PROFESOR UTP 2013 2 INTRODUCCION La mxima incidencia ocurre en la 2 y 3 dcadas de la vida. Rara en los grupos de edad extrema. 2/3 partes de las laparotomas practicadas por abdomen agudo. El 7% al 12 % de la poblacin general padece de apendicitis aguda. La historia y la sucesin de los sntomas son las caractersticas diagnsticas ms importantes. __________________________________________________________________________________________________________________________ 10. Schwartz, S. Apndice. EN: Schwartz, S. Principios de ciruga. V Ed. Mxico: Interamericana McGraw-Hill, 1991:1173-1192
3 ANATOMIA DEL APENDICE
El apndice cecal mide de 6 - 20 cm de longitud. Y 4 -8 mm de dimetro en adultos. (4,10) Posee las cuatro capas del intestino. (12) En la submucosa se encuentra tejido linfoide, desde la 2 semana despus del nacimiento. (12) El tejido linfoide aumenta al mximo entre los 12 y 20 aos de edad. A los 30 aos edad, se reduce a la mitad. (10,12) . __________________________________________________________________________________________________________________________ 4. McIlrath, D. Padecimientos quirrgicos del apndice vermiforme y el divertculo de Meckel. EN: Sabinston, D. Principios de ciruga. Mxico: Interamericana McGraw-Hill, 1991:463-472. 10. Schwartz, S. Apndice. EN: Schwartz, S. Principios de ciruga. V Ed. Mxico: Interamericana McGraw-Hill, 1991:1173-1192 12. Way, L. Apndice. EN: Way, L: Diagnstico y tratamiento quirrgico. VII Ed. Mxico: Manual Moderno, 1997:737-742. 4 ANATOMIA DEL APENDICE
En los ancianos suele presentarse una fibrosis que oblitera la luz. (10,12) La arteria apendicular, nace ms comnmente de la A. cecal posterior y a veces de la A. ileoclica. Las venas drenan en la vena mesentrica mayor. Los linfticos del ciego drenan a la cadena ganglionar ileoclica. Los nervios vienen del plexo solar por el plexo mesentrico superior. __________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________ ____ 4. McIlrath, D. Padecimientos quirrgicos del apndice vermiforme y el divertculo de Meckel. EN: Sabinston, D. Principios de ciruga. Mxico: Interamericana McGraw-Hill, 1991:463-472. 10. Schwartz, S. Apndice. EN: Schwartz, S. Principios de ciruga. V Ed. Mxico: Interamericana McGraw-Hill, 1991:1173-1192 12. Way, L. Apndice. EN: Way, L: Diagnstico y tratamiento quirrgico. VII Ed. Mxico: Manual Moderno, 1997:737-742. 5 ANATOMIA DEL APENDICE Fig.1. Visin ventral de la irrigacin del apndice. (Atlas de Anatoma/Sobota. 19 Ed. 1988). 6 ANATOMIA DEL APENDICE 7 Fig.3. Posiciones anatmicas del apndice vermiforme. Las desviaciones de la posicin normal estn influenciadas por la longitud del apndice y por la sujeccin y movilidad del ciego. (Atlas de Anatoma/Sobota. 19 Ed. 1988). 8 APENDICITIS AGUDA. FISIOPATOLOGIA El factor predominante es la obstruccin de la luz.
La causa usual son los fecalitos.
Otras causas: hipertrofia del tejido linfoide, impacto de Bario por estudios Rx., semillas de vegetales y frutas y gusanos intestinales (Ascaris lumbricoides). (4,10)
Factores causales cuando no hay obstruccin de la luz: Compresin externa por bandas o una alta presin intraluminal en el ciego. (4) __________________________________________________________________________________________________________________________ 4. McIlrath, D. Padecimientos quirrgicos del apndice vermiforme y el divertculo de Meckel. EN: Sabinston, D. Principios de ciruga. Mxico: Interamericana McGraw-Hill, 1991:463-472. 10. Schwartz, S. Apndice. EN: Schwartz, S. Principios de ciruga. V Ed. Mxico: Interamericana McGraw-Hill, 1991:1173-1192
Oclusin de la luz apendicular Falta drenaje por acumulacin de moco. PIL. Estasis intestinal Proliferacin bacteriana. PIL Distensin de las paredes estimula los nervios de dolor visceral sensacin de dolor difuso. PIL P venosa de las paredes. se ocluyen capilares y vnulas Congestin, Inflamacin de las capas del apndice. _______________________________________________________________________________________ ___________________________________ La mucosa isqumica es invadida por bacterias. Absorcin de toxinas fiebre, taquicardia y leucocitosis. Infeccin de la serosa del apndice y peritoneo parietal Irritacin peritoneal. Dolor somtico en el cuadrante inferior derecho. Cuando la PIL P arteriolar infartos. Perforacin por la proliferacin bacteriana.
