Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
FIZIOPATOLOGIE
1
1. Fiziopatologia echilibrului fluidocoagulant
condiţii normale predomină unul dintre cele două procese, iar în etapa următoare se înregistrează
predominenţa compensatorie a celui de-al doilea. în situaţii variate.
Procesul de fibrinogeneză apare:
- în cazul hemostazei, după un traumatism vascular,
- în procesele inflamatorii tisulare,
în timp ce răspunsul trombolitic apare:
- după formarea unui microtrombus,
- în caz de depunere tisulară de fibrină,
- în fibrinoliza consecutivă proceselor inflamatorii,
- în procese de reparaţie tisulară etc.
I. 1. Hemostaza fiziologică
Hemostaza fiziologică reprezintă ansamblul mecanismelor de apărare a organismului
împotriva hemoragiei, care apare datorită ruperii peretelui capilar. Dacă ruptura interesează vase de
calibru mai mare, sau artere, aceste mecanisme sunt depăşite, din cauza condiţiilor hemodinamice
specifice (regim de curgere, presiune a sângelui etc.), iar iar obstrucţia trombotică nu este eficientă.
Procesul hemostatic cuprinde un complex de fenomene foarte variate, care se realizează prin
participarea unei multitudini de factori celulari, vasculari şi moleculari, specifici şi nespecifici.
Hemostaza este corelată, la nivelul organismului, cu alte procese de apărare:
- inflamaţia,
- reacţia imună.
2
de a participa, atât la mecanismele de menţinere a condiţiilor hemodinamice adecvate (permeabilitate
vasculară, fluiditate sanguină), cât şi la cele ale hemostazei fiziologice.
Structura capilarului este reprezentată de un strat unicelular subţire, de natură epitelială
(endoteliul capilar), aşezat pe o membrană bazală; înconjurată la exterior de ţesut conjunctiv, bogat
în fibre colagene. Spaţiile intercelulare conţin o substanţă amorfă numită “ciment”. În unele teritorii
vasculare, celulele sunt solidarizate prin structuri speciale (
), în timp ce în altele
(în special structuri foarte bogat irrigate, la nivelul cărora se produc schimburi şi reacţii rapide – ficat,
splină), peretele capilar este înterupt, cu largi deschideri, care permit trecerea elementelor figurate, a
lichidelor şi a substanţelor cu rol metabolic.
Către lumenul vasului, endoteliul este căptuşit cu un strat fin de fibrină, care se reînnoieşte în
permanenţă.
B. Trombocitul reprezintă o structură celulară anucleată, foarte diferenţiată, cu rol esenţial în
hemostază. El se formează în măduva osoasă, din celule specifice, denumite megacariocite, printr-un
proces de endogeneză şi fragmentare. Procesul de trombocitogeneză se află sub control de tip
trombocite circulante, care accelerează eliberarea trombocitelor şi creşte capacitatea de formare a lor
la nivelul megacariocitelor. Trombopoietina, la rândul său este reglată trombocitele circulante, care o
fixează şi/sau inactivează. Mai este descris un factor splenic, cu rol inhibitor asupra
trombocitopioezei, care ar acţiona similar şi competitiv cu trombopoietina, la nivelul aceloraşi celule
– ţintă.
Printre rolurile trombocitelor cităm:
• formarea trombusului alb, în procesul coagulării (etapa hemostazei provizorii);
• intervenţia în acelaşi proces, prin eliberarea treptată a factorilor moleculari pe care îi
conţin şi care au rol fiziologic activ în cadrul hemostazei;
• protejarea endoteliului vascular;
• transportarea unor substanţe vasoactive (serotonina);
• joacă de asemenea un rol în mecanismele de apărare generală a organismului şi în cursul
desfăşurării reacţiei inflamatorii.
• Roluri fiziopatologice în demararea şi/sau întreţinerea procesului ateromatos, în boala
tromboembolică, în accidentele ischemice coronare şi cerebrale etc.
Stimularea trombocitelor pentru demararea procesului coagulării, este realizată în prezenţa
unui inductor, care acţionează la nivelul membranei acestora. Inductorii sunt de mai multe tipuri:
- fiziologici: colagenul, serotonina, adrenalina, vasopresina, trombina;
- fiziopatologici: tripsina, complexele imune, endotoxina, cristalele de acid uric, veninuri;
- artificiali: suprafeţe de sticlă, latex, acizi graşi etc.
Contactul inductorului cu membrane trombocitului declanşează un proces
care se derulează în etape precise: inducţie → aderenţă plachetară → eliberare → agregare primară →
eliberare → agregare secundară → contracţie.
este proprietatea plachetelor de a adera la o suprafaţă biologică lezată (endoteliu
vascular lezat, colagen), sau la o suprafaţă străină (sticla eprubetei). Consecutiv aderării,
permeabilitatea membranei trombocitare creşte, fapt urmat de pătrunderea în celulă a unei mari
cantităţi de apă şi ioni de calciu (C++). Aceşti ioni determină eliberare prin canaliculele membranare a
sau aglutinarea plachetară este un proces de conglomerare (lipire a mai multor
trombocite), sub influenţa unor inductori, sau factori favorizanţi: procesul de aderenţă, ADP,
adrenalina (eliberate în etapele anterioare), serotonina, noradrenalina şi trombina – inductor tardiv,
care acţionează după o perioadă de latenţădeterminând, spre deosebire de substanţele menţionate
anterior, o agregare ireversibilă. ADP accentuează degranularea trombocitară, care se autoîntreţine
(în “cascadă”) şi duce la formarea trombusului alb, trombocitar.
3
Tabel nr. 1. Factorii plachetari ai hemostazei şi rolul lor
Simbol Acţiune
C. Factorii plasmatici ai coagulării sunt multipli, cei mai studiaţi şi cunoscuţi fiind redaţi în
tabelul nr. 2. Ei intră în acţiune în ordinea enumerării şi au roluri de substrat, care se poate consuma
în timpul reacţiilor procesului, de inductori (majoritatea de tip enzimatic), sau de inhibitori ai acestor
reacţii.
Pe lângă factorii prezentaţi, se citează şi existenţa unor factori moleculari, cu rol inhibitor al
procesului de coagulare. În sânge şi ţesuturi s-au descoperit peste cincizeci de substanţe cu rol în
coagulare, unele promovând-o (procoagulante), altele inhibând-o (anticoagulante).
4
În cadrul procesului coagulării, sub influenţa factorilor enumeraţi, fibrinogenul solubil este
transformat în fibrină insolubilă, care va impregna şi îmbrăca trombusul alb, transformându-l în
trombus roşu.
Factorii procesului de coagulare, prezentaţi în tabel, sunt prezenţi în plasmă, cu excepţia
calciului, dar unii dintre ei sunt prezenţi şi în ţesuturi, şi/sau în trombocite. Din listă a fost eliminat
factorul VI, deoarece este accelerina, forma activă a factorului V. Formele plasmatice sunt în general
inactive, dar se activează când intră cascada de reacţie a procesului.
Factorii II, VII, IX, X, prezină unele proprietăţi comune şi formează un “complex PPSB”,
caracterizat prin sensibilitate în caz de absenţă a vitaminei K.
D. Factorii inhibitori ai coagulării sunt substanţe prezente în sânge, care acţionează prin
blocarea mecanismelor coagulării. Unii factori sunt prezenţi în mod normal, la indivizii sănătoşi, în
timp ce alţii apar doar în condiţii patologice, determinând afecţiuni redutabile:
- Factorul anti XI a, cu structură alfa-globulinică, care acţionează asupra factorilor XI a, VII,
X a, pe care-i inactivează progresiv, fără a se consuma în timpul procesului.
- Factorul anti X a, alfa1-globulină echivalentă antitrombinei III, care este activată de
heparină.
- Antitrombinele, identificate în şase forme, care joacă rolul cel mai important, ca factori
anticoagulanţi.
5
I.1.2. Dinamica hemostazei
Termenul de HEMOSTAZĂ înseamnă împiedicarea pierderii de sânge. Când un vas este
lezat, sau se rupe, se declanşează anumite mecanisme:
- spasmul vascular
- formarea trombului plachetar
- coagularea sângelui
- depunerea (sau creşterea) de ţesut fibros în cheag.
provenite din peretele vascular, din sânge şi din trombocite, care acţionează asupra
, pe
, pe care
îl transformă în
realizează “reticulul” cheagului insolubil. Cheagul este o reţea de filamente de fibrină, orientate în
toate direcţiile, care aderă de orice leziune vasculară, prevenind pierderile de sânge.
După câteva minute cheagul începe să se contracte, eliminând lichidul conţinut, proces
mediat de trombocite. O cantitate redusă de plachete în circulaţie, va determina o retracţie deficitară.
Retracţia va produce apropierea marginilor leziunii vasculare, limitând pierderea sângelui din vas.
Mecanismele coagulării au puncte de plecare:
- la nivelul peretelui vascular lezat;
- la nivelul sângelui, expus la contactul cu colagenul din peretele vascular.
Ambele mecanisme duc la formarea trombinei din protrombină.
