SINDROME DE PIERRE ROBIN

En 1846 Fairbain asocia la presencia de micrognatia y sofocacin.

Aos ms tarde, en 1920, se detecta y describe la triada clsica de
Pierre Robin.
Trada clsica Pierre Robin
Micrognatia (producida por Hipoplasia mandibular)
Fisura palatina en forma de 'U'. El S. de Pierre Robin no se
asocia a labio leporino.
Glosoptosis por Macroglosia relativa (relativa ya que la
cavidad bucal resulta pequea por la hipoplasia
mandibular). Puede causar obstruccin respiratoria severa.
Hay ciertas caractersticas asociadas propias del sindrome como
que el feto se halla doblado in utero con la cabeza presionada
fuertemente dentro del trax.
La lengua se halla en una posicin alta y posterior en la cavidad
oral como consecuencia de la hipoplasia mandibular.
Existe interferencia con fusin palatina y fisura. Tambin se halla
una va area estrecha, un hioides inferior y posterior. Se piensa
generalmente que existe una secuencia de compresin mandibular
contra el trax lo cual conduce a que la lengua se proyecte hacia
arriba e interfiera con el cierre del paladar. Otras posibilidades
estudiadas pero sin conclusin definitiva son los ataques virales
durante el embarazo o la deficiencia de cido flico durante el
mismo. Algunos de los bebs afectados tienen trastornos menores
para respirar y alimentarse, otros requieren ser internados para
asistenbcia respiratoria y alimentaria y finalmente un tercer grupo
mucho menor tiene dificultades importantes durante varios meses,
requiriendo hospitalizacin con intubacin o traqueostoma.
Genticamente hay una tendencia autosmica dominante: 1:8000-
30000 R.N.V. (Recien Nacidos Vivos)
Se lo halla asociado a unos 300 sindromes:
- Sindrome de Stickler en hasta un 30%
- Trisomas de los cromosomas 18-9
- Smith-Lemli-OpitzKlippel-FeilSAF
- Criptorquidia
Sindrome Stickler
Se lo identifica por la Trada Pierre Robin, Hipotona, Hiperextensibilidad
articular, Alteraciones oculares-humor vtreo, miopa severa congnita, cataratas,
desprendimiento retina, hipoacusia sensorial y conductiva, Artropata
degenerativa.
Para presumir la presencia de ste sindrome se puede recurrar a la ecofrafa, el
detectar un paladar hendido pone sobre alerta de la presencia de un Sindrome de
Pierre Robin solo o asociado.
Otras malformaciones asociadas a S. Pierre Robin
Cardacas: CIA ; CIV ; DAP
Respiratorias : Laringo , trqueo , broncomalacias.
Neurolgicas : Apnea central
Morbilidad y Complicaciones
La microsoma crneo-facial se manifiesta mayoritariamente por hipoplasia
auricular, mandibular y maxilar, pero en casos graves puede afectar todas las
estructuras que se derivan del 1 y 2 arcos branquiales; condocrneo, temporal y
otros huesos de la cara, algunos lo describen como el efecto domin en los huesos
craneofaciales.

La mandbula es la ms comnmente afectada, la rama es corta o esta ausente y el
cuerpo se curva hacia arriba, la barbilla se desva hacia el lado afectado y el lado
opuesto de la mandbula se observa aplanado. Las variaciones de rama y cndilo
pueden ir desde la hipoplasia minimal del cndilo hasta la ausencia completa o
agenesia de la rama, la relacin espacial se ve afectada por distorsin o
deformacin de las partes involucradas en la deficiencia.

La articulacin temporo-mandibular es la articulacin del cndilo mandibular con la
fosa glenoidea del hueso temporal, es una articulacin de tipo diartroidal con
caractersticas nicas diferentes a otras articulaciones del sistema msculo-
esqueletal humano, las superficies de la articulacin temporo-mandibular estn
cubiertas por fibrocartlagos como cartlagos hialinos, la articulacin como ya la
mencionamos es diartoidal, con un disco biconcavo que divide la articulacin dentro
de los compartimientos superior e inferior, el disco de tejido conectivo fibroso, se
mantiene en su posicin gracias a la presencia de ligamentos que estn unidos a la
cabeza del cndilo lateralmente, el disco tambin se relaciona anteriormente con el
msculo pterigoideo lateral el cual esta unido al cuello del condilo, el tejido
retrodistal es un tejido neurovascularmente rico, que nutre a las inserciones del
disco con el tubrculo posterior del hueso temporal.

La expresin de patologa de la articulacin temporo-mandibular, puede ser ligera,
y puede ser vista en pacientes con sndrome de Treacher collins, Sndrome de
Goldenhar, Sndrome de Pierre Robin y en sndrome de Cruzon en estos el
cndilo en la cavidad glenoidea, pueden verse restringidas en sus movimientos del
complejo disco cndilo, la articulacin puede estar severamente desplazada o
totalmente ausente, como se ve en algunos pacientes con microsoma craneofacial
unilateral, la presentacin morfolgica de la articulacin temporomandibular es uno
de los parmetros en los que estn basadas las clasificaciones de severidad de
microsoma craneofacial
3,4
.

Pruzansky la clasifica en:
Grado I.- Hipoplasia minimal o ligera
Grado II.- Cndilo y rama pequeos, cabeza del cndilo aplanada, ausencia de
cavidad glenoidea y el proceso coronoides puede estar ausente
Grado III.- La rama se ve reducida a una lmina delgada de hueso.

Kaban, Moses y Mulliken modificaron la clasificacin de Pruzansky y la dividieron
en:
Tipo I: Rama y cuerpo hipolsicos, pero relacin normal con la articulacin
temporomandibular
Tipo II-a: Volumen de cuerpo y ram reducidos y ausencia de apfisis coronoides,
pero buena relacin espacial respecto a la ATM
Tipo II-b: Similar a la anterior pero en la relacin con la ATM est en pseudo-
articulacin y desplazada medialmente.
Tipo III: Ausencia de la rama y de la ATM.

Las tcnicas recomendadas para el tratamiento de la agenesia del cndilo giran en
su mayora alrededor de las alternativas quirrgicas, "La mayora de los autores
recomiendan la ciruga temprana a partir de los 3 aos de edad, siendo los
objetivos restablecer un centro de crecimiento condilar que facilite el normal
desarrollo seo facial, restablecer la simetra facial, y reparar las deformidades
faciales"
5
. Varios tejidos autlogos han sido empleados para la reconstruccin del
cndilo mandibular. Entre ellos los ms populares han sido el esternoclavicular y el
costocondral. El injerto es posteriormente fijado mediante miniplacas y tornillos
bicorticales de titanio a la mandbula. Uno de los problemas es el crecimiento
impredecible del injerto, habindose descrito casos de hipercrecimiento tanto en
nios como en pacientes durante la pubertad
6,7
.

El injerto esternoclavicular es la articulacin que ms asemeja el crecimiento a la
ATM (el costocondral histolgicamente se parece ms al cartlago de crecimiento de
las epfisis de los huesos largos), debiendo obtenerse solo la mitad superior de la
clavcula (salvo en menores de 5 aos en que se toma entera), la cual se coloca
lateral, posterior o medial a la rama ascendente mandibular. El mayor
inconveniente que se encuentra en esta tcnica es que es ms difcil de obtener y
de adaptar el hueso para el injerto, y el elevado riesgo de fractura clavicular y
neumotrax.

Las tendencias mas recientes describen tcnicas quirrgicas orientadas al
tratamiento mediante la distraccin osteognica
8
, con aditamentos desarrollados
especficamente para este propsito como los descritos por Fuente del Campo y
colaboradores
9
y sistemas ms modernos, prcticos y estticos como los
desarrollados por los Cirujanos Cesar Guerrero y William Bell, que permiten
preservar completa la denticin del paciente y evitan la necesidad de reintervencin
para remover los tornillos
10
y con tcnicas como las descritas Mc Carthy y
colaboradores realizando distraccin por sectores, combinado con tratamiento
ortodoncico y expansin palatina para coordinar las arcadas dentarias
11
.

Molina y Ortiz reportan el tratamiento quirrgico por distraccin osteognica con
buenos resultados en tamao y forma de la mandbula con expansin adaptativa de
piel, msculos, vasos y nervios en perodos de 8 a 12 semanas
12
.

Segn Stucki y Mc Cormic, el concepto de remodelado seo funcional es factible de
ser aplicado a la reconstruccin de la ATM utilizando distraccin osteognica, se
creara nuevo hueso segmentando la porcin que fungira como cndilo y
transportndolo mediante fijacin externa para estimular la formacin de nuevo
hueso y tejidos blandos, obteniendo de esta forma una reconstruccin de la ATM
con correcciones de la asimetra facial
13


En relacin a la utilizacin de aparatos de ortopedia maxilar en el tratamiento de la
microsoma hemifacial solo se encontr un reporte de un estudio realizado por
Sarnas K, Pancherz y colaboradores
14
en un paciente, con una afeccin moderada
de desviacin lateromandibular e inclinacin del plano oclusal, pero con presencia
de ambos cndilos.

Caso clnico
La ausencia congnita de cndilos es poco frecuente, generalmente est asociada a
casos de microsomia hemifacial el siguiente caso presenta una nia de 5 aos de
edad, con ausencia congnita del cndilo izquierdo, quien no reporta la presencia
de la lesin en ningn otro familiar, se le haba presentado como alternativa para
correccin de la desviacin lateral de la mandbula a la apertura realizarle una
ciruga mediante la cual se colocara un implante costocondral de la nia implantado
en la regin condilar para suplir al cndilo faltante. Fue referida a interconsulta
desde la Universidad de los Andes en el estado Mrida, Venezuela, en busca de una
alternativa distinta a la quirurgica ofrecida, debido a la corta edad de la paciente, al
ser examinada se observo una franca desviacin de la mandbula hacia la izquierda
en apertura.

Figuras 1, 2, 3
Fotos iniciales del paciente antes del tratamiento, obsrvese el gran desplazamiento
lateral de la mandbula a la apertura.

Fue evaluada radiogrficamente, con radiografas panormica, ceflica postero -
anterior y de ATM, corroborndose la ausencia congnita del cndilo izquierdo.



Figuras 4 y 5
Radiografa panormica de la paciente y detalle de la zona condilar donde
se aprecia la ausencia del mismo.

Se decidi tratar a la paciente mediante el uso de un aparato de ortopedia maxilar,
el posicionador mandibular activo Quirs Crespo
15,16,17,18
, el cual facilita los
movimientos laterales por los resortes dorsales internos que confieren a este
aparato las caractersticas necesarias para el tratamiento adecuado a este caso.

Figuras 6 y 7
Posicionador mandibular activo Quirs - Crespo.

Se recomend el uso diario del aparato durante 3 horas diurnas y por la noche,
acompaado de una serie de ejercicios frente a un espejo con una gua para
controlar la desviacin en apertura, como gua se utilizo un lpiz de escribir sin
punta y con la goma de borrar hacia arriba, apoyado por sobre la nariz, se indico
realizar los ejercicios de apertura durante cinco sesiones diarias de tres minutos
cada una, tratando la paciente de desviar lo menos posible, al cabo del primer mes
se aumento el tiempo de uso diurno del aparato, incrementndose en una hora
mensual, por lo que al cabo de seis meses el tiempo de uso real del aparato era de
aprox. 18 horas diarias.

Al evaluar el progreso del tratamiento pudo observarse una franca disminucin en
la desviacin producida en la apertura., continundose con el uso casi permanente
del aparato funcional durante seis meses mas, luego de un ao se suspendi su uso
por un mes, permaneciendo estable la disminucin de la desviacin a la apertura.

Figuras 8, 9 y 10
Fotografas de la paciente luego de 1 ao de uso del posicionador
observndose una mnima desviacin de la mandbula.

