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ACTUALIZACIN
Concepto
La dermatitis seborreica es una dermatosis papuloescamosa
muy frecuente, crnica y recidivante, de fcil diagnstico,
que asienta preferentemente en las reas con mayor densidad
de glndulas sebceas como cara, cuero cabelludo, rea pre-
esternal y pliegues. Tiene una clnica tpica, fcilmente reco-
nocible: eritema rosado y descamacin blanco-amarillenta.
Presenta gran variabilidad en la severidad interindividual e
incluso en un individuo a lo largo de su vida. Se presenta en
neonatos y en adultos, y tiene varias formas. Su patognesis
todava es incierta, implicndose varios factores (seborrea,
efectos microbiolgicos, factores neurolgicos, etc.). Aunque
se aprecia la asociacin familiar, no ha sido confirmada una
forma de herencia
1
.
Incidencia
La dermatitis seborreica tiene dos picos de edad, uno en la
infancia (primeros tres meses de vida) y otro en la edad adul-
ta, desde la cuarta a la sptima dcada de la vida. Hay cierto
predominio por el sexo masculino, y afecta al 2%-5% de la
poblacin inmunocompetente adulta
1
.
Etiopatogenia
Desconocida, siendo probable que en su desarrollo interven-
gan diversos factores.
Seborrea
Las lesiones asientan en las reas con alta densidad de unida-
des pilosebceas de la cara, el cuero cabelludo y el tronco, y
los pacientes con frecuencia tienen una piel de aspecto gra-
so. No obstante, no todos los pacientes afectados tienen un
incremento en la produccin sebcea. La dermatitis sebo-
rreica no es un trastorno de las glndulas sebceas, ni se ha
PUNTOS CLAVE
Concepto. La dermatitis seborreica es una entidad
crnica, recidivante, que afecta a las reas
corporales con mayor densidad de glndulas
sebceas.
Existen dos formas clnicas claramente
diferenciadas, la dermatitis seborreica infantil,
que caractersticamente aparece en los tres
primeros meses de vida, y la dermatitis seborreica
del adulto.
Patogenia. Su patognesis permanece incierta,
implicndose varios factores. A excepcin del
recin nacido, no hay relacin entre el
incremento en la produccin de sebo y la
dermatitis seborreica. Se ha discutido mucho
sobre el papel de la Malassezia furfur en la
enfermedad. Probablemente los pacientes
afectos tienen una respuesta inmune alterada
a dicho microorganismo que justifica la
dermatitis.
Diagnstico. El diagnstico se basa en las
manifestaciones clnicas, con una semiologa muy
tpica y fcil de reconocer, con peculiaridades
especiales segn la edad y la localizacin de las
lesiones.
Existen una serie de factores desencadenantes
bien establecidos, entre los que se encuentran las
variaciones de temperatura, los frmacos, las
alteraciones neurolgicas y las situaciones de
inmunodepresin.
El principal diagnstico diferencial en el nio es la
dermatitis atpica, mientras que en el adulto vara
segn el rea corporal afectada. A veces,
especialmente en el cuero cabelludo, la distincin
con psoriasis resulta imposible, denominando
muchos autores a estas formas clnicas como
seborriasis.
Tratamiento. Mientras que en el neonato se trata
de una condicin autolimitada, en el adulto es
una enfermedad crnica y recidivante, por lo que
en la mayora de los casos es necesario un
tratamiento de mantenimiento profilctico. En
este sentido, adems de los clsicos preparados
antifngicos destacan los inmunomoduladores
tpicos, con los que podemos obtener una
potente actividad antiinflamatoria sin los efectos
secundarios asociados a los corticoides a largo
plazo.
Dermatitis
seborreica
M. Fernndez Lorente, L. Moya Alonso,
P. Boixeda de Miquel y P. Jan Olasolo
Servicio de Dermatologa. Hospital Ramn y Cajal. Madrid.
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podido demostrar que exista en la piel de estos pacientes, con
la excepcin del recin nacido, un incremento en la produc-
cin de sebo. En los neonatos s que podemos afirmar que la
clnica de la dermatitis seborreica sigue un curso paralelo al
tamao y actividad de las glndulas sebceas.
Hay estudios realizados en piel adulta en los que se han
observado alteraciones respecto a la composicin del sebo
(incremento de colesterol y triglicridos en detrimento de
escualeno, cidos grasos libres y steres creos) que podran
atribuirse simplemente al trastorno de la queratinizacin
que, como en la psoriasis, es evidente en esta dermatitis
2,3
.
Efectos microbianos
En los ltimos aos, se ha discutido mucho sobre el papel de
la Malassezia furfur en la etiologa de la dermatitis seborrei-
ca. Puede estar relacionada con el sobrecrecimiento o una
respuesta inmune alterada al Pityrosporum ovale, puesto que el
trastorno mejora con antifngicos y con agentes antiinflama-
torios. Este microorganismo se halla incrementado en la piel
descamativa de los pacientes con dermatitis seborreica; este
fenmeno no necesariamente tiene implicaciones etiolgi-
cas, sino que puede ser consecuencia lgica de las mejores
condiciones del medio que supone el aumento de la desca-
macin.
