Memorias DR Ogilvie Oncologia

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MEMORIAS
Gregory K. Ogilvie, DVM
Diplomado ACVIM (Especialidades de Medicina Interna, Oncologa)
Diplomado ECVIM (Oncologa)
Director, CVS Angel Care Cancer Center
(Centro Angel de Especialistas Veterinarios de California CVS para el
Cuidado del Cncer)
Presidente, Special Care Foundation for Companion Animals (Fundacin de
Cuidado Especial para Animales de Compaa)
Carlsbad Research Center, 2310 Faraday Road
Carlsbad CA 92008
http://www.CVSAngelCare.com
http://SpecialCareFoundation.org
2
Greg Ogilvie fue profesor de tiempo completo, internista, jefe de oncologa mdica y director del
laboratorio de investigacin mdica de oncologa del Centro de Cncer Animal en la Colorado State
University (Universidad del Estado de Colorado) desde 1987 y hasta que entr al equipo de Especialistas
Veterinarios de California en 2003 como director del CVS Angel Care Cancer Center (Especialistas
Veterinarios de California del Centro de Cuidado del Cncer Angel; www.CVSAngelCare.com) y
presidente de la Special Care Foundation for Companion Animals (Fundacin de Cuidados Especiales
para Animales de Compaa; http://SpecialCareFoundation.org.) Greg contina impartiendo clases a
internos, residentes, estudiantes de veterinaria y tiene un programa activo en investigacin sobre el
cncer. El Dr. Ogilvie es tambin miembro del consejo de asesora del Colegio de Medicina Veterinaria
en la Western University de California y ha sido miembro de tiempo completo del Centro para el Cncer
de la Universidad de Colorado bajo la direccin del Doctor Paul Bunn.
Durante su perodo de 16 aos en la CSU, Greg tambin dedic un ao sabtico a la enseanza y al
desarrollo de terapias nuevas e innovadoras para el cncer en la escuela de medicina y en el Laboratorio
de Nutricin, Crecimiento y Cncer en la Universidad Franois Rabelais en Tours, Francia. El Dr. Ogilvie
recibi su grado de Mdico Veterinario Zootecnista (DVM) de la Universidad del Estado de Colorado
y mantuvo su prctica privada en Connecticut antes de concluir una residencia en el Angel Memorial
Animal Hospital de la Universidad de Tufts. Posteriormente form parte de la facultad como profesor en
la Universidad de Illinois antes de continuar en Colorado.
El Dr. Ogilvie ha recibido certifcaciones de los consejos mdicos en ambas especialidades, tanto
en medicina interna como en oncologa, por el American College of Veterinary Internal Medicine
(Colegio Americano de Medicina Interna Veterinaria). Es coautor con el Dr. Antony Moore de tres
libros, Managing the Veterinary Cancer Patient (Manejo del paciente veterinario de cncer; Veterinary
Learning Systems, 1995, disponible en ingls, francs y japons), Feline Oncology: Compassionate
Care for Cats with Cancer (Oncologa felina: atencin compasiva para gatos con cncer; Veterinary
Learning Systems, 2001, disponible en ingls y japons) y de este libro, Managing the Canine Cancer
Patient: A Practical Guide to Compassionate Care (Manejo del paciente canino con cncer: una gua
prctica para la atencin compasiva; Veterinary Learning Systems, 2006, ingls, japons y espaol), as
como de ms de 200 artculos y captulos cientfcos, y de 120 resmenes y carteles cientfcos. Fue
reconocido con dos patentes internacionales y recibi 9.5 millones de dlares como reconocimiento
de su labor como co-investigador o director, y ha recibido muchos premios como los siguientes:
Arnold O. Beckman Research Award (Reconocimiento Arnold O. Beckman por investigacin); Beecham
Research Award (Reconocimiento Beecham por investigacin); Purina Small Animal Research Award
(Reconocimiento de Purina por investigacin sobre animales pequeos); Scheidy Memorial Research
Award (Reconocimiento a la memoria de Scheidy por investigacin) y, AVMA/American Kennel Club
Award (Reconocimiento del Club AVMA/American Kennel).
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El Dr. Ogilvie ha dado conferencias en incontables pases a miles de estudiantes, veterinarios, mdicos
y cientfcos en frica, Australia, Asia, Europa, el Medio Oriente, Amrica del Sur, Europa y Amrica del
Norte y ha compartido su amor por la prctica de la medicina veterinaria y oncologa. Sus facultades
para la enseanza tambin han merecido muchos reconocimientos. Recibi el Outstanding Teachers
Award (Reconocimiento a profesores sobresalientes); dos veces el Norden Distinguished Teacher
Awards (Reconocimiento Norden al profesor distinguido); MSD Agvet Award for Creativity in Teaching
(Reconocimiento MSD Agvet por la creatividad en la enseanza); SCAVMA Award for Dedication to
Students and the Profession (Reconocimiento SCAVMA por la dedicacin a los estudiantes y a la
profesin); y en 1999 fue nombrado Outstanding Companion Animal Animal Speaker (Conferencista
sobresaliente sobre animales de compaa) en la North American Veterinary Conference (Conferencia
Veterinaria de Amrica del Norte). Greg fue tambin reconocido con: el premio de la American
Veterinary Medical Association Veterinarian of the Year-1995 (Veterinario del ao 1995 de la Asociacin
Mdica Veterinaria Americana); American Animal Hospital Association Veterinarian of the Year-1996
(Veterinario del ao 1996 por la Asociacin Americana de Hospitales de Animales); Colorado Veterinary
Medical Association Outstanding Faculty Award-1996 (Reconocimiento por su facultad sobresaliente
de la Asociacin Mdica Veterinaria de Colorado); y 1999 SHARE Human Animal Bond Companion
Animal Award (Reconocimiento 1999 de SHARE del vnculo humano animal). En 2001, Greg recibi
el World Small Animal Veterinary Association Hills Award for Excellence in Veterinary Healthcare
(Reconocimiento de la Asociacin Veterinaria Mundial Hills para animales pequeos por su excelencia
en el cuidado mdico veterinario).
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LA ATENCIN MS ALL DE LA CURA:
LOS 10 AVANCES MS IMPORTANTES EN
ONCOLOGA PARA 2009
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Adaptado de: Ogilvie GK, Moore AS. Managing the Veterinary Cancer Patient (El manejo del paciente
veterinario de cncer). Trenton NJ, Veterinary Learning Systems. 1995, 542 pginas; Ogilvie GK, Moore
AS. Feline Oncology: A Comprehensive Guide for Compassionate Care (Oncologa felina: una gua
completa para la atencin compasiva). Trenton NJ, Veterinary Learning Systems. 2002, 550 pginas y
Ogilvie GK, Moore AS. Canine Oncology: A Comprehensive Guide for Compassionate Care (Oncologa
canina: una gua completa para la atencin compasiva). Trenton NJ, Veterinary Learning Systems
PREVENCIN DEL CNCER
A lo largo y ancho de California, los veterinarios de cabecera estn incorporando programas de
prevencin y deteccin del cncer. La identifcacin y el manejo de los factores de riesgo para prevenir
el cncer, tales como seleccin de la cra y modifcacin de los factores ambientales que se sabe que
causan el cncer, es vital para reducir la incidencia de esta enfermedad en la poblacin de mascotas.
1. El manejo del peso durante toda la vida se asocia con un riesgo reducido de desarrollar cncer y
otras enfermedades tales como diabetes mellitus y osteoartritis (J Am Vet Med Assoc 220;
1315-1320, 2002). Los complementos de cido icosapentaenico y cido docosahexaenico
pueden reducir el riesgo de cncer.
2. Es importante eliminar la exposicin a carcingenos ambientales como los pesticidas, los
calentadores de carbn o kerosn, herbicidas tales como el cido 2,4-diclorofenoxiactico,
humo pasivo de tabaco, asbestos, radiacin y una fuerte exposicin electromagntica en el
terreno. Estos pasos pueden ser de especial importancia para clientes con cras susceptibles
(por ej. un Scottish terrier y exposicin a herbicidas, Environ Res 32(2):305-313, 1983).
Mandamientos
Quiz la mayor barrera para la extensin de la cura y el control del cncer es que el cuidador y el equipo
veterinario de cuidado mdico suelen tener nociones preconcebidas sobre el cncer y su tratamiento.
Hay tres mandamientos para la atencin del cncer, los cuales deben seguirse para el bienestar del
paciente y del cliente. Estos son:
No los deje sentir dolor. Es absolutamente imperativo brindar un programa activo, preventivo
y continuo de prevencin y manejo para el perro con cncer. Esto asegura al cuidador que
la calidad de vida sea ptima.
No los deje vomitar o tener diarrea. Dispensar medicacin oral al cuidador, tal como la
metoclopramida o, ms recientemente, el nuevo receptor antagonista NK-1, maropitant
(Cerenia), cada vez que se le administre un medicamento que pueda producir nuseas, lo
faculta para prevenir y tratar este sntoma en casa. La tilosina, el metronidazol y el
imodium pueden reducir el riesgo de pequeas y grandes cantidades de diarrea y hay
que proporcionar estos medicamentos frecuentemente a sus pacientes de cncer para
evitar problemas.
No los deje tener hambre. La atencin y el cuidado (por ej., calentar los alimentos, proporcionar
alimentos aromticos y ambientes cmodos), los estimulantes mdicos del apetito, tales
como la ciproheptadina, el acetato de megestrol y la mirtazapina, y cuando se necesiten, las
tcnicas de alimentacin asistida tales como la esofagostoma y la colocacin de un tubo
deben emplearse cuando sean necesarios.
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3. El citrato de maropitant (Cerenia) es un nuevo y efcaz receptor antagonista NK1, aprobado para
el tratamiento del vmito en el perro y est disponible como producto inyectable y oral.
Avances recientes en el cuidado del cncer: algo nuevo, algo viejo
Los veterinarios de California estn entrando a una novedosa e interesante nueva poca del cuidado
veterinario del cncer en la cual aprueban y liberan para la profesin terapias moleculares para el control
y la cura del cncer. Se espera que varios nuevos tratamientos aumenten la capacidad de conquistar
esta horrible enfermedad y, al mismo tiempo, mantener y mejorar la calidad de vida. Mientras que las
nuevas terapias moleculares son apasionantes, tambin lo son los usos nuevos de viejos medicamentos
para el tratamiento, control y cura del cncer.
4. La vacuna xenoxnica de ADN de Merial para el tratamiento del melanoma oral maligno es
una terapia efcaz que est al frente de una nueva ola de terapias moleculares
(Clin Cancer Res 9(4):1284-1290, 2003).
5. La doxorubicina es el agente ms efcaz para el tratamiento del linfoma y su efcacia para
el tratamiento del hemangiosarcoma, de los sarcomas de tejido blando y del osteosarcoma.
6. La CCNU (lomustina) es efcaz para el tratamiento del linfoma, del sarcoma histioctico, de la
micosis fungoide y de los tumores de clulas mastocticas.
7. El piroxicam +/- mitoxantrona (Clin Cancer Res. 2003 Feb; 9(2):906-11) ha demostrado ser muy
efcaz para el tratamiento de las clulas transitorias del carcinoma y del carcinoma de clulas
escamosas en el perro. Aparentemente, tambin el Prevocox tiene efectos anticancergenos
que afectan a todas las clulas carcinmicas transitorias de los perros (VCS Proceedings, 2007).
8. La vinorelbina es un nuevo producto qumico, muy prometedor para el tratamiento de tumores
pulmonares en perros y gatos (J Vet Intern Med 18(4):536-9, 2004)
9. La vinblastina es una terapia relativamente segura y efcaz para los tumores de clulas mastocticas
del perro.
Fatiga de la compasin
Cuando cuidamos de nuestros pacientes con atencin compasiva, debemos hacerlo mediante la
expresin de empata. El acto de hacer extensiva la empata al atender a nuestros pacientes y clientes
puede conducir a una fatiga de la compasin. Cuando algn miembro del equipo de cuidado mdico
veterinario siente que est dando ms de lo que puede hacerle sentir satisfecho emocionalmente, es
slo cuestin de tiempo antes de que se presente una falta de compasin. Dicho de manera sencilla, la
fatiga de la compasin aparece cuando hay un agotamiento de recursos emocionales desde el interior,
mientras que cuidamos y proporcionamos compasin a otros.
10. Reconocer y tratar la fatiga de la compasin es esencial para aumentar el xito profesional,
personal y fnanciero.
Las referencias estn disponibles previa solicitud.
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MS ALL DE LA CURA: LINFOMA CANINO
LOS MEJORES PROTOCOLOS PARA 2009
Es gratifcante tratar los linfomas caninos siempre y cuando se conozcan algunos secretos y reglas. Las
siguientes son unas cuantas variables importantes para el pronstico del linfoma canino.
Estado clnico: IV + V es peor que I-III; los perros con signos clnicos estn en peores condiciones
que si no presentan sntomas.
Hipercalcemia: es peor cuando se asocia con una masa mediastnica previa.
Sexo: los perros hembra estn mejor que los perros macho. Los perros de tamao corporal
pequeo estn mejor que los perros grandes.
Tratamiento previo con corticosteroides: peor.
Linfoma de alto grado: mejor tasa de respuesta y una duracin ms prolongada de la remisin.
Al considerar el tratamiento, uno debe recordar que mientras ms complejo sea el protocolo, ms
prolongada es la primera remisin y ms elevado es el costo y la toxicidad. A continuacin, un panorama
general del linfoma canino.
Antecedentes
El linfoma maligno (linfosarcoma) es un tumor linfoproliferativo de tejidos linfoides slidos con posible
metstasis de la mdula sea y una fase leucmica. En los perros, da cuenta del 5 al 7% de todos los
tumores que se han visto y se presenta con una tasa de incidencia de 24 casos por 100,000 perros.
Ocurre ms comnmente entre los 5 y los 12 aos de edad. En comparacin con otras razas, los boxers,
cocker spaniel, fox terrier, pastor alemn, scottish terrier y golden retriever, tienen un riesgo mayor. Se
desconoce la etiologa de los caninos. En el gato, 90% de los casos se relacionan con FeLV (Virus de la
leucemia felina) y se presenta con una tasa de incidencia de 41.6 casos por cada 100,000 gatos. Esto da
cuenta de un tercio de todas las neoplasias felinas y representa dos veces y media la tasa de neoplasia
linftica en el hombre. En los gatos hay una ligera predominancia de los machos>hembras.
Diagnstico
Una vez que se encuentra que los descubrimientos clnicos son compatibles con un diagnstico de
linfoma maligno, deber realizarse la extraccin por aspiracin y la citologa de las lesiones accesibles.
El linfoma maligno se caracteriza por el reemplazo de ganglios linfticos normales por una poblacin
uniforme de linfocitos pleomrfcos y extraos. Tras sustentar el diagnstico tentativo de un linfoma
maligno mediante mtodos citolgicos rpidos, la confrmacin del diagnstico puede conducirse por
medio de una biopsia. Puede obtenerse una muestra de tejido mediante la biopsia Tru-cut o percutnea
o, preferiblemente, puede extraerse un ganglio para obtener una confrmacin fnal.
Si un perro o un gato sern sometidos a terapia, la clasifcacin clnica es obligatoria. La clasifcacin clnica
determina el alcance de la enfermedad en el animal vivo. Una vez que se han obtenido los parmetros
bsicos, el onclogo clnico podr saber qu parmetros debern vigilarse para lograr la remisin
completa. La clasifcacin clnica debe incluir radiografa del trax y abdomen, un conteo completo de
sangre y de plaquetas, una aspiracin y muestra de mdula sea, un examen oftalmolgico, la medicin
de ganglios linfticos crecidos representativos y un perfl bioqumico que ponga nfasis especial en los
niveles de calcio y protena. Los descubrimientos de anormalidades ms all de la linfodenopata son
raros, sin embargo, ocasionalmente se observa la infltracin en la mdula con la subsiguiente liberacin
de clulas en la sangre perifrica. En algunos perros con un linfoma maligno se observa hipercalcemia,
7
la cual se asocia con una sustancia similar a la de la hormona paratiroidea. Esto se encuentra de manera
ms frecuente en perros que anteriormente presentaron un linfoma mediastnico y con participacin
de la mdula sea.
Factores del pronstico
Es difcil confrmar los factores del pronstico debido a la variacin de un estudio a otro. La mayora de
los informes de tratamiento indican que la hipercalcemia y el estatus de un comportamiento defciente
predicen una remisin y tiempos de sobrevivencia breves. Tambin se considera que tienen pronsticos
ms defcientes los animales con etapas clnicas avanzadas (Etapas IV y V de la Organizacin Mundial
de la Salud), o por lo menos aquellos con clulas malignas en sus mdulas seas, que los animales con
etapas clnicas menos avanzadas (Etapa I-III OMS). Algunos informes sugieren que el tratamiento con
glucocorticoides previo a la terapia con agentes quimoteraputicos ms agresivos, causa una respuesta
ms defciente a la terapia de la que se observa en perros que no han sido tratados con glucocorticoides,
pero este descubrimiento no se ha observado de manera sistemtica.
Terapia
El tratamiento del linfoma maligno debe ser sistemtico en su naturaleza debido a que es una
enfermedad multisistmica. La quimioterapia se utiliza de manera ms frecuente; sin embargo, algunos
tratamientos con inmunoterapia han sido efcaces. Sin tratamiento alguno, los perros afectados con
linfomas malignos viven un promedio de seis semanas una vez que se ha hecho el diagnstico. Con la
quimioterapia, los perros pueden sobrevivir de seis a 10 meses con una excelente calidad de vida. La
dosis de sustancias quimioteraputicas para el gato es la misma que para el perro, excepto cuando se
usa adriamicina. Mientras que los perros pueden recibir adriamicina cada 21 das en una dosis de 30
mg/ m
2
, parece ser que los gatos son ms sensibles al medicamento y muchos de ellos slo pueden
tolerar una dosis de 20 mg/m
2
cada 21 das. En los gatos se han reportado como efectos secundarios la
anorexia y la insufciencia renal.
El linfoma maligno es una de las formas de cncer que mejor responden al mdico. Con los protocolos
adecuados de quimioterapia, casi 90% de los animales sometidos a sta pueden lograr la remisin total.
De aquellos que logran la remisin, aproximadamente 80 a 90% mantendrn un marco de tiempo
razonable (>6 meses) con una excelente calidad de vida. El costo no es bajo; sin embargo, se encuentra
dentro de una capacidad fnanciera razonable de muchos clientes, lo cual hace que la terapia sea
posible.
A pesar de ser efcaz de manera marginal, la prednisona es accesible en precio y suele administrarse en
combinacin con otros medicamentos para tratar los linfomas. Con terapia de prednisona, la mascota
promedio vive dos meses. Un tercio de los perros y gatos tratados con prednisona lograrn la remisin
completa, un tercio tendr una remisin parcial y un tercio no responder en lo ms mnimo.
La adriamicina es uno de los tratamientos ms efcaces, con una sola sustancia, para combatir el linfoma
en los perros. De los perros tratados con adriamicina, 81% desarrollaron una remisin total o parcial.
La duracin de la remisin es de aproximadamente nueve meses. Los perros tratados con adriamicina
y que luego cambiaron a COP (ciclofosfamida, oncovin y prednisona) tuvieron una tasa ms elevada
en la segunda remisin en comparacin con aquellos tratados con COP y que despus cambiaron a
adriamicina.
El protocolo COP es efcaz para inducir una remisin en 75% de los perros con linfoma. Es comn observar
remisiones de una duracin media de seis meses. Aproximadamente, 20% de los perros tratados con
el rgimen COP entran en remisin en el transcurso de un ao. En un estudio, 79% de los gatos con
linfoma tratados con COP lograron una remisin completa mientras que slo 29% de los gatos tratados
por leucemia linfoblstica lograron una remisin completa. Los gatos con linfoma tratados con COP
8
tuvieron un tiempo de remisin ms breve (64% lograron la remisin completa, la remisin media fue
de 5 meses) pero proporcionalmente su plazo de sobrevivencia fue ms largo que el de los perros. Los
gatos con linfoma renal tienden a presentar recurrencias del tumor en el cerebro, razn por la cual
frecuentemente se recomienda citosina arabinosida como una terapia adicional.
Agregar adriamicina al rgimen de COP dio como resultado un tiempo de remisin ms largo (siete
