de los 35 aos en sujetos sin factores de
riesgo, de manera anual o bianual en derechohabientes con factores de riesgo o
antecedentes familiares de trastornos de lpidos, diabetes, hipertensin arterial o
cardiopata coronaria.
416
Para el diagnstico de las dislipidemias, cada tipo se
considera como un sndrome causado por una variedad de etiologas, que se asocian
a distintos factores de riesgo.
417

La verificacin del riesgo de tuberculosis, que se incluye como actividad
preventiva en todas las etapas de la vida, investiga manifestaciones clnicas como
debilidad general, cansancio rpido y fcil, disminucin o falta de apetito,
adelgazamiento, palidez y fiebre, pequeas elevaciones de la temperatura que se
presentan a ltima hora de la tarde. Tambin la tos es sintomtica y hay que
investigar tuberculosis en una tos que no ceda despus de 2 semanas, especialmente
en caso de hemoptisis (flema con sangre). Los exmenes diagnsticos incluyen
baciloscopa, reaccin con tuberculina y rayos X. Los territorios inflamados originan
una serie de sombras en los lugares donde normalmente tendra que observarse una
claridad muy intensa, debida al contenido de gran cantidad de aire en el interior de
los alvolos que apenas resaltan en la imagen radiogrfica. La presencia de estas
sombras anormales orienta hacia la existencia de una alteracin pulmonar (SMSP
s.f.).


416
La clasificacin actual y criterios que marca la NOM son los siguientes: hipercolesterolemia: CT
mayor de 200 mg/dl, TG menor a 200 mg/dl y C-LDL igual o mayor a 130 mg/dl;
hipercolesterolemia leve: CT 200-239 mg/dl; hipercolesterolemia moderada: CT 240-300 mg/dl.;
hipercolesterolemia severa: CT mayor de 300 mg/dl.; hipetrigliceridemia: TG mayor de 200 mg/dl,
CT menor de 200 mg/dl y C-LDL menor de 130 mg/dl; dislipidemia mixta o combinada: CT mayor
de 200 mg/dl, TG mayor de 200 mg/dl y C-LDL igual o mayor a 130 mg/dl.;
hipoalfalipoproteinemia: C-HDL menor de 35 mg/dl. Las personas con hipercolesterolemia se pueden
clasificar en tres grupos, de acuerdo con la concentracin de C-LDL y su grado de riesgo de
enfermedad cardio o cerebrovascular: Con riesgo de enfermedad cardio o cerebrovascular bajo: C-
LDL menor de 130 mg/dl y C-HDL mayor de 35 mg/dl; riesgo moderado: C-LDL entre 130 y 15
mg/dl, C-HDL mayor de 35 mg/dl y algn factor de riesgo; alto: C-LDL entre 130 y 159 mg/dl y dos
o ms factores de riesgo, o C-LDL igual o mayor a 160 mg/dl, con o sin factores de riesgo, o C-HDL
menor de 35 mg/dl (NOM-037-SSA2-2002).
417
Por ejemplo, el riesgo de desarrollar una enfermedad cerebro o cardiovascular secundaria a una
hipercolesterolemia por dieta es significativamente menor al de la que se deriva de
hipercolesterolemia familiar o a una hiperlipidemia familiar combinada.
428


Inmunizaciones en el modelo preventivo

Las vacunaciones constituyen un recurso imprescindible del conjunto de estrategias
para proteger la salud que se interesa implementar en el ISSSTESON, siendo las
vacunas sumamente importantes porque protegen contra enfermedades prevenibles
evitando sufrimientos, discapacidades y muerte. Tienen como fin proteger al
individuo y contribuir a la salud de toda la comunidad limitando la transmisin de
agentes infecciosos, tanto en nios como en adultos. Protegen a travs de induccin
activa de inmunidad por aplicacin de un inmunobiolgico (vacuna) o pasiva
mediante la administracin de inmunoglobulinas especficas y a travs de la leche
materna.
418

La respuesta ptima de las vacunas, depende de mltiples factores,
incluyendo su propia naturaleza, edad y estado inmunolgico del paciente. Las
recomendaciones por edades para la administracin de vacunas y sus refuerzos, se
ven influenciadas por factores de riesgo especficos de la edad (infeccin,
complicaciones, habilidad de respuesta y posibles interferencias con la respuesta por
inmunidad pasiva transmitida por la madre). Existen varias guas clnicas de
administracin de vacunas que facilitan los esquemas de intervencin y la toma de
decisiones en situaciones especficas (American Academy of Family Physicians 2002,
UMHS 2004, Centers for Disease Control and Prevention 2006). Las autoridades
sanitarias emiten peridicamente cambios en la normatividad respectiva para los
distintos grupos de poblacin, en Mxico son obligatorias para su aplicacin en el
Sector Salud.
El tema de las vacunaciones alude a mltiples intervenciones, con el inters
de proteger al individuo y la comunidad para disminuir la morbi-mortalidad por
enfermedades infecciosas contagiosas y prevenibles. Existen particularidades en este
tipo de intervenciones dentro del paradigma de la medicina basada en evidencias,
donde las decisiones sobre el balance riesgo/beneficio pueden ser consideradas
individuales, en la perspectiva del valor poblacional de la prevencin, los

418
Es importante tener en cuenta que a nivel mundial, segn datos de la OMS, en el ao 2002,
gracias a las inmunizaciones se evit la muerte de dos millones de personas, aunque se calcula que
simultneamente fallecieron cerca de 2,1 millones de personas por enfermedades que pudieran
haberse evitado mediante inmunizaciones oportunas. En estas defunciones se incluyeron 1,4 millones
de nios menores de cinco aos, de los cuales ms de 500 000 murieron por sarampin, cerca de
400 000 por Haemophilus influenzae tipo B (HIB), casi 300 000 por la tosferina y 180 000 de
ttanos neonatal. En cambio, la erradicacin de la poliomielitis promete estar al alcance de la
humanidad y desde 1988 las infecciones han disminuido en un 99%. Entre 1999 y 2003, las muertes
por sarampin disminuyeron en todo el mundo en casi un 40% y en algunas regiones se ha fijado el
objetivo de eliminar la enfermedad. Pronto se eliminar el ttanos materno y neonatal en 14 de 57
pases de alto riesgo. Tambin se han introducido nuevos inmunobiolgicos con buenos resultados,
como las vacunas contra el neumococo, rotavirus y la hepatitis B, la cual ayuda a prevenir el cncer
de hgado y que se debe administrar de forma sistemtica en el recin nacido. Los rpidos avances en
la obtencin de nuevas vacunas permiten esperar que en un futuro prximo podamos disponer de
proteccin contra una gama ms amplia de enfermedades infecciosas graves.

429


compromisos internacionales de reduccin de riesgos y la erradicacin de patologas
ya definidas como blancos en salud pblica (Lyren y Leonard 2006).
En nuestro pas el Esquema de Vacunacin Universal incluye: tuberculosis
(BCG), poliomielitis (VOP tipo Sabin), difteria, tosferina, ttanos e infecciones
invasivas por Haemophilus influenzae tipo b (DPT+HB+Hib), DPT, hepatitis B, la
triple viral, contra sarampin, rubeola y parotiditis (SRP) y el toxoide tetnico-
diftrico (Td adulto y DT infantil). En el ISSSTESON se proporciona la pentavalente
DPT+HB+Hib, la triple viral SRP, toxoide tetnico, hepatitis B, rotavirus,
neumococo, influenza e influenza H1N1. El esquema reportado para todas estas
inmunizaciones se muestra en el Grfico siguiente:

430


Grfico VI-26
Esquema de inmunizaciones en Mxico 2012
Vacunas Edad Dosis
BCG (Tuberculosis) Recin nacido Primera dosis
HB (Hepatitis B) Recin Nacido Primera dosis
HB (Hepatitis B) 2 meses Segunda dosis
DTPa-VPI-Hib (pentavalente) 2 meses Primera dosis
Pneumo_conj 2 meses Primera dosis
Rotavirus 2 meses Primera dosis
DTPa-VPI-Hib (pentavalente) 4 meses Segunda dosis
Rotavirus 4 meses Segunda dosis
HB (Hepatitis B) 6 meses Tercera dosis
Pneumococo conjugada 6 meses Segunda dosis
DTPa-VPI-Hib (pentavalente) 6 meses Tercera dosis
Influenza Entre 6-35 meses (x 2 dosis) Primera dosis
VPO (Polio) Mayores 6 meses Primera dosis
Pneumo_conj 12 meses Tercera dosis
SRP (Sarampin, rubeola,
parotiditis)
12 meses Primera dosis
DTPa-VPI-Hib (pentavalente) 18 meses Reactivacin
VPO (Polio) Menor de 5 aos (6 dosis) Reactivacin
DTP (difteria, ttanos, pertussis) 2 aos Reactivacin
DTP (difteria, ttanos, pertussis) 4 aos
Segunda
reactivacin
SRP (Sarampin, rubeola,
parotiditis)
6 aos Reactivacin
HB (Hepatitis B)
Mayores de 12 aos (x 2
dosis)
Reactivacin
VPH (Papiloma humano) 12 aos (x 3 dosis en partes) Primera dosis
SR (Rubeola y sarampin) 11-12 aos Reactivacin
Td (Toxoide Ttanos-Difteria) 11-12 aos Reactivacin
Td (Toxoide Ttanos-Difteria)
Mayores 12 aos y
embarazadas
Segunda
reactivacin
Influenza Mayores 60 aos Reactivacin
Pneumococo ps (polisacrida) 65 aos Reactivacin
Fuente: Elaboracin propia, con datos contenidos en http://www.bvv.sld.cu/ibv/?pg=cip&r=es&country=mx.

431


La aplicacin de la vacuna BCG est dirigida a menores de cinco aos para
proporcionar inmunizacin activa contra las formas graves (miliar y menngea) de
Mycobacterium tuberculosis; se aplica en una dosis al nacer en la regin deltoidea
del brazo derecho, no deber administrarse a pacientes recibiendo dosis profilcticas
de medicamentos antituberculosos y est contraindicada en padecimientos febriles
agudos mayores de 38.5c., a recin nacidos con peso inferior a dos kilogramos,
algunas dermatitis (no se incluye el eczema o salpullido), ciertas inmunodeficiencias
y otras condiciones especiales, como transfusiones recientes o embarazo (NOM-036-
SSA2-2002).
La inmunizacin activa oral trivalente tipo Sabin, constituye una intervencin
intensiva, dirigida a poblacin menor de cinco aos que recibi previamente esta
vacuna o al menos dos dosis de vacuna inactivada contra el virus de la poliomielitis
tipos I, II, III, evitando con ello la reintroduccin del poliovirus salvaje en el pas.
Cuando se administra varias veces, puede conferir una proteccin de por vida,
419
se
aplica durante las dos primeras Semanas Nacionales de Salud (febrero y mayo), en
actividades de control de casos y brotes (bloqueo vacunal) y se administra en dosis
de 0.1 ml (dos gotas).
420

La vacuna pentavalente con componente pertussis acelular (DPaT+VIP+Hib)
proporciona inmunizacin activa contra difteria, tosferina, ttanos, poliomielitis 1,
2, 3 y Haemophilus influenzae tipo b. Se aplican cuatro dosis de 0.5 ml a los 2, 4, 6
y 18 meses de edad va intramuscular profunda, en el tercio medio de la cara
anterolateral externa del muslo derecho; en nios de 18 meses y ms, en la regin
deltoidea derecha. No debe aplicarse en el glteo por la menor absorcin de la
vacuna en este sitio. Como seala la NOM-036-SSA2-2002, est contraindicada en
padecimientos febriles agudos mayores de 38.5C, en enfermedades graves con o sin
fiebre, cuando existan antecedentes convulsivos que involucren dao cerebral,
alteraciones neurolgicas sin tratamiento o historia de encefalopatas provocadas
por este biolgico. Debe aplicarse con precaucin cuando existen antecedentes de
episodios hipotnicos con baja respuesta o de llanto inconsolable en aplicaciones
previas de esta vacuna, bajo condiciones de observacin en el hogar. Los menores
de edad transfundidos o que han recibido inmunoglobulina debern esperar tres
meses para ser vacunados.
El uso de la vacuna antihepatitis B est recomendado por la OMS para la
prevencin de esta infeccin vrica del hgado, que puede dar lugar a un cuadro

419
La poliomielitis (polio) es una enfermedad viral sumamente contagiosa, que afecta principalmente
a los menores de 5 aos. En una proporcin pequea de casos (una de cada 200 infecciones), la
enfermedad causa parlisis, generalmente irreversible, y es una enfermedad que slo puede
prevenirse mediante vacunacin. Los casos de poliomielitis han disminuido en ms de un 99%, de los
350 000 estimados en 1988 a los 1,352 notificados en 2010. Esta reduccin es la consecuencia de los
esfuerzos mundiales por erradicar la enfermedad, aunque hay que advertir que en 2009-2010, 23
pases que antes estaban libres de la enfermedad se reinfectaron debido a la importacin del virus. Su
aplicacin es mandatoria debido a que, como seala la OMS, mientras haya un solo nio infectado,
los nios de todos los pases corren el riesgo de contraer la poliomielitis (OMS s.f.).
420
No debe administrarse a convivientes de individuos que tienen enfermedades inmunodeficientes o
bajo tratamiento con inmunosupresores, o en menores de edad con reacciones alrgicas a dosis
anteriores, as como en procesos febriles agudos o enfermedades graves (SS, NOM-036-SSA2-2002).
432


agudo o crnico. En todo el mundo hay aproximadamente 2 mil millones de
personas infectadas por el virus y se calcula que cerca de 600 mil mueren cada ao
por esta causa. Su inters epidemiolgico estriba en que este virus es entre 50 y 100
veces ms infeccioso que el VIH y que representa un importante riesgo laboral para
los profesionales sanitarios, pues se transmite por contacto con la sangre u otros
lquidos corporales de una persona infectada; es prevenible con la vacuna
actualmente disponible, que es segura y eficaz.
421
La vacunacin completa induce
anticuerpos que alcanzan concentraciones protectoras en ms del 95por ciento de
los lactantes, nios y adultos jvenes. La proteccin dura al menos 20 aos y
posiblemente persiste toda la vida. Se puede integrar en el calendario vacunal y se
administra en tres o cuatro dosis. Se debe vacunar a todos los nios y adolescentes
de menos de 18 aos, tambin a las poblaciones de alto riesgo, en particular a
personas con comportamientos sexuales de alto riesgo, parejas y contactos
domsticos de personas infectadas, consumidores de drogas inyectables, pacientes
que necesitan transfusiones frecuentes de sangre o productos sanguneos, receptores
de trasplantes de rganos slidos, individuos con riesgo laboral de infeccin como
profesionales sanitarios y viajeros internacionales a pases con altas tasas de infeccin
por VHB. En las zonas donde es frecuente la transmisin de la madre al nio, la
primera dosis debe administrarse lo antes posible tras el nacimiento (en las primeras
24 horas).
La aplicacin de esta vacuna es intramuscular; en nios menores de 18 meses
en el tercio medio de la cara anterolateral externa del muslo izquierdo; en nios de
18 meses y ms en la regin deltoidea, no debe aplicarse en el glteo; en el menor
de un ao se aplican tres dosis de 5 a 10 g, la primera dosis al nacer, la segunda a
los dos meses de edad y la tercera a los seis meses; en quienes no se aplic la
primera dosis al nacer, a los 2, 4 y 6 meses de edad, sus contraindicaciones son las
mismas que para la BCG. Se aplica bajo dos esquemas: dos dosis de 20 g/ml con
un intervalo de un mes entre cada dosis, o en tres dosis. La primera y segunda dosis
debern aplicarse en un intervalo mnimo de 4 semanas; entre la aplicacin de la
segunda y tercera dosis debern transcurrir seis meses.
La inmunizacin activa contra sarampin, rubeola y parotiditis, se logra con
la vacuna triple viral SRP. Se aplican dos dosis de 0.5 ml al cumplir el primer ao de
edad y al ingresar a prescolar o a la primaria entre los 6 y 7 aos de edad. Su
aplicacin es subcutnea, en la regin deltoidea del brazo izquierdo. Est
contraindicada en episodios febriles mayores de 38.5c, alergia a protenas del
huevo o a la neomicina (en caso de que sean vacunas elaboradas en embrin de
pollo), tampoco se debe administrar cuando hay antecedentes de transfusin
sangunea o aplicacin de gammaglobulina en los tres meses previos a la
vacunacin. Las personas con inmunodeficiencias o tratamientos inmunosupresores
deben ser valoradas por el mdico.

421
La vacuna tiene una notable seguridad y eficacia, y desde 1982 se han administrado ms de mil
millones de dosis. En muchos pases en los que entre un 8% y un 15% de los nios se infectaban de
forma crnica con el virus de la hepatitis B, la vacunacin ha reducido las tasas de infeccin crnica
entre los nios vacunados a menos del 1%.

433


Existe asimismo una vacuna doble viral (SR) contra sarampin y rubeola, que
se aplica a poblacin de 19 a 29 aos de edad para inmunizacin activa contra estas
enfermedades infecciosas. Se aplica en una sola dosis en la regin deltoidea del
brazo izquierdo, de 0.5 mililitros de vacuna reconstituida. No debe aplicarse a
embarazadas con padecimientos febriles, ni en pacientes comprometidos
inmunolgicamente, salvo prescripcin mdica. Tambin se desaconseja su uso en
derechohabientes con padecimientos neurolgicos activos o degenerativos y cuadros
convulsivos sin tratamiento.
Los toxoides tetnico y diftrico se aplican en poblacin adolescente y adulta,
para inmunizacin activa contra estas enfermedades bacterianas. Se aplican en dos
dosis como proteccin inicial, con intervalo de uno a dos meses, posteriormente
una de refuerzo cada diez aos. La dosis es de 0.5 ml, intramuscular profunda en la
regin deltoidea. Este mismo esquema deber seguirse para la profilaxis en caso de
heridas. A la mujer embarazada, si tiene dosis previas, se le debe aplicar una dosis
por cada embarazo hasta completar cinco dosis y revacunacin cada diez aos en
cualquier edad gestacional. Si no tiene dosis previas, aplicar al menos dos dosis, con
un intervalo de cuatro a ocho semanas entre cada una, posteriormente una de
refuerzo con cada embarazo hasta completar cinco y revacunacin cada diez aos.
En reas de alta endemia tetangena, el refuerzo puede realizarse cada cinco aos.
Est contraindicada su administracin en personas con inmunodeficiencias, a
excepcin de la infeccin por el VIH asintomtica, as como en padecimientos
agudos febriles o antecedentes de eventos neurolgicos relacionados con la
aplicacin de una dosis previa. Las personas transfundidas o que han recibido
inmunoglobulina, debern esperar tres meses para ser vacunadas, salvo en aquellos
casos de traumatismos con heridas expuestas, ya que puede aplicarse
simultneamente con antitoxina, independientemente de transfusin o aplicacin de
inmunoglobulina.
La finalidad principal de la vacunacin contra la influenza estacional es evitar
los casos graves de gripe y sus complicaciones. Desde el 2011, 39 pases americanos
ofrecen esta inmunizacin a grupos de alto riesgo definidos en cada caso sobre
estndares internacionales. El Grupo Tcnico Asesor [GTA] sobre Enfermedades
Prevenibles por Vacunacin de la OPS, recomienda la aplicacin de esta vacuna a
adultos mayores, nios, embarazadas, as como a derechohabientes en condiciones
especficas y trabajadores de salud.
422
La vacuna anti influenza est dirigida a la
poblacin de 6 aos en adelante que presenta condiciones de alto riesgo debido a
patologas, como cardiopatas, asma, enfermedad obstructiva crnica, VIH,
hemoglobinopatas (anemia de clulas africanas o falciformes), diabetes mellitus y
alteraciones renales, entre otras. Este biolgico proporciona inmunizacin activa

422
La vacunacin contra la influenza en el embarazo se considera segura y se recomienda su
administracin durante la temporada de gripe a todas las mujeres embarazadas. Esta recomendacin
se fundamenta no slo en el posible curso grave de la gripe durante el embarazo, sino tambin para
proteger a los lactantes contra la gripe durante sus primeros meses de vida, que es cuando son ms
vulnerables.
434


temporal y debe aplicarse de manera anual, debido a que las cepas incluidas en la
vacuna varan cada ao de acuerdo a recomendaciones de la OMS (2012).
423

La inmunizacin contra la influenza se aplica una o dos veces, dependiendo
de los antecedentes vacunales con este biolgico y la edad. Su administracin es va
intramuscular, en menores de 18 meses se aplica en la cara anterolateral externa del
muslo izquierdo y con 18 meses y ms en el msculo deltoides izquierdo. La dosis
para nios de 6 a 35 meses de edad es de 0.25 ml y la de 3 aos en adelante de 0.5
ml. La poblacin de 6 meses a 8 aos que inicia la aplicacin de esta vacuna, deber
recibir dos dosis separadas con un intervalo de cuatro semanas; la que ya ha
recibido al menos una dosis previa, nicamente recibir una dosis anual. Los adultos
slo recibirn una dosis anual, aun cuando sea la primera vez. Se contraindica en
menores de 6 meses, antecedente de aplicacin inferior a un ao, alergias a
protenas del huevo, protenas virales u otros componentes de la vacuna, episodios
febriles agudos e inmunodeficiencias con la excepcin del VIH asintomtico.
La vacuna antineumocccica se utiliza en derechohabientes con riesgo,
especialmente adultos mayores, con enfermedades crnicas o depresin
inmunolgica. Otorga inmunizacin activa contra la infeccin bacteriana causada
por estreptococo gran positivo (Streptococcus pneumoniae, serotipos 1, 2, 3, 4, 5,
6B, 7F, 8, 9N, 9V, 10A, 11A, 12F, 14,15B, 17F, 18C, 19A, 19F, 20, 22F, 23F y 33F).
Esta bacteria es la principal causa de neumona bacteriana; en 2005, se calcul que
en el mundo mat a 1.6 millones de personas. La bacteria es causante tambin de
otitis media, meningitis y sepsis. Se aplica una dosis nica, preferentemente por va
intramuscular en la regin deltoidea, de 0.5 ml. La poblacin de 60 a 64 aos con
factores de riesgo, puede recibir una primera dosis y cinco aos despus otra de
refuerzo. Est contraindicada cuando se ha padecido la enfermedad o hay
antecedentes de aplicacin de este biolgico inferior a 5 aos, tampoco se aplica en
embarazadas ni en nios menores de 2 aos. No se debe revacunar antes del
tiempo establecido para no provocar reacciones locales severas o el desarrollo de
neumona neumocccica postvacunal severa. Las personas transfundidas o que han
recibido inmunoglobulina esperarn tres meses para ser vacunadas.
La vacuna DPT es una intervencin dirigida a poblacin menor de 5 aos
para inmunizacin activa contra difteria, tosferina y ttanos. Se aplica en dos dosis a
los 2 y 4 aos de edad. La dosis a los 2 aos de vida slo se aplica a nios ya
vacunados con tres dosis de pentavalente de clulas completas (DPT+HB+Hib). Su
forma de administracin es una inyeccin de 0.5 ml., va intramuscular en la regin
deltoidea del brazo izquierdo. No debe usarse en nios mayores de 5 aos, ni en
personas con problemas inmunolgicos excepto infeccin por VIH asintomtica;
est contraindicada con antecedentes de reacciones severas a una aplicacin previa,

423
La vacuna contra la influenza est disponible en dos preparaciones: la vacuna contra la Influenza
Inactivada Trivalente (TIV) y la vacuna contra la Influenza Viva Atenuada (LAIV), ambas son
antignicamente equivalentes y contienen tres cepas de influenza anualmente recomendadas: la gripe
de tipo A (H3N2), la gripe de tipo A (H1N1) y gripe de tipo B. Cada ao, los virus de la influenza en
la vacuna se evalan sobre la base de la vigilancia mundial para los virus de la influenza y pueden
cambiar.

435


enfermedad grave con o sin fiebre, fiebre mayor a 38.5c, nios bajo tratamiento
con corticoides, convulsiones o alteraciones neurolgicas sin tratamiento o en
progresin. En nios que presenten contraindicaciones verificadas, se recomienda
aplicar la vacuna DT, para asegurar proteccin al menos contra difteria y ttanos.
Aunque no es indicacin estricta, se recomienda no aplicar la vacuna en ayunas,
porque el componente pertussis estimula los receptores adrenrgicos produciendo
aumento en la secrecin de insulina, por tanto hipoglucemia; sin embargo, el ayuno
no debe constituir un obstculo asegurando que despus el nio reciba algn
alimento.
La vacuna contra el rotavirus acta para prevenir la gastroenteritis causada
por este microrganismo; se aplica en poblacin menor de 7 meses en dos dosis
orales, preferentemente a los 2 y 4 meses de edad, con intervalo sugerido de dos
meses entre ambas o un mnimo de cuatro semanas. La ltima dosis no debe
exceder los 6 meses con 29 das de edad, no debe aplicarse en nios de 7 meses de
edad o mayores. Sus contraindicaciones incluyen hipersensibilidad conocida a la
administracin previa de la misma vacuna o a cualquiera de sus componentes,
lactantes con antecedente de enfermedad gastrointestinal crnica o cualquier
malformacin congnita no corregida en el tracto digestivo, ni con episodios febriles
agudos.

Promocin de actividad fsica y prevencin de accidentes

La promocin de actividad fsica en Es Tiempo Cudate es muy importante ya que se
han demostrado sus beneficios para la salud y la longevidad, especialmente para la
prevencin de enfermedades crnicas y degenerativas.
424
Su beneficio depende de la
frecuencia e intensidad; el ejercicio de alta intensidad resulta en mayor incremento
de la masa magra corporal, mientras la cantidad de ejercicio determina el cambio
total del peso corporal y la prdida de masa grasa; la intensidad del ejercicio puede
ser el determinante en la ganancia del tejido magro en el cuerpo (MSP s.f.). Las
recomendaciones sobre actividad fsica se establecen de manera personalizada, sin
plantear metas difciles de alcanzar y capacitando al derechohabiente para el
monitoreo de su frecuencia cardiaca como parmetro para evaluar la intensidad.
Algunas rutinas recomendadas son: caminata, trote, natacin, bicicleta, remo,
deportes de raqueta, gimnasia, baile y aerbicos, preferentemente en superficies
planas y espacios abiertos, sin altibajos que pudieran ocasionar alguna lesin.
Se debe realizar el ejercicio adecuado a cada edad, su persona y
circunstancias. Una recomendacin general es realizar media hora de carrera suave o
caminata de leve a enrgica 2 a 3 das por semana, suficiente para la mayora de las

424
La intervencin del ejercicio incrementa la oxidacin grasa mientras mantiene el gasto de energa
en reposo, que se relaciona metablicamente en especfico con la amplitud de la mejora en la
sensibilidad a la insulina. Diversos estudios han revelado, por ejemplo, que la actividad fsica reduce
el riesgo de padecer diabetes de tipo 2 con independencia del grado de adiposidad (Tuomilehto et
al. 2001, Helmrichy et al. 1991)

436


personas. Es importante introducir las actividades fsicas de manera gradual y
recomendar al paciente que evite la suspensin del ejercicio por ms de 72 horas, ya
que los beneficios obtenidos se pierden; en caso de que as suceda, se debe retomar
el ejercicio con un nivel menor de intensidad. Es conveniente promover el
aprovechamiento de las instalaciones deportivas pblicas cercanas al domicilio de
cada paciente, de acuerdo a sus posibilidades y disponibilidad, al igual que usar ropa
adecuada y hacer ejercicios de calentamiento. Es fundamental monitorear el
proceso. El personal de salud debe estimular la corresponsabilidad del
derechohabiente, mediante la creacin de un vnculo cognitivo y pragmtico que le
lleve a incorporar la actividad fsica como parte de su salud. Es importante
retroalimentar positivamente los esfuerzos realizados y los logros obtenidos con
comentarios y reconocimientos sobre los beneficios, para mejorar la autoeficacia y
motivar que la persona contine esforzndose (SMSP 2003).
Aun cuando estas recomendaciones son vlidas para cualquier
derechohabiente, los consejos deben diferenciarse segn la edad y la persona,
puesto que la proclividad al ejercicio corporal va cambiando segn la etapa
cronolgica en relacin a la propia biografa de cada quien. Dado que en la infancia
el cuerpo est en plena fase de crecimiento, son esenciales los ejercicios que
impliquen movimiento y deportes en general, as como bicicleta y aerbicos. El
juego tiene que ser la principal forma de practicar deporte, con l aprendern a
desarrollar las cualidades motrices, coordinacin, equilibrio, adems de hacer del
ejercicio fsico un hbito.
En la adolescencia son muy importantes las actividades deportivas,
encaminadas a obtener un desarrollo ptimo del cuerpo fsico y la personalidad.
Deben servir para conocer mejor el cuerpo, generar autoestima por el desarrollo de
habilidades fsicas e intelectuales y preparar al adolescente para los cambios. No es
aconsejable el entrenamiento excesivo debido a que el aparato motor se encuentra
en pleno proceso de formacin, por lo que de manera gradual se pueden entrenar
en fuerza, resistencia y potencia, ya que en la juventud, el cuerpo comienza la
acumulacin de grasa.
En la edad adulta el cuerpo experimenta estancamiento y cada de la
actividad hormonal, por ello es importante retrasar el envejecimiento prematuro y
la atrofia muscular estimulando actividades para mantener el tono muscular,
insistiendo en el trabajo cardiovascular y respiratorio para prevenir afecciones
futuras. En cambio, en la vejez debe bajar la intensidad del ejercicio para prevenir
cadas y fracturas, aunque el ritmo de ejercicio en esta edad debe basarse en la
biografa fsica de la persona. Es muy importante que en esta etapa de la vida no se
pierda la movilidad, para lo cual se recomienda el ejercicio ligero y la gimnasia de
diversas formas.
La meta, en relacin con la actividad fsica, se centra en mantener un peso
corporal saludable. La recomendacin es una hora diaria de ejercicio de intensidad
moderada, como caminar la mayora de los das de la semana, mantener un peso
corporal saludable, particularmente para las personas con ocupaciones sedentarias.
Esta recomendacin est basada en clculos del equilibrio energtico y trabajos
publicados acerca de la relacin entre el peso corporal y la actividad fsica. Se
437


considera que media hora diaria de caminata otorga suficiente proteccin para la
salud cardiovascular/metablica, pero no respecto de todos los beneficios para la
salud (OMS 2010b). Para mejorar la salud, las personas de todas las edades deberan
incluir este parmetro mnimo, aunque pueden obtenerse mayores beneficios
realizando una actividad fsica de mayor intensidad o mayor duracin. Esta
actividad de resistencia cardiorrespiratoria en los adultos, debe complementarse con
ejercicios destinados a incrementar la fuerza, al menos dos veces por semana, a fin
de mejorar el sistema musculo-esqueltico, conservar la autonoma en la realizacin
de las actividades cotidianas y reducir el riesgo de cadas.

Asesora en alimentacin y nutricin

El consejo nutricional es una actividad preventiva universal que debe tener atenta
consideracin sobre los nutrientes que se encuentran en el medio y que estn
accesibles para las personas y sus circunstancias. Dieta y nutricin son muy
importantes para promover y mantener la buena salud a lo largo de toda la vida,
estn bien establecidas sus funciones como determinantes de enfermedades no
transmisibles crnicas. La asesora en esta materia es fundamental en las actividades
de promocin.
En el contexto actual, existe una tendencia creciente en una buena
proporcin, de sustituir alimentos tradicionales ricos en micronutrientes por bebidas
azucaradas y productos chatarra, salados o dulces, ricos en caloras, derivada de una
intensa publicidad. Estas tendencias de pobreza alimentaria, donde hay reduccin de
la actividad fsica, se asocian a una prevalencia incremental de obesidad. Se
necesitan estrategias encaminadas a mejorar la calidad de las dietas, aumentando el
consumo de frutas y verduras, adems de fomentar la actividad fsica, a fin de frenar
la epidemia de obesidad y enfermedades asociadas. La prevencin de la obesidad en
lactantes y nios pequeos debe considerarse un asunto prioritario. Las principales
estrategias son: promover la lactancia materna exclusiva, evitar la adicin de
azcares y almidones a la leche del bibern, ensear a las madres a aceptar la
capacidad de su hijo para regular el aporte calrico; en lugar de alimentarlo hasta
que haya acabado el plato, asegurar la ingesta de micronutrientes necesaria para
promover un crecimiento lineal ptimo, promover un estilo de vida activo, limitar
las horas de televisin, fomentar el consumo de frutas y verduras, restringir la
ingesta de refrescos y alimentos ricos en caloras pero pobres en micronutrientes.
Hay algunos factores alimentarios de riesgo para cncer, que es preciso
considerar para las recomendaciones que pueden fomentarse desde el primer nivel,
entre ellos el sobrepeso y la obesidad, el elevado consumo de bebidas alcohlicas,
aflatoxinas y algunas formas de pescado en salazn y fermentado.
425
Si se consumen

425
Debe considerarse que el cncer es provocado por diversos factores, algunos de ellos an no
identificados. La principal causa conocida es el hbito de fumar. Otros factores importantes que
determinan el riesgo de cncer son: la dieta, el alcohol y la actividad fsica, las infecciones, factores
hormonales y radiaciones. La importancia relativa de los cnceres como causa de defuncin est
aumentando principalmente debido a la proporcin creciente de personas que llegan a edades
438


bebidas alcohlicas no deben superar dos unidades al da. No deben consumirse
alimentos o bebidas demasiado calientes (hirviendo).

Otras acciones preventivas y de promocin a la salud

En la atencin mdica antirrbica se valora el contacto con el animal y se otorga
intervencin inmediata sobre la lesin causada, con el consiguiente lavado y
desinfeccin de la herida. Se aplican biolgicos cuando existe el riesgo de rabia en el
animal agresor y se notifica al rea de epidemiologa de la jurisdiccin sanitaria
correspondiente.

Grfico VI-27
Acciones de Es Tiempo Cudate en las Etapas de la Vida
Accin Personal Destinatarios Comentarios
Exploracin fsica
completa/Historia clnica
Mdicos Todos Consultorios de medicina
familiar
Peso y talla Mdicos, enfermeros Todos Mdulos primer nivel,
medicina preventiva,
somatometra
Presin arterial Mdicos, enfermeros Todos desde
adolescencia
Mdulos primer nivel,
medicina preventiva,
somatometra
Cuidados en recin nacido Enfermeros Bebs Hospital
Tamiz neonatal Enfermeros, medicina preventiva,
laboratorio
Bebs Consultorios de enfermera
familiar, medicina
preventiva
Vacunaciones Enfermeros, medicina preventiva Todos Consultorios de enfermera
familiar, medicina
preventiva
Revisin y promocin salud bucal Mdicos, enfermeros, personal de
salud bucodental
Todos Consultorios de medicina y
enfermera familiar, salud
bucodental
Revisar agudeza visual y auditiva Enfermeros Todos Consultorios de enfermera
familiar, medicina
preventiva, somatometra
Capacitar padres en cuidados y
alimentacin infantil
Mdicos, enfermeros, nutrilogos Bebs Consultorios de medicina y
enfermera familiar,
nutricin
Evaluar desarrollo psicomotor Mdicos, enfermeros Nios Consultorios de medicina y
enfermera familiar
Vigilar crecimiento y desarrollo Mdicos, enfermeros Nios Consultorios de medicina y
enfermera familiar
Identificar factores de mal
pronstico del entorno familiar
Mdicos, enfermeros, trabajo
social
Nios Consultorios de medicina y
enfermera familiar, trabajo
social
Identificar problemas posturales Mdicos, enfermeros Nios Consultorios de medicina y
enfermera familiar
Identificar trastornos del
desarrollo y aprendizaje
Mdicos, enfermeros Nios Consultorios de medicina y
enfermera familiar

avanzadas, pero tambin debido a la disminucin de la mortalidad por otras causas, especialmente
por enfermedades infecciosas. La incidencia de los cnceres de pulmn, colon y recto, mama y
prstata suele aumentar en paralelo con el desarrollo econmico, mientras que la incidencia del
cncer de estmago suele disminuir con el desarrollo (OMS-FAO 2003).
439


Evaluar estado nutricional Mdicos, enfermeros, nutrilogos Nios Consultorios de medicina y
enfermera familiar,
nutricin
Administra micronutrientes Mdicos, enfermeros, nutrilogos Nios y mujeres en
riesgo
Consultorios de medicina y
enfermera familiar,
nutricin
Desparasitacin preventiva Mdicos, enfermeros Todos Consultorios de medicina y
enfermera familiar,
nutricin
Promover actividad fsica y
prevencin de accidentes
Mdicos, enfermeros, nutrilogos Todos Consultorios de medicina y
enfermera familiar,
nutricin
Identificar dficit de atencin o
adicciones
Mdicos, enfermeros Nios y adolescentes Consultorios de medicina y
enfermera familiar
Promover sexualidad responsable
y anticonceptivos
Mdicos, enfermeros Adolescentes y adultos Consultorios de medicina y
enfermera familiar
Orientacin-consejera sobre
educacin sexual y reproductiva
Mdicos, enfermeros Adolescentes y adultos Consultorios de medicina y
enfermera familiar
Orientacin nutricional Mdicos, enfermeros,
nutrilogos, salud bucodental
Todos Consultorios de medicina y
enfermera familiar,
nutricin, salud bucodental
Brindar informacin sobre cncer
crvico-uterino y Papanicolaou
Mdicos, enfermeros Adolescentes y adultos
mujeres
Consultorios de medicina y
enfermera familiar
Verificar riesgo de tuberculosis
Detectar ITS y VIH/SIDA
Mdicos, enfermeros Todos, desde la
adolescencia
Consultorios de medicina y
enfermera familiar
Aplicar cuestionarios diabetes,
hipertensin arterial, sobrepeso,
obesidad y osteoporosis
Aplicar cuestionarios diabetes,
hipertensin arterial, sobrepeso,
obesidad y osteoporosis
Todos, desde la adultez
y adolescencia con
riesgo
Consultorios de medicina y
enfermera familiar
Acciones en Ca de mama Mdicos, enfermeros Adultos mujeres Consultorios de medicina y
enfermera familiar
Acciones en Ca. Crvico-uterino Mdicos, enfermeros Adultos mujeres Consultorios de medicina y
enfermera familiar
Acciones en enfermedad
prosttica
Mdicos, enfermeros Adultos hombres a
partir de los 35 aos
Consultorios de medicina y
enfermera familiar
Acciones en osteoporosis Mdicos, enfermeros Adultos mujeres Consultorios de medicina y
enfermera familiar
Acciones en enfermedades
cardiovasculares
Mdicos, enfermeros Todos, desde la
adolescencia con riesgo
y adultez
Consultorios de medicina y
enfermera familiar
Acciones en obesidad y diabetes Mdicos, enfermeros Todos, desde la
adolescencia con riesgo
y la adultez
Consultorios de medicina y
enfermera familiar
Informa sobre riesgos de
consumo de alcohol y tabaco
Mdicos, enfermeros, salud
bucodental
Todos, desde la
adolescencia
Consultorios de medicina y
enfermera familiar, salud
bucodental
Identificar y orientar sobre
climaterio y menopausia a partir
de los cuarenta
Mdicos, enfermeros Adultos mujeres Consultorios de medicina y
enfermera familiar
Orientacin sobre Infecciones
Respiratorias Agudas
Mdicos, enfermeros Adultos mayores Consultorios de medicina y
enfermera familiar
Solicitar exmenes y gabinete Mdicos Todos Consultorios de medicina
familiar
Interconsulta a servicios Mdicos, enfermeros, trabajo
social, salud bucodental
Todos Consultorios de medicina y
enfermera familiar, salud
bucodental
Fuente: Elaboracin propia.

440


Equipo comunitario de salud

Un conjunto de personas trabajando en torno a un proceso constituye un equipo
operativo cuando establece la interdependencia de sus funciones y logra resolver
los problemas abatiendo las actuaciones aisladas. Aparece cuando la sinergia
consigue resultados superiores a la simple suma de sus tareas individuales. La OMS
(1988c: 5) define el trabajo en equipo como la accin coordinada llevada a cabo
por dos o ms personas de forma conjunta, simultnea o sucesiva. Esto supone,
entre otras cosas, tener metas acordadas en comn, conocimiento claro y respeto a
las funciones de los dems; disponer de recursos humanos y materiales suficientes;
desarrollar relaciones de apoyo mutuo, cooperacin y confianza; asumir un
liderazgo eficaz, sostener una comunicacin abierta, sincera y sensible, as como
implementar medidas para la evaluacin. Un equipo interdisciplinario se asume
atendiendo a las necesidades de la persona, grupo o poblacin de referencia, lo que
exige capacidad resolutiva y, evidentemente, coordinacin efectiva.
El trabajo en equipo presenta ventajas en el quehacer de salud. Se seala que
la inteligencia grupal es superior a la individual cuando las capacidades se
complementan. Se posibilita un aprendizaje continuo, con facilitacin del proceso
de comunicacin interna, la transmisin de informacin, la difusin de logros,
resultados e impactos. Califica la toma de decisiones y la definicin de problemas y
soluciones, mediante una vinculacin permanente que favorece un clima laboral
adecuado. Al tenor de estas conceptualizaciones, el trabajo en equipo se constituye
como un elemento que favorece sustancialmente la calidad de la atencin, ya que
permite enfrentar globalmente el cambio de una medicina individualista y curativa a
una accin multidisciplinaria y de mayor impacto social.
El equipo comunitario de salud es una estructura clave en el nuevo modelo
debido a que funciona como un rgano de participacin de los trabajadores, como
instancia de planeacin y evaluacin de las actividades que de manera individual y
conjunta realizan un servicio de atencin mdica. El colectivo completo del personal
que labora en una unidad mdica debe ser parte del equipo comunitario de salud,
que es un formato de coordinacin del trabajo cotidiano, que apoya y dirige las
actuaciones en salud que se organizan desde un servicio institucional. En este
sentido, es una estructura funcional de suma utilidad para completar y apoyar el
trabajo realizado por los equipos de salud familiar, los cuales son el escaln ms
bsico de actuacin frente a los usuarios.
426
El Grfico VI-28 ilustra el formato de
relacin entre ambos tipos de equipos en una unidad de salud.




426
Debido a la sectorizacin geogrfica que se propone en el nuevo modelo, la poblacin se
encuentra asignada a un CIAS o mdulo especfico. El conjunto de derechohabientes asignados
constituye la poblacin de inters para el equipo comunitario de salud, mientras que los equipos de
salud familiar atienden a un segmento de derechohabientes y sus familiares que habitan en alguno de
los conjuntos residenciales.

441


Grfico VI-28
Estructura del Equipo Comunitario de Salud

Fuente: Elaboracin propia.

El equipo comunitario de salud debe estar a cargo de un directivo, que
puede ser el coordinador mdico o de enfermera, el epidemilogo o el director de
un CIAS. En el equipo se incluyen todos los mdicos, enfermeros, trabajadores
sociales, psiclogos, promotores de salud, empleados de farmacia, laboratorio,
imagenologa y administrativos. Su tarea bsica es el anlisis de la situacin de salud,
que incluye el monitoreo poblacional y la identificacin de necesidades de atencin,
as como la evaluacin de los procesos de entrega de servicios en la institucin.
Las funciones del equipo comunitario incluyen: analizar la informacin
recogida por el sistema de vigilancia epidemiolgica, detectar sucesos o situaciones
agudas y proponer acciones rpidas para solucionar los problemas identificados,
promover las investigaciones necesarias que permitan el mejor conocimiento y la
forma de solucin, evaluar resultados de las acciones por la modificacin de los
problemas presentados y el impacto en la salud, participar en la capacitacin del
personal y preparacin de otros participantes en la vigilancia, trasladar al nivel
superior la informacin resultante, sobre todo aqulla que por su complejidad y
magnitud es de competencia superior. El Grfico siguiente sintetiza las competencias
del equipo.

442


Grfico VI-29
Funciones del Equipo Comunitario de Salud
Elementos
esenciales de la
APS
Funcin
estructural
Competencias
Conocimientos Habilidades Herramientas
Acceso Eliminar
barreras de
acceso
Identificar las barreras de acceso. Identificar derechohabientes que tienen
barreras de acceso: geogrficas, econmicas,
organizacionales, socioculturales.
Vigilancia clnica
Eliminar barreras de acceso. Aplicar estrategias para reducir las barreras de
acceso y ampliar la cobertura.
Gestin clnica
Atencin
Integral
Proporcionar
atencin
integral e
integrada a la
poblacin
Conocer conceptos bsicos sobre
promocin de la salud, prevencin de
la enfermedad, curacin, rehabilitacin
y cuidados paliativos.
Captar necesidades percibidas y no percibidas
del individuo y la familia.
Vigilancia clnica
Conocer la situacin de salud y los
problemas prevalentes de la poblacin
de la unidad [CIAS], su distribucin y
sus determinantes.
Ampliar la capacidad de resolutividad en
relacin a los problemas de salud prevalentes
de la comunidad.
Anlisis de
situacin de
salud, vigilancia
epidemiolgica
Conocer las tcnicas y procedimientos
para la prevencin de la enfermedad,
la promocin de la salud, curacin,
rehabilitacin y cuidados paliativos.
Aplicar los conocimientos de cada disciplina
(campos del saber), para el abordaje del ciclo
vital individual y familiar, y utilizar
adecuadamente las evidencias para resolver los
problemas.
Familiograma
Conocer las tcnicas y procedimientos
para la atencin intra y extramural.
Promover en la comunidad el autocuidado de
la salud de acuerdo a las enfermedades
prevalentes.
Educacin y
promocin de
salud
Conocer la red funcional de los
servicios de salud y los mecanismos de
referencia y contrarreferencia para
todos sus niveles de atencin.
Promover el uso racional de la red de
servicios.
Manual de
Organizacin y
procedimientos
nfasis en
promocin y
prevencin de
la salud
Promocin de
la salud y
prevencin de
las
enfermedades
Conocer herramientas para aplicar,
monitorear y evaluar las actividades de
prevencin de la enfermedad y
promocin de la salud.
Aplicar las estrategias de promocin y
prevencin de la enfermedad con base en
etapas vitales.
Es Tiempo
Cudate en las
Etapas de la Vida
Mecanismos
activos de
participacin
Facilitar y
promover la
participacin
social en salud
Definir las necesidades de servicios y
establecer las prioridades de atencin.
Manejar y aplicar las herramientas
epidemiolgicas en la planificacin sanitaria.

Conocer acerca de planificacin y
programacin participativa.

Conocer metodologas para la
comunicacin efectiva entre los
miembros del equipo y la comunidad.
Habilidad del equipo para trabajar en forma
conjunta con la comunidad.

Organizacin y
gestin ptima
Aplicar
prcticas
adecuadas de
gestin
Conocer las etapas de gestin
administrativa.
Usar la informacin: desarrollar planificacin
estratgica, investigacin operativa y
evaluacin del desempeo.

Conocer las competencias de los
recursos humanos en los distintos
mbitos.
Seguir el proceso de gestin administrativa:
diagnstico, negociacin, ejecucin,
evaluacin y control.

Conocer los instrumentos de
evaluacin de la gestin.
Usar instrumentos de evaluacin de la gestin
para el equipo.

Recursos
humanos
apropiados
Trabajar en
equipo
Conocer acerca de los procesos de
capacitacin y actualizacin
permanente.
Apoyar y participar en el proceso de
educacin permanente de los miembros del
equipo.

Conocer y aplicar el cdigo tico en las
actuaciones.
Ofrecer trato digno, confidencialidad,
consentimiento informado.

Conocer las metodologas de
evaluacin del desempeo.
Evaluar el desempeo de los miembros del
equipo con base en indicadores.

Recursos
adecuados y
sostenibles
Uso racional
de los recursos
Conocer los recursos disponibles:
instalaciones, personal, equipamiento,
suministros.
Generar informacin til y detallada acerca de
las necesidades de salud y los recursos. Hacer
un uso racional y eficiente de los recursos
disponibles.

Conocer metodologas de auto
evaluacin y rendicin de cuentas para
medir el uso racional de los recursos y
garantizar la sostenibilidad.
Construir indicadores de salud y establecer
metas para hacer la gestin adecuada a las
necesidades de salud de la poblacin.
Autoevaluar y rendir cuentas de los recursos y
garantizar su sustentabilidad.

Fuente: Elaboracin propia, con base en OMS (1988c).

443


Coordinador mdico en el CIAS

La figura del coordinador mdico en el nuevo modelo cubre un necesario liderazgo
para garantizar la adecuada entrega de servicios y para que las actividades de
atencin y prevencin se desarrollen con eficiencia, calidad y oportunidad. Su
actividad fundamental es la supervisin del trabajo de consulta externa y todas las
instancias que se incluyen en las unidades de atencin a la salud del primer nivel en
el ISSSTESON, como es el caso de los CIAS. La evaluacin permanente incluye
atender demandas y quejas presentadas por derechohabientes y personal asignado
al servicio, as como aplicar medidas correctivas necesarias de acuerdo a normativas
y polticas institucionales. Debe definir y coordinar la programacin de consultas y
consultorios disponibles, mantener una relacin estrecha con los dems
departamentos, servicios y profesionales de la red de servicios, as como armonizar
criterios operativos para el conjunto del personal de salud y administrativo. Una
tarea pertinente es promover la conformacin de espacios que aseguren la
participacin activa de todos los equipos de salud familiar y del propio equipo
comunitario del CIAS. Asimismo, debe fomentar el uso racional y responsable de los
recursos, como vigilar que la atencin a los derechohabientes se realice con
diligencia, calidad y rendimiento.
La evaluacin que realiza da seguimiento detallado y peridico a indicadores
de desempeo y satisfaccin del propio sistema informtico, como de encuestas
peridicas y del buzn de quejas; comprende indicadores pertinentes, como nmero
de historias clnicas, ndice de acciones preventivas realizadas o planes de cuidados
de enfermera elaborados. Debe comprobar el grado de cumplimiento sobre las
metas propuestas empleando instrumentos de evaluacin apropiadas. El
coordinador requiere involucrarse activamente en la actualizacin de normas y
procedimientos propios para la consulta externa, especialmente en la elaboracin de
las Guas de Prctica Clnica. Otra tarea relevante para el buen funcionamiento del
modelo es el apoyo constante y la asesora a todos los equipos de salud familiar a su
cargo, debe establecer los programas de trabajo a corto, mediano y largo plazo con
base en las necesidades y expectativas del servicio.
La evaluacin del desempeo del personal sirve como referencia para definir
e implementar una poltica de estmulos econmicos y morales al personal, as como
para promover la capacitacin para mejoramiento continuo de su nivel profesional
y la calidad en la prestacin de los servicios a los derechohabientes.
427
En esta tarea,
el coordinador mdico promueve la participacin del personal de salud en la
presentacin de casos clnicos, actividad relevante para aprendizaje y
retroalimentacin de los equipos familiar y comunitario. El acompaamiento en sus

427
Es muy importante el desempeo del Coordinador Mdico en las actividades de docencia y
educacin continua dirigidas tanto al personal de salud como a los derechohabientes. Su posicin le
permite priorizar necesidades de capacitacin en el personal de salud y por ello, debe estar en
contacto muy estrecho con las instancias encargadas de enseanza. Es muy conveniente que d
seguimiento a las actividades de capacitacin y educacin para la salud que se desarrollen en la
unidad [CIAS].
444


ejercicios quincenales de vigilancia clnica es fundamental, as como su actuacin en
la vigilancia epidemiolgica situacional.
De acuerdo con los resultados de la evaluacin, debe reajustar programas y
metas, as como redefinir con los equipos aquellos factores que facilitan o
entorpecen el desarrollo de las acciones; le corresponde realizar auditoras mdicas
peridicas para detectar deficiencias en la atencin clnica brindada y establecer
acciones correctivas. La coordinacin comprende elaborar informes administrativos
y estadsticos requeridos del hospital, participar del cuerpo de gobierno y los
comits mdicos intrahospitalarios, as como involucrarse en programas de
investigacin promovidos por la institucin, donde su perfil exige conocimiento y
manejo de mtodos y tcnicas tanto en el rea biomdica como en la sociosanitaria.

Coordinacin de Enfermera

La coordinacin de enfermera es esencial en la organizacin del nuevo modelo de
atencin. De forma ideal debe ser ocupado por un profesional de enfermera con
posgrado en salud pblica, administracin de servicios de salud o enfermera de
familia con al menos cinco aos de experiencia clnica, preferentemente
ambulatoria. Debe establecer con claridad diferencias y similitudes entre la atencin
individual y la dirigida a la poblacin, aplicar y transmitir conocimientos claves en la
prctica del primer nivel y sus programas, tener habilidades clnicas y saber utilizar la
tecnologa informtica disponible para la atencin a los derechohabientes por los
equipos de salud familiar.
428

Su labor es planificar, organizar, dirigir, coordinar y controlar los servicios de
enfermera, siguiendo los niveles de atencin y programas tcnicos de asistencia,
docencia e investigacin, teniendo en cuenta la atencin primaria y las funciones
esenciales de salud pblica. Le corresponde acompaar, asesorar y supervisar la
implementacin de normativas institucionales y el cdigo de tica, los protocolos de
enfermera y programas especiales; asesorar a la direccin general y otros
funcionarios sobre temas relacionados, asistir a juntas directivas, analizar la
problemtica del rea y proponer sugerencias que faciliten la toma de decisiones.
Esta coordinacin tiene dos funciones sustantivas: la intervencin conjunta
con el coordinador mdico respecto a los equipos de salud familiar y la
participacin con los equipos comunitarios de salud para aplicar los hallazgos de la
vigilancia clnica y epidemiolgica. Supervisa los servicios de enfermera cuando
observa y verifica la eficiencia y eficacia en el desempeo del personal, con la
aplicacin de criterios tcnicos para su evaluacin.
429
Detecta los problemas que se

428
Sus conocimientos deben incluir nociones de epidemiologa; aptitudes para adaptarse al cambio
en las organizaciones; evaluacin de la situacin de salud, relacin de las personas con las
organizaciones; negociacin, colaboracin, comunicacin, promocin de la causa; anlisis de datos y
estadstica; economa de la salud; equipos interdisciplinarios; evaluacin de programas;
intervenciones para la poblacin; y enfoque para el mejoramiento de la calidad (Gebbie y Hwang
2000).
429
Debe disponer de una base de datos de todos los recursos humanos de enfermera de la
Institucin en forma actualizada y establecer un programa de dotacin y distribucin del personal de
445


presentan en enfermera para darles una solucin favorable, establece los vnculos
necesarios para una buena articulacin interdepartamental.
430
La Coordinacin debe
proponer cambios e innovaciones para mejorar la calidad de atencin de enfermera
y el correcto desarrollo del programa de capacitacin para el personal a su cargo,
fomenta buenas relaciones humanas y trabajo participativo, gestiona la dotacin de
insumos, medicamentos, materiales y equipamiento.

La Coordinacin de Epidemiologa

La Coordinacin de Epidemiologa es imprescindible para el funcionamiento de los
servicios debido a que es responsable del anlisis de la informacin sanitaria sobre
los derechohabientes que se genera a nivel estatal en cada unidad de atencin,
incluyendo rganos desconcentrados, CIAS y Mdulos, adems de servicios
subrogados. En las unidades que cuenten con epidemilogo, ste se encargar de
recopilar, concentrar, analizar e interpretar la informacin estadstica a fin de
elaborar informes semanales, mensuales, trimestrales, semestrales, anuales y de
campaas y/o acciones epidemiolgicas, que permitan la evaluacin de programas y
actividades realizadas bajo su responsabilidad.
431

El epidemilogo debe participar activamente en estudios de caso y de brote
que sean requeridos por los coordinadores mdicos, lo cual involucra a los mdicos
tratantes y al resto del personal de salud. El estudio de caso enfoca el entorno
clnico-epidemiolgico, con apoyo de laboratorio cuando sea necesario, as como el
llenado del formato correspondiente y formularios diseados por el rgano
normativo.
432
El epidemilogo garantiza la notificacin obligatoria de casos

enfermera, participar en el reclutamiento del personal de enfermera, elaborar clculos del personal
y del ausentismo. Le toca aplicar el programa de induccin al personal de reciente ingreso en la
institucin.
430
La Coordinacin requiere planear, organizar, dirigir, coordinar, controlar y evaluar las actividades
de enfermera que se desarrollan en la unidad de salud [CIAS]. Representa, adems, al personal de
enfermera ante los directivos. Sus funciones incluyen asesora en manejo y funciones del personal,
autorizar permutas, cambios de turno o de servicios, as como vacaciones, licencias, descansos y
permisos solicitados por el personal de enfermera. Decidir en el otorgamiento de becas, estmulos y
sanciones para el personal de enfermera y mantener la disciplina y el control del personal de
enfermera a su cargo.
431
El procedimiento en casos sospechosos de tener algn padecimiento de notificacin inmediata
consiste en que si el mdico o enfermero realiza el diagnstico de una probable enfermedad sujeta a
notificacin inmediata, debe solicitar los estudios pertinentes y notificar al servicio de epidemiologa
en caso de confirmarse el diagnstico. Epidemiologa recibe la notificacin, analiza el caso e informa
al nivel siguiente en el sistema de VE. Registra, asimismo, el caso en el Informe semanal de casos
nuevos de enfermedades (Sistema nico de Vigilancia Epidemiolgica).
432
Se realiza un estudio de brote cuando se requiere investigar dos o ms casos asociados de alguna entidad
patolgica de inters epidemiolgico, dentro del rea geogrfica asignada o en la poblacin usuaria. El
estudio se lleva a cabo en padecimientos que el rgano normativo considere de emergencia o en presencia
de un padecimiento nuevo o desconocido, realizando el estudio de acuerdo a los formatos establecidos y
dentro de las 24 horas siguientes al conocimiento del caso. La unidad mdica notifica de manera inmediata
al nivel central, propone acciones y participa en las actividades de control en casos de brotes epidmicos y
enfermedades endmicas, as como en los estados de emergencia epidemiolgica bajo su responsabilidad.
446


sospechosos de enfermedades que son objeto de vigilancia mediante la activacin
de una red informtica que inicia con los prestadores de servicio y deriva hacia los
epicentros institucionales del Sector Salud. En tal perspectiva, coordina acciones con
los equipos de salud correspondientes, asegurando una investigacin oportuna y
acciones de prevencin y control inmediatas. Es responsable de notificar eventos de
trascendencia epidemiolgica y transmitirlos a las autoridades sanitarias
correspondientes. Algunas enfermedades y eventos son de notificacin urgente e
inmediata, como corresponde a entidades infecciosas altamente contagiosas, que
estn incluidas en la obligacin de reporte semanal. Otros padecimientos estn
comprendidos en la notificacin mensual. Debe realizarse un concentrado anual de
todos los padecimientos, eventos y circunstancias sujetos a vigilancia, con el
propsito de rectificar o ratificar la informacin proporcionada a travs de la
notificacin inmediata, diaria, semanal y mensual.
El epidemilogo es el responsable del sistema de vigilancia correspondiente,
que constituye parte de una red interactiva de sistemas de vigilancia epidemiolgica
en el pas que realiza el monitoreo de enfermedades transmisibles, no transmisibles y
prevenibles por vacunacin. Le corresponde, adems, normar y promover la
elaboracin y/o actualizacin del Procedimiento de la Vigilancia Epidemiolgica, en
los trminos de la normatividad vigente; debe enviar la informacin requerida en
los formatos y cdigos informticos establecidos, as como coordinar la recopilacin
de informacin en las unidades mdicas bajo su responsabilidad. Registra, analiza y
divulga la informacin que permita referenciar el panorama sanitario para acciones
de prevencin y control pertinentes. La informacin recibida debe ser procesada y
analizada de acuerdo a frecuencias, medidas de dispersin y asociacin, tendencias,
estimaciones de riesgo, tablas de vida e indicadores de evaluacin.
El epidemilogo del ISSSTESON debe identificar problemas de salud de la
derechohabiencia y conducir actividades de inteligencia epidemiolgica. Requiere
que la informacin epidemiolgica se integre en un diagnstico situacional,
peridicamente, con actualizacin permanente para la planeacin y evaluacin de
los servicios de salud; analiza la informacin bioestadstica existente, la literatura
especializada sobre el tema, las bases de datos y el registro estadstico de los datos
institucionales. Necesita aplicar los principios de la informtica en recoleccin de
datos, procesamiento y anlisis del apoyo a prcticas de prevencin y promocin,
as como tambin es importante que participe en la organizacin del sistema de
recoleccin estadstica.
Es muy relevante su participacin en los anlisis de situacin de salud
aplicados a la institucin, los cuales deben basarse en la informacin proporcionada
por los servicios. La revisin de los perfiles de morbilidad y mortalidad en pacientes
hospitalizados y ambulatorios es un insumo imprescindible para que epidemiologa
promueva estudios de identificacin de riesgos. Igualmente, debe generar reportes
especficos para los equipos de salud familiar y reportes mensuales para el equipo de
salud comunitaria de cada CIAS. Estos diagnsticos, integrados por cada CIAS,
apoyan a la toma de decisiones para la planeacin de actividades y gasto en
infraestructura, adems de alimentar la prevencin y promocin en los programas
de capacitacin al personal.
447


Epidemiologa debe tener injerencia al planear la capacitacin y actualizacin
del personal de salud en las unidades de atencin, en difundir a todo el personal
operativo las normativas vigentes en materia de prevencin mdica y vigilancia
epidemiolgica, como corresponde al envo para estudios de caso o registro de
RAM, definiciones de caso, reacciones adversas a medicamentos de inters y otros
temas de salud pblica.
A los coordinadores epidemilogos les corresponde generar la articulacin
con las instituciones del Sistema Nacional de Salud a nivel regional y local, deben
participar en todas las acciones requeridas para la vigilancia epidemiolgica,
prevencin y control de enfermedades y riesgos a la salud. Para ello, deben
mantenerse actualizados sobre alertas epidemiolgicas e informar al personal a su
cargo para aplicar los lineamientos pertinentes. Brindan asesoramiento en el campo
de su especialidad, concerniente a la situacin de salud de los derechohabientes y el
avance de los programas preventivos; formulan y ejecutan, asimismo, proyectos de
investigacin con enfoque epidemiolgico; apoyan ante situaciones de emergencia y
desastre, a travs de investigacin y control de riesgos potenciales.
Epidemiologa es el rea encargada de la vigilancia activa sobre casos de
infeccin intrahospitalaria y participa en su prevencin e intervencin, identificando
factores que lo propician y supervisando el cumplimiento de medidas de control; se
encarga de valorar casos que son referidos por consulta externa o por urgencias,
como mordeduras de perro u otros mamferos, tuberculosis, influenza, hepatitis,
ETS, VIH-sida y donadores de sangre rechazados.

El Sistema de Vigilancia Epidemiolgica

El enfoque del nuevo modelo se basa en la implementacin de un Sistema de
Vigilancia Epidemiolgica que permite agregar la perspectiva de salud pblica al
quehacer clnico que se realiza. As mismo en la generacin, sistematizacin y anlisis
de informacin que posibilita conocer a la poblacin derechohabiente y priorizar
sus necesidades de atencin, adems de evaluar la eficacia en el desempeo de
intervenciones asociadas al personal de salud.
Los actuales sistemas de salud se manejan con un alto grado de
incertidumbre, derivada de cambios abruptos en las necesidades de atencin, tanto
por lo que sucede en el caso de epidemias, como por el aumento incesante del
costo de los insumos para la atencin a la salud. Esta condicin dificulta la
planeacin y el diseo de intervenciones cuando no se cuenta con informacin
sociodemogrfica y epidemiolgica actualizada que permita anticipar el abasto de
insumos y establecer medidas de prevencin y promocin. Por ello, actualmente se
reconoce que no es posible la intervencin efectiva en salud sin la aplicacin del
mtodo epidemiolgico (Ravka 1964). Son variados los niveles de intervencin que
tienen estrecha relacin con los usos de la epidemiologa en los sistemas de salud,
especialmente los basados en la APS (Hannaford, Smith y Elliott 2006). Para
efectuar acciones de promocin y prevencin es necesaria la existencia de sistemas
de vigilancia, contar con el anlisis de situacin de salud sobre el cual se estructuren
448


las intervenciones y tener la capacidad suficiente para evaluar los servicios y
programas, en particular en lo relativo a su efectividad y eficacia.
Inicialmente las actividades de vigilancia epidemiolgica se realizaron para el
control de epidemias infecciosas y consistan en la aplicacin del mtodo para el
control individual de casos (Ravka 1966). Los primeros intentos de
conceptualizacin de la vigilancia epidemiolgica en su versin moderna fueron
expuestos a principios en la dcada de 1950 en el Instituto de Epidemiologa y
Microbiologa de Praga y en el Centro de Enfermedades Transmisibles del Servicio
de Salud Pblica de los Estados Unidos. La Organizacin Mundial de la Salud
plante que se trata de el escrutinio permanente y la observacin activa de la
distribucin y propagacin de las infecciones y de factores relacionados con
suficiente exactitud en cantidad y calidad para un control eficaz (WHO 1968),
definicin que enfatiza la necesidad de contar con informacin pertinente en
cantidad y calidad suficiente para controlar las enfermedades transmisibles.
433
El
Center for Disease Control and Prevention (CDC 2006) en Atlanta, plantea la
vigilancia como informacin epidemiolgica para la accin.
434

Con la transicin epidemiolgica las actividades de vigilancia se han
extendido hacia el monitoreo de enfermedades no transmisibles, factores de riesgo
y, de manera sobresaliente, la evaluacin de intervenciones y servicios de salud. No
slo las enfermedades infecciosas constituyen un problema de salud a nivel mundial,
las crnicas no trasmisibles, las cardiovasculares, los tumores malignos y los
accidentes, afectan cada vez ms a un mayor nmero de personas en todos los
pases. Estas enfermedades estn muy relacionadas en su aparicin con factores de
riesgo que cada vez son mejor conocidos, en los que destaca el concurso de las
condiciones de vida, incluyendo los determinantes sociales, como tambin los
aspectos culturales que se relacionan con el modo de vida. De ah la necesidad de
establecer un sistema de vigilancia que permita la observacin, investigacin e
intervencin en aquellos factores y condiciones de riesgo biolgicas, psicolgicas,
socioeconmicas, poltico-administrativas y ambientales, que influyen en el origen
de estas entidades.
La vigilancia epidemiolgica se basa en un levantamiento sistemtico de datos
sobre los contactos entre usuarios y servicios de salud. La agregacin de esos datos,
que a veces se reciben de inmediato o con periodicidad semanal, como su anlisis
posterior, permiten disponer informacin pormenorizada sobre la incidencia de
estos procesos y prever cambios en el inters sanitario pblico, como el aumento en
nmero de casos o situaciones de riesgo, con el fin de establecer medidas de
prevencin y control. El anlisis de la informacin detecta cambios en la tendencia o

433
Ms tarde, Fossaert et al.. (1974) conceptualizaron la vigilancia epidemiolgica como el conjunto
de actividades que permite reunir la informacin indispensable para conocer en todo momento la
conducta o historia natural de la enfermedad, detectar o prever cualquier cambio que pueda ocurrir
por alteraciones de los factores condicionantes, con el fin de recomendar oportunamente, sobre
bases firmes, las medidas eficientes indicadas, que llevan a la prevencin y control de la
enfermedad.
434
Para Benenson (1981), es el continuo escrutinio de todos los aspectos involucrados en la
ocurrencia y diseminacin de una enfermedad que son pertinentes para su control efectivo.
449


distribucin de los problemas de salud a partir de elaborar canales endmicos para
las causas de morbimortalidad que pueden denotar la aparicin de un brote o la
evolucin de una epidemia.
435

Otro aporte es el monitoreo sobre el alcance y aceptacin de las acciones
preventivas y de promocin a la salud mediante la evaluacin de acuerdo a metas
estipuladas. Es muy importante que la VE no se convierta en una aplicacin
mecnica para cumplimiento de indicadores, sino que contribuya al anlisis
situacional de salud en forma peridica. No debe limitarse al aspecto mdico de
los problemas, sino integrar diferentes tipos de informacin, como la socio-
demogrfica, econmica y de intervencin institucional. Adems, debe referir datos
relacionados con el desempeo de los servicios y la opinin de la poblacin. La VE
resulta esencial en los procesos de prevencin y control de enfermedades, manejo
de riesgos, promocin de salud, planificacin de recursos, as como evaluacin de
eficiencia e impacto de programas de prevencin y control (Batista 1997).
Es muy importante definir las salidas de la VE segn los objetivos previstos.
En su concepcin y aplicacin prctica, el sistema debe tener delimitados dos
componentes operativos. El nivel tctico permite detectar y actuar ante sucesos
agudos de forma rpida, realizar un anlisis contingente y mantener actualizado el
sistema de salud acerca de situaciones de inters dentro y fuera del territorio, este es
el sistema alerta-accin. El nivel estratgico se aboca al anlisis de la situacin de
salud, su comportamiento y su evolucin en sentido general, detectando las
tendencias y las nuevas necesidades derivadas de los cambios demogrficos y
epidemiolgicos. Permite evaluar el impacto de acciones a mediano y largo plazo
en la comunidad.
Es necesario caracterizar la poblacin mediante el anlisis de factores
determinantes sobre el estado de salud: biogenticos, medioambientales,
socioeconmicos, psicolgicos (modos y estilos de vida) y poltico-administrativos
de los servicios de salud. Para ello es importante la confeccin del diagnstico de la
situacin, que permite conocer los principales problemas sanitarios y orientar las
medidas para su modificacin y control. De esta forma, se determinan los aspectos
que deben someterse a vigilancia, estableciendo qu, cmo y cundo. Al mismo
tiempo, se definen los componentes tcticos y estratgicos de esta vigilancia, los
cuales deben ser diseados de acuerdo a los objetivos y programas de cada
institucin.
La VE incluye aspectos o sucesos que son factores de riesgo: fsicos, qumicos,
biolgicos y psicolgicos, estilos y condiciones de vida; efectos o datos de salud
individual, familiar, comunitaria; condiciones socioculturales, ambientales,

435
La sistematizacin de datos procedentes de distintas fuentes, como son las causas de demanda de
consulta, los egresos hospitalarios y los certificados de defuncin, entre otras, permite advertir
cambios sutiles en la tendencia o distribucin de problemas de salud, que en ocasiones slo pueden
detectarse a travs del anlisis de la informacin proporcionada por el Sistema de Vigilancia
Epidemiolgica como son, por ejemplo, variaciones en agentes infecciosos o en algunos factores del
husped, lo cual puede alertar sobre la potencial ocurrencia de un problema de salud pblica mayor,
como fue el caso de la introduccin en nuestro pas del serotipo 3 del virus del dengue y las altas
prevalencias de anticuerpos a los otros tres serotipos (Tapia Conyer 1996).
450


econmicas y de acceso a servicios pblicos especficos. Es imprescindible conocer las
caractersticas sociodemogrficas de la poblacin bajo vigilancia, como son la
estructura y dinmica poblacional (natalidad, fecundidad, mortalidad, migraciones),
y caractersticas socioeconmicas y socioculturales, como vivienda, empleo, ingreso
per cpita, acceso a servicios bsicos, educacin, religin, cultura, recreacin,
prctica de deporte (Valdivia 2003). El Grfico VI-30 resume los rasgos que
compone el anlisis epidemiolgico de la situacin.

451


Grfico VI-30
Elementos sujetos a vigilancia epidemiolgica
DAOS A LA SALUD
Factores de riesgo y daos para la salud seleccionados.
Factores de riesgo especficos.
Enfermedades transmisibles.
Enfermedades crnicas no transmisibles.
Otros daos y desviaciones a la salud: adicciones, accidentes y suicidio.
Sucesos no esperados.
CONDICIONES ASOCIADAS
Higiene ambiental, ocupacional, escolar y de alimentos.
Situacin ambiental: agua, aire, residuales lquidos, residuales slidos, vectores, etctera.
Vigilancia ocupacional: riesgos laborales, condiciones de trabajo, enfermedades
ocupacionales, etctera.
Higiene escolar: situacin higinica en instituciones infantiles y educacionales.
Higiene de los alimentos: decomisos e intoxicaciones alimentarias.
Condiciones psicolgicas: estrs psicosocial, aspectos psicolgicos relacionados con
los sucesos bajo vigilancia.
Vigilancia frmaco-teraputica.
Funcionamiento del programa de medicamentos: abastecimiento, distribucin,
dispensacin, funcionamiento de las farmacias, prescripcin adecuada.
Medicina tradicional y alternativa: uso de fitofrmacos y otros.
Reacciones Adversas a Medicamentos (RAM).
Servicios de salud.
Consulta externa primer nivel y especialidades.
Servicios de urgencias.
Salud Bucodental.
Hospital.
Clnicas y hospitales subrogados.
Otros servicios: Clnicas de Medicina Preventiva.
Medios auxiliares de diagnstico: laboratorio clnico, imagenologa, electrocardiografa y
otros.
Equipos mdicos.
ESTADO DE SATISFACCION DE LA POBLACION SOBRE LA ATENCIN MDICA
DE LOS SERVICIOS DE SALUD
Encuestas de opinin.
Quejas de los derechohabientes.
Medios de comunicacin.
Entrevistas grupales, aval ciudadano, etctera.
Fuente: Elaboracin propia, con base en Batista Moliner (1997).


452


Con un enfoque sistmico, la vigilancia tiene tres componentes: entrada de
datos, anlisis y evaluacin de resultados, comunicacin y difusin de resultados
(Thacker et al. 1988). La recoleccin refiere la seleccin de enfermedades o sucesos
por vigilar, datos, mecanismos y frecuencia, as como la organizacin de sistemas del
registro y visitas a los lugares o servicios. La notificacin surge del personal y las
reas que estn en mayor contacto con las enfermedades o sucesos de salud de que
se trate. La frecuencia con que se registra y analiza la informacin para tomar
decisiones vara segn el tipo de datos as como de las expectativas de intervenir en
la salud de la poblacin.
436

El anlisis de los datos consiste en orientar la sistematizacin, interpretar los
resultados, evaluar la calidad y consolidar el estatuto de la informacin recopilada.
Preparar su presentacin, el agrupamiento y ordenamiento de lo recolectado y
analizado en cuadros, grficas o mapas. Esto permite la comparacin de datos en
sujetos, tiempo, lugar y circunstancia, con el propsito de establecer tendencias de
la enfermedad y detectar incrementos, descensos y estabilizaciones que pueden
ocurrir en su comportamiento. Hace factible identificar los factores de riesgo
asociados con el incremento o descenso de casos y defunciones e identificar grupos
y reas en donde se pueden aplicar medidas de control. Las distribuciones en el
tiempo (canales endmicos) permiten establecer comparaciones acerca del
comportamiento de una enfermedad. Ver Grfico VI-31.
La interpretacin de los datos recolectados constituye una de las etapas
cruciales para orientar la toma de decisiones. De ello se desprende la necesidad de
que se considere siempre el contexto en la obtencin de la informacin y la
ubicacin de los datos en el universo de trabajo. Su utilidad deriva a que la
epidemiologa ofrece una imagen ms clara sobre la situacin sanitaria. Para ello, es
importante que se atienda el proceso de comunicacin, al comprobar que el
destinatario recibe la informacin y la comprende. La difusin de los resultados de
la vigilancia debe plantearse con requisitos apropiados para cumplir su objetivo, con
la intencin de lograr un aprendizaje.












436
Esta puede ser diaria, semanal, mensual, trimestral, semestral y anual, segn corresponda con
aspectos del componente tctico y del sistema alerta-accin donde se requiere tomar medidas
inmediatas (diario, semanal) o del componente estratgico en el cual el anlisis debe realizarse con
una frecuencia menor (trimestral, semestral, anual).

453


Grfico VI-31
Datos a considerar en el Sistema de Vigilancia Epidemiolgica
Suceso a vigilar y datos a registrar Frecuencia Fuente Comentarios
I. Atencin materno-infantil
Nmero de Nacimientos Mensual Afiliacin y vigencia

Bajo peso y factores de riesgo asociados Mensual
Consultorios familiares,
Hospital
Embarazadas Mensual Consultorios familiares

Embarazadas de riesgo relevante Semanal
Consultorios familiares y de
Gineco-Obstetricia
Mujeres en edad frtil Mensual Afiliacin y vigencia

II. Factores de riesgo de enfermedades crnicas no transmisibles
Hbito de fumar segn edad, sexo e
intensidad
Mensual Es Tiempo Cudate

Obesidad. Prevalencia e incidencia,
edad, sexo
Mensual Es Tiempo Cudate

Hipertensin arterial Mensual Es Tiempo Cudate

Diabetes Mensual Es Tiempo Cudate

Hiperlipidemia Mensual Es Tiempo Cudate


454


III. Enfermedades crnicas no transmisibles
Ca. Prstata: Nmero de casos, edad Mensual
Consultorio familiar o de
especialidad
Indagacin Ca. Prstata Mensual
Es Tiempo Cudate
Ca. Colon: Nmero de casos, edad.
Sexo, factores
Mensual
Consultorio familiar o de
especialidad
Ca. Mama Mensual
Consultorio familiar o de
especialidad
Indagacin Ca. Mama Mensual
Es Tiempo Cudate
Ca. Cervicouterino Mensual
Consultorio familiar o de
especialidad
Indagacin Ca. Cu. Mensual Es Tiempo Cudate, Clnica
Integral Mujer
HTA. Incidencia, segn edad, sexo,
tipo
Mensual
Consultorio familiar o de
especialidad
Cardiopata isqumica (CI)

Indagacin riesgo cardiovascular Mensual
Es Tiempo Cudate, Clnica
de Corazn Sano

Diabetes mellitus (DM). Incidencia por
edad, sexo, tipo
Mensual
Consultorio familiar o de
especialidad
Enfermedad cerebrovascular (ECV).
Incidencia por edad, sexo, tipo

Consultorio familiar o de
especialidad
Asma bronquial. Incidencia por edad,
sexo, tipo

IV. Enfermedades transmisibles.
EDAs. Incidencia, edad, sexo, tipo
Semanal
Consultorio familiar o de
especialidad
IRAs. Incidencia, edad, sexo, tipo
Semanal
Consultorio familiar o de
especialidad
Hepatitis viral

Consultorio familiar o de
especialidad
Tuberculosis pulmonar
Semanal
Consultorio familiar o de
especialidad
Enfermedades de transmisin sexual:
sfilis, blenorragia. Incidencia, edad,
sexo, tipo
Semanal
Consultorio familiar o de
especialidad
SIDA, incidencia casos, serologas
Semanal
Consultorio familiar o de
especialidad, Laboratorio
Sndrome febril. Incidencia, edad, sexo,
datos clnicos
Semanal
Consultorio familiar o de
especialidad, Laboratorio
455



V. Mortalidad
Nmero de fallecidos, consultorio,
edad
Mensual Estadstica
Sexo, causa, factores de riesgo
asociados
Mensual
Estadstica Consultorio
familiar

VI. Higiene ambiental.
Control del agua de consumo Semestral Diagnstico de salud
Desbordamiento de residuales lquidos
Semestral Diagnstico de salud

Acumulacin de residuos slidos y
vertederos
Semestral Diagnstico de salud

Situaciones ambientales graves,
diversas: malas condiciones higinico-
sanitarias en centros de trabajo,
escolares, comunitarios, etc.
Semestral Diagnstico de salud

Control de vectores
Semestral Diagnstico de salud

VII. Vigilancia frmaco-teraputica
Anlisis del programa de medicamentos
Semanal Estadstica
VIII. Uso de servicios de salud
ndice de uso de servicios por
derechohabiente Mensual Estadstica
ndice de consumo de medicamentos
por derechohabiente
Mensual Estadstica
ndice de prescripcin mdica de
medicamentos, interconsultas,
incapacidades y auxiliares diagnsticos Mensual Estadstica
IX. Satisfaccin de la poblacin por la atencin mdica recibida
Opiniones negativas sobre la atencin
Sistemtica Buzn de quejas, encuestas
Fuente: Elaboracin propia, con base a Batista Moliner (1997).


456



La VE en el nuevo modelo de atencin proporciona estrategias para
identificar patrones de morbilidad, factores de riesgo, uso de los servicios, avance en
acciones preventivas y seguimiento de intervenciones, con aplicacin en distintos
niveles y servicios. El formato de implementacin de este enfoque requiere
estadsticas confiables, completas y oportunas. Estas tienen como insumo primordial
los datos que se generan cotidianamente en el proceso de atencin a los
derechohabientes. La informacin epidemiolgica y sociodemogrfica obtenida se
concentra y es enviada a nivel central para anlisis peridicos del comportamiento
de indicadores. Los CIAS reciben un reporte peridico sobre el comportamiento de
variables e indicadores, relativos a las causas de demanda de consulta y uso de
distintos servicios, con el objetivo de evaluar avances en cada uno de los equipos de
salud familiar por separado y de cada unidad del primer nivel de atencin.
En el ISSSTESON la vigilancia epidemiolgica ha sido el estudio permanente y
dinmico del estado de salud y sus condicionantes en la poblacin derechohabiente,
enfocando su objeto en los padecimientos clasificados como casos sospechosos,
probables, confirmados, compatibles y descartados, segn la definicin operacional
del caso, por medio de anlisis de laboratorio y gabinete. Con el nuevo modelo se
mantendr una vigilancia activa, con procedimientos para la bsqueda intencionada
de casos, eventos y factores de riesgo condicionantes.
En el nuevo sistema de atencin son objeto de estudio epidemiolgico los
casos o defunciones originadas por varios padecimientos que se describen en la
NOM-017. La ocurrencia de dos o ms casos asociados epidemiolgicamente
constituye un indicio de brote, mientras que el aumento en la frecuencia esperada
de cualquier dao a la salud en el ser humano durante un tiempo y espacio
determinado define una epidemia. Es importante diferenciar el trmino epidemia
de endemia, esta ltima es la presencia constante o prevalencia recurrente de una
enfermedad o agente infeccioso en poblaciones humanas, dentro de un rea
geogrfica determinada. Igualmente, es relevante la distincin entre incidencia y
prevalencia, que seala la diferencia entre casos nuevos y casos ya conocidos. El
estudio de brote incluye la investigacin epidemiolgica individual de casos y su
registro en el Formato de Notificacin de Brote, desde el seguimiento hasta la
resolucin del mismo. Cuando se detecta un brote en alguna unidad de atencin del
ISSSTESON, se notifica por el medio ms expedito y de manera inmediata al nivel
estatal.
Como parte del componente estratgico, resulta muy importante el Reporte
de la Situacin en Salud que el rea de epidemiologa realiza de manera mensual y
con estos insumos se formula un Diagnstico de la Situacin de Salud de forma
anual, que refiere los principales problemas sanitarios de la poblacin y establece un
plan de accin revisando sus avances con una periodicidad mensual; de ser
necesario, el trabajo de vigilancia se reorienta de acuerdo a este anlisis y los nuevos
problemas detectados. La evaluacin del sistema se realiza considerando los
resultados alcanzados y el cumplimiento de los atributos de referencia.

