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AJUDA E SUPORTE MTUOS

EM SADE MENTAL
PARA FACILITADORES, TRABALHADORES
E PROFISSIONAIS DE SADE E SADE MENTAL
Eduardo Mouro Vasconcelos (coord.)
Glria Lot
Rosaura Braz
Rosaura Di Lorenzo
Tatiana Rangel Reis
REALIZAO APOIO
manual
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Sade
Com o grupo de ajuda e suporte mtuo diferente (...), o que faz com
que eu participe a minha vontade e/ou necessidade, nada mais. No sou
pressionada. E quando falo de minhas coisas no estou mais to sozinha.
Porque no grupo a minha participao faz diferena. E nesse ouvir e falar
acabo descobrindo coisas e sentimentos que ajudam a melhor me conduzir num
mundo de pessoas normais.
No grupo aprendi a aceitar as minhas limitaes (antes chorava muito quan-
do sem querer me faziam perceber o quanto era diferente). Aprendi que o
cuidar, tratar algum com carinho, possui uma fora surpreendente, leva
qualquer pessoa a realizar seu potencial mais naturalmente. E isso pode
ir alm do esperado.
Hoje, consigo escrever assim. Porque passei por experincias inespera-
das e contei com ajuda de pessoas que apostaram em mim. E depois, pelo
conhecimento que fui adquirindo aos poucos atravs das pessoas do grupo.
H dois anos atrs no teria condies emocionais de sequer comear uma
linha. Fico feliz por ainda existir pessoas que lutam para dar dignidade
e voz a ns, no nosso sofrimento cotidiano, ao tentar existir e ainda re-
alizar sonhos, apesar da sociedade ainda nos ver com olhos cautelosos e
amedrontados...

(Depoimento de participante de nosso primeiro grupo de ajuda mtua)
ESCOLA DE SERVIO SOCIAL DA UFRJ
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Sade
Sade
Sade
AJUDA E SUPORTE MTUOS
EM SADE MENTAL
PARA FACILITADORES, TRABALHADORES
E PROFISSIONAIS DE SADE E SADE MENTAL
manual
PROJETO TRANSVERSES
ESCOLA DE SERVIO SOCIAL DA UFRJ
RIO DE JANEIRO
ESCOLA DE SERVIO SOCIAL DA UFRJ
REALIZAO
APOIO
CRDITOS
Ilustraes Henrique Monteiro da Silva, artista plstico, usurio de servio de sade mental da cidade do
Rio de Janeiro, participante do movimento antimanicomial e trabalhador da TV Pinel, um projeto do Instituto
Municipal Philippe Pinel, no Rio de Janeiro.
Programao visual um triz comunicao visual
Reviso e finalizao da programao visual Frito Studio
Reviso Renato Deitos e Eduardo Mouro Vasconcelos
Concepo geral Projeto Transverses, nome sntese do projeto de pesquisa e extenso integrado
Sade mental, desinstitucionalizao e abordagens psicossociais, lotado na Escola de Servio
Social da UFRJ, com apoio do CNPq, Coordenao Nacional de Sade Mental, lcool e Outras
Drogas e do Fundo Nacional de Sade, ambos do Ministrio da Sade.
CM294 Manual [de] ajuda e suporte mtuos em sade mental: para
facilitadores, trabalhadores e profissionais de sade e sade
mental / Coordenao de Eduardo Mouro Vasconcelos;
ilustrao de Henrique Monteiro da Silva. Rio de Janeiro :
Escola do Servio Social da UFRJ; Braslia: Ministrio da Sade,
Fundo Nacional de Sade, 2013.

231p. : il.; ...cm.
ISBN: 978-85-66883-01-5
Projeto Transverses: projeto de pesquisa e extenso integrado
Sade Mental, desinstitucionalizao e abordagens psicossociais na
UFRJ, Termo de Cooperao entre UFRJ e Fundao Nacional de
Sade, Ministrio da Sade, e apoio do CNPq.
1. Grupos de ajuda mtua Brasil. 2. Servios de sade mental
comunitria - Brasil. I. Vasconcelos, Eduardo Mouro, coord. II.
Silva, Henrique Monteiro, ilust.
CDD: 361.40081
Contato:
Projeto Transverses / Escola de Servio Social da UFRJ
A/C Prof. Eduardo Vasconcelos
Av. Pasteur 250 Fundos - Rio de Janeiro 22.290-160
Fone: (21) 3873-5413
E-mails: emvasconcelos56@gmail.com e rosaura.braz@gmail.com
AJUDA E SUPORTE MTUOS
EM SADE MENTAL
manual
PROJETO TRANSVERSES
ESCOLA DE SERVIO SOCIAL DA UFRJ
RIO DE JANEIRO
PARA FACILITADORES, TRABALHADORES
E PROFISSIONAIS DE SADE E SADE MENTAL
Eduardo Mouro Vasconcelos (coord.)
Glria Lot
Rosaura Braz
Rosaura Di Lorenzo
Tatiana Rangel Reis




Sumrio 5
I. Apresentaes 10
1) A fora criativa da solidariedade e da busca de autonomia Pedro Gabriel Delgado (Coordenao Nacional
de Sade Mental, lcool e Outras Drogas, Ministrio da Sade) 10
2) A partir da prpria vivncia sofrida de crise mental, surgem novos caminhos coletivos de cuidado e sade
Eduardo Mouro Vasconcelos (Projeto Transverses) 12
3) Carta de Richard Weingarten, uma das principais lideranas do movimento de usurios dos Estados
Unidos 18
4) Agradecimentos 20
II. Formao bsica operativa para facilitadores e apoiadores 24
1) A diferenciao entre os grupos de ajuda mtua e de suporte mtuo 24
2) Regras bsicas dos grupos e atividades de ajuda e suporte mtuos 26
3) O ambiente e os recursos necessrios para as reunies e atividades, e sua inuncia sobre o coletivo 28
4) As relaes de poder e a disposio das pessoas no grupo 29
5) A dinmica de funcionamento e facilitao dos grupos de ajuda mtua em sade mental 30
6) O suporte de prossionais e trabalhadores de sade e/ou sade mental no acompanhamento
e superviso dos grupos 32
7) O caso de um programa municipal de grupos de ajuda mtua, com bolsas de trabalho: gesto,
superviso e monitoramento, e atuao de prossionais ou trabalhadores 34
8) Exemplos de temas a serem discutidos nos grupos de ajuda e suporte mtuos 36
sumrio
9) Tipos de reunio de ajuda mtua e aproximaes com o suporte mtuo 39
10) Esquema bsico para uma reunio de ajuda mtua 42
III. Temas de aprofundamento operativo para facilitadores, trabalhadores e prossionais 49
1) Caractersticas e objetivos dos grupos de ajuda e suporte mtuos 49
2) Recomendaes para lidar com comportamentos e atitudes no construtivos e desagregadores, ou com
situaes de crise 52
3) Busca de membros, participao inicial, gesto das atividades e crescimento do grupo 53
4) O registro das atividades 55
5) A importncia e os cuidados necessrios com a gesto de recursos nanceiros e materiais 56
6) Qualidades pessoais e ticas desejveis para facilitadores 57
7) A superviso externa para os facilitadores 58
8) O trabalho de facilitao como militncia e como gerador de renda, e demais recursos necessrios para a
capacitao e manuteno do projeto 60
9) Grupos de ajuda e suporte mtuos e a organizao de associaes de usurios e familiares 61
IV. Textos de aprofundamento terico-conceitual e sobre a insero no sistema de sade e sade
mental 63
1) Conceitos bsicos para se entender as propostas e estratgias de empoderamento no campo da
sade mental, de Eduardo Mouro Vasconcelos 63
2) Histrico, princpios tico-polticos e processo metodolgico de construo do Manual de ajuda e suporte
mtuos em sade mental, de Eduardo Mouro Vasconcelos 90
3) Quadro atual da organizao e agenda poltica dos usurios e familiares em sade mental no Brasil,
de Eduardo Mouro Vasconcelos e Jeferson Rodrigues 107
4) Para alm do controle social: a insistncia dos movimentos sociais em investir na redenio
das prticas de sade, de Eymard Mouro Vasconcelos 116
5) A famlia como usuria de servios e como sujeito poltico no processo de reforma psiquitrica
brasileira, de Lcia Cristina dos Santos Rosa 134
6) A famlia e os grupos de ajuda e suporte mtuos em sade mental, de Rosaura Maria Braz 149
7) Modelos de interveno e prxis grupal, grupos de ajuda mtua e os desaos de sua utilizao com
usurios do campo da sade mental, de Eduardo Mouro Vasconcelos 169
8) Uma contribuio da psicologia analtica para a compreenso da ajuda mtua em sade mental:
o arqutipo do Curador Ferido, de Glria Lot 217
9) Indicaes para a insero dos grupos de ajuda e suporte mtuos na ateno primria em sade, de
Eduardo Mouro Vasconcelos 220
Apndice 1: Tabelas de Fases dos Vrios Tipos de Reunio 234
Apndice 2: Plano e Carto de Crise 244
Apndice 3: Relatrio Mensal de Atividade de Grupo de Ajuda Mtua 252
Apndice 4: Comunicado para Tomada de Providncias 253
Anotaes 254
apresentaes
APRESENTAES APRESENTAES APRESENTAES APRESENTAES
Apresentao 1
A FORA CRIATIVA DA
SOLIDARIEDADE E DA BUSCA
DE AUTONOMIA
Pedro Gabriel Delgado
Coordenao Nacional de Sade Mental, lcool e
Outras Drogas
Ministrio da Sade
Aos usurios dos servios de sade mental e seus
familiares:
uma honra para mim dirigir umas palavras aos
usurios e familiares, na apresentao deste
Manual para grupos e atividades de suporte mtuo,
organizado por Eduardo Vasconcelos e sua equipe.
Tenho certeza de que este pequeno livro ser
de grande utilidade para ampliar e fortalecer as
iniciativas de ao solidria que j esto em pleno
andamento no Brasil.
A Reforma Psiquitrica tem muito a avanar neste
campo. Em alguns outros pases, as iniciativas
solidrias envolvendo usurios e familiares, com
participao de trabalhadores e da sociedade
em geral, j so uma tradio consolidada, e
se expressam na forma de organizaes, redes,
grupos, intervenes culturais etc., que contribuem
de forma decisiva para melhorar a vida das pessoas
que trazem consigo a experincia do sofrimento
psquico.
Experincia: esta uma palavra-chave neste
trabalho solidrio. A experincia do sofrimento,
e de como lidar com ele, construindo estratgias
cotidianas de busca do bem-estar, em si um bem
to inestimvel que no deve ser vivido apenas
pelos sujeitos que a experimentam. Ela deve
ser generosamente compartilhada com todos,
criando no s uma corrente de solidariedade, mas
formulando meios prticos e ecazes de lidar com
os problemas da vida.
Em que consiste o protagonismo dos usurios e
familiares no processo da Reforma? Sem dvida, na
sua participao poltica, exigindo a criao de CAPS,
programas de gerao de renda, fortalecimento da
ateno primria, qualicao dos servios e dos
prossionais, e a substituio denitiva dos servios
fechados e manicomiais. A participao poltica
fundamental na construo da autonomia.
Mas h tambm outras formas de participao,
igualmente ecazes e igualmente polticas. Quando
os usurios e familiares participam da criao
de cooperativas de gerao de renda, esto
fazendo ao poltica e solidria e contribuindo
para consolidar a Reforma Psiquitrica. Quando
se renem em grupos solidrios, para buscarem
caminhos de apoio mtuo, de modo a compartilharem
a sabedoria decorrente da experincia do vivido,
esto demonstrando a possibilidade concreta e
sem retorno de uma nova sade mental, em que
a autonomia e a gesto da vida cotidiana so os
conceitos fundamentais. Do mesmo modo, quando
estabelecem um pacto com os servios de sade e
os prossionais, denindo as formas de lidar com as
crises, construindo consensos sobre a melhor forma
de agir nas situaes difceis como nos exemplos
do Carto de Crise e da gesto autnoma de
medicamentos , os usurios esto interferindo
ativamente na clnica, na compreenso mais global
do tratamento, ampliando a viso de todos os
envolvidos e contribuindo para melhorar as prticas
em sade mental.
Outro exemplo de exerccio da autonomia se
d quando usurios e familiares participam
de atividades de ensino e de pesquisa, como
protagonistas legtimos da produo de
conhecimento no campo da sade mental.
As experincias brasileiras de ensino com
participao destes atores ainda so raras, mas
este um campo promissor, e ajudar a formar
profissionais melhores.
Vrias destas iniciativas, de ajuda e suporte
mtuos e protagonismo dos usurios e familiares,
so discutidas neste livro, cujo objetivo apoiar
a expanso de uma rede de grupos autnomos,
articulados com os CAPS e com a rede intersetorial
de servios. So aes simples e solidrias,
coletivas, que vo construindo aos poucos uma vida
melhor para todos.

Dezembro de 2010
11 10 MANUAL DE AJUDA E SUPORTE MTUOS EM SADE MENTAL MANUAL DE AJUDA E SUPORTE MTUOS EM SADE MENTAL
APRESENTAES APRESENTAES
Apresentao 2
A PARTIR DA PRPRIA VIVNCIA
SOFRIDA DE CRISE MENTAL,
SURGEM NOVOS CAMINHOS
COLETIVOS DE CUIDADO E SADE
Eduardo Mouro Vasconcelos
Projeto Transverses
Tudo aquilo que nos leva a coisa nenhuma
e que voc no pode vender no mercado
como, por exemplo, o corao verde
dos pssaros
serve para poesia
(...)
Tudo aquilo que a nossa
civilizao rejeita, pisa e mija em cima,
serve para poesia
Os loucos de gua e estandarte
servem demais
O traste timo
O pobre-diabo colosso
(...)
As coisas jogadas fora tm grande importncia
como um homem jogado fora
Alis, tambm objeto da poesia
saber qual o perodo mdio
que um homem jogado fora
pode permanecer na terra sem nascerem
em sua boca as razes da escria
As coisas sem importncia so bens de poesia.
Manoel de Barros
1
1 Trechos do poema Matria de poesia, do livro de
mesmo nome, publicado em 1974, e tambm disponvel
em Gramtica expositiva do cho (poesia quase toda),
Rio de Janeiro, Civilizao Brasileira, 1996, p. 180-1.
A vivncia de uma crise mental profunda uma
possibilidade efetiva para cada um de ns, homens
e mulheres. Todos os tipos de sociedade humana
tiveram contato e a conhecem de alguma forma,
pois ela sempre atinge pelo menos uma pequena
parcela de pessoas. No entanto, constitui uma
experincia radical, como se um terremoto, vulco
e invaso da lava ardente das profundezas abissais
do inconsciente aorasse no terreno que sustenta
nossas vidas concretas.
Essa desmontagem do eu e de nossas certezas
mais bsicas pode ser uma experincia impactante,
podendo levar a atitudes de risco em relao a si
prprio e aos que convivem conosco, ou simplesmente
insegurana, isolamento, passividade e
invalidao pessoal. As respostas mais comuns que
nossas sociedades deram a esta experincia radical
foi por muitos sculos a segregao, o abandono,
o crcere privado ou pblico, a institucionalizao
nos hospcios, o tratamento como doena a ser
objetivada, escrutinada e isolada, o estigma
generalizado na cultura, ou a prpria negligncia
indiferente nas ruas das cidades contemporneas.
Mais recentemente, a partir de meados do sculo
XX, surgiram novas esperanas, nos processos
de reforma psiquitrica. Abriram-se inicialmente
experincias de instituies mais humanizadas, de
crtica aos fundamentos e prtica da psiquiatria
objetivante e segregadora, mas a partir dos anos
1970 se iniciaram os projetos mais radicais de
servios abertos na comunidade, tendo a liberdade
como principal agente teraputico e a reinsero
destas pessoas na vida social concreta da cidade
como direo-chave do tratamento.
No Brasil, apesar de algumas iniciativas isoladas
anteriores, este processo se iniciou de forma mais
explcita no nal da dcada de 1970, ainda em
plena ditadura militar, junto aos demais movimentos
sociais que lutaram pela redemocratizao.
Nos anos 1980, assumimos a estratgia mais
radical de desinstitucionalizao como bandeira,
formando um movimento social que chamamos de
antimanicomial. Logo a seguir, na dcada de 1990,
criamos o Sistema nico de Sade, o nosso SUS, e
dentro dele passamos a criar os servios de ateno
psicossocial para concretizar essa estratgia.
Nesta mesma poca, foram concebidos tambm
os dispositivos de controle social do SUS, atravs
de conselhos e conferncias em todos os nveis
da sociedade, em que usurios de servios, seus
familiares e demais representantes da sociedade
civil tm um papel-chave na denio dos rumos
da poltica de sade e sade mental. E aos poucos,
foram criadas associaes de usurios e familiares
junto rede de servios de sade mental, com
participao nos conselhos. Na verdade, no so
muitas em nosso pas, tm um funcionamento frgil,
mas seu nmero vem crescendo gradualmente.
Entretanto, em outros pases, particularmente nos de
lngua inglesa e na Europa do Norte, a organizao
de usurios e familiares avanou muito, na direo
de movimentos mais autnomos e radicais. Eles vm
construindo novas iniciativas de empoderamento,
de grupos de ajuda e suporte mtuos, de defesa
dos direitos, mudana na cultura de segregao
e estigma na sociedade, bem como de militncia
social, com vasto material de educao popular,
projetos e servios mais autnomos, muitas vezes
organizados pelo prprio movimento e, na maioria
dos casos, tambm com nanciamento pblico.
No Brasil, entretanto, apenas uma parcela do
movimento antimanicomial e dos servios de ateno
psicossocial esboou iniciativas e estratgias claras
nesta direo do empoderamento. Na maioria dos
servios, ainda vigora de forma dominante aquela
viso mais convencional de que tratamento e cuidado
constituem uma prerrogativa dos prossionais e
trabalhadores, de que a participao se d apenas
no processo de escuta e de prover informao
relativa ao tratamento a usurios e familiares, ou
nas assembleias dos servios, ou ainda no mximo
no ativismo direto nos conselhos de controle social.
Tudo isso reforado por uma cultura difusa,
ainda hegemnica, que valoriza a hierarquia e a
dependncia, em meio a uma sociedade com forte
desigualdade social e desvalorizao das pessoas
oriundas das classes populares.
Ns, integrantes do Projeto Transverses
2
,
2 A cartilha e o manual foram organizados pela subequipe
do Projeto de Ajuda Mtua, que se insere no Transverses,
e que composta pelos seguintes membros: o prprio
Prof. Eduardo Vasconcelos, tambm coordenador desta
subequipe, psiclogo, cientista poltico, doutor pela
Universidade de Londres e professor da Escola de Servio
Social da UFRJ; a psicloga e terapeuta de famlia
Rosaura Braz, que acompanha desde 1997 o Grupo Alento,
de ajuda e suporte mtuos entre familiares no campo da
sade mental, na cidade do Rio de Janeiro, e que desde
o incio dos anos 1990 atua e faz parte do Transverses; a
Prof Tatiana Rangel Reis, assistente social, doutora pela
UFRJ e professora da Escola de Servio Social da UFF,
em Niteri; Glria Lot, psicloga e analista junguiana,
membro analista e fundador da Sociedade Brasileira
de Psicologia Analtica (SBPA-RJ) e membro analista
da International Association for Analytical Psychology
(IAAP), com sede em Zurique, Sua, e que tambm
atua na cidade do Rio de Janeiro, bem como Rosaura
Di Lorenzo, psiquiatra argentina. Jeferson Rodrigues e
Girlane Peres, de Florianpolis (SC) membros ativos de
outro projeto do Transverses, colaboraram em muitas
ocasies, com conversas e sugestes, mas no puderam
participar diretamente da produo destas publicaes.
Vernica Processi, psicloga carioca, participou da
fase incial do projeto. Incluo tambm na equipe de
produo deste projeto as irms Mrcia Nascimento
Silva e Claudia Helena Nascimento Silva, com seu
apoio no campo administrativo e nanceiro. Nos ltimos
anos, juntaram-se equipe do Transverses alguns
estudantes da Escola de Servio Social da UFRJ, que
esto realizando seus trabalhos de ps-graduao ou
de nal de curso de graduao (TCC) sobre este projeto
ou temas associados. Embora no tenham participado
diretamente da montagem destes manual e cartilha, seus
trabalhos contribuem para a construo do projeto. Tiago
Lopes Bezerra vem participando tambm dos grupos,
13 12 MANUAL DE AJUDA E SUPORTE MTUOS EM SADE MENTAL MANUAL DE AJUDA E SUPORTE MTUOS EM SADE MENTAL
APRESENTAES APRESENTAES
investimos fortemente desde o incio da dcada
de 1990 na pesquisa e na produo de estudos
sobre as possibilidades de mudar esta realidade e
de avanar no Brasil a perspectiva e as estratgias
de empoderamento que testemunhamos em vrios
pases europeus e anglo-saxnicos. O Transverses
constitui um projeto de pesquisa e extenso voltado
para o tema das abordagens psicossociais e da
sade mental, lotado na Escola de Servio Social da
Universidade Federal do Rio de Janeiro, coordenado
pelo autor deste texto. Temos tambm o apoio do
CNPq, Conselho Nacional de Pesquisa, ligado
ao Ministrio de Cincia e Tecnologia, atravs
de uma reavaliao regular de nossos projetos
e da concesso de uma bolsa de produtividade
em pesquisa, como tambm da Coordenao
Nacional de Sade Mental, lcool e Outras
Drogas e do Fundo Nacional de Sade, ambos
do Ministrio da Sade, que apoiam e nanciam
o projeto como um todo, e sua cartilha e o manual.
Mais recentemente, tambm a FAPERJ tem apoiado
nossos projetos.
Nos ltimos anos, a equipe do Transverses investiu
especialmente na pesquisa, sistematizao e
publicao de textos sobre as experincias de
grupos de ajuda e suporte mtuos naqueles pases
e sobre os dispositivos criados pelo movimento de
usurios e familiares no prprio Brasil
3
. Portanto,
estes manual e cartilha signicam o coroamento de
um enorme esforo de muitos anos, e temos uma
enquanto Valria Debortoli Queiroz, Louise Rangel e
Marcele Arruda estudam ou estudaram temas correlatos.
E Tarcsia Castro Alves, que concluiu recentemente seu
mestrado na UFSC e assumiu o tema do empoderamento
como objeto de sua dissertao.
3 A indicao de nossos estudos e publicaes feita
nos textos de aprofundamento. Aos interessados
diretamente nestes trabalhos basta ver as referncias
nos nais dos textos, que geralmente tomam a forma de
livros, coletneas, captulos de livros e artigos.
forte satisfao de podermos agora oferec-los
para o grande pblico, particularmente na forma
de publicaes nanciadas e apoiadas pelo prprio
Ministrio da Sade.
Para os interessados em nos contatar, em trocar
ideias, em contar sua experincia de grupos de ajuda
e suporte mtuos, em dar sugestes e nos fazer
crticas construtivas para aperfeioar a cartilha e o
manual, o nosso endereo e contatos esto no nal
deste texto de apresentao. Somos muito gratos
a qualquer contribuio para esta caminhada to
importante, na qual estamos engajados.
O apoio a este projeto por parte do Ministrio da
Sade constitui na verdade a expresso de um
processo mais amplo nos ltimos anos, que gradual
mas cada vez mais incisivo, de reconhecimento e
legitimao das estratgias de empoderamento
dos usurios e familiares como uma necessidade
real do movimento de reforma psiquitrica e de luta
antimanicomial. Este reconhecimento teve seu pice
na recente IV Conferncia Nacional de Sade
Mental Intersetorial, que ocorreu em todo pas
de maro a junho de 2010, quando o assunto foi
claramente assumido no temrio prvio divulgado e
na aprovao nal de inmeras diretrizes gerais e
propostas nesta direo
4
.
bom lembrar que, particularmente no Brasil, onde
estamos iniciando a difuso desta metodologia
de ajuda e suporte mtuos, muito provvel que
lideranas de usurios e familiares, mesmo aps
uma capacitao para a formao destes grupos,
ainda se sintam inseguros para atuarem sozinhos
4 Uma avaliao mais cuidadosa e detalhada das
resolues da IV Conferncia foi includa no texto de
aprofundamento sobre a histria deste projeto, disponvel
neste manual. Tambm o texto sobre a organizao
e a agenda de lutas e reivindicaes dos usurios e
familiares no Brasil recente bastante sugestivo para a
abordagem do tema.
como facilitadores de grupos. Assim, prossionais
e demais trabalhadores de sade e sade mental,
desde que comprometidos com os valores de
empoderamento e autonomizao dos usurios,
podero ter tambm um papel importante como
estimuladores na formao de grupos, suporte direto
na facilitao das reunies, ou como observadores
e avaliadores do processo, e particularmente como
supervisores. Para isso, nossos cursos de capacitao
tambm incluem os prossionais e trabalhadores de
sade e sade mental, para atuarem na formao,
difuso e assessoria a estes grupos pelo pas. Este
manual tem exatamente este objetivo primordial,
de formao para facilitadores de grupo, bem como
para prossionais e trabalhadores de sade e sade
mental que queiram colaborar e assessorar os
grupos, alm da difuso em aberto da metodologia
para o grande pblico em geral.
De nosso ponto de vista, a insero dos grupos de
ajuda e suporte mtuos no campo da sade e sade
mental pode se dar de diferentes formas:
a) Na Ateno Primria em sade, junto ao
Estratgia de Sade da Famlia (ESF): esta
a insero que achamos prioritria, pois nosso
projeto coincide inteiramente com os objetivos
e estratgias estabelecidos neste campo to
importante de ateno pblica sade para todos,
e em que o cuidado em sade mental tambm
se insere. Para isso, inclumos neste manual um
pequeno ensaio sobre o tema, no captulo de textos
de aprofundamento.
b) Pelas gerncias e coordenaes municipais
do programa de sade mental: se a integrao
com a ateno primria no for possvel inicialmente,
os grupos podem ser temporariamente iniciados de
forma independente, mas buscando a integrao
to logo seja possvel. possvel tambm iniciar a
experincia em servios de ateno psicossocial,
e aos poucos a expandindo para a comunidade
e ateno primria. Alm disso, vrias outras
propostas e iniciativas de empoderamento dos
usurios e familiares, particularmente de suas
associaes e organizaes, devem ser estimuladas
e/ou adotadas pelas gerncias de forma associada
ou no ateno bsica, como indicado em alguns
dos textos de aprofundamento.
c) Por ONGs e por associaes de usurios e
familiares: os grupos de ajuda e suporte mtuos
podem ser assumidos por estas organizaes e
associaes, at mesmo dentro de um conjunto
de iniciativas de carter voluntrio e realizadas
em rodzio por suas lideranas. Entretanto, devem
buscar sua estabilidade e difuso ampla por meio
de trabalho remunerado, atravs de convnios ou
recursos oriundos de projetos prprios de renda e
trabalho, de forma a prover bolsas ou salrios para
os facilitadores. No entanto, esta iniciativa no
deve substituir a difuso mais ampla dos grupos via
a ateno bsica e a gerncia do programa de sade
mental, como poltica pblica para todos.
Temos conscincia de que metodologias similares
que estamos propondo aqui j esto acontecendo
ou podem ser adaptadas tambm para outros grupos
sociais e em variadas reas da sade e sade
mental, e particularmente da assistncia social. o
caso, por exemplo, de cuidadores de ou das prprias
pessoas com doenas crnicas com forte impacto
na vida humana ou com decincias; pessoas com
poucas alternativas teraputicas; idosos ou seus
familiares e cuidadores; pessoas que passaram por
traumas oriundos de violncia, acidente ou grande
calamidade; pessoas institucionalizadas ou sob
medida de segurana; familiares de pessoas com
uso abusivo de drogas etc. Entretanto, para cada
15 14 MANUAL DE AJUDA E SUPORTE MTUOS EM SADE MENTAL MANUAL DE AJUDA E SUPORTE MTUOS EM SADE MENTAL
APRESENTAES APRESENTAES
rea destas, a metodologia deve ser examinada
com cuidado, para avaliar as mudanas, adaptaes
e cuidados necessrios. Sugerimos tambm que,
neste processo de adaptao, se devam realizar
experincias-piloto prvias, acompanhadas de
avaliao cuidadosa, para se fazer as devidas
correes
5
.
Antes de concluir, chamamos a sua ateno para
o fato de que este manual inclui, integrada
sua encadernao, mas tambm destacvel,
uma cartilha mais simplicada dirigida para os
participantes dos grupos, e que deve ser estudada
com cuidado pelos facilitadores. Os facilitadores e
demais pessoas interessadas em implementar
esta metodologia devem necessariamente
manter para si as duas publicaes
integradas, pois h algumas sees que no
foram necessariamente repetidas em cada
uma de suas partes, por motivos econmicos.
Assim, o anexo da cartilha contendo documentos
importantes, de legislao e cartas de defesa
de direitos no campo da sade mental, no
foi repetido no manual. O mesmo ocorre com um
apndice intitulado Plano pessoal de ao
para o bem-estar e a recuperao, essencial
para o processo de recuperao. Da mesma forma,
algumas sees internas e documentos importantes
para a realizao das reunies de grupo, como, por
exemplo, o Contrato de Funcionamento, s esto
disponveis na cartilha.
5 Para ajudar neste trabalho, zemos questo de redigir
um texto compilando os princpios tico-polticos e
metodolgicos que nos orientaram na construo da
cartilha e do manual, e que foi includo no captulo de
textos de aprofundamento.
Por sua vez, o manual apresenta apndices
exclusivos, no disponibilizados na cartilha
dos participantes, e que constituem um material
indispensvel:
a) Apndice 1: Tabelas de Fases dos Vrios
Tipos de Reunio de ajuda mtua (tabelas 1 a 7)
e suporte mtuo (tabelas 8 e 9): a organizao das
reunies de grupo est toda inserida em tabelas
individuais de uma s pgina, que devem ser
levadas para todos os encontros, pois resumem as
fases e etapas de cada tipo de reunio, e portanto
so fundamentais no trabalho dos facilitadores.
b) Apndice 2: Plano e Carto de Crise:
constitui um conjunto de informaes importantes,
sintetizadas previamente pelo prprio usurio e
tcnicos de referncia, para auxiliar prossionais,
amigos e servios a tomarem as iniciativas e
providncias necessrias para garantir o bem-estar
da pessoa, em caso de uma eventual crise mental.
Sua face visvel o Carto de Crise, com menos
dados, e mantido junto aos documentos pessoais,
e que anuncia onde se encontra o Plano de Crise,
para informaes mais detalhadas. Este manual
apresenta duas verses de plano e carto, uma
holandesa e uma primeira adaptao brasileira,
sendo que esta ltima j est inserida na cartilha
dos participantes.
c) Apndices 3 e 4: Aqui, temos propostas de 2
documentos bsicos para registro e monitoramento
de grupos de ajuda mtua em programas formais
geridos por municpios, com bolsa de trabalho para
os facilitadores.

Na medida em que a cartilha constitui o material
de base para cada um dos participantes dos grupos,
sabemos que a sua implementao vai exigir um
grande nmero de cartilhas avulsas. Sabemos de
antemo que os exemplares da presente edio
sero necessariamente insucientes para a
enorme demanda potencial. Para supri-la, ns, do
Projeto Transverses, em uma deciso que conta
com o apoio da Coordenao de Sade Mental do
Ministrio da Sade, iremos abrir mo dos direitos
autorais e disponibilizar o original na forma digital
para publicao direta por gestores de sade e
sade mental e por associaes de usurios e
familiares do pas
6
. Hoje em dia, a maquinaria
eletrnica das grcas mais atualizadas pode
executar com facilidade a publicao de pequenas
quantidades de livros, sem custo adicional, como
acontecia nas grcas convencionais. Em caso
disso no ser possvel, recomendamos que, para
uso local, a cartilha e o prprio manual possam ser
reproduzidos em cpias reprogrcas comuns.
Finalizando, portanto, desejamos ento a todos
uma boa leitura deste manual, colocando-nos
disposio para esclarecimentos e rearmando que
sugestes e crticas so bem-vindas e necessrias
ao aperfeioamento desta metodologia.
Um grande abrao do amigo
Prof. Eduardo Vasconcelos e da Equipe do Projeto de
Ajuda Mtua
Projeto Transverses
6 To logo o manual e a cartilha sejam lanados em papel,
estaremos providenciando a montagem de um site ou
blog na internet onde estes textos sero disponibilizados.
Esperamos receber dados bsicos sobre responsveis
pela republicao, com nmero de exemplares produzidos,
rea e mecanismos de distribuio etc.
Contato:
Projeto Transverses
A/C do Prof. Eduardo Mouro Vasconcelos
Escola de Servio Social da UFRJ
Av. Pasteur 250 Fundos
Rio de Janeiro
Fone: (21) 3873-5413

E-mails:
emvasconcelos55@gmail.com
rosaura.braz@gmail.com
17 16 MANUAL DE AJUDA E SUPORTE MTUOS EM SADE MENTAL MANUAL DE AJUDA E SUPORTE MTUOS EM SADE MENTAL
APRESENTAES APRESENTAES
Apresentao 3
CARTA DE RICHARD WEINGARTEN,
UMA DAS PRINCIPAIS LIDERANAS
DO MOVIMENTO DE USURIOS DOS
ESTADOS UNIDOS
New Haven (Connecticut, EUA), 6 de maro de 2011
Caros Eduardo e demais membros da equipe de
ajuda e suporte mtuos,

Parabns pela nova cartilha e o manual de ajuda
e suporte mtuos! Estou certo de que os usurios
e familiares brasileiros vo se beneciar muito
com os novos grupos a serem formados, como eu
mesmo o z muitos anos atrs, quando eu estava
muito deprimido e to desesperado da vida. Foi num
grupo deste tipo que aprendi a falar livremente, sem
medo ou vergonha, dos problemas que emergiram
com o meu transtorno e da vida empobrecida que
parecia vir junto com ele. Fiz novos amigos entre os
companheiros do grupo e adorei o dar e receber do
fundo do corao que acontece nas conversas do
grupo, que me informaram e inspiraram.
Eu me lembro da primeira vez em que z parte de um
grupo desses. Era uma noite escura e chuvosa, e eu
estava to deprimido que no conseguia falar. Mas
eu escutei as pessoas conversarem abertamente
sobre seus problemas e diculdades, e assim, fui
recebendo compreenso e encorajamento dos outros
membros do grupo. Quando sa daquele encontro, me
senti muito animado, de uma forma que no sentia h
muito tempo. Fora do hospital, onde foi a reunio, vi as
luzes da rua brilharem e piscarem intensamente. Foi a
ento que percebi mais claramente que tinha tido uma
experincia muito positiva.
Nas reunies seguintes, medida que comecei
a dividir com os demais as minhas experincias,
percebi como eu tambm podia ser til para eles.
Devagarzinho, vendo os outros lderes de grupo, e no
incio com muitos receios, aprendi a facilitar grupos.
Depois de minhas primeiras tentativas, perguntei a
um usurio conhecido como tinha ido na reunio.
E ele me respondeu: Voc foi um prossa, meu
chapa, como se estivesse fazendo isso a vida toda!.
Saber que eu tinha tido um efeito muito positivo nos
outros me deu a conana necessria para tentar
achar um trabalho no campo da sade mental.
Quando achei o primeiro trabalho, uma das tarefas
iniciais foi facilitar um grupo de ajuda mtua para
pessoas com depresso e ansiedade. Depois das
quintas noite, ao nal do grupo, ns saamos
para tomar um caf em um restaurante prximo.
Da, fomos cando muito amigos uns dos outros.
As pessoas podiam entrar e sair do grupo quando
queriam ou precisavam. Era muito graticante v-
las sorrindo aps os encontros, depois de entrarem
com tristeza e expresses carregadas no rosto, com
todo o peso do mundo em suas costas.
Em algumas semanas, em vez de ter o encontro,
a gente ia para o teatro local, para uma noite que
passamos a chamar de para ver o que a gente
pode pagar. Antes da pea, a gente parava em
uma cafeteria para um caf e conversa. Meses
depois, fui a este mesmo local com um conhecido,
e descobri alguns dos membros do grupo tendo
um caf com seus amigos. Ao estar com eles,
me informaram que estavam indo para o teatro,
em uma daquelas noites para ver o que a gente
pode pagar.
7
Eu fiquei ento muito satisfeito em
7 Nota do coordenador desta publicao: no Brasil,
como at mesmo um cinema ou teatro pode no ser
acessvel para a maioria de nossos usurios e familiares
de servios pblicos, este tipo de iniciativa de suporte
mtuo realizado com um contato prvio com a direo
saber que o grupo tinha possibilitado a eles o
acesso a eventos sociais e culturais.
Mas h tambm encontros muito difceis. Uma
noite, uma mulher veio muito deprimida para
o grupo e falou abertamente em querer se
machucar. Ns no a deixamos s. Depois do
encontro, a conduzimos para o hospital mais
prximo, e a esperamos na sala de emergncia
at que a famlia viesse e a equipe a avaliasse.
Destas experincias to pessoais, eu passei
a apreciar e valorizar os grupos de ajuda e
suporte mtuos tambm em sua dimenso
mais coletiva, como uma parte integrante e
necessria do sistema de sade mental. Alm
disso, os grupos so o terreno preparatrio para
as futuras lideranas do movimento de usurios
e familiares. Em outras palavras, conversar sobre
minhas experincias pessoais, ter atividades
sociais e trabalhar, descobrir novos objetivos
de vida, tudo isso no s ajudou a aceitar o
meu transtorno e me fez sair daquela situao
de solido e isolamento, mas tambm me abriu
novas e ricas oportunidades para uma vida ativa
e participativa na sociedade. Na medida desta
aceitao, fui elaborando meu processo pessoal
de recuperao, e tambm fui me capacitando
para trabalhar e participar deste processo
mais amplo no sistema de sade mental e na
sociedade em geral.
Eduardo e sua equipe, eu desejo a vocs, bem
como a todos os usurios e familiares que
certamente se beneficiaro destes grupos de
ajuda e suporte mtuos, boa sorte e muito
sucesso! Com estes grupos, vocs esto iniciando
do teatro ou do cinema, no qual se explica a natureza
do projeto. Em geral, no difcil se conseguir as
entradas grtis necessrias para os membros dos grupos,
particularmente em centros culturais pblicos.
uma nova era em sade mental no Brasil, e com
certeza ajudando a criar um sistema de cuidados
muito mais humano e capaz de despertar cada
vez mais esperana nas pessoas!
Abrao do amigo
Richard Weingarten
8
, M.A., CPRP
New Haven, CT, USA
8 Nota do coordenador: necessrio fazer aqui uma
apresentao de Richard, para que se possa entender
a sua presena nestes manual e cartilha. Weingarten
esteve no Brasil entre 1968 e 1973, como trabalhador
do Corpo da Paz (Peace Corps) ou da United Press
International (UPI), como jornalista correspondente, e
apaixonou-se pelo nosso pas, por nossa gente e cultura.
Entre 1974 e 1986, teve fortes crises mentais, com
ataques severos de depresso e sintomas psicticos.
Foi internado cinco vezes. Uma boa medicao e o
envolvimento com grupos de ajuda mtua em Cleveland,
Ohio, em 1986-87, o ajudaram a sentir-se melhor consigo
mesmo e estabeleceram a base para a sua recuperao,
ao mesmo tempo em que o iniciaram como ativista do
movimento de usurios em seu pas, que j vinha se
organizando desde o incio da dcada de 1970. A partir
dos anos 1990, Richard vem exercendo vrias funes
como diretor de assuntos dos usurios em servios
pblicos de sade mental e em atividades acadmicas,
particularmente na Universidade de Yale, e reconhecido
como uma das principais lideranas do movimento nos
Estados Unidos, mas tambm desenvolve atividades e
muito conhecido em vrios outros pases. Tem voltado
regularmente ao Brasil, em iniciativas de intercmbio
com o Projeto Transverses ou como convidado para
eventos relacionados com a reforma psiquitrica e com
a poltica de sade mental. Em 2001, publicou no Brasil,
atravs do Projeto Transverses e do Instituto Franco
Basaglia, no Rio de Janeiro, a cartilha intitulada O
movimento de usurios em sade mental nos Estados
Unidos: histria, processos de ajuda e suporte mtuos
e militncia. Construmos conjuntamente e lanamos
em 2006 o livro Reinventando a vida: narrativas de
recuperao e convivncia com o transtorno mental (Rio/
So Paulo, EncantArte/Hucitec). Assim, o movimento
norte-americano e o prprio Richard tiveram, portanto,
um papel fundamental nestes manual e cartilha, seja
como uma das principais experincias inspiradoras, seja
como assessor concreto no seu processo de construo.
19 18 MANUAL DE AJUDA E SUPORTE MTUOS EM SADE MENTAL MANUAL DE AJUDA E SUPORTE MTUOS EM SADE MENTAL
APRESENTAES
AGRADECIMENTOS
A cartilha e seu manual, bem como as experincias
piloto que subsidiaram a construo desta
metodologia, no poderiam ser desenvolvidos sem
o apoio de um enorme conjunto de instituies e
pessoas, e neste momento gostaramos de fazer
justia reconhecendo-as e manifestando nosso
agradecimento. Sabemos que, ao nomear pessoas,
camos no risco de fazer injustias esquecendo de
algumas delas, mas no podemos deixar de faz-lo
em relao quelas que pelo menos deram o seu
suporte mais direto para nossa iniciativa.
Em primeirssimo lugar est a contribuio a
quente da experincia de vida, dos depoimentos e
das sugestes de todos os usurios e familiares
que participaram de nossos projetos-piloto
de grupos, incluindo os participantes do Grupo
Alento
9
, de familiares do Rio de Janeiro, mais
antigo, que vem constituindo signicativa fonte
de inspirao para nossos trabalhos. So assim
mesmo, annimos, porque temos que garantir o
sigilo em todos os nossos grupos. De forma similar
esto muitos militantes usurios, familiares,
trabalhadores e prossionais do movimento
antimanicomial em todo o Brasil, principalmente
do Movimento Nacional da Luta Antimanicomial, que
vm desenvolvendo iniciativas similares em seus
locais de moradia e de ativismo, que entenderam
logo a importncia deste projeto e o apoiaram de
todas as formas. Em especial, no podemos deixar
de citar todo o suporte dado pelo Ncleo Estadual
do Movimento da Luta Antimanicomial do Rio
de Janeiro. Quanto aos membros do movimento
antimanicomial brasileiro, qualquer tentativa de
9 Para os interessados em maiores informaes sobre
este grupo, ver o texto de aprofundamento neste manual,
de autoria de Rosaura Maria Braz.
nome-los fatalmente nos faria cometer muitas
injustias, e prero no me arriscar.
Ainda no Brasil, gostaramos de agradecer
primeiramente ao Fundo Nacional de Sade e
Coordenao Nacional de Sade Mental,
lcool e Outras Drogas, do Ministrio da
Sade, que apoiam e nanciam este projeto, e esta
cartilha e o manual. Na Coordenao, queramos
lembrar especialmente do coordenador at a
ano de 2010, Dr. Pedro Gabriel Godinho Delgado,
que acreditou na idia, e de toda a sua equipe;
e nesta, especialmente de Milena Leal Pacheco
e Karime Fonseca, mais diretamente ligadas ao
desenvolvimento deste projeto. Foi fundamental
tambm o apoio poltico dos integrantes do Grupo
de Trabalho de Demandas de Usurios e
Familiares, criado junto quela Coordenao e em
atividade em 2009 e 2010, que analisou e aprovou
integralmente esta iniciativa. Ainda no mbito
de Braslia, fundamental no esquecer ainda do
CNPq, Conselho Nacional de Pesquisa, ligado
ao Ministrio de Cincia e Tecnologia, com seu
apoio regular ao Projeto Transverses na forma de
bolsa de produtividade em pesquisa.
Este projeto tambm no poderia se desenvolver
sem a inspirao nos movimentos de usurios e
familiares de outros pases e na sua sistematizao
em textos e publicaes. Para ter acesso a toda esta
experincia, contamos com a intensa colaborao,
assessoria e o apoio efetivo de nossos vrios
parceiros internacionais, e no podemos deixar
de citar aqui, dentre eles, particularmente Richard
Weingarten, liderana dos usurios nos Estados
Unidos; Claudia de Freitas, psicloga, pesquisadora
e ativista do movimento de usurios na Holanda; e
a Prof Shulamit Ramon, pesquisadora e ativista do
campo da sade mental na Inglaterra.
claro que temos tambm importantes parcerias
intelectuais e de companheirismo acadmico
no Brasil, e algumas delas tiveram contribuies diretas
e indiretas fundamentais neste projeto. Aqui, no posso
deixar de citar os importantes aportes de Manuel Desviat
de Madrid (Espanha); Lucia dos Santos Rosa, de Teresina
(PI);de Jeferson Rodrigues, de Florianpolis; de Rosana
Onocko Campos, em Campinas (SP); de Sandra Fagundes,
em Porto Alegre (RS); de Ana Simes da Fonseca, em Recife
(PE), de Magda Dimmenstein, em Natal (RN); de Tarcsia
Castro Alves, em Vitria da Conquista (BA); de Willian
Castilho Pereira, em Belo Horizonte (MG); de Erika Finotti,
em Uberlndia (MG); e de Pedro Gabriel Delgado, Paulo
Amarante, Marta Zappa, Rita Cavalcante Lima e Eduardo
Passos, no Rio de Janeiro. Quero lembrar especialmente
de Eymard Mouro Vasconcelos, de Joo Pessoa (PR),
meu irmo e amigo pessoal, companheiro de caminhada
desde o incio de nosso ativismo social na dcada de
1970, um dos fundadores e liderana-chave do movimento
de educao popular em sade do pas, e que tambm
contribui neste projeto com um texto de aprofundamento.
Tambm Victor Valla (Rio de Janeiro, RJ), intelectual e co-
fundador deste mesmo movimento, um saudoso amigo que
nos deixou recentemente, nos inspirou e fez sugestes
fundamentais. Ainda neste mbito das parcerias nacionais,
fundamental agradecer pelo apoio que temos recebido de
vrias lideranas de prossionais, e particularmente
gestores estaduais e municipais de programas
e servios de sade mental em todo o pas,
principalmente atravs da receptividade em nos receber
e, em muitos casos, em desejar ou dar suporte concreto
para implementar o projeto em seus municpios. Aqui,
at o presente momento, no Rio de Janeiro, somos muito
gratos ao Dr. Francisco Sayo Lobato Filho e Dra. Mrcia
Schmidt, na esfera estadual ; ao Dr. Mario Barreira Campos,
a Pilar Belmonte, Alexander Ramalho, Ana Carla Silva,
Ana Felisberto Silveira, Mariana Sloboda e Aline Cescon
Jardim, na Coordenao Municipal de Sade Mental do
municpio; a Patrcia Matos, Andrea Farnettane, Elida dos
Santos, Renata Miranda e Marcia Bezerra, no CAPS Joo
Ferreira (Complexo do Alemo); a Andrea Marcolan e Tnia
Cerqueira, do CAPS Ernesto Nazareth, alm de Glria de
Ftima Veiga Santos, que atuam na Ilha do Governador;
a Carla Cavalcante Paes Leme, no CAPS Fernando Diniz
(Olaria), e a Paula Urzua, no CAPS Maria do Socorro Santos
(Rocinha). Nos demais estados, temos que agradecer a
Norma Casimiro, de Camarajipe (PE); a Maria do Horto
Salbego, Teresinha Aurlio e Judete Ferrari, de Alegrete
(RS); a Suzana Roportella, Dirce Cordeiro, Elisabete Henna,
Iana Ribeiro, Drauzio Viegas Junior e Dcio Alves em So
Bernardo do Campo (SP); a Albano Felipe, de Santo Andr
(SP); a Rodrigo Presotto e Waldemar Souza, em Campinas;
a Joo Batista Pereira de Souza, Luciene Lemos e Nazareth
Reis, em Angra dos Reis (RJ); a Eraldo Ferreira, de
Carapicuba (SP); e a Marta Evelyn Carvalho, em Teresina
(PI). Entre as vrias associaes de usurios e familiares
que apoiaram ou abraaram inteiramente este projeto, no
podemos deixar de agradecer e citar a APACOJUM e a
AFAUCEP, no Rio de Janeiro; a AFAUC, de Angra dos Reis; a
AFLORE, de Campinas; a De Volta pra Casa, de Santo Andr;
a Mente Ativa, de So Bernardo do Campo; e a ncora, de
Teresina (PI).
Voltando cidade do Rio de Janeiro, este projeto no
poderia se desenvolver de forma alguma sem toda a
equipe do Projeto Transverses, j nomeados na
apresentao, especialmente aqueles mais diretamente
ligados a esta iniciativa, que tambm assinam a autoria
desta cartilha e do manual, como tambm a autoria dos
textos de aprofundamento neste ltimo. Em especial,
gostaria de lembrar de Rosaura Braz, que me acompanhou
em cada passo deste projeto, em todas as decises,
reunies e viagens por esse Brasil afora. Rosaura tem
uma sensibilidade toda especial pelos familiares da sade
mental, e foi pioneira na criao do Grupo Alento, que
tanto nos inspirou. Na conjunto do Transverses, temos
um ativismo hegemonicamente voluntrio, de prossionais
que arregaam as mangas a partir da compreenso da
importncia tica, poltica e metodolgica do dispositivo
de cuidado e ativismo que estamos sistematizando. Na
criao do projeto grco da cartilha e manual, na reviso
e diagramao, somos gratos pelo trabalho maduro e
prossional da designer grca Renata Figueiredo e sua
equipe, uma feliz indicao de Kitta Eitler, nossa amiga
pessoal e tambm prossional da rea. E a reviso nal da
programao visual coube ao Frito Studio, tambm do Rio
20 MANUAL DE AJUDA E SUPORTE MTUOS EM SADE MENTAL
APRESENTAES
de Janeiro, e assim, nosso muito obrigado a Clara
Colker e a Peu Fulgncio. E ainda nesse campo,
queremos agradecer especialmente a Henrique
Monteiro da Silva, desenhista e usurio da sade
mental, membro atuante da TV Pinel, pelas timas
ilutraes que inserimos neste manual e cartilha.
No apoio institucional ao Projeto, fundamental
reconhecer que ele no seria possvel sem o suporte
integral da Vice-Reitoria da UFRJ, que faz a
gesto do convnios externos desta universidade,
assumindo portanto o convnio com o Fundo
Nacional de Sade. Assim, nosso muito obrigado
aos vice-reitores, nas pessoas da Prof.a Sylvia da
Silveira Mello Vargas, que exerceu o cargo at 2011,
e do atual, Prof. Antnio Jos Ledo Alves da Cunha.
Alm deles, dentro da UFRJ, a tramitao contou
com o enorme suporte e aconselhamento regular de
Ins Maciel, Regina Clia Loureiro, Silvia Reis dos
Santos e Penha Ferreira dos Santos, bem como com
o apoio administrativo da Fundao Jos Bonifcio
(FUJB). Por sua parte, Eneida Oliveira, do Sistema
de Bibliotecas e Informaes (SIBI) foi fundamental
no suporte tcnico em biblioteconomia.
Ainda na UFRJ, tivemos todo o total apoio da
direo da Escola de Servio Social da UFRJ,
nas pessoas dos professores Mavi Rodrigues e
Marcelo Braz; do Programa de Ps-Graduao
em Servio Social, na sua coordenadora na
poca, Prof. Sara Graneman, e do Departamento
de Mtodos e Tcnicas, cheado neste perodo
pela Prof. Rita Cavalcante Lima. Estas instncias so
aquelas que nos acolhem, avaliam e aprovam todos
os nossos projetos, e do todo o apoio institucional,
o espao e a infraestrutura bsica de funcionamento
para nosso trabalho interno. Somos muito gratos
a todos eles. Alm da Escola, onde estou lotado,
o Instituto de Psicologia da UFRJ tambm tem
apoiado a proposta, na pessoa de seu diretor, o
Prof. Marcos Jardim. Outras universidades tambm
tiveram um papel importante em nossas atividades
no resto do pas, e queremos lembrar especialmente
da Universidade Federal do Piau (UFPI) e da
Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP).
E, nalmente, temos as instituies e pessoas que
acolheram em suas instalaes os nossos grupos-
piloto iniciais no Rio de Janeiro, que serviram
de base para a experimentao da metodologia.
Agradecemos ao Colgio Pinheiro Guimares e ao
Museu da Repblica, no Catete, que nos cederam
suas instalaes para a primeira capacitao, em
2008. Depois, as reunies passaram a acontecer
nas salas cedidas pelo Ncleo de Sade Mental e
Trabalho (NUSAMT), na Secretaria Municipal de
Trabalho, e agradecemos por isso a Vera Pazos,
Reneza Rocha e Carlos Frederico (Fred). Em 2010,
fomos adotados com muito carinho pela Escola de
Formao Tcnica em Sade Enfermeira Izabel dos
Santos, em Botafogo, e por isso somos muito gratos
a sua diretora, Mrcia Cristina Cid Araujo e a sua
equipe, com destaque para Lus Aquino. Em 2011,
com o fechamento desta escola em Botafogo, fomos
acolhidos pelo Instituto Franco Basaglia e Instituto
Philippe Pinel, com o apoio pessoal de Esther Arotchas
e Marta Zappa, aos quais somos muito gratos.
Antes de terminar, gostaria de lembrar de nossas
famlias, que compreenderam a importncia e esto
apoiando integralmente este projeto desde o incio,
apesar de saber que ele implicaria em diminuir
sobremaneira o nosso tempo de convvio familiar.
No meu caso pessoal, quero expressar minha mais
profunda gratido a Denise Pamplona; a Pedro
Henrique, Carolina e a nossa neta Luisa; e a Maria
Paula e Roberto Rivelino.
A todos vocs, e aos vrios apoiadores que no
pudemos nomear aqui, nosso muito obrigado!
Rio de Janeiro, setembro, 2012.
Eduardo Mouro Vasconcelos
e equipe do Projeto Transverses
Formao bsica
operativa para
facilitadores e
apoiadores
22 MANUAL DE AJUDA E SUPORTE MTUOS EM SADE MENTAL
FORMAO BSICA OPERATIVA PARA FACILITADORES E APOIADORES FORMAO BSICA OPERATIVA PARA FACILITADORES E APOIADORES
II. FORMAO BSICA OPERATIVA
PARA FACILITADORES E
APOIADORES
10
Este captulo contm as informaes essenciais
e imprescindveis que devem constar em uma
capacitao bsica inicial para facilitadores de
grupo, bem como para trabalhadores de sade e
sade mental que queiram dar suporte aos grupos
e aos facilitadores.
1) A diferenciao entre os grupos de ajuda
mtua e de suporte mtuo
As iniciativas e atividades de ajuda e suporte mtuos
devem estar integradas entre si, mas correspondem
a objetivos, locais de funcionamento e tipo de
participantes diferenciados. Em outras palavras,
as mesmas pessoas podem, e at mesmo devem,
participar dos dois tipos de grupos, mas estes tm
arranjos e caractersticas bem diferenciadas, como
indicado a seguir:
a) Objetivos:
A ajuda mtua visa primordialmente acolhida,
troca de experincias e de apoio emocional,
realizadas em grupos compostos, na medida do
possvel, apenas por pessoas com problemas
comuns, que partilham do mesmo tipo de
sofrimento. So grupos coordenados
preferimos dizer facilitados por essas mesmas
pessoas, e a eventual presena de profissionais
se d apenas como suporte indireto. Suas
reunies so realizadas em locais e espaos
mais protegidos. No campo da sade mental, h
dois tipos de grupos: aqueles diretamente para
pessoas com transtorno mental e aqueles para
seus familiares.
10 Para a construo deste captulo e do seguinte, foram
fundamentais vrias experincias de militncia social e sade
mental em ambientes populares, desde a dcada de 1970, e
o trabalho de pesquisa geral do Projeto Transverses, mais
particularmente sobre a experincia dos grupos de ajuda e
suporte mtuo no Brasil, nos Estados Unidos e de outros pases.
As seguintes fontes constituramas principais referncias aqui:
- Oativismo e acompanhamento de grupos e projetos populares
no campo social, da sade e particularmente de sade mental
na Cidade Industrial de Belo Horizonte, nas dcadas de 1970
e 1980 (Exemplo: VASCONCELOS, E. M. O que psicologia
comunitria. So Paulo: Brasiliense, 1985, e VASCONCELOS
[2008], indicado abaixo);
- A experincia de grupo de usurios realizada no Hospital-
Dia do Instituto de Psiquiatria da UFRJ, entre 1993 e 1995,
acompanhada por Eduardo Vasconcelos, no qual os usurios
gradativamente assumirama coordenao dos trabalhos;
- A experincia prtica do Grupo Alento, de familiares do
campo da sade mental, formado em1997, na cidade do Rio de
Janeiro, acompanhada pela psicloga Rosaura Braz, da equipe
organizadora deste manual;
- ZINMAN, S. et al. (ed.). Reaching across: mental health clients
helping each other. Self-Help Committee of the California
Network of Mental Health Clients, Sacramento, 1987;
- VASCONCELOS, E. M. Opoder que brota da dor e da opresso:
empowerment, sua histria, teorias e estratgias. So Paulo:
Paulus, 2003;
- VASCONCELOS, E. M. (org.). Abordagens psicossociais, vol II:
reforma psiquitrica e sade mental na tica da cultura e das
lutas populares. So Paulo Hucitec, 2008;
- REIS, T. R. Fazer em grupo o que no posso fazer sozinho:
indivduo, grupo e identidade social em Alcolicos Annimos.
Tese de doutoramento em Servio Social, ESS-UFRJ, Rio de
Janeiro, UFRJ, 2007;
- WEINGARTEN, R. O movimento de usurios emsade mental
nos Estados Unidos: histria, processos de ajuda e suporte
mtuos e militncia. Rio de Janeiro: Projeto Transverses/
Instituto Franco Basaglia, 2001;
- VASCONCELOS, E. M.; WEINGARTEN, R. et al. Reinventando a
vida: narrativas de recuperao e convivncia como transtorno
mental. Rio/So Paulo: EncantArte/Hucitec, 2006;
- Troca regular de informaes e de ideias com Richard
Weingarten, liderana do movimento de usurios de
Connecticut, EUA, nosso companheiro de intercmbio e amigo
h muitos anos.
Por sua vez, o suporte mtuo visa primordialmente
realizar juntos (usurios, familiares e pessoas
conhecidas e amigas do campo) atividades sociais,
artsticas, culturais, esportivas, comunitrias, de
lazer, de reconhecimento, e a utilizao de recursos
sociais na comunidade local e na sociedade. As
ideias originais destas iniciativas podem at
mesmo nascer dentro dos grupos de ajuda mtua,
mas a organizao para realiz-las feita em
reunies e atividades diferenciadas, em diversos
tipos de locais na sociedade, e os grupos de ajuda
mtua devem manter suas reunies regulares.
Assim, as atividades de suporte mtuo no se
confundem e no substituem as reunies de
ajuda mtua, que constituem a base e porta
de entrada do sistema de empoderamento
para a maioria dos usurios e familiares, e
portanto devem ser contnuas e permanentes.
Dessa forma, os objetivos, a organizao separada
e o trabalho conjunto so os principais elementos
diferenciadores do suporte mtuo. Este busca, nos
primeiros momentos, ampliar as oportunidades
de cuidado, sociabilidade, lazer e vida cultural:
promover o acompanhamento, ir juntos ao cinema,
teatro, shows, museus, fazer passeios ou realizar
atividades esportivas e de lazer, em qualquer tipo de
local pblico e tambm utilizado por outras pessoas
da sociedade.
Os grupos de suporte mtuo podem chegar, mais
tarde, a desenvolver projetos mais complexos de
trabalho/renda e moradia, que promovam uma
vida mais independente e mais autnoma de seus
membros. Nestes casos, chegam a se organizar
inclusive formalmente, com estatuto e registro civil,
em associaes civis, cooperativas ou como grupos
liados a outras entidades sociais ou ONGs.
Nestes estgios mais avanados, os grupos
de suporte mtuo podem tambm constituir
a incubadora de outras estratgias de
empoderamento, como aquelas que visam
defesa informal ou prossional dos direitos das
pessoas envolvidas, transformao da cultura
de discriminao ou estigma na sociedade, ou
ainda podem desenvolver iniciativas de militncia
social e poltica mais ampla, aliando-se a outros
grupos e movimentos sociais, e procurando
inuenciar e realizar transformaes no mbito da
sociedade, das instituies, das leis e das polticas
pblicas envolvidas no campo em foco. Sobre
este tema, sugerimos ao leitor a leitura do texto
de aprofundamento sobre os conceitos bsicos de
empoderamento neste manual.
b) Tipo de participantes e de problemas comuns:
No campo da sade mental, os grupos de ajuda
mtua so primeiramente voltados para as pessoas
com transtorno mental, usurias ou no de servios
de sade mental. Outros grupos separados, mas
com dinmica de funcionamento idntico, devem ser
criados para os familiares. O importante, ento,
que estes grupos renem os pares, ou seja, pessoas
com problemas semelhantes, cujas experincias,
sentimentos e estratgias de lidar sero trocadas
entre si, gerando tambm o apoio emocional mtuo.
Os grupos de ajuda mtua podem ser formados em
outros campos, com pessoas que passam por outros
tipos de sofrimento e opresso, e possivelmente
25 24 MANUAL DE AJUDA E SUPORTE MTUOS EM SADE MENTAL MANUAL DE AJUDA E SUPORTE MTUOS EM SADE MENTAL
FORMAO BSICA OPERATIVA PARA FACILITADORES E APOIADORES FORMAO BSICA OPERATIVA PARA FACILITADORES E APOIADORES
com um funcionamento muito similar, mas em todos
os casos o mais importante esta caracterstica
de grupos entre pares, de pessoas que vivem um
mesmo problema ou forma de opresso comum.
Os grupos e projetos de suporte mtuo, no campo
da sade mental, tm prioridade para os usurios
e familiares da rea, mas podem e devem incluir
outros tipos de pessoas, como uma forma de buscar
a integrao na sociedade e combater o estigma
associado ao transtorno mental.
c) Local e espaos de realizao:
No campo da sade mental, as duas modalidades
podem ser realizadas dentro de servios abertos
de sade e sade mental, como, por exemplo, os
CAPS (Centros de Ateno Psicossocial), centros de
convivncia, ambulatrios, e centros de sade, mas
ambas devem tambm procurar sair dos servios
para outros locais da comunidade e da sociedade,
como na prpria ateno primria em sade
11
. Isto
muito importante, porque existe uma tendncia
muito forte para que as atividades de ateno
psicossocial quem restritas aos servios, gerando
uma predisposio para o que s vezes chamado
de cronicao dos usurios e familiares nos
servios
12
.
11 Os interessados neste tema devem buscar o texto de
aprofundamento sobre o assunto neste manual.
12 Em muitos pases que avanaram em seu processo de
reforma psiquitrica, busca-se compensar essa tendncia
nos servios abertos de sade mental com uma busca
ativa de atividades e recursos sociais e culturais fora dos
servios. Na Inglaterra e nos Estados Unidos, bem como
em vrios pases de lngua inglesa, esta proposta recebe
o nome de reach out programmes, expresso que pode
ser traduzida como programas de busca ativa fora dos
servios. Neles, prossionais e lideranas assumem a
funo de ocineiros, estimulam os grupos de suporte
mtuo e partem para passeios, atividades, busca de
Nesta direo, o que mais distingue a ajuda mtua
sua realizao em salas em centros sociais e
comunitrios, cujas portas possam ser fechadas
durante as reunies, para possibilitar um ambiente
seguro para seus participantes se mostrarem e
exporem suas vivncias. Exige, portanto, a garantia
de no haver interrupes e entrada de pessoas
estranhas, o que ajuda a assegurar o sigilo em
relao aos participantes e s informaes faladas
durante a reunio.
Por sua vez, as atividades de suporte mtuo tambm
visam sair dos servios para espaos comunitrios
e pblicos, geralmente abertos e compartilhados
pelo grande pblico. Elas podem ser tambm
realizadas em locais cujo acesso pode ser comprado
ou negociado, como nos cinemas, teatros, museus,
parques e centros culturais.
2) Regras bsicas dos grupos e atividades de
ajuda e suporte mtuos
As regras dos grupos de ajuda e suporte mtuos devem
ser poucas e simples, mas so importantssimas,
porque elas sintetizam a experincia anterior de
grupos similares, evitando problemas e conitos que
podem inclusive inviabilizar o funcionamento do grupo.
A cartilha do participante traz um contrato de
participao nos grupos, com as regras bsicas
e indispensveis que devem ser discutidas e
assumidas como o documento mais fundamental
do grupo. Todos os participantes devem conhec-
lo previamente, e a aceitao das regras do
contrato precondio para participar do grupo.
recursos e projetos a serem realizados na comunidade e
na sociedade em geral.
Nos grupos que ainda esto em formao ou
quando h membros novos, o contrato deve
ser obrigatoriamente lido no incio da reunio.
Por sua vez, os facilitadores devem conhecer e
discutir este documento em profundidade, pois
ele constitui o dispositivo-chave para se garantir
a ordem e a convivncia pacfica nas reunies, o
que uma exigncia central para a continuidade
dos grupos de ajuda e suporte mtuos e para que
eles possam desenvolver seus efeitos psquicos
13
.
A seguir, buscamos comentar e dar esclarecimentos
adicionais acerca de algumas das regras do contrato:
a) Em retorno pela ajuda e o suporte recebidos, os
membros devem ter respeito, considerao e buscar
dar suporte e respostas s necessidades de cada
um dos colegas.
13 Este tema longamente discutido no texto de
aprofundamento, includo neste manual, sobre processo
grupal e grupos de ajuda mtua.
b) Principalmente nos grupos de ajuda mtua,
o nome dos participantes e o que dito dentro
do grupo por um de seus membros no pode ser
levado para fora, particularmente para a sua
famlia, amigos ou servio de sade mental. A
isso ns chamamos de direito privacidade,
condencialidade e proteo das informaes
pessoais, e representa um valor importante no
mundo dos prossionais e tambm nos grupos de
ajuda e suporte mtuos. Apenas em situaes de
emergncia, quando um dos membros precisa de
algum esforo comum do grupo para ser ajudado,
que se pode dividir um mnimo de informaes que
possibilite aos demais compreender a situao
e prover ajuda. Sempre que possvel, pergunte
pessoa se ela no se importa com essa divulgao
de suas informaes, para ajudar no cuidado
necessrio de emergncia.
c) Talvez a regra mais importante deste contrato
seja a que exige respeito aos valores e ausncia
de crtica ou julgamento em relao ao que o outro
est falando, no sendo permitida nenhuma forma
27 26 MANUAL DE AJUDA E SUPORTE MTUOS EM SADE MENTAL MANUAL DE AJUDA E SUPORTE MTUOS EM SADE MENTAL
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de preconceito, intolerncia, violncia verbal ou
fsica; em caso de no respeito a esta regra, a
pessoa convidada a sair da sala de reunies
at se recompor e no mais repetir este tipo de
comportamento. Essa regra, nos grupos com pouca
experincia, tende a ser frequentemente quebrada,
e o papel dos facilitadores, e principalmente do
facilitador especco que chamamos de guardio,
de assegurar a todo o custo a ordem e o respeito no
grupo. Como indicamos acima, para uma discusso
mais detalhada deste tema to importante,
sugerimos a leitura do texto de aprofundamento
sobre processo grupal e suas implicaes nos
grupos de ajuda mtua, includo neste manual.
d) Os pedidos de fala devem ser anotados pelos
facilitadores, e a palavra deve ser cedida a cada
um nesta ordem. O contrato prev apenas a
possibilidade de sugestes de encaminhamento,
tambm conhecidas como questes de ordem, que
tm precedncia sobre a ordem da fala e, portanto,
devem ser imediatamente atendidas. s vezes,
em reunies com menos participantes, a ordem da
fala ocorre naturalmente, sem exigir inscries, e
os facilitadores podem experimentar suspender
a lista. Muito frequentemente, durante a fala de
uma pessoa, comum um ou mais participantes
fazerem perguntas rpidas ou pedidos breves de
esclarecimento sobre algum ponto que no cou
claro, e isso deve ser permitido.
e) Outra regra de fundamental importncia
deste contrato, e que exige muito cuidado aos
facilitadores, aquela que sugere o respeito pelo
tempo de fala dos demais participantes, falando
nas reunies um de cada vez, sem o monoplio da
fala; no entanto, em caso de uma fala emocionada,
os facilitadores podem pedir ao grupo um tempo
maior para melhor escutar e acolher a pessoa. Para
permitir a manifestao de todos em uma reunio,
a nossa experincia mostra que o tempo inicial para
cada fala deve ser de 3 minutos, podendo ento ser
estendida sob a permisso do grupo, ou, em caso de
no haver forte necessidade de continuar, a pessoa
pode se inscrever novamente.
f) medida que o grupo vai se organizando, ele deve
conquistar a liberdade de criar seu prprio estilo de
funcionamento e de revisar o presente contrato.
Quando o grupo ganhar estabilidade, recomenda-
se que se produza um pequeno folheto explicativo
dos objetivos, das regras, do funcionamento, dos
projetos, da organizao etc.
3) O ambiente e os recursos necessrios para
as reunies e atividades, e sua inuncia
sobre o coletivo
a) Local adequado para os encontros e atividades:
Nos grupos de ajuda mtua, os encontros devem ser
em local que assegure a privacidade e o anonimato
das pessoas, bem como garanta o direito de no
serem interrompidos. Tambm importante ter um
conforto bsico, em termos de boas cadeiras e de
baixo rudo no ambiente externo.
As atividades de suporte mtuo, como j indicado
acima, requerem por um lado uma sala de
base, com caractersticas similares s salas de
ajuda mtua, e, por outro, os demais espaos na
comunidade e na sociedade. Para estes ltimos,
quando se sai dos servios e centros sociais j
conhecidos, importante que os facilitadores
de grupo investiguem previamente a segurana
e os possveis riscos do espao, o conforto das
instalaes, as formas de acesso gratuito ou no,
as atividades disponveis, a forma de transporte, as
possibilidades de realizao de lanches ou refeies
acessveis para o grupo etc.
Em todos estes locais, importante assegurar
o acesso a banheiros adequados, com asseio e
segurana, e a gua potvel.
b) Recursos necessrios para os encontros e
atividades:
Nas reunies de ajuda mtua, aconselhvel ter
sempre disponveis lenos de papel (para auxiliar
as pessoas que se emocionarem), caneta e papel
para se anotar sugestes e dicas, gua para beber
e o material do lanche no nal da reunio. Para as
atividades de suporte mtuo fora dos ambientes
protegidos, os recursos dependero da durao e do
tipo de atividade, mas importante garantir sempre
a alimentao e a existncia de meios de transporte
adequados para as pessoas.
c) Problemas com transporte:
A falta de acesso a transporte pblico adequado
pode prejudicar muito as pessoas e a participao
nos grupos e atividades. Para enfrentar isso, o
grupo deve buscar se reunir ou realizar atividades
em locais de fcil acesso para a maioria dos
participantes, e criar estratgias junto aos servios
de sade e sade mental, s associaes, entidades
comunitrias e movimentos sociais da rea, para se
conseguir o passe livre para todos os participantes.
d) Frias e outros eventos:
Os perodos de frias, feriados e outros eventos
podem afetar a continuidade dos encontros.
muito importante prever os possveis perodos que
potencialmente apresentem maiores diculdades,
montando um cronograma realista e com
antecedncia. Da mesma forma, um bom sistema
de comunicao com as pessoas, por telefone, por
e-mail ou aviso em lugar comum de referncia,
muito importante.
e) Trabalho e base nanceira individual:
Alguns participantes podem ter atividades de
trabalho, e estes horrios devem ser respeitados
no momento de se marcar os encontros. s vezes,
no m do ms, quando as pessoas esto mais
duras, pode ser mais difcil arranjar o dinheiro
da passagem. Estas questes devem ser discutidas
no grupo para se pensar as melhores maneiras de
enfrent-las, podendo se desdobrar em aes de
suporte mtuo e em reivindicaes esfera pblica.
4) As relaes de poder e a disposio das
pessoas no grupo
Os facilitadores devem tambm estimular a
participao e as relaes de poder igualitrias
e horizontais nos grupos e atividades. Um dos
principais dispositivos para induzir a isso, que
recomendamos para todos os tipos de grupo ou
reunio, a disposio das cadeiras em crculo,
que iguala todos os membros no espao do grupo e
permite a viso e a comunicao direta de cada um
com todos os demais participantes do encontro. Em
algumas ocasies, podem ser oferecidos espaos
para reunies com cadeiras xas, dispostas na forma
de auditrio. Se no houver possibilidade de fazer
deslocamentos ou adicionar cadeiras que possam
29 28 MANUAL DE AJUDA E SUPORTE MTUOS EM SADE MENTAL MANUAL DE AJUDA E SUPORTE MTUOS EM SADE MENTAL
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formar crculos, estes locais devem ser evitados.
Lembremos que as reunies de depoimentos
dos Alcolicos Annimos (AA) e seus derivados
funcionam com esta disposio das cadeiras em
auditrio, e nossa avaliao deste dispositivo de
que no estimula a troca mais livre de vivncias e
comentrios entre os membros do grupo, podendo
servir de freio ao crescimento e criatividade das
pessoas no mdio e longo prazos
14
.
Outro fator fundamental para gerar relaes
horizontais e participantes entre os membros o
tipo de facilitao e coordenao das atividades
e reunies. Isso particularmente importante nos
grupos e projetos de suporte mtuo, como veremos
logo a seguir.

5) A dinmica de funcionamento e facilitao
dos grupos de ajuda mtua em sade mental
Para os grupos de ajuda mtua, estamos sugerindo
um dispositivo com dois facilitadores com funes
diferentes, e os ocineiros que as assumem podem
trocar de papel em reunies ou datas diferentes, ou
em caso do guardio desejar falar sobre si, como
veremos adiante.
O princpio bsico que orienta a nossa metodologia
14 Este tema discutido de forma muito detalhada no
texto de aprofundamento, includo neste manual, sobre
processo grupal e grupos de ajuda mtua.
o de que os postos de liderana e poder no
grupo nunca devem ser ocupados de forma xa e
rgida. Sugerimos a troca no s entre a dupla de
facilitadores ociais, como tambm incluir as
novas lideranas que sempre emergem dentro
dos grupos, que devem ser convidadas tambm
a experimentarem os dois postos. Mais tarde,
aps estarem mais bem preparadas, elas podem
se candidatar tambm para o posto de ocineiro
facilitador de reunies em outros locais.
Nos grupos de ajuda mtua, os prossionais e
trabalhadores de sade e sade mental podem
at assumir temporariamente um papel mais
direto de facilitador no grupo, quando no existem
ainda usurios ou familiares capazes de faz-lo.
Entretanto, devem estar plenamente conscientes
de que esta funo estritamente temporria,
buscando estimular o esprito de liderana entre
usurios e familiares, e capacitando-os para que
assumam o mais rapidamente possivelmente uma
ou ambas as funes de facilitao descritas aqui.

