Universidad Autnoma de Guadalajara

Patologa
Caso clnico #7
Diagnostico Principal: Fiebre de las montaas rocosas
Diagnsticos Diferenciales: LLA, Brucellosis


Grupo 15
Andrs Sebastin Ruiz Esparza Esparza NL: 409 NR: 2302902
Christian Alexis Ruvalcaba Gamboa NL: 410 NR: 2465382
Alejandra Carolina Valeria Luna NL: 411 NR: 2437190
Felipe de Jess Velzquez Meja NL: 412 NR: 2232508
Brayann Xavier Vilchis Lopez NL:413 NR: 2463164




Femenino de 5 aos que es llevada al servicio de urgencias por crisis convulsiva. Refieren los padres que inici hace 6
das con exantema purpricas y edema, que afectaba inicialmente palmas de manos y plantas de pies. Acompaado
de fiebre no cuantificada. El da de hoy presenta crisis convulsiva.
Antecedentes: Cartilla de inmunizacin completa, contacto con mascotas en su casa, niega antecedentes alrgicos.
EF: Temp. 39C. Se observa exantema petequial predominando en extremidades inferiores y edema en dorso de las
manos y pies. A la exploracin abdominal se palpa hepatoesplenomegalia.
Exmenes de laboratorio: Hb 7.4 g/dl, leucocitos: 16 200/mm3 con 78% de segmentados y plaquetas de 12 000/mm3.
Sodio srico: 132 mEq/L, TGO de 118 UI/L y TGP de 95 UI/L. Proteus 0X19 de 1:160.
Etiologa y epidemiologa
La fiebre de las Montaas Rocosas es una zoonosis producida por la bacteria Rickettsia rickettsii, un microbio que
presenta algunas diferencias respecto de las bacterias y los virus. Su distribucin geogrfica es principalmente en
Occidente, siendo el vector de transmisin la garrapata. Cada ao, se notifican menos de 50 casos en el estado de
Nueva York.
En Mxico, durante las dcadas de 1930 a 1950, se informaron brotes en los estados de Coahuila, Durango, San Luis
Potos, Sinaloa y Sonora; en fecha reciente se demostr una amplia zona endmica en Yucatn.35 La incidencia de la
enfermedad en el noroeste de Mxico se desconoce y se supone que los casos que ocurren no son diagnosticados al
no tenerse en mente esta entidad.
La importancia de la FMMR est basada en la mortalidad que produce, ms que en su morbilidad, porque a pesar del
reconocimiento de otras enfermedades transmitidas por garrapata, sta permanece como la infeccin que ms
muertes ocasiona en los EUA.6 La enfermedad tiene una clara distribucin en primavera y verano, su mayor frecuencia
se observa en zonas rurales o suburbanas donde los perros pueden ser portadores de garrapatas infectadas por R.
rickettsii y entrar en contacto con poblacin preferentemente menor de 15 aos.79
El diagnstico temprano de la FMMR constituye un reto para el mdico ya que la poca especificidad de los signos y
sntomas posteriores a un periodo de incubacin promedio de siete das, hacen que el diagnstico no se reconozca
oportunamente, aspecto de suma importancia puesto que la tardanza en el inicio del tratamiento compromete la vida
del paciente.1,1012 En el presente trabajo se informan dos casos que ilustran las caractersticas clnicas, el
diagnstico y tratamiento de la FMMR en los nios.
Correlacin clnico patolgica:
Las Rickettsias no producen toxinas de forma significativa y su LPS no es txico. Las ricketsias que causan el tifus y las
fiebres maculosas infectan, predominantemente, las clulas endoteliales vasculares, en especial las del pulmn y
cerebro. Las bacterias penetran en las clulas endoteliales mediante endocitosis, pero escapan del endosoma al
citoplasma antes de la formacin del fagolisosoma acdico. Los organismos proliferan en el citoplasma de la clula
endotelial y, despus se mueven de clula a clula mediante movimiento por movilizacin de la actina. Las
presentaciones se deben principalmente al aumento de la permeabilidad secundario al dao de la clula endotelial.
Esto puede provocar el shock hipovolmico con edema perifrico, pulmonar, insuficiencia renal y manifestaciones del
SNC incluyendo el coma.
Morfologa macro y microscpica
Un exantema hemorrgico que se extiende por todo el cuerpo, incluyendo las palmas de las manos y las plantas de los
pies es la caracterstica de la FMMR. Las lesiones vasculares subyacentes al exantema a menudo conducen a necrosis
aguda, extravasacin de fibrina y ocasionalmente trombosis de los pequeos vasos sanguneos, incluyendo las
arteriolas. En la FMMR grave aparecen focos de piel necrtica, particularmente en los dedos de las manos y los pies,
los codos, las orejas y el escroto. La respuesta inflamatoria perivascular, similar a la del tifus, se observa en el cerebro,
el musculo esqueltico, los pulmones, riones, testculos y el msculo cardiaco. Las lesiones vasculares en el cerebro
pueden afectar a vasos ms grandes y producir microinfartos. La causa fundamental de muerte en pacientes con
FMMR es un edema pulmonar no cardiognico que causa sndrome de dificultad respiratoria.
Laboratoriales:
Microscopia: Se tien las rickettsias con tincin de Giemsa y de Gimenez porque con la tincin de Gram se tien muy
dbilmente, este mtodo es rpido para confirmar el diagnstico pero solo est disponible en los laboratorios de
referencia.
Pruebas basadas en cidos nucleicos: Hoy en da muchos laboratorios utilizan la prueba de PCR y la secuenciacin
gentica
Cultivo: si se intenta cultivar se debern de elegir muestras de la capa leucocitaria de la sangre o una biopsia de las
erupciones
Deteccin de anticuerpos: no es muy recomendada por su insensibilidad y falta de especificidad, la prueba detecta la
presencia de anticuerpos frente a protenas de la membrana externa y antgeno LPS
Diferenciales:
La leucemia linfoctica aguda (LLA)
Se presenta cuando el cuerpo produce un gran nmero de glbulos blancos inmaduros, llamados linfocitos. Las clulas
cancerosas rpidamente se multiplican y reemplazan las clulas normales en la mdula sea, el tejido blando en el
centro de los huesos que ayuda a formar las clulas sanguneas. La LLA impide que se formen clulas sanguneas
saludables. Se pueden presentar sntomas potencialmente mortales.
Este tipo de leucemia generalmente afecta a los nios entre los 3 y los 7 aos de edad y es la leucemia aguda ms
comn en la infancia. Sin embargo, el cncer tambin se puede presentar en adultos.
Provoca que uno sea ms propenso a sangrar y presentar infecciones. Los sntomas abarcan:
Dolor en huesos y articulaciones.
Propensin a hematomas y sangrado (como encas sangrantes, sangrado de la piel, sangrado nasal, perodos
anormales).
Sentirse dbil o cansado.
Fiebre.
Inapetencia y prdida de peso.
Palidez.
Dolor o sensacin de llenura por debajo de las costillas.
Pequeas manchas rojas en la piel (petequias).
Ganglios inflamados (linfoadenopata) en el cuello, bajo los brazos y en la ingle.
Sudores fros.
Descartamos el diagnostico ya que los exaltemos planteas y palmares no son tan comunes en LLA, y no eirne porque
haber una disminucin de sodio serio y el tiempo que ha pasado no seala una leucemia sin algn antecedente previo
prodomico de una clsica leucemia.

