Emergncias

Cardiovasculares
Enf. Tiago Alves / Guimares, 2009
Casos de emergncia
cardiovascular
FV/TV sem pulso
Actividade elctrica sem pulso
Assistolia
Sndrome Coronrio Agudo
Edema Agudo do Pulmo
Bradicardia
Taquicardia Instvel
Taquicardia Estvel
...
Doente em Paragem
Cardaca sem pulso
FV/TV sem pulso
FV fina
Torsade de
pointes
Lipman, B. and Cascio
(2001). ECG - Avaliao e
Interpretao, Lusocincia
TV sem pulso FV
FV/TV sem pulso
Ritmos chocveis
RCP de qualidade deve ser mantida at chegada de
desfibrilador e colocao de ps no doente
As compresses torcicas devem ser interrompidas
somente para a ventilao (a menos que uma via
area avanada esteja assegurada), anlise do ritmo e
aplicao do choque
Imediatamente aps o choque, reiniciar a RCP,
comeando por compresses torcicas.
Aehlert, B. (2007). ACLS, Emergncias em Cardiologia: um guia para estudo, Elsevier.
(2008). American Heart Association, Suporte Avanado de Vida em Cardiologia, Livro do Profissional de Sade, Prous
Science, So Paulo - SP, Brasil.
AESP: ritmos
Engloba um grupo heterogneo de ritmos organizados
ou semi-organizados, mas sem pulso palpvel:
Ritmos idioventriculares
Ritmos de escape ventricular
Ritmos bradiassistlicos
Os ritmos sem pulso excludos por definio: FV, TV e
assistolia
Aehlert, B. (2007). ACLS, Emergncias em Cardiologia: um guia para estudo, Elsevier.
(2008). American Heart Association, Suporte Avanado de Vida em Cardiologia, Livro do Profissional de Sade, Prous
Science, So Paulo - SP, Brasil.
AESP: ritmos
Ritmos de escape
ventricular
Ritmos
bradicrdicos
Lipman, B. and Cascio (2001). ECG - Avaliao e Interpretao, Lusocincia
AESP
Ritmo no chocvel
O doente est em paragem cardaca
Considerar o uso de atropina, caso FC esteja lenta
Aehlert, B. (2007). ACLS, Emergncias em Cardiologia: um guia para estudo, Elsevier.
(2008). American Heart Association, Suporte Avanado de Vida em Cardiologia, Livro do Profissional de Sade, Prous
Science, So Paulo - SP, Brasil.
AESP: anlise do ritmo
Se houver actividade elctrica organizada ! palpar o
pulso
Sem pulso ! Reiniciar RCP (comear pelas
compresses)
Se houver pulso palpvel e se o ritmo estiver
organizado ! cuidados ps-ressuscitao
Se o ritmo for chocvel ! reiniciar compresses at
desfibrilador carregado ! sequencia FV/TV
Aehlert, B. (2007). ACLS, Emergncias em Cardiologia: um guia para estudo, Elsevier.
(2008). American Heart Association, Suporte Avanado de Vida em Cardiologia, Livro do Profissional de Sade, Prous
Science, So Paulo - SP, Brasil.
Assistolia: ritmo
Lipman, B. and Cascio (2001). ECG - Avaliao e Interpretao, Lusocincia
Paragem cardaca sem
pulso: algoritmo
1 Passo
SBV
O
2
quando possvel
Fixar monitor/desfibrilador, quando possvel

2 Passo
Analisar o ritmo
(2005). "2005 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular
Care." Circulation 112(24 Suppl): IV1-203.
Analisar o ritmo
Ritmo Chocvel?
FV/TV
Aplicar 1 choque
Reiniciar RCP
Ritmo chocvel?
Se assistolia quadro 10
Se AESP ver pulso
Sem pulso !quadro 10
Se tem pulso, cuidados ps-
RCP
1 choque; Reiniciar RCP;
Adrenalina 1 mg
Ritmo chocvel ?
1 choque; Reiniciar RCP;
considerar amiodarona
Assistolia/AESP
Reiniciar RCP
Adrenalina 1 mg
Considerar o uso de atropina
Ritmo chocvel?