As duas posies bsicas de facilitao so:
a) Facilitador guardio: o facilitador que garante
as regras do contrato e do bom funcionamento do
dispositivo grupal, com as seguintes funes e
atribuies:
- facilitar e assegurar o direito de fala para todos;
- impedir que a fala seja monopolizada; neste caso,
ele pode propor, por exemplo, a introduo de um
tempo mximo de fala para cada um. No caso de
uma fala mais emocionada e pessoal de um dos
membros, dando indicaes de que precisa de mais
tempo, o guardio o facilitador mais adequado para
pedir ao grupo mais tempo para aquele participante;
- garantir o bom clima na reunio, sendo o
primeiro a buscar colocar limites aos eventuais
comportamentos inadequados, se necessrio
lembrando as regras e o contrato de funcionamento;
ou, ainda, tomando a iniciativa, em caso de ser
necessrio, de convidar a pessoa mais exaltada a
dar uma voltinha l fora, sempre acompanhada;
- assegurar o tempo previsto para o incio e o trmino
da reunio, alertando o grupo sobre o avano do
tempo e para as eventuais atividades ainda por
serem realizadas antes da concluso do encontro,
em caso de notar atividades ou comportamentos
muito dispersivos.
O guardio um posto central e indispensvel
nos grupos de usurios
15
, e geralmente menos
demandado nos grupos de familiares. muito
importante que a pessoa que assume esta funo
de garantidor das regras no fale de si mesmo
nesta reunio, para poder exercer melhor esta
funo. Se for extremamente importante a sua
manifestao pessoal, ele deve pedir ao outro
facilitador que assuma temporariamente o papel de
guardio durante sua fala, pois o posto do guardio
nunca deve car vazio. Em caso de ser necessria a
15 Para um detalhamento dos desaos do processo
de facilitao dos grupos de usurios, ver o texto de
aprofundamento sobre modelos de interveno e prxis
grupal neste manual.
presena de prossional ou trabalhador de sade/
sade mental na facilitao do grupo, em sua fase
inicial, recomendvel que ele comece assumindo
este papel. Gradualmente, importante que outro
facilitador usurio ou familiar tambm aprenda a
assumir este posto, trocando de papel.
b) Facilitador incentivador: Este um facilitador
participante ativo, que pode tambm falar de si,
de sua experincia pessoal, das estratgias que
aprendeu para lidar com os desaos do transtorno
mental, das experincias de outros companheiros.
Este facilitador participa ativamente e estimula os
demais a expressarem suas vivncias, e pode inclusive
mobilizar um suporte especial a participantes que
assim o necessitem, podendo sugerir palavras de
apoio ou mesmo uma manifestao mais concreta,
quando algum expe algo muito importante e est
muito emocionado. Entretanto, em caso deste posto
ser assumido eventualmente por um prossional
ou trabalhador de sade mental, recomendvel
que fale pouco de si e que seja o menos diretivo
possvel, que no faa recomendaes diretas,
fazendo sempre referncia de que sua fala parte de
experincias de pessoas que conhece, valorizando
sempre as lies e a sabedoria gerada pela vivncia
direta de usurios e familiares, e que portanto no
advm de sua autoridade como prossional.
Alm destas duas funes ou postos diferentes,
h algumas recomendaes comuns para os
dois facilitadores. muito importante que eles
assegurem a continuidade do grupo. As pessoas
com transtorno mental ou familiares precisam sentir
esta segurana mnima da existncia do grupo como
um suporte efetivo para lidar com seus desaos, ao
mesmo tempo em que tambm vo se implicando
com o grupo e se corresponsabilizando pela sua
continuidade. Este sentimento de segurana
31 30 MANUAL DE AJUDA E SUPORTE MTUOS EM SADE MENTAL MANUAL DE AJUDA E SUPORTE MTUOS EM SADE MENTAL
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induzido principalmente pela responsabilidade e
a rmeza dos facilitadores, garantindo um bom
clima de interao entre os participantes e criando
expectativas em relao ao que poder ser trazido
para a prxima reunio.
6) O suporte de prossionais e trabalhadores
de sade e/ou sade mental no
acompanhamentona e superviso dos grupos:
Consideramos de vital importncia a participao de
prossionais de sade e/ou sade mental ajudando
e dando suporte aos facilitadores e demais
participantes no processo inicial de formao dos
grupos de ajuda e suporte mtuos, e mais tarde
colaborando na superviso dos facilitadores e,
no caso de um programa municipal montado com
bolsas de trabalho, na gesto do programa em seus
diversos nveis. Assim, temos o que chamamos
na experincia do Rio de Janeiro das seguintes
funes: o apoiador local, o supervisor e o gestor
central do programa.
Diretamente nos grupos, a direo principal
de atuao dos prossionais estimular o
empoderamento e a autonomia dos usurios
e familiares, repassando gradualmente todos
os postos de poder para eles. Da, a presena
prossional sempre temporria e apenas no
sentido de dar segurana inicial e colaborar na
assessoria aos verdadeiros atores da ajuda e do
suporte mtuos, os usurios e os familiares.
Podemos ento pensar as vrias formas desta
participao prossional nos grupos e na gesto de
um programa mais amplo de grupos de ajuda mtua,
em graus cada vez maiores de autonomizao para
os facilitadores usurios e familiares:
6.1) A atuao temporria de prossionais ou
trabalhadores como facilitadores em grupos de
ajuda mtua:
Em caso de no haver em uma regio ou cidade
as duas lideranas de usurios ou de familiares
que se sintam capazes de se colocar logo de incio
como facilitadores, podemos ter o apoio inicial
e temporrio de prossionais e trabalhadores de
servios locais de sade ou de sade mental, com
experincia com pessoas com transtorno mental
severo, interessados na criao de grupos de ajuda
mtua, e que se disponham a se capacitar para tal.
No caso de grupos de ajuda mtua, recomendamos
que este prossional no atue como facilitador
dentro do servio de sade mental em que trabalha
cotidianamente, para no criar constrangimentos
liberdade de expresso dos participantes usurios
deste servio especco, bem como porque as duas
funes tm signicados simblicos diferenciados.
De qualquer forma, esta possibilidade de suporte de
um prossional permite a montagem de grupos em
locais sem nenhuma ou com apenas uma liderana
de usurios ou de familiares disposta a assumir a
atividade. Nas primeiras reunies, recomenda-se
que o prossional atue na posio do facilitador
guardio, mas logo o usurio ou familiar deve ser
estimulado a trocar de papel e tambm assumir
este posto. Gradualmente, outra liderana deve ser
chamada a assumir o papel de segundo facilitador,
em substituio ao prossional, e, se ambos
ainda se sentirem inseguros, este pode car como
observador da reunio, como sugerido a seguir.
Gradualmente, os dois facilitadores usurios ou
familiares devem ser estimulados a atuar sozinhos,
podendo ter o suporte do prossional apenas como
supervisor externo, como descrito abaixo.
6.2) A atuao de prossionais ou trabalhadores
como observadores das reunies:
tambm possvel pensar na situao de grupos
de ajuda ou suporte mtuos em que h lideranas
de usurios ou familiares para atuarem como
facilitadores, mas estas no tm experincia prvia
ou ainda se sentem inseguras para iniciar sozinhos
os grupos. Nestes casos, possvel tambm pensar
no suporte de um prossional ou trabalhador amigo,
que atue apenas como observador das reunies e
que intervenha somente em caso de problemas
mais difceis, como indicado anteriormente.
muito importante tambm que prossionais e
trabalhadores controlem o impulso de responder
as demandas de informao e orientao, pois
ao fazerem isso, a tendncia do grupo se tornar
um grupo de orientao, como se faz hoje nos
servios de ateno psicossocial. As demandas
de informao e discusso com prossionais
devem ser encaminhadas para a realizao de uma
reunio especca deste tipo, com convites formais
a prossionais que no atuam regularmente nos
grupos. Acima de tudo, o princpio chave para a
presena de prossionais e trabalhadores de que
qualquer interveno deles deve sempre reforar
a autoridade dos dois facilitadores de planto,
e nunca se sustentar na autoridade do prprio
prossional. Isso pode ser concretizado fazendo
sugestes e recomendaes como qualquer outro
tipo de participante, para que os facilitadores
a implementem. Isso lhes propicia suporte e
segurana nesta fase inicial do grupo e do processo
de aprendizagem de como facilitar reunies. Nestas
circunstncias, recomendvel que este prossional
deva tambm assumir o papel de apoiador local dos
facilitadores, ou necessariamente estar presente
nas reunies de superviso j disponveis na
rea, para terem uma atuao bem integrada e
coordenada.
6.3) A atuao de prossionais como supervisor(es)
dos facilitadores:
J no incio dos grupos, consideramos fundamental
a criao de um dispositivo para a superviso dos
facilitadores de ajuda e suporte mtuos, no qual eles
possam trocar suas experincias, suas diculdades
e acertos nos seus respectivos grupos e atividades,
bem como tirar suas dvidas, sugerir entre si
estratgias de ao etc. Assim, j na fase inicial
de implementao dos grupos, recomendamos a
imediata formao de grupo(s) de superviso em
que os prossionais devem ter um importante papel
de, a partir de sua experincia de trabalho, ajudar
os facilitadores a lidar com os desaos usuais da
conduo dos grupos. Mais tarde, facilitadores
usurios e familiares com experincia consolidada
podero tambm ocupar esta funo.
33 32 MANUAL DE AJUDA E SUPORTE MTUOS EM SADE MENTAL MANUAL DE AJUDA E SUPORTE MTUOS EM SADE MENTAL
FORMAO BSICA OPERATIVA PARA FACILITADORES E APOIADORES FORMAO BSICA OPERATIVA PARA FACILITADORES E APOIADORES
7) O caso de um programa municipal de grupos
de ajuda mtua, com bolsas de trabalho:
gesto, superviso e monitoramento, e
atuao de prossionais ou trabalhadores
Em caso de um programa municipal institucionalizado
para grupos de ajuda mtua, com proviso de bolsas
de trabalho, a gesto local e municipal do programa
deve necessariamente ser assumida inicialmente
por prossionais ou trabalhadores de sade e sade
mental, at que tenhamos facilitadores usurios e
familiares com experincia mais sedimentada para
assumir as funes descritas abaixo. Assim, nossa
experincia nos mostrou a importncia de formalizar
alguns postos ou funes chaves para a gesto do
programa, bem como alguns instrumentos para o
seu monitoramento, como descrito a seguir.
7.1) Postos ou funes bsicas da gesto do programa
e a atuao de prossionais e trabalhadores:
At o momento, a experincia nos indica a
necessidade de 3 postos ou funes fundamentais
na implantao do programa:
a) O trabalho no plano local, de uma regio da
cidade ou rea rural - o Apoiador Local: os
grupos e facilitadores devem atuar localmente
sob o comando de um servio de referncia e que
organiza a rede de sade mental ou de ateno
primria em sade na rea, como um Centro de
Ateno Psicossocial (CAPS), ou a gerncia local
da ateno primria, com seu Ncleo de Apoio
Sade da Famlia (NASF). Os facilitadores usurios e
familiares com bolsa de trabalho assumem portanto
uma relao trabalhista, atuando sob a gesto
e responsabilidade institucional de um agente,
que chamamos de Apoiador Local. Sugerimos que
este seja, pelo menos no incio das atividades,
um prossional ou trabalhador com familiaridade
com a rede local de sade ou sade mental, para
atuar de forma integrada com estes servios. Os
apoiadores podem assumir a funo temporria de
facilitador e de observador diretamente nos grupos,
como descrito na seo anterior. Por sua parte, os
facilitadores devem reportar a eles as atividades
realizadas, a frequncia nos grupos, as diculdades,
problemas e desaos, para os encaminhamentos
necessrios. Nesta relao com os apoiadores,
so discutidos os critrios de participao e
as estratgias de divulgao e mobilizao de
participantes para os grupos; a relao com as
instituies que provem espao para a reunio
ou que referenciam participantes dos grupos;
questes de transporte e infra-estrutura; os vrios
tipos de vnculos com os servios locais de sade
e sade mental e o encaminhamento de usurios e
familiares em caso de necessidade; a relao com
a comunidade local, etc. Mais tarde, facilitadores
experientes podem assumir tambm esse posto de
apoiador local, sem dispensar o apoio dos servios,
prossionais e trabalhadores.
b) O trabalho de acompanhamento tcnico-
institucional: o Supervisor dos facilitadores e
apoiadores: os programas municipais devem escolher
um prossional com experincia consolidada de
trabalho de grupo em sade mental, que tenha um
perl de relaes mais horizontais e empticas com
usurios e familiares, e devidamente capacitado
para trabalhar com a metodologia exposta neste
manual. O supervisor tem uma primeira funo de
agenciar ou organizar a capacitao para gestores,
facilitadores e apoiadores locais, e depois fazer a
superviso das atividades, em reunies regulares
com eles, podendo ser reunies conjuntas ou
em separado, dependendo das necessidades e
condies locais. Nelas, so expostas e discutidas
as experincias dos facilitadores com o exerccio da
funo e com o trabalho em grupo, com seus desaos
de conduo e encaminhamento; as diculdades da
relao entre os prprios facilitadores; a relao
com os servios de sade e sade mental local;
como lidar com problemas mais complexos (como
violncia, drogas, entre outros), etc.
c) O trabalho de gesto do programa no municpio
ou em consrcios de municpios menores: o(s)
Gestor(es) Municipal(is): esta funo deve
ser assumida por um prossional ou, em caso de
necessidade, por uma pequena equipe bem integrada
de gestores. O gestor tem a responsabilidade de
mobilizar recursos para o nanciamento do programa;
de estabelecer os trmites administrativos de
pagamento dos bolsistas; de planejar a capacitao
e a implantao do programa junto rede de sade
mental e de ateno primria em sade; de executar
a seleo dos bolsistas; de gesto e monitoramento
central do programa, com contatos regulares com os
apoiadores locais, supervisor(es) e tambm, quando
necessrio, com os facilitadores; e de prestar contas
para os responsveis pelo programa de sade
mental e de ateno bsica no municpio.
7.2) A dinmica de registro e monitoramento:
Um programa institucional envolvendo bolsas
de trabalho implica em relaes trabalhistas;
responsabilidades especcas e/ou compartilhadas,
com vistas a um bom andamento das atividades;
prestao de contas; registro, monitoramento e
avaliao regular do trabalho realizado, etc. Os
postos e funes principais foram indicados acima,
mas possvel tambm sugerir alguns instrumentos
bsicos de registro que, sem criar uma burocracia
exagerada, podem gerar uma formalizao
mnima da dinmica de trabalho e sustentar a
responsabilizao individual e compartilhada. Para
isso, sugerimos 3 instrumentos:
a) Dirio de campo: os facilitadores devem ter um
caderno, preferencialmente de capa dura (para
permitir anotaes em quaisquer ambientes), em
que registram os dados mais fundamentais de
cada reunio: dia, local, nmero de participantes,
presena de prossional ou trabalhador, quem
assumiu o posto de coordenador e de guardio,
eventos e temas mais importantes, desaos,
problemas e intuies interessantes. O dirio de
campo fundamental como fonte para pesquisa,
para a discusso nas reunies de superviso, e para
procedimentos de avaliao e de desenvolvimento
da presente metodologia de grupos.
b) Relatrio Mensal de Atividades: o relatrio
constitui o principal instrumento de registro
administrativo e de monitoramento do programa.
No Apndice 3, temos uma proposta de documento
bsico para este relatrio.
c) Comunicado para Tomada de Providncias: este
comunicado, sugerido no Apndice 4, constitui
um instrumento para informar, discutir e avaliar
eventuais problemas ocorridos nos grupos, e para
35 34 MANUAL DE AJUDA E SUPORTE MTUOS EM SADE MENTAL MANUAL DE AJUDA E SUPORTE MTUOS EM SADE MENTAL
FORMAO BSICA OPERATIVA PARA FACILITADORES E APOIADORES FORMAO BSICA OPERATIVA PARA FACILITADORES E APOIADORES
mobilizar providncias conjuntas imediatas com o
apoiador local, no sentido de sanar estes problemas.
8) Exemplos de temas a serem discutidos nos
grupos de ajuda e suporte mtuos
A experincia dos grupos de ajuda e suporte mtuos
no campo da sade mental oferecem inmeros
exemplos de temas discutidos nos grupos, que
apresentamos abaixo, discriminando aqueles
que emergem mais nos grupos de usurios, de
familiares, e os comuns aos dois grupos. Muitos
dos temas mais associados esfera pessoal e
privada apresentados a seguir so mais comuns em
grupos de ajuda mtua, mas eles podem e devem
ser trazidos tambm para o suporte mtuo. Aqueles
indicados na terceira lista, de temas mais coletivos,
so comuns aos grupos de usurios e familiares, e
so fundamentais e indispensveis para estimular
as iniciativas de suporte mtuo e demais estratgias
de empoderamento. Alm disso, estas listas so
apenas ilustrativas, e no tm qualquer pretenso
de esgotar todos os temas possveis.
8.1) Lista de temas mais comuns nos grupos de
usurios:
a) formas de estimular o bem-estar e a sade, e de
lidar com as diculdades no dia a dia, ao alcance das
pessoas (exemplo: fazer mais coisas que do paz e
diminuem a ansiedade, como caminhadas, pescar,
soltar pipa, ir danar, ir ao cinema, visitar amigos etc.);
b) coisas e eventos da vida mais comuns que causam
ansiedade e estresse, e que podem ser evitados, ou
como criar estratgias para lidar com eles;
c) sentimentos, sintomas e sinais mais comuns que
indicam a proximidade de uma crise ou que a pessoa
deve procurar ajuda imediata;
Obs.: sobre estes trs primeiros temas, recomendamos
utilizar o apndice da cartilha intitulado Plano de
ao para o bem-estar e a recuperao, com base
na experincia norte-americana dos grupos de ajuda
mtua. Sugerimos inclusive que este apndice deva
ser usado nas primeiras reunies temticas, logo na
fase inicial dos grupos.
d) relatos da experincia cotidiana dos membros do
grupo sobre a convivncia com o transtorno mental,
sobre seus desaos e as estratgias de como lidar
com eles. Este tema o mais frequente no tipo de
reunies que chamamos de arroz com feijo.
e) plano de crise (ver anexo neste manual sobre o
tema);
f) os cuidados necessrios durante e aps a
internao psiquitrica, por parte da prpria pessoa,
seus familiares, amigos e companheiros de grupo;
g) boas formas de suporte e de tratamento, em
servios sociais, de sade e sade mental de
qualidade disponveis na regio;
h) recursos culturais, musicais, artsticos, sociais,
esportivos, religiosos, comunitrios e de lazer
disponveis na regio e a experincia de interao
social e convivncia neles;
i) como lidar com e avaliar os diferentes tipos de
tratamento em sade mental;
j) como lidar com a medicao psiquitrica: efeitos
de cada um no corpo e na mente; ajuste dos
remdios, da dosagem, e dos efeitos colaterais;
as experincias informais e sem conhecimento dos
tcnicos, de diminuio da dosagem ou retirada,
e suas consequncias; como conversar e negociar
com os mdicos e com a equipe dos servios sobre
a medicao, etc.;
k) como lidar com os servios de sade mental, com
seus psiquiatras e demais prossionais, bem como
com os servios de sade em geral; como avaliar
o momento de tomar decises mais difceis, como
mudar de prossional ou de servio;
l) bons cuidados com a sade fsica: alimentao,
atividades fsicas e teraputicas, sono, preveno e
acompanhamento de doenas crnicas etc.;
m) a experincia de buscar uma atividade laborativa e
de trabalho, capacitao e treinamento para o trabalho;
n) os vrios tipos de famlia e formas de viver
sozinho, e a experincia de moradia; alternativas e
servios de moradia na regio;
o) a experincia de lidar com drogas lcitas (bebidas
alcolicas, caf, cigarro etc.) e ilcitas;
8.2) Lista de temas mais comuns nos grupos de
familiares
16
:
Os desaos da participao e as questes trazidas
pelos familiares para os grupos apresentam muitas
especicidades. Em primeiro lugar, no fcil
mobiliz-los para as reunies, pois isso implica
quebrar a longa rotina diria de cuidados e
afazeres, e superar a frequente tendncia ao
desnimo e mesmo depresso. Em segundo, os
grupos precisam construir um nvel de cumplicidade
e conana mtua muito alto entre si e com os
trabalhadores que eventualmente assessoram os
grupos, para que se disponham a falar de temas to
difceis e dolorosos, como os listados abaixo:
a) o sofrimento, dvidas e esperanas vividas
quando os servios de sade mental informam o
diagnstico;
b) a procura por servios e prossionais
comprometidos com o cuidado ao longo do tempo,
humanizados, competentes e capazes de um bom
acolhimento e sensibilidade com os usurios e
particularmente com os prprios familiares;
16 Para uma discusso mais detalhada destes temas, ver
o texto de aprofundamento de Rosaura Maria Braz neste
manual.
37 36 MANUAL DE AJUDA E SUPORTE MTUOS EM SADE MENTAL MANUAL DE AJUDA E SUPORTE MTUOS EM SADE MENTAL
c) como conversar com os prossionais sem
censuras e aprender mais sobre medicamentos,
os efeitos colaterais, o que se pode e no se fazer,
incluindo a possibilidade de expressar dvidas e
questionamentos;
d) como reconhecer os sinais de piora no quadro do
usurio, e de um eventual prximo surto;
e) a denio e deciso do melhor momento e da
melhor forma de se internar (voluntria e involuntria)
o usurio, seus dilemas e consequncias;
f) a fragilidade e as necessidades prprias dos
familiares durante o perodo da internao;
g) a necessidade de ter um arsenal de estratgias de
convivncia diria, no lidar com as particularidades
da relao com o usurio e com seus comportamentos
mais desaantes;
h) estratgias de lidar com o uso frequente e abusivo
de lcool e outras drogas, com suas consequncias
e dilemas;
i) os enormes desaos de lidar com os
comportamentos autoagressivos e suicidas;
j) os dilemas e estratgias relacionadas recusa
de tratamento e a suas consequncias na piora no
quadro do usurio;
k) as diversas estratgias de lidar com os
comportamentos ofensivos aos prprios cuidadores
e familiares, ou como cuidar bem de seu algoz;
l) como lidar com a tristeza em ver as expectativas
frustradas e os comprometimentos mais acentuados
da vida afetiva, social e prossional de seu familiar
com transtorno;
m) os desaos da busca e conquista de atividades
que ampliem as possibilidades de vida e que
respeitem as limitaes e potencialidades de seu
familiar, nas reas de tarefas do cotidiano, cultura,
lazer, sociabilidade, esporte, vida comunitria,
educao, trabalho etc.;
n) como avaliar a melhor indicao e a dosagem, com
o menor nvel de efeitos colaterais; como conseguir
a medicao e garantir a rotina que garanta o uso
regular e adequado de todos os medicamentos;
o) o reconhecimento e as estratgias de garantir o
direito ao descanso, ao cuidado de si e a um projeto
de vida por parte dos familiares e cuidadores;
p) o dilema de gerao na produo do cuidado, ou
seja, como os familiares lidam com o medo/pavor
de se confrontarem com a prpria morte e com o
desao de quem e como se prover o cuidado para
seu familiar com transtorno no futuro;
q) os desaos adicionais de lidar com usurios
idosos;
r) as diculdades prprias dos casos que envolvem
infrao penal e medidas de segurana.
8.3) Lista de temas comuns aos grupos de usurios
e familiares:
Esta lista indica temas que so comuns aos grupos
de usurios e de familiares, levantam questes
mais coletivas e so fundamentais para as demais
estratgias de empoderamento:
a) como lidar com o preconceito e a discriminao
contra a pessoa com transtorno mental e sua
famlia, e como promover mudanas na comunidade
e na sociedade a este respeito;
b) direitos das pessoas com transtorno mental e
de suas famlias na sociedade e junto a servios e
rgos pblicos
17
;
c) os direitos civis da pessoa com transtorno mental
17 Para a discusso deste tema, recomendamos
fortemente a leitura do livro de Luciana Barbosa Musse,
Novos sujeitos do direito: as pessoas com transtorno
mental na viso da biotica e do biodireito, publicado em
2008 pela Editora Elsevier, do Rio de Janeiro.
e de suas implicaes na famlia: o que , e como
lidar com a incapacidade civil, tutela, imputabilidade
(no responsabilidade por crimes) etc.
d) a luta poltica por servios e por uma poltica de
sade mental na sociedade; a reforma psiquitrica e
a luta antimanicomial; a participao nos conselhos
de poltica social e de sade;
e) como difundir a luta pelos direitos das pessoas
com transtorno mental: educao poltica, materiais
e formas de educao popular em sade e sade
mental etc.
f) a luta pelos direitos civis, polticos e sociais e a
aliana com outros movimentos sociais populares,
partidos polticos, ONGs, intelectuais e prossionais
engajados etc.
Para concluir esta seo, sugerimos tambm que
os facilitadores anotem, aps as reunies, as dicas
de experincias e estratgias mais bem-sucedidas
e tambm o que se deve evitar, para cada um
destes temas. Assim, quando o tema reaparecer
novamente, os facilitadores podero apresentar
as experincias dos usurios e familiares que
participaram das reunies anteriores. Para isso,
vejam o item sobre registro das atividades no
prximo captulo deste manual.
9) Tipos de reunio de ajuda mtua e
aproximaes com o suporte mtuo
9.1) Tipos clssicos de reunies de ajuda mtua:
a) Relatos e trocas de experincias pessoais e apoio
emocional, entre os participantes associados do
grupo ou novatos: este tipo e o seguinte so os mais
frequentes, que estruturam a base de funcionamento
(o arroz com feijo) dos grupos de ajuda mtua. Os
grupos e lideranas iniciantes devem comear com
estes dois tipos, que apresentam vrios desaos,
principalmente se se utiliza uma metodologia no
to homognea e rgida como a dos Alcolicos
Annimos. Estes ltimos optaram por uma dinmica
de reunio muito padronizada e simples, sem
risco, com uma disposio na forma de auditrio,
para evitar qualquer possibilidade de emergncia
de surpresas, eventos disruptivos e conitos,
visando a uma difuso geogrca dos grupos sem a
TEXTOS DE APROFUNDAMENTO TERICO-CONCEITUAL TEXTOS DE APROFUNDAMENTO TERICO-CONCEITUAL
39 38 MANUAL DE AJUDA E SUPORTE MTUOS EM SADE MENTAL MANUAL DE AJUDA E SUPORTE MTUOS EM SADE MENTAL
necessidade da presena de especialistas. Na
metodologia adotada aqui, a dinmica proposta para
este tipo de reunio, descrita abaixo, bem como os
vrios tipos de reunio propostos nesta seo, iro
permitir maior exibilidade e maior possibilidade de
surpresas, mas de forma razoavelmente segura.
b) Reunies temticas de troca de experincias
e apoio emocional com base na vivncia dos
participantes associados ou novatos: nesta
modalidade, busca-se trocar as experincias
pessoais relativas a um tema especco, como,
por exemplo, lidar com os sintomas, conviver com
os efeitos colaterais dos remdios, a relao com
a famlia e seus conitos, sexualidade, diculdades
de criar laos de amizade, desaos para ter trabalho,
diculdades na relao com drogas lcitas ou ilcitas
etc. Para este tipo de reunio, recomendamos
fortemente os facilitadores a utilizarem em primeiro
lugar o apndice disponvel apenas na cartilha,
intitulado Plano de ao para o bem-estar e a
recuperao, sintetizado a partir da experincia
norte-americana dos grupos de ajuda mtua.
c) Relato e troca de experincias pessoais e apoio
emocional, mas a partir do convite e do relato de um
usurio ou familiar, que seja uma liderana externa
ao grupo com nvel mais avanado de experincia:
o convite a outras lideranas com boa experincia
pessoal de convvio com o transtorno mental permite
conhecer suas estratgias individuais e coletivas de
lidar no dia a dia, suas formas de participao na
sociedade e na militncia social.
d) Relato e troca de experincias grupais, a partir do
convite e do relato de uma liderana de outro grupo
de ajuda/suporte mtuos: neste tipo de reunio, a
participao de liderana de outro grupo permite
conhecer a experincia de outros grupos, suas
formas de funcionamento, as estratgias de lidar
com o transtorno que eles sistematizaram etc.
e) Reunies com convidados externos, como
prossionais, lideranas de movimentos sociais e
gestores de servios: neste tipo, estes convidados
so chamados para prover informaes gerais
ou temticas do campo da sade mental, discutir
estratgias de tratamento e cuidado, avaliar os
recursos e servios existentes, os direitos dos
usurios etc. A escolha deste tipo de convidado
importante, e um dos critrios mais importantes
o de ser amigo ou estimulador da organizao
autnoma dos usurios.
f) Reunio para estudo e discusso de texto ou
publicao especca: nesta reunio, textos,
cartilhas, artigos, textos literrios, narrativas
pessoais, captulos de livros acadmicos etc.
que forem considerados importantes sero lidos,
previamente ou no reunio, e discutidos pelo
grupo. Visa ampliar o conhecimento dos processos
de recuperao, a troca de experincias de vida, os
direitos dos usurios, as formas de suporte mtuo e
de militncia social.
g) Reunio para se ver juntos lmes importantes e
discuti-los: hoje temos um acervo muito grande de
lmes muito importantes para o campo da sade
mental, e que esto disponveis em DVD. Muitos deles
contam histrias de usurios, de experincias pessoais
de processos de recuperao, de lutas pelos direitos ou
contra a discriminao na sociedade etc. Assistir a eles
juntos e discuti-los constitui uma oportunidade muito
grande de crescimento para os participantes do grupo.
A experincia demonstra que, mesmo quando
se comea uma reunio optando pelos tipos (b) e
seguintes, a tendncia mais forte nos grupos de
ajuda mtua se voltar ao arroz com feijo, com
os participantes retornando aos seus relatos de
experincias pessoais. Isso acontece porque muitas
vezes estes grupos constituem o nico espao para
se falar e se trocar mais abertamente a experincia
cotidiana de vida com o transtorno, com suas
diversas conquistas e desaos. Em grupos mais
regulares, com encontros semanais, essa tendncia
no to signicativa, mas em grupos quinzenais
ou mensais o desejo dos participantes de falarem
de suas vivncias no perodo entre as reunies
maior. De qualquer forma, os facilitadores devem
ser compreensivos, entendendo e respeitando
essa tendncia. Assim, depois de algum tempo
discutindo um tema ou ouvindo a experincia de
algum de fora, no h problemas em deixar que os
participantes voltem a suas experincias pessoais.
9.2) Tipos de reunies e atividades na direo do
suporte mtuo, defesa de direitos e militncia
social:
Naturalmente, os grupos de ajuda mtua vo
sentindo a necessidade de partir para atividades
comuns fora do grupo, que muitas vezes se iniciam
no campo do lazer, de atividades culturais ou de
suporte direto a colegas usurios ou familiares,
podendo se desdobrar em outras iniciativas mais
permanentes de suporte mtuo, defesa dos direitos,
mudana cultural na sociedade, conscientizao
poltica ou militncia social. Indicaremos aqui
apenas algumas atividades de transio, j que os
tipos de reunies e dispositivos coletivos nestes
novos campos so muito variados.
a) Reunio de discusso e proposio de outras
iniciativas de ajuda/suporte mtuo, defesa dos
direitos e militncia social: um grupo de ajuda
mtua j estabilizado deve partir para ampliar suas
atividades nestas vrias direes, sem desmobilizar
sua dinmica bsica de reunies de ajuda
mtua. Assim, podemos ter reunies no horrio
convencional da ajuda mtua para discutir temas
que levem a este tipo de iniciativas, tais como
necessidades comuns dos usurios, a formao de
novo grupo de ajuda mtua em outro local, direitos,
iniciativas de luta, projetos culturais, de trabalho,
de moradia etc. Entretanto, no se deve gastar
mais de uma ou duas reunies para estes temas,
pois o desdobramento destas iniciativas deve ser
feito sempre em reunies parte, em outro horrio,
com uma dinmica diferenciada para tal, mais
objetiva e voltada para a prtica, e sem substituir
a reunio convencional de ajuda mtua. Em caso
de participantes que avanaram no seu processo
de recuperao e no sentem mais a necessidade
pessoal de reunies de ajuda mtua, estes devem
ser convidados a participar da formao de novos
grupos de ajuda mtua, j como facilitadores, ou de
outros tipos de grupos, projetos de suporte mtuo,
defesa de direitos e militncia.
b) Atividade conjunta externa de suporte mtuo,
como lazer, cultura, turismo e esporte: os grupos
de ajuda mtua podem e devem se organizar para
seus membros sarem juntos para ir a cinema, jogos
esportivos, festas, eventos pblicos, passeios,
locais recreativos, viagens de turismo e frias, sair
TEXTOS DE APROFUNDAMENTO TERICO-CONCEITUAL TEXTOS DE APROFUNDAMENTO TERICO-CONCEITUAL
41 40 MANUAL DE AJUDA E SUPORTE MTUOS EM SADE MENTAL MANUAL DE AJUDA E SUPORTE MTUOS EM SADE MENTAL
juntos noite etc. Podem, para isso, buscar apoio
nos servios e programas de sade mental e de
outras organizaes e entidades culturais, sociais e
comunitrias. muito comum que museus, teatros,
cinemas e centro culturais ofeream livre acesso
para pblicos com necessidades especiais, desde
que isso seja negociado previamente.
c) Atividade ou projeto externo mais permanente
de suporte mtuo, mudana cultural, defesa dos
direitos, e militncia social: cada um destes vrios
tipos de projetos exige reunies com objetivos e
dinmicas diferentes.
10) Esquema bsico para uma reunio de
ajuda mtua
O primeiro contato com os esquemas apresentados
aqui pode dar a impresso de algo complicado. No
, nem preciso decorar nada. Basta compreend-los,
identicar a tabela das fases da reunio (Apndice
1) que corresponde ao tipo de reunio desejada, e lev-
la para a reunio para servir de guia. Recomendamos
que as primeiras reunies dos facilitadores iniciantes
sejam sempre lideradas ou acompanhadas por pessoas
(lideranas ou prossionais) que tenham experincia
em coordenar reunies.
Sero tratados aqui os dois tipos bsicos de reunio:
- Tipo 1: reunies de relatos pessoais e trocas
de experincias e apoio emocional, entre os
participantes associados do grupo ou novatos
- Tipo 2: reunies temticas de troca de experincias
e apoio emocional com base na vivncia dos
participantes associados ou novatos
Estes dois tipos nos parecem os mais desaantes
e pelos quais todos os grupos devem se iniciar.
Como dissemos acima, eles constituem o dia a
dia dos grupos de ajuda mtua, ou seja, os dois
tipos de reunio que devem sempre existir nestes
grupos, a partir do quais os outros tipos sero um
desdobramento natural.
10.1) Primeira fase: acolhimento e regras da reunio:
a) Recepo: trata-se de receber os membros j
veteranos, mas particularmente acolher de forma
calorosa os novatos, que iro participar da reunio
pela primeira vez. Para isso, os facilitadores e
principalmente a equipe de boas-vindas, j descrita
acima, tm um papel fundamental. Como indicado
naquela ocasio, a equipe de boas-vindas mostra o
lugar, apresenta a verso mais simples da cartilha,
explica como funciona o grupo e suas regras bsicas
(indicando o contrato), apresenta os novos aos
membros antigos. Para isso, sempre que houver
novatos, os integrantes desta equipe devem estar
disponveis pelo menos 30 minutos antes do incio
ocial da reunio, e os novos membros devem ser
estimulados a chegar mais cedo para terem este
contato com a equipe.
b) Apresentao: j sentados em crculo, faz-se uma
apresentao pessoal de todos os participantes.
Esta fundamental particularmente nos dias em
que h novatos no grupo. Formas mais dinmicas
de apresentao podem ser usadas, substituindo a
dinmica de quebra-gelo indicada logo abaixo. Nas
reunies iniciais dos grupos em que as pessoas no
se conhecem previamente, pode ser interessante
sugerir o uso de crachs improvisados
18
.
c) Exposio das regras bsicas da reunio: Este
procedimento se inicia com a apresentao dos dois
facilitadores, indicando claramente quem ser o
guardio e quem ser o incentivador naquela reunio.
Particularmente quando h novatos, importante
18 Existem formas simples de se fazer estes crachs. Uma
delas usar pequenos pedaos de papel com o nome de
cada pessoa escrito em letra grande e legvel, e preso
com alnete, clipe ou ta-crepe dobrada sobre si mesmo,
na roupa de cada participante. Pedaos de ta-crepe mais
largas tambm podem ser usados diretamente sobre a
roupa, escrevendo-se previamente sobre uma mesa o
nome da pessoa com uma caneta de ponta mais grossa.
reler os objetivos e as regras do contrato de
participao, que integram a cartilha do participante.
Isso deve ser feito pelo facilitador guardio do dia.
Mesmo na ausncia de novatos, em caso do grupo ter
demonstrado nas reunies anteriores uma tendncia
a quebrar uma ou mais regras bsicas ou dos itens
do contrato, este facilitador pode lembrar o grupo
desta(s) regra(s) de forma positiva, dizendo algo
assim: bom lembrar das regras X e Y, que dizem
..., e esperamos que o grupo hoje tenha uma reunio
tranquila e proveitosa para ns todos.
d) Dinmica simples de quebra-gelo: os participantes
do grupo podem propor uma pequena dinmica para
quebrar a timidez e esquentar o grupo, e se os
vrios participantes no tiverem nenhuma ideia,
a os facilitadores devem prop-la. A forma mais
simples de quebrar o gelo e estimular a amizade
e a imaginao cantar uma msica sugestiva
e conhecida de todos. Para isso, inclumos na
cartilha dos participantes alguns exemplos de letras
de msicas brasileiras sugestivas para este m. Os
facilitadores e o prprio grupo devem estimular que
seus participantes tambm indiquem outras boas
letras de msica para isso, com as quais se sintam
identicados e gostem de cantar, e que valorizem a
cultura local. Como indicado antes, uma dinmica
de apresentao mais estimulante pode tambm
ser uma boa forma de quebrar o gelo entre os
participantes. Os facilitadores de grupos devem
pesquisar e conhecer como aplicar alguns jogos e
dinmicas de grupo simples, rpidas, no invasivas
e que no exijam conhecimento complexo para sua
aplicao, podendo ser reproduzidas facilmente nos
demais grupos. Existem tambm tcnicas simples
e breves de relaxamento que podem ser teis em
caso de haver pessoas que aparentam um nvel de
ansiedade mais alto. A mais comum e fcil de se
utilizar em grupos sentar-se de forma cmoda e
posio ereta, baixar os olhos (apenas olhar para
TEXTOS DE APROFUNDAMENTO TERICO-CONCEITUAL TEXTOS DE APROFUNDAMENTO TERICO-CONCEITUAL
43 42 MANUAL DE AJUDA E SUPORTE MTUOS EM SADE MENTAL MANUAL DE AJUDA E SUPORTE MTUOS EM SADE MENTAL
o cho, xando em um ponto, mas no fechar) e
respirar espontnea e relaxadamente, sem forar o
ritmo, contando cada inspirao at dez, e depois
voltar e recomear de novo a conta, no devendo
durar em grupos do campo da sade mental mais de
dois ou trs minutos.
10.2) Segunda fase: relatos e trocas de experincias:
Nesta fase, os participantes so livres para fazer
perguntas e relatar livremente episdios de sua
histria pessoal, suas vivncias e emoes, vitrias
e conquistas alcanadas, estratgias bem e/ou
malsucedidas de lidar com o transtorno e com a vida,
e particularmente os desaos atuais que enfrentam.
Nesta fase e na seguinte, os facilitadores tm um
papel central no bom encaminhamento das atividades.
10.2.1) As trs possibilidades de encaminhamento
desta fase da reunio:
Esta fase pode ento ter trs encaminhamentos
diferentes, dependendo do tipo de reunio
planejado. Assim, os facilitadores devem propor e
ouvir sugestes quanto ao tipo e encaminhamento
a ser feito, podendo inclusive se prever na reunio
anterior qual o tipo a ser encaminhado no prximo
encontro. As opes so:
Para o tipo 1 (reunies de relatos e trocas de
experincias pessoais e apoio emocional, entre os
participantes associados do grupo ou novato):
a) Primeiro tipo de encaminhamento: expresso livre
de experincias do conjunto dos participantes:
Neste encaminhamento, os membros perguntam e
falam livremente, um aps o outro, em falas curtas.
Aqui, os facilitadores tm um papel especco
importante de:
- garantir oportunidades para que todos possam
se expressar, sem monoplio da fala por nenhum
dos participantes, ou evitando polarizaes entre
apenas dois ou trs participantes;
- identicar um ou mais temas ou desaos comuns
importantes, do ponto de vista emocional, pessoal,
ou da perspectiva da recuperao, que esto
em foco, e sobre os quais os demais colegas so
convidados a se manifestar.
b) Segundo tipo de encaminhamento: escolha da
experincia de um dos membros como foco central
da reunio:
Se o grupo constata que algum est necessitando
de maior ateno, os facilitadores podem sugerir
e os demais participantes podem decidir ser
mais generosos com ele, concedendo-lhe mais
tempo para falar, sem entretanto tomar todo o
tempo disponvel, sendo recomendvel que no
ultrapasse mais que um tero do tempo da reunio.
Os facilitadores ento propem ao grupo que esta
experincia constitua ento a base da reunio, aps
a qual os outros devem buscar relatar experincias
semelhantes ou sugestes que ajudem o colega,
particularmente aquelas bem-sucedidas.
Para o tipo 2 (reunies temticas de troca de
experincias e apoio emocional com base na
vivncia dos participantes associados ou novatos):
c) Terceiro tipo de encaminhamento: escolha prvia de
tema e troca de experincias apenas em torno dele:
Neste tipo de encaminhamento, geralmente decidido
com antecedncia na ltima reunio, se elege um
tema de interesse geral, e todos os participantes so
chamados a trazer contribuies para a reunio, em
termos de informaes, pequenas contribuies na
forma de texto (reportagens, artigos etc.), perguntas,
experincias e vivncias pessoais relevantes. Os
depoimentos de todos durante a reunio devem
idealmente ser ligados ao tema em foco.
10.2.2) Tarefas comuns dos facilitadores nesta fase:
Independente do tipo de encaminhamento, os
facilitadores tm funes muito importantes nesta
fase. Podemos listar as seguintes:
a) Mobilizao de apoio emocional: em caso do
participante que estiver relatando se emocionar,
precisando de suporte, os facilitadores podem:
- encoraj-lo, falando da importncia de se abrir e do
acolhimento e a amizade que ele(a) tem disponvel ali
no grupo, e pedindo ao grupo mais tempo para isso;
- em caso de choro, oferecer leno de papel;
- sugerir que os demais participantes, particularmente
aqueles vizinhos a ele(a), o encorajem, manifestando
de alguma forma o seu apoio ou suporte pessoal.
b) Claricao: em caso de um relato no estar
claro, perguntar se os demais participantes esto
entendendo a histria que est sendo contada,
estimulando-os a pedirem esclarecimentos sobre
a parte que cou confusa. Os prprios facilitadores
podem tambm pedi-los diretamente, sugerindo
que a pessoa explique melhor algum ponto obscuro,
para que os demais possam entend-lo. Apenas
em situaes extremas, de forte incompreenso no
grupo, o facilitador pode ele mesmo tentar traduzir
o que est sendo dito. Em caso de precisar faz-lo,
deve sempre perguntar pessoa se isto mesmo
que ela pretendia dizer, valorizando-a e fazendo
sempre referncia a que ela a autora desta fala
ou da experincia.
c) Contextualizao: os facilitadores podem
pedir a quem fala para dar mais dados sobre a
situao, contextualizando-a melhor e tornando-a
mais compreensvel para todos. Em caso de haver
informaes contextuais simples e breves, mas
importantes, e que ajudem a entender melhor
a situao em foco, e que sejam apenas do
conhecimento dos facilitadores, estes podem relat-
las muito brevemente, sem porm tirar a palavra e a
vez da pessoa que faz seu relato.
d) Perguntas reexivas: os facilitadores podem
tambm fazer perguntas que levem a pessoa que
expe a reetir sobre a situao, ajudando-o a
TEXTOS DE APROFUNDAMENTO TERICO-CONCEITUAL TEXTOS DE APROFUNDAMENTO TERICO-CONCEITUAL
45 44 MANUAL DE AJUDA E SUPORTE MTUOS EM SADE MENTAL MANUAL DE AJUDA E SUPORTE MTUOS EM SADE MENTAL
sair de situaes emocionais difceis. Exemplos:
Existiria nesta situao alguma outra forma de agir?
O que voc acha que as pessoas estavam sentindo
naquela situao?
10.3) Terceira fase: sntese reexiva e emocional
dos depoimentos:
Quando o tempo de relatos planejado estiver
terminado, e espera-se que neste momento haja um
mnimo de sensao entre os presentes de terem
sido ouvidos, os facilitadores do por terminado
o momento de depoimentos e estimulam ento
os participantes a tentarem resumir as principais
lies aprendidas, as concluses, as sugestes e
propostas tiradas no decorrer da discusso.
Esta fase tem uma importncia central para
xar os principais ganhos da reunio, mostrando
a importncia do grupo, estimulando a sua
continuidade e mobilizando emocionalmente os
participantes para estarem presentes no prximo
encontro, bem como fazendo a opo pelo tipo de
reunio que ser realizada. Para esta fase, devem
ser garantidos pelo menos dez minutos. Em caso
dos participantes no serem capazes de resumir tais
concluses imediatamente, os facilitadores podem
iniciar o processo, fazendo indicaes nas seguintes
direes:
a) a boa oportunidade de conhecer melhor um ou
mais participantes que tiveram mais possibilidades
e tempo de falar;
b) o reconhecimento da importncia afetiva e
emocional de uma temtica ou vivncia para um ou
mais participantes, particularmente aqueles mais
silenciosos, e que muitas vezes passa despercebida
no dia a dia;
c) a importncia da escuta, do acolhimento, da
troca de experincia, do suporte ou da amizade
vivida na reunio. Muitas reunies no possibilitam
concluses, mas apenas possibilitam a livre
expresso das vivncias e das emoes e a troca de
apoio entre os participantes, e isso j constitui um
ganho enorme para o grupo; esta simples lembrana
pode signicar um bom fechamento da reunio,
encorajando-se os participantes a continuarem essa
vivncia na prxima reunio;
d) a recuperao das principais estratgias para
lidar com o transtorno ou com os desaos da vida,
sugeridas na reunio, particularmente as mais bem-
sucedidas;
e) a identicao de desaos que, mesmo no tendo
sido apresentadas sugestes e solues, precisam
voltar na discusso do grupo, para um maior
aprofundamento nas prximas reunies etc.;
f) a coragem de um ou mais participantes
de enfrentarem experincias dolorosas, que
normalmente cam fechadas, esquecidas ou mesmo
trancadas debaixo do tapete de nossa existncia
pessoal, e serem capazes de exp-las no grupo,
gerando um processo de aceitao e de recuperao
destas vivncias, juntando-as em um todo mais
coerente e se apropriando de nossa histria pessoal
mais integralmente;
g) em caso de um relato muito difcil e emocional de
uma experincia pessoal, e particularmente quando
se nota que esta pessoa no est completamente
recomposta, os facilitadores podem propor aos
presentes parabeniz-la e cumpriment-la com um
aperto de mo ou abrao, para que esta possa se
sentir recompensada e reconfortada pelo esforo
realizado, bem como ter o apoio do grupo para se
recompor emocionalmente. Alm disso, o facilitador
deve estimular o grupo a demonstrar para este
membro a importncia de persistir na sua busca
pessoal, j que a recuperao sempre gradual
e exige tempo e pacincia. Alm disso, nos casos
visivelmente necessrios, os facilitadores devem se
aproximar deste participante aps o nal da reunio,
perguntar como este est se sentindo, e estimul-
lo a procurar suporte prossional adequado nos
servios de sade mental disponveis;
h) a importncia de um bom clima na reunio, ou
da capacidade do grupo de superar os conitos e
diculdades, promovendo ganhos positivos para
todos os participantes, estimulando-os a voltarem
na prxima reunio.
10.4) Quarta fase: encaminhamentos sociais,
encerramento e confraternizao:
Nesta fase, so dadas as notcias de interesse geral,
so relembrados os encaminhamentos sociais e
administrativos do grupo e montado o planejamento
das atividades futuras. A sequncia destes
encaminhamentos deve seguir a seguinte ordem:
a) informaes e notcias de interesse geral
dos participantes do grupo, incluindo as datas
comemorativas, aniversrios, eventos do campo da
sade mental etc.;
b) decises administrativas, indicativos e tarefas do
grupo a serem planejadas e realizadas;
c) planejamento da prxima reunio (escolha do
tipo, data, local, horrio etc.).
d) confraternizao: dependendo das condies
nanceiras do grupo e de seus participantes, pode
ser cantada uma msica, leitura de poesias, ser
feito um lanchinho comum etc. Havendo recursos, o
lanche nal muito positivo, pois permite maiores
trocas informais entre as pessoas, e na cultura
brasileira tem signicados simblicos profundos de
comunho e solidariedade entre as pessoas.
TEXTOS DE APROFUNDAMENTO TERICO-CONCEITUAL TEXTOS DE APROFUNDAMENTO TERICO-CONCEITUAL
47 46 MANUAL DE AJUDA E SUPORTE MTUOS EM SADE MENTAL MANUAL DE AJUDA E SUPORTE MTUOS EM SADE MENTAL
TEMAS DE APROFUNDAMENTO OPERATIVO
III. TEMAS DE APROFUNDAMENTO
OPERATIVO PARA FACILITADORES,
TRABALHADORES E PROFISSIONAIS
1) Caractersticas e objetivos dos grupos de
ajuda e suporte mtuos
1.1) Caractersticas essenciais dos grupos:
a) processo de autodenio das necessidades;
total controle da vida grupal por ns, usurios
ou familiares membros, nos dando a chance de
experimentar o que nos ajuda e o que no nos serve;
b) estrutura interna com baixssimo nvel de
hierarquia, visando o mximo de poder igual
entre ns membros; diviso de responsabilidades,
habilidades e poder, tornando-nos tambm
provedores e vice-versa;
c) respeito a cada colega como pessoa, e no como
portador de diagnsticos clnicos, independente das
possveis contribuies que a medicina e demais
cincias possam ter na abordagem do transtorno
mental e no seu tratamento;
d) participao totalmente voluntria e no
coercitiva;
e) promoo da independncia e da autodeterminao
grupal e individual;
f) abertura e troca de experincias pessoais (em
ingls: self-disclosure): diferentemente da forma
como os prossionais atuam nos servios, quando
no se expem ou falam de si, nos grupos de
ajuda mtua e nas relaes criadas a partir deles,
a abertura para falar de si e trocar as experincias
pessoais altamente desejvel e valorizada. Isso
permitir humanizar as pessoas, mostrando que todos
compartilhamos experincias difceis e desaadoras
razoavelmente semelhantes em nossas vidas.
g) autonomia crescente em relao ao sistema de
sade, sade mental e aos prossionais. O apoio
de prossionais e trabalhadores de sade e sade
mental como um dos facilitadores de reunies deve
durar o menor tempo possvel, para permitir que ns
usurios ou familiares assumamos integralmente
este papel. A partir da, possvel ter apoio deles
apenas como observadores,supervisores apoiadores
locais e gestores municipais.
h) sensibilidade para as necessidades especcas de
grupos particulares da populao e de ns usurios
e familiares, tais como pessoas com necessidades
especiais, decientes, grupos tnicos, por sexo e
gnero (homens, mulheres e outras identidades
sexuais e preferncias erticas), grupos geracionais
ou de idade (adolescentes, jovens, adultos, idosos)
etc. Esta sensibilidade pode gerar a formao de
grupos especcos para alguns destes coletivos.
1.2) Objetivos dos grupos
1.2.1) Os grupos de ajuda e suporte mtuos DEVEM:
a) estar atentos a como as necessidades de
nossos companheiros esto sendo respondidas,
tais como sono, alimentao, um bom lugar para
Temas de
aprofundamento
operativo para
facilitadores,
trabalhadores
e prossionais
49 MANUAL DE AJUDA E SUPORTE MTUOS EM SADE MENTAL
TEMAS DE APROFUNDAMENTO OPERATIVO TEMAS DE APROFUNDAMENTO OPERATIVO
morar e viver, ateno mdica em geral, acesso
a medicamentos e outras necessidades bsicas
pessoais e de sade, e conversar com eles sobre
as melhores estratgias para conquistar uma boa
resposta a estas necessidades. Para isso, o grupo e
seus facilitadores devem buscar conhecer cada vez
mais todos os recursos e servios de sade, sade
mental, de educao, cultura, transporte e da rea
social disponveis no local, no bairro e na cidade, e
as melhores estratgias de ter acesso a eles;
b) sistematizar e tornar accessvel informao sobre
assuntos que mais nos afetam profundamente,
tais como efeitos colaterais dos medicamentos
e tratamentos, nossos direitos, indicaes para
servios que respeitem esses direitos, e informaes
gerais que nos ajudem a viver dignamente;
c) superar o isolamento e promover o respeito, a
considerao, o apoio emocional, a amizade e os
laos comunitrios entre ns membros;
d) trocar experincias e estratgias no mdicas e
no prossionais de lidar com o transtorno e a vida
em geral;
e) desmisticar gradualmente a vida emocional, como
se fosse algo que s os especialistas entendem e
pudessem atuar sobre ela, buscando ento respeitar
e validar o nosso prprio conhecimento e recursos
para nos ajudarmos mutuamente, tornando-nos aos
poucos nossos prprios consultores e especialistas;
f) lembrar sempre do dito popular a unio faz a
fora, visando superar o sentimento de invalidao
e ausncia de poder perante os servios,
estimulando a autoestima, fora interior, poder de
ajudar os colegas usurios ou familiares, a luta pela
defesa dos nossos direitos e por mudanas graduais
na relao de poder dentro do sistema de sade
mental e na sociedade;
g) ter sempre em mente que ajuda e suporte
mtuos no so terapia, embora tenham efeitos
teraputicos, pois o objetivo estar junto e
disponvel como um amigo e colega interessado
em escutar, trocar experincias e conhecimento, e
realizar atividades de forma solidria e coletiva.
1.2.2) Os grupos de ajuda e suporte mtuos NO
DEVEM:
a) prover ou substituir a ateno mdica e psicolgica
especializada, que papel e atribuio privativa
dos prossionais e dos servios de sade e sade
mental, e aos quais o acesso constitui direito social
de todos os cidados, e portanto constitui dever do
Estado a sua proviso com qualidade e com formas
adequadas de acessibilidade para todos;
b) pretender realizar psicoterapia de grupo, ao
acreditarem ser capazes de lidar com problemticas
subjetivas mais profundas ou com experincias
traumticas graves de seus participantes. O
acolhimento neste nvel no s constitui uma
atribuio privativa dos prossionais de sade
mental, como indicado no tpico anterior, como
tambm os facilitadores no tm a formao
necessria nem a experincia suciente que lhes
permitam abordar estes processos. Quando este
tipo de vivncia aora, o grupo deve fazer um
acolhimento mais imediato, reconhecendo a sua
importncia e a coragem do colega em partilhar a
sua experincia difcil, mas os facilitadores devem
encorajar ou acompanhar este colega na procura
de ajuda dos prossionais e dos servios em que
participa ou que esto disponveis na rea;
c) desrespeitar a vontade de cada um dos
membros, mesmo que este eventualmente queira
ser hospitalizado ou tratado em servios no
amigveis, ou ainda no queira levar em conta as
informaes e recomendaes do grupo sobre o
assunto. Como indicado mais frente, o tema das
melhores alternativas de cuidado e tratamento deve
ser objeto da discusso permanente no grupo, e as
diretrizes de como cada um quer ser tratado nos
momentos de crise devem ser estabelecidas por
escrito com anterioridade, nos planos de crise, tema
que foi includo na cartilha e no manual, mas que
tambm ser objeto de novos textos no futuro;
d) buscar adaptar e ajustar os usurios s expectativas
que as famlias e a sociedade tm para com eles, pois os
grupos de ajuda e suportes mtuos de usurios devem
sempre se posicionar e se colocar em primeiro lugar
ao lado dos interesses e da perspectiva dos prprios
usurios, mesmo que isso possa signicar frustrar mais
imediatamente as expectativas colocadas sobre ele;
e) negligenciar as necessidades prprias dos
cuidadores, pois no caso dos grupos de familiares o
interesse a ser defendido prioritariamente o deles.
Isso no signica romper com uma direo tica
fundamental: no podemos nos desvencilhar de
nossa parcela de responsabilidade e investimento no
cuidado aos membros de nossa famlia com alguma
forma de fragilidade, tarefa que compartilhada
com as agncias pblicas. Participar de um
grupo de ajuda mtua de familiares j signica,
na prtica, continuar a investir neste cuidado e
nesta(s) pessoa(s), mas o objetivo prioritrio do
grupo olhar para as necessidades e os desaos
prprios dos cuidadores, que geralmente tm muita
diculdade em falar abertamente sobre si mesmos.
No campo mais geral da sade e da sade mental,
ao mesmo tempo em que existe um largo campo
de convergncia entre os interesses de usurios
e familiares, que deve ser exercido nas atividades
comuns de suporte mtuo e militncia, preciso
tambm reconhecer as diferenas de perspectivas,
fazendo parte da diversidade dos atores sociais e da
riqueza do campo
19
.
f) achar que os facilitadores sejam os heris
salvadores de cada um dos participantes do grupo,
e sobre os quais podemos despejar todas as nossas
diculdades e os desaos existenciais e sociais.
Na verdade, os facilitadores so tambm usurios
ou familiares que j carregam seu fardo dirio de
diculdades, e eles no substituem os servios e os
trabalhadores de sade e sade mental, que tm
sim a responsabilidade efetiva de prover cuidados
e assistncia na rea programtica em que atuam.
19 Para os interessados nesta discusso, ver os vrios
textos de aprofundamento sobre o tema da famlia neste
manual.
51 50 MANUAL DE AJUDA E SUPORTE MTUOS EM SADE MENTAL MANUAL DE AJUDA E SUPORTE MTUOS EM SADE MENTAL
TEMAS DE APROFUNDAMENTO OPERATIVO TEMAS DE APROFUNDAMENTO OPERATIVO
2) Recomendaes para lidar com
comportamentos e atitudes no construtivos
e desagregadores, ou com situaes de crise
Geralmente, estes comportamentos e situaes
so pouco comuns nos grupos de ajuda e suporte
mtuos. Entretanto, quando ocorrem, bom ter uma
ideia do que possvel fazer:
a) medida que o grupo vai se organizando, ele deve
discutir o assunto e estabelecer algumas diretrizes
de como atuar coletivamente nestas situaes;
b) entre estas diretrizes, sugere-se que o grupo
discuta as melhores alternativas e estratgias de
cuidado local para situaes de crise, e que cada
participante preencha seu Plano de Crise (ver
verses colocadas no apndice n 2 da cartilha).
Em geral, os modelos internacionais de Plano de
Crise costumam indicar as seguintes informaes
bsicas:
- como gostaria de ser tratado em caso de crise
pessoal;
- qual(is) servio(s), prossional(is), familiares
e amigos devem ser contatados imediatamente
e quais os contatos (telefone e endereo) destas
pessoas e servios;
- qual o papel que esperado dos familiares ou
representantes pessoais durante o tratamento;
- que tipo de atendimento gostaria de ter;
- quais os medicamentos clnicos e psiquitricos
que costuma tomar nestas situaes e quais
costumam ter efeitos colaterais problemticos em
seu caso;
- com que tipos de suporte e cuidados especiais
gostaria de contar por parte dos familiares, dos
representantes pessoais e dos companheiros do
grupo etc.
Em alguns pases como Estados Unidos, Inglaterra
e Holanda, o Plano de Crise reconhecido
pelas autoridades de sade, e h situaes ou
modalidades que podem ter valor legal, constituindo
diretrizes efetivas a serem respeitadas na ateno
pessoa em crise.
c) recomendvel que todo facilitador conhea
a si mesmo. Em caso de uma situao disruptiva,
qual a sua tendncia instintiva? Ficar com medo,
deixar correr solto ou entrar nela imediatamente
para revidar uma ofensa ou agresso? Para manter
o bom andamento do grupo nestas situaes,
importantssimo manter a calma. Se voc for do tipo
que no consegue lidar com estas situaes, planeje
com o outro facilitador do grupo, com antecedncia,
o seu possvel afastamento da situao e como este
dever assumir o encaminhamento da questo;
d) busque entender a natureza e as possveis causas
do comportamento disruptivo. Ele pode ocorrer
por uma situao estressante ou de crise j vivida
pela pessoa, pela falta de ateno do grupo, por
diferenas muito acentuadas de personalidade
ou competio entre membros do grupo, por mal-
entendidos na comunicao etc.;
e) se uma situao muito disruptiva acontecer, pare
imediatamente as atividades e busque mobilizar
as pessoas mais prximas e amigas da pessoa
envolvida, para tentar acalm-la, se necessrio
retirando-a temporariamente da reunio, a m de
que ela possa se recompor ou receber o acolhimento
devido. Se for necessrio, os facilitadores devem
lembrar da regra referente ao tema, includo no
contrato de funcionamento dos grupos, e nas
reunies seguintes, todo o contrato deve ser lido no
incio das reunies;
f) s em ltimo recurso, no caso de ameaa real
integridade da pessoa envolvida e dos demais,
que medidas mais radicais podem ser tomadas,
como chamar o SAMU (tel. n 192) ou o Corpo de
Bombeiros (tel. n 193, em caso de crise em via
pblica). Os servios de emergncia disponveis
na rea e o perl de atuao de cada um e seus
nmeros devem ser conhecidos com antecedncia
pelos facilitadores de atividades;
g) aps a superao da situao disruptiva,
sempre aconselhvel conversar com os presentes
que permaneceram no grupo, para aliviar as tenses
e dar suporte s pessoas que necessitarem.
3) Busca de membros, participao inicial,
gesto das atividades e crescimento do grupo
a) O grupo deve estabelecer que tipo de membros ele
quer aceitar, ou seja, os critrios de participao. A
metodologia que estamos propondo mais dirigida
para grupos de ajuda mtua de usurios de servios
de sade mental ou para grupos de familiares,
mas os grupos de suporte mtuo podem aceitar
tambm a presena de prossionais, familiares de
usurios, ou outras pessoas amigas. Neste caso,
o tipo de participao e de responsabilidades que
podem assumir deve ser previsto com anterioridade.
possvel tambm prever, como indicado acima,
grupos voltados para situaes existenciais
especcas ou para pessoas que vivam alguma
forma particular de opresso ou discriminao, como
mulheres, idosos, afrodescendentes, indgenas,
pessoas com preferncias erticas especcas etc.
b) Os grupos de ajuda e suporte mtuos devem se
iniciar pequenos e crescer devagar, particularmente
se os facilitadores e participantes tm ainda pouca
53 52 MANUAL DE AJUDA E SUPORTE MTUOS EM SADE MENTAL MANUAL DE AJUDA E SUPORTE MTUOS EM SADE MENTAL
TEMAS DE APROFUNDAMENTO OPERATIVO TEMAS DE APROFUNDAMENTO OPERATIVO
experincia. Neste caso, a recomendao de que
os facilitadores devem primeiro aumentar o nmero
de grupos, mantendo-os pequenos, e s quando se
sentirem mais seguros devem ampliar o nmero de
membros em cada grupo.
c) muito importante que os novos membros
sejam recebidos de forma atenciosa e hospitaleira.
Participar de um grupo deste tipo pela primeira vez
sempre gera medo, ansiedade, incertezas e dvidas,
ou lembranas de situaes anteriores nas quais no
fomos bem tratados. Para isso, muito importante
eleger algumas pessoas para atuarem como uma
equipe de boas-vindas: eles mostraro o lugar,
explicaro como funciona o grupo, apresentaro os
novos aos membros antigos, estaro disponveis
para responder perguntas e esclarecer dvidas etc.
d) Como indicado anteriormente, na medida em
que o grupo vai se organizando, ele deve criar seu
prprio estilo. Quando o grupo ganhar estabilidade,
recomenda-se que se produza um pequeno folheto
explicativo a que os novos membros tenham acesso
e que possa esclarecer as suas dvidas.
e) importante que o grupo estimule e que garanta
aos novos membros a oportunidade para falar nos
encontros e para se envolverem o quanto antes em
atividades e projetos do grupo.
f) O grupo pensa em estabelecer uma inscrio
formal? De qualquer forma, a cartilha do
participante j traz um modelo de cha de inscrio
com informaes bsicas sobre o novo membro
e sobre a melhor forma de contat-lo em caso
de necessidade. Parece-nos recomendvel o seu
preenchimento depois de duas ou trs reunies de
experincia, particularmente nos grupos de ajuda
mtua, a partir de uma pergunta simples a este
participante, se deseja ou no continuar no grupo.
g) Nos grupos voluntrios de associaes civis,
haver alguma taxa simblica para permanncia no
grupo, para ajudar nas despesas eventuais? Em caso
positivo, como fazer com aqueles participantes que
no podem pagar at mesmo uma taxa simblica?
Nos grupos promovidos pelo Sistema nico de
Sade (SUS) ou qualquer outra poltica social,
com facilitadores j recebendo bolsas ou salrio, a
lgica que deve presidir a gratuidade e o acesso
universal, sem qualquer possibilidade de cobrana
de taxas, mesmo que simblicas. No caso de grupos
e projetos de suporte mtuos, como os recursos
podem ser mobilizados atravs das polticas de
Estado e, quando for o caso, de apoios na sociedade
em geral e na comunidade local? Essas so algumas
das questes que iro merecer uma discusso mais
cuidadosa na medida do avano do grupo. Para poder
melhor se esclarecer nestes assuntos, verique as
prximas sees deste captulo e tambm utilize as
reunies de superviso.
h) Depois do grupo j estar bem organizado e se
propor a crescer, quais os meios de divulgao
que sero usados para convidar novos membros?
Que tipo de pessoa ser prioridade do grupo para
o seu crescimento e expanso? Que tipo de imagem
externa e quais eventos pblicos podem ser
realizados? Que alianas podem ser estabelecidas
com outros grupos e movimentos sociais da rea?
Qual a relao que o grupo ter com outros grupos
de ajuda e suporte mtuos? Existe a possibilidade e
desejvel do grupo se dividir em dois, ou criar um
novo grupo em outro local? Estas questes tambm
exigiro cuidado no processo de crescimento dos
grupos.
4) O registro das atividades
a) O grupo deve discutir e indicar qual o tipo de
registro das reunies ele quer desenvolver. Sugere-
se que se mantenha apenas dois tipos de registro,
que podem ser separados ou no, de acordo com a
escolha do grupo: um registro mnimo com data e
tipo de reunio, nmero de participantes e tema ou
atividade principal, e um outro com a data e a lista
de presena.
b) As lideranas de grupos e particularmente os
facilitadores devem manter um registro pessoal,
na forma de dirio de campo, sem identicar
nomes das pessoas, realizado preferencialmente
logo aps as reunies, no qual anotam os temas
principais que esto sendo discutidos, as vrias
estratgias que as pessoas vo desenvolvendo
para lidar com os desaos da convivncia com o
transtorno mental, as melhores recomendaes
de como atuar em atividades de suporte mtuo
etc. importante esclarecer os objetivos deste
registro para os participantes, e o compromisso
de no incluir o nome das pessoas, para evitar
fantasias persecutrias. Este registro pode ajudar
os facilitadores a ganharem prtica e agilidade para
a fase de sntese das reunies, quando o facilitador
busca resumir alguns dos pontos mais importantes
do encontro. Ajuda tambm no processo posterior
e regular de sistematizao e troca de experincias
entre os membros do grupo, que vai criando as bases
para uma competncia coletiva dos usurios ou
familiares e para o seu empoderamento. Alm disso,
o registro tambm constitui uma fonte fundamental
para as reunies de superviso, pois conar apenas
na memria nunca recomendvel. Mais tarde,
estes registros podero tambm constituir uma fonte
importantssima para a pesquisa e para montagem
de material educativo em sade mental para os
usurios e familiares, como, por exemplo, por meio
de folhetos, pequenos jornais, cartilhas, vdeos e
inseres na internet. Para o dirio de campo,
recomendvel o uso de um caderno de capa dura,
que permita fazer anotaes em qualquer lugar
que no disponha de cadeira e mesa para a escrita.
Cada registro deve se iniciar com um cabealho com
data, local, colega facilitador do dia, para melhor
rastreamento posterior da experincia.
c) Qualquer registro das reunies constitui
documentao condencial, e portanto deve ser
guardado em lugar seguro e se possvel trancado, e
nenhuma informao pode ser passada para pessoas
e instituies externas ao grupo, a no ser mediante
pedido escrito ou expresso, e cujo contedo
autorizado pela prpria pessoa envolvida e/ou pelo
55 54 MANUAL DE AJUDA E SUPORTE MTUOS EM SADE MENTAL MANUAL DE AJUDA E SUPORTE MTUOS EM SADE MENTAL
TEMAS DE APROFUNDAMENTO OPERATIVO TEMAS DE APROFUNDAMENTO OPERATIVO
grupo. Na medida do necessrio e da curiosidade
dos participantes, esta regra deve ser informada ao
conjunto do grupo.
d) Os registros devem evitar qualquer linguagem
diagnstica ou do tipo clnico, ou de julgamento das
pessoas envolvidas no grupo.
5) A importncia e os cuidados necessrios
com a gesto de recursos nanceiros e
materiais
Gradualmente, as atividades de ajuda e suporte
mtuos podem incluir a manipulao de dinheiro
para custear determinadas atividades que tenham
custo, bem como recursos materiais, como, por
exemplo, os frutos de ocinas de arte, trabalho e
renda. fundamental manter uma gesto destes
recursos com as seguintes exigncias mnimas:
- eleio de tesoureiros e conselhos scais
responsveis pela gesto dos recursos nanceiros
e de coordenadores dos projetos que envolvam
produo e guarda de recursos materiais, com regras
prvias e claras de como deve ser esta gesto;
- registro escrito e sempre atualizado da
movimentao nanceira e dos recursos materiais
sob guarda, com acesso garantido para consulta
de todos os participantes do grupo em qualquer
momento;
- local e mtodos adequados para guarda dos
recursos, com trancas e cadeados de qualidade e
com toda a segurana. No caso de dinheiro, quantias
mais signicativas devem ser depositadas em conta
bancria, se possvel prpria do grupo. Em caso de
objetos, particularmente de arte, deve-se garantir a
sua guarda com a segurana e todos os cuidados
necessrios para cada tipo de material, para se
evitar arranhes, danos ou quebras.
A gesto de recursos nanceiros e materiais
constitui um dos aspectos mais problemticos de
qualquer grupo. O tema particularmente sensvel
quando seus membros tm muitas diculdades
de sobrevivncia, o que aumenta o risco de uso
dos recursos comuns para pequenas emergncias
regulares e normais da vida, mesmo sem inteno
de furto, particularmente quando no se tem a
capacidade de reposio posterior. Muitos grupos
e associaes de base comunitria tm suas
piores crises a partir de apropriaes dos seus
recursos comuns, e portanto esta gesto constitui
um dos maiores desaos de qualquer projeto
coletivo. Este tema tambm constitui um desao
para os trabalhadores e prossionais de sade,
particularmente quando tm apenas experincia
anterior em atividade clnica individualizada, sem
vivncia de projetos sociais.
6) Qualidades pessoais e ticas desejveis
para facilitadores
Facilitar grupos de ajuda ou suporte mtuo no
exige qualidades sosticadas ou especializadas,
mas apenas um processo de aprendizagem pessoal
e coletiva e de acmulo gradual de experincia a
partir da prtica. Entretanto, h algumas qualidades
pessoais e ticas desejveis e que podem ser
desenvolvidas no processo:
a) facilidade de acesso: os facilitadores devem ser
pessoas de fcil acesso, se possvel com telefone
xo, e/ou celular, e e-mail, quando possvel.
b) responsabilidade e compromisso com as
atividades agendadas: os atrasos ou a ausncia
dos facilitadores podem impossibilitar a realizao
do encontro e tendem a desmobilizar o grupo. Para
o caso de algum imprevisto, o facilitador deve ter
um substituto altura que possa ser chamado de
imediato. Em caso de impossibilidade absoluta
de substituio, devem-se prever meios de avisar
previamente os participantes, para que evitem o
deslocamento at o local da reunio, ou, se isso for
impossvel, que eles sejam avisados logo no incio
do encontro, para se evitar o desgaste da espera,
e para se planejar o que se pode fazer na ausncia
das lideranas.
c) pacincia e perseverana: no incio, a
participao sempre pequena e normalmente h
inmeros problemas de organizao, coordenao
e falta de experincia. Sem deixar de tomar as
medidas necessrias para sanar os problemas, os
facilitadores devem persistir no processo e mostrar
aos participantes que o amadurecimento do grupo
normalmente gradual e sempre apresenta este tipo
de diculdades.
d) disposio para aprender: um bom facilitador est
sempre reetindo e aprendendo com a sua prpria
prtica com grupos e com a troca de experincias
com outros grupos e facilitadores. Neste sentido, a
visita a outros grupos, a vinda de outras lideranas
no grupo e as reunies de superviso constituem
sempre boas oportunidades de aprendizagem e
troca de experincias.
e) reconhecimento das diculdades e dos enigmas
prprios do processo de recuperao, sabendo lidar
com humildade e respeito com a prpria frustrao
nos casos de no correspondncia a nossas
expectativas: os caminhos de vida e da recuperao
de cada pessoa so sempre enigmticos, e
muitas vezes vo na direo contrria de nossas
expectativas. Esta uma caracterstica prpria do
campo da sade mental, que no pode pretender
adaptar e ajustar as pessoas sociedade vigente,
e saber lidar com estes limites e frustraes deve
ser uma busca permanente dos facilitadores,
prossionais e demais trabalhadores de sade e
sade mental ligados a projetos de ajuda mtua.
57 56 MANUAL DE AJUDA E SUPORTE MTUOS EM SADE MENTAL MANUAL DE AJUDA E SUPORTE MTUOS EM SADE MENTAL
TEMAS DE APROFUNDAMENTO OPERATIVO TEMAS DE APROFUNDAMENTO OPERATIVO
f) sensibilidade e acolhimento: a ajuda e o suporte
mtuos requerem que o facilitador tenha uma boa
sensibilidade para os sentimentos e para o perl
de vulnerabilidades de cada um dos participantes,
sendo capaz de acolher, demonstrar interesse e
estimular que os demais membros participem deste
acolhimento.
g) conhecimento de seu prprio estilo: no existe
um nico estilo ideal de trabalhar com grupos.
Por exemplo, alguns falam mais, outros gostam
mais de escutar. Este estilo tem mais a ver com as
caractersticas de personalidade e a histria de cada
pessoa. interessante que cada facilitador busque
identicar, conhecer e aperfeioar o seu prprio estilo
pessoal de lidar com o grupo.
h) senso de seus prprios limites: aconselhvel que
o facilitador saiba reconhecer seus pontos positivos e
suas limitaes, e at que ponto pode efetivamente
exigir de si mesmo. Em alguns momentos, deve
explicitar ao grupo suas limitaes ou sua eventual
sensao de estar sendo muito cobrado pelo grupo, e
das necessidades e demandas que devem ser dirigidas
aos servios e aos trabalhadores de sade, sade
mental e da rea social da regio. Em outras ocasies,
pode reconhecer a impossibilidade temporria
de assumir o lugar da facilitao, sugerindo um
substituto, de forma que ele possa participar desta
reunio como um membro convencional.
i) conscincia e engajamento tico, social e poltico:
os facilitadores devem ir conhecendo cada vez
mais a realidade social do pas, seus conitos
e desaos, e como tudo isso interfere na sade
mental das pessoas; a poltica de sade e sade
mental, os servios e formas de tratamento mais
adequados (e os menos aconselhveis tambm!)
para o desenvolvimento da autonomia, liberdade
e empoderamento dos usurios e familiares; os
direitos, as leis e normas mais importantes da rea;
e as formas de participao, os atores polticos
e movimentos sociais, as lutas e conquistas do
campo. Para isso, os textos de aprofundamento
deste manual constituem um material signicativo
para leitura, discusso e reexo, mas importante
buscar sempre outras formas de melhor conhecer,
discutir e participar destas lutas. Os movimentos
sociais, reunies, encontros e congressos da sade
mental tambm representam timas oportunidades
para este crescimento. Aos poucos, o engajamento
pessoal e coletivo nestas lutas vai se tornando no
s uma forma de conhecer melhor esta realidade na
prtica, como tambm uma exigncia tica e poltica
de participar na transformao da vida social, contra
todas as formas de opresso, na construo de uma
sociedade mais justa, igualitria e solidria, em
aliana com os demais movimentos populares.
7) A superviso externa para os facilitadores
Os facilitadores de grupos, particularmente no
incio, devem criar um dispositivo regular de
preparao inicial e de avaliao do andamento
dos grupos e de discusso dos desaos que vo
aparecendo. imprescindvel que o processo
inicial dos grupos e da atividade de facilitao
tenha sua disposio um dispositivo regular
destes, e o ideal contar com a presena de uma
liderana de usurio ou familiar com experincia
j consolidada em atividades grupais, ou com um
prossional que tenha conhecimento de processo
grupal e seja comprometido com a perspectiva
de empoderamento e de reforma psiquitrica.
Quando isso no for possvel, pode ser tambm
um prossional amigo com alguma experincia em
grupos. O mais importante que possa respeitar
e estimular a autonomia dos usurios e familiares
como princpio tico e poltico bsico do presente
projeto.
No atual estgio de disseminao deste projeto no
Brasil, no perodo entre 2010 e 2012, a equipe do
Transverses est recebendo recursos para prover
uma capacitao bsica inicial de poucos dias
intensivos em algumas cidades-chave do pas. O
curso inclui a apresentao/discusso do projeto e
de seus conceitos bsicos, e duas vivncias prticas.
Alm disso, possvel se pensar em dispositivos via
internet para se tirar dvidas e discutir os problemas
de implementao do projeto e da superviso dos
grupos. No caso de grupos implantados atravs
da rede de ateno primria sade, sugerimos
que o prossional de sade mental do ncleo
local de apoio rede seja aquele responsvel pelo
acompanhamento e a superviso dos facilitadores.
As reunies de superviso devem acontecer
regularmente, de forma a permitir que os
facilitadores tenham orientao acerca dos desaos
sentidos nas ltimas reunies, e possam planejar
previamente o retorno aos grupos. No caso dos
grupos de ajuda mtua, a superviso deve contar
sempre com a presena de ambos os facilitadores
que trabalham em dupla. desejvel que vrios
facilitadores que atuam na mesma cidade ou
adjacncias, ou em uma mesma regio de uma
grande cidade, possam frequentar um mesmo grupo
de superviso, para facilitar a troca de experincias
e a discusso dos desaos comuns. Os grupos de
superviso podem tambm colaborar na formao
de novos facilitadores, na medida em que devem
estar abertos para aprendizes e iniciantes (desde
que as regras de condencialidade e sigilo sejam
garantidas), e podem tambm estimular novos
arranjos de duplas de facilitadores, a partir de
descoberta de anidades pessoais, condies
comuns que facilitam o trabalho conjunto etc.
59 58 MANUAL DE AJUDA E SUPORTE MTUOS EM SADE MENTAL MANUAL DE AJUDA E SUPORTE MTUOS EM SADE MENTAL
TEMAS DE APROFUNDAMENTO OPERATIVO
8) O trabalho de facilitao como militncia
e como gerador de renda, e demais recursos
necessrios para a capacitao e a
manuteno do projeto
Os facilitadores, como usurios ou familiares que
precisam sobreviver, necessitam ter suporte para
desempenhar este trabalho. Alguns usurios ou
familiares j trabalham e/ou tm renda prpria
satisfatria, mas a maioria das lideranas oriundas
dos servios pblicos de sade mental sobrevivem
com muitas diculdades. Alm disso, a participao
nas reunies implicam despesas, como as de
transporte e recursos para necessidades correntes
(como, por exemplo, leno de papel para apoio a
pessoas emocionadas, papel higinico, sabonete,
papel toalha, lpis, papel etc.), e particularmente
para o lanche no nal. Assim, o projeto de formao
de grupos de ajuda e suporte mtuos deve discutir
previamente as seguintes sugestes:
a) O projeto deve ter o apoio e o subsdio dos
programas e servios de sade e/ou sade mental,
e/ou do movimento da luta antimanicomial e/ou
das associaes de usurios e familiares existentes
na cidade, e/ou ainda de entidades e ONGs do
Terceiro Setor ou de associaes civis e religiosas.
A insero prioritria que estamos propondo no
contexto brasileiro atual no Estratgia de Sade da
Famlia, de forma integrada aos servios de ateno
psicossocial, proposta esta melhor desenvolvida em
um dos textos de aprofundamento deste manual;
b) A proviso de um curso de capacitao para
facilitadores (usurios, familiares e trabalhadores) ou
supervisores prossionais tambm deve contar com
este apoio, em termos da proviso das cartilhas, local,
recursos educacionais, lanches e refeies etc.;
c) Este tipo de trabalho de liderana de usurios
de servios, em processo mais avanado de
recuperao, vem sendo utilizado com muito sucesso
no Brasil e particularmente no Rio de Janeiro, no
campo da ateno ao abuso de lcool e outras
drogas, na gura do antigo conselheiro de lcool
e outras drogas, hoje tcnico de reabilitao em
dependncia qumica de lcool e drogas. No campo
da sade mental, j temos a gura do ocineiro,
ou seja, daqueles que coordenam ocinas, como,
por exemplo, em artes, artesanato etc. Assim,
sugerimos que os facilitadores sejam reconhecidos
como ocineiros em sade mental, cuja funo
seja associada a uma forma de remunerao justa
pelo seu trabalho, como indicado a seguir;
d) As lideranas de usurios participantes do projeto
devem contar com uma ajuda de custo na fase inicial
do projeto, para as suas despesas correntes e como
estmulo participao no projeto;
e) Aps o perodo de capacitao, a ser denido no
processo, o projeto deve propor uma bolsa para os
facilitadores regulares, suciente para cobrir suas
despesas cotidianas e para a sua manuteno, e
que ela seja, aps um perodo de experimentao,
transformada em contrato de trabalho regular,
normatizado pela CLT. Mais tarde, quando o projeto
j estiver consolidado e reconhecido pela sociedade
e pelo Estado, recomendamos abrir o debate sobre
a possibilidade e se desejvel uma carreira de
ocineiro em sade mental como servidor pblico.
Mais detalhes e propostas de iniciativas pblicas
de estmulo a grupos de usurios e familiares se
encontram nos textos de aprofundamento.
9) Grupos de ajuda e suporte mtuos e a
organizao de associaes de usurios e
familiares
No processo brasileiro de reforma psiquitrica,
iniciado em 1978 e que avanou muito a partir da
dcada de 1990, estamos assistindo expanso
do movimento antimanicomial, dos servios
substitutivos e dispositivos de ateno psicossocial,
bem como do nmero de associaes de usurios
e de familiares. Estas associaes hoje no Brasil
so geralmente mistas, formadas por usurios,
familiares, prossionais e amigos, e vm
desenvolvendo uma srie de atividades, geralmente
de suporte mtuo (principalmente de trabalho e
renda) e de defesa dos direitos, como raros casos de
grupos de ajuda mtua
20
.
20 Para aprofundamento sobre o perl das associaes
de usurios e familiares e outros dispositivos
organizativos no campo da sade mental no Brasil, ver
o livro organizado por Eduardo Vasconcelos, intitulado
As associaes civis, se devidamente orientadas,
tm um potencial de maior autonomia em relao
aos servios pblicos e ao Estado, e sua formalizao
permite a gesto formal de recursos nanceiros e
materiais, inclusive a celebrao de convnios ou
entrada em editais com repasse de recursos, abrindo
boas possibilidades de sustentao e para a difuso
geogrca de projetos mais complexos. De forma
similar, as associaes tm um maior reconhecimento
e legitimidade para participar como representantes da
sociedade civil nos conselhos de poltica social no pas.
Os grupos de ajuda mtua e os projetos de suporte
mtuo constituem atividades fundamentais para
fortalecer a mobilizao e organizao de associaoes
de usurios e familiares em sade mental. Outra
possibilidade de grupos e projetos independentes
de ajuda e suporte mtuos se organizarem na forma
de associao civil, para ampliar o seu crescimento e
formas de sustentao nanceira. Esta opo deve ser
avaliada em suas vantagens e desvantagens, levando
em conta a conjuntura local e as possveis alianas
com outras associaes e movimentos sociais. Nos
textos de aprofundamento, indicada uma srie
de propostas para estimular e empoderar usurios
e familiares do campo da sade mental e suas
associaes no Brasil atual, incluindo esta proposta
de formalizao dos ocineiros de sade mental.
Abordagens psicossociais, vol II: reforma psiquitrica e
sade mental na tica da cultura e das lutas populares,
publicado pela Editora Hucitec, de So Paulo, em 2008.
60 MANUAL DE AJUDA E SUPORTE MTUOS EM SADE MENTAL
Textos de
aprofundamento
terico-conceitual
e sobre a insero
na rede no sistema
de sade e sade
mental
IV. TEXTOS DE APROFUNDAMENTO
TERICO-CONCEITUAL E SOBRE A
INSERO NA REDE NO SISTEMA
DE SADE E SADE MENTAL
Este manual e cartilha de ajuda e suporte mtuos
em sade mental esto sustentados em um j longo
percurso de sistematizao terico-conceitual e de
experincias tanto no plano internacional como no
contexto brasileiro. Nesta perspectiva, este captulo
mais amplo e longo do manual busca colocar
disposio do leitor uma srie de textos que ns
consideramos fundamentais, por possibilitar ao
leitor um aprofundamento gradual neste arcabouo
j construdo ao longo dos anos pelos integrantes
do Projeto Transverses, incluindo tambm dois
autores no participantes diretos do projeto, mas
muito prximos a ns, como o caso de Eymard
Mouro Vasconcelos e Jeferson Rodrigues.
Texto 1
Conceitos bsicos para se entender as
propostas e estratgias de empoderamento no
campo da sade mental
Eduardo Mouro Vasconcelos
1. Apresentao
Este primeiro texto de aprofundamento visa fazer
uma apresentao inicial deste percurso terico-
conceitual e de experincias dentro do manual,
retomando e ampliando um texto originalmente
oferecido ao pblico em outras publicaes
21
, mas
em verses iniciais mais reduzidas. O texto passou
por um processo de reviso e ampliao, com
acrscimo de novos comentrios e de uma seo
inteiramente nova, incorporando novas discusses
e avaliaes consideradas tambm relevantes nos
ltimos anos. O ensaio busca exatamente fazer esta
apresentao introdutria dos conceitos bsicos de
empoderamento de usurios e familiares no campo
da sade mental, a partir de uma apropriao
crtica daqueles j disponveis na literatura e nas
experincias internacionais e brasileiras. A partir de
nossa experincia, recomendamos que os conceitos
bsicos de recuperao, empoderamento e suas
variadas estratgias, aqui sistematizados, devem
fazer parte do contedo de qualquer capacitao
bsica para facilitadores de grupos, para que
21 O poder que brota do fundo da dor e da opresso:
empowerment, sua histria, teorias e estratgias,
lanado em 2003 pela Editora Paulus, de So Paulo,
e Reinventando a vida: narrativas de recuperao e
convivncia com o transtorno mental. So Paulo/Rio de
Janeiro: Hucitec/EncantArte, 2006.
TEXTOS DE APROFUNDAMENTO TERICO-CONCEITUAL
63 MANUAL DE AJUDA E SUPORTE MTUOS EM SADE MENTAL
possam compreender o campo mais geral e as
demais estratgias em que a ajuda e o suporte
mtuos esto inseridos.
Contudo, preciso ressaltar que este texto no
esgota todos os ngulos e dimenses de nosso
tema, e por isso outros textos foram escritos ou
includos como textos de aprofundamento neste
manual.. Assim, aos interessados em uma viso
mais ampla, sistemtica e aprofundado do tema,
recomendamos tambm a leitura dos demais textos
a seguir.
2. A noo de empoderamento (empowerment)
Empowerment constitui um termo da lngua
inglesa de difcil traduo direta em portugus.
Alguns a traduzem por fortalecimento, ou por
aumento da autonomia, que me parecem alternativas
interessantes, mas limitadas quanto riqueza
do termo. Boa parte dos autores a tem traduzido
criando o termo empoderamento, e, embora
esta soluo no seja totalmente satisfatria,
no vemos outra alternativa. Em meus trabalhos
anteriores, optei por usar o termo original em ingls,
exatamente para manter a complexidade, a fora e
o carter multifacetrio do conceito. Entretanto, fui
percebendo que a maioria das pessoas s quais
a palavra busca interpelar, ou seja, as classes
populares e os grupos oprimidos em nosso pas,
no eram capazes de entender o termo original em
ingls. Assim, passei a utilizar a forma portuguesa.
De qualquer forma, mantenho a conceituao
original j utilizada anteriormente, de aumento
do poder e autonomia pessoal e coletiva de
indivduos e grupos sociais nas relaes
interpessoais e institucionais, principalmente
daqueles submetidos a relaes de opresso,
dominao e discriminao social.
Entretanto, preciso esclarecer que no se trata
de um conceito com estatuto terico e tico-
poltico prprio. Em nossa viso, trata-se de uma
interpelao
22
de carter polissmico, similar
s de participao e humanizao, que pode ser
apropriada tanto para ns conservadores quanto
emancipatrios. Em outro trabalho de reviso
(VASCONCELOS, 2003), procurei mostrar como, na
histria ocidental desde a modernidade, a ideia e as
prticas de empoderamento foram apropriadas em
ambas as direes. Alguns exemplos:
a) Do lado conservador, temos a cultura de
autoajuda (self-help) desde o sculo XIX, como
o movimento de temperana nos pases anglo-
saxnicos, e seus desdobramentos at hoje, como
na ampla literatura atual de autoajuda, com seus
principais componentes de liberalismo radical,
individualizao, recalque da dimenso coletiva
dos problemas sociais e individuais, pragmatismo e
utilitarismo, que visam predominantemente adaptar
os indivduos ao status quo e ao bom cumprimento
das expectativas sociais prticas (expresso, por
exemplo, na expresso alcanar o sucesso).
22 As interpelaes so chamamentos que fazemos no
dia a dia: ei, voc a!. Na concepo de Ernesto Laclau
(1885), cientista poltico de origem uruguaia, e inspirado
em Althusser e Gramsci, as ideologias tm esse papel
ativo de chamar, interpelar e conformar a viso de mundo
dos indivduos e grupos sociais, mas em interao com
seus prprios valores e emoes. Para ele, a hegemonia
ideolgica na sociedade no est propriamente na
capacidade de propor uma viso de mundo inteiramente
coerente e racional, mas sim na habilidade de propor
interpelaes que condensem, no sentido freudiano
do termo, os valores e vivncias morais, familiares,
religiosas e polticas dos diversos grupos sociais, de
forma a propor uma articulao com um projeto social e
poltico mais amplo.
b) Na direo emancipatria e antiopressiva,
temos os vrios movimentos e organizaes de
trabalhadores, de direitos civis e de minorias tnicas,
o movimento feminista etc. No Brasil, durante a
ditadura militar, tivemos vrios movimentos sociais
populares importantes com forte perspectiva
de empoderamento de seus membros, como as
Comunidades Eclesiais de Base (CEBs), inspiradas
na Teologia da Libertao; a educao popular
de Paulo Freire e seus desdobramentos; e, mais
recentemente, os prprios dispositivos de controle
social das polticas sociais, como em nosso sistema
de sade atual.
Esta mesma reviso mostrou que, particularmente
na literatura anglo-saxnica, a interpelao de
empoderamento muitas vezes apresentada
como nica ou principal direo tica e poltica de
categorias prossionais, sem outras qualicaes,
como um consenso possvel. Entretanto,
estas apropriaes deixam de explicitar um
posicionamento mais claro em relao ao modelo
econmico e social vigente na sociedade, bem como
em relao s caractersticas das polticas sociais
que devem ser priorizadas pelo conjunto dos atores
sociais e polticos do campo.
Assim, nosso posicionamento de que a interpelao e
as estratgias de empoderamento podem e devem ser
apropriadas para ns emancipatrios, mas isso requer:
- reconhecer seu carter polissmico;
- conhecer minimamente sua histria anterior de
apropriaes conservadoras e emancipatrias;
- reconhecer que as abordagens de empoderamento
no so sucientes por si mesmas, requerendo
portanto que sejam ancoradas em princpios tico-
polticos e teorizao poltica, social, cultural e
psicossocial, para poderem ser sustentadas de
forma adequada aos interesses emancipatrios e
para as caractersticas de cada contexto particular;
- admitir que no se trata de fazer simples
transposies transnacionais ou transculturais de
conceitos e estratgias oriundas de outros pases,
pois sua apropriao em cada contexto exige
adaptaes, revises crticas, comparao com
as experincias locais j existentes, experincias-
piloto e sua avaliao etc., previamente a sua
difuso ampla.
3. Patologias crnicas, sofrimento, seu
signicado pessoal e coletivo, seus
desaos cotidianos e as estratgias de seu
enfrentamento
De acordo com o especialista em psiquiatria
transcultural norte-americano Arthur Kleinman
(1988), as doenas crnicas levantam sempre duas
linhas de perguntas fundamentais:
- por que eu (ns)?
- o que pode ser feito?
Em meu ponto de vista, entretanto, acredito que
podemos acrescentar mais duas linhas de perguntas
tambm essenciais:
- estas experincias que estou vivendo
podem ter sentidos/signicados pessoais,
existenciais e sociais para alm da dor e
de todos os seus aspectos negativos e de
sofrimento?
- esta experincia pessoal pode signicar
algo mais que vivncias apenas individuais/
singulares e que possam ter algum valor para
as demais pessoas que vivem experincias
semelhantes e seus familiares?
TEXTOS DE APROFUNDAMENTO TERICO-CONCEITUAL TEXTOS DE APROFUNDAMENTO TERICO-CONCEITUAL
65 64 MANUAL DE AJUDA E SUPORTE MTUOS EM SADE MENTAL MANUAL DE AJUDA E SUPORTE MTUOS EM SADE MENTAL
Kleinman mostra como as cincias biomdicas,
clnicas e comportamentais no tm como oferecer
respostas satisfatrias a estas perguntas para alm
da indicao de fatores de risco e dos procedimentos
clnicos cabveis, nem tm categorias e meios para
registrar e descrever este sofrimento para alm da
abordagem descritiva das dores e dos sintomas
corporais e psiquitricos. A antropologia, a losoa e
a psicologia podem ajudar um pouco mais no sentido
do seu registro, de mapear como estas perguntas
foram respondidas de forma mais abstrata pelos
homens at o momento, ou de algumas tcnicas de
apoio, atravs dos mtodos etnogrcos, da histria
de vida, da pesquisa losca, ou da psicoterapia.
Entretanto, no podem oferecer respostas efetivas
s complexas questes da emoo, da dor, do
desespero, da angstia moral e da perda de sentido
de vida. Alm disso, as contribuies parciais das
prosses de sade e sade mental vo depender
muito das referncias culturais da clientela, j que os
sistemas de interpretao da doena, do corpo e do
sofrimento variam basicamente com a cosmoviso
de cada indivduo e grupo social
23
. Normalmente,
o saber acadmico-centco dos prossionais se
sustenta em representaes muito particulares das
elites letradas das sociedades ocidentais, tendo
pouca aderncia e eccia simblica efetiva para
a grande maioria da populao de pases como o
Brasil.
Na verdade, estas questes e perguntas mais
fundamentais so normalmente respondidas pelos
sistemas particulares de crenas culturais, morais,
espirituais e religiosas, bem como pelos seus
rituais de cura, suporte e cuidado. E do ponto de
vista das teraputicas formais, os prossionais no
podem importar seus sistemas de crenas para o
23 Para uma reviso da bibliograa brasileira a respeito
deste assunto, ver o trabalho de Venncio (2001) e de
Fonseca (2008).
relacionamento com seus clientes, no sentido de
prover tais formas de resposta, suporte e apoio.
Alm destas perguntas bsicas, patologias crnicas
como os transtornos mentais maiores levantam
problemas e desaos de vrios tipos, vividos de
forma cotidiana, que necessariamente recolocam
estas perguntas de forma reiterativa. Mesmo que
possa ser um pouco cansativo, creio que possvel
ampliar as indicaes de Kleinman, lembrando de
forma mais sistemtica os vrios desaos:
- os perodos de melhora, piora ou crise aguda,
algumas vezes de forma previsvel e compreensvel,
outras vezes no;
- as ameaas e limitaes colocadas vida
diria, como rotina domstica, ao trabalho, aos
relacionamentos, aos deslocamentos, com seus
mais diversos aspectos estressantes;
- as mudanas corporais e/ou perceptivas advindas
de vrios tipos de doena ou decincia e suas
exigncias de transformaes inclusive fsicas do
espao domstico, em banheiros, nos prdios, nos
meios de transporte, e no espao urbano em geral,
para permitir uma melhor qualidade de vida para as
pessoas acometidas;
- as despesas extras para custear remdios,
exames, tratamentos, pessoal de apoio, bem como
as complicaes e os custos mais gerais inerentes
contratao e ao acesso ao sistema de sade;
- a enorme quantidade de tempo despendido com
servios mdicos, psicolgicos, de exames, com suas
salas de espera, os perodos de repouso obrigatrio
(algumas vezes inclusive restrito cama) etc.;
- a energia, o cuidado necessrio e as limitaes
exigidas pelos regimes especiais que interferem
na dieta, no estilo de vida, nas possibilidades de
atividades de lazer e de esporte e demais atividades
mais simples do dia a dia;
- a energia e o tempo despendido com a busca de
informao e experimentao de alimentos mais
saudveis, terapias alternativas etc.;
- a ateno necessria para auscultar
rotineiramente os processos corporais e psquicos,
no sentido de controlar os agentes de risco, as
fontes potenciais de piora, de decidir quando
iniciar ou terminar determinados procedimentos
clnicos, quando utilizar remdios alternativos alm
dos rotineiros, quando procurar ajuda prossional
ou mesmo, mais radicalmente, quando mudar de
servio ou prosso, dada a exausto dos recursos
utilizados at o momento;
- os riscos e os efeitos colaterais e iatrognicos de
remdios e das diversas formas de tratamento;
- muitas doenas e formas de sofrimento exigem
uma ateno constante de cuidadores formais e
informais, principalmente pela famlia, e dentro
dela principalmente as mulheres, exigindo delas a
mobilizao de tempo, recursos, sacrifcio de seus
projetos de vida e a exposio a diferentes formas
de estresse
24
;
- os conitos decorrentes das constantes falhas
na qualidade ou nas caractersticas estruturais
do sistema de sade, das relaes muitas vezes
autoritrias, impessoais ou de negligncia dos
trabalhadores e prossionais;
- principalmente na assistncia psiquitrica, a
existncia de instituies e formas de tratamento
anacrnicas, segregadoras, violadoras dos direitos
de cidadania e com efeitos morticadores e
violadores do eu;
24 Para discutir os aspectos ligados produo do
cuidado pela famlia e cuidadores informais, seu peso e
suas estratgias, ver Melman (2001), Rosa (2003), bem
como os demais textos sobre o tema includos neste
manual.
- muitas doenas crnicas apresentam
caractersticas e implicaes incapacitantes,
depreciadoras, segregadoras, desvalorizadoras
e estigmatizantes, muitas vezes amplicadas
por representaes preconceituosas difusas na
sociedade.
Lidar com todas estas questes no contexto da vida
contempornea, que j apresenta suas presses,
confuses e estresses, geralmente adicionam s
diculdades intrnsecas da doena e do sofrimento
mais frustrao, irritabilidade, exausto, e s vezes
gera franca rebelio e revolta diante de tantas
limitaes e adversidades. Isso tudo vivido no
s pela prpria pessoa, mas tambm pelos seus
familiares e cuidadores informais. Alm disso, este
processo exige um longo processo de acumulao
de experincias, de dicas informais, de pesquisa
e troca de informaes e de conhecimento tcnico,
de adequao s singularidades de cada um, de
aprendizagem individual e coletiva, mas, mais
fundamentalmente, de luta, de acomodaes
substanciais de vida e de elaborao pessoal e
coletiva das emoes e dos signicados de todas
estas vivncias.
Mas lidar bem com tudo isso, ou seja, com
esta busca de respostas s perguntas bsicas
identicadas acima, com o enfrentamento de tantos
problemas e questes dirias, com a aprendizagem
individual e coletiva necessria de estratgias
deste enfrentamento, e com o necessrio processo
de elaborao pessoal e grupal, vai depender
fundamentalmente da rede de apoio, suporte e
solidariedade disponvel para cada pessoa ou grupo
de pessoas.
Como indicamos acima, a maior parte destas
questes e necessidades no podem ser providas
diretamente pelos servios e pelos prossionais
diretamente, mas estes podem se constituir como
TEXTOS DE APROFUNDAMENTO TERICO-CONCEITUAL TEXTOS DE APROFUNDAMENTO TERICO-CONCEITUAL
67 66 MANUAL DE AJUDA E SUPORTE MTUOS EM SADE MENTAL MANUAL DE AJUDA E SUPORTE MTUOS EM SADE MENTAL
fontes importantes de estmulo ao suporte que a
pessoa j tem, mas tambm de estmulo construo
e/ou ampliao desta rede de apoio social. Vejamos
isso de forma um pouco mais detalhada.
4. Apoio e rede social versus desliao,
individualizao e solido, e suas
consequncias no campo da sade mental
O reconhecimento da importncia das redes de
apoio social para a promoo da sade e sade
mental vem sendo armado e reiterado em
diversos campos de saber e de poltica social,
tanto no exterior quanto no Brasil. Vale a pena
resenhar, mesmo que rapidamente, algumas das
contribuies que consideramos as mais relevantes
para nossos objetivos neste trabalho, ou seja, para
a sistematizao e avaliao das abordagens e
estratgias de empoderamento.
Na rea da sade, particularmente na ateno
primria e na educao popular e/em sade no
Brasil, um dos autores pioneiros foi Victor Valla,
professor emrito da ENSP-FIOCRUZ, no Rio de
Janeiro, falecido em 2009. Em um artigo j clssico
e considerado de referncia (VALLA, 1998), baseado
em extensa pesquisa sobre as condies de sade
nas classes populares brasileiras, Valla trouxe para
o debate brasileiro a noo de apoio social, j
corrente em outros pases de lngua inglesa, obtendo
no Brasil enorme repercusso. Apesar de um pouco
longo, vale a pena reproduzir todo o trecho mais
conceitual do autor:
Apoio social se dene como sendo qualquer
informao, falada ou no, e/ou auxlio material,
oferecidos por grupos e/ou pessoas, com os quais
teramos contatos sistemticos, que resultam em
efeitos emocionais e/ou comportamentos positivos.
Trata-se de um processo recproco, que tanto gera
efeitos positivos para o sujeito que recebe como
tambm para quem oferece o apoio, permitindo
que ambos tenham mais sentidos e controle
sobre suas vidas. Desse processo se apreende
do que as pessoas necessitam umas das outras.
Essencialmente, o debate sobre o apoio social se
baseia em investigaes que apontam para o seu
papel de manuteno da sade, na preveno contra
doenas e como forma de facilitar a convalescena.
Uma das premissas principais da teoria a de que o
apoio social exerce efeitos diretos sobre o sistema
de imunidade do corpo, isto , agindo como um
efeito tampo, no sentido de aumentar a capacidade
das pessoas a lidar com o stress. Outro possvel
resultado do apoio social seria sua contribuio
no sentido de criar uma sensao de coerncia
da vida e de controle sobre a mesma, o que, por
sua vez, afeta o estado de sade das pessoas de
uma forma benca. Partindo desse pressuposto,
poderamos dizer que, na direo contrria, quando
o apoio social diminui, o sistema de defesa poderia
ser afetado, fazendo que o indivduo se torne mais
suscetvel doena. (VALLA, 1998: 156)
Pesquisas internacionais mais recentes em
psiquiatria e psicologia mdica corroboram
claramente com esta perspectiva de anlise.
Em livro recente publicado por Johan Cacciopo,
professor emrito da Universidade de Chicago e
Willian Patrick, editor fundador do Journal of Life
Sciences (CACCIOPO e PATRICK, 2010), os autores
sistematizam os resultados de vrias pesquisas
sobre a solido, entendida como um isolamento
social involuntrio e de longo prazo, em que o
indivduo se encontra desprovido de vnculos sociais
signicativos, chegando concluso de que este
estado tem impacto devastador sobre a sade. A
intensidade e as caractersticas deste isolamento
variam entre os indivduos e grupos sociais, e
particularmente de como ele induz em cada pessoa
a experincia subjetiva que conhecemos como
solido. Mesmo que possamos fazer alguns reparos
ao modelo hegemonicamente biomdico e/ou
biolgico de investigao dos autores, as evidncias
empricas sistematizadas por eles demonstram que
entre os efeitos e sintomas associados solido
esto o pessimismo, a desconana e a depresso,
o mau funcionamento imunolgico, o aumento
da presso sangunea, a elevao dos nveis de
hormnio do estresse, a m qualidade de sono,
o alcoolismo, o uso de drogas, a acelerao dos
processos de demncia em idosos etc. Assim, a
solido pode ser considerada um fator de risco to
srio para a sade quanto a obesidade e o tabagismo.
No campo da sade mental, importante lembrar
que os transtornos mentais maiores tendem a gerar
mais isolamento social e solido, aumentando ainda
mais estes riscos.
Os processos e os efeitos do isolamento e da
solido, contudo, devem ser considerados em
suas particularidades de gnero, que so mais
acentuados nas classes populares, em um fenmeno
j assinalado desde os anos de 1970 em vrios
estudos de epidemiologia psiquitrica tanto
internacionais
25
como brasileiros
26
, vrios deles
inuenciados direta ou indireta pelo movimento
feminista. Os efeitos do isolamento so mais claros
entre as mulheres, com mais nfase quando se
considera a depresso, nosologia mais comum
25 Entre os estudos internacionais, esto Brown and
Harris (1982), Brown et al. (1975), Weissman and Klerman
(1977), Miles (1988) e Pearlin and Johnson (1977).
26 Entre os estudos brasileiros, podemos citar Almeida
Filho e Bastos (1982), Mari (1986), Tancredi (1979), Mari
e Andreoli (1990) e tambm na investigao de natureza
mais abrangente de Vasconcelos (1992b).
entre elas. Estes estudos demonstraram uma
enorme conuncia dos resultados, indicando que
as mulheres tm maior probabilidade de desenvolver
depresso, fenmeno que aumenta expressivamente
nas classes populares, particularmente se estas
mulheres passaram por processos de migrao
(distanciamento de seus vnculos familiares e
culturais de origem), perda ou ausncia de vnculos
conjugais (solteiras, separadas ou vivas), com
maior nfase a partir dos 30 anos de idade. Este
quadro contribui diretamente para um maior
consumo e dependncia de drogas tranquilizantes
e sedativas (por exemplo, diazepnicos) entre as
mulheres com tais caractersticas. Para os homens,
a nosologia mais prevalente o abuso de drogas, se
destacando entre elas o lcool. Quanto etiologia,
a relao entre alcoolismo e isolamento social
complexa, controversa e dependente de fatores
culturais, mas os dados existentes indicam que o
quadro claramente indutor de isolamento social,
dado o efeito devastador que possui nas relaes
conjugais e familiares, bem como nos vnculos de
trabalho (CARDIM et al., 1986).
O fenmeno do isolamento social tem tambm claras
dimenses sociais. Nesta direo, podemos citar
o j clssico estudo do socilogo francs Robert
Castel sobre a desliao social no contexto
europeu, mas que tem clara aplicabilidade no
Brasil (CASTEL, 1994 e 1998). Para ele, o quadro de
vulnerabilidade social depende da situao de trs
eixos fundamentais de insero social dos indivduos:
os vnculos de trabalho, os laos relacionais (famlia
e rede social prxima) e a proteo social privada
ou pblica. A situao agravada e se radicaliza
em situaes abertas de desliao social, quando
h perdas signicativas e simultneas nestes
trs eixos, ou seja, quando temos desemprego
ou situaes precrias de trabalho, perda de
vnculos familiares e da rede social primria, e
falta de acesso a programas sociais, como ocorre
TEXTOS DE APROFUNDAMENTO TERICO-CONCEITUAL TEXTOS DE APROFUNDAMENTO TERICO-CONCEITUAL
69 68 MANUAL DE AJUDA E SUPORTE MTUOS EM SADE MENTAL MANUAL DE AJUDA E SUPORTE MTUOS EM SADE MENTAL
em conjunturas de desinvestimento em polticas
sociais. Este parece ser o quadro tpico gerado para
uma parcela signicativa da populao nas ltimas
dcadas pelas polticas neoliberais, particularmente
em pases perifricos e semiperifricos, como o
Brasil.
Os estudos sobre a transio e as mudanas
demogrcas recentes
27
no Brasil e demais pases
perifricos identicam processos (Vasconcelos e
Morgado, 2005) que estimulam ainda mais esta
tendncia desliao social:
a) o aumento signicativo e constante de domiclios
com pessoas que moram sozinhas e do nmero
de famlias monoparentais (cheadas geralmente
por mulheres), com enfraquecimento dos laos
conjugais e precarizao da estrutura familiar;
b) a crescente participao da mulher no mercado
de trabalho, com sobre-trabalho domstico (tendo
como co-adjuvante a continuidade da cultura
machista entre os homens, que tendem a no dividir
a carga das tarefas e o cuidado na esfera familiar);
c) uma diminuio real da presena fsica paterna e
materna na famlia e uma precarizao das funes
simblicas de maternagem (cuidado, ateno etc.) e
paternagem (autoridade, colocao de limites etc.);
d) uma diminuio da capacidade das famlias
proverem cuidado informal aos seus membros
27 Para os interessados em uma explorao mais detida
dos estudos demogrcos sobre o pas, recomendo
fortemente uma visita ao site na internet da Associao
Brasileira de Estudos Populacionais (ABEP): www.abep.
org.br
dependentes ou em situao de vulnerabilidade
(crianas, idosos, doentes crnicos, decientes,
pessoas com transtorno mental etc.), com aumento
do nmero de casos de negligncia, abandono,
crcere privado e violncia;
e) uma tendncia ao abandono ocasional ou
permanente da casa da famlia como opo inevitvel
de sobrevivncia, e aumento do contingente de
crianas, adolescentes e adultos como moradores
de rua, gerando perdas cada vez mais denitivas dos
laos relacionais, um dos componentes do processo
de desliao social.
O impacto deste quadro no campo da sade mental,
particularmente para a maioria da populao
pauperizada, brutal. A desliao social contnua,
a perda de vnculos sociais signicativos, o
desmapeamento cultural, a situao de morar nas
ruas, o abuso de drogas e a exposio sistemtica e
regular violncia so conhecidos fatores de risco
e deteriorao do quadro de sade mental para os
indivduos e grupos populacionais atingidos.
O processo de isolamento social tambm tem
uma dimenso cultural muito importante em
sociedades perifricas e fortemente hierarquizadas,
como a brasileira. A meu ver, quem melhor
descreveu esse processo nas classes populares, do
ponto de vista antropolgico, foi sem dvida alguma
Roberto Da Matta, em seu clssico livro Carnavais,
malandros e heris, publicado em 1978:
Essa a massa individualizada, deslocada
de seus locais de origem, onde seus membros
eram tratados com respeito e considerao. De
fato, sua maioria de migrantes deslocados,
passo fundamental para sua transformao
em indivduos sem representao alguma,
inteiramente sujeitos s leis do mercado e
do Estado. Ns os chamamos de massa ou
povo, conotando assim sua individualizao ou
falta de apadrinhamento social. (...) Essa a
mais profunda experincia de explorao em
sociedades semitradicionais, como o caso
da sociedade brasileira: a de ser um indivduo
numa sociedade que tem seu esqueleto numa
hierarquia, a de ser tratado como um nmero
ou um dado global de uma massa, num mundo
altamente pessoalizado, onde todos so gente
e vistos com o devido respeito e a devida
considerao. (DA MATTA, 1977: 198-9)
Nesta mesma linha, pesquisas antropolgicas
voltadas especicamente para o fenmenos mentais
tm demonstrado que, em vrios pases do mundo,
mas particularmente em naes perifricas como
o Brasil, temos um conjunto de representaes
com caractersticas prprias, como uma concepo
prpria e particular de representar e vivenciar os
fenmenos mentais nas classes trabalhadoras.
Esta concepo denominada pela literatura de
modelo do nervoso, cujo principal sistematizador
no Brasil tem sido Lus Fernando Duarte (DUARTE,
1986; DUARTE e LEAL, 1998; FONSECA, 2008).
bastante diferenciada do modelo psicologista
da cultura letrada das classes mdias e da elite
(origem sociocultural da maioria dos prossionais
de sade mental) ou do modelo estritamente
biomdico dominante. Muitas vezes, as estratgias
teraputicas utilizadas no sistema de sade mental
so oriundas originalmente da prtica clnica
dirigida para estas classes, e no se adaptam aos
cdigos prprios das classes populares.
Para levarmos a srio o objetivo assistencial, tico e
poltico de pensarmos processos teraputicos mais
adequados para as classes trabalhadoras, podemos
partir de uma distino entre individuao
psicolgica e individualismo cultural. O
processo de individuao pode ser entendido como
uma exigncia inexorvel de amadurecimento
psicolgico requerido em cada indivduo, de forma
gradual e diferencial em cada fase de seu ciclo
de vida, e que mobilizado mais intensamente
nos processos de enfrentamento do sofrimento e
no tratamento em sade mental. Dependendo do
contexto cultural em que ocorre, pode requerer
momentos de interiorizao e autorreexo de forma
mais ou menos acentuada. Contudo, isso no se d
necessariamente pelos mecanismos individualizantes
dominantes da cultura ocidental e de suas elites, a
partir da modernidade capitalista. No momento atual,
por exemplo, estas sociedades esto marcadas por
um lado pelo enfraquecimento dos espaos urbanos
pblicos, cada vez mais atingidos pela misria,
desliao e violncia, e de outro, pelo fortalecimento
das fronteiras dos ambientes isolados, como os
shopping centers e condomnios fechados, em que a
sociabilidade associada aos simulacros de sonho,
de consumo, do mundo virtual, de uma individualidade
margem do social e da histria, e que reduzem
portanto a intimidade, a liberdade e a individuao
a um renamento muitas vezes estritamente privado,
narcsico e fechado para a convivncia, a troca e o
engajamento social.
Nos estudos antropolgicos indicados e na avaliao
de experincias brasileiras de projetos de sade
mental que buscaram se adequar aos interesses e
cultura dos setores populares (VASCONCELOS, 2008),
que emergiram no Brasil particularmente a partir da
redemocratizao e de ascenso dos movimentos
sociais populares, a partir do nal da dcada de 1970,
vimos constatando que o processo de individuao e
suas implicaes teraputicas, particularmente para
as classes populares, devem ser pensados de outras
formas. Por exemplo, Jurandir Freire Costa (1983 e
1989), conhecido psicanalista e pesquisador brasileiro
do campo da sade mental, procurou na dcada de
TEXTOS DE APROFUNDAMENTO TERICO-CONCEITUAL TEXTOS DE APROFUNDAMENTO TERICO-CONCEITUAL
71 70 MANUAL DE AJUDA E SUPORTE MTUOS EM SADE MENTAL MANUAL DE AJUDA E SUPORTE MTUOS EM SADE MENTAL
1980 adaptar mtodos teraputicos convencionais
para a clientela das classes populares, no ento
Hospital Pedro II, no Rio de Janeiro. Uma de suas
concluses principais a de que, entre aqueles
que vivenciam o modelo do nervoso, a identidade
psicolgica altamente dependente da identidade
social, em um processo no somente dependente
das condies econmicas, mas tambm com
fortes caractersticas simblicas. Outros grupos
sociais podem lidar com os estresses da vida, sem
que estes conitos alcancem necessariamente a
identidade psicolgica. Todavia, a peculiaridade
das classes populares est em que alguns estresses
concretos da vida (o exemplo dado por Costa o
desemprego e problemas de trabalho para homens)
podem realmente atingir a esfera psicolgica,
identicada por eles como problemas de nervo.
Outra sugesto importante foi dada por Duarte
(1981), indicando que a noo de princpio do
contraste no processo de formao da identidade
social pode ser bastante til para se pensar a
dinmica interna no modelo do nervoso. Sugere que
o processo de individuao pode ser vivido por cada
pessoa das classes populares pelo estabelecimento
voluntrio de contrastes entre sua identidade
e a dos outros, visando se diferenciar deles, ou
ressignicar sua prpria experincia de vida. Assim,
para as pessoas marcadas mais fortemente pelos
cdigos hierrquicos e pelo modelo do nervoso, as
estratgias teraputicas mais adequadas deveriam
incluir alguma forma de reintegrao em dispositivos
grupais e comunitrios. Este princpio orienta a
abordagem da Terapia Comunitria (Barreto, 2005),
hoje em acelerada difuso na ateno em sade
mental junto rede de Estratgia de Sade da
Famlia (EFS), na ateno primria em sade, no
Brasil
28
.
28 A relao e diferenciao entre a presente abordagem
de grupos de ajuda e suporte mtuos e a terapia
Nestes vrios tipos de grupos, pode-se no s
reconstruir uma rede pessoalizada de vnculos
e a identidade pessoal em novas bases, como
tambm reestruturar esta identidade em termos
de relacionamentos com maior reciprocidade,
participao e igualdade, o que pode ser
interpretado tambm como um componente poltico
e de cidadania dessa busca, em sua dimenso
mais micropoltica e subjetiva. Assim, de um ponto
de vista mais etnogrco, possvel postular que
estes dispositivos grupais e comunitrios podem,
em determinadas condies
29
, funcionar como
ambientes estimuladores ou dispositivos de cuidado
e individuao, que poderiam ser descritos atravs
dos seguintes conceitos:
a) o conceito de refgio, muito utilizado para se
referir funo positiva que os dispositivos, projetos
e servios de sade mental podem ter, como um
ambiente protegido que permite ao indivduo
ressignicar e reconstruir uma identidade pessoal e
social em crise ou estigmatizada;
b) o conceito de viagem, como um percurso
simblico para alm dos limites geogrcos e
culturais j conhecidos, e como uma oportunidade
de contato com novas formas de olhar o mundo,
com novas e diferentes vises da vida humana, com
novas pessoas, com diferentes tipos de trabalho e
comunitria ser discutida no texto de aprofundamento
sobre a insero dos primeiros na rede de ateno
primria em sade.
29 Este tema das condies para os grupos funcionarem
como dispositivo de individuao discutido em
profundidade no texto de aprofundamento sobre modelos
de interveno e prxis grupal neste manual.
estilos de vida etc.
30
Aqui, o princpio de contraste
amplamente acionado;
c) a noo de troca de gurinhas, de experincias
e de estratgias de lidar com os desaos da vida e
de sofrimento, pela qual os participantes relatam
e escutam diferentes estratgias de lidar com a
dor, o sofrimento, com os sintomas difceis, com
os dilemas da relao com a sociedade e com o
sistema de sade etc. Aqui tambm o princpio do
contraste ca muito claro;
d) o conceito de rede social, no sentido de que
os grupos, particularmente quando ocorrem
em espaos acessveis ao local de moradia dos
30 A viagem, como dispositivo de individuao,
um elemento sempre presente nos mitos e histrias
de heris, que Carl Gustav Jung, conhecido psiquiatra
suo e fundador do movimento de psicologia analtica,
eleva como imagens e relatos representativos de um
arqutipo essencial e universal no inconsciente coletivo,
inerente ao desenvolvimento psicolgico humano (JUNG,
1964/2008). Na modernidade, este dispositivo assumido
como elemento fundamental da estrutura narrativa do
chamado romance de formao (na expresso original
em alemo, Bildungsroman), cujo exemplo fundamental
Os anos de aprendizagem de Wilhelm Meister, do
reconhecido autor alemo Goethe (1749-1832), publicado
nos anos 1795-6. O romance de formao como gnero
considerado hoje pela teoria literria como um cnone
ou modelo de valor universal, dada a sua signicao
cultural e psicolgica. Para um aprofundamento nesta
discusso, ver os trabalhos de Vasconcelos (2010) e de
Maas (2000). interessante lembrar que tambm Fausto,
avaliada como a obra mais importante de Goethe, tem
a viagem como elemento fundamental de sua estrutura
narrativa, embora a obra no seja considerada um tpico
romance de formao. No cinema contemporneo, lmes
de viagem constituem um gnero especco, conhecido
na lngua inglesa como on the road movies (em
traduo livre, lmes de estrada), usualmente com
caractersticas similares aos romances de formao.
participantes, podem ser o ponto de partida para a
criao de novos vnculos de amizade, sociabilidade
e de suporte social concreto para lidar com os
desaos cotidianos.
Diretamente no campo da sade mental brasileira,
a perspectiva que estamos desenvolvendo nesta
seo pode ganhar uma dimenso para alm da
anlise cultural das classes populares, conquistando
o estatuto de um postulado mais geral, inspirado na
teoria sistmica, para a ateno em sade mental
pblica. Em um trabalho hoje citado como referncia
no debate sobre a contratualidade e autonomizao
na ateno psicossocial, Roberto Tikanori Kinoshita,
uma das conhecidas lideranas do processo de
reforma psiquitrica no Brasil, prope a seguinte
denio para autonomia:
Entendemos a autonomia como a capacidade
de um indivduo gerar normas, ordens para a
sua vida, conforme as diversas situaes que
enfrente. Assim, no se trata de confundir
autonomia com auto-sucincia nem com
independncia. Dependentes somos todos;
a questo dos usurios antes uma questo
quantitativa; dependem excessivamente de
apenas poucas relaes/coisas. Esta situao de
dependncia restrita/restritiva que diminui a sua
autonomia. Somos mais autnomos quanto mais
dependentes de tantas mais coisas pudermos
ser, pois isto amplia as nossas possibilidades de
estabelecer novas normas, novos ordenamentos
para a vida. (Kinoshita, 1996: 57).
Sua proposta concorda inteiramente com a perspectiva
que estamos defendendo aqui, mas apenas ressaltamos
que, de nosso ponto de vista, no deveramos
dispensar as dimenses qualitativas das classes
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73 72 MANUAL DE AJUDA E SUPORTE MTUOS EM SADE MENTAL MANUAL DE AJUDA E SUPORTE MTUOS EM SADE MENTAL
sociais e da cultura que atravessam este campo, e que
matizam e complexicam a dinmica do processo de
autonomizao nos vrios sujeitos e grupos sociais.
Para concluir esta seo, podemos dizer ento
que a busca de compreenso dos processos e de
servios de apoio social e de sade mental mais
adequados s classes populares tanto no exterior
quanto no Brasil tem dimenses sociais, polticas,
de gnero, culturais e subjetivas muito prprias, j
razoavelmente investigadas e sistematizadas por
estudos acadmicos e pela avaliao de experincias
concretas. A sntese feita aqui nos permite agora
avaliar de forma mais crtica, com parmetros mais
claros e tambm assentados sobre a cultura e a
prxis dos movimentos sociais populares no Brasil,
a possvel contribuio do movimento de usurios e
familiares de outros pases, relativas s estratgias de
empoderamento, bem como algumas das abordagens
prossionais de sade mental comprometidas com
eles, como a seguir.
5. Alguns conceitos-chave para se entender
as prticas de empoderamento de usurios
individuais, de grupos, associaes e
movimentos sociais no campo da sade mental
Como indicamos acima, os usurios, grupos e
associaes de usurios e familiares do campo da
sade mental nos vrios pases vm desenvolvendo
prticas fundamentais no processo de enfrentamento
pessoal, familiar e coletivo dos desaos colocados
pelo sofrimento psquico. A relao dos conceitos
para descrio destas prticas proposta abaixo
consiste de uma tentativa minha de adaptao e
diversicao dos termos originais em ingls, para
adequ-los s condies e estratgias no campo da
sade mental em nosso pas. Vejamos:
a) Recuperao (recovery): o conceito da lngua
inglesa de recovery (DAVISON, 2003) no de
fcil traduo em outras lnguas. Em portugus,
estamos propondo uma primeira tentativa de
aproximao atravs de noo de recuperao, mas
ainda a achamos limitada, mas no encontramos
outra alternativa. Toda traduo para outras
lnguas exige discutir com cuidado qual a palavra
disponvel que melhor se aproxima ao conceito
ou apropriao crtica que se queira fazer. A
noo original em ingls tem origem no campo
das doenas e decincias fsicas (WRIGHT,
1983). Como assinala Anthony (1993) em relao
doena fsica, ela no signica que a limitao ou
decincia fsica desapareceu, ou que os sintomas
foram removidos e o funcionamento da pessoa
foi restaurado inteiramente. Signica ento que a
pessoa, a despeito das limitaes, e dependendo
do suporte e das mudanas sociais, ambientais e
culturais necessrias, pode retomar uma vida usual
relativamente ativa. No campo da sade mental, ela
tem sido apropriada pela perspectiva da psiquiatria
norte-americana autodenominada de psychosocial
rehabilitation
31
, e objeto h algumas dcadas
de investigaes epidemiolgicas, de polticas
e programas de sade mental e de avaliao de
servios. O conjunto de evidncias mais slido, a
nosso ver, parte de estudos longitudinais de longa
durao (20 a 30 anos) de pessoas diagnosticadas
como esquizofrnicas, investigando as perspectivas
de recuperao e reinsero social, realizados nos
Estados Unidos e em alguns outros pases, por
autores como Anthony, Harding, Strauss, Breier,
Ashikaga, Brooks, Ciompi, Davidson e outros
31 O principal centro de investigao, sistematizao e
divulgao desta perspectiva nos Estados Unidos, com
vrias obras j publicadas, sem dvida alguma o Center
for Psychiatric Rehabilitation, da Boston University, cujo
website www.bu.edu/cpr
(DAVIDSON et al., 2005-6). A avaliao do impacto
do tempo nos sintomas, funcionamento social e
qualidade de vida nestes casos demonstrou que, em
vez da esperada trajetria no sentido de cenrios
piores indicados pelos prognsticos da psiquiatria
convencional, mais da metade das coortes
investigadas, independente de ainda estarem em
tratamento, mostraram uma melhora signicativa
ou o que chamaram de recovery. Aqueles
indivduos que foram inseridos em programas de
reabilitao psicossocial, integrao comunitria
e autossucincia demonstraram um perl mais
avanado de recuperao. Nos programas de
reabilitao, entre os principais fatores que induzem
o processo de recuperao, esto a moradia,
a capacitao e o trabalho supervisionado, as
oportunidades educativas, as oportunidades reais de
socializao, incluindo amizades e insero em
grupos e movimentos de usurios. O movimento
de usurios e familiares nos Estados Unidos, por
sua vez, vem se apropriando desta abordagem,
propondo que ela constitui um processo pessoal e
coletivo de mudanas que pode levar a uma vida
com satisfao, desejo e participao social, mesmo
com as limitaes associadas ao transtorno. Para
a consecuo destes objetivos, consideram como
elementos fundamentais a existncia de um sistema
de sade mental orientado efetivamente para a
recuperao e o empoderamento, e a existncia
de um movimento de usurios e familiares que
desenvolvam os dispositivos de cuidado de si, ajuda
e suporte mtuos, defesa de direitos e militncia,
como descrito a seguir.
b) O cuidado de si e demais estratgias de
enfrentamento dos desaos cotidianos
32
:
32 Como indicado no texto, o conceito amplo e
impreciso de self-help da lngua inglesa foi reapropriado
criticamente aqui de forma a desdobr-lo em trs
venho propondo que o conceito ingls de self-
help (autoajuda) seja reapropriado criticamente
e desdobrado em cuidado de si, ajuda mtua e
suporte mtuos, categorias estas expostas a seguir.
No nvel individual, temos ento o que chamo de
cuidado de si, me reapropriando parcialmente
de uma ideia chave de Foucault
33
, signicando
diferentes conceitos (cuidado de si, ajuda mtua e
suporte mtuo), para se adequar realidade brasileira
e aos pressupostos tico-polticos que defendemos.
medida que vou me aprofundando no tema, mais me
conveno da necessidade de evitar a traduo direta
do termo em ingls para o conceito em portugus de
autoajuda. Uma das razes se distinguir do sentido
amplo e acrtico associado literatura de autoajuda,
to marcante na cultura individualista e alienada do
mercado editorial ocidental contemporneo. Alm
disso, a representao historicamente sedimentada de
autoajuda enfatiza a capacidade do prprio indivduo
de promover o seu processo de recuperao, sem ajuda
externa, tendo implcitas vises liberais fortemente
individualistas inspiradas na cultura da temperana
difundida a partir do sculo XIX nos pases anglo-
saxnicas. Finalmente, o desdobramento do conceito
permite acentuar o componente de suporte mtuo,
indicado a seguir, vetor muito frgil na tradio principal
de origem norte-americana que se espalhou em todo o
mundo, a dos Alcolicos Annimos. Para aqueles que
quiserem se aprofundar no assunto, sugiro retomar o
meu livro O poder que brota... e um outro interessante
trabalho publicado no Brasil, por Rdiger (1996).
33 O conceito de cuidado de si foi introduzido por Foucault
em seus ltimos livros, publicados antes de sua morte
prematura, em 1983 (Histria da sexualidade, em 3 vols).
Mais recentemente, o assunto constituiu tema central
nas publicaes feitas a partir da gravao de suas aulas
magistrais no Collge de France nos seus ltimos anos de
vida (ver Foucault, 2008; e para o conceito do cuidado de
si, ver Foucault, 2011). Nesta temtica, Foucault retoma
uma certa noo de sujeito ativo que havia sido descartada
no conjunto anterior de sua obra, de teor claramente anti-
humanista. Neste trabalho, o uso do conceito retoma essa
signicao mais ampla de Foucault, mas se apropria dele
de uma forma muito prtica, a partir da experincia concreta
de recuperao dos ncleos internacionais mais ativos e
avanados do movimento de usurios em sade mental.
TEXTOS DE APROFUNDAMENTO TERICO-CONCEITUAL TEXTOS DE APROFUNDAMENTO TERICO-CONCEITUAL
75 74 MANUAL DE AJUDA E SUPORTE MTUOS EM SADE MENTAL MANUAL DE AJUDA E SUPORTE MTUOS EM SADE MENTAL
aqui as estratgias para mobilizar a iniciativa e a
vontade individual de cada pessoa, para que atue
para responder os desaos pessoais concretos
colocados pelo transtorno mental no dia a dia e
para reinventar uma nova vida que v alm destes
desaos, no sentido de recuperar uma vida ativa,
participativa e prazeirosa do ponto de vista pessoal
e social. Acima, listamos uma srie de desaos
que os usurios tm que enfrentar, e tm de faz-
lo para alm do suporte provido pelos servios e
prossionais de sade mental. Neste trabalho,
de um ponto de vista mais prtico, o cuidado de
si signica inicialmente desenvolver, individual e
coletivamente, a capacidade de identicar:
- as atividades cotidianas que fazem cada um se
sentir melhor, que geram bem estar, e que portanto
devem ser cultivadas;
- as nossas qualidades pessoais que se devem ser
valorizadas, e como podemos ajudar para que sejam
reconhecidas pelas pessoas mais prximas de ns;
- os eventos e processos desagradveis
(disparadores), que geram estresse, ansiedade e
angstia, e as estratgias e aes para lidar com
eles;
- os sinais de alerta e os sintomas de que a nossa
sade mental no est bem, ou de que uma eventual
crise pode estar prxima, e quais as iniciativas que
devem tomar nestas ocasies.
Todos estes pontos so discutidos em detalhe no
texto Plano pessoal de ao para o bem estar e
a recuperao, disponvel na cartilha para os
participantes dos grupos.
Do ponto de vista subjetivo, o cuidado de si tambm
implica que o usurio em processo de recuperao
possa gradativamente ir se reapropriando de suas
experincias catastrcas de vida, principalmente
aquelas associadas s fases mais agudas do
transtorno, aceitando-as como parte de sua histria e
dando um novo sentido a elas, em um conjunto mais
compreensvel de eventos, sentimentos e sensaes
integrados em um todo, recuperando a auto-estima
e sua insero ativa na sociedade. Outra forma
importante de cuidado de si buscar cultivar amizades
profundas, aqueles amigos irmos, com os quais
podemos conversar e desabafar tudo, sem restries,
com regularidade ou nas horas mais difceis,
trocando nossas experincias, emoes, dvidas e
sugestes. Com a Internet, como descrito no prximo
item, podemos inclusive manter tais amizades
distncia. claro que este processo pode e deve
contar tambm o suporte de prticas prossionais,
dos servios de sade mental
34
, dos dispositivos
coletivos do movimento de usurios e da construo
de narrativas, como descritos a seguir. Contudo, ele
s pode ser iniciado e desenvolvido efetivamente pela
mobilizao e investimento pessoal intenso por parte
do prprio usurio.
c) Ajuda mtua: este tipo de prtica cou conhecida
historicamente principalmente por meio dos grupos
do tipo Alcolicos Annimos (AA), Neurticos
Annimos e organizaes similares. Constituem
grupos de troca de vivncias e experincias,
de ajuda emocional e discusso das diferentes
34 No compartilho de uma viso a meu ver unilateral
defendida por alguns grupos autonomistas mais radicais
do movimento de usurios em pases anglo-saxnicos, de
que se deva estimular apenas o uso de servios e projetos
organizados ou dirigidos por usurios. Alm disso, o fato
de termos identicado acima uma srie de limitaes
estruturais dos servios e dos prossionais de sade,
em questes que devem ser respondidas pelos prprios
usurios, no signica negar que o suporte de servios e
de prossionais de sade mental imprescindvel para
o processo de recuperao no campo da sade mental.
Novamente, aos leitores que quiserem uma viso mais
sistemtica do debate, sugiro a leitura de meu livro O
poder que brota....
estratgias de lidar com os problemas comuns,
tais como aqueles descritos acima. So dispositivos
importantssimos em si mesmos, mas a experincia
internacional do movimento de usurios em sade
mental tem mostrado que, apesar de seus numerosos
pontos positivos, apresentam ainda algumas
limitaes e caractersticas polmicas. Este tema
discutido de forma detalhada no meu livro O poder
que brota... e na tese de doutorado de Tatiana Rangel
Reis (2007), mas uma das principais limitaes, pelo
menos dentro da estrutura original do AA, diz respeito
a uma prtica de ajuda mtua relativamente isolada,
fechada em si mesma, sem estimular de forma mais
sistemtica os vrios outros tipos de iniciativas
35
,
principalmente de suporte mtuo e militncia, como
descrito a seguir. Outro caminho para a ajuda mtua
constitudo pelas redes informais mais amplas de
amigos e companheiros, com os quais vamos trocando
regularmente as nossas experincias, vitrias,
desaos e diculdades da vida. Uma outra forma
importante de ajuda mtua surgiu mais recentemente
atravs da internet
36
, para os que tm computadores
pessoais e acesso a ela, e que permite ajuda mtua
entre pessoas em todo o mundo, por meio de:
35 Os grupos de AA desenvolvem algumas atividades de
suporte mtuo como os grupos Al Anon, para apoio dos
familiares dos alcoolistas, mas no h outras iniciativas
para os prprios alcoolistas a no ser a difuso das
reunies com uma dinmica mais padronizada de ajuda
mtua. Como dito acima, uma anlise mais detalhada do
AA desenvolvida no livro O poder que brota..., de onde
se originou este texto.
36 possvel indicar endereos sugestivos na internet
para vrios dos dispositivos listados a seguir no texto,
mas estes variam muito com o tempo e a regio relevante
no pas e no exterior. Assim, penso que a melhor forma
de contatar estes dispositivos fazer pesquisa, atravs
de bons instrumentos de busca que temos, tais como o
Google. Para isso, sugiro se usar as categorias acima
(autoajuda, ajuda mtua, e suporte mtuo)
acrescidos de sade mental.
- pginas especializadas no assunto, que muitas
vezes estimulam os grupos de discusso; os chats,
(conversas entre usurios por texto ou at mesmo
por voz e imagem, para os que tm cmeras e
microfone); blogs (espcie de pgina pessoal onde
escrevemos como em um dirio, e que ca aberta
para os comentrios e at mesmo contato via correio
eletrnico dos que tm interesse no assunto);
- correio eletrnico, quando j conhecemos o
endereo da pessoa com quem queremos trocar
mensagens mais pessoalizadas, e que tm um
carter condencial;
- redes sociais (Orkut, Facebook etc.).
d) Suporte mtuo: na maioria das vezes, a partir
de dispositivos de ajuda mtua, podemos tambm
desenvolver atividades e iniciativas de cuidado e
suporte concreto na vida cotidiana, compreendendo
desde, por exemplo, passeios e atividades de lazer
e cultura nos ns de semana; cuidado informal do
outro que se encontra em maior diculdade; ajuda
nas tarefas dirias na casa e fora dela; suporte
a familiares que precisam de uma folga para
descansar ou viajar, assumindo-se o cuidado do
usurio; at o desenvolvimento de projetos comuns
mais complexos. Estes podem atuar em vrias reas:
cultura, artes, dispositivos residenciais, projeto
de trabalho, cooperativas, cuidado domiciliar,
acompanhamento, telefone de servio de suporte
pessoal, clubes sociais, e elaborao de cartilhas
informativas e educativas para temas relevantes
(tais como estratgias de enfrentamento no dia a dia,
efeitos colaterais de remdios, defesas de direitos,
servios, experincias bem-sucedidas, como
organizar grupos de ajuda mtua e suporte mtuo
etc.). Tambm neste campo as redes de amizade e
os dispositivos da internet so fundamentais.
TEXTOS DE APROFUNDAMENTO TERICO-CONCEITUAL TEXTOS DE APROFUNDAMENTO TERICO-CONCEITUAL
77 76 MANUAL DE AJUDA E SUPORTE MTUOS EM SADE MENTAL MANUAL DE AJUDA E SUPORTE MTUOS EM SADE MENTAL
e) Defesa de direitos (advocacy): pode ser
de dois tipos principais. A informal pode ser
desenvolvida pelo prprio usurio (autodefesa), que
capacitado pelos grupos de suporte mtuo para tal,
ou pelos companheiros usurios e familiares, como,
por exemplo, para ajudar o outro a conseguir um
benefcio ou a resolver problemas na comunidade.
A defesa de direitos pode ser ainda formal, atravs
da criao de servios, algumas vezes liderados
por usurios, nos quais prossionais de sade
mental e advogados so colocados disposio dos
usurios e familiares para defender seus direitos
civis, polticos e sociais. Alm disso, esta prtica
no mbito micropoltico deve ser expandida para a
criao de cartas de direitos, normas de servios
e de legislaes municipais, estaduais e federais,
que busquem consagrar os direitos dos usurios e
familiares em todas as esferas do sistema de sade
mental e da sociedade
37
. Um bom exemplo deste tipo
de iniciativa est na Carta dos Direitos dos Portadores
de Transtorno Mental da ONU de 1991. Esta carta
inspirou a Carta de Direitos e Deveres dos Usurios
em Sade Mental, lanada em sua primeira verso
por usurios e familiares brasileiros presentes no III
Encontro de Associaes de Usurios e Familiares
em Sade Mental, em Santos (SP), em 1993, que
virou um documento de referncia para os usurios
ligados ao Movimento da Luta Antimanicomial. Em
paralelo a este processo foi lanado no Congresso
Brasileiro em 1989 o projeto de lei Paulo Delgado,
que, doze anos mais tarde, em abril de 2001, aps
inmeros debates e reformulaes, foi promulgada
como a Lei 10.216, que estabelece as linhas bsicas
do processo de reforma psiquitrica brasileira, e
que inclui direitos bsicos dos usurios
38
. Estas
37 Para uma discusso mais pormenorizada dos direitos
dos usurios nas diversas instncias mencionadas, ver um
outro trabalho meu j publicado (VASCONCELOS,1992).
iniciativas de defesa de direitos devem estar
integradas de forma orgnica s duas estratgias de
empoderamento indicadas a seguir. Os dispositivos
de defesa de direitos devem utilizar largamente os
dispositivos da internet, dada a sua agilidade para
troca de informaes, para comunicao de eventos,
para a circulao de denncias, para montagem de
abaixo-assinados e para a mobilizao concreta das
pessoas.
f) Transformao do estigma e dependncia na
relao com a loucura e o louco na sociedade:
desenvolvimento de iniciativas individuais e
coletivas, cotidianas ou mais permanentes, de
carter social, cultural e artstica para mudar as
atitudes discriminatrias em relao loucura nas
relaes cotidianas, na comunidade local, na mdia e
na sociedade mais ampla. Um exemplo simples mas
importante est na prpria linguagem que usamos
cotidianamente para nos referir aos fenmenos
e pessoas: expresses tais como paciente e
doena mental acentuam a passividade e a
segregao, e podem ser substitudos por usurio
e sofrimento psquico, problema mental,
experincias subjetivas radicais, ou, quando se
exige uma linguagem mais tcnica, por transtorno
mental. Outro exemplo simples est na tradio
do movimento de usurios em vrios pases anglo-
saxnicos e europeus, mas que tambm j est
sedimentado no Brasil, de reivindicar que qualquer
evento no campo da sade mental e principalmente
acerca da reforma psiquitrica (palestra,
conferncia, seminrio, curso, conselho de gesto
etc.) tenha a participao de representantes de
usurios e familiares. Ainda neste campo da
transformao da cultura dominante, fundamental
38 Os textos da carta da ONU e da nova lei foram includos
como anexos no meu livro O poder que brota...
estimular projetos de lazer, arte, cultura, esporte
e sociabilidade que estimulem a convivncia das
pessoas com transtorno com os demais habitantes
da cidade e de suas comunidades locais. Alm
disso, necessrio fomentar a produo de obras
culturais e artsticas pelas pessoas portadoras de
transtorno, bem como a sua exibio e divulgao na
sociedade, no s como estratgia de recuperao
destas pessoas, mas tambm como forma de
sua valorizao social, quebrando a percepo
convencional de sua invalidao
39
. Estes dois
ltimos aspectos so componentes essenciais dos
eventos pblicos que so realizados no Brasil pelo
movimento antimanicomial, nos dias em torno do
18 de maio, data anual eleita pelo movimento para
divulgar a luta por uma sociedade sem manicmios.
Tambm tem sido fundamental a produo de
programas para a mdia que divulguem as aes
dos usurios e familiares, os novos servios e
abordagens, e particularmente que discutam as
diferentes formas de estigma e discriminao na
sociedade. importante que nestes projetos sejam
os prprios usurios e familiares que realizem toda
a concepo, o uso dos aparelhos e a produo
39 Neste mbito, temos projetos muito bem-sucedidos
realizados de forma intersetorial com o Ministrio da
Cultura, chamados de Pontos de Cultura, e inseridos em
um programa mais amplo denominado de Cultura Viva.
Os pontos so aes e projetos de produo de arte e
cultura, particularmente de origem popular, apoiados
nanceira e institucionalmente pelo Ministrio da
Cultura, que tenham impacto nas suas comunidades.
Tm formatos muito exveis, sem modelo nico, nem de
instalaes fsicas, nem de programao ou atividade.
Em abril de 2010, havia 2,5 mil aes em 1.122 cidades,
ou seja, um quinto do total de municpios brasileiros. No
campo da sade mental, h inmeros projetos e aes
em andamento, com vrios tipos de produo artstica
e cultural, incluindo at mesmo escolas de samba. Para
uma viso mais detalhada deste programa, ver o site
ocial do Ministrio da Cultura (www.cultura.gov.br).
concreta dos programas, a partir de capacitao
permanente. Como exemplos deste tipo de iniciativa
no Brasil, temos a Rdio Tantan, de Santos (SP); a TV
Pinel, no Rio de Janeiro; a Rede Parabolinoica, em
Belo Horizonte (MG) o Estdio Ondas Mentais, de
rdio, em Campinas, etc. A internet tambm tem tido
um papel importante neste campo, principalmente
pela facilidade de divulgao de denncias, de
circulao de ideias e de troca e experincias neste
campo.
g) Participao no sistema de sade e sade
mental e militncia social mais ampla: de
forma integrada aos demais tipos de organizao
descritos anteriormente, os grupos de usurios e
familiares participam das instncias e de conselhos
de sade, sade mental e outras polticas sociais,
bem como podem desenvolver projetos de pesquisa,
planejamento e avaliao de servios, incluindo a
capacitao de prossionais. Em outros termos,
valoriza-se no sistema de sade, sade mental e
assistncia social o ponto de vista, o testemunho e
a voz dos que viveram ou vivem concretamente, no
plano pessoal, os problemas mentais. Alm disso,
os grupos tambm desenvolvem a participao
cidad na comunidade vizinha do servio ou do
local de moradia dos usurios e familiares, atravs
das associaes de moradores, outros movimentos
sociais, ONGs etc. E neste mbito, a internet
tambm tem tido um papel fundamental. Todas
essas formas de insero criam uma rede de vnculos
fundamental para os momentos de mobilizao
poltica, para uma participao em campanhas
e reivindicaes por mudanas mais globais nas
polticas e legislao em sade, sade mental e
outras polticas sociais, bem como nos modelos e no
sistema socioeconmico. No Brasil, as associaes
de usurios e familiares j realizaram seis encontros
nacionais: em 1991, em So Paulo, promovido pela
Prefeitura e pelo Ministrio da Sade; em 1993, em
TEXTOS DE APROFUNDAMENTO TERICO-CONCEITUAL TEXTOS DE APROFUNDAMENTO TERICO-CONCEITUAL
79 78 MANUAL DE AJUDA E SUPORTE MTUOS EM SADE MENTAL MANUAL DE AJUDA E SUPORTE MTUOS EM SADE MENTAL
Santos, como j mencionamos anteriormente, no
qual foi redigida a Carta de Direitos dos Usurios e
Familiares em Sade Mental; em 1995, em Salvador,
organizado pelo Ministrio da Sade; em 2003, no
Rio de Janeiro; em 2007, em Vitria; em 2009, em
So Bernardo (SP), e em Angra dos Reis, em 2011.
Alm disso, os usurios e familiares, avulsos ou
integrantes de associaes e grupos j organizados,
tambm vem constituindo gradativamente a maioria
dos participantes nos eventos do Movimento da Luta
Antimanicomial, fundado em 1987, e que j conta
com uma histria de vrios encontros de mbito
nacional e de intensa participao nos eventos e
campanhas por conquistas e avanos na poltica de
sade mental no Brasil.
h) As narrativas pessoais de vida com o
transtorno mental: A experincia do movimento
de usurios e familiares no campo da sade
mental, principalmente nos pases anglo-saxnicos
e europeus, vem demonstrando a importncia de
incentivar que usurios de servios e seus familiares,
e particularmente aqueles que se encontram em um
estgio mais avanado de recuperao, escrevam ou
gravem depoimentos em primeira pessoa, contando
a sua histria pessoal de crise, das diculdades
durante o processo de tratamento e das estratgias
de recuperao. A literatura internacional
(KLEINMAN, 1988; SAKALIS, 2000) vem indicando
a importncia das narrativas pessoais de doenas
no campo da sade mental, indicando os seguintes
objetivos:
- uma forma de se apropriar das experincias
catastrcas de vida, principalmente associadas
s fases mais agudas do transtorno, e dar um novo
sentido a elas em um conjunto mais compreensvel
de eventos, sentimentos e sensaes integrados em
um todo, resultando em dar de volta a si mesmo algo
que tinha sido perdido;
- uma forma de aceitar o transtorno mais
integralmente, como uma experincia radical e difcil,
mas que constitui parte integral da vida humana;
- uma estratgia que possibilita outros usurios
a terem contato entre si e aprender individual e
coletivamente, a partir da vivncia daqueles que tm
mais experincia no processo de recuperao, com
um grande potencial de uso nos grupos e dispositivos
de cuidado de si, de ajuda e suporte mtuos;
- uma armao da experincia subjetiva humana
e de seu papel como sujeito, em detrimento da
autoridade e das narrativas feitas de fora e de
cima pelos prossionais e especialistas, e contra
a impessoalidade e padronizao de sistemas de
assistncia centrados nas prioridades de ecincia,
economia ou at mesmo de segregao e negligncia,
particularmente no atual contexto de crise das
polticas sociais;
- uma estratgia de mostrar como as representaes
sociais, culturais e institucionais modelam a
experincia de estar doente, denunciando e
iluminando os conitos e as estruturas de poder entre
usurios e as culturas institucionais de assistncia,
desaando as ideologias dominantes de tratamento/
assistncia e os padres aceitos de comportamento
neste campo, essencialmente marcados pela
polarizao entre passividade (por parte do chamados
pacientes) e atividade (pelos prossionais), bem
como apontando direes para mudanas em todo o
campo;
- uma voz autntica e instrumento de mudana social,
cultural e institucional na sociedade civil difusa,
principalmente tendo em vista a defesa e conquista
de direitos e a luta contra o estigma associado aos
transtornos mentais;
- uma forma de texto com enorme potencial literrio,
que, alm de seu prprio contedo, pode alcanar
nveis elevados de elaborao esttica e lingustica,
podendo ser inclusive publicado em papel e na
internet, o que tambm implica valorizao de seus
autores e maior difuso de suas ideias.
No Brasil, o uso direto, as referncias e estudos
sobre narrativas pessoais vm se desenvolvendo
em vrias direes, a saber:
- no campo da histria da literatura, j h uma
razovel valorizao das narrativas orais e de sua
transposio para a publicao impressa no pas,
a partir do incio do sculo XIX. Para conhecer
esta histria, sugiro conhecer a excelente obra de
Almeida e Queiroz (2004);
- na rea da educao, tem havido em alguns centros
acadmicos internacionais uma forte valorizao
da histria de vida, como dispositivo de educao
de adultos. A experincia de Pierre Dominic
na Universidade de Genebra, com repercusses
similares nos Estados Unidos e em Portugal, foi
sistematizada por Marie-Christine Josso, ex-aluna
de Dominic, e traduzida para o portugus, em uma
obra que recomendo, intitulada Experincias de vida
e formao (JOSSO, 2004);
- no campo da comunicao social, comeam a
aparecer os primeiros estudos sobre os blogs, como
um novo padro de comunicao, de gnero literrio,
e de escrita ntima tais como os antigos dirios
pessoais, s que agora digitais e compartilhados
via internet. O interessante estudo dos blogs
recentemente publicado por Denise Schittine (2004)
traa esta histria desde os dirios pessoais e suas
caractersticas hoje. Em minha opinio, do ponto de
vista das estratgias de empoderamento, os blogs
tm um enorme potencial ainda por ser explorado;
- em psicologia clnica, narrativas costumam ser
obtidas por prossionais em gravaes do discurso
de seus clientes, como parte de estudos de caso
clnico, como desenvolvido por um grupo de
pesquisadores ligados ao Instituto de Psiquiatria da
UFRJ (RIBEIRO et al., 2001) ou por pesquisadores
individuais (MIRANDA, 1998), com publicao de
trechos considerados mais signicativos;
- no campo da sade e sade mental coletiva,
narrativas so muito frequentemente obtidas a
partir de gravaes de depoimentos de moradores
de comunidades, usurios de servios e seus
familiares, como material de estudos etnogrcos
e antropolgicos. Aqui, destacam-se as pesquisas
sobre representaes sociais de sade e doena, e
no Brasil particularmente acerca do fenmeno da
doena de nervos, tais como aqueles desenvolvidos
por grupos de pesquisadores do Museu Nacional da
UFRJ (DUARTE e LEAL, 1998), do Ncleo de Estudos
em Cincias Sociais e Sade da Universidade
Federal da Bahia (RABELO et al., 1999) e de
outros pesquisadores de Santa Catarina e Paran
(SILVEIRA, 2000);
- ainda na rea da sade mental, existem
pequenas narrativas escritas por usurios, que
so divulgadas em publicaes do tipo boletim
informativo ou literrio, normalmente informais,
produzidas por servios de sade mental ou pelo
movimento de usurios, ou ainda em publicaes
e pginas na internet de ONGs, engajados na luta
pela reforma psiquitrica ou no movimento de luta
antimanicomial;
- nalmente, algumas histrias de vida e narrativas
mais longas de usurios so publicadas como
livros. Um importante exemplo recente deste tipo
o livro produzido por Austregsilo Carrano (1990),
intitulado Canto dos Malditos, que foi transformado
no lme Bicho de Sete Cabeas, e que teve um forte
impacto no pas e foi vrias vezes premiado, tendo
um papel poltico considervel na luta pela reforma
TEXTOS DE APROFUNDAMENTO TERICO-CONCEITUAL TEXTOS DE APROFUNDAMENTO TERICO-CONCEITUAL
81 80 MANUAL DE AJUDA E SUPORTE MTUOS EM SADE MENTAL MANUAL DE AJUDA E SUPORTE MTUOS EM SADE MENTAL
psiquitrica e antimanicomial.
Creio ser importante comentar um pouco
mais sobre as direes listadas acima mais
diretamente ligadas ao campo da sade mental.
Nos tpicos (e) e (f), as narrativas constituem
um material de pesquisa que recortado pelos
pesquisadores, de acordo com a lgica analtica
proposta, sendo apresentado ao pblico apenas
um pequeno conjunto de trechos dos originais,
para efeito ilustrativo da anlise realizada. Tm
uma importncia fundamental como revelador
das estruturas implcitas, das representaes
coletivas e dos processos psquicos associados
sade e doena mental em nossa sociedade e
em nossas particularidades culturais, objetivando
a produo de conhecimento e uma formao
prossional mais sensvel. Nos blogs e nas duas
ltimas modalidades, entretanto, as narrativas
so apresentadas na primeira pessoa, em sua
totalidade, mostrando toda a trajetria e o esforo
pessoal de compreender, dar sentido e totalizar
as experincias fragmentada da vida, revelando
por dentro a viso existencial e poltica do
processo de sade-sofrimento, dos servios e
da ateno sade mental vivida, pontos que
rearmam os tpicos levantados acima sobre
a importncia destas narrativas pessoais de
vida com transtorno mental como elemento-
chave das estratgias de recuperao e
empoderamento. Alm disso, considero que no
Brasil elas tm tambm um potencial enorme e
ainda pouco explorado, como coadjuvante do
movimento de usurios, como divulgador da
perspectiva de recuperao e de empoderamento,
e como estratgia da luta antimanicomial e pela
reforma psiquitrica
40
.
Antes de concluir esta seo, interessante
retomar a maior parte destes conceitos que
expomos acima, para uma viso mais integral da
dinmica de empoderamento e de organizao
dos usurios e familiares. Podemos represent-
la pelo Quadro n 1. Nele, tentamos representar a
idia de que os diversos dispositivos e estratgias
de empoderamento descritos acima esto todos
interligados, de forma que os movimentos sociais
e os programas pblicos de sade mental devem
promover todo o conjunto, e que usurios e
familiares sejam estimulados a transitar entre todos
eles. Mesmo se isso ocorrer, podemos esperar que
40 Para este m, interessante relembrar que o trabalho
de intercmbio internacional com Richard Weingarten
j gerou uma pequena publicao, em associao com o
Instituto Franco Basaglia (IFB), do Rio de Janeiro, intitulada
O Movimento de Usurios em Sade Mental nos Estados
Unidos: histria, processos de ajuda e suporte mtuos e
militncia, lanada em 2001, na qual vrias das questes
desenvolvidas neste anexo so mais bem explicitadas e
exemplicadas. A publicao est disponvel para compra
(por apenas R$ 3,00) no IFB, atravs dos seguintes contatos:
Endereo: Av. Wenceslau Brs 65, 3 andar. CEP 22.290-
140 - Rio de Janeiro.
Fone (telefax): 2295-1857 - E-mail: ifb@ifb.org.br - Site:
www.ifb.org.br
Quadro 1: A dinmica mais geral do processo de empoderamento
cuidado de si ajuda mtua suporte mtuo defesa dos direitos

