A Judicialização Da Saúde - O Posicionamento Do Poder Judiciário Ante A Relação Contratual Entre As Operadoras e Os Beneficiários Dos Planos de Saúde Anteriores À Lei #9

26/2/2014 A judicializao da sade: O posicionamento do Poder Judicirio ante a relao contratual entre as operadoras e os beneficirios dos planos de sad
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Consumidor

A judicializao da sade: O posicionamento do Poder Judicirio ante a relao contratual
entre as operadoras e os beneficirios dos planos de sade anteriores Lei n 9.656/98
Lilian Correia Lemos
Resumo: Percebendo as crescentes reclamaes de consumidores insatisfeitos com seus planos anteriores Lei n 9.656/98 e que optaram por no adapt-los referida
lei; pretende-se com este trabalho demonstrar o desequilbrio sofrido pelas Operadoras de Planos de Sade quando coagidas a cumprirem com obrigao no prevista
no contrato. Utilizar-se- para aprofundar ao tema, um estudo na doutrina brasileira mais relevante e a jurisprudncia do TJMG. Conclui-se que: O Estado no conseguiu
cumprir seu dever constitucional e regulamentou o setor de sade privada; O beneficirio necessitando de prestao superior existente no contrato deve adapt-lo
s regras da LPS; O TJMG entende que o CDC e a LPS no se aplicam aos contratos firmados antes de suas publicaes e que a existncia de clusulas contratuais
restritivas e limitadoras no so considerada abusiva quando expressas nos contratos de forma clara, legvel e de fcil entendimento, devendo seguir o que consta no
contrato.
Sumrio: Introduo. I. Estudo do setor de sade. 1. O setor de sade. 1.1. Do Direito Constitucional Sade. 1.2. A Evoluo do Sistema de Sade Brasileiro. 1.3. A
implantao das polticas de sade no Brasil. 1.4. O Sistema nico de Sade SUS. 1.5. A Lei n 9.656/98. 1.6. A Criao da Regulamentao do Setor de Sade no Brasil.
II. O setor de sade suplementar. 2. A Agncia Nacional de Sade Suplementar ANS. 2.1. Os Impactos da Regulamentao do Setor de Sade Suplementar. 2.2. Os Tipos
de Planos de Assistncia Sade. 2.3. Os Nmeros da Agncia Nacional de Sade Suplementar ANS. III. O contrato de plano de sade. 3. O Contrato.3.1. O Contrato e
sua Funo Social. 39 3.2. Os Princpios dos Contratos. 3.2.1. Princpio da Liberdade Contratual. 3.2.2. Princpio da Obrigatoriedade do Pactuado (Pacta Sunt Servanda).
3.2.3. Princpio da Autonomia da Vontade3.2.4. Princpio da Boa-F. 3.2.5. Aplicao dos Princpios aos contratos celebrados antes da vigncia do Cdigo Civil de 2002.
3.3. O Contrato Comutativo. 3.4. O Contrato de Adeso. 3.5. O Contrato de Planos de Assistncia Sade. 3.5.1. Os Contratos anteriores Lei n 9.656/98. 3.5.2.
Os Contratos Regulamentados (aps Lei n 9.656/98). IV. Da defesa dos beneficiarios e das operadoras. 4. Da Fundamentao Jurdica. 4.1. A Abusividade da Clusula de
Excluso e da Limitadora. 4.2. A Defesa dos Beneficirios. 4.2.1. A Aplicao do Cdigo de Defesa do Consumidor. 4.2.2. A Tutela Antecipada. 4.3. Da Defesa das
Operadoras de Planos de Assistncia Sade4.3.1. Do Equilbrio Econmico-FinanceiroV. Posicionamento do judicirio. 5. Os Julgados do Poder Judicirio de Minas
Gerais. 5.1. Dos Julgados Favorveis aos Beneficirios e s Operadoras. Concluso. Referncias bibliograficas.
INTRODUO[1]
Percebe-se, nitidamente, que a cada dia o nmero de reclamaes de consumidores insatisfeitos com seus respectivos planos de sade cresce.
A maioria dessas reclamaes advm de consumidores que possuem plano de sade anterior vigncia da Lei n 9.656/98 que optaram por no adaptarem seus planos e
que solicitam a interveno do Poder Judicirio para ordenar que as Operadoras de Planos de Sade cumpram a obrigao de prestar a assistncia sade que est
expressamente excluda do contrato sob a alegao que as clusulas so excessivas ou desvantajosas e implicam prestao onerosa para eles. Os demandantes solicitam
que as clusulas sejam interpretadas de maneira que lhes seja mais favorvel, pretendendo a extenso da prestao da assistncia sade.
A proposta, no presente trabalho, demonstrar o desequilbrio sofrido pelas Operadoras de Planos de Sade quando coagidas a cumprirem com obrigao no prevista
no contrato. O objetivo no examinar com profundidade, mas expor a viso do mbito das Operadoras de Planos de Sade que no encontram hoje doutrina
especfica em sua defesa na literatura jurdica brasileira sobre o tema.
O mtodo utilizado para aprofundar a questo em tela ser predominantemente o emprico-descritivo, constituindo-se atravs do estudo a doutrina brasileira mais
relevante e a jurisprudncia do Tribunal de Justia do Estado de Minas Gerais.
Pretende-se, demonstrar que constitucionalmente todos os indivduos possuem o direito vida e sade de forma igualitria e universal, porm, para tanto, o Estado
dever prestar assistncia de forma a manter polticas sociais e econmicas que visem reduo do risco de doena e de outros agravos, no onerando assim, as
Operadoras de Assistncia Sade.
O Estado para corrigir lacunas no setor de sade utiliza instrumentos como incentivos financeiros e de controle e comando, porm, nem sempre o Estado consegue
cumprir seu papel de prestador e faz-se amparar pelo setor privado e, isto ocorre no setor de sade, vez que a Constituio da Repblica prev essa possibilidade em
seu artigo 197[2].
Regulao do setor de sade visa um equilbrio entre cobrir as despesas assistenciais de forma que no prejudique o equilbrio econmico-financeiro das operadoras de
assistncia sade, buscando um nvel elevado na prestao dos servios e satisfao dos beneficirios.
Neste setor existem vrios atores envolvidos e neste trabalho demonstraremos a evoluo do Sistema de Sade no Brasil com suas regulaes, alteraes e inovaes,
com nfase na Sade Suplementar implantada no Brasil em 1998[3] buscando demonstrar a relao existente entre as operadoras de assistncia sade e os
beneficirios que contrataram planos de sade anteriores Lei n 9.656/98 que previa a possibilidade de excluso e limites na cobertura contratual e, o posicionamento
do Poder Judicirio ante este relacionamento.
I. ESTUDO DO SETOR DE SADE
1 O SETOR DE SADE NO BRASIL
1.1 Do Direito constitucional Sade
A Constituio da Repblica de 1988 inovou e incluiu a proteo do direito sade como um direito social, conforme determina o artigo 6 do captulo II que trata dos
Direitos Sociais do ttulo II Dos Direitos e Garantias Fundamentais que
So direitos sociais a educao, a sade (grifos nossos), o trabalho, a moradia, o lazer, a segurana a previdncia social, a proteo maternidade e infncia, a
assistncia aos desamparados, na forma desta Constituio.
Nesta toada, se tem o direito a sade como um direito fundamental da pessoa humana, logo, intransfervel, imprescritvel, irrenuncivel e no pode ser negociado; e,
um direito social, o qual necessita de uma prestao positiva do Estado, cabendo-lhes pois fornec-la, independente das condies financeiras do indivduo.
Assim, sendo a sade considerada um direito fundamental, suas normas possuem aplicao imediata conforme determina o artigo 5, 1 da CR, onde se l as normas
definidoras dos direitos e garantias fundamentais tm aplicao imediata, desta forma, tem o Estado, o dever de fazer cumprir o que regula o artigo 196 da CR:
Art. 196. A sade direito de todos e dever do Estado, garantido mediante polticas sociais e econmicas que visem reduo do risco de doena e de outros agravos
e ao acesso universal e igualitrio s aes e servios para sua promoo, proteo e recuperao.
Desta forma, o Estado tem o dever de permitir que toda sociedade brasileira tenha acesso s aes e servios de sade, bem como garantir a promoo da sade, a
proteo da sade e a recuperao da sade. Uma vez que a sade dever do Estado responsabilidade de todos os entes federados, razo pela qual compete
Unio, aos Estados, ao Distrito Federal e aos Municpios, conjuntamente, prestar a assistncia sade.
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Analisando o artigo supracitado entende-se que:
a) promoo da sade a promoo da cura e preveno das doenas que o Estado deve promover, bem como, oferecer qualidade de vida aos indivduos visando uma
populao saudvel e com boa sade.
b) proteo da sade a preveno das doenas, a prestao de servios, de aes e campanhas antes que os indivduos sejam acometidos por problemas de sade.
c) recuperao da sade a prestao de assistncia ao individuo acometido por problemas de sade.
O artigo 197[4] da Constituio Federal permitiu que a iniciativa privada preste aes e servios de sade, no somente o Estado. Motivo pelo qual existe atualmente no
pas a prestao de servios pblicos e privados de assistncia sade.
1.2 A Evoluo do Sistema de Sade Brasileiro
Em 1923, a Lei n 4.682, mais conhecida como Eloy Chaves, criou as Caixas de Aposentadorias e Penses (CAPs), que regulavam as utilizaes de servios e medicamentos
e eram financiadas pelo governo, empregados e empresas; organizadas por empresas ou categorias profissionais, logo, muitos segmentos da populao eram excludos. O
crescimento das CAPs fez com que o governo no monitorasse seu funcionamento, por falta de estrutura.
Como no lograram sucesso, as CAPs foram substitudas pelos Institutos de Aposentadoria e Penso (IAPs) que realizavam as compras de servios em detrimento da
prestao direta e atendia um conjunto de trabalhadores, conforme seu ofcio ou setor de atividade.
No segundo governo de Getlio Vargas, houve a chamada inovao da assistncia sade, quando foi criado o Servio de Assistncia Mdica Domiciliar de Urgncia
(SAMDU) que prestava atendimento mdico domiciliar e era financiado pelos IAPs e prestava atendimento populao em geral, mesmo que limitado aos casos de
urgncia.
Em 1966 foi criado o Instituto Nacional de Previdncia Social (INPS) e a partir ento a assistncia sade prestada pelo Estado passou a ser praticamente atravs da
rede privada, o que se tornou um marco para o mecanismo regulatrio da sade. Este modelo alm de regular a rede credenciada por unidade de servios, passou a
regular administrativa, comercial, assistencial e financeiramente o que induziu fortemente o tipo de assistncia prestada. Passou a regular de forma parametrizada e
controlada com revises de glosas (no conformidades com as regras definidas) e listagem de procedimentos que poderiam ou no ser realizados.
A forma de regulao adotada pelo INPS foi caracterizada como um marco no sistema regulatrio para a assistncia sade no Brasil o que possibilitou uma regulao
com aes voltadas para a sade e foi desmembrado nos institutos: Instituto de Administrao da Previdncia e Assistncia Social (IAPAS) administrava e recolhia
recursos; o INPS propriamente dito e o Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social (INAMPS) destinado somente a administrar o sistema de sade
previdenciria.
O INAMPS fez-se utilizar por um Sistema Centralizado de Controle e Avaliao dos gastos do setor com excesso de normas para definir as regras e fluxos a serem tomados
pelo setor e, com isto desenvolveu-se e foi sendo descentralizado para as Secretarias Estaduais e Municipais de sade abarcadas pelo modelo original do INAMPS.
A Constituio da Repblica de 1988 criou o Sistema nico de Sade SUS incorporou os hospitais universitrios do Ministrio da Educao e as redes pblicas e
privadas conveniadas as Secretarias de Sade dos Estados e Municpios, formando um macro sistema de prestao de servios de sade de abrangncia nacional.
O Sistema nico de Sade SUS um modelo utilizado at hoje, porm no comporta toda a demanda da populao, o que faz com parte dela recorra ao setor de
sade privado. Para salvaguardar os direitos dos usurios do setor privado de sade, no final dos anos 90 foi criada a Agncia Nacional de Sade Suplementar ANS.
Desta feita, a Agncia Nacional de Sade Suplementar ANS passou a fiscalizar e controlar os contratos firmados a partir de ento.
Antes de analisarmos o setor de sade suplementar, mister se faz analisarmos conceitualmente a forma da relao contratual firmada entre os beneficirios e as
operadoras de assistncia sade.
1.3 A implantao das polticas de sade no Brasil
Houve, no Brasil uma separao entre a Sade Pblica e Assistncia Mdica individual. O Ministrio da Sade era responsvel pelas aes coletivas, porm contava com
um oramento decadente. A assistncia mdica individual era financiada pela Previdncia Social, cobrindo somente uma parcela da populao, os assalariados. Seus
servios eram produzidos exclusivamente pelo setor privado e comprados pelo Estado com recursos provenientes da Previdncia Social.
Assim, concretizou a criao do setor privado da sade, que teve seu mercado garantido por meio da poltica de seguro social. O Estado transformou-se no maior
comprador dos servios de sade privados que eram prestados s classes assalariadas. No exigia do setor privado de servios de assistncia mdica ao cumprimento das
regras de eficincia e competitividade clssicas do mercado.
