MINISTERIO DE SALUD

DIRECCION GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS

DIRECCIN EJ ECUTIVA DE ATENCIN INTEGRAL DE SALUD








NORMA TECNICA PARA EL DIAGNOSTICO Y ATENCION
CURATIVA DE LA BARTONELOSIS O ENFERMEDAD
DE CARRION EN EL PERU





NT N 001-MINSA / DGSP V.01









Lima, Setiembre 2003.







4



NORMA TCNICA PARA EL DIAGNSTICO Y ATENCIN
CURATIVA DE LA BARTONELOSIS O ENFERMEDAD DE
CARRIN EN EL PER


NT N 001 -MINSA/ DGSP-V.01



I. OBJ ETIVOS:

Establecer una Gua Prctica para el Diagnstico y Atencin Curativa de la Bartonelosis
en el pas, dentro de la Atencin Integral de Salud y sobre la base de criterios y esquemas
teraputicos actualizados, estandarizados y eficaces; que garanticen la curacin de los
pacientes, reduccin de las complicaciones y faciliten la efectividad de los servicios de
salud en la administracin del mismo.

II. BASE LEGAL:


- Ley N 27657, Ley del Ministerio de Salud
- D.S. N 013-2002-SA, Reglamento de la Ley del Ministerio de Salud.
- D.S. N 014-2002-SA, Reglamento de Organizacin y Funciones del Ministerio de
Salud.
- Ley N 26842, Ley General de Salud

III. AMBITO DE APLICACION:

El alcance de la presente Directiva, comprende a todos los establecimientos de salud del
sector en sus diferentes niveles de atenci n, pblicos y privados en el mbito nacional.


IV. DEFINICIONES:

1. LOCALIZACIN Y DIAGNOSTICO DE CASOS DE BARTONELOSIS

La localizacin y diagnstico precoz de casos agudos de Bartonelosis, constituye una
estrategia de prevencin y control, que asociado al tratamiento oportuno, previene y
reduce la aparicin de complicaciones graves, evolucin desfavorable y mortalidad por
Bartonelosis. La localizacin, diagnstico y tratamiento de formas crnicas permite
identificar, tratar y vigilar reservorios humanos convalecientes.



5
La localizacin coadyuva a la vigilancia de brotes y facilita la ubicacin de los focos
probables o potenciales de transmisin lo que facilita implementar medidas
inmediatas de control de la enfermedad.




2. FEBRIL:

Persona con temperatura corporal mayor o igual a 37.7 C oral o con referencia de alza
trmica o sensacin febril en los ltimos 7 das anteriores a la consulta.

3. ANEMIA AGUDA.

Es aquella que se manifiesta en los 7 das anteriores a la consulta, y se clasifica en:

- Anemia Leve: Hematocrito menor de 35% o Hemoglobina menor 11 mg/ dl.
- Anemia Moderada: Hematocrito. menor de 30% o Hemoglobina menor 10 mg/ dl.
- Anemia Severa: Hematocrito. menor de 20% o Hemoglobina menor de 7 mg/ dl.
- Anemia muy severa: Hematocrito.menor de 10 % o Hemoglobina de 3 mg/ dl.


Cuadro N 1

CLASIFICACION DE LA ANEMIA EN BARTONELOSIS

TIPO DE ANEMIA EN
BARTONELOSIS
HEMATOCRITO % HEMOBLOBINA mg/ dl
Leve 35 11
Moderada 30 10
Severa 20 7
Muy severa 10 3


4. VERRUCOSO:

Es toda persona con presencia de verrugas en la piel o mucosas, rojizas y/ o
sangrantes de tamao diverso, y/ o nodulares subdrmicas, que reside o procede de
zonas endmicas de transmisin de Bartonelosis.

5. DEFINICION DE CASO DE BARTONELOSIS AGUDA

5.1. DEFINICION DE CASO SOSPECHOSO DE BARTONELOSIS AGUDA

Para considerar si nos encontramos ante un caso sospechoso de Bartonelosis
Aguda, la persona debe reunir los siguientes criterios:


6

Criterio Epidemiolgico, residencia o procedencia de zonas endmicas o de
reas nuevas de transmisin de bartonelosis

Criterio Clnico, presencia de fiebre, referencia de alza trmica o sensacin
febril; con o sin evidencias de signos de anemia aguda (palidez de piel, mucosas
o conjuntiva ocular), con o sin ictericia en los 7 das anteri ores a la consulta.

5.2. DEFINICION DE CASO PROBABLE DE BARTONELOSIS AGUDA

Es el caso sospechoso que tiene 3 frotices consecutivos negativos, realizados en
la 1era consulta, a las 12 y 24 horas respectivamente, y en quien tambin se ha
descartado Malari a por gota gruesa. A este paciente se inicia tratamiento contra
bartonelosis aguda.

5.3. DEFINICION DE CASO CONFIRMADO DE BARTONELOSIS AGUDA

Es el caso sospechoso en quien se demuestra con frotis positivo o serologa o
cultivo positivo para Bartonella baciliformis .