457


Las acciones generales de vigilancia epidemiolgica se complementan con la
operacin de subsistemas especiales de vigilancia sobre padecimientos y riesgos
potenciales a la salud que, por su importancia y trascendencia, requieren
informacin adicional y la aplicacin de mecanismos especficos en apoyo a las
acciones de prevencin y control. Los padecimientos sujetos a sistemas especiales
estn contenidos en la NOM-017-SSA2-1994, responsabilidad del departamento de
medicina preventiva para su conocimiento y aplicacin en caso necesario.
El Sistema de Vigilancia Epidemiolgica debe poseer al menos los siguientes
subsistemas: 1) Diagnstico Clnico o de vigilancia de la morbilidad, dividido en
detecciones, consultas, urgencias y egresos hospitalarios; 2) Registro de Mortalidad;
3) Acciones Preventivas; 4) Notificacin de Reacciones Adversas a Medicamentos;
5) Monitoreo del Consumo de Medicamentos; 6) Incapacidades Mdicas; y 7)
Vigilancia de Laboratorio.
El subsistema de diagnstico clnico se compone por las entradas al sistema
que produce la red de servicios de atencin a la salud, incluyendo consulta externa
y urgencias; en su funcionamiento y consolidacin debe reconocerse la participacin
de los clnicos, por ser quienes generan la mayor parte de la informacin. El registro
de la morbilidad como subsistema, considera todas las situaciones de contacto de los
derechohabientes, incluyendo consultas de primer nivel y especialidades, visitas a
urgencias, medicina preventiva, bucodental, clnicas de medicina preventiva y
trabajo social, as como los egresos hospitalarios; sus insumos bsicos son los propios
expedientes clnicos electrnicos de los derechohabientes y las hojas diarias de
productividad en cada uno de los servicios y unidades de atencin.
El subsistema de vigilancia de la mortalidad incluye formularios bsicos, el
certificado de defuncin y el de muerte fetal. El de defuncin debe llenarse cuando
se trate de una persona o un producto de la concepcin que naci vivo y muere en
cualquier momento posterior al nacimiento. El certificado de muerte fetal debe
llenarse en el caso de que el producto de la concepcin nazca sin vida, segn la
definicin estadstica de la OMS. El mdico tratante debe llenar el certificado de
defuncin para ser completado por el departamento de trabajo social de cada
unidad mdica. Trabajo social enva una copia del certificado de defuncin al
departamento de Epidemiologa de la unidad para el registro de la causa bsica de
defuncin, de acuerdo a la ltima revisin de la Clasificacin Internacional de
Enfermedades, as como su captura en el subsistema.
El subsistema de acciones preventivas vincula los datos obtenidos en el
programa Es Tiempo Cudate en las Etapas de la Vida con el sistema de vigilancia,
con el objetivo de estimar avances en el alcance de metas. Identifica necesidades de
deteccin e intervencin, as como evala el seguimiento de acciones efectuadas. El
subsistema de notificacin de reacciones adversas a medicamentos est vinculado al
Centro Institucional de Farmacovigilancia ISSSTESON; al igual que el subsistema de
monitoreo del consumo de medicamentos y el subsistema de incapacidades mdicas.
El subsistema de vigilancia de laboratorio est formado por la red de
laboratorios clnicos que participan con datos diagnsticos y analticos sobre los
derechohabientes. Este subsistema define las caractersticas del agente causal
(microorganismo o factor causal), as como sus propiedades, virulencia,
458


susceptibilidad a los antibiticos, mecanismo de transmisin; identifica las categoras
del reservorio y los susceptibles, as como factores ambientales; prioriza la vigilancia
a grupos de alto riesgo (personas expuestas y sus convivientes o en contacto con
utensilios y objetos contaminados, residentes en sectores con alta concentracin del
agente, personas inmunodeprimidas, desnutridas, menores de 2 aos, ancianos,
embarazadas).
El sistema de vigilancia epidemiolgica requiere organizar un subsistema de
diagnstico especializado, equivalente a la aplicacin de inteligencia para el correcto
manejo situacional de la salud pblica, integrando la informacin de los otros
subsistemas y el conocimiento acumulado sobre la evolucin histrica del problema
bajo vigilancia, en comparacin dinmica con su situacin actual. Se realiza por las
visitas a consulta externa de la APS, salas del hospital, cuerpos de guardia,
actualizacin de series cronolgicas, discusiones clnicas y epidemiolgicas. Significa,
la aplicacin de tcnicas de evaluacin rpida, cuantitativas y cualitativas, que
permitan el conocimiento oportuno sobre el suceso de salud o enfermedad que se
vigila. Este subsistema entrega resultados de los anlisis y crea un banco de datos de
morbilidad, de laboratorio, entomolgicos, etnogrficos, demogrficos, ambientales
y climatolgicos. Debe contar con la asesora de un equipo especializado capaz de
realizar el anlisis, un resumen y recomendaciones a los distintos niveles para la
toma de decisiones y acciones especficas.

Diagnstico situacional de salud

El diagnstico situacional de salud consiste en caracterizar un objeto de estudio
mediante la observacin de la realidad comunitaria y es un ejercicio para buscar
soluciones alternativas y viables frente a un problema o necesidad identificada
(Martnez Calvo y Gmez 2001). Existen dos ejes de anlisis donde este ejercicio ha
resultado pertinente: el estado actual de salud de la poblacin y la evaluacin de
procesos institucionales de atencin y gestin. Conlleva la identificacin de
necesidades y/o problemas de salud de una comunidad o poblacin especfica,
basados en la informacin que requieren los distintos niveles del sistema sanitario.
En la evaluacin de los procesos institucionales destaca tanto la mirada del personal
administrativo y clnico como la de los usuarios.
El anlisis situacional aborda las condiciones socio-histricas de una
comunidad concreta para perfilar la circunstancia de su salud colectiva a travs de
indicadores demogrficos y epidemiolgicos. En esta perspectiva, los parmetros
tericos indicativos para la planeacin estratgica de procesos de intervencin, en
materia de salud pblica, son puestos en situacin de dilogo y deliberacin
participativa con los actores implicados (skateholders), tanto al interior de la
institucin como con los usuarios beneficiarios en su calidad de derechohabientes.
El objetivo general es identificar necesidades y/o problemas de salud que
aquejan a la comunidad, proporcionar y recoger informacin especfica ante casos
de riesgo o dao, evaluar los recursos sanitarios en cantidad y calidad, as como las
capacidades instaladas y potenciales de las redes comunitarias. Para la
459


sistematizacin de todo el proceso de prospeccin se define la informacin bsica
requerida y se ponderan los instrumentos para su organizacin y procesamiento. Los
datos debern ser significativos para la situacin de salud y sobre sus factores
condicionantes, utilizando parmetros estadsticos como tasas, razones,
proporciones o ndices, para su interpretacin. La identificacin de necesidades y/o
problemas puede complementarse con informacin cualitativa, as como con
encuestas a la poblacin y foros de consulta.
El diagnstico de salud no es un fin en s mismo, sino un insumo para la
toma de decisiones que marcan la actuacin institucional y las polticas pblicas
referidas. Sirve para proporcionar informacin general y particular sobre problemas
y soluciones, sealar necesidades y prioridades, evaluar recursos necesarios y
existentes, para planificar y programar acciones en salud. El anlisis identifica
estrategias y actores prioritarios en base a criterios de magnitud, trascendencia,
vulnerabilidad y tendencia. Qu factores sociales estn involucrados en los
problemas identificados? Identifica tambin individuos o grupos que tengan que ver
con la no atencin o no resolucin de los problemas, analizar sus actividades y
potencialidades. Se debe detallar un plan de accin y establecer su soporte
organizacional. El diagnstico situacional es concordante con el modelo del marco
lgico para la formulacin de planes y programas, donde se establecen resultados
esperados a partir de objetivos estratgicos, se identifican acciones secuenciales para
entonces calcular esfuerzos, perfiles y condiciones presupuestales de ejecucin.

Salud Bucodental

El rea de Salud Bucodental proporciona atencin mdica estomatolgica de primer
nivel, lo cual incluye diagnstico clnico y radiolgico, tratamiento de las afecciones
bucodentales ms comunes, y seguimiento y proteccin de la salud bucal, con la
colaboracin activa de los equipos de salud familiar, quienes refieren
oportunamente a los derechohabientes, o pueden acudir por su propia iniciativa. En
el nuevo modelo, la proporcin es de un odontlogo por cada tres mdicos de
consulta externa. Sus servicios curativos incorporan limpiezas dentales, obturaciones
semipermanentes, obturaciones con amalgama, obturaciones con resina y
extracciones dentales; en aspectos preventivos realiza charlas educativas y campaas
de diagnstico dental, uso de flor y cepillo dental. Otros servicios ms
especializados son cubiertos en el CMDICH o de manera subrogada, incluyendo
endodoncias, cirugas maxilo-faciales y ortodoncias.
437

Segn la OMS, la salud bucodental puede definirse como ausencia de dolor
orofacial crnico, cncer de boca o garganta, llagas bucales, defectos congnitos
como labio leporino o paladar hendido, enfermedades periodontales (de las encas),
caries y prdida de dientes u otras enfermedades y trastornos que afectan la boca y
cavidad bucal. En el caso de los derechohabientes del ISSSTESON, conviene

437
Merece comentarse que segn marca el Reglamento, los dentistas afiliados slo podrn atender seis
amalgamas al mismo paciente en un mes; slo en casos especiales, y con autorizacin del coordinador
mdico respectivo, podrn aplicarse diez amalgamas en una misma persona.
460


considerar que las patologas orales de mayor prevalencia incluyen principalmente
caries dental, enfermedades gingivales, periodontales y anomalas dento-maxilares,
aun cuando hay patologas que son detectadas en la consulta mdica o de
enfermera, en urgencias o en hospital, por lo que conviene desarrollar mecanismos
de interaccin entre el personal odontolgico y el resto de profesionistas que estn
en contacto con los derechohabientes.
El diagnstico de una pieza afectada involucra el reconocimiento por medios
pticos de cambios en el esmalte, dentina o cemento, con sospecha de haber sido
causados por caries. Las herramientas de evaluacin del riesgo cariognico ayudan
para la identificacin de predictores confiables en pacientes de alto riesgo, con el
propsito de instalar tempranamente medidas preventivas y evitar tratamientos
costosos y complejos.
438
Es importante saber que las dolencias bucodentales
comparten factores de riesgo con las cuatro enfermedades crnicas ms importantes,
que son cardiovasculares, cncer, respiratorias crnicas y diabetes. Se ven
favorecidas por dietas malsanas, tabaquismo y consumo nocivo de alcohol. Otro
factor de riesgo es una higiene bucodental deficiente.
La caries es un trastorno multifactorial y puede definirse como la destruccin
localizada de tejido duro susceptible del diente, provocada por productos acdicos
de la fermentacin bacteriana de los carbohidratos presentes en la dieta. Los signos
de la desmineralizacin son visibles, aunque el proceso inicia dentro del biofilm
bacteriano (placa bacteriana) que cubre la superficie dentaria. Su desarrollo se ve
afectado por el flujo y composicin salival, exposicin a fluoruros, consumo de
azcares y medidas preventivas de autocuidado, como la higiene bucal.
439

Uno de los objetivos en salud bucodental es mejorar esa condicin de los
derechohabientes creando una cultura que permita el cambio de hbitos hacia el
autocuidado y la corresponsabilidad, con la actuacin de los equipos de salud
familiar y el personal bucodental. En el nuevo modelo, la responsabilidad del
cuidado odontolgico y bucal pertenece a los derechohabientes y su equipo de
salud, quienes revisan el estado de la dentadura, lo consignan en el expediente
clnico electrnico y refieren aquellos casos que ameriten evaluacin o tratamiento
especializado.

438
Una de las herramientas, cuya implementacin se recomienda valorar, es el Caries Risk Assessment
Tool (CAT), propuesto por la Academia Americana de Odontopediatra.
439
El objetivo principal del cepillado es desorganizar la placa bacteriana que se est formando
permanentemente sobre los dientes y enca de modo de impedir que las bacterias cariognicas
produzcan los cidos que daan las capas externas de los dientes. Adicionalmente, existe consenso en
que el uso de fluoruro tpico a bajas concentraciones y alta frecuencia, como es el caso de la crema
dental, aporta un beneficio agregado. La profilaxis profesional odontolgica incluye acercar y
adaptar al paciente a los procedimientos clnicos, demostrar una higiene oral adecuada al usuario o al
cuidador, facilitar un examen clnico exhaustivo, remocin de placa, tinciones gingivales y clculo,
eliminacin de factores que influencian la acumulacin y retencin de placa. Para prevenir
complicaciones pulpares por caries dental, una vez realizada la remocin de caries y preparada la
cavidad, debe usarse una base protectora radiopaca entre la dentina y la restauracin permanente
para minimizar la injuria a la pulpa, mantener la vitalidad pulpar, promover la curacin y la
formacin de dentina terciaria, adems de minimizar la sensibilidad post-operatoria.
461


Es posible reducir simultneamente la carga de enfermedades bucodentales y
la de otras enfermedades crnicas si se abordan los factores de riesgo comunes,
como el consumo de tabaco y las dietas malsanas.
440
La reduccin de la ingesta de
azcares y una alimentacin equilibrada previenen la caries dental y la prdida
prematura de dientes, dejar de fumar y reducir el consumo de alcohol disminuye el
riesgo de cnceres de la cavidad bucal, periodontopatas y prdida de dientes. El
consumo de frutas y verduras protege contra el cncer bucal, mejora el estado de
dientes y encas, as como reduce el riesgo de enfermedades no transmisibles
(Sheiham 2001). Las caries dentales pueden prevenirse manteniendo de forma
constante una alta concentracin de fluoruro en la cavidad bucal, que puede
conseguirse mediante la fluoracin del agua de beber, la sal, la leche o la pasta
dentfrica, o mediante la aplicacin del mismo por profesionales. La exposicin a
largo plazo de niveles ptimos de fluoruros reduce el nmero de caries tanto en los
nios como en los adultos.
Salud Bucodental en el ISSSTESON cuenta con un programa de atencin
integral. En el primer nivel se proporcionan servicios curativos y preventivos. Es
objetivo del servicio disminuir la carga de morbilidad bucal en la poblacin, en
concordancia con polticas, estrategias y programas estatales, as como evaluar y
ampliar la atencin odontolgica con tica, calidad y eficiencia. Sus objetivos
especficos son reducir el rezago en atencin odontolgica a los derechohabientes
con intervenciones focalizadas en grupos vulnerables de la comunidad as como
universalizar acciones de prevencin odontolgica en los servicios de salud
eficientes, de calidad y seguros. Se busca promover la productividad de la atencin
odontolgica en el primer nivel y elevar la calidad de vida del derechohabiente
odontolgico con acciones de mejora continua. Se trata de aplicar una odontologa
basada en evidencias, con difusin de requerimientos normativos entre
profesionales de la salud bucal, con el inters de homogeneizar la prctica
asistencial, disminuir la variabilidad, mejorar de manera sostenible la efectividad y la
eficiencia y minimizar los errores derivados de la prctica asistencial.
En el programa de primer nivel, la estrategia de accin ms efectiva para
mejorar la salud bucal de la derechohabiencia es la gestin de actividades de
diagnstico precoz y preventivas para disminuir enfermedades como las gingivales y
caries dentales, as como los tratamientos radicales de extraccin, atender grados
incipientes de enfermedad y fomentar bocas sanas en los grupos de alto riesgo:
menores, embarazadas, adultos mayores y pacientes con padecimientos crnico-
degenerativos. Realiza actividades intra y extra muros de promocin a la salud
bucal, como censos de grupos de riesgo en escuelas, plticas educativas,
programacin de citas y proteccin preventiva especfica (aplicacin tpica de
flor). La prevencin disminuye los costos de atencin curativa si se inicia en grupos
infantiles con educacin de autocuidado y aplicacin tpica de flor. Comprende

440
Algunos estudios indican que la salud de sus dientes y encas puede indicar el estado general de
salud. La mala higiene dental se ha relacionado a mayor riesgo de complicaciones en adultos con
diabetes, cardiopatas y embarazo. En nios pueden causar problemas nutricionales y del crecimiento
y desarrollo segn la American Dental Association (ADA s.f.).

462


actividades inherentes a las semanas nacionales de salud bucal, de asesora y
orientacin a los pasantes de odontologa en su servicio social. Es importante lograr
la sinergia entre odontlogo y paciente.
La consulta odontolgica integral en el primer nivel incluye una anamnesis
completa del derechohabiente donde se registren los antecedentes familiares y
personales relevantes para la atencin estomatolgica. La exploracin extra-oral
debe comprender la simetra de las dimensiones y los tipos faciales ortodncicos, la
presencia de estrabismo u otras anomalas que deban retroalimentar al equipo de
salud familiar para su seguimiento. Debe incluirse en la exploracin, el estado de las
articulaciones tmporo-mandibulares y de los ganglios linfticos cervicales, sub-
mandibulares y occipitales. La exploracin intra-oral comprende el estado de los
tejidos blandos orofarngeos y amgdalas, la higiene tisular periodontal, tejidos
seos dentales, oclusiones y relaciones ortodncicas. La ficha dental debe marcar la
denticin decidua o temporal, mixta y permanente, tipo de oclusiones y el plan de
tratamiento.
Los instrumentos bsicos de salud bucodental abarcan la Historia Clnica
Dental (formato P16-F01/REV.00), que recoge los datos ms generales del
derechohabiente; mientras que el Dictamen Dental (P16-F03/REV.00) se centra en
aspectos estomatolgicos, aunque registra datos bsicos del paciente y del
diagnstico general de la cavidad oral, como de cada pieza dental (pieza dental
temporal, pieza dental permanente), y precisa las recomendaciones necesarias para
tratamiento y/o rehabilitacin de la cavidad oral. La Solicitud de Interconsulta a
Endodoncia (P16-F04/REV.00), es una hoja de referencia que consigna el
diagnstico de la pieza dental que se enva a valoracin y tratamiento. La Hoja
Diaria de Estomatologa (P16-F02/REV.00) se compone de un apartado con datos
generales referidos a la consulta otorgada al derechohabiente, el registro de edad y
otros referentes a los procedimientos efectuados: enseanza de limpieza, aplicacin
de flor, profilaxis bucodental, sellado de fosetas y fisuras, obturaciones de
amalgama semipermanentes y de resina compuesta, extracciones, terapias pulpares,
ciruga bucal, farmacoterapia, procedimientos de diagnstico y extensin de
incapacidades, adems de otras actividades programadas. Los formatos clnicos
(historia clnica dental, dictamen dental e interconsultas para endodoncia) deben
manejarse dentro del expediente clnico de cada derechohabiente. Vanse Grficos
VI-32, VI-33, VI-34 y VI-35.











463


Grfico VI-32
Formato de Historia Clnica Dental

Fuente: Subdireccin de servicios mdicos ISSSTESON, 2012.


464


Grfico VI-33
Formato de dictamen dental

Fuente: Subdireccin de servicios mdicos ISSSTESON, 2012.


465


Grfico VI-34
Formato de interconsulta para endodoncias

Fuente: Subdireccin de servicios mdicos ISSSTESON, 2012.



Grfico VI-35
Hoja diaria de estomatologa

Fuente: Subdireccin de servicios mdicos ISSSTESON, 2012.


466


El rol del asistente dental es brindar apoyo en requerimientos de atencin
clnica, y el odontlogo revisa la historia clnica y el dictamen dental, o lo elabora
en pacientes de primera vez. Realiza interrogatorio al derechohabiente para conocer
el motivo de la visita y una exploracin fsica de la boca; de ser necesario, toma
radiografas y proporciona tratamientos al paciente explicando las indicaciones;
realiza anotaciones al expediente del usuario y recaba la firma de conformidad del
derechohabiente, informa actividades en hoja diaria de estomatologa y refiere con
el mdico especialista en su caso. El personal de recepcin, por su parte, se encarga
de la programacin de citas y de la captura de datos, mientras que hay un
encargado de custodiar, limpiar y esterilizar el material de trabajo e insumos en la
central de CEYE y almacn de Laboratorio.
En Hermosillo, el CIAS Centro queda integrado por un equipo bucodental
conformado por dos odontlogos generales, dos cirujanos maxilo-faciales, tres
endodoncistas y un odontopediatra en cada turno. En el CIAS Sur, el personal se
compone de un coordinador del servicio, uno administrativo (turno matutino),
cuatro odontlogos generales en cada turno, un recepcionista, dos asistentes
dentales y un asistente para CEYE en cada turno, con un capturista en turno
matutino. De acuerdo a la NOM- 012-SSA22006, para la prevencin y control de
enfermedades bucales, en cada estacin odontolgica se atendern doce pacientes
por turno, alcanzando un total de 96 derechohabientes diarios.
441

Las principales quejas de los derechohabientes sobre el servicio bucodental
son: un tiempo largo de espera (casi una hora como promedio) y negligencia
mdica. En el CMDICH se ofrecen diariamente 75 citas para consulta dental. Con la
automatizacin de las citas telefnicas se espera reducir el tiempo de espera
mediante programacin anticipada. La apertura del nuevo servicio bucodental en el
CIAS Sur permitir una mejor racionalizacin de los recursos. Entre el personal se
mencion, la necesidad de contar oportunamente con insumos y mejorar
equipamiento e infraestructura. Se considera el mejoramiento de las estrategias
informticas y el establecimiento de polticas de calidad para resolver los problemas
de atencin odontolgica.


441
Los requerimientos de equipo incluyen cuatro unidades dentales completas, un equipo de Rayos X
dental fijo en cubculo independiente, una autoclave, 6 cavitrones, 6 amalgamadores, 2 cajas para
revelado de rayos X, 6 lmparas para fotocurado y 2 negatoscopios.
467


Salud Mental

Salud Mental es un servicio que cubre un rea con estrechas referencias en las
dimensiones biolgica y social del proceso salud-enfermedad-atencin. Su mbito se
refiere a la dimensin psquica o psicolgica, donde el psiclogo est capacitado,
ms que el resto del personal de salud, para atender necesidades de atencin
vinculadas con el bienestar psquico, lo cual atae a ayudar a los pacientes a
enfrentar con mejores herramientas sus problemas de salud. Se ha evidenciado la
importancia que tiene la salud mental para el manejo de varias reas vitales,
incluyendo el manejo de la propia salud fsica y social (OMS, WONCA 2008). Es un
rea cuya importancia tiene reconocimiento creciente en las ciencias mdicas y los
sistemas pblicos de salud, aunque en la prctica suela ser descuidada la dimensin
relacional, debido a que los problemas son manejados generalmente con el uso casi
exclusivo de recursos farmacolgicos. Los problemas derivados de esta forma de
atender la salud mental han llegado a convertirse en un problema serio de salud
pblica por el aumento en su incidencia y la dependencia que generan.
Es muy relevante que existan servicios de salud mental en el primer nivel de
atencin, donde el concurso del apoyo psicolgico resulta imprescindible en la
teraputica, prevencin, promocin, capacitacin y aprendizaje.
442
Es en este nivel
de atencin la mayora de los pacientes solicitan ayuda por problemas de salud
mental o conductual que suelen pasar desapercibidos, debido a que
primordialmente se tratan los sntomas somticos, o son destinados a un manejo
basado en la prescripcin de psicofrmacos. Cabe sealar la importancia que tiene la
somatizacin de problemas relacionales, especialmente en la consulta del primer
nivel de atencin, donde los pacientes suelen referir sintomatologas vagas, como
dolor, fatiga, mareos o sndromes, como fibromialgia, colon irritable, neurosis
cardiaca, nervios, sndrome de dolor plvico, insomnio o ansiedad generalizada
(Ruz y Silva 1990, Araya et al. 1994, Mari 1998, Olfson et al. 2000, Kroenke et al.
2007).
La prctica se convierte en factor de riesgo para desarrollar adicciones cuando
no se acompaa de medidas teraputicas no farmacolgicas dirigidas a mejorar el
autocontrol del paciente. Por ello, la prctica del primer nivel requiere de la
colaboracin de especialistas en salud mental, aun cuando se emplee la
farmacoterapia de manera complementaria o temporal. Las intervenciones
psicolgicas en atencin primaria representan una buena alternativa costo-beneficio
en el contexto de los nuevos sistemas de atencin y cuidado de la salud (Wolf y
Hopko 2008). Los pacientes suelen preferir los abordajes psicoteraputicos por
encima de los farmacolgicos (Prins, Verhaack, Bensing y van der Moer, 2008).
Como sealan la OMS y WONCA (2008), la carga de los trastornos mentales
a nivel mundial es considerable, aun cuando no se tenga un panorama consensado

442
Existen ya varios sistemas de salud que han extendido la atencin psicolgica universal a sus
derechohabientes como parte del paquete de servicios de atencin primaria, como es el caso de los
Sistemas de Salud Britnico y Holands.

468


de su prevalencia, pues se ha estimado que los problemas de salud mental afectan
en un rango que va del 10 y 60 por ciento, segn la metodologa. Estos problemas
producen dificultades econmicas y sociales que afectan a los pacientes y sus familias
y a toda la sociedad. Es conveniente advertir que los principales problemas de salud
mental en atencin primaria son depresin, trastornos de ansiedad, adicciones y
somatizaciones. Sin embargo, los componentes psicosomticos pueden estar
presentes en numerosas afecciones agudas, crnicas y terminales. El tratamiento de
problemas conductuales de salud en atencin primaria, representa una oportunidad
importante de intervencin temprana y de prevencin de trastornos ms
debilitantes (Prince et al. 2007).
Las personas enfermas tienen mayor riesgo de padecer problemas de salud
conductual y estas corren mayor riesgo de comorbilidades clnicas. La falta de
tratamiento clnico o psiquitrico de las comorbilidades reduce las posibilidades de
recuperacin de la salud general. Varios estudios demuestran que los problemas
mentales y trastornos conductuales son ms frecuentes en personas que padecen
enfermedades crnicas no transmisibles, como diabetes, cardiopatas, accidentes
cerebrovasculares y EPOC (Argyriadou et al. 2001, Hemingway y Marmot 1999).
Las personas con problemas o trastornos mentales presentan asimismo mayor
exposicin a factores de riesgo como obesidad, tabaquismo, adicciones, sexo
inseguro y otros (Olfson et al. 2000, Rucci et al. 2003).
Varios autores sealan la conveniencia de que los psiclogos que trabajan en
el primer nivel de atencin deben centrarse ms en la psicologa de la salud y menos
en la psicologa clnica (Gatchel y Oordt 2003). Por ello, se puede caracterizar al
psiclogo de atencin primaria como un consultor conductual de salud que ayuda a
los pacientes tanto a lograr un mejor afrontamiento (coping) de sus episodios o
condiciones de enfermedad, como a incrementar sus propias capacidades para
lograr gestionar sus padecimientos y su vida de una manera saludable desde el
punto de vista psicolgico. Ello requiere del establecimiento de una relacin
teraputica emptica, de alianza y colaboradora, que debe impregnar la entrevista
psicolgica de consultora (Miller y Rollnick 1999), para ayudar a las personas a
resolver sus problemas psicolgicos (crisis, estancamientos vitales, etctera). De este
modo, los objetivos de la consultora psicolgica no se reducen noms al consabido
dar consejo, sino que se dirigen a incrementar la autoeficacia del paciente,
mediante el establecimiento de metas razonables, y al fomento de la habilidad de
resolucin de problemas interpersonales, la competencia del autocontrol y el
desarrollo de estrategias de afrontamiento (Frojn 1998).
Esta consultora opera con tcnicas de psicoterapia y psicodinmica breve,
donde el foco en los problemas concretos y las soluciones permite integrar al
paciente al modo de auto-sanador activo. La terapia est ms orientada a la
solucin que al problema, y se recomienda en atencin primaria porque ofrece
mejores perspectivas que otras corrientes psicoteraputicas cuya aplicacin requiere
mayor tiempo y especializacin (Prez lvarez y Fernndez 2008). Entre sus
estrategias destacan la orientacin a la solucin y no al origen del problema, la
clarificacin de metas y la atencin a excepciones y posibles cambios. Otros
formatos posibles que deben explorarse son la terapia de pareja, grupal, con otros
469


profesionales de atencin primaria, terapia asistida telefnicamente, tratamientos
con base en Internet y formas de auto-terapia con base en grupos y manuales de
autoayuda (Bright, Beker y Neimeyer 1999).
Actualmente se ha desarrollado un nmero creciente de recursos para la
intervencin, como manuales clnicos y prcticos, herramientas de seleccin y
evaluacin, registros de pacientes y programas de formacin; estos mejoran en
mucho la capacidad que tiene el sistema de atencin de salud o de salud conductual,
para lograr los resultados vistos en los estudios de investigacin (Becoa et al.
2004). Las guas de tratamiento (SEMFYC s.f.) ofrecen recomendaciones especficas,
mientras que las guas clnicas permiten unificar criterios diagnsticos y decisiones
teraputicas. Ambas sirven para orientar intervenciones psicolgicas en numerosas
situaciones, como depresin post-parto, embarazo adolescente, retraso escolar,
maltrato infantil y violencia domstica, manejo psicodinmico de trastornos de
conducta alimentaria, jubilacin, menopausia, prevencin del suicidio, manejo de
ansiedad y depresin. Estos problemas pueden ser manejados por el psiclogo de
Salud Mental con el auxilio y colaboracin de otros profesionistas que forman parte
del equipo de salud en el primer nivel, y tambin en el tercero, con las referencias a
psiquiatra, las Clnicas de Medicina Preventiva y servicios y especialidades
disponibles en el ISSSTESON. La Task Force on Promotion and Dissemination of
Psychological Procedures de la American Pscyhological Association ha publicado una
lista de intervenciones psicolgicas empricamente demostradas (Empirically
Supported Treatments, ESTs). Ver Cuadro VI-36.

470


Cuadro VI-36
Intervenciones psicolgicas de demostrada y probable eficacia segn la
American Psychological Association
Teraputicas de Eficacia Bien Establecidas
Terapia cognitiva de Beck para depresin (Dobson 1989)
Modificaciones conductuales en discapacitados (Scotti et al. 1991)
Modificaciones conductuales en enuresis y encopresis (Kupfersmid 1989, Wright &
Walker 1978)
Terapia conductual en cefalea y colon irritable (Blanchard et al. 1987)
Terapia conductual para disfuncin orgsmica y erctil (LoPiccolo y Stock 1986,
Auerbach y Kilmann 1977)
Terapia conductual de pareja (Azrin, Bersalel et al. 1980, Jacobson y Follette 1985)
Terapia conductual cognitiva en dolor crnico (Keefe et al. 1992)
Terapia conductual cognitiva para pnico y agarofobia (Barlow et al. 1989)
Terapia conductual cognitiva para trastorno de ansiedad generalizada (Butler et al.
1991, Borkovec et al. 1987)
Terapia de exposicin para fobias (Mattick et al. (1990) Trull et al. (1988)
Exposicin y prevencin de respuesta en t. obsesivo-compulsivo (Marks y O'Sullivan
1988, Steketee et al. 1982)
Programas familiares educativos en esquizofrenia (Hogarty et al. 1986, Falloon et al.
1985)
Terapia cognitiva-conductual grupal para fobia social (Heimberg et al. 1990, Mattick
y Peters 1988)
Terapia Interpersonal en bulimia (Fairburn et al. 1993, Wilfley et al. 1993)
Terapia interpersonal de Klerman y Weissman para depresin (DiMascio et al. 1979,
Elkin et al. 1989)
Entrenamiento a padres de hijos con conducta de oposicin (Wells & Egan 1988,
Walter & Gilmore 1973)
Desensibilizacin sistemtica en fobias simples (Kazdin & Wilcoxin 1976)
Programas de economa de fichas ( Liberman 1972)
Teraputicas de Probable Eficacia, an no bien establecidas
Relajacin Aplicada en Trastorno de Pnico (st 1988, st y Westling 1991)
Terapia breve psicodinmica (Piper et al. 1990, Shefler y Dasberg 1989,Thompson et
al. 1987, Winston et al. 1991)
Modificacin conductual para delincuentes sexuales (Marshall et al. 1991)
Terapia conductual dialctica para trastorno limtrofe de la personalidad (Linehan et
al. 1991)
Terapia para parejas con enfoque emocional (Johnson y Greenberg 1985)
Abolicin de hbitos y tcnicas de control (Azrin, Nunn y Frantz 1980)
Fuente: Elaboracin propia con datos de APA (1993)



471


Salud Mental juega un papel muy importante en el apoyo psicoteraputico,
de tipo individual y familiar a los derechohabientes, con capacidad para el manejo
de grupos teraputicos y de ayuda mutua, referencia necesaria para la integralidad
del modelo. El psiclogo es responsable de establecer un diagnstico especializado
de la situacin por la cual se refiere al derechohabiente, para ofrecer consejera y
consultora psicolgica al propio consultante y a los familiares que lo requieran.
Debe establecer un plan de tratamiento de varias sesiones, de acuerdo al criterio de
evolucin de cada caso. Debe consultar el Expediente Clnico Electrnico del
paciente y registrar notas de evolucin, resultados de test aplicados, solicitudes de
interconsulta y prescripciones teraputicas, coordinar y manejar los grupos de ayuda
mutua, as como integrarse con los equipos de salud comunitaria y familiar, donde
provee asesora y participa en los diferentes tipos de sesiones que se realizan en los
CIAS del ISSSTESON y otras unidades de salud.
En el nuevo modelo, Salud Mental est a cargo de un psiclogo clnico con
especializacin en psicoterapia breve, individual y de familia, con conocimientos en
el rea de consejera conductual y salud pblica para apoyar a los equipos de salud
familiar en el manejo de derechohabientes en quienes se identifica la necesidad de
apoyo psicolgico en forma primordial o complementaria.

Trabajo social en el nuevo modelo de atencin

El rea de Trabajo social es una seccin que cubre aspectos de gestin y orientacin
al derechohabiente sumamente importantes. Debido a las intervenciones de los
trabajadores sociales se logran numerosos objetivos relacionados con la continuidad
y oportunidad de la atencin, entre otros elementos claves para garantizar acciones
preventivas y curativas. La presencia de trabajo social en los servicios de salud se
considera una competencia imprescindible que ampla y complementa la cartera de
servicios y se ha incorporado en el medio hospitalario y en la mayora de sitios del
primer nivel donde se privilegia la actuacin de la APS (Williams y Clare 1979). No
obstante, las funciones del trabajador social en el primer nivel no siempre han
estado claras. Han sido descritas como de facilitador, asesor, consultor, mediador,
supervisor, gestor, terapeuta social, educador, abogado, evaluador, operador de
programas o promotor comunitario. Estas funciones no son extraas a los
trabajadores sociales, quienes suelen tener un contacto estrecho con los pacientes y
sus situaciones de vida, lo cual les convierte en centinelas estratgicos de la situacin
de su salud.
Una definicin de trabajo social en salud, seala que es la actividad
profesional que tiene por objeto la investigacin de los factores psicosociales que
inciden en el proceso salud-enfermedad, as como el tratamiento de los problemas
psicosociales que aparecen en relacin a las situaciones de enfermedad, tanto si
influyen en su desencadenamiento como si derivan de ellas (Ituarte 1995). Su
actuacin primordial es la referida al acompaamiento psicosocial de los pacientes,
por lo que es una posicin privilegiada para advertir el impacto de los
Determinantes Sociales de la Salud [DSS] en la vida de los pacientes, as como
apreciar las relaciones entre lo fsico, psquico, social, econmico y cultural (Center
472


for Workforce Studies & Social Work Practice 2011).
443
Aporta al campo de la salud
la comprensin de los factores psicosociales en la calidad de salud de los pacientes,
posible si se integra el enfoque familiar y social, al igual que intervenciones que
tiendan a reforzar esos componentes para un mejor manejo de sus necesidades.
Desempea un rol fundamental para reforzar una mirada global, estructural y
sistmica de la situacin de salud y enfermedad de los derechohabientes, desde este
punto de vista, el trabajador social debe fortalecerse en su dimensin poltica ante el
equipo de salud y la comunidad, con el fin de hacer a la ciudadana copartcipe en
la defensa de la salud y la dignidad de la vida como derecho humano
fundamental.
444

El trabajador social es el puente sensible entre los individuos con necesidades
no satisfechas y los elementos satisfactores disponibles. Ello requiere cultivar buena
voluntad y espritu de servicio, sensibilidad para empatizar emocionalmente con las
dificultades que enfrentan los derechohabientes. Y capacidad de comprender los
problemas de individuos y grupos y orientarlos hacia su resolucin, aun cuando esto
lo haga el trabajador social de manera directa, puesto que su funcin se concibe
primordialmente de un gestor, un medio de coordinacin y estmulo. Con esta
perspectiva, los trabajadores sociales han incorporado sistemticamente actividades
como consejeras individuales y familiares, visitas domiciliarias integrales, educacin
grupal y actividades comunitarias (Grobman 2005, Gibelman 2005), con el uso de
instrumentos de trabajo, como familiogramas, ecomapas, APGAR familiar y anlisis
de casos, lo que potencia su aporte profesional en el manejo de las relaciones y la
comunicacin familiar, as como en dinmicas grupales y activacin de redes sociales
(Falk 1990).
Por todo esto, se seala que el quehacer del trabajador social no debe
limitarse a facilitar acciones relacionadas con la entrega de servicios de salud, sino
que hay que conseguir un mayor involucramiento en tareas de diagnstico e
intervencin social, promocin, planeacin y evaluacin (Villazn 1999). De esta
manera, se aspira a que el trabajador social desarrolle sus potencialidades de una
manera integral, donde los problemas de salud sean considerados como emergentes
de situaciones ms complejas, que slo pueden ser analizadas y abordadas de una

443
Algunos autores como Gibelman (2005) y Grobman (2005) proponen que las funciones de
trabajo social en salud deben focalizarse en identificar problemas psicosociales que se relacionan con
los problemas de salud, encargndose de la gestin y seguimiento de los casos que ameriten
acompaamiento. Igualmente, es muy relevante la referencia de personas a servicios de apoyo, como
pueden ser los de desintoxicacin, GAM, albergues, agencias de empleo, centros de atencin contra
la violencia, servicios sociales de diverso tipo; y su participacin en educacin y promocin para la
salud. Otras actividades de gestin, asesora y abogaca son incluidas en este esquema, en el cual se
contemplan tareas de diagnstico psicosocial, gestin administrativa, planeacin y ejecucin de
intervenciones y su evaluacin.
444
Como seala Ituarte (1992) para el trabajo social es un imperativo tico abogar por el
mejoramiento de la vida e influir en la poblacin para contribuir al empoderamiento ciudadano, en
torno a la defensa del derecho a la salud y a una existencia humana digna. El trabajador social debe
ser capaz de afirmar la igualdad de todos los seres humanos y de reconocer la diversidad personal y
cultural; de afirmar la libertad de ideas y creencias y de repudiar la violencia en todas sus formas
(psicolgica, sexual, racial, moral y fsica).
473


manera holstica e integral. Algunas de las intervenciones factibles desde el Trabajo
Social son (Servicio Canario de Salud 2004):

1. Suministrar informacin actualizada y exacta; cuando se deriva a un usuario a
otros organismos /recursos (asociaciones de enfermos, hospitales, servicios de
atencin al paciente...) es necesario comprobar la exactitud de la informacin
antes de referirlo. Otra modalidad es suministrar informacin escrita en forma
de folletos o dpticos informativos, informacin de recursos sociosanitarios y
actividades relacionadas con promocin y prevencin de salud. El suministro
de informacin es la clave del proceso de solucin de problemas y toma de
decisiones. Informar al paciente/familia sobre los servicios, programas de salud
y los recursos comunitarios existentes promoviendo el buen uso de los
mismos. Informar y orientar sobre el trmite de traslado.

2. Dar explicaciones para aclarar, reconciliar o interpretar acontecimientos con
vistas a facilitar una mayor comprensin. Las explicaciones pueden adoptar
tres formas: instrucciones, demostraciones y explicaciones verbales ya que,
como forma de abordar las necesidades afectivas, es una funcin habitual en
esta prctica, en la medida en que estn estrechamente ligadas al
conocimiento, aceptacin/rechazo de diagnsticos y tratamientos.

3. Proporcionar asesoramiento/orientacin, dar recomendaciones o instrucciones
sobre el tema planteado en una o varias lneas de accin, con conocimientos
de los derechos sociales y servicios comunitarios; hay que tener presente la
situacin y expectativas personales, como su contexto cultural y social.
Orientar al medio familiar, laboral, escolar y comunitario para la reubicacin
social de la persona enferma.

4. Re-contextualizar los mismos hechos, situndolos en un contexto o marco
diferente, ya que de esta forma cambian por completo y ayuda al usuario.

5. Realizar interpretaciones haciendo una lectura profesional de los hechos
relatados. Esto puede ayudar a conseguir una mejor comprensin de la
situacin tanto de los pacientes y familiares, como del personal de salud y
administrativo.

6. Negociar, lograr algn tipo de acuerdo o entendimiento con relacin a cmo
se entiende el problema y las formas de superarlo, entre las personas
implicadas en el problema planteado.

7. Persuadir, crear la posibilidad de cambio a travs de un enfoque directivo: en
situaciones de abandono, negligencias, maltrato a menores o personas con
discapacidad.

474


8. Prestar asistencia prctica y gestora de las necesidades administrativas del
paciente, ayudar a acceder a recursos que de otro modo sera difcil
(elaboracin de informes, lecturas e interpretacin de documentacin y/o
expedientes en trmites, cartas), tramitar autorizacin y realizacin de
estudios mdicos e interconsultas (sistema de referencia y contrarreferencia).

9. Proporcionar apoyo emocional, dar respaldo adecuado en periodos de
tensin, estrs o crisis. incluso la derivacin en casos con patologas con
afectacin emocional (impacto de una enfermedad, duelo, sndrome de
sobrecarga del cuidador).

10. Garantizar cuidados sociales, preocuparse por el bienestar de la persona
dedicando atencin a necesidades como procurar la ayuda ante la necesidad
de cuidados sociales, estimular que toda persona enferma pueda lograr el uso
mximo de todas sus potencialidades.

11. Dar nimo y seguridad al usuario para ir hacia una lnea de accin,
experiencia, pensamiento o ayudar a aprender de ellos; infundir nimos de
forma positiva, ayudar a aceptar la enfermedad especialmente si es
incapacitante o terminal.

12. Formar en habilidades sociales como proceso de aprendizaje, que se emplea
para ayudar a los usuarios a dominar comportamientos que les hacen
vulnerables al aislamiento o la exclusin, para ampliar o desarrollar
habilidades que precisan, sin olvidar las diferencias sociales o culturales entre
el usuario y el profesional; movilizar y potenciar los recursos internos
(capacidades) y externos de las personas para afrontar adecuadamente la
situacin de salud: estrategias de afrontamiento personal y fomento de la red
social de apoyo (formal e informal).

13. Contener la ansiedad, actuar como receptores de los pensamientos y
sentimientos de los usuarios ayudando a que stos sean ms controlables;
requiere empata, escucha activa, hacerse cargo de las preocupaciones que se
expresan dando la sensacin de que la persona no est sola, la ansiedad es
una constante en este trabajo con el usuario por lo que es una intervencin
habitual.

14. Mediar/facilitar, que las distintas partes se comuniquen entre s, buscando
alcanzar acuerdos aceptables para todos.

15. Educar para crear comportamientos que permitan fomentar y conservar la
salud individual y colectiva; platicar sobre deteccin oportuna de cncer
mamario y crvicouterino en reas de consulta externa y hospitalizacin.

475


16. Proceso intencional para tomar conciencia de la realidad y entorno que nos
rodea, ampliando conocimientos, valores y habilidades que permitan
desarrollar capacidades para adecuar comportamientos a la realidad.

Si bien la funcin asistencial del trabajador social se encuentra ms o menos
definida, es importante considerar que esta profesin posee conocimientos y
habilidades, y que stos pueden aportar elementos muy tiles y necesarios para
consolidar el trabajo de los equipos de salud. Por ejemplo, en un estudio publicado
por la Society for Social Work Leadership in Health Care, se menciona que el
trabajador social puede conducir estudios sobre los factores de riesgo y de
proteccin en derechohabientes, familias y grupos; planificar intervenciones
centradas en el desarrollo de capacidades individuales, culturalmente sensibles y
especficas en funcin del gnero, las familias, los grupos o las comunidades a las
que vayan dirigidas; desarrollar de forma efectiva el rol de agente de intervencin
psicosocial en el contexto sanitario: (a) participando en los equipos de salud, (b)
evaluando, implementando y manteniendo programas integrales de intervencin en
salud, y (c) aplicando sus conocimientos tericos y prcticos sobre gestin grupal,
organizativa y comunitaria (gestin de equipos de trabajo, mejora continua de la
calidad, marketing social, etctera), trabajar de forma efectiva con la comunidad,
construyendo coaliciones y grupos de trabajo con lderes comunitarios,
organizaciones e instituciones del entorno, para colaborar en la implementacin de
programas de promocin de la salud y prevencin de la enfermedad.
En los CIAS del ISSSTESON, el trabajador social constituye el primer contacto
interpersonal del derechohabiente con la institucin, porque es la instancia
responsable del servicio de recepcin y vigencias. Por ello, es muy relevante que el
personal se conduzca con calidad y calidez, buscando empatizar con el
derechohabiente; que induzca confianza y manifieste comprensin, actitud de
escucha y respeto (Gutirrez 2012). Igualmente es importante que el personal est
capacitado para comprender y atender problemticas de tipo psicosocial, y tambin
estructurales, relacionadas con la salud o con el proceso de atencin. Esto debe
quedar referido en los estudios socioeconmicos que realiza el TS, los cuales
constituyen un material de apoyo imprescindible para las actividades clnicas y
administrativas.
Trabajo social otorga orientacin a los derechohabientes y, en ocasiones,
acompaamiento fsico en trmites para la atencin de la salud y de tipo
administrativo, como asesoras a derechohabientes forneos, viticos, constancias,
indicaciones sobre procedimientos para estudios especiales, subrogaciones, apoyo a
adultos mayores y personas con capacidades diferentes. En el ISSSTESON, trabajo
social tiene presencia en los tres niveles de atencin a la salud. Difunde la operacin
de programas de prevencin y promocin, como es el caso de Es Tiempo Cudate,
as como prestaciones para los derechohabientes; participa en las sesiones del equipo
comunitario de salud y realiza tambin labores de vinculacin al exterior de la
institucin, adems de encargarse de la realizacin de visitas domiciliarias y estudios
socioeconmicos. El Grfico siguiente ilustra los principales procesos de Trabajo
Social en el primer nivel de ISSSTESON.
476



Grfico VI-37
Procesos de Trabajo Social en primer nivel de atencin
Procesos
Equipo
Salud Familiar Salud Comunitaria
Sustantivos
Atencin Directa
individual/familiar
(recepcin)
Promocin de la salud y
prevencin
Recopilacin de datos
socioeconmicos en el
expediente clnico familiar
Referencia y
Contrarreferencia de
derechohabientes
Citas Mdicas
Participacin en sesiones
epidemiolgicas
Participacin en sesiones
clnicas
Gestin y Gua a Pacientes
De Apoyo
Registro de Caso Legal ---
Investigacin de campo y estudio de los factores
sociales en la salud
Estadstica
Control y evaluacin de servicios
Fuente: Gutirrez (2012)

La atencin directa constituye un procedimiento elemental de trabajo social y
alude a las actividades con el derechohabiente, en forma individual o familiar. Las
solicitudes de actuacin pueden estar referidas por algn miembro del personal de
salud o proceder del propio paciente o sus familiares, y hay que considerar que toda
solicitud es centinela de un problema y una oportunidad percibida que requiere de
una actuacin interdisciplinaria. Una caracterstica es que el sitio de la atencin de
TS puede ser cualquier lugar donde se detecte la necesidad de una intervencin
socio sanitaria cuando las circunstancias lo requieran, oficina, domicilio familiar,
hospital, urgencias, residencias, centros de acogida o rehabilitacin, funerarias, etc.
El procedimiento de atencin directa asume la indagacin de los factores
psicosociales que intervienen en el proceso salud-enfermedad-atencin en cada caso
incluido. Trabajo Social explora los aspectos socioeconmicos y socioculturales del
paciente y la familia, y esto requiere entender cmo el sujeto interioriza su situacin
psicosocial, teniendo en cuenta emociones, vivencias, reacciones del individuo y/o
familia, sus interacciones e interrelaciones en el medio y el contexto donde se
desarrollan y actan. Utiliza distintas herramientas para recopilar informacin que
incluyen los factores socioeconmicos del derechohabiente y su familia presentes en
477


la historia clnica de trabajo social; el familiograma explora el sistema familiar en su
estructura y dinmica, como el despliegue de la interrelacin con otros sistemas. En
algunos servicios como la Clnica de Geriatra, trabajo social es responsable de la
primera entrevista a los pacientes. Sus notas deben incluir el anlisis de lo que la
persona demandante considera problemtico para ella y/o el entorno y lo que
constituyen sus expectativas al respecto. Es importante indagar cmo el
derechohabiente y su familia perciben el problema y saber medir el impacto en la
vida domstica, laboral o escolar del derechohabiente y sus familiares. La deteccin
del estrs psicosocial y su afrontamiento, as como la existencia y calidad de las
redes sociales, son elementos importantes para estudiar la incidencia de variables
socioeconmicas y culturales en la etiologa, distribucin y el desarrollo de los
problemas de salud, reconocer las actitudes y los valores que benefician u
obstaculizan el acceso a la salud, as como recopilar documentos e informes que
permitan una visin amplia y veraz de la situacin.
El segundo paso es un diagnstico, que consiste en comprender la situacin
del paciente en sus aspectos internos y externos en forma simultnea a la
intervencin. Implica reflexionar sobre tres elementos interrelacionados, la persona,
el problema y la situacin, para establecer hiptesis de intervencin. Identificar los
problemas sociales y factores de riesgo, para priorizar las actuaciones y valorar su
posible evolucin. Otro formato de diagnstico es el estudio socioeconmico y la
aplicacin de pruebas estandarizadas como la escala de reajuste social.
La intervencin social es el tercer momento de la atencin directa, y consiste
en realizar el plan de actuacin de manera conjunta con el derechohabiente y su
familiar, abordando el afrontamiento personal, familiar y con el entorno. Para ello,
establece objetivos a corto y medio plazo, estrategias para modificar su situacin o
condicionar acontecimientos o resultados no deseados. Equivale al tratamiento en
trminos mdicos.
En el perfil profesional del trabajador social se incluye la importante tarea de
mediar en situaciones de conflicto entre derechohabientes y servicios, as como en
otro tipo de conflictos que pueda tener el derechohabiente con su entorno familiar
o social. Igualmente, las intervenciones incluyen referir al paciente a servicios de
apoyo que sean pertinentes, lo cual debe realizarse de manera conjunta con el
equipo de salud familiar, con quien Trabajo Social debe trabajar de manera muy
estrecha, especialmente para realizar seguimiento e intervenciones en casos con
dificultades en la adherencia teraputica. En el sistema de referencia y
contrarreferencia, Trabajo Social tiene la competencia de coordinar el traslado de
derechohabientes en ambulancia, para lo cual se requiere nicamente la firma del
mdico tratante en casos locales, mientras que en traslados forneos se requiere
notificar a la Subdireccin Mdica. En ambas situaciones Trabajo Social debe
registrar el servicio en el formato respectivo.
Canalizar al derechohabiente o familiares a los Grupos de Ayuda Mutua
existentes, es otra de las tareas relevantes del trabajador social, quien tambin
participa en estos grupos junto con el equipo comunitario de salud. Adems, TS
tiene un rol crucial en establecer la coordinacin interdepartamental requerida, lo
cual incluye las activaciones necesarias al interior del ISSSTESON y en el plano extra
478


institucional. Concientizar al usuario para el uso racional de recursos y servicios es
otra de las tareas de TS, responsable asimismo de programar citas con mdicos
especialistas y estudios solicitados por las coordinaciones forneas. Debe avisar de
cambios y suspensiones a los derechohabientes citados y realizar seguimiento de los
derechohabientes que no acuden a la consulta.
445

El trabajador social tiene el rol fundamental a la hora de disear, organizar,
ejecutar y evaluar acciones preventivopromocionales para fortalecer la salud de las
personas, sus familias y la comunidad. As, su rol de planificador social se combina
con el de educador para impulsar, conjuntamente con la comunidad, nuevas
condiciones de vida de las personas con las cuales se vincula en un determinado
territorio. Esta direccin del quehacer profesional exige dar un giro al estilo
asistencial y paternalista. Es urgente posicionarse con resolucin en el rol de
facilitador de procesos de transformacin y cambio social en salud, y no ser
instrumentales a requerimientos institucionales dirigidos a instalar instancias de
participacin social en salud que nieguen la reflexin crtica y la discusin en torno a
la modificacin de los determinantes sociales que afectan la calidad de vida de una
comunidad. En este sentido, el rol del Trabajador Social es de suma importancia a la
hora de aportar una variedad de herramientas de apoyo para el trabajo que el
mismo equipo de salud requiere impulsar con la comunidad, o bien, las acciones
que la propia comunidad decida poner en marcha para alcanzar mayores niveles de
calidad de vida.
Trabajo Social en el nuevo modelo, otorga apoyo a los derechohabientes en
problemas relacionados con viticos, constancias hospitalarias cuando olvidan
pedrsela al mdico, orientacin para la realizacin de estudios especiales, ayuda a
adultos mayores solos, as como anexar la constancia de trabajo social a los
cuidados maternos. En esta rea tambin se realizan los trmites iniciales en caso de
pacientes que acuden por algn accidente de trabajo. Realiza visitas domiciliarias a
derechohabientes seleccionados por solicitud de los miembros del equipo de salud
familiar, para lo cual elabora informes que deben integrarse en el Expediente Clnico
Electrnico del derechohabiente. Es muy relevante la participacin de los
trabajadores sociales en los equipos interdisciplinarios de salud, tanto en el nivel de
salud familiar como en los equipos comunitarios que hay que implementar en cada
unidad de salud del ISSSTESON. En las sesiones de vigilancia clnica con el equipo de
salud familiar, TS tiene un papel relevante para buscar estrategias de accin respecto
a casos problemticos, mientras que vigilancia epidemiolgica, se encarga de aportar
una visin sociocultural y poltica.
La evaluacin, otra de las funciones del trabajador social, es un proceso
continuo en el que se analiza el grado de consecucin de los objetivos propuestos
en el plan de intervencin. Es conveniente incorporar al usuario y que se incluya la
valoracin del proceso y los resultados. Hay que saber cundo finalizar una relacin

445
Para ello se requiere establecer una relacin constante con el coordinador de consulta externa y la
jefatura de Trabajo Social, as como la cordinacin interinstitucional que cada caso requiera.

479


de ayuda, ya sea porque se ha producido un adecuado grado de resolucin de los
problemas o por decisin conjunta.

Promocin de la salud

La promocin para la salud incluye fomentar todas las acciones que tienden al
mejor bienestar fsico, mental y social para cada persona, como su alimentacin
adecuada, vivienda digna, educacin, empleo, recreacin y descanso, as como
condiciones ambientales saludables; tales factores actualmente son reconocidos por
los organismos internacionales en la materia y se integran en la Carta de Ottawa, en
los principios humanitarios irreductibles que seala la OMS (1998a), como paz,
alojamiento, justicia social y equidad, entre otros.
La promocin desde esta perspectiva, resalta la aplicacin de estrategias,
mtodos y tcnicas de educacin, comunicacin social, fortalecimiento de
experiencias y procesos de participacin social; tiene por objeto extender lo que se
entiende como expectativa de salud ms all de la ausencia de enfermedad,
trastorno y discapacidad, hacia medidas positivas para crear, mantener y proteger
una vida saludable duradera. La promocin de la salud constituye un proceso
poltico y social global que abarca las acciones dirigidas a fortalecer habilidades y
capacidades de los individuos, as como a modificar sus condiciones socioculturales,
ambientales y econmicas, con el fin de mitigar su impacto en la salud pblica;
tambin permite a las personas incrementar su control sobre los determinantes de su
salud para mejorarla.
Durante la Primera Conferencia Internacional de Promocin de la Salud
realizada en Ottawa en noviembre de 1986, la OMS defini que consiste en
proporcionar a los pueblos los medios necesarios para mejorar su salud y ejercer un
mayor control sobre la misma. Esto contrasta con las visiones anteriormente
dominantes en el campo de la promocin, caracterizadas por orientaciones
paternalista/asistenciales y romntico/idealistas, concentradas en una visin tcnica
de la prevencin.
446

Los primeros antecedentes de esta prctica se ubican en los cambios que se
produjeron con la percepcin sobre la prioridad de las llamadas enfermedades
crnicas en los pases desarrollados durante la dcada de 1950 a 1960 (Restrepo y
Mlaga 2001, Cardacci 1998). La Carta de Ottawa identific tres estrategias bsicas
para la promocin: la abogaca para crear condiciones sanitarias esenciales, facilitar
que todas las personas desarrollen su completo potencial de salud, mediar a favor
de la salud entre los grupos sociales de inters; as como crear entornos saludables
con el fortalecimiento de la accin comunitaria.
447


446
Cardacci (1998) argumenta que la accin de promocin de la salud se efecta en formas
paternalista/asistencial y romntica/idealista. Considera que ambos son ejemplos de prcticas que
desempoderan a las personas, a pesar de que digan lo contrario. Sin embargo, tambin seala que los
planteamientos de promocin de la salud pueden representar oportunidades estratgicas para
promover la salud con otra perspectiva.
447
La Carta de Ottawa enfatiza que la promocin de la salud va ms all del sector de asistencia
sanitaria, subraya que la salud debe figurar en la agenda poltica de todos los sectores y en todos los
480


La perspectiva de Ottawa se mantuvo en las subsecuentes conferencias
internacionales de Adelaide 1988, Sundsvall 1991, Jakarta 1997, Puerto Rico 1998,
Mxico 2000, Pars 2001, Melbourne 2004 y Bangkok 2005. La Conferencia de
Jakarta identific seis prioridades de promocin de la salud: fortalecer la base de
evidencia de sus resultados; aumentar la inversin para desarrollarla; incrementar las
capacidades colectivas; facilitar el empoderamiento de individuos y comunidades;
asegurar la existencia de la infraestructura material necesaria a partir de reorientar
los sistemas y servicios de atencin con criterios de promocin. Al enfatizar sobre las
determinantes socioeconmicas de la salud, en Jakarta se devel el carcter poltico
de la promocin y la necesidad de asegurar recursos para actuar en su favor (OMS
1998a).
En la actualidad se considera que debe ser una prctica para el
empoderamiento y fomento del autocuidado, incluso una estrategia reflexiva y
emancipadora que conlleva la corresponsabilidad del usuario y la poblacin en el
cuidado y la atencin a la salud (Chapela 2007, Resende Carvalho 2008). Se logra,
fundamentalmente con actividades educativas que desarrollen conductas
encaminadas a conservar la salud, pero que se apoyen en acciones de concertacin
intersectorial y con la comunidad (Costa 2000, Carvalho y Gastaldo 2007).
448

Es importante que la promocin se oriente en el sentido del
empoderamiento social para delinear estrategias que apunten a superar la
desigualdad que predomina en las relaciones de poder entre profesionales y
usuarios. Se sugiere el ejercicio de una prctica profesional guiada por el
entendimiento del usuario en tanto sujeto y ciudadano portador de derechos, en
sustitucin a una prctica jerrquica y alienada donde el trabajador es tratado como
proveedor de servicios y el usuario como cliente/consumidor. Se necesita una
redefinicin de la clnica que actualice las prcticas sanitarias, en el sentido de
valorar los saberes de los derechohabientes.
Es relevante que la reflexividad o pensamiento crtico oriente la prctica de
la promocin como al resto de las acciones que se realizan en un sistema o servicio
de salud (Caplan 1993). La reflexividad se refiere a la capacidad para colocarse
como un elemento del conjunto que se registra como observador, en el sentido de
advertir el impacto de la propia actuacin y de los sistemas sociales en los que
participamos; en el caso del personal de salud, alude a considerar todos los factores
involucrados en los problemas humanos, a la vez que atender los procesos de

niveles del gobierno. Tambin enfatiza la necesidad de mejorar las oportunidades para que la gente
pueda tomar decisiones sanas respecto a factores especficos, por lo cual se debe suministrar
informacin, educacin para la salud y reforzar las capacidades de las personas.
448
Se debe considerar a la promocin de la salud como un elemento esencial para la construccin de
una cultura de la salud. Construir participacin social y comunitaria en salud, implica contribuir a la
consolidacin de una cultura de salud, con soporte de los deberes y derechos de las personas, grupos
y pueblos, en la que cada actor social participe responsablemente en favor del mantenimiento de la
salud y del bienestar individual y colectivo. Por ello, las actividades de promocin deben involucrar
a todos los sectores de la sociedad y el medio ambiente (Carvalho 2008).
481


transferencia y contratransferencia en las relaciones con pacientes y familiares que
son usuarios (Mogensen 1997).
449

A diferencia del enfoque preventivo, la promocin se caracteriza por un
inters explcito en cultivar la salud y no tanto en prevenir las enfermedades.
Subraya las dimensiones positivas y se realiza preferentemente en el medio
comunitario; en contraste, la prevencin es una prctica ms individual y
generalmente efectuada en medios clnicos. La promocin debera orientarse a
fomentar la adquisicin de prcticas y condiciones saludables y no respecto a las
enfermedades o su cuidado, dado que su mbito es el fortalecimiento de la
resistencia del husped respecto a los agentes de enfermedad, con la disminucin o
eliminacin del contacto, con acciones generales sobre el ambiente, lo cual incluye
prcticas culturales.
450
Las metodologas y prcticas de promocin y educacin para
la salud suelen ser utilizadas en la prevencin de enfermedades y en el fomento del
autocuidado, lo cual incluye capacitacin y desarrollo de actividades que involucran
al segundo y tercer nivel de atencin en los sistemas de salud. Ello configura una
lnea de investigacin sobre una evaluacin de intervenciones que actualiza el
concepto de promocin cuando est basada en la evidencia (Villalb 2001).
La nocin integral de promocin refiere una actividad mltiple, variada y
escalonada, dirigida a fomentar la adquisicin de hbitos y habilidades saludables
por parte de la poblacin, cuyas prioridades de actuacin deben estar
fundamentadas en la informacin epidemiolgica, de acuerdo al principio de
integralidad y adaptarse a las necesidades de la poblacin en cada contexto local
(Pinheiro y Mattos 2007). Como puede observarse en el Grfico VI-38, la
promocin es una de las distintas acciones o intervenciones sanitarias que estn
relacionadas en los sistemas de salud.


449
Los servicios de salud que previenen la enfermedad, que curan y que rehabilitan, deben tener
como objetivo contribuir al aumento de la capacidad reflexiva y de intervencin de los diferentes
sujetos sobre lo social. Al contribuir a la constitucin de ciudadanos saludables, conscientes de sus
derechos y portadores del "derecho a tener derechos", estos servicios aumentan la posibilidad de
acciones sociales que incidan positivamente sobre los mltiples determinantes y condicionantes del
proceso salud/enfermedad (Mattos 2005, Pinheiro 2007, Di Leo 2009).
450
La promocin de la salud es un rea que fue inicialmente conceptualizada por Henry Sigerist,
quien en la dcada de 1940 utiliz por primera vez el trmino, al identificar que la promocin de la
salud constituye una de las grandes cuatro tareas de los sistemas de salud, adems de la prevencin
de la enfermedad, el restablecimiento de los enfermos y su rehabilitacin (Sigerist 1946: 127). Aos
ms tarde, bajo el concepto de medicina preventiva, se identific a la promocin de la salud como
un nivel ms inespecfico y general en la prevencin de la enfermedad, ubicado igualmente en el
perodo prepatognico de la Historia Natural de la Enfermedad. No obstante, la definicin ms
temprana de promocin de la salud apareci en 1986 en el American Journal of Health Promotion,
como "the science and art of helping people change their lifestyle to move toward a state of optimal
health" (ODonell 1986), la cual se deriv del Informe Lalonde de 1974; como tambin de la
definicin del Healthy People Report of the Surgeon General of the United States de 1979, que
seal que la promocin "seeks the development of community and individual measures which
can help... [people] to develop lifestyles that can maintain and enhance the state of well-being".
482



Grfico VI-38
Acciones en salud: un mapa conceptual

Fuente: Elaboracin propia.

El trmino de promocin a la salud ha sido utilizado indistintamente para
nombrar prcticas centradas en la enfermedad, desde miradas cientfico-tcnicas
mdicas (higiene, medicina preventiva, educacin en salud, sanitarismo, atencin
primaria a la salud y medicina comunitaria), como alternativas (tcnicas religiosas,
natursticas, esotricas y otras).
451
Desde una perspectiva amplia, significa realizar
acciones especficas e inespecficas, como saneamiento bsico del medio,
letrinizacin de viviendas, estufas ahorradoras de lea, fomento de prcticas
individuales y domsticas de higiene, descacharrizacin de solares, proteccin de
acuferos. Se promueve la salud cuando se llevan a cabo actividades para el control
y la mitigacin de riesgos, rompiendo la cadena epidemiolgica y poniendo barreras
contra agentes de enfermedad.
En otro tenor, se ha efectuado bajo paradigmas del cambio conductual que
priorizan la transformacin del comportamiento de los individuos mediante
intervenciones que pretenden fomentar estilos de vida saludables a partir del
consumo responsable y de prcticas de autocuidado como el ejercicio. Hay tambin

451
Como varios autores sealan, no existe una sola disciplina ni un solo corpus en materia de
promocin de la salud. Sus fundamentos suelen tomarse de una amplia gama de disciplinas, incluida
las ciencias de la salud, las ciencias sociales, la comunicacin, la psicologa y el campo de la
educacin.
483


enfoques crticos que sitan las prcticas preventivas y de promocin en un
horizonte de expropiacin del cuerpo y medicalizacin de la sociedad.
452

Otro enfoque apunta hacia el fortalecimiento de la accin colectiva, social,
poltica y transectorial. Se refiere a procesos de construccin de ciudadana, defensa
de derechos, empoderamiento y establecimiento de alianzas; se orienta en busca de
la equidad y el desarrollo humano sustentable, la creacin de oportunidades para
vivir de manera saludable al alcance de todos y el mejoramiento de la calidad de
vida. Implica generar una cultura de la salud a favor de la vida y los derechos
universales de los seres humanos, requiere la satisfaccin de demandas sociales
bsicas y una participacin social efectiva en planificacin, organizacin y
evaluacin de los servicios de salud; por lo que amerita de procesos de socializacin
del conocimiento, fortalecimiento de valores ticos y de la formacin de un espritu
solidario y de servicio social entre los miembros de la colectividad (Carvalho 2008).
Actividades y programas de educacin y promocin a la salud deben
disearse para estimular a individuos, familias y grupos para hacerse cargo de su
salud; ello incluye el fomento de comportamientos saludables y atender el mbito
de los determinantes sociales, por lo que es conveniente que la promocin
desemboque en el desarrollo de la abogaca en salud.
453
Como bien ha sealado
Arouca (2003), tanto la prevencin como la promocin deben superar el
biologicismo y ecologicismo que impera en el campo sanitario, recuperar el
planteamiento de la determinacin social a la vez que trabajar en las competencias
personales (Castiel 2005), aspecto que ha sido descuidado en los programas de
promocin convencionales. Adems de la educacin para la salud, existen muchas
intervenciones que hacen que las opciones saludables sean las ms fciles o ms

452
Es importante deslindar las actividades de promocin de una versin sanitarista que despoja a la
promocin de sus contenidos polticos y la convierte en una suerte de biopoltica que busca la
sujecin del cuerpo y de las conciencias a la figura de un consumidor dcil y un derechohabiente
conforme y obediente, concebido como un agente pasivo o un cliente cautivo. Autores como Michel
Foucault (1979) e Ivan Illich (1978), han enfatizado el papel iatrognico que juegan actualmente las
prcticas sanitarias entendidas como polticas de control y de colonizacin de las conciencias. Se
sealan distintas dimensiones iatrognicas, como las clnicas que generan daos a la salud; las sociales,
que provocan una creciente dependencia de las poblaciones a los medicamentos, los
comportamientos y las medidas prescriptos por la medicina en sus ramas preventiva, curativa,
industrial y/o ambiental; la cultural, con la progresiva destruccin del potencial cultural y poltico de
los individuos y las comunidades para lidiar de forma autnoma con la enfermedad, el dolor y la
muerte, debido a la subordinacin de los sujetos a las tcnicas profesionales. La "bsqueda patgena
de la salud" se convierte as en la principal manifestacin de la iatrognesis cultural, marcada por la
creciente mercantilizacin del autocuidado, impulsada desde los medios masivos de comunicacin, la
industria de las "dietas" y las academias de cultura fsica (llich 1992).
453
La abogaca en salud consiste en una combinacin de acciones individuales y sociales destinadas a
conseguir compromisos polticos, apoyo para las polticas de salud, aceptacin social y apoyo de los
sistemas para un determinado objetivo o programa de salud. Dicha accin puede ser adoptada por
los propios individuos y grupos, y/o en su nombre, con el fin de crear condiciones de vida que
conduzcan a la salud y a la adquisicin de estilos de vida sanos (OMS 1988b).
484


probables, porque facilitan comportamientos saludables, disminuyen su costo para
la persona y/o favorecen la accesibilidad a herramientas protectoras.
454

Este modelo propone introducir en el ISSSTESON un rea de Promocin de la
Salud que debe cumplir funciones sustantivas en el primer nivel de atencin, con los
equipos de salud familiar, trabajo social, epidemiologa y salud comunitaria, en
coordinacin de esfuerzos para promover acciones tendientes a la disminucin de
riesgos y daos, a travs de promocin y proteccin especfica. Pueden involucrar
actividades intramuros en los CIAS (charlas, educacin para la salud, videos en salas
de espera, grupos de ayuda mutua), como en la misma comunidad (visitas a centros
de trabajo, escuelas, campaas diversas, medios de comunicacin social). Es
importante que en el diseo de las actividades se consideren aportes en este campo
desde mbitos y disciplinas diversos, como la psicologa de la salud y sus teoras
sobre el cambio conductual, la pedagoga de la liberacin de Paulo Freire (1997) y
los trabajos de David Werner (Werner y Bower 1984, por ejemplo), la antropologa
mdica y el propio campo de la promocin en salud, que incorpora herramientas y
metodologas de comunicacin, marketing publicitario, artes, cognitivismo, Gestalt y
otras corrientes que han tenido aplicacin en salud.
La educacin para la salud puede verse como una de las estrategias
prioritarias de la promocin como un procedimiento que incluye la transmisin
de todo lo que se conoce como salud, que influye favorablemente en los hbitos,
actitudes y conocimientos relacionados con la salud individual y colectiva.
455
Es un
proceso de desarrollo al fomento de la motivacin, las habilidades personales y la
autoestima de los derechohabientes, necesarios para adoptar medidas destinadas a
mejorar su salud; debe incluir informacin relativa a factores y comportamientos de
riesgo, como las condiciones sociales, econmicas y ambientales que inciden en la
salud, vista dentro de un proceso de interaccin igualitaria entre profesionales que
aportan el conocimiento cientfico y los grupos de poblacin usuaria que aportan
sus conocimientos y valores, puesto que las creencias y conceptos populares
constituyen un sustrato que es til indagar en salud pblica (Mass 1995).
Considerar los cambios de comportamiento que pretende lograr la educacin
para la salud como voluntarios, incorpora una construccin antropolgica donde
todo individuo posee un modo de vida propio condicionado por su herencia,

454
Estas pueden ser sugerencias o medidas obligatorias como, por ejemplo, las normas de trfico que
obligan al uso de cinturones o cascos; los castigos por conducir bajo el efecto de sustancias
psicoactivas, o las limitaciones de velocidad o las prohibiciones legales de publicidad. Pueden ser
medidas para que la industria alimentaria disminuya los contenidos calricos o los compuestos menos
saludables en sus productos; las mejoras en la capacidad adquisitiva de grupos desfavorecidos, o las
medidas de proteccin y ayuda a colectivos marginados. Igualmente, pueden ser medidas en el
entorno urbano para hacerlo ms seguro y saludable, como diseos urbansticos apropiados,
pensados para las personas (Colomer y lvarez 2006).
455
Si bien es til distinguir la educacin informal que se da en el nivel domstico, las redes sociales y
los medios de comunicacin para los fines institucionales conviene conceptualizar que la educacin
para la salud es un proceso planificado y sistemtico de comunicacin y de enseanza-aprendizaje
orientado a hacer fcil la adquisicin, eleccin y mantenimiento de las prcticas saludables y hacer
difciles las prcticas de riesgo (Costa 2000).

485


desarrollo, cultura y entorno; que cada persona tiene su propia forma de
comportarse, actitudes, valores, experiencias y conocimientos especficos; supone un
proceso facilitador de cambios en los estilos de vida que los actores podrn asumir o
no, sin ejercer ningn tipo de manipulacin conductual sobre ellos. En la prctica
habitual, la educacin incorpora modelos conductuales con cierta eficacia para
entender y modificar comportamientos especficos, aun cuando se ha criticado su
nula atencin a los determinantes sociales. Autoeficacia, locus de control, actitudes,
autoestima, vulnerabilidad, susceptibilidad percibida, son conceptos incorporados a
esta prctica.
Es necesario aplicar una metodologa adecuada que incorpore mtodos
activos de aprendizaje dirigidos hacia los entornos sociales y los medios de
comunicacin de masas para reforzar los mensajes y promover el desarrollo de
habilidades sociales. En las actividades comunitarias es conveniente emplear
mtodos participativos que potencien la adquisicin de habilidades sociales, la
competencia en comunicacin y resolucin de conflictos, que incidan en la toma de
decisiones y faciliten la prctica de habilidades aprendidas. La comunicacin es una
estrategia clave, destinada a informar a la poblacin sobre aspectos de salud y
cuestiones sanitarias importantes en la agenda pblica. El uso de los medios
informativos aumenta la conciencia individual y colectiva.
Se propone que en el ISSSTESON, las actividades se desarrollen en tres niveles
distintos: uno estatal, a cargo del Departamento de Promocin de la Salud en el
nivel central; en cada CIAS, donde deben formar parte de la estrategia potenciada
de atencin primaria y un tercer nivel de extensin a coordinaciones regionales para
actividades en los mdulos. Este departamento edita materiales de difusin sobre
prevencin y promocin impresos como audiovisuales; deben organizar los apoyos
para los grupos de ayuda mutua institucionales y el programa de educacin para la
salud dirigido a la comunidad y a los centros de trabajo.
Se propone que en los CIAS el rea de Promocin est bajo la coordinacin
de Epidemiologa. Debe concebirse como un grupo operativo del equipo
comunitario de salud, en el sentido de que las actividades deben ser planificadas,
monitoreadas y evaluadas en este espacio colectivo. El personal debe disear,
programar y conducir actividades siempre distintas y creativas, adaptadas a la
patologa estacionaria, endmica y epidmica del Centro. Incluyen actividades en
unidades de salud y centros laborales, talleres de autocuidado con derechohabientes
y cuidadores, grupos de ayuda mutua [GAM] y otras actividades colectivas como
caminatas, sesiones gastronmicas, ferias de la salud, funciones de teatro, la
participacin en visitas domiciliarias, sesiones clnicas, reuniones de los equipos de
salud comunitaria y familiar, as como actividades de evaluacin de la calidad y
contra riesgos potenciales de accidentes en el hogar, escuela, rea laboral y
comunidad.
Se propone la figura de un coordinador con experiencia y formacin en el
tema, campo que admite a casi cualquier trabajador del sector salud, de preferencia
antroplogo, socilogo, mdico, odontlogo, psiclogo o enfermero, disciplinas
que tienen en comn el contacto con las personas y que prometen ser sensibles a las
cuestiones de la comunicacin intercultural. El coordinador debe tener a su cargo a
486


un equipo de promotores responsables de conducir las actividades preferentemente
intramuros.
Las actividades de este departamento se relacionan con acciones preventivas
en consulta externa de primer nivel y con vigilancia epidemiolgica, de donde se
obtendrn criterios para fijar prioridades de accin hacia los derechohabientes, con
estrategias continuas y variadas (videos en salas de espera, grupos de ayuda mutua,
manual del derechohabiente, educacin y promocin para la salud).
456
Estas
acciones deben estar integradas en un programa de medicina preventiva y salud
pblica donde se involucren indicadores de avance ligados a polticas de estmulo.

Inhaloterapia

El rea de Inhaloterapia constituye un conjunto de servicios que brindan apoyo en
prevencin, diagnstico, tratamiento y rehabilitacin de pacientes que tienen riesgo
de alguna complicacin respiratoria, o bien que ya tienen alguna patologa
respiratoria crnica o aguda. Es una actividad profesional que apoya al primer nivel
y a diversas especialidades mdicas y quirrgicas, y consiste en la administracin de
medicamentos, oxgeno y humedad por va respiratoria, lo cual requiere de
personal capacitado con distintas habilidades.
457
En los servicios ambulatorios de
inhaloterapia del ISSSTESON se proporcionan servicios de nebulizacin para
tratamientos en vas areas bajas con inicio agudo, manejo de corto plazo para
apoyar tratamientos farmacolgicos y asistencia teraputica en derechohabientes
crnicos, especialmente con asma y enfermedad pulmonar obstructiva crnica. Los
pacientes deben ser referidos por algn mdico del instituto para la primera
consulta. Se otorgan servicios de nebulizaciones, flujometras, tratamiento a largo
plazo de asma y EPOC y espirometras (slo en el Hospital San Jos de manera
subrogada). El Programa de Atencin, Orientacin y Educacin del Paciente
Asmtico ofrece consultas y plticas a familiares de pacientes sobre el uso correcto

456
En la actualidad, medicina preventiva, epidemiologa, las clnicas de medicina preventiva y Es
Tiempo Cudate, funcionan de manera fragmentada, sin mecanismos de coordinacin. Hay
problemas para el seguimiento de personas a quienes se les realizaron detecciones. Las acciones en
promocin a la salud tampoco se encuentran integradas en el ISSSTESON.
457
La inhaloterapia es una tcnica especializada de apoyo mdico en la cual deben tenerse en cuenta
tanto los signos como las respuestas subjetivas de quien la recibe, tales como dolor, incomodidad,
disnea e inquietud. En los signos, comprende la vigilancia de la frecuencia y el ritmo cardiaco, la
presin arterial, la frecuencia y el patrn respiratorio, el uso de msculos accesorios, los ruidos
respiratorios, el color de la piel. Deben valorarse, adems, cambios en los indicadores de los efectos
teraputicos y efectuar pulsoximetra si se sospecha hipoxemia. En personas con diagnstico de asma
es indispensable realizar la medicin del flujo respiratorio mximo, antes y despus del tratamiento.
Se deben implementar, adems, precauciones estndares para el aislamiento de los fluidos corporales
cada vez que se realice una terapia de este tipo. Se deben implementar las recomendaciones de los
Centros para el Control y Prevencin de Enfermedades (CDC) sobre precauciones para evitar la
diseminacin nosocomial de infeccin cuando se sospeche la presencia de TBC. Los aplicadores para
atomizadores multiusos deben ser cambiados entre usuarios. Los nebulizadores no deben ser
utilizados sin previa desinfeccin. Los nebulizadores deben ser cambiados o esterilizados concluido un
procedimiento que no se repite.
487


de inhaladores y flujometras a derechohabientes que son referidos por la Clnica de
Asma.
458


Imagenologa

El rea de Imagenologa refiere al conjunto de tcnicas y procedimientos que
permiten obtener imgenes del cuerpo humano con fines clnicos. La imagenologa
comprende la realizacin de todo tipo de exmenes diagnsticos y teraputicos en
donde se utilizan equipos que reproducen imgenes del organismo.
Las primeras imgenes internas del cuerpo humano fueron obtenidas a finales
del siglo XIX gracias al descubrimiento de los rayos X. Esto otorg un avance
insospechado al desarrollo de las ciencias de la salud, originando lo que actualmente
se conoce como la especialidad de la Imagenologa.
459
Esta disciplina de la medicina
emplea diferentes modalidades para obtener imgenes del cuerpo humano,
mediante un conjunto de equipos y mtodos como radiologa convencional y
digital, ultrasonido, tomografa axial computarizada, resonancia magntica nuclear,
para llegar en forma rpida y segura a la deteccin de enfermedades. Actualmente
estas tcnicas constituyen herramientas imprescindibles para la atencin adecuada y
calificada de los derechohabientes y debido al avance tecnolgico hay mayor
certeza en los diagnsticos y tratamientos.
La imagen mdica o biolgica evidencia la estructura o funcionamiento de los
rganos de un paciente; como tal, puede utilizarse con fines clnicos, pero tambin
legales y de evaluacin laboral o forense. En este sentido, la imagenologa es una
disciplina productora de evidencias visuales, junto con otras herramientas que la
exceden como endoscopa, microscopa, fotografa mdica, electroencefalografa,
electrocardiografa y termografa. La imagenologa permite obtener representaciones

458
Es recomendable practicar pruebas de funcin pulmonar para diagnosticar la capacidad
respiratoria y obtener algunos diagnsticos funcionales de enfermedades como EPOC, asma
bronquial y cualquier secuela pulmonar o respiratoria, as como para valorar la respuesta teraputica.
Tambin se utiliza en personas con fibrosis qustica o en pacientes con proceso obstructivo crnico;
igualmente para la valoracin inicial de disneicos o personas asintomticas con anormalidades en el
cribado. Como ha sealado la doctora Nava de La Mora, directora del servicio, la Espirometra se
debe realizar a todo fumador o persona que est expuesta al humo de lea y sobre todo si pasa de
los 40 aos de edad. El 26 de julio, el ISSSTESON realiz la Primera Jornada de Pruebas de
Espirometra a derechohabientes del ISSSTESON, para detectar de forma precoz cualquier
enfermedad pulmonar, todo en el marco del Da Mundial de la Espirometra.
459
La radiologa diagnstica ayuda a los profesionales de la salud a ver estructuras dentro del cuerpo.
Usando estas imgenes, el radilogo y otros mdicos con experiencia, pueden utilizar las imgenes
para diagnosticar lesiones o enfermedades o monitorear la respuesta teraputica a algn
procedimiento o medicamento. Los tipos ms comunes de radiologa diagnstica abarcan
radiografas simples y estudios radiolgicos con medios de contraste, TAC (Tomografa Axial
Computarizada), Fluoroscopa con escaneo, que incluye trnsito esofagogastroduodenal y enema
opaco, Angiotomografa computarizada, estudios de Resonancia Magntica (RM), Angiografa por
RM (ARM), mamografa en estudios de medicina nuclear, como gammagrafa sea y de tiroides,
prueba de esfuerzo con talio, gammagrafa por TEP y ecografa. Existen, adems, los ultrasonidos, de
los cuales los de imagen bi-dimensional son los ms frecuentes, adems de las nuevas secuencias de
imgenes 3D.
488


internas del organismo sin intervencin quirrgica, por lo que es parte de los
mtodos no invasivos de diagnstico, mientras que la radiografa es apenas una
parte de los que actualmente constituyen los variados formatos de la imagen
mdica. En imagenologa la causa se deduce del efecto observado. En el caso de la
radiografa de proyeccin, los rayos X son absorbidos en diferente proporcin por
distintos tipos de tejidos, tales como los huesos, msculos o grasa. En
ultrasonografa, el conjunto de ondas de presin ultrasnicas se reflejan en el tejido
y muestran su estructura interna.
460

Imagenologa en el ISSSTESON ofrece el servicio de tcnicas radiolgicas y
ultrasonido para primer nivel, tomografa, resonancia magntica, mastografa, Arco
en C, y ortopantomografa para medicina hospitalaria y de especialidades. El
Grfico VI-39 muestra el formato actual de oferta de los servicios.