Alm do mais, o Estado regulou esse setor sem praticamente onerar os recursos fiscais, j que a principal fonte de recursos provinha de um percentual sobre a massa
salarial, e os empregadores repassaram para o preo final dos produtos as despesas com os encargos sociais.
Outra forma de favorecimento iniciativa privada ocorreu no financiamento direto do Estado sua expanso. Grande parte do financiamento para a expanso do setor
privado veio diretamente do setor pblico, em consonncia com a poltica de sustentao do capital a partir do Estado, mais notavelmente aps 1964, constituindo na
dcada de 90, 76% da oferta de leitos no pas. Acentuou-se o credenciamento de hospitais privados junto ao INPS, que pagava o atendimento mdico individualizado dos
segurados, fornecido pela rede particular por unidade de servio prestado. O mecanismo favoreceu a expanso da rede hospitalar privada e prestava-se a formas
variadas de fraude, na medida em que induzia opo por servios mais caros. Este modelo constituiu-se no modelo neoliberal ou liberal privatista de organizar servios,
sendo hegemnico no pas (TEIXEIRA & OLIVEIRA, 1986; WERNECK VIANNA, 1995; SILVA, JR 1998[5]).
Nos anos 80, a poltica de sade no Brasil seguiu trajetria paradoxal: de um lado, a concepo universalizante; de outro, obedecendo s tendncias estruturais
organizadas pelo projeto neoliberal, concretizaram-se prticas caracterizadas pela excluso social e reduo de investimentos pblicos. Em funo dos baixos
investimentos em sade e conseqente queda da qualidade dos servios, ocorreu uma progressiva migrao dos setores de classe mdia para os planos e seguros
privados. A expanso da sade suplementar nas ltimas dcadas foi significativa. O Estado tem atuado no campo da sade no Brasil, tanto como prestador de servios,
fornecendo cuidados sade, como regulador do mercado, fixando normas, padres de qualidade, preos, tornando-se complexo o debate das relaes
pblico/privadas. (SANTOS, FAUSTO PEREIRA DOS, 2006[6]).
Passou-se a travar o debate sobre "o fracasso das intenes universalizantes". Segundo BAHIA (1999), convivia-se, paralelamente, com um relativo consenso sobre a
afirmao de que o SUS no deu certo, o que era reforado pelo tratamento da mdia, mostrando as dificuldades de acesso aos servios de sade, decadncia das
instalaes fsicas, filas nas portas dos hospitais pblicos e dificuldades para manter e contratar recursos humanos, configurando claramente interesses contrrios
universalizao. Imputava-se ao Estado o fracasso do SUS e a responsabilidade pela expanso dos planos.
A expanso dos planos de sade foi crescente, alcanando cerca de 15 milhes de beneficirios no incio dos anos 80. A grande discusso pblica sobre o crescimento
desse mercado ocorreu no final da dcada de 1980, com o aumento da comercializao de planos individuais e a adeso de novos estratos de trabalhadores
(funcionrios pblicos da administrao direta e a entrada de grandes seguradoras no ramo sade). Posteriormente, expandiram-se os planos individuais comercializados
por hospitais filantrpicos e empresas mdicas regionalizadas, geralmente localizados em periferias das grandes cidades ou em municpios de mdio e pequeno porte.
A relao pblico/privado no sistema de sade no Brasil concebida por MDICI (1992) e divulgada por MENDES (1996) graficamente como uma pirmide, na qual a base
se relaciona aos segmentos de menor poder aquisitivo cobertos pelo SUS e, a seguir, menores reas para clientelas com maior nvel de renda. Esta descrio est
distante da definida pelo sistema de sade brasileiro, onde as sobreposies da oferta para o atendimento de clientes cobertos ou no por planos privados so
freqentes em boa parte dos servios de sade. Sobreposio que condiz com a acumulao de direitos e no exatamente com a uma separao definitiva de
elementos para os segmentos cobertos por planos e seguros. Quem est coberto por planos e seguros dispe de um consumo mais abrangente, que incluiu o acesso aos
melhores servios do SUS. Na prtica, a separao entre sistema privado e pblico existe para os usurios exclusivos do SUS (MDICI, 1992, MENDES, 1996, BAHIA,
1999[7]).
A partir dessas questes, pode-se compreender a relao pblico/privado no Brasil com a anlise das disputas de interesses em torno da regulamentao dos planos de
sade nas suas relaes com o Sistema nico de Sade, nas isenes fiscais, nas duplas portas de entrada, no ressarcimento ao SUS dos atendimentos realizados em
beneficirios de planos de sade, dentre outros mecanismos.
No Brasil, ao longo das ltimas dcadas, outros mecanismos tambm foram utilizados pelo Estado neste financiamento, como os subsdios diretos, financiamentos, linhas
de crdito para expanso fsica da rede privada, resultando no crescimento e fortalecimento do setor privado no pas (LAURELL, 1995).
1.4 O Sistema nico de Sade - SUS
Com a Constituio de 1988, as polticas de sade passaram a ter objetivos voltados para a universalizao e equidade do atendimento e integralidade das aes
utilizando-se de estratgias para descentralizao, unicidade de comando e participao social.
Logo, toda a rede pblica prpria passaria a atender sociedade em geral, sem restries de atendimento, contendo a mesma modalidade de cobertura em todo Brasil
visando o controle da execuo dos servios feito pelos Estados e Municpios, porm respeitando um comando unitrio em cada esfera do governo com a participao
da sociedade atravs dos Conselhos de Sade com funes de planejar e fiscalizar das aes de sade.
A Lei 8.080, de 19 de setembro de 1990, conhecida como Lei Orgnica de Sade, disciplina sobre as condies para promoo, proteo e recuperao da sade,
organizao e funcionamento dos servios pblicos de sade. O SUS presta os servios pblicos de assistncia sade pelo qual toda a populao tem acesso
assistncia pblica, integral e gratuita, financiada pelo Estado. Na prtica isto no ocorre de forma a garantir o direito sade, pois o Estado no tem conseguido
cumprir seu dever, deixando a desejar o que tem levado a populao, preocupada por no ter seu direito constitucional garantido pelo poder pblico, a recorrer
iniciativa privada para tal satisfao.
Desta feita, em 03 de junho de 1998 foi decretada e sancionada a lei n 9.656 que dispe sobre os planos e seguros privados de assistncia sade[8].
1.5 A Lei n 9.656/98
A Lei n 9.656/98 foi publicada em 04 de junho de 1998 e dispunha sobre os planos e seguros privados de assistncia sade, mais conhecida como a Lei dos Planos
de Sade LPS. Foi alterada por sucessivas medidas provisrias at a Media Provisria n 2.177-44, de 24 de agosto de 2001, atualmente em vigor.
Por Planos de Sade entende-se a prestao de servios mdico-hospitalares, para atendimento em larga escala, com custos controlados.
Pela assistncia determinada na lei, devem-se compreender todas as aes necessrias preveno da doena e recuperao, manuteno e reabilitao da
sade, observados os termos de Lei n 9.656/98 e do contrato firmado entre as partes (art.1,3).
O artigo 1[9] determinava a submisso de todas as pessoas jurdicas de direito privado, quais sejam, as operadoras de planos privados de assistncia sade e as
operadoras de seguros privados de assistncia sade[10] e as empresas da modalidade de autogesto (art. 1, 2), que operavam planos ou seguros privados de
assistncia sade[11], aos seus comandos, sem prejuzo do cumprimento da legislao especfica que rege a sua atividade.
O pargrafo 3 determina quem pode participar do capital, ou do aumento do capital, de pessoas jurdicas de direito privado constitudas sob as leis brasileiras para
operar planos e seguros privados de assistncia sade e o artigo 3 veda s pessoas fsicas de operarem planos ou seguros privados de assistncia sade.
O artigo 2 determina que as pessoas jurdicas em questo podero fazer para cumprir o contrato e confere ao Conselho Nacional de Seguros Privados CNSP a
competncia de regulamentar os planos privados de assistncia sade, e em particular dispor sobre: I a constituio, organizao, funcionamento e fiscalizao das
operadoras de planos privados de assistncia sade; as condies tcnicas aplicveis s operadoras de planos privados de assistncia sade, de acordo com as suas
peculiaridades; III - as caractersticas gerais dos instrumentos contratuais utilizados na atividade das operadoras de planos privados de assistncia sade; IV - as normas
de contabilidade, atuariais e estatsticas, a serem observadas pelas operadoras de planos privados de assistncia sade; V - o capital e o patrimnio lquido das
operadoras de planos privados de assistncia sade, assim como a forma de sua subscrio e realizao quando se tratar de sociedade annima de capital; VI - os
limites tcnicos das operaes relacionadas com planos privados de assistncia sade; VII - os critrios de constituio de garantias de manuteno do equilbrio
econmico-financeiro, consistentes em bens, mveis ou imveis, ou fundos especiais ou seguros garantidores, a serem observados pelas operadoras de planos privados
de assistncia sade e VIII - a direo fiscal, a liquidao extrajudicial e os procedimentos de recuperao financeira.
Para autorizao de funcionamento das operadoras de planos privados de assistncia sade, cabe-lhes satisfazer os requisitos previstos no artigo 8 da lei, observando
outros determinados por leis futuras.
A lei, no artigo 10 determina os casos em que as Operadoras de Plano de Assistncia Sade no esto obrigadas a prestar assistncia, bem como, conforme artigo 11
no poder excluir cobertura s doenas e leses preexistentes data da contratao dos produtos de que tratam o inciso I do artigo 1 da lei aps vinte e quatro
meses de vigncia do contrato.
Assim, as Operadoras de Plano de Assistncia Sade devem arcar com o nus da prova e demonstrar o conhecimento prvio do consumidor ou beneficirio e, a lei
prev que no pode haver qualquer forma de discriminao, logo ningum pode ser impedido de participar de planos privados de assistncia sade.
J o artigo 12 instituiu o plano-referncia de assistncia sade o qual possui exigncias mnimas de cobertura assistencial mdico-ambulatorial e hospitalar, no
podendo haver plano comercializado a partir da lei com cobertura inferior a esta.
As operadoras de planos privados de assistncia sade se submetem ao regime de liquidao extrajudicial, desta forma, no podem requerer concordata, bem como
no esto sujeitas a falncia ou insolvncia civil, somente sujeitar-se-o a estes regimes quando, no curso da liquidao extrajudicial, for verificada uma das hipteses
previstas nos incisos do 1 do artigo 23.
O artigo 24 explana que, detectado que uma operadora sujeita Lei n 9.656/98 estiver com insuficincia das garantias do equilbrio financeiro, anormalidades
econmico-financeiras ou administrativas graves que coloquem em risco a continuidade ou a qualidade do atendimento sade, a agncia responsvel pelo setor
poder determinar a alienao da carteira, o regime de direo fiscal ou tcnica, por prazo no superior a trezentos e sessenta e cinco dias, ou a liquidao
extrajudicial, conforme a gravidade do caso.
Os administradores das operadoras em regime de direo fiscal ou liquidao extrajudicial ficaro com todos os seus bens indisponveis, no podendo, por qualquer
forma, direta ou indireta, alien-los ou oner-los, at apurao e liquidao final de suas responsabilidades.
As operadoras submetidas a esta lei, seus administradores, membros de conselhos administrativos, deliberativos, consultivos, fiscais e assemelhados no caso,
responderem solidariamente pelos prejuzos causados a terceiros, de infrao de algum dispositivo desta, de seus regulamentos e dos dispositivos dos contratos
firmados, a qualquer tempo, entre operadoras e usurios de planos de sade, sujeitam s penalidades previstas no artigo 25[12], sem prejuzo de outras estabelecidas na
legislao vigente.
A multa prevista no artigo 25 ser fixada e aplicada pela agncia reguladora responsvel com valor no inferior a R$ 5.000,00 (cinco mil reais) e no superior a R$
1.000.000,00 (um milho de reais) de acordo com o porte econmico da operadora ou prestadora de servio e a gravidade da infrao, ressalvado o disposto no 6o do
art. 19.
Os atendimentos de servios sade previstos nos contratos dos consumidores, prestados aos mesmos e seus dependentes, em instituies pblicas ou privadas,
conveniadas ou contratadas, integrantes do Sistema nico de Sade SUS sero ressarcidos pelas operadoras conforme as normas a serem definidas pela agncia
reguladora responsvel pelo setor, conforme pr-dispe o artigo 32 da Lei n 9.656/98.
Vetou qualquer forma de discriminao para ingresso e permanncia do consumidor ao plano de sade em razo de sua idade ou condio de sade, podendo, porm,
rescindir o contrato individual ou familiar quando o consumidor tornar-se inadimplente por mais de sessenta dias, ocasio que dever ser avisado previamente, bem
como nos casos de fraudes por parte do consumidor.
Passou a regular o reajuste anual dos planos familiares ou individuais pactuados a partir de sua vigncia, desta forma, as operadoras no tero mais a liberdade de
reajustar seus contratos com percentual que lhe convia, tero que respeitar o ndice autorizado pela ANS
A rede prestadora hospitalar passou a ser regulada por esta lei com o intuito de garantir o direito ao atendimento dos beneficirios, visto que as operadoras no mais
podero excluir um prestador sem antes substitu-lo por outro de igual ou de porte superior.
