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Journal franais dophtalmologie (2012) 35, 5257

Disponible en ligne sur


www.sciencedirect.com
REVUE GNRALE
Les cellulites orbitaires

Orbital cellulitis
F. Mouriaux
a,
, B. Rysanek
a
, E. Babin
b
, V. Cattoir
c
a
Service dophtalmologie, CHU de Caen, avenue de la Cte-de-Nacre, 14033 Caen cedex 9,
France
b
Service dotorhino-laryngologie, CHU de Caen, avenue de la Cte-de-Nacre, 14033 Caen
cedex 9, France
c
Service de microbiologie, CHU Caen, avenue de la Cte-de-Nacre, 14033 Caen cedex 9,
France
Rec u le 8 ao ut 2011 ; accept le 26 ao ut 2011
Disponible sur Internet le 4 janvier 2012
MOTS CLS
Orbite ;
Infection ;
Ccit ;
Antibiotiques ;
Sinusite
Rsum Les cellulites orbitaires sont rares dans la pratique de lophtalmologiste. Elles sont
secondaires dans la plupart des cas une sinusite ou une infection palpbrale. Deux types
de cellulite sont diffrencier : la cellulite prseptale en avant du septum orbitaire et la
cellulite rtroseptale ou infection orbitaire vraie en arrire du septum orbitaire. La prise
en charge et le pronostic sont trs diffrents selon le type de cellulite. Lexamen clinique et
le scanner, demands en urgence, sont indispensables pour poser le bon diagnostic et per-
mettent dapprcier la gravit et de poser une ventuelle indication chirurgicale associe
une antibiothrapie.
2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.
KEYWORDS
Orbit;
Infection;
Blindness;
Antibiotics;
Sinusitis
Summary Orbital cellulitis is uncommon in ophthalmologic practice. The majority of cases
arise from direct spread of sinus infection or eyelid infection. Clinically, orbital cellulitis is
divided into two forms: the preseptal form, anterior to the orbital septum, and the retroseptal
form, posterior to the orbital septum. Management and prognosis differ widely between the
two types. The retroseptal form or true orbital cellulitis is a severe disease with potentially
disastrous consequences for vision and survival. Clinical examination and urgent CT scanning
are indispensable for correct diagnosis, evaluation of severity, surgical planning and antibiotic
selection.
2011 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

Retrouvez cet article, plus complet, illustr et dtaill, avec des enrichissements lectroniques, dans EMC Ophtalmologie : Mouriaux F,
Rysanek B, Cattoir V, Babin E. Infections orbitaires EMC Ophtalmologie 2011;8(4):19 [Article 21-650-A-15]. Publication avec lautorisation
de reproduction.

Auteur correspondant.
Adresse e-mail : mouriaux-f@chu-caen.fr (F. Mouriaux).
0181-5512/$ see front matter 2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.
doi:10.1016/j.jfo.2011.08.004
Les cellulites orbitaires 53
Introduction
Les infections orbitaires ou cellulites orbitaires sont rares
dans la pratique de lophtalmologiste. Pourtant, elles repr-
sentent la pathologie orbitaire primitive la plus frquente.
Linvasion infectieuse de lorbite est soit hmatogne (sep-
ticmie), soit par contigut. En cas dinvasion orbitaire
par contigut, lorigine sinusienne est implique dans au
moins deux tiers des cellulites orbitaires de ladulte et dans
90 % des cellulites de lenfant. Les cellulites orbitaires sont
observes surtout entre six 15 ans et entre 6070 ans avec
une prpondrance masculine. Les germes les plus frquem-
ment observs chez ladulte sont Streptococcus pneumoniae
et Staphylococcus aureus. Chez lenfant, on retrouve plutt
de Haemophilius inuenzae, mais la vaccination a permis
de rduire considrablement cette frquence. Le diagnos-
tic de la forme clinique et dune tiologie parfois vidente
est essentiel dans une bonne prise en charge du patient.
Ainsi, les formes prseptales ne ncessitent pas toujours
dhospitalisation. linverse les formes rtroseptales nces-
sitent toujours une hospitalisation. Le but de cette revue
gnrale courte est de dcrire les diffrentes formes cli-
niques, de les relier la gravit, de montrer lintrt dune
imagerie faite en urgence et de regrouper les diffrentes
tiologies, enn de proposer une prise en charge thrapeu-
tique.