Se ha propuesto que Malassezia furfur podra inducir la
respuesta inflamatoria a travs de la clula de Langerhans y
la consecuente activacin de los linfocitos T, o bien tras la
activacin directa del complemento cuando la levadura o sus
productos entran en contacto con el suero
4,5
.
Criterios diagnsticos
El diagnstico se basa en las manifestaciones clnicas.
Clnica
Tiene una clnica tpica con eritema y descamacin en las de-
nominadas reas seborreicas: cara (surcos nasogenianos, ce-
jas, orejas), cuero cabelludo, rea preesternal y pliegues. Se
trata de un eritema rojo-amarillento con maculoppulas de
descamacin de aspecto graso, adheridas, o secas. Las placas
son de tamao variable y lmites bien definidos. Tambin
son caractersticas las aperturas foliculares prominentes.
Se distinguen dos formas principales de dermatitis sebo-
rreica, la infantil y la del adulto. No se ha aclarado todava si
ambas formas constituyen la misma entidad, o bien son dos
procesos independientes
1,2,6
. Frecuentemente se asocia a
otras condiciones, tales como roscea, blefaritis, acn vulgar,
pitiriasis versicolor y foliculitis por Pytirosporum.
Dermatitis seborreica infantil
Suele aparecer en los tres primeros meses de vida, en espe-
cial entre la tercera y dcima semana, pero puede ocurrir
tambin en los primeros 18 meses. Afecta frecuentemente al
cuero cabelludo y grandes pliegues, en forma de escamas de
ENFERMEDADES DE LA PIEL (I)
3076 Medicine 2006; 9(47): 3075-3082
aspecto grisceo-amarillento y costras sobre base eritema-
tosa, con tono salmn. Tambin puede localizarse en otras
reas como el pecho, zona centrofacial y nuca.
La afectacin del cuero cabelludo es muy caracterstica,
adquiriendo un aspecto hiperqueratsico, lo que se denomi-
na costra lctea. Sobre todo las regiones frontal y parietal
de la cabeza se cubren con costras fisuradas, gruesas, de as-
pecto grasiento, amarillo-anaranjadas. No hay prdida de
pelo y la inflamacin es escasa.
En las reas de intertrigo (pliegues del cuello, axila, plie-
gues anogenitocrurales y regin del paal) podemos encon-
trar placas de diverso tamao, con bordes definidos y con
exudacin en el pliegue, adems de mostrar descamacin
costrosa o grasosa. No es infrecuente la colonizacin por
Candida albicans, que se sugiere por un collarete descamativo
en las zonas marginales de algunas placas individuales.
Puede haber placas o parches diseminados en las nalgas.
Por su similitud con la psoriasis vulgar se introdujo el trmi-
no de psoriasoide
2
.
El pronstico generalmente es favorable. En la mayora
de las ocasiones el cuadro desaparece espontneamente en
meses. No hay evidencia de que los nios con dermatitis se-
borreica estn ms predispuestos a padecer la enfermedad
cuando son adultos. En algunos casos, las lesiones recidivan
y evolucionan hacia un eccema atpico o psoriasis
6
.
Eritrodermia descamativa (enfermedad de Leiner)
Se trata de una complicacin de la dermatitis seborreica in-
fantil, con generalizacin de las lesiones. Existe una rpida
confluencia de las lesiones, dando lugar a eritrodermia des-
camativa lamelar, especialmente manifiesta en el rea cen-
trofacial y cabeza. Los nios presentan afectacin sistmica,
con anemia, diarrea y vmitos. La infeccin bacteriana se-
cundaria es una complicacin frecuente.
Existe una forma familiar y otra no familiar. Se ha de-
mostrado una alteracin en la quimiotaxis de los leucocitos,
considerndose involucrado con diversas inmunodeficien-
cias, especialmente el dficit funcional de C5, la inmunode-
ficiencia combinada grave, la hiperinmunoglobulinemia e hi-
pogammaglobulinemia
1
.
Dermatitis seborreica del adulto
Los sntomas son habitualmente moderados. La sensacin de
quemazn y el prurito son muy variables, a menudo leve, y
por lo general se incrementan con la sudacin. Los pacientes
refieren prurito intenso cuando se localiza en cuero cabellu-
do y conducto auditivo externo.
Puede afectar varias localizaciones corporales: cuero ca-
belludo, cejas, surcos nasogenianos, reas axilares e inguino-
genitales. En un mismo individuo, no todas las localizaciones
estn presentes. De hecho, en muchos casos, encontramos
pacientes en los que slo est afectada una de estas reas cor-
porales
1,2
.
