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Prvention et aide
au sevrage tabagique
au cabinet dentaire
Enqute auprs de 218 dentistes, avec la collaboration
de la Socit de Mdecine de Dentaire, dans le cadre de
la formation interuniversitaire en tabacologie coordonne
par le FARES (Fonds des Affections Respiratoires)
Thrse VAN VYVE Dentiste L.S.D. - Tabacologue
Docteur Thierry MICHIELS Pneumologue - Tabacologue
Introduction
Pourquoi aider le patient fumeur au cabinet dentaire ? Quel
est le rle, la place du dentiste dans la lutte contre le taba-
gisme? Les dentistes sont-ils rellement bien placs pour
parler de la cigarette leurs patients ? Mais surtout, quen
pensent-ils ?
Pour rpondre ces questions, une enqute a t ralise
auprs de 218 dentistes en Belgique francophone. Aprs
une brve introduction sur la dpendance tabagique et ses
consquences, les rsultats de cette enqute sont prsents.
La dpendance tabagique
Le fumeur nest pas coupable de fumer, mais il est la victime
de son tabagisme : le tabac induit en effet une triple dpen-
dance : physique, psychologique et comportementale.
La nicotine en est la principale responsable. Elle est surtout
absorbe au niveau des poumons. Via les alvoles pulmonai-
res, elle passe trs rapidement dans la circulation sanguine
et atteint le cerveau en quelques secondes.
A ce niveau, elle se xe sur des rcepteurs spciques, ce qui
entrane la libration de dopamine au niveau du noyau accum-
bens, le centre du plaisir. Au l du temps, les rcepteurs nicoti-
niques deviennent moins sensibles aux stimulations rptes :
le fumeur doit progressivement fumer plus pour se procurer
les mmes sensations et viter les symptmes de sevrage,
ingrant alors une quantit plus importante de nicotine et de
substances toxiques qui laccompagnent dans la fume de
cigarette. Cette dpendance, qui sinstalle rapidement, est la
dpendance physique.
A cela sajoutent les habitudes du fumeur. La cigarette sancre
dans les contacts sociaux et dans la routine du fumeur, elle
simmisce dans le droulement habituel dune journe. Cest
la dpendance psychique et comportementale. Il est dautant
plus difcile de sen dbarrasser que la nicotine et la fume
de cigarette ont des proprits antidpressives et anxiolytiques
dmontres. Laide au sevrage tabagique sappuie la fois
sur le traitement mdicamenteux destin traiter la dpendance
physique, et une thrapie comportementale permettant de
grer la dpendance psychique et le changement dhabitu-
des. [60][61][62]
Rpercussions du tabac sur la sant
Lhabitude de fumer est considre comme le facteur de risque
vitable le plus important pour la sant. Parmi les principales
maladies provoques par le tabac, on compte les cancers
pulmonaires, les bronchopathies chroniques obstructives ou
BPCO, les maladies cardiaques, les atteintes artrielles pri-
phriques, les accidents vasculaires crbraux, les atteintes
ftales chez les enfants de mres fumeuses
Un fumeur sur deux meurt dune pathologie lie son taba-
gisme, en moyenne 14 ans avant les non-fumeurs, dont un
quart entre 35 et 69 ans. Chaque cigarette fume cote en
moyenne au fumeur 10 minutes de vie. En Belgique, le tabac est
responsable de 20.000 dcs prmaturs chaque anne.
Malgr des progrs au cours des dernires dcennies, pres-
que 1 adulte Belge sur 3 est fumeur. [60]
Au niveau buccal, le patient ignore trop souvent la gravit
des consquences de son tabagisme : atteintes des dents et
des muqueuses, maladies parodontales, pertes de dents,
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complications chirurgicales lors de traitements buccaux,
parodontaux et dimplantologie, risque aggrav de cancers
buccaux et danomalies congnitales. [1] [14]
Effets nfastes et maladies bucco-dentaires associs au tabac adapt de [1] [14]
Proccupations principales du fumeur
Atteinte des muqueuses
Atteinte du parodonte
Atteinte des dents
Effets sur les traitements
Lsions prcancreuses
Cancer buccaux
Anomalies congnitales
Colorations, tches dans la cavit buccale, halitose, besoin accru de soins
buccaux [17][38]
Candidoses buccales, palais du fumeur, mlanose tabagique
Parodontite du fumeur, gingivite ulcro-ncrotique, parodontite chronique,
progression rapide [30][45][52]
Caries, pertes dentaires [27]
Complications chirurgicales, saignements post-extraction, checs dimplan-
tation [24][41]
Leucoplasies [49]
Carcinome pidermode [26] [28] [47] [53]
Bec-de-livre et fente palatine [54] [55]
Arrt tabagique, difcults
et place du dentiste
Arrter de fumer est plus facile dire qu faire
Les fumeurs sont souvent confronts aux remarques de leur
entourage, aux publications, aux mdias, aux restrictions
dans les espaces publics, professionnels et familiaux pour
les inciter arrter et protger la socit du tabagisme passif.
