Anorexia/bulimia.

Un intento de ordenamiento desde el enfoque Modular-

Transformacional
Publicado en la revista n004
http://www.aperturas.org/articulos.php?id=0000103&=Anorexia/bulimia-Un-intento-
deordenamiento-desde-el-enfoque-Modular-Transformacional

Autor: Dio Bleichmar, Emilce






Delimitacin conceptual

Sndrome y espeficidad causal

o Equilibracin del balance narcisista

o Control de la angustia

o El factor sexual

o Trastornos del apego

o Autonoma/dependencia



Correlacin entre sntoma y estructura psquica

Relacin con la anorexia infantil?

Relativismo del papel de la madre e importancia del
ideal de gnero

El cuerpo desvestido

Fetichizacin de la delgadez: el cuerpo fragmentado

La fantasmtica sexual y el sentimiento de
vulnerabilidad corporal

Histeria y anorexia/bulimia

Psicoterapia y subtipos de anorexia: resistencias al
cambio. El supery narcisista




Introduccin

La creciente incidencia de la anorexia/bulimia en los ltimos treinta aos y las
dificultades para un tratamiento exitoso constituyen un reto para la comunidad
profesional dedicada a su atencin. Tanto psiquiatras como psicoanalistas han
redoblado los intentos de comprensin y de intervencin a fin de dar una
respuesta adecuada a lo que se considera una epidemia y un tipo de patologa
caracterstico de la poca actual (Lucas, 1991).

Es nuestro intento en el presente trabajo hacer una serie de puntualizaciones
sobre ciertos interrogantes en torno a este trastorno, a partir de los cuales
pensamos que es posible trazar un balance del estado de la cuestin y proponer
un ordenamiento terico-clnico.

Se trata de una enfermedad psicosomtica, de un trastorno del
comportamiento, de una distorsin de la imagen corporal o de una desregulacin
del balance narcisista? El trastorno anorexia/bulimia que alcanza carcter
epidmico en la actualidad tiene las mismas causas que aquellos casos que la
psiquiatra viene documentando desde hace ms de un siglo y que la historia de la
psiquiatra remonta al Corpus Hipocraticum?Tratndose de un sndrome que
admite causas variadas podemos, no obstante, delimitar una especificidad de la
estructura y dinmica del sntoma? La anorexia/bulimia de la adolescencia se
halla siempre precedida de un perodo de anorexia infantil? Se trata de un
trastorno especfico del gnero femenino? Existe alguna semejanza entre las
"epidemias" de histeria del siglo pasado y las de anorexia/bulimia de la actualidad?

Del examen de estos interrogantes, lo primero que se destaca es un
cuestionamiento a las concepciones simplificantes que intentan una unificacin -ya
sea de la psicognesis temprana, de la relacin madre-hija o de un trastorno en la
discriminacin autoperceptiva de las sensaciones de hambre- que conduce a la
creacin de una identidad psicopatolgica imaginaria como es "la" anorxica o "la"
bulmica, en singular. La clnica muestra, por el contrario, una diversidad y
singularidad de configuraciones subyacentes que tienen slo en comn la
profunda vulnerabilidad narcisista del perodo de la pubertad y la adolescencia
femenina, desbalance que encuentra una ilusin de reequilibracin en la
fetichizacin de la delgadez que la cultura le ofrece.

Frecuentemente, la pubertad y la adolescencia femenina se explican por
medio de concepciones reduccionistas como la regresin a etapas preedpicas o
la reactivacin edpica, y/o los procesos de separacin/individuacin incompletos
durante la infancia, sin poner de relieve la complejidad y alcance de la
problemtica indita que la adolescencia inaugura, con especial particularidad en
la poca actual. Los riesgos para la autoconservacin que la puesta en acto de la
sexualidad tienen para la integridad corporal de la mujer ante los imperativos de la
sexualidad precoz y activa, es decir, el antagonismo y conflicto entre las
motivaciones sexuales y las de autoconservacin; los riesgos de prdida precoz y
masiva de los vnculos de apego -necesarios de transformacin pero
imprescindibles en su mantenimiento a lo largo del ciclo vital- por las motivaciones
crecientes de afirmacin narcisista en torno a la androginia o masculinizacin
normalizada de la identidad femenina; conflictos intrasistmicos entre deseos
narcisistas de excelencia en metas y ambiciones del self e imperativos de
perfeccionismo de los ideales de la imagen corporal y la belleza fsica.

Cualquiera sea la naturaleza de la ansiedad desencadenada -prdida de las
referencias de apego primarias, retos de la sexualidad, colapsos del Yo ideal-,
siempre le es posible a una adolescente mujer apelar al recurso del
perfeccionismo corporal a travs de la bsqueda y mantenimiento de la
delgadez como defensa narcisista universal de compensacin ofrecida por
los valores de la cultura actual.

Al igual que la histeria, el trastorno anorexia/bulimia se inscribe en el
cuerpo, pero en este caso no sin materia sino con efectos desestructurantes y
destructivos para la personalidad y la vida de la paciente, lo que hace necesario
un primer recorrido por los aspectos epidemiolgicos y psiquitricos, para despus
adentrarnos en el examen de sus componentes estructurales/dinmicos que son
aquellos que nos permitirn comprender y encarar formas de tratamiento que
tengan especificidad para cada caso.

Los temas a desarrollar sern los siguientes: delimitacin conceptual de
la anorexia/bulimia; la epidemia actual; sndrome y especificidad causal;
correlacin entre el sntoma y la estructura intrapsquica; valor de los
antecedentes de la anorexia infantil; concepciones sobre el papel causal de
la madre; la imagen del cuerpo y la pubertad femenina; tratamiento del
sntoma de anorexia/bulimia y de la adolescente mujer.

Delimitacin conceptual de la anorexia/bulimia

Pensamos que las diversas propuestas que se han dado para la delimitacin
conceptual del cuadro: enfermedad psicosomtica (Deutsch, 1940; Blitzer, 1961;
Sperling, en Wilson, 1983; Strauss, 1987), trastorno del comportamiento
alimentario (DSM-IV), patologa del peso o fobia al peso (Crisp, 1970; Kalucy,
1977; Hall, 1986), desregulacin del balance narcisista (Jeammet, 1991), se
refieren a distintos niveles de anlisis del cuadro:

1.- La motivacin que desencadena el trastorno: la configuracin
motivacional que instituye la bsqueda de la delgadez para la estabilizacin del
balance narcisista del Self, que al constituirse en motivacin dominante sobre los
otros sistemas motivacionales, y a veces exclusiva, produce efectos adversos
sobre la personalidad.

2.- La patogenia: los procedimientos extremos a los que se recurre para la
prdida de peso -vmitos autoprovocados, laxantes, diurticos- que generan una
dinmica de autocentramiento, rituales y aislamiento.

3.- Los sntomas: la prdida de peso, la alteracin del juicio sobre la imagen
corporal, la desnutricin a la que conduce tal prdida como responsables de la
afectacin corporal y del riesgo de muerte.

De manera que las diversas caracterizaciones fenomnicas vigentes sobre la
anorexia/bulimia aparecen como recortes de componentes -todos presentes- en el
cuadro: un nivel de causacin, de procedimientos y de consecuencias que
constituyen el trastorno en s mismo. Pero si bien se hallan todos comprendidos,
no parece vlido, en rigor, erigir a uno de ellos como el que se hace cargo de la
titularidad del trastorno y concebir a la anorexia/bulimia como una enfermedad
psicosomtica porque exista amenorrea o hipotermia. As como tampoco centrar
el tratamiento en modificar los hbitos alimenticios sin tener en cuenta el profundo
desbalance narcisista que sostiene a dichos a hbitos. Esto no quiere decir que
durante el tratamiento se desatienda la necesidad de un ingreso hospitalario si hay
riesgo de muerte, o las consecuencias restitutivas del estado de salud fsica ante
la ganancia del peso perdido, pero s clarificar en el encadenamiento de factores
cules son las causas y cules las consecuencias.

Cul es la causa y cul es la consecuencia?

La psique como causa

Si consideramos el trastorno como una enfermedad psicosomtica se trata
de algo del orden psquico que afecta al cuerpo, comprometiendo algn rgano
de manera que se altera su fisiologa normal. Pero lo central del concepto de
enfermedad psicosomtica es que aquello del orden psquico que est sucediendo
es, o desconocido por el sujeto o tan inespecfico como el estrs o la angustia y
que, a su vez, no se detecta causa orgnica que justifique la dolencia, la cual al
considerrsela indeterminada, y en virtud de una comprobacin emprica y
estadstica, se sospecha su relacin con lo psquico. Por otra parte, quien sufre
de lcera duodenal o hipertensin, acude a la consulta mdica buscando
soluciones. Nada de esto ocurre en la anorexia/bulimia y en caso de que hagan su
aparicin la amenorrea o la hipotermia la sujeto en cuestin sabe muy bien que
lo que quiere es no engordar y si esas son las consecuencias asociadas no
parecen preocuparla.

De manera que si bien la nutricin se halla tan afectada, sta es una
consecuencia directa, clara, de una frrea determinacin psquica que se
mantiene durante gran parte del transcurso del trastorno como factor
determinante. Si el lavado compulsivo de manos de un trastorno obsesivo-
compulsivo genera una seria afectacin dermatolgica, o insomnio por la ideacin
recurrente, estos sntomas fsicos no justifican su concepcin como dolencia
psicosomtica.

Nos parece ms pertinente, entonces, delimitar conceptualmente a la
anorexia/bulimia como en sus inicios lo hicieron Lasgue (neurosis histrica, 1884)
y Gull (anorexia nervosa, 1874), como una enfermedad mental. Es decir, rescatar
la vinculacin de la anorexia/bulimia con los trastornos de la feminidad, as como
su fuerte estatuto psquico.

El cuerpo como causa

Es habitual en la clnica de estos trastornos la hiperconcentracin, tanto
ideativa como del discurso, en temas vinculados al peso -ganado o perdido-, la
excesiva preocupacin en las caloras que contienen los alimentos, en el tipo de
comida ingerida, en la variacin del estado de nimo en relacin a la ingesta, as
como la facilidad para sentirse irritadas y disfricas. A estas caractersticas del
cuadro la literatura psicoanaltica las ha denominado de diversas maneras: vaco
mental, reduccin imaginaria, dficit de la capacidad de fantasmatizacin,
dificultad para asociar, la casi imposibilidad de recordar (Kestemberg, 1976), y se
le ha atribuido un carcter causal. A mayor pobreza de contenidos mentales,
mayor derivacin hacia el cuerpo de los conflictos.

Para aquellos que tienden a considerar al trastorno como de ndole
psicosomtica estos rasgos no son sino la expresin de un defecto constitucional
en la capacidad de formular las fantasas, cuadro denominado alexitimia por
Sifneos y Nemiah (1967), que lo describieron en pacientes que padeciendo
enfermedades orgnicas presentan dificultades para expresar emociones. Lo
consideraron, en principio, un defecto de origen neurolgico que ocasionara
dificultades en la simbolizacin y una mayor tendencia a resolver las situaciones
de tensin a travs del cuerpo, y as es aplicado a la anorexia/bulimia (Zonis de
Zukerfeld, 1996).

Marty y col (1992) tambin utilizan esta idea como una pieza clave en su
concepcin sobre las enfermedades psicosomticas: fallas en la constitucin del
aparato psquico, una debilidad del preconsciente que al no proveer el enlace
representacional impedira la tramitacin del afecto por va psquica. El registro de
las sensaciones corporales se hallara alterado por condiciones que pueden variar
entre: 1) un cuerpo excesivamente narcisizado por la madre con una imposibilidad
de reconocimiento de los lmites corporales propios y ajenos, base de frecuentes
expresiones tales como: "me siento llena, atascada, invadida, ahogada"; 2) un
cuerpo deficientemente libidinizado, no semantizado que se expresa a travs de
frases como " estoy vaca, no llego al fondo, no conozco mi lmite".

Hilde Bruch fue la primera en llamar la atencin sobre los defectos en la
autopercepcin y autorregulacin de las sensaciones de hambre en los trastornos
de la alimentacin, lo que en la actualidad constituye una de las subescalas
del Cuestionario de Trastornos de la Alimentacin (EDI, Garner, Olmstead y
Polivy, 1983), denominada: "conciencia intraceptiva", que evala el grado de
confianza para reconocer e identificar con precisin las propias emociones y las
sensaciones de hambre y saciedad. En su artculo titulado Hunger and Instinct
(1969) Bruch se esforz en demostrar que la autopercepcin del hambre no es
completamente innata, que el infante debe experimentar repetida y
constantemente una secuencia de sucesos: la emisin de seales, su
reconocimiento por parte del adulto, la respuesta apropiada y la sensacin de
alivio final. Remarcaba que lo que no se halla garantizado por el instinto es la
regulacin postnatal. Se adelantaba unas dcadas a las actuales propuestas
sobre la importancia de las respuestas confirmadoras, reforzadoras o inhibidoras,
de los componentes innatos por parte de las figuras de apego para el desarrollo
adecuado de la autopercepcin y autoefectividad.

No cabe duda de la importancia de la sensibilidad de la figura apego para la
regulacin de la capacidad discriminadora del infante entre sensaciones
corporales y estados emocionales, pero es necesario tener en cuenta que esta
perturbacin -en caso que hubiese un defecto en la madre- debiera de afectar a
infantes de ambos sexos, como efectivamente se observa en los casos de
anorexia infantil, lo cual crea serias reservas para sostener su fundamento en las
anorexias/bulimias en forma casi exclusiva en las mujeres. En el trabajo de 1969
Bruch incluye la obesidad como trastorno de la alimentacin y, efectivamente, la
continuidad entre la obesidad infantil y la adulta, as como su distribucin ms
pareja en los dos sexos permite tener en cuenta para los defectos de la conciencia
intraceptiva un fundamento de indiscriminacin temprana. Pero si bien la obesidad
se incluye entre los trastornos del comportamiento alimentario, son muchos los
factores que los diferencian.

Ante este impasse en la determinacin causal de la obsesin de estas
pacientes sobre contenidos mentales en torno a la comida otros autores
consideran (Casper y col., 1977; Garfinkel & Kaplan, 1985) que se trata de
efectos directos de la hambruna como ha quedado demostrado en los estudios
de Keys y col. (1950), en la Universidad de Minnesotta con 38 varones normales
voluntarios. Durante 3 meses se les observaron sus pautas habituales de comida y
en los 6 meses siguientes se redujo la ingesta a la mitad, perdiendo
aproximadamente el 25% del peso original. La restriccin de la dieta produjo una
serie de cambios que reproducan los observados en las anorexias: hablaban slo
de la comida, perdan gran parte del inters por otros asuntos y actividades,
estaban inquietos e irritables y era muy difcil mantener un dilogo con ellos. Al
finalizar la experiencia, un elevado porcentaje demor entre 8 meses a un ao en
recobrar su vida normal y un 3% continu con la restriccin alimentaria.