Cara. En el adulto, la forma ms caracterstica de dermatitis
seborreica se localiza en la cara (fig. 1), especialmente en las
partes centrales de las cejas, en el borde frontal de implanta-
cin del cuero cabelludo, la regin retroauricular, la nariz, y
en especial los pliegues nasogenianos y submentoniano. Se
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observan placas eritematosas bien delimitadas, de tonalidad
anaranjada, recubiertas de escamas de aspecto grasiento.
Puede simular lesiones de tia facial. En el pliegue retroau-
ricular es frecuente la presencia de costras muy adheridas y
fisuras
7
(fig. 2).
La barba y el bigote tambin son localizaciones tpicas.
El eritema paranasal, ms comn en mujeres jvenes, es
tambin una variante resistente al tratamiento
2
.
Cuero cabelludo. La afectacin del cuero cabelludo co-
mienza con eritema perifolicular y descamacin. La con-
fluencia de estas lesiones determina una descamacin difusa
amarillenta pitiriasiforme del cuero cabelludo, con forma-
cin de autnticas placas de lmites bien definidos, especial-
mente en la nuca, caras laterales del cuello y tras las orejas.
En ocasiones, la descamacin del cuero cabelludo es in-
tensa (fig. 3) y se adhiere con firmeza a la piel y al tallo del
pelo, extendindose a cierta distancia a lo largo de ste; en-
tonces adquiere el aspecto clnico de la llamada pitiriasis
amiantcea o falsa tia amiantcea, que no es ms que un pa-
trn reactivo que puede observarse en distintos procesos
dermatolgicos, entre los que se encuentra la dermatitis se-
borreica. En esta situacin, es frecuente que el pelo se des-
prenda con facilidad al tirar de l, por lo que el diagnstico
diferencial con una verdadera tia capitis es obligado
1,2
.
El eritema, la descamacin grasa y en ocasiones el pruri-
to intenso caracteriza a esta localizacin, en ocasiones de di-
fcil tratamiento y con gran tendencia a la recurrencia.
Tronco. La dermatitis seborreica puede afectar tambin al
tronco, apareciendo enrojecimiento perifolicular infiltrado
configurando placas pardo-amarillentas en la zona preester-
nal y menos frecuentemente en la zona interescapular. Por
confluencia en placas mayores se aprecia un aspecto petaloi-
de (recordando los ptalos de una flor) con una delimitacin
circinada o figurada. Por lo general, la descamacin es me-
nos evidente que en la cara. Otras veces, las lesiones pueden
generalizarse afectando el tronco y las extremidades (tipo pi-
tiriasiforme). Esta forma (seborroide pitiriasiforme), muy in-
frecuente, mimetiza las lesiones de la pitiriasis rosada o ver-
sicolor. Se observan placas eritematoescamosas diseminadas,
redondas u ovales, a veces con dimetro mayor paralelo a las
lneas de distensin de la piel, con descamacin pitiriasifor-
me central leve, pudiendo confluir en grandes placas. Las ex-
tremidades pueden estar afectadas proximalmente, as como
la cara y el cuello. En contraste con la pitiriasis rosada, no
existe una placa primaria (placa heraldo) y no se aprecia el
collarete descamativo
6
.
Pliegues. Otra localizacin frecuente de la dermatitis sebo-
rreica son los pliegues (eccema seborreico intertriginoso), so-
bre todo los axilares, inguinales y submamarios, as como el
interglteo y el ombligo. Se presenta en forma de un eritema
difuso, brillante, bien delimitado, exudativo y con escasa des-
camacin. En el fondo del pliegue pueden observarse ocasio-
nalmente fisuras y costras e infeccin secundaria bacteriana o
mictica, en especial cuando el sudor, la higiene deficiente o
los tratamientos inadecuados humedecen las lesiones
1,2,7
.
Otras localizaciones. Los genitales y la regin perianal de
ambos sexos pueden estar afectados y, en este caso, las lesio-
DERMATITIS SEBORREICA
Medicine 2006; 9(47): 3075-3082 3077
Fig. 1. Dermatitis seborreica en cara.
Fig. 2. Dermatitis sebo-
rreica retroauricular.
Fig. 3. Dermatitis seborreica en cuero cabelludo.
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nes oscilan desde un discreto eritema y descamacin a una
dermatitis costrosa y exudativa. El diagnstico diferencial
con intertrigo candidisico es importante en estos casos. El
conducto auditivo externo es otra localizacin, a veces nica,
de este tipo de eccema, responsable muchas veces de otitis
externas recidivantes e intratables, que son tratadas durante
aos como infecciones bacterianas o micticas. Otra mani-
festacin de la enfermedad es la blefaritis seborreica, en la
que los bordes de los prpados aparecen ligeramente erite-
matosos y una escama amarillenta rodea la base de las pesta-
as. De hecho, la blefaritis seborreica puede ser la nica ma-
nifestacin del eccema seborreico. De forma muy ocasional,
las lesiones se exacerban, generalizan y dan lugar a una eri-
trodermia. Desencadenantes frecuentes son los tratamientos
tpicos mal tolerados o la sensibilizacin por contacto.
