Brbara Andrade, PhD 1 Universidad Iberoamericana Ciudad de Mxico barbara.andrade@ibero.mx En: tica profesional del orientador psicolgico, en Temas selectos en orientacin psicolgica Mxico Manual Moderno !"1! #olumen #I p$gs. 1%&. Resumen El art'culo propone un cuadro de re(erencia para la re(lexin tica )ue pueda ser compartido por todos. Independientemente de sus a(iliaciones o pre(erencias de sistemas ticos (ilos(icos religiosos * de valores. +istingue entre la (uncin * el alcance de los cdigos de tica * los pasos de una re(lexin tica propiamente o dic,a. - continuacin discute la ambivalencia de percepciones * valores * sus nexos con di(erentes culturas * creencias. .e desarrollan dos principios (undamentales de tica: el principio de la auto% evidencia tica * de la proporcionalidad. El art'culo conclu*e con un cuestionario de los pasos secuenciados )ue pueden guiar la re(lexin tica pr$ctica. Palabras clave: /e(lexin tica pr$ctica cdigos de tica percepcin valores principios ticos. Abstract T,e present article proposes a (rame0or1 (or et,ical re(lection t,at can be s,ared b* all be*ond t,e mutuall* con(licting et,ical p,ilosop,ical religious and value s*stems. It distinguis,es bet0een t,e (unction and scope o( codes o( et,ics and t,e steps o( et,ical reasoning. It t,en goes on to t,e 1 T,is paper is adapted (rom and reorgani2ed on t,e basis o( t,e (ollo0ing article: Ethical Self Evidence and the PrincipIes of Proportionality: Two Fundamental Ethical Principles pplied to a Psychiatric !ase "eport 3arbara -ndrade 4,+ 5 6scar Ugalde M+ E744 8Et,ical 7uman 4s*c,olog* and 4s*c,iatr*9 1: 1 8!"119 !;%<&. #$ %&'' Springer Pu(lishing !ompany %) *+I:'&,'-)'.'//)01212,'2,',%)3. ambivalence o( perceptions and values stressing t,eir lin1 to di((erent cultures and belie(s. T0o (undamental et,ical principles are developed: t,e et,ical sel(%evidence and t,e principle o( proportionalit*. T,e paper concludes 0it, a =%step se)uenced )uestionnaire to guide practical et,ical reasoning. Ke!ords: 4ractical et,ical reasoning codes o( et,ics perception values et,ical principles. ndice - c,ange in our conceptual (rame0or1 T,e arduous )uestion o( perceptions T,e still more arduous )uestion o( values T,e et,ical sel(%evidence T,e principle o( proportionalit* T,e steps o( et,ical reasoning Conclusion >et us (irst o( all set t,e conceptual (rame0or1 (or our discussion. T,e basic problem in an et,ical discussion tends to be ?ust t,is (rame0or1 0,et,er it is in(luenced b* p,ilosop,ical cultural traditional religious unconscious conditionings and assimilated @ and partl* unexamined @ presuppositions Most o( t,e time 0e seem una0are o( t,e man* tacit presuppositions t,at enter into our et,ical discourseA attention seems to be dra0n to t,em onl* 0,en our discussion partners disagree and 0,en t,at ,appens di((erences get to be ,ammered out. I 0onder 0,et,er it 0ould ,elp (or us to agree on a (rame0or1 t,at 0e can all s,are regardless o( t,e di((erences o( our value and belie( s*stems. A change in our conce"tual #rame!or$ T,e (act is t,at 0,enever 0e subscribe (or 0,atever reasons unconsciousl* or consciousl* to a determinate Bs*stemC o( et,ics 0e necessaril* also adopt its deductions and conse)uences. -n* s*stem o( t,oug,t derives its po0er o( conviction (rom its premisesA i( t,ese can be impugned (rom a di((erent point o( vie0 t,e Bs*stemC 0ill be perceived as inade)uate or unacceptable. 3ecause o( t,is underl*ing concatenation o( conditionings t,e initial )uestion invariabl* is D,at exactl* do 0e mean 0,en 0e use t,e term ethics4 -nd t,is is t,e )uestion t,at demands a speci(ication o( our premises t,at plat(orm or (rame0or1 t,at 0e intend to 0or1 (rom. T,ere is a second important )uestion: Is t,ere a di((erence bet0een a code o( et,ics and et,ical reasoningE -nd t,e t,ird )uestion t,at immediatel* (ollo0s is I( t,ere is 0,at does it consist inE >etFs start 0it, t,e second )uestion and leave t,e (irst until t,e end. - code o( et,ics is a bod* o( norms and rules meant to regulate t,e desired @ or exemplar* @ pro(essional conduct o( t,e member o( an association or an institution. D,ere do t,ese norms and rules come (romE T,e* are t,e products o( a cultural and social consensus and re(lect t,at consensus in t,eir contents (ormulations and order o( emp,asis. T,e* also re(lect dilemmas and stalemates experienced in t,e practice o( pro(essional expertise and t,e* mirror cultural and social c,anges. T,e combination o( t,ese traits 0ould seem to explain 0,* t,ere are so man* codes o( et,icsA 0,* t,e* are usuall* t,e product o( team 0or1A and 0,* t,e* are regularl* revised: precisel* because t,ese codes are based on a consensus t,e* are valid onl* 0it,in t,is consensus. T,e codes o( et,ics usuall* proclaim t,at t,e* are expounding et,ical principles but t,en suc, principles 8li1e ,uman dignit* ,onest* respect etc.9 0ould be universall* ,uman and cannot be claimed as somet,ing li1e a pro(essional badge. Codes o( et,ics ,ave a )uasi%legal c,aracter and decree reprimand and sanctions (or t,ose 0,o do not observe t,em. 4ro(essional associations t,us police t,emselves and set standards somet,ing 0,ic, is necessar* use(ul and legitimate. T,e et,ical )uestion is ,o0ever D,* do 0e observe t,ese norms and rulesE +o 0e do so out o( an inner conviction b* and (or ourselves or do 0e do it because o( external pressure t,at 0e ,ave to give in to i( 0e 0ant to remain pro(essionals in Bgood standingCE T,e ans0er to our )uestions t0o and t,ree toget,er 0ould be: t,ere is a di((erence bet0een a code o( et,ics and et,ical reasoning and it consists in t,e (act t,at a code o( et,ics neit,er can nor pretends to ans0er t,e (undamental et,ical )uestion o( t,e 5hy o( our be,avior. T,is leads us to our (irst )uestion 5hat is ethical reasoning4 T,e ans0er 0ould li1e to propose is lt is the concrete and specific case0oriented reasoning as to why, for what reason and toward what end I consider doing, should do, want to do or do not want to do this specific action that I am contemplating, ! .ome additional observations ma* be ,elp(ul: 1. Codes o( et,ics legal and p,ilosop,ical s*stems and moral rules all ,ave in common t,eir origin in socio%cultural consensus and all depend on t,e stabilit* o( t,is consensusA !. T,eir (unction consists in orienting and in(orming et,ical reasoning. In t,is sense t,e* are comparable to tra((ic lig,ts t,at ,elp us struggle t,roug, t,e c,aotic densit* o( our congested citiesA :. T,e* cannot ,o0ever become a substitute (or our o0n et,ical decisionsA <. Conse)uentl* an action ma* be legal but not ethical 8e.g. a court order to amputate t,e necrotic leg o( a demented octogenarian 0,ic, t,e doctors vetoedA t,e patient died during t,e operation9A or ethical but not legal 8e.g. in certain legal s*stems per(orming an abortion in a 0oman 0it, ?uvenile diabetesA or disconnecting li(e support in irreversible coma9A or moral but not ethical 8stigmati2ing a 0oman (or a love relations,ip in suc, a 0a* t,at s,e develops suicidal ideation9: or ethical but not moral 8e.g. denunciation o( incest instead o( silence out o( BrespectC (or t,e perpetrator9. De ma* conclude t,at all t,ese s*stems toget,er 0it, t,e perceptions and values on 0,ic, t,e* are based are strictl* pre0ethical, t,at is t,e* are elements establis,ed and assimilated be(ore et,ical reasoning in its true sense even starts. %he arduous &uestion o# "erce"tions De are all o( us dependent interdependent and vulnerable : . I am reasonabl* sure t,at deep do0n 0e all admit t,is condition albeit reluctantl* because it is and remains a narcissistic 0ound. It is an experience t,at collides ,eadon 0it, t,e c,eris,ed 0estern m*t, t,at t,e true ,uman being is (ree autonomous and capable o( sel(%determination gi(ted 0it, 1no0ledge and endo0ed 0it, a long list o( laudable capacities. 