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O desafio da integralidade segundo as perspectivas

da vigilncia da sade e da sade da famlia
I ntegral i ty (comprehensi veness):
from the vi ewpoi nt of heal th care and the recent
proposal s regardi ng basi c assi stance i n Brazi l
1
Departamento de
Medi ci na Preventi va
da Faculdade de Medi ci na
e Ncleo de Estudos
de Sade Coleti va/UFRJ.
Edi fci o do Hospi tal
Uni versi tri o Clementi no
Fraga Fi lho. Av. Bri gadei ro
Trompowsky s/n, 5
o
andar, Ala Sul, sala 33,
Ilha do Fundo, 21941-
590,
Ri o de Janei ro RJ.
cadu@vetor.com.br
Carlos Eduardo Agui lera Campos
1
Abstract Multiple facets, related to the de-
finition of policies, the structuring of knowl-
edge and the implementing of practices in
the health services, interact among them-
selves. This brings to light, as a final result
(output), the manner in which health ser-
vices are rendered within a certain histori-
cal context (concept), and the availability
or the scarcity of certain groups of activities
and healthservices (in this country). It is es-
sential to understand these interactions in
order to be able to evaluate the course of ac-
tion to be followed by health policies in
Brazil. Considering, as our reference point,
the Constitutional principle of integrality
(comprehensiveness) of health care, and the
challenges posed by its implementation, we
analyze the theoretical formulations related
to the concept of health care and the changes
that have been implemented by the Ministry
of Health in the areas of Basic Assistance
and Family Health (Programs). We also put
on the discussion table to what extent (mea-
sures) these formulations, propositions and
initiatives have effectively been contribut-
ing, today, to the development of the Uni-
fied Health System (SUS).
Key words Health policy, Health System
Organization, Unified Health System, Pri-
mary care
Resumo Mltiplos aspectos relacionados
formulao de polticas, construo do co-
nhecimento e implementao das prti-
cas no setor sade interagem mutuamente
e tm como produto a maneira como se pres-
tam os servios de sade em determinado
contexto histrico ou ainda resultam na dis-
ponibilidade ou na escassez de um determi-
nado conjunto de aes e servios de sade.
Compreender essas relaes fundamental
para se avaliar a trajetria da poltica de
sade no pas. Tomando-se como referncia
o princpio constitucional da integralidade
da ateno sade e os desafios de sua im-
plementao, analisam-se as formulaes
tericas relacionadas ao conceito de Vigi-
lncia da Sade e as mudanas implementa-
das pelo Ministrio da Sade no campo da
Ateno Bsica e da Sade da Famlia. Bus-
ca-se ainda analisar em que medida essas
proposies contribuem atualmente para o
desenvolvimento do Sistema nico de Sa-
de.
Palavras-chave Poltica de sade, Organi-
zao do Sistema de Sade, Sistema nico
de Sade, Ateno primria
570
A separao entre a medicina exclusivamente
curativa e as aes essencialmente preventivas
sobre o ambiente e sobre hbitos de vida no
parece mais ter fundamentao. A melhoria
da sade da populao depende, assim, em
propores desconhecidas, da qualidade do
ambiente, da prosperidade geral do pas e dos
servios de sade realizados pelo sistema de
tratamento. (Contandriopoulos, 1995)
Introduo
propsi to deste captulo buscar compreen-
der as relaes que se estabelecem entre a for-
mulao de polti cas, a construo do conhe-
ci mento e a i mpl ement ao das prt i cas no
set or sade. Quando se busca sol uo para
um probl ema de sade, quando se recorre a
um mdi co, a um posto de sade, a um hospi -
tal, o resultado obti do fruto dessa complexa
e i mbri cada rel ao. Os ml t i pl os aspect os
que i nteragem mutuamente concorrem, por
um lado, para a di sponi bi l i dade de um deter-
mi nado conj unto de aes e servi os ou, por
outro, para o surgi mento de di fi cul dades de
acesso aos mesmos.
Como se d a construo col eti va e soci al
daprti ca sani tri a?Este um processo di al-
ti co e pode-se supor que estej am envol vi das
i nstnci as di sti ntas, li gadas s di menses po-
lti ca e tcni ca. A pri mei ra refere-se s condi -
es i nsti tucionais, com o surgimento de con-
sensos, que, atravs do processo pol ti co, se
est rut uram em pri ncpi os const i t uci onai s,
passando pel a regul ament ao de di sposi t i -
vos l egai s e seus respect i vos mecani smos de
fi nanci amento. A segunda aquel a l i gada ao
conheci mento que, segundo model os teri -
cos, passa a dar concretude e a reger a organi -
zao e a gesto do si stema de sade e, fi nal -
mente, a defi ni r o conj unto de tecnol ogi as
que as ci nci as oferecem. Estas, uma vez com-
bi nadas, segundo sua relao de custo-efeti vi -
dade, resul t am em prt i cas de sade e assi s-
tnci a vol tadas para as necessi dades de i ndi -
vduos, famli as e comuni dades.
Devi do a uma premi ssa fundament al
trata-se de um fenmeno soci al e hi stri co
essa real i dade no pode ser vi st a como um
processo li near. Assi m a traj etri a da polti ca
de sade t em como pont o de part i da uma
construo de propsi tos de grupos em l uta,
os quai s, a cada momento, i nfluenci am a con-
formao do si stema. Esse si st ema resul t a,
portanto, dos embates e dos consensos e di s-
sensos que ocorrem entre os grupos. E por ser
hi stri co l eva-se sempre em consi derao a
herana recebi da, desde a exi stnci a de uma
cul tura i nsti tuci onal arrai gada em uni dades
de sade com di ferentes conformaes e es-
paos de prti ca, a refleti rem uma determi na-
da concepo hi stri ca. Tudo i sso, se no de-
termi na, ao menos condi ci ona os propsi tos
futuros.
A anlise de um sistema de sade deve ini-
ciar-se por desvelar a lgica da sua estrutura-
o e de seu funcionamento, bem como as ar-
ticulaes institucionais que apresenta, ten-
do-se em mente as qualificaes em relao
populao abrangida, modelo assistencial im-
plementado, e principalmente as formas de fi-
nanciamento adotadas(Elias, 1996).
Nosso obj et i vo anal i sar o processo de
construo e i mpl ementao da i ntegral i da-
de, pri ncpi o consti tuci onal que tal vez sej a,
nos di as de hoj e, o mai or desafi o da sade no
Brasi l. A parti r da pretendemos apresentar as
propost as da vi gi l nci a da sade como uma
vi a para vencer este desafi o.
A busca de solues para os problemas
de ateno sade da populao
O si stema de sade brasi lei ro vi ve h duas d-
cadas um processo de mudana i ni ci ado com
o movi mento da reforma sani tri a, na dcada
de 1980. Aps conqui stas i negvei s do ponto
de vi sta j urdi co l egal , tem-se atual mente co-
mo questo central a reformulao das organi -
zaese estabel eci mentos sani tri os. Torna-
se consenso que estes devam abandonar a l -
gi ca tradi ci onal que regeu o seu funcionamen-
to. Assi m, busca-se cri ar as condi es para
que, de forma permanente, o si stema de sade
aproxi me-se mai s dos i ndi vduos, torne-se
mai s humano, soli dri o e, sobretudo, mai s re-
sol uti vo. Pri ncpi os como terri tori al i dade,
vncul o, conti nui dade, pl anej amento l ocal ,
promoo sade esto cada vez mai s presen-
tes nas pautas e agendas no s dos tcni cos,
como tambm dos movi mentos soci ai s l i ga-
dos ao setor. Val e ressal tar a persi stnci a de
um grave probl ema sani tri o no pas: apesar
dos avanos que experi mentou a sade brasi -
l ei ra nas l ti mas dcadas, graas ao processo
de democrati zao e descentral i zao, entra-
se no sculo 21 com expressi vos segmentos da
populao ai nda sem di spor de acesso aten-
o sade de alguma natureza. Essa si tuao
i ncompatvel com o di rei to consti tuci onal.
Atender s necessi dades e aos ansei os da
popul ao foi a moti vao bsi ca para a cri a-
o do Si stema ni co de Sade. As di fi culda-
des no residiam apenas no arcabouo institu-
ci onal, i sto , no conj unto de l ei s exi stentes
poca, que dava pri ori dade ao modelo em que
a ateno previ denci ri a era o pri nci pal foco
da pol ti ca pbl i ca. H que se consi derar en-
tre as heranas recebi das pel o SUS, em dca-
das de estruturao do setor sade, a cul tura
organi zaci onal , os di versos i nteresses fi nan-
cei ros e comerci ai s i ncompatvei s com o i nte-
resse pbli co, e uma prti ca mdi ca fragmen-
tada e descontextuali zada da reali dade dos ci -
dados. Esses padres i nsti tuci onai s confor-
maram um conj unto de pressupostos e val o-
res de di fci l, e lenta, transformao, a despei -
to de exi sti rem propsi tos pol ti cos de mu-
dana da parte da mai ori a dos atores soci ai s
envolvi dos no setor. Da se consi derar, atual -
mente, que o SUS estari a ai nda em gestao,
especi al mente por exi sti r h pouco mai s de
uma dcada. Em se tratando do setor sade
porm, j usti fi cvel a i mpaci nci a veri fi cada
com relao lenti do com que se do as mu-
danas, frente s urgnci as da popul ao por
mai s sade.
