DSTs Na Gestação

An Bras Dermatol. 2010;85(6):767-85.
767
L
Doenas sexualmente transmissveis na gestao:
uma sntese de particularidades
Sexually transmitted diseases during pregnancy: a synthesis of particularities
Mariana Carvalho Costa
1
Eduardo Bornhausen Demarch
2
David Rubem Azulay
3
Andr Reynaldo Santos Priss
4
Maria Fernanda Reis Gavazzoni Dias
5
Jos Augusto da Costa Nery
6
Resumo: As doenas sexualmente transmissveis (DSTs) apresentam prevalncia significativa tanto na
populao geral quanto nas gestantes. Nestas, em especial, devem-se considerar as alteraes fisiolg-
icas em seu organismo que podem, inclusive, alterar o curso dessas doenas. Complicaes obsttric-
as e neonatais podem ocorrer em decorrncia delas, acarretando aumento da morbimortalidade
materno-infantil. Abordam-se, neste artigo, as particularidades da histria natural e teraputica no
perodo gestacional das principais DSTs: cancro mole, donovanose, gonorreia, clamidase, hepatites
virais, herpes genital, infeco pelo papilomavrus humano (HPV), linfogranuloma venreo, sfilis e
vulvovaginites. As DSTs devem ser enfrentadas com extrema ateno e conscientizao por parte dos
profissionais de sade, principalmente, no tocante ao diagnstico, que deve ser o mais precoce pos-
svel, e ao tratamento, que apresenta limitaes na teraputica durante a gestao, pela toxicidade de
muitos dos medicamentos comumente empregados. A preveno e o tratamento do parceiro so
importantes para que as aes sejam efetivas.
Palavras-chave: Bem-estar materno; Doenas sexualmente transmissveis; Gravidez
Abstract: Sexually transmitted diseases (STDs) have a significant prevalence in both the general pop-
ulation and pregnant women. Accordingly, we consider the physiological changes of the maternal
organism that can alter the clinical course of these diseases. In addition, obstetric and neonatal com-
plications may occur, resulting in increased maternal and infant morbidity and mortality. We explore
features of the natural course and treatment during pregnancy of the major STDs: soft chancre, dono-
vanosis, gonorrhea, chlamydia, viral hepatitis, genital herpes, human papillomavirus (HPV) infection,
lymphogranuloma venereum, syphilis, and vulvovaginitis. We believe that health professionals should
pay careful attention to STDs, particularly in relation to early diagnosis and precautions on the use of
drugs during pregnancy. Prevention and partner treatment to achieve effective results are also extreme-
ly relevant.
Keywords: Maternal welfare; Pregnancy; Sexually transmitted diseases
Aprovado pelo Conselho Editorial e aceito para publicao em 19.04.2010.
* Trabalho realizado no Instituto de Dermatologia Prof. Rubem David Azulay - Santa Casa da Misericrdia do Rio de Janeiro (IDPRDA - SCMRJ) - Rio de Janeiro
(RJ), Brasil.
Conflito de interesse: Nenhum / Conflict of interest: None
Suporte financeiro: Nenhum / Financial funding: None
1
Mdica ps-graduanda do IDPRDA - SCMRJ - Rio de Janeiro (RJ), Brasil.
2
Mdico ps-graduando do IDPRDA - SCMRJ - Rio de Janeiro (RJ), Brasil.
3
Mestre; chefe do Servio de Dermatologia do IDPRDA - SCMRJ; professor titular do curso de ps-graduao da Pontifcia Universidade Catlica do Rio de
Janeiro; professor da Fundao Tcnico-Educacional Souza Marques e da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) - Rio de Janeiro (RJ), Brasil.
4
Doutor; mestre em doenas infectoparasitrias pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ); doutor em Epidemiologia pela University of Maryland;
pesquisador do Departamento de Cincias Biolgicas da Escola Nacional de Sade Pblica (ENSP) Rio de Janeiro (RJ), Brasil.
5
Doutor; mestre e doutora em Dermatologia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ); professora associada de Dermatologia do IDPRDA - SCMRJ-
Rio de Janeiro (RJ), Brasil.
6
Doutor; mestre em Dermatologia pela Universidade Federal Fluminense (UFF); doutor em doenas infectoparasitrias pela Universidade Federal do Rio de
Janeiro (UFRJ); chefe do setor de Dermatologia Sanitria (DST/Hansenase) do IDPRDA - SCMRJ; pesquisador associado do laboratrio de hansenase e
ambulatrio Sousa Arajo - Instituto Oswaldo Cruz (IOC) Fiocruz - Rio de Janeiro (RJ), Brasil
2010 by Anais Brasileiros de Dermatologia
EDUCAO MDICA CONTINUADA
768 Costa MC, Bornhausen-Demarch E, Azulay DR, Priss ARS, Dias MFRG, Nery JAC
An Bras Dermatol. 2010;85(6):767-85.
INTRODUO
Alteraes gestacionais, como imunossupresso
relativa, mudanas anatmicas da gravidez e altera-
es hormonais, podem alterar o curso das doenas
sexualmente transmissveis (DSTs). As infeces na
me podem impactar tanto a sade materna quanto a
fetal, e a transmisso pode se dar no perodo da ges-
tao, durante o parto e no ps-parto.
Dados do Programa Nacional de DST/AIDS do
Ministrio da Sade (MS) sobre a prevalncia de algumas
DSTs em populaes selecionadas de seis capitais brasi-
leiras indicaram que, entre 3.303 gestantes, a prevalncia
de infeco por clamdia foi de 9,4%, de sfilis, 1,6% e de
infeco gonoccica, 1,5%. Entre as DSTs virais, a maior
prevalncia corresponde ao papilomavrus humano
(HPV), com 40,4%. O mesmo estudo indicou uma preva-
lncia de 0,5% tanto para o vrus da imunodeficincia
humana (HIV) quanto para o vrus da hepatite B (HBV)
e de 22,7% para o vrus herpes simples tipo 2 (HSV-2).
1,2
O diagnstico e o tratamento dessas infeces
vo depender do tipo de infeco, do perodo de
incubao, da apresentao clnica da doena, da dis-
ponibilidade de testes diagnsticos acurados e rpi-
dos e de tratamento especfico. Nas gestantes, os ris-
cos do procedimento diagnstico e teraputico
devem ser considerados. Sorologia para HIV, sfilis e
HBV so, normalmente, realizadas durante as visitas
de pr-natal, enquanto que, para clamdia e gonor-
reia, so usualmente negligenciadas. Alm disso, no
raramente, mesmo quando realizados estes testes
sorolgicos, muitas gestantes no chegam a ser
informadas do resultado, quer seja por desorganiza-
o do sistema de sade como um todo.
Abordar-se-o, durante o perodo gestacional,
as principais DSTs: cancro mole, donovanose, gonor-
reia, clamidase, herpes genital, infeco pelo HPV,
infeco pelos vrus das hepatites B e C, linfogranulo-
ma venreo, sfilis e as vulvovaginites.
1. CANCRO MOLE
Doena infectocontagiosa localizada, em geral,
na genitlia externa e, eventualmente, na regio anal.
Apresenta como sinonmia cancroide, cancro venreo
e cancro de Ducrey
1
; popularmente, conhecida
como cavalo. No foram relatadas alteraes fetais
provenientes da infeco exclusiva pelo Haemophilus
ducreyi durante a gestao.
3
Quando ocorrem compli-
caes como amniorrexe prematura, h, associada-
mente, coinfeco gonoccica, estreptoccica (do
grupo B), por clamdia ou vaginose bacteriana.
1,3,4
Agente etiolgico e transmisso
A transmisso desta doena exclusivamente
sexual e causada pelo bastonete Gram-negativo
Haemophilus ducreyi.
Epidemiologia
A mulher, frequentemente, portadora assinto-
mtica. A doena acomete um homem a cada dez a 20
mulheres, em geral, na faixa de 15-30 anos
3
. A incidn-
cia maior em regies tropicais e em populaes com
baixo nvel de higiene.
4
Aspectos clnicos
Aps o perodo de incubao, em torno de um
a quatro dias, podendo se estender at duas semanas,
surge leso inicial que pode ser mcula, ppula, ves-
cula ou pstula, que evolui rapidamente para ulcera-
o. Na maioria dos casos, as lceras acometem lbios
vaginais, frcula, intrito vaginal, colo uterino ou
perneo.
1,3
So comuns leses adjacentes por autoino-
culao. As lceras so dolorosas, com fundo sujo e
odor ftido. Pode associar-se sfilis, caracterizando o
cancro misto de Rollet. O bubo inguinal, geralmente
unilateral e doloroso, raro no sexo feminino devido
drenagem regional, que no ocorre para os gnglios
inguinais, mas para os ilacos profundos ou pararre-
tais.
1,3,4
Diagnstico
O diagnstico baseia-se no quadro clnico.
Pode-se fazer a bacterioscopia corada pelo Gram em
esfregaos de exsudato da base da lcera ou material
aspirado do bubo. Nela, observam-se estreptobacilos
Gram-negativos com disposio em cardume de
peixe, com positividade de 50%. A cultura revela
colnias arredondadas, acinzentadas, que se despren-
dem facilmente do meio. A reao em cadeia da poli-
merase (PCR - polymerase chain reaction) o exame
padro-ouro, apesar de caro e de acesso restrito. A
biopsia raramente empregada e tem utilidade, ape-
nas, para afastar outros diagnsticos.
3,4
Diagnstico diferencial
Faz-se o diagnstico diferencial com doenas
que provocam ulceraes genitais e adenopatias
inguinais, sendo as mais frequentes o cancro duro
(sfilis primria), o herpes genital, o linfogranuloma
venreo, a donovanose, eroses traumticas infecta-
das, piodermites e neoplasias. Deve-se atentar para a
possibilidade evolutiva quando houver o cancro misto
de Rollet.
