Artrite Reumatoide

INTRODUO E DEFINIES
A artrite reumatoide (AR) pode ser definida como uma doena inflamatria sistmica, crnica
e progressiva, com acometimento preferencial da membrana sinovial. A doena pode acarretar
destruio ssea e cartilaginosa e, eventualmente, acometer outros sistemas.
Trata-se de condio de elevada morbidade e mortalidade, sendo a sobrevida das formas
graves, poliarticulares, de 40% em 5 anos. A doena acarreta grande impacto para qualidade de
vida do indivduo acometido, ocasionando limitaes nas atividades sociais, de lazer e profissionais,
bem como para a sociedade como um todo, em funo de seu considervel nus scio-econmico.
Estima-se que at 5% das pessoas possam apresentar a doena, sendo que sua frequncia
mdia de 0,5 a 1% da populao mundial. Todas as faixas etrias podem ser acometidas, mas a
doena mais prevalente nos pacientes entre a 4 e 6 dcadas de vida, com ntido predomnio no
sexo feminino (2,5 a 3 vezes em relao ao sexo masculino).
Houve, nos ltimos anos, notvel evoluo nos conhecimentos da fisiopatogenia da doena,
o que acarretou mudanas na forma de abordagem e na teraputica da artrite reumatoide, com a
utilizao de novas classes de drogas. Apesar disso, o fator limitante boa resposta teraputica
continua sendo o retardo no diagnstico e na instituio do tratamento adequado. Cabe ao mdico,
diante de um paciente com artrite, saber conduzi-lo corretamente e encaminh-lo ao reumatologista
quando necessrio, a fim de evitar a evoluo para formas graves e incapacitantes.

ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA
A etiologia exata da artrite reumatoide ainda no conhecida. provvel que diversos
fatores estejam envolvidos no desencadeamento e perpetuao do processo inflamatrio crnico,
incluindo caractersticas genticas, fatores ambientais, estmulos antignicos infecciosos e
alteraes imunolgicas (Figura 1).

Figura 1: Fatores envolvidos na etiopatognese da artrite reumatoide.



FATORES GENTICOS
FATORES AMBIENTAIS

Agente infeccioso?
Antgeno endgeno?
DESREGULAO DO SISTEMA IMUNE
SINOVITE CRNICA
macrfagos
Th1
B
CD8
Th2
B: linfcitos B
CD8: Linfcitos T CD8
Th1: Linfcitos T helper 1
Th2: Linfcitos T helper 2
Fatores Genticos
Fatores genticos so importantes para a suscetibilidade artrite reumatoide, alm de se
correlacionarem com o fentipo e a gravidade da doena, tendo um possvel papel como
marcadores prognsticos. A associao da artrite reumatoide com o antgeno leucocitrio humano
(HLA) DR4 e a sequncia de aminocidos das posies 70 a 74 do HLA-DRB1 (eptopo
compartilhado ou eptopo reumatoide) bem conhecida. Supe-se que haja, na verdade,
participao de mltiplos e diferentes genes, com contribuies diversas suscetibilidade, alm de
efeitos genticos interativos que poderiam modular o impacto do risco individual.

Fatores Ambientais
O fato de a artrite reumatoide em geral no apresentar agregao familiar e a concordncia
de ocorrncia entre gmeos monozigticos no passar de 15 a 30% sugerem a interferncia de
outros fatores, possivelmente ambientais (incluindo o tabagismo), na prevalncia e na gravidade da
doena.

Fatores Infecciosos
Sugere-se que, alm da suscetibilidade gentica e da participao dos fatores ambientais,
seria necessria a presena de um antgeno especfico, que desencadearia o processo inflamatrio
contra a membrana sinovial. Esse antgeno poderia ser endgeno e/ou exgeno, sendo que
diversos agentes j foram arrolados como possveis causadores: parvovrus, vrus da rubola,
Epstein-Barr vrus, HTLV-1, micoplasma e micobactrias. Apesar da induo de sinovite crnica em
modelos experimentais por esses agentes, ainda no h provas conclusivas do seu papel na
fisiopatogenia da doena.

Fatores Imunolgicos
A reao inflamatria contra a sinvia seria desencadeada pela apresentao de um antgeno
a um linfcito sinovial e possivelmente mantida pela presena do prprio antgeno desencadeante e
da produo de mediadores, como interleucinas ou citocinas.
Os linfcitos T CD4 positivos (predominantes na membrana sinovial) so capazes de produzir
citocinas, atraindo e ativando macrfagos. Os macrfagos, por sua vez, produzem citocinas
implicadas no desenvolvimento da artrite reumatoide e na manuteno do processo inflamatrio
como interleucina (IL) 1 e fator de necrose tumoral (TNF). Alm destas, outras citocinas, como
fatores de crescimento, produzidas pelos macrfagos, sinovicitos, fibroblastos e clulas endoteliais,
mantm o processo inflamatrio.
A produo de anticorpos tambm um elemento da patognese da artrite reumatoide,
havendo formao de complexos antgeno-anticorpo e ativao do sistema do complemento. O
exemplo clssico o chamado fator reumatoide (FR), que um anticorpo dirigido contra o
fragmento Fc da imunoglobulina. O FR, embora no de maneira obrigatria nem especfica,
frequentemente est presente nos pacientes com AR. A formao de imunocomplexos entre o FR e
imunoglobulinas, com desencadeamento da cascata de ativao do complemento e de mecanismos
de fagocitose, importante tanto para a ocorrncia da inflamao articular quanto dos processos
extra-articulares.
Outros fatores estudados incluem a participao dos linfcitos B na patognese da artrite
reumatoide, as alteraes endoteliais e a deficincia de inibidores (como o inibidor de IL-1, de IL-2 e
de TNF) associada superproduo de citocinas.

Caractersticas Patolgicas
Em resposta inflamao tissular, a membrana sinovial sofre modificaes, com hipertrofia e
hiperplasia das clulas sinoviais e extensa neoangiognese. As clulas endoteliais so ativadas
para expressar molculas de adeso. As citocinas e fatores de crescimento produzidos durante o
processo inflamatrio, como o fator derivado de plaquetas (PDGF), fator de crescimento de
fibroblastos (FGF) e o fator de transformao de crescimento beta (TGF-beta) facilitam o influxo de
clulas inflamatrias adicionais. Forma-se um infiltrado linfocitrio proeminente, podendo
estabelecer-se verdadeiros folculos linfoides, ricos em linfcitos T e plasmcitos.
Surge assim, a partir da membrana sinovial, o pannus tecido granulomatoso com
caractersticas tumorais, capaz de invadir e destruir os tecidos cartilaginoso e sseo e responsvel
pela extensa destruio articular frequentemente observada na artrite reumatoide. As propriedades
destrutivas do pannus so relacionadas produo de metaloproteinases de matriz (MMP) e outras
enzimas que so capazes de degradar colgeno e proteoglicanos.
Os neutrfilos mostram tendncia compartimentalizao na artrite reumatoide, constituindo
a maior parte do componente celular do lquido sinovial. Os neutrfilos so atrados para o lquido
sinovial por citocinas produzidas pelo tecido sinovial, sendo as mais importantes o fator de
crescimento (TGF) beta e a IL-8, alm dos clssicos fator C5a do complemento e leucotrieno B4.
Como resultado, observa-se acmulo de proteinases ativadas e metablitos do oxignio que
contribuem para o processo.

ACHADOS CLNICOS
As manifestaes clnicas da artrite reumatoide podem ser divididas em articulares e extra-
articulares. Sendo uma doena sistmica, no incomum que sintomas gerais como febre, astenia,
fadiga, mialgia e perda ponderal precedam o incio das manifestaes prprias da doena.

Manifestaes Articulares
As manifestaes articulares da artrite reumatoide podem ser divididas em:

manifestaes reversveis: relacionadas sinovite inflamatria em sua fase inicial;
danos estruturais irreversveis: deformidades causadas pela sinovite persistente,
destruio ssea e cartilaginosa, imobilizao e alteraes musculares, tendneas e
ligamentares.

