V.

ATENCIN AMBULATORIA INICIAL DE QUEMADURAS

EN NIOS Y NIAS





NDICE

1. INTR0DUCCIN

2. ATENCIN INICIAL EN EL HOGAR O EN EL RESCATE INICIAL

3. DEFINICIN Y CLASIFICACIN DE LAS QUEMADURAS
3.1 QUEMADURA TIPO A O SUPERFICIAL
3.2 QUEMADURA TIPO AB O INTERMEDIA
3.3 QUEMADURA TIPO B O PROFUNDA
4. CRITERIOS GENERALES PARA DEFINIR PRONSTICO Y GRAVEDAD
5. CRITERIOS DE ATENCIN AMBULATORIA EN QUEMADURAS
INFANTILES

6. AMBIENTE TERAPUTICO EN ATENCIN AMBULATORIA DE
PACIENTES AGUDOS



1. INTRODUCCIN

Las lesiones por quemaduras constituyen una agresin fsica y psicolgica de gran
intensidad, que provoca un cambio abrupto en la existencia saludable del nio/a,
trasladndolo a una situacin de estrs mantenida, durante la cual sufre la prdida de su
independencia, habilidades logradas, el control sobre las situaciones que le corresponde
vivir y su auto imagen corporal. Adems se produce un grave trastorno en la situacin
familiar.

En Chile, segn proyeccin de la Encuesta de Morbilidad, realizada en 1992 por la
Escuela de Salud Pblica de la Universidad de Chile, anualmente alrededor de 100 mil
nios menores de 15 aos estn en riesgo de sufrir un accidente de quemadura, con una
tasa de incidencia de un 3 %, siendo el grupo ms expuesto el de 1 a 4 aos, que
corresponde a un 58 %. Un tercio de los accidentados requieren atencin mdica; de
stos, un 10% se hospitaliza por su gravedad y el resto se puede atender en forma
ambulatoria en un Servicio de Especialidad, como COANIQUEM. Un 20% necesitar
rehabilitacin de diversa magnitud.

La mayora de las quemaduras en nios y nias ocurre en el hogar, en el 90% de los
casos habitualmente con presencia de algn adulto en el domicilio. Los agentes causales
con que se queman los nios/as son lquidos calientes, como tazas de t, hervidores,
ollas (57%); objetos calientes, como planchas y estufas (30%); fuego, brasas y cenizas
(6%); electricidad (3.0%); y las restantes causales son sustancias qumicas, sol y
friccin (4%).


2. ATENCIN INICIAL EN EL HOGAR O EN EL RESCATE INICIAL

Tranquilice a la vctima y a sus familiares.
Retire la ropa de la zona afectada. Quite cadenas, pulseras o relojes.
Evale la extensin de la quemadura. Si es muy amplia, cubra el rea quemada
con una sbana limpia humedecida en agua fra limpia, sujete sin aplicar presin
contra la quemadura y concurra de inmediato al servicio de urgencia ms
cercano. Si se presentan quemaduras en cara o cuello coloque una almohada o
cojn debajo de los hombros, controlando los signos vitales. La quemadura en
cara tambin puede acompaarse de compromiso de va area.
Si slo est comprometida parte de una extremidad, cara o tronco, con una
extensin no mayor a la superficie equivalente a tres manos extendidas del nio,
aplique agua fra inicialmente de la llave y luego mediante compresas hmedas
con un gnero limpio, remojndolas peridicamente. Mantenga el procedimiento
por varios minutos. No use hielo.
No rompa las ampollas o flictenas que aparezcan, para evitar as infecciones y
mayores traumatismos.
No aplique cremas ni ungentos.
Administre un analgsico si es necesario para disminuir el dolor.
Cubra la quemadura con una tela limpia, para evitar infecciones, y abrigue
externamente con una frazada
Lleve a la vctima a un centro asistencial para evaluacin mdica y curacin con
material estril. (Fotos 1,2, 3 y 4)
En caso de quemaduras por fuego, si se encuentra en el lugar del siniestro,
apague las ropas con una frazada o haga que el afectado se revuelque contra el
suelo.
En quemaduras por corrientes de bajo voltaje debemos separar al individuo del
sitio de contacto, cortando la corriente elctrica o desenchufando el artefacto. Si
lo anterior no es posible, prese en una superficie seca y retire la fuente elctrica
con un objeto de madera o plstico, ya que no son conductores de electricidad.
NO toque al afectado con sus manos porque usted va a recibir la descarga
elctrica (Fotos 5 y 6).
En caso de quemaduras con alguna sustancia qumica, remueva las ropas
humedecidas con el agente (cal, soda custica, parafina, cido muritico). Lave
con abundante agua corriente o solucin salina el rea quemada (ojos, piel o
mucosas) por un tiempo no menor a 30 minutos. Efecte un bao, no una
inmersin. Si se trata de material en polvo, cepille la piel. Quien tome contacto
con el paciente con quemaduras por qumicos, debe protegerse usando guantes y
ropas impermeables.


