Prematuros Web

Guas
de RECIN NACIDOS de RIESGO

de atencin ambulatoria integral
para el seguimiento
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Un nio que fue nacido prematuro de alto riesgo debe acceder,
luego del alta neonatal, a programas especiales de seguimiento.
(Derecho 7. Declogo de los derechos de los recin nacidos prematuros)
Direccin de Jurisdiccin de Maternidad e Infancia
Proyecto:
Red de Servicios de Seguimiento de Recin Nacidos de Riesgo:
estrategias de comunicacin y participacin social a nivel local
GUAS DE ATENCIN AMBULATORIA INTEGRAL
PARA EL SEGUIMIENTO DE RECIN NACIDOS DE RIESGO
Crdoba
2012
PROGRAMA RED DE SERVICIOS DE SEGUIMIENTO
DE RECIN NACIDOS DE RIESGO RED SERENAR
Resolucin Ministerial N 0223/9
RED SERENAR
Direccin de Maternidad e Infancia
Ministerio de Salud
Ayacucho 1643, Barrio Cceres (5000), Crdoba
Tel.: 0351-4344103
Tel./fax 0351-4344106
Crdoba
2012
Gobierno de la provincia de Crdoba
Gobernador
Dr. Jos Manuel de la Sota
Vicegobernadora
Cdra. Alicia Mnica Pregno
Ministro de Salud
Dr. Carlos Eugenio Simon
Secretario de Atencin Mdica
Dr. Norcelo Daniel Cardoso
Secretaria de Prevencin y Promocin de la Salud
Dra. Mnica Viviana Ingelmo
Directora de Jurisdiccin de Maternidad e Infancia
Dra. Marcela Miravet de Defag
Coordinadora Red Serenar
Autoridades UNICEF Argentina
Representante
Dr. Andrs Franco
Representante adjunto
Dra. Ennio Cuno
Especialista en Salud
Dra. Zulma Ortiz
AUTORIDADES
Guas de atencin ambulatoria integral
para el seguimiento
de recin nacidos de riesgo
Direccin editorial
Autores
Este documento se basa en el trabajo realizado por expertos en el marco de la
Red Serenar, publicado inicialmente como Pautas de Atencin Ambulatoria para
el Seguimiento de Recin Nacidos de Riesgo, entre los aos 1998 y 2007, actuali-
zadas o reformuladas en 2011, por especialistas en el marco del Proyecto: Red de
Servicios de Seguimiento de Recin Nacidos de Riesgo: estrategias de comunica-
cin y participacin social a nivel local, validadas por grupos de trabajo locales
y revisadas por un consultor externo y su equipo, especializados en los temas
abordados.
Experto revisor
Acadmico Profesor Dr. Miguel Largua
Revisin editorial y correccin de estilo
Mgter. Leticia Navarro
Diseo y diagramacin
Valeria Goldsztein
Edicin y correccin
Guadalupe Rodrguez
Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia
(UNICEF), noviembre de 2012
Guas de atencin ambulatoria integral para el seguimiento de recin nacidos de riesgo
276 p, 17 cm x 24 cm
ISBN: 978-92-806-4663-4
Impreso en Argentina
Primera edicin, noviembre de 2012
5.000 ejemplares
Se autoriza la reproduccin total o parcial de los textos aqu publicados, siempre
y cuando no sean alterados, se asignen los crditos correspondientes y no sean
utilizados con nes comerciales.
Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF)
buenosaires@unicef.org
www.unicef.org.ar
NDICE
Prlogo
Introduccin
Captulo 1
Seguimiento de prematuros
Captulo 2
Pautas de atencin de enfermera durante la internacin y luego
del alta
Captulo 3
Aspectos psicoafectivos y emocionales
Captulo 4
Aspectos socioeconmicos y culturales
Captulo 5
Desarrollo de la comunicacin en el nio de 0 a 6 aos. Deteccin
temprana auditiva, seguimiento e intervencin lingstica
Captulo 6
Intervencin kinsica temprana
Captulo 7
Deteccin y seguimiento de errores congnitos del metabolismo
y patologa endcrina
Captulo 8
Seguimiento de pacientes con patologa respiratoria neonatal
Captulo 9
Seguimiento de pacientes con patologa quirrgica neonatal
Captulo 10
Seguimiento de pacientes con patologa cardiovascular neonatal
Captulo 11
Pautas de atencin ambulatoria para el seguimiento de
pacientes con infeccin congnita posible o comprobada
Captulo 12
Seguimiento del recin nacido con riesgo neurolgico
Captulo 13
Seguimiento del desarrollo en el recin nacido de riesgo
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Prlogo
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Prlogo
El Programa Red de Servicios de Seguimiento de Recin Nacidos
de Riesgo Red SERENAR fue aprobado en marzo de 1998 por
Resolucin Ministerial N 0223.
Tiene como objetivo principal la atencin integral de los recin
nacidos de riesgo en el seguimiento ambulatorio posterior de la
hospitalizacin en los servicios de Neonatologa.
Para ello, el programa propone: Constituir una Red de Atencin
Integral del Recin Nacido de Riesgo entre los servicios de diferente
nivel de complejidad, denir criterios para la atencin integral del
neonato de riesgo a n de contribuir al logro de un equilibrio acepta-
ble de sus procesos salud-enfermedad y generar conocimientos que
permitan raticar o modicar pautas de atencin; identicar tempra-
namente alteraciones del crecimiento, enfermedades nutricionales,
defectos neurolgicos y generar conocimientos que permitan raticar
o modicar pautas de atencin neurolgicos y sensoriales, defectos
funcionales, trastornos de conducta y del aprendizaje, para permitir
un adecuado desarrollo de todas sus potencialidades con una exi-
tosa integracin a la sociedad, en igualdad de oportunidades con
los dems nios, con una adecuada contencin y cuidado familiar.
En el ao 2008 se incluy a la Red SERENAR como componente estra-
tgico del Plan Estratgico Provincial de Reduccin de la Mortalidad
Infantil en Crdoba 2009-2011 lo que fortaleci el programa de
seguimiento de recin nacidos de riesgo, promovi el desarrollo de
los consultorios institucionales de seguimiento en las grandes mater-
nidades, para dar una respuesta eciente y oportuna a los nios de
mayor riesgo, a la actualizacin de pautas de atencin (revisin 2009)
y a la capacitacin de los equipos de salud de toda la provincia, en
actividades presenciales en la Capital y el interior.
En el ao 2010, la Direccin de Maternidad e Infancia formul el
Proyecto Red de Servicios de Seguimiento de Recin Nacidos de
Riesgo: estrategias de comunicacin y participacin social a nivel
12
local, con el propsito de conformar nodos de seguimiento de recin
nacidos de riesgo en la ciudad de Crdoba y en regiones del interior
provincial, integrando profesionales e instituciones locales de salud,
educacin, tanto provinciales como municipales, con un compo-
nente de comunicacin y participacin sociofamiliar, apuntando al
desarrollo de redes locales para el seguimiento de recin nacidos
de riesgo (en salud, educacin, organizaciones de la sociedad civil),
y la conformacin de grupos y escuelas para padres de esos nios.
En el marco de este proyecto, nanciado por UNICEF mediante el
Convenio de Cooperacin rmado por el Ministerio de Salud y UNICEF
en junio de 2010, se convoc a autores, revisores y expertos en trece
reas temticas, para revisar y actualizar las Pautas de Atencin
Ambulatoria en el Seguimiento de Recin Nacidos de Riesgo que
son herramientas de trabajo y capacitacin imprescindibles para los
equipos de salud responsables de tan delicada tarea: cuidar a los
nios que superan exitosamente graves problemas en los primeros
momentos de su vida, para que logren insertarse socialmente en
igualdad de oportunidades y calidad de vida que los dems nios
de nuestra provincia.
La presente publicacin concentra las pautas actualizadas que
conforman estas Guas de Atencin Ambulatoria Integral para el
Seguimiento del Recin Nacido de Riesgo en el ao 2010, y es pro-
ducto del esfuerzo y el compromiso de profesionales de excelencia,
enriquecidos por la experiencia de aos de trabajo en el seguimiento
de recin nacidos de riesgo y la continua presencia de la Red SERENAR
nucleando esos saberes.
Esperamos que este material realizado con esmero, dedicacin y
esfuerzo profesional y humano sea una orientacin til y un recurso
ecaz para guiar la labor de cada equipo de salud comprometido en
garantizar el derecho en salud de los nios y sus familias.
Coordinadora Red SERENAR
Introduccin
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Introduccin
El Programa Red de Servicios de Seguimiento de Recin Nacidos
de Riesgo Red SERENAR fue formulado en 1997 ante la necesidad
percibida por la Direccin de Maternidad e Infancia de coordinar
acciones tendientes a mejorar la calidad de vida de los recin nacidos
de riesgo y su familia, con un enfoque preventivo, con la utilizacin
de tecnologas apropiadas, reduciendo los costos de la atencin de
patologa de mayor complejidad que, por no ser detectada a tiempo,
requiere intervenciones de alta tecnologa. Recibi su aprobacin
por Resolucin del Ministerio de Salud N 0223 en marzo de 1998.
El recin nacido de riesgo es un nio que ha nacido antes del tiempo
previsto (prematuro) o con alguna patologa cardiovascular, pulmo-
nar, renal, neurolgica, gentica, infecciosa, etc., que lo hace ms
vulnerable que otros nios y que requiere cuidados especiales de
parte del equipo de salud. Los nios que por alguna causa estu-
vieron hospitalizados en servicios de Neonatologa requieren un
seguimiento especco una vez que se reinsertan en su familia y en
la sociedad, que garantice su cuidado integral.
El seguimiento de recin nacidos forma parte de la prevencin en
salud, enfocada en una poltica de prevencin precoz, pues en los
primeros meses de vida se juegan muchos parmetros de la vida del
nio y tambin de sus padres
1
.
Graziella Fava Vizziello, en su libro Los hos de las mquinas, dice
que el seguimiento enfoca la evolucin de estos nios desde el
punto de vista somtico, funcional y psquico, poniendo de relieve la
importancia de las numerosas interacciones del mdico y la familia,
actividad que debe ser coadyuvada desde el inicio por otras guras
profesionales que son indispensables para estos nios
2
.
1 Novali, L. (1997): Seguimiento de Recin Nacidos de Riesgo. Ponencia reali-
zada en el Taller de Organizacin de Servicios de Atencin de los nios. Congreso
Argentino de Pediatra. Sociedad Argentina de Pediatra. Mendoza, Argentina.
2 Fava Vizziello, G. (1993): Los hos de las mquinas. Buenos Aires: Nueva Visin.
16
Por eso es el equipo de salud el que en un trabajo interdisciplinario
e integral puede atender sus necesidades y las de su familia en un
abordaje integrador e intersectorial, de benecios comprobados.
Los objetivos generales de la Red SERENAR son:
Brindar atencin integral de los recin nacidos (RN) desde el
alta hospitalaria en los servicios de Neonatologa hasta los 6
aos, en seguimiento ambulatorio.
Constituir una Red de Atencin Integral del RN de riesgo entre
los servicios de diferente nivel de complejidad en toda la pro-
vincia de Crdoba.
Denir criterios para la atencin integral del neonato de riesgo
a n de contribuir al logro de un equilibrio aceptable de sus
procesos salud-enfermedad.
Generar conocimientos que permitan raticar o modicar pau-
tas de atencin, basados en el anlisis prospectivo sistemati-
zado de los RN de riesgo bajo programa.
El Programa se desarroll sin interrupciones entre los aos 1998 y 2003,
perodo en el que se constituy la Red Provincial con la participacin
de ms de 60 instituciones en el Comit Coordinador de la Red, y de
400 servicios de salud y educacin articulados en toda la provincia. Se
formularon 15 programas institucionales y/o locales de seguimiento de
recin nacidos de riesgo y el Programa de Deteccin Temprana Auditiva
(aprobado por Resolucin Ministerial 1154/00); tambin se capacitaron
2000 profesionales y tcnicos de equipos de salud, educacin y fami-
lias, en 50 talleres presenciales y en los cursos a distancia La salud de
la madre y el nio, en coordinacin con la Secretara de Graduados en
Ciencias de la Salud de la Universidad Nacional de Crdoba.
Se elaboraron 11 Pautas de Seguimiento ambulatorio de Recin
Nacidos de Riesgo y se formularon e implementaron los sistemas de
registro: Historia Clnica de Seguimiento (etapa de prueba) y Carnet
del Recin Nacido de Riesgo, el cual se utiliza en la actualidad en
todos los servicios del sector pblico.
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La investigacin realizada en 2003
3
para evaluar los resultados de la
Red SERENAR demostr el importante impacto de trabajo que tiene,
pues se logr reducir las cifras de mortalidad infantil posneonatal
por causas neonatales y perinatales.
Por otra parte, la Red SERENAR es reconocida como un modelo
innovador en la dinmica de estos servicios por parte de la Gua de
Seguimiento del Recin Nacido de Riesgo
4
, que la propone como
orientadora en la sistematizacin de redes.
La Red SERENAR se discontinu entre 2004 y 2006, perodo en que
solamente se realizaron algunas actividades puntuales, a excepcin
del Programa de Deteccin Temprana Auditiva que continu sus
actividades en forma normal.
Fortalecimiento de la Red SERENAR
El Plan Estratgico Provincial de Reduccin de la Mortalidad
Infantil en Crdoba 2009-2011, presentado por el Ministro de
Salud en octubre de 2008, enfatiza el fortalecimiento de la Red
de Seguimiento de Recin Nacidos de Riesgo como una herra-
mienta estratgica efectiva con alto impacto en la reduccin de
la mortalidad infantil.
Los Objetivos de Desarrollo del Milenio plantean reducir la morta-
lidad de los nios menores de 5 aos en dos terceras partes, entre
1990 y 2015
5
.
3 Miravet, M. (2006): Evaluacin Estratgica de Resultados e Impacto del Pro-
grama Red de Servicios de Seguimiento de Recin Nacidos de Riesgo de Crdoba,
1998-2003. Tesis de Maestra en Salud Pblica, Escuela de Salud Pblica, UNC,
2004. Mencin especial en la categora Trabajos de Investigacin Original, II
Jornadas Internacionales de Salud Pblica, Escuela de Salud Pblica, UNC.
4 Gua de Seguimiento del Recin Nacido de Riesgo (2001). Ministerio de Salud
de la Nacin, actualizacin 2005. Buenos Aires, Argentina.
5 ONU (1999): Objetivos de Desarrollo del Milenio, Nueva York.
18
El Informe Mundial de Salud 2005 Cada Madre y Cada Nio Cuentan
recomienda la focalizacin de la atencin en el perodo neonatal, y
pone de maniesto la trascendencia de las acciones que permiten
sostener la salud de los neonatos de mayor riesgo, luego de su inser-
cin en la familia y la sociedad
6
.
El mayor nmero de los nios fallece antes del primer ao de vida
(mortalidad infantil) y la mitad antes de los 29 das de vida (mortalidad
neonatal). La tasa de mortalidad neonatal representa el principal com-
ponente de muerte infantil y su reduccin se constituye en un verdadero
desafo para conseguir los Objetivos del Milenio en relacin a la actual
situacin sanitaria de nuestro pas y en especial de la provincia de
Crdoba. Reducir la mortalidad infantil posneonatal por causas perina-
tales o neonatales contribuir a la meta mencionada precedentemente.
En el marco de la iniciativa de UNICEF, Maternidad Segura y Centrada
en la Familia
7
, en los pasos sugeridos para la transformacin del
modelo asistencial, la organizacin del seguimiento del recin nacido
sano y especialmente del de riesgo en consultorios externos especia-
lizados que prioricen la inclusin familiar es un componente esencial
para la atencin integral de estos nios, que merecen igualdad de
oportunidades en su insercin familiar, educativa y social.
En Crdoba, se desarrollan desde octubre de 2008 acciones orien-
tadas a fortalecer la Red SERENAR para mejorar la calidad de vida de
estos nios de alto riesgo biolgico y social, brindando igualdad de
oportunidades a todos los recin nacidos de riesgo de la provincia,
con los siguientes objetivos:
Recuperar y fortalecer la Red de Servicios de Seguimiento de
Recin Nacidos de Riesgo de Crdoba.
Brindar asistencia tcnica para el desarrollo de programas
institucionales, locales o regionales de seguimiento de recin
nacidos de riesgo.
6 OMS (2005): Informe Mundial de Salud. Ginebra, Suiza.
7 UNICEF (2011): Maternidad Segura y Centrada en la Familia, Conceptualizacin
e Implementacin del Modelo. Buenos Aires, Argentina.
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Actividades que desarrolla actualmente la Red SERENAR
Capacitacin al equipo de salud, educadores y padres, institu-
ciones pblicas y privadas.
Articulacin y coordinacin entre servicios de salud de los tres
niveles, educacin y organizaciones de la sociedad civil.
Coordinacin sectorial e intersectorial entre instituciones
y servicios vinculados al seguimiento de recin nacidos de
riesgo.
Actualizacin y reimpresin de las Pautas de Atencin
Ambulatoria de Recin Nacidos de Riesgo.
Provisin de libreta y carnet de seguimiento de recin nacidos
de riesgo.
Provisin de Palivizumab (anticuerpo para prevencin de neu-
mona por VSR en prematuros), segn pautas vigentes y con
insumos del programa nacional.
Desarrollo de un sistema unicado de registro del seguimiento
de recin nacidos de riesgo.
Implementacin del Banco de Datos de la Red.
Programa de Deteccin Temprana Auditiva (Ley Provincial N
9564).
Monitoreo y evaluacin de resultados e impacto. Evaluacin
estratgica.
La revisin y la actualizacin de las Pautas de Atencin Ambulatoria
en el Seguimiento de Recin Nacidos de Riesgo realizadas en el ao
2010 contribuyen a la difusin del conocimiento, brindando a los
equipos de salud y de educacin una herramienta de trabajo que
facilita la mejor atencin de estos nios.
20
De esta manera, el seguimiento ambulatorio integral permite a los
recin nacidos de riesgo ejercer el derecho de acceder a programas
especiales de seguimiento y a sus familias, el derecho a la informa-
cin y la participacin.
Coordinadora Red SERENAR
Captulo 1
Seguimiento de prematuros
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Autoras (1998). Dra. Mara Ins Marchisio (Direccin
de Atencin Primaria de la Salud, Secretara de
Salud, Municipalidad de Crdoba) y Dra. Clara
Marn (Direccin de Atencin Primaria de la Salud,
Secretara de Salud, Municipalidad de Crdoba).
Revisin (2007). Dr. Luis Ahumada, Dra. Marta
Ferreyra, Dra. Marcela Miravet, Lic. Nora Bezzone,
Lic. Myriam Dorado, Dra. Stella Bentez, Dr.
Osvaldo Guzmn, Dr. Miguel Gmez Bello, Dra.
Liliana Sarmiento, Dra. Norma Bazn, Dra. Adriana
Partamian, Fga. Luca Charry, Dra. Guadalupe
Pueyrredn, Dra. Nancy Martn, Dra. Vernica Daz,
Dra. Jenny de los Ros, Dr. Sergio Nasetta, Vernica
Zrate, Mara C. Cancina, Dra. Nydia Berguo,
Lic. Sandra Somadossi, Fga. Vernica Audisio,
Enf. Gloria Lpez, Lic. Raquel Campos, Od. Ruth
lvarez, Lic. Carolina Arguello, Psic. Mara Victoria
Margara, Psic. Paula Salde, Psic. Emma Ballarino,
Lic. Liliana Jimnez, Enf. Zunilda Castellanos, Enf.
Norma Brcena, Dra. Graciela Carrizo.
Revisin (2011). Dra. Marta Beatriz Ferreyra
(Hospital Materno Neonatal Dr. Ramn Carillo,
Ministerio de Salud de la provincia de Crdoba)
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Introduccin
Un beb prematuro o pretrmino es aquel que naci antes de cum-
plir 37 semanas de edad gestacional. Estos nios, al ser inmaduros,
pueden presentar diferentes patologas que requieren internacin y
posteriormente un seguimiento especial.
En la actualidad, la esperanza de vida de los nios prematuros es
muy elevada. Esto se debe a la disponibilidad y perfeccionamiento
de los recursos tcnicos, y tambin a los grandes avances e imple-
mentacin en los protocolos obsttricos y neonatales.
De todos modos, no se debe olvidar que estos nios presentan altas
tasas de mortalidad y morbilidad, que no slo afectan el perodo
neonatal sino que pueden extenderse al primer ao de vida (la pri-
mera causa de mortalidad en menores de un ao es perinatal), y en
su desarrollo posterior.
Los bebs prematuros dados de alta de las unidades neonatales son
considerados recin nacidos de riesgo (RNR), y por tal motivo necesi-
tan un seguimiento especial para poder lograr que su regreso al hogar
sea saludable en lo que compete a su desarrollo fsico, psquico y
emocional, y a su integracin social con igualdad de oportunidades,
en pleno goce de sus derechos humanos y de salud.
Condiciones de alta en las unidades neonatales
Las condiciones de alta en las unidades neonatales se pueden resumir
en:
Buen estado general del nio.
Peso del nio no menor a 2000 gramos y curva de crecimiento
en ascenso.
Succin ecaz y buena coordinacin de la succin-deglucin.
24
Hematocrito mayor a 25%. Nio con 20-25% slo si es asinto-
mtico y con buen crecimiento pondoestatural.
Vacunas (las que correspondan segn su edad cronolgica y
peso de nacimiento).
Valoracin del medio socioeconmico, con apoyo del Servicio
Social.
Educacin y empoderamiento de la madre y el padre en la aten-
cin del recin nacido, previo al alta.
Indicaciones al alta del servicio de Neonatologa
Entrega a la madre del carnet o libreta de recin nacido de
riesgo (RNR).
Indicaciones escritas acerca de los cuidados que requerir el
nio (alimentacin, higiene, vestimenta, medidas de seguridad
en el hogar).
Especicar claramente, en caso de necesitar medicacin, dosis
y frecuencia.
Vericar si se realiz la pesquisa neonatal (endcrina, metablica
y auditiva), orientando para su realizacin si no fue realizada.
Citar al consultorio de seguimiento con el neonatlogo o pedia-
tra, y programar los turnos de interconsultas con los diferentes
especialistas, anotndolos en el carnet o libreta de RNR.
Comunicar al centro de salud prximo a su domicilio.
Controles clnicos en el seguimiento de nios
prematuros
El primer control se debe realizar dentro de la primera semana pos-
terior al alta, preferentemente entre las 48 y 72 horas.
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Esta primera consulta del pediatra con los padres del prematuro
es muy importante, ya que en esa instancia se establecern los
vnculos necesarios para apoyar, contener y sostener a la familia
durante el tiempo de seguimiento del nio.
La frecuencia de los controles posteriores depender del estado
del beb y de la presencia de patologas asociadas, recomen-
dndose un control mensual hasta cumplir el primer ao de vida,
luego trimestralmente durante el segundo ao, y posteriormente
cada 6 meses, segn la evolucin clnica del nio.
Todos los aspectos a evaluar en el nio en cada control se harn
sobre la base de la edad corregida (excepto las vacunas que
van de acuerdo con su edad cronolgica).
Las evoluciones obtenidas en los controles del pediatra y de los
diferentes especialistas que siguen al nio deben ser anotadas
siempre en el carnet o libreta de RNR, segn corresponda, que la
mam llevar consigo a cada consulta. En caso de no tenerlo, podr
usarse un cuaderno o una agenda destinada a tal n.
Edad corregida: se denomina a la edad gestacional al
nacer sumada a la edad posnatal en semanas, hasta las
40 semanas.
Se calcula restndoles a las semanas de edad cronolgica,
las semanas que le faltaron al nio para llegar a trmino
(considerando el trmino como 40 semanas). As,
por ejemplo, un nio que naci con 32 semanas de
edad gestacional y viene a la consulta a los 3 meses
de edad cronolgica, tiene 1 mes de edad corregida:
12 semanas - 8 semanas = 4 semanas = 1 mes.
Es importante registrar toda la informacin de estas
consultas en la Historia Clnica de Seguimiento del
Recin Nacido de Riesgo y segn disponibilidad
tecnolgica, cargar los datos en la base correspondiente.
26
Controles de seguimiento
En cada control, el pediatra y el equipo de salud debern determinar:
Inmunizaciones
Los recin nacidos prematuros vacunados tienen respuestas serolgi-
cas adecuadas, por lo tanto su vacunacin ser igual a la de un recin
nacido de trmino. Se debern colocar las vacunas segn las Normas
Nacionales de Vacunacin, respetando la edad cronolgica del nio.
Las primeras vacunas que debe recibir el nio al nacer, luego
de su estabilizacin, son la BCG (antituberculosis) y la vacuna
de hepatitis B.
Si el nio pes al nacer menos de 2000 gramos, deber recibir
una cuarta dosis de vacuna de hepatitis B antes del ao.
Se debera indicar vacuna antigripal al RN menor de 1500 gra-
mos, a partir del sexto mes y a todos los convivientes.
Es conveniente planicar la colocacin de esta vacuna en los
meses previos al invierno y en lo posible simultneamente
con otras vacunas. Es necesario vacunar a los familiares que
conviven con el nio.
Es conveniente indicar la vacuna antineumoccica heptava-
lente, que se coloca antes de los 2 aos de vida, tres dosis (2,
4 y 6 meses), y un refuerzo al ao de la ltima dosis.
El CEFEN de la Sociedad Argentina de Pediatra, conjuntamente
con el rea de Neonatologa de la Direccin Nacional de Salud
Materno Infantil, recomiendan utilizar en nios de alto riesgo
de displasia broncopulmonar, el Palivizumab, un anticuerpo
monoclonal humanizado que se ja a la protena F del Virus
Sincicial Respiratorio, y evita la adherencia del virus a la
membrana basal del epitelio respiratorio, siempre acorde con
actualizaciones vigentes.
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Alimentacin
Se recomienda la lactancia materna a todos los nios pre-
maturos. Es necesario adems controlar los carriles de cre-
cimiento.
Existe consenso en la NO recomendacin de la leche de vaca,
an para los lactantes nacidos a trmino, hasta el nal del
primer ao de vida.
Cuando por razones econmicas no exista otra posibilidad que
la alimentacin con sucedneos de la leche materna, algunas
recomendaciones pueden contribuir a disminuir los riesgos de
su administracin:
1. Evitar su uso antes de los 6 meses de edad gestacional
corregida.
2. Administrar preferentemente leche en polvo entera.
3. El agua siempre deber hervirse.
4. Se administrar diluida a los 2/3 o al 10% y enriquecida
con aceite vegetal y polmeros de glucosa o sacarosa para
lograr su reconstitucin calrica hasta el ao de vida.
5. La introduccin de semislidos y slidos ser recin
despus del sexo mes de edad corregida, respetando el
desarrollo psicomotor y la maduracin del nio.
Se deber hacer siempre nfasis en la promocin,
facilitacin y mantenimiento de la lactancia materna.
La leche materna es el alimento ideal y perfecto para
los recin nacidos pretrmino, la cual deber ser
administrada al menos hasta los 6 meses de edad
corregida, y reconociendo que adems de sus benecios
nutricionales se suman los benecios psicolgicos e
inmunolgicos ampliamente conocidos.
28
6. Se ofrecern al nio alimentos preparados en el hogar,
de acuerdo con los hbitos culturales de la familia.
Bsicamente se seguirn las mismas pautas de introduc-
cin de alimentacin complementaria que se utilizan en
nios no prematuros.
Suplementacin de vitaminas y minerales
Calcio y fsforo: no hay evidencia de que sean necesarios altos
aportes de calcio y fsforo en los nios pretrmino despus de
las 40 semanas de edad corregida y 3 kilogramos de peso si
no padecen al alta de enfermedades crnicas o mala absorcin
intestinal. Se aconseja que a partir de las 40 semanas de edad
corregida los aportes de calcio y fsforo de las dietas no sean
mayores que los recomendados para nios de trmino durante
el primer ao de vida. Se deber controlar la aparicin de signos
de osteopenia y raquitismo.
Vitaminas A, C y D: se administrarn en todos los nios pre-
maturos, ya sea que estn siendo amamantados o no, desde
la segunda semana de vida hasta el ao de edad corregida
o hasta el 15 mes de vida. Ms adelante, sera necesaria la
suplementacin durante los meses de invierno.
Hierro: la aparicin de deciencia de hierro puede ser evitada
en el lactante pretrmino con las siguientes recomendaciones:
Lactantes con peso de nacimiento entre 1000 y 2000
gramos: deben recibir hierro suplementario a la dosis de
2 mg/kg/da de Fe elemental, en forma de sulfato ferroso.
Idealmente SIEMPRE se recomienda la lactancia
materna y, de ser necesario, por indicacin mdica,
complementar con frmulas para prematuros.
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Lactantes con peso de nacimiento menor a 1000 gramos:
deben recibir suplemento de hierro a la dosis de 4mg/kg/
da. Generalmente los prematuros menores de 32 semanas
de EG o con menos de 1200 gramos de peso de nacimiento
reciben durante su internacin hierro ms eritropoyetina
(variable segn protocolo de cada servicio), y son dados
de alta con una dosis de sulfato ferroso acorde a sus
necesidades.
Crecimiento
Se determinar en la antropometra el peso, la talla y el per-
metro ceflico, teniendo en cuenta la utilizacin de tablas para
prematuros que evalan el crecimiento del nio en base a su
edad corregida. Habitualmente se usa la edad corregida hasta
los 48 meses y de ah en ms se utiliza la edad cronolgica.
El crecimiento de los nios prematuros es generalmente afec-
tado por la edad gestacional, el peso de nacimiento, la seve-
ridad de la patologa neonatal, la ingesta calrica durante el
perodo neonatal, las enfermedades concurrentes o recurrentes
durante la infancia, los factores ambientales en el hogar y los
factores hereditarios.
El crecimiento normal tiene un rango muy amplio, por lo cual es
importante tener una historia completa de la etapa perinatal,
teniendo en cuenta el peso de nacimiento y el peso al alta.
Si es necesario, se deber recurrir al apoyo de profesionales
especialistas en Nutricin.
Desarrollo psico-sensorio-motriz (para todo nio menor de
37 semanas)
Al mdico pediatra le compete la responsabilidad de promo-
ver el desarrollo normal del nio pretrmino. Tiene dos tareas
principales: la primera consiste en realizar la deteccin prima-
30
ria de las disfunciones mentales, motoras, sensoriales y de la
conducta, riesgos a los que estn ms expuestos estos nios.
La segunda es brindar soporte emocional y educativo a los
padres enfrentados a las tareas que, en estas circunstancias,
se hacen ms complejas.
La pesquisa de los trastornos del desarrollo es esencial. La
maduracin neurolgica debe ser evaluada en base a la edad
corregida y puede utilizarse para este n la Prueba de Rodrguez
y colaboradores
8
, que mide el cociente y el perl de desarrollo.
Se debe observar la interaccin padres-ho, muchas veces
alterada por una internacin prolongada o por un beb dife-
rente al ideal. Es fundamental que el nio reciba estmulo y
afectividad permanente de todos los miembros de su familia,
que le permitan alcanzar un mejor desarrollo, dentro de sus
posibilidades.
Pese al mejor pronstico actual de los nios prematuros, la
incidencia de retardo mental, parlisis cerebral y trastornos del
aprendizaje sigue siendo ms alta que en el resto.
Examen fsico y control clnico
A travs del examen fsico exhaustivo el pediatra podr con-
trolar clnicamente al nio, ver la evolucin de sus patologas
perinatales (tales como ictericia, soplos cardacos, dermatitis)
y descubrir hallazgos que necesiten interconsultas posteriores
con especialistas.
8 Ver Anexo, al nal del captulo XIII.
Todo recin nacido de riesgo debe tener una interconsulta
anual con un psicomotricista: entre los 9 y los 12 meses,
entre los 12 y 24, y entre los 24 y 36 meses.
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Es necesario el control de tensin arterial a todo paciente con
desnutricin fetal (PEG) o Displasia Broncopulmonar severa.
Controles de laboratorio
En el primer mes posterior al alta debern solicitarse: hema-
tocrito, recuento de reticulocitos, calcio, fsforo y fosfatasa
alcalina.
Es conveniente repetir los anlisis durante el primer ao segn
necesidad.
Pesquisa de displasia de cadera
Se debe tener en cuenta que los nios prematuros per se tienen
mayor riesgo de padecer esta patologa, en especial si son de
sexo femenino, y/o han estado en el tero en posicin pod-
lica. Tambin si tienen antecedentes familiares de displasia
de cadera.
Es necesario, si la maniobra de Ortolani es positiva, dudosa,
o si hay hallazgos anormales en el examen fsico, realizar una
interconsulta con el traumatlogo.
Pesquisa neonatal endcrina y metablica
La Ley Nacional de Pesquisa Neonatal y Metablica es obli-
gatoria para todo recin nacido. Estas pruebas, que se utili-
zan para la deteccin precoz de Hipotiroidismo congnito,
Fenilcetonuria, Fibrosis qustica y otras enfermedades meta-
blicas, se realizan tomando una muestra de sangre capilar
A todo recin nacido de riesgo debe realizrsele una
ecografa de cadera entre el 1 y 3 mes de vida.
32
del nio, entre el 3 y el 10 da de vida. Si los nios son de
bajo peso (inferior a los 1500 gramos) se debe proceder segn
recomendacin del servicio de endocrinologa del Hospital de
Nios de la provincia de Crdoba, cumplimentando el llenado
de los datos requeridos en la tarjeta.
Determinacin del plan de seguimiento con especialistas
Oftalmologa
El primer control oftalmolgico de un nio prematuro deber ser
antes de cumplir la cuarta semana de vida. Nuevas recomenda-
ciones sugieren la realizacin del primer control de acuerdo con la
edad corregida segn el siguiente cuadro (recomendacin para la
pesquisa de retinopata del prematuro en poblaciones de riesgo.
Ministerio de Salud de la Nacin, 2006).
Es esencial brindar a los padres pautas sobre las actividades
cotidianas del nio, tales como: el sueo, la alimentacin y el
comportamiento.
Adems:
Se debe ofrecer consejos sobre la seguridad en el hogar,
para evitar accidentes y la prevencin del Sndrome de
Muerte Sbita del Lactante, Infecciones Respiratorias
Agudas y Enfermedad Diarreica Aguda.
Es conveniente que los padres estn entrenados en
Reanimacin Cardiopulmonar (RCP).
Consejera a los padres
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Tiempo del primer examen ocular basado en la edad gestacional al nacer
EG al nacer en semanas
Edad para iniciar el examen en semanas
Posmenstrual Cronolgica
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31 8
24 31 7
25 31 6
26 31 5
27 31 4
28 32 4
29 33 4
30 34 4
31 34 3
32 34 2
33
b
35 2
a. Debe considerarse tentativa la evidencia en nios con EG de 22 y 23 semanas
debido al pequeo nmero de casos.
b. Los nios mayores de 33 semanas debern ser vistos entre la primera y la
segunda semana posnatal para conrmar si se ha completado la vasculariza-
cin retiniana. De ser as, no ser necesario continuar los exmenes; en caso
contrario, se harn de acuerdo con el criterio del oftalmlogo. Si son dados
de alta antes de esa edad, se debe realizar un examen oftalmolgico previo.
Los nios que han presentado retinopata, an con resolucin
completa, tienen mayor riesgo de presentar vicios de refraccin
o estrabismo que el resto de los prematuros, que a su vez tienen
mayor riesgo que la poblacin de recin nacidos de trmino (43%
vs. 6%). Estos nios se deberan controlar segn criterio de oftal-
mologa hasta los 6 aos de edad.
Los nios con menos de 2000 gramos, edad gestacional
menor de 32 semanas al nacer y que hayan recibido
oxigenoterapia en el perodo neonatal poseen mayor riesgo
de tener retinopata del prematuro, por lo cual debern ser
examinados peridicamente por el especialista.
34
ORL Fonoaudiologa
La Ley Nacional de Deteccin Temprana Auditiva N 25415 y la Ley
Provincial N 9564 de deteccin obligatoria de hipoacusia para
todos los recin nacidos indican que todo nio pretrmino menor
de 1500 gramos con antecedentes de riesgo de deterioro auditivo o
sin ellos (iguales a los de cualquier nio, independientemente del
peso de nacimiento, antecedentes familiares de prdida auditiva,
infecciones intrauterinas virales o bacterianas, malformaciones
craneofaciales o cervicales, hiperbilirrubina refractaria, meningi-
tis bacteriana, asistencia respiratoria mecnica durante ms de
5 das, asxia prenatal o neonatal severa) debe ser evaluado por
un fonoaudilogo competente en el seguimiento del recin nacido
pretrmino.
Con respecto a la evaluacin del lenguaje, se debe recordar que
generalmente los recin nacidos prematuros tienen retraso en el
lenguaje expresivo y en la articulacin de la palabra, por lo cual
se pondr empeo en apoyar esta rea del desarrollo.
En nios con Fisuras Labiopalatinas (FLAP) es necesaria la evalua-
cin del equipo interdisciplinario especializado (fonoaudiloga/o,
cirujano plstico, psiclogo/a, trabajador social, etc.). En nios
en que se sospecha trastornos de la deglucin, se debe realizar la
interconsulta con Fonoaudiologa.
Neurologa
Todo recin nacido prematuro que por sus antecedentes presente
riesgo neurolgico debe ser derivado al neurlogo.
Adems, tambin debern derivarse aquellos nios que hayan
padecido patologa neurolgica (hemorragia cerebral, por
Todo recin nacido de riesgo, en especial los prematuros,
debe ser estudiado para detectar precozmente
hipoacusias.
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encefalia, meningitis, etc.) y los que maniesten una evolucin
neuromadurativa diferente a la esperada para su edad corregida.
Otros especialistas
De acuerdo con los antecedentes perinatales y las patologas
que presente el nio prematuro, deber ser derivado a otros
profesionales de la salud para su evaluacin, seguimiento y
apoyo teraputico: Cardiologa, Gentica, Neumonologa, Ciruga
Peditrica, Endocrinologa, Psicomotricidad, Kinesiologa,
Nutricin, Odontologa, entre otras.
Los nios nacidos prematuros necesitan cuidados especiales (y
mucho amor) para lograr desarrollar al mximo sus potencialidades
como persona. Es importante el apoyo permanente en este camino,
sorteando las dicultades que se presentan.
En la tarea de su seguimiento deben participar su familia, el equipo
de salud y la sociedad, trabajando armnicamente y en conjunto, para
que el objetivo del desarrollo pleno en los aspectos fsico, psquico
y emocional sea logrado con xito.
Se recomienda el acompaamiento familiar por
parte de un equipo interdisciplinario que incluya
enfermeras, psiclogos y trabajadores sociales (y de
ms especialidades) para favorecer la integracin
familiar y social anticipando problemas vinculados a
las condiciones socioeconmicas y culturales familiares
y del entorno social (Pautas de Enfermera, Aspectos
Psicolgicos, Socioeconmicos y culturales en el
Seguimiento de RNR, RED SERENAR, Crdoba).
Todo recin nacido de riesgo que estuvo internado
debera ser derivado al neurlogo. El examen neurolgico
deber tener un enfoque orgnico y funcional.
36
Bibliografa
CEFEN de la Sociedad Argentina de Pediatra (2008 a 2010):
Recomendaciones para uso de Palivizumab.
Ceriani Cernadas, J. M. (2009): Neonatologa Prctica, en Gua
de Seguimiento del Recin Nacido de Riesgo. Ministerio de
Salud de la Nacin.
Cochrane. Base de datos, actualizada cada 6 meses.
Faria, Diana (2005): Seguimiento de prematuros. PRONEO.
Recomendaciones Pesquisa de ROP, CEFEN, Sociedad Argentina
de Pediatra, ao 2010.
Sol, Augusto (2010): Cuidados Neonatales. Argentina: Edimed.
Pautas de atencin de enfermera
durante la internacin
y luego del alta
Captulo 2
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Autoras. Enfermera y Lic. En Comunicacin Social
Gloria Z. Lpez (Hospital Materno Provincial Dr.
Felipe Lucini); Lic. Fernanda Montenegro (Hospital
Materno Neonatal Dr. Ramn Carrillo); Lic. Stella
Maris Stutz (Hospital Materno Provincial Dr. Felipe
Lucini); Lic. Zunilda Castellanos (Hospital Materno
Neonatal Dr. Ramn Carrillo); Lic. Liliana Jimnez
(Hospital Materno Neonatal Dr. Ramn Carrillo).
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Introduccin
La estrategia de cuidados centrados en la familia promueve acciones
de mayor participacin de los padres y toda la familia, asumiendo un
rol activo en el cuidado del beb desde su nacimiento. Su participa-
cin en el crecimiento y el desarrollo del nio, an en condiciones
especiales, como es la internacin, proporciona benecios signi-
cativos y de largo alcance para todos: servicio y familia.
La enfermera asume la responsabilidad de CUIDAR a los padres,
y aprovecha la oportunidad para dialogar con ellos acerca de los
cuidados que el nio necesita, respetando sus pautas culturales
y derechos, sealando los beneficios de los mismos a toda la
familia.
El acompaamiento, la contencin, el apoyo y la generacin de
conanza se realizan paulatina y progresivamente respetando los
tiempos de cada mam y cada familia, a n de fortalecer y facilitar
la comprensin de que estos nios son especiales y requerirn cui-
dados especcos por un tiempo prolongado.
La enfermera cumple un rol preponderante en la atencin
del recin nacido de riesgo, desde el nacimiento,
durante la internacin, y en el seguimiento luego del
alta. El oportuno apoyo a las familias en todas las
etapas, orientacin, contencin e informacin, y un
alta programada disminuyen temores, preocupaciones
y desalientos facilitando la estada en un ambiente
desconocido y ofreciendo confianza para etapas
posteriores.
40
Cuidado centrado en la familia durante la internacin
Adems del cuidado de los bebs, la enfermera tiene una funcin
fundamental en el acompaamiento y el cuidado de los padres,
entre ellos:
Incorporacin de los padres al programa dentro de las 48 horas
del ingreso a Neonatologa a travs de un registro especco.
Orientar y asistir adentro de la institucin: informar normas de
funcionamiento y sobre la realizacin de trmites hospitalarios
varios.
Facilitar el ingreso irrestricto.
Destacar la importancia del lavado de manos.
Acompaar a los familiares durante la visita al lado de la incu-
badora.
Facilitar cuidados bsicos del nio en la incubadora (enfermera
de cabecera).
Estimular a darle un nombre al nio y el contacto piel a piel en
cuanto sea posible.
Acompaar en caso de fallecimiento y favorecer el duelo en un
lugar adecuado (privacidad), permitir contacto con el nio y
escucha activa.
Derivar y coordinar con las dems disciplinas en funcin de las
necesidades detectadas.
Informar a la familia sobre la necesidad de apoyo y cuidado de
la madre e importancia del control posparto y la planicacin
familiar.
Informar y orientar sobre el programa de seguimiento existente y la
importancia de los controles luego del alta para el recin nacido.
Informar y orientar sobre los distintos programas existentes en
la institucin para el cuidado de la salud de la madre.
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Reuniones semanales con los padres
La organizacin, planicacin y puesta en marcha de los talleres para
padres es un recurso de gran importancia. Estas reuniones son de
gran valor para el logro del ejercicio de los derechos de los padres y
del recin nacido, y demandan actitudes de escucha activa, obser-
vacin y empata.
Algunos de los temas relevantes que se tratan en los talleres son:
Importancia de la lactancia materna, tcnica de extraccin
de leche, conservacin y transporte.
Forma de abordaje del prematuro en incubadora conside-
rando el neurodesarrollo y sus formas de comunicacin.
Entrega de material grco para su lectura en el domicilio
en lenguaje adecuado.
Informar sobre los derechos de los padres y del recin
nacido, as como leyes que los protegen.
Cuidados postalta: medio ambiente y pautas de crianza.
Programacin de visitas guiadas de abuelos y hermanos.
Signos de alarma en el hogar y mantenimiento de la lac-
tancia (tcnica de relactacin).
Trabajo diario en el caso de existir residencias para madres
sobre lactancia materna y su incorporacin a los cuidados
del beb.
Cuidados centrados en la familia en el consultorio de
seguimiento
El consultorio de seguimiento es un espacio ideal para continuar
ofreciendo recursos y acompaamiento para la familia. Su rol no se
limita al cuidado del beb, sino que tambin extiende su intervencin
hacia los padres. Para ello puede:
42
Realizar una reunin con los padres a los nes de indagar el
reconocimiento del alcance y la importancia del programa de
seguimiento.
Evaluar crecimiento y desarrollo tomando en cuenta los siguien-
tes parmetros: medidas antropomtricas, higiene, confort,
nutricin, caractersticas de la eliminacin; disipar dudas de
los padres.
Investigar sobre los cuidados del nio, el tiempo dedicado a
su cuidado, detectar caractersticas del vnculo madre-nio y
su incorporacin al ncleo familiar.
Consejera acerca de los controles de los especialistas progra-
mados explicando con palabras sencillas y claras la importancia
de los mismos, evacuando dudas y temores.
Vericar si la madre acudi al centro de salud de referencia,
asesorando en caso de no haberlo realizado.
Controlar el carnet de vacunacin y orientar sobre su lectura.
Registrar las intervenciones y la consejera de enfermera en la
libreta o carnet de seguimiento y en la historia clnica.
Controlar deserciones, gestionar la reprogramacin de turnos
a travs de Trabajo Social.
Orientar a la madre sobre la importancia de asistir al consul-
torio de planicacin familiar, y control prenatal para futuros
embarazos.
Detectar oportunamente las complicaciones postalta y derivar
segn corresponda.
Realizar consejera sobre prevencin de infecciones por conta-
gios (de hermanos u otro miembro de la familia).
Explicar signos de alarma y entregar folletera al respecto.
Realizar visitas domiciliarias programadas en casos especiales
segn necesidad.
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Numerosos estudios sugieren que el nacimiento de un nio en con-
diciones especiales plantea una crisis en los padres y su familia,
y es en este perodo cuando la madre y su ncleo primordial necesi-
tan apoyo, contencin y ayuda para contribuir a aanzar el vnculo
madre-ho obstaculizado por la separacin de la internacin.
Es fundamental que se le permita a la madre y a su familia
participar en el cuidado del nio lo ms tempranamente
posible y en la medida de las posibilidades reales. Es
importante adems la presencia de una persona que
acompae a la familia durante esa experiencia.
44
Bibliografa
rea de Comunicacin del Programa de Reforma de la Atencin
Primaria de Salud (PROAPS) (2006): Manual de Comunicacin
para la Salud. Crdoba, Argentina.
Czeresnia, Dina y Carlos Machado de Freitas (comps.) (2006):
Promocin de la Salud. Conceptos, reexiones, tendencias.
Buenos Aires: Lugar Editorial SA.
Direccin Nacional de Salud Materno Infantil (2005): Gua del
Recin Nacido de Riesgo. Plan Federal de Salud. Ministerio
de Salud de la Nacin (3 edicin).
Fava Vizziello, G., C. Zorzi y M. Bottos (comps.) (1993): Los hos
de las mquinas. Buenos Aires: Nueva Visin.
Gonzlez, Silvia (2007): Desde la hospitalizacin hasta el alta.
Material informativo para padres. APAPREM (supervisado por
la Dra. Nora Juttenpeker).
Petracci, Mnica y Silvio Waisbord (comps.) (2011): Comunicacin
y salud en la Argentina. Buenos Aires: La Cruja Ediciones.
Aspectos psicoafectivos
y emocionales
Captulo 3
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Autora. Mgter. Lic. Leticia Navarro. Direccin de
Jurisdiccin de Maternidad e Infancia, Ministerio
de Salud de la provincia de Crdoba.
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Introduccin
La maternidad segura y centrada en la familiatiene una cultura orga-
nizacional que reconoce a los padres y a la familia, junto con el equipo
de salud, como protagonistas de la atencin de la mujer embarazada, la
madre y el recin nacido, y dene la seguridad de la atencin como una
de sus prioridades; estimula el respeto y la proteccin de los derechos
de la mujer y del recin nacido por parte de los miembros del equipo de
salud; fomenta la participacin y la colaboracin del padre, la familia y la
comunidad en la proteccin y el cuidado de la mujer y el recin nacido;
implementa prcticas seguras y de probada efectividad; y fortalece
otras iniciativas, como por ejemplo, la iniciativa Hospital Amigo de la
Madre y el Nio, que promueve fuertemente la lactancia materna.
9
La maternidad segura y centrada en la familia comprende una verda-
dera atencin integral y humanizada de benecios tangibles que hoy
representa un derecho en salud. Es una evolucin de paradigmas que
