Manifestaciones cutneas de la diabetes mellitus

Edna C. Rodrguez*

* Centro Dermatolgico Federico Lleras Acosta.



RESUMEN


La diabetes mellitus ocupa un lugar importante dentro de las patologas
endocrinas con repercusiones en diferentes sistemas orgnicos, entre ellos, la
piel. Las manifestaciones cutneas de la diabetes mellitus comprenden una
amplia gama de desrdenes que dan lugar a una variada expresin clnica y, por
tanto, en muchos casos son de difcil diagnstico y requieren un conocimiento
detallado de los probables mecanismos fisiopatognicos que pueden
desencadenar dichas manifestaciones. Por otra parte, estos desrdenes con
repercusin cutnea demuestran la estrecha relacin existente entre las
patologas endocrinolgicas y la piel, la cual permite en muchas oportunidades
realizar un diagnstico y un tratamiento temprano con disminucin de la
morbilidad. El diagnstico, enfoque y manejo de este tipo de patologas requiere
un equipo interdisciplinario capacitado en el reconocimiento de las mismas.

Palabras clave: diabetes mellitus, manifestaciones cutneas.


INTRODUCCIN


La diabetes mellitus es el desorden endocrino ms comn; se presenta en 4% de la
poblacin mundial y se estima que puede llegar a 5,4% en el 2025[26]. Varios autores
citan la asociacin con desrdenes cutneos entre 30 y 71% en los pacientes
diabticos[27], los cuales aparecen generalmente despus del desarrollo de la
enfermedad. En algunos casos pueden ser el primer signo de presentacin o preceder
las manifestaciones primarias de la misma por muchos aos, lo que hace imperante la
identificacin de las alteraciones en piel como marcadores de la enfermedad.




MANIFESTACIONES CUTNEAS

La prevalencia de los desrdenes cutneos parece no tener diferencias entre la
diabetes mellitus tipo I y II. Sin embargo, se ha observado que los pacientes con
diabetes mellitus tipo II desarrollan con mayor frecuencia lesiones en piel asociadas
con infecciones, mientras que quienes padecen diabetes mellitus tipo I presentan
lesiones cutneas de tipo autoinmune[4]. Muchos de los desrdenes cutneos se
consideran asociados con la enfermedad, pero no causados por la misma, como la
necrobiosis lipodica y la dermopata diabtica. Algunas de las condiciones son
causadas directamente por las complicaciones microvasculares de la enfermedad
como las lceras diabticas y las infecciones en piel, otras son causadas por
alteraciones metablicas o nutricionales. Asimismo, existen algunas lesiones que se
pueden derivar de los efectos secundarios de las medicaciones y otras son
consideradas idiopticas[4].


Infecciones cutneas

En la era preinsulnica, la prevalencia de las piodermas comunes como la
forunculosis, la carbunculosis y las erisipelas era mucho ms alta en los diabticos
que en los no diabticos; hoy en da, estas infecciones no producen mucha morbilidad
y los diabticos no presentan un aumento en la incidencia de ellas[1]. La incidencia
de infecciones cutneas en la diabetes mellitus es de 20 a 50% y muestra una
correlacin cercana con los niveles sanguneos de glucosa; se presenta con mayor
frecuencia en pacientes con un pobre control de los mismos y valores altos de
HbA1c[24].

Aunque la causa es desconocida, la presencia de lesiones en piel no se puede
explicar nicamente por los niveles mayores de glucosa que los normales, sino que
existen otros factores predisponentes como son: microcirculacin alterada,
hipohidrosis y supresin de la inmunidad mediada por clulas, especficamente
anormalidades en la funcin leucocitaria, las cuales incluyen disminucin en la
quimiotaxis, la fagocitosis y la destruccin de microorganismos[2,4,30]. Adems,
esta respuesta disminuida de los leucocitos puede deberse a su incapacidad para
migrar a travs de los capilares engrosados, como tambin a la disminucin en la
difusin de nutrientes para sostener las clulas inflamatorias extravasculares. Por otra
parte, la cicatrizacin de heridas por traumas menores se encuentra retardada, en
parte, por el compromiso vascular drmico lo que permite el acceso de organismos
patgenos[30].

Las infecciones en piel pueden presentarse como lesiones precursoras de la
diabetes y, cuando se presentan en sujetos no diabticos, se debe pensar y buscar una
diabetes temprana o posiblemente oculta, o una resistencia a la insulina[4].





Figura 1. Intertrigo candidisico (tomado de Dermatlas; http://www.dermatlas.org)






Figura 2. Paroniquia crnica candidisica (tomado de Dermatlas;
http://www.dermatlas.org)

Infecciones por cndida

Las infecciones por hongos son comunes en los pacientes diabticos, principalmente
con compromiso del glande y la vulva. La candidiosis vaginal es casi universal en las
mujeres con diabetes y puede ser la primera manifestacin de la enfermedad. Cuando
la paciente presenta glucosuria y acusa prurito vulvar, la causa ms comn es
candidiasis, la cual se presenta con eritema vulvar, acompaado por fisuras con o sin
pstulas satlites. La vaginitis usualmente se acompaa de flujo blanquecino. En la
mujer diabtica, adems, se pueden presentar lesiones en el rea inframamaria y en
otros pliegues de la piel[3]. La balanitis, la balanopostitis y la fimosis por cndida son
mucho menos frecuentes que las infecciones por cndida en las mujeres, pero puede
ser la manifestacin inicial de diabetes en los hombres[3].

