PROCESO DE CUIDADO DE ENFERMERIA (PCE)

CAPITULO I: VALORACION DE ENFERMERIA

1. DATOS DE FILIACIN

APELLIDOS Y NOMBRES:
EDAD: SEXO:
RELIGIN: catlico
ACOMPAANTE:
MOTIVO DE CONSULTA:

SIGNOS VITALES:

T: FC: FR: P: T:

2. ANTECEDENTES

ANTECEDENTES FAMILIARES: Ninguno
ANTECEDENTES PERSONALES: Ninguno
ANTECEDENTES PERINATALES: Ninguno
ENFERMEDADES PREVIAS: Ninguno
HOSPITALIZACIONES: Ninguno
OPERACIONES. Ninguno
ALERGIAS: FRMACOS ( ) ALIMENTOS ( ) OTROS ( )
ESPECIFICAR Ninguno

3. SITUACION PROBLEMTICA
En el centro de salud CLAS LAURA CALLER I, en el servicio de
crecimiento y desarrollo se encuentra paciente lactante menor en
brazos de su mam, dormido, ventilando espontneamente acude a
control acompaado de su mam con aparente buen estado general,
aparente regular estado nutricional, aparente regular estado de
higiene, ventilando espontneamente, afebril, peso: talla: FC: FR: PC:
Al examen fsico normocefalo, cuello mvil, cilndrico y simtrico,
trax simtrico, abdomen blando depresible con ruidos hidroaereos
aumentado, con miembros superiores e inferiores mviles y
simtricos, genitales integro, testculos descendido completamente,
con presencia de vmitos, sed aumentada, disminucin del apetito,
ms de tres deposiciones al dia, sueo aumentado, diuresis en lo
normal, al interactuar con la mam refiere: Mi hijo esta con diarrea,
estoy preocupada porque no quiere comer.




4. VALORACIN SEGN DOMINIOS

Dominio 1: Promocin de la salud
Qu sabe de su enfermedad?
Qu necesita conocer sobre su enfermedad?
Consumo de medicamento Si ( ) No ( )
Medicamento/ dosis/frecuencia
Cumple con sus citas: Si ( x ) No ( )
Cumple con el rgimen teraputico indicado: Si ( ) No ( )
Motivo de incumplimiento de los medicamentos:
Estilos de vida:
Hbitos nocivos: consume alcohol, tabaco y/o drogas? (especificar
cantidad, frecuencia y ltimo consumo)
Estado de higiene corporal.
Estilos de alimentacin

Dominio 2: Nutricin

Peso : kg Talla : cm
Apetito : Normal ( ) Disminuido ( x ) Inapetente ( )
Dificultad para deglutir Si ( ) No ( X )
Abdomen : normal ( ) Distendido ( X )
Ruidos Hidroareos : aumentado ( X ) ausente ( ) presente ( )
disminuido ( )
Perimetro Abdominal :
Dolor Abdominal localizacin :
Hidratacin: Piel: Normal ( ) Seca ( x ) Turgente ( )
Mucosas: Intacta ( ) Hmeda ( ) seca ( x )
Sed: aumentada ( X ) Disminuida ( )
Edemas: Si ( ) No ( X )
Fovea: (+) (++) (+++)
Localizacin:
Lactancia y ablactancia: Alimentacion complementaria

Dominio 3: eliminacin
Sistema Urinario:
Espontanea ( X ) uso de dispositivos ( ):
Sonda Foley ( ) talla vesical ( )
Disuria ( ) globo vesical ( ) Incontinencia ( X ) Polaquiuria ( )
Nicturia ( ) Hematuria ( ) Poliuria ( )
Otros:

Sistema Gastrointestinal:
Hbitos intestinales:
Nmero de deposicin por da: 5 deposiciones
Caractersticas: Deposiciones Liquidas
Vmitos ( x ) Regurgitaciones ( )
Cantidad: 50ml caractersticas: con restos alimenticios
Ostomia ( ) Sonda nasogstrica ( ) otros ( )
Caractersticas:

Sistema tegumentario:
Sudoracin: Discreta( x ) Profusa( )

Aparato respiratorio:
Hemoptisis ( ) Secrecin Bronquial ( )
Caractersticas:
AGA:


Dominio 4: Actividad y Reposo
Sueo y vigilia:
Horas de sueo: 10 horas
Dificultades para dormir:
Se alimenta solo: aun no se alimenta solo.
Dependencia I( ) II( ) III( ) IV( ) +DE IV( )

Aparatos de ayuda: Muletas ( ) Andador ( ) Silla de Ruedas ( )
Movilidad de miembros:
Contracturas ( ) Flacidez ( ) Parlisis ( )
Signos menngeos:
Malformacin ( ) caracterstica..................................................
Fuerza muscular: Conservada ( x ) Disminuida ( )
Generalizada ( ) localizada ( )
Dnde: .

