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PARTIE V

PATHOLOGIE TUMORALE
LES ALTERATIONS GENETIQUES
DU CANCER DU CLON ET DU
RECTUM
LAURENT-PUIG Pierre
Les cancers colo-rectaux sont frquents et leur pronostic reste mauvais. Les tudes
pidmiologiques suggrent qu'environ 10% d'entre eux surviennent sur un terrain prdispos.
Trois types d'anomalies gntiques rcurrentes ont t dcrites dans les cellules tumorales.
Les altrations chromosomiques sous forme de pertes allliques (75%) touchent
essentiellement trois chromosomes 5, 17 et 18.
Les altrations ponctuelles. Le gne P53 localis au niveau de la rgion 17p est suppresseur
des tumeurs et son altration entrane la parte de la fonction suppressive et dans la plupart des
cas l'acquisition d'une fonction transformante. De mme le gne DCC, un autre gne
suppresseur de tumeur est localis au niveau 18q. D'autres gnes suppresseurs comme celui
d'APC et de MCC sont situs sur le chromosome 5. L'APC et le MCC, sont situs une double
distance l'un de l'autre et leurs produits pourraient former un complexe protique
biologiquement actif; une mutation de l'un ou l'autre gne pourrait tre suffisante pour inactiver
ce complexe. Les oncognes de la famille ras sont galement impliqus dans la
cancrogense par mutation.
L'index d'ADN tudi par cytomtrie en flux rvle des altrations d'endoreplication d'ADN. Ce
phnomne est tardif.
Il existe une filtration polype-adnome-cancer.
La prvalence des partes allliques sur les chromosomes 17, 18 et 5 ainsi que des mutations
ponctuelles sur l'oncogene ras augmentent l'incidence des polypes et leur degr de dysplasie.
Le gne APC pourrait participer la transformation maligne de l'adnome.
les gnes cits pourraient tre utiliss comme marqueurs pronostiques en attendant la
dfinition prcise de la place de chacun d'eux dans la cancrogense colo-rectale.
Introduction
Des progrs rcents ont t faits ces trois dernires annes dans notre comprhension
des altrations gntiques associes aux dveloppements des cancers du clon et du
rectum et des prdispositions hrditaires cette affection. Dans les pays occidentaux
les cancers du clon et du rectum sont, lorsqu'ils sont analyss ensemble, la seconde
localisation en frquence aprs le cancer du poumon chez l'homme et le cancer du sein
chez la femme. Les tudes d'pidmiologie gntique ont montr qu'une fraction
d'entre eux, environ 10%, surviennent sur un terrain de prdisposition gntique. La
localisation et l'identification des gnes qui sont impliqus dans cette prdisposition
gntique ont confirm que les voies empruntes par la carcinogense colique
pouvaient tre multiples et que l'identification des diffrentes altrations gntiques
pouvait avoir des implications la fois dans le diagnostic prcoce, le pronostic et dans
la prise en charge thrapeutique de ces patients.
Le cancer du clon et du rectum est l'un des exemples les plus caractristiques d'une
carcinogense plusieurs tapes. D'une part le cancer colo-rectal est prcd par une
lsion pr-cancreuse l'adnome, et il est admis que de nombreux cancers du clon et
du rectum drivent directement de cette lsion. D'autre part, il envahit
progressivement la paroi colique en franchissant d'abord la sous-muqueuse, puis la
musculaire muqueuse, puis la sreuse. Ce cancer est donc un modle particulirement
favorable l'tude de la chronologie des diffrentes altrations gntiques qui
pourraient survenir au cours de la carcinogense colique ce d'autant plus que les
adnomes et les cancers colo-rectaux sont accessibles en grand nombre, aux diffrents
310 Proctologie
stades de la transformation maligne, aux prlvements histologiques. La
reconnaissance de ces anomalies gntiques est importante car malgr les progrs de
la chirurgie, le pronostic de ce cancer reste inchang depuis plus de trente ans, trs li
au stade histologique de la tumeur au moment de l'exrse chirurgicale. La dfinition
de nouveaux critres pronostiques du cancer colo-rectal indpendant de ceux dj
connus est rendue d'autant plus importante que des chimiothrapies adjuvantes
efficaces sont maintenant disponibles et ncessitent de dfinir avec prcision les
patients pouvant au mieux en bnficier.
Les diffrentes altrations gntiques du cancer colo-
rectal
Les altrations gntiques survenant au cours des cancers colo-rectaux sont sans doute
les mieux caractrises de toutes les tumeurs solides humaines. Trois types
d'anomalies gntiques rcurrentes ont t dcrites depuis longtemps dans les cellules
tumorales coliques. Elles ont permis pour certaines d'entre elles de dfinir des gnes et
des rgions chromosomiques prcises dont les altrations semblent importantes dans
la progression tumorale. Ces altrations gntiques peuvent tre classes en trois
groupes en fonction des mcanismes leur ayant donn naissance : altrations
chromosomiques dtectables par les techniques cytogntiques, altrations
molculaires de certains gnes qui sont mises en vidence par la biologie molculaire,
enfin les anomalies dues l'endoreduplication de la cellule tumorale facilement
visualise par les techniques utilisant la cytomtrie en flux.
Plus rcemment une instabilit gntique de l'ADN des cellules tumorales a pu tre
dcrite par la mise en vidence d'erreurs de replication au niveau des squences
rptes dinuclotidiques, trinuclodiques ou ttranuclotidiques du gnome (type
poly CA). Cette instabilit se manifeste par l'apparition de nouveaux aleles au niveau
de l'ADN des cellules tumorales et a t dsigne sous le nom de replicative error
(RER).
Altrations chromosomiques
Les techniques cytogntiques permettent une vue d'ensemble de la structure du
gnome d'une seule cellule. C'est ainsi que l'analyse caryotypique des cellules
d'adnocarcinome colique a permis de retrouver un certain nombre d'altrations
rcurrentes. Celles-ci ne sont pas caractrises par la prsence d'une translocation
comme celles retrouves au cours des hmopathies malignes. Elles consistent en des
gains de segments chromosomiques et plus frquemment encore en des pertes de
segments chromosomiques travers des rarrangements non univoques : par exemple
isochromosome 17q, translocation dsquilibre intressant le bras long du
chromosome 17 t(17q; autre). Ainsi ces remaniements conduisent dans plus de 70%
des cas une perte, trs frquemment complte, d'un des deux bras courts du
chromosome 17. Par ailleurs le chromosome 18 est entirement perdu dans 71% des
cas et partiellement perdu dans 7% des cancers colo-rectaux. Plusieurs autres
segments chromosomiques sont perdus mais avec une moins grande frquence (1).
Ces observations cytogntiques ont t confirmes et prcises par les tudes de
pertes allliques utilisant des sondes dtectant des polymorphismes mis en vidence
par des enzymes de restriction. Ces sondes permettent d'une part de travailler partir
de matriel congel et d'tudier de trs petites rgions chromosomiques dont les
altrations sont indtectables par la cytogntique. Une tude de l'ensemble du
gnome a permis de dresser une carte des rgions chromosomiques les plus
frquemment perdues dans les cellules tumorales de cancer colo-rectal. Ainsi des
pertes allliques sur le 17p et 18q ont t retrouves dans plus de 75% des cancers
coliques (2, 3). Des pertes allliques ont t retrouves par ailleurs dans plus de 50%
des cas sur neuf bras chromosomiques (lq, 4p, 5q, 6p, 6q, 8p, 9q, 18p, 22q). Sur les 28
bras chromosomiques restant, la prvalence des pertes tait comprise entre 7 et 24%
(4). Le dveloppement et l'utilisation de nouvelles sondes a permis d'une part de
mettre en vidence de nouvelles rgions chromosomiques frquemment perdues sur
Les altrations gntiques du cancer du clon et du rectum 311
la partie distale du bras court du chromosome 1 et sur la partie distale du bras long du
chromosome 14 (5) et d'autre part de prciser au niveau des bras chromosomiques les
plus frquemment perdus, les plus petites rgions communes perdues entre les
tumeurs colo-rectales analyses (6). Ces pertes allliques localises et rcurrentes de
certaines rgions du gnome, ainsi dfinies, laissent supposer selon le modle de
Knudson, l'existence de gnes suppresseurs de tumeur dont les produits rglent
directement la croissance et la diffrenciation cellulaire normale et empchent
indirectement le dveloppement tumoral (7). Le noyau cellulaire contenant deux
copies de chaque gne, la disparition de la fonction suppressive d'un gne ncessite un
mcanisme deux tapes, chacune inactivant un des deux aleles du gne suppresseur
de rumeur. L'une des tapes d'inactivation est constitue par la survenue d'une perte
d'un des deux aleles du gne suppresseur de tumeur, l'autre est dfinie par la
prsence d'une mutation ponctuelle. Ces deux tapes participent ainsi l'extinction de
la fonction suppressive des gnes.
Mutations ponctuelles
L'tude des pertes allliques et la localisation d'un gne responsable d'une
prdisposition hrditaire au cancer colo-rectal, la polypose adnomateuse familiale
sur le bras long du chromosome 5 (q21-q22) ont focalis la recherche des gnes
suppresseurs de tumeur impliqus dans la carcinogense colique au niveau de trois
rgions chromosomiques 17p, 18q et 5q.
17 p et p 53 :
La rgion chromosomique la plus frquemment perdue au niveau du bras court du
chromosome 17 se situe au niveau de la rgion 17pl3. Dans cette rgion est localis le
gne p53. Ce gne d'abord class par ses proprits fonctionnelles dans le groupe des
oncognes, a t reclass par la suite dans le groupe des gnes suppresseurs de
tumeur (8). En ralit, le pouvoir transformant-^ du gne p53 tait d la prsence
d'une mutation ponctuelle dans le clone du gne p53 ayant servi ces expriences.
D'autres expriences ont permis d'affirmer son rle de gne suppresseur de tumeur,
en particulier la transfection d'une copie non mute du gne p53 induit la suppression
du phnotype tumoral d'une ligne cellulaire.
Le gne humain de la protine p53 a une taille de 20 kb. Le gne humain contient 11
exons dont le premier est non codant. L'ARN transcrit a une taille de 2,8 kb. La
protine p53 (393 acides amins), produit du gne p53, est une phosphoprotine
nuclaire dont le poids molculaire est de 53 kd. Elle est trs conserve entre les
diffrentes espces. Il existe une homologie de plus de 80% entre la squence en acides
amins de la protine p53 de la souris et celle de l'homme. La comparaison plus
prcise des squences du gne p53 entre les espces a permis d'identifier 5 rgions
bien conserves.
La protine p53 contient 3 domaines distincts. Le domaine N terminal, riche en rsidus
acides, pourrait former une structure en hlice alpha et possde une activit de
contrle transcriptionnel. Le domaine C terminal, riche en rsidus basiques, pourrait
lui aussi former une structure en hlice alpha et c'est ce niveau que la protine se lie
l'ADN. Entre les deux domaines N et C terminaux, il existe une rgion hydrophobe
riche en proline.
La protine p53 contrlerait la prolifration cellulaire normale 4 niveaux : rgulation
du cycle cellulaire et de l'activit transcriptionnelle, implication dans la replication de
l'ADN et dans la diffrenciation cellulaire. Ainsi il a t montr que la protine p53
pourrait activer la transcription de gnes suppresseurs de la prolifration cellulaire et
rprimer la transcription de gnes qui facilitent la transformation maligne des cellules.
Il a t montr par exemple une inhibition de la transcription par la protine p53 des
oncognes c-fos, c-jun et du gne de l'interleukine 6. Il a t montr trs rcemment
que la protine p53 stimule par ailleurs la transcription du gne WAF1, gne
inhibiteur du cycle cellulaire (9).
1. Proprit des oncognes : La transfection d'un oncogene dans une ligne cellulaire non tumorale induit
son immortalisation.
312 Proctologie
Paralllement ces expriences in vitro sur le rle de la protine p53, il a t montr
que des souris totalement dficientes pour la protine p53 (inactivation germinale
homozygote de gne p53) se dveloppent tout fait normalement, indiquant en
particulier que la protine p53 n'est indispensable ni la prolifration ni la
diffrenciation cellulaire. Ces souris par contre prsentent prcocement des cancers
multiples, ce qui suggre que le rle de la protine p53 dans la suppression tumorale
est une ralit, mais que les mcanismes en cause sont plus complexes qu'une simple
inhibition de la prolifration cellulaire. A la suite des ces expriences un nouveau
concept est apparu au dbut 1993 faisant de la protine p53 le gardien du gnome
(10, 11). La protine p53 semble jouer un rle d'une part dans les mcanismes de
rparation de l'ADN et d'autre part dans les mcanismes de l'apoptosel survenant
aprs l'induction de lsions de l'ADN soit par des agents ionisants soit par de la
chimiothrapie. Deux tudes rcentes ont confirm le rle de la protine p53 dans
l'apoptose induite aprs irradiation. Ces deux groupes ont produit des lignes de
souris inactives pour le gne p53. Ils ont montr d'une part, que la protine p53 tait
essentielle pour permettre l'apoptose des lymphocytes thymiques induite par les
radiations, les inhibiteurs de la topoisomrase 2 dont l'toposide et d'autre part qu'elle
ne prenait aucune part aux mcanismes de l'apoptose induite par les glucocorticodes
et par le vieillissement normal de la cellule.
Rle de la protine p53 dans la transformation maligne :
La transfection concomitante du gne p53 sauvage (non mut) et du gne p53 mut
dans une cellule bloque la transformation cellulaire induite par la coopration du gne
p53 mut et du gne ras activ. Le gne p53 de type sauvage est aussi capable lui
seul d'inhiber la prolifration cellulaire maligne. Ceci a pu tre montr pour des
lignes cellulaires drives d'un glioblastome, d'un ostosarcome, d'un cancer colique.
Dans cette dernire ligne, la transfection avec le gne p53 de type sauvage diminue
d'un facteur 10 la formation des colonies en agar. Il est donc maintenant clairement
tabli que la protine p53 sauvage a une fonction suppressive sur la prolifration
maligne cellulaire et que paralllement la forme mute a une activit d'oncoprotine,
c'est dire une activit potentiellement transformante.
Mutation du gne p53 et cancers coliques :
De nombreuses altrations acquises du gne p53 ont t observes dans les tumeurs
solides humaines et les lignes cellulaires. On peut citer des rarrangements, des
deletions, des insertions et des mutations ponctuelles. Plus de 2000 altrations ont t
dcrites dans la littrature et il est difficile de les numrer toutes; on peut cependant
faire quelques remarques. La plus frquente des altrations rencontres est une
mutation ponctuelle sur le gne p53. Ces mutations sont principalement localises au
niveau des exons 5 8 dans les rgions du gne trs conserves dans les diffrentes
espces. Celles-ci ont probablement un rle fonctionnel important. Certains codons
175,245,248,249, et 273 de ces rgions sont plus frquemment muts.
La plupart des mutations (80%) conduisent au remplacement d'un acide amin par un
autre au niveau de la protine. Dans d'autres cas la substitution nuclotidique sur la
squence codante, sur un site d'pissage ou la prsence d'une micro-dltion, d'une
insertion de quelques paires de bases entranent la synthse d'une protine tronque.
Hollstein et coll. (12) ont examin le type de substitution nuclotidique rencontre au
cours de l'tude de 280 mutations ponctuelles du gne p53; ils ont observ les faits
suivants (i). La plupart des mutations dcrites dans les cancers colo-rectaux, des
tumeurs crbrales, des leucmies et des lymphomes surviennent sur les dinuclotides
CpG qui sont connus pour tre le sige frquent de mutations (ii). Les transitions G
vers A constituent la majorit des mutations ponctuelles, tandis que les mutations G
vers T sont beaucoup plus rares dans les cancers coliques. Par contre ce type de
substitution a t frquemment not dans les carcinomes hpatocellulaires et les
cancers du poumon non petites cellules.
1. Mort cellulaire programme.
Les altrations gntiques du cancer du clon et du rectum 313
Les caractristiques fonctionnelles des protines p53 mutes :
La prsence d'une mutation sur le gne p53 entrane la perte de la fonction
suppressive de la protine sauvage et dans la plupart des cas l'acquisition d'une
fonction transformante. Les mutations, quelle que soit leur localisation sur la squence
du gne entranent un changement de ractivit vis--vis des anticorps de la protine
p53. La protine mutante perd sa ractivit contre l'anticorps anti-Pab 246 et Pab 1620
et gagne une ractivit contre l'anticorps anti-Pab 240. Ces diffrences de ractivit des
anticorps monoclonaux contre la protine p53 sont la base d'une approche assez
simple et rapidement applicable de la dtection des mutations sur le gne p53.
Vogelstein et Kinzler (13) ont propos 5 mcanismes d'inactivation de la protine p53.
La protine p53 normale se liant l'ADN pour activer la transcription des gnes qui
inhibent la croissance cellulaire, la deletion d'un des deux aleles du gne rduit la
formation de ttramres de p53 ce qui a pour effet de diminuer l'expression des gnes
rguls par la protine p53. Les mutations qui entranent la survenue d'un codon stop
ou qui surviennent sur les sites d'pissage induisent la formation d'une protine
tronque rduisant de faon analogue la formation de ttramres. Un troisime
mcanisme d'inactivation est produit par des mutations faux sens
1
qui si elles
n'empchent pas la formation des ttramres, diminuent leur affinit pour l'ADN. Un
quatrime mcanisme d'inactivation de la protine p53 a t observ dans certains
cancers du col utrins o les ttramres de p53 se lient la protine E6 du papilloma
virus. Enfin le dernier mcanisme d'inactivation est la formation d'un complexe
protique entre les ttramres de p53 et la protine MDM2 surexprime dans les
ostosarcomes.
En rsum de l'ensemble de ces travaux on peut imaginer le rle suivant pour la p53
dans la carcinogense (11,14) : une cellule tumorale dans laquelle une copie du gne
p53 est rendue non fonctionnelle soit par mutation ponctuelle soit par la perte d'un
des deux aleles prsente une survie prolonge par rapport une cellule normale en
prsence d'un agent gnotoxique. Cette survie prolonge lui permet de subir de
nouvelles agressions de l'agent gnotoxique et d'accumuler ainsi de nouvelles
mutations potentiellement transformantes. L'arrt des cellules en phase Gl et
l'induction de l'apoptose par la protine p53 normale aprs une agression par un agent
gnotoxique pourraient en quelque sorte agir comme un systme de protection de
l'organisme empchant la propagation clonale des cellules ayant subi des mutations
gnomiques. L'altration de ce moyen de dfense semble rpandu dans un grand
nombre de prolifrations malignes et pourrait tre centrale dans la progression du
cancer ainsi que dans les phnomnes de rsistance au traitement aussi bien chimio-
que radiothrapeutique.
Par ailleurs, nous avons pu mettre en vidence sur une srie de 109 patients oprs
l'Institut Curie que la perte d'un des deux bras court du chromosome 17 et la survenue
d'une mutation sur le gne TP53 taient des facteurs de mauvais pronostic du cancer
colo-rectal indpendants de la classification d'Astler et Coller (15,16).
-18qetDCC:
La plus petite rgion commune perdue du bras long du chromosome 18 est situe
dans la bande 18q21-qter (3). Plusieurs gnes sont localiss dans cette rgion incluant
bcl-2, le gne de la gastrine et l'oncogne yes. Aucune anomalie n'a cependant t
retrouve en analysant l'ADN des cellules tumorales l'aide de sondes provenant de
ces gnes. La dcouverte du gne DCC (Deleted in Colo-rectal Carcinoma) rsulte
d'un travail de gntique inverse exemplaire partir d'une sonde molculaire D18S8
qui a permis de dmontrer l'existence dans un adnocarcinome colique d'une deletion
homozygote d'une partie de cette sonde. Cette anomalie indiquait la trs probable
prsence d'un gne suppresseur de tumeur cet endroit. Ce gne DCC qui s'tend trs
probablement sur plus d'un million de paires de bases n'est actuellement pas encore
entirement connu. Les lments de structure dont nous disposons indiquent que la
1. Mutation faux sens : Mutation du gne conduisant au niveau protique au remplacement d'un acide
amin par un autre.
314 Proctologie
partie N-terminale de son produit prsente une homologie avec des membres de la
super famille des immunoglobulines et plus particulirement avec la protine
d'adhsion des cellules de la crte neurale (N-CAM). Il est donc vraisemblable que
cette protine soit membranaire et implique dans les processus de reconnaissance
cellulaire (17). L'acide ribonuclique messager (ARNm) mature de ce gne est
pratiquement inexistant dans les cellules de carcinomes colo-rectaux suggrant que
l'absence d'une expression correcte de ce gne confre un avantage aux cellules
noplasiques. D'ailleurs, l'introduction d'un chromosome 18 normal dans ces cellules
supprime leur tumorignicit (18). Ces donnes indiquent que le gne DCC est bien
un gne suppresseur de tumeur.
-5q et APC MCC
Deux sries de constatations ont permis de focaliser la recherche de gnes suppresseur
de tumeur sur la rgion 5q21-q22 du chromosome 5. D'une part des tudes de liaison
gntique avaient permis de localiser depuis 1987 le gne responsable de la polypose
adnomateuse familiale sur le bras long du chromosome 5 dans la rgion 5 q21-q22
(19, 20). D'autre part des pertes allliques localises dans cette rgion du bras long du
chromosome 5 ont t dcrites avec une grande frquence.
La polypose adnomateuse familiale est une affection autosomique dominante
prdisposant au cancer colo-rectal. Elle est caractrise par le dveloppement dans le
clon de plus d'une centaine d'adnomes gnralement partir de la pubert. En
l'absence d'une colectomie prventive chez les patients atteints, l'un ou plusieurs de
ces adnomes dgnrent en adnocarcinome. Le gne APC a t clon et squence
(21, 22). Il s'tend sur une longueur gnomique d'environ 100 000 paires de bases. Sa
partie codante comporte 8535 nuclotides. Elle est compose de 15 exons rpartis en
deux groupes : les exons de 1 14 ont une taille comprise entre 100 et 200 nuclotides
et l'exon 15 a une longueur d'environ 6500 nuclotides lui tout seul. Le gne APC est
exprim dans tous les tissus et tous les stades du dveloppement examins. Deux
formes d'ARN messager mature ont t identifies. La protine correspondant au plus
long est compose de 2845 acides amins. Sa portion N-terminale comporte une
structure bidimensionnelle en double-hlice alpha suggrant une possible interaction
avec les protines du cytosquelette (21, 22).
Environ 200 mutations constitutionnelles responsables de la polypose adnomateuse
familiale, ont t identifies. Elles sont rparties sur toute la longueur du gne
l'exception des deux premiers exons et de la partie 3' de l'exon 15. Elles se rpartissent
en deux groupes : les mutations par substitution et les mutations par deletion ou
insertion, avec une prdominance des mutations par substitution dans les exons 3 14
et au contraire une prdominance des mutations par deletion ou insertion dans l'exon
15 en particulier sur deux codons qui semblent reprsenter des points chauds de
mutation. Les mutations par substitution sont toutes des mutations non-sens, c'est--
dire qu'elles introduisent toutes des codons stop prmaturs. Les mutations par
insertion ou deletion entranent sans exception un dcalage du cadre de lecture. Les
mutations sigeant dans les sites d'pissage, donneurs ou accepteurs provoquent
l'excision de l'exon concern. Les altrations constitutionnelles du gne APC
conduisent donc l'arrt prmatur de la synthse protique.
Le gne APC est trs probablement un gne suppresseur de tumeur et jouerait un rle
similaire celui du gne du rtinoblastome. Il existe des deletions constitutionnelles
cytogntiques impliquant la rgion APC et confrant la maladie. Dans les cancers
colo-rectaux des pertes allliques sont localises dans cette rgion et des mutations
ponctuelles du gne APC ont t retrouves dans des cellules tumorales coliques en
dehors de tout contexte familial (23) ralisant l'inactivation complte du gne APC en
deux temps. Enfin il a t montr que l'introduction d'un chromosome 5 entier ou d'un
fragment du bras long du chromosome 5 contenant la rgion 5q21-q22 dans des
lignes cellulaires tumorales coliques faisait disparatre leur phnotype tumoral (18).
Par ailleurs des analyses immunohistochimiques ont montr que la protine APC est
cytoplasmique et est concentre dans la portion basolatrale des cellules pithliales
coliques. Le marquage augmente d'intensit au fur et mesure que les cellules
pithliales progressent du fond des cryptes vers la lumire intestinale. Bien que le
Les altrations gntiques du cancer du clon et du rectum 315
rle exact du produit du gne soit inconnu, il est maintenant admis que la protine
interagit avec la cathemine bta et probablement la cathnine alpha (24), deux
protines connues pour tre localise au niveau des plaques de jontion. Ces deux
protines interagissent avec la protine cadhrine-E une protine membranaire qui
jouerait un rle dans la progression tumorale.
Au cours de l'exploration de la rgion du bras long du chromosome 5 la recherche
du gne APC, des deletions et des mutations du gne MCC (Mutated in Colo-rectal
Cancer), ont t identifies (25). Des deletions d'une des deux copies du gne MCC ont
t retrouves dans prs de 55% des cancers colo-rectaux (26). Ainsi, bien que le gne
MCC ne soit pas impliqu dans la transmission de la polypose adnomateuse familiale
il n'en reste pas moins un probable gne suppresseur de tumeur intervenant dans la
carcinogense colo-rectale. Par ailleurs il est intressant de noter que les gnes APC et
MCC sont situs une faible distance l'un de l'autre (moins de 200kb) et que leurs
produits pourraient former un complexe protique biologiquement actif. Une
mutation dans l'un ou l'autre gne pourrait tre suffisante pour inactiver ce complexe
protique.
-K-ras
Ds 1983 il a t montr qu'il tait possible de lever l'inhibition de conctact (formation
de foyers) des cellules NIH 3T3 et de les rendre tumorignes sur souris Nude par
transfection de l'ADN extrait de cellules tumorales. Il est d'emble apparu que
l'activit transformante relevait dans chaque exprience d'un seul gne (un oncogene
activ). La plupart de ces gnes appartenaient la famille ras. Ces expriences ont t
faites partir de plusieurs types de cancers humains dont le cancer colo-rectal.
La famille ras comprend trois gnes bien caractriss H-ras, N-ras et K-ras. Ils sont
localiss respectivement sur le bras court du chromosome 11 dans la rgion Ilpl5, sur
le bras court du chromosome 1 dans la rgion Ip22 et sur le bras court du
chromosome 12 dans la rgion 12pl2. Chacun de ces trois gnes est constitu de 4
exons. Ils codent pour des protines trs voisines qui possdent 189 rsidus amins
pour H-ras et N-ras et 190 pour K-ras. Elles ont un poids molculaire de 21000 daltons,
d'o leurs noms p21. Elles sont localises la face interne de la membrane
cytoplasmique, ancres dans la couche phospholipidique membranaire par leur
extrmit C-terminale grce un rsidu cystine en position 186.
Le rle des protines ras :
Les protines ras prsentent une homologie de squence avec la sous-unit alpha des
protines G qui se lie au GTpl. Elles appartiennent la classe des molcules qui ont
pour fonction la transduction du signal du milieu extra-cellulaire vers le milieu intra-
cellulaire. Elles transmettent l'information apporte par l'interaction hormone
rcepteur des systmes effecteurs intra-cellulaires. Elles servent de liens entre les
rcepteurs membranaires et les protines kinases intracytoplasmiques effectrices en
couplant par exemple les rcepteurs des facteurs de croissance situs la face externe
de la membrane cytoplasmique l'enzyme effectrice phospholipase C, clivant le
phosphatidylinositol biphosphate en diacylglycrol et en inositol triphosphate,
seconds messagers de la rponse cellulaire.
Mcanismes d'activation des protines ras :
Les protines ras oscillent entre un tat actif o elles sont lies au GTP et un tat inactif
ou elles sont lies au GDp2. L'activation des protines ras normales ou mutes
survient lors du remplacement du GDP par le GTP. Cette raction d'change est
catalyse par une protine appartenant la famille des protines appele GEF
(acronyme pour Guanine nuclotide Exchange Factors). Le retour un tat inactif des
protines ras est provoqu par l'hydrolyse du GTP en GDP. Cette raction d'hydrolyse
est catalyse par la protine ras elle-mme. Elle est favorise par la liaison
1. Guanosine triphostate.
2. Guanosine diphosphate.
316 Proctologie
intermittente des protines ras avec une protine appartenant la famille des
protines GAP (acronyme pour GTPase activating protein; 26). Ainsi le rapport entre
les formes inactives et actives des protines ras dpend du rapport relatif d'activit des
protines des familles GEF et GAP.
Il est important de noter que les rcepteurs ou les protines qui activent les protines
ras ont tous une activit tyrosine kinase. Celle-ci pourrait jouer un rle dans
l'activation des protines GEF et dans l'inhibition des protines GAP. Les protines de
la famille ras entranent leur tour une cascade d'activations de protines kinases de
type serine/thronine kinases qui conduisent finalement l'altration de l'expression
de certains gnes.
Les formes oncogniques des protines ras prsentent une substitution d'un acide
amin qui rduit leur activit GTPasique intrinsque et leur capacit interagir avec
les protines de la famille GAP. Ceci a pour consquence l'accumulation d'une
protine ras active dans les cellules tumorales. Une tude a montr que le
changement de la glycine normalement prsente en position 12 par une valine
diminuait l'activit GTPasique de la protine ras moins de 10% de sa valeur normale.
Mutation ras et cancer colique :
La prvalence des mutations des gnes ras est variable selon les localisations ou les
types tumoraux. Elle peut tre leve pour les adnocarcinomes pancratiques (75
95%) ou trs faible pour les adnocarcinomes gastriques et ovariens. Si les trois gnes
sont galement muts dans les adnocarcinomes thyrodiens, N-ras est
prfrentiellement mut dans les leucmies mylodes, Ha-ras dans les tumeurs des
voies urinaires, K-ras dans les adnocarcinomes pancratiques, colo-rectaux et
pulmonaires.
Les oncognes ras sont activs par la prsence d'une mutation faux sens sur l'un des
quatre codons : 12 ou 13 dans l'exon 1; 59 ou 61 sur l'exon 2. Ce sont ces mutations qui
confrent le pouvoir transformant aux oncognes de la famille ras.
Dans le cancer colo-rectal, bien que le gne Ha-ras soit exprim il n'a jamais t
retrouv activ par une mutation ponctuelle. Par contre N-ras et K-ras ont t
retrouvs muts dans 5% et 40% des cas respectivement sur les codons 12, 13 et
exceptionnellement sur le codon 61 (3,27-29).
Un autre type de relation entre les gnes ras et la survenue d'un cancer doit tre
mentionn. Une association entre la prsence d'allles rares de Ha-ras chez un
individu et la survenue d'un cancer a t longtemps discute. Cependant il semble
bien qu'il existe un risque relatif significatif de 2,2 de dvelopper un cancer colo-rectal
si l'on est porteur d'un de ces aleles (30). Ces aleles rares de Ha-ras proviennent d'une
instabilit d'un locus minisatellite situ en 3' 1000 paires de bases de la rgion
codante de Ha-ras. Il s'agit d'une squence de 28 paires de bases qui peut tre rpte
entre 30 et 100 fois gnrant ainsi des aleles de 1000 3000 paires de bases. Cette
rgion minisatellite pourrait se lier des facteurs de la rgulation transcriptionnelle
rel/NF-kB et modifier l'activit de certains gnes de cette rgion chromosomique y
compris Ha-ras.
Index d'ADN et endoreduplication
Le troisime groupe d'altrations a t largement tudi par cytomtrie en flux et est
constitu par les anomalies du contenu en ADN des cellules tumorales qui se
traduisent le plus souvent par un index* d'ADN suprieur 1. Lorsque l'index d'ADN
est calcul sur un grand nombre de tumeurs, la distribution des index d'ADN est
bimodale suggrant deux types de tumeurs colo-rectales. Une premire population de
cancers a un contenu quasi-normal en ADN, ces tumeurs sont dites paradiplodes. Un
second groupe de tumeurs a un index d'ADN autour de 1,5; elles sont dites
hyperplodes. L'tude cytogntique des pertes de segments chromosomiques ainsi
que l'tude molculaire des pertes allliques associes l'tude des l'index d'ADN des
1. Rapport du contenu en ADN des cellules tumorales celui des cellules normales (lymphocytes ou
cellules pithliales coliques de la muqueuse normale).
Les altrations gntiques du cancer du clon et du rectum 317
tumeurs suggrent que la plupart des tumeurs hyperplodes drivent de tumeurs
paradiplodes travers une endoreduplication (i.e. mitose sans division cellulaire; 1).
De plus l'endoreduplication semble tre un vnement tardif et survient aprs la perte
de certains segments chromosomiques.
Altrations gntiques dans la progression tumorale
De l'adnome au cancer in situ
Depuis le dveloppement de l'endoscopie, l'examen de l'pithlium colo-rectal est
relativement facile. Dans un certain nombre de cas, la dtection du cancer colo-rectal
est faite un stade prcoce avant le dveloppement des signes cliniques. Il est ainsi
possible de reconstruire au moins partiellement les diffrentes tapes qui permettent
une cellule pithliale colique de donner naissance un cancer colique agressif et
mtasta tique.
Il a t montr depuis longtemps, par les techniques de marquage de l'ADN la
thymidine tritie, que les premiers changements perceptibles taient une drgulation
de la prolifration cellulaire des cellules pithliales. Dans le clon normal le
compartiment prolifratif des cellules pithliales est limit aux deux tiers infrieurs
des cryptes glandulaires. Au cours des affections qui prdisposent au cancer colo-
rectal, ce compartiment s'tend vers le tiers suprieur des cryptes, et les cellules
prolifrantes sont plus nombreuses et restent immatures et capables de se diviser. Bien
que ces anomalies de la prolifration pourraient intresser plusieurs cellules souches,
il est admis que l'une d'entre elles va donner naissance au clone cellulaire qui va
supplanter tous les autres (31).
Celui-ci permet l'mergence d'une lsion macroscopiquement reconnaissable,
l'adnome. Il adopte diffrents aspects macroscopiques : adnome plan sessile ou
pdicule. A ce stade l'ADN des cellules adnomateuses est moins mthyl que celui
des cellules pithliales (32). Les adnomes augmentent progressivement de taille et
voluent histologiquement d'un adnome tubuleux sans dysplasie vers un adnome
tubulo-villeux puis villeux dont le caractre dysplasique va croissant. L'tape suivante
est marque par l'acquisition par une des cellules pithliales de la capacit envahir
la membrane basale. Par dfinition il s'agit alors d'un carcinome in situ o des zones
adnomateuses et carcinomateuses coexistent. Cette squence d'vnements observe
in vitro (33) est particulirement vidente au cours de la polypose adnomateuse
familiale. Dans le cas du cancer colo-rectal survenant dans un cadre sporadique, il
n'existe actuellement pas de consensus quant la frquence de la squence adnome
cancer (34-36). L'analyse des altrations gntiques observes dans les adnomes
diffrents stades d'volution et dans les carcinomes suggre leur accumulation
progressive (3).
En effet la prvalence des pertes allliques sur le bras court du chromosome 17, sur le
bras long du chromosome 18, sur le bras long du chromosome 5 ainsi que celle des
mutations ponctuelles sur l'oncogene ras augmente avec la taille des polypes, leur
degr de dysplasie. La prvalence de ces altrations est maximale lorsque l'adnome
est dgnr. Cependant aucune d'entre elles ne semble spcifique d'une tape
histologique. Contrairement ce qui a t montr dans la population gnrale, les
adnomes des patients atteints de polypose adnomateuse familiale sont rarement le
sige de pertes allliques sur le chromosome 5. Celles-ci ne sont donc pas ncessaires
leur apparition. Dans une tude Miyaki et coll. (37) ont montr que la frquence des
pertes allliques au niveau du bras long du chromosome 5 dans les adnomes des
patients atteints de polypose adnomateuse est infrieure 2% en utilisant des sondes
de polymorphisme trs proche du locus du gne APC. Cette frquence augmente avec
la survenue d'une dysplasie svre et d'un carcinome in situ au sein de l'adnome, elle
passe en effet 20% et 26% respectivement. Dans les carcinomes invasifs la frquence
des pertes allliques sur le bras long du chromosome 5 augmente jusqu' 52%. Dans le
cadre de la polypose adnomateuse familiale, il apparat que la perte de l'allle non
mut du gne APC n'est pas ncessaire l'apparition de l'adnome, mais que celle-ci
intervient lors des tapes qui conduisent sa transformation maligne. Actuellement,
318 Proctologie
on dispose de peu de donnes sur la prsence de mutations des gnes APC ou MCC
dans les lsions prnoplasiques du clon survenant dans un cadre sporadique. Des
mutations du gne APC semblent frquentes dans les tumeurs malignes du clon en
l'absence de toute notion familiale de cancer (23). Il reste dmontrer comme le
laisserait envisager l'tude des anomalies gntiques des adnomes des sujets atteints
de polypose adnomateuse, que la mutation d'un des deux aleles du gne APC
contribue ou pourrait mme tre ncessaire l'apparition de l'adnome. La perte plus
tardive de l'allle normal pourrait participer, comme le laisse supposer la fonction
suppressive d'APC, la transformation maligne de l'adnome.
La perte du bras court d'un des deux chromosomes 17 dans les adnomes est un
vnement rare. Dans une srie de 66 adnomes seulement 10% d'entre eux perdent le
bras court d'un des deux chromosome 17 (3). La frquence des pertes augmente de 6%
26% en fonction de la prsence d'un carcinome in situ dans l'adnome tudi. Ces
donnes sont comparables celles obtenues par Miyaki et coll. (37) dans une srie
d'adnomes provenant de patients atteints d'une polypose adnomateuse familiale.
Contrairement au cancer colique invasif, les mutations sur le gne suppresseur p53
ont t identifies dans un petit nombre d'adnomes. Baker et coll. ont trouv 6 de
leurs 25 adnomes muts sur le gne p53 (38). Lorsque l'on tudie plus en dtail cette
srie on constate que parmi les 6 adnomes muts sur le gne p53, 4 prsentaient une
perte de l'allle normal du gne p53. On retrouve dans cette srie, comme dans
d'autres sries de cancers digestifs ou non digestifs, une forte corrlation entre la perte
du bras court d'un chromosome 17 et la prsence d'une mutation sur l'allle restant.
Quatre sries ont tudi la surexpression de la protine p53 sur un plus grand nombre
de polypes (8). Elles permettent de mieux prciser les caractristiques
anatomocliniques des adnomes prsentant un immunomarquage positif. Trente trois
des 224 adnomes (15%) tudis sont p53 positifs, ce qui reprsente un pourcentage
voisin des polypes prsentant une perte alllique sur le bras court du chromosome 17.
La prvalence des adnomes qui surexpriment la protine p53 augmente avec leur
taille et la prsence d'une dysplasie. L'immunomarquage a t montr parfois
htrogne dans certains adnomes, des tubules glandulaires tant immunomarqus
d'autres non.
Ainsi la perte du bras court d'un des deux chromosomes 17 et la mutation du gne p53
sont des vnements qui surviennent avec une frquence peu prs gale dans les
lsions adnomateuses et semblent survenir tardivement dans le processus de
transformation maligne de l'adnome. Par ailleurs, il est probable que ces deux
vnements se succdent de faon trs rapproche au sein de la cellule.
La frquence des pertes allliques sur le bras long du chromosome 18 dans les
adnomes augmente de 11% 46% avec la prsence d'un carcinome in situ (3), lorsque
celui-ci devient invasif cette frquence passe 56% (39). La diffrence observe entre
la frquence des pertes allliques sur le bras long du chromosome 18 survenant dans
les adnomes et les cancers coliques, ainsi que la fonction probable du produit du
gne DCC permettent d'envisager son implication dans les mcanismes de
progression des cellules tumorales travers la paroi colique.
La mutation de l'oncogne K-ras semble apparatre au cours des tapes prcoces de la
carcinogense colo-rectale, en particulier lors du dveloppement des adnomes. La
prvalence de cette anomalie augmente progressivement avec la taille de l'adnome et
la prsence d'un carcinome in situ (3). La prvalence de la mutation est maximale pour
les adnomes au sein desquels un carcinome in situ s'est dvelopp (58%). Celle-ci est
comparable celle observe dans les cancers coliques invasifs. Lorsque la mutation est
prsente dans les cancers colo-rectaux, elle l'est aussi dans les zones adnomateuses
adjacentes la tumeur (28,29).
Du cancer in situ au cancer invasif
Les cancers du clon et du rectum sont classs histologiquement en fonction du degr
d'envahissement de la paroi de l'intestin. On distingue gnralement les tumeurs dont
l'envahissement ne dpasse pas la musculaire muqueuse, les tumeurs qui vont au-del
de cette couche mais qui n'envahissent pas les ganglions msentriques et les tumeurs
Les altrations gntiques du cancer du clon et du rectum 319
qui prsentent un envahissement ganglionnaire. Paralllement cette progression
histologique l'volution gntique du cancer peut tre apprcie par la recherche
cytogntique de l'htrognit gntique d'un groupe de cellules provenant de la
mme tumeur. Bien que toutes les cellules aient le mme fond commun d'anomalies
gntiques, certaines d'entre elles montrent des anomalies supplmentaires. Ces
anomalies rendent possible une classification des cellules en plusieurs sous-groupes
en fonction de leur caryotype. Ils sont en interrelation et dcoulent les uns des autres
par l'adjonction d'une ou de plusieurs anomalies chromosomiques supplmentaires.
L'tude de ces relations entre les diffrents sous-groupes cellulaires suggre pour
chaque tumeur un arbre phylogntique sur lequel ils peuvent tre placs, refltant
par la mme, l'ordre de survenue de chacune des altrations les dfinissant.