A partir de ese momento se recomend continuar con el uso del aparato durante
las tardes, luego de salir de clases y por la noche, la paciente utiliz el aparato
durante dos aos ms, al revaluarle se observ que realizaba movimientos de
apertura y cierre con una desviacin muy discreta de la mandbula hacia el lado de
la ausencia, en ese momento se procedi a realizar la evaluacin radiogrfica, en la
cual se pudo, observar un crecimiento compensatorio de hueso en la zona condilar,
muy por encima del tamao de la apfisis coronoides emulando a lo que podramos
llamar "un cndilo compensatorio".

Figura 11 Radiografa panormica de reevaluacin
a los 4 aos de iniciado el tratamiento.


Figura 12. Acercamiento de la zona condilar en la toma radiogrfica,
obsrvese el crecimiento compensatorio de hueso hacia la cavidad glenoidea.


Figuras 13 y 14
Fotografas de frente y perfil de la paciente 4 aos despus de haber
comenzado el tratamiento, obsrvese la simetra facial al comparrsele con las
fotografas iniciales y las de progreso a los 2 aos.
Enfoque del tratamiento
Nuestro protocolo de tratamiento actual se basa en la conclusin, segn nuestra experiencia
clnica, de que debemos abordar el mayor nmero de problemas en forma precoz y en lo
posible definitiva. La experiencia de nuestro grupo y de otros a nivel internacional, nos ha
demostrado que la ciruga nasal precoz no afecta negativamente el crecimiento nasal (3) y que
la postergacin de la ciruga del paladar por eventuales beneficios en el crecimiento seo,
genera grandes secuelas funcionales (voz), algunas de ellas muy difciles de tratar.
Actualmente, nuestro manejo incluye la ortopedia pre-quirrgica tipo Grayson (4, 5) iniciada en
el primer mes de vida. Esta por medio del uso de placas intraorales, alinea progresivamente los
segmentos maxilares, retruye la premaxila y aproxima los bordes alveolares. Adems, por
medio de una prolongacin nasal o un "gancho", modela y reposiciona el cartlago alar
deformado y en casos de fisura labial bilateral alarga la columela.
Finalizada esta etapa, al igual que en los pacientes que no recibieron tratamiento ortopdico,
realizamos la ciruga nasal simultneamente con la plastia de labio y en algunos casos el cierre
del defecto del alveolo (gingivoperiosteoplasta o GPP), sin afectar en forma significativa el
crecimiento seo (6). Esta sofisticacin del tratamiento, con un abordaje primario ms agresivo,
nos ha entregado resultados excelentes a largo plazo. Hemos desarrollado este protocolo de
tratamiento, progresivamente en los ltimos 10 aos. Este se adecua al diagnstico de cada
caso (fisura de labio y paladar, fisura de paladar, fisura de labio aislada) y con l hemos
logrado reducir de forma importante las secuelas y estigmas de los pacientes.
Este tratamiento idealmente se basa en seis pilares:
1. Evaluacin y orientacin precoz al paciente y sus padres por un equipo
multidisciplinario.
2. Ortopedia pre-quirrgica con aparato de Grayson (Fig. 2 y 3) iniciada antes del
primer mes de vida, para alinear segmentos maxilares, pre-maxila, alargar la
colmuela, modelar y reposicionar cartlagos alares deformados, dar soporte
seo al piso nasal fisurado, contactar segmentos alveolares, y mejorar la
alimentacin


Figura 2. Ortopedia pre quirrgica con aparato de Grayson
para fisura labio palatina unilateral. A: con aparato insitu.
B: Resultado final Pre Operatorio.


Figura 3. Ortopedia pre quirrgica con aparato de Grayson
Bilateral. A: Placa con antena nasales. B: Aparato instalado
en paciente.
3. Ciruga primaria de labio junto con ciruga nasal y en casos que existe fisura
alveolar con contacto efectuar gingivoperiosteoplastia (cierre del reborde
alveolar).
4. Modelacin nasal post operatoria con gancho nasal (Fig.4), u otra frula nasal
(Fig.5) para evitar retraccin cicatrizal y disminuir deformidad residual.

Figura 4. Modelacin nasal post operatoria con "gancho"
(Desarrollado por Dr. Luis Monasterio).

Figura 5. Modelacin nasal post operatoria frula acrlica
(Dras. Const y Compodnico).
5. Plastia de velo y paladar seo en un tiempo entre los 12 y 16 meses.
6. Evaluar necesidad de cirugas secundarias en cada caso individual.
En la Tabla 2 se detalla el cronograma de tratamiento para las fisuras labio palatinas en
general, detallando las evaluaciones por las diferentes especialidades y las posibles
operaciones.
TABLA 2
FISURAS DE LABIO Y PALADAR. CRONOGRAMA DE TRATAMIENTO.
Edad Meses Aos
Especialidad 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Ciruga plstica A B C D E F G H
Enfermera x x x x x x x x
Gentica x x
Ortopedia pre op x
Ortodoncia x x x x x x x x x x x
Odontopediatra x x x x x x x x
Psicologa x x x x x x
Fonoaudiologa x x x x x x x x x x x x x
Otorrinolaringologa x x x x x x x x x x
Anestesiologa x x x x x x
Cirujano maxilo
facial
x x x
A: Evaluacin y derivacin. B: Op. labio, nariz y enca. C: Cierre paladar. D: Retoques
nariz y labio. E: Faringoplasta. F: Injerto seo. G: Rinoseptoplasta. H: Avance maxilar.
Luego de la evaluacin diagnstica inicial del paciente se efectan interconsultas a los otros
especialistas. La genetista intentar precisar el diagnstico y dar el necesario consejo gentico.
El psiclogo debe dar apoyo precoz a los padres para ayudarlos a enfrentar el duelo generado
por la enfermedad del hijo. En casos de fisura labio palatinas el recin nacido iniciar su
ortopedia pre quirrgica. El odontopediatra, el otorrinolaringlogo y la fonoaudiloga vern al
paciente en el primer mes de vida para iniciar el manejo preventivo.
Los tres estigmas socialmente ms invalidantes que tradicionalmente han tenido que soportar
los pacientes fisurados son, la mala fonacin, la deformidad nasal y la falta de desarrollo del
maxilar superior con inversin de la mordida. Estas secuelas no slo les generan un problema
psicolgico, adems son fuente de discriminacin laboral y entre sus pares. El enfoque de
tratamiento actual disminuye las secuelas y resuelve en forma precoz los eventuales estigmas.
Fisura labio palatina unilateral
El manejo de las fisuras de labio y paladar (Fig. 6) comienza con la orientacin general y
evaluacin multidisciplinaria descrita previamente. Estos pacientes requieren de ortopedia
prequirrgica lo ms precozmente posible, ya que el hueso y cartlago del nio recin nacido
son ms fcilmente moldeables, por efecto de los estrgenos maternos que permiten una
mayor concentracin de cido hialurnico en los tejidos.

Figura 6. Esquemas de tratamiento de fisuras labio palatinas uni y bilaterales.
El aparto se instalar en el primer mes de vida, agregndose luego el modelador nasal tipo
Grayson o gancho (Fig. 7) ya funcionando. Una vez que el tratamiento haya cumplido su
objetivo de alinear los segmentos alveolares del maxilar y/o modelar la nariz o cuando ya no se
observe ms respuesta, se programar la ciruga. Esto es generalmente entre los tres y seis
meses.

Figura 7. Modelacin nasal con "gancho" pre
operatorio.
La ciruga incluir la operacin de labio ya sea con la tcnica de Millard (7) (Fig. 8) o Nakajima
(8) (Fig. 9) que utilizamos dependiendo del caso y la preferencia del cirujano. Asociada a la
ciruga del labio se efecta la ciruga nasal primaria reposicionando con diferentes tcnicas el
cartlago alar deformado. Si los segmentos alveolares quedan en contacto o a menos de dos
mm. podemos efectuar la GPP. En esta operacin se elevan colgajos de enca a ambos lados
de la fisura, cerrando la fisura con muco periostio y dejando el espacio nter alveolar para ser
rellenado por cogulos. En aproximadamente un 50% a 60% (9,10) de los pacientes hay
formacin de hueso posteriormente. Esto no produce alteraciones del crecimiento maxilar
significativas y puede ahorrarnos el injerto seo secundario que tiene un porcentaje de falla.

Figura 8. Tcnica de Millard para operacin de
labio unilaterales.


Figura 9a. Tcnica de Nakajima para plasta de labio unilateral. Figura
9b. pre operatorio. Figura 9c. Post operatorio.
Hasta el ao de edad el paciente completa las evaluaciones y controles del resto del equipo,
prestando especial atencin a la prevencin de caries y el control de las otitis media que se
presenta en casi el 100% de los pacientes con fisura palatina. Esto se debe a la disfuncin de
los msculos del velo del paladar que regulan la apertura de la trompa de Eustaquio. Un gran
porcentaje de los pacientes requerir la colocacin de colleras, ya que se ve alterada la
adecuada ventilacin del odo medio, el cual acumula lquido. Esto no se mejora con la ciruga
del paladar. Es fundamental la prevencin de la sordera ya que incidir directamente en la
fonacin. La fonoaudiloga inicia los ejercicios pre lingsticos como primer manejo del habla.
La ciruga del velo y paladar seo reconstituye los anillos musculares, permitiendo que el velo
se eleve adecuadamente. Se programa el cierre total del paladar al ao de vida. Si los
resultados fueran ptimos el paciente no requerira de otros procedimientos adicionales. Sin
embargo, lo mas frecuente es que sean necesarias otras operaciones aunque sean menores.
Estos procedimientos incluyen cierres de fstulas de paladar, retoques del labio y nariz,
faringoplastas, injertos seos, rinoplastias secundarias y osteotomas maxilares con o sin
distraccin sea (Fig. 10).



Figura 10. Paciente con hipoplasia de tercio medio
facial portadora de labio figurado bilateral.A: perfil
pre distraccin sea. B: Distraccin osea en
proceso. C: Perfil post distraccin sea de
osteotoma LeFort I.
Fisura labio palatina bilateral
Estas fisuras son de mayor complejidad. Por lo general la premaxila es mvil y protruyente con
la columela corta, junto a todas las alteraciones presentes en la fisura unilateral, con excepcin
del desvo septal que suele ser menos acentuado. Los pacientes sern evaluados de la misma
forma y se adecuar la ortopedia pre quirrgica a la anatoma del caso. En estos pacientes la
ortopedia busca la modelacin de ambos cartlagos alares con alargamiento de la columela,
adems de la alineacin de los tres segmentos maxilares (Fig. 11). Todo esto lo hace ms
difcil observndose un mayor nmero de tratamientos incompletos.


Figura 11. Efectos de ortopedia pre operatorio tipo Grayson en el
prolabio, columela, nariz y segmentos maxilares A y B aparato en uso.
C: perfil antes de usar. D: perfil post uso - premaxila atrs, prolabio
expandido, columela alargada.
La fisura bilateral genera ms dificultades de alimentacin, sin embargo la mayora de los nios
sin otros problemas asociados logra alimentarse adecuadamente y hemos notado una mejora
sustancial con el uso de las placas de ortopedia, las cuales ocluyen parte de la fisura. Las
tcnicas quirrgicas usadas en el labio son las de Millard bilateral (11) en casos con buena
columela, en el resto Trott (12) (Fig. 12), y Cutting. La ciruga nasal busca alargar la columela
junto con reposicionar y suturar los cartlagos alares entre si para lograr mayor proyeccin de la
punta y un mejor ngulo naso labial. Siempre que sea posible se asocia la GPP A los 12 meses
se procede al cierre total del paladar con reproposicin y unin de los msculos del velo.
Durante todo el transcurso de su tratamiento estos pacientes deben tener controles
odontopeditricos peridicos para prevencin y control de caries al igual que evaluaciones
otorrinolaringolgicas al menos una vez al ao. En cuanto a la terapia fonoaudilgica seguirn
el mismo esquema de todas las fisuras palatinas, con controles peridicos y manejo de
acuerdo a cada caso. Al igual que en la fisura unilateral pueden ser necesarias cirugas
adicionales como cierres de fstulas de paladar, faringoplasta, retoques de labio y nariz,
injertos seos, rinoplastas definitivas y osteotomas maxilares con o sin distraccin sea.