suma lo humanstico al progreso tecnolgico. Como tal, puede transfor-
marse en un cambio de actitud posible e imprescindible que oriente la
prctica. Ofrecer lineamientos para brindar contencin, humanizacin,
y la observacin an ms detallada de las variables emocionales y
psicoafectivas, favorece el rol protagnico y participativo de la familia
del recin nacido de riesgo. El nfasis tambin se encuentra en la pro-
teccin de los derechos de la madre, el padre y de su ho o ha.
9 Largua, M. y colabs. (2011): Maternidades seguras y centradas en la familia.
UNICEF.
El nacimiento de un nio en situaciones fuera de lo
esperado produce un impacto multidimensional y
psicoafectivo en la madre, el beb, su grupo familiar,
la comunidad y el equipo de salud. Es por ello
fundamental observarlo desde todas las dimensiones
para comprender sus necesidades, redefiniendo el
abordaje.
48
El seguimiento de los recin nacidos de riesgo es un verdadero com-
promiso, donde el abordaje interdisciplinario es una estrategia y un
recurso indispensable para el seguimiento y el cuidado personalizado
del nio y su familia. Es tambin una oportunidad para observar:
El empoderamiento y la participacin de la familia en el proceso.
La conducta del beb.
La actitud familiar.
La interrelacin nio-familia.
Los aspectos emocionales de los padres y sus necesidades.
Si a esto se suma el espacio de autoobservacin y autoevaluacin
del equipo de salud, los roles se dinamizan, facilitndose la tarea
profesional y la graticacin, y la dignicacin del trabajo cotidiano
se enriquece sin costos extras.
Por todo lo dicho es importante recordar que:
Las reas de Neonatologa y el seguimiento del recin nacido
de riesgo son espacios imprescindibles para la participacin
familiar y para la observacin de los aspectos vinculares y
emocionales de la familia.
El perodo posnatal ofrece la oportunidad de vincularse con la
familia, ya que aumenta la receptividad de la misma, facilitando
la intervencin profesional.
Las variables psicoafectivas y sociales afectan el desarrollo de
todo nio y a la vez tienen impacto sobre la labor del equipo de
salud en relacin a las dicultades del manejo de lo imprevisto
o no esperado.
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Vnculo y apego
Un beb prematuro o de riesgo necesita estar acompaado de sus
padres, por ser su indiscutido derecho, el de sus padres, y por la
importancia del apego y la vinculacin.
En circunstancias diferentes a lo esperado es necesario realizar
adaptaciones y nuevas conguraciones que permitan a ambos adap-
tarse a situaciones donde el estrs, el temor, la confusin y tambin
las fantasas de morbilidad y muerte pueden impedir el vnculo y el
apego seguro, indiscutido vector en el desarrollo integral del nio.
Con el acompaamiento y la activa participacin de los padres se
puede evitar la sensacin de impotencia, y fundamentalmente la
depresin o sus anclajes, que pueden producirse ante la dicultad
de elaborar el duelo de la prdida de lo ideal. Permite tambin dis-
minuir culpas, evitar el trauma y el dolor, que se produce frente a la
separacin.
Participar y estar junto a un ho y ser parte de las decisiones de salud,
facilita el vnculo temprano que protege el desarrollo psicoafectivo
del nio y los roles del maternaje/paternaje.
Para ello se sugiere:
Resguardar y propiciar la cercana fsica y emocional de los
padres y las madres con sus hos o has.
Ayudarlos a observar las singularidades del nio, y ofrecer
informacin e instruccin acerca de los aspectos positivos tanto
como las dicultades del nio.
Este paradigma ofrece benecios que adems permitirn:
disminuir los riesgos biolgicos asociados a los riesgos
sociales y psicoafectivos, disminuir la morbilidad y
la mortalidad, mejorar la ecacia y la eciencia de la
atencin, auditando la calidad de la atencin integral.
50
La madre debe ser asistida en un clima de cuidados acorde
con sus propias necesidades, de modo que pueda aceptar la
situacin de su ho.
Permitir a los padres acompaar a su ho sin restricciones de
horario, y si es posible contactarse con l fsicamente.
Facilitar y acompaar el proceso de lactancia materna.
Adecuacin del ambiente, participacin
y comunicacin
A) Prealta
El sector prealta es un espacio ideal para ofrecer apoyo, contencin
e informacin a los padres para que estimulen y protejan el vnculo,
permitiendo que ejerzan su derecho de participacin y de recibir
informacin oportuna y clara. Para ello puede ser til:
Permitir el libre acceso a la informacin de los padres, facili-
tando el espacio de comunicacin y participacin.
Invitar a traer al beb objetos o juguetes adecuados.
Proponer una interaccin mutua a travs de suaves caricias,
ya que estimulan el desarrollo del beb a travs del sentido
del tacto.
Ofrecer todos los recursos fsicos e informativos y de soporte
para la lactancia materna.
El apego padres-ho es esencial para el vnculo del nio
con su madre, padre y familia, y es un factor protector
para la prevencin del maltrato. Los primeros das de
vida constituyen el momento ideal para establecer y
estimular esta vinculacin.
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Propiciar la comunicacin con el beb: hablarle suavemente,
cantarle canciones, etc.
B) Comunicacin con los padres y la familia
La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) dene como sistema
sanitario humanizado a aquel cuya razn de ser es estar al servicio
de la persona, y por tanto, est pensado y concebido en funcin del
hombre.
Por su lado, el modeloMSCF (Maternidad Segura y Centrada en la
Familia), adems de proponer la activa participacin y protagonismo
de la familia, promueve fuertemente el respeto por las tradiciones
culturales, las preferencias y los valores de las pacientes, su situa-
cin familiar y estilo de vida; tambin, se esfuerza por garantizar el
derecho de los nios y las nias a nacer en un ambiente de conanza
y seguridad.
La comunicacin se ve en ocasiones perjudicada y presenta general-
mente dicultades debido a esta diferencia de culturas, la brecha de
saberes entre el usuario y los profesionales, y la dicultad de generar
empata en situaciones de crisis.
Por eso se sugiere:
Evitar los prejuicios, cuidar y respetar la idiosincrasia, el marco
cultural y la etnia de los pacientes. Reconocer sus creencias,
usos y costumbres.
Invitarlos a participar activamente del cuidado de su beb, con
informacin precisa y sin autoritarismo.
Llamar a los padres por su nombre, evitar el uso del apellido
de forma permanente y agendar el nombre del beb para iden-
ticarlo junto a ellos.
Preguntar a los padres cmo se sienten, en un tono afectivo y
propiciador de la conversacin, ofreciendo un clima favorable
para que ellos puedan verbalizar sus temores, sus sentimientos
positivos o negativos acerca del nio.
52
Utilizar un modo clido, claro y simple de brindar informacin a
los padres, estimulando las preguntas sobre dudas en general,
o especcas, mostrando disposicin a la respuesta.
Evitar interrogatorios sobre el presente o pasado, que pueden
ser invasivos a la sensibilidad del momento.
Integrar y participar a los padres en la toma de decisiones.
Favorecer la capacitacin del equipo para que est entrenado
en comunicarse de forma clara, emptica, precisa y sensible.
C) Alta
Ser de gran valor programar el alta del beb con antelacin y con-
versar con los padres sobre esto, ya que ellos sern quienes debern
efectuar preparativos adecuados en el hogar.
Para ello es fundamental:
Empoderar el rol materno y paterno.
Brindar informacin sobre pautas de crianza y cuidados inte-
grales.
Promover el apego.
Contener a la madre en los aspectos emocionales posparto.
Sostener y acompaar a la familia en sus necesidades fsicas
y emocionales.
Es sustancial estimular la capacitacin del equipo
de salud respecto de la comunicacin con los padres
y soportes de contencin emocional, para poder
ofrecerles informacin de forma clara, emptica y
precisa, comprendiendo y sensibilizndose con su
problemtica.
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Proveer en forma continua ayuda, acompaamiento y servicios
a la madre y a la familia.
Seguir el crecimiento y el desarrollo del nio en forma cercana,
y evaluar el grado de seguridad del nio en el hogar.
Acompaar la situacin emocional y social de los padres.
Ofrecer asesoramiento y soportes para la lactancia materna.
D) Seguimiento del recin nacido de riesgo
Los cuidados posnatales a corto, mediano y largo plazo son funda-
mentales para el recin nacido de riesgo. Es de gran importancia el
trabajo y el cuidado que realizan los padres en casa, ya que ellos
estarn en contacto directo con su ho, y tienen un papel fundamental
en la recuperacin del nio.
Para ello puede ser til observar en los controles:
El inters del nio en su madre.
Cmo ella ejerce su rol materno.
La lactancia materna y sus dicultades.
Las verbalizaciones acerca del beb por parte del grupo familiar.
La interaccin madre-ho en el momento de la lactancia o ali-
mentacin.
El impacto de la situacin en el padre y otros miembros de la
familia.
Algunas familias pueden requerir sesiones de apoyo
psicolgico para lograr adecuarse afectivamente al nio
en situacin de riesgo, por eso es sustancial ofrecer un
diagnstico y una derivacin oportuna.
54
El entorno hogareo y de los sistemas de apoyo de la madre.
La necesidad de psicoterapia o sesiones de apoyo con un espe-
cialista en salud mental para lograr adecuarse afectivamente
como padres del nio.
Variables tiles a observar en el ncleo familiar
Perodo prenatal Nacimiento Perodo posnatal
Sospecha de maltra-
to fsico o psicolgi-
co de la pareja.
No toca, sostiene o examina
al nio. Negacin del
contacto con el pequeo.
A la madre se la ve exaspe-
rada, violenta o depresiva.
Es adolescente. Hace comentarios negativos
sobre las caractersticas
fsicas del nio.
No concurre a las derivacio-
nes a otros especialistas.
Antecedentes de
abuso o maltrato de
otros nios.
Si el nio es internado, no
lo visita los primeros das.
Alteraciones de la dinmica
familiar a raz de los proble-
mas del nio. No modica
conductas negativas de
salud.
Falta de soporte
familiar durante el
embarazo.
Ausencia de acompaantes
en la internacin.
El beb est descuidado,
sucio, y/o con marcas
sospechosas.
Pens en abortar o
lo intent sin xito
o embarazo
accidental.
Evita el contacto ocular o la
posicin cara a cara con el
beb.
Aparicin o agravamiento
de problemas de pareja,
luego del nacimiento
del nio.
Prdidas o enferme-
dades de familiares
cercanos.
Escasa comunicacin con
el equipo de salud, nega-
tividad a las consignas de
cuidado.
Utilizacin de medicacin
casera o medica por su
cuenta al nio.
Depresin en la
gestacin.
Si el beb tiene inconve-
nientes de salud, se culpa-
biliza o culpa a los dems.
Visible depresin de la ma-
dre, sin abordaje
teraputico.
Es importante estar atentos a la necesidad de la
intervencin de un especialista en desarrollo infantil
para ayudar a los padres a manejar y estimular al nio.
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El equipo de salud y el recin nacido de riesgo
Es importante que el equipo de salud pueda tener un espacio de
reexin y psicohigiene institucional destinado al manejo adecuado
de las emociones y los sentimientos que alberga esta situacin de
estrs cotidiano, y aprender a compartir el problema de manera inter-
disciplinaria para manejar la omnipotencia y la frustracin personal
y profesional frente a las situaciones adversas.
Ms all de las especicidades de cada profesin, el
conocimiento de la emocionalidad del ser humano en
cada etapa del ciclo vital nos puede permitir abordar a la
persona de manera integral desde una atencin segura,
humanizada y centrada en la familia, con un absoluto
respeto por los derechos de los nios y sus familias.
56
Bibliografa
American Academy of Pediatrics y American College of Obstetricians
and Gynecologysts (1999): Guidelines for Perinatal Care.
Washington: AAP-ACOG, 4 edicin.
Largua, M. et al. (2006): Gua para la transformacin de las
maternidades convencionales en maternidades centradas en
la Familia. Buenos Aires.
Largua, M. y colaboradores (2011): Maternidades Seguras y
Centradas en la Familia. UNICEF.
Leboyer, F. (1978): Shantala: un arte tradicional, el masaje de los
nios. Buenos Aires: Hachette.
Lester, B. et al. (1990): Estimulacin del nio pretrmino: lmites
de la plasticidad, en Clnicas Perinatolgicas 1:57-88.
Lira, M. I. (1991): Estimulacin temprana. Dilogos en Pediatra.
Santiago de Chile: Publicacin Tcnica Mediterrneo Ltda., 3: 29 - 31.
Martnez, J. C. (1983): Atencin individualizada del recin nacido
prematuro, Revista del Hospital Materno Infantil R. Sard. 12 (1): 46-48.
Martnez, J. C. (1993): El beb prematuro y sus padres. Medicina
y amor. Buenos Aires: Lidium.
Ministerio de Salud (1993): Atencin del embarazo, el parto y el
recin nacido normal, tomo I, en Propuesta Normativa Perinatal.
Buenos Aires.
Ortiz, Z. y M. Largua (2011): Gua para la implementacin de MSCF.
Buenos Aires.
Roy, E. et.al. (1986): Desarrollo neurolgico del prematuro.
Manejos Integrales en Neonatologa. Buenos Aires: Ergn.
Symposium de la Asociacin de Psicologa Cientca Francesa
(1979): Medio y Desarrollo, la inuencia del ambiente en el
desarrollo infantil. Madrid: Pablo del Ro.
WHO, UNFPA, UNICEF (2003): Tratamiento de los problemas del
recin nacido: gua para mdicos, enfermeras y obstetrices.
Aspectos socioeconmicos
y culturales
Captulo 4
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Autora (2001). Lic. Claudia Amaro.
Revisin (2010). Lic. Viviana Surez.
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Introduccin
Las situaciones sociales de los recin nacidos de riesgo (RNR) que
incluyen pautas culturales, nivel de instruccin, costumbres y hbitos,
expectativas sociales, vnculos, etc. son factores que contribuyen a la
conformacin de la identidad, al posicionamiento en el mundo social
que asumen los miembros de la familia, siendo un aspecto que debe
considerarse siempre a la hora de elaborar un abordaje a estos nios.
De aqu pueden desprenderse algunos riesgos sociales en las fami-
lias de nios internados o derivados de la consulta, tales como: la
ausencia de rol paterno (madres solas), madre adolescente, violencia
familiar, bajo nivel de educacin de los padres, adicciones (droga,
alcohol), desempleo del principal sostn del hogar, etc.
Captar a las familias de estos nios durante la internacin tiene un
enfoque preventivo, que permitir por un lado conocer las diculta-
des y los logros en los cuidados de sus hos; y por otra parte, promo-
ver el desarrollo de las mximas potencialidades fsicas, psicolgicas
y sociales de cada familia, facilitando el seguimiento del nio.
Aspectos socioeconmicos y culturales
Detectar la condicin socioeconmica de las familias y sus creencias
acerca de la salud contribuir en la orientacin para que los padres
En todos los casos, es importante la coordinacin con
el equipo de salud y la derivacin oportuna a otras
instituciones especializadas en estas problemticas
sociales, atendiendo integralmente a los padres durante
la internacin y en el seguimiento, segn sus necesidades,
coordinando acciones con las redes comunitarias durante
y despus del alta en una articulacin interinstitucional
y desde un abordaje interdisciplinario.
60
sean autogestores y utilicen los recursos institucionales, materiales
y humanos disponibles en cada comunidad, colaborando para un
desarrollo saludable.
Algunos nios, adems del riesgo biolgico, suman los riesgos psi-
cosociales, requiriendo de mayor atencin, tratamientos especiales
posteriores en el hogar y la satisfaccin de sus mltiples necesidades
tales como: alimentacin, salud, proteccin, afecto, interaccin,
estimulacin, seguridad y aprendizaje.
Contencin institucional
Los profesionales del equipo de salud debern observar y acompaar
la conducta materna y familiar frente al cuidado del beb en esos
das, esclareciendo todas las dudas e inquietudes que puedan surgir
sobre la salud.
En el caso de detectarse riesgos sociales en algunos de estos grupos
familiares, ser importante, antes del alta hospitalaria, coordinar con
centros de salud, organizaciones no gubernamentales u hospitales
de menor complejidad, a los que pertenezcan estos grupos pobla-
cionales, y derivarlos para su seguimiento y control en el hogar.
Estos centros fortalecern y ayudarn a cada familia en el cuidado
del nio en el hogar, contribuyendo a una mejor insercin del recin
nacido en su medio familiar y contexto social.
En algunos hospitales se desarrolla la modalidad de internacin con-
junta madre-ho, previa al alta del RNR. En estos casos, los padres
deben ser informados precozmente con el objeto de organizar el hogar
Resulta prioritario en este tipo de intervenciones ofrecer a
las familias de los recin nacidos de riesgo un espacio de
contencin, informacin, dilogo e intercambio, para que
puedan reformular o adquirir habilidades y destrezas en el
cuidado de sus hos, durante la internacin y luego del alta.
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frente a la ausencia materna, solicitar la colaboracin de la familia
extensa para el cuidado de los otros hos y redistribuir los roles familia-
res mientras dure esta internacin conjunta. Esta modalidad propone
fortalecer el vnculo y el apego del binomio (madre-recin nacido) y
ayudar a la madre a interpretar las demandas de su ho antes del alta.
Identicacin de factores sociales
Es fundamental identicar y abordar los factores sociales que for-
man parte de la problemtica del RNR a n de reforzar los recursos
materiales y del grupo familiar, articulando con actores comunitarios
que contribuyan en el seguimiento y la contencin para un sano
crecimiento y desarrollo.
Algunos de estos factores sociales son:
Establecer el vnculo con la familia del RNR de manera inmediata
y simultnea a la internacin y/o consulta.
Detectar y priorizar los problemas sociofamiliares que puedan
inuir en la salud del RNR.
Proveer informacin y/o recursos econmicos segn los casos
para facilitar la presencia de la madre durante la internacin,
como as tambin garantizar las visitas necesarias.
Orientar a los padres en la bsqueda de los recursos humanos,
materiales e institucionales disponibles en su lugar de resi-
dencia, con el n de satisfacer las necesidades ms urgentes.
Destacar la importancia de la Internacin Conjunta en Unidad
Madre Nio (UMN).
Propuesta de actividades del rea social
En caso de existir el rea de Trabajo Social en la unidad de atencin,
las actividades propuestas pueden ser las siguientes:
62
Entrevista individual y/o familiar con las personas que acom-
paen al beb.
Elaboracin del Informe Social que reeje la historia de vida
familiar.
Gestin de documentacin del RN en el marco del Derecho a la
Identidad del Nio.
Orientacin sobre recursos institucionales que cubran las nece-
sidades de traslado, alimentacin y residencia de las madres
que tienen sus hos internados.
Derivacin de los padres de los RN a otras instituciones especia-
lizadas segn la problemtica social detectada como: drogas,
alcoholismo, violencia familiar, etc.
Comunicacin con los juzgados de menores correspondientes
sobre aquellas familias en riesgo social, y que estn bajo su
seguimiento y tratamiento.
Informar sobre nios que no reciban visitas de su familia, o se
encuentren en abandono social, como as tambin en otros
casos de riesgo del estado de salud del nio.
Seguimiento telefnico, o por otros medios de comunicacin,
a familiares que no concurran a las consultas de seguimiento
indicadas.
Derivacin y articulacin de acciones con: centros de salud,
ONG, redes solidarias de la comunidad a la que pertenecen u
hospitales regionales si provienen del interior.
Articulacin del trabajo interdisciplinario e intersectorial.
Recomendaciones generales
El reconocimiento y la observacin de la informacin social que pueda
obtenerse sern de mxima utilidad para diagnosticar, evaluar y
trabajar en consecuencia.
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1) Atributos individuales del RN
Lugar de nacimiento (dnde se produjo el parto): Capital, inte-
rior u otras provincias.
Sexo.
DNI: comprobar la inscripcin del RN en el Registro Civil y/o
informar sobre los derechos del nio a su identidad.
Domicilio: lugar de residencia actual de los padres y/o familia-
res a cargo del RN.
2) Atributos individuales de los padres
Edad de los padres.
Situacin de pareja de la madre.
Nivel de instruccin (educacin formal alcanzada).
Nmero de gestas (paridad y abortos).
Cantidad y lugar de controles durante el embarazo.
Obra social: si poseen cobertura de salud es sustancial que los
padres conozcan y utilicen sus benecios.
Posicin socioeconmica: insercin de los padres en el sistema
productivo.
a) Categoras
Amas de casa
Servicio domstico
Empleados
Desempleados
Empleos espordicos (changas)
64
b) Redes de apoyo
Formales: planes de gobierno (Asignacin Universal por
ho); Pensiones No Contributivas (madre de 7 hos, dis-
capacidad, etc.).
Informales: vecinos, amigos, comedor comunitario, etc.
Ingresos insucientes, inestables, etc.
c) Durante la internacin y el seguimiento
Frecuencias de visitas a los nios.
Predisposicin materna para internarse junto a su ho en
la Unidad Madre Nio.
Vnculo con el nio.
Vnculo familiar.
Controles mdicos despus del alta y continuidad de los
tratamientos de salud indicados.
3) Atributos colectivos
Composicin familiar: referido al grupo de convivencia donde se
insertar el beb.
a) Categoras
Familia nuclear: padre, madre y hermanos.
Familia monoparental: el nio vive solo con uno de los
padres y hermanos si los hubiere.
Familia extensa: padres, hermanos, tos, abuelos, etc.
Familias ensambladas: familia de origen del recin nacido
y otros grupos familiares.
b) Situaciones de riesgo social
Problemas de salud de alguno de los progenitores.
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Colaboracin de la familia extensa en los cuidados del
nio en el hogar.
Conictos familiares: violencia familiar, adicciones, etc.
Redistribucin de roles familiares por la enfermedad del RN.
Intervencin de juzgados de menores.
c) Condiciones de vida
Modo de obtencin y asignacin de los recursos de subsis-
tencia y caractersticas de la vivienda:
Caractersticas del lugar donde habitar el RN.
Servicios: luz, agua potable, heladera, etc.
Zona, ubicacin: rural, urbana.
Tipo de construccin, terrenos propios, scales o planes
de viviendas.
Nmero de habitaciones y camas segn sus integrantes
(hacinamiento y promiscuidad).
El trabajo sistemtico y comprometido destinado al abordaje integral
del ambiente socio-familiar al que pertenece el recin nacido de
riesgo, el nfasis y la dinamizacin en la forma en que las familias
sostienen el desarrollo y el crecimiento del nio repercutirn en la
calidad de vida y el desarrollo de los recin nacidos.
Las familias con nios nacidos prematuros se encuentran en situacin
de vulnerabilidad social, es decir, frente a una suma de circunstan-
cias interactuantes (biolgica, psicolgica, gentica, ambiental y
social que reunidas conguran un riesgo particular), que limitan sus
capacidades para valerse por s mismas.
Orientar precozmente a los padres que atraviesan por
situaciones especiales como el nacimiento prematuro o el
nacimiento de un ho con alguna patologa o dicultad de
salud, ayudar a obtener mejores resultados en salud perinatal
y tambin en el ejercicio de los derechos de padres y nios.
66
Bibliografa
Miravet, Marcela y Viviana Surez (2005): Sistematizacin de
los aspectos socioeconmicos y culturales de los nios de
bajo peso al nacer internados en Neonatologa. Escuela de
Salud Pblica.
PROAPS (2005): II Curso de Introduccin y I de Medicina Familiar
y Comunitaria.
Desarrollo de la comunicacin
en el nio de 0 a 6 aos.
Deteccin temprana auditiva,
seguimiento e intervencin
lingstica
Captulo 5
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Autoras. Lic. Gladys Fernndez de Soto, Lic. Mara
Rosa Migliorino, Prof. Marcela Allende, Fga. Alicia
Rosell.
Colaboradores (2000). Dr. Fernando Orellano, Lic.
Alicia Caballero.
Revisin (2007). Lic. Gladys Fernndez de Soto, Lic.
Mariela Conti, Lic. Carolina Guerra, Fga. Daniela
Palomeque, Lic. Mara Ins Rodrguez Fabin, Lic.
Mara Beln de la Torre, Fga. Elina Piacenza.
Revisin (2010). Lic. Gladys Fernndez de Soto, Lic.
Mariela Conti, Lic. Carolina Guerra, Fga. Daniela
Palomeque, Lic. Mara Ins Rodrguez Fabin y
Natalia Snchez.
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Introduccin
A partir de la Ley Nacional N 25.415, sancionada en el mes de mayo
de 2001, el Programa de Deteccin Temprana Auditiva (DTA) de la
provincia de Crdoba comenz a implementar acciones con el n
de cumplir con dicha ley, que en su artculo primero expresa: Todo
recin nacido tiene derecho a que se estudie tempranamente su
capacidad auditiva y se le brinde tratamiento en forma oportuna si
as lo necesitare.
En el mes de noviembre de 2008, a partir de la promulgacin
y reglamentacin de la Ley Provincial N 9564, el Programa de
Deteccin Temprana Auditiva de nuestra provincia qued incluido
como miembro coordinador de los alcances y efectos de la men-
cionada ley.
La hipoacusia es la disminucin total o parcial de la sensibilidad
auditiva, tanto desde el aspecto cuantitativo como cualitativo.
Existen diferentes grados de hipoacusia:
Leve (hasta 25 dB)
Moderada (25 a 50 dB)
Severa (50 a 70 dB)
Profunda (mayor a 70 dB)
Desarrollo del lenguaje
El desarrollo del lenguaje es un proceso neurosiolgico y ontog-
nico-sociocultural nico dentro de la existencia del ser humano. En
el curso del mismo se entrelazan dos procesos difcilmente sepa-
rables uno del otro: la maduracin biolgica que est determinada
genticamente, acompaado tambin de la maduracin de la va
70
auditiva y los aprendizajes siolgicos que resultan de la interac-
cin del individuo con su medio y cuyos resultados son individuales.
El proceso de comunicacin tiene como sustento fundamental la
maduracin del sistema nervioso y dentro de ste, la mielinizacin de
la va auditiva; de tal manera que se establecen relaciones con otros
centros nerviosos que aportan la informacin necesaria para poder
generar las respuestas adecuadas a los sonidos que escuchamos.
Existe una estrecha relacin de permanente intercambio entre el
nio y su entorno, donde cada uno cumple un rol determinado: por
un lado, el nio aporta receptividad y adaptabilidad, y a su vez el
medio le proporciona afecto, estmulos, motivaciones y modelos
para que l pueda apropiarse de ellos.
Es importante destacar que en este proceso existe un perodo crtico,
pues la adquisicin tiene lmites en el tiempo. Se considera que los
tres primeros aos de la vida son esenciales para el desarrollo de
las habilidades comunicativas futuras que se completan en la ado-
lescencia y se apoyan en un sinnmero de adquisiciones tempranas.
Teniendo en cuenta el concepto de neuroplasticidad, que se dene
como la habilidad que tiene el sistema nervioso central de adaptarse
a nuevas situaciones, si un nio en este perodo crtico se encuentra
privado de su canal auditivo, las reas destinadas a esta funcin a
nivel cortical sern reemplazadas por reas kinestsicas o visuales,
y esta compensacin-adaptacin ser muy difcil de revertir pasado
este perodo crtico.
La adecuada intervencin durante el perodo crtico
implica comenzar tempranamente con la deteccin,
el seguimiento y la intervencin mediante un equipo
interdisciplinario de profesionales especializados en
el campo de la comunicacin, con el objetivo de lograr
el menor tiempo de deprivacin auditiva en estos tres
primeros aos de vida.
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Tener presente el proceso esperado en cada etapa del desarrollo
del nio ser orientador para el control y el seguimiento del mismo.
Un retardo en este desarrollo tendr una incidencia directa en el
proceso de desarrollo del pensamiento-inteligencia repercutiendo
negativamente en los aprendizajes escolares, especialmente en la
lectoescritura y la adaptacin social.
Este modelo de abordaje asegurar los xitos en el proceso de habi-
litacin auditiva y la consecuente adquisicin lingstica del nio.
Sospecha de hipoacusia en el recin nacido de riesgo
El Comit Conjunto de Audicin en Infantes, organizacin mundial
que rene entre otras a la Academia Americana de Pediatra, reere en
publicaciones realizadas en 1999, que la incidencia de la hipoacusia
neurosensorial congnita es altamente frecuente (72%) con respecto
a otros dcits en la infancia, tales como la fenilcetonuria (2%), la
hemoglobinopata (3%), el hipotiroidismo (6%) y la brosis qustica
(13%9); y se recomienda desde el ao 1994 realizar la deteccin
temprana auditiva a todos los nios de alto riesgo, involucrando as
a los neonatos que presentan algn factor de riesgo para padecer
patologa auditiva.
Estos factores de riesgo son:
Historia familiar o hereditaria de hipoacusia neurosensorial
en nios.
Antecedentes de cualquiera de las infecciones intrauterinas per-
tenecientes al grupo de las TORCHS (Toxoplasmosis, Rubola,
Citamegalovirus, Herpes simple, Sfilis).
Anomala craneofacial, incluyendo malformaciones del pabe-
lln auricular y del conducto auditivo externo.
Peso al nacimiento menor a 1500 gramos.
Hiperbilirrubinemia, con valores sricos que hayan requerido
una exanguineotransfusin.
72
Medicacin con ototxicos, incluyendo, pero no limitndose a
los aminoglucsidos y diurticos.
Meningitis bacteriana.
Apgar de 0 a 4 en el primer minuto de vida o de 0 a 6 en los
primeros 5 minutos.
Ventilacin asistida por 3 das o ms.
Signos u otros hallazgos asociados con sndromes conocidos
que pudieran incluir hipoacusia conductiva o neurosensorial.
Estudios para el diagnstico de hipoacusia
En la actualidad, el uso de la tcnica combinada Potenciales
Evocados Auditivos de Tronco Cerebral (PEATC) y las Otoemisiones
Acsticas Evocadas (OEA) son las pruebas objetivas de audicin
electrosiolgicas ms efectivas para el screening objetivo no inva-
sivo, de rpida ejecucin, de alta ecacia, sensibilidad y bajo costo.
Es importante tener en cuenta que todos los nios que
han permanecido en una unidad de terapia intensiva
neonatal han estado expuestos a uno o ms de estos
factores de riesgo; por lo tanto, todos esos nios
deberan ser evaluados desde el aspecto auditivo y ser
seguidos en la evolucin de su comunicacin.
La tcnica OEA puede ser utilizada a partir de las 48
horas de vida, aunque el recin nacido sea prematuro, ya
que a partir de la semana 20 de gestacin los aspectos
morfolgicos del odo interno de un feto adquieren las
mismas caractersticas que en el adulto.
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Los PEA (Potenciales Evocados Auditivos) permiten corroborar el
estado de maduracin progresiva del nervio auditivo en funcin de
pesquisar la patologa retrococlear y debe ser incluido en el proto-
colo para todo nio menor de 1500 gramos, y en aquellos que han
recibido ex sanguneo transfusin.
Derivacin temprana
La derivacin temprana del beb de alto riesgo para detectar la
patologa auditiva permitir conrmarla o descartarla, dando lugar
a la intervencin oportuna, la cual le proporcionar las herramien-
tas necesarias, brindndole una mejor calidad de vida a travs del
desarrollo de la comunicacin.
En los bebs de alto riesgo, el desarrollo de las diferentes etapas
del lenguaje se puede ver afectado en el momento de aparicin
del mismo, presentndose generalmente de manera ms tarda,
pudiendo sumarse una disminucin en la calidad de la competencia
lingstica.
La deteccin universal es la pesquisa auditiva en todos los neona-
tos antes de ser dados de alta, ya que se comprob que si slo se
realizaba el examen a los neonatos de alto riesgo, el 50% de las
hipoacusias pasaban desapercibidas, detectndose tardamente, y
ms an las hipoacusias leves y moderadas que recin eran detec-
tadas en edad preescolar.
Se recomienda la deteccin de la prdida auditiva antes
de los 3 meses como valoracin inicial para arribar al
diagnstico y tomar las decisiones de intervencin y
seguimiento, antes de los 6 meses de vida.
74
Diferencia entre pesquisa auditiva y seguimiento
auditivo
Existe una diferencia sustancial entre pesquisa y seguimiento audi-
tivo que es importante conocer para determinar los alcances de cada
instancia en particular.
PESQUISA AUDITIVA VS SEGUIMIENTO AUDITIVO
No realiza diagnstico precoz Permite el diagnstico diferencial
Permite un diagnstico auditivo
Disparador de una situacin
Cuantica y calica el dcit
auditivo
Facilita la intervencin precoz
Dene los medios de habilitacin
auditiva, adecuados para cada
paciente
Slo puede considerarse que la pesquisa auditiva es
vlida cuando se aplica el protocolo establecido por el
Programa Provincial, segn normas internacionales y la
Ley Provincial N 9564.
Recin nacidos sin riesgo auditivo (ver anexo
I en este mismo captulo)
Recin nacidos con riesgo auditivo (ver anexo
II en este mismo captulo)
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No se deben hacer ms de 2 otoemisiones en la etapa de tami-
zaje:
- Screening 24 a 48 horas de vida.
- Rescreening antes del mes de vida.
- Las OEA de pesquisa se informan: PASA la prueba o NO PASA
la prueba.
La pesquisa auditiva slo indica una alerta de que algo
est pasando. No necesariamente implica la presencia de
HIPOACUSIA.
Recomendaciones
76
Signos de alerta
Signos y sntomas para la valoracin del desarrollo
de la comunicacin a tener en cuenta en la consulta
peditrica
Si a los 12 meses es nece-
sario el apoyo gestual
permanente para que
comprenda.
Si a los 18 meses no
seala o seala perma-
nente con nes comuni-
cativos.
Si a los 20-24 meses no
obedece rdenes verba-
les simples.
Si a los 30 meses sus
expresiones son ininte-
ligibles (jerga) y abun-
dantes.
Si a los 30 meses repite
lo ltimo que escucha
(ecolalia).
Si antes del mes de vida no
reacciona a los ruidos fuertes.
Si a los 2-3 meses no sonre
ante un estmulo sonoro.
Si hasta los 4 meses no gor-
jea.
Si no se despierta con los
ruidos.
Si entre los 4-6 meses no
reacciona a la voz de la
madre.
Si entre los 4-6 meses no
localiza la fuente sonora.
Si despus de los 6 meses
no silabea.
Si a los 12-18 meses no apa-
recen las primeras palabras,
ni usa el no.
Si a los 24 meses no apare-
cen las primeras frases.
Si a los 36 meses usa un len-
guaje telegrco.
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Capacidades de comunicacin
Edad Conductas auditivas y lingusticas
Durante
los
primeros
3 meses
Se asusta cuando oye sonidos fuertes.
Se calma al or la voz de su mam.
De 3 a 6
meses
Generalmente gira los ojos y la cabeza en direccin
del sonido.
Imita y juega con sus propios sonidos (ej.: aj,
ga-ga).
Disfruta de los juguetes que hacen ruido (ej.: sona-
jeros, etc.).
De 6 a 10
meses
Comienza a responder a los sonidos no tan fuertes
girando la cabeza hacia sonidos familiares (ej.: tel-
fono, voces, etc.) y cuando lo llaman por su nombre.
De 10 a 12
meses
Empieza a comprender el signicado de ciertos
objetos y personas conocidos para l.
Balbucea cuando le hablan.
Imita sonidos simples.
De 12 a 24
meses
Responde correctamente a dnde?.
Comprende frases simples (ej.: cerr la puerta,
tra la pelota).
Usa palabras simples y gestos para pedir determi-
nados objetos.
Se reere a s mismo por su nombre.
Une dos palabras o ms con sentido de frase.
78
De 24 a 36
meses
Identica objetos cuando se menciona su uso.
Disfruta escuchando cuentos sencillos y pide que
se repitan.
Une palabras de su vocabulario para formar frases
de dos palabras.
Hace preguntas con qu y dnde.
Formula oraciones negativas (ej.: no puedo abrir).
Puede relatar situaciones vividas.
Le interesan los sonidos de la radio o programas de
la televisin.
De 36 a
48 meses
Comienza a entender oraciones que involucran nocio-
nes de tiempo (ej.: Maana vamos a ir al zoolgico).
Comprende el signicado de los vocablos que expre-
san comparacin de tamao tales como: grande
y ms grande.
Obedece una serie de dos a cuatro rdenes relacio-
nadas.
Utiliza oraciones de tres o ms palabras siguiendo el
orden sujeto-verbo-objeto (ej.: Mam mira televisin).
Cuenta experiencias pasadas y se anticipa a las futuras.
Se reere a s mismo utilizando el Yo.
Sabe de memoria una cancin.
Las personas pueden entenderle.
De 48 a
60 meses
Relata un cuento con secuencia de inicio, desarrollo
y nal, pudiendo confundir algunos aspectos.
En este perodo se termina de estructurar su len-
guaje, dependiendo de la estimulacin recibida de
su familia y de su entorno social.
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Anexo I
Flujograma de la deteccin auditiva para recin nacidos sin riesgo
1 OEA antes
del 1 mes de vida
2 OEA a los 15/30
das de la 1 OEA
*ORL + **Imp.+ ***PEATC + OEA Diag.
PASA PASA
PASA
NO PASA NO PASA
NO PASA EL DIAGNSTICO
ALTA ALTA
ALTA
Intervencin y estimulacin
*ORL: otorrinolaringlogo.
**Imp.: impedanciometra.
*** PEATC: Potenciales Evocados Auditivos de Tronco Cerebral.
80
Anexo II
Flujograma del screening auditivo para recin nacidos con riesgo
1 OEA + PEATC
al alta neonatal
*ORL + **Imp.+ ***PEATC + OEA Diag.
PASA PASA
NO PASA
NO PASA EL DIAGNSTICO
Seguimiento
Alta a los 2 aos,
control evolucin del
lenguaje
Alta a los 2 aos,
control evolucin del
lenguaje
Seguimiento
Intervencin y estimulacin
*ORL: otorrinolaringlogo.
**Imp.: impedanciometra.
*** PEATC: Potenciales Evocados Auditivos de Tronco Cerebral.
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Glosario
OEA (Otoemisiones Acsticas Evocadas): son sonidos generados
en la cclea normal, ya sea espontneamente o en respuesta a un
estmulo sonoro, reejando la actividad de mecanismos biolgicos
activos dentro de la cclea.
Ototxicos: relativo a una sustancia que ejerce un efecto perjudicial
sobre el octavo par craneal o los rganos auditivos y del equilibrio.
Entre los frmacos ototxicos habituales se incluyen los aminoglu-
csidos, la aspirina, la furosemida y la quinina.
Patologa retrococlaear o neuropata: es la lesin de la va acstica
que conduce el sonido hasta el cerebro. La neuropata auditiva (AN)
ocurre cuando el sistema nervioso del odo interno no logra procesar
sonidos que provienen del odo externo.
PEATC (Potenciales Evocados Auditivos de Tronco Cerebral): res-
puesta neuroelctrica del sistema auditivo (desde el nervio auditivo
hasta el tubrculo cuadrigmino inferior) ante un estmulo sonoro.
TORCHS: Patologas Infecciosa Intrauterinas (Toxoplasmosis,
Rubola, Citamegalovirus, Herpes simple, Sfilis).
82
Bibliografa
Al, M., Iris Motta y Alicia Risueo (2002): Procesos
neuropsicolgicos implicados en el aprendizaje a la luz del
MPC (Raven). Universidad Argentina J. F. Kennedy (UK).
Cunningham, M. y E. Cox (2003): Hearing Assessment in Infants
and Children Recommendations Beyond Neonatal Screening,
Pediatrics 111(2):436-440.
Fundacin Nova Sagela-Familia Novaschola (1994): Desarrollo
del lenguaje, Revista Paids Psiquiatra.
Joint Committee on Infant Hearing (2000): Year 2000
Positions Statement Principles and Guidelines for Hearing
Detection and Intervention Programs, Pediatrics volmen
106 nmero 4.
Narbona, Juan y Claude Chevrie Muller (2001): El lenguaje en
el nio: desarrollo normal, evaluacin y trastornos. Espaa.
NIH Consens Statement (1993): Consensus Statement on Early
Identication of Hearing Impairment in Infants and Young
Children. 1=. 3, 11(1): 1=24.
Puig, T., A. Municio, C. Meda (2005): Cribaje (screening)
Auditivo Neonatal Universal vs. Cribaje (screening) Selectivo
como parte del tratamiento de la sordera infantil. Cochrane.
Revista de Otorrinolaringologa y Ciruga de Cabeza y Cuello
(agos. 2007), volumen 67, nmero 2, Santiago.
Revista Mexicana de Medicina Fsica y Rehabilitacin (abr.-dic.
2002): Desarrollo del lenguaje. Volumen 14, nmeros 2 a 4.
Revista Peruana de Pediatra (may.-agos. 2008): Desarrollo del
lenguaje. Volumen, 61 nmero 2.
Sokol, J. y M. Hyde (2002): Hearing screening, en Jornal de
Pediatra 23(5):155-162.
Intervencin kinsica temprana
Captulo 6
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Autoras. Lic. Dorado Miryam (Escuela de
Kinesiologa, Facultad de Ciencias Mdicas,
Universidad Nacional de Crdoba), Lic. Pealoza
Adriana (Instituto Privado de Rehabilitacin
COFICO).
Revisin (2007). Lic. Dorado Miryam (Hospital
de Nios de la Santsima Trinidad), Lic. Pealoza
Adriana (Instituto Privado de Rehabilitacin
COFICO).
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Introduccin
El nacimiento es un momento de gran vulnerabilidad, por esa razn
se debe plantear la intervencin kinsica temprana, muy especial-
mente en un nio que presenta factores de riesgo.
La intervencin kinsica temprana adecuada y oportuna es un
recurso cuyo objetivo es guiar el desarrollo funcional evolutivo de
la primera infancia, no siendo exclusiva para determinado grupo
de riesgo (nios con estados carenciales, deficientes mentales,
insuficientes respiratorios, cardipatas, paralticos, ciegos, sor-
dos, etc.), sino que es sugerida para toda la poblacin infantil
de 0 a 3 aos.
Los primeros tres aos de vida son muy importantes en el desarrollo
del nio, ya que aparecen adquisiciones bsicas, fundamental-
mente el control ceflico, binocular, coordinacin toracoabdominal,
sedestacin, sonidos, lenguaje, estructura del pensamiento y de la
personalidad, locomocin, y otras adquisiciones que van a continuar
madurando y evolucionando en las edades siguientes. Por lo tanto, no
deben quedar sometidas exclusivamente al azar o a la estimulacin
natural y/o espontnea, porque esto no asegura que el nio tenga
las oportunidades precisas y adecuadas que le permitan un sano y
positivo desarrollo.
Es imprescindible ayudar y orientar el desarrollo
infantil desde las primeras edades, porque la
vigilancia epidemiolgica del nio en todos sus
aspectos nos va a permitir en algunas ocasiones
facilitar el aprendizaje, prevenir deciencias o corregir
desviaciones precozmente.
86
La kinesiologa y la fisioterapia, con una visin disciplinar ms
amplia ha logrado definir mejor este campo de accin y con
mayor certeza lo ha determinado como intervencin kinsica
temprana.
Desde esta perspectiva, el licenciado/a en Kinesiologa y
Fisioterapia, especializado/a en esta rea, debe constituir una
presencia estable dentro del equipo de salud para la atencin del
nio de alto riesgo.
Las problemticas que requieren intervencin kinsica temprana
son las siguientes:
Cardiovasculares: cuando la funcin cardiovascular alterada
compromete la funcin respiratoria.
Respiratorias: cuando existe incompetencia respiratoria prima-
ria o secundaria a otras patologas.
Psicosensoriomotrices: cuando el nio no cumple o se aleja
de los rangos tpicos establecidos para su edad madurativa.
Musculares y osteomioarticulares: cuando se presentan afeccio-
nes congnitas o alteraciones musculares derivadas de enferme-
dades sistmicas o cuando su postura responde a alteraciones
por separado o en conjunto del sistema seo-muscular y articular.
Neurolgicas: cuando un nio padece un problema congnito
o adquirido que lesiona el sistema nervioso.
Quirrgicas: cuando el nio es sometido a ciruga, intervencin
en el perodo preoperatorio, y seguimiento y /o intervencin en
el postoperatorio.
Metablicas: cuando el nio presenta afecciones que compro-
meten el metabolismo y por lo tanto inuyen en su desarrollo.
Infecciosas: cuando el nio sufre un proceso infeccioso, la
intervencin kinsica debe participar en la restauracin de la
funcin afectada.
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Pautas de intervencin kinsica temprana
Es fundamental detectar los riesgos respiratorios y sensoriomotri-
ces a travs de Protocolos Kinsicos de Pesquisa, fortaleciendo el
trabajo en red mediante el mecanismo de referencia y contrarre-
ferencia.
Pautas especcas
Para organizar y orientar las acciones de intervencin kinsica
temprana, se proponen las siguientes acciones de acuerdo con el
momento y el lugar en que se encuentre el nio.
A) Nio en UTI:
Favorecer el mantenimiento de la alineacin postural del
nio a los nes de facilitar la economa energtica.
Respetar el ritmo biolgico del nio: tiempo de descanso,
alimentacin, adaptacin, etc.
Evitar el bombardeo sensorial del nio en las horas de des-
canso: efectos lumnicos, sonoros, tctiles innecesarios.
Controlar la permeabilidad de las vas areas superiores.
Ejecutar maniobras manuales suaves, rtmicas y graduales.
B) Nio en UCI:
Insistir en el control postural para favorecer la alineacin
y la coordinacin tracoabdominal y as facilitar el neu-
rodesarrollo.
88
Facilitar el autocontrol del nio a travs de los cambios
posturales frecuentes.
Vigilar la permeabilidad de la va area superior espe-
cialmente.
C) Nio antes del alta:
Evaluacin kinsica (respiratoria y neurokinsica)
Seguimiento:
Considerar los resultados de la evaluacin kinsica al alta
del nio.
Establecer controles kinsicos peridicos en los nios
de alto riesgo para el seguimiento del problema de base.
Intervenir kinsicamente en las intercurrencias o descom-
pensaciones que desestabilicen al nio.
Educar a los padres en el manejo del nio en el hogar y
entregar las recomendaciones especcas en coordinacin
con las otras reas de intervencin.
Explicar a dnde debe dirigirse en caso de dudas y urgen-
cias. Anotar a los padres los siguientes datos: nombre,
apellido, telfono y direccin.
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Es fundamental trabajar con la familia, ensearle cmo
se maneja el nio en las actividades de la vida diaria,
cmo se posiciona al alimentarlo, asearlo, jugar.
El trabajo en equipo es un aspecto esencial para el
tratamiento y la familia es parte del equipo de salud.
90
Bibliografa
Amiel-Tison, Claudine y Albert Grenier (2003): Vigilancia
neurolgica durante el primer ao de vida. Espaa: Editorial
Masson.
Gomella- Cunningham (2001): Neonatologa. Manuales clnicos.
Editorial Panamericana.
Turletto, Mara del C. y Graciela Villasanta (2002): Intervencin
temprana. Estimulacin del beb de riesgo. Editorial Grca
Logos.
Vidal Lucena, Margarita y Juan Daz Curiel (1999): Atencin
Temprana. Espaa: Editorial Ciencias de la Educacin
preescolar y especial.
Deteccin y seguimiento
de errores congnitos
del metabolismo y patologa
endcrina
Captulo 7
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Autores. Dr. Norberto Guelbert (Hospital de
Nios de la Santsima Trinidad); Dra. Adriana
Boyanovsky, Dra. Silvia Martn, Dra. Mirta Miras,
Dra. Graciela Testa y Dra. Malvina Signorino
(Comit de Endocrinologa, Sociedad Argentina
de Pediatra); Dra. Marta Molinero de Ropolo
(Hospital de Nios de la Santsima Trinidad); Dra.
Ins Marques, Dra. Silvia Pereyro, Dra. Elizabeth
Bujedo, Dra. Laura Moreno y Dra. Vernica Kohn
(Servicio de Neumonologa, Hospital de Nios de
la Santsima Trinidad).
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Introduccin
Las enfermedades metablicas son numerosas y este material
pretende ser una gua para tener en cuenta algunas de sus mani-
festaciones, para realizar en lo posible una deteccin precoz y una
instauracin del tratamiento adecuado, puesto que las manifesta-
ciones clnicas pueden ser desde leves hasta severas.
Desde 1986 existe en nuestro pas la Ley 23.413, modicada en el ao
1990 (Ley 23.874), que declara la obligatoriedad de la deteccin de