Por fim, a lei define que todos dispositivos previstos nela sero aplicados a todos os contratos firmados a partir de sua vigncia, assegurada aos consumidores com
contratos anteriores, bem como queles com contratos celebrados entre 2 de setembro de 1998 e 1o de janeiro de 1999, a possibilidade de optar pela adaptao ao
sistema previsto nela.
1.6 A Criao da Regulamentao do Setor de Sade no Brasil
Historicamente o Brasil vem utilizando mecanismos diversos para controle e manuteno da regulamentao do setor de sade. Para isto, em 28 de janeiro de 2000 foi
decretada e sancionada a Lei n 9.961 que criou a Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS); autarquia sob o regime especial, vinculada ao Ministrio da Sade,
com sede e foro na cidade do Rio de Janeiro - RJ, prazo de durao indeterminado e atuao em todo o territrio nacional, como rgo de regulao, normatizao,
controle e fiscalizao das atividades que garantam a assistncia suplementar sade. Possui natureza de autarquia especial caracterizada por autonomia administrativa,
financeira, patrimonial e de gesto de recursos humanos, autonomia nas suas decises tcnicas e mandato fixo de seus dirigentes[13].
Trata-se de uma agncia reguladora, autarquia com regime especial definido pela lei que a instituiu, qual seja a Lei n 9.961/00, que regula e fiscaliza assuntos inerentes
sua atuao.
IRENE PATRCIA NOHARA que em regra regime especial diz respeito maior autonomia em relao Administrao, pois: (a) seus atos no podem ser revistos ou
alterados pelo Poder Executivo, no havendo a possibilidade de interposio de recurso hierrquico imprprio para os rgos o entidades da Administrao Pblica, e (b)
seus dirigentes possuem maior estabilidade, garantida pela existncia de mandato para perodo determinado.[14]
Se sujeita ao controle do Congresso Nacional (art. 49, X, CF) e ao controle financeiro, contbil e oramentrio, exercido pelo Poder Legislativo, com auxlio do Tribunal
de Contas (art. 70 ss, CF). Exerce poder de polcia, logo, h interposio de limitaes administrativas previstas em lei, fiscalizao e represso.
Desta feita, a Agncia Nacional de Sade Suplementar assumiu atribuies, como: fixar regras para a prestao dos servios, celebrarem contratos, realizar licitaes,
controlar e aplicar sanes; rescindir ou alterar unilateralmente o contrato, restabelecendo o equilbrio financeiro eventualmente afetado; definir o valor das tarifas ou
do reajuste das mensalidades; receber as reclamaes e denncias dos consumidores.
Quando da edio da Lei n 9.656/98 competia ao Conselho Nacional de Seguros Privados (CNSP) regulamentar a constituio, organizao, funcionamento e fiscalizao
das operadoras de planos privados de assistncia sade, porm no final de 1999, a Medida Provisria 1.908-20 alterou essa competncia, passando para a Agncia
Nacional de Sade Suplementar.
A partir desta mudana conceitual de ente fiscalizador, a Operadora de Plano de Assistncia Sade; pessoa jurdica constituda sob a modalidade de sociedade civil ou
comercial, cooperativa, ou entidade de autogesto, que opera produto, servio ou contrato de Plano Privado de Assistncia Sade passou a ser controlada por uma
Agncia Reguladora especfica com poderes para intervir em sua funcionalidade com mais nfase.
A Agncia Nacional de Sade Suplementar, mais conhecida como ANS regula as modalidades, as coberturas, as excluses, os reajustes, as faixas etrias, a segmentao e
a rea de abrangncia geogrfica dos contratos, e determinou que as Operadoras de Plano de Assistncia Sade aps cento e vinte dias decorridos da vigncia da Lei
n 9.656/98 s poderiam comercializar os produtos por ela especificados. Sendo assim, a ANS na Srie Planos de Sade: Conhea seus Direitos, disponibilizada em seu
site aos consumidores[15], determina que os contratos de planos sejam denominados e separados da seguinte forma:
Planos antigos: So aqueles contratados antes da Lei n 9.656/98, ou seja, antes de 2/1/1999, sua cobertura exatamente a que consta no contrato e as excluses
esto expressamente relacionadas.
Planos novos: So os planos contratados a partir de 2/1/1999 e comercializados de acordo com as regras da Lei n 9.656/98, que proporcionam aos consumidores a
cobertura assistencial definida pela ANS.
Planos adaptados: So aqueles planos firmados antes de 2/1/1999 e, posteriormente, adaptados s regras da Lei n 9.656/98, passando a garantir ao consumidor a mesma
cobertura dos planos novos. Os consumidores que tm um plano individual/familiar antigo podem adapt-lo Lei, bastando solicitar sua operadora uma proposta para a
adaptao de seu plano.
II. O SETOR DE SADE SUPLEMENTAR
2 A AGNCIA NACIONAL DE SADE SUPLEMENTAR (ANS)
A Agncia Nacional de Sade Suplementar criada pela lei 9.961/00 est vinculada ao Ministrio da Sade e tem por finalidade institucional promover a defesa do
interesse pblico na assistncia suplementar sade, regular as operadoras setoriais inclusive quanto s suas relaes com prestadores e consumidores e contribuir
para o desenvolvimento das aes de sade no Pas[16].
Trata-se de uma agncia reguladora com personalidade jurdica de direito pblico interno constituda sob a forma de autarquia especial que possui atribuies como:
realizar o levantamento de dados; anlise e realizao de estudos sobre o mercado de sade no Brasil; elaborar normas disciplinadoras e executar a poltica setorial
determinada pelo Poder Executivo, conforme condicionamentos legislativos; fiscalizar o cumprimento de suas normas reguladoras; defender os direitos do consumidor e
incentivar a concorrncia no mercado de sade suplementar, fazendo-se diminuiur ou mesmo excluir os efeitos dos monoplios.
Sua relao de trabalho submete-se ao regime jurdico estatutrio, seus agentes so dotados de poder de polcia e regidos pela Lei n 10.871/04.
Possui regimento interno prprio que estabelece a estrutura organizacional, a competncia dos seus rgos, as atribuies dos dirigentes e as demais diretrizes para a
sua atuao.
A diretoria da ANS colegiada, composta por at cinco diretores com mandatos no coincidentes. Os diretores assumem um mandato de trs anos, com possibilidade
de prorrogao por mais trs anos. O diretor-presidente, escolhido entre os membros da Diretoria Colegiada pelo Presidente da Repblica, acumula as funes de
Diretor-Geral da agncia, de Presidente da Diretoria Colegiada, Presidente da Cmara de Sade Suplementar e Secretrio-Executivo do Conselho de Sade Suplementar.
A Agncia Nacional de Sade Suplementar est organizada em cinco reas:
- Diretoria de Normas e Habilitao das Operadoras: responsvel pela regulamentao, registro e monitoramento do funcionamento das operadoras, inclusive dos
processos de regime especial e liquidao extrajudicial;
- Diretoria de Normas e Habilitao de Produtos: responsvel pela regulamentao, registro e monitoramento dos planos, inclusive as autorizaes de reajuste de
contratos;
- Diretoria de Fiscalizao: responsvel por todo o processo de fiscalizao tanto dos aspectos econmico-financeiros, quanto dos aspectos mdico-assistenciais, alm
do apoio ao consumidor e articulao com os rgos de defesa do consumidor;
- Diretoria de Desenvolvimento Setorial: responsvel pelo ressarcimento ao SUS e pelo desenvolvimento de instrumentos que viabilizem a melhoria de qualidade e o
aumento da competitividade do setor e,
- Diretoria de Gesto: responsvel pelo sistema de gerenciamento da ANS, que envolve recursos financeiros, recursos humanos, suprimentos, informtica e
informao[17].
A ANS, no mbito econmico-financeiro, estabeleceu segmentao das operadoras, classificando-as segundo peculiaridades, e fixou a exigncia de apresentao de
plano de contas padro, de envio de informaes peridicas, de publicao balancetes e constituio de garantias reais atravs de margem de solvncia e peona, alm
de disciplinar os regimes especiais de Direo Fiscal e Tcnica e de Liquidao Extrajudicial.
No mbito da assistncia sade, temas estratgicos foram regulamentados para garantia qualidade na ateno sade, como, a extenso do Rol de Eventos e
Procedimentos de alta complexidade; padronizao da comunicao com a elaborao de formulrios e demonstrativos; imposio do cumprimento das resolues do
Conselho Federal de Medicina, visando garantir o sigilo das informaes mdicas e segurana das informaes dos consumidores.
Possui um canal de comunicao com a sociedade denominada de Ouvidoria, sendo que o ouvidor indicado pelo Ministro de Estado da Sade e nomeado pelo
Presidente da Repblica para um mandato de dois anos, admitida uma nica reconduo, sendo vedado ao Ouvidor possuir qualquer interesse, direto ou indireto, em
empresas ou pessoas sujeitas atuao regulatria da ANS.
Ouvidoria cabe atuar com imparcialidade, transparncia e independncia, no possuindo vinculao hierrquica com a Diretoria Colegiada, nem com a Cmara de
Sade Suplementar. Sua misso buscar a melhoria contnua na qualidade da qualidade da atuao regulatria da ANS, garantindo o desejado equilbrio desta atuao
e, com isso, contribuir para o prprio desenvolvimento institucional da Agncia Nacional de Sade Suplementar.
A ANS possui Ncleos Regionais de Fiscalizao (NURAF) em vrios estados do Brasil e todos os ncleos esto adequados para receber as demandas dos cidados.
Criou o sistema de Ressarcimento ao SUS, por qual o SUS deve ser ressarcido por todo atendimento realizado por consumidores que possuem planos de sade no
sistema pblico. Entende-se que, se o beneficirio possui plano privado de assistncia sade, no h necessidade de utilizar os servios do SUS e, o fazendo, deve sua
Operadora, devolver aos cofres pblicos o valor dispensado para tal atendimento. As Operadoras devem ressarcir o SUS com base na Tabela nica Nacional de
Equivalncia de Procedimentos (TUNEP).
Elaborou um programa de qualificao da sade suplementar, pelo qual pretende categorizar as operadoras de assistncia sade. Essa qualificao mais conhecida
como o ndice de Desempenho da Sade Suplementar IDSS, por quais as operadoras devem enviar para ANS vrias informaes dispostas em diversos indicadores; a
partir da da, a agncia realiza a anlise das informaes assistenciais, econmico-financeiras e de satisfao do consumidor, e, anualmente divulga nota para as
Operadoras variando de 0 25%; 25 50%; 50 75% ou 75 100%.
2.1 Os Impactos da Regulamentao do Setor de Sade Suplementar
Desde a vigncia da Lei n 9.656/98, o setor de sade suplementar vive uma enorme transformao, vez que as Operadoras que desejam atuar no setor tm que obter
junto a ANS um registro provisrio para seu funcionamento, bem como para cada plano de sade a ser comercializado h necessidade de registro na ANS.
As Operadoras de Planos de Assistncia Sade esto impedidas de recorrer concordata e seus credores no podem pedir sua falncia. As Operadoras de Planos de
Assistncia Sade s pode ser liquidada a pedido da Agncia Nacional de Sade Suplementar; essa nova premissa se fez necessria visando assegurar os direitos dos
consumidores.
H a obrigatoriedade das Operadoras de Planos de Assistncia Sade prestarem informaes ANS. Essas informaes so prestadas atravs dos sistemas Sistema de
Informao de Produtos (SIP) relao dos procedimentos, exames, consultas, internaes, cirurgias e das despesas realizadas pelos beneficirios; Sistema de
Informao de Beneficirios (SIB) e o Documento de Informaes Peridicas das Operadoras de Planos de Sade (DIOPS). Essa obrigatoriedade permite ANS realizar
vrias anlises das informaes, especialmente, acompanhar a evoluo dos custos.
Desta forma, aps as anlises e estudos das informaes enviadas pelas Operadoras ANS, h a autorizao e publicao por parte da ANS para o aumento anual das
mensalidades dos planos individuais. Os planos coletivos so reajustados conforme sua sinistralidade relao do total das despesas realizadas no perodo de 12 meses
com o valor recebido. A ANS tambm responsvel pelo percentual de reajuste das mensalidades dos planos individuais e familiares anteriores Lei n 9.656/98.
2.2 Os Tipos de Planos de Assistncia Sade
A Lei n 9.656/98 definiu as formas de diferenciao dos planos de assistncia sade, logo, estes podem diferenciados quanto forma de contratao, data de
assinatura do contrato, ao tipo de cobertura assistencial, abrangncia geogrfica e organizao da rede de servios.
Nesta toada, aquele que for firmar contrato de plano de assistncia sade possuir a sua disposio diversos tipos de contrato, podendo optar por aquele que melhor
lhe convir.
1) Planos quanto forma de contratao dos planos de assistncia sade existem os tipos a seguir:
- Individual ou familiar: Contrato assinado entre um indivduo e uma Operadora de planos de sade para assistncia sade do titular do plano (individual) ou do titular
e de seus dependentes (familiar).
- Coletivo com patrocinador: Planos contratados por pessoa jurdica com mensalidade total ou parcialmente paga operadora pela pessoa jurdica contratante. Inclui
tambm os contratos mantidos por autogesto em que o beneficirio paga parcialmente a mensalidade.
