Fracturas faciales peditricos: los ltimos avances en la prevencin, diagnstico y tratamiento

Resumen . Durante los ltimos 25 aos, se han producido avances considerables en la prevencin,
diagnstico y tratamiento de las lesiones craneomaxilofaciales en nios. En comparacin con los
adultos , el patrn de las fracturas y la frecuencia de asociadas las lesiones son similares, pero la
incidencia global es mucho menor. El diagnstico es ms difcil que en los adultos y las fracturas
son fcilmente pasadas por alto. El diagnstico clnico es mejor confirmado por tomografa
computarizada (TC). El tratamiento suele ser realizado sin demora y puede limitarse a la
observacin o la reduccin cerrada en no desplazadas o mnimamente desplazadas fracturas. El
tratamiento quirrgico debe implicar una manipulacin mnima y puede ser modificado por la
etapa de desarrollo esqueltico y desarrollo dental. La reduccin abierta y fijacin interna rgida
est indicado para fracturas muy desplazadas. Se prefiere el injerto seo primario ms que
secundario en reconstruccin y materiales aloplsticos deben ser evitados cuando sea posible. Los
nios requieren a largo plazo de seguimiento para monitorear anomalas de crecimiento potencial.
Este artculo es una revisin de la epidemiologa , diagnstico y manejo de las fracturas de la cara
en nios.

Durante las ltimas tres dcadas, se han producido considerables avances en la prevencin,
diagnstico y tratamiento de las lesiones (CMF) craneomaxilofaciales . Legislacin preventiva
(lmites de velocidad, restriccin de alcohol , el uso de cascos , de los hombros y de los asientos
reposacabezas ), mejora de las medidas de construccin de carreteras y modificaciones de
seguridad del vehculo ( cristal de seguridad, salpicaderos acolchados , marcos fuertes , columnas
de direccin colapsable , airbags ) han dado lugar a una disminucin significativa en la incidencia y
severidad de los accidentes de trfico ( RTA) en algunos pases. Tambin ha habido una
correspondiente disminucin de la incidencia y la gravedad de las lesiones CMF , particularmente
en nios menores de 10 aos. Las tcnicas de imagen como la tomografa computarizada ( TC) con
reconstruccin tridimensional se han desarrollado y mejorado. Ellos proporcionan el detalle fino
anatmico, sin obstrucciones, requerido para guiar a los cirujanos en el logro de la reduccin
precisa de fracturas, especialmente en el regin media de la cara. La introduccin de fijacin rgida
en la ciruga CMF ha revolucionado el tratamiento de fracturas faciales permitiendo una reduccin
precisa y fijacin de fragmentos de hueso, reconstruccin tridimensional estable y mediante la
reduccin de la necesidad de prolongada fijacin intermaxilar.

Por ltimo, las mejoras en las vas respiratorias , metablicas y gestin anestesia tambin han
ayudado a mejorar los resultados para los pacientes peditricos que sufren lesiones CMF . Este
artculo revisa los principios actuales y los ltimos avances en el tratamiento de las fracturas
faciales en nios. Este material se presenta en mayor detalle en tres captulos de libros recientes
sobre el trauma facial peditrico.


Las caractersticas nicas de los pacientes peditricos

Los nios tienen una relacin ms alta de superficie a volumen corporal, la tasa metablica , la
demanda de oxgeno y el gasto cardaco que los adultos . Tambin tienen volmenes de sangre y
accidentes cerebrovasculares totales menores que los adultos. Por lo tanto, el riesgo de
hipotermia, hipotensin y la hipoxia despus de la prdida de sangre es mayor en los pacientes
peditricos. Incluso la hinchazn de las vas respiratorias leves u obstruccin de las vas mecnicas
pueden comprometer rpidamente las vas respiratorias. Por estas razone , el mantenimiento de
la va area y la respiracin , el control de la hemorragia y resucitacin temprana son an ms
crtico y dependiente del tiempo en los nios que en los adultos . Al nacer, la relacin entre el
volumen craneal y el volumen facial es de aproximadamente 8:1. Por la realizacin de crecimiento,
esta relacin se convierte en 2.5:1. La posicin de retrusin de la cara con respecto a la
''proteccin'' crneo es una razn importante para la menor incidencia de tercio medio facial y
fracturas mandibulares y una mayor incidencia de lesiones craneales en los nios pequeos
(menores de 5 aos de edad). Con el aumento de la edad y el crecimiento facial, en direccin hacia
abajo y hacia adelante, el tercio medio facial y la mandbula se vuelven ms prominentes y la
incidencia de fracturas faciales aumenta, mientras que las lesiones cranealesdecrecen . Las
fracturas faciales en nios se producen con menor frecuencia que en los adultos y son ms a
menudo un desplazamiento mnimo. Esto se debe a una capa ms gruesa de tejido adiposo cubre
los huesos ms elsticos y las lneas de sutura son flexibles. Ademas, La posibilidad de alteraciones
en el crecimiento despus de la lesin adversos, sobre todo despus de lesiones en el tabique
nasal severas y lesiones del cndilo se debe considerar al planear el tratamiento. El potencial de
crecimiento, por otro lado, puede servir para mejorar los resultados a largo plazo como el
crecimiento del cndilo compensatorio despus de fracturas del cndilo. Adems, los nios en las
etapas de hoja caduca y de denticin mixta demuestran cierta capacidad de reajuste oclusal
espontnea, despus de la lesin y el tratamiento, ya que los dientes de leche se caen y los dientes
permanentes erupcionan.