Hipotiroidismo congnito y Fenilcetonuria. En 1994, se reglament
esta ley a nivel nacional y su modicatoria, por la que se declar
obligatoria la realizacin de una prueba de pesquisa para la detec-
cin precoz de Fenilcetonuria, Hipotiroidismo congnito y Fibrosis
qustica.
En 2006 se aprob el Programa Nacional de Fortalecimiento de
Deteccin Precoz de las Enfermedades Congnitas Resolucin N
1612 /06, actualmente implementado en todo el pas. En 2007,
se promulg la ley nacional que incorpora a la pesquisa neonatal
obligatoria la Galactosemia, Hiperplasia suprarrenal congnita y
Deciencia de biotinidasa.
En la provincia de Crdoba, en 1986 fue sancionada la
Ley N 7468 de deteccin obligatoria de Hipotoroidismo
congnito y Fenilcetonuria. En abril de 2007, se
promulg la Ley N 9381, que incorpora la Fibrosis
qustica en la pesquisa obligatoria.
Actualmente, las patologas que se pesquisan son:
Hipotiroidismo congnito, Fenilcetonuria, Fibrosis
qu sti ca, Hi perplasi a suprarrenal congni ta,
Galactosemia y Deciencia de biotinidasa.
94
Un programa de pesquisa neonatal comprende:
Participacin de todos los recin nacidos.
Educacin de los padres y mdicos sobre la pesquisa.
Recoleccin y transporte adecuado de las muestras.
Realizacin rpida y conable del test.
Urgente ubicacin del recin nacido con resultado anormal.
Diagnstico de certeza con test conrmatorio.
Educacin, consejo gentico y apoyo psicolgico de las familias
con nios afectados.
Seguimiento adecuado de los pacientes.
Evaluacin sistemtica de los resultados.
Deteccin y seguimiento de errores congnitos del
metabolismo
Estas patologas pueden manifestarse:
En el perodo neonatal: recin nacido sano, sin antecedentes,
con manifestaciones inespeccas y deterioro general que
semeje infecciones generalizadas.
En la primera infancia: con un cuadro clnico agudo, subagudo
o crnico.
En la segunda infancia: con manifestaciones de comienzo insi-
dioso y evolucin crnica.
Signos de alarma:
Historia clnica familiar positiva.
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Hipoglucemia, acidosis metablica, acidosis lctica.
Cetonuria, hiperamonioemia.
Trastornos neurolgicos, convulsiones, retraso mental,
dcit motor, retraso del desarrollo, coma.
Fallo del crecimiento.
Vmitos, hepatomegalia.
Olor particular.
Ictericia prolongada.
Facie peculiar.
Dismoras.
Litiasis renal.
Diagnstico:
Pesquisa.
Consulta con el especialista.
Pruebas conrmatorias.
A) Fenilcetonuria
La Fenilcetonuria (PKU) es una enfermedad congnita del metabo-
lismo (ECM) de la fenilalanina (Phe) capaz de causar retraso mental
irreversible en ausencia de tratamiento, que se debe en el 97-99%
de los casos a una deciencia en la enzima Phe-hidroxilasa heptica.
La enfermedad cursa con niveles de Phe aumentados en sangre,
lo cual permite establecer su diagnstico en el perodo neonatal,
cuando an las manifestaciones clnicas no son evidentes. Se pre-
senta con una frecuencia entre 1:10.000 a 1:20.000 nacidos vivos y
es de herencia autosmica recesiva (Programa Nacional de Pesquisa
Neonatal, 2006).
96
Complicaciones por tratamiento excesivo: letargia, anorexia, anemia,
erupciones, diarrea, muerte.
Tratamiento
Debe someterse a los pacientes que pasan los 12 mg/dl (valor
normal: 2 mg/dl).
Dieta pobre en fenilalanina.
Tiempo: indenido. Comienzo antes de la tercera semana
de vida.
Seguimiento
Control de desarrollo, se ha informado dcit en pacientes
bien tratados.
Vigilancia frecuente de las concentraciones de fenilalanina.
Ajustes de la dieta, control metablico y nutricional.
Pesquisa: con sangre desecada en papel de ltro. Mide
fenilalanina. Se aconseja realizarla a las 48 horas o
antes si el nio ha tomado leche o si no se tiene la
seguridad de que vuelva para realizarla.
Signos de alerta por abandono del tratamiento:
retraso del desarrollo, retraso mental, disminucin del
cociente intelectual, convulsiones, autismo, eczemas,
hiperactividad, conducta agresiva, escleroderma,
aclaracin del pelo y la piel.
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B) Fibrosis qustica
La Fibrosis qustica es la enfermedad hereditaria letal ms frecuente
en la raza blanca y tiene un patrn de herencia autosmico recesivo.
La incidencia en la Argentina es de 1:6100 recin nacidos vivos. En
Crdoba es de 1:3750(CEPIDEM), aproximadamente. El estado de
portador se estima en 1:40.
Criterios diagnsticos
Pesquisa neonatal obligatoria Tripsina Inmunoreactiva (TIR)
en suero: durante la primera semana de vida, si es positiva
debe hacerse el Test de Sudor. Si el TIR es negativo no des-
carta la enfermedad.
Antecedente de hermano con FQ.
Manifestaciones clnicas tempranas:
Ileo meconial.
Trastorno metablico (alcalosis hipoclormica).
Deshidratacin.
Enfermedad pulmonar persistente.
Anormalidades gastrointestinales y/o nutricionales.
Diagnstico
Test del Sudor: Positivo: Cl mayor de 60 meq/l (dudoso: 40-
60 meq/l, repetir).
Determinacin del genotipo (20 mutacin ms frecuente).
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C) Galactosemia
Se conocen tres tipos de errores congnitos del metabolismo (ECM)
de Galactosa (GAL) originados en la deciencia de distintas enzimas
involucradas en la ruta metablica principal, los cuales dieren en
su cuadro clnico y en su patrn bioqumico en sangre. Es capaz de
producir retraso mental, cataratas, toxicidad hepatorrenal y, en oca-
siones, la muerte del individuo a los pocos das de vida. La afeccin
cursa con niveles elevados de GAL total, lo cual permite su deteccin
en sangre del recin nacido. La frecuencia es de 1:60.000 nacidos
vivos (Programa Nacional de Pesquisa Neonatal, 2006).
D) Deciencia de biotinidasa
Es un error congnito del metabolismo que carece de signos clnicos
en el perodo neonatal, capaz de producir sntomas neurolgicos
como convulsiones, prdida de la audicin y la vista, ataxia, hipotona
y otras manifestaciones como retraso del crecimiento, hiperventila-
cin, apneas, dermatitis y alopecia. En ausencia de tratamiento, el
Tratamiento
Debe realizarse con un equipo multidisciplinario en un centro
especializado.
Prevencin y tratamiento de la enfermedad respiratoria.
Prevencin y tratamiento de la enfermedad gastrointestinal
y del dcit nutricional.
Vacunacin habitual ms antigripal, antineumocccica,
antihepatitis A y B.
Consejo gentico sobre salud reproductiva.
Educacin del paciente y sus progenitores.
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inicio de la enfermedad se da en promedio a los 3 meses de vida,
pudiendo retrasarse hasta los 2 aos. Desde el punto de vista bio-
qumico presenta una deciencia en la enzima Biotinidasa, la cual
tiene como funcin la recuperacin de biotina, vitamina soluble
del complejo B que por un fallo enzimtico los pacientes pueden
presentar aciduria orgnica, cetoacidosis metablica e hiperamone-
mia moderada. La frecuencia de esta enfermedad es de 1:45.000
(Programa Nacional de Pesquisa Neonatal, 2006).
Deteccin y seguimiento de patologas endocrinas
A) Hipotiroidismo Congnito Primario (HCP)
El HCP es un desorden de la funcin tiroidea caracterizado por una
produccin reducida de hormonas tiroideas. Dicha deciencia en
el perodo neonatal es responsable de un importante retraso en
el crecimiento y en el desarrollo neurolgico. El 95% de los recin
nacidos que padecen HCP no presentan sntomas o signos al nacer,
resultando imprescindible estos programas de pesquisa. Al examen
fsico, los recin nacidos pueden presentar: ictericia prolongada,
cada tarda del cordn, fontanela posterior mayor de 1 cm, retraso
en la eliminacin del meconio, hernia umbilical, constipacin,
macroglosia, abdomen distendido, cabello escaso y seco, piel fra,
hipotermia y dicultad en la alimentacin.
Las causas son:
Disgenesias tiroideas (80-85%): agenesia, ectopa o hipo-
plasia tiroidea y hemitiroides.
Dishormonognesis (15-20%).
El HCP es la patologa endocrina ms frecuente en el
perodo neonatal afectando a 1:3000 de los recin
nacidos. La incidencia en la provincia de Crdoba es
1:2000 RN (datos del Programa Provincial de Pesquisa
Neonatal).
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Pesquisa
El diagnstico se efecta dosando TSH en sangre entera
extrada del taln y colocada en papel de ltro.
La extraccin de sangre debe realizarse en todo recin nacido
preferentemente entre las 48 horas y el 7 da de vida. Se
recomienda la extraccin de la muestra antes del alta hos-
pitalaria para evitar la prdida de oportunidades.
Las muestras deben ser remitidas en un plazo no mayor a una
semana al laboratorio de referencia con los datos completos
del RN (liacin, direccin, telfono) y del responsable del
mismo a n de facilitar su pronta ubicacin si fuera necesario.
Si el valor de TSH supera la lnea de corte determinada por
el centro que procesa la muestra (10 uU/ml en el Programa
Provincial) el RN ser citado con urgencia para reconrmacin
con determinacin de TSH y T4 en sangre venosa.
En recin nacidos prematuros y en aquellos gravemente
enfermos debe realizarse una segunda muestra a los 14 das
de vida debido a la posibilidad de un pico de TSH retrasado
y a la mayor probabilidad de hipotiroidismo transitorio. En
RN gemelares puede ocurrir pasaje transplacentario.
La toma de la muestra debe ser realizada antes de cualquier
transfusin o exanguineotransfusin.
Un valor de TSH normal o bajo no excluye el diagnstico de
Hipotiroidismo congnito en un RN con sospecha clnica,
debiendo realizarse en estos casos una funcin tiroidea
completa. Puede deberse a un hipotiroidismo de origen
central hipotlamo hiposario, donde un valor de TSH bajo
no permite su identicacin.
Slo el 5% de los RN afectados presenta signos clnicos
en este perodo.
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Una vez conrmado el diagnstico y completados los estudios per-
tinentes, el inicio del tratamiento con levotiroxina debe realizarse
en forma inmediata preferentemente antes de los 15 das de vida.
B) Hiperpalasia Suprarrenal Congnita (HSC)
Comprende un grupo de enfermedades hereditarias, autosmicas
recesivas que surgen de un defecto en alguna de las cinco enzimas
que intervienen en la esteroidognesis adrenal, lo cual trae apare-
jado una deciente produccin de cortisol y, en algunos casos, una
disminucin en la produccin de aldosterona. Los sntomas clnicos
resultan de la hormona que est deciente y de las que se producen
en exceso. La deciencia puede ser parcial o total.
En ms del 95% de los casos la enzima afectada es la 21-Hidroxilasa,
siendo la 17-Hidroxi Progesterona (17-OHP) el principal precursor que
se acumula en sangre. Por esta razn, es el parmetro bioqumico
de eleccin para la deteccin de HSC en Programas de Pesquisa
Neonatal. La presentacin perdedora de sal representa el 50% de
los casos. Tiene una incidencia de 1:15.000 recin nacidos vivos.
Es misin del pediatra garantizar la realizacin de
la pesquisa y el envo de la muestra en el tiempo
recomendado.
La estrecha relacin del endocrinlogo pediatra y
el mdico de cabecera garantizar el cumplimiento
del tratamiento y el seguimiento adecuado a n de
optimizar el desarrollo psicomotor del nio.
102
Sntomas y signos
Ambigedad genital en nias.
Crisis de prdida salina en ambos sexos: se presenta a partir
de la 2 a 3 semana de vida con vmitos, deshidratacin
con hiponatremia, hiperpotasemia, hipoglucemia, acidosis
metablica y shock.
Diagnstico
Dosaje de 17OH progesterona.
Ionograma en sangre y orina, gases en sangre y glucemia.
Cariotipo.
Ecografa abdominopelviana.
En el varn, la insuciencia adrenal con prdida salina
puede ser la nica manifestacin clnica en el perodo
neonatal.
Debe sospecharse en todo recin nacido con genitales
ambiguos y en todo neonato que se deshidrata sin causa
aparente o no crece adecuadamente.
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C) Genitales ambiguos en el recin nacido
Un recin nacido con genitales ambiguos representa una situacin
problemtica en la prctica endocrinolgica peditrica. Resulta fun-
damental la comunicacin clara y uida con los familiares, como as
tambin una estricta condencialidad y respeto a la privacidad. El
manejo adecuado de la ansiedad y el sufrimiento de padres y familia-
res es la primera cuestin que debe enfrentar el mdico. Es frecuente
que el mdico especialista sea consultado en segunda instancia,
luego de que otros mdicos hayan intervenido, circunstancia que
puede inuenciar el manejo del problema. Por ello la informacin y el
Tratamiento
Crisis adrenal:
Reposicin de lquidos.
Correccin del medio interno.
Hidrocortisona 100 mg/ m2/da EV c/6 h.
Mantenimiento
Hidrocortisona 15-25 mg/m2/ da VO c/8 h.
Mineralocorticoides (uorhidrocortisona) 0,05-0,1 mg /da.
ClNa 1-2 g/da VO.
Correccin de genitales en nias despus del ao de vida.
Es necesario considerar el tratamiento prenatal en
futuros embarazos en madres de nios afectados.
104
comportamiento del mdico que recibe al neonato y detecta la ano-
mala genital es fundamental en este momento crtico del proceso.
Datos clnicos neonatales que sugieren trastornos de
la diferenciacin sexual
a. Ambigedad genital.
b. Genitales masculinos con:
Hipospadia asociada a escroto bdo o criptorquidia.
Micropene.
Criptorquidia bilateral con testculos no palpables en un
RNT.
c. Genitales femeninos con:
Hipertroa de cltoris.
Hernia inguinal con contenido gonadal.
Seno urogenital.
Decisin de asignacin de sexo
En estos casos, es menester diferir la inscripcin en el registro civil
hasta que se tome la decisin ms adecuada en relacin a la asig-
nacin de sexo.
Lo primero que se debe descartar por su frecuencia y
gravedad es el diagnstico de Hiperplasia Suprarrenal
Congnita con prdida salina.
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Tradicionalmente, los trminos intersexo y ambigedad genital han
sido utilizados para denir anormalidades en los genitales de los
recin nacidos.
La terminologa utilizada para denir los distintos escenarios (pseu-
dohermafroditismo, hermafroditismo, intersexo) ha sido y es en la
actualidad controvertida y percibida como peyorativa, confusa y
estigmatizante para padres y pacientes. Debido a ello, el grupo de
expertos internacionales del Consenso de Chicago para el Manejo
de Desrdenes Intersexuales desarroll los puntos crticos o con-
trovertidos en el manejo de estos desrdenes, proveyendo guas de
manejo e identicando y priorizando cuestiones que necesitan una
investigacin futura adicional.
D) Diabetes Mellitus Neonatal
Cambios en la nomenclatura propuestos por el
Consenso de Chicago del ao 2005
Nombre previo Nuevo nombre
Anomalas de la diferenciacin sexual
(DSD)
DSD 46, XY
DSD 46, XX
DSD ovotesticular
Disgenesia gonadal completa 46, XY
DSD testicular 46, XXv
Intersexo
Pseudohermafroditismo
masculino
Pseudohermafroditismo
femenino
Hermafroditismo vero
Reversin sexual 46, XY
Varn 46, XX
La decisin de asignacin de sexo debe ser tomada por un
equipo interdisciplinario con experiencia luego de analizar
los estudios citogenticos, hormonales y de imgenes.
Debe tenerse en cuenta el aspecto de los genitales y
la posibilidad de reconstruccin de los mismos que
permita un adecuado funcionamiento sexual futuro.
106
D) Diabetes Mellitus Neonatal
La hiperglucemia en el recin nacido puede ser slo un sntoma o el
comienzo de diabetes insulinodependiente transitoria o permanente.
Hiperglucemia
Etiologa
Generalmente secundaria a una excesiva administracin de
glucosa.
La sepsis y la hemorragia del SNC pueden llevar a una sbita
hiperglucemia sin haber realizado cambios en la glucosa
administrada, la cual ha sido tolerada previamente.
Los neonatos RNPT de MBP (menores de 1500 gramos)
pueden no tolerar la carga de glucosa normal debido a la
inmadurez en la liberacin de insulina o de los receptores
insulnicos.
Teolina EV, toxicidad a la Teolina.
Sntomas
Hiperglucemia (glucosa srica superior a 150 mg/dl).
Glucosuria.
Aumento de la diuresis secundaria a diuresis osmtica.
Deshidratacin.
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Tratamiento
Corroborar los valores elevados.
Glucemia elevada sin glucosuria puede no necesitar trata-
miento.
Investigar la causa subyacente de hiperglucemia (sepsis,
hemorragia, SNC, shock).
Disminuir el aporte de glucosa reduciendo el volumen de
lquido EV o disminuir la concentracin de glucosa cuando
el balance indica que no se puede modicar el volumen de
lquidos administrados.
Recordar que un glucosado al 10% a 200 ml/kg equivale a un
dextrosado al 20% a 100 ml/kg en el contenido de glucosa.
Concentraciones de glucosa inferiores al 5% son hipotni-
cas. Los electrolitos Na, K, Cl deben ser adicionados para
prevenir la hemlisis. Por esa razn est contraindicado un
dextrosado menos de 2,5%.
Considerar la administracin de insulina si la hiperglucemia
no se puede controlar o es imprescindible un elevado aporte
calrico.
Insulina corriente o regular: 1/4 a 0,1 unidad por kilo de peso,
preferentemente como infusin constante. Monitorear glu-
cemia (glucmetro) cada 30 minutos y con desaparicin de
glucosuria. Repetir tratamiento cuando la glucemia suba y/o
aparezca glucosuria. El efecto puede durar entre 12 a 24 horas.
Una vez superadas las causas etiolgicas, la hiperglucemia
desaparece.
108
E) Diabetes Mellitus
Este trastorno puede ser temporario o permanente. Existe cierta
asociacin entre el desarrollo de Diabetes Mellitus en el perodo
neonatal y posmadurez y bajo peso al nacer, hipoglucemia neonatal
y tratamiento con esteroides en el perodo neonatal inmediato.
Manifestaciones clnicas
Edad: entre 2 y 44 das.
Prdida de peso.
Deshidratacin con poliuria.
Mantiene buena ingesta oral y no presenta coma.
Laboratorio
Glucemia mayor a 200 mg/dl.
Hipernatremia y cetonuria variable.
Acidosis metablica.
Tratamiento
Controlar el equilibrio hidroelectroltico.
Insulina regular o corriente: comenzar con 1/4 de unidad
por kilo de peso, controlar glucemia frecuentemente para
adecuar la dosis, que vara en cada paciente.
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Pronstico
Del 30 al 50% de los neonatos con diabetes revierten los sntomas
y se suspende el tratamiento con insulina en un perodo de 65 das.
Los que desarrollan diabetes permanente no tienen peor pronstico
que aquellos en quienes se diagnostica en edades posteriores.
Seguimiento
Los nios que presentaron Diabetes Mellitus transitoria deben ser
valorados peridicamente en su crecimiento y desarrollo, motivando
a los padres para que lleven una vida familiar sana, incorporando una
alimentacin adecuada y actividad fsica. Tambin es clave cumplir
con los planes de vacunacin.
En aquellos que desarrollaron Diabetes Mellitus, se debe controlar
peridicamente crecimiento y desarrollo, alimentacin adecuada,
actividad fsica programada y el cumplimiento de los planes de
vacunacin. Deben recibir atencin en un centro especializado con el
cual se debe trabajar en coordinacin para brindar apoyo adecuado
al nio y su familia.
Es importante realizar estudios de autoanticuerpos
antiinsulina (AAI) y antiGAD para valorar el riesgo de
desarrollar Diabetes Mellitus en edades posteriores.
110
Bibliografa
Foley, T. P. B. Kaplowitz y C. I. Kaye et al. (2006): Update of
newborn screening and therapy for Congenital Hypothiroidism,
Pediatrics 117(&):2290-2.303.
Peter, Lee, P. Christopher, S. Houck, Faisal Ahmed, Dan A. Hughes,
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Disorders, Pediatrics 118; e 488-500.
Phyllis W. Speicer, Ricardo Azziz, Laurence S. Baskin, et al. (2010):
Congenital Adrenal Hyperplasia Due to Steroid 21-Hydroxilase
Deciency: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline,
en Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism 95:4133-
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Rastogi, Maynika, V. y Stephen H. Lafranchi (2010): Congenital
hypothyroidism, en Orphanet Journal of rare diseases 5:17.
Servicio de Endocrinologa del Hospital Garrahan de Buenos Aires,
Argentina (2010): Anomalas de la Diferenciacin Sexual:
nuevos conceptos y manejo clnico, en Endopedonline,
nmero 26.
Seguimiento de pacientes
con patologa respiratoria neonatal
Captulo 8
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Autoras. Dra. Ins Marqus, Dra. Silvia Pereyro,
Dra. Marcela Yanover (Direccin de Maternidad e
Infancia de la provincia de Crdoba).
Revisin (2007). Dra. Elizabeth Bujedo, Dra. Laura
Morena, Dra. Cristina Basso, Dra. Vernica Kohn,
Dra. Clarisa Ferreyra, Dra. Mara Jos Monella,
Dra. Mara Teresa Blengini, Dra. Ruth Goi, Dra.
Alejandra Zarate, Dr. Luis Ahumada.
Revisin (2010). Dra. Ins del Carmen Marqus.
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Introduccin
En Neonatologa, los problemas respiratorios son una de las causas
ms importantes de morbilidad y mortalidad.
Las distintas causas de dicultad respiratoria pueden sospecharse
segn la forma de comienzo y la evolucin inicial.
Conocer y atender los factores de riesgo puede orientar a la preven-
cin de los mismos, ya sea de manera individual o conjugada.
Entre ellos se encuentran:
Prematurez.
Bajo peso al nacer.
Aspiracin meconial.
Hipoxia perinatal.
ARM por ms de 3-7 das.
Neumona neonatal (bacteriana-viral).
Posquirrgico de malformaciones congnitas pulmonares,
digestivas y cardacas.
Ileo meconial.
La valoracin de los antecedentes perinatales es
indispensable para el diagnstico adecuado, el
tratamiento oportuno y si fuese necesario, la derivacin
inmediata al especialista.
114
El neonato ambulatorio
El neonato ambulatorio debe tener una saturacin de hemoglobina
por oximetra de pulso de 93-94% en vigilia y sueo, condicin indis-
pensable para evitar los riesgos de hipoxemia crnica:
Hipertensin pulmonar.
Fallo de crecimiento y maduracin.
Corazn pulmonar.
Poliglobulia.
Los signos de alarma que deben tenerse en cuenta en el paciente
ambulatorio son:
Apnea
Taquipnea (> 60 x m)
Tiraje
Quejido espiratorio
Aleteo nasal
Cianosis
Asimetra torcica
Estridor
Taquicardia
Detencin o falta del progreso de peso
Deshidratacin
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Enfermedades neonatales
Las enfermedades neonatales que deben ser evaluadas por un neu-
monlogo infantil peridicamente posterior al alta de la internacin
son:
A. Displasia broncopulmonar.
B. Fibrosis qustica.
C. Enfermedad pulmonar crnica postinfecciosa.
D. Malformaciones congnitas: Hernia diafragmtica, Quistes pul-
monares, Malformacin adenomatoidequstica, Ensema lobar
congnito, Anillo vascular, Secuestro pulmonar, Hipoplasia
pulmonar, Fstula traqueoesofgica, Atresia de esfago.
E. Estenosis subgltica.
F. Laringomalacia-Broncomalacia.
G. ALTE.
H. Sndromes aspirativos (trastornos de la deglucin, reujo gas-
troesofgico y fstulas).
I. Displasia osteomuscular.
J. Parlisis diafragmtica.
K. Dao neurolgico.
L. Hipertensin pulmonar.
M. Lactante sibilante.
La frecuencia de los controles ser individualizada para
cada paciente segn las distintas etiologas. En presencia
de enfermedad intercurrente debe ser controlado por el
pediatra cada 24-48 horas hasta su resolucin. En caso
necesario, ser valorado por el especialista.
116
A continuacin, se desarrollaran slo las dos ms frecuentes.
A. Displasia broncopulmonar (DBP)
Es un cuadro de insuciencia respiratoria neonatal, con requerimien-
tos de ventilacin mecnica de al menos 3 das de duracin, con
persistencia de requerimientos de oxgeno y alteraciones radiolgicas
a los 28 das de vida (Northway 1966, con modicacin de Bancalari
1979). Posteriormente, Shennan y colaboradores (1988) modicaron
la denicin incluyendo a los RN con historia de apoyo ventilatorio
que presentaban dependencia de oxgeno a las 36 semanas de edad
gestacional, con alteraciones radiolgicas en este perodo.
Nueva displasia broncopulmonar
Recin nacido pretrmino de muy bajo peso con mnima enfermedad
pulmonar inicial, que desarrolla progresivamente mayores requeri-
mientos de oxgeno. Este episodio es desencadenado aparentemente
por infeccin sistmica o pulmonar, o la reapertura del ductus. Lo
que caracteriza a esta DBP es la detencin del desarrollo pulmonar
(septacin alveolar y vascular) que resulta en menor cantidad de
alvolos. Este tipo de displasia tiene mejor pronstico que la forma
clsica.
Clasicacin de DBP (Denicin de Bancalari & Jobe, 2001)
En el menor de 32 semanas al nacer:
DBP leve: sin necesidad de O2 a las 36 semanas de edad
posconcepcional o al alta.
DBP moderada: necesidad de FIO2 <30% a las 36 semanas
de edad posconcepcional o al alta.
DBP severa: necesidad de FIO2>30% y/o apoyo ventilatorio
a la 36 semanas de edad posconcepcional o al alta.
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En el mayor de 32 semanas al nacer:
DBP leve: sin necesidad de O2 a los 56 das de vida o al
alta.
DBP moderada: necesidad de FIO2 <30% a los 56 das de
vida o al alta.
DBP severa: necesidad de FIO2>30% y/o apoyo ventilatorio
a los 56 das de vida o al alta (Jobe y Bancalari, Am J. Respir
Crit Care Med 2001; 163: 1723172) (NICHD Workshop on
BPD, 2001).
B. Fibrosis qustica (FQ)
El diagnstico temprano de la FQ mejora el pronstico de esta enfer-
medad. El comienzo inmediato del tratamiento favorece el creci-
miento y un mejor estado nutricional. Todo neonato debe realizarse
medicin de tripsina inmunorreactiva en la etapa neonatal tempana
(junto al dosaje de TSH [tirotrona y fenilalanina]).
Es sustancial recordar que esta prueba es til en los primeros 14 das
de vida. Cuando esta prueba resulta positiva (>70 ng/ml), se repite
una segunda determinacin antes de los 25 das de vida. Con dos
pruebas positivas se debe realizar el Test del Sudor, y si este es posi-
tivo (Cl >60 mmol/L), se debe repetir para conrmar el diagnstico. Si
el resultado del Test del Sudor es dudoso (Cl 30-59 mmol/L), se debe
efectuar un nuevo test y realizar un estudio gentico (para estudiar
Los paci entes con di agnsti co de di spl asi a
broncopulmonar deben controlarse peridicamente y
en forma individualizada. Se realizar un minucioso
segui mi ento del creci mi ento y el desarroll o,
inmunizaciones, oximetra de pulso en vigilia y
sueo, y medicin de presiones pulmonares mediante
Ecocardiografa Doppler Color.
118
las 29 mutaciones ms frecuentes en FQ). Es importante destacar
que un resultado negativo de TIR no descarta la enfermedad.
10
Infeccin por Virus Respiratorio Sincicial
El Virus Respiratorio Sincicial (VRS) es el principal agente etiolgico
de infeccin respiratoria baja en el lactante. La prematurez, la displa-
sia broncopulmonar, las cardiopatas con alteracin hemodinmica
y los trastornos de la inmunidad constituyen factores de riesgo para
desarrollar formas graves de la enfermedad.
Indicaciones del Palivizumab
Segn evidencia la Sociedad Argentina de Pediatra, se recomienda
la indicacin de Paluvizumab para:
RNPT <28 semanas de EG.
RNPT de 29 a 32 semanas de EG que tengan < 6 meses de edad
al comienzo de la estacin de VSR o sean dados de alta durante
la misma.
En RNPT > 32 semanas y 35 semanas estara indicado su uso si
10 Rodrguez V.: FQ en la Argentina, Revista de la Sociedad Chilena de Neu-
monologa Peditrica. 2010; vol. 5, N 1:37-38 y Comeau A., F. Accurso, T. White,
P. Campbell, et al.: Guidelines for Implementation of Cystic Fibrosis Newborn
Screening Programs: Cystic Fibrosis Fou Foundation Workshop Report, Pediatrics
2007; 119; 495-518.
El Palivizumab (anticuerpo monoclonal humanizado
contra la protena F viral) disminuye el riesgo de
infeccin y de hospitalizacin por VRS. Se administra
por va IM 15 mg/kg mensualmente entre los meses de
abril y septiembre (5 dosis mximo).
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presenta tres o ms de los siguientes factores de riesgo (slo en
menores de 6 meses al inicio de la estacin de VSR y que sean
dados de alta durante la misma): edad posnatal < 10 semanas
al comienzo de la estacin, ausencia de lactancia materna o
duracin <2 meses, hermanos o convivientes en edad escolar,
asistencia a jardn maternal, antecedentes de familiares direc-
tos con asma, condiciones de hacinamiento en el hogar (mayor
o igual a 4 por habitacin).
Nios menores de 2 aos con DBP que han requerido trata-
miento (suplemento de O2, diurticos, broncodilatadores) en
los 6 meses anteriores al inicio de la estacin de VSR o que son
dados de alta durante la misma.
Nios menores de 2 aos con cardiopata congnita con alte-
racin hemodinmica signicativa (cardiopatas cianticas,
insuciencia cardaca congestiva, con hipertensin pulmonar).
Recomendaciones generales
Las medidas generales para la poblacin de riesgo destinadas a la
prevencin de virosis respiratorias (Sociedad Argentina de Pediatra,
2007) se resumen en:
Promover la lactancia materna. Teniendo en cuenta el indis-
cutible valor inmunolgico de la leche humana, esta medida
ofrece de manera simple y econmica proteccin para diferentes
enfermedades, no igualada ni superada por frmulas lcteas
de alta calidad.
Explicar la importancia del lavado de manos, la higiene per-
sonal y de la casa, como as tambin evitar la contaminacin
ambiental con humo (tabaco, sahumerios, braseros, etc.).
Concurrir a los controles peditricos de rutina, para evaluar el
estado nutricional y mantener actualizadas las vacunas, tener
en cuenta que en poblaciones de riesgo es recomendable que
reciban algunas inmunizaciones consideradas no obligatorias
120
en la poblacin general. La vacuna antigripal est indicada a
partir de los 6 meses y la antineumoccica conjugada a partir
de los 2 meses. Adems se recomienda la vacunacin antigripal
de los convivientes hasta que sea posible la inmunizacin del
lactante.
Evitar asistencia a jardines maternales, lugares pblicos
cerrados en poca de riesgo y el hacinamiento, dentro de las
posibilidades habitacionales de cada familia.
Educar a los familiares de los pacientes de riesgo, estimulando
la consulta precoz ante los primeros sntomas de la enfermedad.
Priorizar la atencin de este grupo de pacientes en la demanda
espontnea (para disminuir el contacto con otros nios que
pueden estar cursando enfermedades respiratorias).
Por la magnitud de estas recomendaciones, es importante destinar
suciente tiempo para explicar de manera clara y precisa a nuestros
pacientes cada una de estas medidas.
Adems, se debern evaluar las indicaciones precisas de Palivizumab.
11
11 Recomendaciones de uso segn la Sociedad Argentina de Pediatra, CEFEN y
Archivos Argentinos de Pediatra 2007, 105(1): 67- 70/67.
Los nios con enfermedad pulmonar crnica debern
recibir las vacunas obligatorias de acuerdo con la edad
cronolgica y el peso. Tambin, la vacuna antigripal a
los mayores de 6 meses y la vacuna antineumococo. Se
recomienda la vacunacin antigripal de los convivientes.
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En lactantes que requieran el uso de B2 y/o corticoides, se preferir
la va inhalatoria con aerocmara.
El screening neonatal de FQ, el Test del Sudor y estudios genticos
para FQ se realizan en el Hospital de Nios de Crdoba.
La tarea del cuidado del neonato y el lactante con
problemas respiratorios es un trabajo en conjunto
del equipo de salud y la familia. Debe realizarse en
las maternidades que cuentan con consultorios de
seguimiento y/o en el servicio de Neumonologa del
Hospital de Nios de Crdoba.
122
Bibliografa
AAP Policy Statement (2003): Revised indications for the use of
palivizumab and respiratory syncytial virus immune globulin
intravenous for the prevention of respiratory syncytial virus
Infections, Pediatrics.
Comeau, A., F. Accurso, T. White, P. Campbell, et al. (2007):
Guidelines for Implementation of Cystic Fibrosis Newborn
Screening Programs: Cystic Fibrosis Fou Foundation Workshop
Report, Pediatrics.
Comit de Estudios Fetoneonatales (CEFEN) (2007): Actualizacin
de las recomendaciones sobre el uso de Palivizumab, Archivos
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Comi t de Estudi os Fetoneonatal es (CEFEN) (2007):
Recomendaciones de uso segn Sociedad Argentina de
Pediatra, Archivos Argentinos de Pediatra.
Comi t Naci onal de Neumonol og a, Subcomisi n de
Epidemiologa, Comit Nacional de Infectologa, Comit
Nacional de Medicina Interna (2006): Recomendaciones para
el diagnstico y el tratamiento de las infecciones respiratorias
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Pediatra 104(2): 159-176.
Jobe, A. y E. Bancalari (2001): Bronchopulmonary Diysplasia,
en American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine.
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Rodrguez, V. (2010): FQ en Argentina, Revista de la Sociedad
Chilena de Neumonologa Peditrica.
con patologa quirrgica neonatal
Captulo 9
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Introduccin
La ciruga neonatal es un segmento importante
en el desarrollo de la ciruga peditrica que se
caracteriza por un amplio espectro de patologas
complejas que se presentan con baja incidencia, y
a la que hay que enfrentar con recursos humanos
y tecnologa calicada.
El xito en la resolucin de la patologa quirrgica
neonatal radica no slo en un buen resultado inme-
diato, sino tambin en la garanta de la calidad de
la atencin neonatal, y en el adecuado seguimiento
de estos pacientes en los primeros aos de vida.
Las guas de orientacin que se presentan a con-
tinuacin, organizadas por temas especficos,
apuntan a brindar una herramienta gil y simple
para un seguimiento ptimo de estos nios.
Prof. Dr. Vctor Hugo Defag
Coordinador de la Red de Atencin Integral del
Recin Nacido con Patologa Quirrgica
Jefe de Departamento de Ciruga del Hospital de
Nios de Crdoba
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I. Abdomen
1. Defectos de la pared abdominal
Gastrosquisis
Introduccin
Es sustancial frente a un diagnstico prenatal acertado de gas-
trosquisis concientizar sobre una pronta derivacin de la mujer
embarazada a centros de tercera complejidad, a los nes de iniciar
un estricto cronograma de seguimiento ecogrco del feto para
arribar a trmino en las mejores condiciones y lograr los mejores
ndices de sobrevida.
La gastrosquisis es un defecto congnito de la pared abdominal de
2 a 4 cm ubicado casi siempre a la derecha del cordn umbilical, a
travs del cual las asas intestinales y otros rganos protruyen y se
desarrollan libremente fuera del abdomen del feto.
En las gastrosquisis simples, cuando la reduccin es el nico trata-
miento, se controlar la tolerancia alimenticia, el crecimiento y el
desarrollo psicomotor. Este seguimiento no necesariamente debe
ser realizado en centros importantes.
Autores. Dr. Fabio Comelli y Dr. Carlos Mieres.
(Hospital de Nios de la Santsima Trinidad,
Ministerio de Salud de Crdoba).
El seguimiento de los pacientes depender en gran
medida del tipo de gastrosquisis, la presencia de
malformaciones asociadas y los procedimientos
quirrgicos realizados.
126
En los casos ms complejos en los que se requiri resecciones intes-
tinales y ostomas, el seguimiento es ms complicado y prolongado
en el tiempo, y deber ser realizado en centros de alta complejidad
en conjunto con neonatlogos, pediatras y cirujanos.
Aquellos pacientes que presentan intestino corto debern ser mane-
jados por equipos entrenados en el tratamiento de esta patologa.
Diagnstico
A) Prenatal
Por ecografa se obtiene el diagnstico, ya que luego de la dcima
semana de gestacin la visualizacin del intestino otando libre-
mente en la cavidad es algo patolgico.
Los criterios ecogrcos son:
Presencia de asas intestinales herniadas desde el borde
derecho del cordn umbilical, otando libremente en el
lquido amnitico sin membrana circundante.
Cordn umbilical normoinserto en el margen izquierdo.
Herniacin del intestino delgado y colon, as como tam-
bin pueden estarlo: trompas y ovario, bazo, estmago,
hgado y vescula biliar, vejiga y testculos.
Tambin se puede objetivar: percentilo bajo para la edad
gestacional, oligoamnios/polihidramnios y ausencia de
otras malformaciones.
Protocolo sugerido de tratamiento
Se recomienda realizar, luego de la semana 26, una ecografa cada 15 das
y luego de la semana 30, una por semana con monitoreo fetal. El aumento
del dimetro intestinal es un signo de alarma. Un aumento mayor a 20 mm
a nivel del yeyuno-leon entre las semanas 28 y 32 es altamente predictivo
de deterioro o atresia intestinal. Otro parmetro a tener en cuenta es el
grosor de la pared intestinal, que no debera superar los 2 mm.
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B) Posnatal
Se debe realizar un examen fsico y un diagnstico diferencial con
onfalocele roto. Conrmar o descartar atresias, estenosis o perfora-
ciones intestinales. Valorar el estado de la pared intestinal (color,
peel, zona de necrosis), etc. Descartar patologa asociada para lo
cual necesitaremos realizar ecocardiograma, ecografa abdominal y
mapeo seo.
Derivacin y traslado
Para el traslado se debe:
1. Colocar SNG en la sala de parto, para descomprimir el tracto
digestivo, y evitar vmitos y broncoaspiracin.
2. Uno o dos accesos venosos preferentemente en miembros supe-
riores. Mantener normovolemia y normotermia (tratar de evitar
hipo/hipernatremia, deshidratacin, hipotermia). El plan de
hidratacin debe superar al basal y ser mayor a 120 cc/kg/da.
Interrupcin del embarazo
Las nicas razones para interrumpir el embarazo antes
de las 34 semanas sern de origen obsttrico (ej.:
ausencia de lquido amnitico, doppler patolgico).
Si la dilatacin intestinal alcanzara los 20 mm antes de
las 34 semanas de edad gestacional, se programar una
cesrea al cumplir las 34 semanas. Si la dilatacin o el
grosor parietal se mantienen en valores normales entre
las semanas 35 y 36, se programar la cesrea para las
36 semanas.
Es prioritario estabilizar al paciente antes de derivarlo
a un centro de mayor complejidad.
128
3. Introducir al nio dentro de una bolsa de polietileno hasta la
altura del cuello para mantener la temperatura. Cubrir el con-
tenido herniado con apsitos.
4. El RN deber permanecer en servo cuna durante la reanimacin
y ser trasladado en incubadora convencional.
Tratamiento quirrgico
Antes del cierre: realizar enemas con solucin siolgica
para desimpactar el meconio. Ordear y evacuar el con-
tenido intestinal proximal. Estiramiento o stretching de la
pared intestinal antes de la introduccin de las vsceras.
Evaluar minuciosamente el intestino en busca de hipo-
perfusin, necrosis, perforacin, atresias, duplicaciones,
intestino corto u otras anomalas.
Cierre primario: la situacin ideal es aquella que per-
mite el cierre primario con preservacin del cordn. Esta
situacin se da en pacientes estables, sin evidencia de
alteraciones en la perfusin, necrosis, perforaciones o
malformaciones intestinales. En estos casos, Bianchi pro-
puso la reduccin de las asas en la incubadora y el cierre
diferido o por segunda del defecto.
Cierre diferido: es aquel que se lleva a cabo mediante la
confeccin de un silo y reduccin gradual del contenido
dentro de la cavidad abdominal.
Todo paciente con una presin intravesical mayor o igual
a 20 cm de agua debe ser tratado con cierre diferido, es
decir, mediante la confeccin de Silo de Shuster.
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Onfalocele
Introduccin
Hay una coincidencia mundial en el incremento de la prevalencia de
las malformaciones de la pared abdominal. Es por ello que la posi-
bilidad de diagnosticar la mayora de los defectos estructurales del
feto permite intervenir a su debido tiempo estas malformaciones,
a n de mejorar la sobrevida, conocer los factores relacionados,
complicaciones y su metodologa tanto en el diagnstico como en
el seguimiento evolutivo.
El onfalocele o exnfalo es un defecto en la pared abdominal, de
tamao variable, en el que las vsceras herniadas, a travs del ori-
cio umbilical, estn cubiertas por una membrana compuesta por
Recomendaciones
Es de suma importancia la asistencia de la madre y el
nio en centros de alta complejidad para dar respuesta
adecuada a los requerimientos de esta patologa y as
lograr ndices mayores de sobrevida.
El consejo que reciben las familias al momento del
diagnstico es controlar el embarazo y no adelantar
el parto, salvo que existan signos de sufrimiento fetal
o alteraciones ecogrficas de las asas intestinales
herniadas. En cuanto a la modalidad, no existe ninguna
evidencia de que la cesrea presente ningn benecio
sobre el parto vaginal, sin embargo en la prctica se opta
casi siempre por la primera opcin debido al riesgo de
laceracin mesentrica.
130
peritoneo en la supercie externa, amnios en la interna y gelatina
de Wharton entre ambas.
Clasicacin:
Superior (epigstrico): puede presentarse como un
defecto aislado, en pacientes con pentaloga de Cantrell
o asociado a ectopia cordis.
Medio (clsico): puede ser un defecto pequeo (hernia de
cordn), mediano (cuando no incluye al hgado) y gigante
(cuando el hgado est herniado).
Inferior (hipogstrico): se asocia a extroa de vejiga o
cloaca.
Malformaciones asociadas
Un 20% presenta cardiopatas congnitas (tetraloga de Fallot y defec-
tos del septum auricular). Se puede ver en el Sndrome de Beckwith-
Wiedeman (gigantismo o hemihipertroa corporal, macroglosia,
hiperplasia de clulas de los islotes de Langerhans) y pentaloga de
Cantrell (hernia diafragmtica, hendidura esternal, defectos pericr-
dicos, cardiopatas congnitas y ectopia cordis).
Los onfaloceles bajos se asocian con extroa de vejiga y cloaca,
malformacin anorrectal, duplicaciones o atresias colnicas, malfor-
maciones vertebromedulares (mielomeningocele, diastematomielia,
malformaciones sacras, etc.).
Es indispensable la accin de un equipo mdico
interdisciplinario preparado para realizar acciones
que permitan mejorar la sobrevida de estos neonatos
debido a la alta incidencia de malformaciones severas
asociadas.
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Otras malformaciones son criptorquidia, hidrocefalia, hipoplasia
pulmonar bilateral, conducto onfalomesentrico permeable o diver-
tculo de Meckel adherido a la membrana del defecto. Se observa
malrotacin intestinal en todos los casos.
Se ha observado en gemelos, hermanos consecutivos y en diferentes
generaciones de una misma familia. La mayora de los casos es de
causa desconocida. El 30% se asocia con cromosomopatas (triso-
mias 13, 15, 18 y 21) y ms de la mitad presentan otra malformacin.
La tasa de recurrencia depende de la etiologa: en fetos con defecto
cromosmico, la tasa de recurrencia es del 1%; para casos aislados
con cariotipo normal, el riesgo de recurrencia es menor al 1%.
Diagnstico prenatal
La vena umbilical es perifrica a las estructuras herniadas cuando el
contenido es nicamente intestinal y permanece medial cuando el
hgado se encuentra tambin herniado. El cordn umbilical se inserta
en el saco y es frecuente ver lquido peritoneal libre en la cavidad
(ascitis). Una vez que se sospecha la presencia de onfalocele, se
debe realizar la pesquisa de otras malformaciones.
A) Momento del parto
Mientras que las asas estn contenidas en el saco, estn protegidas
del lquido amnitico y por lo tanto no existe indicacin de adelantar
Se puede sospechar mediante el aumento de la alfa
fetoprotena en suero materno a partir del segundo
trimestre, pero el mtodo ms dedigno es la ecografa
realizada luego de la semana 12, que permite la
identificacin de una estructura redondeada bien
delimitada que sobresale de la pared abdominal y de
ubicacin medial.
132
el parto. El centro de atencin debe ser de mxima complejidad. En
cuanto a la modalidad de parto, no hay evidencia de que la cesrea
mejore el desenlace en los onfaloceles no complicados. Para los
defectos en los que se incluye al hgado, hay antecedentes en la lite-
ratura de distocias del parto, disrupcin de la membrana y laceracin
heptica; la cesrea es la va elegida en la mayora de los centros.
B) Derivacin y traslado
Los requisitos para derivar a un recin nacido con onfalocele a un
centro de mayor complejidad son los siguientes:
SOGA (sonda orogstrica) o SNGA (sonda nasogstrica)
de grueso calibre. La misma se debe colocar en la sala
de recepcin con el n de evitar el pasaje de aire a los
intestinos que se encuentran ileados.
Una o dos vas de acceso venoso preferentemente en los
miembros superiores. Son imprescindibles para reponer
las prdidas de lquido y electrolitos (las mismas se
acentan si la membrana est rota).
Cubrir el defecto con apsitos hmedos envueltos en
polietileno o introducir al nio dentro de una bolsa de
polietileno hasta la altura del cuello. De este modo dis-
minuye la prdida de agua, electrolitos y calor.
Mantener la normotermia.
C) Manejo preoperatorio
Ante la sospecha de cromosomopata, se debe realizar interconsulta
con gentica y estudio del cariotipo. Se deben realizar radiografa
toracoabdominal (para descartar malformaciones pulmonares o
diafragmticas) y ecocardiograma.
D) Tratamiento
Es muy difcil estandarizar o protocolizar el tratamiento de los
pacientes con onfalocele, ya que en su mayora presentan otras
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malformaciones asociadas que generalmente son las que denen
el pronstico, lo que hace a cada paciente diferente. Si bien el tra-
tamiento se puede dividir en quirrgico y no quirrgico, siempre la
resolucin termina siendo quirrgica.
1. Tratamiento no quirrgico: se puede optar por el mismo cuando
la membrana est intacta, en defectos gigantes, prematuros
extremos o con malformaciones severas asociadas. Se puede
comprimir diariamente el defecto con vendas, evitando ascen-
sos de presin vesical superiores a 20 cm de agua. La presin
se debe ejercer de forma concntrica para evitar el aumento de
presin sobre la VCI y las venas renales.
2. Tratamiento quirrgico: el cierre primario siempre que sea posible
es la mejor opcin. Durante el cierre primario se debe realizar:
Enemas con solucin fisiolgica para desimpactar el
meconio espeso.
Estiramiento digital de la pared abdominal.
Controlar la perfusin heptica mediante visualizacin
directa, ya que el hilio y las venas suprahepticas pueden
acodarse y volvularse (rotarse) o con ecodoppler.
No se aconseja corregir los vicios de la rotacin durante
la reduccin salvo que existan bandas o vlvulo.
Evaluar todo el intestino tratando de detectar atresia,
duplicaciones, etc.
Visualizacin directa de las cpulas diafragmticas.
E) Pronstico
Como es evidente, depende de las malformaciones asociadas y del
diagnstico temprano.
Es indispensable para el tratamiento de estos pacientes,
la interaccin de un equipo mdico multidisciplinario en
centros de alta complejidad.
134
2. Enterocolitis necrotizante neonatal
Introduccin
La enterocolitis necrotizante (ECN) es un sndrome clnico quirrgico
multifactorial, caracterizado por la necrosis de la pared intestinal.
La magnitud de esta lesin es variable tanto en longitud como en
espesor de la pared intestinal.
Incidencia global: 1 a 3 / 1000 RN vivos
Etiologa: desconocidamultifactorial.
Factores de riesgo: prematurez, alimentacin, colonizacin
bacteriana, isquemia intestinal.
Diagnstico
El perodo de mayor prevalencia es entre las 2 y 4 semanas de vida en
los prematuros; en neonatos nacidos a trmino, las manifestaciones
ocurren en la primera semana de vida. Se deben tener en cuenta los
antecedentes perinatales y maternos.
El diagnstico se realiza:
Clnica: variable, desde distensin abdominal, intolerancia
alimentaria y letargo hasta un cuadro fulminante con perito-
nitis, sepsis, CID, disfuncin mltiple de rganos y muerte.