Presque tous les segments chromosomiques peuvent tre perdus dans l'volution d'un
cancer colo-rectal, bien que la prvalence de ces pertes n'atteigne pas celle du bras
court du chromosome 17 et du chromosome 18. Deux hypothses non exclusives ont
t proposes pour expliquer cette observation : il est possible d'une part, comme
semble le suggrer l'analyse caryotypique, que certaines de ces pertes
chromosomiques surviennent au cours de la mme mitose. Elles pourraient tre lies
l'inactivation de certains gnes suppresseurs de tumeur, comme nous l'avons
prcdemment vu, et contribuer la progression tumorale tandis que d'autres pertes
pourraient affecter des segments chromosomiques au hasard et ne pas entraner de
modification phnotypique de l'agressivit tumorale. Une autre possibilit est que le
nombre des gnes suppresseurs de tumeur impliqus dans la carcinogense colo-
rectale soit tel que tous les segments chromosomiques en portent un.
La cytomtrie en flux qui mesure le contenu en ADN des cellules tumorales a permis
de montrer que l'ensemble des cellules d'une tumeur a un index d'ADN proche. Cette
mesure est donc une caractristique de la tumeur. Deux groupes de tumeurs ont pu
ainsi tre individualiss. Les tumeurs dont les cellules ont un contenu proche de la
normale (paradiplodes) et celles dont les cellules ont un contenu en ADN
franchement anormal (aneuplodes). Les analyses cytogntiques et l'analyse des
pertes allliques suggrent que les tumeurs hyperplodes (index d'ADN> 1,3) drivent
des tumeurs aneuplodes travers une endoreduplication (27). De plus ces tudes ont
montr que cette endoreduplication est un vnement tardif de la progression
tumorale survenant aprs la perte de multiples segments chromosomiques. Cette
observation met en vidence le mcanisme suivant : lorsque la cellule tumorale perd
un segment chromosomique, elle perd la copie fonctionnelle du gne suppresseur de
tumeur (l'autre tant inactive par mutation) et ainsi chappe aux mcanismes
d'inhibition de la croissance et de la division cellulaire. Cependant cette perte rend la
cellule hmizygote pour des gnes localiss sur ce bras chromosomique. Si d'autres
segments chromosomiques sont perdus, l'accumulation des diffrentes hmizygoties
pourrait ralentir progressivement la synthse de metabolites ncessaires la division
et la croissance cellulaire. L'endoreduplication d'une telle cellule restaure en une
tape deux copies de chaque gne et ainsi pourrait rparer les diffrentes voies de
synthse des metabolites ncessaires la survie cellulaire.
Du cancer avanc au cancer mtastatique
Moins de donnes sont disponibles pour comparer les altrations gntiques d'une
cellule tumorale primitive avec celles d'une cellule mtastatique. Cependant on peut
faire quelques remarques :
- Si la frquence des rarrangements et des pertes allliques au niveau des locus
des gnes p53 et DCC sont identiques entre la tumeur primitive et ses mtastases,
certaines pertes allliques en particulier sur le bras long du chromosome 13 et 14 sont
plus frquentes au niveau de l'ADN des cellules tumorales du site mtastatique que
du site primitif (40). Cette observation laisserait supposer l'existence ce niveau d'un
ou de plusieurs gnes suppresseurs de tumeur jouant un rle important dans
l'acquisition d'un pouvoir mtastatique.
- Par ailleurs, deux gnes situs sur le bras long du chromosome 17, nm23 Hl et
nm23 H2, ont t rcemment isols et squences. Il a t montr exprimentalement
320 Proctologie
que ces deux gnes avaient une fonction suppressive de mtastases (41). Des pertes
allliques au niveau de la rgion de ces gnes ont t mises en vidence dans de
nombreux cancers. La prsence d'une hmizygotie, d'une rduction de l'expression ou
d'une mutation d'un de ces gnes semblent tre associes la survenue de mtastases
dans le cancer colo-rectal et le cancer du sein (42).
- Enfin, l'expression d'un variant d'une protine d'adhsion cellulaire, la protine
CD44R1 semble tre associe avec la survenue de mtastases dans les cancers colo-
rectaux (43).
Les altrations gntiques du cancer colo-rectal : un
schma non univoque
Toutes les tumeurs colo-rectales ne rpondent pas ce schma classique
d'accumulation d'altrations chromosomiques. Un sous-groupe de tumeurs colo-
rectales qui ne perdent ni le bras court d'un des chromosome 17, ni le bras long d'un
des deux chromosomes 18 et qui ne font pas d'endoreduplication a pu tre
individualis (27). Trs rcemment a t dcrit une instabilit des loci microsatellites
dans un sous type de cancer colique. Les loci microsatellites sont des petites rgions de
gnome caractrises par des rptitions d'un, de deux ou trois nuclotides. La plus
connue et la plus tudies de ces squences rptes est celle compose de motif CA
rpts entre 10 et 30 fois. Ces loci dans le gnome des mammifres sont trs
polymorphes car ils sont le sige frquent d'erreur de replication entranant une
altration du nombre de rptition (44). Dans les lignes germinales de telles erreurs
surviennent avec une frquence de 1/1000 mioses (45). Certaines estimations
suggrent qu'il existe plus de 100 000 loci de ce type rpartis sur l'ensemble des
chromosomes. Chacun de ces loci micosatellites peut tre facilement gnotype par
PCR et ainsi la comparaison du gnotypage de ces loci entre l'ADN constitutionnel et
l'ADN des cellules tumorales coliques de certains individus atteints de cancer du
clon a permis de montrer qu'un sous-groupe de tumeurs coliques prsentait un fort
taux d'erreur de replication. Ces tumeurs sont dite RER+
1
(46). Il est intressant de
noter que les tumeurs RER+ sont plus frquemment localises dans le clon droit (47).
Ce phnotype tumoral RER + a t retrouv dans les cellules tumorales des patients
qui appartiennent certaines familles o l'on a pu observer des agrgations familiales
de cancer du clon en association ou non avec des cancers de l'endomtre (familles
dites de Lynch I et II). Ces affections autosomiques dominantes sont dfinies par la
prsence de plusieurs cancers du clon au sein de la famille survenant chez des sujets
de moins de 40 ans, prdominant dans la partie proximale du clon et associs parfois
d'autres cancers comme le cancer de l'endomtre. Des gnes de susceptibilit ces
deux affections ont t localiss sur les bras courts du chromosome 2 et du
chromosome 3 (48, 49, 50). Ils ont t trs rcemment identifis : ils appartiennent la
famille des gnes de la rparation des msappariements de l'ADN et sont des
analogues proches des gnes de rparation de l'ADN MutS et MutL d'Echerichia Coli.
Ils ont t dnomm respectivement hMSH2 et hMLHl (51-54).
Il est apparu que les tumeurs coliques prsentant une instabilit gntique RER+
avaient un meilleur pronostic que les tumeurs RER- (55). L'augmentation de la
rsistance la N-mthyl-N-nitrosoure ou la N-mthyl-N'-nitro-N nirrosoguanidine
de certaines lignes cellulaires humaines ou de hamster suggre cependant que les
tumeurs RER+ pourraient tre rsistantes aux agents alkylants (56).
1. RER Replicative Error.
Les altrations gntiques du cancer du clon et du rectum 321
Conclusion
Les altrations gntiques du cancer colo-rectal sont pour certaines d'entre elles bien
caractrises. Leur indentification a permis d'individualiser au moins deux types de
cancers coliques dont la carcinogense semble diffrente : ceux qui perdent de larges
fragments chromosomiques et ceux dont le systme de rparation des erreurs de
replication de l'ADN est dficient. Cette dichotomie molculaire recouvre assez bien
une dichotomie faite depuis longtemps par les anatomopathologistes entre les cancers
du clon droit et les cancers du clon gauche. De prochaines tudes devraient
permettre de mettre en vidence d'autres diffrences morphologiques entre ces deux
types de cancers. Les implications pronostiques et thrapeutiques d'une telle
classification restent dfinir. Il est cependant probable que dans un avenir proche ces
paramtres soient pris en compte dans la prise en charge thrapeutique des patients.
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ETATS PRE-CANCEREUX DU
RECTUM ET DU CANAL ANAL
VlissuzAiNE Christiane, POTET Franois
La dyspiaste est la traduction histologique d'une condition pr-cancreuse .
En muqueuse glandulaire, le diagnostic de dysplasie modre ou svre est plus facile selon
qu'il s'agit d'un polype adnomateux ou d'une muqueuse inflammatoire (R.C.U.H.). De la
mme faon, il est difficile de prvoir le devenir de la dysplasie en muqueuse inflammatoire et
la politique de surveillance d'un R.C.U.H. ou d'un rectum restant aprs colectomie pour
R.C.U.H. dpend de la rptition et de la rigueur des rsultats histologiques des biopsies
systmatiques.
La signification d'une dysplasie en muqueuse malpighienne anale fait rfrence la dysplasie
du col utrin. L'implication de papillomavirus et le facteur favorisant de l'immunosuppression
induite par le VIH implique la ncessit de l'examen systmatique des prlvements anaux en
particulier dans les populations risque (condylomes acumins, suppurations chroniques,
homosexuels passifs).
Entre les cellules normales et cancreuses, il existe une tape d'anomalies
morphologiques que l'anatomopathologiste s'efforce de dtecter sur les prlvements
histologiques, dans certains tats cliniques particuliers associs un risque
significativement lev de survenue de cancers. Ces tats cliniques dfinissent les
conditions pr-cancreuses . L'ensemble des conditions pr-cancreuses dans un
organe permet de dterminer une population haut risque pour un cancer donn. Il
convient de surveiller trs rgulirement cette population la recherche de lsions
pr-cancTeuses qui, selon l'OMS, sont des anomalies histopathologiques dans
lesquelles le cancer est plus souvent observ que dans le tissu normal. Ces anomalies
histologiques sont appeles dysplasie . L'anatomopathologiste se trouve donc
fortement impliqu dans la dtection de ces lsions dysplasiques qui prcdent
vraisemblablement le stade de cancer invasif et qui, une fois confirmes, feront entrer
le patient dans un cycle de surveillance assez lourd avec une perspective
d'intervention chirurgicale carcinologique plus ou moins long terme. Le diagnostic
ne doit donc pas en tre fait la lgre (1).
Dfinition
Le terme de dysplasie est utilis pour regrouper les anomalies cellulaires et tissulaires
pr-cancreuses, galement dsignes sous le nom de neoplasie intra-pithliale , ce
terme implique un processus prolifratif mais ne doit pas tre assimil au terme de
noplasme rserv aux vraies tumeurs. Dysplasie et neoplasie intra-pithlial ont
d'abord t dcrites en pathologie gyncologique (neoplasie cervicale intra-
pithliale : CIN), une terminologie identique est employe pour les lsions vulvaires
(VIN). Ultrieurement, des aspects analogues ont t individualiss dans d'autres
revtements malpighiens et dans les muqueuses glandulaires.
Un problme important est de sparer la dysplasie des lsions de nature diffrente qui
ont des signes microscopiques communs avec elle : la dysplasie peu intense doit tre
distingue des lsions dgnratives, hyperplasiques et regeneratives, en particulier
au cours des rectocolites inflammatoires (2). A l'oppos, la dysplasie trs intense est
difficile, voire impossible, diffrencier des carcinomes intra-pithliaux de telle sorte
qu'en pratique, le diagnostic de carcinome ne doit tre rserv qu' l'aspect de cancer
micro-invasif avec extension au chorion interglandulaire.
326 Proctologie
Morphologiquement, la dysplasie se traduit par des modifications cellulaires et
architecturales secondaires une activit prolifrative anormale : l'chelon cellulaire,
existent des anomalies de la diffrenciation, un polymorphisme nuclaire et cellulaire,
des anomalies qualitatives et quantitatives des mitoses, et des modifications tissulaires
se traduisant par une dsorganisation architecturale d'intensit variable. Ces
modifications sont durables, et elles sont strictement intra-pithliales sans invasion
de la lamina propria travers la membrane basale (1,2).
Il faut envisager successivement ses aspects en muqueuse glandulaire rectale et en
muqueuse malpighienne anale.
Dysplasie en muqueuse glandulaire
Diffrentes classifications ont t proposes : en trois ou quatre grades, puis en deux
grades comme nous l'avons propos en 1982 (1) : dysplasie modre et dysplasie
svre, selon un processus volutif vers l'aggravation, du grade modr vers un grade
svre, puis du grade svre vers le cancer. Le diagnostic de dysplasie se fait plus ou
moins facilement selon qu'il s'agit d'un polype adnomateux en muqueuse colique ou
rectale (c'est le cas le plus frquent) ou d'une muqueuse glandulaire inflammatoire
(c'est le cas le moins frquent).
Les aspects histologiques des dysplasies en muqueuse glandulaire sont dfinis
comme suit (13) :
- Dysplasie modre (ou de bas grade) :
Les cellules sont basophiles, leurs noyaux sont hyperchromatiques, arrondis et plus
volumineux que normalement. L'pithlium prsente une pseudo-stratification avec
des noyaux ne dpassant pas la moiti profonde des cellules; on note galement un
aspect tass des cellules et des noyaux. Il existe une depletion muqueuse plus ou
moins marque, mise facilement en vidence par la coloration des mucines.
Il n'y a pas d'anomalie architecturale importante.
- Dysplasie svre (ou de haut grade) :
On retrouve les mmes anomalies que dans la dysplasie modre mais plus tendues
et plus importantes. Le rapport nuclo-cytoplasmique est augment, des anomalies
nuclaires sont observes.
La stratification des noyaux s'tend sur toute la hauteur des cellules y compris
l'apex. La mucoscrtion est anormale, diminue ou nulle, parfois de polarit inverse.
L'architecture est anormale, les cryptes sont dsorganises, par endroits
bourgeonnantes et ramifies, avec des vgtations pithliales dans la lumire.
La basale et le chorion ne sont pas envahis sur les nombreuses coupes sries.
Rectocolite ulcro-hmorragique (RCUH)
Le caractre atypique du cancer en muqueuse rectocolique inflammatoire rend
difficile sa dtection radiologique et endoscopique. C'est pourquoi certains auteurs
avaient propos une coloproctectomie totale aprs 10 ans d'volution. Cependant, si
l'on ne considre que cette catgorie de patients, 80% d'entre eux ne dvelopperont
jamais de cancer : c'est pourquoi des 1967, Morson et Pang (4) considraient que la
prsence de lsions dysplasiques pouvaient tre un marqueur d'un cancer colique ou
rectal, qu'elles soient situes au contact ou distance du cancer. Dans cette hypothse,
les auteurs prconisaient une surveillance histologique rgulire de la muqueuse
rectale des patients porteurs d'une RCUH. Dans ce type de lsions inflammatoires
chroniques, les critres microscopiques de dysplasie se recoupent presque
compltement avec les aspects classiquement dcrits au niveau des adnomes
tubuleux et villeux. Tous les auteurs soulignent les difficults apprcier la prsence
ou le degr de lsions dysplasiques sur les muqueuses des rectocolites ulcreuses
d'volution prolonge, modifies par une dsorganisation architecturale secondaire
aux pousses volutives rptes. L'anatomopathologiste sera d'autant plus exigeant
sur les critres cytologiques et architecturaux que l'inflammation est plus marque
afin d'liminer des remaniements d'ordre purement rgnratif. De nombreuses
tats pr-cancreux du rectum et du canal anal 327
classifications ont t proposes depuis celle de Morson en 1967 pour valuer
l'intensit de la dysplasie sur les rectocolites inflammatoires considres comme des
conditions pr-cancreuses.
Actuellement, celle de Riddel et coll. (5) semble la plus reproductible aprs
simplification, elle dfinit trois groupes de diagnostics en muqueuse rectocolique
inflammatoire :
- muqueuse non dysplasique (normale ou regenerative);
- muqueuse peut tre dysplasique (probablement non dysplasique inflammatoire,
impossible classer, probablement dysplasique);
- muqueuse dysplasique (dysplasie modre et svre).
Compte-tenu du fait qu'il existe des variations d'apprciation du diagnostic de
dysplasie entre diffrents observateurs, on doit souligner la ncessit de confronter au
moins deux avis anatomopathologiques avant d'affirmer la dysplasie et son degr : un
accord peut se faire dans la grande majorit des cas en observation simultane (6).
Si l'anatomopathologiste ne doit pas hsiter travailler sur de multiples recoupes des
fragments qui lui sont confis, l'endoscopiste devrait pouvoir lui fournir des
prlvements aussi nombreux que possible, guid par l'aspect macroscopique de la
muqueuse. Si l'on tient compte des remaniements importants de la muqueuse colo-
rectale au cours de l'volution par pousses des rectocolites cryptogntiques, (en
particulier les rectocolites ulcro-hmorragiques), faits de polypes, d'ulcrations, de
dpressions et de vallonnements, et des donnes fournies par Riddel et coll. (5) sur
l'examen macroscopique des pices opratoires, l'attention doit tre attire par les
modifications du relief muqueux : aspects polypodes, tantt largement tendus,
tantt plus restreints, voire uniques, avec ou sans pdicule, surlvations nodulaires
surface veloute, pseudo-villeuse (Fig. 1, 2, 3 et 4), mais des lsions dysplasiques
peuvent galement se dvelopper en muqueuse plate. Les polypes constituent une
source de difficults diagnostiques dans la surveillance des RCUH : il peut s'agir de
polypes inflammatoires sujets aux mmes modifications que la muqueuse
avoisinante, mais aussi d'adnomes, sachant que le risque d'apparition d'un adnome
en muqueuse rectocolique est identique celui d'une population tmoin et qu'il peut
comporter des aspects de dysplasie. Il faut donc s'aider de biopsies portant sur la zone
polypode et sur la muqueuse avoisinante afin d'y dtecter l'extension des lsions
dysplasiques. Dans ce dernier cas, une polypectomie simple serait insuffisante.
Figure 1
RCUH : Aspects villeux de la muqueuse
328
Proctologie
Figure 2
RCUH : dysplasie modre en muqueuse plate
Depletion muqueuse, noyaux en situation variable dans les cytoplasmes.
Figure 3
RCUH : Dysplasie svre en muqueuse villeuse
Noyaux stratifis; ingalits nuclaires; cytoplasme basophile.
Figure 4
RCUH : Dysplasie sevre en muqueuse plate
tats pr-cancreux du rectum et du canal anal 329
Un autre problme rside dans la difficult de prciser le devenir de la dysplasie en
muqueuse inflammatoire : suivant la dfinition, la dysplasie ne rgresse pas, et si elle
disparat sur une nouvelle biopsie, il s'agit probablement d'un problme
d'chantillonnage ou d'une lsion prcdemment mal classe. On ne saurait trop
insister sur l'importance de critres histologiques rigoureux afin d'liminer toute
rgnration pithliale, fortement suspecte dans un contexte inflammatoire aigu. La
dysplasie peut rester stable pendant des priodes indtermines. Autrement dit, le
passage d'une dysplasie modre une dysplasie svre puis d'une dysplasie svre
un cancer ncessite un dlai trs long, mais ce ne sont l que des probabilits (7, 8, 9).
L'incidence du cancer colo-rectal a sans doute t surestime dans un premier temps
dans les RCUH de longue volution, du fait de la nature variable du recrutement des
malades, du caractre rtrospectif des premires analyses et des modes de calcul. Ces
rsultats ont t l'origine de colectomies ou de coloproctectomies
prophylactiques pour des patients dont la pancolite voluait depuis plus de 10 ans.
Un travail rcent (10) qui regroupe 10 tudes prospectives concernant 1 225 patients,
bases sur des critres analytiques superposables, value le risque de cancrisation au
cours des RCUH, aux alentours de 7% 20 ans d'volution, de 7 14% 25 ans et
proche de 30% aprs 35 ans. On comprend donc tout l'intrt de prciser le devenir de
la dysplasie. En fait, si l'on s'en tient aux donnes actuelles de la littrature, la
dysplasie est un marqueur utile la dtection du cancer, mais n'est
malheureusement qu'un lment prdictif imparfait ce jour. Autour d'une dfinition
consensuelle de la notion de dysplasie se sont instaures des politiques de
surveillance qui, des nuances prs, aboutissent des conclusions identiques,
(promouvant ces protocoles, faute de mieux pour l'instant). Cette politique de
surveillance s'appuie sur le fait que les chances de survie d'un malade sont d'autant
plus grandes que la transformation maligne est dcouverte un stade de dysplasie
svre ou celui d'un cancer stade A de Dukes (11, 12). Pass le cas des dix annes
d'volution, les auteurs prconisent une surveillance coloscopique la recherche de
lsions dysplasiques une fois par an ou tous les deux ans, avec de multiples biopsies
tages si possible tous les 10 ou 15 cm sur la muqueuse colique plate ou remanie, et
rparties sur toute la hauteur du rectum. Il faut rappeler que des lsions dysplasiques
au cours de la RCUH se trouvent dans 50% des cas dans le rectum (4).
Les rsultats de cette politique de surveillance mise en uvre depuis plusieurs
annes, semblent assez discordants travers les donnes abondantes et disparates de
la littrature. Encore justifie, elle se voit rcemment remise en question devant le
faible taux de dysplasie et/ou de cancers dcels, ou s'ils le sont, il s'agit dj de stade
Dukes B ou C, et devant l'absence de diffrence de rentabilit entre surveillance
clinique classique rgulire et surveillance endoscopique et biopsique (10,12). Enfin,
de faon plus drastique, est suggr un retour la chirurgie radicale immdiate sur la
constatation d'une dysplasie, quel que soit son stade, ce qui serait la seule faon de
prvenir l'apparition d'un cancer chez ces sujets haut risque (10). Une rponse
intressante peut tre donne par Nugent et coll. (13) en conclusion d'une tude qui a
port sur 213 malades inclus dans un protocole de surveillance aprs 8 ans d'volution
d'une RCUH, d'une dure moyenne de 6 ans. Cette surveillance parat efficace dans la
mesure o elle apporte un lment positif court terme : sur les 175 malades sans
dysplasie la premire coloscopie de contrle faite 8 ans d'volution de la maladie,
aucun n'a dvelopp de cancer dans la priode de suivi impos.
Au vu des diffrentes tudes, il n'est pas facile d'imposer une attitude
thrapeutique, car elle est base sur une probabilit de survenue de dysplasie ou de
cancer. D'une faon gnrale, plus que l'ge de dbut de la maladie, il semble que
l'extension des lsions sur l'axe rectocolique, la frquence des pousses et la dure
d'volution de la maladie (au moins gal 10 ans) constituent des facteurs de risques
pour l'closion de lsions dysplasiques et/ou cancreuses (13).
Les patients dont la rectocolite hmorragique volue depuis plus de 10 ans, ont une
maladie relativement quiescente puisque ceux dont la Symptomatologie est bruyante
ont t colectomiss. Ils constituent une population risque de mme que ceux qui ont
t colectomiss et chez lesquels le rectum a pu tre conserv aprs anastomose ilo-
rectale (AIR).
330 Proctologie
Trois options sont possibles :
1) une colectomie ou une coloprotectomie prophylactique peut tre effectue aprs
un nombre arbitraire d'annes pour liminer le risque de cancer (10);
2) une surveillance clinique est suffisante;
3) le patient est inclus dans un programme de surveillance de longue dure pour
dtecter les aspects de dysplasie sur les biopsies multiples.
Dans l'tat actuel des rsultats des diffrentes quipes, cette dernire attitude semble
consensuelle mais il faut savoir qu'elle est lourde pour le patient et pour le mdecin
d'autant que la dysplasie et le cancer ne sont pas forcment synchrones (14).
Au total, il est conseille une surveillance annuelle partir de la dixime anne avec
de trs nombreuses biopsies a tous les niveaux de l'axe rectocolique, si possible tous
les 10 cm (15). Mais ces modalits de surveillance ne sont pas forcment adoptes par
toutes les quipes.
Si les biopsies ne sont pas dysplasiques, le rythme annuel est maintenu. Si les biopsies
sont dysplasiques, le dlai entre deux contrles doit tre raccourci. Si une dysplasie
svre se confirme, la seule attitude est la proctocolectomie totale ou la proctectomie
en cas d'anastomose ilo-rectale (AIR). L'attitude thrapeutique devant une dysplasie
modre est plus difficile schmatiser : elle dpend surtout de l'volution de la
maladie. Il faut tre plus interventionniste devant une colite volutive invalidante.
Dysplasie sur rectum restant aprs AIR
Le risque potentiel de dveloppement d'un adnocarcinome rectal est considr
comme la complication majeure long terme de la RCUH opre avec anastomose
ilo-rectale. L'valuation de ce risque est donc une dmarche essentielle.
L'interprtation des rsultats des diffrentes quipes doit tre prudente et ne doit pas
laisser de ct les problmes poss par la slection des patients, en effet, si plusieurs
sries concluent un risque carcinomateux lev avec des incidences de 5,9% (16), de
4,8% (17), de 3,8% (18), ces rsultats peuvent en partie tre nuancs par la prsence de
lsions dysplasiques et/ou carcinomateuses coliques au moment de l'intervention,
contre-indications formelles la conservation du rectum. Le mode de surveillance des
rectums aprs AIR doit tre aussi soigneux et codifi que celui des clons dans leur
ensemble avant intervention, et il faut galement savoir que ces cancers peuvent se
prsenter sous une forme macroscopique unique et polypode correspondant un
adnocarcinome rectal idiopathique (19).
Dans une srie de 25 patients colectomiss avec anastomose ilo-rectale suivis en
moyenne depuis plus de 15 ans, nous n'avons dtect aucune lsion dysplasique,
aucune lsion cancreuse (20). Ces rsultats, similaires aux donnes rcentes de la
littrature, mritent d'tre prciss plus long terme.
Pour l'tude anatomo-pathologique des prlvements rectaux, sont indispensables
au minimum deux prlvements biopsiques de manire systmatique 10 cm de la
ligne ano-pectine l'aide d'une pince rigide (un prlvement au niveau chaque face
latrale, droite et gauche du rectum) accompagns de biopsies supplmentaires
devant tout lment suspect, en particulier toute surlvation de la muqueuse rectale
(20).
Muqueuse adnomateuse
II est gnralement admis que la plupart des cancers colo-rectaux humains se
dveloppent sur une prolifration adnomateuse qui, en principe, affecte une forme
polypode (21). Parmi les arguments qui appuient cette hypothse, les plus classiques
sont : la concordance entre la distribution des cancers et celle des adnomes sur l'axe
rectocolique avec une nette prdominance recto-sigmodienne, la filiation entre la
polypose adnomateuse familiale et les cancers colo-rectaux et l'association adnome-
cancer, avec une frquence des adnomes value 30% lorsqu'il y a un seul cancer et
50% en cas de cancers multiples (22, 23). On considre qu'environ 95% des cancers
colo-rectaux se dveloppent sur un adnome, l'exception des rares adnocarcinomes
indiffrencis, des cancers sur rectocolite inflammatoire chronique, et d'une varit de
petits cancers en muqueuse plane (cancers de novo) rcemment dcrite.
tats pr-cancreux du rectum et du canal anal 331
A l'exception de rares lsions intra-murales, les tumeurs bnignes de la paroi
rectocolique font saillie sur la muqueuse intestinale et sont des polypes. Le terme de
polype ne prjuge en rien de sa nature histologique : il s'agit d'une prsentation
macroscopique (21).
Les polypes sont le plus souvent pdicules : leur pdicule fait partie de la paroi rectale
ou colique, il se forme par traction mcanique de la muqueuse et de la sous-muqueuse
au passage du bol fcal (Fig. 5). Il s'agit d'une formation triangulaire plate base
rectale ou colique, a sommet tumoral; plus rarement, ils sont sessiles et reposent
directement sur la muqueuse.
La structure histologique des polypes est trs varie, n'est considr ici que l'aspect le
plus frquent, qui est une prolifration pithliale bnigne ou adnome : il s'agit
donc de polype adnomateux .
Les polypes adnomateux sont de taille varie, de 2 plus de 60 mm, ce qui permet de
distinguer des petits polypes de taille gale ou infrieure 1 cm, et les gros polypes de
taille suprieure 1 cm.
Figure 5
Adnome rectal pdicule (vue d'ensemble)
L'tude histologique prcise qu'ils prsentent deux zones, l'une de prolifration
glandulaire sous-tendue par la musculaire muqueuse, l'autre conjonctive qui forme
l'axe et se continue avec le conjonctif pdiculaire ou avec la sous-muqueuse si
l'adnome est sessile. Depuis 1976, MORSON et BUSSEY (24) en distinguent trois
aspects, distinction supporte par l'OMS :
1) L'adnome tubulaire, prolifration de tubes pithliaux spars par un tissu
conjonctif peu abondant (75% des adnomes).
2) L'adnome villeux (tumeur villeuse) constitu d'axes conjonctifs fins, digitiformes
tapisss de cellules cylindriques. La prolifration pithliale se fait vers la lumire
colique, contrairement celle de l'adnome tubulaire qui va de la surface vers la
profondeur. Il s'agit en rgle d'une lsion volumineuse (Fig. 8 et 9). Cet aspect
reprsente 5% des adnomes. On dit qu'une lsion est villeuse lorsque le contingent
villeux atteint 75% de la totalit de la structure du polype.
3) L'adnome tubulo-villeux associant des structures tubulaires et villeuses. Cet
aspect est trs frquent dans les lsions de plus de 20 mm de diamtre et reprsente
20% des adnomes.
A l'exception des adnomes de taille infrieure 5 mm enlevs en, totalit par la
biopsie, celle-ci ne donne que des informations partielles et par consquent pas de
conclusion. Seule, l'tude d'une pice d'exrse apporte des informations compltes
en tenant compte de certains impratifs : il faut une individualisation de chaque
polype, une information sur le caractre sessile ou pdicule, le renseignement sur la
longueur du pdicule avec un marquage du pied du pdicule sur la pice l'encre de
Chine.
332 Proctologie
Figure 6
Tumeur villeuse rectale, aspect macroscopique
Figure 7
Tumeur villeuse rectale, vue d'ensemble
A d n o m e s o l i t a i r e
Le polype adnomateux tant par dfinition une lsion focalise avec un facteur
inflammatoire restreint l'inverse de ce qui se passe dans les rectocolites
inflammatoires chroniques, l'apprciation du degr de dysplasie est plus facile. L'tat
adnomateux est en lui-mme un tat dysplasique, deux niveaux de dysplasie y sont
dcrits : dysplasie modre et dysplasie svre dont les critres histologiques ont t
dfinis plus haut (25, Fig. 8,9,10 et 11).
Le risque de dysplasie svre crot avec la taille de la lsion et le pourcentage de
structures villeuses son niveau, il est important de rechercher pour chacune d'entre
elles, des zones de malignit qui permettent d'affirmer la filiation entre adnome et
cancer et c'est dans les adnomes en dysplasie svre que l'on devra rechercher un ou
plusieurs foyers de cancrisation : lobulation, bourgeonnement tabulaires creus de
cavits, et surtout invasion du chorion. Un contexte inflammatoire doit attirer
l'attention. Quand ces lsions ne dpassent pas la musculaire muqueuse de
l'adnome, il s'agit d'un cancer stade I (intra-muqueux), le stade II tant dfini par le
dpassement de la musculaire muqueuse, suivi par l'invasion de l'axe du polype sans
invasion du pdicule.
tats pr-cancreux du rectum et du canal anal
333
Figure 8
Adnome : dysplasie modre
Figure 9
Adnome : dysplasie svre
Figure 10
Tumeur villeuse rectale : dysplasie modre
334 Proctologie
F i g u r e U
Tumeur villeuse rectale : dysplasie svre
Le devenir volutif des patients ayant subi une polypectomie est domin par le risque
de rcidive et de transformation maligne. En effet, le risque cumulatif des rcidives
des adnomes augmente de faon linaire de 20% 5 ans jusqu' 50% 15 ans, plus
faible en cas d'adnome solitaire, il est de 80% 15 ans en cas d'adnomes multiples et
la frquence d'un cancer colo-rectal est de 7% s'il n'existe qu'un adnome et de 14% s'il
en existe plusieurs (21,27). La frquence des polypes adnomateux, leur relation bien
tablie avec le cancer colo-rectal, ont conduit promouvoir leur dpistage et leur
eradication systmatique. Le cot et les contraintes d'une telle attitude applique
toute la population expose (tous les sujets de plus de 40 ans) la rende difficilement
applicable mais l'tude pidmiologique des cancers colo-rectaux et des polypes
adnomateux permet de dfinir des populations risque : antcdents familiaux et
surtout personnels de cancer colo-rectal, cancers familiaux pidmiologiquement lis
(cancer du sein, cancer de l'endomtre), antcdents d'adnomes, (surtout multiples),
adnomes de grande taille et prsence de structures villeuses, nouveaux adnomes
aux examens successifs. C'est cette population risque qu'un dpistage systmatique
de polype devrait s'appliquer en priorit. Il en est de mme videmment pour tous les
sujets prsentant des symptmes intestinaux, en particulier des rectoragies (21).
Aprs eradication complte des polypes adnomateux, avec ou sans dysplasie svre,
la surveillance doit comporter une coloscopie de contrle dans les 3 ans, puis tous les
5 ans en cas de ngativit de cet examen. Les rsultats de cette politique de
surveillance rassembls dans une tude (23) font ressortir une rduction de la
mortalit due au cancer colo-rectal compare avec le risque de la population normale
non contrle, ils prcisent aussi que les adnomes enlevs pendant la priode de
surveillance sont moins souvent villeux et moins souvent dysplasiques que les
adnomes initiaux, et sont corrobors par d'autres tudes (27,28,29,30).
Les polyposes rectocoliques familiales (PRCF)
Les PRCF sont les plus frquentes des polyposes digestives : leur cadre dpasse
largement le clon, ces maladies atteignant galement d'autres segments du tube
digestif et s'accompagnant de manifestations extradigestives de nature pithliale ou
conjonctive.
La dfinition de la polypose rectocolique est trs difficile prciser; il s'agit d'une
collection importante de polypes, plus de 10 pour certains auteurs, plus de 100 pour
d'autres en fait, le plus souvent, les lments polypode sont trs nombreux et leur
appartenance aux polyposes apparat clairement tablie (Fig. 12). Cependant, dans
d'authentiques polyposes caractres familial et gntique, les lments sont trs peu
nombreux, rduits quelques units, et cependant ces affections entrent bien dans le
mme cadre. Parmi les trois grandes polyposes caractre familial : syndrome de
Peutz-Jeghers, polypose juvnile, polypose adnomateuse rectocolique familiale,
seule la dernire volue inluctablement vers la cancrisation. La PRCF reprsente
tats pr-cancreux du rectum et du canal anal 335
80% des cas de polypose familiale : c'est une maladie hrditaire autosomique
dominante forte pntrance (80%). On peut rencontrer des cas sporadiques, certains
de ceux-ci correspondent de nouvelles mutations et leur descendance doit faire
l'objet de la mme surveillance que dans les formes familiales. Le syndrome de Gardner
est une variante associant la PRCF des lsions conjonctives (ostome, fibrome) et des
kytes pidermodes. La PRCF est une affection de l'enfant et de l'adulte jeune : elle se
manifeste entre 15 et 30 ans avec cependant des cas exceptionnels dont les premiers
symptmes apparaissent avant 5 ans ou au-del de 50 ans. Le diagnostic est fait avant
l'ge de 15 ans dans 5,8% des cas, entre 15 et 45 ans dans 83,5% des cas et au-del de
45 ans dans 10,7% (21).
Figure 12
Adnomes multiples d'une PARCF
La polypose s'tend en rgle tout le clon, du caecum au rectum (cette localisation
tant constante), avec une atteinte ilale trs rare contrairement l'atteinte
appendiculaire. L'aspect macroscopique varie avec la densit des polypes et le
caractre segmentaire ou total de l'atteinte. Dans les formes majeures, le nombre des
polypes peut atteindre 10 000 et plus, clon et rectum ressemblent alors un tapis de
haute laine . Dans les formes mineures, au contraire les polypes sont dissmins sur
une muqueuse normale. L'aspect histologique du polype prlev sur une polypose est
identique celui d'un polype solitaire de mme catgorie. Par contre, 100 polypes de
polypose compars avec 100 polypes solitaires pris au hasard sont plus souvent en
dysplasie svre. Les pdicules de ces polypes sont eux-mmes porteurs de petites
excroissances polypodes. Cette forme de polypose est une affection pr-cancreuse
volution spontane vers la cancrisation inluctable 20 ou 30 ans aprs son dbut.
Deux tiers des polyposes examines montrent un cancer, de stade I ou invasif, mais le
cancer est souvent multicentrique, il survient chez des sujets jeunes, un ge moyen
de 41 ans. Le pronostic en est sombre, aggrav par la multiplicit. Dans les pices de
colectomie comportant un ou plusieurs foyers de cancer invasif, on peut observer tous
les stades histologiques entre dysplasie modre - dysplasie svre, cancer invasif. Le
traitement en est la colectomie large avec conservation du rectum ncessitant la
surveillance rgulire et la destruction de tout nouveau polype survenu sur le rectum.
La cancrisation du rectum restant (0 32% suivant les sries) se voit surtout quand la
colectomie initiale a t faite tardivement pour cancer et laisse en place un moignon
rectal de plus de 12 cm. De tels faits justifient l'anastomose ilo-anale, sans
interposition de muqueuse rectale.
Des lsions polypodes sont observes au niveau de l'estomac. Il s'agit de lsions non
adnomateuses, soit hyperplasiques, soit kystiques dpourvues de tout caractre pr-
cancreux. En revanche, des localisations adnomateuses et/ ou cancreuses
apparaissent l'tage duodenal, en particulier dans la rgion pri-ampullaire.
336 Proctologie
Adnomes plans et cancer de novo
Puisque la majorit des adnomes colo-rectaux affectent une configuration polypode,
leur identification coloscopique suivie de leur exrse sont actuellement considres
comme efficaces sur le plan de la prophylaxie cancreuse. L'existence de lsions
adnomateuses planes est actuellement voque dans diffrents rapports (31,32). Elles
sont essentiellement rparties sur l'ensemble de l'axe colique, mais les localisations
rectales sont galement connues et mritent d'tre soulignes. En coloscopie, ces
lsions sont difficilement visibles sous forme d'levures peine saillantes, de taille
infrieure 10 mm, bien souvent la limite de la visibilit, voire de dcouverte
histologique. La frquence de lsions de dysplasie svre leur niveau, malgr leur
petite taille, suggre qu'il pourrait s'agir de sous-type d'adnome colique particulier.
Certains d'entre eux pourraient tre prcurseurs de petits cancers infiltrants du clon
ou du rectum, (33, 34, 35) d'autres, tout comme les polypes adnomateux classiques,
pourraient en outre, possder un caractre familial tel qu'il l'a t dmontr lors de la
surveillance prospective de familles haut risque de cancer rectocolique. Ceci
permettrait d'envisager leur prsence comme un phnotype utile des cancers
rectocoliques familiaux. Il est possible que certains de ces adnomes plats
correspondent un aspect de dbut, chez des patients pour lesquels la coloscopie est
faite dans un but de dpistage, et il n'est pas exclu qu'ils fassent le lit des cancers
apparemment de novo (36, 37). D'autre part, leur association au cancer familial et
leur prdominance droite permettraient d'envisager qu'ils reprsentent une forme
plus active de prolifration (38).
Dysplasie en muqueuse malpighienne
Depuis une dizaine d'annes, les donnes pidmiologiques concernant les
carcinomes et les lsions pr-cancreuses de la muqueuse anale se sont modifies. En
effet, on connait l'atteinte prfrentielle d'une population prdominance fminine de
plus de 60 ans. On sait galement que les atteintes inflammatoires chroniques locales
(fissure ou fistule dans un contexte de maladie de Crohn; 39) peuvent constituer des
conditions pr-cancreuses, justifiant une surveillance rigoureuse de la muqueuse
ano-rectale. Ces deux groupes constituaient une population risque classique . Or,
l'incidence de ces lsions est en augmentation chez les homosexuels et chez les
femmes jeunes atteintes de lsions identiques au niveau des muqueuses gnitales. Les
carcinomes de la muqueuse anale sont peu frquents et le dpistage prcoce des
lsions dysplasiques devrait permettre d'amliorer le pronostic et d'augmenter le
nombre de ces cas pour lesquels un traitement conservateur de la fonction
sphinctrienne pourrait s'appliquer. On sait actuellement que bon nombre de ces
lsions dysplasiques et/ou cancreuses sont associes la prsence du virus du
papillome humain (HPV) dont l'action oncogene de certains types apparat encore
facilite par un tat d'immunodficience, induit en particulier par le VIH. Cette
pathologie implique actuellement une nouvelle orientation des enqutes cliniques et
des travaux des diffrentes quipes.
Morphologie des lsions
Les lsions dysplasiques ne peuvent bien souvent tre apprcies sur l'examen simple
de la muqueuse anale : l'anuscopie complte par un examen au colposcope (40) sont
indispensables pour dtecter des anomalies anales quand elles sont prsentes, mais la
biopsie reste l'examen indispensable pour dtecter la dysplasie, permettant en outre
de mettre en vidence et de typer le HPV. Les lsions observes sont parfois non
spcifiques, type d'ulcrations, de polypes, de papules, d'une simple hypertrophie
des papilles anales, ou de simples plages dpolies, ailleurs elles sont plus vocatrices,
faites de condylomes plans ou acumins isols ou en petits groupements associs
une dilatation vasculaire situe sous la ligne pectine, de condylomes ou de
vgtations blanchtres situes sur la ligne pectine, occupant 60 100% de la
circonfrence anale (condylomes gants), enfin de plaques blanchtres, planes, situes
tats pr-cancreux du rectum et du canal anal 337
sur la ligne pectine. Ailleurs, la lsion est de dcouverte histologique sur les pices de
rsection locale pour fissure banale ou en relation avec une maladie de Crohn,
hmorrodes, prolapsus muqueux, etc. Ces faits soulignent l'importance capitale de
l'examen systmatique de toutes les pices opratoires de cette rgion et plus
particulirement des hmorrodectomies (37,41).