Mesmo quando se consi deram di fi cul da-
des como as aci ma descri tas, vri os progres-
sos tm si do al canados. Um dos pontos a
destacar o desenvolvi mento da ateno pri -
mri a sade, formada por uma rede que se
consol i dou em todo o pas. Centros e postos
de sade, os estabel eci mentos sani tri os des-
t i nados a prest ar servi os bsi cos popul a-
o, experi mentaram um cresci mento bastan-
te expressi vo, tanto em nmero absol uto
quant o em produo de ser vi os e aumento
de cobertura assi stenci al , especi al mente em
reas ant es desassi st i das. Cri adas na dcada
de 1930, essas uni dades se multi pli caram por
todo o pas, e se expandi ram, de forma acel e-
rada, a parti r dos anos 80. Esse foi um dos ga-
nhos ori undos do processo de descentral i za-
o da sade previ denci ri a e da subseqente
muni ci pali zao do si stema de sade brasi lei -
ro.
Essa rede bsi ca ampl i ou sua ofert a de
servi os segundo doi s ei xos fundamentai s: a
prestao de atendi mento mdi co ambulato-
ri al nas especi al i dades bsi cas (pedi atri a, gi -
necol ogi a e obstetrci a, cl ni ca mdi ca) e a
oferta de aes de carter preventi vo, segundo
571
a lgi ca da programao em sade. Esta pode
ser defi ni da como: o conjunto de prticas que,
a partir de um referencial epidemiolgico, to-
ma como seu objeto de interveno a sade e
a doena no coletivo, utilizando como instru-
mento de interveno diversas atividades que
so articuladas e organizadas no sentido de
produzirem um efeito sobre a sade no plano
coletivo (Sala, 1993).
Os programas de sade buscam, em ou-
tras pal avras, com base em pri ori dades, el ei -
t as segundo cri t ri os como magni t ude, vul -
nerabi l i dade, transcendnci a, combi nar tec-
nologi as e i ntervenes de carter clni co-epi -
demi olgi cascalcadas em medi das de i mpac-
to, efi cci a, efeti vi dade e efi ci nci a comprova-
das. Essas aes so a part e mai s vi svel do
trabal ho das uni dades bsi cas. i negvel te-
rem alcanado progressos, que se refletem em
melhori as de determi nados i ndi cadores sani -
tri os. Al m di sso, em di versos setores so-
ci ai s, exi ste o apoi o necessri o sua conti nui -
dade. Entre as aes, destacam-se os progra-
mas de combate desnutri o e di arri a na
i nfnci a, de preveno da Ai ds, de i muni za-
es, de preveno do cncer de mama, do
al ei tamento materno, do control e da hi per -
tenso, de di abetes, etc.
Ai nda assi m no se pode afi rmar que o
si stema como um todo sofreu as transforma-
es subst anci ai s esperadas, nem que t enha
correspondi do aos ansei os da popul ao.
Mui tos problemas ai nda persi stem. Com rela-
o aos programas de sade, a opo fei ta por
oper-los tomando por base as especi ali dades
de cada rea acarretou a fragmentao do tra-
balho desenvolvi do nas uni dades bsi cas. Ge-
ral mente, onde exi ste o recurso di sponvel , o
cardi ol ogi st a at ua no programa de cont rol e
da hi pertenso; o pneumol ogi sta, no progra-
ma de control e da tubercul ose; o dermatol o-
gi sta, no programa de controle da hansenase
e assi m por di ante. Os i mpasses decorrentes
dessa forma de at uar so evi dent es. Repro-
duz-se um atendi mento especi ali zado, mui to
prpri o do ambi ente hospi tal ar, comprome-
tendo as premi ssas da ateno pri mri a sa-
de. Alm di sso, as di fi culdades em se dotar ca-
da um dos post os de sade de recursos ade-
quados evi dente neste modelo. De tal forma
que, por exempl o, postos possuem atendi -
mento de pedi atri a, s segundas e sextas pel a
manh, de clni ca mdi ca; s teras e qui ntas,
de gi necologi a e pr-natal; s quartas, etc.
Contri bui u ai nda para aprofundar essa
572
fragmentao as medi das, sempre urgentes,
de estender a cobertura assi stenci al, lotando-
se profi ssi onai s para real i zar, nas uni dades
bsi cas, consultas mdi cas ambulatori ai s sem
nenhum pl anej amento ou estudos para ade-
qu-l as s necessi dades l ocai s. Est as foram,
freqentemente, organi zadas na modal i dade
de pronto atendi mento, sempre em nmero
i nsufi ci ent e e sem nenhum vncul o ent re as
equi pes e os i ndi vduos. Assi m reali zou-se um
trabalho paralelo lgi ca da programao em
sade, buscando responder s demandas dos
i ndi vduos que no eram at endi dos pel as
aes programt i cas. A esses probl emas
acrescenta-se, ai nda, a fal ta de trei namento
dos profi ssi onai s para t rabal har segundo os
pri ncpi os da at eno pri mri a sade, e a
bai xa remunerao. Em conseqnci a, ao i n-
vs do espao comuni tri o em que se busca a
i ntegrao da ao curati va com as de promo-
o e de preveno sade, comum a exi s-
tnci a de fi las de paci entes, desde a madruga-
da, embusca de uma fi cha para atendi men-
to com um especi al i sta. Parece haver, nesses
casos, a i mportao da l gi ca dos servi os de
emergnci a e de urgnci a ao trabalho da aten-
o pri mri a sade.
O trabalho nos estabelecimentos de sade
e entre eles, na Unidade Bsica, organizado,
tradicionalmente, de forma extremamente
parcelada. Em eixo verticalizado, organiza-se
o trabalho do mdico e entre estes, o de cada
especialidade mdica. Assim, sucessivamente,
em colunas verticais vai se organizando o tra-
balho de outros profissionais. Essa diviso do
trabalho se d, de um lado pela consolidao
nos servios de sade das corporaes profis-
sionais, e por outro, no caso dos mdicos, pela
especializao do saber e, conseqentemente,
do trabalho em sade. A organizao parcelar
do trabalho fixa os trabalhadores em uma de-
terminada etapa do projeto teraputico. A su-
perespecializao, o trabalho fracionado, fa-
zem com que o profissional de sade se aliene
do prprio objeto de trabalho. Desta forma, fi-
cam os trabalhadores sem interao com o
produto final da sua atividade laboral, mes-
mo que tenham dele participado, pontual-
mente. Como no h interao, no haver
compromisso com o resultado do seu trabalho
(Franco et al., 1997).
Segundo Mehry, alm da segmentao, h
ai nda o probl ema da ati tude do mdi co, cuj o
trabalho marcado pelo di stanci amento com
rel ao aos i nteresses dos usuri os, pel o i so-
l amento com rel ao aos outros trabal hado-
res da sade e pelo predomni o de modali da-
des de i nterveno centradas nas tecnol ogi as
duras, i sto , por um modelo assi stenci al vol -
t ado para a produo de aes baseadas em
mqui nas e procedi mentos: O trabalho mdi-
co orientado por este modelo se isola dos ou-
tros trabalhos em sade, vai se especializando
introduo de cada novo tipo de associao
entre procedimentos e mquinas, vai necessi-
tando de uma autonomia que o separa das ou-
tras modalidades de abordagem em sade, e
alimenta-se de uma organizao corporativa
poderosa, voltada, eticamente, para si mesma.
Desta maneira, estas intenes que coman-
dam o trabalho mdico comprometido com a
produo de procedimentos esto articuladas
com um exerccio da autonomia no trabalho
clnico totalmente voltado para interesses pri-
vados estranhos aos dos usurios, e isolado de
um trabalho mais coletivo no interior das
equipes de sade, fechado e protegido no espa-
o fsico dos consultrios, em nome de uma
eficcia e de uma tica que no se sustentam
em nenhum dado objetivo, em termos da pro-
duo da sade(Merhy, 1997).
Mui tas dessas di stores no acontecem
apenas no Brasi l . Em vri os pases, o di l ema
com que se deparam os si stemas naci onai s de
sade se ci rcunscreve entre a necessi dade de
tornar uni versal a assi stnci a mdi ca de qua-
l i dade e a constante busca de conteno do
gasto pbl i co e pri vado no setor. Poi s o mo-
delo atual de ateno mdi ca leva, i nexoravel -
mente, ao problema do aumento sempre cres-
cente de custos (Labra e Buss, 1995). O mi to
da i mortal i dade e do poder mgi co da medi -
ci na se mant m no i nconsci ente col eti vo, a
despei to de todas as evi dnci as ao contrri o.