Figura 12. A: Tcnica de Trott para
tratamiento de labio y nariz
bilateral. Ortopedia pre operatoria
tipo Grayson ms tcnica de Tren
para labio y nariz. B: Vista pre
operatoria de frente. C: Vista post
operatoria de frente. D: Vista pre
operatoria desde abajo. E: Vista
post operatoria desde abajo. F:
Perfil pre operatorio G: Perfil post
operatorio.
Fisura labial aislada
El tratamiento de estos pacientes es algo ms simple (Fig. 13) dada la ausencia de todos los
problemas derivados de la fisura palatina (voz, crecimiento, audicin). La fisura se tratar con
las tcnicas descritas previamente para el labio y la nariz dependiendo de si es uni o bilateral.
Es importante recalcar que an en las fisuras frustras, hay una deformidad nasal que puede ser
de grado variable y debe ser abordada caso a caso. Estos nios tambin pueden requerir
retoques secundarios. Igualmente se debe tener presente que aunque no exista fisura palatina,
pueden existir alteraciones dentarias como dientes supernumerarios, alteraciones del esmalte,
etc.

Figura 13. Esquema de tratamiento de fisura aislada de
labio.
Fisura palatina aislada
Estos pacientes no tienen fisura alveolar, por lo cual no requieren ortopedia prequirrgica. En
ellos es especialmente relevante descartar la existencia de sndromes que pueden incidir
significativamente en el manejo y pronstico (Stickler, Blocar diofacial, Pierre Robin, Treacher
Collins, etc.). Es importante tener presente que las fisuras aisladas de paladar se asocian ms
frecuentemente con sndromes.
En las fisuras aisladas de paladar se sigue una secuencia de tratamiento (Fig. 14) que
depender del caso. Los pacientes con fisura aislada del velo son operados alrededor de los
seis meses. Si hay compromiso del paladar seo esperamos hasta los 10 a 12 meses. La fisura
submucosa del velo del paladar requiere una mencin especial. Esta se caracteriza por tener la
mucosa velar cerrada, pero falta de unin de los msculos, puede apreciarse la vula bfida y
palpar en el borde posterior del paladar seo una escotadura. Existen casos en que el paciente
tiene voz nasal, pero no se observan estos elementos. Esto puede corresponder a una Fisura
Submucosa Oculta, el diagnstico slo puede hacerse por una videonasofaringoscopa. Es
importante tener presente que un bajo porcentaje de los pacientes con fisura submucosa son
sintomticos. Slo decidiremos la necesidad de ciruga en el momento que el nio pueda ser
evaluado adecuadamente.

Figura 14. Esquema de tratamiento de fisura aislada de paladar.
Estos pacientes requieren evaluacin otorrinolgica antes de los seis meses para evaluar la
audicin y prevenir el deterioro de sta. La prevencin fonitrica y dental es igualmente
importante. Aunque estos pacientes tienen su arco dentario intacto, pueden presentar
alteraciones del crecimiento maxilar o alteraciones dentarias, por lo tanto en ellos tambin es
importante la prevencin dental.
En un porcentaje de pacientes ser necesaria ciruga adicional, como cierre de fstulas de
paladar o faringoplastas, si la insuficiencia velo faringea no responde a tratamiento fonitrico.
Ciruga secundaria
Para hacer ms comprensible el manejo, consideraremos como cirugas secundarias todas
aquellas operaciones que el paciente fisurado requiere luego de su ciruga de labio, nariz,
enca y/o paladar. Las separaremos en tres grupos: secuelas palatinas y fonitricas, secuelas
esqueletales y secuelas estticas.
Secuelas Palatinas y Fonitricas
Estas incluyen las fstulas del paladar, cualquiera sea su tamao o repercusin y sern tratadas
de acuerdo a las caractersticas particulares del caso. Su cierre contribuye a separar la cavidad
oral de la nasal, evitando la irritacin por los alimentos y el escape de aire. Lo ideal es
resolverlas antes de los cuatro aos.
Las evaluaciones fonitricas post cierre de paladar permitirn tratar las alteraciones de la
articulacin o la insuficiencia velo faringea (IVF) leve. Las secuelas fonoaudiolgicas agrupan a
los pacientes con IVF cuya insuficiencia no se resolver con ms foniatra. Cuando no exista
progreso los pacientes sern sometidos a una video nasofaringoscopa e idealmente una video
fluoroscopa, para determinar qu grado de IVF hay en el cierre velo farngeo durante la
fonacin. Estos estudios y evaluaciones nos orientarn respecto de lo que estos pacientes
requieren, una reoperacin de paladar, una faringoplasta de esfnter o un colgajo faringeo. La
edad apropiada es entre los cuatro y cinco aos de edad. Esta ciruga debiera mejorar en
forma sustancial la voz de los pacientes, eliminando esta secuela que es una de las ms
limitantes.
Secuela Esqueletal
Incluimos aqu las fisuras alveolares residuales, las cuales requieren de un injerto seo para
estabilizar los segmentos maxilares y ms relevantemente para aportar hueso a los dientes a
ambos lados de la fisura, disminuyendo el riesgo de que se pierdan por falta de soporte. As
mismo, la continuidad sea permite al ortodoncista movilizar piezas dentarias y rellenar el
espacio. Si esto no fuera posible, el cirujano maxilo-facial podr colocar un implante seo
integrado para un rehabilitacin protsica de la pieza faltante. Esta ciruga se realiza entre los
siete y 10 aos de edad, pero vara dependiendo de las condiciones del incisivo lateral y el
grado de desarrollo del canino. El paciente es evaluado con controles radiogrficos y el
momento quirrgico se decide en conjunto con el ortodoncista.
La hipoplasia del tercio medio facial por falta de desarrollo del maxilar es un tema ms
complejo y es claramente una secuela quirrgica que vara entre pacientes. La ciruga labial
con la tensin muscular y luego la ciruga del paladar con la retraccin cicatrizal, son en gran
medida responsables de este problema. Los pacientes con fisuras labio palatinas no operadas
tienen crecimiento maxilar normal. Sin embargo, tenemos claro en la actualidad que postergar
el cierre del paladar seo sobre los cuatro aos o ms, genera una secuela mucho ms severa
y difcil de corregir, la voz nasal que causa mucho ms discriminacin social y laboral.
Considerando que con nuestro esquema actual tenemos secuelas esqueletales mucho
menores, que el avance del maxilar con ciruga ortogntica convencional o preferentemente en
los casos severos con distraccin sea nos brinda resultados buenos y que contamos con
tratamiento dental y ortodncico mucho ms precoz y regular, nos parece injustificado
postergar el cierre del paladar a cambio de una insuficiencia velo faringea que provoca grandes
limitaciones en la interaccin con los pares.
Secuelas Estticas
Incluimos aqu la ciruga secundaria del labio y de la nariz. En la actualidad gran parte de estos
procedimientos son menores. Aun as y a pesar de todo el manejo quirrgico y ortopdico
precoz, la deformidad nasal residual sigue siendo un problema difcil de solucionar. Se debe
abordar no slo el aspecto esttico, si no tambin el problema funcional ya que la obstruccin
septal en estos pacientes es severa. Conseguir la simetra casi perfecta de la nariz sigue
siendo un reto, pero es indudablemente ms fcil lograr un resultado satisfactorio en los
pacientes tratados con ortopedia pre quirrgica y sometidos a ciruga nasal primaria. Los
cirujanos plsticos estamos agradecidos de ella. Las revisiones menores del labio y la nariz son
alrededor de los cinco aos, cuando el nio est por entrar al colegio. La rinoseptoplastia ms
definitiva ser despus de los 13 a 14 aos.
Comentario
Sin duda lo ms trascendente en el tratamiento de esta patologa es el manejo multidisciplinario
por un grupo de especialistas profundamente interiorizados en el tema con una gran interaccin
en la toma de decisiones. La inquietud permanente para lograr mejores resultados, es lo que
ha permitido llegar a la situacin actual de manejo precoz con ortopedia pre quirrgica y la
correccin primaria del labio, la nariz y la enca con el cierre precoz del paladar. Este cambio
radical en el manejo inicial ha generado un gran avance en los resultados aparejado con una
disminucin importante de las secuelas.
Para seguir avanzando, los equipos deben evaluar sus protocolos de tratamiento en forma
peridica, comparndolos con el "estado del arte", para as orientar en forma objetiva el manejo
de esta enfermedad, logrando avanzar hacia el manejo cada vez ms ptimo de las fisuras
labio palatinas.

Bibliografa
1. Fundacin A. Gantz: Estadstica de dieciocho aos basada en 5600 pacientes.

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Venezuela, 19 de Diciembre de 2009

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Revisiones Bibliogrficas:
TRATAMIENTO DE LA MALOCLUSIN DE CLASE III CON MSCARA FACIAL
HOME > EDICIONES > VOLUMEN 44 N 3 / 2006 >
Recibido para arbitraje: 12/02/2005
Aceptado para publicacin: 28/04/2005
Luzia Da Silva de Carballo. Odontopediatra. Ortodoncista. Profesor Asistente Ctedra de
Odontologa Peditrica. Facultad de Odontologa, U.C.V.
E mail: dasilval@ucv.ve

Reconocimiento: Agradezco a la profesora Luz D' Escrivn de Saturno. Profesor titular de la Ctedra
de Ortodoncia. Facultad de Odontologa, U.C.V. por la revisin de este trabajo.
RESUMEN
El presente trabajo presenta la alternativa teraputica, para la correccin de la maloclusin Clase III por
subdesarrollo maxilar, mediante la intercepcin temprana con aparatos de protraccin maxilar; estos
producen mejoras en el patrn esqueltico de Clase III y reduce la cantidad de compensaciones dentales
y discrepancias esquelticas que generalmente estn asociadas a la maloclusin esqueltica severa en la
adolescencia, la desventaja sin embargo, es el tiempo de tratamiento prolongado y la posible inestabilidad
de los cambios obtenidos.

Palabras Clave: maloclusin Clase III, subdesarrollo maxilar, mscara facial, aparato extraoral de
protraccin reversa.








Desarrollado por:



ABSTRACT
This paper introduces a therapeutic alternative to the correction of the Class III malocclusion due to
maxilla underdevelopment. The research is based on the early interception with maxillary protraction
appliances. They improve Class III skeletals patterns and reduce the amount of dental compensations and
skeletal discrepancies which are generally associated with severe malocclusion during the adolescence.
However, a long time treatment and a possible instability of the results might be a disadvantage.

Key words: Class III malocclusion, maxilla underdevelopment, facial mask, reverse protraction headgear


INTRODUCCIN
En la actualidad se ha incrementado la tendencia hacia la intervencin temprana de las maloclusiones Clase
III, cuando todava los cambios por crecimiento y desarrollo del complejo craneofacial estn por comenzar y
pueden, eventualmente, ser utilizadas en beneficio del paciente. Su objetivo es centrarse en el suministro
de un ambiente ms favorable para el crecimiento normal y en la mejora psicosocial.

En la actualidad existen diversas formas de tratamiento disponibles para modificar la alteracin esqueltica
(retraccin maxilar) de Clase III; estos tratamientos incluyen gran variedad de aparatos de ortodoncia
como los de protraccin maxilar, y aparatos funcionales. Cada forma de tratamiento difiere en el efecto
sobre las estructuras esquelticas de la regin craneofacial, Sin embargo, el tratamiento de las
maloclusiones esquelticas sigue siendo un reto continuo en nuestra profesin, debido a la variabilidad del
crecimiento facial y a las dificultades presentadas en realizar un diagnstico de crecimiento individualizado.
Una desventaja del tratamiento temprano, es el tiempo prolongado y la inestabilidad de los cambios
obtenidos.