La estomatitis angular debida a cndida es una complicacin clsica en los nios
diabticos y ocasionalmente de adultos. Tambin se pueden observar lesiones
atrficas de la lengua que simulan una glositis romboide media y se cree que el
aumento en la glucosa salival es la causa de este problema. Clnicamente, se aprecia
un material blanco que se adhiere a las reas fisuradas eritematosas en el ngulo de la
boca o tambin como parches blancos en el paladar y la mucosa oral.

La prevalencia de infecciones por cndida en los pies y las manos no es mayor en
la poblacin diabtica que en la poblacin en general. sta se puede presentar como
paroniquia por cndida, la cual usualmente compromete las manos. A menudo
comienza en los pliegues laterales de la ua con eritema, edema y separacin del
pliegue del margen lateral de la ua, con compromiso posterior del pliegue proximal
de la ua y separacin de la cutcula. En ocasiones puede haber secrecin purulenta
en el pliegue comprometido, lo que sugiere una sobreinfeccin bacteriana si se
presenta adems con dolor y calor, ya que puede existir secrecin sin sobreinfeccin
si la perionixis es fra.

La infeccin por cndida de los espacios interdigitales usualmente compromete en
las manos el tercer y cuarto espacio y en los pies, el cuarto espacio. Estas reas
tienden a retener humedad debido a la oclusin de las superficies opuestas de la piel.
La apariencia clnica es la de una placa blanquecina con una maceracin central.

La tercera presentacin de infeccin por cndida en las extremidades es el
compromiso de la placa ungueal de los dedos de los pies. Aunque los cambios
distrficos en las uas de los dedos de los pies son a menudo el resultado de
infecciones por dermatofitos, los cultivos de la placa ungueal demuestran que el
patgeno son especies de cndida en 5% de los casos. Sin embargo, hay que ser
cuidadosos cuando se hace el diagnstico de infeccin primaria por cndida porque se
puede tratar de una contaminacin o compromiso secundario. Las infecciones de la
placa ungueal, bien sea por dermatofitos o cndida, se presentan con cromoniquia
amarillenta distal o con paquioniquia y leuconiquia. La onicolisis es igualmente
sugestiva de cndida[3].
Dermatofitosis

Aunque las infecciones por dermatofitos no son ms comunes en la poblacin
diabtica, tienen un inters especial. Las infecciones crnicas por dermatofitos
generalmente se presentan por una respuesta inmune inadecuada o por la presencia de
factores ambientales que favorecen el crecimiento de diferentes organismos. Por otra
parte, se ha observado que a mayor nivel de glicemia, mayor es la posibilidad de
presentar una infeccin por dermatofitos; sin embargo, la razn por la cual esto
sucede es desconocida[9].


Infecciones por ficomicetos

Los pacientes diabticos con lceras en las piernas o con heridas quirrgicas no
cicatrizadas, especialmente en los miembros inferiores, pueden tener una infeccin
por ficomicetos. Se deben sospechar tales infecciones cuando las lceras o lesiones
postraumticas no responden al tratamiento. El diagnstico se confirma por cultivo o
histolgicamente al demostrar los elementos micticos invadiendo los vasos
sanguneos.

Los pacientes con diabetes no controlada y cetosis estn predispuestos a las
infecciones micticas profundas como la mucormicosis. La presentacin
caracterstica consiste en costras negras o pus en los cornetes, el tabique o el paladar.
Si no hay tratamiento, la infeccin se puede extender a los senos maxilar y etmoideo
y a la rbita. En dos tercios de los casos puede ocurrir compromiso cerebral[1].


Infecciones bacterianas

Las infecciones bacterianas en la piel diabtica, usualmente causadas por el
Staphyilococcus aureus y el estreptococo beta-hemoltico, comprenden el imptigo, la
foliculitis, la forunculosis, el carbunclo, el ectima, la celulitis y la erisipela. La
erisipela de los miembros inferiores puede complicarse con lesiones ampollosas que
llevan a gangrena y fascitis necrosante[2]. Tambin se puede observar un eritrasma
extenso causado por Corynebacterium minutissimum, el cual se presenta con
frecuencia en diabticos obesos[3].

Las pseudomonas pueden causar infeccin de los pliegues interdigitales en los pies
similares a las dermatofitosis, o colonizacin por debajo de las uas, que ocasionan
una decoloracin verdosa de esta rea. El diagnstico diferencial de estas infecciones
incluye candidiasis, pero un examen con la lmpara de Wood revela una
fluorescencia verde en caso de Pseudomonas[1].