- Coletivo sem patrocinador: Planos contratados por pessoa jurdica com mensalidade integralmente paga pelo beneficirio diretamente operadora[18].
2) Planos quanto data de assinatura do contrato dos planos de assistncia sade existem os tipos seguintes:
- Contrato novo: quele celebrado depois da vigncia da Lei n 9.656/98. Todos os contratos celebrados a partir de 1 de janeiro de 1999 tm que ter registro na ANS e
esto totalmente sujeitos nova legislao.
- Contrato adaptado: quele contrato antigo adaptado s normas estabelecidas na Lei n 9.656/98.
- Contrato antigo: quele celebrado antes da vigncia da Lei n 9.656/98 que no foram adaptados s novas regras estabelecidas; no podem mais ser comercializados.
Permanecem vlidos apenas para os consumidores que no optarem pela adaptao s novas regras, mas so intransferveis (sua transferncia vedada a terceiros sob
qualquer pretexto) e suas condies so garantidas apenas ao titular e aos dependentes j inscritos. permitida, somente, a incluso de cnjuge e filhos.
3) Planos quanto cobertura assistencial conjunto de direitos dos planos de assistncia sade existem os tipos a seguir:
- Cobertura integral do Plano Referncia: cobertura mnima;
- Cobertura integral por segmento: Ambulatorial, hospitalar, hospitalar com obstetrcia ou odontolgico.
A lei no impede, contudo, a comercializao de planos com coberturas e caractersticas superiores s do Plano Referncia, como aqueles com diferentes condies
de acomodao ou com cobertura para procedimentos no obrigatrios como, por exemplo, as cirurgias estticas
4) Planos quanto abrangncia geogrfica dos planos de assistncia sade podem ser:
- Cobertura geogrfica Municipal: abrange especificamente um nico municpio ou at mesmo um conjunto de municpios;
- Cobertura geogrfica Estadual: abrange especificamente um estado ou at mesmo um conjunto de estados;
- Cobertura geogrfica Nacional: abrange todos os Estados do Brasil.
5) Planos quanto organizao da Rede de Servios plano de sade tambm diferenciado pela forma de organizao da rede de servios que deve garantir a cobertura
assistencial contratada, porm a organizao no altera o tipo de contratao nem o tipo de cobertura, apenas define como se organiza a rede de servios que deve
garantir, ao consumidor - individual ou coletivo - a cobertura assistencial contratada
2.3 Os Nmeros da Agncia Nacional de Sade Suplementar
Em 2007 o Brasil, segundo o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica IBGE possua uma populao de 189.335.187 e a Agncia Nacional de Sade Suplementar
possua 48.204.121 usurios vinculados aos planos de sade oferecidos pelas 1.932 Operadoras de Planos de Assistncia Sade ativas.

Analisando esses nmeros, pode-se notar que cerca de 25% da populao residente no Brasil em 2007 est vinculada num plano de Assistncia Sade, destes, cerca de
30% so contratos anteriores Lei n 9.656/98.
Verifica-se tambm que a maioria desses contratos anteriores lei so coletivos e que a maior massa est concentrada na regio Sudeste do Brasil. Nota-se ento, que
os contratos individuais e familiares esto quase todos regulamentados. O que demonstra que a dificuldade das Operadoras de Planos de Assistncia Sade em
adaptarem os planos est em negociar com empresas ou grupos de usurios.
Dos 48.204.121 beneficirios possuidores de planos de assistncia sade, 9.110.808 possuem exclusivamente planos odontolgicos, logo, que nos interessa so os
39.093.313 de beneficirios vinculados aos planos de assistncia mdica com ou sem segmentao odontolgica.
A regio Sudeste concentra o maior nmero de operadoras ativas, sendo que o maior nmero de operadoras est concentrado na modalidade de Medicina em Grupo
com 43,68%, seguida das Cooperativas Mdicas com 15%, logo aps a Autogesto com 12%.
Em dezembro de 2000 70% dos planos de assistncia sade eram anteriores Lei n 9.656/98; desde ento houve um incentivo a adaptao dos mesmos conforme as
regras da ANS, assim, o percentual de planos regulamentados ocupa hoje 70% dos planos de sade no Brasil. Assim, em 23/12/2003 a ANS publicou a RN 64 que dispunha
sobre o Programa de Incentivo Adaptao de Contratos visando a incentivar e obrigar as Operadoras a oferecerem a adaptao do plano aos seus beneficirios,
fazendo com que os contratos antigos desapaream, porm como verificamos ainda h cerca de 30% desses contratos ativos.
As Cooperativas Mdicas e Medicina em Grupo concentram a maioria dos beneficirios de planos de assistncia sade, sendo que 77,1% dos seus contratos j esto
regulamentados pelos ditames da Lei n 9.656/98, restando 22,9%, ou seja, 6.393.573 beneficirios. Das modalidades de operadora de planos de assistncia a sade, a
Autogesto a que apresenta maior nmero de contratos no regulamentados, com 67,9% de beneficirios com contratos anteriores Lei n 9.656/98.

Pelos grficos apresentados verifica-se que no Brasil existem mais mulheres que homens e no ramo de assistncia sade tambm h mais mulheres com planos de sade
que homens. Em mdia a mulher possui maior expectativa de vida que o homem. A nica faixa etria dos beneficirios de planos de assistncia sade que possui mais
homens vinculados a primeira faixa (de 0 a 9 anos).
Desta sorte, 25% da populao brasileira possuem planos de assistncia sade e destes, 30% est vinculada ao plano de sade anterior Lei n 9.656/98 concentrados
nas modalidades de Medicina em Grupo e Cooperativa Mdica. A regio sudeste do Brasil concentra o maior nmero de operadoras ativas e de beneficirios, sendo que
as mulheres prevalecem com detentoras dos planos de sade.
III. O CONTRATO DE PLANO DE SADE
3 O CONTRATO
3.1 O Contrato e sua Funo Social
O contrato um instrumento jurdico, um mecanismo funcional e instrumental da sociedade em geral, pelo qual no s o momento da manifestao da vontade
(consenso) importa, mas tambm e principalmente os efeitos deste contrato na sociedade sero levados em conta, onde a condio social e econmica das pessoas
nele envolvidas ganha importncia.
Para CAIO MARIO contrato um acordo de vontades, na conformidade da lei, e com a finalidade de adquirir, resguardar, transferir, conservar, modificar ou extinguir
direitos[19].
MARIA HELENA DINIZ possui opinio semelhante, contrato o acordo de duas ou mais vontades, na conformidade da ordem jurdica, destinado a estabelecer uma
regulamentao de interesses entre as partes, com o escopo de adquirir, modificar ou extinguir relaes jurdicas e natureza patrimonial[20].
busca do equilbrio contratual, o direito destacou o papel da lei como limitadora e verdadeira legitimadora da autonomia da vontade, logo, a lei passou a proteger
determinados interesses sociais, valorizando a confiana depositada no vnculo, as expectativas e a boa-f das partes contratantes.
Na concepo atual de contrato, a vontade perde a condio de elemento central principal, surgindo ao seu lado o princpio da funo social do contrato. A funo
social do contrato determina que os interesses individuais das partes do contrato sejam exercidos em conformidade com os interesses sociais, sempre que estes se
apresentem.
O artigo 170[21] da Constituio Brasileira estabelece que toda a atividade econmica e o contrato instrumento dela est submetida primazia da justia social.
O Estado Social se revela pela interveno legislativa, administrativa e judicial nas atividades privadas. As Constituies Sociais so assim compreendidas quando regulam
a ordem econmica e social, para alm do que pretendia o Estado Liberal.
Os contratos possuem forma livre, conforme podemos verificar nos artigos 104, 107 e 109, CC/2002, podendo ser escrito ou verbal, por instrumento pblico ou
particular.
Os elementos de validade dos contratos so:
a) Capacidade (artigos 3 a 5, 104, 166, 167 e 171 CC/2002);
b) Possvel (fisicamente, materialmente e juridicamente);
c) Objeto lcito, no podendo contrair a lei e os bons costumes;
d) Suscetvel de valor econmico;
e) Determinado ou Determinvel.
Nos contratos os princpios primordiais so: a vontade das partes e a funo social do contrato. Assim a constituio, modificao ou extino do direito deve ser feita
visando o acordo de vontades e a boa-f objetiva.
O artigo 421, CC/2002 dispe que a liberdade de contratar ser exercida em razo e nos limites da funo social do contrato. Desta feita, o compromisso assumido
com a funo social do contrato importa no reconhecimento que o mesmo no mais pode ser considerado como um direito absoluto, devendo estar ligado tambm ao
instituto da equidade, assim, deve-se observar sempre a funo social do contrato para que tenha validade. Revela-nos que o contrato no pode mais ser visto pela
tica puramente individualista, visto possuir um sentido social para a sociedade em geral.
O princpio da funo social dos contratos considerado violado toda vez que seus efeitos externos prejudicarem injustamente os interesses da sociedade ou de
terceiros no ligados ao mesmo.
Nesta toada, aquele que requer cumprimento de obrigao no existente no contrato est contrariando o que preceitua a funo social do contrato, conforme
podemos verificar no disposto no art. 187, tambm comete ato ilcito o titular de um direito que, ao exerc-lo, excede manifestamente os limites impostos pelo seu fim
econmico ou social, pela boa-f ou pelos bons costumes.
3.2 Os Princpios dos Contratos
3.2.1 Princpio da Liberdade Contratual
Cada beneficirio possui a liberdade individual de optar ou no por firmar o contrato em tela, assim, esta liberdade deve ser trata como um princpio. A liberdade
contratual deve observar alguns preceitos, vez que, via de regra, ningum pode ser forado a firmar um negcio jurdico, pois isso geraria um vcio de consentimento a
macular a validade da avena.
A Constituio da Repblica Brasileira, e seu artigo 170, IV versa a realizao da livre concorrncia e, no ramo de Planos de Sade no Brasil, no h monoplio na
prestao de servios, vez que existe no mercado brasileiro centenas de Operadoras de Planos de Sade que oferecem variados tipos de contratos de planos de sade
com valores e coberturas diversas. Cabe ao beneficirio analisar todas as ofertas e escolher o que lhe melhor convir.
3.2.2 Princpio da Obrigatoriedade do Pactuado (Pacta Sunt Servanda)
Este princpio em latim significa que os pactos no podem ser quebrados"; trata da obrigatoriedade do cumprimento das clusulas dispostas no contrato firmado entre
as partes, desde que o contrato seja eficaz e vlido. E sendo assim, possuem o dever de cumprir o acordado sob pena de total subverso e negao do instituto do
negcio jurdico.
Os pactos e as clusulas contidas no contrato constituem um direito das partes; portanto, estas devem observar e cumpri-los na ntegra, e o no-cumprimento das de
uma clusula sequer ou das obrigaes previstas implica na quebra do contrato firmado.
Para MARIA HELENA DINIZ[22] este princpio se justifica porque "o contrato, uma vez concludo livremente, incorpora-se ao ordenamento jurdico, constituindo um a
verdadeira norma de direito".
Desta forma, em sntese, este princpio dispe que: "O contrato faz lei entre as partes e deve ser cumprido".
Assim, o contrato deve ser cumprido em sua ntegra no podendo ser alterado pelas partes; nem mesmo o juiz deve alterar o que fora acordado por elas. Porm, sendo
o juiz chamado para resolver a lide, dever se ater apenas ao que consta nas clusulas contratuais.
3.2.3 Do Princpio da Autonomia da Vontade
Desde o direito romano, as pessoas so livres para contratar, logo possuem a liberdade de contratar se quiserem com quem quiserem e sobre o que quiserem, ou seja,
o direito de contratar e de no contratar, de escolher a pessoa com quem faz-lo e de estabelecer o contedo do contrato. Esse princpio se alicera justamente na
ampla liberdade contratual, no poder dos contratantes de disciplinar os seus interesses mediante acordo de vontades, suscitando efeitos tutelados pela ordem jurdica.
Para Kant, em sua obra Fundamentos da Metafsica dos Costumes, escrita em 1785 autonomia da vontade a constituio da vontade, pela qual ela para si mesma
uma lei - independentemente de como forem constitudos os objetos do querer. O princpio da autonomia , pois, no escolher de outro modo, mas sim deste: que as
mximas da escolha, no prprio querer, sejam ao mesmo tempo includas como lei universal.
O conceito de Autonomia adquire especificidade no contexto de cada teoria, porm todas concordam que duas condies so essenciais autonomia: a Liberdade
(independncia do controle de influncias) e a Ao (capacidade de ao intencional).
Nesta toada, a liberdade mencionada anteriormente pode ser vista pelo aspecto da liberdade propriamente dita de contratar ou no, estabelecendo o contedo do
contrato ou pelo aspecto de optar pela modalidade do contrato que quiser.
Por fim, conforme explana SILVIO DE SALVO VENOSA O controle judicial no se manifestar apenas no exame das clusulas contratuais, mas desde a raiz do negcio
jurdico[23].
Assim, os beneficirios devem contratar o plano que quiserem e com a operadora que melhor lhe for vista, pois, possui o poder da escolha.