Foto 1. Echar agua fria

Foto 2. Sacar la ropa y
revisar



Foto 3. Cubrir con pao limpio
Foto 4. Acudir inmediatamente a un
SU






Foto 5. Mecanismo de electrocucin Foto 6. Quemadura elctrica
en el hogar




3. DEFINICIN Y CLASIFICACIN DE LAS QUEMADURAS

Las quemaduras son lesiones provocadas en la piel y mucosas habitualmente por el
contacto con fuentes de calor. Estas lesiones pueden producir alteraciones de intensidad
variable, ya sea local, general o sistmica.
La profundidad de las quemaduras tiene varias formas de clasificarse, unas ms
complejas que otras. La clasificacin ms usada por su valor clnico es la establecida
por Benaim, quien las separa en tres tipos, de acuerdo a la estructura histolgica
comprometida:
Quemadura tipo A o superficial.
Quemadura tipo AB o intermedia.
Quemadura tipo B o profunda.
3.1 Quemadura tipo A o superficial
Afecta solamente la epidermis y/o parte de la dermis papilar. La conservacin total o
parcial de la capa germinativa asegura que en un lapso de 7 a 10 das haya una
reproduccin de clulas epidrmicas suficientes para reemplazar las destruidas. Este
tipo de quemaduras se clasifica en:
1. Eritematosas: La nica alteracin local es la del plexo vascular superficial,
cuya congestin da el color rojo caracterstico que ha originado su nombre.
Como consecuencia de esta congestin local hay una irritacin de las
terminaciones nerviosas que producen ardor, prurito y dolor. La destruccin es
mnima y se reduce a una descamacin de la capa crnea de la epidermis, el
resto de los elementos cutneos no sufre alteracin alguna. (Fotos 7 y 8)

Fotos 7 y 8. Quemadura tipo A superficial, eritematosa



2. Flictenulares: Se caracterizan por la aparicin de flictenas que se deben a la salida
del plasma a travs de la pared de los capilares del plexo superficial.
Tanto las quemaduras eritematosas como las flictenulares evolucionan favorablemente
en forma espontnea, si existe un buen manejo inicial del proceso inflamatorio. (Foto 9)







Foto 9. Quemaduras tipo A flictenular

3.2 Quemadura tipo AB o intermedia
En este tipo de quemaduras el plexo vascular superficial est trombosado, la epidermis
se encuentra totalmente destruida y tambin el cuerpo papilar. Por lo tanto, no hay
posibilidad alguna de regeneracin epitelial tomando como punto de partida el estrato
germinativo, y la regeneracin se efecta en base a elementos epiteliales remanentes
pertenecientes a folculos pilosos, glndulas sebceas y sudorparas. Este tipo de
quemaduras tiene dos alternativas de evolucin:
1. Curar espontneamente gracias a un tratamiento bien dirigido, que evite la
infeccin local y/o la asfixia de las clulas vivas remanentes. Por lo tanto, esta clase
de quemaduras evoluciona a la epidermizacin (AB-A) en un lapso de 12 a 15 das
en promedio, o a la epidermo-cicatrizacin (AB-B), en un lapso de 16 y ms das.
(Foto 10)