Sinovite
A caracterstica bsica da manifestao articular da artrite reumatoide a inflamao da
sinvia (sinovite), podendo acometer qualquer uma das articulaes diartrodiais do corpo.
A queixa clnica de dor, edema e limitao dos movimentos das articulaes acometidas.
Ao exame fsico, observa-se presena de dor e edema das articulaes e, eventualmente, sinais de
derrame intra-articular. Articulaes profundas, como quadris e ombros, podem no mostrar sinais
evidentes de inflamao ao exame.
So caractersticas da artrite na artrite reumatoide:

acometimento poliarticular: geralmente mais de 4 articulaes esto envolvidas. No
entanto, a doena pode ser oligo ou at monoarticular;
artrite em mos: o acometimento de punhos, metacarpofalngicas (MCF) e interfalngicas
proximais (IFP) frequente, desde o incio do quadro. O acometimento das interfalngicas
distais (IFD) raro, o que til para diferenciar a AR de outras condies, como a
osteoartrose e a artrite psorisica;
artrite simtrica: acometimento simtrico das articulaes dos dois lados do corpo a
regra, embora nos casos das MCF e metatarsofalngicas (MTF), a simetria no necessite
ser completa;
artrite cumulativa ou aditiva: a sinovite costuma ter padro cumulativo (acometer
progressivamente novas articulaes, sem deixar de inflamar as anteriormente afetadas);
rigidez matinal: a rigidez matinal prolongada, caracterizada por enrijecimento e sensao
de edema, percebida sobretudo pela manh, um aspecto quase universal da inflamao
sinovial. Diferente da breve rigidez observada na osteoartrose (5 a 10 minutos), no caso
das doenas inflamatrias, a rigidez dura mais de 1 hora. Este fenmeno relaciona-se
imobilizao que ocorre durante o sono ou repouso e no hora do dia. A durao tende
a se correlacionar com o grau da inflamao, sendo um parmetro que deve ser
documentado para acompanhar a evoluo da doena.

Manifestaes em Articulaes Especficas
1. Mos
Mos e punhos so acometidos em quase todos os pacientes com artrite reumatoide. A
sinovite habitualmente envolve os punhos, MCF e IFP. As caractersticas clnicas desse
acometimento so alargamento e edema das articulaes afetadas e, posteriormente, atrofia dos
msculos intersseos, achados que configuram a chamada mo reumatoide. Deformidades podem
se estabelecer nas fases mais avanadas, sendo as mais tpicas, mas no patognomnicas, o
desvio ulnar das MCF e radial dos punhos, o dedo em pescoo de cisne (hiperextenso da IFP e
flexo da IFD) e o dedo em boutonniere ou casa de boto (flexo da IFP e hiperextenso da IFD).
Outra manifestao decorrente da artrite em mos so as compresses de nervos perifricos em
decorrncia da sinovite dos tendes do punho, como a sndrome do tnel do carpo (compresso do
nervo mediano) e sndrome do canal de Guyon (compresso do nervo ulnar). Tenossinovites
estenosantes ocasionando dedo em gatilho e rupturas tendneas tambm podem ser observadas.

2. Ombros
Sinais inflamatrios tpicos no so facilmente detectveis ao exame fsico do ombro.
Habitualmente, o achado objetivo a perda de mobilidade pela restrio por dor, podendo evoluir
para a sndrome do ombro congelado (capsulite adesiva).

3. Cotovelos
Ao contrrio dos ombros, os sinais de inflamao e derrame articular so facilmente
percebidos ao exame fsico do cotovelo. Precocemente, pode haver bloqueios extenso ou flexo
do cotovelo, bem como prono-supinao, que podem evoluir para limitao permanente.
Neuropatias compressivas (ulnar) tambm so observadas.

4. Coluna cervical
O envolvimento da coluna cervical comum (15 a 90% dos casos), mas a coluna torcica,
lombar e sacroilacas so geralmente poupadas. A manifestao mais precoce a cervicalgia, com
rigidez ao exame fsico. Pode ocorrer instabilidade C1-C2 por tenossinovite do ligamento transverso
de C1, levando, em graus extremos, subluxao atlantoaxial, com mielopatia cervical. Os sintomas
dolorosos e o acometimento neurolgico no esto necessariamente associados.

5. Quadris
O envolvimento dos quadris na artrite reumatoide relativamente comum, embora, nas fases
iniciais, a nica alterao ao exame seja a reduo da amplitude de movimento das coxofemorais.
Sinais inflamatrios no so habitualmente percebidos, pela profundidade da articulao. As queixas
dos pacientes incluem dor e limitao para movimentos como calar sapatos. Com a evoluo da
doena e destruio cartilaginosa, pode haver bloqueio completo dos quadris e limitao
deambulao.

6. Joelhos
Os joelhos so frequentemente acometidos e sinais de edema e derrame so facilmente
detectveis. A herniao posterior da cpsula pode ocasionar um cisto poplteo, ou cisto de Baker,
que pode eventualmente romper-se, produzindo um quadro semelhante trombose venosa
profunda. Histria clnica, exame fsico cuidadoso e exames complementares podem ajudar no
diagnstico diferencial.

7. Ps e tornozelos
As manifestaes em ps e tornozelos so frequentes e geralmente bastante incapacitantes,
uma vez que so estruturas com a funo de suportar peso. A artrite uacomete mais as articulaes
MTF, talonaviculares e tornozelos. Em muitos pacientes, as MTF e interfalngicas dos artelhos
parecem ser as primeiras articulaes acometidas, ao menos radiologicamente. Alm de
deformidades dos dedos, desvios e subluxao das cabeas das MTF em direo regio plantar, a
inflamao ocasiona modificao no sistema natural de transmisso de fora entre as articulaes,
causando distrbios da marcha. Outra alterao encontrada a compresso do nervo tibial
posterior, configurando a sndrome do tnel do tarso.

8. Articulao temporomandibular
O acometimento relativamente frequente. Pode cursar com cefaleia, dor referida no ouvido
e dificuldade de mastigao.

9. Articulao cricoaritenoidea
A leso da articulao cricoaritenoidea rara, sendo a sintomatologia mais frequente dor
local, disfonia e dor deglutio.

10. Articulao esternoclavicular
Quando acometida, pode-se observar dor e edema sobre a articulao esternoclavicular.

Manifestaes Extra-articulares
Embora as manifestaes articulares sejam as mais caractersticas, a artrite reumatoide pode
ocasionar acometimento especfico em outros rgos e sistemas. As manifestaes extra-articulares
so mais frequentes em pacientes com doena grave e poliarticular, FR positivo e com ndulos
reumatoides. H tambm uma possvel predisposio gentica (HLA-DRB1*0401).

Manifestaes Cutneas
Ndulos reumatoides: presentes em cerca de 30% dos pacientes com artrite reumatoide
(95% so FR positivo), os ndulos reumatoides so nodulaes subcutneas de tamanhos variados
(mm a cm). So mais frequentemente observados em zonas de atrito, nas faces extensoras do
antebrao, tendo do calcneo, squio, metatarsofalngicas e superfcies flexoras dos dedos. J
foram descritos em vsceras. Guardam relao com a atividade da doena, tendendo a desaparecer
com a remisso do quadro articular. Podem, no entanto, persistir mesmo aps melhora dos demais
sintomas.
Outras manifestaes cutneas: prpura palpvel (possivelmente por vasculite
leucocitoclstica), lceras isqumicas e equimoses (por plaquetopenia pela doena ou associada ao
uso de drogas para tratamento) so menos frequentes.

Manifestaes Oculares
As mais frequentes so ceratoconjuntivite seca (associada sndrome de Sjgren, uma
superposio comum com a artrite reumatoide), episclerite (de curso geralmente benigno) e esclerite
(de evoluo mais grave, podendo levar eroso da esclera em direo coroide, causando
escleromalcia perfurante).

Manifestaes Respiratrias
A mortalidade por doenas respiratrias 2 vezes maior na populao com AR do que na
populao em geral.
Embora estatsticas de necrpsias apontem para um acometimento intersticial pulmonar na
maioria dos pacientes, as exteriorizaes clnicas so menos frequentes, sugerindo que muitos
casos sejam assintomticos. Os quadros pulmonares podem ser decorrentes da prpria artrite
reumatoide ou da terapia utilizada (metotrexato, sais de ouro e penicilamina) que causam doena
intersticial semelhante artrite reumatoide.
As manifestaes mais caractersticas incluem:

fibrose intersticial: predomina em bases;
ndulos pulmonares: podem ser solitrios ou mltiplos. A presena de nodulose pulmonar
em pacientes com pneumoconiose (mineradores de carvo) recebeu a denominao de
sndrome de Caplan;
derrame pleural: o lquido pleural nestes casos tem baixos nveis de glicose e
complemento, altos nveis de desidrogenase ltica e contagem leucocitria inferior a
5.000/mm
3
, com predomnio de linfcitos. Em estudos de necrpsias, alteraes pleurais
podem ser observadas em at 50% dos pacientes.
bronquiolite obliterante: manifestao rara.

Manifestaes Cardacas
Efuso pericrdica assintomtica ocorre em at 50% dos casos, mas pericardite sintomtica
rara, estando relacionada a episdios de atividade da doena. Pericardite constritiva ainda menos
frequente.
Acometimento da aorta, com aortite envolvendo segmentos da aorta, aneurismas e
insuficincia artica por dilatao do anel valvar so descritos.
Outras manifestaes raras incluem leses similares a ndulos reumatoides no miocrdio e
folhetos valvares, disfuno valvular, fenmenos emblicos, defeitos de conduo e miocardiopatia.

Manifestaes Gastrintestinais
As manifestaes relacionadas diretamente artrite reumatoide so xerostomia (associada
sndrome de Sjgren) e complicaes vasculares intestinais por vasculite. No entanto, diversos
sintomas disppticos, sobretudo gastrite e lcera pptica, so eventos frequentes e de alta
morbimortalidade, estando associados principalmente terapia com AINH e esteroides.