3.2.4 Do Princpio da Boa-F
O novo Cdigo Civil brasileiro tambm consagrou como princpio bsico regente da matria contratual, a boa-f objetiva. Como podemos extrair do disposto no artigo
422, que determina que Os contratantes so obrigados a guardar, assim na concluso do contrato, como em sua execuo, os princpios de probidade e boa-f". Desta
feita, a boa-f que se procura preservar, prestigiando-se no CC, a objetiva, entendida essa como a exigvel do homem mediano, numa aplicao especfica do critrio
do "reazonable man", do sistema norte-americano.
No se trata, portanto, da boa-f subjetiva, que SLVIO DE SLVO VENOSA define o manifestante de vontade cr que sua conduta correta, tendo em vista o grau de
conhecimento que possui de um negcio. Para ele h um estado de conscincia ou aspecto psicolgico que deve ser considerado[24], mas da boa-f objetiva que o
contratualista SLVIO DE SLVO VENOSA define como uma regra de conduta, um dever de agir de acordo com determinados padres sociais estabelecidos e
reconhecidos[25].
Desse modo, analisando o conceito de boa-f objetiva no mbito do cdigo civil, identificam-se trs funes bsicas: funo interpretativa (artigo 113), funo de
controle dos limites do exerccio de um direito (artigo 187) e funo de integrao do negcio jurdico (artigo 421).
Neste aspecto, pode-se destacar que, o novo Cdigo Civil pode ser considerado mais explcito, no prestgio boa-f, que o prprio Cdigo de Defesa do Consumidor
que, embora consagre o instituto, no o faz de forma to expressa e genrica.
Por fim, resta claro que ao firmar um contrato, o beneficirio deve agir honestamente, contratando aquele contrato que realmente pode pagar; arcando com suas
coberturas e possveis excluses. Deve estar ciente do que est contratando e agir de forma justa, no requerendo prestao superior a pactuada.
3.2.5 Aplicao dos Princpios aos contratos celebrados antes da vigncia do Cdigo Civil de 2002
Desde o incio de 2002 todos os princpios mencionados anteriormente so aplicados s aes judiciais ajuizadas pelos beneficirios com planos de sade anteriores
Lei n 9.656/98.
poca da contratao todos os princpios no eram vigentes, porm, quando do ingresso da ao judicial, esses j estavam vigendo, logo, devem ser considerados
pelas partes quando da anlise da possvel lide.
Assim, todos os beneficirios devem agir com honestidade e boa f, contratando o plano que melhor lhe convir, com as coberturas que lhe atendam e com a prestao
mais malevel; tambm possuem a liberdade e a autonomia de contratar planos de sade com a operadora que lhe agradar. Valendo lembrar, que as clusulas
contratuais assinadas pelos beneficirios quando da pactuao do contrato fazem lei entre as partes e devem ser seguidas na ntegra.
3.3 O Contrato Comutativo
O contrato comutativo um contrato bilateral e oneroso atravs do qual as partes contratantes possuem obrigaes recprocas, logo, cada parte simultaneamente
credora e devedora.
Nos contratos comutativos, as partes tm de plano, conhecimento do que tm a dar e receber[26].
Desta forma, uma parte no pode ser coagida a suportar mais obrigaes do que as que pactuaram, visto que neste tipo de contrato no h incerteza, porque os
contratantes sabem, no incio da relao jurdica contratual, a extenso de suas obrigaes, bem como existe certa equivalncia entre as prestaes assumidas.
Pode-se dizer de certa forma que se trata da equivalncia das prestaes, no qual, normalmente cada parte possui um sacrifcio se aquilo que obtm em troca lhe for
equivalente. CAIO MARIO diz que o contrato comutativo est na correspondncia de vantagens entre as obrigaes dos contratantes. E, sendo assim, resta evidente
que as duas partes tm vantagens e obrigaes, quanto aos contratos de Plano de Sade.
De toda sorte, o contrato de plano de sade pode ser denominado um contrato comutativo, vez que o beneficirio ao contrat-lo tem a obrigao de pagar
mensalmente um valor, ou seja, a mensalidade e em contra partida, a Operadora de Planos de Assistncia Sade possui o dever de prestar a assistncia mdica
contratada pelo beneficirio, porm respeitando os limites existentes no contrato firmado e sua funo social.
Destarte, como todo contrato comutativo, o contrato em tela envolve direitos e obrigaes das partes, uma delas no pode ser obrigada a ter mais obrigaes do que
aquelas que firmaram.
E, no caso dos contratos de plano de sade nota-se que as operadoras esto sendo obrigadas a prestar a assistncia sade superior quelas expressas nas clusulas do
contrato.
3.4 O Contrato de Adeso
O contrato de adeso o tpico contrato que se apresenta com todas as clusulas predispostas por um das partes. A outra parte, o aderente, somente tem a
alternativa de aceitar ou repelir o contrato. O consentimento manifesta-se, ento, por simples adeso s clusulas que foram apresentadas pelo outro contratante. [27]
Alguns doutrinadores entendem que um negcio jurdico bilateral formado pelo concurso de vontades, o que representa o princpio da autonomia de vontades que
ser analisado posteriormente. Outros entendem que um negcio jurdico unilateral vez que neste contrato as clusulas so preestabelecidas e no existe a livre
manifestao da vontade, ficando a vontade do aderente restrita vontade do predisponente.
As clusulas predispostas neste tipo de contrato caracterizam-se pela generalidade, uniformidade e abstratividade, denominadas condies gerais do contrato e se
destinam a constituir o contedo obrigacional do contrato firmado para o nascimento de prestaes idnticas, mas exercem igualmente uma funo normativa no
sentido de que regulam inevitavelmente, de modo uniforme, a conduta das partes e os seus interesses no curso da relao, sem serem disposies legais.
Apesar das clusulas nos contratos de adeso ser predispostas, as partes manifestam sua vontade e interesse pelo contrato, o que os leva a firmar o mesmo, logo, pode-
se dizer que o contrato de adeso bilateral onde gera responsabilidade para cada uma das partes, sendo essas, obrigadas a cumprir sua prestao preestabelecida no
contrato.
3.5 O Contrato de Planos de Assistncia Sade
O contrato de plano de assistncia sade considerado como bilateral, oneroso, comutativo, consensual, nominado, no solene, principal e de adeso.
Considerado bilateral vez que os contratantes possuem responsabilidades entre si, logo, so devedores e credores um do outro. Oneroso porque as partes obtem
vantagens e proveitos com sua pactuao, logo, o beneficirio passa a possuir um contrato de plano de sade que o socorrer nos momentos em que precisar de
assistncia mdica imediata; e a operadora estar conquistando mais um beneficirio para sua base de clientes.
Diz-se comutatito quando uma das partes, alm de receber prestao equivalente a sua, pode apreciar essa equivalncia. Existe uma equivalncia entre a prestao
(vantagem) e a contraprestao (sacrifcio). Assim, o beneficiario estar recebendo a prestao de servios mdicos em troca dever pagar uma quantia mensal. No ato
de leitura da proposta, tem o beneficirio o poder de analisar todas as clusulas do mesmo e no concordando com alguma poder solicitar a Operadora outra
proposta, fato que faz com que as operadoras possuam contratos com diversas coberturas, segmentaes e mensalidades.
Consensual, pois para se firmar, basta simplesmente a apresentao da proposta e sua aceitao. Quando da negociao, a operadora apresenta ao beneficirio as
propostas disponveis e este, de acordo com seu poder aquisitivo e vontade, seleciona o que melhor se enquadra em seu perfil. Considerado, tambm como um
contrato nominal, vez que existe uma lei para regulamentados, bem como so contratos no solenes, visto no ser necessria a formalizao do contrato via registro em
cartrio. Por fim, diz ser um contrato principal, porm pode possuir aditivos contratuais em apenso.
Doutrinariamente, h o entendimento que o contrato de planos de assistncia sade um contrato de adeso, pois possuem clusulas pr-estabelecidas, as quais o
beneficirio no tem o direito de alter-las, porm, a partir do momento em que o beneficirio tem conhecimento do contrato e de suas condies financeiras, poder
optar por outro que se encaixe em suas expectativas.
Neste trabalho, procurar-se- demonstrar que o contrato de planos de assistncia sade necessariamente um contrato comutativo, deixando a caracterstica de
adeso parte.
Desta feita, a partir do momento em que o contrato for firmado torna-se perfeito, fazendo lei entre as partes sempre aterem-se ao fato que as Operadoras de Planos
de Assistncia Sade possuem vrias combinaes de contratos a oferecer aos beneficirios com valores mensais diversos, cabe a este ltimo escolher o que melhor
lhe convm cada uma das partes receber uma prestao equivalente, claro, conforme cada interesse. Assim, o beneficirio possui a obrigao de pagar em dia suas
mensalidades e a Operadora de Planos de Assistncia Sade tm a obrigao de cumprir o que est disposto no contrato.
Diante desta perspectiva, neste tipo de contrato no pode um dos contratante antes de cumprir suas obrigaes, exigir o cumprimento do outro, muito menos exigir
prestao superior pactuada.
3.5.1 Os Contratos anteriores Lei n 9.656/98
So os contratos de planos de assistncia sade firmados antes de 02/01/1999, ou seja, antes da Lei n 9.656/98, logo, no esto abrangidos por esta lei em face do
princpio da irretroatividade disposto no artigo 6 da LICC A lei em vigor ter efeito imediato e geral, respeitados o ato jurdico perfeito, o direito adquirido e a coisa
julgada.
Como no esto sujeitos s regulamentaes da Lei dos Planos de Sade devem seguir o que dispe o corpo do contrato, possuindo as coberturas dispostas nele, bem
como, havendo restries estas tambm devem estar dispostas no contrato.
quele que contratou plano de assistncia sade antes de 02/01/1999 possui a prerrogativa de poder adaptar seu plano de sade com as coberturas previstas na Lei
n 9.656/98. E, em 22/12/2004 a ANS publicou a RN n criando o Programa de Incentivo Adaptao de Contratos apresentando, basicamente, trs propostas a serem
dirigidas aos consumidores: adaptao do plano (obrigatria), migrao de plano (facultativa) ou um ajuste tcnico (facultativa).
Pela adaptao do plano de assistncia sade entende-se: a operadora de plano de sade tem a obrigao de oferecer aos seus beneficirios, porm estes possuem a
faculdade de aceitar ou no, assim, trata-se da possibilidade do beneficirio aditar seu contrato firmado incluindo a cobertura, os direitos e as obrigaes previstas na
Lei n 9.656/98, assim, os contratos ficam adaptados Lei n 9.656/98.
Por migrao de plano de assistncia sade entende-se: a possibilidade que o beneficirio tem de colocar fim em seu contrato antigo e firmar novo contrato com a
Operadora de plano de sade, ficando seu contrato abrangido pela Lei n 9.656/98.
J o ajuste tcnico dever ser realizado por aquela operadora que possuir menos de 10 mil usurios e que no firmaram contratos aps a vigncia da Lei n 9.656/98.
Trata-se da possibilidade de incluir no contrato antigo alguns direitos, porm, no estar o contrato adaptado s regras da Lei dos Planos de Sade.
Assim, contratos firmados antes da Lei n 9.656/98 devem respeitar o que est disposto no contrato, no abrangendo, assim, as regras da Lei dos Planos de Sade,
porm, para tanto, as operadoras de planos de sade devem, obrigatoriamente, propor a adaptao dos contratos antigos s regras da Lei n 9.656/98, ou a migrao do
plano antigo para o novo ou um ajuste tcnico, porm o beneficirio tem a faculdade de mudar ou no.
Destarte, destacar que havendo o oferecimento de adaptao do plano antigo para as regras da Lei n 9.656/98, o beneficirio no pode requerer cobertura maior que
a prevista no contrato alegando desconhecimento da possibilidade de adaptao, assim, o que est disposto no contrato deve ser seguido, visando o controle
econmico-financeiro do contrato e a no violao ao direito adquirido e ao ato jurdico perfeito.
3.5.2 Os Contratos Regulamentados (aps a Lei n 9.656/98)
So os planos de assistncia sade firmados a partir de 02/01/1999 e comercializados de acordo com as regras da Lei n 9.656/98, que proporcionam aos consumidores
a cobertura assistencial definida pela ANS relativa s doenas reconhecidas pela Organizao Mundial de Sade (OMS), bem como outras garantias.
Com o advento da Lei n 9.656/98 aquele que firmou contrato de plano de sade passou a ter este contrato regido pelas regras desta lei e por uma agncia especfica
de regulao.
Os contratos firmados a partir de 02/01/1999 possuem a cobertura para todos os procedimentos mdicos listados no Rol de Procedimentos da ANS.
O Rol de Procedimentos Mdicos da ANS foi elaborado em 04 de novembro de 1998 atravs da publicao da Resoluo CONSU n 10, logo todos os contratos firmados
desde 02/01/1999 deveriam utilizar esta listagem como referncia de cobertura. A CONSU n 10 foi alterada em 29 de maro de 1999 pela Resoluo CONSU n 15 e em 14
de dezembro de 2000 foi alterada novamente, porm pela Resoluo RDC n 41, e em 07 de maio de 2001 foi alterada pela RDC n 67 onde recebeu a denominao de
Rol de Eventos e Procedimentos da ANS e em 15 de agosto de 2001 o Rol de Eventos e Procedimentos da ANS recebeu a separao dos procedimentos e eventos de
acordo com a segmentao de cobertura de cada plano, conforme disps a RDC n 81; em 29 de setembro de 2004 a RN n 82 alterou o Rol novamente e por fim o Rol
de Eventos e Procedimentos Mdicos foi alterado pela RN 167 em 10 de janeiro de 2008.
