UNIVERSIDAD TCNICA PARTICULAR DE LOJA

TITULACIN DE MDICO
PSIQUIATRA CLNICA
Nombre: Selene Quevedo V.
Fecha: 27/mayo/2014
TRASTORNO BIPOLAR
Se llama trastorno bipolar o trastorno afectivo bipolar a un trastorno depresivo de larga evolucin en el !ue
los episodios depresivos se ven interferidos por la aparicin de otros episodioscaracteri"ados por un estado de
#nimo elevado $euforia e%cesiva& e%pansivo $'iperactividad anmala& o irritable. (as fases de e%altacin
alegr)a desenfrenada o irritabilidad y groser)a alternan con otrosepisodios en !ue la persona est# con
depresiones intensas con ba*o estado de #nimo incapacidad para disfrutar falta de energ)a ideas negativas y
en casos graves ideas de suicidio. +stos episodios siguen generalmente una evolucin recurrente con
periodos de estado de #nimo normal entre los intervalos aun!ue el car#cter incompleto de las remisiones
representa una modalidad evolutiva frecuente de la psicosis maniacodepresiva.
+n el trastorno bipolar se diferencian tres tipos en funcin de la intensidad de los s)ntomas, el tipo - el tipo --
y la ciclotimia. +l tipo - es la forma cl#sica caracteri"ada por fases de man)a y depresiones intensas. +l tipo --
se caracteri"a por depresiones igualmente intensas pero con fases de euforia moderadas. (a ciclotimia es la
sucesin de 'ipoman)as y fases depresivas leves o moderadas.
+n cuanto a la etiolog)a se desconoce cu#les son las causas e%actas del trastorno bipolar aun!ue se sabe !ue
tiene un origen biolgico relacionado con alteraciones gen.ticas y neuro!u)micas. (as teor)as m#s aceptadas
integran las alteraciones gen.ticas neuro!u)micas 'ormonales neurofisiolgicas neuroanatmicas y
psicosociales. (as alteraciones gen.ticas constituyen el sustrato sobre el !ue inciden factores ambientales de
)ndole biolgicos $lesiones cerebrales alteraciones neuro!u)micas 'ormonales etc.& +pisodios traum#ticos
de la vida pueden disparar tambi.n algunos s)ntomas. +ste modelo define una etiolog)a gen.tica de la
enfermedad cuya e%presin cl)nica $inicio y reca)das& vendr)a mediati"ada por factores ambientales. (as
investigaciones actuales se dirigen a conocer cmo se relacionan las diferentes causas del trastorno bipolar
con cada una de las otras en cada individuo.
/atos recientes sugieren !ue la enfermedad se encuentra en familias. Si el trastorno bipolar se da en uno de
los padres la probabilidad de !ue apare"ca en un 'i*o es del 201. Si se da en los dos padres esta
probabilidad aumenta al 201. 3ay evidencias !ue demuestran el papel de determinadas alteraciones
neuro!u)micas en los sistemas de neurotransmisin $serotonina dopamina noradrenalina 4565 y
acetilcolina& segundos mensa*eros $5789c& y diversos neuromoduladores del e*e 'ipot#lamo9'ipfiso9
tiroideo $33:& y en el e*e 'ipot#lamo9'ipfiso9suprarrenal $33S&. (as alteraciones neuroanatmicas est#n en
estructuras subcorticales. (os factores psicosociales modulan la e%presin de la enfermedad y sus
consecuencias e intervienen en el pronstico a largo pla"o pero no tienen un papel etiolgico directo.
Manifestaciones Clnicas
+l trastorno bipolar se caracteri"a por episodios repetidos $al menos 2& en los cuales el estado de #nimo y los
niveles de actividad est#n significativamente alterados y al menos uno de ellos se corresponde con un
episodio maniaco o de caracter)sticas mi%tas.
(os cuatro tipos de estado de #nimo en el trastorno bipolar son,
7an)a $episodio maniaco&, puede incluir delirios.
3ipoman)a $episodio 'ipomaniaco&, una forma m#s suave de man)a; durante estos episodios los
pacientes normalmente se sienten bien y pueden incluso de*ar su medicacin.
/epresin mayor $episodios de depresin mayor&, la persona puede sentir triste"a y desesperan"a.
+pisodios mi%tos, incluye simult#neamente s)ntomas de man)a y de depresin cl)nica.
/e forma caracter)stica las recuperaciones son completas entre episodios y la incidencia entre los dos se%os
est# m#s e!uilibrada !ue en otras alteraciones del #nimo.
