DIABETES MELLITUS

I. DEFINICIN
La Diabetes Mellitus es un desorden metablico crnico caracterizado por niveles
persistentemente elevados de glucosa en la sangre, como consecuencia de una alteracin en la
secrecin y/o accin de la insulina.
La diabetes mellitus (DM) se puede considerar como uno de los principales problemas de salud
mundial, entre otras razones por su elevada prevalencia, su elevado coste econmico y el nmero
de muertes prematuras que provoca.
II. TIPOS









1. DIABETES MELLITUS INSULINODEPENDIENTE (DMID) O TIPO I
La DM tipo 1 se caracteriza por destruccin autoinmune de las clulas beta de los islotes
pancreticos, la que se traduce en un dficit absoluto de insulina y dependencia vital de insulina
exgena, y desarrollarn cetoacidosis diabtica si sta no se les suministra.
La DM tipo 1 se observa principalmente en nios, adolescentes y adultos jvenes, generalmente
menores de 30 aos, aunque tambin puede aparecer en individuos de edades ms avanzadas.
Se distinguen dos sub-grupos: Diabetes autoinmune (DMID 1A), Diabetes idioptica (DMID
1B).
A. SUB GRUPOS DE DIABETES MELLITUS TIPO I
a) Diabetes Mellitus Tipo 1A
Enfermedad inmunoinflamatoria crnica en la que existe una destruccin selectiva de las clulas
del pncreas mediada por linfocitos T activado. En ella, y tras un perodo preclnico de
duracin variable, en el que el paciente permanece asintomtico, cuando la masa de clulas
productoras de insulina llega a un valor crtico el paciente presenta la sintomatologa clsica
generada por la insulinopenia y la hiperglucemia: poliuria, polidipsia, polifagia, prdida de
peso y una irrefrenable tendencia a la cetosis si no se instaura tratamiento con insulina exgena.
A pesar de que los linfocitos T son los
mayores efectores de la lesin sobre las
clulas beta, la colaboracin de otras
clulas del sistema inmunitario es
necesaria para la iniciacin y posterior
desarrollo de la enfermedad. Entre estas
clulas destacan las clulas dendrticas,
los macrfagos y los linfocitos B, que
comparten la funcin comn de
presentar antgenos en el contexto del
MHC, es decir, de actuar como clulas
presentadoras de antgeno (APC) para
linfocitos T. Para que los linfocitos T se activen, los antgenos deben ser presentados de forma
simultnea con al menos una seal coestimuladora adicional mediante receptores de membrana
(CD28/B7) y generalmente en presencia de citocinas tales como la IL-2 y la IL-4. Este primer
contacto entre las APC y los linfocitos T se produce en los ganglios linfticos regionales, donde
antgenos tisulares y APC vigilantes procedentes de los distintos tejidos del organismo (el
pncreas) son transferidos por la linfa. Las APC presentan antgenos procedentes del
catabolismo proteico interno en el contexto de molculas de MHC de clase I a linfocitos T
CD8
+
. Por el contrario, aquellos antgenos procedentes del espacio extracelular son captados por
las APC mediante fagocitosis, endocitosis o pinocitosis, y posteriormente presentados en el
contexto de las molculas de MHC de clase II a linfocitos T CD4
+
.

Actualmente, en la DM1 se desconoce cmo y cundo se activan los linfocitos T precitotxicos,
y tampoco se sabe qu APC estn implicadas en esta activacin. Distintos estudios han
demostrado que los tres tipos de clulas presentadoras (clulas dendrticas, macrfagos y
linfocitos B) podran estar implicadas en la presentacin de autoantgenos y que, dependiendo
del estado de activacin de dicha APC y del contexto en que tenga lugar la presentacin
antignica, el resultado sera activacin o, por el contrario, la supresin de linfocitos T
autorreactivos.