En el presente trabajo se realiza una revisin de la literatura sobre el tratamiento temprano de la
maloclusin Clase III (denticin primaria y mixta) mediante la utilizacin de fuerza ortopdica (aparato de
protraccin maxilar)


TRATAMIENTO DE LA MALOCLUSIN DE CLASE III CON MSCARA FACIAL
En las maloclusiones Clase III que presentan subdesarrollo maxilar, este presenta una base pequea y
retrogntica. El ngulo SNA es pequeo y el SNB es normal. Fig.1. Una vez que el problema ha sido
diagnosticado como una displasia esqueltica de Clase III por deficiencia maxilar, se pueden obtener
resultados satisfactorios con el tratamiento precoz, mediante la estimulacin o modificacin de la direccin
del crecimiento maxilar.

Fig.1
Maloclusin de Clase III por
subdesarrollo maxilar

Alternativa de tratamiento con Mscara Facial
Con la introduccin de la mscara facial, ha sido posible mover el maxilar hacia adelante por medio de la
traccin extraoral. Potpeschnigg (1875)(1) fue el primero en desarrollar la idea de la traccin anterior;
luego Delaire y cols,(2) renovaron el inters por el uso de una mscara facial para la protraccin maxilar y
la desarrollaron en 1968, y fue creada para corregir la rotacin posterior del maxilar y su deficiencia en el
desarrollo. Despus Petit modific el concepto bsico de Delaire(2); cambiando la forma del marco de
alambre que une las superficies de anclaje, creando dinamismo, aument la magnitud de la fuerza
generada por el aparato, reduciendo as el tiempo de tratamiento global; luego en 1987, Mc Namara
introdujo el uso de un aparato de expansin adherida con cobertura oclusal de acrlico (frula adherida)
para la protraccin maxilar.

La mscara facial es una herramienta efectiva en el tratamiento de la maloclusin esqueltica de Clase III
de leves a moderadas, con maxilar retrusivo y un patrn de crecimiento hipodivergente. (5,6,7,8)

Con relacin a los componentes del aparato, este posee dos superficies de anclaje, uno frontal y otro
mentoniano las cuales pueden estar unidas por dos alambres o uno solo; la protraccin maxilar se obtiene
al aplicar traccin a las suturas maxilares, a travs de la fuerza ejercida por los elsticos sobre el aparato
intraoral, mientras se empuja de forma reciproca la mandbula y la frente a travs del anclaje
proporcionado por la mscara facial.(9) Fig.2

Fig. 2
Mscara facial: A) modelo de Delaire y cols(2), B) modificacin de
Petit(3)

Tiempo de tratamiento
Con relacin al tiempo ms apropiado para realizar la protraccin del maxilar, hay diferentes opiniones,
muchas de ellas controversiales; los estudios sugieren que los resultados pueden ser obtenidos en un
amplio margen de edades de desarrollo y que es poco lo que se puede ganar al modificar el crecimiento en
una edad en particular.(10)

Varios autores coinciden con Mc Namara(11) y recomiendan iniciar el procedimiento antes de los nueve
aos (denticin mixta temprana) para producir ms cambios esquelticos y menos movimiento dentario;
contrariamente otros(12) sealan que el tratamiento es igualmente efectivo durante toda la pubertad.
Kapust y cols (1998)(13) obtuvieron resultados satisfactorios cuando se iniciaba cerca del pico del
crecimiento; pero, autores como da Silva Filho (2000)(14) afirma que durante la denticin permanente, el
efecto de la protraccin es netamente dentoalveolar. Saadia (2001)(15) por su parte, recomienda comenzar
tan pronto sea posible una vez que se ha diagnosticado y que contemos con la cooperacin del paciente;
encontraron cambios ms favorables en el grupo de pacientes de menor edad, estos concuerdan con los
encontrados por Westood y cols. (2003)(16)

Como vemos existen controversia con respecto al tiempo de inicio del tratamiento sin embargo, una parte
importante de los estudios seala iniciar tratamiento antes de los nueve aos de edad, en parte debido al
potencial de la sutura circunmaxilar.

Fases del Tratamiento
El tratamiento con mscara facial comprende tres fases:

1) Expansin, 2) protraccin, 3) retencin.

1) Expansin palatina
Se ha reportado que la expansin maxilar produce cambios en la dimensin transversal y anteroposterior e
inicia el movimiento hacia adelante y abajo, dando como resultado un movimiento anterior del punto
A.(17,18) Sin embargo, el estudio de Wertz(19) no confirma lo sealado anteriormente.

La expansin no slo afecta la sutura intermaxilar sino a todas las articulaciones circunmaxilares, Turley
(1988)(10) y Mc Namara (1994)(9) sugieren que la expansin "desarticula" el sistema sutural maxilar,
aumentando el efecto ortopdico de la mscara facial, haciendo que las modificaciones sutrales ocurran
ms fcilmente.

Los aparatos de expansin comnmente utilizados para acompaar la protraccin maxilar en edades
tempranas deben ser fijos, usualmente son tipo Hyrax o tipo Hass con bandas (ver fig. 3A) o bien un
expansor palatino cementado tipo frula adherida (ver fig. 3B), esta presenta de 2-3 mm acrlico sobre las
superficies oclusales y bucales de los dientes, la cual adems de ofrecer cierto grado de retencin, aumenta
el anclaje de la mscara facial, permitiendo controlar la dimensin vertical durante la expansin.

Frecuentemente ser necesaria la modificacin del diseo del aparato; si los primeros o segundos molares
permanentes ya han erupcionado, ser necesario colocar un apoyo oclusal contra estos dientes para
prevenir la sobre erupcin de los mismos durante el uso.(11)

Fig.3
Aparatos de expansin palatina.
A) Tipo Hass modificado, B) frula adherida

Baik (1995)(20) dividi a 60 pacientes tratados con mscara facial en dos grupos, uno de ellos recibi
expansin maxilar y el otro no, report un movimiento anterior significativamente mayor cuando se utiliza
la protraccin maxilar con expansin palatina. El efecto de la expansin rpida palatina potencia el efecto
de la mscara de protraccin haciendo que los ajustes en las suturas sean ms rpidos.(21)

2) Protraccin maxilar
Una vez realizada la expansin maxilar se inicia la fase de protraccin, con la mscara facial. sta se
encuentra sujeta a la cara por medio de elsticos estirados, que van desde los ganchos de la frula
adherida a la barra transversa de la mscara facial. Fig.4.

Fig. 4
Protraccin maxilar con mscara facial.

Consideraciones biomecnicas
Hay ciertos conceptos importantes a considerar cuando se aplican fuerzas ortopdicas sobre el complejo
craneofacial.
Magnitud y duracin de la fuerza
Durante el perodo de protraccin se usa una secuencia de elsticos de fuerza creciente, hasta suministrar
al complejo maxilar una fuerza ortopdica de 14 onzas, por lado. Al inicio se recomienda el uso bilateral de
elsticas de 3/8", de 8 onzas por las dos primeras semanas. Despus de este tiempo, la fuerza aumenta a
1/2", de 14 onzas. Siendo la fuerza mxima proporcionada a travs del uso de elsticos 5/16", con una
fuerza de 14 onzas; pero si el paciente desarrolla enrojecimiento u otros problemas en los tejidos blandos,
la cantidad de fuerza del elstico puede ser disminuida. (22,23,9)

Nanda(22) demostr que los componentes de fuerza (direccin, magnitud, duracin) juegan un papel
importante en el logro del cambio deseado en la direccin de los huesos del tercio medio facial. Una
revisin de la literatura muestra que el tratamiento vara entre 3-16 meses, observndose que la mayor
parte de los cambios ortopdicos tienen lugar dentro de los primeros 3-6 meses despus de la expansin;
con respecto a las horas de uso Nanda(22) Y Mc Namara (9) recomiendan usar la mscara facial durante
todo el da, sin embargo la mayor parte de los especialistas recomiendan usarla de 10-14 horas/ da.
(24,25,5,26)

Con respecto a la magnitud de la fuerza existe acuerdo entre los autores.
Punto de aplicacin de la fuerza
Con la intencin de encontrar mejores maneras de controlar las rotaciones maxilares los investigadores,
han tratado de buscar el centro de resistencia del maxilar. As, Miki (1979)(27) lo seala entre el primer y
segundo premolar en direccin antero-posterior y entre la rbita y el pice radicular distal al primer molar
verticalmente; por otra parte, Hata y cols (1987)(28) lo ubican 5 mm por encima del piso nasal, Tanne
(1989)(29) entre las races del primer y segundo premolar.

Braun y cols (1999)(30) sealan que el centro de resistencia del complejo dentomaxilar visto desde el plano
sagital, est posicionado en una lnea perpendicular al plano oclusal funcional, localizado entre los contactos
distales del primer molar permanente maxilar y verticalmente identificado como a la mitad de la distancia
del plano oclusal funcional al borde inferior de la orbita, visto desde el plano frontal, reporta dos centros de
resistencia, esto se debe a que el maxilar est formado por dos huesos (el maxilar derecho y el izquierdo) y
cada uno contiene la mitad del arco dental; a su vez cada hueso articula en la lnea media con la sutura
palatina. Similares resultados fueron aportados por Keles (2002)(31) localiza el centro de resistencia a nivel
de la apfisis zigomtica. Fig.5.

Fig. 5
Ubicacin del centro de resistencia.

Se pueden realizar modificaciones en la posicin de los ganchos de la frula adherida a fin de cambiar el
punto de aplicacin de la fuerza, ste a su vez va a depender de:
Dimensin vertical
Patrn de crecimiento
Tipo de desplazamiento maxilar requerido.
Nanda (1978)(33) refiere en su estudio realizado en primates que la naturaleza del movimiento est
relacionada con la direccin de la fuerza. El estudio revel que con la misma lnea de fuerza diferentes
huesos del tercio medio facial se reubican en diferentes direcciones, probablemente debido a los momentos
de fuerza generados en las suturas.

Diferentes autores han realizado estudios variando el punto de la aplicacin de fuerza desde diferentes
puntos intraorales: como la zona de incisivos laterales,(23) vestibular del molar primario o premolar,(28) y
zona de premolares y caninos.(13,25) Todos estos intentos mostraron que la rotacin del maxilar era
inevitable; Keles(31) por su parte, sugiere que la denticin maxilar y el maxilar son dos unidades separadas
y por tanto, sus centros de resistencia no tienen la misma ubicacin debido a que el maxilar se encuentra
conectado por las suturas con otros huesos faciales y la denticin se encuentra unida a su vez al maxilar
por tejidos perodontales, por lo que no pueden ser considerados como una sola unidad.
Direccin de la fuerza
La mayora de los estudios suministran informacin acerca de la rotacin que presenta el maxilar durante la
protraccin en el sentido opuesto de las agujas del reloj, a pesar de que esta rotacin fue beneficiosa en
pacientes Clase III con mordida profunda y ngulo gonial bajo, Hata y cols28 usando calibres de tensin
sobre crneos humanos, mostraron que la localizacin de la fuerza de protraccin maxilar aplicada afecta
las caractersticas de la transformacin del complejo craneofacial. Cuando la fuerza de protraccin es
aplicada 10 mm sobre el plano horizontal de Frankfort, produjeron una rotacin posterior del maxilar con un
movimiento anterior del Nasin, aplicada 5 mm sobre el plano palatino produjo una combinacin de
movimiento hacia delante del Nasin y una rotacin anterior leve del maxilar y aplicada paralela al plano
oclusal y a nivel de la arcada maxilar provocan una rotacin anterior y un movimiento hacia adelante del
maxilar. Las tres fuerzas de protraccin causaron constriccin de la parte anterior del paladar.