Manifestaes Renais
O achado histopatolgico mais comum em bipsias renais a glomerulonefrite mesangial,
geralmente sem expresso clnica. Glomerulopatias podem ocorrer em pacientes com amiloidose
secundria artrite reumatoide de longa durao ou por efeito de terapias (ouro, penicilamina).
Doena intersticial tubular renal associa-se com mais frequncia sndrome de Sjgren ou ao uso
de certos AINH.

Manifestaes Hematolgicas
Anemia hipocrmica e microctica com ferritina srica reduzida e saturao da transferrina
normal ou baixa achado frequente (at 70% dos pacientes). Apesar de sua fisiopatogenia ser
ainda incerta, considerada como uma variante da anemia da doena crnica. Trombocitose
observada frequentemente, sendo um indicativo de processo inflamatrio crnico. Trombocitopenia
em geral decorre de reaes adversas terapia medicamentosa.
Linfadenopatia local ou generalizada e esplenomegalia so manifestaes vistas em at 10%
dos casos. Deve-se estar atento para a ocorrncia de linfomas.

Manifestaes Neurolgicas
Manifestaes neurolgicas so, em geral, subdiagnosticadas na artrite reumatoide. As duas
principais situaes so a mielopatia cervical decorrente de instabilidade cervical e as neuropatias
compressivas perifricas (tnel do carpo, canal de Guyon, tnel do tarso).
A sndrome da mononeurite mltipla caracterizada por incio abrupto de uma neuropatia
perifrica persistente, no modificada por mudana na posio articular ou reduo do processo
inflamatrio sinovial. Frequentemente concomitante vasculite reumatoide.

Manifestaes Psiquitricas
Alm da dor crnica decorrente da inflamao articular, outros fatores, como a presena de
deformidades e a limitao para atividades laborais e sociais, contribuem para a ocorrncia de
depresso e alteraes comportamentais nesses pacientes. Tambm frequente a associao com
sndromes dolorosas funcionais, como a fibromialgia.

Manifestaes Osteometablicas
Alteraes da densidade mineral ssea (osteopenia e osteoporose) so frequentes em
pacientes com artrite reumatoide. Observa-se tanto desmineralizao ssea localizada, prximo s
articulaes acometidas, decorrente do processo inflamatrio, quanto perda ssea global. Esta
ltima se associa a mltiplos fatores: sexo, raa, idade, alteraes hormonais, durao e gravidade
da doena, hbitos alimentares e de atividade fsica, composio corprea e tipo de terapia utilizada
(esteroides, metotrexato). Deve-se sempre estar atento para a preveno/tratamento precoce da
osteoporose nesses pacientes, a fim de prevenir fraturas.

Outras Manifestaes
A sndrome de Felty uma condio relatada em pacientes com formas graves da doena.
Originalmente foi descrita como a combinao de AR, esplenomegalia, leucopenia e lceras em
membros inferiores, ocorrendo tambm linfadenopatia e trombocitopenia. H associao com o
HLA-DR4 e a presena de ndulos reumatoides, sendo a incidncia de linfomas de Hodgkin mais
elevada nesse subgrupo de pacientes.
Embora a doena de Still seja uma das formas clnicas da artrite idioptica juvenil (AIJ), ela
pode eventualmente ser observada em adultos. Caracteriza-se por febre alta, rash evanescente
(muitas vezes associado febre), sintomas constitucionais, poliartralgia ou artrite, mialgia,
odinofagia, serosites (pericardite e pleurite), linfadenopatia, esplenomegalia, alm de alteraes
laboratoriais como anemia, neutrofilia e trombocitose.

Vasculite Reumatoide
A vasculite reumatoide uma manifestao rara, mais frequente em pacientes com FR
positivo. No h necessariamente relao com a atividade articular da doena. As manifestaes
incluem neuropatia perifrica (por vasculite da vasa nervorum), vasculite cutnea (prpura palpvel,
lceras em membros inferiores, infartos periungueais, necrose de extremidades) e raramente
vasculite de vasos coronarianos, mesentricos, cranianos e renais.

Artrite Reumatoide e Gravidez
A artrite reumatoide, por si s, no altera a fertilidade, embora algumas medicaes possam
reduzir a taxa de ovulao. Tambm no h aumento na ocorrncia de complicaes fetais ou
maternas pela doena, excetuando-se as formas graves que cursam com vasculite sistmica.
Durante o perodo gestacional, observa-se geralmente uma melhora das manifestaes
clnicas da artrite reumatoide em at 75% das pacientes, embora 90% apresentem recada nos
primeiros 6 meses do puerprio.
A maioria das drogas utilizadas no tratamento da artrite reumatoide so contraindicadas
durante a gestao e lactao, com exceo da hidroxicloroquina e da sulfassalazina, que parecem
ser relativamente seguras. Pacientes em uso de metotrexato, leflunomida, agentes
imunossupressores e modificadores da resposta biolgica devem ser sempre orientadas a utilizar
mtodos contraceptivos seguros, a fim de evitar a gestao.

EXAMES COMPLEMENTARES
Diversos exames complementares podem ser utilizados para auxiliar no diagnstico,
diagnstico diferencial, determinao de prognstico e acompanhamento do tratamento na artrite
reumatoide.

Exames Laboratoriais
Hemograma
So achados frequentes anemia hipocrmica e microctica (concentrao de hemoglobina em
torno de 10 mg/dL), trombocitose e eosinofilia (indicadores de atividade da doena). Leucocitose
pode ser observada nos perodos de atividade e leucopenia decorre, em geral, de efeitos adversos
das medicaes utilizadas.

Provas de Atividade Inflamatria
A elevao das provas de atividade inflamatria, sobretudo da velocidade de
hemossedimentao (VHS) e da protena C reativa (PCR), embora inespecfica, utilizada como
parmetro para avaliar a atividade do processo inflamatrio. A normalizao dos valores durante o
tratamento sugere eficcia teraputica.

Funo Heptica e Funo Renal
Devem ser avaliadas periodicamente para detectar efeitos colaterais das medicaes
utilizadas.

Perfil Lipdico
A aterosclerose um importante fator de morbimortalidade para os pacientes com doenas
inflamatrias crnicas, de forma que a dislipidemia deve ser diagnosticada e tratada. Embora a
hiper-homocisteinemia tambm seja prevalente, seu significado na artrite reumatoide ainda no est
completamente esclarecido.

Eletroforese de Protenas
Observa-se na eletroforese de protenas um aumento da alfa-2-globulina e da gamaglobulina,
indicando respectivamente a vigncia do processo inflamatrio e a estimulao antignica, sendo,
portanto, inespecficos.

Anticorpos Antinucleares
Anticorpos antinucleares (ANA) o mesmo que fator antinuclear (FAN) esto presentes em
at 50% dos pacientes com artrite reumatoide, no significando concomitncia de outras doenas
autoimunes.

Dosagem de Complemento
A reduo dos nveis de complemento no comum, s ocorrendo em casos muito graves ou
nos casos de vasculite reumatoide.

Fator Reumatoide
O FR um anticorpo (mais frequentemente da classe IgM, embora possa ser de outros
isotipos) dirigido contra a poro Fc de outra imunoglogulina (IgG). encontrado no soro de cerca
de 70% dos pacientes com artrite reumatoide e correlaciona-se estatisticamente com pior
prognstico (nveis mais elevados associam-se doena agressiva, presena de ndulos
reumatoides e manifestaes extra-articulares). Pode ser pesquisado pelos mtodos do ltex,
Waaler-Rose, nefelometria e ELISA. A positividade do fator reumatoide faz parte dos critrios do
Colgio Americano de Reumatologia (ACR) para diagnstico de artrite reumatoide.
Individualmente, no entanto, o valor diagnstico do FR limitado. At 30% dos pacientes com
artrite reumatoide so soronegativos para FR, sendo que, na fase inicial da doena, essa cifra pode
chegar a mais de 50%. Alm da sensibilidade, a especificidade do exame tambm limitada. O FR
pode ser positivo em pessoas sem artrite (5% at 40% dos indivduos normais, aumentando a
prevalncia com o envelhecimento) e em diversas outras condies, reumatolgicas ou no,
conforme mostra a Tabela 1.

Tabela 1: Condies associadas positividade do fator reumatoide (FR)
Condio
Positividade do fator reumatoide
(%)
artrite reumatoide, sndrome de Sjgren, crioglobulinemia,
doena mista 50 a 85
Lpus eritematoso sistmico, esclerose sistmica,
endocardite bacteriana subaguda, hansenase,
hepatopatias 25 a 50
Dermato/polimiosites, artrite idioptica juvenil, doenas
pulmonares, tuberculose, neoplasias 10 a 25
Espondilite anquilosante, febre reumtica, osteoartrite,
artrite psorisica, gota 5 a 10
Indivduos normais 5 a 40

Assim, a negatividade do FR no exclui o diagnstico de artrite reumatoide, e sua
positividade deve ser cuidadosamente interpretada de acordo com os achados clnicos.
A variao dos ttulos de FR no serve como marcador de atividade da doena, no havendo,
portanto, necessidade de dosagens repetidas durante o acompanhamento da doena.