6. DEFINICION DE CASO DE BARTONELOSIS VERRUCOSA

6.1. CASO PROBABLE DE BARTONELOSIS VERRUCOSA

Es toda persona con presencia de verrugas en la piel o mucosas, rojizas y/ o
sangrantes de tamao diverso, y/ o nodulares subdrmicas, que reside o procede
de zonas endmicas de transmisin de Bartonelosis (Verrucoso), con o sin
sntomas asociados, que pueden tener resultado negativo a exmenes de
laboratorio para bartonelosis.

6.2.CASO CONFIRMADO DE BARTONELOSIS VERRUCOSA

Caso probable de Bartonelosis Verrucosa con resultado positivo a exmenes de
laboratorio, ya sea por serologa, histopatologa y/ o frotis.


7.DEFINICION DE CASO PORTADOR ASINTOMATICO

Es toda persona residente o procedente de zonas endmicas o colateral o que haya
tenido Bartonelosis aguda o verrucosa SIN SINTOMAS, con resultados de laboratorio
positivos (frotis y/ o cultivo).


8.CLASIFICACION DE LA BARTONELOSIS POR SU EVOLUCION



7
8.1.CASO DE BARTONELOSIS GRAVE-COMPLICADA

Caso probable o confirmado de Bartonelosis aguda, que presenta de inicio o en su
evolucin alguno de los siguientes criterios de alarma:

Alteracin hemodinmica refractaria al tratamiento inicial
Alteraciones del Sistema Nervioso Central, tales como: delirio, excitacin,
convulsiones, coma o sopor que no cede al tratamiento inicial con
oxigenoterapia o transfusiones.
Sndrome purprico (Petequias, equimosis y/ o sangrado)
Enfermedades asociadas como diabetes, cirrosis, alcoholismo
I ctericia severa
Dificultad respiratoria
Dao cardiovascular
Anasarca
Gestacin
Leucocitosis mayor 12,000, con desviacin izquierda / abastonados mayor 10
% de neutrofilos/
Albumina menor 3gr/ dl
Persistencia de la velocidad de sedimentacin o proteina C reactiva
incrementada.


Estos casos tienen un mal pronstico por lo que deben ser transferidos lo ms
pronto posible, para que sean manejados en Hospitales de referencia de
preferencia en Unidad de Cuidados Intensivos(UCI) o de Cuidados Intermedios.
Todo caso de bartonelosis aguda grave complicada deben considerarse una
emergencia mdica.

8.2.CASO DE BARTONELOSIS AGUDA NO COMPLICADA

Caso probable o confirmado que mejora clnica y laboratorialmente en las
primeras 72 horas de instaurado el tratamiento, y no presenta signos de alarma.

Se considera mejora laboratorial a la disminucin del ndice parasitmico en un
50% o ms, y al incremento del hematocrito o hemoglobina, producto del
tratamiento instaurado.

9. CARACTERISTICAS CLINICAS DE LA BARTONELOSIS

La Bartonelosis en la forma aguda se caracteriza por tener un perodo de incubacin
de 10 a 210 das(promedio dos meses), con diversas formas de presentacin destacando
el marcado compromiso del estado general; la forma verrucosa de duracin variable
entre 4 a 6 meses y la forma asintomtica o de portador.

9.1.FORMA AGUDA O HEMATICA


8

Caracterizada por presentacin de fiebre alta, irregular, anemia progresiva e
intensa, ictericia, hepatomegalia y linfoadenomegalia. En la poblacin oriunda
de zonas endmicas de Bartonelosis, la fase aguda puede ser oligosintomtica o
asintomtica.

Las formas graves y complicadas de Bartonelosis se asocian a compromiso del
sensorio como somnolencia, agitacin, delirio, coma y gran compromiso del
estado general, afectando a otros rganos (pulmn, hgado, rin) e infecciones
sobreagregadas por bacterias, virus, parsitos y hongos debido a la
inmunosupresin que ocasiona la Bartonela.

La fase aguda puede asociarse a una letalidad del 92.0% cuando no es tratada en
forma precoz o es inadecuada.

9.2. FORMA VERRUCOSA

Se presenta en 04 a 06 meses con o sin antecedentes de fase aguda previa de la
enfermedad, se caracteriza por aparicin de verrugas de diversa forma y tamao
(miliares, mulares, nodulares) y en nmero (escasas o mltiples) distribuidas
en miembros y cara, pudiendo acompaarse de artralgias, sangrado, prurito e
infeccin sobreagregada, persistiendo no mas de 6 meses y pueden resolverse
en forma espontnea, algunas tienden a recurrir en meses o aos.


10. ATENCIN CURATIVA

La atencin curativa comprende la administracin oportuna y completa de
tratamiento especfico para las diversas formas de Bartonelosis, tiene por objeto
prevenir la mortalidad, evitando complicaciones clnicas, recuperacin precoz para
su reinsercin a sus actividades y coadyuvar al control de la transmisin de la
enfermedad.