MANIFESTACIONES DRMICAS

Piel diabtica engrosada

Las personas diabticas tienden a tener una piel ms engrosada que las personas que
no lo son y se ha sugerido una incidencia de 8 a 50%. El engrosamiento es
comnmente observado en el dorso de los dedos, palmas, plantas de los pies y en el
aspecto posterior del cuello y del trax. La piel tiene una apariencia brillante, no es
fcilmente plegable y puede parecer granulosa o spera en la superficie extensora de
la mano.


Escleredema diabeticorum

Se ha observado en algunos estudios que el escleredema diabeticorum se presenta en
2,5% de los pacientes diabticos obesos tipo II de edad avanzada, en quienes la piel
del aspecto posterior del cuello y del trax tiene la apariencia de piel de naranja. Por
otra parte, 94% de los pacientes adultos con escleredema tiene diabetes[5].
Clsicamente, la induracin que se presenta no deja fvea y no hay una clara
demarcacin entre la piel normal y la anormal[20]. Usualmente, los pacientes se
encuentran por encima de los 40 aos y las mujeres se encuentran afectadas 2 veces
ms frecuentemente que los hombres, con complicaciones vasculares graves de
diabetes. La piel engrosada puede producir limitacin en la movilidad articular de las
manos. Esta limitacin en la movilidad articular en combinacin con la apariencia
crea de la piel ha llevado a describir una condicin que ha recibido diferentes
denominaciones, entre las que se encuentran: escleroderma adultorum (cuando se
presenta en la espalda y parte posterior del cuello), piel gruesa del diabtico,
esclerosis digital o dedos granulados. La causa del engrosamiento es desconocida; sin
embargo, puede ser secundario a una sntesis acelerada o a una degradacin retardada
del colgeno en la dermis reticular con remplazo de la grasa subcutnea. Se cree que
puede existir, adems, aumento de la glicosilacin en enlaces cruzados de las fibras
colgenas que da como resultado anormalidades del tejido conectivo secundarias a los
productos finales de la glicosilacin avanzada[5]. No se ha encontrado relacionada
con el control de la glicemia.


Piel amarilla

La piel de los diabticos a menudo tiene un tinte amarillo, mucho mejor apreciado en
las palmas y las plantas, en 2 a 5% de los pacientes, generalmente con un pobre
control de la glicemia. Una causa de la piel amarilla puede ser los productos finales
de la glicosilacin avanzada. Se sabe que las protenas que tienen un tiempo
catablico prolongado, como el colgeno drmico, sufren glicosilacin y se vuelven
amarillos[3].

Xantomatosis

La xantomatosis eruptiva asociada con la diabetes mellitus se acompaa de
hiperlipidemia, glicosuria e hiperglicemia[8]. Los xantomas son en general mltiples,
de aparicin sbita y tienden a presentarse en racimos. Las ppulas son firmes y no
dolorosas, amarillo-rojizas, de 0,5 cm de dimetro y se presentan principalmente en
las superficies extensoras y en los glteos. Generalmente, tienden a desaparecer
cuando el metabolismo de los lpidos y los carbohidratos est controlado[8,23,30].


Desrdenes perforantes

Los diabticos que reciben dilisis por falla renal tienen a menudo un mayor riesgo de
desarrollar colagenosis perforantes reactivas o elastosis perforantes adquiridas[2].
Acerca del mecanismo de desarrollo de estas lesiones, se ha especulado que la
extrusin del contenido drmico (eliminacin transepidrmica) es una forma de
reaccin a cuerpo extrao a algunos constituyentes de la dermis. Sin embargo, a pesar
de que se ha sugerido que el colgeno es eliminado porque es anormal, no existe
evidencia morfolgica consistente de defectos en el colgeno en la dermis por debajo
de las lesiones desarrolladas en forma temprana. Por tanto, se cree que es posible que
el colgeno se encuentre bioqumicamente alterado y no morfolgicamente; estas
alteraciones se encuentran y se describen en pacientes diabticos[34].

Otra hiptesis planteada en estos pacientes es que teniendo en cuenta el aporte
sanguneo pobre secundario a la vasculopata diabtica, el trauma debido al rascado
(secundario al prurito) produce una necrosis drmica localizada, con extrusin
posterior del tejido drmico a travs de la epidermis. Por otra parte, en pacientes con
falla renal se ha postulado que el desorden renal puede producir una acumulacin de
microdepsitos en la dermis con desarrollo subsecuente de las lesiones[34].

Clnicamente, la piel se caracteriza por ppulas hiperqueratsicas con eliminacin
transepidrmica de material degenerativo constituido por colgeno o elastina. El
tamao de estas ppulas vara entre 2 y 10 mm de dimetro, a menudo con un tapn
queratsico. Se puede presentar fenmeno de Koebner y prurito intenso, y al frotarlas
pueden coalescer formando placas. Por lo general, se presentan en las piernas pero
tambin se pueden presentar en el tronco y en la cara y pueden resolver
espontneamente[8].


