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Neumona

Escrito por Olga de la Pea, mdico de familia


La neumona es la infeccin que provoca mayor nmero de ingresos hospitalarios, y aunque su causa habitual
son las bacterias, tambin virus como el de la gripe y el de la varicela pueden originar esta enfermedad.

1. Qu es la
neumona y
factores de
riesgo
2. Causas y tipos
de neumonas
3. Sntomas de la
neumona
4. Diagnstico de
una neumona
5. Complicacione
s de la
neumona
6. Tratamiento de
una neumona
7. Seguimiento
de una
neumona
8. Prevencin de
la neumona

Neumona
Qu es la neumona?
La neumona es la inflamacin del tejido pulmonar ocasionada por un agente infeccioso. El pulmn
est constituido por dos partes principales: los bronquios (tubos por los que pasa el aire) y los
alvolos (pequeos sacos de aire, en los que se realiza el intercambio de oxgeno que pasa a la
sangre y dixido de carbono que se expulsa al exterior). En la neumona se afecta el alvolo; se
irrita e inflama y se rellena de lquido y material infeccioso, lo que provoca que la respiraccin del
afecatdo sea dolorosa.
Se trata de la infeccin que provoca mayor nmero de ingresos hospitalarios. Afecta con mayor
frecuencia a jvenes y ancianos (23-34 casos por cada 1.000, en mayores de 75 aos),
principalmente ancianos institucionalizados (viviendo en residencias o centros de tercera edad).
Predomina en varones y en la estacin invernal.
Tambin es una de las enfermedades que ms muertes infantiles causa: las autoridades sanitarias
estiman que cada ao mueren cerca de 1.200.000 nios de menos de cinco aos como
consecuencia de una neumona.
En la mayora de los casos (70-80%) el tratamiento de la neumona se realiza de manera extra
hospitalaria.
Factores de riesgo
A continuacin detallamos los factores de riesgo ms comunes que pueden derivar en una
neumona:
Factores de riesgo
A continuacin detallamos los factores de riesgo ms comunes que pueden derivar en una
neumona:
1. Diagnstico de una neumona
2. Complicaciones de la neumona
3. Tratamiento de una neumona
4. Seguimiento de una neumona
5. Prevencin de la neumona

A continuacin detallamos los factores de riesgo ms comunes que pueden derivar en una
neumona:
Tabaquismo.
Enfermedades crnicas: diabetes mellitus, hepatopatas, cardiopatas, enfermedad
renal, cncer, enfermedad pulmonar crnica, SIDA.
Malnutricin.
Exceso de peso.
Demencia.
Edad (los nios y las personas de ms de 50 aos son los ms susceptibles de
contraer neumona).
Esplenectoma (pacientes a los que se les ha extirpado el bazo) y, en general,
pacientes con bajo nivel de inmunidad.
Alcoholismo.
Tratamientos inmunosupresores o con corticoides de manera crnica.
Residentes en centros de enfermos crnicos o de tercera edad.
Exposicin a drogas por va parenteral.


Causas y tipos de
neumonas
El mecanismo por el que se producen la mayora de las neumonas es la aspiracin de
microorganismos procedentes de la orofaringe. Sin embargo, puede que no se determine el agente
responsable hasta en el 50% de los casos. La etiologa ms probable depender del lugar de
adquisicin, de factores de riesgo asociados, de la localizacin geogrfica y de la gravedad de la
infeccin.
En los adultos, las causas de neumona ms frecuentes son las bacterias, como Streptococcus
pneumoniae, Staphylococcus aureus, Legionella y Haemophylus influenzae. Virus como el de la
gripe y el de la varicela pueden causar tambin neumona. Adems, algunos hongos pueden
provocar neumona, por ejemplo en pacientes con VIH-SIDA.
Dentro de la causa ms comn, el neumococo produce dos tipos distintos de neumona: la
bacterimica y la no bacterimica. La diferencia entre ambas infecciones estriba en que la
bacteria (Streptococcus pneumoniae) haya conseguido alcanzar el torrente sanguneo e infectar, o
no, la sangre. La neumona bacterimica tiene una mortalidad asociada tres veces mayor que la
forma no bacterimica.
Podemos distinguir dos tipos de neumona segn el lugar y la forma de aparicin:
y la forma de aparicin:
Neumona adquirida en la comunidad: es aquella producida por un agente
infeccioso fuera del mbito hospitalario.
Neumona nosocomial o intrahospitalaria: cuando aparece en dicho medio, o bien
en las 48-72 horas posteriores al alta hospitalaria, y hasta 10 das despus de esta.
Actualmente tiende a considerarse nosocomial la que se produce en pacientes que
residen en residencias o centros de cuidados crnicos, en aquellos ingresados en los
90 das previos a la presentacin de la enfermedad, o en los que reciben tratamiento
domiciliario intravenoso, quimioterapia, o se someten a dilisis, pues la causa de estas
neumonas es la misma que origina las intrahospitalarias. Este tipo de neumonas
suele tener peor pronstico debido a que suelen ser resistentes a los tratamientos.