1,3
Tratamento
Os esquemas de tratamento so: ceftriaxone
250mg IM (intramuscular), em dose nica, ou esteara-
to de eritromicina 500mg VO (via oral) a cada seis
horas, durante sete dias. necessrio lembrar que o
estolato de eritromicina contraindicado na gestao
em funo da hepatotoxicidade (hepatite colestsi-
Doenas sexualmente transmissveis na gestao: uma sntese de particularidades 769
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ca).
5
Em pacientes intolerantes eritromicina, pode-se
usar a azitromicina 1g VO, em dose nica, ou tianfeni-
col 5g, em dose nica.
1,4,6
Se ainda existirem leses ati-
vas aps uma semana da teraputica inicial, o trata-
mento dever ser repetido. Quinolonas so contrain-
dicadas na gestao. Os parceiros sexuais recentes
(ltimos dez dias) devem ser tratados mesmo sem
doena clnica.
1,4
2. DONOVANOSE
Tambm conhecida por granuloma venreo ou
granuloma inguinal, a donovanose doena de evolu-
o crnica que acomete, preferencialmente, a pele e
as mucosas das regies genital, perianal e inguinal;
excepcionalmente, apresenta outras localizaes.
Caracteriza-se por leses ulcerovegetantes, indolores,
autoinoculveis. pouco contagiosa e pouco frequen-
te, atualmente.
1,3
A gravidez agrava consideravelmente
a doena, levando ao aumento do nmero de leses.
4
Causada pela bactria Gram-negativa Klebsiella
granulomatis, esta doena frequentemente transmi-
tida pelo contato sexual, embora os mecanismos de
transmisso no sejam bem conhecidos. Muitos auto-
res consideram, tambm, a possibilidade de contgio
no sexual.
1,4
No h relatos de efeitos histotxicos
desta bactria sobre o desenvolvimento fetal.
3,6,7
Entretanto, abortamento e manipulao cirrgica das
leses podem facilitar a sua disseminao.
4
Epidemiologia
A dificuldade em cultivar o agente etiolgico
contribui para a perpetuao de dvidas sobre esta
enfermidade. H maior prevalncia em regies tropi-
cais e subtropicais, sendo mais frequente em negros.
A doena acomete igualmente homens e mulheres,
sobretudo, entre 20 e 40 anos.
3
Baixo nvel socioeco-
nmico, m higiene e promiscuidade sexual so fato-
res de risco.
4
Aspectos clnicos
O perodo de incubao varia de 30 dias a seis
meses.
1
O quadro inicia-se com ppula ou ndulo
indolor que, ao evoluir, ulcera e aumenta de tamanho,
tornando-se ulcerovegetante. O fundo da leso amo-
lecido e de cor vermelho vivo, com bordas irregulares,
elevadas, bem delimitadas e endurecidas. A leso
pode evoluir cronicamente com deformidade da geni-
tlia, parafimose ou elefantase.
3
rara a ocorrncia
de sintomas gerais ou adenopatias, embora possam se
formar pseudobubes (leses inguinais caracterizadas
por massas endurecidas ou abscessos flutuantes que
drenam e se transformam em lceras; representam
tecido de granulao subcutneo e no so gnglios
linfticos aumentados de volume), normalmente, uni-
laterais.
1
A donovanose extragenital ocorre em 3%-6%
dos casos e pode se dever autoinoculao por conti-
guidade, disseminao linftica ou hematognica.
Se houver acometimento da genitlia interna, o
risco de disseminao hematognica ser maior,
podendo gerar complicaes para a gestao e o
parto.
4
Diagnstico
Baseia-se nas caractersticas clnicas das leses e
na demonstrao do agente causal no exame direto
ou histopatolgico. A identificao dos corpsculos
de Donovan no material de biopsia feita pelas colo-
raes Wright, Giemsa ou Leishman, evidenciando
estruturas ovoides escuras, localizadas dentro de
vacolos ou fora das clulas.
1,3
Embora a epiderme
esteja ausente no centro da leso, encontra-se hiper-
plasia na borda a ponto de simular carcinoma espino-
celular (hiperplasia pseudoepiteliomatosa). A cultura
pouco utilizada na prtica.
4
Faz-se o diagnstico diferencial com sfilis pri-
mria, cancro mole, linfogranuloma venreo, condilo-
ma acuminado, leishmaniose tegumentar americana,
algumas micoses sistmicas, tuberculose cutnea,
micobacteriose atpica, amebase cutnea e neoplasias
ulceradas.
1,3
Tratamento
O medicamento de escolha o estearato de eri-
tromicina na dose de 500mg VO a cada seis horas, por
21 dias ou at a cura. O uso concomitante de gentami-
cina desde o incio deve ser considerado. Doxiciclina
e ciprofloxacina so contraindicadas. A reconstruo
cirrgica das leses crnicas deve ser postergada para
o fim da gestao. Quando houver risco de lacerao
perineal, o parto cesreo estar indicado.
6,7
Devido
baixa taxa de infeco, no necessrio fazer o trata-
mento dos parceiros sexuais.
1
3. GONORRIA e CLAMIDASE
A gonorreia na gestao pode estar relacionada
a um risco maior de prematuridade, ruptura prematu-
ra das membranas, perdas fetais, retardo do cresci-
mento intrauterino e febre no puerprio. Pode haver
bartolinite, peri-hepatite, artrite, endocardite e endo-
metrite ps-parto. Vinte e cinco por cento das mulhe-
res com gonorreia ou clamdia tornam-se infrteis. No
recm-nascido, as complicaes so conjuntivite,
pneumonite intersticial atpica, bronquite e otite
mdia.
6
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A Neisseria gonorrhoeae um diplococo
Gram-negativo intracelular, aerbio e sensvel maio-
ria dos antisspticos. essencialmente transmitida
pela via sexual, sendo 50% o risco de transmisso.
1
Na clamidase esto implicados os sorotipos K e
D da Chlamydia trachomatis, bactria obrigatoria-
mente intracelular cuja transmisso se d por via
sexual, com risco de transmisso de 20%.
1
Epidemiologia
No Brasil, as infeces do trato genitourinrio
ocasionadas pela clamdia e pelo gonococo corres-
pondem, de longe, s maiores estimativas na popula-
o sexualmente ativa. Estima-se que o nmero de
casos de gonorreia equivaleria a 56% do total de doen-
as sexualmente transmissveis registradas, segundo o
Ministrio da Sade (MS).
8
Dados nacionais mostram
que a incidncia de clamdia na gestao varia entre
2% e 9,4%.
3,4,6
Aspectos clnicos
Nas mulheres, essas infeces podem originar
quadros de vulvovaginite e cervicite assintomticos
em 80% dos casos. A infeco prolongada pode evo-
luir para doena inflamatria plvica (DIP) e culminar
em esterilidade, gravidez ectpica e dor plvica crni-
ca. A sndrome de Fitz-Hugh-Curtis consiste em peri-
tonite, abscessos plvicos ou peri-hepatite, decorren-
tes da disseminao gonoccica secundria salpingi-
te aguda.
4
Alm das alteraes possveis durante a ges-
tao j citadas no incio, a infeco gonoccica pode
ter repercusso tambm no recm-nascido, podendo
levar a conjuntivite, septicemia, artrite, abscessos no
couro cabeludo, pneumonia, meningite, endocardite
e estomatite.
1
A clamidase apresenta quadro clnico bastante
semelhante gonorreia, exceto pelo perodo de incu-
bao maior, variando de 14-21 dias. Infeco por cla-
mdia durante a gestao pode levar ruptura prema-
tura de membranas, parto pr-termo, endometrite
puerperal e, ainda, conjuntivite e pneumonia no
recm-nato.
1
Diagnstico
Na cervicite gonoccica, a cultura em meio sele-
tivo (Thayer-Martin modificado), a partir de amostras
endocervicais, considerada a ideal
1
. Nas mulheres, a
sensibilidade da colorao pelo Gram no ultrapassa
30%, o que no acontece na populao masculina.
Assim como a cultura, a PCR tambm considerada
padro-ouro. O diagnstico definitivo para a cervicite
pela clamdia pode ser feito pela cultura e pela imuno-
fluorescncia direta de amostra colhida do colo uteri-
no. Testes de triagem para a clamdia e gonococo uti-
lizando tcnicas de amplificao do cido nuclico
(NAAT), alis, tm como vantagem a possibilidade de
deteco do agente, mesmo em amostras colhidas por
mtodos no invasivos, como a urina, com sensibili-
dade semelhante da cultura,
1,7
embora no faam
parte do dia a dia dos exames disponveis em pases
em desenvolvimento como o nosso.
O diagnstico diferencial da gonorreia e da cla-
midase deve ser feito com as demais causas de cervi-
cites e corrimento vaginal, como tricomonase, candi-
dase e vaginose bacteriana.
Tratamento
Nos casos de infeco gonoccica, deve ser
priorizado o tratamento injetvel e em dose nica.
Dentre as cefalosporinas, a ceftriaxona parece ser a
mais eficaz via IM na dose nica de 250mg. O uso de
ciprofloxacina e ofloxacina contraindicado na gravi-
dez. O controle do tratamento deve ser realizado por
meio de cultura de endocrvice, uretra e fundo de
saco vaginal trs dias aps a medicao. No recm-
nascido infectado, a principal manifestao a oftal-
mia gonoccica, cuja profilaxia feita com aplicao
de soluo aquosa de nitrato de prata a 1% nos olhos
(mtodo de Cred). Outras opes teraputicas so
unguento oftlmico de eritromicina a 0,5% ou tetraci-
clina a 1%, com aplicao nica.
6
Para a clamidase, pode-se empregar a azitromi-
cina 1g VO em dose nica,
9
alm do estearato de eri-
tromicina 500mg VO a cada seis horas por sete dias,
ou amoxicilina 500mg VO a cada oito horas por sete
dias. Para a oftalmia neonatal, utiliza-se tambm o
estearato de eritromicina 50mg/kg/dia por 14 dias.
4,6
Os parceiros sexuais devem ser tratados na vigncia
dessas infeces, preferencialmente, com medica-
mentos de dose nica.