Grfico VI-39
Estudios de imagenologa en el ISSSTESON
Estudios de
imagenologa

Hospital
Chvez
(CIAS
Centro)
CIAS
Sur
Hospital
Lic.
Adolfo
Lpez
Mateos
Policlnica
de Cajeme
Policlnica
Navojoa
Clnica
Hospital
de
Guaymas
Clnica
Hospital
Nogales
(prximo)
Resonancia magntica
Si No No No No No No
Ortopantomografa
Si No Si Si No No No
Mamografa
Si No Si Si No Si Si
Arco en C
Si No Si Si No No No
Estudios especiales
Si No Si Si No No Si
Placas simples
Si Si Si Si Si Si Si
Tomografas
Si Si Si Si Si Si Si
Ultrasonidos
Si Si Si Si Si Si Si
Fuente: Elaboracin propia.

En el caso de primer nivel de atencin, los estudios definidos para solicitud
incluyen las placas simples y los estudios ultrasonogrficos que se muestran en los
Grficos VI-40 y VI-41.



460
El tcnico en radiologa es responsable de adquirir las imgenes mdicas con calidad de
diagnstico, aunque algunas intervenciones radiolgicas, as como la interpretacin de las imgenes,
son desarrolladas por mdicos radilogos especialistas.

489


Grfico VI-40
Estudios radiolgicos en el primer nivel de atencin en el ISSSTESON
Relacin de Estudios* que se realizan por medio de Placas Simples en el rea de Imagenologa del
ISSSTESON
Abdomen A.P. y Lat. Col. Cervical Col. Total A.P. Piernas A.P. (con apoyo)
Antebrazo A.P. INCL. Mueca Col. Cervical A.P., Lat. y Oblicua Dinmicas Cervicales Piernas A.P. y Lat.
Antebrazo A.P. y Lat. (1 placa)
Col. Cervical A.P., Lat., Oblicua. y
Dinmica
Edad sea Pies A.P. y Lat.
Antebrazo A.P. y Lat. (Codo y Mueca) Col. Cervical A.P. y Lat. Estudios Radiolgicos Pies A.P. y Oblicua
Antebrazo A.P. y Lat. (Cbito y Radio) Col. Cervicodorsal A.P. y Lat. Fmur Pies A.P.
Antebrazo A.P. y Lat. y Oblicua Col. Dorsal Hemitrax A.P. y Oblicua Pies Dorsoplantar y Lat. (Con apoyo)
Antepie A. P. y Oblicua Col. Dorsal A.P. y Lat. Hombro Pies Dorsoplantar y oblicua
Articulacin Tempo Mandibular Col. Dorso-Lumbar A.P. Hombro A.P. Pies dorsoplantar Lat. y Oblicua
Brazo A. P. Col. Dorso-Lumbar A.P. y Lat. Hombro A.P. y Axial Pies Lat.
Brazo A. P. y Lateral Col. Lumbar Hombro A.P. y Lat. Placa Simple de ABD de pie y cbito
Brazo y Antebrazo
Col. Lumbar A.P. y Lat. y
Dinmicas
Hombro A.P. y Oblicua Placa Simple de Abdomen (1 placa)
Brazo y Antebrazo (Unin) A.P. y Lat. Col. Lumbar A.P. y Lat. Hombro A.P., Lat. y Axial Rodilla A. P. y Lat.
Cadera
Col. Lumbar A.P. y Lat. y Oblicua
(4 placas)
Hombro y clavcula Rodilla A.P., Lat. y Axial
Cadera A.P. y Axial Col. Lumbar Lat. y Oblicua Hombros (comparativa) Rodilla A.P. y Lat.
Cadera A.P. y Lat. Col. Lumbosacra Hombros A.P. Rodillas A.P., Lat. y Axial
Cadera A.P. y Oblicua Col. Lumbosacra A.P. y Lat. Hombros A.P. y Axial Rodillas A.P., Lat. y Tangencial
Cadera A.P. y Tangencial Col. Panormica A.P. y Lat.
Hombro A.P. y Lat.
(ambos)
Rodillas Axiales de Rtulas (con
apoyo)
Cadera A.P., Lat. y Tangencial Col. Sacro coccgea A. P. y Lat. Huesos Largos Rodillas Lat.
Caderas A.P. Col. Torccica A.P. y Lat. Pelvis Rodillas Oblicuas (Der. e Izq.)
Caderas Der. e Izq.. (Comparativa) Col. Total A.P. Pelvis (Posicin de rana) Senos Paranasales (3 placas)
Caderas Lat. Col. CrvicoDorsal A.P. y Lat.
Pelvis (Posicin de rana)
Inf.
Serie Cardaca
Cadwell Col Dorsal Pelvis A.P. Shuller y Chaussett III
Cadwell y Watters A.P. y Lat. Col. Dorsal A.P. y Lat. Pelvis A.P. (Inf.) Shuller Boca Abierta y Cerrada
Calcneo A.P. y Lat. Col. Dorso-Lumbar A.P. Pelvis A.P. y Lat. Silla Turca
Calcneo Lat. Col. Dorso-Lumbar A.P. y Lat.
Pelvis en Neutro y
Separacin de M.I.
Taln A.P. y Lat.
Calcneos Der. e Izq. (Ambos) Col. Lumbar Pelvis sea Taln Lat.
Cervical A.P. y Lat.
Col. Lumbar A.P. y Lat.
Dinmicas
Perfilograma Talones Lat. (ambos Der. e Izq.)
Clavcula Col. Lumbar A.P. y Lat. Pie A.P. Lat. Tibia A. P. Lat.
Clavcula A.P.
Col. Lumbar A.P., Lat. y Oblicua
(4 placas)
Pie A.P. y Oblcua Tibia, Peron A. P. y Lat.
Codo Col. Lumbar Lat. y Oblicua
Pie dorsoplantar con
apoyo (4 placas)
Trax seo A. P.
Codo A.P. y Lat. Col. Lumbosacra Pie Dorsoplantar y Lateral Trax P. A.
Codo Axial Col. Lumbosacra A.P. y Lat. Pie Dorsoplantar y Oblicua Trax P. A. y Lat.
Codo Lat. Col. Panormica A.P. y Lat. Pie Lateral Trax Porttil
Codo A.P. y Lat. Col. Saccrococcgea A.P. y Lat. Pierna A.P. (con apoyo) Watters
Col. A.P. y Lat. Col. Torccica A.P. y Lat. Pierna A.P. y Lateral Watters y Cadwell
* Por regin corporal
Fuente: Elaboracin propia.
490


Grfico VI-41
Estudios de ultrasonografa en primer nivel de atencin
Relacin de Estudios Ultrasonidos [U.S.G.]* que se realizan por medio de Placas
Simples en el rea de Imagenologa del ISSSTESON
Heptico Obsttrico
Vejiga y Prstata
Heptico Vesicular Partes blandas Vesical
Hgado-Vas Biliares Plvico Vescula y Vas Biliares
Hipocondrio Der. Prosttico
Inguinal Renal Bilateral

* Por regin corporal
Fuente: Elaboracin propia.


Una solicitud de imagenologa digital en el ISSSTESON incluye el nombre y
nmero de afiliacin del derechohabiente, el diagnstico que justifique la realizacin
del estudio y su carcter (ordinaria, prioritaria o urgente, indicando el motivo de
urgencia).
461
Debe consignarse el tipo de estudio y la regin a explorar, con
indicaciones y observaciones clnicas de relevancia. En estudios de control o
comparativos se deber contar con los estudios previos. El procedimiento de
servicio para placas simples inicia con la solicitud del mdico en el consultorio y
queda inscrita en el expediente clnico electrnico, a la vez que entrega el impreso al
derechohabiente. El derechohabiente acude al rea de recepcin de Imagenologa al
menos un da antes de la cita con su mdico, dependiendo del tipo de estudio. El
horario de servicio es de 7 a 21 horas. El usuario presenta en recepcin su solicitud y
pasa a la sala de espera para realizarse el estudio en el momento en que est
disponible el rea de radiodiagnstico. Para ultrasonido se debe acudir despus de
la consulta a recepcin de Imagenologa para agendar cita y recibir indicaciones
para la realizacin del estudio. El da concertado, el paciente debe presentarse
puntualmente a recepcin para esperar su turno. La interpretacin del estudio podr
ser consultada en el sistema de Imagenologa. Como puede apreciarse en los
Grficos VI-42, VI-43 y VI-44, el sistema informtico vinculado al expediente clnico
y a otras bases de datos, permite consultar el catlogo de servicios, as como elegir
entre las distintas opciones disponibles ante un caso clnico especfico.






461
Se considera situacin ordinaria al estudio de rutina para determinar diagnsticos presuntivos;
prioritaria es una situacin no apremiante, la vida del paciente no est en riesgo, pero el diagnstico
presuntivo supone una patologa que requiere atencin o tratamiento a la brevedad. Urgente refiere
a una situacin apremiante en la cual est en riesgo la vida y el estudio determina la conducta a
seguir.

491



Grfico VI-42
Catlogo de servicios de Imagenologa-ISSSTESON


Fuente: Subdireccin de servicios mdicos ISSSTESON.




Grfico VI-43
Seleccin de estudios de Imagenologa desde el expediente clnico-ISSSTESON



Fuente: Subdireccin de servicios mdicos ISSSTESON.


492


Grfico VI-44
Procedimiento para placas simples y ultrasonografas-ISSSTESON



Fuente: Subdireccin de servicios mdicos ISSSTESON.

En el nuevo modelo de atencin, los servicios de imagenologa se ofrecen en
un formato digital (realizado por la empresa particular Reactivos y Qumicos S.A. de
C. V.)
462
Permite un manejo ms efectivo que el de la placa convencional, puesto
que pueden ampliarse las imgenes mediante el zoom, con mayor nitidez y
precisin visual, pueden marcarse lesiones encontradas y comparar varias imgenes
en el tiempo para registrar la evolucin.
463
, La digitalizacin de imgenes conlleva la
creacin de un historial radiolgico electrnico para cada derechohabiente. Los
resultados pueden ser consultados con slo accesar al expediente clnico electrnico
de cada derechohabiente, as como acceder a la interpretacin de la imagen
realizada por los mdicos radilogos de esta empresa, incluso desde estaciones
remotas va internet. Al quedar almacenadas las imgenes se evita que el
derechohabiente extrave sus estudios, aunque los resultados se ofrecen al
derechohabiente en un CD-ROM, disponible para quien lo solicite. La atencin

462
Para el caso del CIAS Sur el personal incluye: un coordinador, dos mdicos radilogos (uno en
cada turno), dos tcnicos radilogos y dos recepcionistas. El equipo consta de una mesa de rayos X,
un equipo de ultrasonido, CR 30, NX, robot de CDs, estacin de interpretacin y tres computadoras
R, MD, TR, SITE.
463
La imagenologa digital es una innovacin tecnolgica para la digitalizacin de imgenes de Rayos
X que permite su manejo a travs de una computadora, mediante su integracin al expediente
electrnico individual. Esto facilita el acceso a la informacin en las interconsultas y segundas
opiniones.
493


subrogada ha permitido reducir el diferimiento en las citas, con atencin mxima de
dos semanas. La nueva tecnologa ha reducido el tiempo de toma de rayos X y
cumple con todos los requisitos que establece la NOM-229-SSA1-2002 (Requisitos
tcnicos para las instalaciones, responsabilidades sanitarias, especificaciones tcnicas
para los equipos y proteccin radiolgica en establecimientos de diagnstico mdico
con rayos X).
464
Ver Grfico VI-45.



Grfico VI-45
Reporte de Imagenologa digital-ISSSTESON


Fuente: Subdireccin de servicios mdicos ISSSTESON.

El sistema informtico asociado al servicio de imagenologa permite generar
registros de productividad, tanto del personal tcnico como de los mdicos
solicitantes; adems, posibilita advertir los estudios solicitados por derechohabiente,
turno, consultorio, monitorear estudios solicitados cuyos resultados no han sido
consultados o que no han sido recogidos por los pacientes; permite emitir alertas en
caso de estudios cuyo diagnstico amerite medidas teraputicas inmediatas. El
sistema cuenta con una lista de reportes que proporciona sobre servicios que se han

464
Hay que mencionar que el nuevo sistema conlleva el ahorro en el consumo de papelera,
qumicos y placas lo que disminuye la contaminacin hasta en un 40 por ciento debido a que no se
desecha plata, acetatos, ni plstico; reduce, por lo mismo, el riesgo de los trabajadores a exposicin a
qumicos reveladores, al desaparecer las placas de negativos; propicia mayor seguridad en las
exploraciones, ya que se reducen las dosis de radiaciones que reciben los usuarios.

494


realizado, resultados de estudios dependiendo de la categora y el ao que se
requiera. El sistema cuenta con un mdulo de control de citas para los estudios que
los mdicos solicitan que se realicen al derechohabiente.


Grfico VI-46
Reportes generales de estudios de Imagenologa



Fuente: Subdireccin de servicios mdicos ISSSTESON.







495


Laboratorio

El servicio de Laboratorio tiene como objetivo brindar apoyo al rea mdica en el
proceso de diagnstico, con la realizacin de estudios de calidad en muestras
biolgicas de los derechohabientes, acciones analticas que contribuyen al
diagnstico y seguimiento teraputico de diversos problemas de salud con los que
pueda cursar un individuo, incluyendo las funciones metablicas vitales. Su correcta
realizacin depende de la aplicacin de las normas oficiales de observancia
obligatoria, tanto en lo relacionado a las pruebas de laboratorio como en la
atencin a la derechohabiencia, lo cual demanda atender con respeto, dignidad y
calidez. Implica, asimismo, impulsar una poltica de modernizacin y eficiencia
basada en la capacitacin permanente del personal, actualizacin del equipo y
control de la calidad en la implementacin de pruebas diagnsticas confiables y
expeditas, cuyo costo-beneficio sea ms favorable, lo cual requiere de pertinencia en
su solicitud y una adecuada comunicacin entre el gremio mdico y el personal
laboratorista.
El objetivo primordial del servicio es realizar exmenes hematolgicos,
bioqumicos, microbiolgicos, parasitolgicos e inmunolgicos para el soporte
clnico de la atencin, tanto en el primer nivel como en especialidades. El
Laboratorio del CMDICH otorga, adems, servicios a urgencias y al hospital. Es
relevante que cada unidad analtica del ISSSTESON cuente con personal plenamente
desarrollado en lo humano y en lo profesional para atender de manera cordial,
formal y oportuna a los usuarios. Realizar en forma confiable los estudios del
laboratorio y proporcionar un servicio de excelencia en concordancia con las
polticas de calidad para respaldar la toma de decisiones mdicas. Para ello, se
requiere de actualizacin y mantenimiento constante del equipo tcnico, as como
contar con espacio suficiente y funcional para llevar a cabo las labores de una
manera eficaz, cmoda y segura.
Se propone solucionar dos problemas encontrados en el proyecto MIGS: el
diferimiento en las citas para estudios y el largo tiempo de espera para la toma de
muestras. En el primer caso, la mejora se lograr mediante una planeacin basada
en una mejor proporcin entre la demanda de estudios y los recursos disponibles.
Actualmente, el Laboratorio Clnico del Centro Mdico Dr. Ignacio Chvez
atiende la demanda total de estudios que se realizan en la Ciudad de Hermosillo,
adems de concentrar los estudios especializados de las diferentes coordinaciones
del Instituto, as como de hospitales y policlnicas propias del sur del estado. Con la
puesta en marcha de los CIAS, se pretende desconcentrar los servicios de laboratorio
para ofrecerse en los mismos sitios de atencin mdica de primer nivel. Este
Laboratorio procesa diariamente 100 muestras de derechohabientes con ficha y 120
con cita programada, 120 muestras que proceden de 4 mdulos y 60 muestras de
pacientes referidos de los servicios de urgencia y consulta externa, para un total de
400 derechohabientes atendidos diariamente en condiciones comunes. Suelen llegar
a 600 en situaciones especiales: cuando existen emergencias epidemiolgicas y en la
temporada previa al inicio del ciclo escolar.
496


El anlisis predictivo de productividad proyecta que en el nuevo CIAS Sur de
Hermosillo, se contar con 12 consultorios de primer nivel y 24 mdicos que vern
un promedio de 26 derechohabientes diarios cada uno (624 consultas diarias). Se
considera que cada mdico otorgar en promedio de 5 a 6 solicitudes diarias de
servicios de laboratorio, con pruebas generales como de especialidad, lo cual har
un total de 144 pacientes diarios, cada uno con 8 pruebas como promedio (1,152
pruebas al da). El Laboratorio del CIAS Sur de Hermosillo ser capaz de cubrir la
necesidad de anlisis clnicos para este centro de atencin de primer nivel y se
calcula que lograr disminuir un 30 por ciento la demanda de los mismos estudios
en el Laboratorio del CMDICH. Se ha propuesto una plantilla de 8 qumicos
operativos, a razn de 120 pruebas analticas diarias por qumico. As, se podr
atender una demanda presencial de 150 derechohabientes diarios, distribuidos en 4
cubculos, arrojando como resultado 37,5 pacientes por qumico en la toma de
muestras. Se ha sugerido, por parte del personal, la estrategia de citar a 100
derechohabientes con anticipacin y que los 50 restantes puedan acudir por una
ficha antes del inicio de actividades. En cuanto al tiempo de espera para la toma de
muestra se evitarn las aglomeraciones y esperas tempranas mediante la
programacin previa de citas, que podrn agendarse por va telefnica o de manera
presencial. Un elemento ideal es que las citas para laboratorio puedan ser
programadas por el equipo de salud en los consultorios de primer nivel para evitar
gestiones a los derechohabientes, aun cuando este desarrollo est contemplado para
una etapa posterior.
El procedimiento para la actuacin del Laboratorio inicia en la consulta
mdica de primer nivel o de especialidades, en urgencias o reas de hospitalizacin.
El mdico enva al laboratorio, va electrnica, la solicitud de servicios que
contendr un nmero de folio. Con este nmero, el derechohabiente acude a la
recepcin de laboratorio para recibir las indicaciones y la programacin de la cita. El
horario para solicitar las citas es de 8:00 a 20:00 horas, mientras que las fichas para
la toma de muestras se entregan de 06:00 a 07:00 horas. La atencin es de 07:00
a 10:00 horas y la entrega de resultados de 10:00 a 20:00 horas, aunque estos
tambin se registran en el expediente clnico electrnico, donde pueden ser
consultados e impresos por el mdico. Es importante que una vez que se indique un
estudio, el derechohabiente acuda a la ventanilla para recibir indicaciones. De esto
depender que no se registren contratiempos y puedan obtenerse los resultados a
tiempo. Las instrucciones para los distintos estudios diagnsticos pueden ser
entregadas por escrito en los propios consultorios de primer nivel, o por parte del
personal de Laboratorio al hacer la cita. Igualmente, estarn disponibles al menos
las ms comunes- en el Manual del Derechohabiente ISSSTESON y en la web
institucional.
El laboratorio clnico es fundamental en las estrategias que se enfocarn a
ofrecer un mejor resultado en la atencin a los pacientes, como es el caso de Es
Tiempo Cudate en las Etapas de tu Vida, con la participacin del personal en el
seguimiento a los derechohabientes desde un punto de vista analtico. El personal de
Laboratorio debe ser capaz de dar soporte y seguimiento a este programa y ser
parte del equipo multidisciplinario que evale sus avances e indicadores (equipo
497


comunitario de salud), as como tareas de vigilancia epidemiolgica de la salud de
los derechohabientes y sus familias. Se espera que en el nuevo modelo el personal
laboratorista se incorpore a la actuacin de los equipos de salud, tanto en su
vertiente clnica como comunitaria.
La determinacin del marco analtico para el servicio de laboratorio en las
unidades mdicas del primer nivel y los CIAS del ISSSTESON comprende un
esquema bsico de seis unidades bsicas: hematologa, uroanlisis y parasitologa,
qumica clnica y perfiles hormonales, inmunologa, pre-analtico y qumica seca y
bacteriologa. El rea de Hematologa realiza biometras hemticas, tipo y Rh,
velocidad de sedimentacin globular, cuenta diferencial y pruebas de coagulacin,
utilizando para ello un analizador hematolgico Sysmex xe-2100 (Roche) y un
microscopio. Como puede observarse en el siguiente Grfico, diariamente se
generan automticamente y de manera detallada, los resultados de los conteos
hemticos. El personal de Laboratorio tiene acceso de este modo a datos donde se
refleja la situacin clnica de pacientes especficos as como tambin conocer las
tendencias epidemiolgicas locales. Por ello, su actuacin en la emisin de alertas a
los equipos de salud familiar y su participacin en los anlisis epidemiolgicos es de
vital importancia.

Grfico VI-47
Ejemplo de reportes diarios por rea de laboratorio: hematologa




Fuente: Subdireccin de servicios mdicos ISSSTESON, 2012.

En el rea de Qumica Clnica y Perfiles Hormonales, a cargo de dos qumico-
bilogos, se realizan mediciones de glucosa, urea, creatinina, cido rico, colesterol,
triglicridos, perfil de lpidos, perfil heptico, perfil cardiaco, perfil toxmico,
amilasa, curva de tolerancia a glucosa, protena C reactiva, antiestreptolisinas, factor
498


reumatoide, hemoglobina glucosilada, perfil tiroideo, perfil ginecolgico, antgeno
prosttico especfico e inmunoglobulinas. El equipamiento de laboratorio incluye la
adquisicin de equipos modulares PE ROCHE.
El rea de Microbiologa funciona con otros dos qumicos y equipamiento
para realizar identificacin de microrganismos y pruebas de susceptibilidad a los
antibiticos (autoclave, incubadora, microscopio, Vitek 2). Los estudios para primer
nivel de atencin incluyen urocultivo, coprocultivo, cultivo vaginal, cultivo uretral,
cultivo de conjuntivas, cultivo de heridas, exudado farngeo, exudado vaginal,
exudado uretral y cultivos micticos. Otra rea se encarga de los urianlisis y de
coproparasitoscopa, con un sistema para Uroanalisis Urisys 2400 Roche, adems de
un microscopio. Una centrfuga de alta eficiencia es el equipo bsico con el que
opera la seccin Preanaltica y Qumica Seca del laboratorio, a cargo de un qumico
responsable, que realiza la centrifugacin de muestras y hace la distribucin de
cargas de trabajo, con pruebas de embarazo, V.D.R.L., reacciones febriles, pruebas
manuales, adems de apoyo en toma de muestras. Se requiere de material de cristal
propio de laboratorio, productos qumicos, material para venopuncin, recipientes
de recoleccin, material de curacin, limpieza y desinfeccin.
Adems de este personal, hay tcnicos para la recepcin y preparacin de
muestra. Sus funciones incluyen: programacin de citas, informacin e indicaciones
al derechohabiente, captura y entrega de resultados, actividades secretariales y de
archivo. El personal auxiliar de laboratorio realiza la desinfeccin de reas de
trabajo, la limpieza de material, se encarga del almacn de insumos, la provisin de
materiales y reactivos y la mensajera interna. La Jefatura del Laboratorio, a cargo
de un qumico, implica la coordinacin del rea, con funciones de planeacin,
programacin administrativa, vigilancia de abasto de insumos y reactivos, enlace
con proveedores, liderazgo en situaciones crticas, atencin a la derechohabiencia,
entre otras. La funcin de evaluacin de la calidad es una tarea importante de esta
posicin, as como identificar y proponer estrategias de capacitacin para el
personal.
















499


Grfico VI-48
Estudios diagnsticos en primer nivel de atencin
rea de
Hematologa
Biometra
Hemtica
Tipo y RH Velocidad de
Sedimentacin
Globular
Cuenta Diferencial
Pruebas de
Coagulacin
Tiempo de
Protrombina
Tiempo de
Parcial de
Tromboplastina

rea de
Qumica
Clnica y
Perfiles
Hormonales
Glucosa Colesterol Perfil Heptico Protena C Reactiva
Hemoglobina
Glucosilada
Triglicridos Perfil Cardiaco Antiestreptolisinas
Curva de
Tolerancia a
Glucosa
Perfil de Lpidos Perfil Toxmico Factor Reumatoide
Urea cido rico Perfil Tiroideo
Antgeno Prosttico
Especfico
Creatinina Amilasa
Perfil
Ginecolgico
Inmunoglobulinas
rea
Microbiologa
Urocultivo
Exudado
Farngeo
Cultivos
micticos
Toma de Muestras
Coprocultivo Exudado Vaginal Cultivo Uretral Cultivo de Heridas
Cultivo
Vaginal
Exudado Uretral
Cultivo de
Conjuntivas
Fuente: Subdireccin de servicios mdicos ISSSTESON, 2012.

Un componte esencial es el Sistema de Enlace Informtico de Laboratorio.
Actualmente, los laboratorios del ISSSTESON cuentan con sistemas automatizados
para la realizacin de exmenes clnicos. Sin embargo, el sistema requiere todava de
la captura manual de solicitudes y de exmenes a realizar, dando oportunidad a
errores humanos, lo cual repercute directamente en la omisin de estudios y en
anlisis incompletos. En coordinacin con la Unidad de Informtica y Estadstica se
enlazar el sistema consulta-laboratorio y se elaborar un nuevo catlogo de
exmenes de laboratorio compatible con los equipos automatizados, identificable
mediante cdigos de barra. Ver Grfico VI-49









500


Grfico VI-49
Propuesta de solicitud de laboratorio para uso automatizado



Fuente: Subdireccin de servicios mdicos ISSSTESON, 2012.


Es importante que los resultados analticos queden registrados y
automticamente actualizados en distintos formatos, especialmente en el expediente
clnico de cada derechohabiente. Esto permitir la simplificacin de pasos y que
pueda realizarse una vigilancia epidemiolgica con los datos analticos. Es relevante
que el sistema emita alertas pertinentes en caso de resultados anormales. En el
nuevo modelo se ha propuesto que los reportes de resultados de laboratorio estn
disponibles en el sistema electrnico 24 horas despus de la toma de muestra.
Comnmente, el personal de Laboratorio encuentra exmenes que registran
anomalas y evidencian patologas y, en numerosas ocasiones, estos anlisis no son
recogidos por los derechohabientes o no son consultados por los mdicos, lo cual
sucede a menudo con derechohabientes forneos. Esto implica la activacin de
medidas pertinentes desde las reas de consulta externa, epidemiologa y trabajo
social. Al respecto, es substancial la participacin de trabajo social en el envo y
seguimiento de muestras especiales a servicios subrogados y de alta especialidad,
llevar la agenda de toma de muestras a derechohabientes discapacitados en sus
501


domicilios, as como la orientacin a los diversos servicios de prevencin que ofrece
el Instituto. El sistema informtico puede utilizarse igualmente para monitorear las
solicitudes de laboratorio en el historial del derechohabiente y del mdico, para
detectar solicitudes injustificadas. Ver Grficos VI-50, VI-51, VI-52 y VI-53.

Grfico VI-50
Informe diario de actividades de laboratorio



Fuente: Subdireccin de servicios mdicos ISSSTESON, 2012.


Grfico VI-51
Formato de Informe de pacientes con exmenes de laboratorio por fecha


Fuente: Subdireccin de servicios mdicos ISSSTESON, 2012




502


Grfico VI-52
Reporte de exmenes solicitados por mdicos



Fuente: Subdireccin de servicios mdicos ISSSTESON, 2012.


Grfico VI-53
Reporte de resultados de laboratorio no vistos por mdicos



Fuente: Subdireccin de servicios mdicos ISSSTESON, 2012.



503


Farmacia

La misin de la prctica farmacutica es desarrollar, elaborar, conservar, dispensar,
administrar y contribuir en la administracin y seguimiento en el uso de los
medicamentos, adems de suministrar otros productos y servicios para el cuidado de
la salud ayudando a la derechohabiencia a emplearlos de la forma adecuada.
465
Los
servicios farmacuticos comprenden toda gestin que garantice una farmacoterapia
ptima y el cumplimiento de la legislacin vigente. La labor del personal de
Farmacia es fundamental en el sistema de atencin de la salud porque requiere
abasto, conservacin, seguridad y surtido de medicamentos con excelencia,
dirigiendo sus esfuerzos prioritariamente a satisfacer las necesidades de los
derechohabientes en su rea de competencia. El servicio farmacutico implica un
compromiso con el destinatario y el desarrollo de actividades que contribuyan al
aseguramiento del uso adecuado de los medicamentos, en las distintas fases en el
trabajo de farmacia, como preparacin, distribucin, dispensacin, control y
utilizacin de medicamentos y otros productos, ofreciendo informacin y
asesoramiento a quienes prescriben, indican o usan dichos productos (OMS
2010a).
466

La calidad en el uso del medicamento estriba en lograr el mximo provecho
teraputico, tratando de evitar los efectos secundarios adversos. Involucra la
aceptacin por el personal de Farmacia, de una responsabilidad compartida con
otros profesionales de la salud y los derechohabientes para contribuir al xito de la
farmacoterapia. Son imprescindibles medidas que verifiquen sistemticamente el
cumplimiento de buenas prcticas en todos los servicios farmacuticos, para
preservar la calidad de los medicamentos y propiciar su utilizacin racional. Una
buena prctica del servicio farmacutico es fomentar el uso racional, lo cual
comprende diversas fases de un proceso que inicia por la adquisicin y la
administracin de un medicamento.
467


465
Es importante considerar que en el nuevo modelo los servicios farmacuticos se encuadran dentro
de la definicin de Atencin Farmacutica de la OMS (OPS 1993): Es un concepto de prctica
profesional en la que el paciente es el principal beneficiario de las acciones del farmacutico. Es el
compendio de actitudes, comportamientos, compromiso, inquietudes, valores ticos, funciones,
conocimientos, responsabilidades y destrezas del farmacutico en la prestacin de la farmacoterapia
con el objeto de lograr resultados teraputicos definidos en la salud y calidad de vida del paciente.
466
La dispensacin por parte del personal de Farmacia puede incluir especialidades medicinales,
medicamentos magistrales, oficiales, oficinales, suplementos dietarios, productos para la higiene,
materiales biomdicos, accesorios y material descartable, y todo otro producto destinado a ser
utilizado para la salud. Todas ellas requieren de prescripcin mdica.
467
El uso racional de medicamentos es un amplio concepto que surgi en la OMS y abarca las
actividades de adquisicin, produccin, distribucin, almacenamiento, dispensa, prescripcin y
utilizacin del frmaco, como parte de una misma cadena. En su estudio se abordan factores como
adherencia teraputica, posologa, eficacia, inocuidad, precio o accesibilidad, etctera. Tiene como
propsitos y estrategias el desarrollo de protocolos, guas clnicas y guas frmaco-teraputicas, el
establecimiento de comits de farmacia y teraputica en los servicios de salud, el desarrollo de
estrategias educativas a profesionales, usuarios y consumidores, la reglamentacin de la promocin a
los facultativos, la restriccin al uso de muestras mdicas, la capacitacin a los expendedores de
medicamentos, la creacin de centros de informacin sobre medicamentos y centros de informacin
504


El papel del farmacutico en el primer nivel de atencin en farmacia (OMS
1998) comprende actividades orientadas al conocimiento de medicamentos,
materias primas y productos sanitarios; acciones previas a la dispensacin y
preparacin de medicamentos cuando se requiere; estrategias de educacin para la
salud, aclaraciones sobre la prescripcin y el refuerzo de la adherencia teraputica
con consejos farmacuticos. En cuanto a las acciones hacia el medicamento, estas
comprenden la evaluacin de la procedencia y condiciones de la adquisicin del
lote, su custodia, almacenamiento y conservacin, de forma acorde a las normativas
vigentes.
468
El farmacutico debe contribuir en la educacin del derechohabiente y
de la poblacin en general para disminuir los factores de riesgo sanitario, corregir
actitudes errneas frente al problema de salud e incentivar actitudes saludables.
La dispensacin es un acto profesional que rene las condiciones definidas
como servicios farmacuticos, consistentes en la interpretacin de una receta,
informacin sobre el buen uso del medicamento, asesoramiento para prevenir
incompatibilidades frente a otros medicamentos y/o alimentos, el cumplimiento de
los objetivos teraputicos buscados y la entrega del medicamento al
derechohabiente o al tercero que corresponda. Se deber tener presente la
posibilidad de consultar o derivar al paciente al profesional prescriptor cuando
existan dudas o dificultades para la dispensacin. El farmacutico debe registrar las
recetas de medicamentos dispensados (libro recetario, psicotrpicos y
estupefacientes y todo otro que estipule la autoridad sanitaria). La documentacin
de las prestaciones farmacuticas posibilita la obtencin de datos estadsticos que
contribuirn a alcanzar mejoras en la atencin sanitaria en general y en el uso de los
medicamentos en particular.
Es importante sealar que el personal de Farmacia debe estar capacitado para
ofrecer aclaraciones al derechohabiente sobre la posologa, va y modos de
administracin de los medicamentos, lo cual debe estar asentado explcitamente en
la receta mdica. Los consejos que el personal puede brindar comprenden
informacin que el derechohabiente requiere para alcanzar los objetivos de la
farmacoterapia; el contenido abarca: dosis o cantidad de medicamento a tomar,

toxicolgica, edicin de boletines, estricto cumplimiento de disposiciones de venta con receta,
atencin farmacutica y farmacovigilancia efectiva (OMS 2010a).
468
El descarte, destruccin o devolucin de medicamentos requiere que el personal de Farmacia
considere atentamente la deteccin de cambios en el aspecto de los medicamentos o sus envases, lo
cual pueden evidenciar una posible inestabilidad o alteracin en su composicin. Se deben observar
cambios en caracteres fsicos como modificaciones de color u olor, coberturas deterioradas, cpsulas
rotas, aparicin de precipitados, separacin de emulsiones, polvos que no se reconstituyen
adecuadamente, entre otros; alteraciones en el envase primario como prdida del contenido del
envase, deterioro de su aspecto, adulteraciones de fecha de vencimiento, lote y partida o
sobrerotulacin de los mismos; alteraciones en el envase secundario, como toda evidencia que
permita suponer una mala conservacin, fallas de impresin, adulteraciones o sobrerotulaciones de
fecha de vencimiento lote o partida. Comprobadas las irregularidades, el farmacutico deber
abstenerse de dispensar estos medicamentos e informar de inmediato a la autoridad competente
sobre las anormalidades observadas o sospechadas. Deber cumplir asimismo con los retiros del
mercado indicados por la DGPRS-COFEPRIS e instrumentar los mecanismos necesarios para la
devolucin o la correcta eliminacin de los medicamentos, materias primas y productos sanitarios,
acorde a la legislacin vigente (Prez Rubio y Gonzlez Pier 2005).
505


forma correcta de administracin, forma de preparacin si correspondiere,
conservacin, posologa, efectos adversos e interacciones de relevancia clnica,
riesgos del incumplimiento del tratamiento o de una automedicacin y mal uso del
medicamento, prevaleciendo, si fuera necesario, la derivacin o comunicacin con
el profesional prescriptor. El farmacutico debe reforzar las indicaciones del
prescriptor en cuanto a los hbitos higinicos, sanitarios y alimentarios adecuados
para la patologa en cuestin. Resulta de gran importancia el modo en que el
farmacutico transmite la informacin y el hecho de comprobar que lo informado
fue comprendido, y que el farmacutico mantenga sus conocimientos actualizados a
lo largo de todo su ejercicio profesional. En todo momento se debe resguardar la
confidencialidad de la informacin del paciente.
469

En la red de farmacias del ISSSTESON este modelo contempla coordinar la
organizacin y el funcionamiento en la dispensacin de medicamentos con un
sistema de gestin que procure una oferta suficiente y sostenida de medicamentos
acorde al primer nivel de atencin. En el mismo tenor, el surtimiento de
medicamentos fortalece los procesos de logstica en las farmacias, con el fin de hacer
ms eficiente el aprovechamiento de recursos humanos y materiales. La poltica de
calidad del Instituto requiere que las operaciones de la red de farmacias se realicen
con los principios fundamentales de eficiencia en la dispensacin, garanta de
surtido, as como el ambiente apropiado para el derechohabiente y el personal de
Farmacia.
El personal de farmacia se conforma de dispensadores de medicamentos o
encargados de ventanilla, auxiliares administrativos y secretarias. Todas las unidades
cuentan con un responsable de farmacia y algunas con jefe de rea y coordinador.
Los encargados de farmacia o ventanilla deben surtir las recetas que presente el
derechohabiente con esmero y sin error alguno, de acuerdo a las instrucciones
mdicas. Es atribucin del responsable de farmacia supervisar y avalar los procesos
de informacin entre la Coordinacin de Farmacias y el Almacn, para disponer de
informacin oportuna que garantice la disponibilidad de insumos. El jefe de rea
debe capturar y graficar oportunamente la informacin de coordinacin, as como
vigilar el correcto funcionamiento de los distintos procesos relacionados con
Farmacia, adoptando medidas y acciones para la utilizacin y aprovechamiento de
los recursos humanos y materiales, con base en las normas, polticas y lineamientos
establecidos.
Le corresponde monitorear que el servicio satisfaga las expectativas de los
derechohabientes mediante la definicin y constante medicin de indicadores de

469
En la Declaracin de Tokio y otras declaraciones de entidades internacionales, como la OMS y la
OPS, se ha recomendado la intervencin farmacutica, destinada a la incorporacin del farmacutico
al equipo de salud, pudiendo aportar con la consejera en trminos, por ejemplo, de adhesin al
tratamiento, los cuidados a tener con la farmacoterapia y otros tpicos. En la entrega de
medicamentos pueden verificarse una serie de condiciones que pueden hacer requerir atencin
mdica. Por ejemplo, en el despacho de recetas de medicamentos crnicos y en otros programas
especiales, pudiendo el farmacutico intervenir a modo de interconsulta evaluando las situaciones
indicadas por el derechohabiente y, en caso de requerirse, derivando a la consulta del mdico
tratante.
506


desempeo y eficiencia, dando gran valor a los buzones de quejas y sugerencias;
supervisar el cumplimiento y aplicacin de manuales de procedimientos y otras
disposiciones generales y especificas entre el personal de la farmacia, como controlar
peridicamente que los medicamentos localizados en anaqueles se encuentren
debidamente acomodados y distribuidos, observando niveles de existencia adecuada
(mximos y mnimos).
470
Es responsabilidad del personal secretarial mecanografiar
informes, memorndumes, circulares y dems documentacin girada por el
encargado de farmacias; el auxiliar administrativo apoya en la revisin de las recetas
surtidas al derechohabiente, as como en otras labores propias del servicio.
Es importante lograr que el personal disponga de elementos para sistematizar
la informacin y optimizar los recursos, sin deterioro de la calidad de atencin al
pblico. Es necesario establecer sistemticamente medidas y acciones para una gil y
eficaz toma fsica de inventarios de medicamentos y otros artculos de la farmacia;
debe participar con apego a las normas de seguridad y de farmacovigilancia a travs
de la notificacin de sospechas de Reacciones Adversas a Medicamentos [RAM]. El
Farmacutico deber integrarse a redes de farmacovigilancia jurisdiccionales y/o
nacionales con el propsito de captar y derivar reportes de eventos adversos
asociados al uso de medicamentos y obtener informacin consolidada sobre
reacciones adversas medicamentosas y/o defectos de calidad de productos
farmacuticos del mercado. Los problemas relacionados con la evidencia de efectos
secundarios, interacciones y/o falta de efectividad de los medicamentos, debern ser
informados a los organismos competentes.
Es relevante una estrecha comunicacin con el personal mdico a fin de
mantenerlo informado sobre la existencia, escasez y la carencia de medicamentos,
con efecto de fomentar el consumo de lo disponible y evitar la subrogacin. Es
importante que el sistema informtico permita difundir peridicamente las
presentaciones de medicamentos que no se encuentran disponibles, y ofrecer la
consulta de alternativas de prescripcin, preferentemente desde la misma pantalla
del expediente clnico electrnico. Es fundamental que el sistema logre alertar a los
facultativos cuando exista posibilidad de contraindicacin entre el diagnstico y los
medicamentos, o en relacin a interacciones medicamentosas.
En el caso del sistema informtico de farmacia se ha hecho necesaria una
mayor coordinacin con los distintos sistemas interrelacionados, especialmente el
relativo a la consulta externa, rea principal que genera solicitudes de dispensa de
medicamentos. Implica analizar las caractersticas de abasto, oferta y demanda de las
farmacias que prestan servicios al ISSSTESON y evaluar minuciosamente los tiempos
de espera en las unidades de Hermosillo, donde se comenz a implementar el
nuevo modelo de surtido fundamentado en un componente humano y otro
informtico.

470
Es importante que el acomodo de medicamentos se realice de acuerdo al sistema para el control
de inventarios denominado "primeras entradas primeras salidas" [P.E.P.S.], como tambin supervisar
el control de medicamentos con fecha de caducidad prxima, a efecto de tramitar su devolucin
ante el correspondiente proveedor o almacn.

507


La finalidad de los sistemas electrnicos para el servicio de farmacias es
simplificar los procesos para el control de farmacias y medicamentos subrogados y
no subrogados, utilizando una herramienta automatizada. El nuevo sistema
informtico (desarrollado por la Unidad de Informtica y Estadstica del ISSSTESON)
vincula la plataforma de consulta externa con el sistema de farmacias, permite llevar
un control de inventarios para localizar faltantes y programar el abasto con
antelacin, al igual que monitorear las subrogaciones en farmacias afiliadas.
Los principales movimientos del sistema informtico de farmacia son
requisiciones de productos, entradas de medicamento, entradas por transferencia,
captura de devoluciones, reposicin de hospitales, salidas a colectivos, salidas por
transferencia, subrogaciones, vales de pendientes, captura rpida de recetas y surtido
de recetas. La mejora ha supuesto la incorporacin de tres nuevas pestaas, para
registrar recetas pendientes, captura de receta y recetas surtidas.
El sistema de pre surtido de medicamentos funciona a partir de una interface
donde Farmacia recibe notificacin inmediata de una receta en cuanto es emitida
por cualquier mdico, teniendo la ventaja de iniciar el surtido del medicamento
antes de finalizar la consulta, lo que reduce el tiempo de entrega al derechohabiente
a 15 minutos, factible, a partir de incorporar a las recetas un cdigo de barras y
automatizar as el registro; este cdigo facilita la emisin de vales subrogados,
cdigo de barras que sera utilizado para la verificacin y entrega de medicamentos
en las Farmacias Subrogadoras. Se cre un nuevo mdulo en el sistema de Farmacia,
denominado Captura Rpida de Receta, que opera de la siguiente manera: Cuando
el mdico graba la receta e imprime en el consultorio, en farmacia se muestra en
pantalla el nmero de registro, nombre del mdico, nombre del derechohabiente y
medicamentos a surtir con la dosis establecida por el mdico. Se inicia el pre surtido
del medicamento a la espera del derechohabiente. Terminada la consulta el
derechohabiente pasa directamente a la ventanilla de entrega del medicamento sin
tomar turno. En caso de no contar con todo el medicamento se entregan los vales
de subrogacin correspondientes.
471

El sistema de pre surtido va a ser instalado solamente en los CIAS de
Hermosillo y se surtirn nicamente recetas de la misma unidad donde se elabor,
con la excepcin del CIAS Centro, el cual continuar surtiendo recetas de
derechohabientes forneos y de otras unidades o servicios del ISSSTESON en el
estado.
472
En cada CIAS se utilizar el sistema de pre surtido de medicamentos. El

471
En Farmacias sin consultorios asignados se inicia el proceso entregando la receta original y copia
en la ventanilla de turnos. Se separan las recetas y se engrapa a las copias el turno que le corresponde
al derechohabiente. Se anota de forma manual en la parte superior derecha a las recetas originales el
nmero entregado al derechohabiente. En caso de contar con ventanillas disponibles pasa
directamente el derechohabiente a ser atendido, si no se cuenta con ventanillas disponibles pasa
directamente a los pre surtidores para ser surtida la receta y aprovechar el tiempo de espera en ser
llamado por su turno al derechohabiente. Al llegar a ventanilla, el derechohabiente presenta su turno
y el despachador va por la receta ya surtida; esto permite aprovechar el tiempo de espera del
derechohabiente y no iniciar apenas con el surtido.
472
El diseo del nuevo sistema de surtido de medicamentos se efectu a partir del anlisis de la
demanda de servicios en consulta general y especialidades en el CMDICH donde se emiten en
promedio cerca de 1,680 consultas diarias y aproximadamente 3,360 recetas. Fue necesario realizar
508


personal de las farmacias no podr surtir las recetas si no estn debidamente
llenadas.
Despus de varias pruebas e identificacin de problemas se dise el actual
esquema en que el derechohabiente llega a una ventanilla de Farmacia donde se le
otorga un nmero de folio o turno con el cual es llamado para la dispensacin de
medicamentos. Tambin fue necesario modificar los turnos del personal para cubrir
mejor la demanda de surtido. Para la realizacin del pre surtido de medicamento, es
necesario contar con un pre surtidor por cada 2 consultorios, en funcin de los
tiempos de impresin de receta por el mdico el cual no debe de ser menor a los 7
minutos. Ver Grficos VI-54 y VI-55.

Grfico VI-54
Diagrama de Flujo en surtido de medicamentos

Fuente: ISSSTESON (2012d)

una reingeniera de los sistemas de informacin y logstica de operacin de la Farmacia No. 2 en
Hermosillo, la cual atiende a los derechohabientes del Hospital y del resto del Estado. La farmacia
actual tiene 38 sillas para los derechohabientes y cuenta con 14 ventanillas, de las cuales 3 son para
pensionados y jubilados. 1 para urgencias y personas con discapacidad y embarazadas, 1 ventanilla
para recetas para entrega de un solo medicamento, 1 ventanilla para empleados del ISSSTESON, 1
para entrega de turnos y 7 ventanillas para entregar los medicamentos del CMDICH y del resto del
Estado.

509




Grfico VI-55
Mapa logstico del surtido de medicamentos


Fuente: Subdireccin de servicios mdicos ISSSTESON.

La prescripcin de una receta en el ISSSTESON requiere que se realice
mediante una valoracin mdica previa y que la prescripcin se haga de acuerdo al
cuadro bsico de medicamentos, ste se debe documentar en el expediente clnico
electrnico. La receta debe llevar los datos bsicos del derechohabiente (nombre
completo, nmero de afiliacin), adems de la fecha, el diagnstico y los datos de
identificacin del mdico (nombre, clave institucional, registro SSA y cdula
profesional), con la firma autgrafa del mdico.
473
Las polticas para el surtido de
recetas incluyen como requisito presentar la receta original impresa y la credencial
de afiliacin vigente. Con credencial vencida se surtir el medicamento por nica
ocasin, reteniendo la credencial. La receta no debe presentar alteraciones,
tachaduras o enmendaduras. La vigencia de la receta es de 72 horas a partir de su
emisin. Los vales de pendientes de medicamentos tienen vigencia hasta 6 das

473
Se deben indicar como mximo tres medicamentos en receta electrnica y dos en receta manual y
requisitar sin abreviaturas: medicamento por nombre genrico, dosis, modo de empleo y duracin
del tratamiento. Se indicar con un mximo de 30 das para tratamiento de personas con
enfermedades crnico-degenerativas. En caso de medicamentos controlados, registrar los datos de
acuerdo a la norma de medicamentos controlados e indicar solo un medicamento por receta y como
cantidad mxima: del grupo 2: dos cajas. Del grupo 3: tres cajas.

510


posteriores a la fecha. El medicamento controlado debe venir en una sola receta y
solamente se surte de lunes a viernes de 7:00 A.M. a 8:00 P.M., mismo horario para
el surtido de vales de pendientes.
El encargado de farmacia o ventanilla debe recibir de manera corts al
derechohabiente y solicitarle la receta y credencial del servicio mdico, verificar la
vigencia del servicio mdico, revisar el correcto llenado de la receta, surtir el
medicamento y registrar la salida, adems de solicitar al derechohabiente su firma de
recibido en la receta original para entregarle el medicamento. El farmacutico
deber desarrollar habilidades para mejorar su comunicacin con el paciente y otros
profesionales sanitarios (farmacuticos de otros mbitos, mdicos, personal de
enfermera, odontlogos, fisioterapeutas, etctera).

Atencin Clnica Intermedia

El rea de Atencin Clnica Intermedia es un espacio clnico necesario para la
atencin de urgencias sentidas y reales, ideal para ser implementado en unidades
mdicas del ISSSTESON, como los CIAS y las policlnicas, donde no existen servicios
de atencin de urgencias. En la literatura nacional e internacional se han reportado
problemas que se generan por la inadecuacin de la demanda de atencin en
urgencias, como es el aumento del costo en la atencin, el consumo de
oportunidades, la mala utilizacin de recursos humanos y tecnolgicos altamente
especializados, la aglomeracin de usuarios y la prolongacin en tiempos de espera
(Williams 1996, Peir, Sempere y Oterino 1999). Debido a esto, el personal adscrito
a un servicio de urgencias en cualquier hospital general o especializado, enfrenta
generalmente serios problemas, como alta demanda de atencin, carencia de
recursos materiales y quejas mdicas (Surez Agudelo 2009).
La creciente demanda en los servicios de urgencias ha ocasionado una
insatisfaccin tanto en el usuario interno como en el externo, lo que genera la falta
de confianza en la calidad de la atencin. Los servicios de urgencias son muy
sensibles a la percepcin de la calidad que tienen los ciudadanos. Por la complejidad
de la patologa que atienden y el volumen de atencin que presentan, las reas de
urgencias requieren de sistemas de clasificacin de pacientes segn severidad,
protocolizacin del proceso de atencin y coordinacin con la atencin primaria.
La inadecuacin de la demanda se refiere a que los derechohabientes acuden
a los servicios con urgencias sentidas, que no suelen ser reales, en lugar de asistir a
los consultorios regulares.
474
Se sabe que se genera principalmente por la saturacin
en consulta externa, o porque consideran que en Urgencias tendrn ms posibilidad
de ser atendidos por especialistas, o porque all se cuenta con mayores recursos
tecnolgicos. Otros acuden para agilizar su atencin y lograr ingresar al hospital

474
Una urgencia real se define como una situacin de afectacin a la salud personal que desde el
punto de vista clnico-mdico implica riesgo a corto plazo para la vida, un rgano o la funcin y que
requiere atencin mdica oportuna, es decir, de manera inmediata. En cambio, la urgencia sentida al
contrario de la anterior, es una situacin de afectacin a la salud personal que el individuo o la
familia perciben como amenazante, pero que desde el punto de vista clnico-mdico no implica
riesgo a corto plazo para la vida, un rgano o su funcin.
511


para que se realice algn estudio de un padecimiento que no se ha podido resolver
en otra instancia. Con menos frecuencia, los enfermos son mal referidos de las
unidades de primer nivel, es decir, enviados con padecimientos que no son
verdaderas urgencias. Tambin hay que comentar que suele existir una gran
desinformacin en los pacientes y a veces entre los mdicos del primer nivel de
atencin en cuanto a decidir qu constituye una urgencia calificada (Jurez 2001).
El uso del servicio de urgencias por condiciones que pueden resolverse desde
el primer nivel de atencin revela problemas de acceso a esos servicios.
475
La
implementacin del nuevo modelo de atencin disminuir la demanda por
urgencias sentidas. La propia integralidad del modelo propone estar preparado para
posibles contingencias que no siempre pueden prevenirse, para las cuales debe estar
preparada una unidad de atencin a la salud. La Atencin Clnica Intermedia se
concibe como un rea bsicamente de observacin y recuperacin donde pueden
llevarse a cabo procedimientos sencillos, sin necesidad de recurrir a un servicio
especializado de urgencias.
La Atencin Clnica Intermedia se describe como un conjunto de reas y
equipamiento destinado a la atencin de urgencias, dentro de un establecimiento
exprofeso. Pueden realizarse curaciones que afecten tejidos superficiales, aplicar
sueros y medicamentos de indicacin parenteral, realizar valoraciones de
emergencia, as como estabilizar a derechohabientes en reposo. En situaciones
especiales, se refieren aqu a pacientes que al acudir a la unidad presentan alguna
condicin de salud y requieren asistencia mdica bsica, a fin de valorar y estabilizar
un posible traslado hacia la unidad hospitalaria de referencia. Su equipamiento y
espacio puede ser sencillo y adaptado a las necesidades de cada unidad de atencin,
siguiendo las tendencias observadas en el IMSS al implementar reas de Atencin
Mdica Continua en las Unidades de Medicina Familiar; es recomendable que
cuenten al menos con una persona capacitada en procedimientos clnicos de triage y
posea licenciatura en enfermera o medicina, que tenga al menos una camilla, un
silln y un rea de curaciones, con lo necesario para llevar a cabo tareas de
observacin, recuperacin, estabilizacin y procedimientos sencillos del primer
nivel, como cirugas menores, limpiezas auditivas, retiro de yesos, curaciones de
heridas, aplicacin de biolgicos, hidratacin oral y parenteral, toma de EKG y
signos vitales, exploracin ginecolgica de urgencia. Es conveniente tambin la
existencia de un carro rojo.
Es importante que en las reas de Atencin Clnica Intermedia se empleen
procedimientos de triage, similares a los que se emplean en los servicios de
urgencias. Suele haber una persona que acta como filtro para catalogar la
urgencia de atencin. No se considera un diagnstico sino una clasificacin inicial de
pacientes de acuerdo a la prioridad con que requieren atencin mdica, tomando

475
Se acepta que la existencia de una buena interaccin mdico-paciente disminuye el uso
inadecuado del servicio de urgencias (Ibez, Gutirrez y Olaskoaga 1991, Grumbach, Keane y
Bindman 1993, Alberola y Rivera 1994, Boushy y Dubinsky 1999). Se ha demostrado, tambin, que la
ausencia de provisin de cuidados con un mdico regular aumenta el uso del servicio de urgencias
por problemas no urgentes mientras que la continuidad de la asistencia primaria lo reduce (Andersen
y Newman 1973).
512


como base la severidad de los trastornos de la salud. Para ello, el responsable asigna
cinco claves de urgencia de atencin: resucitacin, emergencia, urgencia, urgencia
menor y sin urgencia, ameritando en los tres primeros casos de atencin inmediata y
prioritaria, o de traslado urgente a una unidad hospitalaria con servicio de
urgencias, mientras que los dos ltimos pueden esperar para ser atendidos en la
propia unidad del primer nivel. Los Grficos siguientes ilustran criterios pertinentes
para el manejo de derechohabientes en las reas Clnicas Intermedias.


Grfico VI-56
Indicaciones de envo inmediato a Urgencias desde Primer Nivel
Dolor torcico presente en el momento de consulta, o ausente con hipotensin, palidez
cutnea, hipertensin, alteracin de frecuencia cardiaca o respiratoria.
Arritmia cardiaca con inestabilidad hemodinmica.
Disnea en el momento de consulta, o disnea previa con los datos para dolor torcico.
Fallo respiratorio agudo.
Obstruccin vas areas por cuerpo extrao.
Hemorragia digestiva superior.
Otras hemorragias con alteracin en constantes vitales.
Cefalea intensa, o no, pero acompaada de fiebre, vmitos, signos neurolgicos,
hipertensin, alteracin de la conciencia.
Dficit neurolgico con alteracin de la conciencia.
Traumatismo Craneoenceflico (TCE).
Traumatismo penetrante en trax.
Sncope o Shock.
Ahogados.
Grandes quemados.
Crisis convulsiva sin remisin.
Bajo nivel de conciencia.
Dolor abdominal agudo intolerable, con alteracin de signos vitales.
Fiebre con afectacin general, antecedentes de trasplante, quimioterapia o ciruga reciente.
Reacciones Adversas a Medicamentos (RAM) graves.
Parto precipitado.
Fuente: Elaboracin propia, con datos contenidos en Surez Agudelo (2009).










513



Grfico VI-57
Algunos casos clnicos para observacin en
Atencin Intermedia
Angina secundaria, asintomtica sin cambios EKG.
Fibrilacin auricular crnica con respuesta ventricular rpida.
Taquicardias paroxsticas supraventriculares recurrentes.
Insuficiencia cardiaca descompensada.
Urgencias hipertensivas aun asintomticas (ms de 120 mmHg
diastlica).
Crisis asmtica sin criterios de gravedad que no mejora en una hora.
Bronconeumopata crnica reagudizada.
Hipoglucemias en pacientes tomando hipoglucemiantes.
Hiperglucemias no controladas, altas, sin respuesta al tratamiento.
Hematuria macroscpica, sin trauma ni trastorno de coagulacin.
Clico nefrtico no complicado.
Clico biliar no complicado.
Gastroenteritis aguda con intolerancia oral.
Anemias crnicas, para transfusin.
Intoxicaciones no graves por Co2, medicamentos, etctera.
Status epilptico.
Insuficiencia respiratoria aguda.
Reacciones anafilcticas.
Picadura de insectos y mordeduras de animales.
Amenaza de aborto o parto prematuro.
Estados confusionales.
Pacientes con dudas diagnsticas que requieran de observacin.
Estados de deshidratacin para terapia oral o parenteral.
Fuente: Elaboracin propia, con datos contenidos en Surez Agudelo (2009).



514


Clnicas de Medicina Preventiva en el ISSSTESON

Las Clnicas de Medicina Preventiva forman parte de la Red Integrada de Servicios
del ISSSTESON y responden a la aplicacin de principios y mtodos especializados
de prevencin y promocin, especialmente del segundo y tercer nivel, dirigidos a las
principales enfermedades crnicas no transmisibles de los derechohabientes as como
para apoyar situaciones crticas de la vida.
476
Las acciones que se impulsan en este
conjunto de servicios abarcan los tres niveles de atencin y prevencin, por lo que
constituyen un apoyo para el enfoque preventivo integral que propone el nuevo
modelo. En el ISSSTESON, estas Clnicas agrupan una serie de servicios e iniciativas
que tienen como fin atender necesidades especficas de la derechohabiencia, tanto
en materia de promocin a la salud como en prevencin primaria, como
corresponde a intervenciones en salud positiva; igualmente en la deteccin de
enfermedades y otras medidas de prevencin secundaria y terciaria, de recuperacin
o limitacin de daos.
Este conjunto integrado de servicios preventivos especializados se inaugur
en 2010 y comprende las Clnicas de Corazn Sano, para Dejar de Fumar, de
Diabetes, de Nutricin y Obesidad, dirigidas a la prevencin y promocin de
enfermedades crnicas no transmisibles. La Clnica de Atencin Integral a la Mujer
incluye Promocin de la Lactancia, Clnica de Mama, de Displasia, de Climaterio y
Menopausia, de Planificacin Familiar, servicios diseados para apoyar la atencin
en etapas y momentos crticos de las mujeres derechohabientes. Aunque no
pertenecen orgnicamente al conjunto planeado para las Clnicas Preventivas, las
Clnicas del Dolor, Geriatra y la de Tanatologa, complementan la cartera con una
oferta que se centra en brindar medidas de prevencin terciaria. Su perspectiva es
que vale ms prevenir, que curar o rehabilitar, pues incluso en fases crnicas
avanzadas o terminales se pueden prevenir secuelas y recidivas; en ello estriba
aliviar el sufrimiento innecesario mediante teraputicas generales y especficas y
prevenir complicaciones, limitar el dao y mejorar la calidad de vida de los
derechohabientes y sus familias.
Los objetivos de este complejo se resumen en su contribucin a la atencin
de condiciones que requieren de una evaluacin y seguimiento especializado.
Conlleva atencin integral a derechohabientes a travs de consultas mdicas,
nutrimentales y psicolgicas, de forma oportuna y eficiente. En estas Clnicas, se
privilegian intervenciones basadas en la educacin y la promocin de la salud, con
el fin de promover su autocuidado y la racional utilizacin de los servicios mdicos
por derechohabientes y familiares. Tambin proporcionan asesora individual y
familiar, para asegurar la continuidad de la atencin mdica en su domicilio.
La atencin preventiva recibe actualmente el concurso de disciplinas como
psicologa, trabajo social, educacin, antropologa; las especialidades mdicas

476
Como seala el actual Director, Joel Pealoza Altamirano Las enfermedades que sufren los
sonorenses como la diabetes, hipertensin y algunos tipos de cncer son prevenibles en un 80%
realizando programas de prevencin y cambiando hbitos alimenticios. El Imparcial, 14 de febrero,
2012. http://www.elimparcial.com/EdicionEnLinea/Notas/Noticias/14022012/572848.aspx

515


tienden a vincularse, incluso a encabezar acciones relevantes de prevencin en
cualquiera de sus tres niveles, as como educacin para la salud y salud pblica. Las
Clnicas de Medicina Preventiva del ISSSTESON conjuntan intervenciones selectivas
que apoyan el enfoque familiar e integral en el nuevo modelo de atencin con el
objetivo de brindar una mejor respuesta a las necesidades de los derechohabientes,
que se caracterizan por una alta incidencia y prevalencia de enfermedades crnicas
no transmisibles y factores de riesgo para su desarrollo, caracterstica de la transicin
demogrfica y epidemiolgica.
Con los cambios en la estructura y dinmica poblacional, la transicin
epidemiolgica resultante obliga a pasar del enfoque predominante, centrado en las
enfermedades infectocontagiosas como causas principales de morbimortalidad, para
avocarse en el avance de enfermedades crnico degenerativas. Es comn la
asociacin mrbida de condiciones, como sucede en el sndrome metablico, o su
presentacin aislada, que precede al desarrollo temprano o tardo de
complicaciones que terminan por instaurar una situacin clnica de comorbilidad. Al
repunte de la diabetes mellitus como principal causa de mortalidad, se agregan
hipertensin arterial, cardiopatas (infarto agudo al miocardio) y cnceres
especficos, patologas que se asocian en buena medida a obesidad, estrs y a un
entorno no saludable. A nivel institucional, esto ha derivado en un aumento del
costo derivado de la atencin a enfermedades crnico-degenerativas, por el
tratamiento de las complicaciones, as como por un alto gasto por incapacidades y
ausentismo laboral (Pealoza 2012).
Actualmente, los sistemas sanitarios se han enfocado a acciones muy
especficas bajo un enfoque integral, con metas teraputicas ms exigentes, adems
de medidas no farmacolgicas (cambios en estilos de vida) y adicin de frmacos en
la mayora de los casos. Con la misma importancia que el control de niveles de
glucosa en sangre, est la normalizacin de niveles de presin arterial, lpidos en
sangre, cesacin del hbito de fumar y uso de aspirina como antiagregante
plaquetario en quienes est indicado. Las Clnicas de Medicina Preventiva operan
atencin primaria, secundaria y terciaria, privilegiando el carcter anticipatorio,
modificacin de factores de riesgo y fomento de cambios en estilos de vida, desde
distintas estrategias. En esta tarea interviene un equipo multidisciplinario donde
trabajan mdicos especialistas, mdicos monitores, enfermeras, nutrilogos,
psiclogos y trabajadores sociales, quienes atienden de manera integral al
derechohabiente para generar la adherencia teraputica al tratamiento no
farmacolgico y farmacolgico en quien lo amerite, o inducir cambios de
comportamiento y hbitos de vida. Con la finalidad de lograr metas de control y
seguimiento sin complicaciones ni secuelas, se proporciona una atencin inspirada
en el paradigma de la APS de forma eficaz, oportuna y con calidad, en la idea de
que la evaluacin peridica puede mejorar la calidad de vida de personas con una o
varias enfermedades crnico-degenerativas o en riesgo de ello.
El abordaje del derechohabiente con factores de riesgo, con diagnstico
sospechoso o diagnstico confirmado de enfermedades crnico-degenerativas, debe
ser llevado por el mdico de primer contacto, responsable del inicio del tratamiento
de acuerdo a las Guas Clnicas. Las citas en las Clnicas se determinarn por el
516


equipo multidisciplinario de cada una de ellas quien se responsabilizar, a travs del
mdico, de la evolucin del derechohabiente hasta obtener control y mejora para
ser regresado a la consulta de primer contacto. Aquellas personas que logren metas
de control metablico, control de peso y tensin arterial sin complicaciones
crnicas, debern ser valoradas por lo menos una vez al ao; las que no lo logren
permanecern bajo atencin (trabajo multidisciplinario) en la clnica
correspondiente a su patologa. Todo paciente se incluir en actividades de
promocin para la salud.
Los criterios de referencia son personas con factores de riesgo que no logran
los objetivos esperados y tienen tratamiento no farmacolgico y farmacolgico ya
indicado (de 2 a 4 meses), descontrol metablico, polifarmacia, fallas en las metas
teraputicas, hipertensin refractaria a tratamiento, dislipidemia, suspensin de
tabaquismo, citologa crvico-vaginal con resultado de displasia y cncer in situ,
patologa mamaria a determinar con mamografa sospechosa, climaterio y
menopausia. Son prioritarios los pacientes con reciente diagnstico, como los que
presentan complicaciones de nefropata, retinopata, neuropata diabtica, pie
diabtico, eventos cardiovasculares y sus secuelas, as como con EPOC. Estos
criterios se aplican de manera diferenciada en las Clnicas, algunas estn dirigidas a
promocionar una mejor salud, inters que unifica el trabajo en esta unidad de
servicios preventivos especializados.
En las Clnicas de Medicina Preventiva se cuenta con una central de recepcin
que agenda citas a los derechohabientes y ofrece informacin sobre horarios y
servicios, estn disponibles algunas sillas para la espera y una sala para reuniones y
charlas donde operan los grupos de ayuda mutua.
477
Son responsables de otorgar
difusin, fomento a la salud y atencin mdica de calidad ambulatoria de
especialidad, a travs de un abordaje multidisciplinario a derechohabientes de
primera vez y subsecuentes con el fin de promover su salud, prevenir enfermedades,
realizar su diagnstico, tratamiento y rehabilitacin oportuna, as como mantener el
control individualizado de procesos patolgicos que presenten para elevar su
calidad de vida y bienestar integral. Ello busca disminuir los indicadores de morbi-
mortalidad por enfermedades crnico-degenerativas de los derechohabientes.
Las Clnicas de Medicina Preventiva tienen un coordinador mdico,
responsable de programas a corto, mediano y largo plazo basadas en las
necesidades y expectativas del servicio. Supervisa, evala y controla la prestacin de
servicios de consulta externa; define y coordina la programacin de consultas y
consultorios disponibles en el servicio; atiende demandas y quejas de los
derechohabientes y efecta tareas relacionadas con la evaluacin y capacitacin del
personal. Los mdicos especialistas atienden usuarios en diagnstico y terapia de
problemas y necesidades de salud, as como en la aplicacin de medidas preventivas
primarias y secundarias.
478
El mdico emite el diagnstico pertinente, monitorea

477
El aula cuenta con un escritorio, pizarra y siete sillas.
478
Les corresponde orientar, capacitar y educar al paciente y sus familiares sobre su enfermedad y las
medidas preventivas que se deben de iniciar para obtener un resultado a corto, mediano y largo
plazo. Elaboran la historia clnica, notas de evolucin mdica, resmenes clnicos y otros registros
517


parmetros paraclnicos y de imagen, valora el tratamiento farmacolgico, motiva
cambios en el estilo de vida del derechohabiente. Ello amerita de un anlisis
conjunto con el paciente, considerando sus condiciones y modo de vida,
identificando reas de oportunidad que sean tiles para su perfil de vulnerabilidad y
riesgo.
Los mdicos adscritos a las distintas Clnicas (monitores) identifican factores
de riesgo, realizan diagnstico primario de problemas y categorizan al paciente
dependiendo de la enfermedad identificada, aplicando el procedimiento normado;
proporcionan atencin mdica, dando atencin de primer contacto y orientando a
los derechohabientes y familiares sobre el tratamiento y las medidas para prevenir
complicaciones futuras. Enfermera efecta somatometras y detecciones, as como
reportes de caso a Vigilancia Epidemiolgica y actividades de apoyo a la consulta; se
encarga de la promocin con los derechohabientes y de conducir grupos de ayuda
mutua en la Clnica de Diabetes, colabora con el mdico en la consulta y
procedimientos derivados, como toma de electrocardiogramas. Le corresponde
capacitar a los derechohabientes en diversas tcnicas de autocuidado, como el
monitoreo de tensin arterial y glucemia capilar, cuidado de pies, aplicacin de
insulina, modificaciones necesarias del estilo y modo de vida. Psicologa se ocupa de
la adherencia teraputica, con grupos de apoyo de intervencin psicolgica;
participa en la atencin multidisciplinaria a mediano y largo plazo, evala e
interviene en casos necesarios donde realiza intervenciones cognitivo conductuales y
coordina terapias individuales, familiares y grupales.
El nutrilogo es responsable de indagar hbitos alimenticios, realiza
recordatorios de 24 horas, indica rgimen de alimentacin y actividad fsica, vigila,
ajusta y monitorea el seguimiento junto con el equipo; ofrece educacin y
orientacin especfica a pacientes, otorga Guas de Alimentacin y explica
adecuadamente los sistemas equivalentes y grupos alimenticios, como otros aspectos
alimentarios, dietticos y nutricionales. Trabajo Social funge como asesor y gestor en
asuntos administrativos del derechohabiente y concientiza al usuario para la
optimizacin de recursos institucionales, realiza algunas entrevistas iniciales y
subsecuentes a pacientes bajo control semanal o mensual en distintas Clnicas de
Medicina Preventiva, lo que genera una base de datos que es actualizada con visitas
subsecuentes en el propio Expediente Clnico del derechohabiente; informa al
usuario sobre el funcionamiento de la Clnica a la que acudir y sobre el sistema de
citas, entre otras tareas sustantivas; proporciona seguimiento telefnico en caso de
ausentismo o falla en citas, interviene y da seguimiento a casos con dificultades en la
adherencia teraputica y sensibiliza a los derechohabientes sobre la importancia del
autocuidado, motivndolos a permanecer en el programa y asistir a las actividades
de la oferta preventiva, especialmente a las relativas del programa Es Tiempo
Cudate en las Etapas de la Vida. Programa citas con mdicos especialistas y estudios
solicitados por las coordinaciones forneas para avisar de cambios o suspensiones,
informa y orienta sobre el trmite de pago por traslado o constancias hospitalarias,

requeridos para el ptimo control y tratamiento de los usuarios y solicitan exmenes de laboratorio
y gabinete necesarios, adems de realizar interconsultas.
518


cuando olvidan pedrsela al mdico. La recepcionista se encarga de recibir al
paciente y/o familiar y proporcionar orientacin e informacin sobre los servicios,
as como de verificar vigencia del derecho al servicio mdico y programar citas con
mdicos generales y especialistas. El siguiente grfico muestra algunos de los factores
de riesgo y metas teraputicas que se detectan en estas clnicas.

Grfico VI-58
Factores de riesgo y metas teraputicas en Clnicas de Medicina Preventiva

Factores de sospecha de
riesgo
Criterios de referencia Metas teraputicas
Glucemia en ayunas o pre-
prandial
>110 mg/dl 90-120 mg/dl
Glucemia post-prandial
mxima
>160 mg/dl. < 160 mg/dl
Hemoglobina glucosilada
HbA1c
7% < 7%
Colesterol >250 hombres < 200 mg/dl
Triglicridos >150 < 150 mg/dl
Colesterol HDL >55 > 55 mg/ dl
Colesterol LDL >100 < 100 mg/dl
Obesidad, sobrepeso IMC, C.A. Reducir al menos 10% del
peso corporal
Presin Arterial >130/90 < 130/90
Nefropata Proteinuria, urea y
creatinina alteradas
Ausencia de Glucosuria,
cetonuria y/o proteinuria
en orina
Fuente: ISSSTESON (2012b).

Esta unidad dispone de personal exclusivo para la atencin al
derechohabiente referido a alguna de sus clnicas; cuenta con un Coordinador
Mdico y con personal administrativo que se encarga de agendar y orientar a los
derechohabientes con informacin pertinente durante su estancia en el servicio,
adems de apoyar a los mdicos adscritos a cada una de las clnicas; asimismo, tiene
su propio personal que se aboca a los debidos servicios de limpieza y de seguridad.
Vase el siguiente Grfico.

519


Grfico VI-59
Personal en la Coordinacin de las Clnicas de Medicina Preventiva
COORDINACIN MDICA
TURNO MATUTINO 7:00 A 14:00 HRS
NOMBRE PUESTO LUN MAR MIE JUE VIE
Joel Pealoza Altamirano
Coordinador
Mdico
X X X X X
Mara Concepcin Torres
Secretaria/
X X X X X
Recepcionista
T.S. Norma Pia Martnez Trabajadora Social X X X X X
Rogelio Ruz Aguayo
Guardia de
Seguridad
X X X X X
Ma. Lourdes Vzquez
Hernndez
Limpieza X X X X X
TURNO VESPERTINO 14:00 A 21:00 HRS
Karen Gmez Zamorano
Secretaria/
X X X X X
Recepcionista
T.S. Leticia Gonzlez
Villanueva
Trabajadora Social X X X X X

Guardia de
Seguridad
X X X X X
Limpieza X X X X X
Fuente: ISSSTESON (2012d).

Clnica de Corazn Sano

Este servicio est dirigido a la evaluacin de pacientes (solo derechohabientes) con
un perfil cardiovascular de riesgo alto y moderado, o con alguna enfermedad de
este sistema ya en curso. Su objetivo es efectuar evaluaciones del estado funcional
cardiovascular, ofrecer servicios preventivos y de promocin, acciones diagnsticas,
teraputicas y rehabilitacin. La Clnica brinda servicios preventivos integrales que
da atencin a pacientes con factores de riesgo que no han presentado entidad
patolgica cardiovascular manifiesta clnica o sub-clnica; ofrece actividades de
prevencin terciaria, como asesora clnica para el manejo a largo plazo de un
infarto agudo al miocardio o con alto riesgo de sufrir un evento coronario
isqumico, por angina inestable, antecedentes de revascularizacin, o enfermedad
cerebro-vascular con el objetivo de prevenir un evento cardiovascular recurrente y
disminuir recadas y complicaciones.
479


479
La hipertensin afecta la salud, principalmente con endurecimiento de las arterias, que puede
producir un ataque al corazn o un accidente cerebro-vascular, crecimiento del corazn que genera
520


Los criterios de referencia a la Clnica incluyen derechohabientes que tienen
factores de riesgo cardiovascular, como obesidad y sobrepeso (especialmente en
hombres mayores de 40 aos y mujeres mayores de 55), hipertensin arterial,
diabetes mellitus, dislipidemias (hipercolesteronemia, hipertrigliceridema,
hipoalfalipoproteinema o sus combinaciones), sedentarismo, tabaquismo, historia
familiar de cardiopatas.
480
Las consultas son otorgadas por un mdico monitor y
una cardiloga. El personal de enfermera recluta pacientes para rehabilitacin
cardiovascular en visitas hospitalarias, donde se capturan los datos del
derechohabiente cardipata hospitalizado o con perfil de alto riesgo, como tambin
se realiza en consulta externa, medicina interna y cardiologa.
Es importante el carcter preventivo de la Clnica de Corazn Sano, puesto
que los pacientes son responsabilidad del mdico tratante.
481
Se debe procurar en
caso de derechohabientes crnicos que las citas sean agendadas el mismo da en que
tengan cita con el mdico especialista. Si son necesarios tratamientos adicionales, el
paciente ser referido con el especialista que corresponda. El tratamiento de los
derechohabientes no podr ser cambiado total ni parcialmente sin el consentimiento
del mdico cardilogo asignado o de cabecera. En caso de que los consultantes
requieran prescripciones mdicas que estn fuera del Cuadro Bsico de
Medicamentos debern ser referidos al mdico especialista, as como los estudios
especiales (monitoreo Holter, monitoreo ambulatorio de presin arterial,
ecocardiografas, gamagrafa nuclear, ecocardiogramas).
Una actividad de promocin de Corazn Sano consiste en plticas mensuales,
que se ofrecen a los derechohabientes; las de hipertensin y riesgo cardiovascular se
llevan a cabo el ltimo martes de cada mes con horario de 9:00 a 11:00 horas.
Igualmente, se conduce un grupo de ayuda mutua que se rene los viernes de 9:00-
10:00 horas. Como parte de las acciones para conmemorar el 17 de mayo, Da
Mundial de la Hipertensin Arterial, a travs de la Clnica de Medicina
Preventiva, se pone a disposicin un mdulo de atencin abierto al pblico para
toma de presin. Las recomendaciones nutricionales a los pacientes con riesgo
cardiovascular, especialmente hipertensos, se fundamentan en la dieta DASH,
diseada para reducir las cifras de tensin arterial. Se basa en una ingesta abundante
de frutas y vegetales, productos deslactosados y cereales integrales, rica en potasio,
calcio y magnesio (Krauss et al. 2000, NHBLI 2006). Las recomendaciones en

insuficiencia cardaca, dao renal y en la retina, entre otros trastornos. Segn la Dra. Edith Ruiz
Gastlum, coordinadora de la Clnica de Corazn Sano, el 90 por ciento de casos de la llamada
enfermedad silenciosa no tienen sntomas; es decir, aparece repentinamente. Si se detecta en etapas
tempranas puede ser controlada para evitar consecuencias graves. Se estima que slo el 4 por ciento
de hipertensos estn controlados con atencin mdica adecuada.
480
En 2011, de las 5,965 consultas otorgadas, los diagnsticos ms recurrentes fueron: HTA (2,514),
diabetes mellitus (988), cardiopatas isqumicas (331), hiperlipidemias (253), hipercolesterolemia
(149), trastorno de ansiedad generalizada (122), problemas de adherencia teraputica (108),
trastorno mixto ansiedad y depresin (104) (ISSSTESON Anuario Estadstico 2011).
481
En caso de que un derechohabiente no cumpla los requisitos para ingresar a la Clnica se le
atender va consulta externa proporcionndole el servicio de atencin por el padecimiento que
presente, quedando registrado en la agenda de atencin diaria y en el sistema informtico de
expedientes de la clnica de medicina preventiva.
521


materia de ejercicio proceden de la OMS desde 2004 y reelaborados recientemente.
Estudios cientficos muestran que, en comparacin con personas inactivas, las
fsicamente activas presentan un menor perfil de riesgo de diversas enfermedades
crnicas no transmisibles. Se recomienda completar 150 minutos de actividad fsica a
la semana que se disean en funcin de cada paciente (OMS 2010).
Otra actividad es la bsqueda activa de pacientes que pueden beneficiarse
con los servicios de prevencin terciaria existentes. Enfermera debe recibir de las
jefaturas de piso de Hospital el listado de pacientes ingresados con diagnsticos de
cardiopatas o factores de alto riesgo, as como informar al mdico especialista e
invitar a los derechohabientes a asistir a la Clnica. El ingreso del paciente al
programa se realiza mediante una cita y enfermera se encarga de realizar
somatometra. El mdico recibe el expediente fsico con los datos recabados por la
enfermera (presin arterial, talla y peso) y revisa el historial clnico para darse
cuenta del estado del derechohabiente. Efecta una anamnesis y exploracin fsica,
dirigida a determinar si el paciente es o no candidato a ingresar al Programa de la
Clnica de Corazn Sano; en ese caso, ordena los exmenes mnimos (Colesterol
total, HDL, LDL y triglicridos, glucosa en ayuno, hemoglobina glucosilada, EGO y
cido rico).
Las actividades de seguimiento incluyen revisar la evolucin sintomatolgica
y clnica del derechohabiente, interrogatorio y revisin del expediente clnico
electrnico, se completan los signos vitales del paciente (toma la frecuencia cardiaca,
respiratoria, exploracin fsica, toma de nuevo la presin arterial), se da orientacin
sobre el programa y los beneficios que se obtienen al participar. El especialista revisa
el caso y establece y/o reitera las metas de control que se pretenden alcanzar; de ser
necesario, solicita estudios especiales y prescribe y/o verifica el tratamiento
realizando los ajustes necesarios, da seguimiento al paciente para alcanzar las metas
de control establecidas involucrando el aspecto nutricional, psicolgico y
fomentando apego al tratamiento farmacolgico con los ajustes de tratamiento
pertinentes, establece la necesidad de estudios especiales o procedimientos
quirrgicos, de acuerdo a lineamientos estandarizados y guas clnicas (NOM-030-
SSA2.1999).
482





482
La Clnica del Corazn Sano funciona de lunes a viernes de 9 a.m. a 2 p.m. en dos consultorios
asignados en la Clnica de Medicina Preventiva, donde comparte la sala de espera con la Clnica de
Dejar de Fumar. Las citas de primera vez se solicitan con la enfermera y las subsecuentes por telfono
(Telfono directo: 1 09 38 37 en Hermosillo). Los electrocardiogramas se realizan de 7:00 a 13:00
hrs y de 17:00 a 19:30 hrs. De preferencia los EKG se toman el mismo da de la cita, una hora antes,
con la enfermera de esta Clnica. Para las radiografas tambin es recomendable realizarlas el mismo
da de la cita o pocos das antes.