Nanda (1980)(22) report que el punto de aplicacin de la fuerza a nivel oclusal podra causar una rotacin
del maxilar en contra de las agujas del reloj, de esta forma realiza un diseo de arco facial donde el punto
de aplicacin de la fuerza es movido hacia arriba del plano oclusal, sus resultados mostraron que el maxilar
se traslad hacia adelante sin embargo no fue evitada la rotacin hacia abajo y atrs de la mandbula y la
extrusin molar maxilar.

El estudio de Tanne(29) utilizando el mtodo tridimensional de "elementos finitos" encontr que una fuerza
dirigida anteriormente aplicada sobre la superficie bucal del primer molar maxilar con una inclinacin de
45-30 respecto al plano oclusal proporciona un mayor efecto traslatorio. Shanker (1996) seala que la
cantidad de movimiento vertical y horizontal del punto A pudo estar en relacin con la direccin de la
aplicacin de la fuerza.

Varios estudios clnicos,(5,35,36) que han utilizado una fuerza de protraccin de 30-45 hacia adelante y
hacia abajo, aplicada sobre la regin canina, produjo una respuesta clnica aceptable, con un grado de
rotacin en sentido contrario a las agujas del reloj del plano palatino. Con el objetivo de eliminar este
efecto, se han diseado diferentes modelos de extraorales de protraccin reversos con diseos de arcos
faciales modificados para protraer el maxilar a fin de que la fuerza pase por encima del centro de
resistencia y pueda ser utilizado en pacientes con mordida abierta(31) Fig. 6.

Fig.6Direccin de los elsticos de protraccin unidos
cerca de los caninos maxilares, con inclinacin hacia
abajo y adelante de 30 respecto al plano oclusal.
Fuente: Ngan (1997)(5)

En este sentido, Alcan y cols(37) desarrollaron un extraoral de protraccin reverso (Fig. 7.) cuyo punto de
aplicacin de la fuerza fue posicionado por arriba del centro de resistencia y as evitar la rotacin hacia
arriba y adelante. Los resultados de este estudio sugieren que este aparato puede ser utilizado en pacientes
Clase III con maxilar retrogntico en combinacin con tendencia a mordida abierta o con patrn de
crecimiento hiperdivergente.

Fig. 7
Sistema de fuerzas y momento en el diseo de aparato extraoral de
protraccin reversa. Fuente: Alcan (2000)(37)

Efectos del tratamiento
En diversos estudios realizados tanto en animales(33,38,39,40,28) como en humanos18,33 as como
estudios biomecnicos realizados en crneos disecados(28,41) qued demostrada la posibilidad de obtener,
con fuerzas ortopdicas, un cambio sagital significativo del complejo craneofacial en crecimiento; stas
fuerzas ortopdicas estimulan el desplazamiento anterior de todo el maxilar aumentando significativamente
la actividad de las suturas circunmaxilares, en la tuberosidad, en el periostio e incluso en estructuras tan
profundas como la sincondrosis esfenoidal.(39)

Las investigaciones dedicadas a analizar las fuerzas biomecnicas generadas sobre las estructuras
craneofaciales durante la protraccin maxilar demuestran una accin sea y otra dentoalveolar, la cual
tiende a desplazar la arcada dental maxilar y los huesos del tercio medio hacia adelante, con distintos
patrones de comportamiento vertical.(28)

Cambios en el maxilar
Al respecto, los resultados presentados por los diferentes autores suelen ser similares, la mayora muestra
un movimiento anterior del maxilar, estadsticamente significativo, en promedio de 2 mm,
(38,33,25,4,20,34,6,8,12,13,14,36), as como un incremento en la longitud anteroposterior del maxilar
ENA-ENP, el cual en un 75% se debi a un avance maxilar y el 25% fue atribuido a un remodelado total,
pero no se han cuantificado las contribuciones de remodelado locales y esquelticas del punto A. La
cantidad de movimiento vertical y horizontal del punto A pudo estar en relacin con la direccin de la
aplicacin de la fuerza, la cantidad de remodelado pudo estar relacionado con el movimiento incisal.
Tambin se ha reportado una tendencia a la constriccin de la arcada superior en la regin anterior.(28)

Con relacin a la rotacin del maxilar, tambin se han encontrado controversias; algunos autores
reportaron rotacin en sentido opuesto de las agujas del reloj mientras que otros sealan lo contrario como
resultado del movimiento hacia abajo de la espina nasal, ste fue encontrado en estudios que utilizaron un
aparato extraoral de traccin reversa con sus respectivas modificaciones.

Cambios en la mandbula:
Se observ rotacin en el sentido de las agujas del reloj, reorientacin del crecimiento mandibular en
direccin hacia abajo y hacia atrs, con aumento en la altura facial anteroinferior. En la cefalometra estos
cambios fueron evidentes mostrando desplazamiento en el punto B, este cambio de posicin es favorable
ya que aumenta la convexidad facial ANB, NAP hacia atrs, pero puede contribuir negativamente cuando
aumenta excesivamente el tercio inferior facial. Se observ un incremento hasta 3 en el ngulo ANB y un
incremento en el FMA de 2-4 con un aumento en la altura facial anteroinferior. Todos los valores se
presentaron con un efecto ms pronunciado en animales,(38,39) donde mostraron incremento hasta de 11
mm en la sobremordida horizontal.

Cambios dentoalveolares:
Se ven reflejados por la linguoversin de incisivos mandibulares, inclinacin vestibular de los maxilares,
movimiento hacia adelante de los molares maxilares y extrusin de estos (14,34)

Cambios en los tejidos blandos:
Incluyeron cambios en el labio superior y la nariz hacia adelante, el mentn se movi hacia abajo.(34) El
tratamiento puede hacer que el perfil facial se vea ms recto lo que a su vez mejorara la postura de los
labios. La relacin incisal normal (resalte) que se consigui tena un impacto significativo sobre los tejidos
blandos los cuales muestran estrecha relacin con los incisivos de ambos maxilares, produciendo mejor
competencia y postura labial.(24,11,18)

3) Retencin
Una vez que se han conseguido los objetivos con la mscara facial y el aparato de expansin, los resultados
deben ser mantenidos, es lo que se considera como retencin. Esta etapa es de suma importancia si
consideramos que dichos aparatos se usan generalmente en denticin mixta temprana, y puede transcurrir
un tiempo sustancial antes de que sea posible iniciar la fase final del tratamiento con aparatos fijos.11

Para tal fin, se pueden usar diferentes aparatos, entre ellos una simple placa de mantenimiento, el uso de
la mscara facial en horas nocturnas, un aparato de Frnkel III, (RF-3) o una mentonera.

Con relacin al tiempo que debe durar la retencin, Westwood16 lo seala como variable y dependiente de
la severidad de la maloclusin, de la historia familiar y de la colaboracin del paciente; y recomienda una
vez que el resalte y la sobremordida han sido corregidos el uso de la mscara facial una de cada dos noches
durante un perodo de corto tiempo 4-6 meses, tambin suele recomendar el uso de aparatos funcionales
como el aparato de RF-3.

Estabilidad del tratamiento
Un punto importante cuando se habla de la aplicacin de fuerzas ortopdicas es la estabilidad del
tratamiento, al efecto Baccetti y cols (32) sealan que las modificaciones que ocurren despus del
tratamiento se ven limitadas a ser cuantificadas por una serie de factores:
La poca cantidad de anlisis cefalomtricos realizados luego del post tratamiento.
La dificultad de definir y calcular la recidiva, luego de la terapia activa.
La poca cantidad disponible de grupos de sujetos no tratados con maloclusin Clase III que hayan
sido seguidos longitudinalmente durante el crecimiento para servir de grupo control.
Jackson y cols,(39) realizaron estudios en animales y en humanos y trataron de examinar la estabilidad
luego de la protraccin maxilar; sus estudios en primates encontraron que el grado de recidiva era
inversamente proporcional a la duracin de la estabilizacin; los estudios en humanos mostraron que los
cambios esquelticos presentan mayor estabilidad que los dentales a razn de 4:1. Sin embargo, el autor
seala que las comparaciones entre primates y humanos deben realizarse con cuidado porque existen
diferencias anatmicas que nos pueden llevar a interpretaciones errneas.

Con relacin a la estabilidad de las respuestas se han evaluado en diferentes plazos; as Chong y cols,(41)
estudiaron los cambios post tratamiento en 16 pacientes tratados con mscara facial y los compar con 13
no tratados con caractersticas similares como grupo control. No encontraron diferencias significativas en la
sobremordida horizontal luego de 3,6 aos promedio de seguimiento, durante el perodo de observacin, a
pesar de que se present alguna reduccin en la sobremordida en el grupo tratado y recomienda
sobrecorreccin.

En el mismo ao, Sanker y cols(34) compararon 25 nios chinos con maloclusin Clase III tratados con
expansor tipo Hirax y protraccin maxilar con pacientes con similares caractersticas no tratados, no se
encontraron diferencias significativas en el movimiento vertical y horizontal del punto A, luego de 12 meses
de observacin del post tratamiento, y sugieren que luego de la terapia de mscara facial, se produce un
crecimiento similar en los grupos tratados y no tratados.

Por otra parte, Gallager y cols(6) luego de evaluar 22 nios tratados con aparato extraoral de protraccin
reverso y expansin maxilar durante 17 meses del perodo de observacin de post tratamiento; apoyan la
sobrecorreccin y seala que la recidiva hacia la Clase III se deba principalmente al crecimiento
mandibular ms que al tratamiento dirigido al maxilar.

Resultados similares fueron reportados por Macdonald y cols(8) quienes recomiendan la sobrecorreccin
pero para contrarrestar la deficiencia de crecimiento del maxilar; reportaron que, luego de la terapia con
mscara facial el maxilar continua creciendo anteriormente, en una cantidad igual a los pacientes Clase III
no tratados, pero en menor cantidad que los Clase I no tratados, el crecimiento mandibular fue similar en
todos los grupos; el nivel de recada es directamente proporcional a la longitud de la estabilizacin y ocurre
inmediatamente despus de la terapia de protraccin. No reportaron cambios significativos en los tejidos
blandos en el perodo de post tratamiento.

Da Silva Filho y cols,(14) reportan que los cambios encontrados durante el perodo de post tratamiento
indicaron tendencia hacia el patrn de Clase III y disminucin del ngulo ANB, sin embargo la discrepancia
en el crecimiento no fue de suficiente magnitud para producir una recidiva del resalte negativo. La recidiva
siempre ocurre en mayor o menor grado, pero su importancia pareciera estar directamente relacionada con
el tiempo de retencin.