luta contra a discriminao e estigma participao, controle social e militncia
uma boa parte poder conseguir apenas participar
dos grupos de ajuda mtua, pois estes so os mais
simples e acessveis para todos, independente das
diculdades emocionais e cognitivas dos usurios
e familiares. At mesmo um usurio em silncio,
emsimesmado, capaz de estar presente em
um grupo e receber contribuies dos relatos e
experincias dos demais. Contudo, se houver um
estmulo adequado, muitos usurios e familiares
podero partir da ajuda mtua para desenvolver um
cuidado de si mais variado e com mais autonomia,
bem como para o suporte mtuo, ou para as demais
estratgias. Por exemplo, se temos uma rede destes
grupos, em qualquer iniciativa de luta contra o
estigma ou campanha por direitos, os membros
dos grupos devem ser convidados a participar.
Consideramos, portanto, a ajuda mtua como a
base deste sistema de empoderamento, como o
dispositivo mais acessvel para todos. Por outra
tica, a partir dessa dinmica, podemos tambm
armar que os grupos de ajuda mtua, dependendo
do conjunto de estratgias em que estao inseridos,
no constituem um dispositivo fechado em si
mesmo, individualizante ou despolitizante, pois
tm o potencial para constituir uma base ampla de
mobilizao para outras formas de participao e
militncia social e politica.
6. As diversas estratgias de empoderamento,
sua importncia para a reforma psiquitrica e
para a participao/controle social no SUS
Em primeiro lugar, gostaria de chamar a ateno
para um aspecto importante destas estratgias de
empoderamento para a rede de ateno psicossocial
em sade mental e para a perspectiva mais geral
da desinstitucionalizao psiquitrica e da luta
antimanicomial no Brasil. Hoje, um dos riscos
reconhecidos de forma praticamente consensual
entre as lideranas do movimento antimanicomial
no pas a cristalizao da rotina e do papel
de uma relativa passividade dos usurios
e familiares nos novos servios. Da mesma
forma, tambm os prossionais, as equipes e seus
dispositivos de ao tendem a se institucionalizar e
entrarem na rotina cotidiana, na direo da repetio
e da rigidez, o que acaba estimulando a reproduo
da mentalidade manicomial at mesmo dentro dos
novos servios. Esta tendncia institucionalizao
enfaticamente reconhecida como um componente
intrnseco aos processos grupais, organizacionais
e institucionais, pelas abordagens sartriana,
basagliana e pelas vrias vertentes da anlise
institucional, que sustentam nossas abordagens
principais na reforma psiquitrica brasileira.
Entretanto, estas abordagens chamam tambm
e enfaticamente a ateno para se estimular os
processos instituintes nos grupos e instituies, e
isso que sustenta um dos aspectos centrais da ideia
de desinstitucionalizao, como um princpio to
caro para nossa estratgia como movimento social e
como poltica pblica. Nesta direo, as estratgias
de empoderamento signicam estimular os atores
sociais que mais tm este potencial instituinte,
pela posio de interessados mais diretamente na
qualidade dos servios. Alm disso, os grupos tm
um papel fundamental de promover o acolhimento
e o ativismo dos usurios e familiares fora dos
servios, na prpria comunidade, na medida em
que so realizados em quaisquer lugares com
alguma funo pblica, como igrejas, associaes
de moradores, sindicatos, centros comunitrios,
escolas etc., o que inclusive j estimula as iniciativas
de suporte mtuo dentro do grupo ou de forma
integrada com atividades semelhantes promovidas
por outros grupos comunitrios.
Em segundo lugar, a experincia em vrios pases e
os grupos j existentes no Brasil vm demonstrando
TEXTOS DE APROFUNDAMENTO TERICO-CONCEITUAL TEXTOS DE APROFUNDAMENTO TERICO-CONCEITUAL
83 82 MANUAL DE AJUDA E SUPORTE MTUOS EM SADE MENTAL MANUAL DE AJUDA E SUPORTE MTUOS EM SADE MENTAL
que a participao nestes grupos constitui fator
fundamental para uma reabilitao psicossocial
mais consistente e ecaz. Como indicado acima,
os estudos epidemiolgicos longitudinais de
longo prazo realizados principalmente nos Estados
Unidos vm demonstrando a importncia dessas
estruturas de suporte nos programas de reabilitao
psiquitrica de usurios como transtornos mentais
severos (DAVIDSON et al., 2005a). As revises das
evidncias existentes, mesmo que baseadas ainda
em pesquisas sem o tradicional desenho de grupo
controle, tm mostrado que trs formas de ajuda e
suporte mtuos so fundamentais para o processo
do que chamam de recuperao: os grupos informais
de ajuda e suporte mtuos, os servios dirigidos
por usurios e o emprego formal de usurios nos
servios de sade mental (DAVIDSON et al., 2005b).
por isso que considero que a proposta dos grupos
de ajuda e suporte mtuos, como a base primordial
das estratgias de empoderamento, tem um papel
essencial e imprescindvel em nossas lutas pela
reforma sanitria, pela reforma psiquitrica e
particularmente na luta antimanicomial.
Em terceiro lugar, gostaria de considerar a
importncia dos grupos para o conjunto da reforma
sanitria e das demais polticas sociais. preciso
reconhecer que no Brasil e em nosso movimento
sanitrio, parte dessa estratgia participacionista
e de empoderamento dos usurios e familiares
do sistema de sade j vem sendo estimulada e
reconhecida, no mbito do SUS e de outras polticas
sociais, na noo de controle social, atravs da
presena de representantes da sociedade civil nos
conselhos e conferncias destas polticas a nvel
distrital, municipal, estadual e nacional. Entretanto,
praticamente consenso que o perl desta
participao ainda muito incipiente. Por exemplo,
muitas organizaes que se dizem representantes
dos usurios e de familiares na verdade
correspondem a associaes criadas, nanciadas
e/ou sob inteiro controle de prossionais ou de
empresas prestadoras de servios ou da indstria
farmacutica, que buscam difundir seus interesses
atravs da fala e da ao dos usurios. Alm
disso, muitas vezes a representao nos conselhos
aparelhada por cima por partidos polticos,
transformando estes conselheiros em correia de
transmisso de decises tomadas nas cpulas
partidrias ou em redes de inuncia clientelista.
Algumas iniciativas vm sendo tomadas nos ltimos
anos no SUS para prover capacitao poltica
para estes conselheiros, bem como de valorizar
a militncia poltica de lideranas individuais de
usurios e familiares. Iniciativas como estas so
fundamentais, mas a meu ver ainda limitadas,
pois ainda no intervm ou promovem propostas
para uma organizao de base mais autntica e
representativa dos prprios usurios e familiares.
A experincia internacional e brasileira no campo
especco da sade mental indica tambm que a
militncia social e poltica direta, por si s, com seus
conitos, relaes de poder e formas de cooptao
por cima, sem os demais nveis de acolhimento e
participao, no s gera um perigoso descolamento
das lideranas de suas bases, como tambm muitas
vezes s vivel para pouqussimos usurios e
familiares, devido s diculdades e limitaes
intrnsecas colocadas pelo prprio transtorno, pela
ausncia de organizaes de base que sustentem
essa militncia, ou pelas prprias exigncias da
vida cotidiana e de cuidado no mbito da famlia.
Assim, uma noo muito restrita e politicista
de participao, com foco exclusivo no controle
social e na militncia, apresenta fortes limitaes,
particularmente no campo da sade mental.
A histria j consolidada do movimento internacional
de usurios e familiares do campo da sade mental
nos aponta ento na perspectiva de que necessrio
propor estratgias concretas de empoderamento em
nveis diferenciados de participao, complexidade
e diculdade. A maioria dos participantes e usurios
pode se inserir nos nveis mais elementares, como
os grupos de ajuda e suporte mtuos, mas alguns
usurios e familiares com caractersticas pessoais
e culturais compatveis e potencial de liderana
podero ser chamados a criar ou participar de
projetos nos nveis mais avanados. Da mesma
forma, estes, idealmente, quando se alam nestas
esferas, no devem perder de vista seus vnculos
com os grupos de base, e nos casos de reincidncia
de uma crise psquica, que constitui sempre uma
possibilidade no campo da sade mental, j tero seu
acolhimento garantido nestes grupos. Dessa forma,
o ideal em um movimento social mais amplo deste
tipo seria valorizar todos os nveis de organizao e
estimular o trnsito de seus associados entre eles.
A proposta dos grupos de ajuda e suporte mtuos
e seu gradual empoderamento, portanto, apresenta
uma estratgia global de organizao de base
dos usurios e familiares em seus vrios estgios
de organizao e conscincia, com um profundo
impacto para ampliar a luta pela reforma sanitria,
reforma psiquitrica e na luta antimanicomial
no pas. Contudo, ela tambm implica questes
voltadas para a considerao de nossas utopias
no futuro, e as considero tambm fundamentais
nesta discusso. Queremos no s uma sociedade
sem manicmios, que reconhea a legitimidade das
diferenas existenciais e subjetivas, mas tambm
uma sociedade no pautada pela indiferena e
excluso, e que portanto, assuma as bandeiras
da garantia da cidadania e do cuidado a todos
os cidados, mas particularmente para todos
aqueles marcados por alguma forma de fragilidade,
dependncia e sofrimento, que constitui o nosso
objeto central no campo da sade mental, como
tambm de outras reas da sade e da assistncia
social. Estas novas formas de cuidado no s devem
excluir as instituies fechadas e totais, como
tambm devem assumir e dividir o peso do cuidar
que cou historicamente nos ombros das mulheres,
na invisibilidade dos lares e da vida privada. As novas
modalidades socializadas de cuidar usam instituies
abertas, no territrio, mas tambm, como que j se
mostra hoje na ateno bsica sade e nas polticas
oriundas dos estatutos da criana/adolescente e
do idoso, batem nas portas das casas, entram na
privacidade de cada um, examinam a intimidade de
suas relaes e os seus corpos, para avaliar, cuidar
e defender os direitos de todos os que tm alguma
fragilidade ou limitao em sua autonomia, bem
como de sua famlia. Entretanto, na prtica, esta
clientela acaba sendo praticamente todos ns,
por que, em regra, na maioria das famlias, temos no
mnimo crianas e/ou idosos. Assim, na busca ativa
de cuidar e defender os direitos humanos e sociais
destes cidados especiais, ns, agentes estatais e
prossionais, tambm estamos construindo, no longo
prazo, verdadeiras mquinas de interveno nas
esferas mais ntimas das pessoas, verdadeiros big
brothers de ns prprios e de todos os cidados, mas
particularmente dos extratos mais empobrecidos
41
.
Contudo, longe de qualquer iluso romntica ou de
anlises apressadas inspiradas em alguns autores
ps-modernos, penso que todo o cuidado social e toda
luta de defesa dos direitos de pessoas fragilizadas
envolvem inevitavelmente este tipo de relaes de
poder, e que essas mquinas de interveno so
necessrias e inevitveis. Entretanto, que tipo de
contrapoder poder contrabalanar o poder crescente
e cada vez mais penetrante da esfera pblica e dos
prossionais na esfera privada, corporal e subjetiva
das pessoas? Esta discusso talvez tenha sido
temporariamente ofuscada pela misria, violncia e
desassistncia que o neoliberalismo nos impe hoje,
41 Um bom exemplo disso est nos programas contra a
negligncia, a violncia e o abuso sexual de crianas e
adolescentes, que exigem um acompanhamento rigoroso
da situao social, familiar, psicolgica e corporal delas.
TEXTOS DE APROFUNDAMENTO TERICO-CONCEITUAL TEXTOS DE APROFUNDAMENTO TERICO-CONCEITUAL
85 84 MANUAL DE AJUDA E SUPORTE MTUOS EM SADE MENTAL MANUAL DE AJUDA E SUPORTE MTUOS EM SADE MENTAL
mas este dispositivo sempre mobilizado a cada
novo passo de construo de servios de ateno
social, de sade e sade mental no territrio, e
que ns necessariamente devemos universalizar
e massicar to logo as condies econmicas e
polticas o permitam.
7. Consideraes nais
Para concluir este texto, espero que a presente
sistematizao de conceitos e estratgias possibilite
uma melhor compreenso da metodologia para grupos
de ajuda e suporte mtuos proposta neste manual,
e que possa contribuir realmente para aqueles
que quiserem se juntar aos seus companheiros e
amigos, usurios ou familiares, para trocarem suas
experincias, para se darem apoio emocional e para,
a partir da, desenvolverem outros tipos de grupos,
projetos e lutas no campo da sade mental.
Este ensaio tambm procurou demonstrar que a
apropriao que estamos fazendo das experincias,
abordagens e estratgias de empoderamento
disponveis no plano internacional no implica
qualquer forma de transplante automtico para o
nosso pas. Como indicamos acima, os conceitos e
estratgias de empoderamento so polissmicos,
prestando-se a apropriaes tanto conservadoras
como progressistas e emancipatrias. O caminho
realizado por ns passa por um processo complexo
de reviso histrica e terico-conceitual, visando
adequ-los aos objetivos tico-polticos que
adotamos no processo de reforma psiquitrica e
de luta antimanicomial no Brasil, bem como s
indicaes que temos a partir da literatura, da
cultura e das experincias de projetos populares
inovadores no campo da sade mental, com
os quais tivemos contato. Alm disso, nossa
metodologia vem adquirindo consistncia a partir
da experimentao concreta, nos projetos-piloto
que temos criado e acompanhado nos ltimos anos.
Outros textos a seguir neste manual visam explorar
com mais detalhes as diversas dimenses deste
processo, e para a sua leitura que convidamos o
leitor neste momento.
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89 88 MANUAL DE AJUDA E SUPORTE MTUOS EM SADE MENTAL MANUAL DE AJUDA E SUPORTE MTUOS EM SADE MENTAL
Texto 2
HISTRICO, PRINCPIOS
TICO-POLTICOS E PROCESSO
METODOLGICO DE CONSTRUO
DO MANUAL DE AJUDA E
SUPORTE MTUOS EM SADE
MENTAL
Eduardo Mouro Vasconcelos
1) Apresentao
Como pesquisadores e militantes do campo social, da
sade e sade mental, e particularmente engajados
na luta antimanicomial e no processo de reforma
psiquitrica brasileira, estamos contribuindo para o
desenvolvimento de polticas, programas, projetos e
metodologias que muitas vezes, apesar das mltiplas
experincias internacionais j consolidadas, passam
a ter um perl muito particular em nosso pas. Isso
se d no s pelas condies socioeconmicas,
demogrcas e culturais especcas de nossa
populao, mas tambm pelas caractersticas
prprias do desenvolvimento das polticas sociais
em nosso contexto.
Assim, os servios e metodologias que estamos
recriando no campo da sade mental no Brasil exigem
coragem para montar as primeiras iniciativas-piloto,
ter a devida disciplina de trabalho e pacincia
histrica para monitorar sua implementao, criar
uma sustentao terico-conceitual adequada,
discutir e avaliar seus resultados e desaos, compar-
las com as experincias similares internacionais, e
para reorientar e corrigir os eventuais problemas.
Alm disso, na maioria das vezes, estes projetos
ocorrem em contexto de intenso debate poltico,
muitas vezes sem conseguir mobilizar todo apoio
institucional e prossional que seria desejvel, e
que s mais tarde o reconhecimento e a legitimidade
da experincia consolidada conseguir angariar.
Entretanto, este o preo a pagar para campos
de militncia e poltica social que se querem
inovadores e que buscam auscultar o mximo
possvel os interesses popular-democrticos e
as caractersticas particulares destes grupos, e
que visam no se submeter ao conjunto de foras
hegemnicas na economia, na poltica, na cultura e
at mesmo nas organizaes corporativas.
Sem dvida alguma, o presente projeto de
sistematizao de uma metodologia para grupos de
ajuda e suporte mtuos em sade mental tem estas
caractersticas. Contudo, apesar da signicativa
margem de incertezas que envolve o seu processo
de desenvolvimento, a estratgia e os passos
que seguimos no so aleatrios, so frutos de
valores tico-polticos, tericos e metodolgicos
sistematizados em experincias e projetos
anteriores e claramente objetivveis, e portanto
devem ser explicitados e colocados em discusso
juntamente com todo o conjunto do manual. Este
o objetivo deste texto.
2) Breve histria poltico-institucional deste
projeto
Na experincia mundial, as vrias formas de
organizao, participao e empoderamento
de grupos populares so parte integrante da
histria humana, particularmente na modernidade
(VASCONCELOS, 2003). Contudo, os grupos de
ajuda mtua propriamente ditos, na forma como os
conhecemos hoje, tiveram seu incio em 1935, nos
Estados Unidos, com os Alcolicos Annimos (AA), e
sua metodologia foi expandida para abarcar outros
tipos de problemas, como, por exemplo, a neurose e
a psicose, o que resultou nos Neurticos Annimos
(NA) e nos Psicticos Annimos (PA), alm de
muitos outros grupos voltados para problemas
semelhantes. Mas a experimentao no parou a.
Depois disso, em vrios pases, no campo da sade
mental, foram iniciados outros movimentos e tipos
de grupos, com metodologias mais diversicadas, e
muitas vezes a partir de avaliaes da experincia
dos AA, como novos desdobramentos operacionais
(VASCONCELOS, 2003 e 2008b; REIS, 2007). No
Brasil, no campo especco da sade mental, esta
experincia se iniciou nos anos 1970, quando foi
criada uma primeira associao de familiares
do campo da sade mental no Rio de Janeiro,
mas s se difundiu amplamente a partir dos anos
1990. Estes grupos e associaes compem o que
hoje chamamos de movimento de usurios e de
familiares de servios de sade mental.
Desde o nal da dcada de 1980, quando iniciei
meu programa de doutoramento na Inglaterra, tive
contatos regulares com os grupos e movimentos
de usurios e familiares em sade mental
particularmente na Inglaterra, Holanda, Sucia e
Estados Unidos, que desenvolvem grupos de ajuda
mtua desde o incio dos anos 1970. O tema foi
assumido como objeto de estudo e pesquisa no
Projeto Transverses, um projeto integrado de
pesquisa e extenso voltado para o tema da sade
mental e das abordagens psicossociais, e por mim
coordenado. Ele est lotado institucionalmente na
Escola de Servio Social da Universidade Federal
do Rio de Janeiro, onde trabalho como professor
associado, e conta desde 1996 com a avaliao
peridica e o apoio do CNPq, Conselho Nacional
de Pesquisa, ligado ao Ministrio de Cincia e
Tecnologia, atravs de bolsa de produtividade em
pesquisa (do tipo I-C), e mais recentemente tambm
do Fundo Nacional de Sade, ligado ao Ministrio
da Sade. Desde seu incio, a pesquisa sobre o tema
gerou inmeros artigos e textos dentro de nossas
publicaes
42
. Alm disso, em nossa militncia
junto ao movimento antimanicomial, passamos a
estimular a formao de associaes de usurios e
familiares, que vm se difundindo a partir de 1990
em todo o pas, processo cuja avaliao foi tambm
assumida como objeto de pesquisa, cujos resultados
vm sendo divulgados de forma mais sistemtica
a partir de 2007 (VASCONCELOS, 2007 e 2008b;
VASCONCELOS e RODRIGUES, 2010).
Em outubro de 2008, o Projeto Transverses
promoveu na cidade do Rio de Janeiro um primeiro
curso intensivo para prossionais, usurios e
familiares, para formao de facilitadores de grupos,
e iniciou dois grupos-piloto, um para usurios e
outro para familiares, para um experimentao mais
sistemtica da metodologia, grupos estes que vm
se reunindo mensalmente desde ento. Estes dois
grupos tm proporcionado uma experimentao
bastante rica da metodologia, cuja sistematizao
42 O leitor interessado em se aprofundar no processo
acumulativo de estudo deste tema deve consultar as
seguintes publicaes: Vasconcelos, 1992, 1999, 2000,
2003, 2007; 2008a, 2008b, 2008c, 2010a e 2010b;
Vasconcelos e Furtado, 1997; Vasconcelos et al., 2006;
Vasconcelos e Rodrigues, 2010; Weingarten, 2001; Reis,
2007; Rosa, 2003 e 2009.
TEXTOS DE APROFUNDAMENTO TERICO-CONCEITUAL TEXTOS DE APROFUNDAMENTO TERICO-CONCEITUAL
91 90 MANUAL DE AJUDA E SUPORTE MTUOS EM SADE MENTAL MANUAL DE AJUDA E SUPORTE MTUOS EM SADE MENTAL
foi sendo inserida gradualmente neste manual.
Desde ento, cursos similares foram realizados
autonomamente pelo Projeto Transverses em
Teresina (PI), Natal (RN) e em Angra dos Reis (RJ).
O ltimo trabalho publicado sobre o perl das
organizaes e movimentos sociais no campo da
sade mental no pas (VASCONCELOS, 2008b)
teve um impacto signicativo, inclusive porque
foi divulgado nos maiores eventos do movimento
antimanicomial no nal de 2008. As propostas
sugeridas a partir da pesquisa (e, entre elas, a
sugesto de se ter um projeto sistemtico de
implantao destes grupos de ajuda e suporte
mtuos no pas), foram integralmente assumidas
como reivindicaes prprias pelas lideranas de
usurios e familiares de uma das duas alas de nosso
movimento antimanicomial, que passou a cobrar do
Ministrio da Sade a sua implementao.
Ao receber estas reivindicaes, no nal de 2008, a
Coordenao de Sade Mental do Ministrio
da Sade tomou a iniciativa de formar o Grupo de
Trabalho de Demandas de Usurios e Familiares,
que iniciou seus trabalhos em abril de 2009. Assim, do
ponto de vista institucional e poltico, esta proposta de
criao de grupos de ajuda e suporte mtuos em sade
mental, coordenados por facilitadores usurios e/ou
familiares em processo mais avanado de recuperao,
j foi avaliada e aprovada em 2009 pela coordenao
no mbito deste grupo de trabalho, como parte de
um conjunto maior de iniciativas. Este inclui tambm
a criao de um cadastro nacional de associaes de
usurios e familiares, um programa de incluso digital
de associaes de usurios e familiares, alm da
implantao do Plano/Carto de Crise, um dispositivo
j em vigor na Inglaterra e na Holanda, cuja visibilidade
no Brasil partiu da mesma publicao do Projeto
Transverses (VASCONCELOS, 2008b).
Ainda em 2009, a Coordenao de Sade
Mental do Ministrio da Sade demonstrou
interesse em celebrar um convnio com a Escola de
Servio Social da UFRJ, que permitisse ao Projeto
Transverses capacitar prossionais, usurios e
familiares e implementar mais amplamente estes
dispositivos em vrios locais no pas, na forma de
capacitao, bem como de seguimento/superviso
de experincias-piloto por meio de pesquisa. A
proposta foi encaminhada ao GT de Demandas
de Usurios e Familiares, sendo aprovada em sua
reunio de 17/9/2009, incluindo o prprio GT como
uma das instncias gerenciadoras e de prestao de
contas deste convnio. Nesta reunio, a proposta
do convnio foi ampliada, passando a incluir os
seguintes itens:

a) publicao ocial de uma cartilha nacional, em
linguagem popular, sobre direitos dos usurios
e familiares no campo da sade mental;
b) capacitao para usurios, familiares e
prossionais para implantar experincias-
piloto de grupos de ajuda mtua em quatro
ou cinco cidades do pas, com acompanhamento
e superviso por um ano;
c) publicao ocial do manual especco
para este projeto de ajuda e suporte mtuos, o
que est sendo objetivado na presente publicao;
d) capacitao especca para o Plano e
Carto de Crise, em quatro ou cinco experincias-
piloto no pas, preferencialmente de forma orgnica
ao projeto de grupos de ajuda e suporte mtuos;
e) pesquisa avaliativa do cadastro de
associaes de usurios e familiares que se
inscreveram junto Coordenao.
A reunio do GT de setembro de 2009 tambm
contemplou outras propostas que no sero includas
neste convnio com o Projeto Transverses, mas
que tambm fazem parte desta linha de trabalho
de fortalecimento das associaes de usurios
e familiares do campo. Assim, a Coordenao
de Sade Mental j desenvolve ou ainda se
comprometeu a encaminhar e implementar outros
projetos, tais como:
a) desenvolvimento de programas de incluso
digital para associaes e para cada um dos
usurios. Uma das alternativas levantadas a
criao de Escolas de Informtica e Cidadania para
usurios e familiares, promovido conjuntamente
com as associaes, em convnio com a ONG
CDI Comit de Democratizao da Informtica.
Outra forma possvel de implementar este tipo de
programa atravs da Casa Brasil, que est sendo
vinculada diretamente ao Ministrio da Cincia
e Tecnologia. Ainda uma terceira forma seria
colocar um computador adicional em cada CAPS,
juntamente com a capacitao adequada para o
seu uso, e estmulo para que todos os usurios que
assim o quiserem tenham e-mail prprio;
b) apoio ao estudo multicntrico do projeto de
Gesto Autnoma da Medicao por parte dos
usurios do campo da sade mental, experincia j
implantada no Canad, e que est sendo realizado
em Campinas, Rio de Janeiro e Rio Grande do Sul;
c) continuidade do programa de gerao de
renda e trabalho para usurios do campo da sade
mental, j em implementao pela Coordenao e
realizao de Encontro Nacionais de Prticas
Inovadoras em Gerao de Trabalho e Renda;
d) estmulo a grupos de teatro do oprimido na
rede de CAPS, com o lanamento do Prmio
Augusto Boal entre os CAPS.
Em 2010, o tema da organizao e empoderamento
de usurios e familiares, juntamente com vrias
destas propostas, foi colocado em discusso em uma
esfera de controle social maior, a IV Conferncia
Nacional de Sade Mental Intersetorial, da
qual participei intensamente, assumindo o papel de
membro da Comisso de Organizao e de relator
adjunto. A conferncia foi convocada por decreto
presidencial em abril, quando foram iniciadas as
conferncias municipais e estaduais, tendo a sua
etapa nacional realizada em Braslia no nal de
junho. O assunto constituiu um subeixo especco (o
de n 3.7, intitulado Organizao e mobilizao de
usurios e familiares em sade mental) do terceiro
e ltimo eixo (Direitos humanos e cidadania como
desao tico e intersetorial) do temrio geral da
conferncia.
Como destacou Delgado, titular da Coordenao
Nacional de Sade Mental em sua carta de
apresentao do Relatrio Final, o processo
de mobilizao, discusso e participao na
conferncia foi signicativo, apesar de todas as
limitaes conjunturais, com a participao de
cerca de 1.200 municpios nos debates do temrio
desde fevereiro de 2010; a participao efetiva de
variadas agncias intersetoriais na discusso do
tema da sade mental, com repercusses tanto no
nvel federal como no plano estadual e municipal;
e a participao decisiva dos usurios e familiares
no prprio processo, ocupando lugares nas mesas-
redondas e painis, na coordenao de atividades
e facilitao de grupos, na Tenda Austregsilo
Carrano, na Feira de Empreendimentos de Gerao
de Renda e Economia Solidria, bem como no
conjunto de propostas aprovadas no sentido de
fortalecer o seu empoderamento e a sua organizao
na rede de servios e nas polticas de sade mental.
(Sistema nico de Sade / Conselho Nacional de
Sade, 2010: 9)
Nas decises nais da IV Conferncia, expostas
em seu Relatrio Final, as diretrizes gerais de
fortalecimento da organizao dos usurios e
TEXTOS DE APROFUNDAMENTO TERICO-CONCEITUAL TEXTOS DE APROFUNDAMENTO TERICO-CONCEITUAL
93 92 MANUAL DE AJUDA E SUPORTE MTUOS EM SADE MENTAL MANUAL DE AJUDA E SUPORTE MTUOS EM SADE MENTAL
familiares foi claramente enfatizada
43
. Da mesma
43 Isso pode ser claramente constatado nos tpicos 893 e
894 do relatrio, de princpios e diretrizes gerais relativas
ao subeixo 3.7, Organizao e mobilizao de usurios e
familiares em sade mental:
893. Da mesma forma, estas diretrizes implicam tambm
em fortalecer as associaes de usurios, familiares e
trabalhadores de sade mental, em estimular a criao
de cooperativas e a participao dos familiares nos
empreendimentos solidrios em sade mental, visando
a reintegrao social e o enfrentamento do desemprego
e a insero dos usurios de servios de sade mental
no mercado de trabalho, conforme suas habilidades e
possibilidades, favorecendo a reduo do preconceito, a
conquista da cidadania e a diminuio do estigma. Ao
mesmo tempo, este fortalecimento das organizaes
tambm requer a criao e diversicao de mecanismos
de denncias quanto violao e de defesa de direitos
dos usurios de sade mental, bem como a produo
de material de educao popular, formao poltica e de
defesa de direitos. Estas mesmas diretrizes devem visar
tambm a organizao dos familiares e usurios dos
servios dirigidos aos problemas decorrentes do uso de
lcool e outras drogas, de forma que possam defender
seus direitos civis, polticos e sociais junto rede de
servios e ao poder pblico.
894. No plano local dos servios, o fortalecimento
da organizao de usurios e familiares implica
criar dispositivos de conscientizao da populao,
principalmente dos familiares, sobre a importncia da
participao dos mesmos no processo de tratamento,
assim como sobre as formas de acesso e modos de
funcionamento dos servios. Ao mesmo tempo, exige
tambm implementar polticas pblicas explcitas de
suporte e assistncia psicossocial aos familiares e
cuidadores de usurios dos servios de sade mental,
reconhecendo importncia dos mesmos nesse campo.
Alm disso, preciso garantir que as equipes dos CAPS e
outras unidades de sade e sade mental sustentem um
dilogo ativo e permanente com os usurios, familiares
e cuidadores, fortalecendo os dispositivos internos de
participao (assembleias, ocinas, grupos de trabalho,
conselho gestor etc.) e regulamentando os espaos
prprios de sua organizao, dotados de autonomia e
condies prprias de funcionamento (Sistema nico
de Sade / Conselho Nacional de Sade, 2010: 142).
forma, os projetos especcos de empoderamento
e particularmente o de grupos de ajuda e suporte
mtuos foram claramente aprovados, nas propostas
de nmero 897 a 899, tambm constantes do Relatrio
Final
44
. Assim, podemos concluir que a proposta
tema deste manual foi discutida, reconhecida e
aprovada na instncia maior de controle social
da poltica de sade mental no pas.
No atual momento, o presente projeto de metodologia
de grupos de ajuda e suporte mtuos vem sendo
discutido no mbito de alguns municpios brasileiros
que possuem uma experincia mais consolidada de
organizao de usurios e familiares, para a montagem
de cursos de capacitao e incio das primeiras
experincias locais de grupos de ajuda e suporte
mtuos. Este o quadro em que nos encontramos no
nal de 2010, em que escrevo este texto.
44 O texto integral destas propostas aprovados o
seguinte:
897. Garantir nanciamento pblico para
bolsas de incentivo formao de lideranas de
familiares e usurios de sade mental, de modo a
estimular projetos de produo de autonomia e de
protagonismo, desde que em concordncia com os
princpios da reforma psiquitrica.
898. Implantar, nos servios de sade mental,
metodologias especcas de grupos, empoderamento,
psicoeducao, conhecimento do uso de
medicamentos, grupos de ajuda e suporte mtuos, e
Plano/Carto de Crise para os usurios, valorizando
sempre os usurios, sua autonomia e autoestima,
e objetivando de forma ampla as conquistas dos
direitos de cidadania.
899. Criar cartilhas informativas e outros materiais
de divulgao, a serem disponibilizados em rgos
pblicos e nos diversos espaos da vida social,
que esclaream os direitos e deveres dos cidados
portadores de sofrimento psquico e contemplem
as redes de atendimento em suas especicidades
(Sistema nico de Sade / Conselho Nacional de
Sade, 2010: 143; grifo do autor do presente texto).
Antes de terminar esta seo de histria do projeto,
importante ainda lembrar que j existem na
prtica antecedentes de insero de usurios
e familiares com maior experincia de vida
e de trato com o transtorno e com prticas
organizativas, no contexto de iniciativas de
sade mental junto rede de ateno em sade
e sade mental. Exemplos interessantes so os
dos cuidadores de sade mental (para os servios
residenciais), dos ocineiros em sade mental
(que coordenam ocinas de artes e artesanato
nos Centros de Ateno Psicossocial CAPS) e
dos tcnicos em reabilitao em dependncia
qumica, em servios na rea de abuso de lcool
e outras drogas, sendo que estes j exercem suas
atividades desde o incio da dcada de 1980 no
Rio de Janeiro, como ex-usurios de drogas e ex-
alcoolistas que agora realizam um trabalho de
reabilitao diretamente junto aos usurios. Alm
destes, importante lembrar tambm dos prprios
Agentes Comunitrios de Sade (ACSs), que j esto
avanados no caminho da conquista de uma carreira
como servidores pblicos estveis e inteiramente
inseridos no SUS.
A proposta dos grupos de ajuda e suporte mtuos
tambm se insere na perspectiva da Estratgia
de Sade da Famlia (ESF), como um dispositivo
voltado para a ateno de portadores de transtorno
mental mais grave e de suporte para seus familiares
no prprio local de moradia das comunidades. Esta
proposta emerge em uma conjuntura bastante
favorvel, coincidindo com a recente iniciativa de
criao pelo Ministrio da Sade dos Ncleos
de Apoio Sade da Famlia NAFS (Portaria
154/2008 do Ministrio da Sade), que realizam
a superviso das equipes de ateno bsica e
do um grande estmulo plena implantao
destas equipes no nvel do municpio, pelo apoio
nanceiro federal embutido na medida. Os ncleos
so formados por um grupo interprossional da
rea da sade, sendo necessariamente um do
campo da sade mental, o que permite que eles
possam assumir uma superviso mais prxima dos
futuros facilitadores dos grupos. Alm disso, outra
iniciativa do governo federal tambm favorece a
implantao da proposta dos grupos, a de introduzir
na ateno primria a abordagem de Terapia
Comunitria (TC), desenvolvida pelo etnopsiquiatra
cearense Adalberto Barreto (BARRETO, 2005),
como estratgia especca de elaborao das
questes de sade mental na populao, cujos
grupos podem dirigidos inclusive pelos prprios
Agentes Comunitrios de Sade (ACSs). Assim, em
um futuro breve, esperamos ter o seguinte conjunto
de estratgias dirigidas para a sade mental no
contexto da ateno bsica:
a) as formas j convencionais de suporte e interveno
da rede especca de ateno psicossocial na
ateno bsica, como o apoio matricial, as visitas
domiciliares, a interveno no ambiente das casas
e no bairro, os encaminhamentos e a capacitao
de agentes e prossionais das equipes de sade da
famlia;
b) os grupos de Terapia Comunitria (TC), voltada
principalmente para a abordagem dos chamados
transtornos mentais comuns (FONSECA, 2008),
ou seja, os transtornos mentais leves e difusos
na populao. Eles tambm so identicados pela
antropologia social e pelas prprias representaes
sociais populares como problemas de nervo
(idem);
c) os grupos de ajuda e suporte mtuos, objeto
da presente iniciativa, capazes de lidar com as
especicidades de uma abordagem comunitria do
quadros chamados de psicose.
TEXTOS DE APROFUNDAMENTO TERICO-CONCEITUAL TEXTOS DE APROFUNDAMENTO TERICO-CONCEITUAL
95 94 MANUAL DE AJUDA E SUPORTE MTUOS EM SADE MENTAL MANUAL DE AJUDA E SUPORTE MTUOS EM SADE MENTAL
Em outro texto deste manual, discutimos com
maiores detalhes a insero dos grupos de ajuda
e suporte mtuos na ateno primria em sade.
Penso que agora j temos todos os elementos
histricos necessrios para iniciar a exposio sobre
os princpios ticos e metodolgicos que inspiraram
e orientaram a construo deste manual.
3) Princpios tico-polticos de base que
orientaram a construo desta metodologia e
do manual
A construo deste manual se insere em um
processo mais longo de ativismo e militncia social
junto s classes populares, e que se sustenta em
um conjunto de valores tico-polticos que devemos
explicitar
45
, j que inspiram e do a orientao mais
geral tambm para o nosso trabalho prossional no
campo da sade mental:
a) na relao dos fenmenos psicolgicos com
as outras dimenses da vida, uma perspectiva
democrtico-popular e crtica das abordagens e
dispositivos psicossociais no pode reproduzir as
caractersticas mais gerais das prticas teraputicas
e teorias clnicas convencionais, realizadas no
mbito privado, como nos consultrios particulares.
Estas tendem a colocar entre parnteses o contexto
histrico e suas determinaes e nalidades
sociais, polticas e culturais, visando realar a
importncia e as particularidades dos fenmenos
subjetivos e inconscientes para cada sujeito
e sua responsabilidade no processo pessoal
45 Esta perspectiva foi desenvolvida com maiores
detalhes em outros trabalhos (VASCONCELOS, 2008a e
2010a).
de mudana. Este dispositivo pode ter seus
efeitos e sua validade particular no seu terreno
prprio e em termos de eccia clnica, mas
acaba sendo expandido a todo o edifcio terico
e epistemolgico da maioria das abordagens
clnicas, criando nelas uma impossibilidade
radical de abordar fenmenos mais amplos ou de
outra natureza. A perspectiva de abordagens e de
ateno psicossocial que defendemos se coloca na
direo contrria, na perspectiva de uma ateno
pblica e gratuita, como direito social e
responsabilidade do Estado, baseado nos
princpios da universalizao, integralidade,
intersetorialidade, descentralizao e
territorializao da ateno, integrao
institucional e da gesto, bem como de
participao e controle social das polticas
e programas pela sociedade civil e pelos
trabalhadores. Da, a responsabilizao
dos servios pblicos pela integralidade das
necessidades de seus usurios, que pressupe
sua proviso integrada pelas diversas agncias do
Estado e dispositivos de ao intersetorial, o que
acaba por tambm implicar a ampliao do objeto
da ateno psicossocial;
b) abordagens psicossociais emancipatrias no
campo da sade, sade mental, assistncia social
e educao devem ser capazes de identicar
e analisar os mecanismos estruturais de
opresso, de desigualdade e discriminao
social, de gnero, etnia, gerao, identidade
sexual e cultura que atravessam a vida social, a
vivncia dos usurios e o acesso aos servios.
Neste esforo, devem procurar identicar tambm
as principais representaes especcas
envolvidas nos grupos espoliados, no sentido de
melhor ouvir suas demandas, estabelecer um
dilogo multi- e intercultural compreensivo,
e desenvolver metodologias operativas
adequadas, capazes de superar as barreiras
lingusticas, sociais, de gnero e culturais de troca
social e de acesso aos dispositivos de cuidado, ou
que comprometam a continuidade e a qualidade da
ateno nos servios;
c) as teorias psicossociais comprometidas com
uma perspectiva popular-democrtica devem
evitar qualquer perspectiva terica funcional,
que isole e autonomize a dimenso psquica
ou que a aprisione em fronteiras rgidas
de normalidade e de doena, que acabem
empurrando-a na direo da adaptao e
ajustamento dos indivduos e grupos humanos aos
valores e padres sociais aceitos pela sociedade
mais ampla. Ao contrrio, a transformao da
realidade psquica interna em cada indivduo
se d de forma inteiramente conectada e ao
mesmo tempo conituosa com a realidade
social e cultural externa, na medida em que o
inconsciente e o desejo foram permanentemente
os limites atuais da realidade, conformando
os processos instituintes e transformando o
real existente. Assim, os seguintes elementos
fazem parte integral do objeto das abordagens
psicossociais:
- o conhecimento crtico da realidade, das relaes
de poder e das contradies e lutas sociais na
sociedade envolvidos nos processos psicossociais;
- a luta pela transformao das condies concretas
de vida, de moradia e trabalho, e de reproduo
social dos usurios da ateno psicossocial;
- o amplo reconhecimento das necessidades
especficas dos indivduos e grupos sociais
usurios da ateno psicossocial, particularmente
daqueles com algum grau de dependncia
ou fragilidade, aumentando a oferta, a
universalizao e a acessibilidade a dispositivos
adequados de ateno e cuidado;
- a reinveno de modos de viver no sentido de
uma maior criatividade e inovao, estimulando
indivduos e grupos sociais para que questionem os
padres aceitos de normalidade e os mecanismos
de estigma e discriminao, para que ampliem o
rol de possibilidades e a aceitao das diferenas
existenciais na vida social e cultural, exatamente na
direo contrria da adaptao e do ajustamento;
- a mudana dos servios e polticas sociais
envolvidas, bem como dos saberes cientcos
e prossionais que incidem no campo e dos
pressupostos epistemolgicos que os sustentam;
- a ampliao e a defesa dos direitos civis,
polticos e sociais dos usurios e principalmente
dos indivduos mais fragilizados, no sentido de
seu empoderamento, autonomizao, participao
poltica e social, e conquista de plena cidadania.
d) estas lutas por polticas e direitos sociais
devem ser inseridas em um projeto histrico
mais amplo de emancipao social,
econmica e poltica, por formas de sociedade
mais igualitrias, solidrias, democrticas
e participativas. Para isso se torna fundamental
o engajamento de todo este conjunto de ativistas,
trabalhadores, usurios e familiares em movimentos
sociais e partidos que buscam estes objetivos, como
condio imprescindvel para estabelecer uma
integrao e universalizao das lutas setoriais com
a luta emancipatria mais global;
e) este compromisso tico-poltico de base
que orienta a avaliao e incluso das diferentes
abordagens existentes, em uma perspectiva pluralista,
mobilizando para a sistematizao terica e sua
prxis o mximo possvel de foras e atores
TEXTOS DE APROFUNDAMENTO TERICO-CONCEITUAL TEXTOS DE APROFUNDAMENTO TERICO-CONCEITUAL
97 96 MANUAL DE AJUDA E SUPORTE MTUOS EM SADE MENTAL MANUAL DE AJUDA E SUPORTE MTUOS EM SADE MENTAL
sociais progressistas e engajados que lutam
no campo. Dessa forma, cria-se um campo
de alianas, ou, em termos gramscianos, um
bloco histrico de atores sociais, polticos e
acadmicos, que vm contribuindo para as
vrias formas de prxis emancipatrias dirigidas
para um objeto de estudo e/ou interveno.
Esta identicao comum estimula que estes atores
possam reconhecer suas vrias contribuies, possam
colaborar, se criticar e competir fraternalmente entre
si, colocando a prioridade e a centralidade
da prxis como principal critrio de aferio,
escolha e produo de conhecimento, no sentido
de construrem historicamente abordagens mais
complexas e ecazes na transformao da realidade
existente e na construo de novas formas mais
comprometidas de cuidado humano para todos;
f) no processo de construo desta metodologia e
deste manual, buscamos ter a mxima abertura
para explicitar o mais claramente possvel os
desaos e dilemas presentes na metodologia
para os participantes, facilitadores dos grupos e
prossionais. Isso visa esclarecer os benefcios e os
eventuais riscos de uma metodologia em construo,
propiciar as melhores condies de conquista do
mximo de autonomia na gesto de seus projetos
locais e para que possam participar do processo
coletivo de construo e avaliao da prpria
metodologia. Por exemplo, considero que o principal
desao da presente proposta de metodologia est
na busca de um equilbrio sutil entre duas exigncias
polares, estruturais e contraditrias que perpassam
todos os tipos de dispositivo grupal de ajuda mtua
no campo da sade mental
46
:
46 Para o leitor interessado na discusso mais
pormenorizada deste tema, sugiro a leitura do texto
especco de aprofundamento sobre processo grupal,
dentro deste manual.
- de um lado, est o de criar um dispositivo com alto
nvel de proteo e segurana para os participantes.
Como exemplo deste encaminhamento, o dispositivo
proposto deve prover mecanismos claros de
controle da agressividade, dos conitos e do caos,
o que constitui um fantasma concreto no caso de
grupos facilitados por usurios do campo da sade
mental. Uma das formas de concretizar isso est
no dispositivo de coordenao dos grupos, que
exige sempre dois facilitadores, sendo um deles
responsvel pela ordem da reunio;
- de outro, est a exigncia de que o dispositivo
tambm permita a exibilidade necessria para se
produzir diferentes tipos de reunio e para no gerar
padronizao identitria e/ou normatizao social,
portanto criando espao para que os participantes
possam crescer e avanar na sua experincia de
gesto grupal e em seu processo de individuao.
g) a partir dos valores e estratgias envolvidas na
abordagem de empoderamento (VASCONCELOS,
2003), adotada como princpio bsico da presente
metodologia, buscamos o desenvolvimento
do mximo possvel de autonomizao e
empoderamento da gesto dos grupos nas mos
dos usurios e familiares, sem criar formas de
dependncia permanente em relao aos
prossionais e aos servios de sade mental.
Por outro lado, esta autonomizao crescente dos
usurios e familiares no implica reprivatizao
do cuidado, e da a preocupao em criar
mecanismos concretos para que o trabalho eventual
e inicialmente voluntrio de facilitadores de grupo
em associaes de usurios e familiares no seja
apropriado por servios e programas pblicos
de sade e sade mental, com vistas a reduo
de custos dos servios e projetos de ateno
psicossocial. Portanto, a metodologia proposta
aponta necessariamente para que seja adotada e
exercida por lideranas reconhecidas de usurios e
familiares, a partir de uma seleo criteriosa, como
uma atividade remunerada, que, embora no
incio possa utilizar mecanismos provisrios
como bolsa de trabalho, deve se encaminhar
para contratos formais com plenos direitos
trabalhistas e quem sabe, no futuro, at
mesmo na direo de uma carreira de servidor
pblico dentro do SUS. Um exemplo deste
processo ocorreu no Brasil na ateno primria em
sade, no caso dos Agentes Comunitrios de Sade
(ACSs).
4) Princpios e aspectos tico-metodolgicos
do processo de construo deste manual
A partir dos princpios tico-polticos listados
acima, temos agora a condio de alinhavar as
principais diretrizes e estratgias metodolgicas
que orientaram a construo deste manual:
a) Processo de produo de conhecimento
complexo que assume maior nvel de incerteza
e riscos:
Adotar o posicionamento tico-poltico de base
sistematizado acima implica trabalhar com
objetos de estudo e interveno, assumindo toda
a sua complexidade e multidimensionalidade, em
colocar a prxis como componente de reinveno
permanente das aes emancipatrias, de ausculta
das foras sociais instituintes, e de forma orgnica
aos movimentos e projetos sociais populares. Esta
postura implica fazer do processo de construo
de conhecimento uma atividade com riscos
e incertezas muito maiores, em relao
ao pensamento herdado. Para enfrentar estes
riscos, temos por um lado maiores exigncias
de rigor epistemolgico e metodolgico
(VASCONCELOS, 2002), de organicidade permanente
com a pesquisa, com as prticas nas polticas
pblicas e com os movimentos sociais, e de anlise
da implicao dos produtores deste conhecimento,
para constante checagem do saber produzido. Alm
disso, as prprias caractersticas do campo revelam
um conhecimento de feitio mais militante, uma
certa provisoriedade e uma exigncia de renovao
permanente, sem a pretenso do carter mais
denitivo reivindicado pelo conhecimento herdado.
Alm disso, estes projetos exigem um cronograma
mais alongado, que permita a sedimentao das
experincias e a avaliao das prticas, de sua
efetividade e implicaes em um tempo mais longo.
b) A reviso bibliogrca como dispositivo
permanente de explorar as vrias dimenses
do objeto de estudo e das experincias
similares:
Uma das principais formas de lidar com esta
dimenso complexa e interdisciplinar do estudo
e da interveno est na permanente reviso
bibliogrca, terico-conceitual, histrica
e de experincias similares relevantes no
campo, que apontem para os diversos olhares e
contribuies possveis para o objeto de estudo.
Assim, a reviso produz o mapeamento dos principais
indcios, de possveis insights, correlaes, relaes
paradoxais etc., que exigiro aprofundamento
na discusso terica, no processo investigativo
e na avaliao e sistematizao dos dispositivos
de interveno. Neste manual, particularmente
o captulo de textos de aprofundamento terico-
conceitual busca cumprir este objetivo, trazendo
para a anlise contribuies de diferentes campos
(psicologia, psicologia analtica, teorias sociais e
polticas, anlise institucional, educao etc.).
TEXTOS DE APROFUNDAMENTO TERICO-CONCEITUAL TEXTOS DE APROFUNDAMENTO TERICO-CONCEITUAL
99 98 MANUAL DE AJUDA E SUPORTE MTUOS EM SADE MENTAL MANUAL DE AJUDA E SUPORTE MTUOS EM SADE MENTAL
c) Desenvolvimento de uma base de sustentao
interterica complexa e no linear:
Esta reviso permite no s construir elementos de
contextualizao e comparao, mas tambm forjar
uma sustentao terico-conceitual particular capaz
de sustentar o projeto em foco. Essa estratgia no
se d de forma ecltica ou aleatria, pois se exige
um conhecimento mnimo das diferentes perspectivas
tericas adotadas na estrutura analtica proposta. O
desenvolvimento de estrutura terica interdisciplinar
e interterica complexa e no linear passa por uma
decodicao dos diferentes conceitos-chave
e uma comparao contextualizada que aponte
para as diferenas tericas e tico-polticas,
contradies e crticas mtuas, como tambm
para sinergias, possveis apropriaes ou
fertilizaes recprocas (VASCONCELOS, 2002).
Para isso, os projetos integrados de pesquisa so
fundamentais, pois vo explorando o objeto de
estudo por vrias perspectivas diferentes, tanto do
ponto de vista histrico como terico-conceitual, e
as publicaes anteriores do Projeto Transverses, a
maioria delas j indicadas aqui, apontam para esta
perspectiva cumulativa de produo de conhecimento
sobre o objeto.
d) Articulao de ativistas, pesquisadores e
estudiosos dos campos envolvidos:
Do ponto de vista organizacional, a perspectiva
interdisciplinar e interterica indicada cima requer
um mnimo de articulao entre ativistas,
pesquisadores e estudiosos das diversas
abordagens e experincias similares
envolvidas, que contribuem para o debate e a
anlise do fenmeno, a partir de sua vivncia mais
sistemtica de seus prprios campos particulares.
e) Experimentao independente e a
necessidade de fomento estatal, com os seus
devidos cuidados:
to de vista poltico-institucional, processos de
apropriao e adaptao deste tipo de projetos no
campo popular-democrtico deveriam ser idealmente
desenvolvidos pelos prprios movimentos sociais
populares e servios locais, de forma independente.
Entretanto, estes atores sociais contam com poucos
recursos para tal. Assim, um processo mais
sistemtico de experimentao e avaliao
requer formas especiais de fomento, para a
prpria implementao experimental dos projetos
e para a sua avaliao de forma o mais orgnica
possvel, para que possam conquistar gradualmente
seu prprio reconhecimento, podendo ento mais
tarde competir com as outras abordagens e os
projetos j legitimados e em oferta na sociedade e
nas polticas sociais j institucionalizadas. No caso
de fomento estatal, entretanto, fundamental
garantir que as modalidades de apoio e auxlio
tenham palcos decisrios os mais legtimos,
visveis e democrticos possvel, e que no
comprometam de forma alguma a autonomia
dos projetos locais e dos grupos populares
que o implementam. Os editais pblicos que
funcionam com recursos a fundo perdido, se
garantidas estas condies, constituem uma das
formas de encaminhar isso.
f) Cuidados exigidos na transposio
transnacional de abordagens e experincias
internacionais:
A avaliao e a experimentao de teorias,
abordagens e dispositivos de ateno psicossocial
que tiveram origem e desenvolvimento em outros
pases requerem um enorme cuidado para evitar
importaes e transposies automticas,
que desconheam as diferenas sociais,
econmicas, polticas e culturais envolvidas
nestas prticas, no s entre diferentes
contextos nacionais, mas tambm culturais,
tnicos, de classe social e de perspectiva
tico-poltica das prticas (VASCONCELOS, 1989
e 2005). No campo psicossocial isto fundamental,
ao se considerar que os fenmenos mentais so
abordados de forma muito diferenciada entre
classes sociais e culturais, sendo as representaes
do nervoso um bom exemplo (DUARTE, 1986;
FONSECA, 2008). Mais particularmente, a
experincia internacional dos grupos de ajuda e
suporte mtuos atravessada por este dilema,
na medida em que h uma clara diferenciao
cultural entre a Europa latina e catlica, com sua
cultura hierrquica, comunitria e valorizadora
da dependncia, e a cultura predominantemente
protestante, individualista e mais valorizadora
da autonomia pessoal da Europa do Norte, o que
determina as caractersticas mais autonomistas e
combativas do movimento de usurios nos pases
desta regio. Da, a importncia da permanente
vigilncia terica e prtica, no sentido de levar em
conta as especicidades do contexto brasileiro de
pas semiperifrico, com alto grau de espoliao,
desemprego estrutural e desigualdade social,
crise do Estado e das polticas sociais efetivas, e
particularmente com sua cultura predominantemente
hierrquica nas classes populares. Assim, as
propostas que estamos sistematizando aqui tm
inspirao em experincias bem-sucedidas em
outros pases, outras em projetos mais isolados em
locais especcos do Brasil (VASCONCELOS, 2008b),
e portanto requerem ser mais bem avaliadas,
experimentadas e adaptadas para o contexto
brasileiro como um todo e para assegurar a efetiva
participao e empoderamento de usurios e
familiares.
No caso da presente metodologia de grupos de
ajuda e suporte mtuos, todos estes cuidados
foram fundamentais no processo de construo
exposto neste manual. Isso envolveu vrios projetos
de pesquisa e estudos prvios dentro do Projeto
Transverses, incluindo viagens internacionais para
conhecimento e avaliao de experincias similares,
o que gerou vrias publicaes, como j indicado
no histrico acima. Aps este processo, passamos
experimentao cuidadosa de alguns dos
dispositivos grupais concretos utilizados em alguns
pases, com destaque para o movimento de usurios
dos Estados Unidos e da Inglaterra. Normalmente,
estes dispositivos foram primeiramente avaliados,
foram feitas as devidas adaptaes, para s ento
serem divulgados e experimentados nos nossos
grupos. S mais tarde, aps serem devidamente
vericados e aprovados na prtica, que passaram a
ser includos na metodologia exposta neste manual.
g) Implementao e avaliao integrada, por
meio de mtodos de pesquisa interventiva e
qualitativa, com resultados convertidos em
revises e acrscimos regulares ao manual:
Ao mesmo tempo em que a metodologia foi sendo
implementada em projetos-piloto, foi feito um
enorme esforo de registro e avaliao regular e
sistemtica das vivncias dos grupos, na forma
de observao participante com dirio de
campo, entrevistas e conversas rpidas, e
reunies e seminrios internos regulares da
equipe do projeto para discusso e anlise da
experincia. A opo por mtodos de pesquisa
interventivos e qualitativos fundamental
nesta fase de sistematizao e experimentao
da metodologia, em que diferentes tipos de
orientaes e dispositivos grupais so colocados
prova, com os desaos e problemas que emergem
sendo devidamente examinados e avaliados
medida que surgem, e com estabelecimento de
estratgias alternativas de ao. Este tipo de
TEXTOS DE APROFUNDAMENTO TERICO-CONCEITUAL TEXTOS DE APROFUNDAMENTO TERICO-CONCEITUAL
101 100 MANUAL DE AJUDA E SUPORTE MTUOS EM SADE MENTAL MANUAL DE AJUDA E SUPORTE MTUOS EM SADE MENTAL
pesquisa interventiva e de corte qualitativo tem
uma tradio j bastante sedimentada no pas, com
vasta bibliograa j publicada em vrios campos
disciplinares
47
. No futuro, j com uma metodologia
de grupos mais consolidada e difundida no pas,
acreditamos que a incluso de mtodos avaliativos
de cunho quantitativo, de forma integrada e com
triangulao de mtodos (MINAYO et al., 2005),
de ensaios clnicos convencionais (VASCONCELOS,
1995; HULLEY et al., 2003; OLIVEIRA, 2006) e de
estudos sistemticos de caso (YIN, 2001) sero
bem-vindos e necessrios.
Os resultados da avaliao realizada ao longo nos
vrios anos de experimentao desta metodologia
foram formatados para serem includos como texto
regular das diversas sees deste manual. Em
outras palavras, a equipe de pesquisa foi orientada
no sentido de que os resultados da observao
participante, das entrevistas e conversas rpidas,
bem como dos seminrios internos, fossem redigidos
e convertidos em acrscimos e novos textos do
prprio manual, objetivo central do projeto neste
momento, colocando em segundo plano outros
tipos de publicao, como artigos em peridicos ou
captulos de livros avulsos.
Enquanto o corpo do manual foi construdo na
forma de texto coletivo, a maioria absoluta dos
textos de aprofundamento so individuais e
assinados por cada um dos membros da equipe,
47 Para os interessados em se aprofundar neste
tema, sugerimos o contato com as seguintes linhas de
desenvolvimento e suas referncias: nas cincias sociais
(SILVA, 1991; THIOLLENT, 1992 e 1997; DEMO, 2004;
DIONNE, 2007); no campo da antropologia e educao
popular (MORIN, 2004; BRANDO e STECK, 2006); na
anlise institucional (LOURAU, 1993; BARBIER, 2002);
na assistncia social e sade mental com crianas e
adolescentes (CASTRO e BESSET, 2008) e no prprio
campo da avaliao de servios de sade mental
(PINHEIRO et al., 2007; CAMPOS et al., 2008).
do Projeto Transverses ou de projetos aliados.
Nestes, contudo, alm de serem fruto de discusses
coletivas prvias, suas verses iniciais so
repassadas previamente ao conjunto da equipe para
anlise, reviso e acrscimos.
h) Redao e divulgao de vrias verses
preliminares do manual na forma de apostila
e texto digital, para uso, testagem, validao
e saturao nas capacitaes e nos grupos,
antes da verso e publicao nal:
A primeira verso integrada da cartilha e deste
manual, divulgada em 2008, resumiu-se a cerca
de 30 pginas de formato A4, em espao simples.
Gradualmente, novos acrscimos e correes
foram feitos no texto principal, mas tambm
e particularmente pela redao e incluso
de novos textos de aprofundamento, gerando
novas verses do manual que foram colocadas
prova em nossos cursos de capacitao e
nas vivncias de grupos. Alguns documentos-
chave da metodologia, como, por exemplo, o
contrato de participao nos grupos, foram objeto de
inmeras discusses entre os participantes, e entre
eles e a equipe de pesquisadores, com inmeras
verses escritas e divulgadas, at chegar presente
verso. Trabalhamos, portanto, com o princpio
da saturao, pelo qual se avalia o processo de
maturao da metodologia, do texto e da pesquisa
pelo nmero decrescente de acrscimos e correes
necessrias, s permitindo sua publicao nal
quando estas tendem a car residuais.
Alm disso, foi realizada uma divulgao massiva
por meio digital, via e-mail, para ampliar o
acesso ao manual e o universo de pessoas que
potencialmente poderiam contribuir para a avaliao
do material. Em todos os eventos em que o tema vem
sendo discutido pela equipe, fazemos uma lista de
endereos de e-mails das pessoas interessadas em
receber o manual no formato digital, e vrias destas
listas continham mais de uma centena de contatos.
Nestes eventos, encorajamos estes interessados a
enviarem de volta comentrios, crticas e sugestes.
Embora o nmero destes comentrios escritos
no tenha sido elevado, os que recebemos foram
bastante sugestivos e teis.
i) Valorizao mxima da contribuio dos
usurios e familiares da sade mental no
processo de construo da metodologia e
das publicaes, de forma coerente com os
valores do empoderamento e como exemplo
demonstrativo de sua efetividade:
Neste processo de construo da cartilha e do manual,
foi dada uma enorme importncia s intuies e
sugestes dadas pelos usurios e familiares na
construo da metodologia e na redao deste manual
e cartilha. Todos os participantes dos cursos e grupos
receberam as duas publicaes e foram estimulados
a l-las e a fazer sugestes de mudanas no texto e
no processo de conduo dos grupos. No dia a dia dos
grupos, seus aportes foram anotados sistematicamente
em nossos dirios de campo, e serviram de base para
as constantes revises e verses do texto, como
indicamos acima.
De forma similar, a escolha de Henrique Monterio
da Silva como ilustrador das duas publicaes
segue o mesmo princpio. Alm da indubitvel
capacidade artstica e expressiva intrnseca
revelada em seus desenhos, o fato de ser um usuario
e um membro ativo da TV Pinel busca demonstrar
na prtica que os usurios da sade mental tm
efetiva habilidade de participar prossionalmente
em projetos editoriais como este.
j) Estrutura e estilo de texto acessvel ao
pblico-alvo do projeto, com nveis crescentes
de complexidade e aprofundamento histrico,
terico-conceitual e operativo:
Tendo em vista o pblico-alvo deste manual e
os princpios tico-polticos fundamentais de
participao, democratizao do conhecimento e
empoderamento, foi dada uma enorme nfase na
acessibilidade, atravs de uma estrutura e estilo
de texto o mais simples possvel e adaptado
s caractersticas cognitivas, culturais e
lingusticas das pessoas com transtorno
mental e s classes populares. Entretanto,
isso feito sem se descuidar do rigor necessrio
para a sistematizao conceitual e operativa da
metodologia. Da, em primeiro lugar, a separao
entre a cartilha dos participantes, que parte de
contedos mais simples, operacionais, de interesse
imediato e com um maior nvel de pessoalidade no
estilo, e o manual, voltado para facilitadores
de grupo e prossionais. Em segundo lugar, no
manual, colocamos como prioridade fundamental
uma estrutura sequencial das sees com nveis
crescentes de diculdade, para que lideranas de
usurios, familiares e prossionais, medida de seu
maior engajamento no projeto, possam gradualmente
explorar cada vez mais o manual, com um tratamento
de maior complexidade, multidimensionalidade
e detalhamento dos problemas e desaos. Em
terceiro lugar, buscamos condensar as instrues
operativas para cada tipo de reunio de grupo
em tabelas simples de apenas uma pgina, para
que os facilitadores das reunies possam usar uma
referncia simples e esquemtica na conduo dos
grupos. De forma similar, temos como objetivo que
o estilo de editorao e diagramao de todo o
texto para a publicao denitiva siga a mesma
diretriz, com uma escala decrescente de
recursos didticos e visuais, partindo da cartilha,
onde tais recursos devem ser explorados ao mximo.
TEXTOS DE APROFUNDAMENTO TERICO-CONCEITUAL TEXTOS DE APROFUNDAMENTO TERICO-CONCEITUAL
103 102 MANUAL DE AJUDA E SUPORTE MTUOS EM SADE MENTAL MANUAL DE AJUDA E SUPORTE MTUOS EM SADE MENTAL
5) Consideraes nais
Para ns, membros da equipe deste projeto, que
visamos construir projetos de ateno psicossocial
que buscam auscultar ao mximo os interesses
histricos das classes populares, e que possam
ter a maior capacidade de difuso, aprendizagem
e gesto coletiva entre os interessados, seria
impossvel publicar este manual sem explicitar os
valores que orientaram e o como construmos esta
metodologia e este manual. Alm disso, faz parte
de nosso arsenal terico, neste caso inspirado no
movimento institucionalista (BAREMBLITT, 1992;
VASCONCELOS, 2008a) e em nossos fundamentos
epistemolgicos (VASCONCELOS, 2002), explicitar
sempre os atravessamentos e a nossa implicao
com o conhecimento que produzimos. Assim,
devemos coloc-los tambm em anlise e discusso,
no momento em que apresentamos os resultados
objetivos de nosso trabalho.
Da mesma forma, consideramos que a metodologia
que estamos propondo neste manual no tem
dono, ou, melhor, fruto de um processo coletivo
cujos principais autores devem ser os ativistas do
movimento antimanicomial, particularmente as
lideranas de usurios e familiares, alvo principal
deste projeto. Assim, fundamental que todos os
elementos necessrios para a apropriao desta
metodologia devam ser claramente explicitados,
para que ela possa ser modicada, transformada
e aperfeioada livremente pelos diferentes atores
sociais do campo. Isso signica tambm que no
temos receio de receber crticas construtivas
e mesmo contestaes diretas, e neste caso
me lembro dos poderosos adversrios do atual
processo de reforma psiquitrica em curso no pas,
pois acreditamos que qualquer movimento social
com pretenses emancipatrias deve ter em suas
produes este carter pblico e aberto, acreditando
no ativismo e na gesto coletiva que levar frente
seus projetos.
Este pequeno texto visou tais objetivos, e temos o
maior interesse em receber crticas, comentrios
e sugestes, e para isso pedimos que sejam
encaminhados aos contatos do Projeto Transverses.
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Texto 3
QUADRO ATUAL DA ORGANIZAO
E AGENDA POLTICA DOS USURIOS
E FAMILIARES EM SADE MENTAL
NO BRASIL
Eduardo Mouro Vasconcelos
Jeferson Rodrigues
48
1) Apresentao
O presente texto
49
se integra ao esforo e s inmeras
iniciativas de realizao da IV Conferncia Nacional
48 Enfermeiro, doutorando pelo PEN/UFSC, militante
do movimento antimanicomial no Brasil e membro da
Comisso Organizadora da IV Conferncia Nacional de
Sade Mental Intersetorial representante da ABEn
(Associao Brasileira de Enfermagem).
49 O presente texto foi publicado originalmente na
seguinte obra: VASCONCELOS, E. M. (org.). Desaos
polticos da reforma psiquitrica brasileira. So Paulo:
Hucitec, 2010.
de Sade Mental Intersetorial, em curso no
pas, em suas etapas municipal/regional, estadual
e nacional, sendo que esta ltima est marcada
para os ltimos dias de junho de 2010. No temrio
geral da conferncia, o tpico da organizao e
mobilizao dos usurios e familiares constitui um
dos subeixos do Eixo Temtico 3 (Direitos Humanos
e Cidadania como Desao tico e Intersetorial), e,
assim, vem sendo objeto de discusses nos vrios
grupos de trabalho em conferncias em todo o pas.
Assim, este texto visa sistematizar, na medida do
acesso possvel, as principais ideias e propostas
sobre o assunto discutidas no mbito dos dois
ramos do movimento antimanicomial brasileiro
(Movimento Nacional de Luta Antimanicomial
MNLA e Rede Nacional Interncleos da Luta
Antimanicomial RENILA), bem como nas esparsas
referncias bibliogrcas acadmicas, citadas no
decorrer do trabalho
50
, e na iniciativa governamental
neste campo. Este trabalho constitui um dos textos
de apoio escritos a convite da Comisso
Organizadora, para subsidiar as etapas nais
deste processo, e portanto, foi montado dentro de
um cronograma apertado. Os relatrios de cada uma
das fases da conferncia em todo o pas certamente
constituiro um material muito rico a este respeito,
50 As seguintes fontes documentais foram utilizadas
aqui: as propostas aprovadas em encontros nacionais do
MNLA (2001, 2005 e 2009a), RENILA (2004, 2007), em
Encontros Nacionais de Usurios e Familiares do MNLA
(MNLA, 2003 e 2009b) e os relatrios de duas reunies do
Grupo de Trabalho de Demandas de Usurios e Familiares
(MINISTRIO DA SADE, 2009a e 2009b). importante
informar que os dois autores deste texto participam
do MNLA, mas h uma conuncia signicativa entre
as principais reivindicaes mais gerais para a poltica
de sade mental nos dois movimentos. Contudo, as
diferenas se acentuam particularmente nas anlises
sobre o movimento (item 2 a seguir) e nas propostas de
fortalecimento da organizao dos usurios e familiares
na base, tema da ltima seo deste curto ensaio.
TEXTOS DE APROFUNDAMENTO TERICO-CONCEITUAL TEXTOS DE APROFUNDAMENTO TERICO-CONCEITUAL
107 106 MANUAL DE AJUDA E SUPORTE MTUOS EM SADE MENTAL MANUAL DE AJUDA E SUPORTE MTUOS EM SADE MENTAL
a ser devidamente sistematizado no futuro, mas no
atual momento, em meados de maio, seu acesso
ainda pontual ou impossvel, e, naturalmente, no
foram utilizados para a montagem do presente texto.
2) Anlise sucinta do quadro atual da
organizao de usurios e familiares no Brasil
hoje
H uma considervel escassez de pesquisas mais
abrangentes a respeito da organizao dos usurios
e familiares em sade mental no Brasil. Certamente,
temos algumas dissertaes, teses e artigos
cientcos acerca do movimento antimanicomial
como um todo, estudos sobre projetos e iniciativas
locais de usurios e familiares, trabalhos de coleta
de depoimentos e narrativas pessoais de lideranas,
ou ainda estudos de polticas municipais nas quais
h insero de algumas destas organizaes.
Contudo, uma tentativa recente de investigar e
traar o perl, a tipologia das formas de organizao
dos usurios e familiares no pas e sua comparao
internacional (VASCONCELOS, 2008), mostrou no
s a inexistncia de estudos abrangentes, como
tambm a enorme diculdade de coleta de dados
em associaes e projetos de carter muito local,
e cuja estrutura organizativa se mostrou muito
informal, frgil ou voltil.
Entre os vrios achados desta pesquisa, realizada
entre 2004 e 2007, destacou-se o seguinte perl
mais comum: associao mista (usurios,
familiares, e tcnicos), fundada depois de 1992,
criada a partir de e ligada a um CAPS, fortemente
dependentes dele e de seus prossionais, com
um funcionamento central baseado em planto
ou atendimento regular por tcnico do CAPS e
membro da associao, muitas vezes um militante
do movimento antimanicomial ou de reforma
psiquitrica, com uma reunio quinzenal ou
mensal, cobrando uma contribuio nanceira
quase simblica (2 a 5 reais), apoiando a reforma
psiquitrica, expressando sua misso em termos
da defesa dos direitos do usurio e familiar, e
desenvolvendo pelo menos alguma ocina, projeto
ou atividade de trabalho e gerao de renda.
H vrios outros tipos de associaes, e em alguns
casos com uma estrutura organizativa e conscincia
poltica mais avanada, mas o perl descrito acima
corresponde maioria absoluta das associaes
existentes. Alm disso, preciso lembrar tambm
que o nmero de CAPS no pas que possuem uma
associao de usurios e familiares constitui uma
frao muito pequena do total geral destes servios.
Hoje, em maio de 2010, temos mais de 1.500 CAPS
no Brasil, e o cadastro de associaes criado pela
Coordenao Nacional de Sade Mental em 2009
recebeu apenas cerca de 120 inscries.
Em tese, este perl se coaduna com pases cuja
cultura ainda hegemonicamente patrimonialista
e hierrquica, ou seja, que estimula a dependncia
econmica, poltica e at mesmo pessoal s
lideranas e autoridades sociais. H que considerar
tambm que a maioria absoluta dos usurios dos
servios de ateno psicossocial oriunda dos
setores mais empobrecidos, com menor nvel de
escolaridade formal, com pouco acesso a bens
e servios culturais, e com poucos recursos para
pagar at mesmo o transporte pblico para a
presena regular nos servios ou em atividades
organizativas. Assim, no campo da sade mental
brasileiro, as iniciativas so geralmente induzidas
por prossionais a partir das discusses e da cultura
poltica gerada dentro dos movimentos de reforma
psiquitrica e antimanicomial.
Os resultados da pesquisa permitem ento concluir
que atualmente um dos problemas principais das
associaes de usurios e familiares e do prprio
movimento antimanicomial est em suas bases
de sustentao econmica, organizacional
e poltica. Uma fonte clssica e eventual de
recursos para as atividades so as coordenaes
de sade mental municipais, estaduais e nacional
comprometidas com a reforma. Entretanto, como
sabemos, para qualquer movimento social popular,
a dependncia contnua e regular em relao
aos governos e ao Estado consequentemente
problemtica. Outra estratgia tem sido utilizar as
organizaes corporativas dos prossionais, o que
pode at mesmo constituir um avano poltico para
as suas respectivas categorias. Contudo, do ponto
de vista do movimento, pode tambm apresentar
vrios riscos, particularmente se for centralizada
em apenas poucas categorias prossionais.
Isso gera dependncia em relao aos recursos
de seus aparelhos institucionais, centralizao
poltica nos principais detentores de cargos e
lideranas, descolamento das bases do movimento
e continuidade da concentrao do poder nas mos
dos prossionais.
Neste contexto, podemos ter casos de lideranas
extremamente capazes e que se politizaram no
processo, mas a tendncia de se autonomizarem
do cotidiano das associaes de usurios e
familiares, passando militncia social e poltica
mais ampla nos conselhos de polticas sociais e
de sade, ou na prpria militncia antimanicomial.
Entretanto, estas lideranas no tm mais tempo,
recursos ou pacincia de acompanhar o processo
na base, deixando a associao com os padres
organizacionais de fragilidade indicados acima.
Alm disso, o engajamento e a participao poltica
nas esferas institucionais apresentam enormes
desaos em termos de conito, competio, ritmo
de militncia e cooptao poltica, em certas
fases incompatveis com os limites existenciais
e psquicos de usurios e familiares da sade
mental. Por isso, mesmo para estas lideranas
mais avanadas, necessrio pensar espaos de
acolhimento e elaborao na retaguarda, junto a
seus pares, para que possam se recuperar e retomar
mais tarde a militncia poltica. Assim, ainda que
as atividades pblicas regulares em torno do 18 de
maio, ou os eventuais momentos de mobilizao
razoavelmente fortes, possam dar uma primeira
impresso de fora, a fragilidade organizacional
nas bases do movimento de usurios e familiares
se mantm.
fundamental lembrar que esta fragilidade
tambm aumenta o risco de sua apropriao por
atores polticos contrrios a nossa estratgia de
desinstitucionalizao. Um elemento preocupante
do quadro poltico atual no campo da sade
mental tem sido o movimento de reorganizao da
psiquiatria biomdica, com campanha j aberta
contra a reforma psiquitrica na grande imprensa,
no Congresso (Cmara Federal e Senado) e no
Ministrio Pblico. J tivemos no passado o
exemplo de uma associao de familiares de
alcance nacional (AFDM) que foi nanciada pela
Federao de Hospitais Psiquitricos, e que fez
aberta campanha contra nossas propostas. A
perspectiva dos familiares bastante sensvel
a este tipo de apropriao, e a fragilidade
organizacional e nanceira das associaes
aumenta ainda mais este risco.
A nosso ver, reconhecer a fragilidade da
organizao e a ambiguidade poltica do
segmento dos familiares no contexto da reforma
psiquitrica no implica ignor-los como atores
polticos ou desconhecer suas necessidades
especcas. Processos de reforma que no fazem
este reconhecimento e no proveem o devido
suporte aos familiares podem gerar privatizao
do cuidado e da desassistncia, em um contexto
de limitaes cada vez maiores para sua produo
no mbito da famlia, dada a sua fragmentao
atual, a participao das mulheres no mercado de
trabalho e a ainda forte resistncia dos homens
em tambm se responsabilizar por ele, processos
TEXTOS DE APROFUNDAMENTO TERICO-CONCEITUAL TEXTOS DE APROFUNDAMENTO TERICO-CONCEITUAL
109 108 MANUAL DE AJUDA E SUPORTE MTUOS EM SADE MENTAL MANUAL DE AJUDA E SUPORTE MTUOS EM SADE MENTAL
estes que tm pouca visibilidade social. Em outras
palavras, o tema do cuidado na famlia est
intrinsecamente ligado s lutas femininas, contra
as formas mais sutis de opresso de gnero!
Assim, sem a devida ateno aos familiares na
rede de sade mental, estes cam cada vez mais
disponveis para serem capturados por posturas e
foras polticas contrrias reforma psiquitrica
(ROSA, 2009).
E, nalmente, tambm preocupa a atuao da
indstria farmacutica. Um estudo da ONG
norte-americana Essential Action, dedicada
sade pblica, resenhado pela Folha de S. Paulo
(18/5/2008), indica que at ento pelo menos
nove entidades brasileiras de defesa dos direitos
de usurios da sade (hemoflicos, diabticos e
usurios com cncer e hepatite) so nanciadas
por fabricantes de remdios. As entidades
passam ento a defender os interesses do
setor farmacutico, realizando campanhas pela
proteo de patentes de remdios ou contra os
genricos, pela compra estatal de remdios caros
ou estimulando usurios a entrar na justia para
adquirir medicamentos novos e muito caros.
importante relembrar que esta anlise no
consensual entre as duas alas do movimento
antimanicomial, e tem constitudo uma
preocupao maior entre as lideranas do MNLA.
Estas tm enfatizado que, neste contexto, torna-
se fundamental para a continuidade da luta pela
reforma psiquitrica tentar investir diretamente
no fortalecimento da organizao dos usurios e
familiares pela base no pas. Na seo seguinte,
passaremos ao exame das reivindicaes e
propostas pelo movimento como um todo, tanto
para a poltica de sade mental em geral como
para o seu fortalecimento organizacional em
suas bases, para poder enfrentar a fragilidade
identicada acima.
3) As principais reivindicaes e propostas do
movimento de usurios e familiares no Brasil
recente
3.1) Reivindicaes gerais em relao poltica de
sade mental mais ampla no pas:
O movimento de usurios e familiares e as duas
principais tendncias do movimento antimanicomial
(MNLA e RENILA) vm regularmente produzindo
documentos e encaminhando reivindicaes s
agncias pelas polticas de sade mental nas trs
esferas de governo. No ano de 2009, se destacaram
trs iniciativas principais neste campo:
- a Marcha dos Usurios, convocada originalmente
pela RENILA, que aconteceu em Braslia em setembro
de 2009, com participao aproximada de mais de
2.300 pessoas de todo o pas, formalizando junto a
diferentes rgos do governo uma pauta importante
de reivindicaes e propostas, documentada em
publicao recente (CFP e RENILA, 2010). Este foi
sem dvida alguma o principal evento poltico no
ano de 2009 neste campo, levando conquista nal
da realizao da IV CNSM-I;
- a realizao do VII Encontro Nacional de Usurios
e Familiares do MNLA, que aconteceu em So
Bernardo do Campo, em 2009, que produziu um
relatrio nal (MNLA, 2009a);
- a realizao do IX Encontro do Movimento Nacional
da Luta Antimanicomial, tambm em So Bernardo,
em 2009, que tambm produziu um relatrio nal
(MNLA, 2009b).
Embora o documento da Marcha dos Usurios
constitua a pauta mais abrangente e sistemtica
entre as trs fontes, podemos dizer que h uma
forte conuncia entre os dois movimentos em
relao ao perl das propostas mais gerais para a
poltica de sade mental no pas. Os principais eixos
de reivindicaes so:
- efetivao imediata da rede substitutiva de
ateno em sade mental: aqui, a nfase principal
est na ampliao do nmero de CAPS III e CAPS
III ad, pela sua capacidade de lidar com crises e
urgncias, mas tambm so indicados os servios
residenciais e demais servios de sade mental;
- ampliao dos projetos de trabalho e renda,
cursos prossionalizantes; iniciativas de
empreendedorismo, cooperativismo e economia
solidria; bolsa-trabalho; trabalho protegido etc.;
- ampliao do Programa de Volta para Casa, com
reviso dos mecanismos de incluso, dos valores da
bolsa e de suas formas de nanciamento;
- regulamentao e nanciamento prprio para os
Centros de Convivncia;
- no nanciamento de ECT e outras intervenes
invasivas pelo SUS;
- garantia de proviso regular e adequada de
medicao psiquitrica pelo SUS a todos os usurios
de servios e pessoas com transtorno mental;
- transporte coletivo gratuito para as pessoas com
transtorno mental;
- criao de comisses de sade mental em todos
os conselhos estaduais e municipais de sade,
conforme a Lei 8.142, que garante o controle social
pela participao da sociedade civil;
- ao conjunta da Secretaria Especial de Direitos
Humanos e Poder Judicirio para reviso das
interdies judiciais de pessoas com transtorno
mental;
- abertura de projetos e servios gratuitos de defesa
dos direitos dos usurios e familiares, com equipes
interdisciplinares e particularmente com assistncia
jurdica especializada no campo da sade mental;
- acelerao dos processos de desinstitucionalizao
de hospitais de longa permanncia, com medidas
imediatas para coibir aes degradantes e maus
tratos;
- promoo de eventos e aes para garantia dos
direitos das pessoas com transtorno mental no
sistema prisional, visando tambm a reviso de toda
a legislao penal neste campo;
- implantao de poltica conjunta com o Ministrio
da Cultura para iniciativas em arte e cultura para as
pessoas com transtorno mental, e particularmente
com a participao das associaes de usurios e
familiares;
- reviso dos critrios e garantia do acesso ao
Benefcio de Prestao Continuada (BPC), sem a
exigncia de curatela.
A discusso destas reivindicaes e propostas
dentro do movimento de usurios e familiares
cumpre um papel importante de crescimento da
conscincia poltica, de preparar o movimento
para o exerccio do controle social nos conselhos e
conferncias, bem como de mobilizar para as lutas
concretas por sua conquista perante a sociedade e
as vrias instncias do aparelho de Estado.
3.2) Reivindicaes e propostas para o
empoderamento e fortalecimento organizacional do
movimento de usurios e familiares em suas bases
Tendo em vista o enfrentamento do quadro de
fragilidade da organizao de usurios e familiares
no Brasil, descrito na seo 2, h um conjunto de
propostas e reivindicaes que vem sendo levantado
nos ltimos anos. Como vimos anteriormente,
neste campo no h consenso entre as duas alas
do movimento antimanicomial. Este foco particular
TEXTOS DE APROFUNDAMENTO TERICO-CONCEITUAL TEXTOS DE APROFUNDAMENTO TERICO-CONCEITUAL
111 110 MANUAL DE AJUDA E SUPORTE MTUOS EM SADE MENTAL MANUAL DE AJUDA E SUPORTE MTUOS EM SADE MENTAL
sobre estratgias adequadas de empoderamento
e fortalecimento da organizao nas bases do
movimento de usurios e familiares constitui uma
preocupao mais especca do MNLA
51
, pelo
menos ao se considerarem os documentos e a
literatura a que tivemos acesso. Neste campo, as
principais propostas so:
- ampliao e fortalecimento do Cadastro Nacional
de Associaes de Usurios e Familiares em
Sade Mental, de acesso pblico, para facilitar o
intercmbio dentro do movimento, e como porta
de entrada para uma poltica de apoio sistemtico
a estas associaes, por todos os atores do campo
da sade mental, incluindo as propostas indicadas
a seguir;
- programa de incluso digital para usurios e
familiares nos CAPS e para suas associaes, com
proviso de um computador completo em cada
CAPS com acesso gratuito internet e a cursos de
informtica, e estmulo ao uso de articulaes via
teleconferncias, grupos de discusso, e-mails etc.;
- programa de estmulo a pesquisas sobre a
realidade do movimento de usurios e familiares;
- criao de fundos pblicos para nanciamento de
pequenos projetos autnomos de associaes de
usurios e familiares, com seleo pblica para os
projetos mais consistentes, e premiao peridica
para os melhores projetos executados;
- poltica ativa de comunicao regular, de
divulgao e apoio estratgico s aes e aos
51 importante lembrar que, como membros do MNLA,
no h aqui qualquer pretenso de exclusividade por
parte de nosso movimento em relao a estas propostas.
Pelo contrrio, gostaramos muito de que as diversas alas
do movimento antimanicomial e de reforma psiquitrica
conhecessem melhor, discutissem e desenvolvessem
iniciativas nesta perspectiva ou similares.
projetos desenvolvidos pelas associaes, por
todos os atores do campo, bem como de estmulo
criao de novas associaes:
- criao de equipes especcas para produo de
material de educao popular (cartilhas, vdeos,
lmes, revistas etc.) no campo da sade mental;
- implantao de grupos de ajuda e suporte mtuos
facilitados por lideranas de usurios em processos
mais avanados de recuperao e de familiares com
mais experincia, de forma separada para ajuda
mtua e conjunta no suporte mtuo (VASCONCELOS
et al., 2010), com esquemas de trabalho remunerado
de ocineiro em sade mental, com capacitao e
superviso especca, para atuar principalmente na
comunidade e na rede de ateno bsica em sade;
- experimentao e implantao de dispositivos
variados de apoio a familiares na rede, de forma
orgnica com as associaes de usurios e
familiares;
- experimentao e difuso de metodologias de
gesto autnoma da medicao psiquitrica para
usurios, com base em experincia bem-sucedida
realizada no Canad, no sentido de os capacitarem
para identicar melhor os seus efeitos desejveis
e indesejveis, para discuti-los nas consultas com
os psiquiatras, melhorando o monitoramento da
medicao e seus efeitos colaterais;
- promoo de cursos de capacitao de conselheiros
em sade e sade mental, incluindo itens de
educao e formao poltica;
- criao e implementao gradual na rede de sade
mental do Plano de Crise, pelo qual o usurio
estabelece as diretrizes e medidas necessrias para
o seu cuidado em perodos de crise aguda, conforme
a experincia internacional j consolidada em pases
como Holanda, Inglaterra, Estados Unidos etc.;
- abertura de ouvidorias em sade mental, nas
reas programticas e servios mais complexos,
para escuta de demandas e defesa dos direitos
de usurios e familiares, com encaminhamentos
monitorados pelas associaes de usurios e
familiares, pelas assembleias de usurios dentro
dos servios de ateno psicossocial e pelos
conselhos distritais de sade.
Propostas inovadoras como estas no so
reivindicaes que se fazem ao Estado para que
sejam implementadas automaticamente por ele,
como a maioria daquelas listadas na seo anterior,
que tm formatos j razoavelmente consolidados no
pas, a partir das primeiras experincias iniciadas na
dcada de 1980. Ao contrrio, vrias das propostas
acima tm inspirao em projetos bem-sucedidos
em outros pases, outras nascem de projetos mais
isolados em locais especcos do pas, e requerem
ser mais bem conhecidas, experimentadas e
adaptadas para o contexto brasileiro como um todo,
com formas de fomento e avaliao orgnicas aos
projetos-piloto. Um bom exemplo de uma rea da
sade coletiva que se desenvolve desta forma no
Brasil a da Educao Popular e Sade (MINISTRIO
DA SADE, 2007; VASCONCELOS, Eymard M., 2009).
Alm disso, a histria da organizao popular no
Brasil e nos pases perifricos mostra que entre os
fatores primordiais para que os movimentos sociais
de base se mantenham ativos esto o intercmbio
nacional e internacional, bem como o fomento
efetivo experimentao para projetos inovadores
em todo o pas, com forte participao popular.
Assim, as propostas indicadas acima precisam ser
mais bem conhecidas, nanciadas e experimentadas
em projetos-piloto, avaliadas e legitimadas, para
garantir as estratgias mais adequadas realidade
brasileira, e para assegurar a efetiva participao,
empoderamento e autonomizao de usurios e
familiares. medida que forem sendo testados,
podero ser difundidos com mais segurana, em
decises formais na esfera do controle social e da
gesto do programas de sade mental. Esta lgica
levou reivindicao por parte do MNLA de um
grupo de trabalho junto ao Ministrio da Sade em
2008/2009, e que agora acreditamos ser necessrio
garantir a sua institucionalidade, na seguinte
proposta adicional:
- ocializao do Grupo de Trabalho de Demandas
de Usurios e Familiares, ligado Coordenao
Nacional de Sade Mental do Ministrio da
Sade, mas com representao plural de todas as
tendncias do movimento de usurios e familiares e
da CISM (Comisso Intersetorial de Sade Mental)
do Conselho Nacional de Sade, como uma instncia
de debate e amadurecimento das propostas listadas
acima, para mais tarde poderem ser encaminhadas
com mais segurana ao controle social e s
coordenaes executivas da rea nas trs esferas
de governo, como poltica para todo o pas.
3.3) Outras reivindicaes e propostas a partir de
espaos especcos:
- A partir dos CAPS ou de servios de sade e/ou
assistncia social: que a concepo de clnica seja
eminentemente poltica e psicossocial; que os CAPS
tenham assembleias gerais e que seja estimulada a
participao de usurios, familiares e comunidade
democraticamente; ocinas, cursos e grupos de
formao poltica; estmulo participao em
instncia de controle social intersetorial na cidade;
encontros entre usurios e familiares das redes
territoriais.
- A partir das associaes: clareza de que esta
ao coletiva potencializa e organiza a soma das
aes individuais no sentido juntos podemos
mais; parcerias intersetoriais para criar estatuto
TEXTOS DE APROFUNDAMENTO TERICO-CONCEITUAL TEXTOS DE APROFUNDAMENTO TERICO-CONCEITUAL
113 112 MANUAL DE AJUDA E SUPORTE MTUOS EM SADE MENTAL MANUAL DE AJUDA E SUPORTE MTUOS EM SADE MENTAL
da entidade e prestao de contas; articulao com
OAB, Defensorias Pblicas e servios universitrios
de escritrio- modelo montados por faculdades de
direito para ampliar o entendimento e a montagem
de servios de defesa de direitos sensveis s
particularidade da sade mental; treinamento para
elaborar e administrar projetos que possibilitem
renda; contribuio para transformao do estigma e
do preconceito individual e coletivo; formao poltica
e atualizaes em encontros para a participao social
e militncia poltica e social ampla.
- A partir dos ncleos e movimentos sociais:
qualicao dos integrantes dos movimentos com
investimentos em lideranas crticas, reexivas e
propositivas e que consigam organizar e estabelecer
relaes com sua base; incentivo a diferentes formas
organizativas novas e autnomas para o movimento
de luta antimanicomial; formao/educao poltica;
planejamento e agendas de lutas com pautas
prioritrias conforme o momento histrico, poltico
e social; dilogo mtuo entre os movimentos sociais
de luta antimanicomial para estabelecer estratgias
de participao e representao em relao ao
Estado e sociedade; ampliar a participao em
fruns nacionais e internacionais de movimentos
sociais, e aproximaes com movimentos sociais
mais experientes; seminrios sobre nanciamento
para movimentos sociais; tornar a comunicao
interna e externa do movimento mais ampla e
acessvel e com pginas de internet; instncias para
decises polticas emergenciais que assegurem
representatividade.
4) Consideraes nais
Esperamos que este breve texto sirva de subsdio
efetivo para a compreenso dos desaos atuais
da organizao de usurios e familiares em sade
mental no Brasil e para os debates da IV CNSM-I.
Este campo amplo, cheios de possibilidades,
com linhas de ao e agendas diferenciadas para
todas as perspectivas de luta e movimentos sociais
do campo da reforma psiquitrica. Aes mais
militantes, de luta e de mobilizao, complementam-
se e se integram com o fortalecimento das
organizaes pela base e atuantes no cotidiano da
rede, nos curto, mdio e longo prazos, elevando o
patamar de participao para novas mobilizaes
no futuro, e vice-versa. Em certas ocasies,
alguns atores do campo expressaram o receio
de que o desenvolvimento de uma destas linhas
pudesse ser incompatvel ou competir com a
outra. Em outros momentos, outros companheiros
mostraram reservas em relao a esta perspectiva
de empoderamento e organizao pela base, como
se ela pudesse competir com as atribuies dos
prossionais e gestores, principais responsveis
pela assistncia em sade mental.
Nossa expectativa de que este texto sirva para
esclarecer e subsidiar o debate destas e outras
questes adicionais, mostrando a importncia
de fomentar a organizao e a luta dos usurios
e familiares. A nossa histria recente mostra que
em conjunturas desfavorveis para a expanso das
polticas sociais universais, em que prossionais
e gestores apresentam mais limites para a
ao poltica, a organizao popular pela base,
combinada com momentos de grandes mobilizaes
e lutas, constitui o principal vetor para garantir o
avano da reforma psiquitrica com um todo. Alm
disso, h uma perspectiva tico-poltica de base,
que identica nos atores sociais mais diretamente
oprimidos os principais sujeitos polticos no processo
de superao mais radical das diferentes formas de
opresso. Estes postulados, a nosso ver, constituem
a razo de ser do movimento antimanicomial, desde
a sua fundao, em 1987. Quem acredita nesta
perspectiva, que assuma este debate como bandeira
e instrumento de luta.
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TEXTOS DE APROFUNDAMENTO TERICO-CONCEITUAL TEXTOS DE APROFUNDAMENTO TERICO-CONCEITUAL
115 114 MANUAL DE AJUDA E SUPORTE MTUOS EM SADE MENTAL MANUAL DE AJUDA E SUPORTE MTUOS EM SADE MENTAL
Texto 4
PARA ALM DO CONTROLE SOCIAL:
A INSISTNCIA DOS MOVIMENTOS
SOCIAIS EM INVESTIR NA
REDEFINIO DAS PRTICAS DE
SADE
52

Eymard Mouro Vasconcelos
53

O debate sobre a participao popular na sade,
que vem ocorrendo amplamente em congressos,
reunies de servio e publicaes do campo da
sade coletiva, tem estado centrado em sua
dimenso de reorientao do planejamento e da
gesto das polticas de sade. A nfase principal
52 O presente texto foi publicado originalmente em:
Sonia Fleury e Lenaura de Vasconcelos Costa Lobato
(org.). Participao, Democracia e Sade. Rio de Janeiro,
CEBES, 2009, e sua publicao neste manual foi
devidamente autorizada pelo autor e pelos portadores de
seus direitos autorais.
53 Professor do Departamento de Promoo da Sade e do
Programa de Ps-Graduao em Educao da Universidade
Federal da Paraba (UFPB), e uma das principais lideranas
do movimento de educao popular e/em sade no Brasil.
tem sido as questes relativas ao fortalecimento
e ao papel dos conselhos e conferncias de sade,
bem como s lutas sociais para ampliao dos
recursos disponveis. A participao da populao
em aes concretas de ateno sade tem
sido discutida principalmente na perspectiva de
mobilizao e apoio para sua implementao
ampliada nas comunidades nos moldes previamente
planejados pelos prossionais e gestores. Apesar de
estas dimenses serem muito importantes, acredito
estar sendo pouco valorizada a importncia da
participao popular na reorientao das prticas
cotidianas de ateno sade. Este texto buscar
reetir essencialmente sobre a importncia poltica
e epistemolgica desta dimenso da participao
popular e as formas como ela vem ocorrendo no
Brasil, procurando ressaltar as suas possibilidades
para a criao de um sistema de ateno sade mais
integral e ecaz, menos subordinado aos interesses
econmicos e corporativos das empresas e grupos
prossionais do setor sade e mais adequado s
caractersticas e aos interesses da populao.
Estas iniciativas ampliam a solidariedade, a
amorosidade e a autonomia das pessoas na vida
social e no enfrentamento dos problemas de sade.
Procurar mostrar que, apesar de pouco ressaltadas
nas discusses no campo da sade coletiva, as
iniciativas populares de construo e redenio
de prticas de sade continuam muito presentes no
cotidiano da vida comunitria e apontam para uma
dimenso de seus interesses que vem sendo pouco
discutida.
A participao da populao e de seus grupos
organizados na gesto dos servios de sade,
principalmente atravs dos conselhos e conferncias
de sade, representa um grande avano no processo
de democratizao da sociedade brasileira, ajudando
a pensar os caminhos de superao da democracia
representativa, conquista ainda recente na Amrica
Latina. A sociedade no aceita mais apenas eleger
seus representantes no governo para gerirem
as polticas pblicas durante o perodo de seus
mandatos. No processo de gesto do Estado, ela j
no aceita ser apenas representada pelas lideranas
polticas eleitas; quer continuar inuenciando a
criao e a orientao de vrias iniciativas pblicas.
Os conselhos de sade representam um grande
avano neste sentido. O setor sade foi pioneiro
neste processo no Brasil, servindo de referncia
para outros setores das polticas sociais. Em
nenhum destes outros setores se atingiu os nveis
to amplos de mobilizao e organizao obtidos
pelos conselhos de sade. Muito ainda precisa ser
avanado para que estes conselhos possam cumprir
suas possibilidades e as expectativas da populao.
Mas este no o tema deste texto.
Apesar de tantos avanos neste campo, tem sido
muito comum encontrar um forte sentimento de
incmodo e insatisfao entre muitos trabalhadores
sociais e lideranas populares mais envolvidos com
a construo e a ampliao da participao popular
no setor sade. Este sentimento tem se manifestado
muito nos espaos de debate do movimento de
educadores populares do setor sade, aglutinado
principalmente pela Rede de Educao Popular e
Sade
54
, e est correlacionado percepo de que os
diferentes conselhos e das diferentes conferncias
de sade tm possibilitado pouco espao para
manifestao de dimenses importantes da criao
prpria do mundo popular no enfrentamento de seus
problemas de sade. Percebe-se sua importncia,
mas constata-se, ao mesmo tempo, a inadequao
deste espao para expresso de dimenses
importantes da participao popular na sade. Que
dimenses so estas que no conseguem ser ali
expressadas? Que constrangimentos ali presentes
54 Para maiores informaes sobre esta Rede, ver
os sites: http://www.redepopsaude.com.br/ e http://
br.groups.yahoo.com/group/edpopsaude
dicultam esta expresso?
Os conselhos e conferncias de sade tm se
dedicado principalmente a temas correlacionados
gesto e ao planejamento das polticas de sade
e no tm contemplado a articulao e o apoio s
prticas solidrias e participativas de enfrentamento
dos problemas de sade na sociedade. No clima
de embate que costuma predominar, exigido dos
participantes um amplo e sosticado conhecimento
dos meandros das instituies envolvidas para
que seus posicionamentos sejam considerados,
dicultando muito a participao de ativistas que
ainda no acumularam este conhecimento. Isso
espanta a participao de outras pessoas e ajuda
a perpetuar a permanncia de lideranas antigas,
que vo se distanciando das bases dos movimentos
que representam. Forma-se uma burocracia
das organizaes sociais que muito hbil em
articulaes polticas e em jogos institucionais
de enfrentamento de outros participantes de
movimentos sociais que questionem seus
posicionamentos. No se encontra, no espao
dos conselhos, um ambiente de solidariedade e
de investimento na participao ampliada que
predomina no cotidiano da maioria dos movimentos
populares. Foi, assim, se criando um sentimento
de cansao e desnimo entre muitas lideranas
populares em relao possibilidade de inuir
de forma signicativa no espao dos conselhos e
das conferncias de sade. Ali, no se sentem
vontade. Muitas de suas propostas e questes no
cabem neste espao. Percebem que tendem a ser
convocados e valorizados quando os conselheiros e
outras lideranas mais envolvidas no controle social
precisam ser legitimados pelo apoio de sua base.
Muitos ativistas sociais e lideranas populares
locais percebem estes conselhos essencialmente
voltados para a orientao da ao dos servios
estatais sobre os problemas de sade; mas para
a populao a busca da sade no se restringe a
TEXTOS DE APROFUNDAMENTO TERICO-CONCEITUAL TEXTOS DE APROFUNDAMENTO TERICO-CONCEITUAL
117 116 MANUAL DE AJUDA E SUPORTE MTUOS EM SADE MENTAL MANUAL DE AJUDA E SUPORTE MTUOS EM SADE MENTAL
aes mediadas pelo Estado, pois est tambm
estreitamente correlacionada a iniciativas e lutas
de reorganizao da vida pessoal e social que,
muitas vezes, ela quer autnomas em relao s
organizaes estatais. Assim, muitos ativistas
sociais e lideranas populares sentem que estes
espaos institucionais de participao so restritos
para a amplitude de suas motivaes e buscas.
muito compreensvel que os prossionais de sade
progressistas, ligados luta para o fortalecimento
do SUS, mirem para os movimentos sociais a partir
do local em que se encontram. Estes prossionais,
enfrentando inmeras diculdades e oposies e
preocupados em conseguir parceiros para o difcil
trabalho de qualicar e democratizar as polticas
pblicas de sade, tendem a ver a vida popular a
partir do mirante institucional em que esto. O
controle social das polticas de sade passa, ento,
a ser visto como se fosse a totalidade da luta pela
sade dos movimentos sociais e das redes locais
de apoio mtuo. Mas no . Existem muitas outras
dimenses da luta popular pela sade que s
podem ser percebidas se h uma insero no mundo
popular no preocupada apenas com a dinamizao
e o aprimoramento das polticas de sade. A ao do
Estado fundamental para a sade da populao,
mas no tudo. A populao, com suas iniciativas
diversicadas e autnomas, est armando que sua
busca pela sade no se restringe ao que pode ser
fornecido pelos servios de sade.
Aps a criao do SUS, foi criado um amplo
movimento de conselheiros e de ativistas sociais
muito hbeis na importante tarefa de controlar a
gesto das polticas de sade, mas que apenas uma
pequena parcela dos movimentos de solidariedade
e luta pela sade, existentes no meio popular de
cada recanto da nao. Infelizmente, quase todo o
debate sobre a participao popular na sade tem
se focado apenas neste importante, mas restrito,
setor mais organizado dos movimentos sociais e
na atuao de lideranas mais aproximadas da
dinmica de funcionamento do SUS. Pouco se tem
reparado e valorizado a outra gama, muito mais
ampla e difusa, de movimentaes e iniciativas
sociais voltadas para a busca da sade. Mas esta
situao relativamente recente. Nas dcadas de
1970 e 1980, no foi assim.
1) A centralidade das prticas comunitrias
solidrias de sade nos primrdios do
Movimento Sanitrio
Os primrdios do atual sistema de sade brasileiro
remontam s lutas do Movimento Sanitrio, que
foi se delineando na dcada de 1970. Ele tinha
duas faces: uma do movimento de prossionais e
estudantes que lutavam contra a ditadura e sua
poltica de sade privatista e hospitalocntrica.
Tinha tambm outra face popular, constituda por
movimentos que se organizaram, inicialmente
bastante integrados s igrejas crists, com suas
inmeras experincias de sade comunitria. Estas
duas faces sempre estiveram muito integradas.
Muitos prossionais que lideraram a luta pela
Reforma Sanitria se formaram nestas experincias
de sade comunitria das dcadas de 1970 e
1980. Muitos movimentos populares de sade se
organizaram e se expandiram pela presena de
tcnicos bastante integrados em sua dinmica.
Durante a ditadura militar, iniciada no Brasil em
1964, muitos trabalhos comunitrios de sade,
implementados com a participao de prossionais
de sade, dedicaram muita energia ao processo de
fortalecimento das redes locais de solidariedade
nas comunidades, com a discusso de problemas de
sade ali presentes e buscando criar novas prticas de
sade que fossem, ao mesmo tempo, participativas
e adequadas aos interesses e peculiaridades dos
moradores. A represso da ditadura militar impedia
que os trabalhos comunitrios expandissem muito
suas lutas polticas mais amplas, pois isso lhes daria
uma visibilidade que acabaria atraindo a represso
policial. Percebia-se que as aes de sade,
individuais ou coletivas, podiam ter importante
signicado educativo e poltico para a comunidade,
dependendo da forma como eram organizadas. Com
isso, at meados da dcada de 1980, era muito forte
a valorizao das diferentes dinmicas culturais e
organizativas de enfrentamento dos problemas
locais, bem como o investimento na criao de
prticas sanitrias baseadas no trabalho coletivo
e solidrio. Os detalhes tcnicos da organizao
destas aes de sade eram amplamente discutidos
no apenas pela iniciativa dos chamados agentes
externos, como naquela poca se denominavam
os tcnicos, intelectuais e lideranas populares
vindas de outros locais, mas tambm pela vontade
dos moradores envolvidos. Percebia-se o grande
interesse e a mobilizao das pessoas e grupos
locais em repensar as prticas de enfrentamento
dos problemas que mais lhes incomodavam.
A ditadura havia reprimido as vrias organizaes
da sociedade civil com atuao junto s classes
populares, mas no conseguiu reunir fora poltica
para esvaziar o trabalho social das igrejas crists,
muito legitimadas na cultura brasileira. Estas
igrejas passaram, ento, a abrigar e proteger
muitos ativistas sociais sem maiores ligaes
anteriores com as mesmas. Tornaram-se, por isso,
as principais instituies de suporte das iniciativas
de resistncia poltica ditadura e suas polticas
econmicas e sociais. Muitos prossionais de sade
foram trabalhar junto s igrejas crists. Por isso, as
experincias de sade comunitria cresceram muito
integradas s prticas pastorais destas igrejas que
se deixavam conduzir pela teologia da libertao,
em que a educao popular a principal referncia
terica na orientao do trabalho social. Assim,
muitas orientaes metodolgicas da educao
popular passaram a estar fortemente presentes em
seu cotidiano: valorizao das decises coletivas,
problematizao em roda das diculdades mais
importantes, participao igualitria de todos os
prossionais (do servente ao mdico) nas decises,
valorizao dos saberes e iniciativas populares na
construo de solues, nfase na construo de
dinmicas e aes educativas que permitam incluir
os atores sociais usualmente mais excludos etc.
Estes elementos metodolgicos marcaram muito as
caractersticas das prticas de sade que surgiram
nesta poca.
Naquele contexto social, era muito enfatizada a
integrao dos prossionais na vida comunitria,
chegando-se a insistir na importncia dele ir ali
morar. Era a chamada converso aos pobres,
que, segundo o discurso muito presente nestas
igrejas, os agentes oriundos de outras classes
sociais necessitariam fazer para poderem realmente
compreender a vida popular e, assim, conseguirem
estabelecer dilogos mais profundos no processo
de construo de solues para os problemas
locais e de organizao de novas formas de vida
social. Muitos prossionais de sade foram morar
nas periferias urbanas e rurais. Outros passaram
a conviver intensamente com o seu cotidiano
de vida. Este processo de aproximao cultural
de muitos prossionais com o mundo popular
signicou algo semelhante ao que ocorre na
observao participante, metodologia de pesquisa
da antropologia, em que se busca aproximar da
compreenso dos grupos sociais pesquisados a
partir de seus prprios sentimentos e lgicas. A
aproximao intensa e a integrao com a dinmica
de vida local vo permitindo que o pesquisador
ou o trabalhador social comece a captar estes
sentimentos e estas lgicas. Criaram-se, assim,
condies para que muitas aes de sade,
executadas por estes prossionais fortemente
inseridos, comeassem a ser redenidas, mesmo
TEXTOS DE APROFUNDAMENTO TERICO-CONCEITUAL TEXTOS DE APROFUNDAMENTO TERICO-CONCEITUAL
119 118 MANUAL DE AJUDA E SUPORTE MTUOS EM SADE MENTAL MANUAL DE AJUDA E SUPORTE MTUOS EM SADE MENTAL
que no fossem explicitamente discutidas nos
grupos comunitrios.
Experincias de sade comunitria, alternativas
forma dominante de organizao da assistncia
sade, espalharam-se por toda a nao que passaram
a ser articuladas pelo MOPS Movimento Popular
de Sade na dcada de 1980. Nos seus encontros
locais, regionais e nacionais, era impressionante
o entusiasmo com que se discutiam tanto as suas
lutas por mais recursos sanitrios e pelo direito
de controlar seu funcionamento, como tambm
a criao de novas prticas tcnicas e sociais de
enfrentamento de problemas especcos de sade.
A luta poltica por mais servios e pelo seu controle
social era integrada e apoiada na mobilizao
popular despertada por aes e prticas de sade
solidrias, participativas e tornadas adequadas s
peculiaridades locais. A palavra de ordem do MOPS
por muitos anos, sade, uma conquista popular,
no valorizava apenas a necessidade de se
conquistar mais servios, mais recursos sanitrios
e deles participar na gesto. Signicava tambm a
valorizao da redenio das prticas de sade a
serem expandidas, ou seja, a conquista de modos
de se obter sade, mais integrados vida popular.
Percebia-se que a ateno mdica tradicional no
injusta apenas porque oferecida de forma limitada
aos pobres, mas tambm porque a sua racionalidade
interna refora e recria, no nvel das microrrelaes,
as estruturas de dominao da sociedade. O seu
biologicismo, o autoritarismo do doutor, o desprezo
ao saber e iniciativa do doente e familiares, a
imposio de solues tcnicas para problemas
sociais globais, o mercantilismo e a propaganda
embutida dos grupos polticos dominantes so
exemplos de alguns dos mecanismos entranhados na
assistncia sade ocial que se procurava superar.
Essas percepes daquela poca ganharam, depois,
maior ressonncia com os estudos de Michel
Foucault. Ele criticou as anlises tradicionais
da esquerda sobre o poder, na medida em que
se centram basicamente nos grandes aparelhos
estatais e na burguesia. O poder seria algo mais
difuso. O poder funciona e se exerce em rede.
Nunca est localizado aqui ou ali, nem est s
nas mos de alguns. No a dominao global
que se divide e repercute, de cima para baixo, no
tecido social. A dominao geral pode funcionar
porque se sustenta em micropoderes, com relativa
autonomia, que acontecem a partir de mltiplos
atores sociais. Para se entender o poder preciso
buscar perceber as tticas e tcnicas de dominao
no detalhe da vida social e procurar compreender
como os diversicados mecanismos de poder so
utilizados, transformados e ampliados pelas formas
mais gerais de dominao. O poder, para se exercer,
precisa produzir, organizar e colocar em circulao
saberes que o tornem legtimo. As prticas tcnicas
presentes nas instituies foram sendo estruturadas
a partir de saberes marcados pelos interesses dos
grupos hegemnicos e contribuem para os legitimar
na medida em que lhes emprestam uma aparncia
meramente racional. Elas induzem na populao
comportamentos e formas de encarar a vida em
acordo com estes interesses.
A partir desta contribuio de Foucault, as prticas
cotidianas de conformismo e resistncia que
acontecem no cotidiano da vida passaram a ser
centrais, respectivamente, na sustentao e na
superao da dominao que marca a sociedade.
Assim, a luta pela transformao das dimenses
polticas do processo de adoecimento na sociedade
se descentraliza das instncias partidrias, dos
conselhos gestores, do aparelho estatal de direo
poltica e do comando das grandes empresas, para
se estender tambm s cumplicidades, apoios e
resistncias que envolvem todo o tecido social e
tambm reorientao dos saberes que orientam
as prticas institucionais (FOUCAULT, 1985).
Muitas prticas, que hoje marcam as caractersticas
de funcionamento dos servios brasileiros de
ateno primria sade, foram delineadas nas
experincias alternativas de sade comunitria
que se multiplicaram a partir da dcada de 1970.
Entre estas prticas podemos citar a valorizao
da ao educativa de agentes comunitrios de
sade da prpria comunidade, formas grupais de
enfrentamento de problemas de sade especcos
(grupos de hipertensos, diabticos, gestantes etc.),
nfase na construo de aes de sade integradas
aos movimentos sociais locais, conselhos locais de
sade buscando se estruturar de forma inclusiva
e participativa, envolvimento da equipe de sade
com lutas polticas locais, gesto do trabalho dos
prossionais por meio de rodas de conversa, estudo
e negociao que inclui todos os membros da equipe,
valorizao de dimenses emocionais, artsticas
e espirituais nos grupos, integrao com prticas
e saberes populares etc. Sanitaristas de outros
pases, com frequncia, reconhecem no SUS um
modo de atuao que diferencia e inova em relao
ao que praticado em pases mais avanados, que
so considerados referncias internacionais para a
reforma de sistemas de sade.
2) Aes e prticas de sade so um dever do
Estado. populao cabe apenas o controle
destas aes?
Com a conquista do m da ditadura militar, o poder
poltico se tornou mais permevel s presses da
sociedade civil. Neste novo contexto, os movimentos
sociais reorientaram suas prticas tentando ocupar
este espao de participao nas aes do Estado.
A luta poltica voltada para a transformao das
polticas sociais passa a centralizar atividades
de grande parte dos movimentos populares, em
detrimento de atividades de cunho mais cultural
e educativo voltadas para a populao. Mas no
tinha como no ser assim, pois era urgente a
reestruturao da vida poltica nacional. E, nesse
sentido, os movimentos populares, ainda bastante
recentes, tiveram um papel fundamental e inovador
no alargamento das formas tradicionais de se
fazer poltica, antes, muito centradas no partido
poltico e na ao de personalidades da aristocracia
econmica e poltica. Eles possibilitaram a
multiplicao dos atores no jogo poltico e a
diversicao das formas de ao organizada no
interior do Estado e no mundo da produo. Foram
marcantes na explicitao do carter multifacetado
da realidade social e, consequentemente, da luta
anticapitalista. Fizeram emergir o desao e a utopia
de se construir uma nova hegemonia poltica atravs
da interveno direta das massas, trazendo para a
arena poltica a diversidade e o cotidiano da vida
das classes populares (EVERS, 1984).
medida que as foras repressivas da ditadura
militar foram sendo controladas, vo se estruturando
novos partidos polticos. Surgem tambm novos
sindicatos de trabalhadores. Velhos sindicatos se
reorganizam. So formadas diferentes centrais
sindicais e diferentes instituies de assessoria.
Multiplicam-se as ONGs Organizaes No
Governamentais. A imprensa e as cadeias de rdio
e televiso fortalecem-se, passando a alojar os mais
diversos grupos de interesse e crena. Mesmo as
entidades de classe dos setores dominantes so
obrigadas a se aparelhar, dinamizar e at mesmo se
recriar, uma vez que j no contam e nem conam
mais, como antes, na ao do Estado autoritrio.
Constituem-se e fortalecem-se mltiplas entidades
e instituies da sociedade civil voltadas para a
difuso de propostas culturais, artsticas, religiosas
e loscas. Associaes prossionais e cientcas
passam a ter uma atuao marcante. Os dirigentes
polticos constroem formas de organizao
diferenciadas: Conselhos de Secretrios Municipais
TEXTOS DE APROFUNDAMENTO TERICO-CONCEITUAL TEXTOS DE APROFUNDAMENTO TERICO-CONCEITUAL
121 120 MANUAL DE AJUDA E SUPORTE MTUOS EM SADE MENTAL MANUAL DE AJUDA E SUPORTE MTUOS EM SADE MENTAL
e Estaduais de Sade, associaes de prefeitos
e vereadores, Conselho de Reitores etc. Mesmo
dentro das grandes instituies pblicas e privadas
organizam-se grupos, com nveis diferentes de
formalizao, voltados para a defesa de interesses
e propostas especcas. Os Ncleos de Estudo em
Sade Coletiva das Universidades so exemplo
importante dos grupos mais formalizados. Enm, a
sociedade civil tornou-se recortada e povoada por
mltiplas, diversas e at mesmo surpreendentes
formas de organizao, muitas vezes com sosticado
e amplo aparelhamento institucional e material.
Congura-se, cada vez mais, o quadro poltico
descrito por Gramsci como caracterstico das
sociedades capitalistas complexas: a presena
de uma sociedade civil repleta do que chamou de
aparelhos privados de hegemonia: organizaes
responsveis pela elaborao e difuso das
ideologias, compreendendo o sistema escolar,
as igrejas, os partidos polticos, os sindicatos, as
organizaes prossionais, a organizao material
da cultura etc. (COUTINHO, 1981). Estes organismos
sociais coletivos voluntrios e relativamente
autnomos face ao Estado (entendido dentro do
conceito que Gramsci chamou de Estado restrito)
formam uma trama marcada pelo conito. Nesta
trama sustenta-se a hegemonia do grupo poltico
dominante e desenvolve-se a luta dos grupos
interessados em alterar o poder poltico, em uma
guerra de trincheira em trincheira, de aparelho em
aparelho privado de hegemonia.
Neste contexto, os inconstantes, uidos e informais
movimentos sociais perderam muito de sua
centralidade como instrumentos de expresso dos
interesses da sociedade. Muitos trabalhadores
sociais, intelectuais e lideranas polticas passaram
a enxergar este processo como se signicasse a
morte dos movimentos sociais. Mas antes de uma
substituio ou de uma superao dos mesmos por
entidades mais estruturadas, o que temos uma
rica interao. Um no pode ser compreendido hoje
sem a presena do outro. Muitas das organizaes
formais da sociedade civil constituram-se a partir
do processo de tecnicao e alargamento da
atuao dos movimentos sociais que exigiam um
maior aparelhamento institucional. Por sua vez, os
movimentos sociais so hoje bastante dependentes
das assessorias e apoios dos grupos mais formais.
Um tem no outro um elemento dinamizador.
Tornou-se habitual ouvir de lideranas dos
movimentos populares e de intelectuais que os
assessoram queixas sobre o seu esvaziamento.
Arma-se que a populao no mais se aglutina e
mobiliza em torno de seus grupos organizados. As
reunies esto esvaziadas. Lutas bsicas, como
a reivindicao de saneamento para favelas, no
conseguem mais despertar interesse da maioria
da populao local. Reclama-se intensamente
da fragmentao e da diviso dos movimentos,
impedindo a soma de foras em torno de questes
mais amplas.
Assim, a partir de meados da dcada de 1980,
passa-se a reclamar muito da incapacidade desses
movimentos sociais em sarem de reivindicaes
mais restritas e assumirem lutas mais globais.
Tenderiam a se constituir e a sobreviver em torno de
demandas especcas que, uma vez solucionadas,
desencadeiam o m da mobilizao sem deixar
formas mais permanentes e contnuas de organizao
popular. Tm diculdade de se articular mais
amplamente entre si, formando frentes nacionais
com maior poder de presso. Ficariam, pelo contrrio,
restritos ao mais localizada, difundindo uma viso
paroquial dos problemas que atingem a populao.
As grandes questes nacionais cariam distantes
de suas prticas. Para muitos tericos, seriam
uma forma atrasada de organizao social, que se
desenvolveu no perodo da ditadura, principalmente
como reexo da precariedade ou falta de canais
mais formais de representao e de instituies mais
organizadas na sociedade civil. Assim, medida
que a situao comeou a se reverter e os partidos
polticos readquiriram presena e competitividade
na sociedade, os movimentos tenderam a perder o
seu dinamismo e visibilidade, mostrando seu carter
conjuntural, ou seja, algo signicativo apenas em
situaes em que inexistem outros canais mais
ecientes de representao e em que o Estado,
tornando-se totalmente omisso como provedor de
servios de consumo coletivo s populaes carentes,
tenha levado a um aumento da insatisfao e revolta.
Mas seriam movimentos limitados apenas a esses
lugares e a esses perodos (JACOBI, 1989, p. 16).
Assim, a partir da segunda metade da dcada de
1980, muitos prossionais de sade, que vinham se
dedicando ao trabalho educativo nas comunidades,
comeam a se deslocar para os espaos institucionais
tornados mais permeveis aos interesses da
populao. O processo de constituio de um
sistema de sade pblico, que comea a incorporar
os anseios e o saber dos movimentos sociais, atrai o
investimento e a energia da maior parte da militncia
do movimento sanitrio brasileiro. O desao central,
a partir de 1988, passou a ser a criao do arcabouo
jurdico e institucional do SUS. Este deslocamento
da dedicao do movimento sanitrio chegou a
tal ponto que Giovani Berlinguer, um dos lderes
da reforma sanitria italiana, armou, j em 1988,
quando visitava o Brasil:
No quero criticar os amigos, mas a implantao
do SUDS e toda a luta necessria na Constituinte
podem ter levado a uma preocupao muito
institucional, com risco de subestimar os problemas
reais de sade. Como provocao, sugiro avaliarem
quantas pginas das publicaes de sade falavam,
neste perodo, de regulamentaes, legislaes e
instituies. (FUNDAO OSWALDO CRUZ, 1989)
Os movimentos sociais em geral perderam
visibilidade dentro do Movimento Sanitrio.
Passaram a ser valorizados e ressaltados apenas
os movimentos que participam nos espaos ociais
de controle social. A discusso sobre participao
popular em sade quase que se resumiu questo
da participao nos conselhos e nas conferncias
de sade. Mesmo no seio dos movimentos sociais,
muitas lideranas passaram a valorizar apenas as
lutas polticas mais amplas, capazes de inuenciar
nos espaos de deciso das polticas sociais.
O investimento em prticas comunitrias solidrias
de enfrentamento dos problemas de sade passou
a ser visto como algo do passado. Quando o Estado
era omisso, os movimentos sociais eram obrigados a
assumir a frente da implementao destas prticas.
Com a democratizao da sociedade e a criao de
um SUS regido pelos princpios da universalidade,
integralidade e equidade, o que passou a ser
considerado legtimo foi encarar a implementao
de qualquer prtica de sade como uma obrigao
do Estado. populao e seus movimentos
organizados caberia lutar para que estas aes
fossem implementadas e buscar controlar sua
operacionalizao. O envolvimento da populao
com prticas de sade passou a ser considerado,
muitas vezes, como algo conservador e reacionrio,
pois ajudaria a escamotear a responsabilidade do
Estado de prover todos os servios necessrios. O
conceito de controle social passou, assim, a ser o
centro do debate progressista sobre a participao
da populao na luta pela sade.
3) Os movimentos sociais insistem em
implementar e propor prticas de sade
regidas por lgicas diferentes
No entanto, os movimentos sociais e as redes locais
de apoio social continuaram a investir na criao
de prticas voltadas para o enfrentamento de
TEXTOS DE APROFUNDAMENTO TERICO-CONCEITUAL TEXTOS DE APROFUNDAMENTO TERICO-CONCEITUAL
123 122 MANUAL DE AJUDA E SUPORTE MTUOS EM SADE MENTAL MANUAL DE AJUDA E SUPORTE MTUOS EM SADE MENTAL
seus problemas de sade. Fora do foco de ateno
da maioria do Movimento Sanitrio, em cada
comunidade multiplicam-se aes solidrias de
sade. Que aes so estas e como se organizam?
Em muitos movimentos nacionais, como o MST
Movimento dos Trabalhadores Rurais Sem Terra
, so organizadas iniciativas prprias de sade.
Parcelas crescentes da populao recorrem s
igrejas crists pentecostais para solucionarem
seus problemas de sade. Na Igreja Catlica,
houve expanso de vrias atividades pastorais
voltadas para problemas de sade com bastante
capilaridade no tecido social. ONGs, ligadas ao
enfrentamento da AIDS, articuladas em fruns,
vm desenvolvendo prticas inusitadas de apoio
aos doentes e de preveno, com grande impacto.
Movimentos e organizaes sociais muito antigos,
como a Sociedade So Vicente de Paula e os
Alcolicos Annimos, continuam presentes, de
forma importante, na vida das comunidades.
A expanso do Programa Sade da Famlia, ao
colocar prossionais mais prximos do cotidiano
da populao, est possibilitando que muitas
iniciativas locais de sade comecem a ganhar
novamente uma maior visibilidade no Movimento
Sanitrio. Em muitos municpios brasileiros, onde h
gestores orientados pela educao popular, o SUS
vem possibilitando a emergncia e a expanso de
prticas de sade construdas de forma dialogada
entre a populao e os prossionais de sade que
vm surpreendendo pelo alcance. necessrio dar
mais visibilidade a estas iniciativas to numerosas
e difundidas. preciso buscar entender melhor o
que elas apontam como necessidade e proposta
da populao. importante buscar compreender
o seu signicado poltico e epistemolgico. O que
esta insistncia da populao, suas redes de apoio
e seus movimentos podem ensinar ao Movimento
Sanitrio sobre os caminhos do SUS?
H anos a Rede de Educao Popular e Sade vem
enfatizando esta desvalorizao pelo Movimento
Sanitrio das lutas sociais pela sade no
correlacionadas diretamente ao controle social no
SUS. Victor Valla, h uma dcada, vem armando
que a sensao de decepo com os movimentos
sociais, to forte entre os prossionais de sade,
signica mais uma crise na compreenso dos
intelectuais sobre os atuais caminhos de busca
de ser mais e de organizao da populao do
que uma crise dos movimentos sociais. Para
ele (VALLA, 1997), os intelectuais tendem a ver
apenas as iniciativas de organizao popular que
se enquadram nas formas clssicas de organizao
poltica descritas nos textos de cincias sociais e
no enxergam modos novos de organizao. Muitas
vezes, as associaes de moradores, os sindicados
e os partidos polticos esto vazios, mas as igrejas,
as escolas de samba e situaes concretas de
padecimento esto mobilizando muita gente. E estas
mobilizaes geram iniciativas muito importantes
para a sade local.
Valla passou a difundir no Brasil o conceito de redes
de apoio social para compreender formas menos
estruturadas de organizao social, ajudando a dar
visibilidade a muitas prticas solidrias de sade
que acontecem cotidianamente nas comunidades
(VALLA, 1998). Criou-se, assim, um instrumental
terico capaz de entender e valorizar as inmeras
prticas de apoio solidrio que sempre aconteceram
no seio das famlias, nas redes de parentesco,
entre vizinhos, nos grupos religiosos, nas iniciativas
culturais e esportivas de carter local, entre
colegas de trabalho, nos grupos de lantropia e
nas aes de pessoas devotadas aos cuidados de
sade, presentes em cada comunidade. Possibilita
tambm ressaltar dimenses muito concretas do
fazer cotidiano dos movimentos sociais que no
se restringem s suas lutas centrais. A riqueza e a
diversidade das prticas solidrias de apoio social
marcam profundamente o fazer de quase todas
as iniciativas coletivas no mundo popular, mas,
muitas vezes, s se percebem e valorizam suas
lutas polticas principais. So prticas informais,
com grande nvel de espontaneidade e sem uma
organizao estvel, mas extremamente importantes
e presentes no cotidiano de todas as pessoas do
mundo popular e que a maioria dos prossionais
de sade no considera ao planejar a orientao
de cuidados teraputicos. Elas, muitas vezes, so
capazes de reorientar o carter individualista,
biologicista e autoritrio das prescries mdicas
usuais. Estruturam cuidados e tratamentos para
muitos problemas, que no chegam aos servios de
sade ou que deles se afastam, frustrados com os
resultados. As conversas, reunies e celebraes
que acontecem nestas prticas solidrias de sade
so ainda espaos centrais de elaborao dialogada
de sentidos e entendimentos para o que est
acontecendo na crise da doena.
Do mesmo modo como as redes de apoio social tm
pouca visibilidade para a maioria dos trabalhadores
sociais e intelectuais, as suas prticas solidrias de
sade tambm so pouco percebidas e valorizadas.
So desenvolvidas por mes, vizinhas, amigos,
conhecidos e entendidos de modo misturado
no dia a dia da vida local. No se mostram como
prticas distintas, especiais ou especializadas. Por
isso, tendem a no ser identicadas como prticas
de sade com eccia, saberes e caractersticas
prprias e importantes. Mas seu carter difuso e
generalizado na vida social no signica que no
sejam instrudas por saberes bastante elaborados,
muitas vezes milenares, e com caractersticas
prprias que variam nos diversos grupos sociais.
Victor Valla vem tambm, h uma dcada,
denunciando o olhar preconceituoso e desqualicador
da maioria dos prossionais do campo da
sade coletiva em relao a uma das maiores
transformaes culturais que vem acontecendo nas
classes populares: o surpreendente crescimento do
pentecostalismo (VALLA, 2001). O pentecostalismo
das igrejas crists, mas principalmente das igrejas
evanglicas, vem se expandindo no apenas
quantitativamente, mas tambm gerando um nvel
de engajamento religioso muito mais intenso no
meio popular. As igrejas orientadas pela teologia da
libertao j conseguiram uma boa aceitao entre
os sanitaristas por sua contribuio ao Movimento
Sanitrio, mas este crescimento do pentecostalismo
comumente analisado como fruto da alienao
ou lavagem cerebral feita por lideranas
religiosas espertas. No entanto, inmeros estudos
tm mostrado a impressionante capacidade de
transformao positiva para pessoas, famlias e
grupos do meio popular a partir do momento em que
passam a participar de igrejas pentecostais a ponto
de a pesquisadora Regina Novaes t-las chamado
de via subalterna de produo de dignidade
(NOVAES, 2001, p. 68). Tal fato repetidamente
constatado por trabalhadores sociais que atuam
nas periferias urbanas. Situaes de alcoolismo,
dependncia de outras drogas, envolvimento
com grupos ligados a atividades ilcitas, violncia
domstica, crises conjugais intensas, distrbios
mentais, crises existenciais graves, abandono
familiar, conitos entre vizinhos e desajustes no
trabalho, com frequncia so resolvidas nestas
igrejas. Elas so organizadas nas periferias com
a participao intensa de pastores, obreiros e
auxiliares que moram na regio, ajudando a formar
fortes redes de apoio social entre os participantes.
Por terem uma forma de organizao do culto
em que as emoes so cultivadas, possibilitam
a explicitao do turbilho emocional a que os
moradores das periferias so submetidos pela
situao de opresso em que vivem, criando
dinmicas religiosas para sua elaborao.
Muitas das igrejas pentecostais assumem
explicitamente rituais de cura para doenas, mas
o enfrentamento dos problemas de sade acontece
TEXTOS DE APROFUNDAMENTO TERICO-CONCEITUAL TEXTOS DE APROFUNDAMENTO TERICO-CONCEITUAL
125 124 MANUAL DE AJUDA E SUPORTE MTUOS EM SADE MENTAL MANUAL DE AJUDA E SUPORTE MTUOS EM SADE MENTAL
em todo o conjunto de suas atividades. Vrios
estudos vm buscando desvendar os caminhos deste
enfrentamento a partir de diferentes abordagens
tericas da cincia. Um exemplo importante so
os estudos de Paulo Bonfatti sobre os signicados
dos ritos da Igreja Universal do Reino de Deus,
utilizando a psicologia junguiana e a antropologia
(BONFATTI, 2000). Outros estudos do grupo de
pesquisadores prximos a Victor Valla tm frisado
a importncia das fortes redes de apoio social
criadas por estas igrejas para as pessoas vivendo
problemas de sade. Eles resgatam tambm estudos
antropolgicos que apontam para a importncia da
vida religiosa, celebrada com intensidade, de ajudar
a criar uma linguagem simblica em que se pode
elaborar o sentido da crise trazida pela doena,
bem como a motivao para o seu enfrentamento
(VALLA, 2001b).
Pesquisas para entender as razes do
grande interesse das classes populares pelo
pentecostalismo, que gerou tanta estranheza no
meio intelectual, ajudaram a resgatar estudos,
alguns bastante antigos, da antropologia, psicologia,
sociologia e das cincias das religies que vinham
sendo pouco valorizados pela sade coletiva,
tornando mais claro o papel da vida religiosa na
busca da sade. Foi cando claro que, para a maioria
da populao latino-americana, a vida religiosa
elemento fundamental na elaborao do sentido
e da motivao para enfrentar as crises pessoais,
familiares e comunitrias que acompanham as
doenas graves. A populao no incorporou o
dualismo do paradigma newtoniano e cartesiano de
cincia, que afasta a dimenso espiritual da anlise
dos fenmenos materiais. Em pleno sculo XXI, as
classes populares latino-americanas insistem em
valorizar a dimenso espiritual no enfrentamento de
todos os problemas de sade, sejam eles de ordem
emocional, biolgica ou social. A valorizao dos
estudos sobre espiritualidade na sade em pases
mais avanados, com a emergncia de inmeros
estudos epidemiolgicos comprovando a correlao
entre vida religiosa e sade, ajudaram a legitimar
estas constataes (VASCONCELOS, 2006).
A maioria da populao brasileira (cerca de 75%)
continua, no entanto, ligada Igreja Catlica. Nela, a
questo da sade assumida direta ou indiretamente
nos trabalhos das Comunidades Eclesiais de Base
(CEBs) e nas suas inmeras pastorais (da criana,
sade, sobriedade, terra, dos ndios, portadores
de decincia fsica, presdios e direitos humanos
etc.). Em qualquer recanto da nao, h grupos
destas distintas pastorais organizando prticas
solidrias de enfrentamento de problemas de
sade ou investindo na promoo da sade. Muitas
vezes, a equipe de sade do SUS, por no conseguir
compreender suas aes como prticas de sade
ou mesmo visualiz-las, por seu olhar focado na
rotina do servio, despreza as ricas possibilidades
de parceria que poderiam ser construdas. A maior
inuncia da teologia da libertao na Igreja Catlica
fez com suas prticas de sade tivessem uma maior
nfase na dimenso poltica. Toda a experincia de
luta social de seus grupos mostrou a possibilidade
e a importncia de integrar a dimenso espiritual
individual com a dimenso de enfrentamento das
dimenses estruturais do processo de adoecimento
e cura. Mostrou que h uma espiritualidade da
luta social que capaz de gerar maior potncia
s mobilizaes e enfrentamentos polticos
(VASCONCELOS, 2006, p. 95-111). A oposio dos
papados de Joo Paulo II e Bento XVI teologia
da libertao, numa tentativa de volta grande
disciplina e hierarquia do catolicismo tradicional
(LIBNIO, 1984), refreou parcialmente a expanso
desta forma de organizao da vida religiosa no
Brasil, que, no entanto, continua muito presente na
grande maioria das dioceses.
As prticas sociais de igrejas inuenciadas pela
teologia da libertao (ela est tambm presente em
vrias igrejas evanglicas) tm trazido elementos
muito inovadores para a cultura de enfrentamento
dos problemas de sade, em que se articulam
dimenses tcnicas, psicolgicas, espirituais,
estticas e polticas. Experincias muito exitosas,
desenvolvidas por unidades bsicas de sade do
SUS, foram construdas a partir da integrao de
seus prossionais com grupos destas igrejas. H
uma dimenso epistemolgica desta integrao que
vem sendo pouco ressaltada. O j referido dualismo
do paradigma newtoniano e cartesiano de cincias
gerou um tipo de ao de sade que pretende ser
orientado apenas pela razo e pelos conhecimentos
construdos racionalmente. Para este paradigma,
a presena de outras dimenses da subjetividade
turvaria o agir objetivo e ecaz. Mas as aes
construdas com a participao intensa de grupos
religiosos so estruturadas regadas pela emoo e
a espiritualidade, em meio a encontros organizados
com celebraes e dinmicas. Se entendermos a
religiosidade, de acordo com a psicologia junguiana,
como a forma mais utilizada pela populao para
expressar e elaborar a integrao, por meio de
uma linguagem simblica, das dimenses racional,
emocional, sensitiva e intuitiva, ou a articulao
das dimenses consciente e inconsciente da
subjetividade humana e de seu imaginrio coletivo,
esta aproximao da equipe de sade com estes
grupos religiosos, na construo de novas prticas,
representa tambm uma superao epistemolgica
do paradigma newtoniano e cartesiano de cincias
que est sendo legitimado pela eccia social das
prticas que tem gerado para o SUS.
As CEBs e as diversas pastorais da Igreja Catlica
so formas relativamente recentes de ao religiosa
e social. Mas o quadro atual da vida religiosa catlica
no s composto de elementos novos. Organizaes
muito antigas da Igreja continuam muito presentes
e ativas no cotidiano de inmeras comunidades. Um
exemplo importante a Sociedade So Vicente de
Paula, organizao centenria com uma autonomia
muito grande em relao ao clero catlico, que
continua presente na maioria das periferias
urbanas e rurais com atividades de identicao
e apoio s famlias mais pobres. So grupos, em
sua maioria compostos por moradores da prpria
regio, bastante pobres, que tm um trabalho muito
organizado e persistente de apoio s famlias em
situao especial de pobreza. So grupos tmidos,
com uma visibilidade muito inferior ao tamanho de
sua presena. preciso maior divulgao de estudos
sobre a diversidade de formas de organizao social
presentes nas comunidades perifricas brasileiras.
O olhar dos prossionais, muito centrado em formas
mais tradicionais de organizao popular, faz com
que muitos grupos importantes, com suas prticas e
seus saberes to diversos, no sejam considerados.
As religies afro-brasileiras so exemplos muito
ricos de como formas bastante tradicionais de
vida religiosa tm conseguido se organizar de
modo inovador no enfrentamento de problemas
de sade. Em 2003, foi formada a Rede Religies
Afro-Brasileiras e Sade, que vem realizando muitos
seminrios estaduais, regionais e nacionais para
estudar, valorizar e aperfeioar as prticas de sade
que, h tantas dcadas, vm sendo desenvolvidas
nos terreiros. Multiplicam-se experincias muito
ricas de enfrentamento de problemas de sade
mental, AIDS, sexualidade, dependncia de
drogas e vrios outros, bem como de promoo da
sade pela valorizao da autoestima de grupos
marginais e da identidade negra. Pais e mes
de santo vo se capacitando para uma ao de
sade que integre suas prticas espirituais com o
saber cientco e as polticas sociais. Lidam com
grupos sociais com cultura muito prpria que, por
isso, costumam ter diculdades na relao com os
servios pblicos. Com sua linguagem simblica
rica, bonita, mobilizadora de fortes motivaes e
com grande poder transformador de atitudes diante
TEXTOS DE APROFUNDAMENTO TERICO-CONCEITUAL TEXTOS DE APROFUNDAMENTO TERICO-CONCEITUAL
127 126 MANUAL DE AJUDA E SUPORTE MTUOS EM SADE MENTAL MANUAL DE AJUDA E SUPORTE MTUOS EM SADE MENTAL
das doenas, estas religies tm ajudado a trazer
para o setor sade uma melhor compreenso da
dimenso espiritual no processo de luta pela vida
(SILVA, 2003).
A dimenso espiritual na sade vem sendo
valorizada e fortalecida no apenas pelas
religies, mas tambm pelos grupos de autoajuda.
Apesar do termo autoajuda ser usado com vrios
sentidos, usualmente os grupos de autoajuda se
referem a uma srie de movimentos annimos (os
componentes no se identicam publicamente)
formados por pessoas com problemas especcos
e que se orientam por metodologias semelhantes
ao AA Alcolicos Annimos, criado em 1935, nos
EUA. Vrios outros movimentos foram criados nesta
perspectiva: Al Anon (com familiares de alcolicos,
no que chamam de codependncia), Al Ateen
(adolescentes familiares de alcolicos), Mulheres
que Amam Demais, Neurticos Annimos etc. No
Brasil, existem 5.700 grupos de AA, com 120.000
participantes. No recebem apoio de instituies
pblicas ou privadas, demonstrando enorme
capacidade de organizao autnoma de seus
participantes. So importantes referncias para os
servios de sade de todo o Brasil encaminharem
seus pacientes com alcoolismo, problema com
baixssima resolutividade pelos mtodos mdicos
tradicionais. Apesar de terem sido criados por
pessoas dependentes, no prossionais de
sade, e continuarem a existir sem superviso de
especialistas, eles tm uma eccia amplamente
reconhecida na sociedade. Trabalham com uma
espiritualidade no vinculada a uma religio
especca, apesar de vrios autores identicarem
uma inspirao no protestantismo norte-americano
(DUMONT, 1974). No entanto, muitas pessoas no
religiosas se envolvem muito em suas atividades.
Inovaram ao apropriarem do cristianismo elementos
da vida espiritual que transcendem as diversas
religies e por terem, com estes elementos, criado
prticas extremamente potentes de enfrentamento
de problemas de sade muito difceis, pela
presena de dimenses inconscientes muito
arraigadas. Apesar da origem norte-americana,
rearmam elementos repetidamente presentes
nas prticas de sade do meio popular latino-
americano: enfrentamento coletivo, solidrio, com
os participantes buscando superar desigualdades
entre si, compartilhamento intenso de dimenses
subjetivas envolvidas, organizao no dependente
de especialistas e centralidade da dimenso
espiritual.
Nas novas e contraditrias formas de organizao
e manifestao cultural das classes populares,
integram-se dinmicas internacionais e locais,
como o caso do narcotrco. Ele no apenas
uma atividade ilcita que vem penetrando nas
periferias urbanas de forma crescente, mas
tambm uma forma de organizao e manifestao
de interesses de grupos juvenis. Ele interfere e
reorienta as vrias outras formas de organizao
social local. Ao mesmo tempo em que cria redes
de apoio social prprias, desorganiza e desagrega
muitas outras redes locais de solidariedade local.
Refora uma cultura individualista, competitiva e
de violncia na juventude. Por aparelhar com armas
sosticadas muitos grupos de periferia, gera formas
audaciosas e agressivas de armao de identidade
e enfrentamento de humilhaes e opresses. Por
gerar medo e desencadear situaes de extremo
sofrimento, baixa a autoestima dos moradores,
desconstri outras iniciativas de armao social e
refora o preconceito contra os pobres.
Movimentos artsticos vm tambm criando
formas inusitadas de organizao e expresso
de identidade e interesses no mundo popular. Um
exemplo marcante o hip hop, movimento iniciado
nos EUA, na dcada de 1980, que rapidamente se
espalhou nas periferias urbanas de todo o Brasil,
com suas festas, grupos locais, rodas, msicas,
compositores, danas e ritmos que passaram a ser
importantes canais de construo de identidade,
expresso de interesses, elaborao de leituras do
mundo e criao de novas formas de sociabilidade.
impressionante a intensidade e a velocidade das
transformaes culturais e de organizao social que
as classes populares vm passando. No entanto, os
prossionais de sade responsveis pelos servios
a elas destinados tem investido pouco no estudo e
compreenso destas transformaes.
Grandes movimentos sociais, de abrangncia
nacional e importante fora poltica, foram
formados nos ltimos anos. Muitos deles vm
tambm se dedicando diretamente s questes da
sade, mesmo que elas no sejam o centro de suas
atividades. Um exemplo importante o MST o
Movimento dos Trabalhadores Rurais sem Terra
que, mesmo com sua grande fora poltica, optou
por querer orientar as prticas dos servios de
sade de seus acampamentos e assentamentos,
no aceitando a apenas reivindic-los e depois
participar de sua gesto. Vem formando muitos de
seus prossionais de sade em cursos conveniados,
em que participa da organizao. Busca reorganizar
as prticas de seus servios de sade, procurando
integr-los com as prticas organizativas locais.
Valoriza muito a toterapia e outras tecnologias
alternativas, tendo clareza das implicaes polticas
dos formatos tcnicos de cada prtica de sade.
Apesar da nfase na dimenso poltica, criam muito
espao para a dimenso espiritual. As suas vrias
reunies, quase sempre, iniciam ou terminam com
uma mstica, uma dinmica coletiva que busca,
por meio de smbolos, histrias ou manifestaes
artsticas, expressar os sentidos e motivaes do
momento e da ao.
H ainda vrios movimentos organizados por
portadores de problemas especcos de sade
(hansenase, decincia fsica, AIDS, usurios
de servios de sade mental, colostomizados,
diabticos) que tm colaborado muito no
questionamento e no aperfeioamento das prticas
de ateno a eles especcas, criao de redes
de apoio solidrio e de intercmbio, construo e
difuso de informaes que julgam importantes
(muitas vezes bastante diferentes daquelas
informaes selecionadas pelos prossionais) e
resgate da autoestima dos membros. Mais uma
vez, no aceitam apenas reivindicar mais recursos
e servios e participar de sua gesto. Insistem
em participar da redenio das vrias prticas
tcnicas de tratamento e promoo da sade e em
organizar iniciativas prprias, com grau signicativo
de autonomia em relao s instituies de apoio.
Diferentemente do que acontece em muitos
outros pases, no Brasil, as Organizaes No
Governamentais ONGs foram formadas
principalmente a partir de grupos ligados aos
movimentos sociais, mantendo um grande
vnculo com estes e continuando vrias de suas
formas de atuao (SOUZA, 1991). No setor
sade, vm se ocupando de muitas frentes, mas
no enfrentamento da AIDS que elas mais se
expandiram, devido integrao com a poltica
nacional de enfrentamento desta patologia.
Formaram-se Fruns ONG/AIDS nos vrios estados
brasileiros que vm articulando a ao das diversas
ONGs do setor. Alm de promoverem mobilizaes
reivindicativas, inuenciarem fortemente as polticas
sociais, prestarem assessoria jurdica e atuarem nos
meios de comunicao de massa divulgando suas
perspectivas sobre o problema, elas tm tido um
forte investimento na criao de prticas bastante
diferenciadas e criativas de cuidado e apoio aos
doentes e pessoas portadoras do vrus, de preveno
junto aos grupos populacionais mais vulnerveis e
de educao da populao em geral. Muitas das
prticas de ateno e preveno, hoje incorporadas
nos servios pblicos de sade, foram concebidas e
aperfeioadas por ONGs. A diversidade das ONGs
TEXTOS DE APROFUNDAMENTO TERICO-CONCEITUAL TEXTOS DE APROFUNDAMENTO TERICO-CONCEITUAL
129 128 MANUAL DE AJUDA E SUPORTE MTUOS EM SADE MENTAL MANUAL DE AJUDA E SUPORTE MTUOS EM SADE MENTAL
permite o investimento em formas muito diferentes
de atuao.
Outra frente de atuao de ONGs no setor sade,
que tem mostrado imensa capacidade de inovar
em termos de prticas de ateno e preveno, o
campo voltado para a reduo de danos decorrentes
do uso de drogas. Por lidarem com pblicos
extremamente marginalizados, considerados
muito prximos da criminalidade e extremamente
perturbados emocionalmente, foram exigidas
abordagens muito criativas e bastante afastadas
dos modos mais conhecidos de atuao em sade,
a ponto de causarem rejeio de pessoas que no
conhecem o contexto em que atuam. Apesar de
serem nanciadas principalmente com o objetivo
de diminuir a transmisso de AIDS, hepatites B e C,
estas ONGs foram desenvolvendo formas muito sutis
de aproximao e cuidado das pessoas envolvidas
com drogas que tm encantado. Tm desencadeado
muitos casos de resgate da autoestima e de criao
de atitudes solidrias entre os usurios de drogas
que, algumas vezes, conseguem traz-los para
uma vida mais digna. Os servios estatais no
teriam liberdade para desenvolver estas prticas.
So um exemplo muito rico da possibilidade de
criao de prticas inovadoras de sade, em
situaes extremamente difceis, que rompem com
o paradigma biomdico em direo integralidade
da ateno.
4) Prticas de integralidade em sade:
contra uma construo centrada apenas em
iniciativas e na lgica dos prossionais de
sade
A expanso do Programa Sade da Famlia tem
inserido milhares de prossionais no meio popular.
Assiste-se algo correlato ao que aconteceu, nas
dcadas de 1970 e 1980, quando muitos prossionais
de sade, dedicados militncia poltica contra a
ditadura militar, inseriram-se profundamente nas
comunidades perifricas e tiveram a oportunidade
de conhecer de perto a cultura e o contexto de
opresso e misria ali existente. Esta nova leva
de insero prossional, agora muito mais ampla
numericamente, no ambiente de vida das classes
populares, est possibilitando um grande movimento
de redenio das prticas da ateno bsica.
Diferentemente do que acontece nos hospitais e
nos grandes ambulatrios, nas unidades do PSF, os
prossionais esto constantemente tendo acesso a
informaes vindas da populao que apontam para
as limitaes das prticas do modelo biomdico.
Nos ltimos dez anos, cresceu muito o interesse de
inmeros prossionais no questionamento, estudo e
redenio das prticas prossionais. Alguns desses
prossionais, que tiveram uma maior preparao
para uma relao dialogada com a populao e os
seus movimentos, tm conseguido criar prticas
novas de extrema eccia social.
Algumas destas prticas se aperfeioaram e se
consolidaram, possibilitando que pudessem ser
expandidas para muitos outros locais. O exemplo
mais importante o da Terapia Comunitria,
desenvolvida pelo Projeto Quatro Varas, em
Fortaleza, sob o comando do mdico Adalberto
Barreto. Orientado pela psicologia sistmica, a
educao popular e a antropologia, em intensa
interao com a populao e os movimentos sociais
locais, foi sendo desenvolvida a tcnica da terapia
comunitria. Princpios bsicos foram denidos,
cuidados metodolgicos foram padronizados e
organizaram-se os conhecimentos mais importantes
para sua implementao. De uma prtica de sade
local construda processualmente, emergiu uma
tcnica de abordagem do sofrimento psquico em
comunidades populares, de forma sucientemente
clara e padronizada para poder ser expandida
nacionalmente, inclusive em locais sem prossionais
de nvel superior que a pudessem acompanhar. Trata-
se, portanto, de um processo de maturao terica
e prtica de uma experincia inicialmente local, a
ponto de se tornar uma tcnica com possibilidades
de expanso para outros contextos bastante
diferentes. Esta tcnica difundida tende a levar para
outros recantos os princpios tericos da educao
popular, da psicologia sistmica e da valorizao da
cultura local, mesmo que as pessoas que a operem
nestes novos locais no conheam muito esses
princpios. Trata-se de um caminho a ser seguido por
outras prticas desenvolvidas localmente.
Se, nas dcadas de 1980 e 1990, o centro do
interesse do movimento sanitrio foi principalmente
a criao do arcabouo jurdico e administrativo
do SUS, na atual dcada comea a crescer o
interesse na redenio das prticas de sade
nos servios expandidos. O Ministrio da Sade
passa a organizar Mostras Nacionais de Produo
em Sade da Famlia, com Concursos Nacionais
de Experincia em Sade da Famlia. O conceito
de prticas exitosas em sade da famlia comea
a ser divulgado. Em 2000, criado, no Instituto de
Medicina Social da Universidade Estadual do Rio de
Janeiro, o LAPPIS Laboratrio de Pesquisas sobre
Prticas de Integralidade em Sade , que vem
desenvolvendo intensa programao voltada para
o repensar as prticas de ateno sade numa
perspectiva de integralidade. Mas importante no
repetir o erro realizado pelo Movimento Sanitrio
em outros momentos de muito enfatizar o trabalho
dos prossionais e intelectuais do setor sade e
pouco valorizar as contribuies da participao
popular na construo destas prticas integrais.
Os movimentos sociais e as redes locais de apoio
social tm apontado para dimenses importantes
da integralidade que tm sido pouco valorizadas
pela maioria dos pesquisadores. importante ouvir,
estudar e valorizar mais o que vem sendo motivo de
tanta insistncia por parte dos movimentos sociais.
Para isso preciso olhar para as iniciativas e lutas
populares de forma menos focada na dimenso do
controle social.
A ANEPS Articulao Nacional de Movimentos e
Prticas de Educao Popular e Sade
55
, criada
em 2003, tem representado um importante espao
de visibilidade poltica e debate destas prticas
de sade construdas integradas aos movimentos
sociais. Nos seus encontros estaduais e nacionais,
bem como na sua lista de discusso pela internet
e nos textos produzidos por seus participantes
esta questo tem se clareado. O presente texto
representa uma tentativa do autor de sistematizar as
discusses que a tem acompanhado. Mas preciso
um maior esforo terico para tornar mais claras e
dar maior visibilidade poltica s contribuies dos
movimentos sociais para a integralidade em sade.
5) Consideraes nais
A maioria das atuais prticas tcnicas de ateno
sade foi criada regida pela lgica do capitalismo,
em seus centros de pesquisa mdica. So prticas
que induzem o consumo exagerado de mercadorias
e servios, reforam os caminhos individualistas de
busca da sade, deslegitimam saberes e valores da
populao, consolidam a racionalidade instrumental
e fria da modernidade e reforam o poder da
tecnoburocracia estatal e empresarial. Sob sua
aparncia tcnica e racional, elas escondem lgicas
e interesses de acumulao de capital e legitimao
poltica. Portanto, no so neutras. Representam a
cristalizao das lgicas e dos interesses dos grupos
que as geraram. Ao serem difundidas, reforam a
55 Para maiores informaes ver site: http://br.groups.
yahoo.com/group/aneps/
TEXTOS DE APROFUNDAMENTO TERICO-CONCEITUAL TEXTOS DE APROFUNDAMENTO TERICO-CONCEITUAL
131 130 MANUAL DE AJUDA E SUPORTE MTUOS EM SADE MENTAL MANUAL DE AJUDA E SUPORTE MTUOS EM SADE MENTAL
lgica capitalista na microcapilaridade do tecido
social. So instrumentos dos grupos dominantes
manterem sua hegemonia cultural e poltica sobre
o restante da sociedade.
A insistncia dos movimentos sociais e das redes
locais de apoio social em redenirem as prticas
de sade tem um signicado poltico que no
est sendo devidamente valorizado e explicitado
entre os prossionais ligados ao campo da sade
coletiva. Ela pode ser entendida como uma
tentativa de desconstruir as lgicas e os interesses
presentes nas prticas tcnicas dominantes nos
servios de sade e de ampliar as dimenses
de solidariedade, amorosidade e autonomia das
pessoas no enfrentamento dos problemas de sade.
O Movimento Sanitrio, muito preocupado na
redenio do desenho institucional do SUS, tem
valorizado pouco essa insistncia.
Sade no se alcana apenas com mais e melhores
servios de sade, tal como hoje esto concebidos.
Pressupe justia, integrao e respeito ao meio
ambiente, valorizao das dimenses subjetivas
profundas das pessoas e democratizao sem m
das relaes sociais no mundo da economia, nas
famlias, comunidades, instituies e organizaes
civis. No basta investir na democratizao da
gesto das polticas de sade; preciso tambm
investir nas relaes sociais que criam condies
para a sade acontecer na vida das pessoas.
A assistncia sade, pela grande presena de
seus servios na capilaridade da sociedade, pode
contribuir muito para isso. Muitas experincias
comunitrias vm demonstrando a forte
potencialidade das aes de sade na reorientao
da vida social. Para isso, preciso todo um movimento
de redenio das prticas sanitrias e da forma
como os servios se relacionam com a populao,
sabendo ouvir e valorizar as contribuies e criaes
que j vm sendo desenvolvidas nos movimentos e
nas redes sociais. Iniciativas populares podem se
expandir e multiplicar com pequenos apoios das
instituies pblicas que respeitem sua autonomia.
Muitas destas iniciativas so frgeis e podem
perder suas potencialidades de solidariedade, de
ampla participao e de valorizao dos saberes
locais prprios, se tratados de forma pouco
compreensiva por gestores e prossionais de sade
com promessas de recursos materiais. No basta
anunciar e desejar desenvolver formas dialogadas
e participativas de relao com a populao. Esta
uma relao assimtrica, tornando difcil o dilogo
respeitador da autonomia popular. A educao
popular tem mostrado ser um saber importante neste
processo. Educao popular uma arte e um saber,
desenvolvidos na Amrica Latina e respeitados em
todos os continentes, de conduo desta difcil
relao entre trabalhadores sociais e a populao,
voltada para a construo de uma sociedade sem
opresso a partir da participao ampliada dos
grupos sociais subalternos e dos seus movimentos.
A democratizao radical da vida social tem um
grande efeito no processo de democratizao
interna das polticas de sade por caminhos muito
mais amplos do que apenas o fortalecimento dos
conselhos e suas conferncias voltadas para o
controle de sua gesto. Muito se discute hoje como
fortalecer o controle social atravs de estratgias de
apoio e reorganizao dos conselhos e conferncias
de sade. H muito o que fazer neste sentido, mas
o controle social pleno s vir com democratizao
radical da vida social, que exige enormes esforos
a serem desenvolvidos fora do espao destes
conselhos e destas conferncias. Este processo
dependente de dinmicas polticas e econmicas
gerais, mas o setor sade tem muito a contribuir se
passar a encarar o investimento na democratizao
da vida social e o enfrentamento das opresses como
parte central do trabalho de promoo da sade.
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133 132 MANUAL DE AJUDA E SUPORTE MTUOS EM SADE MENTAL MANUAL DE AJUDA E SUPORTE MTUOS EM SADE MENTAL
Texto 5
A FAMLIA COMO USURIA DE
SERVIOS E COMO SUJEITO
POLTICO NO PROCESSO DE
REFORMA PSIQUITRICA
BRASILEIRA
56
Lcia Cristina dos Santos Rosa
57

