Hipertensin esencial: una aproximacin a su etiologa y

fisiopatologa neurgena
1. Introduccin
La hipertensin, definida como una presin arterial sistlica 140 mmHg y / o una
presin diastlica 90 mmHg, es una de las enfermedades crnicas ms
comunes. La prevalencia general de hipertensin arterial en la poblacin adulta se
estima en 26,4% en el ao 2000 [ 1 ]; por otra parte, se ha informado de que esta
prevalencia aument del 23,9%, en 1994, a 29,0%, en 2008, en los EE.UU. [ 2 ]; del
25,0%, en 1993, al 43,2%, en 2006, en Mxico [ 3 ]; y del 15,3%, en 1995, al 24,5%,
en 2005, en Canad [ 4 ] entre otros pases. A partir de esta prevalencia, es evidente
que la hipertensin es un importante problema de salud pblica debido a sus
complicaciones, incluyendo enfermedades cardiovasculares, cerebrovasculares y
enfermedades renales, son causas alcalde de morbilidad y mortalidad. La reduccin
de la presin arterial en personas con hipertensin evita o atena estas
complicaciones [ 5 , 6 ].
La hipertensin es debido a causas especficas en una pequea fraccin de los casos,
pero en la inmensa mayora de los individuos ( 90%), su etiologa no se puede
determinar; Por lo tanto, el trmino hipertensin esencial se emplea [ 5 , 7 ]. La
hipertensin esencial se entiende actualmente como una enfermedad multifactorial
que surge de la accin combinada de muchos factores genticos, ambientales y de
comportamiento. Dada la naturaleza multifactorial de la homeostasis de la presin
de la sangre, cualquier cambio en la presin de la sangre como, por ejemplo, uno
debido a una mutacin, es probable que ser compensado por la retroalimentacin,
la accin complementaria, o cambio, en algunos otros mecanismos de control, en
un esfuerzo para volver la presin sangunea a la normalidad. Es slo cuando el
equilibrio entre el factor (s) que tienden a aumentar la presin arterial y los que
tratan de normalizar la que se altera suficientemente, cuando fallan los mecanismos
compensatorios para contrarrestar la perturbacin, que los resultados de la
hipertensin esencial [ 8 ]. Un siglo de investigacin epidemiolgica, clnica y
fisiolgica en humanos y animales ha proporcionado ideas notables sobre las
relaciones existentes entre la ingestin de sal (cloruro de sodio), el manejo renal de
sodio y la presin arterial. La evidencia apunta a una relacin de causalidad entre
un crnicamente alta ingesta de sal y el desarrollo de hipertensin, cuando los
riones son incapaces de excretar la cantidad ingerida de sodio a menos que se
aumenta la presin arterial [ 9 - 11 ]. Junto con este factor causal primario, una
serie de factores complementarios, como la obesidad, la diabetes, el envejecimiento,
el estrs emocional, el estilo de vida sedentario y el consumo de potasio bajo, puede
aumentar la probabilidad de desarrollar hipertensin [ 10 , 12 ]. Por lo tanto, en una
sal en la dieta parecida, algunas personas desarrollan hipertensin, mientras que
otros no lo hacen; y la probabilidad de desarrollar hipertensin depende del peso
del individuo de los factores coadyuvantes de la hipertensin.

2. El control de la presin arterial en los riones
La estabilidad relativa de la presin sangunea arterial conduce a la conclusin de
que es una variable altamente controlado. La presin arterial se mantiene en el
nivel satisfactorio para asegurar una perfusin tisular adecuada. Barorreflejos y
hormonas vasoactivas producen una regulacin estricta sobre perodos de tiempo
relativamente cortos [ 13 ]. La regulacin a largo plazo es, ms generalmente, cree
que puede lograrse a travs del mecanismo de la regulacin del volumen de lquido
renal.Regulacin de la presin arterial media (MAP) exige acciones integradas de
los sistemas fisiolgicos que afectan a sus principales determinantes ( Figura 1
(a) ). En la formulacin ms simple, determinantes de la MAP se aproximan
mediante la ley de Ohm modificado para la dinmica de fluidos (presin = flujo
resistencia). El flujo de sangre depende del gasto cardaco y el volumen de sangre,
mientras que la resistencia est determinada principalmente (como la resistencia
perifrica total) por el estado contrctil de las pequeas arterias y arteriolas en todo
el cuerpo, que es a su vez determinada por la sangre tejidos mecanismo de
autorregulacin del flujo. El volumen de sangre depende del volumen de fluido
extracelular (ECFV), que a su vez est determinado por el contenido total de sodio
corporal. Este ltimo depende del balance (equilibrio de sodio) entre la ingesta de
sodio y la excrecin urinaria de sodio (natriuresis, la ruta principal de la prdida de
sodio del cuerpo). La natriuresis es en s determinada por la presin de perfusin de
los riones, por lo tanto, la aplicacin del concepto de presin-natriuresis [ 8 ,13 -
15 ]. Para el propsito de la discusin que sigue el trmino "ingesta normal de
sodio" se refiere a la ingesta de sodio habitual actual (ver la Seccin 3 , para darse
cuenta de en qu medida esta ingesta de sodio es normal).