Todos estos estudios sugieren que la terapia de mscara facial no normaliza el crecimiento, los pacientes
reanudaron su patrn de crecimiento caracterstico de Clase III, caracterizado por una deficiencia maxilar.
Se recomienda sobrecorreccin del resalte y de la relacin molar como una herramienta para la estabilidad
a largo plazo. Esta se recomienda porque luego del tratamiento estos pacientes crecen de manera similar a
lo no tratados con Clase III, con la sobrecorreccin del tratamiento se muestra buena estabilidad.
(10,26,24)


CONCLUSIONES
La mscara facial o el aparato extraoral de protraccin reversa son una opcin teraputica en
pacientes con maloclusin Clase III por subdesarrollo maxilar en denticin primaria y mixta, ya que
nos brindan la oportunidad de hacer cambios esquelticos, utilizando el potencial de crecimiento.
El tratamiento con mscara facial estn contraindicados en pacientes con patrn facial
hiperdivergente
La mscara facial es una herramienta efectiva para tratar la maloclusin Clase III con un maxilar
retrusivo y un patrn de crecimiento hipodivergente, supuestamente rompe el sistema sutural
circunmaxilar, induciendo cambios dentoalveolares, esquelticos y produciendo mejoras en el perfil
de tejidos blandos cuando se inicia en el perodo de denticin temprana. Mientras mas temprano se
aplique el tratamiento, mejores y mas estables son los resultados, la recidiva siempre ocurre en
mayor o menor grado, por lo que se requiere de una etapa de retencin.
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UNIVERSIDAD CENTRAL DE VENEZUELA - FACULTAD DE ODONTOLOGA
Fundacin Acta Odontolgica Venezolana - RIF: J-30675328-1 - ISSN: 0001-6365
Av. Los Ilustres, Ciudad Universitaria, Edif. Facultad de Odontologa, Los Chaguaramos.
Telef.: (+58-212)605.3814 - Cdigo Postal 1051 - E-mail: fundacta@actaodontologica.com
Caracas - Venezuela
Artculo 26
PRUEBAS RPIDAS PARA LA
DETECCIN DE Candida albicans EN
CAVIDAD BUCAL

Artculo 25
ANLISIS GRUPAL EN EL MARCO DEL "I
TALLER DE BIOSEGURIDAD PARA EL
PERSONAL DE HIGIENISTAS DEL
SERVICIO ODONTOLGICO DEL IVIC."
Artculo 24
TRATAMIENTO DE LAS LESIONES
DENTALES TRAUMTICAS
Artculo 22
QUISTE ODONTOGNICO
ORTOQUERATINIZADO: UNA NUEVA
ENTIDAD DERIVADA DEL
QUERATOQUISTE ODONTOGNICO.
REVISIN DE LA LITERATURA
Artculo 21
LESIONES MSCULO ESQUELTICAS
EN EL PERSONAL ODONTOLGICO
Artculo 20
INSTRUCCIONES PARA LA
ELABORACIN Y PRESENTACIN DE
MONOGRAFAS. LA VISIN DE LA
FACULTAD DE ODONTOLOGA DE LA
UNIVERSIDAD DE LOS ANDES
Artculo 19
DIAGNSTICO PRENATAL DE LAS
HENDIDURAS LABIOPALATINAS
Artculo 18
DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LA
HALITOSIS

Artculo 17
ODONTOLOGIA: CIENCIA O ARTE
Artculo 16
LIQUEN PLANO ORAL, CARCINOMA DE
CELULAS ESCAMOSAS Y CARCINOMA
VERRUGOSO DE ACKERMAN:
REPORTE DE UN CASO
Artculo 15
ACTINOMICOSIS PERIAPICAL
RADICULAR - REPORTE DE UN CASO Y
REVISI?N DE LA BIBLIOGRAFA
Artculo 14
RIESGO PROBABLE DE CNCER BUCAL
Y LESIONES PRECANCEROSAS EN
MUJERES MAYORES DE 30 AOS
RESIDENTES DE LAS COMUNIDADES
DE "CUMBOTO" Y "LA TRILLA" EN
OCUMARE DE LA COSTA. EDO.
ARAGUA, 2004

Artculo 13
PREVALENCIA DE LA HIPERPLASIA
EPITELIAL FOCAL EN PACIENTES DE
LAS TNIAS SANEMA Y YEKUANA.
ESTADO BOLVAR. VENEZUELA
Artculo 12
PREVALENCIA DE FRACTURAS EN LOS
MAXILARES DE LOS PACIENTES QUE
ACUDIERON Al SERVICIO DE CIRUGA
MAXILO FACIAL DEL HOSPITAL CLNICO
UNIVERSITARIO (HCU). FEBRERO-
NOVIEMBRE 2004

Artculo 11
PREVALENCIA DE LEUCOPLASIA
BUCAL EN INDIVIDUOS CON INFECCIN
POR VIH/SIDA

Artculo 10
EVALUACIN DE UN SERVICIO
ODONTOLGICO PBLICO: NIVELES DE
RIESGO A CARIES DENTAL COMO
INDICADORES DE MEDICIN
Artculo 9
NECESIDADES PROTSICAS DE LOS
PACIENTES QUE ACUDIERON AL
CENTRO DE ATENCIN A PACIENTES
CON ENFERMEDADES
INFECTOCONTAGIOSAS "Dra. ELSA LA
CORTE" (CAPEI) DE LA UNIVERSISDAD
CENTRAL DE VENEZUELA ENTRE
NOVIEMBRE DEL 2003 Y NOVIEMBRE
DEL 2004

Artculo 8
MODIFICACIONES EN LAS UFC DE
ESTREPTOCOCOS MUTANS,
LACTOBACILOS Y DE LA CAPACIDAD
AMORTIGUADORA DE LA SALIVA COMO
INDICADORES DE RIESGO A LA CARIES
DENTAL EN NIOS Y ADOLESCENTES
QUE RECIBEN QUIMIOTERAPIA:
ESTUDIO PILOTO

Artculo 7
MANIFESTACIONES BUCALES DE VIH-
SIDA EN EDAD TEMPRANA
Artculo 6
LONGEVIDAD Y RAZONES PARA EL
CAMBIO DE RESTAURACIONES DE
AMALGAMA

Artculo 5
RELACIN ENTRE INFECCIONES
OPORTUNISTICAS Y
MANIFESTACIONES BUCALES EN
NIOS VIH/SIDA

Artculo 4
ESTUDIO IN VITRO DEL EFECTO DE
DENTFRICOS FLUORURADOS
COMERCIALMENTE DISPONIBLES EN
VENEZUELA EN EL PROCESO DE
REMINERALIZACIN DE LESIONES
INICIALES DE CARIES DENTAL
Artculo 3
ESTRS EN ODONTOLOGA
Artculo 2
COMPARACIN DE LA JERARQUA DE
VALORES ENTRE LOS ESTUDIANTES
DE MEDICINA Y ODONTOLOGA DEL
SEGUNDO AO DE LA UNIVERSIDAD
DE CARABOBO

Artculo 1
EDITORIAL

Artculo 26
PRUEBAS RPIDAS PARA LA
DETECCIN DE Candida albicans EN
CAVIDAD BUCAL

Artculo 25
ANLISIS GRUPAL EN EL MARCO DEL "I
TALLER DE BIOSEGURIDAD PARA EL
PERSONAL DE HIGIENISTAS DEL
SERVICIO ODONTOLGICO DEL IVIC."
Artculo 24
TRATAMIENTO DE LAS LESIONES
DENTALES TRAUMTICAS
Artculo 22
QUISTE ODONTOGNICO
ORTOQUERATINIZADO: UNA NUEVA
ENTIDAD DERIVADA DEL
QUERATOQUISTE ODONTOGNICO.
REVISIN DE LA LITERATURA
Artculo 21
LESIONES MSCULO ESQUELTICAS
EN EL PERSONAL ODONTOLGICO
Artculo 20
INSTRUCCIONES PARA LA
ELABORACIN Y PRESENTACIN DE
MONOGRAFAS. LA VISIN DE LA
FACULTAD DE ODONTOLOGA DE LA
UNIVERSIDAD DE LOS ANDES
Artculo 19
DIAGNSTICO PRENATAL DE LAS
HENDIDURAS LABIOPALATINAS
Artculo 18
DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LA
HALITOSIS

Artculo 17
ODONTOLOGIA: CIENCIA O ARTE
Artculo 16
LIQUEN PLANO ORAL, CARCINOMA DE
CELULAS ESCAMOSAS Y CARCINOMA
VERRUGOSO DE ACKERMAN:
REPORTE DE UN CASO
Artculo 15
ACTINOMICOSIS PERIAPICAL
RADICULAR - REPORTE DE UN CASO Y
REVISI?N DE LA BIBLIOGRAFA
Artculo 14
RIESGO PROBABLE DE CNCER BUCAL
Y LESIONES PRECANCEROSAS EN
MUJERES MAYORES DE 30 AOS
RESIDENTES DE LAS COMUNIDADES
DE "CUMBOTO" Y "LA TRILLA" EN
OCUMARE DE LA COSTA. EDO.
ARAGUA, 2004

Artculo 13
PREVALENCIA DE LA HIPERPLASIA
EPITELIAL FOCAL EN PACIENTES DE
LAS TNIAS SANEMA Y YEKUANA.
ESTADO BOLVAR. VENEZUELA
Artculo 12
PREVALENCIA DE FRACTURAS EN LOS
MAXILARES DE LOS PACIENTES QUE
ACUDIERON Al SERVICIO DE CIRUGA
MAXILO FACIAL DEL HOSPITAL CLNICO
UNIVERSITARIO (HCU). FEBRERO-
NOVIEMBRE 2004

Artculo 11
PREVALENCIA DE LEUCOPLASIA
BUCAL EN INDIVIDUOS CON INFECCIN
POR VIH/SIDA

Artculo 10
EVALUACIN DE UN SERVICIO
ODONTOLGICO PBLICO: NIVELES DE
RIESGO A CARIES DENTAL COMO
INDICADORES DE MEDICIN
Artculo 9
NECESIDADES PROTSICAS DE LOS
PACIENTES QUE ACUDIERON AL
CENTRO DE ATENCIN A PACIENTES
CON ENFERMEDADES
INFECTOCONTAGIOSAS "Dra. ELSA LA
CORTE" (CAPEI) DE LA UNIVERSISDAD
CENTRAL DE VENEZUELA ENTRE
NOVIEMBRE DEL 2003 Y NOVIEMBRE
DEL 2004

Artculo 8
MODIFICACIONES EN LAS UFC DE
ESTREPTOCOCOS MUTANS,
LACTOBACILOS Y DE LA CAPACIDAD
AMORTIGUADORA DE LA SALIVA COMO
INDICADORES DE RIESGO A LA CARIES
DENTAL EN NIOS Y ADOLESCENTES
QUE RECIBEN QUIMIOTERAPIA:
ESTUDIO PILOTO

Artculo 7
MANIFESTACIONES BUCALES DE VIH-
SIDA EN EDAD TEMPRANA
Artculo 6
LONGEVIDAD Y RAZONES PARA EL
CAMBIO DE RESTAURACIONES DE
AMALGAMA

Artculo 5
RELACIN ENTRE INFECCIONES
OPORTUNISTICAS Y
MANIFESTACIONES BUCALES EN
NIOS VIH/SIDA

Artculo 4
ESTUDIO IN VITRO DEL EFECTO DE
DENTFRICOS FLUORURADOS
COMERCIALMENTE DISPONIBLES EN
VENEZUELA EN EL PROCESO DE
REMINERALIZACIN DE LESIONES
INICIALES DE CARIES DENTAL
Artculo 3
ESTRS EN ODONTOLOGA
Artculo 2
COMPARACIN DE LA JERARQUA DE
VALORES ENTRE LOS ESTUDIANTES
DE MEDICINA Y ODONTOLOGA DEL
SEGUNDO AO DE LA UNIVERSIDAD
DE CARABOBO

Artculo 1
EDITORIAL

I.-ASPECTOS BIOLOGICOS DE LA TEORIA DE DISTRACCIN OSEA GUIADA
( segn Dr. J uan Fernando Aristizbal P., Dr. David Francisco Gmez G. )

Concepto del efecto de tensin - estrs

Ilizarov fue el primero que identifico los factores biomecnicos responsables de la
formacin sea en Distraccin Osea Guiada bajo el concepto del efecto de tensin -
estrs. El estrs mecnico del estiramiento tisular estimula y mantiene la regeneracin
del crecimiento activo tisular produciendo una actividad metablica, la que por un
incremento en las funciones proliferativas y biosintticas, promueve la vasculognesis y
la formacin sea (Ilizarov, 1992).

A nivel craneofacial, Michieli y Miotti (1977), McCarthy y colaboradores (1992, 1994) as
como Guerrero y colaboradores (1995) entre otros, han comprobado experimental y
clnicamente que el efecto observado en los huesos endocondrales es reproducible en
los huesos intramembranosos (mandbula) seguido los mismos mecanismos biolgicos
observados en huesos largos.

Estos resultados tambin han sido reproducidos clnicamente en Maxilar y tercio medio
de cara (Polley y Figueroa, 1997; 1998), rbita y dientes (Liou, 1998).

