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Toxicologie Maroc - N 12 - 1

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trimestre 2012 - 1
N 12 - 1
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trimestre 2012 Publication offcielle du Centre Anti Poison du Maroc
Ministre de la sant
Les intoxications aigus
chez lenfant
La problmatique
des Ferraga au Maroc
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2 - Toxicologie Maroc - N 12 - 1
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trimestre 2012
Edito Edito
Directrice de Publication
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Rachida Soulaymani Bencheikh
COMIT DE RDACTION
Rdactrice en Chef
Dr Naima Rhalem
Secrtaire de rdaction
Mme Rachida Aghandous
Rubrique Institutionnelle
Dr Hanane Chaoui
Rubrique Rapports et Rsultats
Dr Asmae Khattabi
Articles originaux
Mr Lahcen Ouammi
Clinique
Dr Sanae Achour
Alertes du CAPM
Dr Houda Sefani
Infos et revues de presse
Dr Ghyslaine Jalal
Responsable diffusion
Mme Hind Jerhalef
Relecture
Dr Jean Marc David
EDITION
Directrice de lEdition
Dr Siham Benchekroun
Directeur artistique
Chafk Aaziz
Socit dEdition
Socit Empreintes Edition
Rs. Alia, 8, rue Essanaani.
Appt 4. Bourgogne. Casablanca
Tel : 0522 260 184. Fax : 0522 367 035
Empreintes_edition@yahoo.fr
IMPRESSION
Imprimerie Maarif El Jadida. Rabat
Dossier de presse : 14 /2009
Dpt lgal : 2009 PE 0052
Tous les numros sont disponibles
sur le site : www.capm.ma
Couverture de ce numro : nos remerciements
Mrs M. Dahhane et M. Rezki (Association Palette des Arts)
pour leur gracieuse contribution
Les intoxications chez lenfant :
entre msinformation
et ngligence
La sant des enfants est considre par la communaut internationale
comme un indicateur de dveloppement dun pays et le Maroc a en-
core du retard rattraper puisque la dernire enqute a montr que,
malgr la rduction de la mortalit infanto-juvnile de 47 pour mille
en 2004 30,47 pour mille en 2011, le Maroc reste encore mal class
au niveau mondial.
Les programmes de sant font certes un effort colossal pour rduire la
morbi-mortalit infantile lie aux maladies infectieuses mais trs peu
de programmes sont orients vers la rduction de la morbi-mortalit
lie aux morts violentes de lenfant, aux accidents de la voie publique,
aux accidents domestiques, aux intoxications etc...
Les intoxications chez lenfant sont trs mal values comme en t-
moignent le peu de publications dans ce domaine. Les donnes du
CAPM que nous prsentons dans ce numro sont loin dtre repr-
sentatives de lampleur du problme, mais indiquent clairement les
causes et les consquences.
Plus de 30% des sujets intoxiqus au Maroc sont des enfants. Plus de
1000 dcs ont t enregistrs durant les trente annes de ltude, les
envenimations scorpioniques, les ingestions de plantes toxiques et les
erreurs thrapeutiques tant les plus pourvoyeuses de dcs toxiques.
Les intoxications de lenfant sont certes souvent accidentelles, mais ces
accidents sont lis des spcifcits sociologiques et conomiques :
dfaut de rangement des produits, notamment les mdicaments, com-
portements maladroits, reprsents essentiellement par le transvase-
ment du produit toxique dans des rcipients ou des bouteilles usage
alimentaire (eau de javel, dbouchant). En plus de laccident classique,
les parents peuvent intoxiquer leur enfant en commettant des erreurs
mdicamenteuses ou en leur infigeant des thrapeutiques tradition-
nelles dangereuses.
Ladoption de pratiques traditionnelles par certains parents pour le
traitement ou la prvention de certaines maladies est un autre aspect
des ralits marocaines qui savrent hlas bien souvent dangereuses.
Certes la mdecine traditionnelle est encourage par lOMS dans diff-
rentes cultures et rgions mais cette organisation insiste sur la ncessit
de faire progresser les normes et mthodes dvaluation internationales
en parallle avec cette mdecine.
Ainsi, information, formation et rgulation voir rglementation des pro-
duits et des pratiques savrent vitaux pour la prservation de la vie des
enfants marocains.
Pr Rachida Soulaymani-Bencheikh
Directrice de Publication
Toxicologie Maroc - N 12 - 1
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Clinique
Dfnition
Un enfant sentend de tout tre humain
g de moins de dix-huit ans, selon la
convention internationale des droits de
lenfant [1].
La population pdiatrique nest pas
homogne et chaque tranche dge
correspond un dveloppement physique
et mental diffrent, do la ncessit de
classer ces tranches dge.
Classifcation
La classifcation des ges en pdiatrie est
arbitraire. Elle dpend de la spcialit
concerne, du lieu dexercice, du
pays mais aussi de lobjectif de ltude
scientifque destine cette population.
Si dans la plupart des tudes et
programmes de sant, lenfant est class
en tranches dge par exemple de cinq
ou dix ans, il existe des classifcations en
groupes correspondant des tranches
dge bien codifes qui rpondent un
objectif dfni.
La classifcation la plus utilise en
pratique hospitalire, est celle adopte
par les diffrents programmes de sant
de lOMS (Tableau I) [2].
LOMS se base sur une deuxime
classifcation pour classer les diffrents
ges pdiatriques dans les recherches
cliniques pharmacologiques en pdiatrie.
Elle est destine aussi aux industries
pharmaceutiques (Tableau I) [3].
Dautres classifcations ont t dcrites
et sont adopts par certaines quipes
hospitalires ou certains organismes
internationaux comme Food and Drug
Administration (FDA) (Tableau I) [4,5].
En toxicologie, ce problme de disparit
des classifcations ne se pose pas.
LOMS, travers son programme interna-
tional sur la scurit chimique (IPCS) a
dvelopp une classifcation des ges qui
est utilise par les diffrents centres anti
poison du monde (Tableau II) [6].
CLASSIFICATIONS DES PATIENTS PEDIATRIQUES
PAR GROUPES DAGE
Badrane Narjis
1
, Achour Sanae
2
, Rhalem Naima
1,3
, Soulaymani-Bencheikh Rachida
1, 4
1- Centre Anti Poison du Maroc
2- Laboratoire de toxicologie, Centre Hospitalier Hassan II, Fs
3- Laboratoire de Gntique et Biomtrie, Facult des Sciences, Universit Ibn Tofail Knitra
4- Facult de Mdecine et de Pharmacie de Rabat
Acadmie amricaine
des comits pdiatriques des
ftus et nouveaux-ns
FDA
OMS
(recherche
clinique en
pdiatrie)
OMS (programmes
et pratique
hospitalire)
Age
gestationnel
(AG)
La priode de la conception la
naissance. Plus spcifquement, lge
gestationnel est dfni comme le nombre
de semaines depuis le premier jour
des dernires rgles ( DDR) jusqu la
naissance du bb.
Il est dtermin par la DDR et lexamen
physique (score de Dubowitz).
Age post-natal
(APN)
Lge chronologique depuis la
naissance
Age post-
menstruel
(APM)
Lge post-menstruel est la somme de
lge gestationnel et lge post natal
(APM = AG + APN).
Nouveau-n
Nouveau n terme 0-28 jours en
post-natal. Certains experts appliquent
cette terminologie aux nouveaux-ns
prmaturs qui ont plus de 28 jours mais
dont lge post-menstruel est (PMA)
42-46 semaines.
Nouveau-
n g de
moins de 1
mois
0 27 jours
Nouveau-n
prmatur
Nouveau n < moins de 38 semaines
de lge gestationnel
Avant 37 semaines
de gestation
Nouveau-n
terme
Nouveau-n 38-42 semaines
(~40 semaines) de lge gestationnel
Nouveau-
n g de
moins de 1
mois
0 28 jours
Nourrisson 1 mois (>28 jours) 1 an
Un mois 2
ans
28 jours 23
mois
1 mois 2 ans
Enfant 1-12 ans
2 ans 12
ans
2 11 ans
Enfant en ge
prscolaire :
2 5 ans
Enfant en ge
scolaire :
6 11 ans
Adolescent 13-18 ans
12 ans 16
ans
12 16-18 ans
(dpend des
rgions)
12 16 ans
Tableau I : Diffrentes classifcations des ges adoptes par certains organismes
4 - Toxicologie Maroc - N 12 - 1
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clinique
Classifications des patients pdiatriques
par groupes dge
Groupe dge Dfnition
Nouveau n Enfant n depuis moins de 4 semaines
Prmatur N avant la 37
me
semaine de gestation
Nouveau n terme N aprs le dbut de la 38
me
semaine de gestation
Nourrisson 4 semaines 12 mois
Bb marcheur [1-5[ans
Enfant [5-15[ans
Adolescent [15-19] ans
Adulte ]19-74] ans
Personne ge Plus ou gale 75 ans
Tableau II : Classifcation des ges selon le systme INTOX de lIPCS
En effet, lIPCS a mis la disposition des
toxicologues un certain nombre doutils
multilingues pour faciliter la collecte
harmonise des donnes.