Tabla: Sntomas del trastorno bipolar
Sntomas de Mana Sntomas de Depresin
Excelente humor, exaerado optimismo
! autoconfian"a
Menos necesidad de dormir sin
experimentar fatia
Delirios de rande"a, incremento del
sentido de autoimportancia
Excesi#a irritabilidad, conducta
aresi#a
$ncremento de la acti#idad fsica !
mental
%ocucin r&pida, fua de ideas,
impulsi#idad
'obre opinin, facilidad para ser
distrado
Conducta precipitada en astos,
r&pidas decisiones de neocios,
indiscreciones sexuales
Falta de ilusin, en la ma!ora de los
casos ra#es
:riste"a prolongada o periodos de llanto
ine%plicables
<ambios significativos en los patrones de
apetito o sue=o
-rritabilidad enfado triste"a agitacin
ansiedad
8esimismo indiferencia
8.rdida de energ)a letargo persistente
Sentimientos de culpa y falta de val)a
-mposibilidad de concentracin
indecisin
-mposibilidad de disfrutar de anteriores
intereses rec'a"o a lo social
/olor y sufrimiento ine%plicado
8ensamientos recurrentes de muerte o
suicidio
+l patrn t)pico del trastorno bipolar tipo - incluye la presencia de episodios depresivos y maniacos aun!ue
e%isten pacientes menos del 101 del total en los !ue slo se presentan episodios maniacos.
Episodio maniaco e hipomaniaco
+l episodio maniaco constituye una e%altacin de las funciones vitales caracteri"ado por un estado de #nimo
'ipert)mico o aumentado. +n el maniaco la alegr)a patolgica invade todas las funciones vitales. +l estado de
#nimo de un paciente maniaco puede ser alegre o eufrico pero tambi.n e%pansivo e irritable. +l grado de
'ostilidad es m#%imo durante los episodios maniacos. (os pacientes maniacos tienen una gran sensacin de
bienestar se sienten superiores y predominan en ellos los sentimientos autoe%pansivos y de omnipotencia.
Tabla: Sntomas del episodio maniaco se(n el DSM)$*
+, 'eriodo diferenciado del estado de &nimo anormal ! persistentemente ele#ado, expansi#o o
irritable, -ue dura al menos una semana .o cual-uier duracin si es necesaria la hospitali"acin/
0, Durante la alteracin del estado de &nimo han persistido tres o m&s de los siuientes sntomas
.cuatro si el estado de &nimo es slo irritable/ ! ha habido un rado sinificati#o de:
.1/ +utoestima exaerada o randiosidad
.2/ Disminucin de la necesidad de dormir
.3/ M&s hablador de lo habitual o #erborreico
.4/ Fua de ideas o experiencia sub5eti#a de -ue el pensamiento est& acelerado
.6/ Distraibilidad
.7/ +umento de la acti#idad intencionada o aitacin psicomotora
.8/ $mplicacin excesi#a en acti#idades placenteras -ue tienen un alto potencial para producir
consecuencias ra#es .compras irrefrenables con randes astos, indiscreciones sexuales o
in#ersiones econmicas alocadas/
C, %os sntomas no cumplen criterios diansticos para el episodio mixto
D, %a alteracin del estado de &nimo es suficientemente ra#e como para pro#ocar deterioro
laboral o en las relaciones sociales habituales o de las relaciones con los dem&s, o para necesitar
hospitali"acin con el fin de e#itar da9os a uno mismo o a los dem&s o ha! sntomas psicticos
E, %os sntomas no son debidos a los efectos fisiolicos directos de una sustancia .droa o
f&rmaco/ o una enfermedad m:dica .por e5emplo, un hipertiroidismo/
+n el s)ndrome maniaco aparecen en ocasiones s)ntomas depresivos !ue pueden llegar a conformar un
episodio mi%to. >tras caracter)sticas importantes son la labilidad emocional en forma de e%altacin de los
sentimientos alteraciones de la psicomotricidad con un aumento del tono a todos los niveles. +l paciente se
mueve en niveles de 'ipere%presin con in!uietud y agitacin motora un tono de vo" elevado y tendencia a
la verborrea 'asta el punto de resultar dif)cil la interrupcin del discurso.
5 nivel cognitivo $pensamiento& la man)a se refle*a tanto en la forma como en el fondo. (os pensamientos
llevan un ritmo r#pido $ta!uipsi!uia& !ue pueden llegar a la inco'erencia total. <on frecuencia el paciente
refiere una gran afluencia de ideas con dificultad para controlarlas y ordenarlas en estructuras lgicas. ?o es
raro encontrar ideas de grande"a con una gran autoestima y egocentrismo. 8ueden aparecer s)ntomas
psicticos tanto delirios como alucinaciones en congruencia o no con el estado de #nimo.
