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Arq Cinc Sade 2004 out-dez;11(4):244-52

Resumo
Palavras-chave
Abstract
Keywords
Tuberculose em profissionais de sade: medidas
institucionais de preveno e controle
Tuberculosis among health care workers: institutional measures for
prevention and control
Clia Franco
1
; Dirce Maria T. Zanetta
1
Professora Assistente I M da Disciplina de Doenas Infecciosas e Parasitrias*;
2
Departamento de Epidemiologia e Sade Coletiva*
*Faculdade de Medicina de So Jos do Rio Preto, SP FAMERP.
O risco de infeco tuberculosa e doena pelo Mycobacterium tuberculosis em profissionais de sade tem
recebido ateno desde a dcada de 1990, quando a morbidade e mortalidade associadas doena aumenta-
ram na comunidade em geral. A importncia da exposio ocupacional no comprometimento desses indivdu-
os varivel nas diversas instituies e localidades. Manuais orientando prticas de trabalho e medidas de
controle ambiental com objetivo de tambm diminuir essa exposio tm sido elaborados por comits em
vrios pases. Este texto apresenta reviso das evidncias do risco ocupacional da tuberculose, dos fatores
envolvidos, das medidas apresentadas por vrios manuais e os aspectos valorizados em cada um, de acordo
com as diferentes caractersticas das instituies.
Infeco tuberculosa; tuberculose; profissionais de sade; tuberculose ocupacional.
The risk of tuberculosis (TB) infection and disease by Mycobacterium tuberculosis among health care workers
has received attention since the 1990s, when morbidity and mortality associated to the disease increased in
the general community. The importance of occupational exposure in transmission of TB to those individuals
is variable throughout the several institutions and communities. Committees in several countries have elabo-
rated manuals suggesting work practices and measures of environmental control aiming also at decreasing
this exposure. This paper presents a review of the evidences of occupational risk of TB, the factors involved,
the measures suggested by several manuals and the main aspects focused in each one according to the
different characteristics of the institutions.
Tuberculosis infection; tuberculosis; health care workers; occupational tuberculosis.
ARTIGO REVISO
Recebido em 17.02.2005
Aceito em 10.05.2005
Introduo
A perspectiva de controle ou erradicao da tuberculose desde a
descoberta de medicamentos eficazes no seu tratamento fez com
que no decorrer dos anos menos fosse investido em pesquisa so-
bre ela e novas drogas contra o Mycobacterium tuberculosis. Para-
lelamente a isso, o mundo testemunhou a deteriorao dos servi-
os de sade que incluiu a diminuio de verbas destinadas
para programas que visavam o controle da doena
1
.
Tais atitudes permitiram a emergncia de novos problemas e
acentuao de antigos, ainda que no reconhecidos. Dentre esses
ltimos pode-se citar a associao da infeco ou doena tuber-
culosa com as atividades profissionais desenvolvidas dentro
dos servios de sade.
Ainda que solues para esta questo sejam apresentadas
pela literatura, a conscientizao do problema e as respostas
institucionais mostram-se lentas.
O presente texto tem por objetivo revisar o material j pu-
blicado, bem como os aspectos que se mostram relevantes
no controle da infeco e doena entre os profissionais de
sade. Para sua elaborao foi realizada pesquisa em bases
de dados computadorizadas, com levantamento de publica-
es em ingls, portugus e espanhol dos ltimos 25 anos.
Foram utilizadas as seguintes palavras e expresses para a
pesquisa: Mycobacterium tuberculosis, tuberculosis, tu-
berculosis infection, tuberculosis transmission, nosocomial tu-
berculosis, occupational tuberculosis, tuberculin skin test, he-
alth care workers. Artigos freqentemente citados nas publica-
es selecionadas foram identificados e lidos. Aps avaliao
do material obtido, foram selecionadas, para elaborao do tex-
to, as publicaes que melhor documentaram a caracterstica
ocupacional da tuberculose, incluindo estudos nacionais divul-
gados por meio de dissertaes e teses, e os manuais e guias de
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preveno abrangentes e que serviram como referncia para ela-
borao de outros.
Histrico
Embora as evidncias de risco de infeco e doena pelo
M. tuberculosis em profissionais de sade sejam muito anti-
gas, ele s foi aceito como importante na comunidade mdica na
dcada de 1950, aps o advento da terapia efetiva e quando
houve declnio da doena na populao geral
2,3
.
Estudos conduzidos nas dcadas de 1960 e 1970 mostraram
que o risco de infeco tuberculosa entre profissionais expos-
tos a pacientes com tuberculose era de 4 a 6 vezes maior que o
apresentado pelos profissionais no expostos e que ele se rela-
cionava com o nmero de pacientes com a doena admitidos
nas instituies e o nmero de trabalhadores das mesmas
3
. Ape-
sar disso, nesse mesmo perodo, os estudos no demonstraram
maior risco de adoecimento entre os profissionais de sade,
quando comparados com a populao em geral
3
e a ateno
com a questo manteve sua caracterstica terica sem conse-
qncia prtica expressiva.