Anticorpos contra Peptdios Citrulinados Cclicos
Recentemente, diversos anticorpos contra antgenos do sistema filagrina-citrulina foram
estudados na artrite reumatoide, sendo que os anticorpos contra peptdeos citrulinados cclicos (anti-
CCP) demonstraram maior aplicabilidade clnica. Trata-se de um exame com elevada sensibilidade
(81%) e especificidade (at 98% ELISA II) para artrite reumatoide, sendo til sobretudo no
subgrupo de pacientes com artrite na fase inicial e FR negativo. Sua pesquisa til na investigao
de artrites inflamatrias indiferenciadas e parece agregar valor prognstico adicional ao FR.

Outros Exames
Outros exames vm sendo utilizados na investigao da artrite reumatoide. O objetivo
desenvolver mtodos com sensibilidade e especificidade para o diagnstico mais precoce da
doena, marcadores de atividade mais confiveis e indicadores de prognstico. Esses mtodos
incluem estudos genticos, dosagem de marcadores do metabolismo sseo e cartilaginoso (os mais
promissores so as metaloproteinases de matriz MMP 1 e 3), outros marcadores (lecitina ligadora
de manose, selectina E) e outros anticorpos (anti-IL1, anti-1-alfa-enolase, anti-produtos finais da
glicao avanada), entre outros. A maioria desses exames, no entanto, ainda no utilizada na
prtica clnica diria.

Exames Radiolgicos
Diversos mtodos de imagem so utilizados na avaliao da artrite reumatoide, sendo os
principais a radiografia convencional, a ultra-sonografia e a ressonncia magntica.

Radiografia Convencional
A radiografia ssea convencional ainda o mtodo mais utilizado, sendo que as alteraes
radiolgicas fazem parte dos critrios diagnsticos da artrite reumatoide. Embora o mtodo seja
relativamente insensvel para as fases precoces da doena, alteraes como edema de partes
moles e rarefao ssea (osteopenia) justa-articular podem ser vistos nos estgios iniciais da artrite.
Os locais primeiramente acometidos radiograficamente costumam ser as articulaes MCF
(sobretudo a 2 e a 3), MTF (em especial a 5), IFP e processos estiloides da ulna e rdio.
As leses mais caractersticas s aparecem mais tardiamente radiografia e incluem reduo
do espao articular (por destruio da cartilagem), cistos subcondrais e eroses sseas. Em
pacientes com artrite reumatoide avaliados precocemente, apenas 13% apresentam eroses
radiografia convencional na primeira avaliao, 28% aps 12 meses, 75% aps 24 meses e 90%
aps 60 meses de acompanhamento.
Com a evoluo do processo, sequelas e deformidades como anquilose e subluxaes
podem ser notados.
Nenhuma dessas alteraes patognomnica, mas a sua presena, sobretudo se simtrica e
associada ao quadro clnico, sugere fortemente a doena.
O acompanhamento radiogrfico necessrio para avaliar a progresso da doena e a
resposta ao tratamento.

Ultrassonografia
A ultrassonografia tem a vantagem de ser um mtodo barato e permitir deteco de
alteraes inflamatrias (sinovite), presena de lquido em articulaes, bursas e bainhas tendneas,
anormalidades em tendes, ligamentos e nteses, alm de ser at 6 vezes mais sensvel que a
radiografia convencional para deteco de eroses. , no entanto, um mtodo que depende do
examinador, de difcil reprodutibilidade e ainda no inteiramente padronizado para avaliao da
artrite reumatoide.

Ressonncia Magntica
A ressonncia , sem dvida, entre os mtodos de imagem atualmente disponveis, o mais
sensvel para detectar as alteraes prprias da artrite reumatoide. Permite avaliar todas as
estruturas acometidas (incluindo partes moles, ossos e cartilagens) e detectar eroses muito
precocemente (at 3 anos antes das radiografias convencionais). Sugere-se que o padro e o local
da alterao observada possam ter implicao prognstica.
Entre as desvantagens, alm do alto custo e do acesso ainda limitado a essa tecnologia,
esto a falta de padronizao do mtodo e de determinao do ponto de corte para definio de
leso (alteraes semelhantes eroses e sinovite j foram descritas em indivduos normais, sem
qualquer evidncia clnica da artrite reumatoide).
A Tabela 2 compara as vantagens e desvantagens dos principais mtodos de imagem
utilizados na avaliao da AR.

Tabela 2: Vantagens e desvantagens dos mtodos de imagem utilizados para avaliao da
artrite reumatoide
Mtodo de imagem Vantagens Desvantagens
Radiografia
convencional
Baixo custo, grande disponibilidade,
padronizao disponvel, fcil
reprodutibilidade, mtodos validados de
avaliao, critrio do ACR, permite
alguns diagnsticos diferenciais
Representao bidimensional
de leso tridimensional,
radiao ionizante, relativa
insensibilidade para dano
sseo precoce, insuficiente
para avaliao de partes moles
(sinovite)
Ultrassonografia
Mtodo no invasivo, baixo custo,
ausncia de radiao ionizante, deteco
de alteraes inflamatrias e estrutivas,
permite exame de vrias articulaes,
guia intervenes, complementao com
Doppler
Dependncia do examinador,
dificuldade na documentao
objetiva, baixa
reprodutibilidade, ausncia de
padronizao, difcil
visualizao de algumas
articulaes (p.ex., punhos),
valor prognstico questionvel
Ressonncia
magntica
Mtodo seguro, ausncia de radiao
ionizante, grande sensibilidade,
avaliao de todas as estruturas
comprometidas, diagnstico diferencial
de poliartrite indiferenciada, monitorao
da resposta teraputica,
complementao com contraste e uso de
tcnicas dinmicas
Alto custo, disponibilidade
limitada do equipamento,
tempo de exame prolongado,
limitao a uma articulao por
exame, correlao com
prognstico clnico ainda
questionvel

DIAGNSTICO
O diagnstico da artrite reumatoide estabelecido considerando-se uma associao de
achados clnicos. Nenhum teste laboratorial, achado histolgico ou caracterstica radiolgica
confirma isoladamente o diagnstico.
Diversas condies podem cursar com poliartralgia ou poliartrite, fazendo diagnstico
diferencial com a artrite reumatoide, conforme mostra a Tabela 3.

Tabela 3: Diagnstico diferencial de poliartrite
Infeces
Virais (parvovrus, citomegalovrus, vrus da hepatite)
bacterianas (N. gonorrhoeae, Staphylococcus aureus),
micobacterianas (tuberculose), fngicas, outras (doena de
Lyme)
Artrites
reativas/espondiloartropatias
soronegativas
Artrite reativa (Chlamydia, Salmonella, Shigella, Yersinia),
sndrome de Reiter, espondilite anquilosante, artrite psorisica,
enteroartropatias
Doenas reumticas sistmicas
Lpus eritematoso sistmico, polimiosite/dermatomiosite, artrite
inflamatria juvenil, esclerose sistmica, sndrome de Sjgren,
doena de Behet, polimialgia reumtica, vasculites sistmicas
Sinovite induzida por cristais Gota, pseudogota, hidroxiapatita
Doenas endcrinas Hipertireoidismo, hipotireoidismo, hiperparatireoidismo
Doenas neoplsicas Doena neoplsica metasttica, mieloma mltiplo
Outras
Osteoartrose, fibromialgia, osteomalcia, sndromes de
hipermobilidade articular, sarcoidose, sndrome de Sweet,
doena do soro

Quando a artrite reumatoide se apresenta em sua forma bem definida, com todos os
comemorativos clssicos, o reconhecimento simples. O diagnstico na fase precoce da doena,
contudo, especialmente difcil, j que alteraes sorolgicas e radiolgicas caractersticas muitas
vezes esto ausentes.
O Colgio Americano de Reumatologia (ACR) estabeleceu critrios para o diagnstico de
artrite reumatoide em 1987 (Tabela 4). Esses critrios no foram designados para manejo de
pacientes individuais, e sim para uniformizar estudos clnicos e populacionais. No entanto, como os
critrios destacam os principais aspectos da doena, sobretudo as manifestaes clnicas, so muito
utilizados na prtica diria.

