Introduccin

La hipertensin arterial (HTA) es una patologa

muy prevalente, aumentando cada da el por-
centaje de pacientes diagnosticados y tratados.
A pesar de los numerosos frmacos existentes
solamente un 28% de la poblacin est perfec-
tamente controlada. Los factores que influyen en
ello son mltiples, como el abandono del trata-
miento, la hipertensin secundaria, la obesidad,
la hipertensin refractaria y un mal diagnstico
de hipertensin en las personas mayores.
La edad en algunos pacientes produce una rigidez
de la pared arterial; la rigidez de la arteria braquial
impide que el manguito del esfingomanmetro
pueda ocluir el vaso, dando una lectura falsa.
Osler describi una maniobra que consiste en
inflar el manguito con una mano, mientras que
con la otra tomamos el pulso del paciente. La
prueba es positiva si no desaparece el pulso des-
pus de inflar el manguito por encima de los va-
lores de la presin sistlica. Se estima que esta
sencilla prueba es positiva en el 7% de la hi-
pertensin de la tercera edad.
Se describe el caso de una paciente hipertensa
con episodios de sncope despus de iniciar el
tratamiento hipotensor.
Caso clnico
Motivo de consulta: mujer de 62 aos que acu-
de a consulta por mareos y acfenos de varias
semanas de evolucin.
Antecedentes personales: sin alergias medica-
mentosas, no fumadora y sin hbito enlico.
Diabetes mellitus tipo 2 en tratamiento con met-
formina, dislipidemia mixta en tratamiento con
simvastatina 20 mg; obesidad en tratamiento
diettico. Sndrome ansioso-depresivo en trata-
miento con bromazepam 1,5 mg .
Antecedentes familiares: padre fallecido de infar-
to de micocardio a los 62 aos. Resto sin inte-
rs. Enfermedad actual: la paciente desde hace
20 das presenta acfenos en odo izquierdo y
pesadez de cabeza, as como sensacin de ma-
reo sin giro de objetos, de predomino matutino,
que no se modifica con cambios posturales y sin
cortejo vegetativo.
Exploracin fsica: consciente y orientada. Afe-
bril. Presin arterial (PA) 190/100 mmHg. Nor-
mocoloreada y normohidratada. Eupneica. Aus-
cultacin cardaca: normal a 80 lpm. Pulmn:
normoventilacin. Palpacin cervical: normal.
Exploracin neurolgica: normal. Sin signos de
insuficiencia cardaca. Otoscopia: normal.
Actuacin en consulta
Se administr captopril sublingual (25 mg) y tras
30 minutos la PA descendi a 158/92 mmHg;
fue diagnosticada de crisis hipertensiva y se ob-
serva su evolucin en las consultas programadas.
00 Hipertensin 2005;22(1):37-8 37
Hipertensin arterial refractaria?
J. Cos Rodrguez, R. M. Armenteros Rodrguez y M. Sequeira Pavn
Centro de Salud de La Unin. Murcia
Se trata de una mujer de 62 aos con antecedentes de
obesidad, diabetes mellitus tipo 2, dislipidemia y an-
siedad. Consulta por episodios de mareos y cifras ele-
vadas de presin arterial. Se inici tratamiento de la
hipertensin y la paciente tuvo un sncope; en con-
sultas sucesivas las cifras de presin arterial continua-
ron elevadas y se aument la dosis de hipotensores.
Finalmente se realiz la maniobra de Osler, que fue
positiva y fue diagnosticada de pseudohipertensin.
Palabras clave: hipertensin arterial refractaria, sncope,
pseudohipertensin, maniobra de Osler.
Refractory hypertension?
There is discussed a 62-year-old woman with a history
of obesity, type 2 diabetes mellitus, dyslipemia and an-
xiety. She seeks clinical attention for episodes of dizzi-
ness and high blood pressure. Hypertensive treatment
was begun and the patient experienced syncope. In
successive consultations, BP values continue to be high
and hypotensive drug doses were increased. Finally,
Oslers maneuver resulted positive and the patient was
diagnosed with pseudohypertension.
