Historia clnica Peditrica

ANAMNESIS:

1. Filiacin:
Nombre: Angel Martn Sechar Garca.
Sexo: Masculino
Edad: 3 aos
Fecha de nacimiento: 21/IV/2011
Lugar de nacimiento: Hospital Regional de Ica
Lugar de residencia: Ica
Direccin: Av Tpac Amaru A-12
Fecha de ingreso: 21/V/2014
Fecha de Historia clnica: 03/VI/2014
Tipo de entrevista: Indirecta
Informante: Kathia Garca (madre)
Grado de credibilidad: Alto
2. Enfermedad actual:

Motivo de consulta:

Fiebre
Tos con expectoraciones.

Tiempo de la enfermedad: 18 das
Forma de inicio de la enfermedad: Insidioso.
Evolucin de la enfermedad: Progresivo.

Relato:

Pre-escolar de 3 aos cuya madre refiere que el cuadro se inici hace 18 das
presentando f
Lactante de 1 mes 6 das cuya madre refiere que el cuadro se inici por primera vez
hace 2 das, al notar que su hijo dorma ms tiempo de lo habitual despus de haber
lactado, desde la 1 p.m. Al estimularlo a que se despierte o lactara nuevamente, se
mostraba somnoliento por unos minutos y nuevamente se dorma, sin notar otro signo
que le llamara la atencin. 5 horas despus, lo lleva a la emergencia del Hospital
Augusto Hernndez Mendoza, donde estuvo esperando la consulta del neurlogo;
ante la tardanza en su llegada, regres nuevamente a su casa.
Aproximadamente a la medianoche del mismo da se despert y lact con avidez. Al
da siguiente lo llevo nuevamente a este hospital, donde el neurlogo, al percatarse
que tena la mirada fija y la hipertonicidad de sus msculos, le dijo que haba tenido un
episodio convulsivo, decidiendo que sea hospitalizado.

Funciones biolgicas:

Hambre: Lactancia materna exclusiva conservada.
Sed: Lactancia materna exclusiva conservada.
Sueo: Conservado.
Orina: 4 veces al da, color amarillo claro, sin espumas.
Heces: 5 veces al da, consistencia blanda-lquida, color amarillo, con moco sin
sangre.

3. Antecedente:

La familia vive en una casa de material adobe de un nivel, con un ambiente y piso de
tierra. Viven en ella 4 personas. Cuenta con servicio de luz, agua y desage. La
alimentacin est basada en lactancia materna exclusiva.
Cambio de vestimenta diaria, higiene diaria.
1 perro en casa.
Entorno familiar estable
Inmunizaciones acorde a la edad.

Antecedentes generales fisiolgicos:

- Antecedente generales prenatales.

Formula obsttrica G
2
P
2
002
Periodo intergensico adecuado
Edad gestacional 40 semanas
7 controles prenatales
ITU durante el III trimestre, con tratamiento incumplido.
Ruptura de membranas con 2 horas de duracin.
Pruebas serolgicas negativas para VIH y sfilis.

- Antecedentes generales natales.

Producto de presentacin ceflica.
Parto eutcico de emergencia.
Parto asistido.
No llanto inmediato.
Asistido con RCP neonatal.
APGAR bajo









- Antecedentes generales postnatales.

Peso de 4 350 gramos.
Talla de 52 cm
Lquido amnitico color turbio.
Placenta con membranas integras.
Profilaxis ocular y vitamina K.
Vacunas BCG y VHB.
Fractura bilateral de clavcula
Cefalohematoma
Dado de alta a las 2 semanas
Lactancia materna exclusiva.

Antecedentes patolgicos:

Hospitalizado despus de nacer durante 2 semanas en UCI neonatal por asfixia
neonatal, con respiracin asistida, hemorragia cerebral y con secrecin oscura
evacuada a travs de sonda orogstrica
Episodios de resfros espordicos.

Antecedentes familiares:

La madre niega antecedentes familiares de enfermedad.

4. Examen fsico:

Ectoscopa:

Lactante de sexo femenino de 1 mes y 6 das de edad, en buen estado general,
buen estado de hidratacin y buen estado nutricional. Colaborador a la
evaluacin, en estado de conciencia alerta, tranquilo, en decbito dorsal
optativo. Reactiva a los estmulos.

Funciones vitales:

Frecuencia respiratoria: 30 RPM
Frecuencia cardiaca: 110 LPM
Temperatura: 37 C
Saturacin de O
2
: 98%
P.A: 90/60 mmHg

Datos antropomtricos:

Peso: 5 700 gramos
Talla: 60 cm
Otros antecedentes:
- Transfusin de sangre durante el
tiempo que estuvo el UCIN por
hemorragia cerebral.
- Se le administra Fenobarbital



Evaluacin de estado nutricional:

P/E: 129.84% (nutricin eutrfico)
T/E: 109.09% (crecimiento normal.)
P/T: 100% (eutrfico)

Examen fsico general:

Piel blanca, de color rosada, hidratada, delgada, de temperatura conservada.
Ausencia de lesiones primarias, ausencia de lesiones secundarias. Mucosas
hmedas y rosadas.