1,4
4. HEPATITES VIRAIS
As hepatites virais so um grave problema de
sade pblica no Brasil e no mundo. So causadas
por diferentes agentes etiolgicos, hepatotrpicos
1
.
Sero destacadas aqui as hepatites virais transmitidas
pelos vrus B e C.
O vrus da hepatite B (HBV) pertence famlia
Hepadnaviridae. Estruturalmente, possui um envol-
trio lipdico e um ncleo central denso com DNA.
10
A transmisso do HBV se faz por via parenteral, solu-
o de continuidade e, sobretudo, por relaes
sexuais desprotegidas. A transmisso vertical (me-
filho) tambm causa frequente de disseminao do
vrus
11
, sobretudo no final da gravidez.
6
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O vrus da hepatite C (HCV) pertence famlia
Flaviviridae, e possui um ncleo com RNA de cadeia
simples envolto por um envelope lipdico. Assim como
o vrus HIV, o HCV extremamente mutagnico, tornan-
do difcil a criao de uma vacina eficaz.
10
A principal
forma de transmisso do HCV por via parenteral,
sendo pouco frequente por via sexual (risco menor de
1% em parceiros estveis) e ocorre, principalmente, em
pessoas com mltiplos parceiros sexuais e nas que se
envolvem em prtica sexual de risco (sem uso de preser-
vativo).
11
A coexistncia de alguma DST facilita a trans-
misso. A transmisso vertical do HCV ocorre em 3%-5%
dos casos, com risco aumentado nas gestantes portado-
ras do vrus HIV ou com alta carga viral do HCV.
1
Epidemiologia
A distribuio das hepatites virais universal.
Segundo o MS, no Brasil, h grande variao regional na
prevalncia de cada tipo de hepatite. Estima-se a existn-
cia de cerca de dois milhes de portadores crnicos de
hepatite B e trs milhes de portadores de hepatite C.
Muitos desconhecem seu estado de portador assintom-
tico, fato que contribui para a continuidade da cadeia de
transmisso do HBV e do HCV.
1
Aspectos clnicos
O perodo de incubao do HBV varia de 30-
180 dias. Apenas 30% dos casos apresentam ictercia.
Aps um quadro de hepatite B aguda benigna, 90%-
95% dos pacientes adultos evoluiro para a cura. A
cronificao da doena, definida pela persistncia
do vrus por mais de seis meses, varia conforme a faixa
etria. Em recm-nascidos de gestantes com evidn-
cias de multiplicao viral, a cronificao ocorre em
at 90% dos casos e, nos casos sem essa evidncia, em
cerca de 40%. Quanto s crianas, 30% com idade
inferior a cinco anos se tornaro portadoras crnicas.
A taxa de indivduos adultos com hepatite B crnica
baixa, acometendo 5%-10% dos infectados.
7,11
A trans-
misso vertical do HBV considerada a principal
causa de carcinoma hepatocelular no futuro.
6
O perodo de incubao do HCV varia de 15-
150 dias. Apesar de apenas 20% dos infectados pelo
HCV desenvolverem ictercia, a chance de cronifica-
o alta, ocorrendo em cerca de 70%-85% dos infec-
tados, dos quais aproximadamente 30% evoluem para
formas histolgicas graves ou cirrose no perodo de
20 anos, caso no haja tratamento. O restante evolui
de forma mais lenta, podendo nunca desenvolver
hepatopatia grave.
11
Durante a gravidez, tanto a infec-
o aguda pelo HCV quanto a infeco crnica no
apresentam risco maior de causar anormalidades
fetais ou complicaes perinatais.
12
O risco de trans-
misso do HCV ao recm-nato duas a trs vezes
maior se a mulher for HIV-positiva.
7
A hepatite crnica assintomtica ou oligossin-
tomtica na maioria dos casos, com manifestaes cl-
nicas em fases avanadas do acometimento heptico.
Diagnstico
Os testes de funo heptica, apesar de serem
indicadores sensveis do dano do parnquima hepti-
co, no so especficos para as hepatites. Os testes de
biologia molecular detectam a presena do cido
nuclico do vrus, podendo ser qualitativos (presena
ou ausncia do vrus na amostra), quantitativos (indi-
cam a carga viral na amostra) ou de genotipagem
(indicam o gentipo do vrus). So exemplos a PCR e
a hibridizao, entre outros.
11
Os marcadores sorol-
gicos das hepatites B e C esto detalhados na tabela 1.
O rastreamento da hepatite B com o antgeno
de superfcie (HBsAg) deve ser realizado na primeira
consulta do pr-natal. Mulheres com risco aumentado
podem ser vacinadas durante a gravidez e devem ser
rastreadas novamente antes do parto ou no momento
deste
13
. A realizao da triagem sorolgica para hepa-
tite C durante o pr-natal tambm est indicada.
12
Diversos quadros podem apresentar manifes-
taes clnicas semelhantes s hepatites: brucelose,
colestase reacional, colangite esclerosante, colelitase,
dengue, doenas granulomatosas do fgado, esteatose
heptica no alcolica, febre amarela, hepatite alco-
lica e medicamentosa, herpes simples, leptospirose,
mononucleose, neoplasia heptica (primria ou
metasttica), ricketsiose, sfilis secundria e toxoplas-
mose.
10,11
Durante a gestao, alguns quadros, como
colestase intra-heptica da gravidez, eclmpsia, estea-
tose aguda da gravidez e sndrome HELLP (plaqueto-
penia, aumento das enzimas hepticas e hemlise),
podem simular as hepatites virais.
7
Tratamento
Os quadros agudos de hepatite B recebero
apenas tratamento sintomtico e medidas como
repouso, hidratao e dieta. Caso uma gestante sadia
seja exposta a risco real de contaminao pelo HBV,
dever receber imunoglobulina humana anti-hepatite
B na dose de 0,06ml/kg IM, repetida em um ms. A
vacinao tambm deve ser iniciada, no esquema de
trs doses.
1,6,11
Com relao hepatite B crnica, o uso
de interferon-alfa e lamivudina, utilizados com o obje-
tivo de diminuir a multiplicao viral, contra-indica-
do na gravidez e amamentao. O uso de lamivudina
s deve ser considerado quando possveis benefcios
sejam claramente maiores que os potenciais riscos.
14
Todas as gestantes devem realizar sorologia de rotina
para HBsAg durante o pr-natal, mesmo que tenham
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amamentao.
16
Esta ltima permitida na vigncia
de infeco pelo HCV, porm, se os mamilos apresen-
tarem fissuras ou sangramentos, o aleitamento deve-
r ser evitado.
7
5. HERPES GENITAL
uma virose transmitida predominantemente
por via sexual, incluindo contato orogenital. Nos lti-
mos anos, vem ganhando relevncia entre a etiologia
das lceras genitais, uma vez que responde por gran-
de percentual dos casos de transmisso do HIV
.17
A pri-
minfeco materna pode acarretar aborto, microcefa-
lia, retardo do crescimento intrauterino, herpes con-
gnito, herpes neonatal e bito fetal. Apesar de existir
a chance de transmisso transplacentria (1:3.500 ges-
taes), a contaminao do feto se d mais frequente-
mente pelo canal do parto (50% de infeco se houver
leso ativa),
1
levando ao herpes neonatal, uma afeco
de elevada morbimortalidade.
6
Os vrus herpes simples tipos 1 e 2 (HSV-1 e
HSV-2) so DNA-vrus pertencentes famlia
Herpesviridae e, embora ambos possam provocar
leses em qualquer parte do corpo, h um ntido pre-
domnio do HSV-2 nas leses genitais e do HSV-1 nas
leses periorais. A transmisso acontece atravs das
superfcies mucosas ou das solues de continuidade
cutnea. A via preponderante de transmisso do HSV-
2 a sexual, no entanto, tambm pode ocorrer duran-
te o parto, o que pode ser de extrema gravidade para
o recm-nato. A doena tende latncia e, mais fre-
quentemente, recorrncia, uma vez que o vrus se
aloja nos gnglios sacrais.
3
sido previamente vacinadas ou testadas. Gestantes
que no realizaram pr-natal e as que esto em grupos
de risco (uso de drogas injetveis, histria de mais de
um parceiro sexual nos ltimos seis meses ou parcei-
ro HBsAg-positivo em consulta ou tratamento para
DST) ou com hepatite clnica devem fazer exames
sorolgicos no momento da admisso no hospital.
Recm-nascido de me sabidamente portadora do
HBV deve ser imunizado com vacina e imunoglobuli-
na (0,5ml), aplicadas em locais diferentes por via IM,
nas primeiras 12 horas do parto, completando o
esquema vacinal posteriormente.
1,6,11
No Brasil, a vaci-
nao contra hepatite B faz parte do calendrio vaci-
nal bsico, sendo que a primeira dose deve ser admi-
nistrada a todos os recm-nascidos logo aps o parto,
com as doses subsequentes no primeiro e no sexto
meses.
1,11
Recm-nascidos prematuros com menos de
2.000g devem receber quatro doses da vacina, devido
possibilidade de reduo da imunogenicidade cau-
sada pela vacina.
15
O aleitamento materno pode ser
realizado normalmente em lactentes de mes HBsAg-
positivas, desde que recebam imunoprofilaxia ade-
quada.
16
Com relao hepatite C, nenhuma vacina est
disponvel, atualmente, e a profilaxia com imunoglo-
bulina no efetiva aps a exposio. Na falta de imu-
nizao ativa ou passiva, a preveno para a hepatite
C inclui mudanas comportamentais e precauo
para limitar o contato com pessoas infectadas.