Necrobiosis lipodica

La correlacin precisa entre necrobiosis lipodica y diabetes es algo controvertida. La
enfermedad se describi inicialmente en pacientes con diabetes bien establecida, pero
posteriormente se report en pacientes sin evidencia de diabetes. En varios estudios,
sin embargo, se ha encontrado que cuando se presenta, aproximadamente dos tercios
de los pacientes padecen diabetes o sta se desarrolla ms tarde, y la mitad del tercio
restante presenta una tolerancia alterada a la glucosa. De tal forma, que slo 10% de
los pacientes no est en ninguna de estas categoras [17,23,30].

La necrobiosis lipodica es poco frecuente y slo se presenta en 0,3% de los
diabticos[15]. Afecta preferentemente a las mujeres y la edad media de aparicin se
sita alrededor de la cuarta dcada; aparece de forma ms precoz cuando se asocia
con diabetes[16]. Las lesiones de necrobiosis lipodica se inician como placas
ovaladas de bordes precisos, sobreelevados, irregulares e indurados, de coloracin
eritematoviolcea, que crecen centrfugamente y dejan una zona central amarillo-
amarronado, de aspecto atrfico y con telangiectasias superficiales. Las lesiones
pueden ser nicas, aunque habitualmente son mltiples y bilaterales; en 85% de los
casos afectan de forma exclusiva a las piernas y se localizan preferentemente en el
rea pretibial. Por lo general, las lesiones son asintomticas aunque algunos pacientes
refieren dolor, prurito y disestesias. Tambin pueden causar alopecia, hipohidrosis y
anestesia[4,15].

Puede observarse una resolucin espontnea la cual ocurre en 13 a 19% de los
casos despus de 6 a 12 aos y la resolucin o la progresin de la patologa no parece
estar relacionada con la actividad de la diabetes mellitus[23]. A pesar de los
numerosos estudios realizados, la causa de la necrobiosis lipodica permanece todava
poco clara. Debido a que la necrobiosis lipodica se presenta en ambos tipos de
diabetes, su patognesis no parece relacionarse con factores genticos, enfermedad
autoinmune subyacente u otras causas de diabetes. Se han postulado diferentes
teoras, entre las que se encuentran:

Alteraciones de la microcirculacin: se ha observado que el dao vascular se
localiza preferentemente en la membrana basal de los pequeos vasos, con
aumento en la produccin de algunas glicoprotenas, las cuales pueden provocar
engrosamiento secundario de la membrana basal y aumento de la viscosidad
plasmtica debido a un incremento en la adherencia plaquetaria[15].
Recientemente, se han descrito ciertas alteraciones vasculares en los pacientes
diabticos secundarias a los productos finales de la glicosilacin avanzada, los
cuales llevan a una alteracin en la microcirculacin y empeoramiento del cuadro
descrito.

Anomalas del colgeno: se ha observado que la hiperglicemia ocasiona un
aumento en la actividad de la enzima reductora de la aldolasa, que resulta en
retencin de agua en los tejidos lo cual ocasionara la hiperhidratacin y la
desestructuracin del colgeno. Sin embargo, esta hiptesis no explica los casos en
los que no se detecta hiperglicemia[15]. Otros estudios histoqumicos revelan una
disminucin en la concentracin de hidroxiprolina en la piel afectada con
disminucin en el contenido de colgeno y en el nmero de fibroblastos que
demuestra, tambin, una disminucin del funcionamiento de los mismos in
vitro[22].
Mecanismos inmunolgicos: para algunos autores, el factor desencadenante de la
necrobiosis lipodica puede ser inmunolgico. La lesin inicial sera consecuencia
de una vasculitis mediada por inmunocomplejos, con evidencia de la presencia de
depsitos de C3 e IgM y A en los vasos de la dermis y en la unin
dermoepidrmica de la piel afectada[15]. Sin embargo, ninguna de las otras
caractersticas de vasculitis se encuentran presentes y, por tanto, se han planteado
otras hiptesis ms atractivas que involucran la fisiologa de las plaquetas, como
se ha mencionado anteriormente[23].

Se puede plantear, por otra parte, que la respuesta granulomatosa vista en la
necrobiosis lipodica es secundaria a alteraciones en el colgeno drmico. Existe
controversia sobre la naturaleza de los cambios degenerativos en el mismo. No est
claro, sin embargo, si es secundaria a una enfermedad vascular subyacente o si se
desarrolla independientemente; en tal caso, sera debida a cambios en el colgeno
drmico y en la vasculatura, secundarios a un desorden primario del tejido conectivo
hasta ahora desconocido.

Sin embargo, la presencia de cambios arteriolares profundos dentro de las reas de
degeneracin de colgeno sugiere que hay una interrelacin entre estos dos
componentes en la necrobiosis lipodica. Se sugiere, entonces, que el aumento en la
agregacin plaquetaria es un factor desencadenante en los cambios vasculares. En los
vasos sanguneos de las lesiones, y en algunos casos en la piel sana, se han observado
inmunoglobulinas, C3, C4 y fibringeno, lo que estara de acuerdo con la presencia
de cambios inflamatorios en la piel clnicamente normal. Sin embargo, queda sin
elucidar completamente si el proceso inmune es un factor en la patognesis de la
necrobiosis lipodica[30].




