Valoracin y Evaluacin

Evaluacin Clnica del Paciente Psiquitrico

I. Historial psiquitrico
A. Datos de identificacin. Edad, sexo, estado civil, raza, fuente de
derivacin.
B. Queja principal (QP). Razn por la consulta; la razn es usualmente
una cita directa del paciente.
C. Historial del padecimiento actual (HPA)
1. Sntomas actuales: fecha de inicio, duracin y curso de los sntomas.
2. Sntomas y tratamientos psiquitricos previos.
3. Estresores psicosociales recientes: eventos de vida estresantes que
pudieran haber contribuido hacia la presentacin actual del
paciente.
4. Razn por la cual el paciente se presenta actualmente.
5. Esta seccin provee evidencia que apoya o refuta diagnsticos
relevantes. Por lo tanto, el documentar la ausencia de sntomas
pertinentes tambin es importante.
6. La evidencia histrica en esta seccin debe ser relevante para la
presentacin actual.
D. Historial psiquitrico anterior
1. Diagnsticos psiquitricos previos y actuales.
2. Historial de tratamiento psiquitrico, incluyendo tratamientos
externos y hospitalizaciones.
3. Historial del uso de medicamento psicotrpico.
4. Historial de intentos de suicido y letalidad potencial.
E. Historial mdico previo
1. Problemas mdicos actuales y/o previos.
2. Tipo de tratamiento, incluyendo prescripciones, medicamentos sin
receta, remedios caseros.
F. Historial familiar. Parientes con historial de trastornos psiquitricos,
suicidio o intento de suicidio, abuso de alcohol o de substancias.
G. Historial social
1. Fuente de ingresos.
2. Nivel de educacin, historial de relaciones (incluyendo matrimonios,
orientacin sexual, nmero de hijos); individuos quienes viven
actualmente con el paciente.
3. Red de apoyo.
4. Uso actual de alcohol o drogas ilcitas.
5. Historial ocupacional.

H. Historial de desarrollo. Estructura familiar durante la niez,
relaciones con figuras parentales y hermanos; hitos del desarrollo,
relaciones con pares, desempeo escolar.
II. Examen del estado mental. El examen del estado mental es una
valoracin del paciente en el momento actual. No debe incluirse informacin
histrica en esta seccin.
A. Apariencia general y conducta
1. Aseo, nivel de higiene, caractersticas de las prendas de vestir.
2. Caractersticas fsicas o movimientos inusuales.
3. Actitud. Habilidad para interactuar con el entrevistador.
4. Actividad psicomotriz. Agitacin o retraso.
5. Grado de contacto visual.
B. Afecto
1. Definicin. Rango externo de expresin, descrito en trminos de
calidad, rango y lo apropiado que es.
2. Tipos de afecto
a. Plano. Ausencia de todo o la mayora del afecto.
b. Romo o restringido. Rango de afecto moderadamente reducido.
c. Lbil. Cambios abruptos mltiples en afecto.
d. Completo o amplio rango de afecto. Generalmente apropiado.
C. Humor. Tono emocional interno del paciente (p. ej., disfrico, eufrico,
enojado, eutmico, ansioso).
D. Procesos del pensamiento
1. Uso del lenguaje. Calidad y cantidad del habla. El tono, asociaciones
y fluencia del habla tambin deben ser anotadas.
2. Trastornos del pensamiento comunes
a. Habla apresurada. Habla rpida, lo cual es tpico de pacientes
con trastorno maniaco.
b. Habla pobre. Respuestas mnimas, tales como responder solo
con "si" o "no."
c. Bloqueo. Cese repentino del habla, muchas veces a la mitad de
una declaracin.
d. Fuga de ideas. Pensamientos acelerados que brinca de una idea
a otra, tpico de la mana.
e. Prdida de asociaciones. Giros ilgicos entre tpicos no
relacionados.
f. Tangencialidad. Pensamiento que divaga del punto original.
g. Circunstancialidad. Digresin innecesaria, la cual
eventualmente llega al punto.
h. Ecolalia. Repeticin de palabras y frases.
i. Neologismos. Invencin de nuevas palabras por el paciente.

j. Resonar. Habla basada en sonido, como el rimar y juego de
palabras en lugar de conexiones lgicas.
k. Perseverancia. Repeticin de frases o palabras en el flujo del
habla.
l. Ideaciones de referencia. Interpretar eventos no relacionados
como teniendo una referencia directa hacia el paciente, tales
como creer que la televisin les habla especficamente a ellos.
E. Contenido del pensamiento
1. Definicin. Alucinaciones, ideas delirantes y otras alteraciones
perceptivas.
2. Trastornos comunes del contenido del pensamiento
a. Alucinaciones. Percepciones sensoriales falsas, las cuales
pueden ser auditivas, visuales, tctiles, gustativas u olfativas.
b. Ideas delirantes. Creencias falsas fijas, mantenidas firmemente
a pesar de evidencia contradictoria.
i. Delirios de persecucin. Creencia falsa que otros estn
tratando en causarle dao, o estn espiando con intento de
causar dao.
ii. Delirios erotomaniacos. Creencia falsa de que una persona,
usualmente de un estatus ms alto, est enamorada del
paciente.
iii. Delirios de grandeza. Creencia falsa en un sentido de valor
de s mismo, poder, conocimiento, o riqueza inflados.
iv. Delirios somticos. Creencia falsa en que el paciente tiene
un trastorno fsico o defecto.
c. Ilusiones. Malinterpretaciones de la realidad.
d. Derrealizacin. Sentimientos de falta de realidad involucrando
el ambiente externo.
e. Despersonalizacin. Sentimientos de falta de realidad, tales
como si uno estuviera "fuera" del cuerpo observando sus
propias actividades.
f. Ideaciones suicidas u homicidas. Ideacin suicida u homicida
requiere mayor elaboracin con comentarios sobre intencin y
planeacin (incluyendo medios para llevar a cabo el plan).
F. Evaluacin cognitiva
1. Nivel de consciencia.
2. Orientacin: Persona, lugar y fecha.
3. Atencin y concentracin: Repetir cinco dgitos adelante y al revs o
deletrear una palabra de cinco letras ("mundo") adelante y al revs.
4. Memoria a corto plazo: Habilidad para recordar tres objetos despus
de cinco minutos.

