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TECH N IQU E

Rééducation fonctionnelle des équilibres


chez les patients atteints de sclérose
en plaques

A. CHOPLIN*, R. SULTANA**,
P. BARDOT***

“ Ces exercices
ne prétendent pas
guérir le patient
Introduction

Comme la sclérose en plaques (SEP)


En dehors des poussées évolutives,
les exercices proposés sont des indi-
cateurs indirects de la fatigabilité
est une pathologie dégénérative, on
atteint de sclérose du patient. En particulier, le temps
pourrait s’attendre à ce que la prise en nécessaire entre deux exercices est
en plaques ; charge rééducative soit un simple pla- d’autant plus long que le patient est
ils lui permettent cebo. Or, il s’avère que les patients fatigable.
simplement pris en charge à l’Institut de rééduca-
de progresser tion fonctionnelle Pomponiana-Olbia Le temps de repos entre deux exerci-
ont une approche descriptive plus ces devra être supérieur ou égal au
à l’intérieur
optimiste : il semblerait qu’ils accom- temps de travail. MOTS CLÉS
de son handicap plissent, lors de leur séjour, des pro- • Équilibre

” grès fonctionnels.

Comment prouver que ces patients


réalisent des progrès tout au long de
Une définition
de l’équilibration
humaine
• Évaluation
• Fatigue
• Fonctionnel
• Sclérose
leur rééducation ? en plaques
• Contrôle du centre de gravité du
sujet dans le champ de la pesan-
Remarques importantes teur : ce contrôle s’exerce dans les
activités statiques (exemple : tenir la
Les techniques présentées position debout sans perdre l’équili-
Elles sont exhaustives dès lors que bre), et dans les activités dynami-
l’on n’a pas de pathologies associées ques (déplacements, changements
aux troubles de l’équilibre. de positions, montée ou descente
des escaliers, etc.).
Il faut associer d’autres techniques de
rééducation en cas de pathologies
associées (spasticité, troubles ortho- Objectifs de la fiche
pédiques, etc.).
* Rééducateur-chef Cette fiche oriente la rééducation vers
** Kinésithérapeute-chef les activités d’équilibrations les plus
La fatigue
*** Médecin Chef de service utilisées dans la vie quotidienne des
Institut de rééducation La phase de poussée aiguë est une patients. Ces activités sont encore
Pomponiana-Olbia, Hyères (83) contre-indication de ces techniques. appelées “Équilibration fonctionnelle”.
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chez les patients atteints de sclérose en plaques

Chaque performance est quantifiée ; – un exercice concernant les déplace- Contre-indication