Les critres histologiques de dysplasie appliqus la muqueuse anale sont ceux
dcrits dans l'sophage par Mukada et coll. (42) qui propose trois grades de
dysplasie : lgre modre et svre. Ces modifications sont par dfinition
strictement intra-pithliales. Cependant il nous paratrait souhaitable, pour
homogniser les classifications de ne distinguer, comme dans les muqueuses
glandulaires, que deux grades de dysplasie, la dysplasie modre correspondant la
dysplasie lgre et modre de Mukada et coll. (42), et la dysplasie svre :
- Dysplasie modre : l'pithlium malpighien est paissi. Les atypies cellulaires
sont modres et localises dans les deux tiers profonds de la muqueuse. Les noyaux
sont un peu gros et hyperchromatiques. Les cellules bsales et parabasales sont
impossibles distinguer. La maturation glycognique de surface est retarde, voire
absente.
- Dysplasie svre : les atypies cytonuclaires sont prsentes dans la totalit de la
hauteur muqueuse et s'accompagnent d'un plomorphisme cellulaire. La
dsorganisation architecturale est importante avec une basophilie cellulaire diffuse,
dyskratose et mme blocs corns (Fig. 13).
Figure 13
Muqueuse anale : dysplasie svre sur condylome
La dysplasie svre doit tre distingue du carcinome micro-invasif dans lequel
existe une invasion du chorion par destruction de la membrane basale. Enfin, pour
viter toute confusion de terminologie, il paratrait souhaitable de ne plus utiliser le
terme de carcinome intra-pithlial.
La prsence de HPV se traduit morphologiquement par la prsence de koilocytes
dans l'pithlium malpighien (Fig. 14) : ces cellules malpighiennes de grande taille,
ont un cytoplasme vacuolaire et des anomalies nuclaires. Le noyau apparat un peu
densifi, plicatur, ou double, de forme irrgulire. Ces aspects ne sont pas toujours
retrouvs sur les colorations histologiques standard, en revanche, la recherche de
l'ADN viral dans les lsions de la muqueuse anale par hybridation in situ a montr
une spcificit lsionnelle en fonction d'un type viral dtermin. Les types 6 et 11 sont
associs aux condylomes acumins avec dysplasie de bas grade alors que les types 16
et 18 sont trouvs dans les dysplasies de haut grade et dans les cancers invasifs
(Fig. 15). Les types 31, 33 et 35 sont associs un risque intermdiaire de progression
vers la malignit (43,44,45).
338
Proctologie
Figure 14
Muqueuse anale. Condylome : kolocytes
Figure 15
Muqueuse anale : Hybridation in situ HPV11 aprs amplification par PCR
La maladie de Bowen (lsion focalise) et la papulomatose bowenode (lsions
diffuses) sont caractrises par les anarchies cyto-architecturales qui dfinissent la
dysplasie svre : localises prfrentiellement sur le versant cutan anal, elles ne
seront pas traites dans ce chapitre. Leur relation avec certains types d'HPV a t
dmontre (43).
Des publications rcentes conforteraient l'hypothse que l'immunosuppression
induite par le VIH est associe a une prvalence accrue de lsions pr-cancreuses de
la muqueuse anale (46, 47, 48). C'est ainsi que les hommes homosexuels sropositifs
pour le VIH sont soumis un risque accru de cancer et de lsions pr-cancreuses
anales. L'immunosuppression induite par l'infection VIH acclrerait l'volution des
lsions de dysplasie de haut grade vers le cancer invasif. Il a t galement remarqu
que la sropositivit pour le VIH, le taux faible des lymphocytes T CD4+, et
l'effondrement du rapport CD4+/CD8+, taient significativement associs l'intensit
des atypies cellulaires du revtement malpighien anal (ces constatations tant
galement valables pour les muqueuses malpighiennes gnitales).
tats pr-cancreux du rectum et du canal anal 339
Signification clinique de la dysplasie en muqueuse
malpighienne
Comme dans les muqueuses glandulaires, nous connaissons encore mal la
signification clinique de la dysplasie en muqueuse malpighienne. Dans le cancer du
col utrin, les risques de progression entre dysplasie et cancer sont bien documents;
en revanche, dans la muqueuse anale, de telles donnes sont en dfaut, mais les
probabilits de progression apparaissent relles. Du fait des traitements actuels, la
survie des patients atteints de SIDA, malgr une dpression immunitaire svre,
fournit un terrain propice l'closion d'une pathologie tumorale, en particulier de
localisation ano-gnitale, qui demande du temps pour se dvelopper. La haute
incidence des cancers ano-gnitaux chez les sujets transplants en immunodpression
est trs vraisemblablement la consquence de la haute prvalence des infections ano-
gnitales HPV. Cette prvalence est de 5 7 fois plus grande que dans la population
gnrale. Au mme titre, l'immunodficience induite par le VIH constituerait un
risque pour le dveloppement de lsions noplasiques de la rgion ano-gnitale.
On peut ainsi dterminer des groupes de patients risque pour les dysplasies et/ou
les cancers anaux : suppurations chroniques, homosexuels passifs srologie positive
ou ngative pour le VIH, femmes atteintes de dysplasie ou de cancers cervico-
vaginaux srologie positive ou ngative pour le VIH.
En dehors de ces groupes risque, relativement bien tablis, il faut souligner la
ncessit de confier l'anatomo-pathologiste toutes les pices de petite chirurgie
locale (hmorrodectomies, fissures, fistules, prolapsus muqueux) la recherche de
lsions dysplasiques du revtement malpighien.
Apport de nouvelles techniques
On considre donc que la succession des vnements menant un cancer passe par le
stade de dysplasie. Notre valuation actuelle de cette progression n'a longtemps
repos que sur l'histologie qui offre peu de marqueurs pronostiques certains. Depuis
quelques annes, des mthodes plus affines ont t proposes telle que la mesure de
l'index de prolifration des cellules de la muqueuse rectale ou colique normale en
dehors des lsions adnomateuses (49, 50) avec des rsultats intressants dans la
surveillance post-polypectomie, la morphomtrie cytonuclaire (51) qui aurait
galement une valeur prdictive sur les rcidives des adnomes rectocoliques. La
cytomtrie en flux (3, 52) apporte des donnes intressantes. Les tissus tumoraux ont
frquemment une quantit anormale d'ADN et sont dits aneuplodes, en opposition
avec les tissus normaux diplodes. La prsence d'une telle aneuplodie dans des
conditions pr-cancreuses pourrait prcder le cancer et tre dtecte dans les tats
dysplasiques. Les marqueurs molculaires de pr-disposition ou de progression
tumorale prennent actuellement toute leur place dans la priode relative de vide
histologique (52,53, 54). Leur dtection pourrait permettre une meilleur identification
des sujets et des lsions risque. Actuellement il semblerait que les substrats
molculaires impliqus dans la tumorogense soient les gnes qui rgulent la
prolifration et la diffrenciation cellulaires, c'est--dire les oncognes et les gnes
suppresseurs de tumeur. Leurs sites chromosomiques sont connus. La perte du
contrle normal des mcanismes de prolifration cellulaire par emballement des
oncognes et/ou inactivation des gnes suppresseurs est alors responsable de la
cancrisation : des surexpressions ou des mutations sont respectivement dcrites sur
ces deux types de gnes. Les mutations de l'oncogne Ki-ras (55) sont trouves dans
50% des cancers rectocoliques sporadiques, 58% des adnomes suprieurs 1 cm et
9% des adnomes infrieurs 1 cm, leur frquence et leur distribution apparaissent
moins leves dans les cancers dvelopps sur RCUH (56). La PCRF, condition
hrditaire voluant inluctablement vers le cancer colo-rectal, est caractrise par des
mutations sur un gne suppresseur de tumeur, APC, dtectable dans environ 67% des
polyposes. De telles mutations ont t galement dcrites dans les adnomes et les
carcinomes sporadiques (54). La protine 53 (p 53) comme la protine du
340 Proctologie
rtinoblastome (prb) sont des produits de gnes suppresseurs de tumeur, elles ont une
fonction dans la rgulation de la croissance de la cellule normale. La perte et/ou la
mutation des gnes correspondants aboutit la synthse d'une protine mute qui,
perdant son rle suppresseur de tumeur acquiert un rle oncogene (cancer
rectocolique, rtinoblastome, autre...). La dtection de p 53 mute, pourrait servir de
marqueur la progression tumorale. C'est la plus communment dcrite en
pathologie tumorale humaine, elle s'accumule dans les cellules tumorales, o on la
dtecte facilement par immunohistochimie contrairement la forme native, de demi-
vie trs courte. La surexpression de la p 53 est trouve dans 42 67% des cancers
rectocoliques, 8% des adnomes alors qu'elle n'est pas dtecte en muqueuse
rectocolique normale (53,57).
En muqueuse malpighienne infecte par l'HPV, les mcanismes par lesquels le virus
contribue au dveloppement des dysplasies et/ou des carcinomes ano-gnitaux sont
encore mal compris, toutefois l'action de plusieurs protines virales telles E6 et E7 de
l'HPV 16 apparat indispensable la transformation maligne. On suppose que
l'intgration du gnome viral celui de la cellule dtruit le contrle normal de
l'expression des gnes E6 et E7 : ceux-ci se lient respectivement la p 53 et la prb
respectivement, ce qui inhiberait la fonction suppressive de ces gnes, provoquant
ainsi la transformation maligne de la cellule (58,59, 60).
Ces mthodes sont actuellement l'tude, elles s'ordonnent dans un but diagnostique
et pronostique pour aider comprendre les moyens de prvenir ou de retarder la
maladie mais n'ont pas d'application thrapeutique concevable dans l'immdiat.
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342 Proctologie
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POLYPES ET TUMEURS
DU RECTOSIGMODE
VALLOT Thierry, MERROUCHE Mohamed, POSPAI Dan
Toute lsion macroscopique faisant saillie dans la muqueuse rectocolique est un polype. Les
polypes noplasiques pithliaux sont essentiellement des adnomes. Leur prvalence
augmente avec l'ge; la prdisposition familiale, des rgimes pauvres en fibres favorisent leur
survenue. En raison de leur dgnrescence, les polypes adnomateux doivent tre dtruits
ou rsqus. Puisqu'ils sont asymptomatiques, ils doivent tre dcels par des tests de
dpistage. Les traitements endoscopiques sont simples, efficaces et peu coteux; les
complications (perforation, hmorragie, point de dpart infectieux) sont rares et peuvent tre
vits en prenant les prcautions d'usage (rscabilit, hmostase, valvulopathie, etc.). Le
traitement chirurgical s'adresse aux checs de l'endoscopie et aux polypes sessiles ou en
nappe ou d'emble au stade de carcinome incompltement rsqu. Les polypes
hyperplasiques isols de Morson ne dgnrent pas et ne ncessitent pas en soi un
traitement agressif et l'utilit de la coloscopie totale chez un patient sans antcdent particulier
et porteur d'un polype hyperplasique isol du rectosigmode n'est pas dmontr.
Les tumeurs extra-pithliales sont composes des tumeurs lymphodes bnignes, des
tumeurs carcinodes, des lipomes, des lomyomes, des haemangiomes, des schwanomes,
des polypes hamartomateux. Les polypes inflammatoires se rencontrent dans les maladies
inflammatoires (Crohn, RCH), les infections parasitaires, les ractions corps trangers.
Beaucoup plus rarement, on peut dcouvrir une endomtriose, une pneumatose kystique.
A l'tage rectal, on note des lsions diverses telles que l'hamartome invers (ulcre solitaire), le
kyste entrogne, les polypes cloacogniques inflammatoires isolment ou en association
un prolapsus rectal.
Dfinition et nature histologique des polypes du
rectosigmode
On appelle polype toute lsion macroscopique ralisant une saillie pdicule ou sessile
de la muqueuse colique quelle qu'en soit la nature histologique. Seul l'examen anatomo-
pathologique de la totalit du polype permet d'en prciser sa nature. La classification
histologique des lsions et la frquence respective de ces diffrents types sont
rapportes dans les tableaux 1 et 2.
Polypes noplasiques d'origine pithliale
Les polypes noplasiques d'origine pithliale, ou adnomes, sont dvelopps partir
des glandes mucipares de la muqueuse colique.
Donnes gnrales
Classification histologique :
La classification de l'O.M.S. de 1976 (116) reprise par la plupart des auteurs
distingue, selon la part prise dans la structure du polype par les lments de type
villeux, 3 sous types :
- les adnomes tubulaires qui comportent moins de 25% d'lments villeux;
- les adnomes tubulo-villeux qui comportent entre 26 et 75% d'lments villeux;
- les adnomes villeux qui comportent plus de 75% d'lments villeux (Fig. 1).
Les prvalences respectives de ces trois sous-types, observes dans diffrentes sries,
sont rapportes dans le tableau 3.
344 Proctologie
Figure 1
P o l y p e villeux
Tableau 1
Polypes rectocoliques : classification histologique
T y p e
No p l a s i q u e
Hamartomateux
Inflammatoire
I n c l a s s e
Hyperplasique
Dnomination
pithliale : adnome
- t u b u l e u x
- Tubullo-villeux
- V i l l e u x
Tumeur extra-pithliale
- Carcinoi'de
- L i p o m e
- Liomyomes
- H m a n g i o m e s '.
- Tumeur lymphodes
Polype juvnile
- Pseudo-polype
- Raction granulomateuse sur infection spcifique
Amibiase, Schistosomiase
- Raction granulomateuse
Barylome, Olomes
- Endomtriose
- Pneumatose kystique
Tableau 2
Frquence d e s polypes rectocoliques selon la nature histologique
Auteurs
Grossman et coll. (68)
Kellokumpu et Husa (86)
O'Brien ef coll. (128)
J a s s e r coll. (83)
N b d e
pol ypes
497
389
5066
495
Adnomes
%
81
79
67
31
Hyperpl asi ques
%
18
16
11
51
Autres
%
1
5
22
12
Polypes et tumeurs du rectosigmode 345
Tableau 3
Polypes rectocoliques adnomateux : frquence d e diffrents sous-types histologiques
Auteurs
Shinya et Wolff (164)
Deyhle (39)
Jorgensen et coll. (85)
Gillespieef coll. (58)
Kellokumpu et Husa (86)
Grepithe (65)
O'Brien et coll. (128)
W i l l i amsei coll. (192)
Jassef coll. (83)
N b d e
polypes
5786
581
1042
1038
307
245
3371
242
154
Tubuleux
%
64
69
72
75
79
84
87
96
97
Tubulo-villeux
%
23
15
26
20
13
11
8
3
3
Villeux
%
10
16
2
5
7
5
4
0
1
Ca r a c t r i s t i q u e s m a c r o s c o p i q u e s :
Form e :
Deux tiers des polypes adnomateux sont pdicules, un tiers sont sessiles. Les
polypes se prsentent plus rarement sous la forme de polypes plans (Fig. 2): petites
surlvations de moins d'1 cm de diamtre plus rouges que la muqueuse avoisinante,
peine saillantes. Cet aspect tout fait particulier est li au fait que l'paisseur de la
muqueuse dysplasique ne dpasse pas deux fois l'paisseur de la muqueuse normale
avoisinante (119, 202). Ces polypes plans, dcrits pour la premire fois par Muto
(119), reprsentent peu prs 10% des polypes dcouverts en endoscopie (3). Lynch
et coll. (105) avaient not dans une enqute familiale de cancers coliques, que ces
polypes plans reprsentaient la forme la plus frquente des polypes observs chez ces
patients. Grandjouan et coll. (62) avaient retrouv en relecture de prlvements tages
sur des pices de colectomie pour cancer colique familial, des adnomes plans
multiples chez 11 des 17 patients; la prsence de polypes associs au cancer n'tait
signale sur le compte-rendu d'endoscopie pr-opratoire que 4 fois, ce qui souligne la
difficult de les retrouver par un examen endoscopique. Tous ces polypes plans
taient de taille infrieure 5 mm, non saillants, intramuqueux. Wolber et coll. (202)
retrouvaient 29 polypes plans sur 340 adnomes chez 210 patients. Sur les 18 patients
qui avaient des polypes plans, 3 avaient une histoire familiale de cancer colique.
Lanpsa et coll. (95) retrouvaient des polypes plans chez 12% des patients, sans
antcdents particuliers, porteurs de polypes. La signification et l'volution des
polypes plans retrouvs au cours d'une coloscopie en-dehors d'un contexte de cancer
colique familial doivent encore tre prcises. On a rcemment insist sur le caractre
particulirement suspect des polypes plans lorsqu'ils taient dprims en leur centre
(74, 111). Dans tous les cas, ils doivent tre largement biopsies, et impliquent une
enqute familiale, surtout si les lsions sont multiples.
Les polypes villeux sont sessiles dans prs de 90% des cas selon certaines sries (12,
66). L'aspect caractristique est celui d'une lsion sessile, de consistance molle,
chevelue, compare un chou-fleur friable (66). Ils s'tendent parfois en nappe et
leurs limites sont alors difficiles prciser macroscopiquement (125); leur extension
est dans ce cas souvent sous-estime.
Taille :
Les polypes adnomateux (Fig. 3) sont en moyenne de petite taille, infrieure 1 cm
dans la majorit des cas (Tab. 4). Les polypes de taille gale ou infrieure 5 mm
( diminutive polyp ) reprsentent environ 30 40% des polypes. Ils correspondent
dans 30 60% des cas des polypes adnomateux (156). Les polypes de grande
taille sont plus souvent multiples que les polypes de petites tailles. La taille moyenne
des polypes ne varie pas avec l'ge. Les polypes villeux sont en moyenne plus
346 Proctologie
volumineux que les polypes tubuleux ou tubulo-villeux. Sur 216 tumeurs villeuses
analyses, la taille moyenne tait de 3,7 cm avec des extrmes allant de 5 mm 9 cm
(66). Dans la srie rapporte par Bacon et Eisenberg (12). portant sur 261 tumeurs
villeuses, 25% des tumeurs occupaient moins du quart de la circonfrence de l'intestin,
40% la moiti de la circonfrence et 35% occupaient la totalit ou presque de la
circonfrence.
Figure 2
Polype plan
Figure 3
Polype adnomateux
P r v a l e n c e d e s a d n o m e s :
La prvalence des adnomes est variable selon l'origine des donnes autopsiques (83,
137, 192) ou endoscopiques (58, 65). Indpendamment de l'origine des donnes, les
taux varient en fonction de la taille minimale des polypes inclus. Les sries
autopsiques fournissent gnralement des chiffres plus levs que les sries
endoscopiques, peut-tre cause d'une recherche plus minutieuse des petites lsions et
de la facilit avec laquelle les petits polypes peuvent tre mconnus en endoscopie en
fonction des conditions d'examen (35). La prvalence dpend de plusieurs facteurs.
Polypes et tumeurs du rectosigmode 347
Tableau 4
Distribution des polypes rectocoliques : prvalence en fonction de la localisation
Nature
Adnome
Adnome
Adnome
Adnome
Adnome
Adnome
Autres
Adnome
Hyperpalsie
Adnome
Adnome
Adnome T TV
Auteur
O'Brien ef coll. (128)
Jass et coll. (83)
Williams et coll. (192)
Kellokumpu et Husa (86)
Grepithe (65)
Gi l l epsi eef co//. (58)
Brajer (22)
Fruhmorgen et Demling (55)
Deyhie (39)
Potet et coll. (137)
Nombre
3358
151
242
290
217
1038
25
702
196
1020
580
587
Taille
< 5 mm
%
38
38
43
47
31
<10mm
%
74
82
87
82
62
49
n
84
77
96
51
47
66
<15mm
%
88
99
85
<20mm
%
98
83
93
100
83
78
< 2 5 mm
%
96
<30mm
%
96
T : tubidleux, TV : tubulo-villeiix.
Influence de l'ge et du sexe :
La prvalence des polypes augmente avec l'ge (137). On peut trouver des polypes
tubuleux ds l'ge de 13 ans en-dehors de tout contexte familial (66). L'ge du plus
jeune patient porteur d'une lsion villeuse tait de 22 ans (12). Dans la srie
autopsique de Potet et coll. (137) portant sur 522 cas, la prvalence des polypes tait
autour de 10% entre 40 et 49 ans, atteignait 20% entre 60 et 69 ans pour devenir stable
ensuite. Dans la srie de Jass et coll. (83) l'effet ge tait moins significatif : la
prvalence des adnomes entre 7 et 12% avant 50 ans demeurait entre 12 et 28% aprs
50 ans.
Les polypes adnomateux non villeux sont plus frquents et apparaissent plus
prcocement chez l'homme que chez la femme (83,137). Dans la srie de Potet et coll.
(137), le sexe-ratio tait de deux hommes pour une femme. Entre 40-49 ans, la
prvalence ne dpassait pas 5% chez la femme vs plus de 10% chez l'homme; entre 60
et 69 ans celle-ci tait d'environ 15% chez la femme vs environ 25% chez l'homme. Les
polypes villeux seraient par contre, un peu plus frquents chez la femme (55%; 66).
Facteurs gntiques :
La prdisposition familiale au cancer colo-rectal a t dmontre par de nombreuses
tudes prospectives et rtrospectives (50). Hunt et coll. (82) estimaient que, dans une
population d'ge compris entre 40 et 75 ans, 7% des sujets ont au moins un parent au
premier degr porteur d'un cancer rectocolique. Lovett (101) estime que le risque de
dcs par cancer colo-rectal est multipli par 3 avec un parent du premier degr de
plus de 45 ans, par 4,2 avec un parent du premier degr et du second degr, par 5 un
parent du premier degr de moins de 45 ans et par 8,3 avec deux parents du premier
degr de plus de 45 ans. Rappelons galement que chez les femmes traites pour un
cancer pidmiologiquement li au cancer du clon, le risque est multipli par 2 aprs
un cancer de l'ovaire, du corps de l'utrus ou aprs un cancer du sein diagnostiqu
avant 45 ans (52). L'influence des antcdents familiaux sur la prvalence des
adnomes est plus nuance. La prvalence plus lev des polypes chez les patients
ayant un parent au premier degr (pre, mre, frre, sur) atteint d'un cancer
rectocolique est observ par plusieurs auteurs (26, 154) mais pas par Grossman et
Milos (67); par contre le risque relatif de polype augmente lorsqu'il existe au moins
deux parents au premier degr atteints d'un cancer rectocolique (67). Le risque de
trouver un polype adnomateux (19%) chez les parents d'un patient porteur d'un ou
348 Proctologie
plusieurs polype est plus lev que celui (12%) de trouver un polype chez un patient
sans antcdent familial (26).
Autres facteurs :
D'une faon gnrale, Hill et coll. (73) considrent qu'il faut distinguer les facteurs qui
induisent la formation des polypes, ceux qui agissent sur la croissance et ceux qui
agissent sur la transformation maligne. L'influence des facteurs alimentaires et
d'environnement apparat lie au sexe (78, 115). Parmi les facteurs d'environnement,
l'intoxication alcoolique est retrouve de faon constante comme facteur associ une
plus grande prvalence des polypes adnomateux (123, 158). Sandler et coll. (158)
notaient que l'ingestion d'une canette de bire au moins 4 fois par semaine multipliait
par 4 le risque d'adnome chez l'homme. La richesse de l'alimentation en fibres, en
lgumes crucifres, serait un facteur diminuant la prvalence et la croissance des
polypes (78). On a galement signal le rle protecteur possible des rgimes
pauvres en graisses animales (50, 78, 115) ou riche en calcium (64). Les rsultats des
enqutes concernant l'influence du tabagisme sont discordants (77, 158). Les polypes
sont plus frquents chez les patients porteurs d'un sophage de Barrett (28,153) ou
atteints d'une cirrhose (123). Dans ce dernier cas, le facteur de risque cirrhose est
indpendant du facteur alcool. La frquence plus leve des polypes aprs
cholescystectomie est discute (107).
Localisation :
Distribution; Frquence des polypes rectosigmodiens :
La distribution des polypes adnomateux telle qu'elle a t observe dans diverses
sries est rapporte dans le tableau 5. On dfinit comme proximal tout polype qui
sige entre le caecum et l'angle splnique et distal tout polype qui sige au-dessous de
l'angle splnique. On estime entre 43 et 90% le pourcentage de polypes adnomateux
localiss dans le clon distal avec un taux mdian autour de 60%. Le pourcentage de
polype sigeant dans le rectum est compris entre 1% et 46% (mdiane 13%).
L'importance de ces variations s'explique probablement par la frquence des examens
rectoscopiques antrieurs avec exrse de polypes. Certains auteurs soulignent la
distribution parfois rgionale des lsions avec rcidive plus frquente proximit
de la lsion initiale (27).
La distribution des polypes villeux est diffrente de celle des autres polypes
adnomateux puisque selon les sries, 70 95% des tumeurs villeuses rectocoliques
sigent dans le rectum ou le sigmoide (Tab. 5). Dans l'tude de Pradel et coll. (139),
65% des lsions villeuses sigeraient moins de 11 cm de la marge anale. Shinya et
Wolff (164) dans une tude portant sur 7000 polypes soulignaient des faits un peu
diffrents avec une tendance la bipolarit de la distribution de ces lsions villeuses
qui taient localises dans 18% des cas au niveau du clon droit (164).
Tableau 5
Polypes rectocoliques : taille en f onction de leur nature
Natu r e
Ad
Ad
Ad
Ad
Ad
Ad
Ad
Ad
Ad
Ad
Ad
Ad T Ve tT
Ad T -T V
Ad V
Ad T
Ad T V
Ad V
AdV
Auteurs
Williams e l coj 192)
Jass si coll (B3)
O'Brien or coll. (12B)
Greolthe (55)
Gilleosie alcoli (58)
Jor ae nse ne tcoll (85)
Nrvatvontis r coli (125)
Br a (22)
Fruhmorge e t Demlino. (5 5 )
Ellis et coll (48)
Pennazio e co/ (133)
P ote te ; coll(137)
Grinnel et Lane (66)
Shny a et Wollt (164)
Bacon et Elsenbera (12)
Nomb r e
total
242
151
3371
410
109
1639
700
702
1260
571
5B6
587
16
216
3725
1542
519
261
Rectum
13
16
a
27
3
46
1
11
24
17
14
28
43
5
6
14
74
Sigmoid e
17
27
34
10
47
37
9
35
48
27
20
2
51
27
48
47
36
18
Colon
d e sce nd ant
12
16
14
39
22
0
23
15
11
13
16
16
52
5
24
25
25
4
Angle
gau che
4
13
5
5
1
0
3
Colon
tr anve r se
36
14
10
0
12
7
17
16
Angle
droit
5
6
3
2
0
39
12
22
25
1j9
3
155
U
9
4
OS
2
12
10
7
15
Colon
ascendant
17
25
9
9
4
4
12
17
26
2
12

&3
Cae cu m
5
8
e
3
3
10
1
4
7:6
1
5
11
11
16
0,75 I 1
% polypes situs au -
dessous l'angle gauche
43
61
56
89
72
64
83
61
63.7
57
50
61
ese
76
77
79
75
99
Ad : adnome; Tv : tubulo-villeux; V : villeux, T : tubuleux.
Polypes et tumeurs du rectosigmode 349
Frquence des polypes multiples et lsions associes :
Les polypes adnomateux sont multiples dans plus d'1/3 des cas. (Tab. 6). Par
dfinition on parle de polypose lorsque le nombre de polypes dpasse 10; le nombre
de polypes retrouvs dans les polyposes familiales dpasse souvent une centaine. Le
sexe masculin et la prsence synchrone d'un carcinome du clon sont des facteurs
associs la prsence de polypes multiples. Dans l'tude de Kellokumpu et Husa (86),
la frquence des polypes multiples, qui tait en moyenne de 26%, atteignait 34% en cas
de carcinome associ contre 17% dans les autres cas.
Les polypes villeux sont rarement associs d'autres lsions villeuses; sur 216 lsions,
8 seulement s'accompagnaient d'une seconde tumeur villeuse; par contre, environ 30%
taient associs des polypes adnomateux non villeux et 10% un cancer (66).
Bacon et Eisenberg (12) soulignaient la frquence chez ces patients des cancers
extracoliques associs (7 sur 261).
Tableau 6
Polypes adnomateux : frquence des polypes multiples
Auteurs
Gillepsieef coll. (58)
Grepithe(65)
Jorgensen ef coll. (85)
Naveau et coll. (123)
Nivatvongs et coll. (125)
O'Brien et coll. (128)
N bde
patients
620
252
1042
403
555
1867
Prvalence (%) en fonction du nombre de polypes
Nombre de polypes par patient
1
65
65
66
63
63
79
2
18
18
18
20
20
15
3
8
7
8
4
g
4
5
7
6
4
0
4
5
2
3
1
2
>5
3
2
1
3
Polypes et dysplasie de haut grade :
Tout adnome est par dfinition une lsion dysplasique. Selon l'analyse histologique,
on distingue plusieurs degrs de dysplasie. Compte-tenu des difficults de diffrencier
la dysplasie svre du carcinome in situ, on regroupe sous l'appellation dysplasie de
haut grade , les dysplasies svres et les carcinomes in situ que certains classaient
dans les polypes malins (137). La filiation polype-cancer n'est plus discute mme si
la proportion de cancer qui apparat de novo est encore controverse, certaines tudes
japonaises estimant plus 80% ce taux (163), les sries europennes estimant ce taux
autour de 10 20% (83). Le risque de dysplasie de haut grade est fonction de la taille
de l'adnome d'une part et de l'importance de la part du composant villeux d'autre
part. D'aprs l'tude nationale amricaine (National Polyp Study) portant sur 3371
adnomes, en comparaison avec les polypes de taille infrieure 5 mm, l'Odds-Ratio
pour le risque de dysplasie de haut grade passait de 3,3 pour les polypes de taille
comprise entre 0,6 et 1 cm, 7,7 pour les polypes de taille suprieure 1 cm (128). A
taille gale, le risque de dysplasie de haut grade tait, dans cette tude, 8 fois plus
lev pour les polypes villeux que pour les polypes tubuleux. L'influence de la taille et
de l'importance du composant villeux pour le risque de dysplasie svre est retrouve
par la plupart des auteurs (83, 85, 137, 164). L'augmentation du risque de dysplasie
de haut grade, dans les adnomes situs au-del de l'angle splnique observe par
certains, serait en fait lie leur plus grande taille et la plus grande proportion
d'lments villeux de ces polypes et non leur localisation. Il est galement plus
frquent de retrouver une dysplasie de haut grade lorsque les polypes sont multiples
du fait de leur plus grande taille. Le risque de dysplasie de haut grade augmente
lgrement avec l'ge (Odds-Ratio : 1,8 aprs 60 ans). La frquence plus leve de
dysplasie observe chez la femme rapporte par certains n'est pas note par d'autres
(83). Rappelons enfin la frquence leve des dysplasies de haut grade au sein des
350
Proctologie
polypes plans signale par plusieurs auteurs (4, 62, 202). Sur 33 polypes plans de
moins de 1 cm de diamtre, Muto et coll. (119) retrouvaient une dysplasie svre dans
42% des cas en moyenne. Ce taux passait de 25%, pour les polypes de taille jusqu' 4
mm, plus de 80% pour les polypes de 9 10 mm. Ce risque serait plus lev au sein
des polypes plans dprims (74, 111).
Polypes et cancer invasif :
On parle de cancer invasif lorsqu'il y a franchissement de la muscularis mucosae par le
tissu tumoral. Le polype cancreux se distingue du cancer polypode par le fait qu'on
y retrouve des lments bnins alors que dans le cancer polypode tout le polype est
occup par la prolifration maligne. Globalement la prvalence du cancer dans les
polypes est comprise entre 0,2 et 8,3% selon les sries (34, 66). La prvalence du
cancer invasif sur 1856 polypes adnomateux analyss, tait voisine de 6% (66). Elle
est corrle la taille et la nature histologique du polype. Dans l'tude de Grinnel et
Lane (66), la prvalence passait de 0,6% pour les polypes adnomateux qui ont un
diamtre de moins de 0,6 cm, 4,7% pour ceux qui ont un diamtre entre 1 et 1,9 cm,
9,1% pour ceux qui ont un diamtre entre 2 et 2,4 cm et 13,8% pour ceux qui ont un
diamtre suprieur 2,5 cm . Dans une revue de la littrature Pennazio et coll. (133)
notaient que 2% des cancers invasifs taient dtects dans des polypes de taille
infrieure 5 mm, et que 3,6 8,9% des cancers invasifs taient dtects dans des
lsions de taille infrieure 1,5 cm. La nature histologique est aussi un facteur
important puisque la prvalence du cancer invasif, en moyenne de 2,9% pour les
polypes tubulaires, atteignait 32% pour les polypes villeux. La prvalence des foyers
carcinomateux dans les tumeurs villeuses, est, dans les sries publies, comprise entre
6 et 75% (Tab.7). Le taux dpend des critres adopts par les auteurs pour dfinir la
malignit (cancer in situ, cancer invasif) mais aussi du nombre de recoupes faites dans
la tumeur. Il est vident que dans les grosses tumeurs, un foyer carcinomateux peut
facilement tre mconnu si les recoupes sont peu nombreuses (61).
Tableau 7
Tumeur villeuse : frquence des lsions malignes
AUTEURS
PRADELe/ coll. (139)
QUAN et CASTRO (142)
POTETef coll. (137)
GRINNEL et LANE (66)
O'BRIEN et coll. (128)
GlLLESPIEef coll. (58)
BACON et EISENBERG (12)
DEYHLE (39)
Nb
Lsions
163
215
83
216
159
5
34
120
50
7
22
21
222
93
Taille
des lsions

<5mm
6-10 mm
>10mm

<10mm
10-20 mm
>20mm

Cancer
invasif (%)
2,5
23,6
31,8
31,8
NP
NP
NP
NP
18
0
4,5
38
30
11
Dysplasie
de haut grade (%)
12,1
19,7

31
8,1
27
62,7

17
9,7
N.P. : non prcis.
Polypes et tumeurs du rectosigmode 351
Adnopathies mtastatiques :
La frquence des adnopathies mtastatiques associes aux polypes avec cancer
invasif varie d'une tude l'autre (Tab. 8). L'atteinte ganglionnaire peut tre
dcouverte seulement dans les mois suivant l'exrse lorsque celle-ci n'a pas t
chirurgicale et apparatre en-dehors de toute rcidive locale. En cas de lsion villeuse,
la frquence estime chez les patients oprs tait comprise entre 25 et 43% selon les
tudes.
Tableau 8
Prvalence des mtastases ganglionnaires chez les patients porteurs d'un polype dgnr
(Cancer Invasif)
Aut eur s
SOUTHWOODei coll. (61)
GRINNELetLANE(66)
GRINNELetLANE(66)
ENTERLINE et coll. (61)
ENTERLINE et coll. (61)
COLACCHIOef coll. (33)
D'aprs 33
D'aprs 33
D'aprs 33
NlNATVONGSe/ coll. (125)
Nb patients
avec polype +
K invasif
21 (V)
52 (V)
27( TV; T)
45 (V)
6 1 ( TV; T)
39
33
18
28
16
Nb patients
o p r s
12
52
27
30
61
24
11
9
23
3
Mtastase
gangl ionnaire chez les
patients oprs (%)
3(25%)
15(29%)
1 (4%)
13(43%)
0(0%)
6(25%)
0
1(11%)
1 (4%)
1 (33%)
Nb : nombre; K : cancer; TV : tubuh-villeiix; T : tubuleiix; V : villeux.
volution naturelle des polypes adnomateux
L'volution naturelle des polypes adnomateux est difficile prciser puisque tout
polype dcouvert est maintenant rsqu. Quelques tudes anciennes permettent
d'apporter un dbut de rponse cette question. Hoff et coll. (78), qui tudiaient
l'influence de l'alimentation sur la croissance du volume des polypes de taille initiale
< 5 mm, notaient, aprs deux ans de suivi, une augmentation du volume des polypes
chez 50% des patients. L'augmentation de volume tait inversement proportionnelle
la quantit de fibres ingres. Dans une tude de la Mayo Clinic, concernant l'volution
naturelle de polypes d'au moins 1 cm, diagnostiqus radiologiquement, Styker et coll.
(172) ont montr, par mesures radiologiques rptes du diamtre des lsions, que
37% des polypes augmentaient de taille sur une priode d'environ 5 ans et que le
risque de dvelopper un cancer au niveau des polypes tait d'environ 2,5% 5 ans, 8%
10 ans et de 24% 20 ans. En tenant compte de la prvalence des polypes dans la
population gnrale qui est d'environ 25%, du taux de mortalit par cancer colo-rectal
(2,5%), Williams estime que 10% environ des polypes adnomateux volueront vers un
cancer (193). D'autres estimations suggrent que l'incidence annuelle du cancer chez un
patient porteur de polype rectocolique est de 0,25%, qu'elle s'lve 3% pour ceux
porteurs d'un adnome de 1 cm ou plus et 37% en cas de dysplasie svre (47). Si
partir de l'US National Polyp Study, l'on compare la moyenne d'ge des patients sans
polype (57 ans) avec celle des patients qui ont un polype (60 ans) ou un cancer du
clon (67 ans) on peut estimer que le dlai moyen entre l'apparition d'un polype et sa
transformation maligne ventuelle est de 7 ans (193).
352 Proctologie
Circonstances de dcouverte
Campagne de dpistage :
Plusieurs sries font tat de la prvalence des polypes rectosigmodiens lors des
campagnes de dpistage. Les populations tudies sont htrognes quant l'existence
ou non de symptmes, d'examen antrieur positif ou ngatif, ou d'antcdents
familiaux de tumeur rectocolique. La prvalence des lsions dcouvertes est
videmment fonction de l'appareil utilis. Utilisant un rectosigmodoscope rigide, la
prvalence des polypes dcouverts dans une population asymptomatique d'ge
suprieur 40 ans est comprise entre 4,7 et 9,7% (196). Dans une srie de 14 059
personnes, 2 363 polypes taient dcouverts par la rectosigmodoscopie dans une
limite de 25 cm. Presque la moiti des 2363 polypes vus en rectoscopie tait de moins
de 3 mm de diamtre. Avec la rectosigmodoscopie souple de 60 cm le taux moyen de
cancers dcouverts dans une population asymptomatique ge de plus de 50 ans est
autour de 0,2% et le taux de polypes adnomateux autour de 11%. La prvalence des
polypes lors d'un deuxime examen aprs un premier examen de dpistage ngatif
varie en fonction du dlai coul entre les deux examens. Riff et coll. rapportent un
taux de 3,9% de polype 1 an aprs une premier examen ngatif; ce taux s'abaisse
2,1% aprs deux examens ngatifs. Rex et coll. (147) retrouvent des taux voisins (6%)
trois ans en moyenne aprs un premier examen ngatif dans une population ge de
plus de 50 ans sans facteur de risque particulier. Aucune lsion significative (polype
de taille > 1 cm ou cancer invasif ou polype contenant une dysplasie svre) n'tait
retrouve. Le taux tait plus lev chez les patients gs de plus de 60 ans (10%) que
chez les patients gs de moins de 60 ans (3%; 147).
La recherche de la prsence occulte de sang dans les selles par diffrents tests type
Hemoccult, est propose comme premier test dans certaines campagnes de dpistage
(13, 45, 52). Les pourcentages des patients qui rpondent et qui acceptent de se
soumettre des examens complmentaires sont trs variables d'un pays l'autre et
troitement dpendants de la faon dont la campagne est mene. Les taux de renvoi
de l'Hmoccult varie entre 15 et 98%, et se situent gnralement autour de 50% (169).
Les taux de positivit de l'Hmoccult sont compris entre 1,8 et 6% suivant les
techniques utilises; on estime que 5 10% des patients avec Hemoccult positif ont un
cancer rectocolique (169). Dans le programme du centre anticancreux du Sloan
Kettering Memorial, chez les patients qui avaient un Hemoccult positif et qui ont eu
une rectosigmodoscopie, la prvalence des polypes tait de 36% et celle du cancer
atteignait 12%. Dans une tude de Rex et coll. 23% des patients qui avaient un
Hemoccult positif avaient un polype adnomateux en rectosigmodoscopie (144).
Un hemoccult ngatif n'exclut pas la prsence de polype. On estime qu'un Hemoccult
ngatif mconnat environ 25% 50% (5) des cancers rectocoliques et plus de 75% des
polypes dtects par la sigmodoscopie. Sur 482 patients d'ge compris entre 50 et
75 ans, sans facteur de risque, asymptomatiques et ayant un Hemoccult ngatif,
explors par coloscopie 12% taient porteurs d'un adnome distal, 9,3% taient
porteurs d'un polype hyperplasique isol et 0,4% d'un cancer distal (144). Des
rsultats comparables sont observs dans l'tude de Verma et coll. (181). La place de
l'hmoccult dans la prvention et le dpistage prcoce du cancer rectocolique est
encore en cours d'valuation.
Symptmes cliniques :
La valeur prdictive des symptmes pour le diagnostic de polype est naturellement
faible et la plupart des symptmes motivant l'exploration sont sans rapport avec les
lsions dcouvertes qu'il s'agisse de douleurs abdominales ou de troubles du transit.
La dcouverte de polype distal est plus frquente chez les patients qui ont des
rectorragies (65). Les saignements sont d'autant plus suspects qu'ils sont associs
l'mission de glaires et qu'ils surviennent en l'absence de toute lsion anale. Pour
saigner, le polype doit atteindre une taille suffisante, tre pdicule ou suffisamment
bas situ. Il est clair aussi que la plupart des polypes dcouverts l'occasion de
rectorragies ne sont pas responsables du saignement, la dcouverte du polype n'tant
qu'une dcouverte heureuse . Le simple toucher rectal peut parfois percevoir un
Polypes et tumeurs du rectosigmode 353
polype; le caractre mobile des polypes pdicules ne devra pas tre confondu avec
celui d'une matire fcale.