Il sagit du systme INTOX pour la
gestion des donnes avec un ensemble
de classifcations permettant la collecte
de donnes harmonises au niveau
international, la comparaison et la mise
en commun de ces donnes.
Le Centre Anti Poison du Maroc (CAPM)
utilise cette classifcation afn de rpondre
aux exigences internationales, puisquil
se base sur le systme INTOX dans
lenregistrement des cas dintoxications
qui lui sont dclars.
La classifcation des groupes dge
selon INTOX, est intressante car elle
permet de classer les tranches dge en
suivant une logique des circonstances de
lintoxication ainsi que le dveloppement
physique et mental de lenfant.
Par exemple, la tranche dge du bb
marcheur, entre 1 an et 5 ans, est une
priode dacquisition de la marche et
dune grande curiosit de lenfant qui le
prdispose des intoxications dans le
cadre de laccident classique.
1. ONU. Convention internationale des droits de lenfant
[En ligne]. Novembre 1989 [Consult le 06/02/12] ;
Premire partie Article 1. Consultable lURL : http://
www.droitsenfant.com/cide_enfant.htm
2. UNICEF. Comprims dispersibles, approvisionnement
et logistiques [En ligne]. Dcembre 2011 [Consult le
06/02/12]. Consultable lURL : http://www.unicef.org/
french/supply/index_53571.html
3.European Medicines Agency. Clinical Investigation
of Medicinal Products in the Paediatric Population
[En ligne]. January 2001 [Consult le 02/02/2011].
Consultable lURL :http://www.emea.europa.eu/docs/
en_GB/document_library/Scientifc_guideline/2009/09/
WC500002926.pdf
4. FDA Data Element Number. Pediatric Exclusivity
Study Age Group [En ligne]. February 2000 [Consult
le 06/02/12]. Consultable lURL : http://www.
f da. gov/Drugs/Devel opmentApproval Process/
FormsSubmissionRequirements/ElectronicSubmissions/
DataStandardsManualmonographs/ucm071754.htm
5. Engle WA. Age Terminology During the Perinatal Period.
Pediatrics. 2004; 114,5:1362-4.
6. Lefebvre L, Mathieu M, Nantel A, Rambourg Schepens
M. Defnition INTOX [En ligne]. Mars 2000 [Consult le
03/02/12]. Consultable lURL : http://www.who.int/
ipcs/poisons/ en/defnitions_fr.pdf
Rfrences
La Socit Marocaine de Toxicolo-
gie Clinique et Analytique, la Socit
Franaise de Toxicologie Analytique
et la Socit de Toxicologie Clinique
(franaise) organisent sous lgide du
Ministre de la Sant et avec le sou-
tien du Centre Anti Poison et de Phar-
macovigilance du Maroc, le 4me
congrs international de Toxicologie
les 26 et 27 avril 2012 sous le thme:
LA QUALIT EN TOXICOLOGIE
MTHODES ET PRATIQUES
Lieu : Amphithtre du Centre Anti Poi-
son et de Pharmacovigilance du Maroc
CAPM, rue lamfadel Cherkaoui, Madi-
nat Al Irfane-Rabat.
Contacts :
- Dr Asmae Khattabi,
- Dr My Ahmed Bellimam
Email: smtcatoxicologie@gmail.com
Site: www.smtca.ma
Coordonnateurs: Dr A. KHATTABI et Dr M.A. BELLIMAM
Tl. 05 37 77 71 67 - Email : smtcatoxicologie@gmail.com - Site: www.smtca.ma
Rue lamfadel cherkaoui, Madinat Al Irfane-Rabat-Instituts, Rabat, Maroc.
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Bonnes pratiques et performances en toxicologie clinique et analytique
Prise en charge des Intoxications : besoin dune mdecine base sur la preuve
Intoxications par les mtaux et mtalodes
Thmes libres
Congrs international de toxicologie
Toxicologie Maroc - N 12 - 1
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trimestre 2012 - 5
Article original
LES ASPECTS EPIDEMIOLOGIQUES DES INTOXICATIONS
AIGUES CHEZ LENFANT AU MAROC (1980-2009)
Achour Sanae
1,2
, Ben Said Amal
3
, Abourazzak Sana
4
, Rhalem Naima
2,5
, Soulaymani Abdelmjid
2
,
Ouammi Lahcen
5
, Semlali Ilham
5
, Soulaymani Bencheikh Rachida
5, 6
1-Laboratoire de Toxicologie, CHU Hassan II de Fs 2- Facult des Sciences, Universit Ibn Tofail, Kenitra 3- Facult des Sciences Dhar El Mehraz, Fs
4- Service de Pdiatrie, CHU Hassan II, Fs 5- Centre Anti Poison et de Pharmacovigilance du Maroc 6- Facult de Mdecine et de Pharmacie de Rabat
Introduction
Lintoxication aigue chez lenfant
constitue une pathologie dactualit de
par le monde. Elle constitue la deuxime
cause daccident de la vie courante
chez lenfant en France et en Inde avec
respectivement (8%) et (22,3%) [1,2].
Au Maroc, si les luttes menes contre
les maladies infectieuses et les maladies
transmissibles chez lenfant ont permis
de diminuer le nombre de dcs, la
pathologie toxicologique par contre voit
sa frquence slever malgr les efforts
effectus pour diminuer la frquence de
ce fau. Les tudes marocaines labores
dans ce domaine sont rares et se limitent
quelques centres hospitaliers. Une
tude globale approfondie tudiant les
diffrents aspects pidmiologiques na
jamais t faite.
Le prsent travail a pour but dvaluer
lampleur des intoxications accidentelles
et suicidaires chez lenfant marocain
et de dcrire leurs caractristiques
pidmiologiques.
Matriel
et mthode
Il sagit dune tude rtrospective, portant
sur tous les cas dintoxications survenus
chez lenfant de moins de 15 ans et
dclars au Centre Anti Poison et de
Pharmacovigilance du Maroc (CAPM)
par courrier ou par tlphone. La dure
de notre tude tait de trente ans, allant
de janvier 1980 dcembre 2009. Nous
avons retenu tous les cas dintoxications
de lenfant, que celles-ci soient certaines
ou suspectes, un produit connu
ou non, en dehors des piqres et des
envenimations scorpioniques (PES) qui
bnfcient dun systme spcifque de
collecte et danalyse.
Lanalyse descriptive a port sur les
particularits sociodmographiques des
victimes (ge, sexe), les caractristiques
du toxique (la classe chimique et le type
dusage), les spcifcits de lintoxication
(la voie, le lieu, la circonstance) et
lvolution des patients (favorable,
squelle, dcs). Le taux dincidence
national a t calcul par rapport la
population infantile de moins de 14 ans en
2009. Lvaluation de la gravit sest faite
selon le Poisoning Severity Score (PSS)
[3]. La classifcation INTOX a t utilise
pour les tranches dge [4]. Les donnes
ont t saisies sur Excel et analyses par le
logiciel SPSS. Les variables quantitatives
ont t exprimes en moyenne et en
cart-type de la moyenne et les variables
qualitatives en nombre et en pourcentage.
Des croisements ont t effectus entre
diffrents paramtres qualitatifs laide
du test chi2 de contingence afn den tirer
certains facteurs de risque.
Rsultats
Dans notre tude, 29 134 cas dintoxica-
tions ont t inclus dont 36,7% (10 701)
taient dclars par tlphone et 63,3%
(18 433) par courrier, ce qui reprsente
44,6% de lensemble des intoxications
dclares durant la mme priode en
dehors des PES.
Les caractristiques dmographiques et
volutives des PES chez lenfant entre
1999 et 2008 ont t spcifes travers
le registre du scorpion (Tableau I).
Les dclarations des intoxications
infantiles taient gnralement progres-
sives et volutives dans le temps avec une
nette augmentation partir de lanne
1999 (Figure 1).
Le taux dincidence national en 2009
tait de lordre de 24 pour 100 000
habitants.
Les cas ont t dclars de diffrentes
rgions du Maroc avec des pourcentages
variables selon les rgions: Grand
Casablanca (20,3%), Rabat-Sal-
Zemmour-Zaer (15%), Marrakech-
Tensift-Al Haouz (9,5%), Fs-Boulemane
(3,4%) (Tableau II).
Dans 84,2% des cas, les intoxications
ont t dclares partir dune structure
sanitaire.
Lge moyen des enfants tait de 5,94
3,82 ans avec des extrmes allant de 1
jour 14 ans et 9 mois, le sexe ratio (M/F)
tait de 1,19.
