Vous êtes sur la page 1sur 15

R O D R I G O S .

A U G U S T O H A B I L I D A D E S M E D I C A S V : O S C E

Pgina 1



R O D R I G O S . A U G U S T O H A B I L I D A D E S M E D I C A S V : O S C E

Pgina 2
Lavar as mos antes e
depois do exame.
Preparar o ambiente
A abordagem deve ocorrer
sempre pelo lado direito
do paciente.
FRONTAL E TANGENCIAL

EXAME CARDIORESPIRATORIO
TECNICA- Melhor posio com o
paciente em decbito dorsal. busca-se
como primeiros pontos de referencia;
manbrio esternal e ngulo de Louis. O
paciente sentado ou com trax
inclinado p/ frente, podem ser
necessrias para visualizar se h
pulsao de ictus.
INSPEAO E PALPAAO;
Atitude: posio de ccoras
(cianose), atitude ortopneica (icc),
atitude genupeitoral ou prece
maometana e atitude de
blechmann (pericardite com
derrame)
Cor da pele: cianose
central/perifrica
Unhas hipocrticas
Turgncia jugular: turgida em
decbito, em p ou sentado se
colabam. Se com o tronco a 45 as
veias estiverem turgidas;
caracteriza-se ingurgitamento por
hipertenso venosa cava superior
Pulso venoso: perceptvel
/imperceptvel
Circulao colateral
Pulso arterial: frequncia, contorno,
amplitude, simetria, caracteristicas
o Parvus Et tardus- estenose
artica severa
o Martelo dagua (corringan)-
arteriosclerose
o Bisferio- 2 picos sistlicos, ex:
miocardiopatia obstrutiva
hipertrfica
o Paradoxal- queda exagerada da
P. sistlica durante respirao
normal. Ex; tamponamento
cardaco, pericardite, enfisema
pulmonar, asma brnquica,
choque hipovolmico, gravidez
obesidade extrema
o Alternante
o filiforme
Abaulamentos
Visibilidade do Ictus cordis
(localizao e frequncia de
choque)
Analise de batimentos ou
movimentos visveis ou palpveis
Pesquisa de frmito cardiovascular.


R O D R I G O S . A U G U S T O H A B I L I D A D E S M E D I C A S V : O S C E

Pgina 3
Abaulamentos dessa regio
podem sugerir; aneurismas,
cardiomegalia, derrame pericrdio,
alteraes da caixa torcica e
dilataes do VD.
ICTUS CORDIS: localizao (4
ou 5 EI
Intensidade (normal/forte/Tenue)
Mobilidade (1-2cm/polpa digital)
Ritmo (simtrico/assimtrico),
Frequncia.

AUSCULTA: decbito dorsal, sentado e
em decbito lateral esquerdo. A
ausculta deve ser realizada durante
uma respirao tranquila normal,
durante uma expirao normal sustada
e durante a expirao forada.
Ritmo cardaco (regular ou
irregular);
Frequncia (cardaca e de pulso);
Identificar as bulhas
cardacas(intensidade e
desdobramentos);
Identificar sopros cardacos
(contnuo, proto, meso e tele); e
rudos adicionais
Estetoscpio:
- Diafragma: sons mais agudos;
- Campnula: sons mais graves;

FOCOS:
FOCO MITRAL: 4 ou 5 espao
intercostal esquerdo da linha
hemiclavicular, o mesmo
correspondente ao ictus cordis
FOCO PULMONAR; 2 espao
intercostal esquerdo margeando o
esterno.
FOCO AORTICO 2 espao
intercostal direito margeando o
esterno
FOCO AORTICO ACESSORIO; 3
espao intercostal esquerdo
margeando o esterno.
FOCO TRICUSPIDE; Corresponde a
base do apndice xifoide,
ligeiramente esquerda.
CRITERIOS: deve-se analisar;
B1; coincide com o ictus cordis e
pulso carotdeo, de timbre grave.
Usualmente representada pelo TUM.
Consiste no fechamento das valvas
mitral e tricspide, com maior
intensidade no foco mitral, timbre mais
grave e durao maior que a B2


