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Rev Med Brux - 2004 A 273

LES PATHOLOGIES DU CHEVEU


Les tats squameux du cuir chevelu
The scaly scalp
P. Bruderer
Service de Dermatologie, C.H.U. Saint-Pierre, C.H.U. Brugmann, H.U.D.E.R.F., U.L.B.
RESUME
Les tats squameux du cuir chevelu reprsentent
un motif frquent de consultation. Les causes les
plus frquemment rencontres sont les teignes
chez lenfant, la dermatite sborrhique et le pso-
riasis chez ladulte, mais certaines dermatoses
plus rares comme le lupus rythmateux et le
lichen plan sont aussi envisager. Dans tous les
cas, une anamnse et un examen clinique rigou-
reux constituent les tapes indispensables dun
diagnostic prcis et dun traitement adapt.
Rev Med Brux 2004 ; 25 : A 273-6
La prsence de squames plus ou moins nom-
breuses sur le cuir chevelu constitue une plainte fr-
quente face laquelle le mdecin est couramment con-
front.
Souvent qualifi de simple tat pelliculaire, le cuir
chevelu squameux nest pourtant quun symptme de-
vant lequel diffrents diagnostics doivent tre envisa-
gs.
PITYRIASIS CAPITIS
Pityriasis veut dire en grec : son (la partie la
plus grossire du bl moulu, qui est une petite particule
blanchtre).
Ce terme regroupe les affections caractrises par la
production intense et rcidivante de pellicules. Outre le
caractre inesthtique de celles-ci, le pityriasis sac-
compagne souvent de dmangeaisons. De plus, cette
condition finit toujours par altrer la peau du cuir che-
velu (grattage, surinfection) et peut saccompagner
dune alopcie sournoise.
Nous pouvons classer ces tats selon la clini-
que : pityriasis simplex, dermatite sborrhique, fausse
teigne amiantace. Les descriptions cliniques par
Sabouraud au tout dbut du vingtime sicle restent
dune tonnante actualit
1
.
ABSTRACT
Scaly scalp is a common problem in the pediatric
and adult population. The possible causes range
from the commonly seen tinea capitis, seborrheic
dermatitis and psoriasis to rare diseases such as
lupus erythematosus and lichen planus. In all
cases a thorough history and physical
examination are important first steps to
successful diagnosis and treatment.
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Key words : scaly scalp, pityriasis capitis
Pityriasis simplex ou sec
1-3
Cest la forme clinique la plus banale et la plus
frquente. Cet tat est caractris par la prsence de
fines squames grises-jauntres, non adhrentes, par-
semant lensemble du cuir chevelu, se dtachant spon-
tanment ou par lger grattage. Le pityriasis simplex
nest pas inflammatoire, le scalp nest pas ryth-
mateux.
Dermatite sborrhique
Dans cette forme inflammatoire de pityriasis, qui
affecte 1 3 % de la population adulte immunocomp-
tente
4
, le scalp est ros ou rouge, les squames sont
plus paisses, plus adhrentes, plus grasses. Elles
dbordent du cuir chevelu sur le front et les zones
mastodiennes. Cette atteinte de la lisire ralise las-
pect dune couronne sborrhique . Elle est souvent
associe des lsions rythmato-squameuses des
ailes du nez, du conduit auditif externe, de la glabelle.
Lensemble est prurigineux, difficile supporter. Le prin-
cipal diagnostic diffrentiel est celui de psoriasis.
Dans le pityriasis simplex comme dans la derma-
tite sborrhique, le rle pathognique dune levure
lipophile saprophyte de la peau humaine, Malassezia
furfur (anciennement appele Pityrosporum ovale) sem-
ble vident
5
, mme sil subsiste des controverses quant
la faon dont celle-ci intervient. Le sbum joue un
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rle permissif dans la localisation des lsions, sans tre
directement impliqu dans la pathognie.
Ces lments conditionnant la thrapeutique, il
faudra donc :
rduire la colonisation de la peau par les levures du
genre Malassezia ;
diminuer le sbum rsiduel ;
contrler la raction inflammatoire de lhte.
En pratique, pour le pityriasis simplex et dans les
formes mineures de dermatite sborrhique, deux ap-
plications par semaine pendant quatre semaines dun
shampoing antipelliculaire suffisent gnralement
4
. Ces
shampoings contiennent des molcules vise antifon-
gique ou anti-inflammatoire telles que la pyrithione de
zi nc, l a pi roctone ol ami ne, un dri v i mi dazol
(ktoconazole, conazole, climbazole), plus ou moins
associes des kratolytiques (acide salicylique,
ichtyol). On laisse agir le shampoing pendant environ
cinq minutes.