Figura 3. Necrobiosis lipoidica. (tomado de Dermatlas;http://www.dermatlas.org)
Granuloma anular

El granuloma anular es un desorden inflamatorio cutneo benigno de etiologa
desconocida y usualmente autolimitado; por lo general, se presenta en las manos y en
los pies. Caractersticamente, la erupcin consiste en racimos de ppulas anulares de
color piel, asintomticas o ligeramente pruriginosas. Las lesiones son poco comunes
en la cara aunque eventualmente se pueden encontrar en cualquier parte del
cuerpo[14]. Se puede presentar en cuatro formas diferentes: localizada, generalizada,
perforante y subcutnea. Es ms frecuente en mujeres que en hombres, en pacientes
por debajo de los 30 aos y puede haber una predisposicin hereditaria[10].

La asociacin con diabetes mellitus permanece controvertida. La forma localizada
se presenta principalmente en nios no diabticos; sin embargo, en algunos estudios
se ha reportado que 9,7% de los pacientes con granuloma anular localizado tienen
diabetes mellitus. En adultos jvenes, la forma generalizada o diseminada se ha
asociado con mayor frecuencia con diabetes mellitus; ocurre, aproximadamente, en
10 a 24% de estos pacientes[4,11].

Se han postulado varias hiptesis con base en el compromiso linfoctico y la
presencia de varias citocinas y productos celulares. Una de las hiptesis postula que
la vasculitis conduce a cambios necrosantes en los vasos sanguneos de la dermis.
Otra hiptesis sostiene que hay necrobiosis primaria inducida por el trauma; una
tercera hiptesis sugiere que los monocitos liberan enzimas lisosmicas que producen
degeneracin necrobitica, y puede, tambin, existir una reaccin de
hipersensibilidad retardada tipo IV mediada por linfocitos y causante de los cambios
degenerativos[10].

Se sugiere, entonces, la posibilidad de una reaccin de hipersensibilidad en la cual
la activacin, la quimiotaxis y el mantenimiento de los macrfagos en la misma
puede ser inducida por la liberacin de factores por linfocitos as como por la
destruccin de tejido local. Los macrfagos activados por estos linfocitos pueden
liberar enzimas que pueden ocasionar los cambios degenerativos observados[10,12].



MANIFESTACIONES VASCULARES


Macroangiopata

La enfermedad de los grandes vasos puede estar presente en las extremidades
inferiores dando como resultado atrofia de la piel, prdida del brillo, frialdad de los
dedos de los pies, distrofia ungueal, palidez cuando se elevan las piernas y moteado
cuando las piernas estn pendulando[8].

Microangiopata

La microangiopata es una de las complicaciones ms importantes de la diabetes
mellitus; sin embargo, el papel de la misma no se encuentra completamente
entendido[3,8]. El engrosamiento de las paredes vasculares, el depsito perivascular
de material PAS positivo y el agrupamiento de las fibras elsticas en la dermis papilar
es producido por la combinacin de hiperplasia de la ntima y aumento en el depsito
de colgeno tipo IV en y alrededor de la pared vascular. Sin embargo, estos cambios
estructurales que ocurren en la microcirculacin no explican todas las alteraciones
observadas en la microangiopata diabtica, siendo importante el concepto de la
microangiopata funcional[8].

La microangiopata funcional puede resultar de la glicosilacin no enzimtica, la
cual afecta muchos componentes de la sangre, incluso la hemoglobina, la membrana
de los eritrocitos, la fibronectina, el fibringeno y las plaquetas.

Adems de la rigidez de los eritrocitos, los pacientes diabticos tienen un aumento
en la concentracin de fibringeno plasmtico y en la permeabilidad capilar, lo que
permite la prdida de albmina y agua, y aumento de la agregacin plaquetaria,
viscosidad plasmtica y sangunea con lentificacin de la microcirculacin[3,8]. La
lentitud en la microcirculacin, resultante en una dilatacin microvenular, es
considerada funcional en el sentido de que puede ser reversible al mejorar el control
de la diabetes.

La patologa microvascular juega un papel importante en la neuropata diabtica y
en el as llamado pie diabtico. La microangiopata se detecta clnicamente en el
examen del fondo de ojo por la presencia de microaneurismas. Cuando el
compromiso es ms importante, se pueden observar hemorragias, exudados y reas
desvascularizadas (3).

Las manifestaciones clnicas asociadas con la dilatacin microvenular incluyen:
dilatacin venosa retinal, fascies rubicunda y telangiectasias periungueales, todas las
cuales pueden ser manifestaciones tempranas de la enfermedad y pueden mejorar con
el control de la misma[3].