Quadro 10
3
2
9
4
5
6
8
12
7
11
10
13
No Sim
No
Sim
5 ciclos RCP
5 ciclos RCP
5 ciclos RCP e voltar ao quadro 5
5 ciclos RCP
No
(2005). "2005 American Heart Association Guidelines for
Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency
Cardiovascular Care." Circulation 112(24 Suppl): IV1-203.
Bradicardia Bradicardia
Definio: Qualquer alterao do ritmo com uma
frequncia cardaca inferior a 60 bpm
Bradicardia sintomtica:
A frequncia cardaca baixa
O doente tem sintomas
Os sintomas so devido frequncia cardaca baixa
Aehlert, B. (2007). ACLS, Emergncias em Cardiologia: um guia para estudo, Elsevier.
(2008). American Heart Association, Suporte Avanado de Vida em Cardiologia, Livro do Profissional de Sade, Prous
Science, So Paulo - SP, Brasil.
Exemplos de Bradicardia
Bradicardia
sinusal
Bradicardia
juncional
BAV Mobitz II
BAV completo
Lipman, B. and Cascio
(2001). ECG - Avaliao e
Interpretao, Lusocincia
Bradicardia: sinais e
sintomas
Sintomas
Desconforto ou dor no trax
Falta de ar
Diminuio do nvel de conscincia
Fraqueza
Fadiga
Tontura e pr-sncope ou sncope
Sinais
Hipotenso arterial
Hipotenso ortosttica
Congesto pulmonar
ICC ou edema pulmunar
TV ou extrassstoles ventriculares frequentes relacionados
com a bradicardia (ritmo de escape)
Bradicardia: algoritmo
Bradicardia
FC < 60 bpm e inadequada
para as condies clnicas
Manter a via area; dar suporte
ventilao
Oferecer O2
Monitorizar o ECG/PA /oximetria
Estabelecer acesso IV
Sinais ou sintomas de
perfuso inadequada
causada pela bradicardia?
Estar preparado para a
colocao de PMTC
Considerar o uso de atropina
Considerar o uso de dopamina
Preparar para colocao
de PMP
Observar/monitorizar
Sim No
(2005). "2005 American Heart
Association Guidelines for
Cardiopulmonary Resuscitation
and Emergency Cardiovascular
Care." Circulation 112(24 Suppl):
IV1-203.
Bradicardia: sequncia de
tratamento
A sequncia de tratamento determinada pela
gravidade das condies clnicas do doente
Estes doentes podem estar em pr-paragem cardaca
e precisar de mltiplas intervenes simultaneamente
colocao de PMTC enquanto aguarda a colocao de PMP,
atropina e infuso de dopamina
Aehlert, B. (2007). ACLS, Emergncias em Cardiologia: um guia para estudo, Elsevier.
(2008). American Heart Association, Suporte Avanado de Vida em Cardiologia, Livro do Profissional de Sade, Prous
Science, So Paulo - SP, Brasil.
Bradicardia: sequncia de
tratamento (pacemaker)
O pacemaker Transcutneo deve ser iniciado
imediatamente se:
No houver resposta atropina
A atropina no tiver probabilidade de ser eficaz ou se o
acesso IV no puder ser estabelecido rapidamente
O doente apresentar sintomas graves
Aehlert, B. (2007). ACLS, Emergncias em Cardiologia: um guia para estudo, Elsevier.
(2008). American Heart Association, Suporte Avanado de Vida em Cardiologia, Livro do Profissional de Sade, Prous
Science, So Paulo - SP, Brasil.
Bradicardia: sequncia de
tratamento (pacemaker)
Aps colocao do PMTC
confirmar a captura eltrica e
mecnica
A colocao antero-posterior
dos eltrodos prefervel para
pacing
Aehlert, B. (2007). ACLS, Emergncias em Cardiologia: um guia para estudo, Elsevier.
(2008). American Heart Association, Suporte Avanado de Vida em Cardiologia, Livro do Profissional de Sade, Prous
Science, So Paulo - SP, Brasil.