Faneras:
Cabello de color castao, delgado, fino, corto, de buena implantacin y en
cantidad adecuada.
Las uas son de color rosadas, con brillo, buena implantacin, ausencia de
lesiones, llenado capilar menos de 2 segundos.
Ausencia de lesiones de tejido celular subcutneo. Ausencia de edemas.
Ausencia de adenopatas.
Aparato locomotor con tono levemente disminuido y fuerza muscular
conservada, ausencia de alteraciones y de movimientos involuntarios.

Examen fsico regional:

- Cabeza:

Normoceflica, posicin central, ausencia de cicatrices, no tumoraciones,
no movimientos involuntarios ni deformaciones. Higiene conservada.
Fontanela anterior 3x2 cm con fontanela posterior de 1x2 cm
Cara: simtrica.
Frente simtrica, de gran tamao, sin cicatrices.
Cejas simtricas, color negro, cantidad adecuada, buena
implantacin.
Ojos simtricos de color negro, escleras blancas
Prpados simtricos.
Pupilas isocricas y fotorreactivas
Nariz sin alteraciones, simtrica, orificios nasales permeables,
tamao adecuado.
Orejas simtricas, buena implantacin, conducto auditivo externo
permeable.
Boca tamao adecuado, con mucosa rosada, paladar duro y blando
sin alteraciones, mucosas poco secas

- Cuello:

Simtrico, de posicin central, de forma cilndrica, corta, movilidad
conservada. No se palpa tiroides ni adenopatas. No tumoraciones.
Ndulos seos palpable en ambas clavculas.
- Aparato respiratorio:

Inspeccin: trax simtrico, respiracin regular, con patrn abdomino-
toracica, ausencia de signos de dificultad respiratoria. Ausencia de cianosis.
Palpacin: Expansin y elasticidad torcica conservada, vibraciones vocales
conservadas.
Percusin: Sonoridad conservada.
Auscultacin: Murmullo vesicular rudo, roncantes y sibilancia espordicos
leves, de distribucin irregular.

- Aparato cardiovascular:

Inspeccin: no se aprecia choque de punta.
Palpacin: no se palpa frotes ni frmitos.
Auscultacin: ruidos cardiacos regulares, rtmicos. Ausencia de soplos.

- Abdomen:

Inspeccin: abdomen globuloso, simtrico, ausencia de tumoraciones o
lesiones cutneas.
Auscultacin: ruidos hidroaereos conservados (5)
Palpacin: blando y depresible, ausencia de dolor a la palpacin superficial
y profunda, ausencia de masas superficiales y profundas.
Percusin: conservada.

- Aparato genitourinario:

Puntos renoureterales superior y medios negativos.
Genitales externos de aspecto masculino normales.

- Examen neurolgico:

Estado de conciencia alerta.
Escala de Glasgow: 15/15
Examen de pares craneales conservado.
Ausencia de movimientos involuntarios.

5. Diagnstico:

- Signos y sntomas:
Signos Sntomas
Sueo prolongado de 12 horas
Somnoliento
Mirada fija




Antecedente de asfixia neonatal con compromiso de tubo digestivo y
sistema nervioso central.
Traumatismo obsttrico: fractura bilateral de clavcula,
cefalohematoma.
- Diagnstico sindrmico.
Sndrome convulsivo neonatal.

- Diagnstico diferencial.

Secuela de Encefalopata hipoxica-isqumica (se considera,
teniendo el antecedente de ruptura de membrana y el parto de
produjo 3 horas despus, sufrimiento fetal por asfixia neonatal. Al
ser evaluado se observ que tena la mirada desviada e
hipertonicidad muscular, que son algunos signos de episodio
convulsivo en neonatos, en los cuales el cuadro no es tan florido
como en adultos)
Malformacin congnita de SNC (se descarta porque no presenta
una facie peculiar o caracterstica, el tamao del crneo es
adecuado y no se observa alguna alteracin)
Ingesta de medicamentos (se descarta porque el RN no consume
frmacos que pudieran causarle convulsiones, el fenobarbital es un
anticonvulsivante cuyo uso puede producir somnolencia)
Hemorragia intracraneal (se descarta porque no hay antecedente
inmediato de traumatismo o golpe en la regin ceflica en el relato
de la madre, adems al examen fsico no se observa alteracin en
cabeza, ni signos que lo hagan presumir)
Infeccin congnita (se descarta porque no hay signos ni sntomas
que nos hayan presumir de toxoplasmosis, citomegalovirus o
rubeola como enfermedad de base, que pueden originar
convulsiones)
Crisis febril (se descarta porque no se refiere la presencia de fiebre
previo al episodio convulsivo)
Enfermedad innata del metabolismo (se descarta porque no hay
antecedente de episodios convulsivos, adems de progresivo
compromiso de la conciencia, vmitos explosivos, y orina de olor
caracterstico, que se haya producido en las primeras horas de
vida)

- Diagnstico definitivo:
Msculos hipertnicos

Crisis convulsiva por secuela de Encefalopata hipxica-
isqumica.