J.-VARIABLES QUE AFECTAN LA DISTRACCIN OSEA GUIADA
(segn Dr. J uan Fernando Aristizbal P., Dr. David Francisco Gmez G. )

a. Edad.
b. Soporte vascular y graso de lesin tisular durante la ciruga.
c. Sitio de Osteotoma.
d. Periodo de latencia.
e. Velocidad y frecuencia de la distraccin.
f. Estabilidad del distractor (Mehrara y col, 1997).

K.-EFECTOS DE LA DISTRACCIN OSEA GUIADA EN TEJIDOS BLANDOS Y
ARTICULACIONES

Nervios:

Mientras que los estudios realizados por Ilizarov muestran que los axones neuronales
elongados recuperan la membrana mielnica completa en 3 semanas, otros estudios
muestran evidencia histolgica de desmielinizacin e inflamacin axonal en el 9-15% de
las fibras. Todas las fibras recobran su apariencia normal 60das despus de terminar la
DTG (Mehrara y colaboradores, 1997).

Msculos :

La literatura muestra resultados controversiales sobre el efecto de la DTG en los
msculo.

Algunos reportes muestran hipertrofia y aumento de las organelas intracelulares de los
miocitos, formacin del nuevo tejido muscular y aumento en el nmero de clulas
proliferativas y en el peso muscular despus de 28 das de distraccin.

Sin embargo estiramientos musculares de ms del 10% producen daos irreversibles
como fibrosis endomisial, internalizacin de ncleos prdida de miofibrillas y atrofia del
recubrimiento de sarcolema.

En mandbula, los cambios producen atrofia del mastero y digstrico por reduccin en
la sntesis proteica (Mehrara y col, 1997; Fisher y col 1997).

Vasos sanguneos

Incrementos del 20% de la longitud del vaso producen edema tisular, adelgazamiento de
la tunica media, de los componentes elasticos y vacuolizacin de las clulas del
msculo liso.

Estos cambios son ms severos en venas y se resuelven espontneamente 2 meses
despus de la distraccin (Mehrara y colaboradores, 1997).

Articulaciones

Experimentalmente se ha encontrado aplazamiento del cndilo ipsilateral y en menor
grado del cndilo contralateral asociado a los vectores de fuerza aplicados.

Clnicamente se observan incrementos totales en tamao y volumen condilar en la fosa
glenoidea, sin cambios contralaterales.

El cdilo cambia su forma constantemente dependiendo de la direccin de los vectores
de las fuenrazs que se aplican .Ello depende esencialmente de la forma de engranaje
dentario.

Este efecto puede considerarse favorable porque compensa las normalidades en la ATM
que representan los pacientes con microsomia hemifacial y condiciones similares.

La mayora de los cambios son reversibles y estn asociados al incremento de estrs en
estas articulaciones, el cual no prese ser suficiente para producir cambios seos
tardos que conduzcan a recidiva o a problemas articulares. (Mehrara y col, 1997;
McCormick y col 1995 ).

En la Distraccin Osea Guiada media mandibular existen cambios histolgicos
adaptativos asociados a las reas de comprensin condilar que se generan por la
rotacin del cndilo en su eje vertical (Harper y col. 1997).

L.- DISTRACCIN OSEA GUIADA MANDIBULAR

Indicaciones :

Pacientes con hipoplasias mandibulares unilaterales o bilaterales que hacen parte de
anomalas como Microsoma hemifacial, Treacher Collins, Pierre Robin, deficiencias
adquiridas debidas a facturas condilares tempranas o a trauma por proyectil, y
deficiencias tranversales de la mandbula.

Tcnica :

Se han descrito protocolos con aparatos extraorales (McCarthy, 1992) e intraorales, para
evitar las cicatrices cutneas asociadas a procedimientos extraorales.

Los patrones de corticomas varan desde corticomas simples completas en el sitio de
distraccin (McCarthy, 1992) a corticotomas simples laterales conservando intacta la
corteza medial (Molina y Ortiz-. Monasterio).

En la mayora de los reportes los detalles metodolgicos van de la mano con aquellos
popularizados por Ilizarov.

La mayor parte de los clnicos esperan un periodo de latencia de varios das antes de
iniciar la distraccin mandibular.

Para determinar la direccin de la distraccin, Losken y col (1995) han sugerido frmulas
matemticas basadas en una evaluacin cefalomtrica preoperativa para mejorar la
direccin de la distraccin mandibular.

Despus de la fase activa, se produce a la consolidacin, en la cual normalmente se
utiliza el aparato como una fijacin rgida para permitir la maduracin sea. La duracin
de esta fase varia entre 6 a 12 semanas, segn los diferentes protocolos.

Resultados :

Los resultados de la Distraccin Osea Guiada de tipo Mandibular mandibular son
promisorios. Tanto en casos unilaterales como bilaterales, diversos autores (Molina y
Ortiz-Monasterio, McCarthy, Klein y Howaldt) han reportado distracciones entre los 23 y
50 mms, con mejoras en asimetras faciales y con reportes de estabilidad hasta de 3.5
aos.

Las deficiencias mandibulares adquiridas se pueden tratar tambin con la DTG.
Shvyrkov y col (1995), han reportado su experiencia en 33 pacientes con heridas de arma
de fuego, tratados por 12 das de compresin de los bordes seos, seguido por una
distraccin del sitio de compresin.

M.-DISTRACCIN OSEA GUIADA MEDIOFACIAL

(Protocolo Centro Anomalas Craneofaciales Universidad De Illinois, Chicago)

Indicaciones :

Pacientes con labio y/o paladar hendido y anomalas del crneo y tercio medio asociadas
a sndromes especficos. La seleccin de los pacientes incluye:

1. Deficiencias severas, transversales, verticales y horizontales del maxilar
2. Avances anteroposteriores maxilares de mas de 8 a 10 mm
3. Pacientes con paladar hendido con cicatrices severas o colgados farngeos.
4. Pacientes con labio y paladar hendido bilateral, que presentan premaxilas ausentes,
rudimentarias o edntulas.

Tcnica :

Antes del procedimiento quirrgico, se posiciona una frula rgida de acero de 0.045"
unida a los primeros molares permanentes o segundos molares primarios, la cual se
asegura con alambres interdentales. Los ganchos de traccin externa, se ubican
extraoralmente a nivel del plano palatino, o en la posicin vertical deseada.

Se utiliza una osteotoma tranversa alta tipo LeFort 1 de 2 o tres piezas segn el grado
de compromiso (LPH unilateral o bilateral) y se realiza adems la disyuncin
pterigomaxilar y osteotoma septal. El maxilar se deja completamente mvil pero no es
avanzado, reposicionado o fijado.

Inmediatamente despus del cierre, se coloca un aparato rgido externo para distraccin,
asegurada con pines al crneo.

No se requiere preparacin quirrgica especial para la colocacin de los pines y solo se
siguen procedimientos de aseo normal en la zona

Los alambres de traccin se conectan desde los ganchos externos de la placa intraoral a
los tornillos de activacin localizados en la barra horizontal del aparato de distraccin.
Tanto la barra horizontal como la barra vertical central que la sostiene son ajustables,
permitiendo variar la direccin en un amplio rango. (Fig. 5 . La distraccin se inicia entre
el tercero o cuarto da postoperativo con una velocidad de 1mm por da. El aparato se
deja para consolidacin por 2 o 3 semanas y se remueve en el consultorio. La retencin
nocturna con mscara facial y traccin elstica se utiliza por 6 semanas.

Fig.5.-Distractor rgido externo inmediatamente despus de su colocacin quirrgica.
Cortesa Dr. L. Heffez)

Resultados

Los resultados de la distraccin mediofacial, estn an en estados preliminares pero
parecen ser promisorios.
Los pacientes con deficiencias maxilares severas presentan cuadros de hipoplasia en
los tres planos del espacio (Vertical, horizontal y transverso), con un hueso maxilar
displsico y muy delgado.

El tratamiento convencional Ortodntico-Quirrgico debe posponerse hasta la edad de
maduracin esqueltica y en casos severos, los resultados pueden comprometer la
esttica del paciente.

En estas situaciones estara indicada la Distraccin Osea Guiada , donde los
procedimientos pueden lograr avances significativos desde una edad muy temprana
(Figura 6. )


Fig. 6.- Distraccin frontomaxilar en un paciente con
diagnstico de Apert ( Cortesa CFC - U de Illinois,
Chicago)


Toyh y Chin (1997), en pacientes con distraccin mediofacial intraoral luego de una
LeFort III para el tratamiento de deformidades craneofaciales complejas, reportan un
promedio de 21 mm de distraccin.

Molina y Ortiz-Monasterio tambin han reportado su experiencia utilizando osteotomias
LeFort I, sin liberacin de la fisura pterigomaxilar y utilizando mscara facial ms un
aparato intraoral.

Este tipo de terapias fueron iniciadas en Chile por el equipo dirigido por el Dr.J aime
Contardo L. en los inicios de la dcada de 1970 en el Hospital Ramn Barrios Luco
Trudeau donde tuvimos el honor de trabajar conjuntamente.

N.- INDICACIONES Y VENTAJAS DE LA DISTRACCIN OSEA GUIADA

* Displasias severas donde los mtodos tradicionales no pueden lograr resultados
ptimos por la magnitud del problema
* Posibilidad de intervenir tempranamente sin esperar la maduracin esqueltica total.
* Elimina la morbilidad del sitio donante en los casos de injertos.
* Elimina la fijacin postquirrgica prolongada.
* Lesin nerviosa minimizada por utilizacin de tornillos monocorticales (Guerrero).
* Ciruga menos invasiva por la no movilizacin de los segmentos seos.

O.-CONCLUSIONES Y PERSPECTIVAS FUTURAS DE LA OSEOINTEGRACION

El futuro de la distraccin craneofacial es promisorio. En los pasados tres aos, los
cuestionamientos han pasado de: Debemos distraer? a: Que debemos distraer?.

En el campo de la Distraccin Osea Guiada de tipo corporal, quien inici estos
procedimientos fue el Dr.Teodor Malinin en Rusia y actualmente efecta este tipo de
terapias en el Hospital Jackson Memorial de Florida.

El grupo de Ciruga Ortopdica y Traumatologa de Estambl, esta trabajando en la
utilizacin de clavos intramedulares, para mantener la longitud y el alineamiento de los
ejes mecnicos y anatmicos del hueso.

En el campo de la Distraccin Osea Guiada craneofacial, Sawaki en 1996 reporta la
utilizacin de implantes oseointegrados para distraccin mandibular y yamamoto (1997)
los describe para distraccin maxilar en reemplazo de los pines transcutneos endseos
como un mtodo de anclaje ms rgido, adecuado para huesos maxilofaciales y sin
secuelas como cicatrices faciales.

Ms recientemente Liou y Col en 1998 reportan 15 pacientes, la distraccin rpida del
ligamento periodontal para retraer caninos en 3 semanas. El procedimiento abre
perspectivas promisorias a lo que ellos denominan distraccin dental.

P.- La Distraccin Osea Guiada en Odontologa.

La Regeneracin Osea Guiada en Odontologa es habitualmente manejada a travs de
recursos adicionales como ser las membranas, hules y otros elementos que destacamos
a continuacin.

El trabajo de Carlos Elvira, Alberto Gallardo, Julio San Romn, Antonio Lpez Bravo que
destacamos explica las caracterstica de estos elementos :

"Revisin actual de las familias de polmeros biodegradables de inters en medicina :

Atendiendo a su origen, se distinguen polmeros biodegradables de origen sinttico y de
origen natural.

Estos ltimos pueden ser de naturaleza proteica, como el colgeno o la albmina, o
polisacridos como la quitina y quitosano, los glucosaminoglucanos (heparina y cido
hialurnico, entre otros) o derivados celulsicos.