Los signos de microangiopata incluyen la dermopata diabtica, las prpuras
pigmentarias, las erisipelas similares al eritema y el pie diabtico. Entre otros signos,
se encuentran la hiperemia reactiva cutnea, la disminucin en el flujo capilar con
cambios de temperatura, los cambios ungueales que incluyen las lneas de Beau, el
pterigio inverso unguium, los cambios capilares microscpicos en los pliegues
ungueales, las hemorragias en astilla y la decoloracin amarillenta de las uas[31].



Dermopata diabtica (ppulas pretibiales pigmentadas)

Se observan en 70% de los hombres con diabetes por encima de los 60 aos. Las
ppulas pigmentadas pretibiales son el signo cutneo ms comn de la diabetes, pero
se pueden tambin observar en personas ancianas no diabticas.

Los hallazgos experimentales y epidemiolgicos en algunos estudios muestran que
la frecuencia de la dermopata diabtica aumenta con la edad, la duracin de la
diabetes y con la presencia de complicaciones como retinopata, nefropata y
neuropata. Por esta razn, algunos autores han planteado la posibilidad de que los
factores que llevan al desarrollo de las complicaciones internas en la diabetes
mellitus, pueden jugar un papel en el desarrollo de la dermopata y que sta puede
servir como un signo clnico temprano en estos pacientes que indica que pueden
desarrollar dichas complicaciones posteriormente[28,29].

Prpura pigmentada

Es una condicin que compromete la piel de las extremidades inferiores resultante de
la extravasacin de eritrocitos a partir de los plejos vasculares superficiales. Se
caracteriza por mltiples mculas pequeas, eritematosas, que coalescen formando
parches color naranja. A menudo se extienden hacia abajo con compromiso de los
tobillos y el dorso de los pies. En diabticos de edad avanzada, la falla cardiaca con
edema de las piernas es un factor precipitante y parece ser un marcador de
microangiopata estructural.


Piel roja y rubeosis fascie

La manifestacin prototpica de la microangiopata funcional es la rubeosis fascie; se
ha reportado entre 3 y 59% de los pacientes con diabetes. La intensidad de la
coloracin roja es funcin del grado de ingurgitacin del plejo venoso superficial.
Puede ser evidente en pacientes diabticos diagnosticados en forma temprana y puede
regresar a la normalidad cuando la glicemia es controlada[3].


Teleangiectasias periungueales

Se han encontrado dilataciones venosas capilares en los pliegues ungueales en 49%
de los pacientes diabticos, con ingurgitacin homognea aislada de las ramas
venulares, mientras que en las enfermedades del tejido conectivo se observan
megacapilares o asas agrandadas irregularmente.

La dilatacin venosa de la microcirculacin periungueal es un excelente indicador
de microangiopata funcional. Los cambios estructurales de esta rea estn
representados por tortuosidad venosa. Un paciente a quien se le ha diagnosticado
recientemente diabetes tiene asas capilares con una porcin venosa dilatada. Un
paciente diabtico de larga data, mal controlado al comienzo pero con un buen
control posterior, puede tener tortuosidad venosa sin dilatacin. En la
microangiopata avanzada se observan pequeas hemorragias y reas desprovistas de
microcirculacin.


Eritema similar a la erisipela

Consiste en el desarrollo de eritema bien delimitado en la parte inferior de la pierna o
en el dorso del pie que se correlaciona con la evidencia radiolgica de destruccin
sea subyacente y gangrena incipiente. Este eritema es debido a la microangiopata
funcional localizada a un rea con compromiso de la macrocirculacin[3].

Otros marcadores de diabetes mellitus:
uas amarillas

Los diabticos tienden a presentar uas amarillas, a menudo ms evidente en el
aspecto distal de la ua del grueso artejo. La coloracin amarilla de las uas en los
diabticos es probablemente secundaria a los productos finales de la glicosilacin
avanzada. Mientras que la queratina de la epidermis demora un mes en ser
descamada, la de la placa ungueal puede estar presente por ms de un ao y, por
tanto, la reaccin glucosa-protena contina presentndose en la ua y da como
resultado el pigmento amarillo en el aspecto distal de la ua. La presencia de
productos finales de la glicosilacin avanzada de color amarillo en la placa ungueal
no ha sido confirmada hasta el momento, pero un estudio ha demostrado que en los
diabticos hay altos niveles de fructuosa-glicina, un marcador de glicacin no
enzimtica en las placas ungueales[3].


Ampollas diabticas

Este fenmeno se observa en pacientes diabticos con la aparicin de ampollas en las
extremidades (usualmente en las manos o los pies), en forma espontnea, sin el
antecedente de trauma o infeccin, a menudo durante la noche y que se caracterizan
por desaparecer sin tratamiento alguno[3,35]. Muchos de los pacientes son diabticos
de larga data, con neuropata perifrica, retinopata y nefropata.