Epidemiologa de las fracturas faciales en nios

Incidencia

Los factores sociales, culturales y ambientales varan de un pas a otro y que influyen en la
incidencia y etiologa de los traumatismos CMF. En los nios, la incidencia y etiologa de los
traumatismos CMF tambin se ven afectados por las actividades relacionadas con la edad. En
general, fracturas faciales en la poblacin peditrica comprenden menos del 15% de todas las
fracturas faciales. Son raros por debajo de 5 aos (0,6 a 1,4%) y su incidencia aumenta a medida
que los nios comienzan la escuela. Otro pic de incidencia ocurre durante la pubertad y la
adolescencia con el aumento de la actividad fsica y el deporte sin supervisin. Las variaciones
estacionales se presentan con frecuencias mximas durante los meses de verano (a excepcin de
las lesiones de esqu) cuando la actividad al aire libre es mayor.

Gnero

La incidencia de fracturas faciales es mayor en nios que en las nias de todo el mundo y en todos
los grupos de edad. Esta preponderancia masculina, que se ha mantenido constante en el tiempo,
va de 1,1:1 a 8,5:1, y se ha atribuido a las actividades fsicas mayores y ms peligrosas entre
varones. En los grupos de edad ms jvenes, las diferencias de gnero son menos importantes y
las causas son similares en ambos sexos.

Etiologa

Cadas, lesiones relacionadas con el deporte y la RTA constituyen las causas ms frecuentes de
fracturas faciales en nios. El porcentaje de las diferentes etiologas reportados depende de los
grupos de edad examinados y sobre los tipos de fracturas incluyen (por ejemplo, nios menores de
18 aos frente a los de abajo 6 aos; inclusin o exclusin de las fracturas dentoalveolares y / o
nasales) . Mientras que los nios pequeos por lo general sufren lesiones de las fuerzas de baja
velocidad (p.ej. cadas ), los nios de ms edad son ms propensos a estar expuestos a las fuerzas
de alta velocidad (por ejemplo, en la RTA , traumas relacionados con el deporte). Lesiones
maxilofaciales de alta velocidad en los lactantes y los nios pequeos pueden estar bajo reporte
debido a su alta mortalidad por lesiones neurocraneal concomitantes. En los lactantes y nios en
edad preescolar (hasta la edad de 6 aos), las cadas en el entorno del hogar son la causa ms
comn de las fracturas faciales. Con el aumento de la edad y la exposicin al aire libre, las cadas
suelen ocurrir fuera de la zona protegida de la casa y supervisin de los padres. Como mejorar las
habilidades motoras, las lesiones deportivas se vuelven ms comunes . La mayora de las fracturas
faciales relacionadas con deporte ocurren en nios de 10-14 aos de edad. Accidentes de
vehculos de motor (MVA) son la principal causa de muerte en los nios despus del perodo
perinatal y la incidencia de las lesiones maxilofaciales relacionadas con el MVA aumenta con la
edad. Del mismo modo, la participacin en un acuerdo comercial regional como peatn o ciclista
tambin es una causa comn de fracturas faciales en nios de 6 aos de edad y mayores. A
diferencia de los adultos, la violencia interpersonal es una causa poco frecuente de fracturas
faciales en nios. Estas lesiones son ms frecuentes en los adolescentes. Las fracturas faciales se
ven en el 2,3% de los nios que son victimas de abusos. En general, la cabeza, el cuello, la cara y la
boca estn involucrados en el 50 - 75% de estos casos. Las vctimas de abuso infantil se pueden
encontrar en todos los grupos de edad, pero los grupos ms expuestos son los recin nacidos, los
lactantes y preescolares, en particular los nios. Los autores son los padres o cuidadores en el 90%
de los casos, especialmente en los nios jovenes. Lesiones mltiples y en sitios repetidos con una
historia inadecuada o tarda presentacin deben plantear la sospecha de un posible abuso. En la
mayora de los pases desarrollados, la ley exige que el personal de la sala de urgencias, cirujanos y
otros cuidadores reportan la sospecha de abuso infantil a las autoridades.