O l eque de opes por novas t ecnol ogi as e
produtos, sempre em evol uo, esti mul a um
consumo i ndi vi dual sem precedentes, de for-
ma acrti ca, sem que haj a uma comprovao
cl ara de sua efeti vi dade com rel ao a proce-
di mentos anteri ormente adotados.
Tant o a ampl i ao de cobert ura da at en-
o pri mri a sade quant o a est rat gi a de
melhorar a relao custo/efeti vi dade, conti da
na l gi ca da programao em sade, so ten-
tati vas de resposta a esse di l ema. De fato, em
que pese a heterogenei dade do si stema de sa-
de brasi l ei ro, composto de uma compl exa
mi stura pbli ca/ pri vada, ganha a hegemoni a,
na estratgi a de estruturao do SUS, a aten-
o pri mri a sade, com o fortaleci mento e
573
a di ssemi nao da rede bsi ca, de responsabi -
l i dade do poder muni ci pal . E mui tas vezes se
desconfi a ser essa forma de atuao do setor
pbl i co uma pol ti ca de focal i zao, uma es-
pci e de cest a bsi ca sani t ri a, dest i nada a
atender, como mai s um programa soci al , os
grupos mai s carentes e desvali dos da popula-
o.
i mportante esclarecer que dar pri ori da-
de preveno no , necessari amente, uma
estratgi a de conteno de custos. Poi s no se
pode descui dar do atendi mento das demai s
necessi dades de sade, nos nvei s mai s com-
plexos do si stema, quando se tem em mente o
cumpri mento dos objeti vos e pressupostos do
Si stema ni co de Sade. Estes so, segundo a
Lei Orgni ca da Sade, assegurar o acesso
uni versal e i guali tri o a todos os nvei s de as-
si stnci a e prest ar aes e servi os prevent i -
vos e curati vos, i ndi vi duai s e coleti vos.
Recentemente teve i nci o um debate entre
os gestores federai s e estaduai s, sobre a regi o-
nal i zao do si stema de sade. E em docu-
mentos rel ati vos regi onal i zao l -se que a
expanso da rede bsi ca e o processo de des-
centrali zao no podem presci ndi r de meca-
ni smos que dem aos muni cpi os a capaci da-
de de oferecer aes de carter abrangente, se-
gundo os di versos nvei s de assi stnci a capa-
zes de atender em todas as demandas. H ur -
gnci a de se corri gi r a tendnci a a uma assi s-
tnci a exclusi vamente voltada para a ateno
bsi ca, em vi rtude da pequena capaci dade,
dos muni cpi os, de proverem os i nvesti men-
tos necessri os para se prestar servi os de as-
si stnci a hospi tal ar, ou servi os especi al i za-
dos. Concl ui -se, assi m, haver necessi dade de
se const rurem redes art i cul adas segundo
pl anos regi onai s, sob risco de um processo de
desintegrao organizacional e da competio
entre rgos gestores e da conseqente atomi-
zao do SUS em milhares de sistemas locais,
ineficientes, inquos e no resolutivos(Minis-
tri o da Sade, 2001).
Essa proposta de regi onal i zao busca as-
si m i nt egrar as i ni ci at i vas e os recursos di s-
ponvei s em cada muni cpi o, organi zando p-
l os de refernci a para os at endi ment os de
mai or compl exi dade ou para procedi mentos
de alto custo. Assi m possi bi li ta-se uma oferta
mai s equni me dos servi os consi derados de
refernci a. Busca-se com i sso evi tar que os
si stemas l ocai s padeam das di fi cul dades de
encami nhamento aos nvei s mai s compl exos
do si stema. Esta proposta vem ao encontro
das i ni ci ati vas de formao de consrci os i n-
termuni ci pai s, consti tudos no pas ao l ongo
da lti ma dcada.
A integralidade como princpio
norteador do sistema de sade
O concei to de i ntegrali dade um dos pi lares a
sustentar a cri ao do Si stema ni co de Sa-
de. Pri ncpi o consagrado pela Consti tui o de
1988, seu cumpri mento pode contri bui r mui -
to para garanti r a quali dade da ateno sa-
de.
Em pri mei ro l ugar prev-se nesse concei -
to que, de forma arti cul ada, sej am ofertadas
aes de promoo da sade, preveno dos
fatores de ri sco, assi stnci a aos danos e reabi -
li tao segundo a dinmica do processo sa-
de-doena. i mportante ressaltar que os di fe-
rentes momentos da evol uo da doena e as
respecti vas medi das a serem tomadas seguem
o model o da histria natural da doena, teo-
ri a consagrada por Whi te na dcada de 1960.
Segundo essa teori a, o estgi o em que se en-
contra determi nado agravo sade est di re-
tamente referi do a nvei s de i nterveno se-
gundo conheci mentos e tecnol ogi as di spon-
vei s para at uao em mbi t os i ndi vi duai s e
col eti vos. Estes preci sam estar arti cul ados e
i ntegrados em todos os espaos organi zaci o-
nai s do si stema de sade.
Quando se consi dera a abrangnci a do
concei to de i ntegral i dade, tal como descri to
aci ma, pode parecer uma contradio a defini -
o transcri ta no texto consti tuci onal: Atendi-
mento integral, com prioridade para as ativi-
dades preventivas, sem prejuzo dos servios
assistenciais (Brasi l, 1988).
A pri ori dade at ri buda preveno t em,
nesse parti cul ar, uma forte conotao pol ti -
ca, e l eva em consi derao a t raj et ri a da
ateno sade no Brasi l . O texto consti tu-
ci onal busca resgatar a enorme dvi da do si s-
tema de sade di ante da preveno das doen-
as da popul ao brasi l ei ra. Assi m o fez para
dar um senti do de mudana forma como,
hi stori camente, se desenvolveu a assi stnci a
sade no Brasi l . As or gani zaes do set or
sempre di vi di ram suas aes em mdi co-as-
si stenci ai s e preventi vas e, por sua vez, ti ve-
ram pesos di sti ntos no si stema, e foram ofe-
reci das de manei ra desi gual . Hoj e busca-se
oferecer assi st nci a i nt egral at ravs de uma
mai or arti cul ao das prti cas e tecnol ogi as
574
relati vas ao conheci mento clni co e epi demi o-
lgico.
Note-se ai nda a ausnci a, no texto consti -
tuci onal, de refernci as promoo da sade.
I sso pode ser at ri budo pouca di fuso do
concei to poca dos trabalhos da Assembli a
Naci onal Consti tui nte. A nfase dada pro-
moo da sade portanto mai s recente e no
foi sequer ci tada quando da votao da Cons-
ti tui o.
O pri mei ro desafi o na busca do at endi -
ment o i nt egral reest rut urar a forma como
os di sti ntos estabel eci mentos e organi zaes
do setor sade trabalham ai nda at os di as de
hoj e. A mudana das prti cas de sade deve
ocorrer em doi s nvei s. O pri mei ro, i nsti tu-
ci onal , da organi zao e arti cul ao dos ser-
vi os de sade. O segundo, das prti cas dos
profi ssi onai s de sade, no qual o mdi co o
suj ei to, ator pri mordi al , determi nante do
processo de est rut urao das prt i cas i nt e-
grai s sade.
Os saberes e prti cas a conformarem o
campo da epi demi ol ogi a se estruturaram em
organi zaes que desenvolveram, tradi ci onal -
mente, aes de vi gi lnci a epi demi olgi ca, vi -
gi l nci a sani t ri a e programas de sade p-
bl i ca. Desde o i nci o do sculo passado, esses
estabel eci ment os foram responsvei s pel o
trabal ho no campo da sade col eti va. E atua-
ram, predomi nantemente, sobre os probl e-
mas das col et i vi dades, em reas como a da
educao em sade, o control e de doenas
contagi osas e de vetores, o saneamento, as i n-
tervenes sobre o mei o ambi ente e, mai s re-
centemente, a preveno de fatores de ri sco e
a promoo sade. Os centros e postos de
sade foram a parte mai s vi svel da ao.
J a assi stnci a clni ca se organi zou, nota-
damente a parti r da dcada de 1950, em hos-
pi t ai s da previ dnci a soci al vol t ados para a
ateno aos trabal hadores do mercado for-
mal. Sua tarefa pri mordi al era o atendi mento
mdi co, especi al i zado e i ndi vi dual , em ter -
mos de tratamento e reabi li tao.