Qu es la neumona y factores de riesgo
Sntomas de la neumona
Sntomas de la neumona
Los dos pilares fundamentales para el diagnstico de neumona son: cuadro compatible con
infeccin respiratoria baja y presencia de infiltrado (imagen caracterstica de infeccin) en la
radiografa de trax.
Los sntomas respiratorios de afectacin de las vas areas bajas son:
Tos.
Expectoracin (tos productiva).
Dolor torcico pleurtico (aumenta con los movimientos de la respiracin).
Dificultad respiratoria.
Afectacin del estado general: fiebre, temperatura corporal baja, escalofros, sudoracin,
aumento de la frecuencias cardiaca y respiratoria.
Una modificacin en los sonidos emitidos por el paciente afectado al respirar (inspiracin y
espiracin), verificada por el mdico mediante la auscultacin con el fonendoscopio, es un signo
que, unido a los sntomas citados, harn sospechar la presencia de una neumona.
En pacientes ancianos e inmunodeprimidos (bajos niveles del sistema inmunolgico), la
sintomatologa de la neumona puede ser inespecfica, sin fiebre, o incluso ocasionar el
empeoramiento de enfermedades subyacentes.
Cabe distinguir, segn la forma de manifestarse los sntomas de la neumona, dos cuadros clnicos
diferentes:
Cuadro clnico tpico: comienzo brusco de menos de 48 horas de evolucin junto con
escalofros, fiebre de ms de 37.5, tos productiva, expectoracin purulenta (flemas con
pus), y dolor torcico de caractersticas pleurticas (aumenta con la respiracin).
Cuadro clnico atpico: caracterizado por tos no productiva (tos seca), molestias
inespecficas, y manifestaciones extra pulmonares como dolores articulares y musculares,
dolor de cabeza, alteraciones del estado de conciencia o gastrointestinales



Diagnstico de una neumona
Las variables que predicen con mayor probabilidad la presencia de neumona son: auscultacin
anormal, dolor pleurtico y dificultad respiratoria.
El diagnstico de neumona se basa en dos puntos fundamentales: el diagnstico clnico a travs
de los sntomas y signos ya citados; y el diagnstico de confirmacin mediante pruebas de
laboratorio, radiologa torcica, y otras tcnicas diagnsticas invasivas y no invasivas.
Pruebas de laboratorio: anlisis de sangre y orina, niveles de oxgeno en sangre, para
valorar la gravedad o la necesidad de ingreso hospitalario. Estas pruebas han de realizarse
a los pacientes tratados en el mbito hospitalario; no seran necesarias en pacientes con
neumonas de bajo riesgo con tratamiento ambulatorio.
Radiografa de trax: es preciso realizarla ante la sospecha de neumona en todos los
pacientes, independientemente del medio donde se estudien (centro de salud u hospital),
y de que ingresen o no en un hospital. Es til para establecer un diagnstico, as como
para precisar la localizacin y extensin del proceso y las posibles complicaciones.
La curacin radiolgica, es decir, la desaparicin de la lesin en la radiografa, es casi siempre
posterior a la remisin de los sntomas. Es por esto por lo que para constatar dicha curacin ha de
realizarse un control radiolgico aproximadamente a las seis semanas del diagnstico e inicio del
tratamiento. Esto es especialmente importante en los pacientes con factores de riesgo para el
desarrollo de cncer, o en aquellos con persistencia de sntomas, o ante la sospecha de otras
enfermedades.
Otras tcnicas no invasivas: en el caso de los pacientes con ingreso hospitalario, se
recomienda la recogida de muestras de sangre, orina y esputo (moco que aparece con la
tos), con el objeto de realizar cultivos que permitan identificar el germen causal antes de
iniciar el tratamiento antibitico.
Tcnicas invasivas, solo en casos de neumonas graves o que no respondan al tratamiento
inicial.
Toracocentesis: puncin a travs de la pared torcica para extraer muestras de
lquido o liberar lquido acumulado en el pulmn a causa de la infeccin.
Broncoscopia: introduccin de un tubo por la va area para llegar al bronquio y
recoger muestras de mucosidad, para realizar un cultivo que permita averiguar el
germen causante de la neumona, en casos de mala evolucin o que no respondan
al tratamiento.

