CUIDADOS INTENSIVOS EN PACIENTES PEDIATRICOS Y NEONATALES

INTUBACION ENDOTRAQUEAL
INDICACIONES:
Tratamiento de pacientes crticamente enfermos y que necesitan un soporte ventilatorio:
- Apnea (la ms urgente).
- Insuficiencia respiratoria.
- Obstruccin de vas respiratorias.
- Control de la ventilacin (ttanos, estados epilpticos).
- Funcin insuficiente de la pared torcica (S. Guillen-Barre).
- Incapacidad del paciente para proteger sus vas respiratorias debido a actividad refleja incorrecta.
MATERIAL Y TECNICA:
- Tener todo el equipo al alcance de la mano y en disposicin de funcionar.
Incluye:
1.- Laringoscopios: Con palas de diversos tamaos y con sus fuentes de luz en perfecto
funcionamiento.
2.- Tubos endotraqueales de distintos tamaos.
TAMAO RECOMENDADO SEGUN LA EDAD:
Gran Prematuros
2,0
Prematuros
2,5 - 3,0
De 0 a 6 meses
3,5
De 7 a 11 meses
4,0
De 1 a 2 aos
4,0 - 4,5
De 3 a 4 aos
5,0 - 5,5
De 5 a 8 aos
5,5 - 6.0
3.- Jeringa en caso de que el tubo tenga baln.
4.- Pinza de Magill.
5.- Amb con mascarillas de distintos tamaos.
6.- Conexiones para el tubo.
7.- Sonda conectada a toma de vaco.
8.- Una va venosa para la administracin de medicamentos (adrenalina, bicarbonato,...).
9.- Monitorizacin ECG.
- ISERCIN DEL TUBO:
1.- Necesaria la ayuda de una persona para mantener la posicin del paciente, aspirar y
oxigenar,...
2.- Colocar SNG para evacuar contenido gstrico.
3.- Hiperoxigenar al paciente durante unos minutos.
4.- Colocacin del paciente:
* Cabeza: Ligeramente extendida con la mandbula proyectada hacia delante.
* En RN y lactantes la colocacin de una almohadilla debajo de los hombros permitir la extensin
mxima de la cabeza y cuello.
* En nios mayores y adolescentes: En supino, con la cabeza elevada y extendida.
5.- Dar laringoscopio y despues el tubo.
6.- Preparar pinzas de Magill.
7.- Estar preparados por si es necesario presionar el cartlago Cricoides y aumentar la exposicin
de la laringe.
8.- Una vez colocado el tubo fijarlo a la cara con esparadrapo.
9.- Ventilar al paciente y comprobar la perfecta colocacin del tubo:
a) Comprobando bilateralmente los ruidos respiratorios.
b) Ausencia de ruidos respiratorios sobre el estmago.
c) Movimientos de la pared torcica al ventilarlo.
d) Observar situacin clnica del paciente.
e) Rx de trax urgente para comprobar que el extremo del tubo est por encima de la carina.
10.- Inmovilizar la cabeza.
11.- Colocar los brazos del respirador para evitar tensin en las tubuladuras que conectan la
mquina al tubo.
12.- En ocasiones es necesaria la sedacin.
- VENTAJAS DE LA INTUBACIN NASOTRAQUEAL:
1.- Posicin ms segura del tubo en relacin con la laringe y trquea, evitando movimientos
innecesarios y traumatismos sobre esas estructuras.
2.- La extubacin accidental parece menos frecuente.
3.- Se evita mordeduras del tubo y reduce la posibilidad de acodaduras.
4.- Parece mejor tolerada, disminuyendo la necesidad de sedacin.
- DESVENTAJAS DE ESTE TIPO DE INTUBACION:
En caso de una urgencias es menos rpida y tiene ms dificultad que la orotraqueal.
EXTUBACION:
Posible cuando el paciente est tolerando una ventilacin no asistida por lo menos 24 horas con
estabilidad de gases arteriales o una FiO2 no superior a 0,35 0,40.
-NECESIDADES ANTES DE LA EXTUBACIN:
1.- Rx de trax.
2.- Gasometria.
3.- Hematocrito.
4.- PA sistemica y ritmo cardiaco normal.
5.- Buena diuresis.
6.- Examen neurolgico normal.
7.- Ausencia de infeccin aguda.
8.- Estado metablico normal. Con determinaciones de Na+, K+ ,Cl- ,Ca++ y glucosa serica.
- PREPARACION PARA LA EXTUBACIN:
1.- Dejar a dieta las ultimas 4 horas antes de la extubacin.
2.- Disponer del equipo de reanimacin.
3.- Interrumpir la administracin de cualquier medicacin que deprima el esfuerzo respiratorio.
4.- Preparar monitor de apnea.
- TECNICA:
1.- Aspiracin de secreciones en vas respiratorias.
2.- Hiperventilar al paciente manualmente.
3.- Inmovilizar la cabeza.
4.- Extraer el tubo en el punto culminante del esfuerzo inspiratorio mientras se mantiene la presin
positiva con el amb, hacindole toser.
5.- Auscultacin para comprobar que los ruidos respiratorios son iguales en ambos lados.
6.- Estar preparados para posible reintubacin.
- CONTROL DESPUES DE LA EXTUBACIN:
* Problemas ms frecuentes que hacen necesaria la reintubacin:
1. Obstruccin, generalmente secundaria al edema, o debida a secreciones viscosas.
2. Fatiga.
3. Apnea.
4. Inestabilidad cardio-pulmonar.
* CUIDADOS:
1. Observacin estricta del paciente durante al menos 24 horas.
2. Evitar liquidos orales durante un mnimo de 4 horas, por el cierre incompleto de la Glotis durante
el periodo postintubacin inmediato.
3. Suspender cualquier medicacin sedante.
4. Determinaciones de gases y pH arteriales de 30 a 60 minutos despues de la extubacin.
5. Rx de trax despues de 12 24 horas.
6. Fisioterapia respiratoria.
COMPLICACIONES DE LA INTUBACION ENDOTRAQUEAL:
A. Inmediatas: la mayora se presenta durante la intubacin:
- Abrasiones y laceraciones de lengua, faringe, laringe...
- Introduccin de secreciones contaminadas en el rbol traqueo-bronquial.
- Neumotorax por barotrauma.
- Espasmo larngeo, broncoespasmo...
- Hemorragias y tapones por mal cuidado del tubo.
- Disfagia y aspiracin postextubacin.
- Perforaciones traqueoesofagicas.
- Autoextubacin.
B. Tardas:
- Granulomas y cicatrices en las cuerdas vocales.
- Ulceraciones.
- Anillos larngeos.
- Condritis larngea (estenosis).
- Traqueomalcia (estenosis).
* Factores que permiten identificar un paciente de riesgo:
1. Intubacin traumtica.
2. Tubo endotraqueal grande.
3. Larga duracin de la intubacin.
4. Cuidados inadecuados del paciente, con tcnica de aspiracin traumtica o poco frecuente o no
insercin de gases humidificados.
5. Infeccin.
6. Enfermedad sistemica subyacente.