S no fi nal da dcada de 1970, se i ni ci aram
esforos, ai nda que tmi dos, para a i ntegrao
do si st ema dual i st a. Exi st i u, port ant o, uma
hi stri ca di cotomi a entre as aes de carter
hospi tal ar e curati vo, de um l ado, e as aes
do campo da sade col eti va, de cunho mai s
preventi vo e coleti vo, de outro. E essa di vi so
no se deu apenas nas estruturas admi ni stra-
ti vas.
A assi st nci a mdi ca hospi t al ar cont ava
com vul tosos recursos da mqui na previ den-
ci ri a, enquanto a sade pbli ca era fi nanci a-
da por escassos recursos do Tesouro Naci onal
ou fomentos ori undos de organi smos i nter -
naci onai s. Assi m, o Si stema ni co de Sade
herdou uma rede de sade que representa um
desafi o para a assi stnci a i ntegral. Em que pe-
se o grande nmero de centros e postos de
sade em nosso pas, est es sofreram com as
restri es oramentri as, as sol ues de con-
ti nui dade na reposi o de recursos humanos
e sempre esti veram em segundo pl ano di ante
da rede hospi tal ar. Nem ao menos havi a um
si stema de fi nanci amento para as aes mu-
ni ci pai s que no esti vessem li gadas ao atendi -
mento e aos procedi mentos mdi co-i ndi vi -
duai s. O fi nanci amento por produo de con-
sultas, exames, i nternaes li mi tava, deci si va-
mente, a expanso da ati vi dade preventi va e
col eti va. O pas di spe de uma rede de sade
mui to mai s centrada na produo de procedi -
mentos mdi cos e di agnsti cos, pouco i nte-
grada e mal di stri buda, segundo as regies. O
processo de muni ci pal i zao da sade brasi -
l ei ra abri u, porm, novas perspecti vas nesse
campo, e fruto da parti ci pao das comuni -
dades e dos movi mentos soci ai s. E, como tem
si do chamada atual mente, a ateno bsi ca
passou a ser mai s di scuti da e pri ori zada pelos
gestores da rea.
Lei s e decretos mai s recentes, rel ati vos a
novas formas de fi nanci amento e de gesto do
si stema de sade brasi l ei ro, mel horaram as
condi es para que o gestor muni ci pal possa
cumpri r o precei to consti tuci onal da i ntegra-
l i dade. As mudanas na l gi ca de fi nanci a-
mento se consubstanci aram na promul gao
da Norma Operaci onal Bsi ca-96. A exi gnci a
de haver setores responsvei s por cada ao e
ati vi dades de cont rol e e aval i ao foram re-
qui si tos para a habi l i tao de muni cpi os em
gesto plena do si stema de sade . As resolu-
es concernentes i mpl antao, por um l a-
do, do Piso Assistencial Bsico (PAB), em seus
componentes fi xo e vari vel e, por outro, da
Programao Pact uada da Epi demi ol ogi a e
Control e de Doenas (PPI -ECD) foram os
pri nci pai s mecani smos dessa mudana.
Se bem que tardi amente, e ai nda sem ter
al canado as condi es de garanti a pl ena da
ateno i ntegral , essa norma operaci onal b-
si ca permi te que si stemas locai s de sade pas-
sem a di spor de recursos desvi ncul ados da
real i zao de procedi ment os di agnst i cos e
t eraput i cos. Os si st emas passam a receber
575
recursos globai s, segundo aspectos como per-
fi l populaci onal, i ndi cadores sani tri os e epi -
demi olgi cos, desi gualdades regi onai s, metas
de cobertura, desempenho, etc. Passou-se a
exi gi r que o gestor pl anej e aes vol tadas pa-
ra a mel hori a das condi es de sade, segun-
do a evoluo de i ndi cadores sani tri os e epi -
demi ol gi cos. Assi m, cabe ao gestor muni ci -
pal pactuar, por exemplo, a reduo da preva-
lnci a de determi nadas doenas ou o aumen-
to da cobertura vaci nal ou pr-natal . Busca-
se, em suma, estabelecer um si stema de fi nan-
ci amento centrado mai s em metas de i mpacto
epi demi ol gi co do que na produo de con-
sultas ou i nternaes.
O processo de pactuao de metas de co-
bertura e desempenho e de repasse fi nancei ro
exi ge a part i ci pao dos consel hos muni ci -
pai s de Sade. Esses conselhos devem referen-
dar e regi strar em ata os compromi ssos assu-
mi dos pelos gestores muni ci pai s. Dessa forma
exi ste uma mai or transparnci a das aes do
governo no setor. Em seguida os pleitos muni -
ci pai s so submet i dos i nst nci a est adual ;
anal i sados (aprovados ou no) na Comi sso
I ntergestora Bi parti te, que rene o consel ho
de gestores muni ci pai s e a secretari a de sade
do estado. O mesmo processo se d no nvel
federal , na Comi sso I ntergestora Tri parti te.
Nos exempl os que se seguem, apresentamos
al guns compromi ssos fi rmados por gestores
muni ci pai s do Estado do Ri o de Janei ro para
o recebi mento de recursos do Pi so de Ateno
Bsi ca e da Programao Pactuada e I ntegra-
da da Epi demi ol ogi a e Control e de Doenas.
Como j menci onado, ao i nvs de se fi rmarem
convni os com muni cpi os para a produo
de consul t as, exames ou i nt ernaes, repas-
sam-se recursos, fundo a fundo, medi ante a
assi natura de um pacto. Segundo esse pacto,
vri as metas de desempenho do si stema mu-
ni ci pal sero avali adas por mei o da anli se da
mel hori a de i ndi cadores rel aci onados, di reta
ou i ndi retamente, estrutura, ao processo ou
ao resul tado das aes de sade, geral mente
voltados para a sade coleti va.
Quadro 1
Metas pactuadas pelos muni cpi os do Estado do Ri o de Janei ro 2000
Piso da Ateno Bsica PAB
Ati ngi r e/ou manter cobertura de 95% para o esquema vaci nal de roti na;
Reduzi r o nmero de i nternaes por ttano neonatal, por ttano, sarampo e di fteri a;
Reduzi r o nmero de bi tos em menores de 1 ano;
Oferecer, no mnimo, quatro consultas de pr-natal por gestao;
Organi zar aes de preveno de gravi dez na adolescnci a;
Reduzi r as i nternaes por i nfeces respi ratri as agudas em cri anas e i dosos;
Reduzi r as i nternaes por desi dratao aguda em menores de ci nco anos;
Reduzi r as i nternaes por AVC, infarto e complicaes da diabetes em adultos;
Alcanar 95% dos ani mai s domsti cos com a vaci nao anti -rbi ca.
Fonte: SES-RJ, 1999
Quadro 2
Metas pactuadas pelos muni cpi os do Estado do Ri o de Janei ro 2000
Programao Pactuada e Integrada Epi demi ologi a e Controle de Doenas PPI-ECD
Detectar 1,3 casos de hansenase por 10.000 habi tantes;
Cadastrar 100% das fontes de abasteci mento de gua;
Investi gar 100% das noti fi caes compulsri as de tuberculose, hepati te, meni ngi te;
Vaci nar contra o sarampo 95% da populao menor de 1 ano;
I mplantar o moni toramento das doenas di arri cas agudas (MDDA);
Implantar o programa de tuberculose. Detectar 100/100.000 hab.;
I mplantar e executar as aes pactuadas no PEAa (controle da dengue).
Fonte: SES-RJ, 2000
576
Nos quadros 1 e 2 buscou-se destacar al -
gumas das metas, de um total de 132. E, assi m,
possvel perceber a i mportnci a do processo
de compromi sso mtuo entre os di versos n-
vei s de governo. Para defi ni r os nmeros, to-
ma-se a base hi stri ca e o nvel atual da i nci -
dnci a e da preval nci a, ou a si tuao dos
programas em execuo no muni cpi o. Cabe
ao nvel estadual o acompanhamento e a as-
sessori a tcni ca para que os muni cpi os pos-
sam desempenhar suas tarefas e al canar xi -
to.
O quadro 3 ilustra o volume total de repas-
sede recursos ao longo do ano de 1999, a mu-
ni cpi os do Estado do Ri o, segundo as popu-
laes dos mesmos. Incluiu-se, alm do PAB e
da PPI -ECD, os val ores t ransferi dos para o
combate dengue. Este lti mo valor vari a em
decorrnci a do grau de i nfest ao de cada
muni cpi o. Os val ores, apesar de apresenta-
rem uma evol uo crescente, ai nda no che-
gam a 10% dos recursos desti nados pel o SUS
assi st nci a mdi ca hospi tal ar e ambul ato-
ri al . Mas, como os val ores desti nados aten-
o bsica e ao controle de doenas sempre fo-
ram i nferi ores a 2%, podemos consi derar um
avano. No esto includos percentuai s, a se-
rem obri gat ori ament e apl i cados pel os est a-
dos e muni cpi os, de recursos de seus respec-
ti vos oramentos fi scai s. Estes percentuai s de-
vero alcanar, segundo a nova legi slao, cer-
ca de 30% do repasse federal . Dessa forma, o
fi nanci amento sade passa a envolver recur-
sos dos trs nvei s de governo.