11. COLATERAL:

Es toda persona que convive con un caso de Bartonelosis y est expuesta a contraer
la enfermedad por compartir riesgos ocupacionales, sociales o ambientales similares
al que reporta el caso ndice.


V. DISPOSICIONES ESPECIFICAS:

1. LOCALIZACIN DE CASOS:

1.1.Los recursos y actividades de atencin en los servicios de salud (intra y


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extramuro) deben ser organizados de tal modo que permita diagnosticar precozmente
la mayor cantidad de casos de Bartonelosis en la poblacin residente en reas
endmicas de transmisin.

1.2.Se realizar en todos los establecimientos de la red de servicios de salud y
niveles de atencin (Puestos, Centros de Salud y Hospitales), a travs de la
identificacin del Febril sospechoso de bartonelosis aguda y del verrucoso. La
bsqueda activa de casos en la poblacin forma parte del control de epidemias.

1.3.Una vez identificado el caso sospechoso, se proceder inmediatamente a tomar
una muestra de sangre para frotis y gota gruesa, remitiendo la lmina para
diagnstico de Laboratorio en la Solicitud Para Investigacin de Bartonelosis por
Frotis.

1.4.En reas de alta endemicidad de Bartonelosis, la localizacin de casos se
efectuar regularmente establecindose monitoreo y vigilancia en los distritos y
localidades considerados como altamente endmicos.

1.5.La localizacin de focos de transmisin se realizar investigando la procedencia,
probable lugar de infeccin de casos agudos procedindose inmediatamente a la
aplicacin de medidas de prevenci n y control.

1.6. En reas endmicas de bartonelosis, toda gestante debe ser sometida a
examen de frotis sanguneo y gota gruesa como procedimiento rutinario de control
prenatal.

2.DIAGNSTICO DE LABORATORIO

A todo caso sospechoso de Bartonelosis se le tomar una muestra de sangre para
frotis y gota gruesa en la primera consulta y una segunda y tercera muestra a las 12
y 24 horas respectivamente, si fuera necesario.

El procedimiento diagnstico rutinario para la confirmacin de casos de Bartonelosi s
lo constituye el examen de frotis sanguneo y gota gruesa, pudiendo complementarse
con serologa, hemocultivo y/ o mielocultivo.

3.DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Los casos de Bartonelosis se confirmarn por exmenes de laboratorio, debiendo
tomarse en cuenta que otras entidades etiolgicas pueden provocar alteraciones
parecidas a las ocasionadas por este dao.


Los casos de formas agudas se diferenciarn de malaria vivax o falciparum, dengue


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hemorrgico, hepatitis B fulminante, hepatitis delta, fiebre amarilla, leptospirosis,
salmonellosis, meningitis, sepsis, falla multiorgnica, tifus, neumona, brucelosis,
anemia aplsica, leucemias, fiebre tifoidea, TBC multisistmica, prpura
trombocitopnica idioptica, VIH, sndrome retroviral agudo.

En la forma verrucosa se diferenciarn de granuloma pigeno, angiomatosis bacilar,
hemangioma epitelioide, carcinoma de piel, fibrosarcoma y Sarcoma de Kaposi,
linfomas cutneos, lipomas, gangliones, varicela, molusco contagioso, psoriasis
puntata, lepra nodular, etc.

4. ATENCIN CURATIVA DE LA BARTONELOSIS:

Comprende los siguientes procesos:

4.1.ADMINISTRACIN DEL TRATAMIENTO

4.1.1.El tratamiento ser administrado en los servicios de salud y est bajo la
responsabilidad del personal mdico, enfermera o el personal de salud que
cumpla estas funciones en los diferentes niveles de atencin.

4.1.2.Se realizar en forma ambulatoria y/ o en hospitalizacin de acuerdo al cuadro
clnico y evaluacin del estado de gravedad del paciente.

4.1.3.Los casos en tratamiento estarn bajo observacin y monitoreo mdico que
incluir controles durante las primeras 72 horas; internamiento inmediato de
los casos graves-complicados o cuando exista indicacin expresa en relacin al
esquema terapetico y/ o presencia de reacciones farmacolgicas adversas.

4.1.4.El paciente en tratamiento ser registrado en el Libro de Registro y
Seguimiento de Pacientes con Bartonelosis, documento que debe estar
disponible en los establecimientos de salud.

4.1.5.El tratamiento ambulatorio y/ o hospitalario ser supervisado, registrndose las
dosis en la Tarjeta de Control, Asistencia y Administracin de Tratamiento de
Bartonelosis y en la Historia Clnica del paciente.

4.1.6.En zonas donde se cuente con apoyo de promotores de salud stos podrn
administrar la medicacin previa capacitacin y bajo supervisin del personal
de salud, quin registrar y proceder a los controles de cada caso para su
respectiva notificacin y categorizacin de egreso.