L'expression clinique des tumeurs villeuses prsente quelques spcificits. Les
missions muco-glaireuses constituent le signe d'appel le plus caractristique des
lsions villeuses rectales. Elles sont vacues au cours des selles, mais souvent en-
dehors des selles; d'autres signes sont galement rencontrs faux besoins, tnesmes,
preintes. Plus de 8% des tumeurs villeuses sont latentes. Environ 2% des tumeurs
villeuses sont hyperscrtantes. L'vacuation de mucus peut-tre profuse entranant
une diarrhe parfois sanglante avec altration de l'tat gnral et anmie. Dans
quelques cas, elle conduit une depletion svre hydro-lectrolytique avec
dshydratation, insuffisance rnale et acidse mtabolique. Shnitka et coll. (166) ont
signal 16 cas en 1961 dans la littrature et ajoutent deux cas dans leur propre srie.
Neuf des 18 patients rapports dans ce travail taient moribonds au moment de leur
hospitalisation; le volume des missions glaireuses tait compris entre 375 et 3 400 ml
par jour; des pertes de l'ordre de 2 3 litres taient frquentes. Les concentrations en
sodium et en chlore de ces missions taient peu diffrentes de celles du plasma, mais
les concentrations en potassium taient 4 20 fois suprieures entranant une
hypokalimie. Quinze des 18 patients ont t oprs, dans les trois cas o le
diagnostic n'tait pas fait, l'volution fut rapidement fatale. Plusieurs hypothses ont
t avances pour expliquer cette diarrhe profuse de mucus. L'hyperscrtion de
sodium et d'eau serait plus lie une altration du fonctionnement des cellules qu'
une augmentation de la surface pithliale (61).
Explorations complmentaires : valeur diagnostique
La rgion rectosigmodienne peut-tre explore soit par opacification du clon
(lavement baryte essentiellement en double contraste), soit par endoscopie.
Le lavement baryte :
Le lavement baryte simple contraste, compte-tenu de sa faible sensibilit pour les
lsions de petite taille, est pratiquement abandonn pour la recherche de lsion
tumorale du clon au profit du Lavement Baryte Double Contraste (LBDC; 188).
Rappelons que la sensibilit du LB pour le diagnostic des polypes de plus de 1 cm est
estime 77% et environ 18% pour les polypes de moins de 1 cm (194). Le LBDC
est encore propos en complment de la rectoscopie rigide ou de la
rectosigmodoscopie pour le diagnostic de lsion tumorale rectocolique (45). Dans une
tude de Williams et coll. (194) portant sur 330 patients qui acceptrent de subir une
rectosigmodoscopie au tube rigide, une fibro-rectosigmodoscopie, une coloscopie et
un lavement en double contraste, les auteurs ont pu comparer la valeur diagnostique
des diffrentes investigations. Sur les 63 lsions d'une taille suprieure 7 mm, 5
n'taient pas vues en coloscopie, mais vues sur le lavement baryte. Aucune de ces
lsions ne sigeait dans le rectosigmode. Par contre, 17 lsions de plus de 7 mm qui
n'taient pas vues sur le lavement en double contraste taient retrouves par la
coloscopie. Huit de ces lsions sigeaient au niveau du haut rectum ou du sigmoide,
dans un cas il existait un cancer. Ceci conduit estimer une sensibilit du LBDC pour
les polypes de plus de 7 mm 71% versus 92% pour l'endoscopie. La supriorit de
l'endoscopie par rapport au LBDC pour l'exploration du sigmoide, avait dj t
souligne par d'autres auteurs, en particulier lorsqu'il existe une diverticulose (20, 79
126). Dans l'tude de Boulos et coll. (20) portant sur 65 patients porteurs d'une
diverticulose sigmodienne, il y avait 10 faux positifs pour le diagnostic de polype
sigmodien et 11 faux ngatifs. Pour ce qui concerne l'exploration du rectum Laufer et
coll. (95bis) rappellent que le LBDC peut parfois dcouvrir des lsions non vues en
endoscopie car masques derrire une valvule de Houston ou juste derrire la charnire
rectosigmodienne. Ce ne sont pas des lsions impossibles voir en endoscopie mais
des lsions qui peuvent tre facilement mconnues par un examen trop rapide.
354 Proctologie
L'endoscopie :
II est vident que le nombre de polypes reconnus par l'endoscopie est fonction du
champ d'exploration.
La rectosigmodoscopie rigide explore une distance moyenne de 15 18 cm de l'anus.
Dans l'tude de Williams (194) toutes les lsions dcouvertes en rectoscopie taient
retrouves au cours d'une fibro-sigmodoscopie; l'inverse des petites lsions de 5-
7 mm dcouvertes en fibro-sigmodoscopie n'taient pas trouves en rectoscopie rigide.
Il est difficile de se faire une ide prcise sur la sensibilit exacte de la rectoscopie
rigide. On peut nanmoins noter dans l'tude de Atkin et coll. (8) que 3 cancers du
rectum sur 25 se sont dvelopps dans les deux ans suivant une premire rectoscopie
considre comme ngative, suggrant la possibilit de faux-ngatifs. Rien ne permet
de dire que la rectosigmodoscopie au tube rigide a pour l'exploration du rectum, une
sensibilit suprieure celle d'une fibro-rectosigmodoscopie correctement ralise.
La rectosigmodoscopie au tube souple a t largement dveloppe ces dernires
annes, notamment aux tats-Unis o elle est recommande pour le dpistage du
cancer rectosigmodien dans les populations asymptomatiques bas risque. Elle
permet de dcouvrir 3 4 fois plus de polypes que la simple rectoscopie (17, 200). Le
champ d'exploration du rectosigmodoscope souple est peu influenc par sa longueur
(60 ou 30 cm). Les sigmodoscopes de 12 mm de diamtre ne sont pas mieux tolrs et
couvrent un champ plus court que les sigmodoscopes de 16 mm de diamtre (71). La
rgion colique atteinte par ce type d'appareil est trs variable. Avec les appareils de
60 cm de long et de 16 mm de diamtre, la possibilit d'introduire la totalit de la
longueur du tube, est comprise entre 32 et 50% des cas suivant les tudes (84). Il n'est
pas vident que les variations observes dpendent de la position du patient durant
l'examen (position genu pectorale ou dcubitus latral gauche). L'impossibilit
d'introduire totalement l'appareil est lie une angulation dans environ 10% des cas et
la douleur dans 30% des cas (71). Dans une tude scandinave, la totalit du
sigmodoscope pouvait tre introduite chez plus de 75% des patients. Dans l'ensemble
on estime que le sigmoide est explor dans 62 66% des cas, que le clon gauche est
atteint dans 76 85% des cas. Auslander et Shapiro (11) ont montr qu'aprs
insertion d'un appareil de 60 cm, son extrmit atteignait la partie moyenne du
sigmoide dans 25% des cas, la jonction sigmode-clon descendant dans 35%, le clon
descendant dans 20% des cas et l'angle splnique dans 20% des cas. Avec un appareil
de 12 mm l'angle splnique n'tait atteint que dans 8% des cas (71). Le reprage de la
profondeur atteinte tait correct dans 54% des cas, sous-estim dans 8% des cas et
surestim dans 38% des cas. La fibro-rectosigmodoscopie est un examen simple qui
ne prend pas plus de 7 15 minutes aprs prparation simple par l'administration
d'un ou deux lavements moins de deux heures avant l'examen (4,84,94).
L'endosonographie ou l'choendoscopie (EES) :
L'endosonographie permet avec des sondes de 7,5 et 12 MHz d'analyser les
diffrentes couches de la paroi digestive et les organes immdiatement adjacents sur
une profondeur de champ de 6 8 cm. L'chographie endo-rectale peut tre ralise
sans anesthsie l'aveugle avec des sondes rigides ou sous contrle de la vue avec les
cho-fibroscopes vision axiale (cho-clonoscope Olympus CF UM 20) ou vision
oblique antrieure (Olympus, GIF UM 3). On peut ainsi visualiser l'envahissement en
profondeur des lsions, dtecter une ventuelle extension ganglionnaire, dtecter une
rcidive intraparitale ou pri-anastomotique et localiser les tumeurs sous-muqueuses.
L'aspect choendoscopique de la paroi digestive permet de distinguer cinq couches
d'chognicit diffrente (72; Fig. 1). La muscularis mucosae qui marque
histologiquement la limite entre la muqueuse et la sous-muqueuse n'est pas visible en
choendoscopie avec les sondes de 12 MHz. Les mini-sondes chographiques, utilisant
des frquences de 20 MHz, peuvent apprcier avec exactitude la localisation
muqueuse ou l'envahissement de la sous-muqueuse, mais ne sont pas d'usage courant
actuellement. Une tumeur n'est visible que lorsqu'elle dpasse 1 2 mm d'paisseur.
Les tumeurs sont classes UT1 (localises la muqueuse ou la sous-muqueuse)
lorsqu'il persiste la 3me couche hyperchogne entre la tumeur et la musculeuse (80).
Polypes et tumeurs du rectosigmode 355
La distinction formelle entre les tumeurs ayant envahi la sous-muqueuse (cancer
invasif) et les tumeurs localises la muqueuse n'est donc pas possible avec les sondes
actuellement disponibles. Les tumeurs sont classes UT2 (ayant une extension la
musculeuse) lorsqu'elles ont rompu la 3me couche et lorsqu'il persiste la cinquime
chographique la priphrie. Les tumeurs sont classes UT3 (c'est--dire dpassant
la sreuse) lorsqu'elles ont rompu la 5me couche. La valeur informationnelle
(sensibilit, spcificit) de cette technique pour l'exploration des lsions villeuses du
rectum est encore en cours d'valuation. Pour le bilan pr-thrapeutique des tumeurs
sans signe histologique de malignit, l'choendoscopie permet de reconnatre un
envahissement en profondeur dans 4 16% (80, 112, 150). Il existe cependant des
faux ngatifs : tumeurs classes UT1 alors qu'elles envahissent la musculeuse (2 cas
sur 49) et surtout des faux positifs qui surestiment l'envahissement (8 cas sur 17; 80).
Ces faux positifs surviennent dans 7/8 cas chez des patients qui avaient eu, dans les
6 semaines prcdentes, un traitement local (80). Hulsmans et coll. (80) soulignent
aussi la difficult d'interprtation lorsqu'il s'agit de petites lsions qui se situent la
jonction ano-rectale en particulier la face postrieure (la sonde rigide est alors
prfrable), lorsque la compression par le ballonnet trop gonfl est trop importante ou
lorsque la tumeur prsente une paisse lobulation endoluminale. Maunoury et coll.
(112) considraient que dans 28% des cas, il n'tait pas possible d'valuer avec
prcision la profondeur de la pntration tumorale. L'EES ne peut prtendre pour les
tumeurs classes UT1 affirmer s'il y a ou non franchissement de la muscularis tnucosae
qui dfinit la malignit. Sur 22 tumeurs villeuses considres comme bnignes aprs
endoscopie et biopsies et classes UT1 en choendoscopie, l'examen anatomo-
pathologique de la pice de rsection retrouvait dans 9 cas un envahissement de la
sous-muqueuse (150). Nanmoins, l'intrt des cette technique est d'apporter un
classement plus prcis des lsions villeuses, la question essentielle reste de savoir dans
quelle mesure une tumeur classe UT1 peut tre raisonnablement traite par voie
endoscopique. La sensibilit pour le diagnostic d'envahissement ganglionnaire est
voisine de 75%, avec une spcificit de 85% (38). L'infiltration de la graisse pri-
rectale est apprcie avec une sensibilit de 91% et une spcificit de 70% (37).
Figure 4
La paroi digestive en choendoscopie
COUP
HISTOLOGIQUE
COHHESPONUANOE
ECHOENDOSCOPIQUE
MU'iUEUSE
mut cularis ntucosuc
SOI IS MUQUEUSE
SEI JEUSE
\
356 Proctologie
Diagnostic histologique des polypes
L'analyse histologique du polype est dterminante pour guider dans certains cas la
dcision d'investigation plus complte, le traitement et les modalits de surveillance.
L'endoscopiste doit toujours pour l'anatomopathologiste :
- Prciser le sige de la lsion, son caractre sessile ou pdicule, la longueur du
pdicule.
- Identifier le pied du pdicule (fils de suture ou tatouage) des polypes pdicules
avant leur fixation.
- Marquer si besoin la zone d'exrse l'encre de Chine sur les quatre quadrants
pour faciliter le reprage de la cicatrice lors de la surveillance ultrieure ou de la lsion
si une exrse chirurgicale complmentaire est ncessaire (82).
Quand un foyer de dgnrescence apparat dans un polype, il est initialement confin
dans une partie de la lsion. La vraisemblance pour qu'il y ait un cancer invasif dans
une srie de biopsies ngatives sera d'autant plus grande que le polype est plus gros,
qu'il s'agit d'une lsion villeuse et que les biopsies sont moins nombreuses. On estime
que 30% environ des tumeurs villeuses, chez lesquelles l'endobiopsie concluait la
bnignit, se sont avres malignes l'examen anatomo-pathologique de la pice de
rsection (176). Une tude de Chi (31) fait tat de rsultats beaucoup plus optimistes
puisque le diagnostic histologique tait correct dans 97% des cas.
Indication d'une exploration complte du clon aprs
dcouverte d'un polype adnomateux au cours d'une
rectosigmodoscopie
La diffusion en particulier aux tats-Unis, de la rectosigmodoscopie comme examen
de dpistage et de prvention des tumeurs rectocoliques chez les patients sans facteur
de risque de cancer colo-rectal, soulve la question de savoir s'il faut ou non
recommander une exploration complte du clon lorsqu'un polype adnomateux est
dcouvert en rectosigmodoscopie. D'aprs une mta-analyse regroupant 7 tudes, les
patients qui ont un polyadnome rectosigmodien ont 4 (179) 5 fois (159) plus de
risque d'avoir un polype adnomateux sur le clon proximal que les patients qui ont
une rectosigmodoscopie normale (Odds-ratio : 3,92; IC 95% : 2,72-5,66 [179]). Dans
une tude prospective chez des patients asymptomatiques d'ge compris entre 50 et
75 ans sans facteur de risque particulier et Hmoccult ngatif, la prvalence d'un
polyadnome isol du clon droit (38%), synchrone d'un polype adnomateux du
clon distal, est suprieure celle (15%) observe chez des patients qui n'ont aucune
lsion distale; le risque relatif de polype adnomateux proximal chez ces patients
porteurs d'un polype adnomateux distal tait de 2,47 (IC 95% : 1,66-3,6; [145]).
Toutefois, il est maintenant bien admis que le fait de retrouver un polype n'est pas en
soi un lment suffisant pour juger du risque de cancer. La question est donc de savoir
quand une exploration complte peut prtendre diminuer le risque de cancer colique
(161). Un premier lment de rponse est apport par l'tude cas-tmoins de Atkin et
coll. (8) qui ont valu le risque de cancer rectocolique en fonction de la nature des
lsions dcouvertes au niveau rectosigmodien (aucun des patients n'avaient eu
d'exploration complte du clon) : aprs l'exrse d'un polype tubuleux
rectosigmodien de moins de 10 mm le risque de dvelopper un cancer rectocolique
n'tait pas plus lev que lorsqu'il n'y avait aucune lsion. Par contre, lorsque les
polypes taient de taille suprieure 1 cm, de nature villeuse quelle que soit leur taille,
lorsqu'il y avait des polypes multiples, le risque de cancer rectocolique tait plus lev
que celui d'une population tmoin sans polype.
Plusieurs tudes ont tent de prciser ce que l'on pouvait attendre d'une exploration
complte en fonction :
1) de la nature et du nombre de lsions dans le clon distal (index lsionnel);
2) du contexte dans lequel l'examen tait pratiqu (manifestations cliniques,
rsultats de l'Hmoccult, antcdents personnels ou familiaux de tumeur rectocolique,
de la pratique d'examens antrieurs et de leur anciennet).
Polypes et tumeurs du rectosigmode 357
Les tudes rcentes ont de plus port une attention toute particulire la nature et la
taille des lsions proximales dtectes dans ces conditions, jugeant comme lsion
significative , en terme de risque de cancer, uniquement les polypes adnomateux
de taille gale ou suprieure 1 cm ou ceux avec dysplasie de haut grade ou cancer
invasif (145, 198, 204). Chez des patients porteurs de polypes de taille gale ou
infrieure 5 mm au niveau du rectosigmode un polype adnomateux proximal est
retrouv dans 25 40% des cas (Tab. 9). Tripp et coll. (178) ne trouvaient aucune
lsion proximale significative chez les patients qui avaient un polype tubuleux
infrieur 5 mm au niveau rectosigmodien (178). Zarchy et Eershoff (204) estimaient
que 1% des patients asymptomatiques, qui avaient au niveau rectosigmodien un
polype tubuleux de moins de 1 cm, taient porteurs d'un polype proximal de taille
suprieur 1 cm. En contraste, ce taux atteignait 12% en cas de lsion plus svre au
niveau rectosigmodien. La prsence de rectorragies ou de symptmes n'tait pas
associe un risque plus lev de retrouver des lsions distales significatives; par
contre, l'ge suprieur 60 ans, et surtout le sexe fminin, taient associs un risque
plus lev (204). Grossman et coll. (68) observaient chez 3% des patients porteurs d'un
polype rectosigmodien tubuleux de taille infrieure 1 cm, qui n'avaient aucun
antcdent familial de cancer rectocolique au premier degr, des lsions significatives
proximales. Ellis et coll. (48) ne retrouvaient aucune relation entre la taille du polype
retrouv dans le sigmoide et la prvalence des polypes adnomateux dans le clon
proximal. Par contre, ils notaient que la frquence des polypes proximaux passait de
32%, s'il n'y avait qu'un polype distal, 67% si 2 polypes taient retrouvs et 83% si
3 polypes taient retrouvs (48). Toutes ces tudes se rejoignent pour conclure qu'il
existe une relation entre l'index lsionnel des lsions trouves dans le clon distal et
l'index lsionnel des lsions trouves dans le clon proximal. L'index lsionnel
rectosigmodien et le contexte familial de tumeur rectocolique, chez les parents au
premier degr, sont donc des lments dterminant l'indication d'une exploration
complte du clon aprs une sigmodoscopie. Si la ncessit de pratiquer une
exploration complte du clon pour la recherche de polype chez les patients haut
risque de cancer rectocolique ou prsentant des signes d'appels intestinaux n'est pas
discute, certains auteurs (8, 68,143,161, 204) estiment maintenant qu'il n'y a pas lieu
de proposer une exploration complte du clon, chez les patients porteurs d'un polype
tubuleux sigmodien de taille infrieure 1 cm, et une stratgie de surveillance
diffrente de celle propose pour les patients qui n'ont pas de polype rectosigmodien
et pas de risque particulier de cancer rectocolique. Ils considrent la coloscopie totale
inutile et trop coteuse dans une stratgie de dpistage de masse. Si cette attitude
tait adopte, elle rduirait la proportion de coloscopies ncessaires de 10% 3 ou 4%
(161). Cette attitude n'est cependant pas partage par tous, certains recommandant la
pratique systmatique d'une exploration du clon quel que soit l'index lsionnel (7,18,
52).
Le choix de l'exploration entre coloscopie et LBDC est aussi l'objet de discussions (79,
104, 126). Lyles et coll. (104) aux USA, conseillent dans certains cas plutt le LBDC
en premire intention du fait de son cot beaucoup moins lev. En effet chez les 339
patients qui avaient eu une exploration complte du clon aprs dcouverte d'un
polype de taille infrieure 5 mm au cours d'un rectosigmodoscopie souple (60 cm),
ils dcouvraient au niveau proximal, un polype de plus de 10 mm dans 14 cas et un
cancer dans 5 cas, soit 5,6% de LBDC anormaux. Ils calculaient le cot de ces
investigations complmentaires en comparant le cot d'une coloscopie complte
d'emble avec celui d'un LBDC suivi ventuellement d'une coloscopie. Compte tenu du
cot de la rectosigmodoscopie 655$, celui de la coloscopie avec polypectomie
1750$ et celui du le LBDC 390$, les auteurs estimaient qu'en faisant un LBDC plutt
qu'une coloscopie en cas de dcouverte d'un polype rectosigmodien de moins de
5 mm, on pouvait conomiser 685$ par patient. Par contre, lorsque l'on dcouvre un
polyadnome tubuleux de plus de 10 mm ou des polyadnomes multiples ou des
polypes villeux ou tubulovilleux quelle que soit leur taille et a fortiori s'il s'agit d'un
patient considr comme haut risque de cancer colo-rectal, une coloscopie totale doit
tre recommande en premire intention.
358 Proctologie
Tableau 9
Prvalence de s polypes proximaux e n cas de dcouvertes de polypes du rectosigmode
A u t e u r s
A n s h e r e f col. (6)
Pr o v e n z a l e e f coll. ( 141)
Ac h k a r et C a r e y (1)
O p e l k a e f coll. (129)
P e n n a z i o e f coll. ( 133)
R e x e f coll. ( 1 4 5 )
G r o s s m a n e f coll. ( 6 7)
G r o s s m a n e f coll. (68)
Z a r c h y e f coll. ( 204)
F o u t c h e f coll. ( 53)
L si o n di st a l e
P Hyp < 5 m m
P Hyp < 5 m m
P Hyp < 5 mm
PA < 5 mm
P Hyp < 5 m m
ADE < 5 mm
P H y p e r
A u moins 1 PA
Au moins 1 PA > 5 mm
Pas de p o l y p e
P A
H y P
Pas de p o l y p e
P A 2 - 4 m m
PA 5-9 mm
PA 10-19 mm
P A > 2 0 m m
Pas de p o l y p e + A T C F
PA u n i q u e
PA m u l t i p l e s
P A < 1 c m
P A > 1 c m
P A T u b
V i l l e u s e o u D S
PA
Pas de p o l y p e
Polype p r o x i m a l (%)
T o t a l L s i o n s a v a n c e s *
43
64
28
33
39
37,5
3 3 3
38,6
59
11
18
OQ
00
15
25
41
43
44
18
N P
NP
NP
NP
NP
NP
30
20
3
9
12
16
0,6
4,7
11,1
4 2
10,3
1,4
12,5
PA : Polype adnomateux; P. Hyp : polype hyperplasique.
* Lsions avances : polyadnome de taille suprieure 1 cm avec ou sans dysplasie svre; avec ou sans cancer
invasif.
Traitement des polypes du rectosigmode
Tout polype, quelle que soit sa taille, doit tre considr comme potentiellement malin
et doit de ce fait tre enlev et analys en totalit.
L 'e x r se e n do sc o p i qu e (32) :
Bilan propratoire :
L'tude de l'hmostase avant polypectomie n'est pas systmatique (151). Les
traitements anti-agrgants (ticlopidine, acide actylsalicylique) doivent tre
interrompus au moins 10 jours avant et aprs l'exrse, avec tude du temps de
saignement pr-opratoire. La prise d'antidpresseurs bloqueurs slectifs de la
srotonine (Fluoxetine) peut galement s'accompagner de troubles de la fonction
plaquettaire qui se normalise quelques jours aprs l'arrt du traitement (> 48 h).
L'indication d'une hospitalisation sera fonction de la taille du polype, des conditions
dans lesquelles s'est droule la polypectomie et de l'environnement social. Si le
patient n'est pas hospitalis, il doit recevoir des instructions crites prcises sur la
nature des signes anormaux qui doivent l'amener reprendre contact et sur les
Polypes et tumeurs du rectosigmode 359
personnes ou le service qu'il peut contacter tout moment. Le consentement pralable
du patient doit tre obtenu.
Matriel et techniques :
* Traitement par lectrocoagulation :
a) Biopsies-exrse la pince chaude :
Le polype est agripp entre les mors de la pince chaude et tir de la paroi pour limiter
la brlure thermique en profondeur, avant d'appliquer pendant 1 2 secondes un
courant de coagulation (intensit 2,5 3,5) ou un courant mixte (132, 183, 191).
Lorsque la coagulation est engage, la base du polype s'entoure d'une aire blanchtre;
ds qu'elle dpasse 1 ou 2 mm le courant est arrt et le polype tir. Quelques restes de
tissu ros peuvent persister l'endroit de la polypectomie mais la base tant
endommage, les reliquats seront dtruits. Cette technique s'adresse aux petits
polypes sessiles de moins de 5 8 mm de diamtre. L'ulcre cr par
l'lectrocoagulation cicatrise en 2 semaines (132). La frquence des reliquats
adnomateux, 1 2 semaines aprs exrse des polypes infrieurs 5 mm la pince
chaude monopolaire, est estime 16% (132). Ce taux est infrieur celui observ 3
semaines aprs une exrse avec la pince bipolaire 21% et celui observ avec une pince
simple 29% (203). Utilisant un courant bipolaire (BICAP). Woods et coll. (203) n'ont
observ aucune complication aprs l'exrse de 77 polypes de taille infrieure 5 mm.
b) Exrse l'anse diathermique :
Elle s'adresse avant tout aux polypes pdicules. L'anse doit tre place sous la tte du
polype. La plupart des polypes ont un diamtre la base qui est plus petit que le
diamtre de la lsion et qui peut tre facilement cravat et sectionn. La base
maximum pour une seule coagulation est de 1,5 2 cm. La traction du polype permet
de rduire encore ce diamtre la base. Les difficults d'exrse tiennent avant tout
la difficult de bien exposer la tte du polype et le pdicule pendant la section-
coagulation en particulier dans les clons spastiques et diverticulaires ou lorsque le
polype sige dans un angle. Lorsque le polype est volumineux, l'injection pralable de
0,5 1 ml d'un mlange de srum sal 4,7% et d'pinphrine 0,005% dans le pied
permet de rduire le risque de suintement hmorragique durant la section.
L'anse diathermique a t propose pour l'exrse des polypes de taille infrieure
5 mm en utilisant simplement l'effet de section mcanique (174).
Pour l'ablation des polypes sessiles, l'injection pralable de 0,5 2 ml d'un mlange de
srum sal 4,7% et d'pinphrine 0,005% dans la sous-muqueuse, sous le polype,
pour dgager la muqueuse des couches musculaires ( strip biopsy ), entrane une
surlvation de la lsion et permet une exrse totale en une fois de certains polypes
sessiles tout en limitant le risque de diffusion du courant en profondeur. Shirai et coll.
(165) dans une srie de 488 polypes sessiles de taille comprise entre 3 et 40 mm ne
relvent aucune complication avec cette technique.
Lorsque les polypes sont volumineux, l'exrse peut se faire en plusieurs morceaux
avec l'anse diathermique. Walsh et coll. (184) rapportent les rsultats obtenus avec
cette technique dans une srie de 108 patients (116 polypes; 3,7% des polypectomies).
La taille des polypes tait comprise entre 1 et 8 cm (moyenne de 3 cm). Soixante cinq
patients ont t traits initialement par le seul traitement endoscopique et suivis
durant un dlai moyen de 2,8 ans. Une rcidive locale tait observe dans 28% des cas
dans un dlai moyen de 2,2 ans. Chez 3% d'entre eux, a t dcouvert un cancer
invasif. Au total, 29 patients ont subi une intervention chirurgicale justifie dans
20 cas par le diagnostic pr-opratoire de cancer invasif. Il faut noter cependant que
dans 9 cas, aucun rsidu tumoral n'tait retrouv sur la pice de rsection et que 2
cancers non reconnus sur les biopsies propratoires taient diagnostiqus sur la pice
opratoire. Une hmorragie per- ou post-polypectomie tait constate dans 10 cas ne
ncessitant aucune intervention chirurgicale; une perforation bouche tait suspecte
dans 2 cas.
Certains auteurs proposent de combiner l'exrse l'anse et la photocoagulation par
laser (10, 102, 110). Toutefois l'lectrocoagulation monopolaire avant traitement par
360 Proctologie
laser des tumeurs villeuses tendues pourrait tre un facteur favorisant les stnoses
(110).
Plusieurs sries, concernant spcifiquement le traitement des tumeurs villeuses par
lectrocoagulation simple, ont t rapportes (19, 171, 177). Une tude russe (171)
portait sur le traitement de 135 tumeurs villeuses rectocoliques de taille comprise entre
2 et 6 cm; les sances d'lectrocoagulation taient espaces de 7 17 jours lorsqu'ils
s'agissait de lsion protubrante et espaces d'environ 6 semaines lorsqu'il s'agissait de
tumeur en nappe. Le taux de rcidives des tumeurs villeuses aprs traitement par
lectrocoagulation varie de 25 32% (19,177).
c) Complications de la polypectornie :
Diverses complications sont rapportes : l'hmorragie, la perforation (15, 30, 32, 39,
55, 149, 151), l'explosion (16) et l'infection (167).
Le risque d'hmorragie post-polypectomie se situe autour de 1,9%, compris entre 0,6 et
6,1% selon les sries (151). Le risque hmorragique dpend de la taille du polype, de la
faon dont on utilise les courants de section et de coagulation lorsque l'anse
diathermique est referme (151) et de l'exprience de l'oprateur (149). Dans l'tude de
Chabanon (30), 19 des 20 hmorragies observes survenaient aprs l'exrse de
polypes de plus de 1,5 cm de diamtre. Deyhel (39) ne rapporte aucune hmorragie
aprs l'exrse de 184 polypes de moins de 1 cm. Toutefois ce type d'accident est
aussi observ aprs exrse la pince chaude de petits polypes; Wadas et Sanowski
(183) signalent un taux d'hmorragie de 0,27% sur 6358 polypectomies rectales et un
taux de 0,44% sur 2259 polypectomies dans le clon gauche. L'hmorragie survient
prcocement, au moment ou dans les heures suivant la polypectornie, ou de faon
retarde. Dans l'exprience de Deyhel (39), 5% seulement des hmorragies surviennent
au-del de la 24me heure. Pour Chabanon (30) 25% des hmorragies surviennent
entre le 6me et le 9me jour. Des dlais allant jusqu' 14 jours ont t rapports (183).
Elles sont en moyenne peu abondantes. L'hmorragie s'arrte le plus souvent
spontanment ou aprs sclrose de la zone d'exrse (146, 151). Seules, 25 sur 115
hmorragies ont ncessit une transfusion (30). 10% environ des hmorragies
ncessitent une hmostase chirurgicale (151). Le risque de dcs est trs faible, aucun
n'a t rapport aprs hmorragie post-polypectomie. Le risque hmorragique peut tre
rduit par l'injection d'adrnaline la base du pdicule.
Les perforations sont plus rares que les hmorragies. Leur frquence est value
0,43% en moyenne avec des taux allant de 0,21 1,76% selon les sries (15, 30, 32, 39,
55, 149). Le taux de dcs imputable ces perforations est autour de 0,035%. Aucun
cas de perforation n'a t rapport par Wadas et Sanowski (183) lors de l'exrse la
pince chaude de petits polypes rectosigmodiens. La perforation, secondaire la
ncrose transmurale de la paroi, sige au pied du polype ou sur la paroi oppose du
fait du contact du polype ou de l'anse avec la paroi. Les consquences sont toujours
plus graves lorsqu'elle se situe dans la portion intrapritonale du rectum ou le
sigmoide. Leur expression clinique n'est pas aussi immdiate et bruyante que celle
provoque par les perforations instrumentales (15, 130). Une sensibilit anormale et
localise du cadre colique, un discret dcalage thermique dans les 24 heures suivant la
polypectornie, sont parfois les seuls signes cliniques d'appel (184). Il faut rechercher un
pneumopritoine. L'absence de pneumopritoine devant un tel tableau clinique
correspond habituellement une perforation spontanment bouche ou selon Rogers et
coll. (149) une simple brlure paritale sans perforation. Cette hypothse ne repose
cependant sur aucune preuve anatomique. L'volution de ces perforations est aussi
moins svre que celles provoques par le coloscope puisque dans la moiti des cas le
traitement chirurgical peut tre vit grce un traitement antibiotique et la mise au
repos du clon.
Les explosions coliques dclenches par l'lectrocoagulation sont exceptionnelles mais
redoutables (16). Elles sont lies la prsence de concentrations anormalement leves
d'hydrogne et de mthane. La concentration de ces gaz est en grande partie lie la
qualit de la prparation ou l'utilisation du mannitol comme solution d'irrigation-
lavage. Si le risque d'explosion est considr comme ngligeable aprs prparation par
irrigation lavage au PEG 4000, il ne peut tre cart aprs simple lavement.
Polypes et tumeurs du rectosigmode 361
L'insufflation, en cours d'examen, doit tre vite au maximum car elle augmente le
risque d'explosion par l'apport d'oxygne, l'aspiration au contraire en retirant de
l'hydrogne et du mthane permet de diminuer ce risque. L'insufflation de gaz inerte au
moment de l'lectrocoagulation ne permet pas toujours d'viter ce type d'accident.
C'est pourquoi il faut viter de faire une polypectomie au cours d'une
rectosigmodoscopie dans un clon insuffisamment prpar si une coloscopie totale
complmentaire est prvue.
La survenue de bactrimie au cours de la coloscopie et, a fortiori, au cours de
l'ablation d'un polype expose thoriquement les malades porteurs de valvulopathie au
risque d'endocardite bactrienne (167). On estime l'incidence des bactrimies
environ 4% au cours des coloscopies avec ou sans biopsie, avec ou sans polypectomie.
Ces bactrimies sont gnralement de courte dure (30 minutes) et peu importantes.
Les germes qui ont t isoles ne sont pas, dans la majorit des cas, susceptibles de se
greffer sur les valves cardiaques. C'est surtout en cas de dcouverte d'un cancer
rectocolique qu'il faut craindre un risque de greffe bactrienne puisque certaines tudes
ont montr que la prsence de Streptoccoque Bovis tait plus frquente chez ces patients
(89). L'antibioprophylaxie recommande lors de la 5me Confrence de consensus en
thrapeutique infectieuse (Paris Mars 92) comprend une heure avant l'endoscopie :
amoxicilline 1 g IM ou IV + gentamycine 120 mg IM ou IV suivies 6 heures aprs
l'examen par l'administration per os d'amoxicilline 1 g. En cas d'allergie la pnicilline,
on peut faire de la vancomycine 1 g en IV lente sur 20 30 min suivie de gentamycine
120 mg IV. Une telle antibioprophylaxie est indique de faon formelle, chez les
patients chez qui un cancer rectocolique est dcouvert ou suspect et porteurs d'une
prothse valvulaire, d'une cardiopathie cyanogne congnitale, ou ayant un antcdent
d'endocardite. Elle est recommande chez les patients porteurs d'une valvulopathie
(IA, IM, RM), d'un prolapsus mitral (avec insuffisance mitrale et/ou paississement
valvulaire), d'une bicuspidie aortique, d'une cardiopathie congnitale non cyanogne
sauf la CIA et d'une cardiomyopathie obstructive.
* Traitement par photocoagulation par Laser :
L'utilisation du laser est propos essentiellement pour le traitement des tumeurs
villeuses. Les modalits et les rsultats de ce type de traitement ont t rapportes
dans plusieurs tudes (10, 23, 49, 108, 122, 170; Tab. 10).
Le taux de succs initial est en moyenne compris, suivant les sries, entre 62 et 92%. Il
dpend essentiellement de la taille initiale de la tumeur. Pour Naveau et coll. (122),
l'aspect sessile ou en nappe de la tumeur, le degr de dysplasie, le sexe et l'ge,
niveau constant de taille, n'taient pas des facteurs dterminants du rsultat. Pour
d'autres, les rsultats seraient moins bons lorsque la tumeur se situe au-del de 10 cm
de la marge anale (108). Le nombre de sances ncessaires pour obtenir la destruction
complte de la tumeur tait en moyenne fonction de la taille initiale de la tumeur. Le
nombre de sances hebdomadaires est de deux trois jusqu' destruction complte
(122,170); pour les tumeurs plus larges, il est ncessaire de maintenir une sance tous
les 4 semaines puis tous les trois mois pendant 1 an, puis tous les 6 mois. Le taux de
destruction complte tait 1 mois de 55%, 3 mois de 75% et 12 mois de 89%
(170).
Le taux moyen de complications aprs traitement par laser est compris entre 2,2 et
15%. Des missions hmorragiques sont frquemment constates dans les jours suivant
les sances de laser. Des hmorragies plus abondantes sont notes dans environ 1
2% des cas. Elles peuvent tre traites par sclrose endoscopique (10). Lorsqu'il
s'agissait de tumeurs circonfrentielles, une stnose tait observe dans 13 15% des
cas (23, 108). Les stnoses sont le plus souvent asymptomatiques. Deux des 14
stnoses observes par Mathus et Tytgat (108) taient symptomatiques. Lorsque la
tumeur ne dpasse pas les 2/3 de la circonfrence, le risque de stnose est plus faible,
compris entre 0 et 5% (23,108). Les perforations sont rares et uniquement rencontres
au cours du traitement des tumeurs situes au-dessus de la charnire
rectosigmodienne.
La persistance d'une ulcration aprs plusieurs sances de laser doit faire suspecter la
nature maligne de la lsion (110). L'impossibilit d'avoir une tude histologique de la
362
Proctologie
tumeur au dbut du traitement impose de refaire des biopsies lors de chaque contrle.
Le risque de dcouvrir un cancer invasif, alors que les biopsies initiales taient
ngatives, est fonction de la taille initiale de la tumeur (Tab. 10). Il est en moyenne
compris entre 6 10% (23, 108). La dcouverte sur les biopsies initiales, ou la
survenue d'un cancer invasif, constitue en principe une indication au traitement
chirurgical. Cependant chez les patients jugs inoprables le traitement par laser a
permis d'obtenir le blanchiment apparent des lsions dans 14 cas sur 17 dans la srie
de Souquet et col (170). et dans 50% des cas dans la srie de Brunetaud et coll. (23).
Le taux global de rcidive aprs destruction complte tourne autour de 16%, allant de
4 54%. Il varie en fonction de la dure du suivi et de la taille initiale de la tumeur
(Tableau 10). Le taux de rechute tait entre 12 et 27% 12 mois, entre 22 et 46% 24
mois (23,170). Les rcidives taient plus frquentes pour les tumeurs du bas rectum et
du moyen rectum (18%) que pour les tumeurs du haut rectum (5%; 108). La plupart de
ces rcidives sont retraites avec succs sauf dans une srie o 66% de celles-ci
n'taient pas accessibles un nouveau traitement (23).
La destruction des tumeurs villeuses par le laser Nd YAG peut tre propose (122) :
- A titre curatif, sous rserve d'une surveillance histologique rgulire, aux patients
inoprables ou refusant l'intervention, ayant une tumeur villeuse dont l'extension en
hauteur est infrieure 4 cm, et aux patients ayant une tumeur villeuse suffisamment
petite (infrieure 2 cm) pour faire hsiter poser l'indication d'une chirurgie trop
agressive.
- A la destruction complmentaire d'une petite zone suspecte de villosit la
priphrie d'une excision chirurgicale, la destruction de petits foyers de rcidive
aprs excision locale.
Les tudes comparant les rsultats obtenus par une lectrocoagulation avec ceux
obtenus par photocoagulation, dans le traitement des adnomes sessiles du rectum,
sont peu nombreuses et soulignent l'intrt du laser pour le traitement des lsions
tendues.
Tableau 1 0
T u m e u r s villeuses rectocoliques : t r a i t e m e n t par laser
Auteurs
BRUNETAUD
ef coll. (23)
AUBERTetCOll.
(10)
NAVEAU et coll.
(122)
MATHUS-VLIEGEN
et coll. (125)
ESCOUROU
et col (49)
Nombre de
polypes
264
114
11
39
134
71
48
58
4
29
25
67
57
12
22
23
Caractristiques polypes
taille
total
<1/3cir
1/3-2/3 cir
>2/3cir
total
<4cm
>4cm
total
<1cm
1-3,9 cm
>4cm
total
<1cm
14cm
>4cm
total
<3cm
3-6 cm
>6cm
DS' (%)
18
22
17
25
14
20
Cl " (%)
6
3
3
0
145

Exrse totale
%
92
91
90
85
62
100
76
45
100
67
58
81
Nb de sances
(moyenne)
6,1
32
7,8
135
25
1,7
3,7
2
4
8
2
4
9

Rcidives
%
13
12
21
16
16
0
18
50
16
64
87
4
Dure du
SUIVI
6,8 (m)
50 (s)
72 (s)
41 (s)
75 (s)
79 (s)
60
44
94
S)
S)
s)
8,4 (s)
1
* DS : Dysplasie svre;
diagnostic.
h
CI. : Cancer Invasif diagnostiqu au cours de suivi, non reconnu au moment du
Polypes et tumeurs du rectosigmode 363
* Limites de l'exrse endoscopique :
L'exrse endoscopique des polypes a ses limites qui sont fonction des caractristiques
du polype (taille, morphologie, nature histologique, nombre, localisation), du terrain,
de l'existence d'une affection colique associe comme une diverticulite, et enfin de
l'exprience de l'oprateur. La chirurgie peut tre indique d'emble ou secondairement.
L'exrse endoscopique ne doit tre a priori considre comme satisfaisante que si
l'exrse est totale et si l'analyse histologique a t complte.
Pour ce qui concerne les polypes malins, plusieurs questions se posent : faut-il faire un
traitement chirurgical ou l'exrse endoscopique suffit-elle ? Le risque de rcidive
locale ou de mtastase ganglionnaire est-il plus grand que celui d'une colectomie
partielle ? (18).
Le risque d'envahissement ganglionnaire a t estim sur des pices de rsection
chirurgicale. Les lymphatiques ne pntrant pas au-dessus de la muscularis mucosae, on
estime qu'il n'y a pas de risque d'essaimage ganglionnaire lorsque la tumeur ne franchit
pas la muscularis mucosae (cancer in situ). Le traitement endoscopique est donc
suffisant dans ces cas (18, 69).
