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@fedhemo
FICHA INDIVIDUAL
1. DATOS DEL ASISTENTE:
NOMBRE Y APELLIDOS: ______________________________________________________
EDAD: _____________ FECHA DE NACIMIENTO: _________________________________
ESTUDIOS:
___________________________________________________________________
DOMICILIO:__________________________________________________________________
TELEFONOS DE CONTACTO: __________________________________________________
E-MAIL CONTACTO:___________________________________________________________
2. COMPOSICION FAMILIAR:
NOMBRE Y APELLIDOS
EDAD
TRABAJO
ESTUDIOS
TIPO DE
HEMOFILIA
PADRE
MADRE
HERMANO/A
HERMANO/A
HERMANO/A
HERMANO/A
PADRES:
SEPARADOS:
S___ NO_____
DIVORCIADOS: S___ NO_____
FALLECIDO ___________
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3. SITUACION SOCIO-SANITARIA:
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GRADO:
LEVE ______
INHIBIDOR:
MODERADA _______
GRAVE _______
SI ________ NO ________
NO______
Das
la
semana
____________________
UNIDADES_____________
MARCA/CASA COMERCIAL____________________________________
RECOMBINANTE:
_____
PLASMTICO: ______
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CURSO REALIZADO:
RESULTADOS: SATISFACTORIOS ____
____
REGULARES ____
INSATISFACTORIOS
OCIO
CULTURALES
_______________________________________________________________
OTRAS:
____________________________________________________________________
SABE NADAR?
SI_____
NO_____
SE DEFIENDE______
SI_____
NO ______ A MEDIAS_______
COMPAEROS
SI_____
NO ______ A MEDIAS_______
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PROFESORADO ______________________________________________________
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COMPAEROS DE CLASE_____________________________________________
5. INFORMACION SOBRE HEMOFILIA (AFECTADO Y FAMILIA):
(SE PUEDEN MARCAR MS DE UNA)
QU INFORMACIN TIENE SU HIJO SOBRE LA HEMOFILIA?
CONOCE EN QUE CONSISTE__________
COMUNICA RPIDAMENTE CUALQUIER DIFICULTAD (GOLPE, CAIDA, ETC)
____________________________________________________________________________
_____
TIENTE POCA INFORMACION SOBRE LA ENFERMEDAD_____________
HACE EL NIO PREGUNTAS SOBRE LA ENFERMEDAD?
VECES____
SI_____
NO_____ A
SI_____
NO_____ A
POR QU?
____________________________________________________________________________
______
(No rellenar en el caso de nios no hemoflicos y portadoras asintomticas)
PUNTUA DE 1 A 10 LOS SIGUIENTES ASPECTOS, TENIENDO EN CUENTA QUE VA DE
MENOR PREOCUPACIN (1), A MAYOR PREOCUPACION (10).
NOS PREOCUPA QUE NUESTRO HIJO
- SEPA PINCHARSE SOLO
- ACEPTE SU ENFERMEDAD
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ESFERA PERSONAL:
NADA
A VECES
ALGO
MUCHO
ESFERA FAMILIAR:
NADA
A VECES
ALGO
MUCHO
ESFERA SOCIAL:
NADA
A VECES
ALGO
MUCHO
ESFERA LABORAL:
NADA
A VECES
ALGO
MUCHO
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