FIBRINOLIZA este tot un proces fiziologic, considerat de unii autori etapa finală a
procesului de coagulare, care stă sub controlul a multipli factori direcţi şi indirecţi, tisulari, sanguini,
trombocitari. Sistemul fibrinolitic are rol esenţial de a menţine permeabilitate unor canale subţiri, ca
ureterele, canalele salivare, canalele canalele galactofore etc. dar şi în controlul şi reglarea proceselor
de reparaţie tisulară.
Fibrinoliza poate fi definită ca procesul de degradare enzimatică a filamentelor lungi de
fibrină, în fragmente, compuşii rezultaţi fiind solubili, ceea ce are ca urmare disoluţia cheagului de
fibrină.
6
Sindroamele hemoragice de cauză vasculară pot fi ereditare (constituţionale), adică au
transmitere genetică, dominantă sau recesivă, autozomală sau X – lincată, sau dobândite (apar pe
parcursul vieţii, în urma acţiunii unui factor declanşator). Afecţiunile din această categorie sunt rare.
Testele paraclinice evidenţiază fragilitate la nivelul microcirculaţiei, cu prelungirea timpului
de sângerare, fără modificarea parametrilor trombocitari, sau ai celor de coagulare. Valorile normale
ale timpului de sângerare sunt cuprinse între 1 şi 3 minute. Fragilitatea vascular la nivelul
microcirculaţiei se evidenţiază prin proba Rumpell – Leede.
7
imune IgG anti IgG circulante. Leziunile histologice evidenţiază depozite de complexe imune depuse
în pereţii vaselor, dar şi în alte structuri şi organe, care determină suferinţe specifice.
Afecţiunile care prezintă acest tablou, sunt încadrate în grupul bolilor de sistem (colagenoze
sau boli autoimune) şi fac obiectul studiului şi terapiei reumatologiei.
Alte purpure îmbracă forme clinice particulare:
- Hemosideroza pulmonară idiopatică crioanticorpi.
- Purpure alergice medicamentoase
- Purpure declanşate de substanţe toxice, sau agenţi infecţioşi şi toxiinfecţioşi exogen
- Purpure declanşate de intoxicaţii endogene
- Purpurele din boli infecţioase şi infecto-contagioase
C. Vasculopatiile arteriolo-capilare simptomatice (secundare) includ următoarele entităţi:
• Purpurele prin alterări trofice ale pereţilor vasculari reunesc afectările vasculare din
scorbut (avitaminoza C, care determină alterări parietale din cauza perturbării sintezei substanţei
fundamentale a ţesutului conjunctiv vascular), purpura caşectică (apare după evoluţia îndelungată a
unor boli cronice consomptive, ca TBC, tumorile maligne, prin “topirea” ţesutului adipos
perivascular, de protecţie), purpura senilă (de involuţie, datorată degenerescenţei venulare de vârstă).
• Purpurele de origine hormonală sunt caracterizate prin formarea unor hematoame dureroase
pe membrele inferioare, la femei în perioada premenstruală, sau la menopauză. Hemoragii cutanate
sub formă de purpură sau echimoze, se pot produce în hipertiroidii, hipercorticism, tratamente cu
estrogeni, ACTH, sau cortizon.
• Purpure datorate creşterii presiunii sanguine apar la hipertensivi şi la bătrâni, după
ortostatism prelungit, sau după aplicarea prelungită a unui garou (purpura mecanică de stază).
8
Trombocitopeniile cu origine centrală se produc prin insuficienţă a factorului de
trombocitopoieză:
a) hipoplazie sau aplazie medulară, primitivă (sau aparent primitivă), manifestată la nivelul
megacariocitelor, care produc deficit plachetar asociat cu deficit al celorlalte linii celulare, al căror
număr este dependent de numărul şi activitatea celulelor medulare
- maladia Fanconi (aplazie congenitală)
- aplazia medulară primitivă a adultului
- hipoplaziile megacariocitare congenitale (din sindromul May – Hegglin şi din
sindromul Wiscott - Aldrich).
b) hipoplazie sau aplazie medulară secundară, de cauză cunoscută:
- iradiere cu raze X, sau izotopi radioactivi
- intoxicaţii endogene (uremie)
- intoxicaţii exogene (plumb, benzen)
- tratamente cu citostatice
- distrucţie a celulelor medulare prin invazie leucemică
- reticuloze maligne
- metastaze medulare
- osteomielofifroză etc.
c) deficit al factorilor de maturaţie celulară, cu rol în sinteza acizilor nucleici – vitamina B12,
acid folic, care afectează toate liniile celulare medulare.
9
Purpurele trombocitopenice infecţioase apar de obicei, în cursul infecţiilor bacteriene cu
streptococ β-hemolitic, sau virale (mononucleoza infecţioasă, rubeola, rujeola, varicela etc.).
Mecanismul de producere a purpurei este similar celor produse prin hipersensibilizare, dar se
incriminează şi acţiunea directă a toxinelor eliberate în focarul de infecţie, asupra trombocitelor
circulante, sau chiar asupra megacariocitelor medulare.
Bolile autoimmune ca anemia hemolitică autoimună, sau colagenozele maligne (lupusul
eritemator diseminat – LED), se însoţesc frecvent de sindrom purpuric (hemoragipar), care poate
apărea:
- de la debutul bolii, fiind prima manifestare a acesteia,
- tardiv, după instalarea simptomelor principale şi stabilirea diagnosticului.
2. Trombocitopeniile prin hiperconsum apar în cadrul sindromului de coagulare
intravasculară diseminată (CID), care se manifestă prin tromboze intravasculare, cu localizări
multiple, care consumă trombocitele circulante, ceea ce duce la manifestări hemoragipare (hemoragii
difuze, la nivelul vaselor mici) generalizate. Fenomenul se poate produce îc cazuri de pierderi
sanguine de etiologie variată, agravând starea bolnavilor, sau în stările gravidice însoţite de
preeclampsie sau eclampsie.
3. Disfuncţiile splenice apărute în spenomegalii de diferite etiologii, evoluează de regulă, cu
sechestrarea unui număr crescut de trombocite (dar şi alte elemente figurate), urmată de distrugerea
lor în cantităţi crescute şi apariţia sindromului hemoragipar. Trombocitopoieza medulară iniţial
normală, sau crescută, ca reacţie la scăderea lor în circulaţie. În paralel, la nivel splenic, se produc
factori inhibitori ai trombopoiezei şi/sau autoanticorpi antiplachetari. Pe lângă trombocitopenie, apare
leuconeutropenie, sau pancitopenie.
Hiperfuncţia patologică a splinei poartă numele de hipersplenism şi se întâlneşte în tablouri
clinice variate: hepatită cronică, ciroză hepatică, infecţii cronice sau parazitare (tuberculoză, lues,
malarie, bruceloză), tromboza venei splenice, colagenoze etc.
, tot atât de frecvente, care se produc în atât în teritoriul venos, cât şi în cel arterial, cu
localizări la nivel cerebral, al arterelor (arteriopatii) şi/sau venelor (flebite) membrelor inferioare,
tromboza parţială sau totală a sistemului port hepatic, tromboza arterei hepatice (sindromul Budd-
Chiari). Producerea trombozelor este mai uşor de explicat, prin numărul mult crescut al plachetelor
circulante.
Examenele de laborator indică hiperplachetoză marcată (1–5 milioane/mm3), însoţită de
creşteri moderate ale celorlalte elemente celulare sanguine: leucocitoză de 10000-25000/mm3 şi
eritrocitoză de 5-6 milioane/mm3. La nivel medular se înregistrează hiperplazie megacariocitară.
Sindromul hemoragic se datorează unor deficite ale hemostazei primare, cu timp de sângerare
prelungit, scăderea agregabilităţii plachetare la colagen, adrenalină şi trombină şi, frecvent, scăderea
factorului 3 trombocitar (tromboplastina trombocitară).
Trombocitemii asociate (secundare) altor sindroame mieloproliferative, însoţesc boli ca
poliglobulia Vaquez, leucemia mielocitară cronică, metaplazia mieloidă cu mieloscleroză,
10
splenomegalia mieloidă cronică idiopatică etc. Trombocitemiile trebuie diferenţiate de trombocitoze,
în care numărul plachetelor circulante este cupruns între 500000/mm3 şi 1 milion/mm3.
Trombocitozele apar ca “reacţie” la stări patologice particulare:
- hemoragii acute,
- stări de hiperhemoliză supraacută,
- traumatisme,
- intervenţii chirurgicale,
- boli neoplazice,
- puseele acute ale bolii Hodgkin,
- anemii feriprive,
- splenectomii etc.
C. Trombopatiile funcţionale se caracterizează prin deficienţe ale funcţiilor plachetare, care
se însoţesc frecvent de modificări ale structurii trombocitelor, f.ără modificarea numărului lor. Sunt
relativ rare şi se manifestă prin sângerări uşoare, spontane, dar pot complica intervenţiile chirurgicale,
sau traumatismele, cu hemoragii masive, uneori letale.