Dans 14 281 cas (49%) lintoxication
a concern le bb marcheur suivi de
prs de la tranche dge de 5 14 ans
(48,2%). Lenfant de moins de 1 an tait
touch seulement dans 1,8% des cas.
La distribution des intoxications dans le
nycthmre a fait apparatre deux pics:
entre 7 et 11 heures et entre 23 et 7 heures
(respectivement 39,8% et 42,4%).
Les intoxications sont survenues
domicile dans 22 331 cas soit 76,6%, en
milieu public dans 1 858 cas soit 6,4% et
au sein des coles dans 120 cas soit 0,4%.
La circonstance accidentelle tait
majoritaire (95,1%), cependant, lintoxi-
cation volontaire a t note dans 4,9%
(Tableau III) et concernait essentiellement
lenfant entre 10 14 ans.
Lanalyse des circonstances en
fonction de lge nous a permis de
conclure que laccident classique a t
particulirement frquent chez lenfant
de 1 4 ans (p<0,001). La circonstance
suicidaire tait lapanage de lenfant de
10 14 ans (90,4%).
Lanalyse des circonstances en fonction
du sexe nous a permis de dduire que
le sexe masculin est plus expos aux
intoxications accidentelles (54,5%) et
que lacte suicidaire est lapanage du
sexe fminin avec un sexe ratio (M/F)
gale 0,39.
6 - Toxicologie Maroc - N 12 - 1
er
trimestre 2012
Article original
La voie de prise de toxique la plus
retrouve tait la voie orale avec
79,2% de lensemble des intoxications
suivie de la voie inhale dans 13,0%
des cas et la voie cutane dans 4,7%
des cas.
Parmi les toxiques en cause, les aliments
occupaient la premire place (24,3%),
suivis de par les mdicaments (23,7%),
les produits gazeux (11,7%), les produits
dentretien mnagers (10,4%) et les
pesticides (9,9%) (Tableau IV).
Les mdicaments taient domins par
ceux du systme nerveux (particulire-
ment les benzodiazpines), les produits
gazeux par le monoxyde de carbone,
les produits mnagers par leau de javel,
les pesticides par les organophosphors
comme insecticide et lalphachloralose
comme rodonticide et les plantes par
lAtractylis gummifera L.
Lvaluation de la gravit clinique a
montr que 38,9% des enfants taient
en grade 2 et 3,2 % ont prsent une
dfaillance vitale ladmission (grade 3).
Le traitement des enfants intoxiqus
sest bas essentiellement sur le
traitement symptomatique (25%) et la
surveillance mdicale (19%).
Un traitement dcontaminateur a t
effectu dans 14,4 % des cas et lantidote
a t administr dans 2,4% des cas.
Lvolution a t prcise dans 20 296
cas : le dcs est survenu chez 371
enfants soit un taux de ltalit de 1,8%
et des squelles ont t observes dans
108 cas (0,4 %).
La rpartition selon le toxique en
cause a montr que cette ltalit tait
attribue essentiellement aux plantes
(Atractylis gummifera L.) dans 146 cas;
aux pesticides (organophosphors et
phosphure daluminium) dans 60 cas et
aux morsures de serpent dans 43 cas. Par
ailleurs, 28 cas taient dus aux aliments
et 27 cas au monoxyde de carbone.
Discussion
Malgr la sous-notifcation des cas
dintoxications au CAPM, celui-ci
reste, linstar des centres anti poisons
internationaux, la principale source pour
tudier les aspects pidmiologiques
des intoxications en gnral et les
intoxications infantiles de faon
particulire.
Bien que notre tude ait inclus 29
134 cas sur une priode de 30 ans,
ce chiffre reste faible par rapport aux
donnes internationales [1,5]. Ceci est
en partie li la faible accessibilit des
rgions rurales au service tlphonique
du CAPM et la sous-dclaration des
structures hospitalires. Cependant,
lintoxication aigue chez lenfant reste
une problmatique non ngligeable puis-
quelle reprsente 44,6% de lensemble
des intoxications, saccordant ainsi avec
les donnes de la littrature [1, 5,6].
Tableau I : Caractristiques dmographiques et volutives des piqures et envenimations scorpioniques chez lenfant, CAPM (1999-2008)
Figure 1 : Rpartition des intoxications aigues chez lenfant selon les annes, CAPM (1980-2009)
Les aspects pidemiologiques des intoxications aigus
chez lenfant au Maroc (1980-2009)
INDICATEURS
Anne Nombre de cas
dclars
Nombre de cas
dclars chez lenfant
% enfants
15 ans
Nombre de provinces
dclarantes
Sex-ratio Taux de ltalit/ enfants
15 ans (%)
1999 1 179 460 38,59 22 1,03 5,71
2000 3 339 934 27,49 19 1,09 1,85
2001 15 559 4667 30,41 26 0,91 2,1
2002 17 815 5700 32,07 38 0,97 1,2
2003 23 199 6264 26,61 44 0,95 1,3
2004 24 917 7475 29,9 53 0,91 1,2
2005 25 651 7951 30,9 53 0,90 1,1
2006 31 483 8815 27,65 56 1 1
2007 27 395 7670 28,15 57 1,01 0,8
2008 25 788 6962 26,41 58 0,97 0,7
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Enfant
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Article original
La tranche dge la plus concerne se
situe entre 1 et 4 ans, ceci corrobore
les donnes internationales [5- 11].
En effet, cet ge, lenfant acquiert
une autonomie motrice qui lui permet
de satisfaire son degr de curiosit en
explorant le monde autour de lui et en
portant sa bouche tout produit.
Cependant la frquence des intoxications
chez le nourrisson est le rsultat le plus
souvent dune erreur thrapeutique ou
dune administration de certains produits
de la pharmacope traditionnelle maro-
caine, comme par exemple lusage du
pavot sch : Papaverum somniferum L.
(kharchacha) donn par des mres non
averties des dangers de ce produit pour
calmer leurs nourrissons [12].
La prdominance masculine des
intoxications est rapporte par plusieurs
publications internationales [7-11]. Elle
semble sexpliquer par le fait que les
garons sont souvent plus actifs, voire
plus turbulents que les flles.
La majorit des intoxications sont
survenues domicile (76,6 %), ces
rsultats sont retrouvs aussi par Lavaud
et Atenda [13, 14]. Ceci sexplique par le
fait que les petits, passant la majorit de
leur temps domicile, tentent dexplorer
les placards, les tiroirs, les boites, les
bouteilles et tous les produits auxquels
ils ont accs, sans oublier leur imitation
des adultes, ce qui est lorigine de
nombreux accidents domestiques.
La circonstance accidentelle est la plus
frquente des modes dintoxication
chez lenfant (88 % des cas dans notre
tude). Elle nest pas lie uniquement
au hasard : les parents ont sans doute
une part de responsabilit, soit par
dfaut de rangement des produits,
notamment les mdicaments, ou par des
comportements maladroits, reprsents
essentiellement par le transvasement
du produit toxique dans des rcipients
ou des bouteilles usage alimentaire,
que ce soit dans le but dentreposer, de
diluer ou de fractionner les doses (Eau
de javel, dbouchant).
Laccident survient lorsque lenfant boit
dans le conditionnement demprunt parce
quil a soif. Heureusement, la majorit
des intoxications accidentelles ont un
caractre bnin car souvent un adulte
est prsent lorsque lenfant sintoxique,
et parce que le got rpugnant de
certains produits empche celui-ci de
continuer. Si laccident est frquent, les
intoxications volontaires nous offrent
une frquence denviron 5%, ce qui est
loin dtre ngligeable. Les tentatives de
suicide sont lapanage de lenfant de plus
de 10 ans et concernent plus souvent le
sexe fminin. Ces tentatives de suicide
ont un meilleur pronostic par rapport
celles de ladulte, car un bon nombre
dentres elles sont des appels au secours
sans rel dsir de mort.
On ne saurait trop insister, en cas
dintoxication volontaire, sur le caractre
obligatoire et personnalis de la prise en
charge psychiatrique.