A caracterstica ocupacional da doena recebeu verdadeira
ateno apenas no final da dcada de 1980 e incio de 1990 e os
fatores responsveis por isso foram: o ressurgimento da tuber-
culose com relatos de aumento da incidncia de todas as formas
da doena mesmo em pases onde se esperava contar com seu
controle; a emergncia de cepas do bacilo causador da doena
resistentes a vrias drogas usadas no seu tratamento; e a co-
infeco M. tuberculosis e Vrus da Imunodeficincia Humana
(HIV), que alm de contribuir para aumento das indicaes de
internaes hospitalares de indivduos com a primeira condi-
o, tambm favorecia o adoecimento de profissionais que a
apresentassem
3,4
.
Evidncias e fatores envolvidos com o risco ocupacional de
tuberculose
A transmisso do M. tuberculosis para profissionais de sa-
de, no ambiente de trabalho, tem sido documentada por meio de
tcnicas moleculares caracterizando a identidade e semelhana
entre as cepas envolvidas
5-9
, mas no de forma freqente.
A maioria das evidncias que sugerem o carter ocupacional
da doena provm de estudos que avaliam a infeco tuberculo-
sa por meio do teste tuberculnico e a ocorrncia de casos de
tuberculose em profissionais de sade, cujas atividades os co-
locam em contato com pacientes portadores da doena, ou ma-
teriais e procedimentos de risco.
A maior parte das casusticas publicadas foi estudada em pa-
ses industrializados. Existe dificuldade em determinar o risco
ocupacional relacionado com a tuberculose em pases em de-
senvolvimento, ou subdesenvolvidos, por falta de dados sobre
a incidncia da doena em profissionais de sade, existncia de
elevada prevalncia de infeco tuberculosa e doena na popu-
lao geral, uso disseminado da vacina com o Bacilo Calmtte-
Guerin (BCG), e dificuldade de obteno de dados sobre a pre-
valncia de infeco pelo HIV em profissionais de sade
10
.
So relatadas elevadas prevalncias de infeco tuberculo-
sa
11-14
e incidncias da doena
15,16
em profissionais de sade,
bem como maiores prevalncias
11,13,14,17
e incidncias
18,19
em pro-
fissionais que exercem atividades que os colocam em conta-
to com pacientes com suspeita ou diagnstico de tuberculose
no ambiente de trabalho. Estudos tambm mostram elevadas
taxas de converso do teste tuberculnico e adoecimento de
profissionais aps contato com outros profissionais doentes
5,15
,
exposio a pacientes com a doena
5,8,9,20-23
, a materiais e proce-
dimentos com caractersticas infectantes
7,8,20-22,24-26
e, ainda, em
inquritos realizados
6,11,12,27-29,30,31
.
Os fatores envolvidos na ocorrncia da transmisso de tuber-
culose para profissionais incluem procedimentos na abordagem
de pacientes, o controle das caractersticas ambientais, as ativi-
dades desenvolvidas pelos profissionais e o acompanhamento
do estado de sade dos mesmos.
Os aspectos relacionados com a abordagem de pacientes que
contriburam para a transmisso da doena a profissionais fo-
ram o atraso no diagnstico de tuberculose
11,20,27
, o acompanha-
mento de indivduos com formas altamente infectantes da doen-
a
21,23
, o tratamento ou a participao em autpsias de pacientes
com co-infeco M. tuberculosis e HIV
7
, o tratamento ou parti-
cipao em autpsia de pacientes portadores de cepas multi-
resistentes do bacilo
21,23,25
, a demora na deteco de resistncia
das cepas s drogas usadas para seu tratamento
9,21
, e decises
inadequadas quanto determinao do incio e trmino da aco-
modao dos pacientes em quartos privativos
20,23
.
Dentre os procedimentos relacionados com o controle ambi-
ental, foram importantes para a transmisso da doena a ausn-
cia de ventilao e circulao de ar adequadas nos locais envol-
vidos
20,21,23,25,32
.
As atividades profissionais que se mostraram associadas com
a infeco e o adoecimento dos profissionais, foram a participa-
o em procedimentos envolvendo aerossolizao do baci-
lo
7,8,22,24,26
, ser profissional que lidasse diretamente com pacien-
tes, como enfermeiros e funcionrios de hotelaria
11,14,28,29
, e em
menor freqncia, que trabalhasse em laboratrio
26
, que convi-
vesse com profissionais que apresentassem a doena nas mes-
mas reas de trabalho
15
, ser mdico, e especialmente da rea de
pneumologia ou envolvido com procedimentos respiratri-
os
11,13,16,32
.