11
Tulburările incluse în această clasă au mai fost denumite coagulopatii de consum, sau
sindroame de defibrinare. CID are cauze plurietiologice, manifestându-se în urma activării excesive a
factorilor coagulării, ceea ce duce la depunerea difuză a fibrinei la nivelul capilarelor. Procesul
determină formarea trombozelor şi, consecutive, a n microcirculaţie, ducând la consum crescut al
trombocitelor şi unor factori plasmatici ai coagulării. Afecţiunea reprezintă astfel o asociere
paradoxală a trombozelor şi hemoragiilor, cele din urmă datorându-se hipocoagulabilităţii secundare,
agravată de procesul de fibrinoliză reacţională care urmează.
CID se poate declanşa prin
eliberarea în cantităţi mari a unor substanţe cu acţiune activatoare a tromboplastinei, în principal din
ţesuturile cu conţinut bogat în astfel de substanţe: uter, prostată, plămân, pancreas.
Când sunt incriminate mecanisme indirecte, factorii declanşatori eliberează mediatori de la
nivelul endoteliului capilar, al trombocitelor, hematiilor, sau altor ţesuturi, care apoi declanşează, sau
accelerează coagularea. Factorii responsabili de aceste acţiuni, care au rol probabil în CID, se
grupează în:
• factori activatori ai procesului coagulării;
• factori care determină hipercoagulabilitate;
• factori care induc stază în microcirculaţie.
Manifestările clinice ale CID sunt reprezentate de sângerări de diferite intensităţi, hematoame
întinse şi tromboze, asociate bolii de bază. În funcţie de vechimea şi amploarea simptomelor, se
descriu forme acute, subacute şi cronice.
1. În formele acute, se produc hemoragii masive, cu punct de plecare visceral, de mare
gravitate, în paralel cu microtromboze, care blochează circulaţia capilară în teritorii foarte variate
(rinichi, suprarenale, pancreas, tub digestiv etc.). Manifestările au, frecvent, sfârşit letal.
2. Formele subacute se caracterizează prin hemoragii cu intensităţi moderate, cu localizare
preferenţială la nivel renal şi tegumentar, care nu pun în pericol viaţa bolnavilor.
3. Formele cronice sunt adesea asimptomatice, diagnosticul fiind strict paraclinic.
Manifestările îmbracă forma unor hemangioame gigant, sau transformarea cavernoasă masivă, a
sistemului venos spleno-portal. ( inserare tabel pag. 407)
Testele paraclinice indică reducerea, uneori până la dispariţie, a fibrinogenului plasmatic şi
scăderea masivă a numărului de plachete. Timpul de trombină şi timpul de protrombină (Quick) sunt
alungite, iar cheagul format “in vitro” este friabil şi de mici dimensiuni.
Diagnosticul diferenţial se realizează cu sindroamele fibrinolitice primare.
1.2.2. Trombozele
12
formarea unei cantităţi mai mari de fibrină, pe unitatea de volum plasmatic. Acest fenomen se
desfăşoară în paralel cu un deficit permanent, sau tranzitoriu al procesului de fibrinoliză.
Alterările procesului de coagulare se evidenţiază prin teste specifice de laborator – timp de
coagulare scurtat, tromboelastograma modificată – care indică o stare de hipercoagulabilitate,
denumită “trombofilie”. Parametri modificaţi sensibil sunt cei implicaţi în procesul de
tromboplastino-formare, în timp ce factorii care participă la formarea trombinei şi fibrinei, nu au
roluri determinante, din cauza duratei lor mici (în medie 15”).
(IPT), care la persoanele normale este cuprins între 5 şi 10; valorile sub 5 indică
1.2.2.3. Etiologie
13
Trombozele postoperatorii interesează în special sistemul venos al membrelor inferioare,
datorită:
- stazei retrograde induse de acţiunea gravitaţiei asupra coloanei de sânge din vase, în cazul
menţinerii poziţiei ortostatice;
- presiunii externe asupra muşchilor gambei şi coapsei, în poziţia decubit, determinând o
hipoxie ce poate favoriza apariţia leziunilor endoteliale. Acestea reprezintă punctul de plecare a unor
tulburări localizate prin hipercoagulare.
În arsurile întinse, trombozele sunt complicaţii frecvente, deoarece se ele se însoţesc de:
• hiperadezivitate plachetară;
• creşterea marcată a factorului plasmatic PF4 (antiheparinic);
• hiperfibrinogenemie;
• diminuarea antitrombinei III;
• scăderea concentraţiei plasmatice a plasminogenului şi proactivatorului plasmatic;
• creşterea concentraţiei inhibitorilor fibrinolizei;
• scăderea cantitativă a produşilor de degradare a fibrinei.
Neoplasmele determină eliberarea în circulaţie a tromboplastinelor tisulare, cu conţinut
crescut în fosfolipide, mucopolizaharide acide, proteaze etc. Aceste substanţe sunt responsabile de
inducerea stării de hipercoagulabilitate, care, la nivelul unui endoteliu vascular lezat şi/sau în condiţii
de stază vasculară, poate produce tromboze.
Leucozele determină eliberarea de substanţe similare sau echivalente tromboplastinelor, din
leucocitele (aflate în număr crescut în circulaţie), producând hipercoagulabilitatea care predispune la
apariţia trombozelor.
Evoluţia nefropatiilor este influenţată de tromboze. În glomerulonefrita acută difuză
(GNAD), este citat printre cauzele declanşatoare mecanismul imun, care poate declanşa procesul
coagulării la nivelul vaselor glomerulare (dezechilibru local). În GNAD se observă concentraţii
sanguine crescute ale factorilor coagulării, în paralel cu activitate fibrinolitică diminuată. La nivel
renal se formează depozite de fibrină, iar în urină se decelează produşi de degradare a fibrinei.
Insuficienţa cardiacă este una din afecţiunile aparatului cardiovascular cele mai fecvent
întâlnite.
Insuficienţa cardiacă este un sindrom clinic determinat de incapacitatea inimii de a asigura
debitul circulator necesar activitălor metabolice tisular, în condiţiile în care întoarcerea venoasă
şi umplerea diastolică sunt normale.
Cauzele care determină insuficienţa cardiacă se clasifică în :
(valvulopatii etc.)
(hipertensiune arterială,
14
De asemenea, diferite tulburări grave de ritm pot duce la scăderea debitului cardiac.
De obicei, decompensarea survine atunci când, pe fondul unei cardiopatii cronice,
intervin o serie de factori ce impun un efort suplimentar unui miocard care a fost supus uneori
solicitări îndelungate.
consecinţă a stazei venoase care se constituie înapoia cavităţilor deficiente. Astfel, când
ventriculul stâng dintr-o anumită cauză (stenoză aortică, hipertensiune arterială, etc.) expulzează
mai puţin sânge decât primeşte, se instalează stază în atriul stâng şi venele pulmonare.
Cu timpul se ajunge la instalarea unei hipertensiuni permanente în arborele arterei
pulmonare, care are drept consecinţă tardivă creşterea regimului de muncă a ventriculului drept.
Consecutiv, se ajunge la creşterea presiunii telediastolice şi dilataţie ventriculară dreaptă, care se
va repercuta şi asupra atriului drept şi, apoi, se va transmite întregului sistem cav. Staza venoasă
se manifestă clinic prin: turgescenţa venelor jugulare, hepatomegalie, ascită, cianoză şi diferite
alte manifestări (hiperglobule, hipervolemie, etc.)
scăderea absolută sau relativă a debitului cardiac, consecutiv deficitului mecanismelor de ejecţie
ventriculară.
15
Caracterizată prin deficitul funcţional al tuturor cavităţilor inimii, aceasta reprezintă faza
evolutivă finală a majorităţii bolilor cardiace cronice. Tendinţa marcată la edeme a făcut să fie
denumită în literatura anglosaxonă insuficienţă cardiacă congestivă.
În insuficienţa cardiacă existenţa unui debit cardiac „inadecvat” determină scăderea
volumului circulant efectiv, cu hipoxie tisulară, care antrenează ca fenomen compensator,
„centralizarea” circulaţiei, în cadrul căreia se instalează şi scăderea debitului sanguin renal. S-a
precizat că la cardiacii decompensaţi rinichiul ajunge să primească în loc de 20-25% din debitul
cardiac, cât primeşte în mod normal, doar 7-8% dintr-un debit şi aşa micşorat.
asemănătoare sindromului anginos, însă care survine în repaus, are o mare intensitate, o durată
neobişnuită şi se însoţeşte de hipotensiune, febră, leucocitoză, modificări electrocardiografice şi
umorale caracteristice şi, uneori, stare de şoc.
Cauza cea mai curentă a cardiopatiei ischemice (90-95%), este reprezentată de
ateroscleroza arterelor coronare, care produce rigiditatea, îngustarea şi ocluzia vaselor mari.
Ischemia miocardică poate fi consecinţa şi a altor leziuni obstructive ale coronarelor (arterite sau
embolii), sau a alterărilor hemodinamice din cursul unor valvulopatii aortice, a hipertensiunii
arteriale ori a unor anomalii congenitale ale circulaţiei coronariene.