Tabela 4: Critrios do Colgio Americano de Reumatologia para classificao da artrite
reumatoide
Critrio Definio
Rigidez matinal Rigidez matinal com durao de pelo menos 1 hora at a melhora mxima
Artrite de 3 ou mais
reas articulares
Ao menos 3 reas articulares simultaneamente afetadas, observadas pelo
mdico (interfalngicas proximais, metacarpofalngicas, punhos, cotovelos,
joelhos, tornozelos e metatarsofalngicas)
Artrite das
articulaes das mos Artrite em punhos ou metacarpofalngicas ou interfalngicas proximais
Artrite simtrica Envolvimento simultneo de reas de ambos os lados do corpo
Ndulos reumatoides
Ndulos subcutneos sobre proeminncias sseas, superfcies extensoras
ou em regies justa-articulares
Fator reumatoide Presena de quantidades anormais de fator reumatoide
srico positivo
Alteraes
radiogrficas
Radiografias posteroanteriores de mos e punhos demonstrando rarefao
ssea justa-articular ou eroses

Para o diagnstico da artrite reumatoide, o paciente deve satisfazer pelo menos 4 dos 7
critrios. Os critrios 1 a 4 devem estar presentes por, no mnimo, 6 semanas. (sensibilidade: 91 a
94%; especificidade: 89%).
Esses critrios foram desenvolvidos utilizando-se indivduos com quadro de artrite reumatoide
bem estabelecido. Considerando-se os pacientes na fase inicial da doena, apenas 38% preenchem
os critrios do ACR nos primeiros 12 meses de acompanhamento, e no mais do que 66% aps 4
anos. Por isso, novos critrios esto sendo propostos para a artrite em sua fase inicial.

TRATAMENTO
Os principais objetivos do tratamento de um paciente com artrite reumatoide so: reduzir a
dor, o edema articular e os sintomas constitucionais, como a fadiga; melhorar a funo articular;
interromper a progresso do dano osseocartilaginoso; prevenir incapacidades e reduzir a
morbimortalidade.
Houve significativa mudana na abordagem teraputica da artrite reumatoide nas ltimas
dcadas, incluindo:

reconhecimento da importncia do diagnstico e tratamento precoce da artrite reumatoide:
uma vez que a maior parte das leses erosivas se estabelece nos dois primeiros anos da
doena, o reconhecimento e tratamento adequado nesta fase podem evitar ou retardar a
progresso da doena;
importncia da estratificao de risco de evoluo para formas graves: h diferentes
subgrupos e subpopulaes de pacientes com artrite reumatoide que evoluem de maneira
diversa, com maior ou menor gravidade. Tenta-se hoje estabelecer modelos de
estratificao a fim de tratar mais agressivamente os pacientes com pior prognstico;
mudana na forma de prescrio dos esquemas teraputicos: a antiga pirmide (uso
sequencial de antiinflamatrios, drogas de ao lenta e imunossupressores) deu lugar
terapia combinada com mltiplas drogas modificadoras anti-reumticas (DMARD). Tal
abordagem evita que o paciente mais grave (com maior potencial erosivo) fique por longos
perodos sem tratamento adequado;
utilizao de novos agentes teraputicos: dentre estes agentes esto as drogas
modificadoras da resposta biolgica.

As estratgias teraputicas atualmente empregadas no manejo da artrite reumatoide so
multidisciplinares e incluem: medidas gerais, como educao do paciente e de seus familiares,
terapia medicamentosa, terapia fsica e reabilitao, terapia ocupacional e cirurgias (quando
necessrias).

Medidas Gerais
Desde o diagnstico da artrite reumatoide, o paciente e sua famlia devem ser informados
sobre o carter crnico da doena. Eles devem estar seguros de que, embora atualmente no exista
possibilidade de cura, possvel, com o tratamento adequado, obter um bom controle da doena ou
at a sua remisso. Assuntos a serem discutidos incluem: prognstico, mudanas no estilo de vida e
no ambiente domstico, orientao vocacional, manejo da dor e de incapacidades, cessao de
tabagismo, imunizaes, tratamento de infeces e manejo de comorbidades, como hipertenso e
diabetes.

Terapia Medicamentosa
A terapia medicamentosa visa obter o controle da dor e da inflamao e limitar o dano
articular, melhorando o prognstico funcional a longo prazo. Entre as drogas utilizadas destacam-se
os antiinflamatrios no-hormonais (AINH), os corticoides, as drogas modificadoras anti-reumticas
(DMARD), os agentes imunossupressores e as terapias modificadoras de resposta biolgica. Essas
drogas so utilizadas em combinao, sendo introduzidas sequencialmente (step-up) ou retiradas
progressivamente (step-down) quando j se obteve o resultado teraputico desejado.
Durante o tratamento, necessrio acompanhar o paciente clnica e laboratorialmente,
avaliando parmetros como contagem de articulaes dolorosas e inflamadas, durao da rigidez
matinal, escala visual analgica de dor, questionrios de qualidade de vida e impacto das
manifestaes articulares e provas de atividade inflamatria, para determinar a eficcia da
teraputica utilizada.
Deve-se considerar que todas as drogas prescritas podem desencadear efeitos colaterais,
sendo recomendada monitorao clnica e laboratorial para detect-los precocemente. necessrio
estratificar os indivduos de acordo com o risco para cada evento adverso e estabelecer protocolos
laboratoriais especficos para cada droga.

Anti-inflamatrios No Hormonais (AINH)
Os antiinflamatrios so as drogas mais utilizadas no tratamento da artrite reumatoide. Eles
reduzem a dor e a inflamao, mas no previnem a leso tecidual ou a progresso do dano articular
e no eliminam completamente os sinais e sintomas de atividade da artrite.
As drogas atualmente disponveis agem inibindo um ou os dois tipos da enzima cicloxigenase
(COX). A COX-1 expressa de maneira constitutiva na mucosa gastrintestinal, rins, plaquetas e
endotlio vascular, enquanto a COX-2 expressa funcionalmente e promove a elaborao das
prostaglandinas nos tecidos inflamados.
A premissa bsica do uso dos AINH utiliz-los para controle sintomtico e descontinu-los
quando o paciente estiver assintomtico, considerando-se sua significante toxicidade.
Em termos de potncia, embora haja variaes entre as diferentes classes, a resposta ao uso
de AINH essencialmente individual e varivel de acordo com o paciente. Deve-se prescrever a
medicao conforme a experincia do mdico, tolerncia prvia do paciente, comodidade do
esquema posolgico e preo.
Os efeitos colaterais possveis so mltiplos, incluindo manifestaes gastrintestinais
(gastropatia, lceras ppticas e sangramentos), disfuno renal (elevao dos nveis de ureia e
creatinina, aumento da presso arterial, nefrite intersticial, necrose papilar), broncoespasmo,
erupes urticariformes e disfuno plaquetria, com sangramentos. Deve-se estar atento
ocorrncia desses para-efeitos, sobretudo em pacientes idosos, do sexo feminino, com histria de
sangramento gastrintestinal prvio, disfuno renal, portadores de insuficincia cardaca, diabetes,
cirrose heptica descompensada e em uso crnico de diurticos.
O uso dos inibidores seletivos da COX-2 (celecoxibe, rofecoxibe, etoricoxibe,
valdecoxibe/parecoxibe e lumiracoxibe) reduz a ocorrncia de manifestaes gastrintestinais,
sobretudo sangramentos. No entanto, a ocorrncia dos demais efeitos colaterais, inclusive renais,
mantm-se estvel em relao aos outros AINH. H dvidas sobre o aumento do risco
cardiovascular com o uso desses agentes em longo prazo.
A Tabela 5 resume os principais AINH e sua dosagem habitual.

Tabela 5: Principais antiinflamatrios utilizados e dosagens habituais
Anti-inflamatrio Dosagem (mg/dia)
Diclofenaco sdico 100 a 200
Diclofenaco potssico 150 a 200
Diflunisal 500 a 2.000
Etodolaco 800 a 1.200
Flurbiprofeno 200 a 300
Ibuprofeno 1.200 a 3.200
Indometacina 50 a 200
Cetoprofeno 150 a 200
cido mefenmico 500 a 1.500
Nabumetona 1.000 a 2.000
Naproxeno 500 a 1.500
Piroxicam 10 a 20
Tolmetina 800 a 1.200
Celecoxibe* 200 a 400
Rofecoxibe* 25 a 50
Etoricoxibe* 60 a 120
Valdecoxibe/parecoxibe* 40
Lumiracoxibe* 100 a 400
*Inibidores seletivos da COX-2.

Corticoides
Os corticoides so potentes supressores da inflamao, usados para o manejo da dor e das
limitaes funcionais de indivduos com doena articular inflamatria ativa. Alguns estudos sugerem
que os esteroides possam retardar a evoluo da leso articular. Indubitavelmente, no entanto, os
esteroides so insuficientes e inadequados para controlar a doena quando prescritos isoladamente.
Sua utilizao no tratamento deve ser temporria, enquanto se aguarda o incio de ao dos
DMARD ou durante surtos de atividade inflamatria. O uso contnuo deve ser sempre evitado, dados
os efeitos colaterais desses frmacos (sndrome de Cushing, osteoporose, hipertenso, alterao do
metabolismo da glicose, catarata, necrose avascular, entre outros).
Os corticoides podem ser usados por via oral, intravenosa, intramuscular ou intra-articular. A
via oral a mais utilizada, recomendando-se doses de at 10 mg de prednisona ou equivalente
(prednisolona, dexametasona) para controle das manifestaes articulares, em situaes
especficas. Os usos intramuscular (betametasona, metilprednisolona) e intravenoso
(metilprednisolona) ficam reservados para quadros articulares mais graves, que requerem
interveno mais pronta, ou manifestaes extra-articulares. O uso intra-articular justifica-se no caso
de acometimento mono ou oligoarticular. A infiltrao com esteroides de ao rpida ou de ao
mais prolongada (como hexacetonida triancinolona) segura e, se associada a outras medidas,
como proteo articular, proporciona um alvio prolongado da inflamao articular.
Deve-se ter em mente que a melhora obtida com o uso de corticoides, por qualquer via,
temporria, sendo necessrias outras medidas para controle da atividade da doena em mdio e
longo prazos.