Brucellosis:
En general, el diagnstico es difcil, puesto que la enfermedad puede manifestarse de diversas formas dependiendo
del sistema afectado (gastrointestinal, respiratorio, cutneo o neurolgico).
El periodo de incubacin puede durar entre una a seis semanas, pero puede extenderse por meses. La media es de dos
a cuatro semanas.
El inicio de las manifestaciones clnicas de la forma aguda se caracteriza por cefalea, fiebre, artralgias, mialgias y
diaforesis (sudoracin profusa) de predominio nocturno. Las manifestaciones clnicas dependen de la va de
transmisin del organismo, por lo que puede parecerse prcticamente a cualquier infeccin; por ejemplo, si la va de
transmisin es respiratoria, el paciente cursa con un cuadro de neumona; si entra por la piel las manifestaciones
incluyen celulitis y linfadenopata regional; si entra por el sistema digestivo, por la ingestin de alimentos
contaminados, principalmente leche y sus derivados, se presentan sntomas gastrointestinales y posteriormente
sistmicos. Los microorganismos pueden diseminarse a otros tejidos va sangunea, principalmente hgado, bazo,
sistema esqueltico y mdula sea. Esto se manifiesta por una hepatomegalia y una esplenomegalia, as como en las
complicaciones ms frecuentes que son espondilitis, sacroiletis y artritis.
La evolucin de la enfermedad depender de la respuesta inmune del hospedero, principalmente de la respuesta
inmune celular.
La forma crnica, definida como ms de un ao de evolucin, cursa con mialgias, fatiga, artralgias y depresin. Es muy
rara en los nios, y afecta predominantemente a adultos sobre los treinta aos de edad. Se asocia a infeccin por B.
melitensis.
Un 30% de los casos se desarrolla focalmente, comprometiendo algn rgano o aparato. El sistema que se afecta con
mayor frecuencia de estas focalizaciones, es el msculoesqueltico. En adultos, se manifiesta principalmente con
sacroiletis y espondilitis; en nios se afectan una o ms articulaciones, principalmente rodillas, codos y tobillos.
Tambin se han relacionado estas formas, con la presencia de leucopenia y niveles bajos de PCR.
Se anula principalmente porque este diagnstico es mucho ms comn en adultos que en nios y porque presenta
otros sntomas de apariencia ms crnica.