Lorsque la tumeur franchit la muscularis mucosae, le risque de laisser en place du tissu
tumoral (adnopathie ou reliquat au site d'exrse) est difficile apprcier car tous les
patients ne sont pas oprs. La prvalence des mtastases varie beaucoup d'une tude
l'autre (Tab. 8). Morson (116) estime que le risque de mtastase ganglionnaire est
d'environ 10% lorsqu'il s'agit de polype peu diffrenci. On considre galement que le
risque de mtastase ganglionnaire ou de rcidive locale sera d'autant plus lev que
l'exrse est proche de la prolifration cancreuse et qu'il existe des embolies
lymphatiques dans le pdicule. Wilcox et Beck (190), dans une revue gnrale,
concluent que dans les cas o la rsection passait en-dehors du tissu tumoral, le risque
de mtastase tait compris entre 0 et 14,7% (mdiane 4,5%). Cranley et coll. (34)
estiment que, lorsqu'il s'agit d'un polype pdicule, si le cancer envahit l'axe du polype
mais si le pdicule est long et si la section passe au large de la tumeur (2 mm), le risque
d'envahissement ganglionnaire ou de rcidive locale ne dpasse pas 0,3%. Pour les
polypes sessiles ce risque atteint 1,5% lorsque les critres suivants sont remplis :
section en zone saine, prolifration diffrencie, pas d'envahissement vasculaire ou
lymphatique. Le risque s'lve 8% lorsque il existe des facteurs prdictifs pjoratifs
tels que prolifration peu diffrencie, section passant en zone tumorale ou prsence
d'envahissement vasculaire ou lymphatique.
La mortalit opratoire d'une rsection colique dpend de l'ge et surtout des
affections associes. On l'estime moins de 0,2% avant 50 ans et entre 2% et 5% chez
le sujet g (63,190). Le troisime lment prendre en compte est bien sr l'efficacit
du traitement chirurgical, c'est--dire de l'extension des lsions extraganglionnaires
(190).
En dfinitive, Wilcox et Beck (190) calculaient que lorsque le risque de tumeur
rsiduelle dpasse 0,5%, une intervention chirurgicale complmentaire devait tre
ralise chez les patients dont le risque opratoire est infrieure 0,2%, par contre une
surveillance devait tre recommande si le risque opratoire dpassait 2% (190).
En pratique, si la section du polype passe en zone saine, s'il s'agit d'une prolifration
diffrencie, s'il n'y pas d'envahissement vasculaire ou lymphatique : le traitement
endoscopique est considr comme suffisant, un examen de contrle avec biopsies du
site d'exrse est recommand 3 mois. Si pour les polypes pdicules, il est ais par
un reprage soigneux du pdicule avant fixation, de dterminer si la section passe ou
non en zone saine, cela est beaucoup plus difficile pour les polypes sessiles, surtout si
l'exrse a t faite par dcoupage. Si l'examen anatomopathologique rpond cancer
invasif ou si la zone de section ne peut tre correctement analyse, une intervention
chirurgicale doit tre propose, le traitement endoscopique n'tant rserv qu'aux
patients jugs inoprables. Si l'examen anatomopathologique rpond dysplasie
svre , l'attitude est plus nuance et dpendra de la qualit de l'exrse. C'est--dire
de la taille du polype, de sa nature (villeuse ou tubuleuse), du sige par rapport la
marge anale et du terrain. Si le polype est de petite taille (< 2 cm), si le patients refuse
l'intervention ou si le risque immdiat d'une intervention apparat disproportionn
avec le risque long terme d'volution d'une lsion maligne laisse en place, le
364 Proctologie
traitement endoscopique peut tre propos condition d'assurer un premier contrle
au plus tard trois mois pour rechercher d'ventuels reliquats tumoraux, puis
surveillance rpte tous les 6 mois pendant les deux premires annes. Si, au terme de
trois sances successives, l'ablation totale ne peut tre obtenue, l'indication d'une
intervention chirurgicale doit tre reconsidre. Dans le cas de polype bas situ chez
un patient haut risque chirurgical une excision simple peut tre envisage d'autant
qu'elle peut tre curative (118). Elle peut tre complte par une radiothrapie selon les
rsultats anatomopathologiques.
Traitement chirurgical :
Bien que l'exrse endoscopique de 95% des polypes soit ralisable (32, 58), il reste
encore quelques indications au traitement chirurgical. Ce traitement offre l'avantage
majeur de permettre une histologie complte. Il faut signaler les taux de complications,
pouvant atteindre 21% dans les larges sries incluant un taux de mortalit infrieur
0,2% avant 50 ans et autour de 1,6% entre 50 et 69 ans, pour atteindre 4,4% aprs 70
ans (63). Suivant la localisation par rapport la marge anale, la taille et le caractre
bnin ou malin de la tumeur, plusieurs types d'intervention sont proposes (12, 36, 61,
142, 177).
Pour les tumeurs basses (c'est--dire situes moins de 12 -15 cm de la marge anale),
peu tendues, de prfrence postrieures et bnignes, surtout lorsqu'elles sont
pdicules ou faiblement sessiles, la tumorectomie par voie endo-anale permet un
rsultat satisfaisant. Aprs dilatation anale la muqueuse avoisinant la lsion est
progressivement abaisse par des fils tracteurs; la tumeur est rsque avec une
collerette de muqueuse laissant une marge de scurit d'au moins un cm. Cette
technique ncessite une exposition correcte pour faire l'hmostase. L'intrt de cette
voie est la conservation du rectum, le respect de l'intgrit du sphincter et la possibilit
de rintervention. Ses inconvnients sont le risque d'hmorragie post-opratoire, et le
risque de laisser en place des fragments de tumeur qui seront le point de dpart d'une
rcidive et surtout le risque d'tre insuffisante en cas de cancer invasif non reconnu
avant l'intervention. Pour les tumeurs villeuses rectales, les taux de rcidive sont
compris entre 25 et 42%; 80% des rcidives se font sur un mode bnin; le dlai en est
variable; le plus souvent dans la premire anne mais parfois au-del de 15 ans. Les
rcidives peuvent bnficier de thrapeutiques conservatrices comme le laser. La
chirurgie par voie endo-anale est dconseille pour les tumeurs tendues ou remontant
au-del de 12 cm, l'exrse risquant d'tre incomplte, l'hmostase dlicate et la
ncessit de dilater le sphincter exposant au risque d'incontinence.
Pour les tumeurs situes au-del de 12 15 cm de la marge anale, inaccessibles par
voie trans-anale, la voie abdominale permet de retirer la tumeur par une rsection
segmentaire. Le reprage du polype n'est pas toujours facile par la palpation; on ne
peut se fier aux donnes endoscopiques compte-tenu de leur imprcision. Le reprage
radiologique pr-opratoire est plus fiable mais il vaut mieux prvoir une coloscopie
per-opratoire ou un marquage sur les quatre quadrants l'encre de Chine au moment
du diagnostic (82).
L'exrse des nappes villeuses rectales pose des problmes particuliers. Dans les cas
de certaines nappes villeuses non circonfrentielles basses, et celles qui paraissent tre
haut situes mais s'abaissant facilement par l'anus, la tumorectomie est licite par voie
endo-anale. Pour les nappes villeuses, non circonfrentielles, moyennes et hautes, si on
ne peut pas pratiquer de tumorectomie, il faut avoir un accs large sur le rectum. C'est
ici que la voie de Kraske (36) ou la voie trans-sphinctrienne (157) peuvent permettre
de pratiquer une tumorectomie dans de bonnes conditions. La voie trans-sacro-
coccygine de Kraske ncessite le sacrifice du coccyx et de la dernire pice sacre. La
conservation du troisime trou sacr est capital pour conserver l'innervation motrice
du sphincter. Cette intervention est de ralisation aise mais expose un risque de
fistule post-opratoire de l'ordre de 20% ncessitant une colostomie temporaire; il n'y
a aucune incontinence relever. Aprs ce type d'intervention, on observe chez la
plupart des malades une petite hernie perineale lors de la dfcation mais pas de
trouble lors de la station assise.
Polypes et tumeurs du rectosigmofde 365
Pour les tumeurs villeuses du rectum trs tendues ou circonfrentielles, la rsection
totale du rectum avec anastomose colo-anale donne de bons rsultats fonctionnels si
elle est termine par un rservoir. Toute tumorectomie risque d'entraner, dans ce cas,
une stnose rectale.
Surveillance aprs exrse d'un polype du rectosigmode
Les modalits de surveillance endoscopique aprs exrse d'un polype sont encore
discutes en particulier pour ce qui concerne le choix entre coloscopie totale et
rectosigmodoscopie d'une part (8, 68, 204) et la priodicit des examens d'autre part
(147,198). Fixer les modalits optimales de surveillance suppose que l'on prcise le(s)
objectif(s), l'efficacit des diffrents moyens proposs, le risque individuel de survenue
d'un vnement et les cots et les inconvnients des moyens mis en uvre (45). Nos
connaissances dans ce domaine sont, en 1995, encore trs fragmentaires, ce qui
explique les discussions concernant les modalits de surveillance et la possibilit de les
voir encore voluer.
Quels sont les objectifs de la surveillance?
L'allongement de la survie dans de bonne condition, est l'objectif premier mais le plus
difficile mesurer en pratique compte-tenu du recul ncessaire pour son estimation.
D'autres paramtres sont donc analyss. La rduction de la mortalit lie au cancer
rectocolique peut plus facilement tre value (45, 106) mais ne donne aucune
indication sur l'allongement de la survie qui pourrait en dcouler; les critres
d'imputabilit d'un dcs au cancer colo-rectal ne sont toutefois pas toujours simples
tablir (92). La rduction de la prvalence des cancers rectocoliques ou la dtection du
cancer un stade plus prcoce est galement mesurable (8, 57,160). La frquence des
polypes dcouverts lors des examens de surveillance est un paramtre utilis pour
justifier la surveillance (9, 37, 52, 86, 87, 88, 121, 148, 186, 194, 198) et en dterminer
les modalits mais ne constitue pas en soi un critre suffisant pour juger de son utilit.
La signification qu'il faut donner la dcouverte d'un polype lors d'un examen de
contrle n'est en effet pas univoque et mme si le risque de cancer n'est pas nul dans
les petits polypes de moins de 1 cm, on ne peut pas donner la mme signification en
terme de risque de cancer, la dcouverte d'un polype avec dysplasie svre ou cancer
invasif ou de taille suprieure 1 cm qu' celle d'un polype de moins de 1 cm qui a trs
peu de risque d'tre dgnr (161, 164); c'est pourquoi certains auteurs prennent
maintenant comme critre d'utilit d'un examen de contrle, la dcouverte d'un polype
de taille gale ou suprieure 1 cm (145, 198, 204). De plus Winawer et coll. (198)
estimaient que 50% des polypes dcouverts lors du premier contrle tait en fait des
polypes synchrones des lsions dtruites lors de l'examen initial.
Quelle est l'efficacit de la surveillance?
L'valuation de l'efficacit de la surveillance se heurte encore de nombreuses
difficults lies en partie l'extrme htrognit :
1) des conditions qui dfinissent l'tat des patients leur entre dans un protocole
de surveillance;
2) des protocoles de surveillance adopts;
3) de la dure du suivi et du nombre de patients perdus de vue. Parmi les
conditions qui dfinissent l'tat des patients l'entre, la longueur initiale de clon
nettoy et la qualit de ce nettoyage selon l'expression anglo-saxonne de
Clean Colon sont deux lments prendre en compte.
Il n'est, en effet, pas indiffrent de prendre comme point de dpart pour valuer
l'efficacit d'une surveillance, la coloscopie initiale ou la coloscopie de contrle que
certains recommandent 1 an aprs l'ablation d'un polype. Rares sont les tudes qui ont
compar diffrentes modalits de surveillance. Or il est impossible de savoir si telle
modalit est plus utile que telle autre si ces comparaisons ne sont pas faites. L'tude
de Winawer et coll. (198) est de ce point de vue tout fait originale. Il ne suffit pas de
montrer qu'une stratgie de surveillance est efficace pour conclure que les modalits
366 Proctologie
choisies sont optimales en terme de cot/efficacit. La dernire difficult concerne
l'estimation de la part du bnfice qui revient l'exrse de celle qui revient la
surveillance. Celle-ci ne peut tre thoriquement mesure qu'en comparant les rsultats
observs dans un groupe de patients rgulirement suivis aprs exrse avec ceux d'un
groupe de patients prsentant les mmes caractristiques mais non suivis.
Actuellement les donnes disponibles se rsument ainsi : le risque de retrouver un ou
plusieurs polypes aprs une premire coloscopie est compris entre 20 et 60% et en
moyenne d'environ 50%. Plusieurs facteurs ont t associs un risque plus lev de
rcidive (9, 37, 52, 86, 87, 88, 121, 148, 186, 194, 198) : la prsence de plusieurs
polypes lors de l'examen initial; la grande taille du polype; le type histologique villeux
ou tubulo-villeux; l'ge avanc du patient. L'influence des facteurs gntiques sur la
frquence des rcidives n'est pas encore prcise. Peu d'tudes font mention du taux
de rcidive et surtout de la taille des polypes retrouvs en fonction du dlai coul
entre deux contrles. Dans l'tude de Winawer et coll. (198), portant sur 1418 patients
ne prsentant aucun facteur de risque particulier, la coloscopie faite un an aprs une
premire coloscopie complte et l'exrse d'au moins un polype permettaient de
dcouvrir un adnome dans 27% des cas et une lsion significative , c'est dire un
polype avec dysplasie de haut grade ou cancer invasif, ou un polype de taille
suprieure un cm, dans 3,3% des cas. Lorsque la premire coloscopie de contrle
tait faite 3 ans et non plus un an le pourcentage d'adnome retrouv (32%) et le
pourcentage de lsion significative (3,3%) taient strictement identiques. Dans ces
conditions, les auteurs estiment que la pratique d'une coloscopie un an seulement
aprs le premier examen comme certains le proposent, la recherche de polypes
oublis lors de la premire ou de nouveaux polypes, n'apporte aucun bnfice par
rapport une coloscopie faite trois ans; chez ces patients un dlai d'au moins trois
ans avant la premire coloscopie de contrle est donc suffisant. Dans l'tude de
Hixson et coll. (75), 80% des polypes dcouverts deux ans aprs avoir tabli l'absence
de polype, taient tous infrieurs 12 mm et de type tubuleux.
Il est possible que ces rsultats soient revoir en fonction de la mise en uvre d'autres
mesures telles que la prise d'AINS ou d'aspirine (185).
Risque de survenue d'un cancer rectocolique aprs exrse d'un
polype ?
Il est fonction de plusieurs paramtres.
1) Les donnes initiales de l'exploration endoscopique (nombre de polypes, taille)
et de l'examen anatomo-pathologique :
Dans l'tude de Atkin et coll. (8) le risque de cancer rectocolique tait infrieur
celui d'une population gnrale chez les patients qui avaient subit l'exrse d'un polype
tubuleux infrieur 1 cm, dans les autres cas le risque tait suprieur et fonction de la
taille et la nature histologique des lsions rsques. Toutefois la longueur de clon
explor se limitait en moyenne aux 58 derniers cms. Cette tude ne donne donc aucune
estimation sur ce qu'aurait t ce risque si, au lieu d'avoir t limite aux 60 derniers
cms du clon, l'exploration du clon avait t complte puisque 30 50% des polypes
sigent au-del de l'angle splnique.
2) Le contexte familial :
Si on connat le risque de cancer colo-rectal dans des populations non soumises au
dpistage, on connat assez mal ce que devient ce risque en fonction des rsultats d'un
ou de plusieurs examens ou aprs exrse de polype.
3) L'esprance de vie du patient :
II est vident que l'utilit d'une surveillance sera d'autant moindre que l'esprance de
vie du patient, du fait d'affections associes svres, est plus courte. Ceci explique les
rsultats apparemment paradoxaux de l'tude de Kronborg et coll. (92) qui montrait
que le risque de dcs par cancer colo-rectal tait plus faible chez les patients qui ne se
soumettaient pas un dpistage en raison d'un tat de sant grave que chez ceux qui
entraient dans un programme de prvention. L'ge auquel il faut arrter la surveillance
est une question dbattue. William et Bedenne (193) considrent, compte-tenu du
risque trs faible de dcs par cancer du clon aprs 80 ans chez un patient qui a une
Polypes et tumeurs du rectosigmofde 367
coloscopie normale 75 ans, qu'il n'est pas justifi de poursuivre des coloscopies de
surveillance, sauf si le patient le demande expressment pour avoir l'esprit tranquille.
Les cots et les inconvnients de la surveillance :
Connaissant le risque de dcs par cancer colorectal aprs exrse d'un polype, la
rduction du taux de dcs espr avec l'examen propos et la priodicit des
examens, il est facile de dterminer le nombre d'examens qu'il faut raliser dans une
population dfinie pour viter un dcs par cancer rectocolique et le cot et les
inconvnients de la surveillance par dcs vit. Ransohoff et coll. (143) ont estim le
nombre d'examens qu'il fallait raliser chez une personne de plus de 50 ans, aprs
l'exrse d'un polype et une premire coloscopie de contrle ngative, pour viter un
dcs par cancer rectocolique, en fonction du risque potentiel de dcs par cancer
recto-colique, de l'efficacit de l'examen propos pour la surveillance et de la
priodicit des examens (Tab. 11). Il est vident que le choix pour la surveillance entre
rectosigmodoscopie et coloscopie totale, dont les cots respectifs sont trs diffrents,
devrait dpendre de l'efficacit respective des deux examens et surtout du risque
potentiel de dcs par cancer rectocolique du patient. On comprend dans ces
conditions que la rectosigmodoscopie, beaucoup moins onreuse que la coloscopie
totale, puisse tre recommande dans certains pays pour la surveillance des patients
bas risque.
Quelles sont les recommandations actuelles ? (7, 18, 52, 98)
Pour les patients sans antcdent familial :
- Aprs exrse d'un polype tubuleux unique de moins de 10 mm, le risque de
dvelopper un cancer rectocolique n'est pas suprieur celui d'une population
gnrale. Par consquent la prsence de cet adnome ne constitue pas en soi
l'indication proposer une politique de surveillance diffrente de celle recommande
pour les patients sans polype, c'est--dire une rectosigmodoscopie souple tous les 2
ou 3 ans (143) ou une coloscopie totale tous les 5 ans. Certains auteurs, s'appuyant
sur la frquence leve avec laquelle un polype est retrouv lors de la coloscopie de
contrle un an (52), conseillent de pratiquer une coloscopie totale un an plus tard.
L'tude de Winaver et al; (198) montre qu'une coloscopie trois ans est suffisante. En
l'absence de nouveau polype ou si un polype infrieur 6 mm de type tubuleux est
dcouvert, la surveillance est calque sur celle des patients indemnes de rcidive, et un
contrle 5 ans est conseill.
Tableau 11
Surveillance aprs polypectomie : considrations sur le rapport cot/efficacit
Ri sque cumul ati f
de dc s par CCR
s ans s u r v e i l l a n c e
2,50%
5%
Pr i odi ci t
des examens
( ans)
3
5
3
5
Efficacit suppose de
la s u r v e i l l a n c e
(rduction des dcs %)
50
75
100
50
75
100
50
75
100
50
75
100
Nb d' examens
n c e s s a i r e s pour
viter 1 dcs
566
377
283
339
226
170
283
189
141
170
113
85
D'aprs Ransohoff et coll. (143). CCR : cancer colo-rectal.
368 Proctologie
- Aprs exrse de polype tubuleux de plus de 1 cm, de polypes multiples, d'un
polype villeux ou tubulo-villeux quelle que soit sa taille, il est recommand un contrle
par coloscopie totale un an ou trois ans aprs exrse totale puis tous les 5 ans en
l'absence de rcidive ou tous les ans ou trois ans, tant que de nouveaux polypes
suprieurs 6 mm rapparaissent.
Pour les patients haut risque de cancer rectocolique, c'est--dire ayant au moins 1
et surtout deux parents directs atteints de cancer colique, il est recommand un
contrle par coloscopie totale un an ou trois ans aprs exrse totale puis tous les 5
ans en l'absence de rcidive ou tous les ans ou trois ans, tant que de nouveaux polypes
suprieurs 6 mm rapparaissent. Un patient ayant au moins trois parents au premier
degr porteurs d'un cancer rectocolique doit tre considr comme faisant partie d'une
famille de Lynch (Cancer Colique Familial sans Polypose); une surveillance plus
rapproche est conseille.
Aprs exrse d'un polype malin, si la zone de section passait bien au large de la
tumeur (2 mm) ou si le malade a subi un traitement chirurgical, la surveillance
comprend une premire coloscopie de contrle 1 an. La pratique d'un examen plus
rapproch n'apporte aucun bnfice (44). Si l'exrse totale ne peut tre affirme ou si
la zone de section ne peut tre correctement analyse et si le malade n'est pas opr, le
premier contrle du site d'exrse doit avoir lieu trois mois. Si l'exrse est
apparemment totale, un contrle tous les 6 mois est recommand pendant les deux
premire anne puis tous les ans pendant les cinq premires annes.
En conclusion, il existe encore de nombreuses incertitudes concernant les bnfices et
les modalits optimales de la surveillance des patients aprs polypectomie.
L'identification des facteurs influenant la compliance des patients au programme de
surveillance, l'estimation des rapports cot/bnfice et cot/efficacit de cette
surveillance, l'identification des facteurs individuels de risque de rcidive et de
transformation des adnomes en cancer qu'il s'agisse de facteurs biochimiques,
biologiques ou gntiques, l'intrt de certaines recommandations dittiques (64) ou
thrapeutiques (AINS, aspirine; 185) sur le risque de cancer, l'identification
d'anomalies molculaires, gntiques, cytogntiques ou de la prolifration cellulaire
qui pourraient avoir un rle sur la vitesse de croissance des tumeurs : tous ces points
constituent les principaux axes de recherche actuels qui, dans l'avenir, permettront de
dfinir plus prcisment la surveillance qu'il faut recommander.
Polypes hyperplasiques (Fig. 5)
Dfinition histologique
Les polypes hyperplasiques du clon dcrits par Morson et Dawson (117),
correspondent une protrusion pithliale de la muqueuse colique; ils se prsentent
comme un allongement des cryptes glandulaires bordes de cellules de hauteur
irrgulire, ce qui leur donne un aspect festonn caractristique. Des tudes faites en
microscopie lectronique et des travaux raliss sur la cintique cellulaire dmontrent
que la cintique de la maturation cellulaire de l'pithlium des polypes hyperplasiques
coliques tait normale mais que les cellules matures migraient avec retard vers la
lumire intestinale s'accumulant ainsi l'intrieur des cryptes. La membrane basale ne
participe pas ce processus de plissement.
Prvalence et caractristiques
La prvalence relle des polypes hyperplasiques est difficile prciser si l'on en juge
par les carts importants observs des pourcentages de polypes hyperplasiques par
rapport la somme des polypes adnomateux et hyperplasiques; les taux allant de
14% (128) 70% (192). Sur 1766 coloscopies, 8% des patients taient porteurs de
polypes hyperplasiques (22). Chez l'homme, la frquence des polypes hyperplasiques
est comprise entre 25 et 35% suivant l'ge partir de 40 ans (40). Chez la femme, la
frquence est comprise entre 13 et 14%. L'ge, le surpoids, la prsence de polypes
adnomateux sont des facteurs prdictifs de la prsence de polypes hyperplasiques
Polypes et tumeurs du rectosigmode 369
(83). Il est aussi classique de noter leur prsence autour des lsions malignes du clon
(83). Les polypes hyperplasiques sont trs souvent multiples. Trois quarts des
polypes hyperplasiques sigent au niveau du rectum (Tab. 12); 68% des polypes
sigeant au niveau du rectum sont des polypes hyperplasiques. Les polypes
hyperplasiques sont de petite taille, en moyenne autour de 2 mm (83) et infrieurs
1 cm dans plus de 95% des cas (22), infrieurs 6 mm dans 84 97% des cas. Ceci
explique que leur prvalence soit souvent sous estime dans les tudes endoscopiques.
On estime que plus de 40% des polypes, de taille gale ou infrieure 5 mm sont
hyperplasiques (156). Mme si typiquement les polypes hyperplasiques sont petits,
sessiles, surface lisse, de couleur identique celle de la muqueuse de voisinage ou
plus ple (156), le diagnostic de nature doit reposer sur l'analyse histologique.
Figure 5
Polype hyperplasique
Tableau 12
Distribution des polypes rectocoliques hyperplasiques : prvalence en f onct i on de la
localisation
Auteurs
Williams et coll. (92)
Jassefco//.(63)
Brajer (22)
El l i ssi coll. (48)
Pennazloefco//. (153)
Nb
t o t a l
574
196
346
147
Re c t u m
86
76
43
3
24
Si g mo i d e
5
12
30
37
34
Colon
d e s c e n d a n t
3
4
7
10
7
An g l e
g a u c h e
0
Tr a ns v e r s e
1
3
6
An g l e
droh
0
112
22
Clon
a s c e n d a n t
1
5
7
7
Ca e c u m
1
8
1
12
% p o l y p e s s i t u
< l'angle g a u c h e
m
92
79
SO
m
Relation polype hyperplasique et polype adnomateux
Beaucoup considrent les polypes hyperplasiques comme des lsions associes au
vieillissement tissulaire. Leur croissance serait auto-limite sans potentiel de
dgnrescence maligne. Cependant, certains faits tendent nuancer cette affirmation;
0,5% des 2700 polypes analyss par Veress et coll.. (180) taient mixtes,
hyperplasiques et adnomateux. Des modifications fonctionnelles, caractrisant une
dviation du mtabolisme des cellules pithliales hyperplasiques ont t rapportes
(180) : augmentation de la scrtion d'ACE, diminution de la scrtion de la
scialomucine au profit d'une scrtion accrue de Sulfomucine sur toute la hauteur de la
muqueuse; diminution de la scrtion des IgA. La raction immuno-histo-chimique
pour le Ca 19-9 est plus souvent positive dans les polypes hyperplasiques que dans la
muqueuse normale. Il est probable que la prsence de polypes hyperplasiques dpende
de plusieurs facteurs. L'existence de modifications enzymatiques et la localisation
370 Proctologie
prfrentiellement distale de ces polypes suggrent l'intervention de facteurs
nutritionnels. Il est noter aussi que les polypes hyperplasiques se dveloppent
prfrentiellement au sein de muqueuse ischmie proximit des cancers, au
voisinage des ulcres solitaires et sur les crtes des plis muqueux dans le 1/3 infrieur
du rectum en particulier dans les syndromes de prolapsus muqueux rectal.
Indication d'une coloscopie en cas de dcouverte de
polype hyperplasique rectosigmodien
Si en soi la recherche et l'radication des polypes hyperplasiques n'a pas d'intrt pour
la prvention du cancer recto-colique, leur valeur en tant que marqueur pour la
prsence de polypes adnomateux est dbattue. On admet que les polypes
adnomateux sont plus frquents chez les patients porteurs de polypes
hyperplasiques : la prvalence des polyadnomes qui tait de 21% chez ceux qui
n'avaient pas de polype hyperplasique atteignait 41% chez ceux qui avaient un polype
hyperplasique (22). Dans une analyse multidimensionnelle niveau constant de
chacun des paramtres, l'ge, la prsence de polypes hyperplasiques, le sexe et
l'existence d'antcdent de polype, restent dans cet ordre, lis la prsence de
polypes adnomateux. En pratique, la question qui se pose est de savoir si la
dcouverte d'un polype hyperplasique dans le clon distal au cours d'une
rectosigmodoscopie justifie ou non une exploration complte du clon la recherche
de lsion(s) noplasique(s) plus haut situe(s). Dans une tude prospective, chez des
patients asymptomatiques d'ge compris entre 50 et 75 ans sans facteur de risque
particulier, et Hmoccult ngatif, la prsence d'un polyadnome isol du clon droit
tait retrouve chez 18% des patients porteurs d'un polype hyperplasique du clon
distal, prvalence identique celle (15%) observe chez des patients qui n'avaient
aucune lsion distale; le risque relatif de polype adnomateux proximal chez les
patients porteurs d'un polype hyperplasique distal tait de 1,16 (IC 95% : 0,61-2,19)
(145). Par une mta-analyse, Van Stolk et coll. (179) estimaient que le risque relatif de
polype adnomateux proximal chez un patient porteur d'un polype hyperplasique
rectosigmodien tait 1,83 (IC 95% : 1,36 - 2,55). Mais dans cette mta-analyse taient
regroupes des sries assez htrognes quant aux caractristiques des patients
slectionns (145). On peut donc conclure que la prsence de polypes hyperplasiques
isols, chez des patients sans antcdents personnels ou familiaux de neoplasie
rectocolique et asymptomatiques, ne constitue pas un risque de cancer rectocolique
diffrent de celui observ chez les patients qui ont une rectosigmodoscopie normale
(145). L'utilit de la coloscopie totale chez un patient sans antcdent particulier et
porteur d'un polype hyperplasique isol du rectosigmode n'est donc pas dmontre.
Tumeurs noplasiques bnignes extra-pithliales
Tumeurs lymphodes bnignes (43, 61, 117)
Elles sont les plus communes des tumeurs bnignes extra-pithliales du gros intestin.
Elles sont parfois appeles lymphomes bnins. Elles sont localises surtout au niveau
du rectum, ou du sigmoide. Elles sont dans la plupart des cas asymptomatiques. Les
signes d'appel, quand ils existent, n'ont aucune particularit.
Endoscopiquement, le polype lymphode bnin se prsente gnralement sous la forme
d'une surlvation de taille infrieure un cm, d'aspect ros, rgulire, recouverte d'une
muqueuse normale. Il est rarement plus large ou pdicule. La biopsie permet le
diagnostic. Le traitement est l'exrse l'anse diathermique ou la simple excision.
Stout (170bis) soulignait qu'il n'y avait aucun argument pour penser que ces
lymphomes bnins voluaient vers un lymphosarcome et que, mme si l'exrse n'avait
pas t complte, il n'tait pas ncessaire de tenter un complment d'excision. Dans
une srie de 75 patients suivis pendant plus de cinq ans aprs simple excision, voire
excision incomplte, Cornes et coll. (33bis) n'ont observ aucune manifestation maligne
de lymphome. Histologiquement, il s'agit de petites tumeurs sous-muqueuses,
composes de tissu lymphode hyperplasique, ayant une disposition folliculaire, et
Polypes et tumeurs du rectosigmode 371
recouvertes d'une muqueuse normale. L'examen histologique permet de les diffrencier
des localisations rectocoliques des lymphopathies malignes.
L'hyperplasie lymphode diffuse se prsente sous l'aspect de multiples et minuscules
surlvations situes dans le rectum ou tout au long du clon. Elle correspond la
prsence en nombre exagr dans l'pithlium et la sous-muqueuse intestinale de gros
follicules lymphodes et ractifs. Cette entit est l'apanage de l'enfant et de l'adulte
jeune et ne se rencontre qu'exceptionnellement chez l'adulte. On a incrimin leur
origine un processus infectieux. Elle ne doit pas tre confondue avec la polypose
lymphomateuse diffuse, qui est une forme anatomique particulire des lymphomes
malins du tube digestif, qu'il s'agisse d'un lymphome diffus ou de la localisation
initiale d'une lymphopathie maligne.
Tumeurs carcinodes (59, 96, 168)
Les tumeurs carcinodes sont dveloppes partir des cellules entro-chromaffines de
Kulchitsky (cellules SC) du tube digestif. Dix neuf pour cent des tumeurs carcinodes
du tube digestif sigent au niveau du rectum. Les tumeurs carcinodes du rectum sont
habituellement dcouvertes fortuitement au cours d'un examen endoscopique (1/2500
rectoscopies), elles reprsentent environ 1% des tumeurs rectales. Leur taille est
infrieure 0,5 cm dans plus de 70% des cas. Elles se prsentent sous la forme de
petit polype sessile, dure, jauntre, recouvert d'une muqueuse normale. Les
carcinodes rectaux sont non scrtants sauf exception. Leur volution est lente. Les
tumeurs de plus de 2 cm sont susceptibles de mtastaser avec une prdilection pour le
tissu osseux. L'exrse limite (excision sous muqueuse ou paritale localise par voie
endo-anale ou par lambeau tracteur) est suffisante pour les tumeurs de moins de 2 cm.
Le traitement doit tre chirurgical selon les rgles carcinologiques pour les tumeurs de
plus de 2 cm, envahissant la couche musculaire sur l'examen cho-endoscopique.
Les cellules entro-chromaffines du rectum, drives de l'piblaste, proviennent
embryologiquement de l'intestin primitif postrieur (Hindgut). Au point de vue
histologique, il s'agit de cellules de type D non argyrophiles, non argentaffines. En
microscopie lectronique, ces cellules ne contiennent pas de grains et pas de
srotonine. Il existe parfois une scrtion de 5-hydroxytriptophane-5 HTP ou
d'ACTH.
Lipomes et lipomatose (24, 117, 134)
La localisation rectale reprsente 4,4% des lipomes du clon; 30% des lipomes du
clon sont localiss dans le clon gauche. L'apparence macroscopique est typique, se
prsentant sous forme de tumfaction arrondie, mollasse et jauntre, enchsse dans
la paroi ou se raccordant par un pdicule large et pais (117, 134). Leur dimension
varie de quelques millimtres 6 cm ou plus. Les lipomes sont gnralement solitaires,
ils sont multiples dans environ 20% des cas (Mayo Clinic). L'rosion de la muqueuse,
recouvrant ce lipome, peut donner une ulcration et des hmorragies.
Histologiquement, la prolifration est faite d'adipocytes, celle-ci est traverse d'axes
conjonctivo-vasculaires. La base d'implantation sous muqueuse se disperse entre les
deux tuniques musculaires (117).
Les manifestations cliniques sont gnralement pauvres. Les lipomes du bas rectum
peuvent se prolaber par l'anus. Les lipomes ne ncessitent aucun traitement s'ils sont
asymptomatiques et si le diagnostic histologique est pos. Leur exrse endoscopique
est contre indique lorsqu'ils dpassent deux cm; le risque de perforation atteint plus
de 50% (134).
A cot de cette forme il faut signaler la lipomatose rectale diffuse. Elle s'intgre dans le
cadre d'une lipomatose pelvienne. Le rectum apparat troit et tubul et avalvulaire
(60)
372 Proctologie
Liomyomes (61, 117, 182)
Les liomyomes touchent beaucoup plus rarement le rectum que le clon. Stout
(170bis), la Mayo Clinic, trouvait dix liomyomes rectaux sur 2000 tumeurs traites.
Ils reprsentent 0,1 0,3% de toutes les tumeurs rectales. Dans la srie de 36 patients
rapporte par Vorobyov et coll. (182) la taille infrieure 2 cm dans 1/3 des cas,
dpassait 5 cm chez 17 patients. Ils taient localiss dans la partie basse de l'ampoule
rectale dans plus de la moiti des cas. L'ulcration de la muqueuse peut entraner des
rectorragies. Ils sont dans la majorit des cas solitaires. Les petites tumeurs sont
rouges, ralisant un nodule rond et ferme; lorsqu'elles sont plus larges elles peuvent
avoir tendance tre lobules. Ces tumeurs se dveloppent aux dpens de la paroi
musculaire intestinale. Elles peuvent rester dans une situation intra-murale, se projeter
dans la lumire et se pdiculiser, ou dans la cavit peritoneale. En l'absence
d'endosonographie le diagnostic propratoire n'tait tabli que dans 33% des cas
(182). Histologiquement, elles sont composes de cellules musculaires associes un
tissu fibreux important conduisant gnralement au diagnostic de fibromyome.
Contrairement aux liomyomes du clon, les tumeurs musculaires du rectum sont le
plus souvent encapsules. Le diagnostic diffrentiel avec les myosarcomes peut ne pas
tre vident. L'absence d'encapsulation n'est pas ncessairement un signe de malignit.
Le traitement endoscopique est propos pour les tumeurs ne dpassant pas 1 cm;
l'excision locale par voie endo-anale est recommande pour les tumeurs basses entre
I et 3 cm pour les tumeurs dpassant 5 cm une chirurgie plus large doit tre envisage
(182).
Haemangiomes (61, 117)
II s'agit de trs rares tumeurs du clon, qui sigent dans la plupart des cas au niveau
du rectum ou du clon distal. La taille de la tumeur est trs variable. Elle peut tre
petite, constituant un nodule dans la sous-muqueuse, rouge pourpre, mais peut
atteindre une taille beaucoup plus importante. Le signe rvlateur le plus frquent est
une rectorragie. Si l'angiome est dans le rectum ou le sigmoide distai, le diagnostic
endoscopique est voqu sur la prsence de veines sous-muqueuses dilates. La
prsentation de la tumeur est loin d'tre toujours aussi typique. Exceptionnellement,
'haemangiome du bas rectum atteint la marge anale ou la rgion pri-anale. La
prsence sur la radiographie de multiples petites phlbolites au niveau de la paroi
rectale est trs vocatrice. Le diagnostic est confirm par l'angiographie msentrique.
Le traitement des haemangiomes du rectum dpend de leur taille. Lorsque la lsion est
petite et suffisamment basse, l'exrse est possible par lectrocoagulation ou par
excision locale. Lorsque la lsion est plus tendue, le pronostic est moins bon, avec un
risque d'hmorragie svre. En cas d'hmorragie svre, certains (61) proposait de faire
une colostomie et, dans le mme temps, de lier l'artre hmorrodale suprieure, mais
ce type d'intervention n'est pas toujours efficace. L'excision par voie abdomino-
prinale est techniquement irralisable du fait du saignement. Goligher (61) propose
une ligature premire de l'artre iliaque interne et externe pour contrler le saignement
per-opratoire.
Les schwannomes (28)
Ils sont exceptionnels. Ils apparaissent soit isolment chez l'homme, soit dans un
contexte de maladie de Recklinghausen chez la femme.
On distingue :
- Le neurinome dvelopp aux dpens de la gaine de Schwann d'origine
neuroectodermique. C'est une tumeur encapsule, blanc nacr, refoulant les autres
lments du nerf.
- Le neurofibrome de l'endonvre d'origine msenchymateuse n'est pas encapsul, il
est mou lastique, riche en fibres collagnes envahissant la totalit des structure du
nerf.
Polypes et tumeurs du rectosigmode 373
On estime le risque de dgnrescence environ 15% des cas.
Cliniquement, les tumeurs sont longtemps muettes. Les signes d'appel sont lis au
syndrome compressif tumoral; l'ulcration de la muqueuse recouvrant la tumeur est
responsable de rectorragies. Ces tumeurs sont souvent perues au toucher rectal.
L'aspect endoscopique est celui d'une tumeur sous-muqueuse refoulant la muqueuse.
Les biopsies sont gnralement ngatives; on les a tenu pour responsables d'une
volution sarcomateuse; elles exposent au risque d'hmorragie et d'ouverture d'un
mningocle.
Le diagnostic pr-opratoire est difficile; l'apport de l'choendoscopie n'a pas encore
t valu. Sur la pice opratoire, le diagnostic anatomo-pathologique diffrentiel
avec un fibromyome n'est pas toujours ais.
Le traitement des schwannomes isols et symptomatiques est chirurgical; la
radiothrapie est inefficace. L'association une maladie de Recklinghausen contre
indique le traitement chirurgical, si l'on veut viter une pousse volutive sur les autres
tumeurs.
Polype hamartomateux : le polype juvnile
Le polype juvnile est le polype le plus commun du clon chez l'enfant. Dans une srie
de 43 enfants, rapporte par Knox et coll. (90) en 1960, l'ge des patients tait compris
entre 22 mois et 20 ans, avec une moyenne autour de 6,5 ans; 80% des enfants taient
gs de moins de dix ans, 27/43 taient des garons. La plupart des polypes sont
situs au niveau du rectum ou du sigmoide et accessibles la rectosigmodoscopie
dans 70 90% des cas (14, 90, 152). Dans cette tude, les polypes taient solitaires
dans 70% des cas et multiples dans 30% des cas. Le nombre maximal de polypes
trouvs chez un patient tait de 9. Tous les polypes du clon taient associs des
polypes rectosigmodiens. Ces polypes sont galement rencontrs l'ge adulte : 5,9%
dans une tude sur 485 polypes (136). Nugent et coll. (127) rapportent une tude chez
93 patients, d'ge compris entre 3 et 71 ans. En dehors des rectorragies, la prsence du
polype peut tre rvle par son prolapsus travers l'anus. Du fait de la torsion du
pdicule, le polype peut s'liminer spontanment donnant lieu une rectorragie qui
parait inexplique si l'examen est fait aprs un certain dlai.
Le diagnostic, voqu parfois sur le toucher rectal si le polype est bas situ, repose sur
la rectosigmodoscopie. La coloscopie complte la recherche d'autres lsions peut
tre envisage d'emble, en particulier lorsqu'il existe un contexte familial de polypose
juvnile, ou secondairement si les rectorragies persistent aprs l'ablation du polype
distal. Un travail rcent de Mestre (113) montrait que ces polypes taient associs,
dans plus de la moiti des cas d'autres polypes lorsque l'on faisait une coloscopie
totale. Ces polypes peuvent s'intgrer dans une polypose juvnile; on parle de
polypose juvnile lorsqu'il existe plus de trois cinq polypes, ou lorsque l'on retrouve
un polype juvnile en prsence d'une histoire familiale de polypose juvnile.
Endoscopiquement, il s'agit d'une petite tumeur pdicule tte rgulire lisse, de
couleur rose. Histologiquement le polype juvnile est d'origine hamartomateuse c'est
dire form partir du dveloppement excessif d'origine embryonnaire du tissu local
normal. Il est constitu de formations glandulaires kystiques bordes par un epithelium
cylindrique ou cubique rempli de mucus. Le stroma est dmateux et infiltr par de
nombreux lments inflammatoires. Ce tissu inflammatoire peut devenir prdominant
et entraner ainsi une confusion avec de simples formations purement granulomateuses
(117). Le pronostic de ces polypes a t discut rcemment. S'il est admis que la
polypose juvnile est associe un risque plus lev de cancer du clon que dans la
population normale, il ne semble pas d'aprs l'tude de Nugent et coll. (127), que les
patients porteurs d'un polype juvnile solitaire aient un risque relatif de dcder ou de
dvelopper un cancer colo-rectal diffrent de celui de la population gnrale.
Le traitement de ces polypes est essentiellement endoscopique. L'exrse des polypes
de l'enfant, peut tre pratique dans les cas simples sous endoscopie. Bartnik et coll.