O acompanhamento inadequado de profissionais de sade
com converso de testes tuberculnicos e a no valorizao de
sintomatologia apresentada pelos mesmos tambm foram fato-
res relacionados com a deteco de casos de tuberculose entre
profissionais de sade
5,23
.
A tabela 1 apresenta estudos que concluram pela aquisio
de infeco tuberculosa e ocorrncia de doena em profissio-
nais de sade, aps exposio a pacientes, ou em surtos hospi-
talares.
Preveno e controle da transmisso hospitalar da tu-
berculose e de seu risco ocupacional
Comits, Associaes Mdicas e Organizaes de Sade de
diversos pases tm elaborado, divulgado e revisto manuais e
consensos com rotinas orientando as atividades dirias de tra-
balho desde 1990 com o objetivo de diminuir a transmisso da
tuberculose dentro do ambiente hospitalar e sua caracterstica
ocupacional
10,33-37
.
As atitudes preconizadas por esses manuais incluem aes
reconhecidamente eficazes no controle da doena, tais como
rpido estabelecimento do diagnstico, incio precoce da tera-
putica e garantia da sua realizao correta. Alm disso, reco-
mendam medidas de controle ambiental que incluem utilizao
de quartos privativos e manuteno de presso negativa dentro
dos mesmos com relao s demais reas das unidades de inter-
nao, utilizao de equipamento de proteo individual por
trabalhadores e pacientes, e de acompanhamento do estado de
infeco dos profissionais. O conjunto dessas medidas compe
o plano para controle da tuberculose nas instituies e deve
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Tabela 1: Estudos que avaliam a infeco tuberculosa e a ocorrncia de tuberculose em profissionais de sade aps exposio a pacientes ou surtos hospitalares.
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considerar todas as atividades ali realizadas, desde a entrada do
paciente com tuberculose at o momento da sua alta
10,33-37
.
Ainda que no estejam estabelecidas as importncias das di-
versas aes isoladamente
3,38,39
, demonstrou-se aumento da pro-
poro de indivduos isolados em quartos adequados
39-41
, dimi-
nuio do tempo de exposio a pacientes potencialmente in-
fectantes
42
e decrscimo na taxa de converso do teste tubercu-
lnico em profissionais de sade nos locais que as implementa-
ram de forma adequada
39-41,43-45
.
As experincias e resultados obtidos no decorrer dos anos,
partir da implementao de medidas de controle da transmisso
de tuberculose tm gerado reavaliaes de material publicado.
Reviso recente enfatiza a necessidade de vigilncia permanen-
te para que novos surtos de infeco ou doena no ocorram
nas instituies e contextualiza as medidas de preveno a se-
rem adotadas, de acordo com os cenrios experimentados pelos
profissionais, durante suas atividades de trabalho, nos diferen-
tes setores das instituies
37
, e no considerando primeiramen-
te, as diferentes reas fsicas, como anteriormente
33
.
As medidas preconizadas, sua complexidade, e rigor recomen-
dado na implementao no so uniformes nas publicaes. Os
argumentos que justificam essa diversidade so o papel repre-
sentado pela tuberculose causada por cepas resistentes na co-
munidade
38
, a ausncia de dados cientficos que comprovem a
necessidade de todas as aes, e o alto custo envolvido com
parte delas
3,10,38
.
PPD: teste tuberculnico; TBC: tuberculose; NR: no relatado; MDR-TBC: tuberculose por cepas multi-resistentes do M. tuberculosis.
Frampton
et al.
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A seguir apresentado resumo das medidas sugeridas por
esses manuais.
A. Medidas Administrativas
As medidas administrativas tm por objetivo reduzir o risco
de exposio de indivduos no infectados pelo M. tuberculosis
a pessoas portadoras da doena e incluem os elementos descri-
tos abaixo.
1. Determinao do risco de tuberculose na instituio, ser-
vios e unidades de internao
A avaliao deste risco baseia-se, idealmente, na ocorrncia
de tuberculose na comunidade, nmero de indivduos doentes
atendidos nas instituies de sade, evidncia de sua transmis-
so entre pessoas dentro das instituies ou clculo de taxas de
converso de testes tuberculnicos em profissionais de servi-
os ou unidades de internao dos mesmos
10,33,34,36,37
. O levan-
tamento das caractersticas das reas fsicas dos locais de aten-
dimento, trnsito de pacientes e profissionais, riscos das ativi-
dades desenvolvidas por eles, bem como o reconhecimento de
seus conceitos sobre a doena, sua transmisso e atitudes du-
rante o trabalho, tambm so elementos citados
35-37
.