Catarral. Flemonosa Gangrenosa. Perforada. 12 CUADRO CLINICO SINTOMAS 50% de los ptes presentan la clsica secuencia visceral- somtica. (4) Fase visceral o prodrmica (1 fase): La clsica secuencia cronolgica de Murphy: (6) Dolor epigstrico, visceral, difuso, persistente y contnuo. Anorexia. Nuseas. Vmitos. Fiebre (elevacin 1 C en ausencia de perforacin). ______________________________________________________________________________________________________________________________________ _ 4. McIlrath, D. Padecimientos quirrgicos del apndice vermiforme y el divertculo de Meckel. EN: Sabinston, D. Principios de ciruga. Mxico: Interamericana McGraw-Hill, 1991:463-472.
13 SINTOMAS Fase somtica (2 Fase): Se inicia casi siempre al cabo de 4-6 horas. Dolor en cuadrante inferior derecho del abdomen (pto de Mc Burney) en el 100% de los casos. Dolor de gran intensidad, definido. Irradiado al testculo. Dolor debido al contacto del apndice inflamado con las terminaciones nerviosas en el peritoneo. Dolor que se acenta con el movimiento, la tos, etc. Nuseas y vmitos (ms frec. en nios). Constipacin. ______________________________________________________________________________________________________________________________________ _
14 SINTOMAS Las variaciones en la posicin anatmica del apndice permiten variaciones en el sitio de la fase somtica del dolor: Apndice en CID Dolor en CID. Apndice retrocecal Dolor en flanco o dorso. Apndice plvico Dolor suprapbico. Apndice retroileal Dolor testicular.
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SIGNOS Signo de Mc Burney: Dolor mximo en pto localizado 3 a 3,5 cm de la EIAS. S. de Blumberg: Dolor a la descompresin en el CID. Indica irritacin peritoneal. S. de Rovsing: Al presionar sobre el CII, hay dolor en el lado contralateral. Indica irritacin peritoneal. Hiperestesia cutnea en la zona T10, T11 y T12. Es el primer signo positivo. _______________________________________________________________________________________ ___________________________________ 10. Schwartz, S. Apndice. EN: Schwartz, S. Principios de ciruga. V Ed. Mxico: Interamericana McGraw-Hill, 1991:1173-1192 SIGNOS Defensa: (S. de Sumner). S. del Psoas: Acostado sobre su lado izquierdo. Al pedrsele que extienda el muslo derecho, presenta dolor. Foco irritativo cercano al msculo Iliopsoas. S. del Obturador: Dolor hipogstrico cuando el pte hace rotacin interna del muslo flexionado. Irritacin cercano al M. obturador interno. S. de Aaron: Dolor en epigastrio o precordial cuando palpamos la fosa ilaca derecha.
_______________________________________________________________________________________ ___________________________________ 10. Schwartz, S. Apndice. EN: Schwartz, S. Principios de ciruga. V Ed. Mxico: Interamericana McGraw-Hill, 1991:1173-1192 APENDICITIS Y EMBARAZO 18 DIAGNOSTICO Diagnstico clnico y manejo quirrgico. El nico signo constante es el dolor en fosa ilaca derecha. (6) El examen rectal (en la sintomatologa dudosa). Slo se realiza un hemograma y un urinlisis antes de la ciruga. Pruebas de laboratorio: Leucocitosis 10,000/ mc l, con neutrofilia. (95% de los casos). Urinlisis: < 30 clulas/ campo (leucocitos y eritrocitos). (4) IMAGENOLOGIA: Colon por enema (sospecha: plastrn apendicular). Laparoscopa. (3) _____________________________________________________________________________________________________ McIlrath, D. Padecimientos quirrgicos del apndice vermiforme y el divertculo de Meckel. EN: Sabinston, D. Principios de ciruga. Mxico: Interamericana McGraw-Hill, 1991:463-472. Mc Coll, I. More precision in diagnosing appendicitis. The New England Journal of Medicine, 1998;338:190-191.