Es fundamental el seguimiento de la exploracin abdominal
realizada por el mismo explorador para evaluar modicaciones
en forma dinmica.
Autores. Dr. Carlos Mieres y Dr. Enrique Romero
Manteola. (Hospital de Nios de la Santsima
Trinidad).
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Mtodos complementarios: radiografa de abdomen (distensin
de asas, asa ja persistente, engrosamiento de pared, neu-
matosis intestinal, portograma areo, NHA, neumoperitoneo,
ascitis) y ecografa (ascitis, engrosamiento intestinal, presencia
de aire libre, portograma areo).
Laparocentesis y anlisis en fresco.
Laparoscopa.
Tratamiento clnico
Se indica reposo gstrico, sonda orogstrica, hidratacin, equilibrio
electroltico, buen acceso vascular, NPT, antibiticos, hemocultivos,
ARM, analgesia y transfusin.
Tratamiento quirrgico
Se puede tambin realizar desde drenaje abdominal hasta laparoto-
ma con reseccin intestinal, cierre de las perforaciones, Ileostoma,
anastomosis primaria en casos seleccionados (perforacin nica),
second look, tcnica de clip and drop-back.
Las complicaciones pueden ser inmediatas: relativas al ostoma, piel
irritada, evisceracin, sepsis, fallo multiorgnico. Tambin pueden
ser alejadas: oclusin, estenosis y sndrome de intestino corto.
Aproximadamente el 70% de los pacientes con ECN
pueden controlarse con tratamiento mdico, mientras
que el resto evoluciona a estadios ms avanzados y
requiere ciruga.
Se debe intentar eliminar el tejido necrtico y perforado,
preservar la mayor longitud de intestino posible,
descomprimir y desfuncionalizar el intestino enfermo,
eliminar materia fecal y detritos de la cavidad abdominal.
136
3. Obstruccin intestinal
Introduccin
La obstruccin intestinal ocupa un lugar importante dentro de la
patologa quirrgica neonatal debido a su elevada frecuencia.
Se debe sospechar y solicitar los mtodos diagnsticos adecuados
con celeridad para su temprana resolucin y evitar complicaciones.
Se pueden clasicar en altas (intestino delgado) y bajas (colon).
Otra forma de clasicarla es en obstrucciones mecnicas (atresias,
vlvulos, etc.) o funcionales (enfermedad de Hirschsprung).
Mecnica
Obstruccin
intestinal
Funcional
1. Atresia intestinal
2. Estenosis o diafragma intestinal
3. leo meconial
4. Tapn meconial
5. Vlvulo
6. Malrotacin
7. Bridas
1. Enfermedad de Hirschsprung
2. Displasias neuronales
3. Miopata visceral
4. Sndrome de microcolon - megavejiga
5. Sndrome de colon izquierdo hipoplsico
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El objetivo del seguimiento del recin nacido de riesgo es puntua-
lizar los datos de su presentacin clnica y los pasos para llegar al
diagnstico etiolgico correcto.
Diagnstico
A) Prenatal
Se realiza a travs de la ecografa. Se puede evidenciar aumento de
la cantidad de lquido amnitico (polihidramnios), dilatacin de asas
intestinales. Mientras ms distal es la obstruccin, ms dificultoso
es el diagnstico prenatal.
B) Posnatal
Es sugestivo de obstruccin intestinal en la aspiracin de ms
de 25 ml de lquido bilioso durante la recepcin. La trada clsica
incluye vmitos, distensin abdominal y falta de eliminacin de
meconio. El examen fsico puede evidenciar una malformacin ano-
rectal. Estos sntomas varan de acuerdo con la altura de la obstruc-
cin. En general, mientras ms proximal es la obstruccin hay ms
dbito bilioso y menos distensin abdominal. El dolor abdominal es
un signo de alarma.
Mtodos de diagnstico
Radiografa simple de abdomen (en decbito y de pie): es el
primer estudio a solicitar. Evidencia niveles hidroareos y puede
orientar hacia el segmento afectado (doble burbuja en la atresia
duodenal). Mientras ms niveles hidroareos se observen, ms
distal ser la obstruccin. En el leo meconial generalmente no
El diagnstico diferencial de obstruccin intestinal
permite la identificacin de aquellas causas que
requieren tratamiento quirrgico de emergencia (ej.:
vlvulo de intestino medio).
138
hay niveles hidroareos y se observa una imagen abdominal
como vidrio esmerilado o burbujas de jabn. En el vlvulo del
intestino medio se observa ausencia de aire en el abdomen.
Colon por enema: puede diagnosticar una malrotacin intesti-
nal, enfermedad de Hirschsprung, leo meconial (microcolon).
Trnsito esfagogastroduodenal: til en el diafragma duodenal
y malrotacin intestinal.
Ecografa: til en la malrotacin intestinal y el vlvulo de intes-
tino medio.
Biopsia intestinal: en las oclusiones de tipo funcional.
1. Desfuncionalizacin intestinal y descompresin gstrica:
reposo gstrico y sonda orogstrica abierta.
2. Descompresin intestinal: estimulacin o irrigaciones colnicas
en la enfermedad de Hirschsprung.
3. Reposicin hidroelectroltica: balance teniendo en cuenta las
prdidas y el tercer espacio.
4. Evaluar la suciencia respiratoria por la posible distensin
abdominal.
5. Analgesia.
6. Prolaxis antibitica con antibiticos de amplio espectro.
7. Soporte nutricional: nutricin parenteral.
8. Tratamiento quirrgico: ser necesario en la mayora de los
casos. De emergencia en el vlvulo de intestino medio. En el
leo meconial no complicado y el sndrome de tapn meconial
puede resolverse con el colon por enema.
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4. Estenosis hipertrca del ploro
Introduccin
Dentro de las afecciones del tubo digestivo en el perodo neonatal,
la estenosis hipertrca del ploro ocupa un lugar importante por
su aparicin frecuente.
Es una enfermedad evolutiva, caracterizada por la hipertroa y la
hiperplasia de la musculatura del ploro que provoca estenosis del
canal pilrico, dando lugar al sndrome pilrico.
La frecuencia se presenta en 3 de cada 1000 nacidos vivos. En general
se observa en el primognito varn.
El objetivo del seguimiento del recin nacido de riesgo es el diagns-
tico diferencial con otras causas de vmitos en recin nacidos de 15
a 45 das, principalmente RGE y mala tcnica alimentaria.
Tambin permite la deteccin precoz de posibles complicaciones
posquirrgicas (infrecuentes), como perforacin gstrica, hemorra-
gia, vmitos secundarios a gastritis, recidiva de la enfermedad (rara)
e infeccin de la herida quirrgica.
Diagnstico
En general, los vmitos aparecen 30 a 60 minutos luego de la alimen-
tacin y el nio maniesta apetito inmediatamente despus. En los
casos de evolucin prolongada, el paciente sufre un deterioro general
La sospecha clnica se manifiesta con vmitos en
chorro o en proyectil, nunca biliosos, pero pueden ser
porrceos por gastritis o esofagitis asociada.
140
con deshidratacin, desnutricin y constipacin. A la inspeccin
abdominal pueden observarse las ondas peristlticas gstricas de
izquierda a derecha. A veces tambin se suele palpar la oliva pilrica
en el cuadrante superior derecho debajo del hgado.
Estudios complementarios:
Radiografa simple de pie: muestra la cmara gstrica dilatada
y poco aire distal.
Ecografa: en la actualidad, la conrmacin diagnstica es cercana
al 100%. Tomando las medidas del ploro: dimetro mayor de 14 mm,
grosor muscular mayor de 3 mm y longitud de ms de 15 mm.
TEGD (estudio rayos X del esfago, estmago y duodeno): indi-
cado nicamente ante diagnstico ecogrco dudoso. Muestra
cmara gstrica dilatada, signos de lucha con contracciones
gstricas en cascada, canal pilrico estrecho y elongado, y retardo
en la evacuacin gstrica.
Laboratorio: estado cido-base con alcalosis hipoclormica, hipo-
potasemia. Es importante solicitar hemograma y coagulograma.
Protocolo de tratamiento
A) Clnico: restablecer el equilibrio hidroelectroltico, medio interno,
ayuno, sonda nasogstrica, hidratacin parenteral con correcciones
pertinentes y posicin semisentada.
B) Quirrgico: puede ser por va convencional o laparoscpica. Se
realiza la piloromiotoma extramucosa de Fredet-Ramsted-Weber,
comprobando el quiebre del msculo y la protrusin extramucosa.
Recomendaciones posquirrgicas
Es fundamental mantener en posicin antirreujo. Luego
de la recuperacin anestesiolgica, es necesario probar
tolerancia oral progresiva en volmenes y a intervalos
crecientes. Una vez que tenga buena tolerancia, se retira
la va parenteral.
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5. Ostomas intestinales
Recomendaciones y cuidados
Las ostomas del tracto intestinal requieren de cuidados y controles
que evitarn molestias al paciente y sus familiares.
Estos cuidados son tiles para la prevencin de futuras complica-
ciones que siempre generan problemas de difcil solucin como:
Irritacin de la piel, lesin ampollar, ulceraciones, lcera necr-
tica.
Sangrado periostoma.
Hundimiento del ostoma.
Prolapso del intestino.
Prdidas de contenido intestinal de la bolsa de ostoma por
mala adherencia de la misma.
Entre las causas ms comunes se describen:
Colocacin incorrecta del sistema.
Mala higiene de la zona.
Falta de comprensin de los padres.
Material inadecuado.
Cuidados generales
Sistema de ostoma: denominacin que se utiliza para designar a
las bolsas de recoleccin. Pueden ser:
142
Sistema de una pieza: consta de una bolsa nica con adhesivo.
Sistema de dos piezas: consta de placa y bolsa.
Cualquiera de ellas se presenta con o sin mecanismo de drenaje.
Recomendaciones en la colocacin y recambios de los sistemas
de ostomas
Estas sencillas medidas deberan conducir a mantener un ostoma
libre de complicaciones con una calidad de vida aceptable; sin
embargo, exigen que adems de conocerlas, al llevarlas a la prc-
tica se realicen con tiempo, paciencia, delicadeza y cuidadosa
higiene.
Se requiere una enfermera siempre atenta a los
cambios y eventuales disfunciones para ir adaptando
los cuidados y los tratamientos que evitaran
complicaciones mayores (ver Tabla 1).
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Tabla 1. Colocacin de los sistemas de ostomas
Materiales Acciones
1. Evaluacin inicial
Guantes
Gasas
Ostmetros
Lpiz
Tera
1. Lavado de manos, colocacin de guantes.
2. Limpiar el ostoma y la zona periostomal, con
gasa hmeda y secar por contacto.
3. Evaluacin de la piel, y las caractersticas
del ostoma.
4. Medicin del ostoma con el ostmetro.
5. Transferir la medida al sistema a utilizar.
2. Colocacin del
sistema
A) Sistema de dos
piezas
1. Con la piel bien seca, se adhiere la placa
fijando primeramente el hidrocoloide y
luego la parte del papel, sin dejar pliegues.
2. La bolsa se coloca en la placa ejerciendo
presin sobre la misma.
Tipos de bolsa:
Drenable: posee un oricio de salida.
Cerrada: debe ser separada de la placa
para vaciar su contenido.
B) Sistema de una
pieza
1. Se coloca la bolsa entre las manos y se frota
suavemente.
1. Se retira el papel que protege el adhesivo y
se coloca sobre la piel seca. Placa y bolsa
son una sola pieza. El sistema puede ser
abierto o cerrado.
144
La recomendacin frente a la irritacin de la piel que rodea la osto-
ma es:
Determinar si es una reaccin alrgica al adhesivo de la bolsa,
o lesiones provocadas por los frecuentes cambios de la misma:
probar con sistema de dos piezas.
Si el eritema es consecuencia del lquido intestinal, se debe
ajustar mejor la medida del ostoma con el ostmetro, y una
vez logrado esto, cuidar la piel con cicatrizantes en polvo para
ayudar a mantener la herida seca.
Si la lesin progresa y hay laceracin, ulceraciones o lcera
periostoma, lo recomendable es proceder como lo indica la
Tabla 2.
Es frecuente observar ostomas con algn tipo de
complicacin, y muchas veces a pesar de los buenos
cuidados de enfermera. Esto puede deberse a la
patologa de base del paciente, pero en general se debe
a una mala preparacin de los padres o a algn descuido
en el cuidado diario que exige importante reorientacin.
La complicacin ms frecuente comienza con irritacin
de la piel que rodea la ostoma.
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Tabla 2. Curaciones periostoma
1. Hidrocoloide:
Presentacin en polvo
El polvo se utiliza sobre la piel lesionada.
Este se adherir a la piel que presenta
exudado. Se retira el excedente y se coloca
el sistema de ostoma seleccionado.
2. Colocacin
del sistema
A) Sistema de dos
piezas
1. Con la piel bien seca, se adhiere la
placa jando primeramente el hidro-
coloide y luego la parte del papel, sin
dejar pliegues.
2. La bolsa se coloca en la placa ejer-
ciendo presin sobre la misma.
Tipos de bolsa:
Drenable: posee un oricio de salida.
Cerrada: debe ser separada de la placa
para vaciar su contenido.
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6. Patologa del conducto peritoneovaginal
Autor. Dr. Edgardo Paredes. (Hospital de Nios
de la Santsima Trinidad, Ministerio de Salud de
Crdoba).
Introduccin
Se dene a la patologa del conducto peritoneovaginal como la falta
de cierre del conducto peritoneovaginal.
La incidencia es del 0,8 al 5% y aumenta en prematuros hasta el 30%.
Tambin la incidencia aumenta en enfermedades como Fibrosis
qustica, Ehlers-Danlos, Luxacin congnita de cadera.
Es ms frecuente en varones (8-1)
Lado derecho, 60%
Lado izquierdo, 30%
Bilateral, 10%
Hernia inguinal
Hernia inguinoescrotal
Hidrocele no comunicante
Hidrocele comunicante
Quiste de cordn
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Clnica y diagnstico
Se presenta como:
A. Hernia no complicada: bulto en la regin inguinal o inguinoes-
crotal. Engrosamiento de cordn. Signo del guante de seda. En
pediatra no se utiliza la exploracin manual del escroto.
B. Hernia complicada: masa inguinal rme, rechazo de la alimen-
tacin, vmitos, cambios de coloracin de la piel, deterioro
general.
C. Hidrocele: agrandamiento en zona escrotal desde uctuante
hasta tensa. Tumefaccin escrotal que puede tener cambios
de volumen dependiendo si es o no comunicante. La transilu-
minacin es positiva.
Tratamiento
A. Hernia inguinal no complicada: se opera cuando se diagnostica.
B. Hernia inguinalcomplicada atascada: realizar maniobras de
desatascamiento. Si es positiva, se opera a las 48 horas; si es
negativa, se opera de urgencia.
C. Hidrocele comunicante: si es pequeo se espera hasta los
6 meses. Si es grande, se opera cuando se diagnostica.
D. Hidrocele no comunicante y quiste de cordn: se controlan
hasta los 2 aos y si no desaparecen, se operan.
148
Bibliografa
Ashcraft, K. W. (2002): Ciruga Peditrica. Mexico: Mc Graw-Hill
Interamericana. 3 edicin.
Ashcraft, K. W., Holder, T. M. (eds.) (1993): Pediatric Surgery.
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Bianchi A., Dickson, A. P. (1998): Elective delayed reduction
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gastrochisis, en J. Pediatr. Surg. 33 (9):1338-40.
Frolov, P., J. Alali, Klein MD (dic. 2010): Clinical risk factors for
gastroschisis and omphalocele in humans: a review of the
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Grapin-Dagorno, C., M. E. Noche y J. Boubnova (2010): Surgical
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Grosfeld, J. L., J. A. ONeill, E. W. Fonkalsrud (eds.) (2006):
Pediatric Surgery. Estados Unidos.
Martnez Ferro, M. y coautores (2004): Neonatologa Quirrgica.
Buenos Aires: Grupo Gua.
Centro de referencia
Hospital de Nios de la Santsima Trinidad. Servicio de Ciruga.
Tel.: 0351- 4586462.
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II. Patologa torcica neonatal
Autores. Dr. Vctor Defag, Dr. Enrique Romero
Manteola, Carlos Mieres, Pablo Ravetta. (Hospital
de Nios de la Santsima Trinidad, Ministerio de
Salud de la provincia de Crdoba).
1. Atresia de esfago y patologa relacionada
Introduccin
La atresia de esfago es la falta de continuidad entre el esfago
superior e inferior, habitualmente relacionada con la presencia de
una fstula entre el esfago y la trquea. Es una de las entidades que
mejor representa a la patologa malformativa neonatal.
Se consideran junto con esta malformacin, la fstula traqueo-eso-
fgica aislada y la estenosis esofgica congnita. Incidencia: 1 cada
3000 a 5000 RN. El 35% de los pacientes son prematuros.
Objetivos del seguimiento del RNR con atresia de esfago
Evaluar posibles complicaciones a corto, mediano y largo plazo para
prevenirlas cuando sea posible o tratarlas tempranamente.
La sobrevida de recin nacidos con atresia de esfago ha
mejorado en los ltimos 70 aos gracias a los cuidados
neonatales y su morbilidad ha disminuido debido a la
pesquisa temprana de las complicaciones.
150
A. Complicaciones especcas tempranas (menos de 20 das
posoperatorios)
Dehiscencia de la anastomosis.
Dehiscencia de la sutura traqueal (fstula).
B. Complicaciones especcas tardas (ms de 20 das posope-
ratorios)
Estenosis
Recidiva de fstula traqueoesofgica
Dismotilidad esofgica
Reujo gastroesofgico
Traqueomalacia
Diagnstico
A. Clnico:
Vmitos en el caso de estenosis o reujo gastroesofgico.
Tos y ahogo en caso de recidiva de fstula traqueoesofgica.
Estridor, si presenta traqueomalacia. Probables trastornos de
la deglucin.
B. Estudios complementarios:
Esofagograma a la semana y al mes de la correccin quirrgica.
Trnsito esofagogastrointestinal cuando se sospeche reujo
gastroesofgico.
Broncoscopa en caso de sospecha de recidiva de fstula o
traqueomalacia.
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Protocolo de tratamiento
Segn la complicacin:
Estenosis: si presenta dilatacin esofgica, los balones exibles
bajo control radioscpico es la tcnica de eleccin. Este procedi-
miento lo efecta el cirujano y se repite semanalmente. Alcanza
un xito cercano al 100%; en caso de fracaso, el paciente debe
ser operado nuevamente para rehacer la anastomosis esofgica.
Restulizacin traqueoesofgica: se diagnostica mediante
esofagograma con sonda orogstrica instilando medio de con-
traste a presin desde el esfago distal al proximal bajo control
radioscpico. El tratamiento es topicacin, con nitrato de plata
mediante broncoscopa o cierre quirrgico de la fstula.
Reujo gastroesofgico: se diagnostica mediante pHmetra
peridica. Tratamiento inicial mdico. En casos de crisis de
ahogo reiterado, se procede a ciruga antirreujo.
Traqueomalacia: se caracteriza por tos perruna. La mayora de
los casos no requiere tratamiento. Se espera hasta la madura-
cin y en casos muy severos puede ser necesario una traqueo-
toma o aortopexia.
152
2. Hernia diafragmtica congnita
Introduccin
Es la falla del crecimiento de una porcin del diafragma. El 80% de
los casos es izquierdo, lo que permite el pasaje de las vsceras al
trax, determinando un mal desarrollo de ambos pulmones. Tiene
una incidencia de 1 en 2000 a 5000 recin nacidos vivos.
Diagnstico
A) Prenatal
El diagnstico puede ser ecogrco durante el embarazo, alrededor
de las 24 semanas de gestacin, por la visualizacin de intestino,
estmago o hgado en trax; o bien como hallazgo clnico en un
recin nacido que presenta dicultad respiratoria durante las pri-
meras horas de vida.
B) Posnatal
Si el diagnstico es posnatal, ya sea por dicultad respiratoria o
como hallazgo durante el examen fsico (ruidos hidroareos en trax,
desviacin del choque de la punta a la derecha, abdomen excavado,
cianosis, tiraje) es necesaria una radiografa de trax para visualizar
Si se tiene diagnstico prenatal, es muy importante
la derivacin precoz a un centro obsttrico-neonatal
de alta complejidad para que se realicen estudios
prenatales (cariotipo y malformaciones asociadas) y
asesoramiento de los padres.
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las asas intestinales en el hemitrax afectado; y se deben tomar cier-
tos recaudos previos a la derivacin a un centro de alta complejidad,
evitando la hipoxemia, la hipotermia y la acidosis, adems de:
Sonda orogstrica abierta.
No utilizar bolsa para ventilar previo a la intubacin.
Sedacin y analgesia (midazolam, fentanilo, morna).
Est contraindicada la relajacin muscular.
Intubacin orotraqueal.
Minimizar barotrauma (FREC 30/60 rpm, FiO2 100%).
Control de tensin arterial y gases.
Radiografa de trax.
Para derivaciones del interior se recomiendan dos vas perif-
ricas.
En centro de alta complejidad: acceso arterial.
Evitar los ruidos intensos o golpes de la incubadora, ya que
pueden desencadenar crisis de hipertensin pulmonar graves
para el paciente.
El pronstico del recin nacido (mortalidad del 30-60%) vara segn
las malformaciones asociadas, que se dan entre un 10 y un 50% (car-
dacas, esquelticas, cromosmicas). Los hallazgos ecogrcos como
la deteccin antes de las 24 semanas o la presencia de estmago
en el trax son indicadores de mal pronstico. Tambin se prev un
pronstico reservado cuando hay dicultad respiratoria antes de las
6 horas de vida. Si la dicultad respiratoria aparece luego de las 24
horas de vida, el pronstico es menos desfavorable.
La reparacin quirrgica no es una urgencia; s lo es el
estado cardiorrespiratorio del RN.
154
Una vez dado de alta, el paciente puede sufrir diferentes
tipos de secuelas, debido a la patologa en s o por
los tratamientos instituidos, por lo que deber tener
controles con diferentes especialistas, como por
ejemplo: escoliosis, deformidad torcica, funcin
pulmonar deteriorada, hiperreactividad bronquial,
reujo gastroesofgico, oclusin intestinal, talla baja,
retraso de crecimiento y desarrollo.
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3. Malformaciones pulmonares
Introduccin
La mayora de las malformaciones pulmonares se originan en los dos
primeros perodos del desarrollo y su incidencia es baja. Las ms
frecuentes son: malformacin adenomatoidea qustica, secuestro
pulmonar, quiste broncognico y ensema lobar congnito.
El aparato respiratorio se origina del intestino anterior. En la tercera
semana de gestacin aparece el esbozo del surco laringotraqueal
que separar caudalmente la trquea y el esfago. El extremo del
primordio traqueal se bifurca dando origen a dos esbozos pulmo-
nares. Este proceso se completa para la sexta semana de gestacin
(etapa embrionaria). Desde este momento se produce una rpida
proliferacin bronquial hasta la semana 16 de gestacin (etapa
seudoglandular). Entre la semana 16 y 24 se extiende el perodo
canalicular (proliferacin de conductos areos). La etapa sacular
contina con maduracin de los espacios areos hasta el nacimiento.
La maduracin y la multiplicacin alveolar continan hasta la edad
de 8 aos.
Diagnstico
Manifestaciones clnicas
En el perodo prenatal la mayora son asintomticas. En ocasiones,
grandes masas intratorcicas pueden causar desviacin del medias-
tino y producir polihidramnios, hipoplasia pulmonar e hidrops.
Luego del nacimiento pueden continuar asintomticas o presentarse
con dicultad respiratoria o infecciones pulmonares recurrentes.
156
A) Prenatal
Se realiza por ecografa. En casos seleccionados puede realizarse
resonancia nuclear magntica.
B) Posnatal
Se realiza por rayos X de trax, ecografa, TAC (tomografa axial com-
putada) con contraste endovenoso.
El diagnstico diferencial se plantea entre malformacin adenoma-
toidea qustica, secuestro pulmonar, quiste broncognico, ensema
lobar, hernia diafragmtica y quistes de duplicacin del intestino
anterior.
Malformacin adenomatoidea qustica (MAQ)
Son lesiones qusticas intraparenquimatosas de tamao variable.
Histolgicamente hay proliferacin de bronquios, los que forman
quistes comunicados entre s y revestidos de epitelio respiratorio
ms o menos diferenciado con ausencia de cartlago y aumento de
bras elsticas. Se clasican en tres tipos de acuerdo con el tamao
de los quistes.
Tipo 1: quistes de ms de 10 mm.
Tipo 2: quistes de menos de 10 mm. Presenta malformaciones
asociadas hasta en un 60% de los casos.
Tipo 3: de aspecto macroscpico slido. Alta incidencia de
hipoplasia pulmonar e hidrops.
Derivacin
Ante el diagnstico prenatal, es conveniente la consulta
con el cirujano infantil. Si hay signos de mal pronstico
es necesaria la asistencia prenatal y del parto en un
centro de alta complejidad.
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El tratamiento prenatal se reserva para los pacientes con riesgo
de muerte por desviacin del mediastino. En casos sintomticos,
puede ser necesaria una lobectoma en el perodo neonatal y en
los asintomticos, se sugiere la lobectoma electiva entre los 3 y 6
meses de edad por el riesgo de infecciones pulmonares recurrentes
y aparicin de tumores malignos.
El pronstico en general es muy bueno y est relacionado con la
presencia de hidrops, hipoplasia pulmonar y las malformaciones
asociadas.
Quistes broncognicos
Son quistes solitarios, uniloculares, con contenido lquido que se
localizan en mediastino o parnquima pulmonar. Generalmente estn
adheridos a la va area, pero raramente se comunican con ella.
Histolgicamente tienen pared delgada, epitelio respiratorio cuboi-
deo o pseudoestraticado columnar ciliado, msculo liso, tejido
elstico, glndulas mucosas y cartlago. Se desarrollan a partir de
un brote anmalo del rbol traqueobronquial.
En etapa prenatal, raramente producen sntomas. Luego del naci-
miento se puede presentar estridor, tos, disnea, disfagia o infeccio-
nes respiratorias recurrentes. El diagnstico se realiza con rayos X
de trax, TAC o RNM.
Secuestro pulmonar
Es una masa de tejido pulmonar no funcionante que no posee
comunicacin con el rbol bronquial normal y que est irrigada por
circulacin sistmica anmala que proviene de la aorta torcica o
El tratamiento siempre es quirrgico, existiendo
riesgo de infecciones y malignizacin. El pronstico es
excelente.
158
abdominal. El secuestro puede ser intralobar y estar incluido dentro
del tejido pulmonar normal o puede ser extralobar, mantenindose
totalmente independiente del tejido pulmonar.
Generalmente son asintomticos antes del nacimiento. Pueden
presentarse con infecciones recurrentes, hemoptisis o insuciencia
cardaca por el shunt provocado por la irrigacin sistmica.
Ensema lobar congnito
Es una anomala del desarrollo del tracto respiratorio inferior que
se caracteriza por una sobredistensin y atrapamiento areo de
uno o ms lbulos pulmonares. Esta sobredistensin ocasiona
desplazamiento mediastinal y compresin de las estructuras tor-
cicas. La causa ms frecuente es una obstruccin intrnseca de la
va area con mecanismo valvular que produce atrapamiento areo
(broncomalacia, pliegues mucosos, obstruccin por moco espeso o
compresiones vasculares).
Los alvolos del lbulo afectado muestran sobredistensin, frag-
mentacin y coalescencia. El lbulo superior izquierdo es el ms
frecuentemente afectado (50%), le siguen en frecuencia el lbulo
medio derecho (25-35%), el superior derecho (20%) y los lbulos
inferiores (2-10%).
El diagnstico prenatal es excepcional. Generalmente se presenta
con dicultad respiratoria en el primer mes de vida.
Se indica la reseccin quirrgica en todos los
secuestros sintomticos y en los intralobares
por el riesgo de complicaciones. Los secuestros
extralobares asintomticos pueden ser controlados
ecogrficamente sin necesidad de tratamiento
quirrgico.
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La radiografa de trax puede mostrar menor trama de tejido pulmo-
nar con hiperinsuacin del lbulo afectado, desviacin del medias-
tino y atelectasias subyacentes. La TAC (tomografa axial computada)
puede realizarse en casos de duda diagnstica. La broncoscopa
permite el diagnstico de una compresin externa o una alteracin
estructural del bronquio.
El ecocardiograma diagnostica compresin vascular extrnseca. El
diagnstico diferencial se debe hacer con ensema adquirido por
barotrauma, sndrome del pulmn hiperlcido neumotrax y otras
malformaciones pulmonares.
El tratamiento es la reseccin quirrgica del lbulo
afectado. En pacientes con escasos sntomas o
asintomticos, parece razonable mantener una conducta
conservadora. El pronstico es excelente.
160
4. Obstruccin de va area principal
Introduccin
La obstruccin de la va area principal en el recin nacido puede
poner en riesgo la vida del paciente. A veces hay que actuar de
inmediato y otras es necesario aplicar conductas expectantes que
apuntan a la maduracin de la va respiratoria. Se dene a la va area
principal como el trayecto que va desde la glotis hasta los bronquios
fuentes. Las obstrucciones pueden ser congnitas y adquiridas. Entre
las primeras guran la laringomalacia, laringotraqueomalacia, quis-
tes glticos, estenosis subgltica o tumores tales como angiomas.
Entre las adquiridas, la ms frecuente es la estenosis subgltica que
es consecuencia de las intubaciones prolongadas.
Sintomatologa
Las lesiones obstructivas de la va area producen un ujo areo
turbulento en la zona de estenosis de la va area principal que
genera un sntoma audible conocido como estridor. Este sntoma
guin, aparte de denunciar la obstruccin, nos permite sospechar
la localizacin de la misma.
Para comprender la signologa y la sintomatologa de la
obstruccin de va area principal, es necesario conocer
la reaccin de sta ante una agresin. Cualquier lesin
inamatoria que provoque 1 mm de edema a nivel de
la glotis o subglotis puede reducir la luz de la va area
hasta en un 60%.
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Estridor inspiratorio: es frecuente en las afecciones de laringe
tales como laringomalacia, quistes, parlisis de cuerdas, etc.
La laringomalacia es la anomala congnita ms comn.
Estridor inspiratorio y espiratorio (bifsico): se da en las afec-
ciones de trquea cervical, especialmente en las estenosis
subglticas congnitas o adquiridas. Esta ltima es la ms fre-
cuente y se debe a intubaciones endotraqueales prolongadas.
Estridor espiratorio: aparece en afecciones de la trquea intra-
torcica como en la traqueomalacia.
Diagnstico
Si el estridor es tpicamente inspiratorio, se deber consultar con un
especialista en Otorrinolaringologa (ORL), que tenga la posibilidad
de efectuar una brolaringoscopa. Si el estridor es bifsico o espi-
ratorio, se podr consultar con un cirujano pediatra para continuar
estudios que seguramente incluirn broncoscopa bajo anestesia
general.
Ante la aparicin de sntomas como el estridor, es
importante tener la certeza de que la va area est
indemne, puesto que si una lesin inamatoria asienta
sobre otra ya preexistente, podra causar una situacin
de emergencia no esperada.
Si los sntomas no aparecen en el momento del
nacimiento, stos suelen ser de presentacin tarda,
lenta y progresiva. Pacientes con obstrucciones
parciales no diagnosticadas pueden presentar una
dicultad respiratoria aguda luego de contraer una
infeccin y en ese caso, se debe asegurar la va area y
derivar a un centro de complejidad.
162
Tratamiento
Si el hallazgo es una estenosis subgltica adquirida posterior a una
intubacin endotraqueal en los primeros meses de vida, se puede
intentar una laringosura (split) para recuperar el calibre de la va
area evitando la traqueotoma. Si la afeccin es gltica en pacientes
recin nacidos o adquirida en pacientes mayores de 6 meses, puede
ser necesario indicar una traqueotoma.
Seguimiento
En las laringotraqueomalacias el tratamiento es conservador y gene-
ralmente hay una resolucin espontnea luego de los 2 o 3 aos.
Cuando el paciente no se puede mantener estable principalmente
durante las intercurrencias infecciosas, hay que asegurar la va area
y solicitar la derivacin porque puede ser necesaria una traqueoto-
ma. Es importante el contacto directo entre el pediatra de cabecera
y el especialista.
Se debe recordar que los pacientes con traqueotoma
necesitan una endoscopa semestral para garantizar la
permeabilidad de la va area descartando la presencia
de granulomas.
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Bibliografa
Ashcraft, K. W. (2002): Ciruga Peditrica. Mxico: Mc Graw-Hill
Benjamin, B. (1981): Atlas of Paediatric Endoscopy. New York:
Oxford Medical Publications.
Elsevier. 6 edicin.
Holinger, L. D., R. P. Lusk, C. G. Green (1997): Pediatric Laryngology
& Bronchoesophagology. Lippincott-Raven. Philadelphia.
Martnez Ferro, M., C. Cannizzaro, S. Rodrguez y C. Rabasa (2004):
Neonatologa Quirrgica. Buenos Aires: Grupo Gua. 1 Edicin,
pp. 689-743.
Hospital de Nios de la Santsima Trinidad, Servicio de Ciruga,
Crdoba. Tel.: 0351-4586462
164
III. Patologa quirrgica de cabeza y cuello
Autor. Dr. Nstor Etcheverry. (Hospital de Nios
de la Santsima Trinidad, Ministerio de Salud de
la provincia de Crdoba).
Introduccin
La patologa quirrgica de cabeza y cuello del recin nacido est
representada por una gran variedad de patologas entre las que
predominan las malformaciones congnitas.
La urgencia en el tratamiento est condicionada por el
tamao de la masa y el compromiso de las estructuras
cervicales, especialmente la va area.
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1. Remanentes del aparato branquial (quistes, senos y
fstulas): 1, 2, 3 y 4 arco branquial
A) Quistes
Los dermoides se diferencian de los epidermoides por presencia de
elementos drmicos ms profundos (glndulas sebceas, folculos
pilosos).
Localizacin ms frecuente:
Dermoide: regin supraorbitaria o de las cejas.
Epidermoides: rea supraesternal del cuello.
Tratamiento: quirrgico programado (diferenciar de quiste tirogloso:
ecografa o quirrgico contenido sebceo).
B) Fstulas y remanentes branquiales
Suelen ser bilaterales y familiares.
Diagnstico clnico: pequeo oricio submaxilar o a lo largo
del borde anterior del esternocleidomastoideo o supraester-
nal. Puede observarse secrecin espontnea o al ejercerse
presin.
Radiologa: stulografa (ms comunes de 2 hendidura que
llega hasta amgdala farngea; luego 1 hendidura oricio
externo submaxilar trayecto que llega hasta conducto auditivo
externo; 3 hendidura final del trayecto al seno piriforme).
Tratamiento: quirrgico programado. Evitar exresis durante
infeccin.
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C) Remanentes branquiales
Compuestos de cartlago y tejido conectivo recubierto por piel.
Tratamiento: quirrgico programado.
D) Quiste tirogloso
Conecta la lengua con el lbulo piramidal tiroideo que se obstruye
durante el perodo embrionario. Cuando esto no ocurre, se maniesta
esta patologa. Es raro en el neonato.
Ubicacin: lnea media sobre el hueso hioides.
Ecografa: informar glndula tiroides y es qustico.
Diagnstico diferencial: tiroides ectpico, quiste dermoide,
epidermoide, adenopatas.
E) Rnula (mucocele)
Masa qustica sublingualpor obstruccin del conducto de la glndula
salival uni o bilateral. Puede ser una rnula sumergida llegando al
cuello por el piso de la boca.
Diagnstico clnico y ecogrco: delimitar extensin hacia el
cuello.
Tratamiento: quirrgico programado siempre y cuando por el
tamao no se comprometa la alimentacin y la respiracin.
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2. Malformaciones linfticas
A) Linfangioma
La mayora son congnitos o se maniestan en los primeros aos de
vida. Contienen lquido transparente u opaco con quistes de dife-
rentes tamaos, nicos o mltiples, intercomunicados o separados.
Pueden ser retroperitoneales, mediastinales; y la ubicacin ms
frecuente es cabeza y cuello.
Localizacin: cuello, 75%; axila, 20%; y diversas ubicaciones
(mediastino, retroperitoneal), 5%.
Manifestaciones clnicas: vara de acuerdo con la localizacin.
Generalmente son masas indoloras, renitentes y translcidas.
En cuello se puede extender a mejillas, regin parotdea, y com-
prometer el piso de la boca y la lengua. Un crecimiento rpido
puede comprometer la va area y obligar a una traqueotoma
de urgencia.
Diagnstico: clnico, ecografa, TAC y RMN.
Tratamiento: programado. Ideal el quirrgico, aunque no siem-
pre es posible en su totalidad ya que comprometen vasos,
nervios del cuello, etc. Alternativo: local, puncin, evacuacin
e inyeccin de sustancias esclerosantestales como el ok432
(streptococcus pyogenes y penicilina g potsica) o adhesivo de
brina. Estas se pueden repetir segn la evolucin.
Es urgente si existe un compromiso de vas areas o
deglucin.
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3. Malformaciones vasculares (hemangiomas)
En raras ocasiones esta lesin histolgicamente benigna pone en
peligro la vida cuando se localiza en rganos vitales. Es ms frecuente
en las mujeres.
Tratamiento: seguimiento clnico y quirrgico programado.
4. Tumores benignos
A) Epulis congnito
Masa pediculada desde el borde gingival. Habitualmente nico.
B) Teratomas
Tumor benigno derivado de las tres capas embrionarias.
Localizacin ms frecuente: a nivel cervical y en ocasiones de gran
tamao. Cuando es a nivel oral y nasofarngeo, puede comprometer
la alimentacin y la respiracin.
C) Torticolis congnitas
Masa redondeada dura e indolora en el msculo esternocleidomas-
toideo. Diculta la rotacin de la cabeza hacia el lado opuesto.
Puede requerir ciruga de urgencia para evitar una
traqueotoma.
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Diagnstico diferencial: tumor de otra causa, malformacin de
columna cervical, disfuncin neuromuscular (parlisis cerebral).
Estudios a solicitar: ecografa y radiografa.
Tratamiento: kinsico con masajes y tracciones, mnimo durante
6 meses. Si persiste, el tratamiento es quirrgico.
5. Tumores malignos primarios de cuello y metastsicos
Rabdomiosarcoma, neuroblastoma
Son tumores de muy baja incidencia.
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Bibliografa
Elsevier. 6 edicin.
Martnez Ferro, M., C. Cannizzaro, S. Rodrguez y C. Rabasa
(2004): Neonatologa Quirrgica. Buenos Aires: Grupo Gua.
1 edicin.
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IV. Patologa urolgica neonatal
Autores. Dr. Martn Palacio y Dr. Arturo Sentagne.
(Hospital de Nios de la Santsima Trinidad,
Ministerio de Salud de Crdoba).
1. Reujo vesicoureteral
Introduccin
El reujo vesicoureteral (RVU) es un fenmeno dinmico. Ocurre en
el 1% de los nios sanos y en el 20 a 50% de los nios con infeccin
urinaria (ITU). Se debe considerar al RVU como un sntoma, debiendo
investigarse su causa desde la primera consulta. Es importante des-
tacar dos aspectos:
El RVU puede desarrollar dao renal prenatal.
El RVU causa cicatrices pielonefrticas con dao renal por inter-
medio de infecciones urinarias despus del nacimiento.
Denicin y clasicaciones
Es el paso retrgrado de orina desde la vejiga hacia el urter, pelvis
renal y/o clices renales.
Reujo primario: se debe a un dcit congnito de la unin
ureterovesical.
Reujo secundario: se debe a una obstruccin de la salida
vesical o vejiga neurognica.
172
El objetivo de este material es identicar neonatos y lactantes con
antecedentes prenatales de dilataciones del rbol urinario para su
seguimiento y derivacin a un urlogo pediatra, y la derivacin opor-
tuna al especialista de los neonatos y lactantes con antecedentes de
infecciones urinarias, para la deteccin de aquellos con RVU.
Diagnstico
El RVU se sospecha fundamentalmente bajo dos circunstancias:
Infecciones urinarias a repeticin.
Deteccin de dilataciones del aparato urinario durante una
ecografa prenatal de rutina.
En la evaluacin inicial de un nio con sospecha de RVU se realiza:
Ecografa renal y vesical.
Cistouretrografa miccional (gold estndar).
Centellograma renal.
A los neonatos con antecedentes prenatales de dilataciones de la
va urinaria se les debe dar antibitico prolaxis con cefalexina a
50 mg/kg/da en menores de 12 meses, y nitrofurantoina a
2 mg/kg/da o trimetroprima-sulfametoxazol a 2 mg/kg/da (del
componente trimetroprima), nica dosis al acostarse en mayores de
12 meses. No se debe suspender el tratamiento hasta que el paciente
sea valorado por un urlogo pediatra.
Clasicacin internacional
Se clasifica en grados (GI a GV) de acuerdo con el
compromiso y la dilatacin del urter.
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En aquellos pacientes con RVU, el tratamiento
observacional/conservador debe considerarse el
modelo teraputico de eleccin inicial. Se deber
cambiar la teraputica inicial en los casos de ITU
recurrentes febriles. Se sugiere la tcnica endoscpica
como primera opcin teraputica.
Los lactantes menores de 3 meses con sospecha de
infeccin urinaria deben ser derivados inmediatamente
al especialista peditrico (urlogo o nefrlogo).
Sonda vesical
En pacientes con sonda vesical, sta debe ser cambiada
cada 7 das si es de ltex y cada 20 das si es de silicona
100%.Tambin se debe dar antibitico profilaxis
mientras se mantenga la sonda vesical.
A los neonatos con antecedentes prenatales de dilataciones
de la va urinaria se les debe dar antibitico prolaxis.
Lo mismo se aplica a neonatos o lactantes luego de su pri-
mera infeccin urinaria.
No se debe suspender el tratamiento hasta que el paciente
Los padres o los cuidadores deben recibir instrucciones sobre
los sntomas clnicos ms importantes que puedan orientar
al clnico en el diagnstico de ITU.
Recomendaciones
174
2. Hidronefrosis
Introduccin
Es una de las malformaciones detectadas con mayor frecuencia. Se
presenta en 1 de cada 100 embarazos, pero slo son significativas
en 1 de cada 500. La mayora de ellas no requerir tratamiento
posnatal.
Denicin
Es una manifestacin clnica de un grupo de entidades siolgicas
y patolgicas que producen la aparicin de una dilatacin de la va
urinaria.
Las siguientes son causas de hidronefrosis (HNF): dilatacin sio-
lgica, estenosis urtero-pilica, megaurter obstructivo, reujo
vesicoreteral, urter ectpico, ureterocele, displasia multiqustica,
valva de uretra prune belly, atresia de uretra, cloaca, hidrocolpos,
tumor plvico.
La pielectasia fetal (dilatacin de la pelvis sin compromiso funcional
renal) es la causa de ms del 50% de los diagnsticos de HNF fetal.
Los objetivos son:
Detectar embarazos de alto riesgo con dilataciones fetales
prenatales complejas para el manejo en centros de mayor
complejidad.
Identicar neonatos y lactantes con antecedentes prenatales de
dilataciones del rbol urinario para su seguimiento y derivacin
a un urlogo pediatra.
Derivacin a especialista de neonatos y lactantes con antecedentes
de infecciones urinarias para la deteccin de aquellos con HNF.
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Formas de presentacin y diagnstico
Existen varias formas de presentacin:
Antecedentes de dilatacin ecogrca prenatal (ms frecuente).
Tumor palpable retroperitoneal en el RN (menos frecuente, en
HNF severa sin diagnstico prenatal).
Infeccin urinaria en los primeros meses de vida en un paciente
sin diagnstico prenatal por controles ecogrcos inexistentes
o insucientes.
Dolor abdominal o crisis de clico renal o hematuria (nio o
adolescente).
Como diagnstico casual (serendpico) durante una ecografa
indicada por otra causa.
A. Ecografa prenatal: es un muy buen mtodo para su deteccin.
Tener en cuenta que el rin se observa a partir de la semana 13,
y las cavidades con contenido lquido se visualizan fcilmente.
Esta ecografa tiene gran sensibilidad para detectar anomalas
severas y potencialmente letales, pero es poco segura para
anomalas de leve o moderada severidad (hidronefrosis fetal).
Tampoco se podr realizar el diagnstico denitivo sin las im-
genes posnatales (salvo duplicaciones y displasia qustica).
B. Ecografa posnatal: cuando existen antecedentes prenatales
de distencin vesical o pared vesical engrosada + dilatacin
renal bilateral + dilatacin ureteral, se realizar una ecografa
precoz entre las 24 y 48 horas posnatales. Si existe dilatacin
renal bilateral sin dilatacin ureteral o distencin vesical, se
realizar una ecografa entre las 24 horas y los 7 das posna-
tales. En las dems dilataciones (unilaterales) y uropatas se
realizar despus de los 10-14 das (no se debe realizar antes
debido a que en ocasiones las dilataciones no son evidentes
por las modicaciones circulatorias y electrolticas de los pri-
meros das de vida).
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C. Cistouretrografa miccional: es conveniente al mes de vida, en
dilataciones ureterales, para descartar reujo vesicoureteral.
D. Centellograma renal con dmsa (cido). Sirve para reconocer la
funcin del parnquima renal (masa tubular renal).
E. Radiorenograma renal: permite reconocer el paso de un
radioistopo (DTPA) a travs del glomrulo, y eliminarse por la
va urinaria, alterndose cuando est obstruida. Por inmadurez
renal no se recomienda realizar en el perodo neonatal.
La combinacin de los signos ecogrcos fetales prenatales de dis-
tensin vesical, mal vaciado vesical, hidronefrosis bilateral y oligohi-
dramnios (obstruccin infravesical), puede producir morbilidad fetal
y mortalidad. Dichos embarazos debern ser derivados a centros de
mayor complejidad.
A. Dilatacin posnatal sin evidencia de obstruccin ni reujo:
deber controlarse regularmente con ecografas peridicas.
Se administrar prolaxis antibitica (ver RVU). Alcanzada la
madurez renal, se completar su evaluacin mediante cistou-
retrografa, radiorenograma y otros.
B. Dilatacin posnatal con evidencias de obstruccin: en estos
nios se plantear el tratamiento quirrgico, que puede ser la
reseccin del rea obstruida y la reconstruccin plstica o la
derivacin urinaria. Determinar cul es el procedimiento ade-
cuado depender del grado de funcin renal y la presencia de
infeccin o colecciones purulentas (pionefrosis). Las derivacio-
nes son transitorias y son intubadas (nefrostoma percutnea)
o no intubadas (pielostoma o ureterostoma). En casos de dila-
taciones bilaterales con sospecha de obstruccin infravesical
(valva de uretra) deber colocarse una sonda vesical para luego
conrmar el diagnstico y realizar el tratamiento (fulguracin
de valva); si con sonda vesical la funcin renal no mejora, se
plantear la derivacin.
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Embarazos con signos ecogrcos fetales de obstruccin
infravesical debern ser derivados a centros de mayor com-
plejidad.
Neonatos con antecedentes prenatales de dilataciones de
la va urinaria, se debe dar antibitico prolaxis y derivar a
un urlogo pediatra.
Lo mismo se aplica a neonatos o lactantes luego de su pri-
mera infeccin urinaria.
No se debe suspender el tratamiento hasta que el paciente
Recomendaciones
178
3. Fimosis
Introduccin
En el nio, los genitales son inmaduros y recin completan su desarro-
llo en la pubertad. En el lactante, el prepucio no suele ser retrctil, el
oricio cutneo es pequeo e insuciente para el pasaje del glande.
Esto se comprueba en el 84,3% de los menores de 6 meses, pero tan
slo en el 8,6% de los nios mayores de 11 aos.
La estrechez prepucial es temporaria y disminuye con el crecimiento.
Se puede denir como:
Estrechez prepucial siolgica: cuando puede correrse la piel
slo parcialmente y el glande no pasa o pasa forzado a
travs de un anillo de piel que lo comprime.
Adherencia o fusin prepucial: cuando la supercie interna del
prepucio est fusionada total o parcialmente con el glande. Esta
situacin no es patolgica.
Fimosis: cuando la piel del prepucio tiene poca elasticidad,
se agrieta con la mnima maniobra de retraccin y no permite
exponer el glande.
La fusin entre el glande y el prepucio es normal y transitoria.
Despegar esta fusin en forma traumtica no tiene indicacin mdica
Es sustancial diferenciar la mosis de las diferentes
condiciones siolgicas del prepucio del lactante.
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alguna. Las maniobras forzadas de retraccin prepucial antes de
tiempo no estn indicadas y pueden daar la piel.
La postioplastia (quirrgica) de ampliacin es necesaria cuando
existe una estrechez persistente en nios mayores de 5 aos, con
postitis recurrente o en adolescentes con estrechez prepucial.
La circuncisin total o parcial debe realizarse cuando existe una
mosis verdadera secundaria a lesiones drmicas prepuciales.