Sitio y el patrn

El sitio y el patrn de la fractura depende de la interrelacin entre la etiologa y la fuerza de la
lesin y las caractersticas anatmicas nicas de la etapa de desarrollo del nio. Mientras que los
nios (por debajo de los 2 aos) son ms propensos a sufrir lesiones en la regin frontal, los nios
mayores son ms propensos a las lesiones de la region de la barbilla / labio. Los nios menores de
3 aos de edad por lo general sustentan las fracturas aisladas, no desplazadas causadas por
impacto / bajo fuerzas de baja velocidad. Fracturas dentoalveolares y nasales son muy comunes
en los nios y, a menudo son tratados de forma ambulatoria. Fracturas mandibulares son las
fracturas faciales ms comunes que se observan en los nios hospitalizados. Su incidencia
aumenta con la edad. La regin condilar es el sitio ms frecuentemente fracturado, est afectado
de forma bilateral en aproximadamente 20% de los pacientes peditricos. Las fracturas del cndilo
son ms comunes en los nios que en los adultos (50% de las fracturas mandibulares frente a 30
%), debido a que la gran vascularizacin Fracturas faciales peditricas polarizada cndilo
peditrica y cuello delgado son poco resistentes a las fuerzas de impacto en caso de cada . En los
nios menores de 6 aos de edad , las fracturas del cndilo son ms a menudo intra de extra-
capsular en ubicacin. Por encima de esta edad, la mayora de las fracturas del cndilo se
producen en el regin cuello. Las fracturas en la regin condilar son seguidos en nmero por la
snfisis, ngulo y fracturas cuepo, respectivamente. Mientras que las fracturas del cuerpo son
menos comn que en los adultos, la snfisis y parasnfisis fracturas de la mandbula ocurren ms a
menudo. Las fracturas del tercio medio facial en los nios, por lo general resultan de alto impacto
y / o highvelocity fuerzas ( por ejemplo, MVA) , son. Fracturas complejas cigomticos son los ms
frecuentes , despus alveolar maxilar y lesiones nasales. Le Fort fracturas (en todos los niveles ) no
son comunes y casi nunca se ven antes de los 2 aos . Los nios menores de 6 aos de edad en su
mayora sustentan fracturas alveolares , adquiridos en las cadas y de bajo impacto en deportes .
Por encima de la edad de 5 aos , ya que los senos maxilares continan expandindose y los
dientes permanentes erupcionan , la incidencia de las fracturas del tercio medio facial aumenta .
La incidencia ms alta se presenta en nios de 13-15 aos de edad.
Lesiones orbitales constituyen aproximadamente el 20 % de fracturas facial peditrica. Son el
resultado de la transmisin de las fuerzas directamente de un golpe en el anillo seo orbitario a las
paredes orbitarias delgadas y / o fuerzas indirectas de un efecto de la presin hidrulica de los
desplazados tejidos blandos de la orbita. Fracturas techo orbitarias se producen en los nios
pequeos , que el seno frontal an poco desarrollada. Estas fracturas se asocian a menudo con
lesiones en el crneo . Fracturas del suelo orbitario son ms comunes en children mayores, en
quien el seno maxilar se ha ampliado mas alla. La edad a la que el probabilidad de una fractura del
suelo orbitario excede la probabilidad de una fractura orbitaria techo es 7 aos . Las fracturas de la
bveda craneal en los nios son poco comunes. El rea ms comnmente afectada es el hueso
frontal ( nios menores de 6 aos) , debido a su relativamente posicin prominente. A los 6 aos ,
las medidas de los senos frontales menos grande y an no ha alcanzado el techo de la orbita. Por
lo tanto , la participacin del seno frontal no se ve por debajo de este aos . Con el aumento de
neumatizacin del seno frontal durante desarrollo puberal , la incidencia de fracturas de seno
frontal aumenta.
Frontal fracturas seas se asocian a menudo con otras fracturas faciales y lesiones importantes del
system nervioso central. Los huesos nasales son los menos resistentes de la hueso facial. Esto,
combinado con la relativa prominencia de la nariz , lo que aumenta con el crecimiento, la hace
ms propensos a sufrir lesiones en los nios mayores 7 . Sin embargo , las fracturas nasales no se
enumeran entre los peditrico ms comn fractures facial, en los estudios de los grandes centros
de trauma , ya que la mayora de estos nios son vistos y tratados en un consultorio mdico , o
porque las fracturas nasales se agrupan entre midface o fronto- naso ethmoid fracturas .
Cundo evaluado por separado , las fracturas nasales constituyen aproximadamente el 50 % de
todas las fracturas faciales en nios.

Lesiones concomitantes

Los pacientes con mltiples traumas a menudo tienen fracturas faciales ya la inversa pacientes con
fracturas faciales a menudo tienen otros injuries concomitante. Las lesiones asociadas se observan
en el 25-75 % de los nios con fracturasfacial. Estos son los traumatismos cerrados de cabeza ,
lesiones neuro craneales , fracturas del hueso temporal , fracturas de extremidades , abdominal,
torcica y lesiones de la columna , as como las lesiones dentales y laceraciones de tejidos blandos.
Los nios que sufren lesiones faciales en alto impacto MVA estn en mayor riesgo de injuries
asociado. Aquellos con mandibular o midface, fracturas tienen una mayor incidencia de lesiones
asociadas ( pecho, abdomen , las extremidades y la columna cervical ) que los nios con nasal o
fracturas orbitarias . La alta energa requerida para producir fracturas de la mandbula y la cara
media es probablemente responsable de este fenmeno . Por ltimo , la ms conminutas una
fractura facial , mayor es la probabilidad de un injury sistmica asociada.

