LA TUBERCULOSIS

MANIFESTACIONES CLNICAS
Si bien la mayora de los casos de la tuberculosis se producen en el pulmn (tuberculosis pulmonar),
hay casos en los que la tuberculosis se produce en otros rganos (tuberculosis extrapulmonar)
Tuberculosis pulmonar
Es la ms frecuente y la ms contagiosa de las formas de tuberculosis, representa alrededor del !
al "# del total de los casos$
Se presenta con signos respiratorios como tos seca o producti%a, expectoracin con o sin
hemoptisis, dolor torcico y sntomas generales& anorexia, astenia, adinamia, sudoracin nocturna,
p'rdida de peso y a %eces fiebre prolongada$
El examen del aparato respiratorio de los pacientes con tuberculosis suele ser normal, a pesar de lo
extensa que pueda ser la afeccin a ni%el radiolgico$
Entre el (" al )!# de todos los casos de tuberculosis, afectar a otros rganos fuera del pulmn$
*as formas ms frecuentes de tuberculosis extrapulmonar son la pleural y la ganglionar, se+guidas
por la genitourinaria$ *os sntomas de la tuberculosis extrapulmonar, dependern del rgano
afectado$
*a tos y el catarro persistentes por ms de (" das son los signos de mayor %alor para sospechar
tuberculosis$
,tros sntomas que deben hacer pensar en tuberculosis son&
Expectoracin con sangre (hemoptisis), con o sin dolor torcico, y dificultad para respirar$
-'rdida de peso y de apetito, fatiga, sudoracin nocturna, fiebre, cansancio$
.nfeccin con el /irus de la .nmunodeficiencia 0umana u otras enfermedades que deprimen
la inmunidad$
Se calcula que alrededor del (!# de los pacientes que consultan a ser%icios de salud, lo hacen por
sntomas respiratorios$
(Ministerio de Salud de la Nacin, Mayo/2009)
*a tuberculosis pulmonar es una enfermedad crnica que e%oluciona con reagudi1aciones$ *as
partes del pulmn ms afectadas son los segmentos apicales y posteriores de los lbulos
superiores, y los segmentos superiores de los lbulos inferiores$ *a infeccin pulmonar tiene
generalmente un comien1o insidioso$ 2uando el paciente presenta los primeros sntomas, la
enfermedad puede estar ya muy a%an1ada desde el punto de %ista radiolgico$ Se piensa que la
tuberculosis pulmonar puede alcan1ar su extensin completa al cabo de pocas semanas$ *a
e%olucin de los pacientes es %ariable durante a3os, con perodos de recrudescencia de la
enfermedad que puede seguir un curso muy prolongado sin tratamiento, si bien la mayora de los
pacientes acabarn falleciendo si no se tratan en un perodo medio de ) a 4 a3os$ *a tos crnica es
el principal sntoma de la tuberculosis pulmonar$ El esputo suele ser escaso y no purulento$ Es
bastante frecuente que se produ1ca hemoptisis, generalmente en forma de esputo hemoptoico y en
raras ocasiones como hemoptisis masi%a$ *a auscultacin pulmonar puede ser inespecfica5 es tpica
la existencia de matide1 en los %'rtices, con presencia de crepitantes que cambian con la posicin$
2uando existen grandes ca%idades pulmonares, puede auscultarse lo que se denomina un ruido
anfrico, bastante caracterstico de la tuberculosis$ 2uando progresa la enfermedad pulmonar, se
produce necrosis caseosa de las lesiones con aparicin de lesiones sat'lites y ca%idades o ca%ernas
que pueden ser fuente de hemoptisis, sobre todo si han sido coloni1adas por hongos (aspergiloma) o
si hay arterias pulmonares terminales dentro de la ca%idad (aneurisma de 6asmussen)$ Si una de
estas ca%idades se rompe en la pleura, puede dar lugar a una fstula broncopleural$ Si el material,
caseoso se abre a un bronquio, se producir una siembra broncgena a otras reas del pulmn$
-uede haber tambi'n focos de neumona tuberculosa por apertura directa de un ganglio al
par'nquima pulmonar$ *a infeccin pulmonar %a alterando progresi%amente la arquitectura del
pulmn, produciendo una reaccin fibrosa con retraccin y p'rdida de %olumen, en especial en los
%'rtices$ 2uando se comien1a preco1mente el tratamiento antibitico, el riesgo de lesin residual
cicatri1al es menor$ 2uando en el pulmn se ha producido una lesin ca%itaria o ulceronecrtica