6ne consideration t,at ,as me doubting t,is (ine t,esis is t,at i( it 0ere true t,en all t,e disabled t,e ne0born babies and t,e aged 0it, severe ps*c,iatric disorders 0ouldnFt 2 .ee Maclnt*re -.C. 81;;G9. short history of ethics 8!nd ed.9. Hotre +ame IH: Universit* o( Hotre +ame 4ress. Idem 8!"":9. Three rival versions of moral in6uiry, Hotre +ame IH: Universit* o( Hotre +ame 4ress. 3 T,is is t,e basic 8and in(luential9 t,esis o( MacInt*re -.C. 7')))8, *ependent rational animals: 5hy human (eings need the virtues, C,icago: 6pen Court. be Btrue ,uman beingsCA neit,er 0ould be t,e millions living in extreme povert*. De tend to t,in1 invariabl* t,at 0,at 0e see is BrealC: 0e BseeC 0,at is Bt,ereC. 7ence t,e (re)uent and con(lictive argument: ,o0 come *ou donFt BseeC t,isE T,e (act is t,at delusional people also BseeC t,ings t,at are BrealC (or t,em. In a ps*c,iatric residentsF meeting one resident broug,t up t,e case o( ,er patient 0,o insisted ,e loo1ed li1e a rat and s,e t,oug,t t,at t,ere(ore needed suc, and suc, treatment. T,e c,ie( ps*c,iatrist as1ed ,er -nd 0,at does ,e loo1 li1eE T,e ans0er 7e loo1s li1e a rat. T,e +.M%I# distinction is t,at a BdelusionC ,as to be in obvious discordance 0it, common perceptions 0it,in t,e culture o( t,e environment 8s)ui2op,renia9 in order to be Breall*C suc,. D,at I am leading up to is t,at 0e BseeC BperceiveC and BinterpretC 0,at is in (ront o( us according to a net o( perceptions o( 0,ic, 0e (orm an integral part. T,e most important point is not 0,at is Bt,ereC but 0,at 0e perceive to be t,ere and t,us to (orm part o( our Brealit*C. To put it more bluntl*: 0e donFt react to 0,at is t,ere but to 0,at 0e perceive to be t,ere. 7ence t,e (re)uent inter%relational misunderstandings and t,e insertion point o( paranoia. 4erceptions are in(luential on (our di((erent levels: t,e national, t,e socio0 cultural, t,e family.group level and t,e personal, To give some examples: t,e perceptions bet0een Mexico and t,e United .tates are derived (rom ,istorical border and ,egemon* con(lictsA culturall* conditioned social be,aviors di((er 0idel* bet0een cultures e.g. male and (emale role modelsA at t,e family.group level members tend to perpetuate unconsciousl* t,e conduct learned in t,ese groups @ 0,et,er t,ese are adaptive or notA and on t,e personal level, all o( us reproduce and reenact onl* t,ose conducts t,at 0e personall* ,ave assimilated 8e.g. t,e Bblac1 s,eepC in ever* suc, group9. T,e (act seems to be t,at all t,ese perceptions are conditioned b* our environment our personal ,istor* and our personal c,aracteristics. T,at includes political tolerance and pre(erences value options sexual pre(erences pro(essional options and t,e c,oice o( partners. T,e conclusion 0ould be t,at t,e totalit* o( our access to Brealit*C or even Btrut,C is as conditioned and t,ere(ore distorted, as our perceptions t,emselves. Ever*t,ing conditioned b* circumstances be*ond our control is necessaril* distortedA and since our o0n BcontrolC is itsel( conditioned it ?ust becomes 0is,(ul t,in1ing. .ince t,e distortion o( our perceptions is predominantl* unconscious in,erited and intro?ected since c,ild,ood t,ere doesnFt seem to be muc, t,at 0e can do about it. T,is even applies to t,e common notion o( 0,at is BnormalC and 0,at is Bpat,ologicalC. Even t,ese basic concepts ,ave become culturall* conditioned: BnormalC appears to be 0,at t,e present speci(ic culture can tolerate and Bpat,ologicalC 0,at it (inds itsel( unable to deal 0it,. Contrar* to 0,at some ma* (ind t,emselves t,in1ing t,is position is not an exaggerated relativism but s,o0s t,e reason 0,* 0e al0a*s need to consult to discuss to as1 (or (eedbac1A 0,* 0e need supervision in our counseling 0or1 and per,aps most important: 0,* 0e need to 1eep learning and stud*ing and 0,* 0e learn so muc, (rom our clients and (rom experience. -n* et,ical reasoning t,at 0e can possibl* do is based on our net0or1 o( perceptionsA t,at is to sa* i( our perceptions are al0a*s distorted in one 0a* or anot,er t,e elements 0e use to structure our reasoning are also distorted proportionall*. T,is unavoidable distortion is 0,at 0e call (ias: an unconscious attitude derived (rom culture education and li(e experiences t,at induces us to spontaneousl* exclude some people on t,e bases o( gender et,nicit* religious a((iliation or nationalit*. I( 0,at 0e ,ave ?ust argued is true t,en t,e conclusion is t,at our perceptions are also pre0ethical and t,ere(ore need to be examined discussed and ad?usted in t,e course o( et,ical reasoning. %he still more arduous &uestion o# values Man* et,ical discussions get bogged do0n over t,e discussion o( values < . 7o0 do t,e participants in an et,ics discussion come to an agreement 0,en t,eir values are @ or seem to be @ incompatibleE T,is seems to be one o( t,e insoluble problems 0it, t,e (ormulation o( a Bglobal et,ics codeC. D,at do 0e understand b* BvaluesCE D,ose BvaluesC 0ill t,e* be *ours or mineE T,e conclusion 0ill probabl* depend on 0,o organi2ed t,e discussion meeting 0,ere it ta1es place and t,e culture and religion o( t,e predominant group o( participants. < < C(. Iinberg H. 81;J!9. #alue con(lict and t,e ps*c,oanal*stFs role. In ..C. 4ost 8ed.9 9oral values and the superego concept in psychoanalysis 8pp. 1&;%1;&9. He0 Kor1: International Universities 4ressA 7artmann 7. 81;&"9. Psychoanalysis and moral values, He0 Kor1: International Universities 4ress. T,ese contributions are important because in t,e United .tates t,e discussion o( moral values in mental ,ealt, seems to ,ave started in t,e 1;&"Fs. T,e underl*ing )uestion al0a*s seems to be D,o is rig,tE T,e UHE T,e United .tatesE T,e Cat,olic C,urc,E Islamic s,ariaFa la0E Ta1ing into account 0,at 0e ,ave so (ar said about t,e net0or1s o( perception it 0ould seem evident t,at nobod* can be right: t,e concept o( Brig,tC and B0rongC itsel( is dependent on t,e net0or1 o( perception (rom 0,ic, it arises = . To be precise: i( an*one o( us sees 0,atever situation ,e (inds ,im% or ,ersel( (aced 0it, as Brig,tC or B0rongC t,is ?udgment 0ill onl* attest to ,is or ,er perception not to t,e situation itsel(. It seems di((icult to escape (rom t,e conclusion t,at et,ical reasoning cannot be based on values precisel* because all values are pre0ethical, >et me add t,at t,ere can be no BabsoluteC values (or t,e simple reason t,at values b* de(inition are ,uman and our o0n and as conditioned as are our perceptions. Hot,ing ,uman can be BabsoluteC because as 0e said above ,uman beings are vulnerable dependent and interdependent. T,e semantic range o( values is 0ider ,o0ever: a value is also an ob?ective t,e goal o( a planned action somet,ing t,at is @ legitimatel* or illegitimatel* @ soug,t a(ter and deemed to be important. 