Respuestas cardiovasculares y respiratorias:
Pulso perifrico ( x )
MII ( ) MID ( ) MSI ( x ) MSD ( )
Pulso: Rtmico ( x ) Arrtmico ( )
Cianosis Peribucal ( ) Perifrica ( )
Llenado Capilar: >2 seg ( ) < 2 seg ( x )
Disnea ( ) Polipnea ( ) Bradipnea ( )
Ortopnea ( ) Aleteo Nasal ( ) Tos ( )
Tiraje Subcostal ( ) Tiraje intercostal ( )
Sibilantes ( ) Roncantes ( ) Crpitos ( )
Suministro de oxgeno:
Espontneo ( ) Apoyo respiratorio: ventila espontneamente

Dominio 5: Percepcin y Cognicin
Orientado: Tiempo ( ) Espacio ( ) persona ( )
Alteraciones Visuales: Si ( ) No ( x )
Tamao pupilar: D: I:
Caract. : Isocoricas ( x ) Anisocoricas ( ) Mioticas ( ) Midriticas( )
Nivel de conciencia:
Alerta ( ) Somnoliento ( x ) Isoporoso ( ) Coma ( )
Fotosensibilidad: SI( x ) NO( )
Glasgow: RV: RM: AO: Total:
Alteraciones en el pensamiento:..................................
Alteraciones sensoriales: alucinaciones:.....................
Alteraciones del lenguaje:..............................................


Dominio 11: Seguridad y proteccin
Piel y mucosas: Integra ( x ) Alterada ( )
Presencia de heridas:.
Caractersticas:....
Ulceras por presin: Si ( ) No ( x );
Grado y localizacin..
Accidentes en el hogar: Si ( ) No ( x )
Especificar.....
Vctima de violencia fsica: Si ( ) No ( x )
Ideacin suicida ( ) Intento suicida ( )



Dominio 13: Crecimiento y desarrollo:
Normal ( x ) alterado ( )
Especificar: lactante eutrfico
Diagnsticos nutricionales: Eutrfico ( x ) Desnutricin ( ) Obesidad ( )
IMC
Diagnsticos del desarrollo: Normal ( x ) Riesgo ( ) Dficit ( )
Autismo ( ) Retraso mental ( )
Factores de riesgo: discapacidad fsica : ..
Discapacidad mental:.




















DATO A CONFRONTACION TEORICA ANALISIS E INTERPRETACION
CONFRONTAR










RUIDOS
HIDROAEREOS
Los sonidos abdominales (borborigmos o
ruidos hidroareos abdominales) son hechos
por el movimiento de los intestinos a medida
que impulsan el alimento. Debido a que los
intestinos son huecos, los borborigmos
pueden hacer eco a travs del abdomen muy
similar a los sonidos que producen las
tuberas del agua.
La gran mayora de los borborigmos son
inofensivos y simplemente significan que el
tubo digestivo est funcionando.
Aunque la mayora de los borborigmos son
normales, hay algunos casos en los cuales los
borborigmos anormales suministran
informacin valiosa acerca de la salud del
organismo.
La reduccin de los borborigmos (hipoactivos)
incluye una reduccin de la fuerza, tono o
regularidad de los ruidos. Ellos son un signo
de que la actividad intestinal ha disminuido.
Los borborigmos hipoactivos son normales
durante el sueo y tambin se presentan
normalmente durante un corto tiempo
despus del uso de ciertos medicamentos y
despus de una ciruga abdominal. La
disminucin o ausencia de los borborigmos a
menudo indica la presencia de estreimiento.
El incremento de los borborigmos
(hiperactivos) algunas veces se puede
escuchar incluso sin un estetoscopio. Los
borborigmos hiperactivos significan que hay
un incremento en la actividad intestinal y es
algo que puede suceder algunas veces con
diarrea o despus de comer.
Los borborigmos siempre se evalan junto con
sntomas como:
Gases
Nuseas
Presencia o ausencia de deposiciones
Vmitos
Si los borborigmos son hipo o hiperactivos y
hay otros sntomas anormales, es importante
realizar controles.
Por ejemplo, la ausencia de borborigmos
despus de un perodo de borborigmos
hiperactivos puede significar que hay una
ruptura de los intestinos o estrangulacin del
intestino y muerte (necrosis) del tejido
intestinal.
Los borborigmos muy fuertes pueden ser una
seal de obstruccin intestinal temprana.

En el paciente se ausculta ruidos
hidroaereos debido al incremento del
peristaltismo o actividad intestinal y
presentar ms de tres deposiciones al
dia lquidas producto de un cuadro
diarreico.





SED
AUMENTADA








VOMITOS
Es una sensacin anormal de requerir siempre
el consumo de lquidos.
Tomar grandes cantidades de agua suele ser
saludable; sin embargo, las ganas de beber
demasiado puede ser el resultado de una
enfermedad fsica o emocional tales como la
diabetes o la deshidratacin entre otros.