les moindres progrès du patient peu- ments = équilibre locomoteur ;
Chez les patients en pleine régres-
vent être évalués : – un exercice dans les escaliers si
sion (pendant une poussée évolutive
– la tenue d’une position est quanti- les capacités du patient le permet-
de SEP par exemple), ce type de bilan
fiée à la seconde près ; tent (c’est également un exercice
et de traitement ne convient pas. En
– le placement du patient est chiffré d’équilibre locomoteur) ;
effet, il n’est pas souhaitable d’incom-
au mètre près ; – un exercice concernant l’équilibre moder le patient avec une CR catas-
– les performances dans les escaliers lors des changements de positions trophique et des bilans en perte de
sont notées à la marche près ; et chutes. vitesse qui ne feraient que l’inquiéter
– et une échelle de 0 à 9 permet d’ob- et aggraver ses problèmes.
jectiver les changements de posi-
Orienter la rééducation
tions et l’apprentissage des chutes. vers les exercices Présentation de la fiche
les plus pertinents
La connaissance des résultats (CR) est
Le choix du niveau de chaque exercice
un facteur motivant pour les patients. Le temps de la rééducation est forcé- doit être adapté aux possibilités
ment limité à cause du ratio : fatigabilité fonctionnelles du patient.
La répétition avec la CR permettra,
du patient et charge de travail du réédu-
d’après les spécialistes de l’apprentis-
cateur. C’est la raison pour laquelle le Le thérapeute devra choisir un exercice
sage (Simonet), d’augmenter les per-
patient doit s’entraîner à effectuer “clé” dans chacun des 4 items (tenues,
formances fonctionnelles du patient.
sérieusement ces quelques exerci- déplacements, changement de posi-
Cette fiche ne prétend pas remplacer le ces principaux. tions et escaliers). À ce moment-là, une
bilan complet de l’équilibre (le plus rééducation par apprentissage répétitif
Dans certains cas, on ajoutera quel- s’instaure pour 5 semaines environ (cf.
souvent effectué par les médecins). Elle
ques exercices complémentaires (rare- tableau 1 en annexe, pages 32 et 33).
ne remplace pas non plus les autres
ment plus de 2). Pour d’autres patients
échelles de classification de la SEP (en
plus fatigables, on utilisera seulement
particulier l’échelle de Kurtzke). Les tenues de position
un ou deux exercices principaux.
Le seul mérite de cet outil : la cotation Cette rubrique regroupe des positions
précise des performances du patient en fonctionnelles pour l’adulte : assis,
rééducation qui vient compléter les au- Le choix du niveau
debout, pieds écartés/serrés, unipo-
tres bilans. Il permet de prouver que le des exercices
dal... à découvrir dans le tableau 2.
travail réalisé en rééducation n’est pas Après modifications importantes des
une simple occupation, même si les Ces exercices sont classés dans
performances du patient, il faut sélec-
autres éléments des bilans n’ont pas un ordre de difficultés croissantes :
tionner de nouveaux exercices.
varié. Le sujet reste handicapé mais il a depuis l’exercice du “pont bustal”
progressé à l’intérieur de son handicap. Deux cas : (en décubitus dorsal, soulever les
1. Si le patient progresse, il n’est pas fesses comme pour passer un bas-
impossible qu’il optimise les exerci- sin), à l’exercice debout unipodal
Procédure d’utilisation ces proposés ; il faut alors lui propo- avec les yeux fermés, en passant
de la fiche ser l’exercice du niveau supérieur : par les positions debout (une pro-
ligne du dessous dans la grille en gression de 16 exercices-tests).
Sélectionner un exercice
annexe. Une quantification précise de 0 à 120
par item
2. Si le patient régresse (il peut secondes permet d’évaluer les moin-
Sélectionner dans une liste au moins régresser suite à une poussée de dres progrès du patient (fig. 1 et 2).
un exercice par item pour chaque SEP), il n’est pas rare qu’il faille lui
patient : proposer des exercices plus faciles
Les déplacements
– un exercice concernant les tenues pour adapter le traitement à l’évolu-
de positions encore appelées “équi- tion de l’affection : une des lignes Cette rubrique regroupe les déplace-
libre postural” ; du dessus dans la grille en annexe. ments fonctionnels pour l’adulte : en
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fauteuil roulant, dans les barres paral- TENUES DE POSITIONS


lèles, en déambulateur, sans aide tech- Durée de 0 à 120 secondes maxi
nique... à découvrir dans le tableau 3. Tableau 2 ▲
Date 1 Date 2 Date 3 Date 4 Date 5