10
Lactentes nascidos de mes anti-HCV-positivas devem
ser testados para infeco pelo HCV e, em caso posi-
tivo, monitorados para avaliao de doena heptica
crnica
7
. Os medicamentos atualmente utilizados no
tratamento da infeco pelo HCV, ribavirina e interfe-
ron alfa peguilado so contraindicados na gravidez e
Hepatite B
HBsAg Marcador inicial na vigncia de infeco pelo HBV, tornando-se indetectvel em at 24 semanas
na infeco aguda. Sua presena por mais de seis meses indicativa de hepatite crnica
Anti-HBc IgM Marcador de infeco recente
Anti-HBc Total Marcador presente na infeco aguda (IgM) e crnica (IgG). Denota contato prvio com o vrus
HBeAg Marcador da multiplicao viral. Se positivo, indica alta infecciosidade. Na infeco crnica,
est presente quando a multiplicao viral alta
Anti-HBe Na infeco aguda, indica o fim da fase de multiplicao viral. Na infeco crnica, sua
presena sugere reduo ou ausncia desta, exceto nas cepas com mutao pr-core
Anti-HBs Confere imunidade ao HBV e detectvel no soro aps o HBsAg declinar. indicador de cura
e imunidade. Encontrado isoladamente em pessoas vacinadas
Hepatite C
Anti-HCV Indica contato prvio com o vrus da hepatite C, mas no define se a infeco aguda ou
crnica ou, ainda, se infeco antiga curada espontaneamente
TABELA 1: Marcadores sorolgicos das hepatites B e C e seus significados
(Adaptado do Manual de Hepatites Virais do MS, 3a. ed., 2008)
An Bras Dermatol. 2010;85(6):767-85.
Epidemiologia
O HSV-2 o agente etiolgico de 80%-90% dos
casos de herpes genital e de 10%-20% dos casos de
herpes labial. O contrrio ocorre com o HSV-1. Em
relao a recorrncias das leses genitais, aps o pri-
meiro ano, so observadas em 50% dos pacientes em
que a priminfeco foi pelo HSV-1 contra 90% pelo
HSV-2.
18
Acredita-se que at 1% das gestantes apresen-
te o HSV-2 na cultura em material coletado da vagina.
19
O risco de herpes neonatal maior quando as
mulheres adquirem a infeco durante a gestao
(30%-50%), em comparao com as que tm episdios
recorrentes durante o mesmo perodo (1%).
3
Aspectos clnicos
Aps um perodo de incubao de trs a 14 dias
(na priminfeco), ocorre o aparecimento de leses
vesiculosas que, dentro de poucos dias, evoluem para
exulceraes ou mesmo pequenas lceras (Figura 1). As
leses, geralmente, so precedidas de sintomas como
ardncia, parestesia, prurido e dor. O quadro cutneo
tende cura espontnea em torno de 15-21 dias.
No herpes neonatal, as leses, em geral, so
cutneas, mas, quando acometem olhos, rins, intesti-
nos e sistema nervoso central, so mais graves. O HSV
uma das causas da sndrome Torch (toxoplasmose,
outros, rubola, citomegalovrus, herpes), que se
caracteriza por manifestaes de intensidade varivel
em neonatos, como febre, tamanho diminuto para a
idade gestacional, erupo purprica, hepatoespleno-
megalia, ictercia, problemas oculares, auditivos,
retardo mental e de crescimento e at bito.
Diagnstico
O diagnstico dado pelo quadro clnico. O
teste citolgico de Tzanck (visualizao da multinu-
cleao e balonizao celulares - Figura 2) e o exame
ginecolgico de citologia cervical no so mtodos
definitivos, embora o mtodo de Tzanck seja de gran-
de ajuda quando positivo.
1
Um mtodo muito mais
preciso, de sensibilidade e especificidade elevadas,
porm raramente aplicvel, a sorologia das glicopro-
tenas (gG) especficas, que permite, inclusive, a dife-
renciao entre os HSV-1 e 2 (gG1 para HSV-1 e gG2
para HSV-2)
18
. A PCR um mtodo de alta sensibilida-
de, mas ainda pouco acessvel na prtica diria. Da
mesma forma, a cultura do vrus tambm um mto-
do pouco disponvel no cotidiano, embora seja a tc-
nica mais especfica para o diagnstico da infeco
herptica; sua sensibilidade maior nas leses vesicu-
lares e decresce quando nas pstulas, exulceraes e
crostas.
1
Cancro mole, sfilis, donovanose, linfogranuloma
venreo e ulceraes traumticas devem entrar no diag-
nstico diferencial do herpes genital.
Tratamento
O tratamento das leses herpticas no decorrer
da gestao deve ser realizado, principalmente, nos
casos de priminfeco, em qualquer trimestre gesta-
cional.
1
A segurana no uso de aciclovir, famciclovir ou
valaciclovir durante a gravidez no est totalmente
estabelecida, embora o aciclovir seja a droga mais uti-
lizada. Preconiza-se o uso de aciclovir via oral nas mes-
mas doses utilizadas para no gestantes, embora o
esquema seja incerto: pode-se usar a dose de 400mg
trs vezes ao dia, por 7-10 dias,
7
ou, ainda, 400mg a
cada quatro horas, pelo mesmo perodo de tempo.
Infeces graves de herpes genital em gestantes
devem ser tratadas com aciclovir EV (endovenoso), o
que pode acontecer nas gestantes com AIDS, por
exemplo; recomendado na dose de 5-10mg/kg de
peso, trs vezes ao dia, tambm por 7-10 dias.
6
Pode-
se considerar a profilaxia periparto por dez dias, a par-
tir da 36 semana, com 400mg, trs vezes ao dia, tanto
se tiver ocorrido a priminfeco na gestao quanto se
recidivas tiverem sido frequentes durante a mesma.
18
Imunomoduladores, como o levamisol, so contrain-
dicados na gestao.
6
H autores que recomendam o parto cesreo
em gestantes com leso clnica poca do parto.
Outros indicam o uso de antivirais sistmicos no
momento do parto ou periparto, como citado ante-
riormente. H, ainda, os que indicam ambas as medi-
das mencionadas.
6
Recm-natos expostos ao vrus
devem ser isolados no berrio.
4
6. INFECO PELO HPV
A gestao pode agir como facilitadora no pro-
cesso de aparecimento, crescimento ou ressurgimen-
FIGURA 1: Herpes genital
An Bras Dermatol. 2010;85(6):767-85.
Aspectos clnicos
Clinicamente, o HPV genital, denominado con-
diloma acuminado, apresenta-se como leses vegetan-
tes, midas, isoladas ou agrupadas, ou ppulas ssseis
que lembram a verruga vulgar, podendo adquirir
aspecto de couve-flor (Figura 3). Durante a gravidez,
o condiloma acuminado tende a aumentar de tama-
nho e pode atingir grandes propores, devido a
maior vascularizao e a alteraes hormonais e imu-
nolgicas, o que pode levar, at mesmo, obstruo
do canal do parto.
1
Diagnstico
O diagnstico das leses condilomatosas cl-
nico, devendo a bipsia ser reservada para casos espe-
ciais, como ausncia de resposta ou exacerbao das
leses durante ou aps o tratamento, dvida diagns-
tica e pacientes imunodeprimidas. A aplicao de
soluo de cido actico a 5% no local das leses per-
mite a visualizao de rea esbranquiada na superf-
cie das mesmas. Quando as leses esto localizadas
sobre a pele, mas no sobre a mucosa ou semimuco-
sa, mais difcil a observao da rea esbranquiada,
devendo o teste ser sempre interpretado com cuida-
do. A tipagem viral pode ser realizada pelo mtodo da
captura hbrida, por meio da aplicao de soro fisiol-
gico na superfcie das leses e coleta com escova pr-
pria passada sobre estas. No de uso prtico, pois
no modifica a conduta teraputica.
1,3,6
O diagnstico diferencial deve ser feito, princi-
palmente, com molusco contagioso, micropapiloma-
to de leses causadas pelo papilomavrus humano
(HPV). Nas gestantes infectadas, parece haver maior
frequncia de complicaes obsttricas.
6
O HPV um vrus formado por um ncleo com
DNA, da famlia Papovaviridae, com mais de uma cen-
tena de tipos identificados, sendo que mais de 30
deles podem infectar o trato genital
7
. Estes so classi-
ficados, basicamente, em dois subgrupos, de acordo
com seu potencial oncognico: baixo risco (6, 11, 42,
43, 44) ou alto risco (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 46, 51,
52, 56, 58, 59, 68). A sua transmisso pode ocorrer
por via sexual, vertical (me-filho) ou, muito raramen-
te, por fmites. Do ponto de vista obsttrico, mais
especificamente, a transmisso vertical pode ocorrer
tanto por via hematognica (transplacentria) quanto
por contaminao via ascendente ou no canal do
parto, o que pode resultar na temida e rara papiloma-
tose larngea. Neste contexto, por no haver certeza se
o parto cesreo preveniria a transmisso vertical do
HPV, o mesmo no mandatrio.
6
Epidemiologia
A infeco pelo HPV acomete mais comumente
jovens no incio da atividade sexual.
19
A variao da
prevalncia da infeco pelo HPV nas diferentes
populaes ampla, assim como a variao da fre-
quncia dos diferentes tipos virais.
1,3,20
Dos fatores de
risco relacionados infeco por HPV, o nmero de
parceiros sexuais durante a vida est entre os mais
importantes.
20
FIGURA 3:
Condiloma
genital pela
infeco
por HPV
FIGURA 2: Microscopia do contedo das leses herpticas com
clulas balonizadas caractersticas, com multinucleao e amolda-
mento nuclear, em meio a infiltrado inflamatrio contendo neu-
trfilos e linfcitos
Fonte: Arquivo pessoal Dra. Air Novello Vilar
tose, condiloma sifiltico, nevo intradrmico e cerato-
se seborreica.
Tratamento
Durante a gestao, d-se preferncia a mtodos
teraputicos fsicos: eletrocauterizao, laser de CO
2
,
criocauterizao e mtodos cirrgicos, estes ltimos,
com cautela, a fim de evitar perdas sanguneas excessi-
vas. Os mtodos qumicos, quimioterpicos e imunote-
rpicos so contraindicados no perodo gestacional,
por serem considerados embriotxicos (podofilina,
bleomicina e 5-fluorouracil).