Bradicardia: sequncia de
tratamento (pacemaker)
Reavaliar o doente quanto melhoria dos sintomas e
estabilidade hemodinmica
Tentar identificar e corrigir a causa da bradicardia
Preparar para colocar Pacemaker transvenoso
Bradicardia: sequncia de
tratamento (pacemaker)
Lipman, B. and Cascio
(2001). ECG - Avaliao e
Interpretao, Lusocincia
Bradicardia: sequncia de
tratamento (atropina)
Na ausncia de causas imediatamente reversveis, a
atropina o frmaco de primeira linha para o
tratamento da bradicardia sintomtica aguda
A falta de resposta atropina ! PMTC (equacionar
dopamina)
Pode ser administrado 0,5 mg IV a cada 3 a 5 min at
uma dose total de 3 mg
Aehlert, B. (2007). ACLS, Emergncias em Cardiologia: um guia para estudo, Elsevier.
(2008). American Heart Association, Suporte Avanado de Vida em Cardiologia, Livro do Profissional de Sade, Prous
Science, So Paulo - SP, Brasil.
Bradicardia: sequncia de
tratamento (atropina)
Usar com cuidado em doentes com isquemia coronria
aguda ou EAM
um aumento da frequencia cardaca mediado pela
atropina pode agravar a isquemia ou aumentar a rea de
enfarte
No confiar na atropina em casos de BAV Mobitz II
ou BAV completo
Doentes hemodinmicamente instveis e com
deteriorao das condies clnicas requerem a
imediata colocao de Pacemaker
Aehlert, B. (2007). ACLS, Emergncias em Cardiologia: um guia para estudo, Elsevier
(2008). American Heart Association, Suporte Avanado de Vida em Cardiologia, Livro do Profissional de Sade, Prous
Science, So Paulo - SP, Brasil..
Bradicardia: Resposta ao
tratamento
O objectivo da terapia assegurar a melhoria nas
condies clnicas (sinais e sintomas relacionados
bradicardia)
Depois ajustar a frequncia com base na resposta
clnica do doente
A atropina (doentes levemente sintomticos) pode
aumentar a frequncia cardaca, melhorar a
hemodinmica e eliminar a necessidade de pacemaker
Se a atropina no for eficaz iniciar o pacemaker
Aehlert, B. (2007). ACLS, Emergncias em Cardiologia: um guia para estudo, Elsevier.
(2008). American Heart Association, Suporte Avanado de Vida em Cardiologia, Livro do Profissional de Sade, Prous
Science, So Paulo - SP, Brasil.
Bradicardia: Resposta ao
tratamento
Os doentes com isquemia aguda devem receber o
pacemaker na frequncia mais baixa que permita a sua
estabilidade clnica
Caso o pacemaker no esteja imediatamente
disponivel e a bradicardia sintomtica no responder
atropina, considerar o uso de dopamina
Aehlert, B. (2007). ACLS, Emergncias em Cardiologia: um guia para estudo, Elsevier.
(2008). American Heart Association, Suporte Avanado de Vida em Cardiologia, Livro do Profissional de Sade, Prous
Science, So Paulo - SP, Brasil.
Bradicardia: Pacemaker
em stanby
Ritmos bradicrdicos graves na sndrome coronria aguda
so causados por isquemia aguda do tecido de conduo
Os doentes clinicamente estveis podem tornar-se instveis
em minutos ou horas
Colocar os eltrodos do PMTC ao prever a deteriorao clnica
em doentes com isquemia miocrdica aguda associado com
os seguintes ritmos:
Bradicardia sinusal sintomtica e grave
BAV Mobitz II assintomtico
BAV completo assintomtico
Bloqueio bifascicular ou bloqueio do ramo direito ou
esquerdo em casos de EAM
Aehlert, B. (2007). ACLS, Emergncias em Cardiologia: um guia para estudo, Elsevier.
(2008). American Heart Association, Suporte Avanado de Vida em Cardiologia, Livro do Profissional de Sade, Prous
Science, So Paulo - SP, Brasil.
Taquicardia
Taquicardia
Taquiarritima: ritmo com frequncia cardaca > 100
bpm
Tem muitas causas potenciais
Pode ser sintomtica ou assintomtica
importante determinar se o doente tem pulso
Se tiver pulso determinar se est estvel ou instvel
Aehlert, B. (2007). ACLS, Emergncias em Cardiologia: um guia para estudo, Elsevier.