Figura 1
La presin arterial renal media (PAM) modelo de punto de referencia propuesto
por Guyton et al. [ 13 - 15 ]. (A) renal en cuerpo mecanismo de retroalimentacin
fluido bsico para la regulacin a largo plazo de la presin arterial y los volmenes
de lquido corporal. (B) la excrecin de sodio urinario Normalized ...
La regulacin a largo plazo del MAP est ntimamente asociada con la homeostasis
ECFV. Equilibrio de sodio es crtica para ECFV, y los riones, como la ruta principal
por el cual el sodio se elimina del cuerpo, son por lo tanto fundamental para la
estabilidad a largo plazo de la MAP. Este concepto se expresa cuantitativamente en
un enfoque de anlisis de sistemas que se predice que los actos de rin como un
regulador primordial de la presin arterial a travs de un mecanismo de "renal en
los fluidos corporales de realimentacin". Un componente clave de esta reaccin es
la natriuresis de presin o el efecto de la presin arterial en renal de sodio y la
excrecin de agua, ejemplificada en las curvas agudas y crnicas de la funcin renal
( Figura 1 (b) ; curvas finas y gruesas, resp.). La presin arterial se ha fijado en el
nivel requerido por el rin para permitir la excrecin de sodio y agua para que
coincida con la entrada (punto A, Figura 1 (b) ). Curvas de funcin renal basal-
aguda y crnica de lo normal (curvas 1 y I, resp.) Coinciden en este nivel de
presin. Estudios de perfusin de rin muestran que, en ausencia de un cambio en
la ingesta de sodio, un aumento de la PAM (o la presin de perfusin renal) se
corresponde con aumento de la excrecin renal de sodio (punto B; la excrecin de
sodio excede de admisin), o la natriuresis de presin, lo que reduce ECFV y el
gasto cardaco y devoluciones Mapa de la normalidad. Por lo tanto, las
perturbaciones que tienden a aumentar la presin arterial, tales como aumento de
la resistencia vascular perifrica, podra causar slo un aumento transitorio de la
presin arterial, ya que tambin provocaran aumento de la excrecin renal de
sodio. Por el contrario, si MAPA cae por debajo del nivel de control, una excrecin
renal de sodio reducido (antinatriuresis) aumenta ECFV y MAP. Por lo tanto, el
rin se esfuerza para proteger contra la perturbacin del punto de ajuste de
equilibrio de sodio, y el equilibrio de sodio y MAP se mantiene mediante un sistema
de retroalimentacin que muestra una ganancia infinita. Esa ganancia infinita es
invocado para explicar el hecho de que cuando se aumenta la ingesta de sodio, la
excrecin renal de sodio se incrementa de manera similar (punto C), en respuesta a
un aumento muy pequeo (si lo hay) de la PAM, para alcanzar el equilibrio de
sodio. Curvas de funcin renal Una vez ms, agudas y crnicas (curvas 2 y I, resp.)
Coinciden en el nuevo nivel de presin, porque la curva de la funcin renal aguda 2
corresponde a la funcin renal influenciada por todos los mecanismos de regulacin
provocados por el aumento de la ingesta de sodio (mecanismos de regulacin
actuando para disminuir la reabsorcin de sodio tubular renal); y tambin porque
la curva de la funcin renal normal crnica I corresponde a la relacin de la
natriuresis de presin observado despus de todos los mecanismos de regulacin
que actan en cualquier nivel de la ingesta de sodio han influido en la funcin
renal. Cuando se disminuye la ingesta de sodio, la excrecin renal de sodio se
reduce de manera similar (punto D), en respuesta a una disminucin muy pequea
de la PAM. Como era de esperar, renal aguda curva de funcin 3 (mecanismos
reguladores que actan para aumentar la reabsorcin tubular de sodio renal) y la
curva normal crnico de la funcin renal que coinciden a nivel MAPA ligeramente
disminuido. Si este mecanismo de retroalimentacin es vlida, los resultados de la
hipertensin de un cambio en la funcin renal en la natriuresis de presin a la
derecha (curva de la funcin renal crnica II), de manera que se requiere una
presin ms alta para alcanzar el equilibrio de sodio en una ingesta normal de sodio
(punto E) . En esta condicin, la curva de la funcin renal aguda 3 y la curva de la
funcin renal anormal crnica II coinciden en un nivel MAPA hipertensiva. Por lo
tanto, la curva de la funcin renal aguda 3 (que corresponde a una situacin con los
mecanismos de regulacin que actan para aumentar la reabsorcin de sodio
tubular renal) es operativo, incluso cuando la ingesta de sodio es normal. En la
presencia de la hipertensin, si se aumenta la ingesta de sodio, un aumento MAP
superior a la normal es necesaria para obtener el equilibrio de sodio (punto F)
[ 8 , 13 - 15 ]. Con la funcin renal intrnseca ser normal, en la etapa temprana de la
hipertensin esencial, una relacin anormal de la natriuresis de presin slo puede
resultar de una regulacin anormal de la funcin renal.