Tableau II: Rpartition des intoxications aigues
chez lenfant selon les rgions, CAPM (1980-2009)
Rgion Effectif %
Grand Casablanca 5 915 20,6
Rabat-Sal-Zemmour-Zaer 4 360 15,2
Marrakech-Tensift-Al
Haouz
2 775 9,6
Tadla-Azilal 2 597 9,0
LOriental 2 513 8,7
Tanger-Ttouan 2 151 7,5
Mekns-Taflalt 1 823 6,3
Souss-Massa-Daraa 1 319 4,6
Doukala-Abda 1 024 3,6
Fs - Boulemane 999 3,5
Chaouia-Ouardigha 846 2,9
Taza-Al Hoceima-Taounate 686 2,4
Gharb-Cherarda-Beni Hsan 630 2,2
Guelmim-Es Semara 563 2,0
Laayoune-Boujdour-Sakia
El Hamra
515
1,8
Al Haouz 9 0,03
Etranger 6 0,02
Oued el Dahab-Laguira 5 0,02
n 28736 100,00
Tableau III : Rpartition des intoxications aigues chez lenfant selon les circonstances de lintoxication,
CAPM (1980-2009)
Circonstances Sous circonstances Total
Effectif %
Accidentelle
25 638 (95,1 %)
Accident classique 25 458 95,1%
Erreur Thrapeutique 125 0,5
Effet indsirable 49 0,2
Professionnelle 6 0,01
Volontaire
1 342 (4,9 %)
Suicidaire 1 161 4,3
Criminelle 117 0,4
Toxicomanie 64 0,2
n 26980 100,0
Tableau IV : Principales classes toxiques responsables dintoxication aigues chez lenfant, CAPM (1980-2009)
Type de toxique Effectif %
Aliments 7 084 24,9
Mdicaments 6 917 24,3
Produits gazeux 3 416 12,0
Produits dentretien mnagers 3 041 10,7
Pesticides 2 895 10,2
Produits industriels 2 074 7,3
Animaux 1 234 4,3
Plantes 1 208 4,3
Drogues 268 0,9
Cosmtiques 154 0,5
Produits minraux 91 0,3
Corps trangers 34 0,1
n 28 416 100,0
Les aspects pidemiologiques des intoxications aigus
chez lenfant au Maroc (1980-2009)
8 - Toxicologie Maroc - N 12 - 1
er
trimestre 2012
Article original
Les aliments occupent la premire place
parmi les produits incrimins, suivis des
mdicaments, des produits gazeux et
des produits mnagers. Nos donnes
concident bien avec celles de la majorit
des CAP franais [6,12].
Les psychotropes occupent le devant
de la scne en matire dintoxication
mdicamenteuse chez lenfant avec,
en premier lieu, les anxiolytiques.
Bien que les mdicaments effet
sdatif et tranquillisant soient
exceptionnellement prescrits en
pdiatrie, ces intoxications sont
secondaires au prlvement de
mdicaments du stock des parents.
Il existe ce niveau plusieurs responsa-
bilits : laxisme dans la vente, certaines
prescriptions mdicales abusives mais
surtout ngligence et lgret des
parents.
Dans notre srie, le monoxyde de
carbone (produits gazeux) tait
responsable de 11,7% des intoxications.
Ces chiffres nen rsument ni la gravit ni
la ralit, car plusieurs cas sont mortels
demble et de ce fait natteignent pas
lhpital.
Nombreux aussi sont les cas dintoxiqus
qui rcuprent la vigilance et restent chez
eux, se souciant peu des effets plus ou
moins longue chance.
Lvolution a t malheureusement
conditionne par le type de toxique
puisque 146 dcs taient dus
lAtractilys gummifera L. (Chardon glu)
qui est une plante largement rpandue
dans les pays du bassin mditerranen.
Son ingestion est responsable dune
intoxication souvent mortelle et constitue
un problme de sant publique pour
les enfants de certains pays en voie de
dveloppement [15].
Les pesticides constituent galement
une cause importante de dcs
dorigine toxique. La prise en charge,
essentiellement symptomatique et
antidotique, reste parfois diffcile en
raison de la non disponibilit des
antidotes et la raret des moyens de
ranimation dans certaines rgions.
La cration de la centrale antidote au
niveau du CAPM devrait participer la
rsolution de ce problme.
Conclusion
Au terme de notre tude, il savre que
lintoxication aigue chez lenfant est un
vnement trs frquent. Cependant,
lvolution reste favorable dans la majorit
des cas. Ceci ne doit pas masquer la
gravit potentielle ni faire perdre de vue les
mesures prophylactiques indispensables.
Le cot dune prvention adquate est trs
largement compens par la sauvegarde
de vies humaines et lconomie dhospi-
talisation plus au moins longue des
intoxiqus, ainsi que lviction des squelles
parfois trs graves qui peuvent sobserver
malgr la meilleure des prises en charge.
Lamlioration des conditions daccueil et
de prise en charge des intoxiqus est un
acte primordial ncessitant :
- lquipement de linfrastructure daccueil
- la formation du personnel mdical et
para-mdical
- la cration des laboratoires rgionaux
danalyse toxicologique
- lappel systmatique au CAPM en cas
de doute sur la nature du toxique, sa
composition, sa toxicit et ses traitements
spcifques.
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Intoxications aigues. Paris: Elsevier; 1999.
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Kerala. Indian J Public Health. 2011;55:125-7.
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7. Ake Assi MH, Timite-konan AM, Adoniskoffy LY, Ehua
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Pathol Exot. 2010 ; 104,1 : 53-7.
Rfrences
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Les aspects pidemiologiques des intoxications aigus
chez lenfant au Maroc (1980-2009)
Toxicologie Maroc - N 12 - 1
er
trimestre 2012 - 9
Selon la dfnition offciel-
le de lOMS, la mdecine
traditionnelle se rapporte
aux pratiques, mtho-
des, savoirs et croyances
en matire de sant qui
impliquent lusage des
fns mdicales de plantes,
de parties danimaux et
de minraux, de thrapies
spirituelles, de techniques
et dexercices manuels
sparment ou en asso-
ciation pour soigner,
diagnostiquer et prvenir
les maladies ou prserver
la sant.
Au Maroc, en labsence
dun encadrement de la mdecine
traditionnelle, plusieurs acteurs sont
amens jouer un rle de soignant
dans des circonstances pathologiques
varies.
Cest ainsi quon peut distinguer le
Fqih, la Chuwwafa (voyante), la Fer-
raga (gurisseuse traditionnelle pour
enfant), le Achaab ou Attar (herbo-
riste), le Kuwaye (poseur de cautre) et
Lwada (extractrice de corps tranger).
Ces pratiques connaissent un regain
dintrt en lien avec des enjeux co-
nomiques, touristiques et identitaires.
Cet article traite particulirement de la
Ferraga, lobjectif tant de dvoiler la
ralit de cette activit et son impact
sur la sant de lenfant.
Nous prsenterons galement quel-
ques exemples rapportant de faon
rsume des observations cliniques de
victimes hospitalises dans diffrents
centres hospitaliers marocains.
Qui est la Ferraga?
La Ferraga est une gurisseuse tra-
ditionnelle pour enfants auxquels elle
prodigue diffrents soins pour diff-
rentes pathologies.
Il sagit le plus souvent de femmes
ges, considrant leurs pratiques
comme un don divin transmis de gn-
ration en gnration.
A majorit analphabtes, ces guris-
seuses oprent dans tout le Maroc mais
elles sont plus prsentes dans la rgion
de Marrakech-Tansift-El Haouz.
Elles sont par ailleurs daccs facile,
domicile ou dans les souks; et leurs
honoraires ne dpassent gure les 30
dirhams; consultation et traitements
compris.
La plupart de leurs clients sont anal-
phabtes et pauvres, issus dorigine
rurale ou priurbaine et
sans aucune scurit so-
ciale, qui consultent pour
traiter leurs nouveau-ns
et leurs nourrissons, ceux-
ci pouvant prsenter des
symptmes et des patho-
logies aussi divers que les
troubles digestifs, neu-
rologiques, respiratoires,
les infections dermatolo-
giques, la fvre, les cris
incessants, etc.
Pratiques
et moyens utiliss
Les mthodes de travail de la Ferraga
se basent sur lapplication de scarifca-
tions abdominales, de points de feu et
sur ladministration de mixtures par
voie orale : graines de Harmel (Pega-
num harmala L.) et de lhuile dolive,
poils danimaux et vertbres animales
ainsi que dautres ingrdients : la can-
nelle (Cinnamomum cassia Blume), le
fenugrec (Trigonella foenum graecum
L.), la nigelle (Nigella sativa L.), le fe-
nouil (Foeniculum vulgare), le clou de
girofe (Eugenia caryophyllata thun), le
cresson alnois (Lepidium sativum L.).
Dautre part, des gouttes dhuile de cade
(huile extraite du Juniperus oxycedrus L.)
sont soit administres par voie orale soit
appliques sur une bonne partie du corps
du nouveau-n ou du nourrisson (visage,
fontanelle antrieure, poignets, cou,
cuisse, pieds)
LA PROBLEMATIQUE
DES FERRAGA AU MAROC
Abourazzak S
1
, Achour S
2
, Drass G
3, 4
, Kabiri M
4
, Karboubi L
4
, Barkat A
4
,
Bouskraoui M
3
, Soulaymani-Bencheikh R
5
, Hida M
1
1- Service de pdiatrie, CHU Hassan II, Fs 2 : Unit de Toxicologie, CHU Hassan II, Fs
3 : Service de Pdiatrie, CHU Mohammed VI, Marrakech 4 : Service de Pdiatrie, CHU de Rabat
5 : Centre Anti Poison du Maroc, Rabat
societe
10 - Toxicologie Maroc - N 12 - 1
er
trimestre 2012
societe
La problmatique des Ferraga au Maroc
Consquences
de ces pratiques
La sant de lenfant est compromise par
ces pratiques, diffrents niveaux :
- Le retard au diagnostic et la prise
en charge mdicale de la maladie dont
souffre lenfant;
- Les risques infectieux et hmorragiques:
linfection est lie lutilisation de mat-
riel non strile, aux brlures et scarif-
cations infiges lenfant compliquant
parfois un tat infectieux dj existant
ou laggravant chez un enfant en bas ge
dont ltat immunitaire est dj prcaire.