Mais les politiques existantes concernant la sant, les taxes
et accises, et les attitudes vis--vis des fabricants, nencoura-
gent pas sufsamment les fumeurs larrt. La dpendance est
souvent trop forte et gagne malgr tout la partie. Les politiques
de sant mettent beaucoup de temps changer et le pro-
blme de la cigarette est encore trop souvent minimis. Les
fumeurs restent les seuls arbitres de leur sant et de leur
dcision. Les professionnels de la sant peuvent les aider, en
leur expliquant les dangers du tabagisme, en leur donnant
des pistes suivre pour vivre une vie sans tabac, et pour
amliorer leur sant en gnral.
Lesprance de vie est augmente par larrt du tabac, mme
chez ceux qui arrtent de fumer aprs 65 ans. En nir avec la
cigarette avant lge de 35 ans limine presque toutes les
consquences du tabagisme sur la sant. Il est utile et urgent
dencourager labstinence tabagique, moyen le plus efcace
pour diminuer le risque individuel de cancer. Larrt du tabac
est aussi la mesure prventive et thrapeutique la plus im-
portante pour les atteintes du parodonte. [1][10]
Le dentiste bncie dune situation privilgie pour informer
et motiver ses patients. Il voit des patients en bonne sant,
de tous les milieux, de tous ges. Les visites chez le dentiste
sont (en principe) rgulires, parfois plus frquentes que chez
le mdecin traitant. [2] La bouche du fumeur est le premier
organe en contact direct avec la fume toxique du tabac.[3]
Les signes du tabagisme sont visibles trs tt en bouche. Le
dentiste est donc la personne qui, en premier, pourrait parler
rapidement des effets nfastes du tabac. Dautant plus que
beaucoup datteintes sont rversibles larrt. [1] [10]
Les dentistes sont galement bien placs pour le dpistage
prcoce des cancers. Trop de cancers de la bouche auraient
pu tre dtects et traits plus tt. [3][6][7] Comme profes-
sionnel de la sant, le patient coute le dentiste et lui fait
conance. Son avis, ses remarques ont de limportance. Les
avis ont plus de poids sils sont cohrents et rpts. Son
rle est donc important auprs du patient fumeur.
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Questionnaire auprs des dentistes
Quelles sont les habitudes des dentistes? Quen pensent-ils ?
Abordent-ils la question de la cigarette avec leurs patients ?
Y attachent-ils de limportance ? Le questionnaire destin
aux dentistes pour tudier la situation actuelle en Belgique
francophone comportait 37 questions concernant 3 thmes :
1. Abord du tabac au cabinet dentaire
2. Connaissances gnrales des dentistes sur le tabagisme
3. Opinions, craintes et attentes des dentistes
Le questionnaire a t distribu avec la collaboration de la
Socit de Mdecine Dentaire lors dune formation continue
sur locclusion le 27 novembre 2009 La Hulpe. Sur les quelque
250 dentistes prsents, 220 ont remis leur questionnaire : 218
ont t retenus pour ltude, 2 exemplaires tant incomplets.
Les dentistes sont en majorit des gnralistes, mais aussi
plusieurs spcialistes en prothse, parodontologie, implantologie
et orthodontie. Globalement, le groupe de 218 dentistes qui
ont rpondu lenqute est probablement reprsentatif des
dentistes francophones, sur le plan de lge, du sex-ratio, du
type dactivit professionnelle. Plus de deux tiers ont moins
de 50 ans.