6
Imiquimod e podofiloto-
xina no devem ser usados durante a gravidez, ao con-
trrio do cido tricloractico, o qual recomendado
por alguns autores em concentraes inferiores a 80%;
entretanto, como o padro de absoro do mesmo
pela pele desconhecido, no se pode ignorar o risco
de induo de uma vasoconstrio nos vasos umbili-
cais.
6
Leses de grande extenso, muitas vezes, exigem
conduta expectante at o perodo puerperal, quando
tendem a sofrer alguma regresso. No caso de leses
que estejam obstruindo o canal do parto, indica-se o
parto cesreo. As leses subclnicas devem ser acompa-
nhadas durante a gestao com exames citolgicos cer-
vicovaginais e reavaliadas posteriormente no puerp-
rio, para tratamento definitivo.
1,3,6
7. LINFOGRANULOMA VENREO
Tambm conhecida como doena de Nicolas-
Favre, o linfogranuloma venreo (LGV) popular-
mente chamado de mula. Sua importncia obsttri-
ca reside no fato de essa afeco poder estar relacio-
nada a outras DSTs e tambm s possveis dificuldades
no momento do parto, no caso de mulheres com
leses perirretais estenosantes. Aparentemente, o LGV
no est associado a danos diretos ao concepto.
6
O agente causal do LGV a Chlamydia tracho-
matis, sorotipos L1, L2 e L3, sendo sua transmisso
exclusivamente pela via sexual.
Epidemiologia
A distribuio da doena mundial, com altas
taxas de prevalncia e predomnio em zonas tropicais
e subtropicais, sendo 70%-80% dos casos assintomti-
cos e frequentemente no detectados.
21
No Brasil,
uma doena mais observada nas regies Norte e
Nordeste. Classicamente, apresenta maior incidncia
na populao sexualmente ativa, com predomnio
entre 20 e 40 anos.
Aspectos clnicos
Aps um perodo de incubao de trs a 30
dias, a doena segue seu curso evolutivo prprio, que
pode ser dividido em trs fases: leso de inoculao,
disseminao linftica regional e sequelas. A primeira
inicia-se por ppula, pstula, vescula, exulcerao
ou simples edema violceo, no doloroso, principal-
mente, no sulco balanoprepucial e na face interna dos
pequenos lbios, que desaparece espontaneamente e
no percebida, muitas vezes. A segunda, que ocorre
de uma a seis semanas aps a leso inicial, correspon-
de a linfoadenopatia inguinal no homem, sendo unila-
teral em 70% dos casos. Na mulher, a localizao da
adenopatia est relacionada ao local da leso de ino-
culao devido prpria anatomia feminina, pois a
drenagem linftica da mucosa vaginal e do colo uteri-
no se faz para os gnglios ilacos profundos ou parar-
retais.
4
O comprometimento ganglionar pode evoluir
com pontos de flutuao, correspondendo a focos de
necrose, que fistulizam e do sada a material purulen-
to espesso atravs de mltiplos orifcios (bico de
regador). Quanto s sequelas, elas tendem a ocorrer
mais frequentemente nas mulheres e nos praticantes
de sexo anal, devido ao acometimento vaginal e/ou
retal, que podem levar obstruo linftica crnica
(denominada estiomene na mulher), a fstulas retais,
vesicais e anais e estenose retal.
3,4
Diagnstico
Na maioria das vezes, o diagnstico feito com
base em dados clnicos, no sendo necessria a confir-
mao laboratorial. A cultura tecidual visa a identifi-
car os corpsculos de incluso nas monocamadas das
clulas de McCoy ou HeLa-229, embora essa tcnica
no esteja disponvel amplamente. A imunofluores-
cncia direta pode detectar antgenos bacterianos por
meio de anticorpos monoclonais fluorescentes. O
teste de fixao do complemento e o Elisa (Enzyme-
Linked Immunosorbent Assay), testes sorolgicos,
tornam-se positivos aps a quarta semana da infeco.
Titulaes maiores que 1:64 sugerem, embora no
confirmem, infeco atual, da a necessidade, muitas
vezes, de pareamento aps duas semanas, em vista do
tempo necessrio para positivao. A elevao de qua-
tro vezes da titulao inicial indica infeco ativa.
4
As
provas sorolgicas, contudo, apresentam-se positivas
tambm em casos de uretrite, cervicite, conjuntivite e
psitacose (causadas por outros subtipos de clamdia).
Alm desses, o teste de microimunofluorescncia
(MIF) detecta a presena de anticorpos especficos
contra a Chlamydia trachomatis no soro e em outras
secrees. Nele, a presena de IgM indicadora de
infeco recente.
1,4
O exame histopatolgico no defi-
ne o diagnstico isoladamente, sendo recomendado
exame sorolgico adicional. Embora de alto custo
operacional, a tcnica mais precisa para o diagnstico
a PCR.
6
Ao contrrio da realidade encontrada em
pases em desenvolvimento, as NAAT esto, contudo,
An Bras Dermatol. 2010;85(6):767-85.
An Bras Dermatol. 2010;85(6):767-85.
amplamente disponveis em pases desenvolvidos.
Deve-se considerar cancro mole, sfilis, escrofu-
loderma, doena da arranhadura do gato e doena de
Hodgkin.
Tratamento
As gestantes devem receber, preferencialmente,
eritromicina (estearato ou etilsuccinato) na dose de
500mg VO a cada seis horas, por 21 dias. O tianfeni-
col por via oral tambm pode ser utilizado na dose de
1,5g ao dia por 21 dias, mas somente nos trimestres
finais da gestao. A drenagem dos bubes a cu aber-
to contraindicada, exceto em casos de intensa com-
presso com fins de alvio, sendo feita com agulha de
bisel grosso. Leses tardias, com fibrose e estenose
que comprometem o canal do parto, podem indicar
realizao de parto cesreo.
1,6
Os parceiros sexuais
devem receber tratamento em caso de contato sexual
nos 30 dias anteriores ao surgimento do quadro.
1
8. SFILIS
A sfilis uma doena infecciosa considerada
sistmica desde o incio, de evoluo crnica, sujeita
a surtos de agudizao e perodos de latncia quando
no tratada, podendo ser transmitida por via sexual,
transfuso sangunea e ainda indiretamente por for-
mas incomuns, como objetos contaminados e tatua-
gens (sfilis adquirida) ou vertical (sfilis congnita).
22
A sfilis na gestante pode ser causa de aborto, prema-
turidade, morte neonatal ou desenvolvimento da
doena nos conceptos (sfilis congnita precoce e tar-
dia). A gravidade da sfilis congnita deve-se ao fato de
a infeco transplacentria ser macia.
A transmisso vertical do espiroqueta
Treponema pallidum, por via transplacentria, pode
ocorrer em qualquer momento da gestao. Contudo,
os casos de recm-nascidos assintomticos esto mais
relacionados transmisso no terceiro trimestre.
Quanto mais antiga for a doena materna, menor o
risco de transmisso para o feto. A sfilis congnita
pode ser transmitida por uma gestante portadora de
sfilis anterior gravidez ou pela infeco contrada
durante a mesma. A cada gravidez sucessiva no trata-
da, a chance de transmisso vai se reduzindo, contu-
do, o risco pode no ser eliminado por completo, per-
sistindo a cada gestao. Quanto transmisso sexual,
as leses da sfilis primria e algumas da fase secund-
ria so ricas em treponema e altamente infectantes,
embora, na secundria, j existam anticorpos circu-
lantes em altos ttulos.
1,22
Assim, a taxa de transmisso
maior nos estgios iniciais da doena quando o
nmero de espiroquetas na circulao maior, atin-
gindo 70%-100% nas fases primria e secundria. Por
outro lado, na fase latente recente, decresce para 40%
e, na latente tardia, para 10%.
22
Epidemiologia
Segundo dados oficiais do MS, acredita-se que,
entre os trs milhes de mulheres que do luz no
Pas por ano, 1,6% sejam portadoras de sfilis no
momento do parto.
1,3
A Organizao Mundial de
Sade (OMS) estima que a taxa de transmisso vertical
seja de 25%, o que comprova que a sfilis na gestao
um dos grandes desafios da sade pblica atual.
23
Esse fato bastante curioso, quando se considera que
a sfilis congnita doena de notificao compuls-
ria desde 1986, enquanto a sfilis na gestao s pas-
sou a ser notificada recentemente, pela portaria
MS/SVS N 33, de 14 de julho de 2005. No se deve
esquecer, no entanto, o grande nmero de casos que
so subnotificados, apesar dessa portaria.
De acordo com o MS, dos casos notificados em
2005, quase 80% das mes realizaram as seis consultas
mnimas de pr-natal preconizadas, sendo que mais
da metade teve seu diagnstico ainda na gestao. No
entanto, em apenas 13% desses casos os parceiros
foram tratados.
Aspectos clnicos
Depois de um perodo de incubao que varia
de trs a 90 dias (em mdia, aps 21 dias), ocorre o
cancro duro, leso caracterstica da sfilis primria. Na
mulher, dificilmente, as leses so detectadas nessa
fase, pois, pela localizao no interior do trato genital,
passam despercebidas. As manifestaes da fase
secundria seguem-se, em geral, ao desaparecimento
do cancro e acometem a pele e as mucosas, principal-
mente, na forma de rosolas sifilticas.
24
Entretanto, as
leses cutneas podem assumir os mais diversos
aspectos, dificultando em muito o diagnstico.
O quadro clnico do recm-nato variar de acor-
do com a fase da gestao em que a infeco tiver
ocorrido. Quando a infeco se instalar no ltimo tri-
mestre, a criana apresentar maior probabilidade de
nascer assintomtica. A sfilis congnita pode se apre-
sentar com quadro clnico varivel: desde rinite
hemorrgica, erupo eritematopapulosa, placas
mucosas, condiloma plano, fissuras periorificiais
radiadas, pnfigo sifiltico (Figura 4), microadenopatia
e hepatoesplenomegalia, choro intenso e plaquetope-
nia, entre outras manifestaes possveis na sfilis con-
gnita recente, at ceratite intersticial, tbia em sabre,
gomas, hidrartose bilateral de Clutton e ainda outras
manifestaes tardias. Estigmas como os dentes de
Hutchinson (incisivos menores, cnicos e com enta-
lhe semilunar), ndulos de Parrot no crnio, nariz em
sela, fronte olmpica (Figura 5) e alteraes no exame
de fundo de olho, apresentando aspecto em sal e
pimenta, podem estar presentes.