A su vez, aunque muchas pacientes con bulimia aparecen fsicamente con
buen estado de salud pueden presentar correlatos psicolgicos y fsicos de la
semi-hambruna, como estados depresivos, irritabilidad y tendencias obsesivas.

De manera que gran parte de los sntomas psquicos como -por ejemplo: la
tendencia obsesiva en torno a temas vinculados con la alimentacin, los estados
distmicos, la irritabilidad, el aislamiento social y el vaciamiento mental- los
tenemos que correlacionar muy estrechamente con los efectos de un estado de
gran desequilibrio metablico que la mente trata de regular. Es decir, que si bien
el sntoma es por lo general ego-sintnico, y las pacientes anorxicas/bulmicas
son reacias al tratamiento y desean controlar la ingesta, los efectos del cuerpo en
riesgo despiertan los sistemas de alarma psquicos como lo pone en evidencia la
experiencia de los varones que no tenan otra motivacin para la privacin de
alimentos que participar en un experimento humano.

El continuo de la anorexia/bulimia

Aunque se han adoptado criterios clnicos especficos para el diagnstico de
pacientes con trastornos alimenticios (DSM-IV), los sntomas, frecuentemente, se
presentan como un continuo entre aquellos de la anorexia nervosa y los de la
bulimia nerviosa. Pacientes con anorexia pueden alternar entre perodos
restrictivos y bulmicos en diferentes etapas de su evolucin. Y entre el tipo
bulmico de anorexia nerviosa estn las que se purgan o vomitan despus de un
atracn y las que slo vomitan o se purgan sin atracn. Preocupacin por el peso
y una sobrevaloracin de la silueta y la delgadez se presentan por igual en la
anorexia, as como en la bulimia, y la mayora de las pacientes presentan una
combinacin de comportamientos bulmicos y anorxicos (Practice Guideline, Am
J Psychiatry, 2000).

La anorexia/bulimia y la epidemia actual

El conocimiento de esta afeccin es muy antiguo y hay referencias de la
anorexia en Hipcrates, Galeno y de la bulimia en el Talmud, as como tambin
sobre las prcticas de Teresa de vila con una rama de olivo para inducirse el
vmito (Blinder, 1992; Reda, 1997). En el siglo pasado, ya contamos con las
publicaciones de Lasgue (1873) Gull en el British Medical Journal (1874), y con
fotografas de la seorita K.R en Lancet (Las Notas Clnicas, 1888).
Posteriormente, encontramos en la literatura psiquitrica y psicoanaltica casos
que han sentado las bases de las propuestas explicativas sobre el trastorno, pero
siempre se trataron de casos aislados. Es recin a fines de la dcada de los 60, y
principalmente, a partir de los 70 que se empieza a dar un incremento
considerable de la incidencia y se comienza a hablar de epidemia

Qu observamos como diferencia, adems del nmero, entre las
anorexias/bulimias del pasado y las actuales? Que las adolescentes que
presentan una severa patologa asociada son las menos, que la mayora de ellas
padecen el sntoma en forma ms o menos aislada y que es sobre esta ltima
poblacin -ya sea las que figuran en alguna estadstica por tratarse de
consultantes en clnicas u hospitales, o las que forman el grueso de las
estadsticas ocultas de las consultas privadas- sobre las que se basa la idea de
una epidemia en tiempo presente de anorexia/bulimia.

El caso de Ellen West referido por Binswanger en 1945 -uno de los casos
psiquitricos descrito con ms detalle y que ms comentarios ha merecido. Se
trataba de una anorxica purgativa, con evolucin a la bulimia y sntomas de gran
aparatosidad que termin suicidndose; fue diagnosticada como histeria por un
primer analista, de simple melancola por Kraepelin, esquizofrenia simple por
Bleuler y Binswanger, una constitucin psicoptica de desarrollo progresivo por
otro psiquiatra, y algo endgeno endocrino parecido a una psicosis endgena por
Zutt (Chinchilla, 1994; Ruiz Lzaro, 1999).

Si comparamos el caso de Ellen West con los datos aportados por un trabajo
reciente de Goldner y col. (1999), de evaluacin dimensional de 136 casos -
abarcando el abanico completo de trastornos de la alimentacin- que describen
tres agrupamientos: 18.4% con altos puntajes en rasgos psicopticos, neurticos e
impulsivos, diagnosticados como trastornos borderlines; 49.3% con algunos
rasgos compulsivos y dificultades interpersonales; y 32.4% de personalidades que
no se diferencian de otras consideradas como normales por el grupo control. Nos
encontramos ante el hecho que en los casos actuales, ese 18.4% de patologa
severa asociada mantendra la presencia del trastorno anorxico/bulmico en una
proporcin aproximada a cmo vena apareciendo hasta el presente. El resto
tendra que ver con nuevos factores que agregan an ms interrogantes a un
trastorno que contina catalogndose de enigmtico.

Otro hecho a considerar es la escasa prevalencia de los cuadros completos
de anorexia/bulimia o que cubren todos los criterios diagnsticos -0.5 a 1%- frente
al mayor nmero de los cuadros parciales o incompletos -3 al 5% - (Walters y
Kendler, 1995; Bunnell y col. 1990).

De manera que el imperativo de la delgadez puede ser considerado
como el factor que diferencia a las anorxicas/bulmicas actuales de las del
pasado, lo que conduce al planteamiento sobre la diversidad de
configuraciones motivacionales que pueden desencadenar el sntoma

Sndrome y especificidad causal

Ante los datos clnicos que muestran un espectro tan amplio de cuadros -
neurticos, psicticos y borderlines en los cuales la anorexia/bulimia puede estar
presente- son muchos los autores que consideran la anorexia/bulimia como un
sndrome. Las diversas causas suelen dividirse entre las de orden individual,
familiar y culturales (Risen, 1982; Selvini Palazzoli, 1999). Tratndose de un
sndrome que admite causas variadas podemos, no obstante, delimitar una
especificidad de la estructura y de la dinmica del sntoma?

1.- Formas de equilibracin del balance narcisista por medio del patrn
esttico de belleza actual

Claramente el inicio es a partir del comienzo de una dieta para perder peso.
En estos casos, que son la mayora de los que se presentan en la actualidad, la
motivacin prevalente es la ganancia narcisista que se espera obtener mejorando
la silueta. El grueso de la literatura actual explica la prevalencia de 10 a 1 de este
trastorno en las mujeres a partir de la cultura de la delgadez imperante (Garner y
col., 1983)

Todas buscan un estado de bienestar psquico por medio del reconocimiento
interpersonal de la belleza de sus cuerpos, o de la delgadez del mismo que
parece ser, bsicamente, un equivalente. Si bien el objetivo las unifica la
condicin psicolgica de la cual parten puede variar en un amplio rango. En la
clnica, encontramos desde la jovencita que imita a sus compaeras en el colegio
que hacen dieta y que la mueve exclusivamente un afn perfeccionista, ya que
forma parte de ese perfil descripto para la anorexia/bulimia de nia modelo, con
excelente expediente acadmico, guapa y sociable, un poco "rellenita"; la
adolescente que no sintindose muy favorecida fsicamente espera que la
delgadez le otorgue los atributos necesarios para acceder al otro sexo; hasta las
que fracasando en varios mbitos encuentran en la empresa de la dieta una
compensacin ilusoria para su malestar general.

De manera que la motivacin que impulsa la conducta restrictiva se
desencadena a partir de una neta predominancia del sistema narcisista vinculado
a un atributo corporal que funciona tanto como a) un estereotipo de gnero que
garantiza una especularizacin narcisizante; b) como una cualificacin
imprescindible para una actividad: gimnastas, modelos, acrbatas, escaladores
(Nudel,1989; Malina, 1983; Rowley, 1987).

2.- Otra forma de control de la angustia

Se ha llegado a sostener que la anorexia/bulimia pertenece a la familia de los
trastornos obsesivo-compulsivos (McElroy, 1994; Stein, 1993;Thiel, 1998) por su
alta comorbilidad y prevalencia en el ciclo vital (Fahy, 1993; Kasvikis, 1986;
Rubenstein, 1992). Algunos autores como Noshirvani y col. (1991), sostienen un
factor de gnero divergente que explicara la alta incidencia de la anorexia/bulimia
en mujeres. Coincidimos con estos autores en la importancia del factor gnero en
la tematizacin particular que adquieren los mecanismos de control sobre temas
gobernados por el Ideal del Yo. Es decir, es la relevancia entre los distintos
sistemas motivacionales que adquiere una temtica determinada para cada sujeto
en particular la que selecciona el sistema de control para su vigilancia, en este
caso, el narcisismo reducido a la capacidad para el control de la imagen del
cuerpo. Doble determinacin por tanto: por un lado, una funcin bsica
defensiva de disminucin de la angustia que es sentida como incontrolable
y, por el otro, realizacin de deseos del sistema motivacional narcisista. En
la anorexia/bulimia las angustias de las cuales la obsesivizacin del sntoma
protege pueden ser mltiples, mientras que el control del peso se convierte
en el elemento que le da forma concreta universal en el nivel manifiesto a
esa diversidad subyacente.

3.- Sntoma producto de un conflicto

a.- Conflictos edpicos

Que generan pnico y rechazo a la sexualidad

b.- Abuso sexual

Las revisiones de la investigacin sobre abuso sexual muestran una potencial
relacin con los cuadros de anorexia/bulimia, a predominio de los sntomas
bulmicos (Baldo, 1996; Connors, 1993; Everill, 1995; Eyre, 1991; Martnez
Benlloch, 1999; Pope, 1991; Schwartz, 1996; Wiederman, 1998). La afectacin
corporal obedecera a una modalidad de resolucin sintomal y defensiva ante el
descontrol que supone la experiencia emocional de abuso sexual y que puede
significar un borrado del cuerpo objeto del abuso, con la consiguiente inhibicin de
la sexualidad o bien, en otros casos, una actividad compulsiva a la ingesta con el
objeto de desaparecer como objeto del deseo sexual del otro.

4.-Sntoma ante situaciones de cambio por desbalance del vnculo de apego

Dificultades en la tramitacin adolescente del vnculo de apego, ya sea por el
slo hecho del cambio de situacin vital, que correspondera a un tipo de crisis
adolescente (Selvini Palazzoli las incluye en una tipologa de personalidad previa
dependiente, 1999, p. 196), o por cambios de residencia por motivo de estudio o
trabajo. Estos casos suelen ser de buen pronstico, con cuadros clnicos parciales
o incompletos, a los que se tiende a llamar "reacciones anorxicas" (O'Kearney,
1996).

5.- Sntoma dentro de una patologa mayor

Estados depresivos se consideran tanto condicin predisponente, asociada o
consecuencia de un cuadro de anorexia/bulimia (Casper, 1998; Cabetas
Hernndez, 1998), ya que sus manifestaciones son muy similares: trastornos del
sueo, retraccin social, disminucin del deseo sexual y falta de placer en las
actividades, irritabilidad, disminucin del apetito. As tambin en algunos casos de
trastornos de angustia con crisis de pnico severos se presentan sntomas de
restriccin alimentaria asociados, como tambin en trastornos borderline de
mediana gravedad con grados importantes de ansiedad e impulsividad. Perodos
de restriccin alimentaria en cuadros de psicosis esquizofrnica tambin se hallan
descriptos.



Factores de cronicidad

Muchas pacientes sufren este cuadro en forma crnica por dcadas con
recurrentes ingresos hospitalarios, lo que conduce a pensar en la existencia de
importantes factores de mantenimiento del trastorno tanto de orden biolgico como
psicolgico. El cambio de los patrones nutricionales persiste a pesar de la
normalizacin de la ingesta como qued comprobado en los trabajos de Keys en
1950, y de Garfinkel y Kaplan en 1985. A su vez, aunque la motivacin inicial no
haya sido narcisista, una vez instalado el cuadro encuentra un soporte de
mantenimiento en el formato que la cultura idealiza para la identidad femenina
actual: un cuerpo delgado con aspecto adolescente que aporta una fuerte
ganancia narcisista interpersonal. Por otra parte, el probarse la capacidad de
alcanzar y mantener un estado fsico que la mayora de las mujeres aspiran les
otorga una autovaloracin que sostiene el balance intrapsquico.

Correlacin entre sntoma y estructura intrapsquica

Existe entonces alguna estructura psquica estable y especfica de la
anorexia/bulimia o debemos considerar su posicin como transnosogrfica y
transestructural (Jeammet, 1985), o subdividir el cuadro en subtipos de
psicopatologa o caracterologa subyacente (Johnson&Connors, 1988;
Swift&Stern, 1982; Selvini Palazzoli, 1999)?

Nos unimos al planteamiento que sostienen Jeammet y Brusset (1991) al
considerar que es posible aplicar en este caso el conocimiento adquirido para las
adicciones: "Cualquier estructura mental puede conducir a comportamientos
adictivos (visibles o latentes) en ciertas condiciones afectivas o relacionales" (p.
84). Podramos parafrasear la afirmacin sosteniendo que cualquier estado
afectivo o relacional puede conducir a una mujer o a un hombre que haga de
su apariencia fsica el soporte privilegiado de su narcisismo a un
comportamiento anorxico/bulmico. De manera que el nico ncleo duro o
condicin indispensable y presente para la produccin del sntoma es la
dimensin de la experiencia que sostiene el narcisismo del sujeto: si es el
cuerpo y su apariencia, la va de entrada al trastorno est asegurada. Los
estudios demuestran que los varones que sufren el sntoma de anorexia/bulimia
en su mayora son homosexuales o con problemticas serias en torno a la
identidad masculina (Carlat, y col., 1997; Ruiz Lzaro, 1999), datos con los que
coincidimos en nuestro estudio sobre 153 adolescentes varones de la provincia de
Valencia ( Martnez Benlloch y col.,1999).

No obstante la simplicidad del planteamiento, ste genera dificultades para su
estatuto terico en el psicoanlisis, ya que se trata entonces de una maniobra
defensiva y no un mecanismo de defensa intrapsquico e inconsciente. Una
maniobra que tiene el poder de modificar la identidad ya que la superficie del
cuerpo contribuye en un porcentaje considerable a la organizacin de la
personalidad, sobre todo en las mujeres.