Signes cliniques et classication
Il est important didentier et de classer les diffrents types
de cellulites orbitaires car les complications et les traite-
ments sont diffrents.
La classication de Chandler est la plus rpandue [1].
Grade I : cellulite prseptale ou dme
inammatoire orbitaire
Cet dme est d lobstruction du plexus de la veine
ophtalmique suprieure. Il existe un dme inamma-
toire des paupires qui sont tendues, ncessitant parfois
une manuvre manuelle pour examiner le globe oculaire
(Fig. 1A). En lampe fente, le chmosis est rare. Il ny a
pas de troubles de loculomotricit, ni de baisse dacuit
visuelle. Il existe, dans 30 % des cas, une exophtalmie mod-
re due un dme inammatoire de lorbite. La douleur
est peu intense et est dcrite plutt comme une tension des
tissus sous cutans.
Grade II : cellulite orbitaire diffuse
Ldme est diffus au niveau de lorbite par inltration
des micro-organismes et des cellules inammatoires
(Fig. 1B). Il ny a pas dabcs collect visible.
L aussi, les paupires sont dmateuses et ten-
dues. Le chmosis est prsent. Une baisse dacuit
visuelle est possible. Il existe une exophtalmie
axile et une limitation de loculomotricit dues
ldme de lorbite et/ou une atteinte musculaire
toxique due aux micro-organismes. La douleur est
profonde.
Grade III : abcs sous-priost
La collection de pus est situe entre los et la priorbite avec
un dme localis autour de labcs (Fig. 1C). Il existe une
exophtalmie non axile (dplacement oppos labcs) et
une limitation de loculomotricit. Classiquement, il ny a
pas de baisse dacuit visuelle sauf si labcs est important
et entrane une compression du nerf optique. La douleur
orbitaire nest pas constante. La palpation orbitaire ant-
rieure peut rvler une douleur exquise voire une masse.
Grade IV: abcs orbitaire
Il existe une collection de pus dans lorbite (Fig. 1D). Le
chmosis est majeur, lexophtalmie est constante, axile
ou non. Les troubles oculomoteurs peuvent aller jusqu
lophtalmoplgie complte et il existe de fac on trs fr-
quente une baisse dacuit visuelle. Au fond dil, on peut
noter un dme papillaire avec dilatation veineuse. La dou-
leur est profonde.
Grade V : thrombose du sinus caverneux
Lextension postrieure de linfection via les veines oph-
talmiques suprieures entrane une thrombose du sinus
caverneux uni- ou bilatrale. Ldme est majeur avec
chmosis, ophtalmoplgie avec atteinte V1 et V2, voire
neuropathie. Il peut exister une atteinte mninge avec
sepsis et altration de la conscience. La douleur est pro-
fonde. On note une vre et des cphales dans deux tiers
des cas.
Cette classication est aussi une gradation de lvolution
de la cellulite. Ainsi, une cellulite prseptale (grade I) peut
voluer en labsence de traitement vers un grade IV voire
V. Cependant, cette volution graduelle nest pas systma-
tique. An de mieux adhrer la physiopathognie, nous
diffrencierons dans notre propos les cellulites prseptales
(grade I) des cellulites orbitaires vraies ou rtroseptales
(grades II V).
Examen clinique
Dans les antcdents, il faut systmatiquement recher-
cher un traumatisme ou une infection cutane (orgelet,
bouton, herps. . .), une sinusite, des problmes dentaires
ou pulmonaires rcents. Il faut aussi rechercher des fac-
teurs dimmunodpression (diabte, septicmie, cancers,
diarrhe chronique, syndrome de dcience auto-immune,
hmopathie, ou tout autre immunosuppression). La rhi-
noscopie antrieure, lexamen du palais, des gencives ou
encore la palpation des sinus peuvent nous orienter vers une
affection des sinus. Une rhinorrhe purulente unilatrale et
la prsence de pus au niveau du mat moyen sont fortement
vocateurs.
Complications graves
Linfection orbitaire vraie (ou rtroseptale) est une urgence.
Il est important quelle soit reconnue prcocement et
traite de fac on nergique. Cest toujours une cause pos-
sible de ccit, voire de mortalit en cas de complication(s).