Complicaciones de la neumona
Siempre habr que considerar varios factores para evaluar el riesgo de posibles complicaciones en
una neumona. Existen varios puntos fundamentales a considerar:
Edad avanzada: mayores 65 aos, considerando estado general.
Enfermedades debilitantes de base: enfermedad pulmonar crnica, insuficiencia cardiaca
o renal crnica, hepatopata crnica, diabetes mellitus, malnutricin, alcoholismo,
inmunosupresin.
Situaciones clnicas especiales: hospitalizacin por neumona en el ltimo ao, falta de
respuesta al tratamiento en las primeras 48-72 horas, sospecha de aspiracin, sospecha de
grmenes poco habituales, infeccin generalizada.
Datos clnicos de presentacin grave: dificultad respiratoria importante, paciente
inestable (alteradas constantes vitales), fiebre elevada con gran afectacin general,
desorientacin o alteracin del nivel de conciencia.
Hallazgos de laboratorio sugerentes de mal pronstico: leucocitos (glbulos blancos de la
sangre) muy elevados o por el contrario muy bajos, niveles de oxgeno en sangre muy
bajos, anemia, alteracin de protenas de la sangre, mal funcionamiento del rin.
Hallazgos en radiografa sugerentes de germen no habitual: afectadas varias porciones
del pulmn o pulmones, derrame pleural (lquido a nivel del pulmn), extensin rpida
inicial.
Presentacin inicial muy grave que requiera ingreso en Unidad de Cuidados Intensivos
(UCI).
Consideraciones sociales: indigentes, falta de aporte social, dudas sobre el seguimiento
del tratamiento (pacientes psiquitricos, demencia).
Algunas de las posibles complicaciones de la neumona son las siguientes:
Recurrencia: dos o ms episodios de neumona separados por un periodo de tiempo sin
lesin en radiografa de trax o por un periodo de un mes sin sntomas. Ha de valorarse en
estos pacientes el estado inmunolgico, las alteraciones de la anatoma de la zona
afectada, o la existencia de otra enfermedad no infecciosa.
Neumona crnica: existencia de infiltrado alveolar (afectacin en el espacio alveolar)
durante ms de un mes sin resolucin de los sntomas.
Neumona necrotizante: formacin de cavidades mltiples a nivel del tejido pulmonar y la
consecuente destruccin del mismo. Si esas pequeas cavidades aumentan dan lugar a la
aparicin de otra complicacin llamada absceso pulmonar. Suelen producirlo grmenes
poco habituales y en pacientes de alto riesgo (VIH, adictos a drogas).