Las medidas preventivas

Las medidas de prevencin estn dirigidas a reducir el nmero de accidentes y / o minimizar la
gravedad de las lesiones . La incidencia, la gravedad y la mortalidad de las lesiones CMF en adultos
y nios pueden reducirse significativamente mediante el uso de restraints4 asiento . Sin embargo ,
el cumplimiento vara y suele ser bajo, sobre todo entre los hombres jvenes, que son en la
poblacin de mayor riesgo. Aproximadamente el 50-70 % de todos los nios de sufrir lesiones en
MVA y hasta el 70 % de los nios que sostienen las fracturas faciales son unrestrained , .
Cinturones de seguridad convencionales no pueden ofrecer una proteccin adecuada para el
pasajero peditrica, debido a que la espina ilaca antero- superior est incompletamente
desarrollada y el centro de gravedad se encuentra ms alta en nios que en adultos . Hay una
mayor masa corporal por encima de la cintura , por lo que los cinturones de seguridad
convencionales puede causar lesin abdominal y torcica en un child . Con restricciones
ageappropriate , la proteccin se mejora y los patrones de lesiones relacionadas con retencin -
no hace occur . En el deporte, el uso de medidas preventivas es menos frecuente que en los
vehculos de motor . La mayora de los nios con lesiones en la cabeza en los accidentes
relacionados con el ciclismo no llevaban cascos de proteccin en el momento de lesiones. El
diseo de los cascos disponibles en la actualidad puede reducir el riesgo de lesin en la cabeza y la
cara media . Sin embargo, pueden no proporcionar suficiente proteccin contra fracturas
mandibular. La importancia de las medidas preventivas debe ser enfatizada. Adultos supervisando
, es decir, los entrenadores , los administradores, los maestros y los padres deben ser educados .
Los nios deben ser alentados a desarrollar hbitos adecuados (por ejemplo, relacionados con el
uso de un casco ) a una edad temprana , ya que la incidencia y la gravedad de las lesiones
relacionadas con los deportes estn inversamente relacionados con el nivel de habilidad y la edad.

Diagnstico de las fracturas faciales en nios

Fracturas faciales peditricas veces no se sospecha o se pasan por alto en la sala de emergencias.
Las lesiones no son comunes por lo que el ndice de sospecha pueden estar bajos. A veces la
historia es difcil de obtener de un nio y los cuidadores que acompaan no puede haber sido
testigo del accidente. Signos y sntomas clnicos son los mismos que en los adultos. Examen clnico
completo, sin embargo, puede ser imposible en el paciente traumatizado joven poco cooperativo.
Lneas de sutura de ancho y la elasticidad del hueso pueden imitar las brechas de fractura a la
palpacin. Las radiografas simples son menos tiles que en los adultos, en particular en la regin
media de la cara donde senos poco desarrollados y los brotes de dientes ocupan espacio y oscuras
referencias anatmicas del esqueleto. Las tomografas computarizadas aumentan en gran medida
la precisin diagnstica y se han convertido en el estndar de cuidado para obtener imgenes
peditrica victims trauma MF.

Gestin de las fracturas faciales en nios

Consideraciones generales de la joven paciente de trauma incluyen el mantenimiento de la va
area , el equilibrio de lquidos y los niveles de electrolitos y la ingesta nutricional adecuada
durante el tratamiento. Los nios son a menudo como cooperativa como pacientes adultos ,
cuando son tratados con respecto a su edad de desarrollo . Al igual que en los adultos, la anterior
a la lesin anatoma y la funcin del esqueleto y dentoalveolar son 4 Zimmermann et al.
restablecido por la reduccin anatmica de las fracturas sobre la base de la occlusion . Los nios
tienen un mayor potencial osteognico y las tasas de curacin ms rpido que los adultos. Por lo
tanto , la reduccin anatmica en nios debe realizarse mas temprano y los tiempos de
inmovilizacin debe ser ms corta (2 semanas frente a las 4-6 semanas en adultos). Inmovilizacin
y fijacin de fractura , cuando sea necesario , se puede lograr con la fijacin intermaxilar ( MMF ) o
fijacin esqueltica interna o una combinacin de stos , dependiendo del tipo de fractura y la
etapa de desarrollo del paciente . MMF , utilizando los dientes , puede ser ms difcil que en los
adultos . Menos dientes pueden estar disponibles , las races de los dientes de leche pueden ser
reabsorbidos , las superficies no son remanentes de etchingtechniques y las coronas de los
incisivos y caninos deciduos y parcialmente hicieron erupcin los dientes permanentes pueden
tener una forma desfavorable para la fijacin de cables interdentales y arco . Por otro lado , los
brotes de dientes intraseos y ( erupcin ) los dientes en la lnea de fractura no deben ser
traumatizados durante la colocacin de tornillos y placas . Mientras que las fracturas no
desplazadas pueden ser tratados por la observacin , combinados con un lquido para dieta blanda
y analgsicos segn sea necesario , las fracturas desplazadas a menudo requieren cerrados o
reduccin abierta y fijacion . En general , la necesidad de intervencin quirrgica es ms probable
en nios mayores .