54 F. Mouriaux et al.
Figure 1. Classication de Chandler. A. Grade I : cellulite prseptale ou dme inammatoire orbitaire. B. Grade II : cellulite orbitaire
diffuse. C. Grade III : abcs sous-priost. D. Grade IV: abcs orbitaire.
Sur une petite srie de 23 patients, Hodges et al. rapportent
52 % de ccit et 4 % de mortalit par thrombose du sinus
caverneux [2]. Sur une srie plus importante de 68 patients,
Wane et al. rapportent 26 % de ccit et l aussi, 4 % de dcs
[3]. La ccit est secondaire une neuropathie optique
mcanique par lvation de la pression intra-orbitaire et/ou
une origine vasculaire par ischmie, une occlusion de
lartre centrale de la rtine, une thrombophlbite ou une
origine inammatoire (neurite infectieuse). Des occlusions
vasculaires rtiniennes et/ou chorodiennes, sources dune
baisse dacuit visuelle, ont aussi t dcrites. Enn,
une baisse dacuit visuelle peut tre lie une kratite
Les cellulites orbitaires 55
Figure 2. Tomodensitomtries orbitaires. A. Cellulite prseptale : grade I (une cellulite prseptale est dcrite comme une hypodensit
de la rgion prseptale avec augmentation du volume tissulaire sans atteinte orbitaire). B. Cellulite orbitaire diffuse : grade II (hypodensit
inltrant les tissus, avec une graisse orbitaire htrogne, daspect sale ou mouchet , avec quelquefois la prsence de phlegmon
solide dans lorbite mdiale et un aspect de gros muscles, rehausss aprs injection de produit de contraste). C. Abcs sous priost :
grade III (densit conuente dans lorbite mdiale le plus frquemment ou suprieure, avec une opacication du sinus ethmodal ; un
niveau hydroarique ou un aspect danneau prilsionnel se rehaussant aprs injection est pathognomonique). D. Abcs orbitaire : grade IV
(collection de pus dans lorbite avec inltration diffuse de la graisse intra et extraorbitaire).
dexposition due lexophtalmie ou plus exceptionnelle-
ment des hmorragies et/ou exsudats rtiniens [4].
Imagerie
Limagerie est indispensable en cas de suspicion de cellulite
orbitaire. La radiographie standard nest plus indique. Une
tomodensitomtrie orbitaire avec et sans injection de pro-
duit de contraste est lexamen cl du diagnostic positif et
parfois tiologique, mais ne permet pas toujours de diff-
rencier abcs, dme inammatoire et hmatome [5]. En
revanche, la tomodensitomtrie permettra de dterminer la
localisation exacte, la taille de la lsion orbitaire et ltat
des sinus de la face. Limagerie en tomodensitomtrie des
diffrentes formes cliniques de cellulite est illustre dans
la Fig. 2. La prsence de calcications denses intralumi-
nales est hautement en faveur dune aspergillose surtout
si leur densit est suprieure 2000 U Hounseld, mais leur
absence ne llimine pas puisque ces calcications sont pr-
sentes chez 50 % des patients infects [6,7].
LIRM orbitaire est indique dans les cas complexes
(par exemple dans laspergillose), lors de forte suspicion
clinique sans imagerie vocatrice au scanner ou en cas
de complications intracrniennes suspectes, telles quun
abcs crbral ou une mningite. LIRM avec injection
de gadolinium objective, typiquement dans les cellulites
orbitaires, une inltration inammatoire se traduisant par
un aspect hypo-intense en T1, hyper-intense en T2. En
squence T1 avec injection de gadolinium, il existe un
rehaussement intra- et priorbitaire. Un abcs sous-priost
est dcrit comme une lsion iso-intense avec les zones
ncrotiques hypo-intenses en T1 et une hyper-intensit en
T2 sans gadolinium. Aprs injection de gadolinium en T1, la
lsion est rehausse en priphrie, avec maintien dun hypo-
signal dans les zones centrales ncrotiques [8,9]. Labcs
orbitaire est dcrit lIRM comme un abcs ncrotique avec
une hypo-intensit T1 et hyper-intensit T2.
tiologies
Les tiologies des cellulites, quelles soient prseptales ou
cellulites vraies (rtroseptales), sont regroupes dans le
Tableau 1.