Tratamiento de una neumona
Para decidir cul es el tratamiento adecuado de una neumona hay que clasificar a los pacientes
segn el riesgo que presenten y, en funcin de la gravedad de los sntomas, se instaura un
tratamiento ambulatorio, o se deriva al paciente para ingreso hospitalario:
Pacientes que no requieren ingreso hospitalario: Pacientes sanos que presentan una
neumona adquirida en la comunidad sin datos de gravedad inicial, pacientes jvenes sin
factores de riesgo, menores de 65 aos sin factores de riesgo aadidos. Estos pacientes
realizarn tratamiento y seguimiento ambulatorio.
Pacientes que requieran ingreso en unidad de hospitalizacin convencional: mayores de
65 aos o con patologas aadidas o factores de riesgo asociados, y todos aquellos en los
que la gravedad de la presentacin de la sintomatologa o la presencia de otros factores
de riesgo de complicacin, ya expuestos en el punto anterior, hagan aconsejable el ingreso
hospitalario.
Pacientes que requieran ingreso en Unidad de Cuidados Intensivos: necesario ante
situaciones de extrema gravedad como insuficiencia respiratoria severa, pacientes
inestables con alteracin de las constantes vitales, fallo en el funcionamiento del rin,
alteracin del sistema de coagulacin, meningitis o estado de coma.
El tratamiento de la neumona se realiza con antibiticos. Los antibiticos son sustancias qumicas
producidas por bacterias y hongos que tienen la capacidad de inhibir el desarrollo o destruir a
otros microorganismos.
El tratamiento se iniciar de manera emprica, valorando los grmenes ms habituales y
probablemente implicados, la situacin o no de gravedad, y la respuesta a los tratamientos en la
comunidad donde se localice el paciente afecto. Es decir, se inicia el tratamiento aunque no se
haya determinado el germen que ha originado la neumona, basndose en los criterios citados
previamente para establecer el germen ms frecuente y el tratamiento adecuado para combatirlo.
La antibioterapia ha de iniciarse lo ms precozmente posible: antes de las 4 horas tras el
diagnstico, pues se ha demostrado que el inicio precoz del tratamiento reduce la mortalidad, las
complicaciones y la estancia hospitalaria.
Los antibiticos ms comnmente utilizados para la neumona son: penicilinas y betalactmicos
(amoxicilina y amoxicilina /clavulnico, ambos a dosis altas), quinolonas y macrlidos. Se realizar
la eleccin del tratamiento antibitico en funcin de las Guas Clnicas de Tratamiento, de la
gravedad del cuadro, y de la existencia o no de factores de riesgo concomitantes.
Hay que considerar adems las resistencias que presentan ciertos grmenes en nuestro pas a
determinados antibiticos: por ejemplo, uno de los grmenes ms frecuentes en nuestro medio
responsables de neumona es el Neumococo (Streptococcus pneumoniae), y algunos grmenes de
este tipo son resistentes a los macrlidos, por lo que ser preciso utilizar la combinacin de
antibiticos diferentes para su tratamiento; igualmente existen neumococos resistentes a
betalactmicos y penicilinas, lo cual obliga a aumentar la dosis del tratamiento o a cambiar a
antibiticos de ltima generacin como las fluorquinolonas.
De eleccin inicial en pacientes para tratamiento ambulatorio ser la va oral (antibitico tomado
por boca). En aquellos pacientes que hayan precisado ingreso hospitalario, el tratamiento inicial se
realizar va parenteral (intravenoso), que se cambiar a va oral tras conseguir la estabilizacin
clnica.
La duracin inicial del tratamiento variar en funcin de los distintos cuadros.
Neumona adquirida en la comunidad que no requiera ingreso: 7-10 das.
Neumona adquirida en la comunidad que requiera ingreso: 10-14 das.
Casos especiales: grmenes no habituales (Legionella, Staphylococcus aureus,
Pseudomonas) no inferior a 14 das. Casos de cavitacin pulmonar y abscesos: un mes o
ms. En neumonas nosocomiales (hospitalarias), variar en funcin de la gravedad y el
germen productor.
Otras medidas generales para curar la neumona aparte del tratamiento antibitico:
Hidratacin.
Reposo.
Analgsicos y antitrmicos.
Oxigenoterapia segn los niveles de oxgeno arterial que presente el paciente.
En pacientes con neumona grave puede precisarse ventilacin mecnica.


Seguimiento de una neumona
Han de valorarse, a las 48-72 horas del inicio del tratamiento, los signos de evolucin favorable
que presente el paciente con neumona: la ausencia de fiebre elevada y la estabilizacin de los
sntomas y signos clnicos.
Ante el empeoramiento es preciso derivar a la unidad hospitalaria a los pacientes tratados de
manera ambulatoria, y reevaluar el tratamiento de aquellos que ya estn ingresados.
Es necesario realizar una nueva comprobacin clnica a los pacientes ambulatorios tras finalizar el
tratamiento pautado.
La resolucin radiolgica, es decir, la desaparicin de la lesin pulmonar en la radiografa, es ms
tarda que el cese de la sintomatologa; de ah la indicacin de realizar un control de seguimiento,
mediante radiografa de trax, pasadas 6-8 semanas desde el inicio del tratamiento.
Ha de considerarse, adems, que en determinados pacientes la evolucin puede ser an ms
lenta; es el caso de los ancianos, aquellos con enfermedades cardiovasculares crnicas, en
pacientes con afectacin multilobar (varias porciones del pulmn), o ante cuadros de infeccin
generalizada.
En aquellos casos en los que no se observe la resolucin completa de la lesin en la radiografa de
control, se deber realizar un segundo control al mes del primero.