Todos os contratos que as Operadoras oferecem devem ter sido aprovados primeiramente pela ANS para posteriormente serem comercializados. A ANS ir analisar todos
suas clusulas, coberturas, rede de prestadores conforme sua abrangncia, a forma de reajuste e valor das mensalidades, dentre outros tpicos.
IV. DA DEFESA DOS BENEFICIARIOS E DAS OPERADORAS
4 DA FUNDAMENTAO JURDICA
4.1 A Abusividade da Clusula de Excluso e Restritiva
Em primeiro plano, impende explicar que a abusividade da clusula de excluso e restrio de cobertura contratual passou a ser objeto de apreciao do Judicirio
com o advento da Lei n 8.078/90 com a publicao do Cdigo de Defesa do Consumidor CDC.
Assim, far-se- a exposio deste item tomando como base o que dispe seu artigo 51, IV que explana que so nulas de pleno direito, entre outras, as clusulas
contratuais relativas ao fornecimento de produtos e servios que: estabeleam obrigaes consideradas inquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem
exagerada, ou seja, incompatveis com a boa-f ou a equidade., e o artigo 54, 4[28] que determina que nos contratos de adeso se deve observar as clusulas que
implicam limitao de direito devem estar dispostas de forma clara e de fcil compreenso, logo, trataremos aqui, a questo da abusividade destas com foco em sua
clareza e compreenso, no observando a clusula que afasta a cobertura contratual.
Porm, insta esclarecer que neste trabalho considerar-se- o contrato de plano de sade como um contrato comutativo, deixando afastando a anlise do contrato de
adeso, uma vez j analisado doutrinamente.
Ademais, quando da contratao, as Operadoras de Planos de Sade devem fornecer aos beneficirios a cpia do contrato, bem como todas as condies gerais do
contrato com a devida clareza e com o destaque exigido pelo art. 54, 4 do Cdigo do Consumidor, as clusulas restritivas.
Os contratos de plano de sade so considerados tambm, contrato de seguro, desta forma, deve-se observar o que dispe o artigo 757[29], CC que prev que a
operadora de planos de sade garanta interesse legtimo do segurado, relativo pessoa ou coisa, contra riscos predeterminados na aplice/ contrato, e o artigo 760[30],
CC versa que o contrato de seguro tem natureza sinalagmtica, uma vez que obriga as partes reciprocamente, no respondendo a operadora por aqueles riscos no
contemplados na cobertura contratada na aplice/ contrato.
Nesta toada, os contratos de planos de assistncia sade que possuem em seu texto clusulas expressas de restrio ou excluso de cobertura de forma clara e em
linguagem de fcil interpretao no ferem o que preceitua o CDC em seu art. 51, IV; logo, no h que se falar em clusula abusiva. Abusiva a clusula contratual que
est expressa no contrato, porm, de difcil compreenso e visualizao.
Assim, lcito s operadoras de planos de assistncia a sade restringir os riscos assumidos pelo contrato, e, sendo clara e de entendimento imediato, no abusiva a
clusula que exclui da cobertura contratual.
Nota-se, que h uma confuso quanto anlise das clusulas abusivas, pois se usa o artigo 51, IV, do CDC para demonstrar que a restrio da cobertura o que
caracteriza a abusividade da clusula, quando na verdade deve-se ater se est expressa de forma clara e de fcil interpretao ou no. A legislao de proteo ao
consumidor no veda a estipulao de clusulas restritivas de direitos. Assim sendo, a excluso da cobertura, a priori, no ferir a finalidade bsica do contrato e no
ser considerada um ilcito contratual.
As Operadoras de Planos de Assistncia sade possuem diversos tipos de planos, com variadas coberturas e mensalidades, desta forma, o beneficirio, dever analisar
todas as possibilidades de contratar o que lhe convier, restando claro, que ao contratar plano com restrio de cobertura assistencial, estar assumindo os riscos de
eventual necessidade pela cobertura restrita, no tendo a operadora obrigao de suportar tais despesas, seno haver violao contratual, ferindo alguns princpios
contratuais.
Desta feita, havendo, nos contratos firmados antes da vigncia da Lei n 9.656/98, previso claramente expressa de excluso ou restrio da cobertura para alguns casos
e a cobertura negada se enquadrar em uma das hipteses previstas para tal limitao, as operadoras no devero ser coagidas obrigao de suportar as despesas ou
mesmo ressarcir o beneficirio.
4.2 Da Defesa dos Beneficirios
Com o advento do CDC e da Lei n 9.656/98 os beneficirios se sentiram mais protegidos, visto existir a partir de ento, uma lei principal com foco em sua proteo
(CDC) e uma lei especfica para regular a comercializao dos planos de sade.
Porm, o CDC e a LPS devem ser aplicados, apenas aos planos assinados aps sua edio, no retroagindo e, em 21/08/2003 o Supremo Tribunal Federal STF deferiu
medida cautelar, considerando inconstitucional o disposto no artigo 35-E[31] da Lei n 9656/98.
A partir da, instalou-se uma polmica, vez que abriu precedente para que se pudesse discutir, por exemplo, a possibilidade de limitao de tempo de internao em
contratos anteriores lei especifica.
Assim, foram criados dois tipos de planos de assistncia sade: os anteriores Lei n 9.656/98 e os posteriores a esta lei, os regulamentados.
4.2.1 Da Aplicao do Cdigo de Defesa do Consumidor
A lei 8.078 de 11 de setembro de 1990 estabeleceu o Cdigo de Defesa do Consumidor CDC e em 20 de maro de 1997 foi regulamentado pelo Decreto n 2.181. Diz-se
que o CDC um cdigo democrtico, pois desde o incio de sua elaborao recebeu a participao da sociedade e sua publicao inaugurou a regulamentao do
mercado de consumo.
O Cdigo de Defesa do Consumidor regula as relaes jurdicas de consumo entre dois indivduos: o consumidor e o fornecedor, bem como assegura direitos individuais
e coletivos aos indivduos. Abrange toda sociedade e, por ser intempestivo e obrigatrio sobrepe os interesses da sociedade, fazendo valer, o interesse individual.
O artigo 6, do CDC So direitos bsicos do consumidor: a proteo da vida, sade e segurana contra riscos provocados por prticas no fornecimento de produtos e
servios considerados perigosos ou nocivos, caracterizou o direito sade com um direito bsico do consumidor.
A Lei n 9.656/98 no delimitou a figura do consumidor, porm, entende-se que h referncia deste em seu texto, logo, aquele que contrata o plano de assistncia
sade, ou est vinculado num plano empresarial ou coletivo.
Com o advento da Lei n 9.656/98 houve uma padronizao dos planos de assistncia sade, vez que estes devem ser aprovados pela ANS para posteriormente serem
comercializados, assim o consumidor passou a ter informaes mais claras e precisas sobre a cobertura assistencial, carncia, o reajuste, as faixas etrias e seus
percentuais, as segmentaes e formas de pagamentos oferecidas pelo plano. At ento, cada operadora de plano de assistncia sade comercializava planos com as
caractersticas e coberturas que iria oferecer.
fato, que se aplica cumulativa e complementarmente a Lei n 9.656/98 e o CDC aos contratos firmados a partir da vigncia daquela. Esta ltima est relacionada
proteo do consumidor, ao passo que quela caber reger, de forma minudenciada, os planos privados de assistncia sade.
Nesta toada, toda relao consumerista ser regulada pelo CDC, independente de haver previso expressa em lei especfica. Portanto, doutrinariamente entende-se
que a lei especfica deve ser interpretada de forma a proteger os direitos do consumidor por sua vulnerabilidade (art. 4, I, do CDC), a interpretao das clusulas
contratuais em seu favor (art. 47, do CDC) e ao expurgo, por nulidade absoluta, de clusulas contratuais abusivas quando no estiverem expressas de forma clara (art.
51, do CDC).
Resta claro que, aplica-se o Cdigo de Defesa do Consumidor aos contratos de planos de assistncia sade celebrados aps a vigncia da Lei no 9.656, porm, aqueles
contratos de planos de assistncia sade pactuados antes da vigncia do Cdigo de Defesa do Consumidor no esto regulados por este dispositivo, assim,
deve-se cumprir exatamente o que dispe contrato.
Desta forma, contratos de planos de assistncia sade celebrados antes da publicao do CDC devero ser regidos pela lei da poca da celebrao. No aplicar o CDC
nesses casos no ofende a legislao vigente, visto que neste caso a lei no poder retroagir.
4.2.2 A Tutela Antecipada
O instituto da tutela antecipada est consagrado pelo Cdigo de Processo Civil em seu artigo 273 por qual o juiz poder, a requerimento da parte, antecipar, total ou
parcialmente, os efeitos da tutela pretendida no pedido inicial, desde que, existindo prova inequvoca, se convena da verossimilhana da alegao.[32]
Neste instituto cabe ao juiz analisar o pedido em tela e verificar se houve receio de dano irreparvel ou de difcil reparao, bem como abuso de direito de defesa. A
tutela antecipada, quando deferida, dever o juiz fundamentar seu convencimento de forma clara; esta poder ser revogada ou modificada a qualquer tempo; porm,
havendo perigo de irreverso da antecipao, a tutela no dever ser concedida.
Assim, realizado uma busca no site do Tribunal de Justia de Minas Gerais, pode-se constatar que h muitas aes ajuizadas por os beneficirios com contratos de
planos de sade anteriores Lei n 9.656/98 requerendo que as Operadoras de Planos de Assistncia Sade cubram a cobertura de tratamento que no est coberto
em seu contrato sob a alegao que as clusulas de excluso e restritivas ferem o que dispe o artigo 51, IV, CDC.
Porm, como demonstrado no item A Abusividade da Clusula de Excluso e Restritiva estando dispostas no contrato de forma clara, essas clusulas no so
consideradas abusivas e no ofendem o CDC.
Entretanto, quando do pedido da tutela antecipada, muitas vezes h a indicao ou prescrio de um mdico indicado tal tratamento ou procedimento sob alegao
essencial a manuteno da sade do beneficirio.
O pedido de tutela antecipada se tornou uma indstria das liminares, vez que judicializou a sade. Sob esta tica, o desembargador do Tribunal de Justia do Rio de
Janeiro, Cheubrim Helcias Schwartz Jnior explanou no II Seminrio Internacional de Regulao da Sade Suplementar da ANS realizado em 03 de junho de 2008, que a
sade se um tema relevante, pelo qual o judicirio deveria intervir apenas em situaes excepcionais, porm, passou a ser o maior foco na mediao dos conflitos do
tema.
Para ele, a judicializao no positiva, pois os magistrados no possuem os conhecimentos especficos para avaliar questes muitas vezes complexas; possuem apenas
uma viso consumerista e desconhecem as leis das agncias reguladoras.
Desta forma, sensibilizados pelo pedido em questo e sua urgncia, deferem a tutela antecipada para no ficarem com a conscincia pesada por terem negado a
realizao de tratamento, por exemplo, de cncer a um paciente necessitado, mesmo que seu contrato no possua tal cobertura. Trata-se, portanto, de uma questo
sentimental, vez que o papel do magistrado no o autoriza a guiar-se apenas por seu sentimentalismo, mas manter o equilbrio dos interesses, diferenciando dentre
estes o legtimo e o ilegtimo, posto no se poder criar solues justas contra legem.
Mencionou tambm, o nomeado desembargador que, na maioria das vezes, uma deciso judicial obriga que uma operadora, destina uma grande quantidade de recursos
a apenas um paciente, sem levar em conta que isso poder prejudicar um nmero muito grande de pacientes[33].
Nesta toada, observa-se, que a atividade jurisdicional no est se realizando no mbito da "norma jurdica", mas no "caso concreto", tornando tangvel o resultado da
apreciao provisria do direito.
Essencial demonstrar que se deve fazer cumprir o que dispe a lei e o contrato, mesmo que na anlise do caso concreto identifique sensibilizado, o juiz, que o
requerente, sob a tica mdica, necessite do tratamento solicitado e negado pela Operadora de Planos de Sade. Assim, no se deve conceder liminar para um nico
beneficirio, fazendo com que a Operadora cumpra obrigao alm das existentes no contrato, pois neste momento, o judicirio estar participando do desequilbrio
econmico-financeiro da Operadora, o que poder causar prejuzo a centenas de outros beneficirios.
4.3 Da Defesa das Operadoras de Planos de Assistncia Sade
4.3.1 Do Equilbrio Econmico-Financeiro
A ANS exige das operadoras diversas garantias econmico-financeiras, como capital mnimo ou proviso de operao, de risco, para eventos ocorridos e no avisados,
margem de solvncia, peona, dentre outras provises tcnicas.
As operadoras possuram um prazo mximo de seis meses para se adaptarem s regras da ANS institudas atravs das diversas resolues normativas publicadas ao longo
desses 10 anos de regulamentao do setor.
Busca-se garantir um mercado de sade suplementar enxuto visando a proteo dos consumidores vinculados s Operadoras; criando, assim uma barreira entrada de
novas empresas no setor, assim, somente quelas operadoras que esto constitudas e com garantias financeiras equilibradas permaneceram em atividade.