importante, la respuesta al tratamiento es mucho ms tarda$ 2on frecuencia transcurren meses
antes de que pueda apreciarse cierta me7ora a pesar de un tratamiento correcto$ *os pacientes con
silicosis tienen una especial predisposicin a padecer tuberculosis pulmonar (silicotuberculosis), y
establecer el diagnstico en estos pacientes es difcil, ya que la propia silicosis produce cambios
radiogrficos similares a la tuberculosis$ El pronstico en estos pacientes es peor que en la
poblacin general, y por lo com8n necesitan tratamientos ms prolongados$ *os pacientes con
carcinoma pulmonar tienen tambi'n una mayor incidencia de tuberculosis$ 9ebera siempre
descartarse esta posibilidad cuando la respuesta al tratamiento antituberculoso de una tuberculosis
pulmonar no sea la esperada$
Bannon MJ. BCG and tuberculosis. rc! "is C!ild. #999
CAUSAS QUE PROVOCAN LA TUBERCULOSIS PULMONAR
El contagio de tubercuo!i! ocurre cuando la persona sana inhala microscpicas gotas de sali%a
procedentes del enfermo (llamadas aerosoles), que se generan cuando este tose o estornuda$ Estas
gotas con bacterias tienen un tama3o muy peque3o y llegan a 1onas profundas del pulmn de la
persona sana, donde podran proliferar dando lugar a la enfermedad$ :unque el pulmn es el
principal rgano en el que se desarrollan los da3os, hay otras locali1aciones del organismo que
pueden %erse afectadas$
En los lugares espaciosos, bien %entilados o al aire libre, el contagio es complicado$ Esto se debe a
que, aunque las gotitas min8sculas pueden quedar suspendidas cierto tiempo en el aire, terminan
por diseminarse y perder su capacidad infecti%a$ -ero en los ugare! cerrado!, mal %entilados,
estas gotas pueden acumularse en el ambiente, alcan1ando una gran concentracin y facilitando as
la inhalacin de las mismas$ Es por este moti%o que en las regiones o 1onas en las que se %i%e en
condiciones de "obre#a o $acina%iento es ms plausible el contagio de tuberculosis$
:unque hay factores que determinan la probabilidad del contagio, como las horas compartidas con el
paciente en espacios cerrados, la %irulencia de la bacteria ( Mycobacterium tuberculosis), o la propia
susceptibilidad de la persona sana, se acepta que contraer la enfermedad no es fcil, y que $ace
&ata un contacto "roongado para que exista un riesgo real de contagio (de manera orientati%a, se
suelen determinar unas seis horas)$
;o todo el que contrae la bacteria desarrollar la enfermedad$ Se calcula que el <!# de los
pacientes permanecern sin desarrollarla, ya que su sistema inmunitario conseguir destruir las
bacterias o mantenerlas controladas (infeccin latente)$ Sin embargo, estas personas darn positi%o
en las pruebas de contacto con la bacteria$
Solo el (!# de las personas que sufren el contagio enfermar$ *a manifestacin de la enfermedad
suele acontecer en los dos a3os posteriores al contagio (la bacteria crece muy lentamente)$ Si en
ese tiempo no se producen sntomas de tuberculosis, el riesgo disminuye, pero no desaparece
nunca5 aumentando de nue%o en edades a%an1adas, o ante la aparicin de enfermedades que
comprometan el sistema inmunitario del paciente$
-recisamente, las personas que pade1can alguna enfermedad que haya debilitado su sistema
inmune (seropositi%os, diab'ticos, etc'tera), los afectados de malnutricin, los ancianos y los ni3os
son los grupos poblaciones con mayor riesgo de contagio de tuberculosis acti%a
("r. Ser$io Garc%a &scri'(, Mayo 20##)
*a tuberculosis se contagia por %a a'rea, cuando las personas infectadas tosen, estornudan o
escupen$ En )!!=, las estadsticas de mortalidad y morbilidad incluan (=,> millones de casos
acti%os crnicos, ,< millones de casos nue%os y (,> millones de muertes, mayoritariamente en
pases en desarrollo$
4
:dems, un n8mero creciente de personas del mundo contraen la tuberculosis
debido a que su sistema inmunitario se %e comprometido por medicamentos inmunosupresores,
abuso de drogas o el sida$
(Causes o) *uberculosis). Mayo Clinic (2#+#2+200,).