Prevencin de una neumona
Aqu tienes una serie de pautas para prevenir el contagio de la neumona:
Medidas de higiene: lavado de manos, uso de mascarillas para evitar contaminacin y
dispersin de grmenes.
Abandono del hbito tabquico: el consumo de tabaco est asociado a un incremento de
la Neumona Adquirida en la Comunidad de cualquier origen causal. Los fumadores tienen
un riesgo 4 veces superior de presentar una enfermedad por neumococo invasiva
(afectacin general por infeccin por neumococo) que los no fumadores, con el
consecuente empeoramiento pronstico. Diversos estudios han constatado el beneficio
que implica dejar de fumar, pues se ha observado que a los cinco aos de suprimir el
consumo de tabaco, el riesgo de sufrir una neumona se reduce en un 50%.
Vacunacin antigripal: es la nica medida preventiva que ha demostrado la disminucin
de la incidencia y de la morbi-mortalidad por neumona en la poblacin de edad avanzada
y en los afectados por enfermedades cardio-respiratorias crnicas. Debe realizarse segn
las recomendaciones y pautas anuales notificadas por la Organizacin Mundial de la Salud
(OMS). Est indicada en mayores de 60 aos, en enfermos crnicos y/o inmunodeprimidos
(a partir de los 6 meses de edad), y en todos aquellos que al ejercer su actividad
profesional (personal sanitario, fuerzas de seguridad, profesores, cuidadores de
residencias de ancianos, etc.) entren en contacto con personas de alto riesgo a las que les
podran transmitir la gripe.
Vacunacin contra el neumococo: eficaz para la prevencin de complicaciones como la
enfermedad invasiva por neumococo, y el empeoramiento pronstico en neumonas
hospitalarias. Indicada la vacunacin en mayores de 60-65 aos, segn el calendario
vacunal de cada comunidad autnoma), y en personas entre los 2 y 65 aos con
enfermedades crnicas e inmunosupresin. La pauta de vacunacin antineumoccica
desde el nacimiento est incluida en el calendario vacunal de gran parte de las
comunidades autnomas espaolas.
Prevencin de la neumona en el mbito hospitalario
Medidas de prevencin para evitar la neumona nosocomial, es decir, en pacientes de mbito
hospitalario.
Extremar la limpieza de los equipos hospitalarios y en la manipulacin de los enfermos.
Tomar medidas de higiene simples como el lavado frecuente de las manos y el uso de
guantes.
Aspiracin de secreciones y la interrupcin de la alimentacin por va oral en los pacientes
con riesgo de aspiracin.
Elevacin del cabecero de la cama y la fisioterapia respiratoria (ejercicios de respiracin
profunda y terapia para eliminar las secreciones respiratorias) en pacientes de alto riesgo,
como los sometidos a ciruga del trax o aquellos que estn debilitados y encamados









Es una causa frecuente de consulta peditrica y de hospitalizacin.
En los nios menores de 2 aos predominan los virus como causa principal.
La clnica ms la radiografa y el momento epidemiolgico son los elementos ms importantes
para orientar la etiologa de la neumona y su subsecuente tratamiento.
Todo paciente con dificultad respiratoria, con requerimientos de oxgeno, deshidratado, con
intolerancia a los antibiticos orales o con una neumona con derrame debe ser hospitalizado.
Los pacientes con enfermedades de base, enfermedades que disminuyen la reserva funcional o
los lactantes menores de 3 meses tienen mayor riesgo de evolucionar hacia la insuficiencia
respiratoria y deben ser hospitalizados precozmente.


Figura 1.- Neumonia lobulo
superior derecho




Figura 2. Neumonia lobulo
inferior izquierdo



Figura 3. Neumonia redonda
Lobulo superior izquierdo



Figura 4. Neumonia grave
por Adenovirus



Figura 5.Neumopata por

Definicin:

Infeccin respiratoria baja causada por un agente habitual de la comunidad, que causa
habitualmente fiebre y sntomas respiratorios agudos como tos, taquipnea y/o retraccin
costal asociado a cambios radiolgicos pulmonares. El trmino neumonitis se debe
reservar para la imagen causada por reaccin qumica por aspiracin o inhalacin. El
diagnstico de bronconeumona corresponde a una descripcin anatomopatolgica y no
debe usarse en el mbito clnico. IRA baja que es un trmino vago y no aceptado por el
CIE (Clasificacin Estadstica Internacional de Enfermedades y otros Problemas de
Salud).

Desde el punto de vista patolgico corresponde al compromiso inflamatorio infeccioso del
parnquima pulmonar con extensin hasta el nivel alveolar y compromiso variable de la
va area distal.


Etiologa

Los agentes infecciosos involucrados en la neumona son mltiples y difciles de
identificar. Algunos factores que pueden ser orientadores de la etiologa son: edad,
momento epidemiolgico, vacunas previas, caractersticas radiolgicas y severidad del
cuadro clnico. (Tabla 1).