Esta medida define os componentes prioritrios do plano ins-
titucional de controle da tuberculose e a periodicidade de avali-
ao de rotinas teis no local
10,33,35,36
. A categorizao deste ris-
co subjetiva; os consensos que tentam defini-lo, consideram-
no mnimo apenas quando no so detectados atendimentos de
pacientes com tuberculose na instituio ou na comunidade e
no existem relatos de existncia de cepas do bacilo considera-
das resistentes a mltiplas drogas
33,34
.
Em reviso atual, a caracterizao do risco considera o nme-
ro de leitos da instituio, o nmero de pacientes com tubercu-
lose atendidos anualmente em sistema ambulatorial e sob regi-
me de internao, a existncia de atendimento que permita triar
de forma eficiente e rpida pacientes com suspeita do diagns-
tico e a manipulao de material que contenha o M. tuberculosis
em laboratrio
37
. Este documento classifica as instituies como
de baixo ou mdio risco para ocorrncia de transmisso de tu-
berculose dentro delas
37
, elimina a classificao de alto risco
prevista anteriormente
33
, e adota a denominao de risco po-
tencial para ocorrncia de transmisso
37
. Esta ltima classifica-
o deve ser aplicada a grupos de profissionais ou a reas e
servios onde a possibilidade de disseminao da doena iden-
tificada e deve sempre ser usada de forma temporria, pois
previsto que mtodos de investigao de transmisso e medi-
das corretivas sejam prontamente adotadas
37
.
A impossibilidade de obteno de algumas das informaes
no deve impedir a elaborao do plano; ele dever, sempre, ser
adaptado s melhores informaes obtidas
10,33,34,36,37
.
2. Rpida identificao, isolamento e avaliao diagnstica
dos pacientes com tuberculose
Os profissionais de sade das instituies devem estar treina-
dos para a imediata suspeio da doena, principalmente em
indivduos que apresentem tosse persistente por perodo maior
que trs semanas, sintomas como hemoptise, sudorese noturna,
febre e perda de peso naqueles com risco elevado de tuberculo-
se, como contactantes de indivduos com diagnstico da mes-
ma, pessoas infectadas pelo HIV e imunodeprimidos
10,33,35-37
.
Ao se suspeitar de tuberculose deve-se investigar pronta e
rapidamente a presena do bacilo em secreo respiratria
10,33,35,37
.
Idealmente, o laboratrio responsvel pela execuo de tal exa-
me deve faz-lo de forma ininterrupta, ou seja, durante 24 horas
por dia, nos sete dias da semana
10
. Com o objetivo de evitar o
atraso no diagnstico, algumas instituies em pases de pou-
cos recursos tm se servido de profissional com responsabilida-
de de garantir a execuo, no menor tempo possvel, de todas as
etapas envolvidas no diagnstico microbiolgico da doena,
desde a coleta do material (secreo respiratria) para exame, at
a entrega do resultado nas enfermarias. Tal prtica tem se mos-
trado eficaz em reduzir a demora no diagnstico e no incio do
tratamento
10
.
A suspeita e o diagnstico de tuberculose, especialmente
quando compromete o sistema respiratrio, devem desencadear
na instituio atitudes que isolem o indivduo doente dos de-
mais pacientes e dos profissionais. Estas consistem de estabe-
lecimento de quartos privativos com condies ambientais ade-
quadas, especficas para acomodao dos pacientes, de aes
que limitem o trnsito dos mesmos pelas diversas reas da insti-
tuio e de restrio do nmero de pessoas que entram nos
aposentos de isolamento
10,33,35-37
.
Os diversos manuais apresentam diferenas na interpretao
do grau de infectividade dos pacientes de acordo com o resulta-
do da baciloscopia do escarro, ou tipo de secreo respiratria
estudada e da caracterstica da tosse apresentada. Essas dife-
renas tm justificado a acomodao de pacientes com tubercu-
lose junto com outros
46
. Quando existe a possibilidade de en-
volvimento de cepas resistentes s drogas usadas para trata-
mento todos os textos recomendam isolamento rigoroso do pa-
ciente
10,33,36,37,46
.
O rpido estabelecimento do diagnstico de tuberculose
reconhecido como passo primordial para o controle da trans-
misso da doena dentro do ambiente hospitalar. Na atuali-
dade, a caracterizao do perfil de sensibilidade das cepas do
M. tuberculosis s drogas anti-tuberculosas tambm pode
ser considerada essencial, pois o envolvimento de microor-
ganismos resistentes a elas aumenta o perodo de infectividade
dos doentes e torna as orientaes para descontinuidade de
seus isolamentos erradas e ineficazes
10,21
.