(2008). American Heart Association, Suporte Avanado de Vida em Cardiologia, Livro do Profissional de Sade, Prous
Science, So Paulo - SP, Brasil.
Taquicardia: ritmos
Envolve os seguintes ritmos ECG:
Fibrilhao auricular
Flutter auricular
Taquicardia supraventricular
TV monomrfica
TV polimrfica
Aehlert, B. (2007). ACLS, Emergncias em Cardiologia: um guia para estudo, Elsevier.
(2008). American Heart Association, Suporte Avanado de Vida em Cardiologia, Livro do Profissional de Sade, Prous
Science, So Paulo - SP, Brasil.
Taquicardia: ritmos
FA TV
FLA TSV
Lipman, B. and Cascio
(2001). ECG - Avaliao e
Interpretao, Lusocincia
Taquicardia instvel:
sinais e sintomas
Sintomas
Falta de ar
Dor torcica
Alterao do nvel de conscincia
Fraqueza, fadiga, pr-sincope, sncope
Sinais
Hipotenso
Alteraes isqumicas ao ECG
Edema pulmunar (ICC)
Perfuso perifrica inadequada (alterao do nvel de
conscincia, extremidades frias, reduo do dbito
urinrio)
Aehlert, B. (2007). ACLS, Emergncias em Cardiologia: um guia para estudo, Elsevier.
(2008). American Heart Association, Suporte Avanado de Vida em Cardiologia, Livro do Profissional de Sade, Prous
Science, So Paulo - SP, Brasil.
Taquicardia instvel:
Reconhecimento rpido
1. Reconhecer se o doente est significativamente
sintomtico ou at mesmo instvel
2. Reconhecer se os sinais e sintomas so causados pela
taquicardia
Aehlert, B. (2007). ACLS, Emergncias em Cardiologia: um guia para estudo, Elsevier.
(2008). American Heart Association, Suporte Avanado de Vida em Cardiologia, Livro do Profissional de Sade, Prous
Science, So Paulo - SP, Brasil.
Taquicardia instvel:
Reconhecimento rpido
Deve-se determinar rapidamente se a taquicardia do
doente est a produzir instabilidade hemodinmica ou
se os sinais e sintomas (p. ex.; a dor de um EAM)
esto a produzir a taquicardia
Pode ser difcil:
Frequncias cardacas entre 100/min e 130/min pode ser uma
Taquicardia sinusal
> 150/min podem ser sintomticas
Quanto maior a frequncia maior a probabilidade dos sintomas
serem devido taquicardia
Doena cardaca de base ou outras co-morbilidades podem causar
sintomas em frequncias cardacas mais baixas
(2008). American Heart Association, Suporte Avanado de Vida em Cardiologia, Livro do Profissional de Sade, Prous
Science, So Paulo - SP, Brasil.
Taquicardia instvel:
Cardioverso
O reconhecimento da taquicardia sintomtica ajudar a
determinar se necessrio preparar para uma
cardioverso imediata:
A taquicardia sinusal: no responder CVE; a aplicao
do choque frequentemente aumenta a FC
Flutter auricular: tipicamente produz FC aproximadamente
de 150 bpm; nesta frequncia geralmente estvel em
doentes sem doena cardaca ou sistmicas graves
Frequncias > 150 bpm: os sintomas geralmente esto
presentes e a CVE quase sempre necessria, se o doente
estiver instvel
(2008). American Heart Association, Suporte Avanado de Vida em Cardiologia, Livro do Profissional de Sade, Prous
Science, So Paulo - SP, Brasil.
Taquicardia estvel:
FC > 100 bpm
Ausncia de sinais ou sintomas significativos causados
por aumento da FC
Uma anormalidade elctrica cardaca de base que gera
o ritmo
Aehlert, B. (2007). ACLS, Emergncias em Cardiologia: um guia para estudo, Elsevier.
(2008). American Heart Association, Suporte Avanado de Vida em Cardiologia, Livro do Profissional de Sade, Prous
Science, So Paulo - SP, Brasil.