Pour le traitement dentretien, une seule applica-
tion par semaine peut suffire.
En cas de lsions inflammatoires importantes, on
peut y associer pendant une courte priode, une lotion
corticode faiblement ou moyennement puissante, tout
en vitant autant que possible une corticodpendance
qui peut survenir rapidement pour cette pathologie chro-
nique.
Lorsque des squames paisses recouvrent les
lsions du cuir chevelu, lutilisation dacide salicylique
3-5 % dans une base donguent mulsifiable pendant
quelques nuits est trs efficace.
En cas de dermatite sborrhique svre et r-
sistante aux traitements locaux, ou dans les cas o il
sest dvelopp une corticodpendance du fait dune
utilisation prolonge de corticodes puissants, un traite-
ment puls par itraconazole oral peut savrer intres-
sant
6
. On commence le traitement par 200 mg/j pen-
dant une semaine, ventuellement suivis de 200 mg les
deux premiers jours de chaque mois.
Fausse teigne amiantace
Cest un aspect plus rare des tats pelliculaires,
mais trs caractristique, localis un ou plusieurs
endroits du cuir chevelu, mais ne stalant jamais sur
toute sa surface.
Les squames sont paisses, blanches ou grises,
brillantes, comme de lamiante. Elles engluent la gaine
pilaire, et couchent le cheveu sur quelques millimtres.
Si lon tire sur les cheveux, lenduit squameux lamel-
laire vient avec et se spare du scalp. Il ny a pas de
prurit. Une alopcie transitoire et localise est possible
si les squames sont trs paisses. Elle ne devient que
rarement permanente en cas de surinfection secondaire
et dinflammation intense.
Lorigine du problme reste mystrieuse mais il
semble sagir dun trouble de la kratinisation particu-
lier, qui peut tre primitif ou secondaire
7
une derma-
tite sborrhique, un psoriasis, un lichen. Si la lsion
ressemble une teigne, comme son nom lindique,
lexamen direct et la mise en culture des squames res-
tent ngatifs.
Le trai tement fai t appel aux topi ques
kratolytiques et corticodes.
PSORIASIS
Cest une dermatose familiale frquente dont le
cuir chevelu reprsente une localisation privilgie,
parfois isole. Elle peut prcder lapparition dun pso-
riasis aux autres endroits classiques (genoux, coudes,
bas du dos). Les lsions squameuses sont en gnral
limites et bien circonscrites, arrondies. Elles sont blan-
ches brillantes, avec un liser rythmateux intense en
priphrie. Parfois elles peuvent confluer et raliser un
vritable casque sur la totalit du cuir chevelu. Le grat-
tage fait apparatre des squames blanches, sches, de
taille variable. Le cheveu traverse la plaque perpendi-
culairement, contrairement la fausse teigne o il est
couch sous la squame.
Lvolution est chronique, souvent rcalcitrante
aux traitements, avec des pousses rcidivantes et des
rmissions. Le traitement fait appel aux kratolytiques,
lotions corticodes et base de calcipotriol, un driv
de la vitamine D. La photothrapie par peigne UVB
donne de bons rsultats dans certains cas plus rsis-
tants.
TEIGNES DU CUIR CHEVELU
8-11
Les teignes du cuir chevelu reprsentent linfec-
tion du cheveu et des follicules pileux par des champi-
gnons parasi tes krati nophi l es du groupe des
dermatophytes. Il en rsulte une cassure du cheveu et
des zones alopciques squameuses. Elles touchent
essentiellement les enfants dge scolaire avant la pu-
bert.
Sur le plan pidmiologique, on distingue les
dermatophytes anthropophiles qui sont responsables
de contaminations interhumaines (soit par contact di-
rect avec un individu infect, soit de faon indirecte par
les spores prsentes dans les peignes, brosses ou
couvre-chefs), et les dermatophytes zoophiles, que lon
peut contracter dun animal (chat, rongeur). Dans les
teignes zoophiles, on observe souvent une raction
inflammatoire importante, alors que celle-ci est mod-
re, voire absente dans les teignes anthropophiles.
Il est important de souligner quactuellement,
Bruxelles et dans les autres grandes villes en Europe,
la majorit des cas de teignes du cuir chevelu est le fait
de dermatophytes anthropophiles
8
. La transmission
intrafamiliale semble plus importante que la transmis-
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sion scolaire, sauf pour les trs jeunes enfants o les
contacts et jeux rapprochs sont propices la propa-
gation de ces souches
11
.