56 Este texto foi publicado originalmente no livro
Abordagens psicossociais, vol III: implicaes para o
servio social, publicado pela Editora Hucitec, de So
Paulo, em 2008, organizado por Eduardo Vasconcelos. Ele
nos pareceu interessante como indicao das mltiplas
dimenses da situao dos familiares no processo de
cuidado e no sistema de sade mental, temas que podem
ser aprofundados nos grupos de ajuda e suporte mtuos
de familiares.
57 Lcia Rosa assistente social e professora da Escola
de Servio Social da UFPI; doutora em Servio Social
pela ESS-UFR e pesquisadora integrante do Projeto
Transverses. autora dos livros Transtorno mental e o
cuidado na famlia (CORTEZ, 2003), Panorama da reforma
psiquitrica no Piau (EDUFPI, 2004) e O Nordeste na
reforma psiquitrica (EDUFPI, 2006), e muita conhecida
por sua militncia no campo da sade mental e do servio
social, particularmente nos estados do Nordeste.
1. Introduo
Este texto objetiva analisar a famlia como usurio
de servios e como sujeito poltico do processo de
reforma psiquitrica brasileira, em curso no pas,
como poltica ocial, desde o incio dos anos 1990.
A desinstitucionalizao
58
emerge como eixo
norteador da poltica de assistncia psiquitrica,
norteada pelos direitos da pessoa com transtorno
mental e pela criao de uma outra relao entre
sociedade e loucura. Esta mudana no modelo
assistencial exige uma outra relao entre os
servios destinados assistncia psiquitrica e o
grupo familiar, principalmente com os cuidadores-
familiares, manifesto na sua incorporao como
parceiros dos novos dispositivos. Tal insero, em
processo de construo, implica vrios limites,
possibilidades e riscos, cujo mapeamento se
pretende realizar neste trabalho.
A famlia, e principalmente o familiar-cuidador,
so sujeitos polticos importantes para a garantia
da direo imposta ao processo em andamento,
mas ao mesmo tempo se depara com uma srie de
questes que merecem ser levadas em considerao
para sua incluso mais ativa na supracitada
dinmica. Pretende-se com o presente texto estar
sistematizando e trazendo tona mais elementos
para o enriquecimento dos debates.
Todo contedo do texto tem origem na vivncia
como pesquisadora, a partir das experincias com
58 Desinstitucionalizao, para Amarante (1996),
constitui um processo de desconstruo de prticas e
saberes das instituies psiquitricas convencionais,
principalmente aquelas chamadas de totais, que fecham
os indivduos e realizam todas as atividades, na totalidade
de suas esferas de vida, sob uma mesma direo e lgica
organizacional.
familiares de segmentos de baixa renda no contexto
piauiense e como docente, no acompanhamento
de estagirias do Curso de Servio Social da
Universidade Federal do Piau junto aos diferentes
servios do Hospital Areolino de Abreu, hospital
psiquitrico gerido pelo governo estadual e no
dilogo e trocas com os prossionais dos servios
de assistncia psiquitrica, sobretudo da Regio
Nordeste.
2. Contextualizando o engajamento da famlia
na assistncia psiquitrica
Nas polticas hoje em curso no pas, sobretudo no
campo da assistncia social, parece haver uma
tendncia de mudana, com uma ampliao na lgica
da cidadania, da proteo exclusiva do indivduo
para a proteo de seu grupo familiar. Assim, cada
vez mais o grupo familiar chamado, e s vezes
exigido, a se inserir nos programas sociais na rea de
assistncia e nos projetos teraputicos dos servios
de sade. Tal tendncia, contraditoriamente,
acompanha as mudanas societrias e legislativas
que realam cada vez mais os direitos especcos de
alguns segmentos no interior da famlia, sobretudo
a criana, o adolescente e o idoso. Tal tendncia
consolida avanos e ao mesmo tempo vrios dilemas
a serem geridos sobretudo pelos genitores, ainda
no preparados para os novos desaos postos. Por
exemplo, comum as escolas, ao abordarem com
as crianas o Estatuto da Criana e do Adolescente,
enfatizarem os direitos dos mesmos. Por outro lado,
com a famlia, particularmente com os pais, tendem
a realar os deveres. Neste sentido, a relao
escola-famlia acaba por instituir uma tenso, at
porque muitas vezes os pais, desconhecendo a
extenso dos direitos da criana e do adolescente,
sentem-se desautorizados a impor limites e a sua
autoridade, dimenses inerentes ao processo
educativo, pelo temor de acionamento das instncias
de garantia de direitos de seus prprios lhos.
Em uma outra arena, na pediatria, por exemplo, a
presena da me como acompanhante da criana
uma exigncia de humanizao da assistncia,
em nome de direitos, conforme reza o Estatuto da
Criana e do Adolescente, e ao mesmo tempo de
apoio ao servio, pela prpria carncia no nmero
de trabalhadores em sade. O cotidiano em uma
enfermaria hospitalar muito tenso e comumente
entediante para um acompanhante, que algumas
vezes procura circular pelos corredores do hospital
para se distrair, fato que frequentemente visto
como perturbador das rotinas pelos prossionais.
Em sade mental, por sua vez, com a portaria n
251/GM, de 31 de janeiro de 2002, que estabelece
diretrizes e normas para a assistncia hospitalar em
psiquiatria e reclassica os hospitais psiquitricos,
que passa a ser vislumbrado ocialmente um
dispositivo na mudana nas relaes entre os
servios psiquitricos e a famlia, haja vista que os
cuidadores domsticos, at ento, eram percebidos,
preponderantemente, das seguintes formas: como
informantes; como um recurso episdico ou como
uma visita, muitas vezes, inconveniente. A citada
portaria prev, no desenvolvimento dos projetos
teraputicos, o preparo para o retorno residncia/
insero domiciliar e uma abordagem dirigida
famlia no sentido de garantir orientao sobre
o diagnstico, o programa de tratamento, a alta
hospitalar e a continuidade do tratamento.
O legislador parece ter sido perspicaz ao exigir
e contornar uma abordagem mnima ao grupo
familiar pelos hospitais psiquitricos, num contexto
de ampliao do cuidado comunitrio e garantia
dos direitos, sobretudo civis, das pessoas com
transtorno mental. Neste cenrio o grupo familiar
passa a ser reconhecido tambm como provedor de
cuidado, e desse modo torna-se imprescindvel sua
incorporao nas aes dos servios, requerendo-se
TEXTOS DE APROFUNDAMENTO TERICO-CONCEITUAL TEXTOS DE APROFUNDAMENTO TERICO-CONCEITUAL
135 134 MANUAL DE AJUDA E SUPORTE MTUOS EM SADE MENTAL MANUAL DE AJUDA E SUPORTE MTUOS EM SADE MENTAL
portanto um preparo mnimo para o desempenho
desta funo.
A famlia, sobretudo na fase inicial da ecloso do
transtorno mental, tem um papel fundamental na
construo de uma nova trajetria para o seu ente
enfermo, mas seus recursos emocionais, temporais,
econmicos e seus saberes tm que ser bem
direcionados, e a contribuio dos trabalhadores e
servios psiquitricos tornam-se fundamentais at
para desconstruir o imaginrio social de que lugar
de louco no hospcio. importante destacar que
a famlia tambm partilha deste imaginrio social,
pois membro da sociedade e, consequentemente,
participa de seus valores. Assim, fundamental
uma ao intensiva e de retaguarda dos servios
junto s famlias, para que se sintam potentes para
continuar com sua funo de cuidadora.
Teoricamente, a famlia ganhou visibilidade como
provedora de cuidado no Brasil atravs da produo
do professor Eduardo Mouro Vasconcelos (1992).
No seu livro, o autor apresenta os contornos da
crise do provimento de cuidado domstico pessoa
com transtorno mental em funo das mudanas
demogrcas e sociais que impactam a famlia.
Como um ator a ser cuidado pelos servios, a
famlia trabalhada por vrios autores, tais como
o psiquiatra Jonas Melman (2001) a partir da
experincia do Centro de Ateno Psicossocial Luiz
Cerqueira, na cidade de So Paulo, primeiro do
Brasil. tambm vista como provedora de cuidados
no plano domstico e prtico, a partir dos impactos
das demandas de cuidado impostas pela emergncia
de uma pessoa com transtorno mental (ptm) em seu
seio, dentre outros, por Rosa (2003).
A famlia no interior dos debates reformistas
ganha uma pluralidade de sentidos e dimenses,
preponderantemente como: 1) um grupo que
precisa de assistncia e cuidados; 2) como um
recurso ou lugar, como outro qualquer, mas no o
nico; 3) como provedora de cuidados; 4) como
avaliadora dos servios e 5) como sujeito poltico.
Tais dimenses no so excludentes, ao contrrio,
fundem-se em vrias circunstncias, sendo que em
algumas situaes uma ou outra dessas identidades
se sobressai mais.
Por sua vez, o envolvimento signicativo da famlia
no processo de reforma psiquitrica, como um
ator, um protagonista, tem se constitudo um
desao. Inicialmente alguns familiares, atravs
de associaes, inserem-se na luta em prol da
cidadania da pessoa com transtorno mental e de sua
reinsero na comunidade. Isto , originariamente
alguns grupos de familiares aparecem publicamente
reivindicando algo para o ptm e no mostrando
sua realidade enquanto provedores de cuidado
ou requisitando algo para si. Outros, sobretudo
atravs da Associao de Familiares de Doentes
Mentais (AFDM), com sede no Rio de Janeiro, tm
resistido a este processo em funo do temor de
desassistncia, por entender o processo reformista
como equivalente desospitalizao, tendo por
premissa que a desinstitucionalizao signicaria
abandonar os doentes prpria sorte, seja pela
premissa crtica, correta, de que seu objetivo pode
ser o de reduzir ou erradicar a responsabilidade do
Estado para com estas pessoas e familiares, seja
por uma compreenso pouco correta do contedo
terico que est em jogo (AMARANTE, 1996: 21).
Para exemplicar tal receio, no ms de setembro
de 2002, a AFDM realizou no Rio de Janeiro seu II
Congresso Nacional, para debater as consequncias
das Polticas de Sade Mental. No jornal AFDM
Informa a manchete destaca: Congresso rejeita
poltica de sade mental imposta pelo MS, por
consider-la produtora de desassistncia.
Embora com uma conotao poltica
contrarreformista bastante evidenciada, tentar
organizar os familiares em funo do temor de
desassistncia torna-se um forte atrativo para
os familiares, pois, se o hospital psiquitrico
convencional , real ou potencialmente, violador de
direitos, no senso comum e na exausto do cuidador,
ruim com ele, pior sem ele. Tal percepo deve-
se funo que tal modalidade assistencial tem
cumprido na diviso de encargo do cuidado com
a ptm, entre Estado e famlia (VASCONCELOS,
1992). Ainda, como a poltica de sade mental se
encontra em uma fase de transio de modelos,
a coexistncia do novo modelo com o anterior, bem
como as contradies e crises, singulares e comuns
a todo processo de mudana, aliada ao jogo poltico,
em muitos momentos, repe antigos fantasmas
manicomiais na arena de embate, exigindo
reforos extras na garantia da direo do processo.
Neste sentido, identicada a resistncia de alguns
grupos de familiares, organizados politicamente ou
no, por desconhecimento da proposta do movimento
de reforma psiquitrica, at porque no parece claro
maioria dos familiares-cuidadores a extenso e os
benefcios das mudanas em curso; em funo das
sobrecargas vivenciadas pelos mesmos no ambiente
domstico e das prprias mudanas internas pelas
quais vem passando o grupo familiar; por temor em
terem que arcar sozinhos com o peso do cuidado ou
por questes ideolgicas e posicionamento poltico.
No III Frum Social Mundial, no Seminrio/Ocina:
Clnica e Poltica e Capitalismo Contemporneo:
resistncias no/do campo da reforma psiquitrica
brasileira, na sntese das proposies, gura a
seguinte expresso: deve-se admitir o fracasso da
incluso dos familiares na proposta da Reforma e
propor novas formas de abordagem da questo.
Parece uma viso um tanto quanto pessimista,
muito embora sinalize a necessidade da criao de
novas formas de abordagem da questo.
O apoio da famlia e sobretudo dos cuidadores-
familiares mudana no modelo assistencial
fundamental, haja vista que so eles que sentem
na pele o peso do cuidado ou as mudanas na
qualidade de vida, propiciadas pela insero da
ptm na comunidade. Assim, so atores estratgicos
tambm na formao de opinio pblica, a favor ou
contra o modelo assistencial.
Um dos aspectos a serem repensados na abordagem
e incluso dos cuidadores-familiares no novo modelo
assistencial, sobretudo nas rotinas dos centros de
ateno psicossocial, remete ao formato desejado
pelos prossionais de nvel superior acerca da forma
de participao/integrao da famlia nos projetos
teraputicos versus as possibilidades concretas das
famlias. Neste horizonte desenha-se um possvel
campo de tenso e de construo, pois alguns
trabalhadores da sade tm uma perspectiva de
encontrar uma famlia j pronta politicamente,
ou seja, crtica em relao ao modelo assistencial
e ao do Estado e ativa, isto , conhecedora dos
mecanismos de garantia de direitos. Ainda, tem
uma representao de como a famlia poderia ser
includa, qual lugar poderia ocupar, que nem sempre
corresponde ao desejo e s reais possibilidades das
famlias.
Atualmente, vislumbra-se o desenho de participao
no cerne das polticas pblicas no formato
representativo. Em alguns contextos, materializados
na forma de conselho gestor dos servios, em
outros na forma da participao em comisses de
reforma psiquitrica, em que a integrao da famlia
ca limitada a poucas pessoas. Isso no seria um
limite, caso houvesse dispositivos ecientes, de
massa e diversicados, para atingir principalmente
o pblico analfabeto, de divulgao e socializao
das informaes. Da mesma maneira, no geral,
observa-se que quando um grupo de familiares toma
a iniciativa de se reunir e deliberar pela criao de
uma entidade representativa, ao ser nomeado um
presidente/coordenador, a pessoa que assume este
lugar tende a car solitrio ou contar com reduzido
nmero de pessoas no trabalho cotidiano. At
TEXTOS DE APROFUNDAMENTO TERICO-CONCEITUAL TEXTOS DE APROFUNDAMENTO TERICO-CONCEITUAL
137 136 MANUAL DE AJUDA E SUPORTE MTUOS EM SADE MENTAL MANUAL DE AJUDA E SUPORTE MTUOS EM SADE MENTAL
mesmo as pessoas dos demais cargos de diretoria
tendem a apenas emprestar seu nome, sem sair
daquele lugar nomeado hierarquicamente, mas, ao
mesmo tempo, sem contribuir e participar de forma
ativa na gesto do dia a dia das deliberaes. Tal
caracterstica de participao tpica da formao
poltica do brasileiro, que se sente ativo apenas no
momento de oferecer seu voto, e que, no raras
vezes, assediado por ofertas de compra de voto.
Alm disso, no campo da assistncia psiquitrica,
os familiares-cuidadores exaustos e estigmatizados
temem tornar pblica sua condio ou se expor
publicamente como representante da sade
mental, pois, convivero com o risco de rtulo de
familiar de doido. Somando-se aos limites dados,
observa-se que as associaes de familiares-
cuidadores preponderantemente so coordenadas
e compostas por mes, no geral, com uma certa
idade, isto , em uma fase da vida que podem
estar precisando tambm ser cuidadas. A, pode-se
indagar, por que no mbito familiar a maternidade
que, mais intensamente, mobiliza a participao
poltica?
Parece haver uma crise nas formas de participao,
at ento construdas. Alm disso, h uma
subalternizao
59
histrica dos segmentos de baixa
renda que se soma ao desconhecimento e falta de
exerccio cotidiano dos direitos de cidadania e todas
59 Emprego este termo para informar o jeito
aparentemente passivo e resignado com que os usurios
de baixa renda se comportam diante dos servios e da
pessoa que estudou, do(a) doutor(a). Um jeito de ser
construdo no processo histrico e na sabedoria popular
que evita o confronto e a cobrana direta. Longe est de
culpabilizar o usurio pelo seu prprio comportamento.
Registra apenas a forma como se congurou a cidadania
em uma sociedade com poucos letrados, que no teve
a cidadania plena/universal, e que se relaciona com os
pobres de maneira autoritria e como recebedores de
favor.
as questes a eles atinentes, que impe uma forma
peculiar de enfrentar as tenses polticas e sociais
atravs do jeitinho brasileiro. Neste sentido h
uma tendncia de familiares/usurios dos servios
de sade contornarem e rejeitarem a perspectiva de
um confronto direto com os trabalhadores de sade
e com os dirigentes dos servios. Por estratgia,
pois, temem que qualquer represlia recaia sobre o
lado mais fraco da corda, a pessoa com transtorno
mental, ou cam receosos no caso de precisar voltar
a necessitar do servio e carem marcados e,
assim, serem negligenciados ou sofrer a desforra,
que pode se dar de forma bastante sutil, quase
imperceptvel. Ainda desviam-se, e algumas vezes
so desviados intencionalmente de tal confronto,
por desconhecimento dos mecanismos formais, do
tipo ativao do Ministrio Pblico, do Conselho de
Sade, ou de denncia nos conselhos de prosses...
Quando o usurio decide-se pelo confronto,
atualmente, comum o recurso imprensa, e at
h pouco tempo era ao bispo/ igreja. A denncia
de violao de direitos em veculo de formao de
opinio pblica, mais destacadamente a televiso,
tem-se mostrado bastante eciente e ecaz.
comum a resoluo quase que imediata de certos
problemas na rea da sade, assim que ganha
visibilidade pblica, muito embora os mecanismos
de controle social e o Ministrio pblico tenham
apresentado tambm certa eccia.
Vale lembrar, mais uma vez, que o lugar atual
da famlia nos servios de sade mental sofre
a inuncia de toda a conformao denida no
arcabouo terico das origens da psiquiatria.
Historicamente, no campo psi, a famlia ganhou
visibilidade terica (como vil ou vtima do transtorno
mental); assistencial (como recurso, visita ou agente
assistida atravs das terapias familiares) e mais
recentemente como sujeito poltico, que se organiza
e luta por direitos, promove aes na esfera pblica;
ou como provedora de cuidados, que deve ser
includa nos projetos teraputicos dos servios.
Evidentemente, estas vises no so excludentes
entre si, ao contrrio, fundem-se, e sobre a famlia/
cuidador podem-se construir mltiplas imagens,
pois tm uma atuao multidimensional, sendo
sua identidade plural e manifesta a partir de sua
condio de classe, de seu contexto assistencial, de
suas atitudes, de seu preparo poltico e instrumental
como cuidadora e ainda a partir da posio de quem
a examina.
3. De que famlia se fala na assistncia
psiquitrica?
No presente estudo a famlia ser conceituada
a partir de uma concepo sociolgica, e assim
apreendida como o conjunto de pessoas ligadas
por laos de sangue, parentesco ou dependncia
que estabelecem entre si relaes de solidariedade
e tenso, conito e afeto (...) e (se conforma) como
uma unidade de indivduos de sexos, idades e
posies diversicadas, que vivenciam um constante
jogo de poder que se cristaliza na distribuio de
direitos e deveres (BRUSCHINI, 1989).
Vrias disciplinas denem o que famlia, cada qual
destacando aspectos considerados importantes
para o conjunto de saberes e prticas de cada rea.
Muito embora haja diferenas entre os vrios ramos
do saber, consensualmente todos reconhecem que
a famlia um grupo histrico, que determinado
por instncias macroeconmicas, mas tambm cria
novas determinaes que remetem sociedade.
assujeitada e sujeito do processo histrico.
Alguns tericos chegaram a decretar a sua morte,
sobretudo da famlia moderna/burguesa/edipiana,
por considerar que um grupo patognico, produtor
de represso e sofrimento. Contudo, atualmente, os
estudos tm mostrando o seu revigoramento, apesar
das intensas mudanas pelas quais atravessa, sendo
a sua existncia reforada por alguns segmentos.
Para exemplicar, as famlias homoparentais lutam
contemporaneamente pelo casamento e pela
adoo de lhos, isto , certas minorias de quem
se esperava a construo de formas alternativas de
se associar e viver em sociedade (ROUDINESCO,
2003) passam a reforar aquela organizao que
aparentemente negavam, principalmente a famlia
edipiana.
Terica e praticamente, a revitalizao do tema
da famlia pode ser atribuda a alguns processos
histricos em curso. As mudanas decorrentes da
reestruturao produtiva, que lanou vrios de seus
integrantes ao desemprego estrutural, mostram
a importncia da famlia na garantia de vnculos/
referncias sociais e como espao de sobrevivncia
e provimento de cuidado. As polticas neoliberais,
direcionadas regressivamente para as polticas
sociais, remetem vrias funes, antes assumidas
em parte ou integralmente pelo Estado, para o grupo
familiar. Os processos de desinstitucionalizao,
que mostram a falncia das instituies totais
(manicmios, prises, asilos, orfanatos etc.) e
buscam propostas alternativas que assegurem
direitos a grupos especcos da populao e
valorizam os servios abertos e comunitrios,
tm a famlia como uma das parceiras nos novos
processos, ao ser a mediadora entre seus membros e
a sociedade. Neste contexto, parece que at mesmo
a cidadania sofre algumas injunes que alargam
seu espectro. At ento, a cidadania implicava uma
relao direta do indivduo-cidado com o Estado,
por isso as polticas sociais serem fragmentadas
e voltadas para certos indivduos em situaes
peculiares no grupo familiar: a criana, a gestante,
o idoso, a pessoa com decincia. Atualmente, h
uma tendncia das polticas pblicas terem sua
matricialidade na famlia, para um grupo de pessoas,
a exemplo do Programa Sade da Famlia e do
Sistema nico da Assistncia Social. Dessa forma,
TEXTOS DE APROFUNDAMENTO TERICO-CONCEITUAL TEXTOS DE APROFUNDAMENTO TERICO-CONCEITUAL
139 138 MANUAL DE AJUDA E SUPORTE MTUOS EM SADE MENTAL MANUAL DE AJUDA E SUPORTE MTUOS EM SADE MENTAL
tende a haver uma invaso da famlia, ao ganhar
focalidade nos programas governamentais. Embora
programas como o Sade da Famlia no se limitem
famlia de baixa renda, , todavia, esta que tem se
tornado seu pblico principal, at porque tende a ser
mais receptiva, a criar vnculos com maior facilidade
com os prossionais, e arrisca assim descortinar o
seu espao de intimidade/privacidade, por ser mais
porosa interveno de outrem.
Um ponto importante que a famlia que procura
a assistncia psiquitrica, no geral, est em um
contexto de crise, e uma crise j instalada, com uma
histria e vrias tentativas, sem xito, para debel-
la. A observao e os estudos sistemticos tm
mostrado que a famlia tenta resolver os problemas
que emergem em seu seio, inicialmente, de maneira
privada, recorrendo a seus prprios conhecimentos
e estratgias de atuao que se mostraram
anteriormente ecazes.
Assim, se no consegue resolver um problema
internamente, o grupo familiar tende a recorrer
em seguida rede de parentesco e vizinhana e s
autoridades prximas ao local de residncia (padre,
pastor, pai de santo, benzedeiras etc.). Esgotados os
recursos de maior proximidade, a sim procura um
servio pblico.
Normalmente, esta famlia chega a um servio
psiquitrico com sentimentos de impotncia,
exausto, culpa, desespero. uma das ltimas
formas de publicizar uma questo que preferia,
se tivesse outra opo, resolver no plano privado.
Como acolhida? Qual o seu lugar nos servios de
assistncia psiquitrica?
Na pedagogia dos hospitais psiquitricos, a
famlia tendeu a ser abordada como informante da
enfermidade, da trajetria da pessoa com transtorno
mental e como visita. Ou seja, gurou como ator
instrumental ao tratamento, e no como sujeito,
provedora de cuidado.
Todavia, parte signicativa dos hospitais
psiquitricos se modernizou e exigido, como
visto na portaria acima, a incluir a famlia nos
seus projetos teraputicos. A portaria 251 parece
restringir o mbito da abordagem da famlia/
cuidador ao aspecto instrumental da enfermidade
e do tratamento. Estabeleceu padres mnimos de
qualidade assistencial, sobretudo para hospitais
psiquitricos, na abordagem da famlia. Isso no
quer dizer que tais servios devam se limitar a
este mnimo, muito embora a tradio brasileira
de gesto tenha comprovado que o mnimo tende
a se transformar em mximo. De qualquer maneira,
exigido que todos os servios assistenciais em
psiquiatria passem a ter uma abordagem voltada
unidade ou ao grupo familiar/cuidador.
A experincia tem mostrado que frequentemente,
ao familiar-cuidador, os servios oferecem um
atendimento com orientaes individuais ou
grupais. relativamente comum a prtica regular de
reunies semanais com a famlia. Alguns servios
promovem visitas domiciliares, mas so os centros
de ateno psicossocial que a desenvolvem de
maneira mais sistemtica, como parte inerente
ao projeto teraputico. As supracitadas reunies,
mesmo que episdicas em alguns contextos,
tornam-se importantes para o cuidador domstico,
pois muitas vezes a maneira mais efetiva/segura
que tem institucionalmente de tirar suas dvidas
sobre a enfermidade, o cuidado e de dialogar com os
prossionais. Mas, no geral, so os novos servios,
abertos e comunitrios, que so desaados a
implementar prticas diferenciadas com este
segmento, a criar novas tecnologias de abordagem
com os familiares-cuidadores, e, sobretudo, a
dar visibilidade e contribuir na sua condio de
provedora de cuidados domsticos, tendo em vista
que:
um dos objetivos dos CAPS incentivar que as
famlias participem da melhor forma possvel do
cotidiano dos servios. Os familiares so, muitas
vezes, o elo mais prximo que os usurios tm
com o mundo e por isso so pessoas muito
importantes para o trabalho de CAPS, no
somente incentivando o usurio a se envolver no
projeto teraputico, mas tambm participando
diretamente das atividades do servio. Os
familiares so considerados pelos CAPS como
parceiros no tratamento. (BRASIL, 2004, p. 29)
A parceria conceituada no dicionrio como
uma reunio de pessoas com um m em comum,
uma sociedade. Como CAPS e famlia so ambos
provedores de cuidado, a incluso dos familiares-
cuidadores no projeto teraputico tende a trazer
uma srie de benefcios para os dois lados, tendo
em vista o objetivo maior que a reabilitao
psicossocial. Tal conceito empregado por Saraceno
como sinnimo de cidadania, circunscrita ao
conjunto de estratgias orientadas a aumentar as
oportunidades de troca de recursos e de afetos:
somente no interior de tal dinmica das trocas que
se cria um efeito habilitador (...) reabilitao
um processo que implica a abertura de espaos
de negociao para o paciente, para sua famlia,
para a comunidade circundante e para os servios
que se ocupam do paciente: a dinmica da
negociao contnua e no pode ser codicada
de uma vez por todas, j que os atores (e os
poderes) em jogo so muitos e reciprocamente
multiplicantes. (SARACENO, 1999: 112)
Para metamorfosear em prticas os pressupostos
supramencionados, os trabalhadores em sade tm
que ser potentes mediadores, articulares de pessoas,
servios e capacidades. Para se transformar em
prticas, as aes tm que se desconcentrar das
estruturas arquitetnicas tradicionais e dos lugares
tpicos dos tcnicos e ir para os espaos onde a
gesto da vida cotidiana da pessoa com transtorno
mental acontece, e por isso a lgica do CAPS estar
centrada no territrio.
4) Algumas limitaes no trabalho com a
famlia
Trabalhar com famlias apresenta vrias limitaes
e possibilidades ao prossional, porm apenas se
elencaro algumas questes.
Contemporaneamente, as unidades familiares vm
passando por intensas mudanas, independente
da classe social. Algumas mudanas demogrcas
tm um peso signicativo no cuidado entre seus
integrantes. A reduo no tamanho das famlias faz
com que um nmero cada vez menor de pessoas
esteja disponvel para prover cuidados. De forma
associada, sendo a mulher historicamente a principal
cuidadora no ambiente domstico, sua sada para
o mercado de trabalho e suas mltiplas jornadas e
exigncias de requalicao tm intensicado as
tenses entre os provedores de renda para o grupo
versus as pessoas que so dependentes de cuidados
de terceiros. O familiar-cuidador que trabalha fora
sofre com a necessidade de diviso entre os tempos
de gerar renda e de prover cuidado, arriscando-se
ao subemprego ou at mesmo ao desemprego. Com
as separaes conjugais/divrcio, e a diferena
no mercado matrimonial, desfavorvel mulher, o
nmero de famlias monoparentais cheadas pelas
mulheres, sobretudo por idosas, tem aumentado
signicativamente. Dessa maneira, as mulheres
idosas, numa fase que necessitam de maiores
cuidados com a prpria sade, continuam sendo
intensamente demandadas como provedoras de
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141 140 MANUAL DE AJUDA E SUPORTE MTUOS EM SADE MENTAL MANUAL DE AJUDA E SUPORTE MTUOS EM SADE MENTAL
renda, at porque, no geral, tm a renda segura
da aposentadoria e como provedoras de cuidado,
inclusive de netos.
As mudanas nos valores no interior do grupo
familiar tm intensicado alguns conitos,
sobretudo de carter intergeracional. Entre as
famlias dos segmentos de baixa renda, orientados
historicamente por valores mais holistas e
relacionais, em que a pessoa existe em funo
do todo e suas decises consideram primeiro as
necessidades do grupo, parametrado pelo dar,
receber, retribuir (SARTI, 1996), tem penetrado
com intensa rapidez o valor do individualismo
moderno. As novas geraes, orientadas pelo
valor do indivduo moderno, que centra a pessoa
em si mesma, sustentando as relaes com base
prioritria em critrios de prazer e realizao
pessoal, tm produzido mudanas relacionais,
que impactam a qualidade dos relacionamentos
entre os idosos e os jovens do grupo familiar. Vale
destacar que a terceira idade vivida de maneira
plural, heterognea. Vrios valores permeiam a
experincia dos idosos contemporaneamente. O
mercado consumidor, sobretudo de turismo, tem
investido nos idosos dos segmentos de alta renda.
Contudo, entre os segmentos de baixa renda,
vislumbram-se mudanas mais intensas em duas
direes. De um lado os lhos, orientados pelo
valor do indivduo moderno, querendo poupar os
avs, sobretudo a av, para que possa usufruir a
terceira idade com o autocuidado, prazer e lazer,
tem distanciado os netos das avs, que foram
socializadas predominantemente em valores holistas
e relacionais, de ter uma vida em funo do cuidado
do outro e no de si mesma. Neste sentido, observa-
se que algumas idosas, ao se verem sozinhas, por
separao, por divrcio ou morte do cnjuge, ao se
verem sozinhas no mundo, sem saber como gerir
um tempo que era dedicado ao outro, sem conseguir
orientar o cuidado para si mesma, correm o risco
de se isolar, se deprimir ou at mesmo entrar no
alcoolismo. Neste sentido, os centros de convivncia
e as universidades da terceira idade tm sido um
excelente antdoto para aqueles ainda capazes de
frequentar tais espaos, mas nem todos tm acesso
ou condies fsicas para tal e, assim, o sofrimento
e o transtorno mental rondam estas pessoas, que se
veem fragilizadas socialmente.
De uma outra forma, alguns lhos, sobretudo os
mais jovens, no tm integrado em seus valores
pessoais de vida o princpio da retribuio do
cuidado oferecido por pai/me. Tem sido frequente
o sofrimento de mes idosas que gostariam de ser
cuidadas por seus lhos e, ou tm que continuar
provendo cuidado ou, ainda pior, percebem que os
lhos a rejeitam e no tm o desejo de dispensar
cuidado quando necessitam.
As famlias at h pouco tempo tinham papis mais
demarcados, mais denidos e estveis, em que o
idoso tinha, se no um papel de destaque, mas de
autoridade, e era uma gura que merecia a priori o
respeito e a considerao de todos. Todavia, algumas
pessoas mais idosas, sobretudo de baixa renda,
tendem a resistir famlia contempornea, mais
igualitria, dinmica, exvel e plural (VAITSMAN,
1994), em que o lugar da autoridade se dissolve,
ou perde vigor. comum, mesmo entre os mais
idosos, a perda no manejo da autoridade. Alguns
estudos vm mostrando que no so os lhos que
mudaram, foram os pais que perderam exatamente
os seus lugares sociais, sobretudo como autoridade.
O crescente reconhecimento de direitos de cada um
dos indivduos no interior da famlia tem imposto
uma mudana sem precedentes, que leva os pais
a perderem referncias at ento construdas por
transmisso oral. Ainda, as possibilidades colocadas
pela informtica, pelo mercado consumidor e pela
prpria violncia urbana, tm fascinado e ao mesmo
tempo atemorizado muitos pais, ou feito com que
mudem comportamentos, sobretudo nas classes
mdia e alta. Em certos casos, estes processos tm
estimulado a precocidade dos lhos: uso do celular
rotina entre as crianas; a vida sexual dos lhos em
muitos domiclios da prpria famlia tambm no
raro; o estmulo direo de veculos antes da idade
legal etc. As casas so cada vez mais muradas e
projetadas com equipamentos de segurana que
isolam a famlia. Os pais no so mais a nica
fonte de transmisso de conhecimento, junto com a
escola, pois tem-se hoje a internet.
A partir deste conjunto de mudanas, os prossionais
so demandados a dialogar com famlias cada vez
mais no plural, mas com experincias e valores
distintos e regras bastante singularizadas. Uma
outra limitao que poucos trabalhadores em
sade esto capacitados para o trabalho com
famlias. Alm disso, no geral, as modalidades
de capacitao disponveis aos prossionais para
se qualicarem em um trabalho com a famlia no
campo psi dispendioso, tendo, no geral, que ser
custeadas pelos prprios alunos, tm uma durao
prolongada e exigem uma dedicao intensa, sendo
frequentemente dirigidos para o atendimento aos
segmentos de classe mdia, que fala a mesma
linguagem dos trabalhadores, e, portanto, detm o
mesmo habitus (BOURDIEU, 1982), mas criando uma
incompreenso dos fenmenos familiares e uma
adequao das abordagens operativas quando se
trata de famlias oriundas das classes populares, no
contexto de servios pblicos.
Ainda carecemos no Brasil de uma proposta terico-
metodolgica para abordar famlias em contexto
de crise e engaj-las de forma efetiva nos projetos
teraputicos dos servios de sade mental. No
basta inform-la sobre o diagnstico, o tratamento
e a alta. As experincias na assistncia psiquitrica
com grupos de familiares so escassas, e ainda no
devidamente documentadas e divulgadas. A famlia
demanda um preparo mnimo para o complexo
provimento de cuidado domstico a uma pessoa
adulta com transtorno mental e para enfrentar suas
prprias questes, que so mltiplas e multifacetadas.
Mas no um preparo nos moldes convencionais, em
que um detentor do saber competente vai ensinar,
mas sim trocar saberes e tambm aprender. H que
se ter como pressuposto de qualquer processo de
capacitao que a famlia traz um conhecimento
construdo com base no ensaio e erro e nas mltiplas
experincias que troca com seus pares. Ainda, no
tem como haver uma receita ou uma frmula-padro
para prover cuidado no ambiente domstico, pois
vrios aspectos singularizam tal espao. Este saber
do senso comum tem uma sabedoria e precisa
ser valorizado, respeitado e integrado ao saber
cientco. Ainda, no basta prescrever condutas,
embora algumas famlias demandem receitas
prontas, pois, sobretudo, aquelas dos segmentos
de baixa renda e com um transtorno mental em seu
meio so imediatistas, querem que o doutor, que
estudou pra isso, ofeream algumas respostas
que garantam segurana e alguma resolutividade
no enfrentamento do cotidiano do provimento de
cuidado.
5. Alguns riscos envolvidos no trabalho com
famlias
No dia a dia da abordagem e atuao com a famlia,
vrios riscos permeiam a relao do prossional
com a famlia, destacando-se alguns. O primeiro
constitudo pelo prossional se dispor a fazer um
trabalho com a famlia sem o devido preparo terico,
metodolgico e tico. Neste sentido, qualquer ser
humano se sente meio doutor em famlia, pois
viveu e sofreu a vida toda a inuncia das relaes
familiares. Desse modo, naturalmente, pode
acreditar que entende de famlia.
A ao conjunta de dois ou mais prossionais pode
trazer algum risco para a famlia. Se os envolvidos na
TEXTOS DE APROFUNDAMENTO TERICO-CONCEITUAL TEXTOS DE APROFUNDAMENTO TERICO-CONCEITUAL
143 142 MANUAL DE AJUDA E SUPORTE MTUOS EM SADE MENTAL MANUAL DE AJUDA E SUPORTE MTUOS EM SADE MENTAL
questo no tiverem preparo mnimo e maturidade,
podem reproduzir os conitos que a prpria famlia
vivencia. Podem entrar em um jogo de disputa por
competncia ou simpatia da famlia.
Ilustrativamente, bastante comum em um servio
de sade, mesmo CAPS, a famlia, mesmo sendo
atendida por todos os prossionais da equipe de
nvel superior, sentir que no foi atendida se no
falar ou passar por uma consulta com o psiquiatra,
dada a dominncia desta prosso na cultura em
geral. s vezes, a atuao dos demais prossionais
mais intensa com os cuidadores domsticos, mas
comum em reunies ou assembleias os mesmos
elogiarem ou s reconhecerem publicamente
apenas a ao mdica.
Em muitos servios, alm dos vnculos precrios
de trabalho e dos baixos salrios, h um baixo
nvel de recompensa simblica, por exemplo, de
reconhecimento pelo trabalho realizado e este,
muitas vezes, um dos quais os prossionais
esperam ter, e muitas vezes no tm, da parte dos
cuidadores-familiares. Neste contexto, no rara a
decepo e a fala de indignao dos prossionais
que no foram reconhecidos. preciso maturidade,
bom senso e acima de tudo tica para enfrentar
esta situao. As guerrinhas de vaidade ou
interprossionais podem ser reproduzidas na
interveno com os familiares-cuidadores, pois
muitos prossionais querem mostrar servio,
mostrar-se teis para a famlia. Muitas vezes estas
disputas acabam reproduzindo os prprios conitos
vivenciados entre os membros no interior de cada
grupo familiar. A carncia afetiva/simblica do
prossional acaba, algumas vezes, se sobrepondo
s necessidades das pessoas e dos grupos
vulnerabilizados. necessrio muita autovigilncia
nas prticas com a famlia. O espao das supervises
fundamental neste sentido.
Outro aspecto a relao com famlias de baixa
renda. No geral, poucos prossionais foram
capacitados academicamente para trabalhar com a
famlia, e, quando o foram, parte signicativa das
qualicaes se voltam para a famlia de classe
mdia, de consultrio, prximo da experincia
pessoal do prossional. Neste sentido, quando o
prossional olha a famlia dos segmentos de baixa
renda, muitas vezes s consegue ver desorganizao,
desestruturao, pois quando a famlia est em crise
assim que ela aparece aos seus prprios olhos e
aos olhares dos demais. Contudo, nesta ocasio
que ela busca um prossional ou um servio de
assistncia psiquitrica. Os prossionais, no geral,
esto pouco habituados com o olhar antropolgico
para entender outros cdigos culturais e outros
arranjos, que no os de sua prpria classe social.
Alm disso, confundem pobreza econmica,
material, com pobreza cultural, e assim, nem
sempre se abrem para aprender com os segmentos
de baixa renda, que tm cdigos lingusticos e
comportamentais particulares.
Os familiares-cuidadores, no geral, trazem para
os prossionais e servios de sade, alm da
crise psiquitrica, toda a sua crise existencial,
pelos abalos produzidos, sobretudo, pelas
privaes socioeconmicas. Vale lembrar que
um dos princpios do Sistema nico de Sade
a ateno integral. Neste horizonte, no basta
escutar a enfermidade e sim tambm os seus
condicionantes/determinantes e o contexto de vida
das famlias. A crise psiquitrica apenas um dos
problemas a intensicar os dramas vividos pelas
famlias, vulnerabilizadas pelo contexto de pobreza
e excluso/destituio social.
um risco prossional s se ver pobreza, impotncia
e impossibilidade. Neste caso, o risco maior do
prossional car to paralisado quanto a famlia, e
no vislumbrar outras possibilidades, nem mesmo
atravs da intersetorialidade com outras polticas
pblicas. A circunstncia de crise a ocasio em
que o grupo familiar mostra toda sua incapacidade,
impotncia, mas tambm a ocasio onde esto
aoradas vrias capacidades que o prprio grupo,
geralmente, no consegue identicar. o momento
em que o prossional pode observar a dinmica
familiar de forma exponenciada, na solidariedade ou
ausncia dela, nas tentativas de encontrar sada, nos
recursos ou falta deles, assim como se observa se a
famlia conta com uma rede social com limitaes ou
com oportunidades de oferecer suporte.
As redes podem constituir um suporte no
enfrentamento de situaes adversas, como o
transtorno mental, na situao de insegurana
econmica e tambm frente falncia dos servios
pblicos, muito embora no os substitua. Pode
ainda ser um agravante da situao vivida pela
famlia, pela sua ausncia, por falta de vnculos de
solidariedade ou pelo estigma associado.
Diante da famlia em crise e que quer transferir a
resoluo de seus problemas para os prossionais
que estudaram e entendem disso (do cuidado
da pessoa com transtorno mental), comum o
prossional se ver diante do dilema de ter que dar
uma resposta, seja ela qual for, at para aliviar sua
prpria angstia, demonstrar certa competncia
ou dar a impresso de que deu alguma soluo.
Para o mdico parece ser mais tranquilo prescrever
uma medicao ou requisitar um exame. Para
os demais prossionais, s vezes h o apego ao
encaminhamento para os recursos da comunidade,
muitas vezes numa postura de transferncia de
responsabilidade e no de compartilhamento de
solues. O familiar-cuidador, frequentemente,
tem a expectativa de que o prossional tenha uma
varinha de condo, e muitos prossionais assumem
tal encargo/fantasia. Aqueles que assumem o
exerccio de sua prosso como o doutor
60
tm
60 No se trata da posio e sim da atitude hierrquica
e autoritria, daquele que sabe tudo e por isso tudo
que ter uma resposta para tudo para se manter
neste lugar. Ou seja, trata-se de uma formao
e atitude elitistas e autoritrias que permeiam as
intervenes e que colocam o prossional como o
nico solucionador de problemas. Da tambm a
prtica do aconselhamento
61
ser generalizada.
Frequentemente, alguns prossionais acham que
sabem o que melhor para todas as famlias que
chegam em seu consultrio/servio ou que se
encontram sob sua responsabilidade.
Neste horizonte, importante registrar que qualquer
prossional reage ao se deparar com o grupo
familiar e com seus problemas. Cecchin (2000:73)
aponta cinco respostas bsicas dos prossionais em
relao famlia:
a) o prossional tem necessidade de tornar-se
til para a famlia. Neste cenrio, quanto mais o
prossional til, mais a famlia se sente intil,
desamparada e impotente, pois no constri novas
solues para seus problemas;
b) alguns se colocam como professores,
prescrevendo comportamentos, aconselhando
sem a famlia-cuidador ter solicitado. Neste sentido,
quanto mais professoral o prossional, menos a
famlia e o cuidador aprendem, e menor qualidade
interacional existir entre ambos;
c) o prossional deseja controlar o grupo, disciplinar
resolve, sem dilogo, sem aprendizagem e interlocuo
com a famlia-cuidador.
61 Muitos prossionais assumem, tacitamente ou no, que
fazem aconselhamento sem denir tal conceito e sem ter
um preparo especco para tanto, limitando-se a prescrever
condutas, sem avaliar o impacto de sua atuao sobre a
famlia-cuidador. Aconselhar no deixa de ser uma das
estratgias para aliviar a angstia de muitos prossionais,
que tambm acreditam que com isso mostraram sua
competncia ou deram uma resolutividade questo
trazida pelos usurios de seus servios.
TEXTOS DE APROFUNDAMENTO TERICO-CONCEITUAL TEXTOS DE APROFUNDAMENTO TERICO-CONCEITUAL
145 144 MANUAL DE AJUDA E SUPORTE MTUOS EM SADE MENTAL MANUAL DE AJUDA E SUPORTE MTUOS EM SADE MENTAL
o processo interativo, deixando os membros
dependentes ou apticos;
d) o prossional quer proteger as pessoas e a
famlia percebida como desorganizadas, infelizes
e desestruturadas, e toma para si a tarefa de
reorganizar e cuidar do grupo. Neste sentido, no
h um aprendizado do prprio grupo na resoluo de
situaes limites;
e) o prossional manifesta, consciente ou
inconscientemente, o desejo de punir a famlia,
dando uma lio no que considera ser o mau marido,
m me, m lha, mau cuidador.

Nas formas acima esboadas de oferecer resposta
ao grupo de familiares-cuidadores, o prossional
arrisca exercer a cruel compaixo (SZASZ, 1994),
pois em nome de contribuir, auxiliar o grupo para sair
de seu contexto de crise e impotncia, substitui o
papel dos membros da famlia, subtrai competncia
prpria da famlia, desconsidera recursos e a
necessidade da prpria famlia construir sua histria
e se sentir potente para resolver suas prprias
questes, em conjunto ou com a colaborao dos
prossionais, e no exclusivamente por estes.
Um outro risco est inerente aos novos processos de
trabalho, que impem a visita domiciliar. Primeiro,
o prossional tem que fazer uma visita para a qual
no foi convidado. As famlias, no geral, nem foram
consultadas se desejam tal visita. A residncia
um espao da famlia, de sua intimidade. Cada casa
tem suas prprias regras, horrios e cada famlia
tem ainda seu senso de dignidade, que muitas
vezes abalado em funo da invaso de muitos
prossionais que, alm de impor sua presena no
ambiente domstico, no consideram o horrio que
seria mais conveniente para a famlia: o horrio,
as rotinas no devem ser encarados como parte da
rotina burocrtica dos servios. H que se denir
horrios compatveis com as rotinas domsticas e
com a disponibilidade da famlia (TRAD, 2005)
62
.
Mesmo entre os mais pobres h um esprito de
hospitalidade, h um desejo de oferecer um caf, s
vezes impossvel. comum em visitas domiciliares s
famlias muito pobres o pedido de desculpas por no
ter cadeira para oferecer ao prossional para que se
sente. Em muitas ocasies, a boa conversa se d na
frente de casa, sentados no paraleleppedo da calada
ou no tronco de uma rvore no fundo do quintal.
Ainda, os prossionais tendem no ambiente natural da
famlia a obter segredos da famlia, a ter informaes
privilegiadas que o familiar-cuidador no forneceria
se no estivesse naquele espao. As vrias verses
e vivncias de um mesmo fenmeno, a partir de uma
conversa conjunta, sobretudo com o usurio do servio
e com o seu cuidador, tendem a se explicitar, exigindo
do prossional a escuta cuidadosa, preservadora
da integridade de cada um, e o devido manejo tico
para que o confronto de duas verses, algumas vezes
contraditrias, no se explicite e produza maior dano
aos implicados. H ento, a necessidade de zelo pela
privacidade, intimidade e, acima de tudo, o agir com
tica com este grupo.
No ambiente domstico, nos bairros pobres,
o prossional sai dos espaos seguros dos
consultrios, onde ele domina o meio, e vai para um
espao incerto, com regras que desconhece, tendo
que lidar inclusive com a violncia urbana. comum
os familiares-cuidadores alertarem os visitadores
que melhor irem embora de certos bairros antes
das 18 horas, pois o pessoal do trco comea a se
fazer presente depois deste horrio.
Leal (2002), ao analisar a violncia na rede de
assistncia sade mental, mostra como os
62 Leny Trad, professora da UFBA em palestra no III
Congresso Brasileiro de Cincias Sociais e Humanas em
Sade, promovido pela ABRASCO, de 9 a 13 de julho de
2003 em Florianpolis, SC.
prossionais dos servios podem ser violentos com
os familiares de pessoas com transtornos mentais
severos. Informa que em
geral porque acabamos por naturalizar a gravidade
dos casos que nos chegam. Damos pouca
relevncia s queixas desses familiares, que vo
desde queixas de estarem sofrendo psiquicamente
com as situaes graves que vivenciam at queixas
de perdas materiais decorrentes de episdios de
agressividade do paciente ou mesmo de violncia
fsica. (...) essa naturalizao do sofrimento das
famlias, em prol da valorizao e proteo do
sofrimento dos pacientes graves (...) me parece
fruto de uma atitude nossa que muito mais
comum do que imaginamos (...) no af de defender
os loucos fomos capturados por uma tendncia de
vitimiz-los.(...) s resta ao servio ser heroico e
salvar o paciente. Atitude que atribui instituio
de cuidado um poder muito totalizante e perigoso.
Fica ressaltada, sob essa tica, a histria da
relao do servio com o caso, e no a histria
de vida da pessoa e do meio no qual est inserida.
(p. 147)
A autora mostra a tendncia de polarizao e
reduo das anlises e experincias cotidianas, o
que subtrai a complexidade inerente s situaes
mais comuns na assistncia psiquitrica.
Como visto, os riscos que permeiam o trabalho
com a famlia so densos, exigindo tanto da famlia
quanto do prossional. Cabe ao bom cuidador zelar
ento para que a dignidade e a integridade das
famlias sejam preservadas.
6. Consideraes nais
Como um texto introdutrio, o objetivo foi mapear
algumas questes relevantes para enriquecer o
debate, sobretudo sobre a dialtica da famlia, por um
lado como usuria de servios e programas de sade
mental, e, por outro, como sujeito poltico, parceira e
participante das aes da assistncia psiquitrica.
A partir de nossa anlise, constatamos a necessidade
da construo de uma nova pedagogia na relao
entre os servios de assistncia psiquitrica com as
famlias e, sobretudo, com os familiares-cuidadores,
reconhecendo e valorizando seus saberes e recursos
forjados na convivncia diria com a pessoa com
transtorno mental. Neste sentido, fundamental:
a) uma organizao exvel dos servios de sade
mental, de forma a atender s necessidades,
tambm, do familiar-cuidador;
b) a ultrapassagem do provimento de cuidado
da esfera meramente pessoal e domstica, dos
espaos considerados naturais, politizando-o como
uma questo de toda a sociedade, remetida s
polticas pblicas;
c) uma maior visibilidade sobre a questo do cuidado
domstico, objetivando reorientar a ateno dos
rgos formadores e gestores;
d) uma ateno especial para as mudanas
sociodemogrcas dos grupos familiares no pas,
sobretudo para a posio e a vulnerabilidade das
mulheres em seu interior;
e) uma maior integrao dos familiares-cuidadores
na ateno, sem descuidar da pessoa com
transtorno mental e sem polarizar olhares, mas
sempre resgatando a complexidade das situaes.

Para nalizar, preciso reconhecer que trabalhar
com um tema complexo como o provimento de
cuidado domstico pessoa com transtorno mental
lana qualquer prossional em um campo de maior
incerteza e complexidade, e exige o acionamento de
um olhar integral que implica a intersetorialidade
TEXTOS DE APROFUNDAMENTO TERICO-CONCEITUAL TEXTOS DE APROFUNDAMENTO TERICO-CONCEITUAL
147 146 MANUAL DE AJUDA E SUPORTE MTUOS EM SADE MENTAL MANUAL DE AJUDA E SUPORTE MTUOS EM SADE MENTAL
TEMAS DE APROFUNDAMENTO OPERATIVO TEMAS DE APROFUNDAMENTO OPERATIVO
e a diversicao. Se nos propusemos a lidar com
problemas complexos, h que se diversicar ofertas,
de maneira integrada, e buscar em outros setores
aquilo que a sade no oferece, pois nem sempre
lhe inerente (ALVES, 2001).
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Texto 6
A FAMLIA E OS GRUPOS DE AJUDA
E SUPORTE MTUOS EM SADE
MENTAL
Rosaura Maria Braz
63
1) Apresentao
Este texto fruto de minha atuao, iniciada
em 1983, no Rio de Janeiro, como psicloga em
consultrio e como acompanhante teraputica,
quando pude compartilhar o cotidiano de clientes
e demais moradores dentro de suas prprias
residncias, inclusive nos momentos de crise aguda;
trabalhando com grupos de familiares num grande
asilo, ou em associao de familiares e no Grupo
Alento, um grupo de familiares de usurios da
63 Psicloga clnica, terapeuta de famlia, coordenadora
do Grupo Alento (de ajuda mtua com familiares do
campo da sade mental) e pesquisadora acerca de temas
sobre famlia, desinstitucionalizao e sade mental
(Projeto Transverses ESS / UFRJ). Contatos: rosaura.
braz@gmail.com e telefone cel. (21) 9129-072
sade mental fundado em 1997, e portanto j com
muitos anos de atividades, e que ser descrito mais
frente; ou ainda na militncia antimanicomial e
em minha prpria vivncia pessoal e familiar. Nos
ltimos anos, com uma insero mais orgnica deste
trabalho junto ao Projeto Transverses, da Escola
de Servio social da UFRJ, passei a atuar mais
ativamente como pesquisadora e fazer anotaes
mais sistemticas sobre ele, na forma de dirio de
campo.
A pretenso deste texto introdutrio de levantar
questes que nos ajudem a pensar sobre os
esteretipos e estigmas vividos pelas famlias
que convivem com o sofrimento mental dentro de
casa, e convid-los a sarem de seu isolamento
e engajarem-se na troca com seus pares,
particularmente em grupos de ajuda mtua e em
associaes de familiares e usurios. Alm disso,
visa tambm sensibilizar prossionais e a sociedade
civil, que fazem parte deste processo de recuperao
do usurio e sua famlia.
fundamental armar que, em minha estimativa,
o nmero de familiares amorosos, solitrios,
impotentes e sem saber aonde recorrer para
melhorar os cuidados permanentes ao usurio e
melhorar sua prpria qualidade de vida bastante
149 148 MANUAL DE AJUDA E SUPORTE MTUOS EM SADE MENTAL MANUAL DE AJUDA E SUPORTE MTUOS EM SADE MENTAL
TEMAS DE APROFUNDAMENTO OPERATIVO TEMAS DE APROFUNDAMENTO OPERATIVO
signicativo. Este texto ser dedicado a estes
familiares, que merecem todo o nosso respeito e
apoio.
Gostaria de iniciar meus comentrios tecendo
algumas consideraes mais amplas sobre os
transtornos mentais.
2) Transtornos mentais: consideraes mais
gerais
Na Classicao de Transtornos Mentais e
de Comportamento da CID 10 (Classicao
Internacional de Doenas/1992), o termo transtorno
no considerado um termo exato, porm usado
para indicar a existncia de um conjunto de sintomas
ou comportamentos clinicamente reconhecvel,
na maioria dos casos associado a sofrimento e
interferncia com funes pessoais. A ausncia de
disfuno pessoal faz com que um desvio ou conito
social no seja includo nesta categoria.
Existem diferentes tipos de transtornos mentais e
com diversos nveis de gravidade, que normalmente
evolui para a cronicidade. A chamada loucura (como
so conhecidos alguns transtornos mais profundos)
um sofrimento de origem biopsicossocial e pode
se manifestar atravs de um surto psictico, denido
como um episdio de dissociao da estrutura
psquica do indivduo, fazendo com que este
mostre comportamentos socialmente estranhos e
diferentes, devido momentnea incapacidade de
pensar racionalmente.
O incio pode ser insidioso ou abrupto, com um
carter disruptivo e, muitas vezes, se apresentando
sob a forma de uma crise aguda ou surto. Costuma
manifestar-se entre os 13 e os 35 anos de vida de
uma pessoa. O diagnstico realizado atravs de
uma entrevista com o paciente e sua famlia, para
obter informaes detalhadas sobre sua histria de
vida e de seus sintomas. At o presente momento
no existem marcadores biolgicos prprios dessa
doena nem exames complementares especcos.
Alguns fatores podem contribuir para o
desencadeamento de um surto psictico, como
o uso abusivo de bebidas alcolicas ou outras
drogas, mudanas no ciclo vital, fatos inesperados e
dramticos na vida pessoal. Os transtornos mentais
maiores, ou psicticos, manifestam-se atravs
de sintomas clssicos como alucinaes, delrios,
falta de pragmatismo, alteraes do pensamento
e da afetividade, alm de um nmero especco
de variaes profundas de comportamento, tais
como excitao e hiperatividade grosseiras, retardo
psicomotor marcante e comportamento catatnico.
Quando o surto desencadeado somente pelo uso
de drogas lcitas ou ilcitas, a interrupo do uso
destas substncias pode reverter o quadro, mas
muitas vezes o uso abusivo de drogas ilcitas est
associado a algum transtorno mental.
Do ponto de vista de um diagnstico diferencial, os
transtornos mentais mais usualmente identicados
com a loucura so os vrios tipos de esquizofrenia
e as diversas manifestaes do transtorno afetivo
bipolar, considerados transtornos mentais maiores e
crnicos, ou seja, para os quais no se pode esperar
uma cura denitiva. Seu tratamento exige recursos
intensivos e permanentes, tornando-o caro se provido
apenas no mercado privado de ofertas teraputicas,
e requer uma assistncia interdisciplinar e
de parcerias entre diferentes setores: sade,
educao, moradia, trabalho, transporte, esporte,
lazer, cultura e justia. Geralmente, o tratamento
dos transtornos mentais maiores deve ser contnuo,
impondo acompanhamento permanente dos
usurios de servios, apoio aos seus familiares e da
generosidade da famlia extensa e amigos.
Historicamente, no Brasil, a loucura passou a ser
trancaada a partir da chegada da corte portuguesa
na cidade do Rio de Janeiro, em 1808. As melhorias
urbanas, como calamento e iluminao das
ruas, e a nova cultura requerida pelo status de
sede do imprio, exigiam a retirada das vias
pblicas daquelas pessoas excludas socialmente
(prostitutas, epilticos, devassos, ladres,
alcolatras e os loucos). Todos foram encaminhados
para os pores da Santa Casa da Misericrdia,
sendo que os loucos, em 1852, foram enviados para
o recm-inaugurado Hospital de Alienados Pedro II,
na Praia Vermelha, na poca distante da cidade e
o primeiro de uma srie de manicmios que foram
criados posteriormente no Brasil. Se inicia assim
no pas o afastamento da pessoa com sofrimento
mental do convvio familiar e social, em um processo
tardio mas similar ao que tambm ocorreu em outros
pases europeus.
3) O processo gradual de contato da famlia
com o transtorno mental, em suas diversas
etapas
3.1) E que sejam felizes para sempre: as
expectativas no momento de constituio da
famlia
Quando duas pessoas resolvem se unir e formar
uma famlia, existe tambm a querncia mtua e
a expectativa futura de alegrias e sucessos, sejam
estas pessoas conservadoras ou no. Apesar de
ser comum no se esquecer de alguma eventual
lembrana desagradvel nestes momentos, elas
geralmente no esto presentes e no mximo
pensamos que vo acontecer conitos rotineiros e
que sero facilmente superados.
O nascimento de um(a) lho(a) aumenta estas
expectativas e comum o desejo de que esta
criana seja saudvel, inteligente, bonita e que
tenha um futuro bem-sucedido. O olhar de parentes,
amigos, vizinhos e conhecidos contribui com todos
estes sonhos.
3.2) Mas a, um dia ... o que isso? O susto
com a primeira crise e com o diagnstico
Tudo vai bem at que um dia aparece um convidado
inesperado uma doena ou condio crnica
de dependncia , e neste momento aquelas
expectativas e projetos de vida so brutalmente
ameaados, como se o cho de repente se abrisse
em nossos ps em um abismo sem fundo e a vida se
acabasse, em direo a um futuro sombrio e triste.
No caso dos transtornos mentais isso se agrava
devido ao enorme estigma e discriminao difusos
na sociedade, fruto de anos e anos de prticas
hegemnicas de segregao que se baseavam no
modelo hospitalocntrico e de prossionais ocupados
em estudos e prticas para normatizar pessoas
e extirpar os sintomas. Esta cultura e as prticas
psiquitricas geraram o isolamento dos internados e
o afastamento de seus familiares, isto , a excluso
do usurio do convvio familiar e de sua comunidade.
Neste contexto, os familiares, sem esperana de
recuperao, envergonhados e sem saber o porqu
deste agravo, tendem a se proteger transformando
esta situao em segredo de famlia, e o mandato
de aparente assistncia difundido pela psiquiatria
convencional refora a indiferena quanto ao futuro
de seu familiar dentro de tais instituies totais,
cando eles portanto abandonados e sem notcias de
seus parentes diretos. A rede familiar e social que
torceu com a chegada desta criana, agora endossa
o preconceito e se afasta.
151 150 MANUAL DE AJUDA E SUPORTE MTUOS EM SADE MENTAL MANUAL DE AJUDA E SUPORTE MTUOS EM SADE MENTAL
Entretanto, se formos alm desta viso mais
macrossocial, sombria e sinttica de todo o
processo, poderemos constatar que at mesmo o
primeiro contato com uma crise mental no to
linear e simples assim, pois gera muitas situaes
ambguas, complexas e carregadas de muita
ansiedade, tenso e angstia para seus familiares.
Quando os primeiros sinais de um transtorno mental
surgem, as famlias frequentemente buscam ajuda
de parentes, amigos, religiosos e de eventuais
prossionais de acesso pessoal. Somente aps
ndar este repertrio inicial de procura, para
entender e procurar sanar o que est acontecendo,
que aceitam consultar prossionais e servios
formais, pblicos, privados ou conveniados e,
muitas vezes, procuram vrios destes prossionais
simultaneamente. A conrmao do diagnstico
pode levar anos, e, como j foi citado, tanto o usurio
como a famlia relutam para aceitar este veredito,
o que diculta ainda mais a adeso de todos ao
tratamento, podendo com isso agravar e/ou retardar
a melhora destes sintomas e, consequentemente,
um melhor patamar de bem-estar para todos.
Este diagnstico costuma vir acompanhado de
imaginrios e preconceitos dramticos. Entretanto,
a experincia com famlias que convivem melhor
com o transtorno mostra que aceitar o diagnstico
no signica que a pessoa passa a ser apenas, a
partir de ento, o transtorno. Isso quer dizer que,
de agora em diante, esta pessoa ter necessidades
especiais, dever ter um acompanhamento mais de
perto, e que as pessoas envolvidas precisaro de
ajuda para aprenderem a administrar melhor o dia
a dia da famlia. Por exemplo, Maria vai continuar
a ser a Maria, s que agora tambm se apresenta
com uma determinada condio crnica que exigir
alguns cuidados regulares; contudo Maria sempre
ser mais do que um diagnstico.
Aps o diagnstico, comum as famlias carem
envergonhadas, sentirem-se culpadas e esconderem
esta informao de sua rede familiar, social e de
trabalho. O familiar que adota esta conduta vai,
sem perceber e lentamente, se castrando e abrindo
mo de projetos para a sua vida. As justicativas
encontradas para estas atitudes podem estar
relacionadas, da forma como aparecem no cotidiano
dos atendimentos, tanto aos efeitos colaterais
desagradveis dos medicamentos (ganho de
peso, exigncia de exames de sangue peridicos,
entre outros) quanto ao vilo maior da loucura,
o estigma, que associa os transtornos mentais a
periculosidade, a incapacidade e a doena incurvel.
Por outro lado, o diagnstico ajuda a compreender
atitudes e condutas desta pessoa acometida pelo
transtorno mental, o que s vezes facilita o convvio
dentro e fora de casa e viabiliza buscas efetivas de
recuperao.
3.3) A evoluo do transtorno mental e seu
impacto na famlia
Durante anos a famlia foi culpabilizada
(responsabilizada) pelo aparecimento de algum
transtorno mental em um de seus membros, mesmo
quando se atribui apenas uma predisposio
gentica. Alm disso, esta famlia muitas
vezes muito mais reconhecida por adjetivos
negativos (esquizofrenizante, omissa, indiferente,
oportunista, entre outros) do que como um conjunto
de pessoas capaz de ajudar no tratamento da
pessoa com sofrimento mental e que necessita de
apoio e cuidados. Naquela primeira viso negativa,
a famlia pode ser associada imagem de um
carto de crdito estourado, isto , que carrega
uma enorme dvida simblica, em termos de um
veredito de culpada (no prprio autojulgamento
dos familiares, que teriam falhado em sua tarefa
de gerar, cuidar e educar), de responsvel pelo
transtorno (pelo saber prossional) e estigmatizada
(pelo senso comum e pela cultura societria em
geral).
Assim, estes adjetivos e imagens costumam
fomentar sentimentos muito dolorosos nos
familiares. A culpa, por exemplo, pode se manifestar
de diversas formas, tais como:
a) acreditar que foi quem transmitiu o gene doente;
b) o de no ter cuidado direito da pessoa adoecida;
c) o de sentir raiva por ver seu ente querido adoecido,
rejeitado e sem perspectiva de futuro.
Este sentimento (a culpa), mesmo em silncio,
costuma vir acompanhado de vergonha, de
isolamento e da crena de que o segredo seria a
soluo para o problema. H diferentes estratgias
e mecanismos de defesa para lidar com isso.
comum observarmos mes que necessitam estar
de olho neste usurio todo o tempo, diferente de
irmos e outros familiares que procuram evitar este
olhar, isto , evitar o contato com este sofrimento,
recorrendo a mecanismos de defesa como a
denegao e a fuga, se desligando com o tempo
do familiar em sofrimento mental. As internaes
de longo prazo tambm contribuem para isso.
Entretanto, este texto no ir focar em familiares
que conscientemente abandonaram ou exploram
seus parentes adoecidos.
3.4) O tratamento psiquitrico convencional e
a relao com o cuidado produzido na famlia

Na tica da psiquiatria que nasceu no incio
do sculo XIX e que perdurou dominante at a
metade do sculo XX, a teraputica utilizada era a
internao, sem tempo determinado (inclusive por
que no se sabia muito sobre a dinmica prpria
dos transtornos mentais), em nome de uma busca
do sucesso da cura. As formas de abordagem
eram agressivas e se difundia a crena de que o
adestramento da conduta desta pessoa levaria
ao sucesso no tratamento. Esta famlia era ento
alijada, no recebia orientao, e, por no saber o
que fazer, seguia o curso que lhe era imposto pelas
instituies psiquitricas.
O lugar de cuidador, ainda hoje, geralmente
centrado em uma ou duas pessoas, especialmente as
mulheres da famlia: a me, a av, a esposa, a lha, a
irm ou prima(s). Mais recentemente, comeamos a
presenciar nos servios uma participao ainda que
discreta de homens cuidadores: o pai, o lho, o tio
(geralmente materno) e irmo(s). De qualquer forma,
este cuidado costuma car centralizado nas mos de
poucas pessoas, o que aumenta o risco de estresse,
quando uma profunda tristeza vai se enraizando na
vida destes familiares-cuidadores. Condutas como
anulao pessoal e o esgotamento fsico e mental
ajudam a fortalecer os sentimentos de impotncia e
de desamparo, junto a uma completa descrena em
relao a qualquer possibilidade de conquistar uma
melhor qualidade de vida para todos.
A dita responsabilidade da famlia faz parte do
imaginrio social, raticada por algumas crenas e
teorias recorrentes ao longo do tempo. Por exemplo,
esta famlia acusada de no saber educar: por
exemplo, por no colocar limites ou por ser muito
permissiva. J nos primeiros sinais deste sofrimento,
comum a pessoa com transtorno ser vista como
preguiosa ou rebelde, e marcada pela ausncia
de quem eduque este seu temperamento ou gnio
forte. Nesta representao, a famlia aparece como
omissa, indiferente e passiva. Para a grande maioria
da populao, marcada por estas representaes
dominantes e pelo desconhecimento de outras
vises alternativas acerca deste drama, aceitar o
desconhecido ou o que carregado de estigmas
TEXTOS DE APROFUNDAMENTO TERICO-CONCEITUAL TEXTOS DE APROFUNDAMENTO TERICO-CONCEITUAL
153 152 MANUAL DE AJUDA E SUPORTE MTUOS EM SADE MENTAL MANUAL DE AJUDA E SUPORTE MTUOS EM SADE MENTAL
uma tarefa dolorosa e exige um grande esforo.
Assim, para as famlias que no tm contato com
o universo das novas formulaes acerca do campo
da sade mental, torna-se extremamente difcil
reconhecer e aceitar o que est acontecendo. Neste
caminho, o diagnstico denido pelos servios
psiquitricos tradicionais representa uma sentena
dicilssima de ser absorvida e aceita, pois como
se um sinal amarelo casse eternamente congelado,
com a pessoa com qualquer limitao crnica sendo
vista como tendo seu selo de qualidade rompido,
enquanto a famlia ou o cuidador passa a conviver
com uma espada eternamente apontada sobre a sua
cabea e principalmente para o seu corao.
Encontramos familiares que se anulam inteiramente
para cuidar da doena e do contato com servios
de sade, mdicos e remdios. O trabalho fora
de casa pode at ser possvel, particularmente
quando constitui o nico meio de subsistncia
de todos, mas, no caso de haver outro provedor
na famlia, frequente cuidadores abandonarem
qualquer pretenso de ter atividades externas
casa. Estes, alm de abrirem mo de seus projetos
de vida, no acreditam que algum diferente deles
consiga cuidar to bem quanto eles. Uma eventual
morte antecipada da pessoa com algum transtorno
permanente a nica chance de descanso deste
cuidador obstinado, mas tambm representa o
convvio eterno com a dvida de que esta pessoa
poderia ter chances de se curar um dia e conseguir
ter uma vida mais alegre e saudvel. Outros tentam
escapar deste impasse procurando car o mximo
de tempo fora de casa, o que na verdade uma
iluso de bem-estar, dada a possibilidade sempre
presente de ser avisado e de ter que administrar
uma nova crise ou incidente, ou dado o medo
aterrorizante de ser o prximo a sentir esgotamento
ou adoecer, ou por que a angstia ou o medo de ter
outro parente querido com transtorno mental est
sempre presente no seu inconsciente.
O silncio e o isolamento contribuem para
fabricar desiluses e a transformar a prpria vida
em um poo de lamentaes (autopiedade e/ou
vitimizao), o que pode at mesmo gerar algum
ganho secundrio no convvio com outros membros
da famlia e amigos, mas esta conduta tende a
retardar o investimento na recuperao do parente
que vive o sofrimento mental.
3.5) As transformaes geradas pelo atual
processo de reforma psiquitrica
At meados do sculo XX, em casos de qualquer
doena e principalmente de transtornos mentais,
a nica referncia era o binmio paciente-mdico
como a nica possibilidade legtima de tratamento.
Apesar de no ter sido sempre assim (exemplo
disso so os pajs, curandeiros e parteiras, e
algumas prticas teraputicas alternativas, como a
homeopatia e aquelas baseadas na cultura oriental),
no ocidente moderno a psiquiatria, seu modelo
hospitalocntrico e suas teraputicas agressivas
que dominaram e eram reconhecidas e legitimadas
socialmente.
Entretanto, a partir da II Guerra Mundial,
presenciamos vrias iniciativas e movimentos que
vm questionando profundamente a psiquiatria e
este modelo de assistncia centrado em prticas
manicomiais. Este processo tem sido genericamente
chamado de reforma psiquitrica (AMARANTE,
1995; VASCONCELOS, 2008), e a direo mais geral
das mudanas inclui:
- questionar o objeto ctcio e isolado do fenmeno
doena mental para considerar um conjunto
complexo e integrado de processos somticos,
subjetivos, sociais, culturais e polticos envolvidos
na condio do sofrimento psquico;
- buscar substituir o hospital psiquitrico por
servios abertos na comunidade, com equipes
multiprossionais e prticas interdisciplinares;
- desenvolver prticas multidimensionais em torno
de um projeto teraputico amplo, que vise reinventar
a vida e a sade das pessoas acometidas, bem como
as condies de sua reproduo social;
- estimular dispositivos de assistncia e cuidado
humanizados junto s pessoas com transtornos
mentais, valorizando a sua condio de sujeito, a
escuta e o fortalecimento dos vnculos afetivos e
sociais na vida das pessoas;
- desenvolver prticas teraputicas baseadas
na incluso, participao, empoderamento,
autonomizao e organizao crescente dos
usurios e seus familiares.
Neste contexto, os grupos de ajuda e suporte
mtuos tm se constitudo um dispositivo
fundamental e eciente para quebrar o ciclo
pr-moldado e inexorvel para os familiares e
cuidadores descrito acima, possibilitando a seus
participantes produzirem caminhos alternativos e
outros destinos pessoais para si prprios, bem como
melhores oportunidades de vida para aqueles de
quem cuidam. A experincia do Grupo Alento, que
descreverei a seguir, um exemplo vivo disso.
4) A experincia bem-sucedida do Grupo
Alento e algumas da vivncias comuns nas
famlias com transtorno mental

No incio de 1997, em meu trabalho em equipe como
terapeuta de famlia
64
, atendamos uma famlia
64 A equipe era constituda por quatro psiclogas: Anna
Maria Hoette (coordenadora), Patrcia Rubim (psicloga
que convivia com conitos aparentemente sem
soluo. Ela era constituda de pai, me e trs lhos.
A lha mais velha mdica, generosa, coerente
e insistia para que o restante da famlia nuclear e
extensa procurasse um atendimento psiquitrico
para a irm caula que, apesar de inteligente,
sensvel e de aparncia saudvel, tambm era muito
arisca, esquisita, sempre aprontando confuses
e fazendo gastos acima das condies econmicas
da famlia. Tudo o que a moa comeava no tinha
continuidade, o que ela justicava como sendo a
incompreenso de terceiros. Contudo, ela insistia
exaustivamente para que todos contribussem
com um novo projeto para a sua vida. Os parentes
comprometidos com os cuidados dirios por sua
vez estavam desacreditados, exaustos, furiosos
e ao mesmo tempo aprisionados pela dvida de,
quem sabe, desta vez pode ser que seja diferente.
O segundo lho, nico homem, estava sempre
ausente e distante dos conitos familiares e nunca
compareceu nas sesses de terapia da famlia.
Os atendimentos enfrentavam a resistncia desta
famlia, que desconsiderava as intervenes
teraputicas. Na poca, eu atuava tambm
como psicloga voluntria de uma associao de
familiares, e propus equipe convidar uma me que
convivia h mais longo tempo com o transtorno, e que
no s j aceitava e compreendia o sofrimento de
sua lha como tambm investia na sua recuperao.
O objetivo era ter uma conversa e trocas de
de campo), Miriam Benarroch e Rosaura Maria Braz
(atrs da sala de espelho onde era feito o atendimento,
observando e fazendo consideraes durante o
atendimento). Anna e Rosaura so as idealizadoras do
Grupo Alento, nome escolhido pelo prprio grupo de
familiares. Em 2007, Anna foi substituda por Maria Clara
Stockler e Rosaura Di Lorenzo.