Las maniobras de despegamiento precoz y violento antes de
la natural separacin deben ser descartadas.
No hay razn para que los padres o los mdicos rebatan
precozmente el prepucio, sino hasta que esto pueda hacerse
sin tensin ni dolor, a la edad en que el prepucio se haya
separado del glande.
Tampoco se debe correr el prepucio de un nio o lactante
para higienizarlo.
Slo algunos pocos pacientes lactantes tendrn realmente
una mosis que requerir tratamiento quirrgico.
Recomendaciones
180
4. Hipospadias
Introduccin
En esta anormalidad del desarrollo, el meato uretral se abre en la
supercie ventral del pene, pudiendo localizarse en cualquier sitio
desde el glande hasta el escroto, inclusive en el perin. En la gran
mayora de estos pacientes, el meato se localiza prximo al surco
balanoprepucial y no se acompaa de otras malformaciones del
tracto urinario.
Esta malformacin se ha reportado en 1 de cada 250 a 300 recin
nacidos.
El objetivo de esta gua es identicar neonatos y lactantes con anor-
malidades penianas para su derivacin a un urlogo pediatra.
Diagnstico
Se realiza en el perodo neonatal al observar en el examen genital
las caractersticas tpicas de la patologa: posicin proximal del
meato, incurvacin ventral del eje peniano (pene corvo) y prepucio
redundante dorsal. Excepcionalmente puede tener prepucio normal
y esto retrasar el diagnstico. En casos severos puede acompaarse
de falta de descenso testicular, anomalas del escroto (escroto bdo
o transposicin penoescrotal) y deben descartarse defectos de dife-
renciacin sexual (DDS).
En cuanto a la edad para el tratamiento quirrgico se considera una
ventana ptima desde el punto de vista emocional entre los 6 y
los 15 meses.
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En neonatos y lactantes con anormalidades penianas se debe
realizar una consulta con un urlogo pediatra.
En casos severos (meato proximal cerca del escroto) con
anomalas del escroto (escroto bdo) y alteraciones gona-
dales (falta de descenso testicular) debe descartarse DDS y
realizar consulta con gentica y endocrinologa.
Recomendaciones
182
5. Extroa vesical
Introduccin
El complejo extroa vesical-epispadias integra un espectro de mal-
formaciones que comparten una causa comn y se expresan como un
defecto de la pared abdominal anterior. Es una de las malformaciones
ms complejas de la urologa peditrica y tiene una incidencia de 1
cada 30.000 a 40.000 nacidos vivos.
El objetivo de esta gua es lograr la deteccin de embarazos con sos-
pecha de extroa vesical para ser manejados en centros de mayor
complejidad y lograr una pronta derivacin a un centro de compleji-
dad, para realizar un tratamiento multidisciplinario de la patologa
y conseguir una reconstruccin exitosa.
Deniciones y formas de presentacin
Epispadias: la uretra est completa o parcialmente abierta en
la supercie dorsal del falo.
Extroa vesical clsica: la vejiga est abierta formando una
placa abierta en la parte abdominal baja (la uretra est epis-
pdica).
Extroa de cloaca: la vejiga y la unin ileocecal del intestino
estn abiertas en una placa en la parte abdominal baja, aso-
ciada a otras malformaciones (onfalocele, etc.).
Variantes de extroa: manifestaciones parciales de las ante-
riores citadas.
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Diagnstico
A) Prenatal
La imposibilidad de detectar la presencia de la vejiga en la ecografa
prenatal hace sospechar la patologa.
B) Posnatal
Las presentaciones clnicas antes descriptas conrman el diagnstico.
En las primeras horas de vida se deber realizar: examen cardiovas-
cular, funcin renal, ecografas abdominal y renal, rayos X de la pelvis
(para valorar la separacin de las snsis pubianas).
La mejor manera de proteger la placa mucosa vesical es colocar una
membrana plstica y ocasionalmente irrigar la supercie con solucin
salina tibia y estril.
No se deben colocar gasas con o sin vaselina, ya que pueden lesionar
la placa. Se debe iniciar antibioticoterapia endovenosa.
Es de vital importancia la participacin conjunta
de neonatlogos, urlogos, nefrlogos, cirujanos y
traumatlogos infantiles. Existe una clara ventaja si estos
pacientes son operados dentro de las 72 horas de vida,
ya que la pelvis es ms moldeable y permite una mejor
aproximacin del pubis: esto mejora el resultado quirrgico.
Los pacientes con esta patologa se deben seguir y tratar en
centros con complejidad y con experiencia necesaria para
su correcto manejo.
Recomendacin
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6. Mielodisplasia
Introduccin
La causa ms comn de disfuncin vesical neurognica en nios es
el desarrollo anormal de la columna espinal. La incidencia es de 1
en 1000 nacimientos.
Trminos especcos:
Meningocele: slo afecta a las meninges, sin afectar ningn
tejido neural.
Mielomeningocele: implica que el tejido neural (mdula o ra-
ces) est afectado; estos nios presentan mal funcionamiento
vesical (vejiga neurognica) en el 95 a 100% de los casos.
Lipomielomeningocele: tejido graso que se ha formado con las
estructuras medulares y ambos protruyen en el saco.
El objetivo de este material es destacar la importancia de identicar
neonatos y lactantes con malformaciones vertebrales y medulares
para su derivacin a un urlogo pediatra y neurocirujano.
Diagnstico
Una vez identicados estos nios, se debern realizar los siguientes
estudios complementarios.
La mielodisplasia es un trmino general que incluye a
todas las condiciones anormales de la columna vertebral
que afectan la funcin de la mdula espinal.
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Ecografa renal y vesical: para valorar el compromiso del rbol
urinario superior, y tambin el residuo urinario vesical posmic-
cin.
Cistouretrografa miccional: para ver las caractersticas ana-
tmicas de la vejiga y uretra, y la presencia de reujo vesicou-
reteral.
Urodinamia: para valorar el funcionamiento vesical y detectar
vejigas con alta presin que puedan afectar al rbol urinario
superior (vejigas de alto riesgo).
Idealmente se debera realizar una ecografa renal y vesical antes
de la ciruga de mdula. Luego de la ciruga, estos pacientes suelen
hacer retencin urinaria aguda atribuida al shock quirrgico 24 a
72 horas posteriores a la misma: se trata con colocacin de sonda
vesical (k35) intermitente las veces que sea necesario.
Todos estos pacientes, adems de controles con
neurocirujano y traumatlogo, deben ser valorados por
un urlogo pediatra en el perodo neonatal. Luego de
cerrado el defecto neural, al alta del paciente, se deber
derivar a un consultorio de un urlogo pediatra, y ste
solicitar estudios de cistouretrografa miccional y
urodinamia para detectar vejigas de alto riesgo.
186
Los embarazos con signos ecogrcos fetales de compro-
miso medular debern ser derivados a centros de mayor
complejidad.
Los neonatos con defectos del tubo neural debern ser valo-
rados por un urlogo pediatra en el perodo neonatal.
Los lactantes con condiciones anormales de la columna ver-
tebral debern ser derivados a un consultorio de un urlogo
pediatra.
Recomendaciones
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Bibliografa
Docimo, S., D. Canning, A. Khoury (2007): The Kelalis-Belman-
King textbook of Clinical Pediatric Urology. Londres: Informa
Healthcare United Kindom.
Neonatologa Quirrgica. Buenos Aires: Grupo Gua. 1 edicin.
188
V. Tumores neonatales
Autor. Dr. Ariel Sferco. (Hospital de Nios de la
Santsima Trinidad, Ministerio de Salud de la
provincia de Crdoba).
Introduccin
Los tumores del neonato son extremadamente raros y tienen carac-
tersticas diferentes a aquellos de la infancia. Su incidencia es
imposible de evaluar porque los lmites entre malformacin, tera-
tognesis y oncognesis son difciles de establecer y en ocasiones
imposibles de distinguir (por ejemplo, los hamartomas, los tera-
tomas, Nevus Melanoctico, restos nefrognicos, hemangiomas).
Algunos tumores benignos como el Teratoma Sacrococcgeo pueden
sufrir transformaciones malignas, o algunos tumores malignos como
el Neuroblastoma y Fibrosarcoma pueden involucionar y desapa-
recer espontneamente. Otros tumores como los del SNC pueden
permanecer silentes por varios meses aunque sin duda se hallan
presentes desde el nacimiento. Este ejemplo demuestra que el da
28, da nal en que se dene al recin nacido como neonato por
sus fases de adaptacin y maduracin, es una fecha arbitraria para
el caso del cncer y probablemente no guarde ninguna relacin con
la oncognesis.
Los pocos estudios poblacionales muestran que los
tumores neonatales tienen una incidencia que va de
1:12.500 a 1:27.000 recin nacidos. En la prctica diaria
la cifra que se maneja es de 0,07:1000 nacidos vivos.
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Distribucin de los tipos de tumores hasta los 3 meses de edad
Tipo de tumor %
Teratomas 29%
Neuroblastomas 18%
Leucemias 12%
T. de partes blandas 10%
T. de SNC 8%
Retinoblastomas 8%
T. renales 5%
T. hepticos 5%
Otros 4%
Fuente: Martnez Ferro: Neonatologa Quirrgica.
El objetivo fundamental de esta gua es lograr una deteccin precoz
de tumores a partir de los antecedentes perinatales, signos clnicos,
datos de imgenes y de laboratorio. El neonatlogo debe poseer los
conocimientos bsicos de los tumores ms frecuentes para utilizar
los mtodos complementarios de diagnstico de la forma ms rpida
y eciente.
El diagnstico prenatal adquiere en este caso una gran
importancia. El paso siguiente es la derivacin del
paciente a un centro neonatal de alta complejidad donde
un equipo de onclogos y cirujanos pueda completar
el diagnstico y el tratamiento segn los protocolos
correspondientes.
190
Deniciones
A los tumores neonatales se los suele denominar embriomas, ya que
no son lesiones adquiridas sobre un rgano previamente normal ni
an sobre un rgano previamente formado, sino que se originaran
en algn estadio del desarrollo del rgano. Por eso se las considera-
ra una neoplasia y una malformacin ocurriendo simultneamente
en tejidos embrionarios o fetales (que tienen una alta velocidad de
divisin celular).
En estas etapas, fallara el proceso de diferenciacin y maduracin,
denominndose a los tumores retinoblastomas, nefroblastomas,
hepatoblastomas, neuroblastomas, meduloblastomas, etc.
La asociacin de neoplasias con otras anomalas congnitas es bien
conocida y es evidencia de que los factores genticos juegan un papel
primordial en la etiologa del cncer.
Las asociaciones ms frecuentes son:
Nefroblastoma y malformaciones urinarias, Aniridia y
Hemihipertroa.
Hepatoblastoma o nefroblastoma y Sndrome de Beckwith-
Widemann.
Neuroblastoma y Enfermedad de Hirschsprung.
Hepatoblastoma y Adenomatosis Polipoidea Familiar.
Diagnstico y tratamiento de tumores malignos ms
frecuentes
A. El neuroblastoma (NBL): es la enfermedad maligna ms fre-
cuente en el recin nacido y el feto, representando el 20-50% de
los tumores en este grupo etario. Es una neoplasia embrionaria
originada en las clulas de la cresta neural (suprarrenales y
ganglios simpticos paravertebrales desde el cuello hasta la
pelvis) y tiene presentaciones variables, desde hallazgos eco-
grcos prenatales hasta disfuncin mltiple de rganos con
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muerte del neonato. Su biologa y evolucin son complejas y
dependen de factores intrnsecos del tumor, de su extensin
y del compromiso funcional que produce su crecimiento. Se
presentan como masa abdominal o mediastnica, parlisis de
miembros superiores o compromiso metastsico de hgado,
piel o mdula sea (NBL IVs). El diagnstico se realiza con
imgenes (TAC, RMN y centellografa con MIBG), laboratorio
(ver marcadores tumorales ms abajo) y factores genticos
como el N-myc. Estos ltimos son utilizados como pronstico
y seguimiento. Afortunadamente los NBL del neonato tienen
excelente pronstico con una sobrevida de ms del 90%.
B. Tumores renales: los tumores renales del feto y del recin
nacido no son frecuentes; por el contrario, las afecciones
como la hidronefrosis y la displasia qustica renal representan
el 40% de las masas abdominales. Entre los nefroblastomas
(o tumor de Wilms), la variedad ms frecuente del neonato y
menores de 6 meses es el Nefroma Mesoblstico Congnito. Su
diagnstico se realiza con ecografa y TAC, y su tratamiento es
la nefrectoma. Su pronstico es bueno y slo recae un 4%. El
tumor rabdoide (otra variedad de Wilms) es menos frecuente,
pero ms agresivo y de peor pronstico.
C. Teratoma sacrococcgeo (TSC): del griego teratos (monstruo) y
onkoma (aumento de volumen). Los teratomas son tumores que
se componen de tejidos mltiples (originados en las tres capas
embrionarias: ectodermo, mesodermo y endodermo), ajenos a
las partes donde se originan. Esta denicin diferencia a los
teratomas de los gemelos unidos, los fetus in fetus o los hamar-
tomas. Se originan en los tejidos gonadales o extragonadales
como el cuello, mediastino o retroperitoneo (lnea media). El
ms frecuente en la etapa neonatal es el sacrococcgeo, que
nace entre el ano y el cccix. Se extiende hacia el interior de la
pelvis (10%), hacia afuera del perin (50%) o en ambas direc-
ciones en el resto de los casos. El diagnstico se realiza con
ecografa y TAC. Si bien el TSC es benigno, una Alfa fetoprotena
elevada indica la presencia de componente maligno. Este mar-
cador se utiliza para diagnstico y seguimiento posquirrgico.
192
El diagnstico diferencial se plantea con mielomeningocele
anterior, lipomas y quistes dermoides presacros, duplicacin
rectal, y neuroblastomas o rabdomioblastomas. El tratamiento
es la reseccin quirrgica con exresis del cccix.
D. Tumores hepticos:
Hepatoblastoma: es el tumor maligno ms frecuente de
hgado. Se presenta con hepatomegalia. El diagnstico
se realiza con ECO, TAC, RMN y Alfa fetoprotena. Su trata-
miento es la quimioterapia y la ciruga de acuerdo con el
estadio. Cuando su reseccin es completa, su pronstico
es muy bueno.
Hemangioendotelioma infantil: es el ms frecuente de los
tumores benignos del hgado y suele no causar clnica, salvo
una hepatomegalia. En tal caso, se controla su regresin
espontnea con ecografa. Pero cuando causa sntomas,
pueden ser graves y poner en riesgo la vida del nio. El
objetivo del tratamiento es permitir que el nio sobreviva
por algunos meses mientras comienza su regresin.
Marcadores tumorales
Los marcadores tumorales son una serie de sustancias que pueden
detectarse en la sangre, la orina u otros tejidos del organismo, y cuya
presencia en una concentracin superior a determinado nivel puede
indicar la existencia de un cncer. Aunque una concentracin anormal
de un marcador tumoral pueda sugerir la presencia de cncer, esto,
por s mismo, no es suciente para diagnosticarlo.
12
12 http://es.wikipedia.org/wiki/Marcador_tumoral
El desafo lo plantean los teratomas sacrococcgeos de
gran tamao cuyo tratamiento comienza sin duda en la
etapa prenatal con el estricto control de la madre y el feto.
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A. Alfa fetoprotena (AFP): protena sintetizada en el feto por el
saco vitelino y el hgado. Las concentraciones sricas de AFP
son normalmente muy elevadas al nacimiento, disminuyendo
paulatinamente y logrando cifras normales inferiores a 10 ng/ml
alrededor de los 8 meses de vida (ver tabla 3). La AFP es un
marcador tumoral muy sensible pero no especco. Aumenta
en tumores hepticos y tumores germinales malignos con com-
ponente de saco vitelino.
La vida media de la molcula es de 5 a 6 das. Cuando un tumor se
observa en un neonato o lactante, puede ser difcil de saber si la
elevada concentracin de AFP se debe a los valores siolgicos nor-
males para la edad o se trata de una secrecin tumoral. En este caso,
se deben realizar dosajes repetidos, y si la tasa va disminuyendo
regularmente, se tratara de valores siolgicos.
Este marcador permite realizar el diagnstico, pero
tambin es til para el seguimiento y la evolucin
del tratamiento, observndose la disminucin de sus
valores hasta llegar a su normalidad en el caso de
remisin completa del tumor.
194
Tabla 3. Valores normales de AFP en nios
Edad Media DE ng/ml
Prematuro 134.734 41.444
Recin nacido 48.406 34.718
15 das 33.113 32.503
1 mes 9.452 12.610
2 meses 323 278
3 meses 88 87
4 meses 74 56
5 meses 46 19
6 meses 12,5 9,8
7 meses 9,7 7,1
8 meses 8,5 5,5
DE: desviacin estndar.
B. Beta Gonadotrofina Corinica Humana (BGCH). Este marcador
tambin se utiliza para diagnstico y seguimiento de tumores
hepticos y de clulas germinales. Su produccin puede
producir signos clnicos de una pubertad precoz.
C. Marcadores Sricos del Neuroblastoma: el 90% de los NB
producen catecolaminas y sus metabolitos pueden ser
dosados en orina de 24 horas: el cido Vanil Mandlico (de la
adrenalina) y el cido Homovanilmandlico (de la dopamina).
Estos metabolitos son de ayuda diagnstica, pronstica y de
seguimiento. La dopamina, la ferritina, la enolasa neuronal
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especfica y la lactato deshidrogenasa son de mal pronstico
cuando sus valores son muy elevados.
D. La centellografa con MetaIodoBenzilGuanidina (MIBG),
sustancia captada por la mayora de los neuroblastos pero
no por el tejido seo normal, reconoce las lesiones de NBL en
hueso, medula sea y ganglios linfticos en un 90% de los
casos.
Como toda enfermedad maligna con riesgo de recidiva,
los tumores del neonato requieren de un seguimiento
obligatorio posterior a su tratamiento.
En general, para la mayora de los tumores, es
recomendable el control a los 2, 4 y 6 meses, y luego
semestrales por al menos 3 aos. El seguimiento
es clnico, con imgenes (ECO y rayos X de trax) y
marcadores tumorales correspondientes.
196
A. Deteccin de situaciones de urgencia
El Neuroblastoma Fetal productor de catecolaminas puede
desencadenar una eclampsia en la embarazada. El NBL IVs con
metstasis hepticas (Sndrome de Pepper), por su rpido cre-
cimiento, podra originar una hepatomegalia masiva y requerir
la descompresin inmediata del abdomen. Se realiza mediante
un silo (como en la gastrosquisis) para mejorar la ventilacin
del neonato.
Grandes masas mediastnicas (linfomas, etc.) pueden
causar compresin con edema en esclavina, obstruc-
cin respiratoria o insuciencia cardaca.
Tumores de cuello como un teratoma nasofarngeo o de
paladar podran necesitar una traqueotoma.
Hemorragias intratumorales como en un teratoma sacro-
coccgeo gigante, podran causar la muerte del feto. Su
nica oportunidad sera una ciruga de urgencia.
Las fstulas arteriovenosas de un teratoma sacrococc-
geo pueden desencadenar un hidrops fetal, placento-
megalia, sndrome en espejo con eclampsia de la madre
y requerir la interrupcin del embarazo.
Un Hemangioendotelioma infantil puede causar
insuciencia cardaca, hipertensin pulmonar, hiper-
hemlisis y coagulopata por consumo (Sndrome de
Kasabash-Merritt).
Recomendaciones
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Bibliografa
Elsevier. 6 edicin.
Neonatologa Quirrgica. Buenos Aires: Grupo Gua. 1 Edicin,
pp. 689-743.
Pizzo, Ph. A, D. G. Poplack (2002): Principles and Practices of
Pediatrics Oncology. EEUU: Lippincott-Raven Publishers. 4
edicin.
Ruano Aguilar, J. M. y Caldern Elvir, C. A. (2001): Oncologa Mdico
Quirrgica Peditrica. Mxico: Mc Graw-Hill Interamericana.1
edicin.
Hospital de Nios de la Santsima Trinidad de Crdoba. Servicio
de Ciruga: Tel.: 0351-4586462
198
VI. Diagnstico y tratamiento en el trauma neonatal
Autor. Dr. Marcelo Molina. (Hospital de Nios de
la Santsima Trinidad, Ministerio de Salud de la
Introduccin
Se dene como trauma neonatal a aquellas lesiones que afectan
al recin nacido hasta los 30 das de vida derivadas del trabajo de
parto y relacionados o no con maniobras obsttricas. La incidencia
y los factores de riesgo son de 2 a 8 cada 1000 RN vivos.
Las situaciones que pueden aumentar el riesgo de traumatismo de
parto y que pueden interactuar entre ellas son:
Maternas: primiparidad, baja estatura materna, desproporcin
feto-pelviana.
Fetales: macrosoma, prematuridad, mal posicin fetal, RN de
muy bajo peso, hidrops, visceromegalia.
Del parto: parto prolongado o extremadamente rpido, oligoam-
nios, procidencia del cordn, presentacin anormal (podlica,
transversa), parto instrumental, maniobras obsttricas inade-
cuadas.
Se debe destacar que la presencia de una lesin no
presupone siempre la existencia de un traumatismo
del parto, ya que estas tambin se pueden producir
durante la reanimacin. Se requiere para su diagnstico
un cuidadoso y extenso examen del RN junto con un alto
ndice de sospecha.
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Traumatismos ms frecuentes segn su localizacin
A) Cabeza y cuello
Caput succedaneum: coleccin serosanguinolenta subcutnea
y extraperistica que se da como un edema difuso de la zona
de presentacin del cuero cabelludo y que suele sobrepasar las
lneas de sutura de los huesos craneanos. No presenta com-
plicaciones. Se resuelve espontneamente en 24 a 48 horas.
Cefalohematoma subperistico: hemorragia subperistica que
afecta ms frecuentemente el parietal. Ocurre en el 2% de los
RN, raro antes de las 36 semanas. Se presenta como un aumento
de volumen a tensin que no sobrepasa los lmites de las sutu-
ras, generalmente unilateral. No suelen ser aparentes hasta
algunas horas e incluso das despus del parto. Su reabsorcin
ocurre espontneamente entre 15 das a 2 meses posparto, con
calcicacin residual ocasional. No requiere tratamiento, as
como tampoco la fractura lineal subyacente que se presenta
en el 5-15% de estos casos.
Cefalohematoma subaponeurtico o subgaleal: la hemorragia
afecta al espacio existente entre el periostio y la galea apo-
neurtica. Puede formarse una coleccin extensa de sangre
abarcando desde la zona superciliar hasta el occipucio y late-
ralmente hacia las orejas. Difuso y de crecimiento lento que
puede pasar desapercibido inicialmente. Al examen suele haber
uctuacin central, crepitacin y en su supercie petequias o
equmosis.
Las formas severas pueden causar anemia y shock
secundario, y su reabsorcin provocar hiperbilirrubinemia.
Sus complicaciones deben ser tratadas (anemia, ictericia)
y se debe controlar con pruebas de coagulacin en casos
severos.
200
Fracturas de crneo: en su mayora son lineales, parietales y
asintomticas. Generalmente secundarias a partos prologa-
dos o difciles, o al uso del frceps. No requieren tratamiento
y se diagnostican por rayos X. Las fracturas deprimidas son
habitualmente secundarias al uso de frceps (aunque se han
observado en RN tras cesrea). No requieren tratamiento, pero
si dan sntomas o son mayores de 2 cm, deben ser evaluadas
por un neurocirujano.
Mscara equimtica: estasis venosa por compresin de los
vasos del cuello, habitualmente por circulares del cordn. Se
maniesta por un color violceo de la cara acompaado fre-
cuentemente de petequias. Es frecuente, el pronstico es muy
bueno y no requiere tratamiento.
Hematoma del esternocleidomastoideo: se produce por
estiramiento del msculo en posiciones distcicas, hay una
hemorragia del msculo en su vaina que conducir a la bro-
sis con contractura muscular. Inicialmente se palpa una masa
fusiforme, indolora y luego secundario a la contractura se pone
de maniesto por la posicin inclinada de la cabeza sobre el
msculo contracturado. Puede producir asimetra de la cara y
suele regresar en forma espontnea en 4 a 6 semanas; pero
puede necesitar sioterapia y la tortcolis resolverse recin a
los 12 a 18 meses.
Parlisis facial: puede haber parlisis temporal o permanente
y puede ser traumtica o no tener relacin con el parto. Se
distinguen dos variedades:
Perifrica: puede existir evidencia de traumatismo facial y
suele asociarse a la aplicacin de frceps con pinzamiento
del nervio contra los relieves seos (en el trayecto mastoi-
deo o a la salida por el foramen esternomastodeo), pero
puede no tener relacin alguna con traumatismo de parto y
ser consecuencia de una compresin intrauterina del ner-
vio facial. La parlisis es tpicamente unilateral, compro-
metiendo toda la hemicara. La frente no tiene pliegues, el
prpado no cierra y el llanto es asimtrico con desviacin
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de la boca hacia el lado sano. El pronstico es bueno, si
no hay rotura de las bras, mejorando espontneamente
en 1-2 semanas; pero si sta no es evidente a los 10 das,
se recomienda una evaluacin por un neurlogo. Se debe
proteger el ojo abierto con parche, colirios y ungentos
oftlmicos.
Central: no hay evidencia de lesin traumtica de la cara.
Hay parlisis espstica de la mitad inferior de la cara.
Llanto asimtrico con desviacin de la boca hacia el lado
sano sin afectacin de la frente ni de los prpados; el lado
paralizado se aprecia liso, pliegue nasolabial ausente y
comisura bucal cada. Ocurre por afectacin o agenesia
del nervio y no tiene relacin con traumatismo de parto.
Debe ser evaluada por un neurlogo para su estudio.
Parlisis braquial: se maniesta por parlisis o paresia de los
msculos de las extremidades superiores, secundaria a trauma-
tismo mecnico de las races espinales entre C5 y T1. Se produce
en general por hiperextensin del cuello al tirar de la cabeza,
cuello, brazo o tronco. Son ms frecuentes en partos podlicos,
distocia de hombros y en nios grandes e hipotnicos.
Se diferencian tres tipos:
1. Parlisis braquial superior o proximal (Duchenne-Erb): com-
promiso de la 5 y 6 cervicales. Es la ms comn y el brazo
se aprecia en aduccin y rotacin interna, codo extendido,
antebrazo en pronacin, mueca exionada. Reejo de Moro
abolido, pero prehensin palmar intacta.
2. Parlisis braquial inferior o distal (Klumpke): lesin de C7-C8
y T1. Es rara y afecta a los msculos intrnsecos de la mano,
Una forma benigna de llanto asimtrico que puede
confundirse con esta parlisis es la ausencia del
msculo depresor angular de la boca.
202
perdindose el reejo de aprehensin; mano paraltica en garra
sin movimientos espontneos de la mueca y s del resto del
brazo. La afectacin simultnea de T1 puede alcanzar el sim-
ptico torcico aadiendo a la clnica un sndrome de Horner
(ptosis-miosis).
3. Parlisis braquial total: compromete todo el plexo braquial y es
la segunda en frecuencia. La extremidad est entera cida con
todos los reejos abolidos y con alteracin de la sensibilidad. El
tratamiento consiste en posicin neutra del antebrazo, mueca
con almohadillas en el puo (si hay compromiso bajo) y movi-
mientos pasivos una vez que se resuelva el edema del nervio (7
a 10 das). La mejora habitualmente ocurre en 1 a 2 semanas y
el pronstico funcional es en general bueno (75-90%). Slo si
persisten los sntomas ms de 6 meses empeora el pronstico
y nos permite armar que habr afectacin permanente. La
parlisis de Erb es de mejor pronstico que la de Klumpke y la
presencia de Horner empeora el pronstico.
B) Trax
Fractura de clavcula: es la ms frecuente durante el parto. En
su mayora son en tallo verde y rara vez completas. Su causa
es la disminucin del dimetro biacromial en la presentacin
ceflica y la extensin de los brazos en la extraccin podlica.
Suele percibirse un chasquido cuando se produce y el recin
nacido presenta pseudoparlisis del brazo correspondiente,
con reejo de Moro asimtrico y crepitacin a la palpacin. A
En la parlisis total se deben realizar estudios de
conduccin nerviosa si no hay recuperacin al cabo
de 2 semanas, y si se comprueba la disrupcin de las
bras nerviosas hay que considerar la microciruga
reparadora.
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veces el tacto es doloroso y se palpa un aumento de volumen
en la clavcula. A la semana hay un callo hipertrco que
puede ser el primer signo de fractura en casos sin sntomas.
La mayora no requiere tratamiento, slo evitar la traccin y el
decbito sobre el brazo afectado. En casos que presenten dolor,
se recomienda inmovilizar por 7-10 das. El pronstico es muy
bueno, curndose completamente incluso las que presentan
desviaciones importantes de los fragmentos.
Lesiones del nervio frnico: ocasiona parlisis diafragmtica y
dicultad respiratoria. Rara vez es una lesin aislada y mayori-
tariamente se asocia a parlisis braquial proximal. La parlisis
del diafragma puede producir SDR de importancia variable. Se
recomienda:
Colocar al RN sobre el lado afectado.
Oxgenoterapia segn necesidad.
Ventilacin mecnica en casos de lesin bilateral o segn
SDR.
C) Abdomen
Traumatismo heptico: es el ms frecuente. Las roturas hepti-
cas suelen sellarse por la cpsula de Glisson, determinando
la aparicin de un hematoma subcapsular. Puede haber clnica
generalmente entre el 1 y 3 da con anemia variable e ictericia
por reabsorcin del hematoma. En ocasiones hay decaimiento,
palidez, taquipnea o taquicardia y se alimentan mal. Puede
palparse masa en hipocondrio derecho. Si la cpsula se rompe,
En la mayora de los casos, evoluciona espontneamente
hacia la curacin completa en algunas semanas y slo en
raros casos de dicultad respiratoria mantenida puede
requerirse de la plicatura del diafragma.
204
la clnica suele ser severa, con anemia aguda y/o shock, hemo-
peritoneo, dolor abdominal (riesgo vital).
Hemorragia esplnica: se produce con menos frecuencia, por
mecanismos semejantes y a veces asociada con la heptica.
Puede en ambos casos ser precisa la laparotoma para suturar
las roturas viscerales.
Hemorragia renal y/o suprarrenal: sospechar en casos de masas
abdominales palpables, con el antecedente de parto con extrac-
cin dicultosa (especialmente podlicos). Puede haber hematu-
ria y anemia pero pueden pasar las suprarrenales desapercibidas
en principio y observarse ms adelante por calcicacin secunda-
ria. En las formas de diagnstico neonatal, la clnica suele consistir
en la palpacin de un rin desplazado hacia abajo.
D) Fractura de huesos largos
Las fracturas de huesos largos son mucho menos frecuentes. La
falta de movilidad de un brazo o de una pierna pueden ser los
primeros signos de fractura de hmero o de fmur. La inamacin
local y el dolor completan el cuadro. Las que se producen intra-
parto pueden orse a veces como un chasquido. Se deben tratar
inmediatamente. La fractura de hmero (ms frecuente), se trata
con inmovilizacin por 2 a 4 semanas (vendaje). Las de fmur se
tratan con traccin e inmovilizacin por 3 a 4 semanas.
La ecografa es diagnstica. Puede presentarse
ictericia por reabsorcin. En raros casos de hemorragia
suprarrenal bilateral masiva, se puede producir
insuciencia suprarrenal aguda.
Es recomendable el tratamiento del dolor (analgsicos).
El pronstico de las fracturas de las extremidades es
muy bueno.
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Bibliografa
Boscarino, G., M. Gongora, C. Castaaro y N. Mortarotti (2009):
Trauma neonatal. Trauma en pediatra 38: 727-735.
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Neonatologa quirrgica 19:205-212.
Hospital Luis Tisn B (2002): Pautas de diagnstico y tratamiento
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Naser J. y R. Ramrez (2003): Traumatismo obsttrico. Neonatologa.
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Rodrguez Alarcn Gmez, J y J. C. Melchor (2002): Protocolos
diagnsticos y teraputicos en Pediatra. La patologa neonatal
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Tapia, J. L., P. Ventura-Junc (2000): Manual de Neonatologa.
Chile.
Hospital de Nios de la Santsima Trinidad de Crdoba, Servicio
de Ciruga Peditrica. Tel.: 351-4586400.
206
VII. Neurociruga
1. Mielomeningocele
Autor. Dr. Adrin Muoz. (Hospital de Nios de
la Santsima Trinidad, Ministerio de Salud de la
Introduccin
Todas las malformaciones congnitas que ocurren en la lnea media
de la espalda, que comprometan alguno o todos los elementos desde
la piel hasta los cuerpos vertebrales, se denominan disraa espinal
o espina bda. Esta puede ser oculta, cuando est cubierta por piel
o abierta, cuando el defecto est expuesto. La espina bda abierta
se reconoce como mielomeningocele (MMC).
Sintomatologa
Muchos pacientes son diagnosticados en forma prenatal general-
mente a travs de los estudios ecogrcos. Es fundamental que la
madre y la familia reciban asesoramiento claro y entendible por parte
del servicio de Neurociruga.
El parto se indica por cesrea y es conveniente que sea realizado en
la misma institucin donde se realizar la ciruga del MMC. Algunos
Las familias con antecedentes de hos con MMC tienen
mayor riesgo en un prximo embarazo. Otro factor de
riesgo asociado son la obesidad y la desnutricin. Las
mujeres en edad frtil deben recibir cido flico antes
del embarazo para la prevencin de estas patologas.
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nios con MMC pueden tener serias dicultades para iniciar y man-
tener la respiracin debido a alteraciones congnitas a nivel del
tronco cerebral por lo que requieren manejo inmediato del servicio
de Neonatologa.
La confirmacin del diagnstico se realiza por examen directo
observando el defecto de los tegumentos a nivel de la espalda. En
ocasiones puede estar parcialmente cubierto por un pseudoepitelio.
Los problemas asociados ms frecuentes son la hidrocefalia y la
malformacin de la porcin inferior del tronco cerebral con descenso
de las amgdalas cerebelosas llamada Chiari tipo II.
Consideracin de tratamiento
Independientemente de la altura o magnitud del defecto, todos los
pacientes deben ser estimados para tratamiento. La discusin para
no realizar el cierre del MMC puede ser considerada en aquellos
pacientes con severa dicultad respiratoria o en estado de agona.
Cuidados iniciales
El defecto del tubo neural NO debe ser tratado con sustancias anti-
spticas. Debe ser lavado suavemente con solucin siolgica sin
friccionar, dejando que el lquido arrastre el detritus. Luego, colocar
un nylon estril, evitando ejercer presin sobre el defecto a n de
mantener la humedad. Los pacientes son posicionados en decbito
ventral o lateral. El apsito puede ser cambiado una o dos veces por
da hasta el momento del cierre. No utilizar gasas envaselinadas ni
furacinadas para cubrir el defecto.
Es importante remarcar que la placa neural expuesta
debe ser considerada funcionante al igual que todas
las races nerviosas que se observen y todas deben ser
conservadas.
208
Estudios
Adems del examen inicial y de laboratorio de rutina, se deben com-
pletar estudios ecogrcos de cerebro, cardiovasculares, abdomen
y rayos X de trax para descartar anomalas asociadas.
Tratamiento
Consiste en el cierre quirrgico del defecto congnito. Debe ser pro-
gramado en las primeras 72 horas. Luego, el riesgo de infeccin se
incrementa en forma signicativa. La utilizacin de antibiticopro-
laxis es opcional. Cuando la hidrocefalia es importante al momento
del nacimiento, la colocacin de una vlvula de derivacin de lquido
cfalo raqudeo (LCR) puede ser realizada durante la misma ciruga
del cierre. Esto no aumenta el riesgo de infeccin valvular.
Complicaciones frecuentes
Fstula de LCR: luego del cierre del MMC, la herida debe perma-
necer seca; si el apsito se moja con lquido, se debe comunicar
al neurocirujano para que decida el tratamiento.
Infeccin del sistema nervioso (meningitis): se presenta varios
das despus del cierre con ebre y sndrome menngeo.
Hidrocefalia: si no han sido sometidos a implante de DVP
durante el cierre del MMC, la medicin del permetro ceflico y la
ecografa cerebral son necesarias en el seguimiento para ayudar
en el diagnstico e indicar el tratamiento. Puede presentarse en
los primeros das del cierre o hasta algunos meses ms tarde.
Otros factores a considerar son la presencia de anomalas ana-
tmicas o funcionales de la va urinaria y del sistema msculo
esqueltico, por lo que tanto el urlogo como el neuroortope-
dista deben ser interconsultados precozmente.
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2. Hidrocefalia
Introduccin
La hidrocefalia no es una enfermedad, es una condicin patolgica
caracterizada por una alteracin entre la cantidad de lquido cfalo
raqudeo (LCR) producida y la cantidad reabsorbida. Esto conduce a
un aumento del volumen del espacio ocupado por LCR y puede oca-
sionar cambios en la presin intracraneal. Tres son los mecanismos
que pueden ocasionar hidrocefalia:
1. Aumento de la produccin de LCR.
2. Obstruccin en la circulacin de LCR.
3. Disminucin de la absorcin de LCR.
Diagnstico
La hidrocefalia puede estar presente in tero o desarrollarse poco
tiempo despus. Pacientes con mielomeningocele tienen mayor
posibilidad de desarrollarla.
Examen: se debe controlar el permetro ceflico y percentilar
al paciente; la fontanela puede estar depreciable en los pri-
El mecanismo ms frecuente es la obstruccin en la
circulacin, tanto por un tumor como por un quiste, un
cogulo, un absceso, etc. Estos elementos se pueden
encontrar directamente dentro de los ventrculos
obstruyendo la circulacin o fuera ocasionando
deformidad y compresin.
210
meros das del desarrollo de la hidrocefalia, es por ello que
el seguimiento ecogrco cerebral es necesario en pacientes
con macrocrania o con factores de riesgo. En estadios avan-
zados, adems de macrocrania se puede observar: diastsis
de suturas, mirada con ojos en sol naciente y aumento de la
vascularizacin supercial de scalp. En nios mayores, con
crneo cerrado, se puede observar irritabilidad, cefalea, nu-
seas, vmitos y grados variables de deterioro de conciencia.
Tambin se pueden presentar signos y sntomas en relacin
con la enfermedad de base: dcit neurolgico, convulsiones,
sndrome menngeo, etc.
Estudios complementarios: se realiza la ecografa cerebral
cuando la fontanela es permeable; esto permite observan el
tamao ventricular y medir su variacin, observar la morfologa,
la presencia de colecciones pericebrales, cogulos y/o hemo-
rragias intraventriculares o subependimarias, lesiones con
efecto de masa o malformaciones cerebrales (Dandy Walker,
quistes, etc.).
Tratamiento
A) Mdico
Tanto la azetazolamida como la fursemida disminuyen la produc-
cin de LCR al 50%, pero usadas en combinacin pueden disminuir
hasta el 70%. Se deben emplear con mucha precaucin y slo
hasta que se puede realizar el tratamiento denitivo.
B) Quirrgico
Puncin transfontanelar (PTF). Se utiliza como mtodo diag-
nstico cuando se sospecha infeccin, como tratamiento de
urgencia en pacientes descompensados o como tratamiento
transitorio hasta que mejoren las condiciones sicoqumicas
del LCR para realizar el tratamiento denitivo, como por ejemplo
en pacientes con hemorragia intraventricular.
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Derivacin ventricular externa: en general como tratamiento
de urgencia. Los principales inconvenientes son el riesgo de
fstula de LCR, infeccin del drenaje y del SNC.
Derivacin ventricular (como tratamiento definitivo): se
puede indicar en todos los tipo de hidrocefalia. El LCR es
derivado desde los ventrculos hacia la cavidad peritoneal,
derivacin ventricular peritoneal (DVP), excepto cuando exis-
ten contraindicaciones y entonces se deriva hacia aurcula,
pleura o vejiga. Por ser un dispositivo mecnico puede tener
fallas en su funcionamiento: obstruccin, ruptura, desco-
nexin, drenaje excesivo, etc. En pacientes pequeos existe
mayor riesgo de infeccin del sistema que puede llevar a una
infeccin del SNC (meningitis, ventriculitis, abscesos). El
pronstico funcional y cognitivo del paciente est en relacin
con la ocurrencia de estas complicaciones y no tanto con la
existencia de la hidrocefalia. La mortalidad de la pioventri-
culitis es del 20%.
Endoscopa cerebral (como tratamiento denitivo): se realiza
cuando existe un claro mecanismo obstructivo y es posible
sortearlo. Slo es aplicable al 30% de todas las hidrocefalias.
Tambin se utiliza en pacientes que inicialmente fueron trata-
dos con DVP y se presentan con disfuncin valvular. El ndice de
xito es del 70% y sus principales ventajas sobre la derivacin
de LCR son un ndice de infecciones inferior (3% vs. 15 a 25%)
y la ausencia de material implantado.
212
Bibliografa
Cinalli, G. (2004): Endoscopic Third Ventriculostomy, en
Cinalli, G., W. J. Maixner, C. Sainte-Rose (eds.): Pediatric
Hydrocephalus. Milano: 361-388.
Manganelli Salomao, J. F., A. R. Bellas (2009): Mielomeningocele,
en R. Santos de Oliveira y H. R.
Machado (Eds.): Neurociruga Peditrica. Fundamentos y
Estrategias. Ro de Janeiro: Dilivros.
Mc Lone, D. G. (1996): Myelomeningocele, en Youmans J.
R. MDPhD: Texbook Neurological Surgery. Estados Unidos:
Saunders, 843-889.
Sainte-Rose, C. (1996): Hydrocephalus in Childhood, en
Youmans, J. R. MD PhD: Neurological Surgery. Estados
Unidos: Saunders: 890-926.
Centro de Referencia
Hospital de Nios de la Santsima Trinidad de Crdoba. Servicio
de Neurociruga. Tel.: 4586400, int. 640.
con patologa cardiovascular
neonatal
Captulo 10
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Autores (2000). Dra. Susana Gonzlez Prat, Dr.
Otto Kronwitter, Dr. Jorge Leal, Dra. Elmira Cisneros.
Revisin (2007). Comisin de Deteccin y
prevencin de Cardiopatas Congnitas: Dr.
Felipe Jorge Somoza (Hospital Materno Neonatal
y Hospital Materno Provincial), Dr. Ernesto
Juaneda (Hospital de Nios), Dr. Roberto de Rossi
(Hospital de Nios), Dr. Luis Ahumada (Direccin
de Maternidad e Infancia).
Revisin (2010). Dr. Ernesto Juaneda (Hospital de
Nios de la Santsima Trinidad, Crdoba),
Dra. Isabel Zanotto (Nuevo Hospital San Antonio
de Padua, Ro Cuarto, Crdoba).
Revisin (2012). Dr. Felipe Somoza (Hospital
Materno Neonatal y Hospital Materno Provincial).
Dra. Sandra Romero (Hospital Materno Provincial
y Hospital Materno Neonatal, Crdoba).
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Introduccin
Actualmente, la medicina experimenta un importante inters en
mejorar la calidad de la atencin mdica. Los esfuerzos para mejo-
rar el sistema de salud deben centrarse en hacerlo seguro, efectivo,
centrado en el paciente, en tiempo oportuno, eciente y equitativo.
En la provincia de Crdoba, la incidencia de cardiopatas congnitas
es del 1% de los nacidos vivos. Se estima que nacen aproximada-
mente 445 nios por ao con cardiopatas congnitas y de ellos un
tercio (aproximadamente 150 neonatos) requerir una intervencin
quirrgica o cateterismo intervencionista antes de nalizar la etapa
neonatal. Otros 100 debern ser operados antes de los 12 meses
de edad. Con el continuo desarrollo del diagnstico prenatal, la
deteccin con diagnstico precoz ha permitido bajar la tasa de
morbilidad y mortalidad neonatal en forma considerable, al permitir
una programacin adecuada y la oportuna derivacin del neonato
afectado y de la atencin oportuna del beb cardipata. Pero aun el
diagnstico prenatal no llega a todas las mujeres embarazadas. Ese
es el objetivo por el que se trabaja da a da.
Clasicacin de las cardiopatas congnitas
Las cardiopatas congnitas pueden clasicarse, segn el gran sn-
drome que produzcan, en:
Cianosantes.
No cianosantes.
Combinacin de ambos.
Las cardiopatas congnitas constituyen uno de los
problemas peditricos de mayor complejidad por su
riesgo de morbilidad y mortalidad.
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Pueden adems presentar variaciones anatmicas adicionales y tener
diferentes grados de severidad.
Los defectos ms frecuentes son:
1. Comunicacin interventricular (CIV): 14-16%
2. Obstruccin izquierda Coartacin de aorta (CO AO): 8-11%
Corazn izquierdo hipoplsico (CIH): 4-8%
3. Tetraloga de Fallot ( TF): 9 -14%
4. Transposicin de grandes arterias (TGA): 10-11%
5. Canal auriculoventricular (CAV ): 4-10%
Si se incluye a los prematuros de bajo peso, el Ductus arteriosus
sera la patologa ms frecuente de todas.
El riesgo de mortalidad quirrgica (Risk Adjustment Congenital Heart
Surgery, cuya sigla es RACHS) estratica 79 tipos diferentes de ope-
raciones en seis categoras:
1. Cierre quirrgico CIA, Ligadura de Ductus o reparacin Co Ao
>30 das.
2. Ligadura Ductus o reparacin Co Ao <30 das, reparacin Drenaje
Venoso Anmalo pulmonar total o valvotoma artica >30 das,
reparacin CIV, TF, anastomosis Glenn, anillo vascular.
En el perodo neonatal, la causa ms frecuente de
insuficiencia cardaca es la patologa obstructiva
izquierda (Coartacin de aorta, Estenosis artica,
Interrupcin del arco artico y Sndrome de hipoplasia
del corazn izquierdo) y la causa ms frecuente de
cianosis es la Transposicin de grandes arterias y las
distintas formas de atresia pulmonar (con y sin CIV).
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3. Cerclaje pulmonar, anastomosis Blalock-Taussig, correccin
anatmica/siolgica TGA, CAV, TF con atresia pulmonar, pro-
cedimiento Fontan-Kreutzer modicado (anastomosis bicavo-
pulmonar).
4. Valvotoma Ao o reparacin conexin venosa anmala pulmonar
total <30 das, reparacin TGA + CIV, Truncus Arterioso, interrup-
cin arco AO+CIV.
5. Reparacin Truncus arterioso con interrupcin arco Ao, plastia
malformacin Ebstein <30 das.
6. Operacin Norwood para CIH Damus-Kaye-Stancel para los que
no son CIH.
Aqu radica la importancia del seguimiento ambulatorio y se resumen
en los siguientes tems.
A) Cardipatas asintomticos y sin medicacin
Control clnico
Seguimiento peditrico:
Un control por mes con valoracin de crecimiento y desa-
rrollo.
Pautas de alimentacin, prevencin e higiene.
Vacunacin: segn normas nacionales. Despus de los 6
meses de vida, vacunacin antigripal: 2 dosis de 0,25 ml
cada una.
El seguimiento de los neonatos con cardiopata
congnita es fundamental: una Coartacin de aorta
operada puede recoartarse. Una Tetraloga de Fallot
que requiri anastomosis Blalock-Taussig requerir
posteriormente la correccin quirrgica denitiva.
218
Nio con enfermedad intercurrente:
Valoracin de patologa y tratamiento oportuno (el nio
cardipata no puede esperar).
Control cardiolgico:
Segn la cardiopata y la opinin del cardilogo de cabe-
cera ser cada 1, 3 ,6 y 12 meses con ecodoppler color.
B) Cardiopatas con tratamiento con drogas cardiolgicas
Control clnico
La primera consulta se efectuar dentro de los siete das
posteriores al alta.
La frecuencia de los controles ser evaluada para cada
nio en particular, segn crecimiento, desarrollo y condi-
ciones maternas.
Una vez comprobado que est estabilizado, continuar con
el seguimiento.
Recordar que en todo nio en tratamiento cardiolgico
pueden existir enfermedades intercurrentes, en cuyo caso
debe priorizarse el tratamiento de la patologa intercu-
rrente, no existiendo contraindicaciones para el uso de
cualquier medicacin salvo expresa contraindicacin
especca advertida por el cardilogo (ejemplo de con-
traindicacin relativa: Tetraloga de Fallot y uso de eta
estimulantes).
En caso de diarrea, vmitos y/o deshidratacin suspender
la medicacin cardiolgica mientras dure la patologa
mencionada. Una vez superada, consultar o derivar al
cardilogo.
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Control cardiolgico
Segn opinin del cardilogo con ecodoppler color, y /o
RX de trax/electrocardiograma, control al 1, 3, 6, 9 y 12
meses.
C) Cardiopatas con ciruga correctiva
Control clnico
La primera consulta se har dentro de los siete das pos-
teriores al alta.
Controles posteriores: su frecuencia se determinar segn
la evolucin clnica, crecimiento, desarrollo y condicin
materna.
Una vez comprobado que la evolucin es favorable y el
nio est estabilizado, se realizar un control cada 15 das,
hasta que alcance un crecimiento y un desarrollo similares
al de un nio de igual edad cronolgica.
Los contenidos de la consulta son iguales al tem de
seguimiento.
En todo nio con Cardiopata Congnita Ciantica, mantener
una hemoglobina de 11-12 gr % y hematocrito entre 38-40%. La
anemia puede ser causa de descompensacin de Cardiopata
Cianticas.
Recomendacin
220
Iguales recomendaciones que las ya mencionadas.
Segn criterio del cardilogo, se realizar el control al
primer y tercer mes postoperatorio inmediato, y espaciado
si lo necesita, o con estadios especcos.
D) Cardipatas con ciruga paliativa
Control clnico
Seguimiento:
La primera consulta se har dentro de los siete das pos-
teriores al alta.
Controles posteriores: su frecuencia ser de una vez por
semana hasta los 3 meses de edad.
Comprobados una aceptable evolucin, crecimiento y
desarrollo, y segn condicin materna, los controles pos-
teriores se harn cada 15 das.
Los contenidos de la consulta son iguales a lo anterior-
mente especicado.
Requerir al cardilogo infantil la fecha probable de la
prxima ciruga.
Frente a una enfermedad, aunque sta sea banal: con-
trol cada 24-48 horas, hasta la resolucin de la misma.
Siempre son de riesgo.
Ante cualquier duda, consultar al cardilogo inmediata-
mente.
Superada la patologa, continuar con los controles habi-
tuales.
Iguales recomendaciones especicadas.
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Control cardiolgico:
Como es una solucin transitoria a su problema puede requerir con-
troles peridicos para denir conductas y/o tratamientos.
Signos de alarma que indican la inmediata derivacin
al cardilogo
Soplo
Cianosis
Respiracin rpida (taquipnea)
De ser posible, se recomienda que los nios prematuros y/o
con peso de nacimiento menor a los 1500 gramos reciban
Palivizumab como prevencin de la enfermedad del tracto res-
piratorio inferior provocada por el Virus Sincicial Respiratorio.
La asociacin de prematurez con Cardiopata Congnita es
gravsima.
Recomendacin de la Sociedad Argentina de Pediatra (2007)
Prevencin con Palivizumab: nios menores de 2 aos con
Cardiopata Congnita signicativa (cianosante, con medicacin
por Insuciencia Cardaca Congestiva o Hipertensin Pulmonar
Persistente).
Recomendacin
222
Signos de insuciencia cardaca
Taquipnea
Cardiomegalia
Hepatomegalia
Mala perfusin perifrica (llenado capilar lento)
Taquicardia
Inadecuada ganancia de peso con rechazo alimentario
Procesos bronquiales a repeticin
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223
Bibliografa
Allan, L., A. Cook, I. Huggon (2010): Ecocardiografa fetal. Una
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ISAG.
224
Centros de referencia
Servicio de Cardiologa Hospital de Nios Santsima Trinidad,
Crdoba, Argentina: Ferroviarios 1250 Crdoba X5014AKN,
Tel.: 0351-4586 400 (central), tel./fax 0351- 4586 464 (Servicio
Cardiologa), mvil 0351-152 465074
Plan Nacer Cardiopatas Congnitas: e-mail: hncbanacer@gmail.com
Unidad Terapia Cardiovascular: 0351-4586498
Unidad Cuidados Intermedios: 0351-4586491
Hemodinamia: 0351-4586 interno 555, Consultorio: 0351-4586487
Ciruga Cardiovascular: 0351-4586464.
Hospital Materno Provincial: Pasaje Caeiro 1250 San Vicente,
Crdoba, Tel.: 0351-4348760/63
Hospital Materno Neonatal: Avenida Cardeosa 2900, Crdoba,
Tel.: 0351-4348350/57
Hospital San Antonio de Padua, Ro Cuarto: Guardias Nacionales
y Rosario de Santa Fe.
Extremas urgencias cardiovasculares neonatales
Dr. Felipe Somoza: 0351-156505270
Dra. Sandra Romero: 0351-155519004
Pautas de atencin ambulatoria
para el seguimiento de pacientes
con infeccin congnita posible
o comprobada
Captulo 11
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Autoras. Dra. Elizabeth Liliana Asis y Dra. Susana
Mabel Loyola.
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Introduccin
El feto, en el perodo intrauterino, puede estar expuesto a agentes
infecciosos desde la primera etapa de la gestacin hasta el naci-
miento. Si bien la exposicin es muy frecuente, la incidencia de
secuelas severas es muy baja.
Por su parte, los microorganismos que poseen capacidad de trans-
mitirse de la madre al nio (transmisin vertical), constituyen un
verdadero problema de salud pblica.
Para ello es importante distinguir a las infecciones que durante el
embarazo pueden ser agudas o crnicas (persistente o recurrente).
Infecciones durante el embarazo
Tipo de
infeccin
Fuente
del agente
Infeccin Prevencin
Primaria
aguda
Viremia
Rubola
Citomegalovirus
Varicela
Deteccin
susceptibles
Inmunizacin
Contacto
Parasitemia Toxoplasmosis
Deteccin
susceptibles
Crnica
persistente
Sangre
y otros
VIH / SIDA
Hepatitis B
Slis
Streptococcus
beta-hemoltico B
Chagas
Deteccin
de infectadas
Tratamiento
Prolaxis
Crnica
recurrente
Lesiones
Sangre
otras
Herpes simple
Citomegalovirus
Toxoplasmosis
Deteccin
de la recurrencia
228
A nivel mundial, se han desarrollado programas para el control y la
prevencin de la morbi-mortalidad relacionada con estas complica-
ciones. La infeccin por toxoplasmosis es recurrente solamente en
el caso de inmunosupresin materna.
La prevencin de estas infecciones puede realizarse en los siguien-
tes niveles:
La prevencin primaria en la etapa preconcepcional, utilizando
estrategias de informacin, educacin y consejera en toda
mujer en edad de procrear, vacunacin universal para rubola,
idealmente deteccin de anticuerpos para CMV, test serolgicos
para toxoplasmosis, entre otras.
Si no se pudo realizar la prevencin primaria, es importante
implementar uno de los programas ms extendidos y relevantes
como es el diagnstico serolgico durante el embarazo.
Los controles serolgicos de rutina deben utilizarse para detec-
tar la presencia de anticuerpos y/o antgenos especcos de
agentes infecciosos en la embarazada.
Dichos controles incluyen la investigacin de:
Toxoplasma gondii
Treponema pallidum
Tripanosoma cruzi
Virus de la hepatitis B
Virus de la inmunodeciencia humana
Brucella spp: su bsqueda ampliamente instaurada
en nuestro medio debera ser evaluada en el contexto
epidemiolgico actual.
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La brucelosis se encuentra presente en poblaciones de zonas end-
micas o trabajadores de la industria de la carne y en aquellos que
realizan tareas de granja en contacto con animales. Es una infeccin
que afecta a todo tipo de ganado (vacuno, caprino, porcino y perros)
y el contagio humano se da por contacto directo o ingestin de carnes
de animales enfermos o leche no pasteurizada.
Se ha descrito transmisin vertical de brucelosis durante el perodo
agudo de la enfermedad. La infeccin por Brucella abortus produce
prdida del embarazo en animales pero no se ha descripto en huma-
nos.
La investigacin de otros agentes en forma rutinaria en la embara-
zada como Citomegalovirus o hepatitis C no ofreceran datos tiles
para la prevencin de la transmisin vertical, pero s para detectar
y conrmar o descartar la infeccin del recin nacido a posteriori.
Instrucciones para la solicitud de serologa
Embarazadas
A. Solicitarla a toda embarazada que consulta por primera vez.
B. Si es derivada desde el centro de salud, indagar sobre la reali-
zacin de la misma y el resultado. Si lo desconoce, no trae copia
y/o no gura en carnet CLAP es indicacin repetirla.
C. La realizacin de controles peridicos depender de cada
infeccin.
230
Secuencia de estudios que deben solicitarse a una embarazada
1 trimestre
Chagas
Toxoplasmosis
HIV
Slis
2 trimestre
Toxoplasmosis (si fue negativa)
HIV
Slis
3 trimestre
Toxoplasmosis (si fue negativa)
HIV
Slis
HBsAg
Purperas
Es necesario solicitar serologa a toda purpera con:
A. Embarazo no controlado o mal controlado.
B. Que no tengan serologa constatada en el ltimo trimestre; para
VDRL es aconsejable reiterar la determinacin si han pasado
ms de 30 das de la ltima realizada para descartar infeccin
reciente.
C. Antecedentes o presencia de cualquier factor de riesgo.
Recin nacidos
Ante un RN con sospecha de infeccin congnita debe realizarse lo
siguiente:
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Madre Anamnesis
Antecedentes personales de la madre, su
pareja, antecedentes epidemiolgicos,
ginecoobsttricos, patolgicos (ETS,
transfusiones), etc.
RN
Datos
clnicos
sospechosos
Retardo de crecimiento intrauterino,
hidrocefalia, microcefalia, calcicaciones
cerebrales, coriorretinitis, hepatoesplenome-
galia, ictericia prolongada, hepatitis.
Lesiones en la piel (pngo, prpura,
vesculas, etc.).
Lesiones seas (periostitis, metasitis, etc.).
Alteraciones hematolgicas (anemia,
trombocitopenia), entre otras.
Diagnstico
Directo CMV, Chagas, HVS, HIV, EGB
Serolgico
Toxoplasmosis, Chagas,
HIV, Slis
Complementario
Rayos X de huesos largos
y de crneo, ecografa
cerebral y abdominal,
TAC, RNM, Potenciales
Evocados Auditivos, fondo
de ojo.
Una vez realizado el diagnstico y/o el tratamiento, se
planicar el seguimiento teniendo presente que es
importante el trabajo coordinado entre el pediatra de
cabecera, el servicio de Infectologa y otros servicios
especializados.
232
Pautas de atencin ambulatoria para el seguimiento
de pacientes con infeccin congnita posible o
comprobada
A) Infeccin posible
Se debe realizar el seguimiento cada tres meses y hasta los 6 o
18 meses, segn la patologa, en estudio por parte del servicio
de Infectologa, con las pruebas necesarias para conrmar o
descartar dicha patologa.
El pediatra de cabecera es quien realizar el control de creci-
miento y desarrollo mensual.
Se suministrar la vacunacin siguiendo el esquema de la
norma nacional con algunas consideraciones especiales,
entre ellas: en el ho de madre HIV + se debe realizar Salk
(IPV vacuna a virus inactivado) en lugar de Sabin (OPV virus
atenuado) y no colocar BCG hasta descartar la infeccin, la
vacunacin con IPV debe continuar aunque el nio no est
infectado mientras dure la convivencia con personas poten-
cialmente inmunodeprimidas; en el caso de madre portadora
de HBsAg se vacunar con la vacuna antihepatitis B haciendo
la primera dosis al nacimiento ms gammaglobulina especca
y 2 o 3 dosis ms segn el tipo de vacuna utilizada. Si sucede
alguna enfermedad intercurrente, se tratar dicha patologa
de acuerdo con lo que sea necesario.
B) Infeccin comprobada
Se llevar a cabo el control peridico y el tratamiento, realizado
por Infectologa.
El pediatra de cabecera realizar el control de crecimiento y
desarrollo mensual.
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Se realizar la vacunacin siguiendo el esquema de la norma
nacional, con algunas excepciones como por ejemplo la infec-
cin por HIV.
Se realizar la rehabilitacin por equipo especializado.
Seguimiento y control especco de cada infeccin en
madre e ho
A) Si el resultado de la serologa en el embarazo es NEGATIVO:
Indicar medidas de prevencin (ver ms abajo).
Repetir anlisis en cada trimestre (de preferencia en el
mismo laboratorio e igual tcnica).
Lo ideal es que adems las muestras sean pareadas, para el diag-
nstico de seroconversin.
B) Si el resultado es POSITIVO:
Indagar la presencia de serologa positiva en embarazos
previos, y si la misma es positiva se considera toxo-
plasmosis crnica y no es necesario nuevos controles
serolgicos.
Si los antecedentes demuestran serologa negativa,
se deber solicitar nuevos controles entre la 2 y 6
semana para determinar la curva serolgica y la pro-
babilidad de infeccin reciente.
Si hay dudas se deber realizar la interconsulta con el
especialista.
Toxoplasmosis
234
Medidas de prevencin para la infeccin por
Toxoplasma gondii
Lavado frecuente de manos.
Lavar bien frutas y verduras.
No consumir las verduras de hojas crudas.
Comer carne bien cocida.
Usar guantes para contacto con tierra.
No tocar ni utilizar los mismos utensilios en alimen-
tos cocidos luego de manipular los crudos.
Evitar contacto con heces de gato y limpiar el lugar
diariamente con agua hirviendo.
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IgG (+) IgM (-): alta probabilidad infeccin crnica
IgG (+) IgM (+) Test Avidez alto: mayor probabilidad
de infeccin crnica. Tener en cuenta la edad ges-
tacional para la interpretacin.
IgG (+) IgM (+) Test Avidez bajo: alta probabilidad
de infeccin aguda
Repetir
serologa
2 a 6 semana
Toxoplasmosis
crnica
No repetir
serologa
No antecedente
de serologa
positiva previa
Serologa positiva en
embarazos previos o
preconcepcional
Indicar medidas
de prevencin
Repetir serologa
en tercer trimestre
Positiva
Negativa
Serologa
toxoplasmosis
Control de toxoplasmosis en el embarazo
rbol de decisiones
236
Control y tratamiento de toxoplasmosis congnita
(1)
Es recomendable utilizar un mtodo de inmunocaptura que es ms espec-
co y sensible.
Toxoplasmosis
congnita
Control
y tratamiento
Examen fsico, ecografa cerebral,
fondo de ojo
Ig M
(1)
RN sintomtico
RN asintomtico
(80% tiene inf. subclnica)
Ig M (+) o ecografa cerebral y/o
fondo de ojo alterado
Ig M (-), ecografa cerebral y
fondo de ojo normales
Tratamiento
Pirimetamina +
Sulfadiazina + c. folnico
Seguimiento Tratamiento
IgG (-) despus de
los 7 meses
No infectado
IgG (+) despus de
los 7 meses
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Es sustancial:
Realizar serologa en primer control.
El riesgo de transmisin existe en cualquier etapa de infec-
cin materna.
Una madre serolgicamente (+) puede dar a luz nios con
infeccin congnita en gestas sucesivas. Por lo cual todos
los hos deben ser estudiados para enfermedad de Chagas.
Conducta: toda madre con HAI o Guerreiro Machado (+) para
Chagas debe ser conrmada con otro mtodo serolgico (HAI
+ ELISA y/o TIF).
Es importante pedir el par serolgico:
HAI + ELISA o
TIF + ELISA
Enfermedad de Chagas
Ambas pruebas negativas: no hay infeccin.
Ambas pruebas positivas: est infectada.
En este ltimo caso, se debe realizar el control clnico
cardiolgico a la madre y el seguimiento del recin
nacido.
238
Seguimiento del recin nacido
Chagas:
seguimiento
del recin
nacido
Antecedentes infeccin materna
Bsqueda del parsito
Serologa (+)
Seguimiento clnico y serolgico Tratamiento Benznidazol
o Nifurtimox
3 meses 3 meses
( - ) ( + )
6 meses (-)
se descarta
Ms de 6
meses (+)
En el seguimiento, se deben realizar pruebas serolgicas, siempre
con 2 mtodos, a los 3 y 6 meses, con el objeto de establecer la
curva. Si sta desciende y se negativiza a los 6 meses, se descarta la
infeccin. Si la misma es ascendente y permanece positiva despus
de los 6 meses, indica infeccin.
Si la madre tiene otros hos y no han sido estudiados se les debe
realizar serologa ya que el tratamiento de la infeccin materno-fetal
puede ser efectivo hasta la adolescencia.
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Toda mujer debe tener por lo menos una VDRL durante su
embarazo; si es anterior a los 30 das previos al parto repetir
posparto para detectar las infecciones recientes.
En caso de ser positiva, se debe corroborar con una prueba
treponmica para descartar falso positivo.
Se debe tratar siempre, aunque en el momento no se dis-
ponga de pruebas treponmicas.
La droga de eleccin es la penicilina benzatnica 2,4 millones
UI/cada 7 das / IM (total 3 dosis). El tratamiento materno,
para ser efectivo y evitar la transmisin transplacentaria,
debe ser completado por lo menos 1 mes antes del parto.
Los contactos sexuales deben ser estudiados, tratados y
controlados para valorar la repuesta al mismo.
Slis
240
Embarazada
Control de slis en la embarazada
VDRL
1 trimestre
1 consulta
Positiva
Positiva
Negativa
Negativa
HAI
ELISA
FTA- ABS
Repetir tercer trimestre
y/o en el parto
Tratamiento y control
mujer y su/s parejas
No hay infeccin
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Embarazada VDRL positiva
Ac anti- VIH 1 - 2
Endocervical Gonococo
y Chlamydia
E. vaginal
En alrgicos,
internacin
y desensibilizacin
Seguimiento VDRL mensual
hasta parto, luego segn
normas generales
Respuesta negativa
No descenso o aumento
de VDRL
Retratamiento
Investigacin
epidemiolgica
Respuesta positiva
Descenso VDRL
4 ttulos en 3 meses
8 ttulos en 6 meses
Examen en Fresco-
Campo oscuro-
Inmunouorescencia
Pruebas Treponemicas
Diagnstico
y tratamiento
a la pareja
Seguimiento y tratamiento de slis en la embarazada
Tratamiento: Penicilina Benz
2,4 millones UI. IM
cada 7 das. Total 3 dosis.
Descartar falso positivo
Investigar otras ITS
242
Denicin de caso de slis congnita
Recin nacido o mortinato cuya madre tuvo slis no tratada, o
inadecuadamente tratada, independientemente de la presencia
de signos, sntomas o resultados de laboratorio.
Un nio con prueba no treponmica (VDRL, RPR) positiva y
evidencia clnica de slis congnita; o con alteraciones de
rayos X de huesos largos; o con LCR y prueba no treponmica
positiva, o bien, con aumento de las protenas sin otra causa
que lo justique.
Todo nio con aislamiento de material positivo obtenido de
cordn umbilical, lesiones, necropsia, en campo oscuro, TIF u
otra prueba especca.
Se considera madre adecuadamente tratada y seguida, cuando:
El tratamiento fue con penicilina.
Recibi 3 dosis, con una semana de intervalo entre cada
una.
La ltima fue ms de 1 mes antes del parto.
Tiene control de VDRL mensual, y durante el seguimiento
presenta el descenso esperado.
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Slis congnita
A los 12 meses, realizar VDRL y prueba treponmica.
Sintomtico Asintomtico
RN de madre con VDRL (+)
Madre
adecuadamente
tratada y seguida
Seguimiento
clnico y con
VDRL 1, 2, 3,
6, y 12 meses
Al RN:
- PL (citoqumico
y VDRL del LCR y
sangre)
- RX de huesos
largos
- Sed Orina
Madre
inadecuadamente
tratada y seguida
Tratamiento
Penicilina G 50.000 U/Kg/dosis EV
c/12 h < 7 das por 10 das
c/8 h > 7 das por 10 das
Seguimiento clnico y con
VDRL 3, 6 y 12 meses
Normal o
Patolgico
Normal
Descarta
enfermedad
En el caso de LCR patolgico y con VDRL (+) se debe
repunzar a los 6 meses para certicar la negativizacin de
la VDRL; si persiste positiva, se indica retratamiento. Si el
citoqumico sigue alterado, controlar cada 6 meses hasta
que se normalice (puede seguir alterado hasta los 2 aos).
244
Adems:
Completar vacunacin como indica el calendario nacional.
Realizar control despus de los 9 meses con HBsAg y anti HBsA.
HBsAg (+) HBsAg( -) Anti HBs (+) Anti HBs (-)
Infeccin
crnica
Seguimiento
por especialista
Nio no
infectado
>10 m UI/ml
Nio
inmunizado
<10 m UI/ml
Repetir esquema de
vacunacin y nuevo
control posterior
Si el nio contina con Anti HBs (-) y HBsAg (+) indica que est infec-
tado y se considera fracaso de la prolaxis; esto ocurre si el nio se
infect intratero (puede llegar al 3% de los casos).
Se debe solicitar serologa en el ltimo trimestre (habitualmente
se realiza HBsAg; si es positivo completar con Ag e BHV y anticore).
Si es positiva:
Enviar a Infectologa para valoracin de la paciente, informa-
cin y captacin de personas expuestas (pareja, por ejemplo).
Implementar prolaxis al recin nacido.
Hepatitis B
Todo ho de madre con hepatitis B antgeno de supercie
positivo (HBsAg) debe recibir antes de las 12 horas de
vida en sitios diferentes:
a. Gammaglobulina antihepatitis B 200 U IM.
b. Vacuna antihepatitis B 1 dosis en la pierna con-
tralateral a la gammaglobulina.
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Control serolgico para todas las embarazadas
La solicitud del control en la embarazada es obligatorio por
Ley 23.798.
Debe ir siempre acompaado de consentimiento informado:
esto se reere no slo a que la paciente rme la solicitud, sino
tambin que se le exprese claramente que se le est solicitando
anlisis para SIDA, y que acepta que se le d el resultado.
En caso de negarse a realizar el anlisis, luego de agotar todas las
medidas para que cambie de conducta, se debe hacer constar esto
en la historia clnica con rma y aclaracin por parte de la paciente.
El pedido debe ser realizado en formulario para tal n y ser
correctamente llenado.
El pedido de una segunda muestra por parte del laboratorio
signica que se debe extraer sangre nuevamente, esto en caso
de que la embarazada constituya una urgencia, debido a que
con diagnstico y tratamiento oportuno se disminuye en forma
signicativa la transmisin perinatal del virus.
El resultado denitivo (Western Blot) debe estar disponible
en la consulta siguiente. Si presenta un embarazo mayor a
34 semanas, en la provincia de Crdoba se cita a la paciente
para tomar las medidas necesarias.
Indicaciones de realizar testeo:
Toda embarazada al comienzo y al nal del embarazo.
En embarazos sin control, a partir de las 35 semanas rea-
lizar el test de diagnostico rpido (ver ms abajo).
En embarazo a trmino o puerperio inmediato con resul-
tado negativo previo al test, pero con una antigedad de
ms de tres meses.
Virus de Inmunodeciencia Humana (VIH)
246
Test rpido como prueba de seleccin de infeccin por VIH-SIDA
Tiene sensibilidad y especicidad como ELISA.
Est indicado para diagnstico en los siguientes casos:
Mujer que concurre a la consulta sin serologa previa con
35 semanas o ms de gestacin o en trabajo de parto.
Un resultado positivo indica realizar las medidas preven-
tivas y adems conrmar luego del parto el diagnstico
de infeccin con la metodologa habitual.
Seguimiento de la embarazada VIH positiva y su recin
nacido
El 50% de las embarazadas se enteran de su estado serolgico
en el control del embarazo.
El manejo debe ser multidisciplinario (tocogineclogo, infect-
logo, asistente social, nutricionista, psiclogo, etc.).
El riesgo de transmisin vertical sin tratamiento es del 15 al
35%, se puede disminuir a 0,5 a 2% con diagnstico precoz
de la infeccin materna, tratamiento antirretroviral de alta
ecacia (HAART) durante el embarazo con buena adherencia,
prolaxis de transmisin vertical en el parto y contraindicacin
de lactancia materna.
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Prolaxis de transmisin vertical de VIH/SIDA
Embarazada Control por
tocogineclogo
igual que
embarazada VIH (-)
Control mensual por
Infectologa
Control de
laboratorio cada 3
meses
Prolaxis con
antirretrovirales
*
Control de laboratorio de rutina.
Serologa (VDRL, hepatitis B y C,
toxoplasmosis, Chagas)
Evaluacin inmunolgica:
- Subpoblacin linfocitaria (CD4, CD8)
- Carga Viral Plasmtica (CV)
Parto Prolaxis
antirretroviral
Va de parto
Zidovudina en goteo continuo
a. Parto vaginal: CV a la semana 36
< de 1000 copias
b. Cesrea electiva
CV > de 1000 copias
No se dispone de CV
Tratamiento TAR < de 1 mes
Recin
nacido
Recepcin habitual
Prolaxis
antirretroviral