4.2.CONSULTA MDICA


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4.2.1.Esta actividad es responsabi lidad del personal mdico y busca efectuar el
diagnstico de casos, evaluar la gravedad del cuadro clnico y las
complicaciones, indicar el esquema teraputico apropiado, vigilar la evolucin
del caso, calificar la falta de respuesta y resistencia al tratamiento y
determinar la condicin de egreso del paciente.

4.2.2.En los casos tratados ambulatoriamente se efectuar una consulta mdica al
iniciar el tratamiento y otra al finalizar. En casos que requieran
hospitalizacin la visita mdica se llevar a cabo obligatoriamente.

4.2.3.Se establecer una correcta relacin mdico-paciente con el propsito de
asegurar el cumplimiento del tratamiento, evitar el abandono y educar al
paciente en aspectos preventivos.

4.3.ATENCIN DE ENFERMERA

Al inicio del tratamiento se realizar una atencin del personal de enfermera para
planificar con el paciente el cumplimiento del esquema teraputico, facilitar la
localizacin de otros casos y brindar educacin sanitaria. Pueden programarse otras
atenciones al observarse abandono o irregularidad del tratamiento, previniendo la
desercin del paciente a ste.

4.4.VISITA DOMICILIARIA

Tiene por objeto reforzar la adherencia del enfermo al tratamiento, censar a los
colaterales, localizar casos nuevos, identificar y evaluar las condiciones locales que
originaron la transmisin de la enfermedad y aplicar medidas de control preventivas
que eviten o disminuyan el riesgo de extensin de la enfermedad en la comunidad
local. Esta actividad es responsabilidad del personal de enfermera.

4.5.CONTROL DE COLATERALES

4.5.1.Los colaterales sern examinados para descartar la presencia de Bartonelosis y
proceder a brindar tratamiento o educacin sanitaria preventiva.

4.5.2.Los colaterales que correspondan a la definicin de caso sern ingresados a
tratamiento de acuerdo a protocolo teraputico, previamente se efectuarn los
exmenes de laboratorio necesarios para estudiar el caso.

4.5.3.Es responsabilidad del personal de enfermera o de salud que asuma sus
funciones realizar el regi stro de colaterales en el reverso de la Tarjeta de
Control de Asistencia y Administracin de Tratamiento de Bartonelosis.

5. MANEJ O TERAPUTICO DE LA BARTONELOSIS:


12

El tratamiento antibitico precoz y apropiado es lo ms importante.

5.1.TRATAMIENTO DE LA BARTONELOSIS AGUDA NO COMPLICADA

El Tratamiento se efectuar ambulatoriamente y estrictamente supervisado.

5.1.1. PRIMERA LINEA:

El tratamiento de primera eleccin consiste en la administracin de
CIPROFLOXACINO durante 10 das, segn la sigui ente dosificacin:

Mayores 14 aos 500 miligramos cada 12 horas por va oral.
De 7 a 14 aos, 250 miligramos cada 12 horas por va oral.
Menores de 7 aos: 10 mg x Kilogramo de peso por da, fraccionando la dosis
cada 12 horas.



Cuadro N 2

Tratamiento de Primera Eleccin de Bartonelosis Aguda No Complicada


DOSIS POR DIA
GRUPO
DE EDAD
MEDICAMENTO

FRECUENCIA
DURACIN
(N Das)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Maana

2
Tab.

2
Tab.

2
Tab.
2
Tab.
2
Tab.
2
Tab.
2
Tab.
2
Tab.
2
Tab.
2 Tab.
Mayores
de
14 aos
CIPROFLOXACINO
TAB x 250 mg.

Noche




10 das

2
Tab.

2
Tab.

2
Tab.
2
Tab.
2
Tab.
2
Tab.
2
Tab.
2
Tab.
2
Tab.
2 Tab.

Maana

1
Tab.

1
Tab.

1
Tab.
1
Tab.
1
Tab.
1
Tab.
1
Tab.
1
Tab.
1
Tab.
1 Tab.
7 a 14
aos



CIPROFLOXACINO
TAB x 250 mg.

Noche




10 das

1
Tab.

1
Tab.

1
Tab.
1
Tab.
1
Tab.
1
Tab.
1
Tab.
1
Tab.
1
Tab.
1 Tab.

Maana

5 mg/
kg

5 mg/
kg.

5 mg/
kg.
5 mg/
kg
5 mg/
kg
5 mg/
kg.
5 mg/
kg
5 mg/
kg.
5 mg/
kg
5 mg/ kg
Menores
de
7 aos



CIPROFLOXACINO
mg / kg peso

Noche




10 das

5 mg/
kg

5 mg/
kg.

5 mg/
kg.
5 mg/
kg
5 mg/
kg
5 mg/
kg.
5 mg/
kg
5 mg/
kg.
5 mg/
kg
5 mg/ kg

CONTRAINDICACIONES:

Este esquema, no deber usarse en gestantes, ancianos (mayores de 64 aos) y
en personas con antecedentes o presencia de:
Enfermedad heptica severa
Psicosis
Asmticos


13
convulsiones
Artropatas

En stos casos se emplearn esquemas alternativos.