Deux genres de dermatophytes, ralisant des
aspects cliniques diffrents, sont importants : le genre
Mi crosporum (M.) responsabl e des tei gnes
microsporiques et le genre Trichophyton (T.) respon-
sable des teignes trichophytiques.
Teignes microsporiques
Les principaux agents en sont M. langeroni
(anthropophile) et M. canis (zoophile). Elles se prsen-
tent sous forme de grandes plaques squameuses uni-
ques ou en petit nombre, de 2 6 cm de diamtre.
Les cheveux infects sont casss en brosse
2 ou 3 mm du cuir chevelu et ont une fluorescence
verte en lumire de Wood (lumire UV). A lexamen
microscopique, ils sont envelopps dune gaine de
petites spores (spores ectothrix).
Teignes trichophytiques
Les agents principaux en sont T. violaceum,
T. soudanense et T. tonsurans, tous anthropophiles.
Limage clinique est celle de nombreux et petits
placards alopciques peu squameux o les cheveux
contamins sont casss au ras du cuir chevelu. Ils ne
sont pas fluorescents en lumire de Wood. Les spores
sont lintrieur du cheveu (spores endothrix).
Une forme clinique particulire et plus rare de
tei gne tri chophyti que profonde est due
T. mentagrophytes (zoophile) et ralise laspect dun
krion : macaron unique, fortement inflammatoire et
douloureux, pos sur le cuir chevelu et recouvert de
pustules et de pertuis.
Dans tous les cas, lexamen direct et la mise en
culture de squames et de cheveux casss (prlevs
la pince piler) sont indispensables pour identifier
lagent pathogne en cause et donc son mode de trans-
mi ssi on. Ceci per mettra d val uer l e degr de
contagiosit pour la collectivit dans laquelle vit len-
fant, de planifier lviction scolaire et les mesures dhy-
gine spcifiques, mais aussi de choisir le traitement le
plus adquat
8
, les dermatophytes nayant pas la mme
sensibilit aux nouveaux antifongiques disponibles.
Toutes les teignes du cuir chevelu ncessitent un
traitement par voie orale qui sera prolong plusieurs
semaines selon la nature de la souche pathogne et
lvolution de laffection.
Il doi t tre poursui vi j usqu l a guri son
mycologique (cest--dire la ngativit des prlve-
ments). Un traitement local par shampoing et crme
imidazole est galement prescrit, mais ne peut rem-
placer le traitement gnral.
Si lenfant a moins de 2 ans, pse moins de
15 kg ou ne sait pas avaler des glules ou des compri-
ms, quel que soit le type de teigne suspect, il reoit
du fluconazole en sirop la dose de 4-6 mg/kg/j.
Chez les enfants de plus de deux ans ou de plus
de 15 kg, sil sagit dune teigne microsporique, on
prescrira de litraconazole la dose de 3-5 mg/kg/j.
Pour une teigne trichophytique, on donnera de la
terbinafine la dose de 62,5 mg/j en dessous de 20 kg
de poids corporel, de 125 mg/j entre 20 et 40 kg, et de
250 mg/j au-dessus de 40 kg.
Lviction scolaire, dun minimum de trois semai-
nes, sera ensuite adapte en fonction de lge de len-
fant et de la souche pathogne identifie par culture.
Sil sagit dune souche anthropophile, lviction sera
stricte jusqu gurison mycologique pour les enfants
en gardiennat, mais pour ne pas compromettre la sco-
larit des enfants dcole primaire, ceux-ci seront auto-
riss refrquenter ltablissement en portant un bon-
net.
DIVERS
Dautres dermatoses du cuir chevelu peuvent sac-
compagner de squames et doivent tre voques
1-3
.
Certaines sont frquentes : pdiculose, nvrodermite,
dermatite de contact (de nature irritative ou allergique).
Des affections plus rares doivent tre envisages,
sur tout en cas d al opci e ci catri ci el l e
12
: l upus
rythmateux, lichen plan, folliculite dcalvante, etc.
Une bi opsi e pour mi croscopi e opti que et
immunofluorescence directe est souvent ncessaire
pour un diagnostic de certitude et un traitement spci-
fique adapt
13
.
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Correspondance et tirs part :
P. BRUDERER
C.H.U. Saint-Pierre
Service de Dermatologie
Boulevard de Waterloo 129
1000 Bruxelles
Travail reu le 28 mai 2004 ; accept dans sa version dfinitive
le 19 juillet 2004.

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