(as alteraciones !ue se producen en el nivel de atencin y concentracin pueden refle*arse en un aparente
d.ficit amn.sico. Sin embargo e%perimentan una gran facilidad de evocacin aun!ue sus recuerdos afloran
filtrados 'asta convertirse todos en positivos y egoc.ntricos. 3ay una alteracin del *uicio cr)tico de la
realidad con una negacin total o parcial de la enfermedad y una incapacidad para tomar decisiones
organi"adas.
Son caracter)sticos del s)ndrome maniaco el aumento de las percepciones sensoriales el trastorno del ritmo
sue=o9vigilia con una disminucin de la necesidad de sue=o y una tendencia a la 'iperfagia !ue no suele
repercutir en el peso por el incremento de actividad. +l paciente maniaco adem#s se muestra desin'ibido a
todos los niveles.
(os s)ntomas de la 'ipoman)a son similares a los del s)ndrome maniaco pero con menor intensidad y
duracin. 8or ello adem#s tiene menos repercusin a nivel social y laboral.
Episodio depresi#o
(as formas cl)nicas de depresin en el trastorno bipolar m#s frecuentes son las depresiones melanclicas
$despertar preco" anore%ia con repercusin ponderal e ideas sobrevaloradas de ruina culpa inutilidad o
desesperan"a& y las depresiones at)picas $ansiedad p.rdida o e%ceso de apetito insomnio o e%ceso de sue=o
ritmicidad circadiana at)pica in'ibicin social&. 8ara el paciente cual!uier acto sencillo o rutinario cuesta un
enorme esfuer"o y la situacin parece no tener salida.
+l diagnstico resulta dif)cil de establecer por el 'ec'o de !ue el paciente atribuye la situacin a factores
e%ternos lgicos.
(os )ndices predictores de bipolaridad m#s contrastados son,
-nicio antes de los 20 a=os
S)ntomas at)picos
3istoria familiar de trastorno bipolar
-nicio postparto
-nduccin de man)as con f#rmacos
(as depresiones bipolares presentan aspectos !ue las diferencian de las unipolares. (as bipolares presentan un
mayor retardo psicomotor s)ntomas psicticos y at)picos m#s numerosos adem#s de tener un inicio m#s
temprano y un mayor n@mero de episodios con una duracin menor.
Episodio mixto
+n la llamada man)a mi%ta o man)a disfrica concurren caracter)sticas cl)nicas diagnosticadas como s)ntomas
depresivos y como s)ntomas maniacos. :odav)a se cuestiona si son estados de transicin de man)a a
depresin o viceversa si est#n asociados a una ciclacin ultrarr#pida si se trata de la superposicin de ambos
tipos de psicopatolog)a o si son formas graves de man)a.
Se caracteri"a por una gran variedad de presentaciones cl)nicas seg@n predomine unos s)ntomas maniacos y/o
depresivos sobre otros. An s)ntoma relevante de los estados mi%tos son las ideas autol)ticas !ue presentan un
alto riesgo de suicidio. (os estados mi%tos suponen apro%imadamente el 109101 del total de los episodios
maniacos.
Tabla: Sntomas del episodio mixto se(n el DSM)$*
+, Se cumplen los criterios tanto para un episodio maniaco como para un episodio depresi#o
ma!or .excepto en la duracin/ casi cada da durante al menos un perodo de 1 semana,
0, %a alteracin del estado de &nimo es suficientemente ra#e para pro#ocar un importante
deterioro laboral, social o de las relaciones con los dem&s, o para necesitar hospitali"acin con el
fin de pre#enir da9os a uno mismo o a los dem&s, o ha! sntomas psicticos,
C, %os sntomas no son debidos a los efectos fisiolicos directos de una sustancia .p, e, droa,
medicamento u otro tratamiento/ ni una enfermedad m:dica .p, e, hipertiroidismo/,
Sntomas psicticos
5lrededor del 009201 de los pacientes presentan al menos un s)ntoma psictico a lo largo de su evolucin
aun!ue 'ay autores !ue elevan 'asta un B01 el porcenta*e. Son m#s frecuentes en las reca)das maniacas
seguidos de los episodios mi%tos y los cuadros depresivos.
Ana reca)da es la aparicin de un episodio de trastorno bipolar en un paciente !ue 'a permanecido estable
durante un tiempo. 7#s del B01 de !uienes 'an tenido un episodio maniaco volver#n a recaer. <omo media
los pacientes con trastorno bipolar tienen B910 reca)das de man)a y/o depresin a lo largo de su vida.