Eritema seborreico diseminado. Se trata de la variante ex-
trema de la enfermedad (eritrodermia exfoliativa). Puede
aparecer sin causa evidente, o por la irritacin o empeora-
miento de lesiones preexistentes, por ejemplo, tras estrs, ex-
posicin solar, o tratamiento tpico inadecuado. Las lesiones
diseminadas son ms exudativas, con cambios inflamatorios
evidentes. Las reas afectadas incluyen la cabeza, zona media
de la cara, laterales del cuello, pecho, zona interescapular, as
como axilas, pliegues submamarios y pliegues de grandes ar-
ticulaciones. Una complicacin habitual es la infeccin se-
cundaria bacteriana o mictica, especialmente por Candida
albicans en los pliegues. El prurito suele ser pronunciado.
Esta forma debe ser diferenciada del eccema de contacto, de
la psoriasis vulgar y de la infeccin candidisica
1,2
.
Anatoma patolgica
Se observan los cambios propios de un eccema de tipo suba-
gudo donde predomina la acantosis moderada con hiperque-
ratosis paraqueratsica focal, espongiosis leve-moderada en
epidermis baja y edema en dermis superficial, as como infil-
tracin linfo-histiocitaria perivascular inespecfica. Podemos
encontrar exudacin srica en la capa crnea, con costras
8
. Se
describe como dato caracterstico la presencia de neutrfilos
formando costras o escamas en los extremos de las aberturas
foliculares dilatadas. Los hallazgos microscpicos no permi-
ten por s solos el diagnstico de la enfermedad, pero s pue-
den ayudar a distinguirla de la psoriasis; en este sentido, la
espongiosis es el cambio de mayor inters en el diagnstico
diferencial de ambos procesos y su presencia apoya el diag-
nstico de dermatitis seborreica
9
. En el eccema seborreico
tampoco se ven abscesos de leucocitos tipo Munro.
En la dermatitis seborreica crnica podemos encontrar
marcada dilatacin de capilares y vnulas del plexo superfi-
cial.
Evolucin y factores desencadenantes
Este proceso, aunque banal, habitualmente es crnico y pue-
de ser muy recidivante, con variaciones peridicas en cuanto
a su intensidad. La enfermedad habitualmente perdura du-
rante aos o dcadas, con perodos de exacerbacin seguidos
de pocas de remisin ms o menos prolongadas. La fre-
cuencia y severidad de los brotes es mayor cuando alguno de
los siguientes factores desencadenantes se encuentra pre-
sente
1,2
:
Frmacos
Ciertos frmacos pueden desencadenar lesiones de tipo der-
matitis seborreica, como el arsnico, el oro, la metildopa, la
cimetidina o los neurolpticos.
Alteraciones neurolgicas
La incidencia de dermatitis seborreica est aumentada en di-
versos procesos neurolgicos, como es el caso de la enferme-
dad de Parkinson, epilepsia, parlisis facial, siringomielia,
poliomielitis y tetraplejia, por lo que tambin se ha supuesto
la influencia del sistema nervioso en el desarrollo de esta der-
matitis.
El cansancio y el estrs emocional son, a menudo, res-
ponsables de un nuevo brote o del empeoramiento de las le-
siones ya existentes.
Factores fsicos
Variaciones tanto en la temperatura como en la humedad
ambiental influyen en el curso de la enfermedad. Ambientes
fros y secos empeoran la dermatitis. La exposicin solar pro-
voca brotes de dermatitis seborreica en algunos pacientes,
mientras que mejora la enfermedad en otros. No obstante, la
enfermedad suele mejorar en verano y empeora en el oto-
o
10-12
.
Desrdenes nutricionales
El dficit de zinc en pacientes con acrodermatitis enterop-
tica y en las entidades tipo acrodermatitis enteroptica pue-
de estar acompaado de dermatitis tipo seborreica en la cara.
Sin embargo, la dermatitis seborreica no se asocia a dficit de
zinc, ni responde a suplementos nutricionales de zinc.
Inmunodeficiencias
El desarrollo de una dermatitis seborreica de novo, el empeo-
ramiento de una preexistente, o la resistencia al tratamiento
sirve en muchos casos de clave para pensar en la presencia de
infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana
(VIH). En pacientes infectados por el VIH, la dermatitis se-
borreica es ms prevalente, afectando al 30%-83% de esta
poblacin, y las lesiones son especialmente intensas y exten-
sas, pero guardan la morfologa y localizacin caractersticas.
Se trata de la manifestacin cutnea ms frecuente en los pa-
cientes con infeccin por el VIH. Se incluye en la lista de le-
ENFERMEDADES DE LA PIEL (I)
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siones en la piel premonitorias de infeccin por el VIH, y su
aparicin debe ser cuidadosamente evaluada en los pacientes
de alto riesgo
13
.
