El trmino gastroenteritis se aplica a las infecciones del tracto gastrointestinal causadas
por patgenos bacterianos, vricos o parasitarios. Muchas de estas infecciones son enfermedades vehiculadas por los alimentos. Las manifestaciones ms comunes son diarrea y vmitos, que pueden asociarse a caractersticas sistmicas tales como dolor abdominal y fiebre. El termino gastroenteritis engloba el grueso de los casos infecciosos de diarrea. EPIDEMIOLOGA DE LA DIARREA INFANTIL Los trastornos en la infancia suponen una gran proporcin (18%) de muertes en edad peditrica, con una cifra estimada de 1,5 millones de muertes anuales globalmente, lo que la convierte en la segunda causa ms frecuente de mortalidad infantil en todo el mundo. La organizacin mundial de la Salud (OMS) y UNICEF estiman que hay casi 2.500 millones de episodios de diarrea anualmente en nios <5aos de edad en los pases en vas de desarrollo, con ms del 80% de ellos en frica y el Sur de Asia (46% y 38%, respectivamente). Aunque la mortalidad global puede estar disminuyendo, la incidencia global de la diarrea se mantiene en alrededor de 3,6 episodios por nio/ao. Se estima que causa el 13% de todos los aos de vidas ajustadas por discapacidad en nios. Aunque la distribucin etolgica exacta de la diarrea en los pases en vas de desarrollo es un tema de intensa investigacin, hay datos de que las tasas de diversos tipos de diarrea bacteriana pueden estar reducindose. Diversos estudios apuntan que las tasas de hospitalizaciones y mortalidad por las infecciones causadas por Shigella, sobre todo por Shigella dysenteriae de tipo 1 (la forma de shigellosis ms grave) pueden estar disminuyendo y causan casi 160.000 fallecimientos anuales. Echerichia coli enterotoxignica (ECET) puede provocar 300.000 500.000 fallecimientos anuales en nio menos de 5 aos. Las infecciones por rotavirus (la causa viral identificable ms frecuente de gastroenteritis en todos los nios) suponen 527.000 fallecimientos anuales, o el 29% de todas las muertes por diarrea en nios menores de 5 aos. Alrededor del 23% de las muertes debidas por rotavirus se producen en India; 6 pases (India, Nigeria, Congo, Etiopa, China y Pakistn) sumaron ms del 50% de las muertes causadas por infecciones rotavricas. La disminucin de la mortalidad por diarrea, a pesar de la ausencia de cambios significativos en la incidencia, se debe a la vacunacin preventiva contra rotavirus y a una mejora del tratamiento de los casos, as como a una mejor nutricin de los lactantes y nios. Estas intervenciones han incluido el tratamiento de rehidratacin oral generalizado en el domicilio y en el hospital, asi como un mejor tratamiento nutricional de los nios con diarrea. Las tasas persistentemente elevadas de diarrea en los nios pequeos, a pesar de los esfuerzos intensivos por su control, suponen una preocupacin especial. Hay muy poca informacin sobre las consecuencias a largo plazo de las enfermedades diarreicas, especialmente la diarrea persistente o prolongada con la malnutricin consiguiente. Las enfermedades diarreicas pueden tener un impacto significativo sobre el desarrollo psicomotor y cognitivo en los nios pequeos. Los episodios tempranos y repetidos de diarrea en la infancia durante los periodos del desarrollo crtico, especialmente cuando se asocian con malnutricin, con infeccin y anemia, pueden tener efectos a largo plazo sobre el crecimiento longitudinal, as como las funciones fsicas y cognitivas. ETIOLOGIA DE LA DIARREA La gastroenteritis se debe a una infeccin adquirida por la va fecal oral o por ingestin de alimentos o agua contaminados. La gastroenteritis se asocia con pobreza, escaza higiene ambiental y bajos ndices de desarrollo. Los entero patgenos que son infecciosos en un pequeo inculo (Shigella, Echerichia) enterohemorragico, Campylobacter yeyuni, norovirus, rotavirus, Giardia lamblia, Cryptosporidium