La quasi-totalit des dentistes interrogs (90 %) travaillent en
cabinet priv, 14 % travaillent dans un centre mdical, et 6 %
en centre universitaire (plusieurs lieux de travail tant possi-
bles, le total est > 100 %).
95 % ont un statut dindpendant. 45 % sont diplms de
lUCL, 40 % de lULB, 12.5% de lULG et 2,5% dautres uni-
versits belges ou franaises, ce qui est li au lieu et lorga-
nisateur de la confrence.
96 % nont jamais suivi de formation en tabacologie.
Vu le sujet de ltude, nous avons pos la question du statut
tabagique des dentistes : 16 % se disent fumeurs, 84 % non-
fumeurs, dont 24 % dex-fumeurs (qui ont fum plus de 100
cigarettes dans leur vie), et 60 % qui nont jamais fum.
Une revue de la littrature rcente compare le tabagisme
chez les dentistes dans diffrents pays : dans la majorit des
tudes internationales, le taux de fumeurs chez les dentistes
est infrieur 10 % (entre 1 et 8 % aux Etats-Unis). Le taux
de dentistes fumeurs est en gnral infrieur celui de la popu-
lation de rfrence, et semble diminuer au l du temps.[42]
1. Abord du tabac au cabinet dentaire
Les dentistes sont sensibles au problme du tabagisme mais
ils donnent trs peu dinformation aux patients. 74 % demandent
leurs patients sils sont fumeurs. Ils le font surtout lors de
la premire visite et si les patients souffrent de symptmes
ou daffections lis au tabac.
42 % notent rgulirement le statut tabagique au dossier. 58
% demandent le nombre de cigarettes fumes par jour, mais
presquaucun (2 %) ne sinforme sur le temps coul aprs le
rveil jusqu la premire cigarette (Time to First Cigarette ou
TTFC < 30 minutes, qui est un signe important de dpen-
dance la nicotine).
57 % des dentistes expriment leur inquitude leur patient
fumeur, concernant son tabagisme. Les dentistes vont
discuter davantage des effets du tabac sur la sant bucco-
dentaire (72 %) que sur la sant en gnral (54 %). Peu,
peine 22 %, parlent des effets dltres du tabagisme passif.
20
71 % conseillent larrt du tabac, mais peine 50 % demandent
leurs patients sils souhaitent arrter de fumer.
Fort peu de dentistes donnent une documentation crite
leur patient (4 %). Un tiers des dentistes parlent avec leurs
patients des avantages et inconvnients de larrt du tabac.
Peu sintressent aux tentatives darrt de leur patient fumeur,
aux stratgies darrt, la date xe pour dbuter le sevrage
ou au recours un substitut nicotinique.
A peine 5 % rfrent leur patient leur mdecin, un centre
daide au fumeur, ou conseillent la ligne gratuite Tabac Stop
(dont peine 3 % connaissent le numro 0800 111 00).
21
2. Connaissances gnrales des dentistes
sur le tabagisme
Les dentistes ont de mdiocres connaissances en tabacologie
Trs peu connaissent le n de tlphone 0800/111.00 de la
ligne Tabac-Stop, ou un pneumologue ou tabacologue dans
leur entourage. Dexcellentes informations existent, mais ne
sont manifestement pas bien utilises.
3. Opinions, craintes et attentes des dentistes
A peine 25 % des dentistes estiment avoir les connaissances
ncessaires pour conseiller leurs patients fumeurs. Moins de
10 % estiment que le sujet est sufsamment couvert durant
les tudes de dentisterie. Et la grande majorit des dentistes,
prs de 80 %, considrent quils ne perdent pas leur temps,
mais surtout quils ne risquent pas dagacer ou de perdre
leur patients, en leur parlant du tabac. Dans des proportions
proches, les dentistes trouvent que linformation et laide font
partie de leur travail, mais prfrent tout de mme rfrer
un tabacologue
22
Pour informer un patient fumeur, 50 % des dentistes acceptent
de passer de 1 3 minutes par consultation et 20 % passe-
raient 3 minutes et plus si ncessaire.
Concernant lintrt dune formation, il est variable suivant la
formule, avec une nette prfrence pour des Study-Club avec
accrditation. Une formation domicile (internet, revues de
dentisterie) et la formation spcique en tabacologie, similaire la
formation interuniversitaire organise par la FARES, recueillent
moins dintrt.