CONSECUENCIAS EN EL PACIENTE CON TUBERCULOSIS PULMONAR
El bacilo de la tuberculosis destruye los te7idos del pulmn, por lo que el enfermo padece una tos
prolongada (ms de dos semanas) que suele acompa3arse de expectoracin de esputos y a %eces
tambi'n de sangre$ ?uchas personas se %en aque7adas de dolores en el pecho, de una p'rdida del
apetito, de sudores nocturnos, de fiebre, adelga1amiento y cansancio$ Sin un tratamiento adecuado,
la muerte puede sobre%enir en pocos meses o pocos a3os$
Si el tratamiento se administra con mucho retraso, puede que el enfermo nunca recupere
completamente unos pulmones intactos ni reconstituya plenamente sus fuer1as$ :dems, los
enfermos pueden contaminar a otras personas de su entorno durante el perodo en que a8n no
reciben tratamiento$ Toda persona con una tos que persiste por ms de dos semanas debera pues
acudir a los ser%icios de salud para un anlisis de sus esputos$
(-undacin "a.i(n, Bruselas, 20#/)
;o solamente puede afectar a los pulmones sino que tiene la capacidad de infectar prcticamente a
cualquier parte del cuerpo, ya que se despla1a a tra%'s de los ganglios linfticos e incluso a tra%'s
del torrente sanguneo, pudiendo llegar a casi cualquier rgano de nuestro cuerpo$ 2uando la
infeccin est formada por un gran n8mero de bacilos, es de gran importancia y gra%edad, puesto
que puede llegar a peligrar la super%i%encia de la persona afectada$
'ona! de cuer"o (ue "uede a&ectar especialmente y con preferencia por&
+ *a columna %ertebral
+ *os ri3ones
+ El cerebro y la medula espinal (pudiendo pro%ocar una meningitis tuberculosa, con cefaleas,
sue3o y hasta el coma)$
+ *os o%arios (pudiendo pro%ocar una peritonitis)$
+ *as articulaciones$
+ *a 1ona abdominal (dolor por peritonitis)$
+ El cora1n (pericarditis tuberculosa)
(Sociedad 0beroa.ericana de 0n)or.acin Cient%)ica (S00C) 2002)
M)TO*OS *E *IA+NOSTICO
*as t'cnicas disponibles para el diagnstico de tuberculosis son&
*a bacteriologa
*a radiologa
*a reaccin de --9
,tras t'cnicas de laboratorio
Bacterioog,a
El examen baciloscopico directo de la expectoracin (esputo), es la t'cnica de confirmacin ms
prctica, sencilla y rpida, y puede confirmar entre el >"# y el !# de los casos de tuber+culosis$
El cuti-o es una t'cnica de mayor sensibilidad, pero requiere ms tiempo, es ms comple7a y es
ms costosa$ -or estas ra1ones, es con%eniente solicitar culti%o slo en las siguientes situa+ciones&
2uando la baciloscopa es reiteradamente negati%a, contin8an los sntomas y hay im+genes
radiolgicas sospechosas de tuberculosis$
2uando hay sospecha de tuberculosis extrapulmonar, ya que en general son lesiones con
pocos bacilos$
En ni3os con sospecha clnica y epidemiolgica de tuberculosis, e imgenes radiolgicas
compatibles$
En inmunodeprimidos, especialmente personas infectadas con el /irus de .nmunodefi+
ciencia 0umana (/.0), ya que suelen hacer tuberculosis atpicas, con escaso n8mero de
bacilos$
En personas con antecedentes de tratamiento antituberculoso, para hacer pruebas de
sensibilidad a las drogas antituberculosas$
Radioog,a
Es un elemento complementario para el diagnstico de tuberculosis, porque es poco especfica, ya
que las imgenes radiolgicas que produce la tuberculosis pueden ser producidas por otras