Fijacin interna rgida en nios

Hasta mediados de la dcada de 1970, se utiliz la reduccin cerrada e inmovilizacin con MMF
para todos los tipos de fracturas peditricas. Hoy en da, la reduccin abierta y fijacin interna
rgida ( RAFI ) se ha convertido en el estndar de cuidado para el tratamiento de las fracturas
desplazadas. RAFI ofrece reconstruccin tridimensional estable, promueve la curacin de huesos
primario , acorta el tiempo de tratamiento y elimina la necesidad de los permisos o pronta
liberacin de MMF . Disminucin de la dependencia de MMF mejora la atencin respiratoria
postoperatoria , la ingesta nutricional y medidas de higiene oral . La controversia sobre el uso de la
fijacin interna rgida en nios en crecimiento surgi debido al costo, artefactos potenciales en
tomografas computarizadas o imgenes de resonancia magntica , lo palpable o la visibilidad de
las placas a travs de la piel del nio delgado , el dolor y la infeccin temprana o tarda. Sobre todo
en los nios , los brotes de dientes o dientes en erupcin pueden ser traumatizados , placas o
tornillos pueden emigrar con riesgo de penetracin de la duramadre , prdida de lquido
cefalorraqudeo , meningitis o incluso dao cerebral despus de la translocacin a travs de la
corteza interna del crneo , y, finalmente , el crecimiento puede ser perturbado . Los efectos de la
fijacin rgida en el crecimiento craneofacial se conocen por completo . Los experimentos con
animales en perros y conejos no han mostrado efectos adversos , que pueden ser superadas por el
crecimiento de los huesos compensatoria regional. Ha sido difcil determinar si el trauma inicial ,
los procedimientos quirrgicos para la reduccin y fijacin , o eliminacin de hardware , han
tenido el mayor efecto adverso sobre el crecimiento . Aunque en los seres humanos , no se han
informado efectos adversos , se recomienda que las placas no deben atravesar las lneas de sutura
o la lnea media de la mandbula . Adems , las placas y los tornillos deben ser removidos tan
pronto como 2-3 meses despus de la colocacin . En el futuro , los implantes reabsorbibles
pueden ofrecer una alternativa a los dispositivos de metal en el esqueleto en crecimiento.

Fracturas mandibulares
Como en los adultos , los signos clnicos de fracturas mandibulares pueden incluir el
desplazamiento de los fragmentos , la movilidad, crepitacin , hematoma , hinchazn , las lgrimas
de la mucosa , la apertura bucal limitada , maloclusin , dolor y dficit sensorial en la distribucin
del nervio dentario inferior . En los nios , la sospecha clnica de una mandbula fracturada se
confirma con panormica , complementada con posterior-anterior , oblicuo lateral y vistas
radiogrficas oclusales. Las tomografas computarizadas pueden ser indicados en las fracturas
condilares para ayudar a determinar el desplazamiento tridimensional de los cndilos .
Tratamiento de fracturas mandibulares en nios depende de la zona de la fractura y la etapa de
desarrollo esqueltico y dental .
Las fracturas de la mandbula se limita a los procesos alveolares son tratados por la reduccin e
inmovilizacin abierta o cerrada mediante frulas y barras en arco durante 2-3 semanas . En raras
ocasiones , la inmovilizacin - mono maxilar largo plazo (a travs de una frula ) para un mximo
de 2 meses est indicada para prevenir la maloclusin .
Fracturas mandibulares sin desplazamiento y la maloclusin son gestionados por una observacin
minuciosa , un lquido a dieta blanda , evitar las actividades fsicas ( por ejemplo, deportes ) y los
analgsicos . Fracturas mandibulares desplazadas deben reducirse e inmovilizado . Cuando los
brotes de dientes dentro de la mandbula no permiten la fijacin interna con placas y tornillos ,
esto se puede lograr con una frula mandibular fija a los dientes , a la mandbula ( con cables
mandibulares circunstancias , frula Gunning ) o una frula con MMF ( fig. 1 ) . Fracturas
desplazadas pueden ser tratados por RAFI travs de una incisin intraoral despus de los 6 aos,
cuando los incisivos permanentes han hecho erupcin . RAFI en fracturas parasnfisis en lo posible,
cuando las brotes de los caninos se han movido desde su posicin inferior en el borde mandibular
despus de 9 aos de edad . Del mismo modo, en las fracturas del cuerpo , el borde inferior de la
mandbula puede ser plateado , cuando las yemas de los premolares permanentes y molar han
migrado superiormente hacia el alveolo ( fig. 2 ) . Anomalas de crecimiento en las fracturas del
cuerpo mandibular son raros.
La mayora de las fracturas del cndilo se tratan con observacin o la reduccin cerrada y un corto
perodo de MMF por no ms de 7-10 days.MMFis generalmente seguidos de un perodo de terapia
fsica que consiste en ejercicios de apertura mandibular guiadas por los elsticos para promover la
remodelacin del mun del cndilo y prevenir la anquilosis . Aunque la reduccin abierta de las
fracturas del cndilo evita MMF y puede mejorar los resultados funcionales , la mayora de los
autores recomiendan la reduccin cerrada . Tcnicas mnimamente invasivas como RAFI de
fracturas condilares bajo visualizacin endoscpica pueden ganar aceptacin (Fig. 3 ) .
Se recomienda con frecuencia el seguimiento postoperatorio para detectar y tratar las
complicaciones tempranas como la infeccin , la maloclusin , mala unin o pseudoartrosis , que
son , afortunadamente, poco frecuentes en los nios. Sin embargo , los nios deben ser
supervisados en sentido longitudinal para las complicaciones tardas, como el dao a los dientes
permanentes , que pueden ocurrir en el 50 % de las fracturas mandibulares , de la articulacin
temporomandibular (ATM ) disfuncin (subluxacin recurrente , el ruido y el dolor , la traduccin
limitada del cndilo , la desviacin en la apertura , la anquilosis ) y alteraciones en el crecimiento
(por ejemplo, la deformidad del tercio medio facial secundaria , mandibulares
hipoplasia o asimetra ) .