La deshidratacin por prdidas hdricas en el
curso de diarreas y vmitos puede ser
devastadora en lactantes debido a su acceso
limitado a los lquidos y a que tienen un
recambio del agua corporal total del 15-20 %
cada 24 horas, comparado con el 5 % que
tienen los adultos. Las prdidas lquidas de la
diarrea pueden ser menos evidentes que en los
adultos, pero a veces, son mucho ms
intensas. En un recin nacido, una diarrea no
muy grande cada tres horas ocasiona una
prdida de casi el 50 % del volumen lquido
extracelular en un intervalo de 36 horas, lo
cual equivale en el adulto a la prdida de 8
litros. El problema de la deshidratacin
secundaria a la diarrea se acenta en el
lactante malnutrido, que puede tener dficit
crnico de electrolitos y unas reservas
limitadas de caloras.

El vmito es la expulsin forzada del contenido
gstrico por la boca. Representa un reflejo
protector para la expulsin de materiales
dainos desde el aparato digestivo, aunque
puede ser el signo de debut de numerosos
trastornos sistmicos no digestivos, infecciosos
y efecto secundario de numerosos frmacos.

Si bien es cierto que ingerir agua en
grandes cantidades durante el dia es
beneficioso, en el caso del paciente con
un cuadro diarreico no lo hace con ese
inters, sino que al presentar vmitos y
deposiciones lquidas, est perdiendo
lquidos y electrolitos las cuales necesita
ser repuesta por lo tanto presenta sed
aumentada y beber agua ms de lo que
beba normalmente.
En caso de nios es de mucha
importancia este sntoma debido a su
acceso limitado a los lquidos por
presentar vmitos y a que son ms
lbiles y propensos a descompensarse
con mucha facilidad.



DISMINUCIN
DEL APETITO
Apetito es el deseo psicolgico de comer, y est
asociado a experiencias sensoriales o aspectos
de la comida, como la vista y el olor de la co
mida seales emocionales, situaciones sociales
y convenciones culturales.
Es una situacin que se da cuando se tiene
menos deseo de consumir alimento, Cualquier
enfermedad puede afectar un apetito
previamente bueno. Si la enfermedad se puede
tratar, el apetito debe retornar una vez que la
afeccin se cura.
La inapetencia puede causar prdida de
peso involuntaria.

El paciente presenta la disminucin del
apetito debido a una afeccin intestinal
que lo mantiene mal anmicamente
producindole involuntariamente
prdida del peso.


MS DE TRES
DEPOSICIONES
AL DIA
La diarrea aguda es el aumento del volumen
de las heces, con disminucin en la
consistencia y aumento en la frecuencia en
relacin a lo habitual. El nmero de
deposiciones vara segn la dieta y la edad,
pero en general se define la diarrea como tres
o ms deposiciones lquidas o blandas por da,
con o sin sangre y con presencia de moco y
leucocitos en heces, hay inhibicin de la
El paciente por presentar ms de tres
deposiciones liquidas con presencia de
moco, clnicamente se presume que
presenta un cuadro diarreico, se tiene
que realizar la interconsulta con el
pediatra para las ordenes de laboratorio.
absorcin de agua, electrolitos y glucosa.







SUEO
AUMENTADO
El descanso y el sueo son esenciales para la
salud y bsicos para la calidad de vida, sin
sueo y descanso la capacidad de
concentracin, de enjuiciamiento y de
participar en las actividades cotidianas
disminuye, al tiempo que aumenta la
irritabilidad.
Varias cosas pueden alterar el sueo tales
como estar con anemia, deshidratacin,
enteritis, trabajar largas horas, estrs.
El descanso es un estado de actividad mental
y fsica reducido, que hace que el sujeto se
sienta fresco, rejuvenecido y preparado para
continuar con las actividades cotidianas.
El descanso no es simplemente inactividad,
requiere tranquilidad, relajacin sin estrs
emocional y liberacin de la ansiedad. La
persona que descansa se encuentra
mentalmente relajada, libre de ansiedad y
fsicamente calmada.
El paciente experimenta sueo
aumentado debido que presenta afeccin
intestinal producindole inapetencia al
no ingerir liquido o alimento alguno no
tiene produccin de glucosa,
producindole tambin decaimiento y
sueo.
MI HIJO ESTA
CON EL
ESTMAGO
FLOJO, ESTOY
PREOCUPADA
PORQUE NO
QUIERE
COMER.