3. Consumo de Sal
Si el comienzo de la evolucin humana se fija arbitrariamente en el inicio del
Paleoltico, durante 3000 mil aos, los antepasados de los seres humanos, al igual
que todos los dems mamferos, comieron una dieta que contiene poco sodio y de
potasio: unos 0,6 g y 7 g por da, respectivamente, una de Na
+
/ K
+
estrecha
relacin de 0,09 [ 22 ]. En la Edad de Piedra, el promedio de vida era de
aproximadamente 30 aos. Durante estos tiempos, los rasgos que trabajaron para
aumentar la presin arterial con el aumento de estrs seran favorables para la
supervivencia: la gente que podra elevar fcilmente la presin sangunea para
proporcionar suficiente sangre a los msculos esquelticos y rganos principales
tendran una ventaja en la supervivencia cuando son atacados por los enemigos o
animales salvajes .Por lo tanto, la capacidad de aumentar fcilmente la presin
arterial es una caracterstica que podra haber conferido una ventaja evolutiva hasta
los tiempos modernos [ 10 ]. La presin arterial es directamente proporcional al
contenido total de sodio corporal. Como la ingesta de sodio es limitada en los
alimentos naturales, los mecanismos fisiolgicos para promover la ingesta de sodio
y para evitar la prdida de sodio en la orina se han establecido principios de la
evolucin humana [ 23 ]. Promover la ingestin de sodio, el apetito de sodio es un
estado de comportamiento motivado, que surge en respuesta a la deficiencia de
sodio que impulsa a los seres humanos a buscar e ingieren los alimentos y lquidos
que contengan sodio [ 24 ]. Para evitar la prdida de sodio, el mecanismo ms
potente es el sistema renina-angiotensina-aldosterona (RAAS), que controla la
reabsorcin de sodio tubular del rin y que se activa al mximo en las personas
con una ingesta mnima de sodio [ 10 ]. Adems, el agotamiento de sodio o el estrs
emocional activa el sistema nervioso simptico, que, acta principalmente a travs
de la estimulacin de la RAAS y adems evita la prdida urinaria de sodio
[ 25 , 26 ]. Adems el apetito de sodio, la evolucin ha proporcionado a los
humanos con un gusto agradable de sabor salado, lo que motiva al hombre a ingerir
sodio en excesse de necesidad, cuando est disponible [ 24 ].
Hace unos 8.000 aos, los humanos descubrieron que la sal podra ser utilizado
para conservar los alimentos y desarrollado tcnicas sofisticadas para la produccin
de sal [ 27 , 28 ]. Entonces los humanos satisfacan su gusto innato por la sal y se
han ido aadiendo a la comida desde entonces [ 27 ,29 ]. La sal se convirti en una
gran importancia econmica, ya que hizo posible la conservacin de alimentos, lo
que permite el desarrollo de las ciudades. La sal era el producto ms gravado y
comercializado en el mundo [ 30 , 31 ]. Romanos en el siglo I dC utiliza sal como
dinero "solarium", y consider que era sinnimo de "salus", "salubritas" de salud y
ms necesario que el oro [ 27 , 29 ]. Por lo tanto, debido a su uso en la conservacin
de alimentos, el consumo de sal fue alta en los tiempos histricos, algunos de 10-
50 g / da por persona, en Europa en el siglo 18, principalmente de carne curada y
pescado salado y carne (lo que implica que la sal podra ser parcialmente
descartada con el agua de coccin) [ 27 ]. Sin embargo, con la invencin del
congelador y el refrigerador (al final del siglo 19a), la sal fue ya no se requiere como
conservante. El consumo de sal haba ido disminuyendo, pero con la reciente gran
incremento en el consumo de muy salada (y potasio pobres) los alimentos
procesados, la ingesta de sal est aumentando a niveles similares a los del siglo 18 y
es de aproximadamente 9-12 g / da (3,6 -4,8 g de sodio, es decir, de 6 a 8 veces
ms que nuestro consumo de sodio evolutiva), con una relacin de la ingesta de
sodio / potasio> 2 (ms de 20 veces nuestra relacin evolutiva), en la mayora de
pases en el mundo [ 22 , 31 , 32 ].