Bleichmar, H. (1997) plantea la necesidad de diferenciar los mecanismos de
defensa -ocultamiento a la conciencia- de defensas en el inconsciente, entre
un inconsciente depsito de lo rechazado -el contenido de lo reprimido- y un
inconsciente productivo, creativo. Cuando se contrarresta una fantasa
persecutoria por medio de la identificacin a un personaje heroico
omnipotente que lo hace ilusoriamente invulnerable, este procedimiento no
es un mero ocultamiento a la conciencia de un temor sino que genera
actitudes, actividades acordes con su nueva identidad, una modificacin
autoplstica producto de la asuncin defensiva de una identidad
inconsciente (p. 346).

El cuerpo delgadamente bello es una oferta fcil al alcance de cualquier
chica de nuestra cultura actual para erigirse en una organizacin defensiva
compensatoria. Frente al displacer inconsciente de cualquier tipo de
experiencias se pueden activar patrones de conducta que producen placer
inmediato.

Lo ms enigmtico para un observador exterior es cul es el placer que
encierra someterse a tamaa privacin, y se esgrimen hiptesis de todo tipo:
placer masoquista, erotizacin del hambre, (Kestemberg, 1976, p. 187); placer
flico en el cuerpo erecto y delgado, orgasmo oral (Kestemberg, 1976, p. 159);
Hogan sostiene que basta observar a una anorxica en la mesa para comprobar
su sadismo oral: Lentamente corta la comida en partculas diminutas,
ordenndolas en el plato de mayor a menor. Cada porcin es disecada y
convertida en hilos, que son aplastados, exprimido, mascados, y finalmente
tragados con un gesto de disgusto. Una comida puede tomar una hora, durante la
cual cada porcin es mutilada. La agresin se enraza en la oralidad. La anorxica
no ha desarrollado un supery que le provea una gua para transformar la
agresin oral (en Wilson, 1983, p. 135).

Tratndose en un 90 a 95% de mujeres las afectadas por este trastorno, el
nico placer posible, aunque escondido, que le atribuyen ciertas corrientes
pareciera ser el sexual y no un narcisismo vigoroso que las lleva a niveles de
ascetismo, renuncia y desactivacin de deseos y necesidades rayanos en lo
imposible. Esto es la regla en alpinistas y escaladores que se someten a estados
de privacin, sufrimiento fsico y riesgo de sus vidas en pos de un triunfo narcisista
poco habitual para el resto de los humanos, pero que a nadie se le ocurre
argumentar que estas conductas son expresin del orgasmo de la nieve.

La anorexia/bulimia de la adolescencia se halla siempre precedida de un
perodo de anorexia infantil?

Existe un nmero considerable de autores en la literatura psicoanaltica que
sostienen el planteamiento de la anorexia infantil como antecedente del trastorno
que comienza en la adolescencia. Un severo trastorno alimenticio temprano,
bsicamente por dificultades en la relacin con la madre que sentara las bases
para su eclosin en la adolescencia, perodo de reactivacin del conflicto. En
sntesis, se trata de una hiptesis sobre la resolucin en falso de una etapa
evolutiva.

La fenomenologa peditrica y psiquitrica sita un cuadro de rechazo a la
alimentacin en los infantes que se observa a partir de los 6 meses, con un pico
alrededor de los 9 meses al ao de edad, y que suele extenderse hasta los 3
aos o durante la primera infancia. Debe diferenciarse de las serias dificultades de
alimentacin en bebs que sufren de privacin materna temprana como es en el
caso de madres deprimidas (Kreisler, 1998).

Trastorno evolutivo de inicio precoz

Anna Freud (1946) fue la primera en llamar la atencin sobre los aspectos
evolutivos y postul una lnea de desarrollo desde el lactante a la alimentacin
racional. Esta postura se contina en los trabajos de Chatoor y col.(1984;1985);
Chatoor y Egan, (1987); Chatoor, (1989), autores que explican el trastorno en
base a la teora del proceso de separacin-individuacin de Mahler.

Se considera un trastorno evolutivo de una condicin intrapsquica del nio
como ha sido entendido el desarrollo de la libido. En este caso, es la necesidad
intrapsquica del infante de conseguir una creciente diferenciacin de sus
representaciones fusionadas de las de la madre durante un perodo anterior, el
perodo considerado de "simbiosis normal". De manera que se interpretan las
conductas maternas de control e imposicin sobre la voluntad del nio como
maniobras que le impiden al infante diferenciarse normalmente, teniendo ste que
recurrir al oposicionismo como una forma extrema y sintomal de diferenciacin.

Qu podramos conservar del planteamiento sobre el carcter evolutivo de
la anorexia infantil? No los conceptos de la constitucin de la subjetividad
provenientes de la teora de Margareth Mahler, tan ampliamente difundida y
utilizada, pero crecientemente revisada en la actualidad (Lyons-Ruth, 1991;
Beebe, 1986) sino el dato cronolgico de su aparicin, por lo general, entre los 6
meses y los 3 aos, con una frecuencia mxima alrededor de los 9 meses. En esta
fase del desarrollo humano tiene lugar un cambio subjetivo fundamental que es la
capacidad que adquiere el infante para el reconocimiento del otro y de s mismo
como seres provistos de subjetividad (Trevarthen, 1978; Stern, 1985). Los
indicadores clnicos del Self subjetivo son las mltiples conductas del infante de
buscar compartir un foco de atencin y de percibir inters y deseo en actividades
no nutricias, con la figura de apego. En este perodo el infante desarrolla una
creciente competencia para captar la intencionalidad de los movimientos de la
madre, los deseos que la mueven en torno al infante, as como para incrementar
su percepcin de sus propios deseos. El infante comienza a tener su propia
voluntad, a partir del reconocimiento de sus propios deseos. De manera que si en
este perodo la voluntad de ser atendido en sus deseos se desconoce -no existe
por parte del adulto un reconocimiento de la diferencia entre su deseo de
alimentarlo y el deseo del nio de jugar con su emergente deseo- efectivamente,
se produce un desencuentro caracterizado por la afirmacin forzada del infante a
travs de conductas de oposicionismo. En el infante predomina la motivacin en
la propia asertividad, en la afirmacin del s mismo, sobre las de apego o del
hambre. Es al infante mismo que le deja indiferente la comida, le es ms
importante ser reconocido que alimentarse (Trevarthen y Hubley, 1978).

Se ha afirmado que esta dinmica conduce a una indiferenciacin
somatopsquica en el beb porque la madre al interpretar prevalentemente toda
iniciativa del beb en trminos de hambre y convirtindose la comida en una
batalla de voluntades contrarias, el infante no sabe diferenciar su hambre de sus
necesidades emocionales. Bruch (1969), propuso que gratificando experiencias
tempranas por medio de la alimentacin se implantaba en la nia un sentido de
confianza, tanto sobre la discriminacin de sus sensaciones interoceptivas de
hambre como de otros deseos. Si la madre alimenta cuando tendra que calmar o
hacer dormir, la nia desarrollara una falta de certeza sobre su capacidad para
discriminar estados internos y dificultades en el contacto con la madre y en
obtener sus cuidados. Razonamiento que descansa en la concepcin sobre la
oralidad como la base de toda la evolucin, y en el supuesto que el sentimiento de
confianza es una dimensin psquica lineal, lo que conduce a afirmaciones del
tipo "la anorxica no confa en ella ni en el resto del mundo" (Gordon, 1989; p. 32)

La propuesta de Bruch, as como la teora de Mahler descansan sobre el
paradigma del desarrollo vigente en esa poca, la indiferenciacin perceptiva y,
por ende, psquica como una etapa normal del desarrollo, cuando, como sabemos
en la actualidad, las constantes perceptivas primarias permiten al beb y al infante
una clara discriminacin del afuera (Ekman,1971; Meltzoff y Borton, 1979;
Meltzoff, 1981).

El nio quiere dominar o, ms bien, es un intento de regulacin
intersubjetiva?

Ms que indicadores de un proceso de confusin o indiferenciacin un
hallazgo llamativo de los infantes con anorexia infantil es su frrea voluntad: son
persistentes y frecuentemente enrgicos o provocativos al expresar lo que
quieren. Parecen observar y estudiar a sus madres cuidadosamente y anticipar las
reacciones y desplegar una actitud de "a que no te atreves, mam".

Un deseo que se mantiene en ser reconocido, en producir efectos en la
figura de apego. Cunta voluntad en un ser tan pequeo...todava lactante
negndose a mamar era ms fuerte que yo y me derrotaba", " esta admiracin va
acompaada de irritacin y siempre de inquietud y culpabilidad", agregan
Kestemberg y col. (1976, p127). Esta frrea voluntad se ha interpretado como un
esfuerzo por mantener el control y la autonoma, y como oposicionismo en los
adultos que tienen dificultades para el establecimiento de relaciones recprocas.

Si bien la conducta puede parecer fenomnicamente como oposicionista, se
trata ms bien de expresiones del s mismo; como tampoco se trata de un deseo
del nio de separarse de la madre sino de demandas para que comparta sus
deseos de voluntad propia. El infante se encuentra con una falta de
reconocimiento a su self emergente que inaugura el descubrimiento de la
subjetividad de los otros y asiste a la experiencia de "ser deseante". A su vez, si la
reaccin del adulto es de irritacin y enfado, no se trata entonces de un proceso
de especularizacin de la actitud del adulto por parte del infante, junto con una
circulacin de mensajes en los que el nio lee en el rostro de la madre "que se
habr credo ste que se atreve a no querer mi comida", ms que de
oposicionismo unilateral? Por otra parte, si en el adulto se desencadena tamaa
tormenta emocional el beb puede sentirse rechazado y asustado.

Si en otros momentos, la madre sintindose culpable de la interaccin
recompensa al infante pero vuelve a ponerse irritada, ansiosa y enfadada en el
momento de la comida, el infante tambin se condiciona a lo mismo y la ingestin
pasa a estar regulada por necesidades emocionales en lugar de estarlo por el
hambre. Por otra parte es de conocimiento general que el rechazo es selectivo y si
el infante es alimentado por otra persona suele comer.

Trastorno interactivo en la relacin madre/hijo

Chatoor y col. (1988) realizaron un estudio de la dada madre-hijo en 42 nios
con anorexia y 30 nios normales poniendo de relieve las caractersticas de la
disfuncin de la relacin.

Las madres de los infantes con anorexia nerviosa infantil carecan claramente
de intercambio recproco comparadas con el grupo de control, parecan ms
autodirigidas y controladoras, tal como evidenciaba la desatencin a las seales
del infante, o el caso omiso que hacan a dichas seales. Madres e infantes
parecan estar descompasados entre s durante las interacciones, adems, el
afecto negativo de enfado, frustracin y tristeza por parte de las madres era
captado por parte del infante. A pesar de la carencia de empata de capacidades
para leer y responder a las claves que les proporcionaban los infantes, no
obstante, eran madres con deseos de ser buenas madres y con altas expectativas
hacia ellas mismas. Muy angustiadas ante el comportamiento oposicionista del
infante, se sentan muy inseguras para cambiar estas conductas, incmodas con
sus sentimientos negativos, tendiendo a erigir defensas ante su emergencia
directa. Muy pocas admitan tener sentimientos de enfado y frustracin intensos
que las llevaban a la prdida del control y, a veces, hasta a hacerle dao al beb.
Los sentimientos de culpa posteriores las conducan a incrementar los esfuerzos
por ser "buenas madres" y poner lmites a las demandas y conductas provocativas
de los hijos. Ocasionalmente el enfado creciente las paralizaba, o las llevaba a
alimentarlos y castigarlos por la fuerza. Estos incidentes las suman en un estado
depresivo por ser "muy malas madres", lo que las impulsaba a recomenzar el
ciclo, compensando al infante y siendo extremadamente amorosas e indulgentes.
Se convertan en base a esta dinmica en madres inconsistentes y extremas en
sus respuestas, que terminaban gobernadas por sus propios estados de nimo y
no por las seales que emitan los infantes.

Incapacidad para negociar la autonoma/dependencia

Un grupo se mostraba ms cmoda con la autonoma del infante durante el
juego, pero haban desarrollado "un punto dbil" en torno a la alimentacin.
Inseguras en su rol maternal medan su nivel de competencia de acuerdo al buen
comportamiento durante la alimentacin del infante. La ansiedad les impeda
interpretar correctamente las seales.

Otro grupo de madres relataba intensos conflictos con sus propias madres,
recordaban sus propias batallas por la comida, o por el dinero en la etapa adulta, o
bien, se trataba de informacin recibida a travs del relato oral de sus propias
madres. Queran ser mejores madres de lo que haban sido las suyas, pero sus
propios conflictos con la autonoma y el control en las relaciones con sus madres
se reactivaban cuando sus infantes entraban en el perodo asertivo.

La mayora de las madres informaban acerca de un perodo dichoso en la
relacin con sus infantes en los primeros 6 meses de vida, cuando stos eran ms
dependientes, sumisos y pasivos. Ante la emergencia de habilidades cognitivas y
mayores competencias motrices que permitan a los infantes tener deseos y
voluntades propias, las madres no parecan preparadas para negociar una mayor
autonoma con sus infantes. No queran ser las madres speras, punitivas que
ellas haban sentido que haban sido las suyas, pero carecan de la experiencia
emocional de modelos alternativos. Incapaces de aceptar que el infante cogiera la
cuchara, el plato, o la comida con la mano, ellas tenan que alimentarles y llevarles
la comida a la boca, asumiendo que eran ms efectivas para alimentarlos.
Cuando el infante se negaba a abrir la boca, o lloraba, o arqueaba la espalda en
seal de protesta, se sentan rechazadas y frustradas y redoblaban la ofensiva en
lograr que se alimentaran. Los padres, o bien se encontraban envueltos en la
misma batalla lo que generaba discusiones y conflictos entre la pareja por las
dificultades de alimentacin al nio, o, en la mayora de los casos estaban fsica y
emocionalmente ausentes de la situacin.

Continuidad o discontinuidad entre la anorexia infantil y la de la
adolescente? Cmo entender el componente oral?