5.1.2. ESQUEMAS ALTERNATIVOS:

Estos esquemas se utilizarn en aquellos pacientes con contraindicaciones para
el uso del esquema de primera eleccin:

ESQUEMA A:

Comprende la administracin de Cloranfenicol durante 14 das. Los primeros 3
das se administran dosis de 50 miligramos/ kilogramo de peso/ da, va oral,
fraccionando la dosis cada 08 horas.

A partir del 4to. da la dosis se reduce a 25 miligramos/ kilogramo de peso/ da, va
oral fraccionando la dosis cada 08 horas, hasta completar los 14 das.

ESQUEMA B:

Consiste en administrar amoxicilina/ cido clavulnico por 14 das. En adultos se
administrar 1 gramo cada 12 horas, por va oral. En nios la dosis corresponde a
30 miligramos/ kilogramo de peso/ da, va oral fraccionando la dosis cada 12
horas.

ESQUEMA C:

El tratamiento para adultos considera la administracin por va oral de
Sulfametoxazol/ Trimetoprima de 800/ 160mg una tableta cada 12 horas, durante
14 das. Para el caso de los nios la dosis corresponde a 10 miligramos/ kilogramo
de peso por va oral, fraccionando la dosis cada 12 horas por 14 das.

Los casos agudos luego de ser evaluados clnicamente y por laboratorio, recibirn
tratamiento complementario con folatos y transfusin de paquete globular
sanguneo si lo ameritan. No administrar suplementos de hierro.

Cuadro N 3

Esquemas Alternativos para el Tratamiento de Bartonelosis Aguda No
Complicada


ESQUEMAS MEDICAMENTO

DOSIS

FRECUENCIA

VIA
ADMINISTRACION

DURACION


14
1er al 3er da: 50 mg
x kg peso x da
fraccionado en tres
tomas




ESQUEMA
A


CLORANFENICOL


4to al 14avo da: 25
mg x kg peso x da
fraccionado en tres



Cada 8 horas



Oral



14 das

ESQUEMA
B

AMOXICILINA /
ACIDO
CLAVULANICO


Adultos : 1 gr.
Nios: 30 mg / kg de
peso / da fraccionado
en dos tomas.

Cada 12 horas

Oral

14 das



ESQUEMA
C
SULFAMETOXAZOL
/ TRIMETOPRIMA
800/160

Adultos: 1 tab.

Nios: 10 mg x kg
peso x da fraccionado
en 2 tomas


Cada 12 horas


Oral


14 das



5.2.TRATAMIENTO DE LA BARTONELOSIS AGUDA GRAVE-COMPLICADA:

La Bartonelosis Aguda Grave Compl icada debe considerarse como una emergencia
mdica. Estos pacientes deben ser preferentemente manejados en Unidad de
Cuidados Intensivos o Cuidados Intermedios, con aislamiento.

5.2.1. NO GESTANTES:

5.2.1.1. PRIMERA LINEA:

El tratamiento de primera eleccin consiste en la administracin de
Ciprofloxacino ms Ceftriaxona Ciprofloxacino ms Ceftazidima, por
va endovenosa durante 10 das.

a) ESQUEMA CIPROFLOXACINO / CEFTRIAXONA:

El Ciprofloxacino se administrar los primeros 2 3 das a dosis de 400
miligramos cada 12 horas, luego se reducir a 200 miligramos cada 12
horas, va endovenosa hasta completar 10 das.

La Ceftriaxona se administra a dosis de 1 a 2 gramos, cada 12 horas por 7
das, va endovenosa.

b) ESQUEMA CIPROFLOXACINO / CEFTAZIDIMA

La dosis del Ciprofloxacino durante los 2 3 primeros das corresponde a
400 miligramos, va endovenosa, cada 12 horas; luego se reduce la dosis


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a 200 miligramos, hasta completar 10 das.

La dosis de la Ceftazidima corresponde 1 a 2 gramos, cada 8 horas
durante 7 das, va endovenosa.

Si el paciente no mejora a las 72 horas de tratamiento agregar:

1. Si hay compromiso pulmonar, Clindamicina 600 miligramos cada 6
horas va endovenosa ms Sulfametoxazol/ Trimetoprima de 800
/ 160 mg, dos tabletas cada 8 horas (va sonda nasogstrica en
pacientes con alteraciones del sensorio). El
Sulfametoxazol/ Trimetoprima est contraindicado en pacientes con
falla heptica severa.

2. En Pacientes muy crticos que no respondan al tratamiento anterior:
Se podr usar algunas combinaciones como :Imipenen o Meropenem
ms Amikacina o Cefepime ms Aztreonam.

5.2.2. GESTANTES:

5.2.2.1. PRIMERA LINEA:

El tratamiento de primera lnea consiste en la administracin de
Penicilina G Sdica a dosis de 2 millones de UI, va endovenosa cada 4
horas ms Cloranfenicol Succinato, 1 gramo cada 8 horas, va
endovenosa por 7 das; luego continuar con Cloranfenicol a dosis de 1
gramo cada 8 horas por va oral por 7 das ms, reevalundose al 14avo
da.