No existen criterios clnicos que permitan diferenciar en forma absoluta una neumona
viral de una bacteriana. Teniendo en cuenta lo anterior, se ha tratado de clasificar en
grupos de posibles agentes, de manera de orientar la terapia:
Etiologa bacteriana: el cuadro clsico se caracteriza por inicio brusco de decaimiento,
anorexia, fiebre persistente habitualmente sobre los 39 C asociada a calofros, tos y
taquipnea. Puede existir dolor torcico, llanto agudo con la tos y quejido respiratorio. El
dolor abdominal es un sntoma frecuente en las neumonas ubicada en las bases
pulmonares (Figura 1). La tos puede no estar presente o puede no ser el sntoma cardinal
en el cuadro clnico.

En el examen pulmonar puede haber, a la inspeccin, una posicin antilgica (escoliosis
hacia el lado afectado); disminucin de la excursin de un hemitorax; matidez a la
percusin y asimetra en las vibraciones vocales a la palpacin. A la auscultacin puede
haber asimetra en murmullo pulmonar, crepitaciones y respiracin soplante.

En lactantes o preescolares este cuadro clsico a menudo es incompleto o slo se observa
en etapas muy avanzadas de la enfermedad.
La radiografa de trax es el examen de ms ayuda a la orientacin etiolgica. Permite

Mycoplasma pneumoniae

Bibliografa

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acquired pneumonia in children.
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4. Alves MG. Amantadine and
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Cochrane Database Syst Rev.
2008; 1: 1-63.




Evaluacin
Neumonia



observar condensacin alveolar, definida como una opacidad densa de parte de un lbulo
o parte de ste o de todo el pulmn, a menudo con presencia de broncograma areo o
derrame pleural (Figura 2). Otros hallazgos radiolgicos sugerentes de neumona
bacteriana son la imagen de neumona redonda, abscesos y pioneumatocele, derrame
pleural (Figura 3).

Los exmenes de laboratorio con frecuencia muestran leucocitosis, PCR elevada.

Etiologa viral: generalmente se trata de un nio menor de 2 aos. El cuadro clnico se
inicia con sntomas catarrales a los que se agregan en horas o das, fiebre bajo 38,5 C,
tos, quejido y grados variables de dificultad respiratoria.

Al examen fsico hay taquipnea, retraccin marcada y precoz, aleteo nasal. En la
auscultacin hay presencia de roncus o sibilancias y crepitaciones gruesas y finas
habitualmente muy abundantes y difusas.

La radiografa puede mostrar infiltrados intersticiales, presencia de hiperinsuflacin e
imgenes de atelectasia. Ocasionalmente se pueden encontrar infiltrados intersticio-
alveolares (Figura 4).
El hemograma y la PCR no son de gran utilidad y no deben solicitarse en forma rutinaria.

Otras etiologas: la neumona atpica habitualmente causada por Myccoplasma
neumoniae es de curso sub-agudo y tpicamente se presenta en escolares.

Los sntomas que predominan son la tos seca y la disnea, asociadas a fiebre baja o sin
fiebre. En la auscultacin pulmonar hay roncus, sibilancias y crepitaciones bibasales.

En la radiografa de trax hay hiperinsuflacin, infiltrados intersticiales bibasales y con
frecuencia condensacin atelectsica del lbulo medio (Figura 5). Es frecuente el
antecedente epidemiolgico de contactos con otros tosedores varias semanas antes.
Tabla 1- Etiologa segn edad.
Edad Bacterias Virus
1 3 meses Streptococcus pneumoniae ++
Chlamydia trachomatis ++
H. influenzae tipo B, y no tipificable
+,
Bordetella pertussis +
VRS ++
ADV y PI +
CMV +
Metapneumovirus +
4 meses 5 aos Streptococcus pneumoniae +++
H. influenzae tipo B, y
no tipificable (< 1 a)+
Mycoplasma pneumoniae +
Chalmydia pneumoniae +/-
Staphylococcus aureus +/-
VRS ++++ (< 2a)
PI +++
Influenza y ADV ++
Metapneumovirus +
5 10 aos Streptococcus pneumoniae ++++ Influenza ++
Mycoplasma pneumoniae +++
Chlamydia pneumoniae +
Streptococcus pyogenes +
Staphylococcus aureus +/-
ADV +
PI +
Mayor 10 aos Streptococcus pneumoniae ++++
Mycoplasma pneumoniae ++++
Chlamydia pneumoniae +
Staphylococcus aureus +/-
Influenza ++


Transmisin

La forma de transmisin depende del agente causal de la neumona.