Key words: refractory hypertension, syncope, pseudohy-
pertension, Oslers maneuver.
CASO CLNICO
Correspondencia:
J. Cos Rodrguez.
Avda. Novelda, 25 BW 19.
03550 San Juan. Alicante.
Correo electrnico: jokcosrod@hotmail.com
Recibido: 27 de agosto de 2004.
Aceptado: 18 de octubre de 2004.
Consulta 1
Aporta cifras tensionales de 166/94 mmHg y
162/96 mmHg. El clculo del riesgo cardiovas-
cular fue del 22% y la exploracin fsica normal.
Se solicit analtica completa con iones, hor-
monas tiroideas, orina de 24 horas, electrocar-
diograma (ECG) y radiografa de trax.
Se inici tratamiento con dieta hiposdica e ir-
besartn 150 mg/da y se program nueva revi-
sin dentro de un mes.
Consulta programada
A los 10 das acudi al servicio de Urgencias por
mareo, sudoracin fra y visin borrosa con sen-
sacin de debilidad. Fue diagnosticada de cua-
dro vasovagal.
Las cifras tensionales ambulatorias fueron de
160/96 mmHg. La analtica, el ECG y la radio-
grafa de trax fueron normales.
Se aadi hidroclorotiazida 12,5 mg (1-0-0) y se
le cita a las tres semanas.
Antes de cumplir el plazo programado, la pa-
ciente acudi a las tres semanas por un nuevo
episodio sincopal, con cada y traumatismo en
mano derecha. Se realiza radiografa de ante-
brazo derecho, objetivndose calcificacin de
arteria radial con callo de fractura en tercio dis-
tal de radio (fig. 1).
Ante este hallazgo se realiz la toma de PA con
maniobra de Osler, que fue positiva, con lo cual
la medida de PA con esfingomanmetro en ese
brazo no era vlida.
Posibles errores de actuacin
a) La toma de PA en un solo brazo; b) no reali-
zar la maniobra de Osler en pacientes con HTA,
al menos en la primera consulta o ante refracta-
riedad al tratamiento con hipotensores, y c) el
cuadro vasovagal fue debido a que era normo-
tensa y se le introdujo precipitadamente medi-
cacin antihipertensiva.
Aumento de dosis del ansioltico previa incor-
poracin del antihipertensivo.
Comentario
La paciente haba sido diagnosticada errnea-
mente de hipertensin y la administracin de
frmacos hipotensores desencaden episodios
de hipotensin con cortejo vegetativo.
En personas mayores es recomendable realizar
la toma de PA en ambos brazos y si existen du-
das o sospecha de rigidez u oclusin vascular
realizar la maniobra de Osler.
La exploracin fsica inicial debe extenderse a
todo el territorio vascular, valorando la ausencia
de pulso, la presencia de soplos patolgicos que
pueda traducir la existencia de placas de atero-
ma en distintos territorios vasculares.
El caso descrito, diagnosticado finalmente de
pseudohipotensin, tiene una prevalencia del
7%. En la actualidad, y dada la incidencia tan
elevada de pacientes hipotensos por encima de
70 aos en las consultas de Atencin Primaria,
se debe sospechar la existencia de este tipo de
hipertensin cuando exista disociacin entre las
cifras de PA y la posible repercusin cardiovas-
cular o una evolucin tan atpica como la des-
crita en este caso.
Bibliografa recomedada
Factores que influyen en la hipertensin arterial refractaria. Hi-
pertensin 2002;19(4):163-71.
Manual prctico de hipertensin arterial. Captulo 17. Hiperten-
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loga/hta.htm. Red medynet. http://www.hipocrates.tripod.com/car-
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Messerli FH, Ventura HO, Amadeo C. Oslers maneuver and
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COS RODRGUEZ J, ET AL. HIPERTENSIN ARTERIAL REFRACTARIA?
Fig. 1. Mediado