O quadro 3 revel a uma preocupao dos
gestores federal, estadual e muni ci pal em pro-
mover um mecani smo compensatri o em fa-
vor de muni cpi os menores, de forma a l hes
desti nar ao menos o montante de recursos i n-
di spensvel para a execuo do control e de
doenas (PPI-ECD). Isso si gni fi ca prover mu-
ni cpi os menores com um adi ci onal de recur-
sos e se revel a quando se observa a vari ao
dos valores per capita, que receberam valores
mai ores. Como j referi do, o grau de i nfesta-
o pel o Aedes aegypti t ambm det ermi nou
al gumas di ferenas no val or per capita. Nova
Fri burgo e Petrpol i s, por exempl o, recebe-
ram repasses menores dessa fonte.
Como j descri to anteri ormente, o si ste-
ma de fi nanci amento dos recursos ori undos
do PAB, especi al mente aquel es previ stos na
parte vari vel e da PPI -ECD, i nduz a uma
reorgani zao da forma de ateno. E con-
templa com mai s recursos os muni cpi os que
i mpl antarem formas de assi stnci a i novado-
ras tai s como as equi pes de sade da famli a, a
assi stnci a ao desnutri do, a farmci a bsi ca,
os centros de control e de zoonoses, etc. Essa
nova metodologi a de repasse de recursos exi -
ge uma mai or par ti ci pao de gestores e co-
muni dades no pl anej ament o e na aval i ao
das aes de sade muni ci pai s. E cont ri bui
para ampl i ar e qual i fi car, atravs dos conse-
Quadro 3
Recursos federai s do SUS/Transfernci as em 1999
Municpios do Rio de Janeiro
Ateno Bsica/PPI-ECD/Controle de Vetores
Municpio Populao Transferncia Valor per capita
So Jos de Ub 5.862 01.534,54 34,38
Areal 9.596 295.113,69 30,75
Sumi douro 14.118 424.105,52 30,71
Pi nhei ral 19.958 408.919,87 20,49
So Joo da Barra 29.861 731.667,31 24,50
Ri o Boni to 47.670 888.414,21 18,64
Mari c 68.728 1.145.711,30 16,67
Angra dos Rei s 98.229 1.938.010,52 19,73
Nova Fri burgo 171.154 2.169.871,51 12,65
Petrpoli s 282.182 4.252.923,04 15,07
Niteri 462.884 7.641.005,01 16,51
Duque de Caxias 758.738 11.415.824,44 15,09
Ri o de Janei ro 5.613.897 82.971.512,66 14,78
Fonte: Joyce Schramm. SES-RJ, 2000
577
l hos muni ci pai s de Sade, o control e soci al
exerci do por estes fruns, e para conformar,
atravs desses consel hos, o i nteresse col eti vo
pela garanti a de ateno i ntegral.
Um segundo aspecto li gado i ntegrali da-
de refere-se garanti a de acesso, do i ndi v-
duo, aos di versos nvei s de ateno, pri mri o,
secundri o e terci ri o. A i di a de que nvei s de
compl exi dade est ej am rel aci onados di ret a-
mente, com menor ou mai or grau de especi a-
l i zao, l eva i di a de a at eno pri mri a
sade apresent ar menor grau de di fi cul dade
ou exi gi r menor grau de conhecimento ou ha-
bi l i tao. I sso um equvoco, poi s o nvel de
complexi dade mai s bsi co do si stema est re-
laci onado com a necessi dade de conheci men-
tos mai s abrangentes, enquanto os nvei s se-
cundri o e t erci ri o so mai s especfi cos ou
parcel ados/especi al i zados, e usam i ntensi va-
mente procedi mentos baseados em aparelhos
e exames. No nvel pri mri o so uti li zadas i n-
tervenes com enfoque preventi vo, comuni -
tri o e coleti vo, desti nadas a atender aos pro-
bl emas mai s comuns da popul ao. Por en-
volverem determi nao mlti pla, necessi tam
deum conheci mento mui to di versi fi cado dos
profi ssi onai s, poi s, nesse nvel, trabalha-se se-
gundo a lgi ca da multi causali dade.
Ai nda segundo o concei to de i ntegral i da-
de, as pessoas so encaradas como suj ei tos. A
ateno deve ser totali zadora e levar em conta
as di menses bi ol gi ca, psi col gi ca e soci al .
Este modo de entender e abordar o i ndi vduo
basei a-se na teori a hol sti ca, i ntegral , segun-
do a qual o homem um ser i ndi vi svel e no
pode ser expl i cado pel os seus componentes,
fsi co, psi colgi co ou soci al, consi derados se-
paradamente.
A garanti a do pri ncpi o da i ntegral i dade,
em suma, i mpl i ca dotar o si stema de condi -
es relaci onadas s di versas fases da ateno
sade, ao processo de cui dar, ao rel aci ona-
mento do profi ssi onal de sade com os pa-
ci entes. I ndi vduos e coleti vi dades devem di s-
por de um atendi mento organi zado, di versi fi -
cado e humano. Esse pri ncpi o, portanto, no
exclui nenhuma das possi bi li dades de se pro-
mover, preveni r, restaurar a sade e reabi li tar
os i ndi vduos.
Para se al canar a i ntegral i dade no si ste-
ma de sade faz-se necessri o que os gestores
muni ci pai s, estaduai s e federai s passem a dar
pri ori dade a este pri ncpi o. Impli ca perguntar
se, na prti ca coti di ana da gesto e da opera-
o do si st ema de sade, seus pressupost os
tm si do respei tados. Exi stem di versos meca-
ni smos os quai s o gestor pode lanar mo pa-
ra que este pri ncpi o sej a cumpri do. Nesse
senti do, Gi ovanella (2000) buscou si stemati -
zar e apresentar uma metodol ogi a i novadora
para avali ar se os si stemas muni ci pai s de sa-
de so mai s, ou menos, i ntegrai s. Como pon-
t o i ni ci al esta forma de organizar o sistema
depende da vontade poltica, ao se definirem
prioridades, e tambm de mudanas organi-
zacionais e da forma de gesto do sistema de
ateno. Em suma, os si st emas i nt egrai s de
sade deveri am atender a al gumas premi ssas
bsi cas, quai s sej am: a pri mazi a das aes de
promoo e preveno; a garanti a de ateno
nos trs nvei s de compl exi dade da assi stn-
ci a mdi ca; a arti cul ao da aes de promo-
o, preveno, cura e recuperao; a aborda-
gem i ntegral do i ndi vduo e faml i as (Gi ova-
nella, 2000).
Eixos reestruturantes do SUS:
a vigilncia da sade e a estratgia
da sade da famlia
Para alcanar xito em seus objetivos, uma deter-
minada poltica de sade necessita de leis e meca-
nismos de gesto apropriados. A forma como os
estabelecimentos e organizaes so concebidos e
organizam suas prticas influi decisivamente na
satisfao dos usurios e no impacto das aes so-
bre a sade dos indivduos. Sem mudanas nos
pressupostos e paradigmas a nortearem o mode-
lo assistencial brasileiro, no se pode esperar res-
posta satisfatria aos problemas que se apresen-
tam no dia-a-dia da interao da populao com
os servios de sade. A forma como se organiza a
sociedade e suas prticas sociais , por si s, deter-
minante para a definio dos problemas de sade
e do modo de solucion-los. No nenhuma sur-
presa, portanto, constatar-se a hegemonia de um
sistema voltado para atender, quase que exclusi -
vamente, demandas individuais, sendo a assistn-
cia mdica o principal recurso tecnolgico colo-
cado disposio dos indivduos, em escalas de
acesso progressivas e de acordo com a capacidade
de compra dos diversos segmentos da populao.
Se a integralidade pressupe atuar sobre os deter-
minantes e os riscos de adoecimento, que tipo de
gesto sani tri a poderi a superar as restri es
apontadas acima?Como proposta no campo te-
rico metodolgico a vigilncia da sade constitui-
se um esforo para integrar a atuao do setor
sade sobre as vrias dimenses do processo sa-
578
de-doena, especialmente do ponto de vista da
sua determinao social. A partir da busca desen-
volver novas propostas de operacionalizao dos
sistemas de sade, de forma a se respeitar uma vi-
so que se pretende mais totalizadora.