Drogas Modificadoras Antirreumticas (DMARD)
Para um DMARD ser efetivo, ele deve ser capaz de reduzir a ocorrncia de eroses e dano
articular e controlar a sinovite ativa e os sintomas constitucionais da doena. At o momento, no h
evidncia de que nenhum DMARD disponvel possa cicatrizar eroses, reverter deformidades
articulares ou curar a artrite reumatoide.
As drogas classificadas como DMARD variam em seu mecanismo de ao (bem
compreendido para alguns agentes, mas obscuro em outros casos), estrutura qumica, toxicidade e
indicaes para uso.
De maneira ideal, os DMARD devem ser usados assim que o diagnstico de artrite
reumatoide for estabelecido e antes que as eroses radiogrficas sejam detectadas, podendo ser
usados em combinao com antiinflamatrios e/ou corticoides.

1. Antimalricos
Os antimalricos vm sendo usados no tratamento da artrite reumatoide h mais de 50 anos,
sendo seguros e eficazes, sobretudo para formas iniciais e leves.
O mecanismo de ao ainda pouco conhecido, mas parece envolver mltiplos fatores:
atividade antiinflamatria (estabilizao das membranas lisossomais, inibio de enzimas
lisossmicas e da quimiotaxia e fagocitose de polimorfonucleares), interferncia na produo de
prostaglandinas, atividade antienzimtica, entre outros.
As duas formas disponveis so o difosfato de cloroquina e a hidroxicloroquina, sendo a
ltima prefervel devido a seu melhor perfil de segurana, sobretudo oftalmolgico. A dose diria do
difosfato de cloroquina de at 4 mg/kg/dia e da hidroxicloroquina de 6 mg/kg/dia. O incio de ao
lento, levando de 3 a 4 meses para atingir o pico de eficcia em cerca de 50% dos pacientes.
Os efeitos colaterais so diversos e incluem, entre outros, intolerncia gastrintestinal
(nuseas, vmitos, epigastralgia), hiperpigmentao da pele, exacerbao de psorase, cefaleia,
tontura, miopatia, neuropatia, agranulocitose e retinopatia. Este ltimo especialmente temido,
sendo indicada monitorao oftalmolgica regular (a cada 6 a 12 meses).

2. Metotrexato
O metotrexato uma droga eficaz mesmo em monoterapia, havendo melhora objetiva com
seu uso em 60 a 70% dos casos. Apesar de haver controvrsias, considerada droga de primeira
escolha por muitos autores, sendo geralmente prescrito em combinao com outros DMARD ou com
os agentes modificadores da resposta biolgica.
O mecanismo de ao no completamente conhecido. Sabe-se que o metotrexato inibe a
enzima di-hidrofolato redutase e outras enzimas dependentes do folato, reduzindo a sntese de
DNA, RNA e protenas. Essa inibio acompanhada por aumento nos nveis de adenosina, que,
por sua vez, inibe a funo neutroflica e a sntese de citocinas pr-inflamatrias, como TNF-alfa e
IL-6.
A dose utilizada habitualmente varia de 7,5 a 25 mg/semana, sendo a resposta teraputica
observada aps 4 a 10 semanas. Deve-se iniciar o uso com doses mais baixas e titul-las
progressivamente, at obter resposta adequada. necessrio acompanhamento laboratorial
(hemograma, enzimas hepticas e funo renal). As vias de utilizao mais habituais so a via oral
e a via intramuscular.
Embora seja bem-tolerado, o uso crnico de metotrexato pode ocasionar efeitos colaterais
em at 70% dos pacientes, sendo os mais comuns intolerncia gastrintestinal (nuseas, vmitos,
dor abdominal, diarreia), lceras orais, queda de cabelo e supresso da medula ssea. Esses
efeitos indesejveis so reduzidos pela suplementao de cido flico (1 mg/dia) ou cido folnico
(2,5 mg/semana).
A elevao de enzimas hepticas observada em 10 a 20% dos pacientes, mas
hepatotoxicidade mais grave (fibrose ou cirrose heptica) um efeito infrequente, recomendando-se
evitar a prescrio para indivduos com hepatopatia prvia, alcoolistas, diabticos ou obesos
mrbidos.
Doena intersticial pulmonar aguda, decorrente de hipersensibilidade droga, com risco de
bito, descrita em at 10% dos casos em algumas sries isoladas. Requer tratamento intensivo e
imediato com altas doses de esteroides. Pacientes tabagistas e com hipoalbuminemia apresentam
maior risco. Doena intersticial crnica ou ndulos pulmonares, muitas vezes assintomticos, so
mais frequentemente observados, sendo muitas vezes de difcil diagnstico diferencial com as
alteraes pulmonares decorrentes da prpria artrite reumatoide.
Outras manifestaes possveis so alteraes do sistema nervoso central, nodulose
cutnea, aumento da chance de infeces oportunsticas e de linfoma no Hodgkin.
Metotrexato no deve ser prescrito a pacientes gestantes, em razo de sua teratogenicidade,
e todas as pacientes do sexo feminino so orientadas a evitar a gestao durante seu uso. Tambm
deve ser evitado em pacientes com insuficincia renal, j que essa a via de excreo da droga.

3. Sulfassalazina
A sulfassalazina uma droga eficaz para o tratamento da artrite reumatoide, com perfil de
toxicidade bastante aceitvel, sendo utilizada no tratamento de formas leves a moderadas. Embora
possa ser prescrita em monoterapia, mais usada em associao a outros DMARD
(hidroxicloroquina e metotrexato).
O mecanismo de ao tambm no conhecido. Supe-se que o radical sulfapiridina seja o
principal componente ativo para o tratamento da artrite reumatoide. A sulfapiridina tem vrios efeitos
imunomodulatrios, como inibio da produo de prostaglandinas, de diversas funes
neutroflicas e linfocitrias e da quimiotaxia. tambm um inibidor de enzimas dependentes do
folato.
A dose utilizada de 40 a 50 mg/kg/dia, geralmente iniciando-se com 500 a 1.000 mg/dia,
raramente ultrapassando os 4.000 mg/dia. A observao dos efeitos teraputicos ocorre em mdia
entre 8 e 12 semanas de uso.
Os efeitos colaterais incluem intolerncia gastrintestinal (anorexia, nuseas, vmitos), rash
cutneo, lceras orais e mielossupresso (leucopenia com neutropenia). Raramente observa-se
pneumonite de hipersensibilidade, manifestaes neurolgicas ou alteraes da fertilidade
masculina. A maioria dos efeitos de carter benigno e reversvel com a retirada da droga.

4. Leflunomida
A leflunomida uma droga com eficcia comparvel ao metotrexato, retardando a velocidade
de progresso radiolgica da artrite reumatoide erosiva. Pode ser usada em monoterapia ou em
combinao a outros DMARD, mais fequentemente ao prprio metotrexato.
A leflunomida apresenta propriedades imunomoduladoras, antiproliferativas e
antiinflamatrias. O mecanismo de ao mais importante a inibio da biossntese de pirimidinas,
por meio da inibio da enzima di-hidrofolato desidrogenase. Isso acarreta uma reduo da
produo de uridina (essencial para a sntese de DNA, RNA e protenas). A leflunomida tambm
parece modificar a transduo do sinal pela fosforilao da tirosina-quinase e inibir o fator nuclear
?B, influenciando a apoptose. Dessa forma, ela inibe a expresso de molculas de adeso,
produo de citocinas e migrao de neutrfilos.
Utiliza-se uma dose de induo de 100 mg/dia por 3 dias (nem sempre prescrita) seguida por
uma dose de manuteno de 20 mg/dia, podendo-se indicar 20 mg em dias alternados para
pacientes que apresentem efeitos colaterais. Seu incio de ao clnica mais rpido do que de
outros DMARD, estando em torno de 4 semanas.
Os efeitos colaterais mais comuns incluem rash cutneo, reaes de hipersensibilidade,
alopecia, perda ponderal, trombocitopenia e diarreia. Pacientes em idade frtil devem ser orientadas
a evitar a gestao, devido teratogenicidade da droga.