Por qu si el conflicto alrededor de la alimentacin del lactante lo
tienen las madres con los varones y las nias, la anorexia en la
adolescencia es ms frecuente en las mujeres? La propuesta del origen
temprano de la anorexia nerviosa basado en la indiferenciacin
somatopsquica tropieza con otras serias objeciones: cmo sera posible
que las madres tuvieran ese problema slo con las hijas mujeres y que sta
falta de discriminacin no afectara en forma estable y permanente durante
toda la infancia y esa frecuencia no se conservara en la
adolescencia? Adems, la clnica infantil muestra que muchos infantes varones
sufren de anorexia infantil. A su vez, el carcter rebelde, oposicionista y de frrea
voluntad del infante anorxico est en contradiccin con el perfil de nia ejemplar
que relatan los padres de las anorxicas hasta el momento de la aparicin del
sntoma en la adolescencia. Cuando parecen haber sido nias con una
sensibilidad especial para observar y anticipar las respuestas parentales y una
gran capacidad para acomodar su propia conducta en consecuencia.

Necesitaramos estudios por sexo para poder establecer si son las nias las
que padecen ya en la temprana infancia una mayor prevalencia de anorexia sobre
los varones, para otorgar fundamento a esta hiptesis tan ampliamente sostenida
(Kestemberg, 1976; Palazzoli, 1974; Escriv, 1999).

Por otra parte la consideracin de la anorexia/bulimia como un trastorno oral
tambin merece muchas reservas. Sandler y Dare (1970) en The Psychoanalytic
Concept of Orality, hacen un claro y consistente planteamiento sobre la
psicopatologa incluida en los trastornos psicosomticos que comprometen la boca
o la ingesta, sosteniendo que no es posible concluir que estos elementos
provienen de la perturbacin psicopatolgica del erotismo oral, simplemente
porque la boca est incluida. En el apartado sobre el erotismo oral y el rol de la
boca en la sexualidad y el erotismo del adulto, el tratamiento del tema parte de la
afirmacin de Freud sobre el hecho que las actividades de la boca pueden no ser
una simple persistencia de la succin o del morder infantil en la sexualidad adulta.
En relacin al felatio puede tanto considerarse un desplazamiento del pecho al
pene, como tambin un desplazamiento de la vagina o el ano a la boca como
consecuencia de ansiedades de contaminacin anal o uretral (Freud, 1909).

En resumen, en el plano de la teora clsica de la libido, una manifestacin
ertica manifiestamente oral puede representar un deseo inconsciente de regresar
a una relacin oral con el objeto de amor, pero tambin un compromiso entre
deseos femeninos de penetracin y temores a la contaminacin de otra fase. Se
da como ejemplo a las personas obesas, en una identificacin inconsciente con la
madre embarazada y que la modalidad oral es utilizada en forma secundaria ms
que como una forma de psicopatologa primaria. Sealan especficamente que el
intento de reducir las caractersticas sexuales secundarias en la restriccin de la
anorexia nerviosa puede responder ms a un deseo contrario a los deseos
edpicos femeninos que una manifestacin de autonegacin oral. Remarcan que
la mayora de la literatura psicoanaltica sobre medicina psicosomtica parece
basada en un concepto de la oralidad que se halla confundido con la afirmacin
"dependencia oral". Destacan que los deseos de dependencia no pueden
uniformemente ser considerados como originndose en el primer ao de vida. Los
autores sealan que los conceptos de Bowlby pueden ser tiles para una
comprensin "ms sofisticada" de la aoranza por la dependencia. Todo lo que se
describe como "oral" tiene que ser considerado en trminos de relaciones de
objeto o de vnculo de apego y se puede manifestar como deseo de ser querido,
de ser apoyado, de recibir dinero o consejo.

El punto de vista que estamos intentado establecer es que cuando se
describe un rasgo como oral no quiere decir desde el punto de vista
dinmico que se hallen implicados deseos orales. Esto es de la mayor
relevancia en la comprensin de trastornos neurticos que se describen
como "orales" (ciertos casos de tartamudeo psicgeno) y tambin debe de
ser as en ciertos trastornos psicosomticos psicgenos (p.215).

Problemtica de la autonoma entre madres e hijas

Por otra parte, si se tratase de una problemtica en torno a la autonoma
entre madres e hijas la poca de la adolescencia es uno de los perodos ms
crticos para la negociacin de este aspecto, pero en dimensiones mucho ms
amplias -libertad de accin, descubrimiento de otras relaciones, contacto con el
otro sexo- que el restringido a la alimentacin. Dficit en la autonoma y en la
iniciativa figuran en forma muy frecuente como motivos de orden causal para la
anorexia en diversos autores (Goodsitt, 1977; Masterson, 1977; Sours, 1980).
Minuchin (1978), describi cinco caractersticas bsicas en las familias de chicas
anorxicas, todas ellas antitticas para el desarrollo de la autonoma: a)
indiferenciacin; b) sobreproteccin; c) rigidez; d) evitacin del conflicto y cuando
el conflicto se desencadena, muy pobre resolucin; e) involucracin de la chica en
los conflictos de la pareja.

La especificidad femenina de la anorexia/bulimia se hace recaer sobre la
madre

Al revisar la literatura sobre el tema el papel otorgado a la madre resalta con
tanta contundencia que pareciera que la especificidad femenina de estos
trastornos tuvieran como nica responsable a la madre. Lo perfiles maternos
considerados patognicos incluyen:

Madres extremadamente dadoras, perfeccionistas: Kestemberg,
(1976) describe a las madres como extraordinariamente dadoras, atentas a las
necesidades de cada componente de la familia, y perfeccionistas en los estrictos
estndares de su propio comportamiento, al tiempo que estn inhibidas en la
expresin directa de sus propias necesidades. La madre comunica un ideal de lo
femenino como desinteresado y no indulgente con sus deseos. No obstante, tras
su solicitud hacia los otros, especialmente hacia su marido, siente una irritabilidad
y resentimiento no expresado, ya que expresar sus sentimientos podra ser
autoindulgente.

Madres dominantes, controladoras, intrusivas: Likierman (1997); Beattie,
(1988); Gianna Williams (1996) basndose en las ideas de Bion sostiene que la
madre usa a su hija como continente de sus propias emociones no procesadas
(una mezcla de necesidades infantiles y sexuales) y, adems, es incapaz de
contener las emociones de su hija.

Madres rgidas y con baja autoestima: diversos autores Bruch (1971);
Palazzoli (1978) Bemporad y Ratey (1985); Gordon y col., 1989) ponen de relieve
rasgos psicolgicos constantes y comunes entre la chica con anorexia y sus
madres: baja autoestima y rigidez. A menudo est casada con un hombre que es
incapaz de darse a s mismo, al igual que su esposa es incapaz de valorarse a s
misma. El marido, incmodo con la dependencia de las mujeres, suaviza su
desconfianza en ellas, devalundolas y exigiendo lealtad incuestionable y
cuidados. Frecuentemente, las demandas del padre se encubren bajo una actitud
de autosacrificio y esfuerzo desmedido. Las necesidades de ambos padres estn
entonces ocultas tras un aparente atencin a los dems (Gordon y col., 1989).

Madres narcisistas: hijas que completan la estructura narcisista de la
madre ms que como objetos de sustitucin edpica: Otra madre relacionaba la
anorexia precocsima de su hija (desde el nacimiento) con el hecho de que en esta
poca haba renunciado, como ella deca, a su estatuto de mujer para poder
entregarse preferentemente a actividades muy especficamente masculinas, y que
le proporcionaban una satisfaccin muy considerable. Jams se haba sentido ella
tan realizada, pero su hija se hunda a ojos vista. La madre relacionaba de algn
modo la vivencia de no-castracin que efectuaba mediante sus actividades
masculinas, a las que siempre haba aspirado, y su hija, que se encontraba
derrotada, destruida, castrada, y que ella, en aquel momento sera incapaz de
satisfacer" (Kestenberg, 1976, p.133).

La madre de la madre: algunas historias muestran madres que confiesan
sus temores de tener una hija, an antes de la concepcin de la misma, pues
suponan de antemano que tendran muchas dificultades. Espontneamente
asociaba (sin darse cuenta de esto) que era muy difcil ser una nia, que siempre
haba pensado as y haba vivido una infancia de temores ( Kestemberg y col.
1976; p.132). "Por lo dems, casi todas las madres de anorxicas relatan con
cierta facilidad, haber tenido malas relaciones con sus propias madres. Demasiado
autoritarias o demasiado sumisas y vulnerables, no han podido, en todo caso,
tener contactos ntimos tiernos con ellas, y han tenido que aprender, no sin haber
sufrido. De este modo, han tenido tendencia, de acuerdo con su marido, a
asegurar a sus hijos la posibilidad de un desarrollo autnomo que les ponga al
abrigo de este sufrimiento que fue el suyo, aun lamentando no haber conseguido
establecer una intimidad clida, a la que haban aspirado de nias" (p.134-135).

Posicin depresiva mal elaborada, dependencia profunda de la madre de su
propia madre causa profunda que interfiere en una madre para poder adoptar una
posicin maternal en relacin a la hija (Jeammet, 1971)

Problemas metodolgicos: el extravo de situar la especificidad femenina en
la oralidad, en la lnea materna

La madre dominante y controladora es considerada causa o efecto del
trastorno alimenticio y como sostienen Kestemberg y col. (1976) "conocemos a los
padres de nuestros pacientes precisamente cuando han debido reorganizarse ante
la enfermedad de sus hijos" (p. 125). Tambin sealan que en la mayora de los
casos se trata de familias a las que se las podra encuadrar en "la normalidad".

Los pocos estudios de control como son los de Halmi (1978) y Hall (1983),
sobre las afirmaciones acerca de la peculiar hiperpreocupacin de las familias
acerca de la dieta y la apariencia sostenidas por Dally, 1969; Bruch, 1973; Selvini-
Palazzoli, 1978, no los corroboran. Por el contrario, la comparacin entre 58
madres de anorxicas y 204 madres control (de chicas de secundaria) muestran
que la historia familiar de preocupacin por el peso y la silueta es tan comn en
las familias control como en las de pacientes anorxicas (Hall, 1986, p.75)

Es la sexualidad y la imagen del cuerpo de la anorxica/bulmica una
cuestin exclusivamente de la madre?

El cuerpo violentado y la anorexia/bulimia

Hasta el presente, la resonancia conflictiva de la pubertad en la nia se ha
explicado por la tesis de la mayor vulnerabilidad a la regresin, la que se atribuye,
a su vez, a factores tales como la mayor prolongacin del perodo de apego
primario a la madre, orientacin hacia "el interior" y tendencias masoquistas
(Deutsch,1930; Blos,1957,1970; Kestenberg,1968; Sarlin, 1970; Ngera, 1975;
Kaplan,1976; Mahler,1981). Acorde con este principio rector, Sours (1980) y Risen
(1982) consideran que el inicio de la anorexia/bulimia en la adolescencia temprana
se debe a la disminucin de la tolerancia a la frustracin por la regresin a etapas
pregenitales, y esta lnea es tambin acentuada ante la incidencia actual de
sntomas de anorexia/bulimia en embarazadas y en el postparto (Woodside,
1990).

Por nuestra parte, pensamos que habra que tener en cuenta cul es la
articulacin que se establece entre la fantasmtica procesada en la infancia
y el impacto de las consecuencias de una puesta en acto de la sexualidad
por parte de la adolescente, as como el descubrimiento de la violencia
asociada con la sexualidad. Pensar si esta articulacin no remodela la
dinmica infantil de manera tal que el fantasma de escena primaria sdica
deja ya de ser slo una teora infantil sobre la sexualidad adulta para
convertirse en amenaza real y, por lo tanto, en factor traumtico. Debiramos
reflexionar sobre el hecho que la fantasa de escena primaria tiene un formato
estable, un guin repetitivo: la victimizacin de la madre. El sadismo presente en
la escena, se considera aportado por el sujeto nio/a dueo del deseo sexual que
pone en marcha el fantasma. Indistintamente del sexo, se suele interpretar que
este sadismo es producto de los celos y de la situacin de tercero/a excluido del
nio/a. Ambos se sienten excluidos de la madre por el padre. El padre sera el
agente separador. Pero por qu la madre es atacada, daada, ensangrentada,
tantas veces aos despus en el fantasma de la adolescente? Por qu en la nia
en el perodo de la latencia la fantasa de un hombre oscuro que la ataca de
noche se considera su fantasma sexual inconsciente normal? Cul es la
incidencia en los nios/a de los formatos permanentes de violencia
domstica, televisiva, verbal, escrita, que observan sobre el papel femenino
en la sexualidad? Se podra pensar en una amalgama de escenarios
adultos, impulsos infantiles y el modelo de hombre fuerte y agresivo,
formato de gnero, como elementos bsicos en la construccin del fantasma
sexual?

La teora del desarrollo en Psicoanlisis se halla formulada en trminos
patomrficos y regresivos, es decir, a partir de un modelo evolutivo en que
prevalece el pasado concebido como ncleo patgeno (Stern, 1985). No obstante,
existen autores que han sostenido lneas de investigacin diferentes. Edith
Jacobson (1976) y Plaut & Hutchinson (1986) afirman que la pubertad es una
poca del desarrollo mucho ms crtica para la nia que el perodo del complejo
de Edipo en la infancia. Gran parte de los aspectos que requieren su resolucin
durante el perodo edpico masculino no se afrontan totalmente por la mujer hasta
llegar a la pubertad. A su vez, no se considera que esta poca representa slo una
recapitulacin del conflicto edpico, sino que introduce una nueva fuente de
angustia severa. Jacobson (1976) afirma: el temor a la castracin que
experimenta el nio tiene su contraparte en el temor que experimenta la nia a
sufrir algn dao en los rganos genitales. Este temor a sufrir un dao en los
rganos genitales cobra una importancia mayor para la nia durante el perodo de
la menarca y esta angustia es el fundamento de la "ola de represin" a la que
Freud hace referencia (p. 537).

Hemos discutido con anterioridad en detalle (Dio Bleichmar, 1997) los
estudios diferenciales y los trabajos de observacin entre varones y chicas que
modifican el supuesto consagrado de la envidia al pene como contrapartida
femenina de la ansiedad de castracin. Por el contrario, la pubertad como lo
demuestran no slo los trabajos de Jacobson (1976), Koff (1981) y Rierdan (1980)
sino la clnica cotidiana genera una serie de ansiedades en la nia sobre la
integridad de su cuerpo y sobre las consecuencias indeseables que la satisfaccin
del deseo sexual puede conllevar. Una revisin de la literatura psicoanaltica es
una prueba de ello ya que muestra como la pubertad es una fase del desarrollo del
aparato genital que se ha estudiado bsicamente sobre el modelo femenino
(Deutsch, 1944; Kestenberg, 1956,1961,1968), mientras que la etapa genital
infantil lo ha sido sobre el modelo masculino. El logro de un funcionamiento sexual
adulto y la aceptacin de una identidad de gnero definitiva constituyen
acontecimientos fisiolgicos que tienen lugar ms tarde y se presentan de manera
ms sbita en las mujeres que en los hombres (Freud, 1925; Blos, 1957, 1970;
Kestenberg, 1956,1961,1968; Fast, 1978, 1979).