În condiţii fiziologice există o mare diferenţă între fluxul coronarian în condiţii bazale şi
fluxul coronarian în condiţiile unor necesităţi nutritive miocardice maximale, diferenţa dintre
aceste două valori extreme constituind rezerva coronariană. În cazurile în care rezerva
coronariană este atât de scăzută încât fluxul coronarian este adecvat numai pentru necesităţile
miocardice obişnuite, orice creştere a consumului de O2 provoacă hipoxie sau anoxie miocardică
cu răsunet clinic, electrocardiografic şi morfologic.
Durata şi intensitatea durerii sunt proporţionale cu durata şi intensitatea hipoxiei miocardice.
Gravitatea hipoxiei miocardice depinde de amploarea leziunii coronariene, de rapiditatea cu care
16
se instalează, de sediu şi de prezenţa unei circulaţii colaterale (dată fiind existenţa numeroaselor
scurtcircuite arterio-venoase şi arterio-arteriale).
Hipertensiunea reprezintă creşterea presiunii arteriale sistolice sau diastolice, sau mai
frecvent a ambelor valori.
Hipertensiunile arteriale sistemice sunt consecinţa unor multiple cauze care tulbură
activitatea şi eficacitatea mecanismelor de reglare a tensiunii arteriale prin mecanisme diferite.
HTA pe baza etiologiei se împarte în două mari grupe şi anume:
Hipertensiunea arterială primară (esenţială) este diagnosticată obişnuit prin excluderea succesivă
a celorlalte cauze care ar putea determina creşteri ale tensiunii arteriale. Deşi cauzele
hipertensiunii arteriale sunt încă necunoscute, cei mai mulţi autori admit o etiologie multiplă.
Succcesiv au fost incriminate toate cauzele şi mecanismele care intervin în patogenia
hipertensiunilor arteriale secundare, dar concluzia cercetărilor recente este că hipertensiunile
esenţiale sunt consecinţa intervenţiei unor multiplii factori etiologici: genetici, neurogeni,
psihologici, endocrini, umorali, retenţia de sodiu, modificări ale volumelor lichidiene (diminuarea
volemiei cu creşterea volumului lichidelor extracelulare), modificări ale tonusului arteriolar. Nu
s-a putut însă preciza rolul fiecăruia dintre aceşti factori etiologici, momentul intervenţiei şi
ponderea lor patogenică, deoarece într-o boală cu evoluţie cronică, cum este hipertensiunea
arterială esenţială, este foarte dificil a se diferenţia factorii primari de reacţiile secundare.
160/90-100 mm Hg), sau prin creşteri tensionale intermitente, apărute mai ales cu ocazia
stresurilor psihoemoţionale şi neînsoţite de alte manifestări clinice.
anume prin creşterea RVP, dar cu DC normal. Rezistenţa vasculară este crescută ca urmare a unei
arteriolo-constricţii difuze, dar de intensitate inegală, afectând mai intens teritoriile vasculare
17
renal, cerebral şi splanhnic şi mai puţin teritoriul vascular al musculaturii striate scheletice. Se
pare că pe măsura evoluţiei bolii DC scade progresiv, concomitent crescând RVP.
se pot împărţi în
(simptomatice), iar
hipotensiunile se clasifică în
se grupează în
persistente (cronice).
Hipoxia hipoxică
18
Acest tip de hipoxie este consecinţa unui deficit de aport de origine externă datorat scăderii
presiunii parţiale a O2 din aerul atmosferic prin modificări cantitative şi/sau calitative ale
compoziţiei aerului respirat.
Scăderea presiunii parţiale a O2 în aerul alveolar poate fi consecinţa ascensiunilor (lente
şi rapide) sau a înlocuirii parţiale a O2 cu un alt gaz (CO, Co2).
Acest tip de insuficienţă pulmonară, forma cea mai gravă a sindromului, se caracterizează
prin hipoventilaţia majorităţii sau a totalităţii unităţilor funcţionale pulmonare, cu scăderea
presiunii parţiale alveolare a oxigenului (PAo2) şi creşterea presiunii parţiale a bioxidului de
carbon alveolar (PAco2), care au drept consecinţă hipoxemia şi hipercapnia în sângele venelor
pulmonare.
Hipoventilaţia alveolară se întâlneşte într-o serie de afecţiuni pulmonare şi
extrapulmonare:
leziuni sau alterări funcţionale ale centrilor nervoşi care coordonează
respiraţia (intoxicaţia cu barbiturice şi opiacee, anestezia generală, leziunile
cerebrale din cursul traumatismelor, trombozelor, tumorilor şi hemoragiilor)
tulburări în conducerea neuromusculară a stimulului respirator şi afecţiuni ale
musculaturii respiratorii (leziuni medulare, poliomielită, nevrită, blocarea prin
curara a transmiterii neuromusculare, intoxicaţia cu nicotină, miozită, miastenie,
botulism, etc)
afecţiuni ale cutiei toracice (cifoscolioze, toracoplastii, fracturi costale, artrita
articulaţiilor costo-vertebrale, sclerodermie, etc.)
afecţiuni pleurale (revărsate pleurale, pahipleurită, pneumotorax)
boli ale parenchimului pulmonar (tuberculoză pulmonară, silicoză, fibroză
pulmonară, emfizem pulmonar, tumori pulmonare)
obstrucţia căilor respiratorii (obstacole pe căile respiratorii superioare, tumori
tiroidiene, tumori mediastinale, tumori bronşice, bronşită acută şi cronică, astm
bronşic, emfizem obstructiv)
obezitate marcată, anorexie mintală, boala Cushing
2.
Eficienţa procesului ventilaţiei alveolare rezultă din buna funcţionare a fiecărui acin
pulmonar, cu un raport adecvat între ventilaţia alveolară şi perfuzia cu sânge a alveolei. O
19
distribuţie cât mai uniformă a aerului inspirat în unităţile funcţionale pulmonare, cu un raport
adecvat între ventilaţie şi perfuzie (V/P sau VA/QcP) condiţionează adaptarea schimbului gazos
aveolo-capilar la nevoile metabolice ale organismului în repaus sau în activitate.
Acest mecanism de producere a insuficienţei pulmonare este foarte rar întâlnit în formă
pură, de regulă asociindu-se cu tulburări ventilatorii şi tulburări de distribuţie.
Tulburarea difuziunii gazelor se caracterizează prin echilibrarea incompletă a presiunii
parţiale a oxigenului alveolar cu cea a oxigenului capilar. Ventilaţia fiind nestânjenită presiunea
alveolară a oxigenului este în limite normale, dar sângele care părăseşte alveolele este hipoxemic.
Oxigenul se deplasează prin procesul de difuziune din plasma capilarului spre celule unde este
utilizat. Cantitatea de oxigen care difuzează depinde de următorii factori:
d.
20
Oxigenul molecular este implicat şi într-o serie de reacţii chimice intracelulare, care nu sunt
direct legate de producerea de energie. Astfel de procese sunt reprezentate de biosinteza
pigmenţilor, steroizilor graşi, transformarea oxidativă a drogurilor, hidrocarburilor policiclici,
steroizilor, acizilor graşi, insecticidelor, degradarea hemului, a biliverdinei etc. Aceste diferite
funcţii se fac cu ajutorul unei enzime care conţine hem denumită citocrom P450 şi care este legată
de reticulul endoplasmic al unor organe (ficatul, rinichiul şi intestinul). Concentraţia citocromului
P450 în aceste organe poate fi mult mai mare decât concentraţia citocromilor lanţului respirator din
mitocondrii.
21
Deficitul secretor pancreatic este prezent într-o serie de afecţiuni pancreatice ca:
pancreatita cronică recidivantă, la copii boala fibrochistică a pancreasului, kwashiorkor,
pancreactectomia parţială sau totală, fistulele şi tumorile pancreatice. Uneori sucul pancreatic este
lipsit de lipază sau există deficit secretor de bicarbonat care asigură ph-ul optim pentru activitatea
enzimelor.
2.Sindroame de malabsorbţie prin tulburări de digestie datorate tranzitului exagerat
Acest mecanism intervine cu rol secundar într-o serie de sindroame de malabsorbţie de
diverse cauze, dar în unele afecţiuni deţine rolul principal. Dintre acestea menţionăm:
. Este cauzat de nişte tumori ale celulelor pancreatice insulare
congenitală cu diaree, este un sindrom rar, care survine imediat după naştere, provocând oprirea
în dezvoltare şi slăbire. Sindromul este consecinţa incapacităţii înnăscute a entericitelor de a face
transferul între anionii Cl- şi HCO-3.
se manifestă clinic prin crize paroxistice de congestie facială,
hipotensiune arterială, crize de astm, colici intestinali cu emisiuni lichide imperioase (4-20 scaune
pe zi). Crizele apar în cursul evoluţiei unor tumori carcinoide secretate (argentafinomul malign),
mai ales în stadiul de metastazare hepatică şi se datorează descărcărilor de serotonină şi alte
substanţe vasoactive din celulele tumorii.