Diagnstico diferencial
Puede establecerse el diagnstico diferencial con todas las
entidades que cursen con placas rojas y descamacin.
Dermatitis seborreica infantil
Su principal diagnstico diferencial es la dermatitis atpica.
Se trata de un diagnstico diferencial de gran inters, debi-
do al mejor pronstico de la dermatitis seborreica infantil
2
.
Los datos clnicos que se recogen en la tabla 1 pueden ayu-
dar al diagnstico y distinguirla del eccema atpico en el lac-
tante. La dermatitis atpica habitualmente empieza despus
del tercer mes de vida, y las lesiones son muy pruriginosas.
En la atopia existen lesiones con ms frecuencia en antebra-
zos y huecos poplteos, mientras que en la dermatitis sebo-
rreica es ms tpica la afectacin axilar. El desarrollo de le-
siones aisladas en el rea del paal orienta ms al diagnstico
de dermatitis seborreica. El screening con RAST de alergenos
(por ejemplo leche o huevo) o la determinacin de niveles de
IgE pueden ser tambin de utilidad para el diagnstico pre-
coz de atopia. Otros procesos ms infrecuentes podemos
plantearlos en funcin de la localizacin y tipo de lesiones,
como la psoriasis infantil, la histiocitosis de clulas de Lan-
gerhans y la escabiosis tambin deben incluirse en el diag-
nstico diferencial.
Dermatitis seborreica del adulto
El diagnstico de dermatitis seborreica, en el adulto, no
ofrece ninguna dificultad en la mayora de las ocasiones. El
diagnstico diferencial vara segn el rea corporal afecta-
da
1,6
(tabla 2).
Cuando afecta al tronco, en especial las formas figuradas
y generalizadas de tipo pitiriasiforme, su diferenciacin es
obligada con otros procesos como la pitiriasis versicolor, la
pitiriasis rosada o, incluso, algunas formas de lupus eritema-
toso subagudo, eccema de contacto diseminado y eccema nu-
mular.
En la cara, el cuero cabelludo o los genitales puede con-
fundirse con una psoriasis limitada a estas zonas, sobre todo
si las lesiones son especialmente descamativas. La bsqueda
de otros estigmas de psoriasis (la existencia de placas cut-
neas tpicas de psoriasis o cambio ungueales tpicos) y el in-
terrogatorio acerca de posibles familiares afectados por esta
dermatitis pueden ayudar en el diagnstico diferencial. Las
escamas de las placas de psoriasis son habitualmente ms se-
cas. A veces, si no hay estigmas de psoriasis, la distincin re-
sulta imposible, ya que la psoriasis, especialmente en el cue-
ro cabelludo, puede resultar clnica e histopatolgicamente
indistinguible de la dermatitis seborreica. De hecho, algunos
autores utilizan el trmino de seborriasis o sebopsoriasis
para definir estas formas de der-
matitis seborreica con descama-
cin, similar a la de la psoriasis. Se
cree que puede suponer un estado
prepsorisico sobre el cual se de-
sarrolla ms tarde la enfermedad,
mientras que en algunos pacientes
la mezcla de lesiones determina
que se siga empleando el trmino
de seborriasis.
Cuando las lesiones de cabeza
y cara sean exudativas, debe consi-
derarse el imptigo contagioso.
En esta localizacin tambin de-
bemos tener siempre en cuenta la
roscea (fig. 4).
Cuando en el cuero cabelludo
se da la falsa tia amiantcea o
pitiriasis amiantcea debemos
tener en cuenta que se trata de un
patrn reactivo que puede obser-
varse en distintos procesos derma-
tolgicos, entre los que debemos
hacer el diagnstico diferencial:
complicacin o secuela de infec-
cin estreptoccica, dermatitis
atpica, liquen simple, psoriasis y
tia capitis. Cuando se debe a la
dermatitis seborreica, la retirada
de las escamas revela epidermis
normal o eritematosa, y el proceso
no evoluciona a atrofia, cicatriz o alopecia. Si tiene lugar una
alopecia cicatrizal, puede ser debido a una infeccin secun-
daria.
En los pliegues, el estudio microbiolgico y el examen de
las lesiones con luz de Word ayudan a distinguir la dermati-
tis seborreica de otros procesos responsables de intertrigo
como son la candidiasis y el eritrasma. La psoriasis vulgar in-
vertida tambin debe ser una posibilidad diagnstica.
Tratamiento
Nios
El pronstico de la dermatitis seborreica infantil es excelen-
te, porque la condicin es autolimitada
14
.