Aunque la preferencia por alimentos con sabor salado y la prevencin de la prdida
de sodio una vez pudo haber conferido una ventaja evolutiva, la ingestin de
cantidades excesivas de sodio ahora da lugar a hipertensin crnica
[ 10 , 11 , 24 ]. Muchas de las grandes investigaciones epidemiolgicas
observacionales realizados en todo el mundo vinculan el alto consumo de sal y la
hipertensin [ 30 , 33]. En uno de los primeros estudios mundiales sobre la ingesta
de sodio [ 32 , 34 ], 24 h de sodio en orina y la relacin sodio / potasio en la orina
se asoci positivamente con la presin arterial, as como el aumento de la presin
arterial con la edad. Por otra parte, las poblaciones con baja ingesta media diaria de
sodio (algunas sociedades tribales que no agregue sal a la comida) tenan la presin
arterial relativamente bajo y muy poco o nada de aumento de la presin arterial con
la edad [ 16 ]. La hipertensin arterial fue bastante poco comn en estas sociedades,
pero la presin arterial del individuo se levant despus de la migracin a un
entorno urbano. Sin embargo, la migracin implica ms cambios que slo un
cambio en la ingesta de sal, ya que otros factores, como el estrs mental y los
cambios en la actividad fsica y la dieta, pueden contribuir al aumento de la presin
arterial [ 33 ]. Figura 2 (a) muestra que en poblaciones aculturados (como la
poblacin mexicana), que aaden sal a la comida, presin arterial sistlica y
diastlica aumenta con la edad y que este aumento no se produce en las poblaciones
nonacculturated. De la misma manera, en las poblaciones aculturados (como las de
Canad, Mxico y EE.UU.), hipertensin prevalencia aumenta con la edad ( Figura
2 (b) ) [ 3 , 17 , 18 ].Sin embargo, el aumento de la presin arterial con la edad es
ms alta en las zonas urbanas que en el medio rural, lo que refleja la influencia del
medio ambiente sobre la presin arterial [ 35 ]. Por otro lado, en dos estudios
clnicos realizados en unos 200 individuos en los que, dentro de su dieta habitual,
la ingesta de sodio en la dieta fue al azar y secuencialmente ajustado a baja (1,15 g /
da), intermedio (2,30g / da), y alta ( 3.45 niveles g / da), durante tres perodos
de 30 das, una relacin positiva entre la presin arterial y la ingesta de sodio, el
apoyo a las conclusiones de los estudios de poblacin descritos anteriormente
[ 36 , 37 ].

Figura 2
La presin arterial y la hipertensin durante la edad adulta. (A) Presin arterial
sistlica y diastlica valores medios (representadas en intervalos de grupo de edad
de 10 aos) en funcin de la edad en las poblaciones nonacculturated (que no
agregue sal a la comida, smbolos abiertos) ...
A diferencia de los de sodio, potasio era abundante en los alimentos frescos que
componan la dieta de la edad de piedra; pero, en los tiempos modernos, las dietas
han cambiado drsticamente a los alimentos procesados, la reduccin de la ingesta
de potasio [ 22 , 31 ]. Una dieta baja en potasio induce la retencin de sodio y
aumenta la presin arterial [ 38 ]. Por el contrario, la administracin de
suplementos de potasio promueve la natriuresis y disminuye la presin arterial
[ 39 ].
Los estudios epidemiolgicos en todo el mundo sugieren que la ingesta diaria
ptima de sal es 5-6 g [ 40] y algunos 3,5 g de potasio [ 41 ], aproximadamente la
mitad y el doble de la ingesta promedio actual de sodio y de potasio,
respectivamente. Sin embargo, porque los seres humanos han evolucionado con la
deficiencia de sodio durante mucho tiempo, hemos desarrollado un potente sabor
hedonista de sal. Este deseo innato por los alimentos salados, a la que los hbitos
culturales y sociales han superpuestas, hace que sea muy difcil de reducir
drsticamente el consumo de sodio [ 10 , 42 ]. Sin embargo, debemos darnos cuenta
de que el cuerpo humano no est preparado para manejar la cantidad no natural de
sodio presente en nuestra dieta actual; por lo tanto, la hipertensin, en cierta
medida, puede ser clasificada como una enfermedad de "riqueza" [ 11 , 42 ].