Si al reevaluar a la paciente, persiste el frotis positivo y el feto est
viable, puede pasar a Amoxicilina/ Acido Clavulnico
Sulfametoxazol/ Trimetoprima 800/ 160 mg.

a)AMOXICILINA / ACIDO CLAVULNICO :

La dosis corresponde a 1 gramo cada 12 horas, va oral por 7 das ms
hasta completar 21 das de tratamiento.

b)SULFAMETOXAZOL/ TRIMETOPRIMA 800/ 160 mg:

Se administrar 1 tableta cada 12 horas, va oral por 7 das ms hasta
completar 21 das de tratamiento.

Si el feto no est viable o lo perdi entra al esquema de adulto segn su
condicin.


16

5.2.3. TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO PARA PACIENTES CRITICOS:

a) USO DE CORTICOIDES:

Se administrar Dexametasona 0.5 a 1 miligramos / Kilogramo por da,
va endovenosa cada 8 horas x 3 das, en las siguientes complicaciones:

1. Neurobartonelosis (compromiso del Sistema Nervioso Central) que no
cede a tratamiento inicial con suplemento de oxgeno o transfusin
sangunea:
- Delirio
- Excitacin
- Estupor y coma
- Hipertensin endocraneana
2. Pericarditis moderada a severa
3. Sndrome de distress respiratorio agudo
4. Sndrome purprico con trombocitopenia

b) USO DE MANITOL :

En caso de Hipertensin endocraneana severa, se administrar 0.5 a 1.0
gramo / Kilogramo / dosis, va endovenosa, cada 4 a 6 horas x 3 das.

c) USO DE PAQUETE GLOBULAR :

Los pacientes con anemia moderada sintomtica o severa (Hematocrito
menor de 20), recibirn transfusin de paquete globular sanguneo:

- Adultos : 2 a 4 unidades
- Nios : 10 a 20 cc / Kilogramo de peso

d) PERICARDIOCENTESIS (VENTANA PERICARDICA):

Ante presencia de pericarditis moderada a severa y/ o signos de
taponamiento:
- Moderada mayor a 400 cc
- Severa mayor a 600 cc

e) OXIGENOTERAPIA :

Si saturacin de oxgeno es menor 90 o PO2 menor de 60
Anemia severa ( hematocrito menor 20 % )

f) APOYO VENTILATORIO



17
Si se presenta sndrome de dificultad respiratoria aguda Pulmn blanco,
neumonas o bronconeumonas severas, hipoxemia persistente
refractaria.

g) USO DE VASOPRESORES :

Ante shock sptico al inicio o evolucin del proceso, se puede utilizar
Dopamina o Dobutamina o Adrenalina.

El procedimiento ser de manejo endovenoso estricto por 7 das, si la
evolucin es favorable clnicamente, pasa a sala comn aislado,
continuar por via oral con el esquema para Bartonelosis Aguda no
complicada alternativa (Ciprofloxacino) por 14 das.

Adicionalmente se usar medicacin de soporte: lquidos endovenoso,
antipirticos.

h) GESTANTES :

Monitoreo fetal estricto.


5.3. TRATAMIENTO DE LA BARTONELOSIS VERRUCOSA

5.3.1. PRIMERA LINEA:

Todo paciente con la forma verrucosa se tratar independientemente del
numero de lesiones. El tratamiento de eleccin es la Rifampicina, a dosis de
600 miligramos/ da por va oral en una sola toma, por 14 a 21 das. Este
esquema se aplicar en mayores de 15 aos y adultos. En menores de 15 aos,
se administrar Rifampicina a dosis de 10mg/ kilogramo de peso/ da por va
oral en una sola toma, por 14 a 21 das. La decisin de la duracin del
tratamiento est en funcin a los criterios de curacin y la respuesta del
paciente al tratamiento.

CRITERIOS DE CURACIN:

1) BUENA : Numero de lesiones disminuyen en numero y tamao y color en
ms del 90 % a los 14 das de iniciado el tratamiento, en este caso se concluye
el tratamiento a los 14 das.
2) REGULAR : Numero de lesiones disminuyen en numero y tamao y color
entre 50 y 90 % a los 14 das de iniciado el tratamiento, en este caso el
tratamiento se debe prolongar hasta los 21 das.
3) NO RESPUESTA : Numero de lesiones disminuyen en nmero y tamao y
color menor del 50 %, en este caso el tratamiento debe suspenderse y cambiar


18
de esquema.





Cuadro N 4

Tratamiento de Primera Eleccin de Bartonelosis Verrucosa

MEDICAMENTO

DOSIS

DURACION

FRECUENCIA

VIA
ADMINISTRAC.