(14) rapportent leur exprience de l'ablation l'anse diathermique de 40 polypes de
taille allant jusqu' 3 cm sans aucune complication. Ce n'est qu'en cas d'impossibilit
de rsection per-endoscopique que peut tre discute une laparotomie. En fait, cette
374 Proctologie
intervention ne doit tre propose qu'en cas de complication hmorragique ou
mcanique, en tenant compte de l'limination spontane habituelle et de la bnignit de
la lsion.
La rcidive des polypes juvniles a t observe avec une frquence variant entre 12-
20% aprs une priode de plus de 14 ans.
Polypes inflammatoires
En-dehors des polypes inflammatoires qui se dveloppent dans le sigmoide en
raction aux lsions ulcres de colites de type RCH ou maladie de Crohn, plusieurs
types de lsions d'aspect polypode peuvent tre rencontres :
Raction granulomateuse sur infections parasitaires (97)
Certaines formations pseudotumorales bnignes inflammatoires sont en rapport avec
une infection amibienne (Amoebome). Elles se rencontrent chez des patients vivant en
zone d'endmie et non traits. Le diagnostic repose sur l'histologie et surtout la
srologie qui est positive. Le traitement est mdical.
La bilharziose intestinale Schistosoma monsoni que l'on trouve en Afrique, en Egypte,
aux Antilles, en Amrique du Sud peut tre l'origine de formations polypodes en
rapport avec une raction granulomateuse autour des ufs du parasite. Ces
formations, qui se rencontrent dans certains pays chez 8 33% des patients atteints,
se prsentent sous l'aspect de petites formations sessiles extrmit pointue ou
pdicules, blanchtres ou jauntres de 2 30 mm de diamtre. Les biopsies
standards mettent en vidence le granulome inflammatoire non spcifique; le
diagnostic histologique repose sur la dcouverte des miracidium. L'peron du
miracidium de Schistosoma mansoni est latral. Leur multiplicit peut raliser un
aspect de polypose. Le traitement mdical actuel comprend l'administration per os de
Praziquentel la dose de 20 mg/kg en trois fois sur un jour.
Raction granulomateuse sur corps trangers
Signalons les pseudo-tumeurs inflammatoires de l'atmosphre peritoneale, dues la
pntration accidentelle d'un produit de contraste, l'occasion d'un lavement baryte
ou l'injection d'un trajet fistuleux.
Les granulomes sur fils, qui se dveloppent au niveau des anastomoses, ne doivent
pas tre confondus avec une rcidive tumorale.
Autres lsions bnignes du rectosigmode
Syndrome du prolapsus muqueux ano-rectal
On regroupe dans cette entit l'ensemble des manifestations et des lsions
anatomopathologiques apparemment disparates, de topographie ano-rectale associes
un prolapsus rectal plus ou moins complet (41,138). Dans ce cadre, on regroupe le
syndrome de l'ulcre solitaire du rectum (155); l'hamartome invers du rectum (103), le
kyste entrogne et la colite kystique profonde localise (colitis cystica profunda)
(173) et le polype cloacognique inflammatoire (99). En dehors de l'ulcre solitaire et
de la rectite rythmateuse, les lsions rectales peuvent prendre des aspects de
polype, de tumeur villeuse ou de tumeur maligne, vgtante et ulcre.
L'hamartome invers du rectum, le kyste entrogne et la colite kystique profonde
localise ont t dcrits surtout chez l'homme jeune (103). L'mission de glaires, les
faux besoins, les rectorragies sont les manifestations les plus souvent signales. Le
toucher rectal peroit parfois soit une tumeur sessile ou pdicule ferme, soit un
bourrelet saillant plus ou moins circonfrentiel donnant l'impression de reposer sur un
socle fibreux. Endoscopiquement, les lsions sigent plutt sur la face antrieure du
rectum entre 6 et 10 cm de la marge anale. L'aspect est parfois celui d'une masse
polypode isole, de consistance ferme, plus ou moins pdicule, de taille infrieure
Polypes et tumeurs du rectosigmode 375
3 cm. Dans d'autres cas, les lsions sont plus tendues, plus ou moins
circonfrentielles, en bourrelet polypode saillant dans la lumire rectale,
irrgulirement stnosantes sans limitation prcise; plusieurs foyers de taille minime
peuvent jouxter la lsion principale. La muqueuse recouvrant ces lsions est parfois
normale; le plus souvent, elle est congestive, recouverte d'un enduit muco-glaireux et
prsente frquemment des ulcrations superficielles (103).
Figure 6
Syndrome d u prolapsus m u q u e u x ano-rectal : Colite kystique profonde
Ces lsions peuvent tre confondues avec une tumeur villeuse, voire un cancer. Les
lsions histopathologiques (138) comprennent des lsions communes au syndrome du
prolapsus muqueux rectal :
1) muqueuse paissie, irrgulire prenant un aspect pseudo-villeux; les cryptes ont
un aspect hyperplasique plus rarement atrophique;
2) une oblitration progressive du chorion de la muqueuse par une fibrose associe
une prolifration de fibres musculaires lisses provenant de la muscularis mucosae.
A ces lsions communes s'ajoutent des remaniements secondaires :
1) rosions de l'pithlium de surface, ulcrations plus ou moins creusantes;
2) fibrose svre de la muqueuse et de la sous-muqueuse;
3) hmorragie fusant en profondeur dissquant le chorion et la musculaire
muqueuse; il en rsulte des phnomnes de rpithlialisation des espaces
hmorragiques avec formation de kystes glandulaires muco-scrtants en profondeur
(138).
L'tude histochimique des mucines montre un profil particulier avec nette
augmentation des siolomucines associe une diminution importante des
sulfomucines.
Le traitement de ces lsions est celui du syndrome de prolapsus muqueux ano-rectal
(138), c'est--dire rgime riche en fibres et suppositoires de glycrine de manire ce
que le malade pousse le moins possible pour aller la selle. Ce n'est que dans les
formes svres que l'on peut recourir un traitement chirurgical type rectopexie (189).
Endomtriose rectosigmodienne (24, 117, 187)
L'endomtriose est une affection commune touchant environ 8 15% des femmes non
mnopauses. L'endomtriose digestive reprsente 1 12% des endomtrioses tout site
confondu. Dans 17 37%, elle est associe une endomtriose pelvienne dont elle
peut constituer la complication. La maladie est une affection de la femme jeune entre
35 et 45 ans, mais les lsions voluant aprs la mnopause, naturelle ou artificielle, ne
sont pas exceptionnelles.
376 Proctologie
Anatomiquement :
L'endomtriose peut prendre plusieurs aspects :
1) La forme superficielle infiltre la sreuse par des implants nodulaires en
respectant les autres tuniques. Elle se dveloppe volontiers au contact des foyers
gyncologiques. Les phnomnes inflammatoires cycliques et la fibrose cicatricielle
organisent progressivement des magmas d'anses intestinales ou des brides
adhrentielles autour de ces lsions.
2) La forme profonde envahit les couches musculaires, en respectant toutefois la
muqueuse intestinale. Elle s'y organise sous la forme d'une tumfaction souvent
volumineuse, comprenant des tubes glandulaires qui possdent toutes les
caractristiques de l'endomtre normal, un chorion cytogne et des fibres musculaires
lisses en priphrie qui achvent de confrer cette ectopie, l'aspect d'un utrus en
miniature.
3) La forme volue, cicatricielle correspond aux endomtrioses anciennes ou aux
endomtrioses post-mnopausiques.
La dgnrescence de l'endomtriose est possible, mais exceptionnelle. Les
localisations intestinales de l'endomtriose rpondent essentiellement la thorie de la
greffe ectopique, ceci explique que les segments intestinaux en situation pelvienne
constituent des sites privilgis. Les localisations retrouves par Macafee et Hardy-
Greer (105bis) concernent le rectum et le sigmoide dans 73% des cas; l'ilon proche de
la valvule de Bauhin 7%; l'appendice 3% et le caecum 3%.
Manifestations cliniques :
Les endomtrioses digestives symptomatiques sont rares. On estime que 30 50%
seulement des localisations intestinales donnent lieu une Symptomatologie, il s'agit
pour le reste de dcouvertes radiologiques, endoscopiques ou souvent opratoires. La
Symptomatologie clinique n'est pas trs spcifique, il s'agit de douleurs pelviennes
recrudescence menstruelle; les troubles du transit sub-occlusifs, l'occlusion aigu sont
rares. Quant aux missions sanglantes par l'anus rythmes par les menstruations et
associes un syndrome rectal, elles sont trs caractristiques, mais peu frquentes.
Weed et Ray (187) dans une tude portant sur 163 cas d'endomtriose intestinale
signalent des rectorragies menstruelles chez 26% des patientes.
Diagnostic :
Les examens complmentaires ne retrouvent en gnral que des signes indirects. Le
lavement baryte montre parfois un aspect spiculaire du contour tumoral dans les
grosses lsions digestives stnosantes. La coloscopie n'est pas non plus trs
contributive (187); la muqueuse est le plus souvent intacte. On retrouve une fixit de
l'anse sigmodienne, des aspects de compression extrinsque, parfois infranchissables.
Il est exceptionnel de retrouver les taches bleutes typiques de la maladie en priode
menstruelle. L'endomtriose colique est habituellement non accessible au diagnostic
par des biopsies puisque sous-muqueuse. Dans certains cas et plus particulirement
lorsqu'il existe des rectorragie menstruelles (21), le tissu endomtriosique ectopique
peut tre retrouv sur les biopsies condition qu'elles soient bien cibles et rptes.
Le diagnostic diffrentiel se pose essentiellement avec le cancer dans sa forme
stnosante, ou les lsions noplasiques extrinsques type carcinose peritoneale. Les
erreurs diagnostiques propratoires et mme per-opratoires sont frquentes lorsque
le diagnostic d'endomtriose n'est pas connu.
Traitement (25) :
II est soit chirurgical, soit hormonal. Dans les cas peu tendus et peu volus, un
traitement hormonal suffit. Il consiste administrer des hormones strodiennes pour
atrophier l'endomtre. Ce traitement vise l'limination fonctionnelle de l'activit
ovarienne jusqu' la disparition des lsions. On utilise aujourd'hui les progestatifs de
synthse en traitement continu pendant une dure minimale de neuf mois, de
prfrence aux stroprogestatifs. Leur efficacit est trs irrgulire du fait de
Polypes et tumeurs du rectosigmode 377
l'inconstance des rcepteurs hormonaux. Le danazol (Danatrol), strode anti-
gonadotrope faible activit andrognique, est galement utilis. Le traitement
mdical est cependant peu actif sur la stnose fibro-endomtriosique. C'est pourquoi
en cas de stnose fibreuse, la leve de l'obstacle par une rsection intestinale
segmentaire limite, doit tre envisage, en particulier chez les patientes jeunes.
La pneumatose kystique (140)
La pneumatose kystique intestinale (Fig. 7 et 7bis) est une affection rare caractrise
par la prsence d'air enkyst dans la paroi de l'intestin. Ces lsions peuvent se
localiser tout au long du tube digestif, mais les formes localises au sigmoide sont les
plus frquentes. Elles peuvent tre primitives ou secondaires, associes le plus souvent
une lsion obstructive survenant volontiers chez l'insuffisant respiratoire chronique.
La pneumatose kystique est plus frquente et survient plus prcocement chez l'homme,
entre 30 et 50 ans. Elle peut tre galement observe chez l'enfant, chez lequel elle doit
tre considre comme tmoin d'une affection grave. Les kystes gazeux sont de taille
variable, allant de quelques millimtres plusieurs centimtres. Les kystes peuvent
tre isols, confluants ou regroups. La localisation de l'air peut se faire l'intrieur de
la sous-muqueuse ou de la sous-sreuse. La paroi recouvrant ces kystes est trs fine et
peut-tre rompue facilement, notamment lors de biopsies. Les lsions prdominent
gnralement dans la sous-sreuse. L'atteinte de la sous-muqueuse est pratiquement
constamment associe avec une atteinte sous-sreuse. La paroi bordant ces kystes
peut-tre tapisse de cellules endothliales. Autour de ces kystes, il existe souvent une
raction inflammatoire.
La Symptomatologie est en gnral peu significative, associant des troubles du transit
type de faux-besoins, avec mission de glaires. Les rectorragies ne sont pas rares,
elles peuvent tre mme profuses.
Endoscopiquement, l'aspect est assez caractristique, se prsentant comme de
multiples petites surlvations muqueuses, voquant d'abord la polypose recto-
colique. La muqueuse intestinale parait souleve par d'innombrables formations, de
quelques millimtres ou de un deux centimtres. Ces formations sont parfaitement
rondes, souvent marques d'une flaque hmorragique et leur paroi lisse et rgulire
apparat particulirement fine et souple au palper la pince. L'lectrocoagulation
punctiforme la pince chaude permet d'effondrer les kystes. En cas d'hsitation
diagnostique la radiographie sans prparation, ventuellement complte d'un
lavement baryte, permettent de reconnatre trs facilement les zones gazeuses autour
du contenu intestinal. Un certain nombre de complications ont t dcrites, en
particulier le pneumopritoine, probablement li la rupture de kystes gazeux sous-
sreux. Le pneumopritoine est habituellement non associ avec une pritonite. La
pneumatose kystique intestinale peut-tre associe avec de nombreuses affections, en
particulier, une affection inflammatoire du clon qui peut se rencontrer aprs
traumatisme de la muqueuse, telles que endoscopie-biopsie, dtorsion d'un volvulus,
affection obstructive. Elle peut tre galement associe un pneumomdiastin et une
rupture de bulles d'emphysme.
En l'absence d'affection associe, l'volution est gnralement bnigne, avec disparition
des kystes en plusieurs semaines ou plusieurs mois. Certains ont propos un
traitement endoscopique par lectrocoagulation pour effondrer les kystes. D'autres ont
propos un traitement mdical, associant antibiothrapie et oxygnothrapie.
Lsions polypodes associes la diverticulose
sigmodienne
En-dehors des lsions noplasiques, la prsence de formations polypodes dans le
sigmoide doit voquer plusieurs types de lsions. Trois sont dcrits : le diverticule
invers, l'hyperplasie muqueuse et le polype de type transitionnel dcrit par Franzin et
coll. (54).
Le diverticule invers se prsente sous l'aspect d'un polype d'environ 1 cm en doigt
de gant recouvert d'une muqueuse rouge ou purpurique (42, 109, 162).
378 Proctologie
Histologiquement, il ne contient aucune structure adnomateuse, l'axe du polype peut
intresser la muscularis mucosae mais peut aussi intresser la musculaire propre. Bien
que leur exrse l'anse diathermique puisse se faire sans complication, des cas de
perforation ont t rapport, leur ablation endoscopique doit donc tre vite (42,109,
162).
L'hyperplasie muqueuse est signale dans la muqueuse avoisinante les cancers ou au
contact des diverticulites. Franzin et coll. (54) dcrivent un troisime type de lsion
dveloppe au voisinage des diverticules, se prsentant sous l'aspect de formations
hmisphriques d'environ 1 cm de diamtre, recouvertes d'une muqueuse rouge vif avec
quelques zones ptchiales. Elles sont parfois multiples. L'aspect de la muqueuse les
recouvrant se rapproche de celui des diverticules inverss mais leur raccordement la
paroi est diffrent. Ils ont histologiquement quelques similitudes avec les lsions
rencontres dans le syndrome du prolapsus muqueux ano-rectal (54).
Figure 7
Aspect radiologique de pneumatose kystique colique
Polypes et tumeurs du rectosigmode 379
Figure 7bis
Aspect endoscopique d e pneumatose kystique colique
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LES CANCERS DE L'ANUS
GlRODET Jacques
Le cancer pidermode du canal anal est le plus frquent des cancers de l'anus.
De 30 70% des cancers du canal anal ont t trouvs associs aux HPV.
Le mode de transmission des HPV associs aux cancers du canal anal est encore trs mal
connu. Une transmission par voie sexuelle est vraisemblable dans certaines populations
risque, frquemment porteuses d'autres agents infectieux sexuellement transmissibles, en
particulier le HIV. Les lsions noplasiques observes dans cette population sont le plus
souvent de type intra-pithlial. Le rle de l'immunodficience dans la progression de ces
lsions a t voqu, mais n'est pas encore dfini.
Les rectorragies sont le symptme le plus frquent prsent chez 30% des patients.
La caractristique commune toutes ces lsions est leur induration nettement perue au
toucher qui doit imprativement faire suspecter le diagnostic de cancer.
L'examen clinique l'il, au doigt, l'anuscope et au rectoscope permet d'apprcier :
- le volume de la tumeur;
- sa hauteur dans le canal anal, pouvant dborder sur la marge anale en bas ou le rectum
en haut;
- son infiltration en profondeur.
La tomodensitomtrie pelvienne est relativement peu contributive, surtout dans les petites
tumeurs, alors que l'cho-endoscopie permet de beaucoup mieux prciser l'existence de
ganglions para-rectaux.
L'efficacit de la radiothrapie sur les cancers pidermodes est connue depuis longtemps.
Les doses tumorales dlivres, pour tre curatrices, doivent tre de l'ordre de 60-65 grays
tales en 7 8 semaines : 45 50 grays lors de la premire squence en 5 6 semaines
suivie 24 semaines plus tard de 15 20 grays pour le surdosage.
Les taux de rcidives paraissent moins importants dans les sries traites par radiothrapie
que dans les sries chirurgicales. Le bnfice de la chimiothrapie est encore controvers.
Le traitement des rcidives pelviennes dpend du traitement initial qu'il doit complter:
radiothrapie et/ou chimiothrapie chez les malades oprs; chirurgie d'exrse (le plus
souvent AAP) chez les malades traits par radiothrapie.
La confirmation du caractre malin et l'identit de la tumeur ne peut tre fourni que par
l'anatomopathologie.
L'anus est la rgion anatomique qui fait la transition entre le rectum, partie terminale
du clon, et le revtement cutan extrieur. Situ en continuit avec le rectum en
amont il comprend successivement une zone transitionnelle, puis le canal anal puis la
marge anale. La figure 1 illustre de faon schmatique ces diffrentes structures.
Sous le terme de cancers de l'anus on regroupe les cancers qui sont issus des diffrents
tissus constituant cette zone ce qui couvre en fait des cancers de plusieurs types
histologiques et donc d'volution, de traitement et de pronostic trs distincts.
Anatomie et anatomopathologie de la rgion anale
Origine topographique du cancer de l'anus
Le rectum, comme tout le clon, est tapiss par une muqueuse glandulaire, et bien que
certains adnocarcinomes du rectum puissent se propager vers le bas et envahir le
canal anal, ces cancers ne sont pas considrs comme des cancers de l'anus.
Les cancers de l'anus proprement parler commencent dans le canal anal au niveau
des colonnes de Morgani o un epithelium dit transitionnel (ou cloacognique car il se
situe au niveau de l'ancienne membrane cloacale qui spare durant l'embryogense
l'endoderme de l'ectoderme) va remplacer la muqueuse glandulaire rectale. L'tendue
de cette zone varie de 6 15 mm. Les cancers qui en sont issus sont des cancers
390 Proctologie
pidermodes d'un type histologique particulier appels cancer pidermode
cloacognique ou transitionnel.
Les cellules sont disposes en groupes compacts irrguliers avec une bauche de
disposition palissadique en priphrie ressemblant ce que l'on peut observer dans
les cancers baso-cellulaires cutans (d'o le terme parfois employ de cancer
basalode).
Considrs longtemps comme tant d'un pronostic plus pjoratif que le cancer
pidermode du canal anal, ces tumeurs ont un comportement analogue et doivent
donc tre traites comme les autres cancers pidermodes du canal anal (65).
En aval sur environ 2,5 cm, le canal anal est tapiss par un epithelium malpighien non
kratinis et va tre le point de dpart du cancer le plus frquent : le cancer
pidermode du canal anal. Certains cancers peuvent tre trs ddiffrencis, faits de
volumineux foyers de petites cellules hyperchromatiques avec ncrose centrale dont
l'aspect est proche des cancers petites cellules du poumon et dont l'agressivit et
l'volutivit seraient trs grandes.
Les glandes anales (glandes de Hermann et Desfosses) dont l'abouchement se situe au
niveau des cryptes, entre les colonnes de Morgani, sont situes dans les plans
profonds du canal anal et vont donner des adnocarcinomes se prsentant
essentiellement comme un cancer collode trs muco-scrtant (cancer collode
muqueux).
Enfin encore plus en aval la jonction avec la peau (epithelium malpighien kratinis
associ aux structures cutanes habituelles : follicule pileux...) se fait au niveau de la
ligne ano-cutane. Cette rgion, arbitrairement tendue jusqu' 5 cm de l'anus appele
marge anale est le sige de rumeurs d'origine cutane o l'on distingue :
- mlanomes malins;
- cancers pidermodes de la marge anale;
- condylomes malins;
- tumeur de Buschke Loewenstein;
- cancer verruqueux;
- maladie de Bowen;
- maladie de Paget;
- lymphome malin.
Frquence des diffrents types de cancer de l'anus
Les cancers de l'anus sont des cancers peu frquents et donc les donnes
pidmiologiques prcises sont peu nombreuses. Beaucoup de publications anciennes
et mme encore aujourd'hui la classification UICC ne font pas la distinction entre
cancer du rectum et cancer de l'anus (73).
Le cancer pidermode du canal anal est le plus frquent des cancers de l'anus. Il ne
reprsente que 3% des tumeurs ano-rectales (4,37).
Son incidence est analogue en Europe et dans les pays anglo-saxons et notamment
Nord-Amricains. Elle est de l'ordre de 1/100 000 chez la femme et seulement de
0,3/100 000 chez l'homme (6). Il s'agit donc d'un cancer essentiellement fminin et qui
survient plutt au cours de la 6me dcade.
Les mlanomes ano-rectaux ne reprsentent que 1% des cancers de l'anus. En 1982
seulement 500 cas avaient t publis dans la littrature mondiale l'occasion de
petites sries ou de sries rtrospectives portant sur des dizaines d'annes (8, 14). A
Londres l'quipe du St Mark's Hospital n'a collig que 21 cas en 44 ans (75).
Pour les autres cancers de l'anus leur raret ne permet pas de donner de taux
d'incidence prcis car on ne dispose que de sries brves, souvent anecdotiques. Ces
cancers sont galement parfois mentionns comme patients non retenus dans le
cadre d'tudes sur les cancers plus frquents de la rgion anale, et notamment le
cancer pidermode du canal anal.
Les cancers de l'anus 391
CLASSIFICATION HISTOLOGIQUE DES CANCERS DE L'ANUS
STRIICI IIRE ANATOMIQUE >
\
RECTUM \
Muqueuse glandulaire \
ZoncIiansiHonnellc j \ ;
f inn? nrrliiPf* ' -
Glandes anales de Hermann cl Pesfosses * /
CANAL ANAL 1
Epithelium malpighien lisse \
I iene ano cu fa ni e M *
MARGE ANALE
Epithelium malpighien kratinis
+follicules pileux
1
J
J
/
(ML,
(
V_-
Cancers du reef um : <id en carcinomes
Ciinctrs clnacogniques (transitionml-.)
Adcno-canccrs dis gl.mdcs anales
(lancers collodes)
Cancers pidcrmoidcs
Mla nomes malins
- Cancers pldermoidcs de la marge anale
- Condylomes malins
- Tumeur de Buschke l^ocwcnsleln
- Cancer vcrmqi.eu*
- Maladie de Bou en
Maladie de Pagct
- Lyniphome malin
Hypothses tiologiques
Depuis une dizaine d'annes, on voit apparatre, en plus de la population classique de
femmes ges, une population masculine beaucoup plus jeune d'homosexuels o ce
cancer du canal anal parat 10 fois plus frquent (21). Parmi les homosexuels, les sujets
sro-positifs pour le HIV (Human Immuno Deficiency Virus) ont une incidence qui
atteint 37/100 000 (71). A l'origine de cette frquence accrue chez les hommes jeunes,
comme galement pour les autres cancers pidermodes du canal anal, le rle d'une
infection par le HPV (Human Papilloma Virus) a t suspecte.
La mise en vidence du gnome de certains types spcifiques de HPV dans la majorit
des cancers des muqueuses ano-gnitales ainsi que dans leur prcurseurs non invasifs
(dysplasies et carcinomes in situ) a permis de suspecter le rle des HPV dans le
dveloppement des noplasies des muqueuses malpighiennes (5, 42,12). Des donnes
biologiques, pidmiologiques et exprimentales ont secondairement confirm cette
hypothse (79). Cependant le mcanisme de transformation maligne des cellules par
les HPV est encore incompltement lucid. Diffrents facteurs sont susceptibles
d'intervenir dans le processus tumoral (51). C'est le cas notamment de l'expression
d'oncognes viraux, de la prsence de cofacteurs d'ordre immunologique, gntique,
infectieux et toxique, de la survenue d'vnements gntiques spcifiques (mutations
gnomiques, intgration du gnome viral au gnome cellulaire, etc. ). La part
respective, dans le processus de transformation tumorale, de ces diffrents facteurs
tages dans le temps reste dterminer.
Les tudes virologiques des noplasies du canal anal sont beaucoup moins
nombreuses que celles des noplasies gnitales (21). Elles ont cependant permis
d'tablir plusieurs faits : des gnomes d'HPV sont frquemment associs aux cancers
du canal anal, et les mmes types viraux que ceux observs dans les cancers gnitaux
sont rencontrs. Les HPV de type 16 et 18 sont le plus souvent mis en vidence, les
autres types tant beaucoup plus rares. De 30 70% des cancers du canal anal ont t
trouvs associs aux HPV selon les tudes (20). Ces variations refltent les diffrences
mthodologiques et de populations analyses. Une frquence de l'ordre de 60% parat
aujourd'hui admissible. Elle est infrieure celle observe dans les pithliomas
vulvaires.
392 Proctologie
Certains problmes pathogniques distinguent les cancers du canal anal de ceux du
col utrin :
- Les noplasies du col de l'utrus se dveloppent prfrentiellement la jonction
pavimento-cylindrique de l'pithlium. Une jonction de ce type existe galement dans
la muqueuse du canal anal mais ne prsente pas les mmes caractres de variabilit
topographique en fonction du temps, l'exposant aux facteurs traumatiques et
infectieux, et de sensibilit aux facteurs hormonaux. Ceci rend plus difficile la
comprhension du mcanisme d'infection de la muqueuse anale par les HPV.
- Le carcinome de type transitionnel, frquemment rencontr au niveau du canal
anal, a t irrgulirement trouv associ aux HPV. Des tudes complmentaires sont
ncessaires pour dterminer dans quelle mesure ce type de cancer reprsente une
entit particulire du point de vue virologique.
- Le mode de transmission des HPV associs aux cancers du canal anal est encore
trs mal connu. Une transmission par voie sexuelle est vraisemblable dans certaines
populations risque, frquemment porteuses d'autres agents infectieux sexuellement
transmissibles, en particulier le HIV (56, 67). Les lsions noplasiques observes dans
cette population sont le plus souvent de type intra-pithlial (45). Le rle de
l'immunodficience dans la progression de ces lsions a t voqu, mais n'est pas
encore dfini (71).
Il semble donc que l'infection par certains types spcifiques de HPV reprsente le
facteur tiologique principal des cancers malpighiens du canal anal. Les mcanismes
de transformation maligne lis ces virus sont encore mal compris et le rle des
diffrents cofacteurs reste dterminer.
Le cancer pidermode du canal anal tant le plus frquent des cancers de l'anus est
celui qui a fait l'objet du plus grand nombre de travaux. Ce cancer est souvent
dsign sous le terme de cancer du canal anal (CCA).
C'est cette terminologie que nous allons employer dsormais.
Cancer du canal anal (CCA)
Prsentation clinique
La Symptomatologie clinique du CCA est parfaitement non spcifique.
Les rectorragies sont le symptme le plus frquent prsent chez 30% des patients puis
viennent les douleurs chez 14%, les troubles du transit chez 10%, la tumeur elle-mme
est palpe par 17% des patients; chez 30% d'entre eux plusieurs symptmes sont
associs.
L'aspect mascropique peut se prsenter de diffrentes faons (Fig. 1,2 et 3) :
- Bourgeonnement extrioris plus ou moins volumineux, parfois ulcr.
- Fissure anale, souvent larges bords surlevs pouvant prsenter un
bourgeonnement irrgulier dans le fond de la fissure. Cette fissure peut siger aussi
bien au ple postrieur et antrieur que sur toute la circonfrence de l'anus.
- Lsion purement endocanalaire perue au toucher rectal et confirme
l'anuscopie.
La caractristique commune toutes ces lsions est leur induration nettement perue
au toucher qui doit imprativement faire suspecter le diagnostic de cancer.
La confirmation de ce diagnostic doit tre obtenue par une biopsie le plus souvent
facile raliser, ventuellement en ayant recours une anesthsie locale. Cependant
certaines tumeurs, surtout de type fissuraire et endocanalaire, peuvent tre trs
douloureuses l'examen ce qui peut amener raliser une courte anesthsie gnrale
permettant un meilleur bilan local et la ralisation des prlvements.
Certains CCA peuvent se prsenter sous des aspects trompeurs de lsions a priori
bnignes : condylomes fibreux, fissures d'allure banale, condylomes et mme
hmorrodes dont la surface peut paratre un peu irrgulire mais aussi tout fait
normale (12).
Les cancers de l'anus
393
II est donc impratif d'adresser l'anatomopathologiste toute lsion anale qui fait
l'objet d'une exrse chirurgicale ou non.
Figure 1
Forme fissuraire
Figure 2
Forme bourgeonnante voquant plutt une hmorrode prolabe
394 Proctologie
Le dlai entre l'apparition de premier symptme et le diagnostic est souvent long :
dans notre exprience 60% de patients n'ont consult que 6 mois aprs les premiers
signes (63).
L'examen clinique l'il, au doigt, l'anuscope et au rectoscope permet d'apprcier :
- le volume de la tumeur;
- sa hauteur dans le canal anal, pouvant dborder sur la marge anale en bas ou
le rectum en haut;
- son infiltration en profondeur.
L'extension ganglionnaire doit s'apprcier d'abord cliniquement :
- Lors du toucher rectal en recherchant un cordon indur s'tendant vers le haut, et
la prsence d'adnopathie para-rectale.
La tomodensitomtrie pelvienne est relativement peu contributive, surtout dans les
petites tumeurs, alors que l'choendoscopie permet de beaucoup mieux prciser
l'existence de ganglions para-rectaux (24).
La palpation des creux inguinaux peut rvler des adnopathies dont le caractre
mtastatique doit tre confirm par ponction cytologique ou par biopsie.
Au moment du diagnostic des mtastases ganglionnaires sont prsentes dans le pelvis
chez environ 30% des patients, mais aussi au niveau des creux inguinaux chez 15
20% d'entre eux, 80% de ces mtastases n'tant qu'unilatrales (6, 9, 17, 27). Les
mtastases distance sont essentiellement hpatiques et plus rarement pulmonaires et
osseuses. Elles sont prsentes chez environ 10% des patients.
Ces donnes morphologiques et d'extension permettent de classer le CCA en
diffrents stades.
Figure 3
Forme bourgeonnante
Les cancers de l'anus 395
Actuellement le mode de classement le plus utilis est le systme TNM UICC de 1987,
indiqu dans le tableau ci-dessous.
T1
T2
T3
T4
N1
N2
N3
M
<2cm
> 2 - 5 cm
>5cm
Organes adjacents
(vagin, urtre, vessie)
Pri-rectaux
Inguinaux, iliaques internes
Pri-rectaux et inguinaux
Iliaques internes ou
Inguinaux bilatraux
Mtastases distance
L'extension du CCA au moment du diagnostic est souvent importante et peut tre
value soit d'aprs la population enregistre dans les registres, soit d'aprs les sries
publies. Le tableau 1 prsente la rpartition des diffrents stades au moment du
diagnostic.
Tableau 1
Stade des CCA au moment du diagnostic
BEDENNE1991
SCHLIENGER1989
ESCHWEGE 1985
SALMON 1985
n
46
260
64
195
T1
21%
11,5%
24%
25%
T2
4,2%
16%
26%
50%
T3
2,5%
50%
42%
11%
T4
3
22%
8%
8%
N1
2, 1%
7%
4%
9%
N2
4,2%
3,7%
6%
N3
10%
4,5%
2%
2%
Enfin, il faut valuer l'tat gnral du patient la recherche d'ventuelles contre
indications aux diffrentes modalits thrapeutiques proposes.
Traitement du CCA
Le traitement du CCA, maladie essentiellement loco-rgionale, peut faire appel deux
stratgies dont le but est le mme : radiquer le foyer tumoral initial et ses extensions
ganglionnaires, mais qui s'opposent totalement en ce qui concerne la conservation
d'un sphincter fonctionnel :
- La chirurgie d'exrse qui comporte la plupart du temps une amputation
abdomino-prinale, donc la ralisation d'une colostomie dfinitive.
- La radiothrapie a priori exclusive qui permet de conserver un anus fonctionnel
dans un grand nombre de cas, les checs tant rattraps par la chirurgie.
Depuis une dcennie environ des associations de radio- et chimiothrapie sont
proposes avec un engouement certain sans toutefois que la preuve de la supriorit
de ces protocoles soit clairement dmontre (25).
Traitement chirurgical :
Le traitement chirurgical de premire intention a surtout t propos par les auteurs
anglo-saxons.
L'intervention ralise le plus souvent est une amputation abdomino-prinale (AAP)
avec une exrse ganglionnaire large pelvienne (Fig. 4).
396 Proctologie
Figure 4
Pice d'amputation abdomino-prinale montrant la tumeur
qui intresse tout le canal anal
Le tableau 2 donne les rsultats de survie, tous stades confondus, pour quelques
grandes sries anglo-saxonnes lorsqu'est ralis une AAP. Le taux de survie 5 ans est
de l'ordre de 60% avec un taux de rcidive locale (pelvienne et/ou inguinale)
d'environ 30%.
Tableau 2
Traitement chirurgical du CCA - Rsultats de l'AAP
BEARHS1976
BOMAN 1984
FROST 1984
GREENALL1985
n
113
188
109
103
Mortalit
opratoire
3,2%
2,5%

Survie
5 ans
60,7%
7 1 %
62%
58%
Rcidive
22%
40%
27%
22%
Lorsque les tumeurs sont de petite taille la survie est meilleure : 80% pour des
tumeurs classes Tl dans la srie de Boman (9).
Chez la femme l'association l'AAP d'une rsection de la paroi vaginale postrieure
semble galement entraner une meilleure survie (13). L'exrse des ganglions
inguinaux n'est habituellement ralise qu'en cas d'envahissement certain, mais
lorsqu'il existe une atteinte ganglionnaire le pronostic est plus pjoratif (9).
P our certains auteurs en cas de tumeur de moins de 2 cm ne dpassant pas le
sphincter une rsection locale peut tre envisage. Les patients qui peuvent bnficier
de cette mthode sont peu nombreux ce qui rend les analyses des courtes sries
publies difficiles. Le tableau 3 indique les rsultats des sries les plus importantes. Si
les taux de survie sont analogues, les rcidives locales sont beaucoup plus frquentes.
Dans la srie de Greenall (30) 3 patients traits par rsection locale avaient une tumeur
entre 3 et 5 cm, un patient a t perdu de vue mais les deux autres sont morts de
Les cancers de l'anus 397
rcidive. Ceci indique bien la limite de cette technique : si l'exrse n'est pas suffisante
la rcidive est certaine et il vaudrait donc mieux raliser une AAP.
Tableau 3
Traitement chirurgical du CCA - Rsultats de l'excision locale
BEARHS1976
BOMAN 1984
FROST 1984
GREENALL1985
n
15
19
20
11
Survie
5 ans
71%
100%
66%
45%
Rcidive
30%
15%
60%
55%
Traitement par radiothrapie :
L'efficacit de la radiothrapie sur les cancers pidermodes est connue depuis
longtemps.
En Europe, et plus particulirement en France, s'est dvelopp un traitement
dlibrment conservateur essentiellement sous l'impulsion de Rousseau l'Institut
Curie Paris (57, 62) et de Papillon l'Institut Lon Brard Lyon (53,54,55).
Les techniques d'irradiation varient d'un centre l'autre aussi bien quant au protocole
lui-mme d'irradiation, qu'en ce qui concerne les appareillages utiliss. A l'Institut
Curie (62) le protocole habituel d'irradiation consiste d'abord en une irradiation
externe pelvienne dlivre par rayons X de tlcobalt ou de 5,5 MeV par l'acclrateur
linaire. Cette technique irradie la tumeur primitive mais aussi, les territoires
ganglionnaires inguinaux, mme en l'absence d'adnopathie palpable (57). Cette
irradiation ganglionnaire systmatique n'est pas ralise dans d'autres centres, qui ne
l'effectue qu'en cas de mtastase ganglionnaire prouve (15, 54, 66). Aprs cette
premire squence de radiothrapie une irradiation complmentaire de surdosage est
dlivre le plus souvent par faisceau prinal direct, parfois par curiethrapie
interstitielle en utilisant l'Iridium 92.
Les doses tumorales dlivres, pour tre curatrices, doivent tre de l'ordre de 60-
65 grays tales en 7 8 semaines : 45 50 grays lors de la premire squence en 5
6 semaines suivie 2 4 semaines plus tard de 15 20 grays pour le surdosage. Les
doses dlivres aux territoires ganglionnaires inguinaux varient en fonction du statut
ganglionnaire : de 45 50 grays en 5 6 semaines en l'absence d'adnopathie, de 55
65 grays en cas d'envahissement ganglionnaire patent.
Dans notre exprience la curiethrapie interstitielle seule dose tumoricide a t peu
utilise.
Le tableau 4 indique les rsultats globaux de plusieurs sries importantes publies
depuis 10 ans environ. Les doses dlivres la tumeur sont presque toujours de
l'ordre de 60 grays, car au-del les risques d'effet secondaires importants augmentent
considrablement. Les taux de survie 5 ans oscillent autour de 60% mais ceci masque
en fait des disparits considrables en fonction du stade de la tumeur et de l'existence
ou non d'un envahissement ganglionnaire.
Ainsi, dans notre exprience la survie passe de 62% 5 ans pour les Tl 15% pour les
T4, et 62 31% selon qu'il n'existe pas ou qu'il existe un envahissement ganglionnaire;
ceci est retrouv dans toutes les tudes publies (60).
Si la majorit des quipes utilisent la radiothrapie externe, y compris pour le
surdosage, Papillon a rendu trs populaire l'emploi de la curiethrapie, soit d'emble
pour les petites tumeurs, soit aprs irradiation externe dans les tumeurs les plus
volumineuses. Les rsultats qu'il publie sont comparables ceux des autres quipes et
ne permettent pas de dgager une supriorit pour l'une ou l'autre de ces techniques
de surdosage (53, 54). Par contre, lorsque la curiethrapie est utilise seule pour les
tumeurs volumineuses, le taux de rcidive pelvienne et/ou inguinale est, de faon
prvisible, trs lev (36).
398 Proctologie
PUTHAWALA
CUMMINGS
CANTRIL
PAPILLON
ESCHEWEGE
JAMES
SALMON
SCHLIENGER
Rsultats de
Anne
1982
1982
1983
1983
1985
1985
1985
1989
n
40
51
47
121
64
74
195
242
Tableau 4
la radiothrapie exclusive
Dose
(Gray)
80
50
60
65
60
55
60
60
Mthode (*)
C/AL
CI
C/CI
C/AL
CI
C + CI
C
CI
C/AL
C/AL
Recidive
locale
30%
43%
20%
16%
20%
44%
34%
24%
Survie
5 ans
60%
59%
79%
65%
46%
47%
59%
5 1 %
C. : cobalt 60; AL : acclrateur linaire; Cl : curiethrapie interstitielle.
La radiothrapie peut donner des effets secondaires. Ceux-ci se manifestent soit lors
de l'irradiation elle-mme, ces complications prcoces surviennent dans plus de 20%
des cas mais n'imposent que rarement l'arrt provisoire du traitement. Elles sont le
plus souvent rapidement rgressives l'arrt du traitement. D'autres complications
peuvent apparatre plus tardivement dans les semaines, les mois ou annes qui
suivent l'arrt de la radiothrapie constituant la vritable complication de la
radiothrapie (26). La curiethrapie interstitielle utilise seule serait responsable d'un
taux de ncrose locale plus important que la radiothrapie externe (53,59).
Les complications tardives sont classes en 3 grades de gravits (62).
GRADE I
Compatible avec une vie normale marque par des rectorragies occasionnelles, une fibrose
pri-anale pas ou peu douloureuse, un rtrcissement modr du canal anal, un dme
modr de la vulve ou un prurit.
GRADE II
Dtermine par l'existence d'une incontinence modre principalement aux gaz, une ncrose
cicatrisant sous traitement mdical, des modifications du transit intestinal, une fibrose du canal
anal, un dme marqu de la vulve ou des membres infrieurs.
GRADE III
Rclamant un acte chirurgical : ncrose svre, stnose ou incontinence anale.
Dans les diffrentes sries publies lorsque la dose dlivre la tumeur ne dpasse
pas 60 grays la frquence des complications est comparable : de l'ordre de 25% pour
les complications de grade 1,6% pour celles de grade II et infrieure 10% pour celles
de grade III. L'importance des troubles secondaires ces ncroses post-radiques
peuvent amener raliser une AAP ou une colostomie de drivation. Cette ventualit
ne concerne habituellement qu'environ 5% des patients (11,19, 39, 64) et seraient plus
frquentes chez les malades porteurs de grosses rumeurs (22,66).
Association radiothrapie-chirurgie :
Si le but que se fixe le traitement par radiothrapie a priori exclusive est de gurir le
cancer tout en conservant un anus fonctionnel en place, ce rsultat n'est pas toujours
atteint.
En terme d'association de radiothrapie et chirurgie il faut distinguer deux situations
diffrentes :
- d'une part l'association radio-chirurgicale pour insuffisance de rponse la
premire squence de radiothrapie;
Les cancers de l'anus 399
- d'autre part la chirurgie de rattrapage pour rcidive aprs un traitement par
radiothrapie dose complte.