Seguimiento por
especialista en
conjunto con
pediatra
Bao con agua y jabn
Evitar maniobras intempestivas
Zidovudina jarabe 2 mg/kg/dosis cada
6 horas a partir de las 8 horas de vida
durante 6 semanas
Contraindicar la lactancia materna
Control de crecimiento y desarrollo
Prolaxis con TMP-SMX para
Pneumocystis jiroveci a partir de la 7
semana
Vacunacin: posponer colocacin
de BCG por lo menos hasta 1 PCR
negativa y colocar SALK en lugar de
Sabin
Realizacin de estudios especcos
Consejera con respecto a la
alimentacin y adherencia al
tratamiento
(*) Ver normas especcas.
248
Bibliografa
Altcheh, et al. (2009): Infecciones perinatales: Guas para
neonatlogos y pediatras. Prevencin, Diagnstico y
Tratamiento. Buenos Aires: FUNDASAP. 2 edicin.
American Academy of Pediatrics (2007): Red Book Infectious
Diseases in Pediatrics.
Direccin Nacional de Maternidad e Infancia-Direccin de SIDA
y ETS-Red nacional de Laboratorios ANLIS (2009): Slis en
la embarazada y el recin nacido. Prevencin, diagnstico y
tratamiento.
Mandel, G. L., Bennett, J. E., Dolin R. (2006): Enfermedades
infecciosas. Principios y prctica. Madrid: Editorial Elsevier
Espaa SA.
OPS (2009): Gua Clnica para la eliminacin de la transmisin
materno-infantil del VIH y de la Slis congnita en Amrica
Latina y el Caribe (OPS/FCH/HI/06-09.E). Disponible en http//
www.paho.org/iniciativa de eliminacin
Remington, J. S., J. O. Klein et al. (2010): Infectious Diseases of
the fetus and newborn infant. EE. UU.: Elsevier (Saunders).
7 edicin.
Hospital Materno Neonatal Ramn Carrillo. Unidad de
Infectologa (Dra. Susana Loyola y Dra. Elizabeth Liliana Asis).
Av. Cardeosa 2900, Alto Verde, Crdoba. Tel.: 0351 4348350,
int. 223.
Seguimiento del recin nacido
con riesgo neurolgico
Captulo 12
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Autor. Dr. Ral Hctor Crdoba, Hospital Materno
Provincial y Hospital Materno Neonatal.
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Introduccin
En los recin nacidos de riesgo las anomalas del neurodesarrollo
son signicativamente mayores que en el resto de los nios.
El perodo especialmente crtico en el desarrollo cerebral comienza
alrededor de las 15 semanas del embarazo y llega al cuarto ao de
vida posnatal.
Algunos trastornos de inuencia sobre el desarrollo de las estructuras
cerebrales durante ese tiempo pueden llevar a diversas alteraciones
en forma de retardo mental, parlisis cerebral, disfuncin cerebral
mnima, defectos neurosensoriales y epilepsia.
Valoracin funcional de su desarrollo psicomotriz
Es impensable un examen neurolgico del nio que no contemple
la valoracin funcional de su desarrollo psicomotriz, por ello es
necesario el adecuado conocimiento de las caractersticas normales
y patolgicas del mismo para el diagnstico temprano de las desvia-
ciones del neurodesarrollo, lo que facilitar su tratamiento precoz o
al menos la prevencin de defectos sobreagregados.
El diagnstico y la intervencin temprana son
sustanciales para garantizar el despliegue del mximo
potencial del nio y su calidad de vida y la de la familia
que lo alberga.
252
Pacientes con mayor riesgo neurolgico
Los pacientes que presentan mayor riesgo neurolgico son:
Recin nacido (RN) pretrmino, en particular los RN < de 34
semanas de edad gestacional.
RN pequeo para la edad gestacional (PEG).
Hipoxia perinatal (Apgar a los 5 minutos de 5).
Nios con Sndrome de Dicultad Respiratoria (SDR).
Nios con infecciones congnitas (TORCH) o adquiridas.
Sndromes convulsivos.
Sndromes o enfermedades congnitas con compromiso neu-
rolgico real o potencial.
Trastornos hematolgicos (anemia, poliglobulia, hemorragias).
Hiperbilirrubinemia que requiri tratamiento.
Partos distcicos (frceps, cesreas, maniobras obsttricas
inadecuadas).
Antecedentes de enfermedad materna (HTA, diabetes, adic-
ciones).
Ecografas prenatales que detectan alteraciones neuroanat-
micas en el feto.
El riesgo sociofamiliar es una de las variables que ms afecta a
la morbilidad y mortalidad perinatal a largo plazo; los problemas
El riesgo social agrava todas las patologas antes
mencionadas, como as tambin la falta de un vnculo
adecuado o interaccin familiar.
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biolgicos precoces hacen al nio ms vulnerable en un ambiente
adverso u hostil.
De esto surge la necesidad imperiosa del trabajo de todo el equipo de
salud, especialmente del trabajo conjunto con los trabajadores socia-
les, ya que la intervencin de los terapistas, mdicos y enfermeros
resultara intil sin el seguimiento teraputico del nio en su hogar.
Signos clnicos anormales a las 40 semanas de edad
corregida
Micro o macrocefalia, craneosinostosis.
Piel y mucosa: manchas acrmicas caf con leche, angioma-
tosis.
Cabello: hipertricosis (gentico), fragilidad capilar (aciduria,
argino succnica), pilitorti (Menkez).
Tono muscular: hipotona marcada (Prader-Willi, Werdnig-
Hofmann), hipertona de miembros, artrogriposis (Steiner),
diplega facial (Moebius).
Seguimiento visual: las alteraciones a partir del mes de vida
son altamente sugestivas de alteraciones psicointelectuales
futuras.
Disfmoras faciales-miembros: interconsulta con Gentica.
El cuidado y el tratamiento intensivo neonatal son dos
de los tems ms costosos en pediatra, y si se realizan
grandes inversiones econmicas para una correcta
atencin al RN de alto riesgo, se deber asegurar
posteriormente una buena calidad asistencial.
254
Exmenes complementarios
Ecografa cerebral dentro de las primeras 72 horas para evaluar
patologa congnita o adquirida con seguimientos semanales
en el perodo de internacin.
Rayos X de crneo: para patologas seas (craneosinostosis,
hundimiento craneano, calcicaciones).
Estudios metablicos: frente a hipoglucemias sostenidas, aci-
dosis, hiperamonemias.
EEG para determinar manifestaciones convulsivas.
RMN de cerebro frente a patologas malformativas tipo encefa-
locele que ayudar en la decisin teraputica quirrgica.
Seguimiento
La frecuencia de las evaluaciones depende de las necesidades de
cada paciente:
En el primer ao de vida se har una evaluacin cada tres
meses.
En el segundo, cada seis meses; y aos posteriores, una
vez por ao hasta la edad escolar.
Todo paciente de riesgo neurolgico necesita la atencin
de un equipo multidisciplinario (Pediatra, Neurologa,
especialista en atencin temprana, Fonoaudiologa,
Psicomotricidad, Trabajo social, Psicologa) para que
el nio logre desarrollar integralmente todas sus
capacidades.
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Por otro lado, no debe olvidarse que la inmadurez del sistema ner-
vioso de los nios prematuros propicia discrepancias en la evolucin
neuromadurativa, aunque no existan lesiones especcas.
En el control peditrico estas variables deben ser controladas para
poder acompaar e intervenir precozmente cuando sea necesario.
256
Bibliografa
Fejerman, N. y E. Fernndez lvarez (2007): Neurologa Peditrica.
Editorial Mdica Panamericana.
Menkes, J., Sarnat, H. B. (2006): Child Neurology. Estados
Unidos: Lippincott Williams & Wilkins.
Sarnat, H. B., Sarnat, M. S. (1976): Neonatal Encephalopaty,
en Archive Neurology.
Volpe, J. J. (2001): Neurology Neonatal. Estados Unidos: WB
Saunders.
Centro de Referencia
Hospital Maternidad Provincial. Pje. Caeiro 1250, San Vicente,
Crdoba. Tel.: 0351- 434 8760/63.
Hospital Materno-Neonatal. Av. Cardeosa 2900, Crdoba. Tel.:
0351-4348350/57.
Seguimiento del desarrollo
en el recin nacido de riesgo
Captulo 13
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Autora. Lic. en Psicomotricidad Nora Cristina
Bezzone.
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Introduccin
No es tico que una vez identicados nios con mayor riesgo,
no tengan un seguimiento diferenciado.
Gua de Seguimiento del recin nacido de riesgo, 2005
La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) estima que el 10% de la
poblacin de cualquier pas est constituida por personas con algn
tipo de deciencia. En la regin pampeana, en la cual est incluida
la provincia de Crdoba, el 7,89% de la poblacin posee algn tipo
de discapacidad (ENDI Primera Encuesta Nacional de Discapacidad
2002/2003).
Si a esto se suma el porcentaje de nios que se encuentran en riesgo
en su desarrollo, nos encontramos ante la presencia de una proble-
mtica que es menester abordar prioritariamente.
Los trastornos del desarrollo en su conjunto afectan al 10% de los
nios, por lo cual es poco alentador que el 25% de ellos, an en casos
severos, sean diagnosticados tardamente, despus de los 3 aos de
edad. Estos trastornos incluyen distintas alteraciones neurolgicas
o sensoriales que pueden afectar el curso del desarrollo infantil.
Valoracin del desarrollo
La valoracin del desarrollo debe ser una tarea habitual del control
peditrico, se vuelve algo primordial en el seguimiento del nio de
riesgo, ya que fcilmente permite detectar desviaciones en las adqui-
En los nios de riesgo, la frecuencia de anomalas en el
neurodesarrollo es mayor que en el resto de la poblacin
infantil.
260
siciones psicomotoras por razones biolgicas, emocionales o por
fallas de la estimulacin ambiental. An si el desarrollo es normal,
se sugiere el seguimiento hasta los 6 aos aproximadamente, edad
en que el sistema educativo puede tomar la funcin de monitorear
el curso del desarrollo.
Acerca del seguimiento del desarrollo
Es importante que el equipo de seguimiento del desarrollo tome
contacto con el nio y su familia antes del alta.
Complementario al seguimiento neurolgico, se recomienda valorar
el desarrollo psicomotor del nio a las 40 semanas, y a los 3, 6, 9
y 12 meses de edad corregida; tambin a los 18 y 24 meses en el
segundo ao y luego con frecuencia anual hasta el ingreso escolar.
El equipo de salud abocado al seguimiento del nio de riesgo debe
realizar una mirada objetiva para la valoracin del desarrollo.
Para ello no slo es necesario conocer acabadamente las pautas de
normalidad, sino que es imprescindible sistematizar dicho control,
para detectar anomalas, teniendo en cuenta que es a veces sutil la
lnea que separa ambas situaciones, y variable el rango de aparicin
de las conductas y las habilidades.
A la hora de elegir una tcnica, es importante considerar el obje-
tivo que se busca y las caractersticas de la prueba. Hay que tener
en cuenta que no todas las escalas son apropiadas para todas las
situaciones y ambientes.
Para el seguimiento integral es menester seleccionar una tcnica
que comprenda las cuatro reas del desarrollo descriptas por Arnold
Gesell:
Comportamiento social-personal: el entorno sociocultural es
estructurante del desarrollo cognitivo y emocional de la persona
desde temprana edad, por lo que una adecuada interrelacin
social permitir un mayor perfeccionamiento de estos procesos.
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Comportamiento motor: dentro del rea motor gruesa se
incluyen aquellos movimientos en los cuales intervienen los
grandes segmentos y grupos musculares del sujeto, adems
est relacionada con aquellas actividades que implican cam-
bios de posiciones del cuerpo y la capacidad de mantener el
equilibrio.
Adaptacin (inteligencia): capacidad para crear nuevas expe-
riencias y adaptarse a situaciones nuevas. Segn Piaget podra
visualizarse como un proceso continuo en espiral, en donde
giran las estructuras internas y el medio ambiente, donde el
equilibrio es la fuerza motora que subyace a esta adaptacin
del individuo al medio ambiente. En este perodo, se la llama
sensorio motriz o prctica. Incluye la coordinacin na. Esta se
reere a movimientos que requieren un alto grado de control y
precisin de tipo manual y manipulatorio.
Lenguaje: incluye el lenguaje verbal y no verbal, reacciones
al sonido, comprensin y emisiones verbales. Requiere
habilidades psicolgicas y cognitivas. Sin embargo, a la hora
de hablar del lenguaje, es necesario hacer hincapi en el
hecho de que es ste un vehculo para las emociones y los
sentimientos as como un importante medio para modelar
la conducta.
Test y pruebas psicomtricas
Las tcnicas psicomtricas son slo un recurso que permite obje-
tivar la mirada, pero de ninguna manera reemplaza al examen
funcional y la valoracin clnica que cada profesional realiza. Los
resultados obtenidos con cada test no son ni mejores ni peores,
son diferentes. Los test ms extensos o detallados no garantizan
mayor calidad.
262
La importancia del seguimiento y su consecuente deteccin temprana
radican en:
A. Perodo crtico
Existe una instancia durante el desarrollo del sistema nervioso
en la cual las estructuras son ptimas para la adquisicin de
determinada funcin; pasado ese perodo, las estructuras son
menos maleables, por lo cual la adquisicin de esa conducta
se torna dicultosa, e incluso se imposibilita.
B. Acumulacin de las deciencias
Hay una tendencia a que las dicultades evolutivas existentes
se conviertan en acumulativas por naturaleza, dado que los rit-
mos actuales y futuros del crecimiento intelectual siempre estn
condicionados o limitados por el nivel evolutivo alcanzado. Un
nuevo crecimiento siempre precede del fenotipo (de la aptitud
ya concretada) ms que de las potencialidades inherentes al
genotipo (estructura gnica).
C. Plasticidad neuronal
La plasticidad neuronal implica la capacidad del cerebro joven
de poder relocalizar funciones frente al dao estructural de
determinada zona del mismo, genticamente programada para
ejercer esa funcin. Esta plasticidad neuronal tiene lmites, no
es omnipresente, y con el crecimiento el cerebro se vuelve ms
rgido y menos plstico (Jaime Tallis).
Los instrumentos de evaluacin o test deben ser
tomados en su totalidad, slo as se respetan los
atributos bsicos de objetividad, conabilidad, validez
y sensibilidad.
En todos los casos, no es aconsejable aislar pautas ni
combinar hitos de distintas tcnicas porque afecta la
estandarizacin.
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Clasicacin de las pruebas psicomtricas
Test de screening, tamizaje o pesquisa: identican personas
presuntamente enfermas, con defectos o patologas no recono-
cidos en la poblacin aparentemente sana. No intentan hacer
diagnstico. Por ejemplo, EEDP (Escala de Evaluacin del desa-
rrollo Psicomotor, Rodrguez, S. et al.), TEPSI (Test Psicomotor de
Desarrollo de 2 a 5 aos, Haussler, M. et al.), PRUNAPE (Prueba
Nacional de Pesquisa, Lejarraga, H. et al.).
Test diagnsticos: conrman y/o caracterizan una enfermedad
a n de efectuar un tratamiento. Son tcnicas especcas que
requieren mayor tiempo y formacin para su administracin.
Tales como:
Diagnstico del Desarrollo Mental de Arnold Gesell (0 a
6 aos).
El Desarrollo Psicolgico de la Primera Infancia de O.
Brunet e I. Lzine (0 a 6 aos).
Escala del Desarrollo Infantil de Nancy Bayley (0 a 30
meses).
Evaluacin del Desarrollo de la Inteligencia de Isabel
Haeussler (0 a 2 aos).
Escala Argentina de Inteligencia sensoriomotriz de A.
Oiberman, L. Orellana y M. Mansilla (6 meses a 2 aos).
Desde hace algunos aos, la Red SERENAR recomienda administrar
la EEDP (Escala de Evaluacin del Desarrollo Psicomotor 0-2 aos).
13