3ot, aspects values as part o( our conditioned and distorted perceptions and values as t,e ob?ectives and goals o( our actions cannot be eliminated and (orm an integral part o( our et,ical reasoning because t,e* (orm an integral part o( ourselves. %he ethical sel#'evidence D,en 0e discussed our precarious and ambivalent perceptions our vulnerabilit* and dependence 0e did not *et explain t,at t,ese aspects are crucial (or understanding 0,at 0e call Bblind spotsC and t,e Binsig,tC 0e are all loo1ing (or in t,erap* and 0,ic, is an important element in resilience. De no0 ,ave to bring t,is into a clearer (ocus: t,e 0,orl o( inter% and disconnected distorted perceptions is not outside but 0e carr* it inside, It permeates t,e 0,ole o( our personalit* and is central to our identity, suc, as 0e are able to construct and perceive it in t,e course o( our lives. De ma* = = T,ere is an interesting vignette (rom t,e 1;&"Fs in He0 Kor1 0,ic, illustrates t,is: a *oung girl is ta1en b* ,er Le0is, 6rt,odox parents to t,e 4s*c,iatric +epartment o( 4resb*terian 7ospital. .,e is un0as,ed and un1empt undernouris,ed ,as been leading a vagabond li(e and been emotionall* unstable. T,e resident diagnoses ,er 0it, sc,i2op,renia and starts treatment. In due time t,e 7ead o( t,e +epartment returns and revie0s t,e case. 7is diagnosis: s,e is a ,ippie t,ere is not,ing 0rong 0it, ,erA s,e is dismissed. - similar clas, o( values is at t,e bottom o( t,e case +r. 4atricia Marc'a Nern$nde2 presented at t,e III Encuentro de -M644 !"11 >en Mto.: a *oung ga* man ,aving problems 0it, ,is integration into Mexican societ* 0it, ,is parents insisting t,at ,e be returned to t,e sa(e ,aven o( ,eterosexualit*. even sa* t,at in an overarc,ing sense personalit* disorders are mani(estations o( identit* problems e.g. t,e perceived identit* o( a victim in dependent and depressive personalit* disorder or t,e impressive megalomania in narcissism. s t,e +.M%I#%T/ stresses over and over gain t,ese identit* disorders a((ect social (unctioning and t,ere(ore cause distress loss o( 0or1 and t,e incapacit* to cope. Identit* is central too in t,e multiple dementias 0it, t,e (undamental di((erence t,at be*ond a certain point in t,e development o( t,e disease identit* totall* dissolves: a patient 0ill no longer recogni2e ,imsel( in pictures or in t,e mirror 0it, possibl* catastrop,ic paranoid delusion. .ince 0e all (orm an integral part o( our net0or1 o( perceptions consciousl* or unconsciousl* and since 0e are vulnerable dependent and interdependent 0e cannot possibl* generate our o0n identit* all b* ourselves: 0e receive it (rom ot,ersA (rom t,eir 0a* o( seeing interpreting and understanding usA (rom t,eir support but also (rom t,eir criticism and discrimination. 7o0 man* o( us ,ave been led to believe t,at 0e are incompetent b* t,eir parents siblings and (riendsE -nd ,o0 man* o( us ,ave been seduced into believing 0e are superior speciall* gi(ted and great t,roug, 0ealt, privilege and BconnectionsCE T,is again ?ust demonstrates our dependence and vulnerabilit* but it also demonstrates t,e (ragilit* o( our so%called Bautonom*C. De 0ill ,ave to ta1e a closer loo1 at 0,at 0e understand Bautonom*C to be: it cannot be t,e denial o( vulnerabilit* and dependence but it ,as somet,ing to do 0it, t,e ultimate core o( our identit*: t,ere al0a*s is Bsomet,ingC t,at is ?ust BmineC t,at I cannot give up and allo0 to be ta1en over b* ot,ers alt,oug, 0e ma* never be able to de(ine 0,at exactl* t,is Bsomet,ingC is. It is an un(ormed di((use partl* unstructured sense % or (eeling % o( sel(ness t,at is t,ere in ne0born in(ants in t,e disabled and t,e demented aged. 7o0ever our identit* is not ?ust a label 0e receive (rom t,e people 0e live 0it,: 0,atever is suggested to us as our identit* 0e trans(orm den* or appropriate to ourselves according to our personalit* traits and our biograp,*. De are not ?ust BproducesC or BvictimsC alt,oug, 0e ma* t,in1 o( ourselves t,at 0a*. -s a matter o( (act t,e di((erences bet0een 0,at 0e believe to be 0,at ot,ers believe us to be 0,at 0e are and 0,at 0e are capable o( becoming ma1e t,erapeutic c,ange possible. T,ese observations mean t,at 0e are reall* and trul* responsi(le (or 0,at 0e ,ave become: t,e BvictimC identit* 0e so o(ten encounter is inaut,entic 8i( not a personalit* disorder9. 6ne o( t,e most important aspects o( t,ese deliberations is t,at identit* is al0a*s received be(ore it is constructed: receiving comes be(ore giving, alt,oug, 0e mostl* see it t,e ot,er 0a* round. Dit,out t,e ot,ers 0it, 0,om 0e live @ or also (rom 0,om 0e su((er @ t,ere is no 0a* 0e can construct our o0n identit*. 6ur o0n identit* invariabl* connotes dignity: t,ere is on one side somet,ing inviolable about itA and on t,e ot,er ,and it includes t,e perception t,at 0e can as1 (or and t,at 0e need validation acceptance and recognition. T,e notion o( dignit* itsel( includes t,e admission o( a need so pro(ound t,at it merges into an existential Brig,tC or demand. I( 0e do not receive our dignit* t,roug, validation and acceptance 0e ?ust cannot ,ave it @ or even conceive o( it T,is consideration leads us to t,e ethical self0evidence: interdependent as 0e are 0e are unable to receive t,e dignit* o( being brave competent compassionate etc. unless 0e concede t,is same dignit* to ot,ers. T,is is li1e t,e insoluble paradox o( t,e c,ic1en and t,e egg: 0,o 8or 0,ic,9 comes (irstE De are good counselors not because o( t,e diplomas t,at adorn our 0alls but because our clients and colleagues ,ave given us t,e gi(t o( identi(*ing us as suc, and 0it, t,e gi(t t,e tas1 o( becoming 0,at t,e* see in us. 6n t,is basis 0e can (ormulate t,e et,ical sel(%evidence as (ollo0s: to give dignity to others is the grateful ac;nowledgement of having received it previously, T,is sel(%evidence explains 0,* a practice o( pro(essional Bpo0erC lac1 o( respect (or an* ot,er person discrimination because o( gender social standing race or age are not @ and cannot be @ et,ical. In t,is lig,t t,e et,ical sel(%evidence is t,e basic principle underl*ing all codes o( et,ics. It also is t,e precondition 0it,out 0,ic, no et,ical conduct is possible at all. %he "rinci"le o# "ro"ortionalit T,e et,ical sel(%evidence and t,e principle o( proportionalit* & are t,e t0o sides o( t,e same coin: one cannot exist 0it,out t,e ot,er. 4er,aps t,e most basic insig,t Onauer proposes is t,at t,e onl* criterion b* 0,ic, 0e can ?udge 0,et,er an action is et,ical or not is t,e harm or damage t,is action ma* possibl* or probabl* produce. T,is is so important because it precludes t,e possibilit* o( deducing t,e permissibilit* or pro,ibition o( an action (rom general et,ical principles or codes. 