Foto 10. Quemadura tipo AB intermedia con evolucin ABA
2. Profundizarse por razones especficas, destruyndose los elementos epiteliales
remanentes que potencialmente estaban capacitados para una reproduccin activa.
Por tanto desaparece toda posibilidad de un nuevo revestimiento epitelial
espontneo. Su evolucin es cicatrizar definitivamente si este periodo se prolonga
por ms de 1 mes o est la oportunidad de realizar injerto antes de los 14 das. (Foto
11)












Foto 11. Quemadura tipo AB intermedia, con evolucin ABB

3.3 Quemadura tipo B o profunda
Se caracteriza por una necrosis completa de todos los elementos de la piel, incluyendo
epidermis y dermis, lo que da origen a la llamada escara. La zona aparece de un color
castao negruzco o blanco acartonado, dura al tacto. Hay analgesia por destruccin
completa de los elementos nerviosos.
La epitelizacin se produce slo parcialmente por avance convergente desde la periferia,
quedando siempre una cicatriz hipertrfica que se hace retrctil y determina secuelas
funcionales y/o estticas muy serias. Una quemadura tipo B debe escarectomizarse e
injertarse lo ms precozmente posible, idealmente antes de los 10 a 14 das de
evolucin. (Foto 12)





Foto 12. Quemadura tipo B o profunda, escara
El diagnstico de la profundidad de la quemadura es un proceso evolutivo que se
podr realizar con mayor aproximacin despus de las 48 a 72 horas. Depender
del agente causal y de diversos factores que van a influir en la evolucin de sta,
como son una adecuada curacin, los cuidados del vendaje, el reposo, la
hidratacin, etc. El edema postural o la infeccin pueden determinar una
profundizacin de la quemadura.

4. CRITERIOS GENERALES PARA DEFINIR PRONSTICO Y
GRAVEDAD
Para establecer la magnitud y gravedad de las quemaduras, se han definido cuatro
criterios principales: EXTENSIN, EDAD, PROFUNDIDAD y LOCALIZACIN.
(Foto 13)
Es de suma importancia determinar con la mayor exactitud posible la extensin de la
superficie corporal que compromete la quemadura. De ella depender el pronstico vital
del paciente. Su relacin con la profundidad de las lesiones y la edad del paciente
permiten establecer ndices pronsticos de sobrevida.
Para establecer el riesgo vital de un paciente con quemadura, uno de los parmetros ms
utilizados, que est incluido en la gua nacional de atencin, es el ndice establecido por
el Dr. Mario Garcs, con algunas modificaciones y complementaciones (segn Artigas y
consenso MINSAL 1999), que es posible consultar en la siguiente direccin:
Guas clnicas del paciente quemado














Foto 13. Extensin/localizacin y edad





5. CRITERIOS DE ATENCIN AMBULATORIA EN QUEMADURAS
INFANTILES
Existen diversos factores que influyen en la produccin y pronstico de una quemadura,
los que deben ser analizados e identificados en cada caso en particular. As se podr
tener una visin completa del nio o nia y sus lesiones y decidir cundo se puede tratar
en forma ambulatoria.
Extensin de lesin segn Edad
Lactantes: Compromiso menor al 5% de SCQ.
Preescolares: Menor al 7% de SCQ.
Escolares: Menor al 10% de SCQ.
Estos son parmetros de mxima extensin en que se puede manejar
ambulatoriamente a un nio/a en cada grupo etreo, sin olvidar asociar con la
profundidad de la quemadura que se detalla a continuacin.
Precaucin: Revisar posible compromiso oculto de cuero cabelludo en nios/as
pequeos, si es necesario corte el pelo para explorar mejor.