R O D R I G O S . A U G U S T O H A B I L I D A D E S M E D I C A S V : O S C E

Pgina 4
B2; audveis pelo fechamento
das vlvulas pulmonares e articas, de
timbre mais agudo, o designado T.
Consiste no fechamento das valvas
Aortica e pulmonar, audvel em todo o
precordio
B3; raramente audvel (exceto
em crianas e adultos jovens), presente
em condies vibratrias
proporcionadas pela corrente
sangunea durante enchimento
ventricular rpido. Designada, de
maneira rpida, o TU. Um rudo
protodiastolico de baixa frequncia.
Mais audvel em rea mitral com o
paciente em decbito lateral esquerdo
e com a campanula. Patologia:
dilatao cardaca.
B4; um rudo dbil que ocorre
no fim da distole ou pre-sstole.
Depende da contrao atrial onde h
brusca desacelerao de fluxo
mobilizado pela contrao atrial em
encontro com a massa sangunea
ventricular. Patologia: hipertrofia
ventricular.
SOPROS:
Situao no ciclo cardaco;
Localizao;
Irradiao;
Intensidade;
Timbre e tonalidade;
Modificao com a fase da
respirao, posio do paciente e
exerccio fsico.

Quanto as alteraes, classificam-se de
acordo com a fase na qual ocorrem os
rudos anormais: (sstole/distole)
Protossistole= tero inicial da sstole
Mesossistole= tero mdio da
sstole. Ex; estenose aortica
Telessistole= tero final da sistole
Holossistolico: durante toda a
sstole. Ex; insuficincia mitral
Protodiastole= tero inicial da
distole ex; insuficincia aortica
Mesodiastole= tero mdio da
distole ex; estenose mitral
Telediastole= tero final da distole.
Ex; estenose mitral (sopro meso-
teledistolico)

Atrito pericrdico: prolongado na
sstole ou distole, concomitantes
ou isolados. Rudes e speros
ausculta

MODIFICAOES DO SOPRO
Manobra de Rivero-Carvalho
Durante a inspirao, o aumento do
retorno venoso para as cmaras
direitas, que ocorre devido
diminuio da presso intrator
cica, ocasiona o aumento
transitrio da intensidade do sopro.


R O D R I G O S . A U G U S T O H A B I L I D A D E S M E D I C A S V : O S C E

Pgina 5
O fenmeno conhecido como
Sinal de Rivero-Carvallo, melhor
explorado com o estetoscpio
colocado no foco tricspide,
pedindo-se ao paciente que realize
incurses inspiratrias lentas e
prolongadas, de modo similar ao do
mtodo utilizado, previamente,
para explorar o desdobramento
fisiolgico da segunda bulha.
Experio forada evidencia
sopros de leses articas;
Posio sentada com o trax fletido
para a frente base do corao;
Decbito lateral esquerdo
melhora a ausculta do ruflar
diastlico.

Assim, deve-se reconhecer o RITMO
e a FREQUENCIA cardaca (id
arritimias), verificar PRESENA DE 3 ou
4bulha, analisar caractersticas das
bulhas cardacas, IDENTIFICAR SOPROS
e relacionar com achados do exame
fsico e simetrias em relao aos pulsos.
OBS: ausculta sem alteraes= b1 e
b2 normorritmicas, mormofoneticas,
em dois tempos e sem presena de
sopros audveis.

EXAME DO TORAX
INSPEO ESTATICA:
Observar o trax
Movimentos respiratrios
Tecido celular subcutneo
Musculatura
Ossos e articulaes
Pele
Presenas cicatrizes, fistulas;
localizao
Sistema venoso visvel
Edema
FORMA do trax
plano
Peito de pomba
Escavado
Cifoescoliotico
Barril ou tonel
INSPEAO DINAMICA:
Frequncia respiratria
Padrao respiratrio
Ritmo respiratrio
o DISPNEIA
o PLATIPNEIA: dificuldade de
respirao em posio ereta
o ORTOPNEIA: Dificuldade de
respirar em posio deitada
o TREPOPNEIA; condio que faz
com que o paciente sinta-se
melhor para respirar em
decbito lateral (ex; ICC e
derrame pleural)
o Ritmo de Cheynes- Stockes:
movimentos respiratrios e
perodo de apnia, 15 a 30
segundos. Ex: insuficincia
circulatria e em doenas
vasculares cerebrais .