Los virus tienen gran contagiosidad por contacto y algunos por transmisin area. Por
ejemplo el VRS se transmite por gotas gruesas ms de 5 micrones, por lo que el contacto a
travs de las manos resulta crucial para su transmisin. Para algunas bacterias la situacin
es similar, especialmente aquellas que pertenecen al grupo de neumona atpica, sin
embargo, la neumona bacteriana clsica ocurre por microaspiracin de la va area, por lo
cual su transmisibilidad es mnima.Indicaciones de hospitalizacin

Un porcentaje considerable de los pacientes peditricos puede requerir de hospitalizacin
para el tratamiento.


Indicaciones de hospitalizacin
Un porcentaje considerable de los pacientes peditricos puede requerir de hospitalizacin
para el tratamiento.
Lactante < 3 meses con sospecha neumona bacteriana.
Lactante < 6 semanas con sospecha neumona viral.
Rechazo alimentario, hidratacin inadecuada.
Hipoxemia definida como saturacin de O2 <93%.
Dificultad respiratoria o aumento del trabajo respiratorio.
Falta de respuesta al tratamiento luego de 48 horas, fundamentada en persistencia
de la fiebre, deterioro clnico, progresin radiolgica o sospecha de
complicaciones.
Pacientes con enfermedad de base (cardiopata, enfermedad neuromuscular, etc.).
Dificultad de acceso a centro asistencial (por lejana o por falta de medio de
transporte).
Visitas repetidas al servicio de urgencia.
Neumona con complicaciones (derrame pleural, absceso, etc.).
Neumona grave asociada a apnea, sepsis e inestabilidad hemodinmica.



Tratamiento

Los pacientes hospitalizados por NAC requieren:
Evaluacin cardiopulmonar rpida (ABC).

Monitorizacin.
Evaluacin de la severidad en forma frecuente (signos vitales cada 4 hrs. o segn
necesidad).
Los lactantes menores de 3 meses y prematuros tienen mayor riesgo de presentar
sepsis y apneas, en estos casos deben hospitalizarse en unidad de Intermedio-UTI.
Hidratacin: favorecer alimentacin e hidratacin oral. El uso de fluidos
intravenosos slo est recomendado en pacientes con dificultad respiratoria severa
o mala tolerancia oral a lquidos.
Oxgeno: administrarlo en pacientes con hipoxemia (SaO2 < 93%) o dificultad
respiratoria. (Recomendacin A). Administrar por naricera, mscara tipo Venturi o
mscara sin recirculacin. Mantener una SatO2 >93%. La administracin de
oxgeno disminuye la mortalidad de la neumona (Recomendacin D).

Examenes

Radiografa de trax (AP y lateral): al ingreso y posteriormente puede ser importante
para valorar respuesta al tratamiento mdico o para bsqueda de complicaciones, esto no
es necesario si el paciente evoluciona satisfactoriamente y tiene mejora auscultatoria
concomitante.

En neumona redonda debe considerarse siempre un control radiolgico tardo (6-8
semanas) para certificar resolucin completa. En caso de no lograrla se debe investigar
patologa pulmonar de base como malformacin pulmonar congnita, u otras menos
frecuentes como tuberculosis, cuerpo extrao, bronquiolitis obliterante con neumona en
organizacin, etc).

Estudio viral: en todo nio con neumona grave, con patologa crnica o
inmunodeficiencia. En nios previamente sanos tambin se recomienda estudio virolgico
dado limita el uso de antimicrobianos, permite definir el tipo de aislamiento y en los casos
de influenza confirmada se puede ofrecer antivirales. Se cuenta con las siguientes
alternativas:
- Deteccin rpida (<1 h): Test Pack para VRS, Influenza A-B y ADV.
- Panel Respiratorio Directo (<24 h): inmunofluorescencia directa (IFD) para VRS,
Influenza A-B, parainfluenza 1, 2 y 3, ADV y metapneumovirus.
La serologa es de utilidad ante la sospecha clnica de Mycoplasma pneumoniae,
Chlamydia trachomatis y pneumoniae. Considere la latencia (ms de 5 das) para su
positividad.

Existen nuevas tcnicas como reaccin en cadena de polimerasa (PCR) para
metaneumovirus, Bordetella pertussis y otros agentes.

Los exmenes generales puede ser tiles para el seguimiento, pero no tiene utilidad
diagnstica (sensibilidad y especificidad de recuento leucocitos, neutrfilos y protena C

reactiva no alcanzan el 55%).