O primeiro desafio a ser superado refere-se
dicotomia das aes dos setores envolvidos na as-
sistncia sade. O modelo de vigilncia da sa-
de pode ser considerado um eixo reestruturante
da maneira de se agir em sade. Seguindo esse
modelo, os problemas de sade passam a ser ana-
lisados e enfrentados de forma integrada, por se-
tores que historicamente tm trabalhado de ma-
neira dicotomizada. Consideram-se os determi-
nantes sociais, os riscos ambientais, epidemiol-
gicos e sanitrios associados e os desdobramen-
tos, em termos de doena. Esse novo olhar sobre a
sade leva em conta os mltiplos fatores envolvi-
dos na gnese, no desenvolvimento e na perpetua-
o dos problemas. Prope ainda o envolvimento
de todos os setores inseridos naquela realidade e
v o indivduo e a comunidade como o sujeito do
processo.
A vigilncia da sade tem no princpio de ter-
ritorialidade sua principal premissa. O trabalho
em sade deve estar imerso no contexto territo-
rial. Assim consegue-se definir problemas, e um
conjunto de prioridades, bem como obter os re-
cursos para atender s necessidades de sade da
comunidade considerando cada situao espec-
fica. O territrio entendido como o espao onde
vivem grupos sociais, suas relaes e condies de
subsistncia, de trabalho, de renda, de habitao,
de acesso educao e o seu saber preexistente,
como parte do meio ambiente, possuidor de uma
cultura, de concepes sobre sade e doena, de
famlia, de sociedade, etc. Alm de mudanas te-
ricas e metodolgicas que permitem a ampliao
de tecnologias para fazer frente aos problemas de
sade, a vigilncia da sade prope que os agen-
tes sociais sejam os responsveis pelo processo de
definio de problemas e pelo encaminhamento
das solues. O indivduo o objetivo final da vi-
gilncia da sade, mas deve ser considerado parte
da famlia, da comunidade, do sistema social, do
ambiente. Qualquer ao de sade que se preten-
da realizar dever incidir sobre este conjunto. Um
indivduo no existe sozinho, isolado. Todo ho-
mem resultado das relaes que estabelece. O
indivduo autnomo, independente, uma abs-
trao ideolgica, ligada a uma determinada vi-
so de mundo. preciso compreender que me-
lhorar a qualidade de vida, promover a sade de
um indivduo implica agir no contexto em que ele
se insere, no espao em que ele vive.
Para facilitar a compreenso das mltiplas di-
menses da proposta da vigilncia da sade, ire-
mos abordar esta proposta segundo trs nveis,
quais sejam, os determinantes do processo sade-
doena, os riscos e os danos sade. Utiliza-se es-
ta estratgia apenas para fins didticos, j que en-
tender a indissociabilidade da atuao sanitria
fundamental para as mudanas propostas. Utili-
za-se como referencial terico o modelo proposto
por Teixeira, Paim e Vilasbas (1998).
A atuao segundo as mltiplas e complexas
determinaes do processo sade-doena insere-
se nas formulaes recentes, agrupadas sob o con-
ceito da promoo da sade. Apesar de promisso-
ra, a proposta de promover sade , ao mesmo
tempo, desafiadora e complexa, tanto do ponto de
vista poltico quanto do ponto de vista tcnico.
Muitas de suas aes envolvem instncias que se
encontram fora do setor sade. A promoo da
sade implica o estabelecimento de agendas p-
blicas com a participao de diversos atores, en-
volvendo pessoas e comunidades para se alcanar
mais sade e uma melhor qualidade de vida. Para
se dimensionar a complexidade desse conceito
pode-se utilizar a seguinte situao hipottica.
Suponha-se que uma determinada secretaria de
sade municipal lance o seguinte desafio socie-
dade local: na prxima dcada propomos elevar a
vida mdia denossos moradores em cinco anos.
sabido que esse tipo de proposta depende de in-
meras variveis, tendo a secretaria de sade uma
responsabilidade apenas limitada para o seu al-
cance. Mais anos de vida para todos vai certamen-
te depender de mltiplas estratgias, iniciando-se
pela prpria conscincia dos indivduos e fam-
lias de que isto possvel e desejvel. O setor sa-
de no pode, de forma isolada, alcanar esta meta.
Mas, ao mesmo tempo, deve exercer um papel de
liderana, decisiva para estabelecer esta agenda.
Uma atitude propositiva, contribuindo para criar
este cenrio. Cabe ao setor avalizar o tipo de uto-
pia, comprovando ser possvel aquilo que a socie-
dade tem dificuldade em vislumbrar. Se nesse de-
terminado municpio pessoas morrem vtimas de
atropelamentos ou de leptospirose, caber salien-
tar para todos os indivduos e famlias que o qua-
dro no inexorvel e que pode ser superado. No
utopia, e sim uma possibilidade real. Isso j foi
alcanado em outras sociedades e pases. Outras
condies que possam ser enfrentadas a mdio e
longo prazos devem ser apontadas. No exemplo
citado h ainda um outro aspecto a ser menciona-
do. Um municpio no uma ilha, mas est inse-
rido em um contexto estadual, federal, continen-
tal, etc. Vrias polticas pblicas e mobilizaes
579
sociais necessitam, para o seu sucesso, de uma
abrangncia e compromissos que extrapolam o
territrio municipal. necessrio que se discu-
tam novas formas de relaes sociais, de organi-
zaes e estabelecimentos que atendam melhor
s necessidades de sade e de qualidade de vida
dos idosos, das crianas, ou ainda, dos portadores
de deficincia, dos trabalhadores e no s a assis-
tncia s suas doenas.
A 1
a
Conferncia Internacional sobre Promo-
o Sade, realizada em Ottawa, em 1986, emi-
tiu a Carta de Ottawa, assim definindo a promo-
o sade: A promoo sadeconsisteem pro-
porcionar aos povos os meios necessrios para me-
lhorar sua sade e exercer um maior controle so-
brea mesma. Para alcanar um estado adequado
debem-estar fsico, mental esocial um indivduo
ou grupo deve ser capaz de identificar e realizar
suas aspiraes, de satisfazer suas necessidades e
de modificar ou adaptar-se ao meio ambiente. A
sadesepercebe, pois, no como o objetivo, seno
como a fontederiqueza da vida cotidiana. Trata-
se, portanto, deum conceito positivo, queacentua
os recursos sociais epessoais assim como as atitu-
des. Por conseguinte, dado queo conceito desade
como bem-estar transcende a idia de formas de
vida saudveis, a promoo da sadeno concer-
neexclusivamenteao setor sade(WHO, 1986).
A ampliao da definio de causa dos proble-
mas de sade exige a incorporao de novos sabe-
res, tradicionalmente presentes em menor peso,
no setor. As cincias sociais, o planejamento ur-
bano, o planejamento estratgico, a geografia, a
educao para a sade, as cincias do meio am-
biente, a comunicao social so algumas das dis-
ciplinas necessrias.
O estabelecimento de aes intersetoriais de-
ve permitir que, em cada rea, surjam contribui-
es para a soluo dos problemas de sade. Esses
problemas devem ser aqueles que emergem de
discusses comunitrias. As prioridades podero
assim transformar-se em pautas positivas, pro-
motoras de sade. E a educao e a informao
para a sade passam a ser fundamentai s nesse
processo, na medida em que aumentam a cons-
cincia sanitria dos cidados e intensificam a
participao dos mesmos na definio de priori-
dades. O desenvolvimento sustentvel v o am-
biente como realidade e totalidades integradas, e
v o homem como parte das mesmas, que so vi-
venciadas segundo lugares singulares, segundo
uma base territorial, segundo processos sociais
vividos localmente. Assim possvel constituir-se
um processo de reflexo coletiva sobre as condi-
es de vida das comunidades e sobre como estas
condies contribuem para o estado de sade e
para a qualidade de vida.
No processo de construo de ambientes/ in-
divduos/comunidades saudveis so fundamen-
tais conceitos como direitos de cidadania (lazer,
moradia, trabalho, eqidade, responsabilidade
social pela sade, participao, etc.). Essa dinmi-
ca necessita de determinadas ferramentas tcni-
cas, como o acesso informao, educao,
gesto dos recursos disponveis, etc. fundamen-
tal um esforo de participao no planejamento,
na anlise das relaes sociais e as condies obje-
tivas de vida, reproduo e sobrevivncia. preci-
so definir as possibilidades de cada ator social e
de todos para superar dificuldades, estabelecer
compromissos e pactu-los politicamente. bom
lembrar que pacto pressupe um dilogo entre
atores que se disponham a reconhecer a fora uns
dos outros, e no uma relao em que se busca o
domnio e a imposio de um ator sobre o outro.