Lhmorragie peut elle aussi survenir en
cas de scarifcations abondantes et en
cas de trouble de lhmostase ou de la
coagulation existant.
- Les risques systmiques : ceux-ci sont
en rapport avec les produits et les plantes
administrs. Exemples :
Le Peganum harmala L connu
sous le nom de Harmel, est lune des
plantes les plus utilises en mdecine
traditionnelle marocaine pour des fns
rituelles, magiques, prophylactiques ou
thrapeutiques. La symptomatologie est
essentiellement neurologique, digestive,
urinaire et cardiaque [1]. Il possde une
action convulsivante avec comme com-
plication une insuffsance rnale aigu.
Selon Bellakhder [2], il a t constat
plusieurs reprises des dcs denfants
admis dans les hpitaux marocains no-
tamment dans la rgion de Marrakech en
tat danurie et insuffsance rnale grave,
aprs absorption de graines de Harmel.
Lhuile de cade (Guetran) sou-
vent utilise par les Ferraga peut causer
des accidents graves voire mortels[3].
Cette huile obtenue par distillation sche
partir de branches de Juniperus oxy-
cedrus (espce mditerranenne) est uti-
lise en application locale dans des affec-
tions de la peau (psoriasis et eczmas) et
comme antiparasitaire et antiseptique.
Lintoxication est le plus souvent dorigine
iatrogne, rsultant de lingestion dune
quantit importante ou dune application
cutane prolonge et tendue surtout
chez le nourrisson et le nouveau-n[4].
Le phnol reste le composant le plus
toxique et probablement responsable de
la majorit des symptmes systmiques
observs au cours de lintoxication.
- Le risque cicatriciel : ces dangers se
rajoute les cicatrices indlbiles lies aux
points de feu et aux scarifcations [5].
-Aprs que les diffrents actes des dits
soins aient t infigs lenfant, celui-ci
peut alors prsenter un tableau clinique
d au mlange entre la pathologie
sous-jacente pour laquelle les parents
ont consult la premire fois la Ferraga
(souvent dnature) et le tableau din-
toxication ou dinfection. Cette situation
rajoute la rticence des parents par-
ler de la Ferraga peuvent aboutir un
retard du diagnostic voir des erreurs de
diagnostic et une complexit de prise
en charge.

Il sagit donc dune activit traditionnelle
non dnue de risque et compromettant
la vie de beaucoup dinnocents, avec
une morbi-mortalit non ngligeable.
Des exemples
dramatiques
Drass et al ont rapport des donnes
propres la rgion de Marrakech. Celles-
ci rvlent une frquence leve des
intoxications secondaires aux pratiques
des Ferraga par rapport aux autres in-
toxications.
Ainsi 126 cas denfants victimes de ces
pratiques ont t colligs au service de
pdiatrie du CHU de Marrakech pendant
une priode dune anne [6].
Dautres cas dintoxications graves suite
ces pratiques ont t colligs dans les r-
gions de Fs, de Rabat et de Casablanca.
Manque dinformation
et impunit
Qui a donn ces femmes le droit
dexercer la mdecine traditionnelle et
dagresser les enfants dans limpunit ?
Sans autorisation et sans contrle, ces
tradipraticiennes continuent provoquer
de plus en plus de victimes sans pour
autant tre juges et condamnes, dans
une poque o lerreur mdicale est mise
laccent.
Qui pourrait donc changer cette situation
ou au moins faire du bruit dans le silence
de ces pratiques inadmissibles, si ce nest
nous, par obligation et humanit dabord,
par professionnalisme par la suite.
Nous devons tous ragir pour bannir ces
pratiques illgales et cruelles lgard
dune tranche fragile de la population.
La prise de conscience accrue de ce sujet
est importante et doit intresser les diff-
rents secteurs de sant publique, poli-
tiques et sociaux.
Tous les intervenants sont appels jouer
leurs rle chacun de son ct : le tissu
associatif dans la sensibilisation des fa-
milles, en menant des actions dducation
et dinformation particulirement dans les
quartiers populaires, les mdias par la
dnonciation de ces pratiques, les profes-
sionnels de sant par la sensibilisation des
mres lors des consultations prnatales et
post-natales et les pouvoirs publics par
linterdiction de lactivit des Ferraga .
Dautre part, il faut lutter contre les fac-
teurs de sous-dveloppement, et surtout
lanalphabtisme, tout en uvrant pour
la facilitation de laccs au soin.
Remerciements : Nous tenons remercier
Mme le Dr SKALLI Souad pour la relecture de
cet article.
Image de scarifcations surinfectes au niveau
de labdomen chez un nouveau-n admis
pour choc hmorragique avec anmie svre
Application de lhuile de cade sur les pieds
dun nourrisson de 4 mois
Toxicologie Maroc - N 12 - 1
er
trimestre 2012 - 11
Rfrences
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4. Achour S, AbourazzakS, MokhtariA, Soulaymani A, Soulaymani R, M HidaJuniper tar (Cade oil) poisoning in new bornafter a cutaneousapplication, BMJ
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5. Abderrahim Chebat. La Ferraga : charlatanisme. Alertes du CAPM. Toxicologie Maroc;11,2011.
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OBSERVATION N1 (CHU HASSAN II, FS)
Rajae, nourrisson de 4 mois prsentant une diarrhe aigue depuis 4 jours, est amene par ses parents chez une Ferraga. Cette dernire
lui a scarif les poignets et les pieds et lui a fait ingrer du Harmel avec quelques gouttes de Marriwa. A la fn de la sance, elle lui a fait
une ablation de la luette.Trois jours aprs, au cours de la 2me sance, la gurisseuse a appliqu de lhuile de cade sur les poignets, le
cou et les pieds.
Devant laggravation du tableau clinique, les parents ont consult aux urgences pdiatriques. Lexamen ladmission lhpital a retrouv
un nourrisson hypotonique, fbrile 38,5C, dshydrate 10 %. Les examens biologiques ont montr une hypokalimie 2 meq/l,
une insuffsance rnale (ure : 1,12 g/l ; cratinine : 16 mg/l), une cytolyse hpatique (GOT: 54 UI/l, GPT : 105 UI/l) et une insuffsance
hpatocellulaire avec un TP 37%.
Le traitement initial a consist en un nettoyage de la peau avec leau savonneuse, une hydratation et correction des troubles hydrolec-
trolytiques, avec administration de vitamine K et de la N-Acetyl cystine en raison de latteinte hpatique.
Lvolution a t marque par lamlioration clinique et biologique aprs un sjour de 4 jours en milieu de ranimation.
OBSERVATION N2 (CHU DE MARRAKECH)
Ahmed, nourrisson de 6 mois avait des cris incessants pour lesquels les parents ont consult une Ferraga. Celle-ci lui a administr une
mixture non identife et lui a appliqu de lhuile de cade sous le nez et au niveau des poignets.
Le lendemain, le nourrisson a prsent des diarrhes et des vomissements et a t admis aux urgences pdiatriques. Lvolution tait
marque par linstallation de convulsions et dun coma. La ponction lombaire faite en urgence et le scanner crbral taient sans parti-
cularits. Ltat de lenfant sest rapidement aggrav avec lapparition dune cytolyse hpatique et dune insuffsance rnale suivie dune
dfaillance multiviscrale (neurologique, hmodynamique, hpatique, rnale) et malgr les mesures de ranimation correctement ta-
blies (intubation-ventillation, drogues vasoactives : adrnaline puis noradrnaline, alcalinisation.), le nourrisson est dcd au deuxime
jour de son hospitalisation. Lanalyse toxicologique ultrieure avait objectiv des alcalodes de Peganum harmala : harmine et harmaline
dans lchantillon de mixture administr par la Ferraga.
OBSERVATION N3 (CHU DE RABAT)
Un nouveau-n de 1 mois a t amen par ses parents chez la Ferraga pour une pathologie non prcise. Cette dernire lui a administr
un mlange de plus de 150 huiles et plantes.