meses versus seis meses). Se logr una remisin completa en 84% de los perros tratados con COPA.
Un 7% adicional logr la remisin parcial. Veintids por ciento de los perros tratados con el protocolo
COPA tuvieron una remisin de un ao.
Garret et al (JVIM 16: 704-709, 2002) compar un protocolo de mantenimiento sin quimioterapia basado
en la CHOP con un protocolo similar, con una fase de mantenimiento para el tratamiento del linfoma
canino. Cincuenta y tres perros con linfomas multicntricos recibieron un tratamiento de una versin
modifcada de seis meses de la Universidad de Wisconsin (UW)-protocolo de quimioterapia Madison.
Los intervalos sin enfermedad (ISE) y de sobrevivencia se compararon a un grupo testigo histrico de
55 perros tratados con un protocolo similar con una fase de mantenimiento prolongada. La tasa de
remisin para los perros del estudio fue de 94.2%. La remisin y la sobrevivencia entre los dos grupos
no difrieron de manera signifcativa. Por lo tanto, nosotros al igual que los dems, creemos que lo que
proporciona el protocolo de quimioterapia de seis meses basado en CHOP sin fase de mantenimiento
es igual a un protocolo similar con una fase ms prolongada de mantenimiento.
9
PROTOCOLO DE WISCONSIN TRATAMIENTO BREVE
PROTOCOLARIO DEL LINFOMA
FECHA DOSIS
Semana 1 Vincristina, 0.5-0.7 mg/m
2
IV _____________________
Asparaginasa, 400 U/kg SQ _____________________
Prednisona, 2 mg/kg PO s.i.d. _____________________
Semana 2 Citoxina, 250 mg/m
2
IV _____________________
Prednisona, 1.5 mg/kg PO s.i.d. _____________________
2
IV _____________________
Semana 4 Adriamicina, 30 mg/m
2
IV _____________________
2
IV _____________________
2
IV _____________________
2
IV _____________________
2
IV _____________________
2
IV _____________________
2
IV _____________________
2
IV _____________________
2
IV _____________________
2
IV _____________________
2
IV _____________________
2
IV _____________________
Semana 25 Adriamicima, 30 mg/m
2
IV _____________________
Otro protocolo implica la administracin de adriamicina a 30 mg/m
2
en la superfcie corporal, q3
semanas (cada 3 semanas) para cinco tratamientos, siempre y cuando el perro permanezca en
remisin. Un da despus de la primera terapia con adriamicina, se administra 1-asparaginasa I.M. (va
intramuscular) semanalmente para tres tratamientos (10,000 unidades/m
2
). Cuando el paciente sale
de la remisin, entonces la terapia COP se inicia tal y como se menciona lneas arriba. La duracin de
la remisin 1 ms la remisin 2 es similar al protocolo COPA mencionado anteriormente, con menor
toxicidad y menor costo para el cliente.
10
Rassnick y sus colegas (J Vet Intern Med 16[5]:576-580 2002) evaluaron la efcacia y la toxicidad del
protocolo de quimioterapia MOPP (mecloretamina, vincristina, procarbazina y prednisona) como
un rgimen de rescate para perros con linfoma. En ese estudio, se evaluaron 117 perros que haban
mostrado resistencia a tratamiento con quimioterapia administrado previamente. Treinta y un por
ciento tuvieron una respuesta completa (CR) al MOPP durante un promedio de 63 das. Cinco perros
desarrollaron septicemia y dos murieron a causa de sta. El MOPP fue un tratamiento efcaz para perros
con linfomas resistentes, pero debe emplearse con cautela para vigilar la septicemia.
Referencias selectas.
Referencias disponibles previa solicitud.
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TUMOR CANINO DE CLULAS MASTOCTICAS:
LOS DIAGNSTICOS Y TRATAMIENTOS MS
RECIENTES
Muy pocos tumores se presentan con tan extensa variedad de signos clnicos: estos son de hecho los
grandes impostores! Pueden parecer cualquier cosa y comportarse de manera diferente dependiendo
del tipo histolgico, de su localizacin y del avance de la enfermedad. A continuacin una breve
discusin sobre estos tumores. Algunos aspectos sobresalientes son los siguientes
El granulado de los tumores de clulas mastocticas no se tie bien con la tintura Dif Quick a
menos de que se empapen en alcohol durante varios minutos antes de la aplicacin de la tintura.
Algunos indicadores importantes para el pronstico incluyen la duracin de la presencia,
ubicacin y tipo histolgico en el perro.
Los tumores de clulas mastocticas tienden a sufrir el proceso de metstasis en forma de nudos,
en el hgado, el bazo y la mdula rara vez hacia los pulmones.
La terapia de radiacin es extremadamente efcaz para controlar la enfermedad local.
El uso de la prednisona y la vincristina como agentes nicos induce a una remisin (parcial o
completa) en alrededor de 23% de los tumores.
Diagnstico
Un diagnstico completo de las clulas mastocticas por lo regular incluye varios procedimientos. Estos
incluyen un conteo completo de clulas sanguneas (CBC), un perfl qumico del suero y anlisis de orina.
Adems, una aspiracin con aguja fna de la lesin, de los ganglios linfticos regionales y el examen de
las capas leucocticas o de la mdula sea ayuda a determinar el grado de la participacin del tumor. Un
CBC es valioso para evaluar a los animales con tumores de clulas mastocticas debido a que los pacientes
animales con mastocitosis sistmica tienen ocasionalmente eosinoflia y basoflia perifrica adems de
las clulas mastocticas circulantes. La mastocitemia es un fenmeno clnico ms comn en el gato
que en el perro. El CBC puede tambin arrojar evidencia de sangrado o perforacin gastrointestinal. En
general, la mastocitosis asociada con tumores cutneos primarios se detecta ms fcilmente mediante
el examen de las capas leucocticas o de la mdula sea que de la sangre perifrica. Debe tenerse
mucho cuidado al interpretar las capas leucocticas debido a que se ha reportado mastocitis en varias
enfermedades infamatorias agudas del perro, incluyendo las infecciones de parvovirus. Los conteos
perifricos de las clulas mastocticas pueden ser elevados en los gatos con mastocitosis y han dado
cuenta de hasta 25% del conteo total de las clulas blancas.
Los frotis de capas leucocticas de muestras sanguneas pueden examinarse microscpicamente para
detectar la presencia de clulas mastocticas, pero las evaluaciones de la mdula sea parecen ser ms
sensibles y no se asocian con muchos resultados positivos falsos. Las evaluaciones de mdula sea deben
llevarse a cabo en animales con tumores de clulas mastocticas. De acuerdo con estudios recientes, los
perros normales tienen menos de una clula mastoctica por cada 1,000 clulas en la mdula sea. Los
investigadores veterinarios sugieren que es anormal encontrar clulas mastocticas en concentraciones
mayores a 10/1,000. Se debe examinar cuidadosamente a cualquier paciente animal con tumores de
clulas mastocticas para detectar un caso de linfodenopata en las zonas que drenan al tumor primario.
Los ganglios linfticos crecidos deben examinarse para detectar la presencia de clulas mastocticas
como evidencia de proliferacin del tumor. Tales descubrimientos tienen implicaciones importantes en
relacin con las estrategias teraputicas.
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Terapia
Las consideraciones quirrgicas incluyen mrgenes quirrgicos amplios, pues cuando sea posible
debern eliminarse por lo menos tres centmetros de piel de apariencia normal alrededor del tumor. La
recomendacin de tres centmetros es un lineamiento y es posible que no sea factible cuando el tumor
se localiza en la cara, en las extremidades inferiores o en la regin inguinal. Debe recordarse que la
mayora de las clulas mastocticas se extienden de manera lateral hacia el tejido adyacente, y no hacia
lo profundo en los msculos subyacentes. Todo tumor extrado deber pasar por un examen histolgico
para que la escisin sea completa. La extensin del tumor ms all de los lmites quirrgicos debe
provocar ya sea una escisin ms amplia o terapia de radiacin para el lecho del tumor. Es tradicional
que aproximadamente 50% de los tumores de clulas mastocticas se vuelven a presentar en el lugar
de la ciruga. El grado histolgico es un factor importante para predecir la reaparicin en el lugar de la
ciruga. Los que no se pueden diferenciar tienden a presentar una tasa ms elevada de recurrencia. Los
gatos con tumores de clulas mastocticas con participacin del bazo, con frecuencia se benefciarn de
la extraccin del bazo. Despus de la esplenectoma se han reportado tiempos de sobrevivencia de 10
semanas a 30 meses, incluso en pacientes con evidencia de mastocitosis sistmica.
Seguin et al (J Am Vet Med Assoc 218[7]:1120-1123 2001) evalu 60 tumores de clulas mastocticas que
se extrajeron quirrgicamente con mrgenes limpios, de 55 perros. El tiempo promedio de seguimiento
fue de 540 das. Tres tumores de clulas mastocticas volvieron a aparecer localmente; el tiempo medio
de recurrencia local fue de 62 das. Seis perros desarrollaron otro tumor de clulas mastocticas en una
ubicacin cutnea distinta; el tiempo medio para reaparecer en una ubicacin diferente fue de 240 das.
Tres perros desarrollaron metstasis; el tiempo promedio para desarrollarla fue de 158 das. Los autores
concluyeron que podra no necesitarse tratamiento local adicional despus de una extraccin completa
de un tumor de clulas mastocticas de grado II y que la mayora de los perros no necesitan tratamiento
sistemtico.
La terapia con glucocorticoides frecuentemente da como resultado remisiones parciales y
ocasionalmente totales en tumores de clulas mastocticas en perros. Sin embargo, parece ser que
los gatos responden menos positivamente al tratamiento con glucocorticoides. El efecto de los
glucocorticoides es reducir de manera notoria el nmero de clulas mastocticas en el tumor de
clulas mastocticas. Se desconoce el mecanismo exacto por medio del cual los glucocorticoides
ejercen efectos citotxicos en los tumores de clulas mastocticas, aunque es posible que sea
similar a los efectos de los glucocorticoides en los linfocitos. Es posible que la susceptibilidad de los
tumores de clulas mastocticas dependa de la presencia de sitios receptores de glucocorticoides
intracitoplsmicos. A pesar de que recientemente se describieron los receptores sexuales de los
esteroides para la progesterona y el estrgeno en perros con tumores de clulas mastocticas, an
es necesario investigar el papel de los esteroides sexuales en el tratamiento de tumores caninos de
clulas mastocticas. El tipo de glucocorticoides que se administr parece no tener importancia, pero
se ha sugerido que la aplicacin del corticosteroide dentro de la lesin puede ser ms efcaz que la
terapia sistmica para una enfermedad local. Se observaron escasos efectos secundarios cushinoides
con glucocorticoides de efecto corto, como la aplicacin en el perro de prednisona o predinosolona. La
dosis usual de prednisona es de .5 mg/kg en su presentacin oral, una vez al da, y de la triamcinolona
es de 1 mg por cada centmetro de dimetro, aplicada dentro de la lesin del tumor y administrada
cada dos semanas. Los tiempos de remisin normalmente son de 10 a 20 semanas. Los perros que
dejan de presentar tumores despus de seis meses tienen, sin embargo, una reducida incidencia en
la recurrencia y, por lo tanto, con frecuencia se interrumpe la terapia en este momento. La aparicin
de clulas mastocticas con receptores escasos o inefcaces de glucocorticoides puede causar la
resistencia del tumor. No se han reportado datos de sobrevivencia basados en el grado histolgico y
su correlacin con varios regmenes quimioteraputicos.
La vinblastina y la prednisona o CCNU parecen ser los protocolos mdicos preferidos para el tratamiento
de tumores de clulas mastocticas. El uso de estas drogas siempre se acompaa de ciruga.
13
Rassnick y sus colegas (J Vet Intern Med 13[6]:601-605 1999) evaluaron la efcacia y toxicidad del CCNU
en 23 perros con tumores de clulas mastocticas susceptibles de ser medidos (MCT). Se pudo evaluar
la respuesta de 19 perros. Ocho de los 19 perros (42%) mostr una respuesta medible al CCNU. Un
perro tuvo una respuesta durable completa durante 440 das. Siete perros presentaron una respuesta
parcial durante una duracin mediana de 77 das y promedio de 109 das (en un rango de 21 a 254
das). La toxicidad aguda que limit la dosis fue la aparicin de neutropenia siete das despus de la
administracin del CCNU. Thamm et al (J Vet Intern Med 13[5]:491-497 1999) evaluaron a 41 perros con
tumores de clulas mastocticas que recibieron tratamiento con prednisona oral y vinblastina tanto
en el grupo control con adyuvante como en los perros gravemente enfermos. Los efectos adversos se
hicieron visibles en 20% de los pacientes, normalmente despus de la primera administracin de la
dosis. El tiempo medio de sobrevivencia (TMS) para la poblacin total de pacientes no se determin con
un seguimiento de la media de 573 das; sin embargo, el TMS para los perros con MCT de grado III fue de
331 das, con 45% de los perros vivos despus de uno y dos aos. La terapia mdica auxiliar es importante
para los canes con clulas mastocticas. Los animales con clulas mastocticas o con una enfermedad
palpable de clulas mastocticas deben recibir inhibidores del H
2
. La cimetidina (Tagamet) disminuy
la reduccin de cido gstrico por medio de la inhibicin competitiva de la accin de la histamina
en receptores de H
2
de las clulas parietales gstricas. En algunas clnicas se administra la ranitidina
(Zantac, Glaxo Inc. Fort Lauderdale, FL), un nuevo inhibidor de H
2
necesita de una administracin
menos frecuente El objetivo de la terapia es prevenir la ulceracin gastrointestinal asociada con los
elevados niveles de histamina y para tratar las lceras ya presentes. Evidencia reciente indica que la
cimetidina puede tambin alterar la respuesta inmune a este tumor, as como la activacin de ciertos
agentes alqulicos. Los perros y los gatos con evidencia de ulceracin gastrointestinal y sangrado
pueden tambin benefciarse de la terapia con sucralfato (Karafate, Marion Labs Inc. Kansas City, MO).
El sucralfato reacciona con el cido estomacal y forma una sustancia similar a una pasta adherente de
gran condensacin viscosa que se une a la superfcie de los sitios con lceras tanto gstricas como
duodenales. La barrera que se forma en el lugar de la lcera la protege de las propiedades ulcerognicas
de la pepsina, del cido y de la bilis, permitiendo su curacin. Debido a que el sucralfato interfere con
la absorcin de la cimetidina, estos dos medicamentos deben administrarse con, por lo menos, dos
horas de intervalo entre ambos. La dosis usual del sucralfato es de 1 gm de administracin oral. Los
medicamentos inhibidores del H
1
, tales como el benadryl, deben usarse junto con la cimetidina, antes
y despus de la extraccin quirrgica de los tumores de clulas mastocticas para ayudar a prevenir
los efectos negativos de la liberacin de histamina local sobre la fbroplasia durante la curacin de la
herida. Los inhibidores de H
1
tambin deberan usarse con la criociruga o con la terapia hipertrmica.
Otro medicamento auxiliar recomendado es un agente antiserotonina (ciproheptidina). El uso de
este medicamento es controvertido, debido a que la serotonina slo se ha identifcado en las clulas
mastocticas de la rata y del ratn y no existen estudios defnitivos para el perro y el gato. El uso de
medicamentos que estabilicen las clulas mastocticas (cromoglicato de sodio) se ha descrito en el
tratamiento de pacientes humanos con mastocitosis, pero no en animales.
La radioterapia se ha aplicado sola o en combinacin con otras modalidades de tratamiento. La mayora
de los informes indican tasas de remisin de 48 a 77%. En estos estudios se aplicaron dosis de 3,000 a
4,000 rades. Por lo regular, la terapia total de radiacin se fracciona y administra durante un perodo de
tres a cuatro semanas. El uso de la radioterapia tiene un costo algo elevado y se confna a los centros de
remisin. Los tumores de clulas mastocticos en los ganglios linfticos regionales y en la mdula sea
parecen ser ms resistentes a los efectos de la radioterapia que aquellos que se confnan a la piel. La
respuesta de los tumores de clulas mastocticas a la terapia de radiacin puede tener una correlacin
con su grado histolgico, pero esto no ha sido estudiado.
Referencias disponibles previa solicitud.
14
LOS AGPI (CIDOS GRASOS POLIINSATURADOS)
EN LA PREVENCIN Y TERAPIA DEL CNCER: LA
SOLUCIN MGICA?
Laboratoire Nutrition, Crossance et Cancer INSERM 0211, IFR 120, Universit Franois Rabelais, Tours,
Francia. Adaptado de: Ogilvie GK, Moore AS. Managing the Veterinary Cancer Patient (El manejo del
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y Ogilvie GK, Moore AS. Canine Oncology: A Comprehensive Guide for Compassionate Care (Oncologa
canina: una gua completa para la atencin compasiva). Trenton NJ, Veterinary Learning Systems
El cncer es una causa principal de enfermedad y mortalidad de los perros, gatos y mujeres en todo
el mundo. El objetivo fnal del tratamiento de los tumores malignos es eliminar toda evidencia del
cncer dando como resultado la cura. Con tumores de gran malignidad, esto suele lograrse con una
combinacin de ciruga, quimioterapia, radiacin y, ms recientemente, enfoques moleculares de la
terapia contra el cncer. A pesar de que han pasado dcadas en las que se han realizado esfuerzos
intensos y gastado miles de millones de dlares, an no se han encontrado las curas para el cncer de
gran malignidad. Afortunadamente, el conocimiento nuevo sobre productos teraputicos recientes y
antiguos, tales como los cidos grasos poliinsaturados n-3 (AGPI), el cido docosahexaenoico (DHA) y el
cido eicosapentaenico (EPA), han dado como resultado una vida de mejor calidad y duracin.
Muchos veterinarios a los que se menciona en el mundo entero han observado que los onclogos
mdicos, cirujanos y radilogos estn aplicando tratamientos con AGPI n-3, tales como el cido
docosahexaenoico, para extender el efecto de la quimioterapia y de la terapia de radiacin, como
una terapia auxiliar para prevenir el avance del cncer y la metstasis. Los mismos veterinarios han
formulado, con preocupacin, las siguientes preguntas:
Deberan todos los pacientes de cncer recibir tratamiento con los AGPI, como lo es el DHA?
Deberan administrarse, a los pacientes de cncer, los AGPI, como el DHA y el EPA, para ampliar
la efcacia de la quimioterapia y la terapia de radiacin?
Deberan indicarse los AGPI, tales como el DHA y el EPA, para reducir la toxicidad de la terapia
de radiacin?
Deberan administrarse antioxidantes, como la vitamina E, a pacientes de cncer que reciben
DHA o EPA?
LOS AGPI Y LA PREVENCIN DEL CNCER POR DEMORA
El empleo de cidos grasos, como el cido docosahexaenico, est diseado para ampliar el intervalo
sin presencia de la enfermedad, la sobrevivencia y la calidad de vida despus de la ciruga por medio
de la reduccin de la tasa de desarrollo de cncer o de su aparicin. Este concepto, conocido como
prevencin del cncer por demora o postergacin, se reconoci recientemente y es un mecanismo
importante que fundamenta el xito de muchos productos teraputicos (Lippman y Hong, 2002), que
incluyen lo siguiente:
Se ha demostrado que el tamoxifeno reduce de manera signifcativa el riesgo de cncer de pecho
en los humanos.
15
Los retinoides y el interferon-alfa reducen el riesgo de cncer de cabeza y cuello en perros, gatos
y humanos.
Los medicamentos antiinfamatorios no esteroideos retrasan o reducen el desarrollo de
cncer colorrectal en seres humanos, y carcinomas de clulas transicionales en perros y gatos,
as como carcinomas de clulas escamosas en perros y posiblemente en gatos.
El retraso en el desarrollo y crecimiento del cncer, tambin conocido como quimioprevencin
clnica del cncer, es una herramienta clnica valiosa mientras no se logre la prevencin permanente
o absoluta del cncer. El valor de los DHA como agentes para retrasar la manifestacin de cncer slo
puede comprenderse si se explora su valor como un producto quimiopreventivo del cncer y como un
producto que extiende el efecto de la radiacin y la quimioterapia.
