1.

TEORI PEMBENTUKAN BATU SALURAN KEMIH

Pembentukan batu saluran kemih merupakan hal yang kompleks. Urin
harus jenuh (konsentrasi di atas produk kelarutan) dengan zat pembentuk batu,
seperti kalsium, oksalat, dan asam urat. Hal ini bisa diakibatkan dari metabolisme
yang berubah dan gangguan ekskresi urin.
1

Gambar 1. Lokasi batu saluran kemih
2

Secara pasti etiologi batu saluran kemih belum diketahui dan sampai
sekarang banyak teori dan faktor yang berpengaruh untuk terjadinya batu saluran
kemih, yaitu:
2

a. Teori Fixed and Free Particle
Pembentukan batu diduga membutuhkan adanya pembentukan kristal di
cairan tubular, diikuti dengan adanya retensi kristal dan akumulasi dalam ginjal.
Menurt teori ini terdapat tiga jalur pembentukan dan perkembangan batu.

2


Gambar 2. Ilustrasi tiga jalur pembentukan batu
2

Jalur pertama (1) mengatakan adanya partikel bebas yang mebentuk inti
kristal, dimana inti kristal ini terbentuk melalui nuklesasi kristal yang homogen
dan dipengaruhi oleh peningkatan saturasi partikel tersebut. Selanjutnya inti ini
akan terus membesar didalam lumen nefron distal dan mengakibatkan obstruksi
segmen tubular. Pembentukkan ini dapat terjadi di renal collection system di
tingkat kaliks minor. Jalur kedua (2) batu diduga memerlukan inti kristal yang
terbentuk dalam lumen nefron yang mengalami cell injury, yang mana akan
membuat kristal melekat dan dapat membesar. Jalur ketiga (3) menunjukkan
bahwa kristal dalam urin dapat melekat dan terkeskspos deposito kristal kalsium
fosfat interstitial (disebut Randalls plaque) disusul dengan hilangnya urotelial
yang normal pada ginjal.
3


Gambar 3. Endoskopi Randalls Plaque A. Papilla dengan batu yang melekat dan
beberapa tempat Randalls plaque (panah atas).
2



Gambar 4. B Gambaran mikroskopi menunjukkan tempat deposit kristal dengna
dasar membran dari loop Henle.
2




4

b. Teori Inhibitor
3

Diketahui bahwa walaupun kadar bahan pembentuk batu sama tingginya
pada beberapa orang tetapi tidak semua menderita penyakit batu. Hal tersebut
disebabkan pada orang yang tidak terbentuk batu dalam air kemihnya
mengandung bahan penghambat untuk terjadinya batu (inhibitor) yang lebih
tinggi kadarnya dibanding pada penderita batu. Dikenal 2 jenis inhibitor yaitu
organik yang sering terdapat adalah asam sitrat, nefrokalsin dan tamma-horsefall
glikoprotein dan jarang terdapat yaitu gliko-samin glikans, uropontin. Inhibitor
anorganik yaitu pirofosfat, magnesium dan Zinc.
3
Ion magnesium (Mg
2+
) dikenal dapat menghambat penghambat
pembentukan batu karena jika berikatan dengan oksalat, membentuk garam
magnesium oksalat sehinggga jumlah oksalat yang berikatan dengan kalsium akan
menurun (Ca2
+
).
4

Sedangkan cara kerja senyawa organik mampu bertindak sebagai inhibitor
dengan cara menghambat pertumbuhan kristal, menghambat agregasi kristal,
maupun menghambat retensi kristal.
4

c. Teori Infeksi
3

Teori terbentuknya batu saluran kemih (BSK) juga dapat terjadi karena
adanya infeksi dari kuman tertentu. Batu ini disebut dengan batu struvit. Batu
struvit disebut juga batu infeksi mempunyai komposisi magnesium amonium
fosfat. Terjadinya batu jenis ini dipengaruhi pH air kemih 7,2 dan terdapat
amonium dalam air kemih, misalnya pemecah urea (urea splitting bacteria).
5

Akibat reaksi ini maka pH air kemih akan naik lebih dari 7 dan terjadi reaksi
sintesis amonium yang terbentuk dengan molekul magnesium dan fosfat menjadi
magnesium amonium fosfat (batu struvit). Bakteri penghasil urease sebagian besar
Gram negatif yaitu golongan proteus, klebsiela, providensia dan pseudomonas.
Ada juga bakteri gram positif yaitu stafilokokus, mikrokokus dan korinebakterium
serta golongan mikoplasma, seperti T strain mikoplasma dan ureaplasma
urelithikum.
3


d. Teori Vaskuler
Pada penderita batu saluran kemih sering didapat adanya penyakit
hipertensi dan kadar kolesterol darah yang tinggi
3

i. Hipertensi
Seseorang dikatakan hipertensi bila tekanan darah sistolis 140 mm Hg atau
lebih, atau tekanan darah diastolis 90 mmHg atau lebih atau sedang dalam
pengobatan anti hipertensi. Pada penderita hipertensi 83% mempunyai perkapuran
ginjal sedangkan pada orang yang tidak hipertensi yang mempunyai perkapuran
ginjal sebanyak 52%. Hal ini disebabkan aliran darah pada papilla ginjal berbelok
180
0
dan aliran darah berubah dari aliran laminer menjadi turbulensi. Pada
penderita hipertensi aliran turbulen ini berakibat penendapan ion-ion kalsium
papilla (Randallsplaque) disebut juga perkapuran ginjal yang dapat berubah
menjadi batu.
3