4
O fato do recm-nascido poder nascer sem
sinais ou sintomas, embora com a infeco, alerta para
a importncia dos testes sorolgicos de triagem tanto
na gestante como no neonato, independentemente da
existncia de sinais clnicos da infeco. A amamenta-
o s contraindicada nas mes com sfilis caso haja
leses cutneas na rea do mamilo.
25
Diagnstico
Para o diagnstico da sfilis, a fase evolutiva da
doena deve ser considerada para a escolha do exame
laboratorial adequado.
Os exames diretos, que demonstram a presena
do treponema, so indicados na sfilis primria (can-
cro), em algumas leses mucocutneas do secundaris-
mo (placa mucosa, condiloma plano e leso bolhosa)
e na sfilis congnita recente.
1,22,26
Compreendem o
exame direto em campo escuro, a pesquisa direta com
material corado pelos mtodos de Fontana-
Tribondeau, mtodo de Burri, Giemsa e Levaditi, tcni-
cas inferiores ao campo escuro e, ainda, a imunofluo-
rescncia direta, altamente especfica e com sensibili-
dade maior que 90%. As provas sorolgicas, de modo
geral, so os exames mais utilizados no diagnstico da
sfilis. Dividem-se em testes no treponmicos, impor-
tantes para diagnstico e seguimento ps tratamento,
dos quais fazem parte o VDRL (Venereal Disease
Research Laboratory), o RPR (Rapid Plasma Reagin) e
testes treponmicos, vlidos para confirmao da
infeco, que incluem o FTA-ABS (Fluorescent
Treponemal Antibody Absorption) e TPHA (T. palli-
dum hemagglutination assay) e suas variantes.
4,22
Alm destes, o imunoensaio enzimtico (EIA) vem se
tornando popular nos Estados Unidos como exame
para rastreamento e poder substituir os testes no tre-
ponmicos para esse fim. mais especfico que o RPR
e mais sensvel que o FTA-ABS para infeces passadas.
A tcnica de PCR pouco empregada na prtica, mas
pode ser aplicada, sobretudo, nas leses da sfilis pri-
mria, congnita e neurossfilis, com alta sensibilidade
e especificidade. O Western-blot outro teste sensvel
e especfico, ainda sem aplicao rotineira.
22,27
No Brasil, o MS recomenda a triagem sorolgi-
ca pr-natal para a sfilis, com realizao do VDRL na
primeira consulta e, sendo negativo no primeiro teste,
a repetio do mesmo no incio do terceiro trimestre
e novamente no momento do parto. Para as gestantes
com sorologia positiva, o controle do tratamento deve
ser realizado por meio de exames mensais at o parto.
Tambm recomendada a realizao da sorologia nas
mulheres internadas para curetagem ps-aborto.
Sempre que possvel, resultados com ttulos baixos
de VDRL devem ser confirmados com testes trepon-
micos e, na impossibilidade de realiz-los, qualquer
titulao deve ser encarada como doena ativa e as
mulheres, tratadas como portadoras de sfilis.
23
Na fase primria, o diagnstico diferencial se d
com cancro mole, herpes genital, donovanose e linfo-
granuloma venreo. No secundarismo, com farmaco-
dermias, doenas exantemticas no vesiculosas, han-
senase virchowiana e colagenoses. Na sfilis terciria,
deve-se pensar nas doenas granulomatosas, como
hansenase, tuberculose e sarcoidose. preciso aten-
o s doenas que podem cursar com testes no tre-
ponmicos falso-positivos, como colagenoses, hanse-
nase, infeces crnicas.
FIGURA 4 (A,B): Pnfigo sifiltico nas mos e ps de recm-nascido com sfilis congnita
Fonte: Arquivo pessoal da Profa. Dra. Vnia Silami
An Bras Dermatol. 2010;85(6):767-85.
A B
Tratamento
O tratamento da gestante infectada pelo T.
pallidum igual ao de no gestantes e de acordo
com o preconizado: penicilina benzatina IM na dose
de 2.400.000 UI (1.200.000 UI em cada glteo), com
uma aplicao na sfilis primria, duas na sfilis
secundria e trs na sfilis terciria, com intervalos
semanais entre as aplicaes. Qualquer outro trata-
mento, ou um tratamento institudo nos 30 dias que
antecedem o parto, considerado inadequado para
a preveno da sfilis congnita. O tratamento com
penicilina somente considerado eficaz, tanto para
a mulher quanto para o feto, se administrado com
mais de 30 dias antes do parto.
6
Quanto aos parcei-
ros de gestantes portadoras de sfilis, devem ser tra-
tados mesmo quando elas apresentam VDRL negati-
vo, com dose nica de penicilina benzatina
2.400.000 UI IM; sendo o VDRL positivo, em qual-
quer titulao, o tratamento deve ser igual ao da sfi-
lis terciria.
24
No caso de alergia penicilina, a gestante deve-
r ser dessensibilizada por meio da administrao oral
de penicilina V em diluies gradativamente menores
e em volumes inversamente maiores, devendo ser rea-
lizada em ambiente hospitalar para melhor manejo de
possveis reaes. A administrao da penicilina
parenteral dever ser feita somente 30 minutos aps
o trmino do processo de dessensibilizao. Em casos
de reaes, a mesma dever ser interrompida e trata-
mento alternativo, institudo. O tratamento das ges-
tantes alrgicas com estearato de eritromicina pode-
r levar cura da gestante, mas no do feto. feito na
dose de 500mg a cada seis horas, por 15 dias na sfilis
primria, secundria e latente precoce, ou durante 30
dias na sfilis latente tardia. Deve-se ter em mente a
possibilidade de falncia teraputica nos casos de
coinfeco pelo HIV.
1,6,24
Quando o tratamento feito na fase secundria
da doena, a possibilidade de ocorrncia da reao de
Jarisch-Herxheimer maior, devido a uma liberao
macia de antgenos treponmicos mortos na circula-
o. Os sintomas mais comuns so calafrios, febre, dor
de cabea e dores musculares, que, em geral, aparecem
4-6 horas aps a administrao da penicilina benzatina.
Na gestante, tal reao pode levar morte fetal, indi-
cando uma necessidade de acompanhamento rigoroso
no tratamento das portadoras de sfilis secundria com
ttulos altos de VDRL. O tratamento durante o pr-natal
pode resultar em falha em at 14% dos casos e ainda h
a possibilidade de reinfeco, caso o parceiro no
tenha sido tratado simultaneamente. Por isso, o segui-
mento ps-tratamento deve ser realizado, segundo o
MS, com repetio da sorologia em trs, seis, nove, 12
e 18 meses.
1
Considera-se cura quando h queda de 3-
4 diluies no VDRL em relao titulao inicial no
prazo de um ano.
28
9. VULVOVAGINITES
As vulvovaginites caracterizam-se por inflama-
o ou infeco na vulva, vagina e ectocrvice, com
presena de corrimento vaginal e sintomas associa-
dos, como prurido vulvar, dispareunia, disria e sen-
sao de desconforto plvico, embora muitos casos
possam ser completamente assintomticos. Diversos
fatores ou agentes agressores podem favorecer o sur-
gimento das vulvovaginites por meio da modificao
da flora vaginal no patolgica. Agentes infecciosos
endgenos, trauma, uso de absorventes internos e
externos, agentes de transmisso sexual, alteraes
hormonais e anatmicas, bem como imunodepresso,
so alguns deles. Entre as vulvovaginites esto a vagi-
nose bacteriana, a tricomonase e a candidase vulvo-
vaginal, que sero abordadas a seguir.
Vaginose bacteriana
causada por bactrias anaerbias, como
Gardnerella vaginalis, Bacteroides sp, Mobiluncus
sp, micoplasmas, peptoestreptococos. A infeco ocor-
re, normalmente, quando h um desequilbrio da
flora vaginal normal, com diminuio dos lactobacilos
acidfilos, permitindo a proliferao desses agentes
etiolgicos. Pode ser excepcionalmente transmitida
por via sexual.
1
Epidemiologia
Representa a infeco mais comum do trato
genital inferior entre as mulheres em idade reproduti-
va, independentemente de gravidez. A prevalncia em
An Bras Dermatol. 2010;85(6):767-85.
FIGURA 5: Fronte
olmpica e nariz
em sela de
recm-nascido
com sfilis
congnita
Fonte: Arquivo
pessoal da
Profa. Dra. Vnia
Silami
An Bras Dermatol. 2010;85(6):767-85.
gestantes ocidentais varia entre 14% e 21%. A incidn-
cia da vaginose bacteriana durante a gestao maior
do que a de outras infeces, como bacteriria assin-
tomtica, infeco por Neisseria gonorrhoea,
Chlamydia trachomatis e Trichomonas vaginalis.
Mltiplos parceiros sexuais, uso de duchas vaginais,
tabagismo e incio precoce das atividades sexuais so
fatores de risco.
29,30
Aspectos clnicos
Assim como outras vulvovaginites, aproxima-
damente 50% das mulheres com vaginose bacteriana
so assintomticas. O corrimento vaginal, quando
presente, caracteriza-se por exsudato branco-acin-
zentado, com aspecto cremoso e odor ftido, que se
acentua aps o coito ou a menstruao. Ausncia de
prurido e sinais inflamatrios so caractersticos.