522


Grfico V1-60
Personal y horarios de atencin en Clnica de Corazn Sano
TURNO MATUTINO 7:00 A 14:00 HRS
NOMBRE PUESTO LUN MAR MIE JUE VIE
Dra. Edith Ruz
Gastlum
Jefe/Mdico
Especialista
X X X X X
Dr. Valentn Ayala
Osuna
Mdico General X X X X X
Enf. Carpio Garca
Cruz Armida
Auxiliar de
Enfermera
X X X X X
TURNO VESPERTINO 13:00 A 20:00 HRS
NOMBRE PUESTO LUN MAR MIE JUE VIE
Dr. Hctor Clemente
Baltierra Ochoa
Mdico General X X X X X
Enf. Lizeth Armenta
Martnez
Enfermera X X X X X
Fuente: ISSSTESON (2012d).


La Clnica para Dejar de Fumar

La importancia de esta Clnica en el enfoque preventivo integral del ISSSTESON, se
fundamenta en que el consumo de tabaco se relaciona con numerosas enfermedades
crnicas y no transmisibles, como cncer pulmonar y de otros rganos,
enfermedades cardiovasculares y la enfermedad pulmonar obstructiva crnica
(EPOC), entre otras (OMS 2009). El tabaco es considerado un importante factor de
riesgo para la salud personal y pblica y se ha demostrado que las consecuencias
alcanzan tambin a fumadores pasivos.
483
Fumar es causa de la mayora de los

483
Los datos de la Encuesta Nacional de Adicciones 2002, indican que casi 14 millones (26.4 por
ciento) de personas del rea urbana entre 12 y 65 aos de edad, son fumadores activos a nivel
nacional, mientras que en el medio rural la proporcin es de 14.3 por ciento (Kuri et al. 2006), aun
cuando la prevalencia global fue de 18.5 por ciento en la ENA 2008, lo cual es indicativo de avances
en las campaas anti tabquicas (Reynales et al. 2009). La importancia sobre el alcance y las
consecuencias del tabaquismo a nivel mundial se encuentran en OMS (2009).

523


cnceres de pulmn, pues alrededor del 90 por ciento de los casos se asocian al
hbito tabquico, que tiene importante presencia en casos de EPOC, la segunda
causa de consulta en la especialidad de Neumologa. Si bien esta enfermedad es
irreversible, importa difundir que puede ser prevenida y limitada con la cesacin del
hbito tabquico. La enfermedad trae consigo otros padecimientos como bronquitis
crnica que con el tiempo esclaviza al paciente a un tanque de oxgeno que en las
temporadas de invierno una gripe tiende a complicarse con neumona. En el caso de
los derechohabientes del ISSSTESON, el abandono del tabaquismo constituye una
prioridad de salud pblica. El programa Es Tiempo Cudate ha detectado que el 19
por ciento de los servidores pblicos sonorenses fuma de manera regular y que
solamente el 10 por ciento de la poblacin que intenta dejar de fumar por cuenta
propia lo logra: La fuerza de voluntad no es suficiente para dejar de fumar; tu
cuerpo se invade de ansiedad y es cuando necesitas pedir ayuda con profesionales,
como seal un ex fumador paciente de la Clnica para Dejar de Fumar del
ISSSTESON.
La Clnica para Dejar de Fumar est coordinada por un neumlogo (Dr. Luis
Snchez Ledn), cuenta con psicloga y trabajadora social. El esquema de trabajo
inicia con una entrevista inicial donde se aplica un cuestionario sobre el hbito
tabquico y variables relacionadas. Se ofrece un tratamiento de 10 sesiones
cognitivo-conductuales mediante las cuales se trabaja con la percepcin del
derechohabiente respecto a su propia adiccin, se le hace ver que existen
habilidades que puede utilizar para controlar los estmulos que le rodean y
provocan su adiccin. Se ofrece terapia de remplazo con parches de nicotina con el
fin de tratar la parte fisiolgica, a la par que se brinda atencin psicolgica.
Esta Unidad ofrece sus servicios para derechohabientes y no
derechohabientes interesados en la Clnica de Medicina Preventiva del Centro
Mdico Dr. Ignacio Chvez con horario de 8:00 a 15:00 horas de lunes a viernes
(Consultorio 22, telfono directo: 2 10 45 14). Hasta un 20 por ciento de los
pacientes pertenecen al pblico en general, aunque los parches de nicotina
solamente se les proporcionan a los derechohabientes. Segn las estadsticas de este
servicio, que lleva casi 12 aos en funciones, de cada 10 pacientes que acuden a la
Clnica para Dejar de Fumar, 6 presentan un proceso exitoso respecto al abandono
del consumo de tabaco y una notable mejora en su calidad de vida. Ahora estoy
libre de tabaco, no soy dependiente de l, tengo una vida ms sana y hasta mi
condicin fsica ha cambiado, manifest otro paciente entrevistado. El Grfico VI-
61, resume los horarios y el personal de esta clnica.






524


Grfico VI-61
Personal y horarios en la Clnica para Dejar de Fumar
TURNO MATUTINO 7:00 A 14:00 HRS
NOMBRE PUESTO LUN MAR MIE JUE VIE
Dr. Luis Snchez Ledn
Jefe/Mdico
Especialista
X X X X X
Psic. Rosalva Lara Garca Psicloga X X X X X
T.S. Gloria Murrieta
Rodrguez
Trabajadora
Social
X X X X X
TURNO VESPERTINO 14:00 A 21:00 HRS
NOMBRE PUESTO LUN MAR MIE JUE VIE
Psic. Carolina G. Muoz
Ruz
Psicloga X X X X X
Fuente: Elaboracin propia e ISSSTESON (2012d).

La campaa Respira la vida! es un programa de apoyo a la Clnica para
Dejar de Fumar y busca fomentar la creacin de espacios 100 por ciento libres de
humo de tabaco en todas las unidades de salud y administrativas en el estado,
adems de promover entre el pblico en general desalentar el consumo de tabaco
mediante la difusin, por diversos medios, de los beneficios que tiene para la salud
el abandono del tabaquismo, al igual que la concientizacin sobre los riesgos que el
tabaco tiene para la salud, como el hecho de que una persona fumadora tiene 30
veces ms probabilidades de contraer cncer pulmonar que una que no fuma.
Es tambin importante comunicar a la poblacin sobre los riesgos que tiene la
exposicin repetida al humo de lea o de otros materiales. Igualmente, es vital
difundir el beneficio del ejercicio regular, que es crucial para recuperar la funcin
cardiopulmonar, de gran ayuda en la cesacin del consumo de tabaco. Las sesiones
de la Clnica para Dejar de Fumar/Respira la Vida se llevan a cabo el tercer jueves de
cada mes en el Auditorio del CMDICH, con horario de 17:00 a 19:00 horas. El
grupo de ayuda mutua sesiona los lunes (8:00-10:00 hrs.) martes (20:00-22:00
hrs.), mircoles (9:00-10:00 hrs.) y jueves (20:00-21:00 hrs.).
El programa de la Clnica para Dejar de Fumar tiene la aprobacin del
Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias [INER]. Trabajo Social orienta a
los fumadores que desean abandonar voluntariamente el tabaco, puede ser
telefnicamente o presencial, en cuyo caso otorga trptico informativo. Explora el
grado de convencimiento del interesado para dejar de fumar si este acude de
manera voluntaria, aun cuando un requisito es que se lleve referencia de algn
525


mdico tratante de la localidad. Aplica el cuestionario 63-HHO-P56-F01/REV.00
sobre consumo de tabaco y canaliza con la psicloga del servicio. La psicloga
realiza la entrevista inicial verbal al interesado para conocer el grado de adiccin y
conviccin del interesado para ingresar al programa, expone detalladamente en qu
consiste el programa y la adherencia que debe tener al mismo, explica cmo se usan
adecuadamente los parches de nicotina. Si hay disponibilidad del interesado se le
solicita contestar los cuestionarios del historial de consumo y evaluacin psicolgica
Cuestionario de motivos de fumar, registra y programa citas para entrevista
psicolgica. La entrevista psicolgica permite conocer el nivel de decisin del
paciente para dejar de fumar, determinar el grado de su adiccin y ver las
condiciones de adherencia teraputica.
Trabajo social se encarga de recibir al paciente y retroalimentar
positivamente de acuerdo a los objetivos del programa; le corresponde estar en
contacto con los pacientes que han dejado de fumar, alentndolos a seguir sin fumar
e invitarlos a las plticas que se realizan mensualmente para ex fumadores, as como
estar con pacientes que han recado en su tratamiento, alentndolos a regresar a la
clnica. El seguimiento telefnico se realiza a personas que ya se encuentran en
abstinencia para verificar si continan sin fumar, cada mes hasta completar un ao.
Si el paciente refiere una recada, los motiva a retomar la abstinencia y a acudir
nuevamente a la clnica.
La psicloga interpreta los cuestionarios de historial de consumo y evaluacin
antes de comenzar la cita y luego verifica si el paciente recibi la informacin
adecuada sobre el programa, horario y duracin, as como el servicio mdico-
psicolgico y farmacolgico que provee la institucin; debe informar al paciente
sobre los resultados obtenidos en los cuestionarios, abordando aquellas preguntas
que arrojen puntajes altos para verificar la respuesta y su importancia, realiza la
entrevista siguiendo un formato especfico (Entrevista psiquitrica modificada),
aborda la historia mdica general para determinar periodicidad, frecuencia y
severidad de sntomas somticos como anormalidades manifiestas, con el objeto de
elaborar un diagnstico presuntivo sobre factores concomitantes que pueden
impedir el logro del objetivo, como son sntomas depresivos. Aplica herramientas
estandarizadas como Inventario de Beck, Frases incompletas de Sacks y
cuestionario de Autoevaluacin IDARE". Determina si existen sntomas indicativos
de enfermedad que requiera atencin previa a la terapia, canaliza con el mdico de
la clnica o especialidad que se requiera, explora si existe adiccin activa al alcohol
y/u otras drogas ilcitas. Con este bagaje de datos, analiza el caso para elegir una
estrategia psicolgica y brindar al paciente un plan de terapia individual, consistente
en ocho a diez sesiones de 30 y/o 45 minutos una vez por semana.
Si el paciente reporta situaciones emocionales crticas que desencadenen
deseos de volver a fumar, el profesional de psicologa debe escuchar al paciente y
ayudarle a identificar las emociones que experimenta y los pensamientos que
conducen a dicha emocin; conduce al paciente a darse cuenta que posee las
habilidades para enfrentar dicha situacin sin fumar, mismas que adquiri durante el
proceso teraputico (habilidades de afrontamiento). La relacin entre conductas y
consecuencias es analizada de manera conjunta en una triple relacin de
526


contingencia, as como la definicin del problema y las alternativas que se han
intentado para su solucin; apoya la enseanza de tcnicas de relajacin y manejo
del estrs, la terapia puede dirigirse hacia la re-estructuracin cognitiva del mapa
mental sobre el territorio del paciente o centrarse en promover el desarrollo de
habilidades sociales (asertividad, autoeficacia, expresar desacuerdos, derecho a
cambiar de opinin, a pedir apoyo, atencin, afecto y/o reconocimiento),
promueve, autorrespeto, autoaceptacin y responsabilidad de autoestima,
tolerancia a la frustracin, aceptacin de falibilidad personal y otros tpicos
pertinentes.
La valoracin mdica del que desea dejar de fumar es el procedimiento que
realiza el neumlogo, quien efecta una evaluacin mdica a todos los fumadores
que acuden a esta Clnica. Se atienden pacientes que estn en tratamiento con la
psicloga y que hayan dejado de fumar. El paciente no debe estar en tratamiento
psiquitrico. El neumlogo revisa el caso para verificar enfermedades frecuentes y
tratamientos recibidos, as como cuadros actuales bajo tratamiento mdico,
determina la terapia de remplazo de nicotina adecuada segn el grado de
dependencia y consumo actual. Si el paciente no cuenta con estudios de laboratorio
recientes, elabora rdenes para su realizacin (espirometra, electrocardiograma,
radiografa trax, examen general de orina, glucosa, creatinina y perfil de lpidos).

Clnica de Nutricin y Obesidad

La Clnica de Nutricin y Obesidad recibe a derechohabientes referidos por sus
mdicos tratantes por presentar enfermedades crnicas no transmisibles y trastornos
de la conducta alimenticia, como anorexia y bulimia, con el fin de ofrecerles un
servicio de diagnstico, tratamiento y seguimiento mdico, lo cual incluye a
cualquier derechohabiente que por su patologa amerite atencin nutricional segn
criterio mdico, como tener un IMC>25 IMC<19.9 (sobrepeso, obesidad o
desnutricin). Son pacientes que presentan alteraciones susceptibles de modificacin
puesto que se trata de trastornos en la propia dieta como el consumo excesivo o
carente en nutrientes. El servicio est diseado para ayudar a personas que sufren de
sobrepeso y obesidad, que se define como acumulacin anormal o excesiva de grasa
perjudicial para la salud. Los diagnsticos ms frecuentes en la consulta de esta
Clnica son de obesidad (3,802 casos en 2011), exmenes especiales de pesquisa
(2,011), problemas de adherencia teraputica (709) y otros (359).
La obesidad es una enfermedad crnica que debe ser tratada en forma
integral, considerando la intervencin nutricional como una herramienta
indispensable para conseguir un balance energtico negativo. Una dieta de bajas
caloras logra objetivos importantes en el tratamiento de los derechohabientes
obesos, para alcanzar su "peso ideal" y mantener este peso una vez alcanzado. Para
lograr esto, adems de un cambio de las conductas alimentarias, debe haber
cambios en el estilo de vida. Alcanzar el peso ideal es difcil, por lo que los objetivos
deben ser adaptados al individuo, intentando lograr una reduccin de peso tal que
reduzca los niveles de morbimortalidad.
527


Todo paciente de nuevo ingreso debe de contar con un resultado de
laboratorio reciente (biometra hemtica, perfil de lpidos completo, perfil tiroideo
y qumica sangunea y examen general de orina). Se les proporciona orientacin
nutricional, dietas o planes de alimentacin con el conjunto de platillos que se
consumen a diario, indicando nmero, tamao de las porciones y cantidad
promedio del alimento que debe consumirse en una ingesta, con la finalidad de
promover una alimentacin saludable.
484

El nutrilogo realiza antropometra del paciente, que incluye peso, estatura,
cintura abdominal y cadera; evala el estado de nutricin mediante el clculo del
IMC y requerimiento calrico, efecta un interrogatorio de 24 horas sobre la ingesta
de alimentos, su frecuencia diaria y actividad fsica; vaca la informacin en el
Expediente Clnico Electrnico del derechohabiente. El mdico especialista revisa o
realiza la Historia Clnica del derechohabiente, indaga complementariamente la
cejilla de nutricin y alimentacin en el expediente y evala los estudios de
laboratorio (colesterol total, HDL, LDL, triglicridos, glucosa en ayuno,
hemoglobina glicosilada, EGO, cido rico, perfil de tiroides). Solicita estudios en
caso de ser necesarios, calcula el peso ideal y corregido del paciente, lo anota en el
expediente electrnico. En conjunto con el nutrilogo, disea un plan nutricional y
ambos ofrecen educacin sobre el plan nutrimental. En algunos casos de que el
mdico considere necesario y no se hallen riesgos en el paciente, se puede prescribir
cibutramina con L carnitina (NOM-174-SSA1-1998).
485





484
Todo derechohabiente con patologas agregadas seguir siendo tratado por mdicos de cabecera
y continuar el tratamiento farmacolgico. Si son necesarios tratamientos adicionales, el paciente
deber ser referido con el especialista que corresponda. Los medicamentos de especialidad solamente
sern prescritos por el mdico especialista de la Clnica. El seguimiento deber ser registrado en el
expediente electrnico.
485
Igualmente se refiere al usuario a servicios pertinentes. Por ejemplo, en 2011 se enviaron 169 casos
al mdico de la misma Clnica, a psicologa de adultos (112), Clnica de Diabetes (73), endocrinologa
(28), psicologa infantil (28), Corazn Sano (10) y otros servicios (50). La Clnica de Nutricin y
Obesidad funciona de lunes a viernes en horario matutino (7:00-14:00 hrs., Dra. Snchez Santoyo)
con 2 nutrilogas, mientras que en el turno vespertino (14:00-20:00 hrs.) hay un mdico y un
nutrilogo.

528


Grfico VI-62
Personal y horarios de atencin, Clnica de Nutricin y Obesidad
TURNO MATUTINO 7:00 A 14:00 HRS
NOMBRE PUESTO LUN MAR MIE JUE VIE
Dra. Ileana Snchez
Santoyo
Mdico
Especialista
X X X X X
Lic. Brenda Cotaque Platt Nutriloga X X X X X
TURNO VESPERTINO 14:00 A 21:00 HRS
NOMBRE PUESTO LUN MAR MIE JUE VIE
Dr. Rodolfo Cisneros
Tapia
Mdico
Especialista
X X X X X
Lic. Hiram Bueno Cruz Nutrilogo X X X X X
Fuente: ISSSTESON (2012d).

El nutrilogo elabora un plan de alimentacin detallado para cada paciente,
de acuerdo a datos obtenidos mediante la ecuacin de Harris Benedict.
486
Explica el
plan de alimentacin establecido por el especialista y con la ayuda de la Gua de
Alimentacin orienta la elaboracin de mens de acuerdo a la dieta establecida;
proporciona listas de alimentos permitidos y no permitidos, establece metas junto
con el paciente; ofrece charlas informales de orientacin nutricional, donde
apuntala los beneficios de una actividad fsica constante, la seleccin de alimentos, el
horario en los tiempos de comida y sobre enfermedades que conlleva la obesidad;
ensea los tipos de alimentos que se deben ingerir y las porciones recomendadas,
aclara dudas sobre el plan de alimentacin establecido, suele recomendar a los
derechohabientes que se pesen cada dos semanas en el consultorio sin cita. Tambin
se llevan a cabo plticas educativas sobre alimentacin ideal y obesidad en el aula
de usos mltiples de la clnica de medicina preventiva.
487



486
La ecuacin de Harris-Benedict es una ecuacin emprica para calcular el metabolismo basal de
una persona en funcin de su peso corporal, estatura y edad, y es utilizado en conjunto con factores
de actividad fsica para calcular la recomendacin de consumo diario de caloras para un individuo.
Frmula de Harris y Benedict: Hombres = 66 + (13.7 x peso kg) + (5 x talla cm) (6.8 x edad
aos); Mujeres = 66.5 + (9.6 x peso kg) + (1.8 x talla cm) (4.7 x edad aos).
487
Se dan diariamente con horario de 10:00 a 11:00 horas y de nutricin los das lunes, martes,
mircoles y viernes (7:00-8:00 horas.). Se invita a todos los derechohabientes en general y se hace
hincapi en quienes ya padecen la enfermedad y sus familiares. El grupo de ayuda mutua para
personas con obesidad funciona lunes, mircoles y viernes de 19:00-20:00 horas.

529



Grfico VI-63
Manejo de pacientes en Clnica de Nutricin y Obesidad


INICIO
Recibe al paciente y
realiza antropometra
(medicin peso,
cintura, estatura,
cadera)
Calcula el indice de
masa corporal y el
requerimiento
calorico.
Realiza historia clnica:
interrogatorio de 24 hrs
de ingesta, frecuencia
diaria de alimentos
actividad fsica.
Evalua los
estudios de
laboratorio.
El paciente cuenta
con estudios de
laboratorio?
Calcula el peso ideal y peso
corregido del paciente y lo
anota en el expediente
electrnico del paciente.
Solicita que la
proxima cita cuente
con los resultados
de laboratorio
No
1 Si
1
Se le receta al paciente
cibutramina con L carnitina?
En caso de que el
mdico considere
necesario y no halla
riesgos para el
paciente
Realiza plan de
alimentacin de
acuerdo a datos
obtenidos mediante la
ecuacin de Harris
Benedict
Si 2
No
2
Gua de
alimentacin
Orienta a la
realizacin de
mens de acuerdo
a dieta establecida
Proporciona lista de
alimentacin permitidos
y no permitidos de
acuerdo a la dieta.
Establece metas
junto con el
paciente.
Pltica de
orientacin
3
3
Orienta sobre: beneficios de
una actividad fsica constante,
la seleccin de alimentos, el
horario en los tiempos de
comida, las enfermedades
que conlleva la obesidad
Ensea sobre los tipos de
alimentos que se deben de
ingerir y las porciones
recomendadas
Aclara duda y da
seguimiento al plan
de alimentacin
establecido.
FIN
Explica plan de
alimentacin
establecido por mdico
especialista.


Fuente: ISSSTESON (2012d).



530


Grfico VI-64
Gua de alimentacin en Clnica de Nutricin y Obesidad


Fuente: ISSSTESON (2012d).





531


Clnica de Diabetes

La diabetes mellitus [DM] es un grupo heterogneo de trastornos que se caracterizan
por elevadas concentraciones de glucosa en sangre (IMSS 2009). Su evolucin es
silenciosa, progresiva e irreversible, requiere un manejo dinmico, integral y
estructurado a cargo de un equipo interdisciplinario centrado en el paciente
(Renders et al. 2001). La DM es la endemia ms importante en la actualidad y causa
de numerosas complicaciones secundarias al desequilibrio metablico, afectacin de
la circulacin y daos en rin, retina y otros rganos vitales. El objetivo de la
Clnica de Diabetes, inaugurada en 2010, es disminuir la incidencia de estas
complicaciones con apoyo al paciente diabtico mediante su adscripcin a los
servicios. La diabetes se ha convertido en la causa principal de mortalidad en adultos
y su incidencia tiende a incrementarse. Se estima que un 12 por ciento de los
derechohabientes ha contrado ya la enfermedad y su nmero se estima en 20,000
para todo el estado, aun cuando esta proporcin pudiera incrementarse al 20 por
ciento cuando se complete el esquema de deteccin emprendido por el programa Es
Tiempo Cudate; de no hacerse nada, el porcentaje de derechohabientes pudiera
llegar al 35 por ciento en el ao 2025, segn estimaciones de la Subdireccin de
Servicios Mdicos de ISSSTESON.
En la Clnica de Diabetes se impulsan programas de alimentacin,
monitoreo, aplicacin correcta de insulina, promocin y educacin para dar a
conocer la enfermedad, sus causas y riesgos. Las recomendaciones a los pacientes
incluyen una alimentacin sana, ejercicio y monitoreos de niveles de glucosa y otras
variables biolgicas que tienen evidencia clnica y paraclnica.
488
Como seal un
paciente entrevistado en los medios: Aqu nos indican qu es lo que debemos de
hacer, nos ensean a comer, las encargadas de la nueva Clnica lo andan a uno
apapachando, ahora no salimos de la clnica mi seora y yo (Trabajador jubilado del
Departamento de Trnsito Municipal de Hermosillo).
489

Para ser candidato a la Clnica de Diabetes, el paciente debe poseer diabetes
mellitus o ser propenso a contraer esta enfermedad. Es ideal para pacientes de difcil
control o que tengan nefropata, retinopata o neuropata diabtica, as como pie
diabtico, o coexistencia de diabetes con hiperlipidemias y enfermedades

488
Estas actividades se difunden adems en torno al Da Mundial de la Diabetes, que es el 14 de
noviembre. En 2011 se celebr la Primera Expo Diabetes Saboreando la vida donde los asistentes
disfrutaron de una obra de teatro relacionada con la Diabetes, dirigida y producida por personal de
la Clnica de Diabetes y actuada por derechohabientes, donde se vio la vida diaria de un diabtico de
una forma amena y se expusieron los riesgos de no cuidarse y atenderse con su mdico. De igual
forma se cont con la presencia de empresas sonorenses que expusieron diversos productos para
diabticos, as como laboratorios mdicos que presentaron sus productos.
489
Es importante advertir que la prevalencia de obesidad en la poblacin mexicana se ha
incrementado de 21 por ciento en la ENEC 1993 (Encuestas Nacional de Enfermedades Crnico
Degenerativas) a 30 por ciento en la ENSANUT 2005-6. La posibilidad de que la obesidad coexista
con otra enfermedad crnica es alta, como sucede en los diabticos quienes cursan con obesidad en
un 40.1 por ciento, es decir, se tiene un riesgo 1.8 veces ms de desarrollar diabetes si se tiene
obesidad (SMSP, s.f.).

532


cardiovasculares. El procedimiento para la atencin requiere referencia mdica,
tanto de consulta externa de primer nivel como de especialidades, urgencias y
egresos hospitalarios. Se considera que un paciente diabtico est bien controlado
cuando presenta una glicemia en ayunas que no exceda los 120 mg/dl., una glucosa
postprandial menor de 140 mg/dl o una hemoglobina glucosilada (HbA1c) de 6 a
6.5 por ciento, adems de mantener otras variables bioqumicas y (CT, TG, C-HDL,
C-LDL) tensionales en lmites normales. Un paciente de difcil control es quien no ha
logrado mantener cifras de control y amerita numerosos cambios teraputicos
(NOM-015-SSA-1994).
El propsito de esta Clnica es ingresar a todo paciente con diabetes mellitus
o perfil de alto riesgo de padecer esta condicin. Para incrementar la calidad de
vida de estos pacientes mediante un manejo ptimo de su enfermedad, se ofrece
una evaluacin clnica y teraputica de cada caso que es enviado por los mdicos de
primer nivel o de especialidades, as como actividades de prevencin secundaria y
terciaria para modificar los factores de riesgo y fomentar la adquisicin de
condiciones saludables. En 2011, los diagnsticos ms frecuentes fueron diabetes tipo
II (1,884 casos), problemas de adherencia teraputica (786), problemas de estrs
(206), problemas con la dieta (96) y problemas psicosociales (prdida de algn
familiar); 13 pacientes manifestaron problemas no especficos con el grupo de ayuda
mutua, 70 correspondieron a otros diagnsticos de consulta (ISSSTESON. Anuario
Estadstico 2011). La mayora de referencias realizadas por este servicio fueron a
Clnica de Nutricin y Obesidad (482), la propia Clnica de Diabetes (214),
Oftalmologa (202), Endocrinologa (25) y otros (98).
El procedimiento de atencin amerita que el derechohabiente llegue con
exmenes realizados. Enfermera es responsable del registro de los pacientes que
ingresan a la Clnica, lo que se anota en la Hoja de Registro de Asistencia, donde se
especifica si se trata de una visita inicial o subsecuente. La visita queda registrada en
el Expediente Clnico Electrnico de cada derechohabiente, el mdico lo revisa y
toma los signos vitales, realiza una exploracin fsica general, con especial cuidado
en fondo de ojo, salud bucodental, cardiopulmonar, pies y estado nutricional; inicia
el registro del expediente, aade los resultados de laboratorio (glucosa,
hemoglobina glucosilada, urea, creatinina, colesterol, triglicridos, HDL, LDL), los
que se ordenan cada tres meses, mientras que depuracin de creatinina en 24 horas,
micro albuminuria y fondo de ojo, de forma anual. Los casos de Diabetes Mellitus
de difcil control o desequilibrio hormonal se refieren a la consulta de
Endocrinologa o a donde corresponda.
El mdico de la Clnica expone los riesgos de la enfermedad, establece el plan
teraputico donde se indican los cuidados requeridos, proporciona la Hoja de
Monitoreo y explica sus funciones, donde cada consulta se examinar; expide la
receta de medicamentos donde explica dosis y funcin de stos, aclara dudas (en
caso de existir), invita a las plticas informativas y al grupo de apoyo en diabetes. El
derechohabiente puede ser referido a los servicios de Psicologa, a la Clnica de
Nutricin y Obesidad o a Trabajo Social. Si el derechohabiente se encuentra
controlado se canaliza con su mdico de primer nivel. Como parte de las
herramientas que se otorgan al paciente para mejor manejo de su enfermedad se
533


encuentra la Hoja de Monitoreo, que es un registro donde el paciente lleva el
control de los alimentos que ingiere durante el da. El Plan Teraputico, que
igualmente se entrega al derechohabiente, incluye las indicaciones mdicas que
abarcan cuidados y medicamentos.
Enfermera es responsable, adems del mdico, de ofrecer educacin a
pacientes de primer ingreso y subsecuentes que lo requieran. Ensea la tcnica de
monitoreo capilar y el cuidado de pies y sus curaciones cuando es necesario. Si el
paciente requiere la aplicacin de insulina, se le explica su funcin y la tcnica de
aplicacin y ajustes (NOM-015-SSA-1994, SMSP, s.f.). La promocin se apoya en la
entrega de trpticos y en un peridico mural. Se ofrecen plticas informativas sobre
cuidados en la diabetes mellitus por personal de la clnica.
490
Grfico VI-65.

Grfico VI-65
Personal y horarios en la Clnica de Diabetes
TURNO MATUTINO 7:00 A 14:00 HRS
NOMBRE PUESTO LUN MAR MIE JUE VIE
Dr. Herlindo Valdez
Salazar
Jefe/Mdico
Especialista
X X X X X
Dra. Loreto Robles
Valdenegro
Mdico General X X X X X
Psic. Rafael Muiz Razo Psiclogo X X X X X
Lic. Faviola Maldonado
Grijalva
Enfermera X X X X X
Fuente: ISSSTESON (2012d).










490
Las sesiones se llevan a cabo el segundo martes de cada mes con horario de 9:00 a 10:00 horas,
en el Auditorio del Centro Mdico Dr. Ignacio Chvez. La Clnica tiene dos consultorios y un rea
de curaciones, es atendida por un mdico y una enfermera. Su horario es nicamente matutino, de
7:00 a 14:00 horas. Su coordinador es el endocrinlogo Herlindo Valdez Salazar.
534



Grfico VI-66
Hoja de monitoreo para pacientes, Clnica de Diabetes

Fecha Antes
desayuno
2hr post
Desayuno
Antes
comida
2hr post
comida
Antes
cenar
2hr post
cena
2-3 am


Fuente: ISSSTESON (2012d).





Grfico VI-67
Hoja de registro a plticas de la Clnica de Diabetes





Fuente: ISSSTESON (2012d).


NOMBRE EDAD
FECHA DE
DIAGNSTICO
GLUC-
METRO
TELFONO FIRMA

HOJA DE MONITOREO CLINICA DE DIABETES
HOJA DE REGRISTO DE ASISTENCIA
PLATICAS DE CLNICA DE DIABETES
TEMA:
_________________________________________________
PONENTE:
_____________________________________________
FECHA:
________________________________________________
535



Grfico VI-68
Hoja de registro de asistencia de enfermera


NOMBRE EDAD SEXO AFILIACIN DXTX
TEC.DE
MONITOREO
TEC. DE
INSULINA
FIRMA



Fuente: ISSSTESON (2012d).






























HOJA DE REGRISTO DE ASISTENCIA
ACCIONES DE ENFERMERIA
FECHA: ___________________________________________
536


Grfico VI-69
Manejo del paciente en la Clnica de Diabetes
Hoja de registro de
asistencia: Acciones de
enfermera
INICIO
Recibe al
paciente y lo
identifica
(credencial).
Revisa
antecedentes
clnicos.
Inicia el registro
del Expediente en
electrnico SII.
Toma los signos
vitales
Agrega los resultados
de laboratorio al
expediente SII
El paciente
cuenta con los
estudios de
laboratorio?
Solicita que la prxima
cita con los cuente con
los estudios de
laboratorio indicados.
Realiza un
interrogatorio para
conocer los
sntomas
Analiza estudios de
laboratorio (si los posee) e
interrogatorio y se
establece el estado de salud
que posee.
El paciente posee Diabetes
Mellitus?
Canaliza con el
psiclogo, una vez
terminado su consulta
con el mdico
1
Expone los riesgos
de la enfermedad
Proporciona Hoja
de Monitoreo y
explica.
5
2
Expide una receta con
los medicamentos, se
explica dosis y
funcin.
Solicita al paciente la
obtencin de una cita
en el tiempo sealado
3
Acude con la
enfermera.
Ensea al paciente la
tcnica de monitoreo
capilar, cuidado de
sus pies y curaciones
El paciente
requiere el
manejo de
insulina?
Explica las funciones
de la insulina, ensea la
tcnica de aplicacin y
ajustes de insulina
Anota a los pacientes
Si
FIN
2
5
Canaliza con
Endocrinlogo de la
misma clinica.
El paciente se
encuentra
controlado?
El paciente es de
primer ingreso o lo
requiere enseanza?
1 Si
No
Canaliza con
Mdico General
No
Es un paciente con Diabetes
de dificil control o con
Desequilibrio Hormonal?
Si
Si
El paciente posee otra
enfermedad adems de
Diabetes Mellitus?
No
Canaliza a la clnica
correspondiente,
continuando con su
tratamiento.
Si
El paciente presenta una serie de
emociones en las cuales no puede aceptar
el estado en el que se encuentra?
No
Si
No
Establece el plan teraputico
donde se indica los cuidados
requeridos.
Aclara dudas, si las
hay.
3
5
Canaliza con
Mdico General
4
4
Extiende la invitacin a
plticas informativas,
como al grupo de
apoyo


Fuente: ISSSTESON (2012d).
537



La Clnica de Atencin Integral para La Mujer

La Clnica de Atencin Integral para la Salud de la Mujer tiene como objetivo
atender de manera preventiva a cerca de 32 mil mujeres de 25 aos o ms que son
derechohabientes del ISSSTESON. Su unidad est equipada para la atencin y
deteccin de cncer de mama y de displasias, con un espacio especial para la
planificacin familiar y otro para atencin de climaterio y menopausia
491
. Este
conjunto de servicios brinda asesora, deteccin oportuna, diagnstico mdico y
manejo teraputico de dos de las enfermedades con mayor prevalencia en la
mortalidad de las mujeres adultas, as como proporciona servicios especializados
para el manejo clnico del climaterio y la menopausia. El fomento a la Lactancia
Materna es otro de los componentes de esta Clnica, donde se ofrecen actividades
complementarias de promocin a la salud materna e infantil. Como ha sealado la
Directora actual del Instituto, esta Clnica responde a la justa necesidad de las
mujeres derechohabientes por recibir una adecuada y congruente atencin a sus
necesidades de salud.


491
La sala cuenta con 11 asientos, dispensador de agua, televisin de pantalla plana y una balanza
donde tambin se toma la estatura.
538


Grfico VI-70
Personal y horarios de atencin en la Clnica de Atencin Integral de la Mujer
CLNICA DE MAMA
TURNO MATUTINO 7:00 A 14:00 HRS
NOMBRE PUESTO LUN MAR MIE JUE VIE
Dra. Ma. Elizabeth
Amaya Sandoval
Mdico Especialista X X X X X
Enf. Olga Gpe. Aldecoa
Castro
Auxiliar de Enfermera X X X X X
CLNICA DE CLIMATERIO Y MENOPAUSIA
TURNO MATUTINO 7:00 A 14:00 HRS
Dr. Daniel Rivera
Paredes
Mdico Especialista X X X X X
TURNO VESPERTINO 14:00 A 21:00 HRS
Dr. Jorge Gonzlez
Durazo
Mdico Especialista X X X X X
CLNICA DE DISPLASIAS
TURNO VESPERTINO 14:00 A 21:00 HRS
NOMBRE PUESTO LUN MAR MIE JUE VIE
Dr. Edmundo Cano
Salazar
Mdico Especialista X X X X X
Enf. Gloria Isela Estrada
Garca
Auxiliar de Enfermera X X X X X
Fuente: ISSSTESON (2012d).

Clnica de Lactancia Materna

La promocin de los beneficios de la lactancia materna es el principal objetivo de
esta Clnica, que incluye charlas educativas a derechohabientes embarazadas y
purperas, materiales educativos, dotaciones de leche maternizada y orientacin
sobre el uso racional y limitado a ocasiones extraordinarias de este recurso.
492
La
Clnica de Lactancia Materna inici en 1997 y desde entonces ofrece consejera,

492
Como seala el artculo 25 del Reglamento de Servicios Mdicos, el ISSSTESON debe
proporcionar ayuda para lactancia a las madres trabajadoras. A falta de la madre, se proporcionar a
la persona encargada que alimenta al nio. Asimismo, puede autorizarse para esposas de
trabajadores cuando se demuestre que hay incapacidad biolgica para amamantar. Se fomentar la
lactancia materna exclusiva, acorde con las normas oficiales mexicanas de salud materno-infantil
hasta los cuatro meses de edad, e invariablemente el mdico gineclogo certificar la necesidad de
suplir la lactancia natural. El artculo 27, menciona que la ayuda para la lactancia se proporcionar
exclusivamente en especie, mediante la entrega semanal de dos latas, hasta los seis meses de edad del
lactante. Si por algn motivo no se recibe la dotacin semanal no ser acumulativo este beneficio
(ISSSTESON 1997).
539


promocin de la salud para fomentar el ptimo estado nutricional de los recin
nacidos y los lactantes, as como la salud de las madres; segn nos seal una madre
usuaria entrevistada: es el mejor regalo que una madre puede otorgar a sus hijos y
es para toda la vida, lo cual seala los vnculos afectivos que se desarrollan a travs
del pecho materno.
La lactancia materna es la mejor forma de aportar a los recin nacidos los
nutrientes que necesitan para un crecimiento y desarrollo saludables, la mayora de
las mujeres son capaces de hacerlo si lo intentan. Se recomienda el calostro como el
alimento perfecto para el recin nacido y su administracin debe comenzar en la
primera hora de vida, siendo exclusivamente la lactancia materna el rgimen
recomendable durante los primeros 6 meses de vida. La leche materna contiene
anticuerpos que ayudan a combatir infecciones y a desarrollar la inmunidad de los
bebs porque es til para prevenir alergias e inmunodeficiencias. La lactancia
exclusiva ayuda a prevenir enfermedades futuras como obesidad y diabetes mellitus
y se considera que contiene los nutrientes para cubrir las necesidades energticas
para un ptimo crecimiento del beb.
493
El hecho de que la leche materna pase
directamente del pezn a la boca del beb reduce la posibilidad de contaminacin
por agentes medioambientales, amamantar al beb es psicolgicamente beneficioso
porque se desarrolla el vnculo afectivo madre-hijo (American Academy of Pediatrics
Section on Breastfeeding. 2005).
Estos temas conforman el contenido de las charlas, al igual que los cuidados y
tcnicas de amamantamiento y puerperio, extraccin manual y conservacin de
leche materna, cuidados del recin nacido, deteccin oportuna de cncer crvico-
uterino y cncer de mama, entre otros. Se capacitan en promedio anual a 12 mil
500 personas, a quienes se les invita a plticas relacionadas con cuidados del recin
nacido y lactancia materna los das martes y jueves a las 10:30 am; as mismo, se
ofrecen plticas a pacientes embarazadas sobre lactancia materna de lunes a viernes
a las 7:30, 9:00, 10:30 y 14:00 horas.
Las tareas a favor de la lactancia materna consisten en 18 pasos certificados,
donde la madre embarazada recibe una pltica introductoria sobre la importancia
de amamantar a su hijo. Al nacer el beb, cuando an se encuentra hospitalizada la
madre, se otorga capacitacin sobre los cuidados que debe llevar en el periodo del
puerperio y se promueve el alojamiento conjunto; por ltimo, se capacita a las
nuevas madres sobre los cuidados del recin nacido y tcnicas de la lactancia. Se
fomenta el amamantamiento del nio desde su nacimiento y se induce a erradicar el
bibern y los chupones, entre otros consejos de cuidado infantil, que formarn
parte del Manual del Derechohabiente. Cabe sealar que el Hospital Chvez forma
parte de los Hospitales Amigos de las Madres y los Nios avalados por la UNICEF y
la OMS por fomentar la lactancia natural.
La Clnica de Lactancia Materna funciona de lunes a viernes de 7:00-14:00
horas (Consultorio 29). En su equipo interviene un mdico, una enfermera y una

493
La composicin de la leche materna evoluciona con los requerimientos nutritivos del lactante,
establece una regulacin de su apetito y evita la sobrealimentacin que puede llevar a la obesidad
infantil.
540


trabajadora social. Aqu se otorgan tarjetas para realizar el Papanicolaou sin
necesidad de ir a consulta, se dan tarjetas para dotacin de leche maternizada, las
cuales inician a partir de los 3 meses y se entregan solamente a madres trabajadoras
hasta los 6 meses de edad del beb.

La Clnica de Mama

La Clnica de Mama se aboca a la deteccin y manejo oportuno del cncer
mamario debido a la importancia que tienen distintas medidas de prevencin
secundaria en el pronstico de esta enfermedad cuya efectividad depende, en gran
medida, de ser tratada a tiempo y reducir con ello la incidencia de muerte y
secuelas. Aun cuando no existen medidas especficas de prevencin que hayan sido
comprobadas cientficamente, el diagnstico y tratamiento oportuno son cruciales
para un manejo exitoso. El cncer de mama es una enfermedad que consiste en la
formacin de un tumor maligno en la glndula mamaria el cual, si no se detecta a
tiempo, puede ocasionar la muerte. Esta es la segunda causa de muerte por cncer
en las mujeres en Mxico y se presenta a partir de los 25 aos de edad, siendo ms
frecuente entre los 40 y 55, aunque cada vez es ms comn que se presente en
edades ms tempranas. Anteriormente se presentaba entre los 50 y 60 aos, hoy
est presente en mujeres de 35 aos. En el ISSSTESON, el caso ms temprano es el
de una mujer de 23 aos con este diagnstico.
Durante 2010-2011 se detectaron 42 casos nuevos de cncer de mama en el
ISSSTESON, los decesos en 2012 fueron 5, siendo la ms joven de 32 aos, con una
edad promedio en el rango de 45 a 55 aos. En la ltima dcada, el ISSSTESON
registr 112 casos en todo el estado, el 50 por ciento fallecieron. Quienes tienen ms
riesgo de padecer cncer de mama son mujeres mayores de 40 aos de edad,
especialmente con exceso de peso, aquellas que ya han tenido antes cncer de
mama o alguna otra enfermedad tumoral en los pechos, las que tienen antecedentes
familiares de cncer de mama (madre o hermana), aquellas que nunca se han
embarazado, que tuvieron su primer hijo despus de los 30 aos de edad, su
menstruacin por primera vez antes de los 12 aos o la ltima despus de los 52. La
autoexploracin mamaria debe realizarse cada mes y acudir con personal capacitado
para realizar una exploracin clnica, la debe llevar a cabo la enfermera capacitada,
el mdico general o el especialista, por lo menos una vez al ao a partir de los 25
aos de edad.
Los criterios de referencia a la Clnica de Mama son derechohabientes que
presenten datos anormales en la exploracin mamaria o en los estudios de
imagenologa (USG y mamografa con datos sugestivos de malignidad). La Clnica de
Mama se apoya en diversas actividades de promocin, como las Jornadas de
Deteccin Oportuna de Cncer de Mama, donde bajo el lema Toc, Toc, Toca.
Abre la puerta a la prevencin del Cncer de Mama se llevan a cabo mastografas a
541


mujeres en edad frtil.
494
Estos estudios se realizan en el ISSSTESON con equipo
adquirido recientemente para fortalecer la prevencin del cncer de mama entre los
derechohabientes. Mensualmente se realizan alrededor de 400 mamografas. En
2011 la Clnica de Mama otorg 1,628 consultas, con los diagnsticos principales a
cargo de mastopata qustica difusa (416 casos), displasia cervical leve (389),
fibroadenosis de mama (120), tumor de comportamiento incierto (107), displasia
cervical moderada (81), pesquisa especial de mama (71), tumor benigno de mama
(54) y tumor maligno de mama (50).
495


Clnica de Displasia

A travs de un estudio de colposcopa y otros de alta tecnologa como la
electrociruga y criociruga, la Clnica de Displasia del Centro Mdico Dr. Ignacio
Chvez avanza en beneficio del diagnstico y tratamiento temprano del cncer
crvico-uterino. Como seala el Jefe de la Clnica de Displasia del ISSSTESON,
Edmundo Cano Salazar la mejor arma de la mujer para evitar trastornos de
displasias y cncer es la deteccin oportuna . El principal recurso para prevenir el
cncer crvico es la realizacin anual del estudio del Papanicolaou, que junto con el
apoyo colposcpico y estudios de biologa molecular, han hecho que hoy la
incidencia de mortalidad se vea reducida. En Mxico y en Sonora, este
padecimiento se encuentra como segunda causa de muerte en mujeres; sin embargo,
en 1994 lleg a ser la primera causa de mortandad por cncer. La Clnica de
Displasia atiende de lunes a viernes en horario de 17:00-20:30 horas en el
consultorio 19.
La Clnica de Displasia recibe en promedio alrededor de 200
derechohabientes cada mes para ser estudiadas y algunas para ser tratadas de

494
La campaa, que dur 5 semanas en 2011, tuvo como protagonistas a personal del ISSSTESON
que portaban una camiseta promocional. Con la presentacin de un jingle muy pegajoso y un video
donde invitaban a la mujer a auto-explorarse para detectar a tiempo el cncer de mama, se logr
realizar ms de mil mastografas entre mujeres derechohabientes puesto que, a pesar de que se ha
incorporado recientemente la tecnologa necesaria, se tiene el problema de que un 30 por ciento de
las personas que apartan cita para mastografa, no acuden a realizarse sus estudios.
495
La mejor arma para atacar esta enfermedad es la deteccin oportuna, como ha sealado la
Coordinadora de esta Clnica: Que las mujeres se toquen y conozcan sus senos as como conocen la
palma de su mano, sus ojos y su boca. Hay que perder el miedo al diagnstico y superar el estigma
asociado a las enfermedades oncolgicas. Escuchar tienes cncer de mama no es sinnimo de
muerte, la deteccin oportuna de este llamado mal del siglo es sinnimo de vida y buena salud.
Cuando un cncer es diagnosticado en su primera etapa puede ser superado. Tambin se trata de
difundir la cultura del autocuidado pues es importante que la mujer desde que inicia su primera
menstruacin empiece a auto-explorarse, que conozca su cuerpo desde que est cambiando Por
ello, se seala: En ello radica la importancia de ensearles a los pacientes que cuando se toquen un
ndulo (una bolita diferente a su cuerpo) en sus pechos, inmediatamente acudan al mdico y que l
valore si es necesario hacer ms estudios o cul es el procedimiento () muchas veces es un tab el
que la mujer se toque los senos, pero debemos de empezar desde casa, hablar las mams con las hijas
y decirles que se exploren, que conozcan a detalle su cuerpo, as cuando haya algo diferente ser
rpida la deteccin.

542


acuerdo con las lesiones, siendo las ms comunes las displasias leves hasta cnceres
en fases tempranas denominadas carcinoma in situ. En 2011, los diagnsticos ms
frecuentes en 1685 consultas otorgadas fueron: displasia cervical leve (781 casos),
vaginitis subaguda y crnica (396), vaginitis aguda (99), displasia cervical moderada
(38) y otros (128). Los estudios a los que tienen acceso las derechohabientes son: los
colposcpicos, biopsias dirigidas, cono o cilindro diagnstico y de tratamiento,
crioterapias.
496
La edad de mayor riesgo es a partir de los 40 aos y los factores de
riesgo son: Inicio de vida sexual muy temprana, mltiples parejas sexuales,
tabaquismo, mala nutricin, dietas bajas en cido flico, infecciones vaginales de
repeticin y no realizarse el Papanicolaou de forma parcial.

Clnica del Climaterio y la Menopausia

El trmino climaterio se refiere a la fase de la vida de la mujer que comprende el
trnsito del estado frtil a la etapa marcada por la declinacin de la funcin
hormonal y gametognica de los ovarios (etapa no frtil), se inicia alrededor de los
40 aos y se prolonga hasta la senectud. La menopausia (ltima menstruacin)
ocurre usualmente despus de algunos aos de iniciado el climaterio, que en Mxico
se suele presentar a los 49 aos de edad como promedio, aunque puede fluctuar
entre los 41 y 58 aos, dependiendo de condiciones genticas, nutricionales,
socioeconmicas y geogrficas. Se denomina menopausia a la ltima menstruacin
con tero presente, ratificndose con la ausencia de periodos menstruales despus
de un ao de este sangrado.
La asistencia a la mujer que cursa por la etapa del climaterio es el objetivo de
esta clnica preventiva, que otorg 1,199 consultas en 2011. Los estados
menopusicos y climatricos constituyeron la causa de consulta ms frecuente (651),
adems de HTA (82), embarazo (46), estados asociados con menopausia artificial
(37), diabetes mellitus tipo II (29), mastopata qustica difusa (28) e hipotiroidismo
(25). Sus criterios de referencia incluyen valoracin mdica previa y solicitud de
interconsulta, considerando que la Clnica de Climaterio y Menopausia constituye
un recurso para la atencin de la paciente que cursa con problemas o sntomas
relacionados con la cesacin estrognica que caracteriza este proceso, incluyendo el
manejo de problemas de osteoporosis y padecimientos ginecolgicos
concomitantes.
Los hallazgos endocrinolgicos caractersticos de la mujer menopusica son
disminucin tnica de los estrgenos y elevacin de las gonadotropinas hipofisiarias
FSH y LH, hechos que sealan insuficiencia ovrica. El decremento de los esteroides
sexuales y el proceso natural del envejecimiento afectan diversos aparatos y sistemas
ocasionando manifestaciones clnicas tempranas y tardas que varan en intensidad;
van desde sntomas leves hasta padecimientos trascendentes. En la etapa temprana
del climaterio (premenopausia) se presentan alteraciones del ciclo menstrual,

496
En 2009 se llevaron a cabo ms 2 mil revisiones referidas del servicio de Ginecologa por algn
trastorno reportado en el Papanicolaou, desde una inflamacin severa hasta un cncer.
543


trastornos vasomotores (bochornos) y alteraciones afectivas. La etapa
posmenopusica representa mayor riesgo para la aparicin de trastornos crnico-
degenerativos como osteoporosis, enfermedades cardiovasculares, atrofia
genitourinaria y alteraciones neurolgicas, todo lo cual repercute de manera
importante en la calidad de vida de estas pacientes.
El diagnstico de climaterio y menopausia generalmente no ofrece
dificultades, est basado en la edad de la paciente, aunado a la sintomatologa
clnica que se presenta segn la etapa en que se encuentre. El estudio de laboratorio
que confirma el diagnstico es el valor srico elevado de FSH y LH, siendo necesario
realizar determinaciones hormonales repetidas. En la etapa del climaterio pueden
coexistir diversas patologas ginecolgicas: miomatosis uterina, hiperplasia
endometrial, plipos, cncer de endometrio, coagulopatas, que debern descartarse
de acuerdo con los datos de la exploracin fsica y factores de riesgo de cada
paciente. Los trastornos vasomotores deben diferenciarse de situaciones como
hiperparatiroidismo, ataques de pnico, feocromocitoma y algunos trastornos
psicolgicos. En general es fcil conocer cuando se trata de bochornos originados
por insuficiencia estrognica a travs de la edad de la paciente y el resto de la
sintomatologa.
En 2009, alrededor de 35 mil 500 mujeres sonorenses resultaron positivas al
estudio de osteoporosis. Todas las mujeres mayores de 35 aos deben realizarse el
estudio para detectar este trastorno, que suele ser crtico a los 50 cuando no se
previene, sucede a menudo por tratarse de una enfermedad silenciosa, pues no
presenta sntomas, tal y como se ha detectado entre las derechohabientes mayores
de 45 aos, quienes no se han detectado ni previenen la osteoporosis en un 70 por
ciento. Semanalmente se recibe un promedio de tres pacientes con fracturas de
cadera por prdida de la densidad mineral sea.
497

En la Clnica de Climaterio y Menopausia se ofrecen actividades de
promocin a la salud encaminadas a prevenir la aparicin y evolucin de la
osteoporosis. Se recomienda disminuir la ingesta de caf, sodas de cola y llevar una
dieta baja en protenas animales. Es necesario comer sanamente, incluyendo todo
tipo de productos lcteos, como leche, queso y yogurt, dejar la vida sedentaria y
practicar ejercicio, tomar unos minutos de sol diariamente y consumir vitamina D.
En el caso de las mujeres que ya estn en la etapa de climaterio y menopausia, se
recomienda utilizar la terapia de remplazo hormonal que consiste en el uso de
estrgenos con supervisin mdica.
La NOM-035-SSA 2-2002, para prevencin y control de enfermedades en la
perimenopausia y posmenopausia de la mujer, ofrece criterios para brindar la

497
La mayora de las mujeres ignoran que tienen esta condicin asintomtica. La suelen descubrir
cuando se fracturan y las ms comunes son las fracturas de mueca, de cadera y columna vertebral.
Las consecuencias son irreversibles en la mayora de los casos, especialmente en mujeres mayores de
45 aos con caractersticas especficas de tez blanca y estatura baja, aumentando la incidencia en la
etapa de la tercera edad. Una dieta pobre de calcio y la falta de ejercicio fsico, provocan
descalcificacin y osteoporosis; el consumo del alcohol, cafena, refrescos de cola, tabaquismo, el uso
prolongado de algunos medicamentos son tambin factores que pueden influir en la enfermedad.

544


atencin mdica, y establece los lineamientos esenciales para el manejo integral de
la salud de la mujer en estas etapas y en los diferentes niveles de atencin mdica.
Estos lineamientos comprenden acciones de prevencin, orientacin, consejera y
atencin mdica general y especfica. Referente a la atencin mdica general, se
mencionan acciones como la elaboracin de la historia clnica y la entrega de la
cartilla nacional de salud de la mujer, as como la realizacin de exmenes: citologa
crvico-vaginal, determinacin de glucosa, cuantificacin de lpidos y lipoprotenas,
examen general de orina, mastografa y densitometra sea. El tratamiento mdico
especfico hace referencia al manejo hormonal (terapia hormonal de remplazo,
moduladores selectivos de los receptores de estrgeno SERMs, calcitonina y
andrgenos) y a la terapia no hormonal (bisfosfonatos: alendronato y risedronato),
con indicaciones precisas en cada caso.

Clnica de Planificacin Familiar

La planificacin familiar constituye una de las polticas nacionales en salud sexual y
reproductiva; esta Clnica pone al servicio de los derechohabientes programas de
educacin en paternidad responsable, mtodos anticonceptivos, prevencin en
infecciones del aparato reproductivo y enfermedades de transmisin sexual,
educacin sobre sexualidad humana y derechos reproductivos. Segn seala la Jefa
del Servicio, Dr. Georgina Ziga Hernndez, los servicios de salud reproductiva
estn estandarizados por leyes internacionales, y los derechos reproductivos se
ejercen a travs de la planificacin familiar mediante mtodos tradicionales o
novedosos. En esta rea se informa y asiste a pacientes internadas en la etapa post
natal, donde se aprovecha para recordarles la importancia de la planificacin de los
hijos que desea tener la pareja.
Planificacin Familiar es un servicio que ha incrementado su demanda en los
ltimos aos, pasando de 1,990 consultas en 2008 y 3,000 en 2009, a 4,455 en
2011. Las pacientes atendidas tienen entre 20 y 43 aos de edad, en su mayora
(ms del 90 por ciento) acuden para ser asesoradas sobre algn tipo de metodologa
anticonceptiva; el 10 restante consulta para control de Papanicolaou, solicitar
mamografas y terapias de remplazo hormonal en caso de climaterio. Los
anticonceptivos orales incluyen LNG+EE 100/20 mcg, LNG+EE 50/30 mcg, LNG
0.03 mg, LNG/EE 150/50, DESOESTREL + E.E. adems, de un anticonceptivo
hormonal trimestral inyectable, dispositivos intrauterinos T de cobre, LNG Mirena y
salpingoclasia. Las principales referencias a otros servicios en 2011 fueron envos a
terapia de reemplazo hormonal (108), a programacin de salpingoclasia (37),
vasectoma (27), Clnica de Mama (14) y Clnica de Climaterio y Menopausia (14).
La Clnica funciona de lunes a viernes de 7:00-14:00 horas, al lado de la Jefatura de
Ginecologa, en el rea de consulta externa del CMDICH. Conmutador: 10 93 800.
Toda la semana de 7:00 am a 8:30 pm.

Clnica de Geriatra

545


La Clnica de Geriatra es un servicio de apoyo al primer nivel de atencin, cuyo
objetivo es evitar las complicaciones de los pacientes mayores de 65 aos con
enfermedades crnicas de difcil manejo, aun cuando se reciben pacientes de la
tercera edad que requieren valoracin gerontolgica para mejorar su calidad de
vida y prolongar su longevidad en un estado de autonoma e independencia, tanto
como le sea posible (Prez Guirado, Solano y Muio 2005). De 1,968 consultas en
2011, los principales diagnsticos fueron diabetes mellitus (545), hipertensin
arterial (253), osteartrosis (161), depresin (95), hipotiroidismo (70), insomnio (68)
y otros (220).
Una persona de edad avanzada acude al mdico con regularidad, motivado
por contarle sus problemas y padecimientos, al no ser escuchado en casa la visita al
mdico le ayuda a disipar pensamientos negativos. La mayora de pacientes adultos
mayores son tratados por sus mdicos de primer nivel y suelen consultar por
problemas crnicos con descompensaciones frecuentes, lo que ms preocupa a estos
pacientes son las limitaciones a su independencia funcional y autonoma por
afectacin de los rganos de los sentidos, incapacidad para caminar, problemas de
memoria e incontinencia urinaria. Sus motivos de consulta suelen ser sindrmicos y
atpicos, con la existencia de varias patologas en forma simultnea, polifarmacia y
problemas de adherencia teraputica. Los sndromes geritricos se caracterizan por
la fragilidad, algunos adultos mayores son frgiles y se encuentran en un equilibrio
inestable. Otros ya estn invlidos y necesitan de atencin familiar, social y sanitaria
en su domicilio hasta que fallecen, o bien, hasta que se decide por su alojamiento
residencial. Fragilidad es sinnimo de inestabilidad, concepto que traduce la
incapacidad de mantener la homestasis ante estmulos externos (Hunt 2003).
Numerosos estudios han demostrado la escasa preparacin que tienen los
mdicos de primer nivel para atender adecuadamente casos geritricos,
especialmente complicados.
498
La atencin a numerosos problemas que aquejan a
los adultos mayores se ha convertido en un rea especializada que incorpora
numerosas tecnologas para la salud, desde la prevencin y promocin como en el
campo teraputico, incluyendo una amplia gama de medidas farmacolgicas y no
farmacolgicas dirigidas a mejorar la salud y la calidad de vida del paciente en la
etapa de la vejez. La incorporacin de la Geriatra como apoyo a la atencin del
primer nivel tiene como beneficios la precisin diagnstica y el seguimiento
conjunto del derechohabiente con el equipo de salud familiar. Se propone colaborar
con una mejor utilizacin de los recursos para la atencin de estos pacientes, tanto a
nivel institucional como en la comunidad (CENTEC 2011). Con los derechohabientes
se espera obtener la mejora del estado funcional, estado emocional y sensacin de
bienestar de los derechohabientes atendidos que debe, a mediano plazo, reflejarse
en una disminucin de la mortalidad y los reingresos hospitalarios en este grupo de
edad.

498
Segn seala la Coordinadora de esta Clnica en Ciudad Obregn, Doctora Lilia Castro Marn, en
Sonora existe desconocimiento sobre la Geriatra o Gerontologa y solamente existen dos especialistas
en Hermosillo y en Ciudad Obregn.

546


La valoracin geritrica se define como la evaluacin de las capacidades y
problemas mdicos, funcionales y psicosociales del adulto mayor, con el fin de
establecer un plan racional de cuidados y la provisin de recursos para un mejor
seguimiento a largo plazo. Los factores de riesgo identificados para el adulto mayor
incluyen tener edad avanzada (>85 aos), patologa crnica invalidante, fsica o
psquica, vivir solo, carecer de redes sociales, una hospitalizacin en los ltimos 3
meses, polimedicacin, viudez reciente (un ao), cambio de domicilio frecuente.
Estos elementos se captan por medio de una encuesta de deteccin de riesgo, que
los equipos de salud familiar y trabajo social deben aplicar en mayores de 65 aos,
como parte de las actividades de Es Tiempo Cudate en las Etapas de la Vida. Entre
las patologas ms frecuentes se encuentra la HTA, con una prevalencia que es
superior al 60 por ciento en ambos sexos.
Otro problema frecuente son las cadas y fracturas, en cuya prevencin se
emplea la educacin vial y de prevencin de accidentes en el hogar, adems de
detectar y corregir osteoporosis y problemas de movilidad generados por sta.
Requiere de la correccin de dficits sensoriales visuales y auditivos, as como evitar
atrofia muscular, trastornos neurolgicos y proporcionar nutricin necesaria.
Restringir el uso de frmacos a los necesarios, principalmente hipnticos. La
polifarmacia constituye un tema muy relevante, se estima que entre el 55 y el 90
por ciento de los ancianos consumen varios frmacos, ms del 80 por ciento de los
derechohabientes geritricos se automedican ocasionalmente, significando un riesgo
para su salud (interacciones con el tratamiento correcto, intoxicaciones, mala
dosificacin), como un aumento innecesario del gasto sanitario (repercusiones
econmicas).
Problemas crnicos no transmisibles, como EPOC, dislipidemias, diabetes,
hipotiroidismo, son problemas comunes en este grupo de edad, donde abundan
diversos tipos de cncer. Los defectos de refraccin, cataratas y glaucoma son
frecuentes, la mitad de los pacientes tienen algn problema que compromete su
agudeza visual. La hipoacusia afecta al 20-35 por ciento de ancianos, participando
en el desarrollo de problemas de comunicacin, aislamiento social, depresin e
incapacidad. Aunque no hay evidencia suficiente para recomendar el cribado
rutinario mediante audiometra, se recomienda revisar la audicin con el Test del
Susurro a 60 cm y audiometra. La incontinencia urinaria afecta hasta el 15-30 por
ciento de los ancianos, problema que tiene gran morbilidad asociada y grave
impacto psicosocial, al igual que problemas de salud mental como depresin,
demencias y estados confusionales. En su deteccin se emplean tests de funcin
cognitiva, afectiva (Mini Mental State Examination) y para la depresin (Geriatric
Depression Scale de Yesavage).
La prevencin de la salud en Geriatra hace referencia al mantenimiento y
aumento de la expectativa de vida como a cualquier edad, este punto pierde valor
relativo en relacin a la calidad de vida y el objetivo de mantener al paciente
funcionalmente activo sin dependencia. Mientras que la mxima expectativa de vida
est determinada genticamente, la probabilidad de alcanzarla en buen estado de
salud depende fundamentalmente de factores medioambientales y estilos de vida.
Aunque la mayora de los ancianos gozan de buena salud, una proporcin muy
547


importante de ellos presentan algn grado de incapacidad y dependencia. Se estima
que a los 65 aos, un 25 por ciento de la expectativa de vida sea con algn grado
de incapacidad y esta proporcin aumenta con la edad de los individuos. En las
actividades de promocin a la salud que realiza esta clnica se incluyen iniciativas
diversas, como la "Escuela para Hijos", cuyo objetivo es ensear a los participantes a
manejar las enfermedades en el adulto mayor y detectar los factores de riesgo
familiares que pueden degenerar en padecimientos permanentes. Este proyecto,
constituido por 8 talleres, tiene como objetivo brindar informacin necesaria y
concreta a familiares que tienen a su cargo el cuidado de un adulto mayor, el que
estar abierto al pblico que desee asistir.
499
La Clnica de Geriatra incluye tambin
visitas domiciliarias en casos selectos donde no es posible el manejo ambulatorio.

Clnica del Dolor

La Clnica del Dolor y Cuidados Paliativos ofrece un servicio especializado en el
diagnstico y tratamiento de pacientes con dolor agudo y crnico originado por
diversas enfermedades, donde el objetivo final es el alivio ya que El dolor cuando
no es aliviado, es capaz de convertirse en el centro de la vida de un ser humano
pues afecta todas sus esferas, tiene un gran impacto sobre la calidad de vida y un
efecto devastador en el enfermo que lo sufre. En esta Clnica se atienden
derechohabientes con cncer terminal, SIDA, fibromialgia, diabetes mellitus, artritis y
osteoartritis, lumbalgia y hernias de disco, cefalea, neuralgia del trigmino, dolor
post-operatorio y dolor neuroptico (dolor de los nervios), entre otras
enfermedades. Los pacientes que llegan a la clnica tienen ms de seis meses
sufriendo y hay que hacerles el diagnstico adecuado para detectar cul es la causa
de su dolor. Los tratamientos para aliviar el dolor son tres: farmacologa, terapia
fsica y terapia ocupacional.
500
Cuenta con tres anestesilogos alglogos, adems de

499
La Escuela para hijos es un proyecto que surgi del Diplomado de Gerontologa que organiz la
Asociacin de Gerontologa de Mxico, A.C. respaldada por el ISSSTESON, como una preocupacin
de los especialistas en ampliar la cultura de los cuidados en los adultos mayores. Los temas que
aborda durante cuatro sbados consecutivos son: envejecimiento saludable, enfermedades crnicas,
depresin, inmovilidad, incontinencia, deterioro intelectual, cadas, higiene, salud mental, relaciones
intrafamiliares y la importancia del cuidador, entre otros. El Curso Monogrfico en Geriatra y
Gerontologa en el ISSSTESON, aborda temas como vrtigo en el adulto mayor, incontinencia
urinaria mltiple, anemia inexplicable, modos de atencin, calidad de vida y sobrecarga de los
cuidadores de personas con dao cerebral, fragilidad y deslizamiento en el adulto mayor,
rehabilitacin fsica en enfermedad articular degenerativa, salud bucal, principales causas de ceguera
en el adulto mayor, patologa de la columna, cncer de pulmn, longevidad y dependencia,
depresin y pseudo demencia.
500
Existe una amplia gama de abordajes no farmacolgicos para el dolor que se suelen utilizar en
combinacin con los medicamentos como son: la terapia de relajacin, los ejercicios, movilizacin y
fisioterapia, procedimientos de acupuntura, estimulacin elctrica transcutnea [TENS] (),
estimulacin de la mdula espinal, descompresin de la raz nerviosa, laminectoma y fusin. El
objetivo de los procedimientos quirrgicos es suprimir la presin de un nervio recortando el disco
que hay entre las vrtebras (descompresin de la raz nerviosa); estabilizar los segmentos inestables
de la columna fijando unas vrtebras con otras (fusin) o quitando una parte de hueso
(laminectoma).
548


brindar apoyo a pacientes y sus familias en el plano psicolgico y espiritual a travs
de la tanatologa y la farmacologa, pues es la institucin que cuenta con la mayor
variedad de frmacos para el control agudo y crnico.
501


Clnica de Tanatologa

En esta Clnica se proporcionan cuidados paliativos a pacientes que estn en
contacto con la muerte, ya sea por la propia expectativa de prdida de vida debido
a alguna enfermedad terminal o por vivir este suceso en un familiar cercano.
Durante 2011, la Clnica de Tanatologa ofreci 283 consultas, la mayora dirigidas a
pacientes con trastornos mixtos de ansiedad y depresin (145), con cncer (31
casos), mujeres con cncer de mama (10) y otros (melanoma maligno, tumor
maligno del recto y de tiroides), as como problemas secundarios a la prdida de un
familiar (14).
La atencin a derechohabientes en fase terminal es importante porque
contribuye a dignificar el proceso de cesacin de la vida y atiende a las familias que
sufren la prdida de un ser querido con consultas personales, apoyo psicolgico o
plticas grupales, en las que se fomenta la aceptacin de la defuncin como un
proceso natural y constitutivo de la vida humana. Es ayudar a quienes sufren a que
procesen su duelo en el menor tiempo posible y con el menor dolor posible, as
mismo brindar ayuda a aquellos que padecen ideas suicidas o conductas suicidas. Al
tratar de cancelar el hecho de la muerte, los individuos niegan las formas de
enfrentarse a ella, hay un doble vnculo de negacin de la muerte que es una
situacin en la cual la persona se enfrenta a mensajes contradictorios. El paciente se
acerca a la muerte sintiendo que no se puede confiar en nadie. Esta situacin impide
que el mdico le transmita al paciente la conviccin de que no ser abandonado, de
que estarn juntos en esta batalla.
Incredulidad, negacin-aceptacin, confusin, inquietud, trastornos de
memoria, oleadas de angustia aguda, pensamientos obsesivos, agresividad,
agitacin, aislamiento exagerado, prdida de habilidades motoras pequeas,
prdida de la capacidad para abrir una puerta, llamar por telfono, tartamudeo y
diversos sntomas fsicos como boca seca, respiracin suspirante, debilidad muscular,
trastornos de sueo y apetito, manos fras y sudorosas, nuseas, bostezos,
palpitaciones y mareos, son sntomas frecuentes en respuesta a un incidente crtico,
como la prdida de un ser querido. Las reacciones fsicas incluyen fatiga, cansancio,
trastornos del apetito, cefalea, nuseas, vmito, sudacin, temblor, escalofros,
movimientos faciales involuntarios, crujir de dientes, mialgias (dolores musculares),
mareos, sntomas de estado de choque (sensacin de ahogo, opresin en garganta,

501
En 2011 la Clnica del Dolor otorg 1,682 consultas, la mayora dirigidas a adultos mayores en
edad productiva. Los diagnsticos ms concurridos fueron, lumbago no especificado (346),
trastornos del disco lumbar (162), cervicalgia (132), lumbago con citica (87) y otros (793). Se
realizaron 47 cirugas, principalmente bloqueo epidural lumbar, otros bloqueos teraputicos, de
nervios perifricos, simpatectoma cervical y otras.
549


pecho o estmago), empeoramiento de condiciones crnicas (diabetes,
hipertensin).
Las reacciones cognitivas comprenden confusin y desorientacin, pesadillas
recurrentes, prdida de memoria, problemas de concentracin, distraccin, atencin
reducida, dificultad para tomar decisiones o hacer clculos, confundir asuntos
triviales con asuntos de importancia, preocupacin por desastres, rumores,
cuestionamientos espirituales. Las reacciones emocionales posibles son: depresin,
sentirse abrumado o anonadado, pena, afliccin, identificacin con los deudos,
anticipar dao a s mismo y a otros, irritabilidad, tristeza, enojo, resentimiento,
ansiedad, miedo, desesperacin, desesperanza, culpabilidad, duda de s mismo,
cambios impredecibles de humor. Esto conduce a reacciones de comportamiento
ante los cuales el personal de salud debe estar atento, como los problemas para
dormir, llanto fcil, evitacin de recuerdos, abuso de sustancias qumicas y alcohol,
humor del patbulo, cambios en la manera de andar, conducta ritualstica, vigilancia
extrema, no desear apartarse de la escena, nivel de actividad excesivo, incremento
de los conflictos con la familia, hipervigilancia, reacciones de sobresalto y
aislamiento social. Todas estas situaciones son de referencia a esta Clnica.
En la Clnica de Tanatologa la intervencin en la crisis inicial pretende
contener y canalizar las mltiples reacciones emocionales al momento del
diagnstico. En las situaciones terminales o de duelo muchas personas necesitan de
una intervencin urgente o de sostn y para ello se emplean distintas estrategias. Las
orientaciones ms usuales se basan en psicoterapia Gestalt, Ericksoniana, Sistmica,
de la expresin emotiva y psicocorporal. En la Gestalt se hace nfasis en el aqu y
ahora, como en los aspectos sensoriales y emocionales: el presente ms all de lo
que fue, pudo haber sido, podra o debera ser. La psicoterapia Ericksoniana se
centra en la solucin mediante un mtodo de induccin que consigue minimizar el
dolor. La Sistmica es de abordaje familiar, mientras que las otras trabajan con
tcnicas de visualizacin y expresin corporal. En todas ellas se busca proporcionar
apoyo al deudo durante la fase inicial del duelo, es decir, trabajar con los deudos
proporcionndoles intervenciones sensibles y efectivas en un tiempo de enorme
necesidad emocional (apoyo en crisis), adems de facilitar a las familias un espacio
para expresar sus preocupaciones respecto a la vida y la muerte. En esta Clnica se
implementan acciones que aportan esperanza y disminuyen la sensacin de
impotencia y abandono a travs de un apoyo que puede ser especfico o
continuado.