La ansiedad es una sensacin normal que
experimentamos las personas alguna vez en
momentos de peligro o preocupacin. La
ansiedad nos sirve para poder reaccionar
mejor en momentos difciles. Sin un mnimo
de activacin un estudiante no estudiara para
sus exmenes; o en una situacin peligrosa
con el coche no reaccionaramos rpidamente,
hacindolo lo mejor que sabemos. Sin
embargo, cuando una persona se encuentra
ansiosa con cierta frecuencia sin que parezca
haber razn para ello, o cuando esa persona
se tensa en exceso, entonces la ansiedad se
convierte en un problema que produce
sensaciones desagradables. Como la ansiedad
es una reaccin normal, el objetivo no es hacer
que desaparezca, sino aprender a controlarla y
reducirla a niveles manejables y adaptativos.
El familiar de la paciente
experimenta un cuadro de ansiedad
debido a la preocupacin de la salud
de su hijo, ya que no ingiere
alimento con normalidad.

CAPITULO II.- DIAGNOSTICO DE ENFEMERIA
1.- CONCEPTUALIZACION DEL DIAGNOSTICO
DIAGNOSTICO
ENFERMERO
SIGNOS Y SINTOMAS FACTOR
RELACIONADO
Desequilibrio
nutricional
Dolor abdominal Factores biologicos
Diarrea
Ruidos abdominales
hiperactivos

Riesgo de
desequilibrio
electroltico
Diarrea
Desequilibrio de
liquidos
Vomitos

Diarrea Sonidos intestinales
hiperactivos.
Eliminacin de al
menos tres
deposiciones liquidas
al dia.
Procesos infecciosos

Dficit de volumen de
liquidos
Sequedad de la
lengua
Sequedad de mucosas
Sequedad de la piel
Aumento de la
concentracin de la
orina
Sed y debilidad
Prdida importante
del volumen de
lquidos
Riesgo de dficit de
volumen de lquidos
Perdidas excesiva a
travs de vas
normales

Motilidad
gastrointestinal
disfuncional
Calambres
abdominales
Dolor abdominal
Vaciado gstrico
acelerado
Cambios en los
Ingestin de
alimentos
contaminados
ruidos intestinales
Diarrea
Nauseas y vomitos.

Ansiedad Expresa
preocupaciones
debidas a cambios en
acontecimientos
vitales
Crisis situacionales.

2.- LISTADO DE DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA
Desequilibrio nutricional R/C factores biolgicos (motilidad
intestinal aumentada) M/P Dolor abdominal, Diarrea, Ruidos
abdominales hiperactivos.
Riesgo de desequilibrio electroltico R/C diarrea, desequilibrio de
lquidos, vmitos.
Diarrea R/C sonidos intestinales hiperactivos, eliminacin de al
menos tres deposiciones liquidas al dia M/P proceso infeccioso.
Dficit de volumen de lquidos R/C Sequedad de la lengua,
Sequedad de mucosas, Sequedad de la piel, Aumento de la
concentracin de la orina, Sed y debilidad M/P prdida
importante del volumen de lquidos
Riesgo de dficit de volumen de lquidos R/C Perdidas excesiva a
travs de vas normales (diarrea).
Motilidad gastrointestinal disfuncional R/C calambres
abdominales, dolor abdominal, vaciado gstrico acelerado,
cambios en los ruidos intestinales, diarrea, nuseas y vmitos
M/P ingestin de alimentos contaminados.
Ansiedad R/C Expresar preocupaciones debidas a cambios en
acontecimientos vitales M/P crisis situacionales.







CAPITULO III PLANEAMIENTO DE ENFERMERIA
1.- PRIORIZACION DE DIAGNOSTICO
Desequilibrio nutricional R/C factores biolgicos (motilidad
intestinal aumentada) M/P Dolor abdominal, Diarrea, Ruidos
abdominales hiperactivos.
Dficit de volumen de lquidos R/C Sequedad de la lengua,
Sequedad de mucosas, Sequedad de la piel, Aumento de la
concentracin de la orina, Sed y debilidad M/P prdida
importante del volumen de lquidos.
Riesgo de desequilibrio electroltico R/C diarrea, desequilibrio de
lquidos, vmitos.
Riesgo de dficit de volumen de lquidos R/C Perdidas excesiva a
travs de vas normales (diarrea).
Diarrea R/C sonidos intestinales hiperactivos, eliminacin de al
menos tres deposiciones liquidas al dia M/P proceso infeccioso.
Ansiedad R/C Expresar preocupaciones debidas a cambios en
acontecimientos vitales M/P crisis situacionales.
Motilidad gastrointestinal disfuncional R/C calambres
abdominales, dolor abdominal, vaciado gstrico acelerado,
cambios en los ruidos intestinales, diarrea, nuseas y vmitos
M/P ingestin de alimentos contaminados.
2.- OBJETIVOS GENERALES
Mantener el equilibrio nutricional tratando de ingerir pco cantidad de
alimentos.
Mantener el volumen de liquidos adecuado.
Evitar el desequilibrio electrolitico