Las clulas dendrticas capturan preferentemente antgenos solubles, aunque tambin captan
antgenos mediante fagocitosis. Su nica funcin conocida es la de actuar como APC. Las
clulas dendrticas inmaduras se encuentran normalmente en superficies epiteliales y en la
mayora de rganos slidos. Durante este periodo tienen la mxima capacidad para capturar
antgenos, aunque una mnima capacidad de activar linfocitos T dada la poca expresin de
molculas de MHC de clase I y II, y la nula expresin de molculas coestimuladoras. Una vez
se capturan antgenos extraos, se produce la activacin de la clula, conllevando una alta
expresin de molculas de MHC y de molculas coestimuladoras (B7), y su migracin a los
ganglios linfticos regionales, transformndose as en las APC con la capacidad estimuladora
ms potente para linfocitos T vrgenes (naive).

Tras la captacin antignica y su posterior activacin, las clulas dendrticas migran a los
ganglios linfticos regionales, donde activan a los linfocitos T autorreactivos especficos de
clulas beta. Una vez activados, estos linfocitos T proliferan y posteriormente migran al
pncreas, donde iniciaran el proceso ltico de las clulas beta. Con la destruccin de las primeras
clulas beta se producir la liberacin de nuevos autoantgenos, que seran captados por nuevas
clulas dendrticas y otras APC, las cuales, tras su migracin a los ganglios regionales, iniciaran
la activacin de nuevos linfocitos T autorreactivos. Estos linfocitos T activados migraran a su
vez al pncreas, donde actuaran destruyendo un mayor nmero de clulas beta, con una nueva
liberacin de autoantgenos, cerrndose as un crculo que en ltimo trmino slo finalizara con
la destruccin de todas las clulas beta.

Durante la evolucin de la enfermedad se produce una expansin en la diversidad de linfocitos
T autorreactivos. Esto es debido a que la misma destruccin de las clulas beta libera nuevos
autoantgenos que pueden ser diana de la respuesta autoinmunitaria y que se refleja tambin en
la diversificacin en los autoanticuerpos detectables en suero.

b) Diabetes Mellitus Tipo 1B o Idioptica
Algunas formas de diabetes tipo 1 no tienen diagnstico diferencial. Algunos de estos pacientes
tienen insulinopenia permanente y son propensos a la cetoacidosis, pero no tienen evidencia de
autoinmunidad. Aunque solo una minoria de pacientes con diabetes tipo 1 entran en esta
categoria, la mayoria son de ascendencia africana o asiatica. Las personas con este tipo de
diabetes sufren cetoacidosis episodica y muestran diferentes grados de deficiencia de insulina
entre los episodios. Esta diabetes tiene un fuerte componente hereditario, carece de pruebas
inmunologicas de autoinmunidad de las celulas s, no estan asociadas al HLA y el requerimiento
absoluto de terapia de reemplazo de la insulina en los pacientes afectados puede ser
intermitente.







A. FACTORES CONDICIONANTES
a) Factores ambientales









Figura. Esquema que ilustra las interacciones entre el componente ambiente y el
gentico en la patognesis de la DM Tipo 1

B. GENETICA DE LA DM TIPO I
En la determinacin gentica de la DM tipo 1 participan numerosos genes. El principal grupo de
genes que predisponen a esta enfermedad se localiza en el cromosoma 6 humano,
especficamente en 6p21. Esta regin cromosmica contiene un gran cluster o agrupacin de
genes llamado Complejo Mayor de Histocompatibilidad (MHC).

En general, los hijos de un hombre con diabetes tipo 1 tienen un riesgo de padecer diabetes de
1/17 (6%). Los hijos de una mujer con diabetes tipo 1 que nacen antes de que ella tenga 25 aos
tienen un riesgo de 1/25 (4%), pero si nacen despus de que tenga 25 aos, el riesgo es de 1/100
(1%).
El riesgo de los hijos es doble si uno de los padres desarrolla diabetes antes de sus 11 aos. Si
ambos padres tienen diabetes tipo 1, el riesgo para los hijos est entre 1/10 (10%) y (25%).