AGPI Y EL CNCER: LAS EVIDENCIAS
Durante la ltima dcada, nuestros laboratorios en Japn, Francia, Colorado (EUA) y ahora en el
Angel Care Cancer Center (Centro Angel para la Atencin del Cncer) en California, han participado
en la bsqueda de lpidos alimenticios asociados con el retraso en una recada del cncer. Se observ
que los lpidos alimenticios, como el DHA, ejercen infuencia en el crecimiento de muchos tipos de
cncer, incluyendo el de pecho y el prosttico. (Franceschi et al., 1995; Braga et al., 1997, Fay et al., 1997,
Thompson et al., 1996). De una cohorte de mujeres tratadas por apariciones localizadas de cncer de
pecho, el grupo en Francia se sirvi de muestras de tejido adiposo tomadas durante la ciruga como un
marcador biolgico de las ingestas alimenticias previas de cidos grasos poliinsaturados (Bougnoux et
al., 1994). Encontraron una presencia importante de cidos grasos n-3, especialmente el DHA se asoci
con una sobrevivencia mayor sin metstasis, lo cual sugiere que los cidos grasos podran retrasar,
potencialmente, la metstasis mediante la reduccin del crecimiento o desarrollo del tumor.
Ms todava, al aplicar un enfoque de control de casos que compar la composicin del cido graso de
tejido adiposo del pecho, obtenido en el momento de la extirpacin quirrgica de tumores de pecho,
ya sea malignos o benignos, el grupo francs descubri que tanto el cido alfa linolico como el cido
docosahexaenico (DHA) se asociaban de manera positiva con un riesgo disminuido de tener cncer de
pecho (Maillard et al., 2002). Tambin exploraron el papel de los AGPI n-3 en el crecimiento de tumores
mamarios por medio de la utilizacin del sistema experimental de induccin de tumores mamarios
por NMU (nitrosometilurea) en ratas. Debido a que los cidos grasos son sustratos de procesos de
peroxidacin de lpidos, el grupo en Francia estudi los efectos de los cidos grasos n-3 en el crecimiento
de tumores en su interaccin con los compuestos anti o pro-oxidantes.
Descubrieron que los cidos grasos alimenticios n-3, en su presentacin de aceite de pescado que
contiene cido docosahexaenico, inhibieron el desarrollo de tumores. Adems, la inhibicin del
crecimiento del tumor fue ms evidente en la ausencia de la vitamina E antioxidante. La inhibicin
del crecimiento del tumor fue an ms evidente cuando los cidos grasos n-3 se administraron con
la presencia de pro-oxidantes (Congault et al., 2000). Tales efectos no se encontraron cuando la dieta
de lpidos fue baja en su componente de cidos grasos. Esta informacin sugiri que los cidos grasos
n-3 oxidados tienen un papel inhibidor en el crecimiento de tumores y subrayan la importancia de la
interaccin de compuestos anti y pro-oxidantes con los cidos grasos n-3. Existe un cuerpo de datos
cada vez mayor basado en nuestro trabajo, as como en el trabajo que otros han realizado, que sugiere
que el efecto de los cidos grasos n-3, como el DHA, parece incluir varios pasos en la formacin de
tumores. Los cidos grasos n-3, como el DHA y el EPA:
I. Inhiben la formacin de tumores vasculares (angiognesis).
II. Inhiben la proliferacin de clulas en varias lneas celulares epiteliales.
16
III. Amplan la tasa de muerte de los tumores celulares.
IV. Inducen la peroxidacin de lpidos lo cual aumenta la efcacia de la radiacin y la quimioterapia
que induce la muerte de las clulas cancergenas; este efecto disminuye o se reduce
dramticamente con la vitamina E.
V. Suprimen la expresin de la ciclooxigenasa-2 en los tumores y por lo tanto disminuyen la
proliferacin de las clulas cancergenas.
VI. Supresin de la activacin de NF kappa B y de la expresin del bcl-2 permitiendo, por lo tanto, la
apoptosis de las clulas cancergena.
LOS AGPI Y LA QUIMIOTERAPIA
Se ha sugerido que los lpidos alimenticios, como el DHA, modifcan la sensibilidad de los tumores
a los medicamentos anticancergenos ROS (ROS: anin superxido, radical hidroxilo y perxido de
hidrgeno), razn por la cual se les ha incorporado al rgimen del tratamiento de algunos pacientes en
el mundo entero. Por ejemplo, cuando se trat a perros con linfoma con quimioterapia de doxorubicina
y una dieta complementada con cidos grasos n-3 en forma de aceites de pescado, se observ una
correlacin directa entre el nivel de cido docosahexaenico en la sangre y la mejora en el intervalo
sin manifestacin de la enfermedad (Ogilvie et al, 2000). Otro estudio que se sirvi del mismo diseo
de estudio aleatorio fue til para evaluar la efcacia de los cidos grasos n-3 en combinacin con la
quimioterapia con doxorubicina para mejorar el intervalo sin manifestacin de la enfermedad en perros
con hemangiosarcoma, que es un tumor maligno muy proclive a la metstasis y velozmente fatal.
Hubo una correlacin positiva estadsticamente signifcativa entre los cidos grasos n-3 y el intervalo
sin manifestaciones de la enfermedad (Richardson et al, en imprenta). Un enfoque similar se aplic a
ratas portadoras de tumores mamarios autctonos, inducidos por N-metil-nitrosourea. Encontramos
que el suplemento alimenticio con aceite de pescado o DHA increment la sensibilidad de los tumores
mamarios a los antraciclinas en comparacin con los suplementos alimenticios con cidos grasos
saturados (de Poncheville et al, 2000). Debido a que el DHA es el ms poliinsaturado de los cidos grasos
poliinsaturados, se piensa que es posible que la lipoperoxidacin sea un mecanismo molecular que
participe en la ampliacin de la respuesta de las clulas cancergenas a los medicamentos citotxicos.
Agregar vitamina E a la dieta que se proporcion a las ratas portadoras de tumores mamarios aboli
el efecto de ampliacin del DHA en la sensibilidad del tumor a las antraciclinas. (de Poncheville et al,
2000). En todos los estudios que se han realizado hasta la fecha no se ha presentado toxicidad clnica
signifcativa distinta al malestar gastrointestinal pasajero vinculado al cambio en la dieta (Ogilvie et al,
2000, McNiel et al, 1999, Swaim et al, 1989). Por lo tanto, con base en el perfl de seguridad y efcacia de
los cidos grasos n-3, parece razonable ir ms all en la defnicin de la efcacia de los cidos grasos n-3,
especialmente el cido docosahexaenoico, para el tratamiento de las manifestaciones espontneas de
cncer en perros con la intencin de proporcionar evidencia para su uso en pruebas clnicas humanas
asignadas aleatoriamente.
AGPI Y LA TERAPIA DE RADIACIN
En la actualidad, la terapia de radiacin es el tratamiento ms efcaz para muchos tumores malignos
localizados, incluyendo aquellos dentro de la cavidad nasal. Se estn realizando investigaciones en el
Angel Care Cancer Center para identifcar mtodos que maximicen la efcacia de la radiacin al mismo
tiempo que minimicen los efectos adversos asociados con esta. Entre los productos que se estn
evaluando para minimizar el dao normal a los tejidos se encuentran los cidos grasos poliinsaturados
de cadena larga de las series n-3, como lo son el cido docosahexaenico y el cido eicosapentaenico,
que con facilidad se incorporan a las membranas celulares y alivian la infamacin y la dishomeostasis
17
de los carbohidratos. En un estudio de 12 perros con tumores malignos carcinmicos de la cavidad
nasal, confrmados histolgicamente, se les proporcionaron aleatoriamente cantidades isocalricas de
una dieta complementada con aceite de pescado Menhaden, que inclua DHA (dieta experimental),
y otra dieta idntica complementada con aceite de maz (dieta testigo). Se aplic radiacin con
megavoltaje a todos los perros. La informacin resultado de este estudio sugiri que administrar una
dieta complementada con aceite de pescado y arginina se asocia con concentraciones reducidas de
mediadores infamatorios que son parte del dao de la radiacin en la piel y la mucosa, e ndices de un
desempeo mejorado en perros con tumores nasales malignos (Hansen et al, en imprenta, 2003).
Se investig la sensibilizacin de los tumores, debida a los cidos grasos poliinsaturados, a la radiacin.
Vartak et al. (1997) (1998) estudiaron la respuesta in vitro a la radiacin de una serie de tumores malignos
de clulas astrocitomas qumicamente inducidos en ratas, despus de que el cultivo promedio de la
clula se complementara con cido gamma linolico (GLA) o un AGPI n-3 de cadena larga (EPA o DHA),
y se encontr que los AGPI n-3 ampliaron la citotoxicidad de las clulas inducida por la radiacin. Colas
et al (2003) document una mayor sensibilidad a la radiacin de los tumores mamarios autctonos de
las ratas, logrado por medio del cido alimenticio docosahexaenico.
Que los cidos grasos n-3 en la dieta puedan conducir a una mayor sensibilidad del tejido del tumor sin
provocar un incremento similar en la sensibilidad a la radiacin del tejido que no pertenece al tumor an
es una cuestin crtica. Varios estudios sugieren que los AGPI no sensibilizan a los tejidos normales a la
radiacin. Por ejemplo, debido a que la radiacin ionizante genera ERO (especies reactivas al oxgeno),
dimos inicio a un estudio para determinar si el DHA en la dieta podra sensibilizar los tumores mamarios
a la irradiacin mediante la utilizacin de un modelo en el cual se indujeron los tumores mamarios por
medio de la N-metilnitrosourea (NMA) en ratas tipo Sprague-Dawley. En el estudio, demostramos que
el DHA alimenticio sensibiliz los tumores mamarios a la radiacin. Al agregar vitamina E se inhibi el
efecto benfco del DHA, lo cual sugiere que este efecto podra estar mediado por el dao oxidante a
los lpidos peroxidantes (Colas et al, 2003).
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LA ATENCIN MS ALL DE LA CURA: LOS
10 SECRETOS MS IMPORTANTES PARA EL
TRATAMIENTO DE GATOS CON CNCER
CARCINOMA CUTNEO FELINO DE CLULAS ESCAMOSAS
Incidencia, descripcin detallada y etiologa
Los carcinomas de clulas escamosas se presentan sobre todo en gatos adultos, en especial alrededor
de la cabeza y el cuello y, particularmente en las orejas, nariz y prpados de los gatos que carecen de
pigmento cutneo. En estos lugares el tumor se induce por la luz del sol de la misma manera en que
se ha descrito para los perros. Aparentemente es menos probable que los gatos siameses desarrollen
carcinomas cutneos de clulas escamosas que otros felinos.
(1)
En una serie de 90 gatos con carcinoma
de clulas escamosas (CCE) en el plano nasal, 66 gatos (73%) tenan algo de piel blanca o pelo
de color.
(2)
Presentacin clnica e historia
En la cara y en las orejas de los gatos que carecen de pigmento cutneo, se presenta un avance clnico
claro de estas lesiones. Inicialmente, la zona es eritematosa y puede tener una costra de aspecto
cerleo, oscuro, que se puede extirpar con facilidad. Estas lesiones aparecen citolgicamente ya sea
como queratosis actnica (pre cncer) o como carcinomas in situ (cncer no invasivo). La ulceracin
avanza si la lesin no recibe tratamiento, con la subsiguiente invasin del tumor y la destruccin de las
estructuras que lo rodean.
23
Estadifcacin y diagnstico
Es raro, s no imposible, que los carcinomas cutneos de clulas escamosas inducidos actnicamente
en los gatos presenten metstasis. En una serie de 90 gatos con CCE (carcinoma celular escamoso o
tumores de clulas escamosas) en el plano nasal, se encontr que seis presentaron metstasis hacia
los ganglios linfticos mandibulares y uno a los pulmones
(2)
. Sin embargo, esto se present de manera
frecuente en el desarrollo tardo de la enfermedad. Los ganglios linfticos regionales deben palparse y
aspirarse con una aguja fna o hacer una biopsia en caso de crecimiento. Por lo general, no se indican las
radiografas torcicas para este tipo de tumor en los gatos. En un estudio de 90 gatos, se encontr que
17% estaban en la etapa T1, 31% en T2, 37% en T3 y 15% en T4.
Se encontr que la fraccin proliferativa del tumor, de acuerdo con la medicin de la deteccin
inmunocitoqumica del Antgeno Nuclear de la Proliferacin Celular (PCNA) era un pronstico para el
control del CCE en el plano nasal en gatos tratados con radioterapia.
(2)
Adicionalmente, se encontr que
la etapa del tumor era un pronstico para el control del tumor. Los gatos con tumores de menor tamao
(T1) no haban logrado la sobrevivencia media (por ej., poco menos de la mitad de los gatos presentaron
la reaparicin del tumor) pero el promedio fue de 53 meses, mientras que los tumores ms grandes (T3)
se controlaron durante un promedio de 9 meses
(2)
.
Tratamiento
An no se ha demostrado que el retinoide sinttico cido 13-cis retinico efecte cambios reversibles
preneoplsicos para CCE en gatos,
(3)
y tampoco se han hecho evaluaciones en esta especie con los
retinoides ms recientes, como el etretinato. En vista de la efcacia del etretinato en perros, sera lgico
que estos retinoides ms recientes puedan mostrar tambin ser efcaces en carcinomas felinos de
clulas escamosas preneoplsicas.
La reseccin de la pinna (odo externo) para los CCE del conducto auditivo es efcaz en la mayora de
los gatos si se logra hacer una reseccin adecuada. Esencialmente, la pinna o canal externo auditivo
debe extirparse por completo. Sin embargo, estos tumores pueden volver a presentarse localmente, lo
mismo que con los CCE de los prpados o del plano nasal.
El CCE inducido actnicamente en el gato es muy sensible a la terapia de radiacin. Las placas
precancerosas y las lesiones iniciales pueden tratarse con la radiacin o braquiterapia (por ej. con
Estronio-90) en una sola dosis. En un grupo de 25 gatos tratados con Estronio-90, en un ao casi 90% ya
no presentaban tumores y el tiempo promedio sin tumores fue de 34 meses.
(4)
La radiacin con hipertermia aplicada localmente (50
o
C durante 30 segundos) fue muy efcaz para lograr
la regresin del tumor en CCE superfciales de los gatos.
(5)
De 19 gatos con CCE, 13 (68%) presentaron
una regresin total. Respondieron mejor los tumores que no se extendieron 2 milmetros o incluso a
hacia la profundidad del tejido. La duracin de la respuesta se observ slo de 2 a 6 meses.
Para lesiones ms avanzadas, la teleterapia o terapia externa da como resultado remisiones ms largas.
Debe recordarse, no obstante, que el gato sigue siendo susceptible de adquirir nuevos tumores como
resultado de la exposicin a la luz del sol, y su comportamiento debe modifcarse apropiadamente.
De preferencia, debe protegerse a los gatos de la exposicin a la luz solar en el medioda. Se trat a 90
gatos con CCE en el plano nasal con terapia de radiacin con ortovoltaje en una dosis de 40 Gray en 4
fracciones de Gray
(2)
El control medio de los tumores de estos gatos fue de 14 meses. Sin embargo, los
tumores en etapas avanzadas (por ej. tumores ms grandes) ejercieron un efecto adverso (ver arriba).
Quince gatos con reaparicin de tumores recibieron radiacin nuevamente con xito.
Se ha recomendado la crioterapia como un tratamiento de los CCE en la cara de los gatos. En un
estudio, sin embargo, esta modalidad fue considerablemente menos efcaz que la ciruga o la terapia de
24
radiacin para lograr el control local del tumor
(6)
. Once de 15 gatos presentaron reaparicin del tumor
en un tiempo medio de seis meses despus de la crioterapia. Recientemente concluimos un estudio en
el que participaron 87 gatos con carcinomas de clulas escamosas en la cabeza, y que fueron tratados
con crioterapia. El intervalo medio sin presencia de la enfermedad fue de 14 meses. Los gatos con
lesiones de menos de un centmetro de dimetro tuvieron una probabilidad mucho mayor de que se
les controlaran en comparacin con los que tenan tumores ms grandes. Por lo tanto, recomendamos
que los tumores cuyo tamao sea mayor a un centmetro de dimetro reciban tratamientos con otros
procedimientos, distintos a la crioterapia.
Recordatorio: administrado sistemticamente, el cisplatino puede causar edema pulmonar severo y
fatal as como derrame pleural. Por lo tanto:
Se ha demostrado que la terapia fotodinmica es muy efcaz para controlar este tipo de tumor en los
gatos. En un estudio, siete de 11 CCE (carcinomas de clulas escamosas) felinos del plano nasal o del
pinna se resolvieron por completo con el uso de un fotosensibilizador de ftalocianina sulfatada de cloro-
aluminio, y cinco de estas respuestas tuvieron una duracin de 44 semanas ms.
(7)
En otra prueba en la
que se uso ftalocianina de aluminio tetrasulfatada, en el largo plazo (de 3 a 18 semanas) se observaron
respuestas en 12 de 17 pacientes
(8)
. Sin embargo, en este estudio las toxicidades, que incluy un caso
fatal, tuvieron mayor prevalencia.
Paradjicamente, el cisplatino se us exitosamente en un sistema de implante intralesional en una matriz
nica de colgeno para tratar a 118 felinos con carcinomas de clulas escamosas
(1)
. En este estudio, 83%
de los gatos presentaron una reduccin > 50% en el volumen del tumor y 64% se solucionaron por
completo despus de seis tratamientos. La ausencia de toxicidad sistmica que se observ en estos
gatos se atribuy a la naturaleza terminal de estos tratamientos y la subsiguiente liberacin lenta del
cisplatino. El aceite de ajonjol esterilizado parece funcionar como un vehculo similar para la matriz de
colgeno y puede aplicarse en una dosis de 2 ml de aceite de ajonjol para cada 10 mg de cisplatino en
1 ml de suero.
(9)
La quimioterapia de mitoxantrona rara vez trae consigo una respuesta objetiva en CCE orales felinos,
pero podra considerarse como una opcin para las lesiones metastsicas de la piel.
(10)
Al combinarse
con una terapia de radiacin externa, la mitoxantrona ha demostrado controlar el CCE oral por un
tiempo medio de 170 das, el cual es substancialmente mayor que cuando se aplica cada modalidad
por separado.
(11)
Tres gatos con CCE en la dermis mostraron respuestas parciales de corta duracin a
la quimioterapia con bleomicina.
(12)
El carboplatino es un nuevo compuesto similar al cisplatino que
puede ser valioso para tratar los carcinomas metastsicos de clulas escamosas. Alan Theon inform
recientemente que cuando se aplic un compuesto de carboplatino con aceite de semilla de ajonjol
para tratar a los gatos con carcinomas de clulas escamosas, los resultados fueron excelentes.
Carcinomas orales de clulas escamosas en gatos
En contraste con la situacin de los perros, los CCE orales en gatos constituyen una enfermedad muy
agresiva que responde defcientemente al tratamiento quirrgico o a la terapia de radiacin, sin importar
su ubicacin en la boca. Las tasas de control y sobrevivencia ms signifcativas se obtuvieron mediante
el uso de una combinacin de terapia de radiacin y quimioterapia con mitoxantrona.
(11)
El mayor
problema para los gatos con carcinomas orales de clulas escamosas es que no mantienen un plan de
nutricin adecuado. Es necesario proporcionarles estimulantes del apetito y alimentos muy aromticos
siempre que sea posible. Deber tenerse mucho cuidado al administrarles alimentos para beb porque
a menudo contienen polvo de cebolla que puede ocasionar anemia de Heinz. La quimioterapia con
carboplatino, con o sin terapia de radiacin, parece estar arrojando resultados efcaces. El nico y ms
importante pronstico es, aparentemente, la afectacin de los huesos.
25
HEMANGIOMA-HEMANGIOSARCOMA EN GATOS
Incidencia, descripcin y etiologa
Es raro que se presenten hemangiomas cutneos y hemangiosarcomas en los gatos, y estos aparecen
principalmente en animales ms viejos. Este tumor es similar al carcinoma de clulas escamosas en tanto
es actnico o inducido por la luz solar. Los hemangiosarcomas cutneos se manifestan de manera ms
comn en los gatos de zonas en donde son usuales los tumores inducidos actnicamente
(18)
(California,
Missouri, Florida), pero no en los gatos del noreste de Estados Unidos.
(18,19,20)
Los hemangiomas felinos se presentan como tumores solitarios en la dermis y subcutneos, sin ningn
lugar de preferencia. En contraste, es posible que los hemangiosarcomas felinos tengan una predileccin
por la cabeza (en la punta de las orejas o en el plano nasal) y tambin preferan la piel no pigmentada.
(17)
Por lo general se presentan de manera solitaria.