56 F. Mouriaux et al.
Tableau 1 tiologies principales des cellulites prsep-
tales et des cellulites orbitaires vraies.
Cellulite prseptale
Infection locale de la paupire ou des structures
adjacentes
Conjonctivite
Orgelet
Chalazion
Blpharite
Dacryoadnite
Dacryocystite
Post-traumatique
Imptigo
Dissmination hmatogne
Sinusite aigu ethmodo-maxillaire
Cellulite orbitaire vraie (rtroseptale)
Sinusite aigu
Abcs dentaire
Dissmination hmatogne
Inoculation post-traumatique, post-chirurgicale
volution dune cellulite prseptale
Endophtalmie
Tumeur surinfecte
Usage intensif de la cocane par voie nasale
Adapt de Wald ER [12].
Traitement des cellulites bactriennes
Cellulites prseptales
En cas de cellulite prseptale non collecte, la prise en
charge est faite en externe souvent par le mdecin gn-
raliste. Le traitement par lassociation amoxicillineacide
clavulanique est propos avec contrle clinique du patient
2448 heures [10]. En cas dallergie avre aux pnicillines,
les alternatives sont la clindamycine ou une cphalosporine
de premire ou deuxime gnration [11]. Lvolution cli-
nique guide la prise en charge secondaire : une amlioration
clinique conduit au prolongement du traitement per os au
domicile pendant au minimum dix jours. Une volution dfa-
vorable impose une prise en charge similaire celle dune
cellulite rtroseptale, notamment une antibiothrapie IV
[12].
En cas de cellulite prseptale collecte, lincision de
labcs sous anesthsie gnrale est de rgle avec, si pos-
sible, la mise en place dune lame, mche ou dun crin
(Fig. 3).
Cellulites orbitaires vraies (ou rtroseptales)
Le traitement impose une hospitalisation avec institution
dune bi-antibiothrapie par voie intraveineuse, rare-
ment par voie orale. Les antibiotiques large spectre
dactivit, couvrant bactries arobies et anarobies, sont
conseilles [10]. Lassociation dune cphalosporine de troi-
sime gnration (ex. cfotaxime 100 200 mg/kg par jour
ou ceftriaxone) la fosfomycine (100 200 mg/kg par jour)
est un exemple trs intressant [13]. Chez les adultes aller-
Figure 3. Cellulite prseptale chez un jeune patient. Une lsion
(folliculite) cutane surinfecte serait lorigine de linfection pr-
septale. Lexamen de la motilit du globe oculaire tait normal. La
tomodensitomtrie ne montrait aucune atteinte rtroseptale. Le
traitement a t chirurgical (drainage et mise en place de crins de
Florence).
giques aux -lactamines, lusage dune uoroquinolone est
appropri. En cas de doute sur la prsence de germes
anarobies, le mtronidazole ou la clindamycine devra tre
ajout, notamment chez le grand enfant et ladulte [10].
En cas dinfection S. aureus rsistant la mticilline, la
vancomycine devra tre utilise. La dure de traitement
intraveineux est guide par lobtention dune apyrexie et la
diminution de ldme palpbral et intervient en moyenne
j5 avec un relais per os par amoxicillineacide clavula-
nique pendant au moins dix jours [14,15].
Les abcs sous-priosts peuvent tre traits par anti-
biothrapie seule, surtout chez les jeunes patients, si
lpaisseur de la collection est infrieure 10 mm sans effet
de masse sur le droit interne et en labsence de bulles dair
voquant une infection anarobie [16]. Les taux de russite
sont estims 93 % [16,17].
Dans tous les autres cas, notamment en prsence
de signes ophtalmologiques comme une baisse dacuit
visuelle, un dcit pupillaire affrent (signant une neu-
ropathie optique), des troubles oculomoteurs importants,
un patient g, un abcs collect intraorbitaire ou une
aggravation du tableau clinique, la chirurgie est prne
[18]. La chirurgie repose habituellement sur la ralisation
dune orbitotomie par voie antrieure, puis ventuelle-
ment aprs ponction de labcs, ouverture-drainage de la
Figure 4. Cellulite orbitaire vraie dorigine ethmodale. Le trai-
tement a t chirurgical (drainage de labcs).