Koch umani (80-90% cu leziuni pulmonare) TBC intestinală este rar întâlnită poate şi din cauză
că peste 2/3 din cazuri rămâne latentă.
mai severă enterocolite, care pot duce, în infestările masive, la un sindrom asemănător celui din
sprue.
foarte frecvent latentă
, endemic, în anumite ţări (India, Extremul Orient, Marea Caraibilor, etc.)
aceleaşi boli, denumită recent enteropatia glutenică, datorată unei erori înnăscute de metabolism
(frecvenţă 0,03%). Proteinele principale din făină de grâu (gliadina şi mai ales gluteina) nu pot fi
scindate la aceşti bolnavi din cauza absenţei unei enzime specifice.
22
4. 2. Fiziopatologia tulburărilor funcţiei motorii a colonului
Funcţionarea normală a motricităţii colonului – în condiţiile în care funcţiile secretorii,
motorie şi de absorbţie ale intestinului subţire se desfăşoară normal – are ca rezultat un timp de
tranzit normal şi un aspect normal al scaunului, iar dereglările motricităţii colonului, uneori
consecinţa unor tulburări supraiacente, se vor manifesta prin alungiri sau scurtări ale timpului de
tranzit şi/sau prin aspecte anormale ale scaunului. Tulburările motricităţii colonului pot fi
consecinţa fie a tulburării sau a alterării mecanismelor normale de reglare a motricităţii colonului
descrise anterior, fie a absenţei congenitale sau a lezării celulelor ganglionare din plexurile
intramurale.
.
. Constipaţia poate apărea prin participarea unuia sau mai multor
23
Etiopatogenia diareelor. Producerea diareelor implică multipli factori etiologici şi
mecanisme patologice.
Accelerarea tranzitului pe traiectul intestinului subtire si gros, cu insuficienta prelucrare a
chimului intestinal, constituie o cauză directă a diareelor. Tranzitul accelerat începe din intestinul
subţire şi conţinutul intestinal, neobişnuit fizic şi chimic pentru colon, constituie un factor de
excitaţie motorie şi secretorie, modificând atât timpul de trecere prin colon, cât şi consistenţa
materiilor fecale.
Hipermotilitatea intestinala din cursul diareelor poate fi:
- cauze intestinale propriu- zise ( modificări ale conţinutului intestinal,
(procese patologice de
24
Pierderi lichidiene renale (exces de diuretice, diureze osmotice
în diabetul zaharat etc.)
Pierderi lichidiene cutanate (transpiraţii profuze, arsuri).
2.
3.
(barbiturice,
de natură necunoscută
A .IRA prin cauze prerenale complică diverse afecţiuni care produc scăderea filtrării
glomerulare sub un anumit nivel critic, necesar pentru menţinerea funcţionalităţii renale.
Principalele cauze prerenale de IRA sunt reprezentate de hipovolemie, insuficienţă cardio-
25
vasculară şi obstrucţiile vaselor sangvine principale renale, toate având drept factor comun
ischemia renală.
B. IRA prin cauze renale sunt consecinţa unor variaţi agenţi etiologici care lezează direct
rinichiul, sau a unor factori prerenali care, prin intensitatea şi persistenţa lor, produc
„
” unei IRA iniţial funcţională. Actualmente, cauzele cele mai frecvente ale IRA
renale sunt reprezentate de agenţi toxici renali (nefrotoxine) şi pigmenţi heminici (hemoglobina si
mioglobina), în trecut cele mai importante erau toxicele industriale şi diverse substanţe toxice
ingerate accidental sau în scop de suicid, dar acum peste 50% din IRA renale sunt consecinţa
unor variate droguri, în special a unor antibiotice din grupul aminoacizelor (neomicină,
kanamicină, gentamicină etc.) sau din grupul cefalosporinelor (cefaloridina,cefalotina etc.) şi a
substanţelor iodate de contrast.
C. IRA prin cauze postrenale se datorează obstrucţiei funcţionale sau organice a
sistemului canalelor excretoare, de la calicii până la meatul urinar, de către obstacole
intraluminale sau compresiuni externe. Orice formă de obstrucţie poate fi agravată de infecţie,
care interferă cu dinamica tractului urinifer. Leziunile funcţionale obişnuite includ segmente de
ureter adinamic, refluxul uretero-vezical şi vezica neurogenă (tabes, pseudotabes diabetic etc.).
La copii au fost descrise o serie variată de obstrucţii anatomice produse de
malformaţii congenitale, ca de exemplu: stricturi uretro-basinetale, inserţii anormale uretero-
vezicale, anomalii de poziţie ureterală (uter ectopic) şi valve uretrale posterioare.
La adulţi cauza cea mai frecventă a IRA postrenală este calculoza reno-basinetală,
care numai rareori produce simultan obstrucţie laterală, dar poate provoca anurie atunci când un
calcul migrat obstruează un ureter, iar rinichiul controlateral este în prealabil exclus funcţional
sau extirpat.
La femei, o cauza importantă de compresiune ureterala bilaterală, dar
predominant de partea dreaptă, este reprezentată de dezvoltarea uterului gravid şi explică
dilataţia tractului urinar observată in ultimele luni ale gravidităţii -
26
În stadiile avansate ale sindromului se instalează o stare texemică gravă denumită
înainte uremie, termen propus în 1840 de l'Heritier şi Piorry pentru a desemna consecinţele
intoxicaţiei sângelui prin retenţia urinii.
Actualmente acest termen este utilizat pentru a caracteriza alterarea directă şi/sau
indirectă a tuturor sistemelor biologice ale organismului ca urmare a insuficienţei renale.
Etiologia IRC
IRC are o etiologie multiplă, numeroase fiind nefropatiile cronice care prin evoluţie
lor progresivă pot determina insuficienţă renală
27
9. Disproteinemii - mielom
- amiloidoză
- crioglobulinemie mixtă IgA-IgM
După statistica lui Zosin şi colab., cauza cea mai frecventă a IRC ar fi nefropatiile
interstiţiale, care reprezintă 49% din total, urmate de nefropatiile glomerulare (23%), restul fiind
constituit de nefropatii vasculare (9,5%), nefropatia endemică balcanică (4%), nefropatii ereditare
(2,5%), diverse alte nefropatii (3%) şi nefropatiile neclasabile (11%). Statisticile occidentale
evidenţiază că la adult cauza cea mai frecventă a IRC sunt glomerulonefritele cronice,
răspunzătoare pentru 50-60% din stadiile terminale ale nefropatiilor, urmate de pielonefrite (20-
25%) şi cu frecvenţa mai scăzută, de nefrosclerozele hipertensive, boala polichistică renală,
nefropatia analgezică etc.; la copii nefronoftizia, hiperplazia renală şi malformaţiile tractului
urinifer sunt la fel de frecvente ca glomerulonefritele.
(deshidratările hiperosmolare)
(deshidratările globale)
(deshidratările hipoosmolare)
(hiperhidratări
celulare)
Cele de mai sus permit să se vorbească despre deshidratări şi hiperhidratări, fiecare dintre
acestea împărţindu-se în trei subgrupe principale: hiper-, izo-, şi hipotone.
6.1. Deshidratările
28
Noţiunea de deshidratare se referă la deficitul de apă şi sare, asociat constant cu alte
tulburări electrolitice (dezechilibru acidobazic, deficit de K+, etc.). Deshidratarea poate fi
produsă de o serie de tulburări ale aportului şi/sau ale eliminărilor hidrosaline, consecinţa finală
fiind în primul rând insalarea unui bilanţ hidric negativ. Raportul dintre apă şi Na+ din lichidul
pierdut constituie criteriul care permite împărţirea deshidratărilor în:
= pierderi hipotone)
(proporţiohnal se pierde mai multă Na+ decât apă =
pierderi hipertone)
pierderi izotone)
A. Deshidratările hipertone sau hiperosmolare (în realitate deshidratări globale) sunt
produse de:
-aport hidric insuficient prin alterări ale senzaţiei de sete (la comatoşi, bolnavi psihici,
bolnavi cu stare de conştienţă alterată, etc.) sau prin suprimarea acesteia (la bolnavi traumatizaţi,
răniţi neasistaţi, etc.). Uneori ingestia şi/sau absorbţia apei devine imposibilă nu prin
suspendarea senzaţiei de sete ci prin trismus (tetanos), turbare (fobie de apă), plăgi
maxilofaciale, disfagie, stenoze esofagiene, cardiale sau pilorice, etc.
-pierderile de apă şi electroliţi prin hipersudoraţie. La omul normal sudoarea este un
lichid hipoton faţă de plasmă. Pierderile mari ale unor astfel de lichide (transpiraţii profuze) pot
fi produse de activităţile fizice intense într-o ambianţă supraîncălzită, încărcată de vapori de apă
, de stările febrile cu hipersudoraţie etc.
-pierderile de apă şi electroliţi prin sucurile digestive. Cu excepţia bilei şi a sucului
pancreatic care sunt aproape izotone, celelalte sucuri digestive sunt hipotone faţă de plasmă ;
pierderea lor produce (în funcţie de lichidul digestiv pierdut) deshidratări mai mult sau mai puţin
hipertone (hiperosmolare).