R O D R I G O S . A U G U S T O H A B I L I D A D E S M E D I C A S V : O S C E

Pgina 6
o Ritmo de Kussmaul-
movimentos respiratrios
rpidos, profundos e regulares;
ocorre na acidose metablica.
o Ritmo de Biot- movimentos
respiratrios irregulares em
frequncia e amplitude,
podendo haver perodos de
apnia. Ocorre na presena de
grave sofrimento cerebral.
Amplitude: taquipnia,
normopneia, bradpneia
Expansibilidade torcica: simetria
Uso de musculatura acessoria e
tiragem

PALPAO
Expansibilidade: pices e bases
Frmito toraco-vocal


PERCUSSO

AUSCULTA
Normal: murmrio vesicular;
aumentado, normal, diminudo,
abolido, suave, rude
Rudos adventcios: S aparecem
em condies patolgicas


R O D R I G O S . A U G U S T O H A B I L I D A D E S M E D I C A S V : O S C E

Pgina 7
o Estertores roncantes e
sibilantes: modifica com tosse
RONCO (inspiratrio e tambm
expiratorio) timbre grave e diminuio
do calibre. Ex; asma, bronquite,
bronquiectasias e obstruo.
SIBILO: timbre musical de longa
durao por fechamento da via. Ex:
asma e doenas obstrutivas
o Estertores crepitantes; no
modifica com tosse
Agudo e de curta durao, do final da
inspirao, por obstruo severa: asma,
bronquite e enfisema
o Estertores subcrepitantes
Sibilo curto no final da inspirao. Ex;
fibrose intersticial, congesto
pulmonar, escleroderma.
o Atrito pleural;
Superfcie espessa com deposito de
fibrina; frico. Ex; pleurite, neoplasia
o Cornagem e estridor;
Reduo de calibre de Vias areas
superiores. Ex; laringite, edema de
glote, corpo estranho...

EXAME ABDOMINAL
INSPEO:
Pele
Tecido celular subcutneo
Musculatura:
o Normotrfica
o Hipertrfica
o Hipotrfica.
Veias superficiais:
o Normal
o Circulao colateral tipo cava
superior
o Tipo cava inferior
o Tipo porta
Forma e voluma do abdome:
o Plano: Normal, curvilneo ao
longo da linha media
o Globoso: crescido com aumento
do dimetro antero-posterior
o Escavado: retrado
o Em ventre de batrquio:
dilatao exagerada dos flancos
em decbito dorsal
o Pendular
o Em avental: grande acumulo de
tecido adiposo caindo sobre as
coxas.
Cicatriz umbilical:
o Normal
o Protrusa
o Secreo
o Equimose Peri-umbilical
Abaulamentos: localizao
Retrao: localizao
Movimentos respiratrios: padro
Movimentos peristlticos:
localizao
Pulsaes: localizao
PALPAO SUPERFICIAL:
PAREDE ABDOMINAL:
Sensibilidade; pontos dolorosos;
o Xifoidiano
o Gstrico
o Cstico ou biliar
o Apendicular


R O D R I G O S . A U G U S T O H A B I L I D A D E S M E D I C A S V : O S C E

Pgina 8
o Esplenico
o Ureterais
Resistencia da parede abdominal:
o Normal
o Contratura voluntaria
o Contratura inviluntaria
Continuidade da parede abdominal
o Normal
o Diastase
o Hernias: umbilical, inguinal
direta, inguinal indireta, femoral
Eventrao: localizao
Pulsaoes: localizao
PALPAO PROFUNDA
Visceras abdominais
o Dor e localizao
MANOBRAS ESPECIAIS
Palpao bi manual: manobra de
mathieu-cardarelli de palpao do
bao
Pesquisa de macicez movel;
percusso do abdome em decbito
dorsal, localizando pontos de
macicez, depois percute-se em
decbito lateral direito e observa-se
se os mesmo pontos continuam
com macicez ou a macicez refere-se
ao lado do decbito.
Manobra do rechao; em pacientes
com ascite volumosa, palpa-se o
hipocndrio direito e observa-se o
retorno do fgado a mo do
examinador.
Manobra de descompresso
sbita; descompresso peritoneal
com reflexo de defesa
Sinal de Blumberg; descompresso
brusca do ponto de McBurney
produzindo dor e defesa peritoneal,
positivo para apendicite.
Sinal de Gersuny; fecaloma.
Quando se comprime uma massa
abdominal de maneira profunda e
demorada, ao se reduzir a presso
da mo, percebe-se que a parede
intestinal "desprega-se"
subitamente do bolo fecal,
produzindo uma sensao peculiar
(semelhante a uma "crepitao"),
resultante da interposio de ar
entre a parede intestinal e o bolo
fecal.
Sinal de Culem; refere-se a
equimoses azul-preta na regio
peri-umbilical proveniente de
hemorragia peritoneal
Sinal courvosier-terrier; ictercia e
vescula biliar distendida sem dor,
sugestivo de cncer pancretico.
Sinal de Grey-turner: refere-se a
equimose nos flancos
Sinal de Jober; pneumoperitnio
observado em radiografia de trax
Sinal do piparote; com a mo
esquerda sobreposta ao lado contra
lateral do abdome, se da um
piparote com a mao direito no
lado oposto do abdomem, a mao
esquerda detecta se h propagao
de onda liquida
Sinal de Giordano; punho
percusso do rim
Sinal de Murphy; dor a palpao da
vescula biliar, paciente faz
inspirao profunda e o examinador
aprofunda os dedos, durante a
expirao a vescula toca os dedos e
produz dor.


