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4/10/2014

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AMENORREA
DEFINICION
AUSENCIA TEMPORAL O
PERMANENTE DE LA
MENSTRUACION.
CLASIFICACION
FISIOLOGICA:
ANTES DE LA PUBERTAD
EMBARAZO (CAUSA MAS COMUN!!!)
LACTANCIA
MENOPAUSIA
NO FISIOLOGICAS:
PRIMARIAS
SECUNDARIAS
AMENORREA PRIMARIA Y
SECUNDARIA
La menarquia ocurre entre los 10 y 14 aos.
Ausencia de reglas cumplidos los 16 aos en
presencia de telarquia, define una amenorrea
primaria.
Cuando una mujer ha tenido reglas durante algn
tiempo y posteriormente deja de tenerlas decimos
que tiene una amenorrea secundaria.
ETIOLOGIA
Anomalas genticas del aparato genital
Amenorreas de origen uterino
Amenorreas de origen ovrico
Amenorreas de origen hipofisiario
Amenorreas hipotalmicas
Amenorreas de origen suprarrenal y tiroides
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Anomalas genticas del aparato genital
Imperforacin del himen
Agenesia parcial o total de vagina (sind. de
Rokitansky-Kster-Hauser)
Feminizacin testicular (46 XY)
Seudohermafroditismo femenino (46XX)
Disgenesia gonadal (ausencia de clulas
germinales)
Amenorreas de origen uterino
Destruccin irreversible del endometrio
Radiacin
Legrado uterino enrgico
Infecciones (TBC, otras)
Cauterizaciones
Sindrome de Asherman (sinequias
postlegrados)
Amenorreas de origen ovrico
Insuficiencia ovrica primaria
Falla ovrica precoz con dotacin folicular:
Sindrome de resistecia ovrica a LH y FSH
Ooforitis autoinmune (30% - 50% de falla ovrica precoz).
Asociada a enfermedades autoinmunes tirodeas y suprarrenal.
Falla ovrica con deplecin de la dotacin folicular:
Alteraciones cromosmicas: 45 XO, Mosaicos 45 XO/46 XY, etc
Amenorreas de origen ovrico
Factor iatrognico (castracin, radioterapia,
quimioterapia)
Infecciones (poco frecuente)
Tumores del ovario (productores de andrgenos)
Sindrome de ovario poliqustico
Idioptica
Amenorreas de origen hipofisiario
Tumores hipofisiarios
Prolactinomas
Tumores productores de ACTH o GH
Craneofaringioma
Sindrome de silla turca vaca
Sindrome de Sheehan
Amenorreas de origen hipotalmico
Se definen por exclusin
No existe alteracin de los otros
compartimientos (tero ovario hipfisis)
Existe prdida de la secrecin pulstil de
GnRH (hipogonadotrficas)
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Amenorreas de origen hipotalmico
Causas
Psquica o stress
Desnutricin
Ejercicio extremo
Lesiones no neoplsicas (TBC Hidrocefalia etc)
Amenorreas de origen suprarrenal y
tirodeo
Hiperplasia suprarrenal congnita
Hiperfuncin suprarrenal 2 (de origen
hipofisiario o suprarrenal)
Sindrome de ACTH ectpico
Hiper o hipotiroidismo
Causas Farmacolgicas ESTUDIO
PRIMERO DESCARTAR CAUSAS
FISIOLOGICAS
Test de embarazo!!
Pruebas Hormonales
Determinacin de Prolactina.
- Si la paciente presenta galactorrea o los niveles de
prolactina son >100 ng/ml
realizar TAC o RMN de silla turca.
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Prueba de deprivacin progestacional
Acetato de Medroxiprogesterona 10mg VO c/24 De 7 a 10 dias
Noretisterona 5mg VO c/24 De 7 a 10 dias
Progesterona 200mg IV c/24 Dosis nica
Progesterona micronizada 400mg VO c/24 De 7 a 10 dias
Progesterona micronizada en gel Intravaginal c/24h 6 aplicaciones
Prueba de estrogeno/progesterona
Estrogeno equino conjugado
1,25mg VO c/24h Por 21 dias
Estradiol
2mg VO c/24h Por 21 dias
TRATAMIENTO
Terapia hormonal de reemplazo estrgenos +
progestgenos. Para mujeres que no tienen sntomas ni
signos de deficiencia estrognica.
Las jvenes con caracteres sexuales secundarios no
completamente desarrollados dosis bajas de estrgenos
para simular el proceso gradual de maduracin puberal.