Association radio-chirurgicale :
Une absence de rponse ou une rponse insuffisante la radiothrapie est
habituellement le fait des grosses tumeurs. Pour cette raison, certains auteurs
proposent pour les T3-T4 une irradiation dose pr-opratoire (environ 40 grays) puis
une intervention d'exrse systmatique (9,18,29,54).
A l'Institut Curie nous ne prenons pas de dcision a priori, mme pour les grosses
tumeurs car certaines lsions volumineuses peuvent fondre sous l'effet des rayons,
et de plus la dcision du surdosage ou de l'intervention d'exrse ne doit pas tre
prcipite en raison de la rgression de la tumeur souvent retarde. Comme Papillon
(53) et Cummings et coll. (18) nous pensons que l'irradiation peut bnficier d'une
technique en plusieurs temps ( Split Course ) c'est--dire qu'il faut laisser 15
20 jours entre les deux squences de radiothrapie avant de prendre la dcision de
poursuivre la radiothrapie ou d'oprer. Ainsi dans notre exprience 5% de T4 ont pu
bnficier d'une irradiation exclusive. Par contre une rponse insuffisante nous a
amen raliser une AAP chez 14% des patients. Cette association radio-chirurgicale a
t plus souvent ncessaire pour les grosses tumeurs : 31% chez les T4 contre 2% chez
les Tl (64). Schlienger et coll. (66) rapportent un taux d'association radio-chirurgicale
de 17%, et Cummings et coll. qui ne dlivrent que 50 grays la tumeur fait tat d'un
contrle local insuffisant obligeant une intervention chirurgicale chez 35% de ses
malades (19).
Chirurgie de rattrapage :
Un geste chirurgical d'exrse est galement ncessaire en cas de rcidive locale
(problme que nous allons exposer un peu plus loin).
Dans notre srie, comme pour d'autres auteurs, cette ventualit est rencontre chez
25% de patients. Chez 2/3 d'entre eux une AAP est ralisable, alors que pour l'autre
tiers l'exrse des lsions n'est pas possible et conduit une simple colostomie
palliative. Chez les malades qui ont pu subir une intervention d'exrse cette chirurgie
de rattrapage donne une survie de 50% 5 ans ce qui justifie la ralisation de ces
interventions.
La dure de cicatrisation du prine aprs AAP de rattrapage est significativement
plus longue (plus de trois mois pour la moiti des patients) et, est considrablement
amliore par la ralisation d'une piplooplastie au niveau de la brche perineale.
Traitement par association radiothrapie chimiothrapie :
C'est en 1974 que Nigro et coll. publient un premier travail sur l'association d'une
chimiothrapie la radiothrapie dans le traitement du CCA (50).
L'adjonction d'une chimiothrapie associant le 5-Fluorouracile (5-FU) et la Mitomycine
(MTC) la radiothrapie en pr-opratoire, visait diminuer le risque de rcidive
loco-rgionale aprs AAP.
Le protocole propos par ces auteurs a t largement repris et modifi depuis.
L'effet obtenu en pr-opratoire avec une strilisation trs frquente de la tumeur
observe sur les pices d'AAP a fait progressivement renoncer les Anglo-saxons la
chirurgie d'exrse pour ne plus utiliser que l'association chimio-radiothrapie (17,
68). En Europe cette association a galement t largement propose dans le but
d'augmenter le taux de conservation sphinctrienne et d'amliorer la survie des
patients.
Presque 20 ans aprs cette premire publication de Nigro et coll. (50) nous n'avons
cependant toujours pas de rponse certaine ces deux questions !
Le tableau 5 rapporte les plus grandes sries d'association radio-chimiothrapie
publies depuis 10 ans. La majorit des protocoles drivent de celui de Nigro et coll.
(50) utilisant le 5-FU en perfusions de 4 5 jours avec une injection unique de MTC en
pralable ou concomitant la radiothrapie. D'autres drogues ont t soit associes au
5-FU, notamment le cis-Platine (10), soit utilises seules comme la Blomycine (28, 72).
400 Proctologie
Les taux de rponse observs sont tous au-dessus de 80%, rponse mesure et/ou sur
la diminution de taille de la tumeur, et/ou sur la strilisation des pices d'AAP (46,
50), et/ou sur la ngativit des biopsies au niveau de la cicatrice (17, 38).
En terme de rponse immdiate comme en terme du survie, il est difficile d'affirmer
un bnfice de l'association radio-chimiothrapie par rapport au traitement par
radiothrapie exclusive o le taux de rponse est galement de l'ordre de 80% pour les
tumeurs de moins de 4 cm; aucune des tudes proposes n'tant contrle.
Cummings et coll. (18, 19) rapportent en 1982 et 1984 deux groupes numriquement
proches de malades, l'un trait par radiothrapie exclusive l'autre par association
radio-chimiothrapie. Si les taux de rponse sont diffrents (60 et 93% respectivement)
la survie 5 ans est identique mais le taux de rcidive loco-rgionale est en faveur de
l'association radio-chimiothrapie (13% contre 44%) avec toutefois une frquence de
rcidive anormalement leve par rapport l'exprience gnrale mais correspondant
une irradiation qui n'atteint que 50 Grays. Allai et coll. (2), Svenson et coll. (72) dans
deux travaux rcents ne dmontrent aucun bnfice de l'association d'une
chimiothrapie la radiothrapie soit avec un protocole driv de celui de Nigro (49)
avec 5-FU et MTC (2) soit avec la Blomycine (72).
En dehors de la srie de Michaelson et coll. (46) dlibrment chirurgicale, les autres
auteurs rapportent des taux de conservation sphinctrienne variant de 60 90%. Pour
Meeker et coll. (44) ce taux ne varie pas en fonction de la taille de la tumeur.
Tableau 5
Cancer du canal anal - Association radio-chimiothrapie
MICHAELSON
(1983)
NIGRO
(1984)
CUMMINGS
(1984)
SICHY
(1985)
JOHN
(1985)
MEEKER
(1986)
GLIMELIUS
(1987)
BRUNET
(1990)
ALLAL
(1993)
SVENSOM
(1993)
Protocoles
MTC15mg/ m
2
5-FU 750 mg/m
2
J1 J15 + 30gys
MTC 15 mg/m
2
5-FU 1000 mg/m
2
4 J + 30 gys
MTC 10 mg/m
2
5-FU 1000 mg/m
2
4 J + 50 gys
MTC 10 mg/m
2
5-FU 1000 mg/m
2
5 J + 5 J + 45 gys concomit.
MTC 15 mg/m
2
5-FU 1000 mg/m
2
5 J + 5 J + 30/45 gys concomit.
MTC 15 mg/m
2
5-FU 1000 mg/m
2
5 J + 5 J + 30 gys concomit.
Blomycine 15 mgx 5
60-65 gys
CIS PLAT 100 mg/m
2
5-FU 1000 mg/m
2
5 J + x gys concomit.
MTC 4 mg/kg
5-FU 1800 mg/m
2
55-60 gys
Blmoycine
62-64 gys
n
37
104
16
33
22
19
44
22
68
43
Rp onse
94%
93%
93%
89%
95%
88%
90%
86%
83%
93%
Suivi
% survie
28 mois
87%
60 mois
70%
90%
51 mois
64%
45 mois
100%
40 mois
87%
93%

65, 5%
71%
Rc. loc.
19%
13%
6%
25%
5%
12%
7%
10%
34,5%
30%
Conserv.
sp hincter
32AAP
ex. loc. 5
60%
94%
88%
90%
84%
44%
68%
68%
70%
Les cancers de l'anus 401
L'association d'une chimiothrapie la radiothrapie diminue la tolrance au
traitement. Tous les auteurs rapportent des leucopnies, des thrombopnies et des
inflammations prinales dans 20 30% des cas, gnant la poursuite de l'irradiation.
Ces effets secondaires sont d'autant plus marqus que les doses de radiothrapie sont
leves, leur talement rduit, et la dose de MTC leve (17). Dans une tude
randomise John et coll. (38) dmontrent mme que, associe la radiothrapie, le 5-
FU seul donne les mmes rsultats que 5-FU et MTC alors que dans ce dernier groupe
des complications hmatologiques importantes sont prsentes chez 15% des patients
contre 2% dans le groupe 5-FU seul (38).
Aprs association radio-chimiothrapie, la frquence des mtastases viscrales parat
plus leve que dans les sries chirurgicales ou traites par radiothrapie exclusive
(17). Dans la srie de 104 malades rapporte par Nigro, sur 13 malades dcds 8
avaient des mtastases sans rcidive locale et 5 avaient la fois une rcidive locale et
des mtastases (48). Dans les deux sries historiques comparatives de Cummings et
coll. (18), 6 des 55 malades traits par association radio-chimiothrapie ont prsent
des mtastases contre aucun dans la srie radiothrapie exclusive. La faible frquence
des mtastases viscrales du CCA et le nombre de malades relativement rduit de
toutes les sries publies rend cependant ce point d'interprtation difficile. Il est
malgr tout tonnant de constater que l'adjonction d'un traitement gnral au
traitement local ne semble pas rduire la frquence de survenue des mtastases.
Le dbat aujourd'hui reste donc encore ouvert sur la ncessit d'associer une
chimiothrapie la radiothrapie dans le traitement du CCA (25,49).
Des diffrents travaux publis, il semble ressortir, par comparaison des sries
historiques, que le contrle local des tumeurs de plus de 4 cm est meilleur avec
l'association radio-chimiothrapie par rapport la radiothrapie exclusive. Cependant
Cummings lui-mme note propos des petites tumeurs que l'enthousiasme pour ces
protocoles de radio-chimiothrapie ne doit pas masquer le fait que l'irradiation
exclusive a peut-tre la mme efficacit que l'association radio-chimiothrapie (16).
Le surplus de toxicit apport par la chimiothrapie dans cette population de malades
gs doit donc bien en faire peser la ncessit. Des tudes contrles sont ncessaires
pour faire la preuve de l'activit de l'association d'une chimiothrapie la
radiothrapie.
Ces tudes sont de ralisation difficile, il s'agit d'un cancer :
- touchant surtout une population ge, ce qui va limiter le nombre des patients
susceptibles de recevoir la chimiothrapie;
- peu frquent, ce qui rend ncessaire des essais multicentriques, ceci introduisant
une htrognit dans les protocoles d'irradiation dont l'interprtation des rsultats
est difficile.
Surveillance du CCA trait
Quel que soit le mode de traitement initial, plus de 80% des rcidives loco-rgionales
et des mtastases viscrales vont apparatre dans les deux ans qui suivent le
traitement. Pendant cette priode la surveillance doit se faire tous les trois mois (ou
moins en cas de doute). Elle doit comporter :
- Un examen clinique qui est l'lment essentiel de cette surveillance : aspect local
de la rgion anale, toucher rectal pour valuer la souplesse du canal anal, palpation
des creux inguinaux, et examen clinique gnral.
- Un examen radiographique du thorax et une chographie hpatique.
- Les analyses biologiques ont peu d'intrt, notamment le dosage du SCC n'a de
valeur ni pronostique, ni prdictive de la rcidive.
Aprs traitement conservateur 90% des rcidives sont accessibles cet examen
clinique, alors que le diagnostic de la rcidive pelvienne est plus difficile aprs AAP.
Aprs la deuxime et jusqu' la cinquime anne cette surveillance systmatique n'est
plus que semestrielle, puis annuelle au-del, des mtastases tardives ayant t
rapportes (9).
En cas de suspicion de rcidive une preuve histologique doit tre apporte pour
guider la stratgie thrapeutique ultrieure.
402
Proctologie
Aprs traitement par radiothrapie (avec ou sans chimiothrapie associe) il est
parfois difficile de faire la diffrence entre une rcidive et une ncrose post-
radiothrapique o la biopsie est dangereuse pouvant donner lieu une ncrose
volutive avec risque de fistule (26). Des examens cliniques successifs rapprochs avec
traitement symptomatique de la radioncrose permettent de voir la ncrose s'attnuer
alors que la rcidive va progresser permettant alors de biopsier dans de bonnes
conditions de scurit (Fig. 5).
Rcidive loco-rgionale :
Les rcidives prinales et pelviennes constituent la cause d'chec la plus habituelle
des diffrents modes de traitement.
Les tableaux 2, 3 et 4 indiquent pour les diffrentes modalits thrapeutiques les taux
de rcidives locales.
Les taux de rcidives paraissent moins importants dans les sries traites par
radiothrapie que dans les sries chirurgicales. Le bnfice de la chimiothrapie, on l'a
vu plus haut, est encore controvers.
Le traitement des rcidives pelviennes dpend du traitement initial qu'il doit
complter : radiothrapie et/ou chimiothrapie chez les malades oprs (9, 45)
chirurgie d'exrse (le plus souvent AAP) chez les malades traits par radiothrapie
(54,64).
Ces traitements de rattrapage vont permettre de contrler un certain nombre de
malades mais la plupart vont dcder de l'volution de leur cancer.
Figure 5
Aspect aprs radiothrapie o le diagnostic de radio-ncrose ou de rcidive est difficile
Rcidives ganglionnaires inguinales :
En l'absence de radiothrapie incluant systmatiquement les creux inguinaux les
mtastases ganglionnaires inguinales apparaissent chez 10 20% des patients (9, 13,
23, 54, 60, 66) alors que le taux est nul lorsque cette irradiation est ralise (19). Ainsi
Les cancers de l'anus 403
dans notre exprience l'Institut Curie les 2% de mtastases ganglionnaires inguinales
n'ont t observes que pour les patients qui n'avaient pas bnfici de cette
irradiation en raison de contre-indications locales (27,64).
Eschwege et coll. (22) qui dlivrent moins de 20 grays aux creux inguinaux observent
7% de mtastases inguinales.
Ces mtastases inguinales peuvent tre traites soit par curage chirurgical, soit par
radiothrapie avec une survie 5 ans suprieure 40% (23, 36). Papillon et coll. (54)
ainsi que Greennall et coll. (30) distinguent le pronostic des mtastases ganglionnaires
en fonction de leur date d'apparition : la survie 3 ans n'est que de l'ordre de 20%
lorsque ces mtastases sont concomitantes au traitement initial, alors qu'elle est de
65% lorsque ces mtastases apparaissent de faon mtachrone (30, 54). Notre
exprience l'Institut Curie est plus pjorative puisque aprs rcidive ganglionnaire la
mdiane de survie n'est que de 15 mois (60).
Mtastases viscrales distance :
Les mtastases viscrales, aussi bien au moment du diagnostic, qu'au cours de
l'volution ne touchent qu'environ 10% des patients (22, 64, 66). Les organes touchs
sont essentiellement le foie et le poumon, les mtastases hpatiques tant les plus
frquentes. Chez les patients traits par association radio-chimiothrapie, il semblerait
que l'apparition de mtastases viscrales soit plus frquente. Aussi bien Nigro que
Cummings rapportent des taux de 10 15% chez les malades traits par association,
alors que Cummings n'en observe pas dans le groupe trait par radiothrapie seule
(17, 48). Ceci parat cependant contradictoire comme nous l'avons dj signal plus
haut, avec l'ide que l'association d'un traitement gnral (la chimiothrapie) un
traitement loco-rgional (la radiothrapie et/ou la chirurgie) devrait diminuer la
frquence des rcidives distance. La faible frquence des mtastases distance et le
nombre de malades peu important de ces sries ne permet cependant pas d'affirmer la
ralit de ce fait.
Lorsque les mtastases sont isoles, elles peuvent bnficier d'une exrse chirurgicale
avec une bonne survie. Le nombre trop faible de malades concerns ne permet pas de
dfinir une attitude de principe, la thrapeutique devant tre adapte cas par cas en
fonction de l'tat gnral du patient.
Autres cancers de l'anus
Mlanome malin
La prsentation clinique des mlanomes malins est tout fait banale : rectorragies le
plus souvent mais aussi prurit, douleur, perception d'une tumfaction, plus rarement
troubles du transit.
Toute lsion pigmente bleute noirtre de la rgion anale doit tre prleve,
cependant dans plus de 25% des cas le caractre mlanique est absent, le diagnostic de
mlanome malin n'tant affirm que sur la biopsie (47). Le mlanome est le plus
souvent de type lentigineux et son paisseur est souvent importante : plus de 7 mm
dans la srie de Wanebo et coll. (74). L'extension rgionale initiale est souvent trs
importante avec mtastases inguinales et distance mais aussi pelviennes confirmes
par les constatations per-opratoires (33). Le traitement logique est chirurgical mais le
pronostic est catastrophique : la survie mdiane est comprise entre 10 et 20 mois avec
une survie 5 ans qui n'est que de 10%. Il ne parat pas raisonnable, dans ces
conditions de proposer une AAP, l'exrse locale ou la radiothrapie palliative tant
peut tre suffisante (74). Le pronostic global reste cependant li la taille de la tumeur
(4,52, 74).
Cancer pidermode de la marge anale
Le cancer pidermode de la marge anale survient au niveau de la jonction ano-
cutane la partie basse du canal anal et sur la peau de la marge anale. Sa
prsentation et son volution beaucoup plus lente que le cancer pidermode du canal
404 Proctologie
anal semble en faire une entit part. Peu de travaux lui sont cependant
spcifiquement consacrs (4,29,43). En fait il faut distinguer :
- Les cancers de la partie basse du canal anal qui font partie, par dfinition
anatomique des cancers du canal anal et dont le traitement doit tre identique. Leur
volution est peut-tre plus lente que les cancers plus haut situs dans le canal anal. Ils
mtastasent plutt vers les ganglions inguinaux que vers les ganglions pelviens.
- Les cancers de la marge anale qui ne sont pas toujours possible de distinguer
d'autres affections cutanes de la marge susceptible de se transformer en cancer. Ce
sont des tumeurs d'extension essentiellement locale, superficielle vers le prine, les
fesses, restant confines la seule marge anale pendant une longue priode. Ils
peuvent mtastaser vers les ganglions inguinaux et les ganglions iliaques dans 15
20% des cas (53). Le pronostic de ces tumeurs est plutt favorable. Pour les lsions de
moins de 3 cm l'exrse chirurgicale seule parat suffisante, la survie 5 ans tant
proche de 90% avec cependant prs d'un malade sur deux qui va prsenter une
rcidive locale. L'AAP ne parat pas apporter de bnfice en terme de survie ou de
rcidive, de plus, aprs AAP, la fermeture de la brche perineale peut tre difficile si la
rsection cutane est tendue (29,53).
Les lsions de plus de 3 cm infiltrantes doivent tre traites par radiothrapie aux
doses tumoricides habituelles. Papillon propose galement pour les grosses tumeurs
d'associer une chimiothrapie (5-FU + MTC; 53). Leur pronostic est nettement plus
pjoratif.
Condylome malin, Tumeur de Buschke - Loewenstein, Cancer
verruqueux
Les condylomes acumins sont des lsions anales sexuellement transmissibles trs
frquentes dont l'agent responsable est le HPV. La progression des condylomes vers la
dysplasie ou le cancer invasif a t dmontre (41, 40). Certains gnotypes de HPV
(HPV 16 et HPV 18) sont plutt prsents en cas de cancrisation (51). Le taux de
cancrisation des condylomes est cependant trs faible mais aucun chiffre de
frquence ne peut tre avanc car de nombreux patients porteurs de condylomes
bnins ne sont pas enregistrs. Sur une srie hospitalire de 330 cas suivis et traits,
Abcarian et Scharon n'avaient retrouv que 4 transformations de type cancer
pidermode (1). La preuve de la cancrisation ne peut tre apporte que par
l'histologie. Il ne faut donc plus traiter les condylomes sans pouvoir en faire
l'examen anatomo-pathologique, surtout en cas de rcidive. Les techniques
d'lectrocoagulation ou de photovolatilisation par laser ne sont donc pas
recommandes pour traiter ce type de lsion.
Les tumeurs de Buschke-Loewenstein (condylome gant) et le cancer verruqueux ne
sont peut tre que des aspects macroscopiques particuliers et spectaculaires du mme
processus de cancrisation (7, 51). Les gnotypes 6 et 11 du HPV sont souvent
retrouvs dans ces tumeurs (5, 76; Fig. 6).
Les condylomes malins, comme les condylomes gants ne progressent que lentement.
La malignit parat purement locale, avec risque de rcidive important. Ils peuvent
s'ulcrer mais ne produisent habituellement pas de mtastases. De rares cas de
mtastases ganglionnaires inguinales, des annes aprs l'exrse de la lsion
principale, ont cependant t rapports (51). Les condylomes gants peuvent s'tendre
de faon impressionnante sur le prine, les fesses et peuvent infiltrer les tissus pri-
rectaux et la fosse ischio-rectale pouvant engainer le rectum (7). La radiothrapie
comme la chimiothrapie n'ont que peu d'efficacit sur ces lsions dont le seul
traitement logique est une large rsection chirurgicale ventuellement itrative.
Le cancer verruqueux qui n'est, pour beaucoup d'auteurs, qu'une variante du
condylome gant (7, 61) se comporte comme un cancer pidermode bien diffrenci.
Son volution est lente, longtemps purement locale mais des mtastases
ganglionnaires pelviennes ou inguinales peuvent s'observer. Son traitement est rest
longtemps essentiellement chirurgical. Actuellement et sans qu'il y ait de srie publie
(le nombre de cas observs tant trop faible) la tendance est de complter l'exrse
chirurgicale par une radiothrapie lorsque la tumeur parat infiltrante.
Les cancers de l'anus
405
Figure 6
Tumeur de Buschke-Loewenstein
Adnocarcinome du canal anal, cancer collode muqueux
Ces cancers se prsentent le plus souvent sous forme de fistules trs scrtantes.
L'abondance de cette scrtion peut raliser des formes kystiques de diagnostic
tiologique difficile (3). Ils se dveloppent partir de l'pithlium des canaux
excrteurs, peut-tre favoriss par des fistules pr-existantes (77). Jass suggre que ces
carcinomes fistuleux proviennent d'anomalies congnitales locales (37). Le
traitement est chirurgical avec ralisation d'un AAP.
Le pronostic de ce type de cancer est en gnral trs sombre. La courte srie de Beahrs
et Wilson (4) fait tat de 25% de survie 5 ans.
Maladie de Bowen
Lsion peu frquente, cutane, au niveau de la marge dont seulement une centaine de
cas ont t publis (69,70).
Elle se manifeste par un prurit, un suintement, plus rarement des rectorragies. Son
aspect peut tre superficiel, multifocal : plages rythmateuses, eczmatiformes dans
plus de la moiti des cas, mais aussi avec des aspects plus exubrants : fissure,
tumfaction, pseudo-papillome (58). Sa dcouverte peut tre fortuite lors de l'analyse
d'une pice de chirurgie proctologique d'apparence banale (31).
Le traitement est chirurgical avec une exrse locale large. Le caractre invasif est
difficile prvoir cliniquement ce qui rend compte des rcidives frquentes. En cas de
rcidive une nouvelle exrse est ncessaire et sera suivie d'une radiothrapie soit par
curiethrapie exclusive l'Iridium si la lsion n'est pas trop proche du sphincter, soit
en combinant radiothrapie externe par faisceau prinal direct avec un complment
de curiethrapie si la lsion est juxta-sphinctrienne. La curiethrapie seule, dans ce
406
Proctologie
cas, ris que d'entraner une ncrose du sphincter responsable d'une incontinence
secondaire.
Maladie de Paget
Originellement maladie du sein la maladie de Paget peut se localiser da ns la rgion
anale. Cette localisation reprsente 37% des localisations extra-mammaires (32).
C'est un cancer de la pa rtie intra-pidermique des glandes apocrines. Les cellules
pagtiques contiennent une sialomucine PAS positive ce qui permet de les diffrencier
de la maladie de Bowen (78). Elle survient au cours de la sixime dcade avec une
lgre prdominance masculine.
Son aspect est celui d'une lsion rythmateus e eczmatiforme parfois ulcre de
coloration gris-blanchtre surleve (Fig. 7). Cette lsion a une consistance un peu
cartonne mais sans infiltration en profondeur. Une tumeur sous-jacente locale ou
loco-rgionale peut tre associe la maladie de Paget (69).
Dans une srie de 38 cas tudis par Helwig et Graham (32), environ 30% des patients
avaient des mtastases ganglionnaires notamment inguinales. Tous ces malades sont
dcds de leur cancer (32). Lorsque la lsion est superficielle une rsection locale
permet d'obtenir la gurison. En cas de lsion infiltrante une AAP doit tre ralise,
mais le pronostic est alors beaucoup plus rserv sans aucune survie 5 ans (4).
Lymphomes
Au cours du syndrome d'immuno-dfidence acquise (SIDA) des lymphomes de la
marge anale ont t dcrits (35). Chez les homosexuels l'augmentation de frquence
des lymphomes, notamment digestifs a suivi l'extension de l'pidmie du SIDA (34).
Le virus d'Epstein Barr est l'agent oncogene prsum de ces lymphomes. Au cours de
l'immunodfcience, ce virus pourrait jouer le rle d'oncogne opportuniste comme
d'autres virus encore non identifis pourraient tre l'origine du sarcome de Kaposi
anal (une observation personnelle non publie).
Figure 7
Maladie de Paget (clich aimablement communiqu par le Docteur Brle)
Les cancers de l'anus 407
Conclusion
La rgion ano-rectale peut donc tre le sige de nombreuses tumeurs de nature trs
diffrentes. Le plus souvent le diagnostic clinique de tumeur maligne est facile et ne
requiert qu'un examen proctologique simple o l'il, le doigt et l'exprience suffisent
la plupart du temps.
La confirmation du caractre malin et l'identit de la tumeur ne peut tre fourni que
par l'anatomopathologie. Toute lsion suspecte doit donc tre biopsie et toute lsion
enleve doit faire l'objet d'une analyse histologique, certains cancers au dbut pouvant
se rvler sous des formes priori rassurantes ou banales.
Le traitement des cancers de l'anus requiert un traitement d'approche pluri-
disciplinaire ou doivent se concerter (par ordre alphabtique et non forcment ordre
d'entre en scne !) le chimiothrapeute, le chirurgien, le gastroentro-proctologue et
le radiothrapeute.
Ce n'est que cette concertation tout au cours de l'volution de la maladie : traitement
puis surveillance, qui d'une part donnera au malade la meilleure chance de gurison,
et c'est finalement l l'essentiel, mais aussi d'autre part permettra de dvelopper
l'exprience commune et de raliser des essais contrls afin d'amliorer encore la
prise en charge de ces patients.
Remerciements
Je tiens remercier pour leur avis critique et constructif mes collgues de l'Institut Curie : les
Docteurs Anne de la Rochefordire et Alain Labib (radiothrapeutes), Rmy Salmon
(chirurgien) et Xavier Sastre (Anatomo-pathologiste), ainsi que Marie-Christine Falcou qui a
assur la mise en forme du manuscrit.
Rfrences
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LE CANCER DU RECTUM
BENHAMOU GUY, OPSAHL SILJIA
Moyens simples de dpistage du cancer du rectum, le toucher rectal et la rectoscopie ne sont
malheureusement pas suffisamment pratiqus et le diagnostic prcoce de cette localisation
cancreuse est encore rare.
Les indications thrapeutiques dpendent des renseignements fournis par le bilan
d'extension locale et rgionale.
Le schma thrapeutique est li l'oprabilit et l'extirpabilit.
L'ventualit d'un traitement complmentaire dpend en grande part de l'examen
histologique.
Le cancer du rectum (K.R) est un adnocarcinome. Il se dveloppe partir des
glandes de Lieberkuhn de la muqueuse rectale, dans l'ampoule rectale entre la
charnire recto-sigmodienne et le canal anal, de 3 15 cm de la marge anale. Il faut
sparer les cancers du haut rectum intra-pritonaux et les cancers du bas-
rectum sous-pritonaux. Le cul-de-sac de Douglas descend environ 8 cm de la
marge anale.
Le KR se manifeste par une tumeur vgtante reposant sur une base large socle dur
avec une ulcration centrale, entoure d'un bourrelet pais plus ou moins circulaire,
infiltrant la paroi rectale de proche en proche, de la muqueuse jusqu'au pritoine du
cul-de-sac de Douglas pour le haut-rectum, de la muqueuse jusqu' la graisse pri-
rectale pour le bas-rectum.
L'extension locale se fait en hauteur : les lsions microscopiques ne dpassent pas les
lsions macroscopiques de plus de 2 cm. On peut donc, 2 cm de la tumeur, passer en
zone saine. L'extension locale se fait galement en largeur, circonfrentiellement,
pouvant aboutir une stnose. Elle se fait surtout en paisseur : le degr d'infiltration
permet de classer les KR en 3 stades :
. stade A : la lsion n'a pas envahi toute la paroi;
. stade B : toute la paroi est envahie
. stade C : les ganglions sont envahis.
Le franchissement de la musculaire-muqueuse induit un risque ganglionnaire.
- L'extension ganglionnaire est montante, atteignant successivement les ganglions
hmorrodaux suprieurs, puis msentriques infrieurs, et enfin aortiques.
- L'extension viscrale se fait pour le haut-rectum, (intra-pritonal) la vessie
chez l'homme et aux anses grles, pour le bas-rectum, (sous peritoneal), aux uretres,
au sacrum, au vagin, la vessie et la prostate.
- L'extension mtastatique se fait d'abord au foie. Les mtastases hpatiques se
font par voie portale. Elles sont irrigues par les branches de l'artre hpatique. Elles
peuvent ne se manifester qu'aprs l'ablation du cancer du rectum, plusieurs mois ou
plusieurs annes aprs. On distingue ainsi des mtastases hpatiques synchrones et
des mtastases hpatiques mtachrones. Les mtastases pulmonaires isoles sont
rares; elles sont plutt secondaires aux mtastases hpatiques. Les mtastases
ovariennes ralisent le syndrome de Krkenberg.
La frquence du KR est stable depuis 20 ans. Le KR reprsente en France 5% des
cancers, 20% des cancers digestifs, 30% des cancers colo-rectaux, soit 7 500 nouveaux
cas et 5 000 dcs par an.
412 Proctologie
Avant 50 ans, il y a autant d'hommes que de femmes porteurs de cancers du rectum;
aprs 65 ans, il y a deux fois plus d'hommes que de femmes.
Le KR est rare avant 40 ans. Son incidence double tous les 10 ans atteignant un
maximum 70 ans.
Il est plus frquent dans les pays haut niveau conomique du fait de
l'environnement, comme le montre l'tude des populations migrantes.
Les fibres alimentaires auraient un rle protecteur en diminuant le temps de contact
des selles avec la muqueuse colo-rectale. Les rgimes riches en graisses, et en graisses
animales seraient favorisants par augmentation de la scrtion biliaire, et donc des
germes anarobies des selles qui scrtent des substances carcinognes. Un rgime
riche en calcium et en vitamine D serait galement protecteur.
Le KR provient, dans 70% des cas, de la dgnrescence d'un adnome. Environ 20%
des franais de plus de 50 ans sont porteurs d'adnomes colo-rectaux. Ces adnomes
dgnrent au bout de 10 ans en moyenne, dans 10% des cas, d'autant plus qu'ils ont
plus d'1 cm de diamtre et qu'ils ont une composante villeuse. Nanmoins, la
multiplication des rectoscopies et des mesures de dpistage de masse compare la
frquence persistante de la dcouverte des KR de grande taille, font penser que tous
les KR ne naissent pas d'un polyadnome. Une telle frquence justifie en tous cas les
campagnes de dpistage et de prvention (polypectomies endoscopiques).
La polypose colo-rectale, quand elle est familiale, dgnre dans 100% des cas, avant
30 ans. Elle peut s'associer des tumeurs desmoldes : syndrome de Gardner.
Les tumeurs villeuses dgnrent plus souvent que les adnomes, dans 30% des cas
environ.
Les colites inflammatoires peuvent galement dgnrer. La rectocolite hmorragique
dgnre dans 10% des cas, surtout quand la colite est totale, qu'elle a dbut avant
25 ans, qu'elle a dur plus de 10 ans. La maladie de Crohn dgnre galement mais
beaucoup plus rarement : moins de 2% des cas.
Les signes rvlateurs du KR sont essentiellement des troubles de la dfcation :
faux besoins et rectorragies sont les plus caractristiques. Mais quand ils surviennent,
ils tmoignent dj d'une tumeur volue. Ce qui caractrise les cancers du rectum,
c'est leur longue latence qui contraste avec la facilit de leur diagnostic. Les faux-
besoins restent longtemps mconnus ou sont pris pour de la diarrhe. Le malade va
sans cesse la selle pour n'mettre que quelques gaz ou quelques glaires, qui d'ailleurs
ne soulagent pas le besoin incessant d la prsence d'un corps tranger . Les
rectorragies sont souvent attribues des hmorrodes sans d'autres d'examens;
hmorrodes qui peuvent d'ailleurs coexister et qui sont plus frquentes que le KR. Ces
rectorragies peuvent tre microscopiques et la tumeur n'est dcouverte que devant la
constitution d'une anmie microcytaire et sidropnique, d'o la recherche de sang
dans les selles dans certaines compagnes de dpistage (Hmoccult). Les autres
circonstances de dcouverte : altration de l'tat gnral, troubles de la miction,
mtastase hpatique ou peritoneale sont encore plus tardives.
Le diagnostic de KR est pourtant facile faire : par le toucher rectal, dans les cancers
du bas-rectum, par la rectoscopie dans les cancers du haut-rectum. Dans les deux cas,
la tumeur est toujours vidente, ulcre, reposant sur une base indure et saignant au
moindre contact, infiltrant la paroi rectale. La confirmation histologique est toujours
ncessaire.
Le diagnostic diffrentiel est donc limit. Trois causes d'erreur sont frquentes :
- dire diarrhe au lieu de faux-besoins;
- dire hmorrodes devant des rectorragies;
- dire adnome de la prostate devant des troubles de la miction dus une tumeur de
la paroi antrieure du bas-rectum, sans faire systmatiquement une rectoscopie.
Le cancer du rectum 413
Le traitement des KR associe l'exrse chirurgicale, la radiothrapie et la
chimiothrapie.
- Le traitement chirurgical dispose de deux mthodes : la tumorectomie et la
proctectomie.
. La tumorectomie peut se faire par voie endo-anale ou par voie perineale.
L'important est de passer distance de la tumeur et d'emporter la totalit de la
paroi rectale jusqu' la graisse pri-rectale.
La tumorectomie peut galement utiliser l'lectrocoagulation ou le laser YAG.
. La proctectomie peut tre totale ou partielle.
La protectomie totale, c'est l'ablation du rectum et de l'anus. Elle se termine donc
par une colostomie iliaque gauche dfinitive. Le rectum est enlev par voie
abdominale, l'anus par voie perineale, d'o le nom d'amputation abdomino-
prinale. Il y a possibilit maintenant de proposer une colostomie perineale
pseudo-continente certaines conditions sociales et psychologiques.
La proctectomie partielle, c'est l'ablation du rectum avec conservation de l'anus.
Elle se fait par voie abdominale pure d'o le nom de rsection antrieure du
rectum. La continuit rtablie, par une anastomose colo-rectale ou colo-anale,
peut tre facilite par des pinces agrafes (1).
- La radiothrapie peut tre utilise seule ou en association avec la chimiothrapie
et avec la chirurgie. Avec la chirurgie, elle peut tre faite en pr- ou post-opratoire.
Les doses et les modalits varient en fonction de ces conditions.
- La chimiothrapie peut tre adjuvante associant 5-FU et Lvamisol ou curative,
associant 5-FU et Lderfoline.
Les indications thrapeutiques dpendent des renseignements fournis par le
bilan d'extension du KR.
- L'extension locale se mesure par le toucher rectal, la rectoscopie et les diffrentes
mthodes d'imagerie.
- Le toucher rectal permet de prciser la taille, le sige, la mobilit de la tumeur et
l'existence ventuelle d'adnopathie.
On distingue, selon la taille, les tumeurs de plus ou moins 3 cm; selon le sige, les
tumeurs du bas-rectum accessibles au toucher, des tumeurs du haut-rectum,
inaccessibles. Il faut galement prciser si la tumeur est circonfrentielle, antrieure,
postrieure ou latrale; si la tumeur est mobile : limite la muqueuse rectale ou fixe
envahissant la graisse pri-rectale. Les ractions inflammatoires peuvent fausser
l'impression tactile. Le toucher rectal peut galement percevoir des adnopathies.
Mais c'est difficile et imprcis. Le toucher rectal dynamique , faisant contracter
le sphincter anal et pousser le malade, permet au mieux de mesurer la distance
sparant le ple infrieur de la tumeur du sphincter anal.
- La rectoscopie permet de mesurer la hauteur des tumeurs en centimtres,
infrieure 8 cm pour le bas-rectum, suprieure 8 cm pour le haut-rectum. De grosses
variations sont possibles.
- L'chographie endo-rectale permet de mesurer le degr d'infiltration de la tumeur
dans les diffrentes couches de la paroi rectale et de sparer les tumeurs intra-murales
des tumeurs extra-murales dpassant la musculeuse; de dpister des adnopathies
dans la graisse pri-rectale sous la forme de nodules hypo-chognes.
- La tomodensitomtrie est moins prcise que l'chographie endo-rectale pour
mesurer l'infiltration de la paroi rectale, mais plus utile pour rechercher une atteinte
pri-rectale graisseuse et viscrale. Quant aux adnopathies, toute image nodulaire de
plus de 15 mm est fortement suspecte.
- La rsonance magntique a l'avantage de fournir des coupes verticales et donc de
mieux voir l'extension aux releveurs de l'anus et aux organes gnitaux.
414 Proctologie
- La lymphoscintigraphie au Technicium 99 et l'immuno-scintigraphie aux anticorps
monoclonaux sont possibles mais non utilises en routine.
- L'extension rgionale recherche une atteinte vsico-prostatique par l'chographie
et, au moindre doute, par une urographie intraveineuse; des mtastases hpatiques,
par l'chographie; des mtastases pulmonaires, par la radiographie pulmonaire. Le
dosage de l'antigne carcino-embryonnaire est le seul utile en matire de KR. Il n'est
pas toujours lev. Il n'a pas de valeur diagnostique. Il permet la surveillance du
traitement et le dpistage des rcidives.
Le schma thrapeutique est simple.
L'oprabilit se fonde sur le degr d'atteinte de l'tat gnral. En cas de contre-
indication cardiaque ou respiratoire, on peut proposer une tumorectomie et/ou la
radiothrapie.
L'extirpabilit se mesure sur le degr d'extension locale. Lorsque la tumeur est
inextirpable, on peut encore utiliser soit le laser soit la radiothrapie. Quelquefois, la
radiothrapie permet d'obtenir une fonte tumorale telle que la tumeur peut dans un
second temps devenir extirpable.
Dans les tumeurs extirpables, le choix thrapeutique dpend du sige de la tumeur.
Une bonne apprciation est dj fournie par le bilan pr-opratoire, mais il faut savoir
que seul l'examen per-opratoire aprs dissection du rectum jusqu'au plancher permet
de fixer la vraie hauteur de la tumeur.
Dans les cancers du haut-rectum plus de 8 cm de la marge anale, la rsection
antrieure du rectum est la technique de choix.
Dans les cancers du bas-rectum, une amputation abdomino-prinale est souvent
seule possible. C'est dans ces cas-l que l'on peut proposer une colostomie perineale
pseudo-continente.
Dans les cancers avec mtastases hpatiques synchrones, la cure de ces mtastases est
habituellement propose distance de l'exrse rectale. Elle n'est possible que dans les
mtastases peu nombreuses et focalises un segment ou un lobe hpatique (5,6, 7).
Le traitement complmentaire dpend des renseignements fournis par l'examen
histologique. Dans les cancers au stade A, l'exrse chirurgicale est habituellement
suffisante. Dans les cancers ayant dpass la musculaire-muqueuse, il est prfrable
d'associer radiothrapie et chimiothrapie.
Les rsultats immdiats post-opratoires sont le plus souvent favorables. Le prine
demande nanmoins plusieurs semaines pour cicatriser. Mais l'volution peut tre
dfavorable par la survenue de deux sortes de complications. En cas d'amputation un
retard de cicatrisation du prine; en cas de rsection, la fistulisation de l'anastomose
qui souvent n'est qu'un retard de cicatrisation (2).
Les rsultats secondaires sont domins par la colostomie.
L'volution secondaire dpend de la colostomie et des consquences de l'nervation
vsico-gnitale :
La colostomie pose des problmes chirurgicaux, dittiques, cutans,
psychologiques. L'ensemble de ces problmes ont donn lieu la cration d'une
spcialit surtout para-mdicale : la Stomathrapie. Les infirmires, stomathrapeutes
savent parfaitement rsoudre ces diffrents problmes et rpondre aux nombreuses
questions des stomiss.
L'nervation vsico-gnitale entrane presque constamment chez l'homme une
impuissance gnitale et une dysurie par enervation vsicale. Cette dysurie est d'autant
plus difficile supporter qu'il existe frquemment cet ge une sclrose du col et/ou
un adnome de la prostate eux-mmes dysectasiant. Leur recherche systmatique pr-
opratoire et leur cure ventuellement en mme temps ou aprs celle des cancers du
rectum est souvent ncessaire (3,4).
L'volution ultrieure dpend de la maladie cancreuse. Deux sortes de rcidives
sont possibles : hpatique et pelvienne. Elles sont surtout frquentes dans les deux
premires annes. Elles dpendent du stade de la maladie. Au Stade A, elles sont
infrieures 10 %; au Stade C, elles sont suprieures 50 %. Pour les dpister une
Le cancer du rectum 415
surveillance post-opratoire systmatique est indispensable : A.C.E., chographie
hpatique, coloscopie, scanner pelvien. Les rcidives pelviennes sont annonces par
des douleurs prinales quasi-pathognomoniques. Le scanner recherche la rcidive et
guide une biopsie. Les rcidives hpatiques sont dpistes facilement par
l'chographie. Les A.C.E., dans les deux cas, permettent de dpister prcocement une
rcidive. Quant la coloscopie du clon restant, elle est indispensable au moins une
fois par an pour vrifier l'absence des tumeurs multiples du clon.