O conhecimento por parte dos profissionais sobre caracters-
ticas clnicas, aspectos epidemiolgicos da populao atendida
pela sua instituio e caractersticas das cepas causadoras da
doena na sua comunidade, independentemente das atividades
nos cuidados aos pacientes, aspecto importante para a ado-
o correta de medidas de isolamento e de rotinas de trabalho
previstas nos planos de controle da tuberculose.
A prtica de isolamento de pacientes com suspeita e diagns-
tico da doena dispendiosa e pode prejudicar as atividades de
cuidados dos mesmos por dificultar o acesso a eles e causar-
lhes desconforto. Estudos tm proposto esquemas de avaliao
dos pacientes com valorizao de aspectos clnicos, radiolgi-
cos e demogrficos que possam predizer a necessidade de in-
vestigao da doena ou no, com o objetivo de garantir o iso-
lamento daqueles que possam expor a comunidade hospitalar a
risco de infeco tuberculosa sem, entretanto, superestim-lo
47,48
.
Tais esquemas, ainda que tenham demonstrado resultados ani-
madores no foram implementados. O nmero de pacientes com
real indicao de isolamento e, que pelo processo proposto no
foram submetidos ao procedimento, foi considerado demasia-
damente alto em um deles
47
; o outro foi construdo partir de
uma populao com elevada freqncia da doena e em institui-
o com alta suspeio do diagnstico mdico de tuberculose,
que no permitiram concluir sobre sua aplicabilidade em locais
249
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com caractersticas diferentes
48
.
As dificuldades, ainda existentes, em assegurar o isolamento
e os problemas envolvidos com a sua indicao reforam a ne-
cessidade de evitar a internao hospitalar de indivduos com
tuberculose e de que eles tenham alta da instituio o mais pre-
cocemente possvel
10,34,37
.
3. Incio rpido do tratamento de pacientes com diagnstico
de tuberculose
O tratamento da tuberculose, alm de promover a cura do pa-
ciente, medida fundamental no controle da doena, pois possi-
bilita a interrupo da transmisso do bacilo. A aderncia a ele e
sua realizao correta tambm impedem a emergncia e seleo
de cepas resistentes s drogas.
Com o objetivo de evitar a internao de pacientes e garantir o
tratamento correto, estratgias que facilitem sua realizao em
domiclio e com superviso tm sido estimuladas e implementa-
das mundialmente
10,37
.
4. Fornecimento de reas, material, equipamento e orienta-
es para execuo correta das rotinas de trabalho elaboradas
As instituies devem estar preparadas para receber indiv-
duos com essa suspeita diagnstica e isto inclui adequao de
reas de espera e atendimento dos mesmos e de manipulao de
materiais infectantes. Os atendimentos e procedimentos devem
ser otimizados para diminuir o tempo de espera e a possibilidade
de contato e transmisso para outros indivduos
10,33-37
.
Normas detalhadas de trabalho devem ser documentadas de
forma que seus executores no apresentem dvidas quanto ao
que pode ou no ser feito, e que, caso ocorram, possam ser
esclarecidas prontamente. As normas devem incluir desde roti-
nas especficas de cada atividade, at orientaes para educa-
o de pacientes quanto a atos como tossir e uso de mscaras
quando estiverem fora de seus quartos privativos
10,33,35,37
.
As medidas que determinam a descontinuidade do isolamen-
to tambm devem estar claras para todos que trabalham na insti-
tuio. Nos vrios manuais, elas tm mostrado rigor varivel;
todos exigem, pelo menos, realizao de tratamento correto por
no mnimo duas semanas, associado a melhora clnica
10
, ou com-
provao de sua eficcia por meio de avaliao microbiolgi-
ca
33,35-37
.
Ainda que a forma pulmonar da doena seja a mais valorizada
na transmisso, necessrio que os profissionais estejam infor-
mados de que outros comprometimentos tambm podem colo-
c-los sob risco de infeco. O entendimento por parte destes
sobre os mecanismos de transmisso da doena pode ser as-
pecto importante na aderncia que apresentem s normas esta-
belecidas, especialmente no que se relaciona ao uso de equipa-
mento de proteo individual e de preservao de boas caracte-
rsticas ambientais.
5. Manuteno de programa de educao e treinamento conti-
nuado dos profissionais da instituio
Os profissionais devem ter acesso a programa educacional e
de treinamento sobre a infeco pelo M. tuberculosis, a doena
causada por ele, sobre atividades que estejam relacionadas com
ela e medidas de controle planejadas para a instituio. Treina-
mento admissional e avaliao peridica da necessidade de reci-
clagem devem ser realizados
10,33,35,37
. O detalhamento das infor-
maes nas rotinas de trabalho deve variar de acordo com as
responsabilidades dos profissionais e com o risco que apresen-
tem na instituio ou reas de trabalho
10,33,35-37
. Estudos que
relataram bons resultados na adoo das diversas medidas para
controle da transmisso de tuberculose no ambiente hospitalar
e para profissionais de sade descrevem a realizao de inter-
venes educacionais dentre as outras aes
38,40
.