4. Reglamento anormal de la funcin renal
A finales del siglo 19, se conocieron los nervios simpticos renales contienen fibras
que la estimulacin disminucin del flujo sanguneo renal y la tasa de flujo
urinario. Tambin se saba que el flujo sanguneo renal y la tasa de flujo urinario
aument despus renal simptico nervios transeccin [ 43 ]. En las primeras
dcadas del siglo 20, frente a la alta mortalidad de la hipertensin grave y la
ausencia de un tratamiento farmacolgico eficaz, se disearon una serie de
operaciones en el sistema nervioso simptico, como esplacnicectoma radical, en un
intento de disminuir la presin arterial. A finales de 1960, la mayora de los
antihipertensivos disponibles, que para entonces se haban desarrollado,
antagoniza el sistema nervioso simptico. La potencia y la utilidad clnica de estos
frmacos ayudaron a sostener el argumento de que el sistema nervioso simptico
fue importante en la patognesis de la hipertensin esencial [ 44 ].
El sistema nervioso simptico ejerce una actividad excitatoria basal sobre el
rin. Los aumentos en la actividad de este resultado en (1) aumento de la
secrecin de renina, (2) aumento de la reabsorcin tubular de sodio renal, y (3) la
vasoconstriccin renal. Los estudios experimentales establecen el concepto de que
subvasoconstrictor niveles de la actividad nerviosa simptica renal puede producir
aumento de la secrecin de renina y aumento de la reabsorcin tubular de sodio
(sin cambios en el flujo sanguneo renal y la tasa de filtracin glomerular), que
resultan en un cambio en la funcin renal en la natriuresis de presin a la la
derecha, de manera que se requiere una presin arterial superior a la normal para
alcanzar el equilibrio de sodio [ 12 ]. Ahora hay pruebas convincentes de que la
actividad del sistema nervioso simptico aumenta en pacientes con hipertensin
esencial [ 12 , 43 ]. Dentro de estas pruebas es el hallazgo de que los hombres
jvenes normotensos con antecedentes familiares de hipertensin tienen una
actividad superior nervios simptico que aquellos sin antecedentes familiares
[45 ]. Durante el estrs mental, la actividad de los nervios simpticos y aumento de
la presin arterial en los hijos de padres normotensos con hipertensin esencial,
pero no aumentan en aquellos con padres normotensos [ 46 , 47 ]. Un tercio de los
pacientes con hipertensin limtrofe pantalla llamada circulacin hipercintico,
caracterizada por una elevacin de la frecuencia cardaca en reposo combinada con
un alto gasto cardiaco y un aumento en el nivel de plasma circulante de la
noradrenalina del neurotransmisor adrenrgico [ 44 ]. De la misma manera, la
actividad nerviosa simptica renal es aumentado de dos a tres veces (en promedio)
en pacientes jvenes (<45 aos) con hipertensin esencial [ 48 , 49 ]. Estos
pacientes tambin muestran un aumento de la actividad de la renina y la liberacin
de renina en plasma. Por otra parte, en pacientes con hipertensin resistente,
respondiendo inadecuadamente al tratamiento concurrente con mltiples clases de
medicamentos antihipertensivos, la ablacin por radiofrecuencia de los nervios
simpticos renales reduce la presin arterial notablemente [ 44 ]. Hoy en da, se
considera que un origen neurognico (activacin simptica) de la hipertensin
esencial podra ser responsable de hasta el 50% de todos los casos de presin
arterial alta [ 12 ]. Sin embargo, el aumento de la actividad de los nervios
simpticos se expresa ms claramente en las primeras etapas de desarrollo de la
hipertensin y es menos consistente a medida que pasa el tiempo [ 48 , 50 ]. Una
vez que se instala la hipertensin crnica, y despus de las primeras etapas de la
hipertensin esencial, los niveles de presin arterial hipertensos pueden
mantenerse, incluso en la ausencia de un aumento de la actividad nerviosa
simptica renal, principalmente por una enfermedad secundaria de rin,
caracterizado por glomeruloesclerosis, fibrosis intersticial y proteinuria [ 51 , 52 ].