parvun, Entamoeba histoltyca) pueden transmitirse por contacto de persona a persona, mientras que otros, como el clera, suelen deberse a la contaminacin del alimento o del abastecimiento de aguas. En EE.UU, los rotavirus y los norovirus, virus pequeos redondos como el virus similar a Norwalk y los calcivus son los agentes viricos ms comunes seguidos por los sapovirus, lo adenovirus entricos y los astrovirus. Los brotes de diarrea vehiculados por alimentos en EE.UU se deben sobre todo a : Salmonella, echerichia coly, clostridium botulimun, clostridium perfringes y estafilococos ureos, seguidos con mucha menor frecuencia por: Campylobacter, Shigella, Criptospuridium, Yersynia, listeria, Vibrio, y cyclospora SPP, en dicho orden. Los microorganismos Samonella, Shigella y, muy notablemente, los diversos organismos de echerichia coli productores de diarrea son los patgenos bacterianos ms comunes en los pases en vas de desarrollo. Clostridium difficile (por la produccin de toxina) se halla ligado a la diarrea asociada a antibiticos y a la colitis pseudomembranosa, aunque la mayora de los casos de diarrea asociada a antibiticos en nios no se deben a: clostridium difficile. La colitis hemorrgica asociada con antibiticos y negativa a clostridium difficile en adultos pueden deberse a klebsiella oxytoca productora de citotoxina. Los brotes transmitidos por el agua suelen deberse a cryptosporidium SPP (en la mayora de las ocasiones), C. Yeyuni, norovirus , shigella spp, guardia, E. coli, plesiomonas shigellioides o Vibrio spp. En los pases desarrollados, puede producirse episodios de diarea infecciosa por exposicin estacional a microorganismo como rotavirus o exposicin a patgenos en el contexto de un contacto ntimo. Los nios de los pases en vas de desarrollo se infectan con un grupo de patgenos bacterianos y parasitarios, mientras que todos los nios de los pases tanto desarrollados como en vas de desarrollo adquieren rotavirus y, en muchos casos, otros enteropatgenos vrico, asi como: G lamblia y C. parbum, en los primeros 5 aos de vida. PATOGENIA DE LA DIARREA INFECCIOSA La patogenia y la gravedad de la enfermedad bacteriana dependen de si los microorganismos tienen toxinas preformadas ( sp. Aureos, bacillius cereus), producen toxinas secretora ( clera, E.coli, Salmonella, Shigella) o citotxicas ( shigella, s. aureous, Vibrio parahemolyticus, C. difficile. E. coli. C yeyuni) o de si son invasivos y de si replican en el alimento. Los enteropatgenos pueden causar una respuesta inflamatoria o no inflamatoria en la mucosa intetinal. COMPARACION DE TRES TIPOS DE INFECCIN ENTRICA PARMETRO TIPO DE INFECCIN I II III Mecanismo NO inflamatoria (enterotoxina o adherencia/invasin superficial) Inflamatoria (invasin, citotoxina) Penetrante Localizacin Intestino delgado proximal Colon Intestino delgado distal Enfermedad Diarrea acuosa Disentera Fiebre entrica Examen de las heces Ausencia de leucocitos fecales Leve o nula de lactoferrina. Leucocitos mononucleares fecales lactoferrina Leucocitos mononucleares fecales Ejemplos Vibrio cholerae Echerichia coli (ECET, TL, TE) Clostridium penfringes Bacilius cereus Stanphylococus aureus Tambin: Giardia lamblia Rotavirus Virus similar a Norwalk Cryptosporidium parvum Microsporidia Cyclospora cayetanensis
Los enteropatgenos provocan una diarrea no inflamatoria por la produccin de enterotoxinas por algunas bacterias, destruccin de las clulas de las vellosidades (superficie) por virus, adherencia por parsitos y adherencia y/o translocacin por bacterias. La diarrea inflamatoria suele estar causada por bacterias que invaden directamente el intestino o producen citotoxinas, con la consiguiente entrada de lquidos, protenas y clulas (eritrocitos, leucocitos) en la luz intestinal. Algunos enteropatgenos poseen ms de una propiedad de virulencia. Algunos virus, como os rotavirus, seleccionan