-deshidratările hipertone (hiperosmolare) produse de vărsături şi diaree, foarte grave
la sugari. În afară de faptul că sugarul nu îşi poate manifesta senzaţia de sete, gravitatea
deshidratărilor hipertone este consecinţa sumării pierderilor lichidiene prin diaree şi vărsături cu
pierderea de lichide prin transpiraţie, hiperventilaţie şi poliurie (rinichiul sugarului este incapabil
de a concentra urina).
-pierderile hidroelectrolitice de origine renală se produc datorită următoarelor cauze:
care realizează deshidratări hipertone numai dacă se însoţeşte
de diminuarea sau suspendarea aportului hidric (de exemplu, în acidoza diabetică, azotemii,
diabet insipid, etc.).
- (diabet insipid)
(diabetul insipid
negrogen).
- (prin poliurie)
apa (nefrita cu pierdere de apă prezentă la bolnavii cu nefropatii obstructive, mielom multiplu,
boala amiloidă, etc.)
etc.
29
(realizează în intestin
.
Ne referim la insuficienţa renală cronică în stadiul poliuric, „nefrita care pierde sare”,
afecţiunile medularei renale (pielonefrite, rinichi polichistic etc.). În toate aceste condiţii
pierderile de Na+, în general mici, sunt compensate printr-un aport suplimentar de sare; dacă
aportul de sare interzis cu scop terapeutic „sărăceşte” capitalul de Na+ al organismului, se
instalează deshidratarea hipoosmolară. Aceleaşi fenomene pot să se instaleze în faza poliurică a
insuficienţei renale acute sau prin poliuria care apare după înlăturarea unui obstacol de lungă
durată instalat în căile de scurgere a urinei (prostatectomie)
(tumori, traumatisme sau accidente vasculare
cerebrale, meningite, encefalite, etc.) care, prin mecanisme necunoscute, favorizează pierderile
excesive de Na+.
care, prin lipsa mineralocorticoizilor, permite
pierderi urinare excesive de Na+ însoţite probabil de migrarea ionilor de sodiu în oase şi (sau) în
celule. Se realizează astfel un sindrom tipic de deshidratare hipoosmolară, însoţit de
hiperpotasemie şi acidoză metabolică
pentru evacuarea transsudatelor acumulate în pleură sau
peritoneu. Pe această cale organismul este spoliat de apă şi electroliţi, cât şi de proteine.
gastrică acută.
3 La baza producerii sau chiar agravării deshidratărilor hipoosmolare pot sta anumite greşeli
terapeutice:
30
pierderile de sare nu se mai însoţesc de eliminări hidrice şi, ca urmare, se instalează hipotonia
care, asociată hipovolemiei, stimulează secreţia de ADH, cu diminuarea consecutivă a diurezei
datorită retenţiei de apă în exces faţă de Na+. Se ajunge la scăderea presiunii osmotice a lichidelor
extracelulare prin hiponatremie persistentă care favorizează transferul de apă din sectorul
extracelular în cel celular. Se realizează astfel un sindrom complex de
6.2. Hiperhidratările
Hiperhidratările sunt sindroame caracterizate printr-un bilanţ hidric pozitiv, însoţit
uneori de retenţie salină. Ele pot fi celulare, interstiţiale sau globale.
a. Hiperhidratările celulare. Sunt mai rare decât cele interstiţiale, se însoţesc uneori de retenţie
salină şi, în funcţie de mecanismul de producere, se împart în primare şi secundare.
se întâlnesc foarte rar şi anume atunci
când factorii etiologici (infecţioşi, toxici, hipoxici etc.) alterează profund metabolismul
celular, caracterizat prin catabolism intens. În aceste condiţii, se eliberează cantităţi mari
de apă celulară de constituţie şi de adeziune; dacă se mai adaugă şi alterări ale
potenţialului de membrană, celula este invadată şi de lichide interstiţiale.
se produc în condiţiile unei hipotonii extracelulare ca
Astfel, în glomerulonefritele
cronice în stadiu oligoanuric, inhibiţia apoasă a sectorului celular este consecinţa asocierii
acţiunii mai multor factori, printre care diminuarea capitalului de sodiu, datorită
regimului hiposodat şi pierderilor de Na+ prin vărsături şi diaree, ingestiei abundentă de
lichide, catabolismul celular intens cu formare excesivă de apă metabolică etc.
b. Hiperhidratările interstiţiale. În raport cu osmolaritatea lichidelor reţinute în spaţiul
extracelular hiperhidratările se împart în: hiper-, izo- şi hipoosmolare.
se caracterizează prin acumularea în sectorul
extracelular a unui exces de lichide cu un conţinut de Na+ superior celui plasmatic. În toate
circumstanţele enumerate se ajunge mai devreme sau mai târziu la acumularea de lichide
hipertone în sectorul extracelular. Cu alte cuvinte, se ajunge la creşterea osmolarităţii acestui
sector, ceea ce atrage apa din celule („apa urmează sarea”) până la stabilirea unui nou echilibru
osmotic între cele două sectoare lichidiene. Acest nou echilibru se caracterizează prin creşterea
volumului lichidian din sectorul extracelular şi scăderea celui celular; reducerea acestuia din urmă
realizează (exicoză celulară), iar creşterea celui dintâi
31
mucoaselor bucofaringiene, febră, agitaţie, torpoare etc.). manifestarea biologică majoră a
hiperhidratărilor hipertone este hipernatremia.
(izoosmolare) (edemele). Sunt consecinţa acumulărilor
Starea febrilă
Studiile experimentale demonstrează că temperaturi foarte ridicate (ce ating sau depăşesc
40ºC) nu sunt prin ele însele dăunătoare unui organism normal. De altfel, valori ce depăşesc 41ºC
se întâlnesc foarte rar în condiţii naturale. Se pare chiar că ar exista un mecanism de frânare care,
în cursul stărilor febrile împiedică creşterea temperaturii peste aceste valori.
De asemenea s-a demonstrat că reacţia febrilă are un rol important în cadrul complexului
reactiv de apărare a organismului.
32
consecutivă poliuriei, determină deshidratarea şi hiperosmia plasmatică însoţită de manifestări
febrile prelungite, cu vârfuri mergând până la 39-40ºC.
e. cauze neurologice ce pot genera stări febrile sunt reprezentate de leziuni sau
iritaţii la nivelul anumitor structuri nervoase interesate în termoreglare. Asemenea situaţii se
întâlnesc în condiţii patologice (tumori, hemoragii, procese inflamatoare, leziuni traumatice etc.)
f. stări febrile neurogene de origine funcţională se întâlnesc în nevroze, psihopatii,
stări de instabilitate neurovegetativă şi neuroendocrină. Aceste reacţii febrile neurogene de tip
funcţional se caracterizează de regulă prin ascensiuni termice moderate, oscilante, încadrate într-
un tablou de manifestări clinice polimorfe, adesea şterse, frecvent lipsite de semnificaţie
etiologică clară.
cristalizată.
O serie de cercetări amănunţite au stabilit că pirexina prezintă proprietăţi biologice foarte
apropiate de cele ale endotoxinelor bacteriene şi, după unii autori, ar fi posibil ca cel puţin
anumite efecte să fie consecinţa contaminării sale cu endotoxină.
Ulterior, o serie de alte cercetări efectuate în acest domeniu au reuşit să evidenţieze un
mare număr de agenţi pirogeni, unii de origine exogenă, alţii de origine endogenă.
sau degradarea proteinelor şi probabil unele substanţe intestinale cu efect piretogen, complexele
imune, agregatele antigen-anticorp-complement, heteroproteinele, unele medicamente, hormoni,
etc. Cele mai ample cercetări asupra patogeniei reacţiei febrile au fost efectuate cu endotoxinele
izolate din bacteriile gram negative. Principalul pirogen activ s-a dovedit a fi asociat suprafeţei
celulei bacteriene: endotoxinele sunt lipopolizaharide fosforilate complexe, cu greutate
moleculară mare, practic lipsite de azot, nedializabile şi puternic termostabile. Prin disocierea
complexului moleculei într-o fracţiune polizaharidică şi una lipidică, s-a stabilit că determinantul
biologic activ al pirogenităţii este fracţiunea lipidică. Aceasta îşi păstrează multe din proprietăţile
sale toxice prin recombinarea cu un suport proteic. Datorită insolubilităţii sale, fracţiunea lipidică
rămâne inertă după disocierea de proteine sau polizaharid, dar îşi recapătă o parte din activitate
dacă este dispersată cu un detergent. Modificarea componentei polizaharidice prin periodat
debarasează complexul molecular de specificitatea antigenică şi de multe din proprietăţile sale
toxice, dar nu de pirogenitate; pirogenitatea reprezintă un indicator extrem de sensibil al
endotoxicităţii.
mică, care conţin cantităţi reduse de polizaharide (aproximativ 1%) şi lipide. Solubilitatea în
etanol a pirogenilor endogeni sugerează natura lor lipoproteică; acţiunea lor piretogenă poate fi
anihilată de tripsină, dinitrofluorbenzen, iodacetat sau de un mediu alcalin.