Si bien uno de los pilares diagnsticos de la anorexia/bulimia es la distorsin
del esquema corporal, su importancia como fenmeno psicopatolgico aparece
poco remarcado en los estudios psicoanalticos. Vandereycken y col. (1987) se
preguntaban si el escaso xito de los programas teraputicos no radicara en la
desatencin puesta en la experiencia de las mujeres con su cuerpo, y en un
trabajo muy reciente Probst y Vandereycken (1998) proponen que
debemos reemplazar el concepto de imagen corporal por el de experiencia
corporal, para poder dar cuenta de significados y contenidos mltiples y
complejos, tanto en la investigacin como en el tratamiento de estos desrdenes.

Esta inflexin desde la imagen hacia la experiencia corporal reconectara
la anorexia/bulimia con la histeria, o sea con la problemtica de una identidad
femenina que debe dar cabida a la experiencia sexual. La importancia de la
imagen como imperativo cultural es obvia pero habra que profundizar en los
significados de tal imperativo, "ser delgada para ser ms aceptada, popular y
querida", "ser delgada para ser ms sexy", "ser delgada para ser menos sexual o
inaccesible", "ser delgada como medio para conseguir una posicin profesional".
El reto de la sexualidad en la adolescente mujer no se limita a enfrentar el empuje
de la pulsin desde su interior, una empresa conflictiva sin duda, pero subjetiva,
interior, "secreta" como sucede en el caso del varn, sino que el cuerpo y la
imagen femenina se hacen tan imperativos y tiranos por lo que se le impone a
ellos como demanda, ya que en todo momento son objeto de la mirada y del
voyeurismo del hombre. Esta es una especificidad de la sexualidad femenina
como hemos desarrollado con anterioridad (Dio Bleichmar, 1994, 1997) La mujer
espectculo, la mujer en los medios, el cuerpo desnudo son algunos aspectos de
la imagen que pueden convertirse en un polo de seduccin amenazante y
ambivalente. Sumamente engaoso para la misma protagonista de la experiencia
porque efectivamente, lo desea profundamente, pero las angustias a la integridad
corporal tienen un estatuto de desconocimiento y deslegitimacin para el
narcisismo femenino y, a pesar de los cambios en la condicin femenina, esto se
mantiene an en la actualidad (Dio Bleichmar, 1999).

La necesaria e imprescindible revolucin sexual -la liberacin de la opresin
en las relaciones sexuales como la liberacin para la actividad sexual, para sentir
y ser sexual- llega a las nias prepberes y adolescentes convertida en un
imperativo a ser sexualmente activas (Devereux, 1980; Young-Bruehl, 1993) y ya
no basta slo acceder a la sexualidad sino a toda forma de sexualidad La
frontera entre el erotismo y la pornografa se pierde en la pantalla del televisor
bajo la mirada y la presencia de toda la familia reunida. Qu siente la nia que
pueda ser fantaseado cuando parece que todo est dicho y expuesto? Cmo se
tramita la rebelin adolescente, la diferenciacin generacional cuando la Lolita de
Navokov ya no es un personaje literario sino que se presenta como modelo de
existencia real? (Dio Bleichmar, 1999)

Stoller ya se preguntaba, en 1970, sobre el posible efecto que hubiera
podido tener el venderle pornografa a las mujeres que las estaba conduciendo a
la hambruna, agregando que no debiramos seguir pensando en el carcter
enigmtico de la sexualidad para ella misma sino que lo enigmtico para las
mujeres es, sobre todo, la sexualidad masculina (Stoller, Pornography and
Perversion, p. 499).

Asexualidad y hipersexualidad tienen mucho en comn en trminos de
manifestaciones que evidencian la disociacin entre los comportamientos sexuales
- propios de una mujer adulta y madura- y las capacidades psicolgicas de su self
adolescente para hacerse cargo de la sexualidad. Con el agravante de la
dislocacin psquica que sufren, ya que en otras dimensiones de la experiencia y
de la identidad son chicas capaces, exitosas (con excelentes expedientes
acadmicos, habilidades deportivas o artsticas, etc) que han gozado de una muy
alta estima familiar. Un gran nmero de anorxicas se presentan como muy
puritanas, normativas, relativamente ascticas, y en la investigacin clnica
parecen rebelarse al mandato de la sexualizacin, de ser sexualmente activas,
tienen una extrema necesidad de ser ellas las nicas que controlan lo que "entra
en su cuerpo", como deca una chica en una entrevista.

El enfoque modular-transformacional y el proceso de estructuracin de la
subjetividad de las adolescentes actuales

Aplicando un modelo de comprensin de los procesos subjetivos como es el
Enfoque Modular-Transformacional (Bleichmar, 1997) podemos describir para las
adolescentes actuales una complejidad creciente en la estructura de cada sistema
motivacional, as como un conflictivo entramado de relaciones entre los distintos
sistemas: narcisista, sensual-sexual, de apego, de hetero-autoconservacin y de
regulacin psicobiolgica.

A.- Fuertes deseos de expansin narcisista de los modelos de feminidad
hacia formas y mbitos tradicionalmente de dominio masculino, es decir una
suerte de masculinizacin del carcter y del comportamiento junto con deseos de
extrema feminizacin de su apariencia. Por tanto, conflictos intrasistmicos, en la
misma configuracin narcisista de los ideales y metas a lograr.

B.- Exigencias de comportamiento sexual precoz con encubrimiento de los
temores a la vulnerabilidad de sus cuerpos. Conflicto entre motivaciones
sexuales y de autoconservacin, con negacin de las ansiedades de
vulnerabilidad fsica e indefensin

C.- Inestabilidad o prdida precoz de las referencias de proteccin y apego
de la infancia, a partir del imperativo de autonoma que lanza a las chicas a la
prdida de la madre. Es decir, una perturbacin en el sistema motivacional del
apego (Dio Bleichmar, 1999)

Extrema femininizacin de la materialidad corporal

El cuerpo desvestido

El ideal esttico ha cambiado enormemente, especialmente en los ltimos
treinta aos, hacia formas y medidas cada vez ms extremas de delgadez, pero
los cnones de belleza actual no se aplican slo a la ropa que cubre el cuerpo
sino, y muy especialmente, al cuerpo mismo; ms an, al cuerpo desnudo. Y este
es un hecho nuevo en la historia de la belleza femenina contemplada por un
espectador que la juzga. La moda considerada parte de las artes plsticas,
constituye el reinado de la manipulacin del vestido y de la cosmtica para realzar
la belleza, para sugerir el cuerpo, para velarlo despertando la imaginacin Hasta
hace poco tiempo este arte se reduca a lo que nos ponamos sobre el cuerpo.
Nunca como en la actualidad el cuerpo de las mujeres fue ms expuesto al ojo del
otro, y a travs de ese otro, mirndose a travs de l, a la propia auto observacin
(Lasa, 1995)

El cuerpo desvestido, insistir en este trmino, pues es el eje de la forma en
que la mujer debe ofrecer su cuerpo a la mirada, la mujer espectculo y la
publicidad actual lo reflejan (Erens,1979; Kaplan, 1998). Las mujeres ya no
pueden slo manipular lo que adorna el cuerpo, la apariencia, lo que se di a
llamar La Feminidad como Mascarada (Riviere, 1929), la apariencia ya toca su
propio ser, la intimidad de su cuerpo. Millones de mujeres en las ltimas dcadas
se sienten incmodas, no slo con su peso sino insatisfechas con sus formas,
descubren defectos y odian su cuerpo. Se sumergen en un dilema entre el
desnudo y el "estar al desnudo", es decir, el dilema entre la intimidad de sus
cuerpos y sus cuerpos desprovistos de toda posibilidad de intimidad (Dio
Bleichmar, 1997).

La lengua inglesa posee dos palabras para poner de relieve esta
diferencia: nude y naked. Nude es utilizado con la connotacin, ya sea de
desnudo artstico, y tambin como la descripcin de un estado del sujeto que se
supone voluntario, en cambio naked se refiere a una condicin de desnudez que
entraa algn grado de indefensin: en carnes, desvestido, indigente, descubierto,
sin defensa. Con el mensaje que transcribimos a continuacin una compaa
encargada del espectculo, la Love Parade, reciba el 10 de Julio de 1999 a
1.500.000 jvenes en la puerta de Brandenburgo y le ofreca a la generacin del
final del milenio, lo que denominaba "este maravilloso y desenvuelto hedonismo".
Qu hedonismo? La publicidad agregaba: " el cuerpo se cultiva y se decora, se
degusta y utiliza mucho ms que el lenguaje y el pensamiento". El comentario
periodstico aada:

Desde hace meses, comunidades enteras de nias hacen rgimen para
que les quede bien el corpio transparente. Por fin. La comunidad alemana vuelve
a tener un objetivo: adelgazar para Berln. En los ltimos aos se les ha grabado
en la cabeza: Desndate! Menos es ms. Los cuerpos semidesnudos se funden
en este desfile por la paz y el amor. La celulitis, la tripa-cerveza no pintan all
nada. Hasta el pueblerino es consciente de su cuerpo. El voyeur berlins no
perdona defectos fsicos. Aqu slo celebramos gente guapa. Lo guapo es sexy.
Bienvenido a Berln, tecnofantico (El Pas, 11-7-99).

Nos encontramos ante un mandato de desvestirse, lo que internalizado se
transforma en ideal narcisista de ser capaz de mostrar el cuerpo al desnudo, de no
tener complejos, de animarse a vivir un cuerpo y una sexualidad diferente a la
vivida por sus madres. La desnudez se convierte en el emblema de la rebelda y
de la emancipacin de la familia. Ser admirada, deseada en la medida que se
ofrezca de esta manera.

La historia del desnudo nos indica la ambigedad siempre contenida en el
mensaje. En la antigedad el vestido y su suntuosidad eran indicadores de
nobleza y honor, el desnudo, de pobreza y esclavitud. Fueron los griegos quienes
hicieron del desnudo una forma de hacer arte, imponiendo la idea de la
abstraccin de lo carnal para convertirlo en una forma de pensamiento, en un
canon, en una proporcin. El gran historiador britnico de arte Kenneth Clark, en
su tratado sobre El Desnudo (1956), seala que algunos han llegado a sostener
que si el desnudo provoca deseos en el espectador, entonces estamos ante un
arte falso y una mala moral, a lo que l agrega que si no lo hace -si no provoca
deseos sexuales- es que estamos ante un arte malo y una falsa moral. Lo mismo
pensaba Freud cuando en Tres Ensayos de una Teora Sexual (1905) planteaba:
"Me parece indudable que el concepto de lo bello tiene su raz en el campo de la
excitacin sexual y originalmente signific lo que estimula sexualmente. La palabra
alemana Reiz significa tanto estmulo como encanto" (p 142).

En el arte contemporneo el desnudo es despojado de su lirismo, idealidad
y alegora para representar cada vez menos ninguna otra cosa que estmulo
sexual puro y duro, llegando en algunos casos a borrarse y cuestionarse las
barreras entre el arte y la pornografa. Las curvas ms exageradas, los ngulos
ms agudos, la profundidad de los orificios de los genitales hacen su apogeo
(Schiele, Balthus, Sherman, Hokusai pintor este ltimo quien dibuja a un pulpo
haciendo el amor a una pescadora, Nead,1992).

El cuerpo fragmentado: la fetichizacin de la delgadez

En la tcnica pornogrfica la fotografa es compuesta de tal modo que los
atributos anatmicos de la diferencia sexual, es decir, unas partes del cuerpo son
mayormente puestas de relieve: genitales, pechos, culo, orificios. Esto significa
que los atributos sexuales expropian al rostro su funcin de representacin de la
identidad, la sujeto mujer se desvanece. La estructura misma de la produccin
pornogrfica -el principio del cuerpo fragmentado, troceado y elevada cada parte
como el todo de la experiencia sexual- guarda estrechas conexiones con la
relacin que se les impone a las mujeres en la actualidad con su cuerpo. Por lo
general, casi todas las mujeres tienen una relacin con su imagen corporal como
un conjunto de partes que deben ser contempladas, examinadas en detalle y
sometidas a diversos procedimientos para su debida correccin. A su vez, a estas
batallas con su cuerpo se les atribuye el poder de definir sus vidas, y si algo sale
mal es el cuerpo, por lo general, lo que las mujeres ms se atacan y no se cuidan,
como si fuera el culpable de sus desgracias (Fisher,1986).

Cuando a las mujeres se les autoimpone la necesidad de conseguir la
modificacin de una parte de su cuerpo, unida a la creencia que en esa parte del
cuerpo radica el futuro de su vida amorosa, cada espejo o escaparate convoca
compulsivamente el comprobar en la imagen reflejada si se ha conseguido lo
perseguido, o si todava quedan unos centmetros de ms o de menos. Cuando
la vigilancia sobre una parte se convierte en el foco obsesivo de atencin
indefinida se hace equivalente este tipo de relacin con el propio cuerpo a una
relacin de corte perverso: a) una parte por el todo; b) una sobrevaloracin de
esa parte del cuerpo; c) un tratamiento sado-masoquista. En la subjetividad,
entonces, el cuerpo es vivido objetalizado, como "un cuerpo extrao", como algo
ajeno o amenazante, en tanto es fuente permanente de malestar, angustia e
insatisfaccin. Para hacer frente a la exigencia de trabajo psquico que la
apariencia del cuerpo impone, las mujeres acuden a todo el arsenal psicolgico
que poseen.

Remedios, 27 aos, anorxica crnica de 14 aos de evolucin tiene una
obsesin por sus pies a los que trata como un verdadero fetiche: Me gustan mis
pies, siempre llevo mis uas pintadas, y me gustan que me las miren y hasta me
gustara que me las besen. Y tambin me gustan los zapatos, es lo nico que me
compro, tengo colecciones hasta de zapatillas y siempre las llevo impecables,
aunque sean zapatillas....Tambin me gusta esta parte del cuello, pero nada ms
hacia abajo, luego, slo los pies.