Tratamiento
La extirpacin quirrgica del hemangioma cutneo normalmente tiene un buen pronstico, a pesar
de que es frecuente la reaparicin local posterior a la extirpacin del hemangiosarcoma cutneo. La
metstasis se presenta rara vez. Por lo tanto, es apropiado tratar este tumor como un sarcoma de tejido
suave en gatos, y la ciruga inicial agresiva es el mejor enfoque teraputico.
TUMORES CON CLULAS REDONDAS (DISCRETAS)
Este grupo de tumores pueden tambin llamarse tumores de clulas discretas y su apariencia en las
preparaciones citolgicas es de clulas individuales o en grupo, de apariencia redonda, sin ningn
vnculo obvio con otra clula. Los tumores redondos incluyen tumores de clulas mastocticas,
histiocitomas, linfomas, plasmacitoma y tumores venreos transmisibles.
TUMORES DE CLULAS MASTOCTICAS
Introduccin
Las masas compuestas de clulas mastocticas pueden ser reactivas o neoplsicas, y esto puede suponer
algunos problemas en la nomenclatura. Los tumores de clulas mastocticas son un neoplasma muy
comn del gato. Las clulas mastocticas contienen grnulos de tinte oscuro con histamina, heparina y
otras aminas activas en el plano vascular. Estos grnulos caractersticos hacen que el reconocimiento en
la citologa de los tumores de clulas mastocticas sea sencillo. Para ms informacin, favor de referirse
a la seccin de Tumores de clulas mastocticas.
TUMORES DE CLULAS MASTOCTICAS EN GATOS
Incidencia, descripcin y etiologa
En un estudio, los tumores de clulas mastocticas fueron los nicos tumores cutneos diagnosticados
en gatos menores a un ao de edad.
(1)
En el mismo estudio, los gatos siameses mostraron ser tres veces
ms proclives a desarrollar tumores cutneos de clulas mastocticas. Los tumores de los gatos siameses
son por lo general subcutneos y estn compuestos por clulas histiocticas. Estos tumores pueden
retroceder sin terapia.
(24)
26
Los tumores cutneos de clulas mastocticas ms comunes en los gatos son ganglios nicos, frmes
y circunscritos a la dermis. La presentacin ms comn, despus de la anterior, es la aparicin de
masas similares mltiples. Normalmente, estos tumores se diferencian histolgicamente bien y tienen
un curso clnico benigno.
(2)
Mientras que la mayora de los TCM (tumores de clulas mastocticas)
cutneos en el gato son benignos, en algunos estudios los tumores cutneos estn asociados con
una enfermedad maligna que se hace evidente por la afectacin visceral.
(25,26)
Los tumores de clulas
mastocticas linforeticulares se manifestan con frecuencia en los gatos y lo ms comn es una marcada
esplenomegalia. Puede manifestarse una enfermedad cutnea difusa en la forma de TCM. En muchos
gatos se ha observado mastocitemia y afectacin de la mdula sea, as como la presentacin de signos
como vmitos y anorexia se deben, presumiblemente, a la degranulacin del tumor. Se han descrito
tumores intestinales de clulas mastocticas en gatos; siempre son malignos.
La sospecha de un TCM en un gato con vmito crnico y con una marcada esplenomegalia puede
confrmarse por la aspiracin con aguja fn del bazo. Los lugares menos frecuentes para la aparicin
de tumores linforeticulares de clulas mastocticas en los gatos son el mediastino (con el consecuente
derrame de la pleura) y los ganglios linfticos. Estos gatos a menudo presentan una gran cantidad de
clulas mastocticas circulantes as como anemia y otras citopenias derivadas de la infltracin de la
mdula sea y eritrofagocitis por clulas cancergenas.
Tratamiento
La ciruga es el tratamiento de eleccin para los TCM cutneos en gatos, y para los casos de tumores
solitarios, por lo general puede darse un buen pronstico. Algunos gatos pueden desarrollar tumores
mltiples bien diferenciados, y estos gatos pueden tratarse con cirugas paliativas mltiples o con
corticosteroides (1 mg/kg de prednisona diariamente). Para los TCM invasivos o extirpados de manera
incompleta, la terapia de radiacin se presenta como un auxiliar exitoso de la ciruga; sin embargo, para
los perros no se han establecido tan bien los datos relativos al control del tumor y a la sobrevivencia del
paciente.
La mitoxantrona caus una repuesta parcial en un tumor de clulas mastocticas felino, pero no se han
realizado ms evaluaciones del medicamento para el tratamiento de esta enfermedad.
(10)
El tratamiento de eleccin para los TCM linforeticulares en gatos es la esplenectoma; con ninguna otra
terapia se presentan perodos de sobrevivencia de largo plazo. La respuesta a la esplenectoma parece
mayor de lo que podra explicarse por una simple reduccin de la masa del tumor, lo que evidentemente
es una solucin para la hematologa y la afectacin de otros rganos. Es posible que la actividad de
las clulas supresoras de la actividad esplnica pueda reducirse despus de la esplenectoma, lo cual
permite que el sistema inmune del gato asuma una parte de su defensa. Por esta razn, el uso de
corticosteroides en el perodo postoperacin de estos gatos es controvertido.
(27.28)
ADENOCARCINOMA DE MAMA
Antecedentes
Es frecuente que los dueos presenten a su gato con una masa mamaria para revisin por una
enfermedad de la piel en la parte inferior. Cuando se presenta un gato con una masa mamaria, deber
considerarse un tumor maligno. Por lo menos de 70 a 90% de los tumores de mama felinos son malignos.
Se sabe que los tumores de mama son por lo menos la tercera manifestacin ms frecuente de tumores
en gatos, seguidos por neoplasmas hematopoyticos y tumores de la piel. La incidencia de tumores
de mama en el gato es menos de la mitad que la de los perros. A pesar de que no se ha demostrado
27
una predileccin que asocie la aparicin de tumores de mama con la raza, algunos investigadores han
sugerido que los gatos domsticos de pelo corto y los gatos siameses presentan mayores tasas de
incidencia que otros gatos. Es posible que los gatos siameses tengan el doble de riesgo que cualquier
otra raza de desarrollar tumores de mama.
Se ha reportado que la neoplasia mamaria se presenta en gatos de nueve meses a 23 aos de edad, con
una edad de aparicin promedio de los 10 a 12 aos de edad. Un estudio sugiere que la enfermedad
se presenta a una edad temprana en los gatos siameses y que la incidencia alcanza una plataforma
de alrededor de los nueve aos de edad. La mayora de los gatos afectados son hembras intactas, sin
embargo, la enfermedad se observa ocasionalmente en hembras estriles y rara vez en gatos macho.
Ms de 80% de los tumores de mama felinos se clasifcan histolgicamente como adenocarcinomas.
La frecuencia de la diagnosis de tipos especfcos de adenocarcinomas difere ligeramente entre los
patlogos, pero la mayora est de acuerdo en que los ms comunes son los carcinomas tubulares, de
las glndulas papilares y slidos. La mayora de los adenocarcinomas tienen una combinacin de tipos
de tejido en cada tumor. Y es raro observar sarcomas, carcinomas mucinosos, papilomas en los ductos,
carcinomas adeno-escamosos y adenomas.
Los gatos con tumores de mama se presentan al veterinario a menudo cinco meses despus de que se
les observara inicialmente. As, por lo general los tumores estn en un estado avanzado de desarrollo
cuando reciben un manejo clnico. El tumor de mama suele manifestarse como una masa local invasiva
y por lo general ha entrado en proceso de metstasis. El neoplasma puede adherirse a la piel superfcial,
pero rara vez se adhiere a la pared abdominal subyacente. Comnmente, el tumor es frme y nodular.
Por lo menos una cuarta parte de los pacientes afectados tiene masas ulceradas. La infltracin linftica
puede manifestarse clnicamente en la forma de cadenas lineales, con apariencia de collar de cuentas,
subcutneas. La hinchazn debida a trombos en los tumores o a un retorno vascular disminuido puede
causar incomodidad, edema y un cambio en la temperatura de los miembros plvicos. Los pezones
implicados son rojos y estn hinchados y pueden exudar un fuido color canela o amarillo. El tumor
puede comprometer a varias o a todas las glndulas mamarias y se observa de igual manera en el lado
izquierdo que en el derecho. Algunos investigadores han notado una incidencia ligeramente mayor
en las dos glndulas craneanas. En ms de la mitad de los gatos afectados hay mltiples glndulas
comprometidas. Estos tumores pueden asociarse con mastitis crnica, enfermedad uterina y otros
tumores sin relacin alguna, as como anemia, osteoporosis, ascitis y leucocitosis.
Antes de establecer ningn diagnstico o dar los primeros pasos de una terapia, debe evaluarse
completamente el estado de salud del gato. Se debe realizar una prueba qumica, anlisis de orina
y un conteo completo de sangre para identifcar cualquier anormalidad previo a la ciruga. En varios
estudios, ms de 80% de los gatos con un tumor de mama maligno present metstasis hacia uno o ms
de los siguientes rganos al momento de la eutanasia: ganglios linfticos, pulmones, pleura, hgado,
diafragma, glndulas suprarrenales y riones.
(31-33)
Deben tomarse radiografas torcicas tanto en los
laterales derecho e izquierdo, as como en los planos ventrodorsales para detectar metstasis pulmonar,
en los ganglios linfticos y en la pleura. La metstasis pulmonar del tumor de mama se hace evidente
por medio de una radiografa en la forma de densidades intersticiales. Tienen un rango que va desde las
que se observan de manera difusa, pasando por las que tienen varios centmetros de dimetro, hasta las
lesiones miliares de la pleura que pueden producir derrames signifcativos. Ocasionalmente se observa
la linfadenopata del esternn. Siempre que sea posible evaluar los ganglios linfticos regionales, esto
deber hacerse con una biopsia o citologa por medio de la aspiracin con una aguja fna. Los cambios
debidos al envejecimiento en los pulmones y la pleura, as como las lesiones infamatorias inactivas,
pueden estimular la enfermedad metastsica. El tratamiento no deber detenerse debido a que los
resultados de la radiografa sean equvocos.
28
Debido a la gran frecuencia de tumores malignos, se deber asumir un enfoque agresivo para confrmar
el diagnstico. No se recomienda una biopsia preliminar a menos que esto modifque la voluntad
del propietario respecto del tratamiento o del procedimiento quirrgico. Al momento de hacer la
mastectoma se toma tejido para la histopatologa y sta deber incluir los ganglios linfticos regionales.
Si el lquido de la pleura se extrae de un gato con una lesin de la glndula mamaria, la citologa para
detectar clulas cancergenas deber realizarse sobre el lquido.
Deben tomarse en consideracin varias lesiones no cancergenas en un diagnstico diferencial de la
neoplasia mamaria. Los crecimientos benignos ms comunes se clasifcan como quistes, hiperplasias
csticas papilares, hiperplasia lobular y mastitis. La hiperplasia fbroepitelial es una lesin comn
benigna que compromete a una o ms glndulas y frecuentemente se observa una o dos semanas
despus del celo. La glndula puede tambin estar tan grande que el paciente camine de manera
anormal y la piel que recubre la masa puede estar descolorida, con edema o presentar dolor. Los gatos
con hiperplasia fbroepitelial son con frecuencia hembras jvenes, intactas. Los signos son similares a
los que se observaron en la mayora de los tumores malignos. Debido a que las masas benignas son muy
similares a los neoplasmas malignos, frecuentemente se tratan como tumores cancergenos.
En los ltimos 20 aos se ha avanzado muy poco en lograr la extensin del tiempo de sobrevivencia
de los pacientes caninos y felinos con tumor de mama. Debido a que casi siempre est presente la
invasin del estroma y a que las metstasis se presentan frecuentemente en el momento de la ciruga,
siempre deber darse desde un pronstico reservado a uno ms bien pobre. Sesenta por ciento de los
gatos a los que se extrajeron tumores quirrgicamente presentaron una reaparicin local, en el sitio de
la ciruga. La mayora de los estudios establece que el tiempo entre la deteccin del tumor y la muerte
del gato rara vez es mayor a los 12 meses. Los factores ms signifcativos del pronstico que infuyen
en la reaparicin del tumor y en la sobrevivencia de los gatos con neoplasia cancergena mamaria son
el tamao del tumor, el alcance de la ciruga que se necesita para extirpar los tumores y la graduacin
histolgica de los tumores.
MacEwen demostr que el tamao del tumor es el ms importante de estos factores del pronstico.
Despus de la ciruga, la sobrevivencia media de los gatos con tumores > 3 centmetros de dimetro
es de seis meses; para gatos con tumores de 2 a 3 centmetros de dimetro, la media de sobrevivencia
despus de la ciruga es de dos aos; y para gatos con tumores cuya medida es < 2 centmetros de
dimetro, la sobrevivencia media despus de la ciruga es de aproximadamente tres aos. Al comparar
la ciruga radical con la lumpectoma (reseccin quirrgica de la masa), la primera ha demostrado
reducir la reaparicin local del tumor, pero no incrementa el tiempo total de sobrevivencia. Los gatos
con tumores bien diferenciados y con pocas cifras mitticas por cada campo de alto poder viven ms
tiempo en comparacin con aquellos que presentan tumores que no estn tan bien diferenciados
histopatolgicamente. La tasa de sobrevivencia de un ao fue mayor en los gatos con un tumor que
no present infltracin linftica. Hay una correlacin adecuada entre el grado del cncer, el mtodo de
crecimiento y el pronstico. Los pacientes con enfermedad pulmonar metastsica rara vez sobreviven
ms de dos meses.
Los neoplasmas de mama en el gato se han tratado de diversas formas, sin embargo la ciruga es el
tratamiento ms extendido. No ha habido informes que documenten la efcacia de la terapia de
radiacin ni modifcadores de la respuesta biolgica disponibles comercialmente para el tratamiento
de esta enfermedad. El modifcador de la respuesta biolgica, muramil tripptido fosfatidiletanolamina
(MTP-PE) puede no ser tan efcaz cuando se usa en combinacin con ciruga o quimioterapia.
El xito de la ciruga se difculta por la naturaleza invasiva de la enfermedad y su tendencia a una
metstasis temprana. La mastectoma radical (por ej. eliminacin de todas las glndulas del lado
afectado) es el mtodo quirrgico de eleccin debido a que reduce signifcativamente el cambio de la
reaparicin local del tumor. Este procedimiento se utiliza de manera frecuente, sin importar el tamao
del tumor.
29
Al realizar una mastectoma en pacientes felinos con tumores de mama se observan muchos de los
principios quirrgicos. Durante o antes de la ciruga, se pueden indicar cultivos bacteriales y pruebas de
sensibilidad a los antibiticos debido a que aproximadamente un cuarto de los tumores cancergenos
de mama presenta lceras. La extirpacin parcial en bloc (en bloque) se emplea frecuentemente de tal
forma que el tumor y los ganglios y vasos desecados se extraen por medio de una operacin quirrgica
extensa y se realiza una extirpacin parcial del tejido subyacente. Si se indica la mastectoma bilateral, se
extraen las glndulas afectas y sus ganglios linfticos asociados y se lleva a cabo una segunda ciruga de
entre 10 a 14 das despus, mientras que el nterin permite que la piel se tense para cerrar por completo
en la segunda ciruga. Es esencial la ligadura de vasos sanguneos al inicio; de acuerdo con un estudio,
dos tercios de los casos examinados presentaron invasin por tumores del sistema linftico y de las
venas. El manejo suave de todo el tejido daado es esencial. Un enjuague copioso de la zona de ciruga
despus de que se ha extrado el tumor ayuda a eliminar las clulas neoplsicas exfoliadas. A pesar de
que se ha mostrado que la esterilizacin no disminuye la incidencia de la recada, algunos creen que la
garantiza debido a que ocasionalmente se ha visto cmo coexiste la enfermedad uterina y de ovarios.
(33)