A la proposition dun plan de traitement conjoint : aide au
sevrage tabagique et soins dentaires, 84 % rpondent positi-
vement. Par contre, pour un meilleur remboursement si le
patient accepte un programme daide au sevrage, le non est
majoritaire (64 %).
Analyse des rsultats
En rsum, les dentistes sont sensibles au problme du
tabagisme. Ils sont conscients de leur manque de connais-
sances, sont demandeurs dinformation, et sont prts passer
un peu de temps chaque consultation. Le statut tabagique,
linformation au patient des risques pour sa sant ne sont
donc pas sufsamment pris en compte lors de lanamnse et
du traitement. Do, limportance de sensibiliser les dentistes
sintresser au tabagisme du patient, linformer et lorienter,
lencourager.
Les rponses des dentistes sur les connaissances tmoignent
du manque dinformation. Globalement, une grande majorit
des dentistes estiment que laide au sevrage tabagique fait
partie de leur travail, mais ils prfrent rfrer leurs patients
fumeurs un tabacologue. Ils se sentent responsables mais
peu disponibles et peu comptents. Il existe une demande
dinformation sur le tabagisme. La formule qui semble int-
resser la majorit est celle des soires Study-Club, peut-tre
grce aux points daccrditations associs ? Il serait sans
doute utile de proposer des conseils dintervention au cabinet
dentaire adapts la pratique quotidienne et la disponibilit
des dentistes.
50% des dentistes sont en effet daccord de passer entre
1 et 3 minutes par visite pour informer leur patient et 20 %
disposeraient de plus de 3 minutes. Cela leur donnerait loc-
casion dintervenir brivement. Lefcacit dune intervention
brve et rpte a t tudie et il est prouv quelle est
efcace. [39]
Discussion
Depuis une vingtaine dannes, les tudes sur le sevrage
tabagique au cabinet dentaire ont mis en vidence la respon-
sabilit du dentiste en ce domaine. De nombreux organismes
de sant dans le monde ont pris des dispositions en faveur
de la lutte contre le tabac. [1][2][10]
Laide au sevrage au cabinet dentaire est effcace
Une aide au sevrage dans le contexte dentaire est efcace,
selon une revue Cochrane rcente. Mais 5 tudes sur 6 tudient
le smokeless tobacco, et les mthodes sont htrognes.
[32] En 2006, une compilation de rsultats de 7 tudes
concernant laide avec interventions structures, par les
membres du cabinet dentaire, pour des fumeurs et des
consommateurs de tabac mcher, a montr une relle
augmentation du taux dabstinence tabagique. [10]
Le dentiste est bien plac pour conseiller son patient
La plupart des fumeurs sont conscients des effets nfastes
du tabac sur leur sant en gnral mais beaucoup ignorent
son impact sur la muqueuse buccale et le parodonte. [2][10]
Les dentistes voient souvent des patients en bonne sant,
galement des jeunes et des futures mres, parfois plus que
leurs mdecins traitants, et ils sont les premiers voir les
dgts du tabac dans la cavit buccale. Ce qui leur donne
une illustration visuelle et claire, une bonne occasion de montrer
les dgts au patient pour le motiver, linformer sur les dangers
du tabac et lorienter vers des examens complmentaires.
Ceci en particulier chez les patients risque : tabac, alcool,
problmes de sant gnrale, mauvaise hygine. Tout dis-
cours moralisateur est dplac : place aux informations
objectives sur linstallation de la dpendance, les effets des
substances nocives, les possibilits de soutien et les moyens
les plus propices pour faciliter la dcision. Il sagit dun choix,
celui de vivre sans tabac, que le dentiste peut conseiller au
fumeur. Les patients prennent plus au srieux les conseils
provenant du cabinet dentaire ou dun professionnel de la
sant que ceux des membres de leur famille, des amis.[2]
Le temps de consultation des dentistes est souvent plus long
que celui dautres cliniciens, ce qui leur permet dintgrer,
dans leur pratique, ducation et intervention. Les tentatives
darrt du tabac ont plus de chances daboutir lorsque
plusieurs professionnels de la sant interviennent dans le
23
processus.[1][44] Les dentistes font les examens mais donnent
en gnral peu daide au sevrage. [18] Globalement, laide au
sevrage reste sous-utilise par les dentistes. [13]
Programmes daide lintention des dentistes
Dans plusieurs pays, comme aux Etats-Unis [11], en Suisse
[2][10], au Quebec [24][37], des programmes fdraux sont
proposs pour former et encourager les dentistes dans la
lutte contre le tabagisme. Mais, selon des tudes internationales,
les dentistes informent plus rarement que les mdecins des
avantages lis larrt du tabac.