Compreender a
Taquicardia sinusal:
FC > 100 bpm, gerada por descarga do n sinusal
Em repouso, a TS geralmente no excede 120-130
bpm e comea e termina gradativamente
causada por condies externas ao corao (febre,
hipovolemia ...) ! condies sistmicas e no
cardacas
FC pode ser lentificada com manobras vagais; a CVE
est contra-indicada
Na TS o objectivo identificar e tratar as causas
sistmicas de base
(2008). American Heart Association, Suporte Avanado de Vida em Cardiologia, Livro do Profissional de Sade, Prous
Science, So Paulo - SP, Brasil.
Taquicardia: algoritmo
Questes fundamentais:
Os sintomas esto presentes ou ausentes?
O doente est estvel ou instvel?
O QRS estreito ou largo?
O ritmo regular ou irregular?
(2005). "2005 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular
Care." Circulation 112(24 Suppl): IV1-203.
Taquicardia: algoritmo
Taquicardia com pulso
Avaliar e dar suporte ABC
Oferecer oxignio
Monitorizar o ECG (identificar o
ritmo), a PA e oximetria
Ateno s causas reversveis
O Doente est estvel?
CVE sincronizada
imediatamente
O QRS
estreito?
QRS Estreito
O ritmo
regular?
QRS Largo
O Ritmo
regular?
Sintomas persistem
No Sim
(2005). "2005 American Heart Association Guidelines for
Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency
Cardiovascular Care." Circulation 112(24 Suppl): IV1-203.
Taquicardia: algoritmo
QRS Estreito
O Ritmo
regular?
Manobras vagais
Adenosina (6 mg
+ 12 mg + 12
mg)
Reverso do
Ritmo?
Provvel TSV
Provvel Flutter/
TAE/
Taquicardia
Juncional
Taquicardia irregular
com complexo
estreito (FA/Flutter/
TAM):
- Controlar a FC (!-
bloqueadores)
QRS Largo
O Ritmo regular?
Se FA e pr-excitao
(FA + WPW)
Evitar boqueadores do
n AV (adenosina,
digoxina ...)
Considerar o uso de
antiarritmicos
(amiodarona)
Se torsades de pointes
Magnsio (1-2g 3m 5-60
min seguida de infuso)
Se TV ou ritmo
incerto
Amiodarona
Preparar para
CVE
Se TSV com
aberrncia
Adenosina
Sim Sim
Sim
No
No
No
(2005). "2005 American Heart Association Guidelines for
Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular
Care." Circulation 112(24 Suppl): IV1-203.
Taquicardia: Choques
sincronizados/no
sincronizados
Choque no sincronizado
O choque ser fornecido assim que pressionar o boto
choque para descarga do aparelho
Pode ser aplicado aleatoriamente em qualquer ponto do
ciclo cardaco
Choque sincronizado
Choque sincronizado com o pico do complexo QRS (ex: o
ponto mais alto da onda R)
Evita a aplicao de um choque durante a repolarizao
cardaca (onda T) ! perodo de vulnerabilidade que pode
induzir FV
Usa um nvel menor de energia
(2008). American Heart Association, Suporte Avanado de Vida em Cardiologia, Livro do Profissional de Sade, Prous
Science, So Paulo - SP, Brasil.
Taquicardia: Choques
sincronizados/no
sincronizados
Os choques de baixa energia ! choques sincronizados
Choques de baixa energia como choques no sincronizados
provavelmente induzir FV
Caso a CVE seja necessria e no seja possvel sincronizar o
choque ! aplicar choques no sincronizados de alta energia
(nveis de desfibrilhao)
Choques de Baixa
energia X Choques de
Alta energia
(2008). American Heart Association, Suporte Avanado de Vida em Cardiologia, Livro do Profissional de Sade, Prous
Science, So Paulo - SP, Brasil.
Algumas consideraes
O atendimento cardiovascular de
emergncia uma cincia dinmica
Os avanos no tratamento e na terapia
farmacolgica ocorrem rapidamente
A formao fundamental (participao
activa em casos simulados)
Uma abordagem em equipa aumenta a
probabilidade de sucesso
Guimares, 2009