Le traitement prophylactique est maintenant possible :
- Des modifications de la ration alimentaire (fibres, diminution des graisses
animales) sont recommandes mais n'ont pas fait encore la preuve de leur efficacit
relle.
- Le dpistage des polypes et des autres lsions pr-cancreuses est videmment
pour l'instant la mesure la plus active, mais nous avons vu qu'elle est incomplte. Il
faut imposer une exploration systmatique du clon et du rectum de tous les individus
entrant dans les groupes risque.
Rfrences
1. COHEN J.M., Les anastomoses colo-rectales basses la pince E.E.A. dans la chirurgie
du cancer du rectum. , Thse, Paris, Bichat, 1985.
2. KIELT R., L'avenir des anastomoses colo-anales. , Thse, Paris, Bichat, 1992.
3. CUKIER } . , BENHAMOU G., LOYGUE ]. , Les complications urtro-vsicales des exrses
rectales largies pour cancer du rectum. , Rapport au 6me congrs franais d'urologie,
1968.
4. HUGUET C, Adnomectomie prostatique et exrse du rectum pour cancer. Plaidoyer
pour une chirurgie en un temps. , Mmoires de l'Acadmie de Chirurgie, 1966, 28, 5.
5. BENHAMOU G., Faut-il oprer les mtastases hpatiques des cancers colo-rectaux ? ,
Editorial pour les Cahiers de cancrologie, 1990, 2, 3, 127.
6. BENHAMOU G., MARMUSE J.P., JOHANET H., LE GOFF J.Y., Should liver metastasis
from colo rectal cancers be treated surgically ? , The Lancet, 1990, 335, 482-483.
7. BENHAMOU G., MARMUSE J.P., JOHANET H., LE GOFF J.Y., Le traitement des
mtastases hpatiques des cancers colo-rectaux est loin d'tre rsolu. , Mdecine
Pratique, 1989, 135, 2.
TRAITEMENTS ADJUVANTS DU
CANCER DU RECTUM
SOBHANI Iradj
Le traitement d'un cancer du rectum doit tre dcid en concertation avec le chirurgien, le
gastroentrologue, le chimiothrapeute et le radiothrapeute.
La radiothrapie pr-opratoire (ou dfaut post-opratoire) rduit le risque de rcidive locale.
Les protocoles de chimiothrapie mritent d'tre valus; ils ont comme but d'amliorer la
survie des patients; seul le 5-FU en association avec lvamisole ou acide folinique semble
offrir le meilleur compromis cot-efficacit-tolrance aux patients atteints d'une tumeur
rectale.
Les cancers colo-rectaux constituent la deuxime cause de mortalit par cancer en
France. Il est donc important d'amliorer le pronostic de ces cancers. Les progrs de la
chirurgie et de la ranimation ont permis d'amliorer les rsultats thrapeutiques par
diminution de complications per- et post-opratoires immdiates alors que l'on
conserve le sphincter. L'volution long terme des cancers rectaux est domine par la
rcidive locale, loco-rgionale et des mtastases distance. La radiothrapie a trouv
sa place dans le traitement de ces cancers. Les rsultats de la chimiothrapie restent
encore mdiocres et on ne peut l'heure actuelle dgager un consensus ni sur le choix
des drogues, ni sur le temps (pr-, per- ou post-chirurgical), ni sur la dure du
traitement.
Rsultats aprs la chirurgie seule
Nous ne discuterons pas ici du traitement chirurgical dtaill dans le chapitre
prcdant. Rappelons que le taux de reprise volutive aprs chirurgie, pour les
malades survivants 5 ans, est de 24% sous forme de rcidive loco-rgionale et de 32%
de mtastases distance. Le taux de survie 5 ans est de l'ordre de 35-40%. Le recours
aux traitements adjuvants vise amliorer ces rsultats : la radiothrapie devrait
diminuer les rcidive locale et la chimiothrapie les mtastases distance. Ces
traitements doivent respecter les deux recommandations issues de la confrence des
consensus (1) :
1) Le traitement du cancer du rectum est pluri-disciplinaire, le chirurgien dfinira
sa stratgie opratoire en accord avec radiothrapeute, chimiothrapeute, gastro-
entrologue et mdecin traitant susceptibles de suivre le patient.
2) Le choix de l'intervention et en particulier la chirurgie conservatrice sont de la
responsabilit du chirurgien qui doit concilier l'exigence d'une rsection
carcinologiquement satisfaisante et le dsir du patient de conserver la fonction
sphinctrienne. Ce choix est fonction de l'tat du patient ainsi que de la nature (les
tumeurs indiffrencies mritent une exrse large) et du degr d'volution de la
tumeur et en particulier l'existence de mtastases distance.
Radiothrapie
Le risque de rcidive loco-rgionale aprs exrse et la difficult de leur traitement
justifie la radiothrapie adjuvante. Son but est d'amliorer le contrle carcinologique
local sans aggraver la morbidit immdiate ou long terme.
L'administration des doses de 40 45 Gy en talement conventionnel en pr-
opratoire diminue le taux de rcidives locales. En post-opratoire, cette diminution
418 Proctologie
est modeste, la limite de la significativit (2) alors qu'en pr-opratoire le bnfice de
la radiothrapie est meilleur en terme d'efficacit et de tolrance (3, 4). Les
recommandations consensuelles (1) dans ce domaine sont les suivantes :
1) La radiothrapie ne doit pas modifier la modalit de la chirurgie d'exrse.
2) La radiothrapie est surtout indique dans les tumeurs localement avances (T3-
Nx ou T4 rscable).
3) Les antcdents d'irradiation pelvienne, le grand ge, les troubles psychiques
sont des contre-indications relatives.
4) Si une radiothrapie pr-opratoire n'a pas t ralise en raison d'une sous-
valuation tumorale, il faudra raliser une radiothrapie post-opratoire.
Chi m io- et radiothrapie associe
La survie des patients ayant reu une chimiothrapie associe la radiothrapie post-
opratoire suivie d'une chimiothrapie (5-FU + mthyl CCNU) est rapporte comme
meilleure que celle d'une chimio- ou radiothrapie seule (5, 6). Les tudes les plus
rcentes prconisent une perfusion continue de 5-FU pendant toute la dure de la
radiothrapie. En ralit, l'absence d'une valuation valable de telles associations n'a
pas conduit un consensus.
La chimiothrapie a pour le moment comme objectif d'amliorer la survie par
rduction du risque de mtastases hpatique et pulmonaire. Seuls l'acide folinique et
le lvamisole, en association avec 5-FU ont montr leur efficacit dans les tumeurs
stade C. L'utilisation de nitroso-ures n'a pas t retenue dans le cas du rectum (1). Les
chimiothrapies intraportales n'ont pas fait encore l'objet d'une valuation complte.
Le bnfice d'une chimiothrapie palliative (sur la survie) reste faible. Il ne semble pas
ncessaire d'adopter une attitude systmatique et l'association de 5-FU-Acide
folinique emporte notre prfrence en raison de sa bonne tolrance. Dans tous les cas
l'intrt d'une chimiothrapie doit tre discut selon chaque patient.
Complications
La radiothrapie mme aux doses fractionnes et modres peut tre responsable
d'intestin radique dans prs de 6 10% des cas. L'association de CCNU sont mal
tolre pour une efficacit gure meilleure que celle obtenue avec 5-FU, par exemple.
En pratique
II parat licite de proposer une radiothrapie pr-opratoire dans les cas de cancer
des patients atteints de cancer du rectum bas ou moyen. Le but de la radiothrapie est
de diminuer le risque de rcidive locale, mme si la chirurgie a t carcinologiquement
satisfaisante. Le but de la chimiothrapie est d'amliorer la survie. Ces objectifs sont
loin d'tre atteints. Des progrs substantiels devront venir amliorer les donnes
actuelles.
Rfrences
1. ANDEM, Le choix des thrapeutiques du cancer du rectum : confrence de consensus. ,
1-2 Dcembre 1994, Paris.
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Traitements adjuvants du cancer du rectum 419
5. THOMAS P.R.M., LINBLAD A.S., Adjuvant post-operative radiotherapy and
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POLYPOSE ADENOMATEUSE
FAMILIALE
TIRET Emmanuel, PARC Rolland
L'incidence de la polypose adnomateuse familiale se situe approximativement entre 1 et 4
pour 6 10 000 naissances.
La dgnrescence est inluctable en l'absence de traitement prophylactique.
L'apparition de symptmes est en gnral corrle avec la dgnrescence d'un des polypes.
Le dpistage de ces polypes peut tre fait par une rectosigmodoscopie souple, facilement
reproductible et ne ncessitant pas d'anesthsie gnrale. Le rectum est en effet toujours
atteint, et son intgrit doit faire remettre en question le diagnostic.
La prvalence des polypes duodnaux associs est de 60 70% atteignant dans certaines
sries 100%.
Une premire endoscopie haute complte doit tre ralise au moment de la colectomie.
Les tumeurs desmoldes de la polypose adnomateuse familiale sont un des problmes les
plus difficiles traiter et un des principaux facteurs de mortalit.
La plupart des tumeurs desmoldes intra-abdominale surviennent dans les deux ans qui suivent
une laparotomie.
Les lsions oculaires de la polypose adnomateuse familiale sont accessibles l'examen du
fond d'il. Ces lsions sont prsentes trs tt, bien avant l'apparition des polypes colo-rectaux.
Elles peuvent tre considres comme un marqueur d'appoint, dans les familles informatives.
Chez un enfant dont l'examen ophtalmologique et l'analyse gntique ont montr qu'il tait
porteur du gne, le dpistage des lsions colo-rectales doit tre dbut vers 12-13 ans.
En l'absence de polype, cet examen doit tre rpt tous les deux ans jusqu' l'ge de 40 ou
50 ans.
Le traitement chirurgical des lsions colo-rectales de la polypose adnomateuse familiale est
indispensable tant donn la survenue inluctable d'un ou plusieurs cancers colo-rectaux
avant l'ge de 40 ans.
Trois interventions peuvent tre ralises : coloprotectomie totale avec ilostomie terminale,
colectomie totale avec anastomose ilo-rectale ou coloproctectomie avec anastomose ilo-
anale.
La polypose adnomateuse familiale est la plus frquente des polyposes intestinales.
La dnomination de polypose adnomateuse familiale doit tre prfre celle plus
ancienne de polypose rectocolique familiale, d'adnomatose ou de poly-adnomatose
rectocolique familiale. Il s'agit en effet d'une polypose, avec une multitude de polypes
dissmins sur le clon et le rectum. Tous ces polypes colo-rectaux sont des adnomes.
A ct de ces lsions colo-rectales, il existe galement des polypes au niveau de
l'estomac, du duodnum, et plus rarement de l'intestin grle, ce qui doit faire
abandonner le terme de polypose rectocolique dans la mesure o la localisation colo-
rectale n'est pas exclusive. Enfin, il s'agit d'une maladie familiale, hrditaire
transmission autosomique dominante, dont le gne, APC, est situ sur le bras long du
chromosome 5 en position 5q21.
Les manifestations colo-rectales, constantes sont loin d'tre uniques, et il existe des
expression phnotypiques varies de cette affection. Celles-ci incluent des
prolifrations tumorale bnignes ou malignes qui peuvent se dvelopper partir des
trois lignes cellulaires embryonnaires. Certaines associations de manifestations colo-
rectales et extra-colo-rectales ont t regroupes en syndromes, dont le plus connu est
le syndrome de Gardner, associant la polypose colo-rectale des tumeurs des tissus
mous et des ostomes. Il est en fait acquis que les lsions, coliques et extra-coliques,
sont l'expression des degrs divers d'une seule et mme anomalie gntique. Il n'y a
donc pas lieu de faire la diffrence entre les patients qui ont des lsions extra-coliques
et ceux qui n'en n'ont pas. L'une ou l'autre, voire plusieurs de ces manifestations extra-
422 Proctologie
coliques, apparaissent de faon constante dans l'volution, pour peu qu'un traitement
prophylactique adapt des lsions colo-rectales donne une esprance de vie prolonge
ces patients.
L'incidence de la polypose adnomateuse familiale se situe approximativement entre 1
et 4 pour 6 10 000 naissances. Ces chiffres manent des registres des polyposes
existant dans un certain nombre de pays. Le registre danois, qui est l'un des plus
complets, et qui couvre la totalit du pays donne une incidence de 1 pour 7 000 (3).
Bien que la plupart des registres de polypose adnomateuse familiale proviennent des
pays europens ou d'Amrique du Nord, il ne semble exister aucune prdisposition
raciale ou gographique de l'affection.
Le pronostic de cette affection est d'abord dpendant du traitement des lsions colo-
rectales. Leur dgnrescence est en effet inluctable en l'absence de traitement
prophylactique. Malgr ce traitement, la polypose adnomateuse familiale est encore
responsable de 1% des cancers colo-rectaux. Il est donc particulirement important de
pouvoir traiter ces patients avant l'apparition du cancer, un moment o ils sont
asymptomatiques. C'est souligner l'importance de l'enqute familiale et gntique qui
doit tre mene partir de chaque nouveau proposant. Cette enqute permet de
dterminer les sujets risques qui peuvent tre dpists en temps utile. Au stade de
polypose non dgnre, l'affection est en effet asymptomatique dans la plupart des
cas. L'apparition de symptmes est en gnral corrle avec la dgnrescence d'un
des polypes. La Symptomatologie est d'ailleurs celle d'un cancer colo-rectal habituel,
type de rectorragies, de troubles du transit, ou de douleurs abdominales. Dans toutes
les grandes sries de polypose adnomateuse familiale, 60 70% des patients
symptomatiques avaient un cancer; inversement, dans les rgions ou pays possdant
un registre, le taux de cancer colo-rectal est infrieur 5% dans le groupe de patients
dpists un stade pr-symptomatique.
Histoire de la maladie
Lsions colo-rectales
Les polypes colo-rectaux tapissent dans la quasi-totalit des cas le rectum et le cadre
colique de manire diffuse. Il n'est pas rare de noter une prdominance dans la partie
gauche du clon, mais les formes segmentaires qui ont pu tre dcrites correspondent
en fait des formes en voie de diffusion. Leur densit est variable, allant de quelques
centaines de polypes plusieurs milliers, ne laissant alors aucun espace de muqueuse
saine, le clon et le rectum prenant l'aspect d'un tapis de haute laine. En accord avec
Bussey, il faut, pour parler de polypose adnomateuse familiale, un minimum de 100
polypes chez un premier patient d'une famille, sans antcdents familiaux (2).
Inversement, il peut arriver que chez un enfant risque, le nombre des polypes soit
infrieur 100 si la surveillance est dbute trs tt, au moment de l'apparition des
polypes. Ceux-ci apparaissent rarement avant l'ge de 10 ans, et de la manire la plus
habituelle lors de la 2me dcade. Une apparition plus tardive est possible,
notamment dans certaines formes attnues, o les patients peuvent tre pargns
jusqu' 50 ans.
Le dpistage de ces polypes peut tre fait par une rectosigmodoscopie souple,
facilement reproductible et ne ncessitant pas d'anesthsie gnrale. Le rectum est en
effet toujours atteint, et son intgrit doit faire remettre en question le diagnostic. Les
biopsies confirment la nature adnomateuse de ces polypes. Sessiles ou pdicules, ils
se rpartissent en adnomes tubuleux (75%), villeux (10%) ou tubulo-villeux (15%). La
prsence de polypes rend ncessaire la ralisation d'une coloscopie complte pour
apprcier leur taille, et leur aspect. En l'absence de traitement, la survenue d'un cancer
colo-rectal est inluctable pour peu que la priode d'observation soit assez longue,
gale ou suprieure 25 ans. Le risque de dgnrescence est troitement corrl la
dure d'volution et au nombre d'adnome. Le cancer survient un ge moyen de
39 ans, et, toujours en l'absence de traitement, le dcs un ge moyen de 42 ans,
20 ans plus tt que pour un cancer colo-rectal sporadique.
Polypose adnomateuse familiale 423
Lsions gastro-duodnales
L'allongement de la survie d au traitement prophylactique des lsions colo-rectales,
et la pratique rpte de fibroscopie gastro-duodnales ont permis de se faire une ide
plus prcise de la prvalence des lsions gastro-duodnales dans la polypose
adnomateuse familiale. Toutes les tudes rcentes insistent sur l'intrt d'une
endoscopie haute qui doit tre la fois vise axiale et latrale pour explorer
successivement l'estomac, le cadre duodenal, et la papille. Il faut faire des biopsies des
polypes mais galement de la muqueuse d'aspect sain ainsi que des biopsies
systmatiques de la papille mme si celle-ci n'est pas le sige de polypes.
Au niveau de l'estomac, 50 70% des patients ont des polypes, en gnral peu
nombreux, d'une taille infrieure 5 millimtres, le plus souvent fundiques ou sur le
corps de l'estomac. Histologiquement, ces polypes correspondent une dilatation
kystique des glandes fundiques, d'o leur dnomination d'hyperplasie glandulo-
kystique fundique. Ces polypes ne dgnrent jamais, contrairement aux adnomes
qui peuvent tre observs dans 2 10% des cas au niveau de l'antre gastrique. La
prsence d'adnomes gastriques semble tre corrle un reflux duodno-gastrique
svre, faisant voquer un rle ventuel carcinogne de la bile (11).
La prvalence des polypes duodnaux est beaucoup plus lev de 60 70% atteignant
dans certaines sries 100%. Il semble en effet que, pour peu que l'volution soit assez
longue, et que l'endoscopie ait t ralise telle que dcrite prcdemment, presque
tous les patients ont ou auront des polypes duodnaux. Ceux-ci posent un problme
difficile car ce sont des adnomes qui auraient un potentiel de dgnrescence. Le
risque de cancer duodenal est multipli par un facteur de 50 300 par rapport la
population normale. Ces adnomes duodnaux sont gnralement multiples, de taille
et de forme variable, de quelques millimtres plusieurs centimtres. Ils sigent
prfrentiellement au niveau du deuxime duodnum, et surtout autour de la papille
duodenale. La muqueuse pri-ampullaire ou duodenale, d'aspect normal, peut
montrer sur les biopsies des remaniements micro-adnomateux. L'volutivit des
lsions duodenales est encore mal connue, domine par le risque de dgnrescence.
Spigelman et coll. (12) ont propos une classification de cette polypose duodenale,
faisant intervenir le nombre, la taille, le degr de dysplasie, et le caractre tubuleux ou
villeux de ces adnomes (12). Une premire endoscopie complte doit tre ralise au
moment de la colectomie. Le rythme ultrieur des endoscopies dpend du stade de
Spigelman et coll. (11, 12). Pour un stade I, avec une polypose peu dveloppe, une
endoscopie tous les deux ou trois ans parat suffisante. A l'inverse, pour un stade IV
ou des lsions dysplasiques de l'ampoule de Vater, il faut rpter les endoscopies un
ou deux fois par an, le maximum du risque tant la prsence d'un adnome de la
papille en dysplasie svre. Le cancer pri-ampullaire est beaucoup plus frquent chez
les patients atteints d'une polypose adnomateuse familiale que dans le reste de la
population. Ces cancers surviennent en moyenne 15 ans aprs le diagnostic de la
polypose, un ge moyen de 44 ans. Ils justifient l'importance d'une surveillance
endoscopique long terme, les lsions duodenales tant avec les tumeurs desmoldes
le principal facteur de mortalit une fois le risque de cancer colo-rectal supprim.
Polypes de l'intestin grle
Le jjunum et l'ilon peuvent tre de manire beaucoup plus exceptionnelle le sige
d'adnomes. Leur frquence est probablement sous-estime du fait de la difficult
d'observation endoscopique de cette partie de l'intestin. Cependant, des adnomes ont
t dcrits sur l'ilon en amont d'une anastomose ilo-rectale ou d'une ilostomie
terminale, voire dans une poche d'ilostomie continente ou un rservoir d'anastomose
ilo-anale. Ces adnomes doivent tre distingus d'ventuels polype lymphodes qui
peuvent siger au niveau de l'ilon terminal.
424 Proctologie
Tumeurs osseuses et anomalies dentaires
Allant de la simple dentification visible uniquement sur les radiographies des
lsions palpables ou mmes visibles, ces tumeurs osseuses sont principalement
localises sur les os plats du squelette facial et notamment de la mchoire. Elles
peuvent cependant siger sur tous les autres os. Ce sont des ostomes bnins, non
spcifiques, mais dont la frquence et le nombre peuvent faire voquer le diagnostic
de polypose adnomateuse familiale quand celle-ci n'est pas connue. La prsence de
plus de trois ostomes dont la surface totale dpasserait 1,5 cm
2
est considre comme
un critre de spcificit de cette affection. Ces ostomes peuvent tre associs des
anomalies dentaires, qu'il s'agisse de dents surnumraires, de dents incluses ou de
dents manquantes, qui ne sont l encore pas spcifiques de l'affection, mais facilement
dtectables par un panoramique dentaire.
Lsions cutanes
Les lsions cutanes observes dans la polypose adnomateuse familiale sont
essentiellement des kystes pidermodes qui peuvent prcder l'apparition des
polypes adnomateux du clon et du rectum. Ils sigent prfrentiellement sur la face,
le cuir chevelu et les membres, et beaucoup moins souvent sur le dos, sige habituel
de ces lsions dans la population globale. On les retrouve chez un peu plus de la
moiti des patients de polypose adnomateuse familiale. Leur survenue dans l'enfance
doit faire voquer ce diagnostic.
Tumeurs desmoldes
Les tumeurs desmoldes de la polypose adnomateuse familiale sont un des problmes
les plus difficiles traiter et un des principaux facteurs de mortalit, une fois les
lsions colo-rectales traites. Ce sont des lsions bnignes, fibreuses, se dveloppant
partir des tissus mous musculo-aponvrotiques. Histologiquement, elles sont
composes de fibroblastes et de collagne. Elles ne dgnrent jamais et n'entranent
pas de mtastases, mais leur gravit vient de leur propension envahir
progressivement les organes de voisinage lors de leur croissance. Exceptionnelles dans
la population gnrale, elles sont beaucoup plus frquentes dans la polypose
adnomateuse familiale o elles se voient dans 4 15% des cas selon les sries. La
localisation abdominale est la plus souvent rencontre. Elles peuvent se dvelopper
partir des lments musculo-aponvrotiques de la paroi abdominale, mais surtout
l'intrieur de la cavit peritoneale, et plus particulirement au niveau de la racine du
msentre, o elles peuvent se prsenter soit sous forme de tumeurs bien
individualises, soit sous la forme d'une fibromatose msentrique retractile. Plusieurs
facteurs favorisants, notamment hormonaux et traumatiques ont t incrimins dans
leur survenue et leur dveloppement. L'un des facteurs favorisants les plus reconnus
est le traumatisme chirurgical, et encore plus s'il est rpt du fait de laparotomies
itratives (10). La plupart des tumeurs desmodes intra-abdominale surviennent dans
les deux ans qui suivent une laparotomie. En dehors de ce facteur traumatique,
l'influence d'un facteur hormonal a t voque. Ces tumeurs desmodes semblent en
effet se dvelopper plus souvent chez les femmes en priode d'activit gnitale, et leur
croissance semble augmenter avec la grossesse ou l'institution d'une contraception.
Certaines de ces tumeurs ont rgress la mnopause. La prsence intra-tumorale de
rcepteurs cestrogniques est frquemment retrouve, et dans quelques rares cas, un
traitement anti-strogne a pu se montrer efficace. Asymptomatiques au dbut de
leur volution, de croissance gnralement assez lente, ces tumeurs sont assez souvent
diagnostiques au stade de masse intra-abdominale palpable. Le scanner et plus
rcemment l'IRM peuvent dans certains cas permettre de faire un diagnostic pr-
clinique. Le pronostic de ces tumeur est troitement dpendant de leur volume et de
leur propension envahir les organes de voisinage, intestin, voies urinaires, ou gros
vaisseaux.
Polypose adnomateuse familiale 425
Lsions oculaires
Dcrites par Blair et Trempe en 1980 (1), les lsions oculaires de la polypose
adnomateuse familiale sont accessibles l'examen du fond d'oeil avec un verre trois
miroirs. Elles se prsentent sous la forme de taches arrondies, planes, bords nets,
hypo- ou hyper-pigmentes. Leur nombre varie de quelques units plus d'une
dizaine. Leur surface est variable, de 0,1 0,3 disques standard. Dcrites sous le terme
d'hypertrophie congnitale de l'pithlium pigmentaire rtinien, il s'agit
histologiquement de lsions hamartomateuses. Elles sont habituellement situes dans
le ple postrieur de l'il, et asymptomatiques. De telles lsions peuvent tre
observes dans la population gnrale, mais en petit nombre. Par contre, la prsence
de 4 ou plus de ces lsions dans les deux yeux est pathognomonique de la polypose
adnomateuse familiale. Ces lsions d'hypertrophie congnitale de l'pithlium
rtinien ne sont prsentes que dans 70% des familles de patients atteints de polypose
adnomateuse familiale. Il ne semble pas exister de sgrgation intra-familiale, ce qui
signifie qu'au sein d'une mme famille, tous les porteurs du gne auront un fond d'oeil
identique, positif, ou ngatif. Ces lsions sont prsentes trs tt, bien avant l'apparition
des polypes colo-rectaux. Elles peuvent tre considres comme un marqueur
d'appoint, dans les familles informatives.
Autres tumeurs
D'autres tumeurs ont t dcrites avec une frquence plus leve dans le cadre de la
polypose adnomateuse familiale.
Des observations de cancer papillaire de la thyrode ont t rapportes, presque
exclusivement chez la femme. Le risque de survenue d'une telle tumeur est estim
entre 50 et 160 fois plus lev que dans la population globale.
Des hpatoblastomes ont t dcrits chez des enfants porteurs d'une polypose
adnomateuse familiale.
Il en est de mme de certaines tumeurs du systme nerveux central, telles que des
mdulloblastomes, des gliomes ou des glioblastomes. Ces tumeurs doivent tre
diffrencies du syndrome de Turcot; gntiquement diffrent de la polypose
adnomateuse familiale.
D'autres tumeurs ont t encore plus rarement rapportes, telles que les tumeurs
pancratico-biliaires, ou certaines tumeurs endocrines de la surrnale.
Diagnostic
Le diagnostic d'une polypose adnomateuse familiale peut tre fait soit chez un
patient symptomatique, soit chez un sujet asymptomatique risque car membre d'une
famille de polypose connue, et chez qui le diagnostic est fait lors de l'enqute
familiale.
Patients symptomatiques
La polypose adnomateuse familiale peut tre, avant toute dgnrescence,
responsable d'une Symptomatologie non spcifique, faite d'hmorragies qui peuvent
entraner une anmie chronique, de troubles du transit type de diarrhe plus ou
moins chronique, voire de quelques vagues douleurs abdominales ou de manire
anecdotique de l'extriorisation d'un polype l'anus. Cependant, la prsence de
symptmes est fortement vocatrice d'un cancer colique ou rectal; la prvalence d'un
tel cancer est de 60 70% chez les patients symptomatiques contre 5% chez les
patients asymptomatiques, dpists par l'enqute familiale. La Symptomatologie est l
encore non encore spcifique et serait identique celle d'un cancer colo-rectal
sporadique. L'examen clinique est en rgle ngatif, l'exception du toucher rectal qui
peut permettre de mettre en vidence des polypes ou ventuellement dj un cancer.
Le diagnostic de la polypose est port par la coloscopie qui montre la prsence de plus
de 100 adnomes tapissant le clon et le rectum et ventuellement celle d'un cancer
lorsque celui-ci est dj prsent. Il faut, en plus de la coloscopie, raliser une
426 Proctologie
fibroscopie haute vise axiale et latrale, un examen ophtalmologique et si possible
une tude gntique. Si le patient est le premier lment d'une famille, l'enqute
familiale est systmatique pour tenter de dpister d'autres sujets porteurs du gne
un stade pr-symptomatique. En prsence d'un cancer colo-rectal, les examens pr-
opratoires sont identiques ceux raliss dans le bilan d'un cancer sporadique.
Sujets asymptomatiques
Les sujets asymptomatiques sont habituellement les sujets risque d'une famille de
polypose connue qui acceptent de se soumettre au dpistage systmatique. Ceci pose
la question de savoir quel ge dbuter ce dpistage. L'examen ophtalmologique et le
diagnostic gntique peuvent tre raliss avant l'apparition des polypes. En effet, les
lsions ophtalmologiques sont prsentes trs tt dans l'enfance. Cependant, il ne
semble pas utile de faire ces examens avant l'ge de 8 ans. Les adnomes colo-rectaux
n'apparaissent en gnral qu'aprs l'ge de 11-12 ans et la dgnrescence est
exceptionnelle (1%), avant l'ge de 20 ans. Chez un enfant dont l'examen
ophtalmologique et l'analyse gntique ont montr qu'il tait porteur du gne, le
dpistage des lsions colo-rectales doit tre dbut vers 12-13 ans. Il est extrmement
important que celui-ci soit bien vcu par l'enfant, car il est destin tre ritr jusqu'
l'intervention. Le premier examen de dpistage peut tre une recto-sigmodoscopie
souple, qui peut explorer les 40 ou 50 cm les plus distaux, sans anesthsie, sans
hospitalisation, et avec une prparation intestinale minime. En l'absence de polype, cet
examen doit tre rpt tous les deux ans jusqu' l'ge de 40 ou 50 ans. Lorsqu'il existe
des polypes, il faut complter cet examen par une coloscopie qui permettra d'tudier
plus compltement la totalit du cadre colique et d'avoir une ide prcise du nombre
d'adnomes, de leur taille, de leur dispersion, de leur aspect, et surtout de la prsence
ventuelle d'un foyer de dgnrescence. Cette coloscopie doit tre rpte tous les
ans ou tous les deux ans selon l'intensit de la polypose, et ce jusqu'au traitement
chirurgical.
Les acquisitions rcentes et notamment l'tude gntique font qu'il est maintenant
possible dans une bonne proportion de cas de faire un diagnostic prcis de la
polypose adnomateuse familiale avant l'apparition du phnotype colique. Il est donc
prvisible que ces moyens vont prendre une place de plus en plus importante et que
leur intgration dans le diagnostic de routine conduira une modification progressive
de la prise en charge des sujets qui ne sont pas porteurs du gne. Il est encore trop tt
pour affirmer avec certitude qu'il faut stopper toute surveillance chez des sujets dont
le risque d'tre porteur du gne est infime, comme pourrait le montrer le typage
gntique. La recto-sigmodoscopie souple garde encore une place chez ces sujets,
un rythme beaucoup plus espac, jusqu' ce que l'on dispose d'un test fiable et
reproductible, qui ne soit plus du domaine de la recherche, et qui puisse affirmer avec
certitude qu'un patient n'est pas porteur du gne.
Traitement
Lsions colo-rectales
Le traitement chirurgical des lsions colo-rectales de la polypose adnomateuse
familiale est indispensable tant donn la survenue inluctable d'un ou plusieurs
cancers colo-rectaux avant l'ge de 40 ans. Plusieurs interventions peuvent tre
proposes pour traiter les lsions colo-rectales, en sachant que l'intervention idale
serait celle qui pourrait permettre d'radiquer toute la muqueuse colo-rectale
glandulaire risque, tout en conservant l'appareil sphinctrien, et en procurant un bon
rsultat fonctionnel, au prix d'une morbidit la plus faible. Trois interventions peuvent
tre ralises : coloproctectomie totale avec ilostomie terminale, colectomie totale
avec anastomose ilo-rectale ou coloproctectomie avec anastomose ilo-anale.
Polypose adnomateuse familiale 427
Coloproctectomie totale :
Si la coloproctectomie totale supprime toute la muqueuse risque, elle n'est plus que
trs rarement pratique du fait des inconvnients de l'ilostomie terminale, mal
accepte par la plupart de ces patients jeunes et asymptomatiques. Elle reste
l'opration de choix pour les patients ayant un cancer du bas rectum incompatible
avec une conservation de l'appareil sphinctrien. Les inconvnients de l'ilostomie
terminale peuvent tre minors par la ralisation, dans certains cas trs slectionns,
d'une ilostomie continente de Kock.
La colectomie avec anastomose No-rectale :
Elle a depuis longtemps la prfrence de nombreux chirurgiens. Elle permet en effet
l'radication de la plus grande partie de la muqueuse risque. Cette intervention est
facile raliser, ne comporte pas de stomie, ncessite une hospitalisation d'une
quinzaine de jours. Les complications post-opratoires sont peu frquentes. Il n'y a pas
de complication sexuelle puisque l'innervation autonome des organes gnito-urinaires
est laisse intacte. Le rsultat fonctionnel est fait de 2 5 selles par 24 heures, en
moyenne 4. L'inconvnient majeur de cette intervention est que le rectum est laiss en
place et que les patients doivent se soumettre, la vie durant, une surveillance trs
stricte une deux fois pas an, avec chaque fois la destruction d'ventuels nouveaux
adnomes. Mme en dpit de cette surveillance trs stricte, le risque de survenue d'un
cancer du rectum restant n'est pas nul. Il a t estim entre 13 et 59% selon les sries
aprs un recul de 25 ans (3). Il est donc impossible de garantir un patient qu'il est
l'abri d'un cancer du rectum, mme s'il se soumet une surveillance trs stricte.
Plusieurs sries rcentes insistent d'ailleurs sur le fait que les patients qui ont
dvelopps un cancer du rectum avaient eu dans les mois prcdents une rectoscopie
faite par un oprateur entran (4, 7). Il faut souligner que ces rectoscopies ne sont pas
toujours d'interprtation facile, soit en raison d'un grand nombre d'adnomes, soit en
raison de cicatrices de fulguration antrieure. En dpit de ce risque, l'anastomose ilo-
rectale reste encore largement pratique dans de nombreux centres, notamment
lorsqu'il existe peu de polypes rectaux. Aprs anastomose ilo-rectale, l'administration
de Sulindac, s'est montre efficace la fois sur la rduction de taille et du nombre des
polypes (5). L'exrse secondaire du rectum doit tre envisage lorsqu'une
efflorescence de polypes rectaux rend leur destruction endoscopique irralisable, ou
lorsque des biopsies montrent la prsence rpte de dysplasie svre. Dans une tude
Scandinave, intressant des patients du Danemark, de la Finlande et de la Sude, le
risque cumulatif de rsection secondaire du rectum pour une autre cause qu'un cancer
a t chiffr 30,9%, 25 ans aprs l'anastomose ilo-rectale (4). Il est en gnral
possible dans ces cas l de transformer l'anastomose ilo-rectale en anastomose ilo-
anale. Cependant, cette transformation peut s'avrer techniquement impossible dans
environ 10% des cas, notamment en raison de la prsence d'une tumeur desmoide
intra-abdominale (8). La seule alternative est alors la ralisation d'une ilostomie
terminale.
Coloproctectomie totale avec anastomose No-anale :
Elle parat au moins sur le plan thorique l'intervention la mieux adapte au
traitement des lsions colo-rectales de la polypose adnomateuse familiale. Toute la
muqueuse risque glandulaire est en effet radique, supprimant ainsi le risque
ultrieur de survenue d'un cancer colo-rectal. Cette intervention conserve l'appareil
sphinctrien et sa fonction, et le transit intestinal se fait donc par les voies naturelles.
Elle comprend une colectomie totale, et l'exrse complte du rectum pelvien. La
partie terminale de la muqueuse rectale est excise par une voie d'abord perineale
(mucosectomie). Un rservoir ilal est ensuite confectionn et descendu jusqu' l'anus.
L'anastomose se fait sur la ligne pectine. Ce montage est habituellement protg
temporairement par une ilostomie de proche amont qui est supprime
secondairement, 6 8 semaines plus tard. Cette intervention est techniquement plus
complexe raliser que la colectomie totale avec anastomose ilo-rectale. Sa morbidit
est galement un peu plus leve; 25 30% des patients selon les sries ont une
428 Proctologie
complication post-opratoire, ne ncessitant une rintervention que dans 9 10% des
cas, sans retentissement ultrieur sur le rsultat fonctionnel (13). Ce rsultat
fonctionnel est meilleur que celui de cette intervention faite pour rectocolite
hmorragique. Les patients ont en moyenne 4 selles par 24 heures un an aprs
l'intervention. Il s'amliore encore un peu avec le temps. La continence est normale
chez plus de 95% des patients. Les rsultats fonctionnels de l'anastomose ilo-rectale et
de l'anastomose ilo-anale sont donc trs voisins et le choix entre ces deux
interventions ne doit pas se faire sur ce critre. Les inflammations non spcifique du
rservoir (pouchite) sont exceptionnelles dans la polypose adnomateuse familiale.
Les complications sexuelles sont galement exceptionnelles si la rsection du rectum a
t mene au contact de la musculeuse rectale, de manire pargner l'innervation
pelvienne destination gnito-urinaire.
Cette intervention est incontestablement le procd de choix dans les situations
suivantes :
a) rectum tapiss de polypes dont le nombre rend techniquement irralisable leur
exrse endoscopique;
b) patients ne pouvant se soumettre une surveillance rgulire du rectum en cas
d'anastomose ilo-rectale;
c) patients ayant un cancer colique rscable vise curative au moment de la
colectomie (le risque de cancer rectal ultrieur tant dans certaines sries plus lev
dans ce cas);
d) prsence d'un cancer rscable vise curative du haut rectum pour lequel
l'anastomose ilo-rectale n'est pas concevable.
Au contraire, la colectomie totale avec anastomose ilo-rectale peut tre envisage
lorsqu'il y a peu de polypes sur le rectum, ce qui est souvent le cas de certaines
formes attnues d'apparition tardive, aprs 35 ans. En dehors des indications
formelles de l'anastomose ilo-anale, certains chirurgiens prfrent continuer faire
des anastomoses ilo-rectales de premire intention considrant qu'il sera toujours
temps ultrieurement de transformer cette anastomose ilo-rectale en anastomose ilo-
anale. Les rserves prcdemment voques sur le risque de transformation doivent
cependant rester prsentes l'esprit. De plus, la multiplication des laparotomies
semble favoriser la survenue des tumeurs desmoldes intra-abdominales. Ceci doit
galement tre pris en compte, car la survenue d'une tumeur desmoide est un lment
de gravit incontestable dans l'volution de l'affection.
Lsions duodenales
Le traitement des lsions duodenales repose sur les constatations de la fibroscopie
vise axiale et latrale. Les formes peu importantes et peu volutives ne ncessitent
aucun traitement particulier en dehors d'une surveillance endoscopique tous les deux
ou trois ans. Le Sulindac s'est rvl moins efficace qu'au niveau du rectum. Il semble
cependant rduire la prolifration cellulaire au niveau du duodnum et peut tre utile
dans des polyposes duodenales dbutantes, ou en complment d'une destruction
endoscopie ou chirurgicale des polypes (6). En dehors des cas plus nombreux o une
simple surveillance est suffisante, les adnomes duodnaux doivent tre dans la
mesure du possible dtruits endoscopiquement. Cependant, leur caractre sessile et
leur sige pri-ampullaire rendent cette destruction endoscopique souvent irralisable
ou risque. Les gros polypes non rscables endoscopiquement, ou ceux qui sont
responsables d'une complication (hmorragie, stnose) doivent tre rsqus
chirurgicalement aprs ouverture du duodnum. Cette intervention n'est videmment
pas curative, et la rcidive de la polypose duodenale est constante dans l'anne qui
suit l'intervention (9). Cependant, cette intervention a pu permettre de passer un cap
aigu. Le problme le plus difficile rsoudre est celui d'un adnome de la papille en
dysplasie svre. Si cette dysplasie svre est confirme sur deux endoscopies
successives faites trois mois d'intervalle, il faut alors raliser une duodno-
pancratectomie cphalique prventive. Cette situation est heureusement trs rare. La
duodno-pancratectomie intervient chez un patient qui n'a dj plus de clon. Dans
Polypose adnomateuse familiale 429
les quelques cas rapports, le rsultat fonctionnel des patient ne s'en est pas trouv
aggrav. Enfin, la prsence d'un cancer du duodnum ou de la papille impose de la
mme faon une duodno-pancratectomie cphalique.
Tumeurs desmoldes
Le traitement des tumeurs desmoldes reste un des problmes les plus difficiles
rsoudre. Leur exrse chirurgicale est rarement possible. Elle ne concerne en pratique
que des tumeurs extra-abdominales ou ventuellement celles de la paroi abdominale.
Si cette exrse est envisage, elle doit imprativement tre complte car les tentatives
d'exrse incomplte se soldent par une exacerbation de la croissance tumorale. La
proximit des organes digestifs contre-indique l'utilisation de la radiothrapie des
doses efficaces. La chimiothrapie conventionnelle semble sans effet. Quelques succs
sporadiques ont t rapports aprs utilisation d'anti-strognes comme le
Tamoxifne ou d'anti-inflammatoires non strodiens comme le Sulindac. La
constatation d'une tumeur desmoide intra-abdominale symptomatique doit faire
essayer l'une ou l'autre de ses drogues, en sachant qu'un ventuel effet bnfique ne se
fait pas sentir avant 5 6 mois.
Conclusion
Les progrs raliss ces dernires annes ont permis des avances importantes dans la
comprhension de la polypose adnomateuse familiale. Le gne APC a pu tre localis
puis clon. Les progrs de la gntique ont permis de mettre au point progressivement
un dpistage gntique pr-clinique de l'affection ? Le traitement chirurgical et
prophylactique des lsions colo-rectales a permis d'allonger la survie de nombreux
patients. Il s'est enrichi de l'anastomose ilo-anale qui permet de supprimer toute la
muqueuse colo-rectale risque, et donc la survenue ultrieure d'un cancer du rectum.
La connaissance des manifestations extra-coliques a progress. L'examen ophtalmique
fait maintenant partie du bilan. La meilleure connaissance des lsions gastro-
duodnales a montr que leur prvalence tait leve, et qu'elle devient avec les
tumeurs desmoldes une des principales causes de mortalit une fois rgl le problme
des lsions colo-rectales.
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