5. Orgenes de la activacin del sistema nervioso simptico en la
hipertensin esencial
Las causas especficas de la actividad simptica aumentada en la hipertensin
esencial son slo conocen parcialmente. Las influencias genticas (una historia
familiar) son evidentes, y de comportamiento (como la preferencia de alimentos
salados), psicosociales (como el estrs mental) y estilo de vida (como la inactividad
fsica) factores parecen estar involucrados [ 12 , 50 ]. De primordial importancia,
sin duda, es la obesidad. La prevalencia de la hipertensin en los sujetos obesos de
mediana edad es de 40-50%. La obesidad aumenta el simptico (incluyendo la
simptica renal) la actividad del sistema nervioso a travs de los mecanismos de
admisin relacionadas altos de sodio que se discutirn ms adelante ya travs de
otros mecanismos, como hiperleptinemia, que no ser revisado en este trabajo
[ 53 , 54 ]. Del mismo modo, aunque la prevalencia de la hipertensin aumenta con
la edad y el 60% de todos los adultos de 60 a 69 aos son hipertensos, debido a los
factores patgenos asociados con un aumento en la actividad del sistema nervioso
simptico en los ancianos, tales como la ingesta elevada de sodio en la dieta y el
aumento de la obesidad , y slo el primero ser discutido aqu [ 55 , 56 ]. Por otra
parte, los estudios clnicos y epidemiolgicos indican la importancia del estrs
mental crnica en la patognesis de la hipertensin esencial [ 25 , 57 ]. Los sujetos
hipertensos pueden disminuir su presin arterial con un programa de meditacin
[ 58 , 59 ]. El estrs psicosocial puede aumentar la actividad del sistema nervioso
simptico por potenciar los mecanismos neurales activados por un alto consumo de
sal [ 60 ].La raza y el origen tnico tambin pueden influir en la predisposicin a la
sensibilidad de la presin arterial a la sal. Los africanos negros tienen una mayor
prevalencia de hipertensin arterial y la hipertensin severa ms
frecuente; tambin tienen una mayor sensibilidad a la presin arterial a la ingesta
de sal de la que hacen las personas de otros orgenes tnicos [ 25 , 61 ]. La
inactividad fsica tambin parece ser importante [ 12 ]. La condicin fsica aerbica
y la actividad fsica son cada inversamente relacionada con el desarrollo de la
hipertensin [ 62 ]. La prctica de ejercicio aerbico en personas normotensas e
hipertensos sedentarios reduce la presin sangunea y renal y muscular simptica
actividad nervios [ 63 , 64 ].
En individuos hipertensos con su consumo de sal habitual (9-18 g / da) las
concentraciones de sodio en plasma ([Na
+
] p ) y el lquido cefalorraqudeo (LCR)
de sodio ([Na
+
] csf ) se incrementan ligeramente (0,5 a 3 mM), en comparacin con
los valores observados en el mismo individuo en un nivel bajo (3-4 g / da) la
ingesta de sal. La misma variante de [Na
+
] p (y probablemente en ([Na
+
]csf ) en
individuos normotensos se observa en la misma circunstancia [ 65 , 66 ]. Cambios
similares en la [Na
+
] p y en [Na
+
] csf se observan en modelos animales de
hipertensin, en una dieta alta de sodio [ 67 , 68 ]. Estudios realizados en modelos
animales permiten proponer que este aumento de [Na
+
] p y / o [Na
+
] CSF activan de
sodio / osmorreceptores del cerebro, que se encuentra principalmente en la lmina
terminal del hipotlamo, para desencadenar sympathoexcitation [ 67 , 69 ]. Estos
osmorreceptores no aparecen para restablecer de manera significativa con el
cambio en la osmolalidad prolongado y por lo tanto pueden proporcionar una seal
continua para aumentar crnicamente tono simptico [ 69 ]. Del mismo modo,
inducida por privacin de agua aumentos en acto osmolalidad, al menos en parte,
en el cerebro para promover sympathoexcitation y apoyan la presin arterial
[ 70 , 71 ]. La lmina terminal comprende tres estructuras alineadas en la regin
anteroventral del tercer ventrculo. Dos de ellos, el rgano subfornical ( SFO) y el
organum vasculosum de la lmina terminal (OVLT) se encuentran fuera de la
barrera sangre-cerebro y son sensibles a factores humorales, tales como Na
+
y la
angiotensina II (Ang II). La tercera estructura, el ncleo preptica media (MNPO),
que se encuentra dentro de la barrera de la sangre, tiene conexiones recprocas con
las otras dos estructuras e integra la informacin sensorial humoral criado en la
OFS y OVLT [ 72 - 74 ]. OFS y OVLT aumentan su actividad en respuesta a un
aumento en [Na
+
] p y / o [Na
+
] CSF , as como a un aumento en el plasma y / o la
concentracin de Ang II CSF ([Ang II] p y [Ang II] csf , resp.)