Antibiticos: segn grupo etario y sospecha etiolgica.

Menores de 6 semanas:
Ampicilina ms Cefotaxima endovenoso.
Completar 10-14 das de tratamiento con Amoxicilina o Cefuroximo. (Recomendacin D).
Si sospecha Staphylococcus aureus reemplazar Ampicilina por Cloxacilina
(Recomendacin D). Si se sospecha o demuestra Chlamydia trachomatis: Eritromicina por
10-14 das. (Recomendacin B).

Mayores de 6 semanas y pre-escolares:
Amoxicilina o Ampicilina en el < de 2 aos.
Amoxicilina o Penicilina sdica en nios > 2 aos. Completar 7 das de tratamiento en
ambos casos. (Recomendacin A)

Escolares:
Amoxicilina oral o Penicilina sdica. Completar 7 das de tratamiento con Amoxicilina.
Si se sospecha o demuestra Micoplasma pneumoniae o Chlamydia pneumoniae:
Eritromicina por 10 das, Claritromicina por 10 das o Azitromicina por 5 das.
(Recomendacin B)
En caso de mala respuesta a tratamiento inicial en 48-72 horas considerar presencia de
complicacin (derrame, neumona necrotizante, etc.), evaluar posibilidad de otro agente
causante de la neumona y mucho menos probable agente resistente a la terapia
inicialmente indicada.

Ante neumona grave desde el ingreso considerar:
Lactante y pre-escolar: Cloxacilina + Cefotaxima por 10-14 das. (Recomendacin D).
Escolar: cloxacilina + cefotaxima + macrlido por 10 a 21 das. (Recomendacin D).

Antivirales de acuerdo a confirmacin: considerar el uso de Oseltamivir ante neumona
por influenza durante las primeras 48-72 hrs. de enfermedad para la disminucin de
duracin de la fiebre. (Recomendacin B).

Broncodilatadores: el Salbutamol puede ser de utilidad en el tratamiento de la
obstruccin bronquial asociada en la neumona viral (Recomendacin C). Usar inhalador
de dosis medida (IDM) 2-8 puff y mantener si hay una respuesta clnica positiva.
Criterios de Alta
SatO2 >93% durante al menos 12 horas, idealmente nocturna (en los nios < 6
meses considere 24 horas sin O2).
Hidratacin adecuada y buena tolerancia oral.
Temperatura < 38 C durante 24 horas en neumona de curso habitual, 48 horas
afebril en neumona complicada.
Padres seguros e informados del diagnstico y pronstico del paciente.
Indicaciones al Alta
Medidas generales de manejo en domicilio.
Reforzar signos de gravedad a vigilar (quejido, rechazo alimentario, fiebre,
dificultad respiratoria, palidez, cianosis).
Prescripcin de antibiticos ante la sospecha de infeccin bacteriana.
NO utilizar anti-tusivos. (Recomendacin D).
Control radiolgico de acuerdo a la gravedad y las caractersticas radiolgicas.
Siempre realizar un control tardo (6-8 semanas) en pacientes con neumonas
redondas, extensas o complicadas (derrame pleural, cavitacin pulmonar,
atelectasias significativas), o antecedente de neumonas previas.
Control con su pediatra en 48 horas o en SU si existe deterioro.
Control con especialista de enfermedades respiratorias ante la sospecha de
alteracin de base (malformacin congnita, prematurez, cardiopata o miopata),
neumona de evolucin prolongada, con complicaciones o neumona redonda.
Considerar estudios complementarios ante la presencia de neumona o atelectasia
recurrente en la misma zona pulmonar.
Dosis de Antibiticos y Antivirales
Amoxicilina: 75-100 mg/kg/da en 3 dosis vo
Azitromicina: 5 mg/kg/da en una dosis vo
Cefuroximo: 30-50 mg/kg/da en 2 dosis vo
Cefuroximo: 50-75 mg/kg/da en 2 dosis ev
Claritromicina: 15 mg/kg/da en 2 dosis vo
Eritromicina: 50 mg/kg/da en 4 dosis vo
Flucloxacilina 100 mg/kg/da en 4 dosis vo
Ampicilina: 100-200 mg/kg/da en 4 dosis ev
Cefotaxima: 100-150 mg/kg/da en 3-4 dosis ev
Penicilina sdica: 200.000 UI/kg/da en 4 dosis ev
Oseltamivir 4 mg/kg /da. Mximo 150 mg /da