So aspectos a serem abordados nos treinamentos: conceitos
bsicos de transmisso do M. tuberculosis, risco de adoecimen-
to aps a infeco, formas clnicas da infeco e doena, e sinais
e sintomas da mesma, incluindo em situaes de co-infeco
com o HIV; informao sobre a doena na comunidade e seu
risco ocupacional; princpios e prticas de controle para reduzir
o risco de transmisso; o programa previsto para acompanha-
mento de profissionais; princpios da quimioterapia anti-tuber-
culosa; importncia de notificao e comunicao de casos aos
rgos governamentais; aspectos ticos envolvidos nos itens
anteriormente citados
10,33,35,37
. sugerido que se avalie anual-
mente a necessidade de ampliao de programas de educao
continuada dos profissionais, levando-se em considerao o
nmero de indivduos admitidos, de profissionais no treina-
dos, as mudanas ocorridas na organizao dos diversos servi-
os e os dados sobre atendimento de tuberculose no hospital e
evidncias de transmisso nosocomial ou ocupacional da doen-
a
37
.
6. Avaliao do estado de infeco dos profissionais, de poss-
veis casos da doena entre eles, e adoo de medidas preventi-
vas
Embora a avaliao da infeco tuberculosa dos profissionais
de sade seja preconizada em vrios manuais, aspectos como a
prevalncia da mesma na comunidade, histria prvia de vacina-
o do indivduo com BCG, apresentao de condio imunode-
pressora associada e disponibilidade de drogas para a quimio-
profilaxia devem ser consideradas na deciso.
A avaliao da infeco tuberculosa nos profissionais geral-
mente feita por meio do teste tuberculnico. preconizada sua
realizao na admisso do profissional; caso resulte no reator
ele pode ser repetido periodicamente, de acordo com o risco que
a instituio apresente, e aps exposies ocupacionais
33,35-37
,
ou indica-se a administrao da vacina BCG ao profissional
36
.
Recentemente um teste para avaliao da resposta imune celular
ao M. tuberculosis, com medida de concentrao de interferon-
gama, em amostras de sangue (QuantiFERON/QFT) foi apresen-
tado como opo para a determinao de infeco em profissio-
nais de sade
37
. Assim como o teste tuberculnico, ele deve ser
repetido periodicamente para deteco de infeco recente.
Optando-se por realizar testes que detectem infeco tuber-
culosa periodicamente, necessrio padronizar os intervalos de
tempo em que sero repetidos, os profissionais que sero res-
ponsveis por sua aplicao, leitura e interpretao, garantir o
fornecimento de quimioprofilaxia e controlar possveis reaes
adversas a ela
10,33,36,37
.
A deteco de positividade aos testes, em quaisquer dos mo-
mentos, deve seguir-se de excluso de doena no profissional
33-
37
.
A vacinao ou revacinao de profissionais que tenham apre-
sentado resultado no reator ao teste tuberculnico alternativa
referida como medida de preveno em situaes envolvendo
cepas resistentes a isoniazida ou mais drogas
34,38
ou de forma
geral para todos profissionais
36,46
.
A literatura tem mostrado dificuldade na realizao peridica
do teste tuberculnico por falta de adeso dos profissionais aos
passos envolvidos e, conseqentemente, prejuzo da avaliao
de infeco tuberculosa recente e instituio da quimioprofila-
250
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xia. Esta ltima quando iniciada, muitas vezes interrompida por
causa de efeitos colaterais ou baixa adeso dos profissionais
41,49
.
A adoo de medidas educativas e manuteno de avaliao
sistemtica do programa institucional de controle da transmis-
so da tuberculose so aspectos que favorecem a adeso dos
profissionais de sade s prticas estabelecidas
37
.
Ainda que a vacinao com BCG possa parecer alternativa
atraente frente dificuldade anteriormente apontada e que haja
indcios sugerindo ser eficaz em reduzir a incidncia da doena
em profissionais, no existem dados conclusivos sobre isso
50
.
7. Avaliao sistemtica do plano institucional de controle da
tuberculose
As instituies devem prever em seus planos de controle
tuberculose formas de monitoramento da aplicao correta das
medidas preconizadas e a eficincia do plano no local. As for-
mas de avaliao devem ser individualizadas, pois fatores como
a latncia da infeco tuberculosa, cronicidade da doena e os
nmeros de atendimentos e de profissionais interferem na avali-
ao
10,33,34,37
.