Em qualquer empresa o oramento fundamental e se figura como um instrumento estritamente vinculado ao planejamento e, as operadoras no esto fora deste
conceito, para que consigam garantir todas as exigncias impostas pela ANS previso ter controle de seu oramento, das entradas (receitas) e sadas (despesas).
As entradas so caracterizadas pelas mensalidades pagas pelos beneficirios e as sadas so as despesas como pagamento de prestadores, despesas assistenciais,
administrativas e operacionais. E aps retirar todas as despesas das entradas, se tem o lucro real mensal. Claro est que neste setor, h uma margem de lucro, vez que
nem todos os beneficirios utilizam seus planos de sade, porm, em contrapartida existem aqueles que utilizam mais do que j pagaram ou at mesmo necessitam.
Quando do ingresso no plano de sade, os beneficirios devem cumprir o perodo de carncia estipulado no contrato (planos anteriores a lei) ou pela ANS para depois
utilizarem seus planos. E o necessitando antes, tambm recorrem ao judicirio para requerer tal prestao. Lmpido se encontra, tambm, no contrato o prazo de
carncia a ser cumprido, bem como a cobertura contratual.
Desta feita, pode-se verificar que os beneficirios a qualquer situao que esteja fora de seu alcance recorrem ao judicirio para requerer a prestao do servio no
liberado.
Quando do deferimento de uma liminar, o judicirio est analisando um caso isolado, sem reserva de valores e custos, pois obrigada operadora a cobrir o tratamento
requerido que custa, por exemplo, R$ 100.000,00 como o caso dos transplantes, ou mesmo todo o tratamento de cncer de um paciente ou a colocao de uma
prtese que custe R$ 50.000,00. Agindo assim, est colocando em risco todo o oramento e sistema financeiro da operadora, pois ter que despender este valor e em
contrapartida dever reduzir outros custos o que pode afetar a vida de outros beneficirios vinculados operadora, fazendo assim, ocorrer um equilbrio econmico-
financeiro da operadora.
Uma vez cumprida a obrigao, por se tratar de sade, no conseguir-se- atingir o status quo ante, posto que uma vez implantada a prtese, realizado o tratamento no
tem como o beneficirio voltar a sua situao anterior, bem como a Operadora no ter como receber do mesmo os valores gastos com o cumprimento desta obrigao,
pois na maioria dos casos os beneficirios ingressam na justia amparados pela assistncia judiciria gratuita sob a alegao de ser hipossuficiente e pobre perante a lei.
Nesta toada, sabendo que o setor de sade suplementar um ramo do mercado rentvel, o equilbrio econmico-financeiro da operadora totalmente ignorado,
visando atender apenas a minoria dos beneficirios, aqueles que recorrem ao judicirio, deixando os demais totalmente a deriva a espera da milagrosa e boa-
administrao!
V. POSICIONAMENTO DO PODER JUDICIRIO DE MINAS GERAIS
5 OS JULGADOS DO PODER JUDICIRIO DE MINAS GERAIS
5.1 Dos Julgados Favorveis aos Beneficirios e s Operadoras
Neste trabalho procurar-se- explanar dois julgados do Tribunal de Justia do Estado de Minas Gerais favorveis s Operadoras de Planos de Assistncia Sade e dois
julgados do mesmo tribunal favorveis aos beneficirios.
Preliminarmente, analisaremos os dois julgados favorveis s Operadoras de Planos de sade visando identificar o embasamento jurdico utilizado pelo egrgio Tribunal.
Os dois julgados do Tribunal de Justia do Estado de Minas Gerais favorveis s Operadoras de Planos de Assistncia Sade so:
PLANO DE SADE - CLUSULAS RESTRITIVAS - LEI FEDERAL N. 9656/98 - INAPLICABILIDADE - CODECON - INTERPRETAO. Em se tratando de contrato firmado
anteriormente Lei n. 9656/98, deve haver sujeio ao princpio de que a lei da poca da contratao a que rege a avena, no podendo haver a aplicao do
dispositivo legal surgido anos depois. Ainda que se deva, em princpio, dar interpretao favorvel ao adquirente de plano de sade, no h como se impor
responsabilidade por cobertura que, por clusula expressa e de fcil verificao, tenha sido excluda do contrato. (TAMG - APELAO CVEL N 1.0015.03.013871-1/001
Belo Horizonte 9 C.Cv. Rel. Des. Jos Antnio Braga DJMG 01/09/2007)
CONTRATO DE SEGURO-SADE - REEMBOLSO - PROCEDIMENTO CIRRGICO - IMPLANTAO DE STENT - COBERTURA - EXCLUSO CONTRATUAL EXPRESSA. No h bice
excluso de determinadas coberturas na aplice de seguro-sade, desde que elas no ofendam a ordem jurdica vigente poca da pactuao, e que os termos e a
abrangncia destas excluses estejam claramente expressos no contrato, dando pleno conhecimento ao segurado de sua existncia. invivel obrigar a seguradora a
cobrir riscos expressamente excludos do contrato, sob pena de quebra do carter atuarial que vincula a fixao do valor do prmio cobertura prevista. (TAMG
APELAO CVEL N 1.0024.06.009294-7/001 Belo Horizonte 17 C.Cv. Rel. Des. Irmar Ferreira Campos DJMG 19/09/2007)
Pelos julgados expostos, pode-se constatar que a clusula contratual de excluso de cobertura no considerada abusiva quando esto expressas nos contratos e
dispostas de forma clara e de fcil interpretao. Assim, mesmo que os contratos anteriores Lei n 9.656/98 fossem regidos pelo CDC no estaria esse tipo de clusula
ofendendo o que determina seu art. 51, IV e XV.
Porquanto, contratos que possuem tais clusulas no esto ofendendo a ordem jurdica vigente poca da pactuao dos referidos contratos, qual seja, anterior a 04
de junho de 1998.
Verifica-se tambm que no se devem aplicar os ditames da Lei n 9.656/98 aos contratos celebrados antes de sua vigncia, bem como se deve observar a poca da
assinatura do contrato para analisar se haver ou no aplicao do Cdigo de Defesa do Consumidor vigente a partir de 11/03/1990 com a publicao da lei 8.078.
Como se verifica a Lei n 9.656/98 no poder ser utilizada para sanar a lide em situaes que envolvam contratos celebrados antes de sua vigncia, conforme o
princpio da irretroatividade expresso no art. 6, da LICC. Ademais, no se pode violar o direito adquirido e ao ato jurdico perfeito.
Pelos julgados pode-se verificar que em casos anlogos aos dos autos mencionados, a jurisprudncia majoritria do Tribunal de Justia de Minas Gerais tem considerado
que deve ser observada a clusula contratual limitativa de cobertura, no considerada como abusiva.
Passamos a anlise dos dois julgados do Tribunal de Justia do Estado de Minas Gerais favorveis aos consumidores:
AO ORDINRIA - PRELIMINAR - ILEGITIMIDADE ATIVA - SENTENA ULTRA PETITA - INOCORRNCIA - CONTRATO ANTERIOR Lei n 9.656/98 - IRRETROATIVIDADE -
CDC - APLICABILIDADE - AFASTAMENTO DE CLUSULA ABUSIVA. Presente a legitimidade ativa do consumidor quando ele pretende revisar contratos nos quais as
clusulas implicam prestao onerosa, excessiva ou desvantajosa para ele, inobstante se tratar adeso a plano coletivo. Sendo de adeso o contrato de prestao de
servios mdico-hospitalares, se sujeita aos princpios, fundamentos e dispositivos da Lei n 8.078/90, devendo suas clusulas serem interpretadas de maneira mais
favorvel ao consumidor. Aos contratos de plano de sade anteriores Lei n 9.656/98, esta no se aplica, conforme orientao emanada do STF, cabendo, contudo, a
incidncia do Cdigo de Defesa do Consumidor para que sejam afastadas abusividades e atualizaes unilaterais e desproporcionais. (TAMG - APELAO CVEL N
1.0024.04.536147-4/001 Belo Horizonte 15 C.Cv. Rel. Des. Jos Affonso Da Costa Crtes DJMG 04/09/2007)
SEGURO. PLANO DE SADE. CLUSULA RESTRITIVA DE COBERTURA. APLICAO DA LEI FEDERAL 9656 / 98. AUSNCIA DE COMUNICAO AO SEGURADO PARA
MIGRAO DE PLANO. COBERTURA DE PRTESE. No se aplica a Lei Federal n 9.656 / 98 aos contratos celebrados antes de sua entrada em vigor. Todavia, no
comprovando a Administradora que foi oferecida a opo de migrao para o novo plano ao segurado, forosa, portanto, a aplicao do Artigo 10, da Lei Federal n
9.656 / 98, com o que, resta configurada a responsabilidade da demandada, pela cobertura atinente a colocao de prtese. Apelao no provida. (TAMG - APELAO
CVEL N 1.0024.05.649936-1/001 Belo Horizonte 10 C.Cv. Rel. Des. Pereira da Silva DJMG 24/08/2007)
Constata-se que os julgados demonstram que no se deve, de fato, aplicar Lei n 9.656/98 a contratos assinados antes de sua vigncia sob pena de ferir os princpios
do ato jurdico perfeito, do direito garantido e da coisa julgada.
Entretanto, tendo sido firmado aps a publicao da lei 8.078/90 que instituiu o Cdigo de Defesa do Consumidor, este deve ser aplicado na anlise do caso com vistas a
afastar as disposies contratuais abusivas e lesivas aos consumidores. Neste sentido, entende-se, tambm que no h proibio da existncia de clusulas restritivas.
Restando a anlise da declarao ou no da abusividade da clusula contratual, por qual, implicando prestao onerosa, excessiva ou desvantajosa ao consumidor
dever ser declarada nula, pois conforme o CDC as clusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorvel ao consumidor por ser este ltimo
considerado hipossuficiente perante a operadora e que no h que se comprar a situao econmico-financeira entre eles.
Verifica-se, tambm, que no basta Operadora oferecer a adaptao do contrato ao beneficirio, deve comprovar tal fato; assim, de nada adianta alegar em sua
defesa que ao beneficirio foi oferecida a possibilidade de adaptar seu contrato aos ditames da Lei n 9.656/98.
CONCLUSO
Por este trabalho podemos concluir que:
1) O Estado no conseguiu cumprir seu dever constitucional de zelar e prestar assistncia sade de sua populao e em 1998 regulamentou o setor de sade privada
com a publicao da Lei n 9.656/98 e em 2000 criou a Agncia Nacional de Sade Suplementar, com fim especifico de regular o setor de sade suplementar no Brasil;
2) Os planos de assistncia sade contratados antes da criao da ANS devem respeitar a lei vigente poca de sua assinatura e o que consta no contrato;
3) Os beneficirios podem escolher o tipo de contrato que iro contratar, bem como, necessitando de prestao superior existente em seu contrato devem adaptar
seus contratos s regras da LPS;
4) Os contratos de planos de assistncia sade so contratos comutativos, logo, as partes recebem prestaes equivalentes; cada qual de uma maneira, consumidores
devem pagar suas mensalidades e as operadoras devem cumprir o que est disposto no contrato;
5) entendimento do Tribunal de Justia de Minas Gerais que o Cdigo de Defesa do Consumidor e a Lei no 9.56/98 no devem ser aplicados aos casos de contratos
firmados antes de suas publicaes, no podendo retroagir;
6) Este mesmo Tribunal entende que a existncia de clusulas contratuais restritivas e limitadoras essas no so consideradas abusivas quando esto expressas nos
contratos de forma clara, legvel e de fcil entendimento.
7) Para dirimir os problemas abordados nessa monografia, mister que o Estado oferea servios de sade mais avanados tecnologicamente, visando cumprir seu dever
constitucional de garantir a promoo da sade, a proteo da sade e a recuperao da sade da populao de forma universal.
8) Deve-se, tambm, repassar aos magistrados as leis das agncias reguladoras, no caso em pauta, da ANS, visando demonstrar os impactos sofridos pelas operadoras
quando da obrigao de cumprir prestao de servios e tratamentos no cobertos pelos contratos firmados antes da publicao da LPS, visando manter o equilbrio
econmico-financeiro das operadoras e a satisfao da prestao assistencial requerida pelos beneficirios.

Referncias bibliografias
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Notas:
[1] Monografia de concluso de Curso apresentada ao curso de Direito da Universidade Presidente Antnio Carlos de Juiz de Fora, como exigncia para obteno do
grau de Bacharel em Direito. 11/07/2008. Orientadora: Prof Dra. Cristiana Maria Fortini Pinto e Silva.
[2] Artigo 197, CF/88: So de relevncia pblica as aes e servios de sade, cabendo ao Poder Pblico dispor, nos termos da lei, sobre sua regulamentao,
fiscalizao e controle, devendo sua execuo ser feita diretamente ou atravs de terceiros e, tambm, por pessoa fsica ou jurdica de direito privado.
[3] A evoluo da regulamentao do setor de sade suplementar:
Condicionada no texto constitucional a uma estrita regulao do Estado, a participao da iniciativa privada no sistema de sade brasileiro envolveu 10 anos de
negociaes no Congresso Nacional at ser definida em lei.