Las fracturas del tercio medio facial

El diagnstico de las fracturas del tercio medio facial peditricos se basa en la anamnesis, la
exploracin fsica y las tcnicas de imagen . Los hallazgos fsicos pueden incluir: dolor a la
palpacin , asimetra facial , especialmente cuando el paciente es examinado desde abajo o detrs
, inflamacin periorbital , monocular o binocular equimosis o hematoma , quemosis ,
enophthalamos , disminucin y movilidad ocular dolorosa , diplopa, visin borrosa y sensorial
anormalidades en la distribucin del nervio infraorbital ( V2 ) . Las anormalidades de movimiento
de los msculos extraoculares deben ser confirmados por una prueba de duccin forzada y todos
los pacientes con lesiones orbitales deben ser examinados por un oftalmlogo para descartar
lesiones en el mundo y en la retina . Los pacientes tambin pueden presentar limitacin dolorosa
de la abertura de la boca debido a la compresin del arco cigomtico en el proceso coronoides y el
dolor a la oclusin forzada (fracturas Zygoma ) . Cuando la nariz , nasoetmoide complejo y el
maxilar son heridos puede haber telecanto , epistaxis, obstruccin nasal , inflamacin nasal y
desviacin , desviacin del tabique y el hematoma , maloclusin y el alargamiento del tercio medio
de la cara ( Le Fort lesiones) . La movilidad del maxilar en el arco dentoalveolar (nivel de Le Fort I) ,
en el reborde infraorbitario y sutura naso-frontal (nivel de Le Fort II), o en las suturas
frontocigomtico y nasofrontales (nivel de Le Fort III) puede ser palpable. La TC se ha convertido
en el estndar de cuidado en el diagnstico de las fracturas del tercio medio facial peditricos. Las
radiografas simples no son tiles porque las fracturas del tercio medio facial son fcilmente
pasados por alto y oscurecidas por la falta de neumatizacin de los senos paranasales y la
presencia de brotes de dientes en el maxilar superior . Diagnstico de las fracturas de arco
cigomtico en una vista tpica vrtice submentoniana se ve impedida por la superposicin del
crneo .




La figura. 1. (A) Radiografa oclusal de
la fractura de la snfisis, (B) tratados
con una frula lingual. La frula se
puede conectar a los dientes (de
preferencia) o estabiliza con alambres
circumamandibular (de BAUMANN et
al., P. 45112).

Fracturas complejas cigomticos

Fracturas complejas Cigomticos sin
desplazamiento y los dficits
funcionales tales como diplopa o
dficits sensoriales pueden ser
tratados por observacion. La reduccin
abierta y fijacin interna se indica en
fractura conminuta y en casos de
deterioro esttico y funcional. Los
problemas ms comunes asociados con
las fracturas complejas cigomticos
son: asimetra facial, enoftalmos ,
anestesia o parestesia en la
distribucin del nervio infraorbitario
(V2 ) , defectos del suelo orbitario con
atrapamiento de los tejidos blandos
orbitarios con o sin limitacin de
movimiento de los ojos (Fig. 4 ) .

La figura. 2. Radiografa
panormica que muestra la
fijacin miniplaca de una
fractura mandibular en el
borde inferior. Las barras de
arco se utilizan para la
estabilizacin de los
segmentos dentoalveolares
(Fotografas cortesa del Dr.
Meredith agosto) (de
BAUMANN et al., P. 45312).