Cmo viven en su intimidad las adolescentes actuales que aspiran a la
autonoma y control de sus vidas estar desnudas en pblico? Su narcisismo,
dependiente de un supery conformado por el nuevo ideal de la libertad del cuerpo
las fuerza a pasar por encima, negando, reprimiendo el miedo, la indefensin que
la exposicin del cuerpo ocasiona. Enmascaran los temores a la indefensin de
estar al desnudo -el matiz naked- pues de otra manera quedan descalificadas
por sus pares, rechazadas en los encuentros, distintas a las dems, y se dejan
llevar seducidas por la promesa de clido hedonismo que, supuestamente,
encierra la mirada que despiertan (Bleiberg, 1988). Las adolescentes se hallan
sumidas en una de las paradojas de la feminidad actual: creciente liberalizacin de
la censura en la normativizacin de la desnudez -formas externas de libertad- y,
simultneamente, imperativos extremos de delgadez, de perfeccin de las formas
del cuerpo desnudo que constituye una suerte de esclavitud de las formas. De
manera que los deseos narcisistas de ser admiradas, deseadas y aceptadas,
se oponen dentro del mismo sistema narcisista con la ambicin de ser
autnomas, y ambos deseos contrapuestos entran en contradiccin con el
registro de las ansiedades autoconservativas de autoproteccin de sus
cuerpos.

Una sexualidad activa

Las adolescentes actuales se sienten compelidas a vivir una sexualidad muy
activa. Y esto constituye otras de las paradojas para la subjetividad femenina, el
avance fenomenal que signific la revolucin sexual de los sesenta, una de las
conquistas ms claras en esta segunda mitad del siglo XX: el mayor acceso y
legitimacin de la sexualidad, el derrumbe de las sanciones morales y las
penalizaciones legales que recaan sobre la vida sexual de las mujeres. Sin
embargo, la mayor actividad sexual sin sancin que gozan las adolescentes en el
presente no ha eliminado los conflictos de la feminidad con la sexualidad. La
oposicin entre pulsin sexual y narcisismo que caracterizaba la dinmica de la
histeria freudiana, -en Estudios sobre la Histeria si Isabel aceptaba el deseo hacia
el cuado, daba un mal paso y su narcisismo de mujer honorable se vea
afectado; si para el Sr K su mujer no significaba nada, el narcisismo de Dora se
senta herido. Este es el conflicto de la feminidad que he descrito en el texto El
Feminismo Espontneo de la Histeria (Dio Bleichmar, 1991) pero este conflicto se
ha invertido en la actualidad. Las adolescentes, a partir de los aos 60, si tratan
de escapar a las exigencias y urgencias de la lbido puberal deben enfrentar, o
poseer poderosos recursos para no verse amenazadas en su autoestima, ya que
crecientemente se va imponiendo un imperativo de signo contrario que ha sido
denominado "la tirana de la experimentacin sexual". Las chicas que no tienen
romances o relaciones sexuales atraviesan crisis importantes de malestar y
microdepresiones. En los aos 90 el imperativo no es slo vivir la experiencia sino
que se pasa a lo que Devereux (1980) llama la"promiscuidad compulsiva".

El sentimiento de vulnerabilidad corporal de la mujer gobierna su
fantasmtica sexual. El narcisismo del cuerpo como defensa ante las
angustias persecutorias

El cuerpo propio, el de la madre, su interior y sus contenidos - como bien lo
puso de relieve Melanie Klein- es una de las temticas prevalentes en los
fantasmas de nios de edad temprana. Desde esta perspectiva se sostiene que la
nia tiene una relacin ms ambivalente y hostil con el cuerpo materno y que sus
sentimientos persecutorios no le van muy por detrs por los temores a la
retaliacin en que se basan. Estas afirmaciones de Klein y su escuela se fundan
en una fenomenologa de los temores y de configuraciones ldicas de ataque y
destruccin que se descubren en la clnica de nias. Se basan, como lo hemos
sostenido con anterioridad (Dio Bleichmar, 1997) en una lectura reduccionista y
reificadora del fantasma -siempre que las representaciones aludan a destruccin,
sangre y muerte se trata efectivamente de deseos de destruccin. Se han
confundido las condiciones de representabilidad con las fuentes
motivacionales. Cmo pueden hacer los nios para representarse el miedo a
que el cuerpo de la madre explote de tan voluminoso y puntiagudo que lo ven si
no es por medio de alguna explosin imaginada? Cmo hacemos para
diferenciar la representacin simblica de un ataque de la de un miedo? Una
mujer embarazada de mellizos soaba, poco antes del parto, que le ponan una
cremallera en el vientre y ella lo poda abrir unos centmetros y se aliviaba. Cmo
vivira esa desproporcin del cuerpo la hija de 3 aos que observa el vientre
materno?

La dimensin autoconservativa del cuerpo de las nias es una
asignatura pendiente de las teoras del desarrollo psicoanalticas. Durante la
infancia las nias enfrentan una serie de temores sobre la integridad de sus
cuerpos vinculados a las vicisitudes de la salud reproductiva de las mujeres:
los partos de la madre, la regla, los abortos, las enfermedades ginecolgicas
y las eventuales intervenciones quirrgicas Qu incidencia tienen estas
vicisitudes sobre su fantasmtica corporal?

La interpretacin consagrada sobre la diferencia sexual conduce a que el
significado atribuido al orificio vaginal se ha considerado exclusivamente como una
inferioridad -curiosamente en trminos interpersonales, es decir en relacin al
varn- nunca desde la subjetividad de la nia quien vive una puerta de entrada a
su interior, algo entonces a controlar como cualquier orificio del cuerpo. Y luego,
cuando asiste al significado sexual de los rganos uretrales y a la fantasa de
escena primaria, se encuentra con que el rgano de la miccin se introduce en el
cuerpo de la madre y que se trata de un acto que interpreta como violento, en el
cual las mujeres como deca Freud "padecen"el coito.

Las nias privilegiadas de la actualidad en la coeducacin y libre convivencia
con los varones experimentan, durante la as mal llamada latencia, el
conocimiento de la sexualidad adulta por medio de las narrativas obscenas
transgresoras - las malas palabras y los chistes y versos obscenos, as como el
fcil acceso a las pelculas X- , expresiones por lo general, humillantes y abusivas
con las mujeres. Las nias se suman a la diversin y al "placer" de reirse de
formas denigratorias que las incluyen a ellas mismas en una disociacin natural y
obligada sobre su propia identidad comprometida (Dio Bleichmar, 1998).

Invisibilidad y desconocimiento de las angustias persecutorias y
desestabilizadoras de la seguridad del Self

Las angustias vinculadas a las amenazas a la integridad corporal que
se generan durante la infancia y la adolescencia de las mujeres han sufrido
un proceso de invisibilizacin y desconocimiento por la importancia
otorgada a la problemtica narcisista, reproduciendo en la teora lo que
sucede en el psiquismo de la mujer. La envidia al pene como temtica y
conflicto directriz del complejo de Edipo de la nia y la hiptesis sobre la prdida
de la bisexualidad en la pubertad han oscurecido la importancia de las
representaciones de vulnerabilidad del cuerpo y las intensas ansiedades de
autoconservacin vinculadas al cuidado corporal. Si la angustia de castracin se
define y entiende como el peligro imaginario al cercenamiento de una parte del
cuerpo, la idea que la nia no tiene nada que temer y s que envidiar, no ha
contribuido a poner de relieve la intensidad de las angustias persecutorias,
vinculadas tanto a la fantasmtica como a la experiencia sexual que se hace real.

Como hemos sealado en el recorrido bibliogrfico sobre la nia en la teora
psicoanaltica en el texto La Sexualidad Femenina de la Nia a la Mujer,
simultneamente a los trabajos de Freud de 1924, 1925, 1931 y 1933 que
establecen la teora narcisista de la castracin, se pueden encontrar trabajos
contemporneos a la poca de otros psicoanalistas que s tuvieron en cuenta
contenidos persecutorios habituales de la subjetividad de las nias.

En La huida de la condicin femenina, Horney (1925) seala el temor de las
nias al tamao y potencia del pene del adulto y al dao imaginado al interior del
cuerpo en las relaciones sexuales. En 1932, en El terror de las mujeres describe
el pnico que existe en muchas culturas y a travs de la historia acerca de las
mujeres como una forma de los hombres de poner a prueba su masculinidad y en
su trabajo La negacin de la vagina insiste en los temores al pene del padre que
reforzaran los problemas en torno a la menstruacin. En 1926, en Gnesis del
supery femenino, Mller-Braunschweig remarca como las fantasas sexuales de
las nias adquieren la representacin de una violacin por el adulto en funcin de
sus temores. En 1928, Melanie Klein, en Etapas tempranas del complejo de
Edipo, muestra material clnico de nias que se identifican a sus madres y se
sienten amenazadas en su integridad fsica, con temor al dao de su cuerpo y
genitales. En 1929 Sachs sostiene en Uno de los factores motivacionales de la
formacin del supery que las chicas se identifican a los valores e ideales de
forma dependiente. En el mismo ao que Freud concluye sus trabajos sobre la
sexualidad femenina de corte flico, Karen Horney publica uno de los pocos
trabajos psicoanalticos existentes sobre la frigidez, Factores psicognicos de los
trastornos funcionales (1933), trabajo en el que sostiene que el vaginismo, la
frigidez, los trastornos menstruales y muchos problemas ginecolgicos se pueden
explicar por conflictos de origen infantil conectados con la ambivalencia hacia los
hombres y temores a los genitales masculinos.

Se puede consultar en el texto anteriormente citado (Dio Bleichmar, 1997), la
gran cantidad de trabajos de psicoanalistas, que insisten en documentar angustias
de las nias de corte no narcisista sobre su cuerpo y los avatares de la sexualidad
femenina.

Durante la infancia podemos ir delimitando la construccin de la
representacin de vulnerabilidad del cuerpo femenino a travs de distintos
momentos constitutivos que se ven redoblados por la confrontacin con la
realidad de la violencia sexual que se reencuentra en el escenario de lo real. En la
actualidad, asistimos a un proceso de sexualizacin cada vez ms precoz as
como a un incremento y naturalizacin de la violencia sexual en la imagen que se
ofrece. Ser esta suerte de naturalidad y legitimidad para el desnudo y la
violencia sexual responsable del aplanamiento y vaco imaginario con que se
presentan las adolescentes actuales, presas de ansiedad sin nombre y con
tendencia a preocuparse por su cuerpo? Podemos pensar que las
preocupaciones por la esttica del cuerpo encubren ansiedades
autoconservativas, temores a la integridad de un cuerpo vivido como
amenazado?(Bromberg,1983)

La envidia al pene y la ansiedad de castracin femenina en la teora
psicoanaltica

En la propuesta freudiana la ansiedad de castracin indica temor a un dao
corporal -si el nio renuncia al deseo incestuoso lo hace para salvaguardar su
miembro. Que ste ya se halle investido de libido narcisista no excluye el cuidado
a la integridad del cuerpo que conlleva. En cambio, la envidia al pene en la mujer,
equivalente a la angustia de castracin del varn, s queda totalmente desprovista
de todo componente autoconservativo, es slo extracto narcisista.

En la relectura lacaniana de la angustia de castracin como ataque a la
completitud del yo imaginario y la propuesta sobre la dificultad de la mujer en
situarse en tanto objeto de deseo, la dimensin autoconservativa es extraviada por
completo.

A su vez, Kohut va a entender las diversas angustias, todas, incluidas las de
castracin y la envidia al pene, como productos de desintegracin de la
personalidad ante las fallas del objeto del Self. Y ya hemos mencionado como
Melanie Klein, si bien, es la nica que tiene en cuenta los temores y fantasas de
destripamiento en las nias y mujeres, las interpreta slo en trminos de ataques
fantasmticos hacia la madre.

De modo que la violencia real y la fantasmtica de la violencia sobre el
cuerpo femenino aparece como un gran tema reprimido en la teora sobre la
sexualidad femenina. Pensamos que debiramos explorar si la epidemia
creciente de anorexia-bulimia desde fines de los aos 60, que comienza a
manifestarse en adolescentes de 13-14 aos y que afecta en un 95% a mujeres,
no se correlaciona con un incremento y naturalizacin de la violencia sexual
en la imagen que se ofrece. Y no nos referimos a los casos de trastornos de la
alimentacin con antecedentes de abuso sexual, los cuales efectivamente
constituyen un porcentaje no despreciable (Hall y col. 1989), sino a la violencia
captada, percibida por la nia como amenaza potencial. Es registrada esta
amenaza y la profunda ansiedad a la indefensin de sus cuerpos erotizantes? O
las adolescentes tambin invisibilizan, niegan o reprimen esos sentimientos de
indefensin corporal y apoyndose en la problemtica narcisista terminan
ubicando a sta en el primer plano de la conciencia. Es decir, en la conciencia,
preocupaciones narcisistas sobre la esttica del cuerpo, en el incosciente
angustias por el cuerpo violentado (Mikel Brown, 1992).

Los dilemas de la feminidad

Histeria y anorexia/bulimia

La histeria de conversin prcticamente ha desaparecido de la clnica pero si
hay un equivalente en la actualidad ese es la anorexia/bulimia. A un primer
examen ambas condiciones presentan similitudes que requieren muy poca
elaboracin: son trastornos que afectan mayoritariamente a mujeres y comienzan
en la adolescencia, se caracterizan por la represin, restriccin y/o renuncia a
deseos y placeres bsicos, grados variables de manipulacin interpersonal o se
hallan asociados para atraer la atencin o preocupar a otros, y tienen un carcter
"contagioso". Las epidemias de histeria en los colegios de chicas mencionadas
por Freud son un calco de la compulsin a la dieta de las nias de hoy da.
Bemporad y col,. (1988), refieren el inicio de la anorexia en una clase cuando
como parte de un tema de biologa estudiaban las caloras de los alimentos y su
incidencia en el peso. De 30 chicas de la clase, no menos de 8 perdieron peso en
forma significativa al poner atencin en la calidad calrica de la comida. Aunque la
mayora recuper su peso anterior, dos de ellas enfermaron.

Son ambas condiciones exagerados extremos del estereotipo, o sea del
rigor de los mandatos de gnero? Continan siendo los mandatos de gnero
limitantes y deshumanizados a tal punto que las formas idealizadas de feminidad
se constituyen en trastornos severos que hipotecan la subjetividad y la vida de
muchas mujeres? En la poca victoriana, el ideal femenino era la envolvente y
distante suavidad de la honorable mujer que mantena la sexualidad bajo control y
represin, pero que se caracterizaba por necesitar proteccin. En el presente, este
ideal ha girado hacia la silueta controlada por la dieta y la tecnologa, as como en
pos del alto rendimiento acadmico y la autonoma. De modo que tanto la histeria
en su poca como la anorexia/bulimia en la actualidad podran ser consideradas
como expresiones de profundos conflictos que los imperativos de la feminidad
demandan a las mujeres (Bemporad, 1988).