O segundo nvel da atuao, tal como propos-
to no modelo da vigilncia da sade, refere-se
preveno dos riscos de adoecimento. Estas anli-
ses igualmente esto voltadas para entender o ris-
co segundo os grupos sociais imersos em seu ter-
ritrio. Informaes hoje disponveis na clnica
ou na epidemiologia acerca dos principais fatores
de risco passariam assim a ser referenciadas di-
nmica dos grupos, das famlias, segundo as suas
particularidades e segundo as dimenses sanit-
ria, ambiental e epidemiolgica. A riqueza desse
processo est em poder estabelecer novos elos
causais e solues que podem extrapolar o aten-
dimento pontual e fragmentado dos problemas
de sade. Dessa maneira os diversos grupos que
atuam nas reas ligadas vigilncia sanitria, epi-
demiolgica e ambiental, aos programas de sa-
de, que buscam a identificao e o controle de ris-
cos devem procurar novas interfaces, trabalhar
de forma integrada. Infelizmente ainda se convi-
ve com equipes mltiplas, que atuam de forma
vertical no plano central, agindo sobre um deter-
minado vetor, ou sobre uma determinada doena
infecciosa, sem uma viso abrangente e uma ao
integral, segundo os problemas que afetam as co-
munidades. As aes programticas necessitam
ser repensadas no sentido de desenvolver aes
que reduzam, concomitantemente, os mltiplos
fatores relacionados ao adoecimento. Mesmo
considerando a importncia da especializao e
das distintas reas do conhecimento tcnico das
equipes, inadmissvel que estas continuem tra-
balhando de forma isolada, cada qual voltada pa-
ra a sua rea de conhecimento. O que se constata,
muitas vezes, a total desarticulao entre elas.
580
Grupos tcnicos que controlam roedores, mos-
quitos, qualidade da gua, alimentos, estabeleci-
mentos, tuberculose, meningite, Aids, diarria, sa-
rampo, hansenase, cncer, tabagismo, diabetes,
hipertenso, DST, todos a atuar segundo suas
prprias rotinas, sem nenhuma articulao ou
planejamento, duplicando e segmentando uma
realidade que indivisvel e inter-relacionada. Va-
le ressaltar que, em alguns casos, essas equipes es-
to constitudas de maneira desigual e algumas
delas sequer atuam. Devido ausncia de recur-
sos para financi-las limitam-se a contar casos.
Dentre muitos exemplos deste problema a supe-
rar pode-se destacar o caso da dengue. Seu ressur-
gimento resultado da ocupao urbana mal pla-
nejada, da falta de saneamento, do aumento in-
discriminado da produo de embalagens descar-
tveis e pneus, sem coleta e de destinos adequa-
dos, da degradao do meio ambiente, das condi-
es de habitao, de hbitos de famlias e comu-
nidades sobre a existncia de focos e do modo de
transmisso, da capacidade de adaptao do vetor
s novas condies, etc. A destinao de, por ve-
zes, vultosos recursos para a contratao de ma-
ta-mosquitos e fumacs em poca de epide-
mias est diretamente relacionado ausncia de
recursos e aes sobre os riscos que as provoca-
ram. Ao contrrio, cada comunidade deveria es-
tar sendo orientada e provida de meios para me-
lhorar as condies sanitrias e ambientais e a re-
duzir os riscos de transmisso. Para isso seria im-
prescindvel que se promovesse a conscincia sa-
nitria por meio da educao para a sade, a in-
terveno sobre o lixo domiciliar, sobre a qualida-
de da gua, do saneamento e das condies de
moradia. Os agentes responsveis por essa atua-
o no poderiam, como ocorre hoje, estar exclu-
sivamente voltados para um vetor, um mosquito,
mas para as condies de risco social, sanitrio,
epidemiolgico e ambiental como um todo. Esta-
riam assim contribuindo para a reduo efetiva
de inmeras outras doenas associadas e essas
condies, como a leptospirose, as hepatites, a
diarria, etc.
O terceiro nvel de atuao refere-se assis-
tncia propriamente dita. Que modelo assisten-
cial poderia atender satisfatoriamente ao conjun-
to de pressupostos e desafios colocados pela inte-
gralidade?Como j foi abordado aqui, apesar de
concebidos para esse fim, a existncia de postos e
centros de sade no garante necessariamente es-
sa atuao transformadora. So necessrias algu-
mas condies prvias para que os princpios da
promoo e da preveno passem a reger o fun-
cionamento dos servios de sade. Mais uma vez
a vinculao das equipes ao territrio e a conti -
nuidade da ateno so imprescindveis. Permi -
tem o estabelecimento, a partir da identificao
de problemas e da eleio de um conjunto de
prioridades, do planejamento do trabalho em
sade. As equipes locais devem trabalhar dessa
forma, exercendo o papel de coordenao das
aes de sade em cada microrea do municpio.
So esses os responsveis pelo atendimento pri -
mrio, pela deciso de se acessar os recursos dis-
ponveis pelo atendimento primrio, pela deciso
de se acessar os recursos disponveis no sistema
municipal de sade e de outras instncias para
atender aos problemas detectados. Contribuir pa-
ra a organizao da comunidade no esforo de
melhorar as condies de sade. A equipe local ,
portanto, responsvel por todos os aspectos im-
plicados com a sade e tem por objetivo partilhar
com a comunidade os possveis caminhos e as de-
cises a respeito da promoo, da preveno e do
atendimento sade das famlias a ela referidas.
Note-se ainda que o papel exercido por tais equi-
pes evita que o prprio indivduo, ou a famlia, to-
me para si, a responsabilidade de decidir a respei-
to da busca por servios, atendimentos, exames,
etc. comum constatar que, por falta dessa equi-
pe local que a oriente, a populao procura os ser-
vios, em busca de atendimentos especializados, a
partir de sua prpria percepo de necessidades.
A partir de um sinal e sintoma, elege um suposto
especialista que possa resolver o problema. O re-
sultado desse comportamento pode ser verifica-
do na porta dos servios de sade, com filas inter-
minveis desde a madrugada.
Para que ocorra a mudana das prticas de
sade conforme exposto acima, necessrio tam-
bm a transformao das relaes de trabalho da
prpria equipe de sade. Urge uma nova forma
de olhar o paciente, o colega de trabalho, e a si
mesmo, como profissional de sade. As equipes
de sade precisam oferecer mais do que a presta-
o de um servio pura e simplesmente, entendi-
do como a realizao de atos formais. A formali-
dade e a burocratizao da prtica de sade cobe
a satisfao profissional, alm de provocar um es-
tado de estagnao, em que o profissional tem
conscincia da inoperncia do resultado final das
aes realizadas, mas no se sente responsvel por
isso. Continua a realiz-las de forma mecnica,
como no se incomodasse com a recorrncia do
adoecimento, fruto da permanncia das determi-
naes do mesmo. A criana volta toda semana
com o mesmo quadro infeccioso ou respiratrio,
a mulher se queixa do nervoso ou da dor de cabe-
a que no tem soluo. E assim se sucedem os pa-
581
cientes, nos consultrios, com suas queixas recor-
rentes, diante das quais os profissionais se sentem
impotentes, incapazes de agir de forma eficaz.
indispensvel que o profissional tenha mais sen-
sibilidade, escute o outro, saiba o que ele pensa,
numa postura que no seja distante e impessoal.
E talvez esta postura o leve a expor, clara e direta-
mente ao paciente, as possibilidades e os limites
da interveno atravs do servio de sade e passe
a buscar, de forma criativa, novas possibilidades
de superao dos problemas identificados.
Em diversos pases do mundo, como a Ingla-
terra, Canad, Espanha, Holanda, Cuba, Mxico,
entre outros, cabe ao mdico de famlia o papel de
prestar o primeiro atendimento e coordenar as
aes de sade para um conjunto especfico e fa-
mlias de uma comunidade. No Brasil, desde a d-
cada de 1980 foi criado programa de residncia
mdica em medicina geral comunitria assim co-
mo a Sociedade Brasileira de Medicina Geral Co-
munitria. Apesar do movimento de mudanas
curriculares voltado para a formao de mdicos
generalistas, os impasses advindos da indefinio
de uma poltica de ateno bsica no pas resulta-
ram em grande prejuzo ao ensino de ps-gra-
duao, especialmente devido baixa procura
desse profissional pelos sistemas locais de sade.
Essa tendncia comeou a ser revertida devi-
do iniciativa de municpios em implantar Pro-
gramas de Agentes Comunitrios de Sade e de
Medicina de Famlia. Esses projetos, inicialmente
isolados, se disseminaram e resgataram, para a
sociedade e para os sistemas locais de sade, a fi-
gura do mdico da famlia e comunidade. Passou-
se ento a questionar a estratgia anteriormente
adotada, de organizao das unidades bsicas de
sade, baseada no trabalho de assistncia mdica
por especialidades bsicas. A partir de 1995 o Mi-
nistrio da Sade assumiu o compromisso de im-
plantar o Programa de Sade da Famlia em todo
o territrio nacional. Ocorreu ento a acelerao
do processo de constituio de equipes, tornan-
do-se um consenso a importncia do mdico de
famlia para compor e liderar as aes previstas
na Ateno Bsica Sade (UERJ, 1998).