DERMATITIS SEBORREICA
Medicine 2006; 9(47): 3075-3082 3079
TABLA 2
Diagnstico diferencial de
la dermatitis seborreica en
el adulto
Cara y cuero cabelludo
Psoriasis
Roscea
Tia
Imptigo contagioso
Lupus cutneo
Liquen plano
Dermatitis atpica
Demodeciosis (infestacin
por Demodex Folliculorum)
Tronco
Pitiriasis versicolor
Pitiriasis rosada
Pnfigo foliceo
Lupus eritematoso subagudo
Eccema de contacto
diseminado
Eccema numular
Tia corporis
Pliegues
Candidiasis
Eritrasma
Psoriasis invertida
Pnfigo benigno familiar
Conducto auditivo externo
Otitis externa infecciosa
Dermatitis de contacto
Psoriasis
TABLA 1
Diagnstico diferencial de la dermatitis seborreica infantil
Eccema seborreico infantil Eccema atpico lactante
Edad de inicio 3
a
semana 3 meses
Antecedentes familiares No S
Localizaciones Centro de la cara y pliegues Periferia de la cara
y extremidades
Semiologa Prurito leve Prurito intenso y otros
signos de atopia (RAST, IgE)
Evolucin Cura en semanas o meses Brotes repetidos
en la infancia
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Cuero cabelludo
Las escamas y costras pueden eliminarse con queratolticos
(por ejemplo, cido saliclico en aceite de oliva al 3%-5%),
con compresas calientes de aceite de oliva o con parafina l-
quida y un peine de dientes finos, seguido de champ de ke-
toconazol al 2% y crema de hidrocortisona al 1%-2,5%.
Es importante instruir a los familiares a que froten el
champ hasta que haga espuma y dejen que permanezca en
el cuero cabelludo 5 10 minutos antes de aclarar.
Pliegues
El tratamiento bsico es mantener la piel seca con lociones
secantes (por ejemplo, lociones de zinc con clioquinol) y eli-
minar la inflamacin. Resulta eficaz la utilizacin de cremas
con un corticoide suave (hidrocortisona 1%) asociado a
agentes antifngicos, o reductores como el ictiol.
Dieta
Hasta el momento no se ha demostrado que ninguna dieta
influya sobre la dermatitis seborreica. En el caso de que los
pliegues estn colonizados por C. albicans, las heces deben
examinarse para descartar candidiasis entrica, y la madre
debe ser examinada para descartar candidiasis (colpitis, can-
didiasis entrica).
Adultos
A los pacientes adultos se les ha de informar debidamente de
que se trata de una enfermedad crnica que cursa en brotes
de exacerbacin que se siguen de remisin. No existe, por
tanto, ningn tratamiento curativo en el sentido estricto de
la palabra. Con tratamiento adecuado mejora rpidamente,
pero puede reaparecer cuando ste se interrumpe, por lo que
en la mayora de los casos es necesario un tratamiento de
mantenimiento profilctico
1,2,14
.
Tratamiento sistmico
En raras ocasiones debemos recurrir a tratamiento sistmico
para el control de la dermatitis seborreica. Los corticoides en
dosis de 0,5-1 mg/kg de peso estn indicados en eccemas se-
borreicos diseminados, con afectacin de rea corporal supe-
rior al 20%. Una vez controlada la enfermedad, se procede-
r a disminuir paulatinamente la dosis hasta la suspensin de
la ingesta oral, a la vez que introducimos tratamiento tpico.
Tambin est descrita la utilidad de los antifngicos va
oral. Su querato y lipofilia determinan concentraciones acu-
muladas en el estrato crneo, con niveles teraputicos en el
mismo semanas despus de interrumpir la administracin.
En un ensayo clnico abierto a 30 pacientes, se les adminis-
tr tratamiento profilctico con itraconazol 200 mg/da los
primeros dos das de cada mes, tras un tratamiento inicial
exitoso de una semana con 200 mg/da. Nueve meses des-
pus de iniciar la profilaxis, 28 de 30 pacientes no haban
presentado ninguna recurrencia
15
. La ingesta de terbinafina
durante un mes a dosis de 250 mg/da tambin ha consegui-
do remisiones prolongadas
16,17
.
Los antibiticos deben utilizarse si las lesiones clnicas su-
gieren infeccin secundaria generalizada, y de acuerdo a un
antibiograma
1
. La dermatitis seborreica muestra mejora a las
tetraciclinas orales, probablemente porque adems de su acti-
vidad bacteriosttica, tienen actividad antiinflamatoria.
Para el prurito, puede ser til el efecto sedante de los
preparados antihistamnicos de primera generacin. No obs-
tante, el prurito en la dermatitis seborreica es leve y en todo
caso no est mediado por degranulacin de mastocitos, por
lo que el posible efecto de los antihistamnicos se debe ex-
clusivamente al efecto sedante.
La isotretinona a dosis bajas (0,5 mg/kg/d) se ha mos-
trado eficaz para evitar la aparicin de eccema seborreico, al
menos durante el tratamiento. Incluso es habitual en la prc-
tica clnica encontrarnos con pacientes que refieren remisin
durante aos de la dermatitis seborreica tras un tratamiento
de 6-9 meses con isotretinona indicado para acn juvenil.
