Manifestacin de Responsabilidad al .

Estado Patrimonial de

Cta.Cte. N

Tipo: (CUIT / CUIL / CDI)

N Identificador:

Domicilio:

Telfono:

Cantidad de Personal ocupado:

Actividad:

E-M@il:
VERIFIC
O

VALOR ACTUAL
$ (1)

ACTIVO

1. ACTIVO CORRIENTE (En caso de condominio indicar tenencia propia)

1.1 DISPONIBILIDADES (efectivo $/U$S; Cta. Cte.; Caja de ahorro)
1.2 INVERSIONES
Plazo Fijo
Ttulos, Bonos y Acciones
1.3 CRDITOS

Moneda Extranjera

Deudores por ventas

Documentos a cobrar
Anticipo a proveedores
1.4 CRDITOS FINANCIEROS
1.5 BIENES DE CAMBIO
TOTAL ACTIVO CORRIENTE
2. ACTIVO NO CORRIENTE (En caso de condominio indicar tenencia propia)
2.1 BIENES DE USO
2.1.1. INMUEBLES
Calle .........................................N............ Piso......... Dpto......... C.P:............
Partido de.................... Prov. ............................. Manzana............Lote N.....
Superficie total ........... m2 Cubierta ...m2 Bien de Flia. SI / NO
Ins. ..../....../.... Destino............................................
Ins. de dominio en .................................................... Reg. Catastral ...................................
Matrcula N ........................ Condominio ........... % Observaciones ...
...........................................................................................................

Calle .........................................N............ Piso......... Dpto......... C.P:............

Partido de.................... Prov. ............................. Manzana............Lote N.....
Superficie total ........... m2 Cubierta ...m2 Bien de Flia. SI / NO
Ins. ..../....../.... Destino............................................
Ins. de dominio en .................................................... Reg. Catastral ...................................
Matrcula N ........................ Condominio ........... % Observaciones ...
...........................................................................................................

(1)

Indicar E: si es estimado , R: si es revaluado segn disposiciones legales

El valor a consignar deber corresponder al % de tenencia de la propiedad

F-1650

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Manifestacin de Responsabilidad al .
VERIFIC
O

VALOR ACTUAL
$ (1)
Calle .........................................N............ Piso......... Dpto......... C.P:............
Partido de.................... Prov. ............................. Manzana............Lote N.....
Superficie total ........... m2 Cubierta ...m2 Bien de Flia. SI / NO
Ins. ..../....../.... Destino............................................
Ins. de dominio en .................................................... Reg. Catastral ...................................
Matrcula N ........................ Condominio ........... % Observaciones ...
...........................................................................................................

Calle .........................................N............ Piso......... Dpto......... C.P:............

Partido de.................... Prov. ............................. Manzana............Lote N.....
Superficie total ........... m2 Cubierta ...m2 Bien de Flia. SI / NO
Ins. ..../....../.... Destino............................................
Ins. de dominio en .................................................... Reg. Catastral ...................................
Matrcula N ........................ Condominio ........... % Observaciones ...
...........................................................................................................

OTROS DATOS: ______________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________
NOTA: Si son campos, manifestar en Otros Datos si los explota o arrienda:
TOTAL DE ACTIVOS POR INMUEBLE

2.1.2. RODADOS
Marca................ Modelo ............
Ao ......... Valor...............
Marca................ Modelo ............
Ao ......... Valor...............
OTROS DATOS:_____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
TOTAL DE ACTIVOS POR RODADOS

2.1.3. OTROS BIENES DE USO ________________________________________________

___________________________________________________________________________
TOTAL BIENES DE USO ( 2.1.1 + 2.1.2 )
2.2. PARTICIPACION EN OTRAS SOCIEDADES
Sociedad

Actividad

Fecha de Inversin

TOTAL DE ACTIVO POR PARTICIPAR EN OTRA SOCIEDAD

TOTAL DE ACTIVO NO CORRIENTE

TOTAL ACTIVO
(1) Indicar E: si es estimado , R: si es revaluado segn disposiciones legales
El valor a consignar deber corresponder al % de tenencia de la propiedad

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VALOR ACTUAL
$ (1)

PASIVO
3. PASIVO CORRIENTE
3.1. DEUDAS COMERCIALES

TOTAL DE DEUDAS COMERCIALES

3.2. DEUDAS BANCARIAS Y FINANCIERA
ENTIDAD

PLAZO

GARANTIA

TOTAL DE DEUDAS BANCARIAS Y FINANCIERAS

3.3. OTRAS DEUDAS

TOTAL DE OTRAS DEUDAS

TOTAL PASIVO CORRIENTE
4. PASIVO NO CORRIENTE
4.1. DEUDAS COMERCIALES

PLAZO

GARANTIA

TOTAL DE DEUDAS COMERCIALES

4.2. DEUDAS BANCARIAS

PLAZO

GARANTIA

TOTAL DE DEUDAS BANCARIAS

4.3. OTRAS DEUDAS

TOTAL DE OTRAS DEUDAS

TOTAL PASIVO NO CORRIENTE

TOTAL PASIVO
(1) Indicar E: si es estimado , R: si es revaluado segn disposiciones legales
El valor a consignar deber corresponder al % de tenencia de la propiedad
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Manifestacin de Responsabilidad al .
AVALES / GARANTIAS OTORGADOS A FAVOR DE TERCEROS
A FAVOR DE

BENEFICIARIO

U$S

TOTAL
PATRIMONIO NETO
Menos

CAPITAL

Ajuste de Capital

Resultados

TOTAL PATRIMONIO NETO

Ventas

Costo de venta

RESULTADO BRUTO

Ingreso Efecto Financiero

Egreso Efecto Financiero

RESULTADO FINANCIERO POR TENENCIA

SUBTOTAL DE INGRESOS

SUBTOTAL DE EGRESOS

RESUMEN
Menos

RESUMEN
Menos

RESUMEN
Menos

RESULTADO ORDINARIO

RDO. OPERACIONES EXTRAORDINARIA

RDO. ANTES DE IMPUESTOS

IMPUESTOS A LAS GANANCIAS

RESULTADO NETO

$
REFERENCIAS COMERCIALES Y BANCARIAS

NOMBRE

DIRECCIN

C. Postal

Telfono

TARJETA DE CREDITO
Tarjeta

F-1650

11/03

Numero

Banco

U$s

Fecha Otorgamiento

Vencimiento

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Manifestacin de Responsabilidad al .
ACLARACION AMPLIATORIA DEL CLIENTE

Declaro bajo juramento, con el alcance previsto en las normas legales vigentes que:
a) Mis bienes y las condiciones de domino son los aqu especificados y que no tienen ningn otro gravamen, ni
tengo otra deuda, ni otra obligacin como garante o avalista, ni poseo ningn otro bien con o sin gravamen.
b) Me obligo a comunicar al Banco dentro del tercer da, por carta certificada, cualquier enajenacin, afectacin o
modificacin que hubiere en los bienes indicados.
c) Me obligo poner a disposicin del Banco, tan pronto este lo exija, los ttulos de propiedad de crditos
hipotecarios y libretas de servicios hipotecarios, para su revisin.
los datos consignados son correctos y representan una Situacin Econmica correspondiente del
perodo .................. de 2......... a ................ de 2.........

Lugar y Fecha

VERIFIC

Firmas

Aclaracin

F-1650

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