R O D R I G O S . A U G U S T O H A B I L I D A D E S M E D I C A S V : O S C E

Pgina 9
Sinal de Torres Homem; dor
durante percusso digito-digital do
fgado. Sugestivo de abscesso
Semi-circulo de Skoda: Paciente em
decbito dorsal. Da parte cranial da
regio epigstrica percute-se o
abdome radialmente at
semicirculo formado pela sinfise
pbica e espinhas ilacas antero
superiores. Quando h ascite, o
timpanismo substituido
gradualmente por submacicez e
macicez pois o lquido ascitico se
acumula na regio mais caudal.
Sinal de Rovsing: Dor na fossa ilaca
direita compresso retrgada na
fossa ilaca esquerda e flanco
esquerdo. (Alguma coincidncia
com o sinal de Blumberg?)
Sinal de Chutro: Desvio da cicatriz
umbilical para a direita.
Sinal de Lenander: Diferena de
temperatura mensurada na axila e
no reto est em torno de 1C.
Sinal de Godet: (Ou cacifo ou fvea)
Presena de afundamento na pele
digitopresso devido a edema.
Sinal de Trousseau: Espasmo carpal
ao se ocluir a artria braquial do
paciente durante 3 minutos.
Geralmente indicativo de
hipocalcemia.
Trade de Charcot: Indicativo para
suspeita de colangite. Ictercia, dor
abdominal e febre com calafrios
Pentade de Reynolds: Some
trade de Charcot hipotenso e
alterao do estado mental e voc
ter essa pntade.

PALPAO DO FIGADO
Palpavel/impalpvel
o Hepatomegalia: pequena,
media, grande
Borda heptica:
o Espessura: fina / romba
o Superficie: lisa / irregular
o Consistencia: Normal /
diminuda / aumentada
Sensibilidade: indolor / dolorosa
PALAPAO DA VESICULAR BILIAR
Palpavel/impalpvel
Sinal de Murphy
PALPAAO DO BAO
Palpavel/impalpvel
Esplenomegalia
Magnitude: pequena / media /
grande
Sensibilidade: indolor / dolorosa
PALPAO DO CECO
Palpavel/impalpvel
Dolorosa/ indolor
PALPAO DO SIGMOIDE
Palpvel / impalpvel
Dolorosa / indolor
PERCUSSO
Timpnismo; localizao
Hipertimpanismo: localizao
Submacicez: localizao
Macicez: localizao
PESQUISA DE ASCITE
Sinal do piparote
Pesquisa de macicez mvel
Pesquisa do Semicrculo de Skoda
AUSCULTA
Rudos hidroareos
o Presentes


R O D R I G O S . A U G U S T O H A B I L I D A D E S M E D I C A S V : O S C E

Pgina 10
o Ausentes
MASSA ABDOMINAL
Presente / Ausente
Localizao
Dimenso
Contorno
Consistncia
Mobilidade
Relao com rgo abdominal
Relao com parede abdominal
Pele circunjacente
Pulsao

INTUBAO OROTRAQUEAL
TECNICA:
Sedao: a IT eletiva requer sedao,
enquanto na urgncia no existe tempo
para tal.
Dieta: na eletiva a dieta deve ser
suspensa 8 horas antes (diminuir risco
de aspirao). Na urgncia o
esvaziamento deve ocorrer
rapidamente por sondagem, antes do
procedimento.
1 passo :Posicionamento da cabea e
pescoo rotao leve da cabea para
trs. Em crianas tipicamente usado
um coxim sob a cintura escapular.