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155 154 MANUAL DE AJUDA E SUPORTE MTUOS EM SADE MENTAL MANUAL DE AJUDA E SUPORTE MTUOS EM SADE MENTAL
experincias entre os familiares e a possibilidade
de novas informaes e encaminhamentos. Esta
proposta era baseada na observao de que,
quando familiares conversam entre eles sobre
determinadas experincias dolorosas, ressoava um
eco que era muito mais teraputico do que quando
esta conversa era apenas com um prossional, por
mais acolhedor e competente que fosse.
Voltando ao caso, este encontro acalmou a
famlia, conseguiram ouvir e se identicar com as
histrias vividas por todos eles. Ao nal do segundo
encontro, o pai confessou que no suportava mais
aquilo tudo e que no voltaria mais. Como a me
concordou em dar continuidade, construmos em
conjunto o formato de novos encontros s com os
familiares desejosos de obter mais informaes,
trocar experincias e buscar encaminhamentos na
rede social em que estavam inseridos.
Uma constatao imediata nos permitiu raticar a
viso dos grupos de ajuda e suporte mtuos como
um dispositivo eciente: quando outro familiar se
manifestava sobre o mesmo problema que estava
sendo relatado, o olhar e a ateno de quem estava
falando previamente se modicava, e ali surgia
um brilho diferente. Neste momento brotava a
solidariedade e a cumplicidade entre pessoas que
viviam histrias parecidas e o consolo de no ser
mais o nico a viver tal situao.
Em paralelo, como terapeutas de famlia, as
reunies nos permitiram tambm perceber e
sistematizar alguns mecanismos tpicos e comuns
da dinmica psicolgica interna ao grupo familiar,
em sua relao com o transtorno mental:
a) os demais membros da famlia considerados
saudveis tentam car ausentes e distantes
dos conitos familiares, como tambm existe uma
crena de que a mudana de conduta da pessoa com
transtorno resolver todos os problemas familiares.
Este afastamento pode se dar s vezes por medo
de um dia adoecer ou por no suportar ver o irmo
adoecido recebendo mais ateno dos pais, em
especial da me. uma iluso pensar que s uma
pessoa seja a causadora de todos os problemas
familiares. O transtorno mental tende a cegar e
paralisar o que acontece ao redor, e ajuda a encobrir
outras questes familiares;
b) os parentes e amigos prximos costumam
esquecer de convidar e/ou incluir o usurio para
festas e confraternizaes, talvez por acreditarem
que assim vo evitar situaes embaraosas;
c) o grau de desamparo e desinformao das
famlias consolida uma postura de vtimas da vida e
o sentimento de autopiedade. recorrente falarem
compulsivamente de seus sofrimentos innitos, com
diculdade de escutar o sofrimento do outro, e s
reconhecendo recursos e sadas possveis para as
outras pessoas, e no para elas;
d) mesmo o familiar que recupera sua vida pessoal
e reconhece as conquistas do usurio, costuma
ser descrente e medroso. Cada melhora o remete
a crises passadas e desconana de que este
avano em seu familiar pode ser passageiro.
Persiste o pensamento: O que ser na prxima
vez? Esta melhora vai durar at quando? Em
contrapartida, o usurio crdulo e sedento de uma
vida considerada normal;
e) a famlia alega que no fala do transtorno vivido
para no expor o usurio e para a proteo deste,
e com isso usurio e famlia cam escondidos
ou protegidos da vida social. Por outro lado, esta
alegao colabora com o segredo e empobrece
as trocas sociais. importante que aprendam
a discriminar segredo de vida privada. Sem a
exposio em locais adequados, diculta-se muito
as conquistas por uma assistncia mais humanizada
e a aceitao social;
f) interessante a famlia se perguntar:
- quem mais ca protegido com o silncio do
sofrimento mental em casa o usurio ou a famlia?
- quem mais tem diculdade de se expor o usurio
ou sua famlia?
O modo de viver contemporneo nas classes sociais
privilegiadas costuma s dar espao para o bom, o
bonito e no para as diculdades e complicaes.
Esta constatao dos mecanismos comuns e da
importncia da troca emocional e de experincias
diretamente entre os familiares nos estimulou a
continuar com a experincia. Hoje, em 2011, o
Grupo Alento j comemorou 14 anos de existncia,
constituindo um dispositivo de importncia
abertamente reconhecido por todos os familiares
que dele tm participado.
5) As famlias nos grupos de ajuda mtua, suas
necessidades e temas mais recorrentes
Em geral, os familiares que procuram os grupos
de ajuda e suporte mtuos so pessoas sensveis,
sofridas e muitas vezes vivendo estados de
desespero, como se tivessem chegado ao fundo
do poo. Buscam um espao para conversar sem
represses e um ombro amigo que entenda o que
esto vivendo, e, se possvel, que reconheam os
seus sofrimentos. So familiares com uma longa
histria de frustraes, culpas e sem saber mais
o que fazer; os que esto iniciando o convvio com
esta experincia radical se consolam quando ouvem
os relatos dos familiares com mais experincia;
outros vm mais para pedir uma orientao do
que propriamente fazer; outros procuram com
pedidos objetivos, como, por exemplo, o nome de
um psiquiatra, psiclogo ou servio; outros esto
curiosos para saber o que se faz nestes encontros;
outros chegam por indicao de algum prossional.
Geralmente, o familiar, para continuar no grupo,
precisa sentir nele um clima acolhedor e respeitoso.
Seja qual for o motivo desta procura, unnime
a busca por uma luz no m do tnel, o brotar
da esperana de que dias melhores viro. E
por estarmos inseridos numa cultura em que
praticamente proibido falar do sofrimento e expor
fragilidades, importante que os vnculos afetivos e
de conana sejam cultivados e fortalecidos dentro
do grupo. Apesar da mesma busca, os familiares
que acompanham o dia a dia de seus entes queridos
reagem de diferentes formas frente ao problema:
- alguns se comportam de forma manaca, falando
muito, mas sem agir em conformidade com o que
pregam;
- outros negam o diagnstico e se ocupam em
adjetivar negativamente a conduta do usurio ou
dos prossionais envolvidos;
- existem os familiares narcisistas que competem
entre si em relao ao nvel de ateno e cuidados
com os usurios;
- outros esto sempre muito ocupados, talvez como
uma das estratgias para no entrar em contato
com os prprios sentimentos e com a realidade que
lhes imposta; outros se anulam e passam a viver
somente para os cuidados e se tornam refns do
transtorno;
- outros esto raivosos e acusam o usurio por seu
insucesso na vida;
TEXTOS DE APROFUNDAMENTO TERICO-CONCEITUAL TEXTOS DE APROFUNDAMENTO TERICO-CONCEITUAL
157 156 MANUAL DE AJUDA E SUPORTE MTUOS EM SADE MENTAL MANUAL DE AJUDA E SUPORTE MTUOS EM SADE MENTAL
- e, nalmente, temos os que vm em busca de
mudana e, mesmo com recadas, costumam ser
participativos e afetivos, e estes facilitam o processo
com o seu prprio crescimento e o do grupo.
Quando este tipo de familiar consegue reetir sobre
seus valores e preconceitos e investe numa mudana
em seu pensar e agir, lentamente seu parente com
transtorno tambm melhora, buscando um novo lugar
no mundo. Pessoas que sofrem mentalmente so
sensveis e inteligentes, e reagem negativamente
em ambientes com estresse, tenses e cobranas
das quais no conseguem dar conta. Assim, temos
constatado que, quando o cuidador melhora, o
usurio tambm avana em seu prprio processo.
E, quando ambos esto engajados em grupos de
mtua ajuda, notria a diferena nos objetivos de
participao: enquanto o familiar vai em busca de
saber mais sobre este tema, os usurios buscam um
espao para conversar e falar de suas diculdades.
Minha hiptese para esta diferena que o familiar
no desiste da busca de encontrar uma razo para
o surgimento do transtorno, enquanto o usurio
precisa correr atrs do prejuzo, isto , ter com
quem conversar de igual para igual.
Nos grupos de ajuda mtua com familiares, as
reunies abordam um conjunto variado de temas,
entre os quais:

a) o sofrimento, dvidas e esperanas vividas quando
os servios de sade mental informam o diagnstico:
para o prprio familiar, difcil de dizer o que pior:
as crises ou o diagnstico. Num primeiro momento,
desacredita-se do prossional. At fase de aceitar
o transtorno percorrida uma longa estrada e mesmo
assim acompanhada de muita dvida, e mantendo
viva a torcida por uma cura mais denitiva. Os grupos
de ajuda mtua so fundamentais para acelerar e
tornar mais compreensvel este processo;
b) a procura por servios e prossionais comprometidos
com o cuidado ao longo do tempo, humanizados,
competentes, e capazes de um bom acolhimento
e sensibilidade com os usurios e particularmente
com os prprios familiares: o familiar necessita se
sentir acreditado em seus relatos, bem como ter
sua experincia e saber (acerca dos sintomas, das
diculdades e das necessidades particulares do
usurio) reconhecido pelos prossionais e servios.
Ao mesmo tempo, quer ser apoiado e conar que
este prossional vai estar presente nos momentos
difceis. preciso lembrar que, infelizmente, comum
se encontrar prossionais com posturas julgadoras
ou indiferentes, em relao ao sofrimento ou
impossibilidades vividas pelos familiares-cuidadores.
Os grupos podem oferecer boas indicaes de servios
e de prossionais com as caractersticas desejveis,
a partir da prpria experincia e de busca ativa de
informao qualicada;
c) como conversar com os prossionais sem
censuras e aprender mais sobre medicamentos,
os efeitos colaterais, o que se pode e no se fazer,
incluindo a possibilidade de expressar dvidas e
questionamentos: o familiar quer ser parceiro e ter
respostas para as suas dvidas. muito comum o
familiar ter medo de que seus questionamentos
feitos ao prossional v provocar algum forma de
negligncia ou m vontade no atendimento de seu
ente querido. Neste campo, a troca de experincias
nos grupos permite aos familiares conhecerem as
estratgias para lidar com estes desaos, para
ganharem mais conana e mais assertividade na
relao com os prossionais;
d) como reconhecer os sinais de piora no quadro do
usurio, e de um eventual prximo surto: na troca
de experincias dentro dos grupos, os familiares vo
construindo um repertrio de sinais e de situaes
que podem se constituir em possveis detonadores
de uma futura ou prxima crise. Este conhecimento,
quando considerado pelos prossionais
responsveis pelo caso, pode contribuir para
antecipar estratgias preventivas, para minimizar
a intensidade do surto ou ainda para aumentar os
intervalos entre eles;
e) a denio e a deciso do melhor momento e da
melhor forma de se internar (voluntria e involuntria)
o usurio, seus dilemas e consequncias: s vezes,
a convivncia ca tempestuosa, acima do limite
de suportabilidade deste familiar, ou h risco de
auto- e/ou heteroagresso, e no h sada seno
a internao. As formas de internao (voluntria
e involuntria) constituem uma deciso importante,
dependem da capacidade do usurio de perceber
a piora de seu quadro, e cada uma delas tem
consequncias futuras. A internao involuntria
sempre tem consequncias mais negativas,
mas s vezes a nica alternativa vivel para as
condies apresentadas. Independente do nmero
de internaes j ocorridas, cada situao dessas
vivenciada com muitas dvidas se o momento
o mais adequado, se possvel esperar mais, se
no h outro jeito etc. Alm disso, faz reviver o
sentimento de fracasso e, por outro lado, representa
um descanso no cotidiano, acompanhado da
esperana de que as crises no se repitam. Estes
dilemas, ambiguidades e sentimentos constituem
tema importante e frequente nos grupos;
f) a fragilidade e as necessidades prprias dos
familiares durante o perodo da internao: os
familiares necessitam de prossionais que, nos
momentos mais severos, se responsabilizem pela
internao e que garantam que ao longo deste
perodo o usurio tenha um acompanhamento
humanizado, que o prepare para uma alta programada
e com um contrato rme e claro de continuidade do
tratamento. Tambm aqui a experincia de outros
familiares essencial;
g) a necessidade de ter um arsenal de
estratgias de convivncia diria, no lidar com as
particularidades da relao com o usurio e com
seus comportamentos mais desaantes: muitas
situaes exigem estratgias especiais, como,
por exemplo, proteger-se e no ter medo, em caso
de agressividade e devaneios exagerados. Nos
servios de sade mental, comum se cobrar que
o familiar coloque limites; entretanto, isso no
bem explicado a eles, nem considerado o contexto
particular deste grupo familiar, nem perguntado
com quem este familiar conta nos momentos
difceis. Existem pessoas que no contam com
ningum e nem tm recursos econmicos para tal
gasto, e, neste caso, o que fazer? Neste campo, as
trocas de experincias e as iniciativas de suporte
mtuo tm um papel fundamental para as famlias;
h) estratgias de lidar com o uso frequente e abusivo
de lcool e outras drogas, com suas consequncias
e dilemas: hoje tem sido muito frequente nos
depararmos com familiares vivendo este drama e
sem saber para onde encaminhar e como convencer
este usurio a aceitar e aderir a qualquer tipo de
tratamento. Tambm tm sido regulares os relatos
de serem submetidos a agressividades e extorso
por parte deles. Por outro lado, h uma crena
generalizada na abstinncia/recluso com nico
modelo de lidar com estes casos, por parte da
sociedade em geral, dos familiares e mesmo de
prossionais. Poucos conhecem as caractersticas
dos programas de reduo de danos implantados
pelo Ministrio da Sade. Assim, estas famlias
chegam aos servios e prossionais em busca
de respostas efetivas e de resultados imediatos.
Lamentavelmente, muitas delas no aceitam
reetir sobre suas prprias condutas e tendem a
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159 158 MANUAL DE AJUDA E SUPORTE MTUOS EM SADE MENTAL MANUAL DE AJUDA E SUPORTE MTUOS EM SADE MENTAL
abandonar ou ignorar qualquer abordagem. Muitas
vezes, confundem o esforo do grupo em ajud-
las e se acreditam julgadas. Todos estes temas
podem ser objeto de conversa, no sentido de buscar
informaes mais qualicadas, de conhecer os
servios e estratgias de tratamento, e de superar
as vises do senso comum;

i) os enormes desaos de lidar com os
comportamentos autoagressivos e suicidas: muitos
familiares relatam com ira, menosprezo e melancolia
a conduta de vrios prossionais que apregoam que
quem quer se matar, se mata e no tem jeito. Em
nossa experincia, observamos que os familiares
que atuaram energicamente e contaram com ajuda
de outros prossionais, familiares e amigos, tiveram
um desfecho mais feliz, muitas vezes tendo como
resultado o abandono destas prticas pelo usurio.
Contudo, mesmo nestes casos, para os familiares
ainda muito difcil se esquecerem da experincia.
J aqueles que viveram a perda de um parente por
suicdio, tendem a viver angstias e culpas graves.
Assim, a experincia do comportamento suicida,
concretizada ou no, vem sempre associada a pecado
e culpa, e os grupos de ajuda mtua tm um papel
importante de acolher e redenir estas vivncias;
j) os dilemas e as estratgias relacionados
recusa de tratamento e a suas consequncias na
piora no quadro do usurio: o que fazer e a quem
recorrer quando o usurio no aceita ser tratado?
Existe um nmero enorme de familiares que
convivem isolados com usurios que no aceitam
qualquer forma de interveno, particularmente
ir a psiquiatras ou a qualquer servio de sade
mental, ou que no querem tomar os medicamentos
psiquitricos prescritos, e que inclusive podem car
arredios, acusando todos sua volta de estarem
diagnosticando-o como louco. Nos grupos, a troca
de experincias com famlias com mais tempo de
convivncia com tais desaos fundamental;
k) as diversas estratgias de lidar com os
comportamentos ofensivos aos prprios cuidadores
e familiares, ou como cuidar bem de seu algoz:
a experincia com familiares aponta para a
possibilidade de uma reelaborao acerca dos
comportamentos disruptivos e ofensivos por parte do
usurio. Muitas vezes, o que dito nos momentos de
ira e mal-estar no vem do corao, mas constitui
mais uma expresso sintomtica de seu transtorno.
Existe a possibilidade do cuidador aprender a se
discriminar do lugar imaginrio criado por estas
acusaes e/ou ofensas, que so mais porta-vozes
dos conitos internos do usurio. Conseguir realizar
este deslocamento e assim saber perdoar pode
trazer mais leveza relao diria. Dentro do grupos
de ajuda mtua, os relatos de outros familiares que
conseguiram desenvolver estas estratgias so
fundamentais para os novatos;
l) como lidar com a tristeza em ver as expectativas
frustradas e os comprometimentos mais acentuados
da vida afetiva, social e prossional de seu familiar
com transtorno: muitas vezes, este sensvel e
inteligente, mas tende a projetos duvidosos ou
sempre inacabados, ociosidade e ao isolamento.
Este tema e as estratgias de como lidar com ele
so muito comuns nos grupos de ajuda mtua;
m) os desaos da busca e conquista de atividades
que ampliem as possibilidades de vida e que
respeitem as limitaes e potencialidades de seu
familiar, nas reas de tarefas do cotidiano, cultura,
lazer, sociabilidade, esporte, vida comunitria,
educao, trabalho etc.: este campo constitui tema
frequente nos grupos, e as iniciativas de suporte
mtuo aqui tm um papel fundamental;
n) como avaliar a melhor indicao e a dosagem,
com o menor nvel de efeitos colaterais; como
conseguir a medicao e garantir a rotina que
garanta o uso regular e adequado de todos os
medicamentos: o ajuste da medicao e de seus
efeitos colaterais sempre um processo delicado,
s vezes demorado, pois exige uma sensibilidade
para identicar seus efeitos reais no cotidiano e
uma negociao sutil e regular com o psiquiatra. A
existncia de medicamentos de segunda gerao, s
vezes com nveis mais baixos de efeitos colaterais,
coloca novos problemas pelo seu alto custo e
procedimentos extras para conquist-la por vias
judiciais. De qualquer forma, mesmo a medicao
mais convencional nem sempre est disponvel nos
servios pblicos, e fora deles ela pode representar
um custo muito elevado para vastos setores da
populao brasileira. As farmcias populares
ainda no esto abastecidas com uma cesta
diversicada de psicofrmacos e que aborde todas
as necessidades no campo da sade mental. E, alm
disso tudo, pode haver resistncia para se tomar a
medicao de forma regular e responsvel, e os
familiares desenvolvem uma srie de estratgias
para tentar conseguir isso, representando nos
grupos de ajuda mtua uma troca das experincias
muito intensa. tambm preciso muito cuidado para
se estabelecer a estratgia e a rotina de tomada dos
remdios, para se evitar as confuses to comuns
na hora de saber o horrio de cada um, para se
monitorar se a dose daquele dia j foi tomada
etc. Assim, a medicao e seus vrios dilemas
constituem um tema recorrente nos grupos;
o) o reconhecimento e as estratgias de garantir o
direito ao descanso, ao cuidado de si e a um projeto
de vida por parte dos familiares e cuidadores: a vida
no s a pessoa com transtorno, e ser capaz de
se distanciar em alguns momentos precisos (alguns
ns de semana, frias, construir um projeto de
trabalho ou de desenvolvimento pessoal, momentos
regulares do dia para fazer atividades para si ou para
os demais membros da famlia etc.) no s garante a
recarga das baterias, mas tambm fundamental
para se construir uma relao menos pesada com
quem recebe o cuidado, com menor cobrana e
estresse. medida que se conquista este espao,
possvel pensar na busca de projetos pessoais de
vida para alm do cuidado. Neste campo, os grupos
de ajuda mtua podem desenvolver iniciativas
concretas e variadas de suporte mtuo. Isso pode
variar desde atividades mais simples como deixar
seu parente com outra famlia por uma noite ou m
de semana, at projetos coletivos mais complexos,
como esquemas de passeios, turismo, atividades
culturais e esportes; colnia de frias; residncias
teraputicas; projetos de trabalho e renda etc.;
p) o dilema de gerao na produo do cuidado, ou
seja, como os familiares lidam com o medo/pavor
de se confrontarem com a prpria morte e com o
desao de quem e como se prover o cuidado para
seu familiar com transtorno no futuro: uma situao
familiar muito frequente a existncia de cuidadores
mais velhos (pais, tios, avs etc.) que a(s) pessoa(s)
com transtorno mental. Nestes casos to comuns,
h um tema muito difcil e que s explicitado
claramente por estes cuidadores em ambientes
muito acolhedores e especiais: o confronto com sua
prpria morte e com o desao da continuidade da
proviso do cuidado em condies adequadas. A
possibilidade de uma internao em instituies
totais desumanizadas e morticadoras est sempre
presente. Assim, um enorme esforo despendido
em tentar garantir renda e cuidado de boa qualidade
a partir da falta futura dos cuidadores, e aqui se
encontra tambm um vetor muito comum de esforo
para a criao de associaes de familiares: a
tentativa de criar projetos coletivos duradouros de
moradia, renda, trabalho, sociabilidade e cuidados,
TEXTOS DE APROFUNDAMENTO TERICO-CONCEITUAL TEXTOS DE APROFUNDAMENTO TERICO-CONCEITUAL
161 160 MANUAL DE AJUDA E SUPORTE MTUOS EM SADE MENTAL MANUAL DE AJUDA E SUPORTE MTUOS EM SADE MENTAL
capazes de garantir uma boa qualidade de vida para
seus parentes no futuro. Este tema s emerge nos
grupos de ajuda mtua quando este desenvolve laos
mais profundos de solidariedade e cumplicidade;
q) os desaos adicionais de lidar com usurios idosos:
os cuidados e os tratamentos de qualquer doena
crnica so caros, permanentes e precisam da ajuda
operacional de outras pessoas. Quando este usurio
idoso, estas diculdades se multiplicam. Alm da
diculdade em se contratar auxiliares competentes,
carinhosos e ntegros para o cuidado domiciliar,
os servios que assumam este tipo de tratamento
e acompanhamento teraputico so raros. Estas
pessoas requerem atendimento psiquitrico,
neurolgico, geritrico, sioteraputico, e, s vezes,
outros cuidados adicionais. Neste campo, todas
estas formas de cuidado so dispendiosas, e cada
um deles indispensvel para que esta pessoa
possa ter uma qualidade de vida digna e o mximo
possvel saudvel, do ponto de vista fsico, mental,
psquico e social. Aqui, nos grupos, a vivncia e o
conhecimento das alternativas das famlias com
maior tempo de experincia fundamental;
r) as diculdades prprias dos casos que envolvem
infrao penal e medidas de segurana: quando
adultos, a maioria das pessoas com transtorno que
receberam sentenas por infraes penais tendem a
ser abandonados nos hospitais de custdia, sem o
direito de recorrer e reivindicar penas alternativas,
o que pode signicar uma pena de priso perptua.
No caso de adolescentes, as medidas so menos
draconianas, mas as condies dos abrigos atuais
no Brasil so preocupantes. As alternativas
dependero de programas de desinstitucionalizao
progressiva e de prossionais engajados e sensveis.
Nestes casos, a famlia que investe em seu familiar
nestas condies tem enormes desaos adicionais,
no sentido de acreditar na reabilitao, em mobilizar
a instituio, seus prossionais e os recursos
judiciais cabveis, bem como se disponibilizar e criar
as condies ideais para as sadas programadas,
alm de lidar com formas mais exacerbadas ainda
de estigma. Embora estes casos sejam mais raros
nos grupos, o apoio concreto dos demais familiares
essencial.
6) O sistema de sade mental, as necessidades
da famlia e os principais desaos a serem
enfrentados

Naturalmente, a elaborao e as respostas possveis
a todas as questes levantadas acima vo depender
muito das caractersticas da poltica, dos servios
e dos prossionais de sade mental disponveis
no pas e particularmente no municpio onde se
encontra a famlia. As transformaes da assistncia
em sade mental ainda so muito recentes, se
comparadas aos mais de 200 anos de prticas e
doutrinas tradicionais ensinadas nas escolas, que
formam prossionais nas reas de sade e sade
mental direcionados quase que exclusivamente
escuta dos sintomas da doena e prescrio
de tratamentos muitas vezes desrespeitosos
ou agressivos. A abordagem da Psiquiatria
Democrtica, desenvolvida na Itlia a partir da
dcada de 1960, e que constitui a principal fonte
de inspirao para a reforma psiquitrica brasileira,
entende a importncia do psicodiagnstico e da
psicofarmacologia. Entretanto, tem como princpio
primordial acolher primeiramente o sofrimento deste
usurio e de sua famlia e s em seguida ocupar-
se da avaliao, das possibilidades teraputicas
mltiplas e da elaborao interdisciplinar de um
projeto teraputico individual. Este novo processo
de assistncia implica tambm, como vimos acima,
novas aes por parte dos usurios, dos familiares
e da equipe interdisciplinar. A reviso dos valores
da sociedade em relao s pessoas com transtorno
mental, tambm de suma importncia.
Como indicamos acima, um dos maiores dilemas
que a famlia vive o que fazer no perodo de crise
aguda. Nestes momentos, importante que a prpria
equipe de prossionais assuma a responsabilidade
pela internao. O comum a famlia car com este
nus e ser acusada pelo usurio, que ca raivoso com
este procedimento, muitas vezes realizado de forma
involuntria. Tambm comum a famlia ser olhada
com desconana pela equipe de prossionais e ser
pouco acolhida.
Certamente, seria um avano se os prossionais
que atendem nos ambulatrios e servios de
ateno psicossocial trabalhassem tambm nos
leitos de crise, preferencialmente em enfermarias
de hospital geral ou em emergncias gerais. A
internao por si s assustadora, e para suaviz-
la seria bom ter prossionais conhecidos e com
uma boa relao a priori com a pessoa em crise.
Em seguida, se for necessrio, este usurio seria
logo transferido para um CAPS III (24 horas por
dia e 7 dias na semana) ou uma casa de transio
(de mdio tempo de internao) inseridas na
comunidade e parceiras das redes intersetoriais, em
que todos estariam comprometidos com um projeto
teraputico individual criterioso. A internao deve
estar sempre comprometida com a alta programada
e com os acordos claros e sedimentados entre os
prossionais, o usurio e seus familiares, j com
uma orientao acertada para onde ir, que facilitasse
a continuidade da vida e do tratamento, tentando
evitar recadas e conitos maiores dentro da famlia.
Para isso, fundamental que os prossionais sejam
xados e com plantes regulares na emergncia,
nos ambulatrios, nas ocinas e nas internaes,
no sentido de diminuir o nus que representa uma
internao. Uma equipe permanente promoveria
uma tranquilidade para todos, incluindo os prprios
prossionais.
Como e onde cuidar de pessoas que acumulam o
transtorno mental com o uso abusivo de alguma
droga? As equipes de prossionais precisam atentar
para as particularidades deste sofrimento, para
a falta de horizonte que vivenciada por estes
familiares, e para o quanto estes pacientes cam
deriva e conduzidos pela dupla vinculao. Estes
casos exigem mais investimentos em pesquisas,
novas tecnologias e principalmente a participao
dos prossionais, dos usurios, das famlias e da
sociedade. Este milagre de responsabilidade
coletiva. Urge a criao de espaos que assumam
este cuidado e assim interrompam a cruzada da
famlia que convive com o vaivm entre os servios
para adictos e de sade mental.
Outro grupo importante so as crianas, que
normalmente so vistas como o futuro do pas.
Isso sempre apregoado em nossa sociedade,
mas quando esta criana sofre mentalmente, nem
sempre se oferece as condies de tratamento
adequadas s possibilidades dela e de sua famlia.
Outras vezes, esta criana sentida socialmente
como coitadinha e inserida com pouca tolerncia
nos espaos sociais. Urge a necessidade de
diferentes espaos de tratamento, abordagens e
servios para a incluso destas crianas.
Quanto aos idosos, sabemos que sua populao no
Brasil cada vez mais numerosa e que gradualmente
atingem maior longevidade. Entretanto, ainda
no foram criados no campo da sade mental os
espaos adequados para acolher a crise e suas
particularidades neste grupo social. Em caso de
necessidade de internao, geralmente por poucos
dias, estas pessoas acabam cando entre jovens
e sem equipamentos de segurana adequados
para as suas caractersticas especcas (barras
de proteo, piso antiderrapante e outros). Esta
TEXTOS DE APROFUNDAMENTO TERICO-CONCEITUAL TEXTOS DE APROFUNDAMENTO TERICO-CONCEITUAL
163 162 MANUAL DE AJUDA E SUPORTE MTUOS EM SADE MENTAL MANUAL DE AJUDA E SUPORTE MTUOS EM SADE MENTAL
clientela necessita de espaos pblicos dignos e
com prossionais carinhosos e ntegros.
Para vrios destes grupos especcos, seria de
grande valia a promoo de espaos mltiplos,
entre eles os Centros de Convivncia e Cultura, com
atividades diferenciadas e acessveis a todos os
moradores da comunidade, diferente dos CAPS e de
outros servios substitutivos. No podemos correr
o risco de transformar os servios substitutivos em
espaos de excluso no futuro, pois ainda no nos
libertamos do imaginrio de deteno manicomial.
Se pensarmos da perspectiva dos interesses
da famlia, incluindo o seu parente com transtorno
mental, podemos listar alguns dos desaos que
envolvem diretamente os quatro atores (pacientes,
famlias, prossionais e gestores) e, tambm,
desaos gerais para o processo da reforma
psiquitrica brasileira em si mesma:
a) Desaos a serem enfrentados pelas prprias
pessoas com transtorno mental:
- aceitar o diagnstico de ser um portador de
transtorno mental; aceitar no signica car
reduzido a um diagnstico;
- aderir ao tratamento medicamentoso e ao da
equipe interdisciplinar como um todo;
- aprender mais sobre as circunstncias e o instante
em que cada usurio decide redenir sua vida
pessoal e se decide por sua recuperao possvel;
- estabelecer vnculos com outros usurios, com
familiares de sua conana, com prossionais
responsveis por seu tratamento e com diferentes
e diversos grupos sociais (religiosos, culturais, e
outros);
- enfrentar o estigma vivido por ser uma pessoa
acometida de um transtorno mental, impedindo
que este estigma o inuencie negativamente na
aceitao da loucura como condio humana;
- reatar os vnculos familiares rompidos,
especialmente os usurios com histrico de longo
tempo de institucionalizao;
- raticar o direito de ter uma moradia digna, segura
e que seja um espao de criao de vida. Para os
egressos de longo tempo de internao, incluindo
os que no tm recursos materiais ou humanos,
mesmo os que no so contemplados pela portaria
n 106/2000 (Servios Residenciais Teraputicos);
- inserir-se em projetos de gerao de renda
e trabalho que respeitem suas limitaes e
digniquem suas potencialidades;
- encontrar pessoas disponveis a consolidar uma
vida amorosa, com respeito mtuo;
- conquistar e ter garantias de que se poder ter
uma vida futura segura e sem maiores estresses;
- sair da invisibilidade e juntar-se aos seus pares
para enfrentar diculdades e estigmas, o que
signica lutar por uma sociedade que respeite a
loucura.
b) Desaos a serem enfrentados pelos familiares:
- aceitar que seu ente querido tem um sofrimento
mental e tambm a clareza de que esta pessoa
um ser com recursos que superam o diagnstico e
que vale a pena apostar no processo de recuperao
deste, como um processo de conquista de uma
vida ativa e til, mas necessariamente ainda com
algumas das limitaes oriundas do transtorno;
- ter o apoio da famlia extensa nestes cuidados;
- conar que ter a credibilidade dos outros
quando relatar que o usurio dentro de casa tem
uma conduta diferente de quando est na consulta
ou no contato com terceiros;
- encontrar prossionais que acolham o seu
sofrimento e o tenham como parceiro importante no
processo de recuperao do usurio;
- superar o sentimento de decepo quanto s
suas prprias expectativas iniciais, que no se
realizaram como haviam sonhado, em relao aos
seus parentes com transtorno;
- enfrentar os sentimentos de vergonha, culpa,
medo, autopiedade, raiva, frustrao, desamparo,
entre outros;
- aprender a:
+ conviver com os sintomas e as limitaes
consequentes dos transtornos mentais;
+ discriminar sinais iniciais de um possvel surto;
+ reconhecer os sintomas do transtorno e a
diferenciar dos traos de personalidade do usurio;
+ aceitar que ter uma vida de altos e baixos, mas
que possvel avanar para uma vida com maior
qualidade do se tinha no passado.
- conquistar recursos e ter sabedoria para
administrar os altos custos que acompanham toda
doena crnica;
- saber superar a expectativa de uma cura denitiva
de seu parente e procurar construir novos projetos
para sua prpria vida;
- promover, dentro do possvel, um ambiente
familiar amoroso, bem-humorado e que acredite na
recuperao do usurio;
- reconhecer e se alegrar com os pequenos sinais de
recuperao do usurio;
- tolerar a morosidade inerente de qualquer processo
de recuperao, pois a mudana real necessita de
um tempo que no propriamente cronolgico para
ser contnua e prolongada;
- ser capaz de verbalizar para o usurio, a equipe
de prossionais e suas redes familiar e social a
angstia vivida no convvio dirio com condutas, tais
como: ociosidade, vcios, monlogos e o medo de
novas crises do usurio;
- aprender que alguns sentimentos so inevitveis e
que sentir raiva de uma pessoa no sinnimo de
falta de amor, mas que o sentimento inevitvel de
resposta a determinadas atitudes desta pessoa ou a
situaes desagradveis;
- ter tolerncia em relao aos cuidados permanentes
que dever dedicar pessoa que tem o transtorno
mental, sem deixar de ter uma vida independente,
de prazer, amorosa e social;
- encontrar e se engajar em grupos de ajuda e
suporte mtuos, mas que estejam localizados em
espaos fora de instituies ligadas a sade mental
e que no sejam frequentados por seus parentes
que sofrem o transtorno mental;
- estudar e procurar mais informaes sobre os
transtornos mentais e seus diferentes graus de
comprometimento, pois nem todos conquistam
um grau avanado de recuperao, mas todos
conseguem melhorar. Alm disso, necessrio
acompanhar as novas descobertas e possibilidades;
- reconhecer a necessidade de espaos na vida para
o cuidado de si prprios e para construir projetos
pessoais prprios, para alm da situao de
cuidadores, e trabalhar ativamente para garanti-los
e vivenci-los sem culpa. Para isso, devem elaborar
em si mesmos o direito a ter estes espaos, podendo
chegar a iniciativas coletivas de suporte mtuo com
outros familiares e at mesmo projetos coletivos.
c) Desaos a serem enfrentados pelos prossionais:
- ter uma postura de acolhida sincera com o usurio
TEXTOS DE APROFUNDAMENTO TERICO-CONCEITUAL TEXTOS DE APROFUNDAMENTO TERICO-CONCEITUAL
165 164 MANUAL DE AJUDA E SUPORTE MTUOS EM SADE MENTAL MANUAL DE AJUDA E SUPORTE MTUOS EM SADE MENTAL
e sua famlia e tambm disponibilidade para
fortalecer vnculos de conana com estes;
- escutar o sofrimento do paciente e de seus
familiares sem ter como referncia somente os
sintomas clssicos;
- entender que uma pessoa com transtorno mental
tem necessidades, competncias e singularidades
como as pessoas consideradas normais;
- prover explicaes adequadas, em linguagem
compreensvel para o usurio e familiar, sobre os
medicamentos, e indicar os mais apropriados e as
dosagens mais ecazes para ajudar o paciente a
equilibrar seu transtorno mental;
- ter humildade para reconhecer o saber do paciente
e do seu familiar e pacincia no tempo da consulta;
- ter tolerncia e disponibilidade para construir
vnculos fortes com o usurio, com seus familiares e
com a equipe teraputica;
- desenvolver dispositivos individuais e de
coletivos de acolhimento, troca de experincias
e empoderamento com e entre os familiares nos
servios, incluindo, estimulando e assessorando a
organizao de associaes de usurios e familiares;
- compreender a importncia do vnculo com os
pacientes e familiares e procurar se xar nos
servios, evitando a rotatividade;
- discriminar a luta por melhores salrios, que se
d no campo sindical do exerccio da prosso:
comum prossionais trabalharem insatisfeitos
devido aos baixos salrios. Nossa prosso tem um
carter social e os usurios, familiares e a prpria
equipe no so os responsveis por isso;
- aprender que existem diferentes formas de
compensao pelo trabalho: a nanceira, a afetiva, a
aquisio de conhecimento, a conquista de prestgio
ou facilidades, entre outras. curioso o prossional
conseguir reetir sobre os ganhos e perdas de cada
um destes salrios;
- usar de sensibilidade durante a ateno aos
usurios e familiares, e no car aprisionado
somente aos ensinamentos tericos que so
importantes mas se contextualizados;
- estar atento aos recursos da rede social do
paciente e ter bom senso ao sugerir possveis
encaminhamentos;
- ser ousado, criativo e expandir seu repertrio de
aes prossionais, com tica, transparncia e
atitude humanitria;
- conhecer e estreitar relaes com as outras
clnicas, especialidades e redes de servios
diferentes do campo da sade mental, para facilitar
a ao intersetorial.
d) Desaos a serem enfrentados pelos gestores do
campo da sade mental:
- buscar uma forma de sua indicao para o cargo
que leve em conta os interesses e o ponto de vista
dos usurios, familiares e colegas de prosso,
aps experincia reconhecida em sade mental;
- investir em iniciativas que levem ao empoderamento
dos usurios e familiares, tanto internamente aos
servios de ateno psicossocial como na ateno
primria e nas aes na comunidade e na sociedade,
e particularmente estimulando a organizao
de associaes de usurios e familiares e seu
protagonismo no sistema de sade e sade mental;
- estimular que os servios de sade mental
contemplem os vrios dispositivos de ateno e
de suporte aos familiares e cuidadores como uma
das prioridades do programa e das iniciativas
intersetoriais;
- ser competente, sensvel e acessvel para reunies
e trocas com as pessoas que frequentam os servios
de sade mental;
- no se distanciar da base da assistncia, se
possvel dando um planto semanal, exercendo
assim atividade que o mantenha informado
diretamente com as carncias e necessidades dos
usurios, familiares, prossionais e dos servios;
- raticar a incluso da sade mental na ateno
primria como estratgia de preveno;
- investir na capacitao de acompanhantes
teraputicos para no momento da crise tentar evitar
a internao e oferecendo suporte nesses lares;
- estimular prticas alternativas, tais como os
grupos de ajuda e suporte mtuos, acupuntura,
entre outras;
- respeitar e desburocratizar os casos de pacientes
que escolhem se tratar em servios diferentes de
suas reas programticas;
- empregar esforos na manuteno de equipes
interdisciplinares e xas nos servios;
- estabelecer um sistema de referncia e
contrarreferncia, e informar e treinar as diferentes
clnicas mdicas sobre a especicidade e as
necessidades das pessoas com sofrimento mental;
- promover encontros intersetoriais periodicamente
e fortalecer estas parcerias;
- implantar servio telefnico gratuito (0800)
e realizado por usurios e familiares, com
remunerao, para orientar as pessoas com dvidas
ou em momentos de aio;
- treinar e equipar o servio de remoo (192) para
atender todos os casos de ateno em sade mental
(em casa ou na rua);
- estreitar relaes com os diferentes meios de
comunicao para promover um dilogo constante
com a sociedade sobre o transtorno mental;
- realizar a manuteno das instalaes e aprimorar
cada vez mais os servios, assim ajudando as
pessoas a se libertarem da crena de que o servio
pblico de m qualidade;
- ajudar a populao a se desvincular de
atendimentos privados ou de seguros de sade que
representam um grande esforo econmico para as
famlias, em espaos que no esto comprometidos
com uma ateno interdisciplinar, intersetorial e na
comunidade.
7) Consideraes nais
A expectativa que tive ao construir este texto de
ter contribudo para o conhecimento dos variados
e complexos aspectos, caractersticas e dilemas
envolvidos no processo de cuidar de pessoas com
transtorno mental, no mbito da famlia. Nesta
direo, busquei sistematizar os inmeros temas
e desaos que os prprios familiares e cuidadores
expressam em sua participao nos grupos de
ajuda mtua que acompanho. Para isso, assumi a
posio de aprendiz e de escuta, em que eles foram
os principais mestres e professores, com suas
falas, vivncias e emoes de enorme sensibilidade
e riqueza humana. Pretendi ainda revelar aqui
que, neste cuidado dirio e sem m, h inmeras
dimenses que muitas vezes passam despercebidas
ou so completamente invisveis para a sociedade e
at mesmo para os prprios servios e prossionais
de sade mental.
Contudo, o objetivo mais fundamental deste texto
foi mostrar a existncia de caminhos concretos para
minorar o peso, o sofrimento e o estresse envolvido
neste processo de cuidar, gerando assim esperana
de dias melhores e de uma vida mais leve e cheia de
sentido, em que cabem o cuidado de si e os projetos
TEXTOS DE APROFUNDAMENTO TERICO-CONCEITUAL TEXTOS DE APROFUNDAMENTO TERICO-CONCEITUAL
167 166 MANUAL DE AJUDA E SUPORTE MTUOS EM SADE MENTAL MANUAL DE AJUDA E SUPORTE MTUOS EM SADE MENTAL
pessoais, bem como a troca de experincias e as
iniciativas de solidariedade e empoderamento entre
cuidadores. assim que vejo os grupos de ajuda e
suporte mtuos, cuja metodologia ns, integrantes
do Projeto Transverses da UFRJ, estamos nos
propondo a sistematizar e divulgar.
Encerro este texto com o depoimento de uma me
que frequenta o Grupo Alento, uma das iniciativas
que acompanho, e que expressou da seguinte forma
a sua experincia em um grupo deste tipo:
Participar de um grupo de mtua ajuda um
procedimento enriquecedor. Pelas descobertas.
Voc descobre que outros sofrem da mesma dor
que a sua, talvez maior, e deixa de ser O Crucicado.
Voc descobre a solidariedade dos seus pares e
deixa de ser O Sozinho. Voc descobre que o eco
dos seus lamentos lhe devolvido modicado pela
compreenso, pela aceitao, pelo afeto coletivo,
e deixa de ser O Desconsolado. Voc descobre que
gente sofrendo continua sendo gente, que pode,
deve amar e ser O Amado. Por a vai, ad innitum...
Beijos. Graas por me ter feito pensar. (me e
participante do Grupo Alento)
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Sites da internet consultados ou recomendados
www.saude.gov.br/saudemental
www.ccs.saude.gov.br/biblioteca
www.sms.rio.rj.gov.br
www.tcm.rj.gov.br
www.ifb.org.br/
Texto 7
MODELOS DE INTERVENO E
PRXIS GRUPAL, GRUPOS DE
AJUDA MTUA E OS DESAFIOS DE
SUA UTILIZAO COM USURIOS
DO CAMPO DA SADE MENTAL
65
Eduardo Mouro Vasconcelos
1) Introduo

O presente texto objetiva em primeiro lugar
apresentar ao leitor, de forma muito panormica
e introdutria, a histria e uma tipologia dos
65 Alguns pequenos trechos deste texto foram publicados
previamente como sees de captulos de livros de minha
autoria, (VASCONCELOS, 2008a e 2008b). Entretanto, o
presente trabalho revisou e ampliou muito os trabalhos
anteriores, como poder notar o leitor com acesso
queles textos.
principais modelos contemporneos de teorizao,
interveno e prxis atravs de pequenos grupos, no
sentido de compreender a dialtica interna e externa
que organiza a sua estrutura e suas vivncias.
Dessa forma, o texto procura dar subsdios para
a compreenso dos processos grupais que so
mobilizados na prxis dos movimentos sociais e
comunitrios, ou nas prticas prossionais na rea
social, educacional, sade e sade mental. Em
segundo lugar, este trabalho tambm visa colaborar
na elucidao dos processos grupais mobilizados
nos grupos de indivduos que vivem problemas
existenciais, de sade e sade mental comuns entre
si, e que buscam se reunir para conhecer melhor o
que vivenciam e trocar experincias e estratgias
de como lidar com eles. Este exatamente o caso
dos grupos de ajuda mtua, objeto deste manual
de ajuda e suporte mtuos, para o qual este texto
foi produzido. E, nalmente, o trabalho buscar
sistematizar as caractersticas do processo grupal
em grupos de ajuda mtua com usurios de servios
de sade mental, portadores de transtorno mental
maior
66
. Embora possa constituir um texto para
leitura independente do citado manual, o leitor o
compreender melhor, particularmente em suas
sees sobre a prtica concreta nos grupos, se
puder fazer sua leitura de forma concomitante
com as vrias sees do referido manual. E se a
preocupao menos conceitual e histrica, e
sim mais voltada para os desaos concretos da
implantao e do acompanhamento destes grupos,
o leitor pode ir direto e iniciar sua leitura a partir
do tpico [5.3], intitulado Principais caractersticas
do processo grupal na ajuda mtua, seus riscos e
desaos, e estratgias de como lidar com eles,
66 Os transtornos mentais maiores constituem aqueles
com maior comprometimento do conjunto do aparelho
psquico, ou seja, todos os quadros identicados como
psicticos, em seu sentido mais amplo, o que inclui as
esquizofrenias, o transtorno bipolar e a paranoia.
TEXTOS DE APROFUNDAMENTO TERICO-CONCEITUAL TEXTOS DE APROFUNDAMENTO TERICO-CONCEITUAL
169 168 MANUAL DE AJUDA E SUPORTE MTUOS EM SADE MENTAL MANUAL DE AJUDA E SUPORTE MTUOS EM SADE MENTAL
voltando apenas pontualmente s referncias e aos
conceitos anteriores quando sentir a necessidade.
Assim, adentrar gradualmente neste panorama
histrico e na literatura sobre os fenmenos grupais
constitui um caminho fundamental para todos aqueles
que abraam os grupos como dispositivo importante
de sua atuao prossional ou de seu ativismo em
movimentos sociais populares contemporneos.
Entretanto, no compartilhamos da viso de que
o conhecimento sistematizado neste texto possa
constituir um pr-requisito anterior e indispensvel
para o trabalho com grupos, pois isso negaria o
carter prtico que reconhecemos na formao
de muitas lideranas de movimentos sociais com
boa atuao em grupos, mas sem uma formao
terica e conceitual prvia no campo. Para essas
pessoas, consideramos o presente texto como uma
oportunidade de aprofundamento, como uma reexo
que dever ser realizada gradualmente, e que ir sem
dvida alguma subsidiar a melhor compreenso e o
planejamento do trabalho com grupos.
2) Rpido panorama histrico das primeiras
propostas de prxis social e poltica com
pequenos grupos na modernidade
As formas de apropriao de processos grupais
com objetivos religiosos, culturais, educacionais,
polticos, militares e sociais tm longa trajetria
na histria humana. Para ilustrar isso, podemos
citar variados modelos de organizao de pequenos
grupos humanos para sustentar projetos religiosos
mais amplos, e que foram profusos na histria das
religies. Como exemplo, tivemos as comunidades
dos primeiros grupos cristos, perseguidas pelo
poder romano, mas que se difundiram rapidamente
nas bases sociais do Imprio. Outro exemplo est
nas vrias utopias sociais que povoaram a literatura
e a histria da losoa e do pensamento poltico
(CAREY, 1999). Entretanto, uma reexo tentando
compreender melhor os processos que ocorrem nos
pequenos grupos humanos para sustentar novas
propostas de organizao social mais ampla bem
mais recente. As primeiras tentativas neste sentido
podem ser localizadas a partir do nal do sculo
XVIII, na Europa ocidental, com a emergncia do
capitalismo, realizadas pelos movimentos sociais
que lhe zeram oposio.
Uma das primeiras iniciativas concretas desta
reao foi o movimento cooperativo, fortemente
inuenciado pelo romantismo, um movimento
cultural de oposio nostlgica s signicativas
perdas humanas provocadas pela ascenso do
capitalismo (VASCONCELOS, 2010b). As primeiras
cooperativas de moinhos de farinha comearam no
Reino Unido em meados dos anos 1760, em uma
concretizao do anseio popular de obter alimentos
no adulterados a preo razovel, em um contexto de
altos preos e monoplio do milho, desenvolvendo
mais tarde as conhecidas cooperativas de
consumidores, incluindo entrepostos de vendas
(SZELL, 1992:186). A ideia avanou em outros pases
europeus, por meio da criao de cooperativas de
trabalho, no sentido de proteger trabalhadores
e artesos do desemprego e da competio dos
novos processos industriais e contra a explorao
do trabalho.
O movimento de cooperativas de consumo inglesas e
as cooperativas de trabalhadores franceses, ambas
desenvolvidas de forma mais madura no sculo XIX,
tornaram-se exemplos e modelos para experincias
similares atravs da Europa e outros pases do
Ocidente, com uma forte difuso especialmente
na Alemanha, na Itlia e na Espanha. Em 1895,
uma associao internacional de sociedades
cooperativas de diferentes pases, a International
Cooperative Alliance (ICA), foi formada. Em uma de
suas pesquisas, realizada em 1930, a ICA identicou
sete princpios fundamentais nos projetos do
movimento:
- quadro de membros aberto e voluntrio;
- controle democrtico;
- interesse limitado em capital;
- dividendos nos negcios realizados;
- neutralidade em poltica e religio;
- pagamento em dinheiro nas compras e vendas;
- promoo de educao (SZELL, 1992: 188).

Ainda no sculo XIX, esta experincia tambm
inspirou os pensadores socialistas utpicos, como
Owen na Inglaterra; e Fourier, Buchez e Blanc, na
Frana, que propuseram entre outros projetos a
ideia de pequenas comunidades de trabalhadores
produzindo e recebendo todo o fruto de seu trabalho
atravs da troca direta de suas mercadorias. Por
exemplo, Charles Fourier (1772-1837) props
o modelo das falanges, pequenos grupos que
constituiriam a base de sustentao de sua
sociedade utpica e socialista mais ampla, e que
combinariam a atrao apaixonada que se d nos
grupos, que promove a alegria e o prazer do viver
humano, com o trabalho produtivo, mas conservando
a liberdade, a igualdade entre os homens e o
respeito s diferenas. Embora muito difundidas,
estas ideias romnticas visionrias acreditavam que
teriam um apelo tal que seriam capazes de mobilizar
o apoio das elites sociais e dos governos, podendo
chegar a mudar toda a sociedade da poca.
A mesma Europa dos meados do sculo XIX foi
testemunha de outra teoria e movimento social, o
anarquismo, que foi mais radical em sua oposio
e ataque ao capitalismo e suas formas polticas.
Constituiu um razoavelmente amplo espectro
de diferentes perspectivas tericas e prticas,
centrados na ideia do poder como a dimenso
principal da opresso que se abate sobre os seres
humanos, ideia que gerou uma oposio radical a
todas as formas de poder centralizado que exercem
a coero estatal e social. Entre elas, estavam
as verses de extremo individualismo, como a
do niilista alemo Max Stirner (1805-1856); as
perspectivas mutualistas, como desenvolvida pelo
francs Proudhon (1809-1865); as linhas mais
coletivistas, como a do russo Bakunin (1814-1876);
e as perspectivas comunistas anarquistas, como
colocadas pelo italiano Malatesta (1853-1932) e
pelo russo Kropotkin (1842-1921), que pregavam
que essa nova sociedade poderia ser induzida pela
solidariedade humana organizada em associaes
voluntrias de trabalho e de comunidades locais
(SZELL, 1992). As ideias anarquistas tiveram
inuncia considervel na Comuna de Paris de 1871
e em vrios movimentos polticos ao longo do sculo
XX, em vrios pases, tendo tambm uma constante
presena na tradio socialista, apesar das fortes
crticas feitas pelo prprio Karl Marx e por seus
seguidores (VASCONCELOS, 2010a).
De sua perspectiva prpria, os marxistas tentaram
conciliar a ideia de formas participativas de
base e movimentos de massa, como na prpria
experincia da Comuna de Paris de 1871 e tambm
nos soviets formados a partir de 1905 na Rssia,
com um Estado forte e centralizado que garantiria
a continuidade da experincia socialista durante o
perodo revolucionrio. Entretanto, pensaram que a
participao social ampla poderia ser sustentvel
no longo prazo, ao projetarem uma suposta
superao da luta de classes e a extino gradual
do Estado na sociedade ps-revolucionria (Marx,
1871/1970; Lenin, 1917/1970). Embora o tema
seja extremamente complexo, podemos dizer com
certeza que as experincias de socialismo real
existentes at agora mostraram, ao contrrio, e com
rarssimas excees mais locais, a preponderncia
absoluta da hipertroa do Estado, do totalitarismo e
TEXTOS DE APROFUNDAMENTO TERICO-CONCEITUAL TEXTOS DE APROFUNDAMENTO TERICO-CONCEITUAL
171 170 MANUAL DE AJUDA E SUPORTE MTUOS EM SADE MENTAL MANUAL DE AJUDA E SUPORTE MTUOS EM SADE MENTAL
do desempoderamento das organizaes populares
(VASCONCELOS, 2010c).
Por sua vez, no Brasil recente, particularmente no
contexto do nal da ditadura militar, o processo
de democratizao do pas envolveu uma forte
mobilizao poltica e social da sociedade civil e das
massas populares. Entretanto, foi particularmente
a capilaridade de muitos movimentos sociais,
envolvidos em projetos criativos e participativos
em suas bases, que possibilitou uma renovao
mais signicativa das relaes e das polticas
sociais. Foi exatamente nas reas em que eles
foram mais fortes e criativos, que mais pudemos
avanar. Muitas destas lutas setoriais desaguaram
na Constituio de 1988, permitindo mais tarde
conquistas importantes na estrutura das polticas
sociais, mesmo que a conjuntura neoliberal que
se abriu a partir da dcada de 1990 tenha criado
enormes obstculos para sua implantao efetiva.
Se pudermos ento tentar um primeiro esforo
provisrio de sntese a partir deste rpido panorama
histrico da modernidade, em nossa opinio
podemos concluir que:
- O tema dos pequenos grupos e da participao,
autogesto e controle do poder pelas classes
populares esto no centro de uma dialtica
permanente e estruturalmente insolvel entre as
esferas do universal e do particular de exerccio do
poder poltico. Os projetos polticos emancipatrios
e populares podem abrand-la, mas no super-la,
com suas tentativas de mediar e transformar as
relaes de poder colocadas pela diviso social e
pela diviso tcnica do trabalho.
- Na histria humana, as iniciativas e os modelos
sociais baseados na organizao de pequenos
grupos participativos e/ou autogeridos tm sido
uma interpelao constante de movimentos sociais
e polticos populares de base, buscando alternativas
de maior liberdade e renovao da vida social,
notadamente em contextos de maior opresso
econmica, social, tnico-cultural, poltica, religiosa,
de gnero etc.
- Muitas vezes, estes movimentos tiveram uma
perspectiva fortemente nostlgica, romntica,
anarquista ou meramente local, sem serem capazes
de projetar alternativas mais realistas e capazes de
serem universalizadas para a sociedade mais ampla.
- Outras vezes, estes movimentos buscaram esta
universalizao, mas foram sendo gradualmente
institucionalizados, burocratizados e cooptados por
cima pela rigidez ideolgica e poltica ou pelo poder
econmico, partidrio e estatal, que lhes extraram a
vitalidade e as foras instituintes e de renovao
67
.
Alm disso, as exigncias tcnicas e cientcas
necessrias para a gesto social, se no so
mediadas, transformadas e/ou atenuadas, acabam
distanciando as esferas de saber e poder do controle
das bases e dos grupos populares, acentuando ainda
mais a centralizao e o aparelhamento por cima,
pelas instituies estatais, partidrias, tcnico-
cientcas e pelos setores econmicos e polticos
dominantes da sociedade civil.
Apesar destas tendncias, podemos dizer que
os movimentos sociais populares autnticos
mobilizam uma dialtica inexorvel de interpelao
67 Este o tema do livro Crtica da razo dialtica, de
Sartre, publicado pela primeira vez em 1960, acerca
do processo revolucionrio francs, principal evento
revolucionrio que conformou a nossa ideia moderna de
repblica (SARTRE, 1960).
e organizao de pequenos grupos, de busca
da autogesto da vida social, como base para
a luta mais ampla contra todas as formas de
opresso entre os seres humanos, pelos direitos
civis, sociais, polticos e por melhores condies
concretas e subjetivas de vida. Da, a importncia
da compreenso dos processos grupais dentro desta
dinmica mais ampla entre ativismo/participao
de base/renovao social, de um lado, e a
universalizao/institucionalizao/burocratizao
da gesto social, de outro, nas mais diversas
esferas de vida. E no caso da discusso realizada
aqui, no campo da assistncia social e notadamente
da sade/sade mental.
3) As primeiras tentativas acadmicas e
cientcas de compreenso dos processos
grupais
Foi a partir da virada dos sculos XIX e XX que
emergiram as primeiras tentativas de decifrar os
mecanismos e as estruturas ocultas presentes
nos processos grupais. Pelo menos dois autores-
chave no podem de forma alguma ser esquecidos
nesta trajetria: o austraco Sigmund Freud (1856-
1939), fundador da psicanlise, e o originalmente
prussiano Kurt Lewin (1890-1947), considerado o
pai da psicologia social experimental e da pesquisa-
ao com grupos, com seu principal trabalho nesta
temtica desenvolvido aps a sua imigrao para os
Estados Unidos, em 1932.
A primeira obra de Freud mais consistente sobre o
assunto foi Totem e tabu, de 1913, em que examina
o comportamento dos seres humanos na horda
primitiva, submetida ao poder desptico de um
macho lder, que monopolizava as fmeas do bando.
Os lhos machos se rebelam, matam e comem o
corpo morto do pai. Aps, sentem remorso, temem
a sua mera substituio e a reproduo da velha
ordem por um dos lhos machos emergentes, e
assim inventam uma nova ordem social, baseada na
exogamia (renncia s mulheres da horda, ou seja,
proibio do incesto), e no lugar vazio do antigo
poder absoluto do pai morto elevam a imagem de
um totem. Nesta trajetria, o complexo de dipo
colocado como uma estrutura universal e fundante
da ordem social e humana, sustentada pelos tabus
colocados sobre os desejos agora recalcados, mas
revividos como conitos inconscientes de base: o
desejo do incesto e de matar o pai.
O segundo texto importante para o tema Psicologia
das massas e anlise do eu, de 1921, a partir dos
comentrios acerca de um trabalho anterior do
francs Gustave Le Bon sobre o assunto, de 1895.
Este texto de Freud tambm signicativo em
vrios aspectos, entre os quais por rejeitar qualquer
oposio entre psicologia individual e psicologia
social, na medida em que a vida psquica dos
indivduos sempre marcada por um outro, o que os
coloca diretamente no mbito das relaes sociais.
Alm disso, tambm neste livro o lao humano
operado pela libido, que tem sua fonte energtica
na pulso inconsciente, e que se expressa nas
relaes amorosas e suas identicaes. Isso se
d particularmente na relao da massa com seus
lderes mais signicativos e amados, que so
idealizados; nas relaes amorosas e de liao
comum entre os membros dessa massa entre si, que
limitam o narcisismo de cada um; e nas relaes de
dio com os indivduos externos, que representam
um perigo para esta coeso. Esto aqui esboadas
as ideias fundamentais, importantes para todos
aqueles que atuam com grupos, das fantasias e dos
vnculos transferenciais inconscientes
68
que se do
68 Nestes vnculos e fantasias, os indivduos tendem a
reproduzir e projetar seus desejos, medos e resistncias
TEXTOS DE APROFUNDAMENTO TERICO-CONCEITUAL TEXTOS DE APROFUNDAMENTO TERICO-CONCEITUAL
173 172 MANUAL DE AJUDA E SUPORTE MTUOS EM SADE MENTAL MANUAL DE AJUDA E SUPORTE MTUOS EM SADE MENTAL
no grupo, entre os membros do grupo com o lder ou
prossional coordenador, entre os membros entre si,
e com os indivduos de fora do grupo.
Outra obra signicativa posterior para o tema foi O
mal-estar na cultura, publicada pela primeira vez em
1930. Aqui, as relaes do indivduo com a sociedade
so vistas no mbito da dualidade estrutural e
dialtica permanente entre o princpio do prazer
(a busca do gozo e a evitao da dor) e o carter
coercitivo do princpio da realidade, que rege a
relao com o mundo externo e a sociabilidade. Este
princpio impe limitaes, sofrimento, insatisfao,
e portanto renncia felicidade, gerando mal-
estar, sublimao, neurose, intoxicao e psicose,
bem como uma tendncia imanente e pervasiva
de agressividade para com os demais indivduos
e para com a sociedade, dinmica que determina
outra dualidade estrutural, entre a pulso de vida e
a pulso de morte. claro, todos estes conitos so
vividos de forma inconsciente por cada indivduo,
em sua vida particular, mas tambm nos grupos e
coletivos humanos.
Por sua vez, Lewin compreendeu as relaes do
grupo e particularmente dos indivduos no grupo,
no contexto de um campo de foras e de fatores
psicolgicos que agem em um certo momento
no grupo e no espao vital de cada indivduo.
Estes fatores podem ser por exemplo a fome, a
fadiga, eventos externos gerados por situaes
sociais especcas, recordaes do passado etc.
Neste enquadramento, aproximou-se das noes
de topologia e notadamente de foras vetoriais,
como na fsica. Este tipo de anlise foi aplicado
em experimentos e situaes e conitos sociais
concretos, em suas relaes de aproximao e
evitao, de diferentes tipos de grupo (tais como
inconscientes, fazendo interagir suas tendncias
individuais com os processos coletivos tambm
inconscientes induzidos pela prpria situao grupal.
o democrtico, o autoritrio e o laissez-faire) e
de liderana. Suas concepes e prticas podem
apresentar limitaes e aspectos polmicos, mas
indiscutvel sua contribuio original para o
desenvolvimento das ideias acadmicas e cientcas
sobre os grupos humanos e seus processos.
4) Os principais modelos de interveno
e teorizao sobre processos grupais no
sculo XX
Esta seo buscar sistematizar uma viso
panormica dos vrios tipos de dispositivos e teorias
grupais sintetizados no percurso do sculo XX, bem
como das caractersticas da interveno prossional
ou leiga nos grupos no campo da sade e sade
mental. Esta sntese constitui uma ampliao
signicativa de uma abordagem inicial proposta
por Grinberg et al. (1976) para tentar compreender
a evoluo da psicoterapia de grupo, e se baseia na
tentativa de comparar:
- o tipo da interveno (processos psicoeducativos,
terapias genricas, psicoterapia, modelos mistos
e de transio, modelos de mudana social e
institucional) e seus objetivos;
- o tipo de teoria ou conhecimento mobilizado para a
compreenso dos processos grupais;
- os processos grupais e as relaes de poder
mobilizadas nos dispositivos propostos.
4.1) Terapias exortativas que agem pelo grupo
Neste tipo de interveno, usam-se tcnicas
psicoeducativas ou teraputicas genricas
buscando mudar o comportamento e estilos de vida
avaliados como pouco saudveis, para aquisio
de hbitos considerados mais adequados, ou para
que pacientes adotem com mais anco um rol
de medidas exigido pelo tratamento de doenas
fsicas crnicas. Geralmente, esta modalidade de
interveno utiliza mecanismos grupais tpicos, mas
sem necessariamente teoriz-los.
O exemplo tpico deste tipo grupal de interveno
foi usado por J. H. Pratt, em 1905, com um sistema
de classes coletivas com pessoas em tratamento
de tuberculose, visando sua adeso ao tratamento
e acelerar a recuperao fsica deles. As classes
reuniam cerca de 50 usurios em uma conferncia
do terapeuta, que dissertava sobre as medidas de
higiene necessrias e os problemas do tratamento,
ao nal da qual os presentes podiam fazer perguntas
e discutiam. Os usurios mais interessados nas
atividades coletivas e aqueles que melhor cumpriam
o regime de medidas ocupavam as primeiras
cadeiras da sala, criando-se um quadro hierrquico
conhecido por todos. Os resultados prticos da
tcnica no tratamento foram muito positivos, e Pratt
passou a sistematizar e publicar
69
sobre o assunto.
Segundo Grinberg et al., este modelo utiliza,
portanto, de forma deliberada, os processos
coletivos inerentes ao grupo, com uma nalidade
teraputica, mobilizando dois mecanismos grupais
tpicos: de um lado, o uso controlado de sentimentos
de rivalidade, competio e solidariedade entre os
membros do grupo, e, por outro, a mobilizao dos
afetos em relao a uma gura paterna idealizada,
centralizada no terapeuta ou prossional,
estimulando a identicao com ele, sendo que o
69 O artigo citado por Grinberg et al., mas de forma
incompleta: Pratt, JH The principles of class treatment
and their applications to various chronic diseases.
Hospital Social Services, 1922, apud Grinberg et al.
(1976: 30-1 e 260).
sistema hierrquico recompensa o bom paciente
pela maior proximidade com o terapeuta. O mtodo
ecaz e prtico, buscando inuir de forma ativa
e econmica sobre grupos numerosos, mas sem se
preocupar com a compreenso dos mecanismos
que mobiliza no grupo nem com as questes
tnico-culturais, ticas e polticas da induo de
comportamentos.
Grinberg et al. chamam a ateno para o sucesso
deste tipo de dispositivo grupal em doenas
orgnicas, para adeso a formas de tratamento
pouco polmicas, mas que apresentaria inmeros
problemas em caso de transtornos de origem
psquica. preciso ir alm, alertando que este
modelo gera uma relao de poder muito desigual,
um processo unidirecional de emanao de valores e
uma enorme dependncia em relao ao terapeuta,
bem como um nvel muito baixo de troca, cooperao
e autonomizao entre os participantes, com riscos
enormes de normatizao social dos mesmos pelo
prossional e pelas instituies sociais e de sade.
Como veremos mais adiante, um modelo com
algumas caractersticas similares, por um lado, mas
por outro razoavelmente diferenciado, constitudo
pelos grupos de ajuda mtua, cuja matriz tem
antecedentes e mais bem conhecida pelos grupos
de Alcolicos Annimos (AA), que se iniciaram
em 1935, nos Estados Unidos, e que se difundiram
por todo o mundo.
Uma outra variante do modelo o da comunidade
teraputica, particularmente na verso anglo-
saxnica, em que se destacam Maxwell Jones (1972)
na Inglaterra e Menninger nos Estados Unidos. No
contexto da presso pela reabilitao de soldados
recm-chegados do campo de batalha na II Guerra
Mundial, buscou-se a dinamizao da vida social
e do processo decisrio dentro do hospital, com
assembleias, grupos de trabalho, horizontalizao
da relao com os prossionais etc. possvel
TEXTOS DE APROFUNDAMENTO TERICO-CONCEITUAL TEXTOS DE APROFUNDAMENTO TERICO-CONCEITUAL
175 174 MANUAL DE AJUDA E SUPORTE MTUOS EM SADE MENTAL MANUAL DE AJUDA E SUPORTE MTUOS EM SADE MENTAL
indicar a similaridade com as terapias exortativas
que agem pelo grupo, inclusive pela ausncia de
uma teorizao sistemtica dos processos grupais
mobilizados, mas apresenta as particularidades
prprias de seu forte componente de estrutura
fraternal e de desinvestimento relativo do poder
prossional vertical at ento existente.
Um modelo de transio entre o modelo de terapia
exortativa que age pelo grupo e a psicoterapia de
grupo constitudo pelo psicodrama, criado por
Moreno a partir de 1911, em Viena. O psicodrama
tem elementos comuns com o modelo da terapia
pelo grupo, mas mais particularmente com os
grupos de ajuda mtua e com a comunidade
teraputica, especialmente pela sua forte estrutura
fraternal e pelo fato de ser uma terapia pelo grupo,
pela dramatizao dos conitos existenciais e
psicolgicos e pela catarse de seus participantes
no grupo. No entanto, apesar de uma razovel
faixa de liberdade de atuao dos participantes e
de uma relativa diminuio da identicao com
o psicodramatista, o papel deste ltimo central
como coordenador de toda a dinmica. Alm disso,
h um razovel esforo de compreenso terica
dos processos dramticos e grupais operados nas
tcnicas e de sistematizao acadmico-conceitual
do psicodrama. Estes dois aspectos o diferenciam
do modelo descrito acima, colocando-o como um
modelo de transio a caminho da psicoterapia de
grupo, tema da prxima seo.
4.2) Psicoterapias interpretativas do indivduo
no grupo
Este modelo na verdade constitui uma continuidade
quase linear do modelo clnico convencional
com indivduos, s que o dispositivo agora
opera com grupos, ou seja, faz-se psicoterapia
individual no grupo. O psicoterapeuta prope
o dispositivo, coordena-o e interpreta o discurso
ou o comportamento dos participantes, com o
objetivo de realizar tratamentos psicoterpicos
em cada indivduo. Em suma, as relaes de
poder, a conduo do processo e as relaes
transferenciais a serem interpretadas esto todas
centradas no analista. Do ponto de vista terico,
estas abordagens so principalmente de cunho
psicanaltico (GRINBERG et al., 1976; PY et al.,
1987), mas existem tambm algumas contribuies
existencialistas e fenomenolgicas de importncia
(PAGS, 1982).
Do ponto de vista dos dispositivos hoje utilizados
no processo de reforma psiquitrica no Brasil, este
modelo tem relevncia apenas nos ambulatrios,
nos quais este modelo convencional ainda um
recurso clnico muito importante, alm de propiciar
o aumento no nmero de usurios atendidos
70
.
Do ponto de vista das abordagens de ateno
psicossocial, as psicoterapias de grupo no
constituem um modelo operativo importante por
si mesmo, mas sim pelo forte impulso terico que
gerou, no sentido de colaborar na compreenso dos
processos psicolgicos individuais nos grupos, e, em
alguns casos, tambm dos processos inconscientes
do grupo como um todo.
4.3) Terapia ou anlise interpretativa do grupo
teraputico ou de trabalho
Este outro modelo no foca propriamente os
70 Para uma discusso um pouco mais crtica e
aprofundada sobre os dispositivos clnicos grupais em
sade mental, ver o captulo sobre experincias populares
em sade mental, de minha autoria (VASCONCELOS,
2008b), bem como no texto especco sobre prticas
grupais no contexto de servio social brasileiro
(VASCONCELOS, 2009).
indivduos no grupo, mas sim o prprio grupo
como o fenmeno central e principal objeto
da interpretao. Considera-se o grupo e seus
processos inconscientes como uma totalidade a
ser compreendida, e, em alguns casos, tambm
como dispositivo clnico ou de trabalho. As obras
de Freud citadas anteriormente so fundamentais,
e consideradas como ponto de partida deste tipo
de teorizao. De forma semelhante, a teorizao
indicada acima de Lewin tambm vai nesta linha e
pode ser includa neste modelo.
Outro autor de relevo neste campo foi o ingls
Wilfred Bion (1897-1979), que desenvolveu a
teoria dos pressupostos bsicos dos grupos,
baseada na teoria psicanaltica de Melanie Klein,
entendendo-os como disposies inconscientes que
presidem a vida emocional e operativa dos grupos,
que podem desviar/dicultar ou apoiar a atividade
racional do grupo (BION, 1970; BLANDONU, 1992).
Outra inovao importante de Bion foi a utilizao
desta teoria no s em grupos com objetivos
teraputicos, mas tambm em grupos de trabalho,
com tarefas concretas a serem realizadas.
Uma abordagem semelhante foi desenvolvida pelo
psicanalista de origem sua e depois radicado
na Argentina, Pichon-Rivire (1907-1977), com
sua teoria de grupo operativo, tendo como base
tambm a teoria kleiniana e uma aproximao
com o marxismo de Lucien Goldman. O grupo
operativo est centrado na sua tarefa, que pode ser
teraputica, educativa ou de trabalho, mas tambm
se pensa e se tenta revelar os processos grupais que
esto sendo operados, e que implicam diferentes
padres de relao com a sua tarefa (PICHON-
RIVIRE, 1971 e 1991; SAIDN, 1982). De forma
diferenciada, ambos os modelos (Bion e Pichon-
Rivire) propem uma relativa minimizao do papel
e do poder do coordenador ou facilitador do grupo,
j que as relaes transferenciais para com ele no
constituem um objeto central de interpretao, mas
sim as relaes que estabelecessem com a tarefa
ou com os pressupostos bsicos do grupo.
Uma terceira abordagem que poderia ser includa
nesta categoria o movimento de psicoterapia
institucional francesa, que se desenvolveu na
Frana no contexto da II Guerra Mundial, a partir
de experincias internas aos hospitais psiquitricos
convencionais. O movimento retrabalhou e ampliou
conceitos psicanalticos para a compreenso
das relaes interpessoais que se estabelecem
nas instituies, e utilizou-os em processos de
democratizao e transformao das relaes
institucionais nestas instituies psiquitricas, por
meio de aes horizontalizadas de deciso coletiva,
diviso de trabalho e prticas grupais. Seus principais
autores so os franceses Tosquelles e Oury, mas
h autores brasileiros que vm sistematizando e
divulgando seus conceitos e prticas (VERTZMAN et
al., 1992; VERZTMAN e GUTMAN, 2001; MOURA,
2003). No aspecto descritivo e prtico, este modelo
contemporneo e se parece muito com o da
comunidade teraputica anglo-sax, indicada acima.
A diferena principal est na forte sistematizao
terica que realizou, de inspirao psicanaltica,
para compreender os aspectos inconscientes dos
processos institucionais, o que no est presente
no modelo ingls e norte-americano.
Neste modelo e suas variaes indicadas acima,
h uma clara e profunda transio sendo operada,
em que a compreenso clnica dos processos
inconscientes do grupo como totalidade podem
ter objetivos ou efeitos psicoteraputicos para os
participantes dos grupos, mas tambm pode ir alm
destes objetivos especicamente clnicos, para
colaborar na compreenso dos processos grupais
em grupos de trabalho, voltados para objetivos
educacionais, prossionais ou mesmo para a
militncia social. Em outras palavras, a compreenso
dos aspectos psicossociais do processo grupal pode
responder sim a objetivos clnicos, de tratamento
TEXTOS DE APROFUNDAMENTO TERICO-CONCEITUAL TEXTOS DE APROFUNDAMENTO TERICO-CONCEITUAL
177 176 MANUAL DE AJUDA E SUPORTE MTUOS EM SADE MENTAL MANUAL DE AJUDA E SUPORTE MTUOS EM SADE MENTAL
de seus participantes, mas tambm compreenso
dos mecanismos inconscientes mobilizados pela
forma de se organizar para realizar tarefas objetivas
na realidade, ou seja, para analisar os processos
psquicos envolvidos em seu trabalho concreto
71
.
Assim, estas abordagens podem operar, se chamadas
para isso, uma ultrapassagem dos objetivos clnicos
convencionais, para colaborar na compreenso dos
processos psicossociais envolvidos na organizao
e no trabalho de grupos sociais concretos. Por
exemplo, em minha vida de cerca de 35 anos de
prtica prossional e de militncia social, muitas
vezes fui chamado para assessorar grupos populares
ou ligados a movimentos sociais, para ajud-los
a repensar e avaliar seus conitos e impasses
internos, ou suas diculdades de organizao. Em
todos os casos, posso assegurar que os impasses
combinavam aspectos econmicos, sociais, polticos
e institucionais com diculdades no processo
interno de organizao, de liderana, de dispositivos
participativos e de relaes de poder, em que
aspectos psicossociais inconscientes tambm esto
presentes. Nestes momentos, as buscas realizadas
nas teorizaes de Bion, de Pichon-Rivire e
da psicoterapia institucional francesa tambm
ofereceram contribuies signicativas para este
trabalho de assessoria.
4.4) Anlise ou interveno interpretativa de
grupos de trabalho, movimentos sociais e
instituies
Este modelo se diferencia do anterior apenas porque
71 Armar isso no implica, porm, pretender eliminar
tenses, conitos, contraposies e passagens entre os
dois tipos de perspectivas e paradigmas o clnico e o
social , mas mostrar que esta convivncia contraditria
possvel em dispositivos grupais e institucionais.
agora o objetivo da assessoria aos grupos ou da
compreenso/interpretao analtica dos processos
grupais no tem mais objetivos especicamente
clnicos ou teraputicos. Embora a ao possa ter
efeitos teraputicos nos indivduos e nos grupos, seu
objetivo central e principal contribuir diretamente
para que os grupos de trabalho, organizaes
ou movimentos sociais possam compreender os
processos grupais e institucionais envolvidos em sua
dinmica interna e sua prxis. Alm disso, possam
tambm induzir processos de mudana quando
identicam aspectos indesejveis ou incongruentes
com seus objetivos institucionais e tico-polticos,
particularmente de ao e transformao social e
poltica.
O principal exemplo de abordagem neste modelo
a psicossociologia, que teve origem na Frana,
nos anos 1970, com base nas obras culturais de
Freud, mas integrando algumas contribuies da
losoa de Castoriadis e da sociologia da ao
social de Touraine. Os autores mais conhecidos
so Pags, Kas, Anzieu, Enriquez, Levy, Barus-
Michel e tambm o ingls Elliot Jacques, todos
eles com trabalhos j publicados no Brasil
72
. Os
psicossocilogos realizam seu trabalho a partir da
interveno psicossociolgica, na qual o prossional
chamado a atuar em grupos, associaes,
instituies e projetos sociais, no sentido de
estimular que os participantes tenham acesso
aos mecanismos conscientes e inconscientes que
atuam nos processos grupais e institucionais.
Muitas vezes, mesmo projetos marcados pelas
melhores intenes no plano consciente, no
sentido de buscar ideias crticas, estratgias
72 Considero que uma boa introduo a esta corrente
pode ser obtida pela leitura das seguintes obras,
sugerindo-se respeitar a ordem de apresentao: Levy et
al., 1994; Barus-Michel, 2004; Enriquez, 1997; Kas et al.,
1991, e Fernndez, 2006.
participativas e valores democrticos, podem estar
sendo montados de forma a articular e mobilizar
inconscientemente formas de subjetividade que
implicam perda da autonomia, autoritarismo, ou at
mesmo fanatismo e violncia. Na psicossociologia,
dada a forte inuncia psicanaltica, os analistas e
sua competncia tm um papel importante como
assessores/consultores e como o ator central na
explicitao e nas interpretaes sobre os eventos
ou processos em curso.
4.5) Anlise militante de grupos sociais e
instituies
Este modelo tem similaridades com o anterior,
mas sua prxis menos interpretativa, no seu
sentido freudiano, para assumir mais a forma
de uma militncia micropoltica. Embora seus
representantes possam assumir uma posio de
analistas institucionais semelhantes interveno
psicossociolgica, as correntes deste modelo
tendem a no acentuar o saber-poder dos analistas,
para fazer emergir as competncias difusas dos
vrios participantes do processo. Entretanto, o
conhecimento de seus conceitos e estratgias
interventivas pelos analistas e ativistas sociais
ainda um pr-requisito para seu exerccio, e h
um esforo signicativo de parte de alguns seus
representantes e lideranas em democratizar o
acesso a este conhecimento, apesar do jargo
fortemente acentuado que alguns ainda utilizam
regularmente em suas discusses.
Uma das correntes mais importantes deste modelo
a socioanlise, que nasceu na Frana, nos anos
1960, tendo como principais expoentes Lapassade
e Lourau
73
, na esteira da forte inuncia dos
73 Para uma primeira introduo socioanlise, sugiro
movimentos da contracultura e do Maio de 1968.
Constitui uma abordagem mais sociolgica, com
fortes aproximaes ao marxismo e s obras de
Sartre mais prximas do marxismo (SARTRE, 1960),
mas tambm se apropria de forma muito prpria
de alguns conceitos psicanalticos. Est centrada
na ideia-chave de que todos os fenmenos grupais
e organizacionais tm sua face de superfcie
visvel, mas esto atravessados de ponta a ponta
por processos institucionais ocultos e reprimidos,
que podemos chamar de inconsciente social.
Aqui h forte aproximao com Marx, na sua
descrio das formas de ocultamento das relaes
sociais de dominao, mas a contribuio original
da socioanlise est em buscar identicar os
processos institucionais, grupais e subjetivos deste
ocultamento e os conceitos e dispositivos que
podem induzir o seu processo de desvelamento. Por
outro lado, da mesma forma que no plano individual
h o que Freud chamou de retorno do recalcado, h
tambm processos de retorno do reprimido social
nos eventos analisadores.
Em termos muito sintticos, no processo de
interveno em coletivos, a socioanlise constitui
uma prxis que estimula a emergncia ou produo
dos chamados analisadores espontneos ou
construdos. Estes so uma espcie de atos
falhos que ocorrem nos grupos e que revelam as
contradies que os atravessam, as vrias formas
de vnculos e de implicao de seus membros
(sociais, polticos, tnicos, psquicos, de gnero
etc.) e as relaes de poder e as estruturas do
inconsciente social, permitindo aos atores sociais
identicarem com mais clareza as foras institudas,
bem como as foras instituintes e renovadoras da
o livro mais recente de Lourau (2004), a coletnea
organizada por Rodrigues e Alto (2006), para depois
fazer uma incurso nos livros mais clssicos, como
Lapassade (1983) e Lourau (1995).
TEXTOS DE APROFUNDAMENTO TERICO-CONCEITUAL TEXTOS DE APROFUNDAMENTO TERICO-CONCEITUAL
179 178 MANUAL DE AJUDA E SUPORTE MTUOS EM SADE MENTAL MANUAL DE AJUDA E SUPORTE MTUOS EM SADE MENTAL
dinmica institucional, que podem ser mobilizadas
nos processos de mudana social e poltica. Assim,
as contribuies da socioanlise so fundamentais
e tm enorme relevncia no trabalho com grupos,
em organizaes, em projetos econmico-sociais e
no trabalho comunitrio.
Outra corrente importante deste modelo mais
abrangente a esquizoanlise de Felix Guattari
e Gilles Deleuze, que caminha em uma direo
muito prxima da socioanlise, apropriando-
se e modicando de uma maneira muito prpria
referenciais tericos variados, mas principalmente
oriundos da psicanlise, do marxismo e do pensamento
de Nietzsche. Seu principal representante operativo
foi Guattari, autor francs com vrios livros sobre o
tema e sobre experincias concretas de prticas e
intervenes no campo social, da sade e da sade
mental. Guattari prope que:
O inconsciente pode voltar-se para o passado
e retrair-se no imaginrio, mas pode igualmente
abrir-se para o aqui e agora, ter escolha com
relao ao futuro (...) O que importa, agora (...)
o que denomino devir. (...) A nica maneira
de percutir o inconsciente, de faz-lo sair da
rotina, dando ao desejo o meio de se exprimir
no campo social (...): construir sua prpria vida,
construir algo de vivo, no somente com os
prximos, com as crianas seja numa escola
ou no com amigos, com militantes, mas
tambm consigo mesmo, para modicar, por
exemplo, sua prpria relao como o corpo, com
a percepo das coisas (...). (GUATTARI, 1985
74
)
74 Esta insero constitui na verdade uma montagem
de vrios trechos do livro, para tornar suas ideias mais
compreensveis e accessveis ao leitor no acostumado
com seu estilo. Alm desta obra, o leitor interessado pode
consultar Baremblitt (1992), outras obras individuais do
prprio Guattari (1988, 1992), de Guattari e Rolnik (1986) e
Uma outra ideia fundamental da esquizoanlise
a passagem de grupo assujeitado para grupo
sujeito. Os grupos assujeitados recebem sua pauta
de trabalho e ideias de fora, sem assumir sua
perspectiva de sujeitos do processo. Os grupos
sujeito, como o prprio nome indica, assumem
ativamente esta condio, reelaborando suas regras,
seu modo de trabalho, suas formas de lideranas,
as vrias formas de implicao de seus membros
e os atravessamentos do grupo, em processo
autogestivo. Este ltimo aspecto importante,
ou seja, a maior capacidade dos grupos sujeitos
de identicarem e analisarem a transversalidade,
entendida como as diversas dimenses e relaes
opressivas que atravessam o grupo, como as
relaes de sujeio e dominao de classe, de
gnero, de etnia, de gerao, de discriminao
social e cultural, de identidades sexuais, ou
associadas a condies existenciais especcas,
como decincias, doenas crnicas, transtorno
mental etc. Outra caracterstica dos grupos sujeito
buscar assumir a sua provisoriedade, aceitando a
angstia associada possibilidade sempre presente
de sua morte e dissoluo, j que uma formao
reativa inconsciente a esta possibilidade sempre
gera enrijecimento e apego ao estabelecido nos
grupos.
A esquizoanlise tem vrios representantes
argentinos e brasileiros importantes, tais como Suely
Rolnick, Gregrio Baremblitt, Regina Benevides de
Barros, Antonio Lancetti, Peter Pl Pelbart e Heliana
Rodrigues (esta ltima muito prxima tambm da
socioanlise), entre vrios outros.
Antes de concluir esta seo descritiva sobre os
diversos modelos de interveno e prxis grupal,
importante reconhecer que todas as correntes
resenhadas esquematicamente nesta seo tm
de Guattari et al. (2003).
suas especicidades e so complexas, e merecem
uma avaliao detalhada de suas contribuies e
limites. Essa anlise importante e necessria,
mas extrapolaria os objetivos e as dimenses do
presente ensaio, centrado na reviso do processo
de construo histrica dos modelos grupais e
dos grupos de ajuda mtua. Entretanto, o mais
importante para os objetivos do presente
texto reconhecer a importncia da
experimentao prtica e do conhecimento
cada vez mais aprofundado destes vrios
modelos para a formao das lideranas
sociais ou dos prossionais que adotam os
dispositivos grupais como ferramenta de
atuao e prxis social e prossional. Mesmo
que no adotemos este ou aquele modelo especco,
o conhecimento gradual dos vrios modelos, suas
teorizaes e os conceitos so fundamentais para
se trabalhar com qualquer um dos demais modelos,
como o leitor poder j visualizar ainda no decorrer
do presente texto. Um das razes para isso est em
que os processos subjetivos e psicossociais so
multidimensionais e exigem formas de conhecimento
intertericas (VASCONCELOS, 2002), pois muitas
vezes a anlise de um nico fenmeno grupal pode
exigir a ajuda de conceitos e processos propostos
por outras correntes. Neste sentido, o aparelho
psquico grupal parece ter as mesmas caractersticas
polissmicas do aparelho psquico individual, como
nos indicou Freud. No raramente, a explicao de
um fenmeno singular de um indivduo ou de uma
estrutura psicopatolgica particular exigia fazer uso
simultneo de dois ou at mesmo dos trs modelos
metapsicolgicos que sintetizou, e que so baseados
em diferentes losoas do conhecimento. Essa
exigncia ainda maior quando tratamos de grupos
com pers particulares de membros, e inseridos
em diferentes contextos sociais e institucionais
na sociedade mais ampla, exigindo integrar mais
dimenses em nossa anlise.
Feitas estas observaes, podemos ento passar
agora anlise mais detalhada do modelo grupal
mobilizado pelas estratgias de ajuda mtua.
5) O modelo dos grupos de ajuda mtua,
suas caractersticas estruturais, desaos e
estratgias de lidar com eles
5.1) Classicao do modelo
Dentro do conjunto de modelos que vimos
examinando at agora neste texto, os grupos de
ajuda mtua podem ser classicados no primeiro
tipo, ou seja, como terapias exortativas que agem
pelo grupo. Historicamente, o movimento que utiliza
este modelo que mais se difundiu espacialmente no
mundo foi o dos Alcolicos Annimos, fundado em
1935 nos Estados Unidos e que hoje esto presentes
em cerca de 150 pases, com pelo menos dois
milhes de membros diretos. A difuso tambm se
deu no sentido de abarcar outros comportamentos
compulsivos e problemticos, o que levou a
sua conhecida tradio dos doze passos a abrir
outras organizaes, tais como as dos Neurticos
Annimos e dos Psicticos Annimos.
A diferena fundamental dos grupos de ajuda
mtua com o modelo preconizado por Pratt utilizado
no tratamento de tuberculose, indicado acima
neste texto, est em evitar a utilizao do segundo
mecanismo, o de identicao com o terapeuta,
pois deliberadamente no h prossionais nestes
grupos. Assim, este modelo visa estimular a
identicao horizontal cruzada entre os membros
do grupo, e particularmente com aqueles em estgio
mais avanados de recuperao, que alcanaram
maior tempo sem beber e conseguiram reconquistar
um melhor padro de vida, depois de passar pelo
TEXTOS DE APROFUNDAMENTO TERICO-CONCEITUAL TEXTOS DE APROFUNDAMENTO TERICO-CONCEITUAL
181 180 MANUAL DE AJUDA E SUPORTE MTUOS EM SADE MENTAL MANUAL DE AJUDA E SUPORTE MTUOS EM SADE MENTAL
fundo do poo. Assim, podemos ento chamar os
grupos de ajuda mtua inspirado nos AA de terapias
exortativas que agem pelo grupo, com estrutura
fraternal
75
, constituindo portanto uma outra variao
interna dentro desta categoria mais ampla.
5.2) Ensaio avaliativo de um exemplo tpico, os
Alcolicos Annimos
A avaliao histrica, doutrinal, cultural e
psicossocial do modelo do AA extremamente
complexa e j constituiu o tema de inmeros
trabalhos j publicados, particularmente fora
do Brasil. Em nosso pas, foi objeto de poucos
estudos srios, entre os quais saliento revises
de estudos signicativos da literatura em ingls,
de minha autoria (VASCONCELOS, 2003 e 2008b),
o trabalho de Mota (2004) e a extensa e sensvel
tese de doutorado de Reis (2007). No cabe
retomar aqui toda a complicada linha de avaliao
j desenvolvida nestes trabalhos, mas podemos
reproduzir um extrato da ltima sntese j publicada
(VASCONCELOS, 2008b), para permitir uma viso
introdutria complexidade dos mecanismos
acionados pelos grupos de ajuda mtua do AA:

a) h um relativo consenso positivo entre os analistas,
como indicam Reinarmar (1995) e Davis e Jansen
(1998), de que o AA apresenta uma organizao
e uma estrutura de liao completamente
75 Muitos destes dispositivos de estrutura fraternal
no deixam de ter seus mitos fundadores, no sentido
antropolgico desta expresso, particularmente em
relao aos criadores concretos dos movimentos, como
acontece tambm no AA. Porm, nas estruturas fraternais,
estes mitos no so presenticados em lideranas
centralizadoras e estruturas de poder personalizadas,
com papel preponderante nas prticas grupais.
descentralizadas e de base, sem mandato de
autoridade superior sobre a autonomia dos grupos
locais ou membros individuais, e um processo de
deciso baseado no consenso obtido aps longo
processo de debate igualitrio. Por outro lado,
constatamos particularmente em nossa pesquisa
no Rio de Janeiro (REIS, 2007), na direo inversa
desta estrutura organizacional horizontalizada e
descentralizada de sua dinmica grupal na base,
que h em toda uma rede organizacional hierrquica
de gesto mais geral dos grupos, e um verticalismo
doutrinrio extremo, j que todo o conjunto de
princpios, de instrues de funcionamento dos
grupos, os textos doutrinais e o material de
divulgao geralmente parte da agncia matriz
norte-americana. Qualquer sugesto de mudana
doutrinal e na metodologia de funcionamento dos
grupos tem que fazer um longo percurso nesta
hierarquia organizacional at o topo, na Conferncia
Internacional de Servios Gerais;
b) de forma tambm positiva, h o reconhecimento
de que o AA geralmente est disponvel nos
espaos mais variados, das grandes cidades s vilas
rurais, na maioria dos pases do mundo, e, portanto,
apresenta ampla difuso e acessibilidade;
c) alm disso, toda a literatura constata que o
modelo de funcionamento e os princpios do AA
tambm se difundiram mundialmente para e foram
capazes de abraar a abordagem de vrios outros
problemas de abuso qumico e de comportamento
compulsivo;
d) embora haja ainda alguma polmica em relao
a detalhes sobre a avaliao dos resultados,
constatamos em nossa pesquisa que a maioria
dos especialistas e prossionais reconhece que
a participao regular em grupos de AA constitui
o dispositivo mais efetivo e amigo do usurio, e
disponvel para abordagem do abuso de lcool;
e) entre os analistas citados, h tambm um
consenso positivo de que, nos grupos de AA, h
uma proibio explcita de acumulao de dinheiro,
propriedade e prestgio;
f) outra avaliao positiva consensual, conrmada
em nossa pesquisa emprica no Rio de Janeiro,
relativa ao fato de que em suas sees e em toda
a organizao, h uma preocupao ativa e regras
fortemente estabelecidas para garantia de absoluto
anonimato para o mundo fora dos grupos de AA,
que oferece segurana e condencialidade aos seus
membros;
g) essas mesmas fontes reconhecem positivamente
a completa autonomia e independncia que a
organizao mantm em relao a prossionais e a
seus servios em geral, particularmente aos da rea
psi, constituindo um fator real de empoderamento.
importante lembrar que a organizao, atravs
de seus membros, no descarta a ou mesmo pode
estimular um eventual uso pessoal e privado de
tratamentos prossionais;

h) da mesma forma, David e Jansen (1998) e nossa
pesquisa no Rio de Janeiro constatam que o AA
promove uma forte valorizao da histria pessoal
de cada membro e da vivncia grupal, construdo
por meio do colocar em comum as vivncias de cada
um e da construo e reconstruo das narrativas
de vida, em uma tradio oral muito prxima da
cultura popular, e que permite a identicao
interpessoal imediata entre seus participantes,
o acolhimento e o intercmbio de experincias e
estratgias de recuperao;
i) nossa pesquisa no Rio de Janeiro constatou
que o AA possibilitou o desenvolvimento da
gura do conselheiro de lcool e drogas (hoje
denominado tcnico em dependncia qumica), ou
seja, de lideranas de seus grupos que, a partir de
sua experincia pessoal de recuperao, passam
a ter um papel fundamental nos programas de
recuperao no campo como assalariados voltados
exclusivamente para a ateno a novos usurios
nos servios, valorizando-se e empoderando-se a
gura dos usurios mais avanados no processo de
recuperao, em um contexto em que normalmente
apenas os prossionais eram chamados a atuar;
j) sobre a concepo de alcoolismo:
Reinarmar (1995) avalia que no AA, o alcoolismo
representado como uma doena progressiva e
incurvel, tratvel unicamente por meio da abstinncia
absoluta, e associada falta de controle sobre o ato
de beber. Assim, critica o seu enquadramento dos
problemas do lcool dentro de um modelo mdico,
no seu sentido mais convencional e unidisciplinar,
apesar de sua independncia dos prossionais e
instituies mdicas para desenvolver o processo
de recuperao. Em contraste com esta abordagem,
as novas abordagens de abuso de drogas adotadas
pela atual poltica de sade mental no Brasil, por
exemplo, colocam a abstinncia absoluta apenas
como uma das possibilidades dentro de um rol mais
amplo de estratgias, enfatizando outras, na linha
da reduo de danos (MINISTRIO DA SADE,
2005).
Em uma perspectiva inversa, mais simpatizante do
AA, David e Jansen (1998) indicam que a linguagem
do AA, inclusive do alcoolismo como doena,
constitui na verdade uma linguagem metafrica,
aberta a apropriaes variadas e mltiplas,
TEXTOS DE APROFUNDAMENTO TERICO-CONCEITUAL TEXTOS DE APROFUNDAMENTO TERICO-CONCEITUAL
183 182 MANUAL DE AJUDA E SUPORTE MTUOS EM SADE MENTAL MANUAL DE AJUDA E SUPORTE MTUOS EM SADE MENTAL
denotando, entre outras coisas, isolamento,
desespero e vida catica.
De nossa parte, a partir da pesquisa no Rio de
Janeiro e do estudo de Reis (2007), percebemos
que, muito alm desta impresso inicial de uma
viso estritamente mdica, esta perspectiva
constitui na verdade um dispositivo inicial
desculpabilizante, que visa absolver em um primeiro
momento o alcoolista e sua famlia da culpa moral
(o indivduo portador de uma doena incurvel,
e no imoral, desviante ou psicologicamente
fraco). Em um segundo momento, porm, quando o
indivduo j est integrado ao grupo e assume o seu
processo de recuperao, o dispositivo aciona uma
radical mudana no sentido da individualizao,
convertendo o alcoolismo em problema moral e
espiritual de inteira responsabilidade de cada
indivduo. Assim, esta abordagem do AA envolve
aspectos somticos, mentais e principalmente
morais e espirituais em uma combinao complexa,
com aspectos similares s representaes sociais
dos fenmenos mentais das classes populares
brasileiras, na linha dos fenmenos do nervoso,
j bastante sistematizados pela antropologia social
brasileira
76
, particularmente por pesquisadores
associados a Lus Fernando Duarte (1986; DUARTE
e LEAL, 1998), mas com particularidades de
individualizao muito prprios;
k) Reinarmar (1995) indica que esta perspectiva
individualizante do AA coerente com suas razes
protestantes, ao localizar a responsabilidade
exclusivamente em cada pessoa, atravs de um
foco individualista e teraputico. Nesta abordagem,
qualquer considerao de aspectos sociais,
76 Para maiores detalhes sobre o assunto, ver nesse
volume da coletnea o texto de Liana Fonseca sobre
o modelo do nervoso, bem como meu trabalho sobre
experincias de projetos populares em sade mental.
estruturais, polticos e culturais que possam ser
aventados para explicar o ato de beber tendem a ser
denidos como questes externas, sendo excludas
dos encontros ou interpretadas como evidncia de
desculpa, negao ou racionalizao da situao
pessoal, e, portanto, como clara manifestao
da doena. De nossa parte, no Rio de Janeiro,
percebemos que a maioria das avaliaes feitas em
nosso pas por autores ligados esquerda indicam
neste tema os principais efeitos de alienao,
individualizao e privatizao de questes sociais
e polticas da abordagem do AA, no promovendo
a conscincia crtica sobre o estmulo ao consumo
do lcool pela sociedade atual, nem o engajamento
dos indivduos em processos de defesa de direitos e
mudana cultural e social;
l) ainda sobre os aspectos religiosos e espirituais
do AA, Reinarmar (1995) avalia que, embora no
confessional ou denominacional, o AA mantm uma
abordagem profundamente religiosa, por meio de
um sentido de recuperao inspirado na converso
religiosa do tipo evanglica. Indica que algumas
feministas iro enfatizar que a representao do
poder superior reproduz os modelos patriarcais
e masculinos. De nossa parte, no Rio de Janeiro,
constatamos que essa representao espiritualizada
da recuperao tambm encontra resistncia entre
os prossionais, dada a sua formao laica e
racionalista.
Outros avaliadores, como David e Jansen (1998),
mais simpticos ao AA, assinalam que a linguagem
religiosa dos 12 passos tambm metafrica, do tipo
koan (espcie de enigma usado pelos zen-budistas
para meditao e crescimento espiritual). Reinarmar
(1995), mesmo sendo mais crtico que os dois autores,
reconhece que, apesar desses componentes religiosos,
no h qualquer elemento prescritivo de tipo
protestante ou vitoriano relativo ao campo da moral
sexual ou de uma perfeio moral antiquada;
m) este mesmo pesquisador, a partir de sua reviso
da literatura, critica o modelo do AA, como baseado
em uma psicologia pragmtica e racionalista
inspirada nos primeiros psiclogos cognitivos
tais como Willian James, remodelando conceitos
religiosos como pecado e retribuio na forma
de defeitos de carter, correo, que parecem
lembram a sensibilidade moderna norte-americana,
anticlerical, ps-proibio do lcool;
n) outra linha muito comum de avaliao do
AA critica a representao do caminho para a
recuperao e para se retomar o controle, como
requerendo a admisso da completa ausncia de
poder e pela admisso do Poder Superior. Vises
mais simpticas ao AA, como as de David e Jansen
(1998), armam que esta uma abordagem inicial
necessria ao sentimento de onipotncia tpico dos
alcoolistas, como se capazes de pleno controle de
si, em paralelo a uma denegao do caos de suas
vidas, e cuja sada passa pela conexo com os
colegas de grupo, e, gradativamente, pelo controle
efetivo de suas prprias vidas. Apontam ainda
que h frequentes confuses na compreenso
deste aspecto por vises mecnicas, positivistas e
reducionistas de algumas cincias comportamentais,
e que a recuperao s pode ser entendida como
processo dialtico de vrias fases, com algumas
semelhanas a certos tipos de psicoterapia ou
estratgias espirituais de desenvolvimento pessoal,
que resultam necessariamente em empoderamento
gradual da pessoa. De minha parte, a partir de
nossa pesquisa etnogrca no Rio de Janeiro, avalio
que o processo de sada do caos e a fase inicial de
recuperao tem um potencial de fazer o indivduo
retornar vida social e ao trabalho, com claros
efeitos de empoderamento, mas, no longo prazo, a
padronizao da dinmica grupal (tema do prximo
item), o leque repetitivo de dispositivos e o corpo
doutrinrio, com as caractersticas j revisadas
acima, no estimulam formas mais avanadas de
empoderamento e de individuao psicolgica;
o) nossa pesquisa constatou tambm que, ao
enfatizarem a difuso em massa sem depender
de especialistas, e evitando qualquer forma de
risco e imprevisto, o AA optou por uma dinmica
predominante de reunio estereotipada, baseada no
modelo de auditrio, marcado por relaes unvocas
com o palestrante, sem permitir variaes temticas
e criatividade. Por exemplo, modelos de reunio na
forma de crculo possibilitariam diferentes tipos
de relaes cruzadas, mais horizontalizadas e
igualitrias, bem como poderiam ser mais exveis
para diferentes temticas. Estas alternativas
poderiam ser fomentadas em fases mais avanadas
de desenvolvimento dos grupos, bem como de seus
membros, estimulando a individuao psicolgica e
a formao de identidades pessoais e sociais mais
exveis e criativas, capazes de lidar com nveis
crescentes de desaos;
p) nalmente, penso que, apesar da importncia
histrica do AA como modelo matriz de ajuda mtua,
os movimentos sociais atuais mais engajados,
inclusive o prprio movimento de usurios em
vrios pases, tendem a inserir os grupos de ajuda
mtua em um leque mais amplo de dispositivos
e estratgias de empoderamento, como grupos
de suporte mtuo, defesa dos direitos, aes de
transformao do estigma e representaes sociais
na cultura e na sociedade, e militncia social e
poltica.
Como se pode depreender desta sntese
esquemtica, o processo doutrinrio e associativo
do AA bastante complexo, multifacetado e
objeto de polmicas em seu processo de avaliao,
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185 184 MANUAL DE AJUDA E SUPORTE MTUOS EM SADE MENTAL MANUAL DE AJUDA E SUPORTE MTUOS EM SADE MENTAL
impedindo a meu ver qualquer avaliao unvoca,
que tenderia a ser simplicadora e reducionista.
Alm disso, qualquer servio srio dirigido a abuso
de lcool e outras drogas no Brasil conta com o
apoio do trabalho do AA e seus grupos anlogos,
que tm um nvel de eccia no tratamento
mais alta do que qualquer dispositivo clnico e
prossional formal isolado. Em minha opinio, isso
implica que devemos, em primeiro lugar, aprofundar
nossa avaliao desta tradio no pas. Em segundo
lugar, por mais que tenhamos elementos de crticas
a alguns ou vrios aspectos desta tradio, ela est
hoje difusa em todo o mundo, e imprescindvel e
at hoje insubstituvel na abordagem e tratamento
do abuso de drogas. Em terceiro, dada a sua hoje j
relativa longa histria, bem como sua centralizao
e verticalizao doutrinria em sua estrutura, no
podemos ter nenhuma iluso da possibilidade
de mudanas mais substantivas por dentro
do movimento, a no ser pela dissidncia, como
ocorreu em alguns grupos na Europa e nos Estados
Unidos (REIS, 2007).
5.3) Principais caractersticas do processo
grupal na ajuda mtua, seus riscos e desaos,
e estratgias de como lidar com eles
A partir da avaliao desenvolvida nas sees
anteriores, temos todas as condies agora para
explicitar melhor as principais linhas de fora que
marcam a dialtica interna e externa dos grupos de
ajuda mtua. Esta anlise nos ajuda a compreender
os conitos estruturais e os desaos sempre
presentes em suas reunies e encontros, como
tambm algumas de suas relaes com o mundo
social, possibilitando estabelecer estratgias de
como melhor lidar com estes aspectos em projetos
que visam sua expanso. Os diversos elementos
indicados abaixo so interligados, mas sero
separados para efeito didtico e da organizao
da anlise. Os tpicos partiro de questes mais
internas, para ir gradualmente abordando as suas
ligaes com temas e problemas externos aos
grupos.
77
5.3.1) O poder e os processos transferenciais em
relao ao lder, terapeuta ou analista, e/ou de
sua anlise (como nos modelos de psicoterapia de
grupo), deslocado para as relaes horizontais
e diretas entre os membros. Esta caracterstica
central dos grupos de ajuda mtua tem os seguintes
aspectos e razes:
a) as relaes de poder e os lugares de liderana,
coordenao ou facilitao so enfraquecidos na
dinmica grupal pelos seguintes mecanismos:
- a atuao dos lderes e facilitadores est mais
centrada na garantia do dispositivo grupal proposto,
objetivado nas regras/normas de convivncia e/ou
no contrato de participao;
- as pessoas que ocupam estes postos de poder
so ou podem ser frequentemente trocadas,
como regra estimulada pelo dispositivo grupal, o
que desloca e despersonaliza a atuao nestes
lugares, estimulando a conscincia no grupo de que
constituem um lugar ou papel apenas institucional,
e que todos podem chegar a ocup-lo um dia;
- a provisoriedade da ocupao destes lugares por
uma pessoa concreta no estimula a identicao
77 Nossa concepo de processo grupal, seguindo
aqui a perspectiva desenvolvida pela socioanlise e da
esquizoanlise, envolve temas e fenmenos que ocorrem
tanto na dinmica interna dos grupos como tambm os
principais processos e determinaes mais amplas, que
incidem e atravessam os grupos.
e introjeo macia das caractersticas pessoais do
lder ou coordenador;
- os membros do grupo so obrigados a aprender a
viver em constante processo de luto em relao
perda regular destas pessoas nos postos de
liderana.
b) o dispositivo e a fala dos coordenadores devem
estimular para que os processos transferenciais e
de identicao se deem prioritariamente com seus
colegas de grupo, particularmente pela sua coragem
de expor seus problemas e pela capacidade de levar
adiante o processo de recuperao e superao
gradual de problemas e desaos;
c) o dispositivo e a ao das lideranas no devem
estimular a sensao de que a existncia do grupo
dependeria da presena de um ou mais lderes mais
carismticos, mas sim da presena, participao e
dedicao regular de todos os seus membros;
d) o poder ainda mobilizado pelas lideranas
ou facilitadores no enfatiza a posse de uma
competncia ou saber especializado ou prossional,
mas apenas baseado na experincia vivida
pessoalmente ou no contato com os demais
companheiros de jornada;
e) os conitos de ideias ou de sugestes prescritivas
de comportamento geralmente so evitados, e, no
caso de emergirem, as lideranas ou facilitadores
so estimulados a no se colocarem na posio
de quem tem a ltima palavra, pois isso estimula
o recentramento do poder em suas mos e o
processo de normatizao social. Em geral, nos
grupos de ajuda mtua, pode-se apenas expor e
contrapor o maior nmero possvel de experincias
e sugestes, e a deciso de quais so as melhores
e as que devem ser tentadas cabe exclusivamente
avaliao e deciso de cada participante. Em
caso de dvida acerca de questes cientcas ou
prossionais, os grupos devem dispor de tipos de
reunies que permitam chamar prossionais ou
outras lideranas de conana, externas ao grupo,
para se tirar dvidas. De forma similar, em caso
de exposio de uma experincia, comportamento
ou ideia que possa ter efeitos considerados srios
para os demais membros (e s vezes isso pode ser
feito de forma muito sedutora por participantes),
os facilitadores ou membros mais experientes no
devem fazer uma contraposio frontal com base
em conhecimento a priori. Devem apenas relatar
experincias que enfatizem outras formas de pensar
e agir, ou sugerir um convite a prossional ou lder
externo com experincia no assunto, para a prxima
reunio.
5.3.2) Os efeitos teraputicos e psicossociais
centrados na ao ou interpretao do terapeuta
so deslocados para o efeito direto e concreto das
relaes estabelecidas entre os participantes no
grupo, organizadas pelo dispositivo grupal proposto.
Assim, os grupos de ajuda mtua constituem um
espao de:
a) reconhecimento e valorizao do indivduo
como pessoa e de suas vivncias, em contraste
com a desvalorizao social vigente na sociedade
mais ampla, dadas as relaes de opresso a que
geralmente os indivduos esto submetidos;
b) recolocao do indivduo na posio de sujeito,
no s pela nfase na narrativa em primeira pessoa
do singular, como tambm estimulando, valorizando
e apoiando suas tentativas de ao prtica para
TEXTOS DE APROFUNDAMENTO TERICO-CONCEITUAL TEXTOS DE APROFUNDAMENTO TERICO-CONCEITUAL
187 186 MANUAL DE AJUDA E SUPORTE MTUOS EM SADE MENTAL MANUAL DE AJUDA E SUPORTE MTUOS EM SADE MENTAL
a resoluo de problemas, em contraste com as
relaes sociais dominantes de assujeitamento,
passividade e objetivao na sociedade mais ampla
e nos servios sociais e de sade;
c) relativamente livre (o grau de liberdade depende
diretamente do dispositivo criado) expresso
de experincias cotidianas e dos sentimentos
associados, com nveis moderados de efeito
catrtico
78
da exposio aberta destas vivncias.
Os grupos de ajuda mtua se diferenciam da
psicoterapia grupal pela ausncia de um prossional
formado, que em tese capaz de permitir e
estimular a expresso de experincias profundas e
de alto contedo emocional e dramtico, bem como
de elaborar junto com o grupo caminhos para uma
relao menos despotencializada e desdramatizada
dos participantes com estas vivncias. Em outras
palavras, os grupos de ajuda mtua no podem
ter a pretenso de realizar psicoterapia de
grupo, no s por que esta uma atribuio
privativa de prossionais especcos, como
tambm seu dispositivo e seus facilitadores
tm limites claros no manejo deste tipo de
experincias. Este tema ser retomado mais
adiante.
78 Do ponto de vista conceitual, a catarse ou ab-
reao constitui o efeito produzido quando um indivduo
consegue reviver ou relatar vivncias difceis ou
traumticas, conitos e dramas pessoais, possibilitando
que a energia psquica associada quela experincia
possa ser liberada. Isso permite a sensao de alvio
emocional (choro, por exemplo), diminuindo a intensidade
e a forma macia com que aquela energia psquica seria
deslocada para provocar sintomas psicossomticos,
s vezes com deteriorao signicativa de sua sade
somtica e psquica.
d) reconhecimento e aceitao de problemas e
diculdades somticas, subjetivas e existenciais
de longo prazo na vida, como doenas crnicas,
transtorno mental, dependncia de drogas,
comportamentos compulsivos, diculdades
duradouras de relacionamentos com os demais;
e) gerao de esperana, dada pelo exemplo
concreto do outro que j conseguiu avanar no
processo de recuperao;
f) troca de experincias concretas de como lidar com
os desaos colocados por estes problemas, no s
individuais e familiares, como tambm de iniciativas
coletivas e de lutas na defesa dos direitos na
sociedade;
g) apoio emocional e de construo de laos e redes
de amizade e companheirismo, que se estendem
para a vida externa ao grupo.
5.3.3) O poder de gerir conitos e vivncias caticas,
normalmente centrado no terapeuta ou coordenador
nos demais modelos grupais, passa a ser deslocado
para o dispositivo grupal, possibilitando a difuso
horizontal dos grupos de ajuda mtua na sociedade,
sem criar dependncia em relao a prossionais,
especialistas e suas instituies. Isso requer
um dispositivo grupal com caractersticas muito
prprias, com muitos efeitos psicossociais positivos,
mas tambm com alguns riscos que devem ser
avaliados com cuidado.

Os grupos e suas relaes interpessoais internas
esto perpassados pelas diferentes ideologias e
relaes de poder e dominao vigentes na sociedade,
bem como pela possibilidade seus membros
mobilizarem sentimentos de competio, inveja,
narcisismo, desejo de dominao, agressividade,
relaes sadomasoquistas etc. Nos grupos de ajuda
mtua, o poder de gerir conitos no constitui uma
prerrogativa ou est centrado diretamente nas mos
dos lderes e coordenadores, mas deslocado para
o dispositivo grupal. Isso em geral no signica que
os estatutos cheguem a reconhecer explicitamente
este lado humano mais sombrio e inconsciente, ou
os conitos estruturais da sociedade que atingem os
grupos, pois, ao contrrio, eles tendem a enfatizar
mais os seus objetivos solidrios, humanitrios e/
ou emancipatrios. Entretanto, a experincia prtica
anterior e a cultura jurdica vai exigindo a criao de
regras de convivncia entre os participantes e para
o exerccio do poder nos cargos de coordenao,
que normalmente so formalizadas em um estatuto
ou contrato, e muitos destes grupos fazem inclusive
a sua leitura regular ou frequente no incio das
reunies.

Alm destas normas mais gerais, nos grupos
de ajuda mtua o arranjo grupal prev tambm
e detalhadamente a disposio dos membros,
as formas de relao possvel, o tempo de fala,
a estrutura e a pauta das reunies etc. Um dos
objetivos centrais deste dispositivo , portanto,
criar um ambiente protegido para os participantes
e controlar a emergncia de conitos e vivncias
caticas que possam prejudicar os membros
e colocar em risco a prpria continuidade do
grupo. Por exemplo, a reunio padro do AA
detalhadamente ritualizada, d-se na forma de
auditrio e no de um crculo, e cada participante
pode ir cabeceira da mesa e falar por no mximo
dez minutos, aps os quais no h comentrios por
parte dos demais participantes. Este dispositivo no
permite de forma alguma a emergncia de conitos
abertos, e possibilita que qualquer liderana com
alguma experincia prvia possa abrir outro grupo,
sem depender de uma competncia signicativa ou
de prossionais para isso. Essa uma das razes da
enorme capacidade de crescimento e difuso do AA.

A avaliao deste dispositivo grupal do AA, como
exemplicamos em seo prvia neste texto, deve
levar em conta se tratar de uma problemtica
complexa, o abuso de lcool e seus problemas
associados, que mobiliza fortes mecanismos
somticos (a dependncia qumica), emocionais,
comportamentais (a compulsividade) e psquico-
cognitivos de resistncia (como a racionalizao e
a denegao). Em geral, os estudos desta tradio,
como indicamos acima (VASCONCELOS, 2003 e
2008b; REIS, 2007), apontam que os depoimentos
gerados a partir deste dispositivo grupal so bastante
estereotipados (incio do consumo, dependncia,
fundo do poo, contato com AA, experincias
de abstinncia e suas diculdades, e reconquista
gradual da vida social, familiar e de trabalho). No
curto prazo, isso oferece um ambiente fortemente
protegido e um aparelho psquico compartilhado ou
grupal
79
importante para introjeo pelo membro
iniciante, normalmente com a vida pessoal e
psiquismo desorganizado e em crise pelo abuso da
droga. Contudo, a mdio e longo prazos, a oferta
quase exclusiva deste tipo de reunio para a grande
79 De acordo com a psicossociologia (KAS, 1991), um
dos modelos grupais e de teorizao apontados acima, as
instituies e os grupos sociais mais signicativos no s
geram prxis e fornecem elementos sociais e simblicos
comuns a seus membros, mas tambm realizam funes
psquicas. Eles mobilizam dinmicas e mecanismos
de defesa comuns para a economia psquica de seus
membros, para lidar com os impulsos inconscientes e
com as emoes decorrentes de situaes semelhantes.
Isso signica na verdade a constituio de um aparelho
psquico de ligao e de transmisso, que pode ser
chamado de aparelho psquico compartilhado ou grupal
(ou ainda de grupamento).
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189 188 MANUAL DE AJUDA E SUPORTE MTUOS EM SADE MENTAL MANUAL DE AJUDA E SUPORTE MTUOS EM SADE MENTAL
maioria de seus membros pode tambm gerar uma
identidade social muito padronizada, que impede o
crescimento e o processo de individuao
80
.

Este um risco muito comum nos grupos e
movimentos de ajuda mtua, e todo o cuidado
deve ser tomado no momento de avaliar seu
processo grupal. Em tese, estes dispositivos optam
80 O processo de individuao constitui um conceito-
chave no pensamento do psiquiatra suo Karl Gustav
Jung, companheiro inicial de Freud, mas que depois se
diferenciou para fundar a psicologia analtica. Apesar de
apresentar caractersticas complexas e multifacetadas,
pode ser entendido como um processo inexorvel de
amadurecimento psicolgico exigido de cada indivduo
durante todo o seu ciclo de vida. A individuao
requer primeiramente uma diferenciao no campo
intrapsquico, de um encontro gradativo da conscincia
com os contedos do inconsciente, com as imagens e
energias vitais e coletivas de renovao psicolgica,
no sentido de abarcar a totalidade da psique. No plano
intersubjetivo, exige uma penosa diferenciao eu-
mundo, de valorizao da individualidade em relao
s normas e identidades j estabelecidas, nas relaes
com os outros mais signicativos, com os grupos sociais
e a sociedade em geral, sem que se rompa os vnculos
indispensveis convivncia e sobrevivncia social,
apesar das diferenas que se vo constituindo. Mais alm
ainda, a individuao, mesmo que requeira momentos e
fases de interiorizao, no implica cair no escapismo,
no individualismo cultural ou na aceitao passiva da
realidade social j dada, pois signica tambm o resgate
de valores universais preservados pela cultura num
plano mais avanado, na descoberta de uma dimenso
profundamente tica, mas diferenciada e mais autnoma,
j que estes valores devero ser vividos de forma mais
singular e inconfundvel. Assim, a individuao acaba
representando, principalmente em suas etapas mais
avanadas, uma razovel expanso psicolgica e tica,
experimentada por um lado no aprofundamento das
experincias subjetivas pessoais e, de outro, na vivncia
paradoxal da necessidade de uma certa dose de reduo
do ser individual, pela interao necessria com os
outros e pela participao nas lutas por transformaes
na sociedade e no ambiente (VASCONCELOS, 2006).
necessariamente por posies intermedirias entre
dois polos, ora acentuando um ou outro: de um
lado, a proteo dos membros participantes, que
estimula a padronizao, e de outro, a necessidade
de tambm estimular o processo de individuao.
Para valorizar este ltimo lado, vrias medidas so
possveis:
- usar outros tipos de disposio das cadeiras nas
reunies, diferentes do auditrio, como, por exemplo,
o crculo, bem como utilizar rituais e regras de
convivncia que possibilitem trocas um pouco mais
livres, mas de forma combinada com mecanismos
claros de controle contra comportamentos
indesejveis (como agressividade, discriminao,
violncia etc.), de forma a garantir a proteo dos
participantes e assegurar um clima construtivo e de
bem-estar dos membros e a continuidade do grupo;
- criar diferentes tipos de reunies, com diferentes
possibilidades de enriquecimento pessoal e coletivo;
- prover material educativo e estimular o crescimento
educacional, poltico e cultural, nos planos pessoal
e coletivo nos grupos;
- promover encontros e eventos de pesquisa e
trocas de experincias entre os grupos de um
mesmo movimento e entre diferentes movimentos,
possibilitando a avaliao dos dispositivos
utilizados, mudanas de rumo e o enriquecimento
mtuo.
5.3.4) A conformao de um campo doutrinrio laico
e acessvel ao senso comum pode democratizar
o conhecimento, a acessibilidade nas formas de
apoio social e o dilogo cultural com largos extratos
da base da pirmide social, mas tambm pode
apresentar desaos e riscos srios que precisam ser
cuidadosamente avaliados.
Os grupos e movimentos de ajuda mtua so
marcados pela independncia e autonomia em
relao a prossionais e especialistas no seu dia
a dia, em campos marcados pela ambiguidade
e complexidade da vida, da subjetividade, das
especicidades dos fenmenos e problemas que
abordam e das estratgias de lidar com ele. Isso
exige a interpelao de um campo de valores e
doutrinrio laico, presente na cultura difusa da
sociedade e razoavelmente acessvel ao senso
comum. Como indicado, temos aqui claros ganhos na
democratizao do conhecimento, na acessibilidade
s formas de apoio social mobilizadas e na abertura
do dilogo inter e multicultural com largos extratos
da base da pirmide social, mas tambm temos
riscos que precisam ser considerados.
Se colocarmos essa temtica tendo como pano
de fundo os desaos subjetivos colocados pela
modernidade (VASCONCELOS, 2010c), temos
enormes desaos. A sociedade capitalista ocidental,
a modernidade e seu estmulo a processos de
subjetivao e individuao/individualizao
81

81 Precisamos diferenciar estes dois termos. J falamos
acima sobre o conceito de individuao em Jung, que
tem caractersticas psicolgicas mais universais, mas
que ocorre de formas diferenciadas nas vrias culturas,
inclusive nas sociedades mais tradicionais. A sociedade
capitalista vem gerando um processo acentuado de
individualismo social e cultural, e, pelo menos para as elites
letradas, o processo de individuao chamado a se dar
unilateralmente atravs da introjeo do individualismo
societrio e por processos de psicologizao. Esta no
parece ser a trajetria tpica e desejvel de individuao
da maioria das classes populares, particularmente no
Brasil, pois so ainda muito marcadas por uma cultura
hierrquica e holista (VASCONCELOS, 2008b).
inauguraram uma proposta imprescindvel de
emancipao do gnero humano
82
, mas no acessvel
para as grandes massas populacionais. Por um lado,
liberou o indivduo comum dos laos tradicionais
de servido, de dependncia interpessoal, de
submisso ao mestre na corporao de ofcio e
autoridade ilimitada combinada da igreja crist, da
aristocracia e do poder de Estado, abrindo relaes
mercantis que ampliam cada vez mais o contato
com as potencialidades de todo o gnero humano.
Por outro lado, transforma cada trabalhador-cidado
em mercadoria, fora de trabalho livre, atomizada,
individualizada, a ser vendida em um mercado de
trabalho competitivo regido por mecanismos
impessoais e completamente desfavorveis a seus
interesses, em uma sociedade agora sem dispositivos
accessveis de formao e de subjetivao no
campo moral, tico e psicolgico, capazes de gerar
a reexividade e a autonomia necessria para a
sua formao pessoal e para lidar com os desaos
existenciais no novo contexto histrico e cultural.
Vrias estratgias so colocadas disposio da
populao mais geral, mas aos setores populares
a cultura dominante no Ocidente vem ofertando
massivamente duas linhas principais de elaborao
subjetiva e cultural:
a) os movimentos de reinterpelao das
identidades religiosas tradicionais, abertamente
confessionais ou no, mas com nova roupagem
mais individualista e liberal. Um dos melhores
exemplos foi o movimento da temperana, que
82 Do ponto de vista do conjunto dos interesses popular-
democrticos na histria humana, este um projeto
emancipatrio importante, mas parcial, que precisa
ser integrado a outros projetos de cunho econmico,
social e poltico, inclusive para que ele prprio possa
ser expandido em toda a sua plenitude e acessvel s
grandes massas.
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191 190 MANUAL DE AJUDA E SUPORTE MTUOS EM SADE MENTAL MANUAL DE AJUDA E SUPORTE MTUOS EM SADE MENTAL
teve enorme difuso na Inglaterra, nos Estados
Unidos e em outros pases de maior penetrao
da cultura anglo-sax e capitalista, a partir da
segunda metade do sculo XIX (VASCONCELOS,
2003). Nas Sociedades da Temperana e na sua
literatura
83
, as marcas evidentes do neodarwinismo,
do protestantismo e da cultura vitoriana so
mescladas ao individualismo liberal e empresarial,
reforando junto aos trabalhadores a importncia
da autoeducao e do cuidado de si como motores
do crescimento do indivduo, rejeitando-se a ajuda
externa oriunda de programas sociais, lantrpicos
e pblicos. No h dvidas de que h alguma
continuidade cultural entre esta matriz e as prticas
que conformaram os Alcolicos Annimos (AA) e
suas organizaes derivadas, como vimos acima.
Mais recentemente, no sculo XX, essa perspectiva
de anlise certamente pode oferecer bons subsdios
na compreenso da rpida e crescente expanso
das igrejas crists evanglicas, com forte ligao ou
inspirao nas matrizes norte-mericanas;
b) a literatura e as prticas convencionais de
autoajuda, que muitas vezes so inspiradas em
matrizes religiosas e nas interpelaes do movimento
da temperana, e que combinam os objetivos
utilitaristas do individualismo possessivo tradicional
com o ensino do desenvolvimento de capacidades
pessoais subjetivas e objetivas, com vistas a
atingir o sucesso pessoal no trabalho, nas relaes
amorosas, na famlia e no convvio social, de forma
inteiramente instrumental e adaptativa. Podem s
83 Nesta literatura se destaca o livro de Samuel Smiles,
intitulado Autoajuda com ilustraes de conduta
e perseverana, lanado inicialmente em 1859 na
Inglaterra, que foi traduzido em vrias lnguas e vendeu
milhes de exemplares em vrios pases do mundo,
inclusive japons, hindi e albans (VASCONCELOS, 2003:
84).
vezes ter alguma abertura para uma explorao
um pouco mais profunda da personalidade e da
vida espiritual, mas normalmente este componente
instrumental mais forte, centrado na ideia de um
nal de sucesso na vida social.
Assim, no aleatrio que nos trabalhos que
venho publicando sobre movimentos sociais de
empoderamento, fao a distino inexistente no
ingls entre esta cultura de self-help (autoajuda),
fortemente marcando essa matriz individualista
e liberal, e os grupos de ajuda e suporte mtuos,
para diferenciar as suas possibilidades culturais
e seus diferentes sentidos polticos. E, nessa
direo, as estratgias, os movimentos e grupos
de ajuda mtua devem ter suas origens histricas,
culturais e ideolgicas avaliadas com muito
cuidado. necessrio identicar no s seus ideais
e prticas com potencial humanitrio, solidrio
e emancipatrio, mas tambm e principalmente
os seus riscos de reproduzir valores e ideologias
polmicos, de reduzir a exibilidade normativa
necessria para lidar com os conitos do problema
humano em foco e da rea em que atua, e portanto
de ser usado como mais um dispositivo de
normatizao cultural e social.
Uma outra dimenso deste risco est na capacidade
deste corpo doutrinrio reconhecer as variadas
estratgias de recuperao em seu trabalho
prescritivo para seus membros e para a sociedade,
a partir da diversidade dos indivduos, das culturas
e do problema em foco. Um exemplo disso est no
prprio campo do alcoolismo, na medida em que
nem todos os indivduos se adaptam estratgia de
abstinncia absoluta proposta pelo AA, que parece
ser a nica compatvel com seu corpo de valores, e
que vem senso exportada e difundida nos servios
prossionais e pblicos de ateno ao abuso de
drogas em todo o planeta. A considerao crtica da
diversidade possvel de estratgias levou criao
dos variados programas de reduo de danos,
que no invalida a primeira, mas a diversica. No
Brasil atual, adotamos esta perspectiva mais plural
nas polticas de assistncia social, sade e sade
mental brasileira, no s no campo de abuso de
drogas, mas tambm em vrias outras reas.
Como veremos mais abaixo, estes desaos s
podem ser elaborados a partir da aliana destes
movimentos com outros movimentos sociais
populares e particularmente com intelectuais
orgnicos, capazes de ampliar o seu campo de
discusses e de politizao.
5.3.5) Nos atuais grupos e movimentos de ajuda
mtua, assistimos conformao de um processo
de gerao/sistematizao do conhecimento
e de formao de lideranas e ativistas, com
caractersticas muito inovadoras e prprias, em
relao aos moldes convencionais de produo
de conhecimento, especializao e formao
prossional.
Os estudos sobre o desenvolvimento histrico da
diviso social e tcnica do trabalho e a sociologia
das prosses descrevem os padres tpicos da
produo do conhecimento, da sistematizao
de competncias fragmentadas e de habilidades
privativas, dos mandatos sociais especcos para
cada grupo prossional, de suas organizaes
e interesses corporativos, bem como de suas
instituies formadoras. Estes estudos mostram
que em vrios aspectos este conjunto no est
voltado para os interesses histricos da maioria
da populao (VASCONCELOS, 2002). Por outro
lado, muitos dos movimentos sociais populares
contemporneos mais importantes vm criando
brechas signicativas nessa diviso social e tcnica
do trabalho atual, criando novos padres de produzir
e se apropriar do conhecimento acadmico e dos
novos dispositivos eletrnicos e de informao,
de estabelecer vnculos com seus intelectuais
orgnicos e de formar seus quadros de lideranas
e ativistas.
Nos movimentos tpicos de ajuda mtua, esse
processo mostra algumas destas caractersticas
inovadoras, mas tambm tem caractersticas
prprias e vem acontecendo de forma muito desigual
e variada entre os vrios movimentos. Entretanto,
h alguns elementos comuns maioria deles:

a) a base do conhecimento e da formao pessoal
eminentemente existencial e prtica, diretamente
associada a uma condio biogrca particular,
geralmente com forte componente involuntrio, de
ser nascido ou ser acometido por uma decincia,
doena crnica, situao existencial traumtica,
desvalorizadora ou geradora de discriminao etc.,
ou de ser um familiar ou cuidador responsvel
por uma pessoa que a possui. Esta caracterstica
gera componentes de empoderamento muito
importantes, tais como a valorizao da biograa
e da narrativa pessoal em primeira pessoa; do
relato/depoimento personalizado das diculdades,
obstculos e das conquistas realizadas; da troca de
experincias e do apoio emocional entre pares; das
estratgias de como lidar com os desaos cotidianos
etc. No material de educao popular e de formao
de lideranas, bem como no dia a dia dos grupos
e nos eventos dos movimentos, estes elementos
esto sempre presentes, tm grande importncia e
so claramente diferenciados das fontes, materiais
e depoimentos de autoria de prossionais e
especialistas que no compartilham da condio
existencial comum ao grupo, em termos de regras
discursivas e de valor atribudo. Por outro lado,
muitas vezes falta a estes grupos e movimentos
uma ateno mais cuidadosa e um conhecimento
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193 192 MANUAL DE AJUDA E SUPORTE MTUOS EM SADE MENTAL MANUAL DE AJUDA E SUPORTE MTUOS EM SADE MENTAL
mais sistemtico sobre a conjuntura econmica e
poltica mais geral do pas, das polticas sociais e
dos demais movimentos sociais, e esta uma funo
importante dos intelectuais orgnicos inseridos nos
grupos e movimentos de ajuda mtua;
b) o patrimnio cultural e simblico herdado da
famlia, o acesso escolaridade formal e a cursos
universitrios so fundamentais para potencializar
a capacidade de liderana e de organizao dos
movimentos, mas no parecem constituir condio
indispensvel e restritiva aos indivduos e grupos que
no os possuem originalmente. Por exemplo, o perl
das associaes de usurios e familiares do campo
da sade mental no Brasil (VASCONCELOS, 2008b)
mostra que algumas associaes independentes
de servios alcanam patamares organizacionais
mais avanados por terem se originado em grupos
sociais com acesso a estes elementos. Alm
disso, entre seus ativistas, esta histria pessoal
possibilita chegar muito mais facilmente a posies
de liderana e projeo. Entretanto, o movimento
antimanicomial e as associaes ligadas a servios
de ateno psicossocial, cujos usurios so
majoritariamente oriundos das classes populares,
acabam tambm, embora mais lentamente,
estimulando vrias de suas lideranas a buscarem
concluir sua escolarizao e at mesmo a chegarem
em cursos de nvel universitrio. E, talvez mais
fundamentalmente, a experincia cotidiana de
lidar com os grupos e a militncia poltica acaba
gerando uma competncia extraordinria, moldada
diretamente na prpria prxis social e poltica.
Muitas destas lideranas hoje participam de
conselhos de polticas sociais, particularmente na
rea da sade, e j so chamados para participar
de eventos de formao de prossionais de nvel
superior, para apresentar a viso prpria dos
usurios e dos familiares sobre os temas e servios
de sade mental.
Por sua vez, pelo menos no mbito da dinmica
interna das reunies grupais e dos projetos criados,
parece ser uma caracterstica generalizada dos
vrios movimentos e grupos de ajuda mtua,
que esta diferenciao social e tcnica seja
completamente suspensa, e todos os participantes,
independente de sua histria social e educacional,
normalmente tm oportunidades iguais de acesso
fala e aos dispositivos de suporte mtuo criados;
c) muitos movimentos tm conseguido criar
estratgias importantes de atrao e de criao de
vnculos orgnicos com intelectuais e instituies
do mbito prossional, acadmico, tcnico-
cientco e poltico-institucional. Como exemplo,
o movimento antimanicomial brasileiro e o
movimento de associaes de usurios e familiares
tm aglutinado um conjunto signicativo de apoio
e de lideranas entre psiquiatras, psiclogos,
assistentes sociais, terapeutas ocupacionais, bem
como de seus conselhos prossionais e de vrias
instituies universitrias. Isso acaba polarizando
suas prticas prossionais e acadmicas, e gerando
sistematizaes de conhecimento fundamentais
para seus movimentos sociais e ampliando a viso
mais particularista que estes grupos tendem a ter;
d) por outro lado, a produo de material de
educao popular, de divulgao cultural e de
difuso na internet, que tem mostrado uma
importncia fundamental na formao de lideranas
e na ampliao dos movimentos e grupos de ajuda
mtua, bastante desigual entre os diversos
movimentos e pases. Por exemplo, o movimento de
usurios do campo da sade mental na Inglaterra,
na Holanda e nos Estados Unidos mostra uma larga
produo deste tipo de material, mas no Brasil este
material ainda muito rudimentar e escasso, embora
apresente muito eventos e produes no campo da
arte e cultura. No Brasil, apenas agora se busca
iniciar projetos de incluso digital para usurios
e familiares. Alm disso, a articulao poltica,
educativa e cultural com outros movimentos sociais,
to importante para a gerao de dispositivos
formativos, ainda ainda bastante restrita no pas.
5.3.6) Os atuais movimentos e grupos de ajuda mtua,
nos diferentes pases, apresentam variadas formas de
colaborao e integrao de suas prticas voluntrias
e leigas com programas pblicos de assistncia social
e de sade, mas em muitos casos h uma ampla
faixa de possibilidades e de ambiguidade acerca dos
objetivos internos/externos ao grupo e do nvel de
responsabilizao possvel de suas prticas e dos
ativistas nestas relaes, com vrios desaos e riscos
a serem avaliados de forma cuidadosa.
Os movimentos de ajuda mtua, no mbito interno de
seus grupos, estimulam fortemente suas lideranas
e participantes a desenvolverem iniciativas
interpessoais e coletivas de apoio e suporte mtuo
fora do grupo. Assim, a criao de vnculos, de redes
de trocas e apoio social, de iniciativas culturais e
de lazer, de defesa dos direitos, faz parte integral
dos objetivos destes grupos, ao interpelarem suas
lideranas e participantes para a solidariedade e a
responsabilidade que tambm tm com o bem-estar
de cada um de seus companheiros.
Nos locais onde este tipo de trabalho se desenvolve,
os servios e programas pblicos da rea social,
da sade e educao acabam podendo contar,
no momento de prover assistncia para seus
usurios, com uma rede de suporte fundamental na
comunidade. H vrias modalidades de interao
possvel, e entre elas podemos citar:
- servios e prossionais encaminham seus usurios
para os grupos disponveis na rea e vice-versa;
- movimentos oferecem grupos de ajuda mtua e
outras atividades dentro dos servios pblicos;
- prossionais dos servios passam a colaborar
com os grupos, podendo chegar a ser intelectuais
orgnicos ativos do movimento;
- servios e movimentos promovem juntos eventos,
atividades e projetos, com nanciamento de ambos;
- programas e servios passam a assalariar lideranas
do movimento para desenvolver atividades dentro
ou na rede de servios e programas;
- programas passam a terceirizar atividades, projetos
e servios, repassando fundos para o Terceiro Setor
e/ou organizaes de movimentos sociais etc.
Estas mltiplas possibilidades e outras no citadas
podem induzir avanos e conquistas em ambos
os polos da parceria, mas podem tambm levar a
enormes desaos e riscos. No temos condies
de desenvolver aqui, de forma sistemtica
e responsvel, toda a complexa discusso
necessria
84
, mas cabe apontar, de forma muito
resumida, pelos menos trs tpicos que, a meu ver,
no podemos deixar de debater e avaliar, em ambos
os lados da parceria:
a) no atual contexto de polticas neoliberais, com
forte desinvestimento nas polticas sociais, o Estado
capitalista vem sistematicamente terceirizando servios
84 Para a discusso das possibilidades de colaborao
entre movimentos de ajuda mtua e a poltica de
sade mental no Brasil, ver neste manual os textos de
aprofundamento intitulados Indicaes para a insero
dos grupos de ajuda e suporte mtuos na ateno primria
em sade, e Conceitos bsicos para se entender as
propostas e estratgias de empoderamento no campo da
sade mental, ambos de minha autoria.
TEXTOS DE APROFUNDAMENTO TERICO-CONCEITUAL TEXTOS DE APROFUNDAMENTO TERICO-CONCEITUAL
195 194 MANUAL DE AJUDA E SUPORTE MTUOS EM SADE MENTAL MANUAL DE AJUDA E SUPORTE MTUOS EM SADE MENTAL
atravs do Terceiro Setor e de movimentos sociais,
gerando desresponsabilizao, privatizao, perda
de direitos trabalhistas dos servidores e de direitos
sociais do cidado, descontinuidade e focalizao dos
programas pblicos etc. Neste contexto, movimentos
sociais e ONGs vm sendo cooptados e vrios deles
vm sendo coniventes com este processo;
b) a interpelao por iniciativas de suporte mtuo
dos movimentos de ajuda mtua fora dos grupos
genuna, mas no signica substituir os servios
ou sobrecarregar suas lideranas com demandas
e responsabilidades que so dos prprios servios
pblicos. Assim, os participantes dos grupos de
ajuda mtua devem ser estimulados a conhecer e
utilizar todos os recursos pblicos existentes em sua
comunidade e cidade, e, se precrios ou inexistentes,
ser chamados a reivindicar sua melhoria ou proviso.
As lideranas dos movimentos devem avaliar e
discutir claramente com os servios os objetivos da
colaborao, denindo explicitamente as fronteiras
de responsabilizao de cada esfera junto aos
usurios e comunidade;
c) os grupos de ajuda mtua, quando inseridos em
servios e programas pblicos, so atravessados
por uma srie de novas injunes e contradies,
que afetam profundamente a sua dinmica interna
e o papel de suas lideranas. Estas transformaes
devem ser muito bem avaliadas previamente
realizao das atividades.
5.4) As particularidades dos grupos de ajuda
mtua com usurios de servios de sade
mental portadores de transtorno mental maior
Nos processos recentes de reforma psiquitrica em
curso nos diversos pases, estamos gradualmente
substituindo os servios hospitalares convencionais,
fechados, de alto custo e com maiores efeitos
institucionais iatrognicos, por servios abertos
na comunidade. Assim, nestes novos servios, h
uma clara priorizao dos portadores de transtorno
mental maior, que requerem cuidados contnuos e
mais complexos, e que constituem o maior desao
assistencial.
Em paralelo, desde a dcada de 1970, em pases do
centro e do norte da Europa, bem como de vrios
pases de lngua inglesa, em vrios continentes,
o movimento de usurios e de familiares vem
se desenvolvendo e se organizando de forma
surpreendente, tendo como principal sustentao
em sua base os grupos de ajuda mtua, a partir
dos quais vo se desdobrando outras atividades
e projetos de suporte mtuo, defesa dos direitos
etc. (HAAFKENS, 1986; WEINGARTEN, 2001;
VASCONCELOS, 2003).
No Brasil, o movimento de usurios e familiares do
campo da sade mental vem se desenvolvendo desde
o incio da dcada de 1990 (VASCONCELOS, 2008b),
realizando principalmente atividades de suporte
mtuo, defesa de direitos e militncia. Por sua vez, a
equipe do Projeto Transverses vem acompanhando
um grupo de familiares h cerca de 12 anos.
Entretanto, em relao aos usurios, apenas em
2008 iniciamos o funcionamento sistemtico de um
grupo regular de ajuda mtua especco para eles,
buscando tambm anotar as suas particularidades
metodolgicas. A avaliao deste grupo mais
recente nos mobilizou para resgatar tambm as
anotaes de outras experincias realizadas no
passado, com grupos de usurios dentro dos novos
servios de ateno psicossocial. As observaes a
seguir so uma primeira tentativa de sistematizar,
ainda que de forma resumida, estas diversas fontes.
Algumas destas reexes podem ser aplicadas
aos grupos de familiares, mas a especicidade da
condio de ser um portador de transtorno mental
maior coloca inmeros desaos particulares, e,
portanto, as prximas sees do trabalho sero
dedicadas especicamente a eles.
5.4.1) Alguns traos da vivncia de grupo com
pessoas marcadas pela experincia psictica
Para entrar neste tema, importante esclarecer
primeiro que no se trata de descrever aqui, de
forma isolada e essencialista, as caractersticas e
os sintomas principais associados psicose, por
vrias razes. Em primeiro lugar, por que este no
o foco deste trabalho e os processos psicticos
constituem uma temtica extremamente complexa
e pouco consensual entre os vrios autores, mesmo
dentro de um mesmo campo terico
85
. Entretanto,
o principal argumento est em que a aproximao
psicose que temos realizado no campo da
ateno psicossocial e da reforma psiquitrica
tem demonstrado a necessidade de criticar e ir
alm destas tentativas de objetivao isolada dos
quadros psicopatolgicos e seus sintomas, para
uma abordagem que contemple estes sujeitos na
sua interao com a vida, com sua comunidade e
com os vrios recursos e servios de reabilitao
psicossocial (SARACENO, 1999; BASAGLIA, 2005; e
LEAL, 2007).
Para melhor exemplicar isso, pode ser importante
lembrar os resultados de um conjunto de estudos
epidemiolgicos longitudinais de longa durao
(20 a 30 anos) de pessoas diagnosticadas como
esquizofrnicas, investigando as perspectivas de
85 Apenas para efeito de ilustrao, o leitor interessado
na discusso feita no campo da psicanlise acerca da
psicose poder ver a disperso de modelos explicativos
sobre o fenmeno, tanto em Freud e em Lacan como em
vrios outros autores do campo (QUINET, 1990; SIMANKE,
1994; BIRMAN, 1999; e TENENBAUM, 1999).
recuperao e reinsero social, realizados nos
Estados Unidos e vrios outros pases, por autores
tais como Harding, John Strauss, Breier, Ashikaga,
Brooks, Ciompi, Larry Davidson etc. (DAVIDSON et
al., 2005). Estes estudos zeram uma avaliao do
impacto do tempo nos sintomas, funcionamento
social e qualidade de vida destes indivduos. Eles
perceberam que, em vez da esperada trajetria
no sentido de cenrios piores indicados pelos
prognsticos da psiquiatria convencional, mais da
metade das coortes investigadas, independente
de ainda estarem em tratamento, mostraram
uma melhora signicativa ou o que chamaram
de recovery (que temos traduzido no Brasil como
recuperao). Aqueles indivduos que foram
inseridos em programas de reabilitao psicossocial,
integrao comunitria e autossucincia
demonstraram um perl mais avanado de
recuperao. Nestes programas de reabilitao,
entre os principais fatores que induzem o processo
de recuperao, esto: moradia, capacitao e
trabalho supervisionado, oportunidades educativas
e de socializao, incluindo amizades e insero em
grupos e movimentos de usurios.
Assim, nossa concepo requer que falemos
dos traos da psicose de forma descritiva e
contextualizada em situaes e dispositivos
concretos de reabilitao, o que no nosso caso so
os grupos de ajuda mtua
86
. Descrever estes traos
desta forma pode ser relevante, particularmente
tendo em vista que muitas pessoas e prossionais
nunca passaram pela experincia de conviver
com estes grupos, e podem car assustadas ou
86 A literatura sobre processo grupal com portadores
de transtorno mental maior no Brasil restrita. Para
os que se interessam pela ampliao da discusso,
sugiro a publicao organizada por Lancetti (s/d [a]),
e particularmente o seu prprio texto dentro dela
(LANCETTI, s/d [b]).
TEXTOS DE APROFUNDAMENTO TERICO-CONCEITUAL TEXTOS DE APROFUNDAMENTO TERICO-CONCEITUAL
197 196 MANUAL DE AJUDA E SUPORTE MTUOS EM SADE MENTAL MANUAL DE AJUDA E SUPORTE MTUOS EM SADE MENTAL
no compreender o que se passa neles. Nossas
observaes cotidianas em nosso grupo mostraram,
entre as principais caractersticas da vivncia destes
grupos, os seguintes traos:
a) A diculdade de conviver com as regras e a
ordem no grupo, e/ou a literalizao das normas
contratuais:
A teorizao lacaniana a respeito da psicose mostra
a diculdade das pessoas acometidas pela psicose
em conviver com a Lei Simblica. Na nossa vivncia
concreta dos grupos de ajuda mtua, a relao com
as regras grupais mostra duas tendncias claras:
em vrios momentos, a intensidade da vivncia
emocional ou do processo delirante faz com que o
indivduo perca a noo das regras de convivncia
e da reciprocidade do Outro. Por outro lado, como
formao reativa, os participantes tendem a
tomar as normas contratuais do grupo de forma
inteiramente literal, sem serem capazes de qualquer
exibilizao ou metaforizao, processo requerido
pelas vrias situaes concretas diferenciadas e
a necessidade de lidar com imprevistos, sempre
frequentes, e com novos desaos.
b) As fantasias permanentes da invaso de contedo
inconsciente em cada um ou de ser invadido pelo
outros, e o espectro do caos; a exacerbao dos
conitos interpessoais:

Na experincia psictica aguda, o ego e a percepo
do mundo e dos outros invadida pelo contedo
inconsciente, provocando a alucinao e o delrio.
Muitas vezes, este momento vivido tambm com
autoagresso, ou com agresso ao outro, ou ainda
sendo objeto da agresso ou tentativa violenta de
conteno pelos outros. Superada a crise aguda,
e desenvolvendo-se uma relativa estabilizao, a
memria daquela experincia ainda ca bastante
viva, ou a tendncia mais frequente haver
resqucios ou traos delirantes persistentes na
percepo de si mesmo, do prprio corpo e dos
outros. No grupo, particularmente quando se fala
da prpria experincia pessoal, isso se manifesta
em uma fantasia permanente de ser invadido
novamente pelo contedo inconsciente, ou de se
perder o autocontrole na relao com os outros.
Essa fantasia tambm projetada nos demais, como
se pudessem a qualquer momento tambm perder o
controle e tomar o poder, ter gozo no seu exerccio
sobre os demais, ou invadir ou agredir os demais.
Assim, nos grupos com pessoas marcadas pela
experincia psictica, o espectro do caos constitui
uma fantasia e uma ansiedade inconsciente
constante, e isso se manifesta de vrias formas, e
talvez a mais frequente sem dvida a exacerbao
dos conitos interpessoais.
c) As linhas temticas utuantes nos relatos e
discusses grupais:

Mesmo em grupos em que no h pessoas
propriamente em situao de crise, e dadas as
razes indicadas acima, os relatos das experincias
tm forte centramento na prpria histria pessoal,
tendendo fortemente a no seguir linhas temticas
denidas. Na verdade, cada participante tem
um amplo espectro de estmulos e elementos
biogrcos e simblicos prprios que so acionados
pela fala dos outros, ou acaba fazendo ligaes com
elementos muito particulares dos relatos anteriores.
Alm disso, no raro tambm o silncio e a inrcia
total por parte de alguns. Estas caractersticas
em geral so sentidas como muito estranhas por
aqueles que nunca conviveram com estas pessoas e
com estes grupos, podendo lev-los a car confusos
ou a tentar colocar ordem neste aparente caos
temtico, o que no s infrutfero, como tambm,
e mais fundamental, inadequado.
d) Enormes diculdades com as tarefas:
Pichon-Rivire, o autor argentino que sistematizou a
proposta de grupos operativos, percebeu que todos
os grupos humanos tm diculdades de se confrontar
e realizar de forma direta suas tarefas, dado que
a relao com elas mobiliza as duas ansiedades
inconscientes bsicas, de natureza depressiva
ou paranoide
87
. Por exemplo, uma das formas dos
grupos burlarem as suas tarefas acionar um pacto
maoso que impe ao lder ou coordenador o dever
ou a honra de sua realizao (uma das formas
o grupo seduzir e elogiar o coordenador como
pessoa sempre responsvel e boa, que nunca deixa
furos). Nos grupos com pessoas que passaram
pela experincia psictica, estas diculdades so
ainda mais exacerbadas, porque tais ansiedades
esto mais fortemente presentes. Em um grupo com
pouco tempo de existncia, uma atividade pode
ser proposta e aceita, mas seu encaminhamento
concreto pode demorar bem mais tempo, com vrias
idas e vindas, avanos e recuos.
5.4.2) As decises tomadas e as caractersticas do
grupo-piloto sob observao
Antes de partir para a descrio de traos concretos
da experincia no grupo formado desde 2008,
principal base da sistematizao realizada aqui,
fundamental indicar algumas caractersticas do
grupo e de seu funcionamento.
87 Para aqueles que quiserem ter acesso a uma viso
introdutria sobre a abordagem operativa de Pichon-
Rivire em portugus, indico a interessante e j clssica
sistematizao de suas ideias feita por Saidn (1982).
O grupo foi formado a partir de um convite para
participar de um curso rpido de dois dias sobre
grupos de ajuda e suporte mtuos, em que
participaram prossionais, familiares e usurios,
e que se desdobrou na formao de dois grupos
separados, para os dois ltimos. O convite foi
feito principalmente para lideranas do movimento
antimanicomial do Estado do Rio de Janeiro, bem
como de associaes de usurios e familiares.
Assim, os participantes deste grupo so usurios
em estgio avanado de recuperao, e com
experincia anterior de participao em grupos e
movimentos sociais. Alguns deles concluram curso
superior, outros tm apenas o colegial completo, mas
todos so de extratos sociais das classes mdias
empobrecidas ou da classe trabalhadora. Este perl
do grupo teve em vista o objetivo prioritrio de
servir de experincia-piloto, mas principalmente de
formar facilitadores para atuar em eventuais futuros
projetos de grupos de ajuda e suporte mtuos
integrados poltica municipal de sade mental.
No houve neste grupo, e este um princpio
importante na proposta, de que no processo de
formao dos grupos se evite qualquer preocupao
quanto ao diagnstico dos potenciais participantes.
Todos so bem-vindos, embora no recomendemos a
incluso ou a participao de pessoas que estejam no
momento em crise psictica aguda, particularmente
quando a fala e o comportamento esto muito
exaltados, o que dicultaria muito a observncia das
regras bsicas de convivncia no grupo.
Este grupo concreto pequeno, com participao
variando de 5 a 10 pessoas, dependendo da poca
do ano e das diculdades para se vir cidade do
Rio, pois alguns moram no interior do estado. O
tamanho mximo recomendado para cada grupo
de 15 membros, pois, alm disso, o espao de fala
individual ca muito reduzido.
O grupo se rene mensalmente e vem aceitando
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199 198 MANUAL DE AJUDA E SUPORTE MTUOS EM SADE MENTAL MANUAL DE AJUDA E SUPORTE MTUOS EM SADE MENTAL
novos membros a partir da indicao e apresentao
prvia oral por um dos membros ou coordenadores
do projeto, sendo a deciso nal de aceitao ou no
geralmente feita por consenso dos participantes. Este
no um princpio que consideramos desejvel para
todos os grupos, e constituiu apenas uma deciso
particular dos integrantes do presente grupo.
A primeira reunio foi facilitada pelos coordenadores
do Projeto Transverses, mas logo depois os usurios
assumiram todas as duas posies de facilitadores,
cando os coordenadores na assessoria do grupo,
com o status de membro comum do grupo. Todos
os participantes receberam o manual de ajuda e
suporte mtuos logo no primeiro encontro, e vrios
zeram referncia importncia de sua leitura e
compreenso. As regras de participao so aquelas
constantes no manual.
5.4.3) Apontamentos iniciais acerca dos grupos de
ajuda mtua com portadores de transtorno mental
maior, seus desaos e estratgias de como lidar
com eles

A presente seo, portanto, fruto da experincia
com este grupo de ajuda mtua com portadores de
transtorno mental maior, de algumas experincias
pontuais realizadas em capacitaes em outros
lugares do pas, bem como de algumas experincias
prvias em grupos de usurios inseridos em servios
de ateno psicossocial. Estas observaes foram
cruzadas com a sistematizao acima, de conceitos
e processo grupal em geral e em grupos de ajuda
mtua no sentido amplo, e por isso alguns temas
podem ser aparentemente repetidos, mas o objetivo
exatamente abordar a especicidade destes
processos com os portadores de transtorno mental
maior. Assim, foi possvel levantar os seguintes
tpicos sobre o processo grupal com este pblico,
seus vrios desaos e sobre como lidar com eles:
a) O deslocamento do poder para o dispositivo
e a questo central do controle da ordem, da
agressividade e da violncia no grupo; a manuteno
do dispositivo como o possibilitador do principal
efeito teraputico do grupo:
Tendo em vista as caractersticas indicadas acima
do processo grupal nos grupos de ajuda mtua,
o controle do processo grupal deslocado para
o dispositivo e para sua forma visvel e literal, o
contrato e suas regras de convivncia. E, tendo em
vista o fato de que os membros passaram de alguma
forma pela experincia psictica aguda, com alguma
experincia concreta de caos no passado e com
traos dessas fantasias e ansiedades inconscientes
no presente, como indicado acima, o controle
da ordem e a evitao de conitos abertos, com
agressividade ou violncia explcita, torna-se uma
tarefa essencial. Este controle constitui, na opinio
de nossa equipe, o desao mais difcil e mais
importante da proposta. Os facilitadores so apenas
guardies deste poder centrado no dispositivo, s
podem exerc-lo pelo mandato provido pelo grupo
ao aprovar o contrato, e, mesmo assim, este poder
s pode ser exercido de forma discreta. E episdios
de tenso ou conito abertos, que reverberam as
experincias anteriores de caos e crise, so difceis
de serem revividos pela maioria, e tendem a afetar de
forma mais acentuada as pessoas que se encontram
em maior fragilidade no momento, fazendo-as se
afastarem do grupo, o que pode ameaar inclusive a
sua prpria continuidade e existncia futura.
Da a importncia de evitar a todo custo a
emergncia destes episdios abertos de vivncia
catica e sem controle. Para isso, o projeto inclui a
regra de que a aceitao do contrato pr-requisito
para a presena no grupo, e ele deve ser lido no
incio da reunio no perodo da formao do grupo
e sempre que haja novatos. Alm disso, todos os
participantes devem receber a cartilha bsica
contendo este contrato, e so estimulados a l-la. A
qualquer manifestao de julgamento, preconceito
ou agressividade, os facilitadores, particularmente
o guardio, interrompe o comportamento e diz que
isso no possvel no grupo. Um dos facilitadores
pode inclusive se sentar ao lado da pessoa,
acompanh-la, dar-lhe suporte ou indicar limites,
em caso de notar a tendncia repetio. No
caso da ao continuar, a pessoa convidada a se
retirar temporariamente at se recompor, devendo
um dos facilitadores ou pessoa amiga presente ser
convidada a acompanh-la fora da sala por alguns
momentos para isso. Alm disso, os facilitadores
podem reforar a ideia de que as diferenas
de opinies e de jeito de ser so importantes e
devem coexistir, e que no grupo no se tem que
chegar a nenhuma concluso comum. E mais, que
os elos comuns do grupo so mais importantes:
a experincia do transtorno; as vivncias de
sofrimento, de desamparo, como tambm aquelas
alegres e prazerosas; a possibilidade e a coragem
de falar delas no grupo; o desejo de fazer amigos, de
sair da solido e de buscar ser feliz; e o grupo como
espao especial criado para viver tudo isso, e da a
importncia de preserv-lo.
O dispositivo de conduo das reunies tem
seu fundamento neste princpio estruturante do
dispositivo grupal proposto: realizado por dois
facilitadores, sendo um deles (o guardio) dedicado
exclusivamente a garantir a ordem e as regras de
convivncia, devendo inclusive abrir mo de falar de
si enquanto estiver nesta funo, e o outro podendo
falar de suas experincias pessoais e coletivas.
Assim, um dos principais efeitos teraputicos
do grupo est neste processo repetitivo, a cada
reunio, de mostrar a seus participantes que
possvel conviver, falar de si, fazer vnculos e
amigos, e isso acontecer sem que cada pessoa e o
grupo no sejam necessariamente tomados pelas
fantasias e ansiedades de caos. A existncia do
contrato e do lugar de facilitador, particularmente
do guardio, e em rodzio, sem xao denitiva a
uma pessoa, funciona analogicamente como o totem
da horda primitiva de Freud, ou como a reiterao
da existncia de uma ordem social objetivada,
independente das pessoas concretas, que deve ser
preservada, e que ningum pode destron-la, ou
assumir o poder e subjugar os demais.
Sabemos que temporariamente isso assimilado
em sua literalidade, ou seja, na tendncia de
se agarrar ao corpo concreta das regras, sem
muita capacidade de simboliz-la ou de tom-la
tambm como uma metfora a ser interpretada.
Mas aqui o processo sempre muito gradual, e,
medida que as situaes limtrofes e ambguas
necessariamente ocorrem, o grupo ser exigido a
fazer alguma exibilizao cuidadosa e consensual
de algumas das normas pelo coletivo, sem a
usurpao ou abrir mo deste poder preservador da
ordem no grupo. Esta vivncia coletiva tambm tem
enorme importncia teraputica, por que possibilita
aos participantes terem esta experincia gradual
de exibilizao e metaforizao das normas, que
difcil de ser realizada individualmente.
b) A importncia do espao livre de fala e expresso,
e da reunio arroz com feijo:

A maioria das pessoas que passam ou passaram
pela experincia psictica tm um senso muito
agudo da desvalorizao e do estigma social que
isso representa, e tm poucas oportunidades de
serem ouvidas com ateno e serem valorizadas.
Este um dos objetivos centrais dos grupos de
ajuda mtua com este tipo de pessoa.
TEXTOS DE APROFUNDAMENTO TERICO-CONCEITUAL TEXTOS DE APROFUNDAMENTO TERICO-CONCEITUAL
201 200 MANUAL DE AJUDA E SUPORTE MTUOS EM SADE MENTAL MANUAL DE AJUDA E SUPORTE MTUOS EM SADE MENTAL
Isso se manifesta na importncia que ganha no
grupo o tipo de reunio que chamamos de arroz com
feijo, ou seja, aquela sem qualquer compromisso
com a discusso de um tema especco ou com
a presena de algum de fora. O grupo se torna
o espao onde se pode falar das experincias
cotidianas boas e ms, das diculdades, das
conquistas, do desabafo (com nveis moderados de
efeito catrtico, como j indicamos acima) e da troca
destas vivncias, sem julgamento. Isso representa
tambm um importante efeito teraputico do grupo
de ajuda mtua.

Avaliamos que esta ssura dos participantes
para falar de suas vivncias depende muito da
regularidade e do tamanho do grupo. Reunies
quinzenais ou apenas mensais tendem a estimular
esta tendncia, bem como grupos maiores, nos
quais diminuem as oportunidades de fala para
cada um. Alm disso, os facilitadores devem
compreender que, mesmo quando se programa uma
reunio temtica ou com a presena de algum de
fora, a tendncia a se voltar ao arroz com feijo
muito grande, e faz parte da prpria dinmica grupal
com este tipo de pessoas. Assim, se o grupo j falou
um pouco sobre o tema proposto e a conversa j
escapou para as vivncias de cada um, no convm
insistir muito para se voltar ao assunto. Um dos
facilitadores pode apenas perguntar ao grupo se os
participantes j esto satisfeitos com a discusso
feita, e se se pode passar para os depoimentos
abertos sobre as vivncias de cada um.
c) A temtica utuante, a desimportncia de
concluses nas reunies livres sobre vivncia, e o
papel multifacetado dos facilitadores:

Nesta mesma direo, importante reconhecer
que a temtica utuante, como indicamos acima,
caracterstica tpica do processo grupal de ajuda
mtua com portadores de transtorno mental maior.
Portanto, este tipo de reunio de fala livre sobre as
vivncias no tem que chegar a quaisquer concluses
ou decises especcas, pois o prprio dispositivo
e o funcionamento do grupo, por si, j induzem os
seus principais efeitos teraputicos. Para aqueles
participantes ou facilitadores oriundos da militncia
social, isso pode gerar uma certa estranheza, e
assim esta tendncia precisa ser explicitada, para
se compreender melhor qual o papel preciso
dos facilitadores. Estes apenas acompanham a
sequncia dos depoimentos, asseguram a ordem
e o dispositivo, mas tm um papel importante de
realizar algumas tarefas e objetivos permanentes
durante as reunies:
- manter a ordem e o dispositivo do grupo, e
particularmente a inscrio dos falantes (em caso de
ter vrias pessoas querendo falar) e o tempo de fala
de cada um: no manual, esto dadas as instrues
prticas de como realizar isso. O tempo regular
de fala no grupo que observamos foi estipulado
pelos prprios participantes em trs minutos, para
evitar o monoplio da palavra quando vrias outras
tambm desejam falar, e que sem dvida reetiu
tambm a ssura de todos falarem de suas
vivncias, em um grupo de encontros mensais. No
entanto, h situaes que exigiram a exibilizao,
particularmente quando algum est emocionado e
relatando uma vivncia importante e difcil. Dada ao
apego letra da norma, foi difcil o grupo estabelecer
que a extenso do tempo pudesse ser avaliada em
cada caso, cando a cargo dos facilitadores pedir
licena ao grupo para realiz-la;
- identicar e pontuar as estratgias de se lidar com o
transtorno no dia a dia: a partir dos depoimentos, os
facilitadores devem identicar neles as estratgias
que podem ser comuns para todos, os fatores que
geram estresse; como lidar com eles; os principais
sinais de uma possvel deteriorao do estado da
pessoa; o que fazer neste caso. A lista de possveis
temas comuns para o grupo fornecida neste
manual e na cartilha (no apndice Plano pessoal de
ao para o bem-estar e a recuperao);
- identicar temas e sugestes de atividades que
podem constituir objeto de outras reunies no
futuro: isso pode ser feito durante as reunies, com
os facilitadores se inscrevendo tambm para falar,
com a funo de no s descarregar a agenda
temtica do dia, quando um ou mais participantes
querem insistir na discusso de um tema particular
sem a adeso dos demais, mas tambm de projetar
a importncia da continuidade do grupo. Alm disso,
esse procedimento pode estimular o grupo a discutir
no futuro temas importantes, que fazem parte da
plataforma de empoderamento e de luta no campo
da sade mental, como tambm de estimular aes
de suporte mtuo, defesa dos direitos etc.;
- prestar ateno e estabelecer algumas estratgias
protetoras em caso do estmulo ao empoderamento
pessoal ser apropriado de forma distorcida por
usurios marcados por traos manacos e paranoides:
os grupos de ajuda mtua estimulam a capacidade
dos usurios lidarem cada vez com maior autonomia
de seus desaos dirios, bem como a participar de
iniciativas de suporte mtuo, defesa dos direitos,
militncia social etc. Entretanto, possvel que este
estmulo possa ser interpretado de forma distorcida
por usurios em fase marcadamente manaca ou com
delrios de grandeza, como um incitamento a aes
individuais impulsivas e/ou de maior visibilidade
social. Nestes casos, os facilitadores podem
chamar a ateno de que quaisquer iniciativas
com maiores consequncias na vida pessoal ou na
sociedade devem ser antes muito bem conversadas
no grupo e/ou com os demais companheiros. Este
tipo de advertncia pode ser feito na forma de uma
experincia concreta, que pode ser pessoal e/ou de
algum companheiro imaginrio;
- realizar a sntese no nal: nesta, os facilitadores
indicam vivncias e temas importantes falados
durante a reunio, e dene com os demais
participantes o tipo de reunio que ser adotado
no prximo encontro. Esta sntese tambm tem o
objetivo importante de mobilizar os participantes
para se fazerem presentes nele, garantindo a
continuidade do grupo. Esta tem tambm uma
importncia simblica, de elaborao da expectativa
de uma cura denitiva, to comum nos estgios
iniciais do transtorno, na direo de uma aposta
no devir, no investimento e no cuidado de si, e da
esperana, esta sim possvel, de uma vida com uma
sintomatologia mais leve e controlada, e mais ativa
e participativa na sociedade.
Alm destas tarefas, cabe uma outra adicional, que
pela sua importncia merece se constituir como
item parte, a seguir.
d) As possibilidades e os limites na expresso
de vivncias dramticas e/ou traumticas e de
processos catrticos nos grupos; o agenciamento
de apoio queles que precisam de um suporte
emocional imediato, e de evitar que o grupo que
paralisado ou amedrontado pela intensidade das
vivncias:

O relato de vivncias difceis pode gerar
naturalmente processos catrticos, podendo chegar
a estados emocionados e de alta dramaticidade. O
manual j identica sugestes prticas imediatas
TEXTOS DE APROFUNDAMENTO TERICO-CONCEITUAL TEXTOS DE APROFUNDAMENTO TERICO-CONCEITUAL
203 202 MANUAL DE AJUDA E SUPORTE MTUOS EM SADE MENTAL MANUAL DE AJUDA E SUPORTE MTUOS EM SADE MENTAL
de como os facilitadores podem lidar com tais
situaes. Cabe agora aprofundar um pouco mais
nos desaos colocados por estas vivncias.
Em primeiro lugar, cabe lembrar, como j indicamos
acima, que os grupos de ajuda mtua se diferenciam
da psicoterapia grupal pela ausncia de um
prossional capacitado para permitir e estimular
ativamente a expresso de experincias profundas
e de alto contedo emocional e dramtico, bem
como para elaborar ativamente junto com o grupo
caminhos para uma relao menos despotencializada
e desdramatizada dos participantes com estas
vivncias. Por sua vez, nos grupos de ajuda mtua,
os facilitadores no devem induzir ou estimular
este aprofundamento, centrando-se nas vivncias
mais simples e cotidianas de lidar com o transtorno.
Entretanto, em vrias ocasies, o relato dos
participantes pode chegar a este nvel, podendo
contagiar e aprisionar os demais participantes pela
sua dramaticidade e gerando um clima de medo e/
ou de paralisia em todo o grupo.
Nestes momentos, em minha opinio, h vrias
possibilidades de ao para os facilitadores:
- pedir ao grupo um tempo adicional para escutar
um pouco mais as vivncias da pessoa, permitindo
que ela se expresse mais livremente e indicando
que os demais participantes se interessam por ela;
- estimular a todos que escutem com ateno,
pois isso j tem forte signicao para a pessoa.
importante evitar pular imediatamente dentro
da situao com perguntas ou sugestes de como
se proceder, ou pedindo-a que se acalme ou deixe
de chorar. Isso acabaria passando uma mensagem
implcita de que no se tem tempo ou disponibilidade
emocional para ouvir a pessoa;
- se necessrio, lembrar que no podemos suprimir
a dor das pessoas, e que cada um deve aprender
a lidar com os desaos e diculdades de sua
vida, bem como descobrir suas potencialidades e
valores positivos, que lhe daro fora e indicaro os
possveis caminhos de encaminhamento;
- reconhecer a diculdade e a dor da pessoa
que viveu, bem como a coragem de falar destas
experincias;
- perguntar como a situao se desdobrou, como a
pessoa e as demais agiram etc.;
- perguntar aos demais se tiveram ou tm vivncias
semelhantes, e principalmente o que foi feito ou
possvel de ser feito para enfrentar situaes
similares j vividas;
- sugerir que as pessoas do grupo, se quiserem,
possam tambm manifestar concretamente, por
palavras, o seu encorajamento e desejo de muita
fora para a pessoa lidar com o desao.
Se estas estratgias no forem sucientes e a
pessoa ainda se encontrar emocionalmente ainda
muito alterada e sem alternativa, sugerimos que um
dos facilitadores a convide para sair um pouco do
grupo com ele, para conversarem com mais calma.
Em caso de um quadro persistente, os facilitadores
devem sugerir a procura de algum dos servios
prossionais disponveis na rea, para ofertar uma
abordagem mais aprofundada da problemtica.
e) As diculdades em relao s tarefas, e as
estratgias possveis dos facilitadores:
Como indicamos acima, todos os grupos humanos
mobilizam ansiedades bsicas no momento de se
confrontar com as tarefas, e isso mais exacerbado
nos grupos com portadores de transtorno mental
maior. Uma das estratgias-sintomas disso
fazer uma espcie de pacto maoso que consiste
em impor aos coordenadores a liderana a m
de evitar a tarefa. E os coordenadores, por sua
parte, ao entrarem em contato com intensa
ansiedade psictica, tm a tendncia a defender-
se interpretando ou respondendo uma a uma s
solicitaes que lhe so formuladas. Estas respostas
favorecem a serializao
88
do grupo, propiciam a
exacerbao da ansiedade e a desintegrao do
grupo (LANCETTI, s/d [b]: 163). S com algum
tempo de reunio que os participantes podero se
referir mais claramente a tarefas e sugerir alguma
atividade, e isso chegar a ter algum eco no grupo,
partindo para tentar fazer algo a respeito. O papel
dos facilitadores estimular os participantes a
desenvolverem a atividade proposta, mas sem
qualquer ao sua independente do grupo, no
mximo se juntando a eles e realizando-a junto com
os demais participantes.
A situao pode car mais complexa se o projeto
de grupos de ajuda mtua estiver inserido em
um programa de sade mental, e os facilitadores
assumirem a funo de forma remunerada. Neste
caso, h atividades de suporte na comunidade
que devero ser realizadas pelos facilitadores, de
forma independente ao grupo, e estas injunes
institucionais dos facilitadores podem manter o
grupo na paralisia. A sada estabelecer mais
claramente um conjunto particular de atividades
para as quais o grupo dever necessariamente se
organizar para desenvolv-las, e que no sero
realizadas de forma alguma pelos facilitadores, e
88 Serializao um dos importantes conceitos
propostos por Sartre (1960) para descrever a dinmica
grupal. O conceito se refere particularmente ao estgio
inicial de grupos ainda em potncia, em que as pessoas
esto individualizadas e recebem de fora a injuno de
estarem juntas em um mesmo espao (como em uma la
de nibus), e ainda no assumiram nenhuma atitude ou
ao coletiva (o que chamou de fuso), nem sabem bem
quem est ali com elas, o que constitui a base para a
criao de vnculos.
isso deve ser discutido e negociado previamente no
momento de se planejar a ao dos facilitadores na
rea.
f) A importncia das identicaes horizontais, da
gerao de esperana e dos vnculos que se criam,
bem como a induo de iniciativas interpessoais de
ajuda mtua e suporte social fora do grupo:
Como salientamos acima a respeito do processo
grupal em ajuda mtua em geral, as identicaes
horizontais que se do entre os membros do
grupo constituem um dos seus principais efeitos
psicossociais. Entre os portadores de transtorno
mental maior h uma tendncia a se acentuar o
esgaramento dos laos relacionais e familiares,
gerando o enfraquecimento do suporte social e
comunitrio no dia a dia, e portanto induzindo ao
isolamento, solido, desamparo etc. Assim, os
grupos de ajuda mtua com este pblico tambm
tm um papel fundamental de:
- construo de laos e redes de amizade e
companheirismo, como apoio emocional e
solidariedade que se estendem para o dia a dia
externo ao grupo: alm do que acontece na prpria
reunio, os laos e vnculos tendem a se estender
para fora da reunio, com as pessoas buscando
se contatar, falar do que est vivendo, pedir
sugestes etc. Assim, os grupos so uma estratgia
fundamental de reconstruo de redes sociais de
suporte na comunidade;
- gerao de esperana, dada pelo exemplo
concreto de outros que j conseguiram avanar mais
no processo de recuperao: a possibilidade de
conhecer pessoas que passaram por experincias
radicais e difceis como a sua prpria, e que, no
entanto, avanaram no processo de recuperao,
TEXTOS DE APROFUNDAMENTO TERICO-CONCEITUAL TEXTOS DE APROFUNDAMENTO TERICO-CONCEITUAL
205 204 MANUAL DE AJUDA E SUPORTE MTUOS EM SADE MENTAL MANUAL DE AJUDA E SUPORTE MTUOS EM SADE MENTAL
gera linhas de identicao muito fortes, geradoras
de esperana e estimuladoras do investimento no
cuidado de si e no tratamento;
- troca de experincias concretas de como lidar
com os desaos colocados por estes problemas no
dia a dia, no s no plano pessoal e familiar, como
tambm de iniciativas para a defesa dos direitos,
o que pode inclusive levar a iniciativas coletivas:
o grupo oferece esta troca de experincias, que
necessariamente implica um leque de estratgias
muito concretas de lidar com o transtorno no
cotidiano, sem prescrever qual melhor para cada
um, j que esta escolha inteiramente pessoal.
g) Os personagens mais frequentes vividos no
processo grupal, dadas as caractersticas pessoais,
as implicaes que cada um traz consigo para o
grupo, e das vrias possibilidades de vivncia das
angstias e sentimentos inconscientes no grupo:
Em tese, o comportamento de cada pessoa em
grupos de ajuda mtua depende de alguns fatores
bsicos:
- suas caractersticas pessoais, particularmente
subjetivas, moduladas pelos traos dominantes da
personalidade;
- as implicaes pessoais que as pessoas trazem ao
grupo, determinadas pela sua histria, sua posio
de classe social, viso poltica e ideolgica, insero
na diviso tcnica do trabalho, gnero, etnia,
gerao, identidade sexual, condio existencial
especca (por exemplo, portador de decincia ou
de transtorno mental) etc.;
- injunes, processos e sentimentos vividos
coletivamente no processo grupal, nos quais um dos
participantes pode, por exemplo, ser porta-voz de
sentimento coletivos ou condensar em si a projeo
dos demais.
Estes trs fatores se interagem, e a experincia
concreta de trabalho com grupos vai nos
possibilitando gradualmente desenvolver nossa
capacidade de identic-los. Na literatura sobre
grupos, comum se apresentar listas com alguns
destes papis ou personagens tpicos e mais
frequentes. Tendo como base o trabalho de Pereira
(2001: 310), podemos listar, entre aqueles listados,
os seguintes:
- o porta-voz: tende a enunciar anseios ou denunciar
problemas ou conitos no interior ou exterior do
grupo. Geralmente, como caracterstica pessoal,
pode ter maior grau de ansiedade, pode apresentar
traos persecutrios, ou apenas maior percepo
crtica dos processos grupais e sociais. Este
personagem pode ser muito til ao grupo, mas
tambm pode ser usado e estimulado pelos demais
como um contestador ou como aquele que vai na
frente, para o sacrifcio, enquanto o resto do grupo
mantm a sua boa imagem e a paralisia. Pode
tambm abusar do grupo, aproveitando-se dessas
caractersticas para se colocar em uma posio
privilegiada. Nos grupos de usurios da sade
mental, h sempre os porta-vozes da loucura,
ou seja, aqueles que tm seu comportamento
identicado como mais difcil. Eles, no entanto,
so os melhores porta-vozes da experincia
humana radical induzida pelo transtorno mental,
e justamente para eles que os grupos tm a sua
razo de existir, e portanto devem ser acolhidos com
o mximo de carinho possvel;
- o bode expiatrio: a pessoa escolhida para ser
responsabilizada pelos fracassos e diculdades
do grupo, carregando a culpa grupal. A fantasia do
grupo de que, eliminando-a, os problemas estariam
superados. Este fenmeno pode ser estendido a
minorias internas ou externas ao grupo, neste ltimo
caso mobilizando a agresso para fora. Este processo
pode ocorrer tambm em grupos maiores, e at mesmo
em pases e regies inteiras, em relao a minorias
tnicas, polticas, religiosas etc., podendo justicar
at mesmo operaes amplas de genocdio, como
tivemos no sculo XX. Os julgamentos precipitados
podem gerar injustia, perda de direitos, e signicam
um mecanismo de defesa do grupo em avaliar seus
problemas e conitos;
- o sabotador: trata-se de indivduos ou pares que no
aceitam mudanas e inovaes, e tendem a resistir
e sabotar os processos de transformao no grupo,
criando uma srie de obstculos e diculdades;
- o rejeitado ou vtima: em geral, tem diculdades
em aceitar a si mesmo, e tende a projetar sobre
o grupo a rejeio. D espao aos outros, depois
reclama de ter sido postergado. Busca a ateno
dos demais no papel de vtima, e tende estratgia
do quanto pior, melhor;
- o narcisista: s pensa em si e em seus interesses,
fechando-se em si mesmo e naquilo que lhe pode
dar algum ganho, desinteressando-se pelo resto.
Uma variao deste tipo o infantil, que quer tudo
pronto e mastigado;
- o silencioso: fala pouco ou nada, e, portanto,
tende a no participar, cando olhando de longe e
controlando o grupo com seu olhar;
- o atualizado: faz cursos, l, interessa-se, participa
e contribui com novas ideias;
- o lder democrtico e de mudana: acredita na
fora do grupo, d coragem, otimista e assume
papis de liderana, mas sempre estimulando a
participao e o trabalho de todos e relativizando
os ganhos secundrios do poder, como a glria e
o prestgio. Assim, tende a assumir a lei do grupo,
elaborada pelo trabalho coletivo dos integrantes;
- o lder desptico: geralmente apresenta
caractersticas pessoais que estimulam a assumir a
gura de pai desptico, marcado pelo desejo de
glria, prestgio, vaidade e narcisismo, e, portanto,
ao mesmo tempo carismtico e castrador, seduzindo
os demais com uma sensao de segurana,
proteo e pequenos privilgios, e requerendo em
troca dedicao e obedincia.
O uso destas categorias na avaliao concreta
entre os participantes do grupo deve ser bastante
criteriosa, pois pode na verdade simplicar os
problemas e estimular a identicao de novos
bodes expiatrios ou de outros processos
de discriminao dentro e fora do grupo. No
entanto, elas podem ser bastante teis para a
anlise das situaes grupais pelos facilitadores,
particularmente nas supervises.
h) A gesto dos atravessamentos e temas mais
divisionistas no grupo, particularmente religio e
poltica:
Alguns movimentos de ajuda mtua, no af de
proteger seus membros, tendem a proibir temas que
so mais divisionistas e conituosos, e que podem
gerar discusses exacerbadas e desintegradoras,
TEXTOS DE APROFUNDAMENTO TERICO-CONCEITUAL TEXTOS DE APROFUNDAMENTO TERICO-CONCEITUAL
207 206 MANUAL DE AJUDA E SUPORTE MTUOS EM SADE MENTAL MANUAL DE AJUDA E SUPORTE MTUOS EM SADE MENTAL
como a poltica e a religio. Nossa viso de que
o campo psicossocial est inteira e intimamente
integrado a estes dois temas, e seria redutor e
empobrecedor proibi-los nas reunies, gerando
despolitizao e perda de oportunidades para a
recuperao, pelas seguintes razes:
- poltica: o processo de empoderamento e
recuperao tem dimenses polticas fundamentais,
como a defesa de direitos, a luta contra aspectos
discriminadores e o estigma na cultura mais geral,
a participao e a luta por mudanas nas polticas
sociais e particularmente na de sade e sade
mental, bem como nos servios etc. O engajamento
nos movimentos sociais que as promovem so
essenciais tanto para o processo de cada indivduo
como para a conquista de avanos sociais e polticos
em todos esses aspectos. Assim, o engajamento dos
membros dos grupos deve ser estimulado, e o tema
deve necessariamente fazer parte do cotidiano das
reunies. No entanto, h algumas restries que
devem ser observadas nos grupos, como poltica
partidria e propaganda eleitoral, e para isso os
facilitadores devem deixar claro aos participantes
as regras para isso;
- religio e espiritualidade: a participao em
agremiaes religiosas, suas prticas devocionais
e espirituais, bem como a criao de vnculos de
solidariedade e suporte social entre seus membros,
fazem parte integral do processo de expresso
da subjetividade, de crescimento pessoal e
recuperao em sade mental. Na cultura brasileira,
as instituies religiosas e suas prticas oferecem
variados caminhos para se lidar com a solido, o
desamparo, o sentido da vida, e para a reconstruo
de vidas ameaadas pela violncia, misria, abuso
de drogas e transtorno mental. Assim, nos grupos,
seus participantes necessariamente iro falar
destas prticas, o que deve ser feito de forma
pluralista, ecumnica e com base no direito
liberdade religiosa de cada cidado. Para isso, os
facilitadores devem esclarecer que este direito deve
ser exercido apenas para falar de si mesmo. Para
alm disso, h algumas restries importantes,
em relao a proselitismo e pregao religiosa,
a referncia ou qualquer avaliao julgadora ou
discriminatria de quaisquer religies, bem como a
prtica de rituais ou oraes de religies especcas
dentro do grupo, que acaba melindrando as pessoas
ligadas a outras crenas e credos. Os grupos de
ajuda mtua so para todos, independentemente
de credo religioso, e esta caracterstica laica e
secular dos grupos busca garantir que nada possa
criar constrangimentos para um bom acolhimento a
qualquer pessoa em suas reunies.
i) A importncia de se conhecer os recursos e
servios sociais, educacionais, de defesa dos
direitos humanos e particularmente de sade e
sade mental na regio do grupo:
Os facilitadores, e tambm gradualmente os
membros de grupos, devem conhecer bem os
servios e recursos da rea social, educacional,
de denncias e de defesa dos direitos humanos
do cidado, e notadamente os servios de sade e
sade mental. Cada pessoa com transtorno mental
deve ser estimulada a se inserir nestes ltimos,
com presena ou consulta regulares, e ter vnculo
slido com o prossional que atua como seu tcnico
de referncia. Os facilitadores devem conhecer
muito bem os servios de emergncia em sade e
de emergncias psiquitricas da rea programtica
onde o grupo e a maior parte de seus membros esto
lotados, suas condies de atendimento, a forma de
como chegar at eles e a estratgia a ser adotada
em caso de um dos facilitadores ter que assumir este
papel de dar suporte a um dos membros do grupo
em diculdades. Estes so temas e estratgias
especialmente importantes de serem conhecidos e
planejados pelos facilitadores, de forma prvia ao
incio das atividades. No incomum ter membros
dos grupos requerendo cuidado imediato, e que s
vezes pode ser apenas uma consulta de emergncia
para efeitos colaterais de psicofrmacos, ou um
estado de ansiedade maior que pode ser debelado
com uma medicao mais simples.
j) Os limites de um grupo de ajuda mtua e de seus
facilitadores, e a importncia de no carregar a dor
do mundo nas costas:
Os grupos de ajuda mtua com usurios da
sade mental e a atuao de seus facilitadores
tm objetivos bastante denidos, e no visam
substituir o papel dos servios pblicos de sade
mental. Entretanto, este um campo muito frtil
para ambiguidades e mal-entendidos, e que est
intrinsecamente ligado ao processo grupal interno,
s caractersticas da ateno em sade mental
disponvel na rea do grupo e s relaes dos
grupos com esta assistncia.
Em primeiro lugar, os grupos tm como objetivo gerar
estratgias de ajuda e suporte mtuos, e a prpria
dinmica grupal tende a enfatizar a potncia do grupo
e o herosmo de seus membros em oferecer isso aos
demais participantes do grupo. Assim, no intervalo
das reunies, as pessoas se ligam, fazem ajuda
mtua e desenvolvem atividades de suporte social.
No entanto, a expectativa particularmente maior
em relao aos facilitadores, que tm mais tempo e
experincia, e so os responsveis pela existncia
e a continuidade do grupo. Muitas vezes esta ajuda
demandada na forma de chamadas telefnicas,
a qualquer hora; de pedidos de informao e de
suporte para diculdades existenciais e situaes
emergenciais; ou mesmo para visitas e contatos
pessoais e institucionais. No entanto, os demais
membros do grupo e particularmente os facilitadores
so todos usurios, com as suas diculdades e
preocupaes existenciais particulares, seu trabalho
e formas de manuteno, e no tm como arcar com
uma demanda muito grande deste tipo de suporte,
notadamente quando este trabalho realizado de
forma voluntria.
Outra rea que merece especial ateno so
as denncias de violao de direitos humanos
perpetradas no campo da assistncia sade e
sade mental, envolvendo os usurios ou pessoas
de seus vnculos. Os facilitadores tm um papel
importante de avaliar as informaes que lhes
chegam, examinar a gravidade da situao, dar um
primeiro suporte, encaminhar ou fazer junto com
as pessoas envolvidas a denncia necessria, se
for o caso, bem como angariar outras formas de
divulgao e suporte social e poltico necessrio.
No entanto, esta carga de trabalho e suporte pode
car enorme e ultrapassar os limites do dispositivo
e das pessoas. Na experincia deste grupo
particular que criamos, vrias vezes esta discusso
emergiu nas reunies, e acabamos forjando a
expresso de que ser membro de grupo de ajuda
mtua e particularmente ser facilitador no signica
carregar a dor do mundo nas costas. Isso signica
que podemos escutar de vez em quando o outro, trocar
ideias, orient-los dentro de nossas possibilidades,
ajud-los em algumas de suas diculdades de vida,
mas temos de aprender a respeitar nossos prprios
limites. Para alm disso, cada usurio com seus
problemas deve ser referenciado a seu servio de
sade mental ou buscar os recursos existentes da
rea social, educacional, de direitos humanos, de
sade etc.
claro que isso depende fortemente da proviso e da
qualidade dos servios e recursos disponveis nestes
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209 208 MANUAL DE AJUDA E SUPORTE MTUOS EM SADE MENTAL MANUAL DE AJUDA E SUPORTE MTUOS EM SADE MENTAL
vrios campos de poltica social, e particularmente
da sade e da sade mental. E em caso de
desassistncia ou problemas na proviso, os grupos
de ajuda mtua devem abordar o assunto, sugerir
reunies prprias para discutir o que fazer, buscar
aliados, e uma das possibilidades estimular que
seus membros participem dos movimentos sociais
e das lutas que visem reivindicar e conquistar novos
patamares de qualidade e acesso nestas polticas.
Uma outra possibilidade os prprios grupos
de ajuda mtua serem promovidos e estarem
inteiramente inseridos na poltica local de sade
mental ou de ateno bsica em sade, com seus
facilitadores realizando trabalho remunerado.
Neste caso, ainda assim, a agenda e a pauta de
responsabilidades dos facilitadores devem ser
muito bem avaliada, denida e ter sua execuo
muito bem planejada, pois continuam a ser usurios,
tm seus limites pessoais, e sua atuao no visa
substituir a atuao dos prossionais e dos servios
de sade mental, nem da rede de ateno bsica no
campo da sade mental.
k) A separao necessria entre grupos de ajuda
mtua de usurios e de familiares, e as suas
possveis formas de integrao:

A partir da experincia internacional e de nossa
vivncia, adotamos a perspectiva de que os grupos
de ajuda mtua de usurios e de familiares no
campo da sade mental devem ser organizados
separadamente. Sabemos que outros dispositivos
polticos, sociais, teraputicos e comunitrios optam
por reunir os dois grupos de forma indiferenciada, o
que a nosso ver uma opo acertada e adequada
para os contextos e objetivos com que atuam.
Exemplos deste trabalho integrado esto na Terapia
Comunitria (BARRETO, 2005), no movimento
antimanicomial e nas associaes de usurios e
familiares, que esto se difundindo no pas, com
suas prticas de suporte mtuo, defesa dos direitos
e militncia (VASCONCELOS, 2008b).
No entanto, especicamente nos grupos de ajuda
mtua, nossa opinio de que a separao
necessria pelos seguintes motivos:
- a experincia da clnica psicossocial e da ateno
bsica nos ensina que na abordagem de casos o
levantamento da histria do transtorno e de seus
desaos na famlia geralmente leva a duas verses
diferenciadas e muitas vezes conitivas, com um
nmero enorme de queixas de parte a parte: o
portador de transtorno mental, de um lado, e seus
familiares e cuidadores, do outro. Muitas vezes, at
mesmo este ato de fazer o levantamento inicial do
caso pede contatos separados, inclusive para no
exacerbar ainda mais os conitos j existentes;
- em encontros apenas com familiares, h temas
extremamente sensveis, alguns deles guardados
a sete chaves por mecanismos de defesa muito
fortes, que s so tocados com muita diculdade,
gradualmente e em ambientes que despertam muita
reciprocidade e conana, tais como:
+ o tempo necessrio e o peso global do cuidado, s
vezes atingindo o sacrifcio de todo um projeto de
vida pessoal do cuidador principal para se dedicar
a ele, e que tem um carter invisvel e muitas
vezes naturalizado, particularmente porque so
principalmente as mulheres que o exercem;
+ o estresse vivido pelos cuidadores no dia a dia,
para atendimento das vrias demandas e das
diculdades no funcionamento social;
+ as vrias outras dimenses econmicas (as
inmeras despesas extras com frmacos, com
transporte para os servios etc.) e sociais do
processo de cuidar;
+ a ansiedade dos perodos de sumio;
+ o medo da emergncia das crises e da violncia;
+ a agonia no caso de dependncia a drogas, que
gera a ssura por arranjar dinheiro a qualquer
custo, podendo incluir a venda de eletrodomsticos
da famlia, pequenos furtos, endividamento e/ou
realizao de pequenos trabalhos para o trco,
gerando muitos riscos para o usurio e para toda a
famlia, e tendo srias implicaes penais;
+ a angstia surda dos pais associada ao dilema
geracional do cuidado, ou seja, ao bem-estar futuro
de um lho usurio, quando eles estiverem mais
velhos, incapazes de cuidar, e particularmente
quando falecerem etc.
Assim, a presena dos usurios no mesmo ambiente
de acolhimento dos familiares acaba por bloquear
integralmente a possibilidade destes temas
emergirem e dos cuidadores poderem falar mais
abertamente sobre estes e outros temas similares.
- na perspectiva inversa, os usurios tm tambm
suas reclamaes, que podem variar de queixas
simples de invalidao e discriminao, falta de
assistncia e cuidado, internaes involuntrias
consideradas indesejveis e desnecessrias, alguma
forma de violncia nestes procedimentos podendo
at chegar a casos mais srios de tentativas de
invalidao e de perda dos direitos por processo de
tutela indevida, que podem, em casos mais graves,
ser acompanhados por eventuais apropriaes
indbitas de seus benefcios e bens etc.
- nos processos de desinstitucionalizao
psiquitrica, os usurios tendem a ter posies mais
rmes e radicais, enquanto os familiares s vezes se
aliam a abordagens mais mdicas e conservadoras,
podem defender os servios tradicionais de
internao, alm de cobrarem dos servios pela
falta de suporte e por estes muitas vezes jogarem
em seus ombros o peso do cuidado.
Assim, pelo menos para os grupos de ajuda mtua,
a diferenciao entre usurios e familiares
extremamente necessria.