Atualmente o Programa de Sade da Famlia
tornou-se a estratgia prioritria de reformulao
do modelo assistencial da ateno bsica, estando j
implantadas cerca de 10.000 equipes de sade da fa-
mlia no pas. Esse nmero encontra-se em constan-
te evoluo, dado o ritmo de crescimento do total de
equipes no pas. Estas so, geralmente, compostas
por um mdico, uma enfermeira, um auxiliar de en-
fermagem e entre 6 e 8 agentes comunitrios de sa-
de. Recentemente foram includos na equipe profis-
sionais de sade bucal.
No quadro 4 esto listadas as principais atribui-
es das equipes de sade da famlia, segundo o Mi-
nistrio da Sade.
Como pode ser verificado, as atribuies das
equipes guardam grande coerncia e sintonia com
os princpios da vigilncia da sade. A sade da fa-
mlia pode, portanto, ser considerada o espao das
prticas de um novo modo de conceber o sistema de
sade. Essa nova lgica de atuao no deve se limi-
tar sade da famlia, mas, sim, disseminar-se por
todos os servios, desde as unidades bsicas at as
unidades hospitalares. Outros aparelhos sociais pre-
sentes em cada local devem estar tambm contribu-
indo para essa lgica assistencial. Deve-se buscar,
nos programas de sade coletiva, o estabelecimento
de propostas de ao conjunta voltadas para solu-
Quadro 4
Atri bui es das equi pes de sade da famli a segundo o Mi ni stri o da Sade
Conhecer a reali dade das famli as (soci oeconmi ca, psi colgi ca, cultural, demogrfi ca e epi demi olgi -
ca)
I denti fi car problemas de sade e si tuaes de ri sco
Elaborar planos locai s de sade
Valorizar o vnculo, a continuidade e a relao de confiana
Executar aes de vi gi lnci a epi demi olgi ca, ambi ental e sani tri a
Desenvolver aes voltadas para o controle da hansenase, tuberculose, DST/Ai ds, doenas crni cas,
li gadas ao trabalho e ao mei o ambi ente
Resolver a mai or parte dos problemas e garanti r a refernci a
Prestar assi stnci a i ntegral e promover a sade atravs da educao para a sade
Desenvolver a auto-esti ma, o apoi o mtuo, o autocui dado, a troca de experi nci as
Promover aes i ntersetori ai s e parceri as com organi zaes para a melhori a da quali dade de vi da
e do mei o ambi ente
I ncenti var a formao e a parti ci pao nos conselhos de Sade.
Fonte: MS, Cadernos deAteno Bsica. Programa Sade da Famli a, Brasli a, 2000.
582
cionar problemas relevantes e particulares de cada
territrio, agregando contribuies de diversas
reas tcnicas, contribuindo assim para que as equi-
pes locais possam estar capacitadas a tratar proble-
mas de forma integral.
A ttulo de ilustrao podemos descrever um ca-
so ocorrido no interior do Estado do Rio de Janeiro.
Em determinada regio comearam a surgir casos
de infeco de pele, em membros superiores, em ho-
mens adultos. Em um modelo convencional de as-
sistncia sade, provavelmente esses indivduos te-
riam procurado um pronto atendimento de um ser-
vio municipal e solucionado o problema atravs de
antibiticos. At porque, segundo uma demanda es-
pontnea dos indivduos a locais distantes de sua
moradia, no haveria porque suspeitar, a no ser que
o problema tomasse um vulto maior, de associaes
causais ligadas ao territrio especfico a que esses in-
divduos pertenciam. No foi esta a dificuldade da
equipe de sade da famlia que atuava no local onde
surgiram estes casos (Figura 1).
To logo surgiram as primeiras infeces, os in-
tegrantes da equipe de sade da famlia imediata-
mente perceberam a relao entre a ocorrncia dos
sintomas e o fato de esses indivduos serem orde-
nhadores. A facilidade de acesso ao territrio permi-
tiu-lhes identificar que as vacas sofriam de uma zoo-
nose, na regio das tetas. Para o homem, essa infec-
o no acarretaria maiores prejuzos, mas teria gra-
ves conseqncias para a produo de leite e, por sua
vez, para a sobrevivncia das famlias. Caso aquele
vrus no fosse controlado, toda a regio sofreria
gravemente, pois haveria queda da produo de leite
em virtude da infeco dos animais.
As equipes foram capazes de mobilizar a comu-
nidade e acionar setores ligados vigilncia sanit-
ria, agricultura, epidemiologia, associaes e grupos
de produtores rurais e isolaram os animais infecta-
dos. Este um caso exemplar de como as equipes de
sade devem trabalhar segundo o contexto social,
econmico, sanitrio, assistencial, a partir de um no-
vo pensar e um novo agir em sade. Mostra ainda
que a equipe no tem necessariamente de dominar
todo o conhecimento sobre as mltiplas ocorrn-
cias e agravos que acometem a comunidade, mas
sim estar atenta s possveis relaes existentes entre
o adoecer e a vida cotidiana de seus integrantes. Ao
tomar para si essa gesto da sade local, a equipe po-
de acionar os diversos setores e especialistas que ca-
da caso requer.
Concluso
Este captulo buscou definir o Sistema nico de
Sade como um processo em construo. Con-
cei tos e concepes acerca das anli ses e prti -
cas da sade so frutos de construo coleti va,
em que as vertentes tcni ca e polti ca se entre-
laam. Se a Constituio brasileira possibilitou
a conformao de um modelo para o sistema de
sade, outras medi das devem transformar o
coti di ano das organi zaes e do trabal ho em
sade. Novas formas de fi nanci amento, novos
i nstrumentos de anl i se da real i dade, novos
modos de estruturao de equipes que vo agir
em sade devem ser pensadas para se alcana-
rem pri ncpi os como eqi dade, i ntegrali dade,
parti ci pao da comuni dade. Se por um lado,
cri aram-se di versos espaos de pensamento e
de prti cas i novadoras, por outro, assi ste-se a
tentati vas, s vezes i nconfessvei s, de tercei ri -
Figura 1
Seqnci a aps di agnsti co de i nfeco de pele
por uma equi pe de sade da famli a
Infeco de pele
di agnsti co
e tratamento
Associ ao causal
i nvesti gao/cenri o
ordenhadores
Vi gi lnci a epi demi olgi ca
e ambiental (Zoonose/
Cowpox)
Impacto soci al e econmi-
co
Reduo produo lei tei ra
Desemprego
Vi gi lnci a sani tri a
i solamento/eli mi nao
gado contami nado
I nformao e educao
para a sade
i denti fi cao de focos
e erradi cao
583
zao e privatizao da rede pblica, do avano
da cobertura dos planos de sade pri vados, da
i di a de ateno bsi ca como um pacote mni -
mo de aes voltadas para a assistncia aos po-
bres. Evidentemente que se buscou demonstrar
a vi abi li dade de se alcanar um Si stema ni co
de Sade calcado na resoluti vi dade de proble-
mas de sade como um bem pblico. Especial-
mente afi rma-se aqui a facti bi li dade de se en-
frentarem os problemas de sade vi vi dos pela
soci edade brasi lei ra como uma totali dade so-
ci al, ambi ental, sani tri a, epi demi olgi ca e as-
si stenci al. Essas i di as e utopi as foram vi vi das,
em outras di menses e ci rcunstnci as hi stri -
cas, por mui tos dos que nos antecederam no
servi o pbli co de sade. Entre eles, podemos
Figura 1
Aspectos concei tuai s, pri ncpi os e caractersti cas do SUS, 11
a
CNS/MS, 2001
Reforma Proposta para a democrati zao do pas
Resultado das condi es de vi da das pessoas
No consegui da apenas com assi stnci a mdi ca
mas pri nci palmente pelo acesso das pessoas a:
Emprego
Salri o justo
Educao
Habi tao
Saneamento
Transporte
Ali mentao
Cultura
Lazer
Acesso a um si stema de sade di gno e de quali dade
Di rei to de todos e dever do Estado
Sade
citar Osvaldo Cruz, Miguel Couto, Afrnio Pei -
xoto, Carlos Chagas, J. P. Fontenelle, Carlos
Genti lle de Melo, Cecli a Donnngelo, Davi d
Capistrano.
Nada do que se di scute no mbi to da sa-
de brasi lei ra conti nua mai s atual do que o de-
safi o que se col oca para a presente e as futu-
ras geraes: tornar concreto, no quoti di ano
da vi da dos ci dados, os pri ncpi os que moti -
varam a Reforma Sani tri a e o Si stema ni co
de Sade. Fi nali zamos este captulo com o es-
quema extrado de documento da 11
a
Confe-
renci a Naci onal de Sade, ocorri da em de-
zembro de 2000. Del e concl ui -se que perse-
gui r o que parece ser bvi o pode ser mai s di -
fci l do que se i magi na (Fi gura 2).
584
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Arti go apresentado em 17/12/2002
Aprovado em 20/1/2003
Verso fi nal apresentada em 10/4/2003