Ces exercices sont classés dans


Pont bustal (bassin)
un ordre de difficultés croissantes :
Assis sans dossier, sans aide des MS
depuis l’exercice du déplacement
Pieds au sol
en “fauteuil roulant manuel” jus-
Sans les pieds au sol
qu’à la course, en passant par la
Debout, pieds écartés
marche, avec et sans aide techni-
Avec 2 appuis des MS
que, soit une progression de 12
Avec un appui des MS
exercices-tests (fig. 3, 4 et 5).
Sans appui des MS
Une quantification précise de 0 à 1 000 Avec lancer de ballon
mètres maximum permet d’évaluer les Sans appui : yeux fermés
moindres progrès du patient. Pieds écartés à 20 cm
Pieds écartés à 10 cm
Bien entendu, cette mesure peut être Remarque : l’entraînement sur statokinésimètre peut remplacer la tenue de position
adaptée en fonction des besoins fonc- Debout, pieds joints
tionnels du patient. Par exemple, pour Sans appui des MS
un sujet réalisant une marche trop Idem, yeux fermés
facile de 300 mètres avec deux cannes Unipodal droit
anglaises, on passera à l’exercice sui- Yeux ouverts
vant : marche avec une seule canne, Yeux fermés
sans attendre la réalisation des 1 000 Unipodal gauche
mètres avec deux cannes. Yeux ouverts
Yeux fermés
Remarque : le tapis de marche à
vitesse lente, en se tenant à la barre
d’appui, est souvent utilisé. Ce n’est
pas un exercice fonctionnel (on ne
peut pas se déplacer dans la vie cou-
rante avec un tapis de marche) mais il
est facile à mettre à œuvre à condition
de posséder un tapis pouvant aller
lentement.
Toute progression sur le tapis de marche
entraîne une amélioration du périmètre
de marche avec un déambulateur,
car ces exercices sont pratiquement
équivalents.
Les performances sont quantifiées puis-
que la distance et la vitesse de marche
s’affichent sur le tableau de contrôle.
Les patients les moins handicapés uti-
lisent le tapis de marche sans se tenir
à la barre d’appui, ce qui est beaucoup
plus difficile. ▲ Figure 1 ▲ Figure 2
Autre option : on peut aussi supprimer Le MK chronomètre la tenue Le MK chronomètre la tenue de position : debout,
de position : debout, pieds écartés, pieds écartés, sans appui des membres supérieurs,
tout simplement la rubrique “Tapis de avec un appui de la main gauche avec les yeux fermés
marche”. sur le déambulateur
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DÉPLACEMENTS Les escaliers


Distance de 0 à 1 000 mètres maxi Cette rubrique regroupe les différen-
Tableau 3 ▲
Date 1 Date 2 Date 3 Date 4 Date 5 tes manières de monter et de descen-
dre les escaliers (avec la rampe, sans
Fauteuil roulant manuel
la rampe, etc.) (tableau 4).
Déambulateur axillaire accompagné
Barres parallèles Ces exercices sont classés dans
2 appuis MS un ordre de difficultés croissantes :
Déambulateur depuis la montée des escaliers en
Rolator accompagné se tenant des deux mains avec la
Rolator seul même rampe, jusqu’à la descente
Tapis de marche des escaliers sans se tenir et en
2 CA accompagné posant un seul pied sur chaque
2 CA seul marche, soit une progression de 8
1 CA exercices-tests.
Accompagné
Une quantification précise (le nombre
Seul
de marches franchies par le patient
Marche sans cannes
Accompagné
Seul
La course

▲ Figure 4
Le MK surveille et mesure
le déplacement “avec deux cannes
anglaises” : dans ce cas précis,
le patient présente une fatigabilité
qui est à l’origine de l’arrêt
▲ Figure 3 de la marche, sans aucune perte
Le MK surveille et mesure d’équilibre.
le déplacement “en rolator” : La marche avec une seule canne ▲ Figure 5
il ne doit pas toucher la patiente, est également possible pour ce patient Le MK surveille et mesure
il n’intervient que si elle perd mais elle est trop fatigante et entraîne le déplacement “seul et sans aucune
l’équilibre (ce qui entraîne l’arrêt rapidement une augmentation aide technique” : il ne doit pas toucher
de la mesure, au mètre près, de la spasticité, avec arrêt la patiente, il n’intervient que si
de l’exercice-test). de la performance. elle perd l’équilibre (ce qui entraîne
La patiente aura droit à plusieurs Pour toutes ces raisons, il a été décidé l’arrêt de la mesure, au mètre près,
essais entrecoupés de temps de repos, d’optimiser la marche avec deux de l’exercice-test).
en fonction de sa fatigabilité cannes, ce qui a permis au patient La patiente aura droit à plusieurs
de tripler son périmètre de marche essais entrecoupés de temps de repos,
en 4 semaines (300 mètres en fin en fonction de sa fatigabilité
de progression)
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sera noté) permet d’évaluer les moin- ESCALIERS


dres progrès du patient. Nombre de marches de 0 à 60 maxi
Tableau 4 ▲
Le travail de l’équilibre dans les escaliers Escaliers avec appui

ne remplace pas les autres exercices de Monter avec 2 mains


Monter avec une seule main
déplacement. Ils constituent un “plus”
Descendre avec 2 mains
important pour l’équilibration et l’indé-
Descendre avec une main
pendance fonctionnelle du patient.
Monter les escaliers sans appui
Il semble bien que le travail de l’équi- 2 pieds sur chaque marche
libration dans les escaliers soit l’exer- Un pied par marche
cice le plus complet jamais inventé Descendre les escaliers sans appui
pour améliorer l’équilibration des 2 pieds sur chaque marche
malades en neurologie (fig. 6). Un pied par marche

Le rééducateur se place en aval du


patient (à la montée comme à la des-
cente) et se tient à la rampe de
manière à retenir le patient en cas de chute vers le bas. Il ne doit pas tenir le – d’automatiser l’exercice fonctionnel
patient, ce qui rendrait la performance par auto-organisation du mouvement ;
totalement artificielle et empêcherait – d’améliorer les performances fonc-
l’auto-organisation de la motricité, et tionnelles et l’endurance du patient ;
donc de l’équilibration.
– de diminuer la demande attentionnelle ;
– de diminuer le coût énergétique (ce
Changements de position qui diminue également la spasticité).
et chutes

Regroupant des changement de posi-


Conclusion
tion fonctionnels pour l’adulte (couché-
assis bord du lit, assis-debout, debout Cette fiche est parfaitement adaptée
sol, etc.). Une quantification précise en aux besoins en rééducation des
chiffres permet d’évaluer les moindres patients présentant une sclérose en
progrès du patient (tableau 5, page 30). plaques. Elle permet de guider la
rééducation fonctionnelle des équili-
Précision sur l’évaluation bres. Les moindres progrès du patient
des changements de position sont détectés et enregistrés.

La cotation en pourcentage d’autono- Il s’agit ici d’un programme d’appren-


mie, bien qu’elle paraisse subjective, a tissage dont les performances sont
▲ Figure 6
Le MK surveille et mesure été renseignée et validée lors de l’éla- chiffrées (ce qui facilite l’auto-évalua-
le nombre de marches lors boration de la MIF (tableau 6, page tion des apprenants).
de la “descente des escaliers en
se tenant d’une main à la rampe” :
30).
Cette approche fonctionnelle convient
ici, le MK qui devrait être placé en aval,
n’apparaît pas, afin de permettre En rééducation, la cotation de la MIF également à d’autres patients adultes
à la patiente de s’autonomiser est nécessaire mais insuffisante. Dès de neurologie centrale : hérédo-dégé-
et de prendre confiance en elle,
ce qui constitue une progression. lors que le patient arrive à effectuer un nérescences spino-cérébelleuses,
Dans ce cas précis, la patiente exercice seul, on doit introduire la séquelles de traumatismes crâniens,
présente une fatigabilité qui est
à l’origine de l’arrêt de la descente notion de répétition afin de réaliser accidents vasculaires cérébraux,
des escaliers, sans aucune perte une progression. tumeurs intra-crâniennes opérées, etc.
d’équilibre.
Bien entendu, la montée des escaliers
est travaillée de la même façon
La répétition permet (fig. 7a, 7b, 8, 9 et Chez ces patients, les problèmes de
chez cette patiente 10) : fatigue sont moins prononcés que
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chez les patients atteints de sclérose en plaques

CHANGEMENTS DE POSITION ET CHUTES dans les scléroses en plaques, ce qui


1- Autonomie : 0 %, aide totale
facilite le traitement.
Tableau 5 ▲ 2- Autonomie : 25 %, aide maximale
3- Autonomie : 50 %, aide moyenne Cette technique fonctionnelle doit
4- Autonomie : 75 %, aide minimale souvent être associée à d’autres : éti-
5- Autonomie : surveillance une fois sans aide rements, bain froid, etc.
6- Surveillance : 2 fois sans aide et sans temps de repos
7- Surveillance : 3 fois sans aide et sans temps de repos
La cotation chiffrée des performances
8- Surveillance : 4 fois sans aide et sans temps de repos
9- Surveillance : 5 fois sans aide et sans temps de repos du patient constitue une preuve de
Date 1 Date 2 Date 3 Date 4 Date 5 l’efficacité du traitement.

Ces exercices ne prétendent pas guérir


Retournement dos-ventre
le patient atteint de sclérose en plaques ;
Assis-couché
ils lui permettent simplement de pro-
Aide technique
gresser à l’intérieur de son handicap.■
Sans aide technique
Couché-assis
Aide technique
Sans aide technique
Lit-fauteuil
Fauteuil-lit
Debout-assis
Appui stable
Sans appui
Assis-debout
Appui stable
Sans appui
Debout-sol
Appui stable
7a
Sans autre appui que le sol
Sol-debout
Appui stable
Sans autre appui que le sol
Chute avant
Chute arrière

Méthode d’évaluation des changements de position et chute

Tableau 6 ▲ 1 Autonomie : 0 %, aide totale


7b
2 Autonomie : 25 %, aide maximale
3 Autonomie : 50 %, aide moyenne ▲ Figures 7a et 7b
Le MK aide au changement
4 Autonomie : 75 %, aide minimale de position “de la position couchée
à la position assise”
5 Autonomie : surveillance une fois sans aide Figure 7a : en début de progression,
6 Surveillance : 2 fois sans aide et sans temps de repos l’autonomie du patient peut être
évaluée à 25 % ; l’aide du thérapeute
7 Surveillance : 3 fois sans aide et sans temps de repos est dite maximale (cotation 2)
Figure 7b : en progression, l’autonomie
8 Surveillance : 4 fois sans aide et sans temps de repos peut être évaluée à 50 % ; l’aide
du théapeute est dite moyenne
9 Surveillance : 5 fois sans aide et sans temps de repos (cotation 3)
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▲ Figure 8 ▲ Figure 9
Le MK surveille et comptabilise Exercice de fin de progression
le changement de position “de assis réalisé dans un premier temps
à debout, avec un appui stable”. à vitesse lente :
À ce stade, ici, la malade peut effectuer apprentissage de la chute arrière
cet exercice deux fois sans l’aide (la flexion des genoux doit être
d’une tierce personne et sans temps l’amortisseur principal).
de repos, ce qui constitue une mesure À ce stade, ici, le malade peut effectuer
▲ Figure 10
indirecte de l’endurance du patient l’exercice trois fois sans aide
et de sa fatigabilité (cotation 6) (cotation 7). Après chacune des trois chutes,
Même patient que la figure 4 le patient arrive à se relever “sans autre
appui que le sol” (cotation 7).
Chez ce patient, le relevé
est impossible à réaliser par la position
“chevalier servant” ; il utilise la position
“accroupie redressée” (même patient
pour les figures 4 et 9)

Pour en savoir plus


BROCHET B. Principales échelles utilisées en pratique neurologique courante : sclérose en plaques. Encycl. Méd. Chir. (Éditions Scientifiques et
Médicales Elsevier SAS, Paris), Neurologie, 17-035-A-81, 2001 : 9p.
BERTSCH J. Les vertus de la répétition. In : J. Bertsch, C. Le Scannff “Apprentissages moteurs et conditions d’apprentissages”. Paris : PUF, 1995.
GRANGER C.V., COTTER A.C., HAMILTON B.B., FIEDLER R.C. Functional assessment scales : a study of persons with multiple sclerosis. Arch. Phys.
Med. Rehab. 1990;71:870-5.
KURTZKE J.F. Rating neurological impairment in multiple sclerosis : an expended disability status scale (EDSS). Neurology 1983;33:1444-52.
SIMONET P. Apprentissage moteur. La connaissance des résultats. Kinésithér. Scient. 1989;280:42-56.
SUDMERR. Mesure d’indépendance fonctionnelle (MIF). Janvier, 1991.
SULTANA R. La rééducation des ataxies et syndromes cérébelleux : 10 pièges à éviter et 10 principes de traitement. Kinésithér. Scient. 1990;289:7-16.
SULTANA R., MESURE S. Le sport, un outil de rééducation posturale. In : S. Mesure, H. Lamendin “Posture, pratique sportive et rééducation”. Paris :
Masson, 2001.
SULTANA R., BIELEC S., RUBINO T., BARDOT P., HEURLEY G. SEP : la frontière entre l’indépendance et la dépendance. Kinésithérapie, les cahiers
2002;8-9:53-5.
VERNAY D., GERBAUD L., BIOLAY S., COSTE J., DEBOURSE J., AUFAUVRE D. et coll. Qualité de vie et sclérose en plaques : validation de la version
française d’un autoquestionnaire (SEP 59). Rev. Neurol. 2000;156:247-63.

Indexation Internet :
Équilibre
Évaluation
Neurologie

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AN N

Table
Bilan-traitement de l’équilibration fonctionnelle po

TENUES DE POSITION DÉPLACE


Durée de 0 à 120 secondes maxi
Date 1 Date 2 Date 3 Date 4 Date 5

Fauteuil roulant manuel


Pont bustal (bassin)
Déambulat. axillaire accompagné

Assis sans dossier Barres parallèles


sans aide des membres supérieurs 2 appuis MS
pieds au sol
sans les pieds au sol Déambulateurs
Rolator accompagné
Debout, pieds écartés Rolator seul
avec 2 appuis M. sup. Tapis de marche
avec un appui M. sup.
sans appui des M. sup. 2 CA accompagné
avec lancer de ballon 2 CA seul
sans appui : yeux fermés
1 CA
Pieds écartés à 20 cm accompagné
Pieds écartés à 10 cm seul

Remarque : l’entraînement sur statokinésimètre peut remplacer la tenue de position Marche sans cannes
accompagné
Debout, pieds joints seul
sans appui des M. sup.
idem, yeux fermés La course

Unipodal droit
yeux ouverts Escaliers avec appui
yeux fermés montée avec 2 mains
montée avec une main
Unipodal gauche descente avec 2 mains
yeux ouverts descente avec une main
yeux fermés
Remarques expliquant les résultats : Montée des escaliers sans appui
2 pieds sur chaque marche
un pied par marche

Descente des escaliers sans appui


2 pieds sur chaque marche
un pied par marche

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EXE

au 1
ur des patients atteints d’une sclérose en plaques

EMENTS CHANGEMENTS DE POSITION ET CHUTES


Distance de 0 à 1 000 mètres maxi 1- Autonomie : 0 % aide totale
Date 1 Date 2 Date 3 Date 4 Date 5 2- Autonomie : 25 % aide maximale
3- Autonomie : 50 % aide moyenne
4- Autonomie : 75 % aide minimale
5- Surveillance : une fois sans aide
6- Surveillance : 2 fois sans aide et sans temps de repos
7- Surveillance : 3 fois sans aide et sans temps de repos
8- Surveillance : 4 fois sans aide et sans temps de repos
9- Surveillance : 5 fois sans aide et sans temps de repos
Date 1 Date 2 Date 3 Date 4 Date 5

Retournement dos-ventre

Assis-couché
aide technique
sans aide technique

Couché-assis
aide technique
sans aide technique

Lit-fauteuil
Fauteuil-lit

Debout-assis
appui stable
sans appui

Nombre de marches de 0 à 60 maxi Assis-debout


appui stable
sans appui

Debout-sol
appui stable
que le sol

Sol-debout
appui stable
sans autre appui que le sol

Chute avant
Chute arrière

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