7arm is al0a*s speci(ic: it is considered & & Onauer 4. 8!""!9. <andlungsnet=e, >(er das ?rundprin=ip der Ethi; PHet0or1s o( interaction. 6n t,e (undamental principle o( et,icsQ. Nran1(urt Merman*. 3oo1s on +emand. 0it,in t,e circumstances o( t,is particular case. T,is 0ould explain 0,* 0e are o(ten so con(used about appl*ing t,e et,ics codes rules to t,e case 0e ,appen to be con(ronting at t,is moment. Nrom t,is point o( vie0 t,ere reall* cannot be an et,ical action as such, independent o( circumstances and speci(ic motivations and conse)uentl* 0e 0ill ,ave to depend on our o0n reasoning in order to (ind out what to do, T,e basic et,ical )uestion is: @nder which circumstances is the harm or damage we are a(le to foresee ethically admissi(le4 T,e ans0er to t,is )uestion is: in ever* action 0e underta1e t,ere is a value 0e 0ould li1e to obtain. To put it more simpl*: 0e al0a*s do 0,atever it is in order to obtain reali2e ac,ieve somet,ingA our actions ,ave an ob?ective an end. Ho0 0,et,er our action 0,atever it is is et,ical or not 0ill al0a*s depend on t,e way in 0,ic, 0e tr* to obtain t,at particular end. -n example: i( 0e (oment personal c,ange in a patient 0,o is t,e Bs*mptomC o( a d*s(unctional (amil* 0e 0ill ,ave to deal 0it, t,e possibilit* t,at t,e (amil* 0ill be 8even more9 destabili2ed. T,e end 0e are envisioning 8e.g. improvement c,ange (unctionalit* (amil* integration etc.9 is to be obtained in suc, a 0a* t,at it is not annulled or damaged b* 0,at 0e do. In plain terms: it is not et,ical to proclaim to do one t,ing and do anot,er. T,e essential point is t,at ever* action in order to be et,ical needs a proportional reason, T,is does not mean t,at bene(its and ,arm s,ould be compared and 0eig,ed one against t,e ot,er in a 6uantitative manner. It means rat,er t,at t,e action ,as to be proportional to t,e goal o( intervention. .ome examples: to amputate t,e leg o( a diabetic patient is in(licting serious ,arm upon ,im but t,e goal o( t,e operation is to save ,is li(eA t,ere(ore t,e action is proportional to t,e goal. 7o0ever to ,ac1 o(( a t,ie(Fs ,and is not proportional to t,e goal 0,ic, 0ould be to 1eep ,im (rom stealing or ma*be to ma1e ,im see t,e seriousness o( ,is o((ense. T,ere are man* ot,er 0a*s to ac,ieve t,at goal. 6r: a patient is 1ept on a cardiac cat,eter 0,ic, constantl* clogs and causes ,im agon*. -ll medical consultants advocate ta1ing out t,e cat,eter and allo0ing ,im to die but ,is t,ree daug,ters re(use permission because t,e* are unable to (ace t,eir (at,erFs deat,. T,e action is not proportional because t,e daug,ters can be ,elped in man* ot,er 0a*s to accept t,e (inall* inevitable bereavement. Irvin Kalom re(ers anot,er example: t,e agoni2ing relations,ip o( a ps*c,ot,erapist 0it, a (emale patient 0,o ,as extreme borderline s*mptoms. In order to save ,er (rom ,ersel( t,e t,erapist (inall* accepts spending a love%0ee1end 0it, ,er. T,e result is personal disaster (or bot, o( t,em plus pro(essional disaster (or t,e t,erapist. It is particularl* evident in t,is instance t,at t,e action ,as no proportional reason. D,at 0e can sa* t,en is t,at ?ust as an action even 0,en it includes ,arm is et,ical 0,en and i( it ,as a proportional reasonA it is not and cannot be et,ical under an* circumstances 0,en and i( it is counterproductive: i.e. 0,en and i( it diminis,es or destro*s t,e value soug,t or t,e goal o( treatment. 3ut t,ere are t0o additional observations: one, it is necessar* to (ormulate a treatment goal and a treatment plan measurable against t,at goal. I( t,at goal is not (ormulated and constantl* reexamined and ad?usted during treatment t,ere ma* be a cro0d o( patients corning into our o((ices (or *ears on end in a pious routine t,at neit,er ,elps nor 8ma*be9 ,arms t,emA and two, t,e treatment goal (ormulated must be in and o( itsel( be in accordance 0it, t,e ethical self0evidence, I( it is not t,en an* action ta1en to0ard t,at goal 0ill be counterproductive. %he ste"s o# ethical reasoning /easoning et,ical or ot,er0ise is an activit* t,at ,as to be learned and practiced. It 0ill necessaril* be personal practical 8remember t,e criterion o( possible ,arm9 s,ared and consulted 8remember t,e distortion o( perceptions and ,uman interdependence9. In order to be et,ical t,is s,ared reasoning needs to be guided b* t,e ethical self0evidence and b* t,e principle of proportionality, In a permanent seminar on practical et,ical reasoning at t,e Hational Institute o( 4s*c,iatr* 0e ,ave (ound t,at s,aring perceptions diagnoses and clinical ,istories educated us in ne0 0a*s o( et,ical re(lection. T,e one di((icult* 0e ,ad to struggle 0it, (or a 0,ile 0as distinguis,ing bet0een clinical and ethical evaluation. 6n one ,and clinical details are indispensable (or (ormulating a treatment goalA on t,e ot,er 0e ,ad to (igure out t,e (ine line bet0een t,em. Nor example: a d*s(unctional (amil* brings in a patient 0it, an advanced picture o( dementia. T,e clinical picture is t,at t,e patientFs disabilit* and t,e (amil*Fs d*s(unctionalit* (eed upon eac, ot,erA t,e ethical )uestion is to 0,ic, o( t,e 0arring parties 0e give 0,at t*pe o( priorit*. .ince t,e beginning o( t,at seminar 0e guided ourselves b* a series o( se)uenced )uestions t,at 0e proceeded to ans0er in eac, and ever* case: D,ic, is t,e treatment goalE Nor example in a case o( suicidal ideation do 0e concentrate on t,e patientRs s*mptoms or on t,e rigid moral position o( t,e (amil* t,at is ,ounding ,er out o( t,e village communit* and causing ,er suicidal ideationE D,ic, means 8met,ods inter%consultation treatment plans9 do 0e ,ave at our disposal to reac, t,e treatment goalE /evie0ing t,ese means 0ould lead to t,e 0idest spectrum o( possibilities and treatment elements. -mong t,ese possible means D,ic, do 0e c,oose and (or 0,at reasonE 7ere 0e 0ould ,ave to evaluate (oreseeable t,erapeutic responses side e((ects ad,esion to t,e treatment plan (amil* situation and (inancial possibilities. +o 0e (oresee an* ,arm and i( so 0,ic,E D,* is t,at ,arm a possibilit*E -nd i( it presents itsel( 7o0 0ill 0e manage itE +uring t,is step 0e 0ould also ,ave to evaluate degrees o( complexit*. 7aving gone t,roug, t,e (irst (our steps 0e 0ill ,ave an idea o( 0,at course o( action 0e 0ill ta1e. -t t,is point t,e decisive )uestion arises: +oes t,is planned action ,ave a proportional reason i.e. Is it proportional to t,e treatment goalE Is it necessar* to arrive at t,at treatment goalE (onclusion In m* mind t,ere can be no BconclusionC to t,e reasoning o((ered in t,is paper. Conclusions must be case%oriented and accounts given o( t,e practical et,ical reasoning eac, o( us ,as arrived at. T,en t,ose accounts can again be reasoned out and s,ared. Re#erences -ndrade 3. 5 Ugalde 6. 8!"119. Ethical Self0Evidence and the Principle of Proportionality: Two Fundamental Ethical PrincipIes pplied to a Psychiatric !ase "eport, 1: 819 !;%<&. Springer Pu(lishing !ompany !; +6I: 1".1G;1S1==;%<:<:.1:.1.!;Q. Maclnt*re -.e. 81;;G9. short history of ethics 8! nd ed.9. Hotre +ame IH: Universit* o( Hotre +ame 4ress. Maclnt*re -.c. 8!"":9. Three rival versions of moral in6uiry, Hotre +ame IH: Universit* o( Hotre +ame 4ress. Maclnt*re -.C. 81;;;9. *ependent rational animals: 5hy human (eings need the virtues, C,icago: 6pen Court. Iinberg H. 81;J!9. #alue con(lict and t,e ps*c,oanal*stFs role. In ..C. 4ost 8ed.9 9oral values and the superego concept in psychoanalysis 8pp. 1&;% 1;&9. He0 Kor1: International Universities 4ress.