Perfeccionismo, una infancia de obediencia y excelentes expedientes
acadmicos, demuestran la presencia de una estructura fuertemente normativa
que llega al autosacrificio en muchas futuras anorxicas (Gordon, 1989). La
identificacin a la imagen de mujer fetichizada, ideal construido e impuesto
culturalmente exige esfuerzo y sacrificio. Llegadas a la adolescencia aborrecen la
grasa porque podra representar el conjunto de los aspectos de s misma que
consideran dbiles, autoindulgentes y voluptuosos. Ms que usar el cuerpo como
un instrumento de poder, la anorxica somete su cuerpo en un esfuerzo por lograr
seguridad a travs de la abstinencia. Una mujer deca, "slo me siento segura
cuando tengo hambre, pues de ese modo tengo la garanta de tener el cuerpo
vigilado. Necesito una seal constante que mi histeriaest bajo control".

El aspecto autosacrificial del sntoma parece sostener un intento de
salvaguardar un sentido del s misma y un grado de autodeterminacin en un
contexto que es percibido como ofreciendo una posibilidad de autonoma muy
incierta, ya que el patrn de feminidad corporal deseable para ser deseada es ms
riguroso que nunca. El ascetismo es una forma de tramitar la situacin traumtica,
de aliviar el dolor psquico insoportable que es reemplazado por el sacrificio del
cuerpo, dolor voluntario, elegido. Pero tambin es una forma paradojal de
resistencia, de oposicin a la extrema atencin, significacin y valoracin que se
presta a lo exterior, a la superficie del cuerpo en detrimento del self, de la
persona. Tal como sucede con el asceta el rechazo a los objetos socialmente
designados como deseables funda una actividad de auto-construccin alternativa
que le permite escapar ilusoriamente a la pasividad y al sometimiento (Tubert,
1999).

El trastorno resulta de una suerte de extrema exageracin, podramos
aventurar, de una enfermedad del ideal. Slo cuando se pone en riesgo la
autoconservacin se repara en la patologa de la meta perseguida, pero no queda
suficientemente clarificado el carcter patognico del ideal que se impone. Ya que
se trata de una imagen despersonalizada que sacrifica la sexualidad y la
subjetividad para perfeccionar la materialidad del cuerpo. Pero en la medida que la
materialidad del cuerpo se hace presente a travs de las constantes fsicas y
fisiolgicas, es decir, desde su propio nivel de autonoma biolgica, se convierte
en necesario redoblar los esfuerzos para separarlo, alienarlo, tratando de controlar
el desorden, incluso castigarlo por su falta de perfeccin y respuesta a los deseos
del self. La disociacin histrica, la belle indfference, tambin consista en una
renuncia para lograr la valoracin narcisista, pero resultaba menos peligrosa para
la autoconservacin, ya que slo se persegua controlar la sexualidad y no el
hambre.

Psicoterapia psicoanaltica y subtipos de anorexia

Una revisin de la literatura pone de manifiesto la diversidad psicopatolgica
que se considera subyacente al sntoma a partir de la cual se caracteriza a la
anorexia/bulimia: dificultades en el proceso de separacin-individuacin
(Friedlander & Siege, 1990); conflictos irresueltos de la etapa de reaproximacin
(Fisher, 1989); fracaso especfico en la relacin continente/contenido (Williams,
1997); falso Self (Stern, 1992); patologa narcisista (Winnicott, 1974; Geist, 1989;
Mc Dougall, 1991); conflicto edpico, fantasas de embarazo incestuoso, deseo de
tener un hijo de su padrastro (Risen, 1982); depresin (Alessi y col., 1989; Walters
& Kendler, 1995); trastorno obsesivo-compulsivo (Thiel y col., 1995); trastorno de
ansiedad generalizado y crisis de pnico (Walters & Kendler, 1995); alexitimia
(Zonis de Zukerfeld (1996).

Estas diferentes explicaciones como causas subyacentes al sntoma a veces
constituyen la condicin fundamental que sostiene al cuadro por lo que permiten
definir subtipos de anorexia/bulimia. En otros casos son dimensiones que al
articularse entre s generan configuraciones menos estables. Entendiendo de esta
manera a la anorexia/bulimia, se supera la tendencia a considerar la
psicopatologa a partir de la ilusoria unificacin que proporciona el sntoma,
desconociendo la multiplicidad de condiciones subyacentes, y simultneamente,
no caer en explicaciones reduccionistas que eliminan los diferentes subtipos al
postular una nica condicin causal. La anorexia/bulimia nos sirve as, una vez
ms, para afirmar un concepcin psicoanaltica que de cuenta del elemento comn
en lo manifiesto que organiza la categora gnoseolgica -en este caso la
anorexia/bulimia- y las mltiples condiciones dinmicas y estructurales de la
personalidad que subyacen a la unidad en lo fenomnico.

Algunos diagnsticos de la casustica personal (casos tratados y en
supervisin)

a) Sntoma producto de conflictos edpicos con la sexualidad

Raquel (26 aos), chica brillante, polglota, periodista y escritora, comienza a
los 11 aos con sntomas de anorexia despus de un viaje con el padre y su
nueva pareja; es ingresada en esa oportunidad y luego se mantiene en un peso
lmite para el alta mdica. Al separarse los padres, los fantasmas edpicos de
Raquel toman vuelo ya que su preferencia por l es manifiesta y la relacin es
altamente ambivalente, lo admira y lo desprecia por la forma en que trata a las
mujeres -"mi padre es el nico que con una palabra me puede hacer llorar". Sufre
una verdadera catstrofe emocional y narcisista cuando conoce a la pareja de su
padre, mujer de exuberante belleza. En la actualidad, el padre vive en otra ciudad
y se ven espordicamente, pero no hay sesin que no hable de l. Raquel es una
personalidad fuertemente narcisista con claros rasgos de fobia social durante la
infancia y que llegada la pubertad rechaza enrgicamente toda curva de su
cuerpo que la pudiera conectar con su sexualidad.

En mi adolescencia quit el espejo del bao, me estorbaba tanto mi pecho,
no puedo con ello an hoy, cuando tengo la regla me pongo como Sabrina, me los
cortara con un cuchillo. A veces me miro y me los veo bonitos porque son
pequeos, no como "una vaca lechera", cuando me hincho pienso en la ciruga.
De adolescente iba en plan japons toda apretada y fajada para que no se me
notara. No puedo verme con esas curvas, me veo Botera, una mujer grotesca".
Todava hoy cuando recuerda la escena de su padre en la cama con su nueva
pareja (los sorprende por casualidad) tiene un estremecimiento corporal, se pone
rgida y se toca sus piernas y las caderas como querindoselas escurrir. En su
diario escribe: Desde los 11 aos tengo anorexia, nunca me he recuperado
totalmente, he hecho atrocidades durante todo este tiempo para mantenerme a
raya. Delgada, muy delgada porque mi imagen en el espejo as lo quera y yo en
mi interior, tambin. No me veo, probablemente, como me ven Uds, pero no me
importa. Asumo mi ceguera e intento sobrevivir a base de empujones, amigos,
antidepresivos, viajes a muchas partes, conversaciones y entrevistas de diseo a
medida, barquillos y gominolas, poca cocina de puchero, pero sobre todo, a base
de escribir... escribir ms que comer... y leer a otros entremeses. Ayunar no me
impide narrar historias, ni recorrer medio mundo, ni estudiar japons, ni recorrer
kilmetros...sobrevivo con poco. No es un buen consejo no le deseo a nadie que
viva como yo, atado a su cuerpo... La anorexia es mi cncer y me duele... como
ahora que no estoy en mi mejor momento. 38 kilos y muchas cosas que
contar...aunque cansada estoy viva y tengo muchas ganas de luchar contra mi
misma, contra mi imagen en el cristal. Ojal las modelos y la ropa de OK o Solana,
fueran culpables de mi enfermedad. Ojal la anorexia fuera una cosa frvola y de
fcil arreglo. Ojal con unos potajes y una talla trucada y el exterminio de la
publicidad se erradicara como la viruela, con chasquear los dedos...por desgracia
no es as... moda y anorexia no son pareja. En algn caso puede que se rocen...
ojal no dijeran tantas tonteras al respecto... portadas y
desplegables..cortometrajes slo me cabrea.. ojal la anorexia fuera una moda y
no una tragedia.

Raquel percibe que en su caso la esttica del cuerpo no es lo esencial, an
siendo incapaz de detectar que la conflictiva edpica ha incidido en su
enfermedad.

Beatriz (18 aos). Chica sin antecedentes de psicopatologa infantil, al llegar
a la adolescencia ante dificultades en la pareja parental toma partido por su padre
de quien se siente ms cercana. Considera a su madre una mujer insatisfecha por
sus limitaciones que se ha dedicado exclusivamente al hogar y a la familia,
exigiendo retribucin por medio de reproches y quejas. Los conflictos comienzan
al iniciar una relacin amorosa, vindose incapaz de aceptar la intimidad corporal
que la relacin requiere. Duda de la relacin, evita todo encuentro a solas y
comienza con asco a la comida y vmitos espontneos perdiendo 10 kilos. Al
iniciar el tratamiento su precario estado de salud la obliga a permanecer en casa
junto a la madre, con quien mantiene una relacin catastrfica de desvalorizacin
y rechazo a toda forma de cuidado. Predominan los sentimientos de vergenza y
temor al contacto corporal que son encubiertos en la compulsin por adelgazar. En
el anlisis se desvela el conflicto edpico como tambin las dificultades en su
bsqueda de un modelo de feminidad alternativo al de la madre y la desconfianza
en el destino "que una mujer tenga al lado de un hombre como mi padre".

Manuela ( 20 aos). Comienzo a los 15 aos, se propuso bajar a 50 kilos en
su primer campamento. Lleva 4 ingresos, pesa 35 kilos, los mdicos la llaman de
"profesin anorxica" . En la sala del hospital anda todo el tiempo en pijamas,
nunca se viste, los otros pacientes le gastan bromas y le dicen "a que vas por ah
como las moras, toda tapada". Ante la pregunta de la psicloga dice que se pone
muy nerviosa de andar y que se le note "algo". Qu es ese "algo"?, los muslos,
las nalgas, las caderas, los senos. Sospechas de abuso sexual que se van
confirmando.

b) Sntoma producto de un intento de reequilibracin narcisista

Sarah (17 aos). Nia que raramente se rebelaba ni presentaba problemas
de disciplina, pareca disfrutar de las amistades y de las relaciones familiares.
Excelente estudiante, mantena un riguroso programa de entrenamiento en
natacin; a los 16 aos comienza una dieta por tener unos kilos de sobrepeso. No
se preocup ni por la prdida de peso ni por la amenorrea, es trada al tratamiento
y el sntoma es vivido como una templanza de su voluntad que puede asumir
cualquier reto.

Patricia (20 aos). Talentosa y brillante estudiante de ingeniera en
telecomunicaciones, que se destaca por su belleza, comienza a perder peso al
comenzar la universidad. Lo vive como una forma de sobresalir "ante tantos
chulitos que te llevan por delante". Al tener sus primeras dificultades en los
exmenes cae en una depresin narcisista y escribe lo siguiente:

"Me siento muy mal, slo tengo ganas de llorar y no veo nada bueno en
ningn sentido. Creo que todo me va mal: mi casa es un desastre porque mi
abuela est enferma, mi madre no se ocupa de nada, se enfada con mi padre y
yo me siento responsable de todo esto; mi hermana creo que ha elegido la
carrera incorrecta porque le fue muy mal en selectividad y ahora no sabe qu
hacer y yo me siento responsable. Estoy gorda, no consigo hacer el rgimen
porque en algunos momentos me dan unas ganas bestiales de comer y no soy
capaz de controlarme, adems no me va nada bien en los estudios, me siento
torpe y yo soy responsable de sto. Por ltimo con David, no estoy bien, porque
yo, con mi afn de responsabilidad apenas salgo de mi casa, l no ha ido a la
playa por quedarse conmigo pero ahora me agobia con que est aburrido, que no
tiene nada que hacer y que yo no quiero hacer nada. Todos los que me rodean
tienen problemas, y yo tambin los tengo, pero mi gran problema es que me
siento responsable de todos ellos, intento solventarlos pero es imposible, no
estn a mi alcance y me siento a morir. No s lo que quiero, pero siento mucha
pena por dentro, y quiero llorar. Cuando pienso en cmo soy me odio, no me gusta
mi forma de ser, me gustara ser como la gente normal, ir a lo mo y no intentar ser
la madre del mundo o la que siempre tiene que dar las respuestas o decir la
verdad, seguramente no lo haga, pero yo lo creo, que es an peor. Hay otra cosa
que me duele, que es menos importante que tener problemas, pero que no puedo
soportar: la hipocresa de la gente. Me irrita saber que hay gente que se alegra de
que las cosas ahora no nos vayan bien y lo que ms me duele es que algunas y
algunos dicen ser nuestros amigos".