como objetivo las puntas de las microvellosidades de los enterocitos y pueden penetrar en las clulas por invasin directa o por endocitosis dependiente del calcio. Esto puede dar lugar a un acotamiento de la vellosidad y a la perdida de la superficie absortiva del enterocito por el acortamiento celular y la perdida de las microvellosidades. La mayora de los patgenos bacterianos elaboran enterotoxinas; la protena NSP4 del rotavirus acta como enterotoxina vrica. Las enterotoxinas bacterianas pueden activar selectivamente la traduccin de seales intracelulares del enterocito y pueden afectar tambin las redistribuciones citoesquelticas, con alteraciones posteriores de flujo de agua y electrolitos a travs de los enterocitos. En la diarrea toxgena causada por la enterotoxina producida por la Vibrio Cholerae, el incremento de la concentracin de AMPc en la mucosa inhibe la absorcin electroneutra de NaCl, pero no influye en la absorcin de Na+ estimulada por la glucosa. En la diarrea inflamatoria (Shigella spp. O Salmonella spp.), existe una lesin histolgica extensa, que provoca una alteracin de la morfologa celular y una reduccin de la absorcin de Na+ estimulada por la glucosa y de NaCl electroneutra. El papel de una o ms citosinas en esta respuesta inflamatoria es fundamental. En las clulas secretoras d las criptas, la secrecin de Cl- es mnima en personas sanas y se activa por el adenosina monofosfato cclico (AMPc) en la diarrea enterotoxignica e inflamatoria. E. colienterotoxignica (ECTC) coloniza y se adhiere a los enterocitos del intestino delgado mediante las fimbrias de su superficie (phili) e induce la hipersecrecin de lquidos y electrlitos al intestino delgado por una de estas dos toxinas: la enterotoxina termolbil (TL) o la enterotoxina termoestable. La toxina TL tiene similitudes esructurales con la toxina de v. cholearae y activa la adenilato ciclasa, dando lugar a un aumento de guanosina monofosfato cclico intracelular (GMPc). En contraste, las especies de Shigella causan gastroenteritis por una invasin superficial de la mucosa del colon, que invaden a travs de las clulas M localizadas sobre las placas de Peyer. Despus de la fagocitosis, se produce una serie de acontecimientos, incluida la apoptosis de macrfagos, multiplicacin y diseminacin de bacterias al interior de clulas adyacentes, libracin de mediadores inflamatorios (interleucina [IL] 1 e IL 8), trasmigracin de neutrfilos a la luz del colon, necrosis y desgranulacin de neutrocilos, una mayor rotura de la barrera epitelial b y destruccin de la mucosa. FACTORES DE RIESGO PARA LA GASTROENTERITIS Los principales factores de riesgo son la contaminacin ambiental y un aumento de la exposicin a enteropatgenos. Otros factores son una edad joven, inmunodeficiencia, sarampin, malnutricin y ausencia de lactancia materna exclusiva o predominante. La mal nutricin aumenta en varias veces el riesgo de diarrea y de mortalidad asociada, mientras que el retraso de crecimiento moderado o grave incrementa la posibilidad de mortalidad asociada a diarrea en 1,6 4,6 veces. La fraccin de tales muertes por diarrea infecciosa que son atribuibles a deficiencias nutricionales varia con la prevalencia de las deficiencias; las fracciones atribuibles ms elevadas se dan en frica subsahariana, Sur de Asia y Latinoamrica andina. Los riesgo son especialmente mayores con la manutricion en micronutrientes; en nios con deficiencia de vitamina A, el reisgo de fallecer por diarrea, sarampin y paludismo, aumenta en un 20 24%. La deficiencia de zinc incrementa el riesgo de mortalidad por diarrea, neumona y paludismo en un 13 21%. La mayora de los casos de diarrea se resuelven en el trascurso de la primera semana de la enfermedad. Una proporcin menor de enfermedades diarreicas no se resuelven y persisten durante > 2 semanas. La diarrea persistente se define como episodios