[ 50 , 67 , 71 , 72 , 75 ].Diversos estudios han demostrado que la OFS y OVLT
expresar Na
+
canales de conduccin no selectivos catinicos (que sirven como
extracelular de Na
+
sensores-niveles) y el receptor de tipo 1 Ang II (AT 1 receptor),
cuya expresin se ve reforzada por una dieta alta en sodio y por Transmitidos por la
Sangre Ang II [ 73 , 76 - 82 ]. Este ltimo puede explicar, al menos parcialmente, el
antihipertensivo y acciones sympathoinhibitory de sistmica AT 1 bloqueadores de
los receptores, tales como losartn o valsartn [ 83 - 86 ]. A partir de la OFS y
OVLT, tal vez despus de la integracin en el MNPO, las seales se transmiten
desde la lmina terminal a las presympathetic neuronas hipotalmicas
parvocelulares del ncleo paraventricular (pPVN), principalmente a travs de Ang
II-AT 1 del receptor mediada por sinapsis, aunque algunos la participacin de
glutamatrgico sinapsis en el nivel pPVN se ha descrito ( Figura 3 , izquierda)
[ 73 , 87 - 90 ]. La naturaleza angiotensinrgico de la mayora de sinapsis que
participan en este conduccin puede explicar, al menos parcialmente, las acciones
antihipertensivas y sympathoinhibitory de sistmica enzima convertidora de
angiotensina tipo 1 (ACE 1 ) inhibidores, tales como enalapril o captopril
[ 70 , 85 , 91 - 93 ] . En este punto, es necesario mencionar que todos los
componentes conocidos de la RAAS, incluyendo el precursor y enzimas necesarias
para la produccin y el metabolismo de los pptidos angiotensina y especfica de
AT 1 y AT 2 receptores, as como de aldosterona (Aldo, que incluso puede cruzar la
barrera sangre-cerebro) y receptor de mineralocorticoides (MR), se han
identificado en el cerebro [ 94 - 97 ]. Se cree que la OFS-, va OVLT-pPVN directa
descrito anteriormente participa principalmente en rpidas respuestas simpticas a
los cambios en [Na
+
] p o [Na
+
] CSF o [Ang II] p o [Ang II] CSF y en cardiovasculares
los reflejos o la respuesta al estrs psicgena aguda [ 73 , 74 , 98 , 99 ]; Sin embargo,
en la generacin de la sympathoexcitation crnica observada en la hipertensin
esencial, otro SFO-, va indirecta o neuromodulador OVLT-pPVN participa ( Figura
3 , derecha) [ 10 , 19 - 21 , 94 ]. Esta va neuromodulador depende
caractersticamente de la fosforilacin de protenas y los cambios en la expresin de
la protena, y su activacin promueve aumentos de renina, ACE 1 , AT 1 receptores,
Aldo sintasa, y la NADPH oxidasa y disminucin de xido ntrico neuronal (NO)
sintasa en el hipotlamo [ 100 - 104 ]. Esta va polisinptica se activa lentamente
(das o semanas) por un aumento crnico en [Na
+
] p y / o [Na
+
] CSF o en
[Ang II]
p
y / o [Ang II]
CSF
[ 10 , 19 - 21 , 105 ] y puede ser inhibida por el ACE
sistmica 1 inhibidores y AT 1 , bloqueadores de los receptores mencionados
anteriormente, as como por la espironolactona sistmica, un antagonista Aldo
[ 77 , 85 , 93 , 106 , 107 ]. Esta va neuromodulador parece salir de las proyecciones
de la OFS y OVLT dirigidos a las neuronas magnocelular del ncleo paraventricular
y supraptico del hipotlamo, pero su localizacin anatmica exacta es incierta
[ 21 , 77 , 94 , 108 ]. Conduccin angiotensinrgico, con la participacin de Ang II y
AT 1 receptores, est presente por lo menos al principio (OFS y OVLT) y final
(pPVN) de esta va [ 108 - 111 ], pero se trata de la participacin secuencial de
diversos agentes neuromoduladores, receptores, y mecanismos de transporte de
iones, como Aldo, MR, benzamilo-bloqueable epitelial de Na
+
canales (ENaC),
compuestos-ouabana como endgenos (ouabana), y-ouabana sensible de Na
+
-
K
+
-ATPasa [ 10 , 19 - 21 , 101 , 104 , 105 ]. La actividad de esta va est regulada por
el equilibrio entre la influencia inhibidora de NO y la influencia estimuladora de
especies reactivas de oxgeno (ROS), tales como superxido y peroxinitrito; Sin
embargo, como consecuencia de la activacin de esta va por los factores
mencionados anteriormente, la produccin de Ang II y aumenta Aldo, y este
aumento, mediante la promocin de la generacin de ROS y la inhibicin de la