19 DIAGNOSTICO .
20 DIAGNOSTICO .
21 DIAGNOSTICO .
22 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Otras causas de dolor agudo intraabdominal: Adenitis mesentrica. Diverticulitis de Meckel. Intususcepcin intestinal. Otras: Pancreatitis, colecistitis, lcera pptica perforada, etc. Dolor agudo de origen ginecolgico: Enfermedad inflamatoria plvica. Folculo de De Graaf roto. Otras: Embarazo ectpico roto, quiste ovrico derecho con pedculo torcido, ovulacin. Patologas urinarias: IVU Otras: Litiasis renal, hiperplasia prosttica, etc. ________________________________________________________________________________________________________________ 4. McIlrath, D. Padecimientos quirrgicos del apndice vermiforme y el divertculo de Meckel. EN: Sabinston, D. Principios de ciruga. Mxico: Interamericana McGraw-Hill, 1991:463-472.
_______________________________________________________________________________________ 4. McIlrath, D. Padecimientos quirrgicos del apndice vermiforme y el divertculo de Meckel. EN: Sabinston, D. Principios de ciruga. Mxico: Interamericana McGraw-Hill, 1991:463-472. 10. Schwartz, S. Apndice. EN: Schwartz, S. Principios de ciruga. V Ed. Mxico: Interamericana McGraw- Hill, 1991:1173-1192 12. Way, L. Apndice. EN: Way, L: Diagnstico y tratamiento quirrgico. VII Ed. Mxico: Manual Moderno, 1997:737-742. 24 TRATAMIENTO El Tratamiento es quirrgico. Apendicitis aguda sin perforacin: Apendicectoma inmediata. A. perforada y con peritonitis o flemn: ciruga. Preparacin con LEV Corregir el desequilibrio hidroelectroltico Antibiticos Aspiracin con sonda nasogstrica. ____________________________________________________________________________________ ____________________________ 10. Schwartz, S. Apndice. EN: Schwartz, S. Principios de ciruga. V Ed. Mxico: Interamericana McGraw-Hill, 1991:1173-1192 25 TRATAMIENTO Apendicitis perforada y con peritonitis difusa: ciruga. Preparacin ms prolongado (rara vez ms de 3 horas). Apendicitis perforada con absceso periapendicular: Preparar-Signos vitales-Leucocitosis-Tamao de la masa.
TRATAMIENTO PREOPERATORIO: Flora bacteriana mixta (aerobios/anaerobios). Bacteroides fragilis. Tx. con clindamicina, ms aminoglicsido o un agente nico como el metronidazol. ________________________________________________________________________________________________________________ 10. Schwartz, S. Apndice. EN: Schwartz, S. Principios de ciruga. V Ed. Mxico: Interamericana McGraw-Hill, 1991:1173-1192 TRATAMIENTO QUIRURGICO: Incisin transversal o de Rocky-Davis. Incisin oblcua o de Mc Burney. Incisin infraumbilical en la lnea media. incisin paramedial derecha.
TRATAMIENTO POST-OPERATORIO: Apendicitis aguda simple: La mayora de los ptes se recuperan al 3 o 4 da. Apendicitis supurativa y complicada: Cuidados intensivos hasta que haya cedido la sepsis, el leo paraltico, etc.
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CI RUGI A CI RUGI A CI RUGI A 30 PRONOSTICO Factores que influyen en la mortalidad: Edad. Perforacin antes del Tx. Quirrgico.
La tasa de mortalidad por apendicitis aguda es del 0,1 %. Para una apendicitis perforada es de 3 % Y de la apendicitis perforada en ancianos es de 15 %.
El 47 % de las complicaciones se dan en ptes con una perforacin. ________________________________________________________________________________________________________________ 4. McIlrath, D. Padecimientos quirrgicos del apndice vermiforme y el divertculo de Meckel. EN: Sabinston, D. Principios de ciruga. Mxico: Interamericana McGraw-Hill, 1991:463-472. 10. Schwartz, S. Apndice. EN: Schwartz, S. Principios de ciruga. V Ed. Mxico: Interamericana McGraw-Hill, 1991:1173-1192
31 CONCLUSIONES La apendicitis aguda se presenta con mayor frecuencia en los decenios segundo y tercero.
El cuadro clnico de apendicitis aguda se caracteriza por: Dolor abdominal en fosa iliaca derecha, anorexia, nuseas, vmitos, fiebre y leucocitosis, etc.
El cuadro clnico tanto en nios como en ancianos es variable.
El diagnstico diferencial de la apendicitis aguda es el mismo que el del abdomen agudo. En la mujer sexualmente activa, descrtese patologa ginecolgica.
32 RECOMENDACIONES Una buena historia clnica y examen fsico tiene una sensibilidad de aprx. El 80% para diagnosticar la apendicitis aguda.
Los laboratorios y los exmenes complementarios son tiles para confirmar nuestro diagnstico clnico.