1.

DATOS GENERALES
Nombre del nio:
Curp:
Fecha de nacimiento:

Edad:

Domicilio:
Telfono:

INFORMACIN REFERENTE A LOS PADRES:

Nombre de la madre:
Edad:

fecha de nacimiento:

Domicilio:
Telfono:
ocupacin:
Escolaridad:
Lugar de trabajo:
Telfono:

Nombre del padre:

Edad:
Domicilio:
Telfono:
ocupacin:
Escolaridad:
Lugar de trabajo:
Telfono:

fecha de nacimiento:

2. MOTIVO DE LA EVALUACIN
Dificultades de aprendizaje:
En la mayora de las reas del currculo
Lectoescritura
Numeracin y operaciones bsicas
Problemas en lenguaje oral
Problemas en motricidad
Inadaptacin escolar

Inadaptacin familiar
Inadaptacin social

Problemas de conducta
Agresividad
Hiperactividad
timidez
dficit de atencin

1. A

Otros
Discapacidad fsica
Discapacidad psquica
Discapacidad sensorial
Cambio significativo en las condiciones y circunstancias personales o sociofamiliares

Alimentacin
Eliminacin

Tics
Sueo

Sexuales

Ansiedad

Ansiedad

Fobias

Otras

3. Antecedentes personales del nio

1. Nmero de embarazos de la madre:
2. Embarazo deseado .. si ( )

Abortos:
no ( )

3. Informacin pre peri y posnatal

4. Edad del aprendizaje del control de esfnteres

5. Padecimientos que ha sufrido el nio
Convulsiones

Diarreas

Deficiencias visuales

Obesidad

Problemas de audicin

Bajo peso

Dolores de cabeza

Anemia

Problemas de ojo, odo y garganta

Riones

Asma
Estreimiento
Hernias

Piel
Problemas de coordinacin
Alergias por mantenimiento

Pie plano
4. HISTORIA ESCOLAR
Nombre de los servicios o escuelas a las que ha
Tiempo en cada servicio o escuela
asistido:

Grado actual (si el alumno se encuentra integrado)

a) CONTEXTO ESCOLAR
Realizas tus tareas sin que te lo ordenen?
Qu tareas te gustan hacer ms?
En qu lugar haces la tarea?
Quin te ayuda a hacer la tarea?
Te revisan tu tarea cuando terminas?

Quin?

b) PSICOMOTRICIDAD
Tienes problemas cuando realizas trabajos manuales?

Se te hace dificil hacer ejercicios de educacion fisica?

Cules?
Realizas algn deporte o actividad fsica?
Cul?
Cuntas horas a la semana?

Con quien? ______________________________________

c) RENDIMIENTO ESCOLAR
Te gusta ir a la escuela?
Por qu?

Te gusta como dan las clases?

Por qu?
Entiendes los temas que explica el profesor (a)?
Por qu?
Crees que estas aprendiendo en la escuela?___________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
Qu actividades te gustan ms de escuela?___________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
Qu actividades no te gustan de la escuela?___________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________

Haces las tareas que te dejan en la escuela? _________________________________________________________

Qu opinas de tu profesor actual?__________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________
Vas con regularidad a clases? Qu tanto faltas a la escuela?_____________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
Por qu?

Crees que tengas un problema en la escuela?

Cul?
Qu sugieres para que ya no lo tengas?

Si (

No (

5. Estructura Familiar
Miembros de la familia, edad, relaciones interpersonales, con quien se identifica ms, nmero que ocupa en la
familia, caractersticas principales de la casa: servicios bsicos.

a) Relaciones familiares
Cmo es tu mama?______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
Por qu?

Tus padres juegan contigo?________ A qu? ________________________________________________________

Crees que tu mam te quiere?________ Por qu?_____________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
Crees que tu pap te quiere?________ Por qu?_____________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
Cmo son tus paps con tus hermanos?______________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
Discuten tus padres cuando estn presentes tus hermanos y t? __________________________________________
Desde cuando?__________________________________________________________________________________
Cundo tiempo estn tus padres juntos en casa?_______________________________________________________
Tus paps te compran todo lo que necesitas?_________________________________________________________
Cmo te trata tu mam cuando te portas mal?________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
Cmo te trata tu pap cuando te portas mal?________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
Quin es el consentido de la casa?__________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
Te llevas bien con tus hermanos?___________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
Sales a pasear con tu familia?______ Cundo?________________________________________________________
A dnde salen?__________________________________________________________________________________
Tus padres te dan permiso de salir?____ Por qu?_____________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________

Cuando haces travesuras en que piensas?____________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________
Cmo se portan tus hermanos contigo?_____________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
Con cul de tus hermanos peleas ms? ______________________________________________________________
Por qu?_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
Actitud de los hermanos___________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
Actitud de otras personas__________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
B) Caracterstica principales de la vivienda
Tipo de vivienda

Rentada

Propia

Nmero de habitaciones _______________________________

De qu manera estn distribuidas las habitaciones ______________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
Numero de dormitorios _________________________________
Nmero de personas que habitan la casa_______________________
Nmero de nios_________________ Adultos_______________________

Mascotas______________________