Le nouveau-n a t amen le jour mme lhpital pour linstallation brutale dun coma et dun arrt respiratoire. Lexamen ladmission
a montr quil tait comateux, en mydriase bilatrale, avec une hpatomgalie, sa tensin artrielle tait 70/30 mmhg. Son tat a
ncessit une intubation-ventillation ds son admission. Les prlvements toxicologiques et bilans biologiques raliss avaient conclu
un tableau dintoxication. Les investigations ont malheureusement objectiv une mort crbrale chez cet enfant. Le dcs est survenu
une semaine aprs son admission.
OBSERVATION N4 (CHU DE RABAT)
Un nouveau-n de 3 semaines de vie prsentait des cris incessants pour lesquels les parents ont consult une Ferraga. Celle-ci lui a
administr sa mixture magique et lui a appliqu de lhuile de cade.
Le lendemain, le nouveau-n est hospitalis dans un tableau dtat de mal convulsif dinstallation aigue. Lexamen ladmission a montr
quil tait comateux, en dtresse respiratoire, sa tension artrielle tait 180/ 100 mmhg. Lexamen cutan a objectiv lapplication de
lhuile de cade sur une grande partie du corps (fontanelle antrieure, poignets, thorax, nez, genoux et cuises). La prise en charge a t
lourde ncessitant une intubation et ventilation assiste avec prise en charge de lhypertension artrielle. Toutes les investigations tio-
logiques taient ngatives et ont conclu une intoxication nonatale lhuile de cade. Lvolution a t favorable en quelques semaines.
societe
La problmatique des Ferraga au Maroc
12 - Toxicologie Maroc - N 12 - 1
er
trimestre 2012
CONDUITE A TENIR
CONDUITE A TENIR DEVANT UNE INTOXICATION
PAR LE PARACETAMOL
Achour Sanae
1,2
, Badrane Narjis
3
, Rhalem Nama
2,3
, Soulaymani-Bencheikh Rachida
3,4
1-Laboratoire de Toxicologie, CHU Hassan II de Fs
2-Facult des Sciences, Universit Ibn Tofail, Kenitra
3-Centre Anti Poison et de Pharmacovigilance du Maroc
4-Facult de Mdecine et de Pharmacie de Rabat
Conduite tenir devant une intoxication
par le paractamol
Introduction
Le paractamol ou actaminophne
est le mdicament antalgique et
antipyrtique le plus utilis dans le
monde. Il est dlivr sans ordonnance
mdicale (produit OTC) et a un cot
faible, ce qui explique son utilisation
frquente en automdication, avec un
risque lev dintoxication accidentelle
chez lenfant et volontaire (suicidaire)
chez ladulte.
Il est galement impliqu dans les
accidents de surdosage par erreur
thrapeutique surtout en cas de prise
concomitante de plusieurs spcialits
contenant le paractamol.
Selon les donnes du Centre Anti
Poison et de Pharmacovigilance du
Maroc (CAPM), 498 cas dintoxication
ont t colligs entre 1980 et 2008 dont
presque 40% sont survenus chez lenfant
de moins de 14 ans [1]. Autant dans le
but suicidaire que dans les surdosages
thrapeutiques, cette intoxication peut
avoir des consquences graves (hpatite
fulminante) potentiellement fatales.
Ce risque peut tre vit grce
ladministration prcoce de lantidote
(N-Actylcystine) dose et dure
convenable.
Pharmaco-toxicocintique
et mcanisme de toxicit

Aprs administration orale du
paractamol, sa rsorption se fait
rapidement et presque en totalit dans
lintestin grle. Le pic de concentration
plasmatique est atteint aprs 4575
minutes doses thrapeutiques mais il
est retard en cas de surdosage.
Les concentrations plasmatiques
thrapeutiques sont de 8 32 g/ml.
Le pic de concentration plasmatique
peut tre retard avec la prise de
nourriture, dopiodes et de substances
anticholinergiques [2].
Le paractamol diffuse passivement
dans tous les tissus et son volume de
distribution est de 1 l/kg. Il traverse la
barrire hmato-encphalique et le
placenta, et peut donc tre hpatotoxique
pour le ftus. Sa concentration dans le
lait maternel reprsente 2% de celle du
plasma. Il est mtabolis par le foie. A
doses thrapeutiques, il subit une glucuro
et une sulfoconjugaison. Une faible
fraction est oxyde en N-Actyl-p-benzo-
quinoneimine (NAPQI) qui est rduit par
le glutathion. En cas dintoxication, le
glutathion rduit est dpass et une forte
proportion de paractamol se trouve
transforme en NAPQI qui se lie aux
protines hpatiques par les groupes S-H,
aboutissant une ncrose hpatique
centrolobulaire. Celle-ci apparat quand
la rserve en glutathion devient infrieure
20-30% de la normale.
Le paractamol est limin en faible
quantit par le rein o il subit le mme
mtabolisme quau niveau du foie, ce
qui explique sa nphrotoxicit.
A doses thrapeutiques, la demi-vie
dlimination est de 1 3 heures mais
elle peut aller jusqu 12 heures aprs
un surdosage.
Dose toxique
La dose toxique du paractamol est
variable selon lge, le type de prise
(unique ou rpte) et les facteurs de
risque dhpatotoxicit associs.
En prise aigue unique :
La dose toxique chez lenfant est
estime 120 mg/kg.
Chez ladulte, elle varie de 7,5 12 g et
peut tre de 100 mg/kg chez les sujets
au mtabolisme stimul (induction
enzymatique, prise chronique dalcool,
jeune prolong).
En prise de doses leves et rptes :
Certains auteurs proposent le seuil le plus
bas de dose cumulative en fonction de
lge et de la dure dexposition [3, 4]
(Tableau I).
Adulte et enfants > 6 ans Enfants < 6 ans
> 200 mg/ kg ou 10g sur une priode de 24 heures
>150 mg/kg ou 6g par priode de 24 heures pendant
les 48 heures prcdentes
Plus de 4g /jour ou 100 mg/kg chez les patients avec
un facteur de risque dhpatotoxicit**
200mg/kg sur une priode de 24
heures
150 mg/kg par priode de 24 heures
pendant les 48 heures prcdentes
100 mg/kg par priode de 24 heures
pendant les 72 heures prcdentes
Tableau I : Estimation de la dose toxique suite lingestion de dose cumulative en fonction
de lge et de la dure dexposition *
*Adapt par Dart et al [4]
**Comme labus chronique dalcool, la prise dinducteurs enzymatiques, la dshydratation,
le jene prolong
Toxicologie Maroc - N 12 - 1
er
trimestre 2012 - 13
CONDUITE A TENIR
Conduite tenir devant une intoxication
par le paractamol
Diagnostic de lintoxication
au paractamol
Il est essentiel de diagnostiquer
rapidement la menace de toxicit du
paractamol, ce qui est diffcile cause
de la clinique trs peu spcifque au
dbut. Si lanamnse est pratiquement
muette, ce qui est souvent le cas dans
les tentatives de suicide, il y a un
risque de passer ct de surdosages
potentiellement toxiques (il faut penser
au paractamol pour pouvoir le
diagnostiquer).
1) Clinique
Le paractamol est un toxique lsionnel
qui volue dans le temps, lintoxication
peut se prsenter en 3 stades :
Au stade initial qui va de 0 24 heures,
le patient peut tre asymptomatique ou
prsente des signes non spcifques:
nauses, vomissements, anorexie,
sueurs et parfois somnolence. Une
acidose mtabolique peut se voir en
cas dintoxication svre.
A ce stade prcoce, en labsence
danamnse, seul le dosage du paracta-
mol plasmatique permettra de confrmer
le diagnostic et de prendre une dcision
thrapeutique.
Entre 24 et 36 heures en post-ingestion:
le patient peut tre asymptomatique,
mais les transaminases commencent
augmenter. Plus llvation est prcoce,
plus il y a risque dhpatotoxicit.
Au stade tardif (3 4 jours post-ingestion):
on note une douleur de lhypochondre
droit signant latteinte hpatique qui peut
saccompagner dune encphalopathie
hpatique avec possibilit datteinte
rnale, pancratique, myocardique
et perturbation de la glycmie (hypo
ou hyperglycmie), surtout en cas
dintoxication svre. Au cours de
lencphalopathie hpatique, le malade
est ictrique, dsorient et prsente un
fapping trmor puis un coma profond.
2) Analyse toxicologique
La recherche du paractamol dans
les urines se fait par une raction de
coloration. En effet, sous laction de
lortho-crsyl et lhydroxyde dammo-
nium en milieu acide, le paractamol
donne un compos color en bleu.
Le dosage srique ou paractamolmie,
se fait par des mthodes simples et
spcifques.
Des rsultats fables sont obtenus par
dosages spectrophotomtriques et
chromatographiques (disponibles dans
le laboratoire du CAPM Rabat et dans
le laboratoire central du CHU de Fs).
Ce dosage doit tre fait au moins 4h pour
les formes solides du paractamol et 2h
pour les formes liquides pdiatriques
aprs lingestion pour que la rsorption
intestinale soit termine. Les rsultats
doivent tre interprts selon le
Diagramme de Rumack-Matthew[5].