Si la masa mamaria est lista para pasar a una condicin benigna, tal como la hiperplasia fbroepitelial,
con frecuencia la esterilizacin suele ser resultado de la regresin del tejido hiperplsico. La regresin
puede tomar hasta cinco meses. Esta condicin con frecuencia se resuelve espontneamente dentro de
unas cuantas semanas de diagnstico; en algunos casos sin haber realizado una ovariosalpingectoma.
Terapia de radiacin

La terapia de radiacin no se aplica de manera rutinaria para tratar tumores de mama felinos. En la
actualidad no hay ms declaraciones afrmativas respecto a que la radiacin incrementa dramticamente
la tasa de sobrevivencia de los pacientes felinos con tumores de mama, sin embargo, podra reducir las
tasas de reaparicin local.
Quimioterapia

La quimioterapia, sola o en combinacin con la ciruga, no es tan exitosa para combatir los tumores
de mama en felinos como lo es para otros tumores felinos tales como el linfoma. Se ha aplicado la
ciclofosfamida sola o combinada con otros productos quimioteraputicos y no ha servido de manera
sistemtica contra el tumor de mama del paciente felino. La terapia combinada de doxorubicina y
ciclofosfamida ha mostrado inducir respuestas parciales de corto plazo y completas en 50% de los
gatos con enfermedad local metastsica o no apta para la ciruga. Este protocolo quimioteraputico
ha mostrado ser txico para algunos gatos y no prolonga la sobrevivencia. Pueden aplicarse otros
medicamentos, incluyendo la mitoxantrona y el taxol. El papel de estas ltimas dos drogas an est
en proceso de elucidacin, sin embargo ambas han mostrado cierta efcacia en gatos con neoplasia
maligna. Se necesitan ms estudios para cuantifcar el benefcio de esta terapia coadyuvante para la
neoplasia de mama en gatos. La quimioterapia deber ser aplicada por mdicos familiarizados con el
uso de estos medicamentos y sus efectos secundarios.
SARCOMAS ASOCIADOS CON LAS VACUNAS
De acuerdo con estudios epidemiolgicos recientes, se ha asociado la administracin de varias vacunas
con el desarrollo de sarcomas de tejido blando en el gato. La aplicacin de vacunas tambin se ha
asociado con enfermedades hematolgicas o inmunolgicas. Quiz el problema ms desconcertante
es el problema de la vacuna asociada con el cncer. En un estudio epidemiolgico reciente,
(34,35)
los
sarcomas se asociaron temporalmente con la inyeccin previa de varias vacunas en lugares especfcos
del cuerpo. Se asoci estadsticamente el virus de la leucemia felina, la vacuna contra la rabia y el
desarrollo de fbrosarcomas en el sitio de la inyeccin en un lapso de un ao despus de la aplicacin
de la vacuna. Este estudio demostr un incremento de 5.5% en el riesgo de desarrollar sarcomas como
respuesta a la aplicacin de la vacuna contra el virus de la leucemia felina y un incremento del doble en
el riesgo de desarrollar sarcomas despus de la aplicacin de la vacuna contra la rabia. Se estim que la
incidencia real del tumor fue de aproximadamente un sarcoma por cada 10,000 vacunas administradas
en contra el virus de la leucemia felina y contra la rabia. No se encontr asociacin alguna con sexo,
30
raza y las infecciones virales concurrentes en el desarrollo de estos sarcomas. El aluminio, auxiliar en
muchas de estas vacunas, podra asociarse con el desarrollo de sarcomas asociados con las vacunas.
(35-37)
Sin embargo, Kass, et al.,
(35)
demostraron que ciertas vacunas sin aluminio tambin pudieron
asociarse con el desarrollo de estos sarcomas de tejido blando. El incremento en el desarrollo de los
sarcomas de tejido blando despus de la aplicacin de una vacuna fue de 50% y, tras dos vacunas, fue
de 127%, y despus de tres o cuatro vacunas administradas de manera simultnea en el mismo sitio
fue de 175% aproximadamente.
(35)
Por lo tanto, es evidente que existe una asociacin multifactorial
entre las vacunas y el crecimiento de los sarcomas.
(34,37)
El desarrollo de sarcomas como respuesta a
las vacunas, especialmente aquellas que contienen aluminio como coadyuvante, puede sugerir una
asociacin entre cuerpos extraos y el crecimiento de estos neoplasmas. Esta no es una observacin
nueva. De hecho, se ha demostrado que otros metales, como el arsnico, el cromo y el nquel inducen,
bajo una gran variedad de condiciones, la formacin de sarcomas.
3,8
Histolgicamente, los sarcomas
asociados con vacunas estn envueltos en un tejido conectivo denso y fbroso, e infltrados con linfocitos
y macrfagos infamatorios. Los macrfagos obtienen, con frecuencia, materiales extraos color azul-
gris que segn el micro-anlisis con sonda electrnica de rayos rayos-x se identifcan como aluminio
y oxgeno.
(35,36)
Otros tumores se desarrollan en asociacin aparente con otros cuerpos extraos. Por
ejemplo, los sarcomas oculares se han asociado con materiales extraos en el ojo.
(38)
Adems, los
osteosarcomas se han asociado con implantes metlicos. A pesar de lo convincente de la informacin,
no se ha determinado ninguna etiologa especfca para el desarrollo de estos sarcomas, solamente una
asociacin causal. Las investigaciones adicionales debern responder la pregunta de la etiopatognesis.
Los sarcomas de tejido blando asociados con las vacunas se ubican frecuentemente en las zonas donde
se aplicaron previamente las vacunas, as como entre los omplatos y en las patas traseras. Por medio
de la citologa realizada por aspiracin con aguja fna o, preferentemente, por biopsia por incisin,
se realiza un diagnstico. El mdico deber tener en mente que estos sarcomas de tejido fno estn
encerrados en una pseudocpsula que en realidad es tejido del tumor comprimido. Adems, las races
del tumor se extienden ms all del sitio del tumor palpable. La radiacin es muy importante para el
tratamiento de gatos con sarcomas asociados a la aplicacin de vacunas. sta puede aplicarse antes o
despus de la ciruga y se administra, en la mayora de los casos, junto con la quimioterapia.
El tratamiento debe ser agresivo, independientemente del tamao del tumor. Estos sarcomas de tejido
blando son extremadamente agresivos y se extienden mucho ms all del sitio palpable. En tanto no
se conozca el tratamiento ms efcaz, la ciruga deber emplearse siempre que sea posible. En todos
los casos debern obtenerse mrgenes quirrgicos extremadamente amplios y profundos (> 3 cm),
incluyendo las estructuras de tejido blando y, si es adecuado, deber obtenerse cualquier estructura
sea en la regin donde est el sarcoma posterior a la vacuna. Esencialmente, el tumor deber extirparse
en bloc, as como un gran mango de tejido normal que rodea al tumor. Todos los mrgenes laterales y
hacia el fondo debern marcarse y presentarse para histopatologa despus de la adecuada fjacin en
formol para determinar la presencia de enfermedad neoplsica residual. En algunos centros oncolgicos
veterinarios, la terapia de radiacin previa a la ciruga se aplica de manera rutinaria para minimizar la
cantidad de tumor viable alrededor del tumor palpable. Si se observa o sospecha de una reaparicin
local del tumor, la terapia de radiacin puede dirigirse en una extensa rea alrededor del sitio de la
ciruga. Adicionalmente, la doxorubicina puede ser efcaz para controlar la enfermedad local durante
un periodo de tiempo. En algunos centros, la ciruga, la terapia de radiacin y la quimioterapia se usan
en conjunto para controlar este tipo de tumor. Hasta que no se conozcan tratamientos ms efcaces, las
siguientes recomendaciones pueden ayudar a prevenir el desarrollo de los sarcomas post-vacunales:
1) Evite administrar muchas vacunas en el mismo sitio;
2) Administre las vacunas en las extremidades (contra la rabia a la derecha; leucemia a la izquierda;
fvrcp contra la rinotraquetis viral felina, calicivirus y panleucopenia en el hombro derecho)
lo cual puede permitir la amputacin como un tratamiento efcaz;
3) Extirpe los granulomas post-vacunales que persistan durante varios meses despus de la
aplicacin de la vacuna; y
31
4) Contine con la investigacin sobre diferentes coadyuvantes para reducir los sarcomas inducidos
por la vacunacin.

Finalmente, muchos han cuestionado la sabidura de administrar vacunas sobre una base anual,
especialmente cuando se aplican productos multivalentes.
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34
AYUDA EN EMERGENCIAS ONCOLGICAS!!!!
Alerta roja! Avances, comprensin y tratamiento de la hipercalcemia de las neoplasias malignas
Frecuentemente, la hipercalcemia es un efecto secundario del cncer. Cncer es una palabra que se
teme alrededor del mundo, independientemente de la especie que se vea afectada. Un diagnstico
de cncer o una condicin, como lo es la hipercalcemia que puede ser causada por el cncer, pone en
marcha sentimientos de miedo y urgencia que estimulan a los clientes a exigir una respuesta rpida a
sus preocupaciones por parte del equipo veterinario de cuidado mdico. Este elevado nivel de emocin
se atestigua primero durante el diagnstico inicial del cncer y el proceso de toma de decisiones, pero
a menudo es mucho ms evidente en las situaciones de emergencia. Adems, los gatos esconden sus
signos clnicos hasta que el proceso de la enfermedad est muy avanzado y, por lo tanto, se encuentran
en un estado de debilidad para el momento en que comienza la terapia contra el cncer; por todo
lo anterior, la velocidad y la capacidad de tomar decisiones son ingredientes clave para el xito en
la atencin de la emergencia. Es esencial que las emergencias oncolgicas veterinarias, incluyendo
aquellas de la homeostasis del calcio, se manejen con un cuidado mdico extremo, pero tambin con
comprensin. Cuando se presenta una emergencia o situacin urgente, todo el equipo veterinario de
cuidado mdico debera estar equipado y preparado para proporcionar atencin compasiva y oportuna
para satisfacer por igual las necesidades, mdicas y no mdicas, de los pacientes y cuidadores. En
algunos casos, esto puede signifcar que el caso se refera a otro establecimiento.

Hay tres tipos de emergencias:
Emergencias que representan una amenaza real a la vida.
Problemas mdicos que se perciben como amenazas reales por clientes preocupados y
bien intencionados.
Emergencias de conveniencia, en las cuales el cliente quiere que se evale inmediatamente al
perro o al gato a pesar de que no se presente una emergencia que realmente amenace la vida,
con el objetivo de adecuar las necesidades o el horario personales.
Independientemente del tipo de emergencia, deben seguirse los pasos siguientes:
Determinar la queja primaria.
Evaluar los signos vitales incluyendo, pero sin limitarse a, los siguientes:
Capacidad respiratoria y de las vas respiratorias.
Carcter, ritmo y frecuencia cardaca.
Temperatura corporal.
Color de la membrana mucosa y tiempo de llenado capilar.
Realizar un examen fsico completo
Obtener una historia mdica completa, incluyendo tratamientos previos de cncer.
35
Cuando un perro y un gato se presentan en una situacin de emergencia, deben recolectarse muestras
de sangre y orina, y debe colocarse un catter intravenoso tan pronto como sea posible. La sangre y la
orina pueden someterse a examen en cualquier momento para determinar los parmetros previos al
tratamiento con base en un conteo de sangre completo, el perfl bioqumico, el tiempo de coagulacin
activa y anlisis de orina. La informacin esencial que se puede obtener con rapidez y que es vital para
tomar las primeras decisiones y debera obtenerse al momento de la admisin incluye la gravedad
especfca de la orina, el volumen de empaquetado eritrocitario, conteo de clulas blancas en la sangre
y la glucosa en la sangre.
Tan pronto como se da inicio al plan de diagnstico y teraputico, se deber informar a los clientes sobre
todos los aspectos del caso. Deber proporcionrseles informacin mesurada y realista tan pronto como
se hagan las evaluaciones y la informacin se encuentre disponible. Tambin es importante proporcionar
un estimado del costo para la atencin inicial, as como actualizaciones del cuidado de mantenimiento
continuo. El enfoque sobre la atencin del equipo mdico es vital durante las emergencias. El cliente es
un miembro integral del equipo y, una vez que tiene la informacin en sus manos, se coloca en un papel
con capacidad para tomar decisiones que permitan el cuidado mdico ptimo del paciente a la vez que
satisfaga las necesidades emocionales del cuidador y de su familia. La comunicacin continua permite
un dilogo abierto entre los miembros del equipo en relacin con las limitaciones fnancieras, con la
flosofa de atencin crtica continua frente a la disminucin de la esperanza y las estrategias avanzadas
para situaciones de crisis, tales como paros cardacos o respiratorios.