Existe una excepcin en estas cifras. Alrededor de 1 de cada 7 personas (14%) con diabetes tipo
1 tiene una enfermedad llamada sndrome autoinmunepoliglandular tipo 2. Adems de tener
diabetes, estas personas tienen tambin enfermedades del tiroides y una mala funcin de sus
glndulas suprarrenales. Algunos tienen otros trastornos del sistema inmunitario. Los hijos de
padres con este sndrome, tienen un riesgo de padecer el sndrome junto con diabetes tipo 1 de
(50%).
C. FISIOPATOLOGA DE LA DM TIPO I
La destruccin de las clulas del pncreas por un proceso autoinmune ha resultado en una
deficiencia en la secrecin de insulina. Esta deficiencia de insulina es la causa de los trastornos
metablicos asociados con la IDDM. Adems de la falta de la secrecin de insulina, la funcin
de las clulas del pncreas tambin es anormal. En los pacientes con IDDM existe una
secrecin excesiva de glucagn. Normalmente, la hiperglicemia es lo que resulta en una
disminucin en la secrecin de glucagn. Sin embargo, en pacientes con IDDM la secrecin de
glucagn no es suprimida por la hiperglicemia. Los niveles elevados de glucagn empeoran los
trastornos metablicos ya existentes debidos a la deficiencia de insulina. El trastorno
metablico ms obvio es la aparicin de la cetoacidosis diabtica en pacientes con IDDM que
no han recibido insulina. Si se administra somatostatina con el fin de inhibir la secrecin de
glucagn, tambin se suprimen los niveles de glucosa y cuerpos cetnicos. Uno de los
problemas de los pacientes con diabetes es la incapacidad de secretar glucagn en respuesta a un
estado hipoglicmico. Lo cual puede resultar en una hipoglicemia fatal cuando se administra
insulina a estos pacientes.
La deficiencia de la insulina resulta en un incremento en los niveles de cidos grasos libres en la
sangre ya que los tejidos adiposos sufren liplisis de manera incontrolada. Los cidos grasos
libres suprimen el metabolismo de la glucosa en los tejidos perifricos, tales como el msculo
esqueltico. Esto dificulta la accin de la insulina en estos tejidos, por ejemplo, la promocin de
la utilizacin de glucosa.
Adicionalmente, la deficiencia de
insulina baja la expresin de varios genes
necesarios para el reconocimiento de
insulina en los tejidos como la
glucocinasa en el hgado y el GLUT 4 un
tipo de transportador de glucosa en el
tejido adiposo. Los trastornos
metablicos ms graves que se dan como
resultado de la deficiencia de insulina en
pacientes con DMID son la incapacidad
de metabolizar glucosa, lpidos y
protenas.
Al no existir suficiente insulina
circulante, las clulas no pueden utilizar
la glucosa para obtener energa por lo
que se estimula la protelisis y la liplisis, con aumento de cuerpos cetnicos en sangre y orina
(betahidroxibutirato y acetoacetato) provocando aparicin de cetonemia y acidosis metablica.
La presencia de hiperglucemia y acidosis metablica produce a su vez diuresis osmtica,
conduciendo a deshidratacin y prdida de electrolitos, con aparicin de cetoacidosis diabtica
(CAD). La mayor parte de las caractersticas fisiopatolgicas de la diabetes de tipo I pueden
atribuirse a los siguientes efectos de la falta de insulina:
a) Problemas con los Hidratos de Carbono
Los diabticos presentan un metabolismo similar al que se tiene normalmente en ayuno. Ante la
falta de ingreso de nutrientes, el organismo pone en marcha unos mecanismos conducentes a la
produccin de sustratos energticos que aseguren el metabolismo cerebral y otros rganos
vitales, y disminuye simultneamente el consumo perifrico. Si el ayuno se prolonga en el
tiempo, los procesos metablicos van cambiando en sus caractersticas cualitativas y
cuantitativas, de manera que se modifican los productos energticos consumidos (glucosa,
cidos grasos libres y cuerpos cetnicos), disminuye globalmente su oxidacin y tras la
deplecin inicial de glucgeno heptico y muscular y el catabolismo protenico, la fuente
principal de glucosa es el hgado mediante la gluconeognesis.
Ahora bien, al no haber insulina suficiente para facilitar la entrada de glucosa en la clula, el
nivel en sangre aumenta, con lo cual la clula se deshidrata por osmolaridad; esto hace que la
clula pierda agua para intentar igualar las presiones osmticas; en consecuencia, habr un