La Red Integral de Servicios a la Salud en el ISSSTESON

Redes integradas de servicios en salud

El concepto de red integrada de servicios responde a la introduccin de una lgica
de colaboracin interinstitucional, que redunde en beneficio de la poblacin en
general, mediante la integracin regional de servicios (Surez 2010), al modo de
replicar experiencias similares que se han desarrollado en otras partes del mundo,
550


como el llamado modelo cataln de gestin en salud, cuyas caractersticas nodales
estriban en la universalidad de su cobertura, el fomento a la equidad en el acceso, el
copago anticipado de cuotas, y la combinacin de distintas fuentes de prestadores
de servicios en un mismo esquema de financiamiento.
502
El modelo funciona como
una aseguradora pblica que garantiza la prestacin de los servicios sanitarios a la
ciudadana y contrata estos servicios a diferentes entidades proveedoras, que son las
que los prestan a la ciudadana, con cargo a la financiacin pblica (centros
concertados).
503

Integrar una red no implica nicamente resolver concertaciones y designar
procesos de subrogacin de servicios, sino resolver las discontinuidades que se
generan por la heterogeneidad de situaciones que se generan. El reto consiste en
crear pautas comunes para aspectos que engloban la atencin preventiva y curativa,
los servicios personales y no personales y el propio funcionamiento de los niveles de
atencin institucionales. La integracin de una red eficiente depende de fijar una
cartera homognea de servicios, con criterios y procedimientos claros, que se
definan estrategias de regionalizacin, para elementos cruciales, como el sistema de
logstica de insumos; los procedimientos de fijacin de aranceles, el estado de
certificacin de las unidades prestadoras de servicios, los sistemas de referencia y
contrarreferencia, el anlisis de sistemas informticos y el proceso del expediente
nico, que debe cubrir una serie de datos estandarizados para llevar el control de
actividades.
El concepto de red integrada de servicios responde a la necesidad de articular
en un solo cauce todas las actividades dirigidas a garantizar una adecuada atencin
de la salud. Las redes de salud pueden ser vistas como un conjunto de
organizaciones que proveen un continuo de servicios coordinados a una poblacin
definida; por lo tanto, responsables de gestionar lo relativo a las necesidades en
salud, incluyendo los aspectos administrativos (Shortell et al. 1993). Son
organizaciones cuyo accionar debe apuntar hacia la provisin de servicios de
manera ordenada y coordinada, a travs de criterios que aseguren mayor eficiencia

502
Con estas bases, en 1981, se cre el Servei Catal de la Salut (SCS) como un organismo
autonmico encargado de la financiacin, planificacin, evaluacin y compra de los servicios
sanitarios. La red de servicios resultante de estas concertaciones incluye recursos pblicos, como los
del Institut Catal de la Salut (ICS) o los consorcios sanitarios en los que participan ayuntamientos,
diputaciones y la propia Generalitat, de titularidad mixta o privada. Esta red pblica cuenta, entre
otros servicios, con ms de 400 Equipos de Atencin Primaria [EAP] y 68 hospitales de agudos,
independientemente de su titularidad. Es pues, un modelo sanitario mixto que integra todos los
recursos disponibles en un solo sistema, denominado Sistema Sanitario Integral de utilizacin pblica
de Catalua [SISCAT]. El principal proveedor es el Instituto Cataln de la Salud [ICS], encargado del
77 por ciento de la atencin primaria, mientras que el 13 por ciento depende de otras entidades
pblicas y un 10 por ciento de entidades con participacin privada. En la atencin hospitalaria, el
SISCAT integra la atencin a pacientes agudos, sociosanitarios y de salud mental (Generalitat de
Catalunya s.f.).
503
Dentro de este modelo el usuario puede escoger entre la utilizacin del sistema pblico,
representado principalmente por el Servei Catal de la Salut o uno privado, representado por las
compaas aseguradoras, las mutuas, etctera. Todos estos centros, para poder prestar servicios a los
asegurados por el ICS, deben superar peridicamente un proceso de acreditacin de calidad y
seguridad de sus instalaciones y prestaciones que incluye ms de 550 estndares.
551


en la gestin y eficacia en los resultados clnicos y de satisfaccin para el usuario,
adems de garantizar la sustentabilidad institucional.
Una red refiere a la articulacin funcional de unidades prestadoras de distinta
naturaleza, su organizacin jerrquica en distintos niveles de complejidad, un
referente geogrfico comn, el comando de su coordinacin, normas operacionales,
sistemas de informacin y otros recursos logsticos compartidos, adems de poseer
un propsito comn. Debe partirse de que la atencin a la salud ya no es
responsabilidad exclusiva del mdico o la enfermera de manera aislada. El concepto
de red amerita del trabajo de equipo, con profesionales y especialistas situados en
distintos niveles de la estructura de servicios (Lega 2007, Vzquez y Vargas 2007).
Comprende diseo, gestin y evaluacin de un proceso complejo en el que
participan directivos, administrativos y el personal de salud, que tiende a incluir de
manera creciente a mdicos y tcnicos de medicinas alternativas o complementarias
(Ibern 2006).
La propuesta de integrar redes de servicios procede de sistemas de salud de
tipo segmentado. Se ha reconocido que la fragmentacin de los servicios tiene un
impacto negativo en el desempeo general del sistema. Se manifiesta como falta de
coordinacin entre los distintos niveles y sitios de atencin, duplicacin de servicios
e infraestructura, capacidad instalada ociosa y servicios de salud prestados en el sitio
menos apropiado, con sobrecarga laboral en hospitales (Enthoven 2009). La baja
capacidad de resolucin del primer nivel de atencin, con elevado uso de urgencias
para acceder a la atencin especializada, as como la admisin hospitalaria de
pacientes que podran haber resuelto su problema en forma ambulatoria, son otros
de los problemas identificados de la fragmentacin asistencial (SSa 2006).
504

De acuerdo con la OPS (2010), algunos atributos son esenciales para el
adecuado funcionamiento de una red: Que exista una poblacin y un territorio bien
definidos, con responsabilidades asignadas y un amplio conocimiento de
necesidades y preferencias sanitarias de la poblacin; que la oferta sea adecuada y se
encuentre bajo un nico paraguas organizacional; que los servicios se ofrezcan de
una manera integral (servicios de salud pblica, promocin de la salud, prevencin
de la enfermedad, diagnstico y tratamiento oportuno, rehabilitacin y cuidados
paliativos). El primer nivel de atencin debe ser la puerta de entrada al sistema y el
responsable de integrar y coordinar el cuidado de la salud, con capacidad resolutiva
en la mayora de las necesidades de salud de la poblacin. Deben existir mecanismos
de coordinacin asistencial entre todos los niveles de atencin, y un sistema de
gobernanza participativo y unificado para toda la red. La gestin integrada de los
sistemas administrativos y de apoyo clnico debe contar con recursos humanos
suficientes, competentes y comprometidos, a lo que debe agregarse un sistema de
informacin integrado que vincule a todos los miembros de la red.
505
Finalmente,

504
La fragmentacin puede generar por s misma, o con otros factores, dificultades en el acceso a los
servicios, prestacin de servicios de baja calidad tcnica, uso irracional e ineficiente de los recursos
disponibles, aumento innecesario de los costos de produccin y poca satisfaccin de los usuarios con
los servicios recibidos (Mesa-Lago 2008).
505
El sistema de informacin debe proveer una gran variedad de datos para satisfacer las necesidades
de todos los miembros de la red. Todas las unidades operativas afiliadas a la red deben estar
552


seala la OPS, que se requiere un financiamiento adecuado e incentivos alineados
con las metas del sistema.
506
Una red integrada requiere del fortalecimiento de la
capacidad gerencial (Gates 1996).
507

Para el caso mexicano, hay que mencionar que desde el Programa Nacional
de Salud 2001-2006, se propuso optimizar el uso de la capacidad hospitalaria
instalada mediante la utilizacin interinstitucional de los servicios de salud. Para
atender a esta propuesta, la DGPLADES introdujo en 2003 el Modelo Integrado de
Atencin a la Salud o MIDAS, como el instrumento rector que ordena, sistematiza
y coordina la Respuesta Social Organizada de la Poblacin en Mxico (SS 2006:
17). La propuesta aspira a ser un modelo de atencin que separe las funciones de
financiamiento y prestacin de servicios, propiciar la autonoma de gestin
hospitalaria, integrar la operacin de todos los servicios de salud en sus diferentes
niveles, crear redes virtuales de instituciones y unidades de salud, evitar
duplicidades y traslapes, favorecer el uso eficiente y racional de los recursos
pblicos para la salud; se basar en compromisos y estar orientado al usuario,
incrementar la capacidad resolutiva del primer nivel y el acceso a niveles ms
complejos del sistema y articular el cuidado profesional con el autocuidado,
reconociendo nuevos espacios fsicos para la atencin de la salud, como sera el
hogar, y favoreciendo la participacin ciudadana, comunitaria y de las autoridades
locales en los procesos de toma de decisiones para la prestacin de servicios de
salud (SS 2006).
508

El MIDAS propone estrategias para mejorar la accesibilidad a los servicios de
salud y eliminar barreras geogrficas, financieras u organizativas (horarios de
atencin, tiempos de espera, disponibilidad de recursos humanos y materiales),

vinculadas con el sistema de informacin, aun cuando cada unidad operativa use porciones diferentes
de la base de datos. El sistema debe ser consistente con la misin y el plan estratgico de la red.
Proporcionar informacin sobre la situacin de salud de la poblacin servida (incluida informacin
sobre los determinantes de la salud), la demanda y la utilizacin de los servicios, informacin
operacional sobre la trayectoria de la persona, independientemente del sitio de atencin (admisin,
alta, derivacin), informacin clnica y sobre la satisfaccin de los usuarios, e informacin econmica
(facturacin, tipo de afiliacin, costos). Algunos elementos bsicos son contar con un sistema de
integracin de aplicaciones que vincule los diferentes subsistemas dentro de la red, un identificador
comn y nico para cada persona/paciente, una definicin comn de trminos y definiciones de
estndares, as como una base de datos accesible para todos los miembros de la red que preserve la
confidencialidad de la informacin.
506
La Organizacin Panamericana de la Salud y la Organizacin Mundial de la Salud consideran que
las redes son una de las principales expresiones operativas del enfoque de la atencin primaria a nivel
de los servicios de salud, por cuanto contribuyen a hacer realidad varios de sus elementos esenciales:
cobertura y acceso universal; primer contacto; atencin integral, integrada y continua; cuidado
apropiado; organizacin y gestin ptimas y accin intersectorial, entre otros.
507
Desde el punto de vista de la oferta de servicios, los avances mdicos y tecnolgicos plantean la
necesidad continua de adaptar los modelos de atencin, al tiempo que se facilita una mayor
colaboracin entre los distintos prestadores de servicios. Como ejemplos de estos avances se pueden
mencionar nuevos mtodos de tamizaje, terapia gentica, tcnicas laparoscpicas, ciruga invasiva
mnima, trasplante de rganos, tecnologa de imgenes y telesalud.
508
En el MIDAS se contempla la utilizacin interinstitucional de la infraestructura y los servicios con el
propsito de romper barreras geogrficas y organizacionales que limitan el acceso a los servicios de
salud.
553


aboga por un modelo basado en la libre eleccin del prestador de servicios por
parte del paciente y busca, asimismo, garantizar que los usuarios reciban un trato
adecuado.
509
Plantea la puesta en funcionamiento de 18 Redes de Servicios de Salud
regionales [REDESS] en el pas, que integran establecimientos de diversos grados de
capacidad resolutiva, de distintas instituciones pblicas y privadas. Las REDESS se
conciben como sistemas funcionales de articulacin, con elementos reguladores y
financieros convenidos. Las REDESS prestan sus servicios en un concepto integral de
atencin que favorece la prevencin y promocin de la salud, que asegura el acceso
de toda la poblacin a los servicios de atencin necesarios, de acuerdo con los
requerimientos especficos de cada padecimiento.
510

La principal estrategia de integracin de los profesionales que componen una
red de servicios estriba en compartir la misin y visin institucionales, lo cual
solamente es posible cuando se permite la participacin de todos los actores en la
planificacin estratgica, asignacin de recursos y evaluacin del desempeo. Desde
una perspectiva administrativa, la integracin implica compartir planeacin,
entrenamiento, toma de decisiones, sistemas de informacin, entrega adecuada de
servicios, monitoreo y retroalimentacin. En la prctica, estos elementos constituyen
los principales mecanismos para que las organizaciones puedan interrelacionarse, y
son fundamentales para la consolidacin de la red en las diferentes etapas de su
configuracin, estimulando una mayor cohesin entre sus partes. La integracin
puede ser concebida como la composicin de diversos mecanismos de comunicacin
entre los actores a travs de mtodos y modelos que promuevan conectividad,
alineacin y colaboracin entre los sectores de la cadena de servicios dispuestos para
la mejora de la calidad y la creacin de ventajas para la institucin y los usuarios.
Existen diversos tipos de integracin en una red de servicios: la clnica indica
el grado en que el cuidado del paciente est coordinado a travs de las diversas
funciones, actividades y unidades operativas del sistema. La integracin funcional
refiere al grado de coordinacin entre las funciones clave de apoyo y las actividades

509
Como seala un documento oficial sobre el MIDAS (SS 2006), los propsitos de este modelo son
pasar de una atencin pasiva o reactiva y alejada de la comunidad a una atencin proactiva y basada
en las necesidades locales de la poblacin y de las personas en lo individual; de una atencin
centrada en la enfermedad a una atencin integral con un nfasis anticipatorio; de una atencin
parcial a una atencin de alta capacidad resolutiva; de una atencin fragmentada a una atencin
integrada y continua; de una atencin basada en una prctica individual a una atencin en equipo;
de una atencin impersonal a una atencin respetuosa de los derechos de los ciudadanos y
preocupada por su satisfaccin como usuarios de los servicios de salud; de una atencin
despreocupada por las particularidades culturales de la poblacin a una atencin con un fuerte
enfoque intercultural, De una atencin en manos exclusivamente de profesionales de la salud a una
atencin de corresponsabilidad conjunta (personal de salud, administrativos, directivos y ciudadanos
usuarios).
510
La propuesta alude a integrar la visin y la cultura de servicio de las distintas instituciones
proveedores de servicios de salud; de la comunidad y los servicios de salud; la atencin comunitaria
y la atencin personal; las unidades de una misma institucin en redes de servicios; las unidades de
diversas instituciones que atienden a una misma poblacin; los prestadores al interior de un mismo
servicio; los diversos servicios, incluidos los servicios administrativos, al interior de una misma
unidad; as como de los diferentes turnos en una misma unidad para ofrecer continuidad de la
atencin al interior de cada una de ellas (SSa 2006).
554


de gestin financiera, de recursos humanos, planificacin estratgica, gestin de la
informacin y garanta/mejoramiento de la calidad. Por otra parte, el concepto de
integracin horizontal alude a la coordinacin de funciones, actividades o unidades
operativas en la misma fase del proceso de produccin de servicios; mientras que la
integracin vertical seala a la vinculacin entre funciones, actividades o unidades
operativas que estn en distintas fases del proceso de produccin de servicios
(Shortell et al. 1993).
Es relevante comentar que en la actualidad han emergido visiones crticas que
cuestionan el establecimiento de esquemas pblico-privados en seguridad social y la
asistencia pblica, dado que no existe una conciliacin posible entre el inters
privado que subyace a las empresas que concursan en el mbito sanitario y las
entidades de inters pblico, cuyo adalid debe constituir el bienestar colectivo. En el
caso del modelo ms conocido, el cataln, se advierte un actual clima de crisis,
derivado precisamente por la prdida del inters social en la sanidad de los
ciudadanos, a costa del lucro devengado en empresas mixtas, pblicas y privadas, en
vista de diferencias arancelarias aplicadas de manera desigual, con entramados
burocrticos complejos que en la prctica se han convertido en una red sanitaria
paralela al circuito propio del ICS. Aunque se financian casi ntegramente con
dinero pblico, disfrutan de autonoma en su gestin y oficialmente funcionan al
margen de la Generalitat. Los agentes acrticos de lo pblico amagan que lejos de
aplicar el modelo sanitario cataln, evolucionando el ICS hacia el modelo
concertado, se ha ampliado el sector pblico a costa del concertado. Como
conclusin, entre 2006 y 2010 se increment el gasto sanitario pblico, poniendo
en entredicho la suficiencia financiera de un modelo que a costa de una excelencia
basada en facilitar los mejores servicios y los mejores profesionales, se realiza en
perjuicio de los costes operativos de realizar estos servicios a la poblacin
(Economa Digital 2012).

La red de servicios de salud en el ISSSTESON

La red de salud del ISSSTESON comprende un conjunto de servicios dirigidos a
cubrir las necesidades de la derechohabiencia en materia de atencin a su salud, lo
cual se efecta en el marco de una cartera que incluye prevencin, curacin y
rehabilitacin. Para lograr llegar a los derechohabientes de todo el estado de
Sonora, la institucin ha organizado una red mixta de servicios propios y
subrogados que funciona mediante convenios y procedimientos bsicos, como el
trabajo en red y un sistema de referencia y contrarreferencia que enlaza las acciones
realizadas a los derechohabientes del Instituto y que an est en proceso de
construccin en su parte informtica y su implementacin en internet. El sistema
busca una atencin mdica eficiente, oportuna y de calidad entre los diferentes
niveles de atencin y regular eficazmente el flujo de pacientes en ambos sentidos,
optimizando el uso racional de los recursos.
La referencia es el procedimiento para transferir a pacientes a las unidades
resolutivas de mayor complejidad, en forma oportuna y correcta, de acuerdo a su
555


problema o padecimiento. La contrarreferencia alude al proceso inverso, una vez
otorgada la atencin, motivo de referencia, se transfiere al derechohabiente a la
unidad operativa que lo refiri para su control y seguimiento. Los objetivos del
Sistema de Referencia y Contrarreferencia [SRC] son homologar y sistematizar los
mecanismos de operacin en todas las unidades de salud del Instituto y en los
servicios subrogados, para promover la coordinacin entre los niveles
administrativos y operativos, as como eficientar las transferencias y traslados de
derechohabientes para atencin ambulatoria, hospitalaria y de urgencias.
En el ISSSTESON, la Coordinacin de Trabajo Social es el rea responsable
del SRC. Esta Coordinacin da seguimiento a los itinerarios diagnsticos y
teraputicos de los derechohabientes, contando con la estructura organizacional a
nivel estatal y con la colaboracin de cada Coordinacin Mdica local, a travs de
las unidades hospitalarias propias y subrogadas. Igualmente, en las unidades de
salud, como Mdulos y CIAS, las reas de trabajo social son responsables del
registro, manejo operativo, control y evaluacin del SRC. Trabajo Social debe
recoger el formato SRC en original y copia, excepto en casos en que el enlace se
realice a travs de la red. El personal encargado del SRC deber registrar los datos
del formato en el Libro de Movimiento Diario de Pacientes correspondiente.
El mdico tratante es quien debe decidir si algn derechohabiente requiere ser
atendido en el siguiente nivel en lo referente a interconsultas con especialistas y a
traslados urgentes hacia otra unidad. Todo paciente deber ser referido a alguna de
las especialidades troncales (Medicina Interna, Ciruga, Pediatra y Ginecologa y
Obstetricia), con la excepcin de casos que se refieren directamente a los servicios
de Traumatologa y Ortopedia, Dermatologa, Oftalmologa, Otorrinolaringologa y
Psiquiatra. En los dems casos, los mdicos de segundo nivel son quienes valorarn
la pertinencia de enviar derechohabientes a una subespecialidad, para lo cual se
utiliza el mismo formato del SRC.
511
Es importante que toda unidad mdica disponga
de un Directorio de Unidades que especifique el tipo de servicios disponibles en la
regin, donde se detallen los das y horarios en que se otorgan los servicios.
Es responsabilidad de los mdicos especialistas, tanto de la institucin como
subrogados, llenar el formato de contrarreferencia en todos los casos, con la
finalidad de retroalimentar al mdico que refiere sobre la atencin recibida al
paciente y cerrar el ciclo del procedimiento de referencia.
512
El responsable del
derechohabiente es el mdico que refiere al derechohabiente.

511
El mdico es el responsable del correcto llenado del formato del SRC, as como de proporcionar
informacin clara y precisa al derechohabiente sobre la importancia de que acuda al siguiente nivel
de atencin. El mdico debe registrar en la hoja diaria de actividades, la referencia y/o
contrarreferencia realizada; as mismo, deber anexar al expediente una copia del formato SRC
debidamente llenado. La unidad mdica que realice la referencia de los casos mdico-legales ser
responsable de dar aviso a la autoridad competente.
512
Todo mdico especialista que preste sus servicios al ISSSTESON por honorarios debe presentar
copia del formato SRC para su cobro. Esto incluye casos de usuarios recibidos de manera urgente sin
formato previo, en cuyo caso habr que elaborar un resumen clnico como contrarreferencia
llenando en el anverso del formato nicamente los datos generales del mismo, dejando la copia
correspondiente en el expediente.

556


Para poder ejercer de manera efectiva el derecho a la proteccin de la salud,
los ciudadanos deben acceder de manera regular a servicios que respondan a sus
necesidades. La Red integrada debe minimizar las barreras geogrficas, estableciendo
unidades en todas las cabeceras municipales donde existan derechohabientes; en
caso de poblaciones muy alejadas y rurales, se deben implantar criterios claros que
establezcan las oportunidades alternativas de los derechohabientes en situaciones
urgentes, a una distancia razonable de estos centros de poblacin. La RISS
ISSSTESON debe orientarse a eliminar las barreras organizacionales y culturales en el
acceso a los diferentes servicios y proveedores de salud, generando estructuras
(horarios de atencin, tiempos de espera, disponibilidad de recursos humanos y
materiales) que facilitan la utilizacin de los servicios que se adaptan a las
caractersticas socioculturales de la poblacin destinataria.
La propuesta para la red integrada de servicios ISSSTESON es que el nuevo
modelo se implemente en todas las unidades de salud propias, y que algunos de sus
componentes sean activados tambin en los servicios subrogados, especialmente en
los del primer nivel. Es importante que la atencin subrogada no se limite a la
atencin curativa sino que tambin integre las acciones y programas preventivos.
Existen distintos mecanismos para establecer criterios estndares con las instituciones
gestoras/prestadoras de servicios. Los mecanismos clnicos corresponden a los
relacionados con la asistencia sanitaria propiamente dicha y pueden agrupar el uso
de una misma historia clnica, as como formatos de solicitud de servicios, recetas e
incapacidades, sistema de referencia y contrarreferencia, programas prioritarios
institucionales, guas clnicas y otros instrumentos de apoyo. Lo ideal es que todo
esto se formalice en un Manual del Prestador de Servicios de Salud y que sean sus
contenidos accesibles mediante estrategias de capacitacin. La participacin en
equipos para tareas de evaluacin, investigacin, capacitacin, es otro mecanismo
para la consolidacin de una red de servicios. Se han implementado distintos
sistemas de comunicacin e informacin como telemedicina, internet y asesora va
satelital. En los Grficos VI-71 y VI-72 se presenta la relacin de las unidades de
atencin de primer nivel en el estado y las especialidades mdicas subrogadas que
pertenecen a la Red Integrada del ISSSTESON en Hermosillo.



Grfico VI-71
Coordinaciones Mdicas y Unidades de Atencin a la Salud en Sonora,
ISSSTESON, 2012
Coordinaciones y Mdulos Domicilio
Coordinacin Agua Prieta
Mdulo Agua Prieta Calle 8 Avenida 6 No. 597
Coordinacin Bavicora
Mdulo Ures Morelos No. 3
Mdulo Hupac Calle Matamoros S/N
557


Coordinacin Caborca
Mdulo Caborca Obregn No. 96 Interior
Mdulo Altar Dr. Godnez No.18
Coordinacin Cananea
Mdulo Cananea Tercera Este S/N y Callejn Morelos
Mdulo Naco Ave Madero No. 356
Coordinacin Guaymas
Hospital Guaymas Blvd. Jurez Entre Ro Mayo y Gilberto Calles
Mdulo Empalme Abasolo y Av. Revolucin S/N
Coordinacin Hermosillo
Hospital Dr. Ignacio Chvez Jurez y Aguascalientes
CIAS Norte Isabel la Catlica entre Csar Gndara y Roberto Astiazarn
CIAS Centro - Centro Mdico Dr.
Ignacio Chvez
Matamoros y Aguascalientes S/N
CIAS Sur Paseo Santa Cruz entre Cultura y Paseo Ro San Miguel
Mdulo Centro de Gobierno Comonfort y Calle de la Cultura Edif. Centro de Gobierno
Mdulo SNTE Obregn No. 64 Int. Seccin 54
Mdulo Unison Universidad de Sonora (Interior)
Mdulo Baha de Kino Puerto Peasco S/N
Mdulo Sahuaripa Domicilio Conocido
Coordinacin Huatabampo
Mdulo Huatabampo Germn Ibarra entre vila Camacho y Obregn
Mdulo Etchojoa Hidalgo S/N entre 16 de septiembre y Plutarco Elas Calles
Coordinacin Magdalena
Coordinaciones y Mdulos Domicilio
Mdulo Magdalena Jurez y Morelos No. 100
Mdulo Benjamn Hill Domicilio Conocido
Mdulo muris Luis Donaldo Colosio S/N
Mdulo Santa Ana Obregn y Colegio Militar S/N
Coordinacin Moctezuma
Mdulo Husabas Jurez No. 4
Mdulo Granados Ave. 6 y Benito Jurez
Mdulo Cumpas Club de Leones y Calle 5
Coordinacin Navojoa
Policlnica de Navojoa Blvd. Rafael Almada No. 2101
Mdulo Navojoa Blvd. Rafael Almada No. 2101
Mdulo lamos Francisco I. Madero No. 2 y Callejn Churubusco
Coordinacin Nogales
Mdulo Nogales Plutarco Elas Calles No. 702
Coordinacin Cd. Obregn
Hospital Lic. Adolfo Lpez Sinaloa No. 641 Norte
558


Mateos
Policlnica de Obregn Guerrero y Otancahui No. 1737
Mdulo VH Vicente Guerrero No. 1737
Mdulo San Ignacio Ro Muerto Reforma No. 11
Coordinacin Puerto Peasco
Mdulo Puerto Peasco Ave. San Luis y Calle Sonora esq. S/N
Coordinacin San Luis Ro Colorado
Mdulo San Luis Ro Colorado Madero No. 714 entre 7 y 8
Fuente: Elaboracin propia, con datos de la subdireccin mdica del ISSSTESON, 2011.


559


Grfico VI-72
Especialidades mdicas subrogadas en Hermosillo-ISSSTESON
Especialidad Numero Especialidad Numero
Alergologa 3 Neumologa Ciruga De Trax 1
Algologa (Terapia del dolor) 1 Neurociruga 1
Anestesiologa 6 Neurologa 3
Angiologa Escleroterapia 3 Neuropsiquiatra 2
Angiologa-Ciruga Vascular 1 Odontologa Peditrica 1
Apoyo Integral Respiratorio 1 Oftalmologa 7
Cardiologa 4 Oncologa 2
Cardiologa Peditrica 1 Oncologa Peditrica 2
Cardiologa diagnstica
(ecocardiograma, doppler color)
1 Oncologa radioterapia 1
Cardiologa prueba de esfuerzo 1 Otoneurologa y audiologa 1
Ciruga Cardiovascular 4 Ortodoncia 1
Ciruga General 2 Ortopedia y Traumatologa 5
Ciruga Maxilofacial 1 Ortopedia y ciruga rodilla 1
Ciruga Oncolgica 3 Ortopedista Pediatra 3
Ciruga Peditrica 6 Otorrinolaringologa 8
Ciruga Plstica 2 Pediatra 4
Cirujano Dentista 1 Pediatra Alergologa 2
Dermatologa 2 Pediatra Infecto logia 1
Endocrinologa 1 Pediatra Nefrologa 1
Endodoncia 2 Psicologa 2
Endoscopia y colonoscopia 1 Psicologa jubilados y pensionados 1
Gastroenterologa 6 Psicologa infantil 1
Psicologa anorexia y bulimia 1 Psiquiatra 2
Ginecologa 1 Rehabilitacin fsica 1
Hematologa 1 Retinologa 2
Medicina Interna 2 Terapia del Lenguaje 1
Medicina Nuclear 1 Terapia Fsica y Rehabilitacin 5
Nefrologa 3 Terapia Psicolgica 1
Fuente: Elaboracin propia, con datos de la subdireccin mdica de ISSSTESON, 2011.



560




561


CAPTULO VII. EL MODELO DE GESTIN INSTITUCIONAL

Un concepto multidimensional de gestin

La gestin comprende un amplio rango de actividades que conjunta el quehacer
institucional en varios de sus momentos, por parte de actores muy diversos que son
quienes trabajan y dan vida a una institucin. La palabra Gestar deriva del latn
gestus, que significa hecho concluido y que, en un sentido amplio, refiere a hacer
diligencias conducentes al logro de un objetivo, dar origen (gestar) a algo nuevo,
o digerir incluso lo indigesto y actuar en consecuencia (beligerar), lo cual es
indicativo de las variadas y contradictorias facetas incluidas en la tarea de gestionar,
que es sinnimo en la actualidad de resolver y anticipar problemas.
513

En un sentido ms acotado, el trmino ha sido desarrollado especialmente en
el campo de la administracin y atae a las funciones gerenciales, definidas como la
ejecucin y el monitoreo de las acciones y medidas necesarias para la consecucin
de los objetivos de una institucin. En el mbito de la cooperacin no
gubernamental para el desarrollo, gestin implica fondear y concretar las
actividades planeadas para alcanzar los resultados esperados, de acuerdo con un
objetivo estratgico en el marco lgico de cualquier proyecto. Tales circunstancias
exigen mantener un fuerte compromiso con los principios de eficacia y eficiencia, as
como contemplar el conjunto de normas, polticas y mecanismos para organizar las
acciones y recursos de una institucin, lo cual equivale a insumos materiales y
simblicos, capital poltico, flujos financieros y personas en movimiento. En materia
de la gestin pblica, el concepto abarca el diseo programtico y el ejercicio de
competencias institucionales, legislativas, judiciales o de gobierno en todo el
gradiente administrativo: planeacin, evaluacin, apoyo organizacional,
coordinacin, vinculacin y ejecucin del gasto. En una institucin sanitaria
obviamente atae a la resolucin de problemas, lo cual implica cuestiones tanto de
ndole clnica como de salud pblica, administrativa y de polticas pblicas.
Para el caso del ISSSTESON, la propuesta de un nuevo modelo de gestin
institucional alude a repensar las bases que dan sentido a la institucin, con el fin de
reformular sus prcticas de organizacin interna y las pautas de relacin con la
derechohabiencia, para mejorar la efectividad de las acciones que componen el
trabajo de atencin descrito, el cual depende de un desempeo motivado por parte
del personal de salud y de una nocin de corresponsabilidad con los
derechohabientes. La reformulacin del plan de gestin es necesaria para asegurar la
sustentabilidad institucional, as como para solucionar los problemas encontrados en
nuestro diagnstico expuestos a lo largo de este reporte. Proponemos un enfoque
de gestin integral multidimensional, donde la institucin no sea concebida como
una mquina que produce objetos o servicios, sino como un sistema fundamentado

513
Para los romanos gestar originalmente haca referencia a portar un determinado estandarte, anillo,
distintivo o vestido, aludiendo a la calidad representativa del gestor latino, quien era, adems de
gestor, un prototipo del teatro. El cambio principal de la palabra seala la prdida del verbo gestio,
gestire, gstii, y su significado original de entregarse a transportes de alegra exagerada.
562


en interacciones y objetivos compartidos. Esto implica considerar al personal de
salud y su experiencia como principal insumo, lograr la corresponsabilidad de los
derechohabientes en el cuidado de su salud, y la colaboracin de ambos sectores en
la gestin institucional.
El nuevo modelo de gestin debe diferenciarse de modelos gerenciales
aplicados a la industria, donde suelen conocerse bien insumos y resultados y un
insumo puede ser sustituido por otro para mejorar la eficacia del sistema. En las
instituciones de salud pblica, las interacciones entre prestadores y usuarios de los
servicios comprometen su desempeo, dado que las experiencias clnicas constituyen
procesos dialgicos donde no estn ausentes factores como la competencia tcnica y
comunicativa del personal, as como la dinmica organizacional. Por ello, son
elementos que se incluyen en la evaluacin de la calidad de la atencin. Requiere
pasar de una cultura organizacional de tipo normativo, que es la que prevalece en
empresas, para centrarse en un enfoque que reconozca la necesidad del trabajo en
equipo, con alto grado de autonoma de los profesionales de la salud; se requiere
de la colaboracin activa del personal, de su creatividad e involucramiento
personal, su empata y compromiso consciente con el bienestar de los
derechohabientes. Equivale a cultivar un espritu de servicio y atencin de calidad a
partir del involucramiento activo y el compromiso del personal.
Un enfoque sistmico, multidisciplinario, participativo y proactivo es el que
debe caracterizar la nueva estrategia de gestin en las instituciones pblicas de salud.
La conduccin de toda institucin supone aplicar tcnicas para el desarrollo de sus
acciones y alcanzar sus objetivos. Hasta ahora, los procesos de gestin institucional
pblica se han desarrollado sin considerar la experiencia y opinin del personal
encargado de aplicar las directrices y normativas. Como sealan algunos crticos del
funcionalismo organizacional, no es suficiente contar con un marco normativo. ste
debe ser accesible y explcito y que en su conduccin participe el personal
operativo, con posibilidades de mejorar los criterios de referencia, manuales de
procedimientos, perfiles de puestos, guas y contratos de trabajo, diseados en
congruencia con la misin y visin de cada institucin de salud (Aranaz y Buil 1995).
Un primer concepto de gestin se refiere a la administracin de un proceso
por una organizacin o empresa, que tiene como criterio rector racionalizar recursos
de operacin e inversin. Otra vertiente incorpora el trmino de autogestin, y se
aproxima a compartir la direccin y el gobierno de un proceso, nocin que conlleva
la idea de participacin colectiva en los procesos de diseo, decisin, intervencin y
evaluacin de las acciones. La gestin abarca integralmente acciones jurdico-
administrativas, financieras y de soporte operativo a las actividades clnicas, e
incluye atender las relaciones inter-institucionales expresadas en un sentido integral.
Gestin y organizacin son elementos fundamentales para asumir la transformacin
estratgica en la implementacin de sistemas de salud basados en la atencin
primaria. Implica el desarrollo de la capacidad de los establecimientos o de redes de
servicios de salud para cumplir las normas de calidad, ofrecer lugares de trabajo
satisfactorios para los trabajadores y dar respuesta a las necesidades de los
ciudadanos con los recursos disponibles.
563


Los formatos actuales en la gestin del personal buscan superar formas
verticales y unipersonales de direccin para asumir modelos de cogestin (Tobar y
Fernndez 2001). Es importante que estos incluyan la toma de decisiones en el
manejo de los recursos, sustituyendo el liderazgo individual por una direccin
colegiada. La potenciacin de las capacidades de decisin de los responsables de los
centros y equipos de salud se ha de fundamentar en claras estrategias de
descentralizacin. Requiere voluntad poltica y capacidad para generar espacios de
participacin, comunicacin abierta y nuevas competencias para la implementacin
de soluciones y proyectos orientados a cubrir los desafos que enfrentan los servicios
de salud (Schvarstein 1998).
Una propuesta que busca generar un modelo de gestin integral en salud es
el Mtodo Paidea, propuesto por Campos (2001).
514
Plantea una gestin colegiada,
democrtica, centrada en equipos de salud, participativa, una cogestin.
515
Para ello,
propone una adecuada combinacin de autonoma profesional y cierto grado de
definicin de responsabilidades para los trabajadores (Campos 2005). Sugiere
establecer una clnica ampliada o del sujeto, rompiendo con el abordaje de una
clnica llana y degradada, como la que predomina en los servicios de urgencias
donde ya existe una pauta para cada tipo de queja. En la clnica del sujeto se incluye
la atencin de la dolencia en la circunstancia contextual del propio sujeto, que debe
ser articulada con los entornos donde vive y enferma.
516
Esto requiere de un cambio
en la estrategia de gestin, basados en equipos de salud y su relacin con la
poblacin. El Soporte Paideia rene una serie de recursos metodolgicos que
permiten configurar estas relaciones entre sujetos de un modo interactivo. Reconoce
la diferencia de roles, liderazgo y conocimientos, pero busca propiciar relaciones
constructivas. As, supervisin y evaluacin deben comprometer a los evaluados en
la construccin de diagnsticos y nuevas formas de accionar para coordinar y
planificar el trabajo, que aprovechen y consideren la experiencia, el deseo y el
inters de los trabajadores.
El mtodo intenta ampliar la capacidad de las personas para analizar con los
trabajadores las relaciones de poder, los afectos y la circulacin de conocimientos
(Spinelli 2010). El proceso de soporte en que debe constituirse la funcin directiva,
debe ser sometido a evaluacin y correccin de rumbo; para esto es fundamental

514
El sanitarista brasileo Gastao de Sousa Campos (2001), plantea que existe una paradoja entre la
asignacin institucional de responsabilidades y la autonoma profesional. Una posible solucin para
este autor, consiste en una reapropiacin de la pasin por la obra por parte de los trabajadores, el
sentido de servicio y defensa de la vida que tienen las instituciones del sector salud y sin lo cual su
tarea no resultara posible. Restituir la ligazn entre los trabajadores y su obra, implica estimular la
libertad creadora, as como delegar responsabilidades a funcionarios y profesionales e involucrar a
todos los integrantes del equipo de salud en la planeacin del funcionamiento institucional.
515
El concepto de cogestin partir del principio de que no habr poder ni denominaciones
absolutas, pero ser siempre relativo y en relacin con otros grados de poder y de dominacin:
Todos participan del gobierno, pero nadie decide solo o aislado en lugar de otro (Campos 2001:
186).
516
la clnica no puede refugiarse en el positivismo biolgico, en el fetichismo de los medios y de
los instrumentos tecnolgicos, sin pagar el precio de la disminucin de su propia eficacia y sin destruir
al propio sujeto de la cura (Campos 2001: 181).
564


desmentir la falacia de la neutralidad, explicitando el lugar y el modo de vinculacin
de cada uno con el proceso institucional y con la tarea del equipo respectivo. En
este mtodo no existe neutralidad afectiva y el mejor remedio para atenuar los
conflictos es explicitndolos, dejar claro desde dnde se est hablando, con qu
objetivo, qu se busca, con qu velocidad. Se debe traer a discusin la triple
finalidad de las organizaciones y calificar el accionar institucional para el
cumplimiento de finalidades externas, sin dejar de reconocer que existe la necesidad
del desarrollo de los trabajadores y atencin a las necesidades de los
derechohabientes. Es importante trabajar con una metodologa que traiga ofertas
externas, al mismo tiempo que valorice las demandas del grupo.
517

Para la OPS, el modelo de gestin debe fijarse cuatro objetivos institucionales
fundamentales: la eficiencia con calidad, que equivale a la optimizacin de recursos
sin disminuir la calidad; la racionalizacin de recursos, que permite una mejor
utilizacin para alcanzar mayores niveles de cobertura y efectividad clnica; el
mejoramiento continuo, con la aplicacin de procesos y planes de mejora basados
en la informacin real de la situacin; y la diseminacin de prcticas exitosas. Un
sistema de informacin integrado y una gestin basada en resultados [GBR].
518
Otros
elementos a considerar en el entorno gerencial son los cambios en la oferta de los
servicios de salud, donde la mayor complejidad de la atencin y el uso intensivo de
nuevas tecnologas implican significativos aumentos en el costo. En algunos pases,
para tratar de mantener niveles de eficiencia en los servicios de salud, se han
generado modalidades de contratacin y pago a proveedores que muchas veces
limitan o condicionan la prestacin del servicio a la poblacin. Por otro lado, los
actuales modelos de provisin de servicios curativos estn evolucionando a modelos
de cuidado de la salud, que van desde la promocin de hbitos protectores a la
prevencin de enfermedades, su diagnstico y tratamiento oportuno, incluyen los
cuidados paliativos y la provisin de atencin socio-sanitaria que garantice la
continuidad del cuidado una vez la persona egresa del establecimiento sanitario.
En este sentido, se deben integrar procedimientos que aseguren la
operatividad y transparencia en su gestin, especialmente en la autorizacin de
subrogaciones.

A la vez, se requiere de un sistema ms amplio de rendicin de
cuentas por parte de la administracin central del ISSSTESON, el diseo de un
sistema informtico donde se exponga el ejercicio del gasto y la asignacin de

517
Existen tres campos desde donde se originan las ofertas y las demandas: uno relativo a lo que
viene desde fuera de las organizaciones, o sea, a la produccin de valores de uso y a las formas de
comprometerse con otros. El segundo refiere al contexto donde se trabaja. En estos casos, el soporte
debe ofertar y sustentar el debate sobre modelos de atencin en salud, modelos pedaggicos, formas
de organizar el trabajo. El tercero apunta a la ampliacin de la autonoma del grupo y depender
menos del soporte. El soporte funciona solamente cuando el grupo consigue ampliar sus referencias y
ms an cuando consigue lidiar con estas referencias de un modo crtico, o sea, sin adhesin
automtica ni paranoia.
518
La gestin basada en resultados [GBR], se define como una estrategia o enfoque por el cual una
organizacin asegura que sus procesos, productos y servicios contribuyan al logro de resultados
claramente definidos. La GBR provee un marco coherente para la planificacin y la gestin
estratgica a travs de mejoras en las oportunidades de aprendizaje y rendicin de cuentas de todos
los actores, como prestadores, gestores, aseguradoras y decisores de poltica.
565


subrogaciones. En congruencia con las tendencias actuales en administracin de
servicios de salud, es inaplazable la descentralizacin y autonoma a los CIAS en el
manejo del presupuesto por lo que se debe incrementar la eficacia y eficiencia de sus
instrumentos financieros, incluyendo sistemas de abasto y modelos de gestin
desconcentrada para las unidades que componen el sistema.
519
Esto comprende una
amplia red de proveedores y prestadores de servicios subrogados que ameritan ser
integrados en la plataforma clnica informtica. Interesa incrementar la capacidad de
resolucin de cada nivel y modalidad de atencin (padres arancelados, SIP,
subrogados), mediante diversas estrategias que deben ser diseadas en rubros
informticos y de reorganizacin de actividades.
Numerosos motivos justifican posicionar el concepto de gestin de la calidad
como principio ordenador de la gestin institucional que se realiza en el ISSSTESON,
que debe abarcar la prestacin de servicios mdicos y sociales a derechohabientes,
incluyendo en su enfoque los distintos momentos y escenarios que comprende el
proceso; asimismo, debe cuidar que los puestos sean ocupados por personas que
tienen el perfil idneo. En este sentido, es preciso eliminar el conflicto relacionado
con intereses de partidos polticos en las estructuras de direccin mediante su
profesionalizacin y el apego a una tica de servicio pblico, medida igualmente
relevante para los puestos clnicos.
El fortalecimiento de las capacidades de gobierno en las instituciones de salud
es uno de los imperativos ordenadores en las reformas del sector. Para Carlos Matus
(2007a), el tringulo de gobierno que existe en todas las instituciones se
constituye por las capacidades de gobernanza, el proyecto directivo y el pacto de
gobernabilidad, que representa el consenso sobre el proyecto en los conjuntos
sociales. Gobernar requiere conocimiento, liderazgo y experiencia, lo cual es difcil
encontrar de manera integrada (Spinelli 2012a). Se puede y debe trabajar en el
incremento de capacidades de los equipos directivos, en el sentido de discutir
colegiadamente las herramientas bsicas de la gestin, a saber: agenda del
dirigente, sistema de peticin y rendicin de cuentas y gerencia por
operaciones, a las que se sumaran otras pertinentes.
En el entorno sanitario intervienen tres actores principales: usuarios,
profesionales y gestores. El modelo vigente en el ISSSTESON es uno donde los
profesionales han gozado de una amplia libertad de actuacin amparados en sus
condiciones de contrato, que otorgan discrecionalidad a la prctica mdica. No
obstante, han sido alejados progresivamente de la toma de decisiones en materia de
gestin sanitaria. Los profesionales tienen escasa posibilidad de influir sobre las
decisiones de la administracin ya que no existen mecanismos formales de
participacin distintos de los puramente jerrquicos; tampoco tienen la posibilidad
de seleccin de sus cuadros directivos. Los derechohabientes no han tenido nunca la
posibilidad de eleccin y han participado muy poco en las decisiones estratgicas.

519
En particular, interesa que el ISSSTESON logre recaudar de manera directa las cuotas de los
contribuyentes, pues hasta ahora, estas llegan a Hacienda y de all se transfieren como financiamiento
al Instituto, con considerables retrasos y su consiguiente afectacin a las actividades del instituto.
566


Como se aprecia en el Grfico VII-1, el Modelo de Gestin institucional
abarca varios componentes de distinto nivel. En su nivel conceptual aboga por un
enfoque integral centrado en la calidad, as como la sustentabilidad financiera, la
equidad y la rendicin de cuentas; considera la participacin del personal y la
corresponsabilidad de los derechohabientes, incorpora componentes avocados a
mejorar la calidad organizacional, como planificacin y evaluacin participativas,
gestin del personal, enseanza e investigacin, educacin permanente,
coordinacin de funciones y servicios, como un sistema de gestin informtica. En la
calidad tcnica, atiende la organizacin de un sistema de auditoras mdicas, visitas
de verificacin y la creacin de un sistema de indicadores administrativos y clnicos.
En la dimensin de satisfaccin del usuario equivale al manejo integrado de quejas y
sugerencias.

Grfico VII-1
Componentes del Modelo de Gestin Institucional

Fuente: Elaboracin propia

El Grfico VII-2 muestra la diferencia entre el modelo de gestin vigente en el
ISSSTESON y la propuesta de gestin integral. Se trata de pasar de un enfoque
normativo, insuficientemente configurado en la institucin, a otro basado en el
consenso derivado del involucramiento del personal en equipos de trabajo, donde
la normatividad constituya un referente imprescindible, construida con base en la
experiencia y aporte de los trabajadores. Implica un ejercicio permanente de
rendicin de cuentas por parte de directivos y trabajadores, abrir canales de
participacin en la planeacin y evaluacin para el personal as como de los
derechohabientes. Requiere mejorar sustancialmente las estrategias de
comunicacin, as como identificar e integrar las competencias individuales para
567


conformar equipos de trabajo. Se propone la flexibilidad laboral en cuanto a que
los puestos de trabajo mantengan una definicin sujeta a lo que decidan los equipos
de trabajo.
La propuesta centra la mejora continua mediante un enfoque de calidad que
debe generarse mediante ensayo y error. Un programa de mejoramiento
simplificacin administrativa debe estar guiado por un plan para gestin de sistemas
informticos que permita ahorrar pasos en distintos procedimientos; amerita
posicionar la seleccin y capacitacin continua del personal como una de las tareas
sustantivas, preferentemente en el formato de educacin permanente para
establecer programas y proyectos de investigacin aplicada a la evaluacin de
intervenciones. Ello requiere de un departamento de Enseanza e Investigacin con
suficiencia acadmica y liderazgo estratgico, en coordinacin con Recursos
Humanos, concebida aqu como Gestin del Personal. En este mbito, se requiere
disear una poltica coherente de estmulos, no solamente econmicos, y ligada al
desempeo. Otros componentes aluden a redirigir los esfuerzos de comunicacin
social para lanzar campaas de salud pblica en los medios.
Finalmente, la propuesta conlleva componentes de gestin que ataen a la
derechohabiencia en el ISSSTESON, de acuerdo a principios de integralidad, equidad
y justicia social. Apuntan hacia la reestructuracin de su marco legal para redefinir la
cartera de servicios con bases equitativas y dentro de un esquema comprensivo de
atencin a las necesidades de los derechohabientes. Un principio prctico es sostener
la equidad en situaciones que comprometan la vida y continuar con la Ley 38 en lo
referente a prtesis; u otro es aplicar el principio de subsidiariedad, relativo a que el
asunto sea resuelto por la autoridad (normativa, poltica o econmica) ms prxima
al objeto del problema. La subsidiariedad supone, en primer trmino,
reconocimiento de la autonoma de cada colectivo de la estructura para establecer
sus objetivos y decidir los procesos para intentar alcanzarlos, pero tambin implica
dilogo y participacin de todos los miembros (individuales y colectivos) del grupo
en la definicin de los objetivos globales, el diseo de las estrategias para
conseguirlos, su ejecucin y su evaluacin as como el respeto de los instrumentos
de autorregulacin y correglamentacin.
520
Se trata de recuperar el origen de la
institucin mediante su actualizacin. Como ya se ha mencionado, el ISSSTESON fue
creado como un organismo de los trabajadores estatales y actualmente otorga
servicios tambin a empleados municipales y distingue la cobertura a empleados
magisteriales. Si bien las cotizaciones deben seguir determinando el rgimen de
pensiones de los derechohabientes, es muy importante que las prestaciones en
materia de salud tengan una base universal.


520
Sgreccia (1996) define el principio de subsidiariedad en el rea de la salud como el principio por
el cual la comunidad, por una parte, debe ayudar ms all donde es mayor la necesidad cuidar
ms a quien est ms necesitado de cuidados, y gastar ms con quien est ms enfermo y, por
otra, no debe suplantar o sustituir la libre iniciativa de los particulares o de grupos, sino garantizar su
funcionamiento. Ha derivado en una concepcin de auxilio obligatorio del Estado para
complementar el financiamiento de prestaciones que no pueden costearse totalmente con las
aportaciones de los asegurados.
568








Grfico VII-2
Elementos y diferencias en el Modelo de Gestin Institucional
Modelo actual MIGS Caractersticas Comentarios
Modelo normativo Modelo basado en
consenso y apoyado en
normatividad
Requiere participacin en el
diseo de la normatividad y
monitoreo participativo de la
actividad trabajo.
Se sugiere
implementar
Ncleos de
Intervencin
Participativa (NIP)
No se rinden cuentas
sino excepcionalmente
(quejas)
Modelo de rendicin de
cuentas en doble sentido
Diseo de modelo de rendicin
de cuenta de directivos,
administradores y personal con
apoyo informtico
Deben estar
integrados en el
Sistema de Gestin
Informtica
Direccin vertical Cogestin Espacios de deliberacin,
planeacin y evaluacin

Desinformacin,
confusin comunicativa,
canales informales
Fomenta conversaciones
de alta calidad mediante
transparencia informativa y
eficiencia comunicativa
Propone nuevos modelos de
comunicacin intra-institucional
con apoyo informtico y espacios
de discusin programados

Destrezas individuales
aisladas
Construccin de equipos Diseo de estrategia
organizacional en cada unidad
laboral (NIP)
Vinculado a
Manuales de
Procedimientos y de
Organizacin,
autoevaluacin
permanente
El modelo de gestin es
un modelo de
planificacin normativa
negociada
Planificacin y evaluacin
participativa
Debe ligarse con sistema de
gestin de calidad y otros
subsistemas

Puestos de trabajo
definidos en trminos de
competencias y
funciones
Puestos en funcin de
necesidades de servicio
Requiere capacitacin en
flexibilidad laboral funcional
(NIP)

569


Procedimientos
administrativos internos
obsoletos
Programa de
Mejoramiento de
Procedimientos
La base de datos nica actualiza
el estado de los registros de
manera inmediata, desde la
solicitud de compra, el
compromiso presupuestal, el
ingreso de los activos o los
inventarios, el reconocimiento de
la factura y la programacin y
ejecucin del pagos fondo, por
centro de costo, por programa,
etctera, y da visibilidad total
sobre la aplicacin de los recursos
y el avance de las oportunidades
Permite analizar en
tiempo real la
informacin
financiera por
unidades de ejercicio
y dispensacin
Calidad tcnica,
subjetiva y tcnica con
"reas de oportunidad"
Sistema de Gestin de
Calidad
Requiere el diseo de un
programa de seguimiento e
indicadores

Cursos de capacitacin al
personal selectivos, sin
continuidad ni
seguimiento en buena
parte.
Capacitacin permanente
del personal ISSSTESON
El programa de capacitacin debe
tener continuidad y suponer
avance curricular.
Mdulos diferenciados y
colectivos.
Discutir la
pertinencia de
plantear la
especialidad familiar
en mdicos y
enfermeras del
primer nivel
Personal suplente
presente sin induccin a
puestos, excepto algunos
(farmacia)
Induccin a los puestos de
trabajo
Plataforma de induccin en
Moodle

Ofrece estmulos al
personal que no
dependen de su
productividad ni
desempeo
Ofrece estmulos
econmicos, simblicos y
prestaciones a personal con
base a su contribucin a los
objetivos de ISSSTESON
Se relaciona con un Sistema de
Monitoreo del Gasto

Comunicacin social
centrada en medios de
comunicacin y en
promocin de imagen
institucional
Comunicacin social en
relacin a diagnostico
epidemiolgico, con
utilidad de salud pblica y
atencin al DH
Manual del Derechohabiente
ISSSTESON
Campaas de Promocin a la
Salud y Medicina Preventiva en
medios y formatos diversos

El financiamiento llega a
travs de Secretaria de
Hacienda en vez de
hacerlo directamente
Sistema directo de
recaudacin de
contribuciones

Existen solicitudes
constantes de
prestaciones mdicas no
cubiertas
Comisin Auxiliar Mixta Autoriza pagos de prestaciones
no previstas

570


Derechohabiencia
diferenciada
Equidad en la
derechohabiencia
Este principio debe aplicarse de
acuerdo a sustentabilidad
financiera, pero debe modificar la
actual poltica.
Un principio
prctico es sostener
la equidad en
situaciones que
comprometan la
vida y continuar con
la Ley 38 en lo
referente a prtesis
Fuente: Elaboracin propia

Gestin institucional, equidad y derecho a la salud

Es importante sealar que la gestin institucional de los servicios de salud est
enmarcada en el mbito de los derechos a la salud y a su proteccin, los cuales
forman parte de convenios y compromisos internacionales signados por Mxico
como la Declaracin Universal de los Derechos Humanos de la ONU (1948), el
Pacto Internacional de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales (1966) y el
Protocolo de San Salvador (1988, ratificado por Mxico en 1996) que seala que
Toda persona tiene derecho a la salud, entendida como el disfrute del ms alto
nivel de bienestar fsico, mental y social.
521
Partiremos de reconocer que el derecho
a la salud es multidimensional y comprende el acceso a servicios: la disponibilidad,
referida al nmero de establecimientos como a condiciones sanitarias adecuadas y
capacidad resolutiva de los establecimientos de salud; la accesibilidad, concepto
multivalente que refiere la facilidad para obtener asistencia e incluye aspectos fsicos,
geogrficos, culturales y de organizacin, con nfasis en grupos vulnerables; la
aceptabilidad, que indica el grado de satisfaccin del usuario, la adecuacin
intercultural y la confidencialidad, evitando los sesgos en la atencin por cuestiones
de gnero, edad o pertenencia a grupos minoritarios. Finalmente, la calidad de los
servicios, un concepto complejo e impreciso, igual que los de salud o modelo de
atencin, alude a varias dimensiones concurrentes que incluyen cuestiones tcnicas,
culturales y relacionales, las cuales aseguran la efectividad, eficacia y eficiencia en la
entrega de servicios, as como aspectos tcnicos en varios niveles de diseo
estratgico de la atencin.
522

La Constitucin Poltica de los Estados Unidos Mexicanos reconoce el
derecho a la proteccin a la salud en su Artculo 4, sin embargo, la normatividad
existente no seala con claridad los mecanismos especficos para hacer valer este

521
La Declaracin Universal de Derechos Humanos afirma en el artculo 25 "toda persona tiene
derecho a un nivel de vida adecuado que le asegure, as como a su familia, la salud y, en especial, la
alimentacin, el vestido, la vivienda, la asistencia mdica y los servicios sociales necesarios". En el
Sistema de Derechos Humanos Interamericano, el derecho a la Salud est expresamente consagrado
en el Protocolo Adicional de la Convencin Americana sobre Derechos Humanos.
522
Consideramos aqu efectividad como la capacidad de un determinado procedimiento o
tratamiento en su aplicacin real para obtener los objetivos propuestos, mientras que la eficiencia
responde a la prestacin de un mximo de unidades comparables de cuidados por unidad de
recursos utilizada.
571


derecho ni los alcances que posee,
523
adems de no estar definido con la calidad de
universalidad y obligatoriedad que s posee el derecho a la educacin. Por ello,
algunos comentaristas sealan que definir los derechos no garantiza su
cumplimiento, aun cuando esto constituye ciertamente una base jurdica
imprescindible para establecer la normatividad que se requiere para hacerlos valer y
para orientar la reforma de los sistemas de atencin a la salud. La especificacin del
derecho a la salud en Mxico constituye un camino en el que se ha avanzado
sustancialmente en la creacin de propuestas y tambin en su implementacin.
524

Es importante advertir que el derecho a la salud abarca la prestacin de
servicios mdicos y atae a una amplia gama de actividades y principios, que es
necesario cubrir para garantizar su cumplimiento. Para la Ley General de Salud, es
materia de salubridad general la organizacin, el control y la vigilancia de la
prestacin de servicios y establecimientos de salud, incluyendo coordinacin,
evaluacin y seguimiento de los servicios de salud, atae a la atencin mdica y la
proteccin social en salud con una amplia gama de servicios, que incluye atencin
materno infantil, salud visual y auditiva, planificacin familiar y salud mental,
organizacin, coordinacin y vigilancia del ejercicio de las actividades profesionales,
tcnicas y auxiliares para la salud, formacin de recursos humanos, coordinacin de
la investigacin, informacin relativa a las condiciones, recursos y servicios de salud,
educacin para la salud, orientacin y vigilancia en materia de nutricin, prevencin
y control de enfermedades transmisibles, no transmisibles y accidentes, prevencin
de invalidez y rehabilitacin de invlidos, programas contra alcoholismo,
tabaquismo y farmacodependencias, entre otras intervenciones de asistencia clnica y
social.
525
Estas reas e intervenciones componen un paquete mnimo que las

523
Segn la Ley General de Salud, el derecho a la proteccin de la salud tiene como finalidades
alcanzar el bienestar fsico y mental de la poblacin para contribuir al ejercicio pleno de sus
capacidades; la prolongacin y el mejoramiento de la calidad de la vida humana; la proteccin y el
acrecentamiento de los valores que coadyuven a la creacin, conservacin y disfrute de condiciones
de salud que contribuyan al desarrollo social; la extensin de actitudes solidarias y responsables de la
poblacin en la preservacin, conservacin, mejoramiento y restauracin de la salud; el disfrute de
servicios de salud y de asistencia social que satisfagan eficaz y oportunamente las necesidades de la
poblacin; el conocimiento para el adecuado aprovechamiento y utilizacin de los servicios de salud,
y el desarrollo de la enseanza y la investigacin cientfica y tecnolgica para la salud.
524
Existen diversas normas que garantizan el derecho humano a la salud de los habitantes del pas y
de la ciudad de Mxico. Adems de la Constitucin, la Ley General de Salud (arts. 2, 3 y 27), Ley
General del Equilibrio Ecolgico y Proteccin al Ambiente (art. 1), Ley para la Proteccin de Nios,
Nias y Adolescentes (art. 28), Ley de los Derechos de las Personas Adultas Mayores (arts. 5, 11 y
otros), Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestacin de Servicios de Atencin
Mdica; Reglamento de Insumos para la Salud; Reglamento de la Ley General de Salud en Materia
de Control Sanitario y de Actividades, Establecimientos, Productos y Servicios; Reglamento de la Ley
General de Salud en Materia de Sanidad Internacional; Programa de Servicios Mdicos y
Medicamentos Gratuitos.
525
Igualmente, los aspectos contenidos en la proteccin contra riesgos sanitarios o regulacin
sanitaria, como son el control sanitario del proceso, uso, mantenimiento, importacin, exportacin y
disposicin final de equipos mdicos, prtesis, rtesis, ayudas funcionales, agentes de diagnstico,
insumos de uso odontolgico, materiales quirrgicos, de curacin y productos higinicos; la
prevencin y el control de los efectos nocivos de los factores ambientales en la salud del hombre; la
salud ocupacional y el saneamiento bsico; el control sanitario de productos y servicios y de su
572


instituciones pblicas estn obligadas a garantizar al establecer su cartera de
servicios; aun cuando algunas de estas son responsabilidad exclusiva de la instancia
rectora, la SSa, las instituciones deben colaborar y vigilar su cumplimiento.
El concepto actual de derecho a la salud est vinculado a tener acceso al
servicio de mejor calidad a la que se pueda aspirar en condiciones de equidad y
justicia social.
526
La bsqueda de la equidad en salud supone el diseo e
implementacin de iniciativas que eviten la exposicin a condiciones de vida y
trabajo "no saludables", incrementen el acceso a los bienes y servicios esenciales de
salud y garanticen un financiamiento justo de la atencin. La equidad est
ntimamente relacionada con la "imparcialidad" y est vinculada al trato equitativo
entre personas que estn cooperando o compitiendo y que reconocen las reglas que
definen la competencia o la cooperacin. Incluye la promocin de un acceso
equitativo a los servicios de salud, contribucin de acuerdo con la capacidad de
pago, eficiencia clnica y administrativa, as como un gobierno democrtico basado
en transparencia informativa, rendicin de cuentas y empoderamiento de los
ciudadanos.
527

En la evaluacin de la reforma al sistema mexicano de salud y seguridad
social se parte de reconocer que existen desigualdades en salud que plantean
dilemas ticos. Estas son resultado, sobre todo, de diferencias en las condiciones
generales de vida, que tienen que ver con diferencias en el acceso a los recursos y
servicios pblicos para la salud (Gmez, Gmez e Incln 2004). Desde su
nacimiento, el sistema mexicano ha estado dividido en su vertiente pblica en
poblacin abierta y poblacin con seguridad social; sin embargo, la proporcin de
la poblacin que utiliza los servicios privados es alta, como la que es afectada por el
gasto catastrfico debido a la atencin de enfermedades y discapacidades que no

importacin y exportacin; el control sanitario de los establecimientos dedicados al proceso de los
productos; el control sanitario de la publicidad de las actividades, productos y servicios a que se
refiere esta Ley; el control sanitario de la disposicin de rganos, tejidos y sus componentes, clulas
y cadveres de seres humanos; la sanidad internacional y otras materias sujetas a regulacin sanitaria.
526
La Organizacin Mundial de la Salud (OMS 2009a) seala que el goce del grado mximo de
salud que se pueda lograr es uno de los derechos fundamentales de todo ser humano, sin distincin
de raza, religin, ideologa poltica o condicin econmica o social, mientras que la Declaracin
Universal de Derechos Humanos de 1948 establece que: toda persona tiene derecho a un nivel de
vida adecuado que le asegure, as como a su familia, la salud y el bienestar, en especial la
alimentacin, el vestido, la vivienda, la asistencia mdica y los servicios sociales necesarios; adems
de tener derecho a los seguros en caso de desempleo, enfermedad, invalidez, viudez, vejez u otros
casos de prdida de sus medios de subsistencia por circunstancias independientes a su voluntad.
Tambin hace referencia a la necesidad de cuidados y asistencia especiales durante la maternidad y la
infancia, y al derecho de proteccin social para todas las y los nios nacidos dentro o fuera del
matrimonio.
527
Los principios de beneficencia, autonoma y justicia son percibidas con validez y vigentes en la
vida social, y aceptables para una toma de decisiones en el campo de la moral mdica. Segn el
principio de beneficencia, el profesional de salud debe poner el mximo empeo en atender al
ciudadano usuario y a hacer cuanto pueda para mejorar la salud, de la forma que considere ms
adecuada. El principio de autonoma involucra al ser humano como un sujeto y no como un objeto,
considera y respeta su capacidad de decisin, mientras que el principio de justicia aboga por servicios
de calidad, dignos y eficaces.
573


son resueltas de manera integral por el sector pblico. Frenk (2008), seala que en
respuesta al creciente gasto en salud y en la bsqueda de una mayor atencin a las
expectativas de los usuarios de los servicios sanitarios, al final del siglo pasado,
surgi un movimiento mundial que marc el inicio de la tercera generacin de
reformas del sistema mexicano de salud. Este movimiento sugera mejorar la
eficiencia con la que operaban los sistemas pblicos, evaluar las intervenciones para
garantizar que se ofrecieran servicios realmente efectivos a costo razonable,
implantar programas para mejoramiento continuo de la calidad y promover la
participacin de los ciudadanos en su atencin.
La Carta de los Derechos Generales del Paciente y su Familia incluyen: recibir
atencin mdica adecuada, trato digno y respetuoso e informacin suficiente, clara,
oportuna y veraz; decidir libremente sobre su atencin, otorgar o no su
consentimiento vlidamente informado, ser tratado con confidencialidad, contar
con facilidades para obtener una segunda opinin, recibir atencin mdica en caso
de urgencia, contar con un expediente clnico y ser atendido cuando se inconforme
por la atencin mdica recibida. Igualmente, le corresponde el respeto a la libre
eleccin. Dado el carcter tan ntimo que el proceso de salud-enfermedad adquiere
en sus manifestaciones individuales, el sistema de salud debe garantizar la
autonoma de las personas, entendida sta como la libertad para elegir de manera
informada lo que a uno ms le conviene. En el terreno de la prestacin de servicios
esto supone, entre otras cosas, la libertad para elegir al prestador de la atencin de
primer contacto cuando ello sea posible.
A la vez, la Carta de Los Derechos Generales de los Trabajadores de la Salud
menciona que estos incluyen: el ejercicio profesional en forma libre y sin presiones
de cualquier naturaleza, laborar en instalaciones apropiadas y seguras que garanticen
su prctica profesional, tener a su disposicin los recursos que requiere su prctica
profesional, abstenerse de garantizar resultados en la atencin mdica, recibir trato
respetuoso por parte de los derechohabientes y sus familiares, as como del personal
relacionado con su trabajo profesional, tener acceso a educacin mdica continua y
ser considerado en igualdad de oportunidades para su desarrollo profesional, tener
acceso a actividades de investigacin y docencia en el campo de su profesin,
asociarse para promover sus intereses profesionales, salvaguardar su prestigio
profesional y percibir remuneracin por los servicios prestados.
528


528
Con fines operacionales, la OMS desagreg el concepto de trato adecuado en ocho dominios: i)
autonoma; i) confidencialidad; iii) comunicacin; iv) trato digno; v) atencin pronta; vi) condiciones
de las comodidades bsicas; vii) acceso a redes sociales de apoyo y viii) capacidad de eleccin. La
autonoma se define como la capacidad del usuario para intervenir en todas las decisiones
relacionadas con su salud, mientras que la confidencialidad se relaciona con el derecho de los
usuarios a mantener el control sobre el acceso a la informacin sobre su salud. Comunicacin se
relaciona con el derecho del usuario a contar con tiempo suficiente por parte del proveedor del
servicio para obtener toda la informacin que considere pertinente sobre su estado de salud y
alternativas de tratamiento. El trato digno implica la atencin del usuario con pleno respeto a su
dignidad y a sus derechos como persona. La atencin pronta supone una atencin mdica
inmediata, que no genere molestias adicionales a las que motivan la bsqueda de la atencin. Las
condiciones de las comodidades bsicas evala, entre otros aspectos, la limpieza y ventilacin de los
baos; la limpieza, amplitud y comodidad de las salas de espera, y la calidad de los alimentos
574


La seguridad social en Mxico tiene como marco legal la Constitucin Poltica
de los Estados Unidos Mexicanos del 5 de febrero de 1917 en su Ttulo Sexto, el cual
se refiere al Trabajo y la Previsin Social. Especficamente, el Artculo 123 reza que
Toda persona tiene derecho al trabajo digno y socialmente til; al efecto, se
promovern la creacin de empleos y la organizacin social para el trabajo,
conforme a la Ley. Algunas fracciones se refieren a la salud durante el periodo
laboral y la seguridad social de los mexicanos, como la fraccin V,
529
la fraccin
XIV,
530
y la XXIX
531
, que abarcan el establecimiento de cajas de seguros populares
de invalidez, de vida, de cesacin involuntaria del trabajo y de otras con fines
anlogos para lo cual el gobierno federal, como el de cada estado, debern
fomentar la organizacin de instituciones de esta ndole, para difundir e inculcar la
previsin popular". As se crearon diferentes instituciones especializados para la
atencin a la salud (IMSS, ISSSTE, SEDENA, SSa) y la asignacin de vivienda a los
trabajadores, como es el Instituto del Fondo Nacional para Vivienda de los
Trabajadores [INFONAVIT] y el Fondo de Vivienda del Instituto de Seguridad y
Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado [FOVISSSTE]
532
. En las ltimas
dcadas estas mismas instituciones han ampliado sus actividades dirigidas a la
recreacin, cultura y deportes.
Desde la dcada de 1980 comenz la consolidacin del Sistema Nacional de
Salud, al tiempo que inici la descentralizacin de los servicios para poblacin

servidos a los hospitalizados. El acceso a redes sociales de apoyo implica que los usuarios
hospitalizados no se encuentren aislados y se mantengan en contacto con sus familiares o con otros
miembros de sus redes de apoyo. Finalmente, la capacidad de eleccin se refiere a la posibilidad de
los usuarios de decidir con quin atenderse.
529
Art. 123, Fraccin V. Las mujeres durante el embarazo no realizarn trabajos que exijan un
esfuerzo considerable y signifiquen un peligro para su salud en relacin con la gestacin; gozarn
forzosamente de un descanso de seis semanas anteriores a la fecha fijada aproximadamente para el
parto y seis semanas posteriores al mismo, debiendo percibir su salario ntegro y conservar su empleo
y los derechos que hubieren adquirido por la relacin de trabajo. En el periodo de lactancia tendrn
dos descansos extraordinarios por da, de media hora cada uno, para alimentar a sus hijos.
530
Art. 123, Fraccin XIV. Los empresarios sern responsables de los accidentes de trabajo y de las
enfermedades profesionales de los trabajadores, sufridas con motivo o en ejercicio de la profesin o
trabajo que ejecuten; por lo tanto, los patronos debern pagar la indemnizacin correspondiente
que haya trado como consecuencia la muerte o simplemente incapacidad temporal o permanente
para trabajar, de acuerdo con lo que las leyes determinen. Esta responsabilidad subsistir aun en el
caso de que el patrono contrate el trabajo por un intermediario.
531
Art. 123, Fraccin XXIX. Es de utilidad pblica la Ley del Seguro Social, y ella comprender seguros
de invalidez, de vejez, de vida, de cesacin involuntaria del trabajo, de enfermedades y accidentes,
de servicios de guardera y cualquier otro encaminado a la proteccin y bienestar de los trabajadores,
campesinos, no asalariados y otros sectores sociales y sus familiares.
532
El INFONAVIT y el FOVISSSTE constituyen las instituciones encargadas de recabar el Fondo de la
Vivienda para los Trabajadores. El INFONAVIT es una institucin tripartita en cuyos rganos
colegiados participan a partes iguales representantes de los sectores de los trabajadores, patronal y
del Ejecutivo Federal; es el encargado de otorgar prstamos hipotecarios a derechohabientes del
IMSS. El FOVISSSTE es el rgano Desconcentrado del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de
los Trabajadores del Estado (ISSSTE), cuyo objeto es establecer y operar el sistema de Financiamiento
para el Otorgamiento de los Prstamos Hipotecarios a los Trabajadores Derechohabientes del ISSSTE.
Se crearon en 1972 y estn contemplados dentro de un apartado del artculo 123 Constitucional.

575


abierta en la SSa. Las reformas ocurridas en el sector abarcaron las instituciones de
seguridad social, especialmente desde la creacin en el ao 2000 del esquema
denominado Sistema de Proteccin Social en Salud, cuyo brazo operativo es el
Seguro Popular. Estas reformas han sido diseadas para garantizar la atencin a la
salud a todos los ciudadanos y residentes del pas, independientemente de su
ingreso, lugar de residencia, origen tnico o situacin laboral. La reforma, cuya gesta
abarca de 1999 a 2004, se sustenta en cinco valores bsicos: igualdad de
oportunidades, inclusin social, justicia financiera, corresponsabilidad y autonoma
personal; con ocho principios: universalidad, portabilidad, priorizacin explcita,
gratuidad al momento de uso, solidaridad financiera, subsidiaridad, presupuestacin
democrtica, rendicin de cuentas y democratizacin de la salud, que sustentan el
concepto de democratizacin.
Un modelo integral de gestin requiere incluir aspectos de mejoramiento en
la accesibilidad y equidad de los servicios. Conlleva revisar la cartera de servicios
para buscar condiciones de equidad, as como evitar que los derechohabientes
tengan que acudir a otros servicios, especialmente de la medicina privada. Esto
puede lograrse con una atencin resolutiva, preventiva, integral y de calidad, lo cual
forma parte de lo que se espera de un modelo de gestin clnica e institucional
efectivo, que logre atender las necesidades en salud de los usuarios y que fomente
los valores de una cultura basada en la equidad, corresponsabilidad y justicia social,
debido a los derechos incluidos tanto en el nivel constitucional en el concepto de
seguridad social.
533

Actualmente se opera con un esquema que diferencia los derechos a
procedimientos mdicos (como prtesis y angioplastas), segn el organismo afiliado
del derechohabiente, lo cual depende de los acuerdos especficos de atencin que
rigen para todos aquellos que no estn amparados por la Ley 38. El ISSSTESON
debe garantizar la integralidad de la atencin con un tipo de intervencin no
diferenciado para sus derechohabientes en procedimientos diagnsticos, teraputicos
y quirrgicos; en el caso de cobro por servicios a familiares de trabajadores que no
cuentan con una derechohabiencia integral, que las cuotas de recuperacin por
prestacin de servicios de salud se determinen bajo el principio de solidaridad social,
considerando el costo de los servicios y las condiciones socio-econmicas del
usuario. Se debe eximir del cobro cuando el usuario carezca de recursos para
cubrirlas, segn marca el artculo 36 de la LGS. En el mismo tenor, debe eximirse del
cobro de cuotas de recuperacin por concepto de atencin mdica y medicamentos
a todo menor a partir de su nacimiento y hasta cinco aos cumplidos, aun cuando
no sea derechohabiente de la Institucin, cuando la familia solicitante se encuentre
en un nivel de ingreso correspondiente a los tres ltimos deciles establecidos por la

533
De acuerdo a los artculos 4 y 123 de la Constitucin, la seguridad social incluye el derecho a la
salud y a la atencin mdica proporcionada por las instituciones de seguridad social, en las cuales la
atencin a la salud est condicionada a la afiliacin y el mantenimiento de la contribucin. La Ley
General de Salud reglamenta el artculo 4 constitucional que garantiza el derecho a salud y establece
las bases para la concurrencia de la Federacin y las entidades federativas en la materia. No existe
una ley similar en relacin a la seguridad social y cada institucin posee su propia normativa.
576


Secretara de Salud. La orientacin y asesora sobre el uso de servicios estn
igualmente incluidas dentro del derecho a la proteccin a la salud.
Planificacin y evaluacin en la gestin institucional

El desarrollo institucional obliga a la implementacin de procesos de planeacin y
evaluacin, que son clave para la gestin. El proceso de planeacin debe definir el
rumbo de la institucin mediante la integracin de esfuerzos y compromisos
individuales y colectivos, as como identificar reas de oportunidad de desarrollo. La
planeacin y evaluacin deben culminar en la elaboracin de un Plan de Desarrollo
Institucional [PDI], necesario para proyectar la organizacin a futuro, considerando
la trayectoria y la situacin actual.
534
Planificar consiste en identificar problemas
(actuales y factores de riesgo) y prioridades de intervencin para implementar
soluciones, determinar si estn dentro de la capacidad de accin, identificar los
factores que provocan situaciones crticas y establecer cursos alternativos de accin.
Atribuir los responsables de la ejecucin y definir los procedimientos de evaluacin
que permitirn monitorear los resultados (Matus 1996).
535

Es importante concebir a la planeacin de forma estratgica y supera visiones
normativistas que no consideran el terreno y los actores que constituyen el campo
de accin institucional (Matus 2007a). Para ello, el estudio del espacio situacional,
el paisaje, los problemas y los actores implicados (stakeholders), deben ser temas
obligados de anlisis e insumos para la propia gestin; especialmente en el mbito
sanitario, donde los problemas suelen ser complejos y requieren la colaboracin de
los implicados, lo cual alude a relacionar la planificacin y la evaluacin con
estrategias que recojan la opinin de los trabajadores de salud y administrativos,
como de los usuarios (Onocko Campos 2007). Ms que planificar y normativizar las
acciones institucionales, como se hace convencionalmente, conviene transitar hacia
un modelo de planificacin estratgica y situacional, para problematizar y abrir
procesos, antes que optar por soluciones fciles y no consensadas (Spinelli y Testa
2005).
A diferencia de la planificacin estratgica clsica, la planificacin estratgica
situacional considera la complejidad e incertidumbre que es propia de los sistemas
econmicos, polticos y sociales, as como de la multiplicidad de recursos
(cognoscitivos, polticos, econmicos y organizacionales) que se necesitan para
alcanzar los objetivos. Bajo el enfoque de la planificacin estratgica situacional, se

534
El PDI debe definir los objetivos, polticas y metas concretas, y establecer los procedimientos para
ponerlo en prctica, as como mecanismos para su amplia difusin. Asimismo, establecer indicadores
para su seguimiento y evaluacin. El ltimo Plan de desarrollo institucional es el actual, 2011-2015
(ISSSTESON 2011c).
535
La planificacin implica que el sujeto es capaz de crear su futuro y no slo de aceptar
resignadamente lo que el destino le depare. Planificar significa pensar antes de actuar, pensar con
mtodo de manera sistemtica, explorar y explicar posibilidades y analizar ventajas y desventajas,
proponerse objetivos, proyectarse hacia el futuro, porque lo que puede o no ocurrir maana decide
si mis acciones de hoy son eficaces o ineficaces. La planificacin es la herramienta para pensar y crear
el futuro. O sabemos planificar o estamos obligados a la improvisacin. La planificacin es una
herramienta de libertad Matus (1996).
577


pueden formular planes operativos y de gestin para la solucin de problemas no-
estructurados y complejos, con base a los recursos disponibles y tomando en cuenta
la posicin de los actores estratgicos (Matus 2007b y 2007c).
536

Existen numerosos formatos para impulsar la participacin de los
trabajadores en la planeacin y evaluacin institucional, como los comits de
calidad, los equipos de salud comunitaria y los de salud familiar, segn propone el
nuevo modelo ISSSTESON. Es importante cuidar que estos espacios no se conviertan
en foros exclusivamente catrticos, en el sentido de que deben ser tiles como
herramientas de trabajo y no solamente para la libre expresin; deben organizarse
segn un calendario y horarios determinados, con agenda previa, que convoque
siempre a actores implicados en el tema a tratar, que se toquen los temas de todos,
que exista coordinacin y preferentemente rotativa, que se lleve registro de las
reuniones incluyendo la descripcin de acuerdos. El seguimiento debe ser el primer
tema de la agenda y los compromisos deben llevar nombre.
El monitoreo estratgico est centrado en el acompaamiento y anlisis de lo
cotidiano en la prctica a corto plazo, procura identificar de qu manera la
coyuntura afecta las estrategias seleccionadas, as como la viabilidad y factibilidad de
los objetivos. Establece s, dados estos, las condiciones permitirn que sean
alcanzados en la forma y plazos previstos. La informacin provista por el monitoreo
alimenta la evaluacin estratgica, provee simultneamente la informacin que se
requiere para ejercer la gestin a corto plazo, para que sus decisiones sean
coherentes con la direccin determinada. Es en ese punto que el monitoreo
estratgico se articula con el control de las rutinas y la supervisin, ambos persiguen
el ajuste diario de las actividades a las normas establecidas con antecedencia.

Sustentabilidad financiera

En los sistemas sanitarios el debate sobre la sustentabilidad financiera ha cobrado
fuerza debido al incremento de los costos de atencin, la inflacin sanitaria est por
encima de la inflacin general (Gil, Barrubs, lvarez y Portella 2010). Esto se
explica por los mayores costes de las nuevas tecnologas (medicamentos, reactivos,
dispositivos, prtesis), la escasez de profesionales sanitarios y una mayor demanda
de servicios de salud por parte de la poblacin, relacionado a su vez con cambios

536
A diferencia de la planificacin tradicional, en la que se parte de un diagnstico que da al
planificador la sensacin de poder manejar la realidad, la planificacin estratgica introduce en su
teora la consideracin de la otredad, con las situaciones de cooperacin, conflicto e incertidumbre
propias de la intersubjetividad. La planificacin estratgica situacional [PES] es una de las
herramientas concebidas especialmente para los problemas pblicos, dado que el criterio de eficiencia
se traslada hacia lo social, lo econmico y lo poltico. La PES se basa en un anlisis situacional donde
intervienen todos los actores del juego social, concentrndose en problemas actuales o potenciales y
no en sectores o materias (Matus 1996). Por su parte, el procedimiento de marco lgico, permite
hacer una adecuada planificacin, en tanto y en cuanto toma cuenta de los supuestos crticos que
desde la realidad condicionan a las polticas pblicas; y plantea estrategias, tcticas y acciones
orientadas a objetivos y propsitos delimitados por Indicadores de Gestin, Validacin y Evaluacin
mensurables.
578


demogrficos, epidemiolgicos y culturales; adems de que persisten deficiencias
sistmicas en el modelo de atencin, con escasa integracin entre niveles
asistenciales, extensa variabilidad clnica, prevalencia de enfoques escasamente
orientados a la prevencin y costes crecientes de administracin y financiamiento.
Las discusiones sobre proteccin y sustentabilidad financiera giran en torno a la
importancia de evaluar desde un punto de vista econmico, la forma de operar en
los servicios y la eficacia de las intervenciones en salud (Hsiao 1992, 1995).
537

Entre las propuestas de sustentabilidad financiera que han sido
implementadas en sistemas pblicos de salud, destacan diferentes medidas
estructurales y funcionales en distintos mbitos, que incluyen referencias a la
equidad, la cohesin social y la gobernabilidad en polticas de calidad, como
premisas siempre presentes. Las medidas aluden a instalar un esquema de plena
universalidad en las prestaciones, as como garantizar el tiempo mximo de acceso a
los servicios. En el marco de polticas en recursos humanos y organizacin, se ha
sugerido potencializar la eficiencia del primer nivel de atencin y reordenar la
medicina de tercer nivel y la oferta hospitalaria, homogeneizacin y actualizacin de
la cartera de servicios comunes de acuerdo a grupos de edad, con especial atencin
a prevencin, promocin a y conformacin de estrategias para atender eficazmente
las enfermedades crnicas; igualmente, se mencionan los aportes de las TIC al
campo de la gestin institucional como una medida de apoyo a las polticas de
sustentabilidad .
La eficiencia y contencin del gasto sanitario a corto plazo se ubica en el
marco del diseo de polticas que son comunes a las instituciones de salud, como
corresponde al gasto farmacutico, el desarrollo de procedimientos de compras
agregadas y de sistemas eficientes de licitaciones en insumos; implica crear criterios
comunes para las retribuciones que se realizan en el pago de insumos y servicios
subrogados, como ya se ha venido realizando en el ISSSTESON con la presente
administracin. En el rediseo de la organizacin sanitaria, destaca la necesidad de
adecuar los hospitales de referencia para que exista una mayor integracin
asistencial con el primer nivel. Se contempla la modernizacin y adecuacin de las
estructuras de la gestin clnica, la implicacin de los profesionales, los contratos de
gestin, sistemas de incentivacin, y un necesario cambio en la cultura organizativa.
Tambin se menciona la necesidad de convocar la participacin ciudadana y las
alianzas con otras administraciones (Tobar y Fernndez 2001).
La determinacin de los recursos necesarios para la gestin institucional debe
realizarse mediante un proceso de planificacin, con el fin de asegurar la equidad en
la asignacin y satisfacer las necesidades, con miras al desarrollo institucional
sustentable. Es importante que el manejo de los recursos financieros y materiales se

537
La evaluacin financiera mide la magnitud del ingreso y el gasto, su distribucin por unidad de
servicio y el ejercicio por componentes (gasto administrativo y gasto en atencin directa a la salud) y
otros elementos de los recursos financieros. Los principales objetivos de esta evaluacin son
contribuir a garantizar un manejo correcto y transparente de las finanzas, lo cual conlleva el anlisis
de los desequilibrios financieros, la evaluacin de los flujos, el abasto de insumos y el estado de la
proteccin financiera.

579


realice en estricta aplicacin de los principios de transparencia, equidad, moralidad,
legalidad y efectividad en todos los procesos, priorizando el gasto operativo y
aplicando medidas de racionalidad.
En el campo de la gestin del personal, la sustentabilidad financiera se ubica
en estrategias variadas, desde experiencias educativas, informativas y organizativas,
para moderar la presin asistencial y crear mecanismos de flexibilidad en el tiempo
de trabajo, al ajustar el equipo asistencial a los patrones de actividad que se
producen a lo largo del da. Se ha propuesto facilitar la movilidad del personal entre
unidades, as como instaurar sistemas ms efectivos de control de las ausencias;
aumentar la participacin de los profesionales en la gestin y generalizar los sistemas
de retribucin ligados al desempeo. Ello tiene como objetivo aprovechar al
mximo las competencias del personal, lo cual puede beneficiarse con la
introduccin de las TIC para mejorar la productividad del proceso asistencial y
redisear procesos administrativos que no generen valor.
Otros mecanismos financieros que conviene explorar, siguiendo
recomendaciones elaboradas para sistemas sanitarios, comprenden la
implementacin de medidas de contencin del gasto sanitario segn niveles de
intervencin, dependiendo del tipo de unidad de salud. Esto puede reordenar la red
de servicios entre proveedores asistenciales, como establecer mecanismos para
asegurar el uso racional de los recursos con base al seguimiento de indicadores y
auditoras internas. Otras recomendaciones son, realizar evaluaciones econmicas de
costo-beneficio de manera estratificada en la poblacin, analizando los costos en
cada nivel y los indicadores de impacto para las intervenciones, la instalacin de
procedimientos de copago para ciertos insumos y prestaciones por parte de
organismos afiliados y sindicatos, es un mecanismo que ya ha sido ensayado para
ciertos procedimientos que no cubre en ocasiones la derechohabiencia. Es
procedente explorar la bsqueda de mayor subsidio presupuestal federal, al que el
ISSSTESON puede optar como IEES del Sector Salud mexicano; sin embargo, la
medida ms importante es que recaude la contribucin directa de parte de los
organismos afiliados, a diferencia del esquema actual, que compromete la fluidez de
los recursos debido a que sufre de la intermediacin hacendaria estatal.
La sustentabilidad financiera de una institucin de salud no puede garantizarse si no
se toman las medidas precautorias necesarias. Entre ellas destaca, por su importancia
en trminos de salud pblica, el gestionar de forma activa la demanda, lo cual se
traduce en invertir en prevencin, con especial atencin a las enfermedades crnicas
y sus causas, como una de las principales reas de mejora de la esperanza y
calidad de vida de la poblacin. Otra medida recomendada es gestionar
activamente el catlogo de prestaciones sanitarias, distinguiendo entre coberturas
bsicas y complementarias, en las cuales puede valorarse la posibilidad de establecer
un esquema diferenciado de copago, e incorporando nuevos tratamientos y
procedimientos mediante valoraciones independientes de costo-beneficio que
consideren la subrogacin y en ciertos casos, un esquema de copago.
Cabe sealar que desde inicios del siglo XXI en varios pases europeos se
registra una tendencia a limitar las prestaciones sanitarias, en vista de los costes
crecientes de la tecnologa y el consumo de medicamentos, el envejecimiento de la
580


poblacin y tambin el uso indebido por parte de proveedores y usuarios.
Fomentar el consumo responsable de los servicios de salud es una medida relevante
para la sustentabilidad financiera, con medidas que pueden ir desde la educacin
sanitaria y la concientizacin, hasta una corresponsabilizacin ms directa con
mecanismos de copago. En varios pases con seguridad social universal se ha
establecido un pago mnimo por consulta o por uso del servicio de urgencias. En
otros se ha establecido un tope de consultas por ao, como tambin lmites al
copago de medicamentos, con cuotas diferenciadas segn ingreso econmico de
cada ciudadano. Estas medidas intentan limitar el uso desmedido e irracional que
realizan ciertos derechohabientes, quienes suelen consumir buena parte del tiempo y
los recursos institucionales.
Optimizar la oferta en calidad y costo requiere reorganizar y dimensionar
adecuadamente una red de servicios de salud, asegurando un nivel de capacidad
eficiente de infraestructura, recursos humanos y tecnologa. Las opciones incluyen
impulsar mejoras de productividad y de eficiencia en los distintos niveles y unidades
administrativas o de atencin, procurando reducir la variabilidad de prcticas sin
perjudicar los resultados clnicos y otorgando mayor transparencia al desempeo
tanto a nivel de las unidades proveedoras (hospitales, centros ambulatorios,
etctera) como a nivel personal. La mayor transparencia, posible hoy gracias a los
sistemas informticos, contribuye de forma importante a la mejora de la calidad y la
eficiencia. Tambin se seala que hay que transformar el modelo de gestin de
recursos humanos mediante la introduccin de mecanismos de flexibilizacin en las
contrataciones, como tambin desarrollando sistemas de incentivos que alineen sus
prioridades con los objetivos institucionales. No hay que soslayar que los incentivos
han demostrado tener un considerable impacto en los resultados y eficiencia de los
servicios de salud.
Las actuales polticas de gestin de recursos financieros en el ISSSTESON
establecen la necesidad de mejorar la calidad del gasto aplicando herramientas de
evaluacin en trminos de resultados. La formulacin, ejecucin y control
presupuestarios son responsabilidad directa del nivel central, aun cuando los
organismos desconcentrados conservan sus facultades autonmicas. El nivel central
es el responsable de la adquisicin de bienes de uso comn, en volumen que
consigan economa de escala y de las contrataciones especficas de mayor
complejidad tcnica y concursante. El Grfico VII-3 muestra algunas de las medidas
de sustentabilidad financiera cuya implementacin pudiera ser explorada para el
caso del ISSSTESON.