Profundidad
Quemaduras A o ABA: Pueden ser tratadas ambulatoriamente en cualquier
establecimiento que cuente con enfermera capacitada y mdico que evale
globalmente al paciente.
Tipo B: Pueden ser tratadas ambulatoriamente slo si el paciente puede ser
injertado localmente y siempre que la extensin no sea mayor de 3,5 % SCQ,
pues habr que sumarle una superficie cruenta de la zona donante equivalente.
Adems existe mayor posibilidad de infecciones y se hace difcil el manejo
general del paciente.
Localizacin
En la cara no debe comprometer la vecindad de boca, nariz u ojos, ya que el nio/a debe
alimentarse y necesita aseo de zonas de salida de secreciones, etc. No debe haber
lesiones genitales o perianales por su alto riesgo de contaminacin. No debe haber
lesiones circulares en extremidades (lesin en manguito) por posibilidad de
compresin venosa distal y profundizacin de quemadura.
Condiciones sociales y ambientales
Es necesario contar con un adulto responsable del cuidado del nio/a al que en algunos
casos se le delega la realizacin de curaciones abiertas. Por tanto, la persona a cargo
deber entender instrucciones y contar con los elementos bsicos de saneamiento e
higiene ambiental en el domicilio. Se debe descartar maltrato infantil.


Agente causal
En el caso de las quemaduras por fuego hay que descartar compromiso de la va
area y en las elctricas realizar un monitoreo cardaco para descartar
complicacin distal a la puerta de entrada.
Patologas asociadas o compromiso general del nio/a
Es un criterio relativo. Se debe tomar en cuenta que no haya patologas crnicas que se
puedan descompensar, como cardiacas, respiratorias, diabetes, desnutricin e
infecciones secundarias de la piel (por ejemplo, la escarlatina quirrgica), que agraven
el estado general del nio/a. ste tampoco debe presentar fiebre, decaimiento, dolor,
vmitos o signos de deshidratacin.

6. AMBIENTE TERAPUTICO EN ATENCIN AMBULATORIA DE
PACIENTES AGUDOS
Se debe buscar ofrecer un ambiente acogedor que disminuya o evite al mximo el
estrs, que permita manejar efectivamente el dolor y posibilite que la informacin
respecto a procedimientos y tratamiento fluya en forma oportuna. Una atencin con
elementos ldicos y de entretencin ayudar a que el nio/a se distraiga, disminuyendo
su nivel de angustia y sus temores. La participacin de los padres o de la persona
responsable del nio/a en las curaciones es muy til en el mismo sentido y favorece su
posterior colaboracin en el tratamiento, reduciendo sus sensaciones de culpas y sus
angustias. El hecho que el nio/a y su familia se sientan acogidos, comprendidos,
apoyados y orientados a partir de una informacin y comunicacin clara y
comprensible, es muy importante para el cumplimiento de las instrucciones y la
asistencia oportuna a los controles.
La curacin atraumtica favorece la cicatrizacin espontnea o, en su defecto, prepara la
zona de la mejor forma posible para recibir un injerto. La curacin es la tcnica que
favorece la formacin de tejido de cicatrizacin en cualquier tipo de heridas, hasta
conseguir su remisin. sta es una tcnica asptica, por lo que se debe usar material
estril.
En un esquema prctico, definiremos las siguientes etapas en la curacin:
1.- Analgesia
Previa a cualquier procedimiento que implique algn grado de dolor. Se pueden asociar
mtodos de relajacin como musicoterapia, imaginera, etc.
2.- Limpieza inicial o lavado de la herida
Los objetivos son facilitar el retiro de vendajes, remover el exudado, el
tejido necrtico y la flora bacteriana.