5. Penicilamina
A penicilamina uma droga comprovadamente eficaz no tratamento da AR, mas atualmente,
devido a seu incio de ao lento, alta frequncia de efeitos colaterais e ao surgimento de outros
DMARD, essa medicao praticamente deixou de ser prescrita.
A dose habitualmente utilizada de 250 a 500 mg/dia. Entre os efeitos colaterais destacam-
se lceras orais, rash cutneo, proteinria, trombocitopenia e fenmenos de autoimunidade.

6. Sais de ouro
Os sais de ouro, especificamente sob as formas injetveis (aurotioglicose e aurotiomalato)
so capazes tanto de reduzir os sintomas constitucionais e articulares quanto de retardar a evoluo
radiolgica. A forma de apresentao oral no apresenta a mesma eficcia. Podem ser usados em
monoterapia ou em combinao a outros agentes.
A dose habitual de 50 mg/semana, iniciando-se habitualmente com 25 mg/semana. A dose
cumulativa no deve ultrapassar 3 g.
Seu perfil de toxicidade inclui mielotoxicidade (marcadamente trombocitopenia), lceras orais,
reaes cutneas (dermatite esfoliativa), nefropatia (podendo haver proteinria nefrtica) e doena
intersticial pulmonar.
Atualmente os sais de ouro so pouco utilizados, tendo sido substitudos pelos novos
DMARD, imunossupressores e pelos agentes modificadores da resposta biolgica.

7. Minociclina
A minociclina, nico antibitico cuidadosamente estudado para uso na artrite reumatoide,
atualmente no mais utilizada no tratamento. H evidncias de melhora sintomtica em casos
leves a moderados, mas no h clara documentao de propriedades como DMARD.
A descontinuao da droga era frequente pela falta de eficcia a longo prazo e aos efeitos
colaterais (alteraes da cor da pele, tonturas, distrbios gastrintestinais e fenmenos autoimunes).

Drogas Imunossupressoras
A base fisiolgica do uso de imunossupressores para o tratamento da artrite reumatoide a
evidncia de mltiplos mecanismos imunolgicos mediando a sinovite e outras manifestaes extra-
articulares da doena.
Diversos mecanismos de ao so descritos, incluindo reduo da resposta celular (e menos
efetivamente da humoral) e propriedades antiinflamatrias (interferncia sobre a migrao e a ao
de neutrfilos, linfcitos e moncitos).
Os imunossupressores devem ser utilizados nas formas mais severas da artrite reumatoide,
j que a maioria dessas drogas apresenta considervel toxicidade (mielossupresso grave, aumento
da ocorrncia de infeces, esterilidade, toxicidade vesical, aumento da ocorrncia de neoplasias).

1. Azatioprina
Embora tenha um perfil de segurana aceitvel, h controvrsias sobre sua ao como
DMARD. A dose habitual de 2 a 3 mg/kg/dia. usada no tratamento de formas moderadas a
severas da artrite reumatoide, refratrias a outros tratamentos ou para controle de manifestaes
extra-articulares graves, como a vasculite.

2. Ciclofosfamida e clorambucil
Agentes alquilantes com perfil de toxicidade desfavorvel e limitado benefcio para controle
da sinovite. A ciclofosfamida pode ser usada por via oral (1 a 2 mg/kg/dia) ou intravenosa (pulsos
de 0,5 a 1 g/m
2
de superfcie corprea) e o clorambucil, por via oral (2 a 6 mg/dia). Seu uso s se
justifica nas formas extra-articulares graves, sobretudo na vasculite.

3. Ciclosporina
A ciclosporina um agente efetivo no controle das manifestaes articulares e pode retardar
a progresso do dano articular mesmo em pacientes com artrite reumatoide grave e refratria a
outros tratamentos. Pode ser usada em monoterapia, mas geralmente prescrita em associao
(com o metotrexato ou a leflunomida, por exemplo).
O mecanismo de ao proposto de uma ao imunomoduladora, relativamente especfica
para os linfcitos T.
prescrita por via oral, sendo a dose utilizada de 3 a 5 mg/kg/dia. As limitaes ao uso da
ciclosporina incluem seu alto custo, potencial de causar ou agravar hipertenso arterial sistmica,
toxicidade renal e necessidade de monitorao frequente.

Coluna de Imunoadsoro
Uma coluna de imunoadsoro (Prosorba) foi aprovada para tratamento da artrite reumatoide.
Preconiza-se trocas semanais por um perodo inicial de 12 semanas. Apenas uma minoria dos
pacientes responde a este tratamento, e os efeitos colaterais incluem risco de tromboflebite,
tromboembolismo e sncope, o que limita muito sua utilizao.

Agentes Modificadores da Resposta Biolgica
Um dos mais notveis avanos recentes em termos de terapia na artrite reumatoide foi o
desenvolvimento dos agentes modificadores da resposta biolgica (agentes biolgicos). Embora
essas drogas paream ser hoje as medicaes mais efetivas no controle da artrite reumatoide, ainda
so necessrios estudos de segurana a longo prazo.
Atualmente, os agentes biolgicos mais utilizados so os antagonistas do fator de necrose
tumoral alfa (anti-TNF-alfa). O TNF-alfa uma potente citocina inflamatria expressa em grandes
quantidades no soro e no lquido sinovial de indivduos com artrite reumatoide. Ela promove a
liberao de outras citocinas inflamatrias, particularmente as interleucinas IL-1, IL-6 e IL-8 e
estimula a produo de proteases. A inibio dessa citocina demonstrou ser uma forma efetiva e
rpida de controlar a atividade da doena.
Trs anti-TNF-alfa esto disponveis para uso clnico: infliximabe, etanercepte e
adalimumabe. Seu mecanismo de ao est sumarizado na Figura 2. Eles so geralmente
prescritos em associao ao metotrexato.

1. Infliximabe
um anticorpo monoclonal anti-TNF-alfa quimrico (humano/murino) que se liga ao TNF-alfa
solvel ou ligado membrana. Sua administrao intravenosa (3 a 5 mg/kg/dose), realizando-se,
aps a infuso inicial, novas infuses na segunda e sexta semanas e a partir da a cada 8 semanas.
A dose pode ser aumentada (at 10 mg/kg) e o intervalo de infuso reduzido (a cada 4 semanas),
caso no haja resposta satisfatria.

2. Etanercepte
um receptor solvel humano para o TNF-alfa, capaz de se ligar ao TNF-alfa circulante ou
ligado s clulas. utilizado em aplicaes subcutneas na dose de 50 mg/semana.

3. Adalimumabe
um anticorpo humanizado contra o TNF-alfa, prescrito para aplicao subcutnea na dose
de 40 mg quinzenalmente.

Figura 2: Mecanismo de ao dos agentes anti-TNF-alfa no tratamento da artrite reumatoide.



Infliximabe: anticorpo monoclonal anti-TNF-alfa quimrico (humano/murino); etanercepte: receptor
solvel humano para o TNF-alfa; adalimumabe: anticorpo humanizado contra o TNF-alfa.

Todos os agentes so eficazes em controlar as manifestaes articulares e deter a
progresso radiolgica da doena, embora possa haver falha teraputica, sobretudo com o
tratamento continuado, em at 30 a 40% dos pacientes. A falha de um agente anti-TNF-alfa no
prediz necessariamente ausncia de resposta outra droga da mesma classe.
Alguns dos efeitos colaterais possveis incluem reaes infusionais (rash, hipotenso, prurido,
reao anafiltica), aumento da ocorrncia de infeces, sendo mais notvel a tuberculose, doenas
desmielinizantes, insuficincia cardaca, ocorrncia de fenmenos auto-imunes e um questionvel
aumento da incidncia de neoplasias slidas e hematolgicas.
necessrio avaliar adequadamente os pacientes antes do incio dos agentes biolgicos e
realizar acompanhamento clnico e laboratorial rigoroso, para prevenir ou detectar e tratar
precocemente as complicaes. A profilaxia/tratamento da tuberculose deve ser realizada em casos
selecionados, sendo que todos os pacientes devem ser submetidos ao teste tuberculnico e
radiografia de trax antes do incio do tratamento com terapia anti-TNF-alfa, seguindo o algoritmo
preconizado pela Sociedade Brasileira de Reumatologia.
Outro fator a ser considerado, especialmente em nosso meio, o alto custo dessas
medicaes. So necessrias maiores anlises de frmaco-economia, incluindo custo-efetividade,
custo-utilidade e custo-benefcio desta terapia.
Outras terapias biolgicas em utilizao incluem anticorpos contra a IL-1 (anakinra),
antilinfcitos B (rituximabe), anti-CTLA-4 (abatacepte) e anti-IL-6 (toclizumabe).
No h consenso formal sobre a sequncia de introduo das medicaes, sendo esta
varivel de acordo com a gravidade do caso e a resposta obtida. O Algoritmo 1 mostra uma
possvel abordagem teraputica farmacolgica para o tratamento da artrite reumatoide.

Algoritmo 1: Tratamento farmacolgico da artrite reumatoide.



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FT: falha teraputica (com doses mximas, aps 8 a 12 semanas).
Modificado de Cardiel et al.

Terapia Fsica e Reabilitao
importante saber a indicao precisa do repouso teraputico e de programas de exerccio
no tratamento da artrite reumatoide.
Durante as fases de atividade da doena, o repouso contribui para a reduo do processo
inflamatrio, devendo-se estar atento, porm, para a possibilidade de complicaes como rigidez
articular e deformidades em flexo.
Os meios fsicos podem ser utilizados como adjuvantes no controle da dor, da contratura
muscular e da rigidez da articulao.
J a cinesioterapia pode incluir exerccios passivos, nas fases iniciais, e exerccios ativos,
isomtricos e/ou isotnicos. A finalidade destes programas de exerccio garantir a manuteno ou
ganho da amplitude de movimento articular, fortalecimento e alongamento muscular.

Terapia Ocupacional
O uso de rteses de repouso (para punhos, por exemplo) previne a ocorrncia de contraturas
em flexo.
Adaptaes nos ambientes domstico e de trabalho auxiliam na preservao da
independncia do indivduo com limitaes pela artrite reumatoide.

Cirurgias
O tratamento cirrgico bem indicado contribui para a melhora da funo, mobilidade, controle
da dor e qualidade de vida do paciente com artrite reumatoide. importante que a indicao
cirrgica seja precoce, tanto para as cirurgias preventivas quanto para as curativas.
Os procedimentos cirrgicos incluem, entre outros: sinovectomia, liberao de neuropatias
compressivas (p.ex., tnel do carpo), reparo e transferncia de tendes, artroplastia total e
estabilizao de vrtebras cervicais instveis.

Terapias Alternativas ou Complementares
Pacientes com doenas crnicas, como o caso da artrite reumatoide, frequentemente
buscam terapias alternativas, algumas vezes em detrimento do tratamento tradicional. Essas
terapias incluem dietas, meditao, biofeedback, acupuntura, massagens, quiropraxia, homeopatia,
entre outras. Na maioria das vezes, faltam estudos cientficos sobre a segurana e a eficcia destes
tratamentos.
O paciente deve ser orientado a sempre consultar o seu mdico antes do incio de uma
dessas terapias. Ao mdico, cabe avaliar se o pretendido tratamento alternativo pode induzir algum
dano ao paciente e orient-lo no sentido de que tais mtodos no devem substituir a terapia
tradicional para a artrite reumatoide.

Tratamento das Manifestaes Extra-articulares da Artrite
Reumatoide
O tratamento da maioria das manifestaes extra-articulares graves da artrite reumatoide
(vasculite reumatoide, esclerite, alguns subtipos histolgicos da doena intersticial pulmonar,
serosite recalcitrante) inclui corticoides sistmicos (orais ou venosos) e imunossupressores,
incluindo ciclofosfamida, ciclosporina e azatioprina.

Transplante de Clulas Autlogas
At o momento, faltam dados conclusivos para referendar o papel do transplante de clulas-
tronco hematopoiticas como indutor de remisso prolongada na artrite reumatoide do adulto. Como
a toxicidade e a mortalidade associada ao procedimento ainda so significativas, o transplante fica
reservado para formas graves, com mltiplas manifestaes extra-articulares, refratria aos
tratamentos institudos e com risco de bito.

PROGNSTICO
A progresso da artrite reumatoide bastante varivel, no havendo estatsticas precisas.
Descrevem-se desde formas muito leves ou subclnicas, com remisso espontnea, muitas vezes
no diagnosticadas (cerca de 10%) at formas rapidamente progressivas e mutilantes (10 a 15%). A
maioria dos pacientes apresenta uma evoluo intermediria, com episdios de exacerbao
intercalados por perodos de relativa inatividade, evoluindo com perda funcional progressiva.
Fatores que sugerem um pior prognstico articular e funcional incluem incio precoce ou
tardio da doena, grande nmero de articulaes envolvidas, marcadores inflamatrios
persistentemente alterados, altos ttulos de fator reumatoide, presena de ndulos reumatoides e
aparecimento precoce de eroses radiolgicas. A procura por outros marcadores de prognstico,
incluindo estudos genticos, atualmente um vasto campo de pesquisa.
O afastamento temporrio ou definitivo do trabalho uma consequncia grave da artrite
reumatoide, com srias repercusses para o indivduo e para a sociedade. J durante o primeiro
ano dos sintomas, descreve-se que at 30% dos pacientes so afastados das atividades laborais,
cifra que sobe para cerca de 60% aps 5 anos de doena.
Numerosos estudos nos ltimos anos demonstraram o aumento da mortalidade em
decorrncia da artrite reumatoide. Pacientes com formas graves tm sua sobrevida reduzida em 10
a 15 anos, em mdia. As causas de morte incluem doena cardiovascular, infeces, doenas
pulmonar e renal, doenas linfoproliferativas e sangramento gastrintestinal.

TPICOS IMPORTANTES
A artrite reumatoide uma doena com elevada morbimortalidade, e o retardo no
diagnstico e tratamento adequados pode levar a evoluo para formas graves e
incapacitantes.
O pannus um tecido granulomatoso que invade e destri os tecidos cartilaginoso e
sseo, sendo o responsvel pela destruio articular na artrite reumatoide.
As principais caractersticas clnicas da artrite reumatoide so acometimento poliarticular,
artrite de mos, artrite simtrica, artrite cumulativa ou aditiva e rigidez matinal.
O acometimento das IFD til para diferenciar artrite reumatoide de outras condies,
como osteoartrose e artrite psoritica, uma vez que raro na artrite reumatoide.
As manifestaes extra-articulares so mais frequentes em pacientes com doena grave e
poliarticular, com FR positivo e com ndulos reumatoides.
Provas de atividade inflamatria (particularmente VHS e PCR) so usadas como parmetro
para avaliar atividade inflamatria e resposta teraputica.
O fator reumatoide no um exame com sensibilidade e especificidade elevadas para
diagnstico de artrite reumatoide. Desta forma, negatividade do FR no exclui o
diagnstico de artrite reumatoide e sua positividade deve ser cuidadosamente interpretada
de acordo com os achados clnicos.
A variao dos ttulos de FR no serve como marcador de atividade da doena, no
havendo necessidade de dosagens repetidas durante o acompanhamento da doena.
Nveis elevados de FR associam-se doena agressiva, presena de ndulos reumatoides
e manifestaes extra-articulares.
Recentemente, os anticorpos contra peptdeos citrulinados cclicos (anti-CCP)
demonstraram maior aplicabilidade clnica do que o FR. Trata-se de um exame com
elevada sensibilidade (81%) e especificidade (at 98% - ELISA II) para artrite reumatoide,
sendo til para o diagnstico sobretudo no subgrupo de pacientes com artrite em fase
inicial e FR negativo. Sua pesquisa til na investigao de artrites inflamatrias
indiferenciadas e parece agregar valor prognstico adicional ao FR.
O diagnstico de artrite reumatoide pelos critrios da ACR necessita de pelo menos 4 dos
7 critrios (Tabela 4) por pelo menos 6 semanas.
Os AINH devem, idealmente, ser utilizados para controle sintomtico, devendo ser
descontinuados assim que possvel, em virtude de sua toxicidade.
O uso contnuo de corticoides deve ser evitado, recomendando-se sua utilizao
temporria enquanto se aguarda o incio de ao dos DMARD.
DMARD efetivo deve reduzir a incidncia de eroses e dano articular, controlar a sinovite
ativa e reduzir os sintomas.
Embora os agentes modificadores da resposta biolgica paream ser, atualmente, as
drogas mais efetivas no controle da artrite reumatoide, so drogas de custo elevado e
ainda so necessrios estudos de segurana a longo prazo.

A artrite reumatoide permanece hoje como uma doena crnica, com potencial de dano
sseo e cartilaginoso irreversveis, acarretando altos custos para o indivduo acometido e para a
sociedade.
inegvel que a compreenso da fisiopatogenia da artrite reumatoide, seus mtodos
diagnsticos e manejo teraputico sofreram considerveis avanos nos ltimos anos. Apesar desses
avanos, no entanto, os indicadores diagnsticos e prognsticos atuais (clnicos, laboratoriais e
radiolgicos) tm valor restrito para o diagnstico precoce e estabelecimento de prognstico
individual, o que limita os benefcios teraputicos.
possvel que a evoluo nos conhecimentos de etiopatognese, redundando no
desenvolvimento de novos mtodos diagnsticos, com maior sensibilidade e especificidade, e no
surgimento de terapias mais especficas, torne possvel a reduo do dano estrutural e limite os
impactos sociais e econmicos da artrite reumatoide.
Compreender, sobretudo, as relaes entre fatores genticos e a suscetibilidade doena e
sua gravidade pode permitir um tratamento individualizado para a doena. Assim, podemos esperar
que, em um futuro prximo, com tratamento precoce, adequado e individualizado, a evoluo
esperada da artrite reumatoide seja a remisso.