aumento de la osmolaridad en el compartimento extracelular y por ello, tambin en la sangre, se
habla entonces de la existencia de una hiperglucemia, que puede llegar a valores serolgicos de
300-350 mg/dL.
En el rin se produce una glucosuria y es que la glucosa sale por la orina debido al hecho que
la concentracin de glucosa en el plasma sanguneo supera el umbral renal (El umbral renal para
la glucosa es 200 a 305 mg por cada 130 ml); esta glucosa que pasa a la orina arrastra agua
osmticamente, dando lugar a uno de los sntomas cardinales de esta dolencia que es la poliuria,
que a su vez dar lugar a una deshidratacin intra y extracelular, estimulando el centro de la sed
y derivando en una acentuada poldipsia.
b) Problemas con las Grasas
Los cuerpos cetnicos o cetonas son unos productos de desecho de las grasas. Se producen
cuando el cuerpo utiliza las grasas en lugar de los azcares para generar energa. En una persona
con diabetes se producen cuando no hay suficiente insulina para introducir la glucosa dentro de
las clulas. Las clulas creern entonces que no hay azcar y utilizarn las grasas como fuente
de energa.
Las cetonas representan tres productos intermediarios del metabolismo de los cidos grasos, a
saber, acetona, cidos acetoacidos y cido betahidroxibutirico. Por lo general, en la orina no
aparecen cantidades medibles de cetonas porque todas las sustancias grasas metabolizadas se
degradan por completo a dixido de carbono y agua. Sin embargo cuando se afecta el uso de
hidratos de carbono como la principal fuente de energa, se deben metabolizar las reservas de
grasas del cuerpo para proporcionar energa; entonces, se detectan cetonas en orina.
Las razones del aumento del metabolismo de las grasas son la incapacidad del metabolizar los
hidratos de carbono, como sucede en la diabetes mellitus.
La comprobacin de las cetonas urinarias es de mximo valor para el mejor y monitorizacin de
la diabetes mellitus tipo 1.
Cuando no se produce la captacin de glucosa mediada por la insulina, las clulas del
organismo reaccionan obteniendo energa (ATP) de los cidos grasos. La sangre se cargar
entonces de cidos grasos y tendrn lugar una serie de anomalas en el metabolismo lipdico,
favorecindose el depsito de lpidos en las paredes de los vasos, pudiendo derivar en una
arterioesclerosis.
En el hgado, por otra parte, se estimular el mecanismo de transporte a travs de la carnitina
hacia la mitocondria, que es donde tiene lugar la beta-oxidacin de los cidos grasos. Los
derivados del catabolismo de los cidos grasos, los cuerpos cetnicos, saldrn entonces de las
mitocondrias y se irn acumulando en la sangre, dando lugar a una cetoacidosis, cetoacidosis la
cual disminuye el pH sanguneo, cosa la cual a su vez puede conducir al paciente a una situacin
crtica de coma diabtico e incluso a la muerte.
Hay que decir tambin con respecto al papel de los cuerpos cetnicos en la fisiopatologa de la
DMID que stos al no poder ser captados por los tejidos sern eliminados por dos vas:
El aliento, que puede causar un desagradable olor a acetona
Por la orina, dando lugar a una cetonuria.
La acumulacin de cuerpos cetnicos en sangre provoca, por otra parte, una cetonemia. Como
los cetocidos tienen un umbral de excrecin renal muy bajo, esto lleva a la cetonuria a la cual
acabamos de hacer referencia. Ahora bien, parte de estos cetocidos sern excretados en la orina
como sales sdicas.
Como consecuencia de la propia acidosis diabtica surge la acidosis metablica, a la que
contribuye por un lado la propia idiosincrasia cida de los cidos cetnicos y adems, la
transformacin del cuerpo cetnico en acetona y cido beta-hidrobutrico, liberndose protones
que acidifican el medio. A esta acidosis metablica tambin ayuda la transformacin de los
cidos en sales, que desplazan protones.
Toda esta degradacin lipdica puede provocar prdidas de peso y polifagia. Los trastornos
sobre los lpidos pueden provocar fcilmente hiperlipemias a la vez que una disnea que deriva
de una sobreestimulacin del centro respiratorio como consecuencia de la acidificacin del
medio interno: respiracin de Kussmaul, que dar lugar a una excrecin excesiva de dixido de
carbono.