6


ii. Kolesterol
Pada penelitian terhadap batu yang diambil dengan operasi ternyata
mengandung kolesterol bebas 0,058-2,258 serta kolesterol ester 0,012-0,777
mikrogram per miligram batu. Adanya kadar kolesterol yang tinggi dalam darah
akan disekresi melalui glomerulus ginjal dan tercampur didalam air kemih.
Adanya butiran kolesterol tersebut akan merangsang agregasi dengan kristal
kalsium oksalat dan kalsium fosfat sehingga terbentuk batu yang bermanifestasi
klinis.
3



























7





2. JENIS BATU SALURAN KEMIH
3


a. Batu kalsium oksalat
Kalsium oksalat adalah yang paling banyak menyebabkan batu saluran
kemih (70-75%), batu terdiri dari kalsium oksalat, laki-laki 2 kali lebih sering
daripada wanita. Angka kejadian tertinggi usia 30-50 tahun.
3

b. Batu asam urat
Lebih dari 15% batu saluran kemih dengan komposisi asam urat. Pasien
biasanya berusia 60 tahun. Pada pasien berusia lebih muda biasanya juga
menderita kegemukan. Laki-laki lebih sering daripada wanita. Batu asam urat
dibentuk hanya oleh asam urat. Diet menjadi risiko penting terjadinya batu
tersebut. Diet dengan tinggi protein dan purin serta minuman beralkohol
meningkatkan ekskresi asam urat sehingga pH air kemih menjadi rendah.
Sebanyak 20-40% pasien pada Gout akan membentuk batu, oleh karena itu
tingginya asam urat yang berakibat hiperurikosuria. Batu asam urat ini adalah tipe
batu yang dapat dipecah dengan obat-obatan.
3

c. Batu kalsium fosfat
Dua macam batu kalsium fosfat terjadi tergantung suasana pH air kemih.
Karbonat apatite (dahllite) terbentuk pada pH>6,8 dengan konsentrasi kalsium
yang tinggi dan sitrat rendah. Seperti pada batu kalsium oksalat, batu kalsium
fosfat juga merupakan batu campuran. Terjadi pada suasana air kemih yang alkali
atau terinfeksi. Terjadi bersama dengan CaOx atau struvit. Brushite (kalsium
8

hydrogen fosfat) terbentuk pada pH air kemih 6,5-6,8 dengan konsentrasi kalsium
dan fosfat yang tinggi.
3

d. Batu struvit (magnesium-amonium fosfat)
Disebabkan karena infeksi saluran kemih oleh bakteri yang memproduksi
urease (proteus, providentia, klebsiella dan psedomonas). Frekuensi 4-6%, batu
struvit lebih sering terjadi pada wanita daripada laki-laki. Infeksi saluran kemih
terjadi karena tingginya konsentrasi ammonium dan pH air kemih>7. Pada kondisi
tersebut kelarutan fosfat menurun yang berakibat terjadinya batu struvit dan
kristalisasi karbon apatite, sehingga batu struvit sering terjadi bersamaan dengan
batu karbonat apatite. Pada batu struvit volume air kemih yang banyak sangat
penting untuk membilas bakteri dan menurunkan supersaturasi dari fosfat. Di
samping pengobatan terhadap infeksinya, membuat suasana air kemih menjadi
asam dengan methionine sangat penting untuk mencegah kekambuhan.
3


e. Batu Akibat Terapi pada infeksi Human Immunodeficiency Virus
(HI V)
Pasien yang terinfeksi HIV akan mendapatkan terapi antiretroviral, namun
penyakit ginjal akan muncul sehingga akan mempengaruhi morbiditas dan
mortalitas pasien.
4

Pedoman terbaru pada infeksi HIV adalah dianjurkan menggunakan
kombinasi dari tiga agen antriretroviral, dua reverse transcriptase inhibitors
(RTI) ditambah satu protease inhibitor. Salah satu golongan protease inhibitor
adalah Indinavir. Diantara protease inhibitors, Indinavir dikenal memiliki efek
9

samping terhadap ginjal, seperti gagal ginjal akut reversible, gagal ginjal kronis,
leukositoria, mikrohematuria, mild proteinuria, dan nefrolitiasis. Gejala umumnya
muncul 1 minggu setelasi terapi Indinavir. Hal ini disebabkan karena terbentuknya
kristalisasi oleh Indinavir yang dapat muncul diseluruh struktur tubulus proksimal
sampai kandung kemih.
5

Faktor Risiko yang menyebabkan terbentuknya batu adalah:
pH diatas 6
Dosis tinggi Indinavir
Dan penyebab umum terjadinya batu (dehidrasi)
Selain itu pembentukkan batu diduga bersinergi dengan efek samping dari
Indinavir menurunkan Glomerular filtration rate (GFR) dan menurunkan aliran
darah pada ginjal.
5