Ce dernier permet de faire une
estimation du risque dhpatotoxicit
en fonction du dlai coul aprs la
prise et de la concentration plasmatique
retrouve (Tableau II).
Pour que le rsultat puisse tre interprt
sur ce nomogramme, ce dosage doit
rpondre certaines conditions (la
prise de paractamol doit tre unique,
lheure de lingestion doit tre connue et
le dosage doit tre fait entre 4 h et 16 h
aprs lingestion).

3) Autres examens biologiques
Le dosage des transaminases constitue
un volet trs important dans la mesure
o il constitue un lment de pronostic.
En effet la toxicit est peu probable si
les SGOT et/ou SGPT ne slvent pas
dans les 48 premires heures aprs
lingestion.
Il faut aussi surveiller la bilirubine
(qui slve surtout sous sa forme non
conjugue), le taux de prothrombine,
la cratinine, lure, le bilan acido-
basique et la glycmie.
Traitement de lintoxication
au paractamol
Le diagnostic rapide dune intoxication
par le paractamol est dterminant
pour un traitement aussi adquat
queffcace.
1) Traitement purateur
Le charbon activ doit tre envisag en
premire intention si le patient est vu
quelques heures aprs lingestion (moins
de 6h) et si le transit est normal [6].
La dose est de 50 100 g chez ladulte et
ladolescent, 25 50 g chez lenfant (de 1
12 ans), et 1g /kg chez lenfant de moins
dun an. Il ne doit pas tre administr si on
envisage de donner la N-Actylcystine
par voie orale car il a un effet adsorbant.
Le lavage gastrique peut tre utile lorsquon
est dsarm des moyens prcdents et si
le temps post ingestion ne dpasse pas
1h. Le malade doit tre ensuite gard
sous surveillance avec dtermination
des taux sriques du paractamol et des
transaminases.
2) Traitement antidotique

Aprs un surdosage aigu unique sur
une priode infrieure 24 heures, une
dcision thrapeutique base dantidote
[7] est possible de manire fable laide
du nomogramme de Rumack-Matthew.
La N-Actylcystine est un antidote
bien tabli qui abaisse trs nettement
la morbidit et la mortalit, et qui est
disponible au Maroc.
Principe
Cette substance spcifque apporte les
radicaux SH et compense linsuffsance du
systme de glutathion. Elle pntre dans
les cellules hpatiques. Si lintoxication
est suspecte, ce traitement doit tre
dmarr le plus tt possible sans attendre
les rsultats de la paractamolmie. En
fonction de ces rsultats, le traitement sera
poursuivi ou arrt.
Modalits dadministration [7]
Ladministration peut se faire par voie
orale ou veineuse. La N- Actylcystine
doit tre administre dans les 8 heures
qui suivent lintoxication. Son effcacit
diminue avec le temps partir de la
10me heure, cependant son indication
reste valable mme aprs 24 heures.
Risque toxique
4me heure
aprs ingestion
15me heure
aprs ingestion
Hpatite mortelle > 300 mg/l > 45 mg/l
Hpatite fulminante > 200 mg/l > 30 mg/l
Absence de risque < 150 mg/l < 25 mg/l
Tableau II : Risque toxique en fonction de la paractamolmie* et du dlai coul aprs la prise
*Une paractamolmie prleve avant la 4me heure post-ingestion ne peut pas tre interprte
14 - Toxicologie Maroc - N 12 - 1
er
trimestre 2012
CONDUITE A TENIR
- VOIE ORALE :
La dose de charge est de 140 mg/kg dilue
dans 3 4 ml/kg deau ou de jus, 4 heures
plus tard, on donne une dose dentretien
soit 70 mg/kg, dilue dans 2 3 ml/kg.
Rpter la mme dose toutes les 4 heures
pour un total de 17 doses.
En cas de vomissement, il faut rpter la
mme dose 1h aprs.
NB : si une 1re paractamolmie montre
un risque dhpatotoxicit, il ne faut pas
arrter le traitement, mme si un 2me
bilan indique que ce risque nexiste plus.
-VOIE PARENTRALE :
*Administration en 3 perfusions [3]:
-1re perfusion : 150 mg/kg dans 200 ml
de glucos 5% perfuser sur une dure
de 60 min
-2me perfusion en 4 h : 50 mg/kg dans
500 ml de glucos 5 %
-3me perfusion sur 16 h: 100 mg/kg
dans 1000 ml de glucos 5 %
Chez les patients ayant prsent une
atteinte hpatique, il faut continuer
lantidote jusqu leur amlioration
Chez lenfant, ces volumes peuvent
entraner des risques dhyponatrmie et
de convulsions, do lintrt dappliquer
le protocole adapt aux enfants.
*Protocole dadministration de N-actyl
cystine applicables aux enfants, en fonc-
tion du poids corporel [3] :
Les enfants de poids corporel
infrieur 20 kg
-150 mg / kg de N-actylcystine dans
3 mL/kg de glucos 5% en 15 minutes
-Suivi par 50 mg/kg dans 7 mL/kg de
glucos 5% pendant 4 heures
-Suivi par 50 mg/kg dans 7 mL/kg de
glucos 5% pendant 8 heures
-Suivi par 50 mg/kg dans 7 mL/kg de
glucos 5% pendant 8 heures
Les enfants de poids corporel
suprieur 20 kg
-150 mg / kg de N-actylcystine dans
100 ml de glucos 5% en 15 minutes
-Suivi par 50 mg/kg dans 250 ml
glucos de 5% pendant 4 heures
-Suivi par 50 mg/kg dans 250 ml
glucos de 5% pendant 8 heures
-Suivi par 50 mg/kg dans 250 ml
glucos de 5% pendant 8 heures
- Effets indsirables de la N- Actyl-
cystine [8]:
Erythme facial : ce qui impose le
ralentissement de la perfusion
Vomissements pour la forme orale
Raction anaphylactoide : ncessitant
larrt de la perfusion (possibilit de
passage une hmoperfusion sur
charbon de bois activ si disponible).
3) Traitement de support

Le traitement de linsuffsance hpatique
et de linsuffsance rnale ne prsente
pas de particularits spcifques lies
au paractamol.
Pronostic
Le pronostic est li :
La dose absorbe
La demi-vie dlimination du
paractamol qui varie normalement
de 1 3h. La ncrose hpatique est
probable quand la demi-vie dpasse
4 heures, au-del de 12 heures, elle
annonce la survenue dun coma
hpatique.
Lalcool (thanol) en prise chronique
La consommation pralable dinduc-
teurs enzymatiques qui vont acclrer
la formation du NAPQI et donc
aggraver lintoxication, cest le cas des
mdicaments suivants :
- Sdatifs : barbituriques, mprobamate,
glutethimide
- Anticonvulsivants: primi-done,
carbamazpine
- Neuroleptiques : chlorpro-mazine,
halopridol
- Antibiotiques : grisofulvine,
rifampicine
- Antihistaminiques
- Anti-infammatoires non strodiens.
Lencphalopathie hpatique est probable
si aucun traitement nest apport 4 heures
aprs ingestion, si le taux plasmatique de
paractamol est suprieur 2000 mol
/l, et le taux de prothrombine diminu
(90% de probabilit).
Conclusion
Le paractamol est un analgsique non
morphinique et un antipyrtique. A doses
thrapeutiques, ses effets secondaires
sont faibles.
Sa toxicit pour le foie est dose dpendante
et de pronostic svre en labsence dune
prise en charge adquate.
Le charbon activ peut tre utilis
comme purateur du paractamol et
la N- Actylcystine est le traitement
spcifque de choix qui permet dviter
coup sr lvolution vers lhpatite
fulminante si elle est utilise de faon
prcoce (8me 10me heures) et bien
codife.
1. Badrane N, Abadi F, Ouammi L, Soulaymani-Bencheikh
R. Intoxications mdicamenteuses au Maroc : Donnes du
Centre Anti Poison du Maroc (1980-2008). Toxicologie
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oxycodone in simulated acetaminophen overdose. Acad
Emerg Med. 2005;2,2:169-72.
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15- Bismuth C. Toxicologie Clinique. Paris : Medecine-
Sciences Flammarion ;2000.
Rfrences
Conduite tenir devant une intoxication
par le paractamol
PERSPECTIVES
Comme cest souvent le cas en
toxicologie clinique, il ny a que
trs peu dtudes randomises sur
lintoxication au paractamol et son
traitement. Il est pour cela essentiel
davoir un dossier sans faille, bien
structur sur chaque surdosage
de manire avoir une base de
donnes la plus complte possible.
Au Maroc, le CAPM assume
cette tche et a donc besoin de
la collaboration des hpitaux et
mdecins praticiens.