581


Grfico VII-3
Algunas medidas de sustentabilidad financiera para implementacin
en el ISSSTESON
Medida Comentarios
Uso racional de medicamentos
Vinculado con guas clnicas, presurtido
de medicamentos, auditorias mdicas,
tableros gerenciales.
Ahorros en licitaciones de medicamentos y otros
insumos Sistema de licitaciones
Aumento de capacidad resolutiva del primer
nivel de atencin
Capacitacin participativa, guas clnicas,
coordinaciones mdicas y de enfermera.
Prevencin de complicaciones y secuelas por
enfermedades agudas y crnicas
Capacitacin participativa, guas clnicas,
coordinaciones mdicas y de enfermera,
gestin oportuna de quejas.
Uso racional de medios diagnsticos
Guas clnicas, auditoras,
coordinaciones.
Mejorar el rendimiento de urgencias y
hospitalizacin
Capacitacin participativa, auditoras,
coordinaciones.
Universalidad en las prestaciones Reformas a Ley 38
Garanta de tiempo de espera en servicios
Capacitacin participativa, auditoras,
coordinaciones.
Ordenamiento de tarifas en servicios subrogados
Reglamento de servicios mdicos, tabla
de aranceles.
Revisin de cartera de servicios Actuarios, coordinadores mdicos,
Implicacin del personal de salud en la gestin Capacitacin participativa
Estmulos al desempeo individual y en equipo
Modificaciones al Reglamento de
Estmulos
Manejo transparente y legal de recursos
financieros Rendicin de cuentas
Polticas de flexibilidad laboral
Negociacin personal y sindical
Evaluaciones econmicas de las intervenciones Estudios externos, evaluacin interna
Subsidio por programas federales Gestin de recursos
Copago en servicios no cubiertos por la cartera Reformas a la Ley 38
Recaudacin directa de contribuciones Reformas a la Ley 38
Fuente: Elaboracin propia.

Gestin Integral del Personal

La gestin del personal que labora en los servicios sociales y de salud es un campo
muy complejo en el mbito laboral, debido a que incluye al menos tres
componentes prioritarios, sujetos de monitoreo y regulacin: seleccin y formacin
del personal, ejercicio de la prctica profesional y relaciones laborales (Prez y
Rodrguez 2012). En el caso de las organizaciones sanitarias, refiere a acciones que
involucran la fuerza de trabajo en salud, que incluye convencionalmente a mdicos,
582


odontlogos, enfermeros, psiclogos, farmacuticos, nutricionistas, trabajadores
sociales, qumicos, tcnicos y profesionales de medios de diagnstico y tratamiento,
auxiliares de enfermera, promotores de salud y administradores, aun cuando en un
sentido amplio comprende a todo el personal administrativo y de servicios que
labora en una institucin, como gerentes, estadsticos, economistas, socilogos,
antroplogos, informticos, choferes, electricistas, cocineros y almacenistas.
538

Conviene mencionar que a nivel internacional el desarrollo de la gestin de
los recursos humanos se ha convertido en un rea temtica muy relevante para el
mejoramiento de los servicios de salud y es actualmente de indiscutible liderazgo en
los procesos de reestructuracin y mejora del sector. Se reconoce que los
trabajadores de la salud constituyen el ncleo central de la atencin y que su
conocimiento, habilidades y motivacin son imprescindibles para un buen
funcionamiento (PAHO 1998, Chorny 1999). A diferencia de etapas anteriores,
actualmente se aboga por transitar desde modelos productivistas y empresariales
para desarrollar nuevas formas dialgicas y participativas de gestin, en las cuales se
focalice el desarrollo de las personas mediante el aprovechamiento de sus
capacidades, adems de incorporar la gestin de la subjetividad como insumo en
tareas de planificacin y desarrollo del personal y de la organizacin (Campos
2001).
Esto requiere superar conceptos tradicionales sobre los recursos humanos
como insumos que son similares a otros recursos, tales como los financieros,
tecnolgicos, materiales y de otro tipo (Pfeffer 1998, Lipiec 2001).
539
Hay que
concebir a los recursos humanos como personas que atienden a personas, sin reducir
la gestin a los aspectos netamente administrativos y tcnicos, concebir el capital
humano de una institucin en su justa medida, debido a que, las organizaciones de
salud son altamente dependientes de su fuerza laboral. El crecimiento y desarrollo
de cualquier organizacin dependen de la disponibilidad de una fuerza de trabajo
apropiada, de sus competencias y nivel de esfuerzo al tratar de realizar las tareas
que se asignan. Los costos econmicos y humanos de tener pobres recursos humanos
en salud son particularmente altos en el sector. La calidad de los servicios de salud,
su eficacia, eficiencia, acceso y viabilidad dependen bsicamente del desempeo de
quienes los atienden (Dussault y Dubois 2003).
El mbito laboral en salud no solamente requiere de la experticia profesional
y condiciones adecuadas para el trabajo desde un punto de vista tcnico, sino que la

538
Para la OPS la definicin de la fuerza de trabajo en salud incluye a todos aquellos trabajadores
de salud responsables por contribuir directa o indirectamente al desempeo de las Funciones
Esenciales de la Salud Pblica (FESP), independientemente de su profesin y la institucin donde ellos
realmente trabajan (PAHO 2002), por lo cual abarca a todo el personal que labora en una
institucin dirigida hacia la atencin de la salud de las personas. En el Reporte 2006 de la OMS
(WHO 2006), se menciona que los recursos humanos en salud incluyen a todas las personas
comprometidas en acciones cuyo principal objetivo sea mejorar la salud.
539
Los enfoques actuales promueven el concepto de talento, en contraste con el concepto tradicional
de recurso humano, que posee connotaciones utilitaristas y reduccionistas de lo que requiere un
puesto de trabajo. Recientemente han surgido nuevos modelos de gestin que consideran la
experiencia y el desarrollo de capacidades en un concepto de capital humano (Prez y Rodrguez
2012).
583


tarea del personal corresponde a un tipo de trabajo vivo, en el acto, que requiere
de inclusin, compromiso, e inters individual de carcter sincero, por los propios
requerimientos emocionales que estn implicados en los procesos de atencin y
cuidado (Mehry 2006). Los procesos de trabajo deben ser, por ello, materia de
planeacin y evaluacin colectiva, a la vez que ser estratgicos en la gestin
institucional (Spinelli 2012a), sin soslayar que el fomento de un determinado
desarrollo de capacidades constituye el primer paso ineludible para formular y
aplicar polticas de desarrollo de recursos humanos en el campo de la salud
(Castillo 2006).
540

En una perspectiva de gestin integral se enfatiza la realizacin de las
personas como un objetivo que hay que agregar a la produccin de resultados y a la
eficiencia administrativa. Las personas no son consideradas como piezas de un
engranaje productivo, en el sentido de una institucin valora su capital humano y
reconoce que no son sustituibles. Se traduce en reconfigurar las experiencias y los
conocimientos en el contexto de los procesos de trabajo, favorecer la participacin
de la diversidad de actores y establecer compromisos sociales y ticos con el
conocimiento generado en interaccin de los participantes, ampla los parmetros o
indicadores evaluativos y los trasciende con la participacin del personal.
541

La gestin de los recursos humanos en salud es parte de un proceso complejo
que involucra varios niveles de abordaje e intervencin, como el estudio
demogrfico y epidemiolgico de la poblacin, determinacin de necesidades y
planeacin de actividades, evaluacin de programas, anlisis econmico y de
polticas y mtodos de capacitacin (Dussault y Dubois 2003).
542
El trabajo en salud

540
Segn Max Neef et al.. (1986), el desarrollo y las necesidades humanas se refieren a las personas y
no a los objetos. Segn esta perspectiva, el mejor proceso de desarrollo ser aquel que permita
elevar la calidad de vida de las personas y sta depender de las oportunidades que las personas
tengan para satisfacer adecuadamente sus necesidades humanas fundamentales. Ciertamente
corresponde a las instituciones contribuir a este desarrollo desde el espacio organizacional como
vehculo para el logro de los objetivos de salud. Ello requiere, como seala Castillo (2006), un
nuevo orden humano en las instituciones que siente las bases para la determinacin de prioridades
nuevas, su implementacin y evaluacin () Segn lo anterior, cada tema, programa, servicio, cada
cambio, debera analizarse de acuerdo con su impacto sobre las personas que trabajan y debera
disearse de acuerdo a ciertos elementos centrales como el trabajo decente, tal y como lo estipula
OIT, el enfoque de gnero, formas de cooperacin, perspectiva positiva y pluralista del poder,
motivacin para participar por los incentivos y por la autonoma individual y del equipo de trabajo;
muy importante tambin, [es] lo que esperan los usuarios, grupos y comunidades que reciben los
servicios de salud.
541
Entre las crticas que suelen hacer a la gestin formativa de las empresas pblicas estn la falta de
informacin sobre los procedimientos utilizados en el diagnstico de necesidades, la poca
participacin de los profesionales en el proceso y la oferta formativa deficitaria respecto a las
necesidades de formacin sentidas por los profesionales. Esto se relaciona directamente con la idea
de los promotores de la formacin al reconocer que existe un exceso de oferta formativa, escasa
coordinacin entre promotores y desconocimiento de la repercusin de la formacin en el puesto de
trabajo (Chiavenato 2001).
542
Como estos autores sealan, las capacidades institucionales suelen ser inadecuadas para
implementar polticas adecuadas en la gestin de recursos humanos, debido a que sus bases de
informacin suelen ser deficientes, de escasa rendicin de cuentas, de subordinacin a criterios
584


es un servicio pblico y un bien social de gran importancia para el desarrollo
humano, por lo cual se deben garantizar los derechos individuales y colectivos,
tanto de los trabajadores de salud como de los derechohabientes.
La gestin del personal tiene un objetivo estratgico en el diagnstico para el
desarrollo de capital humano en la institucin, impacta la planificacin para
contratacin, movilizacin, ampliacin de competencias, organizacin y
capacitacin. Un modelo integral debe considerar la influencia de aspectos
organizativos, factores individuales, entorno laboral e identificaciones culturales;
debe incluir los perfiles para los puestos de trabajo y elaborar los catlogos de
competencias y responsabilidades. Es muy relevante que el rea de Gestin del
Personal cuente con un registro de las capacidades y habilidades de cada trabajador
que forma parte del capital humano institucional; contar con sus datos bsicos e
historia laboral, analizar la distribucin e interrelacin del personal que trabaja en
un servicio donde es rutinaria la referencia de pacientes a otros niveles del sistema.
En el proceso de contratacin del personal es importante la determinacin
de criterios y tcnicas de seleccin y la conduccin del procedimiento para evitar
prcticas de nepotismo e intereses sindicales que estn por arriba del inters
colectivo que agrupa a derechohabientes y personal institucional como
derechohabientes del ISSSTESON. Es necesario contactar a los responsables de reas
para definir la convocatoria, participar en la identificacin de candidatos y vigilar
que sean elegidos considerando el perfil de las competencias como elemento
central, cuidando la imparcialidad y evitando a toda costa el trfico de influencias
que ha existido tradicionalmente en la Institucin. Los gestores de la administracin
deben encargarse de la contratacin y de la induccin al puesto del personal de
nuevo ingreso. En el caso del nuevo modelo, incluye a profesionales de enfermera,
trabajo social, prevencin y promocin a la salud, nutricin, salud mental, entre
otros.
El rea debe participar en la planificacin de las actividades de capacitacin
del personal, considerando aquellas dirigidas a los aspectos clnicos y
epidemiolgicos, incluyendo la adquisicin de habilidades y conocimientos
organizacionales, socioculturales, ticos y polticos, con acento en la resolucin de
problemas a nivel local y regional. Es importante fomentar el desarrollo de
capacidades para el trabajo interdisciplinario y la formacin biotica del personal,
con valores como solidaridad, igualdad y respeto a la dignidad de las personas, as
como el uso racional de recursos y otros objetivos institucionales.
543


econmicos o administrativos, y a que no se anticipan las necesidades emergentes en el sector, los
cuales imponen nuevos retos para la atencin (PAHO 2001).
543
La Formacin es uno de los medios de produccin de competencias, y constituye una exigencia
tica para todo profesional de la salud, como consecuencia de la necesidad de actualizar
continuamente los conocimientos, habilidades y actitudes, ante el continuo avance cientfico y
tecnolgico. El desarrollo de los programas de Formacin requiere de flexibilidad, y su evaluacin
debe centrarse en la adquisicin de las competencias y no solamente de conocimientos. Para el xito
de este enfoque es necesario involucrar a todos los grupos de actores (trabajadores, sindicato, etc.),
desde el diseo de los perfiles o profesiogramas hasta la seleccin de candidatos y muy especialmente
en las estrategias de capacitacin.
585


El desarrollo de instrumentos de gerencia es un tema relevante para el rea
de recursos humanos, con miras a un desempeo grupal que no solamente se
fundamente en los aportes individuales, sino que se fundamente en el trabajo en
equipo en todos los niveles del quehacer institucional. Al respecto, el concepto de
evaluacin del desempeo ha sido propuesto por diversos autores (Wrther y Heith
1998, Chiavenato 1990). En este concepto se plantea que los contenidos de la
evaluacin deben ser las competencias laborales, mientras que otros refieren al
rendimiento del trabajador, la manera en que lleva a cabo su puesto, su nivel de
eficacia y eficiencia. En referencia con sus objetivos, las propuestas reflejan una
amplia gama de intenciones con las que se realiza la evaluacin del desempeo,
siendo las ms significativas la evaluacin de la informacin, el grado de formacin,
la identificacin del potencial y la mejora de la actuacin.
544

La evaluacin del desempeo profesional debe conducirse con un sentido
diagnstico que sirva como gua para el establecimiento de acciones de superacin.
Las dimensiones incluyen: anlisis de adecuacin de cobertura, indicadores de
productividad, calidad tcnica, calidad sociocultural y estabilidad organizacional
(Dussault 2001). Su evaluacin implica una sntesis de los indicadores de desempeo
profesional, uso de herramientas de valoracin personal y una nueva experiencia de
aprendizaje, donde el trabajador conoce cmo es percibido su trabajo.
545
Las
dimensiones a evaluar deben poseer un nmero razonable de indicadores y estos
quedar explcitos en el instrumento a utilizar.
546
El anlisis de los puestos de trabajo
implica desarrollar criterios de valoracin, que deben ser tanto de tipo cuantitativo
(indicadores) como cualitativo.
La necesidad de una poltica de retribucin necesita definir claramente la
estructura de salarios con tablas y puntos de referencia que puedan servir para situar
las expectativas laborales del personal a mediano y largo plazo, as como la

544
Es importante asumir que la evaluacin del desempeo tiene como esencia el propsito
fundamental de lograr su mejoramiento, a travs del empleo que se hace de la informacin que
produce la evaluacin en la toma de decisiones relativas a otros procesos, como la formacin, la
compensacin y la motivacin. Debe ser un proceso sistemtico, sus objetivos se dirigen al
mejoramiento de la calidad del desempeo y con ello del proceso sustantivo de la institucin, para
que la informacin que se produce pueda ser utilizada en funcin de otros procesos que coadyuvan
al desarrollo personal y profesional del trabajador.
545
El desempeo individual se define como la capacidad de un individuo para efectuar acciones,
deberes y obligaciones propias de su cargo o funciones profesionales que exige un puesto de trabajo
(Aorga 1995) y alude a la conducta mantenida en el desarrollo de una tarea, al desarrollo de
acciones especficas, al cumplimento de funciones o de un determinado rol, lo cual incluye la
capacidad integrada de efectuar acciones, deberes y obligaciones.
546
Chiavenato (1988) concibe un sistema de cinco subsistemas que son interdependientes para la
gestin del personal: la alimentacin del sistema (que contempla planeacin, investigacin de
mercado de trabajo, reclutamiento y seleccin del personal); la aplicacin (anlisis y descripcin de
cargos, evaluacin del desempeo, integracin con otros subsistemas); el mantenimiento
(remuneracin, planes de beneficio social, seguridad e higiene, control de personal, relaciones
laborales), el desarrollo (capacitacin y planes de desarrollo) y el control laboral del personal
(sistema de informacin de recursos humanos, auditoras). La direccin estratgica de la organizacin
incluye como actividades al inventario de personal, el anlisis y la descripcin de los puestos, su
evaluacin, formacin y retribucin, entre otras funciones.
586


definicin de incentivos salariales.
547
Las relaciones laborales se sustentan
formalmente con la elaboracin de contratos de trabajo segn sus distintos tipos. La
confeccin de la nmina salarial debe quedar clara y explcita para el personal, con
el clculo de conceptos que la componen en materia de deducciones, retenciones e
ingresos a cuenta. El diseo de la poltica de estmulos debe vincular el desempeo
profesional con los objetivos institucionales, especialmente en lo relativo a la
implementacin del enfoque integral, familiar y preventivo, donde las actividades
de capacitacin y gestin merezcan reconocimiento y estmulo econmico. Es
relevante el liderazgo que el rea de Gestin de Personal debe jugar en el cambio
institucional con el nuevo modelo. Esto incluye necesariamente el anlisis del
entorno y de los factores que propician u obstaculizan los cambios.
Es importante considerar el diseo participativo de una poltica de estmulos
que no contemple solamente logros individuales ni se limite a la compensacin
econmica. Desde las teoras de la motivacin puede apelarse a componentes
intrnsecos (satisfaccin por el trabajo bien hecho) y trascendentes (de la utilidad o
beneficio de la accin en personas del entorno) y a los incentivos denominados no
econmicos como: retroalimentacin positiva, reconocimiento de los distintos
niveles o recompensas implcitas.
Es importante la identificacin y prevencin de los riesgos laborales en los
sitios del trabajo institucional, lo cual incluye su participacin en la gestin y el
manejo de riesgos ambientales como psicosociales. Deben disearse mtodos para
evaluar las condiciones de trabajo, el diseo ergonmico del equipamiento y sitios
de trabajo, la carga de trabajo y la presencia de estrs, el establecimiento de
jornadas, descansos, permisos, vacaciones y licencias, gestin de conflictos laborales
de orden individual como colectivo, aplicacin de sanciones como reformulacin de
estrategias y competencias de trabajo, o suspensin de contratos, que puede ocurrir
por voluntad de cualquiera de las partes. Es una instancia importante para
incrementar los beneficios al personal, al difundir y apoyar el programa de
prestaciones e integrar el calendario vacacional; tiene la competencia para vigilar el
correcto pago de salarios al personal contratado y el programa de estmulos, con el
establecimiento de mecanismos y registros de la historia laboral del personal y con
participacin en la Comisin Mixta de Escalafn. Debe lograrse la promocin y
desarrollo del personal administrativo y sanitario en lo referente al trabajo en
equipo, y mantener un adecuado clima laboral, lo cual es requisito para un ptimo
desempeo institucional.
Un modelo para la resolucin de problemas en la gestin del personal debe
contar, adems de la casustica, con formatos para recoger informacin, definir los
problemas, elaborar hiptesis de causalidad y obtener criterios de valoracin, as
como de formulacin y valoracin de alternativas. Gestin del Personal debe
involucrarse en el clima organizacional y en la gestin de la satisfaccin en el

547
La aplicacin salarial de los resultados de la valoracin de puestos de trabajo es otra de las tareas
del rea, mediante el mtodo de capacidades fundamentales o de aptitudes de base u otros mtodos
de evaluacin del desempeo. La revisin peridica de resultados mediante entrevistas orientadas
compone asimismo el diseo integral de un programa en implantacin de direccin por objetivos.

587


trabajo, el balance de competencias y la calidad de los procesos, atender la
motivacin de los trabajadores con la facilitacin de espacios y situaciones para la
integracin grupal. Es importante que los objetivos de la organizacin hayan sido
consensuados con el personal operativo, de tal manera que pueda referirse la
existencia de un contrato implcito (o explcito) donde se reconozcan los deberes y
derechos de cada una de las partes, como una formacin de compromiso. Como
seala Campos (2001) en el caso de las instituciones de salud siempre habr un
cierto coeficiente de antagonismo entre el objetivo primario (atender las
necesidades sociales del pblico) y el secundario (garantizar la sobrevivencia de la
institucin y el inters de los agentes). Esto implica superar esa visin productivista
que considera la gestin de las personas como una estrategia para adecuar los
sujetos a la organizacin y no al contrario, buscar la mejora de la organizacin
para lograr sus fines en trminos de produccin de valor de uso y de sujetos ms
libres y que sientan ms satisfaccin con su trabajo (Onocko 2007: 88). Vese el
Grfico VII-4.


Grfico VII-4
Actividades de Gestin del Personal
Elaborar actividades de diagnstico y desarrollo del capital humano
Elaborar catlogos de puestos con competencias y criterios de seleccin
Participar en actividades de seleccin del personal e induccin al puesto
Participar en la planificacin de las actividades de capacitacin
Identificar y prevenir riesgos laborales
Diseo y seguimiento de poltica de estmulos
Evaluacin del desempeo laboral
Difundir y apoyar el programa de prestaciones y servicios
Participar en la elaboracin de la nmina salarial
Resolucin de conflictos laborales e interpersonales
Participar en el diseo y aplicacin de sanciones y reformas a los procesos de
trabajo
Participar en equipos de planeacin, evaluacin y gestin
Realizar actividades de gestin del personal en lo relativo a jornadas laborales,
descansos, permisos, vacaciones y licencias
Integrar el calendario vacacional
Gestin de los excedentes de personal
Liderazgo en cambios organizacionales
Gestin del clima organizacional
Fuente: Elaboracin propia.

El trabajo en equipo supone serios retos dado que suelen anteponerse
rivalidades, desconfianzas e ignorancia que se ocultan o disimulan detrs de un
trabajo individual y poco comunicativo. No obstante, la complejidad de las tareas
en la atencin a la salud hace imperativo que se deba superar la figura de los
588


profesionales aislados. E incluso cuestionarnos el concurso exclusivo del sector salud,
dado que es muy importante abogar por la mejora de los servicios no personales de
salud y lograr la coordinacin con otras instancias gubernamentales o de la sociedad
civil, en nimo de concertar estrategias conjuntas. La situacin actual demanda crear
estructuras y metodologas de trabajo basadas en equipos, con habilidades para el
trabajo colectivo, orientadas a ofrecer servicios con criterios preventivos y tambin
de salud pblica.
Para que el trabajo en equipo sea eficaz, cada uno de debe ser consciente de
las motivaciones de los dems y trabajar conjuntamente en la solucin de los
problemas estudiados y definidos mutuamente, ms que con soluciones
predeterminadas por entes ajenos. Esto supone la puesta en prctica de la
reflexividad, que consiste en llegar a soluciones integrales en las tareas que son
responsabilidad de cada quien. Se requiere necesariamente del apoyo
interdisciplinario y del concurso de distintos compaeros de trabajo, as como de la
participacin en los procesos decisivos. La relacin entre los integrantes de un
equipo de trabajo debe estar basada en el conocimiento y en la conciencia de las
capacidades y habilidades de cada uno de los miembros, as como de sus
limitaciones. Un equipo que funciona adecuadamente debe poder evaluar su propio
progreso, controlar su funcionamiento, regular las tensiones que surgen, e intervenir
activamente para modificar la situacin cuando sta no es satisfactoria o productiva.
Este trabajo interdisciplinario debe articularse con las directrices de la gestin
colegiada.
Corresponsabilidad y participacin del derechohabiente

La introduccin de la corresponsabilidad en la salud pblica es un tema de creciente
debate en materia de atencin, debido a la importancia que se otorga a las
conductas individuales, tanto en lo relativo a los estilos de vida, como al cultivo del
autocuidado de la salud, la bsqueda oportuna de atencin y la adherencia
teraputica. No obstante, el uso retrico del trmino, poco se ha explicitado la
nocin de corresponsabilidad en el mbito clnico o social, como tampoco se ha
ponderado su contribucin a la gestin institucional.
La idea de responsabilidad se vincula con la obligacin que poseen
individuos, grupos e instituciones para responder por determinadas estrategias de
vigilancia y control de acciones concretas, relativas a objetos o situaciones que estn
bajo la confianza de alguien. La responsabilidad consiste en una idea normativa que
permite pactos esenciales para la organizacin de los colectivos humanos (Knowles
1991).
El tema de la corresponsabilidad en salud se ha prestado a intensas
discusiones debido a los sentimientos de culpa que subyacen en el concepto de
estilo de vida, que juega un papel central en el perfil epidemiolgico actual y que
es responsable de al menos seis de los diez principales factores que contribuyen a la
carga global de enfermedad: sexo inseguro, hipertensin arterial, uso del cinturn
de seguridad, tabaquismo, hiperlipidemias y obesidad. Si bien no puede negarse el
papel que tiene la responsabilidad de uno en la salud y su auto-atencin, tampoco
589


puede soslayarse el papel de los determinantes sociales y culturales, as como la
compleja trama que existen en la etiologa de las enfermedades y discapacidades. La
mayora son resultado de la interaccin entre factores genticos, psicosociales y
ambientales.
El concepto de responsabilidad personal en el cuidado de la salud parte de
que los individuos son responsables de las conductas que impactan su salud beber
alcohol o fumar cigarrillos y de adoptar estilos de vida saludables, ya que en
ltima instancia, van a requerir menos gastos en la atencin a su salud. Por esto, la
orientacin predominante en salud pblica enfatiza la responsabilidad personal, a
pesar de que estos programas no han demostrado ser eficaces en la mejora de la
salud poblacional ni tampoco individual, o en el ahorro de dinero (Mass 1995).
Asimismo, se han criticado ciertos usos del concepto de corresponsabilidad,
invocado para efectuar recortes en programas sanitarios, como eludir
responsabilidades institucionales en demandas por negligencia o errores mdicos,
negar el derecho a ciertas prestaciones o programas de salud, como sucede en el
caso de los seguros mdicos y sus costes diferenciados o incentivos segn el riesgo y
estilo de vida (Steinbrook 2006).
El reconocimiento de que el autocuidado y la autoatencin constituyen el
ncleo de los sistemas y modelos de atencin a la salud (Menndez 1984), ha
llevado a incluir la corresponsabilidad de los usuarios en los procesos de
intervencin, particularmente en lo que se refiere a adherencia teraputica,
participacin en el diseo y seguimiento de planes de cuidados, asistencia a charlas
educativas y a grupos de ayuda mutua. Si bien estas actividades deben formar parte
de la nocin de corresponsabilidad, conviene asumir que se induce una
participacin ms activa del derechohabiente del ISSSTESON, en la vigilancia y buen
uso de los servicios y prestaciones que ofrece la institucin. Esto en posible si ocurre
un cambio en la cultura institucional, que abarque a todos los actores involucrados,
principalmente a la derechohabiencia. El elemento central en este cambio de
perspectiva es recuperar el sentido original con el que fue creada la institucin,
como un dispositivo de ayuda mutua en caso de enfermedad, discapacidad y
muerte. En el momento actual se requiere de la corresponsabilidad del
derechohabiente para contribuir a elevar los resultados del programa preventivo y
la sustentabilidad financiera institucional.
La corresponsabilidad de los derechohabientes debe manifestarse en la
prevencin y promocin con el monitoreo y demanda de las acciones previstas en
el programa Es Tiempo Cudate en las Etapas de la Vida y su participacin activa en
el cuidado domstico de su salud, como en los episodios de enfermedad. El gran
reto de la corresponsabilidad en salud estriba en impulsar la emergencia de una
abogaca que incida en las polticas pblicas en materia de servicios personales y no
personales de salud. En el primer caso corresponde al buen uso y el monitoreo de
los servicios institucionales, expresando quejas y sugerencias de accin; en el
segundo, alude a la movilizacin ciudadana en temas como la seguridad, la
disposicin de espacios pblicos, saneamiento ambiental y otras actividades que
aunque no forman parte del perfil que compete al ISSSTESON inciden en la calidad
de vida. Es importante que la derechohabiencia asuma la corresponsabilidad por
590


lograr mejores condiciones en materia de servicios y polticas pblicas y que la
institucin fomente la activacin de iniciativas tendientes al mejoramiento colectivo
en salud. El Grfico VII-5 muestra las reas de intervencin en las que pueden
realizarse actividades diversas de prevencin y promocin de la salud.



591


Grfico VII-5
Actividades de prevencin y promocin de la salud
Acceso a la
atencin
Salud pblica
Salud
ambiental
Investigacin en
salud
Primer nivel Vigilancia
epidemiolgica
Saneamiento
e higiene
Investigacin
aplicada
Especialistas Educacin para
la salud
Control de
polucin
Investigacin
bsica
Urgencias Control de
infecciones y
zoonosis
Seguridad en
alimentos y
drogas
Investigacin de
polticas
Medicamentos Vacunacin Planeacin
urbana y
vivienda

Dispositivos
mdicos
Preparacin
desastres
Salud
ocupacional


Fuente: Elaboracin propia, basada en Resnik (2007).

La corresponsabilidad del derechohabiente debe ser un principio orientador,
en el sentido de compartir la responsabilidad por el cuidado de la salud familiar y
por hacer buen uso de los recursos, el Instituto debe desarrollar una plataforma para
la participacin de los derechohabientes en el uso de los servicios, como en materia
de autocuidado de la salud. En el nuevo modelo esto se traduce en la nueva cartera
de servicios de orientacin preventiva y de atencin primaria, tanto en las visitas al
equipo de salud familiar, como en los medios y en la pgina web institucional. La
corresponsabilidad por parte de los derechohabientes se ejerce al vigilar y solicitar la
realizacin de acciones preventivas del programa Es Tiempo Cudate en las Etapas
de la Vida, as como al participar en el diseo de los planes teraputicos y de
cuidados con el equipo de salud. Un dispositivo para aumentar la
corresponsabilidad de los usuarios es tener personal de salud asignado, se valoriza
as el vnculo establecido entre los trabajadores y los usuarios, en trminos genricos
o colectivos como en su dimensin individual. Una parte importante es la
adquisicin de competencias para el cuidado de la salud, en formatos que pueden
ser audiovisuales, charlas de educacin para la salud y grupos de ayuda mutua. El
cambio cultural que requiere el desarrollo de la corresponsabilidad debe ser una
tarea permanente de todo el personal de salud.
El Manual del Derechohabiente ISSSTESON es un instrumento pendiente de
diseo, concebido como una gua para el usuario de los servicios mdicos y sociales
de la institucin. Contendr cartera de servicios, horarios y condiciones de atencin,
requisitos para procedimientos clnicos, paraclnicos y administrativos, direcciones y
592


telfonos de servicios propios y subrogados, adems de consejos para el
autocuidado diferenciados segn el grupo de edad y ciertas condiciones de salud.
El principio de corresponsabilidad por parte del derechohabiente se
incorpora en el monitoreo de la calidad de la atencin, a travs del buzn de quejas
y encuestas peridicas, cuyo resultado y evaluacin deber ser objeto de rendicin
de cuentas. Otras herramientas posibles incluyen la figura del aval ciudadano para
las unidades de salud y la creacin de un Consejo de Participacin de los
Derechohabientes y Enlace con Organismos Afiliados, concebido como el principal
instrumento de rendicin de cuentas e incidencia en las polticas pblicas. El Grfico
VII-6 expone los instrumentos previstos para introducir la corresponsabilidad y
participacin de los derechohabientes en la gestin de su salud y tambin en la de la
institucin.






593


Grfico VII-6
Instrumentos de corresponsabilidad y participacin del derechohabiente
Ejes Objetivos Estrategias
Cuidado de la salud Autocuidado de la salud
Prevencin y Promocin en el
Trabajo, Manual del
Derechohabiente, charlas educativas
en CIAS, trpticos, audiovisuales.
Bsqueda oportuna de
atencin
Manual del Derechohabiente,
charlas educativas, trpticos,
audiovisuales
Seguimiento a
actividades preventivas
segn edad y sexo
Manual del Derechohabiente,
charlas educativas, trpticos,
audiovisuales
Adherencia teraputica
Manual del Derechohabiente,
charlas educativas, trpticos,
audiovisuales
Planes de cuidados Sesiones familiares con Equipo
Familiar de salud, Grupos de
Ayuda Mutua
Promocin a la salud Condiciones y estilos de
vida saludables
Manual del Derechohabientes,
medios, Consejo de
Participacin de los
Derechohabientes, Prevencin y
Promocin en el Trabajo.
Sustentabilidad
institucional
Uso racional de servicios Consejo de Participacin de los
Derechohabientes

Rendicin de cuentas Consejo de Participacin de los
Derechohabientes
Abogaca en salud Participacin en
voluntariado,
asociaciones civiles y
movimientos sociales en
salud
Consejo de Participacin de los
Derechohabientes, organismos
civiles (Sonora Ciudadana),
Sindicatos de organismos
afiliados.
Fuente: Elaboracin propia.

La ciudadana en salud comprende la participacin de la poblacin en los
servicios de salud de los sectores pblico, social y privado, segn la LGS (artculo
58). Los canales incluyen: la colaboracin comunitaria en promocin y prevencin
de enfermedades, involucramiento en el mbito ambiental local, auxilio voluntario
en actividades clnicas bajo direccin del personal asignado, notificacin de personas
impedidas que requieran atencin especial, informacin a las autoridades
competentes sobre deficiencias en la prestacin de los servicios, as como sugerencias
para mejorarlos, vinculacin con las autoridades sanitarias acerca de efectos
secundarios y reacciones adversas por el uso de medicamentos y otros insumos, o
594


por el uso, desvo o disposicin final de substancias txicas o peligrosas y sus
desechos.
Gestin de calidad

La evaluacin de la calidad en la prestacin de los servicios de salud es una actividad
que se ha venido consolidando a lo largo del siglo XX y que responde a asegurar
que la atencin a la salud cumple con requisitos establecidos y normados.
548
En el
mbito sanitario el concepto de calidad comenz a usarse desde 1950, cuando en
Estados Unidos la Joint Commission on Accreditation of Hospitals explicit criterios
para la acreditacin de hospitales.
549
Deming, Juran y Crosby (1995), desarrollaron
en la industria los conceptos y modelos de Gestin de la Calidad Total (TCL) y
Mejoramiento Continuo de la Calidad (MCC), que comenzaron a aplicarse en el
campo de la salud desde 1980.
550
Por su parte, Zimmerman y Salko (1994),
adaptaron al campo sanitario conceptos tomados de la reingeniera de los negocios,
consistentes en un rediseo radical de los procesos.
A partir de entonces ha predominado en empresas e industrias el enfoque de
calidad basado en la certificacin denominada ISO, agencia internacional que
publica y certifica normas de aseguramiento de la calidad en varios rubros y
actividades econmicas y sociales, direccionando el sentido en que se instrumenta la
calidad en el sector salud. En 1989 la International Organization for Standarization
[ISO]
551
defini que: "calidad es el grado en que las caractersticas de un producto o

548
El trmino de calidad empez a ser utilizado desde principios del siglo XX en el mbito de la
administracin con Frederick W. Taylor, quien separ las funciones de produccin, inspeccin,
ejecucin y planificacin. Posteriormente introdujo mtodos de medicin de la produccin, que
incluyeron tiempos, insumos y volmenes como elementos de monitoreo, sin considerar la
perspectiva de los trabajadores. Este elemento se incorpor posteriormente con las investigaciones de
Walter Shewart en sistemas de gestin de la calidad (1920). El enfoque estadstico centrado en la
visin del empleador tambin fue cuestionado por los Crculos de Calidad desarrollados en Japn,
en los cuales se considera el trabajo en equipo y se aprovecha la experiencia de los trabajadores
paralos involucrar en la ejecucin, planeacin y vigilancia de la calidad.
549
En la actualidad en este pas la Joint Commission on Accreditation of Health Care Organizations
[JCAHO] considera en su proceso de acreditacin, adems de la estructura, la gestin de los recursos
humanos, la orientacin al ciudadano y la mejora de los procesos como elementos certificables de
calidad.
550
Deming admita que el control de la calidad mediante estadsticas era la base de la gestin,
mientras que Juran se centr en las responsabilidades administrativas. Su Triloga de Jurn, consiste
en la planificacin, control y mejoramiento de la calidad. La propuesta de Crosby establece patrones
para lograr la ausencia total de defectos.
551
ISO (International Organization for Standarization) es la denominacin que recibe la Agencia
Internacional de Normalizacin que agrupa en su seno cerca de cien pases. Las Normas
internacionales ISO 9000 establecen los requisitos que deben cumplir las organizaciones en su sistema
de gestin de calidad. El objetivo de esta normatividad es gestionar los procesos y actividades de una
organizacin mediante la mejora continua y el logro de la satisfaccin del cliente. Dentro de los
puntos de aplicacin de la norma ISO 9001:2000 cuentan requisitos generales de documentacin,
responsabilidad de la direccin, planificacin, responsabilidad, autoridad y comunicacin, gestin de
los recursos, realizacin del producto, procesos relacionados con el cliente, diseo y desarrollo,
produccin y prestacin del servicio, control de los dispositivos de seguimiento, medicin, anlisis y
595


servicio cumplen los objetivos para los que fue creado". Esta definicin seala que la
calidad de la asistencia puede medirse y debe entenderse como el grado de
cumplimiento de un objetivo.


No existe un mtodo nico o particular que sea el mejor para la gestin de la
calidad. La calidad depende del desempeo de las personas y de las estructuras, de
los sistemas o los procesos y de los recursos disponibles para respaldar dicho
desempeo. El concepto de calidad vara en funcin de quien lo utiliza, en
consecuencia, su idea va a diferir entre administradores, directivos, personal de
salud y usuarios. Cuando se analiza en el contexto de la reforma del sector de la
salud, a menudo se le asocia solamente con la calidad tcnica, definida como
cumplimiento de regulaciones y adhesin a normas, en lugar del cumplimiento con
atributos como accesibilidad o efectividad. Sin embargo, la calidad implica la
prestacin oportuna, eficiente y segura de la atencin mdica (calidad tcnica) en
adecuadas condiciones fsicas y ticas (calidad percibida), con los recursos humanos
con los que se cuenta, dado el actual entorno y los avances tecnolgicos as como
los desarrollos en gestin de instituciones especializadas. Todas estas perspectivas
son necesarias para fraguar un concepto integral de calidad en salud. El estudio de la
calidad en la asistencia sanitaria supone, en la lnea de nuestra argumentacin,
abordajes con diversos significados para derechohabientes, profesionales y gestores.
La calidad de los servicios ser resultado de las polticas sanitarias, la imagen de la
organizacin que perciben los prestadores y receptores, la definicin del servicio al
cliente interno y externo y la adecuada interaccin entre ambos.
552

Para Avedis Donabedian (1980), uno de los tericos ms influyentes en el
mbito de la salud, la calidad de la atencin mdica puede definirse como
aquella que se espera que pueda proporcionar al usuario el mximo y ms
completo bienestar despus de valorar el balance de ganancias y prdidas que
pueden acompaar el proceso en todas sus partes".
553
Segn este autor, la calidad
contiene tres dimensiones o componentes, que son: el tcnico, donde la aplicacin
de la ciencia y la tecnologa en el manejo de un problema debe rendir el mximo
beneficio sin aumentar con ello sus riesgos; la adecuacin entre la asistencia que se
presta, los avances cientficos y la capacitacin de los profesionales, lo que implica la
ejecucin de todos los procedimientos con destreza y, la calidez o componente
interpersonal, basado en la relacin paciente-profesional de salud, que debe seguir
las normas y valores sociales que gobiernan la interaccin de los individuos en

mejora, seguimiento y medicin, control del producto no conforme, anlisis de datos y mejora
continua. (http://www.sdpt.net/calidad/normasiso9000.htm)
552
Campbell et al.. (2000), han enfatizado la importancia de diferenciar la perspectiva de la calidad
en la atencin primaria desde el punto de vista individual y desde el de la poblacin. Segn ellos, la
perspectiva individual de la calidad se orienta en dos dimensiones: accesibilidad y efectividad,
dividiendo esta ltima en atencin clnica (calidad tcnica) e interpersonal. Para ellos, la perspectiva
de la poblacin sobre la calidad debe medirse teniendo en cuenta principalmente la equidad y la
eficiencia.
553
Para la OMS (1989), "Una atencin sanitaria de alta calidad es la que identifica las necesidades de
salud (educativas, preventivas, curativas y de mantenimiento) de los individuos o de la poblacin, de
una forma total y precisa y destina los recursos (humanos y otros), de forma oportuna y tan efectiva
como el estado actual del conocimiento lo permita.
596


general
554
; el tercer componente lo constituyen aspectos de confort, que se
relacionan con el entorno y la imagen institucional.
555

Otra aportacin de Donabedian (1988) es su esquema de evaluacin de la
calidad de la atencin, que puede abordarse en cualquiera de sus facetas en el
proceso, como las relativas a estructura, procesos y resultados. Por estructura se
refiere a las caractersticas relativamente estables de la organizacin como sus
recursos financieros, materiales y humanos, reglas, normas, procedimientos y
documentos que integran el sistema de informacin, adems de los conocimientos y
habilidades del personal. El proceso abarca el conjunto de actividades realizadas por
trabajadores y usuarios, en beneficio de su salud. Son elementos del proceso de
atencin la forma en que el mdico examina al paciente, sus decisiones diagnsticas
y teraputicas, como el apego al tratamiento establecido. Finalmente, los resultados
son los cambios en el estado de salud de la poblacin atendida que pueden ser
atribuidos al proceso de atencin, consisten en una mejora o en el peor de los casos
(la iatrogenia) en dao causado por el tratamiento (Donabedian 1993). Los
resultados despus de una intervencin sanitaria incluyen cambios en el estado de
salud (deseables o no), atribuibles a la atencin mdica, cambios en los
conocimientos adquiridos por los pacientes, la familia y/o la comunidad que pueden
influenciar en la salud futura, cambios en las actitudes y conductas de estos agentes,
la satisfaccin o no- del paciente con la atencin, miembros de la familia y la
comunidad.
Cualquier reforma a un sistema de salud en la actualidad debe considerar el
enfoque de gestin de calidad y mejora continua, incorporado al sector productivo
y de servicios a nivel internacional desde finales del siglo pasado. Para Ruelas y
Querol, (1994) la calidad es un atributo de la atencin mdica que puede darse
en grados diversos, La buena calidad se define como el logro de los mayores
beneficios posibles de la atencin mdica con los menores riesgos para el paciente.
Estos mayores beneficios posibles se definen a su vez en funcin de lo alcanzable de
acuerdo con los recursos con que se cuenta para proporcionar la atencin, y con los
valores sociales imperantes. La calidad implica, por definicin, resultados de la
atencin evaluados como la mejora esperada en la salud atribuible a la atencin
misma. Por esto, es uno de los elementos en que se fundamenta la transformacin
y mejora de los sistemas sanitarios modernos (Ruelas y Concheiro 1997).
556


554
Para Donabedian (1966) este aspecto es el que menos se ha estudiado, por su naturaleza subjetiva
y es el mbito en donde menos se han construido indicadores de medicin de la calidad, ya que el
personal mdico, al juzgar su trabajo, casi siempre se limita a evaluar lo que considera su desempeo
tcnico, mientras que la poblacin usuaria, en contraste, es extraordinariamente sensible al trato que
recibe y con frecuencia utiliza bsicamente ese elemento para juzgar la calidad de la atencin como
un todo, incluyendo los mritos tcnicos.
555
Donabedian (1980) tambin seala que la calidad puede significar tantas cosas diferentes a
diferentes personas y advierte cmo los cambios en el nivel y el mbito de inters pueden alterar
nuestra perspectiva; as mismo enfatiza la existencia de las diferencias entre las definiciones
individualista y la social de la calidad, y que stas tienen que ver con la relacin entre valoracin de
la calidad y la evaluacin de programas.
556
Aguirre (1997: 263) menciona que como parte integrante de la evaluacin y mejoramiento de la
calidad de la atencin mdica, es necesario dar continuidad al procedimiento mediante el
597


El estudio de la calidad en la asistencia sanitaria supone en la lnea de nuestra
argumentacin abordajes diversos, dado que entraa significados distintos para
pacientes, profesionales y gestores. La calidad de los servicios sanitarios ser el
resultado de las polticas sanitarias, la organizacin que perciben los prestadores y
receptores de los cuidados a la salud; de la definicin del servicio atendiendo al
usuario interno y externo, as como de la adecuada interaccin entre ambos. Los
profesionales aportan habitualmente una perspectiva individual de la calidad a su
prctica clnica, su pretensin legtima no es otra que hacer lo correcto. Los
pacientes aportan una perspectiva tambin individual al plantear como atributos de
la asistencia la adecuada comunicacin interpersonal con los profesionales, a los que
les exigen competencia tcnica, a la vez que desean una accesibilidad conveniente a
los servicios. Mientras, tanto la administracin como las organizaciones sanitarias
son ms proclives a la perspectiva comunitaria, exigiendo en la prestacin de los
cuidados un adecuado rendimiento tcnico, satisfactorio para los pacientes,
teniendo como consecuencia la mejora del nivel de salud de la comunidad de
usuarios (Ruelas 1994, 1997). Estos autores plantean que la calidad es un elemento
estratgico para la transformacin y mejora de los sistemas sanitarios modernos.
557




seguimiento de los avances logrados y la solucin de los problemas identificados y la reingeniera de
los procesos, en cuanto a calidad, eficiencia y efectividad. Es importante mencionar que como parte
culminante del proceso de la evaluacin de la calidad de la atencin en las instituciones de salud, en
las ltimas dcadas, se ha incorporado la Acreditacin o Certificacin, la cual significa el aval que se
otorga a una institucin o servicio de salud que cumple con los estndares mnimos de calidad
vigentes, en su estructura, en el proceso y en los resultados, que permite garantizar una atencin
mdica de calidad. En la medida que stos se cumplen se otorgan documentos que certifican su
acreditacin como institucin evaluada como una institucin de calidad.
557
ES PARTE DE LA NOTA ANTERIOR
598




Grfico VII-7
Dimensiones e enfoques en evaluacin

ENFOQUES DE EVALUACIN

Estructura Proceso Resultado
DIMENSIONES DE
LA CALIDAD DE
LA ATENCIN A
LA SALUD
Dimensin
Tcnica
1. Disponibilidad de
equipo e instrumental
completo y en buen
estado.
Personal certificado para
realizar determinados
procedimientos.
Material de curacin
esterilizado y suficiente.
2. Oportunidad en la
atencin.
Apego a las normas
establecidas.
Duracin en la
realizacin de los
procedimientos.
5. Se espera una tasa de
complicaciones de 0%.
El tiempo de
recuperacin del
procedimiento no debe
ser superior a
determinado nmero de
horas.
Los pacientes no deben
presentar problemas
relacionados con el
procedimiento despus
de su egreso.
Dimensin
Interpersonal
3. Disponibilidad de
instalaciones limpias,
cmodas, ventiladas y
bien iluminadas.
Las instalaciones
permiten el respeto a la
intimidad de los
pacientes.
Los trmites que deben
realizar los pacientes o
sus acompaantes son
sencillos y se efectan en
una sola ventanilla.
4. El trato del
personal es
respetuoso y
considera a las
pacientes de manera
ntegra.
En la unidad se
cuenta con un
sistema para ofrecer
detalles orientados a
hacer ms placentera
la permanencia de las
pacientes.
6. Los pacientes deben
sentirse satisfechos con el
trato recibido por todo
el personal.
Por lo menos el 30% de
los pacientes de
primera vez son
recomendados por
pacientes atendidos
previamente.
Fuente: Elaboracin propia en base a CLICS (1998)

En Mxico, los esfuerzos para mejorar la calidad de los servicios de salud se
remontan hacia finales de la dcada de 1950, cuando se iniciaron auditoras mdicas
en el Instituto Mexicano del Seguro Social.
558
Hasta 1990 se realizaron esfuerzos que

558
Entre 1985 y 1986 destaca la implantacin de los primeros crculos de calidad en el Instituto
Nacional de Perinatologa de la SSA. Sin embargo, es en la dcada de los noventa cuando es posible
identificar un verdadero movimiento hacia la calidad de los servicios en una de las instituciones de
seguridad social del pas. En efecto, en el Instituto Mexicano del Seguro Social se iniciaron procesos
de mejora continua con el apoyo de consultores norteamericanos que, sin embargo, se
interrumpieron. En la segunda mitad de la dcada se retom la preocupacin de elevar la calidad de
una manera mucho ms sistematizada, con el establecimiento de la Unidad de Organizacin y
Calidad que posteriormente sera elevada al nivel de Direccin; con la implantacin del Plan Integral
de Calidad [PIC], cuyos resultados se han hecho evidentes, y del Premio IMSS de Calidad, diseado
con el apoyo de la Fundacin Mexicana para la Calidad Total en su primer ao y, para el ao 2000,
de la Universidad Iberoamericana. A ello debe agregarse el desarrollo del sistema de encuestas de
satisfaccin, estudios de percepcin de los derechohabientes y un sistema altamente efectivo de
informacin y orientacin para estos.
599


involucraron a otras instituciones, como el Programa de Mejora Continua de la
Calidad de la Atencin Mdica de la Secretara de Salud [SS], que signific evaluar
sistemticamente, por primera vez, unidades de primer y segundo nivel.
559
En el
sector privado destaca la creacin de la Sociedad Mexicana de Calidad de Atencin
a la Salud en 1992.
560
En 1999 el Consejo de Salubridad General inici el Programa
de Certificacin de Hospitales, cuyos resultados cuantitativos han rebasado las
expectativas fijadas, aun cuando se ha puesto en tela de juicio su credibilidad.
En el Programa Nacional de Salud 2007-2012 (SS 2007), la calidad de la
atencin mdica se busc medir la satisfaccin de los usuarios con la mencin de
trato digno, que ponderaba el respeto a los derechos humanos y las caractersticas
individuales, el buen surtimiento de medicamentos, confort en el tiempo de espera,
adems del conocimiento de derechos ciudadanos en las unidades mdicas. Se
refera a la informacin y la toma de decisiones en lo relativo al consentimiento
informado.
561
Atae a que la informacin que se d a los pacientes sea completa,
veraz, oportuna y que sea entendida. Incluye, asimismo, la satisfaccin de los
prestadores de servicios de salud, reconocimiento, gratificacin, contar con guas de
prctica clnica y protocolos de atencin mdica; considera la opinin de los
prestadores sobre la informacin que proporcionan a los pacientes y si facilitan o no
su toma de decisiones en el proceso de atencin. En la dimensin tcnica, el
Programa Nacional de Salud 2007-2012 facilit que la atencin tenga efectos
positivos. Que sea efectiva y logre que el resultado (efecto) posible sea eficiente,
tenga la cantidad de recursos adecuada al resultado esperado; as como solvencia
tica, de acuerdo con los valores socialmente aceptados y segura, con los menores
riesgos posibles.
El Centro Latinoamericano de Impulso a la Calidad en Servicios [CLICS]
(1998) propone cuatro estrategias para garantizar la calidad, las cuales se muestran
en el Grfico VII-8:



559
Una de las iniciativas ms importantes es la creacin en 1996 de la Comisin Nacional de Arbitraje
Mdico (CONAMED) y el desarrollo de sus homlogas en varios estados de la Repblica. As mismo,
durante la segunda mitad de la dcada de 1990, los servicios mdicos de PEMEX y del ISSSTE
desarrollaron esfuerzos que revelan el inters del sector pblico en mejorar la atencin a sus
derechohabientes.
560
Hacia 1995 se crearon en Mxico las primeras empresas privadas especializadas en la consultora
sobre el tema y emergieron precisamente a travs de funcionarios de la propia Secretara (Qualimed,
por ejemplo). Algunas de ellas se enfocan a la evaluacin y los procesos de mejora continua de la
calidad tcnica mientras que otras se especializaron en la evaluacin de la satisfaccin de los usuarios
y los prestadores de los servicios de salud. Para 1999 surgiran ms de diez empresas dedicadas a la
evaluacin para la certificacin de los hospitales.
561
Uno de los documentos oficiales que refiere el desarrollo histrico de las acciones que se han
realizado, por parte de las instituciones de salud, sobre la calidad de la atencin a la salud en el pas
es el Programa de Accin denominado: Cruzada Nacional por la Calidad de los Servicios de Salud, la
cual fue considerada como estrategia sustancial para la mejora de la calidad de los servicios de salud
en el Programa Nacional de Salud 2001-2006.
600


Grfico VII-8
Estrategias de garanta de calidad en salud
Aseguramiento Relacin con la estandarizacin.
Verificacin peridica del cumplimiento de estndares.
Acreditacin como uno de los fines del aseguramiento.
Carcter espasmdico de la acreditacin.
Calidad total /
Mejoramiento
continuo
Esfuerzo cclico y continuo basado en el uso de
herramientas estadsticas.
Esfuerzos de control y mejora de la calidad en toda la
organizacin y durante todo el proceso de produccin del
bien o servicio.
Mejoramiento entendido como el logro sostenido de
niveles de calidad sin precedentes.
Reingeniera Anlisis de procesos, encaminado a modificarlos de
manera radical.
Benchmarking Sistema de evaluacin comparativa de referencia.
Identifica las prcticas que, en un conjunto de
competidores, conducen a uno de ellos a destacar por
sobre los dems.
Fuente: CLICS (1998)

A pesar de que la Cruzada Nacional por la Calidad, impulsada por la
Secretara de Salud con la participacin de instituciones de seguridad social, ha
significado la apertura de procesos de monitoreo y evaluacin en distintos rubros, se
cuestiona que la metodologa utilizada arroje resultados confiables y precisos, los
datos oficiales no muestran coherencia con investigaciones independientes ni entre
ellas mismas; esto puede deberse a diferencias conceptuales, metodolgicas y
estratgicas para concebir y evaluar la calidad de la atencin en salud, as como
desde perspectivas ms crticas de investigadores e inclusive de los usuarios. Existen
estimaciones de la propia Cruzada superiores al 80% y 90% de percepcin sobre
buena calidad de usuarios de SSA, IMSS e ISSSTE, validadas por acadmicos en el
anlisis de la Encuesta Nacional de Salud [ENSA] 1994 (Ramrez, Njera y Nigenda
1998).Como seala Castro Vsquez (2004), es un error reducir la evaluacin de la
calidad a criterios productivistas y empresariales que ven a los pacientes como
clientes y consumidores, que se limitan a considerar solamente algunas estrategias e
instrumentos para evaluar los servicios y no la opinin de los trabajadores y los
usuarios.
En los ltimos aos han surgido una serie de movimientos para mejorar la
calidad de los procesos industriales mediante varios mtodos. Algunos de estos han
sido adoptados en el mbito de la salud. Existen razones que justifican posicionar la
calidad de los servicios de salud en la agenda permanente de una gestin integral. La
derechohabiencia es cada vez ms exigente de sus derechos, as como de la forma,
seguridad y eficacia de los servicios que recibe. Se ha establecido un compromiso
por la mejora continua en las instituciones, que debe enfocarse en impulsar acciones
enfocadas a la calidad percibida, la tcnica, la seguridad del paciente y la
601


institucionalizacin de la calidad, en consonancia con la estrategia SICALIDAD que
se ha propuesto para el Sector Salud Mexicano.
La propuesta SICALIDAD ofrece una metodologa para institucionalizar la
calidad en la arquitectura organizacional de cada institucin pblica de salud. Sus
objetivos incluyen la elaboracin de proyectos de mejora continua, que garanticen
la continuidad de las iniciativas de calidad, con esfuerzos en tres dimensiones:
seguridad del paciente, satisfaccin del usuario y calidad organizacional. Propone
introducir la estrategia en los programas de salud pblica como de gestin de las
enfermedades, integrar las acciones de evaluacin de calidad en todos los servicios y
programas, finalmente, integrar proyectos referidos a la calidad, evitando acciones
incomunicadas y aprovechando las sinergias.
562

En la dimensin de calidad tcnica y seguridad del paciente se busca mejorar
la atencin mediante reduccin de eventos adversos y medicina basada en la
evidencia, a partir de prevencin y reduccin de infecciones nosocomiales,
monitoreo o auditora del Expediente Clnico Electrnico, indicadores de calidad,
uso racional de medicamentos, evaluacin de Servicios de Urgencias que Mejoran la
Atencin y Resolucin [SUMAR], difusin de Guas de Prctica Clnicas [GPC],
existencia de planes de cuidados de enfermera y la calidad en la atencin
odontolgica.
En la dimensin de satisfaccin del usuario, es importante mencionar que la
OMS desagreg el concepto de trato adecuado en ocho dominios, que son: 1)
autonoma, que refiere la capacidad de los usuarios para intervenir en la toma de
decisiones; 2) confidencialidad, obligacin de no divulgar informacin mdica sin
consentimiento expreso del usuario; iii) comunicacin, tiempo y condiciones para
preguntas y derecho a recibir respuestas; iv) trato digno o respeto a la dignidad; v)
atencin pronta; vi) condiciones de comodidad bsicas (amplitud, iluminacin y
limpieza en salas de espera, consultorios y habitaciones, calidad de los alimentos
servidos en condiciones de hospitalizacin, limpieza y mantenimiento de camas y
blancos); vii) acceso a redes sociales de apoyo, derecho de los individuos
hospitalizados a gozar de facilidades para recibir la visita de familiares y amigos; viii)
capacidad de eleccin, acerca de dnde atenderse y con qu mdico hacerlo.
En la dimensin de la percepcin del derechohabiente, sus expectativas y
voces deben ser escuchadas y desembocar en acciones destinadas a mejorar los
servicios de salud. La calidad percibida es la valoracin que realizan los usuarios y
sus familias respecto al trato, tiempo de espera, informacin, confidencialidad y
confort, atendiendo a sus expectativas y valores. Sus formatos incluyen quejas y
sugerencias, encuestas de evaluacin, informes y su puesta a disposicin de los
usuarios. Existe la posibilidad de que los derechohabientes participen en toma de

562
SICALIDAD se basa en: 1) Un compromiso tico basado en mejorar el cuidado y la calidad de vida
de los derechohabientes; 2) Una prctica profesional de excelencia; 3) Una propuesta por la
eficiencia y el uso ptimo de los recursos; 4). Un conjunto de herramientas que se basan en la
evidencia cientfica, la codificacin del conocimiento, la deteccin de problemas de calidad y su
difusin; 5) Una estrategia al servicio del usuario para que generar espacios de voz; y 6) La
participacin del derechohabiente en un proceso de legitimacin y construccin de capital social.

602


decisiones a travs de sus representantes en el Consejo de Organismos Afiliados que
forma parte de la propuesta.
La figura de un gestor de calidad es una estrategia recomendada por
SICALIDAD para los establecimientos de atencin primaria y hospitales. Se trata de
reforzar la accin directiva y el trabajo de profesionales con liderazgo, con apoyo
de herramientas y seguimiento de las iniciativas de calidad total. La idea es que se
vinculen con sus pares a nivel estatal para contar con una Red de Calidad.
La gestin de calidad requiere el uso de indicadores que representan medidas-
resumen sobre distintos atributos y dimensiones del estado de la salud pblica y del
desempeo del sistema institucional. Los indicadores deben ser fcilmente utilizados
e interpretados por los analistas y comprensibles para los usuarios de la informacin
y tomadores de decisiones, en el mbito local, estatal y nacional. La aplicacin
sistemtica de definiciones operacionales, como procedimientos de medicin y
clculo estandarizados, fundamentales para garantizar calidad y comparabilidad de
los indicadores de salud. Para ello se establecen manuales y guas comnmente
utilizados en todo el mundo.
La continuidad en la pertinencia de los indicadores depende de la
disponibilidad de las fuentes de datos y la operacin regular de los sistemas de
informacin, as como de la simplicidad de los instrumentos y mtodos utilizados. El
monitoreo de los indicadores es importante porque condiciona el nivel de confianza
de los usuarios y su uso regular. ste depende, tambin, de la poltica de
diseminacin de los indicadores de salud, incluyendo la oportunidad y frecuencia de
su compilacin.
En el mbito de la calidad organizacional, la evaluacin de procesos mide el
desempeo operativo de utilizacin de servicios con indicadores de gestin, tales
como prescripcin y abasto adecuado de medicamentos y otros insumos a los
derechohabientes, para lo cual se realizan auditoras administrativas y visitas de
verificacin. Algunos de los indicadores de esta dimensin de la calidad se muestran
en el Grfico VII-9.


603


Grfico VII-9
Indicadores de la calidad en procesos
Indicadores de Acceso y utilizacin de servicios
Tiempo de traslado a la unidad de salud.
Porcentaje de poblacin afiliada que utiliza los servicios de medicina ambulatoria.
Principales causas de consulta en servicios ambulatorios.
Promedio diario de consultas por mdico en atencin ambulatoria.
Porcentaje de nios <5 aos sujetos a vigilancia de nutricin, crecimiento y
desarrollo.
Cobertura de vacunacin con esquema completo en nios de 1 ao de edad
Cobertura de vacunacin en mujeres embarazadas
Porcentaje de mujeres en edad reproductiva con prueba de deteccin de cncer
cervico-uterino
Porcentaje de pacientes diabticos con seguimiento clnico activo
Porcentaje de pacientes hipertensos con seguimiento clnico activo.
Porcentaje de pacientes tuberculosos que completan el tratamiento.
Porcentaje de poblacin afiliada que utiliz los servicios de atencin hospitalaria.
Principales causas de hospitalizacin.
Tiempo promedio de espera para recibir una intervencin quirrgica.
Indicadores de calidad de la atencin y acreditacin
Porcentaje de unidades acreditadas propias que ofrecen servicios a
derechohabientes ISSSTESON.
Porcentaje de unidades subrogadas que ofrecen servicios a derechohabientes
ISSSTESON.
Existencia de protocolos clnicos para las principales causas de atencin
ambulatoria.
Existencia de protocolos clnicos para las principales causas de egreso hospitalario.
Promedio de das/estancia por diagnstico de egreso especfico.
Porcentaje de complicaciones por causas especficas en hospitales.
Abasto de medicamentos y surtimiento de recetas
Porcentaje promedio de abasto de medicamentos y otros insumos en el primer
nivel de atencin.
Porcentaje promedio de abasto de medicamentos y otros insumos.
Nmero promedio de medicamentos por receta en atencin ambulatoria.
Porcentaje de recetas prescritas en atencin ambulatoria que incluyen antibiticos.









604


Satisfaccin y trato
Porcentaje de usuarios satisfechos con los servicios recibidos.
Porcentaje de usuarios satisfechos con los tiempos de espera en urgencias y atencin
ambulatoria.
Porcentaje de usuarios satisfechos con las condiciones de las comodidades bsicas.
Porcentaje de usuarios satisfechos con su participacin en la toma de decisiones
relacionadas con su salud.
Porcentaje de usuarios satisfechos con el acceso a redes sociales de apoyo en
hospitalizacin.
Porcentaje de usuarios que califican la limpieza de las instituciones como buena.
Porcentaje de usuarios que reciben informacin adecuada sobre su padecimiento.
Porcentaje de usuarios que reciben informacin adecuada sobre su tratamiento.
Porcentaje de usuarios que opinan que reciben un trato digno.
Porcentaje de usuarios que perciben como adecuada la confidencialidad en el
manejo de la informacin.
Fuente: Elaboracin propia.

La evaluacin de impacto tiene como objetivo medir el grado en que un
sistema de salud contribuye a alcanzar sus objetivos bsicos, mejorar las condiciones
de salud de la poblacin, ofrecer un trato adecuado a los usuarios de los servicios y
garantizar proteccin financiera. La cobertura efectiva se define como aquella
fraccin de ganancia potencial en salud de una poblacin que puede atribuirse al
sistema de salud y se mide en intervenciones individuales o del sistema en su
conjunto.

Grfico VII-10
Indicadores de evaluacin de efectos
Cobertura efectiva de la atencin prenatal.
Cobertura efectiva del parto.
Cobertura efectiva de la diarrea
Cobertura efectiva de las infecciones respiratorias agudas.
Cobertura efectiva de la hipertensin arterial.
Cobertura efectiva de la diabetes.
Esperanza de vida saludable.
Mortalidad general por sexo y edad.
Razn de muertes maternas.
Mortalidad por cncer cervico-uterino.
Mortalidad por cncer de mama.
Edad media de muerte de los pacientes diabticos.
Edad media de muerte de los pacientes hipertensos.
Mortalidad por enfermedades cerebrovasculares.
Fuente Elaboracion propia

605


Como parte de la evaluacin a la calidad de la atencin, en las ltimas
dcadas se ha incorporado la acreditacin o certificacin, aval que se otorga a una
institucin que cumple con los estndares mnimos de calidad, en su estructura, el
proceso y en sus resultados. En la medida que esto se cumple, se otorgan
documentos como institucin evaluada con calidad. (Aguirre 1997)

Grfico VII- 11 Ciclo de Mejora Continua

Fuente: CLICS (1998)

Es importante consolidar un programa institucional para garantizar la calidad
y mejora continua, que abarque los aspectos descritos, sus componentes
organizados con una actitud integradora, participativa y operativa; debe atender los
aspectos de habilitacin y categorizacin de establecimientos, incluyendo abasto de
insumos y mantenimiento preventivo de la infraestructura. Otro es el que hace
referencia al ejercicio profesional del personal, que incluye especializacin,
certificacin y recertificacin profesional. El tercer componente se relaciona con la
regulacin de procedimientos clnicos y administrativos, para su organizacin,
funcionamiento, procedimientos, diagnstico y tratamiento. El cuarto componente
se vincula con el monitoreo de la calidad y cumplimiento de la normatividad.
Finalmente, la propia evaluacin de calidad est sustentada en una normatividad
clara.

606


Calidad Tcnica en la atencin a la Salud

La calidad tcnica incluye aquellos aspectos valorados solo desde la
perspectiva de los profesionales en salud, aun cuando los usuarios aportan
informacin muy valiosa para evaluar la certeza diagnstica y la precisin
teraputica, que merecen ser incorporados al monitoreo. La calidad tcnica se asocia
a la seguridad del paciente mediante procedimientos de mejora continua, como
reduccin de efectos adversos, uso de la medicina basada en evidencia y
estandarizacin de cuidados de enfermera. La estrategia SICALIDAD seala que, es
la parte de la calidad en la atencin que se encarga de los aspectos relacionados con
los servicios otorgados por los profesionales de la salud y de manera sustantiva lo
que atae a la seguridad del paciente.
Para la evaluacin de la calidad tcnica se cuenta con un arsenal de
procedimientos de monitoreo, se concibe ms bien como una actividad y no como
una metodologa estandarizada. Entre los instrumentos ms conocidos se encuentran
auditoras clnicas, monitoreo de expedientes clnicos utilizando listas de cotejo,
audiencias de expertos y anlisis de informacin producida por diversos medios,
incluyendo buzones de quejas y otras notificaciones.
563

Entre los proyectos de seguridad del paciente por adoptar para su
implementacin en el ISSSTESON, se encuentran el de Prevencin y Reduccin de la
Infeccin Nosocomial [PREREIN], Expediente Clnico Integrado y de Calidad [ECIC],
Calidad en la Atencin Materna, Cuidados Paliativos [PALIAR], Uso Racional de
Medicamentos [URM], Servicios de Urgencias que Mejoran la Atencin y Resolucin
[SUMAR], Medicina Basada en la Evidencia, Guas de Prctica Clnicas [MBE-GPC],
Plan de Cuidados de Enfermera [PLACE], Calidad en la Atencin Odontolgica
[CAO] y Programa de Atencin Domiciliaria [PAD].
El Programa de Seguridad del Paciente se dirige a problemas como la
aplicacin de medicamentos, identificacin del paciente, ciruga en sitio incorrecto,
cada del paciente, comunicacin adecuada con el paciente y el equipo de salud, uso
y apego a protocolos y guas diagnsticas, prevencin de infecciones nosocomiales,
importancia del factor humano en los eventos adversos, cambio de cultura
organizacional y corresponsabilidad del beneficiario en su atencin. Promueve
proyectos de mejora ajustados a la problemtica de cada unidad para contener los
riesgos y utiliza indicadores de seguridad del paciente. El programa de calidad del
expediente clnico permite medir el desempeo de los diferentes servicios que
intervienen, es un instrumento para la enseanza mdica y la investigacin clnica.
Su carcter legal le convierte en el instrumento adecuado para la gestin de la queja
mdica. Es un reflejo de la calidad institucional y una garanta documental de la
secuencia con la que se realizan los procesos mdicos y de enfermera, que
favorecen la continuidad de cuidados y el seguimiento e investigacin de la

563
En Sicalidad, se cuenta con una serie de indicadores de calidad tcnica y seguridad en los rubros de
atencin prenatal, atencin al menor de 5 aos con enfermedad diarreica aguda y con infeccin
respiratoria aguda, atencin al paciente hipertenso y al diabtico. Otros indicadores son el
diferimiento quirrgico en ciruga general, la tasa de cesreas y la tasa de infecciones nosocomiales.
607


atencin. Sus objetivos especficos comprenden analizar la calidad de los registros de
los expedientes clnicos, en apego a la NOM 168-SSA1-1998, difundir
recomendaciones para su mejora y establecer un diagnstico de los aspectos crticos.
El Programa de Uso Racional de Medicamentos [URM] establece que los
pacientes deben recibir frmacos apropiados para sus necesidades clnicas, las dosis
ajustadas a su situacin, durante el periodo prescrito y al mnimo costo posible para
ellos y la comunidad. El proyecto est dirigido a la capacitacin de mdicos
prescriptores y a la prestacin de servicios, incluye difundir las guas elaboradas por
el Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica [CENETEC]. Se propone
profesionalizacin de las unidades de farmacia clnica, distribucin y entrega de
medicamentos mediante unidosis y activar los Comits de Farmacia y Teraputica
como espacios colegiados para la adopcin de polticas de medicamentos. El
Programa de Urgencias busca implementar un modelo que contribuya a mejorar la
atencin, el nivel de resolucin de las unidades y la satisfaccin de los usuarios y sus
familias, apoya protocolos de seleccin y clasificacin de pacientes para su
aplicacin en los servicios de urgencias, difunde recomendaciones dirigidas a
mejorar el diseo organizacional y la gestin de las reas de urgencias; propone y
difunde esquemas de atencin, informacin e indicadores que mejoren la
satisfaccin del usuario (Enrquez Rubio, Frati y Gonzlez Pier 2005).
El programa de difusin de guas clnicas incluye la distribucin y capacitacin
en su uso, as como la promocin de protocolos de atencin mdica, se busca
consolidar los grupos Cochrane en el pas para homologar criterios en la seleccin
de las mejores alternativas de decisin mdica, mediante un anlisis comparativo de
la mejor evidencia disponible. El establecimiento de planes de cuidado de
enfermera [PLACE] es otro de los instrumentos de gestin de la calidad tcnica y
permiten su estandarizacin y registro con fines de monitoreo y mejora.

Auditoras Mdicas

La auditora tcnico-administrativa es una actividad de gestin de la calidad,
necesaria para control eficiente de las prestaciones, utilizacin adecuada de servicios,
rendimiento de los recursos. Como actividad de mltiples procedimientos ha tenido
un gran desarrollo con entidades financiadoras de servicios mdicos pblicos y
privados para sus asegurados o derechohabientes. Constituye una forma de control,
dada por una revisin sistemtica de los aspectos legalmente establecidos, que
permite la identificar las inconformidades y acciones preventivas o correctivas, no
puede limitarse a un documento. En las instituciones de salud se hacen auditoras
econmicas a los recursos humanos, adems de las relacionadas con el proceso
asistencial, como auditoras mdicas, de historia clnica, de caso u otras. La
formacin de auditores internos de calidad es una necesidad y un requisito, por lo
que debe programarse.


608


Satisfaccin del Usuario

La calidad percibida es la valoracin que realizan los usuarios y sus familias respecto
al trato, tiempo de espera, informacin, confidencialidad y confort, atendiendo a
sus expectativas y valores. Existen distintas estrategias para valorar esta dimensin.
Una es la construccin de ciudadana en salud mediante la figura del aval
ciudadano, que mejora la confianza de la poblacin en las instituciones, propaga la
experiencia de participacin de grupos organizados de la sociedad civil, centros
acadmicos y otras instancias no gubernamentales, en la evaluacin de los
componentes de calidad percibida en la prestacin de servicios. Realizan entrevistas
y encuestas entre los usuarios de las unidades mdicas y los profesionales de la salud,
con el fin de establecer compromisos de mejora en la calidad entre la ciudadana y
las autoridades en mutuo beneficio.
564
Esta alianza se concreta en cartas compromiso
con las recomendaciones de calidad percibida que formulan los avales ciudadanos,
quienes se encargan de darle seguimiento. Se trata de una funcin de medicin
social y construccin de ciudadana que debe vincularse con la gestin de la calidad
y la rendicin de cuentas; se promueve que exista un aval ciudadano en cada
unidad de primer nivel y hospital.
El Nuevo Modelo de Atencin requiere crear una nueva forma de relacin
entre directivos, trabajadores y derechohabientes. En un Sistema Pblico de Salud
como el ISSSTESON, caracterizado por una derechohabiencia que conoce y exige sus
derechos, los problemas de calidad de la atencin vinculados a la satisfaccin de los
usuarios no siempre son abordados efectivamente por los equipos clnicos o por las
instancias responsables. Cada vez es ms frecuente encontrar derechohabientes ms
exigentes, con un mayor grado de conocimiento sobre los procesos de salud y
enfermedad. Esto hace que la insatisfaccin usuaria no se relacione solamente con el
trato y las comodidades, sino que incorpora aspectos vinculados a la calidad tcnica.
Para abordar integralmente las soluciones a los problemas de calidad deben
crearse canales de participacin efectivos entre los usuarios. Debe trabajarse,
asimismo, en acciones que favorezcan la credibilidad y confianza en el sistema, se
deben buscar las organizaciones comunitarias existentes y trabajar junto con estas en
cada unidad de salud. Aguirre (1997: 263) menciona que, como parte de la
evaluacin, es necesario dar seguimiento de avances logrados y solucin de los
problemas identificados y la reingeniera de procesos en cuanto a calidad, eficiencia
y efectividad.
La percepcin de los profesionales de la salud es otro de los instrumentos de
evaluacin, y se basa en la satisfaccin para garantizar un trato de calidad a los
usuarios. El programa Caminando con los Trabajadores de la Salud, se propone
favorecer el desempeo del personal con satisfaccin de sus necesidades laborales.
Su percepcin se obtiene mediante encuestas que miden la calidad de vida

564
Se busca que las organizaciones de la sociedad civil sean el enlace entre las instituciones y los
usuarios de los servicios de salud, ejerciendo la mediacin respecto a la calidad percibida de la
atencin y el cuidado a la salud que reciben.

609


profesional y el compromiso de los trabajadores que permite detectar reas de
oportunidad y formular recomendaciones.
La dimensin de la calidad que evala la percepcin del usuario sobre los
servicios, puede basarse en la gestin integral de quejas y sugerencias, encuestas de
opinin y a partir de la recopilacin de informacin de tipo cualitativo, para lo cual
pueden utilizarse numerosas estrategias como las entrevistas individuales dirigidas o
semiestructuradas, encuestas grupales, grupos de ayuda mutua u observacin
participante, notas de prensa, comunicaciones personales e informacin rendida en
reuniones de trabajo.

Comit de Gestin de la Calidad

La calidad organizacional depende del desarrollo de un formato de trabajo que
incorpore la experiencia de los trabajadores y logre el establecimiento de
compromisos con los objetivos institucionales y necesidades de los
derechohabientes; amerita superar la fragmentacin en la que trabajan los
profesionales clnicas, para asumir compromisos de equipo con la poblacin a su
cargo, como de los pacientes individuales en el contexto de sus familias, a travs de
los respectivos planes teraputicos y de cuidados.
Cinco lneas de accin que pueden ser implementadas para mejorar la
calidad de los servicios son: 1) posicionar la calidad de la atencin sanitaria y la
seguridad del paciente como prioridad, lo cual atae a desarrollar plataformas de
apoyo para la gestin clnica, disponer de polticas de estmulo acordes a los
objetivos; 2) promover la participacin del derechohabiente en temas de calidad,
que debe traducirse en la implementacin de mecanismos de escucha y
participacin; 3) generar informacin y evidencia en materia de calidad, que
equivale al desarrollo de indicadores y un sistema de seguimiento; 4) desarrollar,
adaptar y apoyar la implantacin de soluciones en calidad, consistente en
mecanismos de retroalimentacin y correccin; y 5) desarrollar una estrategia de
evaluacin para el fortalecimiento de la calidad de la atencin sanitaria y seguridad
del paciente. El Grfico VII-12 muestra algunas herramientas de institucionalizacin
de la calidad en la institucin.











610



Grfico VII-12
Herramientas de Institucionalizacin de la calidad en ISSSTESON

Sistema de Certificacin y Garanta de Calidad.
INDICAS. Sistema Nacional de Indicadores de Calidad en Salud.
Comits Estatales de Calidad en Salud [CECAS].
Gestores de Calidad en Atencin Primaria y Hospitales.
Creacin y fortalecimiento de los Comits de Calidad y Seguridad del Paciente
[COCASEP] en Hospitales y Atencin Primaria.
Modelo de Gestin para la Calidad Total.
Currcula de Calidad en la formacin de los profesionales.
Vinculacin a SICALIDAD del programa de estmulos a la calidad del desempeo
del personal de salud.
Auditoras de proceso (Atencin centrada en la persona y su familia).
Gestin del Buzn de quejas.
Consejo de Enlaces con Organismos Afiliados.
Fuente: Elaboracin propia.

Es conveniente que en cada unidad exista un Comit de Gestin de la
Calidad, y que ste sea convocado y organizado por una figura con liderazgo local
y capacidad para conducir las tareas del Comit. Las funciones del Comit incluyen:
formular el programa anual de trabajo, proponer estrategias de mejora, incluyendo
el diseo normativo, crear comisiones o grupos de trabajo para la atencin de
asuntos especficos, promover la realizacin de actividades de investigacin y de
promocin de la salud relacionadas con la calidad y promover y vigilar que las
unidades mdicas cuenten con la infraestructura e insumos mnimos necesarios para
realizar las acciones propuestas.
El Comit de Gestin de la Calidad es un formato participativo que se
propone implementar en las unidades administrativas del ISSSTESON, diseado
como un espacio para conocer avances de los programas, discutir problemas
operativos en los servicios, evaluar reportes y hallazgos, planificar y corregir
acciones. Es importante que se aborden las vertientes tcnicas de la calidad de la
atencin, susceptibles de ser registradas mediante indicadores, auditoras y buzn de
quejas, e incorporar los problemas organizacionales y relativos a la satisfaccin del
usuario, incluyendo en esto las preocupaciones y expectativas de los trabajadores.
Este ncleo participativo debe integrarse con representantes de todas las reas
que funcionan en una unidad, para la planificacin y evaluacin de actividades,
socializar informacin, adquirir habilidades colectivas y mejorar los canales de
comunicacin. En forma ideal deben sesionar una vez por mes y ser convocados por
el Director de la unidad. Este espacio debe estar abierto para que cualquier
trabajador pueda participar, puesto que debe constituirse en un rgano de co-
gestin donde se discutan y propongan actividades y procesos de trabajo. En el
Comit de Gestin se revisa el perfil epidemiolgico de la unidad, sus tendencias e
611


indicadores de calidad y avance en los programas, revisa y resuelve los problemas
organizacionales, funciona como rgano rector del equipo de salud comunitaria,
donde se elaboran criterios y se establecen prioridades para el diseo de las tareas
del CIAS, de manera colegiada. La gestin de calidad requiere monitoreo de los
aspectos tcnicos y est a cargo de los coordinadores mdicos de cada CIAS, usando
listas para el cotejo a los expedientes clnicos familiares. Este Comit debe hacer la
certificacin sanitaria de las unidades mdicas.