2 passo :Posicionamento da
mandbula: Projetar a mandbula
anteriormente


3 passo : Visualizao da glote ;
Lmina do laringoscpio penetrando
pelo lado direito da boca, lmina reta
levanta epiglote.
Rechaar a lngua para a esquerda e
para cima no campo do operador.
Tracionamento ntero-superior do


R O D R I G O S . A U G U S T O H A B I L I D A D E S M E D I C A S V : O S C E

Pgina 11
laringoscpio.

Tubo
O tubo deve ser seguro do plano
sagital para o direito com a ponta
fazendo uma angulao em direo
a linha mdia com a aproximao
da glote.
Erro comum: segurar o tubo no
plano sagital com o lado cncavo
do tubo para cima (obscurece a
visualizao em funo do corpo do
tubo permanecer entre o operador
a glote).

INDICAOES:
Suporte ventilatrio
Assegurar patncia de vias
areas
Anestesia e cirurgia
Aspirao de vias areas
Proteo de vias areas

COMPLICAOES
Dentes quebrados
Mucosas laceradas
Edema subgltico
Ulcerao de mucosa
Estenose subgltica
Isquemia traqueal
Pneumotrax hipertensivo
Intubao seletiva
Hipoxemia
Ruptura alveolar
Enfisema intersticial Pulmonar
Pneumomediastino
Perfurao traqueal/
hipofaringe/esofgica
Hemorragias
Edema larngeo
Leso de cordas vocais
Fibrose ou ulcerao cricide
Formaes granulomatosas
Estridor
Sibilos
Depresses palatais pelo tubo
Complicaes futuras na
dentio, fala e audio
Relao com doenas do ouvido
mdio

SONDAGEM NASOGASTRICA
Material necessrio: Sonda
nasoenteral com guia, lubrificante
hidrossolvel com anstesico tpico,
vaselina lquida, 3 seringas (03 e 20 ml),
estetoscpio, campo, luva de
procedimento, gazes, fita adesiva
hipoalergnica, lanterna, esptula,
equipo de soro, soro fisiolgico 0,9%


R O D R I G O S . A U G U S T O H A B I L I D A D E S M E D I C A S V : O S C E

Pgina 12
250 ml, suporte de soro, biombo,
caneta esferogrfica, gazes umedecidas
em gua e sabo neutro.
1. Verificar no pronturio para conhecer o
paciente, escolher o tipo de sonda e a
finalidade;
2. Explicar o procedimento e a finalidade
ao paciente/acompanhante, combine
um sinal s/n;
3. Realizar exame fsico dirigido: SSVV,
nvel de conscincia, seios para-nasais,
cavidade nasal e oral, trax, abdmen,
extremidades, pele;
4. Colocar o paciente em Fowler (DLE
evita aspirao do contedo gstrico -
relatos);
5. Organizar o material na mesa de
cabeceira;
6. Colocar biombos e fechar a porta;
7. Realizar a lavagem bsica das mos e
calar luvas de procedimento;
8. Medir a distancia de introduo da
sonda, colocando a extremidade da
mesma do lbulo da orelha ao pice da
pirmide nasal e da para baixo at o
apndice xifide, mais 05 cm(dois
dedos).
9. Introduzir 3ml de xilocana gelia na
narina escolhida (avaliar
permeabilidade antes). Aguardar 5
minutos para efeito do anestsico (no
usar anestsico em demasia);
10. Lubrificar os primeiros 8 cm da
extremidade anterior da sonda com a
gelia lubrificante.
11. Introduzir a sonda perpendicular ao
ngulo da face, 90 . Importante deixar
uma das sadas abertas para observar
posicionamento pulmonar, mediante a
ausculta do ar, a medida que progride a
sonda.
12. Fletir a cabea em direo ao trax,
caso sinta resistncia, solicitar ao
paciente que degluta;
13. Interromper a introduo da sonda se o
paciente comear a tossir ou engasgar,
observar cianose, angustia respiratria,
e dispnia. Recuar a sonda ligeiramente
para trs caso ele continue tossindo;
14. Aps o paciente relaxar, avanar
cuidadosamente com a sonda
enquanto o paciente engole a seco, at
que a distncia marcada com
esparadrapo atinja a narina do
paciente. Eructao pode evidenciar
posicionamento esofgico;
Ateno: pacientes com alterao do
nvel de conscincia podero no
apresentar esses sinais, mesmo com a
sonda posicionada no pulmo.