En Grande-Bretagne, 50 % seulement se renseignent sur la
consommation tabagique de leur patient, et 30 % proposent
une aide active. En Suisse, le fait que les patients consultent
plus souvent le dentiste que le mdecin a fait prendre
conscience de la ncessit de sengager dans la lutte contre
le tabagisme au cabinet dentaire.[2] Laide larrt du tabac
est un choix. Pour combattre cette cause majeure de dcs,
tous les professionnels de la sant sont encourags identier
les fumeurs, leur donner des informations rgulires sur le
tabagisme, dvelopper des stratgies de prvention et ddu-
cation la sant et conseiller en matire de sevrage.[36]
La responsabilit du dentiste peut dailleurs tre engage sil
ne prvient pas son patient des risques pour sa sant ou
sil ne sait pas prouver quil la fait.[58] En Belgique, depuis peu,
des formations spciques ont t organises pour les dentis-
tes, notamment par le Collge dOmnipratique Dentaire. [59]
Petit effort - Grande effcacit
Lintervention brve du dentiste semble efcace et a un impact
beaucoup plus important que labsence de toute mention.[2]
[39] Une tude Sudoise montre que cette toute petite interven-
tion au cabinet dentaire est utile, surtout si elle est intgre avec
dautres soutiens disponibles dans la communaut.[21]
Il existe prsent de solides preuves en faveur de lintroduction
de cette activit en soins dentaires primaires.[1]
Bnfces en soins de sant
Une action brve permet souvent dobtenir des gains impor-
tants, est peu coteuse et permet ds lors, long terme,
desprer une rduction des dpenses de sant globales
lies au tabagisme.[10]
Possibilit pour le dentiste de dpistage prcoce
des cancers buccaux
La promotion pour la sant dentaire comprend laide larrt
du tabac, mais aussi le dpistage des lsions buccales, le
plus tt possible, par les dentistes entrans.[25]
Les mdecins et plus spcialement les stomatologues et les
dentistes jouent un rle important dans le diagnostic prcoce
des cancers de la bouche. Ce dpistage peut tre plus difcile
parce quaux stades initiaux, laspect clinique est variable,
sans symptme de malignit vident comme les douleurs ou
ulcrations. [6]
Malheureusement, 60 % des patients atteints de cancers
buccaux ont un stade avanc: le retard de diagnostic est d
plusieurs raisons, dont lignorance de la population de
lexistence de cancers de la bouche et de lsions risque.
Une tude au Qubec en 2004 montre que seulement 39 %
de la population a entendu parler du cancer de la bouche et
que 56 % nen connaissent pas les causes et ne souponnent
pas le tabac ! Lexamen buccal soigneux par le dentiste permet
de poser un diagnostic plus prcoce, chez ces patients
risque, et ainsi de rduire la lourdeur du traitement et dam-
liorer la survie. Encore faut-il que les dentistes soient bien
forms dans ce dpistage prcoce. Une tude dans une
cole de dentisterie montre des lsions suspectes chez 21 %
des patients dj suivis (il sagissait donc de lsions dj
prsentes, mais non notes).[30]
De surcrot, une Revue Cochrane de 2005 a tudi lefca-
cit dun examen visuel de dpistage: aucune vidence, mais
une seule tude mthodologiquement srieuse avait pu tre
retenue ! [43] Une deuxime Revue Cochrane en 2008 arrive
aux mmes conclusions, sauf peut-tre dans un groupe
haut risque. [31]
Do la ncessit dune formation spcique des dentistes
lexamen buccal de dpistage, et dtudes prospectives de
lefcacit de cette technique pour le dpistage prcoce.
Les enfants, les adolescents
Les dentistes rencontrent rgulirement des enfants, des
jeunes ainsi que des personnes qui soccupent de ces classes
dge. Ils ont donc la possibilit de prvenir ou retarder lentre
dans le tabagisme ou de motiver les jeunes patients cesser
de fumer avant linstallation dune dpendance trop forte.