OBSERVACIONES
Mayores 15
aos :

600mg / da

14 a 21
das *

Una sola toma

Oral
RIFAMPICINA


Menores 15
aos :

10 mg x kg
peso x da

14 a 21
das *

Una sola toma

Oral
Esta en funcin a los
criterios de curacin, si la
respuesta es:
1. Buena: Tratamiento
concluye al 14 avo da.
2. Regular: Tratamiento se
prolonga a 21 das.
3. No Respuesta: se
suspende el tratamiento y se
cambia de esquema.


5.3.2. ESQUEMAS ALTERNATIVOS:

Cuando el caso no muestra respuesta clnica al tratamiento (criterio 3),
se podr utilizar los siguientes esquemas alternativos:

5.3.2.1.AZITROMICINA :
a)En mayores de 14 aos: 500 miligramos / dia, va oral(dosis nica) x 7
das.
b)De 7 a 14 aos: 250 miligramos/ da, va oral (dosis nica) x 7 das.
c)Menor de 7 aos :10 miligramos x Kilogramo de peso/ da, va oral
(dosis nica) x 7 das.

5.3.2.2. ERITROMICINA SUCCINATO (NO Estolato):
a)En mayores de 14 aos 500 miligramos cada 6 horas, va oral por 14
das.
b)De 7 a 14 aos 250 miligramos cada 6 horas, va oral x 14 das.
c)Menores de 7 aos 25 a 50 miligramos por da, cada 6 horas, va oral x
14 das.

En GESTANTES ser igual, excepto Azitromicina solo por 3 das.




19






Cuadro N 5

Tratamientos Alternativos de Bartonelosis Verrucosa con Falta de
Respuesta a Rifampicina

ESQUEMA

DOSIS

DURACION

FRECUENCIA

VIA ADMINISTRAC.
Mayores 14aos :
500 mg / da
7- 14aos :
250 mg/da
AZITROMICINA
Menores 7aos :
10mg x kg peso



7 das





Una sola toma





Oral


Mayores 14aos :
500 mg
7- 14aos :
250 mg
ERITROMICINA
SUCCINATO (No
Estolato)
Menores 7aos :
25 a 50 mg x kg peso x da



14 das





Cada 6 horas



Oral

5.4.TRATAMIENTO DE LA BARTONELOSIS ASINTOMTICO PORTADOR:

Todo ASINTOMTICO PORTADOR debe ser tratado con el esquema de 1era lnea
para Bartonelosis Aguda No complicada. Las estrategias de identificacin y
captacin sern de carcter local. Esto es circunstancias de hallazgo laboratorial,
campaas de salud, despistaje, etc.


6.SEGUIMIENTO Y CONTROL DE LA BARTONELOSIS AGUDA NO COMPLICADA:

El seguimiento de la evolucin y respuesta del paciente frente al tratamiento
instaurado es mediante evaluacin clnica y de laboratorio:

Clnico: se efecta evaluacin al 3er, 7mo, 14avo, 30avo da, luego a los 3 y 6 meses.
Laboratorio: la evaluacin se efecta a travs de un examen de frotis, al 3er, 7mo y
14avo da.


7.SEGUIMIENTO Y CONTROL DE LA BARTONELOSIS VERRUCOSA:



20
Estos casos estarn sujetos a 06 controles:
- Primer control a los 7 das, solo evolucin clnica
- Segundo control a los 14 das, solo evolucin clnica
- Tercer control a los 21 das, solo evolucin clnica
- Cuarto control a los 30 das, solo evolucin clnica
- Quinto control a los 3 meses, evolucin clnica y frotis
- Sexto control a los 6 meses, evolucin clnica y frotis

8.EXAMENES AUXILIARES PARA PACIENTES CON BARTONELOSIS AGUDA GRAVE
COMPLICADA:

- Hemograma completo:
Hemoglobina
Hematocrito
Formula diferencial
Plaquetas
- Grupo sanguneo y Rh
- Pruebas Hepticas :
Albmina
TGO
TGP
Bilirrubinas total y fraccionada
Fosfatasa alcalina
- Tiempo Protombina, TPP
- Pruebas de Funcin Renal :
Urea
Creatinina
Acido Urico
- Estudio de Fluidos:
Cefalorraqudeo
Pericrdico
Pleural
Asctico
- Velocidad de Sedimentacin o Proteina C reactiva
- Aglutinaciones para tifoidea y Brucella
- Gota gruesa para malaria
- IGM Toxoplasmosis
- ELISA Leptospira
- Antgeno Superficie Hepatitis B
- ELISA VIH
- BK esputo
- PCP esputo (Neumocistis carini)
- IFI Ricketsias
- Radiografia de Torax


21
- Cultivos Bartonella( a 28C)
- Cultivos grmenes comunes(37C)
- Electro Cardiograma
- Ecografa abdominal

9.CRITERIOS PARA DEFINIR LA CONDICION DEL PACIENTE:

a) CURA CLINICA EN BARTONELOSIS AGUDA NO COMPLICADA

A los 21 das de tratamiento, no complicaciones, frotis negativo y asintomtico o
oligoasintomtico (sntomas leves : astenia, cefalea)

b) CURA CLINICA EN BARTONELOSIS AGUDA GRAVE COMPLICADA

A los 30 das de tratamiento, no complicaciones, frotis negativo y asintomtico o
oligosintomtico (sntomas leves : astenia, cefalea).


c) CURA CLINICA EN BARTONELOSIS VERRUCOSA

Desaparicin de lesiones verrucosas a los 30 das de iniciado el tratamiento.