La recherche fondamentale devrait
donner dans un proche avenir des
pathomcanismes mieux dfnis
de lhpatotoxicit du paractamol,
surtout au niveau de la biologie
molculaire et de la gntique, ce qui
devrait ouvrir de nouvelles options
thrapeutiques trs prometteuses.
Toxicologie Maroc - N 12 - 1
er
trimestre 2012 - 15
Alertes du CAPM
Les traiteurs et les toxi-infections
alimentaires collectives
Aoued Leila, Benlarabi Sanaa
Le CAPM est de plus en plus sollicit pour des toxi
infections alimentaires collectives (TIAC), survenant
lors de festivits ayant eu recours aux traiteurs. Mis
de cot limpact social, psychologique et mdiatique
dun tel incident, le nombre de victimes peut atteindre
la centaine avec parfois des dcs.
Un traiteur-organisateur de banquets ou un restau-
rateur est celui ou celle qui dune manire habituelle
et indpendante, prpare des repas chauds ou froids
destins tre consomms sur place dans ltablis-
sement ou servis par lui, lextrieur, sur commande.
Ce mtier est rglement en Europe [1] ; en Belgique,
par exemple un dcret royal prcise les modalits
dautorisation et de fonctionnement [2].
Au Maroc, cette profession est rglemente par la
loi 28-07qui couvre aussi les grandes surfaces et les
restaurants [3]. Les traiteurs nont donc pas de textes
spcifques ; ils peuvent contourner la loi et navoir ni
agrment ni autorisation pour exercer (Art 5 : les ta-
blissements et les entreprises dont lintgralit de la pro-
duction est directement destine un consommateur
fnal pour sa propre consommation ne sont pas soumis
lautorisation ou lagrment sus indiqus)[3].
Si certains traiteurs se sont dots des moyens pour
assurer un service de qualit, dautres, afn de dimi-
nuer le prix payer par le client :
ont recours du personnel occasionnel, non qualif
pour la restauration collective ;
ont recours des matires premires de mauvaise
qualit, de bas prix et parfois de contrebande ;
nassurent pas le suivi mdical du personnel ;
ngligent les normes darchitecture et dhygine des
ustensiles et des locaux ;
ne respectent pas la chaine de froid lors de la
conservation, du transport et du service ;
peuvent recycler les restes des aliments dune fes-
tivit une autre.
Face cette problmatique, le CAPM attire lattention:
- des autorits pour renforcer la rglementation et le
contrle sur le mtier de traiteur ;
- du consommateur pour quil soit plus exigeant et vigi-
lant sur le choix du traiteur.
.
1- Autorit Europenne de Scurit des Aliments (AESA), Directive
93/43/CEE du conseil de 1964, relative lhygine des denres ali-
mentaires. 2. Arrt royal du 13 juin 1984 instaurant des conditions
dexercice de lactivit professionnelle de restaurateur ou de traiteur-or-
ganisateur de banquets dans les petites et moyennes entreprises du
commerce et de lartisanat. Moniteur belge du 5/07/1984. 3-Royaume
du Maroc, Bulletin offciel N5822 du 1errabii II 1431, 18 mars 2010.
Amiante, le secret de polichinelle
Idrissi Mouncef
Plusieurs demandes dinformation sur les risques
dune exposition lamiante lors des travaux de dmo-
lition danciens btiments sont parvenues au CAPM.
Lamiante est une substance qui a t largement utilise
comme lment de btiment ou dquipement (focage,
pltre et mortiers, feutres, amiante-ciment, produits
dtanchit) et dans lindustrie de transformation (tex-
tile, peinture, tuyau). Aujourdhui, son utilisation est
interdite dans plusieurs pays mais son danger rside
dans la gnration et la dispersion de ses fbres dans
lair environnant lors de certains travaux (entretien de
chaudire ou dascenseur, enlvement de calorifuge,
dcoupe ou perage dlments en amiante-ciment,
perage ou montage de garnitures de freins).
Lamiante peut dclencher des maladies 15 voire 50
ans aprs exposition. Elle peut tre lorigine de pa-
thologies respiratoires bnignes (asbestose et plaques
pleurales) ou malignes (msothliome pleural, cancer
du poumon), voire non respiratoires (msothliome
pritonal, cancer de lovaire). En France, les donnes
valuent 2250 le nombre de dcs annuels par can-
cer du poumon chez les sujets exposs [1]. Aucune
donne marocaine nexiste ce sujet.
La confrence des parties (COP5) a inscrit lamiante
chrysolite lannexe III de la convention de Rotterdam
(juin 2011) [2]. En France, lamiante est interdit depuis
le 1er janvier 1997. Au Maroc, le Dcret n 2-98-975
du 23 janvier 2001 relatif la protection des travailleurs
exposs aux poussires damiante prvoit certaines
mesures rglementaires. Plus rcemment, larrt
conjoint n 3352-10 du 26 octobre 2010 fxe les nou-
velles valeurs moyennes dexposition lamiante dans
le milieu de travail mais sans mention pour le milieu
environnemental gnral [3]. De nombreux matriaux
contenant lamiante sont toujours utiliss sans quune
interdiction ne soit promulgue.
Le CAPM interpelle les parties concernes (Emploi,
Sant, Industrie, Environnement) collaborer pour
valuer le risque sanitaire et environnemental et inciter
les dcideurs mettre en place larsenal technique et
juridique dun dispositif de veille sanitaire en matire
de dangers chimiques en gnral et pour lamiante en
particulier.
1-Billon-Galland MA et al. Situations dexposition lamiante et environ-
nement intrieur. Revue des Maladies Respiratoires. 2011 ;28: 730-738.
2-A Reporting Service for Environment and Development Negotiations.
Report of Fifth meeting of the conference of the parties to the Rotterdam
Convention. Earth Negotiations Bulletin. Geneva: International Institute
for Sustainable Development (IISD); June 2011, 15,183.
3-Arrt conjoint n3352-10 du 17 Al Kaada 1431 (26 octobre 2010). B
O N 5906 du 1er Safar 1432 (6 janvier 2011)
Circulation dune pommade illicite
Robb
Chafq Fouad
Le CAPM a t contact en janvier 2012 pour deux
cas dintoxication suite lutilisation dun produit
mdicamenteux sous forme de pommade appele
Robb. Les deux cas provenaient de la rgion de
Marrakech.
Il sagit dun produit sous forme dun onguent de
25 g indiqu dans le traitement du rhume et dans les
affections articulaires et musculaires. Il est vendu en
ambulatoire par les ressortissants africains des prix
variant entre 15 et 20 dhs.
Les principaux constituants de cette pommade ont
t identifs comme tant du camphre, du methylsa-
licylate, de leucalyptus et du menthol.
Le camphre induit une sensation de chaleur et peut
tre lorigine de nauses, hallucinations visuelles,
dlire, dme crbral, tat de mal pileptique,
hypotension, tachycardie et insuffsance respiratoire.
Le methylsalicylate est rsorb rapidement par la
peau puis transform en acide salicylique et peut in-
duire une toxicit aigue ou chronique. Les cas rappor-
ts dans la littrature concernent les enfants en bas
ge avec des volutions fatales [1]. Un dcs a t
rapport chez un sportif g de 17 ans la suite dune
application sur son corps et de manire rpte du
methylsalicylate pour traiter ses douleurs articulaires
[2]. Le tableau clinique est celui dune intoxication aux
salicyls (douleurs pigastriques, vomissements, hy-
perthermie, ataxie, convulsions, dlire, myosis, coma,
dyspne, bronchospasme, cyanose, hypotension) [3].
Les autres constituants de la pommade savoir leu-
calyptus et le menthol peuvent tre aussi lorigine
de ractions dhypersensibilit cutane, de troubles
neurologiques et respiratoires avec des cas de dcs
rapports par leucalyptus [4].
Le CAPM voudrait attirer lattention sur la vente libre
de ces produits illicites et sur le danger de leur utilisa-
tion. Les douanes et les autorits concernes doivent
interdire lintroduction et la vente de ces produits po-
tentiellement dangereux. Les professionnels de sant
et le public doivent tre aussi informs sur le risque
toxique de ces produits.
1- Davis JE. Are one or two dangerous? Methyl salicylate exposures
in toddler. J Emerg Med. 2007;32: 63-9. 2. Gnadinger M, Fattinger K.
Pommade verte forte ad us.Vet. Automdication, sans contrle de qualit
et de provenance peu claire. Forum Med Suisse. 2009 ; 9,9:188-190.
3.-Micromedex 2. Salicylate [En ligne]. [Consult le 13/02/2012].
Consultable lURL: http://www.thomsonhc.com 4.Micromedex.2.
Eucalyptus oil [En ligne]. [Consult le 13/02/2012]. Consultable lURL:
http://www.thomsonhc.com
Prix dune communication locale
N
Eco 0801 000 180 05 37 68 64 64