DADOS DE IDENTIFICAO

Nome:______________________________________________________ Data de
nascimento:____/_____/_____
Idade: ____________ Naturalidade:________________________

Gnero: F( ) M( )

Endereo:____________________________________________________________Telefone:______________
IDENTIFICAO ME
Nome:_______________________________________________________________ Data de Nascimento:
___/____/____
Idade:____________ Etnia: _____________ Estado Civil: __________________
Profisso:________________________ __
Endereo:_________________________________________________________________________________
___
Telefone: ____________________
Histria do parto:
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Teste de Apgar: _________________________________________ Comprimento ceflico ao nascimento:
______________
Tipo de parto: _______________ Pr-natal? ________ Idade gestacional: _________________
Fumante: Sim ( )

No ( )

Elitista: Sim ( )

No ( )

Diagnstico clnico:
__________________________________________________________________________________________
__________
Diagnstico fisioteraputico (se j estava em tratamento):
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Exames complementares:
__________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
__________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
ANAMNESE
_____________________
Queixa Principal/funcional:
Cirurgia:__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
_____________________
__________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_____________________
HDP:_____________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Uso de prteses/rteses:__________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Horrios:____________________
__________________
Amputao: ( ) Sim ( ) No Local:
HDA:_____________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

SINAIS VITAIS
Data da Avaliao: _____________ Avaliador:___________________________ Temperatura:_____________
Presso arterial: ____________mmHg Classificao:_____________________
Frequncia cardaca:_________bpm Frequncia respiratria:______ rpm

Ausculta
Pulmonar:_____________________________________________________________
Expansibilidade Torcica:
( ) Normal
( ) Simtrica
( ) Diminuda_________________________________________________________________________________
( ) Aumentada ________________________________________________________________________________
( ) Assimtrica________________________________________________________________________________

Amplitude respiratria: ( ) Bradpnico ( ) Eupnico ( ) Taquipnico ( ) Taquidispnico

Tipo de Trax: ( ) Normal ( ) Tonel ( ) Pectus Carinatum ( ) Pectus Escavatum
( ) Abaulamentos ( ) Retraes ( ) Outras Deformidades
Tipo respiratrio: ( ) Apical ( ) Abdominal ( ) Misto
Tosse: ( ) No ( ) Sim ( ) Produtiva ( ) Improdutiva
Exame Muscular Respiratrio:

Grau 0

Grau 1

Grau 2

Grau 3

Diafragma hemicupula direita

Diafragma hemicupula esquerda
Intercostais superiores a direita
Intercostais superiores a esquerda
Intercostais inferiores a direita
Intercostais inferiores a esquerda

REFLEXO
At 2 meses: Colocao de MI - Marcha automtica Galant - Sustentao do peso 4 pontos Suco - Liberao das vias areas.
RTCA 3 meses
MORO 4 meses (susto da queda)
Reflexo palmar 4-5 meses
Reflexo plantar at 10 meses

Data da
avaliao

Reflexos Profundos

MD

ME

Observaes

Patelar
Aquileo
Biciptal
Tricipital
Radiocarpal

Data de
avaliao

Reao

Presente

Ausente

Optica de Retificaao
Labirintica de Retificaao
Cervical de retificaao
Corporal de Retificaao
Proteao pra frente
Proteao pro lado
Proteao pra tras

Marcos motores
Controle de cabea - Simetria - kiking - puppy - 3 ms
Preenso rolar em bloco 4 ms
Ponte p na boca pivotear rodar dissociado 5 ms

Observaes

Controle de tronco 6 ms
Engatinhar 9-10 ms
Marcha lateral 11 ms
Marcha independente 12 ms

Tipo

Sensaes

Superficiais

Dor
Temperatura
Tato Leve
Presso
Sentido de
Movimento
Sentido De

Profundas

Combinadas

ANDA COM AUXILIO

MSD

MSE

MID

MIE

Tronco

Tronco

NA

NA

NA

NA

NA
NA
NA

NA
NA
NA

Posio
Localizao ttil
Discriminao
de 2 pontos
Estmulo
bilateral
simultneo
Vibrao
Estereognosia
Barognosia
Grafestesia
Reconhecimento

NA
NA
NA

NA
NA
NA

de Texturas

TNUS MUSCULAR
SEVERA

MODERADA

LEVE

HIPOTONIA
HIPERTONIA

NORMAL ( ) TNUS INTERMITENTE ( )

(LONG & CINTAS, 2001)

4. SPIRDUSO
FICHA DE AVALIAO DA CAPACIDADE FUNCIONAL
Para as seguintes atividades assinale o nmero (1,2 ou 3) que melhor expressa a sua
capacidade de realizar essa atividade, independentemente de voc realiza-la bem ou
no. Numere conforme os critrios a sua capacidade de realizar essas atividades:

1 Realiza SEM AJUDA e com facilidade

2 Realiza SEM AJUDA, mas com algum grau de dificuldade
3 Realiza COM AJUDA ou depende de outros para realizar
ATIVIDADES
1. Comer e beber
2. Lavar o rosto e as mos
3. Ir ao banheiro
4. Levantar da cadeira
5. Entrar e sair da cama
6. Movimentar-se dentro da casa
7. Vestir-se (abotoar blusas, casacos, etc.)
8. Tomar banho
9. Mover-se fora da casa em terreno plano
10. Subir e descer escadas
11. Cuidar dos ps, unhas e cabelo
12. Brinca de cozinhar
13. Preparar caf da manh e almoo
14. Arrumar a cama
15. deitar e levantar do cho
16. Pegar um objeto no cho
ADAPTADO

