- si vous avez chang dfinitivement de rsidence ;

- si votre nouvel employeur cotise une caisse autre que celle o vous tiez prcdemment af fili (e).
CONSEILS POUR COMPLTER VOTRE DCLARATION DE CHANGEMENT DE SITUATION
Il convi ent de compl ter chacune des rubri ques dsi gnes ci -aprs, en tenant compte des prci si ons fourni es
pour chacune delles :
Qu ell e est vot re si tuati on act uel le
ou
Quel l e t ai t votr e si tuati on c et te poque
Si vous tes (ou si vous tiez salari (e), il vous appartient de mentionner la ligne prvue cette ef fet le N Empl oyeur,
et lo rganisme auquel so nt ve rses les cot isat ions vo us concernant , tels quils figurent sur vos bulletins de salaire.
Il suffit donc de reproduire ces indications.
Na ture de lempl oi
Les agents des administrations et des services publics doivent prciser sils sont agents titulaires ou agents auxiliaires,
ou agent contractuel s. Pour l es autres catgori es de sal ari (e)s, i l est ncessai re de prci ser, cette rubri que,
sil sagit ventuellement :
- dun VRP cartes multiples,
- dun travailleur domicile,
- dun travailleur saisonnier,
- dun agent dassurances travaillant pour plusieurs employeurs,
- dune nourrice ou gardienne denfants,
- dun artiste du spectacle, isol et rmunr au cachet,
- dun travailleur exclusif en extra, employ dans un caf, dans un htel, ou dans un restaurant.
PICES A JOINDRE A L APPUI DE VOTRE DCLARATION DE CHANGEMENT DE SITUATION
Dans tous les cas, il convient dadresser la caisse (ou au centre) dans la circonscription de laquelle est situ
votre nouveau lieu de rsidence :
- l a pr sent e dcl ar ati on de cha nge ment de si tua ti on, dment com pl te acc ompagn e de vo tr e car te
d imma tri culat ion.
Pour les situations particulires numres, ci-aprs, il est ncessaire de joindre le document indiqu :
- pour l es r etr ai t (e)s, pension n (e)s, renti er (e)s, Acci dent s du tr avai l : leur (s) titre (s) de pension de vieillesse,
ou dinvalidit, ou de rente accidents de travail.
- pour l es assur (e)s vol ont aires : le reu des dernires cotisations acquites.
- pour l es tudi ants (e)s :le reu de versement de la cotisation annuelle. Sil sagit dun (e) boursier (e), indiquer
la rfrence de la dcision dattribution.
- pour les personnes en chmage i ndemni s : lavis dadmission dlivr par lASSEDIC.
Prciser si vous tes ou si vous tiez salari (e),
tudiant (e), retrait (e), pensionn (e), rentier (e) AT,
sans emploi, assur (e) volontaire.
Une carte dimmatriculation vous sera adresse par votre nouvelle caisse daf filiation.
La loi 78.17 du 6 janvier 1978 relative linformatique, aux fichiers et aux liberts sapplique
aux rponses faites sur ce formulaire. Elle garantit un droit daccs et de rectification pour
les donnes vous concernant auprs de votre organisme de scurit sociale.
Pour ne pas retarder le rglement des prestations auxquelles vous pourriez prtendre, le changement de caisse daf filiation
doit tre demand dans les situations mentionnes
cerfa
n 50731#01
Page 1
S 1104a
cerfa
n11545*01
SCURIT
SOCI ALE
DCLARATION DE CHANGEMENT DE SITUATION
ent r a nant un changement de cai sse pr i mai r e d af f i l i at i on
VOLET 1 destin la
nouvelle CPAM
daffiliation
VOLET 2 destin la
CRAM
VOLET 3 destin la
prcdente CPAM
daffiliation
CADRE RSERV
A LA CPAM
RGIME
CPAM AFFILIATION
CPAM PROVENANCE
CPAM N
o
DE DOCUMENT CRAM
1 0 0
EFFET DIMMATRICULATION
CPAM PREST. CENTRE PAIE
T
DATE DE CHANGEMENT DE
CPAM OU EFFET MUTATION
ASSUR ( E)
1 - SI TUATI ON ACTUELLE
2 - SI TUATI ON ANTRI EURE A L A SI TUATI ON N
o
1
N
o
DIDENTIFICATION A LA SCURIT SOCIALE
(1) Monsieur Madame Mademoiselle
(A relever sur la carte dimmatriculation)
NOM
PRNOMS
POUSE DE
SEXE (1) Masculin Fminin Nationalit
DATE DE
NAISSANCE
(EN CAPITALES DIMPRIMERIE) - (Pour les femmes, indiquer sur cette ligne le nom de jeune lle)
(Dans lordre de ltat-civil)
(NOM EN CAPITAL DIMPRIMERIE)
RES. CPAM
RES. CPAM
N
o
COMMUNE N
o
DPAR. JOUR MOIS AN
Commune de naissance
(Pour PARIS et LYON : indiquer larrondissement)
N
o
VOIE

(Nature et nom de la voie)
COMMUNE
BUREAU DISTRIBUTEUR : indiquer sil est diffrent de la commune de rsidence.
(COMPLMENT DADRESSE : ville, lieudit, lotissement, cit, rsidence, btiment, escalier, tage)
(CODE POSTAL)
ADRESSE
ACTUELLE
PRCISE
Adresse prcdente
Date darrive dans le nouveau dpartement
Dure du sjour (1) gale ou infrieure 6 mois suprieure 6 mois
Quelle est votre situation actuelle ? (2)
Si vous tes salari(e), veuillez indiquer ci-aprs :
Le nom et ladresse
de votre employeur
actuel
N
o
Employeur (2)
Nature de lemploi (2)
Date dembauche
Organisme auquel sont verses les
cotisations vous concernant (2)
Adresse
du lieu de
travail
Quelle tait votre situation cette priode ? (2)
Si vous tiez salari(e) cette priode, veuillez indiquer ci-aprs :
Le nom et ladresse
de votre employeur
cette poque
N
o
Employeur (2)
Date dembauche
Organisme auquel taient verses les
cotisations vous concernant (2)
Adresse du lieu de travail
Priode du au
Nature de lemploi (2)
Caisse laquelle vous perceviez vos prestations de Scurit Sociale
Date de dpart
Priode sans emploi, du au motif
A le Signature
La loi 78.17 du 6 janvier 1978 relative linformatique, aux chiers
et aux liberts sapplique aux rponses faites sur ce formulaire.
Elle garantit un droit daccs et de rectification pour les donnes
vous concernant auprs de votre organisme de scurit sociale
(1) Mettre une croix dans la case de la rponse exacte - (2) Se rfrer la notice explicative
Page 2
S 1104a
2800725388187 80
PICHON
Emmanuelle
francaise
22/07/80 MONTBELIARD 25
32 avenue Jean Jaurs
HERICOURT
70400
sans emploi
01/03/11 30/03/14
RSI autoentrepreneur
09/09/13 26/03/14 cong maternit
HERICOURT 30/04/14

Mut'est