Segn el nivel del clivaje, existen tres tipos de estas ampollas. El tipo ms comn
es el que no deja cicatriz. Se presentan como ampollas llenas de lquido claro, estril,
en la punta de los dedos de las manos y de los pies y con menor frecuencia en los
aspectos laterales y dorsales de los antebrazos, manos, piernas y pies, que cicatrizan
espontneamente en 2 a 5 semanas. Estos pacientes tienen buena circulacin en las
extremidades afectadas y tendencia a presentar neuropata diabtica perifrica. La
histopatologa muestra clivaje intraepidrmico sin acantolisis. El segundo tipo de
ampolla comprende lesiones con contenido hemorrgico que dejan cicatriz y atrofia,
con un plano de clivaje por debajo de la unin dermoepidrmica, y el tercer tipo
consiste en mltiples vesculas dolorosas que no dejan cicatriz, en reas expuestas al
sol, con el plano de clivaje en la lmina lcida[3].

Se ha postulado que la insuficiencia vascular puede jugar un papel importante en
el desarrollo de estas lesiones, siendo importante la presencia de microangiopata. Se
ha propuesto, tambin, la teora de una disminucin en el flujo microvascular que
causa cambios en la piel como envejecimiento prematuro del colgeno, que resulta en
la formacin de ampollas con traumas triviales[36].


Neuropata diabtica y piel

La neuropata ms frecuentemente encontrada en la diabetes mellitus es la
polineuropata sensorial y motora mixta distal[8].


Neuropata autonmica

Se ha sugerido que las fibras nerviosas no mielinizadas, como las del sistema
nervioso autnomo, son el primer tejido nervioso afectado en los pacientes diabticos.
La neuropata autonmica se manifiesta comnmente por perturbaciones en la
sudoracin de los pies (usualmente anhidrosis), aunque ocasionalmente los pacientes
se pueden quejar de un exceso en la sudoracin en otras partes del cuerpo, lo cual es
un mecanismo compensatorio para regular la temperatura corporal. Adems, se puede
manifestar con hiperemia perifrica con eritema, edema, y atrofia[8].


Neuropata motora

La neuropata motora diabtica afecta a menudo los pies y est casi siempre
acompaada de compromiso sensorial. Se observa atrofia de los msculos interseos
lo cual hace que los pies se vayan explayando debido al peso del cuerpo. Por otra
parte, los dedos de los pies tienden a hiperextenderse lo cual permite que la
almohadilla adiposa plantar se desplace hacia delante y permite que las cabezas de los
metatarsianos entren en contacto con la piel plantar[8]. La neuropata motora puede
aparecer en forma sbita o gradual con el paso de los aos. Luego de un episodio de
cetoacidosis, puede presentarse neuropata motora irreversible, al igual que cuando se
aplica insulina en exceso[3].





Neuropata sensorial

Los diabticos a menudo desarrollan neuropata sensorial en los pies, y acusan
adormecimiento y hormigueo. El nivel de neuropata vara desde ligero
adormecimiento de la parte distal de los dedos hasta una anestesia profunda con
lceras neuropticas y sensibilidad trmica alterada[8]. La carencia de sensibilidad
hace que los traumas pasen inadvertidos, que resultan en ulceracin traumtica.
Ocasionalmente, estos traumas producen fracturas de los dedos de los pies llevando a
un pie de Charcot[3].

La combinacin de la neuropata sensorial y motora, junto con diversos factores
mecnicos y la microangiopata, juegan un papel importante en el desarrollo del pie
diabtico, el cual se caracteriza clnicamente por perforantes plantares, pie de Charcot
y pies en garra junto con gangrena[8].

Otras enfermedades cutneas menos frecuentes asociadas con diabetes mellitus

Vitiligo: se ha sugerido en algunos estudios que la prevalencia de este desorden
autoinmune se puede encontrar aumentada en pacientes con diabetes mellitus,
especficamente, en el tipo I y en forma menos frecuente, en el tipo II[24]. Se ha
observado que es dos veces ms frecuente en mujeres que en hombres con diabetes;
aparece despus de los 40 aos de edad en 76% de los pacientes y, frecuentemente,
precede el inicio de la diabetes mellitus[23].

Liquen plano: se ha observado en algunos estudios que se puede presentar en 1,6 a
3,8% de la poblacin diabtica, ms comnmente en la diabetes mellitus tipo
I[24,25]. Por otra parte, se ha observado que de 1 a 37% de los pacientes con liquen
plano oral son diabticos[8].

Alopecia areata: se ha observado que la alopecia areata se presenta con mayor
frecuencia en familias con endocrinopatas como diabetes mellitus tipo I, enfermedad
tiroidea, enfermedad de Addison y en otros desrdenes autoinmunes como vitiligo,
anemia perniciosa y miastenia gravis[28].


CONCLUSIN

Estos desrdenes cutneos demuestran lo amplia y compleja que puede llegar a ser la
relacin endocrinocutnea, la cual lleva a diversas expresiones clnicas que deben
hacer pensar en una serie de aspectos etiolgicos y fisiopatognicos en la prctica
clnica diaria. Por esta razn es importante realizar una historia clnica completa con
cada uno de los pacientes dermpatas que se presenten o no con patologas
endocrinas asociadas, lo cual permitir acercarse en forma correcta al diagnstico del
mismo y enfocarlo acertadamente en su tratamiento.