Categorias de deambulao funcional (Functional Ambulation Categories)

N

Categoria

Orientao

No
funcional Paciente no pode caminhar ou requer ajuda de 2 ou mais
(incapaz)
pessoas

Dependente
nvel 2

Paciente requer apoio contnuo de 1 pessoa que ajuda no

equilbrio e sustentao de peso

Dependente
nvel 1

Paciente precisa de ajuda contnua ou apoio intermitente de 1

pessoa para ajudar no equilbrio ou coordenao

Dependente
superviso

Paciente requer superviso verbal ou ajuda de uma pessoa

sem contato fsico

Independente
solo

Paciente pode caminhar no solo independentemente, mas

requer ajuda em escadas, terrenos inclinados ou irregulares

Independente

Paciente pode andar independentemente em qualquer terreno

Yelnik e Bonan.Neurophysiologie Clinique 2008; 38:439-445

Coordenao e Equilbrio:

Graduao: 0- Incapaz; 1- Grave dificuldade; 2- Moderada dificuldade; 3Movimento concretizado; 4- Desempenho normal .
Coordenao Motora:
( ) Um dedo ao nariz
( ) Dedo ao dedo do terapeuta
( ) Dedos ao nariz
( ) Alternncia de nariz para dedo terapeuta
( ) Oposio dos prprios dedos
( ) Amassa-massa
( ) Prono-supinao
( ) Teste do rebote - rechao
Equilbrio:
( ) Em p, postura normal e confortvel.
( ) Em p, ps unidos (base estreita).
( ) Em p, com um p diretamente a frente do outro.
( ) De p, sobre um dos ps
( ) Alterar a postura dos braos nos 3 testes anteriores.
( ) Retirar o equilbrio do paciente (inesperadamente).
( ) De p, alternar flexo e extenso do tronco
( ) De p, flexo de tronco para ambos os lados
( ) Andar com um calcanhar diretamente a frente de outro p.
( ) Andar ao longo de uma linha reta
( ) Andar para o lado e para trs
( ) Marchar no lugar
( ) Altere a velocidade da marcha
( ) Parar e reiniciar abruptamente, durante a caminhada
( ) Andar em crculos, alternar as direes
( ) Andar sobre os calcanhares ou na ponta dos ps
( ) Em p, com olhos fechados e abertos Sinal de Romberg
Avaliao da marcha:
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_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
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_____________________________________________________________________
___________
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________________

AVALIAO ARTICULAR
Mtodo: Goniometria (Marques, 2003)

Articula
o

ADM
Movimento

ativa ou

Incio do

Trmino do

ADM

Movimento

Movimento

realizada

()

()

()

passiva
D
Ombro

Cotovelo

Punho

Quadril

Joelho

Tornozelo

ADM de
Referncia

()
E

Flexo

0 180

Extenso

0 45

Flexo

0 145

Extenso

145 0

Flexo

0 90

Extenso

0 70

Flexo

0 125

Extenso

0 10

Flexo

0 -140

Flexo
Dorsal

0 20

Flexo
Plantar

0 45

AVALIAO DA FORA MUSCULAR

Mtodo: Kendall et al, (2007).
Msculo ou Grupamento
Muscular
Trapzio superior e levantador da
escpula
Deltide Anterior

Movimento
Elevao escapular
Flexo do ombro

Grau de Fora
D

Grande dorsal, redondo maior e

deltoide posterior.

Extenso do ombro

Bceps Braquial

Flexo do cotovelo

Trceps branquial

Extenso do cotovelo

Ilaco e psoas maior

Flexo de quadril

Sartrio

Flexo, abduo,
rotao lateral do
quadril

Quadrceps femoral

Extenso de joelho

Bceps femoral, semitendinoso e

semimembranoso

Flexo de joelho

Sleo

Flexo plantar do
tornozelo

Concluso:

DIAGNSTICO FISIOTERAPUTICO
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REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS:
A. Yelnik , I. Bonan Clinical tools for assessing balance disorders Neurophysiologie.
Clinique/Clinical Neurophysiology (2008) 38, 439445
MARQUES, Amlia Pasqual. Manual de goniometria. 2. ed. rev. e ampl. So Paulo:
Manole, 2003. x, 81p., il.
UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE. Verificao dos sinais vitais em
pediatria.Disponvel em: http://www.uff.br/disicamep/sinais.htm. Acesso em 17 de
outubro de 2012.
KENDALL, Florence Peterson. Msculos: provas e funes : com postura e dor. 2. ed.
--. So Paulo: Manole, 2007. 528 p., il.
Durigon, O.F.S.; S,C.S.S.; Sitta, L.V. Validao de um protocolo de avaliao do tono
muscular e atividades funcionais para crianas com paralisia cerebral. Revista
Neurocincias v12 n2 - abr/jun, 2004
RATLIFFE, Katherine T. Fisioterapia na clinica pediatrica: guia para a equipe de
fisioterapeutas. So Paulo: Santos, 2002. xii, 451p., il.
WEINERT, L.V.C; BELLANI, C.D.F. Fisioterapia em Neuropediatria. Curitiba, Pr. Ed.
Omnipax, 2011. 338 p.
SOUZA, S.C.; LEONE, C.; TAKANO, O.; MORATELLI, H.B. Desenvolvimento de prescolares na educao infantil em Cuiab, Mato Grosso, Brasil. Cad. Sade Pblica,
Rio de Janeiro, 24(8):1917-1926, ago, 2008.