10


Tabel 1. Gangguan ginjal pada pengguna ARV pada pasien infeksi HIV
5













11


3. KOMPLIKASI DARI TURP
6

3.1 Komplikasi Intraoperatif
a. Perdarahan
Perdarahan umumnya terjadi karena perforasi kapsul dan terbukanya
sinusoid vena. Jumlah perdarahan intraoperatif mungkin tergantung
pada ukuran kelenjar dan besar reseksi.
6

b. Perforasi kapsul prostat, uretra atau pun kandung kemih
c. Sindrom TURP
6

Ini berdasarkan diagnosis klinis berdasarkan tanda dan gejala yang
disebabkan oleh penyerapan berlebih cairan irigasi kedalam sirkulasi,
sehingga terjadi perubahan pada
Volume intravaskuler
Konsentrasi Na
+
plasma
Osmolalitas
Sindrom TURP ditandai dengan adanya kebingungan, mual, muntah,
hipertensi, bradikardi dan gangguan visual. Hal ini disebabkan oleh hiponatremi
karena dilusi (serum natrium <125 mEq/l) karena masuknya cairan irigasi yang
bersifat hipotonik melalui sinus atai kapsul vena yang mengalami perforasi.
Pasien dengan anestesi spinal akan menunjukkan kegelisahan dan menggigil
sebagai tanda awal.
7



12










Gambar 5. Mekanisme variasi jalur sindroma TURP
8

Tabel 2. Gejala dan tanda Sindroma TURP
7,9





Cardio Pulmonal Hematologi dan
Renal
Central Nervous System
Bradikardi Hiperglisinemia Gelisah
Hipertensi/Hipotensi Hiperammonemia Disorientasi
Respiratory distress dan sianosis Hiponatremia Nausea
Angina Hipoosmolalitas Gangguan visual
Perubahan EKG (pelebaran
komplek QRS, elevasi ST,
VT/VF dengan hiponatremi
berat)
Hemolisis/anemia Confusion
Kolaps CVS, syok Acute renal failure Koma dan kejang
Kematian Kematian Kematian
13

3.2 Komplikasi Postoperatif

a. Bladder Tamponade
7


Perdarahan yang berulang atau terus menerus terkadang menyebabkan
terbentuknya klot (bekuan) dan bladder tamponade yang memerlukan evakuasi
ataupun intervensi. Bekuan yang menyumbat harus dievakuasi dan perlu
diletakkan balon kateter untuk memblok perdarahan.
7


Gambar 6. Balon kateter mengoklusi vena bladder.
7



b. Infeksi
Angka kejadian infeksi umumnya rendah, namun dari studi Perancis angka
kejadian ini sekitar 21,6 % , termasuk 2,3% akan menjadi syok septik hal ini
dipengaruhi oleh beberapa faktor risiko:
7

Bakteriuria preoperatif
Durasi yang lebih lama dari prosedur (>70 menit)
Rawat inap preoperatif > 2 hari
14

c. Retensi Urin
Retensi urin (3-9%) yang utama disebabkan oleh kegagalan otot detrusor
dibanding dengan reseksi yang inkomplit.
8

3.3 Komplikasi Jangka panjang
a. Inkontinensia Urin
Kejadian inkontinensia urin adalah sekitar 30-40% kasus yang terjadi pada
minggu pertama postoperatif. Umumnya disebabkan karena overactivity detrusor
atau berhubungan dengan munculnya Urinary Tract Infection (UTI), tatalaksana
simptomatinya adalah pemberian antikolinergik dan anti-inflamasi. Jika gejala ini
menetap > 6 bulan maka diperlukan evaluasin yang lebih dalam seperti dilakukan
cystoscopy and urodynamics.
b. Striktur Uretra
Angka kejadian striktur bervariasi dari 2,2% sampai 9,8%. Ada dua
penyebab utama yang berhubungan dengan lokasi striktur:
Striktura meatal biasanya disebabkan oleh ketidaksesuaian ukuran
instrumen dan diameter dari meatus uretra
Striktura bulbar disebabkan karena lubrikan yang tidak
mencukupi.
8





15

c. Stenosis Leher Bladder
Stenosis leher bladder memiliki angka kejadiannya sekitar 0,3-0,9%,
penatalaksanaannya adalah dengan insisi elektrik atau laser leher bladder.
8
d. Ejakulasi Retrograd
Menurut Marszalek dkk ejakulasi retrograd terjadi pada 90% kasus dan
menurut Gravenstein angka kejadian ejakulasi retrograd sekitar 53-75% kasus.
Ejakulasi retrograd dapat dihindari jika jaringan di sekitar veru montanum
dipisahkan selama reseksi.
8,9

e. Disfungsi Ereksi
Secara teori, penggunaan generasi Frekuensi Tinggi didekat kapsul akan
mengakibatkan kerusakan bundel neurovaskuler. Reratanya adalah 3,4-32% yang
mengalami impotensi.
9