BIBLIOGRAFA

1. King H, et al. Global burden of diabetes 1995-2025: prevalence, numerical
estimates and projections. Diabetes Care 1998; 21: 1414-31.

2. Yosipovitch G, et al. The prevalence of cutaneous manifestations in IDDM
patients and their association with diabetes risk factors and microvascular
complications. Diabetes Care 1998; 21: 506-26.

3. Electronic textbook of dermatology, Diabetes update. Diabetes in skin disease.
http://telemedicine.org/dmupdate.htm. 2001; 1-19.

4. Paron N, et al. Cutaneous manifestations of diabetes mellitus. Primary care 2000;
27: 371-83.

5. Yosipovitch G, et al. The prevalence of coetaneous manifestations in IDDM
patients and their association with diabetes risk factors and microvascular
complications. Diabetes Care 1998; 21: 506.

6. Dibenedetto A, et al. Skin lesions in diabetes mellitus: prevalence and clinical
correlations. Diabetes Research and Clinical Practice 1998; 39: 101-6.

7. Sibbald R, et al. Skin and diabetes. Endocrinol and Met Clin of North America
1996; 25: 463-72.

8. Fitzpatricks. Dermatology in general medicine, vol II. 5
th
. edition.

9. Buxton P, et al. The prevalence of dermatophyte infection in web-controlled
diabetics and the response to Tricophyton antigen. Br J Dermatol 1996; 134: 900-
3.

10. Gupta AK, et al. Prevalence and epidemiology of toenail onychomicosis in
diabetic subjects: a multicentre survey. Br J Dermatol 1998; 139: 665-71.

11. Dabski K, et al. Generalized granuloma annulare: clinical and laboratory
findings in 100 patients. J Am Acad Dermatol 1989; 20: 39-47.

12. Farrel AM, et al. Scleredma diabeticorum of Buschke confined to the thighs.
Br J Dermatol 1996; 134: 113-5.

13. Perez M, et al. Cutaneous manifestations of diabetes mellitus. J Am Acad
Dermatol 1994; 30: 519-31.

14. Williams. Textbook of endocrinology. 9
th
. Edition; 1998.

15. Farrel A. Acquired perforating dermatosis in renal and diabetic patients.
Lancet 1997; 349: 985-6.

16. Toole EA, et al. Necrobiosis lipoidica: only a minority of patients have
diabetes mellitus. Br J Dermatol 1999?; 140: 283-6.

17. Lowitt MH, et al. Necrobiosis lipoidica. J Am Acad Dermatol 1991; 25: 735-
48.

18. Fuente J, et al. Necrobiosis lipoidica. Piel 1994; 9: 496-501.

19. Oikainem A, et al. Necrobiosis lipoidica: ultraestructural and biochemical
demostration of a collagen defect. J Invest Dermatol 1987; 88: 227-32.

20. Smth D, et al. Granuloma annulare. Int J Dermatol 1997; 36: 326-33.

21. Dabski K, et al. Generalized granuloma annulare: clinical and laboratory
findings in 100 patients. J Am Acad Dermatol 1989; 20: 39-47.

22. Kallioinem M, et al. Collagen synthesis in granuloma annulare. J Invest
Dermatol 1992; 98: 463-8.

23. Greene RA, et al. Nail changes associated with diabetes mellitus. J Am Acad
Dermatol 1987; 16: 1015-21.

24. Shemer A, et al. Diabetic dermopathy and internal complications in diabetes
mellitus. Int J Dermato 1998; 137: 113-5.

25. Clarck CM, et al. Prevention and treatment of the complications of diabetes
mellitus. N Engl J Med 1995; 332: 1210-7.

26. Basarab T, et al. Bullosis diabeticorum. A case report and literature review.
Clin Exp Dermatol 1995; 20: 218-20.

27. Goodfield MJD, et al. Bullois Diabeticorum. J Am Acad Dermatol 1986; 15:
1293-4.

28. Thiboutot D, et al. Dermatological manifestations of endocrine disorders. J
Clin Endocrinol Metabol 1995; 80: 3082-7.

29. Fleming MG, et al. Cutaneous insulin reaction resembling acanthosis
nigricans. Arch Dermatol 1986; 122: 1054-6.

30. Davidson MB. Diabetes mellitus diagnosis and treatment.1986; 69-74.

31. Anderson JA, et al. Allergic reactions to drugs and biologic agents. JAMA
1987; 258: 2891-9.

32. Bau CT, et al. Acanthosis nigricans and diabetic ketoacidosis. Diabetes Care
1997; 20: 1202.

33. Peters, et al. Acanthosis nigricans and obesity: acquired and intrinsic effects
in insulin action. Metabolism 1996; 35: 807.

34. Cruz, et al. Excess insulin binding to insulin-like growth factor receptors:
proposed mechanism for acanthosis nigricans. J Invest Dermatol 1992; 98: 82s.

35. Jabbour S, et al. Endocrinopathies and the skin. Int J Dermatol 2000; 39: 88-
99.

36. Mathur S, et al. Insulin resistance and skin tags. Dermatology 1997; 195: 184.