2. DIABETES MELLITUS NO INSULINODEPENDIENTE (DMNID) O TIPO II
Esta forma de diabetes, representa un 90-95% de las personas con diabetes, se refiere a la diabetes
no dependiente de insulina, diabetes tipo II, o diabetes del adulto, abarca las personas que tienen
resistencia a la insulina, estas personas no necesitan tratamiento con insulina para sobrevivir.
Probablemente hay muchas causas diferentes de esta forma de diabetes aunque no se conocen las
causas especficas, no se produce la destruccin autoinmune de las clulas . La hiperinsulinemia y
la resistencia a la insulina son 2 entidades que aparecen durante el desarrollo de esta patologa.
Es tipo de diabetes es considerada como una enfermedad multifactorial donde los factores
genticos y los ambientales van de la mano.
La resistencia a la insulina (RI) no es capaz de causar diabetes si no va acompaada de un fallo en
el funcionamiento de la clula pancretica. Para vencer la RI, la clula inicia un proceso que
termina en el aumento de la masa celular, produciendo mayor cantidad de insulina
(hiperinsulinismo), que inicialmente logra compensar la RI, y mantener los niveles de glucemia
normales; sin embargo, con el tiempo, la clula pierde su capacidad para mantener la
hiperinsulinemia compensatoria, producindose un dficit relativo de insulina con respecto a la RI,
apareciendo finalmente la hiperglucemia. El fallo de la clula pancretica se origina por
alteracin de sus rutas de transduccin y su patrn de expresin gnica. Todo ello desembocara a
largo plazo en la disfuncin de este tipo celular manifestada en una secrecin defectuosa de
insulina y una descompensacin del tejido endocrino pancretico mediada por mecanismos
apoptticos.
La deficiente disponibilidad de las funciones de la insulina conlleva a un deficiente metabolismo
celular, resultando en un aumento en los cidos grasos, en los niveles circulantes de triglicridos y
un descenso en la concentracin de la lipoprotena de alta densidad (HDL). La hiperglicemia de
larga data causa daos en los nervios, ojos, riones, corazn y vasos sanguneos. La cetoacidosis
puede ocurrir en estos pacientes como resultado de estrs, como una infeccin, la administracin
de ciertos medicamentos como los corticosteroides, deshidratacin o deficiente control de la
enfermedad. La resistencia a la insulina es un importante contribuyente a la progresin de la
enfermedad y las complicaciones de la diabetes.
A. GENETICA DE LA DM TIPO II
La diabetes tipo 2 aparece en familias. En parte esta tendencia es debida al aprendizaje del nio
de los malos hbitos alimentarios o de falta de ejercicio que tienen los padres. Pero tambin
existe una base gentica.
En general, si uno de los padres tiene diabetes tipo 2, el riesgo de que su hijo tenga diabetes es
de 1/7 (14%) si el padre o la madre han sido diagnosticados antes de sus 50 aos de edad y de
1/13 (7,5%) si han sido diagnosticados despus de sus 50 aos de edad. Algunos cientficos
creen que el riesgo del nio es mayor si es la madre la que tiene diabetes tipo 2. si ambos padres
tienen diabetes tipo 2 el riesgo para el nio es de (50%).
Las personas con ciertos raros tipos de diabetes tipo 2 tienen diferentes riesgos. Los hijos de
padres con una rara forma llamada diabetes juvenil de inicio en la edad adulta
(MODY,maturity-onset diabetes oftheyoung), tienen una probabilidad casi del 50% de
padecerla tambin.
B. FISIOPATOLOGA DE LA DM TIPO II
Desde el punto de vista del mecanismo fisiopatolgico, en la DM2 es posible observar tres fases
bien definidas:
a. Aparicin de un estado de IR perifrica a la insulina, generalmente asociada a valores
de normoglicemia.
b. Una segunda fase asociada a una IR ms marcada a nivel de tejidos perifricos
(msculo, tejido adiposo) donde existe una sobreproduccin de insulina que no alcanza
a controlar la homeostasis de glucosa (hiperglicemia postprandial).
c. Una fase final, asociada a una declinacin en el funcionamiento de las clulas beta
pancreticas, donde disminuye la sntesis de la hormona (los eventos asociados estn en
plena discusin, uno de ellos es apoptosis por gluco y/o lipotoxicidad) apareciendo la
hiperglicemia en ayuno, fenmeno que se traduce como la totalidad del fenotipo DM2.