Medidas habitualmente includas na avaliao so: intervalo
de tempo entre a admisso do paciente e a suspeita do diagns-
tico de tuberculose; intervalo de tempo entre a suspeita do diag-
nstico de tuberculose e a solicitao de exame de amostras de
secrees respiratrias; intervalo de tempo entre a solicitao
de exame e a coleta da amostra; intervalo de tempo entre a coleta
da amostra, seu exame e divulgao do resultado; intervalo de
tempo entre a divulgao do resultado e o incio do tratamento.
Alm dessas, fazem parte a deteco de atrasos nas indicaes
de acomodao de pacientes em quartos privativos e de manu-
teno de isolamentos por perodos de tempo inadequa-
dos
10,33,35,37
.
B. Medidas Ambientais
As medidas ambientais tm por objetivo reduzir a concentra-
o de partculas infectantes no ar. So consideradas medidas
de 2 linha e no eliminam o risco de infeco tuberculosa se as
medidas administrativas no tiverem sido implementadas.
Elas incluem a arquitetura dos locais e o uso de sistemas ou
equipamentos de engenharia que controlam a troca de ar, a dire-
o de seu fluxo ou, ainda, que tenham ao germicida sobre o
mesmo.
Os mtodos mais complexos e dispendiosos de controle ambi-
ental tm sido valorizados na literatura e na prtica; eles envol-
vem uso de equipamentos de ventilao mecnica com finalida-
de de gerar presso negativa no interior dos cmodos impedin-
do o escape de ar deles para reas adjacentes e equipamentos
para filtrao de partculas infectantes do ar. Qualquer desses
mtodos requer controle de funcionamento e manuteno peri-
dica do equipamento. Mudanas em reas fsicas prximas
podem interferir em sua eficincia
10,33-37
.
O uso de irradiao germicida ultravioleta artificial, ou de fil-
tros portteis, tm sido apresentados como opes alternativas
s medidas ambientais mais trabalhosas e caras citadas anterior-
mente. Eles podem ser utilizados em cmodos, ou acoplados a
sistemas de ventilao. Entretanto, ambos apresentam limita-
es. A irradiao ultravioleta, alm da possibilidade de ser car-
cinognica e poder causar doena ocular ocupacional, necessi-
ta que haja circulao e troca mnima de ar nos locais onde esti-
ver instalada, ser colocada em altura correta para exercer sua
funo, e a qualidade das lmpadas deve ser comprovada. Os
filtros portteis so alternativas teis se, quando instalados, as
condies que interferem no fluxo de ar dos locais forem contro-
ladas, e for feita a manuteno peridica exigida
10,33-37
.
A eficincia deste conjunto de medidas depende da utilizao
e manuteno das estruturas fixas, mveis e equipamentos nos
quartos de isolamento e reas adjacentes. Para que possam con-
tribuir para a preveno da transmisso nosocomial da tubercu-
lose e da infeco tuberculosa ocupacional necessrio que os
profissionais envolvidos em seu manuseio conheam suas ca-
ractersticas, limitaes e como devem ser manipulados.
As medidas ambientais mais simples e baratas incluem a cons-
truo das reas destinadas a abrigar pacientes com tuberculo-
se de modo que a remoo e a diluio do ar por meio da venti-
lao atravs de janelas abertas para o exterior, ou com auxlio de
exaustores, seja otimizada
10
. A colocao de janelas amplas que
permitam a penetrao da luz solar nessas reas, alternativa menos
dispendiosa de irradiao ultravioleta, melhora as condies
ambientais e pode ser considerada em qualquer local, especial-
mente naqueles em que exista de forma abundante
10
.
A construo de antecmaras nos quartos privativos tem sido
apresentada como medida para diminuir o fluxo de ar a partir dos
mesmos, mas pode adicionar complexidade e custo instituio,
bem como interferir nos cuidados aos pacientes por desencora-
jar o contato profissional com eles
34
.
A importncia das medidas ambientais maior em reas desti-
nada a manipulao habitual de materiais infectantes e onde
ocorre produo de aerossis com bacilos, como laboratrios
de bacteriologia para tuberculose. A arquitetura desses locais
deve prever reas para recebimento, distribuio e descarte de
materiais e artigos contaminados, evitando o trnsito desneces-
srio dos mesmos e reduzindo o risco de acidentes. Alm disso,
idealmente, a contaminao desses ambientes pode ser diminu-
da com a utilizao de cabines de segurana biolgica equipa-
das com filtros, associada a descarte de materiais infectados em
recipientes rgidos e em sacos resistentes a autoclavao. O uso
de salas com presso negativa e filtros, ou ainda, como ltima
escolha, o uso de ambientes muito arejados, com renovao
permanente de ar e que permitam a entrada de luz solar apresen-
tam-se como alternativas para a medida ambiental citada anteri-
ormente
10
.
Os diversos manuais apresentam as medidas ambientais, mas
apenas os elaborados pela Organizao Mundial de Sade valo-
rizam as tcnicas menos dispendiosas e incentivam a implanta-
o daquelas que otimizam a ventilao e iluminao naturais.
Estes manuais mostram preocupao em consolidar programas
de controle de transmisso institucional da tuberculose em lo-
cais com limitaes de recursos
10
.
C. Medidas de Proteo Respiratria Individual
A proteo individual consiste na utilizao, pelos profissio-
nais, de equipamentos de proteo respiratria com o objetivo
de evitar a inalao de partculas infectantes em situaes nas
quais o risco de infeco se mostre maior. Estas so considera-
das medidas de 3 linha; sem as anteriormente citadas, no so
capazes de proteger os profissionais de sade da infeco tu-
berculosa.
Seu uso est indicado em interiores de quartos de isolamento
de pacientes com tuberculose em unidades de internao, nos
locais destinados a atendimento de emergncia, em unidades de
terapia intensiva, em salas cirrgicas, em locais onde se realizem
procedimentos que estimulem a tosse, salas de inalao, salas
de broncoscopia, salas de espirometria, salas de autpsias e
laboratrios de bacteriologia para tuberculose
10,33-35,37
. A utiliza-
251
Arq Cinc Sade 2004 out-dez;11(4):244-52
o desses equipamentos de proteo individual tambm tem
sido recomendada para visitantes que possam freqentar os
ambientes onde os pacientes com tuberculose permanecem
37
.
O uso de mscaras cirrgicas comuns indicado com o obje-
tivo de prevenir a disseminao de microorganismos a partir dos
pacientes com tuberculose para outros indivduos. Elas devem
ser utilizadas pelos pacientes quando precisam sair de seus quar-
tos de isolamento e partilhar reas com outras pessoas
10,33,35-37
.
Elas no protegem o usurio de inalar partculas infectantes
10,33
.
Os respiradores de alta eficincia esto indicados como prote-
o contra a inalao de partculas infectantes pelos profissio-
nais, e apesar de fornecerem impresso de segurana a eles, sua
eficcia depende da capacidade em filtrar essas partculas, de
seu desenho que deve permitir bom ajuste face do usurio e de
sua manuteno. Eles devem ser individualizados e podem ser
utilizados por tempo indeterminado desde que conservem suas
caractersticas
10,33-35,46
.
A eficcia desse tipo de equipamento depende de suas carac-
tersticas. importante que o profissional de sade use, preser-
ve adequadamente seu equipamento de proteo individual e
reconhea o momento em que ele pode deixar de conferir-lhe
proteo. sua funo, tambm, orientar os pacientes quanto
ao uso de mscaras cirrgicas ou respiradores quando estive-
rem indicados.
Concluso
As instituies destinadas a promover cuidados sade de-
vem ser locais seguros para todos os indivduos que ali convi-
vem e isto inclui seus profissionais.
No que se refere tuberculose, o papel de cuidado sade
deve ser encarado como amplo e no limitado ao estabelecimen-
to de diagnsticos e prescrio de tratamentos para indivduos
doentes. Ele deve incluir a percepo da comunidade atendida,
da necessidade de composio de um local com caractersticas
ambientais e comportamentos adequados, e cujos membros te-
nham conscincia de seus riscos de contrair a infeco e suas
responsabilidades na preveno disso. A elaborao de rotinas
seguras de trabalho e a orientao dos profissionais minimizam
os riscos que possam existir.
A ampliao da viso de cuidado sade deve, tambm, in-
cluir a percepo de que a populao que trabalha na instituio
de sade traz consigo caractersticas individuais e riscos de
desenvolvimento da infeco e da doena provenientes da co-
munidade, e no apenas da exposio ocupacional. Conhecer
essas caractersticas e interagir com os riscos so formas de
limitar a disseminao da doena, contribuir para seu controle
na comunidade em geral e impedir sua transmisso no ambiente
de trabalho.
A deciso por adoo de medidas de controle da tuberculose
em instituies deve sempre considerar todas as possibilidades
e os custos envolvidos. preciso ter conscincia que medidas
mais dispendiosas podem dar impresso de maior eficincia, mas
que isso pode no ser real na prtica. A viso crtica das caracte-
rsticas climticas do local, das caractersticas ambientais da ins-
tituio e do conhecimento dos profissionais fator que influ-
encia de forma decisiva a eficincia de qualquer plano instituci-
onal para controle da tuberculose. Ainda que possa demandar
mais trabalho, a atividade educacional elemento fundamental
de qualquer programa com esta finalidade, tendo em perspecti-
va que qualquer medida preconizada necessita da atuao cor-
reta dos profissionais envolvidos.
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