patologas respiratorias y enfermedades sist'micas$
6adiolgicamente la tuberculosis puede producir& infiltrados, ndulos, ca%idades, fibrosis y
retracciones$
Es necesario solicitar radiografa de trax siempre que&
*a baciloscopa sea reiteradamente negati%a y no haya otro diagnstico probable$
El paciente se trate por otro diagnstico y haya mala e%olucin del tratamiento$
En ni3os con sospecha clnica o epidemiolgica de tuberculosis$
?ediante la radiografa es imposible discriminar con certe1a las lesiones acti%as de las inacti%as, por
lo que esto debe e%aluarse mediante la bacteriologa$
6eaccin de --9
*a reaccin a la tuberculina es de poca ayuda diagnstica, ya que diagnostica infeccin y no
enfermedad$
Entre el (! al )!# de las formas de tuberculosis pueden aparecer como an'rgicas (no reacti%as) a la
tuberculina, ya sea por mala t'cnica o por enfermedades que producen inmunodepresin, como
infeccin por /.0, insuficiencia renal, malnutricin, etc$
-ara qu' sir%e entonces la reaccin de --9@&
2omo ndice epidemiolgico de infeccin tuberculosa$
2omo ayuda en el diagnstico de la enfermedad, sobre todo en ni3os$
-ara detectar infecciones recientes, por el %ira7e tuberculnico$
-ara e%idenciar la infeccin tuberculosa en personas con alto riesgo de pasar de infeccin a
enfermedad como pacientes /.0 positi%os$
,tras t'cnicas de laboratorio
Existen un con7unto de pruebas no con%encionales para la deteccin de tuberculosis, pero sin que
exista una prueba que cumpla con las condiciones ideales de ba7o costo, simplicidad, sensibilidad y
especificidad$
Estas pruebas incluyen el culti%o en ?ycobacteria AroBn .ndicator Tube que puede ser ledo
%isualmente o con el equipo ?A.T <>!, C:2TE2 <!!!, ?ycobacteria 9etection (?C+Cact), -26,
cromatografa gaseosa+espectrometra de masas, cromatografa en capa delgada, croma+tografa
lquida de alta resolucin, cromatografa gaseosa, DuantiEE6,; +tuberculosis, E*.S-,T, dosa7e de
:denosina 9eaminasa (:9:), dosa7e de anticuerpos por t'cnica de Elisa$
(1r$ani2acin Mundial de la Salud. *rata.iento de la *uberculosis. "irectrices 3ara los
4ro$ra.as Nacionales. Se$unda &dicin #995. 671/*B/95.220, #995)
Fna e%aluacin m'dica completa para diagnosticar la enfermedad de la tuberculosis comprende&
./ Antecedente! %0dico!
*os m'dicos deben preguntar al paciente si ha tenido antecedentes de exposicin a la tuberculosis,
ya sea la infeccin o la enfermedad$ Tambi'n es importante tener en cuenta los factores
demogrficos (p$e7$, pas de origen, edad, ra1a o grupo 'tnico, profesin) que pueden aumentar la
probabilidad del riesgo de exposicin del paciente a la tuberculosis o a la tuberculosis resistente a
los medicamentos$ :dems, los m'dicos deben determinar si el paciente tiene afecciones o
trastornos m'dicos, especialmente la infeccin por el /.0, ya que estas aumentan el riesgo de que la
infeccin de tuberculosis latente se con%ierta en enfermedad de la tuberculosis$
1/ E2a%en &,!ico
El examen fsico puede proporcionar informacin %aliosa sobre el estado general del paciente y otros
factores que podrn influir en el tratamiento contra la tuberculosis, como la infeccin por el /.0 y
otras enfermedades$
3/ Prueba! "ara detectar a in&ecci4n "or tubercuo!i!