El tratamiento debe llevarse a
cabo tan pronto como el
edema inicial se ha resuelto, es decir, despus de 3-5 das. Retardo de reparacin orbital puede
resultar en tasas ms altas de enoftalmos postraumtico y la necesidad de ciruga orbital o
msculo adicional. El acceso a las lneas de fractura se debe lograr en los nios a travs de la
incisin lateral superior del prpado ( lnea de sutura frontocigomtico ) , el prpado inferior ,
infraciliar , o incisin transconjuntival ( reborde infraorbitario y suelo de la rbita ) , y el enfoque
surco vestibular transoral ( contrafuerte cigomtico ) . Al contrario de los adultos, de un punto de
fijacin en la sutura frontocigomtico puede ser suficiente en los nios, debido a cortos de palanca
fuerzas de brazo de la sutura frontocigomtico al reborde infraorbitario. La reduccin puede
lograrse a travs de un abordaje transoral en el contrafuerte cigomtico. Plating en el contrafuerte
cigomtico puede llevar el riesgo de brotes de dientes maxilares traumatizantes, especialmente en
nios menores de edad. Por lo tanto, la exposicin de la sutura frontocigomtica y / o el borde
infraorbital puede estar indicada para aplicar la placa y de fijacin de tornillo . Las microplacas son
a menudo suficientes en nios. Cuando el tejido blando est atrapado en el suelo de la rbita, o
cuando los dficits sensoriales sugieren afectacin del nervio infraorbitario , se requiere la
exploracin del suelo de la rbita . Reconstruccin primaria del suelo de la rbita est indicado,
cuando los fragmentos seos unretrievable han desaparecido en el seno maxilar dejando un
defecto. Injertos seos autlogos son preferibles a los materiales aloplsticos en nios. Para
fracturas aisladas de arco cigomtico, un enfoque temporal Gillies puede ser utilizado para elevar
el arco y reducir la fractura. Fracturas arco cigomtico son generalmente estables sin ms fijacin.
En las fracturas frontonasoetmoidales o Le Fort III, el arco cigomtico es usualmente abordado a
travs de una incisin coronal. El arco est fijado rgidamente a restaurar el ancho del crneo
bitemporal adecuada.

La figura. 3. (A) Fotografa
frontal del joven de 15 aos de
edad que sufri una fractura
subcondlea izquierda mientras
que el snowboard. El paciente
fue tratado con un tratamiento
de 7 das de bloqueo
intermaxilar. El intento de
eliminar la fijacin de alambre
que tena una mordida abierta
contralateral severa y dolor
intenso (que requiere la
sustitucin de la MMF). Fue
remitido a la clnica MGH OMFS.
(B) Tomografa axial
computarizada confirma que el
cndilo izquierdo se disloc
fuera de la fosa. Vistas
endoscpicos (C y D) muestran
el mun condilar as reducido y
se fija con tornillos 2, 2.0. A
continuacin, la rama proximal
se fija a la mandbula con una
placa de 2,0. La
ortopantomografa
postoperatoria (E) muestra la
alineacin correcta de la unidad
de la rama / cndilo. Fotografa
frontal postoperatoria (F)
muestra una buena simetra y
una abertura interincisal normal
sin desviacin (de BAUMANN et
al., P. 458 a 45912).


Fracturas orbitarias

Las indicaciones para la reduccin abierta temprano a travs de un transconjuntival, infraciliar, o
incisin infraorbitario son idnticas a las fracturas complejas cigomticos. El objetivo general es
restaurar el volumen orbital y para liberar los tejidos blandos encarcelados. Reconstruccin suelo
orbitario primario con hueso autlogo de calota o nervio de divisin puede ser necesaria en
grandes defectos del suelo orbitario. Fracturas techo orbitario severamente desplazadas pueden
necesitar un enfoque interdisciplinario de neurociruga (transcraneal).

Crneo frontal y fracturas frontonasoetmoidales

La mayora de los pacientes requieren tratamiento quirrgico para restablecer la anatoma del
seno y la ventilacin. Un abordaje coronal ofrece exposicin amplia incluyendo los rebordes
orbitarios, arcos cigomticos y raz nasal para la reduccin y la microplaca de fijacin de fracturas
conminutas. Cuando gravemente perturbado, la mucosa del seno debe ser extirpado y el drenaje a
travs del ostium natural y conducto naso-frontal debe ser efectuada por medio de un catter
espiral traqueal durante varias semanas para evitar la formacin de mucocele. En afectacin de la
pared posterior del seno frontal, un enfoque neuroquirrgico interdisciplinario es necesario. En las
fracturas frontonasoetmoidales el ligamento cantal medial, por lo general todava unida a un
fragmento seo en su insercin, se debe reposicionar y se fija con o sin microplacas o cables
transnasales evitar telecanto. Injertos de calota y stenting primario del conducto nasolagrimal
pueden ser necesarios en fracturas muy conminutas.







Fig. 4. Young boy who sustained a blow to the left cheek. (A) Frontal and (B) submental
photographs illustrate the typical findings of a zygomatic complex fracture: periorbital ecchymosis
(mild in this case), antimongoloid slant of the lateral canthus, depression of the cheek. (B)
Submental view better illustrates the marked cheek depression. (C) Computed tomographic image
demonstrates fracture at anterior maxillary wall and a fluidfiled antrum. (D) Intraoperative
photograph shows the access via an intraoral, vestibular incision, the good reduction (achieved in
this case with a CarrollGerard screw) and rigid internal fixation using 2.0 mm plates (Synthes
Maxillofacial, Paoli PA). (E) Frontal and (F) Submental photographs, 1 year postoperatively,
demonstrate symmetry of the zygomas. (G) Postoperative Waters view confirms the proper
reduction and symmetry (from BAUMANN et al., p. 43111). l., p. 45845912).