Las emergencias oncolgicas, a la vez que poco frecuentes, en ocasiones se relacionan con los riesgos
potenciales asociados con el cncer y la terapia para combatirlo. La planeacin de estos problemas
inusuales y no deseados es esencial para obtener resultados positivos. Es importante reconocer que el
verdadero primer paso en el manejo de emergencias oncolgicas es en realidad la prevencin. Este
paso se presenta antes del inicio del tratamiento e incluye el tiempo que se invierte en la educacin del
cuidador sobre la naturaleza de la enfermedad, los efectos de cada medicamento que se administrar,
as como los signos iniciales, a menudo sutiles, a los que se deben enfrentar para prevenir que ocurra
una verdadera emergencia. De manera similar, son muy tiles las instrucciones respecto a qu pueden
hacer los clientes en su hogar para apoyar a sus gatos. Siempre hay que recordar que el cliente es quiz
el miembro ms importante del equipo veterinario de cuidado mdico.

El siguiente paso incluye la educacin y el empoderamiento de todo el equipo de cuidado mdico
veterinario para que asuman un papel activo en el apoyo al paciente y al cliente. Las palabras cncer y
terapia para combatir el cncer suelen asustar a los miembros de los equipos veterinarios de cuidado
mdico tanto como asustan a los clientes. Es muy probable que se tropiecen con situaciones de
emergencia. Desarrollar una estrategia de tratamiento o un enfoque de libro de recetas de cocina
para estas situaciones faculta al personal para intervenir rpida y efcientemente en favor del paciente.
Adicionalmente, es tambin esencial la informacin al equipo de cuidado mdico que lo autorice a
responder al componente emocional de la emergencia en favor del cuidador. Todos los miembros
del equipo de cuidado mdico deben reconocer que el componente emocional es el que magnifca la
seriedad de casi cualquier problema de salud.
El cncer y otras enfermedades o condiciones de la salud pueden inducir directamente signos clnicos al
alterar la estructura o la funcin del cuerpo por medio de la presencia fsica del tumor o indirectamente al
producir efectos distantes inducidos por el tumor. Estos efectos indirectos se conocen como sndromes
paraneoplsicos. Los sndromes paraneoplsicos ms comunes en la medicina veterinaria tienen como
causa la produccin de hormonas polipptidas. Todos los sndromes paraneoplsicos, especialmente
aquellos que dan como resultado cambios endocrinolgicos secundarios a un tumor canceroso, son
sumamente importantes para el veterinario practicante porque pueden inducir signos clnicos que
son ms dainos para el animal que los signos del tumor primario. La deteccin de hormonas o de
sustancias similares a las hormonas que se elaboran directamente o que el tumor induce de manera
indirecta puede servir como un indicador sobre la presencia del tumor. La evidencia clnica del sndrome
paraneoplsico asociado con la endocrinologa puede tambin servir como indicador de un tumor.
La terapia debera dirigirse principalmente a la eliminacin del cncer subyacente; sin embargo, la
36
modulacin de las hormonas o de las sustancias similares a las hormonas inducidas por el tumor es una
alternativa atractiva. En muchos casos, el tratamiento especfco del sndrome paraneoplsico puede
ser esencial para la sobrevivencia del animal.

Cuando se sospecha de la presencia de una manifestacin endcrina de origen cancergeno, debern
considerarse varios diagnsticos diferenciales. Estos incluyen:
Un tumor benigno responsable de la produccin de hormonas o de sustancias similares
a las hormonas.
Una hormona producida por un cncer de origen endcrino.
Una glndula endcrina infltrada por un tumor, que d como resultado la produccin de
una hormona.
Una endocrinopata que se desarrolle como efecto secundario ya sea de la administracin
de un producto teraputico, como lo es un producto de la quimioterapia o del desarrollo
de una infeccin.
Un sndrome paraneoplsico verdadero en el cual el tumor cancergeno induce la
endocrinopata como un efecto remoto sin relacin alguna con el tumor.
El cncer es la causa ms comn de la hipercalcemia en perros y gatos. La condicin puede convertirse
en una emergencia oncolgica y, en ese contexto, est contemplada en la seccin correspondiente
del captulo de Emergencias metablicas. Los tumores que suelen asociarse con el sndrome
paraneoplsico son linfomas, adenocarcinomas en el saco anal, mielomas mltiples y adenocarcinoma
glandular de mama, pero ningn proceso neoplsico tiene el potencial de elevar el calcio srico. El
mediastino anterior se ve comprometido en 20% a 40% de los perros con linfoma e hipercalcemia. Por lo
tanto, se indican las radiografas de pecho siempre que se identifque la persistencia de la hipercalcemia
en los perros. La hipercalcemia como sndrome paraneoplsico es poco comn en los gatos pero no as
en los perros. Los adenomas paratiroideos se han identifcado como las causas asociadas con el tumor
maligno de la hipercalcemia de las neoplasias malignas en perros y gatos. Sin embargo, no como un
verdadero sndrome paraneoplsico.

Las causas potenciales de la hipercalcemia de las neoplasias malignas incluyen las siguientes:
Reabsorcin directa del hueso por las clulas del tumor.
Produccin, inducida por la presencia del tumor, de los factores activadores de osteoclastos (FAO),
como lo son la interleucina, el factor de necrosis tumoral, linfotoxinas, factores de estimulacin
de colonias y el interfern-g.
Produccin de 1,25-dihidroxivitamina D, inducida por el tumor.
Produccin de prostaglandinas, inducida por el tumor.
Produccin de factores que transforman el crecimiento, inducida por el tumor.
Produccin de la protena relacionada con la hormona paratiroidea (PTHrP), inducida por el tumor
En la medicina veterinaria, los tumores que probablemente se asocian con la hipercalcemia
osteoltica local incluyen el mieloma mltiple, el linfoma y la neoplasia mamaria. Es comn que
los perros con linfoma y adenocarcinoma del saco anal desarrollen hipercalcemia inducida
por el cncer debido a la produccin de la protena relacionada con la hormona paratiroidea
(PTHrP). Se clon el ADNc de la PTHrp y se encontr que codifcaba una protena dalton-16,000
en la cual 8 de 13 aminocidos son idnticos a la hormona paratiroidea.
37
Presentacin clnica

Las alteraciones en la funcin renal causan las manifestaciones clnicas ms comunes de la hipercalcemia
que se presenta por las neoplasias malignas en el paciente veterinario. A la poliura y la nocturia en las
fases iniciales de la enfermedad siguen la anorexia, la nusea, la fatiga, la deshidratacin, la azotemia
y el coma como efectos secundarios de la hipercalcemia inducida por una falla renal. La sensibilidad
reducida de los tbulos distales contorneados y los ductos que recogen la hormona antidiurtica
(ADH) causa la poliuria y la polidipsia secundaria. Las propiedades vasoconstrictoras de la reduccin
del calcio disminuyen el fujo de sangre renal y la tasa de fltrado glomerular, lo cual da como resultado
cambios degenerativos, necrosis y calcifcacin del epitelio renal. Pueden surgir otros signos clnicos
(por ej. la constipacin, debilidad de los msculos, ataques, etc.) como efecto directo de la anormalidad
electroltica.
Diagnstico

La patologa clnica debe combinarse con buenos historiales y exmenes fsicos con el objetivo de
incluir o descartar los siguientes diferenciales: error de laboratorio; error de interpretacin (por ej., en
perros jvenes o en crecimiento); la hiperproteinemia debida a la deshidratacin; falla renal aguda;
toxicosis por vitamina D y calcio; desrdenes granulomatosos, tales como blastomicosis y otras
enfermedades fngicas; desrdenes no neoplsicos del hueso; el hipoadrenocorticismo; y el verdadero
hiperparatiroidismo. Los valores del calcio deben interpretarse en relacin con la albmina srica y el
pH de la sangre. Una frmula de correccin que toma en cuenta a la albmina es la siguiente:
ajuste de calcio (mg/dl) = (calcio [mg/dl] albmina [g/dl] + 3.5
Los signos clnicos asociados con la hipercalcemia se intensifcan cuando el electrolito est en la fraccin
libre ionizada, la cual se incrementa por la acidosis.

Por ltimo, puede ser difcil identifcar el tumor canceroso como causa de hipercalcemia. Las
anormalidades de laboratorio que pueden acompaar a la verdadera hipercalcemia incluyen una
cantidad elevada de nitrgeno urico srico, normofosfatemia o hipofosfatemia, hipercalciuria,
hiperfosfaturia, hipernatriuria y una reducida tasa de fltrado glomerular segn la determina un estudio
del coefciente de depuracin, exgeno o endgeno, de la creatinina.
Tratamiento

Eliminar el tumor es la primera y ms importante terapia para la hipercalcemia ocasionada por las
neoplasias malignas. Los signos clnicos asociados con la hipercalcemia de las neoplasias malignas
pueden ir desde una emergencia oncolgica suave hasta una total. El enfoque del tratamiento de esta
condicin depende de la gravedad de los signos clnicos.

Hipercalcemia leve, signos clnicos mnimos. Esta situacin a menudo puede controlarse con una
hidratacin adecuada. Se indica la verifcacin continua de los niveles de calcio, fsforo y creatinina
hasta que se pueda identifcar y eliminar la causa subyacente o hasta que la hipercalcemia y los signos
clnicos subsecuentes progresen hasta el punto de que se necesite una terapia adicional. Deben evitarse
a toda costa los medicamentos nefrtoxicos. Siempre que se considere aplicar anestesia, es esencial la
hidratacin intravenosa concurrente y dar un seguimiento postoperatorio cuidadoso.

Hipercalcemia moderada, signos clnicos moderados. En estos pacientes se indica un manejo ms
agresivo, que incluya la administracin de salina intravenosa en volmenes que exceden las necesidades
diarias de mantenimiento (>66 ml/kg/da o 1700 ml/m
2
/da) as como un resultado en la emisin de
orina que exceda los 2 ml/kg/hora. Con frecuencia se agrega cloruro de potasio a una proporcin de
0.9% NaCl para prevenir el vaciamiento de potasio (2030 mEq KCl/L de 0.9% NaCl). Debern evaluarse
todos los electrolitos y adecuar la terapia cuidadosamente de acuerdo con el calcio srico y con los
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niveles de potasio. Adems, se deber observar cuidadosamente a los pacientes para detectar signos de
sobrehidratacin y falla cardaca congestiva. Resulta efcaz administrar 0.9% NaCl por va intravenosa para
expandir el volumen del lquido extracelular, al aumentar la tasa de fltrado glomerular, disminuyendo
la reabsorcin del calcio por los conductos renales y extendiendo la secrecin de calcio y sodio.

En los casos refractarios, la furosemida (2.2-8.8 mg/kg BID IV o PO) suele administrarse concurrentemente
con el NaCl a pacientes hipercalcmicos bien hidratados para prevenir la reabsorcin de calcio en los
riones. Este medicamento tambin es efcaz para el tratamiento de muchos casos de anuria y oliguria.
La furosemida inhibe la reabsorcin de calcio en el nivel de la curva ascendente de Henle.

La prednisona (0.51.0 mg/kg BID PO) o cualquier otro glucocorticoide inhibe el factor activador de los
osteoclastos, las prostaglandinas, la vitamina D y la absorcin del calcio a lo largo del tracto intestinal;
por lo tanto, tales medicamentos son efcaces para tratar la hipercalcemia de las neoplasias malignas.
Los glucocorticoides son citotxicos para las clulas linfticas la causa maligna ms comn de la
hipercalcemia en perros y, por lo tanto, no deber usarse hasta que se establezca un diagnstico
histolgico del tejido bajo sospecha. Al administrarse, los glucocorticoides pueden impedir ver
claramente el alcance del tumor y, por lo tanto, puede retrasar un diagnstico de linfoma y evitar una
terapia defnitiva.

Hipercalcemia grave, signos clnicos graves. Esto se considera como una emergencia oncolgica; para
recomendaciones especfcas la referencia para el lector es el captulo de Emergencias metablicas.
Brevemente, el tratamiento es el mismo que para la hipercalcemia moderada. Adicionalmente, puede
considerarse que el uso de otros productos, incluyendo la calcitonina, la mitramicina, los inhibidores de
la sntesis de prostaglandina, el bifosfonato, el nitrato de galio y el fosfato oral controlan la anormalidad
electroltica.
Calcitonina: una dosis de 4 a 8 MRC unidades/kg SQ puede causar una reduccin dramtica y
rpida de los niveles del calcio, los cuales pueden permanecer bajos durante varios das.
Mitramicina: este medicamento puede usarse a una dosis de 25 g/kg IV, una o dos veces
por semana. En dosis mayores, tiene propiedades anticancergenas.
Bifosfonatos: Se est explorando esta clase de productos para su uso en la terapia de hipercalcemia
debida a las neoplasias malignas. El Didronel
es el que se usa ms comnmente en esta clase

de medicina humana. El trabajo inicial con pacientes humanos que presentaban hipercalcemia
grave y signos clnicos graves sugiere que este tipo de medicamento es efcaz en el control a largo
plazo de la hipercalcemia crnica. A diferencia de los fosfatos, que fjan el calcio en el
tracto gastrointestinal, los bifosfatos lo fjan a la hidroxiapatita en el hueso e inhiben la disolucin
de cristales.
Nitrato de Galio. Este producto ha sido aprobado en la medicina humana para el tratamiento
de la hipercalcemia; es posible que inhiba la reabsorcin en el hueso al fjar y reducir la solubilidad
de los cristales de hidroxiapatita.
1. Ogilvie GK, Metabolic emergencies and the cancer patient (Emergencias metablicas y el paciente
de cncer), en Wingfeld WE (ed): Veterinary Emergency Medicine Secrets (Secretos mdicos de la
emergencia veterinaria). Filadelfa, Hanley and Belfus, 2001, pp 247251.
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39
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Cancer Chemotherapy (Manual de quimioterapia contra el cncer). Boston, Little, Brown & Co, 1991, pp
379404.
Los pacientes colapsados o con ataques necesitan una respuesta rpida. La causa puede ser el cncer y
esto desata emociones dramticas entre los clientes y los veterinarios por igual. Cncer es una palabra que
se teme en todo el mundo, independientemente de la especie afectada. Un diagnstico de cncer o una
condicin como la hipercalcemia, que puede ser causada por el cncer, pone en marcha sentimientos
de miedo y urgencia que impulsan a los clientes a exigir respuestas rpidas a sus preocupaciones por
parte del equipo veterinario de cuidado mdico. Este nivel tan emocional se atestigua primero durante
el diagnstico inicial del cncer y el proceso de toma de decisiones, pero es ms obvio en las situaciones
de emergencia. Adems, los gatos esconden sus signos clnicos hasta que el proceso de la enfermedad
est muy avanzado y, por lo tanto, se encuentran en un estado de debilidad para cuando da inicio la
terapia contra el cncer; de ah que la velocidad y la capacidad de decisin sean ingredientes clave de
un cuidado de emergencia exitoso.

Es esencial que las emergencias oncolgicas veterinarias, especialmente aquellas que presenten
colapso o ataques, se manejen con extremo cuidado mdico, pero tambin con comprensin. Cuando
es evidente que una situacin es de emergencia o urgencia, todo el equipo veterinario de cuidado
mdico deber estar equipado y preparado para proporcionar cuidado compasivo y oportuno para
satisfacer las necesidades mdicas, y no mdicas, de los pacientes y cuidadores por igual. En algunos
casos, esto puede signifcar la referencia del caso a otro establecimiento.
Hay tres tipos de emergencias:
Emergencias que representan una amenaza real a la vida
Problemas mdicos que se perciben como amenazas reales por clientes preocupados
bien intencionado
Emergencias de conveniencia, en las cuales el cliente quiere que se evale inmediatamente al
perro o al gato, a pesar de que no se presente una emergencia que represente una verdadera
amenaza a la vida, con el objetivo de acomodar las necesidades o el horario personales
Independientemente del tipo de emergencia, deben seguirse los pasos que a continuacin se presentan:
Determinar la queja primaria
Evaluar los signos vitales incluyendo, pero no limitndose a, los siguientes:
Capacidad respiratoria y de las vas respiratorias.
Carcter, frecuencia y presin cardaca.
Temperatura corporal.
Color de la membrana mucosa y tiempo de llenado capilar.
Realizar un examen fsico completo
Obtener una historia mdica completa, incluyendo tratamientos previos contra el cncer
Cuando un perro y un gato se presentan en una situacin de emergencia, deben recolectarse muestras
de sangre y orina, y debe colocarse un catter intravenoso tan pronto como sea posible. La sangre y la
orina pueden someterse a examen en cualquier momento para determinar los parmetros previos al
40
tratamiento con base en un conteo completo de sangre, un perfl bioqumico, el tiempo de coagulacin
activa y el anlisis de orina. La informacin esencial que se puede obtener con rapidez y que es vital
para tomar las decisiones iniciales y que debera obtenerse al momento de la admisin incluye la
gravedad especfca de la orina, el volumen de eritrocito empaquetado, el conteo de clulas blancas en
la sangre y la glucosa en la sangre.
NEUTROPENIA Y SEPSIS
En los humanos, la sepsis es la causa ms comn de muerte en pacientes con cncer, excediendo todas
las otras causas combinadas. La neutropenia como efecto secundario de los tumores malignos o como
resultado de los efectos mielosupresivos de la quimioterapia, es un factor comn que predispone el
desarrollo de sepsis en perros y gatos. El choque sptico es el estado de colapso circulatorio que se
presenta como efecto secundario de una sepsis o endotoxemia incontenible. Este sndrome suele ser
fatal; la tasa de mortalidad es de 40% a 90%. Los efectos sistmicos profundos de un choque sptico
incluyen efectos cardiovasculares, tales como la vasoconstriccin que conduce a falla multi-orgnicas;
la disfuncin cardaca, en parte debida a la acidosis lctica; una creciente permeabilidad vascular, que
conduce a la hiperviscosidad y la hipovolemia. Otros efectos sistmicos incluyen una disfuncin del
hgado proveniente de la reserva vascular esplnica y de la isquemia de los tejidos; fallo renal agudo;
neutropenia; trombocitopenia y coaguloftos; dao gastrointestinal grave (GI); y una variacin de
efectos metablicos, como una liberacin reducida de insulina y una hiperglucemia inicial seguida
de hipoglucemia. En breve, el choque sptico conduce a un colapso multi-orgnico y a alteraciones
en el metabolismo que son un resultado, parcial, de la hiperlactatemia y de un ciclo ftil de energa
inefciente.