sntesis de NO, desplaza el equilibrio NO / ROS a una excitacin mejorada
[ 10 , 101 , 105 , 112 - 114 ].Este equilibrio anormal puede ser corregido, por lo
menos en cierta medida, por la administracin sistmica crnica de la
gradualmente, y bloqueadores de los canales de calcio de dihidropiridina de accin
prolongada azelnidipina, cilnidipina, y amlodipino; y los agentes de simvastatina y
pravastatina antidyslipidemic (administracin perifrica crnica de ambos tipos de
drogas parece ser el resultado en el acceso gradual de la droga en el sistema
nervioso central) y por el entrenamiento regular; cada uno de ellos aumenta NO y
disminuye de ROS, en el cerebro, por lo tanto explicar parcialmente las acciones
antisympathetic y antihipertensivos de estos agentes teraputicos y agentes de
estilo de vida [ 115 - 124 ].La actividad de la va neuromodulador mantiene una
actividad mejorada de las neuronas pPVN, que aumentan la actividad del nervio
simptico a travs de una va directa, principalmente vasopressinergic, a las
neuronas preganglionares simpticas localizados en el (IML) la columna de clulas
intermediolateral de la mdula espinal, y a travs de una va indirecta
(vasopressinergic, angiotensinrgico y glutamatrgico) a las neuronas
presympathetic en la mdula ventrolateral rostral (RVLM) [ 50 , 74 , 125 - 128 ]. A
su vez, las neuronas presympathetic del RVLM activan las clulas preganglionares
simpticas IML travs de una va glutamatrgica [ 129 - 131 ]. Por lo tanto, la
activacin de la va de neuromodulador mantiene un aumento de la actividad de la
pPVN, la RVLM, y las neuronas simpticas y presympathetic IML, lo que lleva a
sympathoexcitation y la hipertensin.

Figura 3
Diagrama de las vas del sistema nervioso central que pueden ser activados por un
aumento en uno o ms de los siguientes agentes: circulante [Na
+
] p , [Na
+
] CSF , que
circula [Ang II] p y [Ang II]CSF . Izquierda: agentes, actuando principalmente ...
6. Conclusin
Control de la presin arterial requiere compleja integracin de los mecanismos de
regulacin a travs de mltiples sistemas fisiolgicos. Un aumento sostenido de la
presin arterial por lo tanto, refleja un fallo de uno o ms de estos controles. El sello
distintivo de la hipertensin esencial, y de todos los tipos de hipertensin crnica
de cualquier origen, es una relacin de la natriuresis renal anormal de la presin,
que se desplaza a la derecha, de manera que se obtiene el equilibrio de sodio a un
nivel ms alto que la presin normal. Esta revisin ha puesto de relieve la relacin
de causalidad entre una ingesta elevada de sal anormal y la hipertensin
esencial. Una alta ingesta de sal (9-12 g / da) es un componente agradable de
nuestro actual dieta normal, pero es anormal desde el punto de vista evolutivo. Este
alto consumo de sal induce un ligero aumento en [Na
+
] p y / o [Na
+
] CSF , que,
cuando se detectada por los lmina terminal de sodio / osmorreceptores,
desencadena, en individuos susceptibles, una cadena de sealizacin
neuromodulador hipotalmico, la activacin de la simptica sistema nervioso. Un
aumento de la actividad simptica nerviosa excitatorio del sistema hacia los
resultados de rin en el aumento de la secrecin de renina y la reabsorcin de
sodio tubular renal y, en consecuencia, en un cambio a la derecha de la relacin
presin natriuresis. Por lo tanto, en la hipertensin esencial, la relacin anormal de
la natriuresis de presin es debido a un aumento de la actividad de los nervios
simpticos renales. Sin embargo, este aumento de la actividad simptica renal se
expresa ms claramente en las primeras etapas de desarrollo de la hipertensin
esencial y es menos consistente a medida que pasa el tiempo. Esta crtica se ha
centrado en dos de los principales mecanismos etiolgicos y fisiopatolgicos
responsables de la aparicin y el mantenimiento de la hipertensin esencial no
complicada. Una vez que se instala la hipertensin crnica, se puede mantener,
incluso en ausencia de un aumento de la actividad de los nervios simpticos renal,
principalmente por una enfermedad renal secundaria.