que comenzaron de forma aguda pero con una duracin de al menos 14 das. Tales episodios suponen el 3 20% de todos los episodios diarreicos en nios <5 aos de edad y hasta el 50% de todas las mujeres relacionadas con diarrea. Muchos nios ( especialmente lactantes y nios pequeos) en los pases en va de desarrollo tienen episodios frecuentes de diarrea aguda. Aunque pocos episodio individuales persistente ms de 14 das, los episodios frecuentes de diarrea aguda pueden causar un deterioro nutricional y pueden predisponer a estos nios al desarrollo de diarrea persistente, malnutricin proteico- calrica e infecciones secundarias. Adems, cada vez se centra ms atencin en los episodios prolongados de diarrea que duras 7 13 das y se asocian con dficits nutricionales significativos. MANIFESTACIONES CLINICAS DE LA DIARREA La mayora de las manifestaciones clnicas y de sndromes clnicos de diarrea se relacionan con el patgeno infectante y con la dosis de inculo. Otras manifestaciones dependen del desarolo de complicaciones ( tales como de deshidratacin y desequilibrio electroltico) y de la naturaleza del patgeno infectante. Por lo general, la ingestin de toxinas preformadas (como las de Staphilococus aureus) se asocia con el rpido comienzo de nuseas y vmitos en menos de 6 horas, con posible fiebre, clicos abdominales y diarrea en 8 72 h. la diarrea acuosa y los clicos abdominales despus de un periodo de incubacin de 8 16 h se asocian con C. perfringes y V. cereus productores de enterotoxinas. Los retortijones abdominales y la diarrea acuosa despus de un periodo de incubacin de 16 48 h pueden asociarse con norovirus, varias bacterias productoras de enterotoxina, cryptosporidium y cyclospora, y tambin han sido un rasgo tpico de las infecciones por el virus de la gripe H1N1. Varios microorganismos, Salmonella, Shigella, C. yeyuni, yersinia enterocoltica, E. coli entero invasivo o hemorrgico (productor de toxina Shiga) y V. parahaemolticos, producen diarrea que pueden contener sangre, as como leucocitos fecales en asociacin con clicos abdominales, tenesmo y fiebre; estas caractersticas sugieren disentera vacilar y fiebre. La diarrea sanguinolenta y lo retortijones abdominales despus de un periodo de incubacin de 72 h se asocian con infecciones debidas a Shigella y tambin con E. coli productor de toxina Shiga, como E.coli. 0157:H7. Los microorganismos asociados con disentera o diarrea hemorrgica pueden causar tambin diarrea acuosa sola sin fiebre o que precede a un curso ms complicado que da lugar a disentera. Aunque muchas de las manifestaciones de gastroeteritis aguda en nios son inespecficas, algunas caractersticas clnicas pueden ayudar a identificar las principales categora de diarrea y permitir una rpida clasificacin para un tratamiento antibitico o dietticos especfico. Hay una super posicin considerable en la sintomatologa. Los valores predictivos positivos en ralacion con las carcteristticas de la disentera son muy bajos; sin embargo, la predicibilidad negativa en ralacion con los patgenos bacterianos es mucho mejor en ausencia de signos de disentera. En casos justificados y si las instalaciones y los recursos lo permiten, puede comprobarse la etiologa por pruebas de laboratorio apropiadas. COMPLICACIONES La mayora de las complicaciones asociadas con gastroenteritis se relacionan con retrasos en el diagnstico y en instauracin de un tratamiento apropiado. Sin un rehidratacin precoz y adecuada, muchos nios con diarrea aguda podran deshidratarse, con las complicaciones acompaantes. Estas pueden ser potencialmente mortales en lactantes y nios pequeos. Un tratamiento inapropiado puede prolongar los episodios diarreico, con la consiguiente malnutricin y complicaciones tales como infecciones secundarias y deficiencias de micronutrientes ( hierro, zinc). En los pases en via de desarrollo y en las poblaciones