1,6,7
Diagnstico
O diagnstico basicamente clnico, associado
a achados laboratoriais, e pode ser estabelecido quan-
do confirmados trs dos quatro critrios a seguir:
exame bacterioscpico demonstrando as clue cells
(clulas-chave); teste das aminas positivo, aps a adi-
o de KOH a 10% ao contedo vaginal, resultando
em odor ftido semelhante a peixe; pH vaginal maior
que 4,5 e presena de corrimento de aspecto branco-
acinzentado, aderido s paredes vaginais.
1
Outras causas de corrimento vaginal.
Tratamento
A vaginose bacteriana tem sido associada a
diversos efeitos adversos durante a gravidez, como
ruptura prematura de membranas amniticas,
corioamnionite, parto prematuro, endometrite ps-
parto, infeco intra-amnitica e baixo peso do
recm-nascido. Assim, todas as gestantes sintomticas
devem ser tratadas e tambm as gestantes assintom-
ticas com alto risco para parto pr-termo, como as
que tm histria de parto prematuro anterior. O tra-
tamento pode ser feito com metronidazol 250mg VO
trs vezes ao dia, durante sete dias, ou, ainda, metro-
nidazol 500mg a cada 12 horas, durante sete dias.
Outra opo seria clindamicina 300mg VO a cada 12
horas, durante sete dias.
7
O tratamento deve ser feito
aps o primeiro trimestre de gestao e durante a
amamentao. Os parceiros sexuais no precisam ser
tratados, obrigatoriamente.
1
Tricomonase
Infeco causada pelo Trichomonas vaginalis,
protozorio anaerbio, flagelado, com movimento
contnuo caracterstico, de transmisso, principal-
mente, sexual.
Epidemiologia
Segundo a OMS, as taxas de prevalncia da tri-
comonase entre mulheres de pases em desenvolvi-
mento chegam a 15% ou mais. Tais ndices a definem
com uma das DSTs mais prevalentes em nvel mun-
dial.
31
provvel que at 25 milhes de grvidas em
todo o planeta estejam infectadas com tricomonase.
32
Aspectos clnicos
A tricomonase pode ser assintomtica em at
30% dos casos, inclusive, por longos perodos. O
perodo de incubao varia de quatro a 28 dias, aps
o qual surge corrimento abundante (presente em
cerca de 50% dos casos), purulento, espumoso, com
mau cheiro. Outros sintomas que podem estar pre-
sentes so prurido e/ou irritao vulvar, hiperemia da
mucosa com placas avermelhadas (colpite difusa ou
focal, com aspecto de colo em framboesa), sintomas
urinrios como disria e polaciria. A tricomonase
vaginal est associada a efeitos deletrios na gravidez,
como ruptura prematura de membranas, trabalho de
parto prematuro e baixo peso ao nascer.
1,7
Diagnstico
Chega-se ao diagnstico pelo exame direto a
fresco, que pode evidenciar a presena de protozorios
flagelados mveis. A cultura tambm possvel, indica-
da em crianas e nos casos suspeitos com esfregaos
repetidamente negativos. Se o agente for evidenciado
em uma citologia onctica de rotina, ser preciso tratar.
Outra opo diagnstica seria atravs da PCR, limitada
pelo custo. Por ser considerada DST, as mulheres com
diagnstico confirmado devem ser triadas para as
demais doenas sexualmente transmissveis.
1,3
Outras causas de corrimento vaginal
Tratamento
Nas gestantes, o tratamento preconizado pelo
MS aps o primeiro trimestre da gestao e durante a
amamentao feito com metronidazol 2g VO em
dose nica ou, em casos resistentes, metronidazol
400mg VO a cada 12 horas, durante sete dias.
1
Alm de
aliviar os sintomas de corrimento vaginal e evitar
novos episdios de transmisso sexual, o tratamento
impede infeco respiratria ou genital no recm-nas-
cido. At o momento, nenhum estudo demonstrou
associao entre o metronidazol e efeitos teratogni-
cos quando utilizado na gestao. classificado como
categoria B pelo FDA (Food and Drug Administration,
EUA). Durante o tratamento, relaes sexuais devem
An Bras Dermatol. 2010;85(6):767-85.
ser evitadas. O aconselhamento adequado da gestante
tambm importante, devendo-se orient-la sobre a
necessidade de utilizao de preservativos, bem como
do risco permanente de transmisso sexual
7
. Os par-
ceiros devem sempre ser tratados, sem necessidade de
confirmao diagnstica. Durante o tratamento, deve-
se evitar a ingesto de bebidas alcolicas, devido ao
efeito antabuse (resultado da interao de derivados
imidazlicos com lcool, caracterizado por mal-estar,
nuseas, tonturas e ainda gosto metlico na boca), e as
relaes sexuais devem ser suspensas.
1
Candidase vulvovaginal
A Candida albicans o agente etiolgico mais
comum, responsvel por at 90% dos casos.
Eventualmente, a candidase vulvovaginal pode ser cau-
sada por outras espcies, como C. tropicalis, C. glabra-
ta, C. krusei e C. parapsilosi. Pode ser transmitida por
via sexual, porm esta no considerada a principal
forma de transmisso. So fungos comensais da muco-
sa digestiva e vaginal, tornando-se patognicos em oca-
sies que alteram o padro normal do meio vaginal.
1
Epidemiologia
A candidase vulvovaginal o tipo mais comum
de vaginite aguda nos pases tropicais. Estudos mos-
traram que 25% das mulheres adultas apresentam
colonizao assintomtica e 75% delas apresentaro
infeco clnica em algum momento da vida.
33
Aspectos clnicos
O quadro clnico da candidase caracteriza-se
por prurido vaginal e vulvar, sintoma predominante,
alm de corrimento branco e espesso, sem odor. A
vagina e o colo podem estar recobertos por placas
brancas aderidas mucosa. Fissuras e macerao da
pele, pela coadura, tambm podem ser observadas.
Hiperemia e edema vulvar so frequentes, alm de
disria e dispareunia.
1
Durante a gravidez, o aumento do glicognio
no epitlio vaginal leva diminuio do pH a nveis
inferiores aos considerados normais, acidificando o
meio. Essa mudana favorece o desenvolvimento do
fungo, que s ocorre em ambiente cido.
6
Alm dessa
alterao observada durante a gravidez, outros fatores
podem favorecer o desenvolvimento da candidase
vulvovaginal, como quadros de diabetes melito des-
compensado, obesidade, uso de anticoncepcionais
orais, uso de antibiticos, corticoesterides ou imu-
nossupressores, vesturio inadequado, como roupas
de tecido sinttico e mal ventiladas, que aumentam a
umidade e o calor local, hbitos de higiene inadequa-
dos, contato com substncias irritantes e alrgenas e
imunodeficincias.
1
Diagnstico
O diagnstico feito por exame direto a fresco
do contedo vaginal com soluo de KOH a 10%, que
revela a presena de hifas, pseudo-hifas e, menos
especificamente, esporos birrefringentes. A cultura,
realizada em meio de Saboraud ou de Nickerson, deve
ser feita quando a sintomatologia for sugestiva e hou-
ver dificuldade de confirmao no exame a fresco.
1, 6
Dermatite de contato, irritao e trauma pela
relao sexual, hipersensibilidade, alm das outras
causas de corrimento vaginal.
Tratamento
Em gestantes, o MS preconiza o tratamento da
candidase vulvovaginal, aps o primeiro trimestre da
gravidez e durante a amamentao, com miconazol 2%
em creme, via vaginal, aplicado noite, ao deitar-se,
durante sete dias. Outra opo seria clotrimazol 1% em
creme, via vaginal, aplicado noite, ao deitar-se, por 6-
12 dias, ou, ainda, nistatina 100.000 UI, aplicada
noite, ao deitar-se, via vaginal, por 14 dias.
1
Alguns
autores recomendam ainda, para casos recorrentes de
candidase na gestao, a correo do pH vaginal com
banhos de assento com bicarbonato de sdio diludo
em gua.
6
O tratamento do parceiro no necessrio,
considerando-se que a transmisso sexual no roti-
neira, exceto os casos sintomticos e recidivantes.
1
CONCLUSO
Alteraes fisiolgicas do organismo materno
podem mudar o curso das DSTs, bem como facilitar
complicaes obsttricas e neonatais. Ao se aborda-
rem as particularidades da histria natural e terapu-
tica no perodo gestacional das principais DSTs, acre-
dita-se que a ateno e a conscientizao copiosas
por parte dos profissionais de sade, principalmente,
no tocante ao diagnstico, devem ser as mais preco-
ces possveis, assim como o tratamento. Este, que
muitas vezes apresenta limitaes pela toxicidade
inerente, deve preservar a integridade fsica da ges-
tante e do concepto, afastando-o de riscos e compli-
caes. O reforo s medidas de preveno e ao tra-
tamento do parceiro, por certo, tambm contribui de
forma substancial para que essas aes sejam real-
mente efetivas. Nesse contexto, a triagem das DSTs
durante o pr-natal de importncia fundamental
tanto no diagnstico precoce quanto no melhor
manejo teraputico.
An Bras Dermatol. 2010;85(6):767-85.
AGRADECIMENTOS:
Prof. Dra. Vnia Glria Silami Lopes (Departamento de Patologia da Universidade Federal
Fluminense), pela gentileza da cesso das fotos de sfilis congnita.
Prof. Dra. Air Novello Vilar, pela gentileza da cesso da foto referente microscopia do contedo das
leses herpticas.
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An Bras Dermatol. 2010;85(6):767-85.
ENDEREO PARA CORRESPONDNCIA / MAILING ADDRESS:
Mariana Carvalho Costa
SHIS QI 17 - Conjunto 08 - Casa 02, Lago Sul
71645 080 Braslia - DF
Como citar este artigo/How to cite this article: Costa MC, Bornhausen-Demarch E, Azulay DR, Priss AR, Dias
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Dermatol. 2010;85(6):767-85.
An Bras Dermatol. 2010;85(6):767-85.
L
QUESTES
1) Estreptobacilos Gram-negativos com disposio
em "cardume de peixe" so observados no exame
direto do exsudato de lceras genitais da
seguinte condio:
a) Sfilis;
b) Cancro mole;
c) Linfogranuloma venreo;
d) Donovanose.