La terapia cclica con progestgenos, 12 a 14 das por mes,
puede iniciarse una vez que se ha producido el sangrado
vaginal. Se recomienda el uso de medroxiprogesterona
Tratamiento Amenorrea Primaria
En ciclos anovulatorios:
Si desea anticoncepcin prescribir anticonceptivos orales a
dosis bajas.
S no desea anticoncepcin prescribir un gestageno,
cclicamente.
Para iniciar el flujo menstrual se recomienda el empleo de
progestgenos y en las nias con pobre desarrollo sexual,
tambin se pueden administrar estrgenos
Tratamiento Amenorrea Primaria
ESTRADIOL
1 2 mg/d VO en ciclos de 3 semanas. Suspender una
semana y repetir el ciclo. Aadir progestgeno durante
10 14 das cada 28 das si el tero est intacto.
EA: N-V, dolor abdom. Migraa. Retencin hidrosalina.
Sangrados mnimos o metrorragias. Tensin mamaria.
Altera secrecin cervical. Candidiasis vaginal. Vaginitis.
Exantemas. Acn. Prdida de peso. Hirsutismo. HTA.
Intolerancia a la glucosa. Depresin
ESTRADIOL
Precauciones:
Aumentan el riesgo de CA endometrial, trombosis venosa,
infarto del miocardio.
Historia familiar de CA de mama.
Colelitiasis. Ictericia obstructiva por estrgenos o durante el
embarazo.
HTA.
Inmovilizacin postraumtica o quirrgica.
Antecedentes de depresin. Migraa.
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Medroxiprogesterona
Administrar cclicamente 10 mg VO, los primeros 12 das
del ciclo (evita la hiperplasia endometrial de estrgeno
solo)
La primera hemorragia puede ser inducida con 5 - 10
mg/d, 5 a 10 das
EA: N, dolor abdom. Migraa. Retencin hidrosalina.
Sangrado mnimo o metrorragias. Cambios en el patrn
del sangrado menstrual. Hiperglucemia. Aumento del
tamao del ovario o quistes. Cansancio. Aumento rpido
de peso
Medroxiprogesterona
Precauciones:
Asma. Lactancia. Alt heptica. ICC. HTA. DBT. Epilepsia.
Antecedentes de depresin. Migraa. IRC. DLP
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad. CA de mama. Embarazo. Sangrado
uterino anormal no diagnosticado. Enf heptica severa.
Tromboflebilitis o enfermedad trombo emblica activa.
Clomifeno
Para inducir ovulacin
50 mg/d, 5 das. Iniciar el tratamiento cualquier da si no
hay menstruaciones o el 5
to
da del ciclo.
Efectividad 75 a 80%
MA: Induce la liberacin de gonadotrofinas
Bloquea los R hipotalmicos de estradiol bloquea la
retroalimentacin negativa del estradiol activa la
secrecin de GnRH (aumentando la FSH y LH).
Clomifeno
EA: Crecimiento del ovario produciendoe dolor plvico y
distensin abd. Rubor. Aumento del tamao de las mamas.
N- V. Visin borrosa, diplopa, fotosensibilidad, escotomas,
Cefalea
Precauciones: SOP (usar dosis bajay y poco tiempo)
Contraindicaciones:
Embarazo. Sangrado vaginal anormal. Endometriosis.
Fibrosis uterina. CA de endometrio. SOP. Disfuncin
suprarrenal. Enfermedad tiroidea no controlada. Tumor de
hipfisis. Enf heptica. Depresin
HIPERPROLACTINEMIA
Elevacin persistente de los niveles de PRL en mujeres no
embarazadas y que no amamantan
La PRL varia durante el dia (> noche). VN: 5-25 ng/ml.
Alta prevalencia (0,4 17%)
Mecanismo neuroendcrino de control complejo
Factores que afectan los niveles de prolactina
Fisiolgicos
Farmacolgicos
Patolgicos
Fisiolgicos
Embarazo
Lactancia
Estimulacin del pezn
Coito
Estrs (ciruga, hipoglucemia, IAM, traumatismo, etc)
Sueo
Ejercicio
Ingesta
Serotonina, TRH, E2
Inhibidores de Dopamina
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Farmacolgicos
Antagonistas de receptores dopaminrgicos
Antipsicticos clsicos y atpicos
Antiemticos (Metoclopramida)
Agentes de deplecin dopaminrgica
-metildopa, reserpina
Antidepresivos
Tricclicos - IRSS
Hormonas
Estrgenos (altas dosis)
Opioides
Verapamilo
Cimetidina
Patolgicos
Enfermedad hipofisiaria
Tumorales:
Adenomas secretantes de PRL: 70% de los adenomas. Macro o micro adenomas
segn su tamao (10 mm). Clnica: amenorrea, galactorrea y trastornos visuales
Adenoma productor de GH (acromegalia)
Adenoma productor de ACTH (Enfermedad de Cushing)
Adenoma productor de TSH
Adenomas no funcionantes
No tumorales:
Idioptica
Aracnoidocele
Silla turca vaca
Extraselares:
Tumorales: craneofaringioma, germinoma, hamartoma, glioma,
meningioma, metstasis.