infectadas por el VIH, las bacteriemias asociadas son complicaciones bien reconocidas en nios malnutridos con diarrea. Diversos patgenos especficos se asocian con manifestaciones y complicaciones extra intestinales, que no son patognomnicas de la infeccin ni se producen siempre en una estrecha asociacin temporal con el episodio diarreico. DIAGNSTICOS El diagnostico de gastroenteritis se basa en el reconocimiento clnico, evaluacin de su gravedad mediante una evaluacin rpida y confirmacin por pruebas de laboratorio apropiadas si estn indicadas. Evaluacin clnica de la diarrea La manifestacin ms comn de infeccin del tracto gastrointestinal en nios es la diarrea, con clicos abdominales y vmitos. Las manifestaciones sistmicas son variadas y se asocian con diversas causas. La evaluacin de un nio con diarrea aguda incluye: Valorar el grado de deshidratacin y acidosis y proporcionar una reanimacin y rehidratacin rpidas con lquidos orales intravenosos segn las necesidades. Averiguar los antecedentes apropiados de contactos, viajes o exposicin. Incluye la informacin sobre explosin a contactos con sntomas similares, ingesta de alimentos o agua contaminados, asistencia a guarderas, viaje reciente o contacto con una persona que haya viajado a un rea con diarrea endmica y utilizacin de agentes antimicrobianos. Determinar clnicamente la etiologa de la diarrea para la instauracin de un tratamiento antibitico precoz en los casos indicados. Aunque las nuseas y los vmitos son sntomas inespecficos, son indicativos de infeccin en el intestino superior. la fiebre es sugestiva de un proceso inflamatorio, pero se produce tambin como consecuencia de deshidratacin o coinfecion ( p. ej, infeccin del tracto urinario, ortitis media). La fiebre es comn en los pacientes con diarrea inflamatoria. El dolor abdominal y el tenesmo intensos son indicativos de afectacin del intestino grueso y del recto. Caractersticas tales como nuseas y vmitos y febrcula o ausencia de fiebre con dolor peri umbilical leve o moderado y diarrea acuosa son indicativos de afectaciones del intestino delgado y reducen tambin la probabilidad de una infeccin bacteriana grave. Este planteamiento clnico del diagnstico y tratamiento de la diarrea en nios pequeos es un componente esencial del paquete de tratamiento integrado de la enfermedad en la infancia (TIEI) que se est llevando a cabo en los pases en va de desarrollo con un elevada cara de mortalidad por diarrea. Examen de las heces El examen microscpico de las heces y los cultivos puede aportar una informacin relevante sobre la etiologa d ela diarrea. Las muestras de heces deben estudiarse en busca de moco, sangre y leucocitos. Los leucocitos fecales son indicativos de invasin bacteriana de la mucosa del colon, aunque algunos pacientes con Shigellosis pueden tener cifras mnimas de leucocitos en un estadio inicial de la infeccin, al igual d que los pacientes infectados por E. coli productor de toxina Shiga y E. histoltyca. En reas endmicas, la microscopia de las heces debe inclui el examen en busca de parasitos que causan diarrea, tales como G. lamblia y E. histoltica. Se deben obtener coprocultivo tan pronto como se aposible en el curso de la enfermedad en nios con diarrea sanguinolenta en quienes la microcopia de las heces muestre leucocitos fecales , en los brotes con sospecha de sndrome hemoltico urmico (SHU) y en los nios inmunosuprimidos con diarrea. Las muestras de heces se deben transportar y sembrar en placas rpidamente; si esto ltimo no puede realizarse es posible que haya de transportar las muestras en medios especiales. El rendimiento y el diagnstico de diarrea bacteriana mejoran si se usan procedimientos diagnsticos moleculares como la PCR. En la mayora de los nios previamente sanos con diarrea acuosa no complicada, no se requiere una evaluacin de laboratorio, excepto con fines epidemiolgicos.