III. CRITERIOS DE DIAGNOSTICO

AUTOANTICUERPOS ANTI-ISLOTES. Reconociendo que la mayora de los casos de
diabetes tipo 1 son de etiologa autoinmune, la presencia de autoanticuerpos anti-islote en el
suero de pacientes sirve como un marcador definitivo para la diabetes tipo 1. En la siguiente
tabla se enlistan los marcadores ms importantes de autoinmunidad anti-islote que estn
disponibles a travs de laboratorios comerciales y universidades. Por lo menos uno de estos 4
marcadores es positivo en un 95 % o ms de casos de diabetes tipo 1 recin diagnosticada.







Fig. : Anticuerpos ms importantes de autoinmunidad anti-islote que estn disponibles a travs
de laboratorios comerciales y universidades.

Glucosuria
La glucosa se filtra en el glomrulo pero es reabsorbida en los tbulos renales con lo que vuelve
de nuevo a la sangre y no debe aparecer en orina. Sin embargo, si la glucemia es superior a
160mg/dL se supera el umbral renal para la glucosa y sta aparece en la orina (glucosuria).
La glucosuria permite sospechar si existen niveles elevados de glucemia en orina y por ende su
positividad obliga a descartar diabetes. Sin embargo, la ausencia de glucosuria no excluye la
posibilidad de hiperglucemia. La glucosuria tiene escaso valor puesto que es poco especfica ej.
Tambin aparece en patologas cardiacas o renales.
Determinacin: se utiliza el mtodo GOD/POD en tiras reactivas.



IV. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

1. Gmez Medina, Ana Mara. Fisiopatologa de la diabetes mellitus tipo 1 (DM1). Asociacin
Colombiana de Endocrinologa. Bogot. 2007.
2. Conget, Ignacio. Diagnstico, clasificacin y patogenia de la diabetes mellitus. Hospital
Clnic i Universitari de Barcelona. Espaa. 2002.
3. Aschner P. Guas ALAD de diagnstico, control y tratamiento de la DBT mellitas tipo 2.
Definicin y diagnstico de la diabetes mellitus. 2000; supl:1.121-123.