Entre los polmeros biodegradables sintticos destaca, sin duda, la familia de los
polisteres alitticos: policido lctico y pohcido gliclco (poli-a-hidroxicidos, los
polmeros sintticos de mayor xito en medicina, junto a la polidioxanona, debido a su
empleo en suturas reabsorbibIes), poli--caprolactona, polidioxanona y poli-Q-
hidroxialcanoatos de origen microbiano.

Otros materiales sintticos biodegradables son los polianhdridos y poliortosteres (de
gran inters en liberacin de frmacos), poliaminocidos, policianoacrilatos (adhesivos)
y los politosfacenos.

Los biomateriales, cuando son aplicados en biomedicina, se pueden clasificar en dos
grupos teniendo en cuenta el tiempo que deben mantener su funcionalidad.

En el primero se incluyen todos aquellos dispositivos que deben tener un carcter
permanente, como son los sistemas utilizados para sustituir parcial o totalmente tejidos
u rganos destruidos como consecuencia de una enfermedad o trauma.

En este caso, se necesitan materiales bioestables, ya que se supone que la situacin
ideal sera aqulla en que el biomaterial mantuviera su funcionalidad durante el resto de
la vida del paciente.

El segundo grupo incluye a los biomateriales que deben mantener una funcionalidad
adecuada durante un periodo de tiempo limitado, ya que el organismo humano puede
desarrollar mecanismos de curacin o regeneracin tisular para reparar la zona o el
tejido afectado.

Naturalmente, en estos casos un dispositivo temporal es necesario para sustituir
durante un cierto perodo de tiempo la funcionalidad del tejido daado.

Fig.-7 .- Cristales de apatita para relleno seo

Bsicamente, existen dos argumentos en favor de la utilizacin de sistemas temporales.
Por una parte, la degradacin constituye un mecanismo til para eliminar el biomaterial
despus de haber concluido su funcin a travs de una va natural.

En segundo lugar, la degradacin tambin ofrece la oportunidad de que pueda
conseguirse un proceso de curacin ptimo, con la recuperacin total de la
funcionalidad del sistema fisolgico, ya que ha de tenerse en cuenta que una tendencia
natural del organismo humano o de cualquiera de sus componentes fisiolgicos es la
capacidad que desarrolla para adaptarse a su entorno.

A pesar de estas ventajas evidentes, los requerimientos exigidos a un material
biodegradable son frecuentemente ms severos que los exigidos a un material
bioestable.

En primer lugar, no slo los materiales de partida deben ser inocuos, sino tambin sus
productos de degradacin. En segundo lugar, las propiedades mecnicas mnimas
requeridas a los materiales degradables para su uso como soportes en crecimiento de
tejidos o en fijacin de fracturas seas deberan mantenerse durante el proceso de
regeneracin de los tejidos defectuosos.

En tercer lugar, tanto los productos de partida como los de degradacin, no deberan
entorpecer la regeneracin tisular sino, en todo caso, acelerar el proceso de curacin.

Por ltimo, el implante debe ser esterilizable, es decir, el mtodo de esterilizacin no
debe de degradar severamente el implante.

Aunque se han estudiado un gran nmero de materiales biodegradables para su posible
aplicacin mdica, hay muy pocos tipos de polmeros biodegradables que se usan en
medicina, debido a los requerimientos tan restrictivos mencionados anteriormente.

En cuanto a su origen, los polmeros degradables se pueden dividir en naturales y
sintticos.

Se ha puesto especial nfasis en las aportaciones ms novedosas y con mayores
perspectivas de futuro en el terreno de la ingeniera de tejidos, es decir, en la utilizacin
de matrices polimricas degradables como soportes o andamiajes temporales para el
cultivo celular y regeneracin tisular.

Adems se revisan las aplicaciones en ciruga, como suturas reabsorbibles, dispositivos
temporales de fijacin sea o injertos vasculares, en la prevencin de la adhesin
postoperatoria, en problemas epiteliales (piel artificial) y en dispositivos de liberacin de
frmacos.

Entre estos ltimos se pueden distinguir sistemas de tipo qumico (frmaco unido
covalentemente a la matriz polimrica) o de tipo fsico (medicamento embebido
fsicamente en dicha matriz).

Actualmente se usan 4 trminos diferentes (biodegradacin, bioerosin, bioabsorcin o
biorreabsorcin) para indicar que un material o dispositivo dado desaparecer
eventualmente tras ser introducido en un organismo vivo.

Sin embargo, en la literatura no existe una distincin clara en el significado de estos
trminos. De igual manera, el significado del prefijo "bio" no est bien establecido,
dando lugar al uso, a menudo intercambiable, de los trminos "degradacin" y
"biodegradacin" o "erosin" y "bioerosin".

Aunque se han hecho esfuerzos para establecer definiciones aceptables que puedan ser
aplicadas con carcter general en todos los aspectos del campo de los biomateriales1,
todava existe una importante confusin, incluso entre investigadores experimentados
en este campo, acerca de la correcta terminologa para definir los diferentes procesos
degradativos.

En 1987 la Sociedad Europea de Biomateriales1 denomin "biodegradacin" al proceso
en el que un agente biolgico (enzima o microbio) es el componente dominante del
proceso degradativo.
Sin embargo, en 1991, se dio una definicin ms prctica de biodegradacin (que es la
que usaremos aqu), como la destruccin gradual de un material mediada por un sistema
biolgico, lo que implica que el sistema biolgico no tiene por qu ser la causa del
proceso degradativo sino solamente el medio en el que se produce.

Por otro lado, de acuerdo a la sugerencia de Heller podemos definir un polmero
bioerosionable como un polmero insoluble en agua que se convierte bajo condiciones
fisiolgicas en un material (es) soluble en agua sin importar el mecanismo implicado en
el proceso de erosin. "Bioerosn" incluye, por tanto, procesos fsicos (como
disolucin) y qumicos (como rotura de la cadena).

En este caso el trmino "bio" indica que la erosin ocurre en condiciones fisiolgicas,
en contraposicin con otros procesos de erosin causados, por ejemplo, por la alta
temperatura, cidos o bases fuertes, luz UV o condiciones ambientales.

El trmino "biorreabsorcin" y "bioabsorcin" se usan indistintamente y a menudo
implican que el polmero o sus productos de degradacin son eliminados por actividad
celular (por ejemplo, fagocitosis) en un ambiente biolgico.

Estos dos ltimos trminos son de alguna manera superfluos y no han sido definidos
claramente.

Con estas premisas y de cara a facilitar su lectura, en este trabajo se usarn
indistintamente las acepciones (bio) degradacin, (bio) erosin y (bio) reabsorcin.

Los estudios sobre cicatrizacin periodontal basados en las investigaciones de Karring,
Nyman, Lindhe (1980) y Caton (1980) han resultado en el desarrollo de una modalidad de
tratamiento conocido como Regeneracin Tisular Guiada y consiste en un procedimiento
quirrgico tendiente a retardar la migracin apical del epitelio, prevenir el contacto de
clulas del tejido conectivo gingival con la superficie radicular tratada y permitir que
clulas originadas del ligamento periodontal migren y proliferen sobre la misma
superficie radicular.

Todo esto mediante la colocacin de una membrana que acta como barrera fsica entre
el colgajo mucoperistico y la superficie radicular.

Por lo tanto, los procedimientos quirrgicos regenerativos intentan modificar las
variables que participan normalmente en los procesos reparativos y obtener de este
modo la restauracin ad integrum de los tejidos perdidos.

La interpretacin de los resultados en los ensayos clnicos demuestra ganancias de
insercin clnica que pueden ser estadsticamente significativas pero lo son clnicamente
relevantes si esa ganancia constituye una verdadera regeneracin periodontal.

Las ganancias de insercin y de hueso posterior a tcnicas regenerativas son el
resultado tanto de eventos reparativos como regenerativos.

El principal problema con las evaluaciones clnicas de xito es que stas no distinguen
entre fenmenos de reparacin y regeneracin. ( por Dr. Rodrigo Hidalgo Acosta. Trabajo
de Investigacin, Requisito para optar al Ttulo de Cirujano Dentista, Ctedra de Operatoria
Dental, Facultad de Odontologa, Universidad de Valparaso, 1998. * Cirujano-Dentistas,
Promocin 1998, Facultad de Odontologa,)

El concepto biolgico de la Regeneracin Tisular Guiada (RTG),se bas en la necesidad
de eliminar de la zona quirrgica aquellos tejidos sin capacidad regenerativa (epitelio y
tejido conectivo), por medio de membranas que favorecan el crecimiento de
poblaciones celulares del ligamento periodontal, del periostio y de los espacios
medulares.

Tras la evidencia de la regeneracin conseguida y de la posibilidad de ser mantenida en
el tiempo, se considera a la R.T.G. como la tcnica regenerativa ms predecible.

El artculo repasa los resultados obtenidos con membranas reabsorbibles y no
reabsorbibles y describe la tcnica quirrgica, considerando que su empleo debe
basarse en un adecuado diagnstico, siendo imprescindible un riguroso control de placa
y de la infeccin.

Se discuten las variables conocidas que condicionan la R.T.G. y la necesidad de un
adecuado programa de mantenimiento para conservar los resultados.

Conclusiones Finales :

Las propiedades asombrosas de regeneracin tambin existen en animales vertebrados.
Conocido es el caso de las salamandras, por ejemplo, las cuales son capaces de
regenerar patas, ojos, mandbulas, corazn y riones, as como el caso de los
renacuajos, que al perder su cola son capaces no slo de regenerarla sino tambin de
reconectarla al sistema nervioso y vascular. Muchos son los tejidos que compartimos
los humanos con una cola de renacuajo o una pata de salamandra: huesos, espina
vertebral, nervios, msculos, vasos sanguneos y tejido conectivo.

Siendo los seres humanos metazoarios como las planarias y los anfibios, no es de
extraarnos que compartamos con estos organismos no slo dichos tejidos, sino
tambin gran cantidad de genes. Por qu entonces somos incapaces de regenerar
miembros amputados, o espinas dorsales, o nervios motores, si nuestros cromosomas
poseen todas las herramientas necesarias para ejecutar su regeneracin?

Actualmente sabemos que la Ciencia ha logrado demostrar como al implantar clulas
totipotenciales en diversos tejidos , estas generan clulas del mismo tipo del tejido
donde se implantan. Ej. Una clula de tipo totipotencial extrada del tejido seo es
capaza de transformarse en una clula heptica e incluso en neurona.

Sin embargo a pesar del desarrollo asombros de tcnicas quirrgicas, no debemos
olvidar los principios bsicos para lograr el xito :

1.- Conocimiento profundo del terreno local en que actuamos .

2.- Conocimiento profundo de los principios fisiolgicos generales del organismo.

3.- Conocimiento y prctica de la tcnica a emplear.


Existen nuevos avances en el campo de la regeneracin tisular, como ser las
Bioestimulinas descubiertas en Cuba .

Se logra aislar del tejido placentario novedosas sustancias denominadas
BIOESTIMULINAS, FACTORES DE CRECIMIENTO CELULAR o CELULOTROFINAS).

Poseen diversas estructuras qumicas y su actividad farmacolgica consiste en
estimular, inhibir o modular las funciones de grupos de clulas que constituyen los
rganos y tejidos del feto durante su vida intrauterina.

Son de naturaleza proteica aproximndose a la naturaleza de los cidos nucleicos.
Generadas en condiciones adversas su funcin principal es restablecer el equilibrio
bioqumico alterado y oponerse a la muerte del tejido. Extradas y aplicadas al
organismo o a estructuras enfermas promueven su recuperacin

Igualmente la utilizacin de Isoterapia Citoplasmtica Reactivante, un producto de los
avances de la Homotoxicologa, permite disponer en la actualidad de direccionadores de
la regeneracin sea o gingival, al igual que de cualquier otro rgano. Esta terapia
tambin se conoce como Sarcodeterapia y nos ha proporcionado un alto grado de
satisfaccin profesional.

OTRAS TECNICAS DE REGENERACION TISULAR DISPONIBLES A LA FECHA