5sociadas con cambios en el cerebro las reca)das son m#s frecuentes y severas a medida !ue el paciente
enve*ece. -ncluso cuando los s)ntomas remiten los pacientes no recuperan su funcionalidad inmediatamente.
7uc'os estudios 'an tratado de determinar las causas de las reca)das pero se puede afirmar !ue factores
como el estr.s cambios en la vida sue=o interrumpido incremento de la ansiedad e incumplimiento de la
medicacin est#n relacionados con una recurrencia.
Dianstico Diferencial
+l trastorno bipolar puede ser e%traordinariamente dif)cil de diagnosticar y tratar. (a aparicin de s)ntomas
psicticos pueden orientar a una es!ui"ofrenia o un trastorno psicoafectivo. Sin embargo en el trastorno
bipolar se dan episodios afectivos recurrentes sin la e%istencia de un periodo continuo de enfermedad y
s)ntomas compatibles con la alteracin del estado de #nimo. 5l igual !ue en la es!ui"ofrenia el trastorno
bipolar tambi.n puede evolucionar a un deterioro cognitivo pero con un patrn diferencial. 5dem#s en el
caso del trastorno bipolar los per)odos con s)ntomas psicticos aparecen con alteracin del estado de #nimo
'ec'o !ue le diferencia del trastorno es!ui"oafectivo.
Tabla, Dianstico diferencial de las enfermedades ! situaciones m:dicas -ue pueden presentar
sntomas maniformes
+nfermedad no psi!ui#trica /iagnstico diferencial
$nfecciones +ncefalitis 'erp.tica
?euros)filis
8uncin lumbar resonancia magn.tica $C7&
Serolog)a lu.tica
Metablicas +nfermedad de <us'ing
3ipertiroidismo
3emodi#lisis
<ortisol basal D <ortisol libre urinario
:S3 $'ormona estimulante del tiroides&
Neurolicas +sclerosis m@ltiple
8ar#lisis general progresiva
<orea de 3ungtinton
S)ndromes postraum#ticos
S)ndromes frontales
:umores diencef#licos
7et#stasis cerebrales
(esiones cerebelosas
5namnesis C7
Serolog)a lu.tica
+studio gen.tico
5namnesis e%ploracin neurolgica
?euroimagen e%ploracin neurolgica
?euroimagen e%ploracin neurolgica
?euroimagen e%ploracin neurolgica
?euroimagen e%ploracin neurolgica
Tratamiento audo de los episodios maniacos
+l ob*etivo es la estabili"acin del #nimo *unto con estrategias coadyuvantes en funcin de !ue la situacin
cl)nica lo re!uiera. +l tratamiento agudo de un episodio maniaco se basa en el empleo de un f#rmaco
estabili"ador del #nimo $eutimi"ante& en monoterapia o combinado con antipsicticos o ben"odiacepinas
como coadyuvantes para controlar s)ntomas espec)ficos. (os eutimi"antes m#s conocidos son litio
carbamacepina y valproato cuya eficacia en el tratamiento agudo de los episodios maniacos 'a sido probada
en ensayos cl)nicos.
+ntipsicticos atpicos:
(os antipsicticos at)picos se utili"an cada ve" con m#s frecuencia para el control r#pido de la conducta la
'iperactividad y en cuadros maniacos delirantes. 8arecen m#s seguros !ue los convencionales en el control de
s)ntomas maniacos. >lan"apina risperidona !uetiapina clo"apina y "iprasidona son algunos de f#rmacos
!ue 'an demostrado eficacia en diversos estudios tanto en monoterapia como en terapia coadyuvante.
>lan"apina tiene un efecto antimaniaco y no slo antipsictico en pacientes con man)a aguda. /iversos
estudios 'an demostrado su eficacia en monoterapia comparado con placebo o con 'aloperidol litio y
valproato.
+l tratamiento combinado con diferentes antimaniacos o eutimi"antes contin@a siendo una alternativa de
segunda l)nea en pacientes refractarios al uso de un solo medicamento o en a!uellos con man)a mi%ta o
cicladores r#pidos. Sin embargo tiene inconvenientes a valorar cuidadosamente antes de su eleccin como
son las interacciones entre medicamentos la menor tolerabilidad y el mayor coste del tratamiento.
Tratamiento de los episodios depresi#os
3ay pocos estudios controlados sobre el tratamiento de la depresin bipolar y pr#cticamente ninguno en
bipolares tipo --. (a eleccin del tratamiento depende fundamentalmente de la gravedad del episodio.