Esta postura no signica, porm, desconhecer a
possibilidade de diversas formas de colaborao,
integrao e ao conjunta, iniciando-se ainda na
prpria esfera dos grupos de ajuda mtua, mas com
maior nfase nas demais estratgias de recuperao
e empoderamento, como, por exemplo:
- convites dos grupos de familiares para que uma
liderana dos usurios mais conhecida possa
participar de uma reunio dos primeiros, atravs
do tipo de reunio em que se tem convidados,
permitindo aos familiares conhecerem os pontos
de vista e a vivncia prpria de usurios com uma
viso mais crtica e em um estgio mais avanado
do processo de recuperao;
- o contrrio, em reunies de ajuda mtua dos
usurios;
- eventos de confraternizao dos grupos em datas
ou eventos festivos;
- organizao conjunta e promoo de eventos
de formao, tais como seminrios, encontros,
debates etc., podendo incluir os gestores e outros
movimentos sociais;
- desenvolvimento de projetos de suporte mtuo,
mudana na cultura, defesa de direitos etc.;
- contatos e militncia comum no movimento
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211 210 MANUAL DE AJUDA E SUPORTE MTUOS EM SADE MENTAL MANUAL DE AJUDA E SUPORTE MTUOS EM SADE MENTAL
antimanicomial e em outros movimentos sociais
populares, bem como nas instncias de controle
social no SUS e em outras polticas sociais.
Assim, mesmo que as duas linhas de grupos de ajuda
mtua devam ser operacionalmente separadas, h
vrias formas de manter a integrao, a colaborao
mtua e a militncia social. Esta interao, inclusive,
fundamental para a perspectiva do movimento
antimanicomial, para acompanhar e se garantir um
posicionamento poltico mais claro e rme por parte
dos familiares.
l) A importncia de uma seleo criteriosa dos
facilitadores de grupos de ajuda mtua:

Em nossa experincia, a escolha de lideranas
de usurios ou familiares para atuarem como
facilitadores de grupos de ajuda mtua deve ser
muito cuidadosa e criteriosa, tendo em vista os
vrios desaos indicados acima, e particularmente
quando o projeto deixa de ser apenas informal e
voluntrio, para assumir o carter de um trabalho
sistemtico junto rede de sade mental e/ou de
ateno bsica em sade.
A nosso ver, h vrios parmetros que podem ser
avaliados no processo seletivo, que pode requerer
curriculum vitae, entrevista pessoal, capacidade de
lidar com grupos em dinmicas simuladas, e, em
caso de muitos candidatos, tambm prova objetiva
de conhecimento. Entre os possveis parmetros de
avaliao, podemos citar:
- experincia anterior de ativismo social e
comunitrio: a vivncia de projetos de suporte
mtuo, atuao comunitria ou militncia social, e
particularmente em conselhos de controle social,
possibilita aos seus integrantes ter experincia
prvia na coordenao de grupos e assembleias, na
organizao de reunies, encontros e eventos etc.;
- experincia e participao anterior em associaes
e movimentos sociais do campo da sade mental: a
participao em associaes de usurios e familiares
do campo da sade mental, bem como no movimento
antimanicomial, possibilita no s ter experincia
de ativismo social, mas agora diretamente com
usurios e familiares do campo, com todas as
particularidades do campo: sensibilidade para lidar
com sintomas e com as ambiguidades e desaos do
transtorno, capacidade de acolhimento etc.;
- avano no processo pessoal de recuperao e de
estabilizao de sintomas (no caso de usurios):
gradualmente, a experincia de tratamento e com
as estratgias de lidar com os sintomas no dia a
dia geram uma relativa estabilizao do transtorno,
que permite maior segurana para assumir trabalho
e responsabilidades. Isso no signica descartar
quem tenha tido uma crise recente, mas preciso
avaliar toda a trajetria clnica e a histria de
tratamento nos ltimos anos;
- escolaridade formal: embora no deva signicar
um critrio de excluso, a escolaridade formal
mais avanada geralmente signica uma maior
capacidade de lidar com desaos cognitivos, com
sistematizao escrita, com maior capacidade de
comunicao oral, maior nvel de conhecimento
geral etc.;
- capacidade cognitiva e prtica de lidar com tarefas
organizativas e com computadores: muitas vezes, a
ausncia de escolaridade formal no impedimento
para um indivduo desenvolver habilidades
organizacionais, cognitivas, computacionais etc.
Assim, importante levantar a experincia prtica do
candidato nestes diversos campos;
- capacidade prtica de lidar com grupos: em caso
de desempate entre fortes candidatos, no nal do
processo seletivo, pode-se incluir a observao de
cada um em dinmicas de grupo;
- prova objetiva de conhecimento do campo da sade
mental e da abordagem do empoderamento: apenas
em caso de se prever muitos candidatos, possvel a
indicao prvia de uma bibliograa de referncia e
de se ter uma primeira fase eliminatria com base em
prova objetiva.

Tendo listado estes tantos temas e desaos, penso
que podemos concluir este trabalho, passando agora
para as consideraes nais.
6) Consideraes nais
O presente texto constitui uma primeira tentativa de
reunir e sistematizar temas to complexos e delicados
como os grupos de ajuda mtua e sua relao com os
processos grupais, a partir de algumas experincias
iniciais que estamos acompanhando, como forma
de oferecer subsdios para o desenvolvimento de
grupos de ajuda e suporte mtuos no campo da
sade mental no Brasil. Constitui um texto em
situao, no burburinho da prtica, e portanto
assume seu componente de provisoriedade. Nossa
maneira de trabalhar com estes temas, no contexto
de um projeto em andamento, inclui conhecer e
sistematizar o processo histrico anterior, mapear as
contribuies tericas e conceituais que nos permitem
analisar a realidade da perspectiva tico-poltica e
popular-democrtica que adotamos, acompanhar as
experincias e os projetos no presente, por meio da
militncia e da pesquisa, e tentar ler na realidade
seus traos estruturais, suas tendncias, os desaos
e as estratgias de lidar com eles. Escrever textos
como este, mesmo que temporrios e situados em
uma determinada conjuntura, ajuda-nos a estruturar
nossa compreenso, a levantar mais perguntas e
dvidas, e particularmente a qualicar melhor nossa
interveno na rea. Mais frente, com a ampliao
das experincias e da discusso, com o alongamento
do tempo e a abertura de mais horizonte no olhar,
certamente poderemos corrigi-lo e complement-lo.
Talvez outros colegas e companheiros preram esperar
estgios mais avanados do processo para expor e
publicar a sua produo, de forma mais protegida.
Entretanto, para ns, esta postura de explicitar as
diculdades e os desaos e de reetir em voz alta
sobre as estratgias de lidar com eles constitui um
princpio de uma losoa do conhecimento voltada
para a prxis coletiva popular-democrtica, mesmo
com todos os riscos de oferecer munio para os que
no apoiam nossas propostas. Adicionalmente, esta
opo se baseia em um compromisso tico e solidrio
com cada um dos usurios e familiares com quem
trabalhamos, com os movimentos sociais da rea e
com a renovao das polticas de sade mental, na
forma de projetos inovadores e participacionistas,
cujas balizas ainda esto sendo construdas no prprio
processo. Assim, a publicao de trabalhos como este
tambm um convite para que nos enviem sugestes,
para que nos proponham discusses e debates, como
parte de uma produo eminentemente coletiva
de conhecimento e de novos projetos de ao, no
momento mesmo da prxis.
Esperamos que o leitor entenda esta proposta, e que
participe conosco deste processo, pois, a despeito de
todos os desaos, ele muito instigante, criativo e
gerador de muitas alegrias a cada pequena vitria e
conquista.
TEXTOS DE APROFUNDAMENTO TERICO-CONCEITUAL TEXTOS DE APROFUNDAMENTO TERICO-CONCEITUAL
213 212 MANUAL DE AJUDA E SUPORTE MTUOS EM SADE MENTAL MANUAL DE AJUDA E SUPORTE MTUOS EM SADE MENTAL
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Texto 8

UMA CONTRIBUIO DA
PSICOLOGIA ANALTICA PARA A
COMPREENSO DA AJUDA MTUA
EM SADE MENTAL: O ARQUTIPO
DO CURADOR FERIDO
Glria Lot
89


Carl Gustav Jung (1875-1961) foi um importante
pesquisador do psiquismo e at hoje suas
descobertas so acatadas no mundo inteiro por
muitas pessoas interessadas em compreender
89 Psicloga, especialista em clnica e supervisora clnica
pelo CRP/05, membro analista e fundador da Sociedade
Brasileira de Psicologia Analtica (SBPA-RJ), e membro
analista da International Association for Analytical
Psychology (IAAP), com sede em Zurique, Sua.
melhor como funciona a mente humana e em ajudar
aqueles que sofrem psicologicamente. No m
do sculo XIX, no momento em que Jung deveria
escolher qual especializao mdica seguiria,
encontrou no Manual de Psiquiatria de Krafft-
Ebing uma expresso que o deixou inteiramente
emocionado, quando aquele autor denominou as
psicoses como doenas da personalidade. A partir
disso, ele chegou concluso de que nalmente
havia encontrado um lugar de conuncia de seus
maiores interesses, natureza e esprito, em um
contexto de uma medicina fortemente voltada
apenas para a descrio objetiva dos fenmenos,
e viu ento na psiquiatria um campo comum dos
dados biolgicos e espirituais, e a elegeu como sua
especialidade.
Em 1900, assumiu o lugar de mdico assistente no
hospital de Burgholzli, em Zurique, e na convivncia
com pessoas com transtorno mental, Jung foi
intuindo e experienciando sua teoria dos Arqutipos
e do Inconsciente Coletivo, que explicaremos a
seguir. Sua obra inspirou teoricamente os trabalhos
de Nise da Silveira no Brasil, reconhecida como a
primeira psiquiatra brasileira a desenvolver um
trabalho inteiramente humanizado e respeitoso
no atendimento pessoa com transtorno mental,
acompanhando-a em seu caminho interno de busca
de superao. Da mesma forma, as instituies
ditas junguianas, criadas em todo o planeta,
buscam ensinar uma maneira mais holstica de
compreenso do psiquismo.
Em seus estudos, Jung foi aos poucos percebendo
a importncia dos mitos, histrias que os homens
escreveram desde seu incio de vida na Terra,
criadas para expressar e facilitar a compreenso
dos mistrios que rodeiam nossas vidas. Os mitos
esto presentes nos relatos contados de gerao
em gerao, na tradio oral e escrita, na literatura
e nas religies. Nessas histrias semelhantes em
culturas diferentes e distantes, podemos perceber a
existncia de padres tpicos de comportamento em
TEXTOS DE APROFUNDAMENTO TERICO-CONCEITUAL TEXTOS DE APROFUNDAMENTO TERICO-CONCEITUAL
217 216 MANUAL DE AJUDA E SUPORTE MTUOS EM SADE MENTAL MANUAL DE AJUDA E SUPORTE MTUOS EM SADE MENTAL
cada desao humano especco. H um Arqutipo
para cada um dos nossos desaos, por exemplo, a
relao me-lho; a importncia do pai na relao
com seu lho e do lho em relao ao pai; o papel do
educador e sua relao com o aluno e a relao do
aluno com o educador, alm daquele que estamos
agora interessados em compreender melhor, que
o Arqutipo do Curador Ferido.
Para Jung, portanto, o ser humano, ao nascer, traz
consigo uma herana, no s gentica, como tambm
cultural e psquica: no uma tabula rasa (ou seja,
um quadro branco que ser escrito apenas com a
experincia de vida), seu psiquismo no novo,
to antigo como a raa humana, e coletivo. O Ego
individual se desenvolve em meio s experincias
de vida e s energias psquicas oriundas deste
psiquismo comum a todos ns humanos, que ele
chamou ento de Inconsciente Coletivo. Cabe a
cada indivduo a tarefa de, no confronto com as
experincias de vida e com as energias vindas
deste Inconsciente Coletivo, desenvolver uma
maneira nica de ser em interao com o meio, e
Jung chamou a isso de Processo de Individuao.
Dessa maneira, o homem, dedicado tarefa de se
conhecer, vai aos poucos se percebendo integrado a
um todo que o transcende, ao mesmo tempo em que
lida com os desaos concretos do mundo de forma
cada vez mais singular e criativa.
Jung viu no transtorno mental a diculdade do ego
em se estruturar em meio a foras internas muito
superiores e s vezes em condies de vida difceis,
precrias em amor e cuidado, o que em nada
auxiliavam a pessoa no seu desenvolvimento. Essa
compreenso do transtorno mental parte de um
ponto de vista dinmico, para alm da compreenso
psiquitrica convencional, mais preocupada em
descrever sintomas e classicar as doenas.
Uma das contribuies de Jung que pode nos
ajudar a compreender melhor o que ocorre nos
grupos de ajuda e suporte mtuos sua noo
de Arqutipo do Curador Ferido. A partir do
estudo dos mitos, como vimos acima, Jung nos
ensinou que Arqutipos so estruturas bsicas
do psiquismo inconsciente que todos ns seres
humanos compartilhamos, e que constituem
recursos que temos para lidar com os desaos
psicolgicos mais fundamentais de nossas vidas.
Toda vez em que alguma pessoa que est sofrendo,
pede ajuda, e outra pessoa se pe disposio
para ajudar, ativado o Arqutipo do Curador
Ferido, expresso em mitos de vrias culturas. Todo
Arqutipo bipolar, quer dizer, temos em ns as
duas polaridades, a do curador e a do ferido, pois
podemos ser quem sofre e por vezes somos quem
auxilia.
Um outro Arqutipo, fundamental em nossas vidas,
o da Grande Me, e nele convivem a energia da me
que maternaliza e a da criana que maternalizada.
As duas polaridades do arqutipo esto presentes
e so ativadas nos momentos em que precisamos
lidar com essas energias, na maternidade ou apenas
observando um beb, ou mesmo em momentos em
que gostaramos de uma cama com lenis limpos
e perfumados para deitar e dormir. Somos maternos
sempre que, cuidadosa e amorosamente, cuidamos de
ns mesmos ou do outro.
A bipolaridade est presente em cada um dos
prprios polos individuais, e assim um educador
tambm aprender com seu aluno, embora esteja
no lugar de quem ensina. Da mesma forma, no
processo de cura, o curador ser curado de sua
ferida enquanto se dedica cura da ferida do seu
paciente, entendendo cura por um processo de busca
de superao das diculdades e de harmonizao.
So inmeros os exemplos desse Arqutipo, pois
o Curador Ferido est presente na mitologia e na
literatura mundial. No Candombl, por exemplo,
temos a gura de Obalua (jovem) e Omulu (velho),
orixs portadores da peste que a espalham e a
curam. Em um seriado contemporneo na televiso,
tivemos o mdico House, dependente qumico e
tambm um portador de transtorno mental, mas
inteiramente genial e capaz de exercer a medicina.
Vou neste texto privilegiar a gura de Quron,
encontrado na mitologia grega. Quron era um
Centauro, da cintura para cima um homem, e da
cintura para baixo um cavalo. Nasceu assim porque
seu pai, o deus Cronos, transformou-se em cavalo
para conquistar Irina, uma ninfa, que no era deusa
e portanto, era mortal. Logo que nasceu, Quron
foi rejeitado por seus pais porque era estranho e
diferente. Essa foi a primeira ferida de Quron, a
rejeio. Apolo e rtemis, um casal de irmos, dois
outros deuses, resolveram cuidar de Quron e lhe
deram uma educao excelente. Assim, Apolo, deus
da razo, das artes e do intelecto, e rtemis, deusa
da natureza, contriburam para a imensa cultura que
Quron possua. Apolo, como conhecedor de todas
as cincias da poca, ensinou tambm medicina, e
rtemis contribuiu com o estudo das plantas e suas
propriedades medicinais e das leis da natureza que
regem o ser humano. Logo Quron cou conhecido
por seu saber e era procurado por todos que
precisavam de alvio para suas dores, chegando a
ter vrios discpulos, que aprendiam medicina com
ele, sobretudo heris que iam lutar nas guerras e
precisavam aprender como curar suas prprias
feridas, como tambm as de seus companheiros
de luta. Foi um desses alunos, Hrcules, quem
feriu Quron por engano, pois as suas echas
continham um veneno mortal. Mas como Quron
era um semideus, herdando a divindade de seu
pai, era imortal e no morreu. Sua vida, a partir
desse momento, passou a ser um suplcio de dor
e sofrimento, mas ele continuou exercendo a
medicina, pois a experincia pessoal de lidar com
sua prpria ferida o fazia compreender melhor os
caminhos da recuperao, bem como poder aliviar
a dor alheia o ajudava a suportar a sua prpria dor e
dava um sentido maior sua vida.
Segundo Jung, este Arqutipo est presente em
todos ns, em seus dois lados: o lado do ferido e
o lado do curador. o curador que existe em cada
pessoa que est sofrendo que deve ser despertado.
Nos grupos de ajuda e suporte mtuos, esse curador
interno ser despertado pela presena dos outros
participantes do grupo, pois a dor do outro desperta
o curador e mobiliza a compreenso do que cada
um pode dizer e fazer para melhorar seu estado. Os
facilitadores de grupo, aceitando sua prpria ferida,
como pessoas com transtorno ou como familiares, e
tendo alguma experincia em conduo de grupos,
estaro aptos no s para avanar em seu processo
de recuperao de uma vida mais ativa e til,
como tambm para ajudar, com sua experincia,
os participantes dos grupos que facilitam. Nesta
caminhada, eles vo adquirindo sabedoria, sendo
cada vez mais capazes de ouvir a dor e de facilitar o
aparecimento do curador em si mesmo e nos demais
participantes do grupo.
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219 218 MANUAL DE AJUDA E SUPORTE MTUOS EM SADE MENTAL MANUAL DE AJUDA E SUPORTE MTUOS EM SADE MENTAL
Texto 9
INDICAES PARA A INSERO
DOS GRUPOS DE AJUDA E SUPORTE
MTUOS NA ATENO PRIMRIA
EM SADE
Eduardo Mouro Vasconcelos

1) Introduo
Neste texto, gostaramos de defender a ideia de que
a presente proposta de criao de grupos de ajuda
e suporte mtuos em sade mental pode signicar
mais uma proposta importante para a integrao
da sade mental na Estratgia de Sade da Famlia
(ESF), no se superpondo e sim complementando
organicamente todas as propostas, sendo
implementadas no SUS nesta direo.
Como j tnhamos indicado na carta de apresentao
deste manual, a insero dos grupos de ajuda e
suporte mtuos no campo da sade e sade mental
pode se dar de diferentes formas:
a) na Ateno Primria (AP) em sade, junto ao
Estratgia de Sade da Famlia (ESF): esta a
insero que achamos prioritria, pois nosso projeto
coincide inteiramente com os objetivos e estratgias
estabelecidos neste campo to importante de
ateno pblica sade para todos. Este tema do
presente anexo;
b) pelas gerncias e coordenaes municipais
do programa de sade mental: se a integrao
dos grupos de ajuda e suporte mtuos com a
ateno primria no for possvel inicialmente, os
grupos podem ser temporariamente iniciados de
forma independente, mas buscando a integrao
to logo seja possvel. Alm disso, vrias outras
propostas e iniciativas de empoderamento dos
usurios e familiares, particularmente de suas
associaes e organizaes, devem ser estimuladas
e/ou adotadas pelas gerncias de forma associada
ou no ateno bsica, como indicado no Anexo 8;
c) por ONGs e por associaes de usurios e
familiares: os grupos de ajuda e suporte mtuos
podem ser assumidos por estas organizaes e
associaes, at mesmo dentro de um conjunto
de iniciativas de carter voluntrio e realizadas
em rodzio por suas lideranas. Entretanto, devem
buscar sua estabilidade e difuso ampla por meio
de trabalho remunerado, atravs de convnios ou
recursos oriundos de projetos prprios de renda e
trabalho, de forma a prover bolsas ou salrios para
os facilitadores. No entanto, esta iniciativa no
deve substituir a difuso mais ampla dos grupos via
a ateno bsica e gerncia do programa de sade
mental, como poltica pblica para todos.
Neste anexo, faremos ento uma srie de indicaes
para o primeiro tpico, ou seja, a insero dos
grupos na Estratgia de Sade da Famlia.
2) A Estratgia de Sade da Famlia omo linha
prioritria e global de atuao dentro do SUS
A sade da famlia foi a estratgia escolhida pela
poltica de sade brasileira, em conformidade
com avanos internacionais e com as diretrizes
da Organizao Mundial de Sade (OMS), sendo
discutida e aprovada nas diversas instncias de
planejamento, participao e controle social do
SUS, para reorientar a assistncia no pas, dando
prioridade para a ateno bsica e promoo em
sade
90
. Esta estratgia foi iniciada no pas ainda em
1991, com a implantao do Programa de Agentes
Comunitrios em Sade (PACS). Mais tarde, ganhou
o nome de Programa de Sade da Famlia (PSF),
e mais recentemente, passou a ser chamado de
Estratgia de Sade da Famlia (ESF), para ganhar o
status de uma estratgia prioritria e global dentro
do SUS, e no apenas como mais um de seus vrios
programas j existentes e concorrendo com eles no
mesmo nvel e status.
De acordo com o Ministrio da Sade (1998), os
objetivos da estratgia so:
a) prestar assistncia integral, contnua, com
resolutibilidade e boa qualidade s necessidades de
sade da populao adscrita;
b) intervir sobre os fatores de risco aos quais a
populao est exposta;
c) humanizar as prticas de sade atravs do
estabelecimento de um vnculo entre os prossionais
de sade e a populao;
90 Para uma reviso inicial da literatura disponvel sobre
o tema, indico os seguintes trabalhos: Morosini e Corbo
(2007); Teixeira e Solla (2006); Castro e Malo (2006);
Costa e Carbone (2004); Czeresnia e Freitas (2003); Sousa
(2001 e 2002) e Vasconcelos, Eymard (1989 e 1999).
d) proporcionar o estabelecimento de parcerias
atravs do desenvolvimento de aes intersetoriais;
e) contribuir para a democratizao do conhecimento
do processo sade/doena, da organizao dos
servios e da produo social da sade;
f) fazer com que a sade seja reconhecida como
um direito de cidadania e, portanto, expresso da
qualidade de vida;
g) estimular a organizao da comunidade para o
efetivo exerccio do controle social (apud Costa e
CARBONE, 2004: 9).
Do ponto de vista das estratgias de empoderamento
e da presente proposta de grupos de ajuda e suporte
mtuos, a ESF apresenta inmeros avanos:
a) atua prioritariamente no territrio, nas casas das
pessoas, conhecendo de perto a sua realidade e
suas condies reais de vida, visando transformar
junto com a populao os fatores e processos que
aumentam o risco e a vulnerabilidade social e em
sade, na linha da preveno e da promoo;
b) valoriza e requer um trabalho baseado nos
princpios da integralidade e da intersetorialidade
com outros programas e polticas sociais
91
;
c) permite conhecer a realidade de cada pessoa
ou famlia, em suas particularidades, construindo
estratgias de cuidado mais personalizadas;
d) possibilita a integrao com ou utilizao direta
de dispositivos grupais e de educao popular em
91 Conhecer a discusso sobre princpios da integralidade
e da intersetorialidade em sade e assistncia social
fundamental para a discusso da promoo da sade, da
sade mental e da assistncia social. Para isso, sugiro os
trabalhos de Pinheiro e Mattos (2001, 2003, 2004, 2006,
2007a e 2007b), Andrade (2006) e Vasconcelos (2008).
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221 220 MANUAL DE AJUDA E SUPORTE MTUOS EM SADE MENTAL MANUAL DE AJUDA E SUPORTE MTUOS EM SADE MENTAL
sade e sade mental, bem como um trabalho
conjunto com as organizaes populares locais,
possibilitando um controle social mais orgnico por
parte destas e da populao em geral;
e) valoriza o saber local e insere agentes da
populao local no trabalho prossionalizado em
sade e na carreira pblica, como no caso dos
Agentes Comunitrios de Sade (ACS).
3. A Estratgia de Sade da Famlia (ESF) e a
ateno em sade mental
Vrios municpios brasileiros, particularmente
aqueles que mais avanaram na implantao da ESF
e no processo de reforma psiquitrica, construindo
a sua rede de servios de ateno psicossocial em
sade mental, tambm promoveram experincias
muito inovadoras de inserir o cuidado em sade
mental na rede de ateno primria. Embora ainda
no tenhamos muitas publicaes sistemticas
e abrangentes a respeito, destacam-se hoje as
diretrizes emanadas pelo Ministrio da Sade
(BRASIL, 2003 e 2006) e as coletneas organizadas
por Lancetti (s/d) e Loyola (2007).
Nestas experincias j consolidadas, descritas
nesta literatura, foram sistematizadas algumas
formas de interveno clssicas nesta integrao
da sade mental na ESF:
a) a capacitao e a superviso continuada dos ACS
e dos prossionais de sade inseridos nas equipes
(geralmente mdicos e enfermeiros) para lidar com
as especicidades do campo;
b) a realizao de visitas nas residncias de
portadores de transtorno mental grave, com a
proviso de estratgias de cuidado direto junto ao
usurio (que geralmente inclui a medicao), a sua
famlia, e com intervenes no ambiente das casas
e no bairro;
c) o chamado apoio matricial mais global, que
signica um sistema de integrao, capacitao,
superviso e encaminhamentos responsveis com
servios mais complexos de sade e sade mental,
bem como a ao intersetorial com outras polticas
e programas sociais. As equipes e os servios de
ateno psicossocial em sade mental do territrio
tm um papel fundamental neste apoio matricial;
d) dentro desta proposta de apoio matricial, em
casos graves ou de crise aguda com riscos, busca-se
a internao em servio de emergncia de referncia
na rea, se possvel em servio aberto, como nos
CAPS, e em hospitais gerais, e somente quando
isso no for possvel, em hospitais psiquitricos
convencionais. A internao, sempre que possvel,
dever ser acompanhada pela equipe local da ESF.
Mais recentemente, o Ministrio da Sade vem
reconhecendo a importncia de fortalecer o suporte
direto para as equipes da ESF nas reas mais
particularizadas de sade, e tomou duas iniciativas
importantes para a ateno bsica de modo geral
e particularmente para a sua atuao em sade
mental:
a) a criao dos Ncleos de Apoio Sade da
Famlia (NAFS) (Portaria GM n 154, de 24/1/2008),
integrado por uma equipe que atua na superviso e
no suporte das equipes do ESF, com vrios tipos de
prossionais, mas sempre com um deles do campo
da sade mental, como uma forma de promover
uma insero mais incisiva deste campo na ateno
bsica;
b) as gestes do ento ministro da Sade Jos
Gomes Temporo no sentido de promover a
difuso da Terapia Comunitria (TC), uma
abordagem criada pelo Prof. Dr. Adalberto Barreto
no Cear e j em processo de disseminao pelo
pas (BARRETO, 2005; www.abratecom.org.br),
junto rede de ateno bsica. Trata-se de uma
abordagem comunitria, inspirada na cultura
popular, com reunies com at 50 pessoas, e que
vem demonstrando uma enorme importncia como
dispositivo de acolhimento imediato do sofrimento
difuso na populao, particularmente os chamados
transtornos mentais comuns (FONSECA, 2008).
Em nossa opinio, ambas as iniciativas so importantes
e fundamentais para esta consolidao dos cuidados
sade mental na rede de ateno bsica no pas.
Entretanto, consideramos que nossa abordagem
de grupos de ajuda e suporte mtuos em sade
mental pode signicar mais uma proposta
importante e imprescindvel nesta direo,
e que no se superpe e sim complementa
organicamente todas estas propostas de
integrao da sade mental na ESF.
Nesta direo, nas discusses que temos hoje
com nossos companheiros inseridos na gesto dos
programas de sade mental e na rede de ateno
bsica, as dvidas mais imediatas surgiram acerca
da possvel superposio de objetivos e de pblico-
alvo entre a nossa proposta e a da TC. Este o tema
da prxima seo deste anexo.
4. Uma avaliao comparativa entre a Terapia
Comunitria (TC) e a proposta dos grupos de
ajuda e suporte mtuos (GASMs)
Neste terreno, consideramos importante explicitar
de sada nossa tese central:
Os grupos de ajuda e suporte mtuos, facilitados
por lideranas de usurios e familiares, constituem
uma estratgia que no se superpe aos grupos de
TC, mas os complementam, exatamente naquilo que
a abordagem da TC, pelas caractersticas de sua
metodologia e dispositivo grupal, bem como pelo
seu pblico-alvo tpico, no capaz de prover de
forma integral, intensiva e com real efetividade.
Para desenvolver esta tese, gostaramos de
apresentar os seguintes temas e argumentos:
a) O alvo e o pblico diferenciado da TC e dos
GASMs: as pessoas com transtornos mentais
comuns (PTMC) e as pessoas com transtornos
mentais severos (PTMS):
A TC tem o grande mrito de acolher um pblico e
um tipo de transtorno mental que at agora no era
prioridade da poltica de sade mental e do sistema
de sade em geral: o sofrimento difuso e/ou os
transtornos mentais comuns (TMC).
O sofrimento difuso entendido pela literatura
especializada como aquele que se expressa por
meio de
queixas somticas inespeccas, estados de
mal-estar generalizado, problemas gstricos,
insnia, nervosismo e dores pelo corpo, e que
representam uma enorme fatia de usurios da
rede bsica que demandam cuidados (...) Tais
queixas, por sua vez, apesar de constiturem
problemas de sade mental considerados de
menor gravidade, causam prejuzos e sofrimento
signicativos tanto para ao sujeitos envolvidos
como para os prossionais que os acolhem e que
ainda no recebem capacitao adequada para
tanto. (FONSECA, 2008: 173)
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223 222 MANUAL DE AJUDA E SUPORTE MTUOS EM SADE MENTAL MANUAL DE AJUDA E SUPORTE MTUOS EM SADE MENTAL
Uma categoria similar a esta vem sendo
sistematizada por estudos epidemiolgicos
psiquitricos, a de transtornos mentais comuns
(TMC), que
se manifestam atravs de queixas somticas
inespeccas, problemas gstricos, insnia,
mal-estar, irritabilidade, sem necessariamente
preencher os critrios diagnsticos para os
grandes transtornos mentais (...) e se relacionam
diretamente com variveis sociodemogrcas
como baixa renda, baixa escolaridade, precria
insero no mercado de trabalho, precrias redes
de apoio social e gnero feminino. (Idem: 174-5)
At recentemente, a prioridade do processo de
reforma psiquitrica no Brasil tem sido as pessoas
com transtornos mentais severos (PTMS), dado que
ela que constituiu historicamente a demanda
dos hospitais psiquitricos convencionais, e que
no incio da dcada de 1990 consumiam cerca
de 96% dos recursos da rea de sade mental.
Assim, o descongelamento destes recursos e seu
redirecionamento para servios extra-hospitalares
exigiram priorizar a substituio da ateno
hospitalar, atravs de servios abertos de ateno
psicossocial intensiva voltados para esta clientela.
S recentemente, aps ultrapassarmos a barreira
simblica de mais de 50% dos recursos da sade
mental estarem sendo dirigidos para servios
extra-hospitalares, o que aconteceu em 2007,
que o Ministrio da Sade vem ampliando a sua
agenda, e incluindo tambm a clientela de PTMC
na comunidade. A TC uma abordagem tipicamente
voltada para este pblico.
Contudo, embora os grupos de TC possam tambm
acolher de forma imediata os PTMS, sua metodologia
incapaz de abordar toda a complexidade, a
intensidade emocional e a estranheza gerada
pelos sintomas e manifestaes do TMS a mdio
e longo prazos. Por exemplo, dentro das reunies
comunitrias da TC, a possibilidade de apenas uma
pessoa falar por um pouco mais tempo de seus
problemas pessoais em cada reunio requer uma
capacidade simblica e emocional de suportar a
frustrao e de ateno concentrada para a escuta
do outro que impossvel de ser esperada de uma
pessoa acometida pela psicose. Alm disso, nas
PTMS, a intensidade e a estranheza dos sintomas,
as limitaes no funcionamento social e a gravidade
dos desaos existenciais cotidianos, com sua enorme
carga associada de discriminao e segregao,
tm muita diculdade de um acolhimento adequado
em grupos to heterogneos e grandes.
Isso pode ser comprovado pela experincia
que se teve no plano internacional e no Brasil,
particularmente na primeira fase da reforma
psiquitrica brasileira, na dcada de 1980, em que o
modelo inspirador era o da psiquiatria preventiva de
inspirao norte-americana. A prioridade foi dada
a equipes e servios ambulatoriais lotados na rede
da ateno bsica, acreditando-se que ela iria ser
capaz de acolher a pessoa com de TMS, diminuindo
a demanda para o cuidado hospitalar especializado.
O que aconteceu foi que estas equipes acabaram
acolhendo a demanda de pessoas com TMS, e
a clientela com TMG acabou seguindo o mesmo
circuito direto at a internao hospitalar. Em
outras palavras, precisamos tambm de uma
metodologia mais diretamente dirigida e capaz de
um acolhimento mais intensivo, que oferea uma
continncia de mdio e longo prazos s PTMS na
comunidade, como uma estratgia de continuidade
do processo de reforma psiquitrica no pas.
b) O processo de recuperao para as PTMS
extremamente complexo e multidimensional, envolvendo
uma variedade de temas e desaos e um processo longo
de experimentao cotidiana e de troca de experincias:
A experincia internacional de grupos de ajuda e
suporte mtuos revela que h uma ampla lista de
temas e questes que so muito importantes para
se lidar melhor com o cotidiano das PTMS e seus
familiares. Os grupos dirigidos especicamente
para eles que possibilitam a ambos desenvolver
uma melhor capacidade de trocar suas experincias,
discutir as estratgias de lidar com os desaos no
dia a dia e sistematiz-los gradualmente. Esta lista
de temas tpicos dos grupos para PTMS foi includa
em outro local deste manual, mas, para efeito
de facilitar sua avaliao na tica da presente
discusso, vale a pena recoloc-la aqui:
- relatos abertos dos membros do grupo sobre a
experincia pessoal de convivncia com o transtorno
mental, sobre seus desaos e as estratgias de
como lidar com eles;
- coisas e eventos da vida mais comuns que causam
ansiedade e estresse, e que podem ser evitados, ou
como criar estratgias para lidar com eles;
- sentimentos, sintomas e sinais mais comuns que
indicam a proximidade de uma crise ou que a pessoa
deve procurar ajuda imediata;
- formas de lidar com os sintomas no dia a dia,
ao alcance das pessoas (exemplo: deixar de fazer
coisas que causam ansiedade e fazer mais coisas
que do paz, como caminhadas, pescar, soltar pipa,
ir danar, ir ao cinema, visitar amigos etc.);
- Plano de Crise;
- os cuidados necessrios durante e aps a
internao psiquitrica, por parte da prpria pessoa,
seus familiares, amigos e companheiros de grupo;
- boas formas de suporte e de tratamento, em
servios sociais, de sade e sade mental de
qualidade disponveis na regio;
- recursos culturais, musicais, artsticos, sociais,
esportivos, religiosos, comunitrios e de lazer
disponveis na regio e a experincia de conviver
com eles;
- como lidar com e avaliar os diferentes tipos de
tratamento em sade mental;
- como lidar com a medicao psiquitrica: ajuste
dos remdios, da dosagem, dos efeitos colaterais
etc.;
- como lidar com os servios de sade mental, com
seus psiquiatras e demais prossionais, bem como
com os servios de sade em geral; como avaliar
o momento de tomar decises mais difceis, como
mudar de prossional ou de servio;
- bons cuidados com a sade fsica: alimentao,
atividades fsicas e teraputicas, sono, preveno e
acompanhamento de doenas crnicas etc.;
- a experincia de buscar uma atividade laborativa
e de trabalho, capacitao e treinamento para o
trabalho;
- os vrios tipos de famlia e formas de viver sozinho,
e a experincia de moradia; alternativas e servios
de moradia na regio;
- a experincia de lidar com drogas lcitas (bebidas
alcolicas, caf, cigarro etc.) e ilcitas;
- como lidar com o preconceito e a discriminao
contra o portador de transtorno mental;
- direitos dos portadores de transtorno mental na
sociedade e junto a servios e rgos pblicos;
- os direitos civis do portador de transtorno mental:
o que e como lidar com a incapacidade civil,
tutela, imputabilidade (no responsabilidade por
crimes) etc.;
- a luta poltica por servios e por uma poltica de
sade mental na sociedade; a reforma psiquitrica e
a luta antimanicomial; a participao nos conselhos
de poltica social e de sade;
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225 224 MANUAL DE AJUDA E SUPORTE MTUOS EM SADE MENTAL MANUAL DE AJUDA E SUPORTE MTUOS EM SADE MENTAL
- como difundir a luta pelos direitos dos portadores
de transtorno mental: educao poltica, materiais
e formas de educao popular em sade e sade
mental etc.;
- a luta pelos direitos civis, polticos e sociais e a
aliana com outros movimentos sociais populares,
partidos polticos, ONGs, intelectuais e prossionais
engajados etc.
Como se pode depreender a partir desta lista, as
PTMS e os seus familiares requerem um espao
prprio e especco de troca de experincias e de
sistematizao de suas estratgias de lidar com o
transtorno no cotidiano.
Alm disso, hoje, a maioria dos CAPS j instalados
est com sua capacidade de acolhimento
praticamente esgotada, ao mesmo tempo em
que mostra uma tendncia para a cristalizao
e a continuidade da dependncia da clientela
em relao aos servios, sem demonstrar uma
boa capacidade de reinserir sua clientela mais
efetivamente na comunidade. Neste sentido, os
grupos de ajuda e suporte mtuos signicam uma
alternativa de acolhimento fora dos servios,
em locais de reunies na prpria comunidade,
estimulando a autonomizao e a independncia
dos usurios e familiares em relao aos servios,
desafogando-os e aumentando sua capacidade de
assistncia para novos usurios.
c) Uma abordagem inteiramente capaz de acolher
e dar continncia a todas as especicidades e
desaos prprios das PTMS e dos familiares requer
grupos diferenciados de ajuda mtua de usurios e
de familiares, o que no ocorre na TC.
Nossa experincia em grupos de ajuda mtua de
familiares demonstra que, na presena da PTMS,
os familiares e cuidadores mais diretos se sentem
impossibilitados de falarem de seus sentimentos e
temores mais profundos: o medo da agressividade
da PTMS; o peso do cuidado em termos nanceiros,
de tempo de cuidar, de renncia a projetos de vida
pelo cuidador principal; os sintomas e estresses
gerados pelo cuidado contnuo; o desejo eventual
de que a PTMS morra e pudesse dar um alvio
na responsabilidade interminvel de cuidado; os
temores de que aps a morte do cuidador a nica
alternativa ser a internao da PTMS etc. Estes
sentimentos e receios precisam ser reconhecidos,
expressos e eventualmente despotencializados
de sua enorme energia psquica original, para a
diminuio da angstia e do estresse gerado pelo
cuidado contnuo e para a construo de alternativas
mais leves e socializadas de cuidado. Assim, os
grupos de TC, pelo fato de reunirem usurios e
familiares em uma mesma reunio, impossibilitam
inteiramente este processo.
De forma similar, os usurios tm uma gama enorme
de reclamaes e uma viso muito prpria de suas
diculdades familiares. Os agentes comunitrios
de sade (ACS) conhecem muito bem isso em suas
visitas domiciliares, quando o ambiente no permite
escutar cada uma das partes em separado, o que
geralmente provoca um conito de vises muito
diferenciadas, entre a que apresentada pelo
familiar e a que expressa pela PTMS, s vezes
gerando acusaes recprocas e aumento de tenso
entre eles.
Assim, o enfrentamento das diferenas e conitos,
com toda a sua intensidade, pode at ser feito em
conjunto, em processos similares ao que acontece
nas terapias familiares, mas isso requer a presena
de um prossional muito bem capacitado e em
posio de destaque e poder para lidar com este
nvel mais elevado de tenso e conito e com
uma enorme carga de material desconhecido e
inconsciente geralmente mobilizado, bem como de
um setting muito protegido que garanta a plena
expresso dos participantes. Assim, a experincia
internacional demonstra que qualquer abordagem
comunitria e leiga exige necessariamente,
pelo menos nos grupos de ajuda mtua, uma
grupalizao separada de usurios e de familiares.
Isso entretanto no signica negar a possibilidade
ou mesmo a necessidade de reunies eventuais de
ajuda mtua de um segmento em que se convida
uma liderana mais avanada do outro segmento,
para troca de experincias, bem como desconhecer
que os grupos e projetos de suporte mtuo devem
ser predominantemente conjuntos.
5. Desaos adicionais e algumas indicaes
para o processo de insero dos grupos de
ajuda e suporte mtuos na rede de ateno
bsica em sade
Nas discusses sobre este manual com prossionais
e gestores de programas de sade mental e da
ateno bsica, vrios temas e desaos adicionais
vm emergindo e merecendo nossa ateno. Seria
impossvel abordar todos eles neste espao, mas
gostaramos de nos deter rapidamente pelos menos
naquelas questes que consideramos como as
principais e mais desaadoras:
a) A importncia central de se identicar fontes de
nanciamento e recursos apropriados para a criao
da bolsas, bem como para a seleo, a capacitao
e a superviso permanente dos facilitadores, nos
trs nveis de governo:
Este nos parece o maior desao imediato para o
presente projeto, e exigir dos gestores um enorme
investimento em discusso e negociao para se
identicar os recursos, para processar a seleo e
a capacitao adequada dos facilitadores. Contudo,
as atuais diculdades para se gerar novas linhas
de pagamento de pessoal nos governos municipais
tem demonstrado que, no Brasil, a expanso de um
projeto deste tipo depender da montagem de um
programa especial do Ministrio da Sade, com
editais especcos, para se repassar aos municpios
interessados os recursos necessrios para a
implantao deste programa a nvel local.
b) A importncia de se avaliar a rede de ateno em
sade mental e as suas demandas mais prioritrias
em cada municpio, para decidir sobre o exato
momento de induzir o presente projeto:
H vrios municpios no pas cuja rede de sade
mental ainda muito precria, com falta ou
precariedade em termos de nmero adequado de
prossionais, servios, instalaes fsicas, itens
de custeio e alimentao, transporte etc. Em geral,
nestes municpios, as prioridades sero outras, e
no propriamente a implementao imediata do
presente projeto. Entretanto, h outros em que
a rede foi implantada h mais tempo e est hoje
mais bem aparelhada, com equipes e lideranas de
usurios e familiares mais motivadas e estimuladas
pela militncia antimanicomial. Nestes municpios,
sem dvida alguma, este projeto pode representar
uma prioridade fundamental.
c) A importncia do prossional de sade mental do
NASF para a implementao do projeto:
No atual momento, as equipes do NASF esto
sendo montadas em todo o pas, necessariamente
com pelo menos um prossional de sade mental.
Este dever ser plenamente capacitado para atuar
no presente projeto, como apoiador permanente,
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227 226 MANUAL DE AJUDA E SUPORTE MTUOS EM SADE MENTAL MANUAL DE AJUDA E SUPORTE MTUOS EM SADE MENTAL
podendo assumir as posies de facilitador
temporrio onde no haja a dupla de lideranas j
prontas para assumir o trabalho; como supervisor
dos facilitadores; e como gerenciador mais geral do
projeto no seu territrio.
d) O cuidado necessrio para no desestimular os
agentes comunitrios de sade (ACS) em relao
ao trabalho em sade mental, descarregando seus
encargos para o facilitador inserido no territrio:
Atualmente, em boa parte da rede de ateno
bsica no Brasil, a agenda de trabalho dos ACS
cobre uma vasta lista de questes de sade, e estes
esto acumulados de trabalho e muito cansados.
Alm disso, geralmente ganham salrio mnimo ou
apenas um pouco mais, com uma carga semanal de
trabalho de 40 horas. Neste contexto, a insero de
facilitadores usurios e familiares no territrio pode
induzir a falsa impresso aos ACS de que poderiam
deixar suas tarefas e atribuies no campo da sade
mental nas mos dos facilitadores recm chegados.
Para prevenir isso, pensamos que alguns medidas
sero extremamente necessrias:
- estabelecer tarefas muito bem denidas e
diferenciadas para os ACS e os facilitadores, sendo
que estes ltimos devem se centrar na oferta
dos grupos de ajuda mtua e, mais tarde, nas
iniciativas de suporte mtuo e outras estratgias de
empoderamento deles resultantes;
- discutir a possibilidade de que, pelo menos
inicialmente, a bolsa dos facilitadores tenham
um diferencial nanceiro a menos em relao ao
ganho dos ACS, para reiterar-lhes de que tm
responsabilidades muito mais amplas na ateno
sade mental no territrio em foco;
- enfatizar que os usurios facilitadores tm suas
diculdades estruturais, pois precisam continuar
eles mesmos seu tratamento, e tm limitaes
geradas pelo prprio transtorno, que os impossibilita
de terem uma carga horria e de trabalho no mesmo
nvel que os ACS. Da mesma forma, os familiares
facilitadores mantm suas responsabilidades de
cuidar da PTMS em sua prpria famlia.
At o presente momento, com apenas uma
experincia recente de implementao de bolsas de
trabalho realizada na cidade do Rio de Janeiro,
impossvel fazer qualquer recomendao denitiva
sobre o limite mximo de carga horria ou sobre
o nmero ideal de grupos a serem facilitados por
semana por cada dupla de usurios ou familiares.
Contudo, nossa intuio hoje vai no sentido de que
se deve iniciar o projeto com apenas um grupo
semanal, para que os novos facilitadores ganhem
conana e segurana, e que a expanso gradual
da carga de trabalho no deva exceder a marca de 3
grupos semanais.
e) Estratgias para lidar com a segregao e a
vergonha em relao ao transtorno mental severo
e participao nas reunies no processo de
mobilizao e de formao dos grupos:
Os PTMG e seus familiares em geral tm
constrangimentos em se apresentar como tais,
alm de serem objeto de discriminao por parte
da comunidade. Alm disso, em algumas favelas, a
violncia e o silncio induzidos pelo trco de drogas
pode dicultar a mobilizao de interessados. Para
isso, possvel pensar nas seguintes alternativas:
- o incio das atividades pode se dar atravs de convite
nas igrejas e reunies comunitrias para palestras de
esclarecimento sobre temas da sade mental em geral,
nas quais se convida a todos, de forma indiscriminada;
- formas adicionais de convite podem ser feitas
nas visitas domiciliares, nas demais atividades e
particularmente no atendimento ambulatorial na
rede bsica de sade;
- nos convites, chamar a ateno para a solido e o
isolamento das PTMS e de seus cuidadores, e da a
importncia da busca de apoio, de conhecimento e
da troca de experincias proprcionada pelos grupos
de ajuda mtua;
- enfatizar o fato dos grupos garantirem o segredo
sobre os assuntos e sobre as pessoas que
frequentam as reunies;
- em algumas reas, o projeto pode ser iniciado
junto ou com a clientela dos CAPS, que esto
mais acostumados com reunies, e geralmente
sem problemas graves com a discriminao ou
segregao pela comunidade.
f) As previsveis diculdades geradas pela
associao dos problemas de sade mental com o
abuso de drogas e com a violncia social:
Nos bairros populares e nas favelas, sabemos
que os problemas de sade mental emergem hoje
cada vez mais associados ao abuso de drogas,
convivncia com a violncia diria na vida urbana
ou comunitria local, ou mesmo na prpria famlia.
A atual difuso do crack em praticamente todo o
territrio brasileiro vem deteriorando esta situao.
Em relao ao abuso de drogas, preciso ter
claro que a metodologia aqui apresentada para
grupos de ajuda mtua no tem como lidar com
os inmeros desaos trazidos por aquelas pessoas
em que o abuso de drogas ou a abstinncia
gerada pela falta delas constitui o problema mais
urgente. Elas apresentam processos e sintomas
somticos agudos que exigem cuidados mdicos
imediatos, bem como os constantes mecanismos
de racionalizao (justicativas bem montadas do
ponto de vista lgico e racional) e de denegao
(desconhecimento ou completa negao de eventos
ocorridos durante o uso mais intenso da droga)
utilizados no podem ser confrontados nos grupos
que estamos propondo. Assim, estas pessoas, neste
estgio do enfrentamento do abuso, bem como
seus familiares, devem ser encaminhadas para os
servios especializados para abuso de drogas, ou
para os grupos de Alcolicos ou Narctico Annimos.
Nos estgios mais avanados da recuperao,
estas pessoas podem ter superado esta fase de
enfrentamento agudo com a droga, ou conseguido
fazer um uso mais funcional, menos impulsivo e
prejudicial dela, e podem ento querer investir no
tratamento de seus problemas pessoais de sade
mental. Nesta etapa, se for o caso de transtornos
severos, que constituem a prioridade para os nossos
grupos, a participao nos grupos de ajuda mtua
possvel e pode ser efetivamente til para estas
pessoas, e geralmente no apresenta riscos para os
demais participantes.
J em relao aos problemas gerados pela
convivncia ou presena prxima da violncia,
preciso tomar alguns cuidados importantes, e neste
sentido podemos fazer as seguintes recomendaes
iniciais para se lidar com eles nos grupos:
- em primeiro lugar, os facilitadores devem ter claro
que no so heris salvadores das pessoas ou da
comunidade, e que se trata de problemas complexos
que devem ser abordados com muito cuidado;
- o registro de queixa nas delegacias ou a denncia
aberta polcia devem ser realizados apenas em
casos muito graves e urgentes, em que h riscos
srios para a segurana das pessoas e em que os
demais recursos de mediao foram esgotados, e
sempre aps um cuidadoso exame da situao com
ajuda dos prossionais apoiadores de sade mental,
TEXTOS DE APROFUNDAMENTO TERICO-CONCEITUAL TEXTOS DE APROFUNDAMENTO TERICO-CONCEITUAL
229 228 MANUAL DE AJUDA E SUPORTE MTUOS EM SADE MENTAL MANUAL DE AJUDA E SUPORTE MTUOS EM SADE MENTAL
ou da assistncia social e de sade. Estes cuidados
so imprescindveis particularmente quando h riscos
de retaliao ou de se fomentar a ao de tracantes,
milcias ou de outros grupos de marginais locais, que
muitas vezes detm o controle do territrio;
- nas reunies, os facilitadores devem buscar
esclarecer e estimular a avaliao de todos os
aspectos e detalhes da situao, antes de qualquer
recomendao de ao;
- nos casos menos graves e urgentes, sempre
necessrio valorizar as experincias prvias e os
recursos que a prpria pessoa j possui para lidar
com tais situaes ou para buscar orientao
(por exemplo, atravs de vnculos e contatos
com familiares e pessoas mais experientes e de
referncia na comunidade);
- tambm importante valorizar a experincia
anterior dos demais participantes, perguntando se
j viveram situaes similares, como enfrentaram a
situao ou que sugestes fariam para a pessoa em
foco; em caso de no haver experincia prvia, pode
se propor a discusso e a pesquisa de todos at a
prxima reunio, quando o tema pode ser retomado
com mais subsdios, desde que resguardando o
sigilo e os dados que possam gerar a identicao
das pessoas envolvidas ou a ao indesejada de
outros membros e grupos da comunidade;
- ainda possvel sugerir uma prxima reunio
temtica, para melhor discutir o assunto, podendo
ou no convidar pessoas ou prossionais mais
capazes de orientar o grupo sobre o problema.
Esta so apenas algumas recomendaes
mais gerais, pois impossvel indicar os
encaminhamentos mais adequados sem conhecer
os detalhes e particularidades de cada situao.
6. Consideraes nais
No momento de concluir este texto, importante
lembrar que nesta fase de implantao de uma nova
abordagem, o importante no a quantidade de
grupos criados, mas a qualidade de um nmero
mais reduzido de experincias piloto, que
devem ser acompanhadas e supervisionadas
com todo cuidado. Neste etapa, importante
assegurar a nossa capacidade de monitor-las, de
fazer correes de rumo, de realizar as adaptaes
locais e as mudanas mais gerais que forem
necessrias em sua metodologia, para assegurar
bons resultados e a possibilidade de se ter um
bom efeito demonstrativo e persuasivo de
experincias bem sucedidas.
Neste processo, temos certeza de que novos
desaos iro imergir na implementao dos grupos
em qualquer um dos ambientes de insero na
rede de sade e sade mental, mas acreditamos
que na ateno bsica em sade podemos ter um
nmero maior de perguntas e problemas, dado lidar
com uma dinmica social muito mais variada e
complexa, e com um leque de responsabilidades j
bastante amplo. Por outro lado, em nossos contatos
iniciais com os ACS, o projeto tm mobilizado um
forte interesse, na medida em que eles pressentem
o enorme potencial de cuidado e suporte que ele
poder proporcionar para os usurios e familiares,
sem necessariamente aumentar signicativamente
a sua carga direta de trabalho.
De qualquer modo, esperamos, por parte de
todos os leitores interessados, novas e variadas
contribuies e sugestes para vencer os desaos
e promover o aperfeioamento desta metodologia.
As questes podem ser enviadas atravs de nosso
contato indicado no nal da carta de apresentao
deste manual, e desde j agradecemos todas as
iniciativas neste sentido.
Referncias
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intersetorialidade. So Paulo: Hucitec, 2006.
BARRETO, A. P. Terapia comunitria passo a passo.
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ateno bsica: o vnculo e o dilogo necessrios
incluso das aes de sade mental na ateno
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Site da internet
www.abratecom.org.br
TEXTOS DE APROFUNDAMENTO TERICO-CONCEITUAL TEXTOS DE APROFUNDAMENTO TERICO-CONCEITUAL
231 230 MANUAL DE AJUDA E SUPORTE MTUOS EM SADE MENTAL MANUAL DE AJUDA E SUPORTE MTUOS EM SADE MENTAL
Apndices
APNDICE
233 MANUAL DE AJUDA E SUPORTE MTUOS EM SADE MENTAL
TABELA 1
REUNIO DE AJUDA MTUA TIPO ARROZ COM FEIJO
FASES DA REUNIO DESCRIO / ETAPAS PALAVRAS-CHAVE
A1 Recepo - Acolhimento geral, em especial
dos novos membros
A2 Apresentao - Apresentao de todos com ou
sem dinmica de grupo
A) Acolhimento
- Regras da reunio
(10 a 15 minutos)
A3 Dinmica simples de quebra-
gelo (opcional)
- Estratgia para a descontrao
do grupo, atravs de uma
dinmica
A4 Exposio das regras bsicas
da Reunio (obrigatrio em casos
de pessoas novas na reunio)
- Contrato para o funcionamento
da reunio
B) Relatos e trocas
de experincias
(cerca de 1 hora)
- Os participantes so livres
para fazer perguntas, relatar
episdios de sua histria
pessoal, suas vivncias e
emoes, vitrias e conquistas
alcanadas, estratgias bem
e/ou malsucedidas
- Relato livre de
experincias
C) Sntese reexiva
e emocional dos
depoimentos (15
minutos)
- Trmino do momento dos
depoimentos e resumo das
principais lies aprendidas,
as concluses, as sugestes e
propostas tiradas no decorrer da
discusso
- Fixar os principais ganhos da
reunio, mostrando a importncia
do grupo, estimulando no grupo
sua continuidade e mobilizao
emocional para garantir a
presena na reunio seguinte
D) Encaminhamentos
sociais,
encerramento e
confraternizao
(15 min.)
- Espao para notcias de interesse
geral, encaminhamentos sociais
e administrativos do grupo e
elaborao do planejamento das
atividades futuras
- Datas comemorativas,
aniversrios e eventos comuns;
- Planejamentos da prxima
reunio e das tarefas do grupo;
- Confraternizao com lanche,
musicas e poesias
TABELA 2
REUNIO AJUDA MTUA TIPO TEMA ESPECFICO SEM CONVIDADOS
FASES DA REUNIO DESCRIO / ETAPAS PALAVRAS-CHAVE
A1 Recepo - Acolhimento geral, em
especial dos novos membros
A2 - Apresentao - Apresentao de todos com
ou sem dinmica de grupo
A- Acolhimento
- Regras da reunio
(10 a 15 minutos)
A3 Dinmica simples de quebra-
gelo (opcional)
- Estratgia para a
descontrao do grupo,
atravs de uma dinmica
A4 Exposio das regras bsicas
da reunio (obrigatrio em casos de
pessoas novas na reunio)
- Contrato para o
funcionamento da reunio
B) Relato e troca
de experincias
a partir de um
tema previamente
escolhido, estimulados
por uma apresentao
rpida por um
participante do grupo
denido anteriormente
(cerca de 1 hora)
Nesta fase, acontece o relato e
troca de experincias pessoais e
de apoio emocional, mas a partir
do debate de um tema especco
escolhido previamente pelos
participantes.
- Tema especco sem
convidados
C) Sntese reexiva da
exposio e do debate
ocorrido (15 minutos)
- Trmino do momento da
apresentao do tema e do debate,
com o resumo das principais lies
aprendidas, as concluses, as
sugestes e propostas tiradas no
decorrer da discusso
- Fixar os principais ganhos da
reunio, mostrando a importncia
do grupo, estimulando no grupo
sua continuidade e mobilizao
emocional para garantir a
presena na reunio seguinte
D) Encaminhamentos
sociais, encerramento
e confraternizao (15
min.)
- Espao para notcias de interesse
geral, encaminhamentos sociais
e administrativos do grupo e
elaborao do planejamento das
atividades futuras
- Datas comemorativas,
aniversrios e eventos comuns
- Planejamentos da prxima
reunio e das tarefas do grupo
- Confraternizao com lanche,
musicas e poesias
Apndice 1
TABELAS DE FASES DOS VRIOS TIPOS DE REUNIO
APNDICE APNDICE
235 234 MANUAL DE AJUDA E SUPORTE MTUOS EM SADE MENTAL MANUAL DE AJUDA E SUPORTE MTUOS EM SADE MENTAL
TABELA 3
REUNIO DE AJUDA MTUA TIPO ARROZ COM FEIJO COM CONVIDADO
FASES DA REUNIO DESCRIO / ETAPAS PALAVRAS-CHAVE
A1 Recepo - Acolhimento geral, em
especial dos novos membros
A2 Apresentao - Apresentao de todos com
ou sem dinmica de grupo
A) Acolhimento
- Regras da reunio (10 a
15 minutos)
A3 Dinmica simples de
quebra-gelo (opcional)
- Estratgia para a
descontrao do grupo, atravs
de uma dinmica
A4 Exposio das regras
bsicas da reunio (obrigatrio
em casos de pessoas novas na
reunio)
- Contrato para o
funcionamento da reunio
B) Relatos e trocas de
experincias a partir
do relato de usurio ou
liderana externa (cerca
de 1 hora)
- Nesta fase, acontece a
exposio da experincia
de vida por um usurio
convidado com nvel mais
avanado de recuperao,
seguida de debate pelos
demais membros do grupo,
com trocas de experincias
e apoio emocional.
- Arroz com feijo com
convidado
C) Sntese reexiva e
emocional do debate e
dos depoimentos
(15 minutos)
- Trmino do momento da
exposio e do debate entre os
membros, com o resumo das
principais lies aprendidas,
as concluses, as sugestes e
propostas tiradas no decorrer
da discusso
- Fixar os principais ganhos
da reunio, mostrando
a importncia do grupo,
estimulando no grupo sua
continuidade e mobilizao
emocional para garantir a
presena na reunio seguinte
D) Encaminhamentos
sociais, encerramento e
confraternizao (15 min.)
- Espao para notcias
de interesse geral,
encaminhamentos sociais e
administrativos do grupo e
elaborao do planejamento
das atividades futuras
- Datas comemorativas,
aniversrios e eventos comuns
- Planejamentos da prxima
reunio e das tarefas do grupo
- Confraternizao com lanche,
musicas e poesias
TABELA 4
REUNIO DE AJUDA MTUA DO TIPO TROCA DE EXPERINCIAS GRUPAIS A PARTIR DE RELATO
DE LIDERANA CONVIDADA
FASES DA REUNIO DESCRIO / ETAPAS PALAVRAS-CHAVE
A1 Recepo - Acolhimento geral, em
especial dos novos membros
A2 Apresentao - Apresentao de todos com
ou sem dinmica de grupo
A) Acolhimento
- Regras da reunio (10 a 15
minutos)
A3 Dinmica simples de
quebra-gelo (opcional)
- Estratgia para a
descontrao do grupo,
atravs de uma dinmica
A4 Exposio das
regras bsicas da reunio
(obrigatrio em casos de
pessoas novas na reunio)
- Contrato para o
funcionamento da reunio
B) Trocas de experincias
a partir do relato de uma
liderana de outro grupo de
ajuda ou suporte mtuos
(cerca de 1 hora)
- Relato e troca de
experincias grupais,
a partir do convite e do
relato de uma liderana
externa de grupo de mtua
ajuda e/ou suporte mtuo
- Troca de experincias
grupais a partir de relato
de liderana convidada
C) Sntese reexiva da
apresentao e do debate
ocorrido (15 minutos)
- Trmino do momento da
apresentao e do debate
com as principais lies
aprendidas, as concluses, as
sugestes e propostas tiradas
no decorrer da discusso
- Fixar os principais ganhos
da reunio, mostrando
a importncia do grupo,
estimulando no grupo sua
continuidade e mobilizao
emocional para garantir a
presena na reunio seguinte
D) Encaminhamentos
sociais, encerramento e
confraternizao (15 min.)
- Espao para notcias
de interesse geral,
encaminhamentos sociais e
administrativos do grupo e
elaborao do planejamento
das atividades futuras
- Datas comemorativas,
aniversrios e eventos
comuns
- Planejamentos da prxima
reunio e das tarefas do
grupo
- Confraternizao com
lanche, musicas e poesias
APNDICE APNDICE
237 236 MANUAL DE AJUDA E SUPORTE MTUOS EM SADE MENTAL MANUAL DE AJUDA E SUPORTE MTUOS EM SADE MENTAL
TABELA 5
REUNIO DE AJUDA MTUA TIPO TROCA DE EXPERINCIAS DE VIDA A PARTIR DO RELATO/
REPASSE DE INFORMAES PROFISSIONAIS DE PROFISSIONAIS OU OUTRAS LIDERANAS
SOCIAIS CONVIDADAS
FASES DA REUNIO DESCRIO / ETAPAS PALAVRAS-CHAVE
A) Acolhimento
- Regras da reunio (10 a
15 minutos)
A1 Recepo - Acolhimento geral, em
especial dos novos membros
A2 Apresentao - Apresentao de todos com
ou sem dinmica de grupo
A3 Dinmica simples de
quebra-gelo (opcional)
- Estratgia para a
descontrao do grupo, atravs
de uma dinmica
A4 Exposio das
regras bsicas da reunio
(obrigatrio em casos de
pessoas novas na reunio)
- Contrato para o
funcionamento da reunio
B) Trocas de experincias
a partir do relato de um
prossional ou liderana
de no usurio convidados
(cerca de 1 hora)
- Relato/explanao e
troca de experincias de
vida, a partir da exposio
de um convidado sobre
tema relevante
- Troca de experincias de
vida a partir da exposio
de um convidado amigo
do grupo de ajuda mtua
- Espao de informao
C) Sntese reexiva da
apresentao e do debate
ocorrido (15 minutos)
Trmino do momento
da apresentao e do
debate com as principais
informaes aprendidas, as
concluses, as sugestes e
propostas tiradas no decorrer
da discusso
- Resumo do novo saber
- Fixar os principais ganhos
da reunio, mostrando
a importncia do grupo,
estimulando no grupo sua
continuidade e mobilizao
emocional para garantir a
presena na reunio seguinte
D) Encaminhamentos
sociais, encerramento e
confraternizao (15 min.)
- Espao para notcias
de interesse geral,
encaminhamentos sociais e
administrativos do grupo e
elaborao do planejamento
das atividades futuras
- Datas comemorativas,
aniversrios e eventos comuns
- Planejamentos da prxima
reunio e das tarefas do grupo
- Confraternizao com lanche,
musicas e poesias
TABELA 6
REUNIO DE AJUDA MTUA DO TIPO ESPAO PARA ESTUDO E DEBATE SEM CONVIDADOS
FASES DA REUNIO DESCRIO / ETAPAS PALAVRAS-CHAVE
A1 Recepo - Acolhimento geral, em
especial dos novos membros
A2 Apresentao - Apresentao de todos com
ou sem dinmica de grupo
A) Acolhimento
- Regras da reunio (10 a 15
minutos)
A3 Dinmica simples de
quebra-gelo (opcional)
- Estratgia para a
descontrao do grupo, atravs
de uma dinmica
A4 Exposio das
regras bsicas da reunio
(obrigatrio em casos de
pessoas novas na reunio)
- Contrato para o
funcionamento da reunio
B) Debate e troca de
experincias a partir de
estudo de textos escolhidos
previamente (cerca de 1
hora)
- Reunio para estudo
e discusso de texto ou
publicao especca
- Espao para estudo e
debate sem convidados
C) Sntese reexiva do
debate suscitado pelo
estudo dos textos ( 15
minutos)
- Trmino do momento
do debate suscitado pelo
estudo de texto especco
entre os membros do grupo,
depoimentos e resumo
das principais aspectos
aprendidos, as concluses, as
sugestes e propostas tiradas
no decorrer da discusso.
- Resumo do novo saber
- Fixar os principais ganhos
da reunio, mostrando
a importncia do grupo,
estimulando no grupo sua
continuidade e mobilizao
emocional para garantir a
presena na reunio seguinte
D) Encaminhamentos
sociais, encerramento e
confraternizao (15 min.)
- Espao para notcias
de interesse geral,
encaminhamentos sociais e
administrativos do grupo e
elaborao do planejamento
das atividades futuras
- Datas comemorativas,
aniversrios e eventos comuns
- Planejamentos da prxima
reunio e das tarefas do grupo
- Confraternizao com lanche,
musicas e poesias
APNDICE APNDICE
239 238 MANUAL DE AJUDA E SUPORTE MTUOS EM SADE MENTAL MANUAL DE AJUDA E SUPORTE MTUOS EM SADE MENTAL
TABELA 7
REUNIO DE AJUDA MTUA DO TIPO: ENCONTRO COM MATERIAL DE AUDIOVISUAL COM OU
SEM CONVIDADOS
FASES DA REUNIO DESCRIO / ETAPAS PALAVRAS-CHAVE
A1 Recepo - Acolhimento geral, em especial dos
novos membros
A2 Apresentao - Apresentao de todos com ou sem
dinmica de grupo
A)Acolhimento
- Regras da reunio
(10 a 15 minutos)
A3 Dinmica simples de
quebra-gelo (opcional)
- Estratgia para a descontrao do
grupo, atravs de uma dinmica
A4 Exposio das
regras bsicas da reunio
(obrigatrio em casos de
pessoas novas na reunio)
- Contrato para o funcionamento da
reunio
B) Debate e troca de
experincias aps
apresentao de
lmes (cerca de 1
hora)
- Reunio para assistir
a lmes relevantes para
o grupo, previamente
escolhidos, seguido de
debate
- Encontro com material de
audiovisual com ou sem
convidados
C) Sntese reexiva
do debate suscitado
pelo lme (15
minutos)
- Trmino do momento do
debate aps a exibio do
lme
- Resumo do novo saber
- Fixar os principais ganhos da
reunio, mostrando a importncia
do grupo, estimulando no grupo sua
continuidade e mobilizao emocional
para garantir a presena na reunio
seguinte
D) Encaminhamentos
sociais,
encerramento e
confraternizao (15
min.)
- Espao para notcias
de interesse geral,
encaminhamentos sociais e
administrativos do grupo e
elaborao do planejamento
das atividades futuras
- Datas comemorativas, aniversrios e
eventos comuns
- Planejamentos da prxima reunio e
das tarefas do grupo
- Confraternizao com lanche,
musicas e poesias
TABELA 8
REUNIO DE DISCUSSO TEMTICA E PROPOSIO DE OUTRAS INICIATIVAS DE AJUDA E
SUPORTE MTUOS
FASES DA REUNIO DESCRIO / ETAPAS PALAVRAS-CHAVE
A1 Recepo - Acolhimento geral, em especial
dos novos membros
A2 Apresentao - Apresentao de todos com ou
sem dinmica de grupo
A) Acolhimento
- Regras da reunio
(10 a 15 minutos)
A3 Dinmica simples de quebra-
gelo (opcional)
- Estratgia para a descontrao
do grupo, atravs de uma
dinmica
A4 Exposio das regras bsicas
da reunio (obrigatrio em casos
de pessoas novas na reunio)
- Contrato para o funcionamento
da reunio
B) Debate em torno
de perspectivas de
suporte mtuo (cerca
de 1 hora)
- Reunies para discusso
de temas que levem a
iniciativas em direes
como: necessidades comuns
dos participantes, direitos,
iniciativas de luta, projetos
de trabalho e moradia, entre
outros
- Transio entre ajuda
mtua e suporte mtuo (com
iniciativas em horrios
diferentes das reunies de
ajuda mtua)
C) Sntese reexiva
das principais
propostas de
suporte-mtuo
veiculadas na
reunio (15 minutos)
- Trmino do momento do debate
em torno das propostas de
suporte mtuo levantadas, com
o convite para outras reunies
de organizao das atividades ou
projetos.
- Fixar os principais ganhos da
reunio, mostrando a importncia
do grupo, estimulando no grupo
sua continuidade e mobilizao
para garantir a presena na
reunio seguinte
D) Encaminhamentos
sociais,
encerramento
e confraternizao
(15 min.)
- Espao para notcias de
interesse geral, encaminhamentos
sociais e administrativos do grupo
e elaborao do planejamento das
atividades futuras
- Datas comemorativas,
aniversrios e eventos comuns
- Planejamentos da prxima
reunio e das tarefas do grupo
- Confraternizao com lanche,
musicas e poesias
APNDICE APNDICE
241 240 MANUAL DE AJUDA E SUPORTE MTUOS EM SADE MENTAL MANUAL DE AJUDA E SUPORTE MTUOS EM SADE MENTAL
TABELA 9
REUNIO DE SUPORTE MTUO DO TIPO: ATIVIDADE CONJUNTA DE LAZER, TURISMO E
ESPORTE
FASES DA REUNIO DESCRIO / ETAPAS PALAVRAS-CHAVE
A1 Recepo - Acolhimento geral, em especial
dos novos membros
A2 Apresentao - Apresentao de todos com ou
sem dinmica de grupo
A) Acolhimento
- Regras da reunio
(10 a 15 minutos)
A3 Dinmica simples de quebra-
gelo (opcional)
- Estratgia para a descontrao
do grupo, atravs de uma
dinmica
A4 Exposio das regras bsicas
da Reunio (obrigatrio em casos de
pessoas novas na reunio)
- Contrato para o funcionamento
da reunio
B) Conversa
entre os membros
do grupo para a
organizao de uma
atividade conjunta
(cerca de
1 hora)
- Organizao entre os
membros do grupo de atividades
conjuntas, como: irem juntos a
cinema, jogos esportivos, festas,
eventos pblicos, viagens de
frias, entre outras, se preciso,
buscando apoio de servios e
programas de sade mental ou
outras organizaes sociais
- Aberta para a participao
de pessoas portadoras ou no de
transtorno mental.
- Encontro do grupo para
combinar atividades
culturais e de lazer
C) Sntese reexiva
das principais
propostas de
suporte-mtuo
veiculadas na
reunio (15 minutos)
- Trmino do momento da
conversa em torno das propostas de
suporte mtuo levantadas, com a
opo por uma das atividades
- Diviso de tarefas
- Fixar os principais ganhos da
reunio, mostrando a importncia
do grupo, estimulando no grupo
sua continuidade e mobilizao
para garantir a presena na
reunio seguinte
D) Encaminhamentos
sociais,
encerramento e
confraternizao (15
min.)
- Espao para notcias de interesse
geral, encaminhamentos sociais
e administrativos do grupo e
elaborao do planejamento das
atividades futuras
- Datas comemorativas,
aniversrios e eventos comuns
- Planejamentos da prxima
reunio e das tarefas do grupo
- Confraternizao com lanche,
musicas e poesias
Plano e carto
de crise
APNDICE APNDICE
243 242 MANUAL DE AJUDA E SUPORTE MTUOS EM SADE MENTAL MANUAL DE AJUDA E SUPORTE MTUOS EM SADE MENTAL
Apndice 2
PLANO E CARTO DE CRISE
O Plano de Crise constitui um conjunto de
informaes importantes para auxiliar prossionais
e amigos a tomarem as iniciativas necessrias para
o bem-estar da pessoa, em caso de surgimento
de uma crise mental. Alm disso, estabelece as
providncias que a pessoa avalia como importantes
e necessrias para que sua vida no se desorganize,
identicando a(s) pessoa(s) de conana que
podero tom-las. Ele preenchido quando a
pessoa est bem e lcida, e deve ser discutido junto
com o(s) prossional(is) mais prximo(s) e com a(s)
pessoa(s) de conana, e dever car guardado no
servio no qual a pessoa frequenta regularmente.
Por sua vez, o Carto de Crise, apresentado
abaixo, tem apenas poucos dados, mas anuncia onde
se encontra o plano de crise, para informaes mais
detalhadas. O carto deve ser levado o tempo todo
I) Plano de Crise holands
A declarao neste carto foi por mim executada de livre vontade. Queira proceder com discrio e
condencialidade quando zer uso dos dados aqui apresentados.
rea de residncia:
O meu nome:
Endereo (no includo na proposta brasileira):
Telefone:
Data de nascimento:
Plano de sade:
Nmero do plano de sade:
1. De que forma ocorre uma crise no meu caso?
- acontece algo que me faz sentir confuso ou que me faz sentir pressionado.
- durmo mal: troco o dia pela noite.
- alimento-me menos.
- ouo vozes que me abordam.
- isolo-me, no atendo o telefone nem abro a porta de casa.
- causo ferimentos a mim prprio.
- sou verbalmente agressivo.
2. Como devo ser tratado numa situao de crise?
- no me toquem. Se isso for necessrio, avisem-me antes de o fazerem.
- prero ter uma pessoa de contato xa.
- telefonem minha pessoa de contato e peam que venha ter comigo: a sua presena faz-
me sentir mais calmo.
- sou grande, (e por isso) pareo forte e perigoso, mas nunca fui violento; no necessrio
que me tentem dominar, uma abordagem baseada na cooperao funciona melhor comigo.
pela pessoa, junto aos documentos pessoais. Em
caso de se estar em um municpio que j implantou
o Carto SUS, o carto de crise pode ser inserido
nele, devendo informar em cdigo reconhecvel
pelo sistema a condio de pessoa com transtorno
mental e a existncia do Plano de Crise.
A melhor forma de discutir e implementar o
Plano e o Carto de Crise fazer ao mesmo
tempo a discusso do Plano pessoal de ao
para o bem-estar e a recuperao, que est
no Apndice 1 da cartilha. Na verdade, o plano e o
carto so medidas para situaes mais extremas,
mas antes de chegar at elas possvel tomar
muitas iniciativas para prevenir e atenuar uma
eventual piora da qualidade de nossas vidas, que
pode levar mais tarde a uma crise.
O primeiro exemplo de Plano de Crise inserido
em carto de identicao apresentado abaixo
utilizado na Holanda, e est disponvel no site da
Basisberaad Rijnmond (www.crisiskaart-rijnmond.
nl), uma importante organizao de defesa dos
direitos dos usurios do campo da sade mental. A
traduo para o portugus foi realizada por Claudia
de Freitas, doutoranda da Universidade de Utrecht
de origem portuguesa e que em 2007 realizou
pesquisa para sua tese no Rio de Janeiro, sob a
orientao do Prof. Eduardo Vasconcelos.
A segunda verso que expomos a seguir a mesma
que consta da cartilha dos participantes integrada
a este manual. Constitui uma primeira adaptao
para o contexto brasileiro, sem qualquer pretenso
de ser denitiva, sistematizada pela equipe que
est desenvolvendo este projeto de forma pioneira
no Centro Psiquitrico do Rio de Janeiro, na cidade
do mesmo nome. Recomendamos fortemente que
cada projeto de implantao deva avaliar as suas
necessidades e fazer as modicaes consideradas
necessrias, para sintetizar o modelo mais adequado
para sua realidade.
APNDICE APNDICE
245 244 MANUAL DE AJUDA E SUPORTE MTUOS EM SADE MENTAL MANUAL DE AJUDA E SUPORTE MTUOS EM SADE MENTAL
3. Problemas de sade:
- dores de cabea.
Medicao usada:
- Fevarin: 2 x 1 comprimidos de 100mg s 10h e 17h.
- Seresta: 1 comprimido de 10mg quando necessrio.
Medicao a usar no caso de internao:
- tenho experincias negativas com Aldol e por isso prero outro tipo de medicao. Gostaria que me fosse
dada informao relativa aos efeitos colaterais e qualquer outro tipo de informao relevante. Se eu car
confuso, podero consultar a minha pessoa de contato.
4. Entrego-lhe este carto porque posso passar por uma situao de crise. Se desdobrar este
carto, poder encontrar mais dados sobre as providncias a tomar.
Os dados, desejos e acordos no podero ser alterados por apenas uma das partes. Este carto est
associado a um Plano de Crise que pode ser consultado atravs do: [contato da(s) pessoa(s)].
5. Em caso de necessidade de internao:
- gostaria de ser internado em: (contato do servio).
Na eventualidade de uma crise psiquitrica, queira contatar a seguinte pessoa de contato:
(nome e endereo/telefone da pessoa).
6. Tarefas da pessoa de contato:
- vericar se a minha casa cou bem fechada, porque, por vezes, quando estou confuso,
esqueo-me de a fechar.
- telefonar para o meu trabalho e informar sobre a minha ausncia.
- tomar as providncias necessrias para que eu no perca o meu subsdio por motivo de doena.
- receber o correio e regar as plantas.
7. Dados do mdico de famlia:
(nome e endereo/telefone).
Dados dos cuidadores/tcnicos:
(nome e endereo/telefone).
8. Todas as pessoas aqui mencionadas esto informadas sobre o meu Plano de Crise.
Em caso de crise, permito atravs deste carto que requisitem e consultem o meu Plano de Crise atravs de:
(contato do servio/entidade onde este se encontra disponvel).
Localidade, data
Assinatura:
II) Primeira verso de um Plano de Crise brasileiro (Rio de Janeiro)
A) Plano de Crise
Servio em que o plano est registrado:
rea de residncia: rea programtica de sade (AP):
1) Dados pessoais:
Nome:
Endereo:
Telefone:
Celular:
E-mail:
Data de nascimento :
Carteira de identidade: n: rgo expedidor:
APNDICE APNDICE
247 246 MANUAL DE AJUDA E SUPORTE MTUOS EM SADE MENTAL MANUAL DE AJUDA E SUPORTE MTUOS EM SADE MENTAL
Plano de sade:

2) Dados sobre sade, sade mental e crise:
2.1) No meu caso, a crise costuma ocorrer:
( ) quando algo me faz sentir confuso.
( ) quando sou pressionado ou tensionado.
( ) quando durmo mal ou quando troco o dia pela noite.
( ) quando estou me alimentando menos.
( ) quando estou ouvindo vozes que me abordam.
( ) quando me isolo dos ambientes, ou deixo de atender ao telefone, ou nem abro a porta de casa.
( ) quando fao ferimentos em mim mesmo.
( ) quando co agressivo verbalmente por coisas simp