Tpico
Debido a la cronicidad del proceso y la tendencia a la recu-
rrencia, se suele instaurar tratamiento durante perodos muy
prolongados. Es importante recordar que el eccema sebo-
rreico es una dermatosis irritativa, por ello no deben emple-
arse tratamientos agresivos, astringentes o sensibilizantes. Se
debe evitar el empleo de detergentes, recomendando geles
limpiadores libres de sustancias alcalinas potentes.
Corticoides. Las cremas con corticoides de potencia baja-
media (por ejemplo, hidrocortisona al 1%-2,5%) consiguen
remisin rpida del brote. No obstante, se debe evitar su em-
pleo reiterado para evitar efectos secundarios, sobre todo en
la cara (atrofia, eritema telangiectsico, dermatitis perioral
rosaceiforme, efecto rebote, dermatitis de contacto, etc.). La
norma es emplearlos durantes unos das para conseguir la re-
misin del brote, e ir disminuyendo progresivamente sus
aplicaciones hasta ser sustituidos por otros principios activos
efectivos en el mantenimiento y la profilaxis de la dermatitis
seborreica, por ejemplo antifngicos o inmunomoduladores.
Antifngicos. Aunque el empleo de agentes antiinflamato-
rios determine el blanqueamiento de las lesiones, no es me-
nos cierto que la aplicacin de antifngicos consigue pero-
dos prolongados de remisin
18
, probablemente debido a una
disminucin de la cantidad de Malassezia en el estrato cr-
ENFERMEDADES DE LA PIEL (I)
3080 Medicine 2006; 9(47): 3075-3082
Fig. 4. Roscea.
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neo. Debido a que se trata de una condicin crnica, recu-
rrente, debemos centrar nuestra atencin teraputica en
principios activos con adecuada relacin eficacia/tolerancia,
que reduzca las recurrencias y sea un tratamiento cmodo y
con buena aceptacin por parte del paciente.
Contamos con un amplio arsenal teraputico para conse-
guir xito en el tratamiento del mantenimiento de la derma-
titis seborreica, desde el sulfuro de selenio a azoles altamen-
te especficos, siendo el nexo funcional entre estos principios
activos su actividad antifngica y en algunos casos antiinfla-
matoria y queratoltica
14,18-20
. En estos principios activos in-
cluimos el sulfuro de selenio, piritiona de zinc, piroctona
olamina, ciclopirox olamina, los azoles (ketoconazol, bifona-
zol, climbazol, metronidazol, fluconazol, itraconazol), la ter-
binafina y el gluconato de litio.
Los azoles actan bloqueando la sntesis del ergosterol a
partir del lanosterol, componente de la membrana citoplas-
mtica. La terbinafina afecta a un paso previo, determinando
la acumulacin de productos precursores de escualeno. Ade-
ms, tanto los azoles (incluyendo, bifonazol, itraconazol y
ketoconazol) como la terbinafina han demostrado actividad
antiinflamatoria va 5-lipoxigenasa, inhibiendo la sntensis de
leucotrieno B4.
El ketoconazol es el antifngico tpico clsicamente em-
pleado en la dermatitis seborreica. En algunos estudios, la
crema al 2% se equipara en cuanto a tasa de efectividad con
los corticoides tpicos
19,21,22
.
La ciclopirox olamina es un antifngico de amplio espec-
tro, del grupo de las hidroxipiridonas, que adems de afectar
la sntesis de membranas celulares, inhibe la respiracin y
quela cationes trivalentes, originando acumulacin de meta-
bolitos txicos. Junto con la terbinafina, es el nico antifn-
gico con actividad fungicida, no solo fungisttica. Adems,
tambin tiene actividad antiinflamatoria inhibiendo la snte-
sis de prostaglandinas y leucotrienos. Se ha demostrado efi-
caz en dermatitis seborreica en estudios a doble ciego com-
parndolo con placebo
23
y ketoconazol
24
.
Pese a que la terbinafina muestra una actividad inferior
frente a la Malassezia que los azoles
25
, tambin se ha mostra-
do eficaz frente a placebo en un ensayo clnico multicntrico
controlado con placebo.
Inmunomoduladores tpicos. Los inmunomoduladores
macrolactmicos forman parte de una nueva categora de
agentes no esteroideos que poseen actividad antiinflamatoria
inhibiendo varias de las citocinas involucradas en la respues-
ta inflamatoria.
Cada vez ms publicaciones muestran al tacrolimus y pi-
mecrolimus tpicos como alternativas a los corticoides, con
actividad antiinflamatoria eficaz y sin los efectos secundarios
que se asocian al empleo de esteroides a largo plazo
26,27
. El
tacrolimus adems ha demostrado potentes propiedades fun-
gicidas frente a Malassezia furfur
28
.
En la combinacin de la potente actividad antiinflamato-
ria y adems antifngica radica el xito de estos inmunomo-
duladores, siendo altamente efectivos en el tratamiento y
mantenimiento de la dermatitis seborreica. En un ensayo cl-
nico abierto, en los 18 pacientes tratados con tacrolimus se
obtuvo una excelente respuesta clnica
29
.