7artmann 7. 81;&"9. Psychoanalysis and moral values, He0 Kor1: International Universities 4ress. Onauer 4. 8!""!9. <andlungsnet=e, >(er das ?rundprin=ip der Ethi; PHet0or1s o( interaction. 6n t,e (undamental principle o( et,icsQ Nran1(urt Merman*. 3oo1s on +emand. Pndice Un cambio en nuestro marco conceptual >a ardua cuestin de las percepciones >a cuestin aTn m$s ardua de los valores >a obviedad tica El principio de proporcionalidad >os pasos del ra2onamiento tico Conclusin 4ong$monos en primer lugar el marco conceptual para la discusin. El problema b$sico en una discusin tica tiende a ser desde este marco si est$ in(luido por condicionantes (ilos(icos culturales tradicionales religiosas condicionante inconscientes * presuposiciones asimilados @ * en parte no examinadas @. >a ma*or'a del tiempo )ue no parecen conscientes de los muc,os supuestos t$citos )ue entran en nuestro discurso ticoA la atencin parece dirigirse a ellos slo cuando nuestros partes en discusin est$n en desacuerdo * cuando eso ocurra las di(erencias llegar a ser dirigidas ,acia (uera. Me pregunto si ser'a Ttil para nosotros llegar a un acuerdo sobre un marco )ue podamos compartir todos independientemente de las di(erencias de nuestros sistemas de valores * creencias. )n cambio en nuestro marco conce"tual El ,ec,o es )ue cada ve2 nos suscribimos por las ra2ones )ue sean inconsciente o conscientemente a un determinado BsistemaC de tica necesariamente tambin adoptamos * deducimos sus consecuencias. Cual)uier sistema de pensamiento deriva su poder de conviccin de sus premisasA si estas pueden ser cuestionadas desde un punto de vista di(erente el BsistemaC ser$ percibido como inadecuado o inaceptable. 4or lo )ue est$ concatenacin sub*acente de condicionamientos invariable es la pregunta inicial Uexactamente )u )ueremos decir cuando usamos el trmino Atica4 K esta es la pregunta )ue exige una especi(icacin de nuestras premisas esa plata(orma o marco )ue pretendemos traba?ar. 7a* una segunda pregunta importante: U,a* una di(erencia entre un cdigo de tica * un ra2onamiento ticoE K la tercera cuestin )ue sigue inmediatamente si ,a* Uen )u consisteE #amos a comen2ar con la segunda pregunta * de?o la primera ,asta el (inal. Un cdigo de tica es un cuerpo de normas * reglas para regular la conducta deseada @ o e?emplar @ del miembro pro(esional de una asociacin o una institucin. U+e dnde vienen estas normas * reglasE .on el producto de un consenso social * cultural * re(le?an ese consenso en sus contenidos (ormulaciones * n(asis del orden. Tambin re(le?an los dilemas * estancamientos experimentados en la pr$ctica de la experiencia pro(esional * re(le?an los cambios culturales * sociales. >a combinacin de estos rasgos parecen explicar por )u ,a* tantos cdigos de ticaA por)ue son generalmente el producto del traba?o en e)uipoA * por)ue ellos son revisados regularmente: precisamente por)ue estos cdigos est$n basados en un consenso son v$lidos solamente dentro de este consenso. >os cdigos de tica suelen proclaman )ue est$n exponiendo los principios ticos pero entonces ser'an universalmente ,umanos tales principios 8como la dignidad ,umana ,onestidad respeto etc.9 * no pueden ser reclamadas como algo como una insignia pro(esional. >os cdigos de tica tienen un car$cter cuasi%legal * sentencian castigos * sanciones para )uienes no los respetan. >as asociaciones pro(esionales dictan sus pol'ticas * establecen normas algo )ue es necesario Ttil * leg'timo. >a cuestin tica es sin embargo Upor )u observamos estas normas * reglasE U>o ,acemos por una conviccin interna por * para nosotros mismos o lo ,acemos debido a la presin externa )ue tenemos )ue ceder si )ueremos seguir siendo pro(esionales en Bbuenos trminosCE >a respuesta a nuestras preguntas dos * tres ?untas ser'a: ,a* una di(erencia entre un cdigo de tica * el ra2onamiento tico * consiste en el ,ec,o de )ue un cdigo de tica no puede ni pretende responder a la cuestin tica (undamental del por 6uA de nuestra conducta. Esto nos lleva a nuestra primera pregunta B6uA es ra=onamiento Atico4 >a respuesta )ue )uisiera proponer es es el concreto y especCfico caso0 orientado al ra=onamiento de por 6uA, por 6uA ra=n y hacia 6uA fin considero hacer, de(erCa hacer, 6uiero hacer o no 6uiero hacer esta accin especCfica 6ue yo estoy considerando, J -lgunas observaciones adicionales )ue pueden ser Ttiles: 1. >os Cdigos de tica sistemas legales * (ilos(icos * las normas morales tienen en comTn su origen en un consenso sociocultural * todo depende de la estabilidad de este consensoA !. .u (uncin consiste en orientar e in(ormar al ra2onamiento tico. En este sentido son comparables al tr$(ico de luces )ue nos a*udan a luc,an a travs de la densidad del catica de nuestras ciudades congestionadasA :. .in embargo no llegan a sustituir para nuestras propias decisiones ticasA <. En consecuencia una accin puede ser legal pero no Atica 8por e?emplo un tribunal ordena amputa la pierna necrtica de un octogenario demente )ue vetaron los mdicosA el paciente muri durante la operacin9A o Aticos pero no legal 8por e?emplo en algunos ordenamientos ?ur'dicos reali2ar un aborto en una mu?er con diabetes ?uvenilA o desconectar el respirador en estado de coma irreversible9A o moral pero no Aticos 8estigmati2ar a una mu?er para una relacin de amor de tal manera )ue desarrolla ideas suicidas9: o Aticos pero no moral 8por e?emplo la denuncia de incesto a cambio de silencio por BrespetoC por el autor9. 