Esta escala toma como antecedentes la de O. Brunet e I. Lzine
(Francia) y la de A. Gesell, N. Bayley y Frankenburg (Denver, Estados
Unidos). Considera 75 tems organizados en 4 reas: motora, coor-
dinacin, social y del lenguaje. Utiliza material de bajo costo, la
batera consta de 11 elementos, un breve tiempo de administracin,
13 Ver Anexo.
264
entre 7 y 15 minutos; y requerimientos mnimos de capacitacin. Por
otra parte, contiene un Perl de Desarrollo que permite visualizar si
el desarrollo es homogneo o heterogneo.
El equipo de salud, como responsable del seguimiento del desarrollo
de los nios, muchas veces se encuentra con el dilema de dirimir si se
trata de una desviacin de la norma o si es una variante en el desa-
rrollo; en todo caso, se recomienda no esperar a aclarar la etiologa
para iniciar con el tratamiento. Son numerosas las experiencias que
demuestran que la estimulacin durante los tres primeros aos de
vida mejora el desempeo.
Sugerencias para realizar una evaluacin:
Se recomienda un ambiente clido y agradable para que el nio
pueda estar con poca ropa.
Todo nio detectado, sea por una prueba psicomtrica
o por un examen clnico, debe comenzar cuanto antes
con atencin temprana.
El recin nacido de riesgo debe ser evaluado en su
desarrollo con una frecuencia trimestral durante el
primer ao, semestral en el segundo ao y anual hasta
el ingreso escolar. Se recomienda una interconsulta
anual con la psicomotricista, a los fines de valorar
integralmente el desarrollo, a los 12, 24 y 36 meses.
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Se debe realizar siempre en presencia de sus padres o un
acompaante.
Es necesario que el nio se encuentre en buen estado de salud,
sin cansancio ni hambre.
En menores de 2 aos no son pruebas de inteligencia sino una
evaluacin y una observacin de las capacidades del nio.
Tal como lo plantea la Gua para el Control en Salud
del Nio, el seguimiento del desarrollo, al igual que
del crecimiento, es tambin una responsabilidad del
pediatra; es l el que tiene contacto directo con los
nios desde el primer nivel de atencin. Generalmente,
los equipos interdisciplinarios y los consultorios de
especialistas se concentran en un segundo o tercer nivel
de atencin.
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Bibliografa
Direccin Nacional de salud Materno Infantil (may. 2005): Gua de
seguimiento del recin nacido de riesgo. Captulo 1. 3 Edicin.
ENDI (Primera Encuesta Nacional de Discapacidad) 2002/2003.
Ministerio de Salud (2011): Gua para el Control en Salud del Nio.
rea de Salud Integral del Nio de la Direccin Nacional de
Maternidad e Infancia. Presidencia de la Nacin.
Ministerio de Salud de la Nacin (nov. 2001): Gua de seguimiento
del recin nacido de riesgo. Unidad Coordinadora Ejecutora de
Programas Materno Infantiles y Nutricionales.
Rodrguez, Soledad, Violeta Arancibia, Consuelo Undurraga
(1996): EEDP- Escala de Evaluacin del Desarrollo Psicomotor
0-2 aos.Santiago de Chile: Galdoc.
Schapira, Iris T., Roy Enriqueta, Cortigiani, Mara Rosa (2002):
Desarrollo Normal y Prevencin de sus trastornos en menores
de dos aos. Imprenta Dharmagraf.
Tallis, Jaime (2001): Conferencia Diagnstico temprano de las
patologas del desarrollo. Segundo Congreso Entre Educacin
y Salud. Instituto Dr. Domingo Cabred. Crdoba.
268
269
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Anexo
Escala de Evaluacin del Desarrollo Psicomotor 0-2 aos
(Rodrguez, S. et al.)
Nombre de la madre: .................... Edad mental: .................
Nombre del nio: ......................... Edad cronolgica: ..........
Fecha evaluacin: ......................... EM/EC: ..........................
Establecimiento: .......................... PE= C. D: .......................
Edad tem Ponderacin Evaluacin
1 mes
1.- S
Fa la mirada en el rostro
del examinador
6 c/u
2.- L
Reacciona al sonido de la
campanilla
3.- M
Aprieta el dedo ndice del
examinador
4.- C
Sigue con la vista la
argolla (ngulo de 90)
5.- M
Movimiento de cabeza en
posicin prona
2
meses
6.- S
Mmica en respuesta al
rostro del examinador
6 c/u
7.- LS
Vocaliza en respuesta a
la sonrisa y conversacin
del examinador
8.- CS
Reacciona ante la
desaparicin de la cara
del examinador
9.- M
Intenta controlar la
cabeza al ser llevado a
posicin sentado
10.- # L
Vocaliza 2 sonidos
diferentes
270
3
meses
11.- S
Sonre en respuesta a la
sonrisa del examinador
6 c/u
12.- CL
Busca con la vista la
fuente del sonido
13.- C
Sigue con la vista la
argolla (ngulo de 180 )
14.- M
Mantiene la cabeza
erguida al ser llevado a la
posicin sentada
15.- # L Vocalizacin prolongada
4
meses
16.- C
Cabeza sigue la cuchara
que desaparece
6 c/u
17.- CL
Gira la cabeza al sonido
de la campanilla
18.- M
En posicin prona se
levanta a s mismo
19.- M
Levanta la cabeza y
hombros al ser llevado a
posicin sentada
20.- # LS Re a carcajadas
5
meses
21.- SL
Vuelve la cabeza hacia
quien le habla
6 c/u
22.- C
Palpa el borde de la
mesa
23.- C
Intenta prensin de la
argolla
24.- M
Empuja hasta lograr la
posicin sentada
25.- M
Se mantiene sentado con
leve apoyo
6
meses
26.- M
Se mantiene sentado
solo, momentneamente
6 c/u
27.- C
Vuelve la cabeza hacia la
cuchara cada
28.- C Coge la argolla
29.- C Coge el cubo
30.- # LS
Vocaliza cuando se le
habla
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7
meses
31.- M
Se mantiene sentado
solo por 30 segundos o
ms
6 c/u
32.- C Intenta agarrar la pastilla
33.- L
Escucha selectivamente
palabras familiares
34.- S Coopera en los juegos
35.- C
Toma 2 cubos, uno en
cada mano
8
meses
36.- M
Se sienta solo y se
mantiene erguido
6 c/u
37.- M
Empuja hasta lograr la
posicin de pie
38.- M
Iniciacin de pasos
sostenido bajo los brazos
39.- C
Coge la pastilla con
movimiento de rastrillo
40.- L
Dice da-da o
equivalente (ta-ta)
9
meses
41.- M Se pone de pie con apoyo
6 c/u
42.- M
Realiza movimientos que
semejan pasos sostenido
bajo los brazos
43.- C
Toma la pastilla con
participacin del pulgar
44.- C
Encuentra el cubo bajo el
paal
45.- # LS
Reacciona a los
requerimientos verbales
10
meses
46.- C
Toma la pastilla con
pulgar e ndice
6 c/u
47.- S Imita gestos simples
48.- C
Toma el tercer cubo
dejando uno de los 2
primeros
49.- C
Combina cubos en la
lnea media
50.- SL Reacciona al no-no
272
12
meses
51.- M
Camina algunos pasos de
la mano
12 c/u
52.- C
Junta las manos en la
lnea media (aplaude)
53.- # M Se pone de pie solo
54.- LS
Entrega como respuesta
a una orden
55.- # L
Dice al menos 2 palabras
con sentido
15
meses
56.- M Camina solo
18 c/u
57.- C
Introduce la pastilla en la
botella
58.- C
Espontneamente
garabatea
59.- C
Toma el tercer cubo
conservando los 2
primeros
60.- # L Dice al menos 3 palabras
18
meses
61.- L Muestra sus zapatos
18 c/u
62.- M
Camina varios pasos
hacia el lado
63.- M
Camina varios pasos
hacia atrs
64.- C
Retira inmediatamente la
pastilla de la botella
65.- C Atrae el cubo con un palo
21
meses
66.- L
Nombra un objeto de los
4 presentados
18 c/u
67.- L
Imita 3 palabras en el
momento de examen
68.- C
Construye una torre con
3 cubos
69.- # L Dice al menos 6 palabras
70.- # LS
Usa palabras para
comunicar deseos
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24
meses
71.- M
Se para en un pie con
ayuda
18 c/u
72.- L
Nombra 2 objetos de los
4 presentados
73.- # S Ayuda en tareas simples
74.- L
Apunta 4 o ms partes en
el cuerpo de la mueca
75.- C
Construye una torre con
5 cubos
M: Motor
S: Social
L: Lenguaje
LS : Lenguaje social
C: Coordinacin
#: Preguntas a la mam
274
EEDP Perl de desarrollo psicomotor
Edad
rea
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 12 15 18 21 24
Coordinacin
4 8
12