Otros. En casos seleccionados, tambin se han mostrado efi-
caces los anlogos de la vitamina D (calcipotriol, tacalcitol y
calcitriol)
1,2
. Sus propiedades antiinflamatorias pueden ser
responsables de esta mejora de la dermatitis seborreica, so-
bre todo en casos de sebopsoriasis. Ensayos clnicos a doble
ciego tambin informan de la eficacia del metronidazol en
gel al 1% respecto a placebo
30
.
El gluconato de litio es otra alternativa vlida en el trata-
miento de mantenimiento, mostrando en algunos ensayos ta-
sas ms altas de remisiones comparado con el ketoconazol
31
.
Las radiaciones UV son beneficiosas en muchos pacien-
tes, puesto que la enfermedad mejora en verano y empeora
en otoo
11,12
. De hecho, la fototerapia UVB se ha mostrado
eficaz y segura en el tratamiento y profilaxis de la dermatitis
seborreica.
A continuacin, pasamos a detallar la terapia en dos lo-
calizaciones especficas; cuero cabelludo y prpados.
Cuero cabelludo
En los perodos de exacerbacin se deben emplear corticoi-
des en soluciones alcohlicas al menos 2 3 veces por sema-
na. Si el brote es muy agudo, puede ser necesario recurrir al
empleo de corticoides potentes. Si se asocia a pitiriasis, pue-
de ser muy til la asociacin con queratolticos (por ejemplo,
cido saliclico al 2%-3%). Para eliminar las incrustaciones
descamativas tipo tinea amiantcea est indicado el empleo
de cido saliclico en concentraciones ms elevadas (5%) en
aplicacin nocturna.
No obstante, el tratamiento de eleccin en eccemas le-
ves, y como tratamiento de mantenimiento, son los champs
y lociones sin corticoides, con principios activos queratolti-
cos, reductores y antimicrobianos; breas, imidazlicos, sulfu-
ro de selenio, piritiona de zinc, piroctona olamina, perxido
de benzoilo, cido saliclico, y otras soluciones antiseborrei-
cas como succinato de litio, anlogos de la vitamina D, azu-
fre, resorcinol o estrgenos. En la mayora de los pacientes,
el empleo de estos champs de forma intermitente 2 3 ve-
ces por semana pueden controlar la enfermedad. Los que
han demostrado mayor ratio eficacia/tolerabilidad son los
imidazlicos (ketoconazol al 2%, flutrimazol al 1%, sertaco-
nazol al 2%, bifonazol al 1%, climbazol 1%)
32,33
, la ciclopi-
rox olamina al 1%-1,5%
34,35
, y la piritiona de zinc al 1%-
2,5%
36
.
El empleo de un champ de ketoconazol al 2% se ha
mostrado efectivo para prevenir recurrencias emplendolo
semanalmente
37
.
Las breas son derivados de la hulla con actividad reduc-
tora (antimittica), muy empleadas en el tratamiento de la
psoriasis. Como inconvenientes debemos tener en cuenta
que son sensibilizantes y pueden ser causa de foliculitis, ade-
ms del mal olor. El ms empleado es el alquitrn de hulla
saponificado (brea de hulla o coaltar).
El sulfuro de selenio se emplea al 1%-2,5%. Su efecto
reductor y antifngico es superior a las breas, y adems po-
see efecto seborregulador. Mejora la pitiriasis, la foliculitis y
el prurito. Puede tener efecto rebote cuando suspendemos el
tratamiento (incrementando la secrecin sebcea) y ocasio-
nar disgeusia (sabor metlico), y hasta en un 20% de los ca-
sos conjuntivitis/dermatitis irritativa.
DERMATITIS SEBORREICA
Medicine 2006; 9(47): 3075-3082 3081
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Blefaritis seborreica
El tratamiento consiste en la limpieza de las pequeas costras
y escamas que se forman en el margen de los prpados. Las
escamas se eliminan delicadamente de los prpados por la
maana con una solucin jabonosa suave o con toallitas es-
pecficas que comercializan distintos laboratorios farmacu-
ticos para este fin (con antimicrobianos como el bisabolol). A
continuacin, dependiendo de la severidad del brote, se apli-
can cremas antibiticas (sulfacetamida sdica al 10%) o anti-
fngicas (ketoconazol al 2%).
En los brotes inflamatorios tras el lavado de las escamas
aplicaremos una locin de corticoides (habitualmente pred-
nisolona al 0,2%). Los corticoides disminuyen la inflamacin
de manera muy efectiva, pero si se emplean durante largos
perodos de tiempo pueden originar efectos secundarios in-
deseables, como la formacin de cataratas o glaucoma. Su
uso se restringe a las dermatitis severas y se emplean duran-
te perodos cortos de tiempo
1,2
.
Bibliografa

Importante

Muy importante

Metaanlisis

Ensayo clnico controlado

Epidemiologa

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