Le Fort fracturas

Las fracturas del tercio medio facial desplazadas son tratadas mediante reduccin abierta y fijacin
interna rgida con placas y tornillos (cuando el dao a los grmenes de los dientes o los dientes en
erupcin se puede evitar) que utiliza incisiones coronales, infraciliar o transconjuntival y
intraorales. Fijacin intermaxilar y la suspensin de los arcos cigomticos o apertura piriforme de
2-3 semanas se pueden utilizar en los nios muy pequeos.

Las fracturas nasales

El diagnstico de una fractura nasal se basa en la historia y el examen fsico. En los nios, estas
fracturas son fcilmente perdidas ; porque el examen fsico ( por ejemplo, examen intranasal con
un espculo ) puede ser difcil , crepitacin de los huesos elsticos puede estar ausente y el edema
puede ocultar desviacin del dorso nasal . Hematoma septal , aunque muy poco frecuente ,
constituye una situacin de emergencia , ya que requiere drenaje inmediato para evitar la necrosis
del cartlago septal , con la consiguiente deformidad de la nariz del silln y el potencial retraso en el
crecimiento del tercio medio facial . En una fractura desplazada , la reduccin anatmica precisa
debe llevarse a cabo dentro de los 7 das. Sin embargo , a diferencia de los adultos , la
reconstruccin quirrgica est contraindicado en el nio en crecimiento. En la mayora de los
casos , la realineacin anatmica , la hemostasia y la fijacin se consiguen bajo anestesia general
por la reduccin cerrada , embalaje intranasal bilateral o entablillado durante 2-3 das y una frula
externa durante 10-12 das . En los recin nacidos , que son respiradores nasales obligatorias , el
uso de taponamiento nasal bilateral debe ser evitado. Como hinchazn facial disminuye, la frula
externa puede aflojar y tener que renovar para la estabilizacin suficiente . En raras ocasiones, se
requiere una reduccin abierta. La lesin tisular se debe mantener a un mnimo .

Complicaciones

La infeccin postoperatoria , mala consolidacin o pseudoartrosis son raros en los nios , debido a
un mayor potencial osteognico del nio , las tasas de curacin ms rpido, y el requisito menos
frecuente para la reduccin abierta y fijacin interna rgida. Adems, un mayor nmero de
fracturas son mnimamente para no desplazada . Las complicaciones enumeradas anteriormente
por lo general ocurren solamente en los pacientes peditricos con fracturas muy conminutas . La
maloclusin como una complicacin de las fracturas faciales peditricas es rara. Se ha atribuido a
tiempos de fijacin cortas en las fracturas alveolares y puede ser causado por anormalidades en el
crecimiento despus de la fractura del cndilo. Correccin espontnea de la maloclusin es visto
como dientes deciduos arrojan fracturas faciales peditricas fig. 4 . ( Continuacin ) y la erupcin
de los dientes permanentes . Trastornos de crecimiento se registraron en el 15% de las fracturas
de la articulacin temporomandibular . Ellos tienen ms probabilidades de ocurrir en las lesiones
por aplastamiento condilares intracapsulares , particularmente por debajo de los 2,5 aos de
edad. En estos casos , la asimetra mandibular por el crecimiento compensatorio con el
crecimiento excesivo ( en 30 %) o displasia del crecimiento ( bajo - ) (en 22 %) son ms comunes
que una mandbula simtrica ( en 48 % ) como resultado de sobrecrecimiento compensatoria en el
lado afectado .
La incidencia de anquilosis de la ATM con o sin retraso del crecimiento se inform en 1-7 % de las
fracturas condilares . El riesgo de anquilosis es mayor con fracturas condilares bilaterales , en
nios entre los 2 y 5 , si el tratamiento se retrasa, o MMF se prolonga. A muy temprana edad (por
ejemplo, antes de los 3 aos) , los efectos acumulativos de continuo crecimiento anormal o
asimtrica debido a la anquilosis temporomandibular son particularmente altas . Cuando se
desarrolla despus de los 12 aos , las anomalas relacionadas con anquilosis - en el crecimiento
facial raramente requieren correccin quirrgica. Anquilosis de la ATM se puede prevenir
mediante la inmovilizacin corta y movilizacin activa consecutivo de la ATM en las fracturas del
cndilo .
En general , las complicaciones de las fracturas del tercio medio facial son raros . Incluyen la
ampliacin interorbital , obstruccin nasolagrimal , telecanto y colapso nasal en fracturas
nasoetmoidales ; encefalocele y globo protuberancia en fracturas orbitarias techo ; enoftalmos ,
diplopa persistente desde orbital atrapamiento de tejido blando o la cicatriz cicatrizacin de
contenido orbitario discales en las fracturas del suelo orbitario . Con el tratamiento quirrgico
precoz y adecuado , alteraciones en el crecimiento del tercio medio facial son raros.
Entre las posibles complicaciones despus de un trauma nasal son la deformidad nasal, nariz
rechoncha , desviacin septal , obstruccin nasal y alteraciones en el crecimiento debido a la
participacin de las suturas nasoethmoid y / o septovomerine . Rinoplastia secundaria puede ser
necesaria por razones estticas y / o funcionales . Estrictamente rinoplastia cosmtica puede
retrasarse hasta despus de la finalizacin del crecimiento.