No tumorales: aracnoiditis, TBC, sarcoidosis, histiocitosis X,
lesin del tallo, seccin post irradiacin
Endocrinopatas: Hipotiroidismo, Poliquistosis ovrica,
Enfermedad de Cushing, Acromegalia
Reflejas o neurgenas: Trauma de trax , Herpes zster ,
Quemaduras, Ciruga mamaria
Sistmicas: Insuficiencia Renal, Insuficiencia heptica
Presentacin Clnica
Hiperprolactinemia e hipogonadismo
En mujeres
Asintomatica
Oligomenorrea - Amenorrea (20%)
Subfertilidad - Anovulacion (15%)
Galactorrea (62%)
Disminucin de la libido Hirsutismo Acn Osteopenia
Efecto de masa ocupante (macroadenomas)
Cefaleas - Prdida de la visin Neuropatas craniales
Hipopituitarismo Convulsiones Rinorrea - LCR
Evaluacin Diagnstica
Confirmar hiperprolactinemia: dosificacion de PRL
al menos 2 oportunidades.(ayunas, reposo,
abstinencia sexual, entre 8-9 am, primera mitad del
ciclo)
Descartar macroprolactinemia
Descartar hipotiroidismo
Descartar uso de medicamentos/drogas
Evaluacin Diagnstica
Imagenologa selar
RMN con gadolinio (resolucion 1mm)
TAC con contraste (resolucion 2 mm)
Campos y agudeza visual
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Prolactinoma
50% de mujeres con hiperPRL >100.
Casi todas si >200.
Microadenomas. Raramente crecen.
Tx es innecesario excepto si existe el
deseo de embarazo
HiperPRL y microadenomas:
seguimiento
MACROADENOMAS
Estudio de campo visual (presion del
quiasma optico)
Reserva de ACTH
TSH
Tratamiento
Agonistas dopaminrgicos
TSE (ciruga transseptoesfenoidal): para macroadenomas
que no responden a tx medico
Radioterapia:
Convencional
Ciruga estereotxica o gamma knife surgery (GKS)
Agonistas Dopaminrgicos
PIF
Agonistas Dopaminrgicos
Bromocriptina (2.5 a 7.5 mg/d)
derivado del ergot
semisinttico (ergolina)
vida media corta
efectiva
efectos adversos (hTA
ortostatica, cefalea, fatiga)
Cabergolina (0,5 a 1 mg/d)
derivado de la ergolina
vida media larga
mayor efectividad
mismos efectos adversos,
pero mejor tolerada
Bromocriptina
EA:
N-V, estreimiento. Cefalea, vrtigo, hipoTA
postural, somnolencia. Raynaud. Confusin,
excitacin. Aumento de transaminasas.
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad. Embarazo. HTA no controlada.
Enfermedad coronaria grave. Enfermedad vascular
perifrica.
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Cabergolina
Agonista dopaminergico, derivado sinttico de la
ergolina
Indicado para el tratamiento de los desrdenes
hiperprolactinmicos (idiopticos o 2 a adenoma
HPF), supresin de lactancia y amenorrea
Es ms efectiva que bromocriptina como supresor de
la secrecin de PRL, tiene un perfil ms favorable de
tolerancia, y la posibilidad de menos dosis
MA: agonista D2 en la HPF anterior (mas selectiva)
Cabergolina
FC
A: VO. Alto primer paso
D: [ ] en HPF > [ ] plasmatica. UAP 40%. Pasa placenta
M: hepatico por hidrlisis. T 80 hs
E: heces (60 a 70%), menor proporcion renal
Cabergolina
Efectos adversos
N-V, constipacion, dolor abdominal
cefalea, mareos, vrtigo, astenia, fatiga
derrame pleural y fibrosis pulmonar
Edemas, ICC, vasoespasmo digital (raro)
Cronico: efecto hipotensor
Cabergolina
Interacciones
Antagonizados por farmacos que aumentan PRL (cimetidina,
antipsicoticos, metildopa, metoclopramida, antidepresivos)
Cabergolina disminuye la eficacia de antiemticos y
antipsicticos
Alucinaciones con el uso simultaneo con levodopa (Parkinson)
Toxicidad junto con otros derivados del ergot
(dihidroergotamina).