Rendicin de cuentas

La rendicin de cuentas, constituye un componente bsico para la gestin
institucional y, actualmente, existe consenso acerca de los efectos negativos que
tiene la falta de transparencia en los organismos pblicos, donde nadie suele pedir
ni rendir cuentas. Esto expresa una falta de responsabilidad, por parte de los
funcionarios, que exacerba prcticas corruptas y, en ocasiones, la violacin de los
derechos humanos de los ciudadanos, en detrimento del inters pblico y el bien
comn. Por ello, desde la administracin pblica se ha venido proponiendo la
implementacin progresiva de prcticas vinculadas a la transparencia, en una lgica
de gobernabilidad democrtica en todo Mxico.
565
Desde la creacin del Instituto
Federal de Acceso a la Informacin y Proteccin de Datos [IFAI] en 2003, las
reformas legales en esta materia no han sido suficientes, aun cuando se ha avanzado
en el acceso a la contabilidad pblica, en fiscalizacin y responsabilidades de
servidores pblicos (Merino, Lpez Ayn y Cejudo 2010). Estos esfuerzos no han
logrado proveer los medios para una correcta aplicacin de los recursos pblicos,
solo han conseguido multiplicar los controles y la sobrecarga de procedimientos.
Recientemente, con la reforma constitucional en materia de derechos
humanos en 2011, todas las instituciones del sistema constitucional deben garantizar
y proteger el cumplimiento de esos derechos con efectivo acceso a la jurisdiccin del
Estado; en tal sentido, el rediseo de las polticas, planes y programas en los
servicios pblicos de salud, debe identificar los estndares internacionales en esta
materia, ofreciendo nuevos canales de exigibilidad como forma de participacin
ciudadana.
La transparencia y el acceso a la informacin, aunque son condiciones
necesarias para la rendicin de cuentas, no garantizan un control real del ejercicio
de gobierno por parte de la ciudadana (Isunza y Olvera 2004: 339). En un

565
La publicacin de la Ley Federal de Transparencia y Acceso a la Informacin Pblica
Gubernamental el 11 de junio de 2002, permiti contar con un marco regulatorio para el acceso a la
informacin del Gobierno Federal. Con la promulgacin de esta ley, se cubri un profundo vaco
legal e institucional, con la creacin del IFAI, organismo del Poder Ejecutivo Federal de Mxico
encargado, fundamentalmente, de garantizar el derecho de acceso de las personas a la informacin
pblica gubernamental, proteger los datos personales y resolver reclamos sobre negativas de acceso a
la informacin por parte de dependencias o entidades del gobierno federal. A partir de la entrada
en vigor de la Ley Federal de Transparencia y Acceso a la Informacin Pblica Gubernamental, el 12
de junio de 2003, ms de 230 dependencias y entidades del gobierno federal tienen la obligacin de
atender solicitudes de informacin bajo la vigilancia del IFAI.
612


rgimen democrtico se deben ver y saber las decisiones que toma el gobierno, los
recursos que emplea, el uso de los medios y los resultados. Aunque el derecho a la
informacin es fundamental y un valor en la democracia, para que la rendicin de
cuentas sea efectiva debe convertirse en una poltica deliberada del Estado para
producir y emplear sistemticamente informacin como un recurso estratgico,
destinado a facilitar y dotar de contenido la participacin de los ciudadanos en los
asuntos pblicos (Behn 2001).
La informacin que se comparte en nombre de la transparencia puede
resultar un ejercicio vertical y unilateral, manipulador de la opinin pblica. El
contenido social y participativo debe constituir un proceso sistemtico de consulta y
rendicin de cuentas, con actores no gubernamentales en paralelo a los rganos de
fiscalizacin que lleven a cabo la vigilancia, el control y la sancin del desempeo. El
modelo ideal al que aspiran los sistemas democrticos es el empoderamiento social,
que no consiste en una pura estructura lgica, sino que define una prctica
emergente en el entramado de instituciones (Merino, Lpez Ayn y Cejudo 2010).
Andreas Schedler (2008) habla de accountability (la obligacin de asumir la
responsabilidad), concepto que tiene sus alcances y lmites: No hay un tipo de
rendicin de cuentas que solucione de una vez por todas la corrupcin o la
ilegalidad, s es posible implementar una multitud de palancas que deben ponerse en
marcha simultneamente para acotar, moldear y domesticar la discrecionalidad del
poder.
566

Existen interpretaciones que ponen mayor o menor nfasis en la participacin
o la representacin. Los gobiernos pueden mejorar la rendicin de cuentas con el
fortalecimiento de la vigilancia y la supervisin desde arriba, la profesionalizacin
de los servidores pblicos con servicio civil, contralores internos, lineamientos
bsicos de desempeo y nuevas agencias supervisoras independientes. La reforma
orientada a la rendicin de cuentas es ms efectiva cuando los actores sociales
participan activamente en el proceso.
567
Es necesario complementar las estrategias
desde el gobierno, con mecanismos surgidos desde la ciudadana (McCubbins y
Schwartz 1984).
568
Los mecanismos de rendicin de cuentas permiten al ciudadano

566
Conviene sealar que para Schedler, Diamond y Plattner (1999) la rendicin de cuentas debe
incluir al menos los conceptos de acountability, que refiere a control, fiscalizacin y responsabilidad;
answerability que es la capacidad de asegurar que los entes pblicos respondan por sus actos, y
enforcement, el conjunto de actividades orientadas a la observacin de la ley.
567
Por ello, el Banco Mundial ha definido a la rendicin de cuentas social como un enfoque que se
orienta a la construccin de la rendicin de cuentas con base en la participacin cvica, por ejemplo,
cuando se presenta una prctica comn de los ciudadanos y/o organizaciones de la sociedad civil de
participar directa o indirectamente en la promocin de la rendicin de cuentas (World Bank 2003:
1).
568
Para McCubbins y Schwartz (1984), el patrullaje policiaco es la modalidad tpica de vigilancia
bajo la cual operan las agencias gubernamentales, tratando de supervisar constantemente a todos
aquellos que estn obligados a monitorear. Por el contrario, las alarmas de fuego se activan
cuando los actores externos a las agencias monitoreadas descubren fallas y problemas y ello obliga a
enfocarse en resolver esos problemas con una atencin especial. El hecho de que la sociedad pueda
hacer sonar la alarma de fuego en cualquier instante es un poderoso factor que inhibe la
corrupcin.
613


corriente acceder a la informacin, expresar sus necesidades y exigir transparencia a
los gobernantes y, en consecuencia, sus derechos ciudadanos; mejoran su capacidad
para no quedarse en las simples protestas y comprometerse de manera ms
informada, organizada, constructiva y sistemtica, generando as la posibilidad de
lograr cambios positivos en las polticas e instituciones. Un segundo argumento tiene
que ver con un desarrollo ms eficaz de la gestin pblica, mejorando los servicios y
aplicando un diseo de polticas informadas.
Es comn que los gobiernos dejen de ofrecer prestaciones esenciales por
asignacin deficiente de recursos, prcticas corruptas, escasos incentivos o falta de
una demanda articulada. Los gobiernos formulan a menudo polticas discrecionales
y carentes de transparencia que van en contra de intereses y prioridades reales de
los destinatarios, a lo que se suma la falta de reglas a los proveedores de servicios,
insumos y obras de infraestructura. Los mecanismos de rendicin de cuentas a la
sociedad pueden lograr avances en la efectividad de los servicios y en que las
decisiones pblicas sean ms transparentes, participativas y favorables.
La rendicin de cuentas tiene elementos bsicos interrelacionados que se
condicionan mutuamente. En primer trmino, la obligacin de presentar
informacin suficiente respecto al desempeo personal u organizativo, que requiere
organizar la informacin institucional, resolver mecanismos de aplicacin de
polticas pblicas que faciliten la interaccin entre ciudadanos y funcionarios, puede
incluir evaluaciones de verificacin. Un segundo elemento es el derecho de los
ciudadanos a realizar una valoracin sobre el desempeo y sus resultados, implica
contrastar el comportamiento demostrado contra una serie de parmetros
estndares referidos; este proceso culmina con la emisin de un juicio respecto a
aspectos cumplidos o negativos identificados en la revisin. Tercero, las
consecuencias como resultado de la valoracin realizada, donde las dependencias
del gobierno reconozcan los comportamientos identifiquen y sancionen faltas y
prevengan la recurrencia de los actos perniciosos.
569

La informacin confiable y accesible constituye un aspecto crtico para que los
funcionarios pblicos respondan por su gestin. No puede haber rendicin de
cuentas sin registros fidedignos, oportunos y comparables de los dineros que
utilizan, la relacin entre los gastos efectuados y los propsitos pblicos que los
justifican deben concordar; no puede haber sistemas de responsabilidad sin
objetivos previamente establecidos y sin responsables de su cumplimiento en los
lmites legales. La rendicin de cuentas se fundamenta en un acto de
responsabilidad.
570


569
Los medios de rendicin de cuentas van desde la dotacin de informacin hasta la aplicacin de
sanciones, como puede ser el caso de la rendicin de cuentas ante tribunales, que se consideran de
los ms completos. Otros medios, como los ombudsmen o instituciones de defensora de derechos
ciudadanos, someten a escrutinio el actuar de la autoridad y emiten una valoracin, pero no tienen
facultades para asegurar que se apliquen sanciones o se realicen ciertas acciones remediales, dado que
su diseo institucional slo les permite emitir recomendaciones que no son legalmente vinculantes
como forma de proteger su autoridad moral.
570
Para Ackerman existen bsicamente dos campos: la rendicin legal de cuentas y la rendicin de
cuentas sobre los resultados. La primera, la rendicin legal de cuentas significa tener perfectamente
614


La ausencia de un sistema de peticin y rendicin de cuentas debilita a
cualquier organizacin (Spinelli 2012). Su implementacin es crucial para mejorar la
calidad de los procesos laborales/relacionales y debe referirse a un sistema
multidimensional, donde todos pidan y rindan cuentas, independientemente de
posiciones o jerarquas. Es importante que el sistema est ligado a proyectos de
trabajos individuales, grupales e institucionales, construidos de manera ascendente,
y discutidos en reuniones de trabajo (Brisson y Spinelli 2005). En el acceso resulta
crucial la transparencia del gobierno, su capacidad de producir y suministrar
informacin y datos contables verificables. Por el lado de la demanda, se han
desarrollado mtodos y mecanismos participativos para generar informacin,
conciencia, movilizacin y organizacin local.
571
Los rganos de fiscalizacin como
instancias auditoras deben verificar la consistencia entre los resultados alcanzados y
el esfuerzo financiero para estimar su rendimiento e impactos. Los informes
financieros deben permitir el control de proyecciones y ejecuciones presupuestarias,
introduciendo reglas de validacin.
572

Respecto a los medios de consulta a la poblacin, cabe la implementacin de
formatos de participacin ciudadana y mecanismos de consulta previa libre e
informada, censos y encuestas, grupos focales, foros, jurados ciudadanos, paneles,
mesas de dilogo para la incidencia, referndum y votaciones. Es importante la
evaluacin, con incorporacin de metodologas y tcnicas de auditora. Entre los
nuevos criterios de valoracin estn: economa en la gestin (el costo de los
insumos), eficiencia (la relacin entre insumos y resultados generados), efectividad
(la relacin entre resultados alcanzados y aquellos preestablecidos), apego a buenas
prcticas, apego al mandato institucional, calidad del servicio y buen gobierno
institucional (capacidad para tomar decisiones y coordinar su ejecucin).

controlados a los funcionarios pblicos, cerciorndose de que stos respeten el orden jurdico tanto
en sus labores administrativas como en su relacin con la sociedad en general. La rendicin de
cuentas sobre los resultados, a su vez, tiene que ver con la implementacin exitosa de polticas
diseadas para el beneficio del pblico en general, con un nfasis particular en las polticas que
atienden las necesidades de los pobres. El primer tipo de responsabilidad tiene que ver con el
acatamiento del orden jurdico y con la prevencin de abusos en los cargos pblicos; el segundo, con
asuntos referentes a la eficiencia, la efectividad y la equidad (Ackerman 2004:8).
571
La informacin requiere de interpretacin y anlisis para poder ser operativa. Esto requiere en
ocasiones de trabajar con especialistas capacitados que puedan, por ejemplo, ayudar a desmitificar
o aclarar los presupuestos o a desglosar las cuentas financieras; o emplear mtodos participativos que
ayuden a los miembros de la comunidad o los grupos de usuarios a analizar los datos locales o a
realizar una evaluacin colectiva de los servicios pblicos. En uno u otro caso se pretende producir
resultados significativos que puedan ser comprendidos y utilizados por todos los interesados, para
pasar de la simple protesta a un dialogo con base en hechos reales.
572
En el examen de las rendiciones de cuentas se debe verificar si los presupuestos se adscriben a los
propsitos establecidos en la planeacin estratgica de las agencias, como asimismo, analizar en qu
medida los resultados presupuestarios reales, intermedios y globales, han cumplido con los objetivos
y metas propuestos en el plan. En este orden, el anlisis econmico del presupuesto y de su ejecucin
permite determinar los niveles de cumplimiento en cuanto a resultados operacionales, flujos netos no
financieros y flujos netos financieros. Se debe corroborar la consistencia entre las variaciones de
fondos y el stock presupuestario por cobrar y por pagar expuestos en el balance general, con los
flujos devengados y efectivos del presupuesto y el flujo de caja, como tambin, analizar los niveles
de impacto del presupuesto en los activos, pasivos y patrimonio de las agencias.
615


La participacin directa de la sociedad civil en la formulacin de la poltica y
los presupuestos pblicos se ha convertido en una tendencia cada vez ms
generalizada.
573
Es esencial transmitir informacin pertinente a los funcionarios del
gobierno dotados de capacidad para actuar, la divulgacin eficaz de la informacin
al pblico o usuarios y beneficiarios. Se busca transformar las prcticas de rendicin
de cuentas con el uso de nuevas tecnologas, portales corporativos pblicos y
sistemas de alta interoperabilidad para enlazar iniciativas y programas. Esto
posibilita una gestin pblica gil, eficiente y eficaz, que posibilita una adecuada y
oportuna prestacin de servicios.
El Grfico VII-13 contiene distintos formatos referidos en la literatura
especializada, incluye una columna sobre el estado de estos formatos en el
ISSSTESON, para revisar su implementacin y resultados. Es importante que se
disee de manera participativa el contenido y la organizacin del sistema, que
cuenta en su esquema actual con procedimientos, donde detectamos la necesidad de
ampliar contenidos, profundizar en su forma de operacin, producir
sistemticamente informacin sobre las reas que competen a su gestin. El modelo
de rendicin de cuentas que se propone establece acciones para trabajadores y
directivos, como derechohabientes. En el caso del personal, el monitoreo de sus
acciones debe ser vinculado a un programa de estmulos en base a su productividad
y su contribucin a los objetivos institucionales. El sistema informtico debe
disearse para movilizar formatos de rendicin de cuentas con diferentes usuarios y
salidas.


573
Los resultados de los ejercicios participativos de seguimiento y evaluacin se presentan en
reuniones cara a cara (en las que se renen los usuarios y los proveedores de servicios para estudiar
los hechos documentados y buscar soluciones) o, como en el caso de los boletines de calificacin
ciudadanos, se divulgan pblicamente y se presentan a los funcionarios del gobierno para exigirles
cuentas y presionar por los cambios. En Brasil, por ejemplo en la revisin y el anlisis participativo
del presupuesto por parte de organizaciones de la sociedad civil, evalan si las asignaciones
corresponden a los compromisos sociales anunciados por el gobierno (Banco Mundial 2003).

616


Grfico VII-13
Formatos de rendicin de cuentas y su situacin en el ISSSTESON
Formatos de rendicin de cuentas Comentarios
Sesiones en rganos de direccin
Hay sesiones regulares de
Junta Directiva
Actas en internet
Informacin sobre actividades, prestaciones y
servicios
Hay informacin parcial en
web
Publicacin de documentos institucionales y
declaraciones patrimoniales
Normatividad parcialmente
desarrollada y publicada en
web
Informes de actividades
Anuales, publicados
Informes financieros
No publicados fuera de los
anteriores
Informes de gestin por programas y unidades
Parciales, no publicados
Contraloras internas No publicadas
Auditoras externas Publicadas
Respuesta y seguimiento a solicitudes de
informacin Si
Encuestas de opinin Si, poco eficaces
Evaluaciones externas
Si, no publicadas, extraviadas
Autoevaluaciones y su publicacin No
Paneles y audiencias pblicas No
Ncleos de intervencin participativa No
Publicacin de indicadores de desempeo
No
Publicacin de convocatorias y resultados de
licitaciones Muy parcial
Publicacin de resultados
No
Publicacin de quejas y su seguimiento No
Publicacin de sanciones No
Conferencias de prensa Si
Defensora de derechos ciudadanos(Ombudsmen)
No de manera oficial
Aval Ciudadano No
Fuente: Elaboracin propia.





617


Enseanza e Investigacin

El Departamento de Enseanza e Investigacin es crucial para la implementacin y
conduccin del nuevo modelo y debe tener como objetivo principal gestionar las
polticas de formacin y capacitacin del personal, coordinando programas y
evaluando su efectividad de forma exprofeso. Su jefatura en el ISSSTESON debe ser
ocupada por un profesional con experiencia en el rea de salud, ciencias sociales y
educacin, que tenga compromiso tico de promover la calidad cientfica y la
eficacia terminal en los distintos procesos de intervencin.
Las funciones de enseanza incluyen la formacin integral en disciplinas de las
ciencias de la salud, de acuerdo a un currculum desarrollado en funcin de los
conocimientos disponibles y las necesidades de la poblacin. Implementar y
coordinar acciones para el desarrollo adecuado del personal internado o de servicio
social, es una de sus responsabilidades, pero adems debe elaborar y ejecutar
programas de actualizacin para el personal. Coordinar, a travs de convenios con
instituciones universitarias, trabajos de investigacin cientfica, as como cultivar
contactos con los organismos de educacin superior vinculados a las disciplinas
relativas a la atencin y cuidado de la salud, para colaboracin en educacin
continua. La formacin y capacitacin es indispensable para otorgar atencin de
calidad (Meja 1986), y, por lo mismo, no debe ser reducida a la oferta localmente
existente, sino explorar su ampliacin actualizada. No debe ser conceptualizada
solamente como educacin mdica continua, sino crear un eje de anlisis local.
574
.
Debe conceptualizarse como un proceso de aprendizaje activo permanente, que
tiene el propsito de incrementar y transformar conocimientos y habilidades para
enfrentar y resolver los problemas de salud (Davini 1989).
575

Los enfoques de capacitacin se han transformado en los ltimos aos con
aportes crticos de la sociologa de las organizaciones, el anlisis institucional y la
educacin para adultos en situacin de trabajo. En estos planteamientos ha habido
propuestas pedaggicas latinoamericanas que introducen la participacin y la
reflexividad, basadas en el anlisis de las situaciones de trabajo (Barquera 1982,
Merino 1988). Otro enfoque relevante es el educativo basado en competencias
(OIT/CINTERFOR 1997), que establece como objetivo la adquisicin y refinamiento
de distintas habilidades. Hay tambin vertientes de diversos orgenes que han
generado desarrollos innovadores con enfoque organizacional, calidad total o
reingeniera organizacional, que posicionan la capacitacin como vector a
desarrollar.

574
Cabe sealar que en la dcada de 1980 la llamada Educacin Continua fue objeto de anlisis
crticos por estar centrada en la transmisin de conocimientos actualizados, pero con total distancia
de los problemas efectivos de las prcticas en los servicios, as como por un enfoque marcadamente
mdico, con falta de enfoque multidisciplinario.
575
Cabe sealar que en las instituciones de salud la llamada Educacin Continua se ha dirigido
predominantemente al personal mdico, con menos nfasis en enfermera. Se ha centrado casi
siempre en cada categora profesional, con escasa incorporacin de la perspectiva de equipo, con la
exclusin de numerosos grupos de trabajadores.
618


Todo proceso de educacin permanente requiere ser pensado, diseado y
operado a partir de un anlisis estratgico de la cultura institucional de servicios.
Esta corriente, difundida por la UNESCO, reconoce las particularidades del
aprendizaje adulto en contextos comunitarios y laborales (Davini 1995), representa
un importante giro en la concepcin y las prcticas de capacitacin del personal de
salud. Supone invertir la lgica del proceso al incorporar la enseanza desde las
prcticas sociales y de trabajo en el contexto real en el que ocurren (Vidal 1985).
576

Requiere modificar sustancialmente las estrategias educativas para comenzar a
problematizar el propio quehacer e introduciendo la reflexividad en la prctica
cotidiana y en la planeacin y evaluacin, ms all de las limitaciones disciplinarias.
En esta perspectiva, la educacin permanente en servicio se convierte en una
herramienta dinamizadora de la transformacin institucional, facilitando la
comprensin, valoracin y apropiacin de los programas, priorizando la bsqueda
de alternativas contextualizadas e integradas para la atencin de la poblacin.
A diferencia de la llamada educacin continua, la educacin permanente
tiende a ceder lugar al desarrollo de nuevas prcticas de difusin de mensajes con
fuerte contenido educacional y menos propaganda institucional.
La evolucin de las tecnologas de la informacin y de la educacin a
distancia se ha expandido notablemente, incluyendo el mbito de la salud. En este
escenario, las organizaciones requieren del desarrollo de capacidades de
adaptabilidad a los cambios, as como la conformacin de alianzas estratgicas en
campos de intervencin prioritarios; aplicadas a la capacitacin del personal
operativo son de carcter estratgico para potenciar la diseminacin del
conocimiento y el intercambio con otros equipos, fuera y dentro de las instituciones
sanitarias.
Lo importante de la informatizacin es que sea una herramienta para
capacitacin o educacin permanente del personal. El Grfico VII-14 muestra
distintas estrategias aplicables a una institucin de salud. Importa que la
presentacin de las sesiones clnicas y temticas sirva para reflexionar sobre la
situacin local o regional, como analizar la informacin clnica, epidemiolgica y
sociocultural, las narrativas procedentes de los cuidadores y el personal de las visitas
domiciliarias. Es importante que los cursos se diseen con enfoque interdisciplinario,
en una lgica de capacitacin de equipos de trabajo. Al respecto, deben
incorporarse formas novedosas e integrales en la presentacin de temas y,
especialmente, aprovechar las sesiones de trabajo en equipo que existen en la
institucin.



576
Este nuevo paradigma se asienta en la visin de que el conocimiento no se transmite sino que se
construye a partir del cuestionamiento de los supuestos y las prcticas vigentes y a la luz de los
problemas de la prctica, en forma contextualizada. Incluye la bsqueda de formacin en el trabajo
en equipos (en lugar de unidisciplinario), la integracin de las dimensiones cognitiva, actitudinal y de
competencias prcticas y la priorizacin de los procesos a lo largo del tiempo, en detrimento de las
acciones aisladas a travs de cursos (Davini, Nervi y Roschke 2002).

619




Grfico VII-14
Actividades bsicas de capacitacin permanente en salud
Sesiones clnicas (casos)
Sesiones generales (temas)
Sesiones departamentales o modulares
Eventos acadmicos (paneles, foros, conferencias, mesas redondas, etctera)
Cursos institucionales
Cursos Extra-institucionales
Cursos Online
Cursos Semi-presenciales
Presentaciones y asistencia a congresos
Visitas de docentes
Diplomados
Estancias de capacitacin
Adiestramiento en servicio
Fuente: Elaboracin propia.

Como sealan Gervas y colaboradores (1998), la formacin continua tiene
potencial y constituye parte de la APS, cuando se integran en la prctica cotidiana
estrategias para mejorar la atencin, formalizar una comisin de docencia en cada
centro para diseo y evaluacin. La programacin de actividades debe socializarse
con distintos formatos, para todo el personal o a perfiles especficos. Se facilitan
sesiones sobre casos clnicos donde se presentan pacientes o auditoras mdicas para
presentar los resultados; otras actividades giran en torno al uso de medicamentos y
comprenden actividades de valoracin del consumo de recetas, as como cantidad y
calidad de la prescripcin. Hay sesiones monogrficas donde un profesional expone
un tema del listado de sugerencias, sesiones bibliogrficas en las que se comentan
artculos, libros y documentos; finalmente, sesiones especiales donde se presentan
protocolos o resultados de investigacin con especialistas.
La problematizacin de las prcticas debe ser el eje puntual de los procesos
de capacitacin, reflexin y transformacin, que requieren formas de accin
colectiva. La instalacin o modificacin de prcticas implicar el desarrollo de
nuevas habilidades en sus contextos locales y poner en discusin los bloqueos
institucionales, normativos o cognitivos (Davini, Nervi y Roschke 2002).
577
Desde
esta perspectiva, el cambio y aprendizaje supera el rol tradicional que se le ha
adjudicado a la educacin del personal, convirtindola en una herramienta de
intervencin.

577
La cuestin no se agota solamente en incorporar conocimiento, sino tambin en saber qu
conocimiento incorporar, qu aprender, qu desaprender y cmo hacer para que los otros (todo el
grupo, los distintos actores) lo hagan. El problema va mucho ms all de los conocimientos
especficos que se enseen en un curso o taller y apunta a cambiar las organizaciones mismas en los
contextos reales (Davini, Nervi y Roschke 2002: 13).
620


Las formas de organizacin se urden y sostienen con vnculos conscientes y
voluntarios, rutinas, rituales, normas, intercambios significativos, que son
internalizadas como las reglas de juego por los actores. El trabajo en los servicios
de salud representa un contexto de aprendizaje explcito e implcito, para mantener
o cambiar las reglas. Existen acciones educativas que se orientan a remover prcticas
que los sistemas de incentivos conservan en sus normas. No suelen ponerse en
discusin las rutinas que inhiben el cambio, reforzando en muchos casos los
patrones de control (status quo). Una gestin integral debe promover el
empoderamiento de los equipos de trabajo a partir del auto-diagnstico y buscar
soluciones compartidas, tener acceso a nuevos conocimientos y competencias
culturales, ligados a los cambios en el contexto real de las prcticas (Davini, Nervi y
Roschke 2002). El Grfico VII-15 resume algunas de las actividades que pueden
desarrollarse para el desarrollo colectivo de la reflexividad.


Grfico VII-15
Actividades de problematizacin en capacitacin permanente
Objetivos Mtodos Tcnicas
Identificar Problemas Accin-Reflexin Estudio de Casos

Investigacin-Accin Trabajo de Campo


Sistematizacin de datos
locales


Construccin y priorizacin de
problemas
Ampliar el conocimiento Acceso Bibliogrfico
Seminario de estudios,
recursos online
Acceso a Datos Pasantas en terreno

Acceso a Educacin
virtual
Grupos de Discusin

Acceso a otras
Experiencias
Teleconferencias y Redes
Interactivas
Desarrollar competencias
especficas y del equipo
Adquisicin de
competencias y
capacidades especficas
Supervisin Capacitante

Talleres de elaboracin de
proyectos de trabajo

Entrenamientos focalizados
especficos
Buscar soluciones
Coordinar conductas con
otros y Trabajo en Redes
Grupos Operativos de Calidad
Ponerlas en prctica

Talleres de programacin local
Evaluarlas

Evaluacin de procesos y
resultados
621


Fuente: Elaboracin propia, con base en Davini, Nervi y Roschke (2002).

Cabe sealar que las bases de este proceso se colocaron durante el curso de
induccin al nuevo modelo de atencin desde noviembre de 2012, dirigido al
personal en los tres CIAS de Hermosillo y otras unidades. Sirvi para activar la
participacin de los trabajadores, presentar nuevos instrumentos de trabajo y
discutir los componentes del modelo y su implementacin a mediano y largo plazo;
surgieron quejas relativas a la escasa comunicacin y participacin en la dinmica de
trabajo.
Un reto no menos importante es impulsar el desarrollo de la investigacin en
el primer nivel de atencin, a partir de cursos y convenios con instituciones
acadmicas de la entidad (Universidad de Sonora, Universidad del Valle de Mxico,
UNAM, CIAD, El Colegio de Sonora), as como con instituciones pblicas de salud
nacionales, entre las que destacan el CIESS, IMSS, ISSSTE, ANIESS, OPS, con planes
de posgrado para mdicos y enfermeros de familia.

Sistema de comunicacin institucional

La comunicacin es clave en el proceso de atencin a la salud. En la gestin
institucional hay que diferenciarla de la difusin vertical de informacin. Como
seala Flores (1997), toda organizacin es una red de conversaciones, las de baja
calidad son las que no siguen alguna relacin con sus misiones, funciones y sentido,
las de alta calidad establecen un sistema de peticin y rendicin de cuentas. Cada
trabajador elabora su programacin en consenso con sus pares, de este modo la
toma de decisiones es horizontal, se descomprime la agenda del dirigente y se
aumenta la transparencia de la organizacin. Nuestra comprensin de la
comunicacin nos permite articular el mundo de los objetos al de los sujetos, pasar
de una lgica normativa a una donde intervienen con sus intencionalidades y
conocimientos del anlisis y la interpretacin de la informacin. Es central la accin
comunicativa, desde el observador siempre hay ambigedad en una interaccin, el
fenmeno comunicativo no depende de lo que se entrega sino de lo que pasa con
el que recibe, un asunto muy distinto a transmitir informacin.
La implementacin de eficacia en la comunicacin supone aprovechar las
ventajas que ofrecen las tcnicas de informacin y comunicacin [TIC], y de facilitar
espacios propicios para la interaccin de personal que trabajan en la misma unidad,
donde deben incluirse discusin y resultados de trabajo. El modelo conlleva la
creacin de canales de comunicacin entre reas, adems de mecanismos de
contacto con derechohabientes. La coordinacin debe ser funcional,
complementaria y eficiente para operacionalizar la atencin integrando la
informacin de cada rea en los respectivos expedientes clnicos electrnicos.
El anlisis grupal en los procesos de comunicacin inter-intra reas es una
herramienta para planeacin y evaluacin, debe incrementar la eficacia escrita y sus
formatos, asegurarse que el lenguaje es comprensible para todo destinatario,
socializar documentos relevantes para la gestin horizontal, que permite recibir,
622


compartir y emitir informacin. La deliberacin se convierte as en una va de
gestin que fomenta conversaciones de alta calidad, mediante la transparencia de
doble va. El desarrollo de habilidades debe propiciarse como proceso de
capacitacin participativa, donde se puedan revisar normas y procedimientos de
trabajo e identificar reas de oportunidad.
578

Las reuniones de trabajo deben planearse con distintos insumos, dependiendo
del tipo de reunin que se trate, aun cuando debe ponerse especial cuidado en la
preparacin de reuniones y su desarrollo, as como tambin en dejar un registro de
las decisiones y acuerdos, y hacer uso eficaz del tiempo en colectivo.

Gestin de Sistemas de Informacin

Un sistema de informacin debe ofrecer una gama amplia de datos para satisfacer
las necesidades de todos en una red especializada. La infraestructura informtica en
este modelo, debe estar regida por los principios de integracin, confidencialidad y
estandarizacin, para cubrir los requerimientos y comunicar al personal de salud y
administrativo entre s; debe formar parte de la planificacin estratgica que vincule
a quienes deben compartir informacin sobre el estado de salud de la poblacin, el
uso de servicios, la trayectoria de los usuarios en el proceso de atencin, tambin
informacin administrativa y financiera muy variada.
La concepcin de los sistemas informticos como modelos abiertos y
complejos donde los usuarios son parte constitutiva, permite un mejor abordaje de
los problemas, que no se agote en los datos clnicos y cubra funciones
epidemiolgicas y de evaluacin del desempeo institucional. Debe recoger
informacin sociodemogrfica, laboral y ambiental, sistematizar datos
administrativos y financieros y movilizar distintos subsistemas interrelacionados.
579
El
desarrollo debe estar a cargo de personal experto en informtica y estadstica, con
competencia para determinar toda recoleccin y manejo de datos en informes
pertinentes y plataformas de gestin. Se deben definir tcnicas y procedimientos,
racionalizar los formatos y aprovechar las tcnicas modernas de procesamiento
especializado en software.
Es de vital importancia para el quehacer y la memoria institucional conservar
la informacin pblica, reservada y confidencial, en los diferentes medios fsicos o
digitales, como designar titulares responsables y medidas de respaldo, integridad,

578
La creacin de sistemas para capacitacin participativa puede aprovechar el formato Moodle que
permite la interaccin en tiempo real y figurado, como una estrategia de apoyo; sin embargo, es
imprescindible un programa presencial inicial de capacitacin en la operacin del nuevo modelo, as
como que eventualmente la capacitacin desemboque en formatos profesionalizados, como son las
especialidades mdicas y de enfermera o los posgrados.
579
En general, todos los subsistemas debern responder las siguientes interrogantes: los datos que
constituyen objeto de registro, las actividades que se deben realizar para manejar esta informacin,
incluyendo la elaboracin de indicadores e ndices y quin es el personal que participa; el lugar
donde se va a ejecutar la actividad, los procedimientos a utilizar y las normas a seguir; el cundo, la
frecuencia con que se medir la actividad, la periodicidad de recogida y anlisis y producto de salida.
Estos elementos constituyen el esqueleto de los tableros gerenciales.
623


oportunidad y seguridad. Un sistema de informacin es un conjunto de elementos
orientados al registro, sistematizacin y administracin de datos, los cuales son
tratados y organizados para cubrir una necesidad o un objetivo institucional. Estos
elementos refieren personas, fechas, actividades o tcnicas de trabajo,
comunicaciones, citas, recursos materiales; son una subclase de los sistemas de
informacin y comunicacin en general.
La informtica mdica es un campo multidisciplinario que intenta responder a
necesidades administracin, gestin y consulta, que se genera a nivel individual y
social, como la evaluacin del estado de salud de la poblacin, las actividades de
promocin, prevencin y asistencia sanitaria.
580
La gran diversidad de datos clnicos
y farmacolgicos de sistemas y organizaciones asistenciales, sobre poblaciones y
enfermedades, procedimientos y guas clnicas, como datos relativos a la vida de las
personas, confieren a esta rea una singular complejidad e importancia.
581
El
desarrollo y la integracin de sistemas informticos que soporten esta diversidad y la
creacin de dispositivos asistenciales ms o menos computarizados, suponen un reto
tecnolgico y organizativo para las instituciones, con la promesa de mejorar
significativamente la prctica mdica y asistencial.
582

La historia clnica electrnica supone incorporar las TIC en el ncleo de la
actividad sanitaria. Esto trae como consecuencia que deje de ser un registro
generado entre un paciente y un profesional o centro sanitario, para formar parte
de un sistema integrado; es el registro unificado y personal, multimedia, referente al

580
La informtica en salud abarca todas las tecnologas de la informacin y telecomunicacin
aplicadas al sector. Incluye desde los historiales mdicos, hasta la telemedicina, pasando por la
informatizacin de los informacin mdica que analiza las necesidades de los consumidores y pone a
disposicin los estudios y avances de la medicina, los grupos de profesionales de la salud que
colaboran y comparten datos mediante instrumentos digitalizados y dispositivos mviles para
recopilar y acceder a los datos de cada ciudadano usuario. En cuanto, al primer nivel de atencin, la
utilidad de la informacin se centra en que mejora la atencin clnica individual y de grupos, la
planificacin, gestin de centros y servicios, evaluacin y control de la calidad, formacin y
capacitacin del personal, investigacin y requerimientos legales.
581
La necesidad de incorporar herramientas informticas a la gestin clnica se deduce de la actual
explosin de la informacin cientfica. Se estima al respecto que para estar actualizado en medicina
requerira leer aproximadamente 250.000 artculos cada dos aos. La informtica mdica es la
aplicacin de la informtica y las comunicaciones al rea de la salud, mediante el uso del software
mdico formando parte de las tecnologas sanitarias. Su objetivo principal es prestar servicio a los
profesionales de la salud para mejorar la calidad de la atencin sanitaria. "Es el estudio de cmo el
conocimiento mdico multidisciplinario es creado, conformado, compartido y aplicado" (Coeira
2005).
582
La informtica mdica se apoya actualmente en las tecnologas de la informacin y comunicacin
arribando al concepto de e-Salud, Telesalud y Telemedicina. Mientras que e-Salud (salud electrnica)
es un nombre genrico que engloba a todas las aplicaciones informticas en el mbito de la salud, la
Telesalud se refiere al uso de las TIC en las tareas mdicas pero ejecutadas a distancia. Estas tareas no
slo se enfocan en la atencin de pacientes, sino tambin en la capacitacin y educacin mdica a
distancia. Es la interseccin de las ciencias de la informacin, ciencias de la computacin y la atencin
de la salud. Se ocupa de los recursos, los dispositivos y los mtodos necesarios para optimizar la
adquisicin, almacenamiento, recuperacin y utilizacin de la informacin en salud y biomedicina.
Los instrumentos informticos de la salud incluyen no slo los ordenadores, sino tambin guas de
prctica clnica, terminologa mdica formal y de sistemas de informacin y comunicacin.
624


paciente y a su atencin. Es accesible con limitaciones, disponibles en todos los casos
en los que se precisa asistencia clnica (urgencias, atencin primaria, especialidades,
ingresos hospitalarios y dems). Debe integrar, almacenar adecuadamente esta
informacin, hacerla amigablemente, difundirla con las garantas debidas
(consentimiento, confidencialidad, seguridad y dems requisitos), recibirla y
reutilizarla en la forma ms conveniente. Es importante que se implementen
estndares internacionales, con el fin de garantizar la integridad y legibilidad de la
informacin.
583

En la produccin de informacin en salud es relevante la discusin sobre la
eleccin de variables e indicadores, que compondrn el instrumento de captura de
datos.
584
La disponibilidad de un conjunto bsico de indicadores provee la materia
prima para los anlisis de salud.
585
Concomitantemente, puede facilitar el monitoreo
de objetivos y metas, estimular las capacidades analticas en los equipos y servir
como plataforma para promover sistemas intercomunicados. Como sealan
Alazraqui, Mota y Spinelli (2006), la produccin de informacin en salud se piensa
convencionalmente segn el esquema dato, informacin y conocimiento [DIC] y
es insuficiente para orientar la aplicacin a nivel local, puesto que no sigue el
objetivo de reducir las desigualdades en esta materia; proponen aadir informacin
sobre comunicacin y accin, en un nuevo esquema que nombran dato,
informacin, conocimiento, comunicacin y accin [DICCA], que tiende a un
proceso de trabajo compartido en la gestin de los servicios de salud locales, al
involucrar a los usuarios en el diseo, evaluacin y reingeniera que estos sistemas
ameritan. Es necesario establecer sistemas de matrices de datos, constituye un
concepto ms acorde con un esquema complejo, como corresponde al abordaje de
problemas de salud. El sistema integra diferentes formatos documentales, como
archivos sonoros, fotogrficos, videogrficos, impresos digitalizados y
hemerogrficos.
Debe asegurarse el establecimiento, actualizacin continua y cumplimiento de
normas para el manejo, clasificacin unificada, conservacin, restauracin,
resguardo y eliminacin de documentos. Se debe fomentar la utilizacin de medios

583
El conjunto de estndares informticos de salud ms desarrollado y de mayor cobertura
internacional se conoce como HL7, que posee especificaciones de mensajes, documentos electrnicos
y vocabularios por dominios de salud, como arquitectura de documentos clnicos, registros mdicos,
laboratorio, medicacin, imagenologa diagnstica e integracin; banco de sangre, tejidos y rganos
y prestacin de atencin.
584
Las principales fuentes de datos, universalmente propuestas, para el clculo de indicadores usados
en salud pblica son registros de sucesos demogrficos, censos de poblacin y vivienda, registros
ordinarios de los servicios de salud, datos de vigilancia epidemiolgica, encuestas por muestreo
(encuestas poblacionales), registros de enfermedades y otras fuentes de datos de otros sectores
(econmicos, polticos, bienestar social).
585
La construccin de un indicador es un proceso de complejidad variable, que va desde el recuento
directo hasta el clculo de proporciones, razones, tasas o ndices ms sofisticados. La calidad de un
indicador depende fuertemente de la calidad de los componentes de frecuencia de casos, tamao de
poblacin en riesgo utilizado en su construccin, as como de la calidad de los sistemas de
informacin, recoleccin y registro de tales datos (Alazraqui, Mota y Spinelli 2006).

625


digitales para transmisin, consulta, almacenamiento y conservacin de la
informacin, en apego a la normatividad vigente. Deber contar con sistemas
electrnicos que permitan a la administracin activa, tener una gestin
documentada, con el fin de controlar, almacenar y, posteriormente, recuperar de
modo adecuado la informacin producida por la organizacin, en el desarrollo de
sus actividades y prevenir cualquier desvo en los objetivos trazados. Dicha gestin
documental deber referirse a las bases de datos corporativas y las dems
aplicaciones que renen fuentes registradas.
La gestin informtica es actualmente un imperativo de la calidad, en el caso
de los servicios mdicos existe toda una parcela de constante crecimiento e
importancia que es la informtica administrativa en salud, un rea que no trata
directamente con el cuidado y la atencin sino con la provisin de recursos. La
informtica puede ser una herramienta importante para solucionar problemas en los
sistemas de salud y debe procurar la optimizacin y agilizacin de los procesos
institucionales, para ofrecer servicios de calidad a los usuarios internos y externos.
La gestin de informacin debe ser integral, que facilite articulacin,
armonizacin y eficacia de los procesos, de seguridad, integridad, oportunidad y
control, a fin de dar respuesta efectiva a los requerimientos institucionales. Se
propone un Sistema de Gestin de Sistemas de Informacin que posibilite la
interaccin entre las unidades que componen el ISSSTESON, una sistematizacin que
sea til para distintos objetivos: clnicos, epidemiolgicos y administrativos. Como
se aprecia en el Grfico VII-16, este sistema automatizado debe posibilitar
actividades de gestin clnica, seguimiento a programas preventivos, vigilancia
epidemiolgica, planificacin de recursos, evaluacin del desempeo, acciones
administrativas y financieras, lo que implica varios subsistemas para operacin y
toma de decisiones. Su implementacin en red para cada CIAS y unidad
administrativa, que dejan de ser intermediarias de datos, para ser usuario y
generador de informacin compartida en distintos niveles mediante los tableros
gerenciales.
















626



Grfico VII-16
Sistema de Gestin Informtica
Sistema actual
Nuevo sistema Caractersticas
Comentarios
Varios sistemas informticos
institucionales sin relacin entre s.
Complejidad derivada de mltiples
unidades en el estado y una red de
servicios subrogados.
Sistema de Gestin
Informtica
ISSSTESON.

Se concibe como la
integracin de varios
sistemas informticos
y documentales,
organizados en
subsistemas y
tableros gerenciales.
Permite la interaccin e
interconectividad entre los subsistemas.
Es un requisito para la integracin del
subsistema epidemiolgico, entre
otros. Igualmente, se concibe como
una herramienta de comunicacin
intra-institucional en tiempo real y
como consulta y diseminacin de
informacin relevante.
No existen procedimientos
informticos sintticos y sistemticos
de gestin, excepto el Sistema para el
Comit Tcnico, de reciente
creacin.
Tableros Gerenciales Son plataformas
informticas de
apoyo a la gestin
en cada rea de
trabajo.
Los Tableros de Gestin permiten
aplicaciones y accesos especficos para
las reas y puestos de trabajo u otras
encomiendas (Consejo Tcnico)
El SIII actual permite consultar el
expediente de cada derechohabiente
de manera individual, adems de ver
el cuadro bsico de medicamentos.
Subsistema Clnico Integrado por
expedientes clnicos
electrnicos y un
sistema de apoyo
documental.
Requiere el diseo de una misma base
de datos para cada paciente y familia,
con accesos diferenciados segn
subsistemas y puestos de trabajo.
Coordinaciones mdicas se encargan
del sistema de apoyo documental
Informacin clnica difcilmente
utilizable con fines epidemiolgicos
Subsistema
Epidemiolgico
Responsable de
vigilancia
epidemiolgica
mediante
expedientes clnicos
Permite elaborar reportes
epidemiolgicos y evaluar avances
preventivos y promocin
Requiere recaptura de datos, el
surtido se hace despus de la espera
del paciente
Subsistema Farmacia Permite inventario
dinmico en red y
emisin de alertas de
desabasto
Sistema de pre-surtido de
medicamentos
Incorpora solicitudes y resultados de
laboratorio en pdf de consulta
onerosa
Subsistema Laboratorio Captura resultados
analticos en campos
del expediente
clnico
Admite programacin de citas, cuenta
con apoyo documental, puede alertar
a los mdicos de resultados anmalos.
Incorpora imgenes en intranet y
mediante CD-ROM entregado al
derechohabiente
Subsistema
Imagenologa
Sin cambios, excepto
que debe permitir
realizar la cita para
estudios desde
consulta de MF

La emisin y control de las
incapacidades mdicas en el Instituto
representan un serio problema
financiero. No se sistematiza
adecuadamente la informacin sobre
incapacidades, enfermedades
ocupacionales y tramites de
pensiones.
Sistema Integral de
Incapacidades Mdicas
Permite registrar la
historia de
incapacidades por
derechohabientes y
por mdicos
Sistematiza y evala diariamente las
incapacidades. Permite a los centros
laborales visualizar las incapacidades
otorgadas.
(Contina en la siguiente pgina)



627




Sistema actual Nuevo sistema Caractersticas Comentarios
No se incorporan las notas de
Trabajo Social al expediente de los
derechohabientes.
Subsistema Trabajo
Social
TS tiene acceso al
expediente
electrnico familiar
(resumen clnico y
hoja familiar) e
incorpora
observaciones.
El Tablero Gerencial de Trabajo Social
comprende acceso parcial a los
expedientes clnicos, as como a la
documentacin pertinente y formatos
para el desempeo de sus funciones.
Inicia la captura de datos de los DH
y beneficiarios
Subsistema Afiliacin y
prestaciones
Afiliacin es
responsable de la
actualizacin de los
datos bsicos del
derechohabiente y
sus beneficiarios, as
como vigencia de
derechos.
La automatizacin permite asignar a
los derechohabientes a su unidad de
atencin [CIAS] partiendo de los datos
de ubicacin de su residencia.
No existen mecanismos de control
sistematizados sobre el capital
humano institucional. Hay varios
sistemas de registro de ingreso,
incidencias, pagos, vacaciones,
etctera.
Subsistema Recursos
Humanos
Conduce un
directorio
permanente sobre el
personal ISSSTESON
Produce estadsticas sobre
productividad del personal de salud,
con base a indicadores que apoyen la
orientacin preventiva y de
sustentabilidad financiera y
organizacional del modelo.
Sistema de control deficiente para la
utilizacin, resguardo y adquisicin.
Almacenamiento y distribucin de
materiales e insumos.
Subsistema sobre
Infraestructura y
Equipamiento
Subsistema de
Proveedura y abasto
Lleva un inventario
permanente sobre el
estado de la
infraestructura y
equipo de cada
unidad
Cada subsistema puede enviar alertas a
recursos materiales sobre necesidades
detectadas. Integra en un solo proceso
las distintas actividades encaminadas al
control presupuestal y de compra,
mdulos de contabilidad y
presupuesto, cuentas por pagar,
cuentas por cobrar, activos y control
patrimonial, tesorera, compras,
inventarios. Puesto que la base de
datos es nica y no tiene informacin
duplicada, todos los mdulos acceden
a la misma informacin.
Problemas para la verificacin de
medicamentos subrogados.
Sistema de Control de
Vales Subrogados.
Permite contar con
la informacin en
tiempo real del
medicamento
surtido en las
farmacias
subrogadoras,
referente a los vales
subrogados emitidos
por las Farmacias del
Instituto, con el
propsito de
gestionar el
medicamento lo
antes posible para
reducir la
subrogacin
Proporcionar a las Farmacias
Subrogadoras un sistema en web que
permita la verificacin de vales
emitidos por las Farmacias del
Instituto. Evitar el error de la captura
de precios o el nmero de unidades
surtidas por las Farmacias
Subrogadoras
Fuente: Elaboracin propia.


Destaca el reciente desarrollo de componentes relativos a Subrogaciones
Mdicas, Licitaciones, Pre-surtido de Medicamentos, Sistema de Incapacidades
628


Mdicas, Sistema de Almacn y Proveedura y el Sistema del Consejo Tcnico, que
es un tablero gerencial. En estos componentes la informacin estadstica se presenta
en tiempo real, en algunos casos con 24 horas de retraso, dependiendo de la
actualizacin de las bases de datos. El Grfico VII-17 sintetiza los componentes
mnimos del Sistema de Informacin para el ISSSTESON, el cual incorpora los
desarrollos informticos hasta ahora realizados en el Instituto.

Grfico VII-17
Componentes del Sistema de Gestin Informtica en el ISSSTESON
Subsistema de
informacin
epidemiolgica
Registro de Mortalidad Registro de
Morbilidad
Registro de Acciones
Preventivas y de
Promocin
Farmacovigilancia
Sistema de
informacin
clnica
Expediente Clnico
familiar con familiograma
Tableros
gerenciales y
Guas Clnicas
Incapacidades Mdicas Laboratorio,
Imagenologa,
Banco de Sangre

Subsistema de
informacin
sociodemogrfica
Trabajo Social Pensiones y
Prestaciones
Sociales
Directorios sectorizados
de servicios sociales y de
salud

Subsistema de
informacin
sobre el personal
Gestin del personal Medicin del
desempeo
Enseanza y capacitacin
Subsistema de
informacin
econmica
financiera y
administrativa
Licitaciones. Infraestructura y
Equipamiento
Control de Vales
Subrogados
Financiero Servicios
subrogados y
Coordinacion
es mdicas
Pre-surtido de
medicamentos
Auditoras Mdicas Proveedura y
abasto
Monitoreo del Consumo
de Medicamentos
Evaluacin de la
calidad

Fuente: Elaboracin propia.

El Subsistema Epidemiolgico se compone de los subsistemas necesarios para
evaluar el comportamiento colectivo de los derechohabientes en materia de salud;
incluye registros para analizar mortalidad y morbilidad, avance en acciones
preventivas, otros indicadores e ndices de desempeo individual, en equipo y por
unidad, se ocupa de organizar la notificacin de reacciones adversas. El de
Informacin Clnica debe permitir rpido acceso al historial de los derechohabientes;
cuando un derechohabiente acuda, sus datos personales se ingresan a una terminal y
as accede de manera jerarquizada al historial mdico y administrativo: consultas
anteriores, fecha y lugar del tratamiento, medicamentos recetados, alergias,
diagnosis, tratamientos y cualquier informacin relacionada con sus trayectorias de
atencin. Se compone del expediente clnico electrnico y sus nuevos desarrollos,
las guas clnicas, los subsistemas para los resultados de laboratorio, imagenologa y
629


banco de sangre. Adems de identificar al derechohabiente, el sistema permite
controlar el flujo y la organizacin de servicios, as como referir al paciente a
exmenes, especialistas y a hospitales ms cercanos.
El Subsistema de Informacin Sociodemogrfica se compone de registros
individuales y familiares sobre variables econmicas y sociales de los
derechohabientes, como notas de intervencin de Trabajo Social, instancia que
debe tener acceso a la parte del expediente clnico donde se ubica un resumen
clnico, datos relativos a estructura familiar, empleo, condiciones de vivienda,
estado educativo y acceso a prestaciones. Incluye, asimismo, un directorio de
servicios sociales y de salud de referencia local. Se vincula con el componente de
Pensiones y Prestaciones Sociales.
El Subsistema de Informacin Econmica, Financiera y Administrativa,
comprende la integracin de subsistemas funcionales para facilitar procesos de
compra, abasto, obras de infraestructura y equipamiento, adems de facilitar el
seguimiento financiero y laboral. El componente de Control de Vales Subrogados
inici desde 2011, y permite a las farmacias registrar los vales surtidos por
ISSSTESON y contar con informacin en tiempo real sobre el costo de la
subrogacin, as como fortalecer las acciones administrativas para el pago a
subrogadoras y evitar suspensin de servicios. Tiene el propsito de estimar el
consumo propio y subrogado de medicamentos lo antes posible para reducir la
subrogacin.
586
Se cuenta con una herramienta que permite al Instituto validar sus
vales emitidos a las farmacias subrogadoras, con el fin de evitar la falsificacin o el
surtido de medicamento no autorizado. Actualmente, puede realizarse en todo el
estado gracias al Tablero Gerencial de Subrogaciones.
El componente de Licitaciones refiere una base de datos nica que actualiza el
estado de los registros de manera inmediata, solicitud de compra, compromiso
presupuestal, ingreso de activos o inventarios, reconocimiento de factura,
programacin y ejecucin del pagos, fondo por centro de costo y programa; da
visibilidad total sobre aplicacin de los recursos y avance de oportunidades. Hay un
componente de Incapacidades Mdicas, que permite el control de los permisos
emitidos por los mdicos del Instituto como afiliados, facilita que los organismos
tengan mejor control ligado al Departamento de Salud Ocupacional para
seguimiento correspondiente.
El componente de Proveedura y Abasto, vinculado al Almacn General,
organiza, dirige y controla el sistema de circulacin y disposicin de insumos y
medicamentos, su adquisicin, almacenamiento y distribucin. Importante instalar
un componente sobre Infraestructura y Equipamiento que ayude a solucionar
carencias en las unidades de atencin.
587


586
Con esta aplicacin se agregan por sistema los cdigos, descripcin y precios de los anexos del
contrato en un periodo correspondiente firmados previamente por las farmacias subrogadoras, lo
que permite que el personal de subrogaciones mdicas no capture las unidades que se surten y las
farmacias subrogadoras sean quienes ingresen este campo al sistema.
587
El subsistema de recursos materiales debe llevar un inventario permanente sobre el estado de la
infraestructura y equipo de cada unidad. Cada unidad puede enviar alertas sobre necesidades
detectadas.
630


El componente Financiero debe integrar en un solo proceso las distintas
actividades encaminadas al control presupuestal del gasto corriente y de inversin,
mdulos de contabilidad, sistema de cuentas bancarias y mecanismos de control
contable y patrimonial. Debido a que la base de datos es nica, y no tiene
informacin duplicada, todos los mdulos acceden a la misma plataforma.
Los Tableros Gerenciales constituyen plataformas informticas que agrupan
bases de datos con campos compartidos, configurados en subsistemas acordes al
perfil de trabajo y nivel de responsabilidad, proporcionan, en tiempo real, la
estadstica que se genera en el Instituto y los servicios subrogados y organizan la
alarma en algunos procesos crticos. Su elaboracin es responsabilidad de la Unidad
de Informtica y Estadstica, instancia donde se han desarrollado los sistemas que
operan.
588

Los tableros gerenciales se han aplicado en la administracin de empresas
como un conjunto de indicadores cuyo seguimiento y evaluacin peridica permite
contar con mayor conocimiento sobre la situacin. Cada empresa o sector requiere
disear sus propios indicadores, puesto que no existen criterios consensuados, y
requiere definir polticas de acceso a tal bases de datos. Se deben formular los
objetivos como resultados esperados, identificando los procesos a monitorear y sus
indicadores objetivamente verificables; dentro de stos, se deben definir fuentes de
verificacin, nivel de agregacin, tiempo de validez del indicador, la frecuencia de
actualizacin del tablero, alarmas del tablero y sus rangos, responsables del
monitoreo, as como informacin visual y sonora cuando los cambios impliquen el
desplazamiento en algn tem de un estado de normalidad, excelencia o criticidad a
otro.
Cada tablero gerencial debe contar con la informacin y el acceso a los
distintos subsistemas que requiera para realizar sus tareas, incluyendo estadsticas e
indicadores generales, informacin pertinente segn el perfil de actividad,
normativas, documentos internos, manuales de organizacin y procedimiento,
expedientes de derechohabientes, guas clnicas, lo que permitir evaluar la
diseminacin y recepcin de informacin relevante.



588
El Consejo Tcnico del ISSSTESON actualmente cuenta con un Tablero Gerencial que rene
informacin de autorizaciones emitidas de las altas, bajas y modificaciones de contratos subrogados,
con el registro digitalizado de todos los expedientes de subrogacin, aprobacin de solicitudes hechas
por derechohabientes de medicamentos fuera del Cuadro Bsico, pagos directos, reposicin de
gastos, captura de servicios fuera del ISSSTESON y el control documental de prstamo de expedientes
subrogados. El Sistema se encuentra en el SII del ISSSTESON, y disponible para consulta con acceso
por Internet para todas las Coordinaciones Mdicas en el Estado, est en proceso la entrega de
acceso a los Coordinadores Mdicos, para consulta de los expedientes subrogados.


631


Consejo de participacin de los derechohabientes y enlace con Organismos afiliados

El Consejo se concibe como un espacio peridico de deliberacin y consulta entre
directivos, personal y representantes de organismos afiliados. Su principio es que el
inters de cada uno de los grupos aprenda en beneficio de todos. Sus atribuciones
de participacin potencialmente son variadas, como principal canal para rendicin
de cuentas, disposicin de informacin y consulta a los derechohabientes. Es
fundamental que su estructura y funcionamiento estn bien definidos y explcitos
para todos. Conviene tener en cuenta un grupo permanente como instrumento de
capacitacin, participacin y representacin, un grupo manejable en trminos
numricos.
Entre sus competencias est el seguimiento al desempeo institucional, en
base a los planes de desarrollo, como en la planeacin y priorizacin para la
cobertura de necesidades, al modo de un rgano de consulta de los
derechohabientes. Los miembros de este grupo deben recibir peridicamente los
documentos institucionales que avalan la toma de decisiones y rendicin de cuentas,
incluye recabar su opinin para hacer cambios en las prestaciones y nuevos
programas, conocer informes institucionales, resultados de auditoras y evaluaciones,
encuestas, gestin de quejas y sugerencias. Corresponde a este consejo socializar las
resoluciones en materia de prestacin de servicios, como actividades de abogaca y
promocin, especialmente en rubros personales y ambientales. Es pertinente la
actuacin de este Consejo en la evaluacin de la calidad, con funciones de
defensora de los derechohabientes.
Se sugiere que los miembros duren un perodo no mayor de cuatro aos en
funciones, con facultad de renovar su pertenencia por parte del organismo afiliado
respectivo. El Consejo debe ser convocado y presidido por la Direccin del Instituto
o, en su defecto, por la Subdireccin de Servicios Mdicos o la Subdireccin de
Prestaciones Sociales. El director general del ISSSTESON debe asistir a las sesiones del
Consejo y expresar su voz, pero sin capacidad de voto. Este consejo debe reunirse
en sesin ordinaria al menos cada tres meses y, de manera extraordinaria, cada vez
que lo solicite el presidente o al menos una cuarta parte de sus miembros; el
Secretario del Consejo debe llevar actas de las reuniones.
Una Comisin de Enlace o Consejo de Participacin del Derechohabiente,
donde participen representantes de organismos afiliados y sus sindicatos sera una
forma til y participativa de autorizar el pago de prestaciones mdicas no cubiertas
en casos de debate. En este proceso, Auditoras Mdicas requiere establecer
controles que permitan un manejo ms adecuado de los recursos, con apego a
criterios de racionalidad, austeridad y disciplina presupuestal, as como el
cumplimiento con las polticas y lineamientos internos, mediante revisiones
peridicas y programadas en las que se establezcan observaciones y
recomendaciones a la Subdireccin de Servicios Mdicos, Coordinaciones Mdicas
del Estado y prestadores de servicios subrogados.

632


Gestin de quejas y sugerencias

Una parte relevante de la evaluacin de la calidad y mejora continua de la atencin
es lo respectivo a la gestin de quejas de los usuarios sobre los servicios de salud,
sealamientos crticos que generalmente requieren atencin y seguimiento,
constituyen insumos para la gestin institucional y retroalimentacin al personal. Es
importante su contribucin a los derechos de los derechohabientes, ya que todos los
servidores pblicos tienen la obligacin de respetar y hacer respetar el derecho de
peticin. En este sentido, es importante desarrollar un sistema eficiente de registro,
accesible a usuarios, derechohabientes, personal de salud y directivos, como medida
de rendicin de cuentas y en apoyo de la corresponsabilidad.
El procedimiento de recepcin, atencin y seguimiento de quejas est
diseado para atender casos de inconformidad, tanto de derechohabientes como de
trabajadores, con el fin de identificar reas de oportunidad de mejora del servicio.
Cualquier persona puede presentar su queja o denuncia, de manera personal y
presencial, o a travs del representante del organismo afiliado que corresponda,
puede expresarse por escrito en buzones de quejas y sugerencias, pgina web o va
telefnica. Es prerrogativa e indicador de calidad del servicio su atencin, recepcin
y registro del tiempo de espera para respuesta (de acuerdo a la problemtica.) y del
seguimiento hasta la solucin y las acciones de mejora.
Los buzones de recepcin de quejas se encuentran disponibles en todas las
unidades administrativas, donde se reciben inconformidades y sugerencias por
escrito. La Coordinacin de Atencin al Derechohabiente recibe quejas directas, con
la encomienda de informar y orientar al paciente sobre los procedimientos para
atencin y dar seguimiento a su trmite. Las quejas que se realizan oralmente por
esta va, tienen la misma validez que las escritas y son sujetas de investigacin y
seguimiento. El derechohabiente tiene el derecho de expresar su queja, directamente
al personal directivo de la unidad, si as lo prefiere, para lo cual solicita la atencin,
otorgndosele de acuerdo a la urgencia de la misma. La Coordinacin de Atencin
al Derechohabiente diariamente verifica la existencia de formatos de quejas en el
buzn interno, recoge y relaciona las quejas; gestiona soluciones por prioridades y
enva un informe mensual a la direccin, da seguimiento hasta la conclusin o
solucin, informa y atiende al derechohabiente buscando soluciones factibles y
prontas, documenta la inconformidad y la incluye en los informes mensuales.

Encuestas de opinin

Las encuestas de opinin miden el nivel de satisfaccin de los usuarios con los
servicios prestados y su evolucin en el tiempo, identificando los motivos de
insatisfaccin para priorizar problemas o reas tributarias de seguimiento
(oportunidad) para proponer acciones de mejora. Es importante que las encuestas
aborden las principales dimensiones relacionadas con la satisfaccin, relativas a la
percepcin sobre la calidad de la atencin, en trminos de instalaciones,
procedimientos, calidad tcnica, insumos y trato recibido; es conveniente que las
633


encuestas se apoyen en estudios cualitativos previos que den luz sobre qu aspectos
interesan a los derechohabientes en un contexto local.
589
La informacin puede
levantarse a travs del telfono o por cuestionarios va postal o electrnica, sin
embargo, las encuestas personales son ms confiables y obtienen mayor tasa de
respuesta.

Programa de Capacitacin Participativa

El principal requerimiento del modelo se basa en un cambio cultural, tanto en el
personal como en los derechohabientes. Alude a desarrollar valores humanitarios,
espritu de servicio, integralidad en la atencin, prevencin, alta resolucin, calidad
en los procesos, sensibilidad, participacin de la poblacin y corresponsabilidad.
Ello requiere un Programa de Capacitacin Participativa que abarque a todo el
personal con opciones diferenciadas (curso de induccin, educacin continua,
diplomado, cursos de especializacin), debe impulsar competencias tcnicas,
organizacionales y de sensibilizacin, que fomenten y privilegien el trato digno y el
trabajo en equipo, desarrollar habilidades interactivas y reflexivas sobre el trabajo y
sus procesos, la forma en que estn organizados y en que se gestionan los servicios y
se toman las decisiones. La recuperacin de experiencias colectivas de los
trabajadores en los servicios de salud aparece como un eje importante en el nuevo
modelo. Para los equipos de salud familiar la capacitacin suficiente en prevencin,
manejo y control de los principales problemas de salud aparece como una necesidad
permanente, hay que incluir en esta capacitacin las perspectivas psicodinmicas y
socioculturales que caracterizan al enfoque familiar. Un elemento importante es la
presentacin de casos clnicos familiares con enfoque epidemiolgico, en sesiones
peridicas donde se integran los equipos de salud familiar y comunitaria de un CIAS,
para analizar trayectorias de enfermedad con una descripcin del contexto
domstico y comunitario, con el fin de identificar daos evitables y reas de
oportunidad en la entrega de los servicios.








589
Algunas recomendaciones pertinentes para el diseo de encuestas es definir el universo y la
muestra, los segmentos de la poblacin que van a participar: por diagnstico o tipo de atencin, por
edad y sexo, etctera. Utilizar preguntas breves, de fcil comprensin y unidimensionales (preguntar
slo por un aspecto cada vez). Las preguntas abiertas dificultan enormemente el anlisis de
informacin por lo que deben ser mnimas. Suele aadirse una pregunta abierta al final para que el
entrevistado seale los aspectos que ms o que menos le han gustado. Para la respuesta a
preguntas cerradas mejor utilizar escalas de valoracin aditiva tipo Likert.

634


Grfico VII-18
Diplomado en Atencin Integral a la Salud en el primer nivel
Curso
1
Curso
2
Curso
3
Curso
4
Curso
5
Curso
6
Curso
7
Curso
8
Curso
9
Introduccin
al Modelo
Integral de
Atencin a la
Salud
ISSSTESON
Organiza-
ciones
sanitarias y
primer
nivel de
atencin
El Modelo
de Salud
Familiar
Epidemiolo-
ga y Salud
Pblica en el
primer nivel
Prevencin
en el ciclo
familiar
El contexto
sociocultural
de la salud
Promocin y
Educacin
para la Salud
Atencin
integral
clnica
Calidad de la
atencin y
servicios de
salud
Objetivos generales de cada curso
Capacitar al
personal en
la
conceptuali-
zacin y
operacin del
nuevo
modelo de
atencin
Brindar
elementos
para
problema-
tizar el
proceso de
atencin y
la organiza-
cin de
servicios
Ofrecer
elementos
de
compren-
sin sobre
el nivel
familiar de
atencin,
con
contenidos
sociolgi-
cos,
psicolgi-
cos y
antropol-
gicos
Propiciar la
adopcin
del enfoque
de salud
pblica en el
primer
nivel, con la
incorpora-
cin de
mtodos de
vigilancia
epidemiol-
gica
Obtener
bases
tericas y
habilidades
prcticas en
materia de
prevencin,
con especial
nfasis en
Lnea de
Vida
Introducir en
el personal
elementos de
sensibiliza-
cin sobre el
impacto de
los factores
sociocultura-
les en salud
Aprender
conceptos
sobre
cambio
conductual y
estrategias
de
promocin a
la salud en el
primer nivel
de atencin
Revisar el
manejo de
las principa-
les causas
de
morbilidad
y
mortalidad
en grupos
de edad y
sexo.
Ofrecer
elementos
conceptuales
y
herramientas
sobre calidad
de la atencin
a la salud y su
evaluacin
Capacidades a desarrollar
Discusin y
reflexin
sobre prctica
institucional
Aplicar
principios
de gestin
a la
planifica-
cin y
evaluacin
de acciones
Desarrollar
el enfoque
familiar en
la prctica
clnica
Conocer el
enfoque de
salud
pblica y
epidemiolo-
ga, sus
objetivos y
mtodos,
principales
medidas y
diseos de
investiga-
cin.
Conocer la
utilidad del
enfoque
Lnea de
Vida
Sensibilizar al
personal en
el enfoque
de los
determinante
s
sociocultural
es de la salud
Adquirir
habilidades
para
identificar
acciones en
la
comunidad
Revisar
guas
clnicas y
actualizarlas
para el
propio
ejercicio
Conocer los
enfoques de
calidad en
salud y sus
vertientes
Conocer la
red de
servicios y
procedimien-
tos
Conocer las
bases
conceptual
es en
servicios de
salud y
seguridad
social
Obtener
elementos
bsicos de
gestin
clnica y
social en el
trabajo con
familias
Elaborar
perfil
epidemiol-
gico de la
poblacin a
su cargo
Revisar la
aplicacin
del enfoque
en cada
grupo etreo
Desarrollar
habilidades
para mejorar
la relacin
entre el
personal y
los
derechoha-
bientes
Obtener
destrezas
didcticas y
conceptuales
para aplicar
en educacin
a la salud
Realizar un
repaso
conceptual
de
actualiza-
cin sobre
principales
causas, con
sus
dimensiones
biolgica,
social y
cultural.
Revisar los
indicadores
de calidad del
CIAS
(estadsticas)
Introduccin
al Modelo
Integral de
Atencin a la
Salud
ISSSTESON
Organizaci
ones
sanitarias y
primer
nivel de
atencin
El Modelo
de Salud
Familiar
Epidemiolog
a y Salud
Pblica en el
primer nivel
Prevencin
en el ciclo
familiar
El contexto
sociocultural
de la salud
Promocin y
Educacin
para la Salud
Atencin
integral
clnica
Calidad de la
atencin y
servicios de
salud
635


Revisin y
diseo
normativo y
tcnico
Manejar
habilidades
interperso-
nales para
el trabajo
en equipo
Conocer
principios
bsicos de
psicotera-
pia familiar
Analizar y
graficar
datos
estadsticos
de la
poblacin a
su cargo
Evaluar el
uso de Lnea
de Vida y su
seguimiento,
a travs de
revisar
experiencias
Analizar
indicadores
de
satisfaccin
en el usuario
(encuestas,
buzn de
quejas)
Manejar
bases sobre
cambio
conductual
para un
manejo
adecuado y
correcta
referencia
Disear
indicadores
de manejo
de las
principales
causas de
consulta
Disear
indicadores
de monitoreo
de la calidad
tcnica en
consulta de
primer nivel
Conforma-
cin de
equipos de
trabajo
Disear las
funciones y
estrategias
del equipo
de salud
comunitaria
Sensibilizar-
se a travs
de la
revisin de
casos
clnicos
familiares
sobre las
ventajas
del
enfoque
familiar.
Identificar
factores de
riesgo
individual y
familiar
Evaluar
avance en
acciones
preventivas
por equipos
de salud del
CIAS
Disear
instrumentos
para estimar
el grado de
satisfaccin y
la comunica-
cin con los
usuarios
Aprender a
disear
estrategias
de
promocin y
educacin
para la salud
en la
comunidad
Presentar
casos
clnicos de
la propia
prctica
para anlisis
grupal
Elaborar
estrategias de
mejora de la
calidad en sus
3 vertientes
Productos en cada curso
Revisin y
discusin de
Manual de
Organizacin
y de
procedimien-
tos
Lineamien-
tos para
polticas de
estmulos al
personal
Historia
clnica
familiar.
Formato
de factores
de riesgo
familiar
Diagnsticos
poblaciona-
les por cada
equipo de
salud
familiar
Fluxogramas
de
seguimiento
en Lnea de
Vida
Diseo de
formato para
encuestas a
los
derechohabie
ntes
Revisin de
propuestas
elaboradas
por el
equipo de
salud
comunitaria
Guas
clnicas
ISSSTESO
N
Plan de Gestin
de calidad
Revisin y
diseo de
expediente
clnico
electrnico
Indicadores
de
productivi-
dad
Familiogra-
ma
Perfil
epidemio-
lgico de la
poblacin
del CIAS
Diseo inicial
del Manual
del Derecho-
habiente
Sistematizaci
n del buzn
de quejas
Diseo final
del Manual
del Derecho-
habiente
Diseo de
programa
de
monito-
reo de la
calidad
tcnica
Plan de
certificacin del
CIAS
Manejo del
Programa Es
Tiempo
Cudate
Diseo de
estrategia y
cronogra-
ma de
trabajo de
equipo
comunita-
rio de salud
Formato
de estudios
de caso y
visita
domiciliaria
Diseo de
indicadores
epidemio-
lgicos y de
atencin
Directorio de
servicios
sociales y de
salud por
sectores
Revisin de
expediente
clnico
familiar
Diseo de
programa de
capacitacin
para el
personal
administra-
tivo y de
salud
Diseo de
programa
de
capacita-
cin
mdica
continua
Desarrollo de
propuestas de
investigacin
clnica
evaluativa
Fuente: Elaboracin propia.



636


Retos para la implementacin del nuevo modelo de atencin y gestin

Cules son los retos y obstculos para la puesta en marcha del nuevo Modelo
Integral de Gestin en Salud? Esta ltima seccin analiza algunos aspectos que
consideramos crticos, en tanto representan la necesidad de reorientar las bases del
actual modelo de atencin y la gestin del Instituto. Ciertamente, nuestra propuesta
alude a un ejercicio de reingeniera, donde los cambios necesarios se hagan a ritmo
pertinente, con el sentido y alcance para lograr su implementacin en todo el
estado, como producto del consenso y con apoyo de los actores estratgicos para
la resolucin y conduccin del proceso iniciado desde diciembre de 2012, cuando
abri sus puertas el nuevo CIAS Sur y comenzaron a operativizarse los primeros
componentes del nuevo esquema .
Sin duda alguna, el reto ms importante lo constituye la audacia de la
propuesta, que implica un cambio radical en la cultura organizacional y en el modo
de ofrecer los servicios de salud, en el sentido de propugnar por el establecimiento
de un modelo integral con acento preventivo, por lo tanto anclado en la
reestructuracin y consolidacin del primer nivel de atencin, con la participacin y
corresponsabilidad entre directivos, personal y derechohabiencia. Una de nuestras
recomendaciones fue aprovechar la puesta en operacin del nuevo CIAS Sur como
piloto del nuevo modelo e iniciar la implementacin escalonada de los diversos
componentes. Los directivos decidieron llevar la propuesta ms adelante y apostar
por su implementacin simultnea en los tres CIAS habilitados en la ciudad de
Hermosillo desde finales de 2012 e inicios de 2013, con la intencin de generalizarlo
durante los prximos dos aos, tiempo que le resta a la actual administracin
estatal. La prisa se justifica porque es muy importante que los cambios se consoliden
en el presente gobierno. Aunque nada asegura que una prxima administracin no
pueda virar el sentido de la reestructuracin, que es lograr la autosuficiencia
organizacional y la eficacia clnica; cabe sealar que la propuesta del nuevo modelo
actualiza al Instituto con estndares nacionales e internacionales, expresados tanto
en planes y programas oficiales en salud como en la opinin de expertos
consultados documental o directamente para este trabajo.
Todo proceso de transformacin organizacional enfrenta obstculos en su
transcurso y esto es ms contundente en experiencias de reingeniera institucional,
donde las resistencias al cambio se producen desde distintas posiciones y son
inherentes a personas, grupos y organizaciones, que se suelen rechazar las
innovaciones cuando no se perciben razonables, aunque a veces no se aceptan por
temor a lo desconocido y pereza para aprender nuevas estrategias; tambin cuando
los procesos son impuestos verticalmente. Al verse amenazados los valores y
comportamientos acostumbrados se construye una barrera que dificulta la
implantacin de cambios efectivos, con una fuerte tendencia a mantener "zonas de
confort". Las innovaciones no se incorporan a la cultura grupal hasta que son
adoptadas por los dems y consecuentemente transmitidas, cuando se aprecian
adems los beneficios como tales. Para que los cambios culturales puedan tener
xito deben expandirse dentro de una organizacin laboral en todos los sentidos,
tanto ascendente como descendente. Es importante el apoyo de agentes de cambio
637


que posean el suficiente liderazgo para impulsar los cambios organizacionales, pero
ms relevante an es el convencimiento por parte de la base laboral de que la
transformacin es necesaria y conveniente para todos.
La operacin del nuevo modelo ha comenzado en los tres CIAS de
Hermosillo, lo cual ha requerido de contratacin de personal para ocupar nuevas
plazas y comenzar a echar a andar una serie de dispositivos y estrategias, como la
programacin telefnica de citas, el presurtido de medicamentos, la eleccin de un
mdico de cabecera y un equipo de salud familiar. La introduccin de estos
componentes no ha generado descontentos en el personal y tampoco en los
usuarios, aun cuando la sectorizacin ha significado una reduccin de posibilidades
para acudir a cualquier sitio a pedir atencin, a favor de la continuidad y un mejor
servicio, asegurado sobre todo por las citas programadas y las mejoras en la
dispensa de medicamentos.
El nuevo modelo asume condiciones fundamentales para brindar beneficios
tangibles en diversos mbitos, que abarcan el impacto en la salud de los
derechohabientes, la gobernanza y sustentabilidad de la institucin. Para ello, es
imprescindible crear estructuras y funciones innovadoras que estn fundamentadas
tericamente y tengan referentes empricos prometedores, como es el caso de las
estrategias e instrumentos propuestos para dar respuesta a las necesidades de salud
de los derechohabientes y a los retos que supone su atencin efectiva con criterio
preventivo e integral; as mismo en beneficio de sus trabajadores, quienes al igual
que los directivos y los propios derechohabientes, son tambin usuarios y
protagonistas relevantes, en el rumbo y la sustentabilidad de la institucin.
La innovacin permanente es una condicin necesaria para el fortalecimiento
organizativo. La reingeniera del ISSSTESON es un ejercicio de reestructuracin
organizacional, cuyos lmites dependen de la inteligencia y la capacidad poltica del
grupo que promueve el cambio. Un enfoque sistmico o integrado debe dirigirse a
mejorar los procesos institucionales mediante un cambio profundo, revisar los
fundamentos y reorientar los ejes de actuacin bajo nuevos paradigmas que
actualicen el conocimiento sobre el quehacer institucional. En salud, las
innovaciones tecnolgicas y los cambios en las polticas pblicas y regulaciones
sanitarias han orillado a que las instituciones sanitarias tengan que crear estrategias
de desarrollo y adaptacin a los numerosos cambios del entorno. La reingeniera de
procesos en materia de salud pblica es una tarea que requiere de constantes
esfuerzos de capacitacin y comunicacin, as como voluntad poltica y compromiso
de la directiva, los trabajadores y la poblacin destinataria. Se pretenden los
mayores beneficios con el menor riesgo para los usuarios y su entorno, en funcin
de los recursos disponibles y de acuerdo a los valores de la organizacin en el marco
sociocultural en que acta, con una visin a largo plazo que requiere de
planificacin sistemtica y evaluacin contnua. Es importante incrementar los
apoyos al personal, y las mejoras en logstica, abasto, financiamiento, uso de
tecnologas de comunicacin e informacin, desarrollo de investigacin y educacin
de los grupos de profesionales.
La reingeniera es un proceso creativo para reinventar y renovar estructuras,
procesos, sistemas y maneras de medir resultados, impactos y desempeos. Se
638


pretende mejorar la competencia profesional a travs del trabajo en equipos,
desarrollar habilidades interpersonales y garantizar apoyo matricial para el trabajo.
Si bien el desarrollo organizacional debe enfocarse en las relaciones humanas, se
trata tambin de generar conocimientos y aplicar con inteligencia los resultados
alcanzados desde otras experiencias. Requiere obviamente de un liderazgo
dialogante para sortear los mltiples obstculos que se oponen al cambio, entre
ellos que los trabajadores perciban la reingeniera como una moda programtica
pasajera.
El Grfico VII-19 sintetiza los principales lineamientos o componentes de la
propuesta de gestin para ISSSTESON. Cada uno de estos necesita desarrollos de
distinta complejidad. El modelo de salud familiar, por su forma inmediata de
operar, pareciera no ofrecer mayores retos que su puesta en prctica, tal como se
prefigura en la adscripcin familiar, importa la continuidad y el uso del expediente
clnico familiar incluyendo el nuevo familiograma. Sin embargo, se corre el riesgo de
derivar en una prctica individualizada y aislada que no trascienda la prctica
reactiva actual, si se contina considerando al primer nivel como una plataforma
provisoria y no resolutiva. Por ello, la actuacin en equipos introduce una prctica
de interconsulta y responsabilidad compartida, cuyo reto consiste en innovar en la
atencin con un enfoque basado en equipos de salud familiar y comunitarios.
Implica superar el nfasis actual de opciones curativas para instalar una cultura
anclada en prevencin y promocin de la salud, transitar desde un enfoque
centrado en atencin de la demanda, hacia un modelo integral, basado en
planeacin, evaluacin, vigilancia epidemiolgica e investigacin.
Un reto no menos importante es que el ISSSTESON logre ofrecer sus servicios
en condiciones de equidad y elimine barreras que se oponen a tener una
derechohabiencia no diferenciada. Equivale a universalizar la cartera de servicios
para conseguir una cobertura ms amplia y comprehensiva de atencin de
necesidades, lo cual puede explorar la posibilidad de copago en servicios selectos no
cubiertos por la cartera. La eficientizacin de procedimientos para solicitar consultas,
interconsultas, anlisis clnicos y surtir medicamentos es otro elemento auxiliar en
que se basa la propuesta, su puesta en operacin ofrece la posibilidad de mejorar
estos procedimientos mediante la retroalimentacin con el personal usuario y la
derechohabiencia. Algunos de estos procedimientos ameritan de monitoreo
sistemtico, como el abasto de insumos, las licitaciones de compras y el estado de la
infraestructura y equipamiento en las unidades administrativas y de salud, su
correcto funcionamiento es un requisito indispensable para el buen desempeo
institucional.
Hay retos importantes para la sustentabilidad institucional y financiera, as
como para el otorgamiento de servicios de calidad, que se ubican en el compromiso
del personal. Es imperativo lograr un uso ms racional y sensible de recursos, tales
como medicamentos, anlisis paraclnicos y solicitudes de interconsulta. Solo ser
posible la tarea mediante capacitacin participativa continua, apoyo a sistemas de
auditora y fortalecimiento de coordinaciones mdicas, con la incorporacin
consensada de guas clnicas pertinentes que deben integrarse en la normatividad.
Esta se encuentra a medio camino de desarrollo y debe ser elaborada de forma
639


participativa con el personal de cada rea, en el inters de integrar manuales de
procedimientos para cada unidad.

Grfico VII-19
Lineamientos generales del Modelo Integral de Gestin en Salud ISSSTESON
Modelo actual MIGS Caractersticas Comentarios
Modelo mdico
individual.
Modelo de salud familiar. Atiende al grupo familiar
nuclear y/o domstico.
Se basa en Modelo de Sectorizacin
para Hermosillo.
Profesional aislado. Equipos de salud.
En su versin mnima incluye
a quienes son responsables
de un conjunto de DH
(10,000).
En su versin amplia incluye a todo
el personal de una unidad mdica.
El DH puede solicitar
consulta y medicamento
en cualquier unidad.
Modelo de Sectorizacin. Cada derechohabiente y su
familia estn asignados a una
Unidad Mdica y un equipo
de salud.
Falta decidir Mdulos UNISON,
SNTE y otros.
Se recomiendan mecanismos
participativos con los sindicatos.
Responsabilidad
institucional limitada.
Modelo de
corresponsabilidad
con DH y ampliacin
equitativa de la
derechohabiencia, con
cobertura universal de
necesdades de atencin.
Implica el re-diseo de la
cartera de servicios y la
reforma a la Ley 38.
Se basa en el Manual del DH
ISSSTESON, participacin de DH en
Grupos de autoayuda y actividades
de promocin.
nfasis en atencin curativa,
modelo reactivo.
Programa EsTiempo Cudate
en las Etapas de la Vida y
Promocin de la salud.
El enfermero (a) de familia
asociado a cada consultorio de
MF tiene un rol protagnico.
Se basa en el Manual del DH
ISSSTESON y expediente electrnico.
Implica consultorios anexos de
enfermera de familia
Enfoque centrado en
atencin de la demanda.
Enfoque centrado en atencin
integral con calidad, vigilancia
epidemiolgica e
investigacin, con planeacin
y evaluacin.
Se basa en la asignacin de cada
DH y familiares a una unidad y
un equipo de salud.
El equipo de salud mnimo comprende
2 mdicos TM y
2 enfermero (a)s TM y el mismo
esquema en turno vespertino.
Expediente clnico
electrnico individual.
Expediente electrnico
familiar
Otorga seguimiento a la salud
de las familias.
Est relacionado con otras bases de
datos dentro de una Plataforma
informtica de Gestin.
Excesivo tiempo de espera
en farmaci.
Programa pre-surtido de
medicamentos en red.
Permite eficientar el tiempo
entre la prescripcin y la
recepcin del medicamento.
El mdico tratante elige un sustituto
cuando falta el medicamento de
primera eleccin.
Desabasto de
medicamentos.
Programa de abasto de
medicamentos y licitaciones.
Permite calcular el gasto en
unidades de medicamentos con
anticipacin.
Debe permitir monitorear el gasto en
medicamentos segn varios indicadores.
Prescripcin mdica con
alto dispendio en recetas,
incapacidades, paraclnicos e
interconsultas.
Programa de uso racional de
medicamentos, guas clnicas,
capacitacin participativa y
auditoras.
Debe permitir racionalizar la
prescripcin y contener el gasto.