Sinteza şi eliberarea pirogenilor endogeni este condiţionată de acţiunea pirogenilor
exogeni şi în particular a exotoxinelor. Se poate considera că pirogenii endogeni îndeplinesc
funcţia de mediatori ai acţiunii pirogenilor exogeni.
. Spre deosebire de
leucocitele normale, care nu conţin decât cantităţi mici de pirogen, cele recoltate din focarul
inflamator conţin cantităţi mari de asemenea mediatori. Aceasta înseamnă că leucocitele
33
sintetizează pirogenul şi că la baza acestei sinteze sunt intense procese metabolice. Blocarea
glicolizei prin inhibitori enzimatici, care acţionează mai ales asupra enzimelor cu grupări active
sulfhidrice, inhibă sinteza de pirogeni. Pe de altă parte, glicoliza PMN este stimulată de
endotoxine, fagocitoză şi pinocitoză. Ar fi posibil ca leucocitele să sintetizeze un „prepirogen”
activat de toxinele bacteriene, anumite substanţe chimice din exsudate şi din microbii fagocitaţi.
Reacţia febrilă este o componentă a răspunsului activ al organismului faţă de agresiunea
unor agenţi patogeni şi reprezintă un element util în lupta antimicrobiană. În favoarea acestei
concepţii pledează următoarele argumente:
anumite boli febrile (pneumonia, gripa, etc.) prezintă o evoluţie mult mai gravă în
absenţa reacţiei febrile, aşa cum se întâmplă la bătrâni, caşectici, alcoolici, etc.
piretoterapia are efecte favorabile în anumite boli cronice (sifilis nervos, ulcere
cronice, etc.) mai ales atunci când reacţiile de apărare ale organismului sunt deficitare
reacţia febrilă provocată artificial la animale infectate cu diverşi germeni
(b.antraxului, b.difteric, b.pestei, pneumococ, streptococ etc.) prelungeşte viaţa sau măreşte
proporţia de supravieţuitori
terapia antipiretică este ineficientă în tratamentul bolilor infecţioase
activitatea fagocitară este stimulată de creşterea temperaturii corpului; scăderea
temperaturii scade fagocitoza. Aşa se explică faptul că găinile sau porumbeii, rezistenţi la
acţiunea bacteridiei cărbunoase, fac antrax dacă sunt introduşi cu picioarele în apă rece sau dacă li
se provoacă hipotermie prin secţionarea măduvei spinării
anticorpogeneza este stimulată de ridicarea moderată a temperaturii şi inhibată de
ridicarea marcată a temperaturii corpului
activitatea sistemului reticuloendotelial şi în general metabolismul celular sunt
stimulate de ridicarea moderată a temperaturii
creşterea temperaturii stimulează funcţia antitoxică a ficatului.
Acidozele
34
În cazurile în care prin intervenţia mecanismelor de reglare este corectat echilibrul
acidobazic şi pH-ul plasmatic normalizat, se vorbeşte de acidoză şi, respectiv, alcaloză
compensată; în cazurile în care intervenţia mecanismelor de reglare nu reuşeşte readucerea la
normal a valorii raportului şi pH-ului plasmatic, acidoza sau alcaloza se decompensează.
8.1. Acidozele
. Este
vorba de creşterea concentraţiei de H+ liberi şi liberali din sistemele tampon produsă prin exces de
acizi sau diminuare de baze. Există deci:
a.acidoze prin exces primar de acizi
b.acidoze prin reducere primară de baze
a. Acidozele prin exces primar de acizi sunt produse de:
• acumularea în organism a CO2-ului (acidoze prin hipercapnie sau acidoze respiratorii),
respectiv a CO3H2
generarea sau aportul unor mari cantităţi de acizi nevolatili sau alterarea eliminărilor
renale de H+
Acidozele prin hipercapnie (respiratorii) sunt rezultatul:
- respiraţiei într-un mediu care conţine un procent ridicat de CO2
- alterării acute (acidoze respiratorii acute) sau cronice (acidoze respiratorii cronice) a
schimburilor gazoase (sunt cele mai frecvente.
Acidozele prin acumularea primară de acizi nevolatili sau prin alterări ale eliminărilor
renale de H+ sunt cele mai frecvente şi mai grave tulburări ale echilibrului acidobazic. Ele sunt
consecinţa:
hiperproducţiei endogene (tulburări severe ale metabolismului intermediar)
aportului exogen crescut de acizi
alterării eliminărilor renale de H+
Acidozele prin aport exogen crescut de acizi pot fi produse de:
alimentaţia hiperproteică
ingerarea accidentală de acizi nevolatili sau de substanţe care prin metabolizare
generează acizi (intoxicaţii cu lichid antigel ce conţine etilenglicol care se
metabolizează în acid oxalic, intoxicaţiile salicilice grave, intoxicaţiile cu alcool metilic
care se metabolizează în acid formic), administrarea unor cantităţi mari de clorură de
amoniu care generează la nivel hepatic acid clorhidric etc.
Acidozele prin alterarea eliminărilor renale de H+ sunt generate de nefropatiile grave
acute sau cronice. Ele sunt de trei tipuri principale:
acidoze tubulare primitive (forma infantilă Lightwood şi forma adultului Albright)
acidoze tubulare secundare unor nefropatii caracterizate numai prin tulburarea funcţiei de
acidifiere a urinii
acidoze renale (cele mai frecvente) în care alterarea funcţiei de acidifiere a urinii coexistă
cu alterarea funcţională globală a rinichilor. În funcţie de patogenia lor se disting două tipuri
principale de acidoze renale.
b. Acidozele prin reducerea primară a bazelor se produc prin pierderi crescute de baze pe cale
digestivă sau renală.
depăşită de pierderea lor digestivă. Aşa se întâmplă în diareile profuze de cauză toxică sau
infecţioasă, în pierderile de sucuri digestive alcaline (intestinale, pancreatice, biliare, prin
vărsături, aspiraţii intestinale, fistule biliare, ileostomie etc.).
Acidozele din această categorie pot fi produse şi prin administrări îndelungate de răşini
schimbătoare de ioni, ca urmare a eliminărilor crescute de Na+, Ca++, Mg++ care înlocuiesc H+.
35
administrarea de diuretice de tipul acetazolamidei care inhibând carboanhidraza
diminuează fluxul tubular de H+ şi reabsorbţia tubulară de Na.
sunt rare şi apar după perfuzia sau ingestia unor cantităţi mari de
lichide. În aceste condiţii nu se modifică ventilaţia şi deci eliminările de CO2 iar concentraţia
bicarbonatului scade prin hemodiluţie.
8.2. Alcalozele
Alcalozele se caracterizează prin scăderea concentraţiei de H+ din sânge şi lichidele
extracelulare sub 36 nonavalenţi/l; scăderea corespunde unui pH de peste 7,45. Ele se produc
prin:
a. diminuarea primară a acizilor
b. exces primar de baze
a. Alcalozele prin diminuare primară a acizilor pot fi consecinţa:
eliminărilor excesive de Co2 (alcalozele prin hipocapnie sau respiratorii)
pierderilor de H+
pierderea unor cantităţi crescute de CO2 superioare celor rezultate din procesele metabolice,
produc hipocapnie. Mai exact hiperventilaţia scade pCO2 din aerul alveolar şi sânge. Consecutiv
acestei scăderi, diminuează disocierea intensă a acidului carbonic neînsoţită de modificări
concomitente ale concentraţiei bicarbonatului.
însoţesc:
vărsăturile incoercibile
aspiraţiile gastrice prelungite
spălăturile gastrice repetate
b. Alcalozele prin exces primar de baze sunt:
mai des consecinţa unui aport exagerat de origine exogenă care depăşeşte capacitatea renală
de a elimina bicarbonatul
mai rar consecinţa descărcărilor endogene de baze, a hipercalcemiilor prelungite sau a
deshidratării prin administrarea de diuretice puternice
Calciul, principalul cation bivalent din regnul animal, ca şi fosfaţii (anioni a căror
existenţă şi mişcare în organism sunt strâns legaate de cea a calciului) îşi au un loc bine precizat
în complexul hidroelectrolitic care realizează proprietăţile osmotice şi echilibrul acidobazic ale
mediului în care se desfăşoară procesele vitale.
Acest loc aparte pe care calciul şi fosfaţii îl ocupă în cadrul grupei de substanţe minerale
strict necesare desfăşurării activităţii vitale nu rezidă însă în amplitudinea – mai curând modestă –
a proprietăţilor osmotice sau de tampon chimic pe care le realizează concentraţiile existente în
mediul extra- sau intracelular al organismului. (Chiar cele mai extreme variaţii compatibile cu
viaţa ale concentraţiilor calciului sau fosfatului în lichidele biologice nu realizează decât variaţii
neînsemnate şi rapid compensate ale osmolarităţii şi pH-ului).
Ele rezidă în :
- realizarea proprietăţilor biomecanice ale structurilor scheletice;
- asigurarea nivelului de excitabilitate neuromusculară;
- transmiterea intracelulară a mesajului integrativ al hormonilor proteici;
- rolul de cofactori activatori sau inhibitori ai biocatalizatorilor.