%itio: +s el f#rmaco con m#s evidencia contrastada de su eficacia en el tratamiento de la depresin bipolar
con una tasa de respuesta cercana al E01 y tambi.n en la prevencin de la recurrencia de nuevos episodios
depresivos. +l grado de respuesta al litio es doble en depresiones bipolares !ue en unipolares. (itio
carbamacepina y valproato son m#s efectivos en la man)a !ue en la depresin.
+ntidepresi#os: deben usarse con precaucin en el trastorno bipolar. +s la segunda opcin de tratamiento en
caso de respuesta parcial a la optimi"acin de las dosis del eutimi"ante. 5un!ue la depresin bipolar puede
responder bien a ellos puede 'aber diferencias a nivel de efectos secundarios y en la evolucin global del
paciente. 8r#cticamente todos los antidepresivos tric)clicos 'an sido relacionados con un efecto conocido
como sFitc'; es decir la aparicin de un episodio maniaco 'ipomaniaco o mi%to durante el tratamiento
agudo de la depresin bipolar especialmente si se administran en monoterapia.
+nticon#ulsi#os .anticomiciales/: +l @nico anticonvulsivo !ue 'a demostrado 'asta el momento resultados
consistentes en el control de la depresin bipolar tipo - como monoterapia es la lamotrigina.
Tratamiento de los episodios mixtos
(a presencia de episodios afectivos mi%tos o un patrn de ciclado r#pido suele ir acompa=ado por una pobre
respuesta al litio. +n pacientes con man)a mi%ta el valproato en monoterapia o en combinacin 'a
demostrado tener una eficacia mayor !ue la carbamacepina o el litio. +studios recientes 'an se=alado !ue la
olan"apina es tan efica" como el valproato en este tipo de pacientes.
5dem#s se debe considerar el tratamiento integral del enfermo bipolar es necesaria su educacin y la de su
entorno aportando informacin sobre los riesgos y beneficios y buscando el cumplimiento del tratamiento
farmacolgico. +s necesario tambi.n informar de la importancia del patrn de actividades y sue=o regular
evitar el consumo de sustancias t%icas y el mane*o del estr.s,
5utoobservacin, +s lo m#s importante para prevenir reca)das. <ual!uier alteracin de las
costumbres puede ser una se=al de aviso.
/ormir cada d)a oc'o o nueve 'oras, 7enos de siete 'oras tiene riesgo de presentar una de man)a o
'ipoman)a; m#s de nueve de un episodio depresivo.
?o consumir t%icos, (as drogas de cual!uier tipo puede conducir a una descompensacin el alco'ol
a la aparicin de nuevos episodios y aumentar la ansiedad; el caf. puede provocar insomnio.
Someterse a reg)menes rigurosos, +s importante no provocar estados de ansiedad o irritabilidad por
el apetito ni alterar los e!uilibrios 'ormonales y metablicos.
+scuc'ar a las personas de confian"a, Gamiliares o amigos pueden servir de punto de referencia para
tomar conciencia de lo !ue puede ser el inicio de una nueva reca)da y acudir al psi!uiatra.
:omar correctamente la medicacin, 5dem#s del riesgo de reca)da por el abandono brusco .ste
puede conllevar un aumento de la resistencia al f#rmaco.
Celatar al m.dico todos los s)ntomas, Son las pistas m#s eficaces para el psi!uiatra !ue controla al
paciente.
5d!uirir regularidad en los '#bitos, (a estabilidad general de la persona lleva a la estabilidad en el
sue=o la alimentacin y cual!uier otra actividad.
3uir del estr.s, Ceali"ar actividades !ue reba*en la tensin y relativi"ar los problemas.
?o enfrentarse a la enfermedad, +s necesario convivir con ella y aceptar !ue e%iste pero !ue el
individuo es muc'o m#s !ue ella.
+l tratamiento resulta fundamental para evitar las principales complicaciones de la enfermedad. (as m#s
frecuentes son, suicidio ciclacin r#pida uso de sustancias t%icas comorbilidad con otros trastornos
secundarios como trastornos de ansiedad de conducta alimentarios etc. cronificacin de s)ntomas afectivos
deterioro cognitivo familiar laboral o social.
+n algunas circunstancias puede ser necesario el ingreso 'ospitalario. +s el caso de las man)as delirantes los
episodios maniacos con importante repercusin conductual y dificultades de mane*o familiar deterioro del
cuidado personal y cuando 'aya riesgo elevado de violencia. :ambi.n es preciso el ingreso 'ospitalario en los
episodios depresivos cuando 'ay un riesgo alto de suicidio s)ntomas psicticos de repercusin conductual
tratamientos espec)ficos o riesgo som#tico por deterioro grave en el cuidado personal.