Isabel (27 aos). Antecedentes de cierta obesidad infantil, a los 16 aos
comienza una dieta, "no s en qu punto pierdes el control, eso de que no te va
bien en nada y luego la gente te ve bien". Tiene una pareja con bulimia con quien
convive pero no tiene relaciones sexuales, y ella se queja de que l no tiene
ganas de nada, ni de ir a una terraza. Me he pesado, estuve horas sin poder mirar
el ticket, aterrorizada 44.500 kilos, quieres ver el ticket? Es que siento tanto
placer en adelgazar. Me di rabia mi novio que adelgaz 3 kilos con lo que come!
Personalidad narcisista con una historia de fuerte rivalidad con sus hermanos
mayores mantiene la relacin transferencial en un constante desafo. Su terror es
correr el mismo destino de su madre, mujer sometida a un marido autoritario e
impositivo para quien slo valan los hijos varones de la casa.

c) Sntoma como reaccin oposicionista ante rupturas del vnculo de apego

Carmen (26 aos). Anorexia a los 20 aos con sintomatologa desde los 16
aos, varios ingresos hospitalarios. Antecedentes de dificultades alimenticias y
vmitos en la infancia. El relato materno es que cuando el esposo estaba ausente
por motivos de trabajo ella se angustiaba mucho y recuerda el momento en que
Carmen vindola angustiada vomit por primera vez. Tambin relata que a los 4
aos la escuch decir: ya me he salido con la ma! Carmen sostiene que siempre
le han dado todo lo que ha querido. Lo que ms le angustia es sentirse rechazada
y excluida de la relacin con su madre. No quera ir al colegio slo quera estar
con su madre quien la hace su confidente de las quejas sobre su esposo " si no
fuera por ti hija ma que sera de m". A los 11 aos la mandaron interna a un
colegio: No estaba acostumbrada a estar separada de mis padres. Mi madre me
haca la comida que yo quera. Yo coma muy mal y en este colegio me obligaban
a comer, la echaba de menos, mi madre me haca la comida que yo quera. En el
colegio tiraba la comida, no coma y vomitaba, y pude con ella (se refiere a una
monja muy estricta).

d) Sntoma como intento de control imaginario

Mara Angeles (19 aos). Estudiante de 1 ao de ingeniera de caminos,
antecedentes de bulimia desde los 15 a los18 aos, coincidiendo con un perodo
de noviazgo, pero los padres no se enteran hasta la fecha en que se desencadena
un trastorno de pnico con agorafobia. nica hija, sus padres parecen compartir
con ella una estructura ansiosa. Durante el perodo de agorafobia en que Mara
ngeles abandona los estudios, el padre pide un mes de baja para acompaarla,
tratando que no pierda el ao, y luego tiene un cuadro de angina de pecho. La
madre, deja su trabajo bajo presin de su marido quien la induce a que acepte una
jubilacin anticipada. En la entrevista con la pareja de padres, l no logra
concretar un discurso y la madre llora porque no quera dejar su trabajo. Mara
ngeles presenta una personalidad fbica y dependiente, elige una carrera para
la cual no est ni preparada ni capacitada y nadie se da cuenta de ello (La
eleccin se hizo porque se enter que un primo suyo era ingeniero de caminos y
esa "imagen le result agradable" ). Frente a las angustias de descontrol, ante un
mundo que le resulta imprevisible, el control del peso se convierte en la posibilidad
que la reasegura.

Inespecificidad de la psicopatologa familiar

Nuestra experiencia es coincidente en relacin tanto a la diversidad de la
configuracin psicolgica de las pacientes como de sus familias que, tambin,
muestran un perfil muy amplio y variado (Halmi.1978; Kog, 1985; Dare, 1990).
Incluso los autores del enfoque sistmico que tanto haban insistido en
caracterizar la familia de las anorxicas parecen haber abandonado el intento de
darles unidad como lo expresan en su ltimo texto Selvini Palazzoli y col., (1999):
"No existe la familia de la anorxica", y se inclinan hacia el tratamiento de "la
dimensin individual y personal de la paciente y sus padres". Si bien la tradicin
psicoanaltica es la que ha implantado la cura en torno a la configuracin singular
del mundo interno de cada paciente, y la anorexia/bulimia no constituye una
excepcin a tal principio sino todo lo contrario, no obstante, pensamos que lo
que s resulta posible es considerar la especificidad del tratamiento del
sntoma.

Resistencia al cambio: la ganancia del sntoma

Construccin de la identidad

Gran parte de las adolescentes actuales se enfrentan a la tarea de inventarse
su propio modelo de feminidad ya que la lnea generacional se quiebra, o se
diferencia notablemente de la anterior por los profundos cambios que se han dado
en las ltimas dcadas en torno a la identidad de las mujeres. La ruptura o cambio
con los modelos de feminidad de sus madres redobla la crisis de la adolescencia,
de manera que a los conflictos de la relacin madre-hija se suman los que
provienen de la expansin del gnero. Debemos tener presente en la relacin
teraputica de las pacientes con anorexia y bulimia esta dimensin no regresiva, y
que los conflictos con la madre y/o con el otro sexo contienen un reclamo a la falta
o carencia de respuestas de los adultos para conflictos nuevos en la genealoga
de la feminidad. Es en este punto que el sexo/gnero del analista en tanto adulto
de otra generacin puede ser interpelado, no as su capacidad de contencin, de
empata y de figura de apego de relevo para acompaar a la paciente en su
travesa de construccin de una identidad femenina que contenga una posicin de
sujeto de deseo, dejando atrs la identidad mrbida e ilusoriamente autnoma de
"la anorxica" (Frankenburg, 1984).

Patologa del supery: los "escrpulos" de la delgadez

La vigilancia sobre los gramos y las curvas es la temtica sobre la cual
el supery narcisista de estas chicas ejerce todo su rigor; se constata un
desplazamiento de la moral a la estrictez de las formas, y la perfeccin ya no
radica en la virtud del alma sino en las medidas del cuerpo. La intolerancia frente
al mnimo apartamiento con respecto a lo deseado seguida de duras crticas,
autodesvalorizacin, reproches y sufrimiento lejos de contribuir a disminuir la
autoexigencia redobla la energa para la vigilancia. Si la pobre representacin de
s misma gener la bsqueda de reequilibracin narcisista por medio del sntoma,
la crueldad o severidad de la conciencia crtica que toma como foco la conducta
alimentaria convierte la vida en un tormento permanente. El perfeccionismo, la
tendencia autosacrificial, el ascetismo, rasgos que se describen, principalmente en
las anorexias restrictivas, son expresiones del supery narcisista que es necesario
deconstruir en la terapia. Sin embargo, esta tarea se convierte en una verdadera
batalla transferencial/contratransferencial porque se trata de personalidades en las
que si bien la incidencia de los ideales de gnero juega un papel central, las
relaciones interpersonales -padres, amigos, terapeuta- no cuentan tanto para la
reequilibracin del balance narcisista como el logro de las metas autoimpuestas.
Por ello, la condicin que precipita la descompensacin no suele ser una prdida
amorosa o un conflicto interpersonal sino la falla en el sentimiento de dominio para
alcanzar una meta, en el sentimiento de autonoma y de poder controlar sus vidas.
En este tipo de pacientes slo el anlisis del supery narcisista y de sus
imperativos sacrificiales -supery supuestamente autnomo pero sometido a los
dictmenes de la dictadura de la delgadez- son capaces de introducir una brecha
de cambio. Supery narcisista que debemos diferenciar de la forma ms clsica -
supery moral- ya que los imperativos no tienen que ver con la obligacin del
cumplimiento de preceptos morales -cuidado del otro, sentimientos de culpa- sino
con la imposicin de metas que conduzcan a la identificacin con un self
grandioso (Bleichmar, 1997).

Batalla por la autonoma en la transferencia

De manera que el reto tcnico que se presenta es cmo generar una relacin
teraputica en que la paciente mantenga algn grado de control sobre la relacin -
por medio de la distancia u otros recursos- y, al mismo tiempo, generar
condiciones que le permitan el reconocimiento de la profunda necesidad de
contacto afectivo y de autocomprensin que padece (Herscovici, 1993).

Es bastante frecuente que la batalla por la autonoma comience por
dificultades en torno al encuadre -cambios de horarios y de sesiones- que
efectivamente son usados para poner a prueba tal condicin de control por su
parte (Stern, 1992). La cuestin es cunto uno se deja usar para esos propsitos
sin forzar a la paciente a que repare en la funcin que como analista se est
cumpliendo. Un verdadero reto contratranferencial pues la impersonalidad, la
devaluacin implcita de la importancia del analista, puede inducir sentimientos de
desinters o no compromiso, similares a los que ha tenido en su experiencia de
nia con sus padres o, por el contrario, una batalla y un forzamiento que son
sentidos como intentos de control sobre ella. Teniendo esto en cuenta es posible
evitar actuar movido por la contratransferencia en forma complementaria, siendo
necesario por el contrario una ms vvida apreciacin y reconocimiento de la
fuerza del deseo de control que le es esencial a la paciente para mantener su
frgil cohesin del self.

Cuidado a la vulnerabilidad del Self

Hay que tomar en cuenta al sostener que padecen de un serio trastorno de la
autoestima, que sta, a su vez, es una dimensin que resulta necesario
descomponer y saber cules de sus elementos estamos tomando en
consideracin ya que, en lo que se refiere a la capacidad de trazarse un objetivo y
cumplirlo, parecen tener una gran confianza en s mismas y desarrollan rasgos
marcados de perfeccionismo y compulsividad (Gordon, 1989; Peas Lled, 1999).
Poseen, adems, recursos para llevarlos a cabo como son las mltiples
estrategias para esconder o deshacerse de la comida y mantener su sntoma en
secreto.

Un claro ejemplo de la multiplicidad de facetas del Self, ya que junto al
profundo sentimiento de ineficacia y baja autoestima que constatan la mayora de
los autores (Bruch, 1982), sin embargo, se halla presente una dimensin del Self
vigorosa y frrea: perseguir un objetivo superior para centrar su identidad. En las
anorexias restrictivas se observa esta dimensin en su mxima expresin no
obstante las prcticas bulmicas -teniendo en cuenta que las pacientes anorxicas
valoran como" atracones" volumenes de ingesta muy reducidos- tambin exigen
una capacidad de autodisciplina ante un propsito. A su vez, despus del acceso
bulmico los autorreproches redoblan el propsito de fortalecer el objetivo.

Garner y Bemis (1982) han demostrado claramente que estas pacientes no
desean perder el miedo a engordar porque esto las ayuda a mantener su
autoestima. Se trata de una postura de antagonismo frente a cualquier intento de
cambio lo que crea enormes dificultades contratranferenciales ya que para las
pacientes el mundo se divide en "ansiosos rescatadores y enemigos resentidos"
(Jessner, 1960). Las anorxicas, principalmente, han recibido calificativos tales
como "salvajes" (Gull, 1874); "perversas, manipuladoras y engaadoras". Quiz
estas caractersticas conducen a que muchos clnicos eviten y se opongan a la
psicoterapia. Si el trabajo psquico de las pacientes se ha volcado a la
autodemostracin de su capacidad para sostener un esfuerzo que genera una alta
valoracin, y en la necesidad de su reconocimiento por los otros, cualquier desvo
puede considerarse fatal y bien vale redoblar los esfuerzos. Los grupos de
anorxicas han sido dejados de lado por muchos terapeutas al comprobar que las
chicas lejos de potenciarse unas a otras en su afn de cambio competan por ser
an ms capaces de resistir las imposiciones hospitalarias.

De modo que si bien es necesario en todo plan teraputico tender a la
normalizacin de la ingesta y proveer informacin sobre los efectos de la
desnutricin, esto deber manejarse por medio de intervenciones que reconozcan
la amenaza a la valoracin de s misma que conllevan, al sentimiento de prdida
de autoestima al someterse a un requerimiento exterior.

Interpretaciones transferenciales

Lo mismo sucede con las interpretaciones transferenciales que pueden ser
consideradas una suerte de intrusin, control excesivo o humillacin. Bruch fue la
primera en poner de manifiesto la dificultad de estas pacientes para cualquier
interpretacin transferencial, ya que es sentida como una forma del terapeuta de
tener el control sobre ella, basada en la experiencia temprana de haber constituido
un objeto narcisista para sus padres. Bruch modificaba su tcnica de trabajo
cambiando desde la tendencia interpretativa hacia la especularizacin y el
entonamiento positivo de manera de conducir el proceso de la paciente hacia la
autoexploracin y autodefinicin. Stern (1992) y Gedo (1979) preconizan un
manejo no verbal, no interpretativo de la relacin transferencial y la interpretacin
de los conflictos en las relaciones externas de la paciente hasta que se consolide
la alianza teraputica.

La dificultad para establecer una alianza teraputica ms o menos estable

Para muchas de estas pacientes la rivalidad y la competitividad erosiona
todas sus relaciones, especialmente con mujeres, lo que se manifiesta
especficamente en la competencia por la delgadez. Esto constituye el eje de su
identidad. Pero la delgadez es un estado muy precario: una vez alcanzada todo la
pone en peligro y la comparacin con otras chicas, o con la propia silueta que le
devuelve el espejo o el contorno (en las pruebas que se utilizan para valorar la
distorsin del esquema) es un mtodo continuo de evaluar la capacidad en
conseguir una meta fuera de lo corriente, es decir, salir airosa en la competencia.

La competitividad puede ser tan generalizada que todas las mujeres son
valoradas de acuerdo a este parmetro. Se suelen quejar de que los mdicos y
terapeutas - ya sean hombres o mujeres- slo quieren "cebarlas", "ponerlas como
un cerdo", y la analista mujer como "otra mujer" ante la cual la paciente tiene que
sentirse ms delgada, ser reprochada con una rudeza y hostilidad extra. El
reproche es en parte una manera de poner a la analista a distancia de la central y
dolorossima preocupacin que es su autovaloracin, que desconoce en su
extensin e importancia. Pelea por su delgadez en una desesperada y solitaria
lucha contra el mundo -su familia, sus amigos/as, y su terapeuta. La desconfianza
y reticencia es la regla y debemos entenderla como la extrema sensibilidad de la
paciente para defender el ser la nica que pone las reglas para la constitucin de
esa identidad tan ansiada y tan extraviada que persigue. Tolerar esta distancia y
dficit de alianza, as como una infinita paciencia para esperar el momento del
encuentro, sin reproches ni culpabilizacin por nuestra parte, son herramientas
teraputicas imprescindibles. Bruch sostiene que el objetivo fundamental es
ayudar a estas chicas a encontrar un sentido propio para s mismas y una
autonoma que les permita darse cuenta de sus estados de nimo e impulsos.

Cuanta inmunidad logre tener el/la terapeuta ante la presin sociocultural
respecto a la delgadez es otra situacin intersubjetiva que puede crear una barrera
para la formacin de la alianza, ya que la paciente puede sospechar que no ser
comprendida y que compartir sus ms ntimos secretos y procedimientos slo
encontrarn el eco del ridculo y del rechazo de la/el analista. Es necesario estar
muy atenta -si se trata de una terapeuta mujer- a las reacciones
contratransferenciales, si, efectivamente, est preocupada por su propio peso.
Las pacientes observan no slo su propio peso sino el de la terapeuta mujer quien,
por sus propias angustias, puede intentar desviar la mirada que la convierte en
foco de evaluacin.

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** Agradezco a los integrantes de los grupos de estudio cuya participacin me
ayud a ir perfilando este trabajo: Ana Abello, Patricia Aisemberg, Henar Alvarez,
Elisa Arguijo, Alvaro Baturone, Luis Bonino, Pilar Daz, Concepcin Garriga,
Enrique Jovan, Leonor Lagar, Nora Levinton, Marit Martnez, Isabel Nieto,
Mercedes Rodilla, Eduardo Rozemberg, Carmina Serrano, Fernando Urizar y Pilar
Vivar.