Au fost enumerate numai câteva din rolurile care depăşesc cu mult importanţa rezultată
din simpla lui prezenţă ionică într-un lichid biologic oarecare.
36
1. Calciul
Organismul uman adult normal conţine o cantitate de cca.1.000 – 1.500 g calciu; cel
al noului născut la termen o cantitate de cca.30 g, iar al copilului eutrofic în vârstă de 1 an,
cca.100 g. El este prezent în toate compartimentele hidroelectrolitice şi intră în alcătuirea
biochimică a multora dintre structurile organismului; marea majoritate a cantităţilor de calciu
(după unii peste 90%) este fixată însă în schelet şi dinţi.
În
acest ion mineral; la omul normal, calciul plasmatic total are o concentraţie în jur de 10 mg% (5
mEq/l; 2,5 mOsm/l). Calciul circulă în plasmă în mai multe fracţiuni :
- legat de proteine (calciu nedifuzabil, nedializabil sau neutrafiltrabil), în proporţie
de cca. 45% (1,14 mMoli/l);
- ionizat, în proporţie de cca. 48% (cca.1,2 mMoli/l; 4,5 - 5 mg%);
- dializabil (difuzabil, utrafiltrabil) neionizat (sub formă mai ales de citrat, fosfaţi
şi poate lactat) în proporţie de 3 – 4 %;
- neidentificabil (cca.3%).
Din toate acestea, fracţiunea fiziologică activă, a cărei concentraţie constituie
stimulul specific pentru secreţia de parathormon (PTH) şi calcitonină(CT) este cea ionică. Ea
variază invers proporţional cu pH-ul : acidoza măreşte gradul de ionizare a calciului şi scade
cantitatea de mineral fixată de proteinele plasmatice. În condiţiile unui pH sanguin în limitele
normale, concentraţia calciului plasmatic ionizat e dată de relaţia :
Ca ionic (mg%) = Ca total (mg%) – [0,87 x proteine serice (mg%)]
La omul normal de 70 kg, masa calciului fixat în schelet se ridică la cca. 1.000 g
(osul uscat delipidat conţine 23,2 % calciu şi 10,9% fosfor). Cantitatea totală de substanţe
minerale din os scade progresiv după vârsta de 40 de ani. Pe măsura înaintării în vârstă, proporţia
de calciu are tendinţa de a creşte, iar cea de magneziu de a scădea.
2. Fosforul
Provenit din disocierea difosfaţilor minerali şi alcaloteroşi se găseşte în organism sub
formă ionică (HPO42-). El este prezent în organismul adult în cantitate de 600-900 g, aproape în
totalitate sub formă de seruri ale acidului ortofosforic şi în cantităţi minime ca derivaţi ai acidului
pirofosforic; (în proporţie de 80-90%); fosforul este depus în oase împreună cu calciul; restul este
repartizat în muşchi, diverse ţesuturi şi lichide extracelulare. Spre deosebire de calciu, fosforul se
găseşte răspândit în organism sub forma unor compuşi organici. El face parte integrantă din multe
macromolecule (fosfoproteice, fosfolipide, acizi nucleici etc.).
Fosforul intervine în diverse procese metabolice de importanţă majoră dintre care
cităm :
- mineralizarea oaselor;
- echilibrul acidobazic (sistemul fosfaţilor este unul din principalele sisteme
tampon);
- sinteza principalilor compuşi macroenergetici celulari (ATP, CF etc.) şi a unor
intermediari ai metabolismului glucidic şi lipidic;
- sinteza acizilor nucleici şi a unor coenzime de importanţă biologică
fundamentală (NADP, FAD, piridoxalfosfat, tiaminfosfat etc.).
Între fosfatul anorganic şi o serie de compuşi organici fosforaţi intracelulari cu roluri
majore în biologia celulară au loc schimburi intense (importanţa acestora este încă insuficient
cunoscută).
este reprezentată de diferiţi produşi fosforaţi prezenţi atât în plasmă, cât şi
în eritrocite.
- Concentraţia fosfaţilor (exprimată în mg fosfor/100 ml sânge, variază la adult între
3 şi 4,5 mEq/l), iar la copii între 4 şi 6 mg% (2,3-3,5 mEq/l). În plasmă, fosforul este prezent în
special sub formă de fosfaţi di- şi monosodici, aproape complet ionizaţi la pH-ul plasmatic, dar şi
37
sub forma unor combinaţii complexe, printre care fosfolipidele (70-80 mg/l) şi esteri fosforici (10
mg/l).
Spre deosebire de calcemie, care dispune de mecanisme endocrine de reglare
deosebit de eficiente, fosfatemia nu este reglată hormonal şi nici nu reglează secreţia vreunui
hormon care să-i controleze nivelul.
.
mamare şi bronhice, limfoame maligne, leucemii acute etc.). Acestea determină hipercalcemii
prin stimularea osteolizei
38
-
-
-
Burnett
c.
se întâlnesc în :
39
1. Hiperfosfatemiile pot fi produse de :
a. şi pseudohipoparatiroidism prin intensificarea reabsorbţiei
tubulare a fosfaţilor;
b. caracterizată prin fosfatemie crescută sau la limita superioară a
normalului, probabil din cauza STH în exces care, inhibând descărcările de parathormon creşte
absorbţia tubulară de fosfaţi;
valoarea hipofosfatemiei este raportată la ce fiziologică a copiilor care, este superioară celei a
adultului;
c.
d.
obişnuit congenitale
e. u
(antiacizi) în tratamentul
ulcerelor gastroduodenale
40
destul de repede resintetizaţi prin energia care provine din glicoliză. Motivul pentru care scade
eliberarea glicolitică a energiei este probabil acela că exerciţiile fizice intense au epuizat treptat
rezervele de glicogen din muşchi.
3. Oboseala cauzată de epuizarea rezervelor în condiţii aerobe.
Până în prezent a fost descrisă oboseala musculară care se produce atunci când muşchii
lucrează atât de intens încât trebuie să utilizeze orice formă de energie disponibilă aerobă sau
anaerobă.
Dar chiar în condiţii mai moderate, când cerinţele de energie pot fi rezolvate numai prin
eliberarea aerobă de energie, rezervele pot fi epuizate şi astfel apare oboseala şi epuizarea. S-a
menţionat că rezervele cele mai largi de energie sunt glicogenul şi grăsimile. Pe când grăsimile
sunt în mod normal disponibile în cantităţi mari, rezerva de glicogen este cantitativ limitată.
41
10.5.Supraantrenamentul
Oboseala acută este un fenomen fiziologic, care dispare la un timp relativ scurt după
încetarea efortului şi nu lasă urme negative dacă au fost asigurate condiţii de refacere: timp de
repus suficient înainte de reînceprea efortului, alimentaţie corespunzătoare, etc.
Supraantrenamentul, care este un dezechilibru funcţional durabil care se instalează în
urma suprasolicitărilor repetate în procesul de antrenament, se însoţeşte de o serie de semne
subiective şi obiective caracteristice şi duce la scăderea capacităţii de lucru a organismului şi a
performanţelor sportive.
În afară de suprasolicitarea produsă de efortul fizic însuşi, există şi alţi factori care se
asociază de obicei în declanşarea supraantrenamentului, ca de exemplu: repaus (mai ales somn)
insuficient, alimentaţie necorespunzătoare faţă de necesităţile programului de antrenament,
asocierea unor cheltuieli importante de energie în afara procesului de antrenament (de exemplu în
munca profesională), tensiunea emoţională intensă provocată de conflicte sociale îndelungate.
Altă serie de studii atrage atenţia asupra intricării neuroendocrine în dezechilibrul
funcţional din supraantrenament. Astfel, au fost găsite asociate o inhibiţie electroencefalografică
anterocorticală şi o eliminare crescută de 17 – cetosteroizi şi 17-hidrocorticoizi (prin excces de
hormon corticotrop), precum şi un frecvent deficit al funcţiei tiroidiene.
Se observă în supraantrenament o creştere a tonusului simpatic atestată de creşterea
metabolismului bazal şi a frecvenţei cardiace. Valorile frecvenţei cardiace cresc faţă de cele
prezentate anterior de către sportivul respectiv, atât în repaus, cât şi în efort. Se prelungeşte
perioada de revenire după efort. Adaptarea cardiovasculară la efort se îndepărtează de modul
economic caracteristic sportivilor bine antrenaţi. Pot să apară de asemenea o serie de modificări
electrocardiografice.
Dezechilibrul neuroendocrin se repercutează şi asupra metabolismului, suferind în primul
rând procesele anabolice. Se produce o negativare a balanţei de azot, cu slăbire în greutate (în
formele avansate).
Activitatea motoare suferă în primul rând sub aspectul coordonării fine a actelor motrice.
Aceasta face ca în sporturile în care această coordonare fină are o importanţă deosebită, cum sunt,
de exemplu, probele alpine la schi, săriturile, jocurile sportive, să se observe încă de la început
scăderea performanţelor sportive.
42