El Programa de uso racional debe
disearse de manera participativa con
mdicos. Completarse con las labores
de un nuevo Centro institucional de
farmacovigilancia.
640


Modelo actual MIGS Caractersticas Comentarios
Procedimientos
administrativos poco
eficientes.
Manual de procedimientos,
estudio de fluxogramas.
Los manuales de organizacin y
procedimiento deben elaborarse
mediante mecanismos participativos con
el personal de cada rea.
Insuficiencia en recursos
financieros.
Programa de Sustentabilidad
financiera.
Basado en medidas variadas y
sustentado en rendicin de
cuentas.
Requiere participacin del personal en
la gestin y corresponsabilidad en el
derechohabiente.
Alto nmero de quejas.
Sistematizacin incipiente.
Sistematizacin de quejas.
Programa de Aval Ciudadano.
Utilizar las quejas como
retroalimentacin al personal y
monitoreo de los servicios.
Como mecanismo de rendicin de
cuentas y transparencia.
Cultura organizacional de
escaso vinculo y
participacin.
Programa de capacitacin
participativo para todo el
personal.
Programa de comunicacin
intranet y va internet.
Se apoya en mejora de
condiciones laborales,
capacitacin al liderazgo y
participacin del personal en la
gestin institucional.

Gestin vertical y
exclusivamente normativa.
Gestin participativa y diseo
operativo de puestos de
trabajo.
Se apoya en Gestin informtica
y en cuerpos colegiados.

Varios sistemas informticos
no relacionados entre s.
Plataforma informtica
comn.
Sistema de Gestin
Informtica.

Fuente: Elaboracin propia.

Para el ISSSTESON, aunque tareas y componentes por implementar tienen
requisitos diversos y representan acciones pendientes en su totalidad, consideramos
que los principales retos pueden ubicarse en nueve rubros crticos. Como se observa
en el Grfico VII-2, los desafos pueden cifrarse en ejes de actuacin
interrelacionados. Se sita la gestin de calidad como parte de una cadena que
presupone la oferta de un modelo de atencin a la salud eficaz y resolutivo. Este
objetivo amerita la transformacin de la cultura organizacional en una de tipo
participativo, con acertada direccin y formacin de cuerpos colegiados. Otro
reto est en lograr la corresponsabilidad con la derechohabiencia para la
prevencin, que impacta la sustentabilidad financiera con varios supuestos ya
examinados, como dotar de los recursos suficientes y necesarios para asegurar la
continuidad institucional. Consolidar las capacidades clnicas y de gestin, como las
condiciones de trabajo y de vida del personal que labora en el Instituto, y lograr la
equidad en la prestacin de servicios, constituyen desafos no menos importantes
para lograr que la institucin se encamine en el cumplimiento de su visin.


641


Grfico VII-20
Retos para la implementacin del nuevo modelo de atencin y gestin

Fuente: Elaboracin propia.

Implementar una gestin de calidad

La implementacin de una gestin institucional con criterios de calidad ofrece
importantes desafos para el ISSSTESON, en la medida en que amerita crear y
consolidar dispositivos de organizacin, gestin informtica, planeacin estratgica,
evaluacin y monitoreo que no existen actualmente o funcionan de manera parcial
y fragmentada. Importa no imponer mecanismos de gestin de la calidad sin
considerar la opinin de quienes son responsables de su puesta en prctica, como
sucede en la gestin empresarial (Chavira 2012). Superar una visin instrumental de
la calidad constituye uno de los mximos desafos de nuestra propuesta, cuyo logro
depende del grado de involucramiento y compromiso del personal laboral, tarea no
fcil de conseguir.
Una gestin de calidad implica reorganizacin de procedimientos, en
trminos de mejora administrativa, procesamiento de quejas y sugerencias,
evaluacin del desempeo de personal, servicios y programas. Atae a atender
oportunamente los variados problemas que se generan en los mbitos tcnico,
organizacional y de satisfaccin de los usuarios. Sin embargo, en los servicios de
salud no bastan las mejoras administrativas ni la reduccin de los tiempos de espera
o el abasto de medicamentos para cubrir el espectro que supone una atencin de
calidad e integral. En ISSSTESON se estn implementando mecanismos,
especialmente informticos, dirigidos a eficientar la gestin; no obstante, falta
642


completarlos, actualizarlos, integrarlos y hacerlos funcionar como estrategia de
mejora organizacional, para lo cual deben redefinirse peridicamente de manera
participativa y ser socializados adecuadamente con el personal administrativo y de
salud.
Implementar una gestin de calidad exige contar con recursos y
normatividad, en efecto. Pero tambin significa compromiso personal,
convencimiento sobre la misin y, sobre todo, participacin de los trabajadores en
la planeacin y evaluacin de todos los procesos que les impliquen. El personal
debe ser eje central y motor del cambio, lograr su implicacin es un reto de
magnitud considerable puesto que no existen incentivos adecuados para movilizar
la transformacin, su participacin es clave porque sus decisiones finalmente
determinan la calidad y eficiencia de los servicios institucionales.
Un esfuerzo de reingeniera genera cambios de muchas clases en una
institucin, especialmente en el sector salud, donde existen prcticas legitimadas
gremialmente y de uso comn interinstitucional, al grado que son consideradas
gajes del oficio, mismas que deben ser revisadas en funcin de objetivos de
atencin preventivos e integrales. En nuestro caso no solamente alude a modificar el
patrn de atencin con la introduccin de rutinas y formularios, pretende construir
una organizacin inteligente, autosuficiente y capaz de afrontar los retos que ofrece
el nuevo siglo con los cambios sociales, econmicos y epidemiolgicos que se
avecinan. Ello amerita revisar objetivos y estrategias, redisear oficios, estructuras
organizacionales, sistemas administrativos y procedimientos clnicos. No obstante,
una reingeniera no debe traducirse en mejoras parciales an siendo crticas; se debe
mirar integralmente el diseo global del proceso en su estructura terica, la
descripcin de su funcionamiento, los mecanismos necesarios y los indicadores de
evaluacin y monitoreo, los mrgenes de reconocimiento y estndares de servicio.
Afortunadamente, se cuenta con suficientes normas oficiales mexicanas aplicadas a
establecimientos de salud, adems de los desarrollos actuales en atencin a la salud
y prevencin de enfermedades. Se debe aprender de la experiencia y los errores
para mejorar el desempeo de una institucin, aspirar a alcanzar la madurez
organizacional, que equivale a desarrollar la capacidad de autoanlisis y
autoevaluacin. El entorno laboral debe estimular la creatividad e implicacin, a
nivel personal como de los equipos.
Otro elemento relevante para una gestin de calidad es la integracin de las
unidades y acervos informticos del Instituto en una red de trabajo asistencial. En
otras experiencias aplicadas a servicios de salud se ha evidenciado esta contribucin
de los procesos informticos como aspecto clave del quehacer institucional. Entre
sus virtudes se citan aportes para la revisin de procesos y flujos, estandarizacin de
tareas y optimizacin de tiempos de ejecucin o de abasto de insumos; sus
aplicaciones a recursos humanos permite la gestin del personal de manera integral,
identificando reas pertinentes de organizacin, capacitacin y mejora. El registro
electrnico de las citas, su programacin electrnica y telefnica, como de anlisis
paraclnicos e interconsultas, ha permitido reducir los tiempos de espera para la
entrega de servicios, eliminando la existencia de filas. Se hace factible dimensionar
643


mejor la oferta de los servicios, como tambin construir y monitorear indicadores
con los datos que se generan en los procesos de asistencia institucionales.
El reto fundamental consiste en implantar una cultura de calidad en todas las
unidades de ISSSTESON, lo cual requiere un monitoreo permanente de los variados
factores que intervienen, sean estos tcnicos, interpersonales, financieros u
organizacionales. Va a depender del grado de integracin y funcionamiento de los
comits de gestin de la calidad y/o equipos de salud comunitaria que deben
implementarse en los CIAS y el resto de unidades de salud. Su metodologa y
mbitos de anlisis deben ser definidas con precisin y estar abiertas a la inclusin de
variables y estrategias, las cuales deben cubrir los distintos factores que sustentan el
concepto de una atencin de calidad.

Ofrecer un modelo de atencin a la salud eficaz y resolutivo

Es objetivo central del nuevo modelo ofrecer servicios de alta resolucin y
satisfaccin para los usuarios. Esto implica contar con capacidad fsica y operacional
para todos los derechohabientes en todas las etapas de su vida, conforme a sus
necesidades; es indispensable que comprenda los mecanismos adecuados para
garantizar un mejor aprovechamiento de recursos, incluyendo dispositivos de
transparencia para licitacin y compra de insumos, mantenimiento, equipamiento e
instalaciones, y, desde luego, certeza diagnstica y teraputica, con capacitacin
continua y la colaboracin activa del personal. Al mismo tiempo, tener en cuenta
que un sistema de salud debe producir satisfaccin en los usuarios y en los
prestadores de servicios, e incluir mecanismos que permitan su participacin en la
rendicin de cuentas (Martnez Narvez 2013).
El nuevo modelo tiene que dar una respuesta efectiva al nmero creciente de
derechohabientes con diabetes, obesidad, dislipidemias, hipertensin, cncer,
adicciones y enfermedades emergentes, como el dengue o la influenza, o los
problemas de salud mental. El concepto de prevencin debe disminuir la incidencia
de enfermedades y tambin abarcar su oportuno manejo, para evitar
complicaciones y secuelas. Requiere la elaboracin de programas de atencin
diferenciados y planes de cuidados, as como asignar a la poblacin en grupos que
puedan manejar los equipos de salud, coordinados con los equipos de salud familiar
y el comunitario en cada CIAS.
Los indicadores de una buena gestin clnica incluyen lineamientos, normas e
informacin administrativa. Se debe definir, obtener y utilizar la informacin
necesaria para la movilizacin y seguimiento de las operaciones diarias y el
desempeo integral de cada unidad, lo cual implica generar datos, informes y
reportes por reas, que permitan conocer la demanda de sus servicios. Operar un
sistema de informacin que considere alcance, acceso a usuarios, niveles de
accesibilidad, seguridad, confiabilidad, oportunidad y consistencia; con necesidades
y requerimientos por unidad, alineados con los sistemas y procesos institucionales.
Es imprescindible integrar la seleccin y uso de indicadores institucionales, para
seguimiento operativo y evaluacin del desempeo. Se debe asegurar la cohesin y
644


congruencia entre resultados, acciones del personal, equipos de mejora y metas de
procesos y servicios. La incorporacin de nuevos procesos y tecnologas debe servir
a la institucin para identificar y estimular proyectos de mejora para el desarrollo de
procedimientos basados en evidencias. Importa la aplicacin del conocimiento y la
experiencia del personal para estimular la innovacin y la creatividad al interior de
la organizacin. Impulsar el desarrollo de proyectos de investigacin clnica,
epidemiolgica y sociomdica para su aplicacin en el mbito institucional (SSa
2005c).
Un criterio de actuacin es la forma en que cada unidad de atencin y
equipo de salud familiar y comunitario conoce a la poblacin a su cargo y los
recursos que ofrece su entorno territorial; actualizado el conocimiento sobre los
derechohabientes, su composicin demogrfica, perfil epidemiolgico y problemas
de accesibilidad segn caractersticas del servicio que demanda. Es necesario medir el
grado en que el personal construye una relacin cercana con los usuarios, para
obtener informacin que permita identificar oportunidades de mejora en los
servicios y procesos. Dar respuesta cuando los derechohabientes buscan ayuda,
asesora, informacin, o expresan sus inquietudes. Todo esto representa un
compromiso institucional, as como el difundir entre los usuarios lo que son sus
derechos; solicitar consentimiento informado cuando se requiera y mantener los
lineamientos ticos en la atencin.
Propiciar la estandarizacin de cuidados enfermeros es otro criterio de la
buena gestin clnica. Desarrollar iniciativas de atencin domiciliaria en
derechohabientes vulnerables, con el objeto de mejorar su manejo y calidad de
vida. La satisfaccin del usuario describe la forma en que la unidad se evala en
relacin con los servicios otorgados. Si considera a los pacientes como aliados y se
utiliza la informacin desde su experiencia, como reclamaciones, sugerencias y
felicitaciones. La seguridad del paciente, el uso racional de medicamentos y la
seguridad de las instalaciones, constituyen elementos destinados a prevenir y
minimizar la aparicin de incidentes. Incluye la revisin de medidas internas para el
uso racional de medicamentos, como la farmacovigilancia; as como previsiones
para contingencias ante catstrofes, que incluyen medidas para prevenir y reducir la
infecciones nosocomiales y de atencin ambulatoria, incluido el manejo adecuado
de los Residuos Peligrosos Biolgico Infecciosos y otros. Se deben determinar los
niveles de profesionalizacin de farmacia y contar con farmacuticos consultores.

Impulsar una cultura corresponsable en salud basada en la prevencin

El nuevo modelo propone fomentar la corresponsabilidad en el cuidado de la salud,
que comienza en las prcticas cotidianas de los derechohabientes y se concreta en las
intervenciones del equipo de salud, debe impregnar todas las actividades y se
vincula con la sustentabilidad institucional, haciendo un uso adecuado de los
recursos e insumos disponibles. Todo esto supone un cambio desde una cultura
reactiva y curativa, sin rendicin de cuentas ni evaluacin de resultados, hacia una
645


gestin de calidad basada en la participacin de los actores primordiales en el
funcionamiento del modelo de atencin.
El cambio cultural de una reingeniera es un proceso de largo aliento difcil
de lograr, que conlleva una transformacin profunda de valores, polticas,
conductas y normas de una institucin; debe responder a un trabajo minucioso, bien
planeado que responda a las necesidades reales de la organizacin. La cultura es una
mezcla heterognea de creencias y supuestos bsicos aprendidos por un grupo que
intenta resolver sus problemas, que la utiliza como herramienta para adaptarse a
los cambios del contexto. Como sealan Shortell y Kaluzny (1988), el verdadero
cambio en las instituciones sanitarias se da en el plano cultural, que debe abarcar
todos los niveles y puestos de trabajo. Ello requiere de un giro paradigmtico que
ample la perspectiva de gestin desde un enfoque econmico-financiero
convencional hacia una perspectiva donde los procesos humanos son parte de la
formacin organizativa.
Manejar el cambio cultural en una institucin amerita identificar las
necesidades, expectativas y quejas de los usuarios, conocer y apreciar la cultura de
sus integrantes, censar los recursos profesionales, expertos, docentes y facilitadores,
grupos de apoyo externo, voluntarios, trabajadores; dirigir con liderazgo visionario-
renovador y compromiso de alta gerencia, preparar y adecuar los sistemas,
indicadores y equipos de medicin, informtica, capacitacin y autoevaluacin. Con
la nueva gestin es relevante identificar y mapear los procesos clave del sistema,
analizar el contexto ecolgico-social y el posible impacto ambiental de los cambios
propuestos (Carrada 2002b), describir y consensar el modelo y hacia donde se
direcciona para avanzar. Atae a infundir un enfoque basado en el trabajo en
equipo con perspectiva interdisciplinaria, de carcter familiar y preventivo;
requiere acompaamiento y creatividad, voluntad poltica de los directivos y
participacin del personal.
Lograr transformar una prctica mdica reactiva y con escasa continuidad o
nfasis en la prevencin, en una actividad de equipos que reflexionan con enfoque
epidemiolgico para anticipar y prevenir problemas en la poblacin bajo su
responsabilidad; implica aumentar la capacidad resolutiva del primer nivel,
desarrollar una cultura de salud basada en el autocuidado, prevencin, continuidad
asistencial y atencin a determinantes sociales, mediante estrategias claves como los
grupos de ayuda mutua y la abogaca en salud.
En la presentacin de esta propuesta en seminarios y foros acadmicos, se ha
cuestionado si puede considerarse un nuevo modelo o un mejoramiento del propio
modelo convencional. La respuesta depende de lo que se entienda por modelo de
atencin, pues hay versiones que conceptualizan solamente los elementos
relacionados con el financiamiento y la prestacin de servicios. Refiere un verdadero
cambio de paradigma, adems de derivar en una prctica colectiva y colegiada.
Aun cuando no se transite hacia un modelo basado en la autoayuda, alguna
medicina alternativa o un sistema netamente basado en la prevencin, es evidente
que las modificaciones van a ser profundas y numerosas, de implementacin
progresiva. El calificativo de nuevo puede extenderse hacia algo mejor, ms
eficiente, con mayor impacto, tal es el objetivo que se pretende. Se adolece de una
646


perspectiva explcita de gnero pero se espera que surja en los procesos de
participacin, donde se rescate la experiencia de los sujetos y as tomarlos en cuenta.
Varios factores sustentan el propsito de transitar de una cultura curativa a una
de prevencin y promocin de la salud. En el ISSSTESON ha aumentado la
proporcin de pensionados y jubilados respecto a los trabajadores, esto expresa una
tendencia que se potenciar en el futuro inmediato, lo que requiere adecuar el
modelo de atencin al perfil epidemiolgico emergente; donde enfermedades
crnico-degenerativas, diabetes, hipertensin arterial, cncer, problemas de salud
mental y deterioro cognitivo (Alzheimer, demencia senil, accidentes
cerebrovasculares), adicciones y obesidad, constituyen las principales causas en la
demanda de atencin. Es necesario incorporar servicios preventivos y mejorar la
capacidad resolutiva del primer nivel mediante distintas estrategias: creacin de
apoyos matriciales en el formato de equipos de trabajo y redes organizadas en
sistemas de referencia coordinados geogrficamente, que incluyen servicios de
apoyo en salud mental, nutricin, trabajo social, epidemiologa y otros, as como
especialidades mdicas, clnicas de medicina preventiva y servicios de rehabilitacin.
Se requiere organizacin y coordinacin de estos servicios y alineacin de los
programas de trabajo con el diagnstico institucional en prioridades de atencin.
Asumir una cultura preventiva tiene implicaciones mayores en el diseo
estratgico, los sistemas de evaluacin, los de financiamiento y la asignacin de recursos
en general, as como en el perfil de quienes deben liderear los procesos de reingeniera.
No es posible avanzar hacia la disminucin de la enfermedad cuando el diseo
estratgico est orientado hacia mejores tecnologas y equipos clnicos y la hiper-
especializacin de los mdicos y modernizacin de establecimientos hospitalarios;
cuando el financiamiento est ligado a la complejidad de las prestaciones, la evaluacin
es preferentemente por su calidad tcnica cuando los lderes del proceso entienden,
viven y sienten la medicina desde la perspectiva clnica, sin tomar en cuenta la social y
psicolgica.
En relacin al cambio cultural en salud han surgido dos propuestas que
facilitan su expansin. La primera apuesta por un amplio programa de
alfabetizacin en el lenguaje de la salud, mientras que la otra postula el
predominio de la medicina prospectiva con acento sobre la medicina reactiva.
Ambas alternativas pueden integrarse conceptual y prcticamente en la nocin de
cultura de la salud que se propone.
590
La alfabetizacin o educacin para la salud

590
La alfabetizacin en salud se define como la capacidad de encontrar, comprender, evaluar y
comunicar la informacin para promover, mantener y mejorar la propia salud en diversos entornos,
a lo largo de la vida; mientras que su opuesto, el analfabetismo en salud, se concibe como el
combate a la incapacidad de una persona para comprender y utilizar la informacin mdica, oral o
escrita, que llega a afectar a su posibilidad de acceder y utilizar los sistemas de salud (Lancet 2009).
El cuidado prospectivo de la salud (prospective health care) representa una estrategia que combina el
cuidado personalizado de los ciudadanos aparentemente sanos, con un seguimiento continuado que
permita intervenir rpidamente cuando la enfermedad aparezca. Supone actuaciones programadas y
situacionales, por lo que puede plantearse como programa de educacin personal y colectiva, cuyo
objetivo estratgico es la promocin de la salud y la prevencin de la enfermedad. Por el contrario,
la medicina reactiva, la que interviene bsicamente cuando la enfermedad parece iniciar su
desarrollo, se corresponde con lo que se llama crticamente la cultura de la enfermedad. La cultura
647


fortalece la capacidad para entender la informacin sobre la materia y tener acceso
a los servicios correspondientes, mientras que cultura de la salud es un concepto ms
amplio donde la educacin es un paso previo y necesario.
La cultura de la salud tiene como objetivo programtico entender la
informacin sobre la salud, asumirla y aplicarla como un reto personal y colectivo,
mediante programas didcticos que transmitan a los usuarios una visin ms amplia,
comprehensiva y realista de lo que es la salud, as como la importancia de la
prevencin y la promocin. Plantear una cultura corresponsable de la salud en
oposicin a la cultura hegemnica basada en la reaccin a la enfermedad constituye
una apuesta pedaggica de gran envergadura, que alude a persuadir al personal, los
directivos y derechohabientes sobre conjuntar la promocin de la salud y la
prevencin de la enfermedad, como la mejor estrategia individual y colectiva para
una vida lo ms larga y sana posible. La cultura de la enfermedad est sometida
cada vez ms a la exigente presin del mercado mdico y propicia una sociedad
medicalizada, con asistencia mdica excesivamente mercantilizada y meditica. Una
cultura de la salud no se limita al cuidado del cuerpo, abarca otros factores que
impactan la salud como la vivienda y su entorno, estilo de vida familiar, actividad
fsica personal, dieta, redes sociales y comunitarias, estrs laboral, nivel
socioeconmico, nivel y acceso educativo, maltrato en el hogar, seguridad en el
trabajo, exposicin a la violencia o acoso sexual, etctera. La cultura de la salud se
interesa por todas aquellas acciones que procuran mejorar las condiciones
biolgicas, psquicas y sociales de una poblacin.
Impulsar cambios culturales para una salud corresponsable implica educar a
los derechohabientes en su autocuidado, en asumir responsabilidad sobre sus
comportamientos y en seguir activamente las acciones preventivas correspondientes
a su grupo de edad y condicin especfica. Requiere participar en el seguimiento al
propio estado de salud y el de los familiares cercanos, as como involucrarse en
actividades especficas de capacitacin, grupos de ayuda mutua o abogaca sanitaria;
es muy importante el despliegue de planes de cuidados enfermeros y del Programa
Es Tiempo Cudate en las Etapas de la Vida. Atae a la participacin de los
derechohabientes a travs de los rganos de participacin o mediante los canales de
recepcin de quejas y sugerencias. La corresponsabilidad en salud y la gestin
institucional debe fundamentarse en el pleno reconocimiento de los derechos y
deberes de derechohabientes y trabajadores, alude a compartir la responsabilidad
por la sustentabilidad de la Institucin. En nuestro contexto nacional y regional
existe una creciente preocupacin por la sustentabilidad de los sistemas de salud y
seguridad social.
El cambio cultural que requiere el ISSSTESON pasa por la democratizacin de
las estructuras y funciones, lo que significa superar el mando vertical y extender los
procesos de gestin hacia equipos de trabajo, con un enfoque integral basado en la
anticipacin de problemas y la evaluacin de intervenciones. Para hacer esto posible

de la salud ampla y profundiza el perfil de la medicina personalizada en su planteamiento
conceptual y prctico.

648


se deben crear nuevas estructuras operativas, as como revisar el marco normativo
con el apoyo de estrategias de gestin y capacitacin. Es prioritario hacer surgir el
compromiso genuino de los trabajadores y la colaboracin de los derechohabientes,
superar visiones partidistas y empresariales, desactivar compromisos polticos y
prcticas corruptas para propiciar una cultura institucional basada en el compromiso
social y el bien comn en el marco del inters pblico, como corresponde a una
institucin de salud y seguridad social.
Esta transformacin cultural implica concientizar para aprovechar las
oportunidades y hacer las cosas del mejor modo posible, con efectividad y beneficio
mximo para los usuarios. Lo importante es incrementar la participacin, sostener la
motivacin y elevar la competitividad de los profesionales de la salud. La meta es
forjar un sistema de salud fuerte y solidario, que contribuya a proveer la salud para
todos con la mayor equidad y buscando mejor calidad de vida en un ambiente
sano. La estrategia de desarrollo institucional debe integrar los intereses de los
individuos con los objetivos de la organizacin, distribuir adecuadamente el poder e
introducir la delegacin y descentralizacin en la toma de decisiones, definir con
precisin y claridad los objetivos organizacionales, as como delimitar
explcitamente el compromiso por parte de todos los actores.

Crear una cultura organizacional participativa

Quizs el principal reto de este modelo estriba en introducir una nueva cultura
organizacional en niveles directivos y operativos del Instituto, as como activar la
corresponsabilidad de los derechohabientes en el cuidado de su salud y en el
desempeo institucional. Cmo provocar un cambio cultural que rompa la inercia
en una institucin de salud dedicada a intervenir reactiva y episdicamente sobre
problemas de salud?, Cmo transformar la actitud de los derechohabientes y
trabajadores respecto a la sustentabilidad institucional como responsabilidad
compartida? La participacin del personal es un elemento fundamental para la
gestin de salud y seguridad social. Los cuadros directivos no pueden dar solucin
a todos los problemas que se plantean en una institucin compleja, mientras que
los trabajadores suelen contar con un conocimiento de primera mano sobre el
trabajo. Por lo tanto, es necesaria una estrecha colaboracin entre los trabajadores y
la direccin para encontrar soluciones conjuntas a problemas comunes.
591


591
La denominada participacin consultiva constituye el primer nivel de intervencin para los
trabajadores en la gestin institucional, se resume en el derecho a saber y estar informados en
forma previa sobre futuras transformaciones y cambios organizativos; en un segundo nivel, los
directivos permiten rganos de representacin del personal que acten como interlocutores y
consultores. Los crculos de calidad pueden considerarse un cuarto escaln, consisten en grupos de
trabajadores con formacin especfica trabajando en la misma rea de trabajo, quienes bajo la
conduccin de un lder se renen voluntaria y regularmente en horas de trabajo, identificando,
seleccionando y analizando problemas y posibilidades de mejora, proponiendo soluciones a la
direccin y, en caso de ser aceptadas por sta, aplicndolas. Otro formato es el de los grupos
autnomos de empleados, pequeos, estables en el tiempo e integrados formalmente en la
organizacin, que cuentan con un espacio de trabajo fsicamente definido y realizan un conjunto de
649


La ruptura del modelo clsico de intervencin sindical obliga a una
readaptacin del organismo, que debe moverse hacia posturas cooperativas y
transformar sus posiciones reivindicativas. Debe vencerse la resistencia al cambio que
desde las estructuras sindicales puede introducirse con el convencimiento y la
concertacin. Es necesario crear mbitos de participacin de los actores
involucrados, que generen un espacio interno de evaluacin y propositivo para la
mejora de las condiciones de trabajo. Con ese marco, la gestin de la salud y la
seguridad en el trabajo debera contar al menos con una poltica institucional en la
materia dirigida a promover y proteger a los trabajadores con un sistema de gestin
especfico.
Una cultura institucional no se moldea solamente con el discurso fundacional,
se forma con actos cotidianos y colectivamente con compromisos, expectativas y
reglas no escritas, que estructuran las relaciones laborales pueden adquirir ms
fuerza que las normas formales. Consideramos este criterio como el ms indicado
para analizar, resolver y elaborar los problemas; el aprendizaje compartido acta
como aglutinador de las actitudes que se forman con respecto a una institucin,
sirve al grupo para funcionar y encontrar una identificacin comn. El entorno
determina en buena medida la cultura organizacional, que se nutre de un conjunto
de paradigmas formados a lo largo de su historia.
La cultura de una organizacin de salud que es institucin pblica, configura
una amalgama de creencias, actitudes, costumbres, smbolos, mitos, relatos,
metforas, que se articulan a formas de regulacin fiscal, administrativa, de
programacin sectorial y de polticas de gobierno. Constituye un conglomerado que
define un lenguaje y las formas de comunicacin e interaccin entre individuos de
un mismo grupo, con otros equipos y con otras formas institucionales. La cultura
identitaria es el resultado de la interaccin de la propia organizacin con su
entorno, para formar un conjunto de referencias que deben ser dinmicas y sensibles
al cambio constante. La identidad cultural de cualquier formacin organizacional
subyace en los comportamientos de los miembros de una organizacin.
592


tareas interdependientes. Los grupos de mejora continua son grupos de trabajadores, normalmente
interdisciplinares y multijerrquicos, cuya finalidad es la resolucin ejecutiva de problemas
seleccionados. Por ltimo, los grupos ad hoc son adaptativos y temporales, destinados a resolver
problemas concretos mediante la participacin de especialistas de diferentes disciplinas vinculadas
con el problema a tratar. Se caracterizan por no tratar asuntos usuales y constituyen una alternativa a
los consultores externos.

592
Los artefactos es aquello que se ve, se escucha o se siente al encontrarse frente a un grupo nuevo,
que tiene una cultura diferente a la de uno. En esta categora se incluye el ambiente fsico y su
arquitectura, el mobiliario, los equipos, el vestuario de los individuos, documentos, cartas, los
servicios otorgados, los trabajos de investigacin publicados, la imagen y presentacin de los
directivos y del personal, la limpieza de las instalaciones. Los artefactos se descubren con slo
prestarles atencin, es la parte ms visible y abierta de una organizacin (Carrada 2002: 205). Los
valores es aquello que vale la pena hacer, las razones para justificar lo que se dice y se hace,
indicadores de lo que debe ser frente a lo que es. La creencia es lo que se considera verdadero o
acertado para dirigir la organizacin, incluso aquellos sentimientos capaces de inducir a la accin, que
suelen modificar la percepcin, la interpretacin e integracin de las sensaciones, y que influyen en la
manera de pensar y hacer las tareas. Los supuestos inconscientes es la manera correcta de hacer las
650


Para abordar la pertinencia cultural de las ideas y prcticas institucionales en
el marco de nuestra propuesta de reingeniera, es menester realizar un diagnstico
del clima organizacional para verificar el alineamiento necesario entre intereses y
compromisos personales e institucionales. El diagnstico situacional debe identificar
factores de riesgo para el correcto desempeo y cumplimiento de sus objetivos
estratgicos. Los factores que ms afectan a los integrantes de una organizacin se
relacionan con las condiciones de trabajo, la claridad en la tarea que cada individuo
realiza, su distribucin y sostenibilidad salarial, promociones, reconocimientos y
beneficios de cada quien respecto a la condicin de los dems. Tambin son
determinantes las relaciones de cada equipo clnico con autoridades, trabajadores
administrativos y usuarios del servicio (Carrada 2002). El rediseo de procesos
compone la segunda fase de la reingeniera, que se debe efectuar considerando los
resultados de la primera fase. Importa generar y mantener un adecuado ambiente
laboral o clima organizacional, es decir un conjunto de caractersticas relativamente
permanentes de funcionamiento, descritas tal como las perciben los miembros de la
organizacin, que influyen en el comportamiento y en las actitudes de los
miembros.
El cambio cultural es quizs el aspecto ms difcil de gestionar en el seno de
una institucin, debido a los intereses creados por grupos empoderados con
tendencia a repetir viejas pautas bajo formatos emergentes no planificados. Ocurren
de este modo, cambios en la nomenclatura y en el organigrama que no se ven
reflejados en un mejor funcionamiento clnico o administrativo. Los fracasos en este
mbito se deben a que no se planea el proceso de transformacin de manera
sistemtica, ni se considera la base cultural del personal o el papel decisivo que
tienen las relaciones humanas en las formas simblicas en que se expresa el poder.
Para generar cambios en la cultura organizacional se requiere planificar, verificar,
evaluar y capacitar al personal, motivar para facilitar aprendizajes creativos,
propiciar confianza mutua y mayor libertad.
Rescatar la vocacin de servir a los usuarios implica asumir compromisos y
correr riesgos. En este sentido, conviene recordar que las organizaciones de
avanzada fomentan el dilogo con franqueza y son capaces de asumir
innovaciones. La colaboracin interdisciplinaria con enfoque al usuario es indicio de
que existe suficiente cohesin grupal para buscar soluciones ptimas a los
problemas, se parte del supuesto de que existe una sinergia potencial donde el
personal rendir ms si sus relaciones humanas son ms constructivas y horizontales.

cosas, aquellas ideas que los miembros de la organizacin toman por sentado o existente;
representan lo que es correcto o aceptable, por ejemplo: en un organismo autocrtico el director
ordena
una solucin para un problema determinado, el encargado de esa rea sabe que no dar resultado
pero prefiere callar. Cuando el problema empeora, su jefe le pregunta: qu hubiera hecho usted? El
subordinado responde que l habra procedido de otra manera y se la explica. El director
sorprendido le dice: por qu no habl usted antes? En este ejemplo, el supuesto bsico es: al jefe
nunca se le contradice. Son esquemas, generalmente inconscientes, de pensamiento-accin aceptados
por la mayora; es la parte ms oculta y cerrada del iceberg cultural.

651


La transformacin se inicia con el diagnstico situacional y la indagacin cuidadosa
de los elementos culturales visibles y ocultos, se podrn as seleccionar las estrategias
y delinear los liderazgos a fin de reducir conflictos, abatir errores y eliminar
desperdicios, con beneficio mximo para los usuarios y la institucin. Lo ms
relevante es eliminar las barreras interpersonales, interdepartamentales y
socioculturales, garantizando oportunidades iguales para desarrollar la
potencialidad y creatividad de todos.

Asegurar la sustentabilidad financiera

El ISSSTESON se ha caracterizado en las ltimas administraciones por un notable
crecimiento de la poblacin bajo su cobertura. Esto ha significado, en algunos casos,
insuficiencia en infraestructura fsica, recursos materiales y humanos, especialmente
una capacidad organizativa que resulta obsoleta para la demanda actual de servicios
a pesar de los indicadores numricos. Desde administraciones anteriores se ha
operado sin una planeacin situacional sustantiva y especialmente son actualizar el
modelo de atencin, aun cuando se instituyeron algunos desarrollos notables como
el expediente electrnico y el incremento de la capacidad resolutiva del tercer nivel,
adems de conseguir modificaciones normativas y procedimentales hacia la
sustentabilidad financiera.
En todas las instituciones la instrumentacin de planes de mejora amerita
atender la base material que asegura el correcto funcionamiento de los servicios de
salud, en todo lo relativo a infraestructura, personal, equipamiento e insumos,
incluyendo condiciones de trabajo y la retribucin econmica de los trabajadores.
El personal directivo debe asumir el compromiso de salvaguardar el inters pblico
en el manejo de los recursos y la definicin de polticas que orienten el rumbo
institucional. En este sentido, cabe advertir que las tendencias a la privatizacin que
se avizoran en las instituciones de salud a nivel nacional e internacional, representan
una amenaza seria para el futuro institucional, puesto que existen fuertes tendencias
hacia la desnacionalizacin de algunos servicios y prestaciones, incluidos los de
hospitalizacin.
Es vlido que en el ISSSTESON se plantee adoptar un sistema donde el
primer nivel y algo del segundo, sean responsabilidad exclusiva de la institucin y se
continen subrogando servicios diagnsticos, teraputicos, quirrgicos y
hospitalarios del tercer nivel, especialmente en sitios apartados de la capital estatal.
Sin embargo, mientras no se alcance este perfil, debe continuar la subrogacin de
servicios con aranceles concertados, adoptando criterios y polticas transparentes y
de rendicin de cuentas. Las tendencias internacionales apuntan hacia la
implementacin de sistemas de concurrencia plural, donde la forma justa de
competencia entre los prestadores de servicios sea el eje que asegure la calidad y el
buen desempeo, sin importar que sean pblicos, privados u otros, como
cooperativas y organismos no gubernamentales (Martnez Narvaez 2013). Si bien el
inters pblico e institucional debe estar siempre por encima de los intereses
particulares, no debe soslayarse que se atienda la sustentabilidad financiera en
652


trminos de hacer efectiva la equidad en el acceso, lograr la universalidad,
aumentar la calidad en la prestacin y distribuir las cargas financieras mediante la
optimizacin de costos en los servicios.
Los asuntos financieros en la institucin son un tema que no abordamos
explcitamente en nuestra evaluacin, pero emergi como cuestin crtica que
merece ser discutida y socializada ms all de las instancias centrales. Es evidente que
en una gestin de calidad se requiere un manejo riguroso y transparente de los
recursos, lo cual refiere a la calidad en la asignacin presupuestal y el ejercicio
eficiente. Amerita planear programticamente las actividades y desarrollar los
estudios actuariales necesarios, a fin de identificar con oportunidad las variables que
pueden afectar la estabilidad administrativa a corto y largo plazo. En el ISSSTESON
no existe informacin clara y explcita sobre los ingresos institucionales, que tienen
diversas fuentes, como tampoco hay certeza sobre la sustentabilidad financiera de
las prestaciones mdicas y sociales, incluyendo el asunto de las pensiones. Al
respecto, continuamente se filtran en la prensa estatal datos y declaraciones que
infunden incertidumbre en la derechohabiencia, a pesar de que se asegura que con
las reformas hechas a la Ley 38 en 2005 el Instituto logr fortalecer su situacin
administrativa, con la pretensin de ser autosustentable hasta 2023.
593

Es imperativo solucionar los problemas financieros y sanear las cuentas
institucionales, adems de conseguir recursos adicionales al presupuesto corriente,
que debieran provenir de fondos federales.
594
La escasa transparencia de los asuntos
administrativos ha permitido una historia de desfalcos, peculado y abusos de
autoridad, que tiene la fama de constituir la caja chica del gobierno estatal en
turno. Esto genera que el ISSSTESON retrase sus pagos a proveedores de insumos y
servicios, con el consiguiente deterioro en la calidad de la atencin a los
derechohabientes. Como ha sealado la Direccin actual: Lo de los recursos, desde
que entramos, en lo que se refiere a servicios mdicos, ISSSTESON es deficitario, de
entrada, lo que ingresa por cuotas y aportaciones para servicios mdicos,
comparado con lo que cuesta operarlos, tiene un dficit de 500 millones de pesos,
eso desde siempre. Hemos mantenido el mismo dficit, pero hemos hecho todo lo
que hemos hecho.
595
Mientras el Instituto no recabe sus cuotas de manera directa

593
es sumamente preocupante que se hable de un gran quebranto financiero del fondo de
pensiones y jubilaciones del ISSSTESON, del cual al parecer se han utilizado recursos para pagar gasto
corriente y segn ha informado ante esta soberana en su comparecencia el mismo secretario de
hacienda, dicho fondo quedar SIN UN PESO a ms tardar en 10 aos seal el diputado Carlos
Navarro Lpez http://www.semioticafactual.com/?p=7242. (11 de junio, 2013).
594
El presupuesto del Ramo 19 considera las aportaciones a cargo del Gobierno Federal que se
canalizarn a los Institutos de Seguridad Social para cumplir con las obligaciones emanadas de las
leyes y disposiciones en materia de seguridad social. Se divide en gasto directo y subsidios y
transferencias.
595
Al llegar la actual administracin se encontr un dficit superior a los 400 millones de pesos, con
el incumplimiento del pago de cuotas que s fueron descontadas a los trabajadores por la
administracin gubernamental anterior, pero nunca entregadas al Instituto. Lo primero que hizo la
Direccin fue dedicarse a hacer un diagnstico profundo para aplicar medidas de saneamiento
institucional. El ISSSTESON siempre ha sido blanco de severas crticas, en algunos casos con razn,
porque se consideraba, o se considera an, una especie de "caja chica" del Jefe del Ejecutivo Estatal
653


sin la intermediacin de la Secretara de Hacienda, este tipo de situaciones se
seguirn presentando como pesado fardo.
Para asegurar la sustentabilidad de una institucin de salud se sugieren
ejercicios de planeacin que consideren el presupuesto anual de acuerdo a objetivos
y previsiones de gestin financiera, considerando las necesidades de cada unidad
administrativa; elaborar planes que impliquen acciones destinadas a mejorar la
eficiencia con austeridad, transparencia en el gasto y ponderacin de costos por
servicios prestados, establecer metas anuales para los servicios sociales y de salud.
Impulsar el costeo de servicios en casos de subrogacin, as como aplicar medidas
estrictas de transparencia en su contratacin. Se debe atender la resolucin de
observaciones y recomendaciones formuladas por los rganos de control para la
mejora de los procesos administrativos y el ejercicio presupuestal. Importa adoptar
polticas consensadas de austeridad, racionalidad y eficiencia del gasto en insumos y
servicios en las unidades de salud, contar con un sistema efectivo de adquisicin y
surtimiento de medicamentos que atienda estrictamente consideraciones de calidad
y menor precio, sin beneficios a proveedores especficos, como suele suceder.
Asegurar un modelo de financiacin sostenible implica optimizar el sistema
sanitario, para ello es imprescindible contar con una organizacin y mecanismos que
establezcan incentivos correctos a todos los agentes, que definan un modelo de
financiacin para el largo plazo. Las tendencias actuales apuntan hacia la separacin
de funciones financieras (compra y provisin de servicios), as como dotar de mayor
autonoma de gestin a los proveedores. Para un adecuado manejo integral, es
imprescindible superar las perspectivas a corto plazo y concentrarse en la adopcin
de medidas estructurales de mediano y largo plazo. En el caso del ISSSTESON, las
direcciones colegiadas que se proponen prometen superar los plazos polticos. Se
puede avanzar considerablemente en el monitoreo de eficiencia, productividad y
desempeo con el despliegue y aprovechamiento efectivo de tecnologas de la
informacin para grandes mejoras en la productividad.

Proveer los recursos materiales para la sustentabilidad institucional

La sustentabilidad plena de la institucin ser factible en la medida en que se
disponga de la infraestructura necesaria para favorecer la capacidad de respuesta
eficiente en la entrega de los servicios, as como al integrar una gama de
profesionales de la salud de manera suficiente y organizada, con criterios de calidad,
trato digno y satisfaccin de los usuarios. Hasta ahora, los esfuerzos en el ISSSTESON
se han enfocado al fortalecimiento de la infraestructura, construyendo nuevos
espacios y remodelando los existentes. Tambin se han mejorado las capacidades
de respuesta eficiente y segura en el segundo nivel de atencin, en sus tres hospitales
de referencia, con equipamiento de vanguardia y capacitacin para el personal de
salud en su uso y manejo; se han realizado importantes inversiones para modernizar

en turno. De hecho, es de las dependencias con un permanente arrastre deficitario (Rodrguez
2010).
654


los servicios de imagenologa con la introduccin del formato y equipo digital, en
traslados con la adquisicin de ambulancias con tecnologa para cuidados intensivos,
as como otros desarrollos como la incorporacin de ciruga laparoscpica en los
tres hospitales de la institucin.
Los planes de inversin en infraestructura fsica incluyen habilitacin de un
sanatorio oftlmico, remodelacin de la Farmacia No. 2 y ampliacin de la Casa
Club del Jubilado en Hermosillo. Se remodel el rea de servicios al
derechohabiente en el edificio principal del Centro Mdico Dr. Ignacio Chvez
donde se restaura el vitral de Martnez Arteche. Est el proyecto de extender los
servicios de la Clnica de Geriatra. Est proyectada la construccin de la Clnica
Hospital Regional de Nogales, que tambin atender derechohabientes de muris,
Magdalena, Santana y Santa Cruz.
596
En el mismo tenor, la institucin planea
publicar su historia en coordinacin con la Sociedad Sonorense de Historia, lo cual
ser un referente propicio para fomentar la identidad y pertinencia institucional.
A pesar de estas importantes inversiones subsisten carencias de coordinacin,
planeacin, operacin y capacitacin, aun con la creacin en 2010 de las Clnicas de
Medicina Preventiva no se han logrado integrar de manera organizada tales
acciones con los derechohabientes, no se otorgan de manera sistemtica ni son
medidas adecuadas para identificar con oportunidad impactos y necesidades de
fortalecimiento. Por otra parte, los medicamentos estn restringidos a un cuadro
bsico y no son siempre de calidad, sino genricos intercambiables. Otra situacin
que afecta al trabajador que recibe el servicio mdico y al que lo proporciona, es la
falta de pago oportuno a los mdicos que apoyan en las regiones (en sus
consultorios particulares, locales rentados o prestados).
597
Igualmente, ha
trascendido la cancelacin de los servicios subrogados que se otorga a familiares
cuando se demuestra que son derechohabientes del IMSS o del ISSSTE.
Tambin son relevantes las carencias en el mantenimiento de la
infraestructura, lo cual se evidencia aun cuando no exista un diagnstico del estado
del patrimonio material y del equipamiento. Es importante contemplar en la mejora
los elementos bsicos relacionados con la infraestructura la adecuacin de espacios,
el equipamiento y el abasto instrumental con el que debe contar un establecimiento

596
Se habilitaron ya las Coordinaciones Mdicas de Navojoa y Caborca (remodelacin). Se prev la
modernizacin del servicio de urgencias del Hospital Adolfo Lpez Mateos y la construccin de un
comedor para empleados en Ciudad Obregn, donde se iniciar la implementacin el Nuevo
Modelo de Atencin a la Salud; as mismo, la creacin de nuevos mdulos de atencin en las
localidades de lamos, Bacobampo, Cumpas, Hupac, Magdalena, Sahuaripa y San Ignacio Ro
Muerto. Verificamos, tambin, la remodelacin y ampliacin del Servicio de Urgencias en el Centro
Mdico Dr. Ignacio Chvez, as como el equipamiento mdico en la totalidad de los mdulos de
atencin del Estado, que actualmente se compone de 41 centros de salud, propios para la atencin
de primer nivel. Estn programados trabajos de ampliacin al Laboratorio de Anlisis Clnicos y
Toma de Muestras, reubicacin y mejoramiento del Banco de Sangre del Hospital Chvez, Medicina
Interna, Ciruga, Cocina y Comedor para Empleados.
597
Tanto en el ISSSTE como en el ISSSTESON se da el mismo problema , a los mdicos les retienen su
salario por meses, les pagan cuando les da la gana, ocasionando que algunos renuncien o
suspendan los servicios a los derechohabientes. Ver http://periodicovanguardia.mx/noticias/sonora-
querida/30055-tiene-isssteson-ocho-meses-sin-pagar-a-medicos-de-navojoa-
655


de atencin mdica de acuerdo a la normatividad vigente; su nivel de atencin y la
complejidad para la atencin ambulatoria como para la hospitalizacin como
garanta de calidad.
Las instalaciones deben cumplir con los requisitos tcnicos de infraestructura,
segn lo establecido en la NOM-229-SSA1-2002 y otras normas oficiales mexicanas
concordantes, por medio de procedimientos eficientes de adquisicin y
abastecimiento regular de insumos y medicamentos, considerando los consumos
histricos y la atencin de nuevas patologas. Vigilar que la adecuacin de espacios y
flujos de comunicacin interna, como la sealizacin y el equipamiento, sean
conforme a los estndares. La subrogacin de servicios impacta fuertemente los
recursos disponibles y la cobertura de servicios, puesto que supone mayor erogacin
financiera que deriva en una mala coordinacin clnica, con reas subutilizadas y
otras permanentemente saturadas; debe valorarse la suficiencia, especialmente en el
primer nivel de atencin.

Fortalecer el liderazgo de cuadros directivos

La implementacin del nuevo modelo necesita suficientes capacidades de liderazgo
para impulsar el cambio en el sentido diseado, con el concurso de actividades
inteligentes encaminadas a lograr un compromiso colectivo. Los cuadros directivos
tienen como principal tarea fomentar el entusiasmo de sus colaboradores, el trabajo
en equipo y la participacin del personal en las tareas institucionales. Es esencial
conseguir que el trabajo de todos se oriente en el beneficio y satisfaccin de los
derechohabientes y no de los directivos en turno. Lograr este objetivo requiere
desplegar un tipo de direccin que vaya de lo participativo a lo colegiado.
598

Ejercer un liderazgo efectivo implica saber delegar tareas y responsabilidades,
asignar a otra persona la autoridad formal dentro de la estructura de la organizacin
para desempear actividades especficas, considerar ms probable que el personal
operativo tenga una visin clara de los hechos y las mejores soluciones. Sin
embargo, la delegacin solamente funciona cuando el equipo de salud est
integrado y existe confianza recproca, por lo que es preciso trabajar la coordinacin
y no pretender que funcione por s misma de manera espontnea. Otro requisito es
que exista comunicacin abierta, honradez profesional y habilidad en los lderes
para formular planes, programas y metas, para reconocer los talentos y habilidades
de sus colaboradores.
Un elemento esencial en los procesos de transformacin es la capacidad para
dirigir la organizacin. Es un error confiar el liderazgo a una persona que no
entienda de reingeniera y cultura organizacional. Se debe asumir que solamente un
liderazgo legtimo e inteligente ser capaz de inducir los cambios suficientes y

598
Es relevante referir que en el campo de la salud se han reconocido distintos tipos de
comportamiento gerencial: El autocrtico se basa en los supuestos de los jefes, fundadores, directores,
que tienen el poder y el deber de ejercerlo sin consultar a nadie; el paternalista, que considera que
tiene el deber de cuidar, proteger y tutelar a quienes no gozan de autoridad; otros son el consultivo,
el participativo/delegativo y el colegiado.
656


deseados, que suponen la adopcin de un modelo de atencin y gestin
fundamentado en la reflexividad y la eficiencia de resultados. La pauta del cambio
descansa en su adopcin por los mandos medios y superiores, en su competencia
para transferir nuevos valores y cambiar costumbres, capacidad de construir las bases
de la integralidad. En el nuevo modelo de atencin se cuenta con la ventaja del
carisma y liderazgo de la actual directora del Instituto, quien ha impulsado la
implementacin de los componentes con particular bro y voluntad poltica, con el
nimo de consolidar una forma de trabajo que va a transformar la prctica clnica
y tendr efectos en la sustentabilidad organizacional y financiera a largo plazo.
599

Sin embargo, en nuestro tiempo de contacto con la institucin no localizamos
equivalentes de liderazgo y competencia en reas sumamente importantes para la
transicin y consolidacin del nuevo modelo.
600

La autoridad delegada no sirve si el receptor no cuenta con la capacidad
instalada, ni con los recursos materiales, humanos o financieros, con el tiempo
necesario para realizar el trabajo. La meta es ofrecer ms calidad que cantidad en
servicios, sin mermar la atencin a la demanda, evitar traslapes y desperdicios,
disminuir errores y factores de conflicto, para satisfacer las expectativas con
sustentabilidad organizacional. Dar un paso adelante y transformar lo establecido,
reacomodar las piezas de un modo ms funcional y prctico, desafiar principios y
supuestos que no tengan un fundamento actualizado para renovarlos o
desaparecerlos con la participacin del personal.
Los directivos de las unidades de salud dirigen el rumbo y la forma en que se
disean, implantan y evalan los procesos de mejora, exploran e implementan
acciones dirigidas al desempeo y conseguir nuevas oportunidades para la unidad,
el personal y la derechohabiencia, sin aprovecharlas para sus propios fines
econmicos o polticos. El ejercicio de liderazgos basados en la participacin del
personal y los usuarios posiciona a las instituciones de salud ante los retos
epidemiolgicos y de usuarios ms conscientes de sus derechos, liderazgos
transformadores que asuman la complejidad organizacional y social. Pueden y
deben establecerse directrices para mejorar a la institucin y al propio modelo de
atencin; lo que requiere fomentar una gestin colegiada, participativa y con
refuerzo del equipo de salud.

599
Una cita periodstica ofrece testimonio sobre las expectativas que ha levantado la actual directora
en su gestin: Excepto por naturales presiones externas al principio de su administracin, casi
siempre por intereses econmicos, contratos de servicios, adquisiciones de medicamentos, obras, etc.,
la licenciada Teresa Lizrraga Figueroa, sin duda, ha salido adelante en la complicada tarea de dirigir
al Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado de Sonora, mejor
conocido como Isssteson. Tere Lizrraga no nicamente ha sabido sortear esos vaivenes orquestados
por intereses econmicos y polticos, sino que adems, y es lo ms importante, ha conseguido iniciar
la transformacin del instituto en beneficio de los derechohabientes, donde se incluyen las
burocracias estatal y municipal, trabajadores y maestros de la Universidad de Sonora y profesores y
empleados del SNTE-Seccin 54 (Rodrguez 2010).
600
Tal es el caso de epidemiologa, informtica aplicada, enseanza e investigacin, las Clnicas de
Medicina Preventiva y otras reas que estn pendientes de ser actualizadas en un nuevo formato.
Igualmente, reas nuevas como enfermera de familia y salud mental, requieren crear criterios y
normas de actuacin. No se ha contemplado aun la creacin del rea de Promocin a la Salud.
657


El liderazgo en una unidad de salud promueve una cultura tica y
compromiso de servicio. Implica un patrn similar de comportamiento ante
situaciones dadas, asegurando la operacin en congruencia con los principios
institucionales, definir y comunicar a todo el personal la informacin relevante para
su involucramiento y retroalimentacin en beneficio de los derechohabientes,
revisar y analizar integralmente el desempeo de la unidad traduciendo hallazgos
en planes de mejora, innovacin y trasformacin organizacional. El lder debe saber
escuchar a los integrantes del equipo de salud, favoreciendo el consenso y la
priorizacin de alternativas.

Consolidar el bienestar y la capacidad del personal administrativo y de salud

Un reto importante es lograr la colaboracin y el compromiso de los trabajadores,
elemento crucial de los cambios en los modos de gestionar la salud de los
derechohabientes y el devenir institucional. La actuacin convencida y motivada por
parte del personal de salud y administrativo, constituye un imperativo de
implementacin exitosa en el marco de la reingeniera que se propone. La directiva
requiere asumir y reconocer la problemtica de los trabajadores, entenderla en
conjunto con la dinmica sindical e institucional en el contexto social, debe
revalorar el trabajo, romper las inercias institucionales y propiciar la participacin de
trabajadores en el diagnstico y el plan de regularizacin de la planta laboral, as
como concertar una poltica de contratacin y profesionalizacin de los puestos de
trabajo.
Importa destacar la interrelacin entre los componentes de nuestra
propuesta, donde se requiere la colaboracin de todos los actores y sectores del
Instituto para el funcionamiento del modelo integral de gestin en sus dos mbitos
de implementacin: atencin a la salud y gestin institucional. La gestin de recursos
humanos en salud exige la observacin cuidadosa de los estndares del sector. No
se puede manejar el personal a partir de la aplicacin mecnica de polticas y
tcnicas usadas en el sector empresarial, lo mismo en reas del sector de servicios
debido a las especificidades de los problemas que se atienden. El trabajo en las
organizaciones sanitarias es muy inconstante, complejo y de difcil estandarizacin,
una parte fundamental es proteger a los trabajadores de inestabilidad en el abasto
de insumos, como capacitarlos respecto a nuevas tecnologas, procedimientos
teraputicos o de diagnstico. La carencia de personal debe combatirse, evitando
una sobrecarga laboral e insatisfaccin en el usuario en cuanto a la calidad
brindada.
601

Segn el Modelo de Gestin para la Calidad Total hacia la Competitividad
adaptado al Sector Salud (SSa 2011), se debe valorar la manera cmo la unidad

601
Nuestro estudio no abord los aspectos sociolgicos laborales bsicos, y es una necesidad para
hacer propuestas. No tenemos datos sobre la antigedad ni sobre las competencias o capital social y
cultural del personal, o sobre lo que constituye la capacitacin en la institucin. Tampoco abordamos
el aspecto salarial, aun cuando podemos todava introducir una descripcin reflexiva que explique
por qu el personal de salud dobletea y tripletea turnos en varias instituciones.
658


fomenta programas de capacitacin, educacin continua y medicin del
desempeo. Si la institucin faculta y habilita a los profesionales de la salud en el
desarrollo de la medicina con evidencia cientfica y tica profesional, desarrolla al
personal con educacin, entrenamiento, refuerzo del conocimiento y habilidades
sobre el trabajo, con el propsito de generar competencias individuales que
favorezcan el trabajo en equipo; integra comunidades de aprendizaje y crea
condiciones para el desarrollo del personal como organizacin inteligente con
prcticas de reforzamiento continuo; establece metodologas para evaluar,
reconocer y retribuir al personal competitivo por su contribucin individual y grupal
al logro de objetivos, segn estrategias y lineamientos institucionales.
Respecto a la satisfaccin del personal se valora cmo la unidad mejora la
satisfaccin, salud y el bienestar individual en el trabajo con sentido de pertenencia
a la organizacin, a travs de un clima de cooperacin, seguridad y respeto, as
como la promocin del bienestar de la familia del trabajador; se mide el
compromiso por calidad, bienestar y adhesin de trabajadores de salud con la
organizacin y el establecimiento mdico, desarrolla acciones para mejorar el clima
laboral con incentivos que favorezcan el sentido de pertenencia. Establece y
mantiene un ambiente fsico y ergonmico de trabajo, con un clima organizacional
que favorece alto desempeo, bienestar y satisfaccin del personal, considerando
aspectos de salud, higiene, seguridad, ergonoma y servicios; determina y evala
sistemticamente los factores crticos de satisfaccin del personal con la participacin
de ste, dando respuesta a las necesidades identificadas para mejorar condiciones y
desempeo del trabajo, promueve el bienestar familiar a travs de alianzas,
convenios y acuerdos con dependencias internas y externas que garanticen mejor
calidad de vida de trabajadores y su familia. Debe haber una oferta de servicios de
apoyo motivacional y refuerzo de la identidad organizacional, que atienda a la
dimensin humana y relacional del personal de cada unidad mdica.
Es relevante lograr la incorporacin del personal en el diagnstico y la
evaluacin de los cambios realizados. Involucrar a los trabajadores en el anlisis del
nuevo modelo, as como en la revisin de informacin pertinente sobre el
desempeo de programas y gasto operativo; aprovechar su experiencia y visin
para redefinir la estructura ocupacional de acuerdo a los cambios en los procesos de
trabajo ligados al cambio tecnolgico y organizacional. Considerar su opinin en la
regularizacin de la planta laboral y la profesionalizacin del trabajo. El artculo 61
(ISSSTESON) menciona como derecho laboral desempear nicamente las funciones
propias de su encargo y labores conexas salvo necesidades especiales del servicio o
casos de emergencia.
602
El artculo 142 seala que, las sanciones que se aplican a los

602
Segn seala el artculo 62, los trabajadores del Instituto deben cumplir con las disposiciones que
marca la ley. Adems requieren rendir protesta al tomar el cargo, desempear las tareas con esmero,
cortesa, lo cual incluye buena presentacin, uniforme en ciertos puestos de trabajo, puntualidad y
comprobar su asistencia, entre otros requerimientos. Deben obedecer rdenes e instrucciones de sus
superiores y guardar reserva en relacin con los asuntos de que tenga conocimiento con motivo de
su trabajo. Por otro lado, el 63 seala como prohibiciones aprovecharse del servicio para asuntos
particulares o ajenos a los oficiales al instituto; proporcionar a particulares documentos, datos o
informes, sin la debida autorizacin; ser procuradores o gestores de particulares en asuntos
659


trabajadores estn jerarquizadas, pueden ser amonestaciones verbales o escritas,
notas malas, notas de demrito, suspensin temporal de salarios y funciones hasta
por ocho das, de carcter econmico por retardos e inasistencia, o reubicacin a
unidad administrativa distinta dentro de su adscripcin.
Es evidente que la calidad de un equipo de trabajo se relaciona con la
capacidad, compromiso y profesionalismo de sus integrantes, es muy relevante
priorizar la competencia para el puesto como criterio principal en contrataciones.
Deben dejarse de lado los intereses privados y partidistas que atan a directivos y
trabajadores con lazos no contractuales, as como crear las condiciones necesarias
para asegurar que los puestos de trabajo sean ocupados por los mejores aspirantes,
de acuerdo a concursos imparciales y no en base a recomendaciones ni nepotismo.
La tecnificacin o normatizacin para la toma de decisiones constituye una
tendencia para evitar los abusos polticos desde la funcin pblica, deben ensayarse
mecanismos participactivos de cogestin en la contratacin y capacitacin de
induccin al puesto.
Para mejorar la satisfaccin del personal se deben brindar mayores
oportunidades para iniciativas laborales por medio de grupos focales de discusin
que favorezcan la participacin, exposicin de ideas y generen un compromiso para
los cambios; dotar de suficientes recursos (tiempo, informacin, medios para
procesarla) para conducir las propuestas, promover reconocimientos e incentivos a
quienes contribuyan a mejorar la calidad en atencin y gestin. Es necesario crear
un documento rector y derivar capacitacin con reglas y procedimientos flexibles,
que defina acciones tcnicas y conductuales del mdico en la consulta, que involucre
diferentes niveles tcnicos, operativos y administrativos; implementar mecanismos
de supervisin directa e indirecta, control interno y evaluacin del aprendizaje,
actualizacin de reglas y procedimientos, en conjunto es otra estrategia para
garantizar cumplimiento y adaptacin a necesidades del personal y
derechohabientes. Cada trabajador elabora su programacin en consenso con sus
pares, se horizontaliza la toma de decisiones, se descomprime la agenda del
dirigente y se aumenta la transparencia de la organizacin.
Es fundamental que el desarrollo del personal est destinado a justificar
conocimientos, habilidades, destrezas y actividades de los trabajadores
considerando perfiles de competencia y curriculum personal, buscando la mayor
congruencia entre formacin del personal y sus funciones. Es de inters la
flexibilidad en puestos de trabajo para atender necesidades organizacionales, para lo
cual habr que desarrollar las competencias profesionales mnimas requeridas.
Importa saber identificar habilidades y necesidades de capacitacin al personal para
conseguir su participacin en anlisis y mejora de procesos y servicios.

relacionados con el instituto, aun fuera de las horas de labores; hacerse acompaar durante la
jornada de trabajo de personas que no laboren en el instituto; dar conferencias con carcter oficial
sobre el comportamiento y servicios de empleados que tengan o hubieren tenido encomiendas;
ejecutar actos u omisiones que daen el buen desempeo de las funciones que tienen encomendadas;
desatender sus trabajos distrayndose con lectura o actividades que no tengan relacin con los
mismos.

660


Se da la contradiccin de los servicios encargados de brindar prestaciones de
salud que son generadores de malestar, estrs, lesin y muerte para los trabajadores
del propio instituto. En este entorno, est justificado incorporar las acciones en salud
ocupacional a la gestin en los servicios de salud, con condiciones y medio
ambiente de trabajo saludables para alcanzar la calidad de la atencin, se debe
atender a trabajadores con acciones para proteger su salud, incluye un monitoreo
clnico y epidemiolgico que pudiera estar a cargo de los coordinadores mdicos-,
as como actividades colectivas de promocin de la salud. Deben identificarse malas
condiciones de trabajo asociadas al ausentismo y prevenir accidentes, especialmente
lesiones punzo-cortantes por alto riesgo de transmisin de HIV o hepatitis. Esto
obliga medidas de prevencin para mejorar la seguridad, se justifica el desarrollo
de sistemas de vigilancia epidemiolgica y ambiental que evalen condiciones
especficas en tareas asistenciales como la salud del personal.
Significa un gran reto capacitar a quienes trabajan en el primer nivel de
atencin, aunque hay aciertos como que el 99 por ciento del personal de
enfermera posea licenciatura, contar con buenos mdicos; de cualquier manera no
se tiene un inventario de capacitaciones, grados escolares, diplomados,
especialidades, es decir el capital sociocultural que alberga la institucin entre sus
trabajadores. Tampoco contamos con elementos suficientes para valorar la
capacitacin otorgada, sin embargo con las entrevistas realizadas y las experiencias
etnogrficas advertimos que se requiere un esfuerzo institucional considerable para
introducir elementos paradigmticos que componen el nuevo modelo y su
traduccin en trminos programticos. Se trata de la profesionalizacin de cuadros
responsables del primer nivel, tarea que debe ser apoyada con recursos externos
calificados, por un programa de especializacin en medicina y enfermera de familia
dirigido por una agencia calificada con experiencia, como por un modelo propio en
el formato de un diplomado; se debe continuar con el programa de capacitacin
continua para todo el personal.
603
Se propone el diseo de un programa de
capacitacin con alta calidad acadmica para el personal, para lo cual iniciamos
gestiones conjuntas con la Universidad Autnoma de Mxico UNAM y el IMSS. No
obstante, estos planes no se han concretado y el nuevo modelo ya lleva seis meses
en funcionamiento, con el riesgo de consolidar una prctica novedosa de alto
impacto clnico y epidemiolgico que se quede en un nivel reactivo de escasa
capacidad resolutiva, puesto que no se est invirtiendo an en un programa de
capacitacin que cambie la cultura de salud y la forma de trabajar del personal
administrativo y de salud.


603
En Sonora no se cuenta con personal docente en el campo de la salud que est familiarizado con
una visin biopsiocosocial de la salud. Por ello, consideramos que esta prctica depende en buena
medida de la puesta en marcha de un modelo de capacitacin preferentemente bajo la gida de una
institucin acadmica con formacin de posgrado en medicina y enfermera de familia y salud
pblica como lo es la UNAM, instancia que cuenta con programas acadmicos y experiencias de
capacitacin a instituciones similares al ISSSTESON, como se realiz en el ISSSEMyM.
661


Solucionar los problemas de equidad

Es necesario introducir la equidad y ampliar la cartera en la prestacin de servicios,
as como resolver los problemas de calidad en la atencin, ms inversin en
infraestructura y personal, especialmente para implementar la cartera de servicios
del primer nivel en todas las unidades ISSSTESON. Por equidad se entiende el
grado en que los satisfactores se distribuyen de manera proporcional a las
necesidades, de tal modo que todas las personas tengan las mismas oportunidades
ante los servicios(Martnez Narvez 2013: 145). Un sistema debe estar estructurado
para que permita la distribucin equitativa de su carga financiera entre todos los
contribuyentes.
En lo relativo a la equidad, el Instituto requiere una reforma legislativa que
modifique el rgimen mixto de prestaciones mdicas que maneja y corrija
irregularidades de acceso (admitir derechohabientes con prestaciones limitadas o
sin derecho a pensin o jubilacin, como actualmente sucede). La cartera de
servicios debe ser universal, en el sentido de cubrir con mayor holgura las
necesidades en materia de atencin que tienen los derechohabientes, abarcando
servicios preventivos y de rehabilitacin. Importa corregir la situacin de la
derechohabiencia diferenciada para responder a la misin institucional original, que
es cuidar el bienestar y la salud de derechohabientes sin distinciones ni excepciones,
como las que actualmente prevalecen respecto a sectores lite.
El servicio mdico no debe estar condicionado a que el trabajador goce de
buena salud, la seguridad social es un sistema de afiliacin obligatoria para cada
trabajador contribuyente, donde el patrn aporta una cantidad en dinero y el
trabajador otra para obtener los beneficios. Tuvo que darse un movimiento social,
dirigido por un organismo civil (Sonora Ciudadana) para que se derivara una
reforma a la Ley 38, la derogacin del descuento para el Fondo de Pensin que
aplica a jubilados y pensionados desde 2005 es una demanda actual de los
derechohabientes que queda pendiente.

Estrategias de cambio para el ISSSTESON

Recomendamos algunas estrategias para lograr el cambio organizacional en la
institucin, entre ellas, focalizar procesos que aseguren el logro de objetivos a largo
plazo, como fortalecimiento del liderazgo, trabajo en equipo, capacitacin del
personal de salud y funcionamiento de rganos colegiados. Es conveniente
introducir modificaciones de forma consensada y escalonada, no dispersar los
esfuerzos haciendo reingeniera de muchos procesos a la vez o disipar la energa en
un gran nmero de proyectos. Se propone la implementacin por etapas, donde
cada una vaya precedida por un ejercicio participativo de evaluacin. Ver Grficos
VII-21-23.


662


Grfico VII-21
Ejes del nuevo modelo para crear y consolidar en la primera etapa de
implementacin
Ejes
Primera etapa
Enfoque a
fomentar
Enfoque preventivo y de promocin de salud Atencin familiar Enfoque epidemiolgico
aplicado a la clnica
Desarrollo de
Equipos de salud
Equipos de Salud Familiar (Mdico familiar,
enfermero de familia y auxiliar de enfermera
Coordinaciones mdicas y
de enfermera
Coordinacin de
Epidemiologa
Modelo de salud
Sectorizacin de la derechohabiencia Centros Integrales de
Atencin a la Salud (CIAS)
Nuevo modelo en
Hermosillo y plazas
selectas
Auxiliares
clnicos
Expediente Clnico Electrnico Familiar Visitas domiciliarias Cartilla de Salud
Desarrollo de
servicios clnicos
y de apoyo
Salud mental Salud bucodental Trabajo Social
Laboratorio Inhaloterapia Imagenologa
Farmacia: presurtido de medicamentos Centros de Atencin
Programada
Nutricin
Actividades a
consolidar
Programa Es Tiempo Cudate en las Etapas de la
Vida
Vigilancia clnica Auditoras Mdicas
(Clnicas)
Modelo de
gestin
Gestin Integral del Personal
Sistema de indicadores
administrativos y clnicos
Gestin de quejas y
sugerencias
Gestin de
sistemas
informticos
Sistema de Farmacia Sistema de Incapacidades
Mdicas
Sistema de Licitaciones
Fuente: Elaboracin propia.


663


Grfico VII-22
Ejes del nuevo modelo para crear y consolidar en la segunda etapa
Ejes
Segunda etapa
Enfoque a
fomentar
Enfoque de calidad Enfoque de
corresponsabilidad en
salud
Gestin participativa
(Planeacin estratgica-
situacional)
Desarrollo de
Equipos de
salud
Comit de Gestin de la
Calidad
Capacitacin de los
equipos de salud
Organizacin de la red de
servicios
Modelo de
salud
Planes de cuidados de
enfermera
Promover autocuidado Nuevo modelo en
unidades
Auxiliares
clnicos
Grupos de Ayuda Mutua Familiograma Guas de Prctica Clnica
Desarrollo de
servicios
clnicos y de
apoyo
Re-ingeniera de las
Clnicas de Medicina
Preventiva


Enfermera de familia

Enseanza e
Investigacin
Actividades a
consolidar
Vigilancia epidemiolgica Gestin de la calidad Encuestas de satisaccin
Modelo de
gestin
Gestin de la calidad
Programa de
Capacitacin Participativa
Sistema de Rendicin de
cuentas
Gestin de
sistemas
informticos
Sistema de Vigilancia
Epidemiolgica
Sistema de Informacin
sobre infraestructura y
equipo
Tableros gerenciales
Fuente: Elaboracin propia.


664


Grfico VII-23
Ejes del nuevo modelo para crear y consolidar en la tercera etapa
Ejes Tercera etapa
Enfoque a
fomentar
Enfoque biopsicosocial en la clnica Atencin integral Enfoques de
evaluacin y
mejora
continua
Desarrollo de
Equipos de
salud
Equipo Comunitario de Salud Profesionalizacin de los
equipos de salud (nivel de
posgrado)
Cuerpos
colegiados
Modelo de
salud
Ampliar cartera de servicios Incorporar medicinas
alternativas
Nuevo modelo
en unidades
subrogadas
Auxiliares
clnicos
Apgar Familiar Manual del
Derechohabiente
ISSSTESON

Desarrollo de
servicios
clnicos y de
apoyo
Atencin Clnica
Intermedia

Promocin de la Salud

Anlisis de la Situacin de
Salud

Actividades a
consolidar
Abogaca en salud Equipos involucrados en
investigacin y docencia

Modelo de
gestin
Consejo de participacin del
derechohabiente
Sustentabilidad financiera e
institucional
Equidad en la
prestacin de
servicios
Fuente: Elaboracin propia.

La reingeniera que requiere el ISSSTESON exige un enfoque preciso y
disciplina para conducir el proceso hacia la etapa siguiente, deben concentrarse los
esfuerzos en la planeacin del porvenir a partir de solucionar los problemas ms
importantes sin dejar de atender los subsecuentes. Es posible que muchos procesos
necesiten una transformacin radical, para lograr el xito no se deben atender
todos simultneamente. Esto no quiere decir que se deban hacer mejoras aisladas
665


sino encauzar un cambio total, no pensar slo en mejoras marginales que se han
implementado hasta ahora sino ver el proceso global y examinar las opciones para
hacerlo ms integral y sustentable, no hay que limitar de antemano los problemas
que hay que solucionar, ni el alcance del esfuerzo de reingeniera sino mantener un
enfoque abierto y flexible a la participacin del personal de salud y la
derechohabiencia.
Es muy relevante concentrarse en procesos como resultados o productos
esperados, que dan lugar a la definicin de indicadores de gestin. Es crucial
considerar la visin del personal y localizar puntos crticos para adopcin de nuevos
valores y prcticas. Es importante revisar la compatibilidad sociocultural de la
propuesta antes que romper normas y reglas que pueden ser obsoletas para la
organizacin pero que son funcionales al personal, ello requiere tiempo, paciencia
y capacidad de negociacin, a la vez que inteligencia para que las nuevas
disposiciones resulten aceptables y mejorables. Para favorecer los procesos
colegiados es necesario abandonar los conceptos de subespecializacin y secuencia
lineal, el sistema de salud debe concebirse de forma horizontal relativizando la
estructura jerarquizada y las barreras departamentales o funcionales, de tal forma
que se ample la comunicacin organizacional y la identificacin colectiva con la
misin de avanzar y renovarse. Hay que promover la participacin democrtica de
los profesionales, expertos en salud y administradores de procesos, sin descuidar los
aspectos ticos y legales.
Es menester usar la tecnologa disponible para mejorar sustancialmente los
procesos operativos, el objetivo es propiciar tratos amables, clidos, con mayor
equidad y satisfaccin de usuarios, ms saludables y mejor atendidos. Consideramos
conveniente conducir este ejercicio de manera dinmica, donde se identifiquen y
corrijan errores, se analicen riesgos y fallas en rutinas y procesos. Su objetivo no
debe ser destruir o desechar lo ya existente sino disear mecanismos de trabajo
flexibles, eficientes y de calidad, que satisfagan plenamente las expectativas y
necesidades de quienes participan formalmente.
Es recomendable mapear el proceso y sistematizar su monitoreo, sealar
responsables y tiempos de cumplimiento, dar seguimiento cercano y evaluar
estrategia de intervencin, proceso de gestin, resultados esperados y alcanzados,
as como desempeo final del equipo de trabajo. Es imprescindible recabar y medir
los datos en el terreno y no en el escritorio, los principios bsicos de mejora son
reducir al mnimo o eliminar el desperdicio y simplificar cuando sea factible, es
aconsejable combinar pasos del proceso y disear otras opciones o rutas alternas.
La implementacin del nuevo modelo ha iniciado el abordaje de los
principales componentes del proceso de atencin, pero no se ha generado una
dinmica formal e incluyente para discutir la conveniencia de tales cambios en la
gestin institucional. Luego de un perodo de ajustes, se ha logrado que las citas
obtenidas telefnicamente se den el mismo da en que se solicitan, el tiempo de
espera para recoger medicamentos se ha reducido a 15 minutos como promedio. En
los tres CIAS se aplica la programacin de citas en una proporcin del 70% va
telefnica y 30% presencial (80% en el CIAS Sur).
666


Se debe seguir trabajando en planes estratgicos de sensibilizacin y
capacitacin continua para todo el personal y formalizar el anlisis epidemiolgico
sectorizado. La actualizacin del sistema de vigilancia epidemiolgica requiere
asesora e ingenios informticos, es muy relevante que existen numerosos modelos
y procedimientos informticos ya desarrollados en las instituciones del sector. Como
reconoce la directiva en este proceso, El xito del modelo radica en la posibilidad
de arrojar informacin por ncleos poblacionales lo que permitir a la institucin
detectar necesidades de salud en reas geogrficas especficas y establecer programas
para ello.
604
Los resultados del anlisis sectorizado y georreferenciado potencializa
la prctica de los equipos de salud, permite ofrecer promocin como charlas
educativas, eventos culturales y deportivos.
Algunos elementos del nuevo modelo que han sido implementados ya son
valorados positivamente por la derechohabiencia, dado que atienden algunos de los
principales problemas detectados en la consulta externa. Si bien algunos
derechohabientes ven como una imposicin su sectorizacin y adscripcin a un
equipo mdico familiar al perder la libertad de acudir a cualquier unidad mdica,
no encontramos en la prensa ni en referencias etnogrficas manifestaciones de
inconformidad con la introduccin de estas innovaciones, consideramos que la
estrategia estuvo correctamente planteada cuando la direccin se reuni
personalmente con algunos representantes sindicales y se realizaron sesiones
informativas con trabajadores durante 2012. La estrategia de sectorizacin
georreferenciada de los usuarios cont con el apoyo de los enlaces del ISSSTESON
en los centros laborales (generalmente el rea de recursos humanos de cada
institucin), donde su primera fase fue lenta, posteriormente se estableci una
estrategia interactiva para derechohabientes. Al ubicar el CIAS de adscripcin
asignado de acuerdo al domicilio de residencia, se muestra al derechohabiente un
folleto donde le sealan 4 mdicos (2 del turno de maana y 2 de la tarde) para
que cada jefe de familia elija cul ser su mdico familiar.
Establecer la atencin primaria como eje conductor consolidando el primer
nivel ha comenzado introduciendo la atencin continua mediante la adscripcin de
cada derechohabiente y sus familiares a un equipo clnico de familia, los
profesionales de la salud comparten un mdulo con tres consultorios en cada turno
y se encargan de atender a derechohabientes en un mismo sector de la ciudad. El
ideal es que cada derechohabiente y sus familiares se atiendan siempre con su
mdico y enfermera familiar, por conveniencia estratgica se acepta que alguien
solicite consulta en un turno que no le corresponde si es otorgada en el mdulo de
adscripcin. De esta forma, se asegura continuidad en la atencin, los profesionistas
comparten criterios y responsabilidades al atender a la misma derechohabiencia. Las
experiencias de capacitacin conjuntas son productivas para la integracin de
equipos, generando espacios donde puedan discutirse casos, procedimientos y

604
Ver:
http://www.marquesinapolitica.com/index.php?option=com_content&view=article&id=28057%3
Asupervisa-teresa-lizarraga-mejor-atencion-medica-en-los-cias-de-
isssteson&catid=17%3Aencabezados&Itemid=1 (2 de marzo, 2013).
667


situaciones de salud. El incremento del tiempo de contacto entre derechohabientes y
personal de salud se asegura introduciendo la figura del enfermero de familia
apoyado por un auxiliar de enfermera, sin embargo, se trata de que emerja una
prctica de inters genuino y confidencialidad entre los equipos de salud y los
derechohabientes.
Estos elementos cruciales para fomentar una prctica reflexiva en la atencin
a la salud estn pendientes de implementacin, no se ha comenzado a trabajar en
equipo. Cada mdico tiene asignado un nmero definido de familias, lo cual
permitir ofrecer continuidad y la adopcin de un enfoque familiar en la atencin, a
pesar de que su puesta en marcha sea inducida mediante capacitacin especializada.
Es crucial para facilitar el trabajo en equipo que la actuacin de los profesionales de
salud sea dinamizada por la figura del coordinador mdico, con participacin de
enfermeros, epidemilogos y el equipo administrativo en cada CIAS. El expediente
clnico individual est integrado en un formato familiar, pero est pendiente
actualizar su estructura y digitalizar su funcionamiento, como la sistematizacin
electrnica del familiograma. El programa Es Tiempo Cudate en las Etapas de la
Vida todava est en vas de echarse a andar, aun cuando el personal de enfermera
ha comenzado algunas de las acciones previstas. La promocin de la salud que se
realiza requiere fundamentarse mediante la reestructuracin de este programa,
ubicndola en un nuevo departamento de Promocin de Salud. Otras fases de la
implementacin inicial ataen a mejoras para emisin de incapacidades laborales,
gestin de quejas y sugerencias de los derechohabientes.
Conviene implementar el nuevo modelo de atencin en etapas sucesivas,
monitorear y corregir los procedimientos, en un primer escaln se recomienda
concentrar esfuerzos en el enfoque familiar y preventivo, en una segunda y tercera
etapas desarrollar el enfoque epidemiolgico y de atencin integral a la salud.
Interesa que se involucre a los trabajadores en la planeacin y evaluacin de los
componentes y del propio modelo y se adopten criterios de calidad, para
proporcionar servicios con alto valor agregado en concordancia con los criterios
normativos estndares; entre ellos, el uso del expediente clnico como trazador para
evaluar los procesos de atencin, revisar peridicamente la idoneidad y eficacia de
los procesos de atencin desde una perspectiva integral de gestin clnica,
identificando los procesos sustantivos de atencin mdica, cuidados de enfermera,
as como de apoyo diagnstico y administrativo. Importa examinar su secuencia e
interrelacin asegurndose que la operacin de procesos sea eficaz y cumpla con la
normatividad. Es necesario medir y dar seguimiento al desempeo en procesos para
su mejora continua, vigilando la adecuada asignacin de recursos para brindar los
servicios y contar con informacin referente a la percepcin de los usuarios que
permita disear, redisear o adaptar procesos y servicios en su mbito de
competencia.
De manera crucial, la transformacin de la gestin institucional en una
prctica colegiada, no sujeta a los vaivenes polticos y garante de la profesionalidad
y participacin en la toma de decisiones, en el apego a la normatividad y la
legalidad, constituye el reto ms relevante para el devenir del ISSSTESON, en
trminos de garantizar un modelo de sustentabilidad basado no solamente en el
668


porvenir financiero de la institucin, sino tambin en la salud de los
derechohabientes y el bienestar de sus trabajadores. Por ello, depende de voluntad
poltica, participacin ciudadana y de los trabajadores, sin olvidar que la iniciativa
para transformar un modelo o un sistema puede iniciar en cualquier actor de estos
sectores. Para todos estos hemos escrito este informe, en nimo de contribuir a
mejorar el desempeo institucional. Que as sea.


669


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