Las bacterias que ms comnmente causan morbilidad y mortalidad en los pacientes veterinarios de
cncer provienen de la fora propia del animal. Una hospitalizacin prolongada y el uso de antibiticos
dan como resultado una susceptibilidad a las cepas resistentes de los organismos. Lo ms signifcativo
que puede hacer un mdico por el paciente sptico veterinario de cncer es identifcar la fuente y el tipo
de la infeccin bacteriana e iniciar una terapia con antibiticos de amplio espectro. El riesgo creciente
de infecciones fngicas es un problema emergente en la oncologa humana y probablemente pronto
se reconocer en la medicina veterinaria. Por lo tanto, es probable que en el futuro se administren
medicamentos antifngicos con mayor frecuencia.
Diagnstico

El diagnstico de choque sptico comienza con el examen fsico, que puede revelar choque sptico
hiperdinmico. Las membranas mucosas color rojo ladrillo, la taquicardia y los tiempos cortos de llenado
capilar son las marcas distintivas de un choque hiperdinmico. Estos signos pueden ir seguidos de
signos gastrointestinales, actividad mental alterada, tiempo reducido de llenado capilar y disminucin
de la presin sangunea. Los signos de la etapa fnal (por ej. hipotermia, palidez de la membrana
mucosa, depresin mental notoria, diarrea sanguinolenta y signos de falla multi-orgnica) refejan un
estado hipodinmico. La trombocitopenia y la neutropenia suelen identifcarse durante el curso de un
choque sptico. La hiperglucemia es un descubrimiento precoz que frecuentemente va seguido de
hipoglucemia. A pesar de que los cultivos bacterianos pueden ser engaosamente negativos, es comn
un resultado positivo del cultivo. Comnmente se identifca la acidosis metablica.
La ausencia de neutrflos en la circulacin da como resultado un anlisis de la urea sin piuria y
radiografas de pecho normales debido a la ausencia de infltracin neutroflica, que es responsable
de muchos cambios radiogrfcos asociados con la neumona. Por lo tanto, cualquier sitio sospechoso
deber someterse a cultivo. Debern adquirirse dos, y preferentemente cuatro, grupos de cultivos
sanguneos (aerbicos y anaerbicos). El momento adecuado para la toma de la muestra es controvertido;
sin embargo, puede ser adecuado tomar las muestras cada 20 o 30 minutos antes de la aplicacin de
la terapia con antibiticos. Debern inyectarse por lo menos 5 ml de sangre en los contenedores de
cultivos adecuados. Si hay presencia de catteres venosos centrales, los cultivos debern obtenerse
41
de este puerto. Idealmente, en cada cultivo de pacientes tratados con antibiticos debern incluirse
botellas de cultivos que contienen una resina antibitica como aglutinante u otra sustancia aglutinante
antibitica.

Para el cultivo y anlisis de la orina deber adquirirse un espcimen por cistocentesis en cada caso,
despus de que el paciente haya sido evaluado, para garantizar que hay por lo menos 60,000 plaquetas/
l. Cuando se presenten signos neurolgicos, deber obtenerse una muestra de lquido cefalorraqudeo
(LCR) y realizarse el cultivo adecuado. El lquido cefalorraqudeo siempre deber enviarse para una
prueba de tintura de Gram, un cultivo bacterial, un conteo celular y diferencial, y para la determinacin
de glucosa y protena. En casos sospechosos, deber hacerse titulacin antignica del criptococo o
preparacin de tinta de la India. Los cultivos y tinciones cido-resistentes normalmente no son necesarios.
Para los animales con diarrea, debern realizarse cultivos adecuados para las distintas especies de
Clostridium, incluyendo pruebas de endotoxina. Adems, debern tomarse radiografas de pecho
cuando no es evidente un sitio para el desarrollo de infecciones. Deber considerarse la ultrasonografa,
especialmente la ecocardiografa, para identifcar la presencia de endocarditis valvular. Las pruebas
invasivas que deben realizarse para identifcar sitios especfcos de infeccin incluyen la broncoscopa
(cuando se sospecha de enfermedad pulmonar); biopsia de la piel (si se identifca una infeccin cutnea
profunda); y biopsia de la mdula espinal, biopsia con aguja fna del hgado o laparotoma exploratoria
en casos selectos. Adicionalmente, deber realizarse en cada paciente un conteo completo de sangre
(CCS), un perfl bioqumico y anlisis de orina.
Tratamiento

El tratamiento para el animal sptico y neutropnico se dirige principalmente a restaurar la perfusin
adecuada del tejido, por medio de la mejora de las alteraciones en el metabolismo y del control de la
infeccin sistmica. La terapia estndar incluye soluciones cristaloides y antibiticos. A pesar de que
est en investigacin el uso de soluciones hipertnicas para el tratamiento del choque, la solucin
Ringer lactato se cita en la mayora de los textos veterinarios como la primera lnea de terapia. La tasa
inicial de infusin para animales en estado crtico es de 70 a 90 ml/kg IV por 1 hora, y despus de 10 a
12 ml/kg/hora. La tasa de infusin de lquido deber entonces ajustarse para satisfacer las necesidades
de cada paciente segn lo indique la verifcacin del peso corporal, las tasas cardacas y respiratorias, la
presin venosa central, las prdidas continuas (por ej. vmito y diarrea), y la secrecin de orina.

Los lquidos que contengan lactatos debern contraindicarse debido a que los animales spticos ya
estn hiperlactatmicos y se comprometen en un ciclo ftil durante el desarrollo del choque sptico;
es todava ms frecuente que los animales spticos con cncer se vean afectados negativamente por
lquidos que contengan lactatos. La administracin de lquidos que contengan lactatos a pacientes
hipermetablicos spticos (lo cual extender an ms los niveles de lactato y el ciclo ftil) sobrecargarn
todava ms este sistema de consumo de energa y lo cual puede dar como resultado un mayor
debilitamiento del paciente de cncer. Por lo tanto, deber aplicarse una solucin de 0.9% NaCl o una
solucin electroltica cristaloide equilibrada. Deber incluirse la dextrosa en los lquidos cuando se
identifque una hipoglucemia sistmica durante el seguimiento constante del paciente. En estados de
choque cardiovascular grave, se recomienda administrar, durante la primera hora y en lo sucesivo, de
70 a 90 ml/kg de lquidos cristaloides que contengan de 2.5% a 5% de dextrosa. Cuando se administran
lquidos a este ritmo, deber darse un seguimiento cercano al paciente y deber modifcarse la tasa de
administracin de lquido para satisfacer las necesidades del animal.

Los animales asintomticos con menos de 1000 a 1500 neutrflos/l debern empezar a recibir
antibiticos a manera de proflaxis. El trimetoprim-sulfa (7.5 mg/kg BID PO) suele recomendarse como
terapia proflctica en el animal neutropnico. Los animales neutropnicos con choque sptico debern
empezar a recibir lquidos por va intravenosa y una terapia antibitica tan pronto como se obtengan las
muestras de cultivos bacterianos. Es obligatorio reevaluar la terapia antibitica emprica en el momento
en que est disponible la identidad y patrn de sensibilidad de la bacteria. Para infecciones gram-
negativas, por lo general se recomiendan dos antibiticos que son efcaces en contra del organismo
aislado. Para infecciones gram-positivas por lo general el tratamiento incluye un antibitico adecuado
42
nico. Cuando la infeccin es ocasionada por un catter, la sonda permanente se extrae y se da inicio a
una terapia de largo plazo con antibiticos. En los humanos, se curan aproximadamente de 70% al 80%
de este tipo de pacientes. La quimioterapia mielosupresiva deber suspenderse hasta que el paciente
se haya recuperado.

Otra terapia especfca puede incluir transfusiones de granulocitos; sin embargo, las pruebas controladas
no han demostrado que estas transfusiones sean benfcas. Adems, pueden presentarse reacciones a
la transfusin y sensibilidad alrgica hacia antgenos especfcos de los granulocitos y podra asimismo
observarse la presencia creciente de reacciones pulmonares graves. El factor estimulante de las colonias
granulocticas caninas recombinante (rcG-CSF, 5 g/kg/da SQ) y el factor estimulante de las colonias
granulocticas macrfagas caninas recombinante (rcGM-CSF, 10 g/kg/da SQ) se han asociado a una
prevalencia creciente de la recuperacin mieloide en perros y gatos con neutropenia. Estos factores de
crecimiento hematopoytico aumentan los nmeros de las clulas y amplan la funcin neutrfla, pero
an no estn disponibles de manera comercial. Los recombinantes humanos G-CSF y GM-CSF estn
disponibles comercialmente, pero su administracin en el largo plazo puede inducir la formacin de
anticuerpos a la protena. De las dos protenas humanas recombinantes, la rhG-CSF induce el mayor
incremento en el nmero de neutrflos caninos y felinos antes de que se presente el desarrollo de
anticuerpos. Es posible que los tratamientos de preferencia en el futuro sean el antisuero contra el
factor de necrosis tumoral, anticuerpos contra el factor de necrosis tumoral, la terapia con interleucina
e interfern, las preparaciones inmunoglobulinas combinadas y anticuerpos monoclonales para
neutralizar la endotoxina.

Se puede prevenir la sepsis por medio de la alteracin del entorno y sirvindose de estudios de cultivos.
Las manipulaciones ambientales tpicas incluyen lavado de manos entre el manejo de cada paciente
y el uso de guantes protectores. Esto puede evitar el transporte de infecciones de un paciente a
otro y del veterinario al animal. Los alimentos, objetos o materiales especfcos (por ej. termmetros
rectales) pueden albergar bacterias. Algunos recomiendan una terapia antibitica proflctica, pero
sta puede dar como resultado una creciente resistencia bacteriana, especialmente en reas en las
que se apliquen muchos antibiticos, como son los hospitales universitarios. En los humanos la terapia
antibitica proflctica ms comn incluye la administracin de productos no absorbibles, quinolonas,
trimetoprim-sulfametoxazol, medicamentos antifngicos, medicamentos antivirales y antiparasitarios.
La inmunizacin con las vacunas virales adecuadas puede ser valiosa, pero deber comenzar antes de
dar inicio a una terapia con productos quimioteraputicos.
SNDROME AGUDO DE LISIS TUMORAL

El sndrome agudo de lisis tumoral (SALT) es una condicin de colapso agudo que puede conducir a
la muerte poco despus de la administracin de un producto quimioteraputico a un animal con un
tumor quimiosensible. En los humanos, se ha documentado el SALT en pacientes con linfoma, leucemia
y cncer de pulmn de clulas pequeas; en perros, se ha asociado con linfoma y leucemia. El sndrome
agudo de lisis tumoral puede presentarse despus de la aplicacin de una quimioterapia efcaz en
animales con tumores de crecimiento rpido, abultados y quimiosensibles. Los pacientes suelen
presentarse con un historial de descompensacin aguda durante un perodo breve, a veces al punto de
una muerte inminente. Para reducir la mortalidad, es esencial un diagnstico rpido y la administracin
de la terapia.

En humanos y animales, la lisis tumoral rpida puede causar una liberacin aguda de fosfato y potasio
intracelular. Esta liberacin de electrolitos causa hipocalcemia, hiperkalemia e hiperfosfatemia.
En pacientes humanos que sufren SALT, tambin se observa la hiperuricemia. Como se mencion
anteriormente, la SALT es ms comn en pacientes con linfoma y leucemia, en parte debido a que la
concentracin intracelular de fsforo en las clulas linfticas y leucmicas humanas es cuatro a seis
veces mayor que en las clulas normales.
1
El sndrome de lisis tumoral agudo es ms comn en animales
con algn grado de contraccin en el volumen y una masa tumoral grande que responde rpidamente
a la terapia citoltica. Adems los animales spticos o con una enfermedad neoplsica extensiva que
43
infltra al parnquima muestran predisposicin al SALT. Los pacientes veterinarios con mayor riesgo
son los perros, cuyo volumen se ha contrado con el linfoma de etapa IV o V, que son tratados con
quimioterapia y que pasan por una etapa de remisin muy rpida; por lo tanto, esta condicin puede
identifcarse en un lapso de 48 horas despus del primer tratamiento.
Diagnstico

Para reducir la morbilidad y la mortalidad por SALT, es esencial un diagnstico y una terapia rpidos. Los
animales con SALT pueden presentar colapso cardiovascular, vmito, diarrea y choque subsiguiente. La
hiperkalemia puede dar como resultado una bradicardia y una disminuida amplitud de la onda P, as
como ondas T con imagen de picos en un electrocardiograma. El anlisis bioqumico de la sangre puede
confrmar la presencia de hipocalcemia, hiperkalemia e hiperfosfatemia. La hiperuricemia (observada
en humanos con SALT) no se ha identifcado en perros o gatos. En la presencia de niveles importantes
de fosfato srico, se desarrolla la hipercalcemia como resultado de la precipitacin del calcio y el fosfato.
Sin un tratamiento efcaz, en este sndrome puede presentarse un colapso renal; por lo tanto, debern
vigilarse muy de cerca las concentraciones de nitrgeno urico en sangre (NUS) y de creatinina.
Tratamiento

El tratamiento es principalmente preventivo. Debido a que los riones son la fuente principal de
secrecin electroltica, las anormalidades metablicas pueden exacerbarse en animales con disfuncin
renal. La identifcacin de estos pacientes y la correccin de cualquier deplecin del volumen o
azotemia pueden reducir el riesgo de SALT, y la quimioterapia deber retrasarse hasta que se corrijan
los desbalances metablicos, como la azotemia. Si se identifca el SALT, se deber tratar al animal con
una terapia agresiva de fuidos cristaloide. La aplicacin de quimioterapia deber suspenderse hasta
que el animal se encuentre clnicamente normal y todos los parmetros bioqumicos se encuentren
dentro de los lmites normales.
HERNIA CEREBRAL

La hernia cerebral puede ser causada por una gran variedad de tumores cancergenos primarios o
secundarios del cerebro o por hemorragia intracerebral y hematoma intradural, absceso cerebral e
hidrocefalia aguda. Independientemente de la causa, el diagnstico deber establecerse con prontitud,
as como iniciar la terapia sin dudarlo para evitar dao neurolgico irreparable o la muerte.
Signos clnicos

La hernia cerebral se caracteriza por cualquier anormalidad del Sistema Nervioso Central (SNC),
incluye mareo progresivo, pupilas pequeas reactivas, respiraciones peridicas (Cheyne-Stokes)
y, en los casos ms graves, rigidez extensora bilateral.
2,4
Conforme la hernia evoluciona, se puede
observar hiperventilacin, movimientos oculares descoordinados, fjacin de la pupila y posiciones
motoras anormales. El sndrome cerebro-corazn puede volverse evidente si se comprime el tronco
enceflico.
Diagnstico

El diagnstico y la decisin de administrar un tratamiento se basa principalmente en la presencia de signos
neurolgicos anormales que se desarrollan relativamente rpido. Debido a que la decisin de suspender
la terapia puede dar como resultado la muerte o la generacin de anormalidades neurolgicas graves
que persisten durante el resto de la vida de la mascota, el tratamiento deber iniciarse de inmediato
o de manera concurrente con los mtodos de diagnstico, entre los que se incluye la tomografa
computarizada (TC), resonancia magntica, los escaneos nucleares y electroencefalogramas si los
hay disponibles. Una puncin del lquido encefalorraqudeo de la cisterna magna puede en realidad
ocasionar o exacerbar la hernia cerebral; por lo tanto, este procedimiento no deber aplicarse si hay
sospecha de una presin intracraneal creciente.
44
Tratamiento

Los objetivos son prevenir futuras hernias y brindar tratamiento a las existentes, lo mismo que buscar la
causa que las origin. Puede necesitarse entubacin y control de la respiracin cuando la hiperventilacin
produce vasoconstriccin cerebral, menor volumen sanguneo y menor presin intracraneal. El Mannitol
(12 g/kg QID IV lentamente) puede reducir el contenido de agua en el cerebro, el volumen cerebral
y reducir rpidamente la presin intracraneana. Los esteroides (por ej. dexametasona NaPO
4
[2 mg/kg
IV una vez, seguida de 0.25 mg/kg QID IV]) puede administrarse de forma aguda, pero puede ser que
tome horas en hacer su efecto completo. De acuerdo con trabajos recientes, la hidrocortisona (1050
mg/kg IV) puede ser benfca si se la administra al momento del trauma cerebral.
2,4
Slo en casos raros
la descompresin quirrgica puede ser benfca. Una vez que el tratamiento ha iniciado, la TC simple y
de contraste y otras tcnicas de imgenes nucleares del cerebro pueden ayudar a identifcar la causa de
la descompensacin en el paciente neurolgico.
ATAQUES