-ara detectar la infeccin por M. tuberculosis se puede utili1ar la prueba cutnea de la tuberculina,
tambi'n conocida como m'todo de ?antoux (TST, por sus siglas en ingl's), o la prueba de sangre
para detectar la tuberculosis$ Se necesitarn otras pruebas para confirmar que la persona est
enferma de tuberculosis$ *a prueba cutnea de la tuberculina o de ?antoux se reali1a inyectando en
la parte inferior del bra1o una peque3a cantidad de lquido llamado tuberculina$ Entre = y G) horas
despu's, un miembro capacitado del personal de salud interpreta la prueba al buscar una reaccin
(induracin) en el bra1o$
*a prueba de sangre para detectar la tuberculosis mide las reacciones del sistema inmunitario del
paciente al M. tuberculosis$
5/ Radiogra&,a de t4ra2
*a radiografa de trax anteroposterior se utili1a para detectar anomalas en el pecho$ *as lesiones
se pueden presentar en cualquier parte de los pulmones con tama3o, forma, densidad o ca%itacin
%ariable$ Estas anomalas pueden ser un indicio de tuberculosis, pero no son suficientes para hacer
un diagnstico definiti%o de la enfermedad$ Sin embargo, una radiografa de trax puede ser%ir para
descartar la posibilidad de tuberculosis pulmonar en una persona que ha tenido una reaccin
positi%a a la prueba cutnea de la tuberculina o a la prueba de sangre para detectar la tuberculosis y
que no tiene sntomas de la enfermedad$
6/ Microbioog,a diagn4!tica
*a presencia de bacilos acidorresistentes (C::6) en un cuti-o de e!"uto o de otra muestra a
menudo indica que la persona est enferma de tuberculosis$ El anlisis microscpico de bacilos
acidorresistentes es una t'cnica fcil y rpida, pero no confirma el diagnstico de la tuberculosis
porque algunos bacilos acidorresistentes no son M. tuberculosis$ -or lo tanto, para confirmar el
diagnstico se hace un cuti-o de todas las muestras iniciales$ (Sin embargo, no siempre es
necesario obtener un resultado positi%o en el culti%o para comen1ar o continuar el tratamiento contra
la tuberculosis$) Fn resultado positi%o en el culti%o de M. tuberculosis confirma el diagnstico de la
enfermedad de la tuberculosis$ *os anlisis de todos los culti%os de las muestras se deben
completar, independientemente de los resultados de los frotis de C::6$ *os laboratorios deben
notificar al pro%eedor de atencin m'dica primaria y a los programas estatales o locales de control
de la tuberculosis los resultados positi%os de los frotis y de los culti%os de las muestras en un lapso
de )= horas5 esta notificacin, requerida por la ley, puede ser por tel'fono o fax$
7/ Re!i!tencia a o! %edica%ento!
En todos los casos, la cepa de M. tuberculosis aislada por primera %e1 debe anali1arse para
determinar su resistencia a los medicamentos$ Es muy importante identificar esta resistencia a los
medicamentos tan pronto como sea posible para garanti1ar un tratamiento efica1$ 9eben repetirse
los patrones de sensibilidad a los medicamentos en los pacientes que no respondan adecuadamente
al tratamiento o que hayan tenido resultados positi%os en sus culti%os pese a que han recibido
tratamiento durante 4 meses$ *os resultados sobre los patrones de sensibilidad obtenidos en el
laboratorio deben notificarse inmediatamente al pro%eedor de atencin m'dica primaria y a los
programas estatales o locales de control de la tuberculosis$
.erican *!oracic Society (*S). "ia$nostico standar y clasi)icacion de la tuberculosis en
adultos y ni8os. . J 9es3ir Crit Care Med 2000: 4a$. #,#.