Localizao da sonda (testes)
Teste 1: Pedir ao paciente para falar,
HUMM;
Teste 2:Examinar a parede posterior da
faringe, com lanterna;
Teste 3:Conectar a seringa sonda e
aspirar verificando se reflui contedo.
Se no for obtido o contedo gstrico,
coloque o paciente em decbito lateral
esquerdo (DLE) e aspire normalmente;
Teste 4 :Conectar a seringa
extremidade da SNG. Colocar o
diafragma do estetoscpio sobre o
hipocndrio e, imediatamente abaixo
do rebordo costal. Injetar 15 a 20 cm
de ar, enquanto auscultar o abdome do
paciente.
Fixao da sonda
Conectar borracha de ltex e
bolsa coletora para finalidade de
drenagem;
Fixar a sonda: com um pedao
de fita hipoalergnica de 08 cm de
comprimento, dividir esta tira ao meio
longitudinalmente at
aproximadamente 4 cm. Prender a
outra extremidade no dorso do nariz e
enrolar os cm das tiras em torno da


R O D R I G O S . A U G U S T O H A B I L I D A D E S M E D I C A S V : O S C E

Pgina 13
sonda, no ponto onde ela emergir da
narina.
Fazer relatrio de enfermagem:
data, hora estado geral paciente,
exame fsico dirigido, a via, o tipo da
sonda que foi introduzida, a tolerncia
do paciente durante a manobra, a
localizao da sonda, aspecto do
contedo gstrico, registrar se a sonda
foi trocada, e a finalidade da mesma.

PARACENTESE

INDICAOES
1. Adultos com ascite de apresentao
recente, sem causa conhecida
2. Pacientes com ascite preexistente,
porm com suspeita de Peritonite
Bacteriana Espontnea(PBE)
3. Paracenteses de grande volume para
alvio de sintomas ou em ascites
refratrias.

CONTRA-INDICAOES
1. Evitar em pacientes com Coagulao
Intravascular Disseminada (CIVD)
Coagulopatia basal ou
trombocitopenia no contra-indicam o
procedimento (risco de sangramento
<0,2%)
Plasma fresco no recomendado

2. Puncionar com cuidado em
pacientes gestantes e com
organomegalia, aderncias ou
obstruo intestinal.

3. No puncionar sobre reas de pele
infectadas, com vasos visveis, cicatrizes
cirrgicas ou hematomas.

PROCEDIMENTO
1. Explicar o procedimento ao paciente
e obter consentimento

2. Solicitar assistncia para o
procedimento

3. Posicionar o paciente (posio supina
e cabeceira levemente elevada)

4. Localizar e marcar um dos pontos de
puno (vide imagem sequencial)

5. Realizar de maneira estril o
procedimento, usando os
equipamentos de proteo (luvas
estreis, mscara e avental)

6. Anestesiar com agulha fina (22-25
gauge) o local de insero do catter,
lembrando de anesteriar bem o
peritnio.

Puncione a pele no local marcado
previamente e j anestesiado

7. Avance o catter conforme a tcnica
escolhida (Z-tract ou angular)

8. Introduza cuidadosamente o catter
at sentir uma leve resistncia, que
facilmente vencida, atingindo a
cavidade abdominal.


R O D R I G O S . A U G U S T O H A B I L I D A D E S M E D I C A S V : O S C E

Pgina 14

9. Posicione o catter e retire a agulha,
conectando o sistema a seringa para
drenagem ou sistema para drenagem
de alvio

10. Retire o sistema de drenagem e
proceda ao curativo do local (se
necessrio)

COMUNICAO



















































R O D R I G O S . A U G U S T O H A B I L I D A D E S M E D I C A S V : O S C E

Pgina 15