3.- La tcnica por arrastre mecnico
Es el lavado o irrigacin de la herida para eliminar los agentes contaminantes que
pueden actuar como fuente de infeccin. Contribuye a acelerar el proceso de
cicatrizacin de la herida.
4.- Limpieza con solucin estril
Este aseo se realiza por medio del arrastre mecnico, la tcnica es asptica y los
materiales utilizados deben estar y permanecer en estas condiciones y tibios. Esto
permite favorecer la cicatrizacin porque no produce vasoconstriccin, con su
consecuencia de muerte celular. Adems disminuye el dolor asociado al procedimiento.
Estas soluciones son: suero fisiolgico, agua bidestilada , Suero Ringer Lactato.
5.- Retiro del tejido desvitalizado
Los objetivos de este paso son favorecer el proceso de cicatrizacin y prevenir la
infeccin. Las flictenas, esfacelos y escaras deben ser retirados porque entorpecen el
proceso de cicatrizacin. Esto debe hacerse de forma suave y lo menos traumtica
posible, cortando con tijera y evitando tironear restos de tejido, debido a que provoca
mucho dolor. El desbridamiento del tejido puede ser mecnico, que es muy doloroso,
autoltico o quirrgico.
6.- Coberturas primarias y secundarias
Tiene como objetivo producir un ambiente que favorezca la mejora espontnea de la
lesin manteniendo la humedad y evitando la infeccin. En Chile se usa la clasificacin
de Turner, que divide los apsitos segn su complejidad en: pasivos, interactivos,
bioactivos y mixtos.
Apsitos pasivos
Los apsitos pasivos son insumos simples y de bajo costo, se usan para proteger, aislar,
taponar y absorber. Pertenecen a este grupo: gasa (tejida y no tejida), apsito
tradicional, espuma.
Apsitos interactivos
Sirven principalmente para mantener el ambiente hmedo fisiolgico, son ms caros,
pero con buena relacin costo-efectividad. Estos son: tull, espuma, apsitos
transparentes adhesivos y no adhesivos.
Por su facilidad de uso y menor costo relativo se ha generalizado el apsito transparente
no adhesivo (telfa clear) como protocolo de curacin habitual para todo tipo de
quemaduras en los servicios de urgencia. Se debe revisar a las 48 hrs, momento en que
se define si mantiene o se cambia segn la evolucin de la lesin.
Apsitos bioactivos
Utilizan una tecnologa ms elaborada que los anteriores y estn diseados para
mantener el ambiente hmedo y trmico, permitiendo la oxigenacin y favoreciendo el
desbridamiento autoltico. Existen tres tipos: hidrocoloides, que estn constituidos por
carboximetilcelulosa + pectina + gelatina. Hidrogel, un apsito semitransparente
constituido por un gel amorfo o en forma de lmina no adherente, compuesto en 70 a
90% por agua, 10 a 20% propilenglicol y 2 a 6% de agentes adsorbentes. Los alginatos
son polisacridos naturales de fibra no tejida derivados de la sal de calcio del cido
algnico.
Apsitos mixtos
Tienen diferentes niveles de permeabilidad que combinan las caractersticas de los otros
apsitos. Se clasifican en: 1. Antimicrobianos: Constituidos por carboximetilcelulosa
con plata, indicado para adsorber y destruir grmenes. Se utilizan en heridas infectadas.
2. Antimicrobianos desodorantes: Compuestos por carbn activado con plata en su
interior, cubierto por funda de nylon. Tienen accin bactericida, efecto desodorante y
una gran capacidad de adsorcin.
7.- Tratamiento local con tpicos
Algunos tpicos se utilizan para manejar un ambiente hmedo en la herida, como los
ungentos drmicos antimicrobianos (Dermabitico); o para remover el tejido
desvitalizado o necrtico, como la sulfadiazina de plata (Platsul). stos se deben utilizar
en quemaduras menores a un 3% de SCQ, y slo por especialistas, dada la posibilidad
de toxicidad de sus compuestos. No se deben utilizar en pacientes recin quemados,
para no interferir en el proceso inflamatorio.
8.- Periodicidad de las curaciones
La primera curacin es extremadamente importante, ya que desde ese momento se va
definiendo el grado, evolucin y pronstico de la lesin. Esta debe realizarse en un
centro con las mejores condiciones de bioseguridad para el paciente, es decir, donde
haya manejo de curacin asptica con material estril. La primera evaluacin ser a las
48 hrs y luego cada tres a cinco das. Se debe derivar a un centro de especialidad si la
lesin no sana en 15 das.
Fuente: El cuidado del nio quemado.
Disponible en: http://www.uc.cl/sw_educ/ninoquemado/index.html
Consultado el 30 de octubre de 2010