10. NIVELES DE ATENCIN DE LA BARTONELOSIS

La red de servicios de salud se organizarn en tres niveles de acuerdo a la capacidad
para administrar los esquemas teraputicos y la complejidad de la atencin del
establecimiento.

10.1.PRIMER NIVEL DE ATENCIN

Son establecimientos que tienen capacidad de administrar tratamiento a
formas Agudas No Complicadas y Crnicas de Bartonelosis, suministrando
tratamiento por va oral. Refieren al segundo nivel de atencin los casos de
Bartonelosis Grave - Complicada o reaccin adversa al tratamiento.

10.2.SEGUNDO NIVEL DE ATENCIN

Son establecimientos que tienen capacidad de administrar tratamiento inicial
a los casos diagnosticados de Bartonelosis Aguda y Grave-Complicada,
suministrando tratamiento por va oral o endovenosa y cuenta con soporte de
laboratorio y ayudas clnicas. Este nivel refiere al tercer nivel de atencin los
casos que requieran cuidados especiales por falta de respuesta teraputica,
reaccin adversa o signos de descompensacin grave al tratamiento.

10.3.TERCER NIVEL DE ATENCION



22
Son establ ecimientos que tienen capacidad de tratar todos los casos y formas de
Bartonelosis, incluyendo las complicaciones de las formas graves e investigar
stos. Se designar un Equipo Mdico Consultor a fin de apoyar la actividad de
los servicios de salud en la solucin de problemas clnico-teraputicos que
plantea la Bartonelosis.

VI. RESPONSABILIDADES:

El personal encargado de la atencin del paciente con Bartonelosis de todos los
establecimientos de salud del sector salud, en los diferentes niveles de atencin, estn
obligados a aplicar la presente directiva.

El Director General, Director Ejecutivo de Atencin de Salud de las Personas, Director
de Atencin Integral de Salud y el Equipo Tcnico respectivo de las Direcciones de Salud,
son los responsables de la implementacin, difusin, supervisin y seguimiento del
cumplimiento del mismo en su mbito jurisdiccional.

VII. DISPOSICIONES FINALES:

La presente Norma modifica los Captulos III y IV, referidos a Localizacin y
Diagnstico de Casos de Bartonelosis y Atencin Curativa de la Bartonelosis
respectivamente, de la Doctrina, Normas y Procedimientos para el Control de la
Bartonelosis o Enfermedad de Carrin en el Per, aprobada segn R.M. N191-48-
SA/ DM, del 28 de mayo de 1,998.


VIII. ANEXOS:

- Flujograma de Atencin del Paciente con Bartonelosis Aguda - Primer Nivel de
Atencion




Lima, 2003.











23
























FLUJ OGRAMA DE ATENCIN DEL PACIENTE CON BARTONELOSIS AGUDA
PRIMER NIVEL DE ATENCION

















SOSPECHOSO BARTONELOSIS
AGUDA NO COMPLIDADA
EXAMENES DE
LABORATORIO
(Frotis oserologa
oCultivo)
B. AGUDA
PROBABLE
B. AGUDA
CONFIRMADA
-
SOSPECHOSO BARTONELOSIS
AGUDA GRAVE -COMPLICADA
SIGNOS DE
ALARMA
NO SI
+
REFERENCIA INMEDIATA A
HOSPITAL PARA MANEJO DE B.
FEBRIL c/s ANEMIA AGUDA
Residente o procedente de zonas endmicas o
reas nuevas de transmisin
Toma de
muestra


24




























REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS


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29


















REUNION TCNICA

ACTUALIZACION DE LA NORMA TCNICA PARA EL DIAGNOSTICO Y ATENCIN
CURATIVA DE LA BARTONELOSIS O ENFERMEDAD DE CARRION EN EL PERU

Lima, 2 y 3 de Diciembre 2002.


PARTICIPANTES:

Instituto Nacional de Salud
Dr. Eduardo Falcon Rosadio


Oficina General de Epidemiologa
Dr. Paul Pachas Chvez


Instituto Medicina Tropical Alexander Von Humboldt
Universidad Peruana Cayetano Heredia
Dr. Ciro Maguia Vargas


Direccin de Salud Ancash
Dr. Douglas Lpez de Guimaraes
Dr. Augusto Tarazona Fernndez


30


Direccin de Salud Cusco
Dr. Manuel Andrs Montoya Lizrraga


Direccin General de Salud de las Personas
Di reccin Ejecutiva de Atencin Integral de Salud
Estrategia Sanitaria Malaria OEM

Dr. Lus Miguel Len Garca
Lic. Enf. Maricela Curisinche Rojas


Proyecto VIGIA
Dr. Csar Cabezas Snchez