2) Quanto donovanose durante a gestao,
correto afirmar que:
a) A gravidez pode agravar a doena, levando ao
aumento das leses;
b) Se houver acometimento da genitlia interna, o
risco de disseminao hematognica ser maior,
gerando complicaes para a gestao e o parto;
c) O medicamento de escolha o estearato de
eritromicina na dose de 500mg VO a cada seis
horas, por 21 dias ou at a cura da leso. O uso
concomitante de gentamicina desde o incio deve
ser considerado;
d) Esto corretas as opes a, b e c.
3) So possveis complicaes da infeco por
clamdia na gestante, exceto:
a) Prematuridade, ruptura prematura das
membranas;
b) Retardo do crescimento intrauterino e febre
no puerprio;
c) Bartolinite, peri-hepatite, artrite, endocardite e
endometrite ps-parto;
d) Conjuntivite, pneumonite intersticial atpica,
bronquite e otite mdia.
4) Qual a conduta correta em gestantes e recm-
nascidos quanto infeco pelo vrus da hepatite B?
a) A vacinao contra a hepatite B
contraindicada na gravidez. Crianas nascidas de
mes HBsAg-positivas e gestantes HBsAg-
negativas devem receber somente a
imunoglobulina;
b) Mulheres grvidas HBsAg-negativas devem
receber vacinao contra hepatite B. Crianas
nascidas de mes HBsAg-positivas devem ser
imunizadas com vacina e receber imunoglobulina,
aplicadas em locais diferentes, nas primeiras 12
horas do parto, completando-se o esquema
vacinal posteriormente;
c) Mulheres grvidas HBsAg-negativas devem
receber imunoglobulina contra hepatite B.
Crianas nascidas de mes HBsAg-positivas
devem ser imunizadas com vacina aplicada em
locais diferentes, nas primeiras 12 horas do parto,
completando-se o esquema vacinal
posteriormente. A aplicao de imunoglobulina
desnecessria;
d) Mulheres grvidas HBsAg-positivas devem
receber vacinao contra hepatite B. Crianas
nascidas de mes HBsAg-negativas devem ser
imunizadas com vacina e receber imunoglobulina,
aplicados em locais diferentes, nas primeiras 12
horas do parto, completando-se o esquema
vacinal posteriormente.
5) Quais as doenas abaixo que, clinicamente, se
assemelham por serem lceras mltiplas e
dolorosas e requererem diagnstico diferencial?
a) Cancro mole e herpes simples genital;
b) Cancro duro e herpes simples genital;
c) Linfogranuloma venreo e clamidase genital;
d) Cancro duro e cancro mole.
6) Quanto abordagem da hepatite C em gestantes,
marcar a nica assertiva correta:
a) Lactentes nascidos de mes anti-HCV-
positivas devem ser testados para infeco pelo
HCV e, em caso positivo, vacinados contra o HCV;
b) Os medicamentos atualmente utilizados no
tratamento da infeco pelo HCV, ribavirina e
interferon alfa peguilado, podem ser usados na
gravidez e na amamentao;
c) A amamentao permitida na vigncia de
infeco pelo HCV, porm, se os mamilos
apresentarem fissuras ou sangramentos, o
aleitamento dever ser evitado;
d)A amamentao contraindicada na vigncia
de infeco pelo HCV.
7) Quanto transmisso vertical do herpes genital,
a) Apesar de existir a chance de transmisso
transplacentria (1:3.500 gestaes), a
contaminao do feto se d mais frequentemente
pelo canal do parto (50% de infeco se houver
leso ativa);
b) A principal via de transmisso a
transplacentria (80% dos casos);
c) O uso de aciclovir antes do parto no diminui
o risco de contgio viral;
d) O risco de transmisso maior nas gestantes
com herpes genital recidivante do que nas que
apresentam priminfeco pelo HSV.
An Bras Dermatol. 2010;85(6):767-85.
8) Qual a afirmativa verdadeira em relao s
gestantes portadoras de HPV?
a) A transmisso vertical pode ocorrer tanto por
via hematognica (transplacentria) quanto por
contaminao via ascendente ou no canal do
parto, o que pode resultar na temida e rara
papilomatose larngea;
b) O parto cesreo mandatrio e previne
definitivamente a transmisso vertical do HPV;
c) O uso do cido tricloroactico, assim como
da podofilina, podofilotoxina e imiquimode,
contraindicado;
d) O tratamento dos condilomas acuminados
deve ser agressivo durante a gravidez, pois as
leses tendem a aumentar muito de tamanho no
perodo ps-parto.
9) A doena de Nicholas-Favre tem sua importncia
na gravidez devido (s):
a) Impossibilidade de um tratamento adequado
durante a gestao;
b) Possveis dificuldades no momento do parto
no caso de mulheres com leses perirretais
estenosantes;
c) Associao com danos diretos ao concepto;
d) Possibilidade de malformaes congnitas do
recm-nato de pacientes no tratadas.
10) Qual o exame laboratorial padro-ouro para o
diagnstico de linfogranuloma venreo?
a) Cultura;
b) Exame direto;
c) PCR;
d) Imunofluorescncia.
11) O tratamento da gonorreia na gestao deve ser
feito, preferencialmente, com:
a) Quinolonas VO por 14 dias;
b) Penicilina G procana IM 4.800.000 UI, dose
nica;
c) Ceftriaxone 250mg IM, dose nica;
d) Penicilina benzatina 2.400.000 UI IM, dose
nica.
12) Quanto transmisso da sfilis na gestao,
a) A transmisso vertical do espiroqueta
Treponema pallidum, por via transplacentria,
ocorre somente aps o segundo trimestre;
b) Os casos de recm-nascidos assintomticos
esto mais relacionados transmisso no terceiro
trimestre;
c) Quanto mais antiga for a doena materna,
maior o risco de transmisso para o feto;
d) Mulheres que contraram infeco antes da
gravidez e nunca foram tratadas continuam
transmitindo a doena ao concepto, sendo o
risco de transmisso maior a cada nova gravidez.
13) As mulheres grvidas portadoras de sfilis so
consideradas inadequadamente tratadas caso
ocorra qual situao abaixo citada?
a) Tratamento com penicilina benzatina em
menos de 30 dias antes do parto;
b) Tratamento com outra droga que no a
penicilina benzatina;
c) Persistncia de positividade nos testes no
treponmicos 30 dias aps o trmino do
tratamento;
d) As opes a e b esto corretas.
14) Segundo o MS, dos casos de sfilis congnita
notificados em 2005, quase 80% das mes
realizaram as seis consultas mnimas de pr-natal
preconizadas. Qual o principal motivo da falncia
na preveno dessa doena?
a) Tratamento outro que no a penicilina;
b) Atraso no incio da terapia;
c) No tratamento dos parceiros;
d) Exames falso-negativos.
15) Qual a conduta correta para uma gestante com
teste no treponmico positivo, na
impossibilidade de confirmao da infeco por
teste treponmico?
a) Tratamento completo para sfilis,
independentemente da titulao;
b) Tratamento para sfilis apenas para titulao
acima de 1:8;
c) Acompanhamento com teste no
treponmico a cada ms; tratamento para sfilis
em caso de aumento da titulao;
d) Acompanhamento com teste no
treponmico a cada trs meses; tratamento para
sfilis em caso de aumento da titulao em pelo
menos duas vezes.
16) Como feito o seguimento da gestante aps o
tratamento para sfilis?
a) Repetio da sorologia em trs, seis, nove, 12
e 18 meses. A cura ocorre quando h queda de
quatro vezes dos ttulos ou duas diluies;
b) Repetio da sorologia mensalmente; cura
com queda de quatro diluies;
c) Repetio de sorologia mensalmente por seis
An Bras Dermatol. 2010;85(6):767-85.
meses; cura aps queda de quatro vezes dos ttulos;
d) Repetio da sorologia em trs, seis, nove, 12
e 18 meses. O retratamento s necessrio caso
haja aumento da titulao em pelo menos duas
vezes.
17) O mtodo de Cred utilizado na preveno da:
a) Oftalmia por clamdia;
b) Pneumonia por clamdia;
c) Oftalmia gonoccica;
d) Pneumonia gonoccica.
18) Qual a infeco viral de maior prevalncia na
gestao?
a) HPV;
b) HSV;
c) HBV;
d) HCV.
19) A reao de Jarisch-Herxheimer pode causar
abortamento e morte fetal. Sobre essa condio,
pode-se afirmar que ocorre:
a) Em gestantes alrgicas a penicilinas e que
realizam tratamento com outras drogas;
b) Principalmente, em gestantes infectadas por
tempo indeterminado e que necessitam de trs
doses de penicilina benzatina;
c) Por alergia penicilina benzatina, em torno
de quatro horas aps sua aplicao;
d) Principalmente nas gestantes com elevados
ttulos de VDRL.
Gabarito
Reaes tegumentares adversas relacionadas aos
agentes antineoplsicos Parte II 2010;85(5):591-608
AVISO
Caros associados, para responder ao
questionrio de EMC-D, por favor, acessem ao
site dos Anais Brasileiros de Dermatologia. O
prazo para responder de 30 dias a partir da
publicao online no link a seguir,
www.anaisdedermatologia.org.br
1 c
2 d
3 d
4 c
5 b
6 a
7 b
8 d
9 a
10 d
11 a
12 c
13 d
14 d
15 b
16 d
17 a
18 a
19 d
20 d
20) Nas gestantes com sorologia negativa para testes
no treponmicos, a repetio do exame deve ser
feita em quais momentos da gravidez?
a) Primeira consulta pr-natal, no momento do
parto e se houver qualquer curetagem;
b) Primeira consulta pr-natal, terceiro trimestre
e hora do parto;
c) Primeira consulta pr-natal, terceiro
trimestre, hora do parto e em qualquer
curetagem;
d) Mensalmente durante o pr-natal, na hora do
parto e em caso de curetagem.

DSTs Na Gestação

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