5. Acopio de conocimientos: Habilidad para nombrar a los ltimos
cinco presidentes, cinco grandes ciudades, o fechas histricas.
6. Clculo. Substraccin de 7s en serie, problemas matemticos
simples.
7. Abstraccin. Interpretacin de proverbios y semejanzas.
G. Insight. Habilidad del paciente para demostrar un entendimiento de
sus problemas actuales, y la habilidad para entender la implicacin de
estos problemas.
H. Juicio. Habilidad para tomar decisiones sensatas en lo que refiere a
actividades de todos los das. El juicio se evala mejor al valorar el
historial sobre toma de decisiones del paciente, en lugar de hacerle
preguntas hipotticas.
III. Evaluacin diagnstica multiaxial del DSM-IV
Eje I: Trastornos clnicos. Otras condiciones que podran ser el foco de
atencin clnica.
Eje II: Trastornos de la personalidad. Retraso mental.
Eje III: Condiciones mdicas generales.
Eje IV: Problemas psicosociales y ambientales.
Eje V: Evaluacin global del funcionamiento.
IV. Plan de tratamiento. Esta seccin debe discutir el tratamiento
farmacolgico y otra terapia psiquitrica, incluyendo hospitalizacin.
V. Sondeo mdico general del paciente psiquitrico. Un examen
fsico y neurolgico completo debera ser realizado, incluyendo estudios de
laboratorio de sondeo bsicos para excluir condiciones fsicas.
A. Evaluacin de laboratorio del paciente psiquitrico
1. Biometra hemtica completa con diferencial.
2. Qumica sangunea (SMAC).
3. Panel de funcin tiroidea.
4. Prueba de deteccin para sfilis (RPR o MHA-TP).
5. Anlisis de orina con deteccin de drogas.
6. Verificacin de embarazo en orina para pacientes femeninos en
edad frtil.
7. Niveles de alcohol en sangre.
8. Niveles sricos de medicamentos.
9. Pruebas para Hepatitis C en pacientes en riesgo.
10. Prueba de VIH en pacientes de alto riesgo.
B. Puede que sea indicado un chequeo y pruebas de laboratorio ms
extensas en base a los hallazgos clnicos.




Pruebas Psicolgicas
Las pruebas psicolgicas muchas veces proveen informacin adicional que
complementa la historia psiquitrica y el examen del estado mental.
I. Las pruebas psicolgicas caracterizan los sntomas psicolgicos, y tambin
describen la personalidad y motivaciones.
A. Prueba Rorschach. Las manchas de tinta sirven como estmulos para
las asociaciones libres; son de ayuda particularmente en la formulacin
psicodinmica y en la evaluacin de los mecanismos de defensa y
lmites del yo.
B. Prueba de Apercepcin Temtica (TAT). Se le pide al paciente que
considere imgenes de gente en una variedad de situaciones, y se le
pide que formule una historia para cada tarjeta. Esta prueba provee
informacin sobre necesidades, conflictos, defensas, fantasas, y
relaciones interpersonales.
C. Prueba de Frases Incompletas (SCT). Se le pide a los pacientes que
completen frases incompletas, revelando, por lo tanto, asociaciones
conscientes [sic]. Provee insights hacia las defensas, miedo y
preocupaciones del paciente.
D. Inventario Multifsico de la Personalidad Minnesota (MMPI). Una
batera de preguntas que evalan caractersticas de la personalidad.
Los resultados se dan en 10 escalas.
E. Prueba de la Figura Humana (DAP). Se le pide al paciente que
elabore el dibujo de una persona, y despus que haga el dibujo de una
persona del sexo opuesto a la del primer dibujo. Los dibujos
representan como el paciente se relaciona a su ambiente, y la prueba
tambin puede ser usada como un examen de sondeo para dao
cerebral.
II. Pruebas neuropsicolgicas que evalan habilidades cognitivas y que pueden
asistir a la caracterizacin de una funcin cerebral disminuida.
A. Prueba Gestltica Bender. Una prueba de habilidades viso-motoras y
espaciales, til en nios y adultos.
B. Batera Halstead-Reitan e Inventario Luria-Nebraska
1. Evaluacin estandarizada de funcionamiento cerebral.
2. Evalan lenguaje expresivo y receptivo, memoria, razonamiento
intelectual y juicio, funcin viso-motora, funcin sensorio-
perceptiva y funcin motora.
C. Escala de Inteligencia en el Adulto Wechsler (WAIS). Prueba de
inteligencia que mide CI verbal, CI de desempeo, y CI de escala
completa.
D. Prueba de Clasificacin de Tarjetas Wisconsin. Una prueba de la
funcin del lbulo frontal.