Hipotensin junto con antihipertensivos.
Cabergolina
Contraindicaciones y Precauciones
hipersensibilidad
Insuf heptica
Uso de maquinaria pesada
Hipo o hipertension no controlada
Lactancia
Psicosis, depresin
Alcaloides del cornezuelo de
centeno
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Cornezuelo del Centeno
CLAVICEPS PURPUREA
Sintetiza
ALCALOIDES
Adrenoceptores

Receptores
5-HT
Receptores
Dopaminergicos
Estimulan
ALCALOIDES
Alcaloides
Amnicos
Alcaloides
Peptdicos
1.Amidas simples
Acido lisrgico
Dietilamida del cido
lisrgico (LSD)
Ergonovina y metilergovina
Lisergol
Lisurida
Lergotrilo
Metisergida
Metergolina
Pergolida
2.Alcaloides peptdicos
Ergotamina
Ergosina
Grupo de la ergotoxina:
ergocristina, ergocornina,
ergocriptina
Bromocriptina
Codergocrina
Mecanismo de accin
Alcaloide del
cornezuelo
Adrenoceptor

Receptor de
dopamina
Receptor de
serotonina (5-HT )
Estmulo msculo
liso uterino
Bromocriptina - + + + - 0
Ergonovina + + + - + + +
Ergotamina - - 0 + + + +
LSD 0 + + + ++ en SNC +
Metisergida +/0 +/0 - - - +/0
Efectos farmacolgicos
1) MUSCULO LISO
Contraen fibra lisa de los vasos vasoconstriccin y TA
(agonismo adren y 5-HT)
Vasos. Coronarios angina vasoespastica
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Receptores 5-
HT
Agonistas parciales
ergotamina, ergonovina y metisergida.
Accin antimigraosa especfica e intensa
Efectos farmacolgicos Efectos farmacolgicos
2) MUSCULO LISO UTERINO
Fuerza de contraccin
Combinacin del efecto agonista y 5-HT
La sensibilidad del tero aumenta en el embarazo
En dosis pequeas desencadenan contracciones y relajaciones
rtmicas del tero.
Ergonovina
Es el agente ms indicado para
aplicaciones obsttricas.
Casi no ejercen efecto o no lo ejercen en el msculo
liso de los bronquios o vas urinaria.
Pero son muy sensibles en el tubo digestivo ,
incluso en dosis pequeas pueden provocar nauseas,
vmito y diarrea
3) OTROS ORGANOS CON MUSCULO LISO
Efectos farmacolgicos
Receptores
D
Control motor extrapiramidal
Inhibe liberacin PRL por la hipfisis
(+) ZQRG Bulbar vmito
Sedacin y somnolencia
Bromocriptina
Cabergolina
Pergolida
> selectividad receptores D de la hipfisis.
Suprimen la secrecin de PRL
4) EFECTOS SOBRE SNC
Efectos farmacolgicos
Farmacologa clnica Farmacologa clnica
Muy especficos contra el
dolor de la migraa
La vasoconstriccin
inducida por ergotamina
dura largo tiempo y es
acumulativa
Toxicidad
Migraa
Hiperprolactinemia
Bromocriptina
Cabergolina
Bromocriptina
Cabergolina
Hiperprolactinoma
Inhibir lactancia
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Se utilizan solo para el
control de la hemorragia
uterina tarda y nunca
antes del parto.
2 mg de maleato de
ergonovina
Es el menos toxico
Hemorragia posparto
La dihidroergotoxina se
utilizan para el alivio de los
efectos de senilidad y para
enfermedad de Alzheimer
La ergonovina por va
intravenosa causa
vasoconstriccin
inmediata durante la
angiografa coronaria
Insuficiencia cerebral senil
Diagnstico de angina variante
Alteraciones gastrointestinales: Diarrea, nuseas
y vmitos.
Efecto txico ms peligroso:
- Vasoespasmo duradero gangrena amputacin
- Vasoespasmo perifrico resistente a la accin
de muchos vasodilatadores.
Nitroprusiato o
NTG en goteo
Efectos adversos y Contraindicaciones
ERGOTISMO
Fuego de San Antonio
Vasoconstriccin Gangrena
ALUCINACIONES
Somnolencia
Estimulacin SNC y alucinaciones
Metisergida proliferacin tejido conjuntivo
retroperitoneal, pleural y endocrdico (hidronefrosis,
soplos, etc) retirado del mercado
Contraindicaciones:
Enfermedades vasculares obstructivas
Colagenopatas
Efectos adversos y Contraindicaciones