4odemos concluir )ue todos estos sistemas ?unto con las percepciones * valores en )ue se basan son estrictamente pre0Atico, esto es son elementos establecidos * asimilados al ra2onamiento tico en su verdadero sentido incluso antes. *a ardua cuesti+n de las "erce"ciones Todos nosotros somos dependientes interdependientes * vulnerables G . Esto* ra2onablemente seguro de )ue en el (ondo todos admiten esta 7 #er Maclnt*re -.C. 81;;G9. short history of ethics 8!nd ed.9. Hotre +ame IH: Universit* o( Hotre +ame 4ress. Idem 8!"":9. Three rival versions of moral in6uiry, Hotre +ame IH: Universit* o( Hotre +ame 4ress. condicin aun)ue a regaVadientes por)ue es * sigue siendo una ,erida narcisista. Es una experiencia )ue c,oca con el preciado mito occidental )ue el verdadero ser ,umano es libre autnomo * capa2 de autodeterminacin dotado de conocimientos * de una larga lista de loables capacidades. Una consideracin )ue me ,ace dudar esta tesis es )ue si (uera cierto entonces todos los discapacitados los recin nacidos * los ancianos con trastornos psi)ui$tricos graves no ser'a Bverdaderos seres ,umanosCA ninguno de los millones viven en extrema pobre2a. Tendemos a pensar )ue invariablemente )ue lo )ue vemos es BrealC: BvemosC lo )ue est$ Ba,'C. 4or lo tanto el argumento (recuente * con(lictivo: Upor )u no BvesC estoE El ,ec,o es )ue gente delirante tambin BveC cosas )ue son BrealesC para ellos. En una reunin de residentes de un psi)ui$trico un residente present el caso de su paciente )uien insisti parec'a una rata * pens por lo tanto como necesario un tratamiento. El ?e(e de psi)uiatr'a le pidi U* )u le pareceE >a respuesta l parece ser una rata. >a distincin de +.M%I# es )ue un BengaVoC tiene )ue ser en evidente discordancia con las percepciones comunes dentro de la cultura del medio ambiente 8es)ui2o(renia9 para ser BrealmenteC seme?ante. >o )ue esto* buscando es a )ue BveamosC BpercibamosC * BinterpretemosC lo )ue est$ delante de nosotros segTn una red de percepciones de las cuales (ormamos parte integral. El punto m$s importante no es lo )ue est$ Ba,'C sino lo )ue percibimos )ue ,a* * por lo tanto (ormar parte de nuestra BrealidadC. 4ara decirlo m$s claramente: no reaccionamos a lo )ue estD a,' m$s bien a lo )ue percibimos a esta a,'. 4or lo tanto los (recuentes malentendidos de la interrelacin * los puntos de insercin paranoia. >as percepciones son in(lu*entes en cuatro di(erentes niveles: el nacional, el socio0cultural, el nivel de la familia o grupo * los personales, 4ara dar algunos e?emplos: las percepciones entre Mxico * Estados Unidos se derivan de la (rontera ,istrica * los con(lictos ,egemnicosA comportamientos sociales culturalmente condicionados di(ieren ampliamente entre culturas modelos a seguir por e?emplo lo masculino * lo (emeninoA en el $mbito de la familia o grupo los miembros tienden a perpetuar inconscientemente el comportamiento aprendido en estos grupos si stos son adaptativos o noA * en el $mbito personal todos nosotros reproducimos * representamos slo a)uellas conductas )ue personalmente ,emos asimilado 8por e?emplo la Bove?a negraC en cada grupo9. 8 Esta es la tesis b$sica 8e in(lu*ente9 de MacInt*re -.C. 7')))8, *ependent rational animals: 5hy human (eings need the virtues, C,icago: 6pen Court. El ,ec,o parece ser )ue todas estas percepciones est$n condicionadas por nuestro entorno nuestra ,istoria personal * nuestras caracter'sticas personales. Eso inclu*e la tolerancia pol'tica * pre(erencias las opciones de valor pre(erencias sexuales pro(esionales * la eleccin de los socios. >a conclusin ser'a )ue la totalidad de nuestro acceso a la BrealidadC o incluso la BverdadC est$ condicionada * por lo tanto distorsionada, como nuestras percepciones de s' mismos. Hecesariamente todo condicionado por circunstancias a?enas a nuestra voluntad est$ distorsionadoA * puesto )ue nuestra propia BcontrolC es en s' mismo condicionado se convierte en una ilusin. 4uesto )ue la distorsin de nuestra percepcin es predominantemente inconsciente ,eredado e intro*ectado desde la in(ancia no parece )ue sea muc,o lo )ue podemos ,acer sobre eso. Esto se aplica incluso a la nocin comTn de lo )ue es BnormalC * lo BpatolgicoC. Incluso estos conceptos b$sicos llegan a ser culturalmente condicionados: BnormalC parece ser lo )ue puede tolerar la actual cultura espec'(ica * BpatolgicoC lo )ue se ve incapa2 de ,acerle (rente. Contrariamente a lo )ue algunos pueden pensar esta posicin no es un relativismo exagerado pero muestra la ra2n por )u siempre tenemos )ue consultar para discutir para solicitar retroalimentacinA por )u necesitamos supervisin en nuestro traba?o de asesor'a * )ui2$s lo m$s importante: por )u debemos aprender * estudiar * por )u aprendemos muc,o de nuestros clientes * de la experiencia. Cual)uier ra2onamiento tico )ue posiblemente podemos ,acer se basa en nuestra red de percepcionesA es decir si nuestras percepciones siempre est$n distorsionadas en una u otra (orma los elementos )ue utili2amos para estructurar nuestro ra2onamiento son tambin distorsionados proporcionalmente. Esta distorsin inevitable es lo )ue llamamos sesgo: una actitud inconscientemente derivada de experiencias de vida educacin * cultura )ue nos inducen a espont$neamente excluir a algunas personas en las bases del gnero origen tnico religin o nacionalidad. .i lo )ue ,emos argumentado es cierto entonces la conclusin es )ue nuestras percepciones son tambin pre0Aticas * por lo tanto necesitan ser examinadas discutidas * a?ustadas en el curso de ra2onamiento tico. *a cuesti+n a,n ms ardua de los valores .e empantanaron muc,as discusiones ticas sobre la discusin de valores ; . UCmo llegar a un acuerdo entre los participantes en una discusin tica cuando sus valores son @ o parecen ser @ incompatibleE Esto parece ser uno de los problemas insolubles con la (ormulacin de un Bcdigo de tica mundialC. UWu se entiende por BvaloresCE U+e )uines ser$n los BvaloresC los tu*os o la m'osE >a conclusin probablemente depender$ de )uien organi2 la reunin de discusin en )u lugar se llev a cabo * la cultura * religin del grupo predominante de los participantes. U>a cuestin sub*acente siempre parece ser )uin tiene la ra2nE U>a 6HUE U>os Estados UnidosE U>a iglesia catlicaE U>a le* isl$mica s,ar'aE Teniendo en cuenta lo )ue ,emos dic,o ,asta a,ora sobre las redes de percepcin parece evidente )ue nadie puede tener ra=n: el concepto de BbienC * BmalC depende de la red de la percepcin de la cual surge 1" . 4ara ser precisos: si alguno de nosotros ve cual)uier situacin lo o la encuentra como BcorrectoC o BnoC esta sentencia slo dan (e su propia percepcin no a la situacin misma. 4arece di('cil escapar de la conclusin de )ue el ra2onamiento tico no puede basarse en valores precisamente por)ue todos los valores son pre0 Aticos, 4erm'tanme aVadir )ue no puede ,aber ningTn valor BabsolutoC por la sencilla ra2n de )ue los valores por de(inicin son ,umanos * son nuestro * condicionados por nuestras percepciones. Hada ,umano puede ser BabsolutoC por)ue como ,emos dic,o anteriormente los seres ,umanos son interdependientes vulnerables * dependientes. El intervalo sem$ntico de los valores es sin embargo m$s amplio: un valor es tambin un ob?etivo el ob?etivo de una accin plani(icada algo )ue es @ 9 C(. Iinberg H. 81;J!9. #alue con(lict and t,e ps*c,oanal*stFs role. In ..C. 4ost 8ed.9 9oral values and the superego concept in psychoanalysis 8pp. 1&;%1;&9. He0 Kor1: International Universities 4ressA 7artmann 7. 