A Lei 9.656/98, portanto, o resultado dessas discusses que se iniciaram no Legislativo aps a promulgao da Constituio Federal. Vale destacar que a sua aprovao
no Senado somente foi possvel pela introduo de determinadas alteraes no enunciado legal por meio de Medida Provisria - MP, soluo poltica adotada - com a
concordncia dos atores sociais envolvidos - para evitar que o setor permanecesse operando sem regras por mais tempo.
Como marco legal do processo de regulao, portanto, entende-se o conjunto formado pela Lei 9.656/98 e a MP, que poca tomou a numerao 1.665. Esta MP,
republicada vrias vezes leva atualmente o nmero 2177-44. Ao conjunto Lei + MP foi acrescido, em janeiro de 2000, a Lei 9961, que criou a ANS e lhe deu as atribuies
de regulao do setor.
Disponvel em: < http://www.ans.gov.br/portal/site/entenda_setor/entenda_setor_topico_57.asp>. Acesso em: 23/06/2008.
[4] Artigo 197, CF/88: So de relevncia pblica as aes e servios de sade, cabendo ao Poder Pblico dispor, nos termos da lei, sobre sua regulamentao,
fiscalizao e controle, devendo sua execuo ser feita diretamente ou atravs de terceiros e, tambm, por pessoa fsica ou jurdica de direito privado.
[5] SANTOS, FAUSTO PEREIRA DOS. Tese Doutorado. A regulao pblica da sade no Brasil: o caso da sade suplementar. Campinas, SP : [s.n.], 2006.
[6] SANTOS, FAUSTO PEREIRA DOS. Tese Doutorado. A regulao pblica da sade no Brasil: o caso da sade suplementar. Campinas, SP : [s.n.], 2006.
[7] _______. Tese Doutorado. A regulao pblica da sade no Brasil: o caso da sade suplementar. Campinas, SP : [s.n.], 2006.
[8] Dispe sobre os planos e seguros privados de assistncia sade.
[9] Art. 1o Submetem-se s disposies desta Lei as pessoas jurdicas de direito privado que operam planos ou seguros privados de assistncia sade, sem prejuzo do
cumprimento da legislao especfica que rege a sua atividade.
1o Para os fins do disposto no caput deste artigo, consideram-se:
I - operadoras de planos privados de assistncia sade: toda e qualquer pessoa jurdica de direito privado, independente da forma jurdica de sua constituio, que
oferea tais planos mediante contraprestaes pecunirias, com atendimento em servios prprios ou de terceiros;
II - operadoras de seguros privados de assistncia sade: as pessoas jurdicas constitudas e reguladas em conformidade com a legislao especfica para a atividade de
comercializao de seguros e que garantam a cobertura de riscos de assistncia sade, mediante livre escolha pelo segurado do prestador do respectivo servio e
reembolso de despesas, exclusivamente.
2o Incluem-se na abrangncia desta Lei as entidades ou empresas que mantm sistemas de assistncia sade pela modalidade de autogesto.
3o A assistncia a que alude o caput deste artigo compreende todas as aes necessrias preveno da doena e recuperao, manuteno e reabilitao da
sade, observados os termos desta Lei e do contrato firmado entre as partes.
4o As pessoas fsicas ou jurdicas residentes ou domiciliadas no exterior podem constituir ou participar do capital, ou do aumento do capital, de pessoas jurdicas de
direito privado constitudas sob as leis brasileiras para operar planos e seguros privados de assistncia sade.
5o vedada s pessoas fsicas a operao de plano ou seguro privado de assistncia sade.
[10] Art. 1, II Operadora de Plano de Assistncia Sade: pessoa jurdica constituda sob a modalidade de sociedade civil ou comercial, cooperativa, ou entidade de
autogesto, que opere produto, servio ou contrato de que trata o inciso I deste artigo;
[11] Art. 1, I Plano Privado de Assistncia Sade: prestao continuada de servios ou cobertura de custos assistenciais a preo pr ou ps estabelecido, por prazo
indeterminado, com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a assistncia sade, pela faculdade de acesso e atendimento por profissionais ou servios de sade,
livremente escolhidos, integrantes ou no de rede credenciada, contratada ou referenciada, visando a assistncia mdica, hospitalar e odontolgica, a ser paga integral
ou parcialmente s expensas da operadora contratada, mediante reembolso ou pagamento direto ao prestador, por conta e ordem do consumidor;
[12] Advertncia, multa pecuniria, suspenso do exerccio do cargo, inabilitao temporria para exerccio de cargos em operadoras de planos de assistncia sade,
inabilitao permanente para exerccio de cargos de direo ou em conselhos das operadoras a que se refere esta Lei, bem como em entidades de previdncia privada,
sociedades seguradoras, corretoras de seguros e instituies financeiras ou cancelamento da autorizao de funcionamento e alienao da carteira da operadora
[13] Art. 1, Lei 9.961/00: criada a Agncia Nacional de Sade Suplementar ANS, autarquia sob o regime especial, vinculada ao Ministrio da Sade, com sede e foro
na cidade do Rio de Janeiro - RJ, prazo de durao indeterminado e atuao em todo o territrio nacional, como rgo de regulao, normatizao, controle e
fiscalizao das atividades que garantam a assistncia suplementar sade.
Pargrafo nico. A natureza de autarquia especial conferida ANS caracterizada por autonomia administrativa, financeira, patrimonial e de gesto de recursos
humanos, autonomia nas suas decises tcnicas e mandato fixo de seus dirigentes.
[14] NOHARA, I.P, Ob. Cit. P. 127.
[15] ANS. Guia PLANOS DE SADE - CONHEA SEUS DIREITOS - Carncia, Urgncia e Emergncia, Doenas e Leses Preexistentes. Disponvel em:
<www.ans.gov.br/portal/upload/aans/publicacoes/Guia_orient_vol3.pdf>. Acesso em: 01 mar. 2008.
[16] Disponvel em < http://www.ans.gov.br/portal/site/aans/missao.asp> . Acesso em: 16 abr. 2008.
[17] GREGORI, Maria Stella, Ob, Cit. p. 67 e 68.
[18] Texto extrado do site da ANS: disponvel em: <http://www.ans.gov.br/portal/site/entenda_setor /entenda_setor_topico_645.asp> Acessado em: 23/05/2008
[19] C.M, Pereira, Ob. Cit. p.11
[20] M.H. Diniz, Ob. Cit. p. 27
[21] Art. 170, CF - A ordem econmica, fundada na valorizao do trabalho humano e na livre iniciativa, tem por fim assegurar a todos a existncia digna, conforme os
ditames da justia social, observados os seguintes princpios:
I - soberania nacional;
II - propriedade privada;
III - funo social da propriedade;
IV - livre concorrncia;
V - defesa do consumidor;
VI - defesa do meio ambiente, inclusive mediante tratamento diferenciado conforme o impacto ambiental dos produtos e servios e de seus processos de elaborao e
prestao;
VII - reduo das desigualdades regionais e sociais;
VIII - busca do pleno emprego;
IX - tratamento favorecido para as empresas de pequeno porte constitudas sob as leis brasileiras e que tenham sua sede e administrao no Pas.
Pargrafo nico - assegurado a todos o livre exerccio de qualquer atividade econmica, independentemente de autorizao de rgos pblicos, salvo nos casos
previstos em lei.
[22] DINIZ, M.H, Ob. Cit. P. 63.
[23] VENOSA, Slvio de Salvo, Ob. Cit. P. 406.
[27] VENOSA, Slvio de Salvo: Direito Civil: teoria geral das obrigaes e teoria geral dos contratos 5 ed. V. 2 So Paulo: Atlas, 2005, pg. 412
[28] Art. 54. Contrato de adeso aquele cujas clusulas tenham sido aprovadas pela autoridade competente ou estabelecidas unilateralmente pelo fornecedor de
produtos ou servios, sem que o consumidor possa discutir ou modificar substancialmente seu contedo.
4 As clusulas que implicarem limitao de direito do consumidor devero ser redigidas com destaque, permitindo sua imediata e fcil compreenso.
[29] Art. 757. Pelo contrato de seguro, o segurador se obriga, mediante o pagamento do prmio, a garantir interesse legtimo do segurado, relativo a pessoa ou a coisa,
contra riscos predeterminados.
[30] Art. 760. A aplice ou o bilhete de seguro sero nominativos, ordem ou ao portador, e mencionaro os riscos assumidos, o incio e o fim de sua validade, o limite
da garantia e o prmio devido, e, quando for o caso, o nome do segurado e o do beneficirio.
[31] Art. 35-E. A partir de 5 de junho de 1998, fica estabelecido para os contratos celebrados anteriormente data de vigncia desta Lei que:
I - qualquer variao na contraprestao pecuniria para consumidores com mais de sessenta anos de idade estar sujeita autorizao prvia da ANS;
II - a alegao de doena ou leso preexistente estar sujeita prvia regulamentao da matria pela ANS;
III - vedada a suspenso ou a resciso unilateral do contrato individual ou familiar de produtos de que tratam o inciso I e o 1o do art. 1o desta Lei por parte da
operadora, salvo o disposto no inciso II do pargrafo nico do art. 13 desta Lei;
IV - vedada a interrupo de internao hospitalar em leito clnico, cirrgico ou em centro de terapia intensiva ou similar, salvo a critrio do mdico assistente.
1o Os contratos anteriores vigncia desta Lei, que estabeleam reajuste por mudana de faixa etria com idade inicial em sessenta anos ou mais, devero ser
adaptados, at 31 de outubro de 1999, para repactuao da clusula de reajuste, observadas as seguintes disposies:
I - a repactuao ser garantida aos consumidores de que trata o pargrafo nico do art. 15, para as mudanas de faixa etria ocorridas aps a vigncia desta Lei, e
limitar-se- diluio da aplicao do reajuste anteriormente previsto, em reajustes parciais anuais, com adoo de percentual fixo que, aplicado a cada ano, permita
atingir o reajuste integral no incio do ltimo ano da faixa etria considerada;
II - para aplicao da frmula de diluio, consideram-se de dez anos as faixas etrias que tenham sido estipuladas sem limite superior;
III - a nova clusula, contendo a frmula de aplicao do reajuste, dever ser encaminhada aos consumidores, juntamente com o boleto ou ttulo de cobrana, com a
demonstrao do valor originalmente contratado, do valor repactuado e do percentual de reajuste anual fixo, esclarecendo, ainda, que o seu pagamento formalizar
esta repactuao;
IV - a clusula original de reajuste dever ter sido previamente submetida ANS;
V - na falta de aprovao prvia, a operadora, para que possa aplicar reajuste por faixa etria a consumidores com sessenta anos ou mais de idade e dez anos ou mais de
contrato, dever submeter ANS as condies contratuais acompanhadas de nota tcnica, para, uma vez aprovada a clusula e o percentual de reajuste, adotar a
diluio prevista neste pargrafo.
2o Nos contratos individuais de produtos de que tratam o inciso I e o 1o do art. 1o desta Lei, independentemente da data de sua celebrao, a aplicao de
clusula de reajuste das contraprestaes pecunirias depender de prvia aprovao da ANS.
3o O disposto no art. 35 desta Lei aplica-se sem prejuzo do estabelecido neste artigo.
[32] Artigo 273, CDC: O juiz poder, a requerimento da parte, antecipar, total ou parcialmente, os efeitos da tutela pretendida no pedido inicial, desde que, existindo

prova inequvoca, se convena da verossimilhana da alegao:
I haja fundado receio de dano irreparvel ou de difcil reparao; ou
II fique caracterizado o abuso de direito de defesa ou manifesto propsito protelatrio do ru.
1 Na deciso que antecipar a tutela, o juiz indicar, de modo claro e preciso, as razes do seu convencimento.
2 No se conceder a antecipao de tutela quando houver perigo de irreversibilidade do provimento antecipado.
3 A efetivao da tutela antecipada observar, no que couber e conforme sua natureza, as normas previstas nos arts. 588, 461, 4 e 5 e 461-A.
4 A tutela antecipada poder ser revogada ou modificada a qualquer tempo, e deciso fundamentada.
5 Concedida ou no a antecipao da tutela, prosseguir o processo at final julgamento.
6 A tutela antecipada tambm poder ser concedida quando um ou mais dos pedidos cumulados, ou parcela deles, mostrar-se incontroverso.
7 Se o autor, a ttulo de antecipao de tutela, requerer providncias de natureza cautelar, poder o juiz, quando presentes os respectivos pressupostos, deferir a
medida cautelar em carter incidental do processo ajuizado.
[33] Disponvel em: <http://ww.ans.gov.br/portalv4/site/noticias_25373.asp?secao=Home> Acesso em: 05 jun. 2008.
Lilian Correia Lemos
Graduada em Direito e Tecnologia em Informtica pela Universidade Presidente Antnio Carlos - UNIPAC
Informaes Bibliogrficas

LEMOS, Lilian Correia. A judicializao da sade: O posicionamento do Poder Judicirio ante a relao contratual entre as operadoras e os beneficirios dos planos de
sade anteriores Lei n 9.656/98. In: mbito Jurdico, Rio Grande, XI, n. 58, out 2008. Disponvel em: <
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O mbito Jurdico no se responsabiliza, nem de forma individual, nem de forma solidria, pelas opinies, idias e conceitos emitidos nos textos, por serem de inteira responsabilidade de seu(s) autor(es).

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