[2][60]
La grossesse
Les dentistes traitent souvent des femmes en ge de pro-
crer et sont donc en mesure dinformer ces patientes des
risques potentiels du tabagisme pour leurs enfants : notamment
prmaturit, faible poids de naissance, anomalies du rythme
cardiaque ftal, mort in utero, et aprs la naissance asthme,
maladies respiratoires.[62]
Rle de modle
Comme professionnel de la sant et personne de conance,
le dentiste a un rle de modle et devrait montrer le bon
exemple.[1] Une tude dans ltat de New York (USA) montre
quen ne fumant pas lui-mme, en encourageant ses patients
arrter, en interdisant de fumer dans les salles dattente, en
donnant des informations, le dentiste parvient diminuer de
1 2 % par an ses patients fumeurs. Avec le temps, les
efforts des dentistes auront un impact apprciable.[15]
La formation du dentiste et des tudiants
Il est ncessaire dimpliquer et motiver les dentistes pour
quils amliorent leurs connaissances.[33][34][35] Une tude
aux USA en 2003 a montr que la plupart des dentistes
interrogs acceptent quils doivent jouer un rle dans le
sevrage tabagique, mais se sentent mal laise ce sujet.
Les tudiants trouvent aussi que cest leur rle mais ne se
sentent pas prpars.[46] Do limportance, dans les coles
de dentisterie, dune formation en tabacologie, comprenant
notamment lintervention brve et lentretien motivationnel.[50]
Les pdodontistes se sentent plus concerns et responsables
mais ne se considrent pas bien prpars non plus.[19][26]
Les chirurgiens maxillo-faciaux aux USA font peu, mais
souhaitent amliorer leurs comptences dans le domaine [29]
24
Dans lenseignement des hyginistes dentaires aux USA, un
curriculum dpendance Nicotine dvelopp dans certaines
universits semble efcace.[23] Le rle actuel du dentiste est
bien exprim dbut 2000 par lADA : il ne sagit plus simplement
de restauration dentaire, mais bien de promotion globale de la
sant et du bien-tre.[25]
Obstacles au rle du dentiste
Plusieurs obstacles peuvent expliquer la faible implication
des dentistes, malgr tout ce qui a t expliqu plus haut :
rsistance prvisible de certains patients
pessimisme et doute quant leffcacit de laide
dcouragement face aux politiques de sant et fscale
manque dinformation, de sensibilisation
manque de temps
manque de connaissances, dexprience
Conclusion et propositions pratiques
Les rsultats de cette enqute montrent quon est bien loin
en Belgique des recommandations de la FDI dans le plai-
doyer Tabac ou Sant bucco-dentaire [1] et des program-
mes de formation en tabacologie pour les dentistes qui ont
fait leur preuve ltranger.
Pour amliorer la situation, voici quelques pistes :
Amliorer la sensibilisation au problme du tabagisme,
laccs la documentation existante :
- www.fares.be - www.tabac.ssmg.be - www.tabacstop.be
- www.inami.fgov.be
Au cabinet dentaire, en 1 3 minutes, promouvoir linter-
vention brve :
- Reprer, informer, rpter
- Intervention brve au cabinet dentaire : cfr. proposition
de dpliant en annexe
- Rfrer si ncessaire
Amliorer les formations :
- formation universitaire: tabacologie , place et rle du
dentiste, aide au sevrage: intervention brve et entretien
motivationnel
- formation continue par les associations de dentistes :
programmes daide lintention des dentistes
soires dinformation: Study-Clubs
congrs, salons, confrences, revues de dentisterie
Encourager une politique cohrente des instances
publiques :
- prvention et suivi ds lcole (ou mieux avant la naissance)
- usage appropri des taxes
- interdictions de fumer plus rpandues
- soutien des initiatives efcaces
En annexe : dpliant lintention des dentistes : intervention
brve
Fumer, mieux vaut ne pas commencer Commentaire
dun dentiste fumeur
Bibliographie sur demande
Cette enqute a t ralise grce la collaboration de
Monsieur Didier Eycken, Prsident, du Bureau et du secrtariat
de la Socit de Mdecine Dentaire, que les auteurs remer-
cient sincrement.