Les cellulites orbitaires 57
collection. Une lame de silastic ou des crins de Florence
peuvent tre placs localement pendant 24 48 heures [14]
(Fig. 4). Lvacuation de labcs peut aussi se faire par
voie endonasale (avec une quipe entrane), aprs avoir
effondr la lame papyrace [19].
Dans la mesure o la plupart des infections orbitaires
sont dorigine sinusienne, il faut faire appel lotorhino-
laryngologiste pour une ventuelle indication chirurgicale
sur le sinus en fonction des circonstances cliniques et des
donnes de limagerie [20].
Dclaration dintrts
Les auteurs dclarent ne pas avoir de conits dintrts en
relation avec cet article.
Rfrences
[1] Chandler JR, Langenbrunner DJ, Stevens ER. The pathogene-
sis of orbital complications in acute sinusitis. Laryngoscope
1970;80:141428.
[2] Hodges E, Tabbara KF. Orbital cellulitis: reviewof 23 cases from
Saudi Arabia. Br J Ophthalmol 1989;73:2058.
[3] Wane AM, Ba EA, Ndoye-Roth PA, Kameni A, Demedeiros ME,
Dieng M, et al. Une experience sngalaise des cellulites orbi-
taires. J Fr Ophtalmol 2005;28:108994.
[4] Smelt GJ, Migdal CS. Acute blinding sinusitis. Br Med J (Clin Res
Ed) 1983;287:10512.
[5] Gold SC, Arrigg PG, Hedges 3rd TR. Computerized tomography
in the management of acute orbital cellulitis. Ophthalmic Surg
1987;18:7536.
[6] Kopp W, Fotter R, Steiner H, Beaufort F, Stammberger H. Asper-
gillosis of the paranasal sinuses. Radiology 1985;156:7156.
[7] Krennmair G, Lenglinger F, Muller-Schelken H. Computed
tomography (CT) in the diagnosis of sinus aspergillosis. J Cra-
niomaxillofac Surg 1994;22:1205.
[8] Harnsberger HR, Hudgins PA, Wiggins RH, Davidson HC. Diag-
nostic imaging head and neck. Boston: Amirsys; 2004.
[9] Eustis HS, Mafee MF, Walton C, Mondonca J. MR imaging and CT
of orbital infections and complications in acute rhinosinusitis.
Radiol Clin North Am 1998;36:116583 [xi].
[10] Schwartz G. Etiology, diagnosis, and treatment of orbital infec-
tions. Curr Infect Dis Rep 2002;4:2015.
[11] Tovilla-Canales JL, Nava A, Tovilla, Pomar JL. Orbital and per-
iorbital infections. Curr Opin Ophthalmol 2001;12:33541.
[12] Wald ER, Periorbital, orbital infections. Infect Dis Clin North
Am 2007;21:393408.
[13] Francois M, Mariani-Kurkdjian P, Dupont E, Bingen E. Ethmo-
dites aigus extrioris de lenfant : propos dune srie de
125 cas. Arch Pediatr 2006;13:610.
[14] Franc ois M. Ethmodite aigu chez lenfant. EMC Oto-rhino-
laryngologie 2008;20440A10.
[15] Starkey CR, Steele RW. Medical management of orbital celluli-
tis. Pediatr Infect Dis J 2001;20:10025.
[16] Ryan JT, Preciado DA, Bauman N, Pena M, Bose S, Zalzal GH,
et al. Management of pediatric orbital cellulitis in patients
with radiographic ndings of subperiosteal abscess. Otolaryn-
gol Head Neck Surg 2009;140:90711.
[17] Catalano RA, Smoot CN. Subperiosteal orbital masses in chil-
dren with orbital cellulitis: time for a reevaluation? J Pediatr
Ophthalmol Strabismus 1990;27:1412.
[18] Spires JR, Smith RJ. Bacterial infections of the orbital and
periorbital soft-tissues in children. Laryngoscope 1986;96:
7637.
[19] Bhargava D, Sankhla D, Ganesan A, Chand P. Endoscopic sinus
surgery for orbital subperiosteal abscess secondary to sinusitis.
Rhinology 2001;39:1515.
[20] Mouriaux F, Rysanek B, Cattoir V, Babin E. Infections orbitaires.
EMC Ophtalmologie 2011;8:19 [Article 21-650-A-15].