81;&"9. Psychoanalysis and moral values, He0 Kor1: International Universities 4ress. Estos aportes son importantes por)ue en los Estados Unidos la discusin de los valores morales en salud mental parece ,aber comen2ado en la dcada de 1;&". 10 Existe una viVeta interesante desde los aVos 1;&" en Hueva Kor1 )ue ilustra esto: una ?oven es llevada por sus padres ?ud'os ortodoxos al departamento psi)ui$trico del 7ospital presbiteriano. Ella es sucia * despeinada desnutrida ,a llevado una vida de vagabunda * emocionalmente inestable. El residente le diagnostica con es)ui2o(renia * comien2a tratamiento. - su debido tiempo el Le(e del +epartamento regresa * revisa el caso. .u diagnstico: es una ,ippie no ,a* nada de malo con ellaA ella es dada de alta. Un en(rentamiento similar de valores est$ en el (ondo del caso de la +ra. 4atricia Marc'a Nern$nde2 presentada en el III Encuentro de -M644 !"11 >en Mto.: un ?oven ga* tiene problemas con su integracin en la sociedad mexicana con sus padres insistiendo en )ue sea devuelto al re(ugio de la ,eterosexualidad. leg'timamente o ileg'timamente @ buscada * considera importante. -mbos aspectos los valores como parte de nuestras percepciones condicionadas * distorsionadas * los valores como los ob?etivos * metas de nuestras acciones no pueden ser eliminados * (orman parte integrante de nuestro ra2onamiento tico por)ue (orman parte integrante de nosotros mismos. *a obviedad -tica Cuando ,ablamos de nuestras percepciones precarias * ambivalentes nuestra vulnerabilidad * dependencia nosotros todav'a no explicamos )ue estos aspectos son cruciales para entender lo )ue llamamos Bpuntos ciegosC * el Binsig,tC )ue todos buscamos en terapia * )ue es un elemento importante en la resiliencia. -,ora tenemos )ue poner esto en un en(o)ue m$s claro: el espiral del inter% * percepciones desconectadas distorsionadas no est$ fuera m$s bien las llevamos dentro de, .e impregna la totalidad de nuestra personalidad * es central para nuestra identidad, tal como somos capaces de construir * las percibimos en el curso de nuestras vidas. Incluso podemos decir )ue en un sentido general los trastornos de la personalidad son mani(estaciones de problemas de identidad por e?emplo la identidad percibida de una v'ctima en el trastorno de personalidad depresiva * dependiente o la impresionante megaloman'a en narcisismo. !omo el +.M% I#%T/ subra*a una * otra ve2 estos trastornos de identidad a(ectan el (uncionamiento social * por lo tanto causan angustia prdida de traba?o * la incapacidad para ,acer (rente. >a identidad es central tambin en las demencias mTltiples con la di(erencia (undamental )ue m$s all$ de cierto punto en el desarrollo de la identidad de la en(ermedad se disuelve totalmente: el paciente *a no se reconoce en (otos o en el espe?o con delirio paranoico posiblemente catastr(ico. 4uesto )ue todo (orma parte integral de nuestra red de percepciones consciente o inconscientemente * puesto )ue somos vulnerables dependientes e interdependientes posiblemente no podemos generar nuestra propia identidad solos: recibimos de los dem$sA de su manera de ver interpretar * comprenderA de su apo*o sino tambin de su cr'tica * discriminacin. UCu$ntos de nosotros ,emos sido llevados a creer )ue somos incompetentes por sus padres ,ermanos * amigosE UK cu$ntos de nosotros ,emos sido seducidos cre*endo )ue somos superiores especialmente con talento * gran ri)ue2a privilegios * BconexionesCE. Esto no slo demuestra nuestra dependencia * vulnerabilidad sino tambin demuestra la (ragilidad de nuestra supuesta Bautonom'aC. Tendremos )ue ec,ar un vista2o a lo )ue entendemos Bautonom'aC )ue: no puede ser la negacin de la vulnerabilidad * dependencia pero tiene algo )ue ver con el Tltimo nTcleo de nuestra identidad: siempre ,a* BalgoC es slo el Bm'oC )ue no puedo renunciar * permitir a ser tomada por otros aun)ue no seamos capaces de de(inir )u es exactamente ese BalgoC. Es una de(ormada di(usa en parte no estructurado sentido % o sensacin % de *oidad )ue est$ a,' en los recin nacidos en las personas con discapacidad * vie?o con demencia. .in embargo nuestra identidad no es slo una eti)ueta )ue recibimos de las personas con las )ue vivimos: lo )ue se sugiere a nosotros como nuestra identidad nos trans(orma apropiarse a nosotros mismos segTn nuestra personalidad * nuestra biogra('a. Ho somos slo BproductosC o Bv'ctimasC aun)ue de esa (orma podemos pensar de nosotros mismos. Como cuestin de ,ec,o las di(erencias entre lo )ue creemos )ue es lo )ue otros nos creen lo )ue somos * lo )ue somos capaces de convertirnos al ,acer el posible cambio teraputico. Estas observaciones )ue realmente somos responsa(les por lo )ue ,emos ,ec,o es decir: la identidad de Bv'ctimaC )ue tan a menudo nos encontramos es inautntica 8si no es un trastorno de personalidad9. Uno de los aspectos m$s importantes de estas deliberaciones es )ue la identidad es siempre reci(ida antes de )ue se dada: reci(ir viene antes de dar, aun)ue muc,as veces lo vemos al revs. .in los otros con )uienes vivimos @ o tambin de )uienes su(rimos @ es imposible podemos construir nuestra propia identidad. Huestra propia identidad connota invariablemente dignidad: existe por un lado algo inviolableA * por otro lado inclu*e la percepcin )ue podemos pedir * )ue necesitamos validacin aceptacin * reconocimiento. >a nocin de dignidad inclu*e la admisin de una necesidad tan pro(unda )ue se (usiona en un Bderec,oC existencial o una demanda. .i no recibimos nuestra dignidad a travs de validacin * aceptacin simplemente no podemos tenerla @ o ni si)uiera concebirla. Esta consideracin nos lleva a la Atica de la o(viedad: interdependientes como somos somos incapaces de recibir la dignidad de ser valiente competentes * compasivos etc. si no admitimos esta misma dignidad a los dem$s. Esto es como la parado?a insoluble de la gallina * el ,uevo: U)uin 8o )ue9 viene primeroE Ho somos buenos conse?eros por los diplomas )ue adornan las paredes sino por)ue nuestros clientes * colegas nos ,an dado el regalo de identi(ic$ndonos como tales * con el regalo de la tarea de convertirse en lo )ue ven en nosotros. .obre esta base podemos (ormular la obviedad tico como sigue: dar dignidad a los demDs es el reconocimiento agradecido de ha(erlo reci(ido anteriormente, Esta obviedad explica por )u una pr$ctica del BpoderC pro(esional (alta de respeto a cual)uier otra persona la discriminacin por gnero posicin social ra2a o edad no son @ * no puede ser @ tica. En este sentido la obviedad tico es el principio b$sico sub*acente a todos los cdigos de tica. Tambin es la condicin previa sin la cual ninguna conducta tica es posible en absoluto. El "rinci"io de "ro"orcionalidad >a obviedad de la tica * el principio de proporcionalidad 11 son las dos caras de una misma moneda: uno no puede existir sin el otro. Tal ve2 el m$s b$sico insig,t )ue Onauer propone es )ue el Tnico criterio por el cual podemos ?u2gar si una accin es tica o no es posible o probable el daEo o el perFuicio )ue esta accin puede producir. Esto es tan importante por)ue exclu*e la posibilidad de deducir la licitud o pro,ibicin de una accin de principios ticos generales o cdigos. +aVo es siempre espec'(ico: se considera dentro de las circunstancias de este caso en particular. Esto explicar'a por )u a menudo son tan con(usos la aplicacin de las normas de los cdigos de tica para el caso )ue resulta )ue est$n en(rentando en este momento. +esde este punto de vista realmente no puede existir una accin tica como tal, independiente de las circunstancias * motivaciones espec'(icas * en consecuencia tenemos )ue con(iar en nuestro propio ra2onamiento para saber 6uA hacer >a pregunta tica b$sica es: Ben 6uA circunstancias 6ue son capaces de prever, es el daEo o el perFuicio es Aticamente admisi(le4 >a respuesta a esta pregunta es: en cada accin )ue emprendemos es un valor )ue nos gustar'a obtener. 4ara decirlo m$s simplemente: siempre ,acemos lo )ue sea con el (in de obtener reali2ar lograr algoA nuestras acciones tienen un ob?etivo un (in. -,ora si nuestra accin sea lo )ue es es tico o no siempre dependen de la forma en )ue tratamos de obtener ese (in particular. Un e?emplo: si (omentamos el cambio personal en un paciente )ue es el Bs'ntomaC de una (amilia dis(uncional tendremos )ue lidiar con la posibilidad de )ue la (amilia va ser desestabili2ada 8aTn m$s9. -l (inal lo )ue estamos previendo 8e?emplo me?ora cambio (uncionalidad integracin de la (amilia etc.9 es obtener de tal manera )ue no es anulado o daEado por lo )ue 11 Onauer 4. 8!""!9. <andlungsnet=e, >(er das ?rundprin=ip der Ethi; PHet0or1s o( interaction. 6n t,e (undamental principle o( et,icsQ. Nran1(urt Merman*. 3oo1s on +emand. ,acemos. En trminos simples: no es tico proclamar a ,acer una cosa * ,acer otra. El punto esencial es )ue cada accin con el (in de ser tica necesita una ra=n proporcional, Esto no signi(ica )ue bene(icios * daVos deben compararse * pesaron en trminos cuantitativos el uno contra el otro. 4or el contrario signi(ica )ue la accin tiene )ue ser proporcional a la meta de la intervencin. -lgunos e?emplos: al amputar la pierna de un paciente diabtico es in(ligir graves daVos sobre l pero el ob?etivo de la operacin es salvar su vidaA por lo tanto la accin es proporcional a la meta. .in embargo cortar la mano de un ladrn no es proporcional a la meta )ue ser'a para )ue de?e de robar o tal ve2 para ,acerle ver la gravedad de su delito. 7a* muc,as otras maneras de lograr ese ob?etivo. 6: un paciente se mantiene en un catter cardiaco )ue constantemente se obstru*e * le causa agon'a. Todos los consultores mdicos abogan por sacar el catter * permitirle )ue muera pero sus tres ,i?as niegan el permiso por)ue son incapaces de en(rentar la muerte de su padre. >a accin no es proporcional por)ue las ,i?as pueden ser a*udadas en muc,as otras maneras de aceptar el duelo (inalmente inevitable. Irvin Kalom re(iere otro e?emplo: la relacin agnica de un psicoterapeuta con un paciente )ue tiene s'ntomas borderline. 4ara salvarla de s' misma el terapeuta acepta (inalmente pasar un (in de semana amoroso con ella. El resultado es el desastre personal para ambos adem$s de la cat$stro(e pro(esional para el terapeuta. Es particularmente evidente en este caso )ue la accin no tiene ninguna ra2n proporcional. >o )ue podemos decir entonces es )ue simplemente como una accin aun cuando inclu*e daVo es tico cuando * si tiene una ra2n proporcionalA no es * no puede ser tico ba?o ninguna circunstancia cuando * si es contraproducente: por e?emplo cuando * si disminu*e o destru*e el valor buscado o el ob?etivo del tratamiento. 4ero ,a* dos observaciones adicionales: uno, es necesario (ormular una meta del tratamiento * un plan de tratamiento mensurable contra ese ob?etivo. .i ese ob?etivo no es (ormulado * constantemente reexaminado * a?ustado durante el tratamiento puede ,aber una multitud de pacientes alo?ados en nuestras o(icinas durante aVos en una rutina piadosa )ue no a*uda ni per?udica 8tal ve29 * dos, la meta del tratamiento (ormulada debe ser de por s' estar de acuerdo con la o(viedad Atica, .i no es as' entonces cual)uier accin tomada ,acia ese ob?etivo ser$ contraproducente. *os "asos del razonamiento -tico /a2onamiento tico o no es una actividad )ue tiene )ue ser aprendido * practicado. Hecesariamente ser$ personal pr$ctico 8recuerda el criterio del posible daVo9 compartida * consultados 8recuerde la distorsin de la percepcin * la interdependencia ,umana9. Con el (in de ser tico el ra2onamiento compartido debe guiarse por la o(viedad Atico * por el principio de proporcionalidad, En un seminario 4ermanente sobre el ra2onamiento tico pr$ctico en el Instituto Hacional de 4si)uiatr'a ,emos encontrado )ue compartir las percepciones diagnsticos * las ,istorias cl'nicas educado en nuevas (ormas de re(lexin tica. Una di(icultad )ue tuvimos )ue luc,ar durante un tiempo (ue distinguiendo entre clCnica * evaluacin Atica. 4or un lado los datos cl'nicos son indispensables para la (ormulacin de un ob?etivo de tratamientoA por otro lado ten'amos )ue averiguar la (ina l'nea entre ellos. 4or e?emplo: una (amilia dis(uncional trae en un paciente con un cuadro de demencia avan2ado. >a clCnica es )ue la discapacidad del paciente * la dis(uncionalidad de la (amilia se alimentan mutuamenteA la cuestin Atica es a cu$l de las partes en con(licto le damos )u tipo de prioridad. +esde el comien2o de ese seminario nos guiamos por una serie de preguntas secuenciadas )ue se procedieron a responder en cada caso: UCu$l es la meta del tratamientoE U4or e?emplo en un caso de ideacin suicida nos concentramos en los s'ntomas del paciente o en la r'gida posicin moral de la (amilia )ue le acosan desde la comunidad * causan su ideacin suicidaE UWu signi(ica 8mtodos interconsulta tratamiento9 tenemos a nuestra disposicin para llegar a la meta del tratamientoE /evisar estos medios conducir'a a la gama m$s amplia de posibilidades * elementos de tratamiento. Entre estos medios posibles U)ue elegimos * por )u ra2nE -)u' tendr'amos )ue evaluar la respuesta teraputica previsible e(ectos secundarios ad,erencia al plan de tratamiento la situacin (amiliar * posibilidades (inancieras. U4revemos algTn daVo * en caso a(irmativo cu$lE U4or )u el per?uicio es una posibilidadE K si se presenta Ucmo lo mane?aremosE +urante este paso tambin tendr'amos )ue evaluar el grado de comple?idad. 7abiendo pasado por los primeros cuatro pasos tendremos una idea de )u curso de accin tomaremos. En este punto surge la pregunta decisiva: Uesta accin plani(icada tiene una ra2n proporcional es decir es proporcional a la meta del tratamientoE UEs necesario llegar a ese ob?etivo de tratamientoE (onclusi+n En mi mente no puede ,aber ninguna BconclusinC al ra2onamiento o(recidas en este documento. >as conclusiones deben ser orientadas al caso * los resultados al ra2onamiento tico pr$ctico al )ue ,emos llegado. Entonces esas cuentas pueden otra ve2 compartidas * ra2onadas.Q