13
16

23
22

23
27

28

29
32

35

39
43

44
46

48

49

52
57

58

59
64

65

68

75
Social
1 6
7

8
11 20 21 30 34 45 47

50

54
61
70

73
Lenguaje
2 7

10
12

15
17

20

21

30
33 40 45 50 54

55
60 61
66
69
67
70
72

74
Motora
3
5 9
14
18

19
24

25

26

31
36

37

38
41

42
51

53

56
62

63

71
Marque una lnea vertical a la derecha de la edad cronolgica
en meses del nio, atravesando las cuatro reas del desarrollo.
Observe el ltimo tem del rea de coordinacin (C) que fue
aprobado por el nio; busque en el perl en el rea de coordi-
nacin la ubicacin del nmero que corresponde a ese tem y
encirrelo en un crculo. Proceda de igual forma con las otras
tres reas (S, L y M).
Cuando exista un casillero sombreado, y el rendimiento del
nio se encuentra en el casillero inmediatamente anterior a
ste, coloque el crculo en el rea sombreada.
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Una con una lnea los nmeros marcados en cada una de las
reas.
As obtendr dos lneas en sentido vertical. La primera, recta,
que corresponde a la edad cronolgica del nio. La segunda
lnea, generalmente quebrada, indica el rendimiento mximo
del nio en las diferentes reas del desarrollo.
276
Guas
de RECIN NACIDOS de RIESGO
de atencin ambulatoria integral
para el seguimiento
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