Varias condiciones metastsicas y no metastsicas pueden causar ataques en pacientes veterinarios de
cncer. Pueden asociarse con los ataques los desrdenes vasculares, como la hemorragia intracerebral,
los hematomas subdurales y la trombosis de los vasos del SNC. El efecto secundario de la hipoglucemia
desencadenado por la insulina o un tumor heptico puede inducir anormalidades en el SNC. Se ha
informado que varios productos quimioteraputicos o radiosensibilizadores pueden causar ataques
(por ej. cisplatina, mitoxantrone, 5-fuorouracil y vincristina).
Presentacin clnica

Los ataques pueden manifestarse clnicamente en una de las siguientes formas: parcial (focal o
local), parcial simple (simtrico y rara vez asociado con la prdida de la conciencia), complejo parcial
(alteraciones en la conciencia adems de comportamiento complejo), ataques generalizados (actividad
involuntaria y actividad motora sin control) y crisis generalizadas no convulsionantes (prdida de
conciencia con ausencia de actividad motora espontnea y colapso transitorio). Generalmente hay un
aura o perodo de cambio en el comportamiento antes de cada tipo de ataque, seguido de un accidente
cerebrovascular o del ataque clnico real y, fnalmente, un perodo postataque con una duracin de
aproximadamente 30 minutos, durante el cual el animal exhibe comportamiento anormal que puede
incluir debilidad y ceguera. Si la presencia de un tumor maligno se asocia con la condicin, los ataques
por lo general empeoran progresivamente a lo largo del tiempo debido al crecimiento de la masa
intracraneal o debido al empeoramiento progresivo de la hipoglucemia en los tumores productores
de insulina.
Diagnstico

Por lo general, el diagnstico se vuelve evidente a partir de los descubrimientos histricos o fsicos. En
una situacin de emergencia (frecuentemente asociada con un animal en estado epilptico), se establece
un diagnstico defnitivo despus de la estabilizacin del paciente. Por lo general se establece un
diagnstico con tcnicas de imagenologa que incluyen radiografas de crneo, TC, imgenes nucleares
o resonancia magntica nuclear del cerebro. Si se sospecha de la presencia de un neoplasma, deber
iniciarse un esquema de estadifcacin completo tan pronto como se estabilice el animal. Esto deber
incluir una historia completa, exmenes fsicos y neurolgicos completos, conteo completo de sangre,
perfl bioqumico, anlisis de orina, radiografas de pecho y abdomen, ayuno (>24 horas) para medir los
niveles de glucosa e insulina en la sangre, una puncin del lquido encefalorraqudeo si el animal no
est en riesgo de hernia cerebral y, si hay disponibilidad, un electroencefalograma.
Tratamiento

Deber tratarse con cautela al paciente con ataques. Si un ataque se est presentando en el momento,
deber administrarse diazepam en forma intravenosa. Deber verifcarse la respiracin y, cuando sea
45
necesario, se considerar la entubacin y la ventilacin. Puede administrarse fenobarbital en estos
pacientes por va de una dosis inicial de saturacin, la cual se contina con una dosis de mantenimiento.
La terapia con fenobarbital puede ser tambin valiosa cuando la expectativa es que continuar
manifestndose ya sea un solo ataque o un grupo de ataques en un perodo breve.
SNDROME DE SECRECIN INADECUADA DE LA
HORMONA ANTIDIURTICA

Es rara una condicin de emergencia relacionada con el sndrome de la secrecin inadecuada de la
hormona antidiurtica (SIADH), pero es tambin causa importante de una verdadera hiponatremia en
el paciente de cncer. Como lo implica el nombre, la SIADH es la presencia de cantidades excesivas de la
hormona antidiurtica como efecto secundario de un tumor maligno. En la SIADH, los animales tienen
una reducida osmolaridad plasmtica, a pesar de la inadecuada concentracin de orina (mucho sodio).
Debido a que esta situacin puede tambin manifestarse como una enfermedad renal, hipotiroidismo,
insufciencia adrenal, estos trastornos deben excluirse para confrmar el diagnstico de SIADH.
Factores que la predisponen
La condicin puede haber sido ocasionada por un tumor maligno o un medicamento que genera una
activacin renal o una mayor liberacin de hormona antidiurtica. La SIADH se ha identifcado en perros
con linfoma. Los medicamentos en medicina veterinaria que pueden causar esta condicin incluyen
cloropropamida, vincristina, vinblastina, ciclofosfamida, opiceos, diurticos tiacdicos, barbitricos,
isoproterenol, mannitol, morfna y diurticos. El retiro abrupto de esteroides puede tambin causar
SIADH.

Cuando se desarrolla rpidamente la hiponatremia o el sodio baja a menos de 115 mg/dl los pacientes
pueden desarrollar estados de anormalidad mental, confusin o coma. En casos en los que se sospeche
alguna de estas condiciones, debern medirse los electrolitos sricos y en la orina, la osmolaridad y los
niveles de creatinina.
Diagnstico

En el SIADH hay una concentracin inadecuada de sodio en la orina para el nivel srico de hiponatremia.
Por lo tanto, la osmolaridad de la orina es mayor que la del plasma, pero la gravedad especfca de
la orina nunca se diluye al mximo. Los valores de nitrgeno urico suelen ser reducidos debido a la
expansin del volumen. Puede observarse la presencia de hipofosfatemia. La funcin adrenal y tiroidea
deber ser normal.
Tratamiento

En un escenario de emergencia, el tratamiento inicial deber dirigirse a la resolucin de la hiponatremia.
Debern restringirse los lquidos para garantizar que el paciente recibe slo la cantidad necesaria para
mantener una hidratacin normal y conservar la concentracin del sodio srico dentro de los niveles
normales. En las emergencias, la demeclociclina puede corregir la hiponatremia al reducir el estmulo
ADH para la reabsorcin del agua libre en los ductos recolectores. El efecto secundario ms comn
de la demeclociclina es la nusea y el vmito. El carbonato de litio y la fenitoina pueden servir para
el tratamiento del SIADH. El cloruro de sodio hipertnico (de 3 a 5%) puede usarse en una situacin
de emergencia; sin embargo, si no se usa cuidadosamente, este tratamiento puede resultar en una
sobrecarga de lquido circulatorio. La furosemida puede usarse concurrentemente con la salina
hipertnica para disminuir el volumen de la sobrecarga. Debe notarse que una correccin rpida de la
hiponatremia puede conducir a dao neurolgico. La siguiente frmula puede ayudar a determinar las
cantidades de sodio aproximadas que deben administrarse para la correccin de la hiponatremia:
Reemplazo de Sodio (Na) (mEq) = (sodio srico deseado [mEq/L] sodio srico observado [mEq/L])
peso corporal (kg) 0.6
46
HIPOGLUCEMIA
Factores predisponentes

La hipoglucemia por ayuno frente a la hiperinsulinemia se presenta ms comnmente con insulinomas;
sin embargo, otros tumores del hgado (por ej. los hepatomas y carcinomas) tambin se han asociado
con esta condicin.
611
La enfermedad del hgado (incluyendo las enfermedades de la reserva de
glucgeno y la sepsis) pueden imitar a la hipoglucemia originada por un tumor cancergeno. Adems,
debido a que las clulas rojas pueden metabolizar la glucosa con rapidez, la tardanza en separar las
clulas rojas del suero puede conducir a resultados espurios.
Signos clnicos

Antes de manifestarse con ataques, coma o muerte inminente, la mayora de los animales tienen un
historial de muestras de signos de fatiga, debilidad, mareo y confusin asociada con la reduccin
paroxstica de los niveles de la glucosa en la sangre. Los signos neurolgicos de la hipoglucemia
pueden imitar otras anormalidades del SNC, como tumores cerebrales, trauma cerebral, meningitis o
encefalopata metablica.

Los tumores productores de insulina pueden diagnosticarse por medio de la identifcacin de niveles
elevados de insulina en asociacin con concentraciones reducidas de glucosa en la sangre. En algunos
casos, la identifcacin de la hipoglucemia asociada con el tumor canceroso puede precisar de muestreos
peridicos durante un ayuno de 72 horas. El diagnstico se establece cuando el azcar en la sangre se
reduce dramticamente, pero los niveles de insulina se mantienen elevados. Aunque controvertida, se
ha defendido que la proporcin corregida de insulina vis a vis la glucosa (insulina:glucosa) constituye
un mtodo para ayudar a diagnosticar los tumores productores de insulina en animales domsticos.
Insulina srica (U/ml 100)
___________________________________ = insulina corregida: tasa de glucosa
Glucosa srica (mg/dl) 30
Los valores por encima de 30 sugieren un diagnstico de un insulinoma u otros tumores productores
de insulina.
Tratamiento

En una situacin de emergencia, el manejo mdico a menudo se necesita antes, durante y despus de
la terapia defnitiva, especialmente para insulinomas, que tienen una tasa signifcativa de metstasis.
Debern administrarse lquidos que contienen glucosa (2.5% 5% de dextrosa en 0.9% de NaCl u otra
solucin cristaloide isotnica) para satisfacer las necesidades de lquido y mantener las concentraciones
de glucosa en la sangre dentro de lmites aceptables. Deber notarse, sin embargo, que la administracin
de glucosa puede desencadenar que el tumor libere ms insulina; por lo tanto, es preferible una infusin
constante de glucosa para mantener los niveles de glucosa srica que una infusin por va intravenosa
en dosis grandes intermitentes. La prednisona (0.52.0 mg/kg dividido BID PO) suele ser efcaz para
elevar los niveles de glucosa en la sangre por medio de la induccin de gluconeognesis heptica
y la reduccin de la utilizacin perifrica de la glucosa. El diazoxide (1040 mg/kg divididos BID PO)
puede ser efcaz para elevar los niveles de glucosa en la sangre al inhibir directamente la secrecin de
insulina pancretica y la recoleccin de glucosa por los tejidos, extendiendo la glucognesis inducida
por epinefrina e incrementando la tasa de movilizacin de los cidos grasos libres. Los efectos de la
hiperglucemia por diazoxida pueden potenciarse por medio de la administracin concurrente de
hidroclorotiazida (24 mg/kg diariamente BID PO). El propranolol (0.21.0 mg/kg TID PO), un agente
inhibidor alfa-adrenrgico, puede ser tambin efcaz para incrementar los niveles de glucosa por medio
de la inhibicin de la liberacin de la insulina a travs del bloqueo de receptores alfa-adrenrgicos en
el nivel de la clula pancretica beta, de la inhibicin de liberacin de la insulina por la estabilizacin
de membranas y por la alteracin de la afnidad de los receptores perifricos de insulina. El manejo
47
quirrgico y mdico combinado de los tumores pancreticos se ha asociado con perodos de remisin
de un ao o ms. Una vez que la condicin del paciente es estable, puede ser que la extirpacin
quirrgica sea el mejor tratamiento para un tumor causante de hipoglucemia. Debido a que muchos de
los tumores (incluidos los insulinomas) que inducen la hipoglucemia como un sndrome paraneoplsico
son malignos, con frecuencia la ciruga no es curativa. Podra indicarse una pancreatectoma parcial
para los insulinomas; las complicaciones reconocidas incluyen la pancreatitis iatrognica y la diabetes
mellitus.
ANAFILAXIS E HIPERSENSIBILIDAD INDUCIDAS POR LA
QUIMIOTERAPIA

A pesar de que la anaflaxis, o una reaccin similar a la anaflaxis, pueden presentarse con cualquier
medicamento, estas reacciones que son una amenaza potencial a la vida se manifestan por lo general
poco despus de la administracin de la L-asparaginasa. Las reacciones de hipersensibilidad pueden
presentarse con cualquier medicamento, pero se manifestan ms comnmente con la doxorubicina, el
taxol y el etoposide.

La L-asparaginasa es muy conocida porque induce la anaflaxis, pancreatitis hemorrgica, diabetes
mellitus y coagulopatas en perros y en humanos. Cuarenta y ocho por ciento de los perros que
reciben L-asparaginase de manera intraperitoneal desarrollaron efectos adversos; 30% de estos perros
presentaron signos de anaflaxis. Estos descubrimientos son similares a los que presentaron los nios
que recibieron L-asparaginase por va intravenosa. El mismo estudi mostr que la administracin del
medicamento por va intramuscular elimin por completo los signos asociados con la anaflaxis, pero
no redujo las tasas de remisin. La anaflaxis inducida por L-asparaginase y la hipersensibilidad son
comunes debido a la inmunognesis de la enzima. La anaflaxis suele causarse por la degranulacin
de la clula mastoctica mediada por IgE; sin embargo, ciertas substancias (por ej. las paredes celulares
bacteriales y fngicas) pueden desencadenar la anaflaxis por medio de la activacin de la va alterna del
complemento. Durante la activacin de esta va alterna, se forman C3a y C5a. stos se conocen como
anaflatoxinas potentes, capaces de degranular las clulas mastocticas y los basflos. A pesar de que el
mecanismo exacto de la anaflaxis inducida por L-asparaginase en perros no ha sido muy estudiado, se
cree que la induccin de la anaflaxis en nios con leucemia linfoblstica aguda puede ser resultado de
la activacin del complemento inducida por la formacin de complejos inmunes de L-asparaginase y
anticuerpos especfcos. La anaflaxis suele manifestarse en un lapso de segundos a minutos despus de
la administracin de L-asparaginase. Se cree que la reaccin secundaria de hipersensibilidad a la terapia
de doxorubicina est relacionada con la degranulacin de las clulas mastocticas. El Cremofor EL y el
polisorbato 80, los excipientes utilizados en las formulaciones de taxol y etoposide, respectivamente,
son responsables de la reaccin de hipersensibilidad inducida por estos medicamentos.
Factores predisponentes

Un factor predisponente relacionado con la anaflaxis como efecto secundario de L-asparaginase o de
otra terapia con medicamentes es tener una historia de exposicin previa al medicamento. Debido a
que la L-asparaginase es un producto bacteriano ubicuo en los sistemas mamarios, la anaflaxis puede
ocurrir despus de que se le haya administrado por primera vez. Adems, las reacciones anaflcticas
y de hipersensibilidad son peores en animales que tienen una condicin previa, como la atopia, la
que resulta en acumulacin de clulas mastocticas y eosinflos antes del tratamiento mdico. Como
se mencion anteriormente, la ruta de administracin del medicamento puede ser un factor que
contribuya al desarrollo de una reaccin anaflctica o de hipersensibilidad.
Diagnstico

Los signos clnicos ms comunes asociados con las anaflaxis inducidas por medicamentos son colapso
agudo o falla cardiovascular, los cuales conducen a choque y a la muerte. Estos eventos se manifestan
por lo general en un lapso de minutos despus de la aplicacin de una inyeccin parenteral de la droga
48
ofensiva, a pesar de que se han reportado algunas reacciones anaflcticas que se presentan horas o
das despus de la aplicacin del medicamento. Generalmente, el paciente est plido y dbil y suele
presentar bradicardia o taquicardia y un pulso rpido y dbil. Las membranas mucosas por lo general
tienen un color plido o ciantico. Las extremidades perifricas suelen estar fras al tacto y la presin
sangunea es baja.

Las reacciones de hipersensibilidad pueden dar como resultado un prurito profundo durante o despus
de la administracin del medicamento. El prurito puede generar temblor de la cabeza, as como
hinchazn de las orejas, labios o garras, o bien cerca de la vena o de la zona que se est tratando. La
reaccin eritematosa suele durar lo mismo que el tratamiento. Ocasionalmente, la reaccin edematosa
y eritematosa pueden seguir presentes horas despus de que se concluy el tratamiento.
Terapia
Prevencin

Un estudio prospectivo para determinar si la prevalencia de anaflaxis asociada con la administracin
intramuscular de 232 dosis de L-asparaginasa (10,000 U/m
2
) se vali de 82 perros con tumores
cancergenos medibles y confrmados histolgicamente. Ninguno de los perros present signos
clnicos asociados con la anaflaxis (JAAHA 36623665, 1994). Por lo tanto, para reducir la probabilidad
de anaflaxis, la L-asparaginase debera administrarse por va intramuscular ms que intravenosa
o intraperitoneal. Adems, debido a que L-asparaginase es un inductor potente de anaflaxis, se
recomienda hacer antes una prueba para determinar la dosis correcta.

Las reacciones secundarias de hipersensibilidad a la administracin de doxorubicina pueden eliminarse
casi por completo por medio de la dilucin del medicamento en 150 a 500 ml de 0.9% NaCl y al
administrar el medicamento durante un lapso de 20 a 40 minutos. Cientos de dosis de doxorubicina se
administran cada ao en la Unidad de Oncologa Comparativa de la Universidad del Estado de Colorado
y menos de 3% de los pacientes presentan algn signo de hipersensibilidad. Algunos favorecen el
tratamiento previo con difenhidramina y glucocorticoides antes de la terapia de doxorubicina para
reducir la prevalencia de reacciones de hipersensibilidad.
Las reacciones secundarias a los excipientes en taxol y etoposide pueden reducirse por medio de la
disminucin de la tasa de infusin y por medio del tratamiento previo con dexametasona (12 mg/
kg IV), difenhidramina (24 mg/kg IM), y cimetidina (24 mg/kg IV lentamente) una hora antes de la
infusin del producto quimioteraputico. Si se observa una reaccin, la infusin puede descontinuarse
temporalmente hasta que el animal est ms cmodo.
Tratamiento

La anaflaxis es una condicin potencialmente fatal y deber tratarse de inmediato con atencin y
apoyo, lquidos, glucocorticoides, antagonistas de receptores H
1
y epinefrina. El detalle del tratamiento
se detalla en otra parte.
Las reacciones de hipersensibilidad pueden tratarse por medio de la terminacin de la terapia mdica.
Las reacciones suelen subsistir algunos minutos. El paciente puede recibir tratamiento con antagonistas
de receptores H
1
antes de reiniciar el tratamiento con medicamentos a una tasa de aplicacin mucho
ms lenta.
49
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Veterinaria). Filadelfa, Hanley and Belfus, 2001.
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