Sinonimia Espundia, lcera de los chicleros,

kala-azar, botn de Oriente.

Definicin Enfermedad crnica de piel,.mucosas
o vsceras, producida por diferentes especies de
protozoarios intracelulares del gnero Leishmania,
que se transmiten al ser humano por vectores de los
gneros Lutzomyia y Phlebotomus,; Ias manifesta-
ciones clnicas dependen de la especie del parsito
y del estado inmunitario del husped.
Datosepidemiolgicos Es cosmopolita, endmi-
ca en varias partes de la India, ex Unin Sovitica,
Asia, frica y regin del Mediterrneo; en Amrica
es una zoonosis selvtica transmitida por moscas
zofrlas, y se observa desde el sur de Estados Unidos
hasta Argentina. Es una de las siete enfermedades
tropicales impofiantes para la OMS, y la segunda
parasitosis de mayor importancia en Latinoamri-
ca. Se calculan 12 millones de personas afectadas
en 83 pases, y ms de 400 000 casos nuevos al
ao. La forma visceral es endmica en la India,
Brasil, el Sudn y otros 60 pases, y se registran
500 000 nuevos casos por ao, de los cuales mue-
ren 200 000. En Latinoamrica se estiman 59 300
casos por ao, y en Costa Rica la prevalencia es de
I por I 000 habitantes. Se presenta en zonas selv-
-li-c4g-trglcales
con altitudes de 0 a I 500 m sobre
el n_ivel del mar_, Jemperatura media dg _rus
de
20"C, y precipitacin pluvial de I 500 a 3 000 mm;
es ms frecuente en pocas de lluvia; tambin se ha
observado en zonas semidesrticas. Predomina en
varones por razones ocupacionales: en agriculto-
res, cazadores, arquelogos, militares y otros.
En Mxico se han observado todas las formas;
predominan ampliamente la cutnea pura y la cuta-
neocondral (figs. 111-l y lll-2). Las zonas endmi-
cas son: sur de Veracruz, Tabasco, Oaxaca, Chiapas,
Campeche,
Quintana
Roo, Yucatin, Coahuila, Nuevo
Len, Morelos y Jalisco. En Guatemala, SOVo de
los casos proviene delazona del Petn, que colin-
da con la Repblica Mexicana.
Etiopatogenia Protozoario unicelular dimorfo del
orden Kinetoplastida, familia Trypanosomatidae, subor-
den Trypanosomatina, gnero Leishmania, qte presenta
un estadio aflagelado o amastigote (cuerpos de Leish-
man-Donovan) y uno flagelado o premastigote; el prime-
ro se encuentra en huspedes vertebrados (seres huma-
nos, mamferos como roedores y perros, y reptiles), y el
segundo en artrpodos (dpteros de los gneros Phlebo-
tomus y Lutzomyia, del Viejo y el Nuevo Mundo, respec-
tivamente), que los adquieren al ingerir la sangre de los
primeros y ms tarde los transmiten, ciclo que se realiza
en 53 a 100 das.
Segn la biologa molecular, las leishmanias patge-
nas para el ser humano se clasifican en:
L. donovani
L. d. donovani
L. d. infantum
L. d. chagasi
L. major
L. tropica
L. aethiopica
L. mexcana
L. m. mexicana
L. m. amazonensis
L. m. pi f unoi
L. m. venezuelensis
L. braziliensis
L. b. braziliensis
L. b. guyanensis
L. b. panamensis
L. peruviana
En Amrica predominan los complejos L. mexicana
y L. braziliensis. En el Viejo Mundo la enfermedad es
causada por L. tropica, L. majo4 L. aethiopica, L. dono-
vant,
En l4gansmisiri intervienen vectores invertebrados
de los gneros Phlebotomus, LutTomyia y en ocasiones
Sergentotomyia. Los mosquitos transmisores habitan en
planicies bajas y hmedas, y proliferan en temporadas de
lluvias. Estos tres gneros tienen caractersticas morfol-
gicas externas, y biolgicas, similares, pero distribucin
geogrfica diferente; el gnero Lutzomyia es el ms fre-
cuente en Amric4-en Mxico se le conoce como "papa-
lotillal Es un dptero de actividad crepuscular y nocturna
que vuela en tramos cortos y a unos cuantos centmetros
del suelo; la hembra es hematfaga e ingiere el parsito
en forma de amastigotes, que se transforman dentro de
la misma en premastigotes, los cuales luego se regurgi-
tan y transmiten cuando sta se alimenta nuevamente.
456
Ler Shmn, a5r s
En la naturaleza se preserva la enfermedad en reservo-
rios vertebrados, como mamferos y reptiles salvajes o
domsticos; el ser humano es un husped accidental.
En el husped, los amastigotes se multiplican en los
macrfagos; pueden generar: una infeccin subclnica
manifestada slo por la intradermorreaccin; una infec-
cin autolimitada despus de un periodo de incubacin
de 20 a 90 das, 1o que constituye la forma cutnea loca-
lizada, o la forma difusa si la infeccin se disemina.
An no se establece si el aumento de la respuesta in-
munitaria se debe a eliminacin o disminucin de la carga
parasitaria antignica. Las formas graves parecen condi-
cionadas por un defecto gentico. Segn lo adecuado de
Ia respuesta linfoctica, la enfermedad puede ser locali-
zada, con tendencia a la curacin espontnea, o generali-
zada y progresiva. En las formas cutneas localizadas no
hay inmunidad humoral; en la forma cutaneomucosa
pueden detectarse anticuerpos especficos IgG, y en la
cutnea difusa en ocasiones hay cifras altas de IgA. Los
cambios de las concentraciones sricas de anticuerpos no
siempre reflejan la eficacia teraputica.
Se puede distinguir en leishmaniasis un polo hiperr-
gico (o normorgico) representado por el botn de
Oriente, y uno anrgico, representado por \a leishmania-
sis cutnea difusa. que dan respuesta positiva y negativa.
respectivamente, en la prueba de leishmanina. En un gru-
po intermedio o fronterizo se colocara la forma cutaneo-
mucosa.
Por accin de una citocina inhibitoria, el factor de
transformacin del crecimiento beta (TGF-p), hay dese-
quibrio en las poblaciones de linfocitos; tambin hay ttu-
los bajos de interfern gamma (IFN-ry) y
superproduccin de interleucina4 (lL-4), que aumenta la
citotoxicidad de los macrfagos e inhibe su activacin y
la sntesis de interleucina 1 (IL-l) y del factor de necrosis
tumoral alfa (TNF-ct). Al parecer, la generacin de radi-
cales superxido por el macrfago es la principal defen-
sa contra microorganismos patgenos intracelulares.
La leishmaniasis es un modelo para entender los me-
canismos reguladores de la resistencia del husped y su
susceptibilidad a la enfermedad. El contacto enfre Leish-
mania y las clulas inmunocompetentes, favorece una
respuesta inmunitaria dirigida a la eliminacin del par-
sito. La epidermis parece tener importancia en el inicio
del proceso inflamatorio. Hay factores que pueden afec-
tar el proceso inmunorregulador, entre ellos clulas epi-
drmicas presentadoras de antgenos
(de Langerhans y
queratinocitos), clulas T efectoras, y citocinas. En la
leishmaniasis cutnea hay abundantes clulas de Langer-
hans, queratinocitos y molculas de adherencia celular I
(ICAM-1) y de complejo mayor de histocompatibilidad
(MHC) de clase II (HLA-DR), as como acumulacin se-
lectiva de linfocitos T epidermotrpicos que expresan
antseno relacionado con la funcin de leucocitos 1
Cap t ul o
' 1
11 457
(LFA-1), y generacin de respuesta Thl; en la leishma-
niasis mucocutnea hay: expresin exacerbada de
ICAM-I, HLA-DR y queratinocitos; prdida de clulas
de Langerhans de trfico de linfocitos y granulomas Thl
y Th2l' en la leishmaniasis difusa los queratinocitos no
expresan ICAM-I o HLA-DR, hay pocas clulas de Lan-
gerhans y un defecto en la produccin de monocinas; el
granuloma muestra respuesta Th2 con muchos parsitos
en los macrfagos.
Clasificacin Las formas clnicas dependen de
las diferencias inmunitarias del husped y de las
especies del parsito. La clasificacin ms simple
es la siguiente: 1) cutnea (localizada y disemina-
da);2) cutaneomucosa; 3) visceral o kala-azar.
Clasificacin inmunopatolgica de las leishma-
nlasls
l . Formas i nmunoal rgi cas
1. Abortiva (subclnica)
2. Cutnea
a) Lesin nica
b) Linfangtica
c) Diseminada no anrgica
3. Mucosa
4. Tegumentaria (cutaneomucosa)
Il . Formas i nmunoanrgi cas
1. Cutnea difusa (nodular diseminada)
2. Visceral (kala-azar)
3. Cutnea secundaria
(a
la visceral) o leishma-
noide
Cuadro clnico La forma cutinea, o botn de Orien-
te (fig. lll-2), se origina por L. tropica, en Oriente;
no se tiene cereza de cul sea el agente en Mxico.
Ocurre en reas expuestas a la picadura de insectos,
como cara, tronco y extrernidades. La incubacin
vara de una a cuatro semanas, pero puede ser de
aos. La lesin es un ndulo eritematoso e indolo-
ro de I a l0 cm de dimetro, que se ulcera en uno
a tres meses; cura sola en seis meses a cuatro aos,
{ejando
una placa deprimida y discrmica con te:
langiectasias. La linfangitis regional es rara. En re-
giones endmicas, 33Vo de los enfermos puede
presentar reinfecciones; es posible la autoinocula-
cin.
Sellarnaforma abortiva si la lesin es una "p-
pula" regresiva; botn macho a un ndulo no ulce-
rado, y botn hembra a uno ulcerado. Se consideran
dos tipos clnicos: uno hmedo o rural, que predo-
mina en cabeza y extremidades, con muchos ndu-_
los furunculoides, lesiones satlite y linfadenitis,
con pocos parsitos en la biopsia, y un tipo seco o
urbano, localizado en cara, con pocos ndulos que
I
II
458 Cao t ul o 1 11
se ulceran, y con abur-l-danfes*parsitos en la biop-
sia. En loSTndes se observa en nios una enferme-
dad con una o pocas lesiones que se resuelven solas
(Uta), y se origina por L. peruviana; en Panam
hay una forma ulcerada (lcera de Bejuco), causa-
dapor-L panamensis.
Cuando afecta los pabellones auriculares, causa
lgforryg=gulgneocondral
o lceu de los chicleros
(flE:
n l-l). cjlu.s4a p:o1__L._m.
mexicana.
(Biagi.
1953); esta especie genera lesiones leves y no pro-
duce metstasis nasofarngeas; comienza con una
lesin, como la picadqra de,Ug iq$ecto,
que genera
una
placa
i,nfiltrada o lcera crnica y mutilante, de
fondo exudativo, a menudoitrdolora, que puede cu-
rar sola a largo plazoldejar mutilaciones en forma
de muesca.
La teishmaniasis cutnea difusa.(fig. 111-3) o
tegumentari+ que mejor debea llamarse nodular
cliseminada, afecta casi toda la piel y en ocasiones
las mucosasi; se origina por el complejo
Ir,
mexica-
na.!L. m. pifonoi); predomina en zonas expuestas,
pabellones auricularet, mejlll4g, regiones ciliares y
extremidades; suele respetar pliegues y piel cabe-
lluda; se caraiiteriza por ndulos y placas infiltra-'
das ile superficie lisa o vemrgosa, de color pardo
rojizo y consistencia firme, que pueden o no ulce-
rarse. Pueden observarse linfedema, linfadenopa-
ta,mal estado general y en ocasiones fiebre.
La leishmaniasis mucocutnea, cutnea america-
na o espundia (fig. 111-a)
depende
de los complejos
L. brasiliensis y L. mexicana; afecfa a-i{v,enes; hay
una
fesilprinoaia"cuLnea,
por lo general en una
ory-g4gg$tg;
es un ndulo que se ulcera o puede
hacerse vegetante; es
gositil
que haya linfangitis y
adenitis; varios aos despus aparecen las lesiones
mucosaE, que afectan gl tabique nasal,
los
labios,
fiebre
id;"d
alta, predomina eAnios, produce
lSgggg
pn
A
si.stem%nqticglopndqtelial, y se manifiesta por
{e-
nomegalias, hepatosplenomegalia, fiebre, prd.ida
*-+mo,.astenia,
pigmentacin cutnea, as como
reas hipopigmentada$*principalmente en la frente
y alrededor de la-boca, las manos y lalnea central
del abdomen.
Datos histopatolgicos Hay atrofia o hiperplasia
de la epidermis. Durante la fase aguda hay infiltra-
dos intensos de neutrfilos, con escasos histiocitos
vacuolados que contienen el parsito (cuerpos de
Leishman). En casos ms avanzados predominan
los infiltrados linfohistiocticos, con tendencia a
formar
granulomas
tuberculoides: en estos casos es
Par asi t osi s cut neas
difcil observar el parsito (fig. 111-5). Son conve-
nientes las tinciones de Wright y Giemsa.
Datos de laboratorio La intradermorreaccin
con leishmanina, o reaccin de Montenegro, es
sensible y especfica, positiva en las formas loq-ali-
zadas y negativa en ls anrgicas; una prueba posi-
tiva apoya el diagnstico, pero una negativa no lo
excluye. Los parsitos se observan en frotis o im-
pronta, teidos con Giemsa o Wrigfu. Para que este
estudio resulte eficaz, es necesario raspar la lcera
con una hoja de bistu, y no causar hemorragia. El
cultivo se realiza en medio rrs N
(NNN)
o una va-
riante del medio bifsico de Evans, a 24oC, por
cuatro semanas, y muestra promastigotes. Las ce-
pas se distinguen por mtodos de electroforesis de
isoenzimas en acetato de celulosa, que permiten
identificar subespecies. La biopsia puede ser com-
patible o diagnstica. La inoculacin en animales
no es prctica; ayuda a la clasificacinde Leishma-
nia. Pueden detectarse anticuerpos por aglutinacin
directa, inmunofluorescencia directa y fijacin de
complemento, ELISA, inoculacin de cricetos o
anticuerpos monoclonales, que incluso se utilizan
en amastigotes, sondas de DNA y PCR.
Diagnstico diferencial Forma cuttnea: fu-
berculosis luposa (fig.
91-5), esporotricosis fija
(fig. 103-a), complejo cutneo vascular de pierna
(fig. 3-q, condritis nodular crnica, epitelioma es-
pinocelular (figs.
151-l y I5l-2). Forma anrgica:
lepra lepromatosa nodular (fig. 90-3), xantomas
(fie. 52-2), cicatrices queloides (fig. 1-6), lobomi-
cosis, linfomas (figs. 155-1 a 155-3). Forma cuta-
neomucosa: paracoccidiodomicosis (figs. 105-1 y
ros-z).
Profilaxis La erradicacin del transmisor, que re-
sulta una tarea difcil, disminuye la frecuencia de la
enfermedad por periodos, y se logra con: tratamien-
to de los enfermos, uso de insecticidas, y deseca-
cin de aguas estancadas; empleo de repelentes de
insectos a base de dietiltoluamida o permetrina,
que incluso pueden aplicarse sobre la ropa; uso de
ropa gruesa con mangas, y pantalones largos, pabe-
llones para dormir, y evitacin de caminatas noctur-
nas en zonas selvticas, porque la picadura de
Phlebotomus es mxima entre las 18:00 y las 6:00
horas. Una forma de prevencin es exponer a la per-
sona a la inoculacin del parsito en zonas cubier-
tas del cuerpo. La OMS ha considerado de alta
prioridad en el futuro eI perfeccionamiento de una
vacuna (leishmanias
muertas y BCG) que proteja
contra todos los tipos de leishmaniasis.
Lei sh ma ni asi s
Ttatamientg La cutnea puede curar sola a corto
o largo plazo. Dan muy buen resultado lospntimo-
niales trivalentes por va parenteral, como el repo-
dral y la antiomalina, 2 a 3 ml (0.02 a 0.03 g) en
tas alternos en series de 12 a 20, y los pentavalen-
tes como glucantima (antimoniato de neglumina),
l0 a 60 mg/kg por 12 das a tres semanas, o hasta ob-
tener datos de curacin clnica y parasitolgica, y el
pentostam (estibogluconato sdico) 2O mgkg/a,
por 20 das. En las formas cutneas, o ante riesgo
cardiovascular, tambin pueden inyectarse anti-
moniales por va intralesional, 0.2 a 15 ml cada se-
mana.
En l a forma di fusa es ti l l a pentami di na,
4 mgkg; puede usarse un esquema de dos ampolle-
tas de 120 mglda en tres aplicaciones, o una ampo-
lleta diaria en dos a tres series de 10, a intervalos
de l0 das. Los efectos adversos de los antimonia-
les pueden ser reaccin local, anorexia, nusea,
vmito, mialgias, artralgias, aumento de enzimas
hepticas, y alteraciones electrocardiogrficas. Una
altemativa es el tratamiento combinado con anti-
moniales pentavalentes e inmunoterapia con vacu-
na de promastigotes muertos. En la forma visceral
un tratamiento efectivo y seguro es la miltefosina
oral.
En la forma anrgica se utiliza anfotericina B y
su forma liposmica, as como factor de transfe-
rencla.
En la leishmaniasis cutnea resulta beneficiosa
la diaminodifenilsulfona, 3 mgkglda por tres se-
manas. En casos por L. m. mexicana hay respuesta
al ketoconazol, 200 a 600 mg/da, o al itraconazol,
200 a 400 mglda, durante uno a dos meses. Tambin
se han usado rifampicina, 600 a I 200 mg/da por
ms de dos meses, sola o con isoniazida; interfern-
"y
;
alopurinol, 20 mgkgl da; metronidazol, 250 mg
tres veces al da en ciclos de 10 a 15 das; trimeto-
prim-sulfametoxazol, 160/800 mg dos veces al da
Cap t ul o 111 459
durante crraro smanas. En las formas viscerales se
utiliza anfotericina B. interfern-1 recombinante
humano por ra parenteral o intralesional, o inter-
leucina-2.
Localmente deben usase antispticos. Algunos
recomiendan sulfato de paromomicina a 157o y
cloruro de metilbenzetonio a 127 dos veces al da
por 10 das a tres semanas, o solucin de sulfato de
bleomicina al l%o por va intralesional. Tambin